Le tissu conjonctif est une pathologie assez rare. Le tableau clinique de cette maladie est caractérisé par une combinaison de signes de diverses maladies du collagène. Cette pathologie est autrement appelée syndrome de Sharpe. Le plus souvent, un tel complexe de symptômes est noté dans la puberté et chez les patients d'âge moyen. Dans sa forme avancée, la pathologie peut entraîner des conséquences graves et potentiellement mortelles. Dans cet article, nous examinerons de plus près les symptômes et le traitement de la maladie mixte. tissu conjonctif.
Ce que c'est
Dans le passé, cette pathologie était très difficile à diagnostiquer. Après tout, les signes du syndrome de Sharp ressemblent aux manifestations de diverses affections rhumatismales. Ce n'est que relativement récemment que cette maladie a été décrite comme une maladie auto-immune distincte.
Avec la maladie du tissu conjonctif mixte (MCTD), le patient présente des signes individuels de diverses pathologies rhumatismales :
- dermatomyosite;
- sclérodermie;
- la polyarthrite rhumatoïde;
- polymyosite.
Le patient n'a pas nécessairement un tableau clinique complet de toutes les maladies ci-dessus. Typiquement, il existe plusieurs symptômes caractéristiques de différentes pathologies auto-immunes.
code CIM
Selon la CIM-10, la maladie du tissu conjonctif mixte est isolée dans un groupe séparé pathologies sous le code M35 ("Autres maladies du tissu conjonctif"). Le code complet du SZST est M35.1. Ce groupe comprend les syndromes rhumatismaux croisés. Le mot "croix" signifie qu'avec cette pathologie, il existe des signes de diverses maladies du tissu conjonctif (collagénoses).
Causes
À l'heure actuelle, les causes exactes du syndrome de Sharpe n'ont pas été clarifiées. La maladie mixte du tissu conjonctif est de nature auto-immune. Cela signifie que, pour des raisons inconnues, l'immunité humaine commence à attaquer ses propres cellules saines.
Qu'est-ce qui peut provoquer un tel échec dans le travail des défenses de l'organisme ? Les médecins suggèrent que l'utilisation à long terme de certains médicaments peut affecter le fonctionnement du système immunitaire. Les troubles hormonaux et les changements liés à l'âge jouent un rôle important dans la survenue de réactions auto-immunes. Système endocrinien... Pour cette raison, la CFST est souvent observée chez les adolescentes et les femmes pendant la ménopause.
Un arrière-plan émotionnel négatif peut également affecter le fonctionnement du système immunitaire. La psychosomatique de la maladie du tissu conjonctif mixte est associée à un stress sévère. Cette pathologie est plus souvent observée chez les personnes sujettes à la dépression, ainsi que chez les patients atteints de névroses et de psychose.
Il est généralement noté chez les personnes ayant une prédisposition héréditaire aux maladies rhumatismales. L'exposition à des facteurs défavorables n'est qu'un déclencheur de l'apparition de lésions auto-immunes.
Symptômes
La maladie mixte du tissu conjonctif est chronique et progresse progressivement sans traitement. Cette pathologie est systémique, elle affecte non seulement la peau et les articulations, mais tout le corps.
Très souvent, le signe initial de la maladie est une violation de la circulation sanguine dans les doigts et les orteils. Cela ressemble aux manifestations du syndrome de Raynaud. En raison du vasospasme chez une personne, les doigts et les orteils pâlissent et deviennent froids. Ensuite, la peau des mains et des pieds prend une teinte bleutée. La froideur des extrémités s'accompagne d'un syndrome douloureux sévère. De tels vasospasmes peuvent survenir plusieurs années avant que d'autres signes de la maladie ne se développent.
La plupart des patients ressentent des douleurs articulaires. Les doigts deviennent très gonflés, les mouvements deviennent douloureux. Une faiblesse musculaire est notée. En raison de la douleur et de l'enflure, il devient difficile pour le patient de plier les doigts et de tenir divers objets dans ses mains. Ceci est similaire aux manifestations initiales de la polyarthrite rhumatoïde ou, cependant, des déformations des os se produisent très rarement. À l'avenir, d'autres articulations articulaires sont également impliquées dans le processus pathologique, le plus souvent les genoux et les coudes.
À l'avenir, une personne développera des taches rouges et blanches sur la peau, en particulier au niveau des mains et du visage. Les zones compactées des muscles se font sentir, car dans le cas de la peau s'épaississent, dans de rares cas, des ulcères apparaissent sur l'épiderme.
L'état de santé du patient se dégrade progressivement. Les douleurs articulaires et les éruptions cutanées s'accompagnent des symptômes suivants :
- faiblesse générale;
- une sensation de raideur dans les articulations après une nuit de sommeil ;
- hypersensibilité à la lumière ultraviolette;
- assèchement de la muqueuse buccale et difficulté à avaler;
- perte de cheveux;
- perte de poids déraisonnable avec un régime normal;
- une augmentation de la température;
- une augmentation des ganglions lymphatiques.
Dans les cas avancés, le processus pathologique se propage aux reins et aux poumons. Une glomérulonéphrite se produit et la teneur en protéines de l'urine augmente. Les patients se plaignent de douleurs thoraciques et de difficultés respiratoires.
Complications possibles
La maladie du tissu conjonctif mixte est une pathologie assez dangereuse. Si le processus pathologique affecte les organes internes, alors avec un traitement de mauvaise qualité, les complications suivantes peuvent survenir:
- insuffisance rénale ;
- accident vasculaire cérébral;
- inflammation de la muqueuse œsophagienne;
- perforation de la paroi intestinale;
- infarctus du myocarde.
De telles complications sont notées avec une évolution défavorable de la maladie et en l'absence de traitement approprié.
Diagnostique
Un rhumatologue est impliqué dans le traitement de la SZST. Les symptômes de la maladie du tissu conjonctif mixte sont extrêmement divers et ressemblent aux manifestations de nombreuses autres pathologies. De ce fait, il est souvent difficile de poser un diagnostic.
Les patients se voient prescrire un test sanguin sérologique pour les anticorps dirigés contre la ribonucléoprotéine nucléaire. Si les indicateurs de cette étude dépassent le niveau admissible et que, dans le même temps, les patients souffrent d'arthralgie et du syndrome de Raynaud, le diagnostic est alors considéré comme confirmé.
De plus, les études suivantes sont prescrites :
- tests sanguins et urinaires cliniques et biochimiques;
- étude d'urine selon Nechiporenko;
- analyse du facteur rhumatoïde et des immunoglobulines spécifiques.
Si nécessaire, une échographie des reins est prescrite, ainsi qu'une radiographie des poumons et un échocardiogramme.
Méthodes de traitement
Le traitement de la maladie du tissu conjonctif mixte vise principalement à supprimer la réponse auto-immune. Les médicaments suivants sont prescrits aux patients :
- Hormones corticostéroïdes : Dexaméthasone, Metipred, Prednisolone. Ces médicaments réduisent la réponse auto-immune et l'inflammation des articulations.
- Cytostatiques : Azathioprine, Imuran, Plaquenil. Ces médicaments suppriment également le système immunitaire.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Diclofénac, Voltaren. Ils sont prescrits pour les douleurs intenses et l'enflure des articulations.
- Antagonistes du calcium : vérapamil, diltiazem, nifédipine. Ces médicaments sont prescrits pour prévenir les dommages au système cardiovasculaire.
- Inhibiteurs de la pompe à protons : Oméprazole. Les patients atteints du syndrome de Sharpe doivent prendre des médicaments pendant une longue période, et parfois à vie. Cela peut nuire au tube digestif. Le médicament "Omeprazole" aide à protéger la muqueuse gastrique des effets agressifs des médicaments.
Un traitement aussi complexe empêche l'exacerbation de la maladie et vous permet d'obtenir une rémission stable.
Il est important de se rappeler que les médicaments pour le traitement des CTD réduisent considérablement l'immunité. Par conséquent, les patients doivent se protéger du contact avec des patients infectieux et de l'hypothermie.
Prévision
Le syndrome de Sharpe affecte-t-il l'espérance de vie ? Le pronostic de cette maladie est considéré comme conditionnellement favorable. Défaite dangereuse les organes internes se développent moins fréquemment dans la SZST que dans d'autres pathologies auto-immunes. L'issue létale n'est notée que lorsque formes négligées maladie et la présence de complications cardiaques et rénales.
Cependant, il faut se rappeler que cette maladie est chronique et ne peut être complètement guérie. On montre souvent aux patients qu'ils prennent des médicaments à vie. Si le patient adhère au schéma thérapeutique recommandé, le pronostic de la maladie est favorable. Un traitement opportun aide à maintenir la qualité de vie normale du patient.
Prophylaxie
Prophylaxie spécifique cette maladie n'a pas été développée, car les causes exactes des pathologies auto-immunes n'ont pas été établies. Les médecins-rhumatologues vous conseillent de respecter les recommandations suivantes :
- Les médicaments non contrôlés doivent être évités. Un long traitement médicamenteux ne peut être effectué que sous la surveillance d'un médecin.
- Avec une prédisposition héréditaire aux pathologies auto-immunes, évitez les expositions excessives au soleil et passez régulièrement un examen préventif par un rhumatologue.
- Il est très important d'éviter le stress dans la mesure du possible. Les personnes émotionnellement labiles doivent prendre des sédatifs et consulter un thérapeute.
- Si vous ressentez des douleurs dans les articulations des extrémités et des spasmes vasculaires périphériques, vous devriez consulter un médecin et subir un examen.
Ces mesures aideront à réduire la probabilité de maladies rhumatismales auto-immunes.
MALADIES DIFFUSIVES DES TISSUS CONNECTIFS
Maladies diffuses du tissu conjonctif (DZST) ou collagénoses (terme qui a signification historique) - un groupe de maladies caractérisées par des lésions immuno-inflammatoires systémiques du tissu conjonctif et de ses dérivés. Il s'agit d'un groupe, mais pas d'un concept nosologique, à propos duquel ce terme ne doit pas désigner des formes nosologiques individuelles.
Les DZST combinent un assez grand nombre de maladies. Les plus courants sont SLE, SSD et DM. Ce groupe de maladies comprend également l'IRA, traditionnellement décrite dans la section des maladies du système cardiovasculaire. Actuellement, il a été prouvé qu'avec la DZST, des troubles profonds de l'homéostasie immunitaire se produisent, exprimés dans le développement de processus auto-immuns, c'est-à-dire réactions du système immunitaire, accompagnées de la formation d'anticorps ou de lymphocytes sensibilisés dirigés contre les antigènes de son propre corps.
Au cœur des troubles auto-immuns se trouve un déséquilibre immunorégulateur, qui s'exprime par la suppression de l'activité suppressive et l'augmentation de l'activité auxiliaire des lymphocytes T, suivie par l'activation des lymphocytes B et la surproduction de divers auto-anticorps spécifiques.
Il existe un certain nombre de caractéristiques communes qui unissent DZST :
La pathogenèse commune est une violation de l'homéostasie immunitaire sous la forme d'une production incontrôlée d'auto-anticorps et de la formation de complexes immuns "antigène-anticorps" circulant dans le sang et se fixant dans les tissus avec le développement ultérieur de graves réaction inflammatoire(en particulier dans la microvascularisation, les reins, les articulations, etc.);
La similitude des modifications morphologiques (modifications fibrinoïdes de la substance de base du tissu conjonctif, vascularite, infiltrats lymphoïdes et plasmocytaires, etc.);
Évolution chronique avec périodes d'exacerbation et de rémission ;
Aggravation sous l'influence d'influences non spécifiques ( maladies infectieuses, insolation, vaccination, etc.) ;
Lésions multiples (peau, articulations, membranes séreuses, reins, cœur, poumons);
L'effet thérapeutique des médicaments immunosuppresseurs (glucocorticoïdes, médicaments cytostatiques).
Toutes les maladies incluses dans ce groupe diffèrent par leurs signes cliniques et morphologiques. Par conséquent, dans chaque cas spécifique, il convient de rechercher un diagnostic nosologique précis.
Ce chapitre présente une recherche de diagnostic pour SLE, SJS et DM.
Lupus ROUGE SYSTÉMIQUE
Le lupus érythémateux disséminé (LED), une maladie auto-immune systémique qui survient chez les individus jeune âge(principalement chez les femmes) et se développant dans le contexte d'une imperfection génétiquement déterminée des processus immunorégulateurs, ce qui conduit à une production incontrôlée d'anticorps dirigés contre leurs propres cellules et leurs composants et le développement de lésions chroniques auto-immunes et immunocomplexes (V.A.Nasonova, 1989). L'essence de la maladie consiste en des lésions immuno-inflammatoires du tissu conjonctif, de la microvascularisation, de la peau, des articulations et des organes internes, tandis que les lésions viscérales sont considérées comme principales, qui déterminent l'évolution et le pronostic de la maladie.
L'incidence du LED est de 4 à 25 cas pour 100 000 habitants. La maladie se développe le plus souvent chez les femmes en âge de procréer. Pendant la grossesse et en période post-partum le risque d'exacerbation augmente considérablement. Les femmes souffrent de LED 8 à 10 fois plus souvent que les hommes. Le pic d'incidence survient à l'âge de 15-25 ans. Chez les enfants, le ratio filles/garçons malades diminue et est de 3 : 1. Le taux de mortalité dans le LED est 3 fois plus élevé que dans la population. Chez les hommes, la maladie est aussi grave que chez les femmes.
Le LED appartient aux maladies génétiquement déterminées : des études menées dans la population ont montré que la prédisposition au LED est associée à certains gènes d'histocompatibilité de classe II (HLA), à un déficit génétiquement déterminé de certains composants du complément, ainsi qu'au polymorphisme génique de certains récepteurs. et le facteur de nécrose tumorale (TNF-α).
Étiologie
Spécifique facteur étiologique dans le LED, il n'a pas été établi, mais un certain nombre de symptômes cliniques (syndrome cytopénique, érythème et énanthème) et certains schémas de développement de la maladie permettent d'associer le LED à des maladies d'étiologie virale. Actuellement, les virus à ARN (virus lents ou latents) sont considérés comme importants. La découverte de cas familiaux de la maladie, l'existence fréquente dans les familles d'autres maladies rhumatismales ou allergiques, et diverses violations l'immunité nous permet de réfléchir à la signification possible des prédispositions familiales et génétiques.
La manifestation du LED est facilitée par un certain nombre de facteurs non spécifiques - insolation, infection non spécifique, administration de sérums, prise de certains médicaments (en particulier, vasodilatateurs périphériques du groupe hydralazine) et stress. Le LED peut commencer après un accouchement ou un avortement. Toutes ces données nous permettent de considérer le LED comme une maladie multifactorielle.
Pathogénèse
En raison de l'impact sur système immunitaire virus, et éventuellement des anticorps antiviraux, dans le contexte d'une prédisposition héréditaire, un dérèglement de la réponse immunitaire se produit, ce qui conduit à une hyperréactivité de l'immunité humorale. Dans le corps des patients, il existe une production incontrôlée d'anticorps dirigés contre ses divers tissus, cellules et protéines (y compris divers organites cellulaires et ADN). Il a été établi que dans le LED, les auto-anticorps sont produits par environ quarante des plus de deux cents composants cellulaires antigéniques potentiels. Par la suite, la formation de complexes immuns et leur dépôt dans divers organes et tissus (principalement dans la microvascularisation) se produisent. Divers défauts d'immunorégulation sont caractéristiques, accompagnés d'une surproduction de cytokines (IL-6, IL-4 et IL-10). Ensuite, des processus associés à l'élimination des complexes immuns fixés se développent, ce qui conduit à la libération d'enzymes lysosomales, à des lésions des organes et des tissus et au développement d'une inflammation immunitaire. Au cours du processus d'inflammation et de destruction du tissu conjonctif, de nouveaux antigènes sont libérés, provoquant la formation d'anticorps et la formation de nouveaux complexes immuns. Ainsi, il y a cercle vicieux assurant une évolution chronique de la maladie.
Classification
Actuellement, notre pays a adopté une classification de travail des variantes cliniques de l'évolution du LED, prenant en compte :
La nature du flux ;
L'activité du processus pathologique;
Caractéristiques cliniques et morphologiques des dommages aux organes et systèmes. La nature de l'évolution de la maladie
L'évolution aiguë est caractérisée par le développement rapide de modifications multi-organiques (y compris des lésions rénales et du système nerveux central) et par une activité immunologique élevée.
Evolution subaiguë : au début de la maladie, apparaissent les principaux symptômes, des lésions non spécifiques de la peau et des articulations. La maladie évolue par vagues, avec des exacerbations périodiques et le développement de troubles de plusieurs organes dans les 2-3 ans suivant l'apparition des premiers symptômes.
L'évolution chronique se caractérise par une prédominance à long terme d'un ou plusieurs symptômes : polyarthrite récidivante, syndrome de lupus discoïde, syndrome de Raynaud, syndrome de Verlhof ou syndrome de Sjogren. Des lésions multiples d'organes surviennent entre la 5e et la 10e année de la maladie.
Phase et degré d'activité du procédé :
Actif (activité élevée - III, modérée - II, minimale - I);
Inactif (rémission).
Caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions :
Peau (symptôme de papillon, capillarite, érythème exsudatif, purpura, lupus discoïde, etc.);
Articulations (arthralgie, polyarthrite aiguë, subaiguë et chronique);
Membranes séreuses (polysérosite - pleurésie, péricardite et peresplénite);
Coeur (myocardite, endocardite, insuffisance de la valve mitrale);
Poumons (pneumonite aiguë et chronique, pneumosclérose);
Rein (néphrite lupique néphrotique ou mixte, syndrome urinaire);
Système nerveux (méningoencéphalopolyradiculonévrite, polynévrite).
Au cours de l'évolution chronique de la maladie, 20 à 30 % des patients développent le syndrome dit des antiphospholipides, représenté par un complexe de symptômes cliniques et biologiques, comprenant une thrombose veineuse et (ou) artérielle, diverses formes de pathologie obstétricale, une thrombocytopénie et divers organes. dommage. Un signe immunologique caractéristique est la formation d'anticorps qui réagissent avec les phospholipides et les protéines de liaison aux phospholipides (plus de détails sur le syndrome des antiphospholipides seront discutés plus tard).
Il existe également trois degrés d'activité du processus pathologique, qui caractérisent la gravité des dommages immuno-inflammatoires potentiellement réversibles et déterminent les caractéristiques du traitement de chaque patient particulier. L'activité doit être distinguée de la gravité de la maladie, qui s'entend comme un ensemble de modifications irréversibles potentiellement dangereuses pour le patient.
Image clinique
Le tableau clinique de la maladie est extrêmement diversifié, ce qui est associé à la multiplicité des dommages aux organes et systèmes, à la nature de l'évolution, à la phase et au degré d'activité du processus inflammatoire.
Ils ne reçoivent pas d'informations sur la base desquelles une idée peut être tirée :
À propos de la variante de l'apparition de la maladie;
La nature de l'évolution de la maladie ;
Le degré d'implication dans le processus pathologique de certains organes et systèmes ;
Traitement antérieur, son efficacité et complications possibles.
Les options pour l'apparition de la maladie peuvent être très diverses. Le plus souvent, il est représenté par une combinaison de divers syndromes. L'apparition monosymptomatique est généralement rare. A cet égard, l'hypothèse d'une maladie LED surgit à partir du moment où une telle association est retrouvée chez un patient. Dans ce cas, la valeur diagnostique de certains syndromes augmente.
