Degetele de broaște au o boală la oameni. Degete de tobe (degete de tobe, degete de Hipocrate). Definiție și informații generale

Această subtilitate a structurii patului unghial l-a interesat chiar și pe Hipocrate, care a descris în 4 secole î.Hr. fenomenul degetelor, asemănător bețișoarelor, la un pacient cu defect cardiac congenital. Acest fenomen apare ca suprafață largă, oarecum îngroșată, netedă și unghii excesiv de bombate, care seamănă cu ochelarii de ceas. A lui medici specialisti numit „hipocratic”.

Factori etiologici

  1. Caracteristici similare sunt observate la pacienții cu un diagnostic de patologie a sistemului cardiovascular, defecte cardiace congenitale, endocardită. Această condiție este asociată cu o lipsă de aport de oxigen în organism.
  2. Se observă în tuberculoza pulmonară cronică, cancerul pulmonar.
  3. Cu tulburări circulatorii la nivelul extremităților, unghiile capătă uneori o nuanță albăstruie sau, dimpotrivă, devin galbene, pe suprafața lor apar șanțuri transversale sau longitudinale tipice. În unele exemple de realizare, unghiile se desprind de patul unghiei în apropierea marginii libere și formează buzunare subunguale sau se îndepărtează complet de deget de la picior.
  4. Puternic supus schimbărilor cu scarlatina. La 7 săptămâni după infecție, șanțurile, gropile și crestele se formează de-a lungul și longitudinal lângă baza unghiilor. Cu ciroza hepatică, placa devine plată, este striată cu șanțuri longitudinale, pigmentarea este perturbată: devine albă (ca un opal de piatră) sau apare o nuanță de sticlă mată. Găurile din aceste unghii sunt greu de distins.
  5. Patologia rinichilor contribuie și la formarea subtilităților: dungi transversale albe și maro.
  6. În cazul tulburărilor endocrine, unghiile sunt în general capabile să se separe de pat.
  7. O nuanță palidă este un simptom al anemiei cu deficit de fier.
  8. O schimbare de culoare poate apărea în timpul recepției unora droguri... Agenții antimalarici, tetraciclinele, preparatele din argint, arsen, mercur, fenolftaleină schimbă nuanța.
  9. Pieptenii longitudinali, ca și lanțuri de margele de elevație pe planul unghiei, apar adesea în cazul poliartritei.
  10. Dimensiunea excesivă a pielii și despicarea transversală a plăcii indică adesea prezența lichenului plan.
  11. În timpul se formează modificări serioase ale unghiilor și modificări ale pielii din jurul patului. La suprafață se formează depresiuni punctiforme (începând din gaură). Cu formarea multiplă a acestuia din urmă, ca un degetar, unghia arată ca o aspră și buzunar. În unele cazuri, stratul cornos este desprins din pat. În alte versiuni, unghiile își schimbă nuanța (alb plictisitor, tern), forma și apare îngroșarea.
  12. Micile pete albe punctate care apar în zonele de exfoliere de pe pielea unghiei indică: există probleme în organism care sunt asociate cu o tulburare metabolică, există o lipsă de vitamine din acesta. Recepţie complexe de vitamine duce la dispariția petelor granulare atunci când o nouă parte a unghiei crește din nou.
  13. În timpul menopauzei se observă o restructurare în corpul feminin. Acest lucru afectează și unghiile, deoarece în ea apare o tulburare a metabolismului calciului. Luarea unui complex special de vitamine și minerale duce la dispariția unor astfel de manifestări.
  14. Subțierea și stratificarea plăcilor cornoase apare și la femeile însărcinate în timpul alăptării.
  15. Vizitatorii frecventi la băile publice și piscinele sunt adesea întâlniți cu infecții fungice ale plăcilor de unghii. Crăpături și răni pe piele, o scădere a capacităților imunitare ale organismului contribuie la pătrunderea ciupercii, care este potrivită pentru condițiile microclimatice umede. Practic, manifestările inițiale se încețesc de la marginea exterioară a plăcii unghiei, sub care există acumulări de alb sau nuanță galbenă Cu miros neplăcut, placa se îngălbenește, se îngroașă, se exfoliază. Devine imposibil să tăiați unghiile, deoarece acestea se sfărâmă puternic. Medicamentele prescrise de un dermatolog ajută la eliminarea ciupercii. Iar pentru a preveni infectarea, medicii recomandă acoperirea stratului cornos cu un lac specific. Într-un duș public, se recomandă folosirea papucilor de cauciuc, pentru a evita mersul pe canale cu apa murdara, ștergeți picioarele uscate și zonele interdigitale.
  16. Dorința de a-ți acoperi mâinile pentru a nu-ți arăta unghiile este alarmantă pentru neuropatolog, deoarece obiceiul de a roade unghiile este un semn al unora. boli neurologice... Pentru „rozătoare” au fost găsite picioare artificiale din material plastic, acestea sunt lipite de unghiile slăbite. În unele cazuri, masajul cu degetele și o baie caldă pot ajuta.
  17. Uneori, unghiile „hipocratice” sunt ereditare sau congenitale, care nu au nicio legătură cu nicio formă patologică.


