Redagavo B. E. Peterson, MD.
Leidykla „Medicina“, Maskva, 1964 m
Pateikta su kai kuriais sutrumpinimais
Simptominis navikų gydymas tampa vieninteliu ir būtinu, kai to padaryti neįmanoma radikali chirurgija arba atlikti bet kokį kitą priešnavikinį gydymą. Esant pažengusioms ligoms, atsiranda nemažai sunkių sutrikimų, kuriems reikalingas specifinis gydymas kiekvienam naviko tipui. IN vėlyvieji etapai sergant vėžiu, atsiranda skausmas, susijęs su nervinių kamienų suspaudimu, todėl reikia griebtis įvairių novokaino blokadų ir skausmą malšinančių vaistų, nuo promedolio iki morfijaus, nebijant sukelti priklausomybę pacientui.
Esant nemigai ir apetito praradimui, pacientui reikia duoti migdomųjų ir apetitą gerinančių vaistų. Pacientams, ypač galutinėse ligos stadijose, išsivysto širdies ir kraujagyslių sistemos bei plaučių komplikacijos. Atsiranda patinimas ir pneumonija, todėl reikia tinkamo gydymo.
Geras skausmą malšinantis ir raminantis mišinys yra toks:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Tinkt. Valerianae 8.0 Tink. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
D.S. 1 valgomasis šaukštas 3 kartus per dieną
Tromboflebitas dažnai pasireiškia sunkiais vėžiu sergantiems pacientams, kuriuos reikia gydyti pakeliant galūnę ir tvarsčius Višnevskio tepalu. Neoperuotiems vėžiu sergantiems pacientams antikoaguliantų vartoti draudžiama.
Dažnai pasitaikantiems antriniams uždegiminiams reiškiniams, kurie prisijungia prie naviko proceso (ypač sergant plaučių vėžiu), turėtų būti naudojamas visas priešuždegiminių vaistų arsenalas, pirmiausia antibiotikai: penicilinas 100 000-200 000 vienetų, streptomicinas, teramicinas ir kt. metastazių kauluose arba neoperuojamų kaulų navikų atveju, reikia atlikti atitinkamą galūnės imobilizaciją. Išsivysčius geltai dėl kepenų ar vartų pažeidimo dėl jų metastazių, būtinas gydymas, palaikantis kepenų funkciją ( intraveninės infuzijos gliukozė, vitaminai ir kt.).
Neoperuojančiam vėžiu sergančiam pacientui gliukozė turėtų būti skiriama kaip energijos ir detoksikacijos priemonė. Išsivysčius mažakraujystei, patartina vartoti geležies preparatus ir hemostimuliuojančią terapiją. Kiekvienas pacientas turi gauti vitaminų kompleksą. Kraujo perpylimas yra skirtas padidėjusiai anemijai, kurią sukelia kraujo netekimas. Skirtinga naviko lokalizacija kiekviename organe reikalauja specifinio simptominė terapija. Skrandžio vėžį reikia gydyti nuo vidurių užkietėjimo (proserino), nuo seilėtekio, duoti atropino, nuo ascito, daryti paracentezę ir duoti švelnius diuretikus (novuritą, dalines mercuzal dozes ir kt.).
Sergant plaučių vėžiu, reikia skirti priešuždegiminį gydymą, o sergant pleuritu – punkcijos su eksudato išsiurbimu. Esant pažengusiems moterų lytinių organų navikams, dažnai pasitaikančioms tiesiosios žarnos ir cistovaginalinėms fistulėms reikia kruopščios vietinės priežiūros ir kt.
Yra specialus simptominis gydymas piktybiniai navikai(neocidas, chaga, crucin). Šie vaistai neveikia naviko, tačiau kai kuriais atvejais pagerėja bendra būklė pacientui, palengvinti antrinius uždegiminius reiškinius. Chaga – senas liaudies gynimo priemonė prieš vėžį. Neocid yra antibiotikas, vartojamas per burną prieš valgį 3 kartus per dieną. Crucin taip pat yra antibiotikas. Jis švirkščiamas į raumenis (žr. Priešnavikiniai vaistai).
Gydant vėžiu sergantįjį, didelę vietą turėtų užimti psichoterapinė įtaka. Daugelis pacientų supranta rimta liga, nerimauja dėl jų siuntimo į specialią onkologijos įstaigą. Todėl vėžiu sergančiam pacientui reikia skiepyti pasitikėjimą geros sėkmės gydymas. Palatose, kuriose yra laukiančių gydymo, turi būti guldomi pacientai, kurie buvo gerai operuoti arba yra tiriami po ankstesnio gydymo ir gerų ilgalaikių rezultatų. Vieno požiūrio į klausimą, ar slėpti nuo pacientų tikrąją ligos diagnozę, ar apie tai pranešti jiems, nėra. Bet teisingiau būtų neatskleisti pacientams tikrosios situacijos ir nepranešti apie piktybinio naviko diagnozę. Tai turėtų būti padaryta dėl kelių priežasčių.
1. Deja, kai kurioms piktybinių navikų rūšims tai gana veiksminga priemonė dar ne, o pacientas, sergantis šia ligos forma, natūraliai jausis pasmerktas.
2. Kai kurių tipų navikų atveju geri ilgalaikio gydymo rezultatai dažniausiai pastebimi per 2-5 metus. Daugelis pacientų po šio laikotarpio patiria atkryčius, o neišvengiamą paciento sveikatos pablogėjimą lydės sunki psichinė depresija.
3. Reikia atsižvelgti į tai, kad kiekvienu individualiu atveju, gydydamas gydytojas nežino, kiek laiko pacientas išgydomas. Jei būklė pablogėja, pacientas turi tikėti savo pasveikimu ir būti įsitikinęs, kad pablogėjimas laikinas. Kuo labiau pacientas patikina gydytoją, kad žino apie savo ligą ir yra pasirengęs neišvengiamai mirčiai, tuo labiau jis tikisi, kad gydytojas paneigs jo niūrias mintis. Tikėjimas net ir beviltiško paciento pasveikimu yra svarbus gydymo pagrindas. Ji Paskutinės dienos paciento gyvenimas yra lengvesnis.
Simptominė terapija – tai terapinių priemonių naudojimo būdas, kuriuo siekiama pašalinti arba sumažinti nepageidaujamus ligos simptomus. Kaip nepriklausomas metodas netaikomas, nes bet kokio simptomo pašalinimas dar nėra sveikimo ar palankios ligos eigos rodiklis, priešingai, nutraukus gydymą gali sukelti nepageidaujamų pasekmių. Šis metodas naudojamas tik kartu su kitais, daugiausia su patogenetinė terapija. Simptominės terapijos pavyzdžiai: karščiavimą mažinančių vaistų vartojimas esant labai aukštai kūno temperatūrai, kai karščiavimas gali kelti pavojų gyvybei; kosulį slopinančių vaistų vartojimas, kai kosulys yra nuolatinis ir gali sukelti deguonies badas; naudojimas sutraukiančios medžiagos su gausiu viduriavimu, kai jis išsivysto pavojinga gyvybei kūno dehidratacija; duoti erzina kvėpavimo centras ir vaistai nuo širdies, smarkiai sumažėjus kvėpavimo judesiams ir širdies susitraukimams. Daugelis mokslininkų simptominę terapiją laiko tam tikra patogenetinės terapijos rūšimi, kai kuriais atvejais ji gali tapti vienu iš lemiamų gyvūnų sveikimo veiksnių kompleksinio gydymo fone.
Nors naudojimas terapiniai agentai ir farmakologiniai vaistai, atsižvelgiant į jų vyraujantį poveikį srityse (etiotropiniai, patogenetiniai, neurotrofines funkcijas reguliuojantys metodai, pakaitinė ir simptominė terapija), sąlyginai pasiteisina klinikinėje veterinarijos praktikoje rengiant pagrįstą gydymo planą. Pavyzdys būtų gydymo priemonių planavimas daugeliui masinės ligos: virškinimo traktas ir kvėpavimo takai.
Taigi, gydant pacientus, kuriems yra skrandžio ir žarnyno gleivinės pažeidimai (gastroenteritas), gydymo planas visada turi apimti visus gydymo metodus: etiotropinius (antibiotikus, sulfatų vaistai), patogeneziniai (dieta, skalavimas, vidurius laisvinantys, peristaltiką stiprinantys ar silpninantys, sekreciją gerinantys), neurotrofines funkcijas reguliuojantys (novokaino blokados), pakaitinė (izotoninių skysčių skyrimas dehidratacijos metu, skrandžio sulčių, pepsinas arba žarnyno fermentai), simptominis (sutraukiantys).
