Informert frivillig samtykke til typer medisinske intervensjoner. Informert frivillig samtykke fra pasienten til medisinsk intervensjon

Fra lovens synspunkt er informert frivillig samtykke til intervensjon det offisielle grunnlaget for å utføre manipulasjonene medisinske programmer offentlige og private institusjoner.

Artikkelen nedenfor inneholder informasjon om nøyaktig når det er nødvendig å skrive et slikt dokument, hvordan man komponerer det riktig, og også hvordan ansatte i en medisinsk organisasjon vil bli straffet for å sette i gang hjelp uten offisiell tillatelse signert av "pasienten".

Funksjoner av DIS

Informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon er et enhetlig, delvis utfylt skjema som krever sertifisering av pasienten selv eller hans foresatte (i tilfelle igangsetting av behandling for en person under 18 år, en borger som er juridisk inhabil).

Ved henvendelse til en medisinsk organisasjon blir de bedt om å fylle ut et frivillig skjema. informert samtykke for medisinsk intervensjon.

I følge loven skal den gis til gjennomgang, utfylling og underskrift umiddelbart før medisinske prosedyrer.

Det aktuelle samtykket må fylles ut ikke bare for engangsbehandling av medisinsk behandling til en person under den første eller etterfølgende avtalen innenfor murene medisinsk institusjon, men også i det øyeblikket helsearbeidere åpner et kort i en budsjettklinikk, privat medisinsk senter, skole eller førskoleinstitusjon.

I alle tilfeller, formål, prosedyre og potensielle konsekvenser av det foreslåtte medisinske manipulasjoner.

Tradisjonelt innebærer det å skrive en DIS følgende typer hjelp fra medisinsk personell:

forebyggende vurderinger av pasientens helsetilstand av høyt spesialiserte spesialister;
rutinemessig vaksinasjon;
bestå komplekse medisinske oppdrag;
utføre ultralyd, magnetisk resonans og datastudier;
yte førstehjelp av medisinsk personell under alle omstendigheter (blåmerker, brudd, utbrudd av arbeidsaktivitet og så videre).

I hvilke tilfeller kreves et dokument?

Det kreves informert samtykke til inngrep ved igangsetting av evt medisinske tjenester, som er et sett med tiltak, inkludert:

undersøkelse og intervju av pasienten for å samle klager og beskrive historien til den aktuelle sykdommen;
måling av pasientens kroppsparametere for øyeblikket;
måle kroppstemperatur og nivå blodtrykk;
vurdering av pasientens synsstyrke og hørsel;
statlig bestemmelse nervesystemet;
samle tester, biomateriale og utføre andre lignende manipulasjoner for å diagnostisere sykdommer;
elektrokardiogram;
elektroencefalografi;
røntgenundersøkelser;
computertomografi (CT);
Magnetisk resonansavbildning;
massasjebehandlinger;
fysioterapi;
bruk medisiner, i samsvar med forskriftene fra den behandlende legen.

I samsvar med loven, enhver handling fra legers side rettet mot de minste endringer i mental eller fysisk tilstand«pasient» krever i alle fall tillatelse fra pasienten selv eller hans dyktige pårørende.

Regler for dokumentinnlevering

Informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon utarbeides og sertifiseres av en person i voksen alder eller hans dyktige slektning (når du skriver tillatelse i en førskole og skoleinstitusjon, og så videre).

For å fullføre dokumentasjonen riktig, må du følge de etablerte Algoritme for å sende inn tillatelse til å sette i gang intervensjon fra medisinsk personell:

Gå nøye gjennom informasjonen gitt av helsepersonell om de spesifikke tjenestene pasienten trenger. i dette tilfellet: formålet med tiltakene som er tatt; måter å implementere dem på; forventet resultat; mulige komplikasjoner på grunn av reaksjonens uforutsigbarhet Menneskekroppen til inngripen utenfra.
Studer dokumentskjemaet, som i de aller fleste tilfeller leveres i trykt form av administratorene ved den medisinske institusjonen eller av legene selv.
Avklar punkter som forble uklare etter "instruksjonen".
Hvis mulig, ta med samtykkeskjemaet hjem og studer det i et behagelig miljø.
I din egen hånd, skriv inn en liste over manipulasjoner som kan utføres av medisinsk personell mot pasienten selv eller hans avdeling, hvis interesser han representerer.
Bekreft dokumentet med en personlig signatur, som angir dato og utskrift (etternavn, fornavn, patronym).

I tillegg, i den utfylte dokumentasjonen er det tilrådelig å sørge for at informasjon er angitt (hvis den mangler, legg den til selv) om:

registreringssted eller faktisk oppholdssted;
fødselsdato;
pass;
Fullt navn på den ansatte som tok samtykke fra pasienten;
personer som om nødvendig har lov til å informere om det nåværende stadiet av pasientens bedring;
informasjon om sykehuset (for planlagt innleggelse).

DIS må også inneholde den personlige signaturen til den ansatte som godtar søknaden og seglet til institusjonen der pasienten har gitt dette dokumentet.

Ansvar for å gi medisinsk intervensjon uten DIS

Ansvaret for å gi medisinsk intervensjon uten samtykke fra pasienten i statlige budsjettinstitusjoner innebærer involvering av ledelsen og legen selv til administrativ straff i form av bot eller midlertidig avslutning av yrkesaktivitet.

I en situasjon der hendelsen skjedde innenfor murene til en privat organisasjon, i tillegg til konsekvensene ovenfor, betalt institusjon vil bli tvunget til å bære ansvar i henhold til artikkel 14.8 i den russiske føderasjonens kode for administrative brudd.

Hvis skade på en persons helse påføres som følge av medisinske aktiviteter som ikke er inkludert på listen tillatt av pasienten selv eller hans verge, vil det medisinske personalet bli tvunget til å kompensere fullt ut for fysisk skade, i det beløpet som kreves av offeret han selv. I slike situasjoner er det ikke tilrådelig å bevise det medisinske personalets skyld i hendelsen.

Fri form er tillatt

Under en rekke omstendigheter er informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon akseptabelt for utforming i en vilkårlig form. På grunn av deres omstendigheter, som ikke ønsker å fylle ut et enhetlig dokumentskjema, kan pasienten eller hans forelder (verge) uavhengig skrive ut eller håndskrev tillatelse til å utføre visse medisinske prosedyrer.

Men selv med et kategorisk avslag på å bruke standard søknadsskjema, må dokumentasjonen mottatt ved utgangen strengt overholde juridiske krav knyttet til å skrive ansvarsfraskrivelser.

Eksempel på utfylling av skjemaet

Et eksempel på DIS-skjema må fylles ut i budsjettmessige og betalte medisinske institusjoner, samt av foreldre i skoler og barnehager:

Når du signerer det oppgitte skjemaet voksen borger Personopplysninger skal angis i alle felt.

Hvis en forelder (foresatt) fyller ut samtykkeskjemaet, må følgende regler følges:

de tre kolonnene i skjemaet øverst i skjemaet fylles ut av den kvalifiserte personen;
alternativet "for å motta primærhelsehjelp av en person hvis juridiske representant jeg er" understrekes;
i kolonnen under den angitte informasjonen om den medisinske institusjonen, er detaljene til den mindreårige angitt (etternavn, fornavn, patronym og fødselsdato);
i neste ledige område er det en plass tildelt for vergens signatur;
i kolonnen "Dato for registrering" er datoen for signering av dette samtykket angitt.

Samtykke til visse typer medisinske prosedyrer

På grunn av visse trekk ved en viss serie manipulasjoner fra det medisinske personalet, gis tillatelse for dem hver gang umiddelbart før de utføres.

Disse inkluderer oftest:

I dette tilfellet, før selve intervensjonen, er det viktig å sørge for at legen har gitt tilstrekkelig detaljerte instruksjoner om potensielle farer og bivirkninger prosedyrer utført.

Like viktig er tilstedeværelsen av det fulle navnet på typen assistanse fra det medisinske personalet, for å gi autorisasjonen signert (som et alternativ, ved immunisering mot meslinger, røde hunder og kusma, må alle tre komponentene i vaksinen være skrevet ned i form av et dokument uten forkortelser eller forkortelser).

Ytterligere informasjon på skjemaet

Angivelse av tredjepartsinformasjon i standardformen for det aktuelle dokumentet er ikke gitt. Imidlertid, hvis hensiktsmessige omstendigheter oppstår, kan legen som observerer pasienten opprette en egen kolonne for å angi notater knyttet til innhenting av dette samtykket, eller egenskapene til den potensielle hjelpen som gis til menneskekroppen.

Det er verdt å understreke separat at loven ikke forbyr innføring av tredjepartsnotater i den enhetlige DIS-formen.

Alderen et barn har rett til å signere selvstendig

En borger over 15 år eller for tidlig anerkjent som juridisk kompetent har rett til å få frivillig tillatelse for de aller fleste typer bistand fra medisinsk personell. Det er imidlertid også en rekke unntak som krever at en person er myndig for å signere det enhetlige skjemaet.

Slike unike omstendigheter kan omfatte:

donasjon i noen av dens manifestasjoner;
tilstandskontroll provosert av mistanke om alkohol- eller narkotikaforgiftning;
yte rusbehandlingshjelp til pasienter med rusavhengighet (muligheten av bistand til rusavhengige, som er av ikke-narkotisk karakter, er tillatt for barn over 16 år).

Gyldighetsperiode for dokumentet

Gyldighetsperioden for dokumentet av den aktuelle typen er ubegrenset. I de fleste situasjoner fylles samtykke ut under det første besøket til en medisinsk institusjon og anses som gyldig gjennom hele observasjonsperioden av personen av medisinsk personell innenfor dens vegger. Dette betyr imidlertid ikke at pasienten ikke har mulighet til i ettertid å ombestemme seg og trekke tilbake det tidligere gitte samtykket.

