Bolesna od malarije. Malarija - simptomi, uzroci, vrste, liječenje i prevencija malarije. Karakteristike tropske malarije iz drugih oblika

Malarija je jedna od najopasnijih ljudskih bolesti. Plasmodium paraziti se prenose na ljude ubodom zaraženih komaraca Anopheles. Plasmodium vivax uzrokuje tercijsku malariju, Plasmodium malariae uzrokuje tercijsku malariju, Plasmodium ovale uzrokuje tercijsku malariju, a Plasmodium falciparum uzrokuje tropsku malariju. Svaki oblik bolesti ima svoje karakteristike, ali simptomi malarije kao što su napadi groznice, anemija i hepatosplenomegalija su zajednički svima.

Životni ciklus razvoja malarijskog plazmodija sastoji se od 2 faze koje se javljaju u tijelu komarca i ljudskom tijelu. U ljudskom tijelu, kliničke manifestacije bolesti povezane su samo s eritrocitnom šizogonijom. Malarija je policiklična infekcija. U toku bolesti postoji period inkubacije (primarni i sekundarni), period primarne akutne manifestacije, sekundarna latencija i period relapsa. Ako dođe do infekcije prirodno(preko ), govore o infekciji sporozoita. Ako se bolest razvije kada se krv donora koja sadrži plazmodiju unese u ljudski organizam ili kao rezultat vakcinacije, govori se o šizont malariji.

Rice. 1. Komarac malarije je prenosilac malarijskih plazmodija.

Rice. 2. Paraziti plazmodija su uzročnici malarije.

Period inkubacije

Kada komarac ugrize, sporozoiti prodiru u krv, gdje se slobodno kreću 10 do 30 minuta, a zatim se talože u hepatocitima (ćelije jetre). Neki sporozoiti Pl. ovale i pl. vivax hibernate, drugi dio njih i Pl. falciparum i Pl. malarija odmah započinje hepatičnu (egzoeritrocitnu) šizogoniju, tokom koje se od 1 sporozoita formira od 10 do 50 hiljada jetrenih merozoita. Nakon uništavanja ćelija jetre, merozoiti se oslobađaju u krv. Cijeli proces traje od 1 do 6 sedmica. Time se završava period inkubacije malarije i počinje period eritrocitne šizogonije - period kliničkih manifestacija.

Različite vrste patogena imaju svoje trajanje inkubacionog perioda malarije:

  • Kod Plasmodium vivaxa, kratki period inkubacije je 10 - 21 dan, duga inkubacija - 8 - 14 mjeseci.
  • Sa Plasmodium malariae - 25 - 42 dana (u nekim slučajevima i više).
  • Sa Plasmodium falciparum - 7 - 16 dana.
  • Za Plasmodium ovale - od 11 do 16 dana.

Trajanje inkubacionog perioda za malariju se povećava neadekvatnom kemoterapijom.

Prije napada malarije na kraju perioda inkubacije s Plasmodium vivax i Plasmodium falciparum, bilježi se prodromalni period: pojavljuju se simptomi intoksikacije i astenije, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, opšta slabost, slabost, hlađenje.

Rice. 3. Malarija je uobičajena u više od 100 zemalja Afrike, Azije i južna amerika.

Znakovi i simptomi malarije tokom febrilnog napada

Patogeneza groznice kod malarije

Dok su u crvenim krvnim zrncima, plazmodije apsorbuju hemoglobin, ali ne u potpunosti. Njegovi ostaci se pretvaraju u tamnosmeđa pigmentna zrnca koja se nakupljaju u citoplazmi mladih šizonta.

Kada eritrocit pukne, strani proteini, hemoglobin, malarijski pigment, kalijeve soli i ostaci crvenih krvnih zrnaca ulaze u krv zajedno s merozoitima. Oni su strani organizmu. Utječući na centar termoregulacije, ove tvari izazivaju pirogenu reakciju.

Malarija u više slučajevi se javljaju sa karakterističnim febrilnim napadima. Rijetko se bolest javlja uz konstantnu temperaturu koja traje od 6 do 8 dana, a tek tada se javljaju febrilni paroksizmi.

Rice. 4. Godišnje se registruje do 30 hiljada slučajeva “uvezene” malarije, od kojih je 3 hiljade smrtno. U 2016. godini u Ruskoj Federaciji registrovano je 100 slučajeva uvezene malarije.

Razvoj napada groznice

  1. Tokom početnog perioda paroksizma groznice Kod bolesnika se javlja drhtavica koja traje od 30 minuta do 2-3 sata, često jaka, koža i sluznice postaju blijede, pojavljuju se naježivanje. Pacijent se smrzava i umotava se u ćebe preko glave.

Rice. 5. Porast temperature tokom zaraznih bolesti uvek je praćen zimicama.

  1. Napad groznice najčešće se javlja oko 11 sati. Tjelesna temperatura raste do 40°C ili više, brzo, javljaju se mučnina, povraćanje i vrtoglavica. At težak tok malarija izaziva konvulzije, delirijum i konfuziju. Pacijent je uzbuđen, koža je hiperemična, vruća i suha na dodir, a na usnama se često pojavljuju herpes osipi. Jezik je obložen braonkastim premazom. Javlja se tahikardija, otežano disanje i retencija urina, pada arterijski pritisak. Pacijentu postaje vruće. Muči ga žeđ.

Rice. 6. Napad malarije kod žene (Indija).

  1. Nakon 6 - 8 sati, a sa tropskom malarijom pred kraj prvi dan, tjelesna temperatura se smanjuje. Pacijent razvija obilno znojenje. Simptomi intoksikacije postepeno nestaju. Pacijent se smiri i zaspi. Nakon pola dana stanje pacijenta postaje zadovoljavajuće.

Rice. 7. Smanjenje temperature je praćeno obilnim znojenjem.

  1. Javljaju se ponovljeni napadi groznice nakon 2 dana za trodnevnu, ovalnu i tropsku malariju ili nakon 3 dana za 4-dnevnu malariju.
  1. Sekundarni period latencije javlja se nakon 10 - 12 napada groznice.
  2. Uz neadekvatan tretman nedeljama (ponekad mesecima) kasnije, javljaju se kratkoročni (do 3 meseca) ili udaljeni (6-9 meseci) recidivi.

