Enregistrement de la carte du médecin du dentiste orthopédiste. normes de traitement et échantillons de remplissage d'une carte médicale d'un patient dentaire dans le traitement de maladies dentaires majeures. III. Détermination de l'état fonctionnel de l'émail

OPTIONS POUR ENREGISTRER L'HISTOIRE DE LA MALADIE DES PATIENTS PRÉSENTANT UNE EXTRACTION DE LA DENT ET D'AUTRES MANIPULATIONS ORTHOPÉDIQUES

Exacerbation de la parodontite chronique

Exemple 1.

Changements locaux. Il n'y a pas de changement lors de l'examen externe. Sous-maxillaire Les ganglions lymphatiques légèrement agrandie à gauche, indolore à la palpation. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale : sous le plombage, la couleur est modifiée, sa percussion est douloureuse. Dans la zone de l'apex des racines 27, il existe un léger œdème de la membrane muqueuse des gencives du côté vestibulaire, la palpation de cette zone est légèrement douloureuse. Sur le radiogramme 27, la racine palatine est comblée jusqu'à l'apex, les racines buccales font 1/2 de leur longueur. Il y a un vide à l'apex de la racine buccale antérieure le tissu osseux aux contours flous.

Diagnostic : « exacerbation de la parodontite chronique de la 27 dents ».

a) Sous anesthésie tubéreuse et palatine, une solution de novocaïne à 2% -5 mm ou une solution de trimécann à 1% - 5 mm plus chlorhydrate d'épinéphrine à 0,1% - 2 gouttes (ou sans) ont été prélevées (indiquer la dent), curetage du trou ; le trou est rempli d'un caillot de sang.

b) Sous infiltration et anesthésie palatine (les anesthésiques, voir l'entrée ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), l'ablation ( 8 7 6 | 6 7 8 ), curetage du trou ; le trou est rempli d'un caillot de sang.

c) Sous infiltration et anesthésie palatine (les anesthésiques, voir l'entrée ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), le ( 5 4 | 4 5 ). Puits(s) curetage, puits(s) rempli(s) de caillot(s) sanguin(s).

d) Sous anesthésie infra-orbitaire et palatine (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) enlevés (5 4 | 4 5).

e) Sous infiltration et anesthésie incisive (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) enlevés 3 2 1 | 1 2 3. Curetage du trou, il est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

f) Sous anesthésie infra-orbitaire et incisive (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), ablation ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Curetage du trou, il est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

Parodontite purulente aiguë

Exemple 2.

Plaintes de douleur dans la zone 32, irradiant vers l'oreille, douleur lors de la morsure à 32, sensation d'une dent « poussée ». Etat général satisfaisant; maladies passées: pneumonie, infections infantiles.

Histoire de la maladie. Il y a environ un an, la douleur est apparue pour la première fois à 32 ans, surtout la nuit. Le patient n'est pas allé chez le médecin; petit à petit la douleur s'estompa. Il y a environ 32 jours, les douleurs sont réapparues ; allé chez le médecin.

Changements locaux. À l'examen externe, il n'y a aucun changement. Les ganglions lymphatiques sous-mentaux sont légèrement hypertrophiés, indolores à la palpation. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale 32 - il existe une cavité carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire, mobile, la percussion est douloureuse. La membrane muqueuse des gencives dans la zone de 32 est légèrement hyperémique, œdémateuse. Il n'y a aucun changement sur la radiographie 32.

Diagnostic : « aigu parodontite purulente 32 ".

a) Sous anesthésie mandibulaire et par infiltration (anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), l'extraction a été réalisée (indiquez la dent) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38 ; curetage des trous, ils sont comprimés et remplis de caillots sanguins.

b) Sous anesthésie torusale (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ont été prélevés.

Curetage du trou, il est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

c) Sous anesthésie mandibulaire bilatérale (anesthésiques, voir ci-dessus), on a retiré 42, 41, 31, 32. Curetage de l'alvéole, elle a été comprimée et remplie d'un caillot de sang.

d) Sous anesthésie par infiltration (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) sont prélevés 43, 42, 41, 31, 32, 33. Curetage du trou, il est comprimé et rempli d'un caillot sanguin.

Périostite purulente aiguë

Exemple 3.

Plaintes concernant un gonflement de la joue à droite, une douleur dans cette zone, de la fièvre.

Maladies différées et concomitantes : ulcère duodénal, colite.

Histoire de la maladie. Il y a cinq jours, il y avait de la douleur dans 3 |; deux jours plus tard, un gonflement est apparu dans la zone des gencives, puis dans zone buccale... Le patient n'est pas allé chez le médecin, il a appliqué un coussin chauffant sur sa joue, a fait des bains de soude intra-oraux chauds, a pris une analgésie, mais la douleur a augmenté, l'enflure a augmenté et le patient a consulté un médecin.

Changements locaux. Un examen externe détermine une violation de la configuration du visage due à un gonflement des régions buccale et infra-orbitaire à droite. La peau au-dessus n'a pas changé de couleur, se plie sans douleur. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires à droite sont hypertrophiés, indurés, légèrement douloureux à la palpation. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale : 3 | - la couronne est détruite, sa percussion est modérément douloureuse, la mobilité est de degré II - III. Du pus s'écoule sous le bord gingival Pli de transition dans la région 4 3 2| gonfle significativement, douloureux à la palpation, la fluctuation est déterminée.

Diagnostic : « périostite purulente aiguë mâchoire supérieureà droite dans la zone 4 3 2| »

Exemple 4.

Gonflement plaintes lèvre inférieure et le menton, s'étendant jusqu'à la partie supérieure de la région péritonéale ; douleurs aiguës dans la partie antérieure de la mâchoire inférieure, faiblesse générale, manque d'appétit; température corporelle 37,6 ºС.

Histoire de la maladie. Après une hypothermie il y a une semaine, des douleurs spontanées sont apparues chez les 41 précédemment traités, des douleurs à la morsure. Le troisième jour suivant le début de la maladie, la douleur dans la dent a considérablement diminué, mais un gonflement des tissus mous de la lèvre inférieure est apparu, qui a progressivement augmenté. Le patient n'a pas suivi de traitement, il s'est adressé à la clinique au 4ème jour de la maladie.

Maladies différées et concomitantes : grippe, amygdalite, intolérance à la pénicilline.

Changements locaux. À l'examen externe, le gonflement de la lèvre inférieure et du menton est déterminé, ses tissus mous ne changent pas de couleur, ils sont rassemblés librement dans un pli. Les ganglions lymphatiques sous-mentaux sont légèrement hypertrophiés, légèrement douloureux à la palpation. Ouvrir la bouche n'est pas difficile. Dans la cavité buccale : le pli de transition dans la zone 42, 41, 31, 32, 33 est lissé, sa muqueuse est œdémateuse et hyperémique. À la palpation, une infiltration douloureuse dans cette zone et un symptôme positif de fluctuation sont déterminés. La couronne 41 est partiellement détruite, sa percussion est légèrement douloureuse, la mobilité est de I degré. La percussion 42, 41, 31, 32, 33 est indolore.

Diagnostic : « périostite purulente aiguë mâchoire inférieure dans la zone 42, 41, 31, 32".

Enregistrement d'une intervention orthopédique pour périostite purulente aiguë des mâchoires
Sous anesthésie (ou conduction, dans ce cas, précisez laquelle) (anesthésique, voir ci-dessus, indiquer la présence d'adrénaline), une incision a été pratiquée le long du pli de transition dans la zone 43,42,41.

(indiquer la formule des dents) 3 cm (2 cm) de longueur jusqu'à l'os. Pus reçu. La plaie est drainée avec un élastique. Attribué (précisez médicaments prescrit au patient, leur posologie).

Le patient est handicapé du _______ au _________, délivré congé de maladie Non. ______. Apparence ______ pour s'habiller.

AU DÉPARTEMENT DE DENTISTERIE ORTHOPÉDIQUE

Dossier médical du patient dentaire

Le document principal pour la comptabilité du travail d'un dentiste de toute spécialité est une carte médicale d'un patient dentaire, formulaire 043-y, approuvée par arrêté du ministère de la Santé de l'URSS n° 000 du 01.01.2001.

Une carte médicale (carte ambulatoire ou antécédents médicaux) est un document obligatoire d'un rendez-vous médical ambulatoire qui remplit les fonctions suivantes :

· Est-ce un plan pour un examen approfondi du patient;

Compter "Histoire allergique" on demande au patient s'il y a eu des réactions allergiques à médicaments, fonds Produits chimiques ménagers, denrées alimentaires et d'autres, si l'anesthésie a déjà été utilisée et s'il y a eu des complications après sa mise en œuvre.

Pour le diagnostic état pathologique le système dento-alvéolaire doit être soigneusement étudié l'état dentaire du patient suivi d'une description détaillée de celui-ci dans le dossier médical.

Dans le concept "Statut dentaire" comprend les données d'un examen externe du patient et de l'examen de sa cavité buccale.

Lors de la description des résultats d'un examen externe Attention particulière doit être payé à :

· Signes d'un changement de proportions - diminution de la hauteur de la partie inférieure du visage, qui peut être due à une destruction importante d'un grand nombre de dents à mâcher, à une usure accrue des tissus durs des dents;

· La nature des mouvements de la mâchoire inférieure ;

· La nature des mouvements des têtes des articulations temporo-mandibulaires (qui est déterminée par la palpation).

Exemple: Le visage est symétrique, proportionnel. Ouvrir la bouche en entier. Les mouvements de la mâchoire inférieure sont libres, uniformes.

Lors de la description des résultats de l'examen de la cavité buccale du patient, remplissez formule dentaire, qui est un système à deux chiffres dans lequel les quadrants (segments) des mâchoires et chaque dent de la mâchoire sont numérotés alternativement (de droite à gauche sur la mâchoire supérieure et de gauche à droite sur la mâchoire inférieure). Les dents sont numérotées à partir de la ligne médiane. Le premier chiffre représente le quadrant (segment) de la mâchoire, le second représente la dent correspondante.