For å endre listen over tillatte medisinske prosedyrer, må du fylle ut det aktuelle standardskjemaet eller lage en søknad selv adressert til administrasjonen til den medisinske organisasjonen. En borger er imidlertid ikke pålagt å angi årsaker til slike handlinger.

Tiltak du må ta hvis du nekter behandling

Nektelse av å gi hjelp fra medisinsk personell, samt tillatelse til å gi det, krever at pasienten fullfører dokumentasjon ved å bruke den enhetlige formen til den medisinske institusjonen eller skrive den i hvilken som helst form. Søknaden skal sendes til institusjonens administrasjon, samtidig som alle juridiske anbefalinger knyttet til utarbeidelse av slik dokumentasjon overholdes.

I et slikt tilfelle må den medisinske arbeideren tydelig forklare innbyggeren de mulige negative konsekvensene av hans avslag på tilbudt hjelp fra det medisinske personalet.

I omstendigheter der det er en fortsatt motvilje mot å gjennomgå behandling, bør pasienten fylle ut søknaden på samme måte som samtykke, noe som indikerer at han tidligere har blitt informert om de potensielle konsekvensene.

Delvis avslag på prosedyrene spesifisert i samtykket

Etter loven kan pasienten, samt hans forelder (verge), også danne et delvis fraskrivelse av de typer inngrep fra medisinsk personell som er nevnt tidligere i tillatelsen. For dette formålet må han fylle ut et standardskjema eller selv utarbeide et dokument, og angi det fulle navnet på de forbudte prosedyrene uten forkortelser og andre forkortelser.

Dette skjemaet inneholder tradisjonelt en kolonne for tilleggsinformasjon foreskrevet av den behandlende legen om de potensielle farene ved å nekte hjelpen som tilbys pasienten av det medisinske personalet i et bestemt tilfelle.

DIS (informert frivillig samtykke til intervensjon) i menneskekroppens funksjon ved medisinsk personell, må utarbeidet under hensyntagen til instruksjonene i de relevante rettsaktene.

Etter å ha studert artikkelen ovenfor, vil en innbygger, og i noen tilfeller, hans forelder (verge), ikke bare forstå hvorfor dette dokumentet er viktig, men vil også lære hvordan du kan lage det riktig, samt gjøre spesifikke justeringer i tilfelle av delvis eller fullstendig avslag fra å yte medisinsk behandling.

Video om informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon

Funksjoner til DIS:

Artikkel 20 i lov nr. 323-FZ forplikter leger og annet medisinsk personell til å innhente samtykke til medisinsk intervensjon. Denne prosedyren må fylles ut av pasienten eller hans representant med sin underskrift i en spesiell form etter at helsearbeideren har fortalt ham om målene for behandlingen, nødvendige metoder medisinske hendelser og om forventet resultat. I hvilke situasjoner bør pasienten tillate behandling og hvorfor er dette nødvendig? Hvordan foregår varslingsprosedyren? I hvilke tilfeller er det tillatt for en lege å gripe inn uten samtykke fra en borger? Vi vil svare på disse spørsmålene i denne artikkelen.

Når kreves pasientsamtykke?

Medisinsk intervensjon i medisin refererer til enhver påvirkning på en person. De inkluderer behandlingsmetode, prosedyrer, operasjoner og andre medisinske prosedyrer, samt et sett med disse tiltakene. I dette tilfellet kan effektene utøves på både kroppen og den menneskelige psyken. Enhver medisinsk intervensjon krever samtykke fra pasienten. I tillegg til at pasienten godtar behandling eller andre manipulasjoner, kan følgende gi:

Juridiske representanter;
Medisinsk konsultasjon;
Tilstedeværende lege.

Situasjoner der beslutninger tas av andre er strengt regulert av loven. Leger og medisinsk personell er ikke unntatt fra å innhente pasientens samtykke når de utfører manipulasjoner utenfor en medisinsk institusjon, ved behandling uten medikamenter og medisinske instrumenter, når man utfører operasjoner med det formål å forebygge, diagnostisere eller Vitenskapelig forskning. Det stilles en rekke krav for samtykke til medisinsk intervensjon, uten hvilke viljeuttrykk anses som ulovlig.

Krav til samtykke til medisinsk intervensjon

Pasientens vilje er legitim når den er oppgitt før prosedyrestart og indikerer en spesifikk intervensjon. Er det mulig å få samtykke til flere manipulasjoner? Loven inneholder ingen begrensninger. I tillegg inneholder pålegg fra Helsedepartementet nr. 390n datert 23.04.012 og nr. 1177n datert 20.12.12 en liste over medisinske effekter som borgeren gir ensartet samtykke til ved signering av skjemaet fastsatt ved pålegg nr. 1177n.

Føderal lov nr. 323 krever informert samtykke, det vil si at pasienten eller representanten tar avgjørelsen etter å ha gitt all informasjon om de foreslåtte intervensjonene. I paragraf 1 i art. 22 i loven angir informasjonen som pasienten har rett til å vite:

Om testresultatene, laboratorieforskning og andre typer medisinske undersøkelser;
Om diagnosen;
Om forventet utvikling av sykdommen;
Om behandlingsteknikker og -metodikker og deres risikoer;
Om mulige medisinske effekter, deres konsekvenser og forventede resultater.

Diagnostikk eller behandling må kun utføres med samtykke fra pasienten selv eller hans juridiske representant, og pasienten (hans representant) har rett til å innhente all nødvendig informasjon fra legen om mulige alternativer medisinsk intervensjon, risiko og resultater. Pasienten kan gjøre seg kjent med all medisinsk dokumentasjon som finnes i journalen hans.

Doktor i medisinske vitenskaper og medisinsk advokat Tikhomirov A.V. formulerte de grunnleggende kravene til informasjon gitt til pasienter. I medisinske kretser kalles de "3-D og C-regelen": "Informasjon må være tilgjengelig, pålitelig og tilstrekkelig, gitt på en rettidig måte."

Selv om loven tydelig angir kravet om å innhente informert samtykke for medisinske prosedyrer, i praksis gir legene ofte ikke informasjon til pasienten. Pasienten signerer papirer uten å lese, noe som noen ganger fører til prøve etter manipulasjonene.

Hvis en person nekter behandling, er leger forpliktet til å forklare ham konsekvensene av en slik handling. I tillegg til retten til å motta informasjon, har en syk person også rett til å nekte det. Dersom prognosen er dyster, kan informasjon om helsetilstand gis til nære pårørende dersom pasienten ikke forstyrrer slik overføring. En person kan uavhengig bestemme personen eller gruppen av personer som skal motta slike data.

Gi samtykke fra juridisk representant

Mindreårige kan selv styre helsen sin fra fylte 15 år. Før denne alderen er alle beslutninger tatt juridiske representanter. Hvis en tenåring er rusavhengig, flyttes aldersgrensen til 16 år. De juridiske representantene for barn er:

Kjære mor og far;
Adoptivforeldre;
Personer som har formalisert vergemål eller forvalterskap.

Det er de som formaliserer samtykke til eller avslag på medisinske prosedyrer før barnet fyller 15 år. Det kan også kreves underskrift av en verge eller tillitsmann ved behandling av en borger som er erklært inhabil dersom personen ikke selvstendig kan uttrykke sin vilje. Hvis en mindreårig eller inkompetent borger står overfor døden og representanten nekter terapi, kan den medisinske organisasjonen gå til retten. I en slik situasjon tas avgjørelsen av dommeren alene, med mulighet for å anke vedtaket til en høyere domstol.

Når fattes vedtak om medisinsk intervensjon uten pasientens samtykke?

Lovverket i egen gruppe fremhever situasjoner hvor medisinsk intervensjon kan gjennomføres uten pasientens samtykke. Tilfeller der medisinske inngrep kan utføres uten vilje fra pasienten eller hans representant er foreskrevet i paragraf 9 i art. 20 i lov nr. 323-FZ. Slike tilfeller inkluderer:

Behovet for akutt intervensjon for å redde pasienten hvis han ikke kan uttrykke sitt samtykke eller det ikke er noen juridiske representanter i nærheten;
En persons sykdom er farlig for andre;
Sterk mentalt syk;
Begå en farlig forbrytelse mens du er syk;
Gjennomføring av rettsmedisinske undersøkelser.

I de to første tilfellene tas avgjørelsen av et legeråd, og dersom det ikke kan samles, av behandlende lege. På mentalt syk eller begåelse av en forbrytelse, tas avgjørelsen i retten.

Samtykkeskjema for medisinsk intervensjon

Siden 2012 (etter ikrafttredelsen av lov nr. 323-FZ) har pasientens samtykke blitt utarbeidet skriftlig og arkivert i medisinsk dokumentasjon. Før denne perioden var hovedformen for uttrykk for pasientenes vilje muntlig samtykke eller avslag. Samtykkeskjemaet, avslagsskjemaet og fremgangsmåten for å innhente samtykke til medisinsk intervensjon er godkjent ved pålegg fra Helsedepartementet nr. 1177n. Det godkjente skjemaet representerer tillatelse til å utføre hele komplekset medisinske manipulasjoner som en del av den første undersøkelsen og behandlingen. Den er signert ved første kontakt med en medisinsk institusjon og er gyldig for hele perioden med den første behandlingen.

Samtykkeskjemaet under bestillingsnr. 1177n er kun gyldig når det gis gratis hjelp og utføre operasjoner som er i samsvar med listen over inngrep som er godkjent ved pålegg fra Helsedepartementet nr. 390n. For kommersielle klinikker, samt operasjoner som ikke er inkludert i listen over bestillingsnummer 390n, utvikles pasientuttrykksformer medisinske organisasjoner på egenhånd.