Nakon nekoliko napada pacijentima se povećavaju jetra i slezena, razvija se anemija, stradaju kardiovaskularni i nervni sistem, javljaju se simptomi nefritisa, slabi hematopoeza. Nakon prestanka febrilnih napada, anemija i hepatosplenomegalija traju dosta dugo.

Rice. 8. Temperaturna kriva za malariju.

Znakovi i simptomi malarije koji zahvaćaju unutrašnje organe

Uzroci oštećenja unutrašnjih organa

U slučaju nedovoljnog tretmana raznih organa Bolesnik s malarijom pokazuje patološke promjene čiji su uzroci:

  • patološke tvari koje cirkuliraju u krvi, što dovodi do hiperplazije limfoidnih i retikuloendotelnih elemenata slezene i jetre,
  • senzibilizacija organizma stranim proteinima, često praćena autoimunopatološkim reakcijama hiperergijskog tipa,
  • raspad crvenih krvnih zrnaca koji dovodi do oštećenja unutrašnje organe, razvoj anemije i trombocitopenije, poremećenu cirkulaciju krvi u kapilarama i razvoj intravaskularnog stvaranja tromba,
  • poremećaj ravnoteže vode i elektrolita.

Plazmodijum, dok je u crvenim krvnim zrncima, apsorbuje hemoglobin, ali ga ne asimilira u potpunosti. Kao rezultat toga, njegovi ostaci se postupno nakupljaju u citoplazmi mladih šizonta. Kada se formiraju merozoiti, pigment ulazi u krv, a zatim ga hvataju makrofagi jetre, limfni čvorovi, slezena i koštana srž, koje dobijaju karakterističnu zadimljenu ili smeđu boju. Tokom dužeg vremenskog perioda, pigment u intersticijskom tkivu stvara ogromne akumulacije. Njegova obrada i odlaganje je sporo. Sačuvana je specifična obojenost unutrašnjih organa dugo vrijeme nakon izlječenja.

Strane supstance koje kruže u krvi iritiraju retikularne ćelije slezene i jetre, uzrokujući njihovu hiperplaziju, a tokom dužeg vremenskog perioda - proliferaciju vezivno tkivo. Povećana opskrba krvlju ovih organa dovodi do njihovog povećanja i bolova.

Nedostatak apetita, mučnina i osjećaj sitosti u epigastričnoj regiji, često dijareja su glavni znakovi oštećenja jetre kod malarije. Jetra i slezena postepeno počinju da se povećavaju. Do 12. dana pojavljuje se žutilo kože i bjeloočnice.

Jetra i slezena su povećane i guste kod malarije. Slezena može puknuti uz manju traumu. Njegova težina često prelazi 1 kg, ponekad težina doseže 5 - 6 kg ili više.

Rice. 10. Uzorak jetre zahvaćen plazmodijom.

Rice. 11. Povećana jetra i slezena kod pacijenata sa malarijom.

Oštećenje koštane srži

Anemija zbog malarije

Razgradnja crvenih krvnih zrnaca u periodu eritrocitne šizogonije, pojačana fagocitoza i hemoliza uzrokovana stvaranjem autoantitijela glavni su uzroci anemije kod malarije. Na stepen anemije utiče vrsta plazmodija. Nedostatak gvožđa i folna kiselina kod stanovnika brojnih zemalja u razvoju u Africi, bolest se pogoršava.

Gametociti plazmodija 3-dnevne, 4-dnevne malarije i malarije ovalne razvijaju se u eritrocitima perifernih kapilara 2-3 dana i nakon sazrevanja umiru nakon nekoliko sati, pa anemija kod ovih vrsta malarije često dostiže značajan stepen. Regeneracija krvi se značajno usporava tokom trodnevne malarije, budući da se plazmodije talože uglavnom u mladim crvenim krvnim zrncima - retikulocitima. Osim toga, Plasmodium vivax uzrokuje neefikasnu eritropoezu koštane srži. Anemija zbog malarije se pogoršava uništavanjem zdravih (neinficiranih) crvenih krvnih zrnaca.

Stepen anemije zavisi od veličine slezine. Slezena u ljudskom tijelu je jedini organ za filtriranje krvi. Njegovo povećanje je razlikovna karakteristika malarijske infekcije. Kada su benigna crvena krvna zrnca oštećena u slezeni, počinje raditi ekstramedularna hematopoeza, nadoknađujući gubitke.

Karakteristične promjene u krvi tokom malarije javljaju se od 6 do 8 dana bolesti. I do 12. dana je registrovan hipohromna anemija, značajna leukopenija, trombocitopenija, ESR značajno ubrzava.

Rice. 12. Crvena krvna zrnca se deformišu kada su inficirana Plasmodium vivax i Plasmodium ovale. Kada su zaražene Plasmodium malariae i Plasmodium falciparum, oblik i veličina crvenih krvnih zrnaca se ne mijenjaju.

Rice. 13. Uništavanje crvenih krvnih zrnaca kada se merozoiti puštaju u krv jedan je od uzroka anemije kod bolesti.

Znakovi i simptomi malarije koji utječu na srce

Na rad srca utječu toksične tvari i anemija. Širenje granica srca ulijevo, prigušeni zvukovi na vrhu i blagi sistolički šum na vrhu prvi su znakovi oštećenja organa kod malarije. Dugotrajna malarija negativno utiče na rad kardiovaskularnog sistema. Pacijent počinje osjećati oticanje stopala i nogu.

Znakovi i simptomi malarije koji utiču na nervni sistem

Malarija utiče na autonomni nervni sistem. razdražljivost, glavobolja, brza zamornost- glavni simptomi malarije kada je zahvaćena nervni sistem kod dugotrajno bolesnih ljudi.

Rice. 14. Oštećenje mozga zbog malarije. Višestruka krvarenja su vidljiva u moždanom tkivu.

Relapsi malarije

Uzrok ranih recidiva koji se javljaju tokom prva 3 mjeseca nakon očekivanog oporavka su preživjeli šizonti, koji se, kada je imunološki sistem oslabljen, ponovo aktivno razmnožavaju.

Tok relapsa je obično benigni. Općetoksični sindrom je umjereno izražen. Malarijski paroksizmi se javljaju ritmično. Anemija, povećana slezina i jetra su glavni znakovi ponavljajuće malarije.

Trajanje bolesti uzrokovane Plasmodium vivax traje 1,5 - 3 godine, Plasmodium ovale - od 1 do 4 godine.

Rice. 15. Djeca oboljela od malarije.