V période au début Le LED est considéré comme les syndromes les plus courants des articulations, de la peau et des membranes séreuses, ainsi que la fièvre. Ainsi, les combinaisons les plus suspectes par rapport au LED seront les suivantes :
Fièvre, polyarthrite et troubles trophiques cutanés (notamment chute de cheveux - alopécie) ;
Polyarthrite, fièvre et atteinte pleurale (pleurésie) ;
Fièvre, affections trophiques de la peau et lésions pleurales.
La signification diagnostique de ces combinaisons augmente considérablement si la lésion cutanée est représentée par un érythème, mais dans la période initiale de la maladie, elle n'est enregistrée que dans 25 % des cas. Néanmoins, cette circonstance ne diminue pas la valeur diagnostique des combinaisons ci-dessus.
L'apparition malosymptomatique de la maladie n'est pas typique, mais le début du LED avec l'apparition d'un œdème massif dû au développement d'une glomérulonéphrite diffuse (néphrite lupique) de type néphrotique ou mixte dès le début a été noté.
Implication dans le processus pathologique divers corps manifeste des symptômes de leur lésion inflammatoire(arthrite, myocardite, péricardite, pneumonite, glomérulonéphrite, polynévrite, etc.).
Les informations sur les traitements antérieurs nous permettent de juger :
À propos de son optimalité ;
Sur la gravité de l'évolution de la maladie et le degré d'activité du processus (doses initiales de glucocorticoïdes, durée de leur utilisation, doses d'entretien, inclusion dans complexe médical cytostatiques pour les troubles immunitaires sévères, l'activité élevée de la néphrite lupique, etc.);
Sur les complications du traitement glucocorticoïde et cytostatique.
Au premier stade, certaines conclusions peuvent être tirées concernant le diagnostic avec une longue évolution de la maladie, mais à ses débuts, le diagnostic est établi à des stades ultérieurs de l'étude.
Vous pouvez obtenir de nombreuses données indiquant les dommages aux organes et le degré de leur défaillance fonctionnelle.
La défaite du système musculo-squelettique se manifeste par une polyarthrite, ressemblant à une PR, une lésion symétrique des petites articulations de la main (interphalangienne proximale, métacarpophalangienne, radiocarpienne) et grosses articulations(moins souvent). Avec un tableau clinique élargi de la maladie, la défiguration des articulations est déterminée en raison d'un œdème périarticulaire. Au cours de la maladie, des déformations des petites articulations se développent. Les modifications articulaires peuvent s'accompagner de lésions musculaires sous la forme de myalgies diffuses et, très rarement, de véritables PM avec œdème et faiblesse musculaire. Parfois, la défaite n'est représentée que par des arthralgies.
La défaite de la peau est notée aussi souvent que les articulations. L'éruption érythémateuse la plus typique du visage au niveau des arcades zygomatiques et de l'arête nasale ("papillon"). Les éruptions cutanées inflammatoires sur le nez et les joues, répétant la forme du "papillon", sont représentées par diverses options:
"papillon" vasculaire (vasculitique) - rougeur instable, pulsatile et diffuse de la peau avec une nuance cyanosée dans zone médiane visages,
intensifié par facteurs externes(ensoleillement, vent, froid) ou excitation ;
... Erythème centrifuge de type "papillon" (les modifications de la peau sont localisées uniquement au niveau de l'arête du nez).
En plus du "papillon", vous pouvez trouver des éruptions discoïdes - des plaques érythémateuses montantes avec des troubles kératiques et le développement ultérieur d'une atrophie de la peau du visage, des extrémités et du tronc. Enfin, chez certains patients, on note un érythème exsudatif non spécifique sur la peau des extrémités et du thorax, ainsi que des signes de photodermatose sur les parties ouvertes du corps.
Les lésions cutanées comprennent la capillarite - une éruption hémorragique localisée sur les coussinets des doigts, les ongles et les paumes. Les lésions cutanées peuvent être associées à un énanthème du palais dur. Une ulcération indolore peut être trouvée sur la membrane muqueuse de la bouche ou de la région nasopharyngée.
La défaite des membranes séreuses survient chez 90% des patients (la triade diagnostique classique est la dermatite, l'arthrite, la polysérosite). Surtout souvent, ils trouvent des dommages à la plèvre et au péricarde, moins souvent - le péritoine. Les symptômes de la pleurésie et de la péricardite sont décrits dans les sections précédentes, de sorte que seules leurs caractéristiques dans le LED seront répertoriées ci-dessous :
La pleurésie sèche et la péricardite surviennent plus souvent;
Avec les formes d'épanchement, la quantité d'exsudat est faible;
La défaite des membranes séreuses est de courte durée et est généralement diagnostiquée rétrospectivement lorsque des adhérences pleuropéricardiques ou un épaississement de la plèvre costale, interlobaire et médiastinale sont retrouvés avec examen aux rayons X;
On note une tendance prononcée au développement de processus adhésifs (toutes sortes d'adhérences et oblitération des cavités séreuses).
Le LED se caractérise par des lésions du système cardiovasculaire, qui surviennent à divers stades de l'évolution de la maladie.
Le plus souvent, on trouve une péricardite, sujette à la récidive. Beaucoup plus souvent qu'on ne le pensait auparavant, les lésions endocardiques sont notées sous la forme d'une endocardite verruqueuse (endocardite lupique) sur les cuspides de la valve mitrale, aortique ou tricuspide. Avec un long déroulement du processus, au deuxième stade de la recherche, des signes d'insuffisance de la valve correspondante peuvent être détectés (les signes de sténose du trou sont généralement absents).
La myocardite focale n'est presque jamais enregistrée, mais les lésions diffuses, surtout dans les cas graves, s'accompagnent de certains symptômes (voir "Myocardite").
Des lésions vasculaires peuvent se manifester avec le syndrome de Raynaud, qui se caractérise par des troubles paroxystiques en développement de l'apport sanguin artériel aux mains et (ou) aux pieds, survenant sous l'influence du froid ou de l'excitation. Lors d'une crise, une paresthésie est notée; la peau des doigts devient pâle et/ou cyanosée, les doigts sont froids. La plupart du temps, il y a une lésion des doigts et des orteils II-V, moins souvent - d'autres parties distales du corps (nez, oreilles, menton, etc.).
L'atteinte pulmonaire peut être due à une maladie sous-jacente et à une infection secondaire. Le processus inflammatoire dans les poumons (pneumonie) est aigu ou dure des mois et se manifeste par des signes du syndrome d'infiltration inflammatoire du tissu pulmonaire, similaires à ceux de la pneumonie. La particularité du processus est l'apparition d'une toux improductive associée à un essoufflement. Une autre variante des lésions pulmonaires est constituée de modifications interstitielles chroniques (inflammation du tissu conjonctif périvasculaire, péribronchique et interlobulaire), exprimées par le développement d'une dyspnée lentement progressive et de modifications des poumons lors d'un examen radiologique. Les données physiques typiques sont pratiquement absentes, il est donc presque impossible de juger d'une lésion similaire des poumons à la deuxième étape de la recherche diagnostique.
La défaite du tractus gastro-intestinal, en règle générale, est représentée par des signes subjectifs trouvés au premier stade. L'examen physique révèle parfois une vague douleur dans la région épigastrique et au site de la projection du pancréas, ainsi que des signes de stomatite. Dans certains cas, une hépatite se développe: une augmentation et une douleur du foie sont notées.
Le plus souvent, avec le LED, des lésions rénales surviennent (glomérulonéphrite lupique ou néphrite lupique), de l'évolution dont dépend le sort futur du patient. Les lésions rénales dans le LED peuvent se présenter sous la forme de diverses variantes. Par conséquent, les données de l'examen direct du patient peuvent varier considérablement. Avec des changements isolés dans le sédiment urinaire, aucune anomalie n'est trouvée lors de l'examen physique. Avec la glomérulonéphrite, s'accompagnant d'un syndrome néphrotique, un œdème massif est déterminé et souvent une hypertension. Lors de la formation néphrite chronique avec une hypertension constante, on retrouve une augmentation du ventricule gauche et un accent du ton II dans le deuxième espace intercostal à droite du sternum.
La thrombocytopénie auto-immune (syndrome de Werlhof) se manifeste par des éruptions cutanées typiques sous la forme de taches hémorragiques de différentes tailles sur la peau surface intérieure extrémités, la peau du thorax et de l'abdomen, ainsi que sur les muqueuses. Après des blessures mineures (par exemple, après une extraction dentaire), des saignements se produisent. Les saignements de nez deviennent parfois abondants et conduisent à l'anémie. Les hémorragies cutanées peuvent avoir différentes couleurs : bleu-verdâtre, marron ou jaune. Souvent, le LED ne se manifeste longtemps qu'avec le syndrome de Werlhof sans autres symptômes cliniques typiques.
La défaite du système nerveux s'exprime à des degrés divers, car presque tous ses départements sont impliqués dans le processus pathologique. Les patients se plaignent de migraines. Des convulsions surviennent parfois. Des troubles de la circulation cérébrale pouvant aller jusqu'au développement d'un accident vasculaire cérébral sont possibles. L'examen du patient révèle des signes de polynévrite avec une sensibilité altérée, des douleurs le long des troncs nerveux, une diminution des réflexes tendineux et des paresthésies. Biologique syndrome du cerveau caractérisé par une labilité émotionnelle, des épisodes de dépression, des troubles de la mémoire et la démence.
La défaite du système réticulo-endothélial est représentée par un symptôme précoce de généralisation du processus - une polyadénopathie (une augmentation de tous les groupes de ganglions lymphatiques, n'atteignant pas un degré significatif), ainsi que, en règle générale, une augmentation modérée de la rate et foie.
Les dommages à l'organe de la vision se manifestent par une kératoconjonctivite sèche, causée par des modifications pathologiques des glandes lacrymales et une violation de leur fonction. Les yeux secs entraînent le développement d'une conjonctivite, d'une érosion cornéenne ou d'une kératite avec déficience visuelle.
Avec le syndrome des antiphospholipides, une thrombose veineuse (dans les veines profondes des membres inférieurs avec embolie pulmonaire répétée) et artérielle (dans les artères du cerveau, entraînant des accidents vasculaires cérébraux et des accidents ischémiques transitoires) peut être détectée. Les malformations cardiaques valvulaires, les thrombus intracardiaques imitant le myxome du cœur et la thrombose des artères coronaires avec développement d'un infarctus du myocarde sont enregistrés. Les lésions cutanées dans le syndrome des antiphospholipides sont variées, mais la plus fréquente d'entre elles est le liveo réticulaire (livedo réticulaire).
Ainsi, après la deuxième étape de l'examen, des lésions d'organes multiples sont trouvées, et leur degré est très différent : de peu visible cliniquement (subclinique) à prononcée, prévalant sur le reste, ce qui crée les conditions préalables à erreurs de diagnostic- interprétation de ces changements comme des signes de maladies indépendantes (par exemple, glomérulonéphrite, myocardite, arthrite).
La troisième étape de la recherche diagnostique avec SLE est très important, car :
Aide à poser un diagnostic définitif;
Démontre la gravité des troubles immunitaires et le degré de dommages aux organes internes ;
Vous permet de déterminer le degré d'activité du processus pathologique (lupus).
Dans la troisième étape plus grande valeur acquiert un test sanguin de laboratoire. Il existe deux groupes d'indicateurs.
Indicateurs ayant une valeur diagnostique directe (indiquent des troubles immunologiques graves) :
Les cellules LE (cellules de lupus érythémateux) sont des neutrophiles matures qui phagocytent les protéines nucléaires d'autres cellules sanguines qui ont été dégradées par l'ANF.
L'ANF est une population hétérogène d'auto-anticorps qui réagissent avec divers composants du noyau cellulaire et circulent dans le sang (chez 95% des patients, ils se trouvent à un titre de 1:32 et plus). L'absence d'ANF dans l'écrasante majorité des cas va à l'encontre du diagnostic de LED.
ANA - anticorps dirigés contre l'ADN natif (c'est-à-dire contre la molécule entière). Une augmentation de leur concentration est en corrélation avec l'activité de la maladie et le développement de la néphrite lupique. Ils sont retrouvés chez 50 à 90 % des patients.
Les anticorps dirigés contre l'antigène nucléaire Sm (anti-Sm) sont hautement spécifiques du LED. Les anticorps contre la ribonucléoprotéine Ro/La sont considérés comme spécifiques du LED (ils sont détectés par immunofluorescence dans 30% des cas, par hémagglutination chez 20% des patients).
Le phénomène des "rosettes" - noyaux altérés (corps d'hématoxyline) se trouvant librement dans les tissus, entourés de leucocytes.
Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides dans le LED est basé sur la détermination des anticoagulants lupiques - des anticorps spécifiques aux phospholipides, qui sont détectés lors de la détermination de la coagulation sanguine à l'aide de tests fonctionnels (détermination de l'augmentation du temps de thromboplastine) et des anticorps anti-cardiolipine à l'aide d'un dosage immunoenzymatique. Le terme "anticoagulant lupique" n'est pas correct, car le principal signe clinique de la présence des anticorps ci-dessus est la thrombose, et non le saignement. Ces anticorps sont également présents dans le syndrome dit des antiphospholipides primaires - une maladie indépendante dans laquelle surviennent une thrombose, une pathologie obstétricale, une thrombocytopénie, un liveo réticulaire et une anémie hémolytique auto-immune.
Indicateurs de phase aiguë non spécifiques, qui comprennent :
Dysprotéinémie avec une teneur accrue en 2 - et -globulines ;
détection de la CRP ;
Augmentation de la concentration de fibrinogène ;
ESR augmenté.
Avec des lésions articulaires prononcées à faible titre, vous pouvez trouver RF - un anticorps dirigé contre le fragment Fc de l'IgG.
Lors de l'examen du sang périphérique, une leucopénie (1-1,2x10 9 / l) peut être détectée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers les formes jeunes et les myélocytes en association avec la lymphopénie (5-10 % des lymphocytes). Modérer anémie hypochrome, dans certains cas - anémie hémolytique, accompagnée d'un ictère, d'une réticulocytose et d'un test de Coombs positif. La thrombocytopénie est parfois enregistrée en association avec le syndrome de Werlhof.
Les changements dans l'urine sont caractéristiques des lésions rénales, qui peuvent être classées comme suit (I.E. Tareeva, 1983) :
Protéinurie infraclinique (teneur en protéines dans les urines 0,5 g/jour, souvent associée à une légère leucocyturie et érythrocyturie);
Protéinurie plus prononcée, qui est une expression du syndrome néphrotique accompagnant la néphrite lupique subaiguë ou active.
Une protéinurie très élevée (comme avec l'amylose) est rare. Une hématurie modérée est notée. La leucocyturie peut être la conséquence à la fois d'un processus inflammatoire lupique dans les reins et du résultat de l'ajout fréquent d'une lésion infectieuse secondaire des voies urinaires.
La biopsie par ponction des reins révèle des modifications mésangiomembraneuses non spécifiques, souvent avec une composante fibroplastique. Caractéristique considérée :
Détection de noyaux altérés (corps d'hématoxyline) se trouvant librement dans le tissu rénal dans les préparations ;
Membranes capillaires des glomérules sous forme de boucles métalliques;
Dépôt sur la membrane basale de glomérules de fibrine et de complexes immuns sous forme de dépôts denses aux électrons.
Selon la classification de l'OMS, on distingue les types morphologiques suivants de néphrite lupique:
Classe I - pas de changement.
Classe II - type mésangial ;
Classe III - type prolifératif focal;
Classe IV - type prolifératif diffus ;
Classe V - type membraneux;
Classe VI - glomérulosclérose chronique.
L'examen aux rayons X révèle :
Modifications des articulations (avec syndrome articulaire - ostéoporose épiphysaire des articulations des mains et des poignets, avec arthrite chronique et déformations - rétrécissement de l'interligne articulaire avec subluxation);
Modifications des poumons au cours du développement d'une pneumonite (avec une longue évolution de la maladie - atélectasie en forme de disque, renforcement et déformation du schéma pulmonaire en combinaison avec une position élevée du diaphragme);
Changements dans le cœur avec le développement d'une maladie lupique ou d'une péricardite exsudative.
L'ECG permet de détecter des changements non spécifiques dans la partie terminale du complexe ventriculaire (dent T et segmenter ST), similaires à celles décrites précédemment pour la myocardite et la péricardite.
La tomodensitométrie et l'IRM du cerveau détectent changements pathologiques avec des dommages au système nerveux central.
Lors d'une recherche diagnostique, il est également nécessaire de déterminer le degré d'activité du processus lupique (tableau 7-1).
Tableau 7-1. Critères d'activité du processus pathologique dans le lupus érythémateux disséminé (Nasonova V.A., 1989)
Agrandissement du tableau. 7-1
Diagnostique
Dans les cas de l'évolution classique du LED, le diagnostic est simple et repose sur la détection d'un "papillon", d'une polyarthrite et d'une polysérosite récurrentes, qui constituent la triade diagnostique clinique, complétée par la présence de cellules LE ou d'ANF dans les titres diagnostiques . Le jeune âge des patientes, le lien avec l'accouchement, l'avortement, l'apparition de la fonction menstruelle, l'insolation et les maladies infectieuses sont d'une importance secondaire. Il est beaucoup plus difficile d'établir un diagnostic dans d'autres cas, surtout si les signes diagnostiques classiques ci-dessus sont absents. Dans cette situation, les critères diagnostiques élaborés par l'American Rheumatological Association (ARA) en 1982 et révisés en 1992 (tableau 7-2) sont utiles.
Tableau 7-2.Critères diagnostiques lupus érythémateux disséminé (ARA)
Le bout du tableau. 7-2
Le diagnostic est fiable lorsque quatre critères ou plus sont remplis. Si moins de quatre critères sont présents, alors le diagnostic de LED est douteux et un suivi du patient est nécessaire. Cette approche a une justification claire : elle met en garde contre la prescription de glucocorticoïdes à de tels patients, car d'autres maladies (y compris le syndrome paranéoplasique) peuvent survenir avec les mêmes symptômes, dans lesquelles leur utilisation est contre-indiquée.
Diagnostic différentiel
Le LED doit être différencié d'une variété de maladies. La liste des organes et systèmes impliqués dans le processus pathologique du LED est aussi longue que la liste des maladies qui peuvent être diagnostiquées par erreur chez un patient. Le LED peut imiter de plus près diverses conditions pathologiques. Cela se produit particulièrement souvent au début de la maladie, ainsi qu'avec une lésion dominante d'un ou deux organes (systèmes). Par exemple, la détection de lésions pleurales au début de la maladie peut être considérée comme une pleurésie d'étiologie tuberculeuse ; la myocardite peut être interprétée comme rhumatismale ou non spécifique. De nombreuses erreurs sont commises en particulier si le LED débute avec une glomérulonéphrite. Dans de tels cas, seule la glomérulonéphrite est diagnostiquée.
Le LED est le plus souvent à différencier de l'IRA (rhumatisme), de l'EI, de l'hépatite chronique active (HCC), de la diathèse hémorragique (purpura thrombopénique) et des autres maladies du groupe DZST.
