Boala mixtă a țesutului conjunctiv este o boală rară caracterizată prin prezența simultană a lupusului eritematos sistemic, sclerodermiei sistemice, polimiozitei sau dermatomiozitei și artritei reumatoide cu titruri foarte mari de autoanticorpi antinucleari circulanți la ribonucleoproteine (RNP). Caracterizat prin dezvoltarea edemului mâinilor, fenomenul Raynaud, poliartralgie, miopatie inflamatorie, hipotensiune esofagului și afectarea funcției pulmonare. Diagnosticul se bazează pe analiza tabloului clinic al bolii și depistarea anticorpilor la RNP în absența anticorpilor caracteristici altor boli autoimune. Tratamentul este similar cu cel pentru lupusul eritematos sistemic și implică utilizarea de glucocorticoizi pentru boala moderată până la severă.
Boala mixtă a țesutului conjunctiv (MCTD) apare în întreaga lume, la toate rasele. Incidența maximă apare în adolescență și în a doua decadă de viață.
Manifestări clinice ale bolii mixte ale țesutului conjunctiv
Fenomenul Raynaud poate fi cu câțiva ani înaintea altor manifestări ale bolii. Adesea, primele manifestări ale bolii mixte ale țesutului conjunctiv pot semăna cu debutul lupus eritematos sistemic, sclerodermie, artrită reumatoidă, polimiozită sau dermatomiozită. Cu toate acestea, indiferent de natura manifestărilor inițiale ale bolii, boala este predispusă la progresie și răspândire cu o schimbare a naturii. manifestari clinice.
Cea mai frecventă umflare a mâinilor, în special a degetelor, le face să semene cu cârnații. Modificările cutanate seamănă cu cele ale lupusului sau dermatomiozitei. Leziunile cutanate similare cu cele din dermatomiozită, precum și necroza ischemică și ulcerația vârfului degetelor sunt mai puțin frecvente.
Aproape toți pacienții se plâng de poliartralgie, 75% au semne clare de artrită. De obicei, artrita nu duce la modificări anatomice, totuși pot apărea eroziune și deformări, ca în poliartrita reumatoidă. Slăbiciunea mușchilor proximali, cu sau fără sensibilitate, este frecventă.
Afectarea rinichilor apare la aproximativ 10% dintre pacienți și este adesea ușoară, dar în unele cazuri poate duce la complicații și deces. În boala mixtă a țesutului conjunctiv, neuropatia senzorială a nervului trigemen se dezvoltă mai des decât în alte boli ale țesutului conjunctiv.
Diagnosticul bolii mixte ale țesutului conjunctiv
Boala mixtă a țesutului conjunctiv trebuie suspectată la toți pacienții cu LES, sclerodermie, polimiozită sau RA, cu dezvoltarea unor manifestări clinice suplimentare. În primul rând, este necesar să se efectueze un studiu pentru prezența anticorpilor antinucleari (ARA), a anticorpilor la antigenul nuclear extras și a RNP. Dacă rezultatele obținute corespund unui posibil MCTA (de exemplu, se detectează un titru foarte mare de anticorpi la ARN), pentru a exclude alte boli, studii ale concentrației de gammaglobuline, complement, factor reumatoid, anticorpi la Jo-1 antigen (histidil-t-ARN-sintetază), anticorpi la componenta rezistentă la ribonuclează a antigenului nuclear extras (Sm) și dubla helix ADN. Planul pentru studii ulterioare depinde de simptomele existente de afectare a organelor și sistemelor: miozita, leziunile renale și pulmonare necesită metode de diagnostic adecvate (în special, RMN, electromiografie, biopsie musculară).
Aproape toți pacienții au titruri mari (adesea > 1: 1000) de anticorpi antinucleari fluorescenți. Anticorpii la antigenul nuclear extractibil sunt de obicei prezenți în titruri foarte mari (> 1: 100.000). Prezența anticorpilor la RNP este caracteristică, în timp ce anticorpii la componenta Sm a antigenului nuclear extras sunt absenți.
În titruri suficient de mari, factorul reumatoid poate fi detectat. VSH este adesea crescută.
Prognosticul și tratamentul bolii mixte ale țesutului conjunctiv
Rata de supraviețuire la zece ani corespunde cu 80%, dar prognosticul depinde de severitatea simptomelor. Principalele cauze de deces sunt hipertensiunea pulmonară, insuficiența renală, infarctul miocardic, perforația colonului, infecțiile diseminate și hemoragia cerebrală. La unii pacienți, este posibil să se mențină remisiunea pe termen lung fără niciun tratament.
Tratamentul inițial și de întreținere pentru boala mixtă a țesutului conjunctiv este similar cu cel pentru lupusul eritematos sistemic. Majoritatea pacienților cu boală moderată până la severă răspund la tratamentul cu glucocorticoizi, mai ales dacă este început suficient de devreme. Boala ușoară este controlată cu succes de salicilați, alte AINS, medicamente antimalarice, în unele cazuri - doze mici de glucocorticoizi. Leziunile severe ale organelor și sistemelor necesită administrarea de doze mari de glucocorticoizi (de exemplu, prednisolon în doză de 1 mg / kg 1 dată pe zi, pe cale orală) sau imunosupresoare. Odată cu dezvoltarea sclerozei sistemice, se efectuează un tratament adecvat.
BOLI DIFUZIVE ȚESUTULUI CONECTIV
Bolile difuze ale țesutului conjunctiv (DZST) sau colagenozele (un termen cu semnificație istorică) reprezintă un grup de boli caracterizate prin afectarea imunoinflamatoare sistemică a țesutului conjunctiv și a derivaților acestuia. Acesta este un grup, dar nu un concept nosologic, în legătură cu care acest termen nu trebuie să desemneze forme nosologice individuale.
DZST combină un număr destul de mare de boli. Cele mai comune sunt SLE, SSD și DM. Acest grup de boli include și ARF, descris în mod tradițional în secțiunea de boli ale sistemului cardiovascular. În prezent, s-a dovedit că cu DZST apar tulburări profunde ale homeostaziei imune, exprimate în dezvoltarea proceselor autoimune, adică. reactii sistem imunitar, însoțită de formarea de anticorpi sau limfocite sensibilizate îndreptate împotriva antigenelor propriului organism.
Baza tulburărilor autoimune este un dezechilibru imunoregulator, care se exprimă prin suprimarea activității supresoare și crescute de ajutor a limfocitelor T, urmată de activarea limfocitelor B și supraproducția diferiților autoanticorpi specifici.
Există o serie de caracteristici comune care unesc DZST:
Patogeneza comună - încălcarea homeostaziei imune sub formă de producție necontrolată de autoanticorpi și formarea de complexe imune „antigen-anticorp” care circulă în sânge și se fixează în țesuturi cu dezvoltarea ulterioară a unei reacții inflamatorii severe (în special în microvascularizație, rinichi). , articulații etc.);
Asemănarea modificărilor morfologice (modificări fibrinoide în substanța de bază a țesutului conjunctiv, vasculite, infiltrate de celule limfoide și plasmatice etc.);
Curs cronic cu perioade de exacerbare și remisie;
Agravare sub influența unor influențe nespecifice (boli infecțioase, insolație, vaccinare etc.);
Leziuni multiple (piele, articulații, membrane seroase, rinichi, inimă, plămâni);
Efectul terapeutic al medicamentelor imunosupresoare (glucocorticoizi, medicamente citostatice).
Toate bolile incluse în acest grup diferă în semne clinice și morfologice, prin urmare, în fiecare caz specific, ar trebui să se străduiască pentru un diagnostic nosologic precis.
Acest capitol prezintă o căutare de diagnostic pentru SLE, SJS și DM.
Lupus ROSIU SISTEMIC
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună sistemică care apare la tineri (în principal la femei) și se dezvoltă pe un fundal de imperfecțiune determinată genetic a proceselor imunoreglatoare, care duce la producerea necontrolată de anticorpi la propriile celule și componentele acestora și la dezvoltarea leziunilor cronice autoimune și imunocomplexe (V.A.Nasonova, 1989). Esența bolii constă în leziuni imuno-inflamatorii ale țesutului conjunctiv, microvasculaturii, pielii, articulațiilor și organelor interne, în timp ce leziunile viscerale sunt considerate conducătoare, care determină evoluția și prognosticul bolii.
Incidența LES este de la 4 la 25 de cazuri la 100 de mii de locuitori. Boala se dezvoltă cel mai adesea la femeile aflate la vârsta fertilă. În timpul sarcinii și în perioada postpartum riscul de exacerbare crește semnificativ. Femeile suferă de LES de 8-10 ori mai des decât bărbații. Incidenta maxima apare la varsta de 15-25 de ani. La copii, raportul dintre fete și băieți bolnavi scade și este de 3: 1. Rata mortalității în LES este de 3 ori mai mare decât în populație. La bărbați, boala este la fel de gravă ca și la femei.
LES aparține bolilor determinate genetic: studiile efectuate în populație au arătat că predispoziția la LES este asociată cu anumite gene de histocompatibilitate de clasa II (HLA), cu deficiența determinată genetic a anumitor componente ale complementului, precum și cu polimorfismul genic al unor receptori. și factorul de necroză tumorală α (TNF-α).
Etiologie
Factorul etiologic specific în LES nu a fost stabilit, dar o serie de simptome clinice (sindrom citopenic, eritem și enantem) și anumite modele de dezvoltare a bolii fac posibilă asocierea LES cu boli de etiologie virală. În prezent, virusurile ARN (virusuri lente sau latente) sunt considerate a fi de importanță. Depistarea cazurilor familiale de boala, existenta frecventa in familii a altor afectiuni reumatismale sau alergice si diverse tulburari de imunitate ne permit sa ne gandim la posibila semnificatie a predispozitiei familiale-genetice.
Manifestarea LES este facilitată de o serie de factori nespecifici - insolație, infecție nespecifică, administrarea de seruri, aportul unor medicamente(în special, vasodilatatoare periferice din grupa hidralazinelor), precum și stres. LES poate debuta după naștere sau avort. Toate aceste date ne permit să considerăm LES ca o boală multifactorială.
Patogeneza
Datorită efectului asupra sistemului imunitar al virusului și, eventual, al anticorpilor antivirali, pe fondul unei predispoziții ereditare, apare o dereglare a răspunsului imun, ceea ce duce la hiperreactivitatea imunității umorale. În corpul pacienților, există o producție necontrolată de anticorpi la diferitele sale țesuturi, celule și proteine (inclusiv diverse organite celulare și ADN). S-a stabilit că în LES, autoanticorpii sunt produși de aproximativ patruzeci din peste două sute de componente celulare antigenice potențiale. Ulterior, are loc formarea complexelor imune și depunerea lor în diferite organe și țesuturi (în principal în microvasculară). Sunt caracteristice diferite defecte de imunoreglare, însoțite de supraproducția de citokine (IL-6, IL-4 și IL-10). Apoi, se dezvoltă procese asociate cu eliminarea complexelor imune fixe, ceea ce duce la eliberarea de enzime lizozomale, leziuni ale organelor și țesuturilor și dezvoltarea inflamației imune. În procesul de inflamare și distrugere a țesutului conjunctiv, noi antigene sunt eliberate, determinând formarea de anticorpi și formarea de noi complexe imune. Astfel, ia naștere un cerc vicios care asigură cursul cronic al bolii.
Clasificare
În prezent, țara noastră a adoptat o clasificare de lucru a variantelor clinice ale cursului LES, luând în considerare:
Natura curgerii;
Activitatea procesului patologic;
Caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor. Natura cursului bolii
Cursul acut se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a modificărilor multi-organe (inclusiv afectarea rinichilor și a sistemului nervos central) și activitate imunologică ridicată.
Curs subacut: la debutul bolii apar principalele simptome, leziuni nespecifice ale pielii și articulațiilor. Boala se desfășoară în valuri, cu exacerbări periodice și dezvoltarea unor tulburări multiple de organe în decurs de 2-3 ani de la apariția primelor simptome.
Cursul cronic se caracterizeaza printr-o predominanta pe termen lung a unuia sau mai multor simptome: poliartrita recurenta, sindromul lupus discoid, sindromul Raynaud, sindromul Verlhof sau sindromul Sjogren. Leziunile de organe multiple au loc până în 5-10 ani de boală.
Etapa și gradul de activitate a procesului:
Activ (activitate mare - III, moderată - II, minimă - I);
Inactiv (remisie).
Caracteristicile clinice și morfologice ale leziunilor:
Piele (simptom fluture, capilarită, eritem exudativ, purpură, lupus discoid etc.);
Articulații (artralgii, poliartrita acută, subacută și cronică);
Membrane seroase (poliserozita - pleurezie, pericardita si peresplenita);
Inima (miocardită, endocardită, insuficiență cardiacă valva mitrala);
Plămâni (pneumonită acută și cronică, pneumoscleroză);
Rinichi (nefrită lupică nefrotică sau mixtă, sindrom urinar);
Sistemul nervos (meningoencefalopoliradiculonevrita, polinevrita).
În cursul cronic al bolii, 20-30% dintre pacienți dezvoltă așa-numita sindromul antifosfolipidic, reprezentat de un complex de simptome clinice și de laborator, incluzând tromboză venoasă și (sau) arterială, diverse forme de patologie obstetricală, trombocitopenie și diferite leziuni de organ. Un semn imunologic caracteristic este formarea de anticorpi care reacţionează cu fosfolipidele şi proteinele care leagă fosfolipidele (mai multe detalii despre sindromul antifosfolipidic vor fi discutate mai târziu).
Există, de asemenea, trei grade de activitate ale procesului patologic, care caracterizează severitatea leziunilor imuno-inflamatorii potențial reversibile și determină caracteristicile tratamentului fiecărui pacient în parte. Activitatea ar trebui să fie distinsă de severitatea bolii, care este înțeleasă ca un set de modificări ireversibile care sunt potențial periculoase pentru pacient.
Tabloul clinic
Tabloul clinic al bolii este extrem de divers, care este asociat cu multiplicitatea leziunilor organelor și sistemelor, natura cursului, faza și gradul de activitate a procesului inflamator.
Ei nu primesc informații pe baza cărora se poate trage o idee:
Despre varianta debutului bolii;
Natura cursului bolii;
Gradul de implicare în procesul patologic al anumitor organe și sisteme;
Tratamentul anterior, eficacitatea acestuia și posibilele complicații.
Opțiunile pentru apariția bolii pot fi foarte diverse. Cel mai adesea este reprezentată de o combinație de diverse sindroame. Debutul monosimptomatic este de obicei mai puțin frecvent. În acest sens, presupunerea bolii LES apare din momentul în care o astfel de combinație este găsită la un pacient. În acest caz, valoarea diagnostică a anumitor sindroame crește.
V perioada timpurie LES este considerată cele mai frecvente sindroame ale articulațiilor, pielii și membranelor seroase, precum și febră. Astfel, cele mai suspecte în raport cu LES vor fi următoarele combinații:
Febră, poliartrita și tulburări trofice ale pielii (în special, căderea părului - alopecie);
Poliartrită, febră și afectare pleurală (pleurezie);
Febră, tulburări trofice ale pielii și leziuni pleurale.
Semnificația diagnostică a acestor combinații crește semnificativ dacă leziunea cutanată este reprezentată de eritem, dar în perioada inițială a bolii se înregistrează doar în 25% din cazuri. Cu toate acestea, această circumstanță nu reduce valoarea diagnostică a combinațiilor de mai sus.
Debutul malosimptomatic al bolii nu este tipic, dar debutul LES cu debutul edemului masiv datorat dezvoltării glomerulonefritei difuze (nefrita lupusă) de tip nefrotic sau mixt s-a remarcat încă de la început.
Implicarea diferitelor organe în procesul patologic se manifestă prin simptome ale leziunilor lor inflamatorii (artrita, miocardita, pericardita, pneumonita, glomerulonefrita, polinevrita etc.).
Informațiile despre tratamentul anterior ne permit să judecăm:
Despre optimitatea acestuia;
Cu privire la severitatea evoluției bolii și la gradul de activitate al procesului (doze inițiale de glucocorticoizi, durata utilizării lor, doze de întreținere, includere în complex medical citostatice pentru tulburări imunitare severe, activitate ridicată a nefritei lupice etc.);
Despre complicațiile tratamentului cu glucocorticoizi și citostatice.
În prima etapă, se pot trage anumite concluzii cu privire la diagnosticul cu o evoluție lungă a bolii, dar la debut, diagnosticul se stabilește în etapele ulterioare ale studiului.
Puteți obține o mulțime de date care indică afectarea organelor și gradul de eșec funcțional al acestora.
Înfrângerea sistemului musculo-scheletic se manifestă prin poliartrită, asemănătoare cu RA, leziune simetrică a micilor articulații ale mâinii (interfalangian proximal, metacarpofalangian, radiocarpian) și articulații mari(mai rar). Cu un tablou clinic extins al bolii, se determină defigurarea articulațiilor din cauza edemului periarticular. În cursul bolii, se dezvoltă deformări ale articulațiilor mici. Modificările articulare pot fi însoțite de leziuni musculare sub formă de mialgii difuze și foarte rar - de PM adevărat cu edem și slăbiciune musculară. Uneori, înfrângerea este reprezentată doar de artralgii.
Înfrângerea pielii se remarcă la fel de des ca și articulațiile. Cea mai tipică erupție cutanată eritematoasă pe față în zona arcadelor zigomatice și a punții nazale ("fluture"). Erupțiile cutanate inflamatorii pe nas și obraji, repetând forma „fluturelui”, sunt reprezentate de diferite opțiuni:
„fluture” vascular (vasculitic) - roșeață instabilă, pulsatorie, difuză a pielii, cu o nuanță cianotică în zona de mijloc fețe,
intensificarea sub influența factorilor externi (izolație, vânt, frig) sau excitare;
... Eritem centrifug de tip „fluture” (modificările cutanate sunt localizate doar în puntea nasului).
Pe lângă „fluture”, puteți găsi erupții discoide - plăci în creștere eritematoase cu tulburări cheratice și dezvoltarea ulterioară a atrofiei pielii feței, extremităților și trunchiului. În cele din urmă, la unii pacienți, se observă eritem exudativ nespecific pe pielea extremităților și a pieptului, precum și semne de fotodermatoză pe părțile deschise ale corpului.
Leziunile cutanate includ capilarita - o erupție hemoragică cu puncte mici pe degetele, paturile unghiilor și palmele. Leziunile cutanate pot fi combinate cu enantem pe palatul dur. Ulcerația nedureroasă poate fi găsită pe membrana mucoasă a gurii sau regiunea nazofaringiană.
Înfrângerea membranelor seroase apare la 90% dintre pacienți (triada clasică de diagnostic este dermatita, artrita, poliserozita). Mai ales des găsesc leziuni ale pleurei și pericardului, mai rar - peritoneul. Simptomele pleureziei și pericarditei sunt descrise în secțiunile anterioare, astfel încât numai caracteristicile lor în LES vor fi enumerate mai jos:
Pleurezia uscată și pericardita apar mai des;
La formele de efuziune, cantitatea de exudat este mică;
Înfrângerea membranelor seroase este de scurtă durată și, de obicei, este diagnosticată retrospectiv atunci când la examenul cu raze X se depistează aderențe pleuropericardice sau îngroșarea pleurei costale, interlobare și mediastinale;
Se remarcă o tendință pronunțată spre dezvoltarea proceselor adezive (toate tipurile de aderențe și obliterarea cavităților seroase).
LES se caracterizează prin afectarea sistemului cardiovascular, care apare în diferite etape ale evoluției bolii.
