Odontologinės kortelės. „Odontologinio paciento medicininio įrašo“ rengimo algoritmas. Ūminis difuzinis pulpitas

Nuo pat modernios struktūros sukūrimo dantų priežiūra Pagrindinis jo elementas yra odontologinio paciento medicininis įrašas. Jis egzistavo tada, kai buvo pateikti kiti dokumentai, be kurių neįsivaizduojamas šiuolaikinės klinikos darbas (sutartis, savanoriškas protokolas informuoto sutikimo, draudimo liudijimas ir kt.) dar nebuvo žinoma.

Tačiau daugelis odontologijos klinikų visiškai ar iš dalies ignoruoja vaidmenį medicininė kortelė odontologinis pacientas: jis arba visai nenaudojamas, arba modernizuojamas, modifikuojamas, arba išranda savo versijas. Ir jei galima suprasti įvairių variacijų naudojimą odontologinio paciento medicininio įrašo tema (daugeliu atžvilgių esama forma jau atsilieka nuo laikmečio reikalavimų), tai visiškas nebuvimas medicininiai įrašai yra visiškai nepriimtini.

Kas yra odontologinio paciento medicininis įrašas?

Odontologinio paciento medicininis įrašas – tai gydytojo nustatytas ir laboratoriniais, instrumentiniais ir instrumentiniais tyrimais patvirtintas dokumentas, kuriame tinkamai identifikuojamas pacientas ir pateikiama informacija, apibūdinanti jo būklę ir jo sveikatos būklės pokyčius. gydymo etapai ir ypatumai.

Medicininės kortelės išrašymas odontologiniam pacientui –

Paciento, sergančio odontologu, medicininis įrašas surašomas vadovaujantis SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980-10-04 įsakymais Nr.1030 ir 1987-12-31 Nr.1338. Tuo pat metu SSRS sveikatos apsaugos ministerijos ir Rusijos Federacija sugebėjo sukelti didžiulę painiavą dėl medicininių įrašų. 1988 metais buvo išleistas SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas (1988-05-10 Nr. 750), pagal kurį SAM įsakymas Nr. 1030 neteko galios. Tačiau kita, naujesnė Sveikatos apsaugos ministerija, dabar Rusijos Federacija, nuo 1993 metų pradėjo reguliariai remtis SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymo Nr.1030 nuostatomis, įvesdama atitinkamus jo pakeitimus ir papildymus.

Vėlesnių pagrindinių Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymų ar aktų, nustatančių medicininio įrašo formą, nėra. Todėl, nors daugelis įsakymo Nr.1030 nuostatų neteko galios, naujasis norminius dokumentus periodiškai pateikiamos nuorodos į tas nutarties dalis, kurios yra susijusios su elgesiu medicininę dokumentaciją. Visų pirma, išlieka reikalavimas, kad viskas gydymo įstaigos(pastaba, nepriklausomai nuo nuosavybės formos), privalo tvarkyti nustatytos formos medicininius dokumentus. Odontologijoje tai yra forma Nr. 043/у „Odontologinio paciento medicininis įrašas“.

Kas įeina į medicininę kortelę?

Medicinos įraše Nr. 043/u yra trys pagrindiniai skyriai.

1) Pirmas skyrius– paso dalis. Tai įeina:

• kortelės numeris;
• jo įregistravimo data;
• paciento pavardė, vardas ir patronimas;
• paciento amžius;
• paciento lytis;
• adresas (registracijos vieta ir nuolatinė gyvenamoji vieta);
• profesija;
• diagnozė pirminio vizito metu;
• informacija apie buvusias ir gretutines ligas;
• informacija apie esamos (tapo pradinio gydymo priežastimi) ligos išsivystymą.

Šią skiltį galima papildyti vyresniems nei 14 metų asmenims paso duomenimis (serija, numeris, išdavimo data ir vieta), o jaunesniems nei 14 metų – gimimo liudijimo duomenimis.

2) Antras skyrius– objektyvūs tyrimo duomenys. Jame yra:

• išorinės apžiūros duomenys;
• burnos apžiūros duomenys ir dantų būklės lentelė, užpildyta naudojant oficialiai priimtas santrumpas (nėra - O, šaknis - R, kariesas - C, pulpitas - P, periodontitas - Pt, plombuotas - P, periodonto liga - A, mobilumas - I, II, III (laipsnis), karūna - K, dirbtinis dantis- IR);
• įkandimo aprašymas;
• burnos gleivinės, dantenų būklės aprašymas, alveoliniai procesai ir dangus;
• Rentgeno ir laboratoriniai duomenys.

3) Trečias skyrius- bendra dalis. Tai susideda iš:

• egzaminų planas;
• gydymo planas;
• gydymo ypatybės;
• konsultacijų, konsultacijų įrašai;
• patikslinta formuluotė klinikinės diagnozės ir taip toliau.

Kai kurios medicininio įrašo ypatybės

Odontologinio paciento medicininio įrašo medžiaga ir tipas neturi didelės reikšmės. Jis gali būti gaminamas klinikinėje aplinkoje arba spausdinant ir, kaip taisyklė, yra A5 formato užrašų knygelė. Pagrindinis reikalavimas – kad jis būtų popierinis ir turi įstatymų patvirtintos formos įrašus. Paso dalį rengia medicinos registratorius, klinikos administratorius arba slaugytoja.

Visus kitus įrašus ligos knygoje daro tik gydytojas, įskaitomai, be pataisymų (galima spausdinta (kompiuterizuota) įrašų darymo galimybė), naudojant tik visuotinai priimtas santrumpas. Diagnozių formuluotės, anatominiai dariniai, instrumentų pavadinimai ir vaistai yra nurodyti visiškai, be santrumpų, atsižvelgiant į oficialiai vartojamą terminiją. Padarytas įrašas patvirtinamas gydytojo parašu ir asmeniniu antspaudu.

Be pastabų, medicininiame įraše turi būti (įklijuoti) šie duomenys:

• testo rezultatai (jei yra) – originalai arba kopijos;
• išrašai iš kitų gydymo įstaigų, kuriose buvo teikiama odontologinė pagalba, ypač jei odontologinė pagalba kitose įstaigose atsirado po to, kai pacientas pirmą kartą kreipėsi (pradėtas stebėti) šioje odontologijos klinikoje;
• medicininės ataskaitos, specialistų išvados, gautos konsultacijos dėl ligų, dėl kurių pacientas yra stebimas šioje klinikoje;
  medikų išvados, ekspertų išvados, konsultacijos, gautos dėl kitų ligų, kurių eiga gali turėti įtakos dantų ligos ypatumams;
• informacija apie vėžio tyrimus (remiantis 1997 m. rugsėjo 12 d. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu „Dėl priemonių Rusijos Federacijos gyventojų vėžio gydymo organizavimui gerinti“ Nr. 270);
• informacija apie dozavimą radiacijos poveikis metu gautas pacientas Rentgeno tyrimai(remiantis Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu „Dėl personalo ir gyventojų radiacijos dozių valstybinio statistinio monitoringo įvedimo“ Nr. 466 1999 m. gruodžio 31 d.);
• dantų rentgeno nuotraukos ir žandikaulių sritis pacientas, atliktas šioje odontologijos klinikoje.

Pažvelkime atidžiau į paskutinį punktą. Iš visos įrodymų bazės, kuria šalys naudojasi nagrinėdamos teisme vartotojų reikalavimus, susijusius su teikiamų paslaugų kokybe, didžiausia vertė Jie turi rentgeno spindulius. Kodėl? Pavyzdžiui, pažiūrėkime prieštaringa situacija kuri pasitaiko dažniausiai.

Paciento dantys buvo gydomi keliose klinikose, o baigus gydymą iš visur rinko rentgeno nuotraukas. Tuo pačiu, žinoma, visose klinikose buvo tam tikri gydymo faktą patvirtinantys dokumentai (paslaugų sutartys, įrašai medicininėje knygoje, mokėjimo kvitai, čekiai ir kt.). Vienoje klinikų gydymo metu danties kanale nulūžo instrumentas. Tačiau pacientas į teismą padavė ne kliniką, kurioje buvo sulaužytas instrumentas, o turtingiausią iš tų, kuriose jis gydėsi.

Tuo pačiu metu beveik neįmanoma įrodyti pretenzijoje nurodytos klinikos kaltės, jei klinika negali pateikti rentgeno nuotraukos, padarytos pasibaigus gydymui. Štai kodėl klinika yra labai suinteresuota, kad visi paciento vaizdai būtų išsaugoti. Tačiau čia iškyla tam tikrų teisinių sunkumų.

Faktas yra tas, kad radiografiją klinikos paprastai įtraukia į kainoraštį kaip atskiros rūšys paslaugos. O remiantis Rusijos Federacijos civiliniu kodeksu ir „Vartotojų teisių apsaugos įstatymu“ pacientas turi teisę atlikti rentgeno nuotrauką kaip jo apmokamą paslaugą, materialinę išraišką (rezultatą) iš kurių yra rentgeno nuotrauka. Atitinkamai pacientas įgyja visą teisę pasiimti šį vaizdą sau.

Žinoma, tokia situacija klinikai visiškai netinka. Todėl klinikoje dažniausiai naudojami šie išėjimo parinktys:

1. įtrauktas į Sutartį dėl nuostatos odontologijos paslaugos punktas, pagal kurį rentgeno nuotraukos, padarytos klinikoje, yra neatskiriama odontologinio paciento medicininio įrašo dalis. Tokiu atveju visi klinikoje padaryti vaizdai lieka jos nuosavybe pagal su pacientu sudarytą sutartį.
2. Jie pacientui suteikia ne patį vaizdą, o jo atvaizdą popieriuje ar kitoje laikmenoje – pavyzdžiui, kopiją iš viziografo arba nuskaityto vaizdo spaudinį.