Simptomul bețișoarelor (bețișoare, degetele lui Hipocrate)- îngroșarea în formă de balon a falangelor terminale ale degetelor și picioarelor în bolile cronice ale inimii, plămânilor, ficatului cu o deformare caracteristică a plăcilor unghiilor sub formă de ochelari de ceas. În acest caz, unghiul pe care îl formează pliul posterior al unghiei și placa unghiei, când sunt privite din lateral, depășește 180 °. Țesutul dintre unghie și osul de dedesubt capătă un caracter spongios, datorită căruia, la apăsarea pe baza unghiei, există o senzație de mobilitate a plăcii unghiei. La un pacient cu bețișoare, când unghiile periilor opuse sunt juxtapuse împreună, golul dispare (simptomul lui Shamroth).

Degetele tamburului nu sunt o boală independentă, ci reprezintă un semn destul de informativ al altor boli și procese patologice.

Acest simptom, aparent, a fost descris pentru prima dată de Hipocrate, ceea ce explică unul dintre denumirile simptomului beţişoare de tobă- degetele lui Hipocrate (Digiti hippocratici).

Etiologie

Patogeneza

Semnificație clinică

Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a afla cauza apariției acestuia.

Patologia și cauzele

Degetele de tobă (degete hipocratice) sunt rezultatul unei creșteri excesive țesut conjunctiv pe suprafața din spate falangele distale degetele, mai rar picioarele, ceea ce determină o ridicare a unghiilor care iau forma unei clepsidre →; adesea însoțită de eritem periungual. Unghiul dintre planul unghiei și pliul unghiei este ≥180 ° (în mod normal ≈160 °). Mecanismul de apariție este necunoscut.

1) pulmonar - cancer și alte neoplasme ale plămânilor, fibroză pulmonară, boli inflamatorii cronice (ex. BPOC, abces pulmonar, empiem pleural, bronșiectazie, tuberculoză pulmonară), fibroză chistică, sarcoidoză;

2) inima - malformații cardiace congenitale de tip albastru, endocardită bacteriană;

3) boli gastrointestinale- boala Crohn, colita ulcerativa, ciroza hepatica (biliara si portala);

4) hormonal - boala Graves-Basedow, hiperparatiroidism;

5) degete idiopatice sub formă de bețișoare.

Degetele din tobă de pe ambele mâini sunt de obicei asociate cu cianoză centrală. Degetele din coș de pe un singur membru sunt rezultatul unor probleme de circulație arterială la acel membru, ca urmare a unui canal arterial permeabil, anevrism (de exemplu, aortă sau artera subclaviană) sau arterite. Poate fi o componentă osteodistrofie hipertrofică(neoplasm subperiostal dureros al osului), care apare suplimentar: o îngroșare vizibilă a periostului pe suprafața oaselor neacoperite cu mușchi (în articulațiile gleznei, încheietura mâinii) și sensibilitate la palpare în aceste locuri; umflare, durere și simptome de acumulare de lichid în articulații (cel mai adesea genunchi, gleznă, cot); în forma primară poate apărea o îngroșare generală a pielii, care se adună în pliuri. Cea mai frecventă (> 90%) cauză a osteodistrofiei hipertrofice secundare este cancerul pulmonar.

Ați văzut vreodată degete atât de neobișnuite? Arată ca îngroșarea vârfurilor degetelor și rotunjirea unghiilor. În același timp, la atingere pare că unghia nu ține bine și „plutește” puțin. Acestea sunt degete-beți de tobă sau, așa cum se mai numesc și „ochelari de ceas”. În literatura engleză, termenul „clubbing” este cel mai comun termen. Numele lor istoric este „degetele lui Hipocrate”. Tu, cu siguranță, le-ai putea vedea la bărbații în vârstă, dar uneori apar și pe fețe Varsta frageda... Există o părere că dezvoltarea lor este asociată cu munca fizică grea, cu toate acestea, această presupunere este un mit.

