Регистрация на карта за зъболекар ортопед. стандарти за лечение и образци за попълване на медицинска карта на дентален пациент при лечение на основни стоматологични заболявания. III. Определяне на функционалното състояние на емайла

ОПЦИИ ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ИСТОРИЯТА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО НА ПАЦИЕНТИТЕ, КОИТО ПОКАЗВАТ ИЗВЛЕЧВАНЕ НА ЗЪБИТЕ И ДРУГИ ОРТОПЕДИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ

Обостряне на хроничен пародонтит

Пример 1.

Местни промени. По време на външен преглед няма промяна. Подмандибуларна Лимфните възлилеко уголемен отляво, безболезнен при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: под пломбата цветът се променя, перкусията му е болезнена. В областта на върха на корените 27 има лек оток на лигавицата на венците от вестибуларната страна, палпацията на тази област е леко болезнена. На рентгенограмата 27 палатиновият корен е запълнен до върха, букалните корени са 1/2 от дължината им. На върха на предния букален корен има вакуум костна тъканс размити контури.

Диагноза: "обостряне на хроничен пародонтит на 27 зъба."

а) Под туберална и палатална анестезия, 2% разтвор на новокаин -5 mm или 1% тримекан разтвор - 5 mm плюс 0,1% епинефрин хидрохлорид - 2 капки (или без него) бяха отстранени (посочете зъб), добре кюретаж; дупката е пълна с кръвен съсирек.

б) При инфилтрация и небна анестезия (анестетици, вижте записа по -горе, посочете наличието на адреналин), отстраняването ( 8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж на дупката; дупката е пълна с кръвен съсирек.

в) При инфилтрация и небна анестезия (анестетици, вижте записа по -горе, показват наличието на адреналин), 5 4 | 4 5 ). Кюретаж на кладенци, кладенци, пълни с кръвен съсирек (и).

г) Под инфраорбитална и небна анестезия (анестетиците, вижте по -горе, показват наличието на адреналин) отстранени (5 4 | 4 5).

д) При инфилтрация и инцизална анестезия (анестетици, вижте по -горе, показват наличието на адреналин) отстранени 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж на дупката, тя се компресира и напълва с кръвен съсирек.

е) Под инфраорбитална и инцизална анестезия (анестетиците, вижте по -горе, показват наличието на адреналин), отстраняване ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж на дупката, тя се компресира и напълва с кръвен съсирек.

Остър гноен пародонтит

Пример 2.

Оплаквания от болка в областта 32, излъчваща към ухото, болка при ухапване на 32, усещане за „пораснал“ зъб. Общо състояниезадоволителен; минали заболявания: пневмония, детски инфекции.

История на заболяването. Преди около година болката се появи за първи път на 32 години, особено през нощта. Пациентът не е ходил на лекар; постепенно болката отшумя. Преди около 32 дни болките се появиха отново; отиде на лекар.

Местни промени. При външен преглед няма промени. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина 32 - има дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина, подвижна, перкусията е болезнена. Лигавицата на венците в областта на 32 е леко хиперемирана, оточна. Рентгенография 32 няма промени.

Диагноза: „остра гноен пародонтит 32 ".

а) Под мандибуларна и инфилтрационна анестезия (анестетици, вижте по -горе, показват наличието на адреналин), екстракцията е извършена (посочете зъба) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; кюретаж на дупките, те са компресирани и пълни с кръвни съсиреци.

б) Под торузална анестезия (анестетици, вижте по -горе, показват наличието на адреналин), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 бяха отстранени.

Кюретаж на дупката, тя се компресира и напълва с кръвен съсирек.

в) Под двустранна мандибуларна анестезия (анестетици, виж по -горе) бяха отстранени 42, 41, 31, 32. Кюретажът на гнездото беше компресиран и напълнен с кръвен съсирек.

г) При инфилтрационна анестезия (анестетици, вижте по -горе, показват наличието на адреналин) бяха премахнати 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретажът на дупката беше компресиран и напълнен с кръвен съсирек.

Остър гноен периостит

Пример 3.

Оплаквания от подуване на бузата вдясно, болка в тази област, треска.

Отложени и съпътстващи заболявания: язва на дванадесетопръстника, колит.

История на заболяването. Преди пет дни имаше болка 3 |; два дни по -късно се появява подуване в областта на венците, а след това и в букална област... Пациентът не е ходил на лекар, той е приложил подгряваща подложка към бузата си, прави топли интраорални вани със сода, взема аналгезия, но болката се увеличава, подуването се увеличава и пациентът се консултира с лекар.

Местни промени. Външен преглед установява нарушение на конфигурацията на лицето поради подуване в букалната и инфраорбиталната област вдясно. Кожата над нея не се променя в цвят, безболезнено се сгъва. Субмандибуларните лимфни възли отдясно са увеличени, задушени, леко болезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 3 | - короната е разрушена, перкусията й е умерено болезнена, подвижността е II - III степен. Гной се изхвърля от под гингивалния ръб Преходна гънка в областта 4 3 2| набъбва значително, болезнено при палпация, определя се флуктуация.

Диагноза: „остър гноен периостит горна челюствдясно в района 4 3 2| »

Пример 4.

Подуващи оплаквания Долна устнаи брадичката, простираща се до горната част на хранопровода; остри болкив предната част на долната челюст, обща слабост, липса на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

История на заболяването. След хипотермия преди седмица се появи спонтанна болка в лекуваната по -рано 41, болка при ухапване. На третия ден от началото на заболяването болката в зъба значително намалява, но се появява подуване на меките тъкани на долната устна, което постепенно се увеличава. Пациентът не е преминал лечение, той се е обърнал към клиниката на 4 -ия ден от заболяването.

Отложени и съпътстващи заболявания: грип, тонзилит, непоносимост към пеницилин.

Местни промени. При външен преглед се определя подуването на долната устна и брадичката, меките му тъкани не се променят в цвят, те се събират свободно в гънка. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, леко болезнени при палпация. Отварянето на устата не е трудно. В устната кухина: преходната гънка в областта 42, 41, 31, 32, 33 е изгладена, лигавицата му е оточна и хиперемирана. При палпация се определя болезнена инфилтрация в тази област и положителен симптом на флуктуация. Короната 41 е частично разрушена, перкусията й е леко болезнена, подвижността е I степен. Перкусия 42, 41, 31, 32, 33 е безболезнена.

Диагноза: „остър гноен периостит Долна челюств района 42, 41, 31, 32 ".

Запис на ортопедична интервенция при остър гноен периостит на челюстите
При инфилтрация (или проводимост, в този случай посочете коя) анестезия (упойка, вижте по -горе, показва наличието на адреналин), беше направен разрез по преходната гънка в областта 43,42,41.

(посочете формулата на зъбите) с дължина 3 см (2 см) до костта. Гной получи. Раната се дренира с гумена лента. Възложено (посочете лекарствапредписани на пациента, тяхната доза).

Пациентът е инвалид от _______ до _________, издаден отпуск по болестНе. ______. Външен вид ______ за обличане.

В ОТДЕЛЕНИЕТО ОРТОПЕДИЧНА СТОМАТОЛОГИЯ

Медицински запис на стоматологичен пациент

Основният документ за отчитане работата на зъболекар от всяка специалност е медицинска карта на дентален пациент формуляр 043-y, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 000 от 01.01.2001 г.

Медицинска карта (амбулаторна карта или медицинска история) е задължителен документ за медицинска амбулаторна среща, която изпълнява следните функции:

· Има ли план за задълбочен преглед на пациента;

Броя "Алергична история" пациентът е попитан дали е имало алергични реакции към медицински лекарства, финансови средства домакински химикали, хранителни продуктии други, дали преди това е била използвана анестезия и дали е имало усложнения след нейното прилагане.

За диагностика патологично състояниедентоалвеоларната система трябва да се проучи внимателно стоматологичното състояние на пациента последвано от подробно описание в медицинската карта.

В концепцията "Стоматологичен статус" включва данни от външен преглед на пациента и преглед на устната му кухина.

При описване на резултатите от външен преглед Специално вниманиеследва да се плати на:

· Признаци на промяна в пропорциите - намаляване на височината на долната част на лицето, което може да се дължи на значително разрушаване на голям брой дъвчащи зъби, повишено износване на твърди тъкани на зъбите;

· Характерът на движенията на долната челюст;

· Характерът на движенията на главите на темпорамандибуларните стави (което се определя чрез палпация).

Пример: Лицето е симетрично, пропорционално. Отворете устата напълно. Движенията на долната челюст са свободни, равномерни.

Когато описвате резултатите от изследването на устната кухина на пациента, попълнете зъбна формула, която е двуцифрена система, в която квадрантите (сегментите) на челюстите и всеки зъб на челюстта са номерирани последователно (от дясно на ляво на горната челюст и от ляво на дясно на долната). Зъбите са номерирани от средната линия. Първото число представлява квадранта (сегмента) на челюстта, второто представлява съответния зъб.

Пример:

NSсRБр. Z P К К

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PNS К К

В зъбната формула, в съответствие с легендата, всички зъби са маркирани ( NS- запечатани; С- с кариозни кухини, R – със значително или напълно разрушена коронална част); степента на подвижност на зъбите ( 1, P, W, 1U), зъби с ортопедични структури ( ДА СЕ- Изкуствени корони, Бр.- щифт зъб) и др.

Под зъбната формула се записват допълнителни данни относно зъбите, които трябва да бъдат възстановени по ортопедични методи: степента на разрушаване на короналната част, наличието на пломби и тяхното състояние, промени в цвета и формата, позицията в зъбната редица и спрямо оклузална повърхност на зъбната редица, излагане на шията, стабилност (или степен на подвижност), резултатите от звученето и перкусията. Състоянието е описано отделно. маргинален пародонтал, по-специално, промени в гингивалния ръб (възпаление, рецесия), наличието на гингивален джоб, неговата дълбочина, съотношението на екстра- и интра-алвеоларните части на зъба.

Пример:

16 - на дъвчещата повърхност има пломба, граничното прилягане е счупено, шийката на зъба е оголена, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

14 - На медиална повърхносткариозна кухина не е големи размери, сондирането в кухината е безболезнено.

13 - има пълно отсъствие на коронната част на зъба, коренът излиза над нивото на венците с 0,5-1,0 мм, кореновите стени са с достатъчна дебелина, плътни, без пигментация, коренът е стабилен, перкусията е безболезнена, маргиналната венца е без признаци на възпаление, плътно покрива шийката на зъба.

11 - изкуствена металопластична корона, пластмасовият фурнир се променя в цвят, отбелязва се хиперемия на ръбния ръб на венците.

21 - короналната част е променена в цвят, медиалният ъгъл на инцизалния ръб е разцепен, зъбът е стабилен, намира се в зъбната дъга, перкусията е безболезнена.

26, 27, 37, 36 - изкуствени изцяло метални коронки в задоволително състояние, плътно покриващи шийките на зъбите, маргинални венци без признаци на възпаление.

31, 32, 41, 42 - зъбна плака, лека хиперемия на венечния ръб.

45 - на оклузалната повърхност пломбата е със задоволително качество, граничното прилягане на пломбата не е счупено, перкусията е безболезнена.

46 - на оклузалната повърхност, голяма пломба, променена в цвета, по време на сондиране, се установява нарушение на граничното прилягане, разцепване на медиалния езичен туберкул, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

В графиката "Хапя" запишете данни за естеството на връзката на зъбната редица в позиция централна оклузия, дълбочината на припокриване в предна части разкритата деформация на оклузалната повърхност на съзъбието.

Пример:Ортогнатна захапка. Коронките на горните предни зъби припокриват долните зъби с повече от 1/3. Нарушаване на повърхността на затварянето на зъбната редица поради удължаването на 46 зъба спрямо оклузалната повърхност с 1,5 мм (или с ¼ височината на короната). Налице е хипертрофия на алвеоларния процес в областта на 46, излагане на шийката на зъба.

В колоната „ Данни допълнителни методиизследвания »Резултатите от рентгеновите изследвания се въвеждат с подробно описание на рентгеновите изображения на всеки зъб, подложен на ортопедично лечение. При "четене" на рентгенови изображения състоянието на сянката на зъба се оценява и описва по следната схема:

Състояние на короната - наличие кариозна кухина, пломби, съотношението на дъното на кариозната кухина към кухината на зъба;

· Характеристики на зъбната кухина - наличие на сянка от пломбиращ материал, инструменти, дентикули;

· Състояние на корените: количество, форма, размер, контури;

· Характеристики на кореновите канали: ширина, посока, степен и качество на запълване;

· Оценка на пародонталната междина: еднородност, ширина;

· Състояние на компактната плоча на отвора: запазена, разрушена, разредена, удебелена;

· Състоянието на периапикалните тъкани, анализ на патологичната сянка, определяне на нейната локализация, форма, размер и характер на контура;

· Оценка на околните тъкани: състоянието на междузъбните прегради - височина, състояние на крайната плоча.

Пример:

При интраорални рентгенови снимки със задоволително качество:

16 - определя се промяната в положението на зъба спрямо съседните (изпъкналост с 1,5 мм спрямо оклузалната повърхност), в коронната част на зъба - интензивна сянка на пломбиращия материал, близо до зъбната кухина , граничното сцепление на пломбата е счупено, атрофия на междузъбните прегради до 1/3 от корените на дължината

13 - отсъствие на коронална част, в кореновия канал по цялата дължина на канала до върха на корена има еднаква интензивна сянка на пълнежния материал. Пародонталната фисура не е разширена, няма промени в периапикалните тъкани.

11 - в областта на короналната част се прожектира интензивна сянка на металната рамка на изкуствената корона, в кореновия канал до ½ от дължината й, може да се проследи интензивна сянка на щифт от метална тел. В апикалната трета на кореновия канал сянката на пълнежния материал не се открива. Равномерно разширяване на пародонталната междина. В областта на върха на корена има огнище на разреждане на костната тъкан с неясни контури под формата на „пламъкови езици“.

21 - разцепване на медиалния ъгъл на инцизалния ръб на короналната част, в кореновия канал има интензивна сянка на пълнежния материал с дефекти на пълнежа. Няма промени в периапикалните тъкани.

46 - в областта на зъбната коронка, сянката на пломбиращия материал, близо до зъбната кухина, граничното прилягане на пломбата е счупено, кореновите канали са свободни от пломба. Няма промени в периапикалните тъкани.

32, 31, 41, 42 – не е открита патология на твърдите тъкани, междузъбните прегради са намалени до 1/3 от дължината на корена, отбелязва се липсата на компактни крайни плочи, върховете имат „гребен“ вид.

В същата колона са описани данните от електроодонтодиагностиката и други методи на изследване (например резултатите от томографията на темпорамандибуларните стави при пациенти с признаци на намаляваща захапка).

Въз основа на данните на клиничен прегледи се формулират резултатите от допълнителни методи на изследване диагноза ... Съответно графиката "диагноза" в медицинската карта се попълва едва след пълен прегледпациентът.

При поставянето на диагноза е необходимо да се подчертае:

· Основното заболяване на съзъбието и усложнението на основното заболяване;

· Съпътстващи зъбни заболявания;

· Съпътстващите заболявания са чести.

Основната диагноза трябва да бъде подробна, описателна и да съответства на международната класификация на нозологичните форми зъбни заболяваниявъз основа на МКБ –10 C.

При формулиране на основната диагноза на първо място се разграничават морфологичните промени в дентоалвеоларната система, което показва етиологичен фактор(например, частичен дефект на коронната част на 46 зъб от кариозен произход).

В някои случаи основното заболяване (в дадения пример частичен дефект на коронната част на 46 зъба) могат да бъдат придружени от усложнения, по -специално под формата на деформации на оклузалната повърхност на съзъбието (промяна в положението на 16 -ти зъб - 1 степен денталвеоларно удължаване P-a формив областта на 16 зъба),което също трябва да бъде отразено в диагнозата.

В дадения пример морфологична част от основната диагноза се формулира по следния начин:

„Пълен дефект на короналната част на 13 -ия зъб от кариозен произход (IROPD повече от 0,8). Функционална и естетическа недостатъчност на изкуствената коронка на 12 -ти зъб. Частичен дефектс промяна в цвета на твърдите тъкани на 21 зъба с травматичен произход Частичен дефект на короналната част на 46 зъба с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст - дентоалвеоларно удължаване 1 степен P-aобразува в областта на 16 -ти зъб ”.

Вторият компонент на основната диагноза е функционална част, характеризиращи дисфункция, движение на долната челюст. Например, "Естетична недостатъчност на съзъбието на горната челюст", « Функционална недостатъчност на зъбната редица на долната челюст», "Блокиране на движенията на долната челюст."

В дадения пример пълната формулировка е основна диагноза както следва:

„Пълен дефект на короналната част на 13 -ия зъб с кариозен произход (IROPD повече от 0,8). Функционална и естетическа недостатъчност на изкуствената коронка на 12 -ти зъб. Частичен дефект с промяна в цвета на твърдите тъкани на 21 зъба с травматичен произход Частичен дефект на короналната част на 46 зъба с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст - - дентоалвеоларно удължаване на Pa форма от първа степен в областта на 16 зъба. Функционална и естетическа недостатъчност на зъбната редица, блокиране на движенията на долната челюст в предната оклузия.

V съпътстваща стоматологична диагностика изваждат се всички открити зъбни патологии, с чието лечение ще се занимават зъболекари, дентални хирурзи, ортодонти (например кариес, хроничен пародонтит, гингивит, пародонтит, заболявания на устната лигавица и др.).

Пример: « Дълбоко инцизално припокриване. Хроничен локализиран катарален гингивит в областта на зъбите 11, 32, 31, 41, 42. Кариес на зъбите 14, 47 ".

V съпътстваща соматична диагноза празнуван соматични заболяваниясърдечно -съдови, ендокринни, нервната система, дихателни органи, стомашно-чревния тракти т.н.

В зависимост от формулировката на диагнозата, план за лечение , който, в допълнение към действителното ортопедично лечение на дефект в твърди зъбни тъкани, може да включва предварителна подготовка на устната кухина за протезиране. Подготовката на устната кухина за ортопедично лечение включва общ(канализация) и специалендейности (терапевтични, хирургични, ортопедични, ортодонтски).

Рехабилитационни мерки се извършват, ако придружаващата стоматологична диагноза показва наличието на лекувани зъби (кариес, хроничен пародонтит), заболявания на пародонталната тъкан (зъбна плака, гингивит, пародонтит в остър стадий), заболявания на устната лигавица и др.

Пример: „Пациентът е насочен да дезинфекцира устната кухина преди протезиране: лечение на зъби 14, 17, отстраняване на зъбна плака, лечение на гингивит. Препоръчва се професионална хигиенаустната кухина ".

Специална подготовка на зъбите се извършва за протезни показания и е необходим за по -ефективно ортопедично лечение и изключване на възможността от усложнения след лечението.

Преди ортопедично лечение на дефекти в твърдите тъкани на зъбите, по -често от други, специален терапевтични мерки подготовка на зъби, сред които трябва да се отбележи:

· Запълване на коренови канали;

Депулпация на зъби, планирана за ортопедична конструкция (например, ако е необходимо радикално да се подготвят зъбите с широка кухина, при накланяне или преместване на зъбите вертикално);

· Подготовка на кореновите канали за щифтови структури (разпечатване на кореновите канали).

Крайната цел на ортопедичното лечение за дефекти на твърдите тъкани е да се възстановят:

· Анатомична форма на зъбната коронка;

· Единството на съзъбието;

· Загубени функции и естетика.

В тази връзка в графата "План за лечение" трябва да се посочи дизайнът на протези, с помощта на които ще се реализира целта на ортопедичното лечение.

Пример:

"Възстанови анатомична формакоронална част

зъб 16 – излято едно цяло метална корона;

зъби 13, 11 - металокерамични коронки върху отлити пънове

щифтове;

зъб 21 - металокерамична корона;

зъб 46 – излята изцяло метална корона върху инкрустация от щифт от чук.

Ако е необходимо, специално обучениена зъба за протезиране, планираните мерки също трябва да бъдат описани подробно в колоната "План за лечение".

Пример:

1. За да се елиминира деформацията на оклузалната повърхност на съзъбието на горната челюст, се препоръчва депулпиране на 16-ия зъб, последвано от неговото смилане (скъсяване) и възстановяване на формата му с отлита изцяло метална корона.

2. Възстановете анатомичната форма на коронката на 13-ия зъб с инкрустация от леярски пън и металокерамична коронка с предварителна подготовка на кореновия канал за инкрустация с леярски пън (чрез разпечатване на 2/3 от дължината).

3. Възстановете анатомичната форма на коронната част на 11-ия зъб с вложка от леярски пън и металокерамична коронка с предварителна ревизия, пълнене и подготовка на кореновия канал за инкрустация с отливка от пън.

4. Възстановете анатомичната форма на коронната част на 21 зъба с металокерамична корона с предварително зареждане коренови каналис помощта на щифт от фибростъкло.

5. Възстановете анатомичната форма на коронката на 46 зъба с вложка от леярски пън и отлита изцяло метална коронка с предварително депулпация на зъба и подготовка на канали за инкрустация с леярски пън.

Пациентът трябва да бъде информиран от лекаря за всичко възможни вариантизъбно протезиране и повечето най -добрият методлечение в тази клинична ситуация, планиране на лечението (включително необходимостта от подготовка на устната кухина за протезиране за ортопедични показания). Трябва да се направи подходящ запис в медицинската история (за предпочитане от самия пациент и с неговия подпис) на следната формулировка: „ Запознат съм с опциите за протезиране, съгласен съм с протезния план (включително с плана за подготовка за протезиране). "

В глава „Дневник» са описани клинични етапиортопедично лечение, посочващо датата на приемане на пациента и датата на следващото посещение. Даваме примери за пълнене "Дневник" в зависимост от дизайна на протезата кога ортопедично лечениедефекти на твърдите тъкани на зъбите.

		Фамилия на лекуващия лекар
Ортопедично лечение с метална щампована корона
	Подготовка на 27 зъба за щампована метална корона. Вземане на работещо двуфазно отпечатване със силиконов отпечатък (например, Speedx) и спомагателен отпечатък от долната челюст с алгинатен отпечатък (например, Кромопан). Избирателна активност 01.03.09.
	Монтаж на метална щампована корона за 27 зъба. Без коментари. Избирателна активност 03/02/09
	Окончателно прилягане и фиксиране на металната щампована корона върху 27 зъба с фосфатен цимент (например, Unitem). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с пластмасова коронка
	Подготовка на 21 зъба за пластмасова коронка. Вземане на работещ двуфазен отпечатък със силиконов отпечатък (например, Speedx Кромопан) от долната челюст. Избор на цвета на пластмасата според пластмасовата цветова скала Sinma (например цвят № 14). Избирателна активност 03/01/09
	Поставяне на пластмасова корона с корекция на оклузалните отношения и фиксиране върху 21 зъба със стъклойономерен цимент (например, Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с комбинирана металопластична корона според Белкин
	При инфилтрационна анестезия с 0,5 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин, 11 зъба бяха подготвени за щампована метална корона. Вземане на двуфазно отпечатване със силиконов отпечатък (например, Speedx) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатен отпечатъчен материал (например, Кромопан) от долната челюст. Избирателна активност 03/01/09
	Монтиране на метална щампована корона за 11 зъба. При инфилтрационна анестезия с 0,7 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин беше извършена допълнителна подготовка на инцизалния ръб на вестибуларната и проксималната повърхност на зъб 11. Получаване на отпечатък от пъна с 11 зъба в напълнена с восък корона. Получаване на еднофазно отпечатване от съзъбието на горната челюст със силиконов отпечатък, снабден с метална корона (например, Speedx). Избор на цвят на пластмасовата облицовка според пластмасовата цветова скала на Sinma (например цвят № 14 + 19). Избирателна активност 03.03.09.
	Окончателното прилягане на металопластичната корона и нейното фиксиране върху 11-ия зъб със стъклойономерен цимент (например, Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с излята изцяло метална корона
	Под кондукционна анестезия се приготвя 1,0 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин, 37 зъба за излята изцяло метална корона. Прибиране на венците по механохимичен метод с помощта на ретракционна нишка, импрегнирана с епинефрин. Получаване на работещо двуфазно отпечатване със силиконов отпечатъчен материал (например, Speedx) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатен отпечатъчен материал (например, Кромопан) от долната челюст. Избирателна активност 04.03.09.
	Проверка на качеството на отлита изцяло метална корона, монтирането й към пънчето на 37-ия зъб с корекция на оклузалните отношения в централната, предната и страничната оклузия. Без коментари. Избирателна активност 06.03.09.
	Окончателно прилягане на излятата изцяло метална корона и нейното фиксиране върху 37 зъба със стъклойономерен цимент (например, Фуджи)... Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с използване металокерамична корона
	Под инфилтрационна анестезия са приготвени 1,3 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин, 11, 21 зъба за металокерамични коронки. Прибиране на венците с импрегнирани ретракционни корди. Получаване на работещо двуфазно отпечатване със силиконов отпечатъчен материал (например, Speedx) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатен отпечатъчен материал (например, Кромопан) от долната челюст. Монтиране и фиксиране на стандартни временни временни коронки върху пънчето на 11, 12 зъба с воден дентин. Избирателна активност 04.03.09.
	Монтаж на леени метални капачки върху опорни зъби 11, 21. Изборът на цвета на керамичното покритие според цветовата скала "Хромоскоп". Фиксиране на временни временни коронки върху пънчето на 11, 12 зъба с воден дентин. Избирателна активност 06.03.09.
	Проверка на дизайна и монтажа на металокерамични коронки за 11, 21 зъба. Корекция на оклузалните връзки при централни, предни и странични оклузии. Без коментари. Фиксиране на временни временни коронки върху пънчето на 11, 12 зъба с воден дентин. Избирателна активност 07.03.09.
	Окончателно поставяне и фиксиране на металокерамични коронки върху опора 11, 21 зъби със стъклойономерен цимент (например, Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с помощта на изкуствена корона върху вложка от отливка от пън, направена по директен метод
	Подготовка на пънчето на 13 -ти зъб. Подготовка на кореновия канал. Моделиране на щифтовата инкрустация с восък Любов... Временно пълнене с воден дентин. Избирателна активност 04.03.09.
	Монтиране и фиксиране на вложката от леярски пън в кореновия канал на зъб 13 с фосфатен цимент (например, Универсалност). Избирателна активност 05.03.09.
	Допълнителна подготовка на пънчето на 13 зъба. Прибиране на венците с импрегнирана с епинефрин въже за прибиране. Получаване на работещо двуфазно отпечатване със силиконов отпечатъчен материал (например, Speedx) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатен отпечатъчен материал (например, Кромопан) от долната челюст за производство на металокерамична корона за 13 зъба. Монтиране и фиксиране на стандартен временен временна коронана пънчето на 13 зъба с воден дентин. Избирателна активност 09.03.09.
	Проверка на дизайна и монтиране на металната капачка към пънчето с 13 зъба. Изборът на цвета на керамичното покритие според цветовата скала "Хромоскоп". Фиксиране на временната коронка върху пънчето на 13 -ия зъб с воден дентин. Избирателна активност 12.03.09.
	Проверка на дизайна и монтажа на металокерамичната корона за 13 зъба. Корекция на оклузалните връзки при централни, предни и странични оклузии. Без коментари. Фиксиране на временна временна коронка върху пънчето на 13 -ия зъб с воден дентин. Избирателна активност 13.03.09.
	Окончателно поставяне и фиксиране на металокерамичната корона върху пънчето на 13-ия зъб със стъклойономерен цимент (например, Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с помощта на изкуствена корона върху индиректно формован стълб на пън
	Подготовка на пънчето с 26 зъба. Подготовка на кореновия канал. Инжектиране на коригиращ силиконов отпечатъчен материал (например Speedex) в кореновите канали с помощта на пълнител за канали. Получаване на двуфазно отпечатване с отпечатъци на кореновия канал със силиконови отпечатъчни материали Speedx.Временно пълнене с воден дентин. Избирателна активност 04.03.09.
	Поставяне на сгъваема инкрустация на пънов щифт с плъзгащ щифт в кореновите канали на 26 зъба, като се фиксира със стъклойономерен цимент (например Фуджи). Избирателна активност 05.03.09.
	Допълнителна подготовка на пънчето с 26 зъба. Прибиране на венците с импрегниран ретракционен шнур. Вземане на работещо двуфазно отпечатване от горната челюст със силиконов отпечатък (например, Speedx), спомагателни - с материал с по -нисък алгинатен отпечатък (например, Ортопечат) за производство на отлита изцяло метална корона върху пън с 26 зъба. Избирателна активност 06.03.09.
	Проверка на дизайна и монтажа на отлитата изцяло метална корона върху пънчето на 26 зъба. Корекция на оклузалните отношения. Без коментари. Избирателна активност 07.03.09.
	Окончателно поставяне и фиксиране на отлитата изцяло метална корона върху изкуствения пън на 26 зъба със стъклойономерен цимент (например, Фуджи). Дадени са препоръки.

Последният раздел от историята на денталния пациент "Епикриза" попълнени по определена схема:

Пациент (пълно име) 27.02.2009 отиде в клиниката ортопедична стоматологияс оплаквания относно _______________________________________.

Въз основа на данните от проучването е поставена диагнозата: _________________________________________________________________.

Завършено ортопедично лечение _____________________________

____________________________________________________________

Възстановена е анатомичната форма на коронките на зъбите, целостта на съзъбието на горната челюст, загубените функции и естетическата норма.

Медицинската история се попълва с подписа на лекаря и за предпочитане началника на отделението.

IV. ПРИМЕРИ НА ПОПЪЛНЕНИЕ В МЕДИЦИНСКАТА КАРТА НА ЗЪБОЛЕЧЕН ПАЦИЕНТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ОСНОВНИ ЗЪБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

ОПЦИИ ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ИСТОРИЯТА НА БОЛЕСТТА НА ПАЦИЕНТИ, КОИТО PПРЕДОСТАВЕНО ИЗВЪРШВАНЕ НА ЗЪБИ И ДРУГИ ХИРУРГИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ

Обостряне на хроничен пародонтит

Оплаквания от болка в горната челюст вляво, боли на 27 при ухапване.

История на заболяването. 27 преди това е бил лекуван, от време на време смущаван. Преди два дни 27 отново се разболяха, имаше болка в горната челюст отляво, болката при ухапване се увеличава с 27. История на грипа.

Местни промени. При външен преглед няма промяна. Субмандибуларните лимфни възли са леко уголемени вляво, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: под пълнежа, промяна в цвета, перкусията му е болезнена. В областта на върховете на корените 27 се определя лек оток на гингивалната лигавица от вестибуларната страна, палпацията на тази област е леко болезнена. На рентгенограмата 27 палатиновият корен е запълнен до върха, букалните корени са 1/2 от дължината им. На върха на предния букален корен има рядка костна тъкан с неясни контури.

Диагноза: "обостряне на хроничен пародонтит на 27 зъба."

а) Под туберална и палатална анестезия, 2% разтвор без вокаин -5 mm или 1% тримекан разтвор - 5 mm плюс 0,1% епинефрин хидрохлорид - 2 капки (или без него) бяха отстранени (посочете зъба), кюретаж на дупката; дупката е пълна с кръвен съсирек.

б) При инфилтрация и небна анестезия (анестетици, вижте записа по -горе, посочете наличието на адреналин), е извършено отстраняване (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж на дупката; дупката е пълна с кръвен съсирек.

в) Отстраняването е извършено при инфилтрация и небната анестезия (анестетици, вижте записа по -горе, показват наличието на адреналин) (15, 14, 24, 25). Кюретаж на кладенци, кладенци, пълни с кръвен съсирек (и).

г) Под инфраорбитална и небна анестезия (анестетиците, вижте по -горе, показват наличието на адреналин) отстранени ( 15, 14, 24, 25).

д) Отстраняването е извършено при инфилтрационна и инцизална анестезия (анестетиците, вижте по -горе, показват наличието на адреналин) (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Кюретаж на дупката, тя се компресира и напълва с кръвен съсирек.

е) Премахването е извършено под инфраорбитална и инцизална анестезия (анестетици, виж по -горе, показват наличието на адреналин) (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж на дупката, тя се компресира и напълва с кръвен съсирек.

Остър гноен пародонтит

Оплаквания от болка в областта 32, излъчваща към ухото, болка при ухапване на 32, усещане за „пораснал“ зъб. Общото състояние е задоволително; минали заболявания: пневмония, детски инфекции.

Диагноза: "остър гноен пародонтит 32".

Кюретаж на дупката, тя се компресира и напълва с кръвен съсирек.

в) Под двустранна мандибуларна анестезия (анестетици, виж по -горе) бяха премахнати 42, 41, 31, 32. Кюретажът на дупката беше компресиран и напълнен с кръвен съсирек.

г) При инфилтрационна анестезия (анестетици, вижте по-горе, показват наличието на адреналин), бяха отстранени 43, 42, 41, 31, 32, 33. Cu-ретажът на кладенчето беше компресиран и напълнен с кръвен съсирек.

Остър гноен периостит

Оплаквания от подуване на бузата вдясно, болка в тази област, треска.

Отложени и съпътстващи заболявания: язва на дванадесетопръстника, колит.

История на заболяването. Преди пет дни имаше болка на 13; два дни по -късно се появява подуване в областта на венците, а след това и в букалната област. Пациентът не е ходил на лекар, той е приложил подгряваща подложка към бузата си, прави топли интраорални вани със сода, взема аналгезия, но болката се увеличава, подуването се увеличава и пациентът се консултира с лекар.

Местни промени. Външен преглед установява нарушение на конфигурацията на лицето поради подуване в букалната и инфраорбиталната област вдясно. Кожата над нея не се променя в цвят, безболезнено се сгъва. Субмандибуларните лимфни възли отдясно са увеличени, задушени, леко болезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 13 - короната е разрушена, перкусията й е умерено болезнена, подвижност II - III степен. Гной се отделя под гингивалния ръб.Преходната гънка в областта 14, 13, 12 изпъква значително, болезнена при палпация, определя се флуктуация.

Диагноза: "остър гноен периостит на горната челюст вдясно в областта на 14, 13, 12 зъба"

Оплаквания за подуване на долната устна и брадичката, простиращо се до горната част на хранопровода; остри болки в предната част на долната челюст, обща слабост, липса на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

Отложени и съпътстващи заболявания: грип, тонзилит, непоносимост към пеницилин.

Местни промени. При външен преглед се определя подуването на долната устна и брадичката, меките му тъкани не се променят в цвят, те се събират свободно в гънка. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, леко болезнени при палпация. Отварянето на устата не е трудно. В устната кухина: преходната гънка в областта 42, 41, 31, 32, 33 е изгладена, лигавицата му е оточна и хиперемирана. При палпация се определя болезнена инфилтрация в тази област и положителен симптомколебания. Короната 41 е частично разрушена, перкусията й е леко болезнена, подвижността е I степен. Перкусия 42, 41, 31, 32, 33 е безболезнена.

Диагноза: "остър гноен периостит на долната челюст в областта 42, 41, 31, 32".

Запис хирургическа интервенцияза остър гноен периостит на челюстите

При инфилтрация (или проводимост - в този случай посочете коя) анестезия (упойка вижте по -горе, посочете наличието на адреналин), беше направен разрез по преходната гънка в областта

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(посочете в кои зъби) с дължина 3 см (2 см) до костта. Гной получи. Раната се дренира с гумена лента. Предписани (посочете лекарства, предписани на пациента, тяхната доза).

Пациентът е инвалид от _______ до _________, издаден е болничен лист № ______. Външен вид ______ за обличане.

Запис в дневник след отваряне на субпериосталния абсцес при остър гноен периостит на челюстта

Състоянието на пациента е задоволително. Има подобрение (или влошаване, или няма промяна). Болката в областта на челюстта е намаляла (или се е увеличила, остава същата). Отокът на пери-максиларните тъкани е намалял и от раната в устната кухина се отделя малко количество гной. Раната по преходната гънка на челюстта се промива с 3% разтвор на водороден пероксид и разтвор на фурацилин в разреждане 1: 5000. В раната се вмъква гумена лента (или раната се дренира с гумена лента)

Оплаквания от болка в областта на твърдото небце вляво с пулсиращ характер и наличие на подуване в твърдото небце. Болката се увеличава, когато докоснете подуването с език.

История на заболяването. Преди три дни имаше болка в предварително лекуваните 24, болка при ухапване, усещане за „пораснал зъб“. След това болката в зъба намалява, но върху твърдото небце се появява болезнен оток, който постепенно се увеличава по размер.

Отложени и съпътстващи заболявания: хипертония, степен II, кардиосклероза.

Местни промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не се променя. При палпация се определя увеличение на субмандибуларните лимфни възли вляво, които са безболезнени. Свободно отваряне на устата. В устната кухина: на твърдото небце вляво, съответно 23 24 има опозорен оток с доста ясни граници, лигавицата над него е рязко хиперемирана. В центъра му се определя колебание. 24 - короната е частично разрушена, дълбока кариозна кухина. Перкусията на зъба е болезнена, подвижността на зъба е I степен.

Диагноза: "остър гноен периостит на горната челюст от небцето наляво (небце абсцес) от 24 -ия зъб."

Под небната и инцизалната анестезия (посочете упойката и добавянето на адреналин) се отваря абсцес на твърдото небце с изрязване на меките тъкани към костта под формата на клапа триъгълнав рамките на целия инфилтрат се получава гной. Раната се дренира с гумена лента. Предписана лекарствена терапия (посочете коя).

Пациентът е инвалид от _______ до _______., Издаден е болничен лист № _______. Външен вид _________ за обличане.

Остър гноен остеомиелит

Оплаквания от стрелба, скучни болки в областта на цялата половина на долната челюст вдясно, тежка слабост, треска до 39 ° C, втрисане, изпотяване, лоша миризмаот устата.

Пациентът няма предходни и съпътстващи заболявания.

История на заболяването. Преди пет дни се появи болка в лекуваните преди това 46, болка при ухапване, подуване на венците и бузите вдясно. През нощта имаше студ. На сутринта отидох на лекар. Зъбът беше отстранен. Подобренията не са дошли. Увеличени болки в челюстта, обща слабост; се появи изтръпване на кожата на долната устна вдясно, лош дъх. Подуването на меките тъкани се увеличи, телесната температура се повиши.

Местни промени. При външен преглед се определя значително подуване в субмандибуларната и букалната област вдясно, кожата над нея е хиперемирана, напрегната и не се сгъва в гънка. Палпацията на тъканите е болезнена. Болезнената чувствителност на кожата на долната устна и брадичката вдясно е намалена. Палпацията на долния ръб на тялото на долната челюст вдясно е силно болезнена. В устната кухина: лигавицата на алвеоларната част на долната челюст в областта 48, 47, 46, 45 от вестибуларната и езичната страна е оточна и хиперемирана. Перкусия 47, 45 е силно болезнена, зъбите са подвижни. Наблюдава се издуване по преходната гънка в областта 48, 47, 46, 45 от вестибуларната страна, инфилтрация на меките тъкани на алвеоларния отросток в областта на тези зъби от езичната страна. Гной се освобождава от отвор 46.

Диагноза: „одонтогенен остър гноен остеомиелит на долната челюст отдясно, възпалителен инфилтрат на субмандибуларните и букалните области вдясно“.

Под торузална анестезия (посочете анестетик) се прави разрез по преходната гънка към костта в областта 47, 46, 45, 44, получава се гной и се извършва разрез в областта на алвеолата или растеж от езичната страна ( до костта) в рамките на тези зъби не се получава гной, получава се застояла кръв. Раните бяха дренирани с гумени ленти. Предписана лекарствена терапия (посочете коя). Пациентът е инвалид от _______ до, издаден е болничен лист № ______. Външен вид ________ за обличане.

Одонтогенен цистогранулом

Оплаквания от повтаряща се болка на 11. Зъбът преди това е бил лекуван с пломбиране на канал. Смята се за практически здрав.

Местни промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не се нарушава. Субмандибуларните и паротидните лимфни възли не се опипват. Устата се отваря свободно. В устната кухина: лигавицата е бледорозова на цвят, добре хидратирана. При палпация на алвеоларната част на горната челюст от вестибуларната страна се определя леко изпъкналост в проекционната област на върха 11. На рентгенограмата, в областта на върха 11, има разреждане костна тъкан със закръглена форма с ясни контури в диаметър 0,6 см. Канал 11 е запълнен с цимент на 2/3.

Диагноза: "цистогранулом в област 11".

Записване на операцията на резекция на върха на корена

При проводимост (посочете коя) и инфилтрационна анестезия (посочете анестетичен и адреналинов разтвор, ако има такъв) е направен полуовален (или трапецовиден) разрез на меката тъкан на алвеоларния отросток към костта. Образува се клапан, чиято основа е обърната към преходната гънка. Отлепен лигавично-периостален клапан в областта (посочете формулата на зъбите). В компактната пластмаса на алвеоларния отросток (ако има такава) е открита узура, която е разширена с бор. Върхът на корена е подчертан с гранулом, върхът на корена е резециран (посочете формулата на зъба) с помощта на пукнатина, която се отстранява с лъжичка за кюретаж заедно с цистогранулом. Изпъкналата част на корена се заглажда с фреза до дъното на костната кухина. Раната се промива с разтвор на фурацилин 1: 5000 и разтвор на 0,05% хлорхексидин. Клапата беше поставена на място и фиксирана с кетгутови конци. Приложени превръзки под налягане. Предписана лекарствена терапия (посочете коя).

Пациентът е инвалид от _____ до __________, издаден е болничен лист № ______.

Избирателна активност ________ за първия кръг.

Полиуретан и дистопия на зъбите

Оплаквания от повтаряща се болка в долната челюст вляво и затруднено отваряне на устата. Минали и съпътстващи заболявания: грип, непоносимост към пеницилин.

История на заболяването. Пациентите смятат, че са на около 1 година. През януари 2008 г. за първи път усети появата на болезнено подуване на венците в областта на 37 и известни трудности при отваряне на устата. Отидох в районната поликлиника, където се проведе лечението: 5 сесии на УВЧ терапия в областта на ъгъла на долната челюст, взех норсулфазол през устата, направих бани със сода за хляб. Горните явления отшумяват. Изпратен за консултация в регионалната клинична стоматологична клиника.

Местни промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не се нарушава; при палпация се открива увеличен (с диаметър 1 см), безболезнен, подвижен подчелюстен лимфен възел отляво. Отварянето на устата е безплатно, безболезнено. В устната кухина: лигавицата на вестибюла на устата е бледорозова, достатъчно влажна. 38 е изрязан с два дистални върха, изместен към 37.

На рентгенограмата короната 38 е изместена отпред, като медиалните туберкули са в непосредствена близост до корена 37.

Диагноза: „полузадържане и дистопия 38“.

Записване на операция по изваждане на зъб с наклонен клапан

При инфилтрация или проводимост (в този случай посочете коя) анестезия (упойка вижте по-горе) е направен ъглов (или трапецовиден, полуовален) разрез и мукопериосталната клапа се отделя в областта

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(посочете в кои зъби). Върху трепанира компактна плоча от костна тъкан на алвеолите в областта (посочете формулата на зъба, който трябва да бъде отстранен) от вестибуларната страна (при отстраняване на 48, 38 - допълнително в ретромоларната област). Костната тъкан се отстранява с бора.

Зъбът беше изкълчен с асансьор и отстранен със щипци. Раната се промива с 3% разтвор на водороден пероксид, в нея се поставя хонсурид (оксиселодекс, хидроксиапатит, кръвоспираща гъба). Клапата беше поставена на мястото, раната беше зашита с кетгутови конци. Наложена е превръзка под налягане.

Пациентът е инвалид от ________ до ______, издаден е болничен лист № _________. Предписана лекарствена терапия (посочете коя).

Ретенционна киста на устната лигавица

Оплаквания относно образуването на сферична форма в лигавицата на долната устна. Отложени и съпътстващи заболявания: грип, тонзилит.

История на заболяването. Преди около 3 месеца, докато яде, пациентът прехапа долната си устна. Няколко дни след това забелязах появата на малка формация в дебелината на устната, която постепенно се увеличава, не боли, но пречи на храненето. Отидох на лекар.

Местни промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не се променя. Регионалните лимфни възли не се опипват. Отварянето на устата е безплатно, безболезнено. В устната кухина: лигавицата е бледорозова на цвят, достатъчно влажна. На вътрешна повърхностна долната устна вдясно се определя закръглена неоплазма с диаметър 0,7 см, различаваща се по цвят от околната лигавица. При бимануална палпация в дебелината на долната устна се определя закръглена форма, формация, меко-еластична консистенция, безболезнена, подвижна.

Диагноза: "ретенционна киста на долната устна".

Запис на операцията за отстраняване на ретенционната киста на долната устна

При инфилтрационна анестезия (посочете анестезия), лигавицата на устната се отрязва с два полуовални сближаващи се разреза. Тъпо и рязко задържаща киста, изолирана от околните тъкани, хемостаза. Раната се зашива с кетгутови конци. Наложена е превръзка под налягане. Отстраненият образец се изпраща за хистологично изследване.

Пациентът е инвалид от _______ до ___________, издаден е болничен лист № ______. Външен вид _____________ за обличане.

Папилома на езика

Оплаквания за неоплазма на върха на езика. Отложени и съпътстващи заболявания: хипертония II етап.

История на заболяването. Пациентът забелязва появата на неоплазма върху опашната кост на езика преди около 3 месеца, когато е направен мост на 43, 33. Той отбелязва постепенното нарастване на неоплазмата.

Местни промени. При външен преглед не се констатира нарушение на конфигурацията на лицето. Регионалните лимфни възли не се опипват. Отварянето на устата е безплатно, безболезнено. В устната кухина: лигавицата е бледорозова, добре хидратирана. На върха на езика има неоплазма с размер 0,5 см, върху тясна дръжка. При палпация - мек, безболезнен, подвижен. На лигавицата на неоплазмата има ресни, които едва се забелязват при преглед.

Диагноза: "папилом на езика".

Записване на операцията по изрязване на доброкачествена неоплазма (папилом, фиброма и др.)

При инфилтрационна анестезия (посочете упойката) бяха използвани два полуовални сближаващи се разреза за изрязване на неоплазмата на лигавицата (посочете органа) в здравите тъкани до мускулния слой. Раната се зашива с кетгутови конци.Извадената неоплазма се изпраща за хистологично изследване.

Пациентът е с увреждания от ________ до _______, издаден е болничен номер ______. Външен вид ________ за обличане.

Радикуларна киста на челюстта

Пример 11.

Оплаквания от безболезнено подуване в горната челюст вляво, повдигане на горната устна.

Минали и съпътстващи заболявания: пациентът е практически здрав.

История на заболяването. Преди това той е бил периодично болен 22, но пациентът не е ходил на лекар. Подуването е забелязано преди около 2 години. Той отбеляза постепенното му увеличаване. В момента се дължи на козметичен дефектизпратен за консултация в регионалната клинична стоматологична клиника.

Местни промени. При външен преглед има леко подуване Горна устнаналяво. Кожата под отока е с нормален цвят, събира се добре в гънка, при палпация тъканите са меки, безболезнени. Регионалните лимфни възли не се опипват. Отварянето на устата е безплатно, безболезнено. Основата на долния носов проход отляво е повдигната (билото на Гербер). В устната кухина: лигавицата е бледорозова на цвят, достатъчно влажна. Ограничено подуване с полуовална форма се определя от вестибуларната страна на алвеоларната част на горната челюст в областта на 11, 21, 22, 23 зъба. Лигавицата над отока е бледа с подчертан съдов модел. При палпация подуването е гъвкаво, умерено плътно, безболезнено. В центъра му се определя слабо изразен симптом на пергаментна хрупкавост. Коронки 21, 22 зъба се сближават, 21 променя цвета си, перкусията му е безболезнена.

Зъбна формула:

На рентгенограмата на алвеоларния отросток на горната челюст се наблюдава разреждане на костната тъкан в областта 11,21,2 2,23 зъба с гладки и ясни заоблени контури. Мястото на загуба на кост се простира до дъното на носа. Извършен EDI: зъбите 21, 22 не реагират на токове над 200 mA.

Диагноза: "радикуларна киста на горната челюст в областта на 11,21,22,23 зъба, отблъскваща долната част на носа."

Записване на операция по цистектомия

Корените на зъбите, при които върхът е резециран, по време на операцията се запълват предварително с фосфат-цимент. При проводимост (посочете коя) и инфилтрационна анестезия (посочете упойка) е направен полуовален (или трапецовиден) разрез на лигавицата и надкостницата към костта. Оформя се клапан, чиято основа е обърната към преходната гънка по такъв начин, че бъдещата костна рана е малко по -малка от меката тъкан. Муко-периосталната клапа се ексфолира в областта (посочете кои зъби).

Усура е намерена в изтънена и подута компактна плочка на костта на алвеоларния отросток, която е разширена на парчета, докато предната стена на кистозната обвивка е напълно открита. Обвивката на радикуларната киста е разкрита и напълно изолирана, върхът на корените е резециран (уточнете зъбна формула), които се отстраняват заедно с мембраната на радикуларната киста. Фрезата изглади острите ръбове на образуваната кухина, извърши хемостаза и тоалетна операционна ранаи мукопериостална клапа. Ако е необходимо, следоперативната костна кухина се пълни с хемостатични, заместващи или оптимизиращи лекарства за репаративна остеогенеза. Клапата беше поставена на мястото, раната беше зашита с кетгутови конци. Наложена е превръзка под налягане. Материалът е изпратен за хистологично изследване.

Пациентът е инвалид от _______ до __________, издаден е болничен лист № __________. Предписано е лекарство (уточнете).

Запис на операция цистотомия

При проводима (посочи коя) и инфилтрационна анестезия (посочи упойка) се прави полуовален разрез, така че да съвпада с границите на костната рана. Отлепен лигавично-периостален клапан в областта (посочете формулата на зъбите). Намерена е костна узура, която е разширена с бора и щипки в рамките на пълния диаметър на кистата. Черупката на кистата беше открита и предната й стена беше изрязана по границата на костната рана. Причинният зъб се отстранява. Кухината на кистата се промива с 3% разтвор на водороден пероксид. Лигавицата

периосталната клапа се полага в кухината на кистата, в която йодоформният тампон е плътно вмъкнат на слоеве, фиксирайки клапата (или ръбът на мукопериосталната клапа се зашива към мембраната на кистата). Наложена е превръзка под налягане. Материалът е изпратен за хистологично изследване.

Пациентът е инвалид от _______ до _____________, издаден е болничен лист № ______. Предписана лекарствена терапия (посочете коя). Външен вид _________ за обличане.

Стандарти за дизайн на карти (Москва)

1). Среден кариес:

Оплаквания: краткотрайна болка от студ, сладко в ..... (зъбна формула)

Обективно: върху ... .. (име) повърхност ..... (зъбна формула) кариозен

кухина ... .. от черен клас, пълна с омекотен дентин. Сондирането е болезнено по границата на дентина и емайла. Краткотрайна болка от температурни дразнители. Перкусията е отрицателна.

Лечение: при приложение на анестезия (....................... (име)) и

образува се инфилтрационна (водна) анестезия (…… (име))

и кухината се лекува медицински. …. (Описание на

манипулации - запълване (брой повърхности). реставрация, инкрустация и др., с името на материала и цветната индикация)

2). Дълбок кариес:

Оплаквания: наличие на кариозна кухина, поглъщане на храна, краткотрайна болка от настинка в ..... (зъбна формула).

Обективно: върху ... (име) повърхност ... (зъбна формула) кариозна кухина, ..... според Блек, направена с омекотен дентин. Сондирането е леко болезнено по цялото дъно на кариозната кухина. Краткотрайна болка от температурни стимули. Перкусията е отрицателна.

Лечение: При прилагане на анестезия (…. (Име)) и

Образува се инфилтрационна (проводима) анестезия (... .. (име))

и кухината е медицинско обработена. Медицинска подложка .. (име).

Изолационно уплътнение .... (заглавие). (описание на извършените манипулации - запълване, възстановяване, инкрустация и др., с наименование на материала и посочване на цвета). Смилане,

полиране.

3). Обостряне на хроничен пулпит.

Оплаквания: Пулсираща, продължителна болка, утежнена от температурни дразнители в ... (зъбна формула). Нощни болки.

Обективно: на…. (име) повърхност ... (зъбна формула) кариозна кухина, пълна с омекотен дентин, възстановявания на пломби, остатъци от храна. Сондирането е рязко болезнено в един момент. При сондиране пулпата кърви. От температурни дразнители, рязане, следи от болка. Перкусията е отрицателна.

Лечение: При прилагане на анестезия .... (име) и

инфилтрационна (проводима) анестезия ... .. (име) се разкрива кухината на зъба. Ампутация, екстирпация. Кореновите канали се третират механично и медицински. Дължина (мм) .... ISO ..... Запечатана (описание на материалите и технологията)

Второ посещение: Няма оплаквания

Лечение: ... (Описание на манипулации, щифт, уплътнение, пълнене, възстановяване, инкрустационни материали и цветове)

4). Хроничен фиброзен пулпит.

Оплаквания: наличие на кариозна кухина, периодична спонтанна болка в .. (зъбна формула).

Обективно: На ... (име) повърхност .... (зъбна формула) има дълбока кариозна кухина, която комуникира със зъбната кухина. Сондирането е леко болезнено. При сондиране пулпата кърви. Перкусията е отрицателна.

Лечение: При прилагане на анестезия ... (име) и инфилтрационна (проводима) анестезия ... (име), зъбната кухина се отваря. Ампутация, екстирпация. Кореновите канали се обработват механично и медицински. Дължина (мм) .... ISO ..... Запечатана .... (описание на материалите и технологията).

Контрол на RVG: кореновият канал се запушва равномерно и плътно по цялата дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Второ посещение:

Без оплаквания.

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Лечение:… (Описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пълнене, възстановяване, инкрустация, посочване на материали и цветове)

5). Хроничен гангренозен пулпит.

Оплаквания: Болка от треска, наличие на кариозна кухина в .... (зъбна формула)

Обективно: върху ... (име) повърхност .... (зъбна формула) дълбоко кариозен

кухина, пълна със сиво съдържание, комуникираща със зъбната кухина.

Сондирането в кореновите канали е болезнено.

Лечение: При прилагане на анестезия… (име) и инфилтрационна (проводима) анестезия…. (Име), зъбната кухина се разкрива. Ампутация, екстирпация. Кореновите канали се обработват механично и медицински. Дължина (мм) .... ISO ..... запечатана ..

. (описание на материалите и технологиите).

Контрол на RVG: кореновият канал се запушва равномерно плътно по цялата дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Второ посещение:

Без оплаквания

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Лечение: ... (описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пълнене, възстановяване, инкрустация, посочване на материали и цветове)

6). Хроничен хипертрофичен пулпит.

Оплаквания: Лека болка от механични стимули, кървене от

... (формула за зъби).

Обективно: На повърхността (име) .... (зъбна формула) дълбока кариозна кухина, изпълнена с гранулационна тъкан. При сондиране пулпата е леко болезнена, кърви.

Лечение: При прилагане на анестезия (име) и

инфилтрационна (проводима) анестезия (име) разкри зъбната кухина. Ампутация, екстракция. Кореновите канали се третират механично и медицински. Дължина (мм) .... ISO ..... запечатана (описание на материалите и технологията).

Контрол на RVG: Кореновият канал се запушва равномерно и плътно по цялата дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Второ посещение:

без оплаквания

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Лечение:. (Описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пълнене, възстановяване, инкрустация, посочване на материали и цветове)

7) Обостряне на хроничен пародонтит.

Оплаквания относно постоянна болка, засилено от ухапване, усещане за "пораснал зъб".

Обективно: върху (име) повърхност .... (зъбна формула) има дълбока кариозна кухина, която комуникира със зъбната кухина. Сондирането е безболезнено. Перкусията е рязко положителна.

Инфилтрационната (проводима) анестезия (име) отваря кухината на зъба. Евакуация на съдържанието от кореновия канал. Кореновите канали се обработват механично и медицински. Дължина (мм) .... ISO .... Временно

Второ посещение:

Без оплаквания.

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Лечение: При прилагане на анестезия (име) и инфилтрационна (проводима) анестезия (име), отстранете временната превръзка. Медицинско лечение на коренови канали. Кореновите канали са запечатани (описание на материалите и технологията).

RVG контрол. Кореновият канал се запушва равномерно плътно по цялата си дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Трето посещение:

Без оплакване

Обективно: временната превръзка е запазена, перкусията е отрицателна.

Лечение: (описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пълнене, възстановяване, инкрустация, посочване на материали и цветове)

8). Хроничен фиброзен пародонтит.

Оплаквания: наличието на кариозна кухина при .... (зъбна формула) поглъщане на храна.

Обективно: върху (име) повърхност .... (зъбна формула), дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина. Сондирането е безболезнено. Перкусията е отрицателна. Няма болка от температурни дразнители.

RVG: разширяване на пародонталната междина.

Лечение: При прилагане на анестезия (Име) и

инфилтрационна (проводима) анестезия (име) отвори кухината на зъба. Евакуация на съдържанието от кореновия канал. Коренови канали, механично и медицински обработени. Дължина (мм) .... ISO .... Временна превръзка.

Второ посещение.

без оплаквания.

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Лечение: При прилагане на анестезия (име) и

инфилтрационна (проводима) анестезия (име) отстраняване на временна превръзка. Медицинско лечение на коренови канали. Корен

каналите са запечатани (описание на материалите и технологията). RVG контрол. Кореновият канал се запушва равномерно плътно по цялата си дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Трето посещение:

без оплаквания

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Лечение: (описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пълнене, възстановяване, инкрустация, посочване на материали и цветове)

9). Хроничен гранулиращ пародонтит.

оплаквания: За наличието на кариозна кухина в .... (зъбна формула), поглъщане на храна

Обективно: върху (Име) повърхност (зъбна формула), дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина. Сондирането е безболезнено. Перкусията е отрицателна. Няма болка от температурни дразнители.

RVG: разширяване на пародонталната междина, в областта на върха (Кой корен), фокусна точка на разрушаване с неясни контури.

Лечение: При прилагане на анестезия (име) и инфилтрационна (проводима) анестезия (име), зъбната кухина се отваря. Евакуация на съдържанието от кореновия канал. Кореновите канали се обработват механично и медицински. Дължина (скрап) .... ISO .... Временно

Второ посещение:

без оплаквания.

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Лечение: При прилагане на анестезия (име) и инфилтрационна (проводима) анестезия (име) Премахване на временната превръзка. Медицинско лечение на коренови канали. Кореновите канали са запечатани ........... (описание на материалите и технологията)

RVG-контрол: кореновият канал се запушва равномерно плътно по цялата дължина до физиологичния отвор, Временна превръзка.

Трето посещение:

без оплаквания

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Лечение: .. (описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пълнене, възстановяване, инкрустация, посочване на материали и цветове)

10). Хроничен грануломатозен пародонтит.

Оплаквания: Наличието на кариозна кухина при .... (зъбна формула) поглъщане на храна.

Обективно: върху (име) повърхност ... (зъбна формула), дълбоко кариозен

кухина, комуникираща със зъбната кухина. Сондирането е безболезнено. Перкусията е отрицателна. Няма болка от температурни дразнители.

RVG: Разширяване на пародонталната междина, на върха .... (какво

корен) лезия на разрушаване с ясни контури в диаметър .. (mm)

Лечение: При прилагане на анестезия ...... (име) и инфилтрация (проводимост) .... (име), зъбната кухина се разкрива. Евакуация на съдържанието от кореновия канал. Кореновите канали се третират механично и медицински. Дължина (мм) .... ISO Временна превръзка.

Второ посещение:

без оплаквания.

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Лечение: При прилагане на анестезия (име) и

инфилтрационна (проводима) анестезия (име) отстраняване на Временната превръзка. Медицинско лечение на кореновите канали. Корен

каналите са запечатани (описание на материалите и технологията).

RVG контрол. Кореновият канал се запушва равномерно плътно по цялата си дължина до физиологичния отвор, Временна превръзка.

Трето посещение:

без оплаквания

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкисия е отрицателна. Лечение: ..... (описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пълнене, възстановяване, инкрустационни материали и цветове)

Среден кариес

оплаквания : за наличие на кариозна кухина в областта на …………… бързо преминаване болкаот химически дразнители.

Sf / loc . : в областта на …………… кариозна кухина със средна дълбочина с омекотен пигментиран дентин, сондирането на емайлово-дентиновата граница е болезнено.

Дълбок кариес

оплаквания :: за наличие на кариозна кухина в областта на ……………, болка от химически и термични стимули, които бързо изчезват след отстраняване на стимула.

Sf / 1os.: в областта на …………… дълбока кариозна кухина с омекотен пигментиран дентин, сондирането е болезнено в дъното на кариозната кухина, реакцията на термично дразнене е положителна, бързо преминаваща.

Хроничен пулпит

оплаквания : за наличие на кариозна кухина в областта на ……………, болка от термични стимули и когато храната попадне в кариесната кухина.

Sf / 1os.: В областта …………… дълбока кариозна кухина, пълна с омекотен пигментиран дентин, сондирането е болезнено в областта на дъното на кариозната кухина. По време на сондирането е открит рог на пулпа. Реакцията на топлинни стимули е положителна.

Обостряне на хроничен пулпит

оплаквания : за спонтанни пароксизмални, нощни болки с облъчване в областта ……………. От анамнезата: преди това имаше болки със спонтанен характер.

Sf / 1os.: .: В областта …………… дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина. сондирането е рязко болезнено. Реакцията на топлинни стимули е положителна, цветът на зъба не се променя.

Отбелязва се хроничен фиброзен пародонтит

оплаквания : за наличие на дълбока кариозна кухина в областта …………… От анамнезата: понякога се различава в лека болка при ухапване.

Sf / 1os.: В областта …………… дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина. сондирането на входа на кухината е безболезнено, перкусията е безболезнена. зъбът е обезцветен. На Rg: разширяване на пародонталната празнина в областта на върха на корена.

Хроничен грануломатозен пародонтит

оплаквания : за наличие на дълбока кариозна кухина в областта на …………… Обезцветяване на зъба. От анамнезата: понякога има чувствителност в челюстта и незначителна болезненост при ухапване.

Sf / 1os.: В областта: …………… дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина. Сондиране на входа на кухината 6 безболезнено. При палпация на венеца c

Болезнено подуване се отбелязва по вестибуларната повърхност. Перкусия леко

болезнено. На Rg: в областта на върха на корена има ясно очертани закръглени костни разряди с размер …….

Хроничен гранулиращ пародонтит

оплаквания : за наличие на дълбока кариозна кухина в района на ……………. Анамнезата отбелязва случайна болка при ухапване, периодично образуване на фистула в областта ... ... ..

Sf / 1os.: В областта …………… дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина. Зъбът е обезцветен. Сондирането е безболезнено. Перкусията е леко болезнена. На лигавицата в района на ………… има свищ проход с гнойни отделения. На Rg: в областта на върха на корена има фокус на разрушаване на костната тъкан с вдлъбнати контури.

Обостряне на хроничен пародонтит

оплаквания : за болки в областта на …………… Остра болезненост при ухапване на зъб.

Sf / 1os.: .: В областта …………… дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина. звучене 6 е безболезнено. Перкусията е силно болезнена. Слуз в

участъци …………… хиперимпирани, леко оточни. Rg според формата.

Медицинският картон на дентален пациент не е просто документ, а едно от основните средства за разрешаване на конфликти с пациенти за медицинска организация, заедно с договор и информирано съгласие.

Имайте предвид, че този инструмент може да бъде неефективен, ако е така медицинска картастоматологичният пациент не се приема достатъчно сериозно. Има израз, че лекарят пише медицинско досие за прокурора, всъщност той го пише изключително за себе си, за своето спокойствие, тъй като медицинското досие на пациента е преди всичко вид подкрепа и увереност . В края на краищата, ако един лекар отиде в съда, дори като свидетел или експерт, това винаги е огромен стрес, поради което основната задача за попълване на медицинска карта правилно е да се гарантира, че ситуацията не стига до съда.

Ако говорим за ефективността на медицинската документация като средство за защита, тогава могат да се разграничат два еднакво важни блока: формата на медицинска карта и нейното съдържание.

Формуляр за медицинска документация на дентален пациент

Ново форми на медицински досиетаса одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 834n от 15 декември 2014 г. Преди дълго времеформулярите са използвани със заповед № 1030 от 4 октомври 1980 г., приета от Министерството на здравеопазването на СССР, тъй като в голяма степен отговаря на необходимите изисквания. Нова поръчкачесто е нелогично, сега съдържа около 12 формуляра, но не винаги е ясно защо точно те са включени в поръчката. Например, обща формаза стоматологичен пациент няма. Но имаше ортодонтска карта стоматологичен пациент, който е до голяма степен разработен за научна дейност.

Един от често задаваните въпроси: може ли да се допълни формулярът за медицинска карта на дентален пациент? Можете да допринесете за това Допълнителна информация, но в същото време е препоръчително да не премахвате от там, какво има там. Дали ще попълните всичко напълно е друг въпрос, но е по -добре да оставите самите колони. В противен случай компетентен адвокат ще каже, че формулярът на медицинската документация не е одобрен и не може да бъде доказателство в съда, тъй като не отговаря на изискванията на закона.

Също така понякога възникват въпроси относно използването на електронни здравни досиета, докато всеки има предвид три напълно различни неща:

Първият вариант е ситуация, в която имате специалист софтуер, където въвеждате данни за пациента в програмата, след което разпечатвате вече попълнения формуляр. Формулярът се подписва от лекаря и пациента, той се поставя в медицинската карта. Това е приемлив вариант, най -добрият за днес, защото програмата, като правило, взема предвид много и всичко е ясно.

Във втората версия се използва и софтуер, но медицинската документация на стоматологичния пациент се съхранява само в електронен вид, съхранява се в паметта на компютъра и не се отпечатва. В случай на конфликтна ситуация в съда, такава медицинска документация най -вероятно ще бъде призната за недопустимо доказателство.

Третият, идеален вариант, който се предполага държавна програмаразвитие на здравеопазването до 2020 г., - това е „Електронната история на болестта“. Ако искате да запазите медицинска документация само в електронен вид, тогава тя трябва да отговаря на ГОСТ "Електронна медицинска история", но това не е толкова лесно да се направи. Трябва да се осигури непрекъснато захранване с възможност за постоянен достъп, да се докаже защитата на личните данни и невъзможността за загуба на информация. Необходимо е също така пациентите и лекарите да могат да залагат на това електронен документцифров подпис. Много рядко всички тези условия са изпълнени.

Езикът на медицинската документация е руски. Ако искате да използвате чужда дума, тогава е по -добре да я замените с алтернативна руска. Лекарите често използват английски и латински термини, които не винаги са ясни за пациента, но той трябва да разбира всичко, което е записано в неговата диаграма. Това важи и за съкращенията, разбира се, има официални, общоприети съкращения, но понякога лекарите режат много повече от общоприетите. В този случай трябва да направите списък с вашите съкращения, да го отпечатате и поставите в картата, така че клиентът също да ги разбере.

Що се отнася до корекциите, направени в картата: използване на инсулт, "драскане", залепване на парчета от медицинска карта - всичко по -горе е неприемливо. Медицинският картон на стоматологичен пациент с такива корекции няма да може да бъде оценен от експерти като надлежно доказателство, в резултат на което той ще се тълкува не в полза на лекаря.

Може да ви е интересно

Проверка на жалбата на пациента относно денталната клиника

Тук трябва да използвате проста формула, която е лесна за запомняне: Като се има предвид + Какво сте направили = Резултат.

„Дадено“ е това, с което пациентът идва във вашата клиника. "Дадено" - това са оплаквания, описани подробно, винаги подробно. Запишете всички оплаквания, усещания за болка, опишете подробно устната кухина, особено ако пациентът е дошъл от друга клиника, защото в случай, че съдебен процес, получаването на извлечение от там ще бъде доста проблематично. Веднага трябва да запишете ситуацията, с която е дошъл пациентът. Dano също включва Рентгенов, задължителното му описание. Ако извършвате мащабна работа по ортопедия, ортодонтия, хирургия в клиниката, препоръчително е да имате поне една четвърт от процента, на непълно работно време, рентгенолог. "Дано" включва снимки на обработката, тоест фотографски запис, който се извършва там, където е важен естетическия резултат, трябва да има снимки "преди". Ако няма фиксиране на даденото, тогава е невъзможно да се оцени резултатът.
„Какво правеха“ - Подробно описаниекакви манипулации са извършени, с помощта на какво; колкото повече описваш, толкова повече значителна ролятози запис ще играе в защита на лекаря.
Резултат. Задължителен фотопротокол, ако естетическият момент е от значение, задължителният запис на препоръките, които давате на пациента, за да запазите получения резултат. Препоръката е най -силното нещо в защита на медицинска организация в съда. Ако препоръките са възложени и пациентът ги е игнорирал, тогава в съда всички обвинения могат да бъдат отменени от клиниката. За да ви спасят препоръките, трябва да се вземат предвид два фактора. Трябва да докажете, че:

дадохте препоръки
тези препоръки не бяха спазени.

Следователно препоръките трябва да бъдат подписани от клиента, а фразата: „Препоръките са дадени“ в тази ситуация няма да спести. Също така резултатът включва известия за необходимите посещения, това също е момент, който се взема предвид в съда. Препоръките всеки път могат да бъдат предписани в медицинска карта или можете да разработите един списък, който да събере всички препоръки относно манипулациите, които извършвате, а пациентът само поставя своя подпис, потвърждавайки, че е запознат с тях.

Уведомете пациента за необходимите посещения. Ако датата на посещение и фактът на неявяване са записани, това също работи в полза на клиниката в конфликтни ситуации. Също така, ако пациентът не е дошъл на назначения външен вид и знаете, че положението му е трудно, тогава трябва да му изпратите 2-3 телеграми (препоръчани писма), за да докажете отново в съда, че сте направили всичко по силите си , се интересуваха от пристигането му.

Диагнозата трябва да бъде поставена съгласно МКБ-10. Това може да не е много удобно за зъболекари, които имат своя собствена класификация, но е важно за експертите. Можете да запишете диагнози в картата според двете класификации: според общоприетия МКБ-10 и според денталната.

Силно важен момент- Координиране на плана за лечение и неговата промяна. Говорим за дългосрочни манипулации (от ортопеди и ортодонти), където практически не можете да посочите строги термини, ситуации, в които цената може да се промени, тъй като един от методите на лечение не работи. Наложително е да се предпише първоначалният план, с времето и цената, и да се направят всички промени, придружаващи подписа на пациента, тъй като вашият пациент също е потребител и според закона за защита на потребителите трябва да се съгласите с него за типа на работа, обем, време и цена. Също така е наложително да се предпишат гаранционните срокове, както и причините, поради които те са били намалени, ако това се е случило.

Условия за съхранение на медицинска документация на дентален пациент

Съгласно новите правила, медицинският картон на пациента сега трябва да се съхранява не за 5 години (заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 04.10.1980 г.), а за 25 години (писмо на Министерството на здравеопазването на Руска федерация от 07.12.2015 г. № 13-2 / 1538).

Съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 203н от 05.10.2017 г.: правилното попълване на медицинската карта е един от критериите за качеството на предоставянето медицински грижи.

Не забравяйте, че медицинското досие всъщност е станало част от споразумението с пациента. Наложително е да има подпис на пациента върху картата, това е потвърждение на оплаквания, анамнеза, предоставени услуги, препоръки, необходимост от присъствие.

Афанасиев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Записване и поддържане на история на случая: Практическо ръководство. М.: ВУНМЦ Росздрав, 2006.
Saverskiy A.V. Права на пациента на хартия и в живота. М.: ЕКСМО, 2009.
Салигина Е.С. Правно подпомагане на дейността на частна медицинска организация. Москва: Статут, 2013.
Сашко С.Ю., Бало А.М. Правна оценка на дефекти в предоставянето на медицинска помощ и медицинска документация. Санкт Петербург: ЦНИТ, 2004.