A purin anyagcsere leggyakoribb rendellenességei a hyperuricemia és a hyperuricosuria. A hyperuricosuria általában másodlagos a hyperuricemia következtében, és a felesleges plazma urátok vesék általi eltávolítása eredménye.
Elterjedtségük a különböző szerzők szerint 5 és 24% között mozog. Nagyobb gyakorisággal észlelik a férfiaknál és a posztmenopauzális időszakban - a nőknél.
A hiperurikémiát elsődleges (korábban nem hajlamosító patológia) és másodlagos (egy meglévő kóros állapot szövődményeként alakul ki), valamint hiperproduktív (metabolikus), amelyben a purinszintézis fokozódik, hypoexcretióra (vese), amelyben a vesén keresztül eliminálódik. az urátot csökkentjük, és összekeverjük.
A primer hiperproduktív hiperurikémia (HU) kialakulását különböző enzimhibák okozhatják: glutamináz hiánya, specifikus enzim - hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz - hiány, urikáz hipotermelődés, foszforibozil-pirofoszfát szintetáz fokozott aktivitása, xant hiperoxidáza. Egyes esetekben magas húgysavszintet is észlelnek örökletes betegségek- Lesch-Nyhan szindróma, I. típusú glikogenózis (Girke-kór). A betegség manifesztációinak kialakulásában a tényezők is fontos szerepet játszanak. környezetés mindenekelőtt a fizikai aktivitás és a táplálkozás.
Másodlagos hiperproduktív HU minden olyan betegségben kialakul, amelyet fokozott anyagcsere vagy nukleoproteinek lebomlása kísér. Jellemző továbbá a szöveti hipoxiával és a szövetek ATP-szintjének csökkenésével járó állapotokra, erős dohányzásra, krónikus légzési elégtelenségre és alkoholizmusra (8.9. táblázat).
Az elsődleges hypoexcretion HU az uráttranszport specifikus örökletes vesehibáinak köszönhető. Az urát nephropathia vagy a fiatalkori köszvény családi eseteiben figyelhető meg. A betegség általában fiatal korban debütál az ízületi köszvény tüneteivel, amely ellen az UA élesen csökkent clearance-e és alacsony frakcionált kiválasztódása figyelhető meg.
Másodlagos hypoexcretio TU figyelhető meg azzal különféle betegségekés a vesék állapota, amelyet a vesetömeg működésének csökkenése, a glomeruláris filtráció csökkenése és / vagy az urátok tubuláris transzportjának megsértése kísér (8.9. táblázat). Ez krónikus veseelégtelenség, diabetes insipidusban szenvedő kiszáradás és vízhajtók nem megfelelő bevitele, éhezés, diabéteszes ketoacidózis, akut alkoholmérgezés, valamint szalicilátok hosszan tartó alkalmazása esetén fordul elő, még kis adag etambutol és nikotinsav esetén is.
A másodlagos hiperurikémia fő okai
|
A vegyes hiperurikémia általában előrehaladott folyamatban alakul ki, amikor a húgysav felhalmozódik mind a fokozott szintézis, mind a károsodott vesék által történő csökkent kiválasztódás miatt.
Mielőtt megvizsgálnánk a purin anyagcserezavarok patogenezisének jellemzőit, kiemeljük az UA-anyagcsere fiziológiájának és patológiájának főbb pontjait (a probléma modern nézeteit L. A. Nikitina munkája mutatta be a legteljesebben):
A húgysav a purin nukleotid katabolizmus végterméke. nukleinsavak(DNS, RNS), makroerg vegyületek (ATP, ADP, GDP, GMF) és néhány vitamin;
Az emberi szervezetben minden szövetben képződik, főként a májban;
A húgysav egy gyenge ketosav. Az extracelluláris folyadékban túlnyomórészt disszociált állapotban van, túlsúlyban a mononátrium-urát;
A húgysavvegyületek oldhatósága a közeg pH-jának növekedésével nő, csökkenésével csökken, valamint ha az urátok koncentrációja meghaladja a 0,66 mmol/l-t. Ez döntő szerepet játszik az urátkristályok képződésében a szövetekben, megsértve a purin anyagcserét;
Átlagosan körülbelül 750 mg képződik és ürül naponta (körülbelül 10 mg/ttkg). Ugyanakkor 75-80%-a a vesén keresztül, a többi főként a beleken keresztül ürül, ahol bakteriális urikolízis hatására CO2-ra és ICHNZ-re bomlik le. Diszbakteriózis esetén az UA bélen keresztüli kiválasztódása élesen csökken;
Az UA vizelettel történő kiválasztásának modern sémája 4 szakaszból áll: 1) a vérplazma urátok 100%-os szűrése a glomeruláris membránon keresztül; 2) az urátok 98-99%-ának presecretory reabszorpciója a proximális tubulus kezdeti szegmensében; 3) az urátok masszív szekréciója (a vérplazma koncentrációjának 40-50%-a) átlagosan és részben a proximális tubulus kezdeti szegmensében; 4) a bejövő urátok 78-92%-ának szekréció utáni reabszorpciója a proximális tubulus végső szegmensében;
Az UA verseng a szerves savakkal a vérből a tubulus lumenébe történő kiválasztódásért;
A férfiak uricémia szintje átlagosan 0,06 mmol/l-rel magasabb, mint a nőknél, és az életkorral növekszik. 50 év elteltével az UA-tartalom nemi különbségei kisimulnak;
Egészséges emberben a húgysav cserealapja a szervezetben körülbelül 1-1,2 g, a purin anyagcsere megsértése esetén akár 15-35 g-ra is megnőhet.
A húgysav túlzott termelése esetén a vesék ennek megfelelően növelik az urát vizelettel történő kiválasztását (kompenzációs hyperuricosuria), fenntartva a normouricémiát mindaddig, amíg a vesék a specifikus húgysavkárosodás miatt elveszítik ezt a képességet, ami végső soron hiperurikémiához vezet. A vesekárosodás fokozatosan krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet.
Klinikailag a hyperuricemia köszvényben és köszvényes ízületi gyulladásban, hyperuricosuriában – köszvényes nephropathiában és urolithiasisban nyilvánulhat meg. Ezek a betegségek gyakran ugyanazon kóros folyamat szakaszos megnyilvánulásai.
A köszvény osztályozása a hiperurikémia különböző típusai alapján történik. Etiológia szerint elsődleges és
másodlagos, és a patogenezis szerint - metabolikus (túlproduktív) és vese (hipoexkréció). A különböző típusú köszvény klinikai és laboratóriumi jellemzőit a táblázat mutatja be. 8.10.
A köszvény teljes evolúciója négy szakaszon megy keresztül: tünetmentes hiperurikémia, akut köszvényes ízületi gyulladás, interkritikus periódus és krónikus köszvényes urát lerakódások az ízületekben. Nephrolithiasis a köszvény fejlődésének bármely szakaszában kialakulhat, kivéve az elsőt. A köszvény ízületi változatai a betegség során a következők: akut köszvényes ízületi gyulladás, intermittáló ízületi gyulladás és krónikus ízületi gyulladás parartikuláris tophiok kialakulásával.
A tünetmentes hiperurikémia premorbid állapot. Ezenkívül az ilyen hiperurikémia a betegek élete során megfigyelhető, és nem mutat semmilyen klinikai tünetet. Másrészt ez a fajta tezaurizmózis komoly hajlamosító tényező mind a köszvény ízületi formájának, mind a húgysavas urolithiasisnak.
Tipikus áramlás A köszvényt a rendkívül akut ízületi gyulladás időszakos kialakulása jellemzi, az "agonizáló ízületi rohamok" jellegzetes tüneteivel. A betegek több mint 30-40%-ánál az ízületi gyulladás először az első lábujj metatarsophalangealis ízületét érinti. A betegség előrehaladtával fokozatosan új ízületek vesznek részt a folyamatban. V krónikus stádium Az ízületek ízületi támadáson kívüli funkcionális elváltozásai továbbra is fennállnak, és mind az ízületi felületek deformációjával, mind a húgysavkristályok lerakódásával járnak együtt a para-artikuláris szövetekben tophi képződéssel. Nagyon jellemző a tophi kialakulása a fülkagylókon és az intertendon tereken. Ezenkívül a húgysavkristályok gyakran lerakódnak a vesékben és a bőrben.
Diagnosztikai érték különféle tünetek a köszvény formalizálható (8.11. táblázat).
