Ova grupa bolesti je veoma raznolika. Morate biti svjesni da su u nekim slučajevima lezije osteoartikularnog aparata, mišića, vezivnog tkiva primarne, čiji simptomi zauzimaju glavno mjesto u kliničku sliku bolesti, au drugim slučajevima oštećenja kostiju, mišića, vezivnog tkiva su sekundarna i nastaju na pozadini nekih drugih bolesti (metaboličkih, endokrinih i drugih) i svojim simptomima upotpunjuju kliničku sliku osnovne bolesti.
Kolagenoze su posebna grupa sistemskih lezija vezivnog tkiva, kostiju, zglobova, mišića – grupa bolesti sa imuno-upalnim lezijama vezivnog tkiva. Razlikuju se sledeće kolagenoze: sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, periarteritis nodosa, dermatomiozitis i reumatizam i reumatoidni artritis, koji su im po mehanizmu razvoja veoma bliski.
Među patologijama osteoartikularnog aparata izdvajaju se mišićno tkivo, upalne bolesti različite etiologije (artritis, miozitis), metaboličko-distrofične (artroze, miopatije), tumori i kongenitalne razvojne anomalije.
Uzroci bolesti mišićno-koštanog sistema.
Uzroci ovih bolesti do kraja nisu razjašnjeni. Smatra se da je glavni faktor koji uzrokuje nastanak ovih bolesti genetski (prisustvo ovih bolesti kod bliskih srodnika) i autoimuni poremećaji (imuni sistem proizvodi antitijela na ćelije i tkiva svog tijela). Ostali faktori koji provociraju bolesti mišićno-koštanog sistema su endokrini poremećaji, poremećaji normalnih metaboličkih procesa, hronične mikrotraume zglobova, preosjetljivost Kod nekih prehrambenih proizvoda i lijekova važan je i infektivni faktor (prenesene virusne, bakterijske, posebno streptokokne, infekcije) i prisustvo hroničnih žarišta infekcije (karijes, tonzilitis, sinusitis), hipotermija.
Simptomi bolesti mišićno-koštanog sistema.
Pacijenti sa bolestima mišićno-koštanog sistema i sistemske lezije vezivnog tkiva mogu predstavljati razne tegobe.
Najčešće su to pritužbe na bolove u zglobovima, kralježnici ili mišićima, jutarnju ukočenost pokreta, ponekad slabost mišića, povišenu temperaturu. Za reumatoidni artritis karakteristična je simetrična lezija malih zglobova šaka i stopala s njihovom bolnošću pri kretanju, znatno rjeđe zahvaćeni su veliki zglobovi (ručni zglob, koljeno, lakat, kuk). Takođe pojačava bol noću, po vlažnom vremenu, hladnoći.
Poraz velikih zglobova karakterističan je za reumatizam i deformirajuću artrozu, s deformirajućom artrozom, bolovi se često javljaju tijekom fizičkog napora i pojačavaju se u večernjim satima. Ako su bolovi lokalizovani u kralježnici i sakroilijakalnim zglobovima i javljaju se tokom duže nepokretnosti, češće noću, onda možemo pretpostaviti prisustvo ankilozantnog spondilitisa.
Ako različiti veliki zglobovi bole naizmjenično, onda možemo pretpostaviti prisutnost reumatskog artritisa. Ako je bol uglavnom lokalizirana u metatarzofalangealnim zglobovima i javlja se češće noću, onda to mogu biti manifestacije gihta.
Dakle, ako se pacijent žali na bol, otežano kretanje u zglobovima, potrebno je detaljno utvrditi karakteristike boli (lokalizacija, intenzitet, trajanje, utjecaj opterećenja i drugi faktori koji mogu izazvati bol).
Povišena temperatura, razni kožni osipi također mogu biti manifestacija kolagenoze.
Mišićna slabost se javlja kod produžene nepokretnosti bolesnika u krevetu (zbog neke bolesti), kod nekih neuroloških bolesti: mijastenije gravis, miatonije, progresivne mišićna distrofija i drugi.
Ponekad se pacijenti žale na prehlade i blijedenje prstiju gornjeg ekstremiteta, nastaju pod utjecajem vanjske hladnoće, ponekad traume, psihička iskustva, ovaj osjećaj je praćen bolom, smanjenom boli kože i temperaturnom osjetljivošću. Ovakvi napadi su karakteristični za Raynaudov sindrom, koji se javlja kod različitih bolesti vaskularnog i nervnog sistema. Međutim, ovi napadi nisu neuobičajeni kod takvih ozbiljna bolest vezivnog tkiva, poput sistemske skleroderme.
Takođe je važno za dijagnozu kako je bolest počela i kako se odvijala. Mnoge hronične bolesti mišićno-koštanog sistema nastaju neprimjetno i sporo napreduju. Akutni i nasilni početak bolesti uočava se kod reumatizma, nekih oblika reumatoidnog artritisa, infektivnog artritisa: bruceloze, dizenterije, gonoreje i dr. Akutno oštećenje mišića opaženo je kod miozitisa, akutne paralize, uključujući one koje nisu povezane s ozljedama.
Pregledom je moguće otkriti osobitosti držanja pacijenta, posebno izraženu torakalnu kifozu (zakrivljenost kralježnice) u kombinaciji sa izglađenom lumbalnom lordozom i ograničenom pokretljivošću kralježnice, što omogućava dijagnosticiranje ankilozirajućeg spondilitisa. Lezije kralježnice, zglobova, akutna oboljenja mišića upalnog porijekla (miozitis) ograničavaju i ograničavaju kretanje do potpune nepokretnosti pacijenata. Deformacija distalne falange prsti sa sklerotskim promjenama na susjednoj koži, prisustvo osebujnih nabora kože, zatezanje, u ustima (simptom vrećice), posebno ako su ove promjene pronađene kod pretežno mladih žena, omogućavaju dijagnosticiranje sistemske sklerodermije.
Ponekad se pregledom otkriva spastično skraćenje mišića, češće fleksora (mišićna kontraktura).
Palpacijom zglobova može se otkriti lokalno povećanje temperature i oticanje kože oko njih (s akutne bolesti), njihova bolnost, deformacija. Prilikom palpacije ispituje se i pasivna pokretljivost različitih zglobova: njeno ograničenje može biti posljedica bolova u zglobovima (kod artritisa, artroze), kao i ankiloze (tj. nepokretnosti zglobova). Treba imati na umu da ograničenje kretanja u zglobovima može biti i posljedica cicatricijalnih promjena na mišićima i njihovim tetivama kao posljedica miozitisa, upale tetiva i njihovih ovojnica te ozljeda. Palpacijom zgloba može se otkriti fluktuacija koja se javlja kod akutne upale s velikim upalnim izljevom u zglob, prisustvo gnojnog izljeva.
Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja.
Laboratorijska dijagnostika sistemskih lezija vezivnog tkiva usmjerena je uglavnom na određivanje aktivnosti upalnih i destruktivnih procesa u njemu. Aktivnost patološkog procesa u ovim sistemskim bolestima dovodi do promjena u sadržaju i kvalitativnom sastavu serumskih proteina.
Određivanje glikoproteina... Glikoproteini (glikoproteini) su biopolimeri koji se sastoje od proteinskih i ugljikohidratnih komponenti. Glikoproteini su dio ćelijske membrane, cirkuliraju u krvi kao transportni molekuli (transferin, ceruloplazmin), glikoproteini uključuju neke hormone, enzime i imunoglobuline.
Indikativno (iako daleko od specifičnosti) za aktivnu fazu reumatskog procesa je definicija sadržaj seromukoidnog proteina u krvi, koji uključuje nekoliko mukoproteina. Ukupni sadržaj seromukoida određuje se proteinskom komponentom (biuret metoda), kod zdravih ljudi iznosi 0,75 g/l.
Otkrivanje glikoproteina koji sadrži bakar u krvi pacijenata sa reumatskim bolestima ima određenu dijagnostičku vrijednost - ceruloplazmin... Ceruloplazmin je transportni protein koji vezuje bakar u krvi i pripada α2-globulinima. Odredite ceruloplazmin u deproteiniziranom serumu pomoću parafenildiamina. Normalno, njegov sadržaj je 0,2-0,05 g / l, u aktivnoj fazi upalnog procesa povećava se njegov nivo u krvnom serumu.
Određivanje sadržaja heksoza... Najpreciznija je metoda u kojoj se koristi reakcija boje sa orcinom ili resorcinolom, nakon čega slijedi kolorimetrija otopine boje i proračun pomoću kalibracijske krivulje. Koncentracija heksoza posebno naglo raste s maksimalnom aktivnošću upalnog procesa.
Određivanje sadržaja fruktoze... Za to se koristi reakcija u kojoj se produktu interakcije glikoproteina sa sumpornom kiselinom dodaje cistein hidroklorid (Discheova metoda). Normalan sadržaj fruktoze je 0,09 g/l.
Određivanje sadržaja sijalične kiseline... U periodu maksimalne aktivnosti upalnog procesa kod pacijenata sa reumatskim oboljenjima povećava se sadržaj sijaličnih kiselina u krvi, koje se najčešće određuju Hessovom metodom (reakcija). Normalan sadržaj sijaličnih kiselina je 0,6 g/l. Određivanje sadržaja fibrinogena.