Komplikacije malarije

Malarija uzrokuje komplikacije koje su usko povezane s patogenezom bolesti. To uključuje tešku anemiju, uporno povećanje slezene i njenu cirozu, cirozu i melanozu jetre, nefrosonefritis, encefalopatiju sa razvojem mentalnih poremećaja i hemoglobinuričnu groznicu.

At akutni difuzni nefrosonefritis pacijenti razvijaju edem, proteine ​​i crvena krvna zrnca u mokraći, au nekim slučajevima i razvijaju arterijska hipertenzija. Simptomi koji odgovaraju na adekvatan tretman i dijetu.

At malarijski hepatitis pojavljuje se žutilo bjeloočnice i kože, povećava se jetra, primjećuje se bol pri palpaciji, povećava se bilirubin u krvi, a testovi funkcije jetre su iskrivljeni.

Dostupan ruptura slezene sa lakšom povredom.

Hemoglobinurična groznica je najteža komplikacija tropske malarije, rijetko se nalazi kod drugih vrsta bolesti. Uz bolest nastaje akutna hemoliza crvenih krvnih zrnaca, izlivanje hemoglobina u krv i njegovo izlučivanje mokraćom, što nastaje pod utjecajem medicinski proizvod kinin. Bolesnik dobija žutičnu boju bjeloočnice i kože, a jetra i slezena se povećavaju.

Akutni plućni edem razvija u tropskoj malariji. Mehanizam okidača je povećanje vaskularne permeabilnosti kao rezultat izlaganja toksinima. Problem se pogoršava povećanim unošenjem tečnosti u organizam pacijenta.

Hipoglikemija razvija se uglavnom u tropskoj malariji. Njegov uzrok je kršenje glukogeneze u jetri, povećanje potrošnje glukoze plazmodijama i stimulacija lučenja inzulina od strane gušterače. Kada postoji bolest, ona se akumulira u tkivima pacijenta. veliki broj mlečne kiseline. Razvijena acidoza često je uzrok smrti.

Pravovremeno otkrivanje i adekvatan tretman malarija se uvijek završava oporavkom. Uz kasno otkrivanje i neadekvatno liječenje, tropska malarija je uvijek fatalna. Ostale tri vrste malarije su benigne infekcije.

Rice. 17. Žutilo bjeloočnice i kože govori o oštećenju jetre

Malarija kod trudnica

Malarija negativno utiče na tok trudnoće i njen ishod. Može uzrokovati pobačaj, pobačaj i prevremeni porod. Često se opaža kašnjenje u razvoju fetusa i smrt. Malarija je često uzrok eklampsije kod trudnica i smrti. Trudnice koje žive u područjima gdje je malarija endemična su najugroženija populacija. Kasna dijagnoza a neadekvatno liječenje brzo dovode do razvoja “maligne malarije”. Posebno je opasan razvoj hipoglikemije kod trudnica, koja često uzrokuje smrt.

Rice. 18. Placenta inficirana malarijskim plazmoidima.

Malarija kod dece

Najranjivija dob su djeca od 6 mjeseci do 4 - 5 godina. Malarija je posebno opasna za malu djecu.

U endemskim regijama malarije, bolest kod djece jedan je od uzroka visoke smrtnosti. Djeca mlađa od 6 mjeseci rođena od imunih majki ne razvijaju malariju.

Vrste malarije kod djece

Malarija kod djece može biti urođena ili stečena.

Malarija kod djece često razvija fulminantni tok. Teška anemija se može razviti u roku od nekoliko dana i cerebralni oblik bolesti. Malarija kod dece se često javlja na neobičan način:

  • koža je blijeda, često zemljane nijanse, žutilo i voštanost se zadržavaju dugo vremena, uprkos tretmanu;
  • malarijski paroksizmi (napadi groznice) su često odsutni;
  • simptomi kao što su grčevi, dijareja, regurgitacija, povraćanje i bol u trbuhu dolaze do izražaja;
  • tokom napada malarije često u početku nema drhtavice, a na kraju napada groznice često nema znojenja;
  • na koži se često pojavljuje osip u obliku krvarenja i mrljastih elemenata;
  • anemija se brzo povećava;
  • kod kongenitalne malarije, slezena je značajno povećana, jetra - u manjoj mjeri.

Simptomi malarije kod starije djece

Kod starije djece bolest napreduje kao i kod odraslih. U interiktalnom periodu stanje djece ostaje zadovoljavajuće. Munjevita forma Trodnevna malarija je rijetka, a malarična koma izuzetno rijetka.

Diferencijalna dijagnoza

Malariju kod djece treba razlikovati od hemolitička bolest novorođenčad, sepsa, septički endokarditis, milijarna tuberkuloza, pijelonefritis, hemolitička anemija, tifus, bruceloza, trovanje hranom, lajšmanijaza kod djece koja žive u tropima.

Rice. 19. Do 90% slučajeva malarije i smrti od nje događa se u zemljama afričkog kontinenta.

Rice. 20. Oko milion djece umre od malarije svake godine.

Osim toga, ova bolest se može prenijeti s majke na fetus putem transfuzije kontaminirane krvi i putem kontakta s krvlju zaražene osobe (na primjer, kada ovisnici o drogama ponovo koriste špriceve). Malarija je uobičajena u tropskim područjima, posebno ruralnim područjima. U nekim zemljama je dostigao nivo epidemije, iako je problem manje ozbiljan u gradovima.

Uzroci

Simptomi malarije

Bolest se javlja ciklično. Napad malarije obično traje 6-10 sati i manifestuje se naglim porastom temperature do visokih brojeva i uzastopnim periodima zimice sa drhtanjem, vrućinom i znojem. Kraj napada karakterizira smanjenje temperature na normalne ili subnormalne razine i pojačano znojenje, u trajanju od 2-5 sati dubok san. Napad je obično praćen glavoboljom i bol u mišićima, umor, slabost, mučnina itd. U nekim slučajevima može doći do žutice (žutilo kože i ikterus bjeloočnice), kome.

Ciklus se ponavlja svakih 48 ili 72 sata.

Komplikacije

Osim vrlo neprijatnih simptoma Sama bolest, malarija, vrlo je opasna zbog svojih komplikacija:

Anemija
- oštećenje jetre, koje se može manifestovati kao žutilo kože.
- oštećenje pluća sa jak kašalj sa krvavim sputumom.
- insuficijencija.
- oštećenje mozga praćeno napadima, gubitkom svijesti, paralizom ili komom.
- hemoglobinurična groznica, koju karakteriše masivno uništavanje crvenih krvnih zrnaca i dovodi do akutni oblikžutica, izlučivanje hemoglobina u urinu i zatajenje bubrega.

