Toată lumea știe că trebuie să mănânci corect, dar doar câțiva aderă la principiile nutriției raționale, restul suferă de exces de greutate, probleme digestive sau arsuri la stomac. Conform observațiilor gastroenterologilor - arsurile la stomac, care este adesea un simptom al bolii de reflux gastroesofagian, devine astăzi una dintre cele mai frecvente plângeri în boli tract gastrointestinal... Majoritatea pacienților nici măcar nu suspectează existența unei astfel de boli precum GERD, consumul și consumul de arsuri la stomac cu o varietate de alimente sau medicamente și, prin urmare, agravează situația, dar nu este atât de dificil să se vindece boala de reflux gastroesofagian, principalul lucru este să începe tratamentul la timp și nu lasă totul să meargă la gravitație.

Ce este GERD

Boala de reflux gastroesofagian, esofagita de reflux sau GERD sunt boală cronică recidivantă sistem digestiv ... Recent, oamenii de știință și clinicienii au observat o creștere a numărului de pacienți cu GERD și, de regulă, bolnavii au succes, destul de tineri care trăiesc în centre industriale mari, orașe mariși conducând imagine sedentară viaţă. Cu GERD, conținutul acid al stomacului și, mai rar, în duoden, intră în esofag, provocând iritații, treptat mucoasa esofagiană se inflamează, se formează focare de eroziune pe acesta și apoi ulcere. La baza bolii se află insuficiența funcțională a valvei gastrice superioare și a altor supape, care trebuie să dețină conținutul stomacului și să împiedice pătrunderea acidului în organele superioare. Potrivit oamenilor de știință, GERD poate lua locul gastritei printre bolile provocate de stilul de viață, deoarece creșterea numărului de cazuri se explică prin scăderea activității fizice a oamenilor, obiceiuri proaste și o dietă nesănătoasă.

Cauzele bolii de reflux gastroesofagian

Cel mai adesea, boala de reflux gastroesofagian se dezvoltă datorită influenței mai multor factori simultan. Etiologia GERD face distincția între cauza dezvoltării bolii și factorii care contribuie la apariția acesteia.

1. Scăderea tonului sfincterului cardiac- inelul muscular, care ar trebui să păstreze conținutul acid al stomacului, se poate „relaxa” datorită consumului excesiv, obiceiului de a consuma cantități mari de băuturi care conțin cofeină, fumat, utilizare regulată băuturi alcoolice, precum și datorită utilizării prelungite a anumitor medicamente, cum ar fi antagoniștii de calciu, antispastice, AINS, anticolinergice, beta-blocante, antibiotice și altele. Toți acești factori contribuie la scăderea tonusului muscular, iar fumatul și alcoolul cresc și cantitatea de acid produsă;

2. Creșterea presiunii intraabdominale- o creștere a presiunii în interior cavitate abdominală de asemenea, determină deschiderea sfincterelor și conținutul stomacului intră în esofag. Creșterea presiunii intraabdominale apare la persoanele supraponderale; la pacienții cu ascită, rinichi sau boli de inimă; cu flatulență și în timpul sarcinii;

3. Ulcerul peptic și ulcerul duodenal- Helicobacter pylori, care provoacă cel mai adesea apariția bolii, poate provoca și dezvoltarea GERD sau boala apare atunci când ulcerul este tratat cu antibiotice și medicamente care reduc aciditatea suc gastric;

4. Dieta necorespunzătoare și postura necorespunzătoare – suprasolicitare alimentele grase, prăjite și din carne determină o creștere a secreției de suc gastric, iar din cauza dificultăților de digestie, alimentele stagnează în stomac. Dacă, după ce a mâncat, o persoană se întinde imediat sau munca sa este asociată cu înclinații constante - riscul de GERD crește de mai multe ori. Aceasta include, de asemenea, obiceiul de a mânca „pe fugă” și dependența de fast-food - în același timp, se înghite mult aer, iar mâncarea pătrunde în stomac practic nemetricată și nu este pregătită pentru digestie, ca urmare, din cauza aerul, presiunea din stomac crește, iar digestia alimentelor este dificilă. Toate acestea determină o slăbire a sfincterelor esofagiene și GERD se poate dezvolta treptat;

5. Predispozitie genetica - aproximativ 30-40% din toate cazurile de GERD sunt cauzate de o predispoziție ereditară, la astfel de pacienți există o slăbiciune genetică a structurilor musculare sau alte modificări ale stomacului sau esofagului. Sub acțiunea unuia sau mai multor factori adversi, de exemplu, supraalimentarea sau sarcina, aceștia dezvoltă boli gastroesofagiene;

6. Hernia diafragmatică- hernie deschidere esofagiană diafragma se formează dacă intră o gaură în membrană unde este situat esofagul top parte stomac. În același timp, presiunea din stomac crește de multe ori și acest lucru poate provoca dezvoltarea GERD. Această patologie este observată cel mai adesea la persoanele în vârstă, după 60-65 de ani.

Simptome GERD

Majoritatea pacienților cu GERD la debutul bolii nici măcar nu sunt conștienți de problema lor, simptomele bolii apar rar, nu provoacă prea multe neplăceri și sunt rareori diagnosticați corect de către pacienți. Deci, majoritatea bolnavilor cred că au o tulburare digestivă, gastrită sau ulcer stomacal.

Principalele simptome ale bolii gastroesofagiene

Arsuri la stomac sau eliberarea conținutului acid al stomacului- principalul simptom al GERD. Arsurile la stomac apar imediat după sau la ceva timp după masă, pacientul simte o senzație de arsură care se răspândește de la stomac la esofag și când atacuri severe simte amărăciune și un gust neplăcut în gură. Atacurile de arsuri la stomac în GERD nu sunt întotdeauna asociate cu aportul de alimente, ele pot apărea atunci când pacientul zace, noaptea, în timpul somnului, atunci când ridică, se îndoaie și, mai ales, după ce a mâncat alimente grele, din carne.
Sindromul dispepsiei- apare la aproximativ jumătate dintre pacienții cu GERD, apare mai des în prezența altor boli ale tractului gastro-intestinal. Cu dispepsie, pacientul simte durere și greutate în stomac, senzație de plenitudine, greață după ce a mâncat, mai rar vărsături de alimente acre sau alimente.
Dureri în piept- un simptom caracteristic al GERD, ajutând la deosebirea de gastrită și ulcer. Cu boala de reflux gastroesofagian, datorită iritării esofagului cu acid, pacienții prezintă o senzație de durere severă și o senzație de arsură în spatele sternului, uneori durerea în GERD este atât de intensă încât sunt confundate cu atacurile de infarct miocardic.
Simptome ale tractului respirator superior- mai rar la pacienți, din cauza iritației constante a corzilor vocale și a gâtului cu acid, apar simptome precum răgușeală și dureri în gât; disfagia este o tulburare de înghițire în care oamenii simt un nod în gât atunci când înghit sau mâncarea se blochează în esofag, provocând dureri toracice severe. De asemenea, cu GERD, pot exista sughițuri persistente, tuse și formarea de flegme.

Diagnosticarea GERD

Diagnosticul GERD este destul de dificil, de obicei pacienții caută ajutor medical destul de târziu, când boala progresează în stadiul 3-4. Diagnosticul bolii se face pe baza semnelor clinice: arsuri la stomac persistente, eructații acre și după studii speciale permițând vizualizarea afectării esofagului și perturbarea sfincterului gastric superior:

Examinarea cu raze X a stomacului cu aplicare teste funcționale- vă permite să identificați deteriorarea membranei mucoase a stomacului și a esofagului, precum și afectarea motilității;
fibroesofagogastroduodenoscopie (FGDES) - permite medicului să evalueze vizual gradul de afectare a mucoasei esofagiene;
manometria esofagiană - se măsoară presiunea din esofagul distal, în caz de insuficiență a sfincterului esofagian - presiunea din stomac și esofag este aproape aceeași;
testați cu un inhibitor al pompei de protoni - utilizarea omeprazolului sau a rabeprozolului, care reduc producția de acid clorhidric, poate detecta prezența sau absența GERD;

Dacă este dificil de diagnosticat boala, se utilizează alte metode de diagnostic mai specifice: măsurarea impedanței, electromiografie, scintigrafie, monitorizarea pH-ului intraesofagian și altele.

Tratament

Tratamentul GERD necomplicat, fără afectarea severă a mucoasei esofagiene, se bazează pe modificări ale stilului de viață:

încetarea completă a fumatului și a consumului de alcool;
schimbarea dietei - refuzul de la preparate grele, din carne, băuturi carbogazoase, cafea, ceai tare și orice alte produse care provoacă o producție crescută de acid clorhidric;
schimbarea dietei - mese fracționate - de 5-6 ori pe zi, în porții mici;
activitate fizică crescută;
normalizarea greutății;
refuzul de a lua medicamente precum nitrați, antagoniști ai calciului, beta-blocante și altele.

Dacă pacientul suferă de arsuri la stomac severe, dureri în piept și alte simptome, i se prescriu: medicamente care reduc producția de acid clorhidric: inhibitori ai pompei de protoni(omeprazol, rabeprozol), Blocanții receptorilor de H2-histamină(famotidină), procinetica(domperidonă, motilium), antiacide(phosphalugel, gaviscon forte).

De asemenea, pentru tratamentul GERD, sunt utilizate astfel de remedii populare, cum ar fi un decoct de semințe de in și altele.

În cazurile severe, cu ineficiența metodelor terapeutice și în prezența complicațiilor: îngustarea cicatricială a esofagului, ulcere, sângerări din venele esofagului, se efectuează tratament chirurgical. În funcție de gravitatea bolii și de prezența complicațiilor, se efectuează îndepărtarea parțială sau completă a esofagului, fundoplicarea sau extinderea esofagului.

Boala de stomac prin reflux este o patologie cronică în care conținutul secțiunilor inițiale ale intestinului gros și stomacului curge spontan în secțiunile inferioare ale tubului esofagian, urmată de dezvoltarea inflamației în membranele mucoase ale pereților esofagieni. În medicină, patologia este notată prin abrevierea GERD și înseamnă boala de reflux gastroesofagian. Patologia este predispusă la recidive frecvente, perioadele de exacerbare pot fi provocate de o încălcare a regimului prescris de medic, factori de stres și alte motive care provoacă o încălcare a procesului digestiv.

Tratamentul bolii de reflux poate fi atât conservator, cât și chirurgical. Operația este de obicei necesară în cazurile în care corecția medicală nu dă rezultatul dorit, iar pacientul nu poate obține o remisie stabilă pentru o perioadă lungă de timp. Până acum, nu toată lumea înțelege pericolul GERD, așa că mulți ignoră tratamentul prescris de un specialist și nu urmează o dietă terapeutică. Acest lucru poate duce la complicații grave, cum ar fi ulcer peptic sau esofagita de gradul 3-4. Pentru a preveni astfel de consecințe care pun viața în pericol, este important să cunoașteți simptomele patologiei și să solicitați cu promptitudine ajutorul unei instituții medicale.

Principalul factor în dezvoltarea bolii de reflux gastric la pacienții de orice vârstă este tonul insuficient al fibrelor musculare, care alcătuiesc sfincterul esofagian inferior, care separă cavitatea organelor de stomac. În acest context, scade capacitatea membranelor mucoase ale esofagului de a rezista efectelor nocive ale acizilor și componentelor biliare conținute în conținutul stomacului și intestinelor. Motilitatea pereților tubului esofagian este perturbată, ceea ce afectează, de asemenea, negativ funcția de curățare și previne îndepărtarea spontană a agenților iritanți din cavitatea esofagiană.

Un alt factor care poate afecta funcția de evacuare a stomacului și a duodenului este creșterea presiunii intraabdominale - forța cu care organele și lichidul care circulă în spațiul peritoneal apasă pe fundul peritoneului și pereții acestuia. Tensiunea arterială poate fi crescută în timpul sarcinii sau exercițiilor fizice sau la persoanele supraponderale. Un factor profesional în încălcarea presiunii intraabdominale normale este activitățile asociate cu lucrul într-o poziție înclinată, prin urmare, grădinarii, agenții de curățenie, antrepozitarii, mutatorii etc. sunt expuși riscului dezvoltării GERD.

Alte cauze care pot declanșa boala includ:

dependență pe termen lung de tutun (mai mult de 3 ani);
o stare de stres cronic asociată unui mediu profesional sau social;
nerespectarea principiilor alimentației sănătoase (abuz de condimente, alcool, alimente prăjite);
administrarea de medicamente care cresc concentrația de dopamină în vasele periferice (Pervitin, Fenamin).

Notă! Riscul de boală de reflux gastroesofagian crește la persoanele de peste 40 de ani. La o vârstă mai mică, frecvența diagnosticării patologiei este de aproximativ 21,9%.

Clinica bolii și simptome caracteristice

GERD se referă la boli cu simptome mixte, astfel încât mulți pacienți percep manifestările inițiale ale patologiei ca simptome ale altor boli. Semnele tipice ale bolii de reflux gastric apar aproape întotdeauna după masă: intervalul dintre o deteriorare a bunăstării și o masă poate fi de la 5 la 30 de minute. Simptomele sunt adesea eructe acide miros neplăcut precum și arsuri la stomac.

Un semn caracteristic al unei leziuni în esofag este o durere surdă sau arzătoare în zonă plexul solar sau în spatele sternului. Natura sa poate varia în funcție de cantitatea de substanță inflamabilă și de prezența diferitelor impurități și particule în ea. Posibilă iradiere a senzațiilor dureroase în gât, spațiul intercapular, arcada maxilarului inferior. Unii pacienți descriu apariția sindromul dureriiîn jumătatea stângă a sternului, dar o astfel de iradiere este considerată cea mai puțin tipică.

Alte semne care fac parte din complexul de simptome GERD sunt enumerate în tabel.

Organe sau sistem de organe	Care sunt simptomele bolii de reflux?
Sistemul respirator	Tuse uscată de intensitate moderată atunci când stai întinsă. În timpul tusei, pacientul poate prezenta disconfort crescut și senzație de arsură în partea centrală a pieptului. Respirația în poziție culcat devine superficială, adesea apare dificultăți de respirație
Tract gastrointestinal	Principala manifestare a refluxului gastric din stomac și intestine este sațietatea rapidă după administrarea unei cantități mici de alimente, apetitul afectat și instabilitatea în greutate. La astfel de pacienți, se observă adesea o creștere a producției de gaze, însoțită de un sindrom de flatulență - descărcare involuntară de gaze cu miros înțepător... Mulți oameni experimentează periodic greață, posibil vărsături fără cauză.
Organele ORL	În majoritatea pacienților cu GERD, floare albă pe suprafața limbii, se schimbă timbrul vocii, apare o ușoară răgușeală, care poate fi percepută de pacienți ca un semn de laringită. Membranele mucoase ale cavității bucale sunt uscate, pacientul simte în mod constant sete

Notă! La pacienții cu diferite forme boală de stomac de reflux, există frecvente recurențe ale sinuzitei (inflamația sinusurilor paranasale) și a inflamației acute țesut limfoid inel faringian... Dacă aceste patologii apar mai des de 1-2 ori pe an, este necesar să suferiți examinare cuprinzătoareși exclude posibile patologii ale stomacului și esofagului.

Diagnosticul bolii de reflux: Ce teste trebuie să faceți?