Exemple:

N.-É.avecRPièces ZP K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

SPN.-É. K K

Dans la formule dentaire, conformément à la légende, toutes les dents sont marquées ( N.-É.- scellé; AVEC- avec des caries carieuses, R – avec partie coronaire détruite de manière significative ou complète) ; le degré de mobilité dentaire ( 1, P, W, 1U), les dents avec des structures orthopédiques ( À–Couronnes artificielles, Pièces- dent de goupille), etc.

Sous la formule dentaire, des données supplémentaires sont enregistrées concernant les dents à restaurer par des méthodes orthopédiques : le degré de destruction de la partie coronale, la présence d'obturations et leur état, les changements de couleur et de forme, la position dans la dentition et par rapport à la surface occlusale de la dentition, exposition du cou, stabilité (ou degré de mobilité), résultats du sondage et de la percussion. La condition est décrite séparément parodontale marginale, en particulier, les modifications du bord gingival (inflammation, récession), la présence d'une poche gingivale, sa profondeur, le rapport des parties extra- et intra-alvéolaires de la dent.

Exemple:

16 - il y a une obturation sur la surface de mastication, l'ajustement marginal est cassé, le col de la dent est exposé, la dent est stable, la percussion est indolore.

14 - au surface médiale la cavité carieuse n'est pas grandes tailles, le sondage des cavités est indolore.

13 - il y a une absence totale de la partie coronaire de la dent, la racine dépasse de 0,5 à 1,0 mm au-dessus du niveau des gencives, les parois radiculaires sont d'épaisseur suffisante, dense, sans pigmentation, la racine est stable, la percussion est indolore, la gencive marginale est sans signe d'inflammation, recouvre étroitement le collet de la dent.

11 - une couronne métal-plastique artificielle, le placage en plastique est changé de couleur, une hyperémie du bord marginal des gencives est notée.

21 - la partie coronale change de couleur, l'angle médial du bord incisif est clivé, la dent est stable, se trouve dans l'arcade dentaire, la percussion est indolore.

26, 27, 37, 36 - couronnes artificielles tout en métal dans un état satisfaisant, couvrant étroitement les collets des dents, gencives marginales sans signes d'inflammation.

31, 32, 41, 42 - plaque dentaire, légère hyperhémie du bord gingival.

45 - sur la surface occlusale, l'obturation est de qualité satisfaisante, l'ajustement marginal de l'obturation n'est pas rompu, la percussion est indolore.

46 - sur la surface occlusale, une obturation de grande taille, changée de couleur, lors du sondage, une violation de l'ajustement marginal est déterminée, un clivage du tubercule lingual médial, la dent est stable, la percussion est indolore.

Dans le graphique "Mordre" enregistrer des données sur la nature de la relation de la dentition en position occlusion centrale, la profondeur de chevauchement dans partie antérieure et la déformation révélée de la surface occlusale de la dentition.

Exemple:Morsure orthognatique. Les couronnes des dents antérieures supérieures chevauchent les dents inférieures de plus de 1/3. Violation de la surface de fermeture de la dentition due à l'extension de la 46 dent par rapport à la surface occlusale de 1,5 mm (ou de ¼ la hauteur de la couronne). Il existe une hypertrophie du processus alvéolaire dans la zone de 46, exposition du col de la dent.

Dans la colonne " Données méthodes supplémentaires recherche »Les résultats des examens radiographiques sont saisis avec une description détaillée des images radiographiques de chaque dent soumise à un traitement orthopédique. Lors de la "lecture" des images radiographiques, l'état de l'ombre de la dent est évalué et décrit selon le schéma suivant:

Etat de la couronne - présence cavité carieuse, plombages, le rapport du fond de la cavité carieuse à la cavité de la dent;

· Caractéristiques de la cavité dentaire - la présence d'une ombre de matériau d'obturation, d'instruments, de denticules ;

· État des racines : quantité, forme, taille, contours ;

· Caractéristiques des canaux radiculaires : largeur, direction, degré et qualité de remplissage ;

· Évaluation de l'écart parodontal : uniformité, largeur ;

· Etat de la plaque compacte du trou : conservée, détruite, amincie, épaissie ;

· L'état des tissus périapical, l'analyse de l'ombre pathologique, la détermination de sa localisation, sa forme, sa taille et le caractère du contour ;

· Bilan des tissus environnants : l'état des cloisons interdentaires - la hauteur, l'état du plateau vertébral.

Exemple:

Sur des radiographies intra-orales de qualité satisfaisante :

16 - le changement de position de la dent par rapport aux adjacentes est déterminé (saillie de 1,5 mm par rapport à la surface occlusale), dans la partie couronne de la dent - une ombre intense du matériau d'obturation, près de la cavité dentaire , l'adhérence marginale de l'obturation est rompue, atrophie des cloisons interdentaires jusqu'à 1/3 de la longueur des racines

13 - l'absence de partie coronale, dans le canal radiculaire sur toute la longueur du canal jusqu'à l'apex de la racine, il y a une ombre intense et uniforme du matériau d'obturation. La fissure parodontale n'est pas élargie, il n'y a pas de changements dans les tissus périapical.

11 - dans la zone de la partie coronale, une ombre intense de l'armature métallique de la couronne artificielle est projetée, dans le canal radiculaire jusqu'à la moitié de sa longueur, une ombre intense d'une broche en fil métallique peut être tracée. Dans le tiers apical du canal radiculaire, l'ombre du matériau d'obturation n'est pas détectée. Expansion uniforme de l'espace parodontal. Dans la zone de l'apex radiculaire, il existe un foyer de raréfaction du tissu osseux avec des contours indistincts en forme de "langues de flammes".

21 - un clivage de l'angle médial du bord incisif de la partie coronale, dans le canal radiculaire il y a une ombre intense du matériau d'obturation avec des défauts d'obturation. Il n'y avait aucun changement dans les tissus périapical.

46 - dans la zone de la couronne dentaire, l'ombre du matériau d'obturation, près de la cavité dentaire, l'ajustement marginal de l'obturation est rompu, les canaux radiculaires sont exempts de matériau d'obturation. Il n'y a pas de changements dans les tissus périapical.

32, 31, 41, 42 – la pathologie des tissus durs n'a pas été mise en évidence, les cloisons interdentaires ont été réduites à 1/3 de la longueur radiculaire, l'absence de plaques de fermeture compactes a été constatée, les sommets avaient un aspect « festonné ».

La même colonne décrit les données de l'électrodontodiagnostic et d'autres méthodes d'examen (par exemple, les résultats de la tomographie des articulations temporo-mandibulaires chez les patients présentant des signes de diminution de l'occlusion).

Sur la base des données de la Examen clinique et les résultats de méthodes de recherche supplémentaires sont formulés diagnostic ... En conséquence, le graphique "diagnostic" dans le dossier médical n'est rempli qu'après examen complet le patient.

Lors du diagnostic, il faut mettre en évidence :

· La maladie sous-jacente de la dentition et la complication de la maladie sous-jacente ;

· Maladies dentaires concomitantes;

· Les maladies concomitantes sont courantes.

Le diagnostic principal doit être détaillé, descriptif et correspondre à la classification internationale des formes nosologiques maladies dentaires basé sur la CIM –10 C.

Lors de la formulation du diagnostic principal, on distingue tout d'abord les changements morphologiques du système dento-alvéolaire, indiquant facteur étiologique(par exemple, défaut partiel de la couronne partie de la 46 dent d'origine carieuse).

Dans certains cas, la maladie sous-jacente (dans l'exemple donné défaut partiel de la partie couronne de la 46 dent) peut s'accompagner de complications, notamment, sous forme de déformations de la surface occlusale de la dentition (modification de la position de la 16ème dent - Allongement dento-alvéolaire de 1 degré Formulaires P-a dans la zone de la 16 dent), qui devrait également être reflété dans le diagnostic.

Dans l'exemple donné partie morphologique du diagnostic principal est formulé comme suit :

« Défaut complet de la partie coronale de la 13e dent d'origine carieuse (IROPD supérieur à 0,8). Insuffisance fonctionnelle et esthétique de la couronne artificielle de la 12ème dent. Défaut partiel avec changement de couleur des tissus durs de 21 dents d'origine traumatique Défaut partiel de la partie coronale de la 46 dent d'origine carieuse, compliqué par une déformation de la surface occlusale de la dentition de la mâchoire supérieure - allongement dento-alvéolaire 1 degré P-a formes dans la zone de la 16e dent".

Le deuxième élément du diagnostic principal est partie fonctionnelle, caractérisant un dysfonctionnement, un mouvement de la mâchoire inférieure. Par exemple, "Insuffisance esthétique de la dentition de la mâchoire supérieure", « Insuffisance fonctionnelle de la dentition de la mâchoire inférieure», "Bloquer les mouvements de la mâchoire inférieure."

Dans l'exemple donné, la formulation complète est diagnostic principal comme suit:

« Défaut complet de la partie coronale de la 13e dent d'origine carieuse (IROPD supérieur à 0,8). Insuffisance fonctionnelle et esthétique de la couronne artificielle de la 12ème dent. Défaut partiel avec changement de couleur des tissus durs de 21 dents d'origine traumatique Défaut partiel de la partie coronale de la 46 dent d'origine carieuse, compliqué par une déformation de la surface occlusale de la dentition de la mâchoire supérieure - - allongement dento-alvéolaire de le 1er degré Pa se forme au niveau de la 16 dent. Insuffisance fonctionnelle et esthétique de la dentition, blocage des mouvements de la mâchoire inférieure en occlusion antérieure.

V diagnostic dentaire concomitant toute pathologie dentaire détectée est retirée, dont le traitement sera pris en charge par les dentistes, chirurgiens-dentistes, orthodontistes (par exemple, caries, parodontites chroniques, gingivites, parodontites, maladies de la muqueuse buccale, etc.).

Exemple: « Chevauchement incisif profond. Gingivite catarrhale chronique localisée au niveau des dents 11, 32, 31, 41, 42. Caries des dents 14, 47".

V diagnostic somatique concomitant célèbre maladies somatiques cardiovasculaire, endocrinien, systèmes nerveux, organes respiratoires, tube digestif et etc.

Selon la formulation du diagnostic, plan de traitement , qui, en plus du traitement orthopédique proprement dit d'un défaut dans les tissus dentaires durs, peut inclure une préparation préliminaire de la cavité buccale pour la prothèse. La préparation de la cavité buccale pour le traitement orthopédique comprend général(assainissement) et spécial activités (thérapeutique, chirurgicale, orthopédique, orthodontique).