Tačiau visa tai, kas išdėstyta, taikoma odontologinio paciento medicininiam įrašui, forma Nr.043/u. Jei odontologijos klinika naudoja savo medicininio įrašo formą, bandymo metu gali kilti problemų rimtų problemų. Faktas yra tas, kad pacientas gali kreiptis į kliniką, kad ji pateiktų odontologinio paciento medicininius įrašus nustatytas įstatymais pavyzdys (forma Nr. 043/у).

Tokiu atveju odontologijos klinikos kitokios formos medicininės kortelės suteikimas teismo gali būti aiškinamas kaip formalus pagrindas pripažinti šią formą neatitinkančia įstatymo reikalavimų ir šiuo pagrindu kortelė negali būti priimtas kaip rašytinis įrodymas. O tai leis nekreipti dėmesio į visus kortelėje padarytus įrašus ir suteiks pagrindo pacientui apkaltinti kliniką dėl netinkamo apskaitos vedimo.

Kadangi šios formos kortelė yra tikrai pasenusi ir nevisiškai atspindi tiek civilinių teisės aktų pokyčius, tiek naujus diagnostikos ir gydymo standartus, tam tikras jos modernizavimas tampa neišvengiamas. Todėl odontologijoje, kaip išeitį iš šios situacijos, jie medicininiam įrašui (informaciniam lapui) naudoja palaidą lapelį, atsižvelgdami į konkrečios klinikos ypatumus. Odontologijos klinikai yra daug blogiau, jei odontologinio paciento medicininis įrašas visai netvarkomas.

DUK –

1. Kas daro įrašus medicininiame dokumente?
   Paso dalį pildo registratorius, administratorius arba slaugytoja, visus kitus įrašus daro tik gydytojas.
2. Kaip įrašai įrašomi į medicininį įrašą?
   Įskaitomai, naudojant tik visuotinai priimtas santrumpas, be pataisymų, rašytas ranka ar atspausdintas, patvirtintas parašu ir asmeniniu gydytojo antspaudu.
3. Kodėl jums reikalinga medicininė kortelė?
   Protingai ginti odontologijos klinikos interesus, visų pirma, teisme.
4. Ar odontologija gali išduoti pacientui medicininę kortelę?
   Formaliai taip, iš tikrųjų ne.
5. Kokių problemų gali kilti naudojant netinkamas kortelės parinktis?
   Neteisinga žemėlapio versija teismo gali būti nepripažinta rašytiniu įrodymu, o dėl to atsiradęs įstatymų reikalaujamos dokumentacijos trūkumas gali tapti teisinių reikalavimų priežastimi.
6. Ar pacientas turi teisę rinkti rentgeno nuotraukas?
   Taip, bent jau nuotraukų kopijos popieriuje ar kitose laikmenose.
7. Kaip odontologai atnaujina medicininius įrašus?
   Naudokitės medicininių įrašų lapeliu – informaciniu lapeliu.

Rekomendacijos studentams dėl odontologinio paciento, turinčio kietųjų dantų audinių defektų, medicininės kortelės pildymo

ORTOPEDIJOS ODONTOLOGIJOS SKYRIUJE

Odontologo paciento medicininis įrašas

Pagrindinis bet kurios specialybės gydytojo odontologo darbo fiksavimo dokumentas yra odontologinio paciento medicininė kortelė 043-u forma, patvirtinta SSRS sveikatos apsaugos ministerijos 1980-10-04 įsakymu Nr.1030.

Medicinos kortelė (ambulatorinė kortelė arba ligos istorija) yra privalomas medicininio ambulatorinio priėmimo dokumentas, atliekantis šias funkcijas:

• 
  yra planas išsamus tyrimas pacientas;
• 
  fiksuoja anamnezės duomenis, paciento klinikinių ir paraklinikinių tyrimų metodus, atspindinčius jo burnos ertmės organų ir audinių būklę;
• 
  fiksuoja gydymo planą ir etapus, paciento būklės pokyčius;
• 
  leidžia palyginti skirtingu laiku atliktų apklausų rezultatus;
• 
  teikia duomenis moksliniai tyrimai;
• 
  yra teisinis dokumentas, svarstomas įvairiais konfliktines situacijas, įskaitant ir teismus.

Patvirtintos formos medicininis įrašas paprastai išduodamas spausdinant. Šiuo metu klinikose praktikuojama formalizuota kompiuterinė ambulatorinės kortelės versija, tačiau su sąlyga, kad ją reikia dauginti popieriuje.

Medicinos kortelę (registracijos forma 043–у) sudaro:

• 
  paso dalis, kuris pildomas registratūroje paciento pirminio vizito į kliniką metu;
• 
  medicinos padalinys, kurį tiesiogiai užpildo gydytojas ir apima:

- anamnezinė informacija (skundai, ligos istorija, ankstesnė ir lydinčios ligos, gyvenimo istorija, alergijos istorija);

- dantų būklė (išorinė apžiūra, burnos ertmės apžiūra);

- papildomų tyrimų (pvz., elektroodontometrijos, rentgenografijos) duomenys;

- diagnozė ( pagrindinė dantų priežiūra, atspindintys morfologinius ir funkciniai sutrikimai dantų sistema; gretutinis dantų gydymas; kartu somatinė);

- gydymo planą, įskaitant, jei reikia, parengiamoji veikla(reabilitacinis ir specialusis) ir aktualūs ortopedinio gydymo metodai;

- gydymo dienoraštis.

Ortopedinės odontologijos klinikos pacientų ligos istorijos rašymas turi būti pagrįstas nuosekliai, pakankamai išsamiai, kompetentingai ir tiksliai užpildžius visus odontologinio paciento ambulatorinės lentelės stulpelius, kad kiekvienas ją skaitantis galėtų suprasti įrašų turinį.

Paciento ligos istorijos rašymo ypatumai

su kietųjų dantų audinių defektais

1. 
   ^ DIAGNOZĖS PAGRINDIMAS
   1. 
      APKLAUSA

Stulpelyje "Skundai" medicininiuose dokumentuose įrašomi duomenys iš paciento žodžių. Paciento nusiskundimų pobūdį daugeliu atvejų lemia tai, ar dantis su kietojo audinio patologija priklauso tam tikrai funkcinė grupė:

• 
  esant priekinės dantų grupės kietųjų audinių defektams – estetinio pobūdžio problemos, atsiradusios dėl įgimtų ar įgytų danties audinių paviršiaus ir spalvos defektų, jų formos ar padėties dantyje pakitimų, dantų sunaikinimo ar visiško nebuvimo. vainiko dalis ir kt.;
• 
  sunaikinus kramtomosios grupės dantų vainikėlius, sutrinka kramtymo funkcija;
• 
  su dideliu sunaikinimu didelis kiekis dantys – išvaizdos pakitimai (veido proporcijų pakitimai), smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmas;
• 
  Kai kuriais atvejais - padidėjęs jautrumas dantys (pavyzdžiui, padidėjus kietų dantų audinių dilimui, su pleišto formos defektais).

Suskaičiuoti « Dabartinės ligos vystymasis" Nurodomas pirmųjų ligos požymių atsiradimo laikas, priežastys, vystymosi dinamika, ankstesnis gydymas ir jo rezultatai.

Suskaičiuoti „Ankstesnės ir gretutinės ligos“ - įvedami duomenys apie bendrą somatinę patologiją: ligas širdies ir kraujagyslių sistemos, virškinimo trakto, endokrininė patologija, buvusios infekcinės ligos ir kt. Išvardintos patologinės būklės gali turėti įtakos renkantis medžiagas protezų gamybai, protezavimo pradžios laikui, planinio gydymo etapams, anestetikų parinkimui danties paruošimo metu. Taigi, anestezijai pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos patologijomis anestetikas neturi turėti adrenalino.

Suskaičiuoti "Alergologinė istorija" paciento klausiama, ar tokių buvo alerginės reakcijosįjungta medicinos reikmenys, patogumai buitinė chemija, maisto produktai ir kt., ar anksčiau buvo taikyta anestezija ir ar po jos nebuvo pastebėta kokių nors komplikacijų.

Diagnostikai patologinė būklė Dantų sistema turi būti kruopščiai ištirta paciento dantų būklė sekė Išsamus aprašymas tai medicininiame dokumente.

Koncepcijoje "dantų būklė" apima duomenis iš paciento išorinio tyrimo ir jo burnos ertmės tyrimo.

Apibūdinant išorinio tyrimo rezultatus, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas:

• 
  proporcijų pakitimų požymiai – sumažėjęs apatinės veido dalies aukštis, kurį gali lemti reikšmingas daugybės kramtančių dantų sunaikinimas, padidėjęs kietųjų dantų audinių dilimas;
• 
  judesių pobūdis apatinis žandikaulis;
• 
  smilkinio apatinio žandikaulio sąnarių galvų judesių pobūdis (nustatomas apčiuopa).

Pavyzdys: ^ Veidas yra simetriškas ir proporcingas. Pilnas burnos atidarymas. Apatinio žandikaulio judesiai yra laisvi ir vienodi.

Apibūdindami paciento burnos ertmės tyrimo rezultatus, užpildykite dantų formulė, kuri yra dviejų skaitmenų sistema, kurioje pakaitomis (iš dešinės į kairę įjungta viršutinis žandikaulis o iš kairės į dešinę – apačioje) sunumeruoti žandikaulių kvadrantai (segmentai) ir kiekvienas žandikaulio dantis. Dantys sunumeruoti nuo vidurio linijos. Pirmasis skaičius žymi žandikaulio kvadrantą (segmentą), antrasis – atitinkamą dantį.