Šta možeš učiniti

Ako ste posjetili područje za koje se zna da ima malariju ili ste nedavno imali transfuziju krvi i osjećate simptome slične gore opisanim, trebate se obratiti svom liječniku.

Šta lekar može da uradi?

Prevencija malarije

Izbjegavajte putovanja u malarična područja. Ako ipak putujete u područje epidemije, raspitajte se kod svog liječnika ili farmaceuta o tome mogući načini prevencija. Postoje posebni lijekovi protiv malarije. Kurs počinje 1-2 sedmice prije putovanja, nastavlja se tokom cijelog boravka u zoni epidemije i još četiri sedmice po povratku.

Osim toga, morate se zaštititi od ujeda komaraca. Da biste to učinili, koristite repelente i mreže protiv komaraca.

Gotovo 100 zemalja s tropskom i suptropskom klimom smatraju malariju najozbiljnijim zdravstvenim problemom. Bolest predstavlja opasnost kako za stanovnike endemskih rizičnih zona, tako i za turiste koji dolaze na odmor u vruće zemlje.

Kakva je ovo bolest

Najčešći slučajevi zaraze su u Africi, Jugoistočna Azija, istočnog Mediterana. Bilo koja od ovih regija je opasna za osobe sa imunodeficijencijom, starije osobe, trudnice, djecu rane godine. Svi oni boluju od teškog oblika bolesti, a zbog malarije se suočavaju povećan rizik smrt, pobačaj, mrtvorođenje.

Uzročnik bolesti je jednostavan jednoćelijski organizam iz roda Plasmodium. Dolazi u 4 vrste. S tim u vezi, stručnjaci razlikuju 4 oblika bolesti:

  1. Ovale malaria. To je relativno rijetka bolest. Nalazi se u zapadnoj Africi. Ovalna malarija čini oko 1% slučajeva. Uzročnik je Plasmodium ovale.
  2. Četvorodnevni obrazac. Smatra se rijetkim (do 7% slučajeva). Uzrokuje ga Plasmodium malariae.
  3. Trodnevni obrazac. Uzrokuje ga Plasmodium vivax. Bolest uzrokovana ovim patogenom je rasprostranjena u svijetu (do 43% slučajeva).
  4. Tropska malarija. Ovaj oblik je najčešći (do 50% slučajeva). Njegov uzročnik je Plasmodium falciparum.

Kako se prenosi malarija?

Bolest se može pojaviti kod gotovo svake osobe koja živi ili je posjetila endemska rizična područja. Postoji samo nekoliko karakteristika:

  • starosjedioci zapadne Afrike pokazuju urođeni imunitet na Plasmodium vivax;
  • Osobe s anemijom srpastih stanica lako podnose tropski oblik bolesti, koji se smatra najopasnijim, brzo napreduje ako se ne liječi.

Malariju uzrokuju ženke komaraca tipa Anopheles. Djeluju kao prenosioci plazmodija. Insekti putem ugriza prenose patogene sa bolesnih na zdrave ljude. U prošlosti je prijavljeno nekoliko izolovanih slučajeva infekcije ljudi zoonotskim vrstama plazmodija (Plasmodium knowlesi i Plasmodium cynomolgi). Ove patogene komarci su prenijeli na ljude nakon što su ih ugrizli bolesni majmuni.

Kod malarije, period inkubacije ovisi o vrsti plazmodija koji je ušao u tijelo. Najbrži razvoj bolesti opažen je u tropskom obliku. Prvi simptomi se javljaju nakon 8-16 dana. Period inkubacije za četverodnevni oblik kreće se od 3 do 6 sedmica. Patogene kao što su Plasmodium vivax i Plasmodium ovale karakterizira očuvanje uspavanih hipnozoita u jetri. Period od infekcije do aktivacije može biti od 6-8 mjeseci do 3 godine.

Prvi znaci i glavni simptomi

Mogući su groznica, zimica, glavobolja, bol u mišićima, slabost mišića, kašalj, povraćanje, bol u trbuhu, dijareja Klinički znakovi. U nedostatku liječenja, uočava se negativna progresija malarije, bolest dovodi do manifestacija insuficijencije pojedinačnih organa(do akutnog zatajenja bubrega, plućnog edema). Može doći do kome i smrti.

Od svih simptoma posebnu pažnju zasluzuje groznicu. Ako se iz nepoznatih razloga javi 7 dana ili više nakon prvog mogućeg kontakta sa uzročnikom, odmah se obratite ljekaru. Preporučljivo je posjetiti specijaliste najkasnije 24 sata od pojave simptoma koji ukazuju na malariju, jer će pravovremeno započeto liječenje smanjiti ili eliminirati vjerojatnost smrti.

Važna karakteristika bolesti je njen paroksizmalan tok. U prvim danima groznica je pogrešnog tipa (fluktuacije temperature se primećuju tokom dana bez šablona). Traje 1-3 dana za trodnevnu i ovalnu malariju i 5-6 dana za tropsku malariju. Nakon ovog perioda kliničku sliku poprima oblik tipičnih paroksizama (napada). Oni jasno imaju 3 faze - jeza, groznica, znojenje. Trajanje napada varira od 1-2 sata do 12 sati.

Paroksizmi se ponavljaju ili nakon 48 sati (kod tropske, trodnevne i ovalne malarije), ili nakon 72 sata (kod četverodnevnog oblika bolesti). Između napada stanje oboljelih je zadovoljavajuće. Nakon 2-3 temperaturne paroksizma, jetra i slezena se povećavaju. Anemija se razvija od druge sedmice bolesti.

Dijagnoza i liječenje

Lijek za malariju propisuje se nakon potvrde prisustva bolesti. Dijagnoza uključuje anamnezu i klinički pregled. Njegov obavezan dio je laboratorijske metode. Jedan od njih je mikroskopski. Tokom njegove upotrebe ispituju se krvni proizvodi pripremljeni metodom „tanak razmaz” i „debele kapi” i obojeni po Romanovsky-Giemsi. Mikroskopska metoda vam omogućava da potvrdite ili isključite bolest, odredite vrstu patogena i težinu zaraznog procesa.