Principalul motiv pentru acest fenomen este hipoxia tisulară. Dar până astăzi nu este clar de ce natura a venit cu un răspuns atât de ciudat la hipoxie - ce funcție are. În plus, nu este complet clar de ce nu toate bolile asociate cu hipoxie dezvoltă o afecțiune similară.

O concepție greșită comună este aceea pentru dezvoltare acest simptom durează ani. De fapt, degetele de tobe se pot forma în doar câteva săptămâni. Din păcate, dezvoltarea inversă în în acest caz practic niciuna (chiar și după vindecarea bolii de bază).

Iată o listă cu cele mai frecvente cauze ale acestor degete misterioase:

    Defecte cardiace ... Dar nu anomalii minore de dezvoltare, cum ar fi deschise fereastra ovala, dar adevărate vicii grave, mai ales de „tip albastru”.

    Infecție endocardită - inflamația mucoasei interioare a inimii, adesea însoțită de formarea de malformații cardiace dobândite.

    Boli ale plămânilor. Cel mai adesea este bronșita cronică a unui fumător sau o altă variantă de BPOC (boală pulmonară obstructivă cronică). Dar, dacă au apărut degetele, atunci acest lucru sugerează că este timpul să începeți tratamentul, inclusiv terapia prin inhalare etc. Aceasta include, de asemenea, toate tipurile de oncologie pulmonară, boli interstițiale, inclusiv alveolită.

    Patologia tractului gastrointestinal: boala celiacă, boala Crohn, colita ulceroasă.

    Ciroză.

    Hipertiroidismul.

    HIV.

    Osteoartropatie hipertrofică.

    Și există, de asemenea, o listă lungă de motive rare.

Pentru multe boli, apare o întrebare firească: unde este hipoxia? Probabil că majoritatea sunt asociate cu fenomene de inflamație sistemică și hipoxie tisulară secundare tulburărilor metabolice.

Lucrul principal!

Degetele de tobă, cu rare excepții, nu sunt aproape niciodată o unitate independentă și indică întotdeauna boala grava... Prin urmare, depistarea acestui simptom necesită un diagnostic bun și identificarea cauzei reale!

Și în sfârșit, un mic caz din practica mea personală.

Fiind deja medic cardiolog, la unul dintre ospețele familiei, am observat prezența degetelor sub formă de bețișoare la una dintre rudele mele. Se știa că s-a operat la inimă în copilărie. Apoi am intrebat-o pe mama lui ca in copilarie baiatul a fost diagnosticat cu defect de sept interventricular, iar la varsta de vreo trei ani a fost operat. Defectul septal ventricular este un defect congenital de culoare albastră care trebuie închis cât mai curând posibil.

Totul s-a adunat în capul meu! Statură mică, masă musculară scăzută, buze albastre, degete - tobe. Aceasta înseamnă că defectul a fost închis târziu și hipertensiunea pulmonară a rămas sau, și mai rău, defectul nu a fost suturat complet.

Apropo, după operație, ecocardiografia nu a mai fost efectuată. Și din anumite motive băiatul nu a fost înregistrat ca cardiolog.

În deplină încredere că ar fi ceva rău la ecocardiografie, l-am trimis la examinare... Și nimic! Nu există nici un defect rezidual, nici efecte reziduale, defectul este bine închis și inima arată grozav!

Cu toate acestea, în cursul examinării ulterioare, a fost dezvăluită o altă patologie - BPOC severă pe fondul unui istoric lung de fumat.

Acest exemplu, pe de o parte, confirmă relația dintre simptomul descris cu hipoxia și BPOC și, pe de altă parte, ilustrează că uneori se întâmplă ca cea mai evidentă cauză să nu fie întotdeauna adevărată.

rezumat

Modificările falangelor distale ale degetelor precum „bețișoarele” și ale unghiilor precum „ochelarii de ceas” (degetele lui Hipocrate) sunt un fenomen clinic bine-cunoscut care indică posibila disponibilitate diverse boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu intoxicație endogene prelungită și hipoxemie, precum și tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea manifestării acestui sindrom clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV etc.).

