Prasidėjus insultui, būtina imtis skubių reabilitacijos priemonių, skirtų kovai su komplikacijomis. Vidinio kraujavimo rezultatas yra rimtų patologinių smegenų veiklos pokyčių išsivystymas: motorinių, kvėpavimo ir psichoemocinių funkcijų pažeidimas. Kvėpavimo sutrikimai po insulto pastebimi, kai pažeidžiamas specialus centras, atsakingas už žmogaus plaučių veiklą.

Kodėl po insulto sunku kvėpuoti?

Kvėpavimo nepakankamumas insulto metu yra organizmo savireguliacijos ir gynybos mechanizmų pažeidimo pasekmė. Patofiziologiniai sutrikimai apima:

Komplikacijos gali išnykti, kai bus atkurtos pagrindinės smegenų funkcijos. Sveikatos pablogėjimas sukelia negalėjimą savarankiškai kvėpuoti ir reikia prijungti prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato (ALV).

Mechaninė ventiliacija po insulto

Insulto mechaninė ventiliacija yra standartinė priemonė, skirta kovoti su galimomis komplikacijomis po hemoraginės ar išeminis pažeidimas. Pats metodas nėra naujas. Vėdinimas naudojamas esant ūminis sutrikimas kvėpavimo funkcija.

Indikacijos mechaninei ventiliacijai insulto atveju

Dirbtinio kvėpavimo aparato naudojimas sergant insultu yra įprasta reabilitacijos priemonė. Prijungimas prie ventiliatoriaus reikalingas šioms indikacijoms:

Kvėpavimo pasunkėjimas pastebimas beveik kiekvienu išeminio ar hemoraginio priepuolio atveju ir nėra tiesioginė indikacija naudoti mechaninę ventiliaciją, ypač atsižvelgiant į esamą procedūros riziką. Negalėjimas savarankiškai kvėpuoti, susilpnėjusi kvėpavimo funkcija – stebėdamas šiuos požymius neurologas sprendžia, ar tikslinga jungtis prie aparato.

Norint sukurti prielaidas atkurti prarastas smegenų funkcijas, būtina pereiti prie dirbtinio kvėpavimo. Pagrindinė gydančio personalo užduotis yra aprūpinti nervinėmis ląstelėmis pakankamas kiekis deguonies.

Kokie yra mechaninės ventiliacijos privalumai insultui?

Dirbtinė ventiliacija reikalinga paciento gyvybei palaikyti, taip pat atsigavimui reikalingos funkcijos smegenys Sprendimą dėl prijungimo prie įrenginio tikslingumo priima reanimatologas, remdamasis bendra būklė kantrus.

Dusuojantis kvėpavimas rodo, kad reikia patikrinti būklę ir išvalyti deguonies tiekimo kelius. Jeigu mechaninių priežasčių funkcijų sutrikimų nėra, kraujavimo vietai nustatyti skiriama MRT ar KT diagnostika.

Insulto atveju ventiliatorius prijungiamas nuo kelių dienų iki 1-2 savaičių. Dažniausiai to pakanka, kad ūminis ligos periodas praeitų ir pradėtų mažėti smegenų patinimas. Perėjimas prie savarankiško kvėpavimo atliekamas kuo anksčiau. Kuo ilgiau bus prijungtas prie mechaninės ventiliacijos, tuo blogesnė bus paciento prognozė.

Iš pradžių kvėpavimas tampa sunkus dėl tam tikrų smegenų sričių pažeidimo. Norint normalizuoti kūno funkcionavimą, pacientas prijungiamas prie ventiliatoriaus. Priverstinė ventiliacija, nuolatinė ilgam laikui, sukelia infekcinius kvėpavimo takų pažeidimus, taip pat stazinės pneumonijos išsivystymą.

Kaip atkurti kvėpavimo sistemą po insulto

Mechaninės ventiliacijos dienų skaičius po insulto priklauso nuo smegenų pažeidimo sunkumo. Deguoniui tiekti įrengiama tracheostomija. Dirbtinis deguonies tiekimas reikalingas visą laiką, kol diagnozuojamas spontaniško kvėpavimo nebuvimas. Reabilitacijos komandos užduotis – kuo greičiau grąžinti pacientą į normalius gyvybinius rodiklius.

Gydymo metu atsižvelgiama į tai, kad ilgalaikis prisijungimas prie ventiliatoriaus sukelia rimtų komplikacijų: viršutinių kvėpavimo takų uždegimą, pneumonijos vystymąsi ir ūminius uždegiminius procesus, kurie pablogina paciento būklę.

Reabilitacija apima vaistų terapijos paskyrimą, taip pat kvėpavimo pratimų rinkinio išrašymą insulto atveju.

Vaistų terapija kvėpavimui stiprinti

Spontaniškas kvėpavimas atsistato, kai smegenų veikla grįžta į normalią būseną. Paprastai tai atsitinka po to, kai sumažėja audinių patinimas. Nepažeistos smegenų sritys palaipsniui perima prarastas funkcijas. Kol pacientas yra prijungtas prie ventiliatoriaus, kvėpavimo sistemoje atsiranda neigiamų pokyčių.

Skiriant vaistų terapiją, reikia atsižvelgti į galimas komplikacijas.

• Pašalinus klampius skreplius – išsiurbiamos gleivės. Skiriamos acetilcisteino ir bronchus plečiančių vaistų inhaliacijos.
• Dusulys po insulto, atsiradęs dėl bronchų sutrikimo, reikalauja kortikosteroidų ir bronchus plečiančių vaistų.
• Kvėpavimo raumenų paralyžius - sukelia sunkų ir greitą kvėpavimą, po kurio jis visiškai sustoja. Skiriamos atropino ir neostigmino injekcijos.

Tuo pačiu metu skiriamas terapijos kursas, skirtas kovoti su insulto pasekmėmis. Pacientas vartoja neoprotektorių, antihistamininių ir kitų vaistų.

Kaip tinkamai kvėpuoti po insulto

Kvėpavimo funkcijos atkūrimas vyksta palaipsniui. Pacientui sveikstant jam rekomenduojama atlikti kvėpavimo mankštos terapiją, taip pat pateikiamos rekomendacijos, susijusios su kasdieniais įpročiais.

Yra keletas pagrindinių taisyklių:

• Kvėpavimas turi būti sklandus ir gilus.
• Su pertraukomis ir dažni kvėpavimai, dėl ko atsinaujina insultas, taip pat hiperventiliacija.

Manoma, kad naudingiausias yra pilvo kvėpavimas, kuris padeda maksimaliai praturtinti paciento kraują deguonimi.

Kvėpavimo pratimai atsigavimo laikotarpiu

Kvėpavimo pratimai po insulto naudingi net tiems pacientams, kurie nebuvo prijungti prie ventiliatoriaus. Iš karto po to, kai paciento būklė normalizuojasi ir stabilizuojama, jie pradeda atkurti prarastas motorines ir kitas funkcijas.

Kvėpavimo pratimai reabilitacijos po insulto metu padeda pasiekti šiuos patobulinimus:

• Kraujo praturtinimas deguonimi – dinamiški kvėpavimo pratimai ypač palankiai veikia kraujo tiekimo sistemos veiklą, gerina audinių medžiagų apykaitą ir praturtina juos sveikimui reikalingomis medžiagomis.
• Palaipsniui atkuriama raumenų veikla. Pastebėta, kad dėl statinio kvėpavimo pratimų gulint pagerėja tonusas raumenų sistema ir teigiamai veikia vidaus organų veiklą.

Yra daug metodų, kurie padeda normalizuoti plaučių veiklą ir atkurti normalų kraujo tiekimą. Po insulto galite naudoti kvėpavimo pratimai pasak Strelnikovos, pratimai, paimti iš rytietiškos gimnastikos (joga ir ušu). Paimti geriausias variantas reabilitologas padės.

Strelnikovos kvėpavimo pratimų rinkinys skirtas ne tik pašalinti insulto pasekmes, bet ir pagerinti viso kūno sveikatą. Tinkamas mankštos terapijos įgyvendinimas gerina savijautą, pakelia nuotaiką ir skatina teigiamą paciento požiūrį.

Tradiciniai kvėpavimo sunkumo receptai

Liaudies gynimo priemonės dusulio gydymui naudojamos tik tuo metu, kai liga nepaūmėja, griežtai laikantis indikacijų, susijusių su paciento sveikata:

Tradiciniai receptai nepakeičia profesionalaus gydytojo patikrinimo. Todėl jei insulto aukai pablogėja, atsiranda stiprus dusulys, reikia kuo greičiau kreiptis į neurologą.