Nakon potvrde dijagnoze, liječnik razmišlja o tome kako riješiti pacijenta od malarije. Liječenje počinje u bolničkom okruženju. To uključuje:

  • upotreba etiotropnih lijekova (Daraprim, Delagil, itd.);
  • provođenje patogenetske terapije (propisani lijekovi - Prednizolon, Corglicon, askorbinska kiselina, multivitamini).

Prognoza i prevencija

Prognoza je povoljna kada pravovremena dijagnoza i liječenje nekomplicirane malarije. Potpuni oporavak dolazi brzo. Najopasniji su maligni oblici bolesti. Stopa mortaliteta od njih je 1%. Na primjer, kod cerebralnog (komatoznog) oblika uočava se višestruka krvarenja u moždanom tkivu, meninge. Bolest se manifestuje intenzivnom glavoboljom, mučninom, ponovljenim ili ponovljenim povraćanjem, smetnjama i gubitkom svesti. Smrt nastaje zbog sve većeg zatajenja srca i disanja.

Bolest i njene negativne posljedice moguće je izbjeći, jer je razvijena prevencija malarije. Jedan od efikasne mjere- upotreba lijekova propisanih za liječenje. Preporučuje se da se prvo konsultujete sa svojim lekarom u vezi sa takvom profilaksom. Lijekovi se prepisuju onim ljudima koji će putovati u endemska područja. Prilikom sastavljanja plana prevencije, stručnjak uzima u obzir:

  • malariološka situacija u regionu, sezona malarije, period transmisije bolesti (deo godine tokom kojeg se patogeni mogu preneti sa komaraca na ljude);
  • planirano trajanje boravka na endemskoj teritoriji;
  • prisutnost individualne netolerancije na lijekove.

Kako bi se smanjila vjerovatnoća razvoja malarije, prevencija uključuje i upotrebu lijekova ličnu zaštitu(mreže protiv komaraca, repelenti). Važnu ulogu imaju hemijske, fizičke, biološke i hidraulične mjere koje provode zemlje na državnom nivou (dovođenje vodoizvorišta u ispravno sanitarno-tehničko stanje, izravnavanje obala, čišćenje vegetacije i dr.). Također se razvija vakcina koja bi mogla 100% zaštititi od infekcije.

Malarija, ranije zvana "močvarska groznica" - grupa zarazne bolesti, uzrokovane malarijskim plazmodijama, koje se na ljude prenose ubodom komaraca malarije (komarci iz roda Anopheles). 85-90% slučajeva bolesti i smrtnosti od nje zabilježeno je u južnim regijama Afrike, a na području Evrope slučajevi malarije su uglavnom iz uvoza. Godišnje se bilježi više od milion slučajeva bolesti, što rezultira smrću.

Simptomi malarije

U krvi, malarijski plazmodijum je fiksiran na eritrocitima.

Postoje 4 oblika malarije uzrokovane različitim vrstama patogena: trodnevna, četverodnevna, tropska i tzv. ovalna malarija. Svaki oblik bolesti ima svoje karakteristike, ali svi imaju zajedničke simptome: napadi groznice, povećanje slezine i anemija.

Malarija je policiklična infekcija; tokom njenog toka postoje 4 perioda:

  • inkubacija (primarna latentna);
  • period primarnih akutnih manifestacija;
  • latentno sekundarno;
  • period recidiva.

Trajanje perioda inkubacije direktno ovisi o vrsti patogena. Na kraju se pojavljuju takozvani simptomi - vjesnici bolesti: glavobolja, zimica, bol u mišićima.

Akutni period karakteriziraju ponavljajući napadi groznice. Tokom napada postoji jasna promjena u stadijumima zimice, groznice i znojenja. Za vrijeme drhtavice, koja može trajati od pola sata do 3 sata, tjelesna temperatura raste, ali se pacijent nikako ne može zagrijati, a uočava se cijanoza ekstremiteta. Puls se ubrzava, krvni pritisak raste, a disanje postaje plitko.

Prestaje period zimice i počinje febrilno razdoblje, pacijent se zagrijava, a tjelesna temperatura može porasti na 40-41C. Pacijentovo lice postaje crveno, postaje suho i vruće, primjećuju se psihoemocionalna uznemirenost, anksioznost i zbunjenost. Pacijenti se žale na glavobolje, a ponekad imaju i konvulzije.

Pred kraj perioda groznice, tjelesna temperatura vrlo brzo opada, što je praćeno obilnim (veoma obilnim) znojenjem. Pacijent se brzo smiri i zaspi. Nakon toga slijedi period apireksije, tokom kojeg će bolesnik sa malarijom održavati normalnu tjelesnu temperaturu i zadovoljavajuće zdravlje. Ali napadi će se ponavljati uz određenu cikličnost, koja ovisi o vrsti patogena.

Tokom napada, pacijenti doživljavaju povećanje slezine i jetre i razvoj anemije. Malarija pogađa gotovo sve tjelesne sisteme. Najteže lezije zapažaju se u kardiovaskularnom (srčana distrofija), nervnom (neuritis, migrena), genitourinarnom (nefritis) i hematopoetskom sistemu.

Tipično, svaki pacijent ima 10-12 akutni napadi, nakon čega se infekcija smiri i počinje sekundarni latentni period malarije.

Ako je neefikasna ili nepravilan tretman Nakon nekoliko sedmica ili mjeseci dolazi do recidiva bolesti.

Karakteristike vrsta malarije ovisno o vrsti patogena:

  1. Trodnevna malarija. Period inkubacije može trajati od 10 dana do 12 mjeseci. Prodromalni period obično ima opšte simptome. Bolest počinje akutno. Tokom prve sedmice temperatura je nepravilne prirode, a zatim se uspostavlja groznica kod koje se napadi ponavljaju svaki drugi dan. Napadi se obično javljaju u prvoj polovini dana, postoji jasna promena u stadijumima zimice, groznice i znojenja. Nakon 2-3 napada, slezina se značajno povećava, a anemija se razvija u 2 sedmice bolesti.
  2. Ovale malarija je po svojim manifestacijama vrlo slična trodnevnoj malariji, ali je bolest blaža. Minimalni period inkubacije traje 11 dana. Napadi groznice se najčešće javljaju u večernjim satima.
  3. Kvartarna malarija se smatra benignim oblikom malarijske infekcije. Trajanje perioda inkubacije obično ne prelazi 42 dana (najmanje 25 dana), a napadi groznice jasno se izmjenjuju nakon 2 dana. Uvećana slezina i anemija su rijetki.
  4. Tropsku malariju karakterizira kratak period inkubacije (u prosjeku 7 dana) i prisustvo tipičnog prodromalnog perioda. Pacijenti sa ovim oblikom malarije često nemaju tipične simptome napad. Period zimice može biti blag ili odsutan, febrilni period može biti produžen (do 30-40 sati), temperatura se smanjuje bez značajnog znojenja. Pacijenti doživljavaju zbunjenost, konvulzije i nesanicu. Često se žale na bolove u trbuhu, mučninu, povraćanje i dijareju.