A köszvénytípusok klinikai laboratóriumi hegyi jellemzői
|
| 8. táblázat.] A köszvény diagnosztikai kritériumai K.P. Kryakunov
|
A purin anyagcsere megsértése miatt feleslegben keletkező húgysavat az egészséges vesék hatékonyan eltávolítják a szervezetből. Jelentős hiperurikémia esetén az urátkristályok behatolnak az ízületek szöveteibe, a tubulusokba és a vese intersticiális szöveteibe, ott károsodást okoznak, amelyre válaszul sejtes gyulladásos reakció alakul ki. A sérült szövethez rohanó polimononukleáris fagociták az MC-kristályok és a szövetek „töredékei” fagocitálásával valósítják meg funkciójukat. A fagociták, elsősorban a makrofágok, a T- és B-limfociták kölcsönhatásának eredményeként antitestek képződnek, amelyek szöveti antigénekkel kombinálva immunkomplexeket képeznek, amelyek immungyulladásos reakciók egész kaszkádját váltják ki.
Így a köszvényes betegek purin-anyagcseréjének egyensúlyhiánya az immunrendszerben bekövetkezett változásokkal jár együtt, különösen a sejtgenom alsóbbrendűsége és a T-limfociták DNS-szintű rendellenességei miatt, valamint a magas vérszint kimutatása miatt. a veseszövet DNS-ével szembeni antitestek titerei. Tekintettel arra, hogy a humorális és celluláris immunitás normál reakcióinak fenntartásához a purin-anyagcsere teljes útja szükséges, számos szerző arra a következtetésre jutott, hogy a köszvényes betegek immunválaszának zavarai lehetnek elsődlegesek és másodlagosak is. Az immunrendszer elsődleges károsodása az immunkompetens sejtekben a purin anyagcsere megsértése és a másodlagos rendellenességek következtében alakul ki. immunállapot- hosszan tartó hiperurikémia és/vagy krónikus autoimmun gyulladás miatt.
A hiperurikémia az ízületi folyadék húgysavtartalmának növekedéséhez vezet, tű alakú kristályok formájában veszít, majd behatol a porcba és az ízületi membránba. A porchibákon keresztül a húgysav behatol a porc alatti csontba, ahol szintén képződik a tophi, és megtörténik a csontanyag pusztulása ("ütés" röntgen tünete). Ugyanakkor synovitis lép fel az ízületi membránban hiperémiával, a synoviocyták proliferációjával és a limfoid infiltrációval. Meg kell jegyezni, hogy az akut köszvényes ízületi gyulladás kialakulása nem abban a pillanatban következik be, amikor a vér húgysavtartalma hirtelen megnövekszik, hanem gyakrabban az előző növekedés utáni csökkenés időpontjában.
A köszvény krónikus lefolyásában a különböző súlyosságú belső szervek veresége a vizsgált betegek több mint 2/3-ánál volt kimutatható. Leggyakrabban a vesék érintettek. A köszvényben a vesekárosodás gyakorisága magas, és különböző szerzők szerint 30-65%. Klinikailag ez megnyilvánulhat húgysav nephropathiában és urát nephrolithiasisban.
Különbséget kell tenni az akut és krónikus húgysav-nefropátia között
Az akut húgysav nephrottiát a húgysavkristályok kiválása jellemzi, főleg a gyűjtőcsatornákban. Általában átmeneti, kiújulásra hajlamos, interkurrens betegségek indukálják, jelentős a fizikai aktivitás, termikus eljárások, purinokban gazdag ételek fogyasztása, különösen alkohollal kombinálva. Legjellemzőbb megnyilvánulása a barna vizelet epizodikus megjelenése, amely néha vérnyomás-emelkedéssel jár. Az akut húgysav-nefropátia rendkívül súlyos súlyossága akut veseelégtelenség, amely gyakran hemodialízist igényel. Ez a fajta vesekárosodás jellemzőbb a húgysav-anyagcsere másodlagos zavaraira, azonban fennáll a lehetősége annak kialakulásának primer köszvényben, limitáló hyperuricosuriával.
A krónikus köszvényes nephropathia krónikus hyperuricosuricás perzisztens obstruktív tubuláris nephropathiában, krónikus interstitialis nephritisben és krónikus glomerulonephritisben nyilvánulhat meg. A krónikus köszvényes nephropathia során 3 stádium különíthető el (lásd 8.10. táblázat). Az I. stádium - hyperuricosuric - hyperuricosuria jellemzi, gyakran normális vagy enyhén emelkedett plazma húgysavszinttel. A vesekárosodás a mikroalbuminuria és az N-acetil-0-glükózaminidáz (NAG) fokozott aktivitásában nyilvánul meg. // szakasz - hyperuricemia - hiperurikémia jellemzi normál, enyhén megnövekedett vagy csökkent napi húgysavkiválasztással. A vesekárosodás nocturiában, a vizelet relatív sűrűségének csökkenésében, az ozmoregulációs funkció megsértésében és a proteinuria növekedésében nyilvánul meg. Ez a szakasz azt az állapotot tükrözi, amikor a vesék károsodásuk miatt nem képesek kompenzálni a megnövekedett urátterhelést. III szakasz- Azotémiás - jelentős hiperurikémiával, alacsony napi UA-kiválasztással, emelkedett plazma kreatinin-koncentrációval, csökkent glomeruláris filtrációval, CRF kialakulásával nyilvánul meg.
A tubulointerstitialis elváltozások a legtöbb esetben a betegség korai szakaszában, glomerulárisak - a betegség terminális szakaszában érvényesülnek, ahol kifejezett glomerulo- és angiosclerosis van.
Krónikus veseelégtelenség lassú progresszió, különösen in alapvonal a vér kreatininszintje nem haladja meg a 440 µmol/l-t (CKD-PA), a hiperurikémia megfelelő kontrollja mellett. Terminális urémia a betegek 4%-ánál fordul elő. Később alakul ki, mint más patológia által okozott terminális krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A hemodialízises kezelés alatt a tipikus köszvényes ízületi gyulladás továbbra is fennáll. Az exacerbációk gyakran egybeesnek a hemodialízis intenzitásával és jelentős dehidrációval.
Az urolithiasis az elsődleges köszvényben szenvedő betegek 10-22% -ában fordul elő. Egyes betegeknél a nephrolithiasis a köszvényes ízületi gyulladás első rohama előtt alakul ki. A köszvényben a nephrolithiasis kialakulására hajlamosító tényezők közé tartozik a vizelet tartós savassága, a húgysav fokozott vizeletkiválasztása és a vizeletkibocsátás csökkenése.
A betegek jelentős részénél a köszvényes és hiperurikémiás krónikus vesekárosodást látens lefolyás és fokozatos fejlődés veseelégtelenség. Ennek alapja a krónikus gyulladásos folyamat a glomeruláris apparátus, valamint a vesék interstitiumának károsodásával.
A húgysav vesekárosító hatásának mechanizmusai között jelenleg is vita folyik: a közvetlen nefrotoxikus hatás, a nátrium-urát kristályok és a polimorfonukleáris leukociták kölcsönhatása, ami gyulladásos reakció kialakulásához vezet.
A köszvényben előforduló vesekárosodás egyik klinikailag fontos változata lehet a glomerulonephritis. Jellemzője a hematuria túlsúlya és a CRF felé történő folyamatos progressziója. A köszvényes glomerulonephritis lényeges jellemzője a vesefunkció reverzibilis romlása a vesetubulusok egy részének átmeneti húgysav blokádja miatt, amely kiszáradás és csökkent diurézis esetén alakul ki. A köszvényben a glomerulonephritis tipikus megnyilvánulása a vesék azon képességének csökkenése, hogy a vizelet ozmotikus koncentrációját a vesék még mindig megőrzött nitrogénkiválasztási funkciójával rendelkező betegek körülbelül 1/3-ánál észlelik. Gyakran a glomerulonephritis kialakulásával egyidejűleg érrendszeri károsodás lép fel a mikrovaszkulatúra szintjén (beleértve a veséket is). Ennek oka a komplement, a leukociták és a vérlemezkék húgysavkristályok általi aktiválása, amit az ér endotéliumának károsodása követ.
Különösen érdekesek a vese elváltozások az úgynevezett „tünetmentes” hiperurikémiában. Ezzel egyidejűleg lappangó vesekárosodás alakul ki, melynek alapja a veseszövet súlyos morfológiai elváltozása mérsékelt hyperurikaemiás és normál vérnyomású fiataloknál. A morfológiai változások ebben az esetben glomerulosclerosisra, a tubuláris alapmembrán megvastagodására, tubuláris atrófiára, az interstitium és az erek szklerózisára csökkennek. Ezen elváltozások patogenezisében a tubuláris obstrukció játszik vezető szerepet.