Principalele metode pentru diagnosticarea GERD sunt examinarea endoscopică și cu raze X a esofagului. Endoscopia vă permite să detectați ulcere și defecte erozive, să evaluați aspectul și starea membranei mucoase, culoarea, grosimea, structura acesteia. În timpul endoscopiei, semnele unui proces inflamator și distrofic sunt clar vizibile. Sunt necesare raze X pentru a detecta proeminențele herniare în partea tubului esofagian unde trece în diafragmă și îngustarea patologică esofag, ducând la o scădere semnificativă a lumenului esofagian (această afecțiune în medicină se numește strictură a esofagului).

Dacă radiografia și endoscopia nu permit o imagine clinică completă a bolii, pacientului i se pot atribui examinări suplimentare, de exemplu, esofagomanometrie, care permite evaluarea peristaltismului pereților esofagieni sau examinarea zilnică a diferitelor refluxuri ale esofagului, care includ gaz, acid, reflux alcalin. În același timp, se efectuează monitorizarea zilnică a indicatorilor mediului acido-bazic și a relației acestora cu diverși factori: luarea unor medicamente specifice, consumul de alimente și băuturi, activitatea fizică.

Dacă un diagnostic cuprinzător a evidențiat semne de GERD, pacientul va trebui să urmeze o dietă și un regim special. Pentru corectarea stării, se folosește și tratamentul medicamentos, cu ineficiența căruia pacientului i se va prescrie un tratament chirurgical.

Cum se mănâncă pentru boala de reflux gastroesofagian?

Corecția nutriției în GERD este necesară pentru a reduce sarcina pe pereții esofagului, pentru a elimina consecințele negative ale efectelor agresive ale conținutului gastric și pentru a opri procesul inflamator. Dieta unui pacient care a fost diagnosticat cu GERD trebuie să respecte regulile și normele nutriției sănătoase și dietetice, în timp ce anumite alimente sunt complet excluse din dieta umană. Este important ca o persoană să primească suficiente vitamine, minerale și componente nutriționale, de aceea este mai bine să urmați o dietă personalizată, elaborată de medicul curant.

Principiile de bază ale nutriției pentru boala de reflux gastric, recomandate pentru toate categoriile de pacienți, includ următoarele recomandări:

trebuie să gătești mâncarea fără a folosi ulei, condimente și condimente;
pe căi permise tratament termic produsele sunt fierte, aburite și coapte în cuptor și tocană;
Se recomandă consumul de 5-6 ori pe zi (în unele cazuri, medicul poate recomanda mese foarte frecvente în porții mici - de până la 10 ori pe zi cu un interval de 1-2 ore).

Respectarea regimului de temperatură este, de asemenea, de o mare importanță: toate vasele ar trebui să fie la o temperatură confortabilă pentru consum, nu prea fierbinte sau rece. În timpul unei exacerbări, se recomandă să gătiți alimente care au o consistență moale sau de piure.

Ce alimente sunt interzise?

Pacienții cu boală de reflux gastric nu ar trebui să mănânce alimente care pot afecta aciditatea mediului gastric, pot determina o producție crescută de gaze sau pot afecta negativ starea membranelor mucoase ale stomacului și esofagului. Orice băuturi carbogazoase, inclusiv bere și kvas, băuturi alcoolice, marinate cu adaos de mere și oțet de masă... Conserva este permisă în cantități mici, dar numai dacă nu conține acid acetic sau citric. Atunci când alegeți carne, este mai bine să dați preferință soiuri cu conținut scăzut de grăsimi: vițel, filet de vită, curcan, iepure. Este foarte util pentru bolile stomacului de oaie, precum și pentru miel. La probleme cronice cu digestia, este mai bine să alegeți carne ușor de digerat, cum ar fi prepelița.

Următoarele ar trebui, de asemenea, să fie complet excluse din dieta pacientului:

produse mezeluri;
portocale, lămâi și alte citrice;
produse pe bază de unt de cacao sau boabe de cacao (ciocolată);
piper;
proaspăt ceapă(permis numai sub formă gătită sau fiartă);
usturoi;
măcriș;
cafea și ceai tare.

Important! Unul dintre principiile principale ale terapiei GERD este menținerea unei greutăți optime, astfel încât persoanele obeze trebuie să adere plan individual nutriție, pregătită împreună cu un endocrinolog sau nutriționist.

Cum se tratează boala de reflux: medicamente

Tratamentul GERD are ca scop menținerea funcției motorii a intestinelor și a stomacului, precum și normalizarea activității secretoare a tractului gastro-intestinal. Principalul grup de medicamente utilizate pentru terapie conservatoare boala gastroesofagiană sunt inhibitori ai pompei de protoni. Acestea sunt medicamente care sunt utilizate pentru tratarea bolilor legate de acid ale stomacului și esofagului prin reducerea sintezei acidului clorhidric. Medicamentele din acest grup, precum și doza lor pentru tratamentul GERD, sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Numele medicamentului	Imagine	Regim de utilizare la adulți	Preț
		20 mg o dată pe zi timp de 2-8 săptămâni	33 de ruble
		20 mg o dată pe zi. Durata tratamentului este de 4 până la 8 săptămâni. Dacă este necesar, doza zilnică poate fi mărită la 40 mg cu posibilitatea de a se împărți în 2 doze	115 ruble
		Până la 40 mg zilnic timp de 2 luni	172 ruble
		20-40 mg o dată pe zi. Durata minimă a terapiei este de 4 săptămâni	96 de ruble
		20 până la 40 mg zilnic timp de 6 până la 8 săptămâni	53 de ruble

Medicamentele inhibitoare ale pompei de protoni trebuie administrate strict conform prescripțiilor medicului sau instrucțiunilor oficiale. În cazul utilizării prelungite, pot apărea reacții adverse severe ale sistemului respirator (bronhospasm), ale organelor vizuale și ale sistemului musculo-scheletic. La pacienții vârstnici, ajustarea dozelor poate fi necesară din cauza riscului ridicat de a dezvolta complicații sistemice.

Medicamente pentru arsuri la stomac

Pentru combaterea principalului simptom al GERD - arsuri la stomac - se folosesc medicamente din grupul antiacidelor: „ Rennie», « Gaviscon», « Maalox". Bun acțiune terapeutică poseda " Almagel»: Nu numai că elimină arsurile la stomac, ci și învelește pereții stomacului și esofagului, protejându-i de efectul coroziv al acidului clorhidric și accelerând vindecarea defectelor erozive.

Parte terapie complexă pot fi incluse și medicamente care stimulează motilitatea gastro-intestinală. În majoritatea cazurilor, comprimatele sunt medicamentul ales. Domperidonă»Din grupul de blocanți ai receptorilor centrali de dopamină. Ei fac față în mod eficient vărsăturilor și greaței, precum și simptomelor dispeptice funcționale, care pot face parte din complexul de simptome al bolii de reflux gastric.

Doza pentru pacienții adulți este de 30 mg pe zi (3 comprimate), care trebuie împărțită în 2-3 doze. Metaboliții substanței active sunt excretați din organism prin rinichi, prin urmare, pacienții cu diferite forme de insuficiență renală necesită ajustarea dozei - nu mai mult de 10-20 mg pe zi.

Ca componente auxiliare, pacientul poate fi repartizat preparate cu vitamine(Vitamine B). Acestea au un efect pozitiv asupra stării și structurii fibrelor musculare netede care alcătuiesc pereții tractului digestiv și au un efect stimulator asupra peristaltismului lor. Vitaminele acestui grup contribuie, de asemenea, la vindecare rapidași refacerea membranelor mucoase deteriorate.

Stilul de viață al pacienților cu GERD

Deoarece obiceiurile proaste sunt unul dintre factorii provocatori în dezvoltarea bolii de reflux gastric, este important ca pacientul să poată limita cât mai mult posibil utilizarea sau inhalarea substanțelor și vaporilor toxici. Acest lucru se aplică în primul rând fumătorilor și pacienților cu diferite forme dependenta de alcool... Dacă pacientul ignoră avertismentele specialiștilor și continuă să ducă un stil de viață nesănătos, șansele unui prognostic favorabil pentru recuperare și viață ulterioară vor fi minime. Astfel de oameni ar trebui să știe că alcoolul și fumul de tutun în 19% din cazuri conduc la o exacerbare bruscă a bolii și la dezvoltarea esofagitei de gradul 3-4, când singurul tratament este intervenția chirurgicală.

Sportivii diagnosticați cu GERD vor trebui să ajusteze nivelul de exercițiu, deoarece o creștere a presiunii intra-abdominale poate provoca o recidivă a bolii. Același lucru este valabil pentru cei a căror muncă implică activitate fizică sistemică (în special îndoiri înainte). Pentru a reduce sarcina asupra organelor peritoneale, precum și a pereților săi, nu este recomandat să purtați haine strânse, curele și centuri strânse.

În timpul unei nopți de somn, pacienții cu reflux gastroesofagian afectat sunt sfătuiți să ia o poziție înclinată cu mai multe perne sub cap. Acest lucru este necesar pentru a reduce sarcina asupra organelor abdominale și pentru a asigura motilitatea normală a esofagului și a stomacului.

Dacă tratamentul nu funcționează

În acest caz, pacientul este prezentat intervenție chirurgicală... Una dintre cele mai populare și eficiente metode de tratament chirurgical pentru GERD este utilizarea inelelor magnetice, care sunt fixate în partea inferioară a tubului esofagian și împiedică pătrunderea conținutului stomacului în cavitatea esofagiană. Această metodă nu este la fel de traumatică ca o operație de fundoplicare, dar, de asemenea, nu poate garanta recuperarea completă, astfel încât unii pacienți trebuie să ia medicamente din grupul blocanților pompei de protoni pe viață.

Boala de stomac prin reflux este o patologie cronică severă care în niciun caz nu poate fi tratată de una singură. Înainte de a lua orice medicament, este necesar să efectuați un diagnostic cuprinzător și să excludeți posibilitatea tumori maligne stomacul și esofagul, care au adesea simptome similare cu manifestările bolilor sistemului digestiv.

Sub boala de reflux gastroesofagian, se combină o serie de afecțiuni în care conținutul gastric acid este aruncat din stomac în esofag. Intrarea unui astfel de conținut acid agresiv pe mucoasa esofagiană poate duce la inflamații și umflături. Această stare se numește esofagită, iar la unii pacienți acest lucru se produce fără o modificare vizibilă a stării membranei mucoase. Conținutul stomacului deversat în esofag conține acid clorhidric și pepsină, o enzimă produsă de mucoasa stomacului pentru descompunerea și digerarea proteinelor. Acest fluid poate conține, de asemenea, bilă care intră în lumenul stomacului din duoden în timpul refluxului (reflux anormal). Dintre cele trei componente specificate ale „sucului” gastric, cea mai agresivă și dăunătoare pentru mucoasa esofagiană este acidul clorhidric.

GERD este o afecțiune cronică. Acest lucru se datorează faptului că de îndată ce apare la o persoană, devine imediat permanent și urmărește pacientul pentru tot restul vieții sale cu episoade de reînnoire și decolorare. Varianta cronică cursul este încă confirmat de reluarea afecțiunii la câteva luni după terminarea tratamentului, în ciuda naturii sale regulate. În majoritatea cazurilor, pacienții trebuie să respecte recomandările pentru tratamentul medicamentos pentru restul vieții, deși există o categorie de pacienți la care GERD este episodic și nu există manifestări de esofagită pronunțată. Pentru astfel de pacienți, gastroenterologii recomandă efectuarea programărilor în timpul unei exacerbări a bolii de reflux gastroesofagian (GERD).

În principiu, refluxul conținutului acid al stomacului în esofag apare normal. Deci unul dintre cercetare clinica a arătat că frecvența refluxului de acid gastric în esofag este practic aceeași la persoanele sănătoase și la pacienții cu reflux gastroesofagian. Cu toate acestea, s-a constatat că conținutul care a intrat în esofag la pacienții cu GERD conține o cantitate și o concentrație mai mare de acid clorhidric decât la persoanele sănătoase, iar acest acid durează mai mult în lumenul esofagului. În plus, se știe că există diferite mecanisme de apărare împotriva refluxului gastroesofagian. Dintre acestea, ar trebui evidențiată acțiunea gravitațională, conform căreia în ziua există o mișcare a fluidului în direcția de la esofag la stomac, ceea ce face dificilă reținerea și acumularea de conținuturi agresive în esofag.

Reflux gastroesofagian și arsuri la stomac (animație video)

Al doilea mecanism este înghițirea constantă a salivei, care recreează un fel de versiune fluentă a mișcării fluidelor către stomac. Al treilea mecanism de apărare implică faptul că, din cauza conținutului de bicarbonați din salivă, acele cantități mici de conținut acid acid gastric care încă pătrund în esofag sunt neutralizate. Dar trebuie amintit că acțiunea acestor mecanisme de protecție se aplică numai în timpul zilei, când o persoană cel mai timpul este drept. Noaptea, în timpul somnului, acești factori își pierd oarecum puterea de protecție, întrucât o persoană trece de la o poziție verticală la una orizontală. Acest lucru duce la faptul că lichidul din stomac aruncat în esofag are condițiile prealabile pentru o ședere mai lungă acolo, ceea ce, în consecință, dăunează mai probabil mucoasei esofagiene.

O serie de condiții umane îl fac mai sensibil la efectele dăunătoare ale sucului gastric. De exemplu, cu un nivel crescut de hormoni, afectează negativ funcția obturatoră a sfincterului esofagogastric (între esofag și stomac), ca urmare a unui reflux mai mare de conținut gastric. În plus, presiunea pozitivă a fătului asupra stomacului afectează, ceea ce duce la o creștere a presiunii în lumenul său, ceea ce contribuie și la mișcarea sucului gastric în esofag. Există, de asemenea, boli precum sclerodermie sau orice altă patologie a țesutului conjunctiv care duce la deteriorarea stratului muscular al esofagului și, în consecință, la slăbirea funcției valvei sale inferioare. Acest lucru duce din nou la o creștere a aruncării conținutului acid în esofag și la dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian.

Fig. 1 Mecanismul dezvoltării bolii de reflux

Care sunt motivele care duc la dezvoltarea refluxului gastroesofagian?

Motivele dezvoltării bolii de reflux gastroesofagian sunt diferite. Mai mult, un pacient poate avea mai multe dintre ele simultan. La majoritatea pacienților cu GERD, principala cauză a dezvoltării sale este producerea de cantități în exces de suc gastric și acid clorhidric. Cu toate acestea, pentru o categorie separată pentru pacienți, această afecțiune nu cauzează inconveniente, iar cantitățile excesive de acid clorhidric produse nu au efecte semnificative. Dintre factorii care, într-un grad sau altul, au un efect predispozant asupra dezvoltării unei afecțiuni caracterizate prin reflux gastroesofagian, se disting următoarele: afectarea activității sfincterului esofagian inferior, hernia hiatală, afectarea peristaltismului peretelui muscular al esofag și afectarea evacuării alimentelor din stomac.

Încălcarea funcției obturatoare a sfincterului esofagian inferior

Activitatea sfincterului esofagian inferior este considerată un mecanism cheie de apărare în prevenirea conținutului gastric înapoi în esofag. Esofagul este un organ gol, al cărui perete conține un număr mare de fibre musculare. Contracția stratului muscular al esofagului (cu alte cuvinte, peristaltism) permite alimentelor (bolusului alimentar) să se deplaseze de la faringe la stomac. În mai multe locuri, acumularea de țesut muscular în peretele esofagului formează sfinctere musculare speciale, sau altfel sfinctere musculare, situate adesea în locurile de tranziție de la o parte a tractului digestiv la alta. Sfincterul esofagian inferior este situat exact la joncțiunea esofagului în stomac. Această formațiune este în mod constant într-o stare închisă și numai atunci când mâncarea trece prin sfincter, se relaxează câteva secunde, trecând bucata de alimente și se închide din nou. Prezența constantă a sfincterului într-o stare de ton este cea care previne refluxul de conținut gastric agresiv.