Aspectul degetelor lui Hipocrate depășește adesea simptomele mai specifice și, prin urmare, interpretarea corectă a acestui semn clinic, completată de rezultatele metodelor de cercetare de laborator, permite stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.


Cuvinte cheie

Degete hipocratice, diagnostic diferențial, hipoxemie.

Chiar și în antichitate, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au fost găsite în patologia pulmonară cronică (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural) și le-a numit „tobe”. De atunci, acest sindrom a fost numit pe numele lui - degetele lui Hipocrate (PG) (digiti Hippocratici).

Sindromul degetelor hipocratice include două semne: „ochelari de ceas” (Hippocratic nails - ungues Hippocraticus) și deformarea în formă de maciucă a falangelor terminale ale degetelor ca „bețișoare de tobă” (Finger clubbing).

În prezent, HP este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (GOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele dezvoltării GES nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PG are loc ca urmare a tulburărilor microcirculației, însoțite de hipoxie tisulară locală, tulburări de trofism periostal și inervație autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii ("ochelari de ceas") este mai întâi modificată, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă asemănătoare clubului sau balonului. Cu cât intoxicația endogene și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt modificate mai grosolan.

Există mai multe modalități de a stabili modificarea falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare”.

Este necesar să se dezvăluie netezirea unghiului normal dintre baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt juxtapuse cu suprafețele din spate unele față de altele, este cea mai mare. semn precoceîngroșarea falangelor terminale. Unghiul dintre unghii nu se extinde în mod normal în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Odată cu îngroșarea falangelor distale ale degetelor, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele neschimbate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare” raportul este inversat: C - D devine mai lung decât A - B (Fig. 2).

Un alt semn important PG - valoarea unghiului ACE. Pe un deget normal, acest unghi este mai mic de 180 °, cu „bețișoare” este mai mare de 180 ° (Fig. 2).

Împreună cu „degetele hipocratice” în sindromul paraneoplazic Marie-Bamberger, apare periostita în zona secțiunilor terminale ale oaselor tubulare lungi (mai des antebrațele și picioarele), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile cu modificări periostale, se pot observa osalgie sau artralgii severe și sensibilitate la palpare locală; Examenul cu raze X evidențiază un strat dublu cortical datorită prezenței unei benzi înguste și dense, separată de substanța osoasă compactă printr-un spațiu ușor (un simptom al „șine de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar, mai rar apare cu alte tumori intratoracice primare (neoplasme pulmonare benigne, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze în ganglionii limfatici ai mediastinului, limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, bronhopneumopatie obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. trăsături distinctive acest sindrom în bolile non-neoplazice este o dezvoltare pe termen lung (de-a lungul anilor). modificări caracteristice aparatul osteoarticular, în timp ce neoplasme maligne acest proces durează săptămâni și luni. După tratamentul chirurgical radical al cancerului, sindromul Marie-Bamberger poate regresa și poate dispărea complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG depășește adesea simptomele mai specifice. Este deosebit de necesar să ne amintim despre legătura „de rău augur” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de GES necesită interpretare corectă și metode instrumentale și de examinare de laborator pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația GES cu boli cronice plămânilor, însoţite de intoxicaţie endogenă prelungită şi insuficiență respiratorie(DN), consideră că este evident: formarea lor este observată mai ales în abcesele pulmonare - 70-90% (în decurs de 1-2 luni), bronșiectazie - 60-70% (în mai mulți ani), empiem pleural - 40-60% ( în decurs de 3-6 luni sau mai mult) (degetele „aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4).

Cu tuberculoza organelor respiratorii, PG se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un curs lung sau cronic (6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin simptomul „ceas”. ochelari", îngroșarea, hiperemia și cianoza pliului unghiei ("degetele blânde ale lui Hipocrate - 60-80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (ELISA), PG se găsesc la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a constatat că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și prezența PG în sine, mărturisesc în favoarea unui prognostic nefavorabil cu ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (zone de „sticlă șlefuită” găsită în tomografia computerizată) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în focarele de fibroză. GES este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil un risc ridicat de formare a ireversibile fibroza pulmonara la pacienții cu ELISA, asociat și cu o scădere a supraviețuirii acestora.

