वी आधुनिक दवाईव्यापक रूप से प्रयुक्त उपकरण कृत्रिम वेंटीलेशनफेफड़ों में हवा (कभी-कभी अन्य गैसों, जैसे ऑक्सीजन के अतिरिक्त जोड़ के साथ) को फेफड़ों में मजबूर करने के लिए और उनमें से कार्बन डाइऑक्साइड को हटा दें।

आमतौर पर, ऐसा उपकरण रोगी के श्वासनली (विंडपाइप) में डाली गई श्वास (एंडोट्रैचियल) ट्यूब से जुड़ा होता है। ट्यूब को उस पर स्थित एक विशेष गुब्बारे में डालने के बाद, हवा को पंप किया जाता है, गुब्बारा फुलाता है और श्वासनली को अवरुद्ध करता है (हवा केवल एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से फेफड़ों में प्रवेश कर सकती है या छोड़ सकती है)। यह ट्यूब डबल है और सफाई, नसबंदी या प्रतिस्थापन के लिए आंतरिक भाग को हटाया जा सकता है।

फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन की प्रक्रिया में, हवा को उनमें इंजेक्ट किया जाता है, फिर दबाव कम हो जाता है, और हवा फेफड़ों को छोड़ देती है, उनके लोचदार ऊतकों के सहज संकुचन द्वारा बाहर धकेल दिया जाता है। इस प्रक्रिया को आंतरायिक सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला वेंटिलेशन पैटर्न) कहा जाता है।

अतीत में प्रयुक्त, कृत्रिम श्वसन तंत्र ने फेफड़ों में हवा को मजबूर किया और इसे जबरन हटा दिया (नकारात्मक दबाव के साथ वेंटिलेशन), आजकल ऐसी योजना का अभ्यास बहुत कम किया जाता है।

कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन उपकरणों का उपयोग

ज्यादातर, कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन उपकरणों का उपयोग सर्जिकल ऑपरेशन के दौरान किया जाता है, जब श्वसन गिरफ्तारी संभव होती है। ये आमतौर पर अंग की सर्जरी होती हैं। छातीया पेट की गुहा, जिसके दौरान विशेष दवाओं से श्वसन की मांसपेशियों को आराम दिया जा सकता है।

ऑपरेशन के बाद की अवधि में रोगियों की सामान्य श्वास को बहाल करने और विकलांग लोगों के जीवन को बनाए रखने के लिए कृत्रिम वेंटिलेशन उपकरणों का भी उपयोग किया जाता है। श्वसन प्रणाली, उदाहरण के लिए, एक दुर्घटना के परिणामस्वरूप।

यांत्रिक वेंटिलेशन का उपयोग करने का निर्णय रोगी की स्वतंत्र रूप से सांस लेने की क्षमता के आकलन पर आधारित होता है। ऐसा करने के लिए, एक अवधि (आमतौर पर एक मिनट) में फेफड़ों में प्रवेश करने और छोड़ने वाली हवा की मात्रा और रक्त में ऑक्सीजन के स्तर को मापें।

कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन उपकरणों को जोड़ना और डिस्कनेक्ट करना

जुड़े वेंटिलेटर वाले मरीज लगभग हमेशा गहन देखभाल इकाई (या ऑपरेटिंग रूम में) में होते हैं। विभाग के अस्पताल स्टाफ ने विशेष प्रशिक्षणइन उपकरणों के उपयोग पर।

अतीत में, इंटुबैषेण (एक एंडोट्रैचियल ट्यूब का सम्मिलन) अक्सर श्वासनली और विशेष रूप से स्वरयंत्र को परेशान करता था, इसलिए इसका उपयोग कुछ दिनों से अधिक नहीं किया जा सकता था। आधुनिक सामग्रियों से बनी एंडोट्रैचियल ट्यूब रोगी को बहुत कम असुविधा देती है। हालांकि, यदि लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन आवश्यक है, तो एक ट्रेकियोस्टोमी, एक ऑपरेशन जिसमें श्वासनली में एक उद्घाटन के माध्यम से एक एंडोट्रैचियल ट्यूब डाला जाता है, किया जाना चाहिए।

फेफड़े के खराब होने की स्थिति में, कृत्रिम वेंटिलेशन उपकरणों के माध्यम से रोगी के फेफड़ों में अतिरिक्त ऑक्सीजन की आपूर्ति की जाती है। सामान्य वायुमंडलीय हवा में 21% ऑक्सीजन होती है, लेकिन कुछ रोगियों में हवा के साथ हवादार फेफड़े होते हैं, जिसमें इस गैस का 50% तक हिस्सा होता है।

कृत्रिम श्वसन को छोड़ दिया जा सकता है, यदि रोगी की स्थिति में सुधार के साथ, उसकी ताकत इस हद तक बहाल हो जाती है कि वह अपने दम पर सांस ले सके। उसी समय, सहज श्वास के लिए क्रमिक संक्रमण सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है। जब रोगी की स्थिति आपूर्ति की गई हवा में ऑक्सीजन की मात्रा को वायुमंडलीय स्तर तक कम करना संभव बनाती है, तो उसी समय श्वसन मिश्रण की आपूर्ति की तीव्रता भी कम हो जाती है।

सबसे आम तकनीकों में से एक मशीन को कम संख्या में सांसों के लिए सेट करना है, जिससे रोगी को बीच में स्वतंत्र रूप से सांस लेने की अनुमति मिलती है। यह आमतौर पर वेंटिलेटर से जुड़ने के कुछ दिनों बाद होता है।

रास्ते

नाक - आने वाली हवा में पहला बदलाव नाक में होता है, जहां इसे साफ, गर्म और मॉइस्चराइज किया जाता है। यह हेयर फिल्टर, वेस्टिब्यूल और नाक शंख द्वारा सुगम होता है। श्लेष्मा झिल्ली को गहन रक्त की आपूर्ति और गोले के गुफाओं के जाल शरीर के तापमान के लिए हवा को तेजी से गर्म या ठंडा करते हैं। श्लेष्मा झिल्ली से वाष्पित होने वाला पानी हवा को 75-80% तक आर्द्र कर देता है। कम आर्द्रता की हवा के लंबे समय तक साँस लेने से श्लेष्म झिल्ली का सूखना, फेफड़ों में शुष्क हवा का प्रवेश, एटेलेक्टैसिस, निमोनिया का विकास और वायुमार्ग में प्रतिरोध में वृद्धि होती है।

उदर में भोजन भोजन को हवा से अलग करता है, मध्य कान क्षेत्र में दबाव को नियंत्रित करता है।

गला एपिग्लॉटिस के माध्यम से आकांक्षा को रोककर मुखर कार्य प्रदान करता है, और मुखर रस्सियों का बंद होना खांसी के मुख्य घटकों में से एक है।

ट्रेकिआ - मुख्य वायु वाहिनी, इसमें हवा गर्म और आर्द्र होती है। श्लेष्म झिल्ली की कोशिकाएं विदेशी पदार्थों को पकड़ लेती हैं, और सिलिया बलगम को श्वासनली तक ले जाती है।

ब्रांकाई (लोबार और खंडीय) टर्मिनल ब्रोन्किओल्स के साथ समाप्त होता है।

स्वरयंत्र, श्वासनली और ब्रांकाई भी हवा को साफ करने, गर्म करने और आर्द्र करने में शामिल हैं।

प्रवाहकीय दीवार संरचना एयरवेज(वीपी) संरचना से अलग है श्वसन तंत्रगैस विनिमय क्षेत्र। संवाहक वायुमार्ग की दीवार में एक श्लेष्मा झिल्ली, चिकनी मांसपेशियों की एक परत, सबम्यूकोसा, संयोजी और कार्टिलाजिनस झिल्ली होती है। वायुमार्ग की उपकला कोशिकाएं सिलिया से सुसज्जित होती हैं, जो लयबद्ध रूप से दोलन करती हैं, नासॉफिरिन्क्स की दिशा में बलगम की सुरक्षात्मक परत को आगे बढ़ाती हैं। वीपी म्यूकोसा और फेफड़े के ऊतकों में मैक्रोफेज होते हैं जो फागोसाइटोस और खनिज और जीवाणु कणों को पचाते हैं। आम तौर पर, वायुमार्ग और एल्वियोली से बलगम लगातार हटा दिया जाता है। ईपी के श्लेष्म झिल्ली को सिलिअटेड छद्म-स्तरीकृत उपकला द्वारा दर्शाया जाता है, साथ ही स्रावी कोशिकाएं जो बलगम, इम्युनोग्लोबुलिन, पूरक, लाइसोजाइम, अवरोधक, इंटरफेरॉन और अन्य पदार्थों को स्रावित करती हैं। सिलिया में कई माइटोकॉन्ड्रिया होते हैं, जो उनके उच्च के लिए ऊर्जा प्रदान करते हैं गतिमान गतिविधि(लगभग 1000 गति प्रति मिनट), जो आपको ब्रांकाई में 1 सेमी / मिनट तक और श्वासनली में 3 सेमी / मिनट तक की गति से कफ का परिवहन करने की अनुमति देता है। एक दिन में, लगभग 100 मिलीलीटर थूक को सामान्य रूप से श्वासनली और ब्रांकाई से निकाला जाता है, और रोग की स्थिति में 100 मिली / घंटा तक।

सिलिया बलगम की दोहरी परत में कार्य करती है। निचले हिस्से में जैविक रूप से सक्रिय पदार्थ, एंजाइम, इम्युनोग्लोबुलिन होते हैं, जिनकी एकाग्रता रक्त की तुलना में 10 गुना अधिक होती है। यह जैविक निर्धारित करता है सुरक्षात्मक कार्यबलगम। ऊपरी परतयह यंत्रवत् सिलिया को क्षति से बचाता है। सूजन या विषाक्त प्रभाव के दौरान बलगम की ऊपरी परत का मोटा होना या कम होना अनिवार्य रूप से सिलिअटेड एपिथेलियम के जल निकासी कार्य को बाधित करता है, श्वसन पथ को परेशान करता है और प्रतिवर्त रूप से खांसी का कारण बनता है। छींकने और खांसने से फेफड़ों को खनिज और जीवाणु कणों के प्रवेश से बचाता है।

एल्वियोली

एल्वियोली में, फुफ्फुसीय केशिकाओं के रक्त और वायु के बीच गैस विनिमय होता है। एल्वियोली की कुल संख्या लगभग 300 मिलियन है, और उनका कुल सतह क्षेत्र लगभग 80 मीटर 2 है। एल्वियोली का व्यास 0.2-0.3 मिमी है। वायुकोशीय वायु और रक्त के बीच गैस विनिमय प्रसार द्वारा किया जाता है। फुफ्फुसीय केशिकाओं का रक्त वायुकोशीय स्थान से केवल ऊतक की एक पतली परत द्वारा अलग किया जाता है - वायुकोशीय उपकला द्वारा गठित तथाकथित वायुकोशीय-केशिका झिल्ली, संकीर्ण अंतरालीय स्थान और केशिका एंडोथेलियम। इस झिल्ली की कुल मोटाई 1 माइक्रोन से अधिक नहीं होती है। फेफड़ों की पूरी वायुकोशीय सतह एक पतली फिल्म से ढकी होती है जिसे सर्फेक्टेंट कहा जाता है।

पृष्ठसक्रियकारकसतह के तनाव को कम करता हैसमाप्ति के अंत में तरल और वायु के बीच अंतरापृष्ठ पर, जब फेफड़े का आयतन न्यूनतम होता है, लोच बढ़ाता है फेफड़े और एक decongestant कारक की भूमिका निभाता है(वायुकोशीय वायु से जलवाष्प नहीं होने देता), जिसके परिणामस्वरूप एल्वियोली सूखी रहती है। यह सतह के तनाव को कम करता है जब साँस छोड़ने के दौरान एल्वियोली का आयतन कम हो जाता है और इसके पतन को रोकता है; शंटिंग को कम करता है, जो कम दबाव पर धमनी रक्त के ऑक्सीकरण में सुधार करता है और साँस के मिश्रण में न्यूनतम O 2 सामग्री।

सर्फेक्टेंट परत में निम्न शामिल हैं:

1) स्वयं सर्फेक्टेंट (वायु पर्यावरण के साथ सीमा पर फॉस्फोलिपिड या पॉलीप्रोटीन आणविक परिसरों के माइक्रोफिल्म);

2) हाइपोफेज (प्रोटीन, इलेक्ट्रोलाइट्स की एक गहरी पड़ी हाइड्रोफिलिक परत, सीमित जल, फॉस्फोलिपिड और पॉलीसेकेराइड);

3) कोशिकीय घटक, वायुकोशीय और वायुकोशीय मैक्रोफेज द्वारा दर्शाया गया है।

सर्फेक्टेंट के मुख्य रासायनिक घटक लिपिड, प्रोटीन और कार्बोहाइड्रेट हैं। फॉस्फोलिपिड्स (लेसिथिन, पामिटिक एसिड, हेपरिन) इसके द्रव्यमान का 80-90% हिस्सा बनाते हैं। सर्फैक्टेंट ब्रोन्किओल्स को एक निरंतर परत के साथ कवर करता है, श्वास प्रतिरोध को कम करता है, भरने को बनाए रखता है

कम तन्यता दबाव पर, यह उन बलों की क्रिया को कम कर देता है जो ऊतकों में द्रव जमा करने का कारण बनते हैं। इसके अलावा, सर्फेक्टेंट साँस की गैसों को साफ करता है, साँस के कणों को फिल्टर करता है और फँसाता है, रक्त और एल्वियोली की हवा के बीच पानी के आदान-प्रदान को नियंत्रित करता है, CO2 के प्रसार को तेज करता है, और एक स्पष्ट एंटीऑक्सिडेंट प्रभाव होता है। सर्फेक्टेंट विभिन्न अंतर्जात और बहिर्जात कारकों के प्रति बहुत संवेदनशील है: संचार संबंधी विकार, वेंटिलेशन और चयापचय, साँस की हवा में पीओ 2 में परिवर्तन, और इसका प्रदूषण। सर्फेक्टेंट की कमी के साथ, नवजात शिशुओं के एटेलेक्टैसिस और आरडीएस होते हैं। वायुकोशीय सर्फेक्टेंट का लगभग 90-95% पुनर्नवीनीकरण, शुद्ध, संचित और पुन: स्रावित होता है। स्वस्थ फेफड़ों के एल्वियोली के लुमेन से सर्फेक्टेंट घटकों का आधा जीवन लगभग 20 घंटे है।