Sergant bronchopneumonija, taip pat naudojamos visos gydymo priemonės ir metodai: antibiotikai arba sulfonamidiniai vaistai – kaip antimikrobinės etiotropinės medžiagos; fizioterapinis ir atsikosėjimą skatinantis - kaip patogenezinis; novokaino žvaigždžių simpatinių ganglijų blokada - kaip neurotrofinių funkcijų reguliatorius; deguonis (po oda arba įkvėpus) - kaip pakaitinė terapija; vaistai nuo kosulio – kaip simptominė terapija.
Taigi pagrindinė moksliškai pagrįstos terapijos vykdymo sąlyga yra jos sudėtingumas ir teisingas terapijos metodų taikymas.
Dėl citatos: Isakova M.E. Simptominis vėžiu sergančių pacientų gydymas vėlyvose ligos stadijose // Krūties vėžys. 2003. Nr.11. P. 653
Rusijos onkologijos tyrimų centras pavadintas. N.N. Blokhin RAMS
IN Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) yra specializuota Jungtinių Tautų agentūra, kurios pagrindinė funkcija – spręsti tarptautines sveikatos problemas ir saugoti visuomenės sveikatą. Per šią organizaciją sveikatos priežiūros darbuotojai 165 šalyse dalijasi žiniomis ir patirtimi, kad kiekvienas žemėje galėtų pasiekti tokį sveikatos lygį, kuris leistų gyventi socialiai ir ekonomiškai visavertį gyvenimą.
Vėžiu sergančių pacientų skaičius auga visame pasaulyje. Iš 9 milijonų naujų atvejų, kurių PSO apskaičiavo kiekvienais metais, daugiau nei pusė įvyksta besivystančiose šalyse. Iki diagnozės nustatymo dauguma pacientų yra nepagydomi – tikimasi, kad mirtingumas nuo vėžio padidės daugumoje pasaulio dalių, daugiausia dėl gyventojų senėjimo.
Skausmo ir kitų vėžio simptomų valdymas yra PSO vėžio kontrolės programos prioritetas.
Dėl to, kad trūksta kaip pakankamai veiksmingų priemonių prevencija, ankstyvas nustatymas ir radikali terapija vėžio, taip pat patenkinama medicinos bazė ir apmokytas personalas ateinančiais metais aktyvi palaikomoji terapija bus vienintelė reali pagalba ir žmogiškumo apraiška daugeliui vėžiu sergančių pacientų. Atsižvelgiant į tai, turimų žinių apie kovą su skausmu ir kitais šios ligos simptomais sklaida ir taikymas labai palengvins pacientų gyvenimą.
Tarp sergančiųjų piktybiniais navikais yra kontingentas pacientų, kuriems dėl navikinio proceso paplitimo ar sunkių gretutinių ligų netaikomas chirurginis, spindulinis ar chemoterapinis gydymas. Tuo tarpu ligai progresuojant atsiranda daugybė skausmingų simptomų, kuriems reikia paliatyvios priežiūros.
Pažymėtina ir tai, kad kai kuriems pacientams, kuriems buvo atlikta radikali vėžio chirurginė intervencija, taip pat tiems, kuriems anksčiau buvo taikyta spindulinė ar chemoradioterapija, tam tikroje ligos stadijoje atsiranda recidyvų, naviko metastazių į įvairius organus ir audinius, kartu su sunkiomis ligomis. klinikinės apraiškos. Jiems taip pat reikalingas simptominis gydymas, siekiant palengvinti skausmingiausius ligos simptomus.
Lengvinant šių pacientų kančias už pastaraisiais metais buvo padaryta tam tikra pažanga. Taip yra ne tiek dėl naujų skausmo malšinimo metodų atsiradimo, kiek dėl esamų kokybinių charakteristikų pagerėjimo.
Pagalbos šiems pacientams problemos etiniais aspektais siekiama pagerinti gyvenimo kokybę. Sunkumai vykdant simptominę terapiją kyla, kai pacientui reikia pagalbos namuose.
Simptominis gydymas - tai aktyvi bendroji pagalba vėžiu sergančiam ligoniui toje ligos stadijoje, kai priešnavikinė terapija neveiksminga. Šioje situacijoje kova su skausmu ir kt somatinės apraiškos, taip pat psichologinių, socialinių ar dvasinių paciento problemų sprendimas tampa itin svarbus.
Simptominio gydymo tikslas – sudaryti pačias patenkinamiausias gyvenimo sąlygas su minimaliai palankia prognoze.
Paliatyvioji priežiūra kilo iš hospiso judėjimo. Pastaraisiais metais paliatyvus gydymas buvo oficialiai pripažintas daugelyje šalių, įskaitant Rusiją. JK tai tapo medicinos specialybe.
Ir nors paliatyvus gydymas yra vienintelė reali pagalba daugumai vėžiu sergančių pacientų, tik maža dalis vaistai, skirti kovai su vėžiu, naudojami paliatyviam gydymui. Be to, sveikatos priežiūros darbuotojų mokymui, kad jie teiktų šios rūšies priežiūrą, skiriama mažai lėšų arba visai jos neskiriama. Paskutinis mirčiai pasmerktų pacientų gyvenimo laikotarpis gali būti kokybiškai pagerintas pritaikius šiuolaikines paliatyviojo gydymo žinias, kurios dažnai ignoruojamos arba svarstomos renkantis gydymo būdą kaip nevertą alternatyvą.
Paliatyviosios pagalbos plėtros programa apima: pagalba namuose, konsultacinės paslaugos, dienos priežiūra, stacionarinė priežiūra, parama po paciento mirties.
Nestacionarinės priežiūros pagrindas – nuolatinė profesionalų priežiūra. Paliatyvioje slaugoje reikia įtraukti įvairių kategorijų sveikatos priežiūros darbuotojus, gebančius įvertinti pacientų poreikius ir galimybes, gebančius patarti tiek pacientui, tiek jo šeimos nariams, išmanančius pagrindinius vaistų vartojimo principus. skausmo malšinimo ir simptominio gydymo, ir kurie taip pat gali suteikti psichologinė pagalba tiek pacientai, tiek jų šeimos nariai.
Ideali priežiūra namuose apima nuolatinį gydymo tarp ligoninės ir namų tęstinumą. Visa progresuojančia liga sergančių pacientų priežiūros namuose našta tenka šeimai. Todėl šeimos nariai turėtų būti mokomi maisto pasirinkimo ir ruošimo, analgetikų ir kitų reikalingų vaistų vartojimo bei tam tikrų specifinių medicininių problemų valdymo.
Nežinojimas ar baimė paciento namuose gali būti pagrindinė priežastis, kodėl net gana gerai organizuota paliatyviosios pagalbos sistema žlugs.
Paliatyviosios terapijos tikslas – pagerinti paciento gyvenimo kokybę, tačiau jos veiksmingumas gali būti vertinamas tik pagal labai sąlyginius „kriterijus“.
Neatsitiktinai daugumos gyvenimo kokybės vertinimų subjektyvumas dažnai laikomas veiksniu, ribojančiu jų naudojimą. Paprastai, fiziniai simptomai, organizmo funkcijų išsaugojimas, taip pat paciento psichologinė būklė ir socialinė gerovė yra jo būklės vertinimo komponentai. Bet kokie gyvenimo kokybę vertinantys testai idealiu atveju turėtų būti pagrįsti visuotinėmis žmogiškosiomis vertybėmis.
„Išgyvenimo“ trukmė dažnai naudojama kaip vienintelis gydymo sėkmės vertinimo kriterijus. Apžvelgus tyrimus nepagydomų vėžiu sergančių pacientų chemoterapijos srityje, duomenų, rodančių, kad pagerėjo bendra pacientų būklė, nerasta. Vis dėlto, kaip vertinti tuos kelis papildomus gyvenimo mėnesius, įgytus dėl brangaus gydymo ir lydimus rimtų šalutinių poveikių, kankinančių skausmo ir beviltiškumo? Nepaisant to, gydytojai nesiryžta atsisakyti priešnavikinio gydymo, kuris pasirodo nesėkmingas.
Kitų autorių teigimu, šiandien onkologai turi milžiniškų žinių ir technologinių galimybių. Per pastarąjį pusę amžiaus vėžys nustojo būti mirtina diagnozė. Gyvenimo trukmė – 5 metai – pailgėjo nuo 40% 60-aisiais iki 50% 90-aisiais, o vaikams jis siekė net 67%, o ne 28%, įskaitant visus navikus ir visas stadijas. Daugelio suaugusiųjų ir vaikų navikų išgydymo lygis pasiekė 80 proc. .