Mesures de réhabilitation sont effectués si le diagnostic dentaire qui l'accompagne indique la présence de dents à traiter (caries, parodontite chronique), de maladies du tissu parodontal (plaque dentaire, gingivite, parodontite au stade aigu), de maladies de la muqueuse buccale, etc.

Exemple: « Le patient est invité à désinfecter la cavité buccale avant les prothèses : traitement des dents 14, 17, élimination de la plaque dentaire, traitement de la gingivite. conseillé hygiène professionnelle cavité buccale".

Préparation spéciale des dents est réalisée pour des indications prothétiques et est nécessaire pour un traitement orthopédique plus efficace et excluant la possibilité de complications après traitement.

Avant le traitement orthopédique des défauts des tissus durs des dents, plus souvent que d'autres, spécial activités thérapeutiques préparation des dents, parmi lesquelles il faut noter :

· Remplissage des canaux radiculaires;

Dépulpation des dents prévue pour une construction orthopédique (par exemple, s'il est nécessaire de préparer radicalement les dents avec large cavité, lors de l'inclinaison ou du déplacement vertical des dents);

· Préparation des canaux radiculaires pour les structures à broches (descellement des canaux radiculaires).

Le but ultime du traitement orthopédique des défauts des tissus durs est de restaurer :

· Forme anatomique de la couronne dentaire;

· L'unité de la dentition ;

· Fonctions et esthétique perdues.

A ce propos, dans la rubrique "Plan de traitement" la conception des prothèses dentaires, à l'aide desquelles l'objectif du traitement orthopédique sera réalisé, doit être indiquée.

Exemple:

"Restaurer forme anatomique partie coronale

dent 16 – coulée d'une seule pièce couronne en métal;

les dents 13, 11 - couronnes céramo-métalliques sur moignons coulés

languettes à épingles;

dent 21 - couronne céramo-métallique ;

dent 46 – une couronne moulée entièrement en métal sur une incrustation de broche de souche moulée.

Si nécessaire, entraînement spécial de la dent pour prothèse, les activités prévues doivent également être détaillées dans la colonne "Plan de traitement".

Exemple:

1. Afin d'éliminer la déformation de la surface occlusale de la dentition de la mâchoire supérieure, il est recommandé de dépulper la 16e dent, suivi de son meulage (raccourcissement) et de sa remise en forme avec une couronne coulée tout en métal.

2. Restaurer la forme anatomique de la couronne de la 13e dent avec un inlay moignon coulé et une couronne céramo-métallique avec préparation préalable du canal radiculaire pour un inlay moignon coulé (2/3 de la longueur non scellé).

3. Restaurez la forme anatomique de la partie de la couronne de la 11e dent avec un inlay de moignon coulé et une couronne céramo-métallique avec une révision préliminaire, un remplissage et une préparation du canal radiculaire pour un inlay de moignon coulé.

4. Restaurer la forme anatomique de la partie couronne de la 21 dent avec une couronne céramo-métallique avec remplissage préalable canal radiculaireà l'aide d'une épingle en fibre de verre.

5. Restaurez la forme anatomique de la couronne de la 46 dent avec une incrustation de moignon coulé et une couronne coulée tout en métal avec dépulpation préliminaire de la dent et préparation des canaux pour un incrustation de moignon coulé.

Le patient doit être informé par le médecin de tout options possibles prothèses dentaires et la plupart meilleure méthode traitement dans cette situation clinique, planification du traitement (y compris la nécessité de préparer la cavité buccale pour les prothèses pour les indications orthopédiques). Une inscription appropriée doit être faite dans les antécédents médicaux (de préférence par le patient lui-même et avec sa signature) de la mention suivante : « Je connais les options prothétiques, je suis d'accord avec le plan prothétique (y compris le plan de préparation aux prothèses). "

Au chapitre "Journal intime» sont décrits stades cliniques traitement orthopédique, en indiquant la date d'admission du patient et la date de la prochaine visite. Nous donnons des exemples de remplissage "Journal intime" selon la conception de la prothèse lorsque traitement orthopédique défauts des tissus durs des dents.

		Nom du médecin traitant
Traitement orthopédique à l'aide d'une couronne estampée en métal
	Préparation de 27 dents pour une couronne en métal estampé. Prendre une empreinte de travail en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedx) et une empreinte auxiliaire de la mâchoire inférieure avec un matériau d'empreinte d'alginate (par exemple, Cromopan). Participation 01.03.09.
	Montage d'une couronne estampée en métal pour 27 dents. Sans commentaires. Participation 03/02/09
	Ajustement final et fixation de la couronne estampée en métal sur la dent 27 avec du ciment phosphate (par exemple, Unité). Des recommandations sont données.
Traitement orthopédique avec une couronne en plastique
	Préparation de 21 dents pour une couronne en plastique. Prendre une empreinte de travail en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedx Cromopan) de la mâchoire inférieure. Sélection de la couleur du plastique selon l'échelle de couleurs du plastique Sinma (par exemple, la couleur n°14). Participation 03/01/09
	Pose d'une couronne en plastique avec correction des relations occlusales et fixation sur 21 dents avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.
Traitement orthopédique utilisant une couronne combinée métal-plastique selon Belkin
	Sous anesthésie par infiltration avec 0,5 ml d'une solution à 4% d'articaïne avec épinéphrine, 11 dents ont été préparées pour une couronne en métal estampé. Prendre une empreinte en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedx) de la mâchoire supérieure et une empreinte auxiliaire avec un matériau d'empreinte en alginate (par exemple, Cromopan) de la mâchoire inférieure. Participation 03/01/09
	Pose d'une couronne en métal estampé pour 11 dents. Sous anesthésie par infiltration avec 0,7 ml d'une solution à 4% d'articaïne avec épinéphrine, une préparation supplémentaire du bord incisif des surfaces vestibulaire et proximale de la dent 11 a été réalisée. Obtention d'une empreinte du moignon de 11 dents dans une couronne remplie de cire. Obtention d'une empreinte monophasique de la dentition du maxillaire supérieur avec un matériau d'empreinte en silicone muni d'une couronne métallique (par exemple, Speedx). Sélection de la couleur du revêtement plastique selon l'échelle de couleurs plastique Sinma (par exemple, couleur n° 14 + 19). Participation 03.03.09.
	L'ajustement définitif de la couronne métal-plastique et sa fixation sur la 11e dent avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.
Traitement orthopédique avec une couronne coulée tout en métal
	Sous anesthésie par conduction, 1,0 ml d'une solution à 4% d'articaïne avec épinéphrine, 37 dents a été préparé pour une couronne coulée tout en métal. Rétraction des gencives par une méthode mécanochimique utilisant un fil de rétraction imprégné d'épinéphrine. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedx) de la mâchoire supérieure et une empreinte auxiliaire avec un matériau d'empreinte en alginate (par exemple, Cromopan) de la mâchoire inférieure. Participation 04.03.09.
	Vérification de la qualité d'une couronne coulée tout métal, mise en place sur le moignon de la 37e dent avec correction des relations occlusales dans les occlusions centrale, antérieure et latérale. Sans commentaires. Participation 06.03.09.
	Ajustement définitif de la couronne coulée tout métal et sa fixation sur la 37 dents avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji)... Des recommandations sont données.
Traitement orthopédique utilisant couronne en métal-céramique
	Sous anesthésie par infiltration, 1,3 ml d'une solution à 4% d'articaïne avec épinéphrine, 11, 21 dents ont été préparées pour des couronnes céramo-métalliques. Rétraction de la gencive avec des cordons de rétraction imprégnés. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedx) de la mâchoire supérieure et une empreinte auxiliaire avec un matériau d'empreinte en alginate (par exemple, Cromopan) de la mâchoire inférieure. Pose et fixation de couronnes provisoires standard sur moignon de 11, 12 dents avec eau dentine. Participation 04.03.09.
	Pose des calottes en fonte sur les dents d'appui 11, 21. Le choix de la couleur du revêtement céramique selon l'échelle de couleurs « Chromoscope ». Fixation de couronnes provisoires provisoires sur le moignon de 11, 12 dents avec eau dentine. Participation 06.03.09.
	Vérification de la conception et de la pose de couronnes céramo-métalliques pour 11, 21 dents. Correction des relations occlusales dans les occlusions centrales, antérieures et latérales. Sans commentaires. Fixation de couronnes provisoires provisoires sur le moignon de 11, 12 dents avec eau dentine. Participation 07.03.09.
	Ajustement final et fixation des couronnes céramo-métalliques sur le pilier 11, 21 dents avec ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.
Traitement orthopédique utilisant une couronne artificielle sur un insert de moignon coulé, réalisé par une méthode directe
	Préparation du moignon de la 13e dent. Préparation canalaire. Modelage de l'incrustation à la cire Axe d'amour... Remplissage temporaire de la dentine à l'eau. Participation 04.03.09.
	Pose et fixation de l'inlay de moignon coulé dans le canal radiculaire de la 13e dent avec du ciment phosphaté (par exemple, Unifasom). Participation 05.03.09.
	Préparation complémentaire du moignon de 13 dents. Rétraction des gencives avec un cordon de rétraction imprégné d'épinéphrine. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedx) de la mâchoire supérieure et une empreinte auxiliaire avec un matériau d'empreinte en alginate (par exemple, Cromopan) de la mâchoire inférieure pour la fabrication d'une couronne céramo-métallique pour 13 dents. Pose et fixation d'un provisoire standard couronne provisoire sur le moignon de 13 dents avec de l'eau dentine. Participation 09.03.09.
	Vérification de la conception et mise en place du capuchon en métal coulé sur le moignon à 13 dents. Le choix de la couleur du revêtement céramique selon l'échelle de couleurs « Chromoscope ». Fixation de la couronne provisoire sur le moignon de la 13e dent à l'eau dentine. Participation 12.03.09.
	Vérification de la conception et de la pose de la couronne céramo-métallique pour 13 dents. Correction des relations occlusales dans les occlusions centrales, antérieures et latérales. Sans commentaires. Fixation d'une couronne provisoire provisoire sur le moignon de la 13e dent avec de l'eau dentine. Participation 13.03.09.
	Ajustement définitif et fixation de la couronne céramo-métallique sur le moignon de la 13e dent avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.
Traitement orthopédique utilisant une couronne artificielle sur moignon moulé indirectement
	Préparation du moignon de 26 dents. Préparation canalaire. Injection d'un matériau d'empreinte silicone correcteur (par exemple, Speedex) dans les canaux radiculaires à l'aide d'un obturateur de canal. Obtention d'une empreinte en deux phases avec des empreintes canalaires avec des matériaux d'empreinte en silicone Speedx. Remplissage temporaire de la dentine à l'eau. Participation 04.03.09.
	Mise en place d'un insert de moignon pliable avec une broche coulissante dans les canaux radiculaires de la dent 26, en le fixant avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Participation 05.03.09.
	Préparation supplémentaire du moignon de 26 dents. Rétraction de la gencive avec cordon de rétraction imprégné. Prendre une empreinte de travail en deux phases de la mâchoire supérieure avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedx), auxiliaire - avec un matériau d'empreinte en alginate inférieur (par exemple, Orthoprint) pour la fabrication d'une couronne coulée entièrement métallique sur un moignon de 26 dents. Participation 06.03.09.
	Vérification de la conception et du montage de la couronne tout métal coulé sur le moignon de la 26 dents. Correction des relations occlusales. Sans commentaires. Participation 07.03.09.
	Ajustement final et scellement de la couronne coulée entièrement métallique sur le moignon artificiel de la 26 dent avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.