Å yte primærhelsetjenesten

Medisinske inngrep under tilbudet primæromsorg kan utføres ved bruk av et enkelt samtykkeskjema godkjent etter pålegg fra Helsedepartementet nr. 1177n. Listen over mulige manipulasjoner finnes i ordre nr. 390n. I følge det siste dokumentet er alle intervensjoner delt inn i 14 grupper:

Intervjuer pasienten, samler inn klager om helsetilstanden og informasjon om sykdomsforløpet;
Innledende undersøkelse;
Ta målinger av pasientens kropp;
Temperatursjekk;
Trykkkontroll;
Synssjekk;
Hørselstest;
Nervesystemforskning;
Ta tester og utføre annen diagnostikk;
Elektrokardiogram, trykkovervåking og EKG;
røntgen;
Motta medisiner som foreskrevet av legen din;
Massasje;
Fysioterapi.

Samtykke til å utføre de oppførte medisinske prosedyrene er gitt når du velger en medisinsk institusjon og en lege, det vil si at den er signert når du inngår en kontrakt. Deretter kan pasienten nekte alle inngrep eller bare deler av dem.

Ansvar for medisinske institusjoner for manglende samtykke

Manglende pasientsamtykke til medisinske inngrep vurderes grov overtredelse pasientens rettigheter og anses som en krenkelse av hans personlige integritet. Selv med riktig behandling en person kan sende inn et krav i retten om brudd på rettighetene hans og kreve erstatning for skaden forårsaket og betaling av moralsk skade. Men for en full seier må bevis for skaden mottatt og bevis på den medisinske organisasjonens skyld legges ved.

Konklusjon

Å innhente frivillig samtykke til medisinsk intervensjon fra en pasient er obligatorisk og det primære punktet i behandlingen av enhver borger. Dersom pasienten selv på grunn av sin inhabilitet ikke kan gi slikt samtykke, gjør hans juridiske representanter (foreldre, foresatte) dette for ham. En lege har rett til å gi behandling uten samtykke kun i strengt foreskrevne tilfeller ved lov.

Vedlegg nr. 1

INFORMERT FRIVILLIG

___________________________

Jeg har i samsvar med min vilje fått fullstendige og omfattende forklaringer om arten, alvorlighetsgraden og mulige komplikasjoner min sykdom (helsen representert).

Jeg gir frivillig mitt samtykke til:

1.Intervju, inkludert identifisering av klager, innhenting av anamnese.

2. Undersøkelse, herunder palpasjon, perkusjon, auskultasjon, rhinoskopi, faryngoskopi, indirekte laryngoskopi, vaginal undersøkelse (for kvinner), rektal undersøkelse.

3. Antropometrisk studie.

4. Termometri.

5. Tonometri.

6. Ikke-invasive undersøkelser av synsorganene og visuelle funksjoner.

7. Ikke-invasive undersøkelser av hørselsorganene og auditive funksjoner.

8. Forskning av funksjonene til nervesystemet (sensitive og motoriske sfærer).

9. Laboratorieundersøkelsesmetoder, inkludert kliniske, biokjemiske, bakteriologiske, virologiske, immunologiske.

10. Funksjonelle undersøkelsesmetoder, inkludert elektrokardiografi, 24-timers blodtrykksovervåking, 24-timers elektrokardiogramovervåking, spirografi, pneumotakometri, peak flowmetri, reoencefalografi, elektroencefalografi, kardiotokografi (for gravide).

11. Røntgenundersøkelsesmetoder, inkludert fluorografi (for personer over 15 år) og radiografi, ultralydundersøkelse, Doppler-studier.

12. Introduksjon medisiner som foreskrevet av en lege, inkludert intramuskulært, intravenøst, subkutant, intradermalt.

13. Medisinsk massasje.

14. Fysioterapi.

15. Invasive forskningsmetoder: cystoskopi, fibrotracheobronkoskopi, esophagogastroduodenoskopi, fibrokolonoskopi, sigmoidoskopi

16. Intravesikale instillasjoner

Behovet for andre metoder for undersøkelse og behandling vil bli ytterligere forklart for meg;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

MERK:

Tilleggsinformasjon: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"__"_____________ 20__. Pasientsignatur/ X

Juridisk representant └ - - - - ─┘

Signert i mitt nærvær:

┌ - - - - ─┐

Lege __________________________________________________________ (signatur) X

(Posisjon, Fornavn) └ - - - - ─┘

Konsilium av leger som består av:

Stilling, fullt navn og signatur _____________________________________

Vedlegg nr. 1/2 (sykehus)

^ INFORMERT FRIVILLIG

SAMTYKKE TIL MEDISINSK INTERVENSJON

JEG __________________________________________________________________________________________

(etternavn, fornavn, patronym - i sin helhet)

Fødselsår, bor på adresse: ____________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Denne delen av skjemaet må bare fylles ut av den juridiske representanten for personer under 15 år eller uføre borgere: Jeg, pass: ____________, utstedt: ________________________________ ______________________________________________________ er den juridiske representanten (mor, far, adoptivforeldre, verge, bobestyrer) for et barn eller en person som er erklært inhabil:

_________________________________________________________________________________________

(Fullt navn på barnet eller uføre statsborger - fullt ut, fødselsår)

informert (informert) om at jeg (representert) var innlagt (innlagt) på avdelingen __________________________________________________________________________________

(angi avdelingens navn eller profil)

I henhold til mitt testamente fikk jeg fulle og omfattende forklaringer om arten, alvorlighetsgraden og mulige komplikasjoner av sykdommen min (helsen til den representerte personen);

Jeg har blitt kjent med prosedyrene og reglene for det medisinske og beskyttende regimet etablert i denne medisinske og forebyggende institusjonen og forplikter meg til å overholde dem;

Jeg gir frivillig mitt samtykke til å utføre for meg (personen som er representert), i henhold til legens forskrifter, diagnostiske studier: generelle og biokjemiske blodprøver, blodprøver for tilstedeværelse av humant immunsviktvirus, viral hepatitt, treponema pallidum, generell urinanalyse, elektrokardiografi; utfører røntgen, ultralyd og endoskopiske studier Og terapeutiske tiltak: ta tabletter, injeksjoner, intravenøse infusjoner, diagnostisk og terapeutiske punkteringer, fysioterapeutiske prosedyrer.

Jeg gir frivillig mitt samtykke til å gjennomføre: .En undersøkelse, inkludert identifisering av plager, anamnese, undersøkelse, inkludert palpasjon, perkusjon, auskultasjon, rhinoskopi, faryngoskopi, indirekte laryngoskopi, vaginal undersøkelse (for kvinner), rektal undersøkelse, antropometrisk undersøkelse, termometri , tonometri, ikke-invasive studier av synsorganer og visuelle funksjoner, ikke-invasive studier av hørsels- og auditive funksjoner, studier av funksjonene til nervesystemet (sensitive og motoriske områder), laboratoriemetoder undersøkelser, inkludert kliniske, biokjemiske, bakteriologiske, virologiske, immunologiske, funksjonelle undersøkelsesmetoder, inkludert elektrokardiografi, 24-timers blodtrykksovervåking, 24-timers elektrokardiogramovervåking, spirografi, pneumotakometri, peak flowmetri, rheoencefalografi, elektroencefalografi, pregnantokografi for kvinner) , radiologiske undersøkelsesmetoder, inkludert fluorografi (for personer over 15 år) og radiografi, ultralyd, dopplerstudier, administrering av medisiner som foreskrevet av lege, inkludert intramuskulær, intravenøs, subkutan, intradermal, medisinsk massasje. fysioterapi.

Det ble forklart meg at i løpet av å utføre oppgavene som ble utført til meg medisinske handlinger, kan det være nødvendig å utføre andre studier og medisinske prosedyrer som ikke er angitt i forrige avsnitt. Jeg stoler på at den behandlende legen tar passende avgjørelser og utfører andre handlinger som legen anser som nødvendige for å etablere min diagnose og bestemme behandlingstaktikker;

Jeg er informert (informert) om målene og metodene for å gi medisinsk behandling, den tilhørende risikoen, mulige alternativer for medisinsk intervensjon, dens konsekvenser, samt de forventede resultatene av medisinsk behandling. Jeg fikk muligheten til å stille spørsmål om graden av risiko ved medisinsk intervensjon og legen ga meg klare og utfyllende svar. Jeg er informert om arten og uønskede effekter av diagnostiske og medisinske prosedyrer, muligheten for utilsiktet helseskade, samt hva jeg (personen som er representert) må gjøre under dem;

Jeg har fått beskjed om at jeg (personen som er representert) regelmessig må ta reseptbelagte medisiner og andre behandlinger, umiddelbart varsle legen om enhver helseforverring og koordinere bruken av ikke-forskrevne medisiner med legen;

Jeg har blitt advart (advart) og forstår at avslag på behandling, manglende overholdelse av det medisinske og beskyttende regimet, anbefalinger fra medisinske arbeidere, medisineringsregime, uautorisert bruk av medisinske instrumenter og utstyr, ukontrollert selvmedisinering kan komplisere behandlingsprosessen og negativt påvirke helsetilstanden;

Jeg blir varslet (varslet) om behovet for å varsle legen om alle helserelaterte problemer, inkludert allergiske manifestasjoner eller individuell intoleranse overfor medisiner, om alle skader, operasjoner, sykdommer, miljø- og produksjonsfaktorer fysiske, kjemiske eller biologisk natur, som påvirker meg (introdusert) i løpet av livet mitt, om medisinene jeg tar. Jeg blir varslet (varslet) om behovet for å gi sannferdig informasjon om arvelighet, samt om bruk av alkohol, narkotiske og giftige stoffer;

Jeg ____________ godtar (godtar) å bli undersøkt av andre medisinske fagpersoner og studenter ved medisinske universiteter og høyskoler utelukkende for medisinske, vitenskapelige eller pedagogiske formål, med hensyn til bevaring av medisinsk konfidensialitet;

Jeg har lest (kjent) og er enig (enig) i alle punktene i dette dokumentet, hvis bestemmelser er forklart for meg, forstår jeg, og jeg gir frivillig mitt samtykke til undersøkelse og behandling i den grad som er foreslått;

Jeg autoriserer, om nødvendig, å gi informasjon om min diagnose, alvorlighetsgrad og sykdomstype til mine slektninger, juridiske representanter, borgere: ______________

______________________________________________________________

Jeg gir følgende borgere fullmakt til å besøke det representerte barnet eller en person som er erklært inhabil i en medisinsk institusjon:________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"__"_____________ 20__. Pasientsignatur/ X

Juridisk representant └ - - - - ─┘

Signert i mitt nærvær:

┌ - - - - ─┐

Lege __________________________________________________________ (signatur) X

(Posisjon, Fornavn) └ - - - - ─┘

MERK:

Samtykke til medisinsk intervensjon (behandling) i forhold til personer under 15 år og borgere anerkjent som etablert ved lov juridisk inhabil, gis av deres juridiske representanter (foreldre, adoptivforeldre, verger eller tillitsmenn) med angivelse av fullt navn, passdata, familieforhold etter å ha informert dem om resultatene av undersøkelsen, tilstedeværelsen av sykdommen, dens diagnose og prognose, behandlingsmetoder knyttet til risiko med dem, mulige alternativer for medisinsk intervensjon, deres konsekvenser og resultatene av behandlingen.