A krónikus glomerulonephritisben szenvedő betegek egy csoportja perzisztens hiperurikémiában és/vagy hyperuricosuriában szenved. Az ilyen glomerulonephritis betegek klinikai megnyilvánulásaira jellemző, hogy ez az állapot túlnyomóan elterjedt férfiak körében, súlyos makrohematuria, a vesék koncentrációs funkciójának csökkenése egészen az izostenuriáig, amely gyakran jóval az azotemia előtt alakul ki, valamint a köszvényes ízületi gyulladás lehetősége. csatlakozott néhány évvel a perzisztáló húgyúti szindróma felfedezése után. Megkülönböztető tulajdonság sejtes immunitás az ilyen betegeknél magas (akár 80%) a vesetubulusok kefeszegélyének epitéliumának antigénjeivel szembeni szenzibilizáció, miközben egyidejűleg kimutatják az antitesteket a vérben ezen antigének magas titerében. Az immunmechanizmusok bevonása a vese glomeruláris apparátusának károsodásához vezet, amit számos kutató a glomeruláris és tubuláris antigén keresztreaktív tulajdonságaival magyaráz egy autoimmun folyamat hátterében.
Ebből a szempontból a hyperuricemia és a hyperuricosuria a krónikus glomerulonephritis kialakulásának és progressziójának lehetséges etiopatogenetikai tényezőjének tekinthető.
A hiperurikémia és az immunrendszer rendellenességei mellett a lipidek fontos szerepet játszanak a köszvényes nephropathia kialakulásában. A hiperlipidémia a köszvényes nephritis progressziójának egyik tényezője és a nephrosis szindróma megnyilvánulása. A béta-lipoproteinémia és trigliceridémia gyakorisága és mértéke, amelyek a veseelégtelenség előrehaladtával fokozódnak, ezt igazolják. A lipoproteinek a vesék glomerulusaiban és ereiben rakódnak le. Mindez a glomerulusok szklerózisához és a vesék ráncosodásához vezet az artériás magas vérnyomás kialakulásával és a veseelégtelenség fokozódásával. Úgy gondolják, hogy a hiperlipoproteinémia kialakulása hozzájárul
szisztémás ateroszklerotikus elváltozások progressziója.
Bár a köszvény és az érelmeszesedés kapcsolata régóta ismert, a köszvénynek mint az érelmeszesedés független kockázati tényezőjének szerepéről még mindig vita folyik. Egyes jelentések szerint a köszvényes betegeknél az érelmeszesedés prevalenciája 10-szer magasabb, mint az általános populációban. A köszvényt a lipidanyagcsere-zavarok mellett a szabályozási rendszer jellegzetes elváltozásai is jellemzik az összesítés állapota vér, amelyek az érelmeszesedésben szenvedő betegekre is jellemzőek.
Yu.A. Pytel et al. megállapították, hogy kapcsolat lehetséges a hiperurikémia és a hiperglikémia között. Hiperurikémia esetén az alloxán, az UA oxidációjának és lebomlásának terméke, felhalmozódhat a szervezetben. Bebizonyosodott, hogy ez a metabolit a hasnyálmirigy-szigetek bazofil insulocitáinak elhalását okozhatja a mirigy endokrin részének egyértelmű elváltozása nélkül.
Így a köszvény patogenezisét számos "ördögi" kör bezárása jellemzi:
A primer hyperuricemia kialakulása a vesék toxikus károsodásához vezet, mint a köszvény progressziójának fő tényezője, egészen a CRF kialakulásáig, és a húgysav kiválasztódása a normál érték alá csökken még a hyperuricemia nephropathia legkorábbi szakaszában is;
A szövetekben felhalmozódó húgysav és származékai immunpatológiai gyulladásos reakció kialakulását idézik elő, a monocita-makrofág rendszer és a szegmentált nukleáris leukociták aktivitásának károsodásával. Az immunitás sejtes és humorális kapcsolatainak megsértése, amelyek egymást terhelik, autoimmun folyamat kialakulásához vezetnek;
A köszvényes betegek jelentős részénél a károsodott húgysav-anyagcsere mellett szénhidrát- és lipidanyagcsere-zavarok is fellépnek, gyorsan progresszív és heves lefolyású atheroscleroticus érelváltozások és II-es típusú diabetes mellitus. Ezek a jogsértések kölcsönösen súlyosbító hatásúak.
A köszvényes betegek halálozásának fő oka az urémia, valamint a szívelégtelenség, a szívinfarktus és a szélütés, amely nefrogén artériás magas vérnyomással és atherosclerosissal társul.
terápiás megközelítések. A köszvény kezelése három fő összetevő kombinációján alapul: diéta, alapterápia és tüneti terápia, amelyek elsősorban az ízületi szindróma megállítását és a hyperuricemia csökkentését célozzák.
Diéta. A köszvényellenes diéta (az AA. Pokrovsky szerint 6-os diéta) élesen korlátozza a purinokban gazdag élelmiszerek fogyasztását (agyak, máj, vesék, nyelv, kaviár, hering, halkonzervek, hüvelyesek, gombák, karfiol, spenót, földimogyoró, kávé, tea, kakaó, csokoládé, élesztő), és bizonyos esetekben - oxálsav, az elfogyasztott fehérjék és lipidek mennyiségének csökkentése, kirakodás (tejtermékek, zöldségek vagy gyümölcsök) heti 2 alkalommal. Célszerű lúgos ásványvizeket kijelölni.
Alap terápia. A köszvény gyógyszeres terápiájának programjának meghatározásakor olyan gyógyszerekkel, amelyek normalizálják a purinok anyagcseréjét és felszabadulását, számos feltételnek kell teljesülnie:
A purin anyagcsere zavar típusának figyelembevétele; ritka kivételekkel kezdje gyógyszeres kezelés csak az interiktális időszakban következik;
Magas napi diurézis (több mint 2 liter) fenntartása és a vizeletet lúgosító gyógyszerek alkalmazása;
A kezelésnek tartósnak (2-3 napnál hosszabb szünetek nem megengedettek) és hosszú távúnak (évekig) kell lennie, szigorú diéta és aktív motoros kezelés mellett.
Számos speciális gyógyszer létezik, amelyek két nagy csoportra oszthatók. Az alapterápiás gyógyszerek első csoportját a húgysav szintézisét gátló gyógyszerek - urikodepresszorok, a második csoportot a húgysav kiválasztódását fokozó - uricouretikumok alkotják.
A húgysavszintézis gátlója - allopurinol (milurit Eg18, allocyme sa\va1, siloric schPsots. a xantin-oxidáz enzim gátlásának képessége, amely a hipoxantint xantinná, majd a xantint húgysavvá alakítja. Hatékony a hiperurikémia minden típusának kezelésében, azonban a legnagyobb mértékben:
Köszvényben szenvedő betegeknél, akiknél nyilvánvaló a húgysav túltermelése, nephrolithiasis, veseelégtelenség, tophi, valamint az uricosuretics korábban észlelt hatástalansága;
Bármilyen eredetű urolithiasisban szenvedő betegeknél, akiknél a húgysav napi ürítése meghaladja a 600 mg-ot, valamint húgysav-nephropathiában szenvedő betegeknél, vagy akiknél magas a kialakulásának kockázata.
Az allopurinol kezdeti adagja az elsődleges köszvény enyhe formáiban - 200-300 mg naponta - súlyos formák 2-3 adagban elérheti a 400-600 mg-ot. A vér húgysavszintjének normálra (0,32 mmol / l) történő csökkenése általában 2-3 hét alatt érhető el, ez határozza meg a gyógyszer fenntartó dózisaira (100-200 mg / nap) való átállást. Különböző eredetű hiperurikémiában szenvedő, részleges veseműködési zavarban szenvedő betegeknél az allopurinol adagját 25-30%-kal kell csökkenteni. Ilyen esetekben indokolt az allopurinol urikoeliminátorokkal való kombinációja - allomaron formájában, amelynek tablettája 100 mg allopurinolt és 20 mg benzobromaront tartalmaz.
Az uricodepresszorok és mindenekelőtt az allopurinol használata meglehetősen hatékony. Mellékhatásai és toxikus hatásai azonban a betegek 5-20%-ánál jelentkeznek. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a köszvényes betegek körülbelül 1/4-ének májműködési zavara van, ami az allopurinol felírásakor különös gondosságot igényel. A purin anyagcserezavarok enyhítésének nehézségei miatt új módszereket kellett találni ezek korrekciójára. Ebben a tekintetben a purin antagonisták alkalmazásának tapasztalatai érdekesek. Ahogy azonban O.V. Sinyachenko (1990) szerint ez a kezelési módszer egyértelmű indikációkkal és ellenjavallatokkal rendelkezik, és nem alkalmazható széles körben köszvényes betegeknél.