Sunt câteva diverse încălcări activitatea sfincterului esofagian inferior, printre care cele mai frecvente sunt închiderea anormal de slabă (incompletă) a sfincterului și așa-numita relaxare patologică tranzitorie (periodică) a sfincterului pentru o perioadă lungă de timp (până la câteva minute). Primul creează condiții pentru refluxul constant al sucului gastric în esofag. A doua încălcare duce la o creștere a timpului de expunere a conținutului gastric la mucoasa esofagiană și, de regulă, nu există raport corect interacțiunea mișcărilor de înghițire și munca sfincterului. Astfel de tulburări tranzitorii sunt asociate cu revărsarea alimentelor în stomac.

Hernia hiatală (hernia hiatală)

Până în prezent, mecanismul formării refluxului gastroesofagian în prezența unei hernii hiatale la un pacient nu este pe deplin cunoscut. Se știe că majoritatea pacienților cu GERD au un diagnostic hernie hiatală... Cu toate acestea, prezența sa nu garantează încă că pacientul va dezvolta în mod necesar boala de reflux.

Fig. 2 Hernia deschiderii esofagiene a diafragmei

Sfincterul esofagian inferior este situat de obicei chiar la joncțiunea esofagului în stomac de la piept la cavitatea abdominală, prin deschiderea diafragmatică. Diafragma este tocmai formația musculară care separă cutia toracică de abdomen. Când apare o hernie hiatală, partea superioară a stomacului se deplasează printr-o diafragmă incompetentă subdezvoltată în piept. Cu această mișcare, sfincterul esofagian inferior este, de asemenea, deplasat, care nu mai este în contact strâns cu diafragma. În consecință, activitatea lor comună pentru a preveni refluxul conținutului gastric în esofag este disociată. Acestea funcționează separat și acesta este un factor determinant în dezvoltarea refluxului gastroesofagian. Există un fel de împărțire a unei bariere puternice în două izolate și mai slabe, ceea ce crește semnificativ probabilitatea de supraîncărcare gastrică.

Al doilea punct, care poate contribui și la dezvoltarea GERD în hernia esofagiană diafragmatică, este formarea unui fel de sac hernial, limitat pe de o parte de sfincterul esofagian și, pe de altă parte, prin compresia diafragmei deplasată în peretele toracic al stomacului (vezi figura). În același timp, se transformă într-un fel de capcană pentru conținutul gastric. Ca rezultat al muncii inconsistente deconectate a sfincterului esofagian și a sfincterului diafragmei, este posibil suc gastric din acest sac în esofag, ceea ce duce la dezvoltarea esofagitei de reflux.

Există, de asemenea, un al treilea mecanism, care este, de asemenea, considerat important în ceea ce privește dezvoltarea refluxului cu o hernie hiatală. Cu structura obișnuită, esofagul trece în stomac la un anumit unghi, formând în același timp un fel de lambou. Ea este o barieră suplimentară. Când apare o hernie, acest unghi și, prin urmare, clapa de protecție, dispar.

Încălcarea peristaltismului peretelui muscular al esofagului

Așa cum am menționat mai devreme, existența mișcărilor de înghițire și a mișcării salivei de-a lungul esofagului este unul dintre mecanismele de protecție care permit acidului să fie îndepărtat pasiv fiziologic (format în condiții normale) în esofag. În timpul deglutiției, se formează un val de contracții succesive ale stratului muscular al esofagului, prin care bucata sau saliva alimentelor se deplasează din părțile superioare ale esofagului în cele inferioare, apoi în stomac. Aceste contracțiile musculare se numesc peristaltism.

Încălcarea acestor mișcări peristaltice duce la o încălcare a evacuării complete (îndepărtării) acidului abandonat înapoi în stomac. Există două tipuri de tulburări peristaltice. În primul tip, mișcările peristaltice se sting înainte ca bucata sau saliva să ajungă în stomac. În a doua variantă, peristaltismul este prea slab pentru a efectua o mișcare adecvată a alimentelor prin esofag. Ca rezultat, ambele tulburări reprezintă un factor important predispozant pentru dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian severe. Există dovezi ale efectului advers al fumatului asupra peristaltismului esofagului. De exemplu, oamenii de știință au constatat o scădere a forței și intensității mișcărilor peristaltice timp de cel puțin 6 ore după fumatul unei țigări.

Evacuarea gastrică afectată

Refluxul apare cel mai adesea în timpul zilei după masă. Acest reflux apare datorită relaxării tranzitorii a sfincterului esofagian inferior cauzată de întinderea excesivă (distorsiunea) unui stomac supraumplut. La aproximativ 20% dintre pacienții cu GERD s-au constatat anomalii în evacuarea alimentelor din stomac în duoden. În consecință, cu cât sunt mai multe alimente în stomac, cu atât este mai mare probabilitatea ca conținutul gastric să fie aruncat în esofag și să dezvolte esofagită de reflux.

Care sunt simptomele esofagitei de reflux?

Semnele de reflux gastroesofagian includ, în primul rând, arsuri la stomac, eructații (regurgitare - reflux invers) și greaţă... Restul simptomelor întâlnite în această boală sunt considerate complicații.

Arsuri la stomac

Când conținutul gastric acid intră în esofag, fibrele nervoase situate în membrana mucoasă sunt iritate. Această iritație formează un fel de impuls dureros, similar cu o senzație de arsură în esofag. Pur și simplu poartă și numele de arsuri la stomac. Uneori arsurile la stomac pot fi destul de intense și se caracterizează prin dureri toracice acute, de obicei în spatele sternului sau în abdomenul superior. Într-o astfel de situație, medicii trebuie să o diferențieze de durerea cauzată de patologia cardiacă, de exemplu, cu angina de efort.

Deoarece refluxul gastroesofagian apare după masă, acesta este cel mai frecvent moment pentru arsurile la stomac. Mai ales de multe ori, arsurile la stomac apar atunci când pacientul, după ce a mâncat, ia o poziție orizontală, ceea ce crește timpul de ședere al acidului în esofag. Se întâmplă ca unii pacienți să se trezească din cauza durerii cauzate de arsuri la stomac pe timp de noapte.

Eructe (regurgitare - distribuție inversă)

Eructarea este apariția conținutului stomacului în gură rezultat din reflux. La o masă mai mare de pacienți cu reflux, refluxul are loc la nivelul esofagului inferior, iar conținutul este în cantități mici. Cu toate acestea, atunci când se aruncă mai mult conținut gastric, uneori chiar și cu alimente, refluxul ajunge în esofagul superior și în gură.

În partea superioară a esofagului se află sfincterul esofagian superior, care este un inel muscular similar funcției sfincterului esofagian inferior. De asemenea, împiedică aruncarea conținutului pe gât și cavitatea bucală... Dar uneori, când coordonarea undelor peristaltice din esofag este afectată, această pulpă musculară nu funcționează corect și cantități mici de lichid de reflux cad încă în secțiunile superioare. Ca rezultat, papilele gustative ale cavității bucale recunosc mediul acid al conținutului având un gust acru caracteristic. Uneori, cu o exprimare pronunțată, apare o cantitate semnificativă de lichid abandonat în cavitatea bucală, posibil chiar și cu un amestec de mase alimentare. Această afecțiune apare de obicei cu o combinație de cauze care provoacă reflux gastroesofagian și cu tulburări deja pronunțate.

Greaţă

Greața nu este un simptom comun al GERD. Cu toate acestea, la unii pacienți, poate fi o manifestare destul de frecventă și pronunțată a refluxului gastroesofagian. Greața severă poate duce la vărsături. Simptomele, cum ar fi greața și vărsăturile inexplicabile, sunt condiții importante care necesită o evaluare suplimentară pentru boala de reflux gastroesofagian.

Care sunt complicațiile bolii de reflux gastroesofagian?

Ulcere esofagiene

Conținutul gastric acid, care intră în esofag, provoacă leziuni ale mucoasei sale care acoperă lumenul interior. Corpul răspunde la această pagubă răspuns inflamator sub formă de esofagită. Scopul principal al oricărei inflamații este de a neutraliza agentul distructiv și de a iniția procesul de vindecare a țesuturilor. Dacă efectul dăunător este prea pronunțat, atunci este posibilă formarea unui ulcer sau a unui defect ulcerativ în mucoasa esofagiană. Este o afectare locală (într-un anumit loc) și distrugerea membranei mucoase care rezultă din inflamație. Cu toate acestea, este posibilă o răspândire suplimentară a procesului inflamator adânc în peretele esofagului, ca urmare, acest defect ulcerativ ajunge și dăunează pereților vaselor care furnizează esofagul. Acest lucru este plin de dezvoltarea unei complicații destul de redutabile a ulcerării - sângerări ulcerative.

Uneori, gradul acestei sângerări este foarte grav și poate necesita următoarele măsuri:

transfuzie de sange,
efectuarea opririi endoscopice a sângerării (un gastroduodenoscop este introdus în lumenul esofagului prin gură, ceea ce face posibilă identificarea locului acestei sângerări, intensitatea acesteia și luarea măsurilor terapeutice pentru a o opri), sau
chiar și o operație chirurgicală.

Formarea stricturilor

Ulcerele esofagiene se vindecă uneori odată cu formarea cicatrici(fibroză, proces fibrotic, strictură). În timp, datorită ulcerării constante și a procesului cicatricial ulterior, are loc o îngustare a lumenului esofagului, care se numește strictură. Ca urmare a îngustării lumenului, permeabilitatea esofagului pentru alimente este întreruptă, ceea ce implică o serie de consecințe neplăcute. Apare nevoia îndepărtarea endoscopică hrana blocată, expansiunea lumenului esofagului etc. Acest lucru creează un disconfort semnificativ pentru pacient. Singura modalitate de a preveni formarea stricturii esofagiene este de a preveni și trata refluxul gastroesofagian.

Esofagul lui Barrett

Refluxul gastroesofagian prelungit și / sau pronunțat duce la o schimbare a structurii celulelor mucoasei, ca urmare a căreia celulele își pierd caracterul normal de diviziune și această diviziune devine malignă. Această afecțiune este denumită în medicina clinică sub numele de esofag Barrett, este precanceroasă și apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu boală de reflux gastroesofagian. Tip de cancer esofagian legat direct de esofagul Barrett se numește adenocarcinom. Cu toate acestea, încă nu este deloc clar de ce unii pacienți cu reflux dezvoltă cancer, în timp ce alții nu.
Diagnosticul esofagului Barrett este de obicei confirmat endoscopic și prin examinarea microscopică a structurii celulare a mucoasei esofagiene. Pentru aceasta, se efectuează o biopsie a membranei mucoase, care vă permite să vedeți modificări precanceroase și să alegeți necesarul tratament preventiv ceea ce nu va permite această stare du-te la cancer. Pentru pacienții cu esofag Barrett, această procedură este efectuată în mod regulat pentru a evalua dinamica procesului de modificări ale mucoasei. Desigur, accentul principal al acestei profilaxii este selectarea terapiei necesare pentru suprimarea efectelor refluxului gastroesofagian. În prezent, cel mai eficient tratament pentru esofagul lui Barrett este intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, în ultimii ani, a fost evaluată eficiența metodelor endoscopice pentru îndepărtarea mucoasei modificate patologic. Pentru informații complete despre această boală, puteți citi articolul Esofagul lui Barrett.

Tuse și astm bronșic

Un număr mare de nervi sunt adiacenți la esofagul inferior. De exemplu, unele dintre ele, atunci când sunt stimulate de conținutul gastric aruncat în esofag, duc la durere sau arsuri la stomac. Iritarea altor nervi poate duce la tuse. Astfel, umplerea conținutului gastric poate provoca o tuse fără a intra în faringe sau gură. Când nervii care inervează bronhiile sunt iritați, lumenul bronhiilor mici se poate contracta și se poate dezvolta un atac.

Se întâmplă ca GERD să fie cauza unei tuse inexplicabile. De asemenea, refluxul gastroesofagian poate provoca un atac de astm bronșic la un pacient care suferă deja de această boală. Mecanismul efectului iritant al refluxului în sine nu este încă pe deplin înțeles, ci ceea ce predispune la dezvoltare tuse cronică iar astmul este un fapt.

Inflamația faringelui și a laringelui

Ele rezultă adesea din descărcarea conținutului stomacului peste sfincterul esofagian superior, în faringe (faringe) sau laringe. Acest lucru duce la iritarea constantă a membranei mucoase a acestor organe și la apariția semnelor de inflamație, manifestate prin dureri în gât și răgușeală. Cu toate acestea, este extrem de dificil să se găsească o relație de cauzalitate între aceste afecțiuni și GERD datorită multor alți factori care provoacă răgușeală (răgușeală).

Inflamația și infecția plămânilor

Intrarea de lichid de reflux în laringe nu exclude pătrunderea unor cantități mici din acesta în tractul respirator al plămânilor. Acest proces se numește aspirație și poate duce la dezvoltarea tusei și sufocării. Efectul advers al maselor de aspirație asupra membranei mucoase a traheei și bronhiilor duce la apariție procese inflamatoriiîn căile respiratorii și dezvoltarea pneumoniei. Pneumonie de aspirație una dintre cele mai redutabile specii pneumonie, deoarece de foarte multe ori continuă cu dezvoltarea unui progresiv rapid insuficiență respiratorieși necesită tratament imediat în spital. Acest lucru se datorează și probabilității mari de infecție datorită populației semnificative a tractului gastrointestinal cu diferite microorganisme. Atunci când există episoade persistente de aspirație a unor cantități mici de conținut gastric în căile respiratorii, mai ales atunci când acestea nu se manifestă clinic, apare întărirea lentă progresivă a țesutului pulmonar ( fibroza pulmonara), care este adesea detectată în timpul examinării cu raze X. Cel mai neplăcut lucru este că un episod de aspirație poate apărea noaptea, când mecanismele de protecție pasivă a plămânilor de la diferite mase patologice care intră în ele nu funcționează sau sunt slab exprimate ( reflex de tuse sau relaxarea sfincterului esofagian superior).

Acumularea de lichid anormal în sinusuri și urechea medie

Faringele este conectat la diverse cavități periofaringiene. Acestea includ cavitatea urechii medii, sinusurile (maxilar, frontal). În partea superioară a faringelui, prin trompele lui Eustachian, este conectat la cavitățile urechii medii. În condiții normale, o anumită cantitate de secreție mucoasă este eliberată în aceste cavități, care hidratează suprafața membranei mucoase. La locul de descărcare a acestor tuburi din faringe, mucoasa faringiană conține o cantitate semnificativă de țesut limfatic sau așa-numitele adenoide. Contactul cu membrana mucoasă a conținutului gastric agresiv duce la creșterea acestora. Ca urmare a acestei măriri, adenoizii blochează deschiderea trompei Eustachian, care leagă urechea medie de faringe, ceea ce determină acumularea de lichid anormal în cavitatea urechii medii. Același lucru se întâmplă și cu cavitățile sinusale. Această afecțiune provoacă un sentiment de disconfort și congestie la nivelul sinusurilor și urechilor. Mai des acumularea anormală de lichid în urechea medie și sinusuri este detectată la copii decât la adulți.

Cum este diagnosticată esofagita de reflux?

