قد يكون الخلل في الجزء الثانوي من الحاجز بين الأذين علامة على عدد من أمراض وراثية- متلازمة إليس فان كريفيلد ، متلازمة نونان ، متلازمة غولدنهار ، متلازمة كابوكي ، متلازمة ويليامز وعدد من تشوهات الكروموسومات (تثلث الصبغي 13 ، 18 ، 21 زوجًا ، حذف الكروموسومات 1 ، 4 ، 4p ، 5p ، 6 ، 10p ، 11 ، 13 ، 17 ، 18 ، 22).
بعض أمراض الأم (السكري ، بيلة الفينيل كيتون ، مرض الحمى الحادة أثناء الحمل) ، بالإضافة إلى التأثيرات المسخية على الجنين (مضادات الاختلاج ، الكحول ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات) تزيد من خطر الإصابة باضطراب طيف التوحد.
أسباب عيب الحاجز:
أثناء التطور الجنيني ، يتكون الحاجز الأذيني من حافتين من الأنسجة. ينمو أحدهم إلى أعلى من منطقة التقاطع الأذيني البطيني الأولي [وفقًا لمفهوم فان براغ وكورسيني - من موقع الصمام الوريدي الأيسر (الجيوب الوريدية)] ويسمى الجزء الأساسي من الحاجز primum) (الثلث السفلي من الحاجز). ينمو من الجزء الخلفي من الأذين ثم يلتقي بالجزء الثانوي من الحاجز. الجزء الثانوي (الحاجز الثاني) على شكل سلسلة ينمو من قاعدة القلب (الجزء العلوي من الأذينين) إلى أسفل. بينهما ، في الثلث الأوسط من الحاجز ، هناك حفرة بيضاوية ، وفي هذه الفترة تطور داخل الرحمفي هذا المجال ، تعمل النافذة البيضاوية ، وهي عنصر لا غنى عنه للدورة الدموية داخل الرحم. يحدث الإغلاق التلقائي للنافذة البيضاوية في الأسابيع أو الأشهر الأولى من الحياة في معظم الأطفال حديثي الولادة ، ولا يعد اكتشاف ثقب صغير في منطقة الحفرة البيضاوية في هذا العمر أساسًا لتشخيص اضطراب طيف التوحد.تمثل عيوب الحاجز الأذيني الفتحات الطبيعية لـ MPP التي لم تغلق بشكل مستقل ، والتي نشأت خلال فترة وضع العضو ، أو كخيار متطرف ، التخلف الكامل لأحد بدائياته.
أنواع العيوب الأذينية:
يشكل عيب الجزء الثانوي من MPP 80-90٪ من جميع ASD ويتم تحديده في الحفرة البيضاوية أو الجزء العلوي من الحاجز ، مما يؤدي إلى إنشاء تحويلة من الأذين الأيسر إلى اليمين. يحدث هذا العيب بشكل أساسي بسبب التسخين المفرط أو ارتشاف الجزء الأساسي من الحاجز أو التخلف في الجزء الثانوي من الحاجز ، بالإضافة إلى مزيج من هذه العوامل. في حوالي 10٪ من الحالات ، يكون مصحوبًا بتصريف جزئي غير طبيعي للأوردة الرئوية. ASD يعني وجود قصور حقيقي في أنسجة الحاجز الأذيني مع الحفاظ على المباح الوظيفي والتشريحي للعيب. غالبًا ما يشار إلى عيوب الحاجز الأذيني الثانوي باسم ASD الثانوي. لا ينبغي الخلط بين هذه العيوب وعدم إغلاق الثقبة البيضوية. عادة ما يتبع الطمس التشريحي للنافذة البيضاوية الإغلاق الوظيفي بعد الولادة بوقت قصير.قد يترافق عيب في الجزء الثانوي من الحاجز مع تمدد الأوعية الدموية في MPP. من المحتمل أن يكون هذا نتيجة لتكرار أنسجة صمام النافذة البيضاوي. في مثل هذه الحالات ، يمكن الجمع بين التدلي. الصمام المتريوعدم انتظام ضربات القلب الأذيني.
تشمل أنواع العيوب في الجزء الثانوي من MPP أيضًا عيوبًا نادرة: عيوب الجيوب الأنفية الوريدية (الجيوب التاجية غير المسقوفة) ، وهي نادرة وتشكل 3-4٪ من جميع اضطرابات طيف التوحد. تقع في منطقة تقاطع MPP مع الوريد الأجوف العلوي وغالبًا ما تكون عند التقاء الوريد الأجوف السفلي في الأذين الأيمن. مع هذه العيوب ، يكون جزء من سقف الجيب التاجي مفقودًا ، وبالتالي يتم تحويل الدم من الأذين الأيسر إلى الجيب التاجي ثم إلى الأذين الأيمن. غالبًا ما تكون عيوب الجيب الوريدي ، التي تظهر في الجزء العلوي من MPP بالقرب من التقاء الوريد الأجوف العلوي ، مصحوبة باتصال غير طبيعي للأوردة الرئوية المنبثقة من الرئة اليمنى مع الوريد الأجوف العلوي والأذين الأيمن. يمكن أن تصب الأوردة الرئوية اليمنى بشكل غير طبيعي في RA ، في كثير من الأحيان عند التقاء الوريد الأجوف العلوي (يسمى التقاء الأوردة الرئوية اليمنى في الوريد الأجوف السفلي متلازمة scimitar).
عيب في الجزء الأساسي من MPP ، مترجم في الثلث السفلي. تشوهات الفتحات الأولية هي نوع من الخلل في تطور حشوات الشغاف. يتم تحديد هذه العيوب مباشرة بجوار الصمامات الأذينية البطينية ، والتي قد تكون مشوهة وغير كفؤة لأداء وظيفتها ، وفي بعض الأحيان تشكل صمامًا أذينيًا بطينيًا مشتركًا.
يصف مصطلح متلازمة Lutembasche مجموعة نادرة من ASD وتضيق الثقبة الأذينية البطينية اليسرى (تضيق الصمام التاجي). يتطور الأخير نتيجة التهاب الصمامات الروماتيزمي المكتسب.
لا يشتمل ASD المسجل على نافذة بيضاوية مفتوحة (عيب في منطقة الحفرة البيضاوية يصل حجمها إلى 0.2 سم) ، والذي يحدث عند 15-30٪ من البالغين ولا يصاحبه اضطرابات في الدورة الدموية ، ولهذا السبب لا يحتاج إلى علاج ولا يؤثر على متوسط العمر المتوقع.
اضطرابات الدورة الدموية
يعتمد حجم تحويل الدم من خلال الخلل بين الأذينين على حجم الخلل ومقاومة الأوعية الدموية في أنظمة الدورة الدموية الكبيرة والصغيرة والامتثال البطيني. في الأشهر الأولى من العمر ، يكون للبطينين الأيسر والأيمن نفس سماكة الجدار وبالتالي يكونان قابلين للتمدد بشكل متساوٍ في الانبساط ، ونتيجة لذلك يكون التفريغ من اليسار إلى اليمين صغيرًا. في وقت لاحق ، يزداد توافق RV مع تناقص الحمل اللاحق عليه بسبب انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الرئوية ، والتحويل من اليسار إلى اليمين من خلال زيادات التحويل ، وتوسع RV و RV يحدث. تعتمد كمية إفرازات الدم من اليسار إلى اليمين عبر ASD على حجم الخلل ، والامتثال النسبي للبطينين وقيم المقاومة الوعائية للدورة الدموية الرئوية والجهازية.
مع ASD صغير ، فإن الضغط في الأذين الأيسر يتجاوز الضغط في الأذين الأيمن بعدة مليمترات من الزئبق ، بينما مع وجود عيب كبير بين الأذينين ، يمكن أن تصبح الضغوط في الأذين متساوية. تؤدي التحويلة من اليسار إلى اليمين إلى زيادة الحمل الانبساطي على البطين الأيمن وزيادة تدفق الدم الرئوي. عادة ما تكون مقاومة الأوعية الدموية الرئوية عند الأطفال المصابين بالتوحد طبيعية أو منخفضة ، والحمل الحجمي جيد التحمل ، على الرغم من أن تدفق الدم الرئوي قد يتجاوز تدفق الدم الجهازي بمقدار 3-6 مرات. ومع ذلك ، فإن معظم الأطفال المصابين باضطراب طيف التوحد الثانوي لا يعانون من أي أعراض ذاتية. فرط حجم الدم يؤدي إلى ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، ولكن يتم التعبير عنه بشكل معتدل لفترة طويلة ، وعادة ما تتشكل التغييرات غير القابلة للانعكاس (الانسدادي) في الأوعية الرئوية مع هذا العيب في موعد لا يتجاوز العقد 2-3 من العمر. أثناء الحمل ، بسبب الزيادة في الحجم الكلي للبلازما ، يمكن أن يزداد حجم التحويلة على مستوى الأذين بشكل كبير.