Cel mai adesea, se constată pericardită, care este predispusă la recidivă. Semnificativ mai des decât s-a crezut anterior, afectarea endocardică este observată sub formă de endocardită nerucioasă (endocardită lupusică) pe cuspizii valvei mitrale, aortice sau tricuspide. Cu un curs lung al procesului, în a doua etapă a căutării, pot fi detectate semne de insuficiență a supapei corespunzătoare (semnele de stenoză a găurii sunt de obicei absente).
Miocardita focală nu este aproape niciodată înregistrată, dar leziunile difuze, mai ales în cazurile severe, sunt însoțite de anumite simptome (vezi „Miocardită”).
Leziunile vasculare se pot manifesta cu sindromul Raynaud, care se caracterizează prin tulburări paroxistice în curs de dezvoltare ale aportului de sânge arterial la mâini și (sau) picioare, care apar sub influența frigului sau a excitației. În timpul unui atac, se observă parestezie; pielea degetelor devine palidă și/sau cianotică, degetele sunt reci. În cea mai mare parte, există o leziune a degetelor de la mâini și de la picioare II-V, mai rar - alte părți distale ale corpului (nas, urechi, bărbie etc.).
Implicarea plămânilor se poate datora unei boli de bază și unei infecții secundare. Procesul inflamator în plămâni (pneumonită) este acut sau durează luni de zile și se manifestă prin semne de sindrom de infiltrație inflamatorie. țesut pulmonar, asemănătoare celor din pneumonie. Particularitatea procesului este apariția unei tuse neproductive în combinație cu dificultăți de respirație. O altă variantă de afectare pulmonară este modificările interstițiale cronice (inflamația țesutului conjunctiv perivascular, peribronșic și interlobular), exprimată în dezvoltarea dispneei lent progresive și modificări ale plămânilor la examenul cu raze X. Datele fizice tipice sunt practic absente, deci este aproape imposibil să judeci despre o leziune similară a plămânilor în a doua etapă a căutării diagnosticului.
Înfrângerea tractului gastrointestinal, de regulă, este reprezentată de semne subiective găsite în prima etapă. Examenul fizic dezvăluie uneori dureri vagi în regiunea epigastrică și la locul proiecției pancreasului, precum și semne de stomatită. În unele cazuri, se dezvoltă hepatita: se observă o creștere și durere a ficatului.
Cel mai adesea, cu LES, apare afectarea rinichilor (glomerulonefrita lupică sau nefrita lupică), de evoluția căreia depinde soarta viitoare a pacientului. Afectarea rinichilor în LES poate apărea sub formă de diferite variante, prin urmare, datele examinării directe a pacientului pot varia foarte mult. Cu modificări izolate ale sedimentului urinar, nu se găsesc anomalii în timpul examenului fizic. Cu glomerulonefrită, se continuă cu sindrom nefrotic, determina edem masiv și adesea - hipertensiune arterială. La formare nefrită cronică cu hipertensiune arterială constantă, se constată o creștere a ventriculului stâng și un accent al tonului II în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului.
Trombocitopenia autoimună (sindromul Werlhof) se manifestă ca erupții cutanate tipice sub formă de pete hemoragice de diferite dimensiuni pe pielea suprafeței interioare a membrelor, pielea toracelui și a abdomenului, precum și pe membranele mucoase. După leziuni minore (de exemplu, după extracția dinților), apare sângerarea. Sângerările nazale devin uneori abundente și duc la anemie. Hemoragiile cutanate pot avea culori diferite: albastru-verzui, maro sau galben. Adesea, LES se manifestă pentru o lungă perioadă de timp doar cu sindromul Werlhof fără alte simptome clinice tipice.
Înfrângerea sistemului nervos este exprimată în grade diferite, deoarece aproape toate departamentele sale sunt implicate în procesul patologic. Pacienții se plâng de migrene. Uneori apar convulsii. Sunt posibile tulburări de circulație cerebrală până la dezvoltarea unui accident vascular cerebral. Examinarea pacientului relevă semne de polinevrite cu sensibilitate afectată, durere de-a lungul trunchiurilor nervoase, scăderea reflexelor tendinoase și parestezii. Sindromul cerebral organic este caracterizat prin labilitate emoțională, episoade de depresie, tulburări de memorie și demență.
Înfrângerea sistemului reticuloendotelial este reprezentată de un simptom precoce al generalizării procesului - poliadenopatie (o creștere a tuturor grupelor de ganglioni limfatici, neatingând un grad semnificativ), precum și, de regulă, o creștere moderată a splinei. si ficat.
Deteriorarea organului vizual se manifestă ca keratoconjunctivită uscată, care este cauzată de modificări patologice ale glandelor lacrimale și de o încălcare a funcției acestora. Ochii uscați duc la dezvoltarea conjunctivitei, a eroziunii corneene sau a keratitei cu deficiență de vedere.
Cu sindromul antifosfolipidic, tromboza venoasă (în venele profunde ale extremităților inferioare cu embolie pulmonară repetată) și arterială (în arterele creierului, ducând la accidente vasculare cerebrale și atacuri ischemice tranzitorii) poate fi detectată. Înregistrați boala valvulară a inimii, trombi intracardiaci care imită mixomul inimii și tromboza artere coronare odată cu dezvoltarea MI. Leziunile cutanate în sindromul antifosfolipidic sunt variate, dar cel mai frecvent dintre ele este livedo reticular. (livedo reticularis).
Astfel, după a doua etapă a examinării, se constată leziuni de organe multiple, iar gradul lor este foarte diferit: de la greu sesizabil clinic (subclinic) până la pronunțat, prevalând asupra restului, ceea ce creează premisele erorilor de diagnostic - interpretarea acestora modificări ca semne ale bolilor independente (de exemplu, glomerulonefrită, miocardită, artrită).
A treia etapă a căutării diagnostice cu SLE are o foarte mare importanță, deoarece:
Ajută la stabilirea unui diagnostic definitiv;
Demonstrează severitatea tulburărilor imunitare și gradul de afectare a organelor interne;
Vă permite să determinați gradul de activitate a procesului patologic (lupus).
La a treia etapă, cea mai importantă este analiza de sânge de laborator. Există două grupuri de indicatori.
Indicatori care au valoare diagnostică directă (indică tulburări imunologice severe):
Celulele LE (celule lupus eritematos) sunt neutrofile mature care fagocită proteinele nucleare ale altor celule sanguine care au fost degradate de ANF.
ANF este o populație eterogenă de autoanticorpi care reacționează cu diferite componente ale nucleului celular și circulă în sânge (la 95% dintre pacienți, se găsesc la un titru de 1:32 și mai mare). Absența ANF în majoritatea covârșitoare a cazurilor este împotriva diagnosticului de LES.
ANA - anticorpi la ADN nativ (adică la întreaga moleculă). O creștere a concentrației lor se corelează cu activitatea bolii și dezvoltarea nefritei lupice. Se găsesc la 50-90% dintre pacienți.
Anticorpii antigenului Sm-nuclear (anti-Sm) sunt foarte specifici pentru LES. Anticorpii la ribonucleoproteina Ro/La sunt considerați specifici pentru LES (sunt detectați prin imunofluorescență în 30% din cazuri, prin hemaglutinare la 20% dintre pacienți).
Fenomenul „rozetelor” - nuclee alterate (corpi de hematoxilină) aflate liber în țesuturi, înconjurate de leucocite.
Diagnosticul sindromului antifosfolipidic în LES se bazează pe determinarea anticoagulantelor lupice - anticorpi specifici la fosfolipide, care sunt detectați în determinarea coagularii sângelui cu ajutorul testelor funcționale (determinarea timpului crescut de tromboplastină) și a anticorpilor la cardiolipină cu ajutorul imunotestului enzimatic. Termenul „anticoagulant lupus” nu este corect, deoarece principalul semn clinic al prezenței anticorpilor de mai sus este tromboza, nu sângerarea. Acești anticorpi se găsesc și în așa-numitul sindrom antifosfolipidic primar - o boală independentă în care apar tromboză, patologia obstetricală, trombocitopenie, livedo reticular și anemie hemolitică autoimună.
Indicatori nespecifici de fază acută, care includ:
Disproteinemie cu un conținut crescut de α 2 - și γ-globuline;
detectarea CRP;
Creșterea concentrației de fibrinogen;
VSH crescut.
Cu leziuni articulare pronunțate într-un titru mic, puteți găsi RF - un anticorp la fragmentul Fc al IgG.
Când cercetăm sânge periferic puteți găsi leucopenie (1-1,2x10 9 / l) cu o schimbare a formulei leucocitelor către forme tinere și mielocite în combinație cu limfopenie (5-10% din limfocite). Posibilă anemie hipocromă moderată, în unele cazuri - anemie hemolitică, însoțită de icter, reticulocitoză și test Coombs pozitiv. Trombocitopenia este uneori înregistrată în combinație cu sindromul Werlhof.
Modificările în urină sunt caracteristice leziunilor renale, care pot fi clasificate după cum urmează (I.E. Tareeva, 1983):
proteinurie subclinica (conținut de proteine în urină 0,5 g/zi, adesea în combinație cu leucociturie și eritrociturie ușoară);
Proteinurie mai pronunțată, care este o expresie a sindromului nefrotic care însoțește nefrita lupică subacută sau activă.
Proteinuria foarte mare (cum ar fi amiloidoza) este rară. Se observă hematurie moderată. Leucocituria poate fi o consecință atât a unui proces inflamator lupus la nivelul rinichilor, cât și rezultatul adăugării frecvente a unei leziuni infecțioase secundare a tractului urinar.
Biopsia prin puncție a rinichilor evidențiază modificări mesangiomembranoase nespecifice, adesea cu o componentă fibroplastică. Caracteristice considerate:
Detectarea nucleelor alterate (corpii de hematoxilină) aflate liber în țesutul renal în preparate;
Membrane capilare ale glomerulilor sub formă de bucle de sârmă;
Depunerea pe membrana bazală a glomerulilor de fibrină și a complexelor imune sub formă de depozite dense de electroni.
Conform clasificării OMS, se disting următoarele tipuri morfologice de nefrită lupică:
Clasa I - nicio schimbare.
Clasa II - tip mezangial;
Clasa III - tip proliferativ focal;
Clasa IV - tip proliferativ difuz;
Clasa V - tip membranos;
Clasa VI - glomeruloscleroza cronică.
Examenul cu raze X relevă:
Modificări ale articulațiilor (cu sindrom articular - osteoporoză epifizară în articulațiile mâinilor și încheieturii mâinii, cu artrită cronică și deformări - îngustarea spațiului articular cu subluxație);
Modificări ale plămânilor în timpul dezvoltării pneumoniei (cu un curs lung al bolii - atelectazie în formă de disc, întărirea și deformarea modelului pulmonar în combinație cu o poziție ridicată a diafragmei);
Modificări ale inimii odată cu dezvoltarea bolii lupusului sau a pericarditei exudative.
ECG vă permite să detectați modificări nespecifice în partea finală a complexului ventricular (dintele Tși segment SF), similare celor descrise mai devreme pentru miocardită şi pericardită.
CT și RMN ale creierului dezvăluie modificări patologice cu afectare a sistemului nervos central.
Atunci când se efectuează o căutare de diagnostic, este, de asemenea, necesar să se determine gradul de activitate al procesului lupus (Tabelul 7-1).
Tabelul 7-1. Criterii pentru activitatea procesului patologic în lupusul eritematos sistemic (Nasonova V.A., 1989)
Extinderea tabelului. 7-1
Diagnosticare
În cazurile de curs clasic de LES, diagnosticul este simplu și se bazează pe detectarea unui „fluture”, poliartrita și poliserozita recurentă, care alcătuiesc triada de diagnostic clinic, completată de prezența celulelor LE sau ANF în titrurile diagnostice. . Vârsta fragedă a pacienților, legătura cu nașterea, avortul, debutul funcției menstruale, insolația și bolile infecțioase au o importanță secundară. Este mult mai dificil de stabilit un diagnostic în alte cazuri, mai ales dacă semnele diagnostice clasice de mai sus sunt absente. În această situație, criteriile de diagnostic elaborate de Asociația Americană de Reumatologie (ARA) în 1982 și revizuite în 1992 (Tabelul 7-2) ajută.
Tabelul 7-2. Criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic (ARA)
Sfârșitul mesei. 7-2
Diagnosticul este de încredere atunci când sunt îndeplinite patru sau mai multe criterii. Dacă sunt prezente mai puțin de patru criterii, atunci diagnosticul de LES este îndoielnic și este necesară monitorizarea pacientului. Această abordare are o rațiune clară: avertizează împotriva prescrierii glucocorticoizilor unor astfel de pacienți, deoarece alte boli (inclusiv sindromul paraneoplazic) pot apărea cu aceleași simptome, în care utilizarea lor este contraindicată.
Diagnostic diferentiat
LES trebuie să fie diferențiat de o varietate de boli. Lista organelor și sistemelor implicate în procesul patologic în LES este la fel de mare ca și lista bolilor care pot fi diagnosticate greșit la un pacient. LES poate imita mai îndeaproape diverse stări patologice. Acest lucru se întâmplă mai ales la debutul bolii, precum și cu o leziune dominantă a unuia sau două organe (sisteme). De exemplu, detectarea leziunilor pleurale la debutul bolii poate fi privită drept pleurezie de etiologie tuberculoasă; miocardita poate fi interpretată ca fiind reumatică sau nespecifică. Mai ales se fac multe greșeli dacă LES debutează cu glomerulonefrită. În astfel de cazuri, este diagnosticată doar glomerulonefrita.
LES cel mai adesea trebuie diferențiat de IRA (reumatism), IE, hepatita cronică activă (CAH), diateza hemoragică (purpura trombocitopenică) și alte boli din grupul DZST.
Necesitatea diagnosticului diferențial cu reumatism apare, de regulă, la adolescenți și bărbați tineri la debutul bolii - odată cu apariția artritei și a febrei. Poliartrita reumatoidă diferă de lupus prin severitatea mai mare a simptomelor, implicarea predominantă a articulațiilor mari și tranziția. Nu ar trebui să se atașeze o valoare diagnostică diferențială unei leziuni infecțioase anterioare (dureri în gât), deoarece poate servi ca un factor nespecific care provoacă dezvoltarea semnelor clinice de LES. Diagnosticul de reumatism devine fiabil din momentul în care apar semnele de afectare a inimii (boli reumatismale). Observarea dinamică ulterioară face posibilă detectarea unui defect cardiac emergent, în timp ce în LES, dacă se formează insuficiența valvei mitrale, atunci aceasta este exprimată nesemnificativ și nu este însoțită de distinctii.
tulburări hemodinamice. Insuficiența mitrală este nesemnificativă. Spre deosebire de LES, leucocitoza este observată în stadiul acut al reumatismului. ANF nu este detectat.
Diagnosticul diferențial dintre LES și RA este dificil în stadiul inițial al bolii, ceea ce se datorează asemănării tabloului clinic: apare o leziune simetrică a articulațiilor mici ale mâinii, articulații noi sunt implicate în proces, rigiditatea matinală este caracteristică. Diagnosticul diferențial se bazează pe predominanța unei componente proliferative în articulațiile afectate în PR în articulațiile afectate, dezvoltarea precoce a pierderii musculare, care pune în mișcare articulațiile afectate și persistența leziunilor articulare. Eroziunea suprafețelor articulare în LES este absentă, dar este o trăsătură caracteristică a PR. Un titru ridicat de RF este caracteristic pentru RA. În LES, este rar întâlnit și la un titru scăzut. Diagnosticul diferențial al LES și RA viscerală este extrem de dificil. Diagnosticul rafinat în ambele cazuri nu afectează natura tratamentului (numirea glucocorticoizilor).
Cu CAH, pot apărea tulburări sistemice sub formă de febră, artrită, pleurezie, erupții cutanate și glomerulonefrită. Pot fi detectate leucopenia, trombocitopenia, celulele LE și ANF. Atunci când se efectuează diagnosticare diferențială, ar trebui să se țină seama de:
CAH se dezvoltă mai des la vârsta mijlocie;
Istoricul bolnavilor de CAH are indicii ale hepatitei virale transferate;
La CAH se constată modificări pronunțate ale structurii și funcției ficatului (sindrom citolitic și colestatic, semne de insuficiență hepatică, hipersplenism, hipertensiune portală);
În LES, leziunile hepatice nu apar întotdeauna și se produc ca hepatită curgere usoara(cu semne moderate de sindrom citolitic);
În CAH sunt detectați diverși markeri ai afectarii hepatice virale (anticorpi antivirali și antigen viral).
În EI primară, afectarea inimii (insuficiență valvulară aortică sau mitrală) apare rapid, iar terapia cu antibiotice are un efect distinct. Celulele LE, anticorpii la ADN, ANF sunt de obicei absente. Odată cu desfășurarea în timp util a cercetării bacteriologice, este detectată creșterea microflorei patogene.
În purpura trombocitopenică (idiopatică sau simptomatică), multe dintre sindroamele observate în LES, semnele tipice de laborator (celule LE, ANP, anticorpi la ADN) și febra sunt absente.
Diagnosticul diferențial cu alte boli din grupa DZST este cel mai dificil. Condiții precum STS și DM pot împărtăși multe asemănări cu SLE. Această împrejurare agravează posibilitatea de a detecta celulele ANF și LE în aceste boli, deși la un titru mai mic. Principalele semne de diagnostic diferențial sunt afectarea mai frecventă și pronunțată a organelor interne (în special a rinichilor) în LES, o natură complet diferită a leziunilor cutanate în SSJ și un sindrom miopatic clar în DZ. În unele cazuri, doar pe termen lung
observarea dinamică a pacientului. Uneori durează multe luni sau chiar ani (mai ales în cursul cronic al LES cu activitate minimă).
Formularea unui diagnostic clinic detaliat al LES ar trebui să ia în considerare toate rubricile date în clasificarea de lucru a bolii. Diagnosticul ar trebui să reflecte:
Natura evoluției bolii (acută, subacută, cronică), iar în cazul unui curs cronic (de obicei mono sau oligosindrom), ar trebui să fie indicată sindromul clinic principal;
Activitatea procesului;
Caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor, indicând stadiul insuficienței funcționale (de exemplu, cu nefrită lupică - stadiul insuficienței renale, cu miocardită - existența sau absența insuficienței cardiace, cu afectarea pulmonară - existența sau absența) insuficiență respiratorie si etc.);
Indicația tratamentului (de exemplu, glucocorticoizi);
Complicații ale tratamentului (dacă există).
Tratament
Ținând cont de patogeneza bolii, se recomandă tratament patogenetic complex pentru pacienții cu LES. Sarcinile sale:
Suprimarea inflamației imune și a tulburărilor complexului imun (răspuns imun necontrolat);
Prevenirea complicațiilor terapiei imunosupresoare;
Tratamentul complicațiilor apărute în cursul terapiei imunosupresoare;
Impact asupra sindroamelor individuale, pronunțate;
Îndepărtarea CEC și a anticorpilor din organism.
În primul rând, este necesar să se excludă stresul psihoemoțional, insolația, să se trateze în mod activ bolile infecțioase concomitente, să se consume alimente cu conținut scăzut de grăsimi, cu un conținut ridicat de polinesaturate. acizi grași, calciu și vitamina D. În perioada de exacerbare a bolii și pe fondul tratamentului cu medicamente citostatice, este necesară contracepția activă. Contraceptivele cu un conținut ridicat de estrogeni nu trebuie luate deoarece acestea vor agrava boala.