Uz maksimalnu aktivnost upalnog procesa kod pacijenata sa reumatskim oboljenjima, sadržaj fibrinogena u krvi, koji kod zdravih ljudi obično ne prelazi 4,0 g/l.
Određivanje C-reaktivnog proteina... Kod reumatskih bolesti u krvnom serumu pacijenata pojavljuje se C-reaktivni protein, kojeg nema u krvi zdravih ljudi.
Takođe koristite određivanje reumatoidnog faktora.
U analizi krvi kod pacijenata sa sistemskim oboljenjima vezivnog tkiva nalazi se povećan ESR, ponekad neutrofilna leukocitoza.
rendgenski pregled omogućava vam da otkrijete kalcifikacije u mekih tkiva, koji se javlja, posebno, kod sistemske skleroderme, ali daje najvrednije podatke za dijagnozu lezija osteoartikularnog aparata. Obično se rade rendgenske snimke kostiju i zglobova.
Biopsija Ima veliki značaj u dijagnostici reumatoloških oboljenja. Biopsija je indikovana ako postoji sumnja na tumorsku prirodu bolesti, sa sistemskim miopatijama, kako bi se utvrdila priroda oštećenja mišića, posebno kod bolesti kolagena.
Prevencija bolesti mišićno-koštanog sistema.
To je pravovremeno spriječiti utjecaj faktora koji mogu postati uzroci ovih bolesti. To je pravovremeno liječenje bolesti zarazne i neinfektivne prirode, sprječavanje izlaganja niskim i visokim temperaturama i isključivanje traumatizirajućih faktora.
Ukoliko se jave simptomi bolesti kostiju ili mišića, s obzirom da većina njih ima ozbiljne posljedice i komplikacije, potrebno je konzultirati se s liječnikom kako bi se propisao ispravan tretman.
Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva u ovom dijelu:
Infektivne artropatije
Inflamatorne poliartropatije
Artroza
Druge lezije zglobova
Sistemske lezije vezivnog tkiva
Deformirajuće dorzopatije
Spondilopatija
Druge dorzopatije
Bolesti mišića
Lezije sinovijalnih membrana i tetiva
Druge bolesti mekih tkiva
Poremećaji gustine i strukture kostiju
Druge osteopatije
Hondropatije
Ostali poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva
O povredama se govori u odjeljku "Hitno".
Sistemske bolesti vezivnog tkiva
1. Opšti pogledi
Sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, dermatomiozitis-polimiozitis spadaju u sistemske bolesti vezivnog tkiva (SCDT) - grupu nozološki nezavisnih bolesti koje imaju određenu sličnost u etiologiji, patogenezi i kliničkim manifestacijama. Liječe se sličnim lijekovima.
Zajednička točka u etiologiji svih CTD-a je latentna infekcija različitim virusima. Uzimajući u obzir tkivni tropizam virusa, genetsku predispoziciju pacijenta, izraženu u posedovanju dobro definisanih antigena histokompatibilnosti HLA, mogu se razviti različite bolesti iz razmatrane grupe.
Mehanizmi pokretanja ili "okidanja" uključivanja patogenetskih procesa SZST su nespecifični. Najčešće je to hipotermija, fizički utjecaji (vibracije), vakcinacija, interkurentna virusna infekcija.
Prasak imunoreaktivnosti nastao pod uticajem faktora okidanja u organizmu predisponiranog pacijenta nije u stanju da nestane sam od sebe. Kao rezultat antigene mimikrije ćelija zahvaćenih virusom, formira se začarani krug samoodrživog upalnog procesa koji dovodi do degradacije cjelokupnog sistema specijalizovanih tkivnih struktura u tijelu pacijenta do nivoa vlakana bogatih kolagenom. vezivno tkivo. Otuda i stari naziv ove grupe bolesti - kolagenoza.
Za sve CFT karakteristično je oštećenje epitelnih struktura - kože, sluzokože, epitelnih žlijezda vanjskog sekreta. Stoga je jedna od tipičnih kliničkih manifestacija ove grupe bolesti Sjogrenov suvi sindrom.
Mišići, serozne i sinovijalne membrane su nužno zahvaćene na ovaj ili onaj način, što se manifestira mijalgijom, artralgijom, poliserozitisom.
Sistemsko oštećenje organa i tkiva u SSTD je olakšano obaveznim formiranjem sekundarnog imunokompleksa vaskulitisa srednjih i malih krvnih sudova, uključujući mikroskopske, uključenih u mikrocirkulaciju, kod svih bolesti ove grupe.
Tipična manifestacija imunokompleksnog vaskulitisa je Raynaudov angiospastički sindrom, bitna komponenta kliničke slike svih bolesti iz razmatrane grupe.
On najbližu vezu između sebe svi SZST ukazuju kliničkih slučajeva sa uvjerljivim znakovima nekoliko bolesti iz ove grupe odjednom, na primjer, sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, dermatomiozitis-polimiozitis. U takvim slučajevima možemo govoriti o mješovitoj difuznoj bolesti vezivnog tkiva – Sharpovom sindromu.
... Sistemski eritematozni lupus
vezivna bolest lupus polimiozitis
Definicija
Sistemski eritematozni lupus (SLE) je difuzna bolest vezivnog tkiva sa stvaranjem autoantitijela na strukturne elemente tkiva, komponente ćelijskih jezgara, cirkulaciju imunih kompleksa konjugiranih s aktivnim komplementom u krvi, što može uzrokovati direktno oštećenje imunološkog i imunološkog kompleksa stanične strukture, krvni sudovi, disfunkcija unutrašnje organe.
Etiologija
Bolest je češća kod osoba sa HLA DR2 i DR3, u porodicama sa naslednim nedostatkom određenih komponenti komplementa. Etiološku ulogu može imati infekcija retrovirusima koji sadrže RNK iz "sporo" grupe. Patogenetski mehanizam SLE može biti pokrenut intenzivnom sunčevom insolacijom, medicinskim, toksičnim, nespecifičnim infektivnim efektima i trudnoćom. Žene starosti 15-35 godina su sklone ovoj bolesti.
Patogeneza
Genetski defekt i/ili modifikacija "sporim" retrovirusima genetske baze imunog sistema uzrokuje disregulaciju imunološkog odgovora na neke spoljni uticaji... Unakrsna imunoreaktivnost se javlja prelaskom normalnog tkiva i intracelularnih struktura u kategoriju antigena.
Formira se širok spektar autoantitijela koja su agresivna na vlastita tkiva. Uključujući autoantitijela protiv nativne DNK, kratke nuklearne RNA polipeptide (anti-Sm), polipeptide ribonukleoproteina (anti-RNP), RNA polimerazu (anti-Ro), protein u RNA (anti-La), kardiolipin (antifosfolipidna antitijela), histone, neurone , krvne ćelije - limfociti, eritrociti, trombociti itd.
U krvi se pojavljuju imunološki kompleksi koji se mogu kombinirati s komplementom i aktivirati ga. Prije svega, to su kompleksi IgM sa nativnom DNK. Konjugati imunoloških kompleksa sa aktivnim komplementom fiksirani su na vaskularnom zidu, u tkivima unutrašnjih organa. Sistem mikrofaga se sastoji uglavnom od neutrofila, koji u procesu razaranja imunih kompleksa oslobađaju veliki broj proteaza iz svoje citoplazme i oslobađaju atomski kiseonik. Zajedno sa proteazama aktivnog komplementa, ove supstance oštećuju tkiva i krvne sudove. Istovremeno se preko C3 komponente komplementa aktiviraju procesi fibrinogeneze, praćeni sintezom kolagena.
Imunološki napad na limfocite autoantitijelima koja reagiraju s DNK-histonskim kompleksom i aktivnim komplementom završava se uništavanjem limfocita, a njihova jezgra fagocitiraju neutrofili. Neutrofili koji u citoplazmi sadrže apsorbirani nuklearni materijal limfocita, možda i drugih stanica, nazivaju se LE stanice. To je klasičan marker sistemskog eritematoznog lupusa.
Klinička slika
Klinički tok SLE može biti akutni, subakutni, kronični.