Liječenje malarije


Ekstrakt Artemisia annua je efikasan u liječenju malarije.

Postoji nekoliko tretmana za ovo ozbiljna bolest. Najpouzdaniji i dokazani lijek za liječenje malarije decenijama je kinin. Doktori su više puta pokušavali da ga zamene drugim lekom, ali su se uvek vraćali na ovaj lek.

Ekstrakt pelina (Artemisia annua), koji sadrži supstancu artemisinin, veoma je efikasan u liječenju malarije. Nažalost, lijek nije u širokoj upotrebi zbog svoje visoke cijene.

Prevencija malarije

  1. Prijem preventivnih lijekova Ova sredstva su opravdana kada je potrebno obići područja u kojima je povećan rizik od infekcije malarijom. Da biste propisali lijek, morate se obratiti ljekaru. Treba napomenuti da je neophodno započeti sa uzimanjem preventivnih lijekova unaprijed (1-2 sedmice prije odlaska u opasno područje) i nastaviti ih uzimati još neko vrijeme nakon povratka iz opasnog područja.
  2. Uništavanje komaraca - prenosilaca infekcije.
  3. Upotreba zaštitnih mreža protiv komaraca i repelenata.

Kome lekaru da se obratim?

Ako planirate putovati u područja gdje je malarija uobičajena, obratite se stručnjaku za zarazne ili tropske bolesti za savjet o tome kako spriječiti bolest. Ako po povratku kući počnete osjećati napade groznice, potrebna vam je i pomoć infektologa. Ako se pojave komplikacije, pomoć će pružiti odgovarajući specijalisti - kardiolog, neurolog, hematolog, nefrolog.

Elena Malysheva u programu "Živi zdravo!" govori o malariji (vidi od 36:30 min.):

Priča o malariji u emisiji "Jutro s provincijom":

Malarija obuhvata grupu akutnih zaraznih bolesti koje se prenose prvenstveno krvlju. Nazivi varijanti: intermitentna groznica, paludizam, močvarna groznica. Patološke promjene uzrokovani su komarcima Anopheles i praćeni su oštećenjem krvnih stanica, napadima groznice i povećanjem jetre i slezene kod pacijenata.

Istorijski aspekti

Istorijski fokus ove bolesti je Afrika. Sa ovog kontinenta malarija se proširila po cijelom svijetu. Početkom 20. vijeka broj slučajeva bio je oko 700 miliona godišnje. Jedna od 100 zaraženih osoba je umrla. Nivo medicina XXI vijeka, smanjio morbiditet na 350-500 miliona slučajeva godišnje i smanjio mortalitet na 1-3 miliona ljudi godišnje.

Malarija je prvi put opisana kao posebna bolest 1696. godine, u isto vrijeme službene medicine Tada je predloženo liječenje simptoma patologije korom cinchona, koja se dugo koristila u tradicionalnoj medicini. Učinak ovog lijeka nije se mogao objasniti, jer zdrava osoba Kada se uzimao, kinin je izazivao tegobe slične groznici. U ovom slučaju, princip liječenja sličnog sličnim, koji je propovijedao Samuel Hahnemann, osnivač homeopatije, primijenjen je u 18. vijeku.

Naziv bolesti koji nam je poznat poznat je od 1717. godine, kada je italijanski lekar Lancini ustanovio uzrok razvoja bolesti, koji potiče od „trulog” vazduha močvare (mal`aria). Istovremeno se pojavila sumnja da su komarci odgovorni za prenošenje bolesti. 19. vijek donio je mnoga otkrića u utvrđivanju uzroka malarije, opisivanju ciklusa razvoja i klasifikaciji bolesti. Mikrobiološke studije omogućilo je pronalaženje i opisivanje infektivnog agensa, koji je nazvan malarijski plazmodijum. Godine 1897. I.I. Mečnikov je uveo patogen u klasifikaciju mikroorganizama kao Plasmodium falciparum(klasa Sporozoa, vrsta protozoa).

U 20. veku su se razvili efikasni lekovi za liječenje malarije.

Od 1942. P.G. Müller je predložio korištenje snažnog insekticida DDT za liječenje područja izbijanja bolesti. Sredinom 20. vijeka zahvaljujući inkarnaciji globalni program eliminacijom malarije, bilo je moguće ograničiti incidencu na 150 miliona godišnje. Poslednjih decenija počela je adaptirana infekcija novi napad na čovečanstvo.

Patogeni malarije

U normalnim uslovima malariju kod ljudi prenose 4 glavne vrste mikroorganizama. Opisani su slučajevi infekcije ovom bolešću u kojima se uzročnici ne smatraju patogenima za ljude.

Karakteristike životnog ciklusa malarijskog plazmodija

Uzročnik bolesti prolazi kroz dvije faze svog razvoja:

  • sprorogony– razvoj patogena izvan ljudskog organizma ;
  • shizogonija

Sprorogony

Kada komarac (ženka Anopheles) ugrize osobu koja je nosilac zametnih ćelija malarije, oni ulaze u želudac insekta, gdje dolazi do spajanja ženske i muške gamete. Oplođeno jaje se implantira u submukozu želuca. Tu dolazi do sazrijevanja i podjele plazmodija u razvoju. Iz uništenog zida više od 10 hiljada oblika u razvoju (sporozoita) prodire u hemolimfu insekta.

Komarac je od sada zarazan. Kada je druga osoba ugrizena, sporozoiti ulaze u tijelo, koje postaje srednji domaćin malarijskog mikroorganizma u razvoju. Ciklus razvoja u tijelu komaraca traje oko 2-2,5 mjeseca.