مدة ظهور الأعراض:
على الرغم من وجود العيب منذ الولادة ، إلا أن الضوضاء تظهر بعد عدة أشهر أو لا تسمع على الإطلاق. بسبب الغياب المتكرر للغط القلب وأعراض قصور القلب الاحتقاني ، عادة ما يتم التعرف على الخلل من خلال دراسات تخطيط صدى القلب ، وفي كثير من الأحيان عن طريق الزرقة القاصية العابرة وأحيانًا عن طريق الانصمام الخثاري المتناقض.أعراض عيب الحاجز الأذيني:
تعتمد الصورة السريرية على عمر المريض وحجم الخلل وقيمة مقاومة الأوعية الدموية للرئتين. يبدو أن معظم المرضى الذين يعانون من هذا العيب يتمتعون بصحة جيدة ولا يقدم الآباء أي شكاوى. تشمل علامات التحويل المعتدل من اليسار إلى اليمين عدم تحمل التمارين والتعب. في معظم الحالات ، لا توجد نفخة قلبية عند التسمع ، وأحيانًا مع وجود اضطراب طيف التوحد الكبير ، نظرًا لأن فرق الضغط بين الأذينين الأيمن والأيسر صغير ، والتدرج الصغير في موقع التفريغ لا ينتج صوتًا مسموعًا. عادة ما تكون لهجتي طبيعية ، وأحيانًا يمكن تقسيمها. تؤدي الزيادة الكبيرة في حجم الدم المتدفق عبر صمام الجذع الرئوي إلى حدوث نفخة طرد انقباضية متوسطة (ما يسمى تضيق الدورة الدموية للشريان الرئوي) في الفراغين الوربيين الثاني والثالث على يسار عظم القفص الصدري. عادة ، يتم سماع صوت واضح وغير مرتبط بالتنفس عن طريق تقسيم النغمة الثانية أو زيادة في النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي. غالبًا ما تكون أعراض قصور القلب الاحتقاني غائبة أو معتدلة.مع وجود عيب بين الأذينين ، يكون تدلي الصمام التاجي أمرًا شائعًا. والسبب في ذلك قد يكون انضغاط القلب الأيسر نتيجة تضخم اليمين. في مثل هؤلاء المرضى الذين يعانون من MVP ، تسمع نفخة شاملة أو انقباضية متأخرة في القمة ، وغالبًا ما تشع إلى المنطقة الإبطية ؛ يمكن سماع نقرة منتصف الانقباض.
في بعض الأحيان ، مع وجود أحجام كبيرة جدًا من العيوب ، وضيق في التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب ، وضخم الكبد ، وقد تظهر حدبة في القلب ، وتتوسع حدود القلب إلى اليمين ، ويزداد نبض البنكرياس البطيني ، ونبض الشريان الرئوي يمكن ملامسته. في هذه الحالات ، ليس فقط البنكرياس ، ولكن أيضًا الشريان الرئوي يتوسع بشكل كبير ، لذلك يتم استبدال تضيق الدورة الدموية في صمام PA بنقصه وتظهر نفخة Graham-Still الانبساطية (نفخة من القصور النسبي في الدورة الدموية في صمام الشريان الرئوي في الفراغات الوربية الثانية والثالثة على يسار القص).
المرضى الذين يعانون من الأذين المشترك لديهم تحويلة من اليمين إلى اليسار وزراق ، على الرغم من أن هذا عادة ما يكون خفيفًا.
نادرًا ما يتطور قصور القلب الحاد مع ASD الثانوي ، فقط في 3-5 ٪ من المرضى ، وفقط مع حجم عيب كبير جدًا ، خاصةً إذا كان عيبًا من نوع الجيوب الأنفية. في هذه المجموعة الصغيرة من المرضى ، يحدث HF وتأخر في النمو قبل سن سنة واحدة (نصف هذه الحالات ناتجة عن اضطرابات الدورة الدموية والنصف الآخر بسبب فشل الأعضاء المشترك بسبب التشوهات المصاحبة). في هذه المجموعة الصغيرة ، يصل معدل الوفيات إلى 10٪ إذا لم يتم إجراء العملية.
نادرًا ما تكون السكتة الدماغية الصمة هي أول أعراض عيب أذيني.
مع اضطراب طيف التوحد غير المعترف به ، قد تظهر أعراض قصور القلب لأول مرة أثناء الحمل بسبب زيادة حجم الدم المنتشر.
التشخيص
على الصورة الشعاعية الأمامية صدرمع الأحجام الصغيرة والمتوسطة ، لا يمكن تغيير العيب. في حالة وجود عيوب كبيرة ، هناك زيادة في النمط الرئوي ، وتوسيع حدود ظل القلب بسبب توسع RV ، RV ؛ يتسع الشريان الرئوي ويبرز على اليسار بين محيط الشريان الأورطي والجهد المنخفض.
لا توجد تغييرات على مخطط كهربية القلب مع وجود عيوب صغيرة. في حالة وجود عيب كبير يكون المحور الكهربائي رأسيًا أو منحرفًا جهة اليمين (+95 ... +170؟). إذا كان حجم التحويل من اليسار إلى اليمين أكثر من 50٪ من الحجم الدقيق للدورة الرئوية ، تظهر علامات تضخم RV و RA (مورفولوجيا rsR في V1 ، موجة S تحتها خط في الصدر الأيسر تؤدي ، لا توجد موجة Q في يؤدي الصدر الأيسر ، موجه P مدبب). بالنسبة لأي نوع من العيوب ، خاصة مع وجود عيب في الجيوب الوريدية ، يمكن إطالته الفاصل الزمني P-R... يعاني الأطفال الأكبر سنًا من عدم انتظام ضربات القلب (التسرب فوق البطيني وعدم انتظام دقات القلب والرفرفة الأذينية).
بيانات المختبر - يعد تعداد الدم العام وتكوين غازات الدم طبيعيين.
يحدد تخطيط صدى القلب دوبلر توطين وحجم الخلل ، واتجاه تصريف الدم من خلاله ، وتوسع البطين الأيمن والبنكرياس ، وجذع LA.
بالإضافة إلى ذلك ، مع وجود خلل كبير في MPP ، يتم تحديد الحركة المتناقضة لـ IVS ، وعلامات ارتجاع ثلاثي الشرفات من الدرجة الثانية والثالثة ، وزيادة الضغط في البطين الأيمن والشريان الرئوي. قد يكشف تخطيط صدى القلب عبر المريء عن تشوهات وريدية رئوية مرتبطة بخلل في الوريد الأذيني.
قسطرة القلب وتخطيط الأوعية الدموية:
نادرًا ما يكون مطلوبًا ، في الحالات التي يوجد فيها عدم تطابق أعراض مرضيةعيب في بيانات الدراسات الآلية. يتم استخدامه بشكل أساسي لتقييم درجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، إذا كان واضحًا ، ووجود التحويل الرئوي الجهازي ولتقييم مقاومة قاع الأوعية الدموية الرئوية.التطور الطبيعي للرذيلة
بدون العلاج الجراحييتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، ولكن لوحظ ظهور آفات الأوعية الدموية الرئوية الانسدادي (درجة الحموضة من الدرجة الثالثة إلى الرابعة) من العقد 2-3 من العمر ، أي في وقت لاحق من VSD و PDA. مع وجود عيب بين الأذينين غير معترف به لدى المراهقين والبالغين ، تؤدي إضافة ارتفاع ضغط الدم الشرياني إلى زيادة حجم الإفرازات من اليسار إلى اليمين. في المرحلة المتأخرة من الخلل ، هناك زيادة كبيرة في مقاومة أوعية الدائرة الصغيرة ، والتي في سن المراهقة أو بعد 18 عامًا ستؤدي إلى آفات الأوعية الدموية الرئوية الانسدادي وانخفاض درجة التحويلة اليمنى اليسرى.بالإضافة إلى ذلك ، بسبب توسع PN ، يحدث عدم انتظام ضربات القلب الأذيني المستمر (بما في ذلك الرجفان الأذيني). بسبب التوسّع الشديد في PN ، يتعرض المرضى لخطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري (السكتة الدماغية في المقام الأول). هذه الأسباب تحد من جودة ومدة الحياة. يزداد فشل القلب الاحتقاني البطين الأيمن المصحوب بعيب كبير أثناء الحمل ويمكن أن يؤدي إلى نتائج غير مواتية.
في حوالي 15٪ من المرضى الذين يعانون من عيوب في الجزء الثانوي من الحاجز ذي الحجم الصغير أو المتوسط ، يمكن أن تنغلق هذه العيوب تلقائيًا بعمر 4-5 سنوات أو تنخفض في الحجم بحيث تصبح غير مهمة من الناحية الديناميكية الدموية.
المراقبة قبل الجراحة
مع علامات HF و LH ، توصف مدرات البول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، إذا لزم الأمر ، الديجوكسين أيضًا.
شروط العلاج الجراحي:
مؤشرات الجراحة قبل سن عام واحد هي أعراض قصور القلب الحاد وتأخر النمو البدني. للمرضى الآخرين العمر الأمثلالعمليات - 2-3 سنوات ، حتى لو لم تكن هناك أعراض أو كانت في حدها الأدنى.أنواع العلاج الجراحي:
تم إجراء أول عملية ناجحة لخياطة ASD الثانوي في 2 سبتمبر 1952 من قبل الجراح F. الجامعة الطبيةولاية مينيسوتا (الولايات المتحدة الأمريكية) لفتاة تبلغ من العمر 5 سنوات تعاني من عيب كبير بين الأذينين في ظل ظروف انخفاض حرارة الجسم العام مع فترة لقط الأبهر أقل من 6 دقائق. شفي الطفل دون مضاعفات ودون استخدام الأساليب الحديثةبعد الجراحة عناية مركزةوخرج من المستشفى بعد 11 يومًا. بالنسبة لـ ASD ، تم إجراء أول عملية جراحية في العالم باستخدام المجازة القلبية الرئوية ، عندما قام الطبيب ج.اعتمادًا على حجم العيب ونوعه المورفولوجي ، تُستخدم حاليًا تقنيات التشغيل التالية.