पल्मोनरी वॉल्यूम

फेफड़ों का वेंटिलेशन श्वास की गहराई और श्वसन गति की आवृत्ति पर निर्भर करता है। ये दोनों पैरामीटर शरीर की जरूरतों के आधार पर भिन्न हो सकते हैं। कई बड़े संकेतक हैं जो फेफड़ों की स्थिति को दर्शाते हैं। सामान्य वयस्क औसत इस प्रकार हैं:

1. श्वसन मात्रा(डीओ-वीटी- ज्वार की मात्रा)- शांत श्वास के साथ अंदर और बाहर की हवा का आयतन। सामान्य मूल्य 7-9 मिली / किग्रा हैं।

2. श्वसन आरक्षित मात्रा (ROVD .) -आईआरवी - इंस्पिरेटरी रिजर्व वॉल्यूम) - वह मात्रा जो एक शांत साँस लेने के बाद अतिरिक्त रूप से प्राप्त की जा सकती है, अर्थात। सामान्य और अधिकतम वेंटिलेशन के बीच का अंतर। सामान्य मूल्य: 2-2.5 लीटर (लगभग 2/3 वीसी)।

3. निःश्वास आरक्षित मात्रा (ROVid - ERV .) - एक्सपिरेटरी रिजर्व वॉल्यूम) - वह वॉल्यूम जिसे एक शांत साँस छोड़ने के बाद अतिरिक्त रूप से निकाला जा सकता है, अर्थात। सामान्य और अधिकतम साँस छोड़ने के बीच का अंतर। सामान्य मूल्य: 1.0-1.5 एल (लगभग 1/3 वीसी)।

4.अवशिष्ट मात्रा (आरओ - आरवी - अवशिष्ट आयतन) - अधिकतम साँस छोड़ने के बाद फेफड़ों में शेष मात्रा। लगभग 1.5-2.0 लीटर।

5. फेफड़े की महत्वपूर्ण क्षमता (VC - VT .) - महत्वपूर्ण क्षमता) - हवा की मात्रा जिसे अधिकतम साँस लेने के बाद अधिकतम तक छोड़ा जा सकता है। वीसी फेफड़ों और छाती की गतिशीलता का सूचक है। वीसी उम्र, लिंग, आकार और शरीर की स्थिति, फिटनेस की डिग्री पर निर्भर करता है। वीसी का सामान्य मान 60-70 मिली / किग्रा - 3.5-5.5 लीटर है।

6. इंस्पिरेटरी रिजर्व (आरवी) -श्वसन क्षमता (ईवीडी - आईसी - प्रेरणा क्षमता) - अधिकतम राशिहवा जो एक शांत साँस छोड़ने के बाद फेफड़ों में प्रवेश कर सकती है। डीओ और आरओवीडी के योग के बराबर।

7.फेफड़ों की कुल क्षमता (OEL - TLC .) - फेफड़ों की कुल क्षमता) या अधिकतम फेफड़ों की क्षमता - अधिकतम प्रेरणा की ऊंचाई पर फेफड़ों में निहित हवा की मात्रा। VC और OO से मिलकर बनता है और इसकी गणना VC और OO के योग के रूप में की जाती है। सामान्य मूल्य लगभग 6.0 लीटर है।
ओईएल की संरचना की जांच वीसी को बढ़ाने या घटाने के तरीकों को स्पष्ट करने में निर्णायक है, जो महत्वपूर्ण व्यावहारिक महत्व का हो सकता है। वीसी में वृद्धि को सकारात्मक रूप से तभी माना जा सकता है जब वीसी न बदले या बढ़े, लेकिन वीसी से कम हो, जो ओओ में कमी के कारण वीसी में वृद्धि के साथ होता है। यदि, वीसी में वृद्धि के साथ-साथ, अभी भी है अधिक आवर्धनओईएल, तो इसे सकारात्मक कारक नहीं माना जा सकता है। जब वीसी 70% वीसी से नीचे होता है, तो फ़ंक्शन बाह्य श्वसनगहरा उल्लंघन किया है। आमतौर पर, पैथोलॉजिकल स्थितियों में, वीसी और वीसी एक ही तरह से बदलते हैं, ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी वातस्फीति के अपवाद के साथ, जब वीसी, एक नियम के रूप में, कम हो जाता है, आरओ बढ़ जाता है, और वीसी सामान्य रह सकता है या सामान्य से अधिक हो सकता है।

8.कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (एफआरसी - एफआरसी - कार्यात्मक अवशिष्ट मात्रा) - शांत साँस छोड़ने के बाद फेफड़ों में रहने वाली हवा की मात्रा। वयस्कों में सामान्य मान 3 से 3.5 लीटर तक होता है। एफओई = ओओ + रोयड। परिभाषा के अनुसार, एफआरएफ गैस की मात्रा है जो शांत साँस छोड़ने के दौरान फेफड़ों में रहती है और गैस विनिमय के क्षेत्र का एक उपाय हो सकता है। यह फेफड़ों और छाती के विपरीत रूप से निर्देशित लोचदार बलों के बीच संतुलन के परिणामस्वरूप बनता है। शारीरिक महत्वएफआरयू में प्रेरणा (हवादार मात्रा) के दौरान वायुकोशीय वायु मात्रा का आंशिक नवीनीकरण होता है और फेफड़ों में वायुकोशीय वायु की मात्रा को लगातार इंगित करता है। एफआरयू में कमी एटेलेक्टैसिस के विकास, छोटे वायुमार्गों के बंद होने, फेफड़ों के अनुपालन में कमी, फेफड़ों के एटेलेक्टैसिज्ड क्षेत्रों में छिड़काव के परिणामस्वरूप ओ 2 में वायुकोशीय-धमनी अंतर में वृद्धि, और में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। वेंटिलेशन-छिड़काव अनुपात। अवरोधक वेंटिलेशन विकारों से एफआरयू में वृद्धि होती है, प्रतिबंधात्मक विकार - एफआरयू में कमी के लिए।

शारीरिक और कार्यात्मक मृत स्थान

एनाटोमिकल डेड स्पेसवायुमार्ग का आयतन कहा जाता है जिसमें गैस विनिमय नहीं होता है। इस स्थान में नासिका और मुंह, ग्रसनी, स्वरयंत्र, श्वासनली, ब्रांकाई और ब्रोन्किओल्स। मृत स्थान की मात्रा शरीर की ऊंचाई और स्थिति पर निर्भर करती है। मोटे तौर पर यह माना जा सकता है कि एक बैठे हुए व्यक्ति के पास मृत स्थान का आयतन (मिलीलीटर में) शरीर के वजन के दोगुने (किलोग्राम में) के बराबर है। इस प्रकार, वयस्कों में, यह लगभग 150-200 मिली (शरीर के वजन के 2 मिली / किग्रा) के बराबर होता है।

अंतर्गत कार्यात्मक (शारीरिक) मृत स्थानश्वसन तंत्र के उन सभी भागों को समझें जिनमें रक्त प्रवाह कम या अनुपस्थित होने के कारण गैस विनिमय नहीं होता है। संरचनात्मक के विपरीत, कार्यात्मक मृत स्थान में न केवल वायुमार्ग शामिल हैं, बल्कि वे एल्वियोली भी हैं जो हवादार हैं लेकिन रक्त से सुगंधित नहीं हैं।

वायुकोशीय वेंटिलेशन और मृत स्थान वेंटिलेशन

श्वसन की सूक्ष्म मात्रा का वह भाग जो वायुकोशीय वायुकोश तक पहुँचता है, वायुकोशीय संवातन कहलाता है, शेष भाग मृत स्थान का संवातन होता है। वायुकोशीय वेंटिलेशन समग्र श्वसन दक्षता का एक उपाय है। यह इस मूल्य पर है कि वायुकोशीय अंतरिक्ष में बनी गैस संरचना निर्भर करती है। मिनट की मात्रा के लिए, यह केवल कुछ हद तक फेफड़ों के वेंटिलेशन की दक्षता को दर्शाता है। इसलिए, यदि मिनट की सांस लेने की मात्रा सामान्य (7 एल / मिनट) है, लेकिन श्वास लगातार और उथली है (डीओ-0.2 एल, आरआर -35 / मिनट), तो हवादार करें

मुख्य होगा रास्ता मर गयावह स्थान जिसमें वायु वायुकोशीय से पहले प्रवेश करती है; इस मामले में, साँस की हवा शायद ही एल्वियोली तक पहुंचेगी। जहां तक ​​कि मृत स्थान का आयतन स्थिर है, वायुकोशीय वेंटिलेशन अधिक है, गहरी साँस लेनाऔर कम आवृत्ति।

बढ़ाव (अनुपालन) फेफड़े के ऊतक
फेफड़े का अनुपालन लोचदार कर्षण के साथ-साथ फेफड़े के ऊतकों के लोचदार प्रतिरोध का एक उपाय है जो साँस लेना के दौरान दूर हो जाता है। दूसरे शब्दों में, एक्स्टेंसिबिलिटी फेफड़े के ऊतकों की लोच का एक उपाय है, अर्थात इसका अनुपालन। गणितीय रूप से, एक्स्टेंसिबिलिटी को फेफड़े के आयतन में परिवर्तन और इंट्रापल्मोनरी दबाव में एक समान परिवर्तन से भागफल के रूप में व्यक्त किया जाता है।

फेफड़ों और छाती के लिए एक्स्टेंसिबिलिटी को अलग से मापा जा सकता है। साथ नैदानिक ​​बिंदुदृष्टि (विशेष रूप से यांत्रिक वेंटिलेशन के दौरान) सबसे बड़ी रुचि फेफड़े के ऊतकों का ही अनुपालन है, जो प्रतिबंधात्मक की डिग्री को दर्शाती है फुफ्फुसीय विकृति... आधुनिक साहित्य में, फेफड़े के अनुपालन को आमतौर पर "अनुपालन" शब्द से दर्शाया जाता है अंग्रेज़ी शब्द"अनुपालन", संक्षिप्त - सी)।

फेफड़ों का अनुपालन कम हो जाता है:

उम्र के साथ (50 से अधिक रोगियों में);

लापरवाह स्थिति में (डायाफ्राम पर पेट के अंगों के दबाव के कारण);

लेप्रोस्कोपिक के दौरान सर्जिकल हस्तक्षेपकार्बोक्सीपेरिटोनियम के संबंध में;

तीव्र प्रतिबंधात्मक विकृति विज्ञान में (तीव्र पॉलीसेगमेंटल निमोनिया, आरडीएस, फुफ्फुसीय एडिमा, एटलेक्टासिस, आकांक्षा, आदि);

पुरानी प्रतिबंधात्मक विकृति के साथ (पुरानी निमोनिया, फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस, कोलेजनोसिस, सिलिकोसिस, आदि);

अंगों के विकृति के साथ जो फेफड़ों को घेरते हैं (न्यूमो- या हाइड्रोथोरैक्स, आंतों के पैरेसिस के साथ डायाफ्राम के गुंबद की उच्च स्थिति, आदि)।

फेफड़ों का अनुपालन जितना खराब होगा, सामान्य अनुपालन के साथ ज्वार की मात्रा को प्राप्त करने के लिए फेफड़े के ऊतकों के लोचदार प्रतिरोध को दूर करना होगा। नतीजतन, फेफड़े के अनुपालन के बिगड़ने की स्थिति में, जब समान ज्वार की मात्रा तक पहुंच जाती है, तो वायुमार्ग में दबाव काफी बढ़ जाता है।

समझने के लिए यह स्थिति बहुत महत्वपूर्ण है: वॉल्यूमेट्रिक वेंटिलेशन के साथ, जब खराब फेफड़े के अनुपालन (उच्च वायुमार्ग प्रतिरोध के बिना) के लिए एक मजबूर ज्वार की मात्रा की आपूर्ति की जाती है, तो शिखर वायुमार्ग के दबाव और इंट्रापल्मोनरी दबाव में उल्लेखनीय वृद्धि से बारोट्रामा का खतरा बढ़ जाता है।

वायुमार्ग प्रतिरोध

फेफड़ों में श्वसन मिश्रण का प्रवाह न केवल ऊतक के लोचदार प्रतिरोध को दूर करना चाहिए, बल्कि वायुमार्ग प्रतिरोध रॉ (अंग्रेजी शब्द "प्रतिरोध" का संक्षिप्त नाम) को भी दूर करना चाहिए। चूंकि ट्रेकोब्रोनचियल पेड़ विभिन्न लंबाई और चौड़ाई के ट्यूबों की एक प्रणाली है, फेफड़ों में गैस प्रवाह के प्रतिरोध को ज्ञात भौतिक नियमों के अनुसार निर्धारित किया जा सकता है। सामान्य तौर पर, प्रवाह का प्रतिरोध ट्यूब की शुरुआत और अंत में दबाव ढाल पर निर्भर करता है, साथ ही प्रवाह के परिमाण पर भी निर्भर करता है।

फेफड़ों में गैस का प्रवाह लामिना, अशांत और क्षणिक हो सकता है। एक लामिना का प्रवाह एक परत-दर-परत ट्रांसलेशनल गैस आंदोलन द्वारा विशेषता है

परिवर्तनशील गति: प्रवाह दर केंद्र में सबसे अधिक होती है और धीरे-धीरे दीवारों की ओर घटती जाती है। लामिना गैस का प्रवाह अपेक्षाकृत कम वेगों पर होता है और इसे पॉइज़ुइल के नियम द्वारा वर्णित किया जाता है, जिसके अनुसार गैस प्रवाह का प्रतिरोध ट्यूब (ब्रांकाई) की त्रिज्या पर सबसे अधिक निर्भर होता है। त्रिज्या को 2 गुना कम करने से प्रतिरोध में 16 गुना की वृद्धि होती है। इस संबंध में, यांत्रिक वेंटिलेशन के दौरान व्यापक संभव एंडोट्रैचियल (ट्रेकोस्टोमी) ट्यूब को चुनने और ट्रेकोब्रोनचियल पेड़ की धैर्य को बनाए रखने का महत्व समझ में आता है।
ब्रोन्कियल ट्री के लुमेन के संकीर्ण होने के कारण ब्रोंकियोलोस्पज़म, ब्रोन्कियल म्यूकोसा की एडिमा, बलगम के संचय और भड़काऊ स्राव के साथ गैस प्रवाह के लिए वायुमार्ग का प्रतिरोध काफी बढ़ जाता है। प्रतिरोध प्रवाह दर और ट्यूब (ब्रांकाई) की लंबाई से भी प्रभावित होता है। साथ

प्रवाह दर (प्रेरणा या समाप्ति को मजबूर करने) में वृद्धि से, वायुमार्ग प्रतिरोध बढ़ जाता है।