^ Pavyzdys:

P s R ShtZ P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P p K K

Dantų formulėje pagal simbolius pažymėti visi dantys ( ^P– sandariai uždarytas; SU- su karieso ertmėmis, R – su žymiai arba visiškai sunaikinta vainikine dalimi); dantų mobilumo laipsnis ( 1, P, Sh, 1U), dantys su ortopedinėmis struktūromis ( KAM- dirbtinės karūnėlės, ShtZ– kaištis dantis) ir kt.

Pagal odontologinę formulę įrašomi papildomi duomenys apie dantis, kuriuos reikia atkurti ortopediniais metodais: vainikinės dalies destrukcijos laipsnis, plombų buvimas ir jų būklė, spalvos ir formos pokyčiai, padėtis sąkandyje ir santykinė. į okliuzinį dantų paviršių, kaklo ekspoziciją, stabilumą (arba mobilumo laipsnį), zondavimo ir smūgiavimo rezultatus. Būklė aprašyta atskirai ribinis periodontas, ypač dantenų krašto pakitimai (uždegimas, recesija), dantenų kišenės buvimas, jos gylis, danties ekstra- ir intraalveolinių dalių santykis.

Pavyzdys:

16 – kramtomajame paviršiuje yra plomba, pažeistas kraštinis plomba, atidengtas danties kaklelis, dantis stabilus, perkusija neskausminga.

14 - įjungta medialinis paviršiusėduonies ertmė nėra dideli dydžiai, ertmės zondavimas yra neskausmingas.

13 – visiškai nėra vainikinės danties dalies, šaknis išsikiša virš dantenų lygio 0,5-1,0 mm, šaknies sienelės pakankamai storos, tankios, be pigmentacijos, šaknis stabili, perkusija neskausminga, kraštinės dantenos be uždegimo požymių, sandariai dengia danties kaklelį.

11 – dirbtinis metalinis-plastikinis vainikas, pakitusi plastiko pamušalo spalva, pastebima kraštinio dantenų krašto hiperemija.

21 – vainikinė dalis pakitusi, incizinio krašto medialinis kampas įskilęs, dantis stabilus, išsidėstęs danties lanke, perkusija neskausminga.

26, 27, 37, 36 – patenkinamos būklės dirbtiniai viso metalo vainikėliai, sandariai dengiantys dantų kaklelius, kraštinės dantenos be uždegimo požymių.

31, 32, 41, 42 – dantų apnašos, nedidelė dantenų krašto hiperemija.

45 – okliuzinio paviršiaus užpildas yra patenkinamos kokybės, plombos kraštinis prigludimas nesulaužytas, perkusija neskausminga.

46 – sąkandžio paviršiuje yra didelė plomba, pakitusi spalva, zonduojant nustatomas kraštinio plombo pažeidimas, vidurinio liežuvio gumburo lustas, dantis stabilus, mušimas neskausmingas.

Stulpelyje "Įkandimas" įrašyti duomenis apie danties santykių pobūdį padėtyje centrinė okliuzija, grindų gylis in priekinis skyrius ir nustatyta dantų sąkandžio paviršiaus deformacija.

Pavyzdys:Įkandimas yra ortognatinis. Viršutinių priekinių dantų vainikėliai uždengia apatinius dantis daugiau nei 1/3. Danties uždarymo paviršiaus pažeidimas dėl 46-ojo danties pasistūmėjimo sąkandžio paviršiaus atžvilgiu 1,5 mm (arba ¼ vainiko aukščio). 46 srityje yra alveolinio proceso hipertrofija, danties kaklelio ekspozicija.

Stulpelyje " Duomenys papildomi metodai tyrimai » registruojami rentgeno tyrimų rezultatai su detaliu kiekvieno ortopediškai gydomo danties rentgeno aprašymu. „Skaitant“ rentgeno nuotraukas, įvertinama ir aprašoma danties šešėlio būklė pagal šią schemą:

• 
  vainiko būklė - karieso ertmės buvimas, plombavimas, ryšys tarp karieso ertmės dugno ir danties ertmės;
• 
  danties ertmės charakteristikos - plombinės medžiagos, instrumentų, dantų šešėlio buvimas;
• 
  šaknų būklė: skaičius, forma, dydis, kontūrai;
• 
  šaknų kanalų charakteristikos: plotis, kryptis, užpildymo laipsnis ir kokybė;
• 
  periodonto tarpo įvertinimas: vienodumas, plotis;
• 
  lizdo kompaktinės plokštės būklė: konservuota, sunaikinta, išploninta, sutirštėjusi;
• 
  periapinių audinių būklė, patologinio šešėlio analizė, jo vietos, formos, dydžio ir kontūro pobūdžio nustatymas;
• 
  aplinkinių audinių įvertinimas: tarpdančių pertvarų būklė - aukštis, kompaktiškos galinės plokštelės būklė.

^ Pavyzdys:

Patenkinamos kokybės intraoralinės rentgeno nuotraukos:

16 – nustatomas danties padėties pokytis gretimų atžvilgiu (pažengimas 1,5 mm sąkandžio paviršiaus atžvilgiu), vainikinėje danties dalyje yra intensyvus plombinės medžiagos šešėlis, arti danties ertmės. , pažeistas kraštinis plombos prigludimas, tarpdančių pertvaros atrofija iki 1/3 šaknų ilgio

13 – vainikinės dalies nebuvimas, šaknies kanale per visą kanalo ilgį iki šaknies viršūnės yra vienodas, intensyvus plombinės medžiagos šešėlis. Periodonto tarpas neišplatėjęs, periapinių audinių pakitimų nėra.

11 – vainikinės dalies srityje projektuojamas intensyvus dirbtinio vainiko metalinio karkaso šešėlis, šaknies kanale iki ½ jo ilgio atsekamas intensyvus metalinės vielos kaiščio šešėlis. Šaknies kanalo viršūniniame trečdalyje plombinės medžiagos šešėlio nesimato. Vienodas periodonto plyšio išsiplėtimas. Šaknies viršūnės srityje yra vakuuminis centras kaulinis audinys su neryškiais kontūrais „liepsnos liežuvių“ pavidalu.

21 – vainikinės dalies pjovimo briaunos medialinio kampo atskilimas, šaknies kanale yra intensyvus plombinės medžiagos šešėlis su plombavimo defektais. Periapinių audinių pakitimų nenustatyta.

46 – danties vainiko srityje yra plombinės medžiagos šešėlis, esantis arti danties ertmės, pažeistas kraštinis plombos prigludimas, šaknų kanalai be plombinės medžiagos. Periapinių audinių pokyčių nėra.

32, 31, 41, 42 – neaptikta kietųjų audinių patologijos, tarpdančių pertvaros sumažėjusios iki 1/3 šaknų ilgio, nėra kompaktiškų galinių plokštelių, viršūnėlės buvo „apvalytos“.

Toje pačioje skiltyje aprašomi elektroodontodiagnostikos ir kitų tyrimo metodų duomenys (pavyzdžiui, smilkininio apatinio žandikaulio sąnarių tomografijos rezultatai pacientams, kuriems yra sąkandžio mažėjimo požymių).

Remiantis atliktais duomenimis klinikinis tyrimas ir suformuluoti papildomų tyrimo metodų rezultatai diagnozė . Atitinkamai, stulpelis "diagnozė" medicininiame dokumente pildomas tik visapusiškai ištyrus pacientą.

Atliekant diagnozę, būtina pabrėžti:

• 
  pagrindinė dantų sistemos liga ir pagrindinės ligos komplikacija;
• 
  susijusios dantų ligos;
• 
  dažnos gretutinės ligos.

Pagrindinė diagnozė turi būti išsami, aprašomoji ir nuosekli tarptautinė klasifikacija nosologinės dantų ligų formos pagal TLK-10 C.

Formuluojant pagrindinę diagnozę, pirmiausia išskiriami morfologiniai dantų sistemos pokyčiai, nurodantys etiologinį veiksnį (pvz. kariozinės kilmės 46-ojo danties vainikinės dalies dalinis defektas).

Kai kuriais atvejais pagrindinė liga (pateiktame pavyzdyje) dalinis 46-ojo danties vainiko dalies defektas) gali lydėti komplikacijos, ypač dantų sąkandžio paviršiaus deformacijos (16-ojo danties padėties pasikeitimas - Dentoalveolių pailginimas 1 laipsnis P-a formos 16 danties srityje), kuri taip pat turėtų atsispindėti diagnozėje.

Pateiktame pavyzdyje morfologinė pagrindinės diagnozės dalis yra suformuluotas taip:

„Karieso kilmės 13-ojo danties vainikinės dalies pilnas defektas (IROPD daugiau nei 0,8). Funkcinis ir estetinis 12-ojo danties dirbtinio vainiko pažeidimas. Dalinis defektas pasikeitus trauminės kilmės 21 danties kietųjų audinių spalvai Kariozinės kilmės 46 danties vainikinės dalies dalinis defektas, komplikuotas viršutinio žandikaulio sąkandžio okliuzinio paviršiaus deformacija - dentoalveolinis pailgėjimas 1 laipsnis P-a formos 16 danties srityje“.

Antrasis pagrindinės diagnozės komponentas yra funkcinė dalis, apibūdinantys apatinio žandikaulio disfunkciją ir judėjimą. Pavyzdžiui, „Estetinis viršutinio žandikaulio dantų nepakankamumas“, « Funkcinis apatinio žandikaulio dantų trūkumas», „Apatinio žandikaulio judesių blokavimas“.