Az uricouretikumok csökkentik a plazma húgysavszintjét azáltal, hogy fokozzák a vesén keresztül történő kiválasztódását. Ez a proximális tubulusban a húgysav reabszorpciójának részleges elnyomásával vagy más mechanizmusok révén érhető el. Az uricosuretikumok csoportjába tartozik a probenecid, etebenecid (etamid), nagy dózisú acetilszalicilsav, szulfinpirazon, ketazon, benzbromaron stb. Izolált alkalmazásuk indikációi lehetnek:
Súlyos köszvényes nephropathia hiánya;
Vegyes típusú köszvény 3,5 mmol-nál kevesebb uráttal (allopurinol intolerancia).
Az első számú gyógyszer a probenecid \Vertagr Pbappa (benemid). A kezdeti adag napi kétszer 0,5 g, amely azután hatékonyra növekszik, általában napi 1,5-2 g-ra, és ezen a szinten marad az uricémia normalizálásáig. Fenntartó adag - 0,5 g naponta 1-2 alkalommal. Nagy dózisban fokozza a húgysav kiválasztását, gátolja a tubuláris reabszorpciót, kis adagokban csak a tubuláris szekréciót. A gyógyszer hatását szalicilátok blokkolják. A probenecid a maga részéről megzavarja a penicillinek és az indometacin vesén keresztül történő kiválasztását, a heparin metabolizmusát, amelyet figyelembe kell venni ennek az urikoeliminátornak az alkalmazásakor, az antikoagulánsok használatának hátterében. Kevésbé hatásos az etebenecid (etamid), amely szintén gátolja a húgysav reabszorpcióját a vesetubulusokban. Az etamid szokásos adagja felnőtteknek: 0,35 g naponta 4 alkalommal, a tanfolyam 10-12 nap; egy hét szünet után a tanfolyam megismételhető. A köszvény akut rohamaiban az etamid gyakorlatilag hatástalan, nincs fájdalomcsillapító hatása, az NSAID-ok alkalmazása nehézkes.
A szulfinpirazon (Anturan CLa) egy pirozolidon (butadion) származék. Szintén nincs jelentős fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása, de aktív vérlemezke-gátló szer, amely lehetővé teszi a szívizominfarktus utáni gyógyulási időszakban történő alkalmazását. Az Anturan napi adagja 400-600 mg 2-3 adagban étkezés után. Jól felszívódik, egy adag hatásideje 8-12 óra, a hatás elérésekor áttérnek a gyógyszer fenntartó adagjára - napi 2-3 alkalommal 100 mg-ra. A pirozolidon másik származéka, a ketazon (kebuson LecNa) éppen ellenkezőleg, kifejezett gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik. Ez lehetővé teszi a köszvény akut rohama alatt történő alkalmazását injekció formájában (20%-os 5 ml-es oldat) napi 1-2 g 2 napon keresztül, majd 3-4 tabletta (egyenként 0,25 mg) az ízületi gyulladás tüneteinek megszűnéséig. , fenntartó adagként 1 tablettára való átállással. Kis mennyiségű vizelet és bármilyen típusú vesekő esetén ezek az uricosuric szerek ellenjavallt.
Ígéretes uricosuric szernek tartják a benzbromaront (desuric labar, valamint normulat, hipuric), amely nemcsak intenzíven gátolja az urát reabszorpciót, hanem bizonyos mértékig blokkolja a purinok szintézisét is. Ezenkívül a benzbromaron hatására megnő a purinok bélen keresztüli kiválasztása. Kinevezésének javallata az elsődleges köszvény, valamint a látens és másodlagos hiperurikémia. A benzbromaron készítményeket fokozatosan írják fel, napi 50 mg-tól kezdve; ha a laboratóriumi ellenőrzés során az uricémia egyértelmű csökkenése nem érhető el, akkor átlagosan 100 mg-os dózisra váltanak (1 tabletta dezuric vagy normulat). A köszvény akut rohamaiban néha azonnal rövid, nagy dózisú kúrát hajtanak végre - napi 150-200 mg-ot 3 napig, majd át kell váltani a gyógyszer fenntartó adagjára. Az érintett ízületek fokozott fájdalmával a benzbromaron hátterében NSAID-k szerepelnek. Emésztőrendszeri rendellenességek (hasmenés) - elég ritka szövődmény, de ez csökkenthető egy mikronizált forma (hipurik) alkalmazásával, melynek ekvipotenciális tablettája 80 mg benzbromaront tartalmaz.
Az uricouretikumok a betegek 70-80%-ánál hatásosak. Körülbelül 9% provokálja a kövek képződését a vesékben. Az uricosuretikumok hatékonysága határozott megsértésekkel csökken veseműködés. Csökkentéssel glomeruláris szűrés 30 ml/perc alatti kreatinin-clearance esetén teljesen hatástalanná válnak.
A húgysav kiválasztását enteroszorbensek segítségével lehet fokozni. A XV. CoIT (1976), szén segítségével, átvett reg 05, nem csak a kreatinin, hanem a húgysav is eltávolítható a szervezetből. C. Sporzano et al. , a kokszszén kinevezése napi 20-50 g dózisban jelentősen csökkentette a húgysav koncentrációját a vérben. Hasonló adatokat szereztek M. Max\\e11 et al. (1972). Amint azt B.G. Lukichev és mtsai. , az enteroszorpció során szénszorbens SKN használatával már a 10. napon statisztikailag szignifikáns csökkenést állapítottak meg a vér triglicerid koncentrációjában vesebetegeknél, a 30. napra pedig a trigliceridszint csökkenésének tendenciájának megőrzése mellett a csökkenést. teljes szérum koleszterinben volt megfigyelhető. Ugyanezek a szerzők javasolják az ilyen gyógyszerek 10 napos próbaadását, hogy meghatározzák az ES indikációit nephropathiában. Ha a meghatározott időszak után a vér kreatininszintje, lipidjei és egyéb, a patológiát jellemző anyagok csökkenését vagy stabilizálódását észlelik, akkor a kezelést folytatni kell. Meg kell jegyezni, hogy a határozott pozitív klinikai és laboratóriumi hatás elérése érdekében az ES-t tartósan és hosszú ideig - legalább egy hónapig - kell elvégezni.
A köszvény tüneti terápiája magában foglalja az ízületi köszvényes rohamok enyhítését, az urolithiasis megelőzését és kezelését, valamint az egyidejű anyagcserezavarok korrekcióját.
A kolhicin a legerősebb gyógyszer, amely enyhíti az akut köszvényes ízületi gyulladást, amelynek hatásmechanizmusa a neutrofilek migrációjának és a húgysavkristályok fagocitózisának gátlása. Bizonyos esetekben azonban a köszvény kolchicinnel történő kezelése során a toxicitásával kapcsolatos szövődmények alakulnak ki. Ebben az esetben szükség van a gyógyszer gyors csökkentésére és / vagy megszüntetésére. Megállapítást nyert, hogy a kolhicint szedő betegek 25-40%-ánál nem hatásos. A köszvényes rohamok enyhítésére szolgáló tüneti szerek közé tartoznak a pirazolon (butadion, reopirin, ketazon, fenilbutazon stb.) és az indol (indometacin) sorozatba tartozó nem szteroid gyulladáscsökkentők. Vannak azonban bizonyos mellékhatásaik és korlátozott hatékonyságuk is. Néha az akut ízületi roham csak lokális, intraartikuláris vagy akár szisztémás kortikoszteroid alkalmazásával állítható meg.
A szemcsés orális készítmények egész csoportját használják a húgysavat tartalmazó fogkő feloldására vagy kialakulásának megakadályozására (Uralit-11, Blemaren, Soluran, Solimok). Ezeknek a gyógyszereknek az alapja a citromsav sói, amelyek gyengítik a vizelet savas reakcióját, és ezáltal megakadályozzák az urátok kristályok formájában történő kicsapódását. Ezen gyógyszerek némelyike felhasználható a vizelet lúgosítására a citosztatikumok kezelésében és a tardív bőrporfíria kezelésében. Állványos esetekben savas reakció vizelet (pH kisebb, mint 5,5) és oxalátok és urátok keverékéből álló fogkő jelenléte esetén előnyös a Magurlit és az Oxalite C használata. A maximális hatás elérése érdekében kívánatos, hogy a vizelet reakciója pH 6,0-6,4 között legyen. . Ennek a szintnek a túllépése hozzájárul a foszfát vagy gyakorlatilag oldhatatlan urát-oxalát kövek képződéséhez.