Pentru suprimarea inflamației imune și a tulburărilor imunocomplexului în tratamentul LES se folosesc principalele imunosupresoare: glucocorticoizi cu acțiune scurtă, medicamente citostatice și derivați de aminochinolină. Durata tratamentului, alegerea medicamentului, precum și dozele de întreținere sunt determinate de:
Gradul de activitate a bolii;
Natura curgerii (claritatea);
Implicare extinsă în procesul patologic al organelor interne;
Toleranța la glucocorticoizi sau citostatice, precum și existența sau absența complicațiilor terapiei imunosupresoare;
Existența contraindicațiilor.
În stadiile inițiale ale bolii, cu activitate minimă a procesului și predominanța leziunilor articulare în tabloul clinic, glucocorticoizii trebuie prescriși în doze mici (prednison în doză mai mică de 10 mg / zi). Pacienții trebuie înregistrați la dispensar, astfel încât, atunci când apar primele semne de exacerbare a bolii, medicul să poată prescrie prompt tratamentul cu glucocorticoizi în doza optimă.
În cursul cronic al bolii cu o leziune predominantă a pielii, clorochina (în doză de 0,25 g/zi) sau hidroxiclorochina poate fi utilizată timp de mai multe luni.
Dacă apar semne de activitate ridicată și generalizare a procesului cu implicarea organelor interne, este necesar să se treacă imediat la un tratament imunosupresor mai eficient cu glucocorticoizi: prednisolonul este prescris în doză de 1 mg / zi sau mai mult. Durata administrării unei doze mari variază de la 4 la 12 săptămâni. Reducerea dozei trebuie efectuată treptat, sub control clinic și de laborator strict. Pacienții trebuie să ia doze de întreținere (5-10 mg/zi) timp de mulți ani.
Astfel, principalul tratament pentru LES este utilizarea glucocorticoizilor. Când le utilizați, ar trebui să respectați următoarele principii:
Începeți tratamentul numai atunci când diagnosticul de LES este confirmat (dacă se suspectează, aceste medicamente nu trebuie utilizate);
Doza de glucocorticoizi ar trebui să fie suficientă pentru a suprima activitatea procesului patologic;
Tratamentul cu doze supresive trebuie efectuat până la obținerea unui efect clinic pronunțat (îmbunătățire starea generala, normalizarea temperaturii corpului, îmbunătățirea parametrilor de laborator, dinamica pozitivă a modificărilor de organe);
După obținerea efectului, trebuie să treceți treptat la dozele de întreținere;
Prevenirea complicațiilor tratamentului cu glucocorticoizi este obligatorie. Pentru avertizare efecte secundare Se folosesc glucocorticoizi:
Preparate de potasiu (acid orotic, clorură de potasiu, asparaginat de potasiu și magneziu);
Agenți anabolizanți (metandienonă în doză de 5-10 mg);
Diuretice (saluretice);
Medicamente antihipertensive (inhibitori ECA);
Antiacide.
Odată cu dezvoltarea complicațiilor severe, sunt prescrise următoarele:
Antibiotice (pentru infecția secundară);
Medicamente anti-tuberculoză (cu dezvoltarea tuberculozei, mai des - localizare pulmonară);
Preparate cu insulină, alimente dietetice (pentru diabet zaharat);
Agenți antifungici (pentru candidoză);
Tratament antiulcer (cu formarea unui ulcer cu steroizi).
În timpul tratamentului cu glucocorticoizi, apar situații când este necesară administrarea de doze foarte mari de prednisolon (picurare intravenoasă în doză de 1000 mg timp de 30 de minute timp de trei zile):
O creștere bruscă (surplus) a activității procesului (gradul III), în ciuda tratamentului aparent optim;
Rezistență la doze care au obținut anterior un efect pozitiv;
Modificări severe de organ (sindrom nefrotic, pneumonită, vasculită generalizată, cerebrovasculită).
O astfel de terapie cu puls oprește formarea complexelor imune datorită inhibării sintezei de anticorpi la ADN. O scădere a concentrației acestora din urmă, cauzată de glucocorticoizi, duce la formarea unor complexe imune de dimensiuni mai mici (ca urmare a disocierii celor mai mari).
O suprimare semnificativă a activității procesului după pulsoterapie permite în viitor prescrierea unor doze mici de întreținere de glucocorticoizi. Terapia cu puls este cea mai eficientă la pacienții tineri cu o durată scurtă a bolii.
Tratamentul cu glucocorticoizi nu este întotdeauna de succes din cauza:
Necesitatea de a reduce doza cu dezvoltarea complicațiilor, în ciuda faptului că o astfel de terapie este eficientă la un anumit pacient;
Intoleranță la glucocorticoizi;
Rezistența la tratamentul cu glucocorticoizi (de obicei detectată destul de devreme).
În astfel de cazuri (în special cu dezvoltarea nefritei lupice proliferative sau membranoase), se prescriu citostatice: ciclofosfamidă (administrare intravenoasă lunară în bolus în doză de 0,5-1 g/m2 timp de cel puțin 6 luni, apoi la fiecare 3 luni timp de 2 ani). ) în asociere cu prednison în doză de 10-30 mg/zi. În viitor, puteți reveni la tratamentul cu glucocorticoizi, deoarece rezistența la acestea dispare de obicei.
Pentru tratamentul simptomelor bolii mai puțin severe, dar rezistente la glucocorticoizi, azatioprină (1-4 mg / kg pe zi) sau metotrexat (15 mg / săptămână) și ciclosporină (la o doză mai mică de 5 mg / kg pe zi). ) sunt prescrise în asociere cu doze mici de prednisolon (10-30 mg/zi).
Criterii de evaluare a eficacității utilizării citostaticelor:
Reducerea sau dispariția semnelor clinice;
Dispariția rezistenței la steroizi;
Scăderea persistentă a activității procesului;
Prevenirea progresiei nefritei lupice. Complicațiile terapiei citostatice:
leucopenie;
Anemie și trombocitopenie;
Simptome dispeptice;
Complicații infecțioase.
Cu o scădere a numărului de leucocite mai mică de 3,0x10 9 / l, doza de medicament trebuie redusă la 1 mg / kg greutate corporală. Odată cu o creștere suplimentară a leucopeniei, medicamentul este anulat și doza de prednisolon este crescută cu 50%.
Metodele extracorporale de tratament - plasmafereza și hemosorpția - sunt utilizate pe scară largă. Ele vă permit să eliminați CIC din organism, să mărească sensibilitatea receptorilor celulari la glucocorticoizi și să reducă intoxicația. Ele sunt utilizate pentru vasculită generalizată, leziuni severe ale organelor (nefrită lupusă, pneumonită, vasculită cerebrală), precum și pentru tulburări imune severe care sunt dificil de tratat cu glucocorticoizi.
De obicei, metodele extracorporale sunt utilizate în combinație cu terapia cu puls sau, dacă este ineficientă, independent. De remarcat că în cazul sindromului citopenic nu se folosesc metode extracorporale.
Pacienților cu un titru ridicat de anticorpi antifosfolipidici în sânge, dar fără semne clinice de sindrom antifosfolipidic, li se prescriu doze mici de acid acetilsalicilic (75 mg / zi). Cu un sindrom antifosfolipidic confirmat, însoțit de semne clinice, se utilizează heparină de sodiu și doze mici de acid acetilsalicilic.
Pentru tratamentul tulburărilor musculo-scheletice (artrita, artralgii, mialgii) și al serozitei moderate, se pot utiliza doze convenționale de AINS.
Prognoza
În ultimii ani, în legătură cu utilizarea metodelor eficiente de tratament, prognosticul s-a îmbunătățit: la 10 ani de la diagnostic, rata de supraviețuire este de 80%, iar după 20 de ani - 60%. La 10% dintre pacienți, în special cu afectarea rinichilor (decesul survine din cauza progresiei insuficienței renale cronice) sau cerebrovasculită, prognosticul rămâne prost.
Profilaxie
Deoarece etiologia LES este necunoscută, nu se administrează profilaxia primară. Cu toate acestea, se distinge un grup de risc, care include, în primul rând, rudele pacienților, precum și persoanele care suferă de leziuni izolate ale pielii (lupus discoid). Ar trebui să evite expunerea la soare, hipotermia, vaccinările, terapia cu nămol și alte proceduri balneologice.
SCLERODERMIA SISTEMICA
SJS este o boală sistemică a țesutului conjunctiv și a vaselor mici, caracterizată prin inflamație și modificări fibrosclerotice pe scară largă la nivelul pielii și organelor interne. Această definiție a bolii reflectă esența SJS - transformarea fibroasă a țesutului conjunctiv, care servește ca un schelet al organelor interne, un element constitutiv al pielii și al vaselor de sânge. Dezvoltarea nelimitată a fibrozei este asociată cu formarea excesivă de colagen din cauza disfuncției fibroblastelor.
Prevalența SJS este diferită în diferite zone geografice și grupuri etnice, inclusiv cele care trăiesc în aceeași regiune. Incidența primară variază de la 3,7 la 19,0 cazuri la un milion de populație pe an. SJS se înregistrează mai des în rândul femeilor (raport 5: 7,1) la vârsta de 30-60 de ani.
Etiologie
Cauza dezvoltării bolii este necunoscută. Aceștia acordă importanță virușilor, deoarece există dovezi indirecte ale rolului lor în apariția SJS: incluziuni asemănătoare virusului și un titru crescut de anticorpi antivirali au fost găsite în țesuturile afectate. S-a stabilit o predispoziție genetică familială la SJS, deoarece rudele pacienților prezintă modificări ale metabolismului proteinelor sub formă de hipergammaglobulinemie, sindrom Raynaud și uneori SJS.
Factorii nefavorabili care contribuie la manifestarea bolii și exacerbările acesteia includ factori Mediul extern(contact prelungit cu clorură de polivinil, praf de siliciu), utilizarea medicamentelor (bleomicina, triptofan), precum și răcirea, traumatismele, funcțiile neuroendocrine afectate și expunerea la pericole profesionale sub formă de vibrații.
Patogeneza
În centrul patogenezei se află o încălcare a procesului de interacțiune celule diferite(endotelial, neted celule musculare perete vascular, fibroblaste, limfocite T și B, monocite, mastocitele, eozinofile) între ele și componentele matricei de țesut conjunctiv. Rezultatul tuturor celor de mai sus este selectarea unei populații de fibroblaste rezistente la apoptoză și care funcționează într-un mod autonom de activitate sintetică maximă, care activează neofibrilogeneza și contribuie la modificarea glicoproteinelor substanței principale a țesutului conjunctiv. Ca rezultat, se dezvoltă modificări fibrosclerotice în țesutul conjunctiv. În același timp, răspunsul imun al organismului la introducerea virusului este dereglat, ceea ce se exprimă în supraproducția de anticorpi la propriile țesuturi (autoanticorpi). Apoi, se formează complexe imune, care se depun în microvasculatură și organele interne, ceea ce duce la dezvoltarea inflamației imune. Severitatea tulburărilor imune și autoimune în SJS nu este la fel de mare ca în LES.
Modificările fibrosclerotice ale țesutului conjunctiv, deteriorarea vaselor de sânge și a organelor interne ca urmare a inflamației imune provoacă o varietate de semne clinice ale bolii (Fig. 7-1).
Clasificare
În țara noastră, a fost adoptată o clasificare de lucru a SJS, ținând cont de natura cursului, stadiul de dezvoltare a bolii și caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor.
Natura fluxului:
Progresează rapid;
Cronic.
Etapă:
Iniţială;
generalizat;
Terminal.
Orez. 7-1. Patogenia sclerodermiei sistemice
Caracteristicile clinice și morfologice ale leziunii:
Piele și vase periferice - edem dens, indurație, hiperpigmentare, telangiectazie, sindrom Raynaud;
Aparatul musculo-scheletic - artralgii, poliartrite, pseudoartrite, PM, calcifiere, osteoliza;
Inima - distrofie miocardică, cardioscleroză, boli de inimă (cel mai adesea - insuficiență valvulară);
Plămâni - pneumonie interstițială, scleroză, pleurezie adezivă;
Sistemul digestiv - esofagită, duodenită, sindrom asemănător molidului;
Rinichi - rinichi adevărat sclerodermic, glomerulonefrită cronică difuză, glomerulonefrită focală;
Sistem nervos - polinevrite, tulburări neuropsihiatrice, schimbări autonome.
Severitatea strângerii pielii este evaluată prin palpare folosind un sistem în 4 puncte:
0 - fără sigiliu;
1 - compactare usoara;
2 - compactare moderată;
3 - compactare pronunțată (incapacitate de pliere).
În ultimii ani, presclerodermia, sclerodermia cutanată difuză, sclerodermia limitată (limitată), inclusiv sindromul CREST(acest sindrom va fi discutat mai jos) și sclerodermie fără sclerodermie (această opțiune este foarte rară și reprezintă nu mai mult de 5% din toți pacienții cu SJS).
Cursul cronic, care este cel mai caracteristic SSJ, se caracterizează prin dezvoltarea treptată a tulburărilor vasomotorii precum sindromul Raynaud și a tulburărilor trofice cauzate de acestea, care servește ca singur simptom al bolii timp de mulți ani. Ulterior, îngroșarea pielii și a țesuturilor periarticulare se unește cu dezvoltarea osteolizei și modificări sclerotice lent progresive în organele interne (esofag, inimă, plămâni).
O evoluție rapidă progresivă se caracterizează prin apariția leziunilor fibroase periferice și viscerale severe în primul an de boală și afectarea frecventă a rinichilor de tipul de rinichi cu sclerodermie adevărată (cea mai frecventă cauză de deces la pacienți).
Având în vedere caracterul progresiv al bolii, se disting trei etape ale cursului pentru a evalua evoluția și gradul de creștere a procesului patologic:
Stadiul I - manifestări inițiale - în principal modificări articulare în subacută, și modificări vasospastice în curs cronic;
Etapa II - generalizarea procesului - leziuni polisindromice și polisistemice ale multor organe și sisteme;
Stadiul III - terminal - predominanța proceselor sclerotice, distrofice sau vascular-necrotice severe (deseori - cu disfuncții clare ale unuia sau mai multor organe).
Tabloul clinic
Tabloul clinic al bolii se caracterizează prin polimorfism și polisindromism, reflectând natura sa generalizată. Practic nu există organ sau sistem care să nu poată fi implicat în procesul patologic.
Pe prima etapă a căutării diagnostice primiți informații pe baza cărora este posibil să vă faceți o idee despre diagnosticul și varianta debutului bolii, natura cursului procesului, implicarea diferitelor organe în procesul patologic, anterior efectuat tratamentul și eficacitatea acestuia, precum și complicațiile.
Mai des, boala începe cu leziuni ale pielii, apoi se alătură treptat afectarea organelor (forma tipică). În alte cazuri (forma atipică) în tabloul clinic, de la bun început, predomină leziunea organelor interne cu modificări minime ale pielii, ceea ce complică diagnosticul. Pe măsură ce boala progresează, vă puteți face o idee despre natura cursului acesteia (acut, subacut și cronic).
Plângerile pacienților cu implicarea organelor interne în procesul patologic corespund simptomelor subiective cu una sau alta dintre leziunile lor (pleurezie, artrită, sindrom Raynaud, duodenită etc.). În același timp, pacienții pot prezenta plângeri care sunt cele mai caracteristice SSJ: dificultăți la înghițire și sufocare la înghițire ca urmare a leziunii superioare.
părți ale esofagului. Tulburările vasospastice din sindromul Raynaud nu se limitează la degete, ci la mâini și picioare. Nu este neobișnuit ca pacienții să experimenteze o senzație de amorțeală la buze, orice parte a feței și vârful limbii. Ei se plâng de uscăciunea membranei mucoase a gurii și a conjunctivei, precum și de incapacitatea de a plânge (fără lacrimi). Leziunile pielii faciale se exprimă printr-o senzație de strângere a pielii și a gurii (este dificil să deschizi gura). De regulă, temperatura corpului nu este ridicată. Pierderea în greutate (uneori semnificativă) se constată de obicei odată cu progresia și generalizarea bolii.
După prima etapă (cu un curs lung al bolii), puteți face o concluzie certă despre diagnostic. Poate fi extrem de dificil să faci acest lucru la început, deoarece simptomele SJS seamănă în multe privințe cu alte afecțiuni din grupul DZST (LES, RA, DM), și cu mono sau oligosindromism, alte boli caracterizate prin afectarea doar a uneia. organ (inima, plămânii etc.) ...
Ha a doua etapă a căutării diagnostice primiți date care indică leziuni ale organelor și sistemelor și defecțiunea lor funcțională. Cu o imagine clinică detaliată a bolii, leziunile cutanate sunt observate la marea majoritate a pacienților. Se exprimă în dezvoltarea secvențială a edemului, indurației și apoi atrofiei cu localizare predominantă pe față și pe mâini. Modificările trofice ale pielii sunt posibile și sub formă de depigmentare, model vascular accentuat și telangiectazii. Înfrângerea mucoaselor se exprimă prin uscăciune crescută. Pe piele pot apărea ulcerații și erupții cutanate pustuloase; parul cade, unghiile sunt deformate. În stadiul final al bolii, pielea feței devine densă, este imposibil să o luați într-un pliu. Fața este amimică, ca o mască. Forma gurii este caracteristică: buzele sunt subțiri, adunate în pliuri neexpandibile, capacitatea de a deschide larg gura se pierde treptat (simptom de „pungă”).
Modificările vasospastice ale sindromului Raynaud sub formă de albire a suprafeței pielii se găsesc la nivelul feței, buzelor, mâinilor și picioarelor.
Înfrângerea articulațiilor se exprimă în defigurarea lor prin afectarea predominantă a țesuturilor periarticulare, precum și a veritabilelor poliartrite sclerodermice cu predominanța modificărilor exudativ-proliferative sau fibro-indurative. Dezvoltarea mâinii sclerodermii este caracteristică: scurtarea degetelor din cauza osteolizei falangelor unghiilor, subțierea vârfurilor acestora, deformarea unghiilor și contracturi ușoare de flexie. O astfel de perie este comparată cu laba unei păsări (sclerodactilie).
Leziunile musculare, reprezentând morfologic miozită interstițială fibroasă sau miozită cu modificări distrofice și necrotice, se exprimă în sindrom miastenic, atrofie, masa muscularași tulburări de mișcare. Este posibilă formarea de sigilii dureroase (calcificări) în mușchi. Mai ales adesea, depozitele de sare de calciu se găsesc în țesuturile moi ale degetelor.
Înfrângerea tractului gastrointestinal (esofagită, duodenită, sindrom de malabsorbție sau constipație persistentă) se găsește în principal în prima și a treia etapă a căutării diagnostice.
Înfrângerea sistemului respirator se exprimă sub formă de pneumonită, acută sau cronică, lentă. Datele fizice sunt extrem de limitate, în cazurile severe se detectează doar emfizemul pulmonar. Examenul cu raze X oferă mult mai multe informații, care oferă asistență semnificativă în identificarea pneumosclerozei bazale bilaterale, caracteristică SJS.
Cu pneumoscleroza severă și existența sa pe termen lung, se dezvoltă hipertensiunea pulmonară, ducând mai întâi la hipertrofia ventriculului drept și apoi la eșecul acestuia. Hipertensiunea pulmonară se manifestă cu cianoză, un accent al tonului II în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, dificultăți de respirație, o scădere bruscă a toleranței la efort și o creștere pronunțată a pulsației în regiunea epigastrică din cauza hipertrofiei ventriculului drept. .