Pateiktame pavyzdyje visa formuluotė pagrindinė diagnozė taip:

„Karieso kilmės 13-ojo danties vainikinės dalies pilnas defektas (IROPD daugiau nei 0,8). Funkcinis ir estetinis 12-ojo danties dirbtinio vainiko pažeidimas. Dalinis defektas su trauminės kilmės 21 danties kietųjų audinių spalvos pakitimu.Kariozinės kilmės 46 danties vainikinės dalies dalinis defektas, komplikuotas viršutinio žandikaulio sąkandžio okliuzinio paviršiaus deformacija - - dentoalveolinis P-a formos 1 laipsnio pailgėjimas 16 danties srityje. Funkcinis ir estetinis dantų nepakankamumas, blokuojantis apatinio žandikaulio judesius priekiniame sąkandyje.

IN gretutinė dantų diagnozė visi identifikuoti dantų patologija, kurių gydymu užsiims odontologai, dantų chirurgai, ortodontai (pavyzdžiui, kariesas, lėtinis periodontitas, gingivitas, periodontitas, burnos gleivinės ligos ir kt.).

Pavyzdys: « ^ Gilus incizinis sutapimas. Lėtinis lokalizuotas katarinis gingivitas 11, 32, 31, 41, 42 dantų srityje. Dantų kariesas 14, 47.

IN gretutinė somatinė diagnozė yra pažymėti somatinės ligosširdies ir kraujagyslių, endokrininės, nervų sistemos, kvėpavimo organai, virškinimo traktas ir kt.

Priklausomai nuo diagnozės formuluotės, a gydymo planą , kuris, be tikrojo ortopedinio danties kietųjų audinių defekto gydymo, gali apimti ir išankstinį burnos ertmės paruošimą protezavimui. Burnos ertmės paruošimas ortopediniam gydymui apima yra dažni(reabilitacija) ir ypatingas priemonės (gydomosios, chirurginės, ortopedinės, ortodontinės).

Sanitarinės priemonės atliekami, jei lydinčioje odontologinėje diagnozėje nurodomi gydytini dantys (ėduonis, lėtinis periodontitas), periodonto audinių ligos (dantų apnašos, gingivitas, periodontitas ūminėje stadijoje), burnos gleivinės ligos ir kt.

Pavyzdys: „Pacientas siunčiamas burnos ertmės sanitarai prieš protezavimą: 14, 17 dantų gydymas, dantų apnašų šalinimas, dantenų uždegimo gydymas. Rekomenduojama profesionali burnos higiena.

Specialus dantų paruošimas Atliekamas pagal protezavimo indikacijas ir būtinas siekiant efektyvesnio ortopedinio gydymo bei pašalinti po gydymo išsivystymo komplikacijų galimybę.

Prieš ortopedinį kietųjų dantų audinių defektų gydymą, ypatingas terapines priemones dantų paruošimas, tarp kurių reikėtų pažymėti:

• 
  šaknų kanalų papildymas;
• 
  dantų depulpacija, planuojama ortopedinei konstrukcijai (pvz., jei atliekamas radikalus dantų paruošimas plati ertmė, pasvirus ar vertikaliai judant dantims);
• 
  šaknies kanalų paruošimas smeigtinėms konstrukcijoms (šaknų kanalų išplombavimas).

Galutinis kietųjų audinių defektų ortopedinio gydymo tikslas yra atkurti:

• 
  anatominė danties vainiko forma;
• 
  danties vientisumas;
• 
  prarastos funkcijos ir estetika.

Šiuo atžvilgiu stulpelyje "Gydymo planas" Turi būti nurodytos protezų konstrukcijos, kurių pagalba bus įgyvendintas ortopedinio gydymo tikslas.

^ Pavyzdys:

„Atkurti vainikinės dalies anatominę formą

dantis 16 – išlietas metalinis vainikas;

dantų 13, 11 – metalo keramikos vainikėliai ant lietinių šerdžių

smeigtukų skirtukai;

dantis 21 – metalo keramikos vainikėlis;

dantis 46 – išlietas metalinis vainikas ant išlieto kelmo kaiščio įdėklo.

Jei būtina specialus mokymas dantis protezavimui, planuojama veikla taip pat turėtų būti išsamiai aprašyta skiltyje "Gydymo planas".

Pavyzdys:

1. 
   Siekiant pašalinti viršutinio žandikaulio sąkandžio okliuzinio paviršiaus deformaciją, rekomenduojama depulpuoti 16-ąjį dantį, po to jį šlifuoti (trumpinti) ir atstatyti formą liejant metaliniu vainikėliu.
2. 
   Atkurti anatominę 13 danties vainiko formą su liejamu kelmo kaiščiu ir metalo keramikos vainikėliu, iš anksto paruošus šaknų kanalą liejamam kelmo kaiščiui (atsandarinti 2/3 ilgio).
3. 
   Atkurti 11-ojo danties vainikinės dalies anatominę formą su liejamu kelmo kaiščiu ir metalo keramikos vainikėliu su išankstine peržiūra, papildymu ir šaknies kanalo paruošimu liejamam kelmo kaiščiui.
4. 
   Atkurkite 21-ojo danties vainikinės dalies anatominę formą metalo keramikos vainikėliu su išankstiniu šaknies kanalo užpildymu stiklo pluošto kaiščiu.
5. 
   Atkurti anatominę 46-ojo danties vainiko formą su liejamo kelmo kaiščio įdėklu ir išlietu metaliniu vainikėliu, preliminariu danties depulpavimu ir kanalų paruošimu ketaus kaiščio įdėklui.

Apie viską gydytojas turi informuoti pacientą galimi variantai dantų protezavimas ir dauguma optimalus metodas gydymas tam tikroje klinikinėje situacijoje, apie gydymo planavimą (įskaitant poreikį paruošti burnos ertmę protezavimui pagal ortopedines indikacijas). Ligos istorijoje turi būti padarytas atitinkamas įrašas (geriausia paties paciento ir jo parašu) su tokia formuluote: „ Esu susipažinęs su protezavimo galimybėmis ir sutinku su protezavimo planu (įskaitant pasirengimo protezuoti planą).

Skyriuje "Dienoraštis » aprašomi klinikiniai etapai ortopedinis gydymas, nurodant paciento priėmimo datą ir kito priėmimo datą. Čia yra užpildymo pavyzdžiai "Dienoraštis" priklausomai nuo protezo konstrukcijos ortopediškai gydant dantų kietųjų audinių defektus.