I fravær av juridiske representanter, tas beslutningen om behovet for behandling av et råd, og hvis det er umulig å sette sammen et råd, den behandlende (vakt)legen direkte, med påfølgende varsel fra sjefen for Moskva-regionen, og i helgene, helligdager, kveld og natt - ansvarlig vakthavende lege.

I tilfeller der en borgers tilstand ikke tillater ham å uttrykke sin vilje, og behovet for behandling er presserende, avgjøres spørsmålet om medisinsk intervensjon i borgerens interesse av et råd, og hvis det er umulig å innkalle et råd, av den behandlende (vakt)legen direkte, etterfulgt av varsel til lederen av Moskva-regionen, og i helger, helligdager, kveld og natt - den ansvarlige vakthavende lege og juridiske representanter.

Ytterligere informasjon: ____________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"__"_____________ 20__. Pasientsignatur/ X

Juridisk representant └ - - - - ─┘

Signert i mitt nærvær:

┌ - - - - ─┐

Lege __________________________________________________________ (signatur) X

(Posisjon, Fornavn) └ - - - - ─┘

Konsilium av leger som består av:

Stilling, fullt navn og signatur _____________________________________

"__"_________________ 20__

Vedlegg nr. 2

^ INFORMERT FRIVILLIG SAMTYKKE

FOR ANESTESIE

MEDISINSK INTERVENSJON

JEG ________________________________________________________________________________________

(etternavn, fornavn, patronym - i sin helhet)

Fødselsår, bor på adresse: ________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Denne delen av skjemaet må bare fylles ut av den juridiske representanten for personer under 15 år eller uføre borgere: Jeg, pass: ______________, utstedt: _________________________________ ______________________________________________________, er den juridiske representanten (mor, far, adoptivforeldre, verge, bobestyrer) for et barn eller en person som er erklært inhabil:

__________________________________________________________________________________________

(Fullt navn på barnet eller uføre statsborger - fullt ut, fødselsår)

under behandling (undersøkelse) på avdelingen ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Jeg gir frivillig mitt samtykke for meg (personen som er representert):

__________________________________________________________________________________________

(navn på type anestesi, mulighet for å endre anestesitaktikk)

Jeg har blitt varslet om behovet for å varsle legen om alle helserelaterte problemer, inkludert allergiske manifestasjoner eller individuell intoleranse overfor medisiner, mat, husholdningskjemikalier, blomsterpollen; om alle skader, operasjoner, sykdommer, anestesibehandlinger som jeg (personen som er representert) har lidd og er kjent for meg; om miljø- og produksjonsfaktorer av fysisk, kjemisk eller biologisk art som påvirker meg (representert) i løpet av livet, om medisiner tatt. Jeg blir varslet (varslet) om behovet for å gi sannferdig informasjon om arv, bruk av alkohol, narkotiske og giftige stoffer;

Jeg er informert (informert) om formålene, arten og de uheldige effektene av anestesiologiske tilbud av medisinsk intervensjon, samt om hva jeg (personen representert) vil måtte gjøre under implementeringen;

Jeg har blitt advart (advart) om risikofaktorene og forstår at å utføre anestesi for medisinsk intervensjon er forbundet med risikoen for forstyrrelser i kardiovaskulære, nervøse, luftveier og andre vitale systemer i kroppen, utilsiktet helseskade og andre ugunstige sykdommer. utfall.

Det har blitt forklart til meg og jeg forstår at uforutsette omstendigheter og komplikasjoner kan oppstå under anestesi. I dette tilfellet er jeg enig i at typen og taktikken for anestesi kan endres av leger etter eget skjønn.

Jeg har lest og er enig i alle punktene i dette dokumentet, hvis bestemmelser er forklart til meg, forstår jeg, og jeg gir frivillig mitt samtykke til å utføre anestesiologisk støtte for medisinsk intervensjon i den grad som er foreslått.

Om konsekvensene ____________________________________________________________________________

(mulige komplikasjoner under anestesi)

og risikoene forbundet med dem informeres (informeres) av en anestesilege-resuscitator:

__________________________________________________________________________________________

(etternavn, fornavn, patronym for anestesilege-resuscitator)

┌ - - - - ─┐

"__"_____________ 20__. Pasientsignatur/ X

Juridisk representant └ - - - - ─┘

Signert i mitt nærvær:

┌ - - - - ─┐

Lege __________________________________________________________ (signatur) X

(Posisjon, Fornavn) └ - - - - ─┘

MERK:

Samtykke til bedøvelse av medisinsk intervensjon i forhold til personer under 15 år og borgere som er anerkjent som juridisk inkompetente gis av deres juridiske representanter (foreldre, adoptivforeldre, foresatte eller tillitsvalgte) med angivelse av fullt navn og passdetaljer, familieforhold etter å ha informert dem av informasjon om mulige alternativer for medisinsk intervensjon, deres konsekvenser og resultatene av behandlingen, tatt i betraktning pasientens helsetilstand.

I fravær av juridiske representanter, tas avgjørelsen om anestesiologisk tilveiebringelse av medisinsk intervensjon av et råd, og hvis det er umulig å sette sammen et råd - direkte av anestesilege-resuscitator og behandlende (vakt)lege, med påfølgende varsel om leder av Moskva-regionen, og i helger, helligdager, kveld og natt - den ansvarlige vakthavende lege og juridiske representanter.

I tilfeller der en borgers tilstand ikke tillater ham å uttrykke sin vilje, og medisinsk intervensjon er presserende, avgjøres spørsmålet om anestesiologisk støtte under medisinsk intervensjon i borgerens interesse av et råd, og hvis det er umulig å sette sammen et råd , anestesilege-reanimatolog og behandlende (vakt)lege direkte ettermelding til sjefen i Forsvarsdepartementet, og i helger, helligdager, kveld og natt - til ansvarlig vakthavende lege.

Ytterligere informasjon: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"__"_____________ 20__. Pasientsignatur/ X

Juridisk representant └ - - - - ─┘

Signert i mitt nærvær:

┌ - - - - ─┐

Lege __________________________________________________________ (signatur) X

(Posisjon, Fornavn) └ - - - - ─┘

Konsilium av leger som består av:

Stilling, fullt navn og signatur _____________________________________

Vedlegg nr. 3

^ INFORMERT FRIVILLIG SAMTYKKE TIL OPERATIV INTERVENSJON

JEG ________________________________________________________________________________________

(etternavn, fornavn, patronym - i sin helhet)

Fødselsår, bor på adresse: ________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Fullt navn på barnet eller uføre statsborger - fullt ut, fødselsår)

under behandling (undersøkelse) på avdelingen _________________________________________________

(navn på avdeling, romnummer)

Jeg gir frivillig mitt samtykke til å utføre operasjonen på meg (personen som er representert) av: ______________________

___________________________________________________________________________________________

(navn på medisinsk intervensjon)

Og jeg ber de ansatte i den medisinske organisasjonen gjennomføre det.

Jeg bekrefter at jeg er kjent med arten av operasjonen foran meg (personen som er representert). De forklarte meg, og jeg forstår funksjonene og forløpet til den kommende kirurgiske behandlingen.

Det er forklart meg og jeg forstår at det kan oppstå uforutsette omstendigheter og komplikasjoner under operasjonen. I dette tilfellet er jeg enig i at operasjonsforløpet kan endres av leger etter eget skjønn.

Jeg har blitt advart om risikofaktorene og forstår at operasjonen innebærer risiko for blodtap, muligheten smittsomme komplikasjoner, lidelser i kardiovaskulære og andre vitale systemer i kroppen, utilsiktet helseskade og andre uheldige utfall.

Jeg har blitt advart (advart) om at det i noen tilfeller kan være nødvendig gjentatte operasjoner, inkl. på grunn av ev postoperative komplikasjoner eller med egenskapene til sykdomsforløpet, og jeg gir mitt samtykke til dette.

Jeg har blitt varslet (varslet) om behovet for å varsle legen om alle helserelaterte problemer, inkludert allergiske manifestasjoner eller individuell intoleranse overfor legemidler, om alle skader, operasjoner, sykdommer som jeg har lidd og kjent for meg, inkludert . bærer av HIV-infeksjon, viral hepatitt, tuberkulose, seksuelt overførbare infeksjoner, miljømessige og industrielle faktorer av fysisk, kjemisk eller biologisk art som påvirker meg (representert) i løpet av livet, medisiner tatt, tidligere transfusjoner av blod og dets komponenter. Jeg har fått melding om behovet for å gi opplysninger om arv, samt om bruk av alkohol, narkotiske og giftige stoffer.