Šizogonija

U ovoj fazi opažamo:

  • Faza tkiva. Sporozoiti prodiru u ćelije jetre. Tamo se sukcesivno razvijaju u trofozoite - šizonte - merozoite. Stadij traje od 6 do 20 dana, u zavisnosti od vrste plazmodija. Može se uneti u ljudsko telo istovremeno različite vrste uzročnik malarije. Šizogonija se može javiti odmah nakon uvođenja ili nakon nekog vremena, čak i mjesecima, što doprinosi ponovnim povratcima napada malarije.
  • Stadij eritrocita. Merozoiti prodiru u crvena krvna zrnca i pretvaraju se u druge oblike. Od toga se dobije od 4 do 48 merozoita, zatim dolazi do morulacije (izlaska iz oštećenog eritrocita) i ponovne infekcije zdravih eritrocita. Ciklus se ponavlja. Njegovo trajanje, ovisno o vrsti plazmodija, kreće se od 48 do 72 sata. Neki merozoiti se pretvaraju u zametne stanice, koje inficiraju komarca koji ugrize osobu i prenosi infekciju na druge ljude.

Bilješka:U slučaju infekcije malarije ne od komaraca, već transfuzijom krvi koja sadrži merozoite Plasmodium, kod zaražene osobe se javlja samo eritrocitni stadijum.

U svakom detalju životni ciklus Plazmodijum je opisan u video recenziji:

Kako se malarija zarazi?

Djeca su posebno osjetljiva na infekcije. Incidencija u žarištima je vrlo visoka. Neki ljudi su otporni na malariju. Posebno se razvija nakon ponovljenih infekcija. Imunitet ne traje doživotno, već samo na neodređeno vreme.

Bilješka:Malariju karakterizira sezonski početak. Ljeti i topli mjeseci su najpovoljniji za prijenosnike infekcije. U vrućim klimama, bolest se može javiti tokom cijele godine.

Malarija se javlja u određenim žarištima, čijim praćenjem je moguće predvidjeti početak sezonskog porasta, njegov maksimum i slabljenje.

U klasifikaciji žarišta se dijele na:

  • more;
  • stan;
  • brdsko-rijeka;
  • plato;
  • srednjoplaninska reka.

Intenzitet prenošenja i širenja malarije ocjenjuje se prema četiri tipa:

  • hipoendmijski;
  • mezoendemija;
  • hiperendemična;
  • holoendemija.

Holoendemični tip ima najveći rizik od infekcije i karakteriše ga najviše opasnim oblicima bolesti. Hipoendemični tip je karakterističan za izolovane (sporadične) slučajeve malarije.

Razvoj bolesti i karakteristične promjene u tijelu

Bilješka:glavne patološke reakcije nastaju kao rezultat pojave eritrocitne šizogonije.

Oslobođeni biogeni amini doprinose razaranju vaskularnog zida, uzrokujući poremećaji elektrolita, iritacija nervnog sistema. Mnoge komponente životne aktivnosti plazmodija imaju toksična svojstva i doprinose proizvodnji antitijela i zaštitnih imunoglobulinskih kompleksa protiv njih.

Sistem reaguje aktiviranjem zaštitnih svojstava krvi. Kao rezultat fagocitoze (uništavanje i „jedenje“ oboljelih stanica), počinje uništavanje oštećenih crvenih krvnih stanica, što uzrokuje anemiju (anemija) kod ljudi, kao i pojačanu funkciju slezene i jetre. Ukupni sadržaj krvnih stanica (eritrocita) se smanjuje.

Klinički, u ovim fazama osoba se razvija različite vrste vrućica. U početku su nepravilni, neciklični i ponavljaju se nekoliko puta dnevno. Tada, kao rezultat djelovanja imunoloških sila, ostaje jedna ili dvije generacije plazmodija, koje izazivaju napade groznice nakon 48 ili 72 sata. Bolest poprima karakterističan ciklični tok.

Bilješka:proces invazije može trajati od 1 godine do nekoliko decenija, ovisno o vrsti patogena. Imunitet posle prošla bolest nestabilno. Često se javljaju ponovljene infekcije, ali kod njih je temperatura blaga.

U pozadini se javlja malarija patoloških procesa u mozgu se javljaju simptomi edema i oštećenja zida mala plovila. Strada i srce u kojem se javljaju teški degenerativni procesi. Nekrobioza se formira u bubrezima. Malarija napada imuni sistem, izazivajući razvoj drugih infekcija.

Bolest se javlja s periodima egzacerbacije groznice i normalnog stanja.

Glavni simptomi malarije:

  • napadi groznice (zimica, groznica, znojenje);
  • anemija (anemija);
  • povećanje slezene i jetre (hepatosplenomegalija);
  • smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca i trombocita (pancitopenija).

Kao i kod većine zaraznih bolesti, postoje tri oblika težine malarije - blage, srednje teške i teške.

Početak bolesti je iznenadan. Prethodi mu period inkubacije (vremenski period od infekcije do pojave bolesti).

Iznosi:

  • vivax malarija – 10-21 dan (ponekad i do 10-14 mjeseci);
  • četvorodnevna malarija – od 3 do 6 nedelja;
  • tropska malarija – 8-16 dana;
  • ovale malarija – 7-20 dana.

Ponekad postoji prodromalni period (vreme početka malarije, praćeno početnim, blagim simptomima). Pacijent osjeća slabost, groznicu, žeđ, suha usta, bol u glavi.

Tada se iznenada pojavljuje groznica pogrešnog tipa.

Bilješka:Prvu sedmicu febrilnog perioda karakterišu napadi koji se javljaju nekoliko puta dnevno. U drugoj nedelji paroksizmi dobijaju jasan ciklični tok, ponavljajući se svaki drugi dan ili dva (sa četvorodnevnom groznicom)

Kako napreduje napad groznice?

Trajanje paroksizma je od 1-2 sata do 12-14 sati. Za tropsku malariju je određen duži period. Može trajati jedan dan ili čak više od 36 sati.

Faze napada:

  • drhtavica – traje 1-3 sata;
  • groznica - do 6-8 sati;
  • obilno znojenje.

Tegobe i simptomi tokom malarijskog paroksizma:


Nakon znojenja dolazi san. U interiktalnom periodu pacijenti su radno sposobni, ali kako bolest napreduje, stanje im se pogoršava, dolazi do gubitka tjelesne težine, žutice, a koža postaje žućkasta.

Tropska malarija je najteža.