În bolile difuze ale țesutului conjunctiv cu implicarea parenchimului pulmonar, PG reflectă întotdeauna severitatea DN și reprezintă un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin caracteristică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. B. Holcomb și colab. au evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe” și ale unghiilor după tipul de „ochelari de ceas” la 5 din 11 pacienți cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Odată cu progresia leziunilor pulmonare, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniată importanța principală a scăderii persistente a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și a hipoxiei tisulare în dezvoltarea GOA la pacienții cu boli pulmonare cronice. Astfel, la copiii cu fibroză chistică, valorile presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial și ale volumului expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor. .

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat mai mult de o mie de pacienți cu sarcoidoză intratoracică. noduli limfaticiși plămânii, inclusiv manifestări cutanate, și în niciun caz nu a fost dezvăluită formarea GES. Prin urmare, considerăm prezența / absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii de organ. cufăr(alveolite fibrozante, tumori, tuberculoza).

Modificări ale falangelor distale ale degetelor de tipul „bețișoare” și ale unghiilor de tipul „ochelarilor de ceas” sunt adesea înregistrate la boli profesionale survin cu implicarea interstitiului pulmonar. Apariția relativ precoce a GOA este caracteristică pacienților cu azbestoză; această caracteristică este în favoarea Risc ridicat de moarte. Potrivit lui S. Markowitz et al. , cu o urmărire de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză cu dezvoltarea HP, probabilitatea decesului la aceștia a crescut de cel puțin 2 ori.
GES au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune chestionați care suferă de silicoză; la unele dintre ele, alături de pneumoscleroza difuză, au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor după tipul de „bețișoare” și unghiilor după tipul de „ochelari de ceas” sunt descrise la muncitorii fabricilor producătoare de chibrituri, în contact cu rodamina folosită la fabricarea acestora.

Legătura dintre dezvoltarea PG și hipoxemie este confirmată și de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor mâinilor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția PG la un pacient cu boală pulmonară interstițială, în special cu antecedente lungi de boală și în absența semne clinice activitatea de afectare pulmonară, necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesut pulmonar... S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care se dezvoltă pe fondul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în cazul leziunii interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică, se găsește mai rar - la 63% dintre pacienți. .

Dezvoltarea rapidă a modificărilor în falangele distale ale degetelor precum „bețișoarele” este unul dintre indicațiile dezvoltării cancerului pulmonar în absența bolilor precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și acest simptom se dezvoltă conform legilor reacțiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă HP crește de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. Se arată dependența ratei de detecție a PG de forma morfologică a cancerului pulmonar: ajungând la 35% în varianta non-microcelulară, în varianta cu celule mici, acest indicator este de doar 5%.

Dezvoltarea GOA în cancerul pulmonar este asociată cu supraproducția de hormon de creștere și prostaglandina E2 (PGE-2) de către celulele tumorale. Presiunea parțială a oxigenului în sânge periferic cu toate acestea, poate rămâne normal. S-a constatat că în sângele pacienților cu cancer pulmonar cu simptom de PG, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel la pacienții fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe” este clar demonstrat de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția reușită. tumori pulmonare... La rândul său, reaparitie a acestui semn clinic la un pacient care a fost tratat cu succes pentru cancer pulmonar este un indiciu probabil al recidivei tumorii.

PG poate fi o manifestare paraneoplazica a tumorilor localizate si in afara regiunii pulmonare, putand chiar precede primele manifestari clinice. tumori maligne... Formarea lor este descrisă în tumori maligne ale timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat prin sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic, sarcom de arteră pulmonară.

Posibilitatea formării PG în tumorile maligne ale glandei mamare, mezoteliom pleural, care nu a fost însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG este detectat în boli limfoproliferative și leucemii, inclusiv mieloide acute, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. cu recidiva tumorii. Într-una dintre observații, regresia modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor a fost enunțată cu succes chimio- și terapie cu radiatii limfogranulomatoza.

Astfel, PG, alături de diferite tipuri de artrită, eritem nodos și tromboflebita migratoare, aparțin numărului de manifestări extraorgane frecvente, nespecifice ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor de tipul „bețișoarelor” poate fi presupusă cu formarea lor rapidă (în special la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și în combinație cu alte posibile extraorgane, semne nespecifice tumoare malignă - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articular și tromboză recurentă localizare diferită.

Una dintre cele mai motive comune apariția PG este considerată a fi malformații cardiace congenitale, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare observați la clinica Mauo timp de 15 ani, modificări similare ale degetelor au fost înregistrate la 19%; au depășit hemoptizia ca frecvență (14%), dar au fost inferioare suflurilor arterei pulmonare (34%) și dificultății respiratorii (57%).