Simptomele și eficacitatea tratamentului terapeutic

Este destul de ușor să suspectăm existența refluxului gastroesofagian, principala plângere a pacienților fiind arsurile la stomac. Este descris de pacient ca o senzație de arsură în spatele sternului sau a abdomenului superior și apare după ce a mâncat, precum și noaptea când o persoană se deplasează într-o poziție orizontală. Pentru ameliorarea arsurilor la stomac, pacienții înșiși sau la recomandarea medicilor, iau medicamente care reduc producția de acid clorhidric. Acest lucru reduce oarecum intensitatea disconfortului cu arsuri la stomac, care poate fi, de asemenea, considerat ca un criteriu de diagnostic care indică prezența GERD. Această abordare a tratamentului bolii de reflux este absolut greșită, în ciuda eficienței ridicate a terapiei utilizate în ameliorarea arsurilor la stomac.

În această situație, tratamentul „orb” nu permite identificarea completă a cauzei refluxului gastroesofagian și, ceea ce este și mai periculos, puteți sări peste o afecțiune precum ulcerarea și, de asemenea, să nu identificați cauza acesteia. De exemplu, se poate datora unei infecții numite Helicobacter pylori(Helicobacter pylori) sau administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu, ibuprofen), provocând ulcerații. Astfel de descoperiri modifică oarecum tactica tratamentului pentru refluxul gastroesofagian.

Esofagogastroduodenoscopie (Endoscopie)

(EGDS, numită și gastroscopie în rândul populației) este una dintre principalele metode pentru diagnosticarea bolii de reflux gastroesofagian. EGDS este introducerea unui sistem optic flexibil special în lumenul tractului gastro-intestinal, care se numește gastroduodenoscop. Pe măsură ce progresați, cu ajutorul acestuia, se examinează membrana mucoasă a esofagului, stomacului și duodenului, precum și o serie de alți parametri.

Esofagul, la majoritatea pacienților cu manifestări clinice de reflux gastroesofagian, apare normal la endoscopie. Cu toate acestea, uneori, mucoasa esofagului pare a fi inflamată. Această stare se numește esofagită... În plus, atunci când sunt detectate eroziuni (defecte de suprafață ale mucoasei esofagiene) sau ulcere (defecte ale mucoasei mai profunde), este posibil să se vorbească cu mare încredere că pacientul are boală de reflux gastroesofagian. EGDS vă permite să identificați un curs complicat al acestei boli, de exemplu, prezența ulcerelor, stricturilor esofagului sau esofagului Barrett. Cu astfel de descoperiri, este necesar să se completeze studiul cu o biopsie a mucoasei.

Esofagogastroduodenoscopia poate diagnostica și diferenția de GERD și alte patologii ale tractului gastro-intestinal, cum ar fi cancerele de stomac sau duoden.

Fig. 3 Esofagogastroscopie cu biopsie a mucoasei gastrice

Biopsie

O biopsie a mucoasei esofagiene, care se efectuează în timpul esofagogastroduodenoscopiei, este o tehnică destul de informativă care evaluează structura membranei mucoase și dezvăluie deteriorarea acestei membrane. Cu toate acestea, valoarea sa în identificarea esofagitei nu este atât de semnificativă. Mai des este utilizat pentru a exclude sau confirma patologia oncologică a esofagului, a stomacului sau a duodenului 12. Biopsia EGDS este singura modalitate de a confirma diagnosticul esofagului Barrett.

Examinarea cu raze X

Adesea, înainte de gastroscopie, a fost efectuată o examinare cu raze X a stării esofagului în GERD. La efectuarea acestui studiu, pacienților li s-a oferit să bea un agent de contrast cu raze X (amestec de bariu), care umple lumenul tractului gastro-intestinal și, din imaginea obținută, starea pereților interiori ai tractului digestiv, precum și starea sa funcțională, au fost evaluate. Dezavantajul studiilor de contrast cu raze X este imposibilitatea cu ajutorul acestuia de a diagnostica afirmativ refluxul gastroesofagian. Vă permite doar să identificați complicațiile acestei patologii, cum ar fi ulcerația, stricturile sau semne indirecte, care ar putea indica posibilitatea refluxului, de exemplu, o încălcare a evacuării alimentelor din stomac. Prin urmare, examinarea cu raze X este o metodă larg utilizată de examinare suplimentară a acestor pacienți.

Examinarea cavității bucale, faringelui și laringelui

Așa cum este descris mai sus, curs de GERD poate fi complicat de apariția inflamației orofaringelui și laringelui, care obligă pacienții să contacteze mai întâi un medic ORL (otorinolaringolog) cu plângeri de tuse, răgușeală, răgușeală, dureri de gât frecvente. Medicul otorinolaringolog, la examinare, relevă aceste fenomene inflamatorii. În ciuda faptului că acestea sunt mai des cauza unei infecții respiratorii, nu trebuie uitat de refluxul gastroesofagian, ca unul dintre motive posibile infecții ale orofaringelui și ale căilor respiratorii superioare. Dacă tratamentul prescris de medicul ORL este ineficient, trebuie să vă gândiți la natura de reflux a inflamației și să redirecționați imediat pacientul către un gastroenterolog.

(pH - metrie)

Studiul acidității gastrice sau pH - metrie este considerat „etalonul de aur” în diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian. După cum sa menționat deja, apariția refluxului de conținut gastric în esofag este posibilă și la persoanele sănătoase. Cu toate acestea, la pacienții cu reflux gastroesofagian, este adesea detectată o aciditate gastrică crescută. Pacienții cu GERD pot fi diferențiați de o persoană sănătoasă până când această hiperaciditate persistă în lumenul esofagului. Determinarea timpului de ședere al conținutului gastric este posibilă datorită unui studiu, numit metrică esofagiană de 24 de ore. În timpul acestui studiu, un cateter special este plasat în lumenul esofagului, la vârful căruia există un senzor special care măsoară nivelul de aciditate. Celălalt capăt al acestui cateter este conectat la un recorder care înregistrează modificări ale acidității în timp (de obicei 20-24 ore).

Uneori există probleme cu interpretarea datelor obținute, deoarece se întâmplă ca pacienții cu manifestări clinice ale GERD să nu aibă aciditate crescută sau, dimpotrivă, în absența unui tablou clinic al bolii, se determină producția crescută de acid. Această situație necesită o analiză comparativă a modificărilor acidității cu manifestările clinice și luând în considerare eficacitatea terapie medicamentoasă... Deci, dacă criza de arsuri la stomac se potrivește cu o creștere a acidității, înregistrată cu pH-metrie, putem afirma cu încredere prezența bolii de reflux gastroesofagian.

PH-metrul poate fi, de asemenea, utilizat pentru a evalua eficacitatea unui tratament dat. În cazul unor rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului, acest lucru va face posibilă corectarea terapiei prescrise sau căutarea unui alt motiv pentru apariția simptomelor bolii. Deci, se știe că aproximativ 10-20% dintre pacienți nu răspund cu o îmbunătățire a răspunsului la terapie. Acest lucru necesită o căutare diagnostic suplimentară. Uneori, lipsa de efect din tratament este cauzată de forme neglijate boli în care este necesar să se rezolve problema corecție chirurgicală această patologie.

Există o situație în care pacienții cu manifestări clinice, dar absența refluxului gastroesofagian confirmat, răspund bine la tratament și apare un efect placebo (îmbunătățirea stării cu o patologie inexistentă - efectul psihologic al unei ameliorări imaginare). Este deosebit de important să se identifice această categorie de pacienți care utilizează testarea acidității gastrice înainte de planificarea tratamentului chirurgical, deoarece este puțin probabil să fie eficientă.
Relativ recent, a apărut în practica clinică o nouă metodă de măsurare a acidității pe termen lung (până la 48 de ore), care este plasarea unei capsule wireless speciale în lumenul esofagului inferior, așa-numita capsulă pH-metrie . Capsula înregistrează nivelul de acid din esofag și transferă aceste informații către un receptor purtat de pacient pe centură. După perioada de cercetare prevăzută, informațiile de la receptor sunt descărcate pe computer și analizate de către medicul-cercetător.

Desigur, această metodă de cercetare are avantaje uriașe față de măsurarea pH-ului cateterului, în principal legată de absența disconfortului cauzat de un cateter situat în nas și gât. În plus, afectează favorabil ritmul normal al vieții unei persoane. Un alt avantaj este perioada mai lungă de înregistrare, care face posibilă identificarea mai fiabilă a modificărilor acidității.

Cu toate acestea, atunci când se utilizează un pH-metru pentru capsulă, există mai multe probleme nerezolvate, de exemplu, uneori există probleme asociate cu detașarea timpurie și migrarea capsulei de-a lungul tractului digestiv sau cu lipsa unei transmisii eficiente a informațiilor către receptor. Rareori apar disconfort, și chiar durere la înghițire. Soluția acestor probleme tehnologice va face cu siguranță această cercetare o cheie în diagnosticul bolilor asociate cu refluxul gastroesofagian și cu aciditatea gastrică crescută.

Studiul motilității (peristaltismului) esofagului

Studiul motilității stratului muscular al esofagului vă permite să evaluați cât de bine funcționează mușchii esofagului, în special mușchii sfincterului esofagian inferior. Pentru a face acest lucru, un cateter este introdus în lumenul esofagului, care înregistrează presiunea exercitată de contracția sfincterului asupra unui senzor situat la capătul cateterului. Înregistrarea se face în repaus și cu o înghițitură de lichid. Acest lucru face posibilă evaluarea funcției pulpei esofagiene în repaus și în timpul reconstrucției activității peristaltice (perioada de contracție).

În primul rând, această evaluare identifică sfincterul esofagian care funcționează defectuos, clinic similar cu simptomele GERD și care nu răspunde la tratament. În al doilea rând, pe baza rezultatelor acestui studiu, chirurgii determină indicațiile pentru alegerea unei metode particulare de tratament chirurgical al bolii de reflux gastroesofagian.

Studiul funcției de evacuare a stomacului

Studiul funcției de evacuare a stomacului este un studiu care vă permite să evaluați modul în care alimentele procesate în timp util vin din stomac în duoden. Tulburările de evacuare apar la aproximativ 20% dintre pacienții cu GERD. La efectuarea acestui studiu, pacientului i se administrează hrană marcată cu o substanță radioactivă, dar absolut inofensivă pentru corpul uman, iar citirile sunt înregistrate folosind o cameră estimativă specială în care este plasat pacientul. Acest aparat de fotografiat înregistrează cât de repede este evacuată bucata alimentară etichetată cu un produs radiofarmaceutic din stomac. Informațiile obținute în cursul acestui studiu vor face posibilă ajustarea tratamentului prescris, prin prescrierea medicamentelor care îmbunătățesc evacuarea alimentelor sau planificarea cursului intervenție chirurgicală luând în considerare încălcările identificate.

Semnele de greață, vărsături și regurgitație (turnare inversă) sunt mai susceptibile să apară fie atunci când evacuarea este afectată, fie când apare refluxul gastroesofagian. Și evaluarea funcției de evacuare va distinge aceste două încălcări una de cealaltă.

Cum se tratează esofagita de reflux?

Schimbarea stilului de viață

Una dintre cele mai simple și mai modalități eficiente Tratamentul pentru GERD este considerat a fi o schimbare a stilului de viață, combaterea obiceiurilor proaste, în special a celor legate de nutriție.

După cum sa menționat mai devreme, refluxul de suc gastric în esofag apare mult mai des noaptea decât ziua. Acest lucru se datorează modului somn-veghe, cu alte cuvinte, tranziției unei persoane la o poziție orizontală în timpul somnului. Această tranziție este considerată un factor predispozant în dezvoltarea refluxului gastroesofagian. În plus, absența unui flux pasiv de conținut abandonat înapoi în stomac sugerează o ședere mai lungă în esofag. Această stare poate fi corectată luând o poziție ridicată a jumătății superioare a corpului, de exemplu, plasând o pernă.

Acceptarea unei poziții corporale ridicate este recomandată pentru toți pacienții cu simptome de reflux, cu toate acestea, la unii pacienți, refluxul are loc în timpul zilei și pentru ei schimbarea poziției corpului este ineficientă. O măsură suplimentară poate fi o modificare a părții pe care o persoană doarme, astfel încât, în prezența simptomelor de reflux, este de preferat să doarmă pe partea stângă, ceea ce reduce din punct de vedere anatomic posibilitatea aruncării în esofag.

De asemenea, este necesar să se schimbe modul de consum al hranei, frecvența și natura acestuia. Mesele trebuie să fie fracționate, încetul cu încetul la intervale scurte și în cantități mici. este necesar să evitați să mâncați seara și noaptea, adică în ajunul somnului.

O serie de alimente afectează funcția sfincterului esofagian inferior, ducând la relaxare și predispunând astfel la dezvoltarea refluxului. Aceste produse includ:

ciocolată,
mentă,
alcool, și
băuturi care conțin cofeină.

Aceasta include și alimentele grase care ar trebui excluse complet, precum și un factor precum fumat care reduc activitatea contractilă a pulpei esofagiene.

Este important să se excludă alimentele care provoacă formarea excesivă de acid clorhidric în stomac. Cei mai tipici reprezentanți ai acestor produse sunt condimentele, produsele care conțin acizi (de exemplu, Mar verde sau sucuri de citrice), băuturi răcoritoare și suc de roșii.

O abordare relativ nouă a tratarea GERD este folosirea gumă de mestecat... Mestecatul stimulează producția de cantități mari de salivă bogată în bicarbonat de sodiu și peristaltism, deplasându-l de-a lungul esofagului. Este important să știți că utilizarea acestuia trebuie să fie într-o relație clară cu dieta (luată după mese).

Medicamente neutralizatoare de acid

În ciuda utilizării de noi droguri moderne suprimând producția de acid clorhidric de către stomac, utilizarea substanțelor care neutralizează acidul rămâne relevantă. Scopul principal al acestor medicamente pentru GERD este de a neutraliza excesul de acid clorhidric. Singurul lor dezavantaj este considerat a fi durata lor scurtă de acțiune, deoarece o oră după aplicare, sucul gastric se re-acumulează. In cel mai bun mod folosind neutralizatori acizi, luați-i la aproximativ o oră după masă sau când aveți semne inițiale de reflux (arsuri la stomac).
Diverse preparate care neutralizează acidul gastric includ calciu, aluminiu și magneziu. Conform prezenței predominante a unora dintre aceste substanțe în compoziție, acestea sunt împărțite în subgrupuri.

Atunci când utilizați substanțe pe bază de calciu (de obicei aceasta carbonat de calciu), spre deosebire de alte medicamente care neutralizează acidul influenta pozitiva, producția de gastrină (gastrină) este stimulată de stomac și duoden. Iar gastrina, la rândul ei, este un hormon care este responsabil pentru producerea de acid clorhidric de către stomac. Prin urmare, atunci când utilizați medicamente care conțin calciu, un fel de cerc vicios... Din cauza acestui efect, medicamentele din acest grup sunt utilizate în practică din ce în ce mai puțin.

Utilizarea preparatelor care conțin aluminiu și magneziu este, de asemenea, însoțită de efecte secundare... În primul caz, atunci când iau medicamente, pacienții au tendința de a constipație, atunci când se utilizează medicamente din grupul magneziu - diaree... Prin urmare, atunci când apare una sau altă afecțiune, se recomandă înlocuirea acestor medicamente una cu alta.