A gyógyszeres terápia mellékhatásai. Egyre több információ áll rendelkezésre az urikodepresszor és az uricosuric szerek hosszú távú használatára vonatkozó ellenjavallatokról, valamint
NSAID-ok köszvényes nephritisben szenvedő betegeknél. Így az allopurinol hosszú távú alkalmazása hepatotoxikus és nefrotoxikus hatásokat válthat ki, ami szükségessé teszi a gyógyszer adagjának csökkentését vagy teljes megszüntetését, más, a purin anyagcserét befolyásoló gyógyszerek keresését. Megállapítást nyert, hogy az etamid és analógjai az uricosuric gyógyszerek csoportjából ellenjavallt urolithiasisban, valamint a krónikus veseelégtelenség progressziójában. Ennek a gyógyszercsoportnak a köszvényes nephropathia kezelésére való hosszú távú alkalmazása szintén nemkívánatosnak tűnik, mivel a vesékben való kövek kialakulásának kockázata valóban megnő.
A köszvényes betegek ízületi gyulladásának és ízületi fájdalmának kezelésére használt NSAID-ok gyakran nemcsak a húgysav koncentrációjának növekedéséhez járulnak hozzá a vérben, hanem a köszvényes nephropathia egyik leggyakoribb változata, a tubulointerstitialis nephritis progressziójához is. A húgyúti szindróma, az artériás hipertónia, az urolithiasis progressziója megfigyelhető mind az uricosuric, urikodepresszor gyógyszerek, uroantiszeptikumok, citrátkeverékek, vérnyomáscsökkentő és vizelethajtó szerek rendszertelen használatával, mind pedig e gyógyszerek rendszeres alkalmazásával a köszvényes köszvényes nephropathia komplex terápiájában. .
Ezért a betegek hosszú távú kezelése hagyományos köszvényellenes gyógyszerekkel az ízületek egyértelmű pozitív dinamikája és a szubkután tophi csökkenése miatt nem akadályozza meg a vesefunkció romlását. Ezenkívül a kialakult nephropathia jeleinek jelenlétében az interstitium és a tubulusok további gyógyszerkárosodása jelentősen felgyorsíthatja a CRF kialakulását. Az új kezelési módszerek keresésének szükségessége különösen akut a hagyományos gyógyszerekkel szemben rosszul toleráló vagy azokkal szembeni rezisztencia kialakulása esetén.
Extrakorporális hemokorrekció. Az első kísérletet az extracorporalis hemokorrekció alkalmazására a köszvényes betegek hemoszorpció formájában történő kezelésében a 80-as évek végén tette A.A. Matulis et al. . Ennek a módszernek azonban nem voltak hátrányai, az ilyen betegek gyakran rosszul tolerálták, és gyakran szövődményei voltak. Hosszú ideje vizsgáljuk az aferézis technológia alkalmazásának hatékonyságát a köszvény komplex kezelésében.
A vizsgálatok eredményei és a klinikai tapasztalatok alapján a kiegészítést indokoltnak tekintjük hagyományos terápia köszvény extrakorporális hemokorrekciós eljárással a következő esetekben:
Az ízületi köszvényes rohamot megállító gyógyszerekkel vagy a köszvény alapterápiájában alkalmazott gyógyszerekkel szembeni rezisztencia kialakulásával;
A köszvény alapterápiás gyógyszereinek vagy az ízületi rohamot gátló gyógyszerek intoleranciája vagy rossz toleranciája esetén;
A köszvény folyamatosan progresszív lefolyásával;
A köszvényes nephropathia progressziójának jelenlétében;
Súlyos immunológiai rendellenességekkel. Kezdetben a választott művelet a nem szelektív plazmaferézis volt. A kezelés végén minden PF-ben részesülő beteg pozitív klinikai dinamikát észlelt a javuló közérzet, az ízületi fájdalom hiánya és az ízületi mobilitás növekedése formájában. A nem szelektív PF szignifikánsan csökkentette a köszvényes nephropathiában szenvedő betegek vérplazmájának CEC-tartalmát. A sziálsavak, a fibrinogén koncentrációjának normalizálódására való hajlam, a vérlemezkék mennyiségének normál alá csökkenésére általános elemzés vér és a vizelet relatív sűrűsége. A betegek 1/3-a azonban rosszul tolerálta a műtétet. Hátránya a „rebound” jelenség gyakori kialakulása volt, ami az ízületi szindróma klinikailag éles növekedésében nyilvánult meg a vér húgysav koncentrációjának egyidejű növekedésével és a patogenezisben és a klinikai állapotot meghatározó különböző gyulladásos mediátorokkal. kép a köszvényről. Ez arra kényszerítette, hogy abbahagyja a kezelést, és visszatérjen a hagyományos gyógyszeres terápiához.
Hatékonyabb és racionálisabb a PO feltételesen szelektív működése krioszorbeált autoplazmával (CSAP). Az autoplazma módosítása a fent bemutatott plazmakriokezelésen alapul. Megállapították, hogy a kezelt autoplazmában a húgysav szintje átlagosan 90%-kal, az MSM - 78%-kal, a CEC - 78%-kal, a fibrinogén - 64%-kal, a kreatininszint - 61%-kal, a trigliceridszint - 56%-kal csökkent. %, béta-lipoproteinek - 48%, karbamid - 38%, koleszterin - 37%, 1gC - 36%, 1gA - 28%, az összes fehérje enyhe eliminációjával (14%-kal) és az albumin (15%-kal).
Ez a hemokorrekciós módszer kurzusos alkalmazással kifejezettebb méregtelenítő, immunkorrektív, reokorrektív és lipidmentesítő hatással, valamint nagyobb szelektivitással rendelkezik a patogenitási tényezőkkel szemben, mint a nem szelektív PF. Az extracorporalis műtét során a húgysav eltávolítása mellett jelentősen megnő a vesén keresztüli kiválasztódása.
Mind a 173 beteg klinikai és laboratóriumi remisszióban részesült, ami az ízületi fájdalom enyhülésében, az ízületi gyulladás tüneteinek megszűnésében, az ízületek funkcionális kapacitásának növekedésében, a közérzet javulásával, valamint a laboratóriumi és funkcionális paraméterek normalizálódásában nyilvánult meg. A műtétek tolerálhatósága a tanfolyam során jó volt, az "urikémiás visszapattanás" jelenségének gyakorisága jelentősen csökkent, a hatás kifejezettebb, a remisszió hosszabb volt. Emellett az anginás rohamok csökkentek egyidejű koszorúér-betegség jelenlétében, csökkent az artériás hipertónia, nőtt az alapterápia iránti érzékenység, és jelentősen csökkent a mellékhatásainak gyakorisága.
Különösen figyelemre méltó a vesefunkciós mutatók stabilitása (a tubuláris apparátus szekréciós-kiválasztási aktivitása izotóp-renográfia során, a vizelet relatív sűrűségének növekedése a Zimnitsky-tesztben, glomeruláris filtráció és tubuláris reabszorpció) 26 köszvényes nephropathiában szenvedő betegnél. közvetlenül a műtét után és hat hónappal utána. Ez leginkább a kezelt betegek csoportjának összehasonlításakor volt észrevehető komplex kezelés plazmacsere CSAP és hagyományos farmakológiai terápia alkalmazásával.
A plazma adszorpció és a CSAP plazmacsere kombinációja lehetővé teszi a kezelés optimalizálását és racionálisabbá tételét. A hemokorrekció folyamata ebben az esetben 2 plazmaferezis plazmaszorpcióval és 2-3 PO CSAP műveletből áll. A plazmaferezis során az exfúzió térfogata a keringő térfogat 35-40%-a, a plazmaszorpció térfogata 1 keringő térfogat. A kapott plazma térfogatpótlása és feldolgozása ugyanúgy történik, mint a PO CSAP-ban. Az első két műtét során kiszívott plazmát a 3. műtétnél visszajuttatják a páciensbe. Egy ilyen kezelési rend alkalmazása esetén a húgysav eltávolításának hatékonysága jelentősen megnő (1,6-szoros). Pozitív hatás és hosszú távú remisszió az 500 µmol/l feletti hyperuricemiás betegek 72%-ánál érhető el, ami a leginkább ellenálló a folyamatban lévő terápiával szemben. Ha a terápia hatástalan, mérlegelni kell az efferens terápiával párhuzamosan uricodepresszorok felírását. . A műtétek lefolyásának megfelelőségének kritériuma a húgysav szintjének normalizálása.
Köszvény és a purin anyagcsere egyéb rendellenességei
William N. Kelly, Thomas D. Palilla ( William N. Kelley, Thomas D. Térdkalács
A hiperurikémia patofiziológiája.Osztályozás. A hiperurikémia biokémiai jelekre utal, és a köszvény kialakulásának szükséges feltétele. A húgysav koncentrációját a testfolyadékokban a termelés és az elimináció aránya határozza meg. Purinbázisok oxidációja során keletkezik, amely lehet exogén és endogén eredetű is. A húgysav hozzávetőleg 2/3-a a vizelettel választódik ki (300-600 mg/nap), körülbelül 1/3-a pedig a gyomor-bélrendszeren keresztül, ahol végül a baktériumok elpusztítják. A hiperurikémia oka lehet a megnövekedett húgysavtermelés, a csökkent vese-kiválasztás vagy mindkettő.