Bolile de inimă ocupă locul principal printre simptomele viscerale ale SJS atât ca frecvență, cât și ca influență asupra evoluției bolii. SS se caracterizează prin așa-numita cardioscleroză primară, care nu este asociată cu modificări necrotice sau inflamatorii anterioare ale miocardului. Se observă o creștere a inimii (uneori semnificativă), precum și încălcări ritm cardiac sub formă de extrasistolă sau MA. Înfrângerea endocardului duce la dezvoltarea bolilor de inimă, aproape întotdeauna - la insuficiență mitrală. Combinația dintre acestea din urmă cu cardioscleroza în unele cazuri poate duce la dezvoltarea insuficienței cardiace cu toate acestea trasaturi caracteristice... Pericardita cu SS este rar observată și mai des decurge ca uscată.
Leziunea vaselor mici - angiopatia sclerodermică - manifestă tulburări vasomotorii (sindromul Raynaud) și se caracterizează prin vasospasm paroxistic cu o secvență caracteristică de modificări ale culorii pielii degetelor (albire, cianoză, roșeață), senzație de tensiune și durere. . În cazurile severe, sindromul Raynaud duce la hemoragii, necroză tisulară a degetelor și telangiectazii.
Afectarea rinichilor în SJS (la 80% dintre pacienți) este cauzată de modificări patologice ale vaselor de sânge, dar nu de dezvoltarea fibrozei. Cel mai sever simptom este criza renală sclerodermică, care se dezvoltă de obicei în primii cinci ani de boală la pacienții cu SSJ difuz și care manifestă hipertensiune arterială malignă (TA mai mare de 170/130 mm Hg), insuficiență renală cu progresie rapidă, hiperreninemie (în 90% din cazuri) şi semne nespecifice. Acestea din urmă sunt reprezentate de dificultăți de respirație, dureri de cap și convulsii. Cu afectarea rinichilor sub formă de modificări izolate ale sedimentului urinar, nu se găsesc semne patologice semnificative în timpul examinării fizice.
Afectarea sistemului nervos se bazează pe modificări vasculare, distrofice și fibrotice, reprezentate de simptome de polinevrite cu afectarea reflexelor și sensibilității.
Astfel, după a doua etapă se constată leziuni de organe multiple cu o leziune predominantă a pielii și a derivaților acesteia. Gradul de schimbare este foarte diferit - de la subclinic la semnificativ pronunțat. Posibilitatea stabilirii diagnosticului de SJS cu leziuni predominant cutanate
mai mare decât cu predominarea tulburărilor viscerale. În acest din urmă caz, dacă înfrângerea oricărui organ (rinichi, inimă) vine în prim-plan, există condiții prealabile pentru a face erori de diagnostic.
Poti:
Determinați gradul de activitate al procesului;
Clarificați severitatea leziunilor organelor interne;
Efectuați diagnostice diferențiale cu alte boli din grupul DZST cronice.
În determinarea gradului de activitate a bolii, cei mai importanți sunt indicatorii nespecifici de fază acută, care includ:
Disproteinemie cu creșterea concentrației de 2-și γ-globuline;
Creșterea conținutului CRP;
Creșterea concentrației de fibrinogen;
VSH crescut.
Existența și severitatea tulburărilor imunitare pot fi judecate după definiția FR (în 40-50% din cazuri), anticorpii antinucleari (în 95%) și celulele LE (la 2-7% dintre pacienți). Spre deosebire de SLE, toți acești indicatori cu SKD se găsesc într-un titru semnificativ mai mic și mai rar.
Cea mai mare valoare diagnostică este atașată de așa-numiții anticorpi sclerodermici.
Anticorpii Scl-70 se găsesc mai des în formele difuze de SJS (40%). Prezența lor în combinație cu purtarea HLA-DR3 / DRw52 este un factor nefavorabil din punct de vedere prognostic la pacienții cu sindrom Raynaud, crescând riscul de a dezvolta fibroză pulmonară în SS de 17 ori.
Anticorpii la centromer (element cromozomic) se găsesc la 20-30% dintre pacienți (majoritatea dintre ei prezintă semne de sindrom CREST).
Anticorpii la ARN polimeraza I și III sunt foarte specifici pentru SJS. Sunt prezente în principal la pacienții cu formă difuză și sunt asociate cu afectarea rinichilor și prognostic nefavorabil.
În caz de afectare a rinichilor, proteinuria se exprimă într-un grad sau altul în combinație cu modificări minime ale sedimentului urinar (microhematurie, cilindrurie). Cu sclerodermia renală adevărată (dezvoltarea necrozei țesutului renal din cauza leziunii vaselor renale), insuficiența renală acută se poate dezvolta cu o creștere a creatininei din sânge.
Cu SJS, se observă o disociere între modificările morfologice pronunțate în țesutul renal și vasele de sânge găsite în timpul biopsiei prin puncție și semnele clinice relativ moderate (inclusiv de laborator) de afectare a rinichilor. Dacă hipertensiunea arterială se dezvoltă ca urmare a afectarii rinichilor, atunci se observă modificări ale fundului de ochi (îngustarea arterelor și a venelor varicoase).
Cu afectarea inimii, ECG determină modificări nespecifice în partea terminală a complexului ventricular (scăderea amplitudinii și inversarea T),și uneori - încălcări ale conducerii intraventriculare. Vizualizați radiografic mărirea inimii. Razele X ajută
pentru a detecta calcificarea mușchilor și a țesuturilor moi ale degetelor mâinii, precum și pentru a diferenția modificările articulare în SS cu tulburări în PR (cu SS nu există eroziunea suprafețelor articulare). În 60-70% din cazuri, radiografiile arată leziuni ale tractului gastrointestinal (în special esofag și intestine). Modificările esofagului sunt reprezentate de expansiunea difuză a acestuia în combinație cu îngustarea în treimea inferioară, slăbirea peristaltismului și o anumită rigiditate a pereților.
Biopsia pielii, sinoviului și mușchilor relevă modificări fibrotice caracteristice SS, precum și leziuni vasculare. Datele cercetării morfologice nu sunt decisive în stabilirea diagnosticului.
Diagnosticare
Diagnosticul bolii se bazează pe detectarea unor criterii de diagnostic mari și mici.
Criteriile mari includ sclerodermia proximală - îngroșarea simetrică, indurarea și indurarea pielii degetelor și a pielii situate proximal de articulațiile metacarpofalangiene și metatarsofalangiene. Modificările pot afecta fața, gâtul și trunchiul (pieptul și abdomenul).
Criterii mici:
Sclerodactilie - modificări ale pielii de mai sus, limitate de implicarea degetelor în procesul patologic;
Cicatrici pe vârfurile degetelor sau pierderea de material de pe degetele;
Bazal bilateral fibroza pulmonara.
Un pacient cu SJS trebuie să aibă fie un criteriu major (mare), fie cel puțin două criterii minore. Sensibilitate - 97%, specificitate - 98%.
Combinația de calcifiere, sindrom Raynaud, esofagită, sclerodactilie și telangiectazii (sindrom CREST- prin primele litere ale numelor engleze ale simptomelor enumerate).
Diagnosticul SJS în stadiile incipiente se bazează pe detectarea unei triade de semne inițiale (care apar cel mai devreme): sindromul Raynaud, sindromul articular (mai des poliartralgie) și edem cutanat dens. Semnificativ mai rar, într-un stadiu incipient, este detectată una dintre localizările viscerale ale procesului.
Dificultăți semnificative în diagnosticul SJS sunt asociate cu absența unui sindrom cutanat caracteristic la pacienții cu leziuni polisindromice severe ale organelor interne (așa-numitul SJS fără sclerodermie). În aceste cazuri, o examinare cu raze X oferă un ajutor semnificativ, permițând detectarea unei încălcări a motilității esofagului și a expansiunii acestuia, precum și a dilatației duodenului și a colonului.
Diagnostic diferentiat
SJS ar trebui să fie diferențiat de o serie de boli și, în primul rând, de alte DZST, precum și de boli, al căror tablou clinic este foarte asemănător cu cel al unei leziuni a oricărui organ din SJS (sub rezerva suplimentară a acestuia).
minerit). De exemplu, cu boala cardiacă sclerodermică, diagnosticul diferențial se realizează cu cardioscleroza aterosclerotică, boala cardiacă reumatică și miocardita nespecifică; cu boli pulmonare - cu pneumonie cronică, tuberculoză și boli pulmonare profesionale (pneumoconioză); dacă esofagul este deteriorat, cancerul acestuia trebuie exclus.
Baza diagnosticului diferențial este detectarea simptomelor tipice SSJ.
Predominanța peculiarului leziuni ale pieliiîn combinație cu sindromul Raynaud și datele de laborator ușor pronunțate în SJS, în contrast cu modificările cutanate în LES, combinate cu o activitate mai mare a procesului patologic (conform studiilor de laborator).
Spre deosebire de LES, cu SJS, afectarea organelor interne nu este combinată cu tulburări imunitare pronunțate (ANF, RF și anticorpii ADN se găsesc la un titru mai scăzut, frecvența de detecție și numărul de celule LE sunt de asemenea scăzute).
Sindromul articular în SS, spre deosebire de RA, este combinat cu contracturi musculare, depuneri de calciu în țesuturi moi și mușchi, anchiloză fibroasă și osteoliză a falangelor terminale. Nu există modificări distructive ale țesutului osos cu SS; predomină afectarea țesuturilor periarticulare.
Spre deosebire de IHD, boala cardiacă în SS nu este însoțită de durere anginoasă. Nu există semne ale unui IM anterior pe ECG. Spre deosebire de leziuni reumatice inimii, cu SS, stenoza nu se dezvoltă niciodată (mitrală, orificiul aortei); există de obicei insuficiență mitrală ușoară, izolată.
Leziunea dominantă a oricărui sistem sau organ în SJS este întotdeauna combinată cu modificări ale pielii și mușchilor și cu sindromul Raynaud. Pentru tabloul clinic al altor boli (pneumonie cronică, cardioscleroză aterosclerotică, boală intestinală, ulcer peptic), de care este necesar să se diferențieze SJS, este caracteristic monosindromismul.
În SSJ domină modificările cutanate și sindromul Raynaud, în timp ce în DZ, afectarea musculară în combinație cu un fel de edem paraorbitar liliac („simptomul ochelarilor”) iese în prim-plan.
Glucocorticoizii în LES nu dau un efect pozitiv atât de izbitor ca în LES.
Într-o serie de cazuri, când SSJ se manifestă cu sindrom articular, cutanat și astenovegetativ, doar urmărirea pe termen lung permite stabilirea unui diagnostic corect.
Formularea unui diagnostic clinic detaliat ar trebui să țină cont de titlurile date în clasificarea de lucru. Diagnosticul ar trebui să reflecte:
Natura curgerii;
Etapă;
Caracteristicile clinice și morfologice ale leziunilor organelor și sistemelor corpului, indicând stadiul insuficienței funcționale (de exemplu,
masuri, cu pneumoscleroza - stadii de insuficienta pulmonara, cu afectare renala - stadii de insuficienta renala etc.).
Tratament
Tratamentul SJS trebuie să fie cuprinzător și să ia în considerare următoarele aspecte:
Impact asupra complicațiilor vasculare și, în primul rând, asupra sindromului Raynaud;
Impactul asupra dezvoltării modificărilor fibrotice;
Imunosupresie și acțiune antiinflamatoare;
Impactul asupra simptomelor locale ale bolii.
Evitați influența frigului, fumatului, impact local vibratie, situatii stresanteși luarea de medicamente care provoacă spasm vascular periferic (β-blocante fără acțiune vasodilatatoare).
Tratamentul medicamentos al sindromului Raynaud implică numirea de blocanți ai canalelor lente de calciu - amlodipină (5-20 mg / zi), nifedipină cu acțiune prelungită (30-90 mg / zi), felodipină (5-10 mg / zi), precum și ca acțiuni prelungite cu verapamil (240-480 mg/zi) sau diltiazem (120-360 mg/zi).
Ingestia orală de pentoxifilină (400 mg de 3 ori pe zi) are un efect bun. De asemenea, se prescriu agenți antiplachetari - dipiridamol (300-400 mg / zi) sau ticlopidină (500 mg / zi).
În situații critice (hipertensiune pulmonară, gangrenă, criză renală), prostaglandine sintetice se injectează intravenos timp de 6-24 ore timp de 2-5 zile: alprostadil (0,1-0,4 μg/kg pe minut) sau iloprost (0 , 5-2 ng/min). kg pe minut).
Un medicament care distruge legăturile interne din molecula de colagen și inhibă formarea în exces de colagen este penicilamina. Este prescris pentru curs subacut, modificări cutanate inductive cu creștere rapidă și simptome de fibroză generalizată progresivă pe stomacul gol o dată la două zile la o doză de 250-500 mg / zi. Dozele mari recomandate anterior (750-1000 mg/zi) nu cresc eficacitatea tratamentului, dar incidența efectelor secundare crește semnificativ. La tratarea cu penicilamină, este necesar să se monitorizeze parametrii de laborator ai urinei, deoarece proteinuria se poate dezvolta la 6-12 luni de la începutul tratamentului. Când crește la 0,2 g / zi, medicamentul este anulat. Pentru leziunile grave ale pielii, se recomandă terapia enzimatică. Atribuiți administrarea subcutanată de hialuronidază în apropierea zonelor afectate sau electroforeza cu acest medicament.
Medicamentele antiinflamatoare și citotoxice sunt utilizate în stadiul incipient (inflamator) al SJS și în evoluția rapidă a bolii.
Glucocorticoizii în doze mici (15-20 mg/zi) sunt utilizați pentru leziuni cutanate difuze progresive și semne clinice clare de activitate inflamatorie (miozită, alveolită, serozită, refractară).
artrita si tendosinovita). Nu se recomandă administrarea de doze mari (risc de apariție a crizei renale sclerodermice).
Când este administrată în doză de 2 mg/kg pe zi timp de 12 luni, ciclofosfamida reduce pruritul numai la pacienții cu SJS difuz.
Metotrexatul este prescris atunci când SSD este combinat cu RA sau PM.
În caz de criză renală sclerodermică, inhibitorii ECA (captopril 100-150 mg/zi, enalapril 10-40 mg/zi) sunt utilizați sub controlul tensiunii arteriale pentru a elimina spasmele vasculare și pentru a preveni dezvoltarea sclerodermiei renale.
În caz de afectare a esofagului, pentru prevenirea disfagiei, se recomandă mese fracționate frecvente și excluderea aportului alimentar mai târziu de 18 ore.Tratamentul disfagiei presupune numirea unor procinetice (metoclopramidă în doză de 10 mg de 3-4 ori). o zi). Cu esofagită de reflux, se prescrie omeprazol (pe cale orală, 20 mg / zi).
Impactul asupra simptomelor locale ale bolii implică aplicarea unei soluții de 25-50% de dimetil sulfoxid. În perioadele de inactivitate a procesului patologic, se pot recomanda terapie cu exerciții fizice și masaj.
Prognoza
Cu SJS, prognosticul este determinat de cursul și stadiul de dezvoltare. Se observă că, cu cât mai mult timp separă stadiul dezvoltat de apariția primelor semne ale bolii (în special, sindromul Raynaud), cu atât prognosticul este mai favorabil. Rata de supraviețuire la cinci ani variază de la 34 la 73%, cu o medie de 68%. Riscul de deces cu SJS este de 4,7 ori mai mare decât în populație.
Predictori de prognostic slab:
Forma difuză a bolii;
Vârsta de debut a bolii este de peste 47 de ani;
Masculin;
Fibroză pulmonară, hipertensiune pulmonară, aritmii, afectarea rinichilor în primii trei ani de boală;
Anemie, ESR ridicat, proteinurie la debutul bolii.
Profilaxie
Grupul de risc include persoanele cu tendință la reacții vasospastice, poliartralgii, precum și rudele pacienților care suferă de diferite boli difuze ale țesutului conjunctiv. Ei nu trebuie expuși la factori provocatori (răcire, vibrații, răni, expunere la substanțe chimice, agenți infecțioși etc.). Pacienții cu SSJ sunt înregistrați la dispensar. Tratamentul sistematic (în special, terapia de susținere selectată corespunzător) este cea mai bună modalitate de a preveni exacerbările.
DERMATOMIOZITA (POLIMIOZITA)
DM este o boală inflamatorie sistemică a scheletului, a mușchilor netezi și a pielii. Mai rar, se remarcă implicarea organelor interne în procesul patologic. În absența leziunilor cutanate folosiți termenul de „polimiozită” PM.
Principalul simptom al bolii este slăbiciunea musculară severă datorată miozitei necrozante severe progresive cu o leziune predominantă a mușchilor extremităților proximale. Pe măsură ce boala progresează, țesutul muscular se atrofiază și este înlocuit cu țesut fibros. Procese similare apar în miocard. Modificări distrofice se dezvoltă în organele parenchimoase. Procesul patologic implică și vasele mușchilor, organelor interne și a pielii.
DM (PM) este o boală rară. Frecvența apariției sale în populație variază de la 2 la 10 cazuri la 1 milion de populație pe an. Boala afectează persoanele de vârstă matură (40-60 de ani), mai des bărbați decât femeile (raport 2: 1).
Etiologie
Există două forme de DM (PM) - idiopatică și secundară (tumoare). Etiologia DZ idiopatică este neclară, dar există factori cunoscuți care contribuie la manifestarea și exacerbarea în continuare a acestei boli:
Expunere la soare;
Hipotermie;
Boală infecțioasă (infecții respiratorii acute, gripă, amigdalita etc.);
Modificări hormonale (menopauză, sarcină, naștere);
Stres emoțional;
Traume fizice, intervenții chirurgicale;
Sensibilizarea cu medicamente (clorpromazină, preparate cu insulină, antibiotice, penicilamină);
Vaccinare;
Contact cu rășini epoxidice, fotosolvenți;
Proceduri de fizioterapie.
Probabil, predispoziția ereditară și genetică este importantă: se constată că pacienții au antigene B-8 / DR3, B14 și B40 ale sistemului HLA. Acest lucru este strâns legat nu de boala în sine, ci de anumite tulburări imunitare și, în primul rând, de supraproducția de autoanticorpi specifici miozinei.
DZ tumoral (secundar) reprezintă 25% din toate cazurile de boală și se dezvoltă la pacienții cu tumori maligne. Cel mai adesea, DM apare în cancerul de plămân, intestin, prostată, ovar, precum și în afecțiunile maligne hematologice. Apariția DZ la persoanele cu vârsta peste 60 de ani indică aproape întotdeauna originea neoplazică a acestuia.
Patogeneza
Sub influența unui virus și a unei predispoziții genetice sau a antigenelor tumorale, are loc o încălcare (dereglare) a răspunsului imun, exprimând
în dezechilibrul sistemelor B și T ale limfocitelor: organismul produce anticorpi la mușchii scheletici și se dezvoltă sensibilizarea limfocitelor T la aceștia. Reacția „antigen-anticorp” și efectul citotoxic al limfocitelor T sensibilizate la nivelul mușchilor promovează formarea și depunerea complexelor imune în mușchii și microvascularizația diferitelor organe. Eliminarea lor duce la eliberarea de enzime lizozomale și la dezvoltarea inflamației imune în mușchi și organe interne. Odată cu inflamația, se eliberează noi antigene, care contribuie la formarea în continuare a complexelor imune, ceea ce duce la cronicizarea bolii și la implicarea mușchilor anterior sănătoși în procesul patologic. Principalele legături în patogeneza DM sunt prezentate în Fig. 7-2.
Orez. 7-2. Patogenia dermatomiozitei
Tabloul clinic
Tabloul clinic al bolii este sistemic și polisindrom.