U akutnom toku, karakterističnom za najmlađe pacijente, temperatura naglo raste do 38 0Od i iznad se javljaju bolovi u zglobovima, promene na koži, seroznim membranama, javljaju se vaskulitisi karakteristični za SLE. Brzo nastaju kombinovane lezije unutrašnjih organa - pluća, bubrega, nervnog sistema itd. Bez lečenja, posle 1-2 godine ove promene postaju nespojive sa životom. U subakutnoj varijanti, najtipičnijoj za SLE, bolest počinje postepenim pogoršanjem opšte blagostanje, smanjenje radnog kapaciteta. Pojavljuju se bolovi u zglobovima. Javljaju se promjene na koži i druge tipične manifestacije SLE. Bolest se odvija u talasima sa periodima egzacerbacije i remisije. Višeorganski poremećaji, nekompatibilni sa životom, javljaju se najkasnije 2-4 godine kasnije. U hroničnom toku, početak SLE je teško utvrditi. Bolest dugo vrijeme ostaje neprepoznata, jer se manifestuje kao simptomi jednog od brojnih sindroma karakterističnih za ovu bolest. Kliničke maske hroničnog SLE mogu biti lokalni diskoidni lupus, benigni poliartritis nepoznate etiologije, poliserozitis nepoznate etiologije, angiospastični Raynaudov sindrom, trombocitopenični Werlhofov sindrom, suvi Sjogrenov sindrom itd. ne ranije od 5-10 godina. Uznapredovalu fazu SLE karakterišu višestruki simptomi oštećenja različitih struktura tkiva, krvnih sudova i unutrašnjih organa. Minimalna tipična odstupanja karakterizira trijada: dermatitis, poliserozitis, artritis. Postoji najmanje 28 varijanti kožnih lezija kod SLE. U nastavku su neke od najčešćih patoloških promjena koža i njeni dodaci, sluzokože. · Eritematozni dermatitis lica. Na obrazima i mostu nosa formira se uporni eritem koji svojim oblikom podsjeća na leptira. · Diskoidna lezija. Na licu, trupu, udovima izdignuta zaobljena žarišta, nalik na novčiće, sa hiperemijskim rubovima, depigmentacijom i atrofičnim promjenama u centru. · Nodularne (nodularne) lezije kože. · Fotosenzibilizacija - patološka preosjetljivost kože na sunčevu insolaciju. · Alopecija je generalizirana ili nejednaka ćelavost. · Vaskulitis kožnih sudova u obliku urtikarije, kapilaritisa (hemoragični osip malih tačaka na jastučićima prstiju, dlanova, noktiju), ulceracije na mjestima mikroinfarkta kože. Na licu se može pojaviti vaskularni "leptir" - pulsirajuće crvenilo mosta nosa i obraza s cijanotičnom nijansom. · Erozije na sluznicama, heilitis (uporno zadebljanje usana sa stvaranjem malih granuloma u njihovoj debljini). Lupusni poliserozitis uključuje lezije pleure, perikarda, a ponekad i peritoneuma. Poraz zglobova kod SLE ograničen je na artralgije, simetrični neerozivni artritis bez deformacije, ankilozu. Lupusni artritis karakteriziraju simetrične lezije malih zglobova šake, zglobova koljena, teška jutarnja ukočenost. Može se formirati Jaccouxov sindrom - artropatija sa upornim deformitetima zglobova zbog oštećenja tetiva i ligamenata, ali bez erozivnog artritisa. U vezi s vaskulitisom često se razvija aseptična nekroza glava femura, humerusa i drugih kostiju Istovremeni SLE miozitis se manifestuje mijalgijama, slabošću mišića. Često su zahvaćena pluća i pleura. Poraz pleure je obično bilateralni. Mogući adhezivni (adhezivni), suvi, eksudativni pleuritis. Adhezivni pleuritis možda neće biti praćen objektivnim simptomima. Suhi pleuritis se manifestuje bolom u grudima, šumom trenja pleure. Tupost udarnog zvuka, ograničenje pokretljivosti dijafragme ukazuju na nakupljanje u pleuralne šupljine tečnosti, obično u malim količinama. Aseptični pneumonitis, karakterističan za SLE, manifestuje se neproduktivnim kašljem, kratkim dahom. Njegova objektivna simptomatologija se ne razlikuje od upale pluća. Vaskulitis plućnih arterija može izazvati hemoptizu, plućnu insuficijenciju, povišen pritisak u malom krugu sa preopterećenjem desnog srca. Moguća tromboza grana plućna arterija sa formiranjem plućnog srčanog udara. Kliničke manifestacije srčane patologije uzrokovane su pankarditisom karakterističnim za SLE: perikarditis, miokarditis, endokarditis, vaskulitis koronarnih arterija. Perikarditis sa SLE je obično lepljiv (lepljiv) ili suv, a može se manifestovati bukom trljanja perikarda. Rijeđe se javlja perikardni izljev s malim nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini. Lupusni miokarditis je glavni uzrok poremećaja ritma, provodljivosti, zatajenja srca. Liebman-Sachs bradavičasti endokarditis može biti praćen višestrukim tromboembolijama u žilama unutarnjih organa s naknadnim srčanim udarima, te uzrokovati nastanak srčanih mana. Tipično, postoje insuficijencija ventila aorte, insuficijencija mitralnog ventila. Valvularna stenoza je rijetka. Uzroci lupusnog vaskulitisa koronarnih arterija ishemijsko oštećenje srčanog mišića do infarkta miokarda. Raspon mogućih promjena u bubrezima je vrlo širok. Fokalni nefritis može biti asimptomatski ili sa minimalnim promjenama u urinarnom sedimentu (mikrohematurija, proteinurija, cilindrurija). Difuzni oblici lupus nefritisa mogu uzrokovati nefrotski sindrom s edemom, hipoproteinemijom, proteinurijom, hiperholesterolemijom. Često se oštećenje bubrega javlja kod maligne bolesti arterijska hipertenzija... U većini slučajeva difuznog lupus nefritisa dolazi do zatajenja bubrega i brzo se dekompenzira. Lupusni hepatitis je benigni, manifestuje se umjerenom hepatomegalijom, umjerenom disfunkcijom jetre. To nikada ne vodi do zatajenje jetre, ciroza jetre. Bol u trbuhu, ponekad vrlo intenzivan, napetost mišića prednjeg trbušnog zida (lupusna abdominalna kriza) obično je povezana s mezenteričnim vaskulitisom. Većina pacijenata razvija žarišne i difuzne promjene u centralnom nervnom sistemu uzrokovane vaskulitisom, cerebrovaskularnom trombozom i direktnim oštećenjem imuniteta. nervne celije... Tipične su glavobolje, depresije, psihoze, epileptiformni napadi, polineuropatija, a moguće su i motoričke disfunkcije. Kod SLE se povećavaju periferni limfni čvorovi, pojavljuje se splenomegalija, koja nije povezana s poremećenom portalnom hemodinamikom. SLE pacijenti su anemični. Često postoji hipohromna anemija koja spada u grupu preraspodele gvožđa. U imunokompleksnim bolestima, koje uključuju SLE, makrofagi intenzivno reaguju sa hemosiderinskim tijelima, koja su depo gvožđa, uklanjajući ih (redistribuirajući) iz koštana srž... Postoji nedostatak željeza za hematopoezu uz održavanje ukupnog sadržaja ovog elementa u tijelu u granicama normale. Hemolitička anemija kod pacijenata sa SLE nastaje kada su eritrociti uništeni tokom eliminacije imunih kompleksa fiksiranih na njihovoj membrani, kao i kao rezultat hiperreaktivnosti makrofaga povećane slezene (hipersplenizam). SLE karakteriziraju klinički Raynaud-ov, Sjogrenov, Verlhof-ov, antifosfolipidni sindrom. Raynaudov sindrom je uzrokovan vaskulitisom imunološkog kompleksa. Kod pacijenata nakon izlaganja hladnoći ili emocionalnom stresu dolazi do akutne spastične ishemije pojedinih dijelova tijela. Odjednom, prsti postaju bledi i ledeni osim thumb, rjeđe - prsti na nogama, brada, nos, uši. Nakon kratkog vremenskog perioda, bljedilo se zamjenjuje ljubičasto-cijanotičnom bojom, oticanjem kože kao rezultatom postishemične vaskularne pareze. Sjogrenov sindrom je autoimuna lezija pljuvačnih, suznih i drugih egzokrinih žlijezda s razvojem suhog stomatitisa, keratokonjunktivitisa, pankreatitisa, sekretorne insuficijencije želučane sluznice. Kod pacijenata se oblik lica može promijeniti zbog kompenzacijske hipertrofije parotida pljuvačne žlijezde... Sjogrenov sindrom se često javlja sa Raynaudovim sindromom. Werlhofov sindrom (simptomatska trombocitopenična purpura) kod SLE uzrokovan je autoimunom supresijom procesa stvaranja trombocita, velikom potrošnjom trombocita u procesu autoimunih reakcija. Karakteriziraju