Jeg ________________ samtykker i å registrere fremdriften av operasjonen på informasjonsmedier og demonstrere den for personer med medisinsk utdanning utelukkende for medisinske, vitenskapelige eller pedagogiske formål, under hensyntagen til bevaring av medisinsk konfidensialitet.

Jeg fikk anledning til å stille spørsmål om grad av risiko og nytte ved operasjon, inkl. transfusjoner av donor eller auto (eget) blod og/eller dets komponenter og legen ga omfattende svar som jeg forsto.

Jeg har lest (lest) og er enig (enig) i alle klausulene i dette dokumentet, hvis bestemmelser er forklart for meg, jeg forstår og gir frivillig mitt samtykke til __________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"__"_____________ 20__. Pasientsignatur/ X

Juridisk representant └ - - - - ─┘

Signert i mitt nærvær:

┌ - - - - ─┐

Lege __________________________________________________________ (signatur) X

(Posisjon, Fornavn) └ - - - - ─┘

MERK:

Samtykke til medisinsk intervensjon i forhold til personer under 15 år og borgere anerkjent som juridisk inhabil gis av deres juridiske representanter (foreldre, adoptivforeldre, foresatte eller tillitsvalgte) med angivelse av fullt navn, passdata, slektninger etter å ha informert dem om informasjon om resultatene av undersøkelsen, tilstedeværelsen av sykdommen, dens diagnose og prognose, behandlingsmetoder, tilhørende risikoer, mulige alternativer for medisinsk intervensjon, deres konsekvenser og resultatene av behandlingen.

I fravær av juridiske representanter, tas avgjørelsen om medisinsk intervensjon av et råd, og hvis det er umulig å samle et råd, av den behandlende (vakt)legen direkte, med påfølgende varsel fra lederen av Moskva-regionen, og på helger, helligdager, kvelds- og nattetid - av ansvarlig turnuslege og juridiske ombud.

I tilfeller der en borgers tilstand ikke tillater ham å uttrykke sin vilje, og medisinsk intervensjon er presserende, avgjøres spørsmålet om gjennomføringen i borgerens interesse av et råd, og hvis det er umulig å samle et råd, skal de møtende (vakt)lege direkte, med påfølgende varsel fra sjefen for Moskva-regionen, og i helger, helligdager, kveld og natt - den ansvarlige lege på vakt.

Ytterligere informasjon: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"__"_____________ 20__. Pasientsignatur/ X

Juridisk representant └ - - - - ─┘

Signert i mitt nærvær:

┌ - - - - ─┐

Lege __________________________________________________________ (signatur) X

(Posisjon, Fornavn) └ - - - - ─┘

Konsilium av leger som består av:

Stilling, fullt navn og signatur _____________________________________

"__"_________________ 20___

Vedlegg nr. 4

^ PASIENTENS SAMTYKKE

FOR DRIFT AV BLODKOMPONENTTRANSFUSJON

Jeg _________________________________________________________ mottok avklaring angående blodoverføringsoperasjonen. Den behandlende legen forklarte meg hensikten med transfusjonen, dens nødvendighet, arten og funksjonene til prosedyren, dens mulige konsekvenser, i tilfelle utviklingen som jeg godtar å utføre alle nødvendige terapeutiske tiltak. Jeg har blitt informert om det sannsynlige sykdomsforløpet dersom transfusjon av blodkomponenter nektes.

Pasienten fikk anledning til å stille spørsmål han var interessert i angående hans helsetilstand, sykdom og behandling og fikk tilfredsstillende svar på dem.

Jeg fikk informasjon om alternative metoder behandlinger, samt deres omtrentlige kostnad.

Intervjuet ble utført av lege _____________ (legens signatur)

"__" _______________ 20__

Pasienten var enig i den foreslåtte behandlingsplanen, som han signerte med egen hånd __________________ (pasientens signatur),

Eller at de tilstede i samtalen attesterer _____________ (legens underskrift), __________________________ (vitnets underskrift).

Pasienten var ikke enig (nektet) den foreslåtte behandlingen, som han signerte med sin egen hånd _______________ (pasientens signatur),

Eller signert (i henhold til punkt 1.7 i instruksjonene for bruk av blodkomponenter, godkjent etter ordre fra det russiske helsedepartementet datert 25. november 2002 N 363) _____________________________ (signatur, fullt navn),

Eller hva de som er tilstede i samtalen bekrefter ___________ (legens underskrift), __________________________ (vitnets underskrift).

Vedlegg 5

^ FRASKRIFT

MEDISINSK INTERVENSJON

JEG, ________________________________________________________________________________________

(etternavn, fornavn, patronym - i sin helhet)

Fødselsår, bor på adresse: ________________________

__________________________________________________________________________________________

Denne delen av skjemaet fylles ut kun av den juridiske representanten for personer under 15 år, eller uføre borgere: Jeg, pass: ____________, utstedt: ________________________________ _________________________________________________________________ Jeg er den juridiske representanten (mor, far, adoptivforeldre, verge , bobestyrer) til et barn eller en person som er anerkjent som inhabil:

_________________________________________________________________________________________

(Fullt navn på barnet eller uføre statsborger - fullt ut, fødselsår)

Under behandling (undersøkelse) på avdelingen ________________________________________________

(navn på avdeling)

I samsvar med mitt testamente nekter jeg å gjennomgå medisinsk intervensjon for meg (personen som er representert).

I samsvar med mitt testamente har jeg fått fullstendig og omfattende informasjon om arten, alvorlighetsgraden og mulige komplikasjoner av min sykdom (sykdommen som er representert), inkludert data om resultatene av undersøkelsen, tilstedeværelsen av sykdommen, dens diagnose og prognose, behandlingsmetoder, tilknyttede risikoer, mulige alternativer for medisinsk intervensjon, deres konsekvenser og resultater av behandlingen;

De mulige konsekvensene av mitt avslag (avslaget til personen som er representert) av den foreslåtte medisinske intervensjonen ble forklart meg i detalj i en for meg forståelig form. Jeg forstår at avslag på medisinsk intervensjon (behandling) kan ha en negativ innvirkning på helsen min (helsen til personen som er representert) og til og med føre til et ugunstig resultat.

Mulige konsekvenser av å nekte medisinsk intervensjon:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(angitt av lege)

Ytterligere informasjon: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Jeg har lest (kjent) og er enig (enig) med alle punktene i dette dokumentet, hvis bestemmelser er forklart for meg, forstår jeg og frivillig, ved å bruke min rett som er fastsatt i artikkel 20 i føderal lov nr. 323 "På grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen", nekter jeg å gjennomgå medisinske intervensjoner (behandlinger).

┌ - - - - ─┐

"__"_____________ 20__. Pasientsignatur/ X

Juridisk representant └ - - - - ─┘

Signert i mitt nærvær:

┌ - - - - ─┐

Lege __________________________________________________________ (signatur) X

(Posisjon, Fornavn) └ - - - - ─┘

MERK:

En borger eller hans juridiske representant har rett til å nekte medisinsk intervensjon eller kreve at den avsluttes.

Det er IKKE TILLATT å nekte behandling eller medisinsk intervensjon for personer som lider av sykdommer som utgjør en fare for andre, personer som lider av alvorlig psykiske lidelser, eller personer som har begått samfunnsfarlige handlinger, på grunnlag og på den måten som er fastsatt ved lov Den russiske føderasjonen.

Basert på paragraf 3 i artikkel 17 Føderal lov datert 01/09/1996 nr. 3-FZ “Om strålingssikkerhet for befolkningen” har en borger (pasient) rett til å nekte medisinsk røntgen og radiologiske prosedyrer, med unntak av forebyggende studier utført for å identifisere sykdommer som er farlige i epidemiologiske termer.

Basert på paragraf 2 i artikkel 9 i den føderale loven av 18. juni 2001 nr. 77-FZ "Om å forhindre spredning av tuberkulose i den russiske føderasjonen" dispensær observasjon for tuberkulosepasienter etableres uavhengig av samtykke fra slike pasienter eller deres juridiske representanter.

Basert på paragraf 1 i artikkel 5 i den føderale loven av 17. september 1998 nr. 157-FZ, har borgere, når de utfører immunprofylakse, rett til å nekte forebyggende vaksinasjoner. Fraværet av forebyggende vaksinasjoner innebærer: et forbud mot borgere å reise til land der oppholdet krever spesifikke forebyggende vaksinasjoner i samsvar med internasjonale helseforskrifter eller internasjonale traktater fra Den russiske føderasjonen; midlertidig avslag på å ta inn borgere i utdannings- og helseinstitusjoner ved masseutbrudd Smittsomme sykdommer eller når det er fare for epidemier; avslag på å ansette borgere til arbeid eller fjerning av borgere fra arbeid, hvis ytelse er relatert til høy risiko sykdommer av infeksjonssykdommer.

Hvis en borger eller hans juridiske representant nekter medisinsk intervensjon, må de mulige konsekvensene forklares i en form som er tilgjengelig for ham. Avslaget på medisinsk intervensjon, som indikerer mulige konsekvenser, er registrert i den medisinske dokumentasjonen og signert av innbyggeren eller hans juridiske representant, samt en medisinsk fagperson.

Hvis foreldrene eller andre juridiske representanter for en person under 15 år, eller de juridiske representantene for en person som er anerkjent som juridisk inhabil i samsvar med den etablerte prosedyren, nekter medisinsk behandling som er nødvendig for å redde livene til disse personene, medisinsk institusjon har rett til å gå til domstol for å ivareta interessene til disse personene.