Sindroame majore:
Muscular (miozită, atrofie musculară, calcifiere);
Cutanat (eritem, edem cutanat, dermatită, pigmentare și depigmentare, telangiectazie, hipercheratoză, urticarie);
Articular (artralgie, afectarea țesuturilor periarticulare, rar artrită adevărată);
Viscerale (miocardită, cardioscleroză, pneumonită, pneumonie de aspirație, fibroză pulmonară, sângerare gastrointestinală, mioglo-
rinichi bulinuric cu dezvoltarea insuficienței renale acute, polineuropatie). Aloca perioadele următoare cursul bolii:
Perioada I (inițială) - durează de la câteva zile până la 1 lună sau mai mult, manifestă doar modificări musculare și (sau) ale pielii;
perioada II (manifest) - o imagine detaliată a bolii;
Perioada a III-a (terminală) - reprezentată de modificări distrofice ale organelor interne și semne de insuficiență funcțională pronunțată a acestora (se pot dezvolta complicații).
Există trei forme de evoluție a bolii:
Forma acută, când afectarea generalizată a mușchilor scheletici crește rapid, ducând la imobilitatea completă a pacientului. Leziunea mușchilor inelului faringian și a esofagului progresează (disfagie, disartrie). Afectarea organelor interne (în special a inimii) se dezvoltă rapid cu un rezultat letal la 2-6 luni de la debutul bolii;
Forma subacută cu debut mai lent, treptat al simptomelor. Leziunile musculare severe și viscerita apar după 1-2 ani;
Forma cronică cu un curs ciclic lung. Predomină procesele de atrofie și scleroză. Este posibilă lezarea musculară locală.
Pe prima etapă a căutării diagnostice primiți informații despre natura debutului bolii - acut (creștere a temperaturii corpului până la 38-39 ° C, eritem cutanat și dureri musculare) sau treptat (slăbiciune moderată, mialgie neascuțită și artralgie, agravate după efort fizic, insolație). sau alte efecte adverse).
Cele mai tipice plângeri se datorează leziunilor musculare: pacienții constată slăbiciune, nu pot sta sau sta în picioare singuri, le este extrem de dificil să urce scările, iar durerile musculare nu sunt neobișnuite. Slăbiciunea și durerea musculară sunt localizate simetric în extremitățile proximale, spate și gât.
Când mușchii faringieni sunt afectați, pacienții se plâng de sufocare la înghițire, hrana lichidă este turnată prin nas. Tonul nazal al vocii și răgușeala sunt cauzate de afectarea mușchilor laringelui.
În cazul leziunilor cutanate, pacienții observă o schimbare persistentă a culorii acesteia în locurile expuse la soare (decolteu, față, mâini), precum și pe suprafețele exterioare ale coapselor și picioarelor. Caracterizat prin apariția edemului paraorbitar liliac („simptomul ochelarilor”). Când mucoasele sunt afectate, pacienții se plâng de uscăciune, arsuri în ochi și absența lacrimilor (sindromul „uscat”).
Implicarea diferitelor organe în procesul patologic se exprimă prin simptome caracteristice miocarditei, cardiosclerozei, pneumoniei, glomerulonefritei, polinevritei, artritei etc.
Informațiile despre tratamentul efectuat ne permit să judecăm cu privire la selecția corectă a acestuia și, indirect, despre natura cursului: utilizarea medicamentelor aminochinoline indică un curs cronic, utilizarea prednisolonului și a citostaticelor este mai acută.
Pe a doua etapă a căutării diagnostice cu o imagine clinică detaliată a bolii, în primul rând, se remarcă leziuni musculare simetrice: dense, aluoase la atingere, sunt mărite și dureroase la palpare. Odată cu înfrângerea mușchilor mimici, se observă o anumită față ca o mască. În viitor, apare atrofia musculară, mai ales pronunțată din partea laterală a centurii scapulare. De asemenea, sunt afectați mușchii respiratori și diafragma. La palparea mușchilor pot fi găsite sigilii locale - calcificări, care sunt localizate și în țesutul adipos subcutanat. Calcificarea se dezvoltă adesea la tinerii cu leziuni musculare larg răspândite în timpul tranziției unui curs acut la unul subacut sau cronic. Se remarcă adesea o scădere a greutății corporale cu 10-20 kg.
Leziunea cutanată nu este un semn obligatoriu al DZ, dar atunci când există pe părți deschise ale corpului, se notează edem, eritem (peste articulații - eritem supraarticular, în zonele periungale în combinație cu micronecroză sub formă de puncte întunecate - sindromul Gottron), capilarită, erupții petechiale și telangiectazii. Eritemul este foarte persistent, cianotic, însoțit de mâncărime și descuamare. Un „simptome de ochelari” tipic este eritemul din jurul ochilor. Se remarcă adesea roșeața, exfolierea și crăparea pielii palmelor („mâna unui mecanic sau artizan”), unghii fragile și căderea crescută a părului.
Destul de des, este înregistrat sindromul Raynaud pronunțat.
Semnele de leziuni viscerale în DZ, precum și în SJS, nu sunt prea luminoase, spre deosebire de LES. Putem remarca disocierea binecunoscută dintre severitatea modificărilor patomorfologice ale organelor și manifestarea clinică a acestora. Afectarea inimii (miocardită, cardioscleroză) este reprezentată de semne nespecifice precum creșterea dimensiunii sale, surditatea, tahicardia și aritmiile sub formă de extrasistolă. Modificările severe ale miocardului pot duce la simptome de insuficiență cardiacă.
Înfrângerea plămânilor sub formă de pneumonită este însoțită de simptome extrem de slabe. Dezvoltarea fibrozei este detectată prin semne de emfizem pulmonar și insuficiență respiratorie. Pneumonia prin aspirație se caracterizează prin toate simptomele tipice.
Disfagia este caracteristică leziunilor tractului gastrointestinal: alimentele solide sunt regurgitate și alimentele lichide sunt turnate prin nas. Modificări patologice în vasele stomacului și intestinelor pot duce la sângerare gastrointestinală... Uneori există o creștere moderată a ficatului, mai rar - sindromul hepatolienal cu o creștere a ganglionilor limfatici.
Tulburările neurologice sunt reprezentate de modificări ale sensibilității: hiperestezie de natură periferică sau radiculară, hiperalgezie, parestezie și areflexie.
Pe a treia etapă a căutării diagnostice un ajutor semnificativ este oferit de metodele de cercetare care permit evaluarea severității procesului inflamator și a prevalenței leziunilor musculare.
Severitatea procesului poate fi apreciată prin indicatori nespecifici de fază acută (VSH crescut, conținut crescut de fibrinogen și CRP,
hiper-a 2 -globulinemie) și semne de modificări ale sistemului imunitar (titru scăzut de RF, o creștere a conținutului de γ-globuline, anticorpi la nucleoproteine și antigeni nucleari solubili, anticorpi la Mi2, Jol, SRP, iar în cazul idiopatiei). DM, o creștere a concentrației de IgG).
Într-o evoluție cronică, lentă a bolii, modificările indicatorilor de fază acută pot fi absente (VSH este adesea normal).
Prevalența leziunilor musculare este caracterizată de o serie de modificări biochimice. Crește indicele de creatină/creatinină, care este asociat cu prezența creatinei în urină cu scăderea creatinuriei. Cu leziuni musculare semnificative, poate apărea mioglobinurie. O creștere a activității transaminazelor nu este tipică pentru leziunile musculare scheletice. La unii pacienți cu sindrom miopatic, acest lucru sugerează hepatită.
În timpul cercetărilor imunologice sunt detectați anticorpi specifici miozitei. Acestea includ anticorpi la aminoacil sintetazele ARN-ului de transport (anticorpi antisintetază) și în primul rând anticorpi la histidil-ARNt sintetaza (Jo1). Anticorpii Jo1 se gasesc la jumatate dintre pacientii cu DZ (PM), in timp ce alti anticorpi anti-sintetaza sunt extrem de rari (5%). Producerea de anticorpi antisintetaze este asociată cu dezvoltarea așa-numitului sindrom antisintetază, caracterizat prin debut acut, febră, artrită simetrică, boală pulmonară interstițială, sindrom Raynaud și leziuni mecanice ale mâinilor.
Pentru DM originea tumorii la bărbați este caracteristică depistarea unui antigen specific prostatic, la femei - CA-125 (antigen tumoral ovarian). În plus, alți antigeni specifici tumorii pot fi detectați la altă localizare a tumorii.
Electromiografia, care face posibilă detectarea normalului activitate electrică mușchii în stare de relaxare voluntară și de amplitudine redusă - cu contracții voluntare.
Pe biopsiile pielii și mușchilor, se observă o imagine de miozită severă cu pierderea striației transversale. fibre musculare, fragmentare, degenerescență granulară și ceroasă, precum și focare de necroză, infiltrare a celulelor limfoid-plasmatice și fenomene de fibroză. Biopsia musculară este efectuată pentru a confirma diagnosticul de DZ chiar și în prezența semnelor clinice, de laborator și instrumentale caracteristice ale bolii. Cea mai informativă este o biopsie a unui mușchi implicat în procesul patologic, dar fără atrofie pronunțată.
Alte metode de cercetare (ECG, raze X și endoscopice) sunt necesare pentru:
Evaluarea stării organelor interne afectate;
Căutați o tumoră în cazul suspiciunii de DZ de origine tumorală.
Diagnosticare
Pentru diagnosticul DM (PM), trebuie utilizate următoarele criterii de diagnostic.
Leziuni ale pielii:
Erupție cutanată cu heliotrop (erupție cutanată violet-roșu pe pleoape);
Semnul Gottron (eritem atrofic solzoase roșu-violet sau pete pe suprafața extensoare a mâinilor deasupra articulațiilor);
Eritem pe suprafața extensoare a membrelor deasupra articulațiilor cotului și genunchiului.
Slăbiciune musculară proximală (membre superioare și inferioare și trunchi).
Activitate crescută a CPK sau aldolazei în sânge.
Dureri musculare la palpare sau mialgie.
Modificări miogenice în electromiografie (potenţiale polifazate scurte ale unităţilor motorii cu potenţiale de fibrilaţie spontană).
Detectarea anticorpilor Jo1 (anticorpi la histidil-ARNt sintetaza).
Artrită sau artralgie nedistructivă.
Semne de inflamație sistemică (o creștere a temperaturii corpului peste 37 ° C, o creștere a concentrației de CRP sau ESR peste 20 mm / h).
Modificări morfologice corespunzătoare miozitei inflamatorii (infiltrate inflamatorii în mușchii scheletici cu degenerare sau necroză a fibrelor musculare, fagocitoză activă sau semne de regenerare activă).
Dacă se detectează cel puțin un tip de leziune cutanată și cel puțin alte patru semne, diagnosticul de DZ este fiabil (sensibilitate - 94,1%, specificitate - 90,3%).
Prezența a cel puțin patru semne corespunde diagnosticului de PM (sensibilitate - 98,9%, specificitate - 95,2%).
Diagnostic diferentiat
În ciuda sensibilității și specificității ridicate a criteriilor, diagnosticul de DZ (PM) prezintă mari dificultăți, mai ales la debutul bolii.
DM (PM) trebuie diferențiat de bolile infecțioase și neurologice, SSJ, LES și RA. Diagnosticul diferențial se bazează pe următoarele modificări:
Persistența sindromului articular în RA, detectarea eroziunilor suprafețelor articulare ale oaselor în timpul examinării cu raze X, absența modificărilor pielii și mușchilor caracteristice DM.
Spre deosebire de LES, în DZ, tulburările viscerale nu sunt atât de pronunțate și apar mult mai rar. În tabloul clinic al DZ predomină afectarea musculară, iar parametrii de laborator (în special imunologici) sunt modificați într-o măsură mult mai mică.
Spre deosebire de SJS, modificările cutanate în DM au un caracter complet diferit: nu există modificări tipice la nivelul mâinilor, iar sindromul muscular (inclusiv slăbiciune musculară severă) este considerat cel mai important. Cu toate acestea, diagnosticul diferențial al SSJ și DM este cel mai dificil. În cazuri dificile, este necesară utilizarea metodelor de cercetare electrofiziologică și morfologică.
În cursul acut al DZ, este necesar să se excludă o leziune infecțioasă (stare septică, erizipelși altele), ceea ce este posibil cu observarea dinamică a pacientului.
Cu dominația adinamiei și a reflexelor afectate, devine necesar să se efectueze diagnostice diferențiale cu boli neurologice, care se efectuează cu observarea în comun a pacientului de către un terapeut și un neuropatolog.
Formularea unui diagnostic clinic detaliat al DZ ar trebui să reflecte:
Perioada de curgere;
Forma curgerii;
Caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii sistemelor și organelor, indicând sindroamele conducătoare și existența sau absența insuficienței funcționale a organelor (sistemelor).
Tratament
Sarcina principală este de a suprima activitatea reacțiilor imune și a procesului inflamator, precum și de a normaliza funcția organelor și sistemelor individuale, cele mai afectate. Un început precoce al tratamentului (în primele 3 luni de la debutul simptomelor) este asociat cu un prognostic mai bun decât mai târziu.
Cel mai bun efect îl oferă glucocorticoizii: în DZ, este de preferat să se prescrie prednisolon (1-2 mg/kg pe zi). În primele săptămâni doza zilnica trebuie împărțit în trei doze, apoi luați-l pe toate o dată dimineața, deoarece ameliorarea stării pacientului se dezvoltă mai lent decât cu LES sau SJS (în medie, după 1-3 luni). În absența unei dinamici pozitive în decurs de 4 săptămâni, doza de glucocorticoizi ar trebui crescută. După obținerea efectului (normalizarea forței musculare și a activității CPK), doza de prednisolon se reduce foarte lent la o doză de întreținere, în fiecare lună - cu 1/4 din total. Reducerea dozei trebuie efectuată sub strictă supraveghere clinică și de laborator.
Terapia cu puls este rareori eficientă. Este prescris pentru progresia rapidă a disfagiei (risc de pneumonie de aspirație) și dezvoltarea leziunilor sistemice (miocardită, alveolită).
Dacă tratamentul cu prednisolon nu este eficient sau nu poate fi prescris din cauza intoleranței și a dezvoltării complicațiilor, atunci trebuie utilizate medicamente citostatice.
În prezent, este recomandată numirea precoce a metotrexatului, care permite transferul mai rapid al pacienților la doze de întreținere de prednisolon. Metotrexatul se administrează oral, subcutanat sau intravenos în doză de 7,5-25 mg/săptămână. Administrarea intravenoasă a medicamentului este recomandată în caz de eficacitate insuficientă sau toleranță slabă atunci când este administrat oral. Trebuie amintit că absența efectului tratamentului cu prednisolon indică posibilitatea existenței unei tumori ANF, prin urmare, înainte de a prescrie medicamente citostatice, trebuie efectuată o căutare oncologică extinsă pentru a exclude o tumoare malignă.
Pacienților cu forme rezistente la prednison ale bolii li se prescrie ciclosporină orală la 2,5-5,0 mg / kg pe zi.
Azatioprina este inferioară metotrexatului în ceea ce privește eficacitatea. Efectul maxim se dezvoltă mai târziu (în medie, după 6-9 luni). Prescripți medicamentul în interior la 100-200 mg / zi.
Ciclofosfamida este agentul de elecție pentru fibroza pulmonară interstițială (2 mg/kg pe zi).
Medicamentele aminochinoline (clorochina, hidroxiclorochina) sunt utilizate în următoarele situații:
În cursul cronic al bolii fără semne de activitate a procesului (pentru a controla leziunile pielii);
Cu o scădere a dozei de prednisolon sau citostatice pentru a reduce riscul unei posibile exacerbari.
Plasmafereza ar trebui prescrisă pacienților cu severă, rezistență la alte metode de tratament al DM (PM) în combinație cu glucocorticoizi și metotrexat sau medicamente citostatice.
În ultimii ani, inhibitorii de TNF-α au fost utilizați din ce în ce mai mult pentru tratament. O linie promițătoare de tratament este asociată cu utilizarea rituximabului. Efectul maxim se dezvoltă la 12 săptămâni după prima injecție, care este asociată cu o scădere a conținutului de limfocite B CD20 + din sângele periferic.
Prognoza
În prezent, în legătură cu utilizarea prednisolonului și a citostaticelor în formele acute și subacute, prognosticul s-a îmbunătățit semnificativ: rata de supraviețuire la cinci ani este de 90%. Dacă boala capătă o evoluție cronică, capacitatea de muncă a pacientului poate fi restabilită.
Prognosticul pentru DZ secundar (tumoral) depinde de eficacitatea intervenției chirurgicale: cu o operație de succes, toate semnele bolii pot dispărea. Factori care agravează prognosticul bolii: bătrânețe, diagnostic tardiv, tratament necorespunzător la debutul bolii, miozită severă (febră, disfagie, afectarea plămânilor, inimii și tractului gastrointestinal), sindromul antisintetazei. Cu DZ tumoral, rata de supraviețuire la cinci ani este de doar 50%.
Profilaxie
Prevenirea exacerbărilor (prevenirea secundară) se realizează prin efectuarea unui tratament de susținere, igienizarea focarelor de infecție și creșterea rezistenței organismului. Rudele pacientului pot avea prevenirea primara(excluderea suprasolicitarilor, insolatiei, hipotermiei).
Ce boală autoimună? Lista lor este foarte largă și include aproximativ 80 de boli care sunt eterogene ca evoluție și semne clinice, care, totuși, sunt unite printr-un singur mecanism de dezvoltare: din motive necunoscute medicinei până acum, sistemul imunitar ia celulele propriului organism pentru „dușmani” și începe să-i distrugă.
Un organ poate cădea în zona de atac - atunci vorbim despre o formă specifică unui organ. Dacă două sau mai multe organe sunt afectate, atunci avem de-a face cu o boală sistemică. Unele dintre ele pot apărea cu sau fără manifestări sistemice, cum ar fi artrita reumatoidă. Unele boli se caracterizează prin afectarea simultană a diferitelor organe, în timp ce în altele, sistemicitatea apare numai în caz de progresie.
Acestea sunt bolile cele mai imprevizibile: pot apărea pe neașteptate și trec la fel de spontan; să apară o dată în viață și să nu mai deranjeze niciodată o persoană; progresează rapid și se termină cu moartea... Dar cel mai adesea iau o formă cronică și necesită tratament pe tot parcursul vieții.
Boli autoimune sistemice. Listă
Ce alte boli autoimune sistemice există? Lista poate fi continuată cu patologii precum:
- dermatopolimiozita este o leziune severă, rapid progresivă a țesutului conjunctiv, cu implicarea mușchilor netezi transversali, a pielii, a organelor interne în proces;
- care se caracterizează prin tromboză venoasă;
- sarcoidoza este o boală granulomatoasă multisistemică care afectează cel mai adesea plămânii, precum și inima, rinichii, ficatul, creierul, splina, sistemele reproducător și endocrin, tractul gastrointestinal și alte organe.
Forme specifice organelor și mixte
Tipurile specifice organelor includ mixedemul primar, tiroidita Hashimoto, tireotoxicoza (gușa difuză), gastrita autoimună, anemie pernicioasă, (insuficiență cortexului suprarenal) și miastenia gravis severă.
Formele mixte includ boala Crohn, ciroza biliară primară, boala celiacă, hepatita cronică activă și altele.
Boală autoimună. Lista simptomelor predominante
Acest tip de patologie poate fi împărțit în funcție de organul afectat predominant. O astfel de listă include forme sistemice, mixte și specifice unui organ.
Diagnosticare
Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic și pe teste de laborator pentru bolile autoimune. De regulă, ei fac un test de sânge general, biochimic și imunologic.