ga intradermalna petehijalna krvarenja - ljubičasta. Kod pacijenata sa hroničnom varijantom kliničkog toka SLE, Verlhofov sindrom može biti jedina manifestacija ove bolesti duže vreme. Kod lupusa često čak i duboki pad nivoa trombocita u krvi nije praćen krvarenjima. U praksi autora ove knjige bilo je slučajeva da kod pacijenata u početnom periodu SLE broj trombocita u perifernoj krvi nije bio iznad 8-12 na 1000 leukocita u odsustvu krvarenja, dok je nivo ispod kojih obično počinje trombocitopenična purpura - 50 na 1000. Antifosfolipidni sindrom nastaje u vezi s pojavom autoantitijela na fosfolipide, kardiolipin. Antifosfolipidna antitijela nazivaju se lupus antikoagulansi. Negativno utječu na neke faze zgrušavanja krvi, povećavajući tromboplastinsko vrijeme. Paradoksalno, prisutnost lupus antikoagulansa u krvi karakterizira sklonost trombozi, a ne krvarenju. Sindrom o kojem je riječ obično se manifestira dubokom venskom trombozom. donjih udova... Mrežasti livedo je vaskularni uzorak u obliku drveta na koži donjih ekstremiteta; može nastati i kao rezultat tromboze malih vena nogu. Kod pacijenata sa SLE, antifosfolipidni sindrom je jedan od glavnih uzroka tromboze cerebralne, plućne i hepatične vene. Često u kombinaciji sa Raynaudovim sindromom. Dijagnostika Kompletna krvna slika: smanjenje broja eritrocita, hemoglobina, u nekim slučajevima istovremeno sa smanjenjem vrijednosti indeksa boje (CP). U nekim slučajevima se otkriva retikulocitoza - dokaz hemolitička anemija... Leukopenija, često izražena. Trombocitopenija, često duboka. Povećana ESR. Opća analiza urina: hematurija, proteinurija, cilindrurija. Biohemijski test krvi: povećanje sadržaja fibrinogena, alfa-2- i gama-globulina, ukupnog i indirektnog bilirubina (sa hemolitičkom anemijom). Uz oštećenje bubrega, hipoproteinemija, hiperholesterolemija, povećanje sadržaja uree, kreatinina. Imunološka istraživanja omogućavaju dobijanje pozitivnih rezultata niza reakcija koje su prilično specifične za SLE. · LE-ćelije su neutrofili koji sadrže jezgro fagocitiranih limfocita u citoplazmi. Detekcija više od pet LE-ćelija na hiljadu leukocita je od dijagnostičke vrijednosti. · Povećani nivoi cirkulirajućih imunoloških kompleksa (CIC). · Antitijela na Sm antigen - kratki nuklearni RNA polipeptidi. · Antinuklearni faktor je kompleks antinuklearnih autoantitijela specifičnih za različite komponente ćelijskog jezgra. · Antitijela na nativnu DNK. · Fenomen rozete je identifikacija grupa leukocita koji okružuju slobodno ležeće ćelijske jezgre. · Antifosfolipidna autoantitijela. · Pozitivna reakcija Coombs za hemolitičku anemiju. · Reumatoidni faktor se javlja u umjerenim dijagnostičkim titrima samo uz izražene zglobne manifestacije SLE. EKG - znaci hipertrofije miokarda lijeve komore sa formiranim defektima (insuficijencija mitralnih i/ili aortnih zalistaka), arterijska hipertenzija bubrežnog porijekla, različiti poremećaji ritma i provodljivosti, ishemijski poremećaji. Radiografija pluća - pleuralni izljev, fokalna infiltracija (pneumonitis), intersticijalne promjene (plućni vaskulitis), trokutaste sjene srčanog udara sa embolijom grana plućne arterije. Radiografija zahvaćenih zglobova - umjerena osteoporoza bez uzuracije, ankiloza. Ultrazvuk: pleuralni izliv, ponekad mala količina slobodne tečnosti u abdomenu. Određuje se umjerenom hepatomegalijom, splenomegalijom bez poremećaja portalne hemodinamike. U nekim slučajevima se utvrđuju znaci tromboze jetrenih vena - Bad Chiari sindrom. Ehokardiografija - izljev u perikardijalnu šupljinu, često značajan (do tamponade srca), dilatacija srčanih komora, smanjenje ejekcione frakcije lijeve komore, područja hipokinezije zida lijeve komore ishemijskog porijekla, defekti mitralni i aortni zalisci. Ultrazvučni pregled bubrega: difuzno, simetrično povećanje ehogenosti parenhima oba organa, ponekad znaci nefroskleroze. Punkciona biopsija bubrega - jedna od morfoloških varijanti lupus nefritisa je isključena ili potvrđena. Stepen aktivnosti SLE se utvrđuje na osnovu sledećih kriterijuma. · I Art. - minimalna aktivnost. Tjelesna temperatura je normalna. Malo mršavljenja. Diskoidne lezije na koži. Artralgija. Adhezivni perikarditis. Miokardna distrofija. Adhezivni pleuritis. Polineuritis. Hemoglobin više od 120 g/l. ESR 16-20 mm/sat. Fibrinogen manji od 5 g/l. Gama globulini 20-23%. LE ćelije su odsutne ili su pojedinačne. Antinuklearni faktor manji od 1:32. Titar antitela na DNK je nizak. Nivo CIK-a je nizak. · II čl. - umjerena aktivnost... Temperatura do 38 0C. Umjeren gubitak težine. Nespecifični eritem na koži. Subakutni poliartritis. Suvi perikarditis. Umjereno izražen miokarditis. Suvi pleuritis. Difuzni glomerulonefritis mješovitog tipa s arterijskom hipertenzijom, hematurijom, proteinurijom. Encefaloneuritis. Hemoglobin 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/sat. Fibrinogen 5-6 g/l. Gama globulini 24-25%. LE ćelije 1-4 na 1000 leukocita. Antinuklearni faktor 1:64. Titar antitela na DNK je prosečan. Nivo CIK-a je prosječan. · III čl. - maksimalna aktivnost. Groznica preko 38 0C. Izražen gubitak težine. Kožne lezije u vidu eritema lupusa, "leptirića" na licu, kapilaritisa. Akutni ili subakutni poliartritis. Perikardni izliv. Izraženi miokarditis. Lupusni endokarditis. Eksudativni pleuritis. Difuzni glomerulonefritis sa nefrotski sindrom... Akutni encefaloradikuloneuritis. Hemoglobin manji od 100 g/l. ESR više od 45 mm/sat. Fibrinogen je više od 6 g/l. Gama globulini 30-35%. LE ćelija je više od 5 na 1000 leukocita. Antinuklearni faktor je veći od 1:128. Titar antitela na DNK je visok. Nivo CIK-a je visok. Revidirano dijagnostički kriterijumi Američko reumatološko udruženje SLE:
Dijagnoza se smatra pouzdanom ako su ispunjena 4 ili dolje navedeni kriteriji. Ako postoji manje kriterija, dijagnoza se smatra pretpostavljenom (nije isključeno). 1.
Lupoidni "leptir»: Ravan ili izdignut, fiksiran eritem na jagodicama, sa tendencijom širenja na nazolabijalno područje. 2.
Diskoidni osip:podignuti eritematozni plakovi sa susjednim ljuskama, folikularni čepovi, atrofični ožiljci na starim žarištima. 3.
fotodermatitis:osip na koži koji nastaje kao posljedica izlaganja kože sunčevoj svjetlosti. 4.
Erozije i čirevi u usnoj šupljini:bolne ulceracije oralne sluznice ili nazofarinksa. 5.
artritis:neerozivni artritis dva ili više perifernih zglobova, koji se manifestuje bolom, edemom, eksudacijom. 6.
serozitis:pleuritis, koji se manifestuje bolom u pleuri, trljanjem pleure ili znacima pleuralnog izliva; perikarditis, koji se manifestira trljanjem perikarda, intraperikardijalnim izljevom otkrivenim ehokardiografijom. 7.
Oštećenje bubrega:perzistentna proteinurija 0,5 g/dan ili više ili hematurija, prisustvo cilindara u urinu (eritrocitni, tubularni, granularni, mješoviti). 8.
Oštećenje centralnog nervnog sistema:konvulzije - u nedostatku intoksikacije lijekovima ili lijekovima, metabolički poremećaji (ketoacidoza, uremija, poremećaji elektrolita); psihoza - u nedostatku uzimanja psihotropnih lijekova, poremećaji elektrolita. 9.
Hematološke promjene:leukopenija 4 10 9/l i manje, registrovano dva ili više puta; limfopenija 1,5 10 9/l i manje, registrovano najmanje dva puta; trombocitopenija manja od 100 10 9/ l ne zbog lijekova. 10.
Imunološki poremećaji:antitijela protiv nativne DNK u povećanom titru; antitijela na glatke mišiće (anti-Sm); antifosfolipidna antitela ( povišen nivo IgG ili IgM - antitijela na kardiolipin, prisustvo lupus koagulanta u krvi; lažno pozitivna Wassermanova reakcija u nedostatku dokaza o sifilitičkoj infekciji (prema rezultatima RIT - reakcija imobilizacije treponema ili RIF - reakcija imunofluorescentne identifikacije treponemskih antigena). 11.