La nécessité d'un diagnostic différentiel avec les rhumatismes se pose, en règle générale, chez les adolescents et les jeunes hommes au début de la maladie - avec l'apparition de l'arthrite et de la fièvre. La polyarthrite rhumatoïde diffère du lupus par une plus grande sévérité des symptômes, une atteinte prédominante des grosses articulations et une fugacité. Vous ne devez pas attacher une valeur diagnostique différentielle à une lésion infectieuse précédente (angine de poitrine), car elle peut servir de facteur non spécifique provoquant le développement signes cliniques ELS. Le diagnostic de rhumatisme devient fiable dès l'apparition des signes d'atteinte cardiaque (cardiopathie rhumatismale). L'observation dynamique ultérieure permet de détecter une malformation cardiaque émergente, alors que dans le LED, si une insuffisance de la valve mitrale se forme, elle s'exprime de manière insignifiante et ne s'accompagne pas de signes distincts.
troubles hémodynamiques. La régurgitation mitrale est insignifiante. Contrairement au LED, la leucocytose est notée au stade aigu du rhumatisme. L'ANF n'est pas détecté.
Le diagnostic différentiel entre le LED et la PR est difficile au stade initial de la maladie, ce qui est dû à la similitude du tableau clinique : une lésion symétrique des petites articulations de la main se produit, de nouvelles articulations sont impliquées dans le processus, une raideur matinale est caractéristique. Le diagnostic différentiel repose sur la prédominance d'une composante proliférative dans les articulations atteintes dans la PR au niveau des articulations atteintes, le développement précoce d'une fonte musculaire, qui met en mouvement les articulations atteintes, et la persistance des lésions articulaires. L'érosion des surfaces articulaires dans le LED est absente, mais est un trait caractéristique de la PR. Un titre élevé de RF est caractéristique de la PR. Dans le LED, il est rarement trouvé et à faible titre. Le diagnostic différentiel du LED et de la PR viscérale est extrêmement difficile. Un diagnostic affiné dans les deux cas n'affecte pas la nature du traitement (la nomination de glucocorticoïdes).
Avec la CAH, des troubles systémiques peuvent survenir sous forme de fièvre, d'arthrite, de pleurésie, d'éruptions cutanées et de glomérulonéphrite. Leucopénie, thrombocytopénie, cellules LE et ANF peuvent être détectés. Lors de la réalisation de diagnostics différentiels, il convient de prendre en compte :
CAH se développe plus souvent à l'âge moyen;
L'histoire des patients CAH a des indications de l'hépatite virale transférée;
Avec la CAH, des modifications prononcées de la structure et de la fonction du foie sont observées (syndrome cytolytique et cholestatique, signes d'insuffisance hépatique, hypersplénisme, hypertension portale);
Avec le LED, les lésions hépatiques ne se produisent pas toujours et se présentent sous la forme d'une hépatite légère (avec des signes modérés de syndrome cytolytique);
Dans la CAH, divers marqueurs des lésions hépatiques virales (anticorps antiviraux et antigène viral) sont détectés.
Dans l'EI primaire, des lésions cardiaques (insuffisance aortique ou valvulaire mitrale) surviennent rapidement et l'antibiothérapie a un effet distinct. Les cellules LE, les anticorps contre l'ADN, l'ANF sont généralement absents. Avec la conduite opportune de la recherche bactériologique, la croissance de la microflore pathogène est détectée.
Dans le purpura thrombocytopénique (idiopathique ou symptomatique), de nombreux syndromes observés dans le LED, les signes biologiques typiques (cellules LE, ANP, anticorps anti-ADN) et la fièvre sont absents.
Le diagnostic différentiel avec d'autres maladies du groupe DZST est le plus difficile. Des conditions telles que STS et DM peuvent partager de nombreuses similitudes avec SLE. Cette circonstance aggrave la possibilité de détecter les cellules ANF et LE dans ces maladies, bien qu'à un titre plus faible. Les principaux signes diagnostiques différentiels sont des dommages plus fréquents et plus prononcés aux organes internes (en particulier les reins) dans le LED, une nature complètement différente des lésions cutanées dans le SJS et un syndrome myopathique clair dans le DM. Dans certains cas, seule une longue durée
observation dynamique du patient. Parfois, cela prend plusieurs mois, voire plusieurs années (en particulier dans l'évolution chronique du LED avec une activité minimale).
La formulation d'un diagnostic clinique détaillé du LED doit tenir compte de toutes les rubriques données dans la classification de travail de la maladie. Le diagnostic doit refléter :
La nature de l'évolution de la maladie (aiguë, subaiguë, chronique) et en cas d'évolution chronique (généralement mono ou oligosyndromique), le syndrome clinique dominant doit être indiqué ;
Activité de processus ;
Caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions des organes et des systèmes, indiquant le stade de l'insuffisance fonctionnelle (par exemple, avec néphrite lupique - le stade de l'insuffisance rénale, avec myocardite - l'existence ou l'absence d'insuffisance cardiaque, avec atteinte pulmonaire - l'existence ou l'absence arrêt respiratoire et etc.);
Indication du traitement (par exemple, glucocorticoïdes);
Complications du traitement (le cas échéant).
Traitement
Compte tenu de la pathogenèse de la maladie, un traitement pathogénique complexe est recommandé pour les patients atteints de LED. Ses missions :
Suppression de l'inflammation immunitaire et des troubles du complexe immunitaire (réponse immunitaire non contrôlée);
Prévention des complications du traitement immunosuppresseur ;
Traitement des complications survenant au cours d'un traitement immunosuppresseur ;
Impact sur les syndromes individuels prononcés ;
Élimination de la CEC et des anticorps du corps.
Tout d'abord, il est nécessaire d'exclure le stress psycho-émotionnel, l'insolation, de traiter activement les maladies infectieuses concomitantes, de consommer des aliments faibles en gras à haute teneur en acides gras polyinsaturés, en calcium et en vitamine D. Pendant la période d'exacerbation de la maladie et contre le fond de traitement avec des médicaments cytostatiques, une contraception active est nécessaire. Les contraceptifs à forte teneur en œstrogènes ne doivent pas être pris car ils aggraveraient la maladie.
Pour supprimer l'inflammation immunitaire et les troubles des complexes immuns dans le traitement du LED, les principaux immunosuppresseurs sont utilisés : les glucocorticoïdes courte durée d'action, les médicaments cytostatiques et les dérivés d'aminoquinoléine. La durée du traitement, le choix du médicament, ainsi que les doses d'entretien sont déterminés par :
Le degré d'activité de la maladie ;
La nature du flux (netteté);
Implication étendue dans le processus pathologique des organes internes;
Tolérance aux glucocorticoïdes ou aux cytostatiques, ainsi que l'existence ou l'absence de complications du traitement immunosuppresseur ;
L'existence de contre-indications.
Aux premiers stades de la maladie, avec une activité minimale du processus et la prédominance des lésions articulaires dans le tableau clinique, les glucocorticoïdes doivent être prescrits à petites doses (prednisone à une dose inférieure à 10 mg / jour). Les patients doivent être enregistrés auprès du dispensaire, de sorte que lorsque les premiers signes d'une exacerbation de la maladie apparaissent, le médecin puisse prescrire rapidement un traitement par glucocorticoïdes à la dose optimale.
Dans l'évolution chronique de la maladie avec une lésion cutanée prédominante, la chloroquine (à la dose de 0,25 g/jour) ou l'hydroxychloroquine peuvent être utilisées pendant de nombreux mois.
Si des signes d'activité élevée et de généralisation du processus avec atteinte des organes internes apparaissent, il est nécessaire de passer immédiatement à un traitement immunosuppresseur plus efficace avec des glucocorticoïdes : la prednisolone est prescrite à la dose de 1 mg/jour ou plus. La durée d'administration de la dose élevée varie de 4 à 12 semaines. La réduction de dose doit être effectuée progressivement, sous un contrôle clinique et biologique étroit. Les patients doivent prendre des doses d'entretien (5-10 mg / jour) pendant de nombreuses années.
Ainsi, le traitement principal du LED est l'utilisation de glucocorticoïdes. Lorsque vous les utilisez, vous devez respecter les principes suivants :
Ne commencer le traitement que lorsque le diagnostic de LED est confirmé (en cas de suspicion, ces médicaments ne doivent pas être utilisés) ;
La dose de glucocorticoïdes doit être suffisante pour supprimer l'activité du processus pathologique;
Le traitement avec une dose écrasante doit être effectué jusqu'à l'obtention d'un effet clinique prononcé (amélioration de l'état général, normalisation de la température corporelle, amélioration des paramètres de laboratoire, dynamique positive des modifications des organes);
Après avoir obtenu l'effet, vous devez progressivement passer aux doses d'entretien ;
La prévention des complications du traitement par glucocorticoïdes est obligatoire. Pour prévenir les effets secondaires des glucocorticoïdes, utilisez :
Préparations de potassium (acide orotique, chlorure de potassium, asparaginate de potassium et de magnésium);
Agents anabolisants (méthandiénone à une dose de 5 à 10 mg);
Diurétiques (salurétiques);
Antihypertenseurs ( Inhibiteurs de l'ECA);
Antiacides.
Avec le développement de complications graves, les éléments suivants sont prescrits:
Antibiotiques (pour infection secondaire);
Médicaments antituberculeux (avec le développement de la tuberculose, le plus souvent - localisation pulmonaire);
Préparations d'insuline, aliments diététiques (pour le diabète sucré);
Agents antifongiques (pour la candidose);
Traitement antiulcéreux (avec formation d'un ulcère stéroïdien).
Lors d'un traitement par glucocorticoïdes, des situations se présentent où il est nécessaire d'administrer des doses très élevées de prednisolone (goutte-à-goutte intraveineux à la dose de 1000 mg pendant 30 minutes pendant trois jours) :
Une forte augmentation (surtension) de l'activité du processus (degré III), malgré le traitement apparemment optimal;
Résistance aux doses précédemment atteintes effet positif;
Altérations organiques sévères (syndrome néphrotique, pneumonite, vascularite généralisée, cérébrovasculite).
Une telle thérapie par impulsions arrête la formation de complexes immuns en raison de l'inhibition de la synthèse d'anticorps dirigés contre l'ADN. Une diminution de la concentration de ces derniers, provoquée par les glucocorticoïdes, conduit à la formation de complexes immuns de plus petites tailles (suite à la dissociation des plus gros).
Une suppression significative de l'activité du processus après la pulsothérapie permet à l'avenir de prescrire de petites doses d'entretien de glucocorticoïdes. La thérapie par impulsions est plus efficace chez les jeunes patients avec une courte durée de la maladie.
Le traitement par glucocorticoïdes n'est pas toujours couronné de succès en raison de :
La nécessité de réduire la dose avec le développement de complications, malgré le fait qu'une telle thérapie soit efficace chez un patient particulier ;
Intolérance aux glucocorticoïdes;
Résistance au traitement par glucocorticoïdes (généralement détectée suffisamment tôt).
Dans de tels cas (en particulier avec le développement d'une néphrite lupique proliférative ou membraneuse), des cytostatiques sont prescrits: cyclophosphamide (administration mensuelle en bolus intraveineux à la dose de 0,5-1 g / m2 pendant au moins 6 mois, puis tous les 3 mois pendant 2 ans ) en association avec la prednisone à la dose de 10-30 mg/jour. À l'avenir, vous pouvez reprendre un traitement avec des glucocorticoïdes, car la résistance à ceux-ci disparaît généralement.
Pour le traitement des symptômes moins sévères mais résistants aux glucocorticoïdes de la maladie, l'azathioprine (1 à 4 mg/kg par jour) ou le méthotrexate (15 mg/semaine) et la cyclosporine (à une dose inférieure à 5 mg/kg par jour ) sont prescrits en association avec de faibles doses de prednisolone (10-30 mg/jour).
Critères d'évaluation de l'efficacité de l'utilisation des cytostatiques :
Réduction ou disparition des signes cliniques ;
Disparition de la résistance aux stéroïdes ;
Diminution persistante de l'activité du processus ;
Prévention de la progression de la néphrite lupique. Complications de la thérapie cytostatique :
leucopénie ;
Anémie et thrombocytopénie ;
Symptômes dyspeptiques ;
Complications infectieuses.
Avec une diminution du nombre de leucocytes inférieure à 3,0x10 9 / l, la dose du médicament doit être réduite à 1 mg / kg de poids corporel. Avec une nouvelle augmentation de la leucopénie, le médicament est annulé et la dose de prednisolone est augmentée de 50%.
Les méthodes de traitement extracorporelles - plasmaphérèse et hémosorption - sont largement utilisées. Ils permettent d'éliminer le CIC de l'organisme, d'augmenter la sensibilité des récepteurs cellulaires aux glucocorticoïdes et de réduire l'intoxication. Ils sont utilisés pour les vascularites généralisées, les lésions organiques sévères (néphrite lupique, pneumonie, cérébrovasculite), ainsi que pour les troubles immunitaires sévères difficiles à traiter avec des glucocorticoïdes.
Habituellement, les méthodes extracorporelles sont utilisées en combinaison avec la thérapie pulsée ou, si elle est inefficace, indépendamment. Il est à noter qu'en cas de syndrome cytopénique, les méthodes extracorporelles ne sont pas utilisées.
Les patients ayant un titre élevé d'anticorps antiphospholipides dans le sang, mais sans signes cliniques de syndrome des antiphospholipides, se voient prescrire de petites doses l'acide acétylsalicylique(75mg/jour). En cas de syndrome des antiphospholipides confirmé, accompagné de signes cliniques, on utilise de l'héparine sodique et de faibles doses d'acide acétylsalicylique.
Pour le traitement des troubles musculo-squelettiques (arthrite, arthralgie, myalgie) et de la sérosite modérée, des doses conventionnelles d'AINS peuvent être utilisées.
Prévision
V dernières années en relation avec l'utilisation de méthodes de traitement efficaces, le pronostic s'est amélioré: 10 ans après le diagnostic, le taux de survie est de 80% et après 20 ans - 60%. Chez 10 % des patients, en particulier en cas d'atteinte rénale (le décès survient en raison de la progression d'une insuffisance rénale chronique) ou de vascularite cérébrovasculaire, le pronostic reste sombre.
Prophylaxie
Étant donné que l'étiologie du LED est inconnue, la prophylaxie primaire n'est pas donnée. Néanmoins, on distingue un groupe à risque qui comprend en premier lieu les proches des patients, ainsi que les personnes souffrant de lésions cutanées isolées (lupus discoïde). Ils doivent éviter l'exposition au soleil, l'hypothermie, les vaccinations, la fangothérapie et autres procédures balnéologiques.
SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE
Le SJS est une maladie systémique du tissu conjonctif et des petits vaisseaux, caractérisée par une inflammation et des modifications fibrosclérotiques généralisées de la peau et des organes internes. Cette définition de la maladie reflète l'essence du SJS - la transformation fibreuse du tissu conjonctif, qui sert de squelette aux organes internes, élément constitutif de la peau et des vaisseaux sanguins. Le développement effréné de la fibrose est associé à une formation excessive de collagène due à un dysfonctionnement des fibroblastes.
La prévalence du SJS diffère selon les zones géographiques et groupes ethniques, y compris ceux qui vivent dans la même région. L'incidence primaire varie de 3,7 à 19,0 cas par million d'habitants par an. Le SJS est plus souvent enregistré chez les femmes (ratio 5 : 7.1) à l'âge de 30-60 ans.
Étiologie
La cause du développement de la maladie est inconnue. Ils attachent de l'importance aux virus, car il existe des preuves indirectes de leur rôle dans l'apparition du SJS : des inclusions de type virus et un titre accru d'anticorps antiviraux ont été trouvés dans les tissus affectés. Une prédisposition génétique familiale au SJS a été établie, car les proches des patients présentent des modifications du métabolisme des protéines sous forme d'hypergammaglobulinémie, de syndrome de Raynaud et parfois de SJS.
Les facteurs défavorables contribuant à la manifestation de la maladie et à ses exacerbations comprennent des facteurs environnementaux (contact prolongé avec du chlorure de polyvinyle, poussière de silicium), l'utilisation de médicaments (bléomycine, tryptophane), ainsi que le refroidissement, les traumatismes, les fonctions neuroendocriniennes altérées et l'exposition à risques professionnels sous forme de vibrations.
Pathogénèse
Au cœur de la pathogenèse se trouve une violation du processus d'interaction différentes cellules(endothéliales, cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, fibroblastes, lymphocytes T et B, monocytes, mastocytes, éosinophiles) entre elles et avec les composants de la matrice du tissu conjonctif. Le résultat de tout ce qui précède est la sélection d'une population de fibroblastes résistants à l'apoptose et fonctionnant sur un mode autonome d'activité synthétique maximale, qui active la néofibrillogénèse et contribue à une modification des glycoprotéines de la substance principale du tissu conjonctif. En conséquence, des modifications fibrosclérotiques du tissu conjonctif se développent. Dans le même temps, la réponse immunitaire de l'organisme à l'introduction du virus est dérégulée, ce qui se traduit par une surproduction d'anticorps dirigés contre ses propres tissus (auto-anticorps). Ensuite, des complexes immuns se forment, qui se déposent dans la microvascularisation et les organes internes, ce qui conduit au développement d'une inflammation immunitaire. La gravité des troubles immunitaires et auto-immuns dans le SJS n'est pas aussi élevée que dans le LED.
Les modifications fibrosclérotiques du tissu conjonctif, les lésions des vaisseaux sanguins et des organes internes résultant d'une inflammation immunitaire provoquent divers signes cliniques de la maladie (Fig. 7-1).
Classification
Dans notre pays, une classification de travail du SJS a été adoptée, tenant compte de la nature de l'évolution, du stade de développement de la maladie et des caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions des organes et des systèmes.
La nature du flux :
Progresse rapidement ;
Chronique.
Organiser:
Initiale;
généralisé ;
Terminal.
Riz. 7-1. Pathogenèse de la sclérodermie systémique
Caractéristiques cliniques et morphologiques de la lésion :
Peau et vaisseaux périphériques - œdème dense, induration, hyperpigmentation, télangiectasie, syndrome de Raynaud ;
Système musculo-squelettique - arthralgie, polyarthrite, pseudoarthrite, PM, calcification, ostéolyse ;
Coeur - dystrophie myocardique, cardiosclérose, maladie cardiaque (le plus souvent - insuffisance valvulaire);
Poumons - pneumonie interstitielle, sclérose, pleurésie adhésive ;
Système digestif - œsophagite, duodénite, syndrome de l'épinette ;
Rein - vrai rein sclérodermique, glomérulonéphrite diffuse chronique, glomérulonéphrite focale ;
Système nerveux - polynévrite, troubles neuropsychiatriques, changements autonomes.
La sévérité du tiraillement cutané est évaluée par palpation à l'aide d'un système en 4 points :
0 - pas de sceau ;
1 - léger compactage;
2 - compactage modéré;
3 - compactage prononcé (incapacité à se plier).
Au cours des dernières années, presclérodermie, sclérodermie cutanée diffuse, sclérodermie limitée (limitée), y compris le syndrome CRÊTE(ce syndrome sera discuté ci-dessous) et la sclérodermie sans sclérodermie (cette option est très rare et ne représente pas plus de 5 % de tous les patients atteints de SJS).