Boli sistemice ale țesutului conjunctiv
1. Vederi generale
Lupusul eritematos sistemic, sclerodermia sistemică, dermatomiozita-polimiozita se referă la bolile sistemice ale țesutului conjunctiv (SCDT) - un grup de boli independente din punct de vedere nosologic care au o anumită similitudine în etiologie, patogeneză și manifestări clinice. Sunt tratați cu medicamente similare.
Un punct comun în etiologia tuturor CTD este infecția latentă cu diferiți virusuri. Luând în considerare tropismul tisular al virușilor, predispoziția genetică a pacientului, exprimată în transportul de antigene de histocompatibilitate HLA bine definite, diverse boli din grupul în cauză.
Mecanismele de declanșare sau „declanșare” pentru includerea proceselor patogenetice ale SZST sunt nespecifice. Cel mai adesea este hipotermie, influențe fizice (vibrații), vaccinare, infecție virală intercurente.
Explozia de imunoreactivitate care apare sub influența factorului declanșator în organismul pacientului predispus nu este capabilă să dispară de la sine. Ca urmare a mimetării antigenice a celulelor afectate de virus, se formează un cerc vicios al unui proces inflamator auto-susținut, care duce la degradarea întregului sistem de structuri tisulare specializate din corpul pacientului până la nivelul fibrelor bogate în colagen. țesut conjunctiv. De aici vechea denumire a acestui grup de boli - colagenoza.
Pentru toate CFT, deteriorarea structurilor epiteliale este caracteristică - piele, membrane mucoase, glande epiteliale de secreție externă. Prin urmare, una dintre manifestările clinice tipice ale acestui grup de boli este sindromul uscat Sjogren.
Mușchii, membranele seroase și sinoviale sunt neapărat implicați într-un fel sau altul, ceea ce se manifestă prin mialgii, artralgii, poliserozite.
Afectarea sistemică a organelor și țesuturilor în SSTD este facilitată de formarea obligatorie a vasculitei complexe imune secundare a vaselor medii și mici, inclusiv a celor microscopice, implicate în microcirculație, în toate bolile din acest grup.
O manifestare tipică a vasculitei complexului imun este sindromul angiospastic Raynaud, o componentă esențială a tabloului clinic al tuturor bolilor din grupul luat în considerare.
Cazurile clinice cu semne convingătoare ale mai multor boli din acest grup simultan, de exemplu, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia sistemică, dermatomiozita-polimiozita, indică cea mai strânsă legătură între toate BTS. În astfel de cazuri, putem vorbi despre o boală difuză mixtă a țesutului conjunctiv - sindromul Sharp.
... Lupus eritematos sistemic
boală conjunctivă polimiozita lupusică
Definiție
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală difuză a țesutului conjunctiv cu formarea de autoanticorpi la elementele structurale ale țesuturilor, componente ale nucleelor celulare, circulația în sânge a complexelor imune conjugate cu complement activ care poate provoca leziuni imune directe și complexe imune la structurile celulare, vasele de sânge și disfuncția organelor interne.
Etiologie
Boala este mai frecventă la indivizii cu HLA DR2 și DR3, în familiile cu deficiență moștenită a anumitor componente ale complementului. Rolul etiologic poate juca infecția cu retrovirusuri care conțin ARN din grupul „lent”. Mecanismul patogenetic al LES poate fi declanșat de insolația solară intensă, efecte medicinale, toxice, infecțioase nespecifice și de sarcină. Femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și 35 de ani sunt predispuse la boală.
Patogeneza
Un defect genetic și/sau modificare prin retrovirusuri „lente” a bazei genetice a sistemului imunitar determină dereglarea răspunsului imun la unele influențe externe. Imunoreactivitatea încrucișată apare odată cu mișcarea țesuturilor normale și a structurilor intracelulare în categoria antigenelor.
Se formează o gamă largă de autoanticorpi care sunt agresivi față de propriile țesuturi. Inclusiv autoanticorpi împotriva ADN-ului nativ, polipeptide ARN nucleare scurte (anti-Sm), polipeptide ribonucleoproteice (anti-RNP), ARN polimerază (anti-Ro), proteine în ARN (anti-La), cardiolipină (anticorpi antifosfolipidici), histone, neuroni , celule sanguine - limfocite, eritrocite, trombocite etc.
În sânge apar complexe imune care se pot combina cu complementul și îl pot activa. În primul rând, acestea sunt complexe de IgM cu ADN nativ. Conjugatele complexelor imune cu complement activ sunt fixate pe peretele vaselor, în țesuturile organelor interne. Sistemul de microfage este format în principal din neutrofile, care, în procesul de distrugere a complexelor imune, eliberează o cantitate mare de proteaze din citoplasmă și eliberează oxigen atomic. Împreună cu proteazele complementului activ, aceste substanțe dăunează țesuturilor și vaselor de sânge. În același timp, prin componenta C3 a complementului sunt activate procesele de fibrinogeneză, urmate de sinteza colagenului.
Un atac imun asupra limfocitelor de către autoanticorpi care reacționează cu complexul ADN-histone și cu complementul activ se termină cu distrugerea limfocitelor, iar nucleii acestora sunt fagocitați de neutrofile. Neutrofilele care conțin în citoplasmă materialul nuclear absorbit al limfocitelor, eventual alte celule, se numesc celule LE. Este un marker clasic al lupusului eritematos sistemic.
Tabloul clinic
Cursul clinic al LES poate fi acut, subacut, cronic.
Într-un curs acut, caracteristic celor mai tineri pacienți, temperatura crește brusc la 38 0De la și mai sus, apar dureri articulare, modificări ale pielii, membranelor seroase și vasculite caracteristice LES. Leziunile combinate ale organelor interne - plămâni, rinichi, sistem nervos etc. - se formează rapid.Fără tratament, după 1-2 ani aceste modificări devin incompatibile cu viața. În varianta subacută, cea mai tipică LES, boala debutează cu o agravare treptată bunăstarea generală, scaderea capacitatii de lucru. Apar durerile articulare. Apar modificări ale pielii și alte manifestări tipice ale LES. Boala decurge în valuri cu perioade de exacerbare și remisie. Tulburările de organe multiple incompatibile cu viața nu apar mai devreme de 2-4 ani. Într-o evoluție cronică, debutul LES este dificil de stabilit. Boala rămâne nerecunoscută mult timp, deoarece se manifestă ca simptome ale unuia dintre numeroasele sindroame caracteristice acestei boli. Măștile clinice ale LES cronic pot fi lupusul discoid local, poliartrita benignă de etiologie necunoscută, poliserozita de etiologie necunoscută, sindromul angiospastic Raynaud, sindromul Verlhof trombocitopenic, sindromul Sjogren uscat etc. În această variantă a bolii apare tabloul clinic tipic LES. nu mai devreme de 5-10 ani. Faza avansată a LES este caracterizată de multiple simptome de afectare a diferitelor structuri tisulare, vaselor de sânge și organelor interne. Abaterile tipice minime sunt caracterizate printr-o triadă: dermatită, poliserozită, artrită. Există cel puțin 28 de variante de leziuni cutanate în LES. Mai jos sunt o serie dintre cele mai frecvente modificări patologice ale pielii și anexelor sale, membranele mucoase. · Dermatită eritematoasă a feței. Pe obraji și puntea nasului se formează eritem persistent, asemănător cu un fluture în forma sa. · Leziune discoidă. Pe față, trunchi, extremități apar focare rotunjite ridicate, asemănătoare monedelor, cu margini hiperemice, depigmentări și modificări atrofice în centru. · Leziuni cutanate nodulare (nodulare). · Fotosensibilizare - hipersensibilitate patologică a pielii la insolația solară. · Alopecia - chelie generalizată sau neregulată. · Vasculita vaselor pielii sub formă de urticarie, capilarită (erupție cutanată hemoragică în puncte mici pe degetele, palmele, paturile unghiilor), ulcerații în locurile de microinfarcte ale pielii. Un „fluture” vascular poate apărea pe față - o roșeață pulsatorie a podului nasului și a obrajilor cu o nuanță cianotică. · Eroziunea mucoaselor, cheilita (îngroșarea persistentă a buzelor cu formarea de mici granuloame în grosimea lor). Poliserozita lupică include leziuni ale pleurei, pericardului și uneori ale peritoneului. Înfrângerea articulațiilor în LES se limitează la artralgii, artrită simetrică neerozivă fără deformare, anchiloză. Artrita lupică se caracterizează prin leziuni simetrice ale articulațiilor mici ale mâinii, articulațiilor genunchiului, rigiditate severă matinală. Se poate forma sindromul Jaccoux - artropatie cu deformări persistente ale articulațiilor din cauza leziunilor tendoanelor și ligamentelor, dar fără artrită erozivă. În legătură cu vasculita, se dezvoltă adesea necroza aseptică femural, humerus și alte oase Miozita concomitentă a LES se manifestă prin mialgii, slăbiciune musculară. Plămânii și pleura sunt adesea afectați. Înfrângerea pleurei este de obicei bilaterală. Posibil adeziv (adeziv), pleurezie uscată, exudativă. Pleurezia adezivă poate să nu fie simptomatică. Pleurezia uscată se manifestă prin durere în piept, zgomot de frecare pleurală. Prostie sunet de percuție, restrângerea mobilității diafragmei indică o acumulare în cavitățile pleurale lichide, de obicei în volume mici. Pneumonita aseptică, caracteristică LES, se manifestă printr-o tuse neproductivă, dificultăți de respirație. Simptomatologia sa obiectivă nu diferă de pneumonie. Vasculita arterelor pulmonare poate provoca hemoptizie, insuficiență pulmonară, creșterea presiunii în cercul mic cu suprasolicitare a inimii drepte. Posibilă tromboză a ramurilor arterei pulmonare cu formarea infarctului pulmonar. Manifestarile clinice ale patologiei cardiace sunt cauzate de pancardita caracteristica LES: pericardita, miocardita, endocardita, vasculita arterelor coronare. Pericardita cu LES este de obicei adezivă (lipicioasă) sau uscată și se poate manifesta prin zgomot de frecare pericardică. Mai rar, revărsatul pericardic apare cu o mică acumulare de lichid în cavitatea pericardică. Miocardita lupică este cauza principală a tulburărilor de ritm, conducere, insuficiență cardiacă. Endocardita neruoasă Libman-Sachs poate fi însoțită de tromboembolie multiple în vasele organelor interne cu atacuri de cord ulterioare și poate provoca formarea de defecte cardiace. De obicei, există o defecțiune a valvelor aortice, o insuficiență a valvei mitrale. Stenozele valvulare sunt rare. Vasculita lupică a arterelor coronare provoacă leziuni ischemice ale mușchiului inimii până la infarct miocardic. Gama de posibile modificări ale rinichilor este foarte largă. Nefrita focală poate fi asimptomatică sau cu modificări minime ale sedimentului urinar (microhematurie, proteinurie, cilindrurie). Formele difuze de nefrită lupică pot provoca sindrom nefrotic cu edem, hipoproteinemie, proteinurie, hipercolesterolemie. Adesea, afectarea rinichilor apare cu un malign hipertensiune arteriala... În majoritatea cazurilor de nefrită lupică difuză, apare insuficiența renală și se decompensează rapid. Hepatita lupică este benignă, se manifestă prin hepatomegalie moderată, afectare moderată funcția hepatică. Nu duce niciodată la insuficiență hepatică, ciroză hepatică. Durerea abdominala, uneori foarte intensa, tensiunea musculara a peretelui abdominal anterior (criza abdominala lupusului) este de obicei asociata cu vasculita mezenterica. Majoritatea pacienților dezvoltă modificări focale și difuze în sistemul nervos central cauzate de vasculită, tromboză a vaselor cerebrale și afectarea imună directă a celulelor nervoase. Sunt tipice durerile de cap, depresia, psihoza, crizele epileptiforme, polineuropatiile și disfuncțiile motorii. Cu LES, ganglionii limfatici periferici cresc, apare splenomegalia, care nu este asociată cu afectarea hemodinamicii portale. Pacienții cu LES sunt anemici. Adesea există anemie hipocromă aparținând grupului de redistribuire a fierului. În bolile complexe imune, care includ LES, macrofagele reacţionează intens cu corpurile hemosiderine, care sunt depozite de fier, eliminându-le (redistribuindu-le) din măduva osoasă. Există o deficiență de fier pentru hematopoieză, menținând în același timp conținutul total al acestui element în organism în limite normale. Anemia hemolitică la pacienții cu LES apare atunci când eritrocitele sunt distruse în timpul eliminării complexelor imune fixate pe membrana lor, precum și ca urmare a hiperreactivității macrofagelor splinei mărite (hipersplenism). LES se caracterizează prin sindroame clinice Raynaud, Sjogren, Verlhof, antifosfolipide. Sindromul Raynaud este cauzat de vasculita complexului imun. La pacienţi după expunerea la frig sau stres emoțional există o ischemie acută spastică a anumitor părți ale corpului. Degetele devin brusc palide și înghețate, cu excepția degetului mare, mai rar - degetele de la picioare, bărbia, nasul, urechile. După o perioadă scurtă de timp, paloarea este înlocuită cu o culoare violet-cianotică, umflarea pielii ca urmare a parezei vasculare postischemice. Sindromul Sjogren este o leziune autoimună a glandei salivare, lacrimale și a altor glande exocrine cu dezvoltarea de stomatită uscată, keratoconjunctivită, pancreatită, insuficiență secretorie a mucoasei gastrice. La pacienți, forma feței se poate modifica din cauza hipertrofiei compensatorii a glandelor salivare parotide. Sindromul Sjogren apare adesea cu sindromul Raynaud. Sindromul Werlhof (purpura trombocitopenică simptomatică) cu LES este cauzat de supresia autoimună a proceselor de formare a trombocitelor, consumul mare de trombocite în procesul de reacții autoimune. Se caracterizează prin hemoragii petechiale intradermice – violet. La pacienții cu o variantă cronică a cursului clinic al LES, sindromul Werlhof poate perioadă lungă de timp fi singura manifestare a acestei boli. Cu lupus, adesea chiar și o scădere profundă a nivelului de trombocite din sânge nu este însoțită de hemoragii. În practica autorului acestei cărți, au existat cazuri când la pacienții din perioada inițială a LES, numărul de trombocite din sângele periferic nu a crescut peste 8-12 la 1000 de leucocite în absența sângerării, în timp ce nivelul sub care începe de obicei purpura trombocitopenică - 50 la 1000. Sindromul antifosfolipidic se formează în legătură cu apariția autoanticorpilor la fosfolipide, cardiolipină. Anticorpii antifosfolipidici se numesc anticoagulante lupice. Ele afectează negativ unele stadii de coagulare a sângelui, crescând timpul de tromboplastină. În mod paradoxal, prezența unui anticoagulant lupus în sânge se caracterizează printr-o tendință la tromboză și nu la sângerare. Sindromul în cauză se manifestă de obicei prin tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. Mesh livedo este un model vascular asemănător unui arbore pe pielea extremităților inferioare; se poate forma și ca urmare a trombozei venelor mici ale picioarelor. La pacientii cu LES, sindromul antifosfolipidic este una dintre principalele cauze ale trombozei venoase cerebrale, pulmonare si hepatice. Adesea combinat cu sindromul Raynaud. Diagnosticare Hemoleucograma completă: o scădere a numărului de eritrocite, hemoglobină, în unele cazuri simultan cu o scădere a valorilor indicelui de culoare (CP). În unele cazuri, este detectată reticulocitoza - dovadă de anemie hemolitică. Leucopenie, adesea pronunțată. Trombocitopenie, adesea profundă. VSH crescut. Analiza generală a urinei: hematurie, proteinurie, cilindrurie. Analiza biochimică sânge: o creștere a conținutului de fibrinogen, alfa-2 și gamma-globuline, bilirubină totală și indirectă (cu anemie hemolitică). Cu afectarea rinichilor, hipoproteinemie, hipercolesterolemie, o creștere a conținutului de uree, creatinina. Cercetarea imunologică permite obținerea unor rezultate pozitive ale unui număr de reacții destul de specifice pentru LES. · Celulele LE sunt neutrofile care conțin nucleul unui limfocit fagocitat în citoplasmă. Detectarea a mai mult de cinci celule LE la o mie de leucocite are valoare diagnostică. · Niveluri crescute de complexe imune circulante (CIC). · Anticorpi la antigenul Sm - polipeptide ARN nucleare scurte. · Factorul antinuclear este un complex de autoanticorpi antinucleari specifici diferitelor componente ale nucleului celular. · Anticorpi la ADN-ul nativ. · Fenomenul de rozetă este identificarea grupurilor de leucocite care înconjoară nucleele celulare libere. · Autoanticorpi antifosfolipidici. · Testul Coombs pozitiv în anemie hemolitică. · Factorul reumatoid apare în titruri diagnostice moderate numai cu manifestări articulare pronunțate ale LES. ECG - semne de hipertrofie miocardică a ventriculului stâng cu defecte formate (insuficiență a valvelor mitrale și/sau aortice), hipertensiune arterială de origine renală, tulburări diverse de ritm și conducere, tulburări ischemice. Radiografia plămânilor - revărsat pleural, infiltrație focală (pneumonită), modificări interstițiale (vasculită pulmonară), umbre triunghiulare de infarct miocardic cu embolie a ramurilor arterei pulmonare. Radiografia articulațiilor afectate - osteoporoză moderată fără uzură, anchiloză. Procedura cu ultrasunete: revărsat pleural, uneori o cantitate mică de lichid liber în cavitate abdominală... Determinată de hepatomegalie moderată, splenomegalie fără perturbarea hemodinamicii portale. În unele cazuri, se determină semne de tromboză a venei hepatice - sindromul Bad Chiari. Ecocardiografie - revărsat în cavitatea pericardică, adesea semnificativ (până la tamponada cardiacă), dilatarea camerelor inimii, scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng, zone de hipokinezie ale peretelui ventriculului stâng de origine ischemică, defecte ale valvele mitrală și aortică. Examinarea cu ultrasunete a rinichilor: o creștere difuză, simetrică a ecogenității parenchimului ambelor organe, uneori semne de nefroscleroză. Biopsie prin puncție a rinichilor - una dintre variantele morfologice ale nefritei lupice este exclusă sau confirmată. Gradul de activitate LES este determinat pe baza următoarelor criterii. · I art. - activitate minimă. Temperatura corpului este normală. O mică pierdere în greutate. Leziuni discoide pe piele. Artralgie. Pericardita adezivă. Distrofie miocardică. Pleurezie adezivă. Polinevrita. Hemoglobina peste 120 g/l. ESR 16-20 mm/oră. Fibrinogen mai mic de 5 g/l. Gamma globuline 20-23%. Celulele LE sunt absente sau singure. Factorul antinuclear mai mic de 1:32. Titrul de anticorpi la ADN este scăzut. Nivelul CEC este scăzut. · II Art. - activitate moderată. Febră până la 38 0C. Scădere moderată în greutate. Eritem nespecific pe piele. Poliartrita subacută. Pericardită uscată. Miocardită moderat pronunțată. Pleurezie uscată. Glomerulonefrită mixtă difuză cu hipertensiune arterială, hematurie, proteinurie. Encefaloneurită. Hemoglobina 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/oră. Fibrinogen 5-6 g/l. Gamma globuline 24-25%. celule LE 1-4 la 1000 de leucocite. Factorul antinuclear 1:64. Titrul de anticorpi la ADN este mediu. Nivelul CEC este mediu. · III Art. - activitate maximă. Febră peste 38 de ani 0C. Pierdere în greutate exprimată. Leziuni cutanate sub formă de eritem lupus, „fluture” pe față, capilarită. Poliartrita acută sau subacută. Efuziunea pericardica. Miocardită exprimată. Endocardita lupică. Pleurezie exudativă. Glomerulonefrită difuză cu sindrom nefrotic. Encefaloradiculonevrita acută. Hemoglobină mai mică de 100 g/l. ESR mai mult de 45 mm/oră. Fibrinogen mai mult de 6 g/l. Gamma globuline 30-35%. Celulele LE sunt mai mult de 5 la 1000 de leucocite. Factorul antinuclear este mai mare de 1: 128. Titrul de anticorpi la ADN este ridicat. Nivelul CEC este ridicat. Criterii de diagnosticare revizuite ale Asociației Americane de Reumatologie LES:
Diagnosticul este considerat de încredere dacă sunt îndeplinite 4 sau mai multe dintre criteriile enumerate mai jos. Dacă există mai puține criterii, diagnosticul este considerat prezumtiv (nu exclus). 1.