Blocante ale receptorilor de histamină (antagoniști ai histaminei)

Datorită faptului că medicamentele care neutralizează acidul clorhidric au un efect pe termen scurt, medicamentele care suprimă secreția acidului clorhidric de către stomac sunt mai des utilizate. Primul medicament utilizat în acest scop a fost un blocant al receptorilor de histamină tagamet(Tagamet). Histamina este principala substanță responsabilă de producerea de acid în stomac. Histamina produsă de pereții stomacului, ca stimulent, acționează asupra celulelor (mai exact, receptorii lor de histamină), care produc acid clorhidric în sucul gastric. Când acești receptori sunt blocați, producția de acid de către stomac este oprită. Cel mai adesea, antagoniștii receptorilor de histamină sunt denumiți blocanți H2, deoarece „opresc” în mod predominant receptorii de histamină H2. În GERD, medicamentele din această clasă sunt de obicei recomandate să fie luate noaptea pentru a suprima aciditatea noaptea sau cu 30 de minute înainte de masă, deoarece acidificarea în exces apare imediat după masă. În prezent, cele mai utilizate blocante ale receptorilor H2 sunt Tagamet, ranitidină(Zantac), nizatidină(Axid) și famotidină(Pepcid).

Blocante ale pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni)

Al doilea grup de medicamente dezvoltat pentru a combate condițiile cu aciditate în exces, cum ar fi refluxul gastroesofagian, sunt inhibitori ai pompei de protoni, cum ar fi omeprazol(Prilosec). Principalul mecanism de acțiune al acestor medicamente este blocarea pompei de protoni care intră în celulă, care produce acid clorhidric al protonilor de hidrogen (H +), care este necesar pentru formarea sa. Avantajul acestor medicamente este că opresc atât secreția bazală (nestimulată, constantă), cât și cea stimulată (care apare pe un iritant alimentar) de acid clorhidric. Receptorii H2 blochează doar secreția stimulată. Acest mecanism vă permite să opriți producția de suc gastric mai mult timp și selectiv (selectiv) producția de acid clorhidric.

De obicei, inhibitorii pompei de protoni sunt prescriși în absența efectelor blocantelor receptorilor de histamină sau în boala complicată de reflux gastroesofagian (eroziune, ulcere, stricturi și esofagul Barrett). Iată principalele dintre aceste medicamente - omeprazol(Prilosec), lansoprazol(Prevacid), rabeprazol(Aciphex), pantoprazol(Protonix) și esomeprazol(Nexium). Acesta din urmă constă dintr-o combinație de omeprazol și bicarbonat de sodiu (Zegerid). De obicei, acestea sunt prescrise cu o oră înainte de masă, acesta este exact momentul în care concentrațiile lor din sânge ating valorile maxime.

Stimulanți ai activității peristaltice

Mecanismul de stimulare a acestor medicamente este stimularea stratului muscular al tractului gastro-intestinal, incluzând esofagul, stomacul, intestinul subțire și intestinul gros. Este considerat cel mai utilizat medicament din acest grup metoclopramidă(Reglan). Metoclopramida crește peristaltismul esofagului și stimulează activitatea contractilă a sfincterului esofagian inferior. Cu toate acestea, acest efect este temporar, prin urmare, utilizarea acestui medicament este cea mai eficientă cu 30 de minute înainte de masă, ceea ce va crește tonusul sfincterului inferior în timp ce alimentele se află în stomac și acest lucru va reduce posibilitatea conținutului gastric și cantitatea lor în esofag.

Când este indicat tratamentul chirurgical al bolii de reflux gastroesofagian?

În unele situații, grupurile descrise anterior medicamenteîși pierd eficacitatea. De exemplu, în ciuda suprimării acidității și a dispariției arsurilor la stomac, poate apărea regurgitarea conținutului gastric în faringe și căile respiratorii superioare odată cu apariția complicațiilor corespunzătoare. În plus, se întâmplă ca resursele financiare semnificative să fie cheltuite pentru achiziționarea de medicamente și, uneori, este mai economic și mai inteligent să le cheltuiți pentru operație decât să fiți tratați terapeutic. De asemenea, se întâmplă ca această patologie să nu se preteze deloc tratamentului medicamentos. Într-o astfel de situație, este nevoie de tratament chirurgical al GERD.

Fig. 4 Stadiul izolării fundului gastric în timpul fundoplicării laparoscopice

Se numește o operație chirurgicală efectuată pentru a preveni refluxul conținutului gastric în esofag fundoplicationsși se mai numește chirurgie antireflux. În timpul acestei operații, din partea stomacului numită fund (din latina fundus - fund, plica - pli), se formează un fel de pli sau manșon în jurul părții inferioare a esofagului, învelindu-l și formând un fel de artificial supapă. Această operație se efectuează printr-o abordare deschisă prin laparotomie sau prin utilizarea tehnologiei laparoscopice. La efectuarea operației, manipulările pe esofagul inferior și pe stomac, precum și alte organe ale cavității abdominale, sunt efectuate prin abordări percutanate mici. Principalul avantaj al acestei proceduri este că nu este nevoie de o operație traumatică majoră.

Fig. 5 Vedere finală a joncțiunii gastroesofagiene după operația de fundoplicare

Tratamentul chirurgical sa dovedit mult timp a fi extrem de eficient în tratarea manifestărilor clinice și a complicațiilor GERD. Deci, aproximativ 80% dintre pacienții operați au rezultate bune și nicio reapariție a semnelor bolii în decurs de 10 ani după operație. Restul trebuie să continue să ia medicamente și încă nu este clar până la capăt dacă acest lucru este cauzat de dezvoltarea repetată a refluxului sau din cauza manifestărilor unei alte patologii.

Fundoplicare laparoscopică Nissen (video)

Desigur, intervențiile endoscopice au o serie de avantaje, asociate în principal cu absența nevoii de tratament chirurgical și spitalizare. Cu toate acestea, nu s-a stabilit încă pe deplin cât de eficiente și pe termen lung sunt aceste proceduri și acest lucru necesită studii clinice suplimentare.

Fig. 6 Fundoplicare laparoscopică

Tratament endoscopic

Metodele endoscopice de tratare a acestei patologii au apărut relativ recent. Există trei tipuri principale de chirurgie endoscopică esofagiană pentru refluxul gastroesofagian. Primul este impunerea unui păduchiu circular pe esofagul inferior în zona în care se află sfincterul său, în urma căruia se micșorează oarecum și își restabilește funcția de obturator. În cel de-al doilea tip de intervenție, sfincterul esofagului este deteriorat intenționat de undele de radiofrecvență, ceea ce duce la cicatrizarea și îngustarea lumenului. Această procedură se numește ablație prin radiofrecvență. A treia categorie de operații endoscopice pe esofag este injectarea de materiale, mai des de structură polimerică, în zona sfincterului, care a cauzat compresia acestuia și o scădere a lumenului și, în consecință, refluxul gastric conținut.

Ce probleme în diagnosticul și tratamentul esofagitei de reflux rămân nerezolvate?

Mecanismul arsurilor la stomac și al afectării mucoasei

Una dintre problemele nerezolvate în diagnosticul și tratamentul GERD este motivul inconsistenței apariției refluxului, arsurilor la stomac și a deteriorării mucoasei esofagiene.

De ce fiecare episod de reflux gastroesofagian nu este însoțit de arsuri la stomac?
De ce unii pacienți cu un anumit grad de reflux dezvoltă arsuri la stomac, în timp ce alții cu același grad de reflux nu au aceste manifestări?
De ce apar arsurile la stomac în esofag fără semne vizibile afectarea mucoasei sau esofagita?
De ce la un număr de pacienți cu leziuni mucoase severe intensitatea arsurilor la stomac este mai mică decât la pacienții fără leziuni mucoase?
Ce este mai cauzat de apariția arsurilor la stomac, esofagită sau pătrunderea acidului prin spațiile intercelulare extinse ale membranei mucoase?

Medicina modernă are destul cunoștințe pentru a confirma relația dintre reflux și afectarea mucoasei și mecanismele care declanșează arsurile la stomac. Cu toate acestea, dezvoltarea problemei cauzelor formării arsurilor la stomac rămâne relevantă și în viitor va permite dezvoltarea de noi direcții în tratamentul acestei afecțiuni.

Una dintre teoriile destul de interesante despre originea arsurilor la stomac sugerează că în timpul refluxului apare iritația terminațiilor nervoase situate direct sub membrana mucoasă și nu este asociată cu inflamația. Într-o altă teorie, se exprimă o opinie despre apariția durerii, care este echivalentul arsurilor la stomac cu contracție patologică excesivă a mușchilor esofagului inferior ca răspuns la iritarea membranei mucoase cu suc gastric sau, mai bine zis, această contracție este ireversibilă pentru o lungă perioadă de timp.

Tratarea unei afecțiuni numită esofag Barrett

Se știe că 10% dintre pacienții cu GERD au semne ale esofagului Barrett. Astfel de pacienți sunt sfătuiți, de regulă, să se supună gastroduodenoscopiei din cauza vigilenței în ceea ce privește posibila dezvoltare cancer esofagian... Cu toate acestea, un număr de cercetători consideră că astfel de examinări endoscopice frecvente nu sunt practice și cresc semnificativ costul tratamentului. Un alt studiu a confirmat că cancerul esofagian se dezvoltă mai des la pacienții cu episoade frecvente și prelungite de arsuri la stomac, prin urmare, numai această categorie de pacienți ar trebui supusă unor examinări periodice.

Un număr de autori consideră că doar eliminarea mai timpurie (în timp util) și radicală a refluxului gastroesofagian din esofagul Barrett va preveni progresia către cancer. În plus, sunt evaluate noi metode endoscopice de distrugere a membranei mucoase modificate în esofagul Barrett, de exemplu îndepărtarea cu laser sau electrocauterizare (moxibustie).
O nouă direcție în diagnosticarea stării mucoasei esofagiene în această patologie și prezicerea dezvoltării posibile a cancerului este diagnosticarea ADN a celulelor mucoasei modificate.

Desigur, principala metodă de tratare a modificărilor canceroase precoce ale membranei mucoase a esofagului rămâne tratamentul chirurgical, mai des, este îndepărtarea chirurgicală a unei părți a esofagului sau esofagectomia. Alte metode, cum ar fi terapia fotodinamică sau excizia endoscopică a mucoasei, se află în studiile clinice.

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o boală cronică recidivantă cauzată de o tulburaremotor-recuperare funcţie zona gastroesofagiană și caracterizată prin aruncarea spontană sau repetată în mod regulat a conținutului gastric și duodenal în esofag, ceea ce duce la deteriorarea esofagului distal și la apariția simptome caracteristice(arsuri la stomac, dureri retrosternale, disfagie).

ICD-10:

K21 - Reflux gastroesofagian cu esofagită

K22 - Reflux gastroesofagian fără esofagită

Epidemiologie

Prevalența adevărată a bolii este slab înțeleasă, ceea ce este asociat cu o mare variabilitate a manifestărilor clinice - de la arsuri la stomac episodice până la semne vii de esofagită de reflux complicată. Simptomele bolii de reflux gastroesofagian sunt detectate prin interogare atentă la aproape 50% din populația adultă și semne endoscopice- la mai mult de 10% din persoanele supuse examenului endoscopic. Esofagul Barrett se dezvoltă la 20% dintre pacienții cu esofagită de reflux și apare cu o frecvență de 376 la 100 mii (0,4%) din populație. Tendința către o creștere a incidenței GERD a stat la baza proclamării la a VI-a Săptămână Gastroenterologică Europeană (Birmingham, 1997) sloganul: „Secolul XX - secolul bolii ulcerului peptic, secolul XXI - secolul GERD”.

Etiologie

GERD este o boală multifactorială. Se disting următorii factori predispozanți:

Obezitatea;

Sarcina;

Fumat;

Hernie hiatală;

Medicamente (antagoniști ai calciului, medicamente anticolinergice, blocante P etc.).

Dezvoltarea bolii este asociată cu o serie de motive:

1) cu insuficiență a sfincterului esofagian inferior;

2) cu reflux de conținut gastric și duodenal în esofag;

3) cu scăderea clearance-ului esofagian;

4) cu o scădere a rezistenței mucoasei esofagiene.

Cauza imediată a esofagitei de reflux este contactul prelungit al conținutului gastric (acid clorhidric, pepsină) sau duodenal (acizi biliari, tripsină) cu mucoasa esofagiană.

Patogenie

Deoarece presiunea din stomac este mai mare decât în cavitatea toracică, refluxul conținutului gastric în esofag trebuie să fie constant. Cu toate acestea, datorită mecanismelor de blocare ale cardiei, aceasta apare rar, pentru o perioadă scurtă de timp (mai puțin de 5 minute) și, ca urmare, nu este considerată o patologie.

O serie de factori contribuie la dezvoltarea refluxului patologic al conținutului gastric în esofag. Printre ei:

Insuficiența sfincterului esofagian inferior;

Episoade tranzitorii de relaxare a sfincterului esofagian inferior;

Lipsa clearance-ului esofagian;

Modificări patologice în stomac, care cresc severitatea refluxului fiziologic.

1. Un grup de factori care formează eșecul sfincterului esofagian inferior. Funcția de protecție "antireflux" a sfincterului esofagian inferior (LES) este asigurată prin menținerea tonusului mușchilor săi, o lungime suficientă a zonei sfincterului și localizarea unei părți a zonei sfincterului în cavitatea abdominală.

Presiunea în PS în repaus este în mod normal de 10-35 mm Hg. Art., Care depășește presiunea bazală din esofag și cavitatea stomacală. Tonul sfincterului este influențat de fazele respirației, poziția corpului, aportul de alimente etc. Astfel, noaptea, tonul sfincterului esofagian inferior este cel mai înalt; scade odată cu aportul de alimente.

Într-o proporție destul de mare de pacienți cu GERD, se relevă o scădere a presiunii bazale în LPS; în alte cazuri se observă episoade de relaxare tranzitorie a mușchilor săi.

S-a constatat că factorii hormonali joacă un rol în menținerea tonusului NPS. Se crede că efectul relaxant al progesteronului contribuie semnificativ la dezvoltarea simptome ale GERD la femeile însărcinate.

O serie de medicamente și unele produse alimentare contribuie la reducerea presiunii bazale în LPS și la dezvoltarea sau menținerea refluxului patologic.

Medicamente, ingrediente alimentare și "altele efecte nocive reducerea presiunii în sfincterul esofagian inferior

Medicamente	Ingrediente alimentare, obiceiuri proaste
Medicamente anticolinergice	Alcool
Agoniști (β-andrenoreceptori (izoprenalină)
Teofilina
Benzodiazepine	Ciocolată
Blocante ale canalelor de calciu (nifedipină, verapamil)	Mentă
Opioide	Nicotină

O lungime suficientă a zonei sfincterului și a segmentului intraabdominal al LPS servește, de asemenea, ca un factor important antireflux. Lungimea totală a zonei sfincterului este de la 2 la 5 cm. Cu o scădere a acestei valori și / sau o scădere a lungimii segmentului intraabdominal al sfincterului, expus la presiunea intraabdominală pozitivă, probabilitatea apariției patologice refluxul crește.

Amplasarea unei părți a zonei sfincterului în cavitatea abdominală, sub diafragmă, servește ca un mecanism adaptativ înțelept care previne refluxul conținutului gastric în esofag la înălțimea inspirației, într-un moment în care crește presiunea intraabdominală. la acest. La înălțimea inspirației, în condiții normale, segmentul inferior al esofagului este „prins” între picioarele diafragmei. În cazurile de formare a unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei, segmentul final al esofagului este deplasat deasupra diafragmei. „Compresia” părții superioare a stomacului cu picioarele diafragmei perturbă evacuarea conținutului acid din esofag.