वायुमार्ग प्रतिरोध में वृद्धि के मुख्य कारण हैं:

ब्रोंकियोलोस्पाज्म;

ब्रोन्कियल म्यूकोसा की एडिमा (ब्रोन्कियल अस्थमा, ब्रोंकाइटिस, सबग्लोटिक लैरींगाइटिस का तेज);

विदेशी शरीर, आकांक्षा, रसौली;

थूक और भड़काऊ स्राव का संचय;

वातस्फीति (वायुमार्ग का गतिशील संपीड़न)।

अशांत प्रवाह ट्यूब (ब्रांकाई) के साथ गैस के अणुओं के अराजक आंदोलन की विशेषता है। यह उच्च वॉल्यूमेट्रिक प्रवाह दरों पर प्रबल होता है। अशांत प्रवाह के मामले में, वायुमार्ग प्रतिरोध बढ़ जाता है, क्योंकि यह तब प्रवाह दर और ब्रांकाई की त्रिज्या पर और भी अधिक निर्भर करता है। ब्रोंची के व्यास में तेज बदलाव के साथ, ब्रोंची के झुकाव और शाखाओं के स्थानों में उच्च प्रवाह, प्रवाह दर में तेज बदलाव, अशांत आंदोलन होता है। यही कारण है कि सीओपीडी के रोगियों के लिए अशांत प्रवाह विशिष्ट होता है, जब छूट में भी, वायुमार्ग प्रतिरोध में वृद्धि होती है। ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों पर भी यही बात लागू होती है।

वायुमार्ग प्रतिरोध फेफड़ों में असमान रूप से वितरित किया जाता है। सबसे बड़ा प्रतिरोध मध्यम कैलिबर (5-7 वीं पीढ़ी तक) की ब्रोंची द्वारा बनाया जाता है, क्योंकि बड़ी ब्रोंची का प्रतिरोध उनके बड़े व्यास के कारण कम होता है, और छोटी ब्रोंची - एक महत्वपूर्ण कुल क्रॉस-सेक्शनल क्षेत्र के कारण।

वायुमार्ग प्रतिरोध फेफड़ों की मात्रा पर भी निर्भर करता है। बड़ी मात्रा में, पैरेन्काइमा का वायुमार्ग पर अधिक "स्ट्रेचिंग" प्रभाव होता है, और उनका प्रतिरोध कम हो जाता है। PEEP के उपयोग से फेफड़ों की मात्रा बढ़ जाती है और इसलिए वायुमार्ग प्रतिरोध कम हो जाता है।

सामान्य वायुमार्ग प्रतिरोध है:

वयस्कों में - 3-10 मिमी पानी का स्तंभ / एल / एस;

बच्चों में - 15-20 मिमी पानी का स्तंभ / एल / एस;

1 वर्ष से कम उम्र के शिशुओं में - 20-30 मिमी पानी का स्तंभ / एल / एस;

नवजात शिशुओं में - 30-50 मिमी पानी का स्तंभ / एल / एस।

समाप्ति पर, वायुमार्ग प्रतिरोध प्रेरणा की तुलना में 2-4 मिमी H2O / L / s अधिक है। यह साँस छोड़ने की निष्क्रिय प्रकृति के कारण होता है, जब वायुमार्ग की दीवार की स्थिति सक्रिय साँस लेने की तुलना में गैस के प्रवाह को अधिक हद तक प्रभावित करती है। इसलिए, पूर्ण साँस छोड़ने के लिए साँस लेने की तुलना में 2-3 गुना अधिक समय लगता है। आम तौर पर, वयस्कों के लिए समय की साँस लेना / साँस छोड़ना (I: E) का अनुपात लगभग 1: 1.5-2 है। यांत्रिक वेंटीलेशन के दौरान एक रोगी में साँस छोड़ने की पूर्णता का आकलन निःश्वास समय स्थिरांक की निगरानी करके किया जा सकता है।

सांस का काम

साँस लेने का कार्य मुख्य रूप से साँस लेना के दौरान श्वसन की मांसपेशियों द्वारा किया जाता है; साँस छोड़ना लगभग हमेशा निष्क्रिय होता है। उसी समय, उदाहरण के लिए, तीव्र ब्रोंकोस्पज़म या श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली की सूजन के मामले में, साँस छोड़ना भी सक्रिय हो जाता है, जो काफी बढ़ जाता है साधारण कामबाहरी वेंटिलेशन।

साँस लेना के दौरान, साँस लेने का काम मुख्य रूप से फेफड़े के ऊतकों के लोचदार प्रतिरोध और वायुमार्ग के प्रतिरोध पर काबू पाने में खर्च होता है, जबकि खर्च की गई ऊर्जा का लगभग 50% फेफड़ों की लोचदार संरचनाओं में जमा होता है। साँस छोड़ने के दौरान, यह संग्रहीत संभावित ऊर्जा जारी की जाती है, जो वायुमार्ग के श्वसन प्रतिरोध को दूर करने की अनुमति देती है।

साँस लेने या छोड़ने के प्रतिरोध में वृद्धि की भरपाई श्वसन की मांसपेशियों के अतिरिक्त काम से होती है। फेफड़ों के अनुपालन में कमी (प्रतिबंधात्मक विकृति विज्ञान), वायुमार्ग प्रतिरोध में वृद्धि (अवरोधक विकृति), क्षिप्रहृदयता (मृत स्थान के वेंटिलेशन के कारण) के साथ सांस लेने का काम बढ़ जाता है।

आम तौर पर, शरीर द्वारा खपत होने वाली कुल ऑक्सीजन का केवल 2-3% ही श्वसन की मांसपेशियों के काम पर खर्च होता है। यह तथाकथित "सांस लेने की लागत" है। पर शारीरिक कार्यसांस लेने की लागत 10-15% तक पहुंच सकती है। और पैथोलॉजी (विशेष रूप से प्रतिबंधात्मक) के साथ, शरीर द्वारा अवशोषित कुल ऑक्सीजन का 30-40% से अधिक श्वसन की मांसपेशियों के काम पर खर्च किया जा सकता है। गंभीर प्रसार श्वसन विफलता के साथ, सांस लेने की लागत 90% तक बढ़ जाती है। किसी बिंदु पर, वेंटिलेशन बढ़ाने से प्राप्त सभी अतिरिक्त ऑक्सीजन श्वसन की मांसपेशियों के काम में इसी वृद्धि को कवर करने के लिए जाती है। इसीलिए, एक निश्चित अवस्था में, सांस लेने के काम में उल्लेखनीय वृद्धि यांत्रिक वेंटिलेशन की शुरुआत का एक सीधा संकेत है, जिस पर सांस लेने की लागत घटकर लगभग शून्य हो जाती है।

सांस लेने का काम, जो लोचदार प्रतिरोध (फेफड़ों के अनुपालन) को दूर करने के लिए आवश्यक है, ज्वार की मात्रा बढ़ने के साथ बढ़ता है। श्वसन दर में वृद्धि के साथ वायुमार्ग प्रतिरोध को दूर करने के लिए आवश्यक कार्य बढ़ता है। रोगी प्रचलित विकृति के आधार पर, सांस लेने के काम को कम करना चाहता है, श्वसन दर और ज्वार की मात्रा को बदलना चाहता है। प्रत्येक स्थिति के लिए, एक इष्टतम श्वसन दर और ज्वारीय मात्रा होती है जिस पर श्वास का कार्य न्यूनतम होता है। इसलिए, कम अनुपालन वाले रोगियों के लिए, सांस लेने के काम को कम करने के दृष्टिकोण से, अधिक लगातार और उथली श्वास उपयुक्त है (कम-अनुपालन वाले फेफड़ों का विस्तार करना मुश्किल है)। दूसरी ओर, बढ़े हुए वायुमार्ग प्रतिरोध के साथ, गहरी और धीमी गति से साँस लेना इष्टतम है। यह समझ में आता है: ज्वार की मात्रा में वृद्धि आपको "खिंचाव" करने, ब्रोंची का विस्तार करने, गैस प्रवाह के प्रतिरोध को कम करने की अनुमति देती है; उसी उद्देश्य के लिए, साँस छोड़ने के दौरान प्रतिरोधी विकृति वाले रोगी अपने होठों को संकुचित करते हैं, जिससे उनका अपना "पीईईपी" (पीईईपी) बनता है। धीमी और दुर्लभ श्वास समाप्ति को लंबा करती है, जो अधिक के लिए महत्वपूर्ण है पूर्ण निष्कासनश्वसन वायुमार्ग प्रतिरोध में वृद्धि की स्थितियों में समाप्त गैस मिश्रण।

श्वसन विनियमन

श्वास प्रक्रिया को केंद्रीय और परिधीय तंत्रिका तंत्र द्वारा नियंत्रित किया जाता है। मस्तिष्क के जालीदार गठन में श्वसन केंद्र होता है, जिसमें साँस लेना, साँस छोड़ना और न्यूमोटैक्सिस के केंद्र होते हैं।

सेंट्रल केमोरिसेप्टर्स मेडुला ऑबोंगटा में स्थित होते हैं और एच + और पीसीओ 2 की एकाग्रता में वृद्धि से उत्साहित होते हैं मस्तिष्कमेरु द्रव... आम तौर पर, बाद का पीएच 7.32 है, पीसीओ 2 50 मिमी एचजी है, और एचसीओ 3 की सामग्री 24.5 मिमीोल / एल है। यहां तक ​​कि पीएच में मामूली कमी और पीसीओ 2 में वृद्धि से भी फेफड़ों के वेंटिलेशन में वृद्धि होती है। ये रिसेप्टर्स परिधीय लोगों की तुलना में अधिक धीरे-धीरे हाइपरकेनिया और एसिडोसिस का जवाब देते हैं, क्योंकि रक्त-मस्तिष्क की बाधा पर काबू पाने के कारण सीओ 2, एच + और एचसीओ 3 के मूल्यों को मापने के लिए अतिरिक्त समय की आवश्यकता होती है। श्वसन की मांसपेशियों का संकुचन केंद्रीय श्वसन तंत्र को नियंत्रित करता है, जिसमें कोशिकाओं का एक समूह होता है मेडुला ऑबोंगटा, पुल, और न्यूमोटैक्सिक केंद्र... वे श्वसन केंद्र को टोन करते हैं और, यांत्रिक रिसेप्टर्स से आवेगों द्वारा, उत्तेजना सीमा निर्धारित करते हैं जिस पर साँस लेना बंद हो जाता है। न्यूमोटैक्सिक कोशिकाएं भी साँस लेना और साँस छोड़ना स्विच करती हैं।

कैरोटिड साइनस, महाधमनी चाप, बाएं आलिंद की आंतरिक झिल्लियों पर स्थित पेरिफेरल केमोरिसेप्टर्स, ह्यूमरल मापदंडों (पीओ 2, पीसीओ 2 धमनी रक्त और मस्तिष्कमेरु द्रव में) को नियंत्रित करते हैं और तुरंत परिवर्तनों का जवाब देते हैं आंतरिक पर्यावरणजीव, सहज श्वास के तरीके को बदलना और इस प्रकार, धमनी रक्त और मस्तिष्कमेरु द्रव में पीएच, पीओ 2 और पीसीओ 2 को सही करना। रसायन रिसेप्टर्स से दालें एक निश्चित चयापचय दर को बनाए रखने के लिए आवश्यक वेंटिलेशन की मात्रा को नियंत्रित करती हैं। वेंटिलेशन मोड के अनुकूलन में, अर्थात। साँस लेने की आवृत्ति और गहराई की स्थापना, साँस लेना और साँस छोड़ना की अवधि, वेंटिलेशन के दिए गए स्तर पर श्वसन की मांसपेशियों के संकुचन का बल, मैकेनोसेप्टर्स भी शामिल हैं। फेफड़ों का वेंटिलेशन चयापचय के स्तर, चयापचय उत्पादों के प्रभाव और कीमोरिसेप्टर्स पर O2 द्वारा निर्धारित किया जाता है, जो उन्हें केंद्रीय श्वसन तंत्र के तंत्रिका संरचनाओं के अभिवाही आवेगों में बदल देता है। धमनी केमोरिसेप्टर्स का मुख्य कार्य रक्त गैस संरचना में परिवर्तन के जवाब में श्वसन को तुरंत सही करना है।

एल्वियोली, इंटरकोस्टल मांसपेशियों और डायाफ्राम की दीवारों में स्थानीयकृत पेरिफेरल मैकेनोरिसेप्टर्स, यांत्रिक घटनाओं के बारे में जानकारी के लिए उन संरचनाओं के खिंचाव का जवाब देते हैं जिनमें वे स्थित हैं। मुख्य भूमिकाफेफड़ों के यांत्रिक रिसेप्टर्स खेलते हैं। साँस की हवा वायु मार्ग से एल्वियोली में प्रवेश करती है और वायुकोशीय-केशिका झिल्ली के स्तर पर गैस विनिमय में भाग लेती है। चूंकि श्वास के दौरान एल्वियोली की दीवारें खिंचती हैं, मैकेनोरिसेप्टर उत्तेजित होते हैं और श्वसन केंद्र को एक अभिवाही संकेत भेजते हैं, जो साँस लेना (हेरिंग-ब्रेउर रिफ्लेक्स) को रोकता है।

सामान्य श्वास के दौरान, इंटरकोस्टल-डायाफ्रामिक मैकेनोरिसेप्टर उत्तेजित नहीं होते हैं और माध्यमिक महत्व के होते हैं।

नियामक प्रणाली न्यूरॉन्स के साथ समाप्त होती है जो कि केमोरिसेप्टर्स से आने वाले आवेगों को एकीकृत करती है और श्वसन मोटर न्यूरॉन्स को उत्तेजना आवेग भेजती है। बल्बर श्वसन केंद्र की कोशिकाएं श्वसन की मांसपेशियों को उत्तेजक और निरोधात्मक दोनों तरह के आवेग भेजती हैं। श्वसन motoneurons के समन्वित उत्तेजना से श्वसन की मांसपेशियों का एक तुल्यकालिक संकुचन होता है।

श्वसन क्रियाएँ जो वायु प्रवाह उत्पन्न करती हैं, श्वसन की सभी पेशियों के समन्वित कार्य के कारण होती हैं। मोटर तंत्रिका कोशिकाएं

श्वसन की मांसपेशियों के न्यूरॉन्स ग्रे पदार्थ के पूर्वकाल सींगों में स्थित होते हैं मेरुदण्ड(गर्भाशय ग्रीवा और वक्ष खंड)।