Pacientams, kurie anksčiau buvo laikomi nepagydomais, dabar yra įprastas specifinis gydymas, pvz., naviko tūrio mažinimas, po kurio taikoma spindulinė arba chemoradioterapija, chirurginės intervencijos navikui suskaidyti – nekrektomija, nefrektomija, nepaisant inkstų vėžio metastazių, kepenų metastazių chemoembolizacija. Esant pavienėms sarkomų metastazėms plaučiuose, kepenyse, atliekant melanomos tyrimus, atsiradus sunkiems obstrukcijos simptomams (plaučių suspaudimas, kepenų skausmas, kaulo lūžio grėsmė), taip pat nurodoma chirurginė intervencija, kad būtų užtikrintas maksimalus simptomas. nemokamas išgyvenimas.
Ortopedinė chirurgija apima ir naviko pašalinimą, ir terapinę osteosintezę, po kurios atliekama spinduliuotė (slankstelių suspaudimas, dubens kaulų nestabilumas, ilgųjų ar plokščiųjų kaulų lūžių rizika).
Radioterapija Išorinio spindulio terapija Vietinis poveikis yra efektyvus būdas 85% pacientų sumažino kaulų skausmą, o 50% atvejų buvo pastebėtas visiškas skausmo išnykimas. Skausmas, kaip taisyklė, greitai išnyksta, 50% ir daugiau, poveikis pastebimas po 1-2 savaičių. Jei praėjus 6 savaitėms po gydymo nepagerėja, analgezinio poveikio tikimybė yra maža.
Iki šiol ekspertai nepasiekė bendro sutarimo dėl efektyviausių frakcionuoto švitinimo dozių ir režimų. Įvairių švitinimo režimų efektyvumas priklauso nuo įstaigos techninės įrangos, taip pat nuo naviko formos, vietos, dydžio ir ligos stadijos. Kai kurie autoriai yra linkę atlikti vienkartinį švitinimą stipriai stiprų skausmą patiriančių pacientų grupei, pažymėdami, kad jis yra ne mažiau efektyvus, palyginti su frakcionuotais kursais ir neatmeta galimybės pakartotinai švitinti tą pačią sritį skausmo recidyvų atveju.
Tais atvejais daugialypė lokalizacija Skausmui malšinti taikoma spindulinė terapija išplėstu apšvitinimo lauku arba pusės kūno apšvitinimas.
Nuskausminantis poveikis buvo pastebėtas 75 % pacientų, bet 10 % – toksinis poveikis su kaulų čiulpų funkcijos slopinimu ir komplikacijų virškinimo trakto, plaučių uždegimas.
Tikslinė radioizotopų terapija
Užtikrina tikslų dozės tiekimą į naviką, kad būtų pasiekta didžiausia terapinis poveikis ir sumažinti toksiškumą.
Radioizotopas stroncis-89 , kuris skleidžia b-spindulius, dažniausiai naudojamas daugybei kaulų mts. Skausmą malšinantis poveikis gali būti pasiektas 80% pacientų, iš kurių 10-20% praneša apie visišką skausmo išnykimą.
Samarija-153 skleidžia b ir g spindulius ir yra naudojamas diagnostikos ir medicininiais tikslais. Izotopas paženklinamas EDTMP (etilendiamintetrametilenfosfonatu) ir taip gaunamas farmakologinis vaistas, kuris selektyviai kaupiasi kaulų metastazėse. Yra atskirų pranešimų, kad vienkartinė 1,9 mC/kg dozė greitai sumažino skausmą beveik 60 % pacientų. Nuskausminantis poveikis tęsėsi apie 16 savaičių.
Skausmui, atsirandančiam dėl smegenų dangalų, kaukolės nervų ir nugaros smegenų pažeidimo, pirminio pažeidimo ir metastazių gydymas yra spindulinis gydymas.
Chemoterapija daugelyje šalių pripažįstama kaip savarankiška disciplina. Chemoterapijos gydymo efektyvumas yra didelis, tačiau plėtra nepageidaujamos reakcijos smarkiai pablogina pacientų gyvenimo kokybę. Nepageidaujamas poveikis specifinis gydymas gali būti ūmios (neatidėliotinos reakcijos), ankstyvos (polineuritas, mucitai) ir uždelstos (antriniai navikai, neuropatijos, psichikos sutrikimai).
Bisfosfonatai Nors bisfosfonatų veikimo mechanizmas nėra tiksliai nustatytas, šie vaistai sėkmingai naudojami onkologijoje ir yra pasirenkami vaistai skausmui mažinti. Nėra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių geriamųjų bisfosfonatų vartojimą kaulų skausmui mažinti.
Pakartotiniai kursai į veną 50 % pacientų pamidronatas sumažino skausmą 120 mg dozėmis. Pamidronato vartojimas didesnėmis dozėmis (iki 600 mg per parą) turėjo ryškesnį poveikį, tačiau vaisto toksiškumas virškinimo traktui neleidžia jo plačiai naudoti.
Sprendžiant iš preliminarių duomenų, tinkamiausia populiacija bisfosfonatams vartoti yra pacientai, kuriems yra krūties vėžio metastazių skelete. Šios grupės pacientų išgyvenamumo mediana yra 2 metai.
Gyvenimo kokybė ir specifinio gydymo trukmė mažai ištirta, kaip ir paliatyvaus gydymo nutraukimo įtaka likusio gyvenimo kokybei. Pagrindinis simptomas pacientams, sergantiems III-IV stadijomis, yra vidutinio sunkumo ar stiprus skausmas.
Pacientas kenčia ne tiek dėl to, kad žino savo diagnozę ir prastą gyvenimo prognozę, kiek dėl suvokimo, kokį pragarišką skausmą patirs. Nors kančia yra platesnė sąvoka nei skausmas, šis terminas turi būti suprantamas kaip grėsmė kiekvieno paciento psichinei, fizinei ir socialinei neliečiamybei.
Skausmas yra vienas iš skaudžios pasekmės vėžiu sergančiam pacientui. Klinikams tai viena sunkiausių onkologinių ligų diagnostikos ir gydymo problemų.
Skausmas ligos pradžioje pasireiškia retai (10-20%). Paskelbti duomenys rodo, kad šiuo metu skausmą kasdien kenčia maždaug 4 milijonai žmonių skirtingo intensyvumo, iš kurių apie 40 % yra sergantys tarpinėmis proceso stadijomis ir 60-87 % su generalizuota liga.
Esant stipriam skausmo sindromui, skausmas praranda savo fiziologinį pobūdį apsauginė funkcija ir tampa beprasmiu, sunkinančiu gyvenimo veiksniu, taip perauga į sudėtingą medicininę ir socialinę problemą. Paskutines savaites Pacientai, esantys naviko proceso apibendrinimo stadijoje, ištisus mėnesius praleidžia nepaprasto diskomforto būsenoje. Todėl skausmo gydymas tampa itin svarbus, net jei tai yra paliatyvi priemonė, susijusi su pagrindine liga.
Trečiojo tūkstantmečio pradžioje vėžio gydymas tampa vis kompleksiškesnis, kuris išgydys ar prailgins vis didesnio skaičiaus ligonių gyvenimą išlaikant priimtinas gyvenimo sąlygas.
Daugelyje mūsų šalies onkologijos klinikų yra parengti simptominės terapijos specialistai, kvalifikuoti diagnozuojant ir gydant skausmą. Kartu su onkologais specializuotą skausmo terapiją derina su kitais gydymo būdais.
Skausmas kai kuriais atvejais yra tiesiogiai susijęs su naviku arba yra jo gydymo pasekmė. Skausmas gali būti nuolatinis arba stiprėti, išnykti arba atsirasti laikui bėgant, keisti vietą.
Atsižvelgiant į lėtinio skausmo apraiškų įvairiapusiškumą ir diagnostinių metodų įvairovę gydymo priemonių efektyvumui įvertinti, būtina naudoti Kompleksinis požiūris, kurį galima nagrinėti trimis pagrindinėmis kryptimis: skausmo pobūdžio įvertinimu, terapinė taktika ir nuolatinė priežiūra. Lėtinio skausmo sindromo struktūroje gali būti arba dominuoti įvairūs skausmo tipai: somatiniai, visceraliniai, deaferentaciniai. Kiekvienos rūšies skausmą sukelia įvairaus laipsnio audinių ir skausmingų organų pažeidimai, tiek dėl paties naviko, tiek dėl jo metastazių.
Vėžiu sergantiems pacientams, ypač vėlyvose ligos stadijose, vienu metu gali būti stebimas kelių tipų skausmas, todėl sunku diferencinė diagnostika. Taigi visapusiško ir adekvačios vėžio pacientų skausmo gydymo principai pagrįsti visų pirma tuo, kad kiekvienu konkrečiu atveju atsižvelgiama į skausmo atsiradimo ir vystymosi priežastis bei mechanizmus.