La dernière partie de l'histoire du patient dentaire "Epicrise" rempli selon un certain schéma:

Patient (nom complet) 27/02/2009 est allé à la clinique dentisterie orthopédique avec des plaintes concernant _________________________________________.

Sur la base des données de l'enquête, le diagnostic a été posé : _________________________________________________________________.

Traitement orthopédique effectué _____________________________

____________________________________________________________

La forme anatomique des couronnes des dents, l'intégrité de la dentition de la mâchoire supérieure, les fonctions perdues et la norme esthétique ont été restaurées.

L'anamnèse est complétée par la signature du médecin et, de préférence, du chef de service.

IV. EXEMPLES DE REMPLISSAGE DU DOSSIER MÉDICAL D'UN PATIENT DENTAIRE EN TRAITEMENT DE MALADIES DENTAIRES MAJEURES

OPTIONS POUR ENREGISTRER L'HISTOIRE DE LA MALADIE DES PATIENTS QUI PEXTRACTION DENTAIRE ET AUTRES MANIPULATIONS CHIRURGICALES FOURNIES

Exacerbation de la parodontite chronique

Plaintes de douleur dans la mâchoire supérieure gauche, ça fait mal à 27 en mordant.

Histoire de la maladie. 27 a été préalablement traité, parfois dérangé. Il y a deux jours, 27 sont à nouveau tombés malades, il y avait une douleur dans la mâchoire supérieure gauche, la douleur lors de la morsure augmente de 27. Histoire de la grippe.

Changements locaux. À l'examen externe, il n'y a pas de changement. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires sont légèrement agrandis à gauche, indolores à la palpation. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale : sous le remplissage, change de couleur, sa percussion est douloureuse. Dans la zone des sommets des racines 27, un léger œdème de la membrane muqueuse des gencives du côté vestibulaire est déterminé, la palpation de cette zone est légèrement douloureuse. Sur le radiogramme 27, la racine palatine est remplie jusqu'à l'apex, les racines buccales font 1/2 de leur longueur. Au sommet de la racine buccale antérieure, il existe une raréfaction du tissu osseux aux contours indistincts.

Diagnostic : « exacerbation de la parodontite chronique de la 27 dents ».

a) Sous anesthésie tubéreuse et palatine, une solution sans vocaïne à 2% -5 mm ou une solution de trimécann à 1% - 5 mm plus chlorhydrate d'épinéphrine à 0,1% - 2 gouttes (ou sans) ont été prélevées (préciser la dent), curetage du trou ; le trou est rempli d'un caillot de sang.

b) Sous infiltration et anesthésie palatine (les anesthésiques, voir l'entrée ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), l'ablation a été réalisée (18, 17, 16, 26, 27, 28), le curetage du trou ; le trou est rempli d'un caillot de sang.

c) L'ablation a été réalisée sous infiltration et anesthésie palatine (les anesthésiques, voir l'entrée ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) (15, 14, 24, 25). Puits(s) curetage, puits(s) rempli(s) de caillot(s) sanguin(s).

d) Sous anesthésie infra-orbitaire et palatine (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) enlevés ( 15, 14, 24, 25).

e) L'ablation a été réalisée sous infiltration et anesthésie incisive (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curetage du trou, il est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

f) L'ablation a été réalisée sous anesthésie infra-orbitaire et incisive (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curetage du trou, il est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

Parodontite purulente aiguë

Plaintes de douleur dans la zone 32, irradiant vers l'oreille, douleur lors de la morsure à 32, sensation d'une dent « poussée ». L'état général est satisfaisant ; maladies passées : pneumonie, infections infantiles.

Diagnostic : « parodontite purulente aiguë 32 ».

b) Sous anesthésie torusale (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ont été prélevés.

Curetage du trou, il est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

c) Sous anesthésie mandibulaire bilatérale (anesthésiques, voir ci-dessus), 42, 41, 31, 32 ont été prélevés.Curetage du trou, il a été comprimé et rempli d'un caillot de sang.

d) Sous anesthésie par infiltration (les anesthésiques, voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) ont été prélevés 43, 42, 41, 31, 32, 33. Cu-retage du puits, il a été comprimé et rempli d'un caillot sanguin.

Périostite purulente aiguë

Plaintes de gonflement de la joue à droite, douleur dans cette zone, fièvre.

Maladies différées et concomitantes : ulcère duodénal, colite.

Histoire de la maladie. Il y a cinq jours, il y avait de la douleur à 13 ans; deux jours plus tard, un gonflement est apparu dans la région des gencives, puis dans la région buccale. Le patient n'est pas allé chez le médecin, il a appliqué un coussin chauffant sur sa joue, a fait des bains de soude intra-oraux chauds, a pris une analgésie, mais la douleur a augmenté, l'enflure a augmenté et le patient a consulté un médecin.

Changements locaux. Un examen externe détermine une violation de la configuration du visage due à un gonflement des régions buccale et infra-orbitaire à droite. La peau au-dessus n'a pas changé de couleur, se plie sans douleur. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires à droite sont hypertrophiés, indurés, légèrement douloureux à la palpation. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale : 13 - la couronne est détruite, sa percussion est modérément douloureuse, mobilité du degré II - III. Du pus est sécrété sous le rebord gingival.Le pli de transition dans la zone 14, 13, 12 est fortement bombé, douloureux à la palpation, la fluctuation est déterminée.

Diagnostic : « périostite purulente aiguë de la mâchoire supérieure à droite au niveau des 14, 13, 12 dents »

Plaintes concernant un gonflement de la lèvre inférieure et du menton, s'étendant à la partie supérieure de la région glandulaire; douleurs aiguës dans la partie antérieure de la mâchoire inférieure, faiblesse générale, manque d'appétit; température corporelle 37,6 ºС.

Maladies différées et concomitantes : grippe, amygdalite, intolérance à la pénicilline.

Changements locaux. À l'examen externe, le gonflement de la lèvre inférieure et du menton est déterminé, ses tissus mous ne changent pas de couleur, ils sont rassemblés librement dans un pli. Les ganglions lymphatiques sous-mentaux sont légèrement hypertrophiés, légèrement douloureux à la palpation. Ouvrir la bouche n'est pas difficile. Dans la cavité buccale : le pli de transition dans la zone 42, 41, 31, 32, 33 est lissé, sa muqueuse est œdémateuse et hyperémique. A la palpation, une infiltration douloureuse dans cette zone est déterminée et symptôme positif fluctuation. La couronne 41 est partiellement détruite, sa percussion est légèrement douloureuse, la mobilité est de I degré. La percussion 42, 41, 31, 32, 33 est indolore.

Diagnostic : « périostite purulente aiguë de la mâchoire inférieure dans la zone 42, 41, 31, 32 ».

Enregistrement intervention chirurgicale pour la périostite purulente aiguë des mâchoires

Sous infiltration (ou conduction - dans ce cas, précisez laquelle) anesthésie (anesthésique, voir ci-dessus, indiquer la présence d'adrénaline), une incision a été pratiquée le long du pli de transition dans la zone

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(indiquer entre quelles dents) 3 cm (2 cm) de longueur jusqu'à l'os. Pus reçu. La plaie est drainée avec un élastique. Prescrit (indiquer les médicaments prescrits au patient, leur posologie).

Le patient est invalide du _______ au _________, un certificat d'arrêt de travail n°______ a été délivré. Apparence ______ pour s'habiller.

Saisie du journal après ouverture de l'abcès sous-périosté dans la périostite aiguë purulente de la mâchoire

L'état du patient est satisfaisant. Il y a une amélioration (ou une aggravation, ou pas de changement). La douleur dans la région de la mâchoire a diminué (ou augmenté, reste la même). Le gonflement des tissus péri-maxillaires a diminué et une petite quantité de pus est libérée de la plaie dans la cavité buccale. La plaie le long du pli de transition de la mâchoire a été lavée avec une solution à 3% de peroxyde d'hydrogène et une solution de furaciline à une dilution de 1: 5000. Une bande de caoutchouc est insérée dans la plaie (ou la plaie est drainée avec une bande de caoutchouc)

Plaintes de douleur dans la région du palais dur à gauche d'un caractère pulsatoire et présence d'un gonflement dans le palais dur. La douleur augmente lorsque vous touchez le gonflement avec la langue.

Histoire de la maladie. Il y a trois jours, il y avait une douleur chez les 24 précédemment traités, une douleur lors de la morsure, la sensation d'une « dent qui a poussé ». Ensuite, la douleur dans la dent a diminué, mais un gonflement douloureux est apparu sur le palais dur, qui a progressivement augmenté de taille.

Maladies différées et concomitantes : hypertension, grade II, cardiosclérose.