R. Khouzam şi colab. (2005) descrise accident vascular cerebral ischemic origine embolică, care s-a dezvoltat la 6 săptămâni după naștere la o pacientă de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesită sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: prin ecocardiografie transtoracică și transesofagiană s-a constatat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atrială stângă.

PG poate „descoperi” existența șunturilor patologice de la inima stângă la dreapta, inclusiv cea formată ca urmare a intervenției chirurgicale cardiace. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei în decurs de 4 ani după dilatarea cu balon a stenozei mitrale reumatice, a cărei complicație a fost un mic defect. septul atrial... În perioada care a trecut de la operație, semnificația sa hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după a cărei corectare aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a remarcat apariția PG la o femeie de 39 de ani la 25 de ani de la eliminarea cu succes a defectului septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației, vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

HP este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele extracardiace. Infecție endocardită(IE). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe” în IE poate depăși 50%. Febra mare cu frisoane, VSH crescut, leucocitoza sunt in favoarea EI la un pacient cu PG; se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite variante de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, în toate cazurile este indicată o ecocardiogramă transesofagiană.

Potrivit unor centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului HP este ciroza hepatică cu hipertensiune portală și dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom renal pulmonar). La astfel de pacienți, GOA, de regulă, este combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri de vene păianjen”.
Relația dintre formarea GOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool a fost stabilită. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG nu este de obicei detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplantul în copilărie, inclusiv atrezie congenitală căile biliare.

S-au încercat în mod repetat descifrarea mecanismelor de dezvoltare a modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe” în boli, inclusiv cele indicate mai sus ( boli cronice plămâni, malformații cardiace congenitale, IE, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțită de hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Rolul principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile este atribuit activării induse de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor. În plus, la pacienții cu PG, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor și al factorului de creștere vasculară. Legătura dintre o creștere a activității acestuia din urmă și o scădere a presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu PG se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor de tip 1a și 2a, induși de hipoxie.

În dezvoltarea modificărilor în falangele distale ale degetelor de tip „tobă”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial poate avea o anumită valoare. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, o depășește semnificativ pe cea la subiecții sănătoși.
Mecanismele de formare a PH în bolile inflamatorii cronice intestinale, pentru care hipoxemia nu sunt tipice, sunt greu de explicat. În același timp, ele se găsesc adesea în boala Crohn (în colita ulcerativă, nu sunt tipice), în care o schimbare a degetelor, cum ar fi „bețișoare” poate preceda de fapt. manifestări intestinale boli.

Număr cauze probabile, determinând modificarea falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „ochelari de ceas”, continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să considerăm că este o reacție nedorită la întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările degetelor au regresat complet în 17 luni. ...

A. Harris şi colab. găsit modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu primar sindromul antifosfolipidic, în timp ce la el nu au fost depistate semne de leziune trombotică a patului vascular pulmonar. Formarea PG este descrisă și în boala Behcet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG-urile sunt considerate printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de leziuni pulmonare sau EI, caracteristică dependenților de droguri. Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare”, sunt descrise nu numai la consumatorii de droguri intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență în creștere (cel puțin 5%), PG este înregistrată la pacienții infectați cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de boli pulmonare asociate HIV, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV cu plămâni intacți. S-a constatat că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în timpul infecției cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic, în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția PG este un indiciu probabil al tuberculozei pulmonare, care este posibil chiar și în absența Mycobacterium tuberculosisîn probele de spută.

Așa-numitul primar, care nu este asociat cu boli este cunoscut organe interne o formă de GOA, adesea de natură familială (sindrom Touraine-Solant-Golay). Este diagnosticat doar dacă sunt excluse majoritatea cauzelor care pot determina apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor modificate, transpirație excesivă... R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar doar cu implicarea degetelor membrele inferioare... În același timp, atunci când se constată prezența PG la membrii aceleiași familii, este necesar să se țină cont de posibilitatea ca aceștia să fi moștenit malformații congenitale inima (de exemplu, neînchiderea ductului Botallov). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate dura aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe” necesită diagnosticul diferențial al diferitelor boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Bolile pulmonare interstițiale, în special ELISA, sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale apariției PG; severitatea acestui fenomen clinic poate fi folosită pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea apariției acestui fenomen clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.