Skausmo gydymas Skausmo gydymo tikslas – sumažinti vėžiu sergančio paciento skausmą tiek, kad jis nepatirtų pernelyg didelių kančių likusiais paskutiniais savo gyvenimo mėnesiais ir dienomis. Paprasčiausias ir prieinamiausias visų specialybių pacientams ir gydytojams metodas yra farmakoterapija. Žinios apie analgetikų farmakologiją gali padaryti vėžio skausmo terapiją veiksmingą. Gydymas turi būti atliekamas atsižvelgiant į individualias paciento savybes, o vaistų terapija, analgetikai, neurochirurginiai, psichologiniai ir elgesio metodai turi visiškai atitikti jo poreikius. Įrodyta, kad Tinkamai vartojant, vaistai yra veiksmingi 80% pacientų:
Kiekvienas pacientas tinkamai parinktais intervalais gauna reikiamą vaistą tinkamomis dozėmis.
Šiuo metu nenarkotiniai ir narkotiniai analgetikai yra naudojami skausmo terapijoje pagal PSO trijų pakopų schemą, susidedančią iš nuoseklaus analgetikų vartojimo su didėjančiu stiprumu kartu su adjuvantiniu gydymu, didėjant skausmo intensyvumui. Kartu su skausmo malšinimo skyrimu būtina pradėti naviko proceso gydymą.
Tinkamą skausmo malšinimą lemia 3 pagrindinės taisyklės:
1. Pasirinkite vaistą, kuris pašalina arba žymiai sumažina skausmą per 2-3 dienas.
2. Nuskausminamuosius skirkite griežtai pagal valandinį grafiką, t.y. Pacientas turi gauti kitą vaisto dozę, kol praeis ankstesnės dozės poveikis.
3. Nuskausminamieji vaistai turi būti vartojami „didėjančiu“ būdu – nuo didžiausios silpnai veiksmingos dozės iki mažiausios stiprios dozės. Renkantis analgetiką pacientui ir pradinę dozę, reikia atsižvelgti į: bendrą būklę, amžių, išsekimo laipsnį, skausmo intensyvumą, anksčiau vartotus skausmą malšinančius vaistus ir jų veiksmingumą, kepenų ir inkstų veiklos būklę, vaisto įsisavinimo laipsnį. , ypač vartojant per burną.
Galimos paciento gyvenimo trukmės įvertinimas neturėtų turėti įtakos analgetiko pasirinkimui. Nepriklausomai nuo ligos stadijos ir prognozės Pacientai, kenčiantys nuo stipraus skausmo, turi gauti stiprius skausmą malšinančius vaistus . Narkotinių analgetikų vartojimas išlieka labiausiai paplitęs, paprastas ir veiksmingiausias malšinant stiprų skausmą. Tinkama dozė yra ta dozė, kurią suteikia geras efektas. Opioidinių analgetikų vartojimas yra susijęs su fizinės priklausomybės ir tolerancijos jiems išsivystymu. Tai yra normalus farmakologinis atsakas į tolesnį šių vaistų vartojimą. Pacientai, kenčiantys nuo nuolatinio skausmo, gali vartoti tą pačią veiksmingą dozę daugelį savaičių ar net mėnesių. Žinoma, per didelis susirūpinimas psichinės priklausomybės problema lemia tai, kad gydytojai ir pacientai vartoja opioidus nepakankamai didelėmis dozėmis, o tai, deja, nepalengvina skausmo. Gydymo efektyvumą būtina vertinti kas 24 valandas ir koreguoti dozes pagal paciento būklę, nuskausminimo efektyvumą ir šalutinio poveikio sunkumą.
Tarp fiksuotų morfino vaistų injekcijų prireikus naudojamas analgetikas („skausmo malšinimas“). trumpa vaidyba pvz., prosidolio, kuris taip pat vartojamas suplanuoto skausmo profilaktikai ( skausminga procedūra, endoskopinis tyrimas) ir kitas skausmingas trumpalaikes manipuliacijas, taip pat suvaldyti bet kokį naują skausmą.
Nustatyti opioidų konversijos koeficientą gana sunku, todėl jis racionalus išrašyti narkotinius analgetikus pagal „kylančiomis kopėčiomis“ - promedolis, omnoponas, morfinas.
Vaistų perdozavimo rizika yra maža, jei pacientas yra nuolat prižiūrimas gydytojo.
Mūsų nuomone ilgametė patirtis, pacientams, ilgą laiką vartojantiems adekvačias narkotinių analgetikų dozes, psichinė priklausomybė nesivysto. Opioidinių vaistų vartojimą galima nutraukti, jei skausmo problema buvo sėkmingai išgydyta spinduliniu arba chemoradioterapija, tačiau dozę reikia palaipsniui mažinti iki nutraukimo, kad būtų išvengta abstinencijos simptomų.
Moksliniai tyrimai kovoje su skausmu sergant vėžiu leido gauti naujos informacijos apie skausmo priežastis ir ypatybes, o svarbiausia – ištirti opioidų veikimo mechanizmą skausmui sergant vėžiu. Įrodyta, kad pacientams ilgas laikas Vartojant narkotines medžiagas, labai retai gali išsivystyti tolerancija, fizinė ir psichinė priklausomybė.
Todėl sprendžiant dėl opioidų vartojimo pacientams, kuriems yra stiprus skausmas, neturėtų būti atsižvelgiama į tokios priklausomybės išsivystymo riziką.
Morfino vaistus galima saugiai vartoti vis didesniais kiekiais, kol bus pasiektas tinkamas skausmo malšinimas. „Teisinga dozė“ – tai morfino dozė, kuri veiksmingai malšina skausmą tol, kol pacientas toleruoja jo sukeliamą šalutinį poveikį. Nėra standartinės morfino dozės (PSO, 1996)
Apskritai, opioidų vartojimo vėžiu sergantiems pacientams tyrimų rezultatai rodo, kad tiek visuomenė, tiek sveikatos priežiūros specialistai turėtų turėti daug didesnių lūkesčių, nei šiuo metu turi galimų vėžio skausmo valdymo galimybių. Tačiau šiandien yra daug priežasčių, kodėl vėžiu sergančių pacientų skausmas nėra visiškai gydomas:
1. Vieningos kryptingos politikos skausmo valdymo ir paliatyviosios pagalbos srityje nebuvimas.
2. Menkas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų informuotumas apie skausmo malšinimo metodų galimybes.
3. Opioidų vartojimas vėžiu sergančių pacientų skausmui malšinti sukelia psichinės priklausomybės išsivystymą ir piktnaudžiavimą jais.
4. Teisiniai opioidinių analgetikų vartojimo apribojimai ir jų tiekimo sistema.
Kiekviename gydymo etape, prieš didinant analgetiko dozę, būtina vartoti kartu su analgetikais (vaistų grupė, kuri, be pagrindinio poveikio, turi skausmą malšinančio poveikio): triciklius antidepresantus, kortikosteroidus. , migdomieji, antipsichoziniai vaistai.
Esant nuolatiniam varginančio pobūdžio skausmui, vadinamam neuropatiniam, opioidai yra mažai veiksmingi. Šios grupės pacientų skausmui gydyti jie buvo sėkmingai naudojami Tramal - pradinė dozė 50 mg kas 6 valandas, didinant dozę iki 100-150 mg ir mažinant vartojimo intervalus kas 4 valandas, didžiausia paros dozė 900-1200 mg. Tuo pačiu metu pradinė amitriptilino dozė buvo 10-25 mg ryte, jei buvo toleruojama, dozė buvo padidinta iki 150-200 mg. Karbamazepino po 10 mg x 2 kartus per dieną, dozė taip pat buvo palaipsniui didinama, kol pasireiškė analgetinis poveikis. Po 7-10 dienų, kaip taisyklė, skausmas sumažėja. Nepageidaujamos reakcijos yra koreliuojamos su kiekvieno vartojamo vaisto doze.