Changements locaux. A l'examen externe, la configuration du visage n'a pas été modifiée. À la palpation, une augmentation des ganglions lymphatiques sous-maxillaires à gauche est déterminée, qui sont indolores. Ouvrir la bouche librement. Dans la cavité buccale : sur le palais dur à gauche, respectivement 23 24 il y a un gonflement déshonoré avec des limites assez claires, la membrane muqueuse au-dessus est fortement hyperémique. En son centre, la fluctuation est déterminée. 24 - la couronne est partiellement détruite, une cavité carieuse profonde. La percussion de la dent est douloureuse, la mobilité de la dent est de 1 degré.

Diagnostic : « périostite purulente aiguë de la mâchoire supérieure du côté palatin vers la gauche (abcès palatin) à partir de la 24e dent.

Sous anesthésie palatine et incisive (préciser l'anesthésie et l'adjonction d'adrénaline), un abcès du palais dur a été ouvert avec exérèse des tissus mous jusqu'à l'os sous forme de lambeau triangulaire dans tout l'infiltrat, du pus est obtenu. La plaie est drainée avec un élastique. Traitement médicamenteux prescrit (indiquer lequel).

Le patient est invalide du _______ au _______., le certificat d'arrêt de travail n° _______ a été délivré. Apparence _________ pour s'habiller.

Ostéomyélite aiguë purulente

Plaintes de tir, douleurs ennuyeuses dans la région de toute la moitié de la mâchoire inférieure droite, faiblesse sévère, fièvre jusqu'à 39 ° C, frissons, transpiration, mauvaise odeur de la bouche.

Le patient n'a pas de maladies antérieures et concomitantes.

Histoire de la maladie. Il y a cinq jours, une douleur est apparue chez les 46 précédemment traités, douleur à la morsure, gonflement des gencives et des joues à droite. Il faisait froid la nuit. Le matin, je suis allé chez le médecin. La dent a été enlevée. Les améliorations ne sont pas venues. Les douleurs dans la mâchoire ont augmenté, faiblesse générale; un engourdissement de la peau de la lèvre inférieure à droite est apparu, mauvaise haleine. Le gonflement des tissus mous a augmenté, la température corporelle a augmenté.

Changements locaux. À l'examen externe, un gonflement important est déterminé dans les régions sous-maxillaires et buccales à droite, la peau au-dessus est hyperémique, tendue et ne se replie pas. La palpation des tissus est douloureuse. La sensibilité à la douleur de la peau de la lèvre inférieure et du menton à droite est réduite. La palpation du bord inférieur du corps de la mâchoire inférieure droite est très douloureuse. Dans la cavité buccale : la membrane muqueuse de la partie alvéolaire de la mâchoire inférieure dans la zone 48, 47, 46, 45 des côtés vestibulaire et lingual est œdémateuse et hyperémique. La percussion 47, 45 est vivement douloureuse, les dents sont mobiles. Il y a un renflement le long du pli de transition dans la zone 48, 47, 46, 45 du côté vestibulaire, une infiltration des tissus mous du processus alvéolaire dans la zone de ces dents du côté lingual. Du pus est libéré du trou 46.

Diagnostic : « ostéomyélite aiguë purulente odontogène de la mâchoire inférieure à droite, infiltrat inflammatoire des régions sous-maxillaires et buccales à droite ».

Sous anesthésie torusale (préciser l'anesthésie), une incision a été pratiquée le long du pli de transition vers l'os dans la zone 47, 46, 45, 44, du pus a été obtenu, et une incision dans la région de l'alvéole ou de la croissance du côté lingual ( à l'os) à l'intérieur de ces dents, aucun pus n'a été obtenu, du sang stagnant a été obtenu. Les plaies ont été drainées avec des élastiques. Traitement médicamenteux prescrit (indiquer lequel). Le patient est invalide du _______ au, le certificat d'arrêt de travail n° ______ a été délivré. Apparence ________ pour s'habiller.

Cytogranulome odontogène

Plaintes de douleurs récurrentes à 11 ans. La dent a été préalablement traitée par obturation canalaire. Se considère pratiquement en bonne santé.

Changements locaux. A l'examen externe, la configuration du visage n'est pas perturbée. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires et parotides ne sont pas palpables. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale : la muqueuse est de couleur rose pâle, bien hydratée. À la palpation de la partie alvéolaire de la mâchoire supérieure du côté vestibulaire, un léger renflement est déterminé dans la zone de projection de l'apex 11. Sur le radiogramme, dans la zone de l'apex 11, il y a une raréfaction de tissu osseux de forme arrondie aux contours nets d'un diamètre de 0,6 cm.Le canal 11 est rempli de ciment aux 2/3.

Diagnostic : « cystogranulome de la zone 11 ».

Enregistrement de l'opération de résection de l'apex radiculaire

Sous conduction (indiquez laquelle) et anesthésie par infiltration (indiquez une solution d'anesthésique et d'adrénaline, le cas échéant), une incision semi-ovale (ou trapézoïdale) des tissus mous du processus alvéolaire jusqu'à l'os a été pratiquée. Un rabat est formé, sa base tournée vers le pli de transition. Lambeau muco-périosté détaché dans la zone (indiquer la formule des dents). Une usura a été trouvée dans le plastique compact du processus alvéolaire (le cas échéant), qui a été expansé avec du bore. L'apex de la racine est mis en évidence avec un granulome, l'apex de la racine a été réséqué (indiquer la formule de la dent) à l'aide d'une fraise à fissure, qui a été retirée avec une cuillère de curetage avec un cystogranulome. La partie saillante de la racine est lissée avec un cutter jusqu'au fond de la cavité osseuse. La plaie a été lavée avec une solution de furaciline 1: 5000 et une solution de 0,05% de chlorhexidine. Le lambeau a été mis en place et fixé avec des sutures de catgut. Bandages compressifs appliqués. Traitement médicamenteux prescrit (indiquer lequel).

Le patient est invalide du _____ au __________, l'attestation d'arrêt maladie n°______ a été délivrée.

Participation ________ au premier tour.

Polyuréthane et dystopie des dents

Se plaint de douleurs récurrentes dans la mâchoire inférieure gauche et de difficultés à ouvrir la bouche. Maladies passées et concomitantes : grippe, intolérance à la pénicilline.

Histoire de la maladie. Le patient considère qu'il a environ 1 an. En janvier 2008. pour la première fois j'ai ressenti l'apparition d'un gonflement douloureux des gencives au niveau du 37 et une certaine difficulté à ouvrir la bouche. Je suis allé à la polyclinique de district, où le traitement a été effectué: 5 séances de thérapie UHF sur la zone de l'angle de la mâchoire inférieure, pris du norsulfazole par voie orale, pris des bains avec du bicarbonate de soude. Les phénomènes ci-dessus se sont atténués. Envoyé pour une consultation à la clinique dentaire clinique régionale.

Changements locaux. A l'examen externe, la configuration du visage n'est pas perturbée ; la palpation révèle un ganglion lymphatique sous-maxillaire élargi (1 cm de diamètre), indolore, mobile à gauche. L'ouverture de la bouche est gratuite, indolore. Dans la cavité buccale : la muqueuse du vestibule de la bouche est rose pâle, suffisamment humide. 38 a été coupé avec deux cuspides distales, décalées vers 37.

Sur le radiogramme, la couronne 38 est déplacée en avant, avec des tubercules médians adjacents à la racine 37.

Diagnostic : « demi-rétention et dystopie 38 ».

Enregistrement d'une opération d'extraction dentaire avec rabattement inclinable

Sous infiltration ou conduction (dans ce cas, indiquez laquelle) anesthésie (anesthésique voir ci-dessus), une incision angulaire (ou trapézoïdale, semi-ovale) a été pratiquée et le lambeau mucopériosté a été détaché dans la zone

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(indiquer dans quelles dents). Une fraise a trépané une plaque compacte de tissu osseux des alvéoles dans la région (indiquer la formule de la dent à retirer) du côté vestibulaire (lors du retrait de 48, 38 - en plus dans la région rétromolaire). Le tissu osseux a été retiré avec une fraise.

La dent a été disloquée par un élévateur et retirée avec une pince. La plaie a été lavée avec une solution à 3% de peroxyde d'hydrogène, de l'honsuride (oxycelodex, hydroxyapatite, éponge hémostatique) y a été placé. Le lambeau a été mis en place, la plaie a été suturée au catgut. Un pansement compressif a été appliqué.

Le patient est invalide du ________ au ______, l'attestation d'arrêt maladie n° _________ a été délivrée. Traitement médicamenteux prescrit (indiquer lequel).

Kyste de rétention de la muqueuse buccale

Plaintes concernant la formation d'une forme sphérique dans la membrane muqueuse de la lèvre inférieure. Maladies différées et concomitantes : grippe, amygdalite.

Histoire de la maladie. Il y a environ 3 mois, en mangeant, le patient s'est mordu la lèvre inférieure. Quelques jours plus tard, j'ai remarqué l'apparition d'une petite formation dans l'épaisseur de la lèvre, qui augmente progressivement, ne fait pas mal, mais gêne l'alimentation. Je suis allé chez le docteur.

Changements locaux. A l'examen externe, la configuration du visage n'a pas été modifiée. Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas palpables. L'ouverture de la bouche est gratuite, indolore. Dans la cavité buccale : la muqueuse est de couleur rose pâle, suffisamment humide. Au surface intérieure de la lèvre inférieure à droite, un néoplasme arrondi d'un diamètre de 0,7 cm est déterminé, de couleur différente de la membrane muqueuse environnante. Avec la palpation bimanuelle dans l'épaisseur de la lèvre inférieure, une forme arrondie est déterminée, formation, consistance souple-élastique, indolore, mobile.

Diagnostic : « kyste de rétention de la lèvre inférieure ».

Enregistrement de l'opération pour enlever le kyste de rétention de la lèvre inférieure

Sous anesthésie par infiltration (préciser l'anesthésie), la muqueuse de la lèvre a été sectionnée par deux incisions semi-ovales convergentes. Kyste de rétention carrément et fortement isolé des tissus environnants, hémostase. La plaie a été suturée avec des points de catgut. Un pansement compressif a été appliqué. L'échantillon prélevé est envoyé pour examen histologique.

Le patient est invalide du _______ au ___________, le certificat d'arrêt maladie n°______ a été délivré. Apparence _____________ pour l'habillage.