A hiperurikémia és a köszvény metabolikusra és vesére osztható. Metabolikus hiperurikémia esetén a húgysav termelése megnövekszik, a vese eredetű hiperurikémia esetén pedig csökken a vesén keresztüli kiválasztódása. Nem mindig lehet egyértelműen megkülönböztetni a hyperuricemia metabolikus és renális típusát. Nagyszámú köszvényes beteg gondos vizsgálatával a hyperuricemia kialakulásának mindkét mechanizmusa kimutatható. Ezekben az esetekben az állapotot az uralkodó összetevő szerint osztályozzák: vese vagy metabolikus. Ez a besorolás elsősorban azokra az esetekre vonatkozik, amikor a köszvény vagy a hiperurikémia a betegség fő megnyilvánulása, azaz amikor a köszvény nem másodlagos egy másik szerzett betegséghez képest, és nem egy veleszületett rendellenesség alárendelt tünete, amely kezdetben valamilyen más betegséget okoz. súlyos betegségés nem köszvény. Néha az elsődleges köszvénynek sajátos genetikai alapja van. A másodlagos hiperurikémia vagy másodlagos köszvény olyan esetek, amikor egy másik betegség tüneteként vagy bizonyos farmakológiai szerek bevétele következtében alakulnak ki.
A húgysav túltermelése. A húgysav túltermelés definíció szerint azt jelenti, hogy 5 napos purinszegény diéta után több mint 600 mg/nap ürül ki. Úgy tűnik, hogy ezek az esetek az összes eset kevesebb mint 10%-át teszik ki. A betegnek felgyorsult a purin szintézise de novo vagy ezeknek a vegyületeknek a megnövekedett forgalma. Ahhoz, hogy elképzeljük a megfelelő rendellenességek fő mechanizmusait, elemezni kell a purin anyagcsere sémáját.
A purin nukleotidok - adenil-, inóz- és guánsav (AMP, IMP és GMF) - a purin bioszintézis végtermékei. Kétféle módon állíthatók elő: vagy közvetlenül purinbázisokból, azaz HMP-ből guaninból, IMP-ből hipoxantinból és AMP-ből adeninből, vagy de novo , kezdve a nem purin prekurzorokkal, és egy sor lépésen megy keresztül az IMP előállításához, amely közös köztes purin nukleotidként szolgál. Az inozinsav AMP-vé vagy GMP-vé alakítható. A purin nukleotidok kialakulása után nukleinsavakat, adenozin-trifoszfátot (ATP), ciklikus AMP-t, ciklikus GMP-t és néhány kofaktort szintetizálnak.
Különféle purinvegyületek bomlanak purin nukleotidok monofoszfátjává. A guánsav a guanozinon, a guanin-xantinon keresztül húgysavvá alakul, az IMF inozin, hipoxantin és xantin révén ugyanahhoz a húgysavhoz bomlik, az AMP pedig dezaminálható IMP-vé, majd inozinon keresztül húgysavvá, vagy alternatív úton inozinná alakulhat. közbenső adenozin képződéssel .
Annak ellenére, hogy a purin metabolizmus szabályozása meglehetősen összetett, az emberben a húgysav szintézis sebességének fő meghatározója nyilvánvalóan az 5-foszforibozil-1-pirofoszfát (FRPP) intracelluláris koncentrációja. Általános szabály, hogy a sejtben az FRPP szintjének növekedésével a húgysav szintézise növekszik, szintjének csökkenésével csökken. Néhány kivétel ellenére a legtöbb esetben ez a helyzet.
A húgysav túlzott termelése kisszámú felnőtt betegnél a veleszületett anyagcserezavar elsődleges vagy másodlagos megnyilvánulása. A hiperurikémia és a köszvény a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányának vagy az FRPP-szintetáz fokozott aktivitásának elsődleges megnyilvánulása lehet. Lesch-Nyhan-szindrómában a hipoxantinguanin-foszforibozil-transzferáz szinte teljes hiánya másodlagos hiperurikémiát okoz. Ezeket a súlyos veleszületett rendellenességeket az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk.
Az említett veleszületett anyagcsere-rendellenességek (hipoxantinguanin-foszforibozil-transzferáz hiánya és az FRPP szintetáz túlzott aktivitása) esetében a megnövekedett húgysavtermelés következtében fellépő primer hiperurikémia eseteinek kevesebb mint 15%-a állapítható meg. A legtöbb beteg termelésének növekedésének oka továbbra is tisztázatlan.
A megnövekedett húgysavtermeléssel összefüggő másodlagos hiperurikémia számos okra vezethető vissza. Egyes betegeknél a húgysav fokozott kiválasztódása, mint az elsődleges köszvényben, a purin bioszintézis felgyorsulásának köszönhető. de novo . Glükóz-6-foszfatáz-hiányban (I-es típusú glikogénraktározási betegség) szenvedő betegeknél a húgysavtermelés folyamatosan fokozódik, valamint a purin bioszintézis felgyorsul. de novo . A húgysav túltermelése ebben az enzim-rendellenességben számos mechanizmusnak köszönhető. A purinszintézis felgyorsítása de novo részben a felgyorsult FRPF szintézis eredménye lehet. Ezenkívül a húgysav fokozott kiválasztódása hozzájárul a purin nukleotidok felgyorsult lebomlásához. Mindkét mechanizmust a glükóz, mint energiaforrás hiánya váltja ki, és a húgysavtermelés csökkenthető a betegségre jellemző hipoglikémia tartós korrekciójával.
A túlzott húgysavtermelés miatt másodlagos hiperurikémiában szenvedő betegek többségénél a fő szabálysértés nyilvánvalóan a nukleinsavak keringésének felgyorsulása. Fokozott csontvelő-aktivitás vagy lerövidülés életciklus más szövetek sejtjei, amelyeket a nukleinsavak felgyorsult cseréje kísér, számos betegségre jellemző, ideértve a myeloproliferatív és limfoproliferatív, myeloma multiplexet, a másodlagos policitémiát, a vészes vérszegénységet, egyes hemoglobinopátiákat, a talaszémiát, más hemolitikus anémiákat, a fertőző mononukleózist és számos karcinómát. A nukleinsavak felgyorsult keringése viszont hiperurikémiához, hyperuricaciduriához és a purin bioszintézis sebességének kompenzációs növekedéséhez vezet. de novo.
Csökkent kiválasztás. A köszvényes betegek nagy részében ez a húgysavürítési sebesség csak 10-20 mg/l-rel a normál feletti plazma urátszint mellett érhető el. Ez a patológia a legkifejezettebb azoknál a betegeknél, akiknél normális a húgysavtermelés, és a legtöbb esetben hiányzik a húgysav túltermelése.
Az urát kiválasztódása a glomeruláris filtrációtól, a tubuláris reabszorpciótól és a szekréciótól függ. Úgy tűnik, hogy a húgysav teljesen kiszűrődik a glomerulusban, és újra felszívódik a proximális tubulusban (azaz preszekréciós reabszorpción megy keresztül). A proximális tubulus alatti szegmenseiben szekretálódik, majd a reabszorpció második helyén - a distalis proximális tubulusban - ismét részleges reabszorpciónak van kitéve (posztszekréciós reabszorpció). Annak ellenére, hogy egy része a Henle-hurok felszálló ágában és a gyűjtőcsatornában is visszaszívódhat, mennyiségi szempontból ez a két hely kevésbé tekinthető fontosnak. Az utolsó helyek lokalizációjának és természetének pontosabb meghatározására, valamint egészséges vagy beteg emberben a húgysav szállításában betöltött szerepük számszerűsítésére irányuló kísérletek általában sikertelenek voltak.
Elméletileg a legtöbb köszvényes betegnél a húgysav vesén keresztüli kiürülésének károsodása az alábbiakra vezethető vissza: 1) a szűrési sebesség csökkenése; 2) fokozott reabszorpció vagy 3) csökkent szekréciós sebesség. Nincsenek vitathatatlan adatok e mechanizmusok egyik fő hibájának szerepéről; valószínű, hogy mindhárom tényező jelen van a köszvényes betegekben.