Dėl konservatyvus gydymas skausmo sindromams gydyti plačiausiai naudojamas tramadolio hidrochloridas (Tramal). , kuris pagal PSO rekomendacijas priklauso antrajam skausmo terapijos etapui, užimantis tarpinę vietą tarp terapijos nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ir narkotiniais analgetikais. Vaistas turi unikalų dvigubą veikimo mechanizmą, kuris realizuojamas prisijungiant prie m-opioidų receptorių ir tuo pačiu metu slopinant serotonino ir norepinefrino reabsorbciją. Būtent abiejų veikimo mechanizmų sinergizmas lemia didelį Tramal analgetinį veiksmingumą gydant skausmo sindromus. Be to, kliniškai svarbu, kad nebūtų šalutinio poveikio sinergizmo, o tai paaiškina didesnį vaisto saugumą, palyginti su klasikiniais opioidiniais analgetikais. Skirtingai nuo morfijaus, Tramal nesukelia kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimų, virškinimo trakto motorikos ir šlapimo takų, o ilgalaikis vartojimas nesukelia priklausomybės nuo narkotikų išsivystymo. Tramal skiriamas, jei ankstesnis gydymas neopioidiniais vaistais nuo vidutinio stiprumo vėžio skausmo neveiksmingas.
Tramalio analgetinis potencialas, įvairių autorių teigimu, svyruoja nuo 0,1 iki 0,2 morfino potencialo, jis lygus arba šiek tiek viršija kodeino potencialą; Kalbant apie veiksmingumą, 50 mg Tramal atitinka 1000 mg metamizolio. Tramal yra ypač skirtas somatiniam ir visceraliniam skausmui malšinti navikų formacijos. Vaistas vartojamas įvairiomis injekcinėmis formomis: injekciniai tirpalai (1 ir 2 ml ampulės), 50 mg 1 ml, 50 mg kapsulės, 100 mg tiesiosios žarnos žvakutės ir 100 ir 150 mg tablečių formos, o tai yra optimalu renkantis gydymo būdą. Įvairioms naviko vietoms gydyti. Didžiausia paros dozė yra 400 mg per parą. Jei maksimali dozė neveiksminga, rekomenduojama pereiti prie opioidinių analgetikų (morfino hidrochlorido, promedolio ir kt.), palaikant neopioidinį gydymą arba papildomai skiriant kitą neopioidinį analgetiką.
Gydymą Tramal pacientai toleruoja gerai: pagerėja gyvenimo kokybė (normalėja miegas ir apetitas), o tai išskiria vaistą nuo narkotinių analgetikų, slopinančių pacientų fizinį ir protinį aktyvumą. Be to, negalima ignoruoti psichosocialinio vaisto skyrimo sunkiais vėžiu sergantiems pacientams aspekto, kuris pagerina jų gyvenimo kokybę ir palengvina medicinos personalo darbą bendraujant su pacientu.
Tais atvejais, kai vaistų terapijos galimybė išnaudota, reikia taikyti specialius, vadinamuosius invazinius skausmo malšinimo metodus (epidurinę, subarachnoidinę blokadą).
Somatiniai simptomai Dažniausias bendras simptomas vėžiu sergantiems pacientams, sergantiems pažengusiu vėžiu, yra astenija (silpnumas), paprastai lydimas apetito praradimo ir valgymo sutrikimų. Tačiau kai kurių simptomų, tokių kaip kacheksija – anoreksija – astenija, pagrindinis mechanizmas šiuo metu nėra pakankamai aiškus. Tokie pacientai turi būti ligoninėje dėl parenterinio maitinimo (riebalų emulsijų, amino rūgščių, angliavandenių, vitaminų ir kt.) prižiūrint gydytojui.
Norint sukurti racionalų gydymą, būtina skubiai remti šios srities tyrimus.
Terapinėse pastangose turi būti atsižvelgiama į simptomų sąveiką ir priežastinio veiksnio vaidmenį mažinant šių simptomų kompleksų apraiškas. Šią užduotį geriau atlikti, kai paliatyvų gydymą atlieka šioje srityje besispecializuojantys gydytojai.
Kitose vėžio priežiūros srityse dėmesys turėtų būti skiriamas prevencijai ir ankstyvam nepageidaujamų simptomų nustatymui reguliariai vertinant pacientą.
Gydant pacientą, kurio simptomai išlieka, reikia reguliariai vartoti vaistus, kad būtų išvengta pykinimo, vėmimo ir vidurių užkietėjimo. Vaistų vartojimas taip, kaip reikia, užuot juos reguliariai vartojantis, dažnai sukelia daug nepagydomų kančių.
Vienalaikis gydymas keliais vaistais, nors tai dažnai būtina, pacientui gali sukelti papildomų sunkumų, nes jo nusilpusi būsena sutrikdė normalią vaistų šalinimo medžiagų apykaitą.
Be medicininio gydymo, paciento komfortą gali padėti užtikrinti įvairios fizinės ir psichinės intervencijos. Sumanus nemedikamentinės terapijos naudojimas gali papildyti poveikį vaistai, kuris kartais leidžia sumažinti vaisto dozę ir nepageidaujamų reakcijų riziką.
Psichikos apraiškos: reaktyvusis nerimas (sutrikęs prisitaikymas) stebimas 20-32% atvejų. Depresija - nuo 50 iki 65% stebima pacientams, kurie sužino diagnozę, kai pirmą kartą atsiduria akis į akį su neišvengiamumu ir mirtimi. Tai dažnai lydi sustingimo būsena, visiškas atsiribojimas, o vėliau ir psichikos sutrikimas. Būtent šiuo laikotarpiu labiau nei bet kada pacientui reikia paramos (emocinės, socialinės, dvasinės).
Jokia liga negali būti išgydyta nepašalinus pagrindinės patologinės būklės priežasties. To reikėtų ieškoti simptomatologijoje – komplekse išoriniai ženklai ligų. Simptominė terapija apima įtakos būtent šioms apraiškoms. Ryškiausi tokio gydymo pavyzdžiai yra skausmą malšinančių, karščiavimą mažinančių ir mukolitinių vaistų vartojimas. Be to, paprastai įtraukiama simptominė terapija gydymo kursas dirbant su sudėtingesniais klinikinių atvejų– pavyzdžiui, kalbant apie onkologines patologijas. Juo gali būti siekiama pašalinti nepageidaujamus ligos pasireiškimus prieš arba po jo chirurginė intervencija, taip pat paliatyvaus gydymo stadijoje.
Simptominė onkologijos terapija
Onkologinėje praktikoje simptominė terapija paprastai suprantama kaip priemonių rinkinys, skirtas pašalinti rimčiausias ir pavojingiausias naviko procesų pasekmes ir koreguoti. pooperacinės komplikacijos. Be to, kai kuriais atvejais simptominė terapija taip pat gali būti paliatyviojo pobūdžio, tai yra, ji skirta palengvinti paciento būklę ir pagerinti jo gyvenimo kokybę, kai visiškai pasveikti neįmanoma.
Simptominės terapijos poreikis onkologinėse ligoninėse iškyla nepriklausomai nuo ligos stadijos. Taigi, kai tik aptiktas navikas niekaip nepasireiškia, pacientą gali ištikti panikos priepuoliai ir net depresija. Žinoma, ši būklė (simptomas) reikalauja vaistų korekcijos. Radikalų piktybinių navikų pašalinimą taip pat lydi simptominė terapija, nes organizmas visada „reaguoja“ į bet kokią išorinę intervenciją. Ir galiausiai simptominė terapija būtinai įtraukta į medicininį protokolą vėžiu sergančių pacientų reabilitacijos stadijoje. Po radikalaus gydymo imuninė sistema nusilpsta, būtina atstatyti bazinę gyvybės ženklai kūnas. O šiuolaikiniai vaistai, padedantys pašalinti nepageidaujamus simptomus, turi reikiamą korekcinį poveikį.
1. Skausmo takų nutraukimas: a) konservatyvūs metodai(periferinių nervų blokados vietiniais anestetikais ir neuroliziniais preparatais, paravertebrinė simpatinė, peri- ir epidurinė, uodeginė ir intratekalinė blokada); b) neurochirurginiai metodai (somatinė, visceralinė ir kaukolės neurotomija ir neurektomija, simpatektomija, chordotomija ir traktotomija).
2. Skausmo suvokimo modifikavimas: a) neurochirurginiai metodai (prefrontalinė leukotomija ir kt.); b) farmakoterapija narkotiniais ir nenarkotiniais analgetikais, raminamaisiais neuroleptikais ir įvairiais kitais vaistais (papildomas trankviliantų, psichotropinių vaistų receptas); c) akupunktūra ir elektroakupunktūra.
Vadovaujantis pateikta darbo schema, bandant pašalinti skausmo priežastį, pirmiausia reikia įvertinti paliatyviojo ar simptominio gydymo galimybes ir galimybes. chirurginė intervencija- vieno didžiausių naviko židinių pašalinimas, dalinė naviko rezekcija, iškrovimo operacijos, kurios ilgam gali atleisti pacientą nuo didelio diskomforto.