29 puslapis iš 43

Mechaninė ventiliacija pacientui reikalinga tik tol, kol spontaniškas kvėpavimas yra nepakankamas arba jį lydi per didelis energijos suvartojimas. Nepateisinamas dirbtinio kvėpavimo pratęsimas gali atnešti tik žalos. Tačiau apsispręsti dėl mechaninio vėdinimo, ypač ilgalaikio vėdinimo, sustabdymo savalaikiškumo ne visada lengva. Bene antra dažniausiai pasitaikanti klaida atliekant mechaninį vėdinimą praktikoje intensyvi priežiūra yra priešlaikinis respiratoriaus išjungimas. Tai gali lengvai sukelti perkūrimas hipoksiją ir panaikinti visas ankstesnes pastangas. Štai pastebėjimas.
41 metų pacientei buvo operuotas dešiniojo plaučio vidurinės skilties auglys. Lobektomijos metu įvyko didžiulis kraujavimas ir klinikinė mirtis. Širdies veikla buvo atkurta tiesioginiu širdies masažu po 4-5 minučių. Pasibaigus operacijai, perpylus 1500 ml kraujo ir 1750 ml plazmos pakaitalų, stabilios hemodinamikos pacientas buvo perkeltas į pooperacinį intensyviosios terapijos skyrių, kur buvo tęsiama mechaninė ventiliacija. Po 7 valandų sąmonė atsistatė, atsirado reakcija į endotrachėjinį vamzdelį, todėl buvo sustabdyta mechaninė ventiliacija ir trachėja ekstubuota. Kvėpavimo funkcijos nebuvo nustatytos atliekant dujų analizę ir nebuvo atliktas kraujo CBS.
Praėjus 4 valandoms po ekstubacijos, pacientas nustojo atsakyti į klausimus ir blogai reagavo į skambučius. Tiriant pulsas 132 per minutę, kraujospūdis 140/60 mmHg. Art., PO2 kapiliarinis kraujas 60 mmHg Art., РсО2 38 mm Hg. Art. Trachėja buvo pakartotinai intubuota ir atnaujinta mechaninė ventiliacija. Būklė kiek pagerėjo, tačiau tachikardija sumažėjo visiškas pasveikimas sąmonė neatsirado.
Po 2 dienų pacientas vykdo paprastus nurodymus, fiksuoja žvilgsnį, kartais parodo jam skirtos kalbos supratimo požymius ir atpažįsta aplinkinius. Hemodinamika stabili, kvėpavimas dešiniaisiais plaučiais susilpnėjęs, rentgenogramoje matomi prasidedančios dešinės apatinės skilties pneumonijos požymiai. Kai respiratorius išjungtas, spontaniškas kvėpavimas yra ritmiškas, 18 per minutę, „vidutinio gylio“ (?). Atliekant mechaninę ventiliaciją su (FiO2 = 0,6) kapiliarinio kraujo PO2 yra 95 mm Hg, 15 minučių po išjungimo - 70 mm Hg. Art. Tokiomis sąlygomis trachėja vėl buvo ekstubuota. Po 2 valandų ligos istorijoje buvo pažymėta: „Spontaniškas kvėpavimas yra pakankamas“. Tačiau visi sąmonės požymiai palaipsniui išnyko, o tai buvo laikoma smegenų edema. Dehidratacijos terapija (manitolis, Lasix) būklės nepagerino. Praėjus 11 valandų po pakartotinio mechaninės ventiliacijos nutraukimo, buvo atlikta tracheostomija ir atnaujintas dirbtinis kvėpavimas. Būklės pagerėjimo pasiekti nepavyko. 12 dieną po operacijos pacientas mirė.
Patologinis tyrimas: smegenų edema ir patinimas, dvišalė židininė bronchopneumonija, fibrininis pleuritas dešinėje.
Sprendžiant dėl ​​galimybės perkelti pacientą į spontanišką kvėpavimą, daugelis autorių mano, kad pagrindinis dalykas yra klinikinių simptomų ir kraujo dujų stebėjimas. Yra nuomonė, kad jei kvėpavimo dažnis neviršija 30 per minutę, o PaO2 1 valandą neviršija 35-40 mm Hg. Art., tada galima sustabdyti mechaninę ventiliaciją. Tačiau daugelis tyrėjų mano, kad išjungus respiratorių gali būti stebima hipoksija po hiperventiliacijos ir apskritai PaO2 pirmosiomis valandomis po mechaninės ventiliacijos nutraukimo yra per daug nenuoseklus ir kintantis, kad būtų patikimas vėdinimo adekvatumo kriterijus. spontaniškas kvėpavimas. Pasak E. V. Vikhrovo (1983), hiperkapnijos nebuvimas spontaniško kvėpavimo metu negali būti pagrindas visiškam mechaninės ventiliacijos nutraukimui.
Manome, kad būtina pabrėžti, kad mechaninio vėdinimo sustabdymas yra labai svarbus momentas. Po ilgesnio dirbtinio kvėpavimo, išjungus respiratorių, galimi neigiami hemodinamikos pokyčiai – sumažėjimas širdies išeiga, padidėjęs kraujagyslių pasipriešinimas plaučių kraujotakoje ir padidėjęs manevravimas iš dešinės į kairę plaučiuose. Pereinant prie savarankiško kvėpavimo, pacientui reikia ne mažiau, o galbūt net daugiau dėmesio ir priežiūros.
Vėdinimas gali būti sustabdytas tik tuo atveju, jei pastebimai regresuoja pagrindinis patologinis procesas, sukėlęs kvėpavimo sutrikimus. Būtina pašalinti hipovolemiją ir didelius medžiagų apykaitos sutrikimus.
Jei mechaninė ventiliacija trunka ne ilgiau kaip 24 valandas, dažniausiai ją galima nedelsiant sustabdyti. Pagrindinės sąlygos, kuriomis galite pabandyti išjungti respiratorių:
aiškios sąmonės atkūrimas;
stabili hemodinamika ne trumpiau kaip 2 valandas, pulsas mažesnis nei 120 per minutę, šlapimo išsiskyrimo greitis ne mažesnis kaip 50 ml/val., nenaudojant diuretikų;
sunkios anemijos nebuvimas (hemoglobino kiekis ne mažesnis kaip 90 g/l), hipokalemija (kalio kiekis plazmoje ne mažesnis kaip 3,5 mmol/l) metabolinė acidozė (BE ne mažesnė kaip -4 mmol/l).
Prieš išjungdami respiratorių, turite dar kartą suskaičiuoti pulsą, išmatuoti kraujospūdį, nustatyti dujų ir deguonies kiekį kraujyje. Iškart sustabdžius mechaninę ventiliaciją, po 5, 10 ir 20 minučių spontaniško kvėpavimo, vėl reikia nustatyti pulsą ir kvėpavimo skaičių, išmatuoti kraujospūdį, MOD ir gyvybinę talpą. Padidėjusi tachikardija ir arterinė hipertenzija, laipsniškas MOD padidėjimas, kvėpavimas daugiau nei 30 per minutę, gyvybinė talpa mažesnė nei 15 cm3/kg yra kontraindikacijos tęsti spontanišką kvėpavimą. Jei būklė išlieka stabili, neblogėja, o gyvybinė talpa viršija 15 cm3/kg, reikia tęsti stebėjimą. Po 30 ir 60 minučių būtina pakartoti dujų ir kraujo CBS analizę. Kapiliarinio kraujo PO2 yra mažesnis nei 75 mmHg. Art. (deguonies įkvėpimo sąlygomis) ir laipsniškai mažėjantis РсO2, taip pat didėjantis metabolinė acidozė tarnauja kaip indikacijos atnaujinti mechaninę ventiliaciją. Pakartotinis kraujo dujų ir CBS, išorinio kvėpavimo indikatorių stebėjimas yra privalomas po 3; 6 ir 9 valandas po trachėjos ekstubacijos. Sustabdžius mechaninę ventiliaciją, naudinga leisti pacientui kvėpuoti deguonimi 11/2-2 valandas, esant 5-8 cm vandens pasipriešinimui iškvėpimui. Art. naudojant specialią kaukę ar kitą prietaisą. Turime nepamiršti, kad geros savijautos atsiradimas kvėpuojant nebūtinai reiškia jo nebuvimą kvėpavimo takų sutrikimas ir paslėpta hipoksija.
Kai mechaninė ventiliacija trunka keletą dienų, ją nedelsiant sustabdyti dažniausiai nepraktiška. Sąlygos, kuriomis gali prasidėti perėjimas prie spontaniško kvėpavimo, kartu su tomis, kurios išvardytos aukščiau, yra šios:
uždegiminių pokyčių plaučiuose nebuvimas (arba reikšmingas jų regresas), septinės komplikacijos, hipertermija;
hiperkoaguliacijos sindromo nebuvimas;
geras pacientų toleravimas trumpalaikiam mechaninės ventiliacijos nutraukimui (keičiant kūno padėtį, siurbiant, keičiant tracheostomijos kaniulę);
PaO2 ne mažesnis kaip 80 mm Hg. Art. esant Fi0, ne daugiau kaip 0,3 per dieną;
kosulio reflekso ir kosulio impulso atkūrimas.
Vertingas metodas, leidžiantis įvertinti spontaniško kvėpavimo pakankamumą nutraukus mechaninę ventiliaciją, yra elektroencefalografija. G.V.Aleksejeva (1984) nustatė, kad per anksti išjungus respiratorių, nepaisant paciento sąmonės aiškios ir klinikinių kvėpavimo nepakankamumo požymių nebuvimo, po 10-15 minučių EEG pradeda registruoti alfa ritmo suplokštėjimą ir beta aktyvumą. gali pasirodyti. Jei mechaninė ventiliacija neatnaujinama, po 40-60 minučių PaO2 sumažėja ir atsiranda kvėpavimo nepakankamumo požymių. Sunkiausiais atvejais iš karto po alfa ritmo išlyginimo teta ritmo diapazone atsiranda lėtos bangos. Po to gali sutrikti sąmonė ir ištikti koma. Atnaujinus mechaninę ventiliaciją, greitai atkuriama sąmonė ir EEG alfa ritmas. Ypač nepalankiu reikėtų vertinti delta ritmo atsiradimą, kuris yra greito kvėpavimo dekompensacijos ir sąmonės praradimo pranašas. Taigi galima manyti, kad EEG pokyčiai yra ankstyvas įtampos ir išsekimo rodiklis kompensaciniai mechanizmai, neatitikimai tarp paciento galimybių ir padidėjusio kvėpavimo darbo.
Prieš nutraukimą ilgalaikė mechaninė ventiliacija Fi02 reikia palaipsniui mažinti ir pacientą psichologiškai paruošti. Dirbtinio kvėpavimo nutraukimo laikotarpiu paciento būklė stebima taip, kaip aprašyta aukščiau, tačiau kartu atliekami išvardyti tyrimai. didelę reikšmę pirkti D(A-a)O2 tyrimus: jis turi būti ne didesnis kaip 350 mm Hg. Art. kvėpuojant 100 % deguonies ir Vd/Vt ne daugiau kaip 0,5. Bandydamas įkvėpti iš uždaros erdvės, pacientas turi sukurti ne mažiau kaip -30 cm vandens stulpelio vakuumą. (9 lentelė).
Net ir esant geriems klinikiniams ir instrumentiniams rodikliams, pirmasis savaiminio kvėpavimo laikotarpis neturi viršyti 1,5-2 val., po to 4-5 valandoms atnaujinama mechaninė ventiliacija ir vėl daroma pertrauka. Išjungti respiratorių galite tik ryte ir po pietų. Naktį mechaninis vėdinimas turi būti atnaujintas, o kitą dieną vėl nutraukiamas pagal aukščiau aprašytą kontrolę.