A másodlagos hiperurikémia és köszvény számos esete a húgysav vesén keresztüli kiürülésének csökkenése következménye is. A glomeruláris filtrációs ráta csökkenése a húgysav szűrési terhelésének csökkenéséhez és ezáltal hiperurikémiához vezet; vesepatológiás betegeknél ezért alakul ki hyperurikaemia. Egyes vesebetegségekben (policisztás és ólomnefropátia) más tényezőket is feltételeztek, mint például a húgysav szekréciójának csökkenése. A köszvény ritkán bonyolítja a vesebetegség miatti másodlagos hiperurikémiát.
A másodlagos hiperurikémia egyik legfontosabb oka a diuretikus kezelés. A keringő plazma térfogatának általuk okozott csökkenése a húgysav tubuláris reabszorpciójának növekedéséhez, valamint szűrésének csökkenéséhez vezet. Az akut köszvényes ízületi gyulladás patogeneziséhez kapcsolódó hyperuricemia esetében némi előrelépés történt, az akut roham spontán megszűnését meghatározó tényezőkkel és a kolhicin hatásával kapcsolatos kérdések még mindig válaszra várnak.
Kezelés. A köszvény kezelése a következőket foglalja magában: 1) lehetőség szerint az akut roham gyors és gondos enyhítése; 2) az akut köszvényes ízületi gyulladás kiújulásának megelőzése; 3) az ízületekben, vesékben és más szövetekben monoszubsztituált nátrium-urát kristályok lerakódása által okozott betegség szövődményeinek megelőzése vagy visszaszorítása; 4) megelőzés vagy regresszió kísérő tünetek például elhízás, hipertrigliceridémia vagy magas vérnyomás; 5) a húgysav vesekő képződésének megelőzése.
A köszvény akut rohama kezelése. Akut köszvényes ízületi gyulladás esetén gyulladáscsökkentő kezelést végeznek. A leggyakrabban használt kolhicin. Szájon át történő alkalmazásra írják fel, általában óránként 0,5 mg-os vagy 2 óránként 1 mg-os adagban, és a kezelést addig folytatják, amíg: 1) a beteg állapota enyhül; 2) nem jelenik meg mellékhatások oldalról gyomor-bél traktus vagy 3) a gyógyszer összdózisa hatás hiányában nem éri el a 6 mg-ot. A kolhicin akkor a leghatékonyabb, ha a kezelést röviddel a tünetek megjelenése után kezdik meg. A kezelés első 12 órájában a betegek több mint 75%-ánál jelentősen javul az állapot. A betegek 80%-ánál azonban a gyógyszer mellékhatásokat okoz a gyomor-bél traktusból, amelyek a klinikai javulás előtt vagy azzal egyidejűleg jelentkezhetnek. Orális beadás esetén a kolhicin maximális plazmaszintje körülbelül 2 óra elteltével érhető el, ezért feltételezhető, hogy 2 óránkénti 1,0 mg-os adagolása kisebb valószínűséggel okoz toxikus dózis felhalmozódását a terápiás hatás megnyilvánulása előtt. . Mivel azonban a terápiás hatás a leukocitákban és nem a plazmában lévő kolhicin szintjével függ össze, a kezelési rend hatékonysága további értékelést igényel.
A kolhicin intravénás beadásakor a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások nem jelentkeznek, és a beteg állapota gyorsabban javul. Egyetlen injekció után a leukocitákban megemelkedik a gyógyszer szintje, 24 órán keresztül állandó marad, és 10 nap múlva is meghatározható. Kezdő adagként 2 mg-ot kell beadni intravénásan, majd szükség esetén ismételten 1 mg-ot kétszer 6 órás időközönként.. Különleges óvintézkedéseket kell tenni a kolhicin intravénás beadásakor. Ő rendereli irritáló hatásés ha az edényt körülvevő szövetekbe kerül, súlyos fájdalmat és nekrózist okozhat. Fontos megjegyezni, hogy az intravénás beadási mód körültekintést igényel, és a gyógyszert 5-10 térfogat normál sóoldattal kell hígítani, és az infúziót legalább 5 percig folytatni kell. A kolhicin mind orálisan, mind parenterálisan csökkentheti a csontvelő működését, és alopeciát, májsejt-elégtelenséget, mentális depressziót, görcsöket, növekvő bénulást, légzésdepressziót és halált okozhat. A toxikus hatások valószínűbbek a máj-, csontvelő- vagy vesebetegségben szenvedő betegeknél, valamint azoknál, akik fenntartó adag kolhicint kapnak. Minden esetben csökkenteni kell a gyógyszer adagját. Neutropeniában szenvedő betegeknek nem adható.
Más gyulladáscsökkentő szerek, köztük az indometacin, a fenilbutazon, a naproxen és a fenoprofen, szintén hatékonyak az akut köszvényes ízületi gyulladásban.
Az indometacin szájon át 75 mg-os dózisban adható be, majd 6 óránként a betegnek 50 mg-ot kell kapnia; a kezelés ezekkel az adagokkal a tünetek megszűnése után másnap folytatódik, majd az adagot 8 óránként 50 mg-ra (háromszor) és 8 óránként 25 mg-ra (szintén háromszor) csökkentik. Az indometacin mellékhatásai közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri zavarok, a nátrium-visszatartás a szervezetben és a központi idegrendszeri tünetek. Bár ezek az adagok a betegek akár 60%-ánál is okozhatnak mellékhatásokat, az indometacin általában jobban tolerálható, mint a kolhicin, és valószínűleg a választott gyógyszer az akut köszvényes ízületi gyulladásban. A kezelés hatékonyságának növelése és a patológia megnyilvánulásainak csökkentése érdekében a beteget figyelmeztetni kell, hogy a gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedését a fájdalom első érzésekor el kell kezdeni. A húgysav kiválasztódását serkentő gyógyszerek és a köszvény akut rohama esetén az allopurinol hatástalanok.
Akut köszvényben, különösen akkor, ha a kolhicin és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek ellenjavallt vagy hatástalanok, előnyös a glükokortikoidok szisztémás vagy lokális (azaz intraartikuláris) adása. Szisztémás alkalmazás esetén, legyen szó orális vagy intravénás beadásról, mérsékelt adagokat kell alkalmazni több napon keresztül, mivel a glükokortikoidok koncentrációja gyorsan csökken, és hatásuk megszűnik. Hosszú hatású szteroid gyógyszer (pl. triamcinolon-hexacetonid 15-30 mg dózisban) intraartikuláris beadásával 24-36 órán belül megállítható a monoarthritis vagy bursitis roham.Ez a kezelés különösen akkor hasznos, ha nem alkalmazható a szokásos gyógyszeres séma.
Megelőzés. Az akut roham leállítása után számos intézkedést alkalmaznak a visszaesés valószínűségének csökkentésére. Ezek a következők: 1) napi profilaktikus kolhicin vagy indometacin; 2) szabályozott súlycsökkenés elhízott betegeknél; 3) ismert kiváltó tényezők, például nagy mennyiségű alkohol vagy purinban gazdag élelmiszerek megszüntetése; 4) antihiperurikémiás gyógyszerek alkalmazása.
A kolhicin kis dózisainak napi beadása hatékonyan megakadályozza a későbbi akut rohamok kialakulását. A kolhicin napi 1-2 mg-os adagban a köszvényes betegek közel 1/4-énél hatásos, és a betegek körülbelül 5%-ánál hatástalan. Ezenkívül ez a kezelési program biztonságos és gyakorlatilag nincs mellékhatása. Ha azonban az urát koncentrációja a szérumban nem marad a normál tartományon belül, akkor a páciens csak az akut ízületi gyulladástól kíméli meg, a köszvény egyéb megnyilvánulásaitól nem. A kolhicinnel végzett fenntartó kezelés különösen indokolt az antihiperurikémiás gyógyszerek szedésének megkezdését követő első 2 évben.
A monoszubsztituált nátrium-urát köszvényes lerakódásának megelőzése vagy serkentése a szövetekben. Az antihiperurikémiás szerek meglehetősen hatékonyan csökkentik a szérum urátkoncentrációját, ezért azokat a következő betegeknél kell alkalmazni: 1) akut köszvényes ízületi gyulladás egyszeri rohama vagy több; 2) egy vagy több köszvényes lerakódás; 3) húgysav nephrolithiasis. Alkalmazásuk célja a szérum urátszint 70 mg/l alatti szinten tartása; azaz abban a minimális koncentrációban, amelynél az urát telíti az extracelluláris folyadékot. Ezt a szintet olyan gyógyszerekkel lehet elérni, amelyek fokozzák a húgysav vesén keresztül történő kiválasztását, vagy e sav termelésének csökkentésével. Az antihiperurikémiás szerek általában nem rendelkeznek gyulladáscsökkentő hatással. Az uricosuriás gyógyszerek csökkentik a szérum urátszintjét azáltal, hogy fokozzák a vesén keresztül történő kiválasztódását. Annak ellenére, hogy sok anyag rendelkezik ezzel a tulajdonsággal, a probenecid és a szulfinpirazon a leghatékonyabb az Egyesült Államokban. A probenecidet általában napi kétszer 250 mg-os kezdő adagban írják fel. Néhány héten belül megemelkedik, hogy jelentős csökkenést biztosítson az urát koncentrációjában a szérumban. A betegek felénél ez 1 g/nap összdózissal érhető el; a maximális adag nem haladhatja meg a 3,0 g / nap értéket. Mivel a probenecid felezési ideje 6-12 óra, napi 2-4 alkalommal egyenlő adagokban kell bevenni. A fő mellékhatások közé tartozik a túlérzékenység, a bőrkiütés és a gyomor-bélrendszeri tünetek. Ritka esetek ellenére mérgező hatás, ezek a mellékhatások a betegek csaknem 1/3-át a kezelés leállítására kényszerítik.