data	Dienoraštis	Gydančio gydytojo pavardė
^ Ortopedinis gydymas naudojant štampuotą metalinį vainikėlį
27.02.09	27 danties paruošimas štampuotam metaliniam vainikėliui. Darbinio dvifazio atspaudo gavimas naudojant silikoninę atspaudo medžiagą (pvz., Speedex) ir pagalbinis atspaudas iš apatinio žandikaulio su alginato atspaudo mase (pvz., Kromopanas). Rinkimuose dalyvavo 03/01/09.	Parašas
01.03.09	Sumontuojamas metalinis štampuotas vainikas 27 dantims. Be komentarų. Rinkimuose dalyvavo 03/02/09	Parašas
02.03.09	Galutinis štampuoto metalinio vainikėlio 27 dantims tvirtinimas ir fiksavimas fosfatiniu cementu (pvz. Unicem). Pateikiamos rekomendacijos.	Parašas
^ Ortopedinis gydymas naudojant plastikinį vainikėlį
27.02.09	21 danties paruošimas plastikiniam vainikėliui. Darbinio dvifazio atspaudo gavimas naudojant silikoninę atspaudo medžiagą (pvz., Speedex Kromopanas) nuo apatinio žandikaulio. Plastiko spalvos parinkimas pagal Sinma plastiko spalvų skalę (pvz., spalva Nr. 14). Rinkimuose dalyvavo 03/01/09	Parašas
01.03.09	Plastikinės karūnėlės su sąkandžio koregavimu ir tvirtinimas ant 21 danties stiklo jonomeriniu cementu (pvz. Fuji). Pateikiamos rekomendacijos.	Parašas
^ Ortopedinis gydymas naudojant kombinuotą metalo-plastiko karūnėlę pagal Belkin
27.02.09	Taikant infiltracinę anesteziją 0,5 ml 4% artikaino ir epinefrino tirpalo, 11-asis dantis buvo paruoštas štampuotam metaliniam vainikėliui. Dviejų fazių atspaudo gavimas naudojant silikoninę atspaudo medžiagą (pvz., Speedex) iš viršutinio žandikaulio ir pagalbinis atspaudas su alginato atspaudo mase (pvz., Kromopanas) nuo apatinio žandikaulio. Rinkimuose dalyvavo 03/01/09	Parašas
01.03.09	Metalinio štampuoto vainikėlio montavimas 11 dantų. Taikant infiltracinę anesteziją 0,7 ml 4% artikaino tirpalo su epinefrinu, papildomai paruošta 11-ojo danties vestibiuliarinio ir proksimalinio paviršiaus pjovimo briauna. 11-ojo danties kelmo atspaudo gavimas vašku užpildytoje karūnoje. Vienfazio atspaudo gavimas iš viršutinio žandikaulio krumplyno su metaliniu vainikėliu su silikonine atspaudų mase (pvz., Speedex). Plastikinės dangos spalvos parinkimas pagal Sinma plastiko spalvų skalę (pvz., spalva Nr. 14 + 19). Rinkimuose dalyvavo 03/03/09.	Parašas
03.03.09	Galutinis metalo plastiko vainiko uždėjimas ir tvirtinimas ant 11 danties stiklo jonomeriniu cementu (pvz. Fuji). Pateikiamos rekomendacijos.	Parašas
^ Ortopedinis gydymas naudojant išlietą viso metalo karūnėlę
27.02.09	Taikant bendrąją nejautrą 1,0 ml 4% artikaino ir epinefrino tirpalo, 37-asis dantis buvo paruoštas liejamam viso metalo vainikėliui. Dantenų atitraukimas mechaniniu cheminiu metodu, naudojant adrenalinu impregnuotą atitraukimo virvelę. Darbinio dvifazio atspaudo gavimas naudojant silikono atspaudo mišinį (pvz., Speedex) iš viršutinio žandikaulio ir pagalbinis atspaudas su alginato atspaudo mase (pvz., Kromopanas) nuo apatinio žandikaulio. Rinkimuose dalyvavo 03/04/09.	Parašas
04.03.09	Litinio metalinio vainikėlio kokybės patikrinimas, pritvirtinimas prie 37 danties kelmo su sąkandžio santykių korekcija centrinėje, priekinėje ir šoninėje sąkandyje. Be komentarų. Rinkimuose dalyvavo 03/06/09.	Parašas
06.03.09	Galutinis lietojo metalinio vainiko tvirtinimas ir jo fiksavimas ant 37 danties stiklo jonomeriniu cementu (pvz. Fuji). Pateikiamos rekomendacijos.	Parašas
^ Naudojant ortopedinį gydymą metalo keramikos karūna
27.02.09	Taikant infiltracinę anesteziją 1,3 ml 4% artikaino tirpalo su epinefrinu, buvo paruošti 11 ir 21 dantys metalo keramikos vainikams. Dantenų įtraukimas naudojant impregnuotas įtraukimo virveles. Darbinio dvifazio atspaudo gavimas naudojant silikono atspaudo mišinį (pvz., Speedex) iš viršutinio žandikaulio ir pagalbinis atspaudas su alginato atspaudo mase (pvz., Kromopanas) nuo apatinio žandikaulio. Standartinių laikinųjų vainikėlių montavimas ir tvirtinimas ant 11, 12 dantų kelmo vandens pagrindu pagamintu dentinu. Rinkimuose dalyvavo 03/04/09.	Parašas
04.03.09	Lieto metalo gaubtelių tvirtinimas ant atraminių dantų 11, 21. Keraminės dangos spalvos parinkimas pagal Chromascope spalvų skalę. Laikinų laikinųjų vainikėlių fiksavimas ant 11, 12 dantų kelmo vandens pagrindu pagamintu dentinu. Rinkimuose dalyvavo 03/06/09.	Parašas
06.03.09	11 ir 21 dantų metalo keramikos vainikėlių konstrukcijos ir montavimo patikrinimas. Centrinės, priekinės ir šoninės okliuzijos sąkandžio santykių korekcija. Be komentarų. Laikinų laikinųjų vainikėlių fiksavimas ant 11, 12 dantų kelmo vandens pagrindu pagamintu dentinu. Rinkimuose dalyvavo 03/07/09.
07.03.09	Galutinis metalo keramikos vainikėlių tvirtinimas ir fiksavimas ant atraminių dantų 11, 21 su stiklo jonomeriniu cementu (pvz., Fuji). Pateikiamos rekomendacijos.
^ Ortopedinis gydymas naudojant dirbtinį vainikėlį ant liejamo kelmo kaiščio įkloto, pagaminto tiesioginiu būdu
27.02.09	13 danties kelmo paruošimas. Šaknies kanalų paruošimas. Smeigtuko įdėklo modeliavimas vašku Lavax. Laikinas plombavimas iš vandens pagrindo dentino. Rinkimuose dalyvavo 03/04/09.	Parašas
04.03.09	Lieto kelmo kaiščio įdėklo tvirtinimas ir tvirtinimas 13-ojo danties šaknies kanale fosfatiniu cementu (pvz. Uniface). Rinkimuose dalyvavo 03/05/09.	Parašas
05.03.09	Papildomas 13 danties kelmo paruošimas. Dantenų atitraukimas naudojant atitraukimo virvelę, impregnuotą epinefrinu. Darbinio dvifazio atspaudo gavimas naudojant silikono atspaudo mišinį (pvz., Speedex) iš viršutinio žandikaulio ir pagalbinis atspaudas su alginato atspaudo mase (pvz., Kromopanas) iš apatinio žandikaulio metalo keramikos vainikėlio 13-tam dantukui gaminti. Standartinis laikinas montavimas ir tvirtinimas laikinoji karūna ant 13 danties kelmo su vandens dentinu. Rinkimuose dalyvavo 03/09/09.	Parašas
09.03.09	Konstrukcijos patikrinimas ir metalinio dangtelio pritvirtinimas prie 13-ojo danties kelmo. Keraminės dangos spalvos parinkimas pagal Chromascope spalvų skalę. Laikinos karūnėlės fiksavimas ant 13 danties kelmo vandens pagrindu pagamintu dentinu. Rinkimuose dalyvavo 03/12/09.
12.03.09	Konstrukcijos patikrinimas ir metalo keramikos vainikėlio 13 dantų montavimas. Centrinės, priekinės ir šoninės okliuzijos sąkandžio santykių korekcija. Be komentarų. Laikino laikinojo vainiko fiksavimas ant 13 danties kelmo vandens pagrindu pagamintu dentinu. Rinkimuose dalyvavo 03/13/09.
13.03.09	Galutinis metalo keramikos vainiko tvirtinimas ir fiksavimas ant 13 danties kelmo stiklo jonomeriniu cementu (pvz. Fuji). Pateikiamos rekomendacijos.	Parašas
^ Ortopedinis gydymas naudojant dirbtinį vainikėlį ant liejamo kelmo kaiščio įkloto, pagaminto netiesiogiai
27.02.09	26 danties kelmo paruošimas. Šaknies kanalų paruošimas. Korekcinės silikoninės atspaudų masės įvedimas (pvz. Speedex) V šaknų kanalai naudojant kanalo užpildą. Dviejų fazių atspaudo su šaknų kanalų įspaudais gavimas naudojant silikoninius atspaudų junginius Speedex. Laikinas plombavimas iš vandens pagrindo dentino. Rinkimuose dalyvavo 03/04/09.	Parašas
04.03.09	Išmontuojamo kelmo kaiščio įdėklo su slankiojančiu kaiščiu įtaisymas 26 danties šaknies kanaluose, jo fiksavimas stiklo jonomeriniu cementu (pvz. Fuji). Rinkimuose dalyvavo 03/05/09.	Parašas
05.03.09	Papildomas 26 danties kelmo paruošimas. Dantenų įtraukimas naudojant impregnuotą įtraukimo virvelę. Darbinio dvifazio atspaudo gavimas iš viršutinio žandikaulio su silikonine atspaudo medžiaga (pvz. Speedex), pagalbinis – su mažesne alginato atspaudo mase (pvz. Ortoprintas) 26-ojo danties kelmui išlieto metalo vainikėlio gamybai. Rinkimuose dalyvavo 03/06/09.	Parašas
09.03.09	Tikrinama konstrukcija ir uždedamas metalinis vainikas ant 26-ojo danties kelmo. Okluzinių ryšių korekcija. Be komentarų. Rinkimuose dalyvavo 03/07/09.
11.03.09	Galutinis metalinio vainiko tvirtinimas ir fiksavimas ant dirbtinio 26-ojo danties kelmo stiklo jonomeriniu cementu (pvz. Fuji). Pateikiamos rekomendacijos.

Paskutinis odontologinio paciento ligos istorijos skyrius "Epikrizė" užpildyti pagal konkretų modelį:

Pacientas (pilnas vardas) 2009-02-27 kreipėsi į ortopedijos odontologijos kliniką su skundais dėl ____________________________________________.

Remiantis tyrimo duomenimis, nustatyta tokia diagnozė: _______________________________________________________________________

Buvo atliktas ortopedinis gydymas ________________________________________

____________________________________________________________

Atkurta anatominė danties vainikėlių forma, viršutinio žandikaulio dantų vientisumas, prarastos funkcijos ir estetiniai standartai.

Ligos istorija pildoma gydytojo ir, pageidautina, skyriaus vedėjo parašu.

Odontologo paciento medicininis įrašas
2002-04-27 Nr
Pavardė, vardas, patronimas: Ivanovas Ivanas Ivanovičius Lytis vyras. Adresas Maskva. Amžius: 1966-10-01
Kontaktiniai numeriai: 452-17-73 Profesija: mokytojas. Diagnozė: 1 1 Vidutinis kariesas Skundai dėl ertmės buvimo, maisto nurijimo, skausmo nuo temperatūros dirgiklių (nurodo danties spalvos pasikeitimą, estetinį defektą). Buvusios ir gretutinės ligos: laiko save sveiku arba: gretutinė somatinė citologija ( hipertoninė liga, alerginės reakcijos, galvos traumos, širdies ligos, plaučių ligos, hepatitas, venerinės

Burnos ertmės tyrimas. Dantų būklė. Legenda: nėra -
O, šaknis - ?, kariesas - C, pulpitas - R, periodontitu užpildytas - P, periodontozė - A, paslankumas - I, II, III (laipsnis), vainikas - K, pretenzija. dantis - aš

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

lengvos ligos ir kt.: ūminės būklės susisiekimo metu!
Esamos ligos raida: nuvyko į kliniką, nurodykite: už patariamoji pagalba tinkamai prižiūrint burnos ertmę, dėl ertmės atsiradimo, dėl atsiradusio estetinio defekto ar skausmingų pojūčių.
Objektyvūs tyrimo duomenys, išorinė ekspertizė
Linijos konfigūracija nesikeičia arba keičiasi dėl minkštųjų audinių patinimo toje srityje (nurodyti). Odos virš patinimo spalva nepasikeitė (pakeista). lengvai susilanksto 1nesuslanksto). Limfmazgiai neapčiuopiami; apčiuopiami). 1-3 padidintas iki 0,5 cm skersmens, judri, minkšta elastinga konsistencija (tanki ir nejudri)
Dantų indėliai, jų vieta ir kiekis:
Bite (nurodykite kokios rūšies) ortognatinis
Burnos ertmės, dantenų, alveolinių procesų ir gomurio gleivinės būklė: Blyškiai rausva, vidutiniškai sudrėkinta arba: hiperemiška (su melsvu atspalviu) ir patinusi visų dantų arba dantų grupės srityje. palietus kraujuoja.