Papillome de la langue

Plaintes au sujet d'un néoplasme sur le bout de la langue. Maladies différées et concomitantes : hypertension de stade II.

Histoire de la maladie. Le patient a remarqué l'apparition d'un néoplasme sur le coccyx de la langue il y a environ 3 mois, lorsqu'un pont a été réalisé à 43, 33. Il note une croissance progressive du néoplasme.

Changements locaux. A l'examen externe, aucune violation de la configuration du visage n'a été notée. Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas palpables. L'ouverture de la bouche est gratuite, indolore. Dans la cavité buccale : la muqueuse est rose pâle, bien hydratée. Au bout de la langue, il y a un néoplasme de 0,5 cm, sur une tige étroite. À la palpation - doux, indolore, mobile. Sur la membrane muqueuse du néoplasme, il y a des excroissances frangées, à peine perceptibles à l'examen.

Diagnostic : « papillome de la langue ».

Enregistrement de l'opération d'excision d'une tumeur bénigne (papillome, fibrome, etc.)

Sous anesthésie par infiltration (indiquer l'anesthésique), deux incisions convergentes semi-ovales ont été réalisées pour l'excision du néoplasme de la membrane muqueuse (indiquer un organe) au sein des tissus sains jusqu'à la couche musculaire. La plaie a été suturée avec des sutures de catgut et le néoplasme enlevé a été envoyé pour examen histologique.

Le patient est invalide du ________ au _______, le numéro de congé de maladie ______ a été émis. Apparence ________ pour s'habiller.

Kyste radiculaire de la mâchoire

Exemple 11.

Plaintes de gonflement indolore de la mâchoire supérieure gauche, soulevant la lèvre supérieure.

Maladies différées et concomitantes : le patient est pratiquement en bonne santé.

Histoire de la maladie. Auparavant, il était périodiquement malade 22, mais le patient n'est pas allé chez le médecin. Le gonflement a été remarqué il y a environ 2 ans. Il a noté son augmentation progressive. Actuellement en raison de défaut cosmétique envoyé pour consultation à la clinique dentaire clinique régionale.

Changements locaux. A l'examen externe, il y a un léger gonflement la lèvre supérieure la gauche. La peau sous le gonflement est de couleur normale, elle se rassemble bien en un pli, à la palpation les tissus sont mous, indolores. Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas palpables. L'ouverture de la bouche est gratuite, indolore. La base du passage nasal inférieur gauche est surélevée (crête Gerber). Dans la cavité buccale : la muqueuse est de couleur rose pâle, suffisamment humide. Un gonflement limité de la forme semi-ovale est déterminé du côté vestibulaire de la partie alvéolaire de la mâchoire supérieure dans la zone des 11, 21, 22, 23 dents. La membrane muqueuse sur le gonflement est pâle avec un motif vasculaire prononcé. A la palpation, le gonflement est souple, moyennement dense, indolore. En son centre, un symptôme faiblement exprimé d'un craquement de parchemin est déterminé. Couronnes 21, 22 dents convergent, 21 changées de couleur, sa percussion est indolore.

Formule dentaire :

Sur le radiogramme du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure, la raréfaction du tissu osseux dans la région 11,21,2 2,23 dents aux contours arrondis lisses et nets. Le site de la perte osseuse s'étend jusqu'au bas du nez. EDI réalisé : 21, 22 dents ne répondent pas aux courants supérieurs à 200 mA.

Diagnostic : « kyste radiculaire de la mâchoire supérieure au niveau des 11,21,22,23 dents, repoussant le bas du nez ».

Enregistrement d'une opération de cystectomie

Les racines des dents, dans lesquelles l'apex est réséqué, sont pré-remplies de ciment phosphate pendant l'opération. Sous conduction (indiquer laquelle) et anesthésie par infiltration (indiquer l'anesthésie), une incision semi-ovale (ou trapézoïdale) de la muqueuse et du périoste jusqu'à l'os a été pratiquée. Un lambeau est formé, avec sa base tournée vers le pli de transition de telle sorte que la future plaie osseuse soit légèrement plus petite que le lambeau de tissus mous. Le lambeau muco-périosté est exfolié dans la zone (indiquer quelles dents).

Une usure a été trouvée dans une plaque compacte amincie et gonflée de l'os du processus alvéolaire, qui a été dilatée en morceaux jusqu'à ce que la paroi antérieure de la coquille du kyste soit complètement exposée. La gaine du kyste radiculaire a été révélée et complètement isolée, l'apex des racines a été réséqué (préciser formule dentaire), qui sont enlevés avec la membrane du kyste radiculaire. Le cutter a lissé les arêtes vives de la cavité formée, effectuer l'hémostase et la toilette plaie opératoire et un lambeau mucopériosté. Si nécessaire, la cavité osseuse postopératoire est remplie de médicaments d'ostéogenèse réparatrice hémostatiques, de remplacement ou d'optimisation. Le lambeau a été mis en place, la plaie a été suturée au catgut. Un pansement compressif a été appliqué. Le matériel a été envoyé pour examen histologique.

Le patient est invalide du _______ au __________, un certificat d'arrêt maladie n° __________ a été délivré. Des médicaments ont été prescrits (précisez).

Enregistrement de l'opération de cystotomie

Sous anesthésie par conduction (indiquer laquelle) et infiltration (indiquer l'anesthésique), une incision semi-ovale a été pratiquée de manière à coïncider avec les limites de la plaie osseuse. Lambeau muco-périosté détaché dans la zone (indiquer la formule des dents). Un os usura a été trouvé, qui a été élargi avec une fraise et des pinces dans tout le diamètre du kyste. La coquille du kyste a été exposée et sa paroi antérieure a été excisée le long du bord de la plaie osseuse. La dent en cause est retirée. La cavité du kyste est lavée avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3%. Muqueux

le lambeau périosté est déposé dans la cavité du kyste, dans lequel un tampon iodoforme est étroitement inséré en couches, fixant le lambeau (ou le bord du lambeau mucopériosté est suturé à la membrane du kyste). Un pansement compressif a été appliqué. Le matériel a été envoyé pour examen histologique.

Le patient est invalide du _______ au _____________, le certificat d'arrêt maladie n°______ a été délivré. Traitement médicamenteux prescrit (indiquer lequel). Apparence _________ pour s'habiller.

Normes pour la conception de cartes (Moscou)

1) .Caries moyennes :

Plaintes: douleur à court terme du froid, doux dans ..... (formule dentaire)

Objectivement : sur ... .. (nom) surface ..... (formule dentaire) carieuse

une cavité ... .. de classe Black, remplie de dentine ramollie. Le sondage est douloureux le long de la frontière dentine-émail. Douleur à court terme causée par les irritants thermiques. Les percussions sont négatives.

Traitement : sous anesthésie d'application (....................... (nom)) et

infiltration (eau) anesthésie (…… (nom)) formée

et la cavité est traitée médicalement. ….(Description du

manipulations - remplissage (nombre de surfaces). restauration, incrustation, etc., avec le nom du matériau et l'indication de la couleur)

2) .Caries profondes :

Plaintes: présence d'une carie carieuse, ingestion de nourriture, douleur à court terme due au froid dans ..... (formule dentaire).

Objectivement : sur .... (nom) surface ... (formule dentaire) carie carieuse, ..... selon Black, à base de dentine ramollie. Le sondage est légèrement douloureux dans tout le fond de la cavité carieuse. Douleur à court terme causée par les irritants thermiques. Les percussions sont négatives.

Traitement : Sous anesthésie d'application (…. (Nom)) et

Anesthésie par infiltration (conduction) (... .. (nom)) formée

et la cavité a été traitée médicalement. Coussin médical .. (nom).

Joint isolant…. (Titre). (description des manipulations effectuées - remplissage, restauration, incrustation et etc., avec le nom du matériau et l'indication de la couleur). Affûtage,

polissage.

3) Exacerbation d'une pulpite chronique.

Plaintes : Douleurs pulsatoires, prolongées, aggravées par des irritants thermiques chez... (formule dentaire). Douleurs nocturnes.

Objectivement : sur…. (nom) surface... (formule dentaire) cavité carieuse remplie de dentine ramollie, restaurations d'obturation, débris alimentaires. Le sondage est très douloureux à un moment donné. Au sondage, la pulpe saigne. Des irritants de température, des coupures, des traces de douleur. Les percussions sont négatives.

Traitement : Sous anesthésie d'application .... (nom) et

infiltration (conduction) anesthésie ... .. (nom) la cavité de la dent est révélée. Amputation, extirpation. Les canaux radiculaires sont traités mécaniquement et médicalement. Longueur (mm) .... ISO ..... Etanche (description des matériaux et de la technologie)

Deuxième visite : aucune plainte

Traitement :….(Description des manipulations, goupille, joint, plombage, restauration, incrustation indiquant les matières et couleurs)

4) Pulpite fibreuse chronique.

Plaintes: pour la présence d'une cavité carieuse, douleur spontanée périodique dans .. (formule dentaire).

Objectivement : Sur ... (nom) surface .... (formule dentaire) il y a une cavité carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. Le sondage est légèrement douloureux. Au sondage, la pulpe saigne. Les percussions sont négatives.

Traitement : Sous anesthésie par application… (nom) et anesthésie par infiltration (par conduction)… (nom), la cavité dentaire est ouverte. Amputation, extirpation. Les canaux radiculaires sont traités mécaniquement et médicalement. Longueur (mm) .... ISO ..... Etanche .... (description des matériaux et de la technologie).

Contrôle RVG : le canal radiculaire est obturé de manière uniforme et étanche sur toute sa longueur jusqu'à l'ouverture physiologique. Pansement temporaire.

Deuxième visite :

Aucune plainte.

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives.

Traitement :… (Description des manipulations : goupille, joint, plombage, restauration, incrustation, indication des matières et couleurs)

5) Pulpite gangréneuse chronique.

Plaintes : Douleur due à une fièvre, présence d'une carie carieuse dans .... (formule dentaire)

Objectivement : sur ... (nom) surface .... (formule dentaire) carieuse profonde

une cavité remplie de contenu gris communiquant avec la cavité dentaire.

Sonder dans les canaux radiculaires est douloureux.