Nuolatinis ir stiprus skausmas, kurį sukelia didelis lokaliai išplitęs pirminis navikas (sarkoma) su išopėjimu, gali būti paliatyviosios galūnės amputacijos indikacija (net jei yra diseminacija). Šiuolaikinis chirurgijos ir anesteziologijos lygis leidžia atlikti paliatyviąsias operacijas esant viršutinių ir apatinių galūnių juostos kaulų pažeidimams, iki tarpkapulinės ir tarpšakinės amputacijos, kurios yra visiškai pateisinamos net kaip skausmo malšinimo priemonė. Kitas pavyzdys – neoperuojamo išopėjusio krūties vėžio mastektomija, pašalinanti skausmo, uždegimo, kraujavimo ir infekcijos šaltinį.
Kartais pašalinus pirminį naviko židinį, siekiant pašalinti skausmą, sumažėja tolimų metastazių. Onkologinė praktika tai patikimai patvirtino, bent jau esant aiškių ląstelių inkstų vėžiui ir vaikų neuroblastomai. Metastazių regresijos mechanizmas nėra aiškus, tačiau manoma, kad tai greičiausiai susiję su imunologiniais organizmo restruktūrizais.
Priežastinis skausmo sindromo gydymas dažnai susiduria su būtinybe jį pašalinti chirurginiu būdu virškinamojo trakto, šlapimo takų, tulžies latakų, arterijų ir venų kraujagyslių navikų obstrukcija. Kasdien ne tik onkologijos klinikoje, bet ir bendrojoje chirurgijos klinikoje atliekamos paliatyvios gastrostomos, gastroenteroanastomozės, cholecistostomos, enterostomijos, nenatūralios išangės taikymas, kolostomija, kai kuriais atvejais šlapimtakio transplantacija ir kitos iškrovimo intervencijos.
Kraujagyslių okliuzijos operacijos toli gražu nėra techniškai įmanomos ir atliekamos. Galbūt tik su okliuzija miego arterija Sparčiai augančiai chemodektomai (paragangliomai) ar jos metastazėms naudojama kraujagyslės dalies rezekcija, pakeičiant tefloniniu protezu.
Chirurginių galimybių sumažinti skausmą dėl kompresinės limfostazės praktiškai nėra. Pacientai, sergantys pažengusiu naviko procesu, paprastai nesuvokia daugiapakopių ir sudėtingų rekonstrukcinių operacijų efekto esant susilpnėjusioms reparacinėms funkcijoms.
Skubi laminektomija dėl nugaros smegenų suspaudimo dėl epidurinių navikų (daugiausia piktybinių limfomų) atliekama labiau siekiant išvengti paraplegijos, o ne dėl skausmo.
Konservatyvios obstrukcinio skausmo sindromo dekompresijos priemonės nėra itin specifinės. Tai gali būti skrandžio turinio išsiurbimas per zondą (pylorinė stenozė), ilgo guminio vamzdelio įkišimas tam tikram laikui (obstrukcija). plonoji žarna), piometros (gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio kanalo vėžio) evakuacija ir panašios procedūros.
Sumažinti skausmą galūnių limfostazės metu (būklė po krūties vėžio mastektomijos ir spindulinės terapijos, gimdos kaklelio vėžio parametriniai atkryčiai ir metastazės, įvairūs metastaziniai ir limfominiai retroperitoninių limfmazgių pažeidimai, daugiausia kirkšnies ir klubo limfmazgiai) pakilus padėčiai ir tvarsčius elastiniu (megztu) ) tvarstis, lengvas masažas nuo pirštų galiukų iki proksimalinių dalių, retkarčiais diuretikų vartojimas ir specialūs pratimai (rankų siūbavimas, pakeltų rankų, kojų sukimas ir kt.), kurių prasmė – raumenų pastangomis iš išorės priverstinis limfos drenažas.
Nėra rimtų prieštaravimų dėl analgezinio spindulinio gydymo, kai tai leidžia naviko pobūdis ir lokalizacija (įskaitant kaip paliatyviosios radioterapijos etapą). Priimant sprendimą atlikti analgezinę spindulinę terapiją neturėtų dominuoti tai, kad naviko procesas yra plačiai paplitęs. Galutinis indikacijų įvertinimas ir tokio gydymo plano parengimas, žinoma, yra radiologo prerogatyva, tačiau radioterapijos panaudojimo skausmui malšinti galimybes turėtų gerai žinoti pacientą šioje fazėje prižiūrintis chirurgas ir terapeutas. ligos. Analgezinės (paliatyvios) spindulinės terapijos klausimo aptarimas visada yra teisėtas pirminio neoperuojamo vėžio, piktybinio naviko metastazių atveju. Limfmazgiai, kaulų ir minkšti audiniai, atkryčiai po operacijos ir kai kuriais atvejais vietoje buvusi ekspozicija. Nuskausminamojo spindulinio gydymo poveikį lemiančiu veiksniu galima laikyti naviko jautrumą spinduliuotei.
Yra žinoma, kad piktybiniai navikai skirstomi į radiojautrius (seminoma, timoma, limfosarkoma ir kitos piktybinės limfomos, Ewingo sarkoma, mieloma, visos bazaliomos ir kai kurios epiteliomos), vidutinio jautrumo spinduliuotei ( plokščialąstelinės karcinomos), vidutinio atsparumo (adenokarcinomos) ir spinduliams atsparios (neurofibrosarkomos, osteogeninės sarkomos, fibrosarkomos, teratomos, melanomos, chondrosarkomos). Naviko jautrumą jonizuojančiai spinduliuotei atspindi ir naviko ląstelių diferenciacijos laipsnis bei stromos ir parenchimo santykis. Mažai diferencijuoti vėžio variantai, turintys mažą stromos komponentą, mažą dydį, gerą aprūpinimą krauju ir egzofitinį augimo tipą, yra jautresni radiacijai [Pereslegin I. A., Sarkisyan Yu. X., 1973].
Riboti analgezinio spindulinio gydymo tikslai leidžia tikėtis simptominio poveikio net esant santykinai radioaktyviam navikui su akivaizdžiu kompresiniu sindromu ir naviko infiltracija su perfokaliniu aseptiniu nervų struktūrų uždegimu, nors reikia atsižvelgti į tai, kad metastazės, pvz. taisyklė, yra daug mažiau jautrūs jonizuojanti radiacija nei pirminiai navikai.
Visų pirma, simptominį arba paliatyvų priešnavikinį poveikį galima gauti naudojant 10–30 Gy (t. y. 1/4–2/3 įprastos terapinės dozės) židininę dozę, sergant opinėmis neoperuojamomis krūties vėžio formomis ir šio naviko metastazėmis. lokalizacija kauluose ir limfmazgiuose (brachialinio rezginio suspaudimas), metastazuojantys kaulų pažeidimai dėl vėžio prostatos liauka, pirminės ir metastazavęs vėžys stemplė, oda, papiliarinis vėžys skydliaukės, gimdos kaklelio vėžio ir net tiesiosios žarnos vėžio parametriniai atkryčiai ir metastazės kryžkaulio rezginio suspaudimo atvejais, jau nekalbant apie radiojautresnius navikus. Blogiausi rezultatai stebimi esant aiškių ląstelių inkstų vėžio metastazėms ir aukščiau išvardintoms radioaktyviosioms kaulų ir minkštųjų audinių sarkomoms. Pirminio išplitusio ir metastazavusio skrandžio (širdies srities), gaubtinės žarnos ir kasos vėžio gydymo analgeziniu spinduliu galimybės yra itin ribotos.
Daugelio naviko židinių buvimas pats savaime neturėtų būti psichologinė kliūtis priešskausminiam spinduliniam gydymui, pirmiausia nukreiptam į vieną ar kelis židinius, sukeliančius stiprų skausmą.
Skausmui gydyti spinduliniu būdu jokiu būdu nebūtina naudoti mega įtampos šaltinių (nuotolinė gama terapija). Esant metastazėms kauluose ir periferiniuose limfmazgiuose, paviršiniuose navikuose, patenkinamas simptominis poveikis gali būti pasiektas taikant giliąją radioterapiją (esant 200–250 kV įtampai). Kontaktinio švitinimo metodų naudojimas skausmui malšinti (intrakavitarinis, intersticinis) yra įmanomas tik išimtiniais atvejais ir specializuotose įstaigose [Pavlov A. S., 1967].