Lupoid „fluture»: Eritem plat sau ridicat, fixat pe pomeți, cu tendință de extindere în zona nazolabială. 2.
Erupție cutanată discoidă:plăci eritematoase ridicate cu scuame adiacente, dopuri foliculare, cicatrici atrofice pe focarele vechi. 3.
Fotodermatita:erupții pe piele care apar ca urmare a expunerii la lumina soarelui. 4.
Eroziuni și ulcere în cavitatea bucală:ulcerație dureroasă a mucoasei bucale sau a nazofaringelui. 5.
Artrită:artrita neerozivă a două sau mai multe articulații periferice, manifestată prin durere, edem, exudație. 6.
Seroza:pleurezie, manifestată prin durere pleurală, frecare pleurală sau semne de revărsat pleural; pericardită, manifestată prin frecare pericardică, revărsat intrapericardic depistat prin ecocardiografie. 7.
Leziuni renale:proteinurie persistentă 0,5 g/zi sau mai mult sau hematurie, prezența cilindrilor în urină (eritrocitară, tubulară, granulară, mixtă). 8.
Leziuni ale sistemului nervos central:convulsii - în absența intoxicației cu medicamente sau narcotice, tulburări metabolice (cetoacidoză, uremie, tulburări electrolitice); psihoză - în absența luării de medicamente psihotrope, tulburări electrolitice. 9.
Modificări hematologice:leucopenie 4 10 9/ l și mai puțin, înregistrat de două sau mai multe ori; limfopenie 1,5 10 9/ l și mai puțin, înregistrat de cel puțin două ori; trombocitopenie mai mică de 100 10 9/ nu din cauza medicamentelor. 10.
Tulburări imunologice:anticorpi împotriva ADN-ului nativ într-un titru crescut; anticorpi la mușchiul neted (anti-Sm); anticorpi antifosfolipidici (un nivel crescut de IgG sau IgM - anticorpi la cardiolipină, prezența coagulantului lupus în sânge; reacție Wasserman fals pozitivă în absența dovezilor de infecție sifilitică (conform rezultatelor RIT - reacția de imobilizare a treponem sau RIF - reacția de identificare imunofluorescentă a anticorpilor treponemici). 11.
Anticorpi antinucleari:identificându-le într-un titru crescut în absența luării de medicamente care pot provoca sindrom asemănător lupusului. Diagnostic diferentiat Se efectuează în primul rând cu hepatită lupoidă (hepatită cronică autoimună cu manifestări extra-laringiene), artrită reumatoidă, precum și cu boala mixtă sistemică a țesutului conjunctiv (sindromul Sharp), glomerulonefrită cronică, vasculită sistemică. Hepatita cronică autoimună cu manifestări extrahepatice se mai numește și lupoidă, deoarece este însoțită de leziuni multiple ale organelor interne, artralgii, poliserozite, vasculite etc., asemănătoare LES. Cu toate acestea, spre deosebire de hepatita lupoidă, în LES, afectarea ficatului este benignă. Nu există necroză masivă a hepatocitelor. Hepatita lupică nu evoluează spre ciroză hepatică. În schimb, în hepatita lupoidă, conform biopsiei prin puncție, există leziuni necrotice pronunțate și severe ale parenchimului hepatic, urmate de o tranziție la ciroză. În timpul formării remisiunii hepatitei lupoide, simptomele leziunilor extrahepatice dispar mai întâi, dar rămân cel puțin semne minime ale unui proces inflamator la nivelul ficatului. În lupusul eritematos sistemic, opusul este adevărat. Semnele de afectare a ficatului sunt primele care dispar. În stadiile inițiale ale bolii, LES și artrita reumatoidă au aproape aceleași manifestări clinice: febră, rigiditate matinală, artralgie, artrită simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor. Cu toate acestea, în artrita reumatoidă, afectarea articulațiilor este mai gravă. Sunt tipice erodarea suprafețelor articulare, procesele proliferative urmate de anchiloza articulației afectate. Pentru LES, artrita anchilozantă erozivă nu este tipică. Diagnosticul diferențial al LES și al poliartritei reumatoide cu manifestări sistemice prezintă dificultăți semnificative, mai ales în stadiile inițiale ale bolii. O manifestare frecventă a LES este glomerulonefrita severă, care duce la insuficiență renală. Glomerulonefrita este rară în poliartrita reumatoidă. În cazurile în care nu este posibil să se facă distincția între LES și artrita reumatoidă, ar trebui să ne gândim la sindromul Sharpe - o boală sistemică mixtă a țesutului conjunctiv care combină semne de LES, artrită reumatoidă, scleroză sistemică, polimiozită etc. Plan de sondaj · Hemoleucograma completă cu numărătoarea trombocitelor. · Analiza generală a urinei. · Testul conform lui Zimnitsky. · Test biochimic de sânge: fibrinogen, proteine totale și fracții, bilirubină, colesterol, uree, creatinină. · Analize imunologice: celule LE, CEC, factor reumatoid, anticorpi la antigenul Sm, factor antinuclear, anticorpi la ADN nativ, anticorpi antifosfolipidici, reactie Wasserman, teste Coombs directe si indirecte. · Radiografia plămânilor. · Radiografia articulațiilor afectate. · ECG. · Ecografia pleurală, abdominală, hepatică, splinei, rinichi. · Ecocardiografie. · Biopsia lamboului musculocutanat (după indicații - dacă este necesar, diagnostic diferențial cu alte boli sistemice ale țesutului conjunctiv, semne de boală mixtă a țesutului conjunctiv - sindromul Sharp). · Biopsie renală (după indicații - dacă este necesar, diagnostic diferențial cu alte boli renale sistemice, glomerulonefrită cronică). Tratament Tacticile de tratament LES includ: · Suprimarea hiperreactivității mecanismelor imune, inflamație imună, leziuni ale complexului imun. · Tratamentul unor sindroame semnificative clinic selectate. Pentru a reduce hiperreactivitatea imunității se folosesc procese inflamatorii, glucocorticosteroizi, imunodepresive (citostatice), medicamente aminochinoline, metode eferente (plasmafereză, hemossorbție). Baza pentru numirea medicamentelor glucocorticoide este dovezi convingătoare ale diagnosticului de LES. În stadiile inițiale ale bolii cu semne minime de activitate, se folosesc în mod necesar medicamentele glucocorticosteroizi, dar nu și antiinflamatoarele nesteroidiene. În funcție de cursul LES, se utilizează activitatea proceselor imuno-inflamatorii, diferite scheme de monoterapie cu glucocorticoizi, combinate cu utilizarea lor cu alte medicamente. Tratamentul este început cu o doză „covârșitoare” de glucocorticoizi cu o tranziție treptată la o doză de susținere atunci când procesul imun-inflamator dispare. Cel mai adesea, prednisolonul oral și metilprednisolonul parenteral sunt utilizate pentru a trata LES. · În cursul cronic al LES cu activitate minimă a inflamației imune, prednisolonul oral este prescris în doze minime de întreținere de 5-7,5 mg / zi. · În curs clinic acut și subacut cu II și III st. Activitatea LES, prednisolonul este prescris în doză de 1 mg/kg/zi. Dacă după 1-2 zile starea pacientului nu se ameliorează, doza este crescută la 1,2-1,3 mg/kg/zi. Acest tratament se continuă timp de 3-6 săptămâni. Odată cu scăderea activității procesului imun-inflamator, doza este mai întâi redusă cu 5 mg pe săptămână. La atingerea nivelului de 20-50 mg/zi, rata de scădere se reduce la 2,5 mg pe săptămână până la atingerea dozei minime de întreținere de 5-7,5 mg/zi. · Cu LES foarte activ cu vasculită severă, nefrită lupică, anemie severă, leucopenie, trombocitopenie, encefaloradiculneurită lupică cu acută mentală, tulburări de mișcare pe fondul tratamentului sistematic cu prednisolon, se efectuează terapia cu puls cu metilprednisolon. Timp de trei zile consecutiv, se injectează intravenos 1000 mg de metilprednisolon timp de 30 de minute. Această procedură se poate repeta lunar timp de 3-6 luni. În următoarele zile după terapia cu puls, pacientul trebuie să continue administrarea orală sistematică de prednisolon pentru a evita insuficiența renală din cauza scăderii filtrării glomerulare. Imunosupresoarele (citostaticele) sunt prescrise pentru LES numai împreună cu medicamente glucocorticosteroizi sau pe fondul utilizării lor sistematice. Imunosupresoarele pot spori efectul antiinflamator și, în același timp, pot reduce doza necesară de glucocorticoizi, reducând astfel efectele secundare ale utilizării lor pe termen lung. Se folosesc ciclofosfamidă, azatioprină, mai rar alte citostatice. · Cu activitate ridicată a LES, vasculită sistemică cu leziuni cutanate necrotice ulcerative pe scară largă, modificări patologice severe ale plămânilor, sistemul nervos central, nefrită lupică activă, dacă este imposibil să se mărească în continuare doza de glucocorticoizi, se prescriu suplimentar următoarele: o Ciclofosfamidă 1-4 mg/kg/zi pe cale orală sau: o Azatioprină 2,5 mg/kg/zi pe cale orală. · Cu jad lupus activ: o Azatioprină 0,1 o dată pe zi pe cale orală și ciclofosfamidă 1000 mg intravenos o dată la 3 luni. · Pentru a crește eficacitatea terapiei cu puls de trei zile cu metilprednisolon în a doua zi, se administrează suplimentar 1000 mg de ciclofosfamidă intravenos. Medicamentele aminochinoline au o importanță secundară. Sunt destinate utilizării pe termen lung cu activitate scăzută a procesului inflamator, curs cronic de LES cu leziuni predominant cutanate. · · Pentru a elimina excesul de autoanticorpi, complexe imune și mediatori inflamatori din sânge, se folosesc următoarele: · Plasmafereza - 3-5 proceduri cu o singură îndepărtare de până la 1000 ml de plasmă. · Hemosorbția pe cărbuni activi și absorbanți de fibre - 3-5 proceduri. Pentru tratamentul sindromului trombocitopenic se folosesc: · preparate cu imunoglobuline la 0,4 g/kg/zi timp de 5 zile; · dinazol la 10-15 mg/kg/zi. Când apare tendința de tromboză, se prescrie heparină cu greutate moleculară mică, 5 mii de unități sub pielea abdomenului de 4 ori pe zi, agenți antiplachetari - 150 mg clopoțel pe zi. Dacă este necesar, utilizați antibiotice cu spectru larg, hormoni anabolizanți, diuretice, inhibitori ECA, vasodilatatoare periferice. Prognoza. Advers. Mai ales în cazurile de nefrită lupică foarte activă, vasculită cerebrală. Prognostic relativ favorabil la pacienții cu curs cronic, inactiv de LES. În astfel de cazuri tratament adecvat oferă pacienților o speranță de viață de peste 10 ani. ... Sclerodermie sistemică
Definiție Sclerodermia sistemică (SS) sau scleroza sistemică este o boală difuză a țesutului conjunctiv cu modificări fibrosclerotice ale pielii și organelor interne, vasculită a vaselor mici sub formă de endarterită obliterantă. ICD 10:M 34 - Scleroza sistemica. M34.0 - Scleroza sistemica progresiva. M34.1 - Sindrom CR (E) ST. Etiologie. Boala este precedată de o infecție cu un virus necunoscut care conține ARN, contact profesional de lungă durată cu clorură de polivinil, lucru în condiții de vibrații intense. Persoanele cu antigene de histocompatibilitate HLA tip B35 și Cw4 sunt predispuse la boală. Majoritatea covârșitoare a pacienților cu SS au aberații cromozomiale - rupturi de cromatide, cromozomi inelari etc. Patogeneza Ca urmare a expunerii la celulele endoteliale ale factorului etiologic, apare o reacție imunopatologică. Limfocitele T sensibilizate la antigenele celulelor endoteliale deteriorate produc limfokine care stimulează sistemul macrofagic. La rândul lor, monokinele macrofagelor stimulate dăunează și mai mult endoteliul și, în același timp, stimulează funcția fibroblastelor. Urmează un cerc vicios imunitar-inflamator. Pereții deteriorați ai vaselor mici de tip muscular devin hipersensibili la influențele vasoconstrictoare. Se formează mecanisme patogenetice ale sindromului Raynaud ischemic vasospastic. Fibrogeneza activă în peretele vascular duce la scăderea lumenului și obliterarea vaselor afectate. Ca urmare a unor reacții imuno-inflamatorii similare, tulburări circulatorii în vasele mici, apare edem interstițial de țesut, stimularea fibroblastelor tisulare, urmată de scleroza ireversibilă a pielii și a organelor interne. În funcție de natura schimbărilor imune, se formează diferite variante ale bolii. Apariția anticorpilor la Scl-70 (Scleroderma-70) în sânge este asociată cu o formă difuză de CC. Anticorpii la centromeri sunt tipici sindromului CREST. Anticorpi nucleari - pentru afectarea rinichilor sclerodermie și sindromul de suprapunere cu dermatomiozită-polimiozită. Formele limitate și difuze de SS sunt patogenetic semnificativ diferite: · Forma limitată (limitată) a CC este cunoscută ca CREST-sindrom. Semnele sale sunt calcificarea ( Calcinoza), sindromul Raynaud ( Reynaud), tulburări ale peristaltismului esofagian ( Etulburări de motilitate sofagiană), sclerodactilie ( Sclerodactilia), telangiectazie ( Teleangectazie). Modificările patologice sunt caracteristice în principal pielii feței și degetelor mâinilor distale de articulația metacarpofalangiană. Aceasta este o variantă relativ benignă a bolii. Leziunile organelor interne sunt rare și apar numai cu o evoluție prelungită a bolii și, dacă apar, ele decurg mai ușor decât în forma difuză a SS. · Forma difuză a SS (scleroza sistemică progresivă) se caracterizează prin modificări sclerotice ale pielii membrele superioare proximal de articulațiile metacarpofalangiene, alte părți ale corpului, până la întreaga sa suprafață. Leziunile organelor interne apar mult mai devreme decât într-o formă limitată. Mai multe organe și structuri tisulare sunt implicate în procesul patologic. Rinichii și plămânii sunt deosebit de des și grav afectați. Tabloul clinic Boala poate apărea în forme acute, subacute, cronice. Forma acută a SS difuză se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a tuturor etapelor leziunilor cutanate în mai puțin de un an. În același timp, apar leziuni ale organelor interne, în primul rând ale rinichilor și plămânilor, care ajung la dezvoltarea lor culminantă. Pe întreaga perioadă a bolii, sunt relevate abaterile maxime ale indicatorilor de analize generale, biochimice de sânge, demonstrând activitatea ridicată a procesului patologic. Într-un curs subacut, boala se dezvoltă într-un ritm relativ lent, dar cu prezența tuturor leziunilor cutanate, tulburări vasomotorii și leziuni ale organelor interne tipice CVS difuze. Se notează abateri ale parametrilor de laborator și biochimici, reflectând activitatea moderată a procesului patologic. Cursul cronic al SS se caracterizează printr-un debut gradual, progresie lentă pe o perioadă lungă de timp. Cel mai adesea, se formează o formă limitată a bolii - sindromul CREST. De obicei, nu se observă leziuni semnificative clinic ale organelor interne, abateri ale parametrilor de laborator și biochimici. În timp, pacienții pot dezvolta simptome de hipertensiune pulmonară cauzate de endarterita obliterantă a arterei pulmonare și a ramurilor acesteia, semne de fibroză pulmonară. În cazurile tipice, SS începe cu modificări patologice ale pielii. Pacienții observă apariția unei îngroșări dureroase a pielii degetelor ambelor mâini (faza edematoasă). Apoi pielea se îngroașă (fază inductivă). Scleroza ulterioară determină subțierea acesteia (faza atrofică). Pielea sclerozată devine netedă, strălucitoare, încordată, foarte uscată. Nu poate fi pliat, deoarece este sudat de fascia subiacentă, periost, structuri periarticulare. Părul vellus dispare. Unghiile sunt deformate. Pe pielea subțiată a mâinilor, leziunile traumatice, ulcerațiile spontane și abcesele apar ușor și se vindecă încet. Apar telangiectazii. Leziunea pielii feței, care este foarte caracteristică SS, nu poate fi confundată cu nimic. Fața devine amimică, ca o mască, nenatural de strălucitoare, pigmentată neuniform, adesea cu focare violete de telangiectazii. Nasul este ascuțit în formă de cioc de pasăre. Apare o privire „surprinsă”, întrucât contracția sclerotică a pielii frunții și a obrajilor lărgește fantele ochilor și îngreunează clipirea. Intervalul bucal se îngustează. Pielea din jurul gurii se micșorează pentru a forma pliuri radiale neexpandibile, care seamănă cu forma unei „pungă”. În forma limitată de CC, leziunile sunt limitate la pielea degetelor și a feței. Cu o formă difuză, modificări edematoase, indurativ-sclerotice se răspândesc treptat la piept, spate, picioare și întregul corp. Înfrângerea pielii pieptului și spatelui creează pacientului senzația de corset care interferează cu mișcările respiratorii ale toracelui. Scleroza totală a tuturor pielii formează o imagine a pseudo-mumificării pacientului - fenomenul „relicvelor vii”. Alături de piele, membranele mucoase pot fi afectate. Pacienții indică adesea uscăciune, lipsă de salivă în gură, durere în ochi și incapacitatea de a plânge. Adesea, aceste plângeri indică formarea unui sindrom Sjogren „uscat” la un pacient cu SS. Împreună cu modificări edemato-indurative ale pielii, și în unele cazuri până la leziuni cutanate, se poate forma sindromul angiospastic Raynaud. Pacienții încep să fie deranjați de atacuri de paloare bruscă, amorțeală a degetelor, mai rar a picioarelor, vârfurilor nasului, urechilor după expunerea la frig, pe fondul emoțiilor și chiar și fără motive evidente... Paloarea se transformă curând în hiperemie strălucitoare, edem moderat cu apariția durerii la început și apoi senzații de căldură pulsatorie. Absența sindromului Raynaud este de obicei asociată cu formarea unei leziuni renale severe de sclerodermie la pacient. Sindromul articular se referă și la manifestările precoce ale SS. Poate fi limitată la poliartralgie fără a afecta articulațiile și structurile periarticulare. În unele cazuri, este poliartrita sclerodermii fibrozante simetrice a articulațiilor mici ale mâinilor cu plângeri de rigiditate și durere. Se caracterizează prin modificări mai întâi exsudative și apoi proliferative ca în poliartrita reumatoidă. Se poate forma și sclerodermia pseudoartrita, caracterizată prin mobilitate articulară limitată, cauzată nu de afectarea suprafețelor articulare, ci de aderențe ale capsulei articulației și tendoanelor musculare cu pielea alterată indurativ sau sclerozată. Adesea, sindromul articular este combinat cu osteoliza, scurtarea falangelor terminale ale degetelor - sclerodactilie. Sindromul de tunel carpian cu parastezii ale degetelor mijlocii și arătător ale mâinii, durere care se extinde până la antebraț până la cot, se pot forma contracturi de flexie ale mâinii. Slăbiciunea musculară este caracteristică formei difuze de CC. Cauzele sale sunt atrofia musculară difuză, fibroza musculară neinflamatoare. În unele cazuri, aceasta este o manifestare a miopatiei inflamatorii, care este identică cu cea la pacienții