Rentgeno laboratoriniai duomenys Data (diena, mėnuo, metai).
Viziogramoje 11 yra defektas vainikinėje dalyje 11, medialinio kampo srityje. Kariozinės ertmės ir danties ertmės santykis, periodonto tarpo būklė; osteoporozė arba priežastinį dantį supančio kaulinio audinio osteoporozė, kaulinio audinio plotai, tankiai artimi danties audiniui, ertmių ar kitų darinių buvimas tiriamoje dalyje.
Gerbiamas paciente!
Gydymo procesui pas odontologą gali turėti įtakos bendrosios ligos Todėl prašome atidžiai užpildyti šią formą.
Garantuojame, kad anketoje pateikta informacija bus naudojama tik gydymui pagal Jūsų sveikatą parinkti ir nebus prieinama tretiesiems asmenims.
“*- KLAUSIMYNAS (užpildo pacientas)
Pranešu apie savo sveikatos būklę:
Paskutinis apsilankymas pas odontologą
(nurodykite mėnesį ir metus.)
Ne visai

1. Alergijos (vaistai, maistas ir kt.)

Simptomai
Kas sustabdo ataką?

1. Kraujo tipas_Rh faktorius
2. Ar sergate ligomis:

• širdis (krūtinės angina, širdies plakimas, dusulys)
• inkstas
• kepenys
• virškinimo trakto
• plaučiai (bronchinė astma)

1. Ar kenčiate nuo:

• pakylėtas kraujo spaudimas
• žemas kraujo spaudimas

1. Ar turite traukulių, alpstate ar svaigsta galva?
2. Ilgas kraujavimas po pjūvių
3. Diabetas
4. Nėštumas
5. Vartoti vaistai (nurodykite)
6. Ar kada nors patyrėte galvos traumą?
7. Buvęs hepatitas
8. AIDS, venerinės ligos
9. Pasikartojančios burnos opos, pūslelinė
10. Bruksizmas (naktinis dantų griežimas)
11. Ligos žandikaulio sinusai
12. Ar vartojate narkotikus?
13. Ar rūkote

19.
Nuoširdžiai atsakiau į visus anketos punktus, papildomai noriu informuoti apie savo sveikatos būklę taip:
Žinau, kad tik atliekant privalomus profilaktinius tyrimus (kartą per 6 mėnesius) galima skaičiuoti gydymo ir protezavimo rezultatus tam tikrą laikotarpį.
Žinau, kad jei priimtų vaistai Prieš pradėdami vizitą pas odontologą, turite apie tai informuoti gydytoją.
" " 200_ metų paciento parašas
SUTARTIS DĖL ODONTOLOGIJOS PASLAUGŲ TEIKIMO Nr.
A variantas. Apklausos sutartis
"" 200_ g.
Mes, toliau pasirašę, vadinami
toliau RANGOVAS, asmuo Generalinis direktorius
, veikdamas pagal Chartiją,
licencijos Nr. nuo "_" 200_g. už medicinos paslaugų teikimą
1996 m. sausio 13 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės nutarimai. Nr.27 su vienu
šonai ir

1. Rangovas įsipareigoja pavesti gydytojui.

(Visas gydytojo vardas)

1. Su KLIENTU sutartu laiku atlikti KLIENTO pokalbį ir apžiūrą, siekiant nustatyti preliminarią diagnozę, būtino gydymo apimtį ir visapusiškai informuoti UŽSAKOVĄ apie tyrimo rezultatus, atspindinčius preliminarią diagnozę ir gydymo planą KLIENTO pranešime. ambulatorinis įrašas. Poliklinikoje
   Lentelėje KLIENTAS raštu pažymi apie susipažinimą su preliminariąja diagnoze, gydymo planu ir galimomis komplikacijomis.
2. KLIENTAS įsipareigoja apmokėti šios sutarties 1.1 punkte numatytų veiksmų kainą kainoraščio, su kuriuo KLIENTAS susipažino, kainomis.
3. UŽSAKOVAS sutinka, kad preliminarios peržiūros metu gali prireikti atlikti papildomą (specialų)

• cializuotais) tyrimo metodais, atliekant radiografinius ir kitus būtinus diagnostinės priemonės kuriuos RANGOVAS atlieka už atlygį. Jei RANKOVAS neturi atitinkamų techninių galimybių, RANKOVAS pasilieka teisę nukreipti UŽSAKOVĄ į kitą specializuotą medicinos organizaciją.

B variantas. Gydymo sutartis
"" 200 g.
Mes, toliau pasirašę,
toliau – RANGOVAS, atstovaujamas generalinio direktoriaus, dabartinio
Chartijos pagrindu licencijos Nr. " " 200 už oka
medicinos paslaugų žinios ir Rusijos Federacijos Vyriausybės 1996 m. sausio 13 d. dekretas Nr. 27, viena vertus,
kita vertus, toliau – KLIENTAS, sudarė šią sutartį taip:

1. RANGOVAS įsipareigoja:
1. Pagal KLIENTO ambulatorinėje kortelėje pateiktą preliminarią diagnozę ir gydymo planą (sutarties Nr. /Aot 200_ 1.1 p.)
2. Daktaras

(Visas gydytojo vardas)
kuri privalo teikti kokybiškus ir neskausmingiausius gydymo metodus pagal medicininės indikacijos, jei reikia, vartodami nuskausminamuosius.

1. Netikėtai neatvykus gydančiam gydytojui paskirtą gydyti dieną, RANGOVAS turi teisę paskirti kitą gydytoją, kuris atliktų gydymą.
1. KLIENTAS įsipareigoja:
1. laikytis visų gydančio gydytojo ir medicinos personalo nurodymų.
2. Atvykti gydytis numatytu laiku, suderinus su gydytoju.
3. Laikykitės geros burnos higienos ir lankykite suplanuotus medicininius patikrinimus.
4. Apmokėkite už medicinos paslaugas pagal kainoraštį, su kuriuo KLIENTAS susipažino prieš sudarydamas šią sutartį.
2. KLIENTAS su tuo sutinka specialios rūšys gydymą atliks atitinkami RANGOVO specialistai.
3. RANGOVAS atsako už savo įsipareigojimų neįvykdymą ar netinkamą vykdymą esant jo kaltei.
4. Iškilus nesutarimui tarp RANKOVO ir UŽSAKOVO dėl teikiamų paslaugų kokybės, šalių ginčą nagrinėja RANKOVO vyriausiasis gydytojas (vyriausiojo gydytojo pavaduotojas). Nesutarimų neišsprendus, ginčus nagrinėja klinikinių ekspertų komisijos ir (ar) odontologų asociacijos (visos Rusijos) teritorinių organizacijų ekspertai nustatyta tvarka.
5. Kitos sąlygos visų rūšių odontologinėms paslaugoms, išskyrus periodontologiją, suteikiama 36 mėnesių garantija, su sąlyga, kad UŽSAKOVAS reguliariai ne rečiau kaip kartą per 6 mėnesius atvyksta profilaktinei apžiūrai pas RANGOVĄ.

RANKOVO UŽSAKOVAS
(pilnas paciento vardas)

KORTELĖS PRIEŽIŪRA PAVYZDŽIO

• Ambulatorinėje kortelėje santrumpos neleidžiamos;
• Radus plombą, nurodoma, kokiame danties paviršiuje ji yra^;
• Kai susidaro ertmė, nurodoma jos juodoji klasė.

Vidutinis kariesas
Skundai: trumpalaikis skausmas nuo šalto, saldaus maisto, ertmės buvimas. Nurodykite danties formulę.
Objektyviai: ant (pavadinimo) paviršiaus, (danties formulė) - karieso ertmė vidutinio gylio, pagamintas iš suminkštinto, pigmentuoto dentino. Zondavimas skausmingas išilgai emalio-dentino ribos. Trumpalaikis skausmas dėl temperatūros dirgiklių. Perkusija yra neigiama.
Gydymas: Taikant vietinę nejautrą, medikamento, koncentracijos, dozės ir infiltracinės (laidinės) anestezijos, medikamento, adrenalino koncentracijos ir dozės, susidaro ertmė pagal klasę (nurodyti), dugnas lengvas, tankus. Ertmė buvo gydoma vaistais (nurodykite su kuo). Ant (pavadinimo) paviršiaus yra atliktų manipuliacijų aprašymas - užpildymas, restauravimas ir pan., su medžiagos pavadinimu ir spalvos nuoroda. Šlifavimas, poliravimas.
Gilus kariesas
Skundai: karieso ertmė, maisto patekimas, trumpalaikis skausmas dėl temperatūros dirgiklių (nurodykite danties formulę).
Objektyviai: ant (vardo) paviršiaus (nurodykite danties formulę) yra gili karieso ertmė, užpildyta suminkštėjusiu dentinu. Zondavimas yra šiek tiek skausmingas išilgai karieso ertmės dugno ir išilgai emalio-dentino ribos. Greita reakcija į temperatūros dirgiklius. Perkusija yra neigiama.
Gydymas: Taikant vietinę nejautrą, vaistų, koncentracijos, dozės ir infiltracinės (laidumo) anestezijos pavadinimas, adrenalino koncentracija ir dozė, formuojama ertmė ir gydoma (nurodykite kuo) pagal (nurodykite) klasę. Dugnas šviesus
(silpnai pigmentuotas), tankus. Medicininis įklotas (vardas). Izoliacinis tarpiklis (pavadinimas). Ant (pavadinimo) paviršiaus aprašytos visos atliktos manipuliacijos - užpildymas, restauravimas, inkrustacija ir kt., nurodant medžiagos pavadinimą ir spalvos nurodymą. Šlifavimas, poliravimas.
Pacientas įspėjamas apie galimą skausmą ir būtinybę denervuoti dantį. ,
Paciento parašas

Rentgeno analizė

1. Karūninės danties dalies įvertinimas (forma, kontūrai, karieso ertmių buvimas, jų santykis su danties ertme);
2. danties ertmė (buvimas, nebuvimas, forma, dydis, struktūra, perforacijų buvimas);
3. Danties šaknis (skaičius, dydis, forma, kontūrai; lūžis, perforacija, formavimosi ir rezorbcijos laipsnis);
4. Šaknies kanalas (buvimas, nebuvimas, plotis, obliteracija, kreivumas, esant plombinei medžiagai - užpildymo laipsnis, svetimkūniai);
5. Periodonto būklė (periodonto plyšio išsiplėtimas, kaulinio audinio praradimas); f
6. žandikaulių alveolinių procesų kaulinis audinys (destrukcija, osteoporozė, osteosklerozė);
7. Žievės plokštelė(išsaugotas, sunaikintas);
8. Interalveolinės pertvaros (kontūrų charakteris, struktūra, gūbrių pokyčiai).

Odontologinio paciento medicininė kortelė yra dokumentas, naudojamas paciento tapatybei nustatyti. Medicininiame dokumente aprašomos būklės ypatybės ir sveikatos pokyčiai.

Visus medicininių įrašų duomenis užpildo gydytojas ir patvirtina instrumentinių, laboratorinių ir techninių tyrimų duomenys. Be to, medicininis įrašas atspindi visas gydymo ypatybes ir etapus.

Kiekvienam odontologiniam pacientui surašomi keli dokumentai, kuriuose yra informuotas savanoriškas sutikimas dantų gydymas, sutikimą, kad būtų tvarkomi asmens duomenys ir odontologinio paciento medicininis įrašas.

Mums buvo pranešta apie jų registravimo taisykles RaTiKa odontologijos klinikoje (Jekaterinburgas).

Odontologo paciento medicininis įrašas

Dar 1980 m. spalio 4 d. SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 1030 patvirtinta 043/u forma, skirta būtent odontologinių pacientų apskaitai vesti.

Odontologai privalėjo griežtai laikytis šios formos, tačiau jau 1988 m. minėtas įsakymas buvo atšauktas. Nuo tada nebuvo išleistas joks įstatymas, įpareigojantis odontologus naudoti tam tikros formos medicininius įrašus. Tačiau 2009 metų lapkričio 30 dieną Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija išplatino raštą, kuriame rekomendavo gydytojams savo veiklos apskaitai vesti senąsias formas (odontologams - 043/u).

Galiojantys teisės aktai rekomenduoja (bet neįpareigoja) odontologinių pacientų medicininiams dokumentams naudoti 043/у formą. Tačiau patogiausia pacientų įrašus tvarkyti atitinkamose dantų valdymo programose.

Dauguma klinikų naudoja šią formą, tačiau dažnai ją šiek tiek pakeičia į patogesnį formatą, pavyzdžiui, vietoj A5 spausdina A4 formatu arba atlieka kitus nedidelius pakeitimus.

Odontologinio paciento medicininis įrašas pildomas pirmą kartą pacientui apsilankius odontologijos klinikoje. Asmeninę informaciją (vardą, pavardę, lytį, amžių ir kt.) užpildo slaugytoja arba odontologijos administratorė, o likusią kortelės dalį – tik gydantis gydytojas.

Gydytojo odontologinio paciento medicininės kortelės išrašymo taisyklės

1. Kortelėje yra informacija apie paciento diagnozę ir nusiskundimus.
2. Diagnozė įrašoma į diagramą po tyrimo.
3. Galima patikslinti diagnozę arba visiškai ją pakeisti. Darant pakeitimus būtina nurodyti datą.
4. Svarbu atkreipti dėmesį į paciento gretutinių ar odontologinėms procedūroms reikšmingų ligų buvimą, ligas, kuriomis jis jau sirgo.
5. Būtina aprašyti, kaip vystosi esama liga, įtraukti objektyvaus tyrimo metu gautus duomenis, informaciją apie įkandimą, gleivinės būklę, burnos ertmę, dantenas, alveolinius procesus, gomurį.
6. rentgeno spinduliai, laboratoriniai tyrimai taip pat turi būti įtraukta į odontologinio paciento diagramą.

Kiekvienas iš jų turėtų užsirašyti savo gydymo etapus atskirame įdėkle, o tada įdėti juos į diagramą.

Medicininių įrašų saugojimo taisyklės

• Medicininė kortelė turi būti visada saugoma, ji pacientui namuose neduodama. Tačiau rekomenduojame pacientui duoti specialią formą, kurioje būtų nurodyta kito vizito data. Galite sukurti ir išleisti patys arba naudoti partnerių įmonių, pavyzdžiui, dantų pastos gamintojo, siūlomą.
• Laikoma teisiniu dokumentu, kortelė turi būti saugoma 5 metus nuo tos dienos, kai pacientas paskutinį kartą lankėsi pas odontologą ir apie tai kortelėje buvo padarytas atitinkamas įrašas. Tada dokumentas perkeliamas į archyvą.
• Medicininių dokumentų turinys turėtų užkirsti kelią konfidencialumo pažeidimo ir neteisėtos prieigos prie jų galimybei, todėl geriausia juos laikyti užrakintus.

Informuotas savanoriškas sutikimas gydytis dantis

Odontologijos paslaugos įtrauktos į „Sąrašą tam tikrų tipų medicininės intervencijos, kuriai piliečiai duoda informuotą savanorišką sutikimą rinkdamiesi gydytoją ir medicinos organizacija pirminei sveikatos priežiūrai gauti“, kurį 2012 m. balandžio 23 d. patvirtino Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija. Pasirašydamas šį dokumentą, pacientas nurodo, kad savo noru gydosi dantis, jam buvo išsamiai paaiškintas tam tikrų procedūrų, kurių planas yra nustatytas jo ligos dokumente, poreikis. Klientas rodo supratimą galimus rezultatus, esama rizika ir alternatyvūs gydymo būdai. Jis žino apie galimus suplanuoto gydymo padarinius (skausmas, diskomfortas, veido patinimas, jautrumas šalčiui/šilumai ir kt.). Pacientas taip pat patvirtina savo supratimą, kad gydymo planas proceso metu gali keistis.

Dokumentą gali pasirašyti pats pacientas arba jo įgaliotas atstovas (jei yra dokumentas, patvirtinantis teisę atstovauti jo interesams).

Sutikti, kad būtų tvarkomi asmens duomenys

Šis dokumentas suteikia organizacijai teisę tvarkyti paciento asmens duomenis (vardą, pavardę, gimimo datą, asmens tapatybę patvirtinančio dokumento tipą ir kt.) pagal galiojančius teisės aktus. Jei pacientas yra nepilnametis, sutikimą tvarkyti asmens duomenis pasirašo tėvai arba teisėti atstovai.

Suteiktos visos medžiagos odontologijos klinika„RaTiKa“ (Jekaterinburgas). Tekstas: Elizaveta Gertner

OKUD formos kodas ___________

OKPO įstaigos kodas ______

Medicininė dokumentacija

Forma Nr.043/у

Patvirtino SSRS sveikatos apsaugos ministerija

04.10.80 Nr.1030

Įstaigos pavadinimas

MEDICINOS KORTELĖ

dantų pacientas

Nr. _____________ 19... _______________

Pilnas vardas ________________________________________________________

Lytis (M., F.) _________________________ Amžius ___________________________________

Adresas ________________________________________________________________________________

Profesija ______________________________________________________________________________

Diagnozė _____________________________________________________________________________________

Skundai _________________________________________________________________________________

Buvusios ir gretutinės ligos __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Dabartinės ligos vystymasis _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Spaustuvėms!

rengiant dokumentą

A5 formatu

Puslapis 2 f. Nr.043/у

Objektyvūs tyrimo duomenys, išorinė ekspertizė ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Burnos ertmės tyrimas. Dantų būklė

Legenda: nėra -

0, šaknis – R, ėduonis – C,

Pulpitas - P, periodontitas - Pt,

užantspauduotas - P,

Periodonto ligos - A, mobilumas - I, II

III (laipsnis), karūna - K,

str dantis - aš

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Įkandimas __________________________________________________________________________________

Burnos gleivinės, dantenų, alveolinių procesų ir gomurio būklė

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Rentgeno ir laboratoriniai duomenys ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Puslapis 3 f. Nr.043/у

data		Gydančio gydytojo pavardė

Gydymo rezultatai (epikrizė) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instrukcijos _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Gydantis gydytojas _______________ Skyriaus vedėjas _________________________

Puslapis 4 f. Nr.043/у

Gydymas _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Istorija, būklė, diagnozė ir gydymas kovojant su pasikartojančiomis ligomis	Gydančio gydytojo pavardė

Puslapis 5 f. Nr.043/у

Apklausos planas	Gydymo planas	Konsultacijos

ir tt iki puslapio pabaigos

PACIENTŲ, KURIŲ SIŪLOJAMAS DANTIS IŠRAYTI IR KITOS ORTOPEDINĖS MANIPULIACIJOS, ISTORIJOS ĮRAŠYMO GALIMYBĖS

Lėtinio periodontito paūmėjimas

1 pavyzdys.