L'évolution chronique, qui est la plus caractéristique du SJS, se caractérise par le développement progressif de troubles vasomoteurs comme le syndrome de Raynaud et les troubles trophiques qu'ils provoquent, qui constituent le seul symptôme de la maladie pendant de nombreuses années. Par la suite, l'épaississement de la peau et des tissus périarticulaires s'accompagne du développement d'une ostéolyse et de modifications sclérotiques lentement progressives des organes internes (œsophage, cœur, poumons).
Une évolution rapidement progressive est caractérisée par l'apparition de lésions fibreuses périphériques et viscérales sévères dès la première année de la maladie et par des lésions rénales fréquentes du type de la véritable sclérodermie rénale (la plus raison commune décès de patients).
Compte tenu de la nature progressive de la maladie, trois étapes de l'évolution sont distinguées pour évaluer l'évolution et le degré de croissance du processus pathologique:
Stade I - manifestations initiales - principalement modifications articulaires subaiguës et modifications vasospastiques au cours de l'évolution chronique ;
Stade II - généralisation du processus - lésions polysyndromiques et polysystémiques de nombreux organes et systèmes;
Stade III - terminal - la prédominance de processus sclérosés, dystrophiques ou vasculaires-nécrotiques sévères (souvent - avec des dysfonctionnements clairs d'un ou plusieurs organes).
Image clinique
Le tableau clinique de la maladie est caractérisé par un polymorphisme et un polysyndromisme, reflétant son caractère généralisé. Il n'y a pratiquement aucun organe ou système qui ne puisse être impliqué dans le processus pathologique.
Au la première étape de la recherche diagnostique recevoir des informations sur la base desquelles il est possible de se faire une idée du diagnostic et de la variante de l'apparition de la maladie, de la nature de l'évolution du processus, de l'implication de divers organes dans le processus pathologique, de la effectué le traitement et son efficacité, ainsi que les complications.
Le plus souvent, la maladie commence par des lésions cutanées, puis des lésions organiques se rejoignent progressivement (forme typique). Dans d'autres cas (forme atypique) dans le tableau clinique, dès le début, la lésion des organes internes avec des modifications cutanées minimes prédomine, ce qui complique le diagnostic. Au fur et à mesure que la maladie progresse, vous pouvez vous faire une idée de la nature de son évolution (aiguë, subaiguë et chronique).
Les plaintes des patients présentant une implication des organes internes dans le processus pathologique correspondent à des symptômes subjectifs avec l'une ou l'autre de leurs lésions (pleurésie, arthrite, syndrome de Raynaud, duodénite, etc.). Dans le même temps, les patients peuvent présenter les plaintes les plus caractéristiques du SJS : difficulté à avaler et étouffement lors de la déglutition en raison de lésions de la partie supérieure
parties de l'œsophage. Les troubles vasospastiques dans le syndrome de Raynaud ne se limitent pas aux doigts, mais aux mains et aux pieds. Il n'est pas rare que les patients ressentent une sensation d'engourdissement des lèvres, de n'importe quelle partie du visage et du bout de la langue. Ils se plaignent d'une sécheresse de la membrane muqueuse de la bouche et de la conjonctive, ainsi que de l'incapacité de pleurer (pas de larmes). Les lésions cutanées du visage se traduisent par une sensation de tiraillement de la peau et de la bouche (il est difficile d'ouvrir la bouche). En règle générale, la température corporelle n'est pas élevée. Une perte de poids (parfois importante) est habituellement notée avec la progression et la généralisation de la maladie.
Après la première étape (avec une longue évolution de la maladie), vous pouvez tirer une conclusion définitive sur le diagnostic. Il peut être extrêmement difficile de le faire au tout début, car les symptômes du SJS ressemblent à bien des égards à d'autres affections du groupe DZST (SLE, RA, DM), et avec le mono ou l'oligosyndromisme, d'autres maladies caractérisées par des dommages à un seul organe (cœur, poumons, etc.) ...
Ha deuxième étape de la recherche diagnostique recevoir des données indiquant des dommages aux organes et systèmes et leur défaillance fonctionnelle. Avec un tableau clinique détaillé de la maladie, des lésions cutanées sont notées chez la grande majorité des patients. Elle s'exprime par le développement séquentiel d'œdème, d'induration puis d'atrophie avec une localisation prédominante sur le visage et les mains. Des modifications trophiques de la peau sont également possibles sous forme de dépigmentation, de schéma vasculaire accentué et de télangiectasies. La défaite des muqueuses s'exprime par une sécheresse accrue. Des ulcérations et des éruptions pustuleuses peuvent apparaître sur la peau ; les cheveux tombent, les ongles se déforment. Au stade final de la maladie, la peau du visage devient dense, il est impossible de la prendre dans un pli. Le visage est amimique, semblable à un masque. La forme de la bouche est caractéristique : les lèvres sont fines, rassemblées en plis non expansifs, la capacité d'ouvrir grand la bouche se perd progressivement (symptôme de « poche »).
Des changements vasospastiques dans le syndrome de Raynaud sous forme de blanchiment de la surface de la peau se trouvent dans le visage, les lèvres, les mains et les pieds.
La défaite des articulations s'exprime dans leur défiguration due aux lésions prédominantes des tissus périarticulaires, ainsi qu'à une véritable polyarthrite sclérodermique avec une prédominance de modifications exsudatives-prolifératives ou fibro-induratives. L'évolution de la main sclérodermie est caractéristique : raccourcissement des doigts dû à l'ostéolyse des phalanges unguéales, amincissement de leurs pointes, déformation des ongles et légères contractures en flexion. Une telle brosse est comparée à une patte d'oiseau (sclérodactylie).
Les lésions musculaires, représentant morphologiquement une myosite interstitielle fibreuse ou une myosite avec des modifications dystrophiques et nécrotiques, s'expriment dans le syndrome myasthénique, l'atrophie, masse musculaire et les troubles du mouvement. La formation de scellements douloureux (calcifications) dans les muscles est possible. Particulièrement souvent, des dépôts de sel de calcium se trouvent dans les tissus mous des doigts.
La défaite du tractus gastro-intestinal (œsophagite, duodénite, syndrome de malabsorption ou constipation persistante) se retrouve principalement aux premier et troisième stades de la recherche diagnostique.
La défaite du système respiratoire s'exprime sous la forme d'une pneumonie, aiguë ou chronique, paresseuse. Les données physiques sont extrêmement rares, dans les cas graves, seul l'emphysème des poumons est détecté. L'examen aux rayons X fournit beaucoup plus d'informations, qui fournit une aide significative pour identifier la pneumosclérose basale bilatérale caractéristique du SJS.
Avec une pneumosclérose sévère et son existence à long terme, il se développe hypertension pulmonaire, conduisant d'abord à une hypertrophie du ventricule droit, puis à sa défaillance. L'hypertension pulmonaire se manifeste par une cyanose, un accent du tonus II dans le deuxième espace intercostal à gauche du sternum, un essoufflement, une forte diminution de la tolérance à l'effort et une augmentation prononcée de la pulsation dans la région épigastrique due à une hypertrophie ventriculaire droite .
La maladie cardiaque occupe la place principale parmi les symptômes viscéraux du SJS à la fois en fréquence et en influence sur l'issue de la maladie. Le SS est caractérisé par ce qu'on appelle la cardiosclérose primaire, qui n'est pas associée à des modifications nécrotiques ou inflammatoires antérieures du myocarde. Une augmentation du cœur (parfois importante) est notée, ainsi que des troubles du rythme cardiaque sous forme d'extrasystole ou d'AMM. La défaite de l'endocarde conduit au développement d'une maladie cardiaque, presque toujours - à une insuffisance mitrale. La combinaison de ce dernier avec la cardiosclérose peut dans certains cas conduire au développement d'une insuffisance cardiaque avec tous ses signes caractéristiques. La péricardite avec SS est rarement observée et le plus souvent elle se déroule comme sèche.
Lésion des petits vaisseaux - angiopathie sclérodermie - manifeste des troubles vasomoteurs (syndrome de Raynaud) et se caractérise par un vasospasme paroxystique avec une séquence caractéristique de changements de couleur de la peau des doigts (blanchiment, cyanose, rougeur), une sensation de tension et de douleur . Dans les cas graves, le syndrome de Raynaud entraîne des hémorragies, une nécrose tissulaire des doigts et des télangiectasies.
Les lésions rénales dans le SJS (chez 80% des patients) sont causées par des modifications pathologiques des vaisseaux sanguins, mais pas par le développement d'une fibrose. Plus symptôme grave- crise rénale de sclérodermie, se développant habituellement dans les cinq premières années de la maladie chez les patients atteints de SJS diffus et manifestant une hypertension maligne (TA supérieure à 170/130 mm Hg), une insuffisance rénale évoluant rapidement, une hyperréninémie (dans 90 % des cas) et non spécifique signes... Ces derniers sont représentés par un essoufflement, des maux de tête et des convulsions. Avec des lésions rénales sous la forme de modifications isolées du sédiment urinaire, aucun signe pathologique significatif n'est trouvé lors de l'examen physique.
Les dommages au système nerveux sont basés sur des modifications vasculaires, dystrophiques et fibrotiques, représentées par des symptômes de polynévrite avec altération des réflexes et de la sensibilité.
Ainsi, après le deuxième stade, on retrouve des lésions multiviscérales avec une lésion prédominante de la peau et de ses dérivés. Le degré de changement est très différent - de subclinique à significativement prononcé. Possibilité d'établir le diagnostic de SJS avec des lésions à prédominance cutanée
plus élevé qu'avec la prédominance des troubles viscéraux. Dans ce dernier cas, si la défaite d'un organe (rein, cœur) apparaît, il existe des conditions préalables pour commettre des erreurs de diagnostic.
Vous pouvez:
Déterminer le degré d'activité du processus;
Clarifier la gravité des dommages aux organes internes ;
Effectuer des diagnostics différentiels avec d'autres maladies du groupe des DZST chroniques.
Pour déterminer le degré d'activité de la maladie, les plus importants sont les indicateurs de phase aiguë non spécifiques, qui comprennent :
Dysprotéinémie avec augmentation de la concentration des 2 - et γ-globulines ;
Augmenter le contenu du CRP ;
Augmentation de la concentration de fibrinogène ;
ESR augmenté.
L'existence et la gravité des troubles immunitaires peuvent être jugées par la définition du RF (trouvé dans 40 à 50 % des cas), des anticorps antinucléaires (dans 95 %) et des cellules LE (chez 2 à 7 % des patients). Contrairement au SLE, tous ces indicateurs avec SKD se trouvent à un titre nettement inférieur et moins souvent.
La plus grande valeur diagnostique est attachée aux anticorps dits sclérodermiques.
Les anticorps Scl-70 sont plus souvent trouvés dans les formes diffuses de SJS (40%). Leur présence en association avec le portage de HLA-DR3/DRw52 est un facteur pronostique défavorable chez les patients atteints du syndrome de Raynaud, multipliant par 17 le risque de développer une fibrose pulmonaire dans le SS.
Des anticorps contre le centromère (élément chromosomique) sont retrouvés chez 20 à 30 % des patients (la plupart d'entre eux présentent des signes de syndrome CREST).
Les anticorps anti-ARN polymérase I et III sont hautement spécifiques du SJS. Ils sont présents principalement chez les patients présentant une forme diffuse et sont associés à des lésions rénales et à un mauvais pronostic.
En cas d'atteinte rénale, la protéinurie s'exprime à un degré ou à un autre en association avec des modifications minimes du sédiment urinaire (microhématurie, cylindrurie). Avec une véritable sclérodermie rénale (développement d'une nécrose des tissus rénaux due à des lésions des vaisseaux rénaux), une insuffisance rénale aiguë peut se développer avec une augmentation de la créatinine dans le sang.
Avec le SJS, une dissociation est notée entre les changements morphologiques prononcés du tissu rénal et des vaisseaux sanguins trouvés lors de la biopsie par ponction et des signes cliniques (y compris de laboratoire) relativement modérés de lésions rénales. Si l'hypertension se développe à la suite de lésions rénales, des modifications du fond d'œil sont notées (rétrécissement des artères et des varices).
En cas de lésion cardiaque, l'ECG détermine des modifications non spécifiques de la partie terminale du complexe ventriculaire (diminution de l'amplitude et inversion du T), et parfois - violations de la conduction intraventriculaire. Visualiser radiographiquement l'élargissement du cœur. Les rayons X aident
pour détecter la calcification des muscles et des tissus mous des doigts de la main, ainsi que pour différencier les modifications articulaires du SS des troubles de la PR (avec le SS, il n'y a pas d'érosion des surfaces articulaires). Dans 60 à 70 % des cas, la radiographie montre des dommages au tractus gastro-intestinal (en particulier l'œsophage et les intestins). Les modifications de l'œsophage sont représentées par son expansion diffuse associée à un rétrécissement du tiers inférieur, un affaiblissement du péristaltisme et une certaine rigidité des parois.
La biopsie de la peau, de la synoviale et des muscles révèle des modifications fibrotiques caractéristiques du SS, ainsi que des lésions vasculaires. Les données de la recherche morphologique ne sont pas déterminantes pour établir le diagnostic.
Diagnostique
Le diagnostic de la maladie repose sur la détection de grands et petits critères diagnostiques.
Les grands critères incluent la sclérodermie proximale - épaississement symétrique, induration et induration de la peau des doigts et de la peau située à proximité des articulations métacarpophalangienne et métatarsophalangienne. Les changements peuvent affecter le visage, le cou et le torse (poitrine et abdomen).
Petits critères :
Sclérodactylie - les changements cutanés ci-dessus, limités par l'implication des doigts dans le processus pathologique;
Cicatrices sur le bout des doigts ou perte de matière des coussinets des doigts ;
Fibrose pulmonaire basale bilatérale.
Un patient avec SJS doit avoir soit un critère majeur (grand), soit au moins deux critères mineurs. Sensibilité - 97%, spécificité - 98%.
L'association de calcifications, syndrome de Raynaud, œsophagite, sclérodactylie et télangiectasies (syndrome CRÊTE- par les premières lettres des noms anglais des symptômes énumérés).
Le diagnostic du SJS aux stades précoces repose sur la détection d'une triade de signes initiaux (survenant le plus tôt) : syndrome de Raynaud, syndrome articulaire (plus souvent polyarthralgie) et œdème cutané dense. Beaucoup moins souvent à un stade précoce, l'une des localisations viscérales du processus est détectée.
Des difficultés importantes dans le diagnostic du SJS sont associées à l'absence d'un syndrome cutané caractéristique chez les patients présentant des lésions polysyndromiques sévères des organes internes (le soi-disant SJS sans sclérodermie). Dans ces cas, un examen aux rayons X apporte une aide importante, permettant de détecter une violation de la motilité de l'œsophage et de son expansion, ainsi qu'une dilatation du duodénum et du côlon.
Diagnostic différentiel
Le SJS doit être différencié d'un certain nombre de maladies et, tout d'abord, d'autres DZST, ainsi que de maladies dont le tableau clinique est très similaire à celui d'une lésion de n'importe quel organe du SJS (sous réserve de son
exploitation minière). Par exemple, avec la cardiopathie sclérodermique, le diagnostic différentiel est effectué avec la cardiosclérose athéroscléreuse, la cardiopathie rhumatismale et la myocardite non spécifique; avec maladie pulmonaire - avec pneumonie chronique, tuberculose et maladies pulmonaires professionnelles (pneumoconiose); si l'œsophage est endommagé, son cancer doit être exclu.
La base du diagnostic différentiel est la détection des symptômes typiques du SJS.
La prédominance de lésions cutanées particulières en association avec le syndrome de Raynaud et des résultats de laboratoire légèrement prononcés dans le SS, contrairement aux changements cutanés dans le LED, combinés à une activité plus élevée du processus pathologique (selon des études de laboratoire).
Contrairement au LED, avec le SJS, les dommages aux organes internes ne sont pas associés à des troubles immunitaires prononcés (ANF, RF et anticorps anti-ADN se trouvent à un titre inférieur, la fréquence de détection et le nombre de cellules LE sont également faibles).
Le syndrome articulaire dans le SS, contrairement à la PR, est associé à des contractures musculaires, des dépôts de calcium dans les tissus mous et les muscles, une ankylose fibreuse et une ostéolyse des phalanges terminales. Il n'y a pas de modifications destructrices du tissu osseux avec le SS ; les dommages aux tissus périarticulaires prédominent.
Contrairement à l'IHD, la maladie cardiaque dans le SS ne s'accompagne pas de douleur angineuse. Il n'y a aucun signe d'IM précédent sur l'ECG. contrairement à lésions rhumatismales cœurs, avec SS, jamais de sténose (mitrale, orifice de l'aorte) ; il existe généralement une légère régurgitation mitrale isolée.
La lésion dominante de tout système ou organe dans le SJS est toujours associée à des modifications de la peau et des muscles et au syndrome de Raynaud. Pour le tableau clinique d'autres maladies (pneumonie chronique, cardiosclérose athéroscléreuse, maladie intestinale, ulcère gastroduodénal), dont il faut différencier le SJS, se caractérise par un monosyndromisme.
Dans le SJS, les changements cutanés et le syndrome de Raynaud dominent, tandis que dans le DM, les lésions musculaires associées à une sorte d'œdème para-orbitaire lilas ("symptôme des lunettes") sont au premier plan.
Les glucocorticoïdes dans le LED ne donnent pas un effet positif aussi frappant que dans le LED.
Dans de nombreux cas, lorsque le SJS se manifeste par un syndrome articulaire, cutané et asthéno-végétatif, seul un suivi à long terme permet de poser un diagnostic correct.
La formulation d'un diagnostic clinique détaillé doit tenir compte des rubriques données dans la classification de travail. Le diagnostic doit refléter :
La nature du flux ;
Organiser;
Caractéristiques cliniques et morphologiques des dommages aux organes et systèmes du corps, indiquant le stade de l'échec fonctionnel (par exemple,
mesures, avec pneumosclérose - stades d'insuffisance pulmonaire, avec atteinte rénale - stades d'insuffisance rénale, etc.).
Traitement
Le traitement SJS doit être complet et prendre en compte les aspects suivants :
Impact sur les complications vasculaires et, en premier lieu, sur le syndrome de Raynaud ;
Impact sur le développement des changements fibrotiques ;
Immunosuppression et action anti-inflammatoire;
Impact sur les symptômes locaux de la maladie.
Eviter l'exposition au froid, le tabagisme, l'exposition locale aux vibrations, des situations stressantes et prendre des médicaments qui provoquent des spasmes vasculaires périphériques (β-bloquants sans action vasodilatatrice).
Le traitement médicamenteux du syndrome de Raynaud implique la nomination de bloqueurs des canaux calciques lents - amlodipine (5-20 mg / jour), nifédipine à action prolongée (30-90 mg / jour), félodipine (5-10 mg / jour), ainsi sous forme d'actions prolongées de vérapamil (240-480 mg / jour) ou de diltiazem (120-360 mg / jour).
L'ingestion orale de pentoxifylline (400 mg 3 fois par jour) a un bon effet. Des agents antiplaquettaires sont également prescrits - dipyridamole (300-400 mg / jour) ou ticlopidine (500 mg / jour).
Dans les situations critiques (hypertension pulmonaire, gangrène, crise rénale), des prostaglandines synthétiques sont injectées par voie intraveineuse pendant 6-24 heures pendant 2-5 jours : alprostadil (0,1-0,4 g/kg par minute) ou iloprost (0, 5-2 ng/ kg par minute).