Følgende person nektet (nektet) å signere det frivillige informerte samtykkeskjemaet for å nekte medisinsk intervensjon:

Konsilium av leger som består av:

Stilling, fullt navn og signatur _____________________________________

"__"_________________ 20___

Vedlegg nr. 6

^ AVSLAG PÅ SYKEHUS

JEG, ___________________________________________________________________________________________

(Fullt navn)

Pasient __________________________________________________________________________________

(navn på MO)

Eller pasientens juridiske representant ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(etternavn, fornavn, patronym, detaljer i dokumentet som bekrefter retten til å representere pasientens interesser)

Jeg avslår sykehusinnleggelsen som tilbys meg (pasienten).

(a) er informert om sin (pasientens) sykdom og mulige komplikasjoner av forløpet, og har mottatt anbefalinger for behandling.

Jeg (pasienten eller hans juridiske representant) vil ikke ha noen krav mot den medisinske organisasjonen i tilfelle utvikling negative konsekvenser på grunn av min avgjørelse.

Pasient

(juridisk representant) __________________________________________________________________

(signatur, etternavn, dato)

Lege ________________________________________________________________________________

(signatur, etternavn, dato)

I dette tilfellet er legevaktlegen forpliktet til å:

Design medisinsk kort utålmodig;

Ring en spesiallege fra en spesialisert avdeling til akuttmottaket for å undersøke pasienten;

Registrer undersøkelsesresultatene i detalj i sykehistorien;

Informer om avslaget på sykehusinnleggelse av sjefen for den spesialiserte avdelingen, nestlederen for Forsvarsdepartementet for medisinske anliggender (om kvelden, om natten, på helligdager og i helgene - den ansvarlige vaktlederen på sykehuset);

Fyll ut skjemaet "Nekting av medisinsk intervensjon".

Skjemaet underskrives av pasient, lege ved innleggelsesavdelingen, spesiallege ved spesialavdeling og leder for innleggelse (i helger og helligdager, kveld og natt - av vakthavende ansvarlig på kl. sykehus);

Gi pasienten sertifikat for opphold i mottaksavdelingen med angivelse av resultatene av undersøkelsen og utførte studier, diagnose, behandling og arbeidsanbefalinger.

GODKJENT:

Etter ordre fra overlegen i OGBUZ

"Tomsk Regional Oncology Dispensary"

nr. ___ datert "_____"_______________ 2012

BRUKSANVISNING

^ PÅ UTFYLLELSE AV FRIVILLIGE SKJEMAER

INFORMERT SAMTYKKE (OM AVSLAG)

Generelle bestemmelser

1. Skjemaer for informert frivillig samtykke (avslag) fylles ut i samsvar med denne instruksen.

2. Frivillige informerte samtykkeskjemaer kan fylles ut personlig av pasienten eller dennes juridiske representant, så vel som i trykt form, inkludert ved hjelp av midler datateknologi, med unntak av linjene «pasientens/rettslige representants underskrift» og «Signert i mitt nærvær: Lege».

3. Når du fyller ut skjemaet for frivillig informert samtykke (avslag), anbefales det å bruke samme type fonter og blå eller svart blekk (lim inn).

4. Pasienten har rett til å nekte å fylle ut disse skjemaene. I dette tilfellet er det tillatt å innhente frivillig informert samtykke (avslag) ikke på et skjema, men i enkel skriftlig form i samsvar med kravene i lovgivningen i Den russiske føderasjonen. Vedlagte dokumentskjemaer er av rådgivende natur og kan suppleres under hensyntagen til spesifikasjonene til arbeidet til en medisinsk organisasjon i samsvar med kravene i lovgivningen i Den russiske føderasjonen.

5. Det skal benyttes frivillig informert samtykke (avslag) ved poliklinisk behandling, døgnbehandling, så vel som under forhold dagsykehus.

6. Frivillig informert samtykke (nektelse) for medisinsk intervensjon, for anestesitilførsel av medisinsk intervensjon, for kirurgi, inkl. transfusjon av blod og dets komponenter, for vaksinasjon og avslag på medisinsk intervensjon (heretter referert til som "frivillig informert samtykke (avslag)") tas før medisinsk behandling fra hver pasient eller hans juridiske representant ved innleggelse til sykehusbehandling, på dagsykehus, for invasiv intervensjon i poliklinisk setting, samt i andre tilfeller, uavhengig av kjønn, alder, statsborgerskap, nasjonal og religiøs tilhørighet, samt medlemskap i den tildelte kontingenten.

7. Hvert skjema må bekreftes av pasientens egen signatur eller hans juridiske representant, samt signaturen til legen som innhentet pasientens frivillige informerte samtykke (avslag).

For den håndskrevne signaturen til pasienten, hans juridiske representant og legen, er det et rektangulært felt nederst på skjemaet, hvis grenser er indikert med en stiplet linje:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Kompetente personer som har fylt 15 år (over 14 år 11 måneder 30 dager) signerer skjemaene selvstendig.

9. Samtykke (nektelse) til medisinsk intervensjon i forhold til personer under 15 år og borgere som er anerkjent som rettslig inhabil gis av deres juridiske representanter (foreldre: mor, far, adoptivforeldre, verger eller bobestyrere) med indikasjonen F. I.O. , passdata, familieforhold etter å ha informert dem om resultatene av undersøkelsen, tilstedeværelsen av sykdommen, dens diagnose og prognose, behandlingsmetoder, tilknyttede risikoer, mulige alternativer for medisinsk intervensjon, deres konsekvenser og resultatene av behandlingen.

10. I fravær av juridiske representanter for en ufør borger eller hvis tilstand ikke tillater ham å uttrykke sin vilje, tas beslutningen om behovet for behandling av et råd (baksiden av skjemaene fylles ut), og hvis det er umulig å sette sammen et råd, legen behandler direkte (på vakt) med påfølgende varsel fra lederen av Moskva-regionen, og i helger, helligdager, kveld og natt - den ansvarlige lege på vakt og juridiske representanter.

11. I tilfeller der en borgers tilstand ikke tillater ham å uttrykke sin vilje, og behovet for behandling er presserende, avgjøres spørsmålet om informert frivillig samtykke i borgerens interesse av et råd (baksiden av skjemaene er fylt ut), og dersom det er umulig å sette sammen et råd, direkte behandlende (vakt)lege med påfølgende melding til sjefen for Forsvarsdepartementet, og i helger, helligdager, kveld og natt - til ansvarlig vakthavende lege. .

12. Det er ikke tillatt å nekte behandling eller medisinsk inngrep til personer som lider av sykdommer som utgjør en fare for andre, personer som lider av alvorlige psykiske lidelser, eller personer som har begått samfunnsfarlige handlinger, på grunnlag og måte fastsatt av lovgivningen i den russiske føderasjonen. Ytterligere informasjon som regulerer tilfeller der avslag på medisinsk intervensjon ikke er tillatt er spesifisert på baksiden av vedlegg nr. 4.

13. Hvis foreldrene eller andre juridiske representanter for en person under 15 år, eller de juridiske representantene for en person som er erklært juridisk inhabil i samsvar med den etablerte prosedyren, nekter medisinsk behandling som er nødvendig for å redde livene til disse personene, den medisinske organisasjonen har rett til å gå til domstol for å ivareta interessene disse personene.

14. Utfylling av frivillig informert samtykke (avslags)skjema kan bli forsinket til krigstid, under krigsforhold og nødssituasjon, når det er masseinnleggelse i medisinske institusjoner av pasienter som er påvirket av faktorer av fysisk, kjemisk eller biologisk karakter, under et utbrudd av spesielt farlige infeksjoner.

II. Passdel av skjemaene

Passdelen av skjemaene inneholder følgende informasjon:

1. Fullt navn pasient (i sin helhet), fødselsår, registreringsadresse i samsvar med dataene i identitetsdokumentet; i fravær av registrering, bør det faktiske bostedet angis; navnet på avdelingen der sykehusinnleggelse er planlagt, listen over pårørende eller juridiske representanter som pasienten tillater å gi informasjon om sin diagnose, alvorlighetsgrad og sykdommens art, fylles ut av pasienten EGEN HÅND, og i passende tilfeller - av hans juridiske representanter eller foresatte. Dersom pasientens tilstand ikke tillater ham å fylle ut skjemaet, samt når skjemaet fylles ut på trykk, inkl. og ved bruk av datateknologi utføres det av en autorisert medisinsk fagperson.

2. Avsnittet "Tilleggsinformasjon" er ment for legen å legge inn all informasjon knyttet til innhenting av frivillig informert samtykke fra pasienten.

3. Ved utfylling av frivillig informert samtykke for personer under 15 år eller borgere som er anerkjent som juridisk inhabil i samsvar med den etablerte prosedyren, etternavn, fornavn og patronym (helt) til den juridiske representanten for barnet eller den inhabile personen er angitt i "I"-linjen. Linjen "bosatt" angir bostedsadressen til den juridiske representanten. I "pass"-linjen er nummeret på representantens identitetsdokument registrert i samsvar med listen over identitetsdokumenter; av hvem og når dette dokumentet ble utstedt.

4. I linjen «Jeg er den juridiske representanten» indikeres graden av forhold ved å understreke det tilsvarende ordet, for eksempel: «mor, far, adoptivforeldre, verge, bobestyrer». Linjen "barn (fullt navn)" indikerer etternavnet, fornavnet og patronymet til barnet (ufør person), samt fødselsåret. Linjen «at jeg (personen som er representert) er innlagt på sykehus» angir navnet på institusjonen, avdelingens profil og romnummer.

Liste over identifikasjonsdokumenter:

1. Pass til en statsborger i Russland (pass til en statsborger i den russiske føderasjonen, gyldig på territoriet til den russiske føderasjonen siden 1. oktober 1997).

2. Pass til en statsborger i USSR (før utløpet;).

3. Offisers identifikasjonskort (for aktivt militært personell - offiserer, offiserer, midtskipsmenn).

4. Militær ID (for militært personell - soldater, sjømenn, sersjanter, formenn, som for tiden gjennomgår militærtjeneste ved verneplikt eller kontrakt).

5. løslatelsesattest fra fengsel (for personer løslatt fra fengsel).