خياطة أو تلطيخ العيب في ظروف الدورة الدموية الاصطناعية من الوصول باستخدام طريقة بضع القص المتوسط أو من شق الصدر الأمامي الأيمن.
انسداد بواسطة جهاز Amplatzer بالشكل الصحيح للعيب ووجود هامش محيط لا يقل عن 0.5 سم. بدأت محاولات انسداد القسطرة للعيب بين الأذينين في الخمسينيات من القرن الماضي ، عندما حاولت أجهزة مختلفة إغلاق العيب دون استخدام الدورة الدموية خارج الجسم. في منتصف السبعينيات. كينج ون ميلز على براءة اختراع جهاز اكتشفوه يسمح بعلاج ASD باستخدام التلاعب عبر القسطرة عبر فتحات صغيرة دون جراحة القلب والرئة. أجرى T. King أيضًا هذا التلاعب لأول مرة في حالة وجود خلل بين الأذينين. على مدى العقدين الماضيين ، كانت هناك تغييرات كبيرة في أساليب علاج هذا العيب - تم إدخال إغلاق القسطرة لعيب ثانوي بين الأذينين في نسبة كبيرة من المرضى البالغين والأطفال. على مدار الثلاثين عامًا الماضية ، تم اختبار العديد من أنواع أجهزة الإطباق. يتم تصنيع مُثبِّت إغلاق ASD حاليًا على شكل قرص مفرد أو مزدوج من مواد مختلفة ومع أنواع مختلفةالقسطرة التي توصل الجهاز للقلب عبر الأوردة الكبيرة.
يستخدم إغلاق ASD عبر القسطرة في الجزء الثانوي في جميع أنحاء العالم وفي الأطفال الصغار الذين يقل وزنهم عن 10 كجم. في الآونة الأخيرة في الولايات المتحدة ، بدأ استخدام مواد الإطباق القابلة للامتصاص الحيوي في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 2.5 و 13 عامًا مع نتائج جيدة خلال 6-12 شهرًا من المتابعة. هذه الأكلودرات (BioSTAR) عبارة عن أجهزة مُصنَّعة بالهندسة الحيوية - وهي مصنوعة من مصفوفة لا خلوية عالية النقاء تحتوي على كولاجين خلالي ساذج في جوهرها. تتطابق القواعد الفنية لتركيب ومتابعة أدوات الإطباق القابلة للتحلل الحيوي مع تلك الخاصة بأجهزة المثبطات التقليدية ، باستثناء التحلل البيولوجي التدريجي اللاحق للجهاز مع استبدال الأنسجة الليفية الخاصة به.
على الرغم من البساطة الظاهرة لهذا الإجراء ، إلا أن هناك عددًا من العوامل التي تؤثر على كل من إمكانية ونجاح تنفيذه. وتشمل هذه السمات المورفولوجية للعيب ، الوجود الأمراض المصاحبةبالإضافة إلى عدد من الخصائص الفردية مثل العمر والطول ووزن الجسم. تحدث المضاعفات في أقل من 1٪ من المرضى ، بما في ذلك انثقاب جدار الوعاء الدموي ، تجلط الأوعية الدموية ، إزاحة انسداد.
يتراجع تمدد RV بنفس المعدل تقريبًا مع كلتا الطريقتين الجراحيتين. تكون الإقامة في المستشفى أقصر بشكل ملحوظ مع إجراء القسطرة وإعادة التأهيل بعد الخروج من المستشفى أقصر.
نتيجة العلاج الجراحي:
الجراحة المبكرة هي الأكثر فعالية ، وإذا تم إجراؤها في وقت متأخر ، يمكن أن يستمر ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتوسع الأذين الأيمن وعدم انتظام ضربات القلب الذي ظهر بالفعل قبل العملية لفترة طويلة.في الجراحة المفتوحة (بالدورة الدموية الاصطناعية) ، لا تزيد نسبة الوفيات الجراحية عن 0.1٪. المضاعفات (SSSU ، AV-blockade) نادرة.
مع انسداد العيب بالقسطرة بجهاز Amplatzer ، تحدث مضاعفات في 3-4٪ من المرضى (انسداد ، ثقب في جدار الأوعية الدموية أو القلب ، انسداد القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، انسداد الأوعية الدموية ، إغلاق غير كامل للعيب ، تحويلة متبقية ، وضع غير صحيح الجهاز مع إزاحة الصمامات الأذينية البطينية). معدل الوفيات بسبب هذه المضاعفات أقل من 1٪.
ملامح إغلاق ASD عند الأطفال الصغار:
مع ASD المعزول ، غالبًا لا يعاني المرضى من أعراض سريرية في مرحلة الطفولة و الطفولة المبكرةلذلك ، يمكن أن تتأخر الجراحة عادة حتى سن 2-4 سنوات. ومع ذلك ، فمن المعروف أن هناك نسبة صغيرة من الأطفال الصغار المصابين باضطراب طيف التوحد تتطلب تدخلاً جراحيًا مبكرًا إذا كان الخلل مرتبطًا بمرض رئوي مزمن أو بعض الشذوذ الكروموسومي.الخامس السنوات الاخيرةهناك المزيد والمزيد من التقارير حول النتيجة الناجحة لإغلاق ASD عبر القسطرة ، حتى في الأطفال الذين يقل وزنهم عن 10 كجم ، مع عدد قليلمضاعفات. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن تجويف الأوعية الدموية الضيق الذي يمر من خلاله سلك توجيه صلب نسبيًا يحمل جهاز Amplatzer ينطوي على خطر أكبر لإصابة الأوعية الدموية مقارنة بالأطفال الأكبر سنًا. يتعرض الأطفال أيضًا لخطر الإصابة بتلف القلب بشكل أكبر مع هذا الإجراء. عادةً ما يكون النوع الموروث من ASD مصحوبًا بهامش أذيني صغير نسبيًا حول العيب ، مما قد يمنع وضع غلاف قرصي صغير أو يؤدي إلى تآكل الحاجز أو الحاجة إلى وقف الإجراء.
نظرًا لصغر حجم الحاجز ، قد لا تنجح محاولة إدخال المُغلِق نظرًا لنقص الأنسجة عند حافة العيب ، وهو أمر ضروري لإصلاح الجهاز بالقرب من الصمام التاجي. وبالتالي ، من أجل ضمان سلامة الانسداد عبر القسطرة ، من الضروري إجراء تقييم دقيق لكل هذه العوامل ومن المرغوب أيضًا أن يكون لديك خبرة في تنفيذ مثل هذه الإجراءات عند الرضع. بالنسبة للمرضى الصغار ، تم اقتراح تقنية فردية لاختيار القرص الأذيني الأيسر.
عيب الحاجز الأذيني (ASD) - ثاني أكثر أمراض القلب الخلقية شيوعًا
مع هذا العيب ، توجد فتحة في الحاجز تقسم الأذينين الأيمن والأيسر إلى غرفتين منفصلتين. الجنين ، كما قلنا أعلاه ، لا يحتوي فقط على هذه الفتحة (نافذة بيضاوية مفتوحة) ، ولكنه ضروري أيضًا للدورة الدموية الطبيعية. بعد الولادة مباشرة ، يتم إغلاقه في الغالبية العظمى من الناس. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يظل مفتوحًا ، لكن الناس لا يعرفون عنه حتى. إن التفريغ من خلاله ضئيل للغاية لدرجة أن الشخص لا يشعر فقط أن "هناك شيئًا ما على خطأ في القلب" ، ولكن يمكنه أن يعيش بهدوء الشيخوخة العميقة... (من المثير للاهتمام أنه بفضل قدرات الموجات فوق الصوتية ، فإن هذا العيب في الحاجز الأذيني واضح للعيان ، وفي السنوات الأخيرة كانت هناك مقالات توضح أنه من بين هؤلاء البالغين والأشخاص الأصحاء الذين لا يمكن حصرهم بين مرضى القلب الخلقية ، فإن عدد الذين يعانون من الصداع النصفي أعلى بكثير ، ومع ذلك ، فإن الصداع لا يزال بحاجة إلى إثبات).
على عكس عدم إغلاق النافذة البيضاوية المفتوحة ، يمكن أن تكون عيوب الحاجز الأذيني الحقيقية شديدة مقاسات كبيرة... توجد في أجزاء مختلفة من الحاجز نفسه ، ثم يتحدثون عن "عيب مركزي" أو "عيب بدون حافة علوية أو سفلية" أو "أساسي" أو "ثانوي". (نذكر هذا لأن النوع والموقع من الحفرة قد يعتمد على اختيار العلاج).
عندما يكون هناك ثقب في الحاجز ، تحدث التحويلة بتحويل من اليسار إلى اليمين. مع ASD ، يتدفق الدم من الأذين الأيسر جزئيًا إلى اليمين عند كل انقباض. وبناءً عليه ، فإن غرف القلب والرئتين اليمنى تفيض ، لأن يجب أن يمروا بأنفسهم كمية أكبر من الدم ، ومر مرة أخرى عبر الرئتين. لذلك ، فإن الأوعية الرئوية تفيض بالدم. ومن ثم - الميل إلى الالتهاب الرئوي. ومع ذلك ، فإن الضغط في الأذينين منخفض ، والأذين الأيمن هو أكثر حجرات القلب "قابلية للتمدد". لذلك ، فإن الزيادة في الحجم تتكيف مع الحمل في الوقت الحالي (عادةً ما يصل إلى 12-15 عامًا ، وأحيانًا أكثر) بسهولة تامة. ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذي يسبب تغيرات لا رجعة فيها في الأوعية الرئوية لا يحدث أبدًا في مرضى ASD.
ينمو الأطفال حديثو الولادة والرضع والأطفال الصغار ، في الغالبية العظمى منهم ، ويتطورون بشكل طبيعي تمامًا. قد يلاحظ الآباء ميلهم إلى نزلات البرد المتكررة، التي تنتهي أحيانًا بالتهاب رئوي ، والتي يجب أن تنبه. غالبًا ما يكبر هؤلاء الأطفال ، في ثلثي الحالات الفتيات ، شاحبين ونحيفين ومختلفين إلى حد ما عن أقرانهم الأصحاء. يحاولون تجنب النشاط البدني قدر الإمكان ، والذي يمكن أن يفسر في الأسرة كسلهم الطبيعي وعدم استعدادهم لإرهاق أنفسهم.
يمكن أن تظهر شكاوى القلب وعادة ما تظهر في مرحلة المراهقة ، وغالبًا بعد 20 عامًا. عادة ما تكون هذه شكاوى من "الانقطاعات" في ضربات القلب التي يشعر بها الشخص. بمرور الوقت ، تصبح أكثر تكرارًا ، وتؤدي أحيانًا إلى حقيقة أن المريض لم يعد قادرًا على ممارسة النشاط البدني الطبيعي. هذا لا يحدث دائمًا: اضطر فالكوفسكي ذات مرة إلى إجراء عملية جراحية لمريض يبلغ من العمر 60 عامًا ، وهو سائق محترف ، يعاني من عيب ضخم في الحاجز الأذيني ، لكن هذا استثناء للقاعدة.
لتجنب مثل هذا المسار "الطبيعي" للعيوب ، يوصى بإغلاق الفتحة جراحيا... على عكس عيب الحاجز البطيني ، عيب أذيني لن تنمو من تلقاء نفسها.يتم إجراء عملية ASD في ظروف الدورة الدموية الاصطناعية افتح قلبك، ويتكون من خياطة الثقب أو غلقه برقعة. هذه الرقعة مقطوعة من قميص القلب - التأمور - الحقيبة التي تحيط بالقلب. حجم الرقعة يعتمد على حجم الثقب. يجب أن أقول أن كان إغلاق ASD أول عملية قلب مفتوح ، وقد تم إجراؤها منذ أكثر من نصف قرن.
في بعض الأحيان يمكن دمج عيب الحاجز الأذيني مع تدفق غير طبيعي وغير طبيعي لواحد أو اثنين من الأوردة الرئوية في الأذين الأيمن بدلاً من الأيسر. سريريًا ، لا يظهر هذا بأي شكل من الأشكال ، وهو اكتشاف عند فحص طفل مصاب بعيب كبير. هذا لا يعقد العملية: مجرد رقعة هي أكثر من ذلك ويتم إجراؤها على شكل نفق في تجويف الأذين الأيمن ، يوجه الدم المؤكسد في الرئتين إلى الأجزاء اليسرى من القلب.
اليوم ، بالإضافة إلى الجراحة ، في بعض الحالات ، من الممكن إغلاق العيب بأمان باستخدام الأشعة السينية الجراحيةتقنية. بدلاً من خياطة العيب أو الخياطة في رقعة ، يتم غلقه بجهاز خاص على شكل مظلة - أداة إطباق ، يتم طيها على طول القسطرة وفتحها بعد مرور العيب.
يتم ذلك في غرفة جراحة الأشعة السينية ، وقد وصفنا كل ما يتعلق بهذا الإجراء أعلاه عندما تعاملنا مع الفحص وتصوير الأوعية. إن إغلاق العيب بهذه الطريقة "غير الجراحية" بعيد عن أن يكون ممكنًا دائمًا ويتطلب شروطًا معينة: الموقع التشريحي للفتحة ، والعمر الكافي للطفل ، وما إلى ذلك بالطبع ، إذا كانت موجودة ، فإن هذه الطريقة أقل صدمة من عملية قلب مفتوح. يخرج المريض من المستشفى في غضون 2-3 أيام. ومع ذلك ، فإنه ليس دائمًا ممكنًا: على سبيل المثال ، في وجود تصريف وريدي غير طبيعي.
يتم استخدام كلتا الطريقتين على نطاق واسع اليوم والنتائج ممتازة. على أي حال ، فإن التدخل اختياري وليس عاجلاً. لكن عليك القيام بذلك في مرحلة الطفولة المبكرة ، على الرغم من أنه من الممكن في وقت مبكر ، إذا أصبح تكرار نزلات البرد ، وخاصة الالتهاب الرئوي ، مخيفًا ومهددًا الربو القصبيويزداد حجم القلب. بشكل عام ، كلما تم إجراء العملية في وقت مبكر ، فإن ملف أسرع طفلوسوف تنسى ذلك ، لكن هذا لا يعني أنك بحاجة إلى التعجيل بهذه الرذيلة.
عيب الحاجز الأذيني هو أحد عيوب القلب الخلقية (CHD) ، ويتميز بإصابة غير كاملة بالجدار الداخلي المصمم لفصل الأذينين. القسم الأيسر مسؤول عن الدم الغني بالأكسجين ، والقسم الأيمن مسؤول عن الوريد المشبع بثاني أكسيد الكربون. في العادة ، لا ينبغي أن يتواصل الأذينان وكذلك البطينان ، وتؤدي هذه العيوب إلى اختلاط الدم واختلال ديناميكا الدم.
عيب الحاجز في القلب (ASD) هو ثاني أكثر التشوهات الخلقية شيوعًا لهذا العضو. يشير هذا الاسم إلى الفتحة الموجودة في الجدار الداخلي الذي يفصل الأذينين ، مما يؤدي إلى تدفق الدم من الأذين إلى الأذين الآخر. يتم سرد عيب الحاجز الأذيني تحت الكود Q21.1 وفقًا لـ ICD-10.
خلال فترة نمو الطفل في الرحم ، توجد نافذة بيضاوية مفتوحة في الجدار تفصل الأذينين. مطلوب للجنين أن يدور بشكل صحيح. بعد الولادة ، من أجل الأداء الكامل للجهاز التنفسي ، يصبح تدفق الدم أكثر كثافة. نتيجة لذلك ، يزداد الضغط في الأذين الأيسر ، وتتسارع العودة الوريدية. على هذه الخلفية ، يحدث تغيير في ديناميكا الدم ، مما يساهم في إغلاق الفتحة الفسيولوجية. إذا لم يتضخم هذا الثقب لسبب ما ، فإن اختلاط الدم يكون غير مهم لدرجة أن المرضى في الغالب لا يدركون وجود مثل هذا الانحراف.
غالبًا ما يتم تسجيل نافذة فسيولوجية خالية من العوائق عند الأطفال المبتسرين وهي صغيرة الحجم جدًا. في الوقت نفسه ، تتميز VPS الخاصة بـ DMPP بأبعاد مثيرة للإعجاب وتقع في أجزاء مختلفة من الجدار الداخلي. هذا يشكل تحويلة يتدفق من خلالها الدم من اليسار إلى اليمين. يحدث هذا تدريجيًا مع كل حركة للقلب. نتيجة لذلك ، تتعطل ديناميكا الدم ، وتتدمر تدريجياً العناصر الهيكليةالعضو ، فإن الدورة الدموية للأنسجة والأعضاء الأخرى تسوء.
يمكن أن ينمو الرضع والأطفال الصغار المصابون بعيب الحاجز بشكل كامل. معظمهؤلاء المرضى هم من الفتيات عرضة لذلك نزلات البردوالالتهاب الرئوي. يحاول الأطفال المصابون بالتوحد تجنب النشاط البدني لأنه صعب عليهم. 
تبدأ المشاكل الصحية أقرب إلى مرحلة المراهقةفي اللحظة التي يتوقف فيها الأذين الأيمن ، الذي يتمدد نتيجة لتدفق الدم غير السليم ، عن التعامل مع مثل هذا الحمل. لا يتم التخلص من هذا العيب من تلقاء نفسه ، ومن أجل تجنب التغييرات التي لا رجعة فيها في بنية القلب ، فإنه مطلوب تدخل جراحي.
تصنيف علم الأمراض
التشوهات الخلقيةتنقسم القلوب إلى عدة أنواع حسب موقعها وعدد الثقوب وحجمها وأيضًا سبب حدوثها. يميز:
- عيب أساسي. يتميز هذا المرض بظهور ثقب كبير (3-5 سم) في الجزء السفلي من القلب. في هذه الحالة ، فإن الحافة السفلية للحاجز غائبة تمامًا. هذا العيب هو نتيجة التكوين غير السليم للحاجز الأساسي.
- ASD الثانوية. مع هذه الحالة المرضية ، يبلغ حجم الفتحة الموجودة في الجدار الداخلي 1-2 سم فقط ، وهي تقع في منتصف الجدار أو عند نقاط دخول الوريد الأجوف.
- عدم وجود قسم. يسمى هذا المرض: القلب المكون من ثلاث غرف. يمكن أن يظهر مثل هذا الانتهاك على خلفية تشوهات الصمامات الأذينية البطينية.
في أغلب الأحيان ، يتم تشخيص المرضى بعيوب ثانوية. اعتمادًا على موقعهم ، يتم تشخيص ASDs التالية:
في بعض الأحيان توجد أشكال من علم الأمراض عندما توجد عدة ثقوب بأقطار مختلفة في الحاجز بين الأذينين.
مسار المرض
في غالبية المرضى ، تتضخم الفتحات غير الفسيولوجية الخلقية التي لا يزيد حجمها عن 8 مم بشكل مستقل بمقدار 6 أشهر. تظل الثقوب الأكبر مفتوحة وقد تكون بدون أعراض. تظهر علامات قصور القلب ، وكذلك ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، بعد 2-3 أسابيع من الولادة. يظهر الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من مثل هذا التشخيص تصحيحًا للأدوية. العلاج الدوائي في هذا العمر فعال وغالبًا ما يعزز الإغلاق التلقائي للفتحة.
بعد 40 عامًا ، تكتمل الصورة السريرية لأمراض القلب بفشل القلب الاحتقاني. ويرافق علم الأمراض من خارج الانقباض الأذيني ، وكذلك رجفان أذيني... في المزيد سن مبكرةيتم تسجيل هذه الانحرافات فقط في 1٪ من المرضى.
مع الاضطرابات الخلقية في تكوين الجدار الداخلي للقلب ، يعيش المرضى في معظم الحالات حتى سن 30-40 سنة. ومع ذلك ، انخفض متوسط العمر المتوقع بشكل كبير. في 25٪ من الحالات ، تحدث الوفاة قبل سن الثلاثين ، ويموت نصف المرضى قبل بلوغ سن 35 عامًا. 90٪ من المرضى لا يعيشون حتى 60 سنة. سبب رئيسيالموت في جميع الحالات تقريبًا - قصور القلب.
أسباب عيب الحاجز الأذيني
قد يكون لمشاكل فرط نمو النافذة البيضاوية ، والانتهاكات الأخرى لتشكيل حاجز القلب في فترة ما قبل الولادة ، الأسباب التالية:
أيضا ، يمكن أن تكون العوامل البيئية سبب تطور العيوب. غالبًا ما يؤدي تأثير المواد الضارة في الهواء على الجسم إلى أنواع مختلفة من الطفرات.
أعراض VSD
أحيانًا ما يكون مرض القلب الخلقي عديم الأعراض تقريبًا. في أغلب الأحيان ، قد تكون العلامات الواضحة غائبة مع وجود عيب صغير الحجم. في حالات أخرى يتميز المرض بالأعراض السريرية التالية:
تتجلى هذه العلامات بوضوح أكبر في الأطفال قبل المدرسة وفي الصفوف الابتدائية. خلال هذه الفترة ينمو العبء العقلي أو البدني على الجسم ويتوقف القلب عن مواجهته.
عند البالغين ، يصاحب مسار المرض الأعراض التالية:
- ضيق في التنفس عند المشي.
- زيادة ضربات القلب
- زرقة الأصابع والقدمين ؛
- دوخة؛
- خفة.
- مشاكل ضربات القلب.
- ظهور الضوضاء
- انتفاخ الصدر في منطقة القلب بسبب تضخم القلب.
- ألم صدر؛
- زيادة التعرق
- انخفاض ضغط الدم.
- انخفاض المناعة.
قد تدل العلامات المذكورة على الوجود أمراض مختلفة من نظام القلب والأوعية الدموية... لذلك ، إذا تم العثور على واحد على الأقل من الأعراض المذكورة ، فمن الضروري الخضوع لفحص شامل لتحديد سبب هذه الحالة. التطبيب الذاتي في هذه القضيةممنوع تماما.
التشخيص
تستخدم تقنيات التشخيص المختلفة للكشف عن عيوب القلب. من خلال الذهاب الى فحص كاملتحتاج إلى الاتصال بمعالج أو طبيب أطفال. المهمة الأساسية للطبيب هي جمع تاريخ كامل. اكتشف إمكانية وراثة أمراض القلب ، وكيف سار حمل الأم ، وما إذا كان هناك أي تشوهات في عمل القلب. بعد تحليل التاريخ والشكاوى الموجودة ، سيصف الطبيب التحليلات المطلوبةوالتشاور مع طبيب القلب.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء فحص كامل للمريض ، والاستماع (تسمع) ، وإيقاع القلب. تساعد الطريقة التسمعية والقرع على تحديد التغيرات في شكل وحجم القلب ، لاكتشاف الضوضاء أثناء عمل العضو. إذا تم تحديد أي انحرافات ، فقم بتعيين البحث الفعاللتأكيد تشخيص أمراض القلب:
من بين أمور أخرى ، يمكن تعيين المريض: تصوير الأوعية الدموية أو تصوير البطين. يتم استخدام طرق المسح هذه إذا كانت جميع الطرق المذكورة غير مفيدة.
علاج او معاملة
إذا تم اكتشاف ASD في حديثي الولادة ، فلا داعي للذعر على الفور. قد تكون الفتحة المكتشفة عبارة عن نافذة بيضاوية غير متضخمة ، والتي ستصبح متضخمة تدريجياً بنهاية السنة الأولى من العمر. ولكن إذا تم تحديد عيوب أخرى بالإضافة إلى هذا الثقب الفسيولوجي ، فإن هؤلاء الأطفال يحتاجون إلى مراقبة مستمرة.
في بعض الحالات ، يمكن أن يساعد التصحيح الطبي في وقف تطور المرض ، ولكن بعد ذلك ، لا تزال الجراحة مطلوبة. في الحالات الصعبة يتم إجراء العمليات عندما يبلغ الطفل 3-4 سنوات من العمر. مع المسار القياسي للمرض ، يتم التخلص من العيوب عن طريق الجراحة في سن 16.
علاج بالعقاقير
لا يمكن علاج عيب الحاجز الأذيني الأولي عند الأطفال بالأدوية. يهدف مسار العلاج بشكل أساسي إلى القضاء على الأعراض الرئيسية لعلم الأمراض ، وكذلك منع المضاعفات المحتملة. للتخفيف من حالة الطفل يمكن وصف ما يلي:
كما ذكر أعلاه ، فإن هذه الدورة العلاجية داعمة. مع وجود عيوب كبيرة وصحيحة ومتعددة بشكل خاص ، من المستحيل الاستغناء عن التدخل الجراحي.
إذا تم اكتشاف عيب ثانوي في الحاجز الأذيني عند حديثي الولادة ، ولم تكن هناك أعراض شديدة ، فلا داعي لإجراء عملية جراحية في معظم الحالات. يحتاج المريض الصغير إلى فحص سنوي بالموجات فوق الصوتية ومخطط كهربائي للقلب كل 6 أشهر. ومع ذلك ، عندما تظهر علامات علم الأمراض ، سيكون العلاج الدوائي مطلوبًا أيضًا.
في حالة حدوث اضطرابات في ضربات القلب وزيادة معدل ضربات القلب ، يتم وصف "Inderal". يساعد على تقليل عمل الأدرينالين والنورادرينالين مما يؤدي إلى استعادة نشاط القلب الطبيعي. تبدأ دورة العلاج بـ 20 مجم ثلاث مرات في اليوم ، ثم تزداد الجرعة تدريجياً إلى 40 مجم مرتين في اليوم. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أيضًا وصف "الأسبرين" و "الديجوكسين".
العلاج عند البالغين
"الديجوكسين" علاج عالمي يتم وصفه لكل من البالغين والأطفال. يساعد على تحسين انقباض القلب. ينقبض البطينان بسرعة أكبر وبقوة ويكون للقلب المزيد من الوقت للراحة. فعالية "ديجوكسين" وعدم انتظام ضربات القلب. يتم وصف البالغين 0.25 مجم 4-5 مرات في اليوم ، ثم يتم تقليل وتيرة الإعطاء إلى 1-3 مرات. 
أيضا ، هناك حاجة إلى الأدوية المضادة للتخثر: "الأسبرين" ، "الوارفارين". فهي تقلل من قدرة الدم على التجلط ، وبالتالي تقلل من احتمالية تكون جلطات الدم. يكفي تناول "الوارفارين" يومياً في الصباح. في هذه الحالة يجب أن يختار الطبيب المقدار الدوائي المطلوب. يشرب الأسبرين بجرعة 325 مجم ثلاث مرات في اليوم. يمكن أن تستمر مدة هذا العلاج حتى 6 أسابيع.
للوذمة من مدرات البول ، يوصف الكبار Triamteren ، Amiloride. يتم نقلهم في وذمة شديدةوكذلك لخفض ضغط الدم في الأوعية الدموية. تحتفظ هذه الأدوية بالبوتاسيوم وتمنعه من مغادرة الجسم. اعتمادًا على شدة الحالة ، عيّن 0.05-0.2 جم في الصباح. تناول طويل الأجلالمخدرات.
تدخل جراحي
الطريقة الوحيدة الفعالة حقًا لعلاج العيوب الشديدة هي الجراحة. يجب أن يتم إجراؤه قبل سن 16. خلال هذه الفترة ، لا تكون التغييرات في أداء القلب والرئتين واضحة للغاية. إذا تم اكتشاف الخلل لأول مرة في وقت لاحق ، فسيتم التدخل في أي عمر. العملية ضرورية إذا:
- يحدث إلقاء الدم من اليسار إلى اليمين ؛
- يتجاوز الضغط في النصف الأيمن من القلب 30 ملم زئبق. فن .؛
- هناك تمدد الأوعية الدموية الحاجز الأذيني.
- مظهر من مظاهر الأعراض يتعارض مع الحياة الطبيعية.
يتم التدخل الجراحي بطريقتين. جراحة القلب المفتوح مطلوبة للثقوب الكبيرة التي يزيد حجمها عن 3 سم. يفتح الطبيب القص ، ويفصل القلب عن الدورة الدموية ، في هذا الوقت يتم استبدال جميع وظائفه بجهاز خاص. بعد ذلك ، يكون الخلل ملدنًا.
في الحالات الأكثر اعتدالًا ، يتم إغلاق الفتحة الموجودة في الحاجز القلبي باستخدام قسطرة. يتم حقنها في أحد الأوعية الكبيرة في الفخذ أو الرقبة. يتم تثبيت جهاز خاص (مظلة) على حافته ، مما يمنع الفتحة المرضية. هذه الطريقة في التدخل تسمى الأوعية الدموية الداخلية.
بعد العملية يحتاج المريض إلى إعادة تأهيل لتجنب العواقب الوخيمة. يعطي الطبيب التوصيات التالية: الاستعمال طويل الأمد لمضادات التخثر لتفادي تجلط الدم ، الحماية من المجهود البدني الشاق. بعد تدخل طفيف التوغل ، يتم إرسال المريض إلى المنزل بعد يوم أو يومين متابعة العيادات الخارجيةفي طبيب القلب. تتطلب جراحة القلب المفتوح إعادة تأهيل طويلة. إلى حياة طبيعيةسيتمكن المريض من العودة في غضون شهرين.
مضاعفات علم الأمراض
بعد الجراحة ، قد تحدث مضاعفات. قد تكون فترة إعادة التأهيل مصحوبة بما يلي:
- انسداد - تضيق الأوعية الحاد.
- كتلة ضد البطينات
- رجفان أذيني؛
- الجلطات الدموية والسكتة الدماغية.
- التهاب التامور.
- ثقب في جدار القلب.
احتمال حدوث مثل هذه الحالات هو 1٪ فقط. كلها سهلة العلاج.
تنبؤ بالمناخ
قد لا تظهر اضطرابات طيف التوحد الصغيرة عن نفسها بأي شكل من الأشكال وتوجد أحيانًا حتى في سن الشيخوخة. غالبًا ما تُغلق الثقوب الصغيرة تلقائيًا خلال السنوات الخمس الأولى من الحياة. متوسط العمر المتوقع بدون جراحة للمرضى الذين يعانون من عيوب كبيرة هو 35-40 سنة في المتوسط. 
يجب أن يتم تسجيل جميع المرضى الذين يعانون من عيب الحاجز الأذيني المشخص لدى طبيب القلب وجراح القلب. تساعد المراقبة المستمرة لنشاط القلب على تجنب تطور المضاعفات.
الوقاية من ASD: معلومات للحوامل
لكي لا يكون مسار الحمل معقدًا ، وأن يستمر التطور داخل الرحم دون انحرافات ، من الضروري القضاء على جميع العوامل السلبية. سيساعد الامتثال للقواعد التالية في تجنب ظهور عيوب القلب الخلقية:
- قيادة صورة صحيةالحياة؛
- اتبع الإرشادات السريرية ؛
- أن تتم ملاحظتها بانتظام في عيادة ما قبل الولادة ؛
- تطبيع العمل والراحة ؛
- تجنب الاتصال بالمرضى ؛
- عند التخطيط للحمل ، علاج كل شيء الأمراض المزمنة، التطعيم في الوقت المناسب.
سيساعد الموقف الدقيق تجاه صحتك خلال هذه الفترة المهمة لكل امرأة على تجنب العديد من مضاعفات الحمل. مسؤولية الأمومة هي ضمان ولادة طفل سليم.
عيب في الحاجز الأذيني شائع ويمثل 7٪ من جميع عيوب القلب الخلقية. يمكن أن يحدث في أماكن مختلفة من الحاجز ، مما يؤثر على طريقة العلاج.
- عيب في الفتحة الثانوية (ostium secundum).
- عيب الجيوب الوريدية (العلوي والسفلي).
- عيب الفتحة الأولية (ostium primium).
- عيب الجيوب التاجية.
علم التشكل المورفولوجيا
يؤثر ASD بشكل شائع على الحفرة البيضاوية. تنتج العيوب الثانوية عن عدم كفاية كمية أنسجة الصمام المعلقة في منطقة الثقبة البيضوية ، بسبب عدم تغطية الصمام المعلق للحفرة البيضاوية بشكل كافٍ ، أو بسبب التركيب الخلوي للأنسجة التي تشكل الصمام. يمكن أن تكون ASDs الثانوية متعددة. يمكن العثور على عيوب الجيوب الأنفية الوريدية إما عالية في الحاجز الأذيني ، عندما توصف بأنها عيوب الجيوب الأنفية الوريدية العليا ، أو ، بشكل أقل شيوعًا ، منخفضة جدًا في الحاجز الأذيني "الجلوس" عند مدخل الوريد الأجوف السفلي في التهاب المفاصل الروماتويدي. غالبًا ما ترتبط عيوب الجيوب الأنفية الوريدية العلوية بتصريف غير طبيعي للأوردة الرئوية اليمنى في التهاب المفاصل الروماتويدي بالقرب من مدخل الوريد الأجوف العلوي. سيتم وصف عيوب الفتحة الأولية ، والتي تعتبر بشكل صحيح كأحد أشكال الرسائل الأذينية البطينية الإضافية ، أدناه. أندر شكل من أشكال التقاطع الأذيني هو التواصل بين LA و RA على مستوى الجيب التاجي. يمكن أن تحدث اضطرابات طيف التوحد بشكل منعزل ، ولكنها غالبًا ما تكون جزءًا من عيوب القلب الخلقية المركبة.
الفيزيولوجيا المرضية
يبدأ التغيير في اتجاه تدفق الدم من خلال التحويلة في الحاجز الأذيني من لحظة انتقال الدورة الدموية للجنين إلى ما بعد الولادة. في وجود اتصال مستمر بين الأذينين ، يزداد تدفق الدم عبر التحويلة من اليسار إلى اليمين مع انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الرئوية ، وتزداد مرونة البنكرياس ، وتقل مرونة الجسم الأيسر. ينتج التدفق المتزايد عبر الصمام الرئوي والصمام ثلاثي الشرف نفخات مسموعة. تظل مقاومة الأوعية الدموية الرئوية عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الأكبر سنًا في وجود اضطراب طيف التوحد منخفضة ، والحمل الحجمي جيد التحمل ، على الرغم من النسبة العالية بين تدفق الدم الرئوي والجهازي ، والتي يمكن أن تصل إلى 3: 1. في مرحلة الطفولة المتأخرة وفي البالغين ، يؤدي التوسع المتزايد في RV و RV إلى تطوير عدم انتظام ضربات القلب ، والتي لا تحل بالضرورة عند إغلاق العيب.
التشخيص
علامات طبيه
يتم تشخيص معظم اضطراب طيف التوحد في مرحلة الطفولة عن طريق تخطيط صدى القلب المستعرض ، ويُعطى عند عدم ظهور الأعراض ثقب في القلب... الأعراض ، إن وجدت ، خفيفة وتشمل التهابات الرئة المتكررة ، وعدم تحمل التمارين الخفيفة ، والتأخر التطور البدني... تطور عدم انتظام ضربات القلب الأذيني وارتفاع ضغط الدم الرئوي وأمراض الأوعية الدموية الرئوية مرحلة الطفولةغير معهود. ومع ذلك ، في البالغين ، قد يكونون جزءًا من الصورة السريرية DMPP. في العقد الثالث إلى الرابع ، يعاني معظم البالغين من ضيق التنفس أو خفقان القلب.
أثناء الفحص يمكن تشخيص:
- توسيع حدود العمر.
- نفخة انقباضية مع تدفق الدم في لوس أنجلوس ؛
- تشعب القلب الثاني على خلفية جميع مراحل التنفس ؛
- النفخة الانبساطية ثلاثية الشرفات (ذات العيوب الكبيرة).
الأشعة السينية الصدر
في أغلب الأحيان ، هناك زيادة طبيعية أو معتدلة في مؤشر القلب والصدر مع زيادة في نمط الأوعية الدموية الرئوي وتمدد السلطة الفلسطينية المركزية.
تخطيط كهربية القلب
العلامات الأكثر شيوعًا هي انحراف المحور الكهربائي إلى اليمين ، وتضخم RV وإطالة مجمع QRS <120 مللي ثانية في الخيوط اليمنى مع حصار غير كامل للعنق الأيمن من His. في حالة وجود عيب في الفتحة الأولية ، يوجد انحراف للمحور الكهربائي إلى اليسار مقابل خلفية تضخم RV.