Bibliografie

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Alveolita fibrozată idiopatică și cancerul bronhiolo-alveolar // Arkh. pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Măști” de endocardită infecțioasă subacută // Ter. arc. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Degetele lui Hipocrate: semnificație clinică, diagnostic diferentiat// Pană. Miere. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Idei moderne despre patogeneza alveolitei fibrozante // Ter. arc. - 1992 .-- 64 .-- 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Endotelial vascular factor de creștere(VEGF) -A și factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF) joacă un rol central în patogeneza clubbingului digital // J. Pathol. - 2004 .-- 203 .-- 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Inversarea clubbingului digital după transplantul pulmonar la pacienții cu fibroză chistică: un indiciu pentru patogeneza clubbingului // Pediatr. Pulmonol. - 2002 .-- 34 .-- 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalența clubului digital în carcinomul bronhogenic printr-un nou indice digital // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Degetele hipocratice în boala lui Behcet // Postgrad. Med. J. 1997. 73. 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Clubbing digital reversibil în leucemia mieloidă acută // Postgrad. Med. J. 1994. 70. 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing in human immunodeficiency virus infectie // Br. J. Rheumatol. - 1996 .-- 35 .-- 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Sindroame paraneoplazice în 68 de cazuri de carcinom pulmonar non-mici rezecabil: pot ajuta la depistarea precoce? // Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Bataia degetelor in dependenta de heroina // N. Engl. J. Med. - 1984 .-- 311 .-- 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Clubing în boala Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Instanțele I.I., Gilson J.C, Kerr I.H. et al. Semnificația bătăturii cu degetele în azbestoză // Torax. - 1987 .-- 42 .-- 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologia clubbing-ului și osteoartropatiei hipertrofice // Eur. J. Clin. Investi. - 1993 .-- 23 .-- 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Bâtă iatrogenă a degetelor // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993 .-- 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrophic osteoarthropathy as indicator for bronhial carcinom // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Sindroame reumatice paraneoplazice // Bailliere's Best Pract. Res. Clin. Reumatol. - 2000 .-- 14. - 515-533.
19. Glattki G. P., Maurer C., Satake N. et al. Sindrom hepatopulmonar // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K. W., Thompson J. W., Riordan K. K. et al. Clubbing digital asociat cu polimiozită și boală pulmonară interstițială // Piept. - 1995 .-- 108 .-- 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Hipertensiune arterială portopulmonară și sindrom hepatopulmonar // Lancet. - 2004 .-- 363 .-- 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Întunecarea degetelor și proliferarea mușchilor netezi în modificările fibrotice ale plămânului la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică // Piept. 1994. 105. 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Cianoză centrală și clubbing la o tânără de 18 ani în perioada postpartum care prezintă un accident vascular cerebral // Am. J. Med. Sci. - 2005 .-- 329 .-- 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Sindromul hepatopulmonar cu hipoxemie progresivă ca indicație pentru transplantul de ficat: rapoarte de caz și revizuire a literaturii // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familial primary hypertrophic osteoarthropathy in association with congenital cardiac disease // Cardiol. Tineri. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R, Salas J, Chapela R et al. Clubbing în pneumonita de hipersensibilitate. Prevalența sa și posibilul rol prognostic // Arh. Intern. Med. - 1990 .-- 150 .-- 1849-1851.
27. Sansores R. H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Inversarea clubului digital după transplantul pulmonar // Șah. - 1995 .-- 107 .-- 283-285.
28. Silveira L. H., Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Factorul de creştere endotelial vascular şi osteoartropatia hipertrofică // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleza J.C. Clubbing: o actualizare privind diagnosticul, diagnosticul diferențial, patofiziologia și relevanța clinică // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005 .-- 52 .-- 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Clubbing digital și cancer pulmonar // Piept. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Grupul operativ ESC. Ghid ESC privind prevenirea, diagnosticul și tratamentul endocarditei infecțioase // Eur. Heart J. 2004. 25. 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Osteoartropatie hipertrofică primară (sindrom Tourine - Solente - Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002 .-- 127 .-- 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Review on hypertrophic osteoarthropathy and digital clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003 .-- 24 .-- 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Întunecarea degetelor în sarcoidoză // JAMA. - 1972 .-- 222 .-- 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Relația dintre digital clubbing și nivelul seric al hormonului de creștere la pacienții cu cancer pulmonar // Monaldi Arch. Piept Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

Se încarcă ...Se încarcă ...