Kriterijus	Mechaninio vėdinimo sąlygomis	Atjungus respiratorių
Klinikinis ženklai	Aiški sąmonė, stabilus kraujospūdis, pulsas mažesnis nei 100 per minutę, diurezė ne mažiau 50 ml/val., pneumonijos nebuvimas, sepsis, hipertermija, kosulio atstatymas	Kvėpavimo dažnis ne didesnis kaip 30 per minutę, nėra progresuojančios tachikardijos, arterinės hipertenzijos ir skundų dėl oro trūkumo
Laboratorija duomenis		Kapiliarinio kraujo PO2 ne mažesnis kaip 75 mm Hg. Art., РсО2 nelinkęs mažėti, metabolinė acidozė nedidėja
Kvėpavimo ir dujų mainų funkcijos		MOP nedidėja, gyvybinė talpa didesnė nei 15 cm3/kg, priverstinio iškvėpimo tūris daugiau nei 10 cm3/kg, vakuumas įkvėpus iš uždaros erdvės didesnis nei -30 cm vandens. Art., Vp/Vx mažesnis nei 0,5, D(A-a)o.. esant Fi0 = 1,0 ne daugiau kaip 300 mm Hg. Art.

Didindami ir ilgindami spontaniško kvėpavimo periodus, pasiekiame mechaninės ventiliacijos nutraukimą visiems dienos metu, o paskui visai dienai. Po ilgesnės mechaninės ventiliacijos (daugiau nei 6-7 dienas) perėjimo prie savarankiško kvėpavimo laikotarpis paprastai trunka 2-4 dienas.
Perėjimą prie spontaniško kvėpavimo galima palengvinti naudojant III skyriuje aprašytą pertraukiamosios privalomosios ventiliacijos (IPPV) metodą. PPVL ypač tinka pacientams, kuriems buvo atlikta ilgalaikė mechaninė ventiliacija PEEP režimu.
Naudojant RO-6 respiratorių PPVL, rekomenduojama pradėti nuo maždaug 20 priverstinio kvėpavimo dažnio per minutę (klavišas „2c“). Tada kas 20-30 minučių stiprus įkvėpimas sumažinamas iki 3-4 per minutę, visą laiką išlaikant teigiamą bent 5 cm vandens slėgį kvėpavimo takuose. Art. Tokie PPVL seansai su nuolatiniu instrumentinių inhaliacijų sumažėjimu paprastai trunka 3-31/2 val.; juos galima kartoti 2-3 kartus per dieną.
Kaip parodė tyrimai [Vikhrov E.V., Kassil V.L., 1984], PPVL palengvina paciento prisitaikymą prie savarankiško kvėpavimo ir neleidžia vystytis dekompensacijai. Pereinant nuo mechaninės ventiliacijos prie PPVL, PasO2 padidėja iki nenormalių dydžių, palaikomas geras arterinio kraujo prisotinimas deguonimi, nedidinant energijos sąnaudų. Panašius duomenis gavo R. G. Hooper ir M. Browning (1985). Paprastai pacientai, pasiruošę nutraukti mechaninę ventiliaciją, subjektyviai gerai toleruoja PPV seansus. Atlikę PPVL rečiausiu priverstinio kvėpavimo režimu 1–11/2 valandos, galite visiškai išjungti respiratorių pagal aukščiau aprašytą valdymą. Kitą dieną taip pat patartina kitą mechaninės ventiliacijos nutraukimą pradėti nuo PPV seanso, tačiau priverstinį kvėpavimą galima sumažinti daug greičiau – kas 10-15 minučių. Jei PPVL lydi paciento būklės pablogėjimas ir priverstinio kvėpavimo dažnio sumažinti neįmanoma, pacientas nėra pasirengęs sustabdyti mechaninės ventiliacijos.
Pirmąsias 2–3 dienas kai kurie pacientai netoleruoja laikotarpių, kai respiratorius išjungiamas ilgiau nei 30–40 minučių, pailgėjimo ne dėl pablogėjusios būklės, o dėl visiškai subjektyvių priežasčių. Tokiais atvejais nerekomenduojame iš karto pratęsti mechaninio vėdinimo pertraukų. Geriau jų dažnį padidinti iki 8-10 kartų per dieną, o vėliau palaipsniui ir paciento nepastebimai didinti spontaniško kvėpavimo laiką.
Po ilgesnės mechaninės ventiliacijos (daugiau nei 4-6 savaites) kai kurie pacientai pripranta ne tiek prie hipokapnijos, kiek prie nuolatinio mechaninio plaučių tempimo. Šiuo atžvilgiu sumažėjus potvynio tūriui, jie jaučia oro trūkumą net esant santykinai žemai Raso, o nustojus mechaninei ventiliacijai atsiranda sekinanti hiperventiliacija. Tokiose situacijose L. M. Popova (1983), K. Suwa ir N. N. Bendixen (1968) rekomenduoja padidinti respiratoriaus negyvąją erdvę. Iš tiesų, palaipsniui jį didinant nuo 50 iki 200 cm3, galima pasiekti PaO2 padidėjimą iki 35-38 mm Hg. Art., po kurio pacientai daug lengviau pereina prie savarankiško kvėpavimo. Prietaiso tuščiosios erdvės padidėjimas pasiekiamas sujungiant papildomas ilgesnio ilgio, taigi ir tūrio, žarnos dalis tarp trišakio, jungiančio įkvėpimo ir iškvėpimo žarnas, ir tracheostomijos kaniulės adapterio.