تخطيط صدى القلب
عظم علامات مهمةتشمل تمدد RA و RV ، مصحوبًا في الغالب بتوسع PA وزيادة في معدل التدفق عبر الكمبيوتر. يعاني القلب الأيمن من الأحمال الزائدة في الحجم ، والتي يمكن أن تؤدي إلى حركات IVS متناقضة (إلى الأمام في الانقباض). يجب تصور الخلل الأذيني بشكل مباشر ، والذي يتم تحقيقه في أغلب الأحيان من خلال نهج تحت الضلع. يجب أن يشمل الفحص تحديد حجم وعدد العيوب ، والتوطين في الحاجز ، ووصف الهوامش ، والعدد والتشوهات المرتبطة بها (على سبيل المثال ، التصريف غير الطبيعي للأوردة الرئوية). قد يكون تخيل عيب الجيوب الوريدية أمرًا صعبًا ، ولكن يجب الاشتباه به في جميع المرضى الذين يعانون من تضخم القلب الأيمن غير المبرر. للتوضيح من هذا النوعقد يتطلب ASD تخطيط صدى القلب عبر المريء. تكاد تكون القسطرة القلبية التشخيصية غير مطلوبة أبدًا ، إلا إذا افترضت بشكل معقول عدم رجعة ارتفاع ضغط الدم الرئوي وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية.
التدفق الطبيعي
نادرًا ما يظهر عيب الحاجز البطيني الثانوي على أنه أعراض صريحة في مرحلة الطفولة ، ولكن ، بدءًا من مرحلة البلوغ المبكرة ، يزداد تواتر عدم انتظام ضربات القلب (الرفرفة أو الرجفان) وعدم تحمل التمارين الرياضية بسبب قصور القلب الأيمن. في البالغين ، يمكن أيضًا أن يتطور مرض الأوعية الدموية الرئوية. يعد الانصمام الرئوي والتناقض من المضاعفات النادرة ، مثل التهاب الشغاف المعدي ، والذي يكون نادرًا في حالة ASD المعزول الثانوي.
علاج او معاملة
الطريقة الحالية المختارة هي إغلاق القسطرة ، عادةً باستخدام Amplatzer ، وهو أمر ممكن في حوالي 80٪ من الحالات (الشكل 1). يتم حاليًا تقييم أنواع جديدة من التركيبات. عادة ما يتم إغلاق ASD في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3-5 سنوات ، ويتم تحديد مسألة التدخل بشكل فردي.
يتمتع كل من الأطفال والبالغين بنتائج ممتازة مع نسبة منخفضة للغاية من الانسداد أو الانثقاب مع تلف الهياكل القلبية القريبة. العيوب التي لا يمكن إغلاقها بطريقة القسطرة ( عيوب كبيرةيجب إغلاق العيوب ذات الهوامش غير المتطورة أو بعض العيوب المتعددة جراحيًا. مخاطر التشغيل عند الأطفال منخفضة للغاية وتتضمن مضاعفات نادرة مرتبطة بانصباب التامور أو النزف أو عابر اضطرابات ما بعد الجراحةعلى نفس المنوال. بالنسبة للبالغين ، قد تكون المخاطر التشغيلية أعلى وتعتمد على العمر وعوامل الخطر الأخرى. يجب أن يتم الإغلاق في سن ما قبل المدرسة أو بعد تحديد العيب مباشرة.
إغلاق ASD في سن مبكرة يمنع تطور فشل البطين الأيمن ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، والانسداد المتناقض ويحدد متوسط العمر المتوقع. يمكن أن يؤدي إغلاق ASD عند البالغين إلى تحسين الحالة الوظيفية ومنع أو تحسين علامات وأعراض قصور القلب البطيني الأيمن وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، لكن متوسط العمر المتوقع يظل منخفضًا. بعد الإغلاق المتأخر لاضطراب طيف التوحد ، من المحتمل ظهور أو استمرار عدم انتظام ضربات القلب الأذيني. يشار إلى إغلاق ASD عند البالغين في المرضى الذين يعانون من علامات الحمل الزائد على البطين الأيمن.
في البالغين "غير المصحوبين بأعراض" ، مع عدم وجود دليل على فشل البطين الأيمن أو زيادة في الحجم ، فإن الفائدة طويلة المدى للإغلاق مشكوك فيها ، ولا يُشار حاليًا إلى الإغلاق في هؤلاء المرضى المصابين بالتوحد الصغير. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الكبير والضغط الرئوي أعلى من 2-3 مرات من الضغط الجهازي ، لا يزال الإغلاق ممكنًا إذا كانت التحويلة من اليسار إلى اليمين أكبر من 1.5 أو عندما تكون هناك علامات على الانعكاس لزيادة المقاومة الرئوية. في المرضى الذين يعانون من الرفرفة الأذينية ، يمكن الجمع بين جراحة المتاهة في الجانب الأيمن والإغلاق الجراحي للعيب ، مما قد يؤدي إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.
أرز. 1. انسداد القسطرة من ASD. أ - يظهر جهاز Amplatz'a لإغلاق ASD ، المرفق بدليل النقل ، خارج علبة النقل الطويلة. ب - على مخطط صدى القلب ثلاثي المستويات من جانب PP ، يظهر ASD مع حواف علوية وسفلية واضحة. ب - يُظهر مخطط صدى القلب عبر المريء جهاز Amplatz المفرج عن إغلاق ASD ، والذي أغلق العيب
نتائج طويلة المدى
في حالة إغلاق ASD في سن مبكرة ، يعود حجم ووظيفة RV إلى طبيعته بسرعة ويشعر المرضى بصحة جيدة. غالبًا ما يظل البالغون عرضة لخطر عدم انتظام ضربات القلب الأذيني والمتابعة طويلة الأمد ضرورية. وهو ضروري أيضًا عند تحديد ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو الاضطرابات المرتبطة به. لا يلزم تقييد النشاط البدني بعد الجراحة الناجحة. في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، يتحمل المرضى الحمل بشكل جيد.
جون إي دينفيلد وروبرت ييتس وفولكرت جيه ميجبوم وباربرا ج. مولدر
عيوب القلب الخلقية لدى الأطفال والبالغين
غالبًا ما يعيش الأشخاص المصابون بهذا العيب لسنوات عديدة قبل اكتشافه. ولكن عندما يتم تشخيص طفل صغير ، يصاب الوالدان بالصدمة. بالنسبة لهم ، هذا يشبه حكم الإعدام - بعد كل شيء ، علم الأمراض هو القلب!
بالطبع ، لا يوجد شيء ممتع بشأن المرض ، لكنه في الواقع ليس فظيعًا كما قد يبدو للوهلة الأولى. الأسوأ من ذلك كله ، أن الأطباء نادرًا ما يشرحون ذلك للآباء الصغار ، والخوف من المجهول يتزايد بسرعة ...
أسباب ASD عند الأطفال
كما تعلم ، يتكون قلب الإنسان من الأذينين الأيمن والأيسر ، يفصل بينهما حاجز. في الأذين الأيسر من الشرايين الرئويةيدخل الدم الشرياني الغني بالأكسجين ، وينتقل "المستهلك" إلى اليمين من الوريد الأجوف العلوي والسفلي الدم غير المؤكسج... يمنعهم الحاجز من الاختلاط ، ولكن في بعض الحالات يتشكل فتحة فيه ، ثم يتم تشخيص عيب الحاجز الأذيني (ASD).
هذا هو واحد من العديد من عيوب القلب الخلقية التي يمكن أن تتطور بشكل مستقل أو بالاشتراك مع أمراض أخرى (عيب الحاجز البطيني ، قصور الصمام التاجي ، التدفق غير الطبيعي للأوردة الرئوية إلى الأذين الأيمن بدلاً من اليسار ، إلخ).
من المستحيل تحديد سبب هذا الانتهاك بالضبط ، لكنه يتشكل بالتأكيد خلال فترة النمو داخل الرحم ، عندما يتم وضع الأعضاء الرئيسية للجنين. يحدد العلماء عددًا من العوامل التي تساهم في تكوين اضطراب طيف التوحد:
- الحصبة الألمانية أثناء الحمل التواريخ المبكرة(في الأشهر الثلاثة الأولى).
- التدخين وشرب الكحول أثناء الحمل والحمل.
- استقبال البعض المخدراتأثناء الحمل.
- الاستعداد الوراثي.
- الطفرات الجينية.
عيب الحاجز الأذيني عند الأطفال: الأعراض والعلامات
لا يختلف المولود المصاب باضطراب طيف التوحد ظاهريًا عن الأطفال الآخرين. لا يظهر العيب نفسه في سن مبكرة. يحدث ذلك بطرق مختلفة ، ولكن يتم اكتشاف عيب الحاجز الأذيني بشكل أساسي بعد 20 عامًا ، على الرغم من وجود حالات قليلة عاش فيها الناس حتى سن الشيخوخة ، غير مدركين لوجود هذه الحالة المرضية.
يتم تشخيص اضطراب طيف التوحد باستخدام طرق فحص خاصة ، والتي قد تشمل الموجات فوق الصوتية للقلب (تخطيط صدى القلب) ، والأشعة السينية للصدر ، وحقن وسيط التباين ، وقياس التأكسج النبضي ، وتخطيط القلب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي. يشار إلى وجود علم الأمراض ، على وجه الخصوص ، من خلال زيادة حجم القلب (خاصة الأذين الأيمن) ، والتهاب الصمامات ، ووجود جلطات دموية ، واحتقان الدم في الرئتين ، وسماكة البطين الأيمن ، وعدم انتظام ضربات القلب. .