मनुष्यों में, प्रांतस्था श्वसन के नियमन में भी शामिल होती है। बड़ा दिमागश्वसन के केमोरिसेप्टर विनियमन द्वारा अनुमत सीमा के भीतर। उदाहरण के लिए, सांस को रोककर रखना उस समय तक सीमित होता है, जिसके दौरान मस्तिष्कमेरु द्रव में PaO 2 उस स्तर तक बढ़ जाता है जो धमनी और मज्जा रिसेप्टर्स को उत्तेजित करता है।

श्वसन बायोमैकेनिक्स

फेफड़ों का वेंटिलेशन श्वसन की मांसपेशियों के काम में आवधिक परिवर्तन, छाती गुहा और फेफड़ों की मात्रा के कारण होता है। प्रेरणा के लिए मुख्य मांसपेशियां डायाफ्राम और बाहरी इंटरकोस्टल मांसपेशियां हैं। उनके संकुचन के दौरान, डायाफ्राम का गुंबद चपटा होता है और पसलियों को ऊपर की ओर उठाया जाता है, परिणामस्वरूप, छाती का आयतन बढ़ता है, और नकारात्मक अंतःस्रावी दबाव (पीपीएल) बढ़ जाता है। प्रेरणा से पहले (समाप्ति के अंत में), पीपीएल लगभग शून्य से 3-5 सेमी एच 2 ओ है। वायुकोशीय दबाव (पालव) को 0 (यानी वायुमंडलीय दबाव के बराबर) के रूप में लिया जाता है, यह वायुमार्ग के दबाव को भी दर्शाता है और इंट्राथोरेसिक दबाव से संबंधित होता है।

वायुकोशीय और अंतःस्रावी दबाव के बीच ढाल को ट्रांसपल्मोनरी दबाव (Ptp) कहा जाता है। साँस छोड़ने के अंत में, यह 3-5 सेमी H2O है। स्वतःस्फूर्त प्रेरणा के दौरान, नकारात्मक पीपीएल (पानी के स्तंभ के माइनस 6-10 सेमी तक) में वृद्धि से वायुकोशीय और वायुमंडलीय के नीचे वायुमार्ग में दबाव में कमी आती है। एल्वियोली में, दबाव शून्य से 3-5 सेमी पानी के स्तंभ तक गिर जाता है। दबाव अंतर के कारण, हवा बाहरी वातावरण से फेफड़ों में प्रवेश करती है (चूस जाती है)। रिबकेज और डायाफ्राम एक पिस्टन पंप के रूप में कार्य करते हैं, फेफड़ों में हवा खींचते हैं। छाती का यह "सक्शन" प्रभाव न केवल वेंटिलेशन के लिए, बल्कि रक्त परिसंचरण के लिए भी महत्वपूर्ण है। सहज प्रेरणा के दौरान, हृदय में रक्त का अतिरिक्त "चूषण" (प्रीलोड का रखरखाव) और फुफ्फुसीय धमनी प्रणाली के माध्यम से दाएं वेंट्रिकल से फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह की सक्रियता होती है। प्रेरणा के अंत में, जब गैस की गति रुक ​​जाती है, वायुकोशीय दबाव शून्य पर वापस आ जाता है, लेकिन अंतःस्रावी दबाव शून्य से 6-10 सेमी H2O तक कम रहता है।

साँस छोड़ना आम तौर पर एक निष्क्रिय प्रक्रिया है। श्वसन की मांसपेशियों को आराम देने के बाद, छाती और फेफड़ों के लोचदार कर्षण बल फेफड़ों से गैस के उन्मूलन (निचोड़ने) और मूल फेफड़ों की मात्रा की बहाली का कारण बनते हैं। ट्रेकोब्रोनचियल ट्री (भड़काऊ स्राव, श्लेष्म झिल्ली की सूजन, ब्रोन्कोस्पास्म) के उल्लंघन की स्थिति में, साँस छोड़ने की प्रक्रिया मुश्किल होती है, और साँस छोड़ने की मांसपेशियां (आंतरिक इंटरकोस्टल मांसपेशियां, पेक्टोरल मांसपेशियां, मांसपेशियों पेटआदि।)। श्वसन पेशियों के ह्रास के साथ, साँस छोड़ने की प्रक्रिया और भी कठिन हो जाती है, साँस छोड़ने के मिश्रण में देरी होती है और फेफड़े गतिशील रूप से फुलाए जाते हैं।

गैर-श्वसन फेफड़े का कार्य

फेफड़े का कार्य गैस प्रसार तक सीमित नहीं है। उनमें शरीर की सभी एंडोथेलियल कोशिकाओं का 50% होता है, जो झिल्ली की केशिका सतह को रेखाबद्ध करती हैं और फेफड़ों से गुजरने वाले जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों के चयापचय और निष्क्रियता में शामिल होती हैं।

1. फेफड़े अपने स्वयं के संवहनी बिस्तर के अलग-अलग भरने और जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों पर प्रभाव को नियंत्रित करके सामान्य हेमोडायनामिक्स को नियंत्रित करते हैं नशीला स्वर(सेरोटोनिन, हिस्टामाइन, ब्रैडीकाइनिन, कैटेकोलामाइन), एंजियोटेंसिन I का एंजियोटेंसिन II में रूपांतरण, प्रोस्टाग्लैंडीन के चयापचय में भागीदारी।

2. फेफड़े प्लेटलेट एकत्रीकरण के अवरोधक प्रोस्टेसाइक्लिन को स्रावित करके और रक्तप्रवाह से थ्रोम्बोप्लास्टिन, फाइब्रिन और इसके क्षरण उत्पादों को हटाकर रक्त जमावट को नियंत्रित करते हैं। नतीजतन, फेफड़ों से बहने वाले रक्त में फाइब्रिनोलिटिक गतिविधि अधिक होती है।

3. फेफड़े प्रोटीन, कार्बोहाइड्रेट और वसा चयापचय में शामिल होते हैं, फॉस्फोलिपिड्स (फॉस्फेटिडिलकोलाइन और फॉस्फेटिडिलग्लिसरॉल - सर्फेक्टेंट के मुख्य घटक) को संश्लेषित करते हैं।

4. फेफड़े शरीर के ऊर्जा संतुलन को बनाए रखते हुए गर्मी पैदा करते हैं और खत्म करते हैं।

5. फेफड़े यांत्रिक अशुद्धियों से रक्त को शुद्ध करते हैं। सेल समुच्चय, माइक्रोथ्रोम्बी, बैक्टीरिया, हवा के बुलबुले, वसा की बूंदें फेफड़ों द्वारा बनाए रखी जाती हैं और विनाश और चयापचय के अधीन होती हैं।

वेंटिलेशन के प्रकार और वेंटिलेशन विकारों के प्रकार

वेंटिलेशन प्रकारों का एक शारीरिक रूप से स्पष्ट वर्गीकरण विकसित किया गया है, जो एल्वियोली में गैसों के आंशिक दबाव पर आधारित है। इस वर्गीकरण के अनुसार, निम्न प्रकार के वेंटिलेशन को प्रतिष्ठित किया जाता है:

1. सामान्य वेंटिलेशन - सामान्य वेंटिलेशन, जिसमें एल्वियोली में CO2 का आंशिक दबाव लगभग 40 मिमी Hg पर बना रहता है।

2. हाइपरवेंटिलेशन - बढ़ा हुआ वेंटिलेशन जो शरीर की चयापचय आवश्यकताओं से अधिक है (PaCO2 .)<40 мм.рт.ст.).

3. हाइपोवेंटिलेशन - शरीर की चयापचय आवश्यकताओं (PaCO2> 40 मिमी Hg) की तुलना में कम वेंटिलेशन।

4. बढ़ा हुआ वेंटिलेशन - आराम के स्तर की तुलना में वायुकोशीय वेंटिलेशन में कोई भी वृद्धि, एल्वियोली में गैसों के आंशिक दबाव की परवाह किए बिना (उदाहरण के लिए, मांसपेशियों के काम के दौरान)।

5.Eupnea - आराम की एक व्यक्तिपरक भावना के साथ आराम से सामान्य वेंटिलेशन।

6. हाइपरपेनिया - सांस लेने की गहराई में वृद्धि, भले ही श्वसन आंदोलनों की आवृत्ति बढ़ गई हो या नहीं।

7. तचीपनिया - सांस लेने की दर में वृद्धि।

8. ब्रैडीपनिया - सांस लेने की दर में कमी।

9.एपनिया - श्वास की समाप्ति, मुख्य रूप से श्वसन केंद्र की शारीरिक उत्तेजना की कमी के कारण (धमनी रक्त में CO2 तनाव में कमी)।

10. Dyspnea (सांस की तकलीफ) सांस की तकलीफ या सांस की तकलीफ की एक अप्रिय व्यक्तिपरक भावना है।

11. ऑर्थोपनीया - बाएं दिल की विफलता के परिणामस्वरूप फुफ्फुसीय केशिकाओं में रक्त के ठहराव से जुड़ी सांस की गंभीर कमी। क्षैतिज स्थिति में, यह स्थिति बढ़ जाती है, और इसलिए ऐसे रोगियों के लिए झूठ बोलना मुश्किल होता है।

12. श्वासावरोध - श्वास की समाप्ति या अवसाद, मुख्य रूप से श्वसन केंद्रों के पक्षाघात या वायुमार्ग के बंद होने से जुड़ा हुआ है। इसी समय, गैस विनिमय तेजी से बाधित होता है (हाइपोक्सिया और हाइपरकेनिया मनाया जाता है)।

नैदानिक ​​​​उद्देश्यों के लिए, दो प्रकार के वेंटिलेशन विकारों के बीच अंतर करना उचित है - प्रतिबंधात्मक और अवरोधक।

प्रतिबंधात्मक प्रकार के वेंटिलेशन विकारों में वे सभी रोग स्थितियां शामिल हैं जिनमें श्वसन भ्रमण और फेफड़ों की विस्तार करने की क्षमता कम हो जाती है, अर्थात। उनकी एक्स्टेंसिबिलिटी कम हो जाती है। इस तरह के विकार देखे जाते हैं, उदाहरण के लिए, फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा (निमोनिया, फुफ्फुसीय एडिमा, फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस) के घावों के साथ या फुफ्फुस आसंजन के साथ।

अवरोधक प्रकार के वेंटिलेशन विकार वायुमार्ग के संकीर्ण होने के कारण होते हैं, अर्थात। उनके वायुगतिकीय प्रतिरोध में वृद्धि। इसी तरह की स्थितियां होती हैं, उदाहरण के लिए, श्वसन पथ में बलगम के संचय के साथ, उनके श्लेष्म झिल्ली की सूजन या ब्रोन्कियल मांसपेशियों की ऐंठन (एलर्जी ब्रोंकियोलोस्पज़म, ब्रोन्कियल अस्थमा, अस्थमा ब्रोंकाइटिस, आदि)। ऐसे रोगियों में, साँस लेने और छोड़ने के लिए प्रतिरोध बढ़ जाता है, और इसलिए, समय के साथ, फेफड़ों की वायुहीनता और उनमें FRU बढ़ जाता है। लोचदार तंतुओं की संख्या में अत्यधिक कमी (वायुकोशीय सेप्टा का गायब होना, केशिका नेटवर्क का एकीकरण) की विशेषता वाली एक रोग संबंधी स्थिति को फुफ्फुसीय वातस्फीति कहा जाता है।

यह जानकारी स्वास्थ्य देखभाल और दवा पेशेवरों के लिए अभिप्रेत है। मरीजों को इस जानकारी का उपयोग चिकित्सकीय सलाह या मार्गदर्शन के रूप में नहीं करना चाहिए।

कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन के प्रकार

1. कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन क्या है?

कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन (ALV) वेंटिलेशन का एक रूप है जिसे उस कार्य को हल करने के लिए डिज़ाइन किया गया है जो श्वसन की मांसपेशियां सामान्य रूप से करती हैं। कार्य में रोगी को ऑक्सीजन और वेंटिलेशन (कार्बन डाइऑक्साइड को हटाना) प्रदान करना शामिल है। वेंटिलेशन के दो मुख्य प्रकार हैं: सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन और नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन। सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन आक्रामक (एक एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से) या गैर-आक्रामक (फेस मास्क के माध्यम से) हो सकता है। वॉल्यूम और दबाव चरण परिवर्तन के साथ वेंटिलेशन भी संभव है (प्रश्न 4 देखें)। वेंटिलेशन के कई अलग-अलग तरीकों में नियंत्रित वेंटिलेशन (अंग्रेजी संक्षेप में सीएमवी - एड।), सहायक वेंटिलेशन (वीआईवीएल, अंग्रेजी संक्षेप में एसीवी), इंटरमिटेंट अनिवार्य (अनिवार्य) वेंटिलेशन (अंग्रेजी संक्षेप में आईएमवी), सिंक्रनाइज़ इंटरमीटेंट अनिवार्य वेंटिलेशन शामिल है। (एसआईएमवी), प्रेशर कंट्रोल्ड वेंटिलेशन (पीसीवी), प्रेशर सपोर्ट वेंटिलेशन (पीएसवी), इनवर्टेड इंस्पिरेटरी रेशियो वेंटिलेशन (आईवीएल, आईआरवी), प्रेशर रिलीफ वेंटिलेशन (अंग्रेजी में पीआरवी) और हाई फ्रीक्वेंसी मोड।

एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण और यांत्रिक वेंटिलेशन के बीच अंतर करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि जरूरी नहीं कि एक दूसरे को इंगित करे। उदाहरण के लिए, एक रोगी को वायुमार्ग की धैर्य बनाए रखने के लिए एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण की आवश्यकता हो सकती है, लेकिन फिर भी यांत्रिक वेंटिलेशन की सहायता के बिना, एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से स्वतंत्र रूप से वेंटिलेशन बनाए रखने में सक्षम हो सकता है।

2. यांत्रिक वेंटीलेशन के लिए संकेत क्या हैं?