Nepaisant to, paciento skundai dėl nuovargio ir oro trūkumo turi būti gydomi atsargiai ir nereikėtų priverstinai nutraukti mechaninės ventiliacijos.
Jei pirmą kartą išjungus respiratorių sumažėjus Pco ir vidutiniškai sumažėjus kapiliarinio kraujo Po, nėra klinikinių paciento būklės pablogėjimo požymių, rekomenduojame neskubėti atnaujinti mechaninės ventiliacijos, o pakartoti mokytis po 1* /2-2 val.Dažnai per tiek laiko įvyksta prisitaikymas prie naujų gyvenimo sąlygų ir pagerėja išorinio kvėpavimo funkcijos. Bet jei at jaustis gerai Gyvybinis pajėgumas mažėja, tuomet būtina atnaujinti mechaninę ventiliaciją.
Reikėtų nepamiršti, kad išjungus respiratorių su drėkintuvu ir įkvepiamo oro šildytuvą, gali išsausėti ir atvėsinti kvėpavimo takų gleivinė bei pablogėti jų praeinamumas. Savaiminio kvėpavimo metu rekomenduojama tiekti deguonį į tracheostominės kaniulės angą garų inhaliatorius arba drėkintuvas UDS-1P. Dekanuliacija taip pat neturėtų būti pernelyg atidėta. Klausimas apie tai gali kilti pacientui parą (įskaitant ir naktį) praleidus be mechaninės ventiliacijos. Būtina dekanuliacijos sąlyga yra rijimo akto atkūrimas1. Prieš išimant kaniulę iš trachėjos, pacientą turi apžiūrėti otolaringologas.
*T. V. Geironimus (1975) rekomenduoja pacientui duoti vandens, nudažyto metileno mėlynu, o po to patikrinti trachėjos turinį, ar nėra dažų.
Jeigu mechaninė ventiliacija truko ilgiau nei 5 dienas, tuomet dekanuliaciją patartina atlikti keliais etapais: 1) kaniulę pakeisti pripučiama manžete plastikine be manžetės ir mažesnio skersmens; 2) jei paciento būklė nepablogėjo, kitą dieną pakeiskite šį vamzdelį minimalaus skersmens kaniule; 3) 2 dieną nuimkite kaniulę ir priveržkite odos žaizdą lipniu pleistru. Pleistras turi būti keičiamas bent 3-4 kartus per dieną.
Kaniulių keitimo metu ir po dekanuliacijos pacientą taip pat turi prižiūrėti otolaringologas. Po to visiškas pašalinimas vamzdelius iš trachėjos, pacientą reikia mokyti kalbėti ir kosėti, spaudžiant tvarstį pirštu. Žaizda po tracheostomijos greitai užgyja antriniu ketinimu.
Gydytojo noras kuo greičiau nutraukti mechaninę ventiliaciją yra suprantamas, tačiau ne visada pagrįstas. Ši problema turėtų būti išspręsta remiantis objektyviais tyrimais, kurie yra gana prieinami šiuolaikiniame intensyviosios terapijos skyriuje. Norint išvengti priešlaikinio respiratoriaus išjungimo su visomis pavojingomis pasekmėmis, būtina atsižvelgti į parametrų rinkinį ir jų dinamiką. Kuo sunkesnė paciento būklė prieš pradedant mechaninę ventiliaciją ir kuo ilgesnis hipoksijos laikotarpis, tuo lėčiau organizmas prisitaiko prie savarankiško kvėpavimo. Kartais mechaninės ventiliacijos sustabdymas užtrunka žymiai ilgiau nei nuolatinė kvėpavimo terapija. Šis pastebėjimas gerai iliustruoja šį teiginį.
1974 metų spalio 17 dieną į reanimacijos skyrių pateko 50 metų pacientas, kuriam diagnozuota difuzinė pneumosklerozė su bronchektazės, cor pulmonale išsivystymu. Jis daug metų sirgo bronchine astma. Priėmus: sąmonė išsaugota, skundžiasi oro trūkumu. Sunki odos cianozė, akrocianozė. Kvėpavimas 40 per minutę, negilus. Kraujospūdis 160/110 mm Hg, pulsas 130 per minutę. Plaučiuose visose vietose susilpnėjęs kvėpavimas, daug sausų ir šlapių karkalų. Rentgenogramoje matoma plaučių emfizema, pneumosklerozė, stazinis plaučių modelis, liekamieji plaučių edemos reiškiniai Pco, kapiliarinis kraujas 71,5-68,9 mm Hg. Art.
2 dieną nuo priėmimo, nepaisant intensyvios terapijos, būklė pablogėjo: atsirado sunkus letargija, kraujospūdis pakilo iki 190/110 mm Hg. Art., РсО2 135 mm Hg. Art. Buvo atlikta tracheostomija ir pradėta mechaninė ventiliacija. Po kelių valandų sąmonė pradėjo atsigauti, kraujospūdis nukrito iki 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. Per kitas 5 dienas būklė palaipsniui gerėjo. РсО2 sumažėjo iki 34-47 mm Hg. Art. Fi0 buvo sumažintas nuo 1,0 iki 0,4. Įjungta
Pirmą dieną buvo atliktas bandomasis respiratoriaus išjungimas. Po 20 minučių pacientas pradėjo skųstis oro trūkumo jausmu, pulsas padažnėjo nuo 76 iki 108 per minutę, kraujospūdis padidėjo nuo 140/70 iki 165/100 mm Hg. Art. Vėdinimas buvo atnaujintas ir bandymas pakartotas kitą dieną. Tačiau po 30 minučių vėl išsivystė tachikardija, kvėpavimas padidėjo iki 34 per minutę, Pco7 sumažėjo nuo 39 iki 30 mm Hg. Art. Nuo 9 dienos nuo mechaninės ventiliacijos pradžios pacientui buvo leista savarankiškai kvėpuoti po 30-40 minučių 3-4 kartus per dieną. Tik 20 dieną spontaniško kvėpavimo periodus buvo galima pailginti iki 1 1/2-2 val., Mechaninės ventiliacijos sustabdymo laikotarpis truko 26 dienas. Ligonis išrašytas 1975 metų vasario 16 dieną.
Šis pastebėjimas dar kartą parodo, kad mechaninės ventiliacijos sustabdymas yra sunkus procesas, reikalaujantis iš gydytojo ir slaugos personalo kantrybės ir išskirtinio dėmesio pacientui. Manome, kad būtina apie tai priminti, nes sustabdžius mechaninę ventiliaciją paciento būklė žymiai pagerėja, palyginti su mechaninės ventiliacijos pradžios momentu. Lengva jaustis nepateisinamai įsitikinusi, kad nieko nebus. Tačiau tai tiesa: pablogėjimas mechaninės ventiliacijos sustabdymo laikotarpiu gali paneigti visos komandos kelių dienų pastangas ir sukelti daugybę paciento gyvybei pavojingų komplikacijų.

Anesteziologija ir reanimacija: paskaitų konspektas Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Paskaita Nr. 15. Dirbtinė ventiliacija

Dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV) užtikrina dujų mainus tarp supančio oro (arba tam tikro dujų mišinio) ir plaučių alveolių, naudojama kaip gaivinimo priemonė staigaus kvėpavimo sustojimo atveju, kaip anestezijos komponentas ir kaip. ūminio kvėpavimo nepakankamumo, taip pat kai kurių nervų ir raumenų sistemos ligų intensyvios terapijos priemonė.

Šiuolaikinius dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) metodus galima suskirstyti į paprastus ir aparatinius. Paprastai naudojamas paprastas mechaninis vėdinimo būdas avarinės situacijos(apnėja, su patologiniu ritmu, agoniniu kvėpavimu, didėjančia hipoksemija ir (ar) hiperkapnija bei dideliais medžiagų apykaitos sutrikimais). Paprasčiausi yra iškvėpimo mechaninės ventiliacijos (dirbtinio kvėpavimo) metodai iš burnos į burną ir iš burnos į nosį. Techniniai metodai taikomi, kai būtinas ilgalaikis mechaninis vėdinimas (nuo vienos valandos iki kelių mėnesių ir net metų). Phase-50 respiratorius turi puikių galimybių. Prietaisas Vita-1 yra skirtas pediatrinei praktikai. Respiratorius yra prijungtas prie paciento kvėpavimo takų per endotrachėjinį vamzdelį arba tracheostominę kaniulę. Aparatinė ventiliacija atliekama įprastu dažnio režimu, kuris svyruoja nuo 12 iki 20 ciklų per minutę. Praktikoje yra aukšto dažnio ventiliacijos (daugiau nei 60 ciklų per minutę), kurių metu kvėpavimo tūris žymiai sumažėja (iki 150 ml ar mažiau), sumažėja teigiamas slėgis plaučiuose įkvėpimo pabaigoje, taip pat intratorakalinis. spaudimas, pagerėja širdies kraujotaka. Taip pat naudojant aukšto dažnio režimą palengvinamas paciento prisitaikymas (adaptacija) prie respiratoriaus.

Yra trys aukšto dažnio mechaninio vėdinimo būdai: tūrinis, svyruojantis ir reaktyvinis. Tūrinė ventiliacija paprastai atliekama kvėpavimo dažniu 80-100 per 1 min, svyruojanti ventiliacija - 600-3600 per 1 min., kuri užtikrina nuolatinio ar pertraukiamo dujų srauto vibraciją. Plačiausiai naudojama reaktyvinė aukšto dažnio ventiliacija, kurios kvėpavimo dažnis yra 100–300 per minutę, Kvėpavimo takai Naudojant 1–2 mm skersmens adatą ar kateterį, įpurškiama 2–4 ​​atm slėgio deguonies srovė.

Reaktyvinė ventiliacija atliekama per endotrachėjinį vamzdelį arba tracheostomiją (tuo pačiu metu į kvėpavimo takus įsiurbiamas atmosferos oras) ir per kateterį, kuris įvedamas į trachėją per nosies kanalą arba perkutaniškai (punkcija). Pastarasis svarbus tais atvejais, kai nėra sąlygų trachėjos intubacijai. Galima atlikti dirbtinę ventiliaciją automatinis režimas, tačiau tai priimtina tais atvejais, kai paciento spontaniško kvėpavimo visiškai nėra arba jis yra slopinamas farmakologiniai vaistai(raumenis atpalaiduojantys vaistai).

Taip pat atliekama pagalbinė ventiliacija, tačiau tokiu atveju palaikomas spontaniškas paciento kvėpavimas. Dujos tiekiamos pacientui silpnai pabandžius įkvėpti arba sinchronizuojamas su individualiai pasirinktu prietaiso veikimo režimu. Taip pat yra periodinės privalomosios ventiliacijos (PPVL) režimas, kuris naudojamas palaipsniui pereinant nuo dirbtinės ventiliacijos prie spontaniško kvėpavimo. Tokiu atveju pacientas kvėpuoja savarankiškai, tačiau papildomai į kvėpavimo takus tiekiamas nuolatinis dujų mišinio srautas. Atsižvelgiant į tai, nustatytu dažniu (nuo 10 iki 1 karto per minutę) prietaisas atlieka dirbtinį įkvėpimą, sutampantį (sinchronizuotas PPVL) arba nesutampantį (nesinchronizuotas PPVL) su spontanišku paciento įkvėpimu. Laipsniškas dirbtinio kvėpavimo mažinimas paruošia pacientą savarankiškam kvėpavimui. Kvėpavimo grandinės parodytos 10 lentelėje.