Antinuklearna antitela:identifikujući ih u povećanom titru u odsustvu uzimanja lijekova koji mogu uzrokovati sindrom sličan lupusu. Diferencijalna dijagnoza Provodi se prvenstveno kod lupoidnog hepatitisa (hronični autoimuni hepatitis sa ekstralaringealnim manifestacijama), reumatoidnog artritisa, kao i kod mešovite sistemske bolesti vezivnog tkiva (Sharpov sindrom), hroničnog glomerulonefritisa, sistemskog vaskulitisa. Hronični autoimuni hepatitis sa ekstrahepatičnim manifestacijama naziva se i lupoidnim, jer je praćen višestrukim lezijama unutrašnjih organa, artralgijom, poliserozitisom, vaskulitisom itd., nalik SLE. Međutim, za razliku od lupoidnog hepatitisa, kod SLE oštećenje jetre je benigno. Nema masivne nekroze hepatocita. Lupusni hepatitis ne napreduje u cirozu jetre. Nasuprot tome, kod lupoidnog hepatitisa, prema biopsiji punkcije, dolazi do izraženih i teških nekrotičnih oštećenja parenhima jetre, praćenih prijelazom u cirozu. Tijekom formiranja remisije lupoidnog hepatitisa, simptomi ekstrahepatičnih lezija prvo nestaju, ali ostaju barem minimalni znakovi upalnog procesa u jetri. Kod sistemskog eritematoznog lupusa je suprotno. Znaci oštećenja jetre prvi nestaju. U početnim stadijumima bolesti, SLE i reumatoidni artritis imaju gotovo iste kliničke manifestacije: groznica, jutarnja ukočenost, artralgija, simetrični artritis malih zglobova šaka. Međutim, sa reumatoidni artritis lezije zglobova su teže. Tipične su erozije zglobnih površina, proliferativni procesi praćeni ankilozom zahvaćenog zgloba. Za SLE, erozivni ankilozantni artritis nije tipičan. Značajne poteškoće su diferencijalna dijagnoza SLE i reumatoidni artritis sa sistemskim manifestacijama, posebno u početnim stadijumima bolesti. Uobičajena manifestacija SLE je teški glomerulonefritis koji dovodi do zatajenja bubrega. Glomerulonefritis je rijedak kod reumatoidnog artritisa. U slučajevima kada nije moguće razlikovati SLE od reumatoidnog artritisa, treba misliti na Sharpeov sindrom – mješovitu sistemsku bolest vezivnog tkiva koja kombinuje znakove SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skleroze, polimiozitisa itd. Plan istraživanja · Kompletna krvna slika sa brojem trombocita. · Opća analiza urina. · Test po Zimnitskom. · Biohemijski test krvi: fibrinogen, ukupni proteini i frakcije, bilirubin, holesterol, urea, kreatinin. · Imunološka analiza: LE ćelije, CEC, reumatoidni faktor, antitela na Sm antigen, antinuklearni faktor, antitela na nativnu DNK, antifosfolipidna antitela, Wassermanova reakcija, direktni i indirektni Coombsovi testovi. · Radiografija pluća. · Rendgen zahvaćenih zglobova. · EKG. · Ultrazvuk pleure, abdomena, jetre, slezene, bubrega. · Ehokardiografija. · Biopsija muskulokutana režnja (ako je indikovana - ako je potrebno diferencijalna dijagnoza sa drugim sistemskim bolestima vezivnog tkiva, dokaz mešovite bolesti vezivnog tkiva - Sharpov sindrom). · Biopsija bubrega (prema indikacijama - po potrebi diferencijalna dijagnoza sa drugim sistemskim oboljenjem bubrega, hroničnim glomerulonefritisom). Tretman Taktike liječenja SLE uključuju: · Supresija hiperreaktivnosti imunoloških mehanizama, imunološke upale, lezije imunološkog kompleksa. · Liječenje odabranih klinički značajnih sindroma. Da bi se smanjila hiperreaktivnost imunog sistema, koriste se upalni procesi, glukokortikosteroidi, imunodepresivi (citostatici), aminokinolini, eferentne metode (plazmafereza, hemosorpcija). Osnova za propisivanje glukokortikoidnih lijekova je uvjerljiv dokaz dijagnoze SLE. U početnim fazama bolesti, uz minimalne znakove aktivnosti, nužno se koriste glukokortikosteroidi, ali ne i nesteroidni protuupalni lijekovi. Ovisno o toku SLE, aktivnosti imuno-upalnih procesa, koriste se različite sheme monoterapije glukokortikoidima u kombinaciji s njihovom primjenom s drugim lijekovima. Liječenje se započinje "premašnom" dozom glukokortikoida s postupnim prijelazom na potpornu dozu imuno-upalnog procesa kada aktivnost imuno-upalnog procesa umire. Za liječenje SLE najčešće se koriste oralni prednizolon i parenteralni metilprednizolon. · U kroničnom toku SLE s minimalnom aktivnošću imunološke upale, oralni prednizolon se propisuje u minimalnim dozama održavanja - 5-7,5 mg / dan. · Za akutne i subakutne klinički tok iz II i III čl. SLE aktivnost, prednizolon se propisuje u dozi od 1 mg / kg / dan. Ako se nakon 1-2 dana stanje pacijenta ne poboljša, doza se povećava na 1,2-1,3 mg / kg / dan. Ovaj tretman se nastavlja 3-6 sedmica. Sa smanjenjem aktivnosti imuno-upalnog procesa, doza se prvo smanjuje za 5 mg tjedno. Po dostizanju nivoa od 20-50 mg/dan, stopa opadanja se smanjuje na 2,5 mg tjedno dok se ne postigne minimalna doza održavanja od 5-7,5 mg/dan. · S visoko aktivnim SLE s teškim vaskulitisom, lupus nefritisom, teškom anemijom, leukopenijom, trombocitopenijom, lupusnim encefaloradikulneuritisom s akutnim mentalnim poremećajima kretanja na pozadini sistematskog liječenja prednizolonom, provodi se pulsna terapija metilprednizolonom. Tri uzastopna dana, 1000 mg metilprednizolona se ubrizgava intravenozno tokom 30 minuta. Ovaj postupak se može ponavljati mjesečno 3-6 mjeseci. U narednim danima nakon pulsne terapije, pacijent treba da nastavi sa sistematskom oralnom primjenom prednizolona kako bi se izbjeglo zatajenje bubrega zbog smanjenja glomerularna filtracija.
Imunosupresivi (citostatici) se propisuju za SLE samo zajedno s glukokortikosteroidnim lijekovima ili uz njihovu sistematsku primjenu. Imunosupresivi mogu pojačati protuupalni učinak i istovremeno smanjiti potrebnu dozu glukokortikoida, čime se smanjuju nuspojave njihove dugotrajne primjene. Koriste se ciklofosfamid, azatioprin, rjeđe drugi citostatici. · Kod visoke aktivnosti SLE, sistemskog vaskulitisa sa raširenim ulcerozno-nekrotičnim lezijama kože, teškim patološkim promjenama na plućima, centralnom nervnom sistemu, aktivnom lupus nefritisu, ako je nemoguće dalje povećati dozu glukokortikoida, dodatno se propisuje: o Ciklofosfamid 1-4 mg/kg/dan oralno, ili: o Azatioprin 2,5 mg/kg/dan na usta. · Sa aktivnim lupusnim žadom: o Azatioprin 0,1 jednom dnevno na usta i ciklofosfamid 1000 mg intravenozno 1 put u 3 mjeseca. · Da bi se povećala efikasnost trodnevne pulsne terapije metilprednizolonom, drugog dana se dodatno daje intravenozno 1000 mg ciklofosfamida. Aminohinolinski preparati su od sekundarnog značaja. Namijenjeni su dugotrajnoj primjeni sa slabom aktivnošću upalnog procesa, kroničnim tijekom SLE sa pretežno kožnim lezijama. · · Za eliminaciju viška autoantitijela, imunoloških kompleksa i medijatora upale iz krvi, koriste se sljedeće: · Plazmafereza - 3-5 procedura sa jednim uklanjanjem do 1000 ml plazme. · Hemisorpcija uključena aktivni ugalj i sorbenti vlakana - 3-5 postupaka. Za liječenje trombocitopenijskog sindroma koriste se: · imunoglobulinski preparati od 0,4 g / kg / dan 5 dana; · dinazol u dozi od 10-15 mg/kg/dan. Kada se pojavi sklonost trombozi, propisuje se heparin niske molekularne težine, 5 hiljada jedinica pod kožu abdomena 4 puta dnevno, antiagregacijski agensi - 150 mg zvona dnevno. Koristite antibiotike po potrebi širok raspon djelovanja, anabolički hormoni, diuretici, ACE inhibitori, periferni vazodilatatori. Prognoza. Nepovoljni. Posebno u slučajevima visokoaktivnog lupus nefritisa, cerebralnog vaskulitisa. Relativno povoljna prognoza kod pacijenata sa hroničnim, neaktivnim tokom SLE. U takvim slučajevima, adekvatno liječenje pacijentima osigurava životni vijek preko 10 godina. ... Sistemska sklerodermija