Traitement : Sous anesthésie par application… (nom) et anesthésie par infiltration (par conduction)… (nom), la carie dentaire est révélée. Amputation, extirpation. Les canaux radiculaires sont traités mécaniquement et médicalement. Longueur (mm) .... ISO ..... scellé ..

(description des matériaux et de la technologie).

Contrôle RVG : le canal radiculaire est obturé uniformément sur toute sa longueur jusqu'à l'orifice physiologique. Pansement temporaire.

Deuxième visite :

Aucune plainte

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives. Traitement : ... (description des manipulations : goupille, joint, obturation, restauration, incrustation, indication des matières et couleurs)

6) Pulpite hypertrophique chronique.

Plaintes : Douleur légère causée par des stimuli mécaniques, saignement

... (formule dentaire).

Objectivement : Sur (nom) surface .... (formule dentaire) cavité carieuse profonde, remplie de tissu de granulation. Au sondage, la pulpe est légèrement douloureuse, saigne.

Traitement : Sous anesthésie d'application (nom) et

L'anesthésie par infiltration (conduction) (nom) a révélé la cavité dentaire. Amputation, extraction. Les canaux radiculaires sont traités mécaniquement et médicalement. Longueur (mm) .... ISO ..... scellé (description des matériaux et de la technologie).

Contrôle RVG : Le canal radiculaire est obturé de manière uniforme et étanche sur toute sa longueur jusqu'à l'ouverture physiologique. Pansement temporaire.

Deuxième visite :

aucune plainte

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives. Traitement :.(Description des manipulations : goupille, joint, plombage, restauration, incrustation, indication des matières et couleurs)

7) Exacerbation de la parodontite chronique.

Plaintes concernant douleur constante, intensifié par la morsure, sensation de « dent qui a poussé ».

Objectivement: sur (nom) la surface .... (formule dentaire) il y a une cavité carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. Le sondage est indolore. La percussion est nettement positive.

L'anesthésie par infiltration (conduction) (nom) ouvre la cavité de la dent. Évacuation du contenu du canal radiculaire. Les canaux radiculaires sont traités mécaniquement et médicalement. Longueur (mm) .... ISO .... Temporaire

Deuxième visite :

Aucune plainte.

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives.

Traitement : Sous anesthésie par application (nom) et anesthésie par infiltration (par conduction) (nom), retirer le pansement provisoire. Traitement médical des canaux radiculaires. Les canaux radiculaires sont scellés (description des matériaux et de la technologie).

Contrôle RVG. Le canal radiculaire est obturé uniformément sur toute sa longueur jusqu'à l'ouverture physiologique. Pansement temporaire.

Troisième visite :

Pas de rancune

Objectivement : le pansement provisoire est conservé, la percussion est négative.

Traitement : (description des manipulations : goupille, joint, obturation, restauration, incrustation, indication des matières et couleurs)

8) Parodontite fibreuse chronique.

Plaintes : la présence d'une carie carieuse dans .... (formule dentaire) l'ingestion d'aliments.

Objectivement : sur (nom) surface.... (formule dentaire), une carie carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. Le sondage est indolore. Les percussions sont négatives. Il n'y a pas de douleur causée par les irritants thermiques.

RVG : élargissement de la brèche parodontale.

Traitement : Sous anesthésie d'application (Nom) et

infiltration (conduction) anesthésie (nom) a ouvert la cavité dentaire. Évacuation du contenu du canal radiculaire. Canaux radiculaires, traités mécaniquement et médicalement. Longueur (mm) .... ISO .... Pansement provisoire.

Deuxième visite.

aucune plainte.

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives.

Traitement : Sous anesthésie d'application (nom) et

infiltration (conduction) anesthésie (nom) retrait d'un pansement temporaire. Traitement médical des canaux radiculaires. Racine

les canaux sont scellés (description des matériaux et de la technologie). Contrôle RVG. Le canal radiculaire est obturé uniformément sur toute sa longueur jusqu'à l'ouverture physiologique. Pansement temporaire.

Troisième visite :

aucune plainte

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives. Traitement : (description des manipulations : goupille, joint, obturation, restauration, incrustation, indication des matières et couleurs)

9) Parodontite granulante chronique.

plaintes: Pour la présence d'une carie carieuse dans .... (formule dentaire), ingestion d'aliments

Objectivement : sur (Nom) surface (formule dentaire), une cavité carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. Le sondage est indolore. Les percussions sont négatives. Il n'y a pas de douleur causée par les irritants thermiques.

RVG : expansion de la brèche parodontale, dans la région de l'apex (Quelle racine), foyer de destruction aux contours indistincts.

Traitement : Sous anesthésie par application (nom) et anesthésie par infiltration (par conduction) (nom), la cavité dentaire est ouverte. Évacuation du contenu du canal radiculaire. Les canaux radiculaires sont traités mécaniquement et médicalement. Longueur (ferraille) .... ISO .... Temporaire

Deuxième visite :

aucune plainte.

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives. Traitement : Sous anesthésie par application (nom) et anesthésie par infiltration (par conduction) (nom) Retrait du pansement temporaire. Traitement médical des canaux radiculaires. Les canaux radiculaires sont scellés ........... (description des matériaux et de la technologie)

Contrôle RVG : le canal radiculaire est obturé uniformément sur toute sa longueur jusqu'à l'ouverture physiologique, Pansement provisoire.

Troisième visite :

aucune plainte

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives. Traitement : .. (description des manipulations : goupille, joint, remplissage, restauration, incrustation, indication des matières et couleurs)

10) Parodontite granulomateuse chronique.

Plaintes : La présence d'une carie carieuse dans .... (formule dentaire) l'ingestion d'aliments.

Objectivement : sur (nom) surface... (formule dentaire), carieuse profonde

cavité communiquant avec la cavité dentaire. Le sondage est indolore. Les percussions sont négatives. Il n'y a pas de douleur causée par les irritants thermiques.

RVG : Expansion de la brèche parodontale, à l'apex.... (quoi

racine) une lésion de destruction aux contours nets de diamètre .. (mm)

Traitement : Sous anesthésie par application ...... (nom) et infiltration (conduction) .... (nom), la carie dentaire est révélée. Évacuation du contenu du canal radiculaire. Les canaux radiculaires sont traités mécaniquement et médicalement. Longueur (mm) .... ISO Pansement provisoire.

Deuxième visite :

aucune plainte.

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Les percussions sont négatives.

Traitement : Sous anesthésie d'application (nom) et

infiltration (conduction) anesthésie (nom) retrait du pansement provisoire. Traitement médical des canaux radiculaires. Racine

les canaux sont scellés (description des matériaux et de la technologie).

Contrôle RVG. Le canal radiculaire est obturé uniformément sur toute sa longueur jusqu'à l'orifice physiologique, Pansement provisoire.

Troisième visite :

aucune plainte

Objectivement : le pansement provisoire est conservé. Perkyssiya est négatif. Traitement : ..... (description des manipulations : goupille, joint, remplissage, restauration, incrustation indiquant matières et couleurs)

Caries moyennes

plaintes : pour la présence d'une carie carieuse dans la zone de passage rapide de …………… la douleur d'irritants chimiques.

Sf / loc . : dans la zone de …………… cavité carieuse de profondeur moyenne à dentine pigmentée ramollie, le sondage du bord émail-dentinaire est douloureux.

Caries profondes

plaintes :: pour la présence d'une cavité carieuse dans la zone de ……………, douleurs dues aux stimuli chimiques et thermiques, qui disparaissent rapidement après la suppression du stimulus.

Sf / 1os. : dans la zone de …………… cavité carieuse profonde avec dentine pigmentée ramollie, le sondage est douloureux dans la zone du fond de la cavité carieuse, la réaction à l'irritation thermique est positive, passant rapidement.

Pulpite chronique

plaintes : pour la présence d'une cavité carieuse dans la zone de ……………, douleurs dues aux stimuli thermiques et lorsque de la nourriture pénètre dans la cavité carieuse.

Sf/1os. : Dans la zone …………… une cavité carieuse profonde remplie de dentine pigmentée ramollie, le sondage est douloureux dans la zone du fond de la cavité carieuse. Au cours du sondage, une corne pulpaire ouverte a été trouvée. La réaction aux stimuli thermiques est positive.

Exacerbation de la pulpite chronique

plaintes : pour les douleurs nocturnes paroxystiques spontanées avec irradiation à la zone ……………. De l'anamnèse : auparavant il y avait des douleurs de nature spontanée.

Sf / 1os. : .: Dans la zone …………… une carie carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. le sondage est très douloureux. La réaction aux stimuli thermiques est positive, la couleur de la dent n'est pas modifiée.

On note une parodontite fibreuse chronique

plaintes : pour la présence d'une cavité carieuse profonde dans la région …………… D'après l'anamnèse : se distingue parfois par une légère douleur à la morsure.

Sf / 1os. : Dans la zone …………… une carie carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. le sondage de l'entrée de la cavité est indolore, la percussion est indolore. la dent est décolorée. Sur Rg : élargissement de la brèche parodontale au niveau de l'apex radiculaire.

Parodontite granulomateuse chronique

plaintes : pour la présence d'une carie carieuse profonde dans la zone de …………… Décoloration de la dent. De l'anamnèse : il y a parfois une sensibilité dans la mâchoire et une douleur insignifiante lors de la morsure.

Sf / 1os. : Dans la zone : …………… cavité carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. Sondage de l'entrée de la cavité 6 indolore. À la palpation sur la gencive c

Gonflement douloureux de la surface vestibulaire. Percussion légèrement

douloureux. Sur Rg: dans la zone de l'apex radiculaire, il existe des décharges osseuses de forme ronde bien définies de taille …….

Parodontite granulante chronique

plaintes : pour la présence d'une cavité carieuse profonde dans la région de ……………. L'anamnèse a noté une douleur occasionnelle lors de la morsure, la formation périodique d'une fistule dans la région ... ... ..

Sf / 1os. : Dans la zone …………… une cavité carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. La dent est décolorée. Le sondage est indolore. La percussion est légèrement douloureuse. Sur la membrane muqueuse dans la région de ………… il y a un passage fistuleux avec des compartiments purulents. Sur Rg: dans la zone de l'apex radiculaire, il y a un foyer de destruction du tissu osseux avec des contours piqués.