यांत्रिक वेंटिलेशन कई विकारों के लिए संकेत दिया गया है। वहीं, कई मामलों में संकेतों को कड़ाई से चित्रित नहीं किया जाता है। यांत्रिक वेंटिलेशन के उपयोग के मुख्य कारणों में पर्याप्त ऑक्सीजन प्रदान करने में असमर्थता और पर्याप्त वायुकोशीय वेंटिलेशन का नुकसान शामिल है, जो या तो प्राथमिक पैरेन्काइमल फेफड़ों की क्षति (उदाहरण के लिए, निमोनिया या फुफ्फुसीय एडिमा के साथ) या प्रणालीगत प्रक्रियाओं के साथ जुड़ा हो सकता है। अप्रत्यक्ष रूप से फेफड़े के कार्य को प्रभावित करते हैं (जैसा कि सेप्सिस या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की शिथिलता में होता है)। इसके अलावा होल्डिंग जेनरल अनेस्थेसियाअक्सर यांत्रिक वेंटिलेशन का अर्थ होता है, क्योंकि कई दवाओं का श्वास पर निराशाजनक प्रभाव पड़ता है, और मांसपेशियों को आराम देने वाले श्वसन की मांसपेशियों के पक्षाघात का कारण बनते हैं। श्वसन विफलता की स्थितियों में यांत्रिक वेंटिलेशन का मुख्य कार्य गैस विनिमय को बनाए रखना है जब तक कि इस विफलता का कारण बनने वाली रोग प्रक्रिया समाप्त नहीं हो जाती।

3. गैर-आक्रामक वेंटिलेशन क्या है और इसके लिए क्या संकेत हैं?

गैर-आक्रामक वेंटिलेशन या तो नकारात्मक या सकारात्मक दबाव मोड में किया जा सकता है। नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (आमतौर पर एक टैंक के साथ - "आयरन लंग" - या क्यूइरास रेस्पिरेटर) का उपयोग न्यूरोमस्कुलर विकारों या क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) के कारण डायाफ्राम की पुरानी थकान वाले रोगियों में शायद ही कभी किया जाता है। श्वासयंत्र का खोल गर्दन के नीचे धड़ के चारों ओर लपेटता है, और खोल के नीचे बनाया गया नकारात्मक दबाव ऊपरी श्वसन पथ से फेफड़ों तक दबाव ढाल और गैस प्रवाह की ओर जाता है। साँस छोड़ना निष्क्रिय है। यह वेंटिलेशन मोड श्वासनली इंटुबैषेण और संबंधित समस्याओं की आवश्यकता को समाप्त करता है। ऊपरी श्वसन पथ मुक्त होना चाहिए, लेकिन यह उन्हें आकांक्षा के प्रति संवेदनशील बनाता है। के दौरान रक्त के ठहराव के कारण आंतरिक अंगहाइपोटेंशन हो सकता है।

गैर-आक्रामक सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (अंग्रेजी में एनआईपीपीवी - एड।) निरंतर सकारात्मक दबाव मुखौटा वेंटिलेशन (एनपीपी, अंग्रेजी संक्षेप में सीपीएपी), द्वि-स्तरीय सकारात्मक दबाव (बीआईपीएपी), दबाव-सहायता मास्क वेंटिलेशन सहित कई तरीकों से किया जा सकता है। , या इन वेंटिलेशन विधियों का संयोजन। इस प्रकार के वेंटिलेशन का उपयोग उन रोगियों में किया जा सकता है जो श्वासनली इंटुबैषेण नहीं चाहते हैं - जिन रोगियों में टर्मिनल चरणरोग या कुछ प्रकार की श्वसन विफलता के साथ (उदाहरण के लिए, हाइपरकेनिया के साथ सीओपीडी का तेज होना)। श्वसन संकट वाले अंतिम चरण के रोगियों में, एनआईपीपीवी अन्य तरीकों की तुलना में वेंटिलेशन का समर्थन करने का एक विश्वसनीय, प्रभावी और अधिक आरामदायक साधन है। विधि इतनी जटिल नहीं है और रोगी को स्वतंत्रता और मौखिक संपर्क बनाए रखने की अनुमति देती है; गैर-आक्रामक वेंटिलेशन को समाप्त करना, जब संकेत दिया जाता है, कम तनाव से जुड़ा होता है।

4. सबसे आम वेंटिलेशन मोड का वर्णन करें: सीएमवी, एसीवी, आईएमवी।

पारंपरिक वॉल्यूम स्विचिंग के साथ ये तीन मोड अनिवार्य रूप से तीन हैं विभिन्न तरीकेश्वासयंत्र प्रतिक्रिया। सीएमवी में, रोगी का वेंटिलेशन पूरी तरह से एक पूर्व निर्धारित ज्वारीय मात्रा (ज्वार की मात्रा) और एक लक्ष्य श्वसन दर (आरआर) द्वारा नियंत्रित होता है। सीएमवी का उपयोग उन रोगियों में किया जाता है जो पूरी तरह से सांस लेने के प्रयास करने की क्षमता खो चुके हैं, जो विशेष रूप से, सामान्य संज्ञाहरण के दौरान केंद्रीय श्वसन अवसाद या मांसपेशियों में शिथिलता के कारण मांसपेशियों के पक्षाघात के दौरान मनाया जाता है। ACV मोड रोगी को एक कृत्रिम प्रेरणा प्रेरित करने की अनुमति देता है (यही कारण है कि इसमें "सहायक" शब्द शामिल है), जिसके बाद सेट ज्वारीय मात्रा वितरित की जाती है। यदि किसी कारण से ब्रैडीपनिया या एपनिया विकसित हो जाता है, तो श्वासयंत्र एक बैकअप नियंत्रित वेंटिलेशन मोड में बदल जाता है। आईएमवी मोड, जिसे मूल रूप से एक रेस्पिरेटर वीनिंग डिवाइस के रूप में प्रस्तावित किया गया था, रोगी को तंत्र के ब्रीदिंग सर्किट के माध्यम से अनायास सांस लेने की अनुमति देता है। रेस्पिरेटर स्थापित डीओ और आरआर के साथ मैकेनिकल वेंटिलेशन करता है। SIMV मोड चल रही सहज सांसों के दौरान हार्डवेयर सांसों को समाप्त करता है।

एसीवी और आईएमवी के फायदे और नुकसान पर बहस जारी है। सिद्धांत रूप में, चूंकि हर सांस सकारात्मक दबाव नहीं है, आईएमवी औसत वायुमार्ग दबाव (पंजा) को कम कर सकता है और इस प्रकार बैरोट्रॉमा की संभावना को कम कर सकता है। इसके अलावा, आईएमवी के साथ रोगी को श्वासयंत्र के साथ तालमेल बिठाना आसान होता है। यह संभव है कि एसीवी से श्वसन क्षारीयता होने की अधिक संभावना है, क्योंकि रोगी, यहां तक ​​कि तचीपनिया के साथ, प्रत्येक सांस के साथ संपूर्ण डीओ प्राप्त करता है। किसी भी प्रकार के वेंटिलेशन के लिए रोगी से कुछ सांस लेने के काम की आवश्यकता होती है (आमतौर पर आईएमवी के साथ अधिक)। तीव्र श्वसन विफलता (एआरएफ) वाले रोगियों में, प्रारंभिक चरण में सांस लेने का काम और जब तक श्वसन संबंधी विकार अंतर्निहित रोग प्रक्रिया वापस नहीं आने लगती है, तब तक इसे कम से कम करने की सलाह दी जाती है। आमतौर पर ऐसे मामलों में बेहोशी की दवा देना आवश्यक होता है, कभी-कभी - मांसपेशियों में छूट और सीएमवी।

5. एआरएफ के लिए शुरुआती रेस्पिरेटर सेटिंग्स क्या हैं? इन सेटिंग्स का उपयोग करके कौन से कार्य हल किए जाते हैं?

एआरएफ वाले अधिकांश रोगियों को पूर्ण प्रतिस्थापन वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। इस मामले में मुख्य कार्य ऑक्सीजन के साथ धमनी रक्त की संतृप्ति सुनिश्चित करना और कृत्रिम वेंटिलेशन से जुड़ी जटिलताओं को रोकना है। बढ़े हुए वायुमार्ग के दबाव या लंबे समय तक जोखिम से जटिलताएं उत्पन्न हो सकती हैं बढ़ी हुई एकाग्रताश्वसन ऑक्सीजन (FiO2) (नीचे देखें)।

अक्सर वे शासन के साथ शुरू करते हैं विवली, किसी दिए गए वॉल्यूम के आगमन की गारंटी। हालांकि, प्रेस-चक्रीय मोड अधिक से अधिक लोकप्रिय हो रहे हैं।

तुम्हें चुनना होगा FiO2... आमतौर पर 1.0 से शुरू होता है, धीरे-धीरे रोगी द्वारा सहन की जाने वाली न्यूनतम एकाग्रता तक कम हो जाता है। उच्च FiO2 मूल्यों (> 60-70%) के लंबे समय तक संपर्क के परिणामस्वरूप ऑक्सीजन विषाक्तता हो सकती है।

श्वसन मात्रा शरीर के वजन और फेफड़ों की क्षति के पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र को ध्यान में रखते हुए चुना जाता है। वर्तमान में, 10-12 मिली / किग्रा शरीर के वजन की सीमा में एक मात्रा सेटिंग स्वीकार्य मानी जाती है। हालांकि, तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (एआरडीएस) जैसी स्थितियों में, फेफड़ों की मात्रा कम हो जाती है। जहां तक ​​कि उच्च मूल्यदबाव और मात्रा अंतर्निहित बीमारी के पाठ्यक्रम को खराब कर सकते हैं, छोटी मात्रा का उपयोग करें - 6-10 मिलीलीटर / किग्रा की सीमा में।

स्वांस - दर(आरआर) आमतौर पर प्रति मिनट 10 - 20 सांसों की सीमा में निर्धारित किया जाता है। बड़ी मात्रा में मिनट वेंटिलेशन की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए, प्रति मिनट 20 से 30 सांसों की श्वसन दर की आवश्यकता हो सकती है। आवृत्ति> 25 पर, कार्बन डाइऑक्साइड (CO2) हटाने में उल्लेखनीय सुधार नहीं होता है, और श्वसन दर> 30 कम श्वसन समय के कारण गैस ट्रैप की ओर अग्रसर होता है।

सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी; प्रश्न 6 देखें) आमतौर पर शुरू में कम सेट किया जाता है (उदाहरण के लिए, 5 सेमी एच 2 ओ) और ऑक्सीजन में सुधार के लिए धीरे-धीरे बढ़ाया जा सकता है। तीव्र फेफड़ों की चोट के ज्यादातर मामलों में पीईईपी के छोटे मूल्य एल्वियोली की वायुहीनता को बनाए रखने में मदद करते हैं, जो कि ढहने की संभावना होती है। आधुनिक आंकड़ों से संकेत मिलता है कि एक कम PEEP विपरीत निर्देशित बलों के प्रभाव से बचना संभव बनाता है जो एल्वियोली के फिर से खुलने और ढहने के दौरान उत्पन्न होते हैं। इस तरह के बल का प्रभाव फेफड़ों की क्षति को बढ़ा सकता है।

इंस्पिरेटरी वॉल्यूमेट्रिक वेलोसिटी, इन्फ्लेशन कर्व का आकार और इंस्पिरेटरी-श्वसन अनुपात (आई / ई) अक्सर श्वसन चिकित्सक द्वारा निर्धारित किया जाता है, लेकिन इन सेटिंग्स का अर्थ गहन देखभाल चिकित्सक द्वारा भी समझा जाना चाहिए। पीक इंस्पिरेटरी वॉल्यूम रेट इंस्पिरेटरी चरण के दौरान रेस्पिरेटर की अधिकतम मुद्रास्फीति दर निर्धारित करता है। प्रारंभिक अवस्था में, 50-80 लीटर/मिनट का प्रवाह आमतौर पर संतोषजनक माना जाता है। I / E अनुपात सेट मिनट की मात्रा और प्रवाह पर निर्भर करता है। इस मामले में, यदि साँस लेना समय प्रवाह और TO द्वारा निर्धारित किया जाता है, तो समाप्ति समय प्रवाह और श्वास आवृत्ति द्वारा निर्धारित किया जाता है। ज्यादातर स्थितियों में, 1/2 से 1/3 का I: E अनुपात उचित है। हालांकि, सीओपीडी के रोगियों को पर्याप्त समाप्ति के लिए और भी अधिक समय की आवश्यकता हो सकती है।

I में कमी: E को वायु प्रवाह की गति बढ़ाकर प्राप्त किया जा सकता है। हालांकि, एक उच्च श्वसन दर वायुमार्ग के दबाव को बढ़ा सकती है और कभी-कभी गैस वितरण को खराब कर सकती है। धीमी गति से, I: E में वृद्धि के कारण वायुमार्ग के दबाव को कम करना और गैस वितरण में सुधार करना संभव है। एक बढ़ा हुआ (या "उलटा", जैसा कि नीचे उल्लेख किया जाएगा) अनुपात I: E Paw बढ़ाता है, और हृदय प्रणाली से दुष्प्रभाव भी बढ़ाता है। अवरोधक वायुमार्ग की बीमारी में छोटा निःश्वसन समय खराब सहन किया जाता है। अन्य बातों के अलावा, वायु प्रवाह वक्र के प्रकार या आकार का वेंटिलेशन पर बहुत कम प्रभाव पड़ता है। निरंतर प्रवाह (वक्र का आयताकार आकार) एक निर्धारित वॉल्यूमेट्रिक वेग पर फुलाता है। अवरोही या आरोही मुद्रास्फीति वक्र का चयन करने से वायुमार्ग का दबाव बढ़ने पर गैस वितरण में सुधार हो सकता है। श्वसन विराम, निःश्वसन विलंब, और आंतरायिक डबल-इन-ब्रीथ सभी भी विन्यास योग्य हैं।

6. स्पष्ट कीजिए कि PEEP क्या है। PEEP का इष्टतम स्तर कैसे चुनें?

PEEP अतिरिक्त रूप से कई प्रकार और वेंटिलेशन के तरीकों के लिए निर्धारित है। इस मामले में, समाप्ति के अंत में वायुमार्ग में दबाव वायुमंडलीय से ऊपर रहता है। PEEP का उद्देश्य एल्वियोली के पतन को रोकने के साथ-साथ एल्वियोली के लुमेन को बहाल करना है जो तीव्र क्षति की स्थिति में ढह गए हैं। इस मामले में कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (एफआरसी) और ऑक्सीकरण में वृद्धि होती है। प्रारंभ में, PEEP को लगभग 5 सेमी H2O पर सेट किया जाता है, और अधिकतम मान - 15-20 सेमी H2O - छोटे भागों में बढ़ाया जाता है। PEEP का उच्च स्तर कार्डियक आउटपुट को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है (प्रश्न 8 देखें)। इष्टतम PEEP कार्डियक आउटपुट में कम से कम कमी और स्वीकार्य वायुमार्ग दबाव के साथ सबसे अच्छा धमनी ऑक्सीजन प्रदान करता है। इष्टतम PEEP भी ढह गई एल्वियोली के सबसे अच्छे विस्तार के स्तर से मेल खाती है, जिसे रोगी के बिस्तर पर जल्दी से स्थापित किया जा सकता है, PEEP को फेफड़ों के न्यूमेटाइजेशन की डिग्री तक बढ़ा देता है, जब उनकी एक्स्टेंसिबिलिटी (प्रश्न 14 देखें) गिरने लगती है। .