Vietiniai pokyčiai. Išorinio tyrimo metu pokyčių nėra. Submandibulinis Limfmazgiai kairėje šiek tiek padidėjęs, palpuojant neskausmingas. Burna atsidaro laisvai. Burnos ertmėje: 27 po plomba, pakitusi spalva, perkusija skausminga. Šaknų viršūnės 27 srityje vestibuliarinėje pusėje aptinkamas nedidelis dantenų gleivinės paburkimas, palpuojant šią sritį šiek tiek skausminga. Rentgeno 27 metu gomurio šaknis užplombuojama iki viršūnės, žandikaulio šaknys užplombuojamos iki 1/2 ilgio. Priekinės žandikaulio šaknies viršūnėje yra neaiškių kontūrų kaulinio audinio nykimas.

Diagnozė: „27-ojo danties lėtinio periodontito paūmėjimas“.

a) Taikant tuberalinę ir gomurinę anesteziją 2% novokaino tirpalu - 5 mm arba 1% trimekano tirpalu - 5 mm plius 0,1% adrenalino hidrochlorido - 2 lašai (arba be jo), atlikta ištraukimas (nurodyti dantį), lizdo kiuretažas ; skylė užpildyta kraujo krešuliu.

b) Taikant infiltraciją ir gomurinę anesteziją (anestetikai, žr. aukščiau esantį įrašą, rodo, kad yra adrenalino), buvo pašalinta ( 8 7 6 | 6 7 8 ), lizdo kiuretažas; skylė užpildyta kraujo krešuliu.

c) Taikant infiltraciją ir gomurinę anesteziją (anestetikai, žr. aukščiau esantį įrašą, rodo, kad yra adrenalino), buvo pašalinta ( 5 4 | 4 5 ). Lizdų (-ių) kiuretas, lizdas (-iai) buvo užpildyti kraujo krešuliu (-iais).

d) Taikant infraorbitalinę ir gomurinę anesteziją (žr. anesteziją aukščiau, nurodykite adrenalino buvimą), buvo pašalinta (5 4 | 4 5).

e) Infiltracijos ir įstrižainės anestezijos metu (žr. aukščiau esančius anestetikus, nurodykite, kad yra adrenalino), buvo pašalinta 3 2 1 | 1 2 3. Skylės kiuretažas, jis suspaudžiamas ir užpildomas kraujo krešuliu.

f) Taikant infraorbitalinę ir incizinę anesteziją (žr. aukščiau esančius anestetikus, nurodykite, kad yra adrenalino), buvo pašalinta ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Skylės kiuretažas, jis suspaudžiamas ir užpildomas kraujo krešuliu.

Ūminis pūlingas periodontitas

2 pavyzdys.

Skundai skausmu 32 srityje, spinduliuojančiu į ausį, skausmu kramtant 32, "peraugusio" danties pojūtis. Bendra būklė patenkinama; praeities ligos: pneumonija, vaikų infekcijos.

Ligos istorija. Maždaug prieš metus skausmas pirmą kartą pasireiškė sulaukus 32 metų, o ypač vargindavo naktį. Pacientas nesikreipė į gydytoją; pamažu skausmas atlėgo. Maždaug prieš 32 dienas skausmas vėl pasireiškė; kreipėsi į gydytoją.

Vietiniai pokyčiai. Išorinės apžiūros metu pokyčių nėra. Submentaliniai limfmazgiai yra šiek tiek padidėję ir neskausmingi palpuojant. Burna atsidaro laisvai. Burnos ertmėje 32 - yra gili ėduonies ertmė, susisiekianti su danties ertme, ji judri, perkusija skausminga. Dantenų gleivinė 32 srityje yra šiek tiek hiperemiška ir patinusi. Rentgeno nuotraukoje 32 pokyčių nėra.

Diagnozė: „ūminis pūlingas periodontitas 32".

a) Taikant apatinio žandikaulio ir infiltracinę anesteziją (žr. anestetikus aukščiau, nurodykite, ar yra adrenalino), buvo pašalintas (nurodyti dantis) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38. ; skylučių kiuretažas, jos suspaudžiamos ir užpildomos kraujo krešuliais.

b) Taikant torualinę anesteziją (žr. anestetikus aukščiau, nurodykite, ar yra adrenalino), buvo pašalinti 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Skylės kiuretažas, jis suspaudžiamas ir užpildomas kraujo krešuliu.

c) Taikant dvišalę apatinio žandikaulio nejautrą (žr. anestezijos priemones aukščiau), buvo pašalintos 42, 41, 31, 32. Skylės kiuretažas, suspaustas ir užpildytas kraujo krešuliu.

d) Pagal infiltracinė anestezija(žr. anestetikus aukščiau, nurodykite, ar yra adrenalino) Pašalinti 43, 42, 41, 31, 32, 33. Skylės kiuretažas, suspaustas ir užpildytas kraujo krešuliu.

Ūminis pūlingas periostitas

3 pavyzdys.

Skundai dėl dešiniojo skruosto patinimo, šios srities skausmų, padidėjusios kūno temperatūros.

Buvusios ir gretutinės ligos: dvylikapirštės žarnos opa, kolitas.

Ligos istorija. Prieš penkias dienas atsirado skausmas 3 |; po dviejų dienų dantenų srityje atsirado patinimas, o po to ir viduje žandikaulio sritis. Pacientas į gydytojus nesikreipė, skruostą tepė šildomąja pagalvėle, ėmė šiltas intraoralines sodos voneles, nuskausmino, tačiau stiprėjo skausmas, padidėjo patinimas, pacientas kreipėsi į gydytoją.

Vietiniai pokyčiai. Išorinis tyrimas atskleidžia veido konfigūracijos pažeidimą dėl žandikaulio ir infraorbitalinės srities patinimų dešinėje. Virš jo esanti oda nepakitusi, neskausmingai susilanksto. Dešinėje esantys submandibuliniai limfmazgiai yra padidėję, sutankinti ir palpuojant šiek tiek skausmingi. Burna atsidaro laisvai. Burnos ertmėje: 3 | - vainikas sunaikintas, jo perkusija vidutiniškai skausminga, judrumas II – III laipsniai. Pūliai išsiskiria iš po dantenų krašto Pereinamoji raukšlė srityje 4 3 2| ženkliai išsipučia, skausmingas palpuojant, nustatomas svyravimas.

Diagnozė: „ūminis pūlingas viršutinio žandikaulio periostitas dešinėje srityje 4 3 2| »

4 pavyzdys.

Skundai dėl patinimų apatinė lūpa ir smakras, besitęsiantis iki viršutinė dalis submentalinė sritis; aštrus skausmas apatinio žandikaulio priekinėje dalyje, bendras silpnumas, apetito stoka; kūno temperatūra 37,6 ºС.

Ligos istorija. Po hipotermijos prieš savaitę pasireiškė savaiminis skausmas anksčiau gydytam 41, skausmas įkandus. Trečią dieną nuo ligos pradžios danties skausmas gerokai sumažėjo, tačiau atsirado apatinės lūpos minkštųjų audinių patinimas, kuris palaipsniui didėjo. Pacientas nebuvo gydomas, į kliniką jis kreipėsi 4 ligos dieną.

Buvusios ir gretutinės ligos: gripas, gerklės skausmas, penicilino netoleravimas.

Vietiniai pokyčiai. Išorinis tyrimas atskleidžia apatinės lūpos ir smakro patinimą, minkšti audiniai jo spalva nekeičiama, laisvai sulankstoma. Submentaliniai limfmazgiai yra šiek tiek padidėję ir šiek tiek skausmingi palpuojant. Atidaryti burną nėra sunku. Burnos ertmėje: pereinamoji raukšlė 42, 41, 31, 32, 33 srityje yra išlyginta, jos gleivinė yra patinusi ir hiperemija. Palpuojant atskleidžiamas skausmingas infiltratas šioje srityje ir teigiamas svyravimo simptomas. Karūnėlė 41 iš dalies sunaikinta, perkusija šiek tiek skausminga, mobilumas I laipsnio. Perkusija 42, 41, 31, 32, 33 yra neskausminga.

Diagnozė: ūminis pūlingas apatinio žandikaulio periostitas 42, 41, 31, 32 srityje.

Ortopedinės intervencijos įrašas dėl ūminio pūlingo žandikaulių periostito
Infiltracijos (arba laidumo – šiuo atveju nurodykite, kuri) anestezijos metu (žr. anesteziją aukščiau, nurodykite adrenalino buvimą), buvo atliktas pjūvis išilgai pereinamosios raukšlės 43, 42, 41 srityje.

(nurodykite dantų formulę) 3 cm (2 cm) ilgio iki kaulo. Buvo gautas pūlis. Žaizda nusausinta gumine juostele. Priskirta (nurodyti vaistai Pacientui paskirtas jų dozavimas).

Pacientas yra nedarbingas nuo _______ iki _________, išduotas nedarbingumo atostogos Nr. ______. Išvaizda ______ apsirengimui.