Vėžiu sergantiems pacientams, kuriems taikomas tik simptominis gydymas, beveik paprastai citostatinio gydymo galimybės yra išnaudotos ankstesniuose etapuose. Daugelio lokalizacijų neoplazmų gydymas citostatikais paprastai yra neįmanomas. Be to, tolimos metastazės daugelio pirminių navikų limfmazgiuose, kepenyse, plaučiuose ir kauluose, kurie yra gana jautrūs žinomiems citostatikams, yra akivaizdžiai atsparesni tiems patiems chemoterapiniams preparatams. Esant dabartinei situacijai, tikėtis chemoterapijos veiksmingumo yra gana sunku, tačiau vis dėlto negalima ignoruoti bandymų naudoti citostatikus ar jų derinius subjektyviam analgeziniam poveikiui dėl kartais nežymaus naviko regresijos, jei bendra būklė pacientas tam reikšmingai neužkerta kelio (sunkios kacheksijos nebuvimas, kepenų ir inkstų nepakankamumas, kraujavimo iš naviko grėsmė sumažėjus trombocitų skaičiui ir kt.).
Citostatinis ir hormonų terapija nuskausminimui, natūralu, gali būti atliekama ligoninėje arba ambulatoriškai tik nuolat konsultuojantis su chemoterapeutu ar onkologu, kurie yra atsakingi už procedūros perspektyvų įvertinimą, konkretų citostatiko pasirinkimą, režimus ir gydymo programas.
Bendrai gydytojo orientacijai šiuo aspektu pravartu turėti omenyje informaciją apie individo priešnavikinį spektrą. hormoniniai vaistai, citostatikai arba jų deriniai, pateikti VII skyriuje, aprašant paliatyviosios chemohormonoterapijos metodus kai kurioms specifinėms bendro naviko proceso apraiškoms. Šie atitinkamos lokalizacijos navikų metodai taip pat gali turėti analgetinį poveikį.
Skausmo nutraukimas nėra savitikslis gydant naviko proceso komplikacijas ar specifinį priešnavikinį gydymą, susijusį su bakterine, virusine ir grybeline infekcija, uždegimu ir nekroze (infekuotos naviko opos, stomatitas, toksinis neuritas, flebitas, steroidinės skrandžio opos, „cheminis“ cistitas, spindulinės odos ir gleivinių opos). Skausmo malšinimas šiais atvejais pasiekiamas taikant kompleksinę simptominę terapiją, kuri turi savarankišką reikšmę, todėl ją galima nagrinėti atskirai specialiuose skyriuose (žr. VII, VIII ir IX skyrius).
Labiausiai paplitęs ir prieinamas metodas skausmo sindromo gydymas pacientams, kuriems yra pažengęs naviko procesas, kai tolesnis specifinis priešnavikinis ar „priežastinis“ simptominis gydymas yra neperspektyvus. vaistų terapija. Nuskausminamųjų vaistų arsenalas šiuo metu yra gana įvairus ir leidžia optimaliai parinkti analgetikus, jų derinius tarpusavyje ir su tam tikrais nuskausminamą poveikį stiprinančiais vaistais.
Tuo tarpu patirtis mus įtikina, kad praktiniais tikslais daug naudingiau naudoti palyginti ribotą rinkinį vaistai, kurių veikimo ypatybės gydytojui gerai žinomos ir leidžia diferencijuoti skausmo terapiją priklausomai nuo pastarojo sunkumo ir priežasčių.
Vaistai, turintys analgetinį poveikį, dažnai derinami su kitu poveikiu (priešuždegiminiu, karščiavimą mažinančiu ir kt.), apima vadinamuosius nedidelius (ne narkotinius) ir pagrindinius (narkotinius) analgetikus. Kai kurie kombinuoti (paruošti) vaistai apima kelis nenarkotinius analgetikus arba narkotinės grupės vaistus.
Nepriklausomai nuo vartojamų vaistų savybių, yra pagrindinės, bet, deja, ne visada laikomasi piktybinių navikų analgezinio gydymo taisyklių. Pirmasis iš jų yra pasirinkti vaistą, kuris yra tinkamas pagrindinei skausmo priežasčiai, jo pradinės dozės, optimalaus vartojimo būdo ir vartojimo režimo parinkimas pagal skausmo laipsnį. Tai atsižvelgiama į su amžiumi susijusių reakcijų ypatybes, individualų jautrumą analgetikai, jo toleravimą ir žinomą šalutinį poveikį.
Dažnai praktikuojamas vadinamasis sąlyginis analgetikų skyrimas „nuo skausmo“ yra visiškai nepateisinamas iš etinių ir, svarbiausia, patofiziologinių pozicijų. Skausmo numatymas pirmiausia yra moralinis depresijos ir streso veiksnys pacientui, jis nesukelia priklausomybės nuo jo, o, priešingai, sumažina skausmo suvokimo slenkstį ir dėl to būtinas priešlaikinis skausmas. padidinti analgetiko dozę.
Skausmo terapija yra daug veiksmingesnė, jei ji atliekama tik pagal griežtą vaistų receptų tvarką „pagal valandą“ (dažniausiai nuo skausmo vidutinio sunkumo kas 3-6 valandas dėl to, kad dauguma vaistų neveikia ilgiau nei šis laikotarpis). Be to neįmanoma „ištrinti atminties ir skausmo baimės“, reguliavimas yra dozės sumažinimas arba pagrįstas padidinimas ir racionalus nuskausminimo metodo eskalavimas. Skausmo „prevencijos“ taisyklė yra pateikta tiek daug didelę reikšmę kad net siūloma žadinti pacientą kitai nuskausminamojo vaisto dozei ar injekcijai, nepaisant to, kad šiuo metu skausmo gali ir nebūti.
Kita taisyklė yra laipsniškas analgetikų vartojimas nuo mažiau stiprių (ir atitinkamai mažai toksiškų, nesukeliančių priklausomybės) iki stiprių ir nuo geriamųjų vaistų iki rektalinių ir injekcinių dozavimo formų, palaipsniui, lygiagrečiai su skausmo intensyvumu. sindromo, vienkartinės paros dozės padidėjimas ir jo vartojimo ritmo padidėjimas.
Siekiant padidinti analgetinės farmakoterapijos intensyvumą, individualūs nenarkotiniai analgetikai yra raminamieji ir neurotropiniai vaistai, mažos dozės narkotinių analgetikų, tokių kaip kodeinas ir promedolis per burną, šių ir kitų vaistų mišiniai ir galiausiai opiatai ir mišiniai, daugiausia susidedantys iš narkotinių medžiagų. ir centriniai anticholinerginiai vaistai (skopolaminas per burną arba rektalinis) ir tik tada, kai skausmas atsinaujina injekcijų formos narkotikų.
Tinkamą dozės pasirinkimą pereinant prie injekcijų palengvina farmakologiniai duomenys apie lygiavertį poveikį vartojant per burną, į tiesiąją žarną ir parenteriniais keliais analgetikų skyrimas. Visų pirma, nenarkotiniams vaistams minėtų vartojimo būdų santykis paprastai yra 1:1:1. Išimtys yra reopirinas ir indometacinas, kurie švirkščiami į raumenis (reopirinas) arba išrašomi žvakutėse (indometacinas) didesnėmis dozėmis nei per burną: butadiono kiekis pirmojo vaisto tabletėje yra 0,125 g, o injekcinėje vaisto formoje. (ampulė su 5 ml tirpalo) 0,75 g, atitinkamai indometacino - 0,025 g kapsulėje arba draže ir 50 mg vienoje žvakutėje. Praktikoje dažniausiai pasitaikančių narkotinių analgetikų - kodeino, etilmorfino (dionino), promedolio, omnopono (pantopono) ir morfino - vienkartinės per burną ir rektalinės dozės yra maždaug vienodos, o poveikis yra vienodas pereinant nuo peroralinis vartojimas Parenteraliniam promedolio skyrimui (po oda, į raumenis) pasiekiama sumažinus dozę 20%, omnopon (po oda) 1/3, morfino - 1/2-2/3 (į raumenis) ar net 4-5 kartus (į veną) .
Skiriant bet kurį gliukokortikoidą skausmui malšinti (tačiau, kaip ir kitoms indikacijoms) žvakutėse, vienkartinės ir paros dozės padidėja maždaug 4 kartus, palyginti su geriamuoju, nes tik apie 25% vaisto absorbuojama iš tiesiosios žarnos. . Lygiavertis yra po oda, į raumenis arba į veną leidžiamų gliukokortikoidų dozių vartojimas, padidintas 1,5-2 kartus dėl jų dozavimo formų aktyvumo ypatumų. Atskirų gliukokortikoidų - prednizolono, triamcinolono, metilprednizolono, deksametazono ir kt., esančių peroraliniam vartojimui skirtose vaisto formose, dozės kartais skiriasi 10 kartų, tačiau yra subalansuotos taip, kad tabletės skirtingi vaistai iš esmės panašus efektyvumas. Išskyrus gliukokortikoidus, nė vienas iš piktybinių navikų nuskausminamųjų vaistų nesukelia tokio pat ar ryškesnio analgezinio poveikio, kai vartojamas per burną, palyginti su parenteriniu vartojimu.