10 lentelė

Kvėpavimo grandinės

Rankinė ventiliacija su maišeliu ar kauke yra lengvai prieinama ir dažnai pakanka tinkamai pripūsti plaučius. Jos sėkmė, kaip taisyklė, yra nulemta teisingas pasirinkimas kaukės dydis ir operatoriaus patirtis, o ne plaučių patologijos sunkumas.

Indikacijos

1. Paciento gaivinimas ir paruošimas per trumpą laiką vėlesnei intubacijai.

2. Periodiškas vėdinimas maišeliu ir kauke, siekiant išvengti atelektazės po ekstubacijos.

3. Mechaninio vėdinimo su maišeliu ir kauke apribojimai.

Įranga

Naudojamas įprastas kvėpavimo maišelis ir kaukė su įmontuotu slėgio vakuuminiu matuokliu arba savaime prisipučiantis kvėpavimo maišelis su deguonies kamera.

Technika

1. Kaukę būtina tvirtai uždėti ant paciento veido, paciento galvą pastatant į vidurinę padėtį ir pirštu fiksuojant smakrą. Kaukė neturėtų gulėti ant akių.

2. Kvėpavimo dažnis – dažniausiai 30–50 per minutę.

3. Įkvėpimo slėgis paprastai yra 20–30 cm vandens. Art.

4. Pirminio moters gaivinimo metu gimdymo metu priimtinas didesnis slėgis (30–60 cm vandens stulpelio).

Efektyvumo ženklas

1. Širdies susitraukimų dažnio grįžimas į normalias vertes ir centrinės cianozės išnykimas.

2. Ekskursija krūtinė turi būti geras, kvėpavimas vyksta vienodai gerai iš abiejų pusių.

3. Kraujo dujų tyrimas dažniausiai reikalingas ir atliekamas ilgo gaivinimo metu.

Komplikacijos

1. Pneumotoraksas.

2. Pilvo pūtimas.

3. Hipoventiliacijos sindromas arba apnėjos epizodai.

4. Veido odos dirginimas.

5. Tinklainės atsiskyrimas (dedant kaukę ant akių ir sukuriant ilgalaikį aukštą spaudimo piką).

6. Vėdinimas su kauke ir maišeliu gali pabloginti paciento būklę, jei jis aktyviai priešinasi procedūrai.

Aparatinė ventiliacija

Indikacijos

2. Koma ūminiu periodu, net ir be kvėpavimo nepakankamumo požymių.

3. Traukuliai, kurių nekontroliuoja standartinis prieštraukulinis gydymas.

4. Bet kokios etiologijos šokas.

5. CNS depresijos sindromo su hiperventiliacijos sindromu dinamikos padidėjimas.

6. Gimimo stuburo traumos atveju naujagimiams dusulio fone atsiranda priverstinis kvėpavimas ir krepituojantis išplitęs švokštimas.

7. Kapiliarinio kraujo PO 2 yra mažesnis nei 50 mm Hg. Art. spontaniškai kvėpuojant mišiniu su FiO 2 0,6 ar daugiau.

8. Kapiliarinio kraujo PCO 2 didesnis nei 60 mm Hg. Art. arba mažesnis nei 35 mm Hg. Art. su spontanišku kvėpavimu.

Įranga: „PHASE-5“, „BP-2001“, „Infant-Star 100 arba 200“, „Sechrist 100 arba 200“, „Babylog 1“, „Stephan“ ir kt.

Gydymo principai

1. Sustingusiuose plaučiuose deguonies tiekimas gali būti pasiektas didinant įkvėpto deguonies koncentraciją, didinant įkvėpimo slėgį, didinant PEEP, ilginant įkvėpimo laiką, didinant plokščiakalnio slėgį.

2. Vėdinimas (CO 2 pašalinimas) gali būti sustiprintas didinant potvynio tūrį, didinant dažnį ir ilginant iškvėpimo laiką.

3. Mechaninės ventiliacijos parametrų (dažnis, įkvėpimo slėgis, įkvėpimo plokščiakalnis, įkvėpimo ir iškvėpimo santykis, PEEP) pasirinkimas skirsis priklausomai nuo pagrindinės ligos pobūdžio ir paciento reakcijos į gydymą.

Tikslai atlikti mechaninę ventiliaciją

1. Deguonis: pasiekti pO 2 50-100 mm Hg. Art.

2. Laikykite pCO 2 35–45 mm Hg ribose. Art.

3. Išimtys: kai kuriais atvejais pO 2 ir pCO 2 rodikliai gali skirtis nuo pirmiau nurodytų:

1) esant lėtinei plaučių patologijai daugiau nei didelės vertės pCO 2 toleruojamas;

2) esant sunkioms širdies ydoms, toleruojami mažesni pO 2 skaičiai;

3) priklausomai nuo terapinio požiūrio tuo atveju plaučių hipertenzija didesni arba mažesni pCO 2 skaičiai yra toleruotini.

4. Mechaninio vėdinimo indikacijos ir parametrai visada turi būti dokumentuojami.

Technika

1. Pradiniai mechaninės ventiliacijos parametrai: įkvėpimo slėgis 20–24 cmH2O. Art.; PEER iš 4–6 cm vandens. Art.; kvėpavimo dažnis 16–24 per 1 min., įkvėpimo laikas 0,4–0,6 s, DO nuo 6 iki 10 l/min., MOV (min. ventiliacijos tūris) 450–600 ml/min.

2. Sinchronizavimas su respiratoriumi. Paprastai pacientai yra sinchroniškai su respiratoriumi. Tačiau susijaudinimas gali sutrikdyti sinchronizaciją, tokiais atvejais gali prireikti vaistų terapija(morfinas, promedolis, natrio hidroksibutiratas, raumenų relaksantai).

Apklausa

1. Svarbus tyrimo komponentas – pakartotiniai kraujo dujų tyrimai.

2. Fizinė apžiūra. Mechaninės ventiliacijos tinkamumo stebėjimas.

Avarinio vėdinimo metu paprastas metodas Pakanka stebėti paciento odos spalvą ir krūtinės judesius. Krūtinės ląstos siena turi plėstis su kiekvienu įkvėpimu ir kristi su kiekvienu iškvėpimu, tačiau jei epigastrinis regionas pakyla, tada pučiamas oras patenka į stemplę ir skrandį. Priežastis dažnai yra netaisyklinga paciento galvos padėtis.

Atliekant ilgalaikį mechaninį vėdinimą, būtina įvertinti jos tinkamumą. Jei ligonio spontaniško kvėpavimo neslopina farmakologiniai vaistai, tai vienas pagrindinių mechaninės ventiliacijos tinkamumo požymių yra geras paciento prisitaikymas prie respiratoriaus. Jei sąmonė švari, pacientas neturėtų jausti oro trūkumo ar diskomforto. Kvėpavimo garsai plaučiuose turi būti vienodas iš abiejų pusių, ir oda turi būti normalios spalvos.

Komplikacijos

1. Dauguma dažnos komplikacijos mechaninė ventiliacija yra: alveolių plyšimas su intersticine emfizema, pneumotoraksu ir pneumomediastenitu.

2. Kitos komplikacijos gali būti: bakterinė tarša ir infekcija, endotrachėjinio vamzdelio obstrukcija arba ekstubacija, vieno plaučių intubacija, pneumoperikarditas su širdies tamponada, sumažėjęs venų grįžimas ir sumažėjęs širdies tūris, lėtinė plaučių liga, trachėjos stenozė ir obstrukcija.

Atsižvelgiant į mechaninę ventiliaciją, galima naudoti daugybę analgetikų, kurie turėtų užtikrinti pakankamą anestezijos lygį ir gylį tokiomis dozėmis, kurias vartojant spontaniško kvėpavimo sąlygomis lydėtų hipoksemija. Palaikydama gerą deguonies tiekimą kraujui, mechaninė ventiliacija padeda organizmui susidoroti su chirurgine trauma. Daugelio krūtinės organų (plaučių, stemplės) operacijų metu naudojama atskira bronchų intubacija, kuri leidžia chirurginės intervencijos išjunkite vieną plautį nuo ventiliacijos, kad palengvintumėte chirurgo darbą. Ši intubacija taip pat neleidžia turiniui iš operuotų plaučių patekti į sveikus plaučius.

Gerklų ir kvėpavimo takų operacijų metu naudojama transkateterinė aukšto dažnio ventiliacija, kuri palengvina chirurginio lauko apžiūrą ir leidžia palaikyti adekvačią dujų apykaitą atidarius trachėją ir bronchus. Esant sąlygoms bendroji anestezija ir raumenų atsipalaidavimą, pacientas negali reaguoti į atsirandančią hipoksiją ir hipoventiliaciją, todėl tampa svarbus kraujo dujų sudėties stebėjimas (nuolatinis deguonies ir dalinio anglies dioksido slėgio stebėjimas) perkutaniškai naudojant specialius jutiklius.

Klinikinės mirties ar agonijos atveju mechaninė ventiliacija yra privalomas gaivinimo komponentas. Mechaninę ventiliaciją galite nustoti atlikti tik visiškai atkūrus sąmonę ir baigus spontanišką kvėpavimą.

Intensyviosios terapijos komplekse mechaninė ventiliacija yra efektyviausias ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymo būdas. Jis praleidžiamas per vamzdelį, kuris įkišamas į trachėją per apatinį nosies kanalą arba tracheostomiją. Ypač svarbi kvėpavimo takų priežiūra ir tinkamas jų drenažas.

Lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu sergantiems pacientams gydyti naudojama 30–40 minučių trukmės ventiliacija.

Mechaninė ventiliacija taikoma pacientams, ištiktiems komos (traumos, galvos smegenų operacijos), taip pat esant periferiniams kvėpavimo raumenų pažeidimams (poliradikuloneuritas, nugaros smegenų pažeidimas, amiotrofinė šoninė sklerozė). Mechaninė ventiliacija taip pat plačiai taikoma gydant pacientus, patyrusius krūtinės ląstos traumas, įvairius apsinuodijimus, galvos smegenų kraujotakos sutrikimus, stabligę, botulizmą.

Iš knygos Anesteziologija ir reanimatologija autorius Marina Aleksandrovna Kolesnikova

55. Dirbtinė ventiliacija Dirbtinė ventiliacija (ALV) užtikrina dujų mainus tarp supančio oro (arba tam tikro dujų mišinio) ir plaučių alveolių, naudojama kaip gaivinimo priemonė staigaus kvėpavimo sustojus, kaip komponentas.

Iš knygos Gyvybės sauga autorius Viktoras Sergejevičius Aleksejevas

25. Pramoninis vėdinimas ir oro kondicionavimas Vėdinimas – tai oro mainai patalpose, atliekami naudojant įvairias sistemas ir prietaisus.Žmogui būnant patalpoje prastėja oro kokybė joje. Kartu su iškvėpimu anglies dioksidas V

Iš knygos Hospital Pediatrics: Lecture Notes N. V. Pavlova

PASKAITA Nr.18 Įgimtos ir paveldimos ligos Plaučiai Apsigimimas daugeliu atvejų yra anomalija intrauterinis vystymasis, sukeliantys grubius organo ar audinio struktūros ir funkcijos pokyčius.Bronhopulmoninių apsigimimų klasifikacija

Iš knygos Vaikų chirurgija: paskaitų užrašai M. V. Drozdovas

PASKAITA Nr.3. Ūminės ligos plaučiai ir pleuros Kvėpavimo takų pažeidimai, kuriems reikia skubi pagalba, įvairus. Tai įtraukia apsigimimų plėtra plaučių audinys(skilties emfizema, įgimtos plaučių cistos), uždegiminės plaučių ir pleuros ligos

Iš knygos Vidaus medicina: paskaitų konspektas autorius Alla Konstantinovna Myškina

PASKAITA Nr. 28. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos yra nevienalytė grupė plaučių ligos, kurie derinami su obstrukcinio tipo plaučių išorinės kvėpavimo funkcijos sutrikimu.

Iš knygos Vidaus ligų propedeutika: paskaitų konspektas A. Yu. Jakovlevas

PASKAITA Nr. 31. Plaučių emfizema Plaučių emfizema – tai būklė, kuriai būdingas oro tarpų, esančių distaliai nuo terminalinių arba nekvėpuojančių bronchų, padidėjimu dėl jų sienelių išsiplėtimo ar sunaikinimo Etiologija. Priežastis

Iš knygos bendroji chirurgija: paskaitų konspektai autorius Pavelas Nikolajevičius Mišinkinas

PASKAITA Nr. 15. Plaučių perkusija, palpacija ir auskultacija 1. Topografinė plaučių perkusija. Kroenig laukų plotis. Plaučių viršūnių aukštis. Apatinio plaučių krašto paslankumas Topografinio perkusijos uždaviniai – nustatyti abiejų pusių plaučių ribas ir

Iš knygos Pirmosios pagalbos vadovas autorius Nikolajus Bergas

PASKAITA Nr. 17. Plaučių ligos 1. Pneumonija Pneumonija – tai liga, kuriai būdingi uždegiminiai plaučių audinio pokyčiai. Tokiu atveju uždegiminis eksudatas kaupiasi plaučių alveolėse.Etiologija. Didžioji dauguma atvejų

Iš knygos „Naujausios medicinos pergalės“. pateikė Hugo Glaseris

PASKAITA Nr. 16. Pūlinės-uždegiminės plaučių ir pleuros ligos. Plaučių abscesas ir gangrena 1. Plaučių abscesas ir gangrena. Etiologija ir patogenezė Plaučių abscesas yra ribotas pūlingo plaučių audinio uždegimo židinys. Dažniausias pūlingo sukėlėjas

Iš knygos Gydomosios arbatos enciklopedija W. WeiXin

PASKAITA Nr. 17. Pūlinės-uždegiminės plaučių ir pleuros ligos. Pūlingas pleuritas– pleuros empiema 1. Pleuros empiema. Bendrieji etiologijos ir patogenezės klausimai. Pleuros empiemos klasifikacija Empiema – tai pūlių susikaupimas kūno ertmėse. Pleuros uždegimas

Iš knygos Tikri receptai nuo celiulito.5 minutės per dieną autorius Kristina Aleksandrovna Kulagina

DIRBTINIS VĖDINIMAS Jeigu pirminio nukentėjusiojo įvertinimo metu nustatoma, kad jis yra be sąmonės ir nekvėpuoja, būtina pradėti dirbtinę ventiliaciją.Sveikas žmogus ramiai kvėpuodamas įkvepia apie 500 ml oro. Tai yra tiesa

Iš knygos Energija namuose. Darnios tikrovės kūrimas autorius Vladimiras Kivrinas

Dirbtinis inkstas Prieš keletą metų Vienos universiteto Chemijos institute įvyko tragedija. Studentas skundėsi draugui dėl stipraus galvos skausmo: „Tada išgerk vaistų nuo galvos skausmo“, – sakė jo draugas, – „Turiu tabletę, nuryk“.

Iš knygos Normali fiziologija autorius Nikolajus Aleksandrovičius Agadžanjanas

Dirbtinis arbatos aromatizavimas Dirbtinis arbatos aromatizavimas yra plačiai paplitęs Kinijoje, kur daugiausia gardinama žaliąja long arbata ir oolong arbata. Kinai tiki, kad gėlių kvapas darniau dera su natūraliu žaliosios ilgosios arbatos aromatu,

Iš autorės knygos

Dirbtinė anglies dvideginio vonia Ši procedūra suaktyvina medžiagų apykaitą, skatina kraujotaką poodiniame riebaliniame audinyje ir odoje. Šiuo atžvilgiu jis yra labai veiksmingas veikloje, kuria siekiama numesti svorio ir padeda sumažinti

Iš autorės knygos

Iš autorės knygos

Plaučių ventiliacija ir plaučių tūriai Plaučių ventiliacijos kiekį lemia kvėpavimo gylis ir kvėpavimo judesių dažnis Kiekybinė plaučių ventiliacijos charakteristika yra minutinis kvėpavimo tūris (MVR) – oro, praeinančio per plaučius, tūris. per 1 minutę.

Tracheostomijos skirstomos į neinfekcines ir infekcines. Neinfekcinės komplikacijos yra įvairaus sunkumo kraujavimas ir (ar) hemoaspiracija, tarpuplaučio ir poodinio audinio emfizema, pragulos su trachėjos gleivinės išopėjimu iš kaniulių ir endotrachėjinio vamzdelio manžetų.

Infekcinės tracheostomijos komplikacijos - laringitas, tracheobronchitas, pneumonija, paratrachėjinio audinio flegmona, pūlingas tiroiditas.

Dirbtinės ventiliacijos komplikacijos

Plaučių gaivinimas atliekamas naudojant dirbtinę ventiliaciją. Mechaninės ventiliacijos proceso metu, ypač ilgą laiką, gali išsivystyti daugybė komplikacijų, o kai kurios iš jų pačios pasirodo esąs neiatogenetiškai reikšmingos. Įvairių autorių duomenimis, šių komplikacijų dažnis svyruoja nuo 21,3% iki 100% (Kassil V.L., 1987).

Pagal komplikacijos vietą ir pobūdį V.L.Kassil (1981) mechaninę ventiliaciją skirsto į keturias grupes:

1. kvėpavimo takų komplikacijos (tracheobronchitas, trachėjos gleivinės pragulos, tracheosofaginės fistulės, trachėjos stenozė);
2. plaučių komplikacijos (pneumonija, atelektazė, pneumotoraksas);
3. komplikacijos iš širdies ir kraujagyslių sistemos (kraujavimas iš kraujagyslių, staigus širdies sustojimas, sumažėjęs kraujo spaudimas);
4. komplikacijų dėl techninių klaidų atliekant mechaninę ventiliaciją.

Bendrosios mechaninės ventiliacijos komplikacijos. Prieš nagrinėdami konkrečias mechaninės ventiliacijos komplikacijas, atskirai pakalbėsime apie nepalankius fiziologinius pokyčius ir komplikacijas, kurias sukelia pati dirbtinė ventiliacija.

Šiuo atžvilgiu dera priminti F. Engelso (1975) filosofinę pastabą:

„Tačiau pernelyg neapsigaukite savo pergalių prieš gamtą. Už kiekvieną tokią pergalę ji mums keršija. Tačiau kiekviena iš šių pergalių pirmiausia turi tokias pasekmes, kokių tikėjomės, bet antroje ir trečioje – visiškai kitokias, nenumatytas pasekmes, kurios labai dažnai sugriauna pirmųjų reikšmę.