Un médicament qui détruit les liaisons internes dans la molécule de collagène et inhibe la formation de collagène en excès est la pénicillamine. Il est prescrit pour l'évolution subaiguë, les changements cutanés inducteurs à croissance rapide et les symptômes de fibrose généralisée progressive à jeun tous les deux jours à une dose de 250 à 500 mg / jour. Les doses élevées précédemment recommandées (750-1000 mg / jour) n'augmentent pas l'efficacité du traitement, mais l'incidence des effets secondaires augmente considérablement. Lors du traitement par pénicillamine, il est nécessaire de surveiller les paramètres de laboratoire de l'urine, car une protéinurie peut se développer 6 à 12 mois après le début du traitement. Lorsqu'il passe à 0,2 g/jour, le médicament est annulé. Pour les lésions cutanées sévères, un traitement enzymatique est recommandé. Attribuez une administration sous-cutanée de hyaluronidase à proximité des zones touchées ou une électrophorèse avec ce médicament.
Les médicaments anti-inflammatoires et cytotoxiques sont utilisés au stade précoce (inflammatoire) du SJS et au cours de l'évolution rapide de la maladie.
Les glucocorticoïdes à petites doses (15-20 mg/jour) sont utilisés pour les lésions cutanées diffuses évolutives et les signes cliniques clairs d'activité inflammatoire (myosite, alvéolite, sérite, réfractaire
arthrose et tendosynovite). La prise de fortes doses est déconseillée (risque de développer une crise rénale de sclérodermie).
Lorsqu'il est administré à la dose de 2 mg/kg par jour pendant 12 mois, le cyclophosphamide réduit le prurit uniquement chez les patients atteints de SJS diffus.
Le méthotrexate est prescrit lorsque le SSD est associé à la PR ou à la MP.
En cas de crise rénale sclérodermique, les inhibiteurs de l'ECA (captopril, 100-150 mg/jour, énalapril, 10-40 mg/jour) sont utilisés sous contrôle de la pression artérielle pour éliminer les spasmes vasculaires et prévenir le développement de la sclérodermie rénale.
En cas de lésion de l'œsophage, afin de prévenir la dysphagie, des repas fractionnés fréquents sont recommandés et l'exclusion de la prise alimentaire au-delà de 18 heures.Le traitement de la dysphagie implique la nomination de prokinétiques (métoclopramide à la dose de 10 mg 3 à 4 fois un jour). En cas d'œsophagite par reflux, l'oméprazole est prescrit (par voie orale, 20 mg / jour).
L'impact sur les symptômes locaux de la maladie implique l'application d'une solution à 25-50% de diméthylsulfoxyde. En période d'inactivité du processus pathologique, une thérapie par l'exercice et un massage peuvent être recommandés.
Prévision
Avec le SJS, le pronostic est déterminé par l'évolution et le stade de développement. On constate que plus le temps sépare le stade développé de l'apparition des premiers signes de la maladie (notamment le syndrome de Raynaud), plus le pronostic est favorable. Le taux de survie à cinq ans varie de 34 à 73 %, avec une moyenne de 68 %. Le risque de décès avec SJS est 4,7 fois plus élevé que dans la population.
Prédicteurs de mauvais pronostic :
Forme diffuse de la maladie;
L'âge d'apparition de la maladie est supérieur à 47 ans ;
Homme;
Fibrose pulmonaire, hypertension pulmonaire, arythmies, lésions rénales au cours des trois premières années de la maladie ;
Anémie, VS élevée, protéinurie au début de la maladie.
Prophylaxie
Le groupe à risque comprend les personnes ayant une tendance aux réactions vasospastiques, aux polyarthralgies, ainsi que les proches de patients souffrant de diverses maladies diffuses du tissu conjonctif. Ils ne doivent pas être exposés à des facteurs provoquants (refroidissement, vibrations, blessures, exposition substances chimiques, agents infectieux, etc.). Les patients atteints de SJS sont inscrits au dispensaire. Traitement mené systématiquement (en particulier, thérapie de soutien correctement sélectionnée) - meilleur remède prévention des exacerbations.
DERMATOMYOSITE (POLYMYOSITE)
La DM est une maladie inflammatoire systémique des muscles squelettiques, lisses et de la peau. Moins souvent, l'implication des organes internes dans le processus pathologique est notée. En l'absence de lésions cutanées, utilisez le terme « polymyosite » PM.
Le principal symptôme de la maladie est une faiblesse musculaire sévère due à une myosite nécrosante sévère progressive avec une lésion prédominante des muscles des extrémités proximales. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le tissu musculaire s'atrophie et est remplacé par du tissu fibreux. Des processus similaires se produisent dans le myocarde. Des changements dystrophiques se développent dans les organes parenchymateux. Le processus pathologique implique également les vaisseaux des muscles, des organes internes et de la peau.
Le DM (PM) est une maladie rare. La fréquence de son apparition dans la population varie de 2 à 10 cas pour 1 million d'habitants par an. La maladie touche les personnes d'âge mûr (40-60 ans), plus souvent les hommes que les femmes (ratio 2 : 1).
Étiologie
Il existe deux formes de DM (PM) - idiopathique et secondaire (tumeur). L'étiologie du DM idiopathique n'est pas claire, mais il existe des facteurs connus contribuant à la manifestation et à l'exacerbation de cette maladie :
Insolation;
Hypothermie;
Maladie infectieuse (infections respiratoires aiguës, grippe, amygdalite, etc.);
Changements hormonaux (ménopause, grossesse, accouchement);
Stress émotionnel;
Traumatisme physique, chirurgie;
Sensibilisation avec des médicaments (chlorpromazine, préparations d'insuline, antibiotiques, pénicillamine);
Vaccination;
Contact avec les résines époxy, les photo-solvants ;
Procédures de physiothérapie.
Probablement, la prédisposition héréditaire et génétique est importante : les patients ont des antigènes B-8/DR3, B14 et B40 du système HLA. Ceci est étroitement lié non pas à la maladie elle-même, mais à certains troubles immunitaires et, tout d'abord, à la surproduction d'auto-anticorps spécifiques de la myosine.
Le DM tumoral (secondaire) représente 25 % de tous les cas de la maladie et se développe chez les patients atteints de tumeurs malignes. Le plus souvent, le DM survient dans les cancers du poumon, de l'intestin, de la prostate, des ovaires, ainsi que dans les hémopathies malignes. L'apparition du DM chez les personnes de plus de 60 ans indique presque toujours son origine néoplasique.
Pathogénèse
Sous l'influence d'un virus et d'une prédisposition génétique ou d'antigènes tumoraux, une violation (dérèglement) de la réponse immunitaire se produit, exprimant
dans le déséquilibre des systèmes B et T des lymphocytes : le corps produit des anticorps contre les muscles squelettiques et la sensibilisation des lymphocytes T à ces derniers se développe. La réaction « antigène-anticorps » et l'effet cytotoxique des lymphocytes T sensibilisés par les muscles favorisent la formation et le dépôt de complexes immuns dans les muscles et la microvascularisation de divers organes. Leur élimination entraîne la libération d'enzymes lysosomales et le développement d'une inflammation immunitaire dans les muscles et les organes internes. Avec l'inflammation, de nouveaux antigènes sont libérés, ce qui contribue à la formation ultérieure de complexes immuns, ce qui conduit à la chronicité de la maladie et à son implication plus précoce dans le processus pathologique. muscles sains... Les principaux liens dans la pathogenèse de la DM sont illustrés à la Fig. 7-2.
Riz. 7-2. Pathogenèse de la dermatomyosite
Image clinique
Le tableau clinique de la maladie est systémique et polysyndromique.
Syndromes majeurs :
Musculaire (myosite, atrophie musculaire, calcification) ;
Cutané (érythème, œdème cutané, dermatite, pigmentation et dépigmentation, télangiectasie, hyperkératose, urticaire) ;
Articulaire (arthralgie, atteinte des tissus périarticulaires, rarement véritable arthrite) ;
Viscérale (myocardite, cardiosclérose, pneumonie, pneumonie par aspiration, fibrose pulmonaire, saignement gastro-intestinal, myoglo-
rein boulinurique avec développement d'une insuffisance rénale aiguë, polyneuropathie). Allouer prochaines périodesévolution de la maladie :
Période I (initiale) - dure de plusieurs jours à 1 mois ou plus, ne manifeste que des changements musculaires et (ou) cutanés ;
II période (manifeste) - une image détaillée de la maladie;
III période (terminal) - présenté changements dystrophiques organes internes et signes de leur échec fonctionnel prononcé (des complications peuvent se développer).
Il existe trois formes d'évolution de la maladie:
Forme aiguë, lorsque les dommages généralisés aux muscles squelettiques se développent rapidement, entraînant une immobilité complète du patient. Les dommages musculaires progressent anneau pharyngé et l'œsophage (dysphagie, dysarthrie). Les dommages aux organes internes (en particulier le cœur) se développent rapidement avec une issue fatale 2 à 6 mois après le début de la maladie ;
Forme subaiguë avec apparition plus lente et progressive des symptômes. Des lésions musculaires graves et une viscérite surviennent après 1 à 2 ans ;
Forme chronique avec une longue évolution cyclique. Les processus d'atrophie et de sclérose prédominent. Des lésions musculaires locales sont possibles.
Au la première étape de la recherche diagnostique recevoir des informations sur la nature de l'apparition de la maladie - aiguë (augmentation de la température corporelle jusqu'à 38-39 ° C, érythème cutané et douleurs musculaires) ou progressive (faiblesse modérée, myalgie et arthralgie non aiguës, aggravées après un effort physique, insolation ou d'autres effets indésirables).
Les plaintes les plus courantes sont dues à des lésions musculaires : les patients constatent une faiblesse, ne peuvent pas s'asseoir ou se tenir debout seuls, il leur est extrêmement difficile de monter les escaliers et les douleurs musculaires ne sont pas rares. La faiblesse musculaire et la douleur sont localisées symétriquement dans les extrémités proximales, le dos et le cou.
Lorsque les muscles du pharynx sont touchés, les patients se plaignent d'étouffement en avalant, de la nourriture liquide est versée par le nez. Le ton nasal de la voix et l'enrouement sont causés par des dommages aux muscles du larynx.
Avec les lésions cutanées, les patients constatent une modification persistante de sa couleur aux endroits exposés au soleil (décolleté, visage, mains), ainsi que sur les surfaces externes des cuisses et des jambes. Caractérisé par l'apparition d'un œdème para-orbitaire lilas ("symptôme des lunettes"). Lorsque les muqueuses sont atteintes, les patients se plaignent de sécheresse, de brûlures dans les yeux et d'absence de larmes (syndrome "sec").
L'implication de divers organes dans le processus pathologique s'exprime par des symptômes caractéristiques de la myocardite, de la cardiosclérose, de la pneumonie, de la glomérulonéphrite, de la polynévrite, de l'arthrite, etc.
Les informations sur le traitement effectué nous permettent de juger de sa sélection correcte et indirectement de la nature de l'évolution: l'utilisation d'aminoquinoléines indique une évolution chronique, l'utilisation de prednisolone et de cytostatiques est plus aiguë.
Au deuxième étape de la recherche diagnostique avec un tableau clinique détaillé de la maladie, tout d'abord, des lésions musculaires symétriques sont notées: denses, pâteuses au toucher, elles sont agrandies et douloureuses à la palpation. Avec la défaite des muscles mimiques, un certain visage en forme de masque est perceptible. À l'avenir, une atrophie musculaire se produit, particulièrement prononcée du côté de la ceinture scapulaire. Les muscles respiratoires et le diaphragme sont également touchés. À la palpation des muscles, on peut trouver des phoques locaux - des calcifications, également situées dans le tissu adipeux sous-cutané. La calcification se développe souvent chez les jeunes présentant des lésions musculaires étendues lors de la transition d'une évolution aiguë à une évolution subaiguë ou chronique. On note souvent une diminution du poids corporel de 10 à 20 kg.
La lésion cutanée n'est pas un signe obligatoire de DM, mais lorsqu'elle existe sur des parties ouvertes du corps, on note un œdème, un érythème (sur les articulations - érythème supra-articulaire, dans les zones périunguéales en association avec une micronécrose sous forme de points noirs - syndrome de Gottron), capillarite, éruptions pétéchiales et télangiectasies. L'érythème est très persistant, cyanosé, accompagné de démangeaisons et de desquamation. Un "symptôme oculaire" typique est l'érythème autour des yeux. On note souvent des rougeurs, desquamation et gerçures de la peau des paumes (« la main d'un mécanicien ou d'un artisan »), des ongles cassants et une chute de cheveux accrue.
Assez souvent, le syndrome de Raynaud prononcé est enregistré.
Les signes de lésions viscérales dans le DM, ainsi que dans le SJS, ne sont pas trop brillants, contrairement au LED. On peut noter la dissociation bien connue entre la sévérité des modifications pathomorphologiques des organes et leur manifestation clinique. Les dommages au cœur (myocardite, cardiosclérose) sont représentés par des signes non spécifiques tels qu'une augmentation de sa taille, une surdité, une tachycardie et des arythmies sous forme d'extrasystole. Des modifications sévères du myocarde peuvent entraîner des symptômes d'insuffisance cardiaque.
La défaite des poumons sous forme de pneumonite s'accompagne de symptômes extrêmement maigres. La fibrose en développement est détectée par des signes d'emphysème pulmonaire et d'insuffisance respiratoire. La pneumonie par aspiration présente tous les symptômes typiques.
La dysphagie est caractéristique des lésions du tractus gastro-intestinal : les aliments solides sont régurgités et les aliments liquides sont versés par le nez. Des changements pathologiques dans les vaisseaux de l'estomac et des intestins peuvent entraîner des saignements gastro-intestinaux. Parfois, il y a une augmentation modérée du foie, moins souvent - un syndrome hépatolien avec une augmentation des ganglions lymphatiques.
Les troubles neurologiques sont représentés par des changements de sensibilité : hyperesthésie de nature périphérique ou radiculaire, hyperalgésie, paresthésie et aréflexie.
Au troisième étape de la recherche diagnostique une aide importante est apportée par des méthodes de recherche qui permettent d'évaluer la gravité du processus inflammatoire et la prévalence des lésions musculaires.
La sévérité du processus peut être jugée par des indicateurs de phase aiguë non spécifiques (augmentation de la VS, augmentation de la teneur en fibrinogène et en CRP,
hyper-a 2 -globulinémie) et des signes d'altérations immunitaires (faible titre de RF, augmentation de la teneur en -globulines, anticorps contre les nucléoprotéines et les antigènes nucléaires solubles, anticorps contre Mi2, Jol, SRP, et en cas de DM, une augmentation de la concentration d'IgG).
Dans une évolution chronique et lente de la maladie, les changements dans les indicateurs de phase aiguë peuvent être absents (la VS est souvent normale).
La prévalence des lésions musculaires est caractérisée par un certain nombre de changements biochimiques. L'indice créatine/créatinine augmente, ce qui est associé à la présence de créatine dans les urines avec une diminution de la créatinurie. Avec des dommages musculaires importants, une myoglobinurie peut survenir. Une augmentation de l'activité des transaminases n'est pas typique des lésions musculaires squelettiques. Chez certains patients atteints de syndrome myopathique, cela suggère une hépatite.
Au cours de la recherche immunologique, des anticorps spécifiques de la myosite sont détectés. Il s'agit notamment des anticorps dirigés contre les aminoacyl synthétases de l'ARN de transport (anticorps antisynthétases) et, tout d'abord, des anticorps dirigés contre l'histidyl-ARNt synthétase (Jo1). Les anticorps Jo1 sont retrouvés chez la moitié des patients atteints de DM (PM), tandis que les autres anticorps anti-synthétases sont extrêmement rares (5 %). La production d'anticorps antisynthétases est associée au développement du syndrome dit des antisynthétases, caractérisé par un début brutal, de la fièvre, une arthrite symétrique, une maladie pulmonaire interstitielle, le syndrome de Raynaud et des lésions mécaniques des mains.
La DM d'origine tumorale chez l'homme est caractérisée par la détection d'un antigène spécifique de la prostate, chez la femme - le CA-125 (antigène tumoral ovarien). De plus, d'autres antigènes spécifiques de la tumeur peuvent être détectés à d'autres localisations tumorales.
L'électromyographie, qui permet de détecter l'activité électrique normale des muscles en état de relaxation volontaire et l'activité de faible amplitude en contractions volontaires, apporte une aide essentielle au diagnostic des lésions musculaires.
Une biopsie de la peau et des muscles révèle un tableau de myosite sévère avec perte de la striation transversale des fibres musculaires, fragmentation, dégénérescence granuleuse et cireuse, ainsi que des foyers de nécrose, d'infiltration de cellules lymphoïdes-plasma et de fibrose. Une biopsie musculaire est réalisée pour confirmer le diagnostic de DM même en présence de signes cliniques, biologiques et instrumentaux caractéristiques de la maladie. La plus informative est une biopsie d'un muscle impliqué dans le processus pathologique, mais sans atrophie prononcée.
D'autres méthodes de recherche (ECG, radiographie et endoscopique) sont nécessaires pour :
Évaluation de l'état des organes internes affectés ;
Recherche d'une tumeur en cas de suspicion de DM d'origine tumorale.
Diagnostique
Pour le diagnostic de DM (PM), les critères diagnostiques suivants doivent être utilisés.
Lésions cutanées:
Éruption héliotrope (éruption cutanée rouge-violet sur les paupières);
signe de Gottron (érythème atrophique squameux rouge violacé ou taches sur la surface des extenseurs des mains au-dessus des articulations);
Érythème sur la surface des extenseurs des membres au-dessus des articulations du coude et du genou.
Faiblesse musculaire proximale (membres supérieurs et inférieurs et tronc).
Augmentation de l'activité de la CPK ou de l'aldolase dans le sang.
Douleur musculaire à la palpation ou myalgie.
Modifications myogéniques de l'électromyographie (potentiels polyphasés courts des unités motrices avec des potentiels de fibrillation spontanés).
Détection des anticorps Jo1 (anticorps contre l'histidyl-ARNt synthétase).
Arthrite ou arthralgie non destructrice.
Signes d'inflammation systémique (une augmentation de la température corporelle supérieure à 37°C, une augmentation de la concentration de CRP ou d'ESR supérieure à 20 mm/h).
Modifications morphologiques correspondant à une myosite inflammatoire (infiltrats inflammatoires dans les muscles squelettiques avec dégénérescence ou nécrose des fibres musculaires, phagocytose active ou signes de régénération active).
Si au moins un type de lésion cutanée et au moins quatre autres signes sont détectés, le diagnostic de DM est fiable (sensibilité - 94,1 %, spécificité - 90,3 %).
La présence d'au moins quatre signes correspond au diagnostic de MP (sensibilité - 98,9 %, spécificité - 95,2 %).
Diagnostic différentiel
Malgré la sensibilité et la spécificité élevées des critères, le diagnostic de DM (PM) présente de grandes difficultés, en particulier dans l'apparition de la maladie.
Le DM (PM) doit être différencié des maladies infectieuses et neurologiques, du SJS, du LED et de la PR. Le diagnostic différentiel est basé sur les changements suivants :
Persistance du syndrome articulaire dans la PR, détection d'érosions des surfaces articulaires des os lors de l'examen radiographique, absence de modifications de la peau et des muscles caractéristiques de la DM.