cu dermatomiozită-polimiozită (sindrom încrucișat). Calcificările subcutanate se găsesc în principal în CV limitat (sindrom CREST), și doar la un număr mic de pacienți cu o formă difuză a bolii. Calcificările sunt mai des localizate în locurile de traumă naturală - vârfurile degetelor mâinilor, suprafața exterioară a coatelor, genunchii - sindromul Tibierge-Weissenbach. Tulburările de deglutiție în SS sunt cauzate de tulburări ale structurii peretelui și ale funcției motorii ale esofagului. La pacienții cu SS, mușchii netezi ai treimii inferioare a esofagului sunt înlocuiți cu colagen. Mușchii striați ai treimii superioare a esofagului sunt de obicei neafectați. Există o stenoză a esofagului inferior și o expansiune compensatorie a esofagului superior. Se modifică structura mucoasei esofagiene - metaplazia Beretta. Ca urmare a refluxului gastroesofagian, apare adesea esofagita de reflux eroziv, se dezvoltă ulcere ale esofagului, stricturi post-ulcerative ale joncțiunii esofag-gastrice. Posibilă atonia și dilatarea stomacului, duoden... Când apare fibroza gastrică difuză, absorbția fierului poate fi afectată cu formarea sindromului sideropenic. Atonia, dilatația se dezvoltă adesea intestinul subtire... Fibroza peretelui intestinului subțire se manifestă prin sindrom de malabsorbție. Înfrângerea colonului duce la diverticuloză, manifestată prin constipație. La pacienții cu o formă limitată a bolii sub formă de sindrom CREST, uneori se poate forma ciroza biliară primară a ficatului, primul simptom al căruia poate fi mâncărimea „fără cauza” a pielii. La pacienții cu CV difuză, afectarea pulmonară sub formă de fibroză pulmonară bazală și apoi difuză se manifestă prin insuficiență pulmonară progresivă. Pacienții se plâng de scurtarea constantă a respirației, agravată de activitate fizica... Pleurezie uscată cu dureri toracice, poate apărea zgomot de frecare pleurală. La pacienții cu CV limitat, în timpul formării endarteritei obliterante a arterei pulmonare și a ramurilor acesteia, apare hipertensiunea pulmonară cu suprasolicitare a inimii drepte. Forma difuză a CC este uneori complicată de afectarea inimii. Miocardita, fibroza miocardică, ischemia miocardică cauzată de vasculita obliterantă a arterelor coronare, fibroza foițelor valvei mitrale cu formarea insuficienței sale pot provoca decompensare hemodinamică. Leziunile renale sunt caracteristice formei difuze de CC. Patologia rinichilor este un fel de alternativă la sindromul Raynaud. Rinichiul sclerodermic se caracterizează prin afectarea vaselor de sânge, glomeruli, tubuli, țesuturi interstițiale. În ceea ce privește manifestările clinice, rinichiul sclerodermic nu diferă de glomerulonefrita, care apare cu hipertensiune arterială, sindrom urinar sub formă de proteinurie, hematurie. O scădere progresivă a ratei de filtrare glomerulară duce la insuficiență renală cronică. Ca urmare a fibrozei obliterante a arterelor interlobulare în combinație cu orice efect vasoconstrictor (hipotermie, pierderi de sânge etc.), necroza corticală a rinichiului poate apărea cu un tablou clinic de insuficiență renală acută - criză renală sclerodermică. Leziuni ale sistemului nervos din cauza vasculitei obliterante arterele cerebrale... Crizele spastice care implică arterele intracraniene, ca una dintre manifestările sindromului Raynaud, pot provoca convulsii, psihoză și hemipareză tranzitorie. Forma difuză a CC se caracterizează printr-o leziune glanda tiroida sub formă de tiroidite autoimune, atrofie fibroasă a organului. Diagnosticare · Hemoleucograma completă: poate fi normală. Uneori semne de anemie hipocromă ușoară, leucocitoză ușoară sau leucopenie. Există o VSH crescută. · Analiza generală a urinei: proteinurie, cilindurie, microhematurie, leucociturie, cu insuficiență renală cronică - scăderea densității specifice a urinei. Excreția crescută a oskiprolinei este un semn al metabolismului afectat al colagenului. · Test biochimic de sânge: poate fi normal. Procesul activ este însoțit de o creștere a conținutului de fibrinogen, alfa-2 și gamma-globuline, seromucoide, haptoglobine, oxiprolină. · Analiza imunologică: autoanticorpi specifici la Scl-70 în formă difuză de CC, autoanticorpi la centromeri într-o formă limitată a bolii, anticorpi nucleari în afectarea renală, sindrom încrucișat de CC-dermatomiozită-polimiozită. La majoritatea pacienților, factorul reumatoid este detectat, în unele cazuri, celule LE unice. · Biopsia lamboului musculocutanat: vasculită obliterantă a vaselor mici, modificări fibrosclerotice. · Biopsie prin puncție a glandei tiroide: identificarea semnelor morfologice ale tiroiditei autoimune, vasculitei vaselor mici, artrofia fibroasă a organului. · Examinarea cu raze X: calcificări în țesuturile falangelor terminale ale degetelor, articulațiilor cotului, genunchiului; osteoliza falangelor distale ale degetelor; osteoporoza, ingustarea spatiului articular, uneori anchiloza articulatiilor afectate. Piept – aderențe interpleurale, fibroză pulmonară bazală, difuză, adesea chistică (plămân celular). · ECG: semne de distrofie miocardică, ischemie, cardioscleroză cu focalizare mare cu tulburări de conducere, excitabilitate, hipertrofie a ventriculului stâng și miocardului atrial cu insuficiență de valvă mitrală formată. · Ecocardiografie: verificarea defectului mitral, anomalii functia contractila pot fi detectate miocard, dilatarea camerelor cardiace, semne de pericardită. · Examenul cu ultrasunete: identificarea semnelor structurale de afectare renală difuză bilaterală, caracteristică nefritei, semne de tiroidite autoimune, atrofie fibroasă a glandei tiroide, în unele cazuri, semne de ciroză biliară. Criteriile clinice ale Asociației Americane de Reumatologie pentru recunoașterea sclerodermiei sistemice: · Criterii „mari”: o Sclerodermie proximală - îngroșare bilaterală, simetrică, indurare, indurare, scleroză a dermei degetelor, pielea extremităților proximal de la articulațiile metacarpofalangiene și metatarsofalangiene, implicarea pielii feței, gâtului, toracelui, abdomenului în procesul patologic. · Criterii „mici”: o Sclerodactilie - indurație, scleroză, osteoliză a falangelor terminale, deformare a degetelor; o Cicatrici, defecte ale țesuturilor pe degetele de la mâini; o Fibroză pulmonară bazală pe ambele părți. Pentru a fi diagnosticat cu CC, un pacient trebuie să aibă fie un criteriu „major”, fie cel puțin două „minore”. Semne clinice și de laborator ale activității procesului inductiv-sclerotic la pacienții cu SS: · 0 lingura. - lipsa de activitate. · I art. - activitate minimă. Tulburări trofice moderate, artralgii, sindrom Raynaud vasospastic, VSH până la 20 mm/oră. · II Art. - activitate moderată. Artralgie și/sau artrită, pleurezie adezivă, simptome de cardioscleroză, VSH - 20-35 mm/oră. · III Art. - activitate mare. Febra, poliartrita cu leziuni erozive, cardioscleroză mare focală sau difuză, insuficiență de valvă mitrală, rinichi sclerodermic. ESR depășește 35 mm/oră. Diagnostic diferentiat Se efectuează în principal cu sclerodermie focală, alte boli difuze ale țesutului conjunctiv - artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, dermatomiozită-polimiozită. Distingeți între forme de placă, lacrimă, inelare, liniare de sclerodermie focală (locală). Spre deosebire de formele limitate și difuze de SS, cu sclerodermie focală, pielea degetelor și a feței nu este implicată în procesul patologic. Manifestările sistemice apar rar și numai cu o evoluție prelungită a bolii. Este mai ușor de distins între poliartrita reumatoidă și SS atunci când sindromul articular sub formă de pseudoartrita cu leziuni indurativ-sclerotice ale formelor cutanate periarticulare la pacienții cu SS. Radiografic, în aceste cazuri, nu există leziuni grave ale articulației în sine. Totuși, atât în SS, cât și în poliartrita reumatoidă poate apărea poliartrita simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor, cu o rigiditate caracteristică, o tendință de anchiloză. În astfel de circumstanțe, diferențierea bolilor în favoarea SS ajută la identificarea simptomelor leziunilor indurative și apoi sclerotice ale pielii degetelor, feței și, în forma difuză a SS, pielea altor părți ale corpului. Pentru SS, afectarea pulmonară (pneumofibroză) este caracteristică, ceea ce nu se întâmplă la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Diagnosticul diferențial cu lupusul eritematos sistemic se bazează pe identificarea leziunilor cutanate specifice CC. În lupus, spre deosebire de SS, poliartrita este benignă, nu duce niciodată la deformări, anchiloza articulațiilor. Pseudoartrita lupică - sindromul Jaccoux - artropatie cu deformări persistente ale articulațiilor datorate leziunilor tendoanelor și ligamentelor. Se desfășoară fără artrită erozivă. Se deosebește de sclerodermia pseudoartrita prin absența aderenței capsulei articulare cu pielea alterată indurătiv sau sclerozată peste articulația afectată. Forma difuză a bolii poate fi distinsă de lupusul eritematos sistemic prin prezența în sânge a autoanticorpilor specifici SS la antigenul Scl-70. Spre deosebire de dermatomiozita-polimiozita, SS se caracterizeaza prin leziuni cutanate indurate si sclerotice, miopatie secundara moderata. La dermatomiozita-polimiozita, în sânge sunt detectate niveluri ridicate de activitate a creatin fosfokinazei, ceea ce nu este cazul variantelor clasice de SS. Dacă există o combinație de simptome SS cu semne de dermatomiozită-polimiozită, atunci ar trebui luată în considerare probabilitatea unui diagnostic de sindrom de suprapunere a leziunilor sistemice ale țesutului conjunctiv. Plan de sondaj · Analize generale de sânge. · Analiza generală a urinei. · Conținutul de hidroxiprolină în urină. · Analize imunologice: autoanticorpi la Scl-70, autoanticorpi la centromeri, anticorpi antinucleari, factor reumatoid, celule LE, CEC. · Biopsia lamboului musculocutanat. · Biopsie cu ac fin a glandei tiroide. · Examinarea cu raze X a mâinilor, a cotului afectat, a articulațiilor genunchiului. · Raze x la piept. · ECG. · Ecocardiografie. · Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale, rinichi, glanda tiroidă. Tratament Tactica de tratament presupune implementarea următoarelor efecte asupra corpului pacientului: · Inhibarea activității de endarterită obliterantă a vaselor mici, întărirea pielii, fibroza organelor interne. · Tratamentul simptomatic al durerii (artralgii, mialgii) și a altor sindroame, afectarea funcțiilor organelor interne. Pentru a suprima formarea în exces de colagen la pacienții cu un proces inflamator activ, un curs subacut de SS, se prescriu următoarele: · D-penicilamină (cuprenil) pe cale orală la 0,125-0,25 pe zi, la două zile. Dacă este ineficient, doza este crescută la 0,3-0,6 pe zi. Dacă aportul de D-penicilamină este însoțit de apariția erupțiilor cutanate, doza acesteia este redusă și la tratament se adaugă prednisolon - 10-15 mg/zi pe cale orală. Apariția creșterii proteinuriei pe fondul unui astfel de tratament este baza pentru abolirea completă a D-penicilaminei. Pentru a reduce activitatea mecanismelor de sinteză a colagenului, în special în cazul ineficienței sau apariției contraindicațiilor pentru D-penicilamină, puteți aplica: · colchicină - 0,5 mg / zi (3,5 mg pe săptămână) cu o creștere treptată a dozei la 1-1,5 mg / zi (aproximativ 10 mg pe săptămână). Medicamentul poate fi luat timp de un an și jumătate până la patru ani la rând. În cazul CC difuză cu manifestări sistemice severe și severe, este indicat să se utilizeze doze imunosupresoare de glucocorticoizi și citostatice. · prednisolon oral la 20-30 mg/zi până la obținerea unui efect clinic. Apoi, doza de medicament este redusă lent la o doză de întreținere de 5-7,5 mg / zi, care se recomandă să fie luată în decurs de 1 an. În absența unui efect, se utilizează apariția reacțiilor adverse la administrarea de doze mari de glucocorticoizi, citostatice: · Azatioprină orală 150-200 mg/zi în combinație cu administrare orală 15-20 mg/zi de prednisolon timp de 2-3 luni. În cursul cronic al SS cu manifestări predominant cutanate, activitate minimă a procesului de fibrozare, trebuie prescrise preparate cu aminochinolină: · Hidroxiclorochina (Plaquenil) 0,2 - 1-2 comprimate pe zi timp de 6-12 luni. · Clorochina (delagil) 0,25 - 1-2 comprimate pe zi timp de 6-12 luni. Remedii simptomatice sunt destinate în primul rând pentru compensarea reactivității vasospastice, tratamentul sindromului Raynaud și alte tulburări vasculare. În acest scop, se utilizează blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai ECA, agenți antiplachetari: · Nifedipină - până la 100 mg / zi. · Verapapil - până la 200-240 mg / zi. · Captopril - până la 100-150 mg / zi. · Lisinopril - până la 10-20 mg / zi. · Curantil - 200-300 mg/zi. Cu sindromul articular, medicamentele din grupul antiinflamatoarelor nesteroidiene sunt prezentate: · Diclofenac sodic (ortofen) 0,025-0,05 - de 3 ori pe zi pe cale orală. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 ori pe zi pe cale orală. · Naproxen 0,5-0,75 - de 2 ori pe zi pe cale orală. · Indometacin 0,025-0,05 - de 3 ori pe zi pe cale orală. · Nimesulid de 0,1 - 2 ori pe zi pe cale orală. Acest medicament acționează selectiv asupra COX-2 și, prin urmare, poate fi utilizat la pacienții cu leziuni erozive și ulcerative ale esofagului, stomacului și duodenului, cărora le sunt contraindicate medicamentele antiinflamatoare neselective nesteroidiene. Pentru tratamentul local, puteți folosi o soluție de 25-50% de Dimexide sub formă de aplicații pe pielea afectată timp de 20-30 de minute zilnic - până la 30 de aplicații per curs de tratament. Sunt prezentați glicozaminoglicanii sulfatați în unguente. Puteți aplica lidaza prin injecție intradermică, electroforeză, fonoforeză în zonele pielii modificate inductiv. Prognoza Determinată de varianta patomorfologică a bolii. În forma limitată, prognoza este destul de favorabilă. În forma difuză, depinde de dezvoltarea și decompensarea leziunilor la rinichi, plămâni și inimă. Tratamentul oportun și adecvat prelungește semnificativ viața pacienților cu CC. 4. Dermatomiozita-polimiozita
Definiție Dermatomiozita (DZ) sau dermatopolimiozita este o boală inflamatorie sistemică cu înlocuirea țesuturilor afectate cu structuri fibroase cu implicarea predominantă a mușchilor scheletici și netezi, a pielii și a vaselor mici în procesul patologic. În absența leziunilor cutanate se folosește termenul de „polimiozită” (PM). ICD 10:M33 - Dermatopolimiozita. M33.2 - Polimiozită. Etiologie Factorul etiologic al DM-PM poate fi infecția latentă cu picarnovirusuri, unele virusuri din grupul Coxsackie cu introducerea agentului patogen în genomul celulelor musculare. Asocierea DM-PM cu un număr procesele tumorale, poate indica fie în favoarea etiologiei virale a acestor tumori, fie o demonstrație a mimetării antigenice a structurilor tumorale și a țesutului muscular. Persoanele cu antigeni de histocompatibilitate HLA tip B8 sau DR3 sunt predispuse la boală. Patogeneza Lansarea mecanismelor patogenetice ale bolii la indivizii infectați și predispuși genetic poate produce efecte nespecifice: hipotermie, insolație solară excesivă, vaccinări, intoxicație acută etc. înfrângerea populațiilor celulare înrudite antigenic. Includerea mecanismelor de microfage pentru eliminarea complexelor imune din organism determină activarea proceselor de fibrogeneză, inflamația sistemică concomitentă a vaselor mici. Datorită hiperreactivității sistemului imunitar, care vizează distrugerea pozițiilor intranucleare ale virionului, în sânge apar anticorpi Mi2, Jo1, SRP, autoanticorpi la nucleoproteine și antigeni nucleari solubili. Tabloul clinic Boala poate apărea în forme acute, subacute și cronice. Forma acută se caracterizează prin apariția bruscă a febrei cu o temperatură corporală de până la 39-40 0C. Apar imediat durerile, slabiciunea musculara, artralgiile, artrita, eritemul cutanat. Leziunea generalizată a tuturor mușchilor scheletici se dezvoltă rapid. Miopatia progresează rapid. Într-o perioadă scurtă de timp, pacientul devine aproape complet imobilizat. Există tulburări severe de înghițire și respirație. Leziunile organelor interne, în primul rând inimii, apar și se decompensează rapid. Speranța de viață în forma acută a bolii nu depășește 2-6 luni. Cursul subacut se caracterizează prin absența unui debut de memorie al bolii la pacient. Există mialgii, artralgii, slăbiciune musculară care crește treptat. După insolația solară, se formează eritem caracteristic pe față, suprafețe deschise ale pieptului. Apar semne de afectare a organelor interne. Dezvoltarea completă a tabloului clinic al bolii și moartea are loc în 1-2 ani. Forma cronică este benignă, ciclică cu perioade lungi de remisie. Această variantă a bolii duce rareori la o moarte rapidă, limitată la modificări moderate, adesea locale atrofice și sclerotice ale mușchilor, pielii, miopatii ușoare, compensate de modificări ale organelor interne. Patologia musculară este cea mai izbitoare caracteristică a DM-PM. Pacienții observă apariția unei slăbiciuni progresive, care este de obicei însoțită de mialgii de intensitate diferită. La examinarea obiectivă, mușchii afectați sunt aluoși din cauza edemului, cu tonus scăzut, dureroși. În timp, volumul mușchilor implicați în procesul patologic scade ca urmare a atrofiei și fibrozei. În primul rând, se modifică grupele de mușchi scheletici proximali. Grupele musculare distale ale brațelor și picioarelor sunt implicate ulterior. Inflamație și fibroză a mușchilor pieptului, diafragma întrerupe ventilația plămânilor, ducând la hipoxemie, creșterea presiunii în artera pulmonară. Înfrângerea mușchilor striați ai faringelui și a segmentului proximal al esofagului perturbă procesele de deglutiție. Pacienții se sufocă ușor. Mâncarea lichidă poate fi turnată prin nas. Înfrângerea mușchilor laringelui schimbă vocea, care devine răgușită de nerecunoscut, cu o nuanță de timbru nazal. Oculomotorii, masticatorii și alți mușchi ai feței nu sunt de obicei afectați. Modificările patologice ale pielii sunt caracteristice DZ și nu sunt necesare pentru PM. Sunt posibile următoarele leziuni ale pielii: ·