पीईईपी में प्रत्येक वृद्धि के बाद वायुमार्ग के दबाव को ट्रैक करना मुश्किल नहीं है। वायुमार्ग का दबाव केवल स्थापित PEEP के अनुपात में ही बढ़ना चाहिए। यदि वायुमार्ग में दबाव पीईईपी के स्थापित मूल्यों की तुलना में तेजी से बढ़ना शुरू हो जाता है, तो यह एल्वियोली के अतिवृद्धि और ढह गई एल्वियोली के इष्टतम उद्घाटन के स्तर की अधिकता का संकेत देगा। निरंतर सकारात्मक दबाव (सीपीपी) पीईईपी का एक रूप है जो श्वास सर्किट के साथ दिया जाता है जब रोगी स्वचालित रूप से सांस ले रहा होता है।

7. आंतरिक या ऑटो-पीईईपी क्या है?

पहली बार 1982 में पेपे और मारिनी द्वारा वर्णित, आंतरिक PEEP (PEEPVn) का अर्थ कृत्रिम रूप से निर्मित बाहरी PEEP (PEEPVn) की अनुपस्थिति में समाप्ति के अंत में एल्वियोली के अंदर सकारात्मक दबाव और गैस की गति की घटना है। आम तौर पर, समाप्ति के अंत में फेफड़ों की मात्रा (एफआरयू) फेफड़ों के लोचदार कर्षण के विरोध और छाती की दीवार की लोच के परिणाम पर निर्भर करती है। सामान्य परिस्थितियों में इन बलों को संतुलित करने से कोई दबाव प्रवणता या अंत-श्वसन वायु प्रवाह नहीं होता है। PEEPvn दो मुख्य कारणों से होता है। यदि श्वसन दर बहुत अधिक है या श्वसन का समय बहुत कम है, तो यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ, स्वस्थ फेफड़ों के लिए अगले श्वसन चक्र की शुरुआत से पहले साँस छोड़ने के लिए पर्याप्त समय नहीं होता है। इससे फेफड़ों में हवा का संचय होता है और समाप्ति के अंत में सकारात्मक दबाव दिखाई देता है। इसलिए, बड़ी मिनट मात्रा (उदाहरण के लिए, सेप्सिस, आघात के साथ) या उच्च I / E अनुपात वाले रोगियों को PEEPVn विकसित होने का खतरा होता है। एक छोटा व्यास एंडोट्रैचियल ट्यूब भी साँस छोड़ने में बाधा डाल सकता है, जिससे PEEPin में योगदान होता है। एक और मुख्य तंत्र PDKVvn का विकास स्वयं फेफड़ों को नुकसान से जुड़ा है।

बढ़े हुए वायुमार्ग प्रतिरोध और फेफड़ों के अनुपालन (जैसे, अस्थमा, सीओपीडी) वाले मरीजों में पीईईपी का उच्च जोखिम होता है। वायुमार्ग की रुकावट और साँस छोड़ने में संबंधित कठिनाई के कारण, इन रोगियों को सहज श्वास और यांत्रिक वेंटिलेशन दोनों में PEEP का अनुभव होता है। PDKVn के PDKVn के समान दुष्प्रभाव हैं, लेकिन स्वयं के संबंध में अधिक सतर्कता की आवश्यकता है। यदि श्वासयंत्र, जैसा कि आमतौर पर होता है, में वातावरण के लिए एक आउटलेट खुला होता है, तो PEEPIN का पता लगाने और मापने का एकमात्र तरीका वायुमार्ग के दबाव की निगरानी करते हुए साँस छोड़ने के आउटलेट को बंद करना है। यह प्रक्रिया नियमित हो जानी चाहिए, खासकर उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए। चिकित्सीय दृष्टिकोण एटियलजि पर आधारित है। श्वासयंत्र के मापदंडों को बदलना (जैसे श्वसन दर को कम करना या I / E घटते हुए मुद्रास्फीति की दर को बढ़ाना) पूर्ण साँस छोड़ने की स्थिति पैदा कर सकता है। इसके अलावा, अंतर्निहित रोग प्रक्रिया की चिकित्सा (उदाहरण के लिए, ब्रोन्कोडायलेटर्स की मदद से) मदद कर सकती है। सीमित श्वसन प्रवाह और प्रतिरोधी वायुमार्ग की बीमारी वाले रोगियों में सकारात्मक प्रभाव PDKVn का उपयोग करके हासिल किया गया था, जिसने गैस ट्रैप में कमी सुनिश्चित की। सिद्धांत रूप में, PEEPn एक वायुमार्ग अकड़ के रूप में कार्य कर सकता है जो पूर्ण साँस छोड़ने की अनुमति देता है। हालाँकि, जब से PEEP को PEEPvn में जोड़ा जाता है, गंभीर हेमोडायनामिक और गैस विनिमय विकार हो सकते हैं।

8. क्या हैं दुष्प्रभावपीडीकेवीएन और पीडीकेवीवीएन?

बरोट्रामा - एल्वियोली के अत्यधिक खिंचाव के कारण।
कार्डियक आउटपुट में कमी, जो कई तंत्रों के कारण हो सकता है। PEEP इंट्राथोरेसिक दबाव बढ़ाता है, जिससे दाहिने आलिंद में ट्रांसम्यूरल दबाव में वृद्धि होती है और शिरापरक वापसी में कमी आती है। इसके अलावा, PEEP में दबाव में वृद्धि होती है फेफड़े के धमनी, जिससे दाएं वेंट्रिकल से रक्त निकालना मुश्किल हो जाता है। दाएं वेंट्रिकल के फैलाव का परिणाम बाएं वेंट्रिकल की गुहा में इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का आगे बढ़ना हो सकता है, जो बाद वाले को भरने से रोकता है और कार्डियक आउटपुट में कमी में योगदान देता है। यह सब हाइपोटेंशन के रूप में प्रकट होगा, विशेष रूप से हाइपोवोल्मिया के रोगियों में गंभीर।

नियमित अभ्यास में, सीओपीडी और श्वसन विफलता वाले रोगियों में आपातकालीन अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण किया जाता है। ऐसे रोगी एक गंभीर स्थिति में होते हैं, एक नियम के रूप में, कई दिनों तक, जिसके दौरान वे अच्छी तरह से नहीं खाते हैं और तरल पदार्थ के नुकसान को प्रतिस्थापित नहीं करते हैं। इंटुबैषेण के बाद, ऑक्सीजन और वेंटिलेशन में सुधार के लिए मरीजों के फेफड़ों को जोर से फुलाया जाता है। ऑटो-पीईईपी तेजी से बनता है, और हाइपोवोल्मिया की स्थितियों में गंभीर हाइपोटेंशन होता है। उपचार (यदि निवारक उपाय असफल होते हैं) में गहन जलसेक, लंबी समाप्ति के लिए शर्तों का प्रावधान और ब्रोंकोस्पज़म का उन्मूलन शामिल है।
PEEP के दौरान, कार्डियक फिलिंग मापदंडों (विशेष रूप से, केंद्रीय शिरापरक दबाव या फुफ्फुसीय धमनी रोड़ा दबाव) का एक गलत मूल्यांकन भी संभव है। एल्वियोली से फुफ्फुसीय वाहिकाओं में प्रेषित दबाव इन संकेतकों में झूठी वृद्धि का कारण बन सकता है। फेफड़े जितने लचीले होते हैं, उतना ही अधिक दबाव संचारित होता है। सुधार अंगूठे के एक नियम का उपयोग करके किया जा सकता है: फुफ्फुसीय केशिका कील दबाव (LCP) के मापा मूल्य से, किसी को PEEP मान का आधा घटाना चाहिए जो 5 सेमी H2O से अधिक हो।
अतिरिक्त PEEP के साथ एल्वियोली के ओवरस्ट्रेचिंग से इन एल्वियोली में रक्त का प्रवाह कम हो जाता है, जिससे मृत स्थान (MP / DO) बढ़ जाता है।
PEEP सांस लेने के काम को बढ़ा सकता है (वेंटिलेशन के ट्रिगर मोड के साथ या श्वासयंत्र सर्किट के माध्यम से सहज श्वास के साथ), क्योंकि रोगी को श्वासयंत्र चालू करने के लिए अधिक नकारात्मक दबाव बनाना होगा।
दूसरों के लिए दुष्प्रभावबढ़ा हुआ इंट्राकैनायल दबाव (आईसीपी) और द्रव प्रतिधारण शामिल हैं।

9. दाब सीमित संवातन के प्रकारों का वर्णन कीजिए।

दबाव-सीमित वेंटिलेशन संचालित करने की क्षमता - ट्रिगर मोड (दबाव समर्थन वेंटिलेशन) या मजबूर मोड (दबाव नियंत्रित वेंटिलेशन) में - केवल वयस्कों के लिए अधिकांश श्वासयंत्रों पर दिखाई दिया पिछले साल... नवजात वेंटिलेशन के लिए, दबाव-सीमित मोड का उपयोग नियमित है। दबाव-सहायक वेंटिलेशन (पीएसवी) में, रोगी श्वास लेना शुरू कर देता है, जो श्वासयंत्र को पीआर-दबाव बढ़ाने के लिए डिज़ाइन किए गए पूर्व निर्धारित गैस तक पहुंचाने का कारण बनता है। कृत्रिम प्रेरणा समाप्त हो जाती है जब श्वसन प्रवाह एक पूर्व निर्धारित स्तर से नीचे गिर जाता है, आमतौर पर अधिकतम मूल्य के 25% से नीचे। ध्यान दें कि दबाव तब तक बना रहता है जब तक कि प्रवाह न्यूनतम न हो जाए। ये प्रवाह विशेषताएँ रोगी की बाहरी श्वसन आवश्यकताओं के लिए अच्छी तरह से अनुकूल हैं, जिसके परिणामस्वरूप आहार को अधिक आराम से सहन किया जा सकता है। सांस लेने के सर्किट के प्रतिरोध पर काबू पाने और डीओ को बढ़ाने पर खर्च किए जाने वाले श्वास के काम को कम करने के लिए सहज वेंटिलेशन के इस मोड का उपयोग उन रोगियों में किया जा सकता है जो एक टर्मिनल स्थिति में हैं। दबाव समर्थन का उपयोग आईएमवी मोड के साथ या अकेले, पीईईपी या एनपीपी के साथ या बिना संयोजन के रूप में किया जा सकता है। इसके अलावा, पीएसवी को यांत्रिक वेंटिलेशन के बाद सहज श्वास की वसूली में तेजी लाने के लिए दिखाया गया है।

दबाव नियंत्रित वेंटिलेशन (पीसीवी) में, जब सेटपॉइंट पहुंच जाता है तो श्वसन चरण समाप्त हो जाता है। अधिकतम दबाव... ज्वार की मात्रा वायुमार्ग प्रतिरोध और फेफड़ों के अनुपालन पर निर्भर करती है। पीसीवी का उपयोग अकेले या आईवीएल (आईआरवी) जैसे अन्य तरीकों के संयोजन में किया जा सकता है (प्रश्न 10 देखें)। पीसीवी के विशिष्ट प्रवाह (एक बूंद के बाद उच्च प्रारंभिक प्रवाह) में ऐसे गुण होने की संभावना है जो फेफड़ों के अनुपालन और गैस वितरण में सुधार करते हैं। यह सुझाव दिया गया है कि पीसीवी को एक सुरक्षित और रोगी के अनुकूल के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है प्रारंभिक मोडतीव्र हाइपोक्सिक श्वसन विफलता वाले रोगियों का वेंटिलेशन। रेस्पिरेटर अब बाजार में प्रवेश कर रहे हैं जो नियंत्रित दबाव मोड में न्यूनतम गारंटीकृत मात्रा प्रदान करते हैं।

10. क्या रोगी को हवादार करते समय प्रेरणा और समाप्ति का व्युत्क्रम अनुपात मायने रखता है?

वेंटिलेशन का प्रकार, संक्षिप्त नाम IVL (IRV) द्वारा दर्शाया गया है, SALT के रोगियों में कुछ सफलता के साथ उपयोग किया गया है। मोड को अस्पष्ट रूप से माना जाता है, क्योंकि इसमें सामान्य अधिकतम से अधिक श्वसन समय का विस्तार शामिल है - श्वसन चक्र समय का 50% प्रेसोसाइक्लिक या वॉल्यूमेट्रिक वेंटिलेशन के साथ। जैसे-जैसे श्वसन का समय बढ़ता है, I / E अनुपात उल्टा हो जाता है (उदाहरण के लिए, 1/1, 1.5 / 1, 2/1, 3/1)। अधिकांश गहन देखभाल चिकित्सक हेमोडायनामिक्स की संभावित गिरावट और बैरोट्रॉमा के जोखिम के कारण 2/1 अनुपात से अधिक की अनुशंसा नहीं करते हैं। हालांकि लंबे समय तक श्वसन समय के साथ ऑक्सीकरण में सुधार दिखाया गया है, इस विषय पर कोई संभावित यादृच्छिक परीक्षण नहीं किया गया है। ऑक्सीकरण में सुधार को कई कारकों द्वारा समझाया जा सकता है: औसत पंजा में वृद्धि (पीक पंजा में वृद्धि के बिना), उद्घाटन - श्वसन प्रवाह में मंदी और पीडीकेवी के विकास के परिणामस्वरूप - अतिरिक्त एल्वियोली का, जिसमें ए बड़ा श्वसन समय स्थिर।

धीमी गति से श्वसन प्रवाह बारो- और वोलोट्रामा की संभावना को कम कर सकता है। हालांकि, वायुमार्ग की रुकावट (जैसे, सीओपीडी या अस्थमा) के रोगियों में, पीईईपी में वृद्धि के कारण, इस आहार का नकारात्मक प्रभाव हो सकता है। यह देखते हुए कि आईवीएल वाले रोगियों को अक्सर असुविधा का अनुभव होता है, गहरी बेहोश करने की क्रिया या मांसपेशियों में छूट की आवश्यकता हो सकती है। अंततः, विधि के निर्विवाद रूप से सिद्ध लाभों की कमी के बावजूद, यह माना जाना चाहिए कि एसएएलपी के उन्नत रूपों के उपचार में आईवीएल का एक स्वतंत्र महत्व हो सकता है।

11. क्या कार्डियोवास्कुलर सिस्टम को छोड़कर, यांत्रिक वेंटिलेशन का शरीर की विभिन्न प्रणालियों पर प्रभाव पड़ता है?

हां। बढ़ा हुआ इंट्राथोरेसिक दबाव आईसीपी में वृद्धि का कारण या योगदान कर सकता है। लंबे समय तक नासोट्रैचियल इंटुबैषेण के परिणामस्वरूप, साइनसाइटिस विकसित हो सकता है। कृत्रिम वेंटिलेशन पर मरीजों के लिए लगातार खतरा अस्पताल से प्राप्त निमोनिया के विकास की संभावना में निहित है। काफी आम हैं जठरांत्र रक्तस्रावतनाव अल्सर से जिसकी आवश्यकता होती है निवारक चिकित्सा... वैसोप्रेसिन के उत्पादन में वृद्धि और नैट्रियूरेटिक हार्मोन के घटते स्तर से पानी और नमक प्रतिधारण हो सकता है। गतिहीन और गंभीर स्थिति में पड़े मरीजों को थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं का लगातार खतरा होता है, इसलिए, यह यहां काफी उपयुक्त है निवारक उपाय... कई रोगियों को बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता होती है और, कुछ मामलों में, मांसपेशियों में छूट (प्रश्न 17 देखें)।

12. स्वीकार्य हाइपरकेनिया के साथ नियंत्रित हाइपोवेंटिलेशन क्या है?

निर्देशित हाइपोवेंटिलेशन एक ऐसी तकनीक है जिसने यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता वाले रोगियों में आवेदन पाया है जो एल्वियोली के अतिवृद्धि और वायुकोशीय-केशिका झिल्ली को संभावित नुकसान को रोक सकता है। वर्तमान साक्ष्य बताते हैं कि उच्च मात्रा और दबाव एल्वियोली के अत्यधिक खिंचाव के कारण फेफड़ों को नुकसान पहुंचा सकते हैं या उन्हें नुकसान पहुंचा सकते हैं। नियंत्रित हाइपोवेंटिलेशन (या सहनीय हाइपरकेनिया) सुरक्षित, दबाव-सीमित वेंटिलेशन की रणनीति को लागू करता है जो pCO2 पर मुद्रास्फीति के दबाव को प्राथमिकता देता है। इस संबंध में आयोजित, एसएएलपी और स्थिति अस्थमा के रोगियों के अध्ययन में बारोट्रामा की आवृत्ति में कमी, गहन चिकित्सा की आवश्यकता वाले दिनों की संख्या और मृत्यु दर में कमी देखी गई। 35-40 सेमी पानी के स्तंभ के नीचे चोटी के पंजा को बनाए रखने के लिए, और पानी के स्तंभ के 30 सेमी के नीचे स्थिर पंजा, डीओ को लगभग 6-10 मिली / किग्रा की सीमा में सेट किया गया है। एसएएलपी में एक छोटा डीओ उचित है - जब फेफड़े अमानवीय रूप से प्रभावित होते हैं और उनमें से केवल एक छोटी मात्रा को हवादार किया जा सकता है। गट्टियोनी एट अल। प्रभावित फेफड़ों में तीन क्षेत्रों का वर्णन किया गया है: एटेलेक्टैसिज्ड का क्षेत्र रोग प्रक्रियाएल्वियोली, ढह गया एक क्षेत्र, लेकिन फिर भी एल्वियोली को खोलने में सक्षम और एल्वियोली को हवादार करने में सक्षम एक छोटा क्षेत्र (स्वस्थ फेफड़ों की मात्रा का 25-30%)। परंपरागत रूप से निर्धारित डीओ, जो वेंटिलेशन के लिए उपलब्ध फेफड़ों की मात्रा से काफी अधिक है, स्वस्थ एल्वियोली के हाइपरेक्स्टेंशन का कारण बन सकता है और इस तरह तीव्र फेफड़ों की क्षति को बढ़ा सकता है। "बच्चे के फेफड़े" शब्द को ठीक से गढ़ा गया था क्योंकि फेफड़े की मात्रा का केवल एक छोटा हिस्सा ही वेंटिलेशन में सक्षम है। pCO2 में 80-100 मिमी एचजी के स्तर तक क्रमिक वृद्धि काफी स्वीकार्य है। बफर समाधान पेश करके पीएच में 7.20-7.25 से नीचे की कमी को समाप्त किया जा सकता है। एक अन्य विकल्प तब तक इंतजार करना है जब तक कि सामान्य रूप से काम करने वाले गुर्दे बाइकार्बोनेट प्रतिधारण के साथ हाइपरकेनिया की भरपाई नहीं कर लेते। सहनीय हाइपरकेनिया आमतौर पर अच्छी तरह से सहन किया जाता है। संभावित प्रतिकूल प्रभावों में विस्तार शामिल है सेरेब्रल वाहिकाओंआईसीपी में वृद्धि। वास्तव में, सहनीय हाइपरकेनिया के लिए इंट्राकैनायल उच्च रक्तचाप एकमात्र पूर्ण contraindication है। इसके अलावा, अनुमेय हाइपरकेनिया के साथ, वृद्धि हुई सहानुभूतिपूर्ण स्वर, फुफ्फुसीय वाहिकासंकीर्णन और हृदय अतालता, हालांकि सभी शायद ही कभी खतरनाक हो जाते हैं। निलय की अंतर्निहित शिथिलता वाले रोगियों में, हृदय की सिकुड़न का दमन गंभीर महत्व का हो सकता है।

13. pCO2 को नियंत्रित करने के लिए किन अन्य विधियों का उपयोग किया जाता है?

वहाँ कई हैं वैकल्पिक तरीके pCO2 नियंत्रण। कम CO2 उत्पादन गहरी बेहोश करने की क्रिया, मांसपेशियों में छूट, शीतलन (हाइपोथर्मिया से बचने, निश्चित रूप से) और खपत कार्बोहाइड्रेट की मात्रा को कम करके प्राप्त किया जा सकता है। CO2 निकासी बढ़ाने की एक सरल विधि श्वासनली गैस इन्फ्लेशन (TIG) है। इस मामले में, एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से एक छोटा (चूषण के लिए) कैथेटर डाला जाता है, जो इसे ट्रेकिअल द्विभाजन के स्तर तक पहुंचाता है। इस कैथेटर के माध्यम से ऑक्सीजन और नाइट्रोजन के मिश्रण को 4-6 लीटर/मिनट की दर से खिलाया जाता है। यह लगातार मिनट वेंटिलेशन और वायुमार्ग के दबाव के साथ मृत अंतरिक्ष गैस की लीचिंग की ओर जाता है। pCO2 में औसत कमी 15% है। यह विधि उन रोगियों के लिए अच्छी तरह से अनुकूल है जिनके सिर के आघात हैं जिनके लिए नियंत्रित हाइपोवेंटिलेशन लाभकारी रूप से लागू किया जा सकता है। दुर्लभ मामलों में, एक एक्स्ट्राकोर्पोरियल CO2 हटाने की विधि का उपयोग किया जाता है।

14. फेफड़े का अनुपालन क्या है? इसे कैसे परिभाषित करें?

अनुपालन एक्स्टेंसिबिलिटी का एक उपाय है। यह दबाव में दिए गए परिवर्तन पर मात्रा में परिवर्तन की निर्भरता के माध्यम से व्यक्त किया जाता है और फेफड़ों के लिए सूत्र द्वारा गणना की जाती है: डीओ / (पंजा - पीप)। स्थैतिक बढ़ाव 70-100 मिली / सेमी पानी का स्तंभ है। एसएएलपी के साथ, यह 40-50 मिलीलीटर / सेमी पानी के स्तंभ से कम है। अनुपालन एक अभिन्न संकेतक है जो एसएएलएस में क्षेत्रीय अंतर को नहीं दर्शाता है - एक ऐसी स्थिति जिसमें प्रभावित क्षेत्र अपेक्षाकृत स्वस्थ लोगों के साथ वैकल्पिक होते हैं। फेफड़ों के अनुपालन में परिवर्तन की प्रकृति एक विशेष रोगी में एआरएफ की गतिशीलता को निर्धारित करने में एक उपयोगी मार्गदर्शिका के रूप में कार्य करती है।

15. क्या लगातार हाइपोक्सिया वाले रोगियों में प्रोन वेंटिलेशन पसंद का तरीका है?

अध्ययनों से पता चला है कि प्रवण स्थिति में, एसएएलपी वाले अधिकांश रोगियों में ऑक्सीजनकरण में काफी सुधार होता है। शायद यह फेफड़ों में वेंटिलेशन-छिड़काव संबंधों में सुधार के कारण है। हालांकि, नर्सिंग देखभाल की बढ़ती जटिलता के कारण, प्रोन वेंटिलेशन एक आम प्रथा नहीं बन गई है।

16. "एक श्वासयंत्र से लड़ने वाले" रोगियों को किस दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है?

आंदोलन, सांस लेने में तकलीफ, या "श्वसन यंत्र से सांस लेना" को गंभीरता से लिया जाना चाहिए क्योंकि कई कारण जीवन के लिए खतरा हैं। रोगी की स्थिति में अपरिवर्तनीय गिरावट से बचने के लिए, निदान को जल्दी से निर्धारित करना आवश्यक है। ऐसा करने के लिए, पहले श्वासयंत्र (उपकरण, सर्किट और एंडोट्रैचियल ट्यूब) से जुड़े संभावित कारणों और रोगी की स्थिति से संबंधित कारणों का अलग से विश्लेषण करें। रोगी की स्थिति से जुड़े कारणों में हाइपोक्सिमिया, थूक या बलगम के साथ वायुमार्ग में रुकावट, न्यूमोथोरैक्स, ब्रोन्कोस्पास्म, संक्रामक प्रक्रियाएंनिमोनिया या सेप्सिस की तरह, फुफ्फुसीय अंतःशल्यता, मायोकार्डिअल इस्किमिया, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, बढ़ती PEEP और चिंता।

रेस्पिरेटर से संबंधित कारणों में लीकिंग या लीकिंग सर्किट, अपर्याप्त वेंटिलेशन या अपर्याप्त FiO2, एंडोट्रैचियल ट्यूब की समस्याएं शामिल हैं, जिसमें एक्सट्यूबेशन, ट्यूब रुकावट, कफ टूटना या विरूपण, गलत ट्रिगर संवेदनशीलता या इंस्पिरेटरी फ्लो रेट सेटिंग्स शामिल हैं। जब तक स्थिति पूरी तरह से समझ में नहीं आती है, तब तक रोगी को 100% ऑक्सीजन के साथ मैन्युअल रूप से हवादार करना आवश्यक है। बिना देर किए फेफड़ों की जांच करें और महत्वपूर्ण संकेतों (पल्स ऑक्सीमेट्री और अंत-श्वसन CO2 सहित) की जांच करें। यदि समय मिले तो धमनी रक्त गैस विश्लेषण और छाती का एक्स-रे किया जाना चाहिए।

एंडोट्रैचियल ट्यूब की धैर्यता को नियंत्रित करने और थूक और श्लेष्म प्लग को हटाने के लिए, ट्यूब के माध्यम से चूषण के लिए कैथेटर को जल्दी से निर्देशित करने की अनुमति है। यदि हेमोडायनामिक विकारों के साथ एक न्यूमोथोरैक्स का संदेह है, तो छाती के एक्स-रे की प्रतीक्षा किए बिना, तुरंत डीकंप्रेसन किया जाना चाहिए। रोगी के पर्याप्त ऑक्सीजन और वेंटिलेशन के साथ-साथ स्थिर हेमोडायनामिक्स के मामले में, स्थिति का अधिक गहन विश्लेषण संभव है, और यदि आवश्यक हो, तो रोगी को बेहोश करना।

17. क्या वेंटिलेशन की स्थिति में सुधार के लिए मांसपेशियों में छूट का उपयोग किया जाना चाहिए?

यांत्रिक वेंटिलेशन की सुविधा के लिए मांसपेशियों में छूट का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। यह ऑक्सीजन में मध्यम सुधार को बढ़ावा देता है, चरम पंजा को कम करता है, और बेहतर रोगी-श्वसन मिलान प्रदान करता है। और ऐसी विशिष्ट स्थितियों में जैसे इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप या असामान्य मोड में वेंटिलेशन (उदाहरण के लिए, आईवीएल या एक्स्ट्राकोर्पोरियल विधि), मांसपेशियों में छूट और भी अधिक फायदेमंद हो सकती है। मांसपेशियों में छूट के नुकसान न्यूरोलॉजिकल परीक्षा की संभावना का नुकसान, खांसी का नुकसान, रोगी की चेतना में अनजाने में मांसपेशियों में छूट की संभावना, दवाओं और इलेक्ट्रोलाइट्स की बातचीत से जुड़ी कई समस्याएं और लंबे समय तक ब्लॉक की संभावना है।

भी नहीं वैज्ञानिक प्रमाणकि मांसपेशियों में छूट गंभीर रूप से बीमार रोगियों के परिणामों में सुधार करती है। मांसपेशियों को आराम देने वालों के उपयोग पर अच्छी तरह से विचार किया जाना चाहिए। जब तक रोगी की पर्याप्त बेहोशी न हो जाए, तब तक मांसपेशियों में छूट को बाहर रखा जाना चाहिए। यदि मांसपेशियों में छूट बिल्कुल दिखाई देती है, तो इसे सभी पेशेवरों और विपक्षों के अंतिम वजन के बाद ही किया जाना चाहिए। लंबे समय तक ब्लॉक से बचने के लिए, यदि संभव हो तो मांसपेशियों में छूट का उपयोग 24-48 घंटों तक सीमित होना चाहिए।

18. क्या वास्तव में अलग वेंटिलेशन से कोई फायदा है?