Definicija Sistemska sklerodermija (SS) ili sistemska skleroza je difuzno oboljenje vezivnog tkiva sa fibrosklerotskim promenama na koži i unutrašnjim organima, vaskulitisom malih sudova u vidu obliteracionog endarteritisa. MKB 10:M 34 - Sistemska skleroza. M34.0 - Progresivna sistemska skleroza. M34.1 - CR (E) ST sindrom. Etiologija. Bolesti prethodi infekcija nepoznatim virusom koji sadrži RNK, dugogodišnji profesionalni kontakt sa polivinil hloridom, rad u uslovima intenzivnih vibracija. Osobe sa antigenima histokompatibilnosti HLA tipa B35 i Cw4 su predisponirane na bolest. Velika većina pacijenata sa SS ima hromozomske aberacije – rupture hromatida, prstenaste hromozome itd. Patogeneza Kao rezultat izlaganja endotelnim stanicama etiološkog faktora, javlja se imunopatološka reakcija. T-limfociti senzibilizirani na antigene oštećenih endotelnih stanica proizvode limfokine koji stimuliraju makrofagni sistem. Zauzvrat, monokini stimuliranih makrofaga još više oštećuju endotel i istovremeno stimuliraju funkciju fibroblasta. Pojavljuje se začarani imunološko-upalni krug. Oštećeni zidovi malih mišićnih žila postaju preosjetljivi na vazokonstriktorne utjecaje. Formirani su patogenetski mehanizmi vazospastičnog ishemijskog Raynaudovog sindroma. Aktivna fibrogeneza u vaskularnom zidu dovodi do smanjenja lumena i obliteracije zahvaćenih žila. Kao rezultat sličnih imuno-upalnih reakcija, poremećaja cirkulacije u malim žilama, javlja se edem intersticijalnog tkiva, stimulacija tkivnih fibroblasta, praćena ireverzibilnom sklerozom kože i unutrašnjih organa. Ovisno o prirodi imunoloških promjena, formiraju se različite varijante bolesti. Pojava antitijela na Scl-70 (Skleroderma-70) u krvi povezana je s difuznim oblikom CC. Antitijela na centromere su tipična za CREST sindrom. Nuklearna antitijela - za oštećenje bubrega skleroderme i sindrom preklapanja sa dermatomiozitisom-polimiozitisom. Ograničeni i difuzni oblici SS se patogenetski značajno razlikuju: · Ograničeni (ograničeni) oblik CC je poznat kao CREST-sindrom. Njegovi znakovi su kalcifikacija ( Calcinoza), Raynaudov sindrom ( Reynaud), poremećaji pokretljivosti jednjaka ( Eporemećaji pokretljivosti sofagusa), sklerodaktilija ( Sklerodaktilija), telangiektazija ( Teleangiektazija). Karakteriziraju ga patološke promjene uglavnom na koži lica i prstiju distalno od metakarpofalangealnog zgloba. Ovo je relativno benigna varijanta bolesti. Povrede unutrašnjih organa su retke i javljaju se samo uz produženi tok bolesti, a ako do njih dođe, teče lakše nego kod difuznog oblika SS. · Difuzni oblik SS (progresivna sistemska skleroza) karakteriziraju sklerotične promjene na koži gornjih ekstremiteta proksimalno od metakarpofalangealnih zglobova, drugih dijelova tijela, do cijele površine. Lezije unutrašnjih organa javljaju se mnogo ranije nego kod ograničenog oblika. Više organa i struktura tkiva uključeno je u patološki proces. Posebno su često i ozbiljno zahvaćeni bubrezi i pluća. Klinička slika Bolest se može javiti u akutnim, subakutnim, kroničnim oblicima. Akutni oblik difuznog SS karakteriše brzi razvoj svih faza kožnih lezija u roku od manje od godinu dana. Istovremeno se javljaju lezije unutrašnjih organa, prvenstveno bubrega i pluća, koje dostižu svoj kulminirajući razvoj. Tokom cijelog perioda bolesti otkrivaju se maksimalna odstupanja pokazatelja općih, biokemijskih testova krvi, što pokazuje visoku aktivnost patološkog procesa. Uz subakutni tok, bolest se razvija relativno sporo, ali uz prisustvo svih kožnih lezija, vazomotornih poremećaja i lezija unutrašnjih organa tipičnih za difuzni CVS. Uočavaju se odstupanja laboratorijskih i biohemijskih parametara, što odražava umjerenu aktivnost patološkog procesa. Hronični tok SS karakteriše postepeni početak, sporo napredovanje tokom dužeg vremena. Najčešće se formira ograničeni oblik bolesti - CREST sindrom. Klinički značajne lezije unutrašnjih organa, odstupanja laboratorijskih i biohemijskih parametara se obično ne primjećuju. S vremenom se kod pacijenata mogu razviti simptomi plućne hipertenzije uzrokovani obliterirajućim endarteritisom plućne arterije i njenih grana, znakovi plućne fibroze. U tipičnim slučajevima SS počinje patološkim promjenama na koži. Bolesnici primjećuju pojavu bolnog zadebljanja kože prstiju obje ruke (edematozna faza). Zatim se koža zadeblja (induktivna faza). Naknadna skleroza uzrokuje njeno stanjivanje (atrofična faza). Sklerozirana koža postaje glatka, sjajna, zategnuta, veoma suva. Ne može se savijati, jer je srasla sa donjom fascijom, periostom, periartikularnim strukturama. Velusne dlake nestaju. Nokti su deformisani. Na istanjenoj koži ruku lako nastaju i polako zarastaju traumatske povrede, spontane ulceracije, apscesi. Pojavljuju se teleangiektazije. Lezija kože lica, koja je vrlo karakteristična za CC, ne može se pobrkati ni sa čim. Lice postaje amimo, masko, neprirodno sjajno, neravnomjerno pigmentirano, često sa ljubičastim žarištima telangiektazija. Nos je šiljast u obliku ptičjeg kljuna. Pojavljuje se "iznenađeni" izgled, jer sklerotična kontrakcija kože čela i obraza širi očne proreze i otežava treptanje. Razmak u ustima se sužava. Koža oko usta se skuplja i formira radijalne nabore koji se ne šire, koji podsjećaju na oblik "torbice". U ograničenom obliku CC, lezije su ograničene na kožu prstiju i lica. Kod difuznog oblika, edematozne, indurativno-sklerotične promjene postepeno se šire na grudi, leđa, noge i cijelo tijelo. Poraz kože grudnog koša i leđa stvara kod pacijenta osjećaj korzeta koji ometa respiratorne pokrete grudnog koša. Totalna skleroza cijele kože stvara sliku pacijentove pseudo-mumifikacije – fenomen "živih relikvija". Uz kožu mogu biti zahvaćene i sluzokože. Pacijenti često ukazuju na suhoću, nedostatak pljuvačke u ustima, bol u očima i nemogućnost plakanja. Često ove tegobe ukazuju na formiranje "suvog" Sjogrenovog sindroma kod pacijenata sa SS. Zajedno sa edematozno-indurativnim promjenama na koži, au nekim slučajevima i do lezija kože, može nastati Raynaudov angiospastički sindrom. Bolesnike počinju mučiti napadi iznenadnog bljedila, utrnulost prstiju, rjeđe nogu, vrhova nosa, ušiju nakon izlaganja hladnoći, na pozadini emocija, pa čak i bez ikakvog razloga. Blijedilo ubrzo prelazi u svijetlu hiperemiju, umjerenu oteklinu s pojavom najprije bola, a zatim osjećaja pulsirajuće vrućine. Odsustvo Raynaudovog sindroma obično je povezano s nastankom teškog sklerodermijskog oštećenja bubrega kod pacijenta. Artikularni sindrom se takođe odnosi na rane manifestacije SS. Može se ograničiti na poliartralgiju bez utjecaja na zglobove i periartikularne strukture. U nekim slučajevima radi se o simetričnom fibrozirajućem sklerodermnom poliartritisu malih zglobova šaka sa pritužbama na ukočenost i bol. Karakteriziraju ga prvo eksudativne, a zatim proliferativne promjene kao kod reumatoidnog artritisa. Može se formirati i pseudoartritis skleroderma, koju karakterizira ograničena pokretljivost zglobova uzrokovana ne oštećenjem zglobnih površina, već adhezijama zglobne kapsule i mišićnih tetiva s induktivno izmijenjenom ili skleroziranom kožom. Često se zglobni sindrom kombinira s osteolizom, skraćivanjem završnih falanga prstiju - sklerodaktilijom. Sindrom karpalnog tunela sa parastezijama srednjeg i kažiprstšake, bol koji se širi od podlaktice do lakta, fleksijske kontrakture šake. Slabost mišića je karakteristična za difuzni oblik CC. Njegovi uzroci su difuzna atrofija mišića, neupalna mišićna fibroza. U nekim slučajevima ovo je manifestacija upalne miopatije, koja je identična onoj kod pacijenata sa dermatomiozitisom-polimiozitisom (križni sindrom). Potkožne kalcifikacije nalaze se uglavnom kod ograničene KV (CREST sindrom), a samo kod malog broja pacijenata sa difuznim oblikom bolesti. Kalcifikacije se češće nalaze na mjestima prirodne traume - vrhovi prstiju ruku, vanjska površina laktova, koljena - Tibierge-Weissenbachov sindrom. Poremećaji gutanja kod SS uzrokovani su poremećajima u strukturi zida i motorička funkcija jednjak. Kod pacijenata sa SS, glatki mišići donje trećine jednjaka su zamijenjeni kolagenom. Poprečno-prugasti mišići gornje trećine jednjaka obično nisu zahvaćeni. Dolazi do stenoze donjeg jednjaka i do kompenzacijske ekspanzije gornjeg. Struktura sluznice jednjaka se mijenja - Beretta metaplazija. Kao posljedica gastroezofagealnog refluksa, često se javlja erozivni refluksni ezofagitis, razvijaju se ulkusi jednjaka, postulkusne strikture ezofagealno-želudačnog spoja. Moguća atonija i proširenje želuca, duodenum... Kada