Simptominės skausmo terapijos taktika kiekviename etape, užtikrinanti teisingą ir sistemingą nuskausminimo intensyvumo didinimą, išplaukia iš pirmiau nurodytų taisyklių ir susideda iš pirminio tos dozės (arba kombinuotų vaistų dozių), kurios nuskausminantis poveikis gali būti paskirtas. būti visiškai pasiektas mažiausiai 3-4 valandas. Ateityje bandoma nustatyti minimalų dozių lygį, turintį tokį patį poveikį. Atsižvelgiant į skausmo malšinimą dėl aukščiau paminėtų priežasčių, tai galima padaryti daug lengviau nei palaipsniui didinant dozę iki minimalios veiksmingos. Ši taktika taikoma visiems, tačiau išimtis reikalaujama, kai opiatai skiriami vyresnio amžiaus ir senyviems žmonėms, taip pat pacientams, sergantiems sunkia kacheksija. Dėl nenuspėjamų nepageidaujamų reakcijų šios kategorijos pacientams iš pradžių skiriamos minimalios vienkartinės narkotinių analgetikų - promedolio, omnopono ir ypač morfino dozės (ne daugiau kaip 5 mg), o vėliau, nesant reikšmingų komplikacijų, kas 24 val. 50-100% iki reikiamo lygio. Skausmo malšinimo stiprinimas opiatais, kai pasiekiamos didelės dozės (20-30 mg morfino), atliekamas atsargiai, kaskart jas didinant 10-50%.
Pridedama prie analgetikas barbitūratai ir antihistamininiai vaistai, turintys ryškų raminamąjį poveikį, sustiprina analgetinį poveikį, tačiau sukelia paciento stuporą ir pasyvumą, o tai ne visada pageidautina.
Ankstyvas sintetinių, pusiau sintetinių ir natūralių opiatų skyrimas skausmui, kurį aiškiai kontroliuoja ne narkotiniai analgetikai, tipiška klaida. Kiekvienam pacientui, kuriam reikia nuskausminimo, gydytojas turi parengti orientacinį farmakoterapijos planą, atsižvelgdamas į skausmo sindromo kilmę, sunkumą, atsaką į gydymą ir numatomą paciento gyvenimo trukmę. Tokiu atveju analgezinis poveikis paprastai sustiprėja.
Nėra vieno nuskausminimo metodo daugeliui naviko proceso variantų ir visiems vėžiu sergantiems pacientams. Todėl diferencijuota piktybinių navikų medikamentinė terapija, atitinkanti skausmo kilmę ir stiprumą, be bendrųjų nuskausminamųjų vaistų vartojimo principų, grindžiama lyginamuoju esamų analgetikų įvairove, atsižvelgiant į jų farmakologinio veikimo ypatybes. ir veikimo mechanizmas.
Nenarkotiniai ("mažieji") analgetikai yra reikšminga cheminė ir nevienalytė vaistų grupė pagal struktūrą ir veikimą - salicilo rūgšties dariniai (natrio salicilatas, acetilsalicilo rūgštis, salicilamidas), pirazolonas (antipirinas, amidopirinas, analginas, butadionas), paraaminofenolis ( fenacetinas, paracetamolis ) ir vadinamieji nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: indometacinas (metindolis), mefenamo rūgštis, ibuprofenas (brufenas), naprosinas, probonas ir kt. Onkologinėje praktikoje acetilsalicilo rūgštis (aspirinas), amidopirinas (piramidonas) , analginas dažniausiai vartojamas kaip analgetikas. , fenacetinas, paracetamolis, indometacinas, zondas ar kai kurie vaistai kartu su antispazminiais vaistais (baralginas).
Nenarkotinių analgetikų analgezinio poveikio mechanizmas dar nėra visiškai suprantamas. Manoma, kad jie turi centrinį ir periferinį poveikį: centrinėje nervų sistemoje (pagumburyje) slopina skausmo impulsus sinapsėse ir tuo pačiu slopindami prostaglandinų susidarymą uždegiminiame židinyje, užkerta kelią skausmo receptorių įsijautrinimui mechaniniams. arba cheminis (bradikinino) dirginimas. Matyt, tam tikrą reikšmę turi išvardytų vaistų analgezinio poveikio tarpininkavimas per priešuždegiminį poveikį [Salamon L. S., 1961]. Todėl akivaizdu, kad nenarkotiniai analgetikai yra ypač veiksmingi, kai navikinį procesą komplikuoja kartu esantis uždegimas, padidinantis skausmo sindromo stiprumą, taip pat esant skausmui, kylančiam iš dubens organų arba esant neuralgijai, artralgijai.
Priešingai nei nenarkotiniai analgetikai, vėžiu sergančių pacientų vidaus organų skausmui malšinti veiksmingesni narkotiniai analgetikai (kodeinas, hidrokodonas, tekodinas, etilmorfinas arba dioninas, promedolis, fentanilis, estocinas, pentazocinas arba Lexir, omnoponas, morfinas). Tačiau klinikinės patirties rodo, kad nenarkotiniai analgetikai, skiriami tinkamomis dozėmis, iš pradžių gali turėti ryškų analgezinį poveikį. skausmingi pojūčiai, įskaitant tuos, kurie yra iš Vidaus organai. K. Batz ir kt. (1976) mano, kad tam acetilsalicilo rūgšties paros dozė turi būti 4-6 g, analgino iki 3 g, fenacetino arba paracetamolio 1,5 g, indometacino 100-150 mg. Atrodo, kad skeptiškas požiūris į nenarkotinių analgetikų vaidmenį simptominiam pacientų, sergančių piktybiniais navikais, gydyme, yra tiesiogiai susijęs su įprastų vaistų dozių vartojimu, kurio pakanka norint pasiekti reikiamą poveikį daugeliu kitų atvejų (ypač bendrosios chirurgijos klinikų pooperacinė praktika), bet ne su navikų ligos. Argumentai už šį gydymą pateikti lentelėje. 7 N. Herbershagen (1979) duomenys, rodantys įvairių minėtos grupės vaistų dozių lygį, užtikrinantį vėžio pacientų skausmo kontrolę. Svarbu atkreipti dėmesį į vaistų vartojimo ritmą.
Lentelėje duotas 8 Lyginamosios charakteristikos kai kurių nenarkotinių analgetikų terapinį aktyvumą tarpusavyje ir su narkotiniais skausmą malšinančiais vaistais, teigia S. Moertel ir kt. (1974), kurie vartojo vaistus per burną pacientams, turintiems neoperuojamų navikų.
7 lentelė.
Veiksmingos nenarkotinių analgetikų dozės ir vartojimo režimai piktybiniams navikams gydyti
Kaip matyti iš lentelės. 8, acetilsalicilo rūgštis, net ir palyginti nedidelėmis dozėmis (0,3-0,6 g kas 4 val.), yra vaistas, kuris savo analgeziniu poveikiu neoperuojamiems piktybiniams navikams yra gana konkurencingas su kitais tos pačios grupės vaistais ir kodeinu gana didelėmis dozėmis. . Tačiau acetilsalicilo rūgštis jokiu būdu nėra universalus analgetikas nuo įprastų piktybinių navikų formų. Vartojant 3 g acetilsalicilo rūgšties per parą, iš pradžių galima pastebėti nuskausminamąjį poveikį, kai atsiranda moterų lytinių organų navikų atkryčių ir metastazių limfmazgiuose ir kitose dubens struktūrose, krūties metastazėse. kaulų ir minkštųjų audinių (ypač pleuros) vėžys.
Akivaizdu, kad nėra reikšmingų kiekybinių nenarkotinių analgetikų analgezinio aktyvumo skirtumų, o acetilsalicilo rūgštis gali būti laikoma standartiniu vaistu gydant vėžiu sergančių pacientų skausmą. Tuo pačiu metu negalima nematyti naudos iš kokybinių terapinių savybių panaudojimo ir šalutiniai poveikiai pasirinko kitus nenarkotinius analgetikus.
8 lentelė.
Kai kurių analgetikų veiksmingumo lyginamoji charakteristika
| Analgetikas | Vienkartinė dozė, g | Analgezinis poveikis, % | Pastaba |
| Nenarkotiniai analgetikai: | |||
| acetilsalicilo rūgštis | 0,65 | 62 | Statistiškai reikšmingai didesnis nei placebas (P |
Įkeliama...