Contrairement au LED, dans le DM, les troubles viscéraux ne sont pas aussi prononcés et se produisent beaucoup moins fréquemment. Dans le tableau clinique du DM, les lésions musculaires prédominent et les paramètres de laboratoire (en particulier immunologiques) sont beaucoup moins modifiés.
Contrairement au SJS, les changements cutanés dans la DM ont un caractère complètement différent : il n'y a pas de changements typiques dans les mains, et le syndrome musculaire (y compris une faiblesse musculaire sévère) est considéré comme le principal. Néanmoins, le diagnostic différentiel du SJS et du DM est le plus difficile. Dans les cas difficiles, il est nécessaire d'utiliser des méthodes de recherche électrophysiologiques et morphologiques.
Dans l'évolution aiguë du DM, il est nécessaire d'exclure une lésion infectieuse (état septique, érysipèle, etc.), ce qui est possible avec une observation dynamique du patient.
Avec la prédominance de l'adynamie et des réflexes altérés, il devient nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel avec les maladies neurologiques, qui est réalisé avec l'observation conjointe du patient par un thérapeute et un neuropathologiste.
La formulation d'un diagnostic clinique détaillé de DM doit refléter :
Période d'écoulement ;
Forme d'écoulement ;
Caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions des systèmes et des organes, indiquant les principaux syndromes et l'existence ou l'absence d'insuffisance fonctionnelle des organes (systèmes).
Traitement
La tâche principale est de supprimer l'activité des réactions immunitaires et du processus inflammatoire, ainsi que de normaliser le fonctionnement des organes et des systèmes individuels les plus touchés. Début précoce le traitement (dans les 3 premiers mois après le début des symptômes) est associé à un meilleur pronostic que plus tard.
Le meilleur effet est apporté par les glucocorticoïdes : en DM, il est préférable de prescrire de la prednisolone (1-2 mg/kg par jour). Au cours des premières semaines, la dose quotidienne doit être divisée en trois doses, puis prise en totalité une fois le matin, car l'amélioration de l'état du patient se développe plus lentement qu'avec le LED ou le SSS (en moyenne, après 1 à 3 mois ). En l'absence de dynamique positive dans les 4 semaines, la dose de glucocorticoïdes doit être augmentée. Une fois l'effet obtenu (normalisation de la force musculaire et de l'activité CPK), la dose de prednisolone est très lentement réduite à une dose d'entretien, chaque mois - de 1/4 du total. La réduction de la dose doit être effectuée sous stricte surveillance clinique et de laboratoire.
La thérapie par le pouls est rarement efficace. Il est prescrit pour la progression rapide de la dysphagie (risque de pneumonie par aspiration) et le développement de lésions systémiques (myocardite, alvéolite).
Si le traitement par la prednisolone n'est pas efficace ou ne peut être prescrit en raison d'une intolérance et du développement de complications, des médicaments cytostatiques doivent être utilisés.
À l'heure actuelle, la nomination précoce de méthotrexate est recommandée, ce qui permet un transfert plus rapide des patients vers des doses d'entretien de prednisolone. Le méthotrexate est administré par voie orale, sous-cutanée ou intraveineuse à la dose de 7,5 à 25 mg/semaine. Administration intraveineuse le médicament est recommandé en cas d'efficacité insuffisante ou de mauvaise tolérance lorsqu'il est pris par voie orale. Il convient de rappeler que l'absence d'effet du traitement à la prednisolone indique la possibilité de l'existence d'un ANF tumoral. Par conséquent, avant de prescrire des médicaments cytostatiques, une recherche oncologique étendue doit être effectuée pour exclure une tumeur maligne.
Les patients atteints de formes résistantes à la prednisone de la maladie se voient prescrire de la cyclosporine orale à raison de 2,5 à 5,0 mg / kg par jour.
L'azathioprine est inférieure au méthotrexate en termes d'efficacité. L'effet maximal se développe plus tard (en moyenne, après 6-9 mois). Prescrire le médicament à l'intérieur à 100-200 mg / jour.
Le cyclophosphamide est l'agent de choix de la fibrose pulmonaire interstitielle (2 mg/kg par jour).
Les médicaments à base d'aminoquinoléine (chloroquine, hydroxychloroquine) sont utilisés dans les situations suivantes :
Au cours de l'évolution chronique de la maladie sans signe d'activité du processus (pour contrôler les lésions cutanées);
Avec une diminution de la dose de prednisolone ou de cytostatiques pour réduire le risque d'une éventuelle exacerbation.
La plasmaphérèse doit être prescrite aux patients atteints de DM sévère, résistant aux autres méthodes de traitement (PM) en association avec des glucocorticoïdes et du méthotrexate ou des médicaments cytostatiques.
Ces dernières années, les inhibiteurs du TNF-α ont été de plus en plus utilisés pour le traitement. Une ligne de traitement prometteuse est associée à l'utilisation du rituximab. L'effet maximal se développe 12 semaines après la première injection, ce qui est associé à une diminution de la teneur en lymphocytes B CD20 + dans le sang périphérique.
Prévision
Actuellement, en lien avec l'utilisation de la prednisolone et des cytostatiques dans les formes aiguës et subaiguës, le pronostic s'est nettement amélioré : le taux de survie à cinq ans est de 90 %. Si la maladie acquiert une évolution chronique, la capacité de travail du patient peut être restaurée.
Le pronostic du DM secondaire (tumeur) dépend de l'efficacité de l'intervention chirurgicale : avec une opération réussie, tous les signes de la maladie peuvent disparaître. Facteurs qui aggravent le pronostic de la maladie : vieillesse, diagnostic tardif, traitement inapproprié au début de la maladie, myosite sévère (fièvre, dysphagie, lésions pulmonaires, cardiaques et gastro-intestinales), syndrome des antisynthétases. Avec la tumeur DM, le taux de survie à cinq ans n'est que de 50 %.
Prophylaxie
Avertissements d'exacerbation ( prévention secondaire) sont obtenus en effectuant un traitement de soutien, en désinfectant les foyers d'infection et en augmentant la résistance du corps. Les proches du patient peuvent bénéficier d'une prophylaxie primaire (exclusion de surcharge, insolation, hypothermie).
Les maladies systémiques du tissu conjonctif sont un groupe maladies sérieuses, qui sont unis par un mécanisme d'occurrence commun - auto-immun. Le corps humain, qui est très complexe, est capable de combattre indépendamment divers agents pathogènes infectieux. Mais parfois, par erreur, il se met à lutter contre ses propres cellules et tissus, produisant des auto-anticorps. Le mécanisme d'apparition des maladies systémiques est tel que ces auto-anticorps détruisent les cellules du tissu conjonctif qui se trouvent dans le corps humain. Ainsi, ces maladies sont chroniques et progressivement évolutives, et, malheureusement, aujourd'hui, la médecine n'est pas en mesure de débarrasser complètement le patient de cette maladie grave.
Classification des maladies systémiques
Les maladies systémiques du tissu conjonctif les plus courantes sont :
- la polyarthrite rhumatoïde ,
- le lupus érythémateux disséminé,
- sclérodermie systémique,
- dermatomyosite,
- polymyalgie rhumatoïde,
- maladie de Sjögren, etc.
Ce que toutes les maladies systémiques ont en commun
Les maladies systémiques du tissu conjonctif sont très diverses et chaque maladie a ses propres caractéristiques. Mais ils ont tous en commun, par lequel le médecin commence à suspecter que le patient a une maladie de ce groupe.
- Dommages à plusieurs organes. Les maladies systémiques affectent divers organes, systèmes et tissus du corps : articulations, peau, muscles, reins, cœur et vaisseaux sanguins, etc.
- Plaintes non spécifiques. Les patients au début de la maladie peuvent consulter un médecin en cas de faiblesse sévère, de douleurs musculaires, articulaires, de fièvre prolongée et d'éruption cutanée généralisée. C'est-à-dire que sans examen spécial de ces plaintes, il est difficile de suspecter une maladie spécifique.
- Une photo de laboratoire similaire. L'analyse générale et biochimique du sang chez les patients atteints de maladies systémiques du tissu conjonctif ne diffère pas par sa variété. V analyse générale le sang est le plus souvent élevé Niveau ESR et le nombre de leucocytes. Dans l'analyse biochimique, une augmentation du niveau de protéine C réactive, de fibrinogène, de complexes immuns circulants, d'un facteur rhumatoïde positif, etc. est notée.
- Similaire tactiques de traitement... De nombreuses maladies du groupe des maladies systémiques sont traitées avec les mêmes groupes de médicaments, tels que les glucocorticoïdes, les cytostatiques, etc.
Comment les maladies systémiques sont-elles traitées ?
Les maladies systémiques du tissu conjonctif sont traitées par un rhumatologue. Au début de la maladie, le patient est soumis à un examen dans un hôpital, où il est sélectionné certains médicaments qu'il devra prendre en permanence. Malheureusement, il est actuellement impossible de se remettre complètement d'une maladie systémique. Cependant, une surveillance constante et régulière par un médecin et une prise prudente de tous les médicaments aideront le patient à mener une vie normale, ce qui n'est pas différent des personnes en bonne santé.
La connectivite mixte est une maladie rare caractérisée par la présence simultanée de lupus érythémateux disséminé, de sclérodermie systémique, de polymyosite ou dermatomyosite et de polyarthrite rhumatoïde avec des titres très élevés d'auto-anticorps antinucléaires circulants dirigés contre les ribonucléoprotéines (RNP). Caractérisé par le développement d'un œdème des mains, du phénomène de Raynaud, d'une polyarthralgie, d'une myopathie inflammatoire, d'une hypotension de l'œsophage et d'une altération de la fonction pulmonaire. Le diagnostic repose sur l'analyse du tableau clinique de la maladie et la détection d'anticorps anti-RNP en l'absence d'anticorps caractéristiques d'autres maladies auto-immunes. Le traitement est similaire à celui du lupus érythémateux disséminé et implique l'utilisation de glucocorticoïdes pour une maladie modérée à sévère.
La maladie mixte du tissu conjonctif (MCTD) survient dans le monde entier, dans toutes les races. L'incidence maximale se produit à l'adolescence et dans la deuxième décennie de la vie.
Manifestations cliniques de la maladie du tissu conjonctif mixte
Le phénomène de Raynaud peut avoir plusieurs années d'avance sur les autres manifestations de la maladie. Souvent, les premières manifestations d'une maladie du tissu conjonctif mixte peuvent ressembler à l'apparition d'un lupus érythémateux disséminé, d'une sclérodermie, d'une polyarthrite rhumatoïde, d'une polymyosite ou d'une dermatomyosite. Cependant, quelle que soit la nature des manifestations initiales de la maladie, la maladie est sujette à la progression et à la propagation avec un changement dans la nature des manifestations cliniques.
Le gonflement le plus courant des mains, en particulier des doigts, les fait ressembler à des saucisses. Les changements cutanés ressemblent à ceux du lupus ou de la dermatomyosite. Les lésions cutanées similaires à celles de la dermatomyosite, ainsi que la nécrose ischémique et l'ulcération du bout des doigts, sont moins fréquentes.
Presque tous les patients se plaignent de polyarthralgie, 75 % présentent des signes évidents d'arthrite. Habituellement, l'arthrite n'entraîne pas de modifications anatomiques, cependant, une érosion et des déformations peuvent survenir, comme dans la polyarthrite rhumatoïde. La faiblesse des muscles proximaux, avec ou sans sensibilité, est fréquente.
Les lésions rénales surviennent chez environ 10 % des patients et sont souvent bénignes, mais dans certains cas, elles peuvent entraîner des complications et la mort. Dans la maladie du tissu conjonctif mixte, la neuropathie sensorielle du nerf trijumeau se développe plus souvent que dans les autres maladies du tissu conjonctif.
Diagnostic de la maladie du tissu conjonctif mixte
Une maladie du tissu conjonctif mixte doit être suspectée chez tous les patients atteints de LED, de sclérodermie, de polymyosite ou de PR, avec le développement de manifestations cliniques supplémentaires. Tout d'abord, il est nécessaire de mener une étude pour la présence d'anticorps antinucléaires (ARA), d'anticorps contre l'antigène nucléaire extrait et de RNP. Si les résultats obtenus correspondent à un éventuel MCTA (par exemple, un titre très élevé d'anticorps anti-ARN est détecté), afin d'exclure d'autres maladies, des études de concentration en gamma globulines, complément, facteur rhumatoïde, anticorps anti-Jo-1 l'antigène (histidyl-t-ARN -synthétase), les anticorps contre le composant résistant à la ribonucléase de l'antigène nucléaire extrait (Sm) et la double hélice d'ADN. Le plan d'études complémentaires dépend des symptômes existants de lésions des organes et des systèmes : la myosite, les lésions rénales et pulmonaires nécessitent des méthodes de diagnostic appropriées (en particulier, IRM, électromyographie, biopsie musculaire).
Presque tous les patients ont des titres élevés (souvent > 1 : 1000) d'anticorps antinucléaires fluorescents. Les anticorps dirigés contre l'antigène nucléaire extractible sont généralement présents à des titres très élevés (> 1 : 100 000). La présence d'anticorps contre la RNP est caractéristique, tandis que les anticorps contre le composant Sm de l'antigène nucléaire extrait sont absents.
À des titres suffisamment élevés, le facteur rhumatoïde peut être détecté. L'ESR est souvent augmentée.
Pronostic et traitement de la maladie du tissu conjonctif mixte
Le taux de survie à dix ans correspond à 80 %, mais le pronostic dépend de la gravité des symptômes. Les principales causes de décès sont l'hypertension pulmonaire, l'insuffisance rénale, l'infarctus du myocarde, la perforation du côlon, les infections disséminées et l'hémorragie cérébrale. Chez certains patients, il est possible de maintenir une rémission à long terme sans aucun traitement.
Le traitement initial et d'entretien de la connectivite mixte est similaire à celui du lupus érythémateux disséminé. La plupart des patients atteints d'une maladie modérée à sévère répondent au traitement par glucocorticoïdes, surtout s'il est commencé suffisamment tôt. La maladie bénigne est contrôlée avec succès par les salicylates, d'autres AINS, médicaments antipaludiques, dans certains cas - de faibles doses de glucocorticoïdes. Les lésions sévères des organes et des systèmes nécessitent l'administration de doses élevées de glucocorticoïdes (par exemple, la prednisolone à la dose de 1 mg/kg 1 fois par jour, par voie orale) ou d'immunosuppresseurs. Avec le développement de la sclérose systémique, un traitement approprié est effectué.
LES MALADIES DIFFUSES DU TISSU DE CONNEXION (DZST), ou collagénoses (un terme ayant une signification historique), sont un groupe de maladies caractérisées par des lésions immuno-inflammatoires systémiques du tissu conjonctif et de ses dérivés. Ce concept est un groupe, mais non nosologique, à propos duquel ce terme ne doit pas désigner des formes nosologiques individuelles. Les DZST combinent un assez grand nombre de maladies. Les plus courants sont le lupus érythémateux disséminé (LED), la sclérodermie systémique (SJS), la dermatomyosite (DM); ce groupe de maladies comprend également rhumatisme articulaire aigu(traditionnellement décrit dans la section sur les maladies du système cardiovasculaire). Actuellement, il a été prouvé qu'avec la DZST, des troubles profonds de l'homéostasie immunitaire se produisent, exprimés dans le développement de processus auto-immuns, c'est-à-dire réactions du système immunitaire, accompagnées de l'apparition d'anticorps ou de lymphocytes sensibilisés dirigés contre des antigènes de son propre corps (autoantigènes).
La base de la pathologie auto-immune est un déséquilibre immunorégulateur, qui s'exprime par une suppression suppressive et une augmentation de l'activité « auxiliaire » des lymphocytes T, suivie d'une activation des lymphocytes B et d'une surproduction d'auto-anticorps de diverses spécificités.
Il existe un certain nombre de caractéristiques communes qui unissent DZST :
La pathogenèse courante est une violation de l'homéostasie immunitaire sous la forme d'une production incontrôlée d'auto-anticorps et de la formation de complexes immuns antigène-anticorps circulant dans le sang et se fixant dans
Tissus avec le développement ultérieur d'une réaction inflammatoire sévère (en particulier dans la microvascularisation, les reins, les articulations, etc.);
La similitude des modifications morphologiques (modifications fibrinoïdes de la substance de base du tissu conjonctif, vascularite, infiltrats lymphoïdes et plasmocytaires, etc.);
Évolution chronique avec périodes d'exacerbation et de rémission ;
Aggravation sous l'influence d'influences non spécifiques (infection, insolation, vaccination, etc.);
Lésions multiples (peau, articulations, membranes séreuses, reins, cœur, poumons);
L'effet thérapeutique des médicaments immunosuppresseurs (glucocorticoïdes, cytostatiques).
Toutes les maladies incluses dans ce groupe se distinguent par des manifestations cliniques et morphologiques indépendantes. Par conséquent, dans chaque cas spécifique, il convient de rechercher un diagnostic nosologique précis.
Ce chapitre traite de la recherche diagnostique du lupus érythémateux disséminé, de la sclérodermie systémique, de la dermatomyosite.
Le lupus érythémateux disséminé
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune systémique des jeunes (principalement des femmes), se développant dans le contexte d'une imperfection génétiquement déterminée des processus immunorégulateurs, conduisant à une production incontrôlée d'anticorps dirigés contre leurs propres cellules et leurs composants, avec le développement de maladies auto-immunes. et les lésions chroniques des complexes immuns [Nasonova VA, 1989]. L'essence de la maladie consiste en des lésions immuno-inflammatoires du tissu conjonctif et de la microvascularisation, de la peau, des articulations et des organes internes (alors que les lésions viscérales sont les principales, déterminant l'évolution et le pronostic de la maladie).
Le LED, selon différents auteurs, survient avec une fréquence de 2,7 à 4,8 pour 100 000 habitants, chez les jeunes et les personnes d'âge moyen, le rapport femmes/hommes malades est de 9 : 1 (dans l'enfance ou après la ménopause, le rapport diminue à 2 : 1) . Cette circonstance confirme l'hypothèse selon laquelle les hormones sexuelles jouent un certain rôle dans l'apparition et le développement du LED. Bien que la maladie se développe beaucoup moins fréquemment chez les hommes, elle est tout aussi grave que chez les femmes.
Le LED appartient aux maladies génétiquement déterminées : des études de population ont montré que la prédisposition à l'apparition du LED est associée à certains gènes d'histocompatibilité de classe II (HLA), à une déficience génétiquement déterminée de certains composants du complément, ainsi qu'au polymorphisme génique de certains récepteurs et tumeurs. facteur de nécrose a (TNF-a).
Étiologie. Le facteur étiologique spécifique du LED n'a pas été établi, cependant un certain nombre de manifestations cliniques (syndrome cytopénique, érythème et énanthème) et certains schémas de la maladie permettent de rapprocher le LED des maladies d'étiologie virale. Actuellement, une importance est accordée aux virus appartenant au groupe ARN (les virus dits lents ou latents). Détection des cas familiaux de la maladie, identification fréquente dans les familles d'autres maladies rhumatismales ou allergiques, divers troubles immunitaires permettent
Pensez à la signification possible de la prédisposition génétique familiale.