फेफड़ों का अलग वेंटिलेशन (आरआईवीएल) प्रत्येक फेफड़े का एक स्वतंत्र वेंटिलेशन है, आमतौर पर एक डबल-लुमेन ट्यूब और दो श्वासयंत्र का उपयोग किया जाता है। मूल रूप से थोरैसिक सर्जरी की स्थितियों में सुधार के लिए विकसित किया गया, आरआईवीएल को गहन देखभाल के अभ्यास में कुछ मामलों में बढ़ा दिया गया है। यहां, एकतरफा फेफड़े की भागीदारी वाले रोगी अलग वेंटिलेशन के लिए उम्मीदवार बन सकते हैं। यह दिखाया गया है कि इस प्रकार का वेंटिलेशन एकतरफा निमोनिया, फुफ्फुसीय एडिमा और अंतर्विरोध वाले रोगियों में ऑक्सीजन में सुधार करता है।

प्रभावित फेफड़े की सामग्री से स्वस्थ फेफड़े की रक्षा करना, उनमें से प्रत्येक को अलग करके प्राप्त करना, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव या फेफड़े के फोड़े वाले रोगियों के लिए जीवन रक्षक हो सकता है। इसके अलावा, आरआईवीएल ब्रोंकोप्लुरल फिस्टुला के रोगियों में उपयोगी हो सकता है। प्रत्येक फेफड़े के लिए, अलग-अलग रोटेशन पैरामीटर सेट किए जा सकते हैं, जिसमें TO, प्रवाह दर, PEEP और NPP के मान शामिल हैं। दो श्वासयंत्रों के संचालन को सिंक्रनाइज़ करने की कोई आवश्यकता नहीं है, क्योंकि, जैसा कि अभ्यास से पता चलता है, हेमोडायनामिक स्थिरता बेहतर होती है जब वे अतुल्यकालिक रूप से काम करते हैं।

उपकरण वेंटिलेशन मुख्य रूप से वेंटिलेशन विफलता, फुफ्फुसीय भीड़ और एडीमा, और "छोटे कार्डियक आउटपुट" के सिंड्रोम के उपचार के लिए उपयोग किया जाता है।

वेंटिलेशन विफलता। यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता वाले वेंटिलेशन विफलता वाले रोगियों के तीन मुख्य समूह हैं। पहले समूह में अपेक्षाकृत सामान्य फेफड़े वाले रोगी होते हैं, लेकिन श्वसन केंद्र के अवसाद के साथ। इस समूह की सीमा काफी विस्तृत है: श्वसन केंद्र (औषधीय पदार्थों के कारण) के पोस्टऑपरेटिव अवसाद वाले रोगियों से, जिन्हें कई घंटों तक यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, उन रोगियों में जिनमें श्वसन केंद्र की हार एम्बोलिज्म के कारण होती है, का एक प्रकरण हाइपोक्सिया या कार्डियक अरेस्ट, और कई दिनों के दौरान यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। सबसे अच्छा संकेतक जो कृत्रिम वेंटिलेशन की आवश्यकता को निर्धारित करता है, वह 55-60 मिमी एचजी से ऊपर धमनी पीसीओ 2 का स्तर है। कला।, हालांकि अन्य कारक इस मुद्दे के समाधान को प्रभावित कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के बाद कई रोगियों में मूत्रवर्धक के प्रीऑपरेटिव उपयोग से जुड़े चयापचय क्षारीय विकसित होते हैं ( नुकसान पहुंचानापोटेशियम) और बड़ी मात्रा में डिब्बाबंद रक्त साइट्रेट का निपटान। स्पष्ट चयापचय क्षारीयता के साथ, श्वसन अवसाद होता है, जो पीएच के सामान्यीकरण की ओर जाता है। इन शर्तों के तहत (उदाहरण के लिए, BE + 10 meq / l और pCO 2 60 मिमी Hg के साथ), रोगी के कृत्रिम वेंटिलेशन का सहारा लेना एक स्पष्ट गलती होगी।

वेंटिलेशन विफलता से संबंधित दूसरे समूह में पुरानी फुफ्फुसीय बीमारियों वाले बुजुर्ग और मध्यम आयु वर्ग के रोगी शामिल हैं। उन्होंने अक्सर शारीरिक मृत स्थान, शिरापरक मिश्रण और वायुमार्ग प्रतिरोध में वृद्धि की है। ऐसे रोगियों का उपचार एक निश्चित समस्या प्रस्तुत करता है, क्योंकि अनियंत्रित ऑक्सीजन थेरेपी के उपयोग से हाइपरकेनिया हो सकता है, और नियंत्रित ऑक्सीजन थेरेपी हमेशा निचली धमनी pCO 2 को पूरी तरह से सामान्य नहीं करती है। आइसोप्रेनलाइन * और अन्य ब्रोन्कोडायलेटर्स के उपयोग से हाइपरकेनिया और हाइपोक्सिमिया (फोर्डहम, रेसनेकोय, 1968) का खतरा बढ़ जाता है। इसलिए, बिना रोगियों की तुलना में रोगी को कृत्रिम वेंटिलेशन में पहले स्थानांतरित करना आवश्यक हो सकता है सहवर्ती रोगफेफड़े। ऐसे मामलों में, यांत्रिक वेंटिलेशन के उपयोग पर निर्णय हृदय और श्वसन के कार्यों के गहन विश्लेषण पर आधारित होना चाहिए।

तीसरे समूह के रोगियों की स्थिति का आकलन करने में भी कुछ कठिनाइयों का सामना करना पड़ता है। ये रोगी आमतौर पर श्वसन विफलता के स्पष्ट संकेत दिखाते हैं, हालांकि, रक्त गैसों में परिवर्तन किसी की अपेक्षा से बहुत कम स्पष्ट होते हैं, यह देखते हुए नैदानिक ​​स्थितिबीमार। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि बड़ी संख्याकारक स्राव की एक महत्वपूर्ण मात्रा का गठन, एटेलेक्टासिस के बिखरे हुए क्षेत्र, फेफड़ों में भीड़, फुफ्फुस बहाव और एक बड़ा दिल - यह सब सांस लेने के काम में उल्लेखनीय वृद्धि की ओर जाता है। इसी समय, मस्तिष्क के रक्त प्रवाह में कमी, हाइपोक्सिमिया, शामक और विषाक्तता श्वसन केंद्र के अवसाद का कारण बन सकती है। आखिरकार, एक क्षण आता है जब श्वास प्रतिरोध पर्याप्त वेंटिलेशन प्रदान करने के लिए रोगी की क्षमता से अधिक हो जाता है - वेंटिलेशन विफलता होती है। इसलिए, ऐसे रोगियों में उपकरण वेंटिलेशन के लिए संकेतों की स्थापना मुख्य रूप से नैदानिक ​​​​संकेतों द्वारा निर्धारित की जाती है और काफी हद तक की उपस्थिति पर निर्भर करती है बाहरी अभिव्यक्तियाँश्वास संबंधी विकार। इन संकेतों में श्वसन दर में वृद्धि (एक वयस्क में 30-35 प्रति मिनट से अधिक और बच्चों में 40-45 प्रति मिनट से अधिक) में वृद्धि, सहायक मांसपेशियों के उपयोग के साथ "ग्रंटिंग" कठिनाई प्राप्त करना शामिल है। रोगी दुर्बल दिखता है, मुश्किल से कुछ शब्दों का उच्चारण नहीं कर सकता, पर्यावरण में रुचि खो देता है। नाड़ी की दर में वृद्धि (वयस्कों में प्रति मिनट 100-120 बीट से अधिक और बच्चों में 130 बीट प्रति मिनट से अधिक) और चेतना का एक निश्चित कालापन तत्काल उपायों की आवश्यकता का संकेत देता है। इन मामलों में रक्त गैसें अक्सर रोगी की स्थिति की गंभीरता को नहीं दर्शाती हैं। धमनी पीसीओ 2 शायद ही कभी 50-55 मिमी एचजी से अधिक हो। कला। कभी-कभी, हालांकि, कम धमनी पीओ 2 दाएं से बाएं शंटिंग में उल्लेखनीय वृद्धि और संभवतः कार्डियक आउटपुट में गिरावट को इंगित करता है। उत्तरार्द्ध आमतौर पर मिश्रित शिरापरक रक्त के निम्न पीओ 2 द्वारा निर्धारित किया जा सकता है।

यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए संकेत स्थापित करते समय, इतिहास, किए गए ऑपरेशन की प्रकृति, पश्चात की अवधि के सामान्य पाठ्यक्रम और श्वसन विकारों की उपस्थिति को ध्यान में रखना आवश्यक है। सामान्य तौर पर, पिछले फेफड़ों के रोगों और दोष की एक जटिल प्रकृति वाले रोगियों में यांत्रिक वेंटिलेशन का सहारा लिया जाता है, खासकर अगर ऑपरेशन की कट्टरपंथी प्रकृति के बारे में संदेह हो। फुफ्फुसीय एडिमा की घटना भी अधिक के लिए एक संकेत है जल्द आरंभइलाज। इस प्रकार, यांत्रिक वेंटीलेशन एक ऐसे रोगी में पहले लागू किया जाना चाहिए जो एक साधारण वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष के लिए संचालित रोगी की तुलना में फैलोट के टेट्राड के कट्टरपंथी सुधार से गुजरा हो। इसी तरह, बाएं आलिंद में दबाव में स्पष्ट वृद्धि के साथ एक रोगी में ऑपरेशन के अंत में ट्रेकियोस्टोमी और मैकेनिकल वेंटिलेशन का उपयोग रोगनिरोधी रूप से किया जा सकता है। पुरानी बीमारीप्रतिस्थापन सर्जरी से गुजरने वाले फेफड़ों का इतिहास हृदय कपाट... यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि भविष्य में उभरते श्वसन संबंधी विकार बहुत तेजी से बढ़ सकते हैं।

फुफ्फुसीय शोथ... एक्स-रे परीक्षा के दौरान फेफड़ों में जमाव या उनके शोफ का पता लगाना यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए पर्याप्त संकेत नहीं माना जा सकता है। इतिहास को ध्यान में रखते हुए स्थिति का आकलन किया जाना चाहिए, बाएं आलिंद में दबाव में बदलाव और ए - एपीओ 2। बाएं आलिंद में लंबे समय तक दबाव में वृद्धि वाले रोगी में, एडिमा अपेक्षाकृत दुर्लभ रूप से विकसित होती है। हालांकि, प्रारंभिक स्तर से ऊपर बाएं आलिंद में दबाव में वृद्धि को सबसे अधिक माना जा सकता है महत्वपूर्ण संकेतकउपकरण वेंटिलेशन की शुरुआत के पक्ष में। बहुत उपयोगी जानकारीश्वसन के दौरान - аpO2 का मान भी देता है शुद्ध ऑक्सीजन... उपचार की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए इस सूचक का उपयोग किया जाना चाहिए। यदि ए - एपीओ 2, 100% ऑक्सीजन सांस लेते हुए, सभी उपायों के बावजूद, बढ़ना जारी रखता है, या यदि समान परिस्थितियों में धमनी पीओ 2 100-200 मिमी एचजी से नीचे आता है। कला।, निश्चित रूप से, आपको कृत्रिम वेंटिलेशन का सहारा लेना चाहिए।

"छोटे कार्डियक आउटपुट" और "पोस्टपरफ्यूजन फेफड़े" के सिंड्रोम। चूंकि हाल के वर्षों में सर्जरी और सर्जिकल तकनीक के लिए रोगियों के सही चयन में काफी सुधार हुआ है, इनमें से पहला सिंड्रोम कम आम है। कम कार्डियक आउटपुट वाले रोगी में उच्च शिरापरक दबाव के साथ सायनोसिस, परिधीय वाहिकासंकीर्णन और निम्न रक्तचाप होता है। मूत्र प्रवाह कम या अनुपस्थित है। मेटाबोलिक एसिडोसिस आम है। चेतना का कालापन धीरे-धीरे होने लगता है। मिश्रित शिरापरक रक्त का पीओ2 आमतौर पर कम होता है। कभी-कभी परिधीय परिसंचरण इतना सीमित होता है कि अधिकांश परिधीय ऊतकों का छिड़काव अनुपस्थित होता है। इस मामले में, कम कार्डियक आउटपुट के बावजूद मिश्रित शिरापरक रक्त का पीओ 2 सामान्य हो सकता है। इन रोगियों में, एक नियम के रूप में, फेफड़े पूरी तरह से साफ होते हैं और यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए कोई संकेत नहीं होते हैं ** सांस लेने के काम में कमी की संभावना को छोड़कर। चूंकि इस तरह के रोगियों में इसकी वृद्धि की संभावना नहीं है, इसलिए कृत्रिम वेंटिलेशन की आवश्यकता अत्यधिक संदिग्ध है।

दूसरी ओर, डेटा प्राप्त किया गया है जो यांत्रिक वेंटिलेशन को "पोस्टपरफ्यूजन पल्मोनरी सिंड्रोम" में निस्संदेह सलाह देना संभव बनाता है। जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, इस सिंड्रोम की एक विशिष्ट विशेषता शिरापरक मिश्रण और दाएं से बाएं इंट्रापल्मोनरी शंटिंग में स्पष्ट वृद्धि है। कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के तहत संचालित सभी रोगियों में इसी तरह की घटनाएं होती हैं, लेकिन विभिन्न रोगियों में उनकी गंभीरता काफी भिन्न होती है। काफी हद तक, शंटिंग एल्वियोली में एक्सयूडेट की उपस्थिति के कारण होता है, जो सामान्यीकरण की धीमी गति को निर्धारित करता है। हालांकि, एटेलेक्टासिस की शुरुआत से जुड़ा हमेशा एक और घटक होता है। इस मामले में, जोरदार फिजियोथेरेपी और लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन मदद कर सकता है। शेष शंट के प्रभाव को 100% ऑक्सीजन का उपयोग करके कम किया जा सकता है। चूंकि यह ज्ञात है कि इस स्थिति में सांस लेने का काम बढ़ जाता है, इसकी कमी से धमनी ऑक्सीजन में और सुधार होगा। यह मिश्रित शिरापरक रक्त की संतृप्ति को बढ़ाता है और इस प्रकार धमनी ऑक्सीजन पर शंटिंग के प्रभाव को कम करता है। इस प्रकार, यह निष्कर्ष निकाला जा सकता है कि यद्यपि यांत्रिक वेंटिलेशन कार्डियक आउटपुट (ग्रेनविक, 1966) को कम करने में सक्षम है, श्वास के काम में कमी और कुल शिरापरक मिश्रण आमतौर पर इस बदलाव के लिए क्षतिपूर्ति से अधिक है। नतीजतन सामान्य स्थितिरोगी में काफी सुधार होता है।

* β-उत्तेजक। दवा को अन्य नामों से भी जाना जाता है: इज़ुप्रेल, आइसोप्रोटेरेनॉल, इज़ाड्रिन, नोवोड्रिन (लगभग। ट्रांसल।)।

** लेखकों का दृष्टिकोण हमें कम से कम विवादास्पद लगता है, क्योंकि हमारे अनुभव और अन्य लेखकों के अवलोकन (वी.आई.बुराकोवस्की एट अल।, 1971) दोनों अन्य के साथ संयोजन में कृत्रिम वेंटिलेशन के निस्संदेह लाभों की गवाही देते हैं। चिकित्सीय हस्तक्षेप(लगभग। अनुवाद)।