يمكن للمعالج أيضًا أن يشك في احتمال وجود عيب في الحاجز الأذيني لدى الطفل من خلال الاستماع إلى إيقاعات القلب. لكن مع ذلك ، لا تسمع دائمًا أصواتًا مرضية في هذه الحالة.
ينصح الأطباء الآباء بالاهتمام بصحة الطفل والاتصال بطبيب الأطفال لمزيد من الفحص إذا كان الطفل عرضة لذلك أمراض الرئة(التهاب الشعب الهوائية والسعال لفترات طويلة) ، غالبًا ما يتشكل الالتهاب الرئوي ويوجد مكون من مكونات الربو ، وكذلك في وجود أو مزيج من الأعراض التالية عند الأطفال:
- الخمول ، الشحوب ، النحافة ، التعب المزمن، اللامبالاة
- التعب ، خاصة عند الأداء أفعال جسدية، حتى ليست ثقيلة ؛
- عدم انتظام دقات القلب وضعف النبض واضطراب ضربات القلب.
- ضيق في التنفس ، والشعور بضيق في التنفس.
- الجلد الأزرق في المثلث الأنفي.
- تكوين وذمة في الجزء السفلي من الجسم.
عيب الحاجز الأذيني عند الأطفال وفتح نافذة بيضاوية
غالبًا ما يتم دمج ASD عند الأطفال مع عيوب القلب الأخرى. غالبًا ما يخلط الآباء بينه وبين حالة مثل نافذة بيضاوية مفتوحة عند الأطفال (OOO). يجب أن نفهم ما هو الفرق بينهما.
خلال فترة التطور داخل الرحم بأكملها ، يتم توصيل الأذينين الأيمن والأيسر ببعضهما البعض من خلال فتحة خاصة في الحاجز تسمى النافذة البيضاوية. من الضروري للدورة الدموية في الجنين. بعد الولادة ، يتم إغلاق هذا "الثقب" من تلقاء نفسه في غضون عام ، حيث تبدأ الدورة الدموية للطفل بطريقة مختلفة ، أي لم تعد هناك حاجة إلى نافذة. في بعض الحالات ، تظل النافذة البيضاوية مفتوحة ، ولا يزال العلماء عاجزين عن إيجاد تفسير لها. تميل شركة LLC إلى الإغلاق التلقائي لبعض الوقت بعد الولادة ، ولكن في كثير من الأحيان ، مع ذلك ، هناك حاجة لإجراء عملية لإغلاقها.
عيب الحاجز الأذيني هو قناة تمر عبر الحاجز ، والذي لا ينبغي أن يكون هناك عادة ، أي أنه شذوذ خلقي في بنية القلب. اعتمادًا على موقع وحجم اللومن ، يتم تمييز أنواع مختلفة من ASD: "عيب مركزي" أو "عيب بدون حافة علوية أو سفلية" ، أساسي وثانوي. العيب الأكثر شيوعًا هو نوع ثانوي "أخف" ، يقع في الجزء العلوي أو الأوسط من الحاجز. أحيانًا ما يشفي عيب الحاجز الأذيني صغير الحجم من تلقاء نفسه ، ولكن في كثير من الأحيان يجب أن يكون مغلقًا وقابل للتشغيل.
لماذا ASD خطير: التكهن ، المضاعفات
هذه أنباء سيئة: العملية شبه محتومة ، وينصح الأطباء بعدم تأجيلها إلى أجل غير مسمى. وفقًا للإحصاءات الطبية ، في حالة عدم وجود مثل هذا العلاج ، فإن نصف الأشخاص المصابين بالتوحد فقط يعيشون حتى سن 50 عامًا. لكن الخبر السار هو أن مثل هذه العملية لا تتطلب الاستعجال (باستثناء ظروف قاسية) ، غالبًا ما يتخذ الأطباء موقف الانتظار والترقب ويلاحظون طفلًا مريضًا. حجة أخرى مطمئنة: في جراحة القلب تراكمت خبرة واسعة في إجراء مثل هذه العمليات ، وهي تظهر كفاءة ممتازة ، على الرغم من حقيقة عدم استبعاد المضاعفات بعد العملية ، والتي سنتحدث عنها بعد قليل.
في وجود ثقب في الحاجز بين الأذينين ، مع كل انقباض للقلب ، يتم إلقاء جزء من تركيبة دم مختلفة من الأذين الأيسر إلى الأذين الأيمن. نتيجة لذلك ، يتمدد الأذين الأيمن ويزداد حجمه ، وتعاني الرئتان أيضًا من زيادة الحمل عليها (بعد كل شيء ، تزداد كمية الدم التي يجب تنقيتها طوال الوقت). نتيجة للعمل المستمر في مثل هذا النظام المجهد للقلب والرئتين ، تتشكل حالات مؤلمة مختلفة ، والتي تنطوي على مخاطر عالية إلى حد ما. من بين العواقب المحتملة لاضطراب طيف التوحد ، على وجه الخصوص ، ما يلي:
- تطور عدم انتظام ضربات القلب.
- سكتة قلبية.
- ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، متلازمة أيزنمينجر.
- زيادة خطر الإصابة بالسكتات الدماغية.
- ارتفاع مخاطر الوفاة المبكرة.
عيب الحاجز الأذيني عند الأطفال: العلاج
يمكن أن يمنع علاج ASD العواقب غير المرغوب فيها ، وفي حالة حدوث مضاعفات تم تكوينها بالفعل (عندما يتم اكتشاف علم الأمراض في سن حوالي 40 عامًا وما بعده) ، يجب إيقاف تطورها الإضافي. الاستثناء هو الحالة التي يتم فيها إهمال المرض بشدة ، وتحدث تغيرات لا رجعة فيها في الرئتين - لم يعد من الممكن إجراء عمليات جراحية لمثل هؤلاء المرضى.
يؤكد الأطباء أنه كلما تم إجراء عملية إغلاق ASD في وقت مبكر ، كلما أسرع الآباء في نسيان هذه المشكلة وستكون المخاطر على الطفل أقل في المستقبل. ومع ذلك ، لا داعي للاستعجال. يجب فحص الطفل بعناية ، وبناءً على النتائج ، يتم تحديد توقيت وطرق العملية مع الطبيب.
اليوم ، في الممارسة الجراحية ، يتم استخدام طريقتين لهذا:
- كلاسيك عملية مفتوحةعلى القلب. تحت تخدير عاميتم إجراء فتحة في الصدر ، ويتم "خياطة" الفتحة المرضية: يتم وضع رقعة عليها ، والتي بمرور الوقت ستصبح متضخمة بالنسيج الضام ، أقرب إلى الحاجز وتعطيه السلامة اللازمة. أثناء العملية ، يتم توصيل المريض بجهاز القلب والرئة. بالطبع ، هذا تلاعب مؤلم للغاية يتطلب وقتًا طويلاً فترة نقاههويحمل في طياته مخاطر أخرى. ومع ذلك ، في عدد من الحالات (على وجه الخصوص ، مع النوع الأساسي من ASD ومع اقترانه بعيوب القلب الأخرى) ، تكون هذه الطريقة هي الوحيدة الممكنة للاستخدام.
- طريقة التنظير الداخلي أكثر حداثة وأمانًا. عير الشريان الفخذيبمساعدة القسطرة ، يتم إحضار جهاز إطباق خاص إلى القلب - جهاز على شكل مظلة صغيرة مغلقة ، والتي ، بعد تسليمها إلى الوجهة ، تفتح وتشكل قبة شبكية. يغلق الفتحة الموجودة في الحاجز ، والتي تنمو لاحقًا وفقًا لنفس المبدأ كما في الحالة السابقة. من الواضح أن هذا العلاج مفضل وله العديد من المزايا ، لكنه لا يخلو من عيوبه. على وجه الخصوص ، يمكن استخدام هذه الطريقة فقط لعيوب الحاجز الأذيني الثانوية ذات الحجم الصغير. وفي هذه الحالة ، لا يتم استبعاد المضاعفات: العدوى في موقع البزل في الفخذ ، رد فعل تحسسيللحقن في الشريان عامل تباين، تلف الشريان. لكن في غضون 2-3 أيام بعد العملية ، يعود المريض تمامًا إلى طبيعته ويمكنه مواصلة أسلوب حياته المعتاد.
من المستحيل علاج الخلل بالأدوية ، ولكن يتم أيضًا استخدام العلاج الدوائي - بشكل منفصل أو بالاشتراك مع الأساليب الجراحية. يمكن للأدوية أن تقلل من خطر الإصابة بجلطات الدم والالتهابات وتحسن معدل ضربات القلب. بشكل رئيسي ، هذه هي أدوية ترقق الدم ، ومضادات الجراثيم ، ومدر للبول.
دعونا نلخص. بالطبع ، من الصعب جدًا أن تظل هادئًا ومتفائلًا عندما تجد أن طفلك كذلك عيب في القلب... ومع ذلك ، ينبغي تقييم الوضع بشكل رصين. المشكلة قابلة للحل على الاطلاق! علاوة على ذلك ، فإن جراحي القلب على دراية جيدة ولديهم دراية كاملة بطرق حلها.
منح الله في حالتك أن القسم سوف ينمو من تلقاء نفسه وسيتم تجنب العملية. ولكن حتى لو لم يحدث هذا ، فلا بأس: اخضعي للفحص وابحثي عن أخصائي جيد - وسيعيش الطفل حياة كاملة!
خاصة لـ - إيلينا سيمينوفا
تحميل ...