La détection du LED est facilitée par un certain nombre de facteurs non spécifiques - insolation, infection non spécifique, administration de sérums, prise de certains médicaments (en particulier, vasodilatateurs périphériques du groupe hydralazine), stress. Le LED peut commencer après un accouchement ou un avortement. Toutes ces données nous permettent de considérer le LED comme une maladie multifactorielle.
Pathogénèse. En raison de l'effet sur le système immunitaire du virus (et éventuellement des anticorps antiviraux) dans le contexte d'une prédisposition héréditaire, un dérèglement de la réponse immunitaire se produit, ce qui conduit à une hyperréactivité de l'immunité humorale. Dans le corps des patients, il existe une production incontrôlée d'anticorps dirigés contre divers tissus, cellules, protéines du corps (y compris divers organites cellulaires et ADN). Il a été établi que dans le LED, les auto-anticorps ne sont produits qu'à environ 40 des plus de 200 composants cellulaires antigéniques potentiels. Par la suite, des complexes immuns se forment et se déposent dans divers organes et tissus (principalement dans la microvascularisation). Divers défauts d'immunorégulation sont caractéristiques, caractérisés par une surproduction de cytokines (IL-6, IL-4 et IL-10). En outre, les processus associés à l'élimination des complexes immuns fixés se déroulent, ce qui conduit à la libération d'enzymes lysosomales, à des lésions des organes et des tissus et au développement d'une inflammation immunitaire. Au cours du processus d'inflammation et de destruction du tissu conjonctif, de nouveaux antigènes sont libérés, en réponse desquels des anticorps se forment, de nouveaux complexes immuns se forment et, ainsi, un cercle vicieux est créé qui assure la chronicité de la maladie.
Classification. Actuellement dans notre pays [Nasonova VA, 1972-1986] a adopté une classification de travail des variantes cliniques de l'évolution du LED, en tenant compte : 1) de la nature de l'évolution; 2) l'activité du processus pathologique; 3) caractéristiques cliniques et morphologiques des dommages aux organes et systèmes.
La nature de l'évolution de la maladie:
Aigu, subaigu, chronique (polyarthrite récurrente, syndrome de lupus discoïde, syndrome de Raynaud, syndrome de Verlhof, syndrome de Sjogren).
Phase et degré d'activité du processus.
Phase active : activité élevée (III), modérée (II), minimale (I).
La phase est inactive (rémission).
Caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions :
Peau (symptôme de papillon, capillarite, érythème exsudatif, purpura, lupus discoïde, etc.);
Articulations (arthralgie, polyarthrite aiguë, subaiguë et chronique);
Membranes séreuses (polysérosite : pleurésie, péricardite, peresplénit) ;
Coeur (myocardite, endocardite, insuffisance de la valve mitrale);
Poumons (pneumonite aiguë, chronique, pneumosclérose);
Rein (néphrotique ou néphrite lupique mixte ; syndrome urinaire );
Système nerveux (méningoencéphalopolyradiculonévrite, polynévrite).
On distingue l'évolution aiguë, subaiguë et chronique de la maladie. Évolution aiguë: apparition soudaine - les patients peuvent indiquer le jour où la fièvre a commencé, la polyarthrite, des modifications de la peau sont apparues. Au cours des 3 à 6 mois suivants, un polysyndromisme, une glomérulonéphrite (néphrite lupique) et des lésions du SNC se développent. La durée de la maladie sans traitement ne dépasse pas 1 à 2 ans, cependant, avec une reconnaissance rapide et un traitement actif avec des glucocorticoïdes et un traitement d'entretien à long terme, une rémission complète peut être obtenue. Cette variante de la maladie est observée principalement chez les adolescents, les enfants et les jeunes.
Evolution subaiguë : survient le plus souvent, débute comme si progressivement, avec des symptômes généraux, des arthralgies, des arthrites récurrentes, diverses lésions cutanées non spécifiques. L'ondulation du courant est distincte. Une image détaillée de la maladie se forme après 2-3 ans, moins souvent - après 3-4 ans.
Evolution chronique: la maladie se manifeste longtemps par des rechutes de divers syndromes - polyarthrite, moins souvent polysérosite, syndrome de lupus discoïde, syndrome de Raynaud. Au cours de la 5e à 10e année de la maladie, d'autres lésions d'organes (reins, poumons) se rejoignent.
Au cours de l'évolution chronique de la maladie, 20 à 30% des patients développent le syndrome dit des antiphospholipides, qui est un complexe de symptômes cliniques et de laboratoire (thrombose veineuse et/ou artérielle, diverses formes de pathologie obstétricale, thrombocytopénie et diverses lésions organiques) . Un signe immunologique caractéristique est la présence d'anticorps qui réagissent avec les phospholipides et les protéines de liaison aux phospholipides (plus de détails sur le syndrome des antiphospholipides seront discutés plus tard).
Il existe également trois degrés d'activité du processus pathologique, c'est-à-dire la gravité des dommages immuno-inflammatoires potentiellement réversibles, qui détermine la nature du traitement chez chaque patient particulier. L'activité doit être distinguée de la « gravité » de la maladie, qui s'entend comme un ensemble de changements irréversibles potentiellement dangereux pour la vie du patient.
Le tableau clinique. Les manifestations de la maladie sont extrêmement diverses, ce qui est déterminé par la multiplicité des dommages aux organes et systèmes, la nature de l'évolution, la phase et le degré d'activité du processus inflammatoire.
Au premier stade de la recherche diagnostique, des informations sont obtenues, sur la base desquelles il est possible de se faire une idée: 1) sur la variante de l'apparition de la maladie; 2) la nature de l'évolution de la maladie; 3) le degré d'implication dans le processus pathologique de certains organes et systèmes; 4) sur le traitement antérieur et son efficacité, ainsi que les complications possibles du traitement.
Les options pour l'apparition de la maladie peuvent être variées. Le plus souvent, la maladie commence par une combinaison de divers syndromes; le début monosymptomatique est généralement inhabituel. À cet égard, l'hypothèse de la possibilité d'un LED surgit à partir du moment où un patient présente une telle combinaison, ce qui est extrêmement important pour le diagnostic de LED.
Au début du LED, les syndromes les plus courants sont les lésions des articulations, de la peau, des membranes séreuses, ainsi que la fièvre. Ainsi, les plus « suspectes » par rapport au LED seront diverses combinaisons : 1) fièvre, polyarthrite, modifications trophiques de la peau (notamment chute de cheveux - alopécie) ; 2) polyarthrite, fièvre, atteinte pleurale (pleurésie) ; 3) fièvre, troubles trophiques cutanés, pores
Zénia de la plèvre. La signification diagnostique de ces associations augmente considérablement si la lésion cutanée consiste en l'apparition d'un érythème, cependant, dans la période initiale de la maladie, l'érythème ne survient que dans 25 % des cas ; néanmoins, cette circonstance ne diminue pas la valeur diagnostique des combinaisons énumérées.
L'apparition malosymptomatique de la maladie n'est pas caractéristique, cependant, le début du LED avec le développement d'un œdème massif dû au développement d'une glomérulonéphrite diffuse (néphrite lupique) de type néphrotique ou mixte dès le début du processus pathologique a été noté.
L'implication de divers organes dans le processus pathologique se manifeste par des symptômes de leur lésion inflammatoire: arthrite, myocardite, péricardite, pneumonite, glomérulonéphrite, polynévrite, etc.
L'information sur le traitement effectué antérieurement permet de juger : 1) de son adéquation ; 2) sur la gravité de l'évolution de la maladie et le degré d'activité du processus (doses initiales de corticostéroïdes, durée de leur utilisation, doses d'entretien, inclusion de cytostatiques dans le complexe de traitement des troubles immunitaires sévères, activité élevée de la néphrite lupique , etc.); 3) la présence de complications de la corticothérapie et de la thérapie cytostatique.
Au premier stade, certaines conclusions peuvent être tirées concernant le diagnostic avec une longue évolution de la maladie, cependant, au début de la maladie, le diagnostic est établi aux stades ultérieurs de l'étude.
Au stade II de la recherche diagnostique, vous pouvez obtenir de nombreuses données indiquant les dommages aux organes et le degré de leur échec fonctionnel.
La défaite du système musculo-squelettique se manifeste par une polyarthrite, ressemblant à la polyarthrite rhumatoïde (PR), des lésions symétriques des petites articulations de la main (interphalangienne proximale, métacarpophalangienne, poignet) et des grosses articulations (moins souvent). Avec un tableau clinique élargi de la maladie, la défiguration des articulations est déterminée, en raison d'un œdème périarticulaire. Avec l'évolution de la maladie, des déformations des petites articulations se développent. La défaite des articulations peut s'accompagner de myalgies diffuses, très rarement - vraie polymyosite avec œdème et faiblesse musculaire. Parfois, seule l'arthralgie se produit.
La peau est touchée aussi souvent que les articulations. L'éruption érythémateuse la plus typique du visage au niveau des arcades zygomatiques et de l'arête nasale ("papillon"). Des éruptions cutanées inflammatoires sur le nez et les joues répétant les contours du "papillon" sont observées dans diverses variantes: 1) "papillon" vasculaire (vasculitique) - rougeur instable, pulsatile et diffuse de la peau avec une nuance cyanosée dans la zone médiane du visage, s'intensifie sous l'influence de facteurs externes (ensoleillement, vent, froid) ou d'excitation ; 2) érythème centrifuge de type "papillon" (les changements cutanés ne sont localisés que dans l'arête du nez). En plus du "papillon", des éruptions discoïdes peuvent être observées - plaques érythémateuses montantes avec troubles kératiques et atrophie ultérieure de la peau du visage, des membres et du tronc. Enfin, chez certains patients, on observe un érythème exsudatif non spécifique sur la peau des extrémités, du thorax, des signes de photodermatose sur les parties ouvertes du corps.
Les lésions cutanées comprennent la capillarite - il s'agit d'une éruption hémorragique localisée sur les coussinets des doigts, les ongles et les paumes. Les lésions cutanées peuvent être associées à un énanthème du palais dur. Une ulcération indolore peut être trouvée sur la membrane muqueuse de la bouche ou de la région nasopharyngée.
Les membranes séreuses sont atteintes chez 90 % des patients (triade diagnostique classique : dermatite, arthrite, polysérosite). Particulièrement souvent, des lésions de la plèvre, du péricarde et moins souvent du péritoine sont détectées. Les symptômes de la pleurésie et de la péricardite sont décrits dans les sections précédentes du "Guide", nous soulignons seulement ses caractéristiques dans le LED : 1) la pleurésie sèche et la péricardite sont plus fréquentes ; 2) avec les formes d'épanchement, la quantité d'exsudat est faible; 3) la lésion des membranes séreuses dure peu de temps et est généralement diagnostiquée rétrospectivement par un examen radiographique à la recherche d'adhérences pleuropéricardiques ou d'un épaississement de la plèvre costale, interlobaire, médiastinale ; 4) il existe une tendance prononcée au développement de processus adhésifs (toutes sortes d'adhérences et d'oblitérations de cavités séreuses).
Les dommages au système cardiovasculaire sont très typiques du LED et sont observés à divers stades de la maladie.
Le plus souvent, une péricardite survient, avec une tendance à la rechute. Beaucoup plus souvent qu'il n'y paraissait auparavant, l'endocarde est atteint sous forme d'endocardite verruqueuse (endocardite lupique) sur les cuspides mitrales, ainsi que sur les valves aortique ou tricuspide. Avec un long déroulement du processus au stade II, des signes d'insuffisance de la valve correspondante peuvent être détectés (les signes de sténose du trou, en règle générale, ne sont pas notés).
La myocardite focale n'est presque jamais reconnue, mais la myocardite diffuse, difficile, donne certains symptômes (voir "Myocardite").
Des lésions vasculaires peuvent se manifester sous la forme d'un syndrome de Raynaud : troubles paroxystiques de l'apport sanguin artériel aux mains et/ou aux pieds, survenant sous l'influence du froid ou de l'excitation. Lors d'une crise, des paresthésies sont constatées, la peau des doigts devient pâle et/ou cyanosée, les doigts sont froids. Les doigts II-V des mains et des pieds sont principalement touchés, moins souvent d'autres parties distales du corps (nez, oreilles, menton, etc.).
L'atteinte pulmonaire peut être due à une maladie sous-jacente et à une infection secondaire. Le processus inflammatoire dans les poumons (pneumonite) se déroule soit de manière aiguë, soit pendant des mois et se manifeste, comme dans la pneumonie, par des signes du syndrome d'infiltration inflammatoire du tissu pulmonaire (il convient de noter que le processus se caractérise par une toux improductive dans combinaison avec un essoufflement). Une autre variante des lésions pulmonaires est constituée de modifications interstitielles chroniques (inflammation du tissu conjonctif périvasculaire, péribronchique et interlobulaire), se manifestant par une dyspnée lentement progressive et des modifications des poumons à l'examen radiographique ; il n'y a pratiquement aucun changement physique, il est donc presque impossible de juger d'une lésion similaire des poumons au stade II de la recherche diagnostique.
La défaite du tube digestif se manifeste principalement par des signes subjectifs, détectés au stade I. A l'examen physique, il est parfois possible de retrouver des douleurs vagues à l'épi-gastrie et à la projection du pancréas, ainsi qu'une stomatite. Dans un certain nombre de cas, une hépatite se développe: lors de l'examen, une hypertrophie du foie et sa douleur sont notées.
Le plus souvent, avec le LED, les reins sont atteints (glomérulonéphrite lupique ou néphrite lupique), de l'évolution dont dépend le sort futur du patient. Les lésions rénales dans le LED peuvent survenir sous la forme de diverses options, par conséquent, les données de l'examen direct
Le patient peut varier considérablement. Dans la pathologie isolée du sédiment urinaire, aucun changement n'est détecté lors de l'examen physique; avec la glomérulonéphrite, s'accompagnant d'un syndrome néphrotique, un œdème massif est déterminé, souvent AH. En cas de formation de néphrite chronique avec hypertension constante, une augmentation du ventricule gauche est révélée, un accent du ton II dans le deuxième espace intercostal à droite du sternum.
La thrombocytopénie auto-immune (syndrome de Werlhof) se manifeste par des éruptions cutanées hémorragiques typiques de différentes tailles sur la peau à l'intérieur membres, poitrine, abdomen, muqueuses. Des saignements sont également observés après des blessures mineures, par exemple, après une extraction dentaire, des saignements de nez, parfois abondants et conduisant à une anémisation. Au fil du temps, les hémorragies cutanées acquièrent différentes couleurs (bleu-verdâtre, marron, jaune). Le LED ne peut se manifester longtemps que par le syndrome de Werlhof sans autres symptômes cliniques typiques du LED.
La défaite du système nerveux s'exprime à des degrés divers chez de nombreux patients à toutes les phases de la maladie, car presque toutes les parties du système nerveux sont impliquées dans le processus pathologique. Les patients se plaignent de maux de tête de type migraine, il peut y avoir des convulsions. Des violations de la circulation cérébrale (jusqu'au développement d'un accident vasculaire cérébral) sont possibles. L'examen direct du patient révèle des signes de polynévrite avec une sensibilité altérée, une douleur des troncs nerveux, une diminution des réflexes tendineux, des paresthésies. Le syndrome du cerveau organique se caractérise par une labilité émotionnelle, des épisodes de dépression, des troubles de la mémoire et une démence.
Il y a une augmentation de tous les groupes de ganglions lymphatiques, de la rate, du foie (généralement modérée) avec une généralisation du processus.
Les dommages à l'organe de la vision se manifestent sous la forme d'une kératoconjonctivite sèche, causée par des modifications pathologiques des glandes lacrymales et une violation de leur fonction. Les yeux secs entraînent le développement d'une conjonctivite, d'une érosion cornéenne ou d'une kératite avec déficience visuelle.
Avec le syndrome des antiphospholipides, en plus du tableau clinique indiqué, une thrombose peut être détectée - veineuse (dans les veines profondes des membres inférieurs avec embolie pulmonaire répétée), artérielle (dans les artères du cerveau, entraînant des accidents vasculaires cérébraux et des accidents ischémiques transitoires) . Du côté du cœur, des anomalies valvulaires, des thrombus intracardiaques (imitant le myxome du cœur), une thrombose des artères coronaires avec le développement d'un infarctus du myocarde peuvent être détectés. Les lésions cutanées dans le syndrome des antiphospholipides sont diverses, dont la plus fréquente est le liveo reticularis.
Ainsi, après le stade II de l'étude, de multiples lésions d'organes sont révélées, et le degré d'atteinte des organes est très différent : de clinique à peine perceptible (voire subclinique) à prononcée, prédominant de manière significative sur le reste, ce qui crée les conditions préalables aux erreurs de diagnostic dues à l'interprétation de ces changements comme une manifestation de maladies indépendantes (par exemple, glomérulonéphrite, myocardite, arthrite).
Le stade III de la recherche diagnostique du LED est très important car : 1) il permet de poser le diagnostic final ; 2) démontre la gravité des troubles immunitaires et le degré de dommages aux organes internes; 3) révèle le degré d'activité du processus pathologique (lupus).
Au stade III, les plus importants sont recherche en laboratoire du sang. Il existe deux groupes d'indicateurs :
1) ayant directement valeur diagnostique (révélant des troubles immunitaires prononcés) :
A) Cellules LE (cellules de lupus érythémateux) - neutrophiles matures, protéines nucléaires phago-citant d'autres cellules sanguines, décomposées sous l'influence du facteur antinucléaire;
B) facteur antinucléaire (ANF) - une population hétérogène d'auto-anticorps qui réagissent avec divers composants du noyau cellulaire et circulent dans le sang (à un titre élevé - 1:32 et plus, il est détecté chez 95% des patients); l'absence d'ANF dans l'écrasante majorité des cas ne confirme pas le diagnostic de LED ;
C) des anticorps contre l'ADN natif (c'est-à-dire contre la molécule entière); une augmentation de leur concentration est en corrélation avec l'activité de la maladie et le développement de la néphrite lupique;
D) des anticorps dirigés contre l'antigène nucléaire Sm, la ribonucléoprotéine Ro/La ; ces anticorps sont considérés comme spécifiques du LED (ils sont détectés par immunofluorescence dans 30 % des cas, et par hémagglutination dans 20 % des cas) ;
E) le phénomène de "rosette" - des noyaux librement modifiés dans les tissus (corps d'hématoxyline), entourés de leucocytes;
E) le diagnostic du syndrome des antiphospholipides dans le LED est basé sur la définition des "anticoagulants lupiques" - des anticorps spécifiques aux phospholipides, qui sont détectés lors de la détermination de la coagulation sanguine à l'aide de tests fonctionnels (augmentation du temps de thromboplastine) et des anticorps anti-cardiolipine à l'aide du dosage immunoenzymatique. Le terme même "anticoagulant lupique" est incorrect, car la principale manifestation clinique de la présence de ces anticorps est la thrombose (et non le saignement).
Ces anticorps sont également présents dans le syndrome dit des antiphospholipides primaires - une maladie indépendante dans laquelle on observe une thrombose, une pathologie obstétricale, une thrombocytopénie, un liveo réticulaire et une anémie hémolytique auto-immune.
2) Indicateurs de phase aiguë non spécifiques, qui comprennent :
A) dysprotéinémie avec augmentation de la teneur en oc2- et y-globulines dans le sérum sanguin;
B) l'apparition de protéine C-réactive ;
C) une augmentation de la teneur en fibrinogène ;
D) augmentation de l'ESR.
Avec des lésions articulaires prononcées, il peut être détecté dans un petit titre de RF (facteur rhumatoïde) - un anticorps dirigé contre le fragment Fc de l'IgG. RF est détecté à l'aide du test de Vaaler-Rose ou du test au latex.
Dans l'étude du sang périphérique, on peut détecter une leucopénie, souvent exprimée (1-1,2109/l de sang), avec un décalage de la numération globulaire leucocytaire vers les métamyélocytes et les myélocytes en association avec une lymphopénie (5-10 % des lymphocytes). On trouve une anémie hypochrome modérée, dans certains cas - une anémie hémolytique (avec ictère, réticulocytose, test de Coombs positif). La thrombocytopénie, se manifestant par un syndrome hémorragique, est également rarement observée.
Pour les lésions rénales, les changements dans l'urine sont caractéristiques, qui peuvent être classés comme suit [Tareeva I.E., 1983] :
1) protéinurie infraclinique (teneur en protéines dans les urines 0,5 g / jour, souvent associée à une légère leucocyturie et érythrocyturie);
2) une protéinurie plus prononcée, qui est une expression du syndrome néphritique accompagnant la néphrite lupique subaiguë ou active. Une protéinurie très élevée (comme dans l'amylose) est rare. Une hématurie modérée est notée. La leucocyturie peut être une conséquence à la fois du processus inflammatoire du lupus dans les reins et de l'ajout fréquent d'une infection secondaire voies urinaires... Une leucocyturie très élevée est la conséquence d'une infection urinaire secondaire.
La biopsie par ponction des reins révèle des modifications mésangio-membraneuses non spécifiques, souvent avec une composante fibroplastique. La caractéristique est : 1) la détection de noyaux altérés (corps d'hématoxyline) se trouvant librement dans le tissu rénal dans les préparations ; 2) les membranes capillaires des glomérules prennent la forme de "boucles métalliques" ; 3) dépôt de complexes immuns sous forme de dépôts denses aux électrons sur la membrane basale des glomérules en « boucles métalliques », fibrinoïde
Dépôts.
L'examen radiographique révèle : 1) des modifications des articulations dans le syndrome articulaire - l'ostéoporose épiphysaire des articulations des mains et des articulations du poignet ; ce n'est que dans l'évolution chronique de l'arthrite et des déformations que l'on note un rétrécissement de l'interligne articulaire avec subluxation ; 2) changements dans les poumons avec le développement d'une pneumonite; avec une longue évolution de la maladie - atélectasie de type disco, renforcement et déformation du schéma pulmonaire, qui est associé à une haute qualité du diaphragme; 3) le développement d'une maladie cardiaque "lupusique" ou d'une péricardite exsudative.
Une étude électrocardiographique permet de détecter des modifications non spécifiques dans la partie terminale du complexe ventriculaire (onde T et segment 57), similaires à celles décrites précédemment dans la myocardite et la péricardite.
La tomodensitométrie (TDM) du cerveau et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent révéler des changements pathologiques chez les patients présentant des lésions du SNC.
Lors d'une recherche diagnostique, il est nécessaire de déterminer le degré d'activité du processus lupique (tableau 21).
Diagnostique. En cas d'évolution classique du LED, le diagnostic est simple et repose sur la détection d'un « papillon », polyarthrite et polysérosite récidivantes, qui constituent la triade diagnostique clinique, complétée par la présence de cellules LE ou de facteur antinucléaire dans le diagnostic titres. Le jeune âge des patientes, le lien avec l'accouchement, l'avortement, l'apparition de la fonction menstruelle, l'insolation et l'infection sont d'une importance secondaire. Il est beaucoup plus difficile d'établir un diagnostic dans d'autres cas, surtout si les signes diagnostiques classiques énumérés ci-dessus sont absents. Dans cette situation, les critères diagnostiques élaborés par l'American Rheumatological Association (ARA) en 1982 et révisés en 1992 (tableau 22) sont utiles.
Le diagnostic est fiable si quatre critères ou plus sont remplis. S'il y a moins de quatre critères, alors le diagnostic de LED est douteux et une surveillance dynamique du patient est nécessaire. Cette approche est justifiée : elle met clairement en garde le médecin contre la prescription de corticoïdes aux patients, car d'autres maladies (dont le syndrome paranéoplasique) peuvent survenir avec les mêmes symptômes, dans lesquelles les corticoïdes sont contre-indiqués.
Diagnostic différentiel. Le LED doit être différencié d'une variété de maladies. La liste des organes et systèmes impliqués dans le processus pathologique du LED est aussi longue que la liste des maladies qui peuvent être mal diagnostiquées chez
Tableau 22. Critères diagnostiques du LED
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La nécessité de faire la différence avec le rhumatisme survient, en règle générale, chez les adolescents et les jeunes hommes au début de la maladie en présence d'arthrite et de fièvre. La polyarthrite rhumatoïde diffère du lupus par une plus grande sévérité des manifestations, des dommages prédominants aux grosses articulations, une fugacité. Vous ne devez pas attacher la valeur diagnostique différentielle de l'infection précédente - l'angine de poitrine, car il peut s'agir d'un facteur non spécifique à l'origine des signes cliniques du LED. Le diagnostic de rhumatisme devient fiable dès l'apparition des signes de maladie cardiaque (cardiopathie rhumatismale) ; l'observation ultérieure dynamique permet d'identifier l'anomalie naissante du coeur, tandis que dans le LED, s'il y a une insuffisance de la valve mitrale, elle s'exprime de manière insignifiante, sans violations distinctes hémodynamiques, la régurgitation mitrale n'est pas rudement exprimée. Contrairement au LED, la leucocytose est notée au stade aigu du rhumatisme; Les cellules LE, ANF ne sont pas détectées.
Le diagnostic différentiel entre LED et polyarthrite rhumatoïde est difficile au stade initial de la maladie en raison de la similitude des symptômes cliniques : lésion symétrique des petites articulations de la main, atteinte des
Cessation des autres articulations, raideur matinale. La différenciation est basée sur la prédominance de la composante proliférative dans les articulations touchées dans la PR dans les articulations touchées, le développement précoce de la fonte musculaire qui met en mouvement les articulations touchées et la persistance des lésions articulaires. L'érosion des surfaces articulaires est absente dans le LED, mais est un trait caractéristique de la PR. Le facteur rhumatoïde (FR) à titre élevé est caractéristique de la PR, dans le LED il est rarement retrouvé et à faible titre. Exceptionnellement difficile diagnostic différentiel LED et PR viscérale. Une circonstance facilitante est que le diagnostic affiné dans les deux cas n'affecte pas la nature du traitement (corticothérapie).
Dans l'hépatite chronique active (HCC), des manifestations systémiques peuvent se développer sous forme de fièvre, arthrite, pleurésie, éruptions cutanées, glomérulonéphrite; leucopénie, thrombocytopénie, cellules LE, ANF sont retrouvés. La différenciation doit prendre en compte : 1) le CAH se développe plus souvent à l'âge mûr ; 2) une histoire de patients atteints d'HCA a une hépatite virale aiguë ; 3) avec le CAH, des changements prononcés dans la structure et la fonction du foie sont révélés - syndromes cytolytiques et cholestatiques, signes d'insuffisance hépatique, hypersplénisme, puis hypertension portale; 4) avec le LED, les lésions hépatiques ne sont pas trop fréquentes et se présentent sous la forme d'une hépatite légère (avec des signes modérés de syndrome cytolytique); 5) dans la CAH, divers marqueurs d'atteinte hépatique virale (anticorps antiviraux et antigène viral lui-même) sont détectés.
Avec l'endocardite infectieuse (primaire), les lésions cardiaques (insuffisance aortique ou valvulaire mitrale) sont rapidement détectées, un effet clair de l'antibiothérapie, les cellules LE, les anticorps anti-ADN, l'ANF, en règle générale, ne sont pas détectés. Une hémoculture en temps opportun peut détecter la croissance de la microflore pathogène.
Dans le purpura thrombocytopénique (idiopathique ou symptomatique), de nombreux syndromes observés dans le LED sont absents, il n'y a pas de fièvre, de signes biologiques typiques (cellules LE, ANF, anticorps anti-ADN).
La différenciation avec les autres formes nosologiques du groupe DZST est la plus difficile. Des maladies telles que la sclérodermie systémique et la dermatomyosite peuvent présenter de nombreuses similitudes avec le LED ; la complexité du diagnostic est aggravée par la possibilité de détecter les cellules ANF et LE dans ces maladies (bien qu'à un titre inférieur). La base de la différenciation est des dommages plus fréquents et plus prononcés aux organes internes (en particulier les reins) dans le LED, une nature complètement différente des lésions cutanées dans le SJS, un syndrome myopathique clair dans le DM. Cependant, dans certains cas, seul un suivi à long terme du patient permet de poser le bon diagnostic. Parfois, cela prend plusieurs mois, voire plusieurs années, en particulier dans l'évolution chronique du LED avec une activité minimale.
La formulation d'un diagnostic clinique détaillé du LED prend en compte toutes les rubriques données dans la classification de travail de la maladie ; le diagnostic doit refléter : 1) la nature de l'évolution de la maladie (aiguë, subaiguë, chronique). En cas d'évolution chronique (généralement mono- ou oligosyndromique), le syndrome clinique dominant doit être indiqué ; 2) l'activité du processus ; 3) caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions des organes et des systèmes, indiquant le stade de l'insuffisance fonctionnelle (par exemple, avec néphrite lupique - le stade de l'insuffisance rénale, avec myocardite - la présence ou l'absence d'insuffisance cardiaque, avec atteinte pulmonaire - la présence ou absence d'insuffisance respiratoire, etc.) ; 4) indiquer
Connaissance du traitement en cours (p. ex., corticostéroïdes); 5) complications du traitement (le cas échéant).
Traitement. Compte tenu de la pathogenèse de la maladie, les patients atteints de LED reçoivent une thérapie pathogénique complexe, dont les tâches sont les suivantes : 1) suppression de l'inflammation immunitaire et de la pathologie immunocomplexe (réponse immunitaire incontrôlée); 2) prévention des complications du traitement immunosuppresseur; 3) le traitement des complications apparaissant au cours de la thérapie immunosuppressive; 4) impact sur les syndromes individuels prononcés; 5) élimination des complexes immuns circulants et des anticorps du corps.
Tout d'abord, il est nécessaire d'exclure le stress psycho-émotionnel, l'insolation, de traiter activement les infections concomitantes, de consommer des aliments avec faible teneur graisses et une teneur élevée en acides gras polyinsaturés, en calcium et en vitamine D. Lors d'une exacerbation de la maladie et lors d'un traitement par médicaments cytostatiques, une contraception active est nécessaire. Les contraceptifs à forte teneur en œstrogènes ne doivent pas être pris car ils aggravent la maladie.
Pour supprimer l'inflammation immunitaire et la pathologie des complexes immuns dans le traitement du LED, les principaux immunosuppresseurs sont utilisés : corticostéroïdes, médicaments cytostatiques, dérivés d'aminoquinoléine. La durée du traitement, l'ampleur, le choix du médicament, ainsi que les doses d'entretien sont déterminés par : 1) le degré d'activité de la maladie ; 2) la nature du flux (netteté); 3) l'implication étendue des organes internes dans le processus pathologique; 4) la tolérance aux corticoïdes ou aux cytostatiques et la présence (ou l'absence) de complications d'un traitement immunosuppresseur ; 5) la présence de contre-indications.
Dans les premiers stades de la maladie avec des signes d'activité minimale du processus et une prédominance de lésions articulaires dans le tableau clinique, les AINS peuvent être prescrits, cependant, même avec une activité minimale du processus pathologique, les GCS sont le moyen de choix. Les patients doivent être enregistrés auprès d'un dispensaire afin que, dès les premiers signes d'une exacerbation de la maladie, le médecin puisse prescrire rapidement une corticothérapie.
Dans l'évolution chronique de la maladie avec une lésion cutanée prédominante, 0,25 g/jour d'hingamine (delagil, rezoquine) ou d'hydroxychloroquine (plaquenil) peut être utilisé pendant de nombreux mois. Lorsque des signes de généralisation du processus apparaissent (implication des organes internes dans le processus pathologique), ainsi que des signes d'activité, il est nécessaire de passer immédiatement à un traitement immunosuppresseur plus efficace avec GCS.
Ainsi, le traitement principal du LED est la corticothérapie ; lors de sa mise en œuvre, les principes suivants doivent être respectés :
1) commencer le traitement uniquement avec un diagnostic fiable de LED (si un LED est suspecté, les corticoïdes ne doivent pas être prescrits) ;
2) la dose de GCS doit être suffisante pour supprimer l'activité du processus pathologique;
3) le traitement avec une dose "suppressive" doit être effectué avant le début d'un effet clinique prononcé (amélioration de l'état général, normalisation de la température corporelle, amélioration des paramètres de laboratoire, dynamique positive des modifications des organes), cela nécessite généralement environ 2 mois;
4) après avoir obtenu l'effet, vous devez progressivement passer aux doses d'entretien ;
5) la prophylaxie des complications de la corticothérapie est obligatoire.
La thérapie GCS est indiquée pour le degré d'activité II et III du processus pathologique, qui se produit toujours dans l'évolution subaiguë et aiguë du LED. Les patients avec un degré d'activité II se voient prescrire des doses moyennes (
Au grade III, de fortes doses sont prescrites. La durée de fortes doses est de 4 à 12 semaines. La réduction de la dose doit être effectuée lentement, sous un contrôle clinique et de laboratoire étroit, et des doses d'entretien de médicaments (10-15 mg) doivent être prises pendant de nombreuses années.
Pour prévenir les effets secondaires du GCS, utilisez: 1) des préparations de potassium (orotate de potassium, chlorure de potassium, panangin); 2) médicaments anabolisants (methandrostenolone 5-10 mg); 3) diurétiques (salurétiques); 4) médicaments antihypertenseurs (inhibiteurs de l'ECA); 5) antiacides.
Avec le développement de complications graves, les éléments suivants sont prescrits: 1) des antibiotiques (avec une infection secondaire); 2) médicaments antituberculeux (avec le développement de la tuberculose, le plus souvent la localisation pulmonaire); 3) préparations d'insuline, régime (avec le développement du diabète sucré); 4) agents antifongiques (pour la candidose); 5) un cours de thérapie antiulcéreuse (avec l'apparition d'un ulcère "stéroïdien").
Au cours de la corticothérapie, des situations se présentent lorsqu'il est nécessaire d'administrer des doses extra-élevées de prednisolone (1000 mg par voie intraveineuse goutte à goutte pendant 30 minutes pendant 3 jours): 1) une forte augmentation ("surtension") de l'activité du processus (III degré ), malgré le traitement apparemment administré de manière adéquate ; 2) résistance à des doses qui ont précédemment obtenu un effet positif ; 3) modifications d'organes prononcées (syndrome néphrotique, pneumonite, vascularite généralisée, cérébrovasculite).
On pense qu'une telle thérapie par impulsions arrête la formation de complexes immuns en inhibant la synthèse d'anticorps contre l'ADN. L'abaissement induit par les corticostéroïdes du niveau d'anticorps dirigés contre l'ADN conduit à la formation de complexes immuns de plus petites tailles en raison de la dissociation des plus gros.
Une suppression significative de l'activité du processus après la thérapie par impulsions permet à l'avenir de prescrire de petites doses d'entretien de corticoïdes. La thérapie par impulsions est plus efficace chez les jeunes patients avec une courte durée de la maladie.
Le traitement du GCS n'est pas toujours couronné de succès, ce qui est dû à : 1) la nécessité de réduire la dose lorsque des complications se développent (bien qu'une telle thérapie soit efficace chez ce patient) ; 2) intolérance aux médicaments ; 3) résistance à la corticothérapie (généralement détectée suffisamment tôt). Dans de tels cas (en particulier avec le développement d'une néphrite lupique proliférative ou membraneuse), des cytostatiques sont prescrits: cyclophosphamide (administration en bolus à la dose de 0,5-1 g / m2 par voie intraveineuse mensuelle pendant au moins 6 mois, puis tous les 3 mois pendant 2 ans) en association avec 10-30 mg/jour de prednisolone. À l'avenir, vous pourrez reprendre la thérapie GCS, car la résistance à celles-ci disparaît généralement.
Pour le traitement des manifestations de la maladie moins sévères mais résistantes au SCG, l'azathioprine ou le méthotrexate (environ 15 mg/semaine) et la cyclosporine [moins de 5 mgDkgsut)] sont prescrits en association avec de faibles doses de prednisolone (10-30 mg/ journée).
Les critères d'évaluation de l'efficacité de l'utilisation des cytostatiques sont. 1) diminution ou disparition des signes cliniques ; 2) disparu
Nie résistance aux stéroïdes ; 3) une diminution persistante de l'activité du procédé ; 4) prévenir la progression de la néphrite lupique.
Complications de la thérapie cytostatique : 1) leucopénie ; 2) anémie et thrombocytopénie ; 3) symptômes dyspeptiques ; 4) complications infectieuses.
Lorsqu'une leucopénie apparaît (leucocytes inférieurs à 3,0 109 / l), la dose du médicament doit être réduite à 1 mg / kg et, avec une nouvelle augmentation de la leucopénie, le médicament est annulé et la dose de prednisolone est augmentée de 50%.
Ces dernières années, les méthodes de traitement extracorporelles se sont généralisées - plasmaphérèse, hémosorption. Ces méthodes vous permettent d'éliminer les complexes immuns circulants du corps, d'augmenter la sensibilité des récepteurs cellulaires au GCS et de réduire l'intoxication. Ils sont utilisés pour les vascularites généralisées, les lésions organiques sévères (néphrite lupique, pneumonie, cérébrovasculite), ainsi que pour les troubles immunitaires sévères qui répondent difficilement à la corticothérapie.
Habituellement, les méthodes extracorporelles sont utilisées en combinaison avec la thérapie pulsée ou indépendamment si la thérapie pulsée est inefficace. Il est à noter qu'en cas de syndrome cytopénique, les méthodes extracorporelles ne sont pas utilisées.
Chez les patients présentant un taux élevé d'anticorps antiphospholipides dans le sérum sanguin (mais sans manifestations cliniques de syndrome des antiphospholipides), de petites doses d'acide acétylsalicylique (75 mg / jour) sont utilisées. Avec un syndrome des antiphospholipides fiable (avec manifestations cliniques) se voient prescrire de l'héparine et de petites doses d'aspirine.
Prévision. Ces dernières années, en raison de méthodes efficaces le pronostic du traitement s'est amélioré (environ 90 % des patients parviennent à obtenir une rémission). Cependant, chez 10 % des patients, en particulier avec des lésions rénales (le décès survient en raison de la progression de l'insuffisance rénale chronique) ou avec une vascularite cérébrovasculaire, le pronostic est sombre.
La prévention. Opportun thérapie adéquate assure la prévention de la récidive de la maladie. Pour la prévention primaire, un groupe d'individus « menacés » est identifié, qui comprend principalement des proches de patients, ainsi que des individus souffrant de lésions cutanées isolées (lupus discoïde). Ces personnes doivent éviter l'exposition au soleil, l'hypothermie, ne doivent pas être vaccinées, ne doivent pas leur montrer de fangothérapie et d'autres procédures balnéologiques.
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