Visų pirma, naudojant dirbtinį kvėpavimą, pakinta kvėpavimo biomechanika ir reguliavimas pirmiausia dėl to, kad įkvėpimo pabaigoje yra ryškus intraalveolinio ir intrapleurinio slėgio skirtumas, palyginti su spontanišku kvėpavimu. Jei spontaniško kvėpavimo metu šie rodikliai yra atitinkamai minus 1 - 0 mmHg. Art. ir minus 10 cm vandens. Art., tada su mechanine ventiliacija - atitinkamai +15 - +20 mm Hg. Art. ir +3 cm vandens. Art. Šiuo atžvilgiu mechaninės ventiliacijos metu padidėja kvėpavimo takų sienelės ištempimas ir pasikeičia anatomiškai negyvosios erdvės ir transpulmoninio slėgio santykis. Esant ilgalaikei mechaninei ventiliacijai, plaučių atitiktis palaipsniui mažėja. Tai atsiranda dėl obstrukcinės plaučių atelektazės dėl kvėpavimo takų drenažo funkcijos pažeidimo, ventiliacijos ir nervingumo, filtravimo pagal absorbcijos santykį, taip pat paviršiaus sunaikinimo. veiklioji medžiaga- paviršinio aktyvumo medžiaga. Ilgalaikė mechaninė ventiliacija sukelia atelektazės formavimąsi, kurią sukelia bronchų drenažo funkcijos ir paviršinio aktyvumo medžiagų apykaitos sutrikimai.

Taikant mechaninę ventiliaciją, pagrįstą įpūtimo principu, sutrinka krūtinės ląstos siurbimo efektas, kuris suteikia nemažą veninio grįžimo dalį natūralios inhaliacijos metu. Kadangi slėgis plaučių kapiliaruose paprastai yra 10-12 mm Hg. Art., mechaninė ventiliacija su aukštesne. įkvėpimo slėgis neišvengiamai sutrikdo plaučių kraujotaką. Kraujo išstūmimas iš plaučių į kairįjį prieširdį per dirbtinis kvėpavimas ir priešinimasis dešiniojo širdies skilvelio išstūmimui įveda reikšmingą disbalansą dešiniosios ir kairiosios širdies pusėse. Todėl venų grįžimo sutrikimai ir širdies išstūmimo sumažėjimas laikomi viena dažniausių mechaninės ventiliacijos komplikacijų kraujotakos sistemoje.

Be poveikio kraujotakos sistemai, mechaninė ventiliacija gali sukelti sunkios kvėpavimo alkalozės ar acidozės atsiradimą (dėl netinkamai parinkto režimo: atitinkamai hiper- arba hipoventiliacijos). Mechaninės ventiliacijos komplikacijos yra ilgalaikė anėja pereinant prie spontaninės ventiliacijos. Paprastai tai atsiranda dėl nenormalios plaučių receptorių, slopinančių fiziologinius refleksus, stimuliacijos.

Manipuliacijų metu (siurbimas, endotrachėjos vamzdelio keitimas, tracheotomijos kaniulė, tracheobronchinio medžio sanitarinė priežiūra) gali išsivystyti ūminė hipoksemija su hipotenzija ir vėliau sustoti širdis bei kvėpavimas. Tokio širdies sustojimo atsiradimo metu pacientams, greitai sumažėjus slėgiui, gali sustoti kvėpavimas ir širdis. Pavyzdžiui, reaguojant į hiperventiliaciją po tracheobronchinio medžio sanitarijos.

Ilgalaikės trachėjos intubacijos ir tracheostomijos pasekmės. Mechaninės ventiliacijos komplikacijų grupė yra patologiniai procesai susijęs su ilgalaikiu buvimu endotrachėjinių ar tracheotominių vamzdelių kvėpavimo takuose. Tokiu atveju gali išsivystyti fibrininis hemoraginis ir nekrozinis laringotracheobronchitas (59 pav.; žr. iliustraciją). pragulos, kraujavimas iš kvėpavimo takų. Tracheobronchitas pasireiškia 35–40% pacientų, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija. Pacientams buvo pastebėtas didelis jų pasireiškimo dažnis. komos būsenoje. Daugiau nei pusei pacientų tracheobronchitas nustatomas 2-ą 3-ią mechaninės ventiliacijos dieną. Manžetės vietoje arba endotrachėjinio vamzdelio gale gali išsivystyti gleivinės nekrozės zonos. Fibrobronchoekonijos metu keičiant vamzdelius jie nustatomi 12-13% pacientų, kuriems taikoma ilgalaikė mechaninė ventiliacija. Gili pragula trachėjos sienelė pati gali sukelti kitų komplikacijų (tracheosofaginės fistulės, trachėjos stenozės, kraujavimo iš arozinių kraujagyslių) (Kassil V.L., 1987).

Plaučių barotrauma. Esant per dideliam ventiliacijos tūriui ir desinchronizuojant su ventiliatoriumi, gali išsivystyti plaučių barotrauma, perteklinis alveolių išsiplėtimas ir plyšimas, o plaučių audinyje gali atsirasti kraujavimas. Barotraumos apraiškos gali būti pūslinė ar intersticinė emfizema, įtampos pneumotoraksas, ypač pacientams, sergantiems uždegiminėmis-destrukcinėmis plaučių ligomis.

Mechaninės ventiliacijos sąlygomis pneumotoraksas yra labai pavojinga komplikacija, nes ji visada būna įsitempusi ir greitai auganti. Kliniškai tai pasireiškia kvėpavimo judesių asimetrija, staigiu kvėpavimo susilpnėjimu pneumotorakso šone, taip pat sunkia cianoze. Pastarąjį sukelia ne tik susilpnėjęs deguonies tiekimas dėl plaučių kolapso, bet ir centrinė veninė hipertenzija, reaguojant į tuščiosios venos lenkimą, kai tarpuplautis pasislenka priešinga kryptimi. Tuo pačiu metu žymiai padidėja įkvėpimo pasipriešinimas ventiliatoriui. Rentgenogramoje matomas oras pleuros ertmėje, plaučių kolapsas ir tarpuplaučio poslinkis.

Kai kuriems pacientams pneumotoraksą lydi tarpuplaučio emfizema. V. L. Kassil (1987) aprašo retą situaciją, kai, priešingai, dėl nepakankamo sandarinimo tarp tracheostominės kaniulės ir trachėjos sienelės dirbtinio įkvėpimo metu oras gali prasiskverbti į tarpuplautį, o vėliau pro tarpuplaučio pleuros ląsteles prasiskverbti į vieną arba abi pleuras. ertmės. Pastaruoju atveju išsivysto dvišalis pneumotoraksas.

Pernelyg didelė ventiliacija gali sukelti mechaninį tracheobronchinio epitelio lupimąsi. Tuo pačiu metu tracheobronchinio medžio epitelio fragmentai gali būti histologiškai aptikti pacientų, kuriems buvo atlikta mechaninė ventiliacija per didelės hiperventiliacijos režimu, alveolėse.

Hiperoksinio ir džiovinančio deguonies poveikio pasekmės. Reikėtų nepamiršti, kad kvėpuojant 100% deguonimi, ypač ilgą laiką, atsiranda hiperoksinis tracheobronchinio medžio epitelio ir alveolių kapiliarų membranos pažeidimas, o vėliau – difuzinė plaučių sklerozė (Matsubara O. et al., 1986). ). Yra žinoma, kad deguonis, ypač didelės koncentracijos, išsausina plaučių kvėpavimo paviršių, o tai patartina kardio plaučių edema. Taip yra dėl to, kad po džiovinimo baltymų masės „prilimpa“ prie kvėpavimo paviršiaus, katastrofiškai padidindamos difuzijos kelią ir net stabdydamos difuziją. Atsižvelgiant į tai, deguonies koncentracija įkvepiamame ore neturėtų viršyti 40-50%, nebent tai būtina.

Infekcinės mechaninės ventiliacijos komplikacijos. Tarp infekciniai procesai susijęs su mechanine ventiliacija, dažnai susiduriama su laringo- ir tracheobronchitu. Tačiau, pasak V.L.Kassilio (1987), 36-40% pacientų, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija, išsivysto pneumonija. Gepes uždegiminiai pažeidimai Plaučiuose infekcija, įskaitant kryžminę infekciją, yra labai svarbi. Bakteriologinio skreplių, stafilokokinės ir hemolizinės floros tyrimo metu dažniausiai pasėjami Pseudomonas aeruginosa ir mikrobai. žarnyno grupėįvairiose asociacijose. Tuo pačiu metu paimant mėginius iš pacientų. pacientų skirtingose ​​patalpose, kvėpavimo takų flora dažniausiai būna vienoda. Deja, plaučių infekcija per ventiliatorius (pavyzdžiui, „RO“ šeima) prisideda prie pneumonijos atsiradimo. Taip yra dėl to, kad neįmanoma visiškai dezinfekuoti šių prietaisų vidinių dalių.

Dažniausiai pneumonija prasideda 2-6 mechaninės ventiliacijos dieną. Dažniausiai pasireiškia hipertermija iki 38 °C, krepitų ir drėgnų smulkių burbuliuojančių karkalų atsiradimu plaučiuose, dusuliu ir kitais hipoksemijos simptomais Rentgeno nuotraukoje nustatomas kraujagyslių rašto padidėjimas, židinio patamsėjimas plaučius.