A szulfinpirazon a fenilbutazon metabolitja, nincs gyulladáscsökkentő hatása. A kezelést napi kétszer 50 mg-os adaggal kezdik, fokozatosan növelve az adagot 3-4 alkalommal 300-400 mg / nap fenntartó szintre. Maximális hatékonyság napi adag 800 mg. A mellékhatások hasonlóak a probenecidéhez, bár a csontvelő-toxicitás előfordulási gyakorisága magasabb lehet. A betegek körülbelül 25%-a ilyen vagy olyan okból abbahagyja a gyógyszer szedését.
A probenecid és a szulfinpirazon hatásosak a legtöbb esetben a hyperuricemia és a köszvény esetén. A kábítószer-intolerancia mellett a kezelés sikertelensége oka lehet a kezelési rend megsértése, a szalicilátok egyidejű alkalmazása vagy a vesekárosodás. Az acetilszalicilsav (aszpirin) bármilyen dózisban blokkolja a probenecid és a szulfinpirazon uricosuricus hatását. 80 ml/perc alatti kreatinin-clearance esetén kevésbé hatékonyak, és 30 ml/percnél leállnak.
Az uricosuric gyógyszerekkel végzett kezelés miatti negatív urátegyensúly esetén az urát koncentrációja a szérumban csökken, és a húgysav vizelettel történő kiválasztása meghaladja a kezdeti szintet. A további kezelés hatására a felesleges urát mobilizálódik és kiválasztódik, mennyisége a szérumban csökken, a húgysav vizelettel történő kiválasztódása majdnem eléri a kezdeti értékeket. Kiválasztásának átmeneti, általában csak néhány napig tartó fokozódása a betegek 1/10-énél vesekőképződést okozhat. Ennek a szövődménynek a elkerülése érdekében az uricosuric szerek szedését alacsony dózisokkal kell kezdeni, fokozatosan növelve. A fokozott vizeletürítés fenntartása megfelelő hidratálással és a vizelet lúgosításával önmagában vagy acetazolamiddal együtt adott nátrium-hidrogén-karbonát orális adagolásával csökkenti a kőképződés valószínűségét. Az uricosuriás szerekkel való kezelés ideális jelöltje egy 60 év alatti, normál étrendet folytató, normális veseműködésű, napi 700 mg-nál kisebb húgysavürítésű beteg, akinek a kórelőzményében nincs vesekő.
A hiperurikémia allopurinollal is korrigálható, ami csökkenti a húgysav szintézisét. Gátolja a xantin-oxidázt, amely katalizáljaa hipoxantin xantinná és a xantin húgysavvá oxidációja. Annak ellenére, hogy az allopurinol felezési ideje a szervezetben mindössze 2-3 óra, főként hidroxivá alakul át.purinol, amely ugyanilyen hatékony xantin-oxidáz inhibitor, de felezési ideje 18-30 óra. A legtöbb betegnél a napi 300 mg-os adag hatásos. Az allopurinol fő metabolitjának hosszú felezési ideje miatt naponta egyszer adható. Mivel az oxipurinol elsősorban a vizelettel ürül, felezési ideje veseelégtelenség esetén megnyúlik. Ebben a tekintetben a vesefunkció kifejezett károsodása esetén az allopurinol adagját felére kell csökkenteni.
Az allopurinol súlyos mellékhatásai közé tartozik a gyomor-bélrendszeri diszfunkció, bőrkiütések, láz, toxikus epidermális nekrolízis, alopecia, csontvelő-depresszió, hepatitis, sárgaság és vasculitis. A mellékhatások általános gyakorisága eléri a 20%-ot; gyakran veseelégtelenségben alakulnak ki. Csak a betegek 5%-ánál van szükség súlyosságuk miatt az allopurinol-kezelés leállítására. Felírásakor figyelembe kell venni a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokat, mivel növeli a merkaptopurin és az azatioprin felezési idejét, valamint növeli a ciklofoszfamid toxicitását.
Az allopurinolt előnyben részesítik az uricosuricum szerekkel szemben: 1) fokozott (több mint 700 mg/nap általános diéta mellett) a húgysav vizelettel történő kiválasztása; 2) károsodott vesefunkció 80 ml/perc alatti kreatinin-clearance mellett; 3) köszvényes lerakódások az ízületekben, függetlenül a vesefunkciótól; 4) húgysav nephrolithiasis; 6) köszvény, amely hatástalanságuk vagy intolerancia miatt nem érzékeny az uricosuric gyógyszerek hatásaira. Ritka esetekben, amikor mindegyik önmagában alkalmazott gyógyszer sikertelen, az allopurinol bármely uricosuricás szerrel egyidejűleg alkalmazható. Ez nem igényli a gyógyszerek adagjának megváltoztatását, és általában a szérum urátszintjének csökkenésével jár.
Bármilyen gyors és kifejezett is a szérum urátszintjének csökkenése, a kezelés során akut köszvényes ízületi gyulladás alakulhat ki. Más szóval, bármely antihiperurikémiás gyógyszerrel történő kezelés megkezdése akut rohamot válthat ki. Ezenkívül nagy köszvényes lerakódások esetén, még akkor is, ha a hiperurikémia súlyossága egy évig vagy tovább csökken, a rohamok visszaeshetnek. Ezzel kapcsolatban a hiperurikémiás szerek megkezdése előtt célszerű profilaktikus kolhicint kezdeni, és addig folytatni, amíg a szérum urátszintje legalább egy évig a normál tartományon belül van, vagy amíg az összes ízületi lerakódás fel nem oldódik. A betegeknek tisztában kell lenniük a súlyosbodás lehetőségével a kezelés korai szakaszában. A legtöbb olyan betegnek, akinek nagy lerakódásai vannak az ízületekben és/vagy veseelégtelenségük van, élesen korlátoznia kell a purinok táplálékkal történő bevitelét.
Az akut húgysav-nephropathia megelőzése és a betegek kezelése. Akut húgysav-nephropathia esetén azonnal el kell kezdeni intenzív kezelés. A vizeletürítést először nagy vízterheléssel és diuretikumokkal, például furoszemiddel kell fokozni. A vizeletet lúgosítják, így a húgysav jobban oldódó mononátrium-uráttá alakul. A lúgosítás nátrium-hidrogén-karbonáttal önmagában vagy acetazolamiddal kombinálva történik. A húgysav képződésének csökkentése érdekében allopurinolt is kell adni. Kezdő adagja ezekben az esetekben naponta egyszer 8 mg/ttkg. 3-4 nap elteltével, ha a veseelégtelenség továbbra is fennáll, az adagot 100-200 mg / napra csökkentik. A húgysavas vesekő esetén a kezelés ugyanaz, mint a húgysav-nefropátia esetén. A legtöbb esetben elegendő az allopurinolt csak nagy mennyiségű folyadék fogyasztásával kombinálni.
Hiperurikémiás betegek kezelése.A hiperurikémiás betegek vizsgálata a következőkre irányul: 1) annak okának feltárása, amely más súlyos betegségre utalhat; 2) a szövetek és szervek károsodásának és mértékének felmérése; 3) az egyidejű rendellenességek azonosítása. A gyakorlatban mindezeket a feladatokat egyidejűleg oldják meg, hiszen a hiperurikémia jelentőségére és a kezelésre vonatkozó döntés ezekre a kérdésekre adott választól függ.
A hiperurikémiában a legfontosabbak a húgysav vizeletvizsgálatának eredményei. Az urolithiasis anamnézisére utaló jelekkel a hasüreg és az intravénás pyelography áttekintő képe látható. Ha veseköveket találnak, hasznos lehet a húgysav és más összetevők vizsgálata. Ízületi patológia esetén célszerű kivizsgálni ízületi folyadékés röntgenezzük az ízