Ovakva suptilna struktura nokatnog ležišta zainteresovala je Hipokrata, koji je u 4. veku pre nove ere opisao fenomen prstiju nalik na batake kod pacijenta sa urođenom srčanom bolešću. Ovaj fenomen se javlja kao široki, pomalo zadebljali nokti glatke površine i pretjerano izbočeni nokti koji podsjećaju na naočale za sat. Njegovo medicinski specijalisti pod nazivom "Hipokrat".
Etiološki faktori
- Slične karakteristike se primjećuju kod pacijenata s dijagnozom patologije kardiovaskularnog sistema, urođenih srčanih mana, endokarditisa. Ovo stanje je povezano sa nedostatkom unosa kiseonika u organizam.
- Uočeno kod kronične plućne tuberkuloze, raka pluća.
- Uz poremećaj cirkulacije u ekstremitetima, nokti ponekad poprimaju plavkastu nijansu ili, naprotiv, postaju žuti, na njihovoj površini se pojavljuju tipični poprečni ili uzdužni žljebovi. U nekim realizacijama, nokti su odvojeni od noktiju blizu slobodne ivice i formiraju podungualne džepove ili se potpuno udaljavaju od prsta.
- Oni su jako izmijenjeni kod šarlaha. 7 sedmica nakon infekcije, žljebovi, jamice i kapice formiraju se poprijeko i uzdužno blizu baze noktiju. Kod ciroze jetre ploča postaje ravna, prošarana je uzdužnim žljebovima, pigmentacija je poremećena: postaje bijela (poput opalnog kamena) ili se pojavljuje nijansa mat stakla. Rupe na takvim noktima teško je razlikovati.
- Patologija bubrega također doprinosi stvaranju suptilnosti: bijele i smeđe poprečne pruge.
- Kod endokrinih poremećaja, nokti se općenito mogu odvojiti od kreveta.
- Blijeda nijansa je simptom anemije zbog nedostatka željeza.
- Promena u osobini boje se takođe može desiti tokom uzimanja nekih lijekovi. Promijenite nijansu antimalarijskih lijekova, tetraciklina, lijekova od srebra, arsena, žive, fenolftaleina.
- Uzdužne kapice, poput lanaca perli, uzvišenja na ravni nokta često se javljaju kod poliartritisa.
- Prevelika veličina kože i poprečno cijepanje ploče često ukazuju na prisustvo lihen planusa.
- U toku nastaju ozbiljne promene noktiju i promene na koži oko kreveta. Na površini se formiraju tačkasti otisci (počevši od rupe). Sa višestrukim formiranjem potonjeg, poput naprstka, nokat izgleda kao hrapav i ispupčen. U nekim slučajevima, rožnata ploča je odvojena od kreveta. U drugim slučajevima, nokti mijenjaju nijansu (u zagasito bijele), oblik i dolazi do zadebljanja.
- Male tačkaste bijele mrlje koje se pojavljuju na mjestima ljuštenja kože nokta ukazuju na to da postoje problemi u tijelu koji su povezani sa metaboličkim poremećajem, nedostaju mu bilo kakvi vitamini. Prijem vitaminski kompleksi dovodi do nestanka zrnastih mrlja kada izraste novi dio nokta.
- U ženskom tijelu tokom menopauze uočava se restrukturiranje. To utiče i na nokte, jer je u njima poremećen metabolizam kalcijuma. Uzimanje posebnog kompleksa vitamina i minerala dovodi do nestanka takvih manifestacija.
- Stanje i raslojavanje rožnatih ploča javlja se i kod trudnica tokom dojenja.
- Često posjećujuća javna kupatila i bazene često se nalaze gljivične infekcije ploča nokta. Pukotine i rane kože, smanjenje imunoloških sposobnosti organizma doprinose prodiranju gljivica koje su pogodne za vlažne mikroklimatske uslove. U osnovi, početne manifestacije su zamućenje s vanjskog ruba nokatne ploče, ispod kojih su nakupine bijele ili žuta nijansa With smrad, ploča požuti, zgusne se, ljušti se. Nemogućnost je rezanja noktiju, jer se jako mrve. Lijekovi koje je propisao dermatolog pomažu da se riješite gljivica. A kako bi se spriječila infekcija, liječnici preporučuju pokrivanje ploče roga posebnim lakom. U javnom tušu preporučljivo je koristiti gumene papuče, izbjegavati hodanje po kanalima prljava voda, obrišite stopala i interdigitalna područja.
- Želja da se pokriju ruke kako ne bi pokazivali nokte brine neurologa, jer je navika grickanja noktiju znak nekih neurološke bolesti. Za "glodare" pronađene su umjetne noge od plastičnog materijala, koje se lijepe na olabavljene nokte. U nekim slučajevima pomaže masaža prstiju i upotreba tople kupke.
- Ponekad su "hipokratovi" nokti nasljedni ili urođeni, koji nisu povezani s bilo kakvim patološkim oblicima.
Simptom bataka (bubanj prsti, Hipokratovi prsti)- konusno zadebljanje terminalnih falangi prstiju na rukama i nogama kod kroničnih bolesti srca, pluća, jetre s karakterističnom deformacijom ploča nokta u obliku satnih naočala. Istovremeno, ugao koji čini stražnji nabor nokta i nokatnu ploču, gledano sa strane, prelazi 180°. Tkivo između nokta i donje kosti poprima spužvasti karakter, zbog čega se pri pritisku na podnožje nokta javlja osjećaj pokretljivosti nokatne ploče. Kod pacijenata sa batakima, kada se uporede nokti suprotnih ruku, jaz između njih nestaje (Shamrothov simptom).
Prsti bubnjeva nisu samostalna bolest, već informativni znak drugih bolesti i patoloških procesa.
Ovaj simptom je, očigledno, prvi opisao Hipokrat, što objašnjava jedno od naziva simptoma bataki- Hipokratovi prsti (Digiti hippocratici).
Etiologija
Patogeneza
Klinički značaj
Kada se pojavi ovaj simptom, neophodan je potpun i temeljit pregled pacijenta kako bi se utvrdio uzrok njegovog nastanka.
Patomehanizam i uzroci
Prsti u obliku bataka (Hipokratovi prsti) su rezultat rasta vezivno tkivo na zadnjoj površini distalne falange prsti, rjeđe stopala, što uzrokuje izdizanje noktiju u obliku satnog stakla →; često praćeno periungualnim eritemom. Ugao između ravni nokta i nabora nokta je ≥180° (normalno ≈160°). Mehanizam nastanka je nepoznat.
1) plućni - karcinom i druge neoplazme pluća, plućna fibroza, hronične upalne bolesti (npr. HOBP, apsces pluća, empiem pleure, bronhiektazije, plućna tuberkuloza), cistična fibroza, sarkoidoza;
2) srčani - urođene srčane mane plavog tipa, bakterijski endokarditis;
3) gastrointestinalne bolesti- Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, ciroza jetre (bilijarna i portalna);
4) hormonalni - Graves-Basedow-ova bolest, hiperparatireoza;
5) idiopatski prsti u obliku bataka.
Prsti bataka na obje ruke obično su povezani s centralnom cijanozom. Prsti na samo jednom udu rezultat su zatajenja arterijske cirkulacije u tom ekstremitetu kao rezultat otvorenog ductus arteriosus, aneurizme (npr. aorte ili subklavijske arterije) ili arteritisa. Može biti komponenta hipertrofična osteodistrofija(bolna subperiostalna koštana tvorba), pri čemu se dodatno javljaju: primjetno zadebljanje periosta na površini kostiju koje nisu prekrivene mišićima (u predjelu skočnih zglobova, ručnog zgloba) i bol pri palpaciji u tim mjesta; otok, bol i simptomi nakupljanja tečnosti u zglobovima (najčešće koljeno, skočni zglob, lakat); u primarnom obliku može se pojaviti opće zadebljanje kože koje se skuplja u nabore. Najčešći (>90%) uzrok sekundarne hipertrofične osteodistrofije je rak pluća.
Jeste li ikada vidjeli tako neobične prste? Izgleda kao zadebljanje vrhova prstiju i zaokruživanje noktiju. Istovremeno, na dodir se čini da nokat ne drži dobro i da malo "lebdi". Riječ je o prstima-batinama ili, kako ih još zovu, "čaši za sat". U engleskoj literaturi, najčešći izraz je "clubbing". Njihovo istorijsko ime je "Hipokratovi prsti". Vjerovatno ste ih vidjeli kod starijih muškaraca, ali ponekad se nalaze na licima mlada godina. Postoji mišljenje da je njihov razvoj povezan s teškim fizičkim radom, međutim, ova pretpostavka je mit.
Glavni razlog za ovu pojavu je hipoksija tkiva. Ali do danas nije jasno zašto je priroda došla do tako čudnog odgovora na hipoksiju - koju funkciju ima. Osim toga, nije sasvim jasno zašto sve bolesti povezane s hipoksijom ne razviju takvo stanje.
Uobičajena zabluda je pretpostavka da je razvoj dati simptom godine. U stvari, batak se može formirati za samo nekoliko sedmica. Nažalost, obrnuti razvoj u ovaj slučaj praktično nikakve (čak ni nakon izlječenja osnovne bolesti).
Evo liste najčešćih uzroka ovih misterioznih prstiju:
Srčane mane . Ali ne i manje razvojne anomalije, poput otvorenih ovalni prozor, i zaista ozbiljni poroci, uglavnom "plavog tipa".
Infektivni endokarditis - upala unutrašnje obloge srca, često praćena stvaranjem stečenih srčanih mana.
Plućne bolesti. Najčešće se radi o hroničnom pušačkom bronhitisu ili nekoj drugoj varijanti HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća). Ali, ako se pojave prsti, onda to ukazuje da je krajnje vrijeme za početak liječenja, uključujući terapiju inhalacijom itd. Ovo također uključuje sve vrste karcinoma pluća, intersticijske bolesti, uključujući alveolitis.
Patologija gastrointestinalnog trakta: celijakija, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis.
Ciroza.
Hipertireoza.
HIV.
Hipertrofična osteoartropatija.
I duga lista rijetkih razloga.
Za mnoge bolesti postavlja se prirodno pitanje: gdje je hipoksija? Vjerovatno je većina njih povezana sa sistemskom upalom i hipoksijom tkiva koja je posljedica metaboličkih poremećaja.
.jpg)
Glavna stvar!
Prsti-bubanci, uz rijetke izuzetke, gotovo nikada nisu samostalna jedinica i uvijek pokazuju na ozbiljna bolest. Stoga je za otkrivanje ovog simptoma potrebna dobra dijagnoza i utvrđivanje pravog uzroka!
I za kraj, mali slučaj iz lične prakse.
Već kao kardiolog, na jednoj od porodičnih gozbi, primetio sam prisustvo prstiju u vidu bataka kod jednog od mojih rođaka. Poznato je da je kao dijete bio podvrgnut operaciji srca. Tada sam sa majkom razjasnio da je dječaku u djetinjstvu dijagnosticiran "defekt ventrikularnog septuma" i da je sa oko tri godine bio operisan. Defekt ventrikularnog septuma je urođena malformacija "plave" boje, koja se mora zatvoriti u kratkom vremenu.
Sve se poklopilo u mojoj glavi! Nizak rast, mala mišićna masa, plave usne, prsti poput bataka. To znači da se defekt kasno zatvara i ostaje plućna hipertenzija ili, još gore, defekt nije u potpunosti zašiven.
Inače, nakon operacije nikada nije urađena ehokardiografija. I iz nekog razloga dječak nije bio registriran kod kardiologa.
U punom povjerenju da će biti nešto loše na ehokardiografiji, poslao sam ga na pregled... I ništa! Nema rezidualnog defekta, nema rezidualnih efekata, defekt je dobro zatvoren i srce izgleda odlično!
Međutim, daljnji pregled otkrio je još jednu patologiju - tešku KOPB u pozadini duge povijesti pušenja.
Ovaj primjer, s jedne strane, potvrđuje povezanost opisanog simptoma sa hipoksijom i HOBP-om, a s druge strane ilustruje da se ponekad dešava da najočitiji razlog nije uvijek pravi.
Sažetak
Promene na distalnim falangama prstiju u vidu „bubanja“ i noktiju u obliku „časovnih naočala“ (Hipokratovi prsti) su poznati klinički fenomen koji ukazuje na moguća dostupnost niz bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju one povezane s produženom endogenom intoksikacijom i hipoksemijom, kao i maligni tumori. Pri tome treba uzeti u obzir mogućnost ispoljavanja ovog kliničkog sindroma i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija i dr.).
Pojava Hipokratovih prstiju često prethodi specifičnijim simptomima, pa stoga ispravna interpretacija ovog kliničkog znaka, dopunjena rezultatima laboratorijskih metoda istraživanja, omogućava da se pouzdana dijagnoza postavi na vrijeme.
Hipokratovi prsti, diferencijalna dijagnoza, hipoksemija.
Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se javljale kod kroničnih plućnih patologija (apsces, tuberkuloza, rak, empiem pleure), i nazvao ih "bubancima". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom - Hipokratovi prsti (PG) (digiti Hippocratici).
Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: "časovne čaše" (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i deformitet klavata terminalnih falanga prstiju poput "bubanja" (Finger clubbing).
Trenutno se PH smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka okoštavajuća periostoza.
Mehanizmi za razvoj GHG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da se formiranje PG događa kao posljedica poremećaja mikrocirkulacije, praćenih lokalnom hipoksijom tkiva, poremećenim periostalnim trofizmom i autonomnom inervacijom na pozadini produljene endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG prvo se mijenja oblik nokatnih ploča („časovnih naočala“), a zatim se mijenja oblik distalnih falanga prstiju u kluboliki ili konusni oblik. Što su endogena intoksikacija i hipoksemija izraženija, to su terminalne falange prstiju na rukama i nogama grublje modificirane.
Postoji nekoliko načina da se ustanovi promjena na distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubanja".
Potrebno je utvrditi izglađivanje normalnog ugla između baze nokta i nabora nokta. Najviše je nestanak "prozora", koji nastaje kada se distalne falange prstiju međusobno uporede sa stražnjim površinama. rani znak zadebljanje terminalnih falanga. Ugao između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovine dužine nokta. Sa zadebljanjem distalnih falangi prstiju, ugao između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).
Na nepromenjenim prstima, rastojanje između tačaka A i B treba da bude veće od rastojanja između tačaka C i D. Kod „bubanjskih štapića” odnos je obrnut: C – D postaje duži od A – B (slika 2).
2010/48/1.png)
Drugi važna karakteristika PG je vrijednost ugla ACE. Na normalnom prstu ovaj ugao je manji od 180°, kod „bubanja“ veći od 180° (slika 2).
Uz "Hipokratove prste" kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma, periostitis se pojavljuje u području završnih dijelova dugih cjevastih kostiju (često podlaktica i potkoljenica), kao i kostiju šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena, može se uočiti izražena osalgija ili artralgija i lokalna palpacija bolnost, rendgenski pregled otkriva dvostruki kortikalni sloj zbog prisustva uske guste trake odvojene od kompaktne koštane tvari svjetlosnim razmakom (simptom "tramvajske šine") (slika 3). Smatra se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za karcinom pluća, rjeđe se javlja kod drugih primarnih intratorakalnih tumora (benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod karcinoma gastrointestinalnog trakta, limfoma sa metastazama u limfne čvorove medijastinuma, limfogranulomatoze. Istovremeno, Marie-Bambergerov sindrom se razvija i kod neonkoloških bolesti - amiloidoze, hronične opstruktivne bolesti pluća, tuberkuloze, bronhiektazije, urođenih i stečenih srčanih mana itd. razlikovne karakteristike ovog sindroma kod netumorskih bolesti je dugotrajan (tokom godina) razvoj karakteristične promjene mišićno-koštanog aparata, dok maligne neoplazme ovaj proces se računa u sedmicama i mjesecima. Nakon radikalnog kirurškog liječenja karcinoma, Marie-Bambergerov sindrom može regresirati i potpuno nestati u roku od nekoliko mjeseci.
2010/48/2.png)
Trenutno se značajno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubanje“, a nokti kao „naočale za sat“ (Tabela 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno je potrebno prisjetiti se "zloslutne" veze ovog sindroma sa rakom pluća. Stoga je identifikacija znakova PH zahtijeva ispravnu interpretaciju i primjenu instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja radi pravovremenog postavljanja pouzdane dijagnoze.
2010/49/1.png)
Odnos GHG sa hronične bolesti pluća, praćeno produženom endogenom intoksikacijom i respiratorna insuficijencija(DN) se smatraju očiglednim: njihovo formiranje se posebno često opaža kod plućnih apscesa - 70-90% (unutar 1-2 mjeseca), bronhiektazija - 60-70% (u roku od nekoliko godina), empiema pleure - 40-60% (unutar 3-6 mjeseci ili više) ("grubi" Hipokratovi prsti, sl. 4).
2010/48/3.png)
Kod tuberkuloze dišnih organa, PG se formira u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa dugog ili kroničnog tijeka (6-12 mjeseci ili više) i uglavnom se karakteriziraju simptomom "gledanja". naočare", zadebljanje, hiperemija i cijanoza nabora noktiju (" nježni" Hipokratovi prsti - 60-80%, sl. 5).
2010/48/4.png)
Kod idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa (IFA), PG se javlja kod 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da jačina hiperemije i cijanoze nabora nokta, kao i samo prisustvo PG, govore u prilog nepovoljnoj prognozi u ELISA testu, odražavajući, posebno, prevalenciju aktivnog alveolarnog oštećenja (brušenog stakla). otkriveno kompjuterskom tomografijom) i ozbiljnost proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih ćelija u područjima fibroze. PG je jedan od faktora koji najpouzdanije ukazuje na visok rizik od razvoja ireverzibilnog plućna fibroza kod pacijenata sa ELISA testom, takođe povezan sa smanjenjem njihovog preživljavanja.
Kod difuznih bolesti vezivnog tkiva koje zahvataju plućni parenhim, PH uvijek odražava težinu DN i izuzetno je nepovoljan prognostički faktor.
Za druge intersticijske bolesti pluća, formiranje PG je manje tipično: njihovo prisustvo gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze et al. opisali su ovaj klinički fenomen kod 4-godišnje djevojčice sa brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. B. Holcomb et al. otkrili promjene na distalnim falangama prstiju u vidu „bubaka“ i noktiju u obliku „satnih naočala“ kod 5 od 11 pregledanih pacijenata sa plućnom veno-okluzivnom bolešću.
Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuje kod najmanje 50% pacijenata s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba naglasiti da u nastanku GOA kod bolesnika s kroničnim plućnim bolestima treba istaknuti uporno smanjenje parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksiju tkiva. Tako su kod djece sa cističnom fibrozom vrijednosti parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi i forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi bile najmanje u grupi s najizraženijim promjenama u distalnim falangama prstiju i noktiju.
Postoje izolovani izveštaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey et al., 1972). Posmatrali smo više od hiljadu pacijenata sa intratorakalnom sarkoidozom. limfni čvorovi i pluća, uključujući kožne manifestacije, i ni u jednom slučaju nismo otkrili formiranje PG. Stoga smatramo prisustvo/odsustvo PG kao diferencijalno dijagnostički kriterij za sarkoidozu i druge patologije organa. prsa(fibrozirajući alveolitis, tumori, tuberkuloza).
Često se bilježe promjene na distalnim falangama prstiju u obliku „bubanja“ i noktiju u obliku „naočala za sat“. profesionalne bolesti javlja se sa zahvaćenošću plućnog intersticija. Relativno rano pojavljivanje GOA tipično je za pacijente sa azbestozom; Ova karakteristika je indikativna za visokog rizika smrti. Prema S. Markowitz et al. , tokom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata sa azbestozom sa razvojem PH, vjerovatnoća smrti kod njih se povećala za najmanje 2 puta.
GHG su otkriveni kod 42% ispitanih radnika rudnika uglja koji boluju od silikoze; kod nekih od njih, uz difuznu pneumosklerozu, nađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju u obliku "bubaka" i noktiju u obliku "stakala za sat" opisane su kod radnika tvornice šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom koji se koristio u njihovoj proizvodnji.
Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje i više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. Kod dece sa cističnom fibrozom karakteristične promene na prstima su regresirale tokom prva 3 meseca. nakon transplantacije pluća.
Pojava PH kod pacijenata sa intersticijskom bolešću pluća, posebno sa dugom istorijom bolesti i u odsustvu kliničkih znakova aktivnost plućnih lezija, zahtijeva upornu potragu za malignim tumorom u plućnog tkiva. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvio na pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se kod lezija plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije otkriva rjeđe - u 63% pacijenata.
Brzi razvoj promjena na distalnim falangama prstiju u obliku "bubaka" jedna je od indikacija za razvoj karcinoma pluća čak i u odsustvu prekanceroznih bolesti. U takvoj situaciji klinički znaci hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu izostati i ovaj znak se razvija po zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton et al. pokazalo da je vjerovatnoća da pacijent ima PH povećana za 3,9 puta.
GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija karcinoma pluća, čija prevalenca u ovoj kategoriji pacijenata može premašiti 30%. Pokazana je zavisnost stope detekcije PG od morfološkog oblika karcinoma pluća: dostižući 35% u varijanti bez malih ćelija, ova brojka je samo 5% u varijanti malih ćelija.
Razvoj HOA kod raka pluća povezan je sa hiperprodukcijom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) od strane tumorskih ćelija. parcijalni pritisak kiseonika u periferna krv dok može ostati normalno. Utvrđeno je da u krvi pacijenata sa karcinomom pluća sa simptomima PH nivo transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onaj kod pacijenata bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima formiranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; očigledno, ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena kod drugih hroničnih plućnih bolesti sa DN.
Paraneoplastična priroda promjena „bubanj štapića” u distalnim falangama prstiju jasno je prikazana nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije. tumori pluća. Zauzvrat, ponovno pojavljivanje Ovaj klinički znak kod pacijenata kod kojih je liječenje karcinoma pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.
PH može biti paraneoplastična manifestacija tumora lokaliziranih izvan područja pluća, a može čak i prethoditi prvim kliničkim manifestacijama. malignih tumora. Njihovo formiranje opisano je u malignom tumoru timusa, karcinomu jednjaka, debelog crijeva, gastrinomu, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom, i sarkoma plućne arterije.
Mogućnost nastanka PH kod malignih tumora mliječne žlijezde, pleuralnog mezotelioma, koji nije praćen razvojem DN, više puta je dokazana.
PG se otkriva kod limfoproliferativnih bolesti i leukemija, uključujući akutne mijeloblastne, kod kojih su zabilježene na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napad leukemije, znaci GOA su nestali, ali su se ponovo pojavili nakon 21 mjeseca. sa recidivom tumora. U jednoj od opservacija konstatovana je regresija tipičnih promjena na distalnim falangama prstiju uz uspješnu kemoterapiju i terapija zračenjem limfogranulomatoza.
Dakle, PH, uz razne vrste artritisa, nodozum eritema i migrirajući tromboflebitis, spadaju među česte vanorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično porijeklo promjena na distalnim falangama prstiju u obliku „bubaka“ može se pretpostaviti njihovim brzim nastankom (posebno kod pacijenata bez DN, srčane insuficijencije i u odsustvu drugih uzroka hipoksemije), kao i kod kombinacija sa drugim mogućim ekstraorganskim, nespecifični znaci maligni tumor - povećanje ESR, promjene u slici periferne krvi (posebno trombocitoza), perzistentna groznica, zglobni sindrom i rekurentna tromboza različita lokalizacija.
Jedan od mnogih uobičajeni uzroci pojavu PG smatraju se urođenim srčanim manama, posebno "plavog" tipa. Među 93 bolesnika sa plućnim arteriovenskim fistulama, posmatranih u klinici Mauo 15 godina, takve promjene na prstima su registrovane u 19%; nadmašili su hemoptizu (14%), ali su bili inferiorniji od šumova na plućnoj arteriji (34%) i kratkog daha (57%).
R. Khousam i dr. (2005) opisano ishemijski moždani udar embolijskog porijekla, koja se razvila 6 sedmica nakon porođaja kod 18-godišnje pacijentice. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu podršku, dovela je do traženja anomalije u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.
PG-ovi mogu "otkriti" postojanje patološkog ranžiranja iz lijevog srca u desno, uključujući i one nastale kao rezultat kardiohirurgije. M. Essop i dr. (1995) uočili su karakteristične promjene na distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu 4 godine nakon dilatacije balona reumatske mitralne stenoze, čija je komplikacija bio mali defekt. interatrijalni septum. U periodu koji je protekao od operacije, njegov hemodinamski značaj je značajno povećan zbog činjenice da je kod pacijenta došlo i do reumatske stenoze trikuspidalnog zalistka, nakon čije korekcije su ovi simptomi potpuno nestali. J. Dominik i dr. primijetio pojavu PH kod 39-godišnje žene 25 godina nakon uspješne sanacije defekta atrijalne pregrade. Ispostavilo se da je tokom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena u lijevu pretkomoru.
PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, takozvanih nekardijalnih, kliničkih znakova. infektivnog endokarditisa(IE) . Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju u obliku "bubaka" u IE može premašiti 50%. U prilog IE kod bolesnika sa PH govore visoka temperatura sa zimicama, povećanje ESR i leukocitoza; anemija, prolazno povećanje aktivnosti jetrenih aminotransferaza u serumu i različite varijante oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indikovana u svim slučajevima.
Prema nekim kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka PH fenomena je ciroza jetre sa portalnom hipertenzijom i progresivnom dilatacijom žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. plućno-bubrežni sindrom). Kod takvih pacijenata, GOA se obično kombinuje sa kožnim telangiektazijama, često formirajući „polja paučinastih vena“.
Utvrđena je veza između formiranja GOA kod ciroze jetre i prethodne zloupotrebe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez istovremene hipoksemije, PG se u pravilu ne otkriva. Ovaj klinički fenomen je također karakterističan za primarne holestatske lezije jetre koje zahtijevaju njegovu transplantaciju u djetinjstvo, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih puteva.
Ponavljani su pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena u distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubanja" kod bolesti, uključujući gore navedene ( hronične bolesti pluća, urođene srčane mane, IE, ciroza jetre sa portalnom hipertenzijom), praćena perzistentnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom izazvana aktivacija faktora rasta tkiva, uključujući faktore rasta trombocita, igra vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima prstiju. Osim toga, kod pacijenata sa PH otkriveno je povećanje serumskog nivoa faktora rasta hepatocita, kao i vaskularnog faktora rasta. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočiglednijom. Takođe, kod pacijenata sa PH utvrđeno je značajno povećanje ekspresije faktora tipa 1a i 2a izazvane hipoksijom.
U razvoju promjena u distalnim falangama prstiju prema tipu "bubaka", određeni značaj može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je kod pacijenata sa GOA koncentracija endotelina-1 u serumu, čija je ekspresija prvenstveno izazvana hipoksijom, značajno veća od one kod zdravih ljudi.
Teško je objasniti mehanizme nastanka PG kod kroničnih upalnih bolesti crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Međutim, često se nalaze kod Crohnove bolesti (nisu tipične za ulcerozni kolitis), u kojoj promjena na prstima poput "bubaka" može prethoditi stvarnoj crijevne manifestacije bolesti.
Broj vjerovatnih uzroka, uzrokujući promjenu u distalnim falangama prstiju prema tipu "naočala za sat", nastavlja da raste. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard et al. (2004) uočili su stvaranje PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je uzimao losartan 27 dana. Ovaj klinički fenomen se nastavio kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućava da ga smatramo nepoželjnom reakcijom na cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril, promjene na prstima su se potpuno povukle u roku od 17 mjeseci. .
A. Harris et al. nađene karakteristične promjene na distalnim falangama prstiju kod bolesnika s primarnom antifosfolipidni sindrom, dok znakovi trombotičkih lezija plućnog vaskularnog korita kod njega nisu otkriveni. Formiranje PG je opisano i kod Behcetove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava u ovoj bolesti bila slučajna.
PG se smatra jednim od mogućih indirektnih markera upotrebe droga. Kod nekih od ovih pacijenata njihov razvoj može biti povezan sa varijantom oštećenja pluća ili IE koja je karakteristična za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubaka" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, kod pušača hašiša.
Sa sve većom učestalošću (najmanje 5%), PG se bilježi kod osoba zaraženih HIV-om. Njihovo formiranje može biti zasnovano na različitim oblicima plućnih bolesti povezanih sa HIV-om, ali se ovaj klinički fenomen uočava kod pacijenata zaraženih HIV-om s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisustvo karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju kod HIV infekcije povezano sa manjim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga kod takvih bolesnika češće se bilježi intersticijska limfocitna pneumonija. Kod djece zaražene HIV-om, pojava PH je vjerovatna indikacija plućne tuberkuloze, koja je moguća čak i u odsustvu Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.
Poznati tzv. primarni, nisu povezani sa bolestima unutrašnje organe oblik GOA, često porodične prirode (Touraine-Solanta-Gole sindrom). Dijagnostikuje se samo uz isključenje većine uzroka koji mogu uzrokovati pojavu PG. Pacijenti sa primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u predjelu izmijenjenih falanga, prekomerno znojenje. R. Seggewiss et al. (2003) primijetili su primarnu GOA koja uključuje samo prste donjih udova. Istovremeno, pri navođenju prisustva PH kod članova iste porodice potrebno je uzeti u obzir mogućnost da su oni nasledili urođene mane srca (na primjer, nezatvaranje ductus arteriosus). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može se nastaviti oko 20 godina.
Prepoznavanje uzroka promjena u distalnim falangama prstiju prema tipu "bubaka" zahtijeva diferencijalnu dijagnozu različitih bolesti, među kojima vodeće mjesto zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirani DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijska bolest pluća, prvenstveno ELISA, jedan je od najčešćih uzroka PH; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti plućne lezije. Brzo formiranje ili povećanje težine GOA zahtijeva potragu za rakom pluća i drugim malignim tumorima. Pri tome treba uzeti u obzir mogućnost pojave ove kliničke pojave i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.
Bibliografija
1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatski fibrozirajući alveolitis i bronhiolo-alveolarni karcinom // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). — 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Maske" subakutnog infektivnog endokarditisa // Ter. arh. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hipokratovi prsti: klinički značaj, diferencijalna dijagnoza// Klin. med. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Šukurova R.A. Moderne ideje o patogenezi fibrozirajućeg alveolitisa // Ter. arh. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskularni endotel faktor rasta(VEGF)-A i trombocitni faktor rasta (PDGF) igraju centralnu ulogu u patogenezi digitalnog klabinga // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Preokretanje digitalnog klabinga nakon transplantacije pluća u pacijenata s cističnom fibrozom: trag u patogenezi klabinga // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalencija digitalnog klabinga u bronhogenom karcinomu prema novom digitalnom indeksu // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hipokratovi prsti u Behcetovoj bolesti // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilno digitalno klabiranje u akutnoj mijeloidnoj leukemiji // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing u infekciji virusom humane imunodeficijencije // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Morača A., Pergolini M. et al. Paraneoplastični sindromi u 68 slučajeva resektabilnog karcinoma pluća nemalih stanica: mogu li pomoći u ranom otkrivanju? // Med. oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Lupanje prstiju u ovisnosti o heroinu // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Klubovanje kod Crohnove bolesti // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Sudovi I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Značaj udaranja prstima kod azbestoze // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologija klabinga i hipertrofične osteoartropatije // Eur. J.Clin. Invest. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Jatrogeno trzanje prstiju // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hipertrofična osteoartropatija kao indikator bronhijalnog karcinoma // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastični reumatski sindromi // Bailliere's Best Pract. Res. Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonalni sindrom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Digitalni klub povezan s polimiozitisom i intersticijskom bolešću pluća // Grudi. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonalna hipertenzija i hepatopulmonalni sindrom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Bubanje prstiju i proliferacija glatkih mišića u fibroznim promjenama u plućima u bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom // Grudni koš. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khousam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Centralna cijanoza i lupanje u 18-godišnje žene nakon porođaja s moždanim udarom // Am. J. Med. sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonalni sindrom s progresivnom hipoksemijom kao indikacija za transplantaciju jetre: prikazi slučajeva i pregled literature // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Porodična primarna hipertrofična osteoartropatija u vezi s kongenitalnom srčanom bolešću // Cardiol. Young. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Lupanje kod preosjetljivog pneumonitisa. Njegova prevalencija i moguća prognostička uloga // Arch. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Preokret digitalnog klabinga nakon transplantacije pluća // Šah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Faktor rasta vaskularnog endotela i hipertrofična osteoartropatija // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., English J.C. Clubbing: ažurirana dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, patofiziologija i klinički značaj // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Digitalni klubovi i rak pluća // Grudni koš. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Radna grupa ESC. ESC smjernice za prevenciju, dijagnostiku i liječenje infektivnog endokarditisa // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primarna hipertrofična osteoartropatija (Touraine-Solente-Gole sindrom) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Pregled hipertrofične osteoartropatije i digitalnog klabinga // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Bubanje prstiju kod sarkoidoze // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Veza između digitalnog klabinga i nivoa hormona rasta u serumu kod pacijenata sa rakom pluća // Monaldi Arch. Prsni dis. - 1996. - 51. - 185-187.
Učitavanje...