Болестите в тялото, причинени от дефицит на витамин В12, имат няколко медицински имена:

История на заболяването

Историята на заболяването от този вид датира от 1855 г., когато британският лекар Адисън дава подробно обяснение на това заболяване, а през 1872 г. немският лекар Бирмер допълва описанието на тази патология и след това липсата на витамин В12 започва да намалява. да се характеризира като анемия, която има злокачествен характер.

По това време нямаше методи за правилна диагноза на патологията, както и квалифицирано лечение, така че хемоглобинът падна до 30,0 и под g / l, човекът изпадна в кома, което доведе до смърт.

Едва през 20-ти век през 1926 г. е направено откритие, което е оценено от Нобеловата награда, че анемията с дефицит на витамин В12 е неспособността на стомашния орган да произвежда специфичен ензим, който подпомага усвояването на този витамин от храносмилателната система. .

Icb код 10

Според международната класификация на заболяванията от десетата ревизия на ICD-10, тази патология принадлежи към клас D 51, "Витамин-В12-дефицитна анемия".

Мегалобластен тип анемия

Пернициозната (с дефицит на В12) анемия се отнася до мегалобластна форма на анемия и рядко се комбинира с друга мегалобластна анемия - дефицит на фолиева киселина.

Мегалобластна анемия е доста рядка форма на патология, при която има отклонение от нормалното усвояване на храносмилателната система фолиева киселина, витамин В12 и вещества цианокобаламин.

В резултат на това в организма липсват витамини от група В: В12 и В9.

Мегалобластите са модифицирани еритроцити, които се синтезират в клетките от ДНК и РНК. Мегалобластите се появяват в клетките на костния мозък като следствие от аномалия в процедурата на синтез. Това се проявява в морфологични промени в състава на клетките.

Какво е общото и каква е разликата между двата вида мегалобластна анемия?

Витамините от група В попадат в човешкото тялос продукти от животински произход. В стомаха те се свързват с гастромукопротеина и се абсорбират в тънко черво. За нормално функциониранедневната доза на витамин B12 в организма трябва да бъде 7 mcg.

Резервът на този витамин е в черния дроб - не повече от 5 mg. Нуждата на тялото от фолиева киселина е около 100 mcg на ден. Витамин В9 резерв - до 10 mg.

Нарушенията в синтеза на ДНК молекули водят до невъзможността на тези клетки от костен мозък да се делят бързо.

Тези клетки включват:

• Мембраните на лигавиците;
• Системи храносмилателен тракт;
• Клетки от костен мозък;
• Клетки на кожата.

Клетките на хемопоетичната система (хемопоетичните) са клетки, които се размножават по-бързо от другите. Следователно показателите (намалено ниво на еритроцитите и нисък хемоглобинов коефициент) в хемопоетичната система характеризират първите прояви на мегалобластна анемия.

При проявата на анемия често се наблюдават следните признаци на хемолитична природа на анемията:

• Патология на тромбоцитопенията - намаляване на индекса в кръвта на тромбоцитите;
• Болестна неутропения - намален процент на неутрофилни левкоцити;
• Кръвна патология агранулоцитоза - намаляване на левкоцитния индекс;
• Болестна моноцитоза - намаляване на моноцитните молекули;
• Намален синтез на ретикулоцити.

Разлика и връзка между анемия с дефицит на фолиева киселина B9 и дефицит на витамин B - B12:

• Витамин В12 участва в синтеза на молекулите на фолиевата киселина. Киселината е част от молекулата на тимидин, която е компонент на молекулата на ДНК. При добре координираната работа на тези компоненти и с необходимото им количество за биохимичната реакция се осъществява нормалното образуване на кръвни клетки и клетки за нормалното функциониране на храносмилателния тракт;
• Функционалните задължения на витамин В12 са да подпомага синтеза и разграждането в тялото мастни киселини... При дефицит на молекули цианокобаламин възниква нарушение на координираната реакция и се отлага метилмалонова киселина, която има пагубен ефект върху атомите на невроните. Наблюдава се и намаляване на синтеза на миелин, който образува обвивка за влакната на нервните клетки.

Фолиевата киселина не участва в разграждането на мастните киселини и не участва в образуването на обвивки за нервните влакна.

При недостиг на витамин В12 лекарят предписва прием на лекарства с фолиева киселина, след което се активира еритропоезата, но само докато тази киселина стане в излишък в организма.

При предозиране на фолиева киселина се случва следното:

• Разстройство в нервната система;
• Дегенеративни промени в костите на гръбначния мозък;
• Комбинирана склероза със загуба на двигателни функции;
• Фуникулен тип миелоза.

Симптоми на анемия

Симптомите на В12-дефицитна анемия и фолиева киселина (както и нейната липса) се класифицират според следните насоки в проявата на патологията:

• Анемичен синдром в хемопоетичната система;
• Гастроентерологични симптоми - нарушения в храносмилателния тракт;
• Неврологични;
• Симптоми в нарушение на структурата на мозъка.

Класификацията на анемичната посока се проявява в следните симптоми:

• Голям световъртеж;
• Слабост на цялото тяло;
• Състояние на припадък;
• Бързо свиване на сърдечния мускул (синусов тип тахикардия);
• диспнея;
• Болезнени усещания в гърдите;
• Шум в ушите;
• Неяснота при възприемането на обекти от органите на зрението;
• Жълт оттенък на кожата (сянка дава високо нивобилирубин в кръвта).

Гастроентерологични симптоми:

Неврологичен синдром:

• Бирмер анемия - болест на Адисън-Бирмер;
• Леко изтръпване на пръстите на ръцете и краката;
• Постоянни тръпки
• Треперене при движение;
• Изтръпване в долните крайници;
• Летаргия на краката;
• Чувствителността на кожата изчезва;
• Трудност при движение.

Аномалии в мозъка при този вид анемия, както и смущения в работата гръбначен мозък:

• Липса на памет;
• Халюцинации;
• Състоянието на загуба;
• Превъзбуждане;
• Усещане за постоянно дразнене;
• Състояние на кома;
• Мускулни крампи.

При анемия, дефицит на витамин В12, както и при желязодефицитна анемия, има признаци на тежка хипоксия в организма:

Форми на развитие

Патогенезата на анемия с недостатъчно изчезване на витамини от група В, а именно В12 и В9, в тялото, което засяга нивото на молекулите на хемоглобина, който се намира в еритроцитите и е отговорен за доставката на кислородни атоми до всички клетки на човешкото тяло.

Анемията се разделя на форми според индекса в състава на кръвната плазма на молекулите на хемоглобина.

Колкото по-нисък е индексът на хемоглобина, толкова по-тежко протича патологията на дефицита:

• Лек етап на развитие и протичане - индекс на хемоглобина от 90,0 до 110,0 грама на литър биологична течност;
• Умерена тежест - индекс на хемоглобина от 70,0 до 90,0 грама на един литър кръвна плазма;
• Тежък стадий на хода на тази патология - коефициентът на червения пигмент не надвишава 70,0 и намалява дори под този показател.

Стандартните показатели за количеството хемоглобин в кръвта при мъжете са 130,0 - 160,0 g / l.

За жените стандартът е 120,0 - 135,0 g / l.

В12-дефицитна анемия при деца

Основните видове етиология на анемия с липса на този витамин В детствоса:

• Промени в микрофлората на бебето;
• В организма на детето няма достатъчно този витамин;
• Наличието на червеи в тялото;
• Касъл фактор през периода на интензивен растеж на детето.

Клинични показатели и прояви от този типпатологиите са подобни на симптомите на възрастен, но има характерни симптомив тялото на детето:

• Тежък зъбен кариес от ранна възраст;
• Персистиращ стоматит, който започва в ранна детска възраст;
• Промени в очната ябълка;
• Промени в нокътната плоча - плочата е слаба, чуплива;
• Нарушено внимание и интелигентност – намалена постижения в училище.

При декодирането на резултатите от клиничната лаборатория, следните стойности са:

• Нисък индекс на хемоглобина;
• Намален брой еритроцитни молекули;
• Повишава се индексът на цветност - с повече от 1,5;
• В молекулите на еритроцитите пръстените на Кебот, както и телата на Джоли присъстват в такова количество, че анализът ги определя;
• Ретикулоцитите се увеличават;
• Повишен брой лимфоцити;
• Тромбоцити, както и левкоцити - в малки количества;
• Биохимията разкрива мегалобласти в пункцията на костния мозък.

Да помогна лабораторни параметри, за установяване на диагнозата на В12-дефицитна анемия се използва инструментален метод за диагностициране на тялото на детето:

Лечението на анемия при дете с дефицит на В12 се състои в насищане на телесните клетки с тези витамини. Курс на лечение с витамини за 15 календарни дни. Предписва се и висококалорична диета, в която присъстват храни с витамин В12 и фолиева киселина.

За попълване на витаминните молекули в организма се предписва лекарството Цианокобаламин. Началната доза на това лекарство е от 30,0 mcg до 50,0 mcg, когато се приема ежедневно. Това лекарствосе инжектира вътре чрез инжекция.

Дозировката се изчислява индивидуално от лекуващия лекар. Курсът на лекарството се провежда при деца под стриктното наблюдение на специализиран специалист.

След края на курса на лечение в превантивни целии като поддържащо лечение, 100,0 - 250,0 mcg 2 пъти месечно.

Нормативните показатели на витамина цианокобаламин в тялото на детето:

Етиология

Витамин В12 е от полза за тялото, когато се абсорбира в червата. За да се случи реакцията на това усвояване е необходим ензим, който се произвежда от вътрешните части на стомаха – ензимът на Касъл.

Без образуването на ензим, молекулата на витамин В12 се отделя извън тялото, без да се получава за биохимични процеси, чрез изпражненията.

В случай на анемия с дефицит на В12, ензимът на Castle не се синтезира в стомаха, поради което витаминът, който влиза в храната, също не се абсорбира през червата.

В чернодробните клетки има запас от молекули на витамин В12, които, ако се използват разумно, могат да бъдат достатъчни за 5 календарни години. В резултат на това анемията се появява след известно време, след като стомахът е престанал да произвежда този фактор.

Дефицитът на фактор Касъл е основната причина за патологията на В12-дефицитна анемия.

Причини

Липсата на цианокобаламин се причинява от следните фактори:

• Храни с ниско съдържание на витамин В12 (основна причина)... Цианокобаламинът се намира в животински продукти. Вегетарианството е основният рисков фактор за дефицит на B12 в храната;
• Функцията на фактора Castle е нарушена... С атрофия на клетките на лигавицата, функционалност вътрешен факторне се появява или намалява. Тази причинаатрофията е генетична, вродена, с гастрит на стомаха, с излагане на стомаха на токсични елементи (интоксикация на тялото), както и ефект върху фактора антитяло;
• Липса или частична загуба на рецептори, които са необходими за фактора. Тази патологиясе развива при болест на Crohn, с новообразувания в тънките черва (рак), с туберкулоза, с чревен инфантилизъм, както и с ентерит в. хроничен стадийход на патологията;
• Абсорбция на В12 молекули от червеи и патогени... Необходимо е да се лекува тази патология с терапия срещу конкуренти, които абсорбират цианокобаламин;
• С патология на панкреаса... При тази патология има отклонение в разграждането на протеиновия протеин, който е връзката между фактора и витамин В12;
• Генетична наследствена вродена аномалия- Това е намалена скорост на синтеза на транскобаламин в организма, което води до нарушаване на транспорта на цианокобаламиновите молекули до клетките на костния мозък.

При фолиево-дефицитна анемия хранителната етиология не е подходяща, тъй като витамин В9 присъства във всеки растителен и животински продукт. Този витамин В не се нуждае от помощта на фактор и се усвоява сам.

Проблемите с дефицит на фолио започват, когато в тялото се появят следните причини:

• Лоша диета
• Малък прием на храна;
• Глад;
• анорексия;
• Старост на пациента, на тази възраст има трудно усвояване на витамини от храната;
• Приемане на алкохолни напитки. В алкохолна зависимост, човек не може да се храни добре;
• Патология в червата, която пречи на витамините да се абсорбират от тялото;
• Болест на Крон;
• Патология на цьолиакията;
• Злокачествени новообразувания в червата;
• Повишена нужда от витамин В12 и фолиева киселина при жената в периода на пренатално формиране на бебето. При бременни жени трябва да се увеличи консумацията на тези продукти с храната, за да се избегне хипоксия на плода;
• Повишена консумация на В9 при патология на псориазис;
• При прием на антиконвулсанти лекарства, има дефицит на витамини В9 и В12.

При прием на лекарства възниква дефицит на витамини

Диагностика

При поставянето на тази диагноза - анемия с дефицит на В12, лекарят преди всичко в диагнозата събира анамнеза - кога и при какви обстоятелства е имало изразена симптоматика на анемия, с нейната слабост и прояви на патология в процеса на храносмилане.

Необходимо е също така да се установи дали пациентът има заболявания, протичащи в хроничен стадий, както и да се донесе информация за възможни генетични наследствени вродени заболявания.

След анамнеза се изследва кожата на пациента, тежки симптомивърху кожата.

Също така, лекарят измерва индекса кръвно налягане(при анемия налягането се понижава), както и сърдечната честота (често пулсът е ускорен).

След тази проверка, въз основа на външни признаци, назначен лабораторна диагностика(кръвен тест), както и списък с инструментални изследвания:

• общ кръвен анализ;
• Биохимичен анализ на кръвния състав;
• Урина включена общ анализ;
• Пункция на костен мозък;
• Електрокардиография (ЕКГ);
• Ултразвук на черния дроб и далака;
• Ултразвук на червата;
• Ултразвук на стомаха.

При декодиране на общия анализ се вижда цялата картина на кръвта, индикаторите на всеки елемент в състава му. Според този анализ при анемия с дефицит на витамин В12 се наблюдава намаляване на еритроцитните молекули, както и намален синтез на ретикулоцити.

Нивото на червения пигмент (хемоглобин) е намалено, тромбоцитите също са намалени, което провокира хипоксия. Цветността се увеличава с анемия и достига повече от 1,50 (с норма 0,860 - 1,050).

По време на анализа се наблюдава наличието на протеини в урината и е възможно откриване на съпътстващи патологии.

Биохимията е най-ценният анализ за откриване на аномалии в структурата и състава на кръвта.

В състава на биохимията се откриват следните показатели при В12 дефицитна анемия:

• Холестеролният индекс често се повишава с анемия;
• Наличието на креатинин;
• Кръвна захар;
• Пикочна киселина;
• Електролитни показатели на калциеви, калиеви и натриеви молекули;
• Лактат дехидрогеназата е ензим в чернодробните клетки, който насърчава усвояването на желязо от клетките. Индикатор биологични реакцииза синтеза на еритроцити и хемоглобин;
• Витамините от група В са намалени. Индексът B12 е нисък.

Кръвната хемограма показва хематокритното число, процента на всички видове левкоцити - установява се левкоцитната формула.

Миелограмата, или индикаторите за пункция на костния мозък, определя нивото на производство на еритроцитни молекули, както и на мегалобласти в кръвта, което потвърждава мегалобластичния характер на хематопоезата в човешкото тяло.

Инструменталната техника определя отклоненията от стандартната структура на индикаторите вътрешни органии също така открива нарушения в тяхната функционалност.

Терапия за В12-дефицитна анемия

Терапията за анемия с дефицит на В12 започва с лечение на основната причина за дефицита - това е лечебна терапияза унищожаване на хелминти, нормално и балансирано хранене, както и хирургична техникалечение на злокачествени новообразувания.

За комплексно лечение на анемия, лекарството В12 се прилага в тялото в доза от 200,0 μg - 250,0 μg на ден. Лекарството се инжектира в мускулната тъкан или се инжектира под кожата на човешкото тяло.

Ако анемията е засегнала центровете нервна система, след това схемата лекарствена терапиятова са първите 3 календарни днидозировка на витамин 1000,0 mcg на ден и последващо лечение по предписаната схема. Режимът на лечение, както и дозировката на В12, се предписват от лекуващия лекар и зависят от степента на дефицит на витамин В12 в организма, който е причинил анемията.

След стабилизиране на този витамин в организма, за поддържане на нормално ниво, при лечението лекарството В12 се използва по 100,0 μg - 200,0 μg 1 път за един календарен месец.

Клинични насокиза бързо попълване на еритроцитите в кръвта - въвеждането на интравенозна еритроцитна маса, която може да възстанови разрушения баланс в кръвната плазма на човешкото тяло.

Усложнена форма на В12-дефицитна анемия

Ако не вземете спешни меркипри лечението последствията от този вид анемия могат да бъдат доста сериозни и да представляват заплаха за живота на пациента:

• комапри които пациентът не реагира на външни дразнители. Кома може да възникне от мозъчна хипоксия с анемия и да причини смърт;
• Тежка анемия, което значително влошава състоянието на организма и отключва необратими последици в него. Тази степен се появява, когато индексът на хемоглобина е по-нисък от 70,0 g / l;
• Фуникуларна миелоза- това е увреждане на клетките на гръбначния мозък, както и на нервните окончания периферни отделиорганизъм. Увреждане на съединителните нервни влакна на гръбначния мозък с центровете на мозъка, както и с всички вътрешни органи и системи на тялото. При тези нарушения чувствителността на крайниците намалява, появява се нестабилност в движенията и периодът на прогресия на миелозата - чувствителността изчезва напълно и човекът не е в състояние да се движи самостоятелно;
• Разрушаване на клетките на вътрешните органи, което впоследствие води до нефункционалност на този орган (засягат се клетки на сърцето, черния дроб и далака, храносмилателния тракт, бъбречните клетки, дихателната система).

Ако процесът на лечение е започнал твърде късно, тогава усложненията в нервната система не могат да бъдат възстановени. Тези разрушения са необратими.

Профилактика

Превенцията е насочена главно към подобряване на приема на B12 чрез храни:

• Хранене на животински продукти с голямо количество В12 в тях;
• Навременна терапия на патологии, които могат да причинят дефицит на В12 и да провокират анемия;
• След операция на органите на храносмилателния тракт, приемайте лекарства за поддържане на нивото на този витамин.

Диета за тази форма на анемия

Балансираната диета е особено необходима през периода на вътрематочно развитие на детето, тъй като формирането на бебето зависи от приема на витамини в тялото на бременна жена, както и от появата на вътреутробни патологии, които се разкриват след раждането.

По време на бременността нуждата от витамин В12 се увеличава с 50,0%.

продукти	количество B12 в μg
Телешки черен дроб	60.0
Черен дроб на младо прасе	30.0
Пилешки дроб	16.0
Риба скумрия	12.0
Заешко месо	4.30
телешко	2,60
Риба костур	2.40
· свинско	2.0
· яйца	0,40
Мазна заквасена сметана

При В12-дефицитна анемия се използва диета - маса номер 11. Тази диета трябва да повиши съдържанието на протеин и витамин В12 в организма. Методът на готвене на храна е често срещан. Трябва да ядете 5 пъти на ден.

Енергийната стойност на диета номер 11:

• Протеини - 110,0 грама - 130,0 грама (60,0% животински произход, 40,0% растителен);
• Мазнини - 100,0 грама - 120,0 грама (80,0% - животински и само 20,0% растителни);
• Въглехидрати - 400,0 грама - 450,0 грама;
• Сол - не повече от 15,0 грама;
• Пречистена вода 1,5 литра.

здравословни храни за В12 дефицитна анемия	забранени храни
Телешко, свинско, пилешки дроб	· мляко
· Сало	Печене
· масло	Сладкарски изделия
Риба скумрия	· чай
Месо: телешко, заешко, свинско	Кофеинови напитки
· яйца	· Кока Кола
Мазна заквасена сметана	· алкохолни напитки
Извара без мазнини	Не използвайте оцет при готвене
· твърдо сирене	Захарни газирани напитки
Меко сирене
Бобови растения: грах, леща
Зеленчуци: моркови, картофи, зеле, цвекло, домати
Плодове от всякакъв вид
Плодове от всякакъв вид
Зеленчуците със зелен цвят са богати на желязо
Градинска зеленина
Минерална вода

Прогноза за живота при В12-дефицитна анемия

Благоприятна прогноза	Лоша прогноза
с ранно лечение	с късна терапия
Индикатори в периферна кръвда се нормализира след 45 - 50 календарни дни.	· Изразена анемия, която не се повлиява добре от терапията.
· Хемоглобинът се нормализира в рамките на 30 - 60 календарни дни.	· Симптоми на увреждане на центровете на нервната система, което не се възстановява.
· Индексът В12 се поддържа в нормативните рамки и анемията не проявява вредното си въздействие върху организма.	· Тялото не възприема лекарството В12, което е изпълнено с анемичен тип кома.
	· При генетична форма на анемия в повечето случаи е невъзможно да се постигне пълно излекуване. Доживотна поддържаща терапия при 70,0% от тези пациенти.

Кандидат на медицинските науки, доцент V.A. Ткачев

V 12 - ДЕФИЦИТНА АНЕМИЯ

V 12 -дефицитна анемияТова е тежка прогресивна анемия, която възниква, когато усвояването на витамин B 12 от храната е нарушено поради намалена (или при липса) секреция на вътрешен стомашен фактор.

Номенклатурата на наименованието на това заболяване е различна и в литературата често се обозначава като пернициозна анемия (пернициоза - фатална), злокачествена болест на Адисон-Бирмер (по имената на авторите), както и мегалобластна анемия (от вид хематопоеза).

Боледуват лица над 40 години. Жените са податливи на това заболяване два пъти по-често от мъжете и преди всичко на възраст 50-60 години. Известни са случаи на В12-дефицитна анемия при деца, хранени с козе мляко или млечни формули на прах. Честотата варира от 20 до 60 случая на 10 000 души от населението.

Справка по история.Първото описание на това заболяване е направено от Кумбс през 1822 г. и го нарича тежка първична анемия. През 1855 г. лекарят Адисън описва това страдание като "идиопатична анемия". През 1872 г. Бирмър публикува резултатите от наблюдение на група пациенти, страдащи от прогресираща злокачествена анемия. Възможността за излекуване на това заболяване обаче се появява едва през 1926 г., когато Майнот и Мърфи откриват изразен терапевтичен ефект от приема на суров черен дроб.

Три години по-късно американският физиолог Касъл показа, че сурово месо, черен дроб, дрожди, обработени със стомашен сок на здрав човек, имат свойството да предизвикват ремисия при пациент с пернициозна анемия. Изследванията на Касъл формират основата на концепцията, че в резултат на взаимодействието на два фактора - външен, съдържащ се в суровото месо, суров черен дроб, мая и вътрешен, произвеждан от стомашната лигавица, се създава антианемично съединение, което осигурява физиологичното съзряване на клетките на костния мозък.

Установено е естеството на външния фактор – той е цианокобаламин (витамин В 12 ) ... Витамин В 12, според нуждите на организма, се използва не само за хемопоеза в костния мозък, но и за нормалното функциониране на нервната тъкан и храносмилателните органи.

Беше наречено сложно съединение, състоящо се от пептиди (появяващи се по време на превръщането на пепсиноген в пепсин) и мукоиди (секретирани от допълнителни клетки на стомашната лигавица). гастромукопротеин или вътрешен фактор на Касъл... Ролята на вътрешния фактор (гастромукопротеин) е образуването на комплекс с витамин В 12, който осигурява транспортирането на цианокобаламин през червата и предотвратява неговото разграждане и инактивиране. Резорбцията (абсорбцията) на витамин В 12 се извършва в илеум... По-нататъшното му навлизане в порталния кръвоток се осъществява с помощта на протеинови носители: транскобаламин-1 (-глобулин) и транскобаламин-2 (-глобулин), които образуват протеин-В12-витаминен комплекс, който може да се отлага в Черният дроб.

Етиология. Водещият фактор в етиологията на заболяването е ендогенен дефицит на витамин В 12 , в резултат на нарушение на абсорбцията му поради спиране на секрецията на вътрешен фактор (гастромукопротеин).

Проблеми със засмукването B 12 може да са резултат от нараняване стомашно-чревния трактвъзпалителен или злокачествен процес, след субтотално или пълно отстраняване на стомаха, след обширна резекция на част от тънките черва... В редки случаи се развива пернициозна анемия при нормална секреция на вътрешен стомашен фактор и се дължи на вродена липса на транскобаламин-2, с който витамин B 12 се свързва и се доставя в черния дроб, или в резултат липса на протеинов акцептор в червата(възприемащ) витамин B 12, който е необходим за потока на цианокобаламин от червата в кръвния поток. В някои случаи има генетичен фактор на развитиеПри 12-дефицитна анемия поради вродени нарушения в производството на стомашен фактор или наличие на антитела срещу париетални клетки.

Следните фактори също могат да доведат до появата на В12-дефицитна анемия:

в резултат на това нарушена абсорбция на B 12 в тънките черва хроничен ентерит или цьолиакия;

конкурентна абсорбция на витамин B 12 в тънките черва широка лентаили микроорганизми;

пълно изключване на храни от животински произход;

дълго намалена екзокринна активност на панкреаса, следствието от което е нарушение на разграждането на протеин R, без който витамин B 12 не може да се свърже с мукополизахарид;

дългосрочно назначение някои наркотици : метотрексат, сулфасалазин, триамтерен, 6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир, флуороурацил, цитозар, фенобарбитал и др.

Патогенеза. Нарушаването на хемопоезата с В 12-дефицитна анемия се характеризира с мегалобластен типи за трите кръвни израстъци: еритроидна, гранулоцитна и мегакариоцитна. Отбелязва се неефективността на червената хематопоеза: нарушена диференциация на еритроидните клетки и появата на анормални клетки като промегалобласти, мегалобласти ( голям размерклетки с базофилна цитоплазма и ядро, съдържащо нуклеоли).

В резултат на дефектен метаболизъм на фолиевата киселина (поради дефицит на B 12), която участва в образуването на ДНК, клетъчното делене се нарушава. Последица от това е изразена интрамедуларна смърт на еритроидни елементи и намаляване на броя на еритроцитите в периферията.

Поради некомпетентността на клетъчните елементи на кръвта се засилва хемолиза, което се проявява с хипербилирубинемия, уробилинурия, повишаване на стеркобилин в изпражненията.

Патологични промени характеризираща се с обща анемия, пожълтяване на кожата и лигавиците, мастна дегенерация на миокарда, черния дроб, бъбреците. Костният мозък е сочен, пурпурен на цвят поради хиперплазия.

От страна на храносмилателната система, атрофични промени в папилите на езика (тяхната гладкост), възпалителни промени в него (глосит), афтозни обриви, пукнатини (глосит на Гюнтер), както и атрофия на лигавицата на бузите, разкриват се небце, фаринкс, хранопровод. Най-голямата атрофия се регистрира в стомаха, която се характеризира с изтъняване на стените му, образуване на полипи. Лигавицата на червата също е атрофирана. Далакът обикновено е нормален или увеличен.

Хепатомегалията е неизразена. Разкрита хемосидероза в черния дроб, далака, бъбреците (ръждив оттенък в разреза) в резултат на хемолиза на еритроцитите.

Наблюдават се дистрофични промени в нервните влакна на езика (нервни плексуси на Meissner и Auerbach), както и в задните колони на гръбначния мозък (фокално подуване с разпадане на миелинизирани нервни влакна).

Клинични проявленияПри 12-дефицитните анемии често се развиват постепенно: слабост, неразположение, виене на свят, диспептични разстройства, шум в ушите и тенденция към затлъстяване. Рядко заболяването започва остро, с повишаване на телесната температура до 38C, силна слабост.

Анемичен синдромхарактеризиращ се с летаргия, бледност на кожата с лимоненожълт оттенък, понякога (при 12% от пациентите) субиктерична склера. В периферната кръв се регистрира анемия, по-често (58%) тежка, с повишаване на цветния индекс до 1,4, намаляване на ретикулоцитите до 0,5 - 1,0% (при една трета от пациентите - ретикулоцитоза), пойкилоцитоза и наличие на Телата на Джоли и пръстените на Кабот в еритроцити. Често се откриват левкопения, лимфоцитоза, но тромбоцитопения.

В костния мозък се определят признаци на мегалобластичен тип хематопоеза.

Синдром на стомашна диспепсия(37,% от наблюденията) се проявява с оригване, гадене, загуба на вкус, намален апетит до отвращение към храна, тежест в епигастриума, понякога дисфагия, усещане за парене на езика, устната лигавица. EGDS разкрива атрофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха.

Синдром на чревна диспепсияхарактеризиращ се с нестабилни изпражнения, загуба на тегло.

Глоситпроявява се с наличието на „попарен“ (червен) или „лакиран“ език с пукнатини. Болка в езика се отбелязва при 30% от пациентите с В12-дефицитна анемия.

Синдром на жълтеницасреща се при 50% от пациентите и се проявява със субиктерични склери и хипербилирубинемия.

Синдром на фуникуларна миелоза(сензорна атаксия - нарушена координация на движенията) се наблюдава при пациенти с В 12 дефицитна анемия в 11% от случаите и се развива в резултат на нарушена проприоцептивна чувствителност поради атрофични процеси в задните рога на гръбначния мозък. Може да има и други симптоми на увреждане на нервната система: парестезия, дисфункция тазовите органи, намалени рефлекси.

Синдром на интеркостална невралгиясе среща значително по-често (до 30% от случаите) от признаците на фуникуларна миелоза, проявява се като невралгична болка по интеркосталното пространство и също така се дължи на функционална недостатъчност на нервната тъкан на проводниците.

Някои пациенти имат лезии на черепните нерви (зрителни, слухови, обонятелни), наличие на симптоми на гръбначна парализа (спастична парапареза с повишени рефлекси и клонуси).Може да се открие централен скотом (дефект на зрителното поле) със загуба на зрение.

Външни промени Централна нервна системаможе да се прояви синдром на психомоторна възбуда(маниакално състояние с еуфория или депресивния синдромс нарушена памет и критичност - мегалобластна деменция).

Сърдечен синдром(в 15-20% от случаите) се характеризира с недостиг на въздух, сърцебиене, болка в областта на сърцето, миокардна дистрофия. При аускултация на сърцето се чува функционален анемичен шум. На ЕКГ се определя намаляване на ST, разширяване на вентрикуларния комплекс.

Едематозен синдромпротича при В 12-дефицитна анемия в 80% от случаите и се проявява като периферен оток, който може да достигне степен на анасарка, в резултат на циркулаторна недостатъчност.

Увеличен черен дроб ( синдром на хепатомегалия) се среща при 22% от пациентите, увеличен далак ( синдром на спленомегалия) в 10% от случаите.

При нелекувана В12 дефицитна анемия, синдром на пернициозна кома, проявяваща се с церебрална исхемия, загуба на съзнание, арефлексия, спадане на телесната температура, понижаване на кръвното налягане, повръщане и неволно уриниране.

С цел на диагностика на заболяването извършва се задълбочен хематологичен преглед, включително изследването снимки на периферна кръв, гръдна точковидни и серумни фактори, участващи в хематопоезата.Точната диагноза е много важна, т.к тези пациенти в някои случаи се нуждаят от лечение през целия живот.

Хиперсегментация на неутрофилите(повече от пет ядрени лоба) на периферната кръв е първата хематологична патология в мегалобластичен статус. При здрав човек до 2% от хиперсегментираните неутрофили могат да циркулират в кръвта. При пациенти с мегалобластна анемия броят на хиперсегментираните неутрофили надвишава 5%.

За хемопоезата на костния мозък се характеризира с мегалобластен тип, за които е характерно дразненето на червената кълнове и появата на мегалобласти. Костният мозък е хиперклетъчен поради увеличаване на броя на ядрените клетки на червения ред. В резултат на нарушение на клетъчното делене еритроидните клетки стават много големи ( мегалобласти). Те се характеризират с големи размери, деликатна структура и необичайно разположение на хроматина в ядрото, асинхронна диференциация на ядрото и цитоплазмата.

В кръвния серум при пациенти с В12-дефицитна анемия повишена концентрация на билирубин, желязо, феритин(съдържащ желязо чернодробен протеин). Активността на серумната лактат дехидрогеназа (LDH) е значително повишенаи се увеличава с напредването на заболяването. Ниво серумен цианокобаламинобикновено ниско, но може да е нормално.

Диференциална диагнозаДържани с фолиево-дефицитна анемия... Дефицитът на фолиева киселина обикновено се наблюдава при повече ранна възраст, не е придружено от атрофични изменения на стомашната лигавица и неврологични симптоми.

За да се изключи фолиево-дефицитната анемия, се прави проба на Шилинг: парентерално се прилага витамин В 12, който се определя в урината в минимални количества при В12 дефицитна анемия и в големи количества при дефицит на фолиева киселина. Важно е да се има предвид, че назначаването на фолиева киселина при пациенти с В12-дефицитна анемия бързо допринася за развитието на фуникуларна миелоза.

Трябва да се помни, че симптоматичната мегалобластна анемия се причинява от тумори на стомаха, малки и цекум, както и хелминтна инвазия(хелминтна В 12 - дефицитна анемия), която трябва да се изключи при проверка на диагнозата.

Диференцирането трябва да се направи с еритромиелоза(начални форми на проява на левкемия), които са придружени от анемия, протичаща с повишено съдържание на витамин B 12 в кръвта и устойчива на лечение с цианокобаламин.

При провеждане на диференциална диагноза на В12-дефицитна анемия е необходимо да се установят причините за нея.

Лечение B 12-дефицитна анемия включва парентерално приложение на витамин В 12 или хидроксикобаламин (метаболит на цианокобаламин) в дози, които отговарят на дневните нужди и удвояват депо резервите. Витамин B 12 се инжектира по 1000 mcg интрамускулно дневно в продължение на две седмици, след това веднъж седмично, докато нивото на хемоглобина се нормализира, след което преминават към въвеждане веднъж месечно през целия живот.

ОксикобаламинНа фармакологични свойствае близък до цианокобаламин, но в сравнение с последния се превръща в активна коензимна форма в организма по-бързо и се задържа по-дълго в кръвта. Оксикобаламинът се прилага в доза от 500-1000 mcg през ден или дневно. При наличие на неврологични симптоми е необходимо лекарството да се прилага в доза от 1000 mcg на всеки две седмици в продължение на шест месеца.

При фуникуларна миелоза се предписват масивни дози цианокобаламин от 1000 mcg дневно в продължение на 7-10 дни, след това два пъти седмично, докато неврологичните признаци изчезнат.

Започването на терапия с кобаламин бързо подобрява благосъстоянието на пациентите. Еритропоезата на костния мозък се превръща от мегалобластна в нормобластна още 12 часа след приложението на витамин В 12. Ето защо, назначаването на витамин B 12 в кома е спешна мярка. Ретикулоцитозата се появява на 3-5 ден, нейният пик (ретикулоцитна криза) е най-изразен на 4-10 ден. Концентрацията на хемоглобина се нормализира след 1-2 месеца. Хиперсегментацията на неутрофилите продължава до 10-14 дни.

Трансфузия на червени кръвни клеткиса показани за спешно премахване на симптомите на хипоксия.

След терапия с кобаламин, тежка хипокалиемия... Ето защо в хода на лечението с витамин В 12 е необходимо внимателно да се следи съдържанието на калий в кръвта и, ако е необходимо, да се проведе заместителна терапия.

Лечението с кобаламин трябва да се прилага на всички пациенти след това тотална гастректомия... За предотвратяване на обостряне, витамин B 12 се прилага веднъж на всеки две седмици, 100-200 mcg.

Клиничен преглед.Пациентите с 12-дефицитна анемия подлежат на диспансерно наблюдение, при което 1-2 пъти годишно се следи състоянието на периферната кръв, както и лечението на заболявания и състояния, довели до развитието на този вид анемия.

Има различни схеми за поддържаща терапия с кобаламин. При назначаване цианокобаламинпрепоръчва се за цял живот, годишни профилактични триседмични курсове от 400-500 mcg през ден или месечно приложение на 500-1000 mcg от лекарството. Хидроксикобаламинпрепоръчителни годишни превантивни курсове от една инжекция на седмица (1 mg) в продължение на 2 месеца.

Описание на В12-дефицитна анемия:

В12-дефицитната анемия е заболяване, причинено от нарушено кръвообразуване поради липса на витамин В12 в организма. Костният мозък и тъканите на нервната система са особено чувствителни към дефицита на този витамин.

Нарушената абсорбция на витамин В12 (кобаламин) причинява злокачествена анемия. Този витамин, намиращ се в месото и зеленчуците, обикновено се абсорбира активно в илеума (долната част на тънките черва, която се свързва с дебелото черво). Витамин В12 обаче може да се абсорбира и да влезе в кръвта само в комбинация с така наречения вътрешен фактор – белтък, образуван в стомаха. Без вътрешен фактор, витамин В12 остава в червата и се екскретира с изпражненията. При злокачествена анемия не се произвежда вътрешен фактор в стомаха, витамин В12 не се усвоява и анемията се развива дори при достатъчен прием на този витамин с храна. Но тъй като черният дроб има голям запас от витамин В12, анемията се развива само 2-4 години след спиране на нормалното му усвояване в червата.

При дефицит на витамин В12 се забавя не само съзряването на еритроцитите, но се засяга и нервната система – появяват се изтръпване на ръцете и стъпалата, загуба на чувствителност в краката (стъпалата) и ръцете, мускулни спазми. Други симптоми могат да включват специфичен тип цветна слепота (нарушено възприемане на жълти и сини цветове), възпаление на езика или усещане за парене, загуба на тегло, потъмняване на кожата, объркване, депресия и намален интелектуален капацитет.

Патогенеза на В12-дефицитна анемия:

Ролята на цианокобаламин и фолиева киселина в развитието на мегалобластна анемия се свързва с тяхното участие в широк обхватметаболитни процеси и метаболитни реакции в организма. Фолиевата киселина под формата на 5,10-метилентетрахидрофолат участва в метилирането на дезоксиуридин, което е необходимо за синтеза на тимидин, и се образува 5-метилтетрахидрофолат.

Цианокобаламинът е кофактор на каталитична реакция на метилтрансферазата, която ресинтезира метионин и едновременно с това регенерира 5-метилтетрахидрофолат до тетрахидрофолат и 5,10 метилентетрахидрофолат.

В случай на дефицит на фолати и (или) цианокобаламин, процесът на включване на уридин в ДНК на развиващите се хематопоетични клетки и образуването на тимидин се нарушава, което причинява фрагментация на ДНК (блокиране на нейния синтез и нарушаване на клетъчното делене). В този случай възниква мегалобластоза, има натрупване на големи форми на левкоцити и тромбоцити, тяхното ранно вътрекостно разрушаване и съкращаване на живота на циркулиращите кръвни клетки. В резултат на това хематопоезата е неефективна, развива се анемия, съчетана с тромбоцитопения и левкопения.

В допълнение, цианокобаламинът е коензим при превръщането на метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Тази реакция е необходима за метаболизма на миелина в нервната система и следователно при дефицит на цианокобаламин, заедно с мегалобластна анемия, се отбелязва увреждане на нервната система, докато при дефицит на фолиева киселина се развива само мегалобластна анемия наблюдаваното.

Цианокобаламинът се намира в храни от животински произход – черен дроб, бъбреци, яйца, мляко. Неговите резерви в тялото на възрастен (главно в черния дроб) са големи - около 5 mg, а ако приемем, че дневната загуба на витамин е 5 μg, тогава пълното изчерпване на резервите при липса на прием (малабсорбция, с вегетарианска диета) се случва само след 1000 дни ... Цианокобаламинът в стомаха се свързва (на фона на киселинна реакция на околната среда) с вътрешен фактор - гликопротеин, произвеждан от париеталните клетки на стомаха, или други свързващи протеини - R-фактори, присъстващи в слюнката и стомашен сок... Тези комплекси предпазват цианокобаламин от разрушаване по време на транспортиране по гастроинтестиналния тракт. В тънките черва при алкална стойност на рН, под влияние на протеиназите на панкреатичния сок, цианокобаламинът се отцепва от R-протеините и се свързва с вътрешен фактор. В ушното черво комплексът на вътрешния фактор с цианокобаламин се свързва със специфични рецептори на повърхността на епителните клетки, освобождаването на цианокобаламин от чревните епителни клетки и транспортирането до тъканите се осъществява с помощта на специални протеини на кръвната плазма - транскобаламини 1,2,3 , а цианокобаламинът се транспортира до хематопоетичните клетки главно транскобаламин 2.

Фолиевата киселина се намира в зелените листа на растенията, плодовете, черния дроб и бъбреците. Запасите от фолиева киселина са 5-10 mg, с минимално изискване от 50 mcg на ден. Мегалобластна анемия може да се развие след 4 месеца пълно отсъствиедиетичен прием на фолиева киселина.

Симптоми на В12-дефицитна анемия:

В12-дефицитната анемия се развива сравнително бавно и може да бъде асимптоматична. Клиничните признаци на анемия са неспецифични: слабост, умора, задух, виене на свят, сърцебиене. Болните са бледи, субиктерични. Има признаци на глосит - с области на възпаление и атрофия на папилите, лакиран език, може да има увеличение на далака и черния дроб. Стомашната секреция е рязко намалена. При фиброгастроскопия се установява атрофия на стомашната лигавица, което се потвърждава и хистологично. Има и симптоми на увреждане на нервната система (фуникуларна миелоза), които не винаги корелират с тежестта на анемията. Демиелинизацията на нервните влакна е в основата на неврологичните прояви. Отбелязват се дистални парестезии, периферна полиневропатия, сетивни нарушения, повишени сухожилни рефлекси.

По този начин, анемията с дефицит на В12 се характеризира с триада:
- увреждане на кръвта;
- увреждане на стомашно-чревния тракт;
- увреждане на нервната система.

Диагностика на В12-дефицитна анемия:

1. Клиничен кръвен тест
- намаляване на броя на червените кръвни клетки
- намаляване на хемоглобина
- увеличаване на цветния индикатор (над 1,05)
- макроцитоза (принадлежи към групата на макроцитните анемии)
- базофилна пункция на еритроцити, наличие на тела на Joll и пръстени на Kebot
- появата на ортохромни мегалобласти
- намаляване на ретикулоцитите
- левкопения
- тромбоцитопения
- намаляване на моноцитите
- анеозинфилия

2. При оцветени намазки - типична картина: наред с характерни овални макроцити се откриват еритроцити нормален размер, микроцити и шизоцити - пойкило- и анизоцитоза.

3. Нивото на билирубин в серума се повишава поради индиректната фракция

4. Задължителна пункция на костния мозък, тъй като такава картина в периферията може да бъде при левкемия, хемолитична анемия, апластични и хипопластични състояния (трябва обаче да се отбележи, че хиперхромията е характерна за В12-дефицитната анемия). Костният мозък е клетъчен, броят на ядрените еритроидни елементи се увеличава 2-3 пъти спрямо нормата, но еритропоезата е неефективна, което се доказва от намаляване на броя на ретикулоцитите и еритроцитите в периферията и съкращаване на продължителността на живота им (обикновено еритроцитът живее 120-140 дни). Намерете типични мегалобласти - основният критерий за диагностициране на В12-дефицитна анемия. Това са клетки с "ядрено-цитоплазмена дисоциация" (със зряла хемоглобинизирана цитоплазма, деликатно, ретикуларно ядро ​​с ядра); намират се също големи гранулоцитни клетки и гигантски мегакариоцити.

Лечение на В12-дефицитна анемия:

Лечението на В12 дефицитна (пернициозна) анемия е да се замени липсващия витамин. Тъй като при това заболяване усвояването на витамин В12 в червата е нарушено, се предписват инжекции с този витамин. Първоначално инжекциите се правят ежедневно или седмично в продължение на няколко седмици, докато нивото на витамин В12 в кръвта се върне към нормалното; след това се правят инжекции веднъж месечно. Хората с това състояние трябва да получават добавки с витамин В12 за цял живот.

В12-дефицитната анемия (пернициозна анемия, болест на Addison-Birmer, злокачествена анемия) принадлежи към групата на мегалобластните анемии. Причината за развитието на това състояние е липсата на витамин В12 (цианокобаламин) в организма, в резултат на което се нарушава процесът на хематопоеза.

Основните причини за появата на заболяването

Вегетарианството може да доведе до дефицит на цианокобаламин в организма.

Дефицитът на цианокобаламин в организма може да бъде резултат от влиянието на много ендогенни и екзогенни фактори:

Симптоми на В12-дефицитна анемия

Външен Клинични признацитози тип анемия може да не се появи дълго време. Пациентите могат да се оплакват от симптоми, характерни за много състояния и заболявания, като слабост, шум в ушите, повишена умора, намалена толерантност към упражнения.

По-късно се появяват симптоми на храносмилателната система. Пациентите развиват глосит. Настъпва атрофия на папилите на езика, в резултат на което повърхността му се изглажда, става лъскава („лакирана“), придобива яркочервен или дори пурпурен цвят. Това е едно от най специфични характеристикизлокачествена анемия. Възможно е и развитие, пациентите могат да се оплакват от повръщане, промяна вкусови предпочитания, метеоризъм или. В някои случаи се наблюдава и далака.

Едновременно се появяват неврологични симптоми, при дефицит на цианокобаламин страда предимно периферната нервна система. Пациентите усещат слабост и изтръпване на крайниците, "пълзящи пълзи", в резултат на което фини двигателни умения, походката става нестабилна. При по-нататъшно увеличаване на дефицита на витамин В12 се появяват нарушения в гръбначния и главния мозък, пациентите могат да изпитват силно главоболие, нарушава се цветовото възприемане, могат да се появят халюцинации и заблуди.

Можете да научите как да разпознаете дефицит на витамин В12 в организма от популярното телевизионно предаване:

Лечение на злокачествена анемия

Преди започване на лечението е необходимо да се установи причината за дефицит на витамин В12, тъй като едно от състоянията успешно лечениее елиминирането на факторите, довели до развитието на анемия. В присъствието на хелминтна инвазиянеобходимо е да се свържете с специалист по инфекциозни заболявания и да проведете обезпаразитяване. В случаите, когато пациентите имат структурни промени в храносмилателната система или заболявания, при които абсорбцията е нарушена хранителни вещества, имате нужда от лечение от гастроентеролог.

Лечението на В12-дефицитна анемия се извършва с помощта на инжекции с цианокобаламин, най-често лекарството се инжектира мускулно. Патогенетичната терапия започва само след преглед и потвърждаване на диагнозата, тъй като дори една инжекция на витамин може да повлияе на резултата от кръвен тест.

Схемите на терапия се избират индивидуално от хематолога. При В12-дефицитна анемия без увреждане на нервната система за лечение се използват дози цианокобаламин до 500 μg, обикновено инжекциите се правят през ден или ежедневно в продължение на 7-10 дни. Ако пациентът има неврологични симптоми, за лечение се използват по-високи дози цианокобаламин, дневна дозаможе да достигне 1000 mcg. След това прилагането на лекарството продължава в поддържаща доза веднъж седмично в продължение на един месец. Ако е необходимо по-нататъшно предотвратяване на развитието на В12-дефицитна анемия, на пациентите се прилага една инжекция от витамина веднъж месечно, продължителността на лечението се определя от лекаря.

Диетата играе важна роля за възстановяването на тялото, пациентите се нуждаят от пълноценна диета, богата на витамини, храната, която дразни лигавицата на храносмилателната система, е изключена, а също така е необходимо напълно да се изостави.

Възстановяване нормално изпълнениепритока на кръв настъпва в рамките на няколко месеца, състоянието на пациентите на фона на терапията се подобрява доста бързо, но неврологичните симптоми могат да продължат до шест месеца.

Профилактика на В12-дефицитна анемия

Развитието на злокачествена анемия при здрави хора е възможно само при небалансирана диета или продължително гладуване, следователно най-ефективната превантивна мярка е, богати на витаминии други хранителни вещества. Основният източник на витамин В12 е храната от животински произход:

• карантии (говеждо, свинско, пилешки черен дроб, сърце, бъбреци и др.);
• риба, морски дарове;
• (говеждо, заешко, агнешко, свинско и др.);
• яйчен жълтък;
• сирена;
• млечни продукти.

Последните изследвания показват, че храните растителен произходцианокобаламин не се съдържа, в малки количества може да се набави от дрожди, екстракт от дрожди и др. Ето защо на строгите вегетарианци се препоръчва да приемат витаминни добавки непрекъснато или на курсове за предотвратяване на злокачествена анемия.

За хора, страдащи от заболявания, при които усвояването на витамините е нарушено, е възможно да се предпише постоянно превантивна терапияведнъж месечно или по-рядко се извършва парентерално приложение на поддържаща доза от витамина. Това ще ви позволи редовно да попълвате резервите от цианокобаламин в организма и да предотвратите развитието на анемия.

Идентифицирането и лечението на пациенти с дифилоботриаза (вид хелминтоза), както и нейната профилактика сред работниците в риболовната индустрия и хората, занимаващи се с приготвяне на храна, също е средство за предотвратяване на В12-дефицитна анемия.

Catad_tema Желязодефицитна анемия- статии

Витамин В12-дефицитна анемия при деца

МКБ 10: D51

Година на одобрение (честота на преразглеждане): 2016 г. (ревизира се на всеки 5 години)

ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: KR536

Професионални асоциации:

• Обществена организацияНационално дружество по детска хематология
• онколози
• FSBI „FNKTS DGOI им. Дмитрий Рогачев „Министерство на здравеопазването на Русия
• NCC GOI
• Руски държавен медицински университет на име Академик И.П. Павлова.

Одобрен

Съгласен

Научен съвет към Министерството на здравеопазването Руска федерация __ __________201_ г.

Витамин В12

Bmtamin-B12 дефицитна анемия

Термини и определения

1. Кратка информация

1.1 Определение

анемия- състояние, при което намалява обща сумахемоглобин в тялото. Намаляването на концентрацията на хемоглобин в кръвта е ключов показател, тъй като може да се измери директно.

1.2 Етиология и патогенеза

Основните причини за развитието на витамин В12-дефицитна анемия:

Намален хранителен прием на витамин В12 (при кърмачета, чиито майки имат дефицит на витамин В12, строга вегетарианска диета)

Намалена абсорбция (дефицит на вътрешен фактор на Касъл, резекция на стомаха, малабсорбция в илеума поради заболявания на тънките черва, резекция на червата)

Повишена чревна загуба (хелминтна инвазия, синдром на цекума)

Нарушен транспорт на витамин В12 от червата към тъканите (наследствен дефицит на транскобаламин)

Синдромът на Immerslund-Gresbeck е комбинация от протеинурия с нарушена абсорбция на витамин В12 комплекс и вътрешен фактор в тънките черва, рядко заболяване, причинено от генна мутация и ранно детство.

Цианокобаламинът (витамин В12) се намира в храни от животински произход (месо, риба). Резервите на витамин В12 в тялото на възрастен са около 5 mg и ако вземем предвид, че около 5 μg се губят на ден, тогава пълното изчерпване на запасите при липса на прием (малабсорбция, вегетарианска диета) настъпва едва след 3 години.

Въпреки това, има редица причини, които могат да доведат до развитие на остра витамин В12 дефицитна анемия: 1) продължителна анестезия с азотен оксид, 2) тежки заболявания с масивни трансфузии, диализа, пълно парентерално хранене.

Цианокобаламинът в стомаха се свързва с вътрешен фактор - гликопротеин, произведен от париеталните клетки на стомаха и други свързващи протеини, присъстващи в слюнката и стомашния сок. Тези комплекси предпазват цианокобаламин от разрушаване по време на транспортиране по гастроинтестиналния тракт. В илеума комплексът от вътрешен фактор с цианокобаламин се свързва със специфични рецептори на повърхността на епителните клетки, освобождаването на цианокобаламин от чревните епителни клетки и транспортирането му в тъканите се осъществява с помощта на специални протеини в кръвната плазма - транскобаламини. В клетките витамин В12 е кофактор на каталитичната реакция на метилтрансферазата, която ресинтезира метионин и едновременно с това регенерира 5-метилтетрахидрофолат до тетрахидрофолат и 5,10 метилентетрахидрофолат.

Дефицитът на витамин В12 може да бъде причинен от лошо хранене, нарушена абсорбция (вроден или придобит дефицит на вътрешен фактор, дефект в рецептора за витамин В12 комплекс и вътрешен фактор в тънките черва при синдром на Immerslund-Gresbeck, чревни заболявания) или метаболитни нарушения (вродена ензимна патология, дефицит на транскобаламин, излагане на азотен оксид).

Недостатъчният хранителен прием на витамин В12 е рядък при деца, въпреки че може да се появи при кърмачета, чиито майки самите имат дефицит на витамин В12. Злокачествена анемия, който обикновено е причина за дефицит на витамин В12 при възрастни, рядко се среща при деца. Най-честата причина за дефицит на витамин В12 при деца е малабсорбцията и вродения дефицит на протеини носители.

1.3 Епидемиология

Няма данни за разпространението на дефицит на витамин В12 и витамин В12 дефицитна анемия при деца в Русия.

1.4 Кодиране според МКБ-10

Анемия с дефицит на витамин В12 (D51):

D51.0 - Витамин В12 дефицитна анемия поради дефицит на вътрешен фактор;
D52.1 - Витамин В12 дефицитна анемия поради селективна малабсорбция на витамин В12 с протеинурия;
D52.2 - Дефицит на транскобаламин II;
D52.3 - Други диетични анемии с дефицит на витамин В12;
D51.8 - Други анемии с дефицит на витамин В12;
D51.9 - Неуточнена анемия с дефицит на витамин В12.

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и анамнеза

Препоръчително е да разберете естеството на диетата на пациента. При кърмачетата трябва да се изясни диетата на майката, как се е хранила преди бременността, по време на бременност и по време на кърмене.

Децата, които нямат достатъчно витамин В12 в диетата си, са по-склонни да имат дефицит на други хранителни вещества (включително фолиева киселина, желязо).

Необходимо е да се обърне внимание на възможните прояви на синдрома на малабсорбция. Разберете историята на стомашна резекция, резекция на тънките черва с образуване на синдром на цекум. Необходимо е да се изключи заразяване с широка тения. Изключете болестта на Crohn и други причини хронично възпалениев илеума.

Наследственото отсъствие или дефицит на протеини носители е важна причина за дефицит на витамин В12. Трябва да се събере подробна семейна история. Тази патология често прави своя дебют в ранна детска възраст и, ако не се лекува, може да причини не само анемия, но и миелопатия и забавяне на развитието.

Анализът на урината е необходим, за да се изключи протеинурията като проява на синдрома на Imerslund-Gräsbeck.

Клиниката за дефицит на витамин В12 се характеризира с триада:
- увреждане на кръвта;
- увреждане на стомашно-чревния тракт;
- увреждане на нервната система.

Анемията се проявява като слабост, умора, задух, сърцебиене. В резултат на повишено разрушаване на еритроидните клетки (неефективна еритропоеза) се развива умерена жълтеница поради индиректен билирубин... Поражението на стомашно-чревния тракт се проявява с анорексия, глосит, "лакиран" език. Открито намаляване на стомашната секреция, атрофичен гастрит. В резултат на увреждане на периферната нервна система (фуникуларна миелоза) се появяват атаксия, парестезия, хипорефлексия, рефлекс на Бабински, тежки случаи- клонус и кома. При децата ранна възрастразвиват се хипотрофия, забавяне на растежа, раздразнителност, хронична диария и склонност към инфекции. Ако се открият неврологични симптоми, по време на лечението трябва да се оцени тяхната динамика.

2.2 Физикален преглед

Общият преглед включва оценка на цялостното физическо състояние, височина и телесно тегло. Разкрива се бледност на кожата, лигавиците, с тежка анемия, има ускорен пулс, задух.

Тъй като при анемия с дефицит на витамин В12 в костния мозък възниква неефективна еритропоеза и поради това се увеличава разрушаването на клетките, съдържащи хемоглобин, нивото на индиректния билирубин в кръвта се повишава и се появява леко пожълтяване на склерата и кожата. В тежки формиможе да има леко увеличение на далака (реактивна хиперплазия).

При прегледа се установява горепосочената патология на стомашно-чревния тракт (глосит, атрофичен гастрит) и неврологични симптоми (фуникуларна миелоза).

2.3 Лабораторна диагностика

Анемията с дефицит на витамин В12 се характеризира с:

-хиперхромия, макроцитоза;

- хиперсегментация на неутрофилите;

-ниско ниво на ретикулоцити;

-високо ниво серумно желязо;

-високо ниво на феритин;

-Умерено повишаване на индиректния билирубин;

- нормално ниво на фолиева киселина в серума (повече от 3 ng/ml);

- нормално ниво на фолиева киселина в еритроцитите;

- ниско ниво на витамин В12 в кръвта (по-малко от 100 pg / ml);

- картина на мегалобластна хемопоеза в костния мозък.

• Препоръчва се пълна кръвна картина с микроскопия на кръвна намазка

коментари: При комбинация от дефицит на желязо и витамин В12 може да се наблюдава комбинация от лабораторни признаци, което води до несигурна картина и затруднение при диагностициране; в този случай трябва да се съсредоточите върху клинични симптомии анамнеза.

Високата ретикулоцитоза може да е признак на продължаващо кървене, хемолиза, а също така се наблюдава при витамин В12 дефицитна анемия седмица след назначаването на витамин В12.

Наред с анемията, като правило, се наблюдава умерено намаляване на нивото на тромбоцитите и левкоцитите.

При наличие на цитопения с два или три растежа е необходимо да се обмисли необходимостта от изследване на костния мозък за изключване на левкемия, миелодиспластичен синдром, апластична анемия.

Характерните признаци на мегалобластна хемопоеза в костния мозък изчезват няколко часа след инжектирането на витамин В12.

• Препоръчва се биохимичен кръвен тест.

Ниво на доказателства 1 (ниво на доказателство за препоръка Б)

• Препоръчва се изследване на нивото на серумното желязо, феритин, фолиева киселина и витамин В12 в кръвта.

Ниво на доказателства 3 (ниво на доказателство за препоръка C)

• Препоръчително е да се проведе изследване на абсорбцията на витамин В12 в червата

Ниво на доказателства 4 (ниво на препоръките D)

коментари: Нарушената чревна абсорбция на витамин В12 може да се диагностицира с помощта на теста на Шилинг с радиоактивно белязан витамин В12. Като се има предвид липсата на белязан витамин В12 в общата лабораторна практика, може да се използва модифициран тест на Шилинг: след поглъщане на витамин В12 се определя нивото на витамина в кръвта. Липсата на повишаване на нивата на витамин В12 показва малабсорбция на витамина в червата.

2.4 Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с фолиево-дефицитна анемия, други форми на анемия с мегалобластиден тип хематопоеза: вродена оротатацидурия, синдром на Lesch-Nyhan, тиамин-зависима мегалобластна анемия, вродена дизеритропоетична анемия. Освен това е необходимо да се изключат форми на анемия, които протичат с макроцитоза, но без признаци на мегалобласоидност - апластична анемия, автоимунна хемолитична анемия, чернодробно заболяване, хипотиреоидизъм, сидеробластна анемия.

Размерът трябва да бъде оценен лимфни възли, черен дроб, далак, изключва наличието на образувания в коремна кухина, ретроперитонеално пространство, други признаци на злокачествени заболявания.

3. Лечение

Показания за болнично лечение: тежка анемия. В други случаи лечението се извършва амбулаторно.

• Препоръчва се заместителна терапия с витамин В12.

Ниво на доказателства 1 (ниво на доказателство за препоръка А)

коментари: Витамин В12 се предписва в доза от 5 mcg / kg на ден за деца под една година, 100-200 mcg на ден за деца след една година, 200-400 mcg на ден за юноши. Курсът на лечение е 4 седмици. Поддържаща терапия: седмично приложение на лекарството в същата доза в продължение на 2 месеца, след това следващите 6 месеца, лекарството се прилага 2 пъти месечно. Ако е невъзможно да се елиминира причината за развитието на анемия, се провеждат курсове срещу рецидиви на лечение с витамин В12 годишно, за един курс от 10-15 инжекции

При някои пациенти, на фона на лечение с витамин В12 и активиране на еритропоезата, може да се появи дефицит на желязо, което предотвратява пълното нормализиране на кръвната картина и изисква стандартно лечение с препарати на желязо.

• При понижаване на нивото на хемоглобина под 50 g / l, тежки инфекции, сърдечно-съдови нарушения се препоръчва трансфузия на еритроцитна маса.

Ниво на доказателства 2 (ниво на доказателство за препоръка Б)

• По време на лечението се препоръчва да се следи кръвната картина.

Ниво на доказателства 4 (ниво на препоръките D)

коментари:Необходимо е да се направи общ кръвен тест с преброяване на ретикулоцити, тромбоцити, хематокрит - на 7-10-ия ден от началото на лечението. Наличието на ретикулоцитна реакция е важна характеристикаправилно лечение. Също така е необходимо да се следи кръвната картина веднъж седмично. Нормализирането на нивото на Hb настъпва след 4-6 седмици от началото на лечението и е решаващо потвърждение за правилната диагноза и лечение.

4. Рехабилитация

Специфичен рехабилитационни дейностиза пациенти с витамин В12 дефицитна анемия, бр. Диспансерното наблюдение се извършва, като се вземе предвид възможността или невъзможността за отстраняване на причината за дефицит на витамин В12.

5. Профилактика и диспансерно наблюдение

Първичната превенция е балансирана диета, навременна диагнозаи лечение на хелминтни инвазии, назначаване на витамин В12 при състояния, водещи до развитие на неговия дефицит (например след резекция на червата, субтотална резекция на стомаха).

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

Критерии за качество

Ниво на достоверност на доказателствата

Пълен общ (клиничен) кръвен тест е завършен

Извършен е биохимичен (общ терапевтичен) кръвен тест

Проведена е терапия с препарати от витамин В12

Библиография

Детска хематология / Под редакцията на A.G. Румянцева, A.A. Машан, Е.В. Жуковская. Москва. Издателска група „ГЕОТАР Медия” 2015 г. с. 656

Whitehead VM. Придобити и наследствени нарушения на кобаламин и фолиева киселина при деца. Br J Хематол... 2006 юли 134 (2): 125-36.

Duma A, Cartmill C, Blood J, Sharma A, Kharasch ED, Nagele P. Хематологичните ефекти на анестезия с азотен оксид при педиатрични пациенти. Анестетичен аналг... 2015 юни 120 (6): 1325-30.

Дугу? B, Ismail E, Sequeira F, Thakkar J, Gr? Sbeck R. Уринарна екскреция на вътрешен фактор и рецептора за неговия кобаламинов комплекс при пациенти с Gr? Sbeck-Imerslund: заболяването може да има подгрупи. J Pediatr Gastroenterol Nutr... 1999 август 29 (2): 227-30

Trakadis YJ, Alfares A, Bodamer OA и др. Актуализация на дефицита на транскобаламин: клинична картина, лечение и резултат. J Inherit Metab Dis... 2014 май. 37 (3): 461-73

Приложение A1. Състав на работната група

Румянцев A.G.Доктор на медицинските науки, професор, главен детски хематолог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, директор на Федералния научен и клиничен център по детска хематология, онкология и имунология на името на V.I. Дмитрий Рогачев, член на Управителния съвет на Съюза на педиатрите на Русия, академик на Руската академия на медицинските науки.

Maschan A.A.... Доктор на медицинските науки, зам Генерален директор на Федералната държавна бюджетна институция FNKTS DGOI им. Дмитрий Рогачев, професор в катедрата по хематология, онкология и лъчетерапияПедиатричен факултет на Руския национален изследователски медицински университет на име Н. И. Пирогова, президент Национално дружествопедиатрични хематолози и онколози, член на Европейското дружество по хематология.

Демихов Валерий Григориевич- доктор на медицинските науки, професор, директор на Научен и клиничен център по хематология, онкология и имунология, Рязанска държава медицински университеттях. акад. I.P. Павлова ”от Министерството на здравеопазването на Русия, член на NODGO, член на Европейската хематологична асоциация (EHA).

Скобин В.Б.,Кандидат на медицинските науки, хематолог на Научния и клиничен център по хематология, онкология и имунология, Рязански държавен медицински университет им. акад. I.P. Павлова "от Министерството на здравеопазването на Русия, член на NODGO.

Журина O.N., д-р, гл. лаборатория на Научно-клиничния център по хематология, онкология и имунология, Рязански държавен медицински университет им. акад. I.P. Павлова "от Министерството на здравеопазването на Русия, член на NODGO.

Конфликт на интересилипсва.

хематолози

Педиатри

Общопрактикуващи лекари

Таблица P1- Нива на достоверност на доказателствата

Ниво на увереност	Източник на доказателства
	Проспективни рандомизирани контролирани проучвания Достатъчни изследвания с достатъчна мощност, включващи Голям бройпациенти и получаване на голямо количество данни Големи мета-анализи Поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано проучване Представителна извадка от пациенти
	Проспективни с рандомизация или без проучване с ограничен бройданни Няколко проучвания с малък брой пациенти Добре проектирано проспективно кохортно проучване Мета-анализите са ограничени, но добри Резултатите не са представителни за целевата популация. Добре проектирани проучвания случай-контрол
	Нерандомизирани контролирани проучвания Недостатъчно контролирани проучвания Рандомизирано клинични изследванияс поне 1 съществена или поне 3 незначителни методически грешки Ретроспективни или наблюдателни изследвания Серия от клинични наблюдения Противоречиви данни пречат на окончателна препоръка
	Експертно мнение/данни от доклада експертна комисия, експериментално потвърдено и теоретично обосновано

Таблица P2- Нива на убедителност на препоръките

Ниво на достоверност	Описание	Декриптиране
		Метод/терапия от първа линия; или в комбинация със стандартна техника/терапия
		Втора линия метод/терапия; или в случай на отказ, противопоказание или неефективност на стандартната техника/терапия. Препоръчва се проследяване на страничните ефекти
	няма убедителни доказателства нито за полза, нито за риск)	Няма възражение срещу този метод/терапия или няма възражение срещу продължаването на този метод/терапия
	Липса на убедителни публикации от ниво I, II или III, показващи значителна полза пред риска, или убедителни публикации от ниво I, II или III, показващи значителен риск спрямо полза

Приложение A3. Свързани документи

• Процедурата за рендериране медицински грижинаселение по профил "хематология" (одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 ноември 2012 г. № 930n).

Приложение Б. Алгоритми за управление на пациента

Приложение Б. Информация за пациентите

Липсата на витамин В12 може да се наблюдава при деца с редки заболявания: хелминтна инвазия от широка тения, с редки вродени заболяваниясвързано с нарушение на образуването на вътрешния Castle фактор (протеин, отговорен за преноса на витамин В12 от храната в кръвта), както и имунно заболяване, което се причинява от производството на антитела срещу вътрешен фактор. Една от причините може да е нездравословното хранене, строгата вегетарианска диета. При липса на витамин В12 в организма се развива анемия, хроничен гастрит, възпаление на езика (глосит), появяват се неврологични нарушения. Заболяването е лесно лечимо с витамин В12. Месец след началото на лечението нивото на хемоглобина се нормализира. Ако причината за дефицит на витамин В12 може да бъде елиминирана (глисти, нездравословно хранене), поддържащо лечение не се прилага. Ако причината не може да бъде елиминирана (наличие на антитела към вътрешния фактор на Касъл, вродено отсъствие на вътрешния фактор), поддържането на витамин В12 се извършва за цял живот. Самостоятелната употреба на лекарството е неприемлива. Вашият лекар трябва да Ви предпише витамин В12, като вземе предвид всички показания и противопоказания.