dođe do difuzne želučane fibroze, apsorpcija željeza može biti poremećena sa stvaranjem sideropenijskog sindroma. Često se razvija atonija, dilatacija tankog crijeva. Fibroza zida tankog crijeva manifestira se sindromom malapsorpcije. Poraz debelog crijeva dovodi do divertikuloze, koja se manifestira konstipacijom. Kod pacijenata sa ograničenim oblikom bolesti u obliku CREST-sindroma ponekad se može formirati primarna bilijarna ciroza jetre, čiji prvi simptom može biti „bezuzročan“ svrbež kože. Kod pacijenata sa difuznom KV oštećenje pluća u vidu bazalne, a zatim i difuzne plućne fibroze manifestuje se progresivnom plućnom insuficijencijom. Pacijenti se žale na stalnu otežano disanje, pogoršanu fizičkom aktivnošću. Suvi pleuritis se može javiti uz bol u grudima, šum pleuralnog trenja. Kod pacijenata sa ograničenim KV, tokom formiranja obliterirajućeg endarteritisa plućne arterije i njenih grana, javlja se plućna hipertenzija sa preopterećenjem desnog srca. Difuzni oblik CC ponekad je komplikovan oštećenjem srca. Miokarditis, fibroza miokarda, ishemija miokarda uzrokovana obliterirajućim vaskulitisom koronarnih arterija, fibroza listića mitralne valvule sa formiranjem njene insuficijencije mogu uzrokovati hemodinamsku dekompenzaciju. Oštećenje bubrega je karakteristično za difuzni oblik CC. Patologija bubrega je svojevrsna alternativa Raynaudovom sindromu. Skleroderma bubrega karakterizira oštećenje krvnih žila, glomerula, tubula, intersticijalnog tkiva. U pogledu kliničkih manifestacija, sklerodermični bubreg se ne razlikuje od glomerulonefritisa, koji se javlja kod arterijske hipertenzije, urinarnog sindroma u obliku proteinurije, hematurije. Progresivno smanjenje glomerularne filtracije dovodi do kroničnog zatajenja bubrega. Kao rezultat obliterirajuće fibroze interlobularnih arterija u kombinaciji sa bilo kojim vazokonstriktorskim djelovanjem (hipotermija, gubitak krvi i sl.), može doći do kortikalne nekroze bubrega s kliničkom slikom akutnog zatajenja bubrega - sklerodermične bubrežne krize. Oštećenje nervnog sistema zbog obliterirajućeg vaskulitisa cerebralne arterije... Spastični napadi koji zahvataju intrakranijalne arterije, kao jedna od manifestacija Raynaudovog sindroma, mogu uzrokovati napade, psihozu i prolaznu hemiparezu. Difuzni oblik SS karakterizira oštećenje štitne žlijezde u obliku autoimunog tiroiditisa, fibrozne atrofije organa. Dijagnostika · Kompletna krvna slika: Može biti normalna. Ponekad znaci blage hipohromne anemije, blage leukocitoze ili leukopenije. Postoji povećan ESR. · Opća analiza urina: proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija, leukociturija, s kroničnom zatajenjem bubrega - smanjenje specifične težine urina. Povećano izlučivanje oskiprolina je znak poremećenog metabolizma kolagena. · Biohemijski test krvi: može biti normalan. Aktivni proces je praćen povećanjem sadržaja fibrinogena, alfa-2- i gama-globulina, seromukoida, haptoglobina, oksiprolina. · Imunološka analiza: specifična autoantitijela na Scl-70 u difuznom obliku CC, autoantitijela na centromere u ograničenom obliku bolesti, nuklearna antitijela kod oštećenja bubrega, križni sindrom CC-dermatomiozitis-polimiozitis. Kod većine pacijenata se otkriva reumatoidni faktor, u nekim slučajevima i pojedinačne LE-ćelije. · Biopsija muskulokutanog režnja: obliterirajući vaskulitis malih krvnih žila, fibrosklerotične promjene. · Punkciona biopsija štitne žlijezde: identifikacija morfoloških znakova autoimunog tiroiditisa, vaskulitisa malih krvnih žila, fibrozne artrofije organa. · Rendgenski pregled: kalcifikacije u tkivima terminalnih falangi prstiju, lakta, zglobova koljena; osteoliza distalnih falangi prstiju; osteoporoza, suženje zglobnog prostora, ponekad ankiloza zahvaćenih zglobova. Grudni koš - interpleuralne adhezije, bazalna, difuzna, često cistična (ćelijska plućna) plućna fibroza. · EKG: znaci distrofije miokarda, ishemija, velikofokalna kardioskleroza sa poremećenom provodljivošću, ekscitabilnost, hipertrofija miokarda lijeve komore i atrija sa formiranom insuficijencijom mitralne valvule. · Ehokardiografija: verifikacija mitralnog defekta, abnormalnosti kontraktilna funkcija miokard, dilatacija srčanih komora, mogu se otkriti znaci perikarditisa. · Ultrazvučni pregled: identifikacija strukturnih znakova obostranog difuznog oštećenja bubrega, karakteristika nefritisa, dokaz autoimunog tiroiditisa, fibrozne atrofije štitne žlijezde, u nekim slučajevima znakova bilijarne ciroze. Klinički kriteriji Američkog reumatološkog udruženja za prepoznavanje sistemske skleroderme: · "Veliki" kriterijumi: o Proksimalna sklerodermija - obostrano, simetrično zadebljanje, induracija, induracija, skleroza dermisa prstiju, kože ekstremiteta proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova, zahvaćenost kože lica, vrata, grudnog koša, abdomena u patološki proces. · "Mali" kriterijumi: o Sklerodaktilija - induracija, skleroza, osteoliza terminalnih falanga, deformacija prstiju; o Ožiljci, defekti tkiva na jastučićima prstiju šaka; o Bazalna plućna fibroza sa obe strane. Da bi mu se dijagnosticirala CC, pacijent mora imati ili "veliki" ili najmanje dva "manja" kriterija. Klinički i laboratorijski znaci aktivnosti indurativno-sklerotskog procesa u bolesnika sa SS: · 0 tbsp. - nedostatak aktivnosti. · I Art. - minimalna aktivnost. Umjereni trofički poremećaji, artralgija, vazospastični Raynaudov sindrom, ESR do 20 mm/h. · II čl. - umjerena aktivnost. Artralgija i/ili artritis, adhezivni pleuritis, simptomi kardioskleroze, ESR - 20-35 mm / sat. · III čl. - visoka aktivnost. Groznica, poliartritis sa erozivnim lezijama, velika fokalna ili difuzna kardioskleroza, insuficijencija mitralne valvule, skleroderma bubrega. ESR prelazi 35 mm/sat. Diferencijalna dijagnoza Provodi se prvenstveno kod fokalne skleroderme, drugih difuznih bolesti vezivnog tkiva - reumatoidnog artritisa, sistemskog eritematoznog lupusa, dermatomiozitisa-polimiozitisa. Razlikovati plak, suzu, prstenaste, linearne oblike fokalne (lokalne) skleroderme. Za razliku od ograničenih i difuznih oblika SS, kod fokalne skleroderme, koža prstiju i lica nije uključena u patološki proces. Sistemske manifestacije se javljaju rijetko i samo uz produženi tok bolesti. Lakše je razlikovati reumatoidni artritis i SS kada se kod pacijenata sa SS formira artikularni sindrom u obliku pseudoartritisa sa indurativno-sklerotskim lezijama periartikularne kože. Radiografski, u ovim slučajevima nema ozbiljnih lezija samog zgloba. Međutim, i kod SS i kod reumatoidnog artritisa može se javiti simetrični poliartritis malih zglobova šaka, sa karakterističnom ukočenošću, sklonošću ka ankilozi. U takvim okolnostima diferencijacija bolesti u korist SS pomaže da se identifikuju simptomi indurativnih, a zatim sklerotičnih lezija kože prstiju, lica, a kod difuznog oblika SS kože ostalih dijelova tijela. Za SS je karakteristično oštećenje pluća (pneumofibroza), što se ne dešava kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom. Diferencijalna dijagnoza sa sistemskim eritematoznim lupusom zasniva se na identifikaciji kožnih lezija specifičnih za CC. Kod lupusa, za razliku od SS, poliartritis je benigni, nikada ne dovodi do deformiteta, ankiloze zglobova. Lupusni pseudoartritis - Jaccouxov sindrom - artropatija sa upornim deformitetima zglobova zbog oštećenja tetiva i ligamenata. Proteče bez erozivnog artritisa. Razlikuje se od pseudoartritis skleroderme u odsustvu fuzije zglobne kapsule sa indurativno promijenjenom ili skleroziranom kožom preko zahvaćenog zgloba. Difuzni oblik bolesti može se razlikovati od sistemskog eritematoznog lupusa po prisustvu u krvi SS-specifičnih autoantitijela na Scl-70 antigen. Za SS, za razliku od dermatomiozitisa-polimiozitisa, karakteristične su indurativne i sklerotične lezije kože, sekundarna umjereno izražena miopatija. Kod dermatomiozitisa-polimiozitisa u krvi se detektuje visok nivo aktivnosti kreatin fosfokinaze, što se ne dešava kod klasičnih SS varijanti. Ako postoji kombinacija simptoma SS sa