Exacerbation de la parodontite chronique

plaintes : pour les douleurs douloureuses dans la zone de …………… Douleur aiguë lors de la morsure d'une dent.

Sf / 1os. : .: Dans la zone …………… une carie carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire. sonner 6 est indolore. La percussion est très douloureuse. Muqueuse dans

zones …………… hyperimped, légèrement oedémateux. Rg selon la forme.

Le dossier médical d'un patient dentaire n'est pas seulement un document, mais l'un des principaux moyens de résolution des conflits avec les patients pour une organisation médicale, avec un contrat et un consentement éclairé.

Notez que cet outil peut être inefficace s'il est carte médicale un patient dentaire n'est pas pris assez au sérieux. Il existe une expression selon laquelle le médecin rédige un dossier médical pour le procureur, en fait, le médecin le rédige exclusivement pour lui-même, pour sa propre tranquillité d'esprit, car le dossier médical du patient est avant tout une sorte de soutien et de confiance . Après tout, si un médecin va au tribunal, même en tant que témoin ou expert, c'est toujours un stress énorme, donc la tâche principale de remplir correctement une carte médicale est de s'assurer que la situation n'atteigne pas le tribunal.

Si nous parlons de l'efficacité d'un dossier médical comme moyen de protection, alors deux blocs d'égale importance peuvent être distingués : la forme d'un dossier médical et son contenu.

Formulaire de dossier médical du patient dentaire

Nouveau formulaires de dossiers médicaux ont été approuvés par arrêté du ministère de la Santé de la Russie n° 834n du 15 décembre 2014. Avant Longtemps des formulaires ont été utilisés par l'arrêté n° 1030 du 4 octobre 1980, qui a été adopté par le ministère de la Santé de l'URSS, car il répondait en grande partie aux exigences nécessaires. nouvel ordre est souvent illogique, maintenant il contient environ 12 formulaires, mais il n'est pas toujours clair pourquoi exactement ils ont été inclus dans la commande. Par exemple, Forme générale pour un patient dentaire, il n'y en a pas. Mais il y avait une carte orthodontique patient dentaire, qui a été largement développé pour les activités scientifiques.

Une des questions fréquemment posées : peut-on compléter le dossier médical d'un patient dentaire ? Vous pouvez y contribuer Information additionnelle, mais en même temps il convient de ne pas enlever de là, ce qui s'y trouve. Que vous remplissiez tout complètement est une autre question, mais il vaut mieux laisser les colonnes elles-mêmes. Sinon, un avocat compétent dira que la forme du dossier médical n'est pas approuvée et ne peut servir de preuve devant le tribunal, car elle n'est pas conforme aux exigences de la loi.

De plus, il y a parfois des questions sur l'utilisation des dossiers de santé électroniques, alors que tout le monde a trois choses complètement différentes en tête :

La première option est une situation où vous avez un Logiciel, où vous entrez les données du patient dans le programme, puis imprimez le formulaire déjà rempli. Le formulaire est signé par le médecin et le patient, il est collé dans le dossier médical. C'est une option acceptable, la meilleure pour aujourd'hui, car le programme, en règle générale, prend beaucoup en compte et tout est clair.

Dans la deuxième version, un logiciel est également utilisé, mais le dossier médical d'un patient dentaire n'est conservé que sous forme électronique, il est stocké dans la mémoire de l'ordinateur et n'est pas imprimé. En cas de conflit au tribunal, un tel dossier médical sera très probablement reconnu comme une preuve irrecevable.

La troisième option idéale, qui est supposée programme d'état développement des soins de santé jusqu'en 2020, est "l'histoire électronique de la maladie". Si vous souhaitez conserver un dossier médical uniquement sous forme électronique, il doit être conforme à GOST « Antécédents médicaux électroniques », mais ce n'est pas si facile à faire. Une alimentation électrique ininterrompue avec possibilité d'accès permanent doit être assurée, la protection des données personnelles et l'impossibilité de perdre des informations doivent être prouvées. Il faut aussi que les patients et les médecins puissent parier sur ce document électronique signature numérique. Très rarement, toutes ces conditions sont réunies.

La langue du dossier médical est le russe. Si vous souhaitez utiliser un mot étranger, il est préférable de le remplacer par un autre russe. Les médecins utilisent souvent des termes anglais et latins qui ne sont pas toujours clairs pour le patient, mais il doit comprendre tout ce qui est écrit dans son dossier. Cela s'applique également aux abréviations, bien sûr, il existe des abréviations officielles généralement acceptées, mais parfois les médecins coupent beaucoup plus que celle généralement acceptée. Dans ce cas, vous devez faire une liste de vos abréviations, l'imprimer et la coller dans la carte pour que le client les comprenne également.

Quant aux corrections apportées à la carte : utiliser un trait, des "gribouillis", coller des morceaux d'un dossier médical - tout ce qui précède est inacceptable. Le dossier médical d'un patient dentaire avec de telles corrections ne pourra pas être évalué par des experts comme une preuve appropriée, par conséquent, il sera interprété en défaveur du médecin.

Vous pourriez être intéressé

Vérification de la plainte du patient au sujet de la clinique dentaire

Ici, vous devez utiliser une formule simple et facile à retenir : Donné + Ce que vous avez fait = Résultat.

« Donné » est ce que le patient vient à votre clinique avec. "Données" - ce sont des plaintes décrites en détail, toujours en détail. Notez toutes les plaintes, les sensations de douleur, décrivez la cavité buccale en détail, surtout si le patient venait d'une autre clinique, car, en cas procès judiciaire, obtenir un extrait de là sera assez problématique. Immédiatement, vous devez enregistrer la situation avec laquelle le patient est venu. Dano comprend également radiographie, sa description obligatoire. Si vous effectuez des travaux d'envergure en orthopédie, orthodontie, chirurgie en clinique, il est conseillé d'avoir un radiologue au moins un quart du temps, à temps partiel. "Dano" comprend les photographies du traitement, c'est-à-dire l'enregistrement photographique, qui est effectué là où le résultat esthétique est important, il doit y avoir des images "avant". S'il n'y a pas de fixation de ce qui est donné, alors il est impossible d'évaluer le résultat.
"Ce qu'ils faisaient" - Description détaillée quelles manipulations ont été effectuées, à l'aide de quoi ; plus vous décrivez, plus rôle important ce disque jouera pour la défense du docteur.
Résultat. Photo-enregistrement obligatoire, si le moment esthétique est important, l'enregistrement obligatoire des recommandations que vous donnez au patient afin de préserver le résultat obtenu. Une recommandation est la chose la plus forte pour défendre une organisation médicale devant un tribunal. Si les recommandations ont été attribuées et que le patient les a ignorées, alors devant le tribunal toutes les accusations peuvent être abandonnées de la clinique. Pour que les recommandations vous sauvent, deux facteurs doivent être pris en compte. Vous devez prouver que :

tu as donné des recommandations
ces recommandations n'ont pas été suivies.

Par conséquent, les recommandations doivent être signées par le client et la phrase: "Les recommandations sont données" dans cette situation ne sera pas sauvegardée. Aussi, le résultat comprend les notifications de présences nécessaires, c'est aussi un moment qui est pris en compte au tribunal. Des recommandations peuvent à chaque fois être prescrites dans un dossier médical, ou vous pouvez élaborer une liste unique, qui rassemblera toutes les recommandations concernant les manipulations que vous effectuez, et le patient n'apposera que sa signature, confirmant qu'il les connaît.

Aviser le patient des présences requises. Si la date de fréquentation et le fait de non-présentation sont enregistrés, cela joue également en faveur de la clinique dans les situations de conflit. De plus, si le patient ne s'est pas présenté à la comparution prévue et que vous savez que sa situation est difficile, vous devez lui envoyer 2-3 télégrammes (lettres recommandées), afin de prouver à nouveau devant le tribunal que vous avez fait tout ce qui était en votre pouvoir. , s'intéressaient à son arrivée.

Le diagnostic doit être fait selon la CIM-10. Cela peut ne pas être très pratique pour les dentistes qui ont leur propre classification, mais c'est important pour les experts. Vous pouvez écrire des diagnostics dans la carte selon les deux classifications : selon la CIM-10 généralement acceptée et selon la dentaire.

Très point important- Coordination du plan de traitement et de son évolution. Nous parlons de manipulations à long terme (par des orthopédistes et des orthodontistes), où vous ne pouvez pratiquement pas nommer de termes rigides, des situations où le prix peut changer, car l'une des méthodes de traitement n'a pas fonctionné. Il est impératif de prescrire le plan initial, avec le calendrier et le prix, et d'apporter toutes les modifications, en accompagnant la signature du patient, car votre patient est également un consommateur, et selon la loi sur la protection des consommateurs, vous devez vous mettre d'accord avec lui sur le type de travail, de volume, de temps et de prix. Il est également impératif de prescrire les périodes de garantie, ainsi que les raisons pour lesquelles elles ont été réduites, si cela se produisait.

Conditions de stockage des dossiers médicaux des patients dentaires

Selon les nouvelles règles, le dossier médical du patient doit désormais être conservé non pas pendant 5 ans (Arrêté du ministère de la Santé de l'URSS n° 1030 du 10/04/1980), mais pendant 25 ans (Lettre du ministère de la Santé du Fédération de Russie du 12/07/2015 n° 13-2 / 1538).

Selon l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 203n du 05/10/2017 : le bon remplissage de la carte médicale est l'un des critères de qualité de la prestation soins médicaux.

N'oubliez pas, le dossier médical est en fait devenu une partie de l'accord avec le patient. Il est impératif d'avoir la signature du patient sur la carte, il s'agit d'une confirmation des plaintes, de l'anamnèse, des prestations fournies, des recommandations, de la nécessité de se présenter.

Afanasyev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Dentisterie. Enregistrement et maintien d'une histoire de cas : un guide pratique. Moscou : VUNMTs Roszdrava, 2006.
Saverskiy A.V. Les droits des patients sur papier et dans la vie. Moscou : EKSMO, 2009.
Salygina E.S. Accompagnement juridique des activités d'un organisme médical privé. Moscou : Statut, 2013.
Sashko S.Yu., Ballo A.M. Évaluation juridique des défauts dans la prestation des soins médicaux et des dossiers médicaux. Saint-Pétersbourg : TsNIT, 2004.