6. Pass fra et fremmed land (for utenlandske statsborgere midlertidig lokalisert på den russiske føderasjonens territorium).

Utenlandsk pass (for russiske statsborgere som er permanent bosatt i utlandet og midlertidig oppholder seg i den russiske føderasjonen).

7. Sjømannspass (identitetskort til en borger som arbeider på utenlandske skip eller på utenlandske skip).

8. Oppholdstillatelse i den russiske føderasjonen.

9. Identifikasjon av flyktninger fra den russiske føderasjonen (for flyktninger).

10. Registreringsbevis på innvandrerens søknad om anerkjennelse som flyktning (for flyktninger som ikke har flyktningstatus).

11. Midlertidig identitetskort til en statsborger i den russiske føderasjonen (skjema 2P).

12. Fødselsattest (for personer under 15 år).

III. Prosedyre for utfylling av skjemaer

1. Fylle ut skjema for informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon. Vedlegg nr. 1/1 og 1/2.

1.1. Skjemaet skal fylles ut og signeres av legen og pasienten før behandlingen starter. Skjemaet «Vedlegg nr. 1/1» fylles ut én gang av pasienten, ved første kontakt med en medisinsk organisasjon som yter primærhelsetjenesten (poliklinisk). Skjemaet «Vedlegg nr. 1/2» fylles ut av pasienten for hver innleggelse (dagsykehus).

1.2. Den fylles som regel ut ved innleggelse (ved legevakt eller resepsjon), og limes inn i journalen til poliklinisk/liggende pasient. Utfylling av passdelen av skjemaet utføres i samsvar med punkt II.1 av denne instruksen. Skjemaet limes inn i sykehuspasientens journal (F. 003/u), fødselshistorie (F. 096/u), poliklinisk kort(F. 025/u) eller annen medisinsk dokumentasjon.

1.3. Ved å fylle ut dette skjemaet gir pasienten tillatelse til å bli undersøkt av andre medisinske fagpersoner og studenter. medisinske universiteter og høyskoler. Hvis pasienten ikke godtar å bli undersøkt av andre spesialister, så skriver pasienten inn partikkelen "IKKE" mellom ordene "jeg" og "enig" i avsnittet "Jeg ___ godtar (enig) å bli undersøkt av andre medisinske fagpersoner" ."

2. Fylle ut skjemaet for informert frivillig samtykke for bedøvelse av medisinsk intervensjon. Vedlegg nr. 2.

2.1. Det er tilrådelig å fylle ut skjemaet under den preoperative undersøkelsen av pasienten av en anestesilege-resuscitator og i andre tilfeller når anestesi er nødvendig.

2.2. Etter å ha fylt ut passdelen i samsvar med avsnitt II.1 i disse instruksjonene, i linjen "Jeg gir frivillig mitt samtykke til å utføre meg (personen som er representert):" er den planlagte typen anestesiologisk behandling anbefalt av anestesiologen-resuscitator indikert , og muligheten for å endre bedøvelsestaktikken er også indikert.

2.3. I linjer:

- "Om konsekvensene" - ordet "advart" er indikert,

- "Lege anestesilege-resuscitator" - angi fullt navn. anestesilege-resuscitator (i sin helhet).

2.4. Pasienten eller hans juridiske representant angir på skjemaet dagen, måneden og året for utfylling av skjemaet og signerer personlig i den aktuelle kolonnen. Skjemaet er påtegnet av anestesilege-resuscitator som har mottatt samtykket og limt inn i den medisinske dokumentasjonen.

3. Fylle ut skjema for informert frivillig samtykke til kirurgisk inngrep. Vedlegg nr. 3.

3.1. Passdelen av skjemaet fylles ut i samsvar med punkt II.1 i denne instruksen. I linjen: "Jeg gir frivillig mitt samtykke til å utføre en operasjon på meg (personen som er representert):" er navnet på den medisinske intervensjonen angitt. I linjen "- Jeg har lest (kjent) med alle punktene i dette dokumentet, hvis bestemmelser er forklart for meg, forstår jeg og gir frivillig mitt samtykke til:" ordet "operasjon" eller annen type intervensjon er angitt. Pasienten eller hans juridiske representant angir dato, måned og år for utfylling på skjemaet og signerer personlig i den aktuelle boksen. Skjemaet er påtegnet av lege som har mottatt frivillig informert samtykke til kirurgisk inngrep, inkl. transfusjon av blod og dets komponenter. Skjemaet limes inn i døgnjournal (F. 003/u), fødselshistorie (F. 096/u), poliklinisk kort (F. 025/u) eller annen medisinsk dokumentasjon sammen med preoperativ epikrise, operasjonsprotokoll, samtykke. til anestesi.

3.2. Hvis pasienten eller hans juridiske representant ikke samtykker i å registrere fremdriften av operasjonen på informasjonsmedier med det formål å demonstrere intervensjonen til personer med medisinsk utdanning for bruk utelukkende til medisinske, vitenskapelige eller pedagogiske formål eller transfusjon av blod eller dets komponenter, i linjene "Jeg ___ godtar (jeg godtar) å registrere fremdriften av operasjonen på informasjonsmedier...", "___ Jeg godtar transfusjon av blod og dets komponenter" er partikkelen "IKKE" lagt til. For eksempel: "Jeg er IKKE enig (enig) i opptak av flyttingen ..."

4. Fylle ut pasientens samtykkeskjema for operasjon av transfusjon av blodkomponenter. Vedlegg nr. 4.

Planen for å utføre operasjonen av transfusjon av blodkomponenter diskuteres og avtales skriftlig med pasienten, og om nødvendig med pårørende. Pasientens samtykke utformes i samsvar med prøven gitt i vedlegg og arkiveres med døgnkort eller poliklinisk kort.

5. Fylle ut et skjema for å nekte medisinsk intervensjon. Vedlegg nr. 5.

5.1. Denne typen skjema brukes hvis pasienten nekter medisinsk intervensjon: kirurgi, inntak av medisiner, transfusjon av blod og dets komponenter, avslag på sykehusinnleggelse, avslag på å fortsette behandlingsforløpet på sykehus, dagsykehus, klinikk og i andre tilfeller som ikke er spesifisert i disse instruksjonene..

5.2. I samsvar med gjeldende lovgivning, hvis en borger eller hans juridiske representant nekter medisinsk intervensjon, må de mulige konsekvensene av avslaget forklares i en form som er tilgjengelig for ham.

5.3. Når du fyller ut et skjema for å nekte medisinsk intervensjon, fyll først ut passdelen av skjemaet i samsvar med avsnitt II.1 i disse instruksjonene. Navnet på medisinsk institusjon, avdeling og avdelingsnummer hvor han behandles er angitt.

I avsnittet "Mulige konsekvenser av avslag" angir LEGEN eller FYSISK DELEN kort de viktigste mulige konsekvensene av avslag på behandling, for eksempel: utvikling av encefalopati, død, etc.

5.4. Pasienten eller hans juridiske representant angir på skjemaet dag, måned og år for utfylling av skjemaet og signerer i den aktuelle boksen. Skjemaet er påtegnet av en lege som har mottatt frivillig informert samtykke til å nekte medisinsk intervensjon. Skjemaet limes inn i døgnkort (F. 003/u), fødselshistorie (F. 096/u), poliklinisk kort (F. 025/u) og annen medisinsk dokumentasjon. Dersom pasienten nekter videre behandling og insisterer på å bli utskrevet fra sykehuset, limes skjemaet inn i pasientjournalen sammen med utskrivningssammendraget. Hvis pasienten er en inkompetent person og tilstanden hans ikke tillater ham å uttrykke sin juridiske vilje, er skjemaet signert av hans foresatte eller juridiske representanter.

Merk: Artikkel 20. Den russiske føderasjonens føderale lov av 21. november 2011 nr. 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen"

Informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og avslag på medisinsk intervensjon

1. En nødvendig forutsetning for medisinsk intervensjon er å gi informert frivillig samtykke fra en borger eller hans juridiske representant til medisinsk intervensjon på grunnlag av informasjon gitt av den medisinske fagpersonen tilgjengelig form fullstendig informasjon om målene, metodene for å gi medisinsk behandling, risikoene forbundet med dem, mulige alternativer for medisinsk intervensjon, dens konsekvenser, samt de forventede resultatene av medisinsk behandling.

2. Informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon gis av en av foreldrene eller annen juridisk representant i forhold til:

1) en person som ikke har nådd alderen fastsatt i del 5 av artikkel 47 og del 2 av artikkel 54 i denne føderale loven, eller en person som er anerkjent som inhabil i samsvar med prosedyren fastsatt ved lov, dersom en slik person på grunn av sin tilstand er ikke i stand til å gi samtykke til medisinsk intervensjon;

2) en mindreårig rusmisbruker når han gir ham rusbehandling eller når medisinsk undersøkelse en mindreårig for å fastslå tilstanden av narkotisk eller annen giftig rus (bortsett fra tilfeller etablert av lovgivningen i Den russiske føderasjonen av mindreårige som oppnår full rettslig handleevne før de fyller atten).

3. En statsborger, en av foreldrene eller en annen juridisk representant for personen spesifisert i del 2 av denne artikkelen har rett til å nekte medisinsk intervensjon eller kreve dens oppsigelse, med unntak av tilfellene fastsatt i del 9 av denne artikkelen. Den juridiske representanten for en person som er anerkjent som juridisk inhabil, skal utøve denne retten dersom en slik person på grunn av sin tilstand ikke er i stand til å nekte medisinsk intervensjon.

4. Hvis en borger, en av foreldrene eller en annen juridisk representant for personen spesifisert i del 2 av denne artikkelen nekter medisinsk intervensjon, må de mulige konsekvensene av et slikt avslag forklares i en form som er tilgjengelig for ham.