znacima dermatomiozitisa-polimiozitisa, onda treba razmotriti vjerovatnoću dijagnoze sindroma preklapanja sistemskog oštećenja vezivnog tkiva. Plan istraživanja · Opća analiza krvi. · Opća analiza urina. · Sadržaj hidroksiprolina u urinu. · Imunološka analiza: autoantitijela na Scl-70, autoantitijela na centromere, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor, LE ćelije, CEC. · Biopsija muskulokutanog režnja. · Biopsija štitne žlijezde tankom iglom. · Rendgenski pregled šaka, zahvaćenih laktova, zglobova kolena. · Rendgen grudnog koša. · EKG. · Ehokardiografija. · Ultrazvučni pregled trbušnih organa, bubrega, štitne žlijezde. Tretman Taktika liječenja uključuje primjenu sljedećih učinaka na tijelo pacijenta: · Inhibicija aktivnosti obliterirajućeg endarteritisa malih žila, otvrdnuća kože, fibroze unutrašnjih organa. · Simptomatsko liječenje bol (artralgija, mijalgija) i drugi sindromi, poremećene funkcije unutrašnjih organa. Za suzbijanje prekomjernog stvaranja kolagena kod pacijenata s aktivnim upalnim procesom, subakutnim tijekom SS, propisano je: · D-penicilamin (cuprenil) oralno u dozi od 0,125-0,25 dnevno svaki drugi dan. Ako je neefikasna, doza se povećava na 0,3-0,6 dnevno. Ako je uzimanje D-penicilamina praćeno pojavom osipa na koži, njegova doza se smanjuje i tretmanu se dodaje prednizolon - 10-15 mg/dan na usta. Pojava sve veće proteinurije na pozadini takvog liječenja je osnova za potpuno ukidanje D-penicilamina. Za smanjenje aktivnosti mehanizama sinteze kolagena, posebno u slučaju neefikasnosti ili pojave kontraindikacija za D-penicilamin, možete primijeniti: · kolhicin - 0,5 mg / dan (3,5 mg tjedno) uz postupno povećanje doze na 1-1,5 mg / dan (oko 10 mg tjedno). Lijek se može uzimati jednu i pol do četiri godine za redom. U slučaju difuznog CC sa teškim i teškim sistemskim manifestacijama, preporučljivo je koristiti imunosupresivne doze glukokortikoida i citostatika. · oralni prednizolon u dozi od 20-30 mg dnevno dok se ne postigne klinički učinak. Zatim se doza lijeka polako smanjuje na dozu održavanja od 5-7,5 mg/dan, koju se preporučuje uzimati u roku od 1 godine. U nedostatku efekta, pojave nuspojava na uzimanje velikih doza glukokortikoida, koriste se citostatici: · Oralni azatioprin 150-200 mg / dan u kombinaciji sa oralnom primjenom 15-20 mg / dan prednizolona tokom 2-3 mjeseca. U hroničnom toku SS sa pretežno kožnim manifestacijama, minimalnom aktivnošću procesa fibroziranja, treba propisati aminokinolinske preparate: · Hidroksihlorokin (Plaquenil) 0,2 - 1-2 tablete dnevno tokom 6-12 meseci. · Hlorokin (delagil) 0,25 - 1-2 tablete dnevno tokom 6-12 meseci. Simptomatska sredstva namijenjena su prvenstveno za kompenzaciju vazospastične reaktivnosti, liječenje Raynaudovog sindroma i drugih vaskularnih poremećaja. U tu svrhu koriste se blokatori kalcijumski kanali, ACE inhibitori, antitrombocitni agensi: · Nifedipin - do 100 mg / dan. · Verapapil - do 200-240 mg / dan. · Kaptopril - do 100-150 mg / dan. · lizinopril - do 10-20 mg / dan. · Curantil - 200-300 mg / dan. Kod artikularnog sindroma prikazani su lijekovi iz grupe nesteroidnih protuupalnih lijekova: · Diklofenak natrijum (ortofen) 0,025-0,05 - 3 puta dnevno na usta. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 puta dnevno na usta. · Naproksen 0,5-0,75 - 2 puta dnevno na usta. · Indometacin 0,025-0,05 - 3 puta dnevno na usta. · Nimesulid 0,1-2 puta dnevno na usta. Ovaj lijek selektivno djeluje na COX-2 i stoga se može koristiti kod pacijenata sa erozivnim i ulceroznim lezijama jednjaka, želuca i duodenuma, kod kojih su neselektivni nesteroidni protuupalni lijekovi kontraindicirani. Za lokalni tretman možete koristiti 25-50% rastvor dimeksida u obliku aplikacija na zahvaćenu kožu 20-30 minuta dnevno - do 30 aplikacija po kursu tretmana. Prikazani su sulfatni glikozaminoglikani u mastima. Lidazu možete primijeniti intradermalnom injekcijom, elektroforezom, fonoforezom na induktivno promijenjene dijelove kože. Prognoza Određeno patomorfološkom varijantom bolesti. U ograničenom obliku, prognoza je prilično povoljna. U difuznom obliku zavisi od razvoja i dekompenzacije oštećenja bubrega, pluća, srca. Pravovremeno i adekvatno liječenje značajno produžava život pacijenata sa CC. 4. Dermatomiozitis-polimiozitis
Definicija Dermatomiozitis (DM) ili dermatopolimiozitis je sistemska inflamatorna bolest sa zamjenom zahvaćenih tkiva fibroznim strukturama s dominantnim zahvaćanjem skeletnih i glatkih mišića, kože i malih krvnih žila u patološki proces. U nedostatku kožnih lezija koristi se izraz "polimiozitis" (PM). MKB 10:M33 - Dermatopolimiozitis. M33.2 - Polimiozitis. Etiologija Etiološki faktor DM-PM može biti latentna infekcija pikarnovirusima, nekim virusima iz grupe Coxsackie s uvođenjem patogena u genom mišićnih stanica. Udruženje DM-PM sa brojem tumorskih procesa, može svjedočiti ili u prilog virusna etiologija ovih tumora, ili biti demonstracija antigenske mimikrije tumorskih struktura i mišićnog tkiva. Osobe sa antigenima histokompatibilnosti HLA tipa B8 ili DR3 su predisponirane na bolest. Patogeneza Pokretanje patogenetskih mehanizama bolesti kod inficiranih i genetski predisponiranih osoba može imati nespecifične efekte: hipotermiju, prekomjernu sunčevu insolaciju, vakcinacije, akutne intoksikacije itd. poraz antigenski srodnih staničnih populacija. Uključivanje mikrofagnih mehanizama za eliminaciju imunoloških kompleksa iz organizma uzrokuje aktivaciju procesa fibrogeneze, popratne sistemske upale malih krvnih žila. U vezi sa hiperreaktivnošću imunološkog sistema, usmjerenom na uništavanje intranuklearnih pozicija viriona, u krvi se pojavljuju antitijela Mi2, Jo1, SRP, autoantitijela na nukleoproteine i topljivi nuklearni antigeni. Klinička slika Bolest se može javiti u akutnim, subakutnim i kroničnim oblicima. Akutni oblik karakteriše iznenadna pojava groznice sa telesnom temperaturom do 39-40 0C. Odmah se javlja bol, slabost mišića, artralgija, artritis, kožni eritem. Generalizirana lezija svih skeletnih mišića se brzo razvija. Miopatija brzo napreduje. U kratkom vremenskom periodu pacijent postaje gotovo potpuno imobilisan. Javljaju se teški poremećaji gutanja i disanja. Javljaju se i brzo dekompenziraju porazi unutrašnjih organa, prvenstveno srca. Očekivano trajanje života u akutni oblik bolest ne prelazi 2-6 mjeseci. Subakutni tok karakterizira odsustvo pamćenja početka bolesti kod pacijenta. Javljaju se mijalgije, artralgije, postepeno pojačavajuća slabost mišića. Nakon sunčeve insolacije, na licu, otvorenim površinama grudnog koša formira se karakterističan eritem. Postoje znaci oštećenja unutrašnjih organa. Potpuni razvoj kliničke slike bolesti i smrt se javljaju za 1-2 godine. Hronični oblik je benigni, cikličan sa dugim periodima remisije. Ova varijanta bolesti rijetko dovodi do brze smrti, ograničene na umjerene, često lokalne atrofične i sklerotične promjene na mišićima, koži, blage miopatije, kompenzirane promjenama na unutarnjim organima. Patologija mišića je najupečatljivija karakteristika DM-PM. Pacijenti primjećuju pojavu progresivne slabosti, koja je obično praćena mijalgijama različitog intenziteta. Objektivnim pregledom zahvaćeni mišići su tjestasti zbog edema, sniženog tonusa i bolni. S vremenom se volumen mišića uključenih u patološki proces smanjuje kao rezultat atrofije i fibroze. Prije svega, mijenjaju se proksimalne grupe skeletnih mišića. Kasnije su zahvaćene distalne mišićne grupe ruku i nogu. Upala i fibroza mišića grudnog koša, dijafragme remeti ventilaciju pluća, što dovodi do hipoksemije, povećanja pritiska u plućnoj arteriji. Poraz prugastih mišića ždrijela i proksimalnog segmenta jednjaka ometa proces gutanja. Pacijenti se lako guše. Tečna hrana se može izliti kroz nos. Poraz mišića larinksa mijenja glas, koji postaje neprepoznatljivo promukao, s nazalnim tonovima. Okulomotorni, žvakaći i drugi mišići lica obično nisu zahvaćeni. Patološke promjene na koži su karakteristične za DM i nisu neophodne za PM. Moguće su sljedeće vrste kožnih lezija: ·