2. Relaxare permanentă a NPC- acestea sunt episoade spontane, neasociate cu aportul de alimente, scăderea presiunii în sfincter la nivelul presiunii intragastrice care durează mai mult de 10 s. Motivele dezvoltării relaxării tranzitorii a NPS și posibilitățile corectarea medicamentelor această încălcare nu este bine înțeleasă. Întinderea stomacului după masă este un factor declanșator probabil. Se pare că relaxarea tranzitorie a LPS este cauza refluxului gastroesofagian normal și principalul mecanism patogenetic al dezvoltării refluxului la pacienții cu GERD care au presiune normală în LPS.

3. Un grup de factori care contribuie la scăderea clearance-ului esofagian. Datorită peristaltismului esofagului și al secreției de bicarbonate de către glandele esofagiene, se menține clearance-ul natural („curățarea”) esofagului de conținutul acid și, în mod normal, pH-ul intraesofagian nu este modificat.

Mecanismele naturale prin care se efectuează clearance-ul sunt următoarele:

Gravitatie;

Activitatea motorie a esofagului:

a) peristaltism primar (actul de înghițire și un val peristaltic mare inițiat prin înghițire);

b) peristaltism secundar, observat în absența deglutiției, care se dezvoltă ca răspuns la întinderea esofagului și / sau la o schimbare a valorilor pH-ului intraluminal către valori scăzute;

c) salivație; bicarbonații din salivă neutralizează conținutul acid.

Încălcările de la aceste legături contribuie la o scădere a „curățării” esofagului de conținutul acid sau alcalin care a intrat în el.

4. Modificări patologice în stomac, care cresc severitatea refluxului fiziologic. Distensia stomacului este însoțită de o scădere a lungimii sfincterului esofagian inferior, o creștere a frecvenței episoadelor de relaxare tranzitorie a LES. Cele mai frecvente condiții în care există o distensie a stomacului pe fundal (sau fără) o încălcare a evacuării conținutului său:

Obstrucția mecanică (observată cel mai adesea pe fondul stenozei ulcerative cicatriciale a pilorului, a bulbului duodenal, a leziunii tumorale) contribuie la creșterea presiunii intragastrice, la distensia stomacului și la dezvoltarea refluxului patologic în esofag;

Încălcări ale reglării nervoase și relaxării corpului stomacului în timpul consumului de alimente (cel mai adesea ca o consecință a vagotomiei, manifestării neuropatie diabetică; cu gastropareză idiopatică observată după infecții virale);

Expansiunea excesivă a stomacului cu supraalimentare, aerofagie.

Clinica G boala de reflux astroesofagian

Manifestările clinice ale GERD sunt destul de diverse. Principalele simptome ale bolii sunt asociate cu afectarea motilității tractului gastro-intestinal superior, inclusiv a esofagului și sensibilitate crescută distensie stomacală. De asemenea, se disting manifestările extraesofagiene (atipice) ale GERD.

Principalele simptome ale GERD sunt:

Arsurile la stomac (arsuri) sunt cel mai frecvent simptom, care apar la 83% dintre pacienți. O caracteristică a acestui simptom este creșterea arsurilor la stomac cu erori în dietă, consumul de alcool, băuturi carbogazoase, fizice

tensiune, înclinare și poziție orizontală.

Criterii pentru evaluarea severității GERD în funcție de frecvența arsurilor la stomac:

Ușoară - arsuri la stomac de mai puțin de 2 ori pe săptămână;

Media - arsuri la stomac de 2 ori pe săptămână sau mai mult, dar nu zilnic;

Arsuri la stomac severe - zilnice.

Eructarea, ca unul dintre principalele simptome ale GERD, este frecventă, întâlnită la jumătate dintre pacienți; mai rău după ce ați mâncat, ați luat băuturi carbogazoase.

Regurgitarea alimentelor, observată la unii pacienți cu GERD, este exacerbată de efort și de o poziție care promovează regurgitarea.

Disfagia (dificultate, disconfort cu actul de a înghiți sau incapacitatea de a înghiți) apare pe măsură ce boala progresează. Caracterul intermitent al disfagiei este caracteristic. Baza unei astfel de disfagii este diskinezia hipermotorie a esofagului. Apariția unei disfagii mai persistente și o scădere simultană a arsurilor la stomac poate indica formarea unei stricturi esofagiene.

Odinofagia - durerea când alimentele trec prin esofag - se observă cu leziuni inflamatorii severe ale mucoasei esofagiene. Ca și disfagia, necesită diagnostic diferențial cu cancer esofagian.

Durerea epigastrică este unul dintre cele mai frecvente simptome ale GERD. Durerile sunt localizate în proiecția procesului xifoid, apar la scurt timp după masă și se intensifică cu mișcări oblice.

Unii pacienți pot prezenta dureri în piept, inclusiv cele similare cu angina pectorală. La 10% dintre pacienții cu GERD, această boală se manifestă numai cu dureri toracice asemănătoare anginei pectorale. În plus, durerea toracică în GERD, ca și în angina pectorală, poate fi declanșată prin exerciții fizice. Este posibilă dezvoltarea tipului de fibrilație atrială (încălcarea ritmului contracțiilor cardiace). În acest caz, pacientul simte disconfort, dureri în piept, dificultăți de respirație, totuși, luând medicamente antiaritmice nu afectează intensitatea sindromului durerii.

Simptomele asociate cu afectarea motilității esofagului și a stomacului și / sau a sensibilității crescute a stomacului la distensie includ:

Senzație de sațietate timpurie, greutate, balonare;

Un sentiment de plenitudine în stomac care apare în timpul sau imediat după masă.

Simptomele extraesofagiene ale GERD includ:

Disfonie;

Tuse cronică severă;

Senzație de nod în gât;

Dispnee;

Congestie și descărcare nazală;

Presiunea sinusală

- cefalee „facială”.

În plus, boala poate provoca sinuzită recurentă, otită medie, faringită, laringită, care nu sunt supuse terapiei standard.

Există 2 mecanisme principale care ajută la explicarea implicării organelor situate în apropierea esofagului în procesul patologic:

1)contact direct asociat cu ingestia de conținut stomacal în organele vecine care îi irită;

2)reflex vagalîntre esofag și plămâni.

Pentru apariția complicațiilor bronhopulmonare, următoarele sunt de mare importanță:

Reflexele de protecție ale căilor respiratorii (tuse, înghițire, emetic, palatin);

Capacitatea de curățare a arborelui bronșic (clearance mucociliar).

Prin urmare, toate complicațiile aspirației la refluxul gastroesofagian se dezvoltă cel mai adesea noaptea, când pacientul doarme. Aspirația este facilitată de aportul de somnifere, alcool, droguri.

Numeroase studii străine și interne au arătat o creștere a riscului de morbiditate la astmul bronșic, precum și severitatea evoluției sale la pacienții cu GERD.

Din păcate, severitatea manifestărilor clinice nu reflectă pe deplin severitatea refluxului. În mai mult de 85% din cazuri, episoadele de scădere a pH-ului intraesofagian sub 4 nu sunt însoțite de nicio senzație subiectivă.

Clasificarea formelor clinice de GERD:

1. GERD neeroziv.

2. GERD eroziv.

3. Esofagul lui Barrett.

Diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian

Diferite teste și metode de diagnostic sunt utilizate pentru a face un diagnostic.

1. Un test terapeutic cu unul dintre inhibitorii pompei de protoni (IPP) se efectuează în decurs de 7-14 zile cu numirea medicamentului într-o doză standard (omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi). Dacă arsurile la stomac, durerea toracică și / sau durerea epigastrică au trecut în această perioadă, diagnosticul de GERD este considerat confirmat. Testul terapeutic cu IPP poate fi utilizat pentru a clarifica starea pacienților cu boli bronhopulmonare și cardiovasculare, însoțite de dureri toracice. Dispariția sau slăbirea acestui simptom în timpul tratamentului cu IPP poate exclude bolile de inimă și / sau dezvăluie GERD concomitent. În unele cazuri, un test terapeutic cu IPP poate dezvălui GERD endoscopic „negativ”, care apare adesea la pacienții cu simptome extraesofagiene ale acestei boli.

2. O metodă mai fiabilă de detectare a refluxului gastroesofagian este un pH-metru al esofagului, care face posibilă evaluarea frecvenței, duratei și severității refluxului. Astfel, măsurarea pH-ului pe 24 de ore este „standardul de aur” pentru diagnosticarea refluxurilor gastroesofagiene.

3.Cercetări manometrice. Dintre pacienții cu GERD, în 43% din cazuri, presiunea LPS se încadrează în limite normale, în 35% din cazuri este redusă, iar în 22% din cazuri este crescută. Atunci când se studiază funcția motorie a regiunii toracice (corpului) esofagului, acesta se dovedește a fi normal în 45% din cazuri, diskinezia hipomotorie este detectată în 27% din cazuri, iar diskinezia hipermotorie în 28% din cazuri. La efectuarea analizei de corelație între date examen endoscopic(stadiile esofagitei) și indicatorii de manometrie relevă o corelație pozitivă între presiunea LPS redusă și datele endoscopice (stadiile esofagitei).

4. Principala metodă pentru diagnosticarea GERD este endoscopic... Endoscopia poate fi utilizată pentru a confirma prezența esofagitei de reflux și pentru a evalua severitatea acesteia.

Severitate	Caracteristicile schimbărilor
	Una sau mai multe leziuni ale mucoasei esofagiene, situate în vârfurile pliurilor, fiecare dintre ele având cel mult 5 mm lungime
	Una sau mai multe leziuni ale membranei mucoase a esofagului de 5 mm sau mai mult, situate în vârfurile pliurilor și care nu se extind între ele
	Una sau mai multe leziuni ale căptușelii esofagului mai lungi de 5 mm, care se extind între pliuri, dar care ocupă mai puțin de 75% din circumferința esofagului
	Deteriorarea membranei mucoase a esofagului, acoperind 75% sau mai mult în jurul circumferinței sale

Conform clasificării endoscopice a GERD, adoptat în 2004, există 4 etape ale esofagitei:

Etapa I - fără modificări patologice în membrana mucoasă a esofagului (în prezența simptomelor GERD), adică GERD "negativ" endoscopic;

Etapa II - esofagită (în prezența modificărilor difuze ale membranei mucoase a esofagului);

Etapa a III-a - esofagită erozivă;

IVstadiul - ulcer peptic al esofagului (esofagită erozivă și ulcerativă).

Conform acestei clasificări, sângerarea, strictura peptică a esofagului, esofagul Barrett și adenocarcinomul sunt considerate complicații ale GERD.

În plus, se poate observa:

Prolapsul mucoasei gastrice în esofag, în special cu vărsături;

Adevărata scurtare a esofagului cu localizarea joncțiunii esofagiene-gastrice este semnificativ mai mare decât diafragma;

Aruncarea conținutului gastric sau duodenal în esofag.

5. Conduită Examinarea cu raze X a esofagului cele mai utile din punctul de vedere al diagnosticării complicațiilor GERD (strictură peptică, scurtarea esofagului, ulcer peptic), leziuni concomitente (hernia deschiderii esofagiene a diafragmei, ulcer gastric și duodenal), precum și pentru confirmarea sau excluderea un proces malign.

6. Scintigrafia esofagului cu un izotop radioactiv al tehneciului. O întârziere a izotopului primit în esofag pentru mai mult de 10 minute indică o încetinire a clearance-ului esofagian. Studiul pH-ului zilnic și al eliminării slabe a apei poate detecta cazuri de reflux înainte de dezvoltarea esofagitei.

Complicațiile GERD

1. Ulcerele peptice ale esofagului se observă la 2-7% dintre pacienții cu GERD, la 15% dintre aceștia se complică prin perforație, cel mai adesea în mediastin. Pierderea acută și cronică a sângelui în grade diferite se observă la aproape toți pacienții cu ulcer peptic al esofagului, iar jumătate dintre aceștia sunt severe.

2. Stenoza esofagului face ca boala să fie mai persistentă: disfagia progresează, sănătatea se agravează și greutatea corporală scade. Stricturile esofagiene apar la aproximativ 10% dintre pacienții cu GERD. Simptomele clinice ale stenozei (disfagiei) apar atunci când lumenul esofagului se îngustează la 2 cm.

3. Esofagul Barrett este o complicație gravă a GERD, deoarece aceasta crește brusc (de 30-40 de ori) riscul de a dezvolta cea mai gravă complicație a bolii de reflux gastroesofagian - adenocarcinomul. Pe fondul metaplaziei cilindrice a epiteliului, se formează adesea ulcere peptice și se dezvoltă stricturi esofagiene. Esofagul Barrett se găsește pe endoscopie la 8-20% dintre pacienții cu GERD. Din punct de vedere clinic, esofagul Barrett prezintă simptomele generale ale esofagitei de reflux și complicațiile sale. Diagnosticul esofagului Barrett trebuie confirmat histologic (detectarea epiteliului scuamos cilindric, mai degrabă decât stratificat în biopsii).

4. La 2% dintre pacienții cu GERD se poate dezvolta sângerare moderată cu recidive periodice, poate dura câteva zile și poate duce la anemie severă. Sângerările semnificative cu apariția de vărsături sângeroase sau melenă sunt mai puțin frecvente. Sângerarea venoasă poate apărea dacă eroziunea sa dezvoltat pe fundal varicoase venele esofagului la pacienții hepatologici.

5. Perforarea esofagului în GERD este rară.

Diagnostic diferentiat

GERD este inclusă în gama căutării diagnostice diferențiale în prezența durerii toracice vagi, a disfagiei, sângerări gastrointestinale, sindrom bronho-obstructiv.

Atunci când se efectuează un diagnostic diferențial între GERD și bolile coronariene, trebuie avut în vedere faptul că, spre deosebire de angina pectorală, durerea în GERD depinde de poziția corpului (apare atunci când corpul este orizontal și înclinat), este asociată cu alimentele aportul este oprit nu de nitroglicerină, ci de administrarea de medicamente antiacide și antisecretorii.

GERD poate provoca, de asemenea, apariția diferitelor aritmii cardiace (extrasistole, blocaj tranzitoriu al ramurilor de pachete etc.). Detectarea în timp util a GERD la astfel de pacienți și a acestuia tratament adecvat contribuie adesea la dispariția acestor tulburări.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian

Scopul tratamentului este ameliorarea simptomelor, îmbunătățirea calității vieții, tratarea esofagitei și prevenirea sau eliminarea complicațiilor. Tratamentul pentru GERD poate fi conservator sau chirurgical.

I. Tratamentul conservator

Luarea de antiacizi și derivați ai acidului alginic;

Medicamente antisecretorii (inhibitori ai pompei de protoni și blocanți ai receptorilor de histamină H2);

Procinetica care normalizează motilitatea (activarea peristaltismului, creșterea activității NPS, accelerarea evacuării din stomac).

Regulile de bază pe care pacientul trebuie să le respecte:

După ce ați mâncat, evitați să vă aplecați înainte și nu vă întindeți;

Dormi cu capul ridicat;

Nu purtați haine și centuri strânse;

Evitați mesele mari;

Nu mâncați noaptea;

Limitați consumul de alimente care determină o scădere a presiunii NPS și au efect iritant(grăsimi, alcool, cafea, ciocolată, citrice);

Renunță la fumat;

Evitați acumularea excesului de greutate corporală;

Evitați să luați medicamente care provoacă reflux (anticolinergice, sedative și tranchilizante, inhibitori ai canalelor de calciu, beta-blocante, teofilină, prostaglandine, nitrați).