5. Hvis en av foreldrene eller en annen juridisk representant for personen spesifisert i del 2 av denne artikkelen, eller den juridiske representanten for en person som er anerkjent som inhabil i samsvar med prosedyren fastsatt ved lov, nekter medisinsk inngrep som er nødvendig for å redde livet hans, den medisinske organisasjonen har rett til å gå til domstol for å beskytte interessene til en slik person. Den juridiske representanten for en person som er anerkjent som inhabil skal varsle vergemåls- og forvaltermyndigheten på avdelingens bosted om avslag på medisinsk inngrep som er nødvendig for å redde avdelingens liv, uten senere på dagen, etter dagen for dette avslaget.

6. Personer spesifisert i del 1 og 2 av denne artikkelen gir, for å motta primærhelsehjelp ved valg av lege og medisinsk organisasjon for den perioden de selv velger, informert frivillig samtykke til visse typer medisinsk intervensjon, som er inkludert i liste etablert av de autoriserte føderale utøvende myndighetene.

7. Informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon eller avslag på medisinsk intervensjon er utformet skriftlig, signert av en borger, en av foreldrene eller en annen juridisk representant, en medisinsk fagperson og finnes i pasientens medisinske dokumentasjon.

8. Prosedyren for å gi informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og nekte medisinsk intervensjon ift visse typer medisinsk intervensjon, formen for informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og formen for avslag på medisinsk intervensjon er godkjent av det autoriserte føderale utøvende organet.

9. Medisinsk intervensjon uten samtykke fra en borger, en av foreldrene eller annen juridisk representant er tillatt:

1) hvis medisinsk intervensjon er nødvendig for nødindikasjonerå eliminere en trussel mot en persons liv og hvis tilstanden hans ikke tillater ham å uttrykke sin vilje eller det ikke er noen juridiske representanter (i forhold til personene spesifisert i del 2 av denne artikkelen);

2) i forhold til personer som lider av sykdommer som utgjør en fare for andre;

3) i forhold til personer som lider av alvorlige psykiske lidelser;

4) i forhold til personer som har begått samfunnsfarlige handlinger (forbrytelser);

5) under en rettsmedisinsk undersøkelse og (eller) rettspsykiatrisk undersøkelse.

10. Avgjørelsen om medisinsk intervensjon uten samtykke fra en borger, en av foreldrene eller annen juridisk representant tas:

1) i tilfellene spesifisert i paragraf 1 og 2 i del 9 av denne artikkelen - av et legeråd, og hvis det er umulig å sette sammen et råd - direkte av den behandlende (vakt)legen med en slik beslutning inngått i pasientens medisinsk dokumentasjon og påfølgende melding fra medisinske tjenestemenns organisasjon (lederen for en medisinsk organisasjon eller lederen av en avdeling i en medisinsk organisasjon), en borger som det ble utført medisinsk intervensjon for, en av foreldrene eller en annen juridisk representant for personen spesifisert i del 2 av denne artikkelen og for hvem medisinsk intervensjon ble utført;

2) i forhold til personene spesifisert i paragraf 3 og 4 i del 9 av denne artikkelen - av domstolen i saker og på den måten som er fastsatt av lovgivningen i Den russiske føderasjonen.

11. Tvangstiltak kan settes inn overfor personer som har begått lovbrudd medisinsk natur på grunnlag og på den måten som er fastsatt i føderal lov.

Vedlegg nr. 2

Den russiske føderasjonen

Informert frivillig samtykke

om typer medisinske intervensjoner inkludert i listen

visse typer medisinske intervensjoner for hvilke

innbyggere gir informert frivillig samtykke når de velger

lege og medisinsk organisasjon for primærhelsetjenesten

JEG, __________________________ Ivanova Elena Ivanovna ____________________________

______________________________"10" januar 1980 fødselsår , ______________________

registrert på: ___________ 614000 Perm, st. Ivanova 1 kvm. 1 _________

(adressen til borgerens bosted eller

juridisk representant)

Jeg gir informert frivillig samtykke til de typer medisinske intervensjoner som er inkludert i listen over visse typer medisinske intervensjoner som borgere gir informert frivillig samtykke til når de velger en lege og medisinsk organisasjon for å motta primærhelsehjelp (se på baksiden), godkjent etter ordre fra Helsedepartementet og sosial utvikling Den russiske føderasjonen datert 23. april 2012 N 390n (registrert av Justisdepartementet i Den russiske føderasjonen 5. mai 2012 N 24082) (heretter referert til som listen), for at jeg skal motta primærhelsehjelp / motta primærhelsehjelp for et barn hvis juridiske representant jeg er (kryss over det som ikke er nødvendig)

_________________________Ivanov Alexander Sergeevich, født 05.05.2005 _______________

(barnets fulle navn, fødselsdato)

ved State Budgetary Healthcare Institution of the Perm Territory "Medical and Physical Education Dispensary"

Målene, metodene for å gi medisinsk behandling, risikoene forbundet med dem, mulige alternativer for medisinske intervensjoner, deres konsekvenser, inkludert sannsynligheten for komplikasjoner, samt de forventede resultatene av medisinsk behandling ble forklart for meg på en klar måte. Det ble forklart for meg at jeg har rett til å nekte en eller flere typer medisinske intervensjoner inkludert i listen, eller å kreve dens (deres) oppsigelse, bortsett fra tilfellene fastsatt i del 9 av artikkel 20 i den føderale loven av 21. november 2011 N 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen" (Samlet lovgivning fra den russiske føderasjonen, 2011, nr. 48, art. 6724; 2012, nr. 26, art. 3442 3446).

Informasjon om personene jeg har valgt, til hvem, i samsvar med paragraf 5 i del 3 i artikkel 19 i den føderale loven av 21. november 2011 N 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen, ” informasjon om helsetilstanden min eller helsetilstanden til barnet kan overføres , hvis juridiske representant jeg er (kryss over det som ikke er nødvendig)

_____________________ Ivanov Sergey Yurievich, 89020000001 ________________________

FULLT NAVN. borger, kontaktnummer

Personlig signatur ____________________Ivanova Elena Ivanovna _____________________

(signatur) (fullt navn på innbygger eller juridisk representant for innbygger)

Personlig signatur ___________________ Petrova Olga Ivanovna _____________________

(signatur) (fullt navn) medisinsk arbeider)

"__20 __" ___april ___2016 G.

(registreringsdato)

Eksempel på utfylling av IDS av en person over 15 år

Vedlegg nr. 2

Etter ordre fra Helsedepartementet

Den russiske føderasjonen

Stat statsfinansiert organisasjon helsevesenet i Perm-regionen

"medisinsk og kroppsøvingsklinikk"

Ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen datert 20. desember 2012 N 1177n “Ved godkjenning av prosedyren for å gi informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og avslag på medisinsk intervensjon i forhold til visse typer medisinske intervensjoner, former for informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og former for avslag på medisinsk intervensjon" (med endringer og tillegg)

Vedlegg nr. 1. Prosedyren for å gi informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og nekte medisinsk intervensjon i forhold til visse typer medisinske intervensjoner Vedlegg nr. 2. Informert frivillig samtykke til typer medisinske intervensjoner inkludert i Listen over visse typer medisinske intervensjoner hvilke borgere som gir informert frivillig samtykke ved valg av lege og medisinsk organisasjon til å motta primærhelsehjelp Vedlegg nr. 3. Avslag på typer medisinske intervensjoner som inngår i Listen over visse typer medisinske intervensjoner som borgere gir informert frivillig samtykke til ved valg av en lege og medisinsk organisasjon for å motta primærhelsehjelp

Ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen av 20. desember 2012 N 1177n
"Ved godkjenning av prosedyren for å gi informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og avslag på medisinsk intervensjon i forhold til visse typer medisinske intervensjoner, former for informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og former for avslag på medisinsk intervensjon"

Med endringer og tillegg fra:

en form for informert frivillig samtykke for de typer medisinske intervensjoner som er inkludert i listen i vedlegg nr. 2;

form for avslag på en type medisinsk intervensjon inkludert i Listen over visse typer medisinske intervensjoner som borgere gir informert frivillig samtykke til ved valg av lege og medisinsk organisasjon for å motta primærhelsehjelp, i samsvar med vedlegg nr. 3.

I OG. Skvortsova

Registrering N 28924

For å motta primærhelsehjelp, når de velger en lege og medisinsk organisasjon, gir borgere (deres juridiske representanter) informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon.

Former for samtykke til medisinsk intervensjon og avslag på det er gitt.

Samtykke gis ved første kontakt med en medisinsk organisasjon. Før den mottas, får pasienten et tilgjengelig full informasjon om målene og metodene for å gi medisinsk behandling, om risikoen forbundet med det, mulige alternativer for medisinsk intervensjon, om dens konsekvenser, inkludert sannsynligheten for komplikasjoner. De forventede resultatene av medisinsk behandling er også rapportert.

Hvis en borger nekter medisinsk intervensjon, blir de mulige konsekvensene av en slik beslutning forklart for ham, inkludert sannsynligheten for å utvikle komplikasjoner av sykdommen (tilstanden).

Informert frivillig samtykke er arkivert i pasientens medisinske dokumentasjon og er gyldig for hele perioden for levering av primærhelsehjelp i den valgte medisinske organisasjonen.

Innbyggere har rett til å nekte en eller flere typer medisinske inngrep eller kreve at de avsluttes (med unntak av visse tilfeller: dette gjelder for eksempel ikke personer som lider av alvorlige psykiske lidelser og kriminelle).

Ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen datert 20. desember 2012 N 1177n "Ved godkjenning av prosedyren for å gi informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og avslag på medisinsk intervensjon i forhold til visse typer medisinske intervensjoner, former for informert frivillig samtykke til medisinsk intervensjon og former for avslag på medisinsk intervensjon"

Registrering N 28924

Denne ordren trer i kraft 10 dager etter dagen for den offisielle publiseringen