Persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis. Persetujuan sukarela yang diinformasikan dari pasien untuk intervensi medis

Dari sudut pandang hukum, persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi adalah dasar resmi untuk melakukan manipulasi yang disediakan untuk program medis lembaga publik dan swasta.

Artikel di bawah ini berisi informasi tentang kapan tepatnya perlu untuk menulis dokumen seperti itu, cara menggambarnya dengan benar, dan juga bagaimana personel organisasi medis akan dihukum karena memulai bantuan tanpa izin resmi yang ditandatangani oleh "pasien".

fitur DIS

Persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis adalah formulir terpadu yang sebagian dilengkapi yang memerlukan sertifikasi oleh pasien sendiri atau walinya (dalam kasus inisiasi pengobatan untuk seseorang di bawah usia 18 tahun yang secara hukum tidak mampu sebagai warga negara).

Saat menghubungi organisasi medis, mereka menawarkan untuk mengisi formulir sukarela Penjelasan dan persetujuan untuk intervensi medis.

Menurut undang-undang, itu harus disediakan untuk ditinjau, diisi, dan ditandatangani segera sebelum prosedur medis.

Persetujuan yang bersangkutan diperlukan untuk mengisi tidak hanya dengan penyediaan perawatan medis satu kali kepada seseorang selama penerimaan awal atau selanjutnya di dalam tembok. institusi medis, tetapi juga pada saat petugas kesehatan memulai kartu di klinik anggaran, swasta Pusat layanan kesehatan, sekolah atau lembaga prasekolah.

Dalam semua kasus, pasien harus dijelaskan tujuan, prosedur, dan konsekuensi potensial dari yang dimaksud manipulasi medis.

Secara tradisional, menulis DIS melibatkan jenis berikut bantuan dari staf medis:

penilaian preventif status kesehatan pasien oleh spesialis yang terfokus secara sempit;
vaksinasi rutin;
melewati komisi medis yang kompleks;
melakukan studi ultrasonik, resonansi magnetik dan komputer;
pertolongan pertama oleh staf medis dalam keadaan apapun (memar, patah tulang, serangan) aktivitas umum dll).

Ketika dokumen diperlukan

Informed consent untuk intervensi diperlukan saat memulai pelayanan medis, yang merupakan seperangkat tindakan, meliputi:

pemeriksaan dan menanyai pasien untuk mengumpulkan keluhan dan menggambarkan anamnesis penyakit saat ini;
mengukur parameter tubuh pasien saat ini;
pengukuran suhu tubuh, serta level tekanan darah;
penilaian ketajaman visual dan pendengaran pasien;
penentuan negara sistem saraf;
kumpulan analisis, biomaterial dan manipulasi serupa lainnya untuk diagnosis penyakit;
elektrokardiogram;
elektroensefalografi;
studi sinar-X;
tomografi komputer (CT);
Pencitraan resonansi magnetik;
perawatan pijat;
fisioterapi;
menggunakan obat, sesuai dengan resep dokter yang merawat.

Sesuai dengan undang-undang, tindakan apa pun dari pihak dokter yang ditujukan untuk perubahan sekecil apa pun dalam mental atau kondisi fisik"Sakit", bagaimanapun, mengandaikan pendaftaran izin dari pasien itu sendiri, atau kerabatnya yang cakap.

Aturan pengiriman dokumen

Persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis dibuat dan disertifikasi oleh seseorang yang cukup umur atau kerabatnya yang cakap (ketika menulis izin di prasekolah dan lembaga sekolah, dan sebagainya).

Untuk pelaksanaan dokumentasi yang benar, Anda harus mengikuti yang ditetapkan algoritma untuk mengajukan izin untuk memulai intervensi oleh staf medis:

Tinjau dengan cermat informasi yang diberikan oleh profesional kesehatan tentang layanan khusus yang dibutuhkan oleh pasien di pada kasus ini: tujuan dari tindakan yang diambil; cara pelaksanaannya; Hasil yang diharapkan; kemungkinan komplikasi karena reaksi yang tidak dapat diprediksi tubuh manusia terhadap gangguan luar.
Pelajari formulir dokumen, dalam sebagian besar kasus yang disediakan sudah dalam bentuk cetak oleh administrator institusi medis atau oleh dokter itu sendiri.
Klarifikasi poin-poin yang masih belum jelas setelah "briefing".
Jika memungkinkan, bawa pulang formulir persetujuan dan pelajari di lingkungan yang nyaman.
Tulis dengan tangan Anda sendiri daftar manipulasi yang diizinkan oleh staf medis untuk ditujukan kepada pasien itu sendiri atau bangsalnya, yang kepentingannya diwakilinya.
Sertifikasi dokumen dengan tanda tangan pribadi, yang menunjukkan tanggal dan decoding (nama keluarga, nama, patronimik).

Selain itu, dalam dokumentasi yang sedang dibuat, disarankan untuk memastikan bahwa informasi ditunjukkan (jika tidak ada, tambahkan sendiri) tentang:

tempat pendaftaran atau tempat tinggal yang sebenarnya;
tanggal lahir;
paspor;
Nama lengkap karyawan yang mengambil persetujuan dari pasien;
orang yang, jika perlu, diizinkan untuk memberi tahu tentang tahap pemulihan pasien saat ini;
informasi tentang rumah sakit (untuk rencana rawat inap).

Selain itu, DIS harus berisi tanda tangan pribadi dari aplikasi yang diterima karyawan dan stempel institusi tempat pasien memberikan dokumen ini.

Tanggung jawab untuk memberikan intervensi medis tanpa DIS

Tanggung jawab atas pemberian intervensi medis tanpa persetujuan pasien dalam kondisi lembaga anggaran negara melibatkan keterlibatan manajemen dan dokter itu sendiri untuk hukuman administratif berupa denda atau penghentian sementara kegiatan profesional.

Dalam situasi di mana insiden terjadi di dalam dinding organisasi swasta, maka selain konsekuensi di atas, lembaga berbayar akan dipaksa untuk bertanggung jawab berdasarkan pasal 14.8 Kode Federasi Rusia untuk pelanggaran administratif.

Dalam hal kerugian bagi kesehatan manusia sebagai akibat dari kegiatan medis yang tidak termasuk dalam daftar yang diizinkan oleh pasien sendiri atau walinya, staf medis akan dipaksa untuk mengganti kerugian fisik secara penuh, sejumlah yang diperlukan oleh korban. diri. Dalam situasi seperti itu, bukti kesalahan staf medis dalam insiden tersebut tidak berguna.

Bentuk pengisian gratis diperbolehkan

Dalam sejumlah keadaan, persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis dapat diterima untuk penyusunan dengan cara yang sewenang-wenang. Karena keadaan mereka, karena tidak ingin mengisi formulir dokumen yang seragam, pasien atau orang tuanya (wali) dapat secara mandiri mencetak atau menulis dengan izin tangan untuk melakukan prosedur medis tertentu.

Namun, bahkan dengan penolakan kategoris untuk menggunakan formulir aplikasi standar, dokumentasi yang dihasilkan harus secara ketat mematuhi persyaratan hukum yang terkait dengan penulisan DIS.

Contoh pengisian formulir

Contoh formulir DIS yang harus diisi di lembaga medis anggaran dan berbayar, serta oleh orang tua di sekolah dan taman kanak-kanak:

Saat menandatangani formulir di atas warga negara dewasa semua kolom harus menyertakan informasi pribadi.

Jika persetujuan diisi oleh orang tua (wali), aturan berikut harus diperhatikan:

tiga kolom formulir yang terletak di bagian atas formulir diisi oleh orang yang berwenang;
menekankan pilihan “untuk menerima perawatan kesehatan primer oleh seseorang yang saya wakili secara hukum”;
di kolom di bawah informasi yang ditentukan tentang institusi medis, data anak di bawah umur (nama keluarga, nama, patronimik, dan tanggal lahir) ditunjukkan;
di area bebas berikutnya, ada tempat untuk tanda tangan wali;
di kolom "Tanggal eksekusi" tanggal penandatanganan persetujuan ini ditunjukkan.

Persetujuan untuk jenis prosedur medis tertentu

Mengingat fitur-fitur tertentu dari serangkaian manipulasi terpisah dari staf medis, izin untuk mereka dibuat setiap kali segera sebelum mereka dilakukan.

Ini paling sering termasuk:

Dalam hal ini, sangat penting bahwa sebelum intervensi itu sendiri, pastikan bahwa dokter telah memberikan pengarahan yang cukup rinci tentang potensi bahaya dan efek samping prosedur yang dilakukan.

Yang tidak kalah pentingnya adalah adanya nama lengkap jenis bantuan dari tenaga medis, yang ketentuannya ditandatangani izinnya (sebagai pilihan, pada saat imunisasi campak, rubella dan gondongan, ketiga komponen vaksin tersebut harus ditetapkan dalam bentuk dokumen tanpa singkatan dan singkatan).

Informasi tambahan dalam bentuk

Indikasi informasi pihak ketiga dalam bentuk standar dokumen yang bersangkutan tidak disediakan. Namun, jika keadaan yang tepat muncul, dokter yang mengamati dapat membuat kolom terpisah untuk menunjukkan catatan yang terkait dengan memperoleh persetujuan ini, atau karakteristik bantuan yang berpotensi diberikan kepada tubuh manusia.

Harus ditekankan secara terpisah bahwa undang-undang tidak melarang pengenalan tanda pihak ketiga ke dalam formulir DIS terpadu.

Usia di mana anak memenuhi syarat untuk tanda tangan sendiri

Dengan sendirinya, seorang warga negara yang berusia di atas 15 tahun atau sebelum waktunya diakui sebagai orang yang mampu secara hukum berhak untuk mengeluarkan izin sukarela untuk sebagian besar jenis bantuan dari staf medis. Namun, ada juga sejumlah pengecualian yang mengharuskan seseorang yang cukup umur untuk menandatangani formulir seragam.

Keadaan unik tersebut meliputi:

sumbangan dalam bentuk apapun;
pemeriksaan kondisi yang dipicu oleh kecurigaan keracunan alkohol atau obat-obatan;
pemberian bantuan narkotika kepada pecandu narkoba (kemanfaatan pecandu narkoba, yang bersifat non-narkotika, diizinkan untuk ditentukan untuk anak-anak dari usia 16 tahun).

Masa berlaku dokumen

Masa berlaku dokumen jenis yang dimaksud tidak terbatas. Dalam kebanyakan situasi, persetujuan diisi selama kunjungan awal ke institusi medis dan dianggap sah selama seluruh periode pengamatan orang tersebut oleh staf medis di dalam dindingnya. Namun, ini tidak berarti bahwa pasien tidak memiliki kesempatan untuk kemudian berubah pikiran dan menarik persetujuan sebelumnya.