U njenom slučaju, opisanim simptomima malarije dodaju se sljedeće:

  • jake bolove u zglobovima i cijelom tijelu;
  • znakovi karakteristični za meningitis;
  • obmanjujuće stanje svijesti;
  • napadi gušenja;
  • često povraćanje s krvlju;
  • izraženo povećanje jetre.

U prvoj sedmici bolesti mogu se javiti napadi, koji se naslanjaju jedan na drugi. Nekoliko mjeseci nakon pojave bolesti, paroksizmi počinju da se ponavljaju, ali u blažem obliku.

Od svih opisanih oblika malarije, vivax je najblaži. Najviše veliki broj recidivi su uočeni kod Chesson malarije (pacifički oblik).

Bilješka:Opisani su slučajevi fulminantnog toka koji su doveli do smrti od cerebralnog edema u roku od nekoliko sati.

Komplikacije malarije

Kod oslabljenih ili neliječenih pacijenata, kao i u slučaju grešaka u liječenju, mogu se razviti sljedeće komplikacije:

  • malarična koma;
  • sindrom edema;
  • opsežna krvarenja (hemoragije);
  • različite vrste psihoza;
  • zatajenje bubrega i jetre;
  • infektivne komplikacije;
  • ruptura slezene.

Treba napomenuti posebnu komplikaciju malarije hemoglobinurična groznica. Razvija se u pozadini masovne proliferacije plazmodija, tijekom liječenja lijekovima, zbog uništavanja crvenih krvnih stanica (hemoliza). IN teški slučajevi ovu komplikaciju opšti simptomi a tegobe na napad malarije su dodane progresivnim smanjenjem proizvodnje urina. Munja se razvija zatajenje bubrega, često sa ranom smrću.

Dijagnoza malarije

Malarija se utvrđuje na osnovu:

  • prikupljanje anamnestičkih podataka - istraživanje otkriva već postojeću malariju, slučajeve transfuzije krvi pacijentu;
  • epidemiološka anamneza - boravište pacijenta u područjima sa postojećim izbijanjem bolesti;
  • klinički znakovi - prisutnost karakterističnih tegoba i simptomatska slika malarija;
  • laboratorijske dijagnostičke metode.

Prve tri tačke su detaljno razmotrene u članku. Dotaknimo se laboratorijskih metoda ispitivanja.

To uključuje:


Potvrda dijagnoze posebnim metodama

Da bi se potvrdila dijagnoza, krv se testira pomoću "debela kap" I "razmazati".

Analiza vam omogućava da utvrdite:

  • vrsta malarijskog plazmodija;
  • faza razvoja;
  • nivo invazivnosti (broj mikroba).

Invazivnost se procjenjuje u 4 stepena (u vidnom polju mikroskopa):

  1. IVstepen– do 20 ćelija na 100 polja .
  2. IIIstepen– 20-100 plazmodija na 100 polja.
  3. IIstepen– ne više od 10 u jednom polju;
  4. Istepen– više od 10 u jednom polju.

Metoda je prilično jednostavna, jeftina i može se često koristiti za praćenje stanja pacijenta i efikasnosti liječenja.

Analiza "tanka kap" propisuje se kao dodatak prethodnom u slučaju neophodne diferencijalne dijagnoze.

Ekspresna dijagnostička metoda je imunološka analiza određivanje specifičnih proteina falciparum plazmodija. Provodi se u žarištima tropske malarije.

Serološki testovi za malariju

Materijal – deoksigenirana krv.

Cilj je otkriti antitijela na malariju .

Procjena rezultata – titar manji od 1:20 – negativan test; više od 1:20 – pozitivno.

Lančana reakcija polimeraze ()

Test je specifične prirode, što mu omogućava otkrivanje malarije u 95% slučajeva. Koristi se venska krv. Negativna tačka- visoka cijena. Potrebno u sumnjivim slučajevima.

Komarci se takođe testiraju na prisustvo ćelija Plasmodium falciparum.

Liječenje malarije

Savremeni tretmani za malariju su veoma efikasni. Oni su prikazani na različite faze bolesti. Danas veliki broj medicinski materijal koji vam omogućavaju da se nosite sa bolešću čak iu uznapredovalim situacijama. Hajde da se zadržimo na principima liječenja i opisu glavnih grupa lijekova.

Bilješka: Terapija se mora započeti odmah po postavljanju dijagnoze u infektivnoj bolnici.

Ciljevi liječenja malarije:

  • uništavanje patogenog plazmodija u tijelu pacijenta;
  • liječenje povezanih komplikacija;
  • prevencija ili ublažavanje relapsa klinika;
  • stimulacija specifičnog i nespecifičnog imuniteta.

Grupe lijekova za liječenje malarije

Glavnim grupama lijekovi uključuju:

  1. Kinolilmetanoli - derivati ​​kinina, Delagila, Plaquenila, Lariama, Primaquine.
  2. Bigvanidi – Bigumal.
  3. Diaminopirimidini – Daraprim.
  4. Terpenski laktoni – Artesunate.
  5. Hidroksinaftokinoni – Mepron.
  6. Sulfonamidi.
  7. Tetraciklinski antibiotici.
  8. Linkozamidi – klindamicin.

Ljudima sa malarijom je potrebna njega. Dijeta – tabela 15 po Pevzneru u periodima remisije i tabela 13 tokom febrilnog perioda. Preporučeno - nemasno meso i riba, meko kuvana jaja, kaše, kefir, fermentisano mleko, kuvano povrće, sveže pasirano voće, sokovi, voćni napici, krekeri, med.

Preventivne radnje

Preventivni rad na mjestu zaraze provodi se korištenjem mreža protiv komaraca i insekticida, koji se koriste za tretiranje područja na kojima se gomilaju komarci. Kod kuće je potrebno koristiti repelente, aerosole i masti koji odbijaju komarce i uzrokuju njihovu smrt.

Ako sumnjate moguća infekcija lijekovi se uzimaju u dozama koje je propisao infektolog.

Trenutno se razvija prevencija vakcinom.

Ljudi u epicentru epidemije, kada povišena temperatura predmet izolacije i laboratorijski pregled. Što se ranije počne s liječenjem, to je bolji rezultat. Ljudi koji dolaze iz zemalja sa izbijanjem malarije moraju biti pregledani. Oni koji su se oporavili od bolesti moraju biti pod nadzorom infektologa 3 godine.

Učitavanje...Učitavanje...