Vienas iš rimtų komplikacijų O VL per kaukę yra skrandžio pripūtimas oru. Dažniausiai ši komplikacija atsiranda naudojant aukštas kraujo spaudimas atliekant mechaninę ventiliaciją dalinio ar visiško kvėpavimo takų obstrukcijos sąlygomis. Dėl to oras stipriai patenka į stemplę ir skrandį. Didelis oro susikaupimas skrandyje ne tik sukuria prielaidas regurgitacijai ir riboja funkcinius plaučių rezervus, bet gali prisidėti prie skrandžio sienelės plyšimo gaivinimo metu.

701) Ar visiems pacientams, kuriems atliekama dirbtinė ventiliacija, sunku atnaujinti spontanišką kvėpavimą?

Daugelis pacientų, kuriems reikia trumpalaikio gydymo dirbtinė ventiliacija plaučius, gali be didelių sunkumų atkurti spontanišką kvėpavimą.

Prieš ekstubaciją reikia įvertinti paciento gebėjimą spontaniškai kvėpuoti per T vamzdelį arba kvėpavimo kontūrą. Nors kvėpavimas per ventiliatoriaus kvėpavimo kontūrą gali padidinti paciento kvėpavimo darbą, todėl nerekomenduojamas.

702) Kas yra „atjunkymas“ nuo mechaninės ventiliacijos?

Mechaninės ventiliacijos sustabdymo procesą intensyviosios terapijos skyriaus darbuotojai kasdienine profesine kalba paprastai vadina nujunkymu. Griežtąja žodžio „nujunkymas“ prasme yra laipsniškas kvėpavimo palaikymo mažinimas, o pacientas palaipsniui perima viską. dauguma kvėpavimo darbas. Tačiau šis terminas paprastai vartojamas plačiau, kalbant apie visus mechaninio vėdinimo sustabdymo būdus. Pagal bendroji praktikaši sąvoka šioje knygoje naudojama apibūdinant visą kvėpavimo palaikymo nutraukimo procesą, o ne lėtą ir laipsnišką paciento perėjimą prie spontaniško kvėpavimo.

703) Paaiškinkite „atjunkymo“ nuo mechaninio vėdinimo vietą bendras procesas kvėpavimo nepakankamumo gydymas. Kas lemia sėkmingą paciento perėjimą prie spontaniško kvėpavimo ir kokie parametrai prognozuoja „nujunkymo“ sėkmę?

Daugumą pacientų galima lengvai atpratinti nuo mechaninės ventiliacijos, tačiau yra daug pacientų, kuriems kyla didelių sunkumų. Ši pacientų grupė patiria per daug sveikatos priežiūros sektoriaus išlaidų ir kelia didžiulius klinikinius, ekonominius ir etinius iššūkius. Pagrindiniai „nujunkymo“ rezultatus lemiantys veiksniai yra plaučių dujų mainų pakankamumas, kvėpavimo raumenų funkcija ir psichologinė būklė serga. Kvėpavimo dažnio ir potvynio tūrio santykis yra patikimiausias rezultato prognozavimo parametras.

704) Įvardykite sąlygas, kurioms esant galima nedelsiant nutraukti dirbtinę ventiliaciją ir greitą trachėjos ekstubaciją.

Daugumai pooperacinių pacientų galima saugiai nedelsiant nutraukti mechaninę ventiliaciją ir greitai ekstubuoti trachėją. Svarbu užtikrinti, kad pacientas galėtų išlaikyti atvirus kvėpavimo takus be endotrachėjinio vamzdelio ir palaikyti spontanišką kvėpavimą. Kiekybiniai fiziologiniai parametrai padeda numatyti sėkmingo nujunkymo tikimybę ir tai aptariama susijusiuose klausimuose.

705) Kaip sunku sustabdyti kvėpavimo palaikymą? Kaip svarbu pasirinkti tinkamas laikas pradėti „atjunkyti“ nuo mechaninės ventiliacijos?

Kvėpavimo palaikymo nutraukimas yra sunkus maždaug 20% ​​pacientų, o pagrindinės priežastys yra kvėpavimo raumenų disfunkcija, atsirandanti dėl kvėpavimo krūvio ir kvėpavimo raumenų gebėjimo jį atlaikyti neatitikimo, pablogėjęs aprūpinimas deguonimi ir kt. psichologiniai veiksniai. Ši procedūra yra lengva pacientams, kuriems reikalinga trumpalaikė pagalba, tačiau gali būti gana problemiška pacientams, sveikstantiems po sunkaus ūminio kvėpavimo nepakankamumo. Šių pacientų atpratimas nuo respiratoriaus kartais yra didelis klinikinis iššūkis ir sudaro didžiąją intensyviosios terapijos skyriaus darbo krūvį. Nujunkymo proceso pradžia reikalauja kruopštaus laiko: jei jis be reikalo atidedamas, pacientui kyla komplikacijų, susijusių su mechanine ventiliacija, rizika, o priešlaikinis nujunkymo pradžia kelia rimtų komplikacijų riziką. širdies ir plaučių dekompensacija, o ekstubacija bus atidėta dar labiau.

706) Ar paradoksalūs pilvo sienos raumenų susitraukimai ir dažnas paviršutiniškas kvėpavimas yra patikimi kvėpavimo raumenų nuovargio rodikliai? Ar raumenų nuovargis yra nesėkmingo nujunkymo priežastis?

Anksčiau paradoksalus sumažinimas pilvo raumenysįkvėpimo metu ir dažnas paviršutiniškas kvėpavimas buvo laikomi kvėpavimo raumenų nuovargio požymiais. Atitinkamai buvo manoma, kad pastarasis yra bendra priežastis nesėkmingas „nujunkymas“. Naujausi tyrimai parodė, kad nuovargis nėra nei būtina, nei pakankama sąlyga patologiniams krūtinės ir ląstos judesiams išsivystyti. pilvo sieneles arba dažnas paviršutiniškas kvėpavimas. Tačiau ryšys tarp nuovargio ir patologinio kvėpavimo pobūdžio neatmeta nuovargio iš nesėkmingo „nujunkymo“ priežasčių. Deja, mes tiesiog nežinome, ar raumenų nuovargis iš tikrųjų pasireiškia pacientams, turintiems šias savybes, ir jei taip, kiek tai svarbu nustatant klinikinį rezultatą.

707) Kokį veiksnį reikia įvertinti prieš trachėjos ekstubaciją?

Be paciento gebėjimo išlaikyti savaiminį kvėpavimą be nereikalingų pastangų, prieš trachėjos ekstubaciją taip pat reikia įvertinti paciento gebėjimą apsaugoti viršutinius kvėpavimo takus ir atkosėti sekretą. Pacientams, kurie gali toleruoti spontanišką ventiliaciją be didelio krūvio, po ekstubacijos gali kilti sunkumų dėl viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos, nesugebėjimo užkirsti kelio aspiracijai ar išvalyti sekretą. Skirtingai nuo daugelio parametrų, kurie buvo pasiūlyti nujunkymo rezultatams prognozuoti, metrikos, leidžiančios patikimai numatyti komplikacijų po ekstubacijos tikimybę, nebuvo sukurtos ir remiasi klinikiniais veiksniais, tokiais kaip sąmonės lygis, išskyrų kiekis ir paciento gebėjimas kosėti.

708) Kokie kriterijai taikomi nustatant optimalų endotrachėjinio vamzdelio pašalinimo (ekstubacijos) laiką po to, kai buvo nutrauktas kvėpavimo palaikymas?

Pacientai, kuriems yra viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, perteklinė sekrecija kvėpavimo takuose ir susilpnėjęs ryklės refleksas arba jo nebuvimas (su didelė rizika masinis maisto ar skrandžio turinio aspiravimas) gali prireikti tęsti trachėjos intubaciją net ir nutraukus dirbtinę ventiliaciją. Jei tokių sutrikimų nėra, prieš ekstubaciją rekomenduojama patikrinti spontanišką kvėpavimą naudojant T formos vamzdelį. Kadangi po trachėjos ekstubacijos kelias valandas ar dienas gali sutrikti rijimo funkcija, maitinti šiuos pacientus per burną rekomenduojama atsargiai.

709) Kaip galite numatyti ekstubacijos sėkmę intubuotam pacientui, kuris neturi kvėpavimo sutrikimo nutraukus kvėpavimo palaikymą?

Jei pacientas neužspringsta reaguodamas į stiprų liežuvio spaudimą galinė siena burnos ir ryklės, tai dažnai laikoma kontraindikacija trachėjos ekstubacijai. Tačiau šio reflekso nėra maždaug 20 proc. sveikų žmonių, o aspiracinė pneumonija vis tiek gali išsivystyti net tada, kai išsaugomas ryklės refleksas. Gebėjimas kosėti yra svarbus, nes kosulį lydinčios išstumiančios jėgos paprastai gali išvalyti kvėpavimo takus iki vidutinio dydžio bronchų. Kosulio refleksą galima patikrinti stimuliuojant paciento kvėpavimo takus siurbimo kateteriu. Po ekstubacijos kurį laiką pacientą reikia atidžiai stebėti, kad būtų galima nustatyti, ar būtina reintubuoti trachėją.