2 antiacide și alginate

Terapia antiacidă vizează reducerea agresiunii acid-proteolitice a sucului gastric. Prin creșterea pH-ului intragastric, aceste medicamente elimină efectul patogen al acidului clorhidric și al pepsinei asupra mucoasei esofagiene. În prezent, agenții alcalinizatori sunt produși, de regulă, sub formă de preparate complexe; se bazează pe hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu sau bicarbonat, adică antiacide nerezorbabile (fosfalugel, maalox, magalfil etc.). Cea mai convenabilă formă farmaceutică pentru GERD este gelul. De obicei, medicamentele se iau de 3 ori pe zi în 40-60 de minute. după masă, când apar arsurile la stomac și durerile retrosternale cel mai adesea și noaptea. De asemenea, se recomandă respectarea următoarei reguli: orice atac de durere și arsuri la stomac trebuie oprit, deoarece aceste simptome indică deteriorarea progresivă a mucoasei esofagiene.

În tratamentul esofagitei de reflux, preparatele care conțin acid alginic s-au dovedit bine. Acidul alginic formează o suspensie antiacidă spumoasă care plutește pe suprafața conținutului gastric și intră în esofag în caz de reflux gastroesofagian, oferind un efect terapeutic.

3. Medicamente antisecretorii

Scopul terapiei antisecretorii pentru GERD este de a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid asupra mucoasei esofagiene în refluxul gastroesofagian. IPP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) au găsit cea mai răspândită utilizare în esofagita de reflux. Prin inhibarea pompei de protoni, acestea asigură o supresie pronunțată și durabilă a secreției gastrice. Inhibitorii pompei de protoni sunt deosebit de eficienți pentru peptici eroziv-ulcerativ esofagită, asigurând, după 4-5 săptămâni de tratament, cicatrizarea zonelor afectate în 90-96% din cazuri. Astăzi, medicamentele din grupul PPI sunt numite principalele în tratamentul GERD în orice stadiu.

La unii pacienți, când este prescris PPI, nu este posibil să se obțină un control complet asupra funcției de producere a acidului a stomacului - când PPI este administrat de două ori pe timp de noapte, secreția gastrică continuă cu o scădere a pH-ului.<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

Trebuie subliniat faptul că medicamentele antisecretorii, în timp ce promovează vindecarea leziunilor erozive și ulcerative ale esofagului, nu elimină refluxul ca atare.

4 procinetici

Procinetica are un efect antireflux. Unul dintre primele medicamente din acest grup a fost metocloiramida care blochează receptorul central al dopaminei. Metoclopramida crește tonusul LPS, accelerează evacuarea gastrică, are un efect pozitiv asupra clearance-ului esofagian și reduce refluxul gastroesofagian. Dezavantajele metoclopramidei includ acțiunea sa centrală nedorită.

Recent, în loc de metoclopramidă în esofagita de reflux, domperidona, care este un antagonist al receptorilor periferici de dopamină, a fost utilizată cu succes. Eficacitatea domperidonei ca agent prokinetic nu o depășește pe cea a metoclopramidei, dar medicamentul nu trece prin bariera hematoencefalică și nu are practic efecte secundare; numiți 1 masă. (10 mg) de 3 ori pe zi timp de 15-20 de minute. inaintea meselor.

Cu esofagita de reflux, cauzată de aruncarea conținutului duodenal (în principal acizi biliari) în esofag, care se observă de obicei cu boala biliară, se obține un efect bun atunci când se ia acid biliar ursodeoxicolic netoxic.

În prezent, principalele probleme în tratamentul GERD sunt următoarele:

GERD este o boală pe tot parcursul vieții în care există o rată foarte scăzută de auto-vindecare.

Tratamentul GERD necesită doze mari de medicamente sau combinații ale acestora.

Rată mare de recurență.

II. Tratamentul chirurgical al GERD

Scopul operațiilor care vizează eliminarea refluxului este restabilirea funcției normale a cardia.

Indicații pentru tratamentul chirurgical (intervenție antireflux):

1. Ineficacitatea tratamentului conservator.

2. Complicațiile GERD (stricturi, sângerări repetate).

3. Pneumonie cu aspirație frecventă.

4. Esofagul lui Barrett (datorită pericolului de malignitate).

În special, indicațiile pentru intervenția chirurgicală apar atunci când sunt combinate

GERD cu hernie de hiat.

Principalul tip de intervenție chirurgicală pentru esofagita de reflux este fundoplicarea Nissen. În prezent, sunt dezvoltate și implementate metode de fundoplicare laparoscopică.

Alegerea metodei de tratament asociat cu particularitatea cursului și cauza GERD. În 2008, a fost publicat Consensul Asia-Pacific privind managementul pacienților cu GERD, ale cărui dispoziții principale sunt utilizate în prezent.

Dispoziții cheie ale consensului Asia-Pacific privind gestionarea pacienților cu GERD (2008)

Reducerea greutății corporale și ridicarea capătului patului pot reduce simptomele clinice la un pacient cu GERD. Nu există dovezi convingătoare care să susțină alte recomandări privind stilul de viață (28: II-2, B)

Cel mai eficient tratament pentru pacienții cu forme erozive și neerozive de GERD este utilizarea inhibitorilor pompei de protoni (29: 1, A)

Blocantele H2 și antiacidele sunt indicate în principal pentru tratamentul arsurilor la stomac episodice (30: 1, A)

Utilizarea procineticii ca monoterapie sau în terapie combinată cu inhibitori ai pompei de protoni poate fi utilă pentru tratamentul GERD în țările asiatice (31: NZ, C)

Pacienții cu GERD neerozivă necesită tratament inițial continuu cu inhibitori ai pompei de protoni timp de cel puțin 4 săptămâni (32: III, C)

Pacienții cu GERD eroziv necesită tratament inițial continuu cu inhibitori ai pompei de protoni timp de cel puțin 4-8 săptămâni (33: III, C)

În viitor, la pacienții cu formă neerozivă de GERD, terapia la cerere este adecvată (34: 1, A)

Fundoplicarea este indicată pacienților cu GERD care ar dori să întrerupă tratamentul medicamentos continuu, cu condiția ca chirurgul operator să aibă suficientă experiență (35: 1, A)

Operația antireflux nu reduce riscul apariției neoplasmului malign în esofagita Barrett (36: 1, A)

Tratamentul endoscopic al GERD nu trebuie recomandat în afara studiilor clinice bine concepute (37: 1, A)

Pacienții cu tuse cronică și laringită cu simptome tipice de GERD trebuie să primească inhibitori ai pompei de protoni de 2 ori pe zi după excluderea etiologiei non-GERD (38: 1, B)

Prevenirea GERD

Prevenirea primară constă în urmărirea recomandărilor:

Pentru un stil de viață sănătos (exclusiv fumatul, consumul de băuturi alcoolice puternice);

La o alimentație adecvată (excluderea unei mese pripite, o cantitate mare de alimente, mai ales noaptea, mâncare foarte caldă și picantă);

Abținându-se de la administrarea unui număr de medicamente care perturbă funcția esofagului și reduc proprietățile protectoare ale membranei sale mucoase, în primul rând NPS.

Ţintă prevenirea secundară a GERD: reducerea frecvenței recidivelor și prevenirea progresiei bolii.

Prima și obligatorie componentă a prevenirii secundare a GERD este respectarea recomandărilor de mai sus pentru prevenirea primară și tratamentul non-medicamentos al acestei boli.

În plus, prevenirea secundară a GERD implică următoarele măsuri, luând în considerare gravitatea bolii:

Observarea dispensară a tuturor pacienților cu GERD cu esofagită;

Farmacoterapie adecvată în timp util pentru exacerbarea GERD;

Prevenirea dezvoltării metaplaziei cilindrice (esofagul lui Barrett);

Prevenirea dezvoltării cancerului esofagian în esofagul Barrett;

Prevenirea dezvoltării cancerului esofagian cu esofagită;

Implementarea la timp a tratamentului chirurgical.

Cu încredere în prezența displaziei severe, este necesar să se efectueze un tratament chirurgical.

Succesul terapiei constă nu numai într-o corecție adecvată a medicamentelor, ci și în schimbarea stilului de viață și a obiceiurilor alimentare ale pacientului.

modificări ale poziției corpului în timpul somnului;
modificări nutriționale;
abținerea de la fumat;
abținerea de la abuzul de alcool;
dacă este necesar, scăderea greutății corporale;
refuzul medicamentelor care induc apariția GERD;
eliminarea sarcinilor care măresc presiunea intraabdominală, purtarea corsetelor, bandajelor și centurilor strânse, ridicarea greutăților de peste 8-10 kg pe ambele mâini, munca care implică îndoirea înainte a trunchiului, exerciții fizice asociate cu suprasolicitarea mușchilor abdominali.

Pentru a restabili tonusul muscular al diafragmei, se recomandă exerciții speciale care nu au legătură cu îndoirea trunchiului.

Excluderea unei poziții strict orizontale în timpul somnului vă permite să reduceți numărul de episoade de reflux și durata acestora, deoarece curățarea esofagiană crește datorită acțiunii gravitației. Pacientul este sfătuit să ridice capătul patului cu 15 cm.

este necesar să se excludă mâncarea excesivă, "gustarea" noaptea;
culcat după mâncare;
după masă, evitați să vă îndoiți înainte și orizontal;
alimente bogate în grăsimi (lapte integral, smântână, pește gras, gâscă, rață, porc, carne de vită grasă, miel, prăjituri, produse de patiserie), băuturi care conțin cofeină (cafea, ceai tare sau cola), ciocolată, alimente care conțin mentă și piper (ele toate reduc tonul sfincterului esofagian inferior);
citrice și roșii, prăjite, ceapă și usturoi, deoarece au un efect iritant direct asupra membranei mucoase sensibile a esofagului;
consumul de unt, margarină este limitat;
Se recomandă 3-4 mese pe zi, o dietă cu un conținut ridicat de proteine, deoarece alimentele proteice cresc tonul sfincterului esofagian inferior;
ultima masă - cu cel puțin 3 ore înainte de culcare, după masă, plimbări de 30 de minute.
dormi cu capul patului ridicat; excludeți încărcăturile care cresc presiunea intraabdominală: nu purtați haine strânse și curele strânse, corsete, nu ridicați greutăți mai mari de 8-10 kg pe ambele mâini, evitați efortul fizic asociat cu suprasolicitarea presei abdominale; să renunțe la fumat; menținerea greutății corporale normale;

În scop preventiv, este necesar să se prescrie cocktailuri propuse de G.V. pentru 2-3 săptămâni. Dibizhevoy: smântână sau lapte la cuptor fermentat 0,5 litri + albuș batut + 75 ml. 3% tanin. Aplicați de 8-10 ori pe zi pentru câteva înghițituri printr-un paie înainte și după mese.

Evitați administrarea de medicamente care reduc tonul sfincterului esofagian inferior (anticolinergice, antidepresive triciclice, sedative, tranchilizante, antagoniști ai calciului, beta-agoniști, medicamente care conțin L-dopamină, medicamente, prostaglandine, progesteron, teofilină).

Tratamentul în majoritatea cazurilor trebuie efectuat în ambulatoriu. Tratamentul trebuie să includă măsuri generale și terapie medicamentoasă specifică.

Indicații pentru spitalizare

Tratamentul antireflux în caz de evoluție complicată a bolii, precum și în cazul ineficienței unei terapii medicamentoase adecvate. Intervenție endoscopică sau chirurgicală (fundoplicare) în cazul ineficienței terapiei medicamentoase, în prezența complicațiilor esofagitei: strictura esofagului Barrett, sângerare.

Terapia medicamentoasă

Include numirea de procinetici, agenți antisecretori și antiacizi.

Scurte caracteristici ale medicamentelor utilizate în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian:

1. Antiacide

Mecanism de acțiune: neutralizează acidul clorhidric, inactivează pepsina, adsorbe acizii biliari și lizolitsetina, stimulează secreția bicarbonatelor, are efect citoprotector, îmbunătățește curățarea esofagiană și alcalinizarea stomacului, ceea ce ajută la creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior.

Pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, este mai bine să utilizați forme lichide de antiacide. Este mai bine să utilizați antiacide insolubile condiționate (nesistemice), cum ar fi cele care conțin aluminiu și magneziu neabsorbabile, antiacide (Maalox, Fosfalugel, Gastal, Rennie), precum și antiacide, care includ substanțe care elimină si, mptomele de flatulență (Protab, Daidzhin, Gestide).

Dintre gama largă de antiacide, Maalox este unul dintre cele mai eficiente. Se distinge printr-o varietate de forme, cea mai mare capacitate de neutralizare a acidului, precum și prezența unui efect citoprotector datorită legării acizilor biliari, citotoxinelor, lizolecitinei și activării sintezei de prostaglandine și glicoproteine, stimulării secreției de bicarbonati si mucus protector mucopolizaharidic, absenta aproape completa a efectelor secundare si gust placut.

Ar trebui acordată preferință antiacidelor de generația a III-a, cum ar fi Topalkan, Gaviscon. Acestea includ: alumină coloidală, bicarbonat de magneziu, anhidrit silicic hidratat și acid alginic. Când este dizolvat, Topalkan formează o suspensie antiacidă spumoasă, care nu numai adsorbe HCI, ci și, acumulându-se deasupra stratului de alimente și lichide și pătrunzând în esofag în caz de reflux gastroesofagian, are un efect terapeutic, protejând mucoasa esofagiană de gastric agresiv conținut. Topalkan este prescris 2 comprimate de 3 ori pe zi la 40 de minute după masă și noaptea.

2. Procinetica

Acțiunea farmacologică a acestor medicamente este de a spori motilitatea antropilorică, ceea ce duce la o evacuare accelerată a conținutului gastric și la o creștere a tonusului sfincterului esofagian inferior, la o scădere a numărului de reflux gastroesofagian și a timpului de contact al conținutului gastric cu mucoasa esofagiană, ameliorarea clearance-ului esofagian și eliminarea evacuării gastrice întârziate.

Unul dintre primele medicamente din acest grup este blocantul central al receptorilor dopaminei Metoclopramidă (Cerucal, Raglan). Îmbunătățește eliberarea acetilcolinei în tractul gastro-intestinal (stimulează motilitatea stomacului, intestinului subțire și a esofagului), blochează receptorii centrali ai dopaminei (afectează centrul vărsăturilor și centrul de reglare a motilității gastro-intestinale). Metoclopramida crește tonusul sfincterului esofagian inferior, accelerează evacuarea gastrică, are un efect pozitiv asupra clearance-ului esofagian și reduce refluxul gastroesofagian.

Dezavantajul metoclopramidei este acțiunea sa centrală nedorită (cefalee, insomnie, slăbiciune, impotență, ginecomastie, tulburări extrapiramidale crescute). Prin urmare, nu poate fi folosit mult timp.

Un medicament mai reușit din acest grup este Motilium (Domperidone), care este un antagonist al receptorilor periferici ai dopaminei. Eficacitatea Motilium ca agent prokinetic nu o depășește pe cea a metoclopramidei, dar medicamentul nu pătrunde în bariera hematoencefalică și nu are practic efecte secundare. Motilium este prescris 1 comprimat (10 mg) de 3 ori pe zi cu 15-20 de minute înainte de mese. Ca monoterapie, poate fi utilizat la pacienții cu GERD de gradul I-II. Este important de reținut că administrarea de Motilium nu poate fi combinată în timp cu administrarea de antiacide, deoarece este necesar un mediu acid pentru absorbția acestuia și cu medicamente anticolinergice care neutralizează efectul Motilium. Cel mai eficient tratament pentru GERD este Prepulside (Cisapride, Coordinax, Peristil). Este un procinetic gastrointestinal, lipsit de proprietăți antidopaminergice. Mecanismul său de acțiune se bazează pe un efect colinergic indirect asupra aparatului neuromuscular al tractului gastro-intestinal. Prepulside crește tonul LPS, crește amplitudinea contracțiilor esofagului și accelerează evacuarea conținutului stomacului. În același timp, medicamentul nu afectează secreția gastrică, prin urmare, este mai bine să combinați Prepulsid cu medicamente antisecretorii pentru esofagita de reflux.