Untuk mengubah daftar manipulasi medis yang diizinkan, Anda harus mengisi formulir standar yang sesuai atau membuat aplikasi sendiri yang ditujukan kepada administrasi organisasi medis. Pada saat yang sama, warga negara tidak berkewajiban untuk menunjukkan alasan tindakan tersebut.

Tindakan jika terjadi penolakan pengobatan

Penolakan untuk memberikan bantuan oleh staf medis, serta izin untuk itu, mengharuskan pasien untuk membuat dokumentasi menggunakan formulir terpadu dari institusi medis atau menulisnya dalam bentuk apa pun. Permohonan harus dikirim ke administrasi lembaga, dengan memperhatikan semua rekomendasi undang-undang yang terkait dengan persiapan dokumentasi tersebut.

Dalam kasus seperti itu, petugas kesehatan harus menjelaskan kepada warga tentang kemungkinan konsekuensi negatif dari penolakannya terhadap bantuan yang ditawarkan dari staf medis.

Dalam keadaan yang menyiratkan keengganan terus-menerus untuk merawat tubuh mereka, pasien harus melengkapi aplikasi dengan cara yang sama dengan persetujuan, yang menunjukkan bahwa dia sebelumnya diinstruksikan tentang konsekuensi potensial.

Pengabaian sebagian dari prosedur yang ditentukan dalam persetujuan

Menurut undang-undang, pasien, serta orang tuanya (wali), juga dapat melakukan pelepasan sebagian dari jenis intervensi oleh staf medis yang disebutkan sebelumnya dalam izin. Untuk tujuan ini, ia perlu mengisi formulir standar atau membuat dokumen sendiri, menulis di dalamnya nama lengkap prosedur terlarang tanpa singkatan dan singkatan lainnya.

Pada formulir ini, secara tradisional, kolom disediakan untuk informasi tambahan yang ditentukan oleh dokter yang merawat, tentang potensi bahaya menolak membantu pasien "oleh staf medis, dalam kasus tertentu.

DIS (Informed Voluntary Consent to Intervention) ke dalam fungsi tubuh manusia dengan staf medis, harus disusun dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk yang terkandung dalam peraturan perundang-undangan yang bersangkutan.

Setelah mempelajari artikel di atas, seorang warga negara, dan dalam beberapa kasus, orang tuanya (wali) tidak hanya akan memahami mengapa dokumen ini penting, tetapi juga belajar cara menyusunnya dengan benar, serta membuat penyesuaian khusus, jika sebagian atau penolakan total dari pemberian perawatan medis.

Video Persetujuan Sukarela yang Diinformasikan untuk Intervensi Medis

Fitur DIS:

Pasal 20 UU No. 323-FZ mewajibkan dokter dan tenaga medis lainnya untuk mendapatkan persetujuan intervensi medis. Prosedur ini harus melengkapi pasien atau wakilnya dengan tanda tangannya dalam formulir khusus setelah petugas kesehatan memberitahunya tentang tujuan pengobatan, cara-cara yang diperlukan acara medis dan hasil yang diharapkan. Dalam situasi apa pasien harus mengizinkan pengobatan dan mengapa itu perlu? Bagaimana prosedur notifikasi dilakukan? Dalam kasus apa intervensi dokter diperbolehkan tanpa persetujuan warga negara? Kami akan menjawab pertanyaan-pertanyaan ini di artikel ini.

Kapan persetujuan pasien diperlukan?

Intervensi medis dalam kedokteran berarti dampak apa pun pada seseorang. Mereka termasuk metode pengobatan, prosedur, operasi dan manipulasi medis lainnya, serta serangkaian tindakan yang terdaftar. Dalam hal ini, efeknya dapat diberikan baik pada tubuh maupun pada jiwa manusia. Setiap intervensi medis memerlukan persetujuan pasien. Selain pasien, persetujuan untuk pengobatan atau manipulasi lain dapat diberikan dengan:

perwakilan hukum;
Konsultasi Kesehatan;
Dokter.

Situasi di mana keputusan dibuat oleh orang lain diatur secara ketat oleh hukum. Dokter dan staf perawat tidak dikecualikan untuk mendapatkan persetujuan pasien ketika melakukan manipulasi di luar institusi medis, ketika merawat tanpa obat dan instrumen medis, ketika melakukan operasi untuk tujuan pencegahan, diagnosis atau penelitian ilmiah... Sejumlah persyaratan dikenakan pada persetujuan untuk intervensi medis, tanpa pemenuhan yang ekspresi kehendak dianggap ilegal.

Persyaratan untuk persetujuan intervensi medis

Kehendak pasien adalah sah jika disampaikan sebelum dimulainya prosedur dan dengan indikasi intervensi tertentu. Apakah mungkin untuk mendapatkan persetujuan untuk beberapa manipulasi? Hukum tidak mengandung batasan. Selain itu, Perintah Kementerian Kesehatan No. 390n pada 23.04.012 dan No. 1177n pada 20.12.12 berisi daftar intervensi medis yang mana warga negara memberikan persetujuan tunggal saat menandatangani formulir yang ditetapkan oleh Perintah No. 1177n.

Undang-undang Federal No. 323 memerlukan persetujuan, yaitu, pasien atau perwakilan membuat keputusan setelah memberikan semua informasi tentang intervensi yang diusulkan. Dalam paragraf 1 Seni. 22 undang-undang menunjukkan informasi bahwa pasien memiliki hak untuk mengetahui:

Tentang hasil tes, penelitian laboratorium dan jenis pemeriksaan kesehatan lainnya;
Tentang diagnosis;
Tentang perkembangan penyakit yang diharapkan;
Tentang teknik dan metodologi pengobatan dan risikonya;
Tentang kemungkinan efek medis, konsekuensinya dan hasil yang diharapkan.

Diagnostik atau perawatan harus dilakukan hanya dengan persetujuan pasien sendiri atau perwakilan hukumnya, dan pasien (wakilnya) berhak untuk menerima dari dokter semua informasi yang diperlukan tentang opsi yang memungkinkan intervensi medis, risiko dan hasilnya. Pasien dapat berkenalan dengan semua dokumentasi medis yang terdapat dalam arsipnya.

Doktor Ilmu Kedokteran dan pengacara medis Tikhomirov A.V. merumuskan persyaratan dasar untuk informasi yang diberikan kepada pasien. Dalam komunitas medis, mereka disebut "Aturan 3-D & C": "Informasi harus Dapat Diakses, Dapat Diandalkan, dan Memadai, Disediakan secara Tepat Waktu."

Meskipun undang-undang dengan jelas menetapkan persyaratan untuk mendapatkan persetujuan untuk prosedur medis, dalam prakteknya, dokter seringkali tidak memberikan informasi kepada pasien. Pasien menandatangani surat-surat tanpa membaca, yang terkadang menyebabkan uji coba setelah manipulasi.

Jika seseorang menolak pengobatan, dokter wajib menjelaskan kepadanya konsekuensi dari tindakan tersebut. Selain hak untuk menerima informasi, orang sakit juga berhak menolaknya. Dengan prognosis yang menyedihkan, informasi tentang keadaan kesehatan dapat diberikan kepada kerabat dekat, jika pasien tidak mengganggu transfer tersebut. Seseorang dapat secara mandiri menentukan orang atau lingkaran orang yang akan menerima data tersebut.

Persetujuan oleh perwakilan hukum

Anak di bawah umur dapat secara mandiri mengatur kesehatan mereka sejak usia 15 tahun. Sebelum usia ini, semua keputusan dibuat perwakilan hukum... Jika seorang remaja sakit kecanduan narkoba, ambang batas usia bergerak hingga 16 tahun. Perwakilan hukum anak adalah:

Ayah dan ibu tersayang;
Orang tua angkat;
Orang yang telah mengeluarkan perwalian atau perwalian.

Merekalah yang mengeluarkan persetujuan tindakan medis atau penolakan dari mereka sampai anak mencapai usia 15 tahun. Tanda tangan wali atau wali mungkin juga diperlukan ketika merawat warga negara yang telah dinyatakan tidak mampu, jika orang tersebut tidak dapat mengungkapkan keinginannya sendiri. Jika seorang anak di bawah umur atau warga negara yang tidak mampu menghadapi kematian, dan perwakilan menolak terapi, organisasi medis dapat pergi ke pengadilan. Dalam situasi seperti itu, keputusan dibuat oleh hakim sendiri dengan kesempatan untuk mengajukan banding ke pengadilan yang lebih tinggi.

Kapan keputusan tentang intervensi medis dibuat tanpa persetujuan pasien?

Perundang-undangan di grup terpisah menyoroti situasi di mana intervensi medis dapat dilakukan tanpa persetujuan pasien. Kasus-kasus di mana intervensi medis dapat terjadi tanpa kehendak pasien atau perwakilannya ditentukan dalam paragraf 9 Seni. 20 UU No. 323-FZ. Kasus-kasus tersebut meliputi:

Perlunya intervensi darurat untuk menyelamatkan pasien jika dia tidak dapat menyatakan persetujuannya atau tidak ada perwakilan hukum di dekatnya;
Penyakit manusia berbahaya bagi orang lain;
Kuat penyakit kejiwaan;
Melakukan kejahatan yang berbahaya oleh orang sakit;
Melakukan pemeriksaan forensik.

Dalam dua kasus pertama, keputusan dibuat oleh dewan dokter, dan jika tidak dapat dikumpulkan, dokter yang merawat. Pada penyakit kejiwaan atau melakukan kejahatan, keputusan dibuat di pengadilan.

Formulir Persetujuan Medis

Sejak tahun 2012 (setelah berlakunya UU No. 323-FZ), persetujuan pasien dibuat secara tertulis dan diajukan di rekam medis... Sebelum periode ini, bentuk utama ekspresi kehendak pasien adalah persetujuan atau penolakan lisan. Formulir persetujuan, formulir penolakan, prosedur untuk mendapatkan persetujuan untuk intervensi medis disetujui oleh Keputusan Menteri Kesehatan No. 1177n. Formulir yang disetujui adalah izin untuk seluruh kompleks manipulasi medis sebagai bagian dari pemeriksaan dan pengobatan awal. Itu ditandatangani pada kunjungan pertama ke institusi medis dan berlaku untuk seluruh periode perawatan primer.

Formulir persetujuan untuk Pesanan No. 1177n hanya berlaku jika bantuan gratis dan melakukan operasi yang sesuai dengan daftar intervensi yang disetujui oleh Peraturan Menteri Kesehatan No. 390n. Untuk klinik komersial, serta operasi yang tidak termasuk dalam daftar Orde No. 390n, sedang dikembangkan bentuk-bentuk ekspresi wasiat pasien. organisasi perawatan sendiri.

Memberikan perawatan primer

Intervensi medis dalam penyediaan perawatan utama dapat dilakukan dengan menggunakan formulir persetujuan tunggal yang disetujui oleh Keputusan Menteri Kesehatan No. 1177n. Daftar kemungkinan manipulasi tercantum dalam Pesanan No. 390n. Menurut dokumen terbaru, semua intervensi dibagi menjadi 14 kelompok:

Mewawancarai pasien, mengumpulkan keluhan tentang keadaan kesehatan dan informasi tentang perjalanan penyakit;
Inspeksi awal;
Melakukan pengukuran tubuh pasien;
Pemeriksaan suhu;
Pemeriksaan tekanan;
Pemeriksaan penglihatan;
Tes pendengaran;
Penelitian sistem saraf;
Melakukan tes dan melakukan diagnosa lainnya;
Elektrokardiogram, pemantauan tekanan dan EKG;
sinar-X;
Menerima obat-obatan yang diresepkan oleh dokter Anda;
Pijat;
Fisioterapi.

Persetujuan untuk melakukan prosedur medis yang terdaftar diberikan ketika memilih institusi medis dan dokter, yaitu ditandatangani ketika membuat perjanjian. Selanjutnya, pasien dapat menolak semua intervensi atau hanya beberapa di antaranya.

Tanggung jawab institusi medis atas kegagalan untuk mendapatkan persetujuan

Kurangnya persetujuan pasien untuk melakukan intervensi medis dianggap pelanggaran berat hak pasien dan dianggap sebagai pelanggaran integritas pribadinya. Bahkan dengan pengobatan yang benar seseorang dapat mengajukan gugatan di pengadilan tentang pelanggaran haknya dan menuntut ganti rugi atas kerugian yang ditimbulkan dan pembayaran kerusakan moral. Namun, untuk manfaat penuh, bukti kerugian yang diterima dan bukti kesalahan organisasi medis harus dilampirkan.

Kesimpulan

Memperoleh persetujuan sukarela untuk intervensi medis dari pasien adalah poin wajib dan utama dalam perawatan setiap warga negara. Jika pasien sendiri, karena ketidakmampuannya, tidak dapat memberikan persetujuan seperti itu, perwakilan hukum (orang tua, wali) melakukannya untuknya. Dokter berhak untuk melakukan pengobatan tanpa persetujuan hanya dalam kasus-kasus yang ditentukan secara ketat oleh hukum.

Lampiran No. 1

RELAWAN INFORMASI

___________________________

Saya, sesuai dengan kehendak saya, telah diberikan penjelasan yang lengkap dan komprehensif tentang sifat, keparahan dan kemungkinan komplikasi penyakit saya (kesehatan diwakili).

Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk melakukan:

1. Inquiry, termasuk identifikasi keluhan, pengumpulan anamnesis.

2. Inspeksi, meliputi palpasi, perkusi, auskultasi, rinoskopi, faringoskopi, laringoskopi tidak langsung, pemeriksaan vagina (untuk wanita), pemeriksaan rektal.

3. Penelitian Antropometri.

4. Termometri.

5. Tonometri.

6. Pemeriksaan non-invasif pada organ penglihatan dan fungsi visual.

7. Pemeriksaan organ pendengaran non-invasif dan fungsi pendengaran.

8. Penelitian fungsi sistem saraf (sensorik dan motorik).

9. Metode pemeriksaan laboratorium, meliputi klinis, biokimiawi, bakteriologis, virologis, imunologis.

10. Metode pemeriksaan fungsional, antara lain elektrokardiografi, pemantauan tekanan darah 24 jam, pemantauan elektrokardiogram 24 jam, spirografi, pneumotakometri, peakfluometri, reoensefalografi, elektroensefalografi, kardiotokografi (untuk ibu hamil).

11. Metode pemeriksaan sinar-X, termasuk fluorografi (untuk orang di atas 15 tahun) dan radiografi, pemeriksaan USG, studi Doppler.

12. Pendahuluan narkoba seperti yang ditentukan oleh dokter, termasuk secara intramuskular, intravena, subkutan, intradermal.

13. Pijat medis.

14. Fisioterapi.

15.Metode penelitian invasif: cystoscopy, fibrotracheobronchoscopy, esophagogastroduodenoscopy, fibrocolonoscopy, sigmoidoscopy

16. Instilasi intravesika

Kebutuhan akan metode pemeriksaan dan pengobatan lain akan dijelaskan kepada saya sebagai tambahan;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

CATATAN:

informasi tambahan: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. Tanda tangan pasien / X

Perwakilan hukum - - - -

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Dokter ________________________________________________ (tanda tangan) X

(Posisi, Nama Depan Nama Belakang) - - - -

Konsultasi dokter terdiri dari:

Posisi, nama lengkap dan tanda tangan ______________________________________

Lampiran No. 1/2 (rumah sakit)

^ RELAWAN INFORMASI

PERSETUJUAN UNTUK INTERVENSI MEDIS

SAYA __________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama, patronimik - lengkap)

Tahun lahir, berdomisili di: _______________

_________________________________________________________________________________________

^ Bagian formulir ini hanya diisi oleh perwakilan hukum orang-orang di bawah usia 15 tahun, atau warga negara yang tidak mampu: Saya, paspor: _______________, dikeluarkan oleh: ________________________________ ______________________________________________________ Saya adalah perwakilan hukum (ibu, ayah, orang tua angkat, wali, wali) dari seorang anak atau orang yang telah dinyatakan tidak mampu:

_________________________________________________________________________________________

(Nama lengkap anak atau warga negara yang tidak kompeten secara hukum, tahun lahir)

diinformasikan (disediakan) bahwa saya (diwakili) dirawat di rumah sakit (rawat inap) di departemen ________________________________________________________________________________________________

(sebutkan nama atau profil departemen)

Saya, sesuai dengan keinginan saya, telah diberikan penjelasan yang lengkap dan komprehensif tentang sifat, tingkat keparahan dan kemungkinan komplikasi penyakit saya (kesehatan orang yang diwakili);

Saya mengetahui (terbiasa) dengan prosedur dan aturan rezim medis dan perlindungan yang ditetapkan di institusi medis dan pencegahan ini dan berjanji untuk mematuhinya;

Saya dengan sukarela memberikan persetujuan untuk melakukan kepada saya (diwakili), sesuai dengan resep dokter, penelitian diagnostik: tes darah umum dan biokimia, tes darah untuk keberadaan human immunodeficiency virus, hepatitis virus, treponema pucat, analisis urin umum, elektrokardiografi; Rontgen, USG, dan pemeriksaan endoskopi dan tindakan pengobatan: minum pil, suntik, cairan infus, diagnostik dan tusukan terapeutik, prosedur fisioterapi.

Saya secara sukarela memberikan persetujuan untuk: Survei, termasuk identifikasi keluhan, pengumpulan anamnesis, pemeriksaan, termasuk palpasi, perkusi, auskultasi, rinoskopi, faringoskopi, laringoskopi tidak langsung, pemeriksaan vagina (untuk wanita), pemeriksaan dubur, pemeriksaan antropometri, termometri, tonometri, studi non-invasif pada organ penglihatan dan fungsi visual, studi non-invasif pada organ pendengaran dan fungsi pendengaran, studi fungsi sistem saraf (sensorik dan motorik), metode laboratorium pemeriksaan, termasuk metode pemeriksaan klinis, biokimia, bakteriologis, virologi, imunologi, fungsional, termasuk elektrokardiografi, pemantauan tekanan darah 24 jam, pemantauan harian elektrokardiogram, spirografi, pneumotakometri, fluometri puncak, reoensefalografi, elektroensefalografi, kardiotokografi (untuk wanita hamil) metode pemeriksaan, termasuk fluorografi (untuk orang di atas 15 tahun) dan radiografi, pemeriksaan ultrasound, studi Doppler, pemberian obat sesuai resep dokter, termasuk intramuskular, intravena, subkutan, intradermal, pijat medis... latihan fisioterapi.

Dijelaskan kepada saya bahwa selama melaksanakan tindakan medis, mungkin perlu untuk melakukan penelitian dan prosedur medis lain yang tidak ditentukan dalam paragraf sebelumnya. Saya mempercayai dokter yang merawat untuk membuat keputusan yang tepat dan melakukan tindakan lain yang dianggap perlu oleh dokter untuk menegakkan diagnosis saya dan menentukan taktik pengobatan;

Saya diberitahu (diinformasikan) tentang tujuan dan metode pemberian perawatan medis, risiko terkait, opsi yang memungkinkan untuk intervensi medis, konsekuensinya, serta hasil perawatan medis yang diharapkan. Saya diberi kesempatan untuk bertanya tentang tingkat risiko intervensi medis dan dokter memberi saya jawaban yang jelas dan komprehensif. Saya diberitahu (diinformasikan) tentang sifat dan efek samping dari diagnostik dan prosedur pengobatan, kemungkinan gangguan kesehatan yang tidak disengaja, serta apa yang harus saya (wakili) lakukan selama peristiwa ini;

Saya telah diberitahu (diberitahu) bahwa saya (yang diwakili) harus secara teratur minum obat yang diresepkan dan metode pengobatan lainnya, segera memberi tahu dokter tentang penurunan kesejahteraan, setuju dengan dokter untuk minum obat yang tidak diresepkan;

Saya telah diperingatkan (diperingatkan) dan sadar bahwa penolakan pengobatan, ketidakpatuhan terhadap aturan medis dan perlindungan, rekomendasi petugas medis, aturan minum obat, penggunaan instrumen dan peralatan medis yang tidak sah, pengobatan sendiri yang tidak terkontrol dapat mempersulit proses perawatan dan mempengaruhi keadaan kesehatan;

Saya telah diberitahu (diberitahu) tentang perlunya memberi tahu dokter tentang semua masalah yang berhubungan dengan kesehatan, termasuk manifestasi alergi atau intoleransi individu terhadap obat-obatan, tentang semua cedera, operasi, penyakit, lingkungan dan faktor produksi fisik, kimia atau sifat biologis mempengaruhi saya (diwakili) selama hidup saya, tentang obat yang diminum. Saya telah diberitahu (diberitahu) tentang perlunya melaporkan informasi yang benar tentang keturunan, serta tentang penggunaan alkohol, obat-obatan dan zat beracun;

Saya ____________ setuju (setuju) untuk diperiksa oleh profesional medis lainnya dan mahasiswa universitas dan perguruan tinggi kedokteran semata-mata untuk tujuan medis, ilmiah atau pendidikan, dengan mempertimbangkan pelestarian kerahasiaan medis;

Saya telah membaca (mengenal) dan setuju (setuju) dengan semua poin dari dokumen ini, ketentuan yang telah dijelaskan kepada saya, saya mengerti dan secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk pemeriksaan dan pengobatan dalam volume yang diusulkan;

Saya mengizinkan, jika perlu, untuk memberikan informasi tentang diagnosis saya, tingkat keparahan dan sifat penyakit saya kepada kerabat saya, perwakilan hukum, warga negara: ______________

______________________________________________________________

Saya mengizinkan warga berikut untuk mengunjungi anak yang saya wakili atau orang yang dinyatakan tidak mampu di institusi medis: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. Tanda tangan pasien / X

Perwakilan hukum - - - -

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Dokter ________________________________________________ (tanda tangan) X

(Posisi, Nama Depan Nama Belakang) - - - -

CATATAN:

Persetujuan untuk intervensi medis (pengobatan) untuk orang di bawah usia 15 tahun dan warga negara yang diakui di ditetapkan oleh undang-undang tidak kompeten secara hukum, berikan perwakilan hukum mereka (orang tua, orang tua angkat, wali atau wali) yang menunjukkan nama lengkap, data paspor, hubungan keluarga setelah memberi tahu mereka tentang hasil pemeriksaan, keberadaan penyakit, diagnosis dan prognosisnya, metode pengobatan terkait dengan mereka yang berisiko, kemungkinan pilihan untuk intervensi medis, konsekuensinya dan hasil perawatannya.

Dengan tidak adanya perwakilan hukum, keputusan tentang perlunya perawatan dibuat oleh dewan, dan jika tidak mungkin untuk mengumpulkan dewan, oleh dokter (tugas) yang hadir, dengan pemberitahuan berikutnya dari kepala Kementerian Pertahanan. , dan pada akhir pekan, liburan, di malam hari dan di malam hari - dokter yang bertanggung jawab bertugas.

Dalam kasus di mana kondisi warga negara tidak memungkinkannya untuk menyatakan keinginannya, dan kebutuhan akan perawatan mendesak, masalah intervensi medis untuk kepentingan warga diputuskan oleh dewan, dan jika tidak mungkin untuk mengumpulkan dewan, dokter (yang bertugas) yang hadir dengan pemberitahuan selanjutnya dari kepala Kementerian Pertahanan, dan pada akhir pekan, hari libur, sore dan malam hari - dokter yang bertanggung jawab yang bertugas dan perwakilan hukum.

Informasi tambahan: ______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. Tanda tangan pasien / X

Perwakilan hukum - - - -

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Dokter ________________________________________________ (tanda tangan) X

(Posisi, Nama Depan Nama Belakang) - - - -

Konsultasi dokter terdiri dari:

Posisi, nama lengkap dan tanda tangan ______________________________________

"___" _______ 20__

Lampiran #2

^ PERSETUJUAN SUKARELA INFORMASI

UNTUK DUKUNGAN ANESTESI

INTERVENSI MEDIS

SAYA ________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama, patronimik - lengkap)

Tahun lahir, berdomisili di: ________________

_________________________________________________________________________________________

^ Bagian formulir ini hanya diisi oleh perwakilan hukum orang-orang di bawah usia 15 tahun, atau warga negara yang tidak mampu: Saya, paspor: ________________, dikeluarkan oleh: _________________________ ______________________________________________________ Saya adalah perwakilan hukum (ibu, ayah, orang tua angkat, wali, wali) dari seorang anak atau orang yang dinyatakan tidak mampu:

__________________________________________________________________________________________

(Nama lengkap anak atau warga negara yang tidak kompeten secara hukum, tahun lahir)

sedang menjalani pengobatan (pemeriksaan) di bagian ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk melakukan kepada saya (mewakili):

__________________________________________________________________________________________

(nama jenis anestesi, kemungkinan mengubah taktik anestesi)

Saya telah diberitahu (diberitahu) tentang perlunya memberi tahu dokter tentang semua masalah kesehatan, termasuk manifestasi alergi atau intoleransi individu terhadap obat-obatan, makanan, bahan kimia rumah tangga, serbuk sari bunga; tentang semua luka, operasi, penyakit, bantuan anestesi yang telah saya derita (diwakili) dan diketahui oleh saya; tentang faktor lingkungan dan produksi yang bersifat fisik, kimia atau biologis yang mempengaruhi saya (diwakili) selama hidup saya, tentang obat yang saya minum. Saya telah diberitahu (diberitahu) tentang perlunya melaporkan informasi yang benar tentang keturunan, alkohol, obat-obatan dan zat beracun;

Saya diberitahu (diinformasikan) tentang tujuan, sifat dan efek samping dari dukungan anestesi intervensi medis, serta tentang apa yang saya (diwakili) harus lakukan selama itu;

Saya telah diperingatkan (diperingatkan) tentang faktor risiko dan saya memahami bahwa melakukan dukungan anestesi untuk intervensi medis dikaitkan dengan risiko gangguan dari sistem kardiovaskular, saraf, pernapasan, dan sistem lain dari fungsi vital tubuh, kerusakan yang tidak disengaja terhadap kesehatan, dan hasil yang tidak menguntungkan lainnya.

Telah dijelaskan kepada saya dan saya menyadari bahwa keadaan dan komplikasi yang tidak terduga mungkin timbul selama perawatan anestesi. Dalam hal ini, saya setuju (setuju) bahwa jenis dan taktik bantuan anestesi dapat diubah oleh dokter atas kebijaksanaan mereka sendiri.

Saya telah membaca (mengenal) dan setuju (setuju) dengan semua klausul dokumen ini, ketentuan yang telah dijelaskan kepada saya, saya mengerti dan secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk melakukan dukungan anestesi intervensi medis dalam volume yang diusulkan.

Tentang akibatnya ____________________________________________________________________________

(kemungkinan komplikasi saat melakukan anestesi)

dan risiko terkait diinformasikan (diinformasikan) oleh dokter anestesi-resusitasi:

__________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama, patronimik ahli anestesi-resusitasi)

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. Tanda tangan pasien / X

Perwakilan hukum - - - -

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Dokter ________________________________________________ (tanda tangan) X

(Posisi, Nama Depan Nama Belakang) - - - -

CATATAN:

Persetujuan untuk pemberian anestesi intervensi medis untuk orang di bawah usia 15 tahun dan warga negara yang diakui tidak kompeten secara hukum diberikan oleh perwakilan hukum mereka (orang tua, orang tua angkat, wali atau wali) yang menunjukkan nama lengkap mereka, data paspor , hubungan keluarga setelah memberi tahu mereka informasi tentang kemungkinan opsi untuk intervensi medis, konsekuensinya dan hasil perawatan, dengan mempertimbangkan kondisi kesehatan pasien.

Dengan tidak adanya perwakilan hukum, keputusan tentang pemberian anestesi intervensi medis dibuat oleh dewan, dan jika tidak mungkin untuk mengumpulkan dewan, oleh ahli anestesi-resusitasi dan dokter (yang bertugas) yang hadir dengan pemberitahuan berikutnya dari kepala Kementerian Pertahanan, dan pada akhir pekan, hari libur, sore dan malam hari - oleh dokter yang bertanggung jawab yang bertugas dan perwakilan hukum.

Dalam kasus di mana kondisi warga negara tidak memungkinkannya untuk mengungkapkan keinginannya, dan intervensi medis mendesak, masalah dukungan anestesi selama intervensi medis untuk kepentingan warga diputuskan oleh dewan, dan jika tidak mungkin untuk mengumpulkan dewan , ahli anestesi-resusitasi dan dokter (yang bertugas) yang hadir dengan pemberitahuan selanjutnya dari kepala Kementerian Pertahanan, dan pada akhir pekan, hari libur, sore dan malam hari - dokter yang bertanggung jawab yang bertugas.

Informasi tambahan: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. Tanda tangan pasien / X

Perwakilan hukum - - - -

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Dokter ________________________________________________ (tanda tangan) X

(Posisi, Nama Depan Nama Belakang) - - - -

Konsultasi dokter terdiri dari:

Posisi, nama lengkap dan tanda tangan ______________________________________

Lampiran No.3

^ INFORMASI PERSETUJUAN SUKARELA UNTUK INTERVENSI OPERASIONAL

SAYA ________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama, patronimik - lengkap)

Tahun lahir, berdomisili di: ________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Nama lengkap anak atau warga negara yang tidak kompeten secara hukum, tahun lahir)

sedang menjalani pengobatan (pemeriksaan) di bagian _________________________________________

(nama departemen, nomor kamar)

Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk melakukan (mewakili) operasi saya: _________

___________________________________________________________________________________________

(nama intervensi medis)

Dan saya meminta staf organisasi medis untuk melakukannya.

Saya mengonfirmasi bahwa saya akrab dengan (dibiasakan) dengan sifat operasi (yang diajukan) yang akan datang. Mereka menjelaskan kepada saya, dan saya memahami fitur dan jalannya perawatan bedah yang akan datang.

Itu dijelaskan kepada saya dan saya sadar bahwa keadaan dan komplikasi yang tidak terduga mungkin timbul selama operasi. Dalam hal ini, saya setuju (setuju) bahwa jalannya operasi dapat diubah oleh dokter atas kebijaksanaan mereka sendiri.

Saya telah diperingatkan (diperingatkan) tentang faktor risiko dan saya memahami bahwa operasi dikaitkan dengan risiko kehilangan darah, kemungkinan komplikasi infeksi, pelanggaran sistem kardiovaskular dan aktivitas vital tubuh lainnya, kerusakan kesehatan yang tidak disengaja dan hasil buruk lainnya.

Saya telah diperingatkan (diperingatkan) bahwa dalam beberapa kasus mungkin diperlukan operasi ulang, termasuk sehubungan dengan kemungkinan komplikasi pasca operasi atau dengan kekhasan perjalanan penyakit, dan saya memberikan persetujuan saya untuk ini.

Saya telah diberitahu (diberitahu) tentang perlunya memberi tahu dokter tentang semua masalah kesehatan, termasuk manifestasi alergi atau intoleransi individu terhadap obat-obatan, tentang semua cedera, operasi, penyakit yang saya derita (diwakili) dan diketahui oleh saya, termasuk . .. pembawa infeksi HIV, hepatitis virus, TBC, infeksi menular seksual, faktor lingkungan dan produksi yang bersifat fisik, kimia atau biologis yang mempengaruhi saya (diwakili) selama hidup saya, obat-obatan yang diminum, darah yang ditransfusikan sebelumnya dan komponennya. Saya telah diberitahu (diberitahu) tentang perlunya melaporkan informasi tentang keturunan, serta tentang penggunaan alkohol, obat-obatan dan zat beracun.

Saya ___________________________ setuju (setuju) untuk mencatat kemajuan operasi pada pembawa informasi dan menunjukkan kepada orang-orang dengan pendidikan medis khusus untuk tujuan medis, ilmiah atau pendidikan, dengan mempertimbangkan pelestarian kerahasiaan medis.

Saya diberi kesempatan untuk bertanya tentang tingkat risiko dan manfaat operasi, termasuk. transfusi darah donor atau auto (sendiri) dan/atau komponennya, dan dokter memberikan jawaban lengkap yang dapat saya pahami.

Saya telah membaca (membaca) dan setuju (setuju) dengan semua poin dari dokumen ini, yang ketentuannya telah dijelaskan kepada saya, saya mengerti dan dengan sukarela memberikan persetujuan saya kepada _____________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. Tanda tangan pasien / X

Perwakilan hukum - - - -

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Dokter ________________________________________________ (tanda tangan) X

(Posisi, Nama Depan Nama Belakang) - - - -

CATATAN:

Persetujuan untuk intervensi medis sehubungan dengan orang di bawah usia 15 tahun dan warga negara yang diakui tidak kompeten secara hukum diberikan oleh perwakilan hukum mereka (orang tua, orang tua angkat, wali atau wali) yang menunjukkan nama lengkap, data paspor, hubungan kerabat setelah memberi tahu mereka tentang hasil pemeriksaan, adanya penyakit, diagnosis dan prognosisnya, metode pengobatan, risiko terkait, kemungkinan pilihan untuk intervensi medis, konsekuensinya dan hasil pengobatan.

Dengan tidak adanya perwakilan hukum, keputusan tentang intervensi medis dibuat oleh dewan, dan jika tidak mungkin untuk mengadakan dewan, oleh dokter (yang bertugas) yang hadir secara langsung dengan pemberitahuan berikutnya dari kepala Kementerian Pertahanan, dan pada akhir pekan, hari libur, sore dan malam hari - oleh dokter yang bertanggung jawab yang bertugas dan perwakilan hukum.

Dalam kasus ketika kondisi warga negara tidak memungkinkannya untuk menyatakan keinginannya, dan intervensi medis mendesak, masalah implementasinya untuk kepentingan warga diputuskan oleh dewan, dan jika tidak mungkin untuk mengumpulkan dewan, yang hadir (tugas) dokter secara langsung dengan pemberitahuan selanjutnya dari kepala Kementerian Pertahanan, dan pada akhir pekan, hari libur, sore dan malam hari - dokter yang bertanggung jawab bertugas.

Informasi tambahan: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. Tanda tangan pasien / X

Perwakilan hukum - - - -

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Dokter ________________________________________________ (tanda tangan) X

(Posisi, Nama Depan Nama Belakang) - - - -

Konsultasi dokter terdiri dari:

Posisi, nama lengkap dan tanda tangan ______________________________________

"___" _______ 20___

Lampiran No. 4

^ PERSETUJUAN PASIEN

UNTUK OPERASI TRANSFUSI KOMPONEN DARAH

Saya ____________________________________________________________ menerima klarifikasi tentang operasi transfusi darah. Dokter yang merawat menjelaskan kepada saya tujuan transfusi, kebutuhannya, sifat dan karakteristik prosedurnya, kemungkinan konsekuensi, dalam kasus perkembangan yang saya setuju untuk melakukan semua tindakan terapeutik yang diperlukan. Saya telah diberitahu tentang kemungkinan perjalanan penyakit dalam kasus penolakan operasi transfusi komponen darah.

Pasien memiliki kesempatan untuk mengajukan pertanyaan apa pun yang dia minati mengenai keadaan kesehatan, penyakit, dan pengobatannya, dan menerima jawaban yang memuaskan dari mereka.

Saya menerima informasi tentang metode alternatif pengobatan, serta perkiraan biayanya.

Diwawancarai oleh dokter _____________ (tanda tangan dokter)

"__" _______________ 20__

Pasien setuju dengan rencana perawatan yang diusulkan, yang ditandatangani dengan tangannya sendiri ______ (tanda tangan pasien),

Atau bahwa mereka yang hadir pada saat wawancara menyatakan _______________ (tanda tangan dokter), _______________ (tanda tangan saksi).

Pasien tidak setuju (menolak) pengobatan yang diusulkan, yang ditandatangani dengan tangannya sendiri _______________ (tanda tangan pasien),

Atau ditandatangani (sesuai dengan klausul 1.7 dari Instruksi untuk penggunaan komponen darah, disetujui oleh Perintah Kementerian Kesehatan Rusia tanggal 25 November 2002 N 363) ________________ (tanda tangan, nama lengkap),

Atau bahwa mereka yang hadir dalam percakapan menyatakan ___________ (tanda tangan dokter), _______________ (tanda tangan saksi).

Lampiran 5

^ PENAFIAN

INTERVENSI MEDIS

SAYA, ________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama, patronimik - lengkap)

Tahun lahir, berdomisili di: ________________

__________________________________________________________________________________________

Bagian formulir ini hanya diisi oleh perwakilan hukum orang-orang di bawah usia 15 tahun, atau warga negara yang tidak mampu: Saya, paspor: _______________, dikeluarkan oleh: ________________________________ ______________________________________________________ Saya adalah perwakilan hukum (ibu, ayah, orang tua angkat, wali , wali) dari seorang anak atau orang yang diakui tidak mampu:

_________________________________________________________________________________________

(Nama lengkap anak atau warga negara yang tidak kompeten secara hukum, tahun lahir)

Selama menjalani pengobatan (pemeriksaan) di departemen ________________________________________________

(nama cabang)

Sesuai dengan wasiat saya, saya menolak untuk melakukan intervensi medis untuk saya (diwakili).

Sesuai dengan wasiat saya, saya telah diberikan informasi yang lengkap dan komprehensif tentang sifat, tingkat keparahan dan kemungkinan komplikasi penyakit saya (penyakit yang diwakili), termasuk data hasil pemeriksaan, keberadaan penyakit, diagnosis dan prognosisnya, metode perawatan, risiko terkait, opsi yang memungkinkan untuk intervensi medis , konsekuensinya dan hasil perawatannya;

Kemungkinan konsekuensi dari penolakan saya (penolakan yang diajukan) dari intervensi medis yang diusulkan dijelaskan kepada saya secara rinci dalam bentuk yang dapat diakses oleh saya. Saya sadar bahwa penolakan intervensi medis (pengobatan) dapat berdampak buruk pada kesehatan saya (kesehatan orang yang diwakili) dan bahkan mengarah pada hasil yang tidak menguntungkan.

Kemungkinan konsekuensi dari menolak intervensi medis:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(ditunjukkan oleh dokter)

Informasi tambahan: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Saya telah membaca (mengenal) dan setuju (setuju) dengan semua klausul dokumen ini, ketentuan yang telah dijelaskan kepada saya, saya mengerti dan secara sukarela, menggunakan hak saya yang diatur dalam Pasal 20 Undang-Undang Federal No. 323 " Tentang Dasar-dasar Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia" intervensi (pengobatan).

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. Tanda tangan pasien / X

Perwakilan hukum - - - -

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Dokter ________________________________________________ (tanda tangan) X

(Posisi, Nama Depan Nama Belakang) - - - -

CATATAN:

Seorang warga negara atau perwakilan hukumnya memiliki hak untuk menolak intervensi medis atau menuntut penghentiannya.

TIDAK DIPERBOLEHKAN untuk menolak pengobatan atau intervensi medis oleh orang yang menderita penyakit yang membahayakan orang lain, orang yang menderita penyakit parah. cacat mental, atau orang-orang yang telah melakukan tindakan berbahaya secara sosial, atas dasar dan dengan cara yang ditentukan oleh hukum Federasi Rusia.

Menurut pasal 17 ayat 3 hukum federal tertanggal 09.01.1996 No. 3-FZ "Tentang keselamatan radiasi penduduk" warga negara (pasien) berhak menolak prosedur rontgen dan radiologis medis, dengan pengecualian studi pencegahan yang dilakukan untuk mengidentifikasi penyakit yang berbahaya secara epidemiologis.

Berdasarkan paragraf 2 Pasal 9 Undang-Undang Federal 18.06.2001 No. 77-FZ "Tentang Pencegahan Penyebaran Tuberkulosis di Federasi Rusia" observasi apotek untuk pasien dengan tuberkulosis ditetapkan terlepas dari persetujuan pasien tersebut atau perwakilan hukum mereka.

Berdasarkan ayat 1 Pasal 5 Undang-Undang Federal 17 September 1998 No. 157-FZ, warga negara dalam pelaksanaan imunisasi berhak menolak vaksinasi pencegahan... Kurangnya vaksinasi pencegahan mencakup: larangan bagi warga negara untuk bepergian ke negara-negara di mana, sesuai dengan aturan medis dan sanitasi internasional atau perjanjian internasional Federasi Rusia, vaksinasi pencegahan khusus diperlukan; penolakan sementara untuk menerima warga negara ke lembaga pendidikan dan kesehatan dalam hal massa penyakit menular atau ketika ada ancaman epidemi; penolakan untuk mempekerjakan warga negara untuk bekerja atau penangguhan warga dari pekerjaan, yang kinerjanya terkait dengan berisiko tinggi penyakit penyakit menular.

Dalam kasus penolakan intervensi medis, konsekuensi yang mungkin harus dijelaskan kepada warga negara atau perwakilan hukumnya dalam bentuk yang dapat diakses olehnya. Penolakan intervensi medis dengan indikasi kemungkinan konsekuensi dibuat dengan entri dalam dokumentasi medis dan ditandatangani oleh warga negara atau perwakilan hukumnya, serta oleh pekerja medis.

Jika orang tua atau perwakilan hukum lainnya dari seseorang yang berusia di bawah 15 tahun, atau perwakilan hukum dari seseorang yang diakui tidak kompeten secara hukum, menolak bantuan medis yang diperlukan untuk menyelamatkan nyawa orang-orang ini, institusi medis memiliki hak untuk pergi ke pengadilan untuk melindungi kepentingan orang-orang ini.

Menolak menandatangani formulir persetujuan sukarela untuk menolak intervensi medis (menolak):

Konsultasi dokter terdiri dari:

Posisi, nama lengkap dan tanda tangan ______________________________________

"___" _______ 20___

Lampiran No.6

^ PENOLAKAN RUMAH SAKIT

SAYA, ___________________________________________________________________________________________

(Nama lengkap)

Seorang pasien __________________________________________________________________________________

(nama MO)

Atau kuasa hukum pasien ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama, patronimik, perincian dokumen yang menegaskan hak untuk mewakili kepentingan pasien)

Saya menolak rawat inap yang ditawarkan kepada saya (pasien).

Dia diberitahu tentang penyakitnya (pasien) dan kemungkinan komplikasi perjalanannya, menerima rekomendasi untuk pengobatan.

Saya (pasien atau perwakilan hukumnya) tidak akan menuntut apa pun terhadap organisasi medis jika terjadi perkembangan konsekuensi negatif karena keputusanku.

Seorang pasien

(perwakilan hukum) ____________________________________________________________________

(tanda tangan, nama keluarga, tanggal)

Dokter _________________________________________________________________________

(tanda tangan, nama keluarga, tanggal)

Dalam hal ini, dokter bagian penerimaan berkewajiban:

Periksa kartu kesehatan rawat inap;

Hubungi departemen darurat untuk pemeriksaan dokter spesialis yang sakit dari departemen profil;

Catat secara rinci hasil pemeriksaan dalam rekam medis;

Informasikan tentang penolakan rawat inap kepada kepala departemen khusus, wakil kepala Kementerian Pertahanan untuk bagian medis (pada malam hari, pada malam hari, pada hari libur dan akhir pekan - orang yang bertanggung jawab yang bertugas di rumah sakit);

Isi formulir "Penolakan untuk melakukan intervensi medis".

Formulir ditandatangani oleh pasien, dokter dari departemen penerimaan, spesialis departemen khusus dan kepala departemen penerimaan (pada akhir pekan dan hari libur, di sore dan malam hari - oleh orang yang bertugas di rumah sakit) ;

Berikan kepada pasien sertifikat tinggal di departemen penerimaan dengan indikasi hasil pemeriksaan dan penelitian, diagnosis, rekomendasi medis dan persalinan.

DISETUJUI OLEH:

Atas perintah Kepala Dokter OGBUZ

"Apotik Onkologi Regional Tomsk"

___ tanggal "_____" _______________ 2012

INSTRUKSI

^ DENGAN MENGISI FORMULIR SUKARELA

PERSETUJUAN INFORMASI (REFUSAL)

Ketentuan Umum

1. Formulir informed consent sukarela (penolakan) diisi sesuai dengan Instruksi ini.

2. Formulir informed consent sukarela dapat diisi dengan tangan pasien sendiri atau kuasa hukumnya, maupun dalam bentuk cetak, termasuk menggunakan dana teknologi komputasi, kecuali untuk baris "tanda tangan pasien / perwakilan hukum" dan "Tanda tangan di hadapan saya: Dokter".

3. Saat mengisi formulir persetujuan sukarela (penolakan), disarankan untuk menggunakan jenis font yang sama, tinta (tempel) dengan warna biru atau hitam.

4. Pasien berhak menolak untuk mengisi formulir ini. Dalam hal ini, diperbolehkan untuk mendapatkan persetujuan sukarela (penolakan) tidak dalam bentuk, tetapi dalam bentuk tertulis sederhana sesuai dengan persyaratan undang-undang Federasi Rusia. Bentuk dokumen terlampir bersifat rekomendasi dan dapat ditambahkan dengan mempertimbangkan kekhasan pekerjaan organisasi medis sesuai dengan persyaratan undang-undang Federasi Rusia.

5. Formulir informed consent sukarela (penolakan) harus digunakan saat memberikan rawat jalan, Rawat Inap serta dalam kondisi rumah sakit hari.

6. Persetujuan sukarela (penolakan) untuk intervensi medis, untuk pemberian anestesi intervensi medis, untuk: pembedahan, termasuk transfusi darah dan komponennya, untuk vaksinasi dan untuk penolakan intervensi medis (selanjutnya disebut "persetujuan sukarela (penolakan)") diambil sebelum pemberian perawatan medis dari setiap pasien atau perwakilan hukumnya, pada saat masuk ke perawatan rumah sakit, di rumah sakit sehari, untuk intervensi invasif di klinik rawat jalan, serta dalam kasus lain, tanpa memandang jenis kelamin, usia, kewarganegaraan, kebangsaan dan agama, serta milik kontingen yang ditugaskan.

7. Setiap formulir harus disertifikasi oleh tanda tangan pasien sendiri atau perwakilan hukumnya, serta tanda tangan dokter yang menerima persetujuan pasien (penolakan) secara sukarela.

Untuk tanda tangan pasien, kuasa hukumnya, dan dokter, ada bidang persegi panjang yang terletak di bagian bawah formulir, batas-batasnya ditandai dengan garis putus-putus:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Orang yang mampu yang telah mencapai usia 15 (lebih dari 14 tahun 11 bulan 30 hari) menandatangani formulir sendiri.

9. Persetujuan (penolakan) untuk intervensi medis sehubungan dengan orang di bawah usia 15 tahun dan warga negara yang diakui secara hukum tidak kompeten diberikan oleh perwakilan hukum mereka (orang tua: ibu, ayah, orang tua angkat, wali atau wali) yang menunjukkan F. IO, paspor data, hubungan keluarga setelah memberi tahu mereka tentang hasil pemeriksaan, keberadaan penyakit, diagnosis dan prognosisnya, metode pengobatan, risiko terkait, opsi yang memungkinkan untuk intervensi medis, konsekuensinya dan hasil perawatan.

10. Dengan tidak adanya perwakilan hukum dari warga negara yang tidak mampu atau yang kondisinya tidak memungkinkan untuk menyatakan keinginannya, keputusan tentang perlunya perawatan dibuat oleh dewan (sisi sebaliknya dari formulir diisi), dan jika memang demikian. tidak mungkin untuk mengumpulkan dewan, oleh dokter (tugas) yang hadir dengan pemberitahuan selanjutnya dari kepala Kementerian Pertahanan, dan di akhir pekan, hari libur, sore dan malam - dokter yang bertanggung jawab yang bertugas dan perwakilan hukum.

11. Dalam kasus di mana kondisi warga negara tidak memungkinkannya untuk menyatakan keinginannya, dan kebutuhan akan perawatan mendesak, masalah persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk kepentingan warga diputuskan dengan musyawarah (bagian belakang formulir diisi di), dan jika tidak mungkin untuk mengumpulkan konsultasi, oleh dokter (yang bertugas) yang hadir dengan pemberitahuan berikutnya dari kepala Kementerian Pertahanan, dan pada akhir pekan, hari libur, sore dan malam hari - dokter yang bertanggung jawab yang bertugas .

12. Tidak diperbolehkan menolak pengobatan atau intervensi medis oleh orang yang menderita penyakit yang membahayakan orang lain, orang yang menderita gangguan jiwa berat, atau orang yang telah melakukan tindakan berbahaya secara sosial, atas dasar dan menurut cara yang ditetapkan oleh undang-undang Federasi Rusia. Informasi tambahan yang mengatur kasus-kasus di mana penolakan intervensi medis tidak diperbolehkan ditentukan di bagian belakang formulir dalam Lampiran No. 4.

13. Jika orang tua atau perwakilan hukum lainnya dari seseorang yang berusia di bawah 15 tahun, atau perwakilan hukum dari seseorang yang diakui tidak kompeten secara hukum, menolak bantuan medis yang diperlukan untuk menyelamatkan nyawa orang-orang ini, organisasi medis berhak untuk pergi ke pengadilan untuk melindungi kepentingan orang-orang tersebut.

14. Pengisian formulir informed consent sukarela (penolakan) dapat ditunda dalam waktu perang, dalam militer dan keadaan darurat, dalam hal penerimaan massal ke institusi medis pasien yang dipengaruhi oleh faktor-faktor yang bersifat fisik, kimia atau biologis, jika terjadi wabah infeksi yang sangat berbahaya.

II. Paspor bagian dari formulir

Data berikut ditunjukkan di bagian paspor formulir:

1. Nama lengkap pasien (lengkap), tahun lahir, alamat pendaftaran sesuai dengan data dokumen identitas, jika tidak ada pendaftaran, tunjukkan tempat tinggal yang sebenarnya; Nama departemen di mana rawat inap direncanakan, daftar kerabat atau perwakilan hukum kepada siapa pasien diizinkan untuk memberikan informasi tentang diagnosisnya, tingkat keparahan dan sifat penyakit, diisi oleh pasien HANYA, dan, jika sesuai , oleh kuasa hukumnya atau walinya. Jika kondisi pasien tidak memungkinkan dia untuk mengisi formulir, serta ketika formulir diisi dengan mencetak, termasuk. dan menggunakan teknologi komputer, dilakukan oleh profesional kesehatan yang berwenang.

2. Bagian "Informasi Tambahan" dimaksudkan agar dokter memasukkan informasi apa pun yang berkaitan dengan memperoleh persetujuan sukarela dari pasien.

3. Saat mengisi informed consent sukarela kepada orang di bawah 15 tahun atau warga negara yang diakui tidak kompeten secara hukum, di baris "I" menunjukkan nama keluarga, nama depan dan patronimik (lengkap) dari perwakilan hukum anak atau orang yang tidak berdaya. Baris "penduduk" menunjukkan alamat tempat tinggal perwakilan hukum. Pada baris "paspor" nomor dokumen identitas perwakilan dicatat sesuai dengan daftar dokumen identitas; oleh siapa dan kapan dokumen ini diterbitkan.

4. Pada baris “Saya kuasa hukum”, dengan menggarisbawahi kata yang sesuai, ditunjukkan derajat kekerabatan, misalnya: “ibu, ayah, orang tua angkat, wali, wali”. Baris "anak (nama lengkap)" menunjukkan nama keluarga, nama dan patronimik anak (orang yang tidak mampu), serta tahun kelahirannya. Baris “saya (mewakili) dirawat di rumah sakit” menunjukkan nama institusi, profil departemen, dan nomor bangsal.

Daftar dokumen identitas:

1. Paspor warga negara Rusia (paspor warga negara Federasi Rusia, berlaku di wilayah Federasi Rusia sejak 01.10.1997).

2. Paspor warga negara Uni Soviet (sampai tanggal kedaluwarsa;).

3. Kartu identitas perwira (untuk personel militer aktif - perwira, perwira surat perintah, perwira surat perintah).

4. ID Militer (untuk personel militer - tentara, pelaut, sersan, mandor, sedang lewat pelayanan militer melalui panggilan atau kontrak).

