При открити мозъчни травми, усложнени от гноен менингит, се предписват големи дози антибиотици (бензилпеницилин до 30 000 000 единици на ден), ендолумбално приложение на антибиотици и сулфонамидни лекарства.
На 8-10-ия ден от заболяването се предписва резорбционна терапия (64 единици лидаза и биохинол интрамускулно до 15 инжекции), масаж и тренировъчна терапия. Корекцията на дисфункцията на катехоламиновата система се извършва с поддържащи дози леводопа (0,5 g 3 пъти на ден след хранене). венозни вливаниянатриев йодид (10 ml 10% разтвор; 10-15 инжекции на курс), сайодин или 3% разтвор на калиев йодид в мляко, ATP, фосфрен, тиамин, цианокобаламин се предписват перорално. Препоръчват церебролизин, анаболни стероиди, биогенни стимуланти (течен екстракт от алое за инжекции, стъкловидно тяло, FiBS).
При астеничен синдром е необходимо да се комбинира стимулираща терапия и седативи, хипнотици (евноктин, радедорм). Трябва да се предпише превантивна антиконвулсивна терапия, ако има анамнеза за конвулсивни припадъци и появата им след нараняване, наличие на пароксизмални епилептични разряди и фокални епилептиформни промени в ЕЕГ по време на будност и сън (A. I. Nyagu, 1982; V. S. Mertsalov, 1932) , В зависимост от вида на конвулсивната активност се използват фенобарбитал 0,05 g през деня и през нощта или бензонал 0,1 g 2-3 пъти на ден, глуферал 1 таблетка 2 пъти на ден, както и смес от фенобарбитал (0,1 g). , дилантин (0,05 g), никотинова киселина(0,03 g), глюкоза (0,3 g) - 1 прах на вечер и 10-20 mg седуксен на вечер
В дългосрочен период на травматично мозъчно увреждане изборът на психотропни лекарства се определя от психопатологичния синдром (виж Приложение 1). В астенично състояние с емоционална нестабилност и експлозивност, триоксазин се предписва при 0,3-0,9 g, нитразепам (radedorm, eunoctin) при 0,01 g през нощта; с астения обща слабости абуличният компонент - сапарал 0,05 g 2-3 пъти, сиднофен или сиднокарб 0,005-0,01 g на ден, тинктури от женшен, лимонена трева, аралия, азафен 0,1-0,3 g на ден. Пациенти с дългосрочни последици от нараняване, чиято клинична картина е доминирана от вегетативно-съдови и ликвородинамични нарушения на фона на тежка астения, се препоръчва да се подложат на лазерна пункция (Я. В. Пишел, М. П. Шапиро, 1982).
При психопатоподобни състояния се предписва перициазин (неулептил) при 0,015 g на ден, малки дози сулфозин и невролептични лекарства в средни дози; при маниен синдром - алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Халоперидол, трифтазин (стелазин) причиняват тежки екстрапирамидни нарушения, така че не се препоръчва употребата им. Тревожно-депресивните и хипохондричните синдроми се облекчават с френолон (0,005-0,03 g), еглонил (0,2-0,6 g), амитриптилин (0,025-0,2 g), карбидин (0,025-0,15 g). При дисфория и състояния на здрач на съзнанието са ефективни аминазин до 300 mg на ден, седуксен (4 ml 0,5% разтвор) интрамускулно, етапразин до 100 mg; при параноидни и халюцинаторно-параноидни състояния - хлорпромазин, сонапакс, халоперидол; за "травматична епилепсия" - антиконвулсанти.
Формирането на остатъчния период зависи от навременността и адекватността на мерките за социална реадаптация. В началните етапи е необходимо да се предприемат мерки, насочени към създаване на приятелски морален и психологически климат в средата на пациента, внушавайки му увереност в възстановяването и възможността да продължи да работи. Препоръчителната работа трябва да съответства на функционалните възможности, специалната и общата образователна подготовка и личните наклонности на пациента. Работа в условия на шум, на височина, в транспорт, в горещи и
задушна стая. Необходим е ясен дневен режим - редовна почивка, избягване на претоварване.
Един от важни факторив сложната система за възстановяване на работоспособността и намаляване на тежестта на увреждането е медицински преглед с, ако е необходимо, курсове на патогенетични и симптоматично лечение, включително психотерапия, в амбулаторни, стационарни и санаториални условия. Най-благоприятната трудова прогноза е за пациенти с астеничен синдром, относително благоприятна за психопатоподобен синдром при липса на изразена прогресия. При пациенти с пароксизмални разстройства прогнозата за раждането зависи от тежестта и естеството на промените в личността. Професионалната работоспособност при лица със синдром на деменция е трайно намалена или загубена. Трудовата адаптация е възможна само в специално създадени условия. Професионалната преквалификация трябва да се извършва, като се вземат предвид характеристиките на заболяването, трудовите умения, интересите и функционалните възможности на пациентите. При извършване на медицински преглед трябва да се използват всички възможности рехабилитационно лечениеи рехабилитационни дейности. Заключение за невменяемост и недееспособност обикновено се прави в случаи на травматична психоза, деменция или тежка степен на психоорганичен синдром.
СОМАТОГЕННО ПСИХИЧНО
РАЗСТРОЙСТВА
ОБЩА И КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Соматогенните психични заболявания са сборна група психични разстройства, които възникват в резултат на соматични неинфекциозни заболявания. Те включват психични разстройства при сърдечно-съдови, стомашно-чревни, бъбречни, ендокринни, метаболитни и други заболявания. Психичните разстройства от съдов произход (с хипертония, артериална хипотония и атеросклероза) традиционно се класифицират като отделна група,
Класификация на соматогенните психични разстройства
1. Гранични непсихотични разстройства: а) астенични, неврозоподобни състояния, причинени от соматични неинфекциозни заболявания (код 300.94), метаболитни, растежни и хранителни разстройства (300.95); б) непсихотични депресивни разстройства, причинени от соматични неинфекциозни заболявания (311.4), метаболитни, растежни и хранителни разстройства (311.5), други и неуточнени органични заболявания на мозъка (311.89 и Z11.9): в) неврози- и психопатични -подобни разстройства, дължащи се на соматогенни органични мозъчни лезии (310.88 и 310.89).
2. Психотични състояния, развили се в резултат на функционални или органични уврежданиямозък: а) остри психози (298.9 и
293.08) - астенично объркване, делириум, настроение и други
синдроми на объркване; б) подостри продължителни психози (298.9
и 293.18) - параноиден, депресивно-параноиден, тревожно-параноиден, халюцинаторно-параноиден. кататонични и други синдроми;
в) хронични психози (294) - синдром на Корсаков (294.08), халюцинации
цинаторно-параноична, сенестопатично-хипохондрична, вербална халюциноза и др. (294.8).
3. Дефектни органични състояния: а) прости психоорганични
синдром (310.08 и 310.18); б) синдром на Корсаков (294.08); в) де-
менция (294.18).
Соматичните заболявания придобиват самостоятелно значение при възникването на психични разстройства, по отношение на които те са екзогенен фактор. Важни са механизмите на мозъчната хипоксия, интоксикация, метаболитни нарушения, неврорефлекторни, имунни и автоимунни реакции. От друга страна, както отбелязва Б. А. Целибеев (1972), соматогенните психози не могат да се разбират само като резултат от соматично заболяване. Предразположението към психопатологичен тип реакция играе роля в тяхното развитие, психологически характеристикиличност, психогенни влияния.
Проблемът за соматогенната психична патология става все по-важен във връзка с нарастването на сърдечно-съдовата патология. Патоморфоза психично заболяванесе проявява чрез така наречената соматизация, преобладаване на непсихотични разстройства над психотични, „телесни“ симптоми над психопатологични. Пациентите с бавни, „изтрити“ форми на психоза понякога попадат в общи соматични болници, а тежките форми на соматични заболявания често не се разпознават поради факта, че субективните прояви на заболяването „припокриват“ обективните соматични симптоми.
Психичните разстройства се наблюдават при остри краткосрочни, продължителни и хронични соматични заболявания. Те се проявяват под формата на непсихотични (астенични, астенодепресивни, астенодистимични, астенохипохондрични, тревожно-фобични, хистероформни), психотични (делириозни, делириозно-аментативни, онирични, здрачни, кататонични, халюцинаторно-параноидни), дефектни органични ( психоорганичен синдром и състояния на деменция.
Според V. A. Romasnko и K. A. Skvortsov (1961), B. A. Tseli-beev (1972), A. K. Dobrzhanskaya (1973), екзогенният характер на психичните разстройства от неспецифичен тип обикновено се наблюдава при остро протичанесоматично заболяване. В случаите на хронично протичане с дифузно уврежданемозъчен токсично-аноксичен характер по-често, отколкото при инфекции, има тенденция към ендоформност на психопатологичните симптоми.
ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ИЗБРАНИ СОМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Психични разстройства при сърдечни заболявания. Една от най-често откриваните форми на сърдечно увреждане е исхемична болестсърце (CHD). В съответствие с класификацията на СЗО коронарната артериална болест включва ангина пекторис на усилие и покой, остра фокална миокардна дистрофия, дребно- и широкоогнищен инфаркт на миокарда. Коронарно-мозъчните нарушения винаги са комбинирани. При сърдечни заболявания се наблюдава церебрална хипоксия, при увреждане на мозъчните съдове се откриват хипоксични промени в сърцето.
Паническите разстройства, възникващи в резултат на остра сърдечна недостатъчност, могат да се изразят като синдроми на нарушено съзнание, най-често под формата на ступор и делириум, характеризиращи се с
нестабилност на халюцинаторните преживявания.
Психичните разстройства по време на инфаркт на миокарда започнаха да се изучават систематично през последните десетилетия (I. G. Ravkin, 1957, 1959; L. G. Ursova, 1967, 1968). Описани са депресивни състояния, синдроми на нарушено съзнание с психомоторна възбуда и еуфория. Често се образуват много ценни образувания. При малък фокален инфаркт на миокарда се развива изразен астеничен синдром със сълзливост, обща слабост, понякога гадене, втрисане, тахикардия и ниска телесна температура. При голям фокален инфаркт с увреждане на предната стена на лявата камера възниква тревожност и страх от смъртта; с инфаркт на задната стена на лявата камера се наблюдава еуфория, многословие, липса на критика към състоянието, с опити да стане от леглото и искания да се даде някаква работа. В слединфарктно състояние се отбелязват летаргия, силна умора и хипохондрия. Често се развива фобичен синдром - очакване на болка, страх от втори инфаркт, ставане от леглото в момент, когато лекарите препоръчват активен режим.
Психичните разстройства се срещат и при сърдечни дефекти, както посочват В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Морозов, М. С. Лебедински (1972). За ревматични сърдечни дефекти V. V. Kovalev (1974) идентифицира следните видове психични разстройства: 1) гранични (астенични), неврозоподобни (неврастенични) с вегетативни разстройства, церебрални с леки прояви на органична церебрална недостатъчност, еуфорични или депресивни- дистимично настроение, хистероформни, астенохипохондрични състояния; невротични реакции от депресивен, депресивно-хипохондричен и псевдоеуфоричен тип; патологично развитиеличност (психопатична); 2) психотични кардиогенни психози) - остри с делириозни или аментивни симптоми и подостри, продължителни (тревожно-депресивни, депресивно-параноидни, халюцинаторно-параидни); 3) енцефалопатични (психоорганични) - психоорганични, епилептоформни и корса-
Синдроми на Ковски. Вродени дефектисърцата често са придружени от признаци на психофизичен инфантилизъм, астеничен, невротичен и психопатични състояния, невротични реакции, забавено интелектуално развитие.
В момента сърдечната хирургия се извършва широко. Хирурзите и кардиолозите отбелязват диспропорция между обективните физически възможностиоперирани пациенти и относително ниски действителни показатели за рехабилитация на лица, претърпели сърдечна операция (E. I. Chazov, 1975; N. M. Amosov et al., 1980; S. Bernard, 1968). Една от най-значимите причини за тази диспропорция е психологическата неадаптираност на хората, претърпели сърдечна операция. При изследване на пациенти с патология на сърдечно-съдовата система е установено, че те имат изразени форми на лични реакции (G.V. Morozov, M.S. Lebedinsky, 1972; A.M. Vein et al., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) показват висока честота на тези нарушения (70-100%). Промени нервна системаза сърдечни дефекти е описано от L. O. Badalyan (1973. 1976). Циркулаторната недостатъчност, която възниква при сърдечни дефекти, води до хронична мозъчна хипоксия, появата на общи церебрални и фокални неврологични симптоми, включително под формата на конвулсивни припадъци.
Болните, оперирани от ревматични сърдечни пороци, обикновено имат оплаквания от главоболие, световъртеж, безсъние, изтръпване и студенина на крайниците, болки в сърцето и зад гръдната кост, задушаване, умора, задух, утежнен от физическо натоварване, слабост на конвергенцията, намалени корнеални рефлекси, мускулна хипотония, намалени периостални и сухожилни рефлекси, нарушения на съзнанието, често под формата на припадък, показващи нарушения на кръвообращението в системата на вертебралните и базиларните артерии и във вътрешната каротидна артерия.
Психичните разстройства, които възникват след сърдечна операция, са следствие не само от мозъчно-съдови нарушения, но и от лична реакция. V. A. Skumin (1978, 1980) идентифицира "кардиопротезния психопатологичен синдром", който често се появява по време на имплантиране на митрална клапа или многоклапанна смяна. Поради шумови явления, свързани с дейността на изкуствената клапа, нарушаване на рецептивните полета на мястото на нейната имплантация и нарушения в ритъма на сърдечната дейност, вниманието на пациентите се насочва към работата на сърцето. Те имат притеснения и страхове за възможно „отделяне на клапата“ или нейното счупване. Депресивното настроение се засилва през нощта, когато шумът от работата на изкуствените клапи се чува особено ясно. Само през деня, когато пациентът види медицински персонал наблизо, той може да заспи. Развива се негативно отношение към интензивна дейност, възниква тревожно-депресивен фон на настроението с възможност за суицидни действия.
В. В. Ковалев (1974) в неусложнена постоперативен периодотбелязани астеноадинамични състояния, чувствителност, преходна или постоянна интелектуално-мнестична недостатъчност при пациенти. След операции със соматични усложнения често се появяват остри психози с объркване на съзнанието (делириозни, делириозно-аментивни и делириозно-онирични синдроми), подостри абортивни и продължителни психози (тревожно-депресивни, депресивно-хипохондрични, депресивно-параноидни синдроми) и епилептиформени пароксизми.
Психични разстройства при пациенти с бъбречна патология. Психичните разстройства при бъбречна патология се наблюдават при 20-25% от болните (V. G. Vogralik, 1948), но не всички от тях попадат на вниманието на психиатрите (A. G. Naku, G. N. German, 1981). Отбелязват се тежки психични разстройства, развиващи се след бъбречна трансплантация и хемодиализа. AG Naku и GN German (1981) разграничават типичните нефрогенни и атипични нефрогенни психози със задължителното присъствие на астеничен фон. В 1-ва група авторите включват астения, психотични и непсихотични форми на разстройство на съзнанието, а във 2-ра група - ендоформни и органични психотични синдроми (считаме за погрешно включването на астенични синдроми и непсихотични нарушения на съзнанието в психотични състояния ).
Астения при бъбречна патология, като правило, предшества диагнозата на бъбречно увреждане. Има неприятни усещания в тялото, „застояла глава“, особено сутрин, кошмари, затруднена концентрация, чувство на отпадналост, потиснато настроение, соматоневрологични прояви (обложен език, сивкаво-блед тен, нестабилност на кръвното налягане, втрисане и обилно изпотяване) през нощта, неприятно усещане в долната част на гърба).
Астеничният нефрогенен симптомокомплекс се характеризира с постоянно усложнение и увеличаване на симптомите, до състояние на астенично объркване, при което пациентите не възприемат промени в ситуацията, не забелязват обектите, от които се нуждаят наблизо. С увеличаване на бъбречната недостатъчност астеничното състояние може да отстъпи място на аменция. Характерна особеност на нефрогенната астения е адинамия с невъзможност или трудност да се мобилизирате за извършване на действие, като същевременно разбирате необходимостта от такава мобилизация. Болните прекарват по-голямата част от времето си в леглото, което не винаги е оправдано от тежестта на бъбречната патология. Според A. G. Naku и G. N. German (1981) често наблюдаваната промяна от астеноадинамични състояния към астеносубдепресивни е индикатор за подобрение на соматичното състояние на пациента, признак на „афективно активиране“, въпреки че преминава през изразен стадий на депресия. състояние с идеи за самоунижение (безполезност, безполезност, бреме за семейството).
Синдромите на замъглено съзнание под формата на делириум и аменция при пефропатии са тежки и пациентите често умират. Проблем
Има два варианта на аментивен синдром (A. G. Naku, G. N. German, 1981). отразяващи тежестта на бъбречната патология и имащи прогностично значение: хиперкинетична, при която уремичната интоксикация е леко изразена, и хипокинетична с нарастваща декомпенсация на бъбречната активност, рязко повишаване на кръвното налягане. Тежките форми на уремия понякога са придружени от психоза като остър делириум и завършват със смърт след период на ступор със силно двигателно безпокойство и откъслечни налудни идеи. С влошаване на състоянието продуктивните форми на нарушено съзнание се заменят с непродуктивни, адинамията и сънливостта се увеличават.
Психотичните разстройства в случай на продължителни и хронични бъбречни заболявания се проявяват чрез сложни синдроми, наблюдавани на фона на астения: тревожно-депресивен, депресивен и халюцинаторно-параноичен и кататоничен. Увеличаването на уремичната токсикоза е придружено от епизоди на психотично затъпяване, признаци на органично увреждане на централната нервна система, епилептиформени пароксизми и интелектуално-мнестични разстройства.
Според Б. А. Лебедев (1979), 33% от изследваните пациенти, на фона на тежка астения, са имали психични реакции от депресивен и истеричен тип, останалите са имали адекватна оценка на състоянието си с понижено настроение, разбиране на възможен изход. Астения често може да предотврати развитието на невротични реакции. Понякога в случаи на незначителна тежест астенични симптомивъзникват истерични реакции, които изчезват с увеличаване на тежестта на заболяването,
Реоенцефалографското изследване на пациенти с хронични бъбречни заболявания позволява да се идентифицира намаляване на съдовия тонус с леко намаляване на тяхната еластичност и признаци на нарушен венозен поток, които се проявяват чрез увеличаване на венозната вълна (пресистолично) в края на катакротична фаза и се наблюдават при хора, които дълго време страдат от артериална хипертония. Характеризира се с нестабилност съдов тонус, главно в системата на вертебралните и базиларните артерии. При леки форми на бъбречно заболяване няма изразени отклонения от нормата в пулсовото кръвоснабдяване (L. V. Pletneva, 1979).
В по-късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност и при тежка интоксикация се извършват операции за заместване на органи и хемодиализа. След бъбречна трансплантация и по време на диализа се наблюдава стабилна субуремия, хронична нефрогенна токсикодихомеостатична енцефалопатия (M. A. Tsivilko et al., 1979). Пациентите изпитват слабост, нарушения на съня, депресивно настроение, понякога бързо нарастване на адинамия, ступор и конвулсивни припадъци. Смята се, че синдромите на замъглено съзнание (делириум, аменция) възникват поради съдови нарушенияи следоперативен
ционална астения и синдроми на затъмнение - в резултат на уремична интоксикация. По време на хемодиализното лечение се наблюдават случаи на интелектуално-мнестични разстройства, органични мозъчни увреждания с постепенно нарастване на летаргията и загуба на интерес към околната среда. При продължителна употреба на диализа се развива психоорганичен синдром - "диализно-уремична деменция", която се характеризира с дълбока астения.
По време на бъбречна трансплантация се използват големи дози хормони, които могат да доведат до нарушения на автономната регулация. В периода на остра недостатъчност на присадката, когато азотемията достигне 32,1 - 33,6 mmol и хиперкалиемията достигне 7,0 mEq/l, могат да се появят хеморагични явления (обилно кървене от носа и хеморагичен обрив), пареза и парализа. Електроенцефалографското изследване разкрива персистираща десинхронизация с почти пълно изчезване на алфа активността и преобладаване на бавновълнова активност. Реоенцефалографското изследване разкрива изразени промени в съдовия тонус: неравномерни вълни по форма и размер, допълнителни венозни вълни. Астения се увеличава рязко, развиват се субкоматозни и коматозни състояния.
Психични разстройства при заболявания на храносмилателния тракт. Болестите на храносмилателната система заемат второ място в общата заболеваемост на населението, на второ място след сърдечно-съдовата патология.
Психични разстройства в патологията храносмилателен трактпо-често те се ограничават до изостряне на черти на характера, астеничен синдром и неврозоподобни състояния. Гастрит, пептична язва и неспецифичен колитса придружени от изчерпване на умствените функции, чувствителност, лабилност или затормозеност на емоционалните реакции, гняв, склонност към хипохондрична интерпретация на болестта и канцерофобия. При гастро-хранително-воден рефлукс се наблюдават невротични разстройства (неврастеничен синдром и обсесивност), предшестващи симптоми от храносмилателния тракт. Изявленията на пациентите за възможността за злокачествено новообразувание се отбелязват в рамките на надценените хипохондрични и параноични образувания. Оплакванията от увреждане на паметта са свързани с нарушения на вниманието, причинени както от фиксиране върху усещанията, причинени от основното заболяване, така и от депресивно настроение.
Усложнения при операции за стомашна резекция по време на пептична язвае дъмпинг синдром, който трябва да се разграничава от истеричните разстройства. Дъмпинг синдромът се разбира като вегетативни кризи, които се появяват пароксизмално от хипо- или хипергликемичен тип веднага след хранене или 20-30 минути по-късно,
понякога 1-2 часа.
Хипергликемичните кризи се появяват след прием на топла храна, съдържаща лесно смилаеми въглехидрати. Изведнъж се появява главоболиесъс световъртеж, шум в ушите, по-рядко - повръщане, сънливост,
тремор. Могат да се появят "черни точки", "петна" пред очите, нарушения в диаграмата на тялото, нестабилност и нестабилност на обектите. Те завършват с обилно уриниране и сънливост. В разгара на атаката нивата на захарта и кръвното налягане се повишават.
Хипогликемичните кризи се появяват извън храненето: появяват се слабост, изпотяване, главоболие, световъртеж. След хранене те бързо спират. По време на криза нивата на кръвната захар спадат и кръвното налягане спада. В разгара на кризата са възможни нарушения на съзнанието. Понякога кризите се развиват сутрин след сън (R. E. Galperina, 1969). При липса на навременна терапевтична корекция не може да се изключи истеричното фиксиране на това състояние.
Психични разстройства при рак. Клиничната картина на мозъчните тумори се определя от тяхната локализация. С нарастването на тумора общите церебрални симптоми стават по-изразени. Наблюдават се почти всички видове психопатологични синдроми, включително астенични, психоорганични, параноични, халюцинаторно-параноидни (А. С. Шмарян, 1949; И. Я. Раздолски, 1954; А. Л. Абашев-Константиновски, 1973). Понякога мозъчен тумор се открива в части от починали хора, лекувани от шизофрения или епилепсия.
В случай на злокачествени неоплазми с екстракраниална локализация V. A. Romasenko и K. A. Skvortsov (1961) отбелязват зависимостта на психичните разстройства от стадия на рака. В началния период се наблюдава изостряне на характерните черти на пациентите, невротични реакции и астенични явления. В напреднала фаза най-често се наблюдават астенодепресивни състояния и анозогнозия. При рак на вътрешните органи в манифестен и предимно терминален стадий се наблюдават състояния на "тих делириум" с адинамия, епизоди на делириозни и онирични преживявания, последвани от зашеметяване или пристъпи на възбуда с откъслечни налудни изявления; делириозно-аментативни състояния; параноични състояния с налудности за връзка, отравяне, увреждане; депресивни състояния с явления на деперсонализация, сенестопатии; реактивни истерични психози. Характеризира се с нестабилност, динамичност и чести промени в психотичните синдроми. В терминалния стадий депресията на съзнанието постепенно се увеличава (зашеметяване, ступор, кома).
Психични разстройства на следродилния период. Има четири групи психози, които възникват във връзка с раждането: 1) раждане; 2) всъщност след раждането; 3) психози на периода на кърмене; 4) ендогенни психози, провокирани от раждането. Психичната патология на следродовия период не представлява независима нозологична форма. Общото за цялата група психози е ситуацията, в която възникват. Психозата на труда е психогенна реакция, която обикновено се развива при първораждащи жени. Те са породени от страха от очакване на болка, непознато, плашещо събитие. При първите признаци на
По време на раждането някои родилки могат да развият невроза
или психотична реакция, при която на фона на стеснено съзнание се появяват истеричен плач, смях, писъци, понякога фугиформни реакции и по-рядко - истеричен мутизъм. Родилките отказват да следват указанията на медицинския персонал. Продължителността на реакциите варира от няколко минути до 0,5 часа, понякога повече.
Следродилните психози условно се разделят на следродилни психози и психози на периода на кърмене.
Самите следродилни психози се развиват през първите 1-6 седмици след раждането, често в родилния дом. Причини за възникването им: токсикоза от втората половина на бременността, тежко раждане с масивна тъканна травма, задържана плацента, кървене, ендометрит, мастит и др. Решаваща роля при появата им принадлежи на родова инфекция, предразполагащият фактор е токсикозата от втората половина на бременността. В същото време се наблюдават психози, чиято поява не може да се обясни със следродилна инфекция. Основните причини за тяхното развитие са травматизация на родовия канал, интоксикация, неврорефлекторни и психотравматични фактори в тяхната съвкупност. Всъщност следродилните психози се наблюдават по-често при първораждащи жени. Броят на болните жени, които са родили момчета, е почти 2 пъти повече от жените, които са родили момичета.
Психопатологичните симптоми се характеризират с остро начало, появяващо се 2-3 седмици по-късно, а понякога и 2-3 дни след раждането на фона повишена температуратела. Родилките са неспокойни, постепенно действията им стават хаотични, говорният контакт се губи. Развива се аменция, която в тежки случаи преминава в сопорозно състояние.
Аменцията при следродилна психоза се характеризира с лека динамика през целия период на заболяването. Изходът от аменталното състояние е критичен, последван от лакунарна амнезия. Не се наблюдават продължителни астенични състояния, както при лактационните психози.
Кататоничната (кататонично-онейроидна) форма се наблюдава по-рядко. Характеристика на следродилната кататония е слабата тежест и нестабилност на симптомите, комбинацията им с онерични нарушения на съзнанието. При следродилна кататония няма модел на нарастваща скованост, както при ендогенната кататония, и не се наблюдава активен негативизъм. Характеризира се с нестабилността на кататоничните симптоми, епизодичния характер на ониричните преживявания, тяхното редуване със състояния на ступор. Тъй като кататоничните явления отслабват, пациентите започват да ядат и да отговарят на въпроси. След възстановяване те са критични към преживяното.
Депресивно-параноиден синдром се развива на фона на леко изразен ступор. Характеризира се с "матова" депресия. Ако зашеметяването се засили, депресията се изглажда, пациентите са безразлични и не отговарят на въпроси. Идеите за самообвинение са свързани с не-
благосъстоянието на пациентите през този период. Често се откриват явления на психична анестезия.
Диференциална диагнозаследродилна и ендогенна депресия се основава на наличието на следродилна депресияпромени в дълбочината му в зависимост от състоянието на съзнанието, влошаване на депресията през нощта. При такива пациенти, при измамна интерпретация на техния неуспех, соматичният компонент е по-изразен, докато в случай на ендогенна депресия ниското самочувствие се отнася до личните качества
Напомням ви, че това не е учебник, а по-скоро наблюдения на мои пациенти и те могат да се различават от каноничните и наблюденията на други лекари.
Това са психични разстройства, които възникват в резултат на увреждане на мозъка. Последният може да бъде директен - травма, инсулт или индиректен - сифилис, диабет и др. Може да бъде комбиниран - тумор на фона на прогресираща HIV инфекция, нараняване на главата поради алкохолизъм, отравяне въглероден окиспри пациент с хипертония. И дълбочината на тези разстройства не трябва да достига психотично ниво.
Обширна и разнообразна група от патологии. Включва разстройства на настроението, астенични, тревожни, дисоциативни разстройства, психопатични състояния, лек когнитивен спад, който не достига нивото на деменция, прояви на психоорганичен синдром.
Симптомите често са неспецифични, но понякога носят характеристиките на основното заболяване. По този начин тревожно-астеничните разстройства често придружават лезии на мозъчните съдове, дисфория - епилепсия и вид психопатоподобни симптоми, когато са засегнати фронталните дялове.
Комбинацията от хипертония и захарен диабет е много продуктивна по отношение на развитието на непсихотични симптоми. Ако вземем цялата си органика от консултативната група, тогава почти половината ще имат този дует. Традиционно питаме какво приемате - да, капотен, когато го натискате, и гледам да не пия чай със захар. Това е всичко. И захарта му е 10-15, а работното му налягане е 170. И това е смисълът на лечението.
Те могат да бъдат краткотрайни, обратими, ако основното заболяване е остро и лечимо. По този начин лекият когнитивен спад при TBI и инсулт може да бъде обратим, когато функциите на засегнатата област на мозъка се възстановят или с добра компенсация поради общите резерви на мозъка. Астения и депресия, които се появяват на фона на остри инфекции, са обратими.
Повечето органични непсихотични разстройства са постоянни, продължителни или вълнообразни по природа. Някои от тях се компенсират добре от нашата поддържаща терапия, а с други не можем да се справим. Тези пациенти могат да бъдат склонни към формиране на синдром на хоспитализъм.
Често устойчивите промени в личността се развиват на фона на различни мозъчни лезии.
При епилепсия - педантичност, силно внимание към детайла, досада, склонност към мрачност, мрачност; раздразнителност, която може да продължи дълго време.
При съдови лезии - вискозитет на мисленето, умора, сълзливост, разсеяност, влошаване на краткосрочната памет, чувствителност.
В случай на наранявания, сериозните последици могат да бъдат комбинация от когнитивен дефицит с психопатизация; в по-леки случаи, астения и нарушения на вниманието.
Ако имаме краткотрайни симптоми в остри състояния, тогава не е нужно да викаме психиатър, ще изчезне от само себе си след възстановяване.
Ако всичко е упорито и няма да изчезне, по-добре е да се свържете, понякога има възможност да помогнете, ако нищо не може да се направи, ще кажем така.
За съжаление, човешкият мозък, въпреки всичките му степени на защита и добра способност за компенсиране, все още е твърде сложен, за да понесе без последствия всички трудности, дължащи се на понякога небрежното ни отношение към него. Пази се.
Целта на този преглед е да разгледа феноменология на психозатаот гледна точка на невролог и общопрактикуващ лекар, което ще даде възможност да се приложат някои от изложените тук тези за ранна диагностика на психотичните разстройства и своевременното включване на психиатър в наблюдението на пациента.Ранната диагностика на психичните заболявания има редица специфични особености.
Острите състояния в психиатрията в по-голямата част от случаите протичат с бързо настъпваща, изразена дезорганизация на поведението, често достигаща степен на възбуда, която традиционно се нарича психомоторна, т.е. възбуда в умствената и двигателната сфера.
Възбудата е един от най-често срещаните симптоми, които са неразделна част от структурата на синдромите на остри психотични състояния и служат като отражение на определени връзки в патогенезата на заболяването. В неговото възникване, развитие и продължителност несъмнена роля играят не само ендогенни фактори, какъвто е случаят например с шизофрения или маниакално-депресивна психоза, но и екзогенни увреждания - интоксикация и инфекция, въпреки че е трудно да се направи ясна граница между екзогенно и ендогенно. Най-често има комбинация от тези и редица други фактори.
В същото време дезорганизацията на поведението на психично болен човек е свързана не само с вътрешните фактори на заболяването, но и с реакцията на индивида към болестта поради факта, че внезапната поява на психоза драматично променя възприятието на пациента за света около него.
Реално съществуващото се изкривява, оценява патологично и често придобива застрашителен, зловещ смисъл за пациента. Остро развиващият се делириум, халюцинациите и нарушенията на съзнанието зашеметяват пациента, причинявайки объркване, объркване, страх и безпокойство.
Поведението на пациента бързо става патологичен характер, сега се определя не от реалността на средата на пациента, а от неговите патологични преживявания. Балансът се губи, хомеостазата на личността е нарушена и започва „другостта” в новите условия на психично заболяване.
При тези условия функционирането на личността на пациента се определя не само от нейното собствено изкривено възприятие за околната среда, но и от реакцията на околните към внезапно психично болен човек, който често се изразява в страх, паника, опити за завържете пациента, заключете го и т.н. Това от своя страна влошава нарушените взаимодействия на личността на пациента със света около него, допринася за увеличаване на психопатологичните симптоми, дезорганизация на поведението и повишена възбуда. Така се създава ситуация на „порочен кръг“.
Тези сложни взаимоотношения включват и други фактори: факторът на самото заболяване, страданието на целия организъм с нарушаване на обичайното взаимодействие на органи и системи, нарушения в регулаторното влияние на централната нервна система, дисбаланс на вегетативната нервна система, което от своя страна предизвиква допълнителна дезорганизация в работата на вътрешните органи. Възникват редица нови патогенетични фактори, които засилват както психичните, така и соматичните разстройства.
Трябва също така да се има предвид, че остри психотични състояния могат да се развият при хора, които преди това са страдали от соматични заболявания; психозата може да бъде усложнение на терапевтично, хирургично или инфекциозно заболяване. В тази връзка взаимодействията на патогенните фактори стават още по-сложни, утежнявайки хода както на психичните, така и на физическите заболявания.
Могат да се цитират и редица други особености на острите психотични състояния, но казаното е достатъчно, за да се отбележат спецификите на ранната диагностика и спешното лечение в психиатрията, които се различават от тези в соматичната медицина.
Така, психози или психотични разстройства означават най-ярките прояви на психични заболявания, при които умствената дейност на пациента не съответства на заобикалящата го реалност, отражението на реалния свят в ума е рязко изкривено, което се проявява в поведенчески разстройства, появата на необичайни патологични симптоми и синдроми .
Ако подходим към разглеждания проблем по-методично, тогава се характеризират с психотични разстройства (психози).:
грубо разпадане на психиката– неадекватност на психичните реакции и рефлективната дейност, процеси, явления, ситуации; Най-тежкото разпадане на умствената дейност съответства на редица симптоми - така наречените формални признаци на психоза: халюцинации, заблуди (виж по-долу), но разделянето на психотични и непсихотични нива в по-голяма степен има ясен синдром ориентация - параноичен, ониричен и други синдроми
изчезване на критика (некритика)- невъзможността да се разбере какво се случва, реалната ситуация и мястото в нея, да се предвидят характеристиките на нейното развитие, включително във връзка със собствените действия; пациентът не осъзнава своите умствени (болезнени) грешки, наклонности, несъответствия
загуба на способност за доброволен контролсебе си, вашите действия, памет, внимание, мислене, поведение, основано на лични реални нужди, желания, мотиви, оценка на ситуации, вашия морал, житейски ценности, ориентация на личността; има неадекватна реакция към събития, факти, ситуации, предмети, хора, както и към себе си.
От гледна точка на положителните и отрицателните психопатологични синдроми, идентифицирани от A.V. Snezhnevsky, психотичните разстройства включват:
1. Положителни синдроми:
психотични варианти на маниакални и депресивни синдроми от ниво III
синдроми от ниво IV до VIII (с изключение на психоорганичен синдром - ниво IX)
2. К психотични разстройстваса еквивалентни негативни синдроми:
малоумие и идиотизъм
синдроми на придобит умствен дефект от нива V – VI до X
За да направя горните критерии по-ясни, представям модел на връзката между положителни и отрицателни синдроми и нозологични форми, които А. В. Снежневски представя под формата на девет кръга (слоя) от психопатологични разстройства, включени един в друг:
положителен- емоционално-хиперестетичен (в центъра - астеничен синдром, присъщ на всички заболявания) (I); афективни (депресивни, маниакални, смесени) (II); невротична (обсесивна, истерична, деперсонализация, сенестопатично-хипохондрична (III); параноидна, вербална халюциноза (IV); халюцинаторно-параноидна, парафренна, кататонична (V); замъгляване на съзнанието (делириум, аменция, състояние на здрач) (VI); парамнезия ( VII); конвулсивни припадъци (VIII); психоорганични разстройства (IX);
отрицателен- изчерпване на умствената дейност (I), субективно и обективно възприемани промени в "I" (II-III), личностна дисхармония (IV), намален енергиен потенциал (V), понижено ниво и регресия на личността (VI-VII), амнестични разстройства (VIII), тотална деменция и умствена лудост (IX).
Той също така сравнява разширените положителни синдроми с нозологично независими заболявания. Ниво I разглежда най-честите положителни синдроми с най-малко нозологични предпочитания и характерни за всички психични и много соматични заболявания.
Синдромите от ниво I-III съответстват на клиничната картина на типичната маниакално-депресивна психоза
I-IV - сложна (атипична) маниакално-депресивна психоза и маргинална психоза (междинно между маниакално-депресивна психоза и шизофрения)
I-V - шизофрения
I-VI - екзогенни психози
I-VII - клиника на заболявания, заемащи междинно положение между екзогенни и органични психози
I-VIII - епилептично заболяване
Нива I-IX съответстват на синдромния спектър на динамиката на психичните заболявания, свързани с груба органична патология на мозъка
Основните прояви на психозата са:
1.халюцинации
В зависимост от анализатора се разграничават слухови, зрителни, обонятелни, вкусови и тактилни.
Халюцинациите могат да бъдат прости (звънци, шум, обаждания) или сложни (говор, сцени).
Най-често слухови халюцинации, така наречените „гласове“, които човек може да чуе, идващи отвън или звучащи вътре в главата, а понякога и в тялото. В повечето случаи гласовете се възприемат толкова ясно, че пациентът няма ни най-малко съмнение относно тяхната реалност. Гласовете могат да бъдат заплашителни, обвинителни, неутрални, императивни (заповедни). Последните с право се считат за най-опасни, тъй като пациентите често се подчиняват на заповедите на гласовете и извършват действия, които са опасни за себе си или за другите.
2. Налудни идеи
Това са преценки и заключения, които са възникнали на болезнена основа, не отговарят на реалността, напълно завладяват съзнанието на пациента и не могат да бъдат коригирани чрез разубеждаване и обяснение.
Съдържанието на налудните идеи може да бъде много разнообразно, но най-често се срещат:
налудности за преследване (пациентите вярват, че са наблюдавани, искат да ги убият, около тях се плетат интриги, организират се конспирации)
заблуди за влияние (от екстрасенси, извънземни, специални служби с помощта на радиация, радиация, „черна“ енергия, магьосничество, щети)
заблуди за увреждане (те добавят отрова, крадат или повреждат неща, искат да оцелеят от апартамента)
хипохондрична заблуда (пациентът е убеден, че страда от някаква болест, често ужасна и нелечима, упорито доказва, че има вътрешни органи, изисква хирургична интервенция)
Има и заблуди за ревност, изобретение, величие, реформизъм, друг произход, любов, спорове и т.н.
3. Двигателни нарушения
Проявява се под формата на инхибиране (ступор) или възбуда. Когато се появи ступор, пациентът замръзва в едно положение, става неактивен, спира да отговаря на въпроси, гледа в една точка и отказва да яде. Пациентите в състояние на психомоторна възбуда, напротив, са постоянно в движение, говорят непрекъснато, понякога гримасничат, имитират, са глупави, агресивни и импулсивни (те извършват неочаквани, немотивирани действия).
4. Нарушения на настроението
Проявява се чрез депресивни или маниакални състояния:
се характеризира с депресия, на първо място, лошо настроение, меланхолия, депресия, двигателна и интелектуална изостаналост, изчезване на желания и мотивации, намалена енергия, песимистична оценка на миналото, настоящето и бъдещето, идеи за самообвинение, мисли за самоубийство
се проявява маниакално състояниенеобосновано повишено настроение, ускоряване на мисленето и физическата активност, надценяване на собствените възможности с изграждането на нереалистични, понякога фантастични планове и прогнози, изчезване на нуждата от сън, дезинхибиране на нагони (злоупотреба с алкохол, наркотици, безразборни полови контакти)
Психозата може да има сложна структура и да комбинира халюцинаторни, налудни и емоционални разстройства (разстройства на настроението) в различни пропорции.
Следните признаци на начално психотично състояние могат да се появят по време на заболяването, всички без изключение или поотделно.
Прояви на слухови и зрителни халюцинации
:
Разговори със себе си, които приличат на разговор или забележки в отговор на въпроси на някой друг (с изключение на коментари на глас като „Къде си сложих очилата?“).
Смях без видима причина.
Внезапна тишина, сякаш човек слуша нещо.
Разтревожен, зает поглед; неспособност да се концентрира върху темата на разговора или конкретна задача.
Впечатлението, че пациентът вижда или чува нещо, което не можете да възприемете.
Появата на делириум може да се разпознае по следните признаци
:
Променено поведение към роднини и приятели, появата на неразумна враждебност или потайност.
Директни изявления с неправдоподобно или съмнително съдържание (например за преследване, за собственото величие, за непоправимата вина.)
Защитни действия под формата на завеси на прозорци, заключване на врати, явни прояви на страх, тревожност, паника.
Изразяване без видими основания на опасения за собствения живот и благополучие или за живота и здравето на близките.
Отделни, смислени твърдения, които са неразбираеми за другите, добавяйки мистерия и особено значение към ежедневните теми.
Отказ от хранене или внимателна проверка на съдържанието на храната.
Активна съдебна дейност (например писма до полицията, различни организациис оплаквания от съседи, колеги и др.).
Що се отнася до разстройствата на настроението от депресивния спектър в рамките на психотично състояние, в тази ситуация Пациентите може да имат мисли, че не искат да живеят. Но депресията, придружена от заблуди (например чувство за вина, обедняване, нелечимо соматично заболяване), е особено опасна. Тези пациенти, в пика на тежестта на състоянието, почти винаги имат мисли за самоубийство и суицидна готовност.
Следните признаци предупреждават за възможността от самоубийство:
:
Изявленията на пациента за неговата безполезност, греховност и вина.
Безнадеждност и песимизъм за бъдещето, нежелание да се правят планове.
Наличието на гласове, съветващи или нареждащи самоубийство.
Убедеността на пациента, че има фатална, нелечима болест.
Внезапно успокояване на пациента след дълъг период на тъга и безпокойство. Други може да имат погрешното впечатление, че състоянието на пациента се е подобрило. Той подрежда делата си, например пише завещание или се среща със стари приятели, които не е виждал от дълго време.
всичко психични разстройства, като биосоциални, определят определени медицински задачи и имат социални последици.
Както при психотичните, така и при непсихотичните разстройства медицинските задачи са едни и същи - идентифициране, диагностика, изследване, динамично наблюдение, разработване на тактика и провеждане на лечение, рехабилитация, реадаптация и тяхната профилактика.
Социалните последици от психотичните и непсихотичните разстройства се различават. По-специално, психотичното ниво на разстройства позволява да се използва принудителен преглед и хоспитализация, медицински преглед, да се направи заключение за лудост и недееспособност, да се признае сделка, извършена в психотично състояние, за невалидна и др. Ето защо ранното идентифициране на пациенти с признаци на психотично разстройство е толкова важно.
Граничните показатели за интелигентност (IQ в зоната от 70-80 единици) изискват идентифициране на водещия патопсихологичен симптомен комплекс.
За разлика от тоталното поражение с U.O. Органичният симптомокомплекс се характеризира с такава основна характеристика като мозаечния характер на увреждането на умствената дейност.
Спряното развитие (от органичен произход) се проявява в изоставане в развитието най-младите мозъчни структури(функции на регулиране, контрол), негр органични уврежданиямозък със загуба на структурни и функционални елементи, необходими за анализ, синтез, абстракция и други интелектуални процеси. В същото време потенциалните интелектуални способности (способност за учене, приемане на помощ, трансфер) остават относително непокътнати.
Явленията на интелектуалната недостатъчност в структурата на органичния симптомокомплекс се формират на фона на дефицит на памет и внимание под формата на разсеяност, изтощение и "мигащ" характер на продуктивната дейност. Характеризира се с нарушения в емоционално-волевите (неконтролируемост, раздразнителност, "голота", дисбаланс) и други компоненти на развиващата се личност.
2. U.O. трябва да се диференцират с деменция,което представлява намаляване на интелектуалните функции. Деменцията обикновено се разбира като постоянно, необратимо обедняване на умствената дейност, нейното опростяване, спад поради деструктивни промени в мозъчната тъкан. Деменцията се характеризира със загуба на когнитивни способности поради болестен процес, засягащ мозъка, и тази загуба е толкова изразена, че води до увреждане на социалните и професионални дейности на пациента.
Пълната клинична картина на деменция при деца включва отслабване на когнитивната активност в творческото мислене, способността за абстрахиране до невъзможността да се изпълняват прости логически задачи, увреждане на паметта и критичност към състоянието с определени промени в личността, както и обедняване на чувствата. В напреднали случаи психиката представлява „руините на умствената организация“.
За разлика от умствената изостаналост при деменция, загубата на придобити преди това интелектуални способности е свързана не със средната стойност, а с преморбида, т.е. преди началото на заболяването (например енцефалит, епилепсия), болното дете е имало по-високо ниво на интелектуално развитие.
3. Умствената изостаналост често трябва да се разграничава от аутистично разстройство,чиято отличителна черта е тежки нарушениямеждуличностни контакти и груб дефицит на комуникационни умения, който не се наблюдава при интелектуално изоставане.
Освен това за аутистичният симптомокомплекс е характереннарушения на социалната адаптация и комуникация в комбинация със стереотипни движения и действия, тежки нарушения на социално-емоционалното взаимодействие, специфични нарушения на речта, творчеството и фантазията. Често аутистичният симптомокомплекс се комбинира с интелектуална изостаналост.
4. Церебрални гърчове,при които се отбелязва преходно увреждане на когнитивните функции. Критерият е ЕЕГ данни в комбинация с наблюдение на поведението и съответните експериментални психологически техники.
Синдром на Landau-Kleffner (наследствена афазия с епилепсия): децата, след период на нормално развитие на речта, губят реч, но интелигентността може да остане непокътната. Първоначално това заболяване е придружено от пароксизмални нарушения на ЕЕГ и в повечето случаи епилептични припадъци. Заболяването започва на възраст между 3 и 7 години и загубата на говор може да настъпи за няколко дни или седмици. Предполагаемата етиология е възпалителен процес (енцефалит).
5. Наследствени дегенеративни заболявания,невроинфекции: внимателно събиране на анамнеза, тежест на органичния фон, неврологични микросимптоми, както и серологично изследване на кръвта за определени маркери на инфекциозни заболявания.
6. Умствена изостаналосттрябва да се разграничава от интелектуалното увреждане, което се развива в резултат на тежко пренебрегване и недостатъчни изискванияна дете, лишавайки го от стимулиращи фактори на околната среда - например сензорна или културна депривация.
Лечение
Тъй като в повечето случаи лечението не е етиотропно, а симптоматично, терапевтичният план трябва да включва тези области, които са най-достъпни за терапия и в които пациентът изпитва повече затруднения в ежедневието.
цели лечение с лекарстваса преходни тежки поведенчески разстройства, афективна възбудимост, неврозоподобни разстройства. Сред другите видове терапевтични интервенции се използва поведенческа терапия, насочена към развиване на независимост, способност за самообслужване, пазаруване и самозанимаване.
Като психолого-педагогическа корекция максимално възможното ранна помощболни деца и техните родители. Тази помощ включва сензорна и емоционална стимулация, упражнения за развитие на речта и двигателните умения и овладяване на уменията за четене и писане. Часовете по четене допринасят за развитието на устната реч. Предлагат се специални техники за улесняване на усвояването на тези умения от болни деца: четене на цяло с кратки думи(без звуко-буквен анализ), овладяване на броенето механично и с използване на нагледен материал и др.
Провежда се семейно консултиране на близки и социална среда, което индиректно стимулира развитието на децата, допринася за постигане на реалистично отношение към децата с умствена изостаналост и усвояване на адекватни начини за взаимодействие с тях. Не всички родители могат сами да се справят с такава мъка. Освен това в тези семейства често растат интелектуално непокътнати деца. Имат нужда и от психологическа подкрепа.
Децата се обучават според специални програми, често диференцирани в специалните училища.
При съдебно-психиатрична експертизаюноши, страдащи от лека степен на UO, експертите са изправени пред необходимостта от прилагане на специални знания не само в общата, медицинската и социалната психология, но и в такива теоретични и практически дисциплини като психология и патопсихология на деца и юноши, психология на развитието. Това предопределя предпочитанието за провеждане на цялостна съдебна психологическа и психиатрична експертиза в такива случаи, като се вземе предвид не само дълбочината на съществуващия дефект, но и способността на тийнейджъра да предвиди последствията от своите действия и наличието на други клинични характеристики идентифицирани в него. При лека степен U.O. Само няколко тийнейджъри се смятат за луди. Тийнейджърите, обявени за вменяеми, се вземат предвид от съда в съответствие с член 22 от Наказателния кодекс на Руската федерация и се нуждаят повишено вниманиепо време на предварителното следствие те заслужават снизхождение и често им се предписва лечение по време на изпълнение на присъдата.
Рехабилитация
Рехабилитацията се разбира като използването на всички мерки, които в случай на умствена изостаналост помагат за адаптиране към изискванията на ученето, професионалното и Публичен живот. Индивидуалните компоненти на рехабилитацията за умствена изостаналост като правило се разграничават, като се вземе предвид международната класификация на СЗО. Разграничава щетите (увреждане),ограничения на отделните функции уврежданеи социален провал (хендикап).Тъй като увреждането по правило не може да бъде елиминирано, рехабилитационните мерки са насочени към последните два компонента - подобряване на функционалните възможности на индивида и намаляване на негативните социални въздействия. За тази цел са разработени поетапни програми за интегриране на пациентите професионална дейности в обществото. Заслужава да се споменат различни видове специални училища, интегративни училища, специализирани интернати за професионално обучение и получаване на професионално образование, медицински и професионални работилници, които разполагат с работни места, оборудвани в съответствие със способностите и възможностите на пациентите.
Динамика и прогноза зависят от вида и тежестта на интелектуалното изоставане, от възможната прогресия на разстройството и от условията на развитие. IN последните годиниНаблюдава се промяна в отношението към обслужване на деца с умствена изостаналост по отношение на по-голямата им интеграция в обществото. На детски групи.
Увреждания:лека умствена изостаналост не е индикация за насочване към медико-социална експертиза.Лека умствена изостаналост с поведенчески разстройства може да се представи на MSE след преглед и лечение в дневни и денонощни болници, ако терапията, проведена в амбулаторни условия, е недостатъчно ефективна. Деца с увреждания са деца с умерена, тежка и дълбока форма на умствена изостаналост.
Профилактика на умствена изостаналост
Първична профилактикаумствена изостаналост:
1. сериозна заплаха за UO е употребата на наркотици, алкохол, тютюневи изделия и много лекарства от бременна жена, както и действието на силно магнитно поле и високочестотни токове.
2. Риск за плода представляват много случайно попаднали в тялото на бъдещата майка химикали (детергенти, инсектициди, хербициди), соли тежки метали, йоден дефицит при майката.
3. Тежки увреждания на плода са причинени от хронични инфекциозни заболявания на бременна жена (токсоплазмоза, сифилис, туберкулоза и др.). Острите също са опасни вирусни инфекции: рубеола, грип, хепатит.
4. Навременна диагностика и лечение на ензимопатии (диета и заместителна терапия).
5. Предотвратяване на преждевременно раждане и правилно водене на раждането.
6. Генетично консултиране.
Предотвратяване на усложненияумствена изостаналост:
1. Предотвратяване на излагане на допълнителни екзогенни увреждащи фактори: травма, инфекция, интоксикация и др.
2. Създаване на психологически благоприятни условия за хармонично развитие на дете с умствена изостаналост, провеждане на професионалното му ориентиране и социална адаптация.
СПИСЪКЛИТЕРАТУРИ
1. Виленски О.Г. „Психиатрия. Социални аспекти", М: Университетска книга, 2007 г
2. Gillberg K., Hellgren D. „Психиатрия на деца и юношеството“, GEOTAR-Media, 2004
3. Гофман А.Г. „Психиатрия. Указател за лекари", Медпрес-информ, 2010 г
4. Гудман Р., Скот С. “Детска психиатрия”, Триада-Х, 2008 г.
5. Долецки С.Я. Морфофункционална незрялост на тялото на детето и нейното значение в патологията // Нарушено съзряване на структурите и функциите на тялото на детето и тяхното значение за клиниката и социалната адаптация. - М.: Медицина, 1996.
6. Жариков Н.Н., Тюлпин Ю.Г. "Психиатрия", МВР, 2009 г
7. Исаев Д.Н. „Психопатология детство“, Медпрес-информ, 2006
8. Kaplan G.I., Sadok B.J. Клинична психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. от английски - М: Медицина, 2004.
9. Ковальов В.В. Детска психиатрия: Ръководство за лекари: Изд. 2-ро, преработено и разширено. - М.: Медицина, 1995.
10. Ремшид X. Детска и юношеска психиатрия\ прев. с него. Т. Н. Дмитриева. - М.: EKSMO-Press, 2001.
11. Снежневски А.В. “Обща психопатология”, Медпрес-информ, 2008 г
12. Сухарева Г.Д. " Клинични лекциипо детска психиатрия", Медпрес-информ, 2007 г
13. Ушаков Г.К. “Детска психиатрия”, Медицина, 2007г
Максутова Е.Л., Железнова Е.В.
Изследователски институт по психиатрия, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
Епилепсията е едно от най-често срещаните нервно-психични заболявания: разпространението му сред населението е в диапазона 0,8–1,2%.
Известно е, че психичните разстройства са съществен компонент на клиничната картина на епилепсията, усложнявайки нейното протичане. Според A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992) съществува тясна връзка между тежестта на заболяването и психичните разстройства, които се срещат много по-често при неблагоприятен курс на епилепсия.
През последните няколко години, както показват статистическите изследвания, в структурата на психичната заболеваемост се наблюдава увеличение на формите на епилепсия с непсихотични разстройства. В същото време делът на епилептичните психози намалява, което отразява явния патоморфизъм на клиничните прояви на заболяването, предизвикан от влиянието на редица биологични и социални фактори.
Едно от водещите места в клиниката на непсихотичните форми на епилепсия заемат афективните разстройства, които често имат тенденция да хронифицират. Това потвърждава позицията, че въпреки постигнатата ремисия на пристъпите, уврежданията са пречка за пълното възстановяване на здравето на пациентите. емоционална сфера(Максутова Е.Л., Fresher V., 1998).
При клиничното квалифициране на определени синдроми на афективния регистър е от основно значение да се оцени тяхното място в структурата на заболяването, характеристиките на динамиката, както и връзката с обхвата на самите пароксизмални синдроми. В тази връзка можем условно да разграничим два механизма на формиране на синдрома на група афективни разстройства - първични, при които тези симптоми действат като компоненти на самите пароксизмални разстройства, и вторични - без причинно-следствена връзка с атаката, но на базата На различни проявиреакции към болестта, както и към допълнителни психотравматични въздействия.
Така според проучвания на пациенти специализирана болницаМосковският изследователски институт по психиатрия установи, че феноменологично непсихотични психични разстройства са представени от три вида състояния:
1) депресивно разстройство под формата на депресия и субдепресия;
2) обсесивно-фобични разстройства;
3) други афективни разстройства.
Разстройствата от депресивния спектър включват следното:
1. Меланхолична депресия и субдепресия са наблюдавани при 47,8% от пациентите. Преобладаващото чувство в клиниката тук беше тревожно-меланхоличен афект с постоянно понижение на настроението, често придружено от раздразнителност. Пациентите отбелязват психически дискомфорт и тежест в гърдите. При някои пациенти има връзка между тези усещания и физическо заболяване (главоболие, неприятни усещания в гърдите) и са придружени от двигателно безпокойство, по-рядко се комбинират с адинамия.
2. При 30% от пациентите се наблюдават адинамична депресия и субдепресия. Тези пациенти се отличават с хода на депресия на фона на адинамия и хипобулия. Те прекарват по-голямата част от времето в леглото, изпитват трудности при изпълнението на прости функции за самообслужване и се характеризират с оплаквания от умора и раздразнителност.
3. Хипохондрична депресия и субдепресия са наблюдавани при 13% от пациентите и са придружени постоянно чувствофизическо увреждане, сърдечно заболяване. В клиничната картина на заболяването водещо място заемат хипохондричните фобии със страхове, че може да настъпи внезапна смърт по време на атака или че няма да получат навреме помощ. Рядко тълкуването на фобиите надхвърляше посочения сюжет. Сенестопатиите се характеризират с хипохондрична фиксация, чиято особеност е честотата на тяхната интракраниална локализация, както и различни вестибуларни включвания (замаяност, атаксия). По-рядко в основата на сенестопатиите са вегетативните разстройства.
Вариантът на хипохондрична депресия е по-характерен за междупристъпния период, особено в условията на хроничност на тези разстройства. Въпреки това, техните преходни форми често се отбелязват в ранния постиктален период.
4. Тревожна депресия и субдепресия се наблюдават при 8,7% от пациентите. Тревожността, като компонент на атака (по-рядко, междупристъпно състояние), се отличава с аморфен сюжет. Пациентите по-често не могат да определят мотивите за тревожност или наличието на някакви специфични страхове и съобщават, че изпитват неясен страх или тревожност, чиято причина не им е ясна. Краткотраен тревожен афект (няколко минути, по-рядко в рамките на 1-2 часа), като правило, е характерен за вариант на фобии като компонент на припадък (в рамките на аурата, самата атака или състоянието след припадъка ).
5. Депресия с деперсонализационни разстройства се наблюдава при 0,5% от пациентите. В този вариант доминиращите усещания бяха промени във възприемането на собственото тяло, често с чувство на отчуждение. Възприемането на околната среда и времето също се промени. По този начин пациентите, наред с чувството на адинамия и хипотимия, отбелязват периоди, когато околната среда се „променя“, времето се „ускорява“, изглежда, че главата, ръцете и т.н. са увеличени. Тези преживявания, за разлика от истинските пароксизми на деперсонализация, се характеризират със запазване на съзнанието с пълна ориентация и имат фрагментарен характер.
Психопатологичните синдроми с преобладаване на тревожни афекти обхващат предимно втората група пациенти с „обсесивно-фобични разстройства“. Анализът на структурата на тези разстройства показа, че тесните им връзки могат да бъдат проследени с почти всички компоненти на припадъка, като се започне от предшествениците, аурата, самата атака и състоянието след припадъка, където тревожността действа като компонент на тези състояния. Тревожността под формата на пароксизъм, предхождаща или придружаваща атака, се проявява чрез внезапен страх, често с несигурно съдържание, който пациентите описват като „предстояща заплаха“, нарастваща тревожност, пораждайки желание спешно да се направи нещо или да се търси помощ от другите. Индивидуалните пациенти често посочват страх от смърт от атака, страх от парализа, лудост и др. В няколко случая се наблюдават симптоми на кардиофобия, агорафобия и по-рядко се отбелязват социални фобични преживявания (страх от падане в присъствието на служители на работа и др.). Често в междупристъпния период тези симптоми се преплитат с нарушения на истеричния кръг. Имаше тясна връзка между обсесивно-фобичните разстройства и вегетативния компонент, достигайки особена тежест при висцеро-вегетативните припадъци. Сред другите обсесивно-фобични разстройства са наблюдавани обсесивни състояния, действия и мисли.
За разлика от пароксизмалната тревожност, тревожният афект в ремисии се доближава до класическите варианти под формата на немотивирани страхове за собственото здраве, здравето на близките и др. Редица пациенти имат склонност към развитие на обсесивно-фобични разстройства с натрапчиви тревоги, страхове, поведение, действия и др. В някои случаи има защитни механизми на поведение с уникални мерки за противодействие на болестта, като ритуали и др. По отношение на терапията най-неблагоприятният вариант е сложен симптомокомплекс, включващ обсесивно-фобични разстройства, както и депресивни разстройства.
Третият вид гранични форми на психични разстройства в клиниката на епилепсията бяха афективните разстройства, които ние обозначихме като „други афективни разстройства“.
Тъй като са феноменологично близки, имаше непълни или неуспешни прояви на афективни разстройства под формата на афективни колебания, дисфория и др.
Сред тази група гранични разстройства, протичащи както под формата на пароксизми, така и под формата на продължителни състояния, по-често се наблюдава епилептична дисфория. Дисфорията, протичаща под формата на кратки епизоди, по-често се появява в структурата на аурата, предшестваща епилептичен пристъп или серия от припадъци, но те са най-широко представени в междупристъпния период. Според клиничните характеристики и тежестта в структурата им преобладават астено-хипохондрични прояви, раздразнителност и афект на гняв. Често се формират протестни реакции. При редица пациенти са наблюдавани агресивни действия.
Синдромът на емоционалната лабилност се характеризира със значителна амплитуда на афективни колебания (от еуфория до гняв), но без забележими поведенчески смущения, характерни за дисфорията.
Сред другите форми на афективни разстройства, главно под формата на кратки епизоди, имаше реакции на слабост, проявяващи се под формата на инконтиненция на афекта. Обикновено те са действали извън рамките на формализирано депресивно или тревожно разстройство, представляващо самостоятелно явление.
По отношение на отделните фази на пристъпа честотата на свързаните с него гранични психични разстройства е представена както следва: в структурата на аурата - 3,5%, в структурата на пристъпа - 22,8%, в следикталния период - 29,8%, в междупристъпния период - 43,9 %.
В рамките на така наречените предшественици на атаки, различни функционални нарушения, предимно от вегетативен характер (гадене, прозяване, студени тръпки, лигавене, умора, загуба на апетит), на фона на които се появяват тревожност, понижено настроение или неговите колебания с преобладаване на раздразнително-мрачния афект. Редица наблюдения през този период отбелязват емоционална лабилност с експлозивност и склонност към конфликтни реакции. Тези симптоми са изключително лабилни, краткотрайни и могат да се самоограничават.
Аура с афективни чувства е често срещан компонент на последващо пароксизмално разстройство. Сред тях най-честата е внезапна тревожност с нарастващо напрежение и чувство на „замаяност“. По-рядко се срещат приятни усещания (повишена жизненост, усещане за особена лекота и въодушевление), които след това се заменят с тревожно очакване на атака. В рамките на илюзорна (халюцинаторна) аура, в зависимост от нейния сюжет, може да възникне или ефект на страх и безпокойство, или може да се отбележи неутрално (по-рядко възбудено-възбудено) настроение.
В структурата на самия пароксизъм афективните синдроми най-често се срещат в рамките на така наречената епилепсия на темпоралния лоб.
Както е известно, мотивационните и емоционалните разстройства са един от водещите симптоми на увреждане на темпоралните структури, главно на медиобазалните образувания, които са част от лимбичната система. В същото време афективните разстройства са най-широко представени при наличие на темпорален фокус в единия или двата темпорални дяла.
Когато лезията е локализирана вдясно темпорален лобдепресивните разстройства са по-чести и имат по-изразена клинична картина. Като правило, дясната локализация на процеса се характеризира с преобладаващо тревожен тип депресия с различни сюжети от фобии и епизоди на възбуда. Тази клиника се вписва напълно в обособеното „афективно разстройство на дясното полукълбо“ в таксономията на органичните синдроми МКБ-10.
Пароксизмалните афективни разстройства (в рамките на пристъп) включват пристъпи на страх, необяснима тревожност и понякога с чувство на меланхолия, които се появяват внезапно и продължават няколко секунди (по-рядко минути). Възможно е да има импулсивни краткосрочни състояния на повишено сексуално (хранително) желание, усещане за повишена сила и радостно очакване. Когато се комбинират с включвания на деперсонализация-дереализация, афективните преживявания могат да придобият както положителни, така и отрицателни тонове. Необходимо е да се подчертае преобладаващо насилственият характер на тези преживявания, въпреки че отделни случаи на произволната им корекция с помощта на условни рефлексни техники показват по-сложна патогенеза.
„Афективните“ гърчове възникват или изолирано, или са част от структурата на други гърчове, включително конвулсивни. Най-често те са включени в структурата на аурата на психомоторния припадък, по-рядко - вегетативно-висцерални пароксизми.
Групата на пароксизмалните афективни разстройства в епилепсията на темпоралния лоб включва дисфорични състояния, чиято продължителност може да варира от няколко часа до няколко дни. В някои случаи дисфорията под формата на кратки епизоди предшества развитието на следващия епилептичен припадък или серия от припадъци.
Второ място по честота на афективните разстройства заемат клиничните форми с доминиращи вегетативни пароксизми в рамките на диенцефалната епилепсия. Аналози на общото обозначение на пароксизмалните (кризисни) разстройства като „вегетативни атаки“ са понятия като „диенцефална“ атака, „диенцефална“ атака, които се използват широко в неврологичната и психиатричната практика. паническа атака"и други условия с голям вегетативен съпровод.
Класическите прояви на кризисни разстройства включват внезапно развитие: задух, усещане за липса на въздух, дискомфорт от органите на гръдната кухина и корема с „свиване на сърцето“, „прекъсвания“, „пулсация“ и др. Тези явления обикновено са придружен от замаяност, втрисане и тремор, различни парестезии. Възможна повишена честота на изхождане и уриниране. Най-мощните прояви са тревожност, страх от смъртта, страх от полудяване.
Афективните симптоми под формата на индивидуални нестабилни страхове могат да се трансформират както в самия афективен пароксизъм, така и в постоянни варианти с колебания в тежестта на тези разстройства. В по-тежки случаи е възможен преход към персистиращо дисфорично състояние с агресия (по-рядко автоагресивни действия).
В епилептологичната практика вегетативните кризи се срещат главно в комбинация с други видове (конвулсивни или неконвулсивни) пароксизми, причиняващи полиморфизъм в клиничната картина на заболяването.
Що се отнася до клиничните характеристики на така наречените вторични реактивни разстройства, трябва да се отбележи, че ние включваме различни психологически разбираеми реакции към заболяването, които се появяват при епилепсия. В същото време страничните ефекти като отговор на терапията, както и редица професионални ограничения и други социални последици от заболяването включват както преходни, така и продължителни състояния. Те по-често се проявяват под формата на фобични, обсесивно-фобични и други симптоми, при формирането на които голяма роля играят индивидуалните характеристики на личността на пациента и допълнителните психогении. В същото време клиниката на продължителните форми в широк смисъл на ситуационни (реактивни) симптоми до голяма степен се определя от естеството на церебралните (дефицитни) промени, което им дава редица характеристики, свързани с органичната почва. Клиничната картина на възникващите вторични реактивни разстройства се отразява и в степента на личните (епитимични) промени.
Като част от реактивните включвания, пациентите с епилепсия често имат опасения:
развитие на припадък на улицата, на работа
да бъде наранен или да умре по време на припадък
полудявам
предаване на болестта по наследство
странични ефекти на антиконвулсанти
принудително отнемане на лекарства или ненавременно завършване на лечението без гаранции за повторение на атаките.
Реакцията на гърч на работа обикновено е много по-тежка, отколкото когато се случи у дома. Поради страха да не се получи гърч някои пациенти спират да учат, работят, не излизат.
Трябва да се отбележи, че по индукционни механизми страхът от припадък може да се появи и при близките на пациентите, което изисква голямо участие на семейна психотерапевтична помощ.
Страхът от гърч се наблюдава по-често при пациенти с редки пароксизми. Пациентите с чести атаки по време на дълго боледуване толкова свикват с тях, че като правило почти не изпитват такъв страх. Така при пациенти с чести гърчове и по-голяма продължителност на заболяването обикновено се наблюдават признаци на анозогнозия и некритично поведение.
Страх от телесна повреда или страх от смърт по време на припадък се формира по-лесно при пациенти с психастенични черти на личността. Също така има значение, че преди това са имали инциденти и натъртвания поради припадъци. Някои пациенти се страхуват не толкова от самата атака, колкото от възможността за телесна повреда.
Понякога страхът от пристъп до голяма степен се дължи на неприятните субективни усещания, които се появяват по време на пристъп. Тези преживявания включват плашещи илюзорни, халюцинаторни включвания, както и нарушения на схемата на тялото.
Това разграничение между афективните разстройства е от фундаментално значение при определяне на по-нататъшната терапия.
Принципи на терапията
Основната посока на терапевтичната тактика по отношение на отделните афективни компоненти на самата атака и пост-икталните емоционални разстройства, тясно свързани с нея, е адекватното използване на антиконвулсанти с тимолептичен ефект (кардимизепин, валпроат, ламотрижин).
Въпреки че не са антиконвулсанти, много транквиланти имат антиконвулсивен спектър на действие (диазепам, феназепам, нитразепам). Включването им в терапевтичния режим има положителен ефект както върху самите пароксизми, така и върху вторичните афективни разстройства. Въпреки това е препоръчително да се ограничи времето на тяхното използване до три години поради риск от пристрастяване.
IN напоследъкАнти-тревожният и седативният ефект на клоназепам, който е много ефективен при абсанси, е широко използван.
При различни форми на афективни разстройства с депресивни радикали антидепресантите са най-ефективни. В същото време в извънболничните условия се предпочитат лекарства с минимални странични ефекти, като тианептил, миаксерин, флуоксетин.
Ако обсесивно-компулсивният компонент преобладава в структурата на депресията, предписването на пароксетин е оправдано.
Трябва да се отбележи, че редица психични разстройствапри пациенти с епилепсия може да се дължи не толкова на самото заболяване, колкото на продължителна терапия с фенобарбитални лекарства. По-специално, това може да обясни бавността, ригидността и елементите на умствена и двигателна изостаналост, които се появяват при някои пациенти. С появата на високоефективни антиконвулсанти през последните години стана възможно да се избегнат страничните ефекти от терапията и да се класифицира епилепсията като лечимо заболяване.
Зареждане...