Se studiază potențialul procinetic al unui număr de alte medicamente: Sandostatin, Leuprolide, Botox, precum și medicamente care acționează prin receptorii serotoninei 5-HT 3 și 5-HT 4.

3. Medicamente antisecretorii

Scopul terapiei antisecretorii pentru GERD este de a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid asupra mucoasei esofagiene. În tratamentul GERD, se utilizează blocanți ai receptorilor de histamină H2 și inhibitori ai pompei de protoni.

4. Blocanți ai receptorilor H2 de histamină

În prezent, sunt disponibile 5 clase de blocante H 2: Cimetidină (generația I), Ranitidină (generația II), Famotidină (generația III), Nizatidină (Axid) (generația IV) și Roxatidina (generația V).

Cele mai utilizate medicamente provin din grupurile Ranitidină (Ranisan, Zantak, Ranitin) și Famotidină (Kvamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Aceste medicamente reduc în mod eficient secreția bazală, nocturnă, alimentară și stimulată de medicamente a acidului clorhidric în stomac, inhibă secreția de pepsine. Dacă este posibil, ar trebui să se acorde preferință Famotidinei, care, datorită selectivității sale mai mari și a dozei mai mici, acționează mai mult timp și nu are efectele secundare inerente Ranitidinei. Famotidina este de 40 de ori mai eficientă decât cmitidina și de 8 ori mai eficientă decât ranitidina. Într-o singură doză de 40 mg, reduce secreția nocturnă cu 94%, secreția bazală cu 95%. În plus, Famotidina stimulează proprietățile protectoare ale membranei mucoase prin creșterea fluxului sanguin, producția de bicarbonat, sinteza prostaglandinelor și îmbunătățirea reparării epiteliale. Durata acțiunii de 20 mg Famotidină 12 ore, 40 mg - 18 ore. Doza recomandată pentru tratamentul GERD este de 40-80 mg pe zi.

5. Blocante ale pompei de protoni

Blocantele pompei de protoni sunt considerate în prezent cele mai puternice medicamente antisecretorii. Medicamentele acestui grup sunt practic lipsite de efecte secundare, deoarece în forma lor activă există doar în celula parietală. Acțiunea acestor medicamente este de a inhiba activitatea Na + / K + -ATPazei în celulele parietale ale stomacului și de a bloca stadiul final al secreției de HCI, în timp ce are loc o inhibare de aproape 100% a producției de acid clorhidric în stomac. În prezent, sunt cunoscute 4 soiuri chimice ale acestui grup de medicamente: Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol. Strămoșul inhibitorilor pompei de protoni este Omeprazolul, înregistrat pentru prima dată ca medicament Losec de către Astra (Suedia). O doză unică de 40 mg de Omeprazol blochează complet formarea HCI timp de 24 de ore. Pantoprazolul și Lanzoprazolul sunt utilizate la o doză de 30 și, respectiv, 40 mg. Medicamentul din grupul Rabiprazol Pariet nu a fost încă înregistrat în țara noastră, sunt în curs studii clinice.

Omeprazolul (Losek, Losek-maps, Mopral, Zoltum etc.) la o doză de 40 mg permite realizarea vindecării eroziunilor esofagiene la 85-90% dintre pacienți, inclusiv la cei care nu răspund la terapia cu blocanți ai receptorilor H2 ai histaminei. . Omeprazolul este indicat în special la pacienții cu GERD în stadiul II-IV. În studiile de control cu Omeprazol, a existat o ameliorare mai timpurie a simptomelor GERD și o vindecare mai frecventă în comparație cu dozele obișnuite sau duble de blocante H2, care este asociată cu un grad mai mare de suprimare a producției de acid.

Recent, pe piața medicamentelor a apărut o nouă formă îmbunătățită a medicamentului „Losek”, produsă de compania „Astra”, „Losek-maps”. Avantajul său constă în faptul că nu conține alergeni de umplutură (lactoză și gelatină), este mai mic decât capsula și este acoperit cu o coajă specială pentru a facilita înghițirea. Acest medicament poate fi dizolvat în apă și, dacă este necesar, utilizat la pacienții cu tub nazofaringian.

În prezent, se dezvoltă o nouă clasă de medicamente antisecretorii care nu inhibă funcționarea pompei de protoni, ci doar interferează cu mișcarea Na + / K + -ATPazei. Reprezentantul acestui nou grup de medicamente este ME - 3407.

6. Citoprotectoare.

Misoprostolul (Cytotec, Cytotec) este un analog sintetic al PG E2. Are un efect protector larg împotriva mucoasei gastro-intestinale:

reduce aciditatea sucului gastric (suprimă eliberarea de acid clorhidric și pepsină, reduce difuzia inversă a ionilor de hidrogen prin mucoasa gastrică;
creste secretia de mucus si bicarbonati;
crește proprietățile protectoare ale mucusului;
îmbunătăți fluxul sanguin către mucoasa esofagiană.

Misoprostolul este administrat la 0,2 mg de 4 ori pe zi, de obicei pentru boala de reflux gastroesofagian de gradul III.

Ventilatorul (sucralfatul) este sarea de amoniu a zaharozei sulfatate (dizaharida). Accelerează vindecarea defectelor erozive și ulcerative ale mucoasei esofagogastroduodenale prin formarea unui complex chimic - o barieră de protecție la suprafața eroziunilor și ulcerelor și previne acțiunea pepsinei, acidului și bilei. Are proprietăți astringente. Alocați 1 g de 4 ori pe zi între mese. Numirea Sucralfatului și a antiacidelor trebuie împărțită în timp.

În cazul refluxului gastroesofagian cauzat de aruncarea conținutului duodenal în esofag (alcalin, tip biliar de reflux), care se observă de obicei în colelitiază, se obține un efect bun prin administrarea acidului biliar ursodeoxicolic netoxic (Ursofalk) 250 mg pe noapte, care în acest caz este combinată cu Coordonată. Se justifică și utilizarea colestiraminei (o rășină schimbătoare de anioni de amoniu, un polimer neabsorbabil, se leagă de acizii biliari, formând un complex puternic cu aceștia, care este excretat cu fecale). Se ia la 12-16 g / zi.

Observarea dinamică a tulburărilor secretoare, morfologice și microcirculatorii dezvăluite în GERD confirmă diferitele scheme propuse în prezent pentru corectarea medicamentului bolii de reflux gastroesofagian.

Cele mai frecvente sunt (A.A. Sheptulin):

schema terapiei „pas cu pas”, care implică numirea în diferite etape ale bolii, medicamente și combinații de diferite puncte forte. Deci, în prima etapă, locul principal în tratament este acordat schimbării stilului de viață și, dacă este necesar, luării de antiacide. Dacă simptomele clinice persistă în a doua etapă a tratamentului, sunt prescrise procinetice sau blocanți H2 ai receptorilor de histamină. Dacă o astfel de terapie se dovedește a fi ineficientă, atunci în etapa a 3-a se utilizează inhibitori ai pompei de protoni sau o combinație de blocanți ai H2 și procinetici (în cazuri deosebit de severe, o combinație de blocanți ai pompelor de protoni și procinetici);
schema terapiei „pas cu pas” presupune de la bun început numirea inhibitorilor pompei de protoni cu o tranziție ulterioară după realizarea unui efect clinic asupra aportului de blocanți H2 sau procinetici. Utilizarea unei astfel de scheme este justificată la pacienții cu un curs sever al bolii și modificări erozive și ulcerative pronunțate în membrana mucoasă a esofagului.

Opțiuni pentru terapia medicamentoasă, luând în considerare stadiul de dezvoltare a GERD (P.Ya. Grigoriev):

În caz de reflux gastroesofagian fără esofagită, Motilium sau Cisaprid se administrează pe cale orală timp de 10 zile, 10 mg de 3 ori pe zi în combinație cu antiacide, 15 ml la 1 oră după masă, de 3 ori pe zi și de 4 ori înainte de culcare.
În cazul esofagitei de reflux de severitate 1, blocantele H2 sunt prescrise pe cale orală: timp de 6 săptămâni - Ranitidină, 150 mg de 2 ori pe zi, sau Famotidină, 20 mg de 2 ori pe zi (pentru fiecare medicament, administrat dimineața și seara cu un interval de 12 ore). După 6 săptămâni, dacă apare remisiunea, tratamentul medicamentos este întrerupt.
În cazul esofagitei de reflux de gradul II de severitate, Ranitidina 300 mg de 2 ori pe zi sau Famotidina 40 mg de 2 ori pe zi sau Omeprazol 20 mg după prânz (la 14-15 ore) este prescris timp de 6 săptămâni. După 6 săptămâni, tratamentul medicamentos este întrerupt dacă apare remisiunea.
În cazul esofagitei de reflux de gradul III de severitate - timp de 4 săptămâni, Omeprazol 20 mg se prescrie oral de 2 ori pe zi, dimineața și seara cu un interval obligatoriu de 12 ore, apoi, în absența simptomelor , continuați să luați Omeprazol 20 mg pe zi sau un alt inhibitor al pompei de protoni de 30 mg de 2 ori pe zi timp de până la 8 săptămâni, după care treceți la administrarea blocantelor receptorilor de histamină H 2 într-o jumătate de doză de întreținere timp de un an.
În caz de esofagită de reflux de gradul IV de severitate - timp de 8 săptămâni, Omeprazol 20 mg se prescrie oral de 2 ori pe zi, dimineața și seara cu un interval obligatoriu de 12 ore sau un alt inhibitor al pompei de protoni, 30 mg 2 de câte ori pe zi și când apare remisiunea, acestea trec la aportul constant de blocanți ai H2-histaminei. Mijloace suplimentare de terapie pentru formele refractare de GERD includ Sucralfat (Venter, Sukratgel) de 1 g de 4 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese timp de 1 lună.

o boală ușoară (esofagită de reflux 0-1 grad) necesită un regim de viață special și, dacă este necesar, administrarea de antiacide sau blocante ale receptorilor H2;
cu un grad mediu de severitate (esofagită de reflux de gradul II), împreună cu aderarea constantă la un regim special de viață și dietă, este necesară administrarea pe termen lung de blocanți ai receptorilor H 2 în combinație cu procinetici sau inhibitori ai pompei de protoni;
în caz de boală severă (esofagită de reflux de gradul III), se prescrie o combinație de blocanți ai receptorilor H2 și inhibitori ai pompei de protoni sau doze mari de blocanți ai receptorilor H2 și procinetici;
absența efectului tratamentului conservator sau a formelor complicate de esofagită de reflux sunt o indicație pentru tratamentul chirurgical.

Având în vedere că unul dintre principalele motive care duc la creșterea relaxării spontane a sfincterului esofagian inferior este creșterea nivelului de neurotizare la pacienții cu GERD, testarea pentru a evalua profilul de personalitate și a corecta tulburările identificate pare a fi extrem de relevantă. Pentru a evalua profilul de personalitate la pacienții cu reflux gastroesofagian patologic identificat prin metrica pH-ului, efectuăm teste psihologice folosind modificarea computerizată a chestionarelor Eysenck, Schmischek, MMPI, Spielberger, testul de culoare Luscher, care ne permite să identificăm dependența de natură și severitate a refluxurilor gastroesofagiene asupra caracteristicilor individuale ale personalității și, în consecință, având în vedere acest lucru, dezvoltă scheme de tratament eficiente. Astfel, este posibil să se realizeze nu numai o reducere a duratei tratamentului, ci și îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților. Împreună cu terapia standard, în funcție de tipul de personalitate anxioasă sau depresivă identificat, pacienților li se prescrie Eglonil 50 mg de 3 ori pe zi sau Grandaxin 50 mg de 2 ori pe zi, Teralen 25 mg de 2 ori pe zi, ceea ce îmbunătățește prognosticul bolii.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian la femeile gravide

S-a constatat că principalul simptom al GERD - arsurile la stomac - apare la 30-50% dintre femeile însărcinate. Majoritatea (52%) dintre femeile însărcinate au arsuri la stomac în primul trimestru. Patogeneza GERD este asociată cu hipotensiunea LPS în condiții bazale, creșterea presiunii intra-abdominale și funcția de evacuare întârziată a stomacului. Diagnosticul bolii se bazează pe dovezi clinice. Efectuarea (dacă este necesar) a unui examen endoscopic este considerată sigură. Modificările stilului de viață sunt deosebit de importante în tratament. În etapa următoare, se adaugă antiacide „neabsorbabile” (Maalox, Fosfalugel, Sucralfat etc.). Având în vedere că Sucralfat (Venter) poate provoca constipație, utilizarea Maalox este mai justificată. În caz de refractare a tratamentului, pot fi utilizați blocanți H 2 precum Ranitidina sau Famotidina.

Utilizarea nizatidinei în timpul sarcinii nu este arătată, deoarece în experiment medicamentul a prezentat proprietăți teratogene. Luând în considerare datele experimentale, utilizarea Omeprazolului, Metoclopramidei și Cisapridului este, de asemenea, nedorită, deși există rapoarte izolate despre utilizarea lor cu succes în timpul sarcinii.

Tratament anti-recidivă pentru boala de reflux gastroesofagian

În prezent, există mai multe opțiuni pentru tratamentul anti-recidivă al GERD (terapie permanentă):

H 2 blocante într-o doză zilnică completă de două ori (Ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi, Famotidină 20 mg de 2 ori pe zi, Nizatidină 150 mg de 2 ori pe zi).
Tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol (Losec) 20 mg dimineața pe stomacul gol.
Luând procinetică: Cisapridă (Coordinax) sau Motilium în jumătate din doză comparativ cu doza utilizată în timpul exacerbării.
Tratament pe termen lung cu antiacide nerezorbabile (Maalox, Fosfalugel etc.).

Cel mai eficient medicament anti-recidivă este omeprazolul 20 mg dimineața pe stomacul gol (88% dintre pacienți rămân în remisie în termen de 6 luni de la tratament). Atunci când se compară Ranitidina și placebo, acest indicator este de 13 și respectiv 11%, ceea ce pune la îndoială oportunitatea utilizării pe termen lung a Ranitidinei pentru tratamentul anti-recidivă al GERD.

O analiză retrospectivă a utilizării permanente prelungite a unor doze mici de suspensie Maalox, de 10 ml de 4 ori pe zi (capacitate de neutralizare a acidului 108 meq) la 196 de pacienți cu GERD de stadiul II a arătat un efect anti-recidivă destul de ridicat al acestui regim. După 6 luni de terapie permanentă, remisia a fost menținută la 82% dintre pacienți. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat reacții adverse care i-au obligat să oprească tratamentul prelungit. Nu au fost obținute date privind prezența deficitului de fosfor în organism.

Experții americani au calculat că o terapie antireflux cu drepturi depline de cinci ani costă pacienții mai mult de 6.000 de dolari. În același timp, când încetați să luați chiar și cele mai eficiente medicamente și combinațiile lor, nu există remisie pe termen lung. Potrivit autorilor străini, recidiva simptomelor GERD apare la 50% dintre pacienți după 6 luni, după oprirea tratamentului antireflux și la 87-90% după 12 luni. Există o opinie în rândul chirurgilor că tratamentul chirurgical efectuat în mod adecvat al GERD este eficient și rentabil.