5. Sertifikat pembebasan dari tempat-tempat perampasan kemerdekaan (bagi orang-orang yang dibebaskan dari tempat-tempat perampasan kemerdekaan).

6. Paspor negara asing (untuk warga negara asing terletak di wilayah Federasi Rusia sementara).

Paspor asing (untuk warga negara Rusia yang tinggal secara permanen di luar negeri dan sementara di wilayah Federasi Rusia).

7. Paspor pelaut (kartu identitas warga negara yang bekerja di kapal asing atau kapal asing).

8. Izin tinggal di Federasi Rusia.

9. Sertifikat Pengungsi Federasi Rusia (untuk Pengungsi).

10. Sertifikat pendaftaran permohonan pengakuan sebagai pengungsi (bagi pengungsi tanpa status pengungsi).

11. Kartu identitas sementara warga negara Federasi Rusia (dalam bentuk 2P).

12. Akta kelahiran (bagi yang berusia di bawah 15 tahun).

AKU AKU AKU. Tata cara pengisian formulir

1. Mengisi formulir persetujuan sukarela untuk intervensi medis. Lampiran No. 1/1 dan 1/2.

1.1. Formulir harus diisi dan ditandatangani oleh dokter dan pasien sebelum perawatan. Formulir "Lampiran No. 1/1" diisi satu kali oleh pasien, pada saat kontak awal dengan organisasi medis yang menyediakan perawatan medis medis dan sanitasi primer (rawat jalan). Formulir “Lampiran No. 1/2” diisi oleh pasien pada setiap rawat inap di rumah sakit (day hospital).

1.2. Itu diisi, sebagai suatu peraturan, pada saat masuk (di departemen penerimaan atau penerimaan), dan ditempelkan ke dalam rekam medis pasien rawat jalan / rawat inap. Pengisian bagian paspor dari formulir dilakukan sesuai dengan klausul II.1 dari manual ini... Formulir tersebut ditempelkan ke dalam rekam medis pasien rumah sakit (F.003/th), riwayat kelahiran (F.096/th), kartu rawat jalan(F. 025 / y) atau dokumentasi medis lainnya.

1.3. Saat mengisi formulir ini, pasien memberikan izin untuk diperiksa oleh profesional medis dan mahasiswa lainnya universitas kedokteran dan perguruan tinggi. Jika pasien tidak setuju untuk diperiksa oleh dokter spesialis lain, maka pada paragraf “Saya ___ setuju (setuju) untuk diperiksa oleh tenaga medis lain”, pasien menuliskan partikel “TIDAK” di antara kata “saya” dan “setuju”. ”.

2. Mengisi formulir informed consent sukarela untuk pemberian anestesi intervensi medis. Lampiran No. 2.

2.1. Dianjurkan untuk mengisi formulir selama pemeriksaan pra operasi pasien oleh ahli anestesi-resusitasi dan dalam kasus lain ketika anestesi diperlukan.

2.2. Setelah mengisi bagian paspor sesuai dengan klausul II.1 instruksi ini, di baris "Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk melakukan kepada saya (diwakili):" jenis perawatan anestesi yang direncanakan yang direkomendasikan oleh ahli anestesi-resusitasi ditunjukkan, dan kemungkinan mengubah taktik anestesi diindikasikan.

2.3. Dalam baris:

- "Tentang konsekuensinya" - kata "diperingatkan" ditunjukkan,

- "Ahli anestesi-resusitasi" - nama lengkap ditunjukkan. anestesi-resuscitator (sepenuhnya).

2.4. Pasien atau perwakilan hukumnya menunjukkan pada formulir tanggal, bulan dan tahun pengisian formulir dan menandatangani sendiri di kolom yang sesuai. Formulir ini didukung oleh ahli anestesi-resusitasi yang telah menerima persetujuan, dan ditempelkan ke dalam dokumentasi medis.

3. Mengisi formulir informed consent sukarela untuk pembedahan. Lampiran No. 3.

3.1. Bagian paspor dari formulir diisi sesuai dengan klausul II.1 dari instruksi ini. Di baris: "Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk melakukan operasi untuk saya (diwakili):" nama intervensi medis ditunjukkan. Pada baris "- Saya akrab dengan (akrab) dengan semua poin dari dokumen ini, ketentuan yang telah dijelaskan kepada saya, saya mengerti dan secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk:" kata "operasi" atau jenis intervensi lain ditunjukkan. Pasien atau kuasa hukumnya membubuhkan pada formulir tanggal, bulan dan tahun pengisian dan menandatanganinya sendiri pada kotak yang sesuai. Formulir ini didukung oleh dokter yang telah menerima persetujuan sukarela untuk pembedahan, termasuk. transfusi darah dan komponennya. Formulir ditempelkan ke dalam rekam medik pasien rawat inap (F.003/th), riwayat lahir (F.096/th), kartu rawat jalan (F.025/th) atau dokumentasi medis lainnya bersama dengan epikrisis praoperasi, protokol operasi, persetujuan untuk manfaat anestesi ...

3.2. Dalam hal pasien atau perwakilan hukumnya tidak setuju untuk mencatat kemajuan operasi pada media informasi untuk menunjukkan intervensi kepada orang-orang dengan pendidikan kedokteran untuk digunakan secara eksklusif untuk tujuan medis, ilmiah atau pendidikan atau transfusi darah atau komponen, di baris "Saya ___ setuju ( saya setuju) untuk mencatat kemajuan operasi pada pembawa informasi ... "," ___ Saya memberikan persetujuan saya untuk transfusi darah dan komponennya "partikel" BUKAN "ditambahkan. Misalnya: "Saya TIDAK setuju (setuju) untuk merekam suatu langkah ..."

4. Mengisi formulir persetujuan pasien untuk operasi transfusi komponen darah. Lampiran No. 4.

Rencana operasi transfusi komponen darah dibahas dan disepakati dengan pasien secara tertulis, dan, jika perlu, dengan kerabatnya. Persetujuan pasien dibuat sesuai dengan contoh yang diberikan pada lampiran dan dilampirkan pada kartu rawat inap atau kartu rawat jalan.

5. Pengisian formulir penolakan intervensi medis. Lampiran No. 5.

5.1. Jenis formulir ini digunakan dalam kasus penolakan pasien dari intervensi medis: operasi, minum obat, transfusi darah dan komponennya, penolakan rawat inap, dari melanjutkan perawatan di rumah sakit, rumah sakit umum, poliklinik dan di tempat lain. kasus tidak ditentukan dalam instruksi ini. ...

5.2. Sesuai dengan undang-undang saat ini, dalam kasus penolakan intervensi medis, warga negara atau perwakilan hukumnya harus dijelaskan dalam bentuk yang dapat diakses olehnya tentang kemungkinan konsekuensi penolakan.

5.3. Saat mengisi formulir penolakan intervensi medis, pertama-tama bagian paspor dari formulir diisi sesuai dengan paragraf II.1 instruksi ini. Tunjukkan nama institusi medis, departemen dan nomor bangsal tempat dia dirawat.

Di bagian "Kemungkinan konsekuensi penolakan", DOKTER atau FELDSHER secara singkat menunjukkan kemungkinan konsekuensi utama dari penolakan pengobatan, misalnya: perkembangan ensefalopati, kematian ", dll.

5.4. Pasien atau perwakilan hukumnya menunjukkan pada formulir tanggal, bulan dan tahun pengisian formulir dan tanda-tanda di kotak yang sesuai. Formulir ini didukung oleh dokter yang telah menerima persetujuan sukarela untuk menolak intervensi medis. Formulir tersebut ditempelkan ke kartu rumah sakit (F.003/th), riwayat kelahiran (F.096/th), kartu rawat jalan (F.025/th) dan dokumentasi medis lainnya. Jika pasien menolak untuk melanjutkan pengobatan dan bersikeras untuk keluar dari rumah sakit, formulir ditempelkan ke dalam rekam medis pasien rumah sakit bersama dengan ringkasan pemulangan. Jika pasien adalah orang yang tidak mampu dan kondisinya tidak memungkinkan dia untuk mengungkapkan kehendak hukumnya, maka formulir itu ditandatangani oleh walinya atau perwakilan hukumnya.

Catatan: Pasal 20. Hukum Federal Federasi Rusia 21 November 2011 No. 323-FZ "Tentang dasar-dasar melindungi kesehatan warga negara di Federasi Rusia"

Persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis dan untuk menolak intervensi medis

1. Prasyarat yang diperlukan untuk intervensi medis adalah pemberian persetujuan sukarela yang diinformasikan dari warga negara atau perwakilan hukumnya untuk intervensi medis atas dasar formulir yang dapat diakses informasi lengkap tentang tujuan, metode pemberian perawatan medis, risiko terkait, opsi yang memungkinkan untuk intervensi medis, konsekuensinya, serta hasil perawatan medis yang diharapkan.

2. Persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis diberikan oleh salah satu orang tua atau perwakilan hukum lainnya sehubungan dengan:

1) seseorang di bawah usia yang ditetapkan oleh Bagian 5 Pasal 47 dan Bagian 2 Pasal 54 Undang-Undang Federal ini, atau seseorang yang diakui secara hukum tidak kompeten, jika orang tersebut, karena kondisinya, tidak mampu memberikan persetujuan untuk intervensi medis;

2) pasien di bawah umur dengan kecanduan narkoba selama pemberian perawatan narkoba atau pemeriksaan kesehatan di bawah umur untuk menetapkan keadaan keracunan narkotika atau racun lainnya (kecuali untuk kasus-kasus yang ditetapkan oleh undang-undang Federasi Rusia untuk memperoleh kapasitas hukum penuh oleh anak di bawah umur sebelum mereka mencapai usia delapan belas tahun).

3. Seorang warga negara, salah satu orang tua atau perwakilan hukum lainnya dari orang yang disebutkan dalam bagian 2 pasal ini memiliki hak untuk menolak intervensi medis atau menuntut penghentiannya, dengan pengecualian kasus-kasus yang diatur dalam bagian 9 pasal ini. Perwakilan hukum dari seseorang yang diakui tidak kompeten secara hukum menggunakan hak ini jika orang tersebut, karena kondisinya, tidak dapat menolak intervensi medis.

4. Dalam hal penolakan intervensi medis kepada warga negara, salah satu orang tua atau perwakilan hukum lainnya dari orang yang disebutkan dalam bagian 2 pasal ini, konsekuensi yang mungkin dari penolakan tersebut harus dijelaskan dalam bentuk yang dapat diakses olehnya.

5. Jika salah satu orang tua atau perwakilan hukum lainnya dari orang yang disebutkan dalam bagian 2 pasal ini, atau perwakilan hukum dari seseorang yang diakui tidak kompeten secara hukum, menolak intervensi medis yang diperlukan untuk menyelamatkan hidupnya, organisasi medis berhak untuk mengajukan permohonan ke pengadilan untuk melindungi kepentingan orang tersebut. Perwakilan hukum dari seseorang yang diakui tidak kompeten secara hukum harus memberi tahu otoritas perwalian dan perwalian di tempat tinggal bangsal tentang penolakan intervensi medis yang diperlukan untuk menyelamatkan nyawa bangsal, bukan di kemudian hari setelah hari penolakan ini.

6. Orang-orang yang disebutkan dalam bagian 1 dan 2 pasal ini, untuk menerima perawatan kesehatan primer ketika memilih dokter dan organisasi medis untuk periode pilihan mereka, memberikan persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk jenis intervensi medis tertentu, yang termasuk dalam daftar yang ditetapkan oleh badan eksekutif federal yang berwenang.

7. Persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis atau penolakan intervensi medis dibuat secara tertulis, ditandatangani oleh warga negara, salah satu orang tua atau perwakilan hukum lainnya, seorang profesional medis dan tercantum dalam catatan medis pasien.

8. Prosedur untuk memberikan informed consent sukarela untuk intervensi medis dan penolakan intervensi medis sehubungan dengan: jenis tertentu intervensi medis, bentuk persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis dan bentuk penolakan intervensi medis disetujui oleh badan eksekutif federal yang berwenang.

9. Intervensi medis tanpa persetujuan warga negara, salah satu orang tua atau perwakilan hukum lainnya diperbolehkan:

1) jika intervensi medis diperlukan untuk indikasi darurat untuk menghilangkan ancaman terhadap kehidupan seseorang dan jika kondisinya tidak memungkinkan dia untuk menyatakan keinginannya atau tidak ada perwakilan hukum (dalam kaitannya dengan orang-orang yang disebutkan dalam bagian 2 pasal ini);

2) sehubungan dengan orang yang menderita penyakit yang membahayakan orang lain;

3) sehubungan dengan orang yang menderita gangguan jiwa berat;

4) sehubungan dengan orang-orang yang telah melakukan tindakan (kejahatan) yang berbahaya secara sosial;

5) saat melakukan pemeriksaan medis forensik dan (atau) pemeriksaan psikiatri forensik.

10. Keputusan intervensi medis tanpa persetujuan warga negara, salah satu orang tua atau perwakilan hukum lainnya diambil:

1) dalam kasus yang ditentukan dalam ayat 1 dan 2 bagian 9 artikel ini - dengan konsultasi dokter, dan jika tidak mungkin untuk mengumpulkan konsultasi - langsung oleh dokter yang hadir (yang bertugas) dengan pengenalan keputusan seperti itu ke dalam dokumentasi medis pasien dan pemberitahuan selanjutnya kepada pejabat medis suatu organisasi (kepala organisasi medis atau kepala departemen organisasi medis), warga negara yang melakukan intervensi medis, salah satu orang tua atau lainnya perwakilan hukum dari orang yang disebutkan dalam bagian 2 pasal ini dan sehubungan dengan siapa intervensi medis telah dilakukan;

2) sehubungan dengan orang-orang yang ditentukan dalam ayat 3 dan 4 bagian 9 artikel ini - oleh pengadilan dalam kasus dan dengan cara yang ditetapkan oleh undang-undang Federasi Rusia.

11. Tindakan-tindakan wajib dapat diterapkan kepada orang-orang yang telah melakukan kejahatan sifat medis atas dasar dan dengan cara yang ditetapkan oleh hukum federal.

Lampiran N 2

Federasi Rusia

Persetujuan sukarela yang diinformasikan

untuk jenis intervensi medis yang termasuk dalam Daftar

jenis intervensi medis tertentu yang

warga memberikan persetujuan sukarela yang diinformasikan ketika memilih

dokter dan organisasi medis untuk menerima perawatan kesehatan primer

SAYA, __________________________ Ivanova Elena Ivanovna ____________________________

______________________________10 Januari 1980 tahun kelahiran , ______________________

terdaftar di: ___________ 614000 Perm, st. Ivanova 1 sq. satu _________

(alamat tempat tinggal warga atau

perwakilan hukum)

Saya memberikan persetujuan sukarela berdasarkan informasi untuk jenis intervensi medis yang termasuk dalam Daftar jenis intervensi medis tertentu, di mana warga negara memberikan persetujuan sukarela ketika memilih dokter dan organisasi medis untuk menerima perawatan kesehatan primer (lihat halaman atas) disetujui atas perintah Kementerian Kesehatan dan perkembangan sosial Dari Federasi Rusia 23 April 2012 N 390n (terdaftar oleh Kementerian Kehakiman Federasi Rusia pada 5 Mei 2012 N 24082) (selanjutnya - Daftar), bagi saya untuk menerima perawatan kesehatan primer / untuk menerima perawatan kesehatan primer oleh seorang anak yang perwakilan hukumnya saya (coret tidak perlu)

_________________________Ivanov Alexander Sergeevich, 2005/5/5, tahun lahir _______________

(Nama lengkap anak, tanggal lahir)

di lembaga anggaran negara untuk perawatan kesehatan Wilayah Perm "Apotik medis dan fisik"

Tujuan, metode pemberian perawatan medis, risiko terkait, opsi yang memungkinkan untuk intervensi medis, konsekuensinya, termasuk kemungkinan komplikasi, serta hasil perawatan medis yang diharapkan dijelaskan kepada saya dengan cara yang dapat diakses. Telah dijelaskan kepada saya bahwa saya memiliki hak untuk menolak satu atau beberapa jenis intervensi medis yang termasuk dalam Daftar, atau untuk menuntut penghentian (mereka), kecuali untuk kasus-kasus yang diatur oleh bagian 9 Pasal 20 Undang-Undang Federal. 21 November 2011 N 323-FZ " Tentang dasar-dasar melindungi kesehatan warga negara di Federasi Rusia "(Undang-undang yang Dikumpulkan Federasi Rusia, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446).

Informasi tentang orang-orang yang saya pilih yang, sesuai dengan klausul 5 bagian 3 pasal 19 Undang-Undang Federal 21 November 2011 N 323-FZ "Tentang dasar-dasar melindungi kesehatan warga negara di Federasi Rusia", dapat ditransfer informasi tentang kesehatan saya atau kesehatan seorang anak , di mana saya adalah perwakilan hukum (coret tidak perlu)

_____________________ Ivanov Sergey Yurievich, 89020000001 ________________________

NAMA LENGKAP. warga negara, nomor telepon kontak

Tanda tangan pribadi ____________________Ivanova Elena Ivanovna _____________________

(tanda tangan) (nama lengkap warga negara atau perwakilan hukum warga negara)

Tanda tangan pribadi ___________________ Petrova Olga Ivanovna _____________________

(tanda tangan) (nama lengkap pekerja medis)

"__20 __" ___April ___2016 G.

(tanggal pengeluaran)

Contoh pengisian IDS oleh seseorang yang berusia di atas 15 tahun

Lampiran N 2

Atas perintah Kementerian Kesehatan

Federasi Rusia

Negara organisasi yang dibiayai negara perawatan kesehatan Wilayah Perm

"Apotik medis dan fisik"

Perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia 20 Desember 2012 N 1177n "Atas persetujuan prosedur untuk memberikan persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis dan penolakan intervensi medis sehubungan dengan jenis intervensi medis tertentu, bentuk persetujuan sukarela yang diinformasikan terhadap intervensi medis dan bentuk penolakan intervensi medis" ( dengan perubahan dan penambahan)

Lampiran N 1. Prosedur untuk memberikan informed consent sukarela untuk intervensi medis dan penolakan intervensi medis sehubungan dengan jenis intervensi medis tertentu Lampiran N 2. Informed sukarela persetujuan untuk jenis intervensi medis yang termasuk dalam Daftar jenis tertentu intervensi medis di mana warga negara memberikan persetujuan sukarela yang diinformasikan ketika memilih dokter dan organisasi medis untuk menerima perawatan kesehatan primer Lampiran N 3. Penolakan dari jenis intervensi medis yang termasuk dalam Daftar jenis intervensi medis tertentu di mana warga memberikan persetujuan sukarela yang diinformasikan ketika memilih a dokter dan organisasi medis untuk menerima bantuan perawatan kesehatan primer

Perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia 20 Desember 2012 N 1177n
"Atas persetujuan prosedur untuk memberikan persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis dan penolakan intervensi medis sehubungan dengan jenis intervensi medis tertentu, bentuk-bentuk persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis dan bentuk-bentuk penolakan intervensi medis"

Dengan perubahan dan tambahan dari:

bentuk informed consent sukarela untuk jenis intervensi medis yang termasuk dalam Daftar pada Lampiran No. 2;

suatu bentuk penolakan terhadap jenis intervensi medis yang termasuk dalam Daftar jenis intervensi medis tertentu yang warganya memberikan informed consent sukarela ketika memilih dokter dan organisasi medis untuk menerima perawatan kesehatan primer, sesuai dengan Lampiran No. 3.

DI DAN. Skvortsova

Registrasi N 28924

Untuk menerima perawatan kesehatan primer, ketika memilih dokter dan organisasi medis, warga negara (perwakilan hukum mereka) memberikan persetujuan sukarela yang diinformasikan untuk intervensi medis.

Bentuk persetujuan untuk intervensi medis dan penolakan dari itu diberikan.

Persetujuan dibuat pada kontak pertama dengan organisasi medis. Sebelum menerimanya, pasien diberikan informasi lengkap tentang tujuan dan metode pemberian perawatan medis, tentang risiko yang terkait dengannya, kemungkinan pilihan untuk intervensi medis, tentang konsekuensinya, termasuk kemungkinan komplikasi. Perkiraan hasil perawatan medis juga dilaporkan.

Jika seorang warga negara menolak untuk campur tangan, kemungkinan konsekuensi dari keputusan tersebut dijelaskan kepadanya, termasuk kemungkinan komplikasi penyakit (kondisi).

Persetujuan sukarela yang diinformasikan diajukan dalam dokumentasi medis pasien dan berlaku untuk seluruh periode perawatan kesehatan primer di organisasi medis yang dipilih.

Warga negara memiliki hak untuk menolak satu atau beberapa jenis intervensi medis atau menuntut penghentian mereka (dengan pengecualian beberapa kasus: misalnya, ini tidak berlaku untuk orang yang menderita gangguan mental parah dan penjahat).

Registrasi N 28924

Perintah ini mulai berlaku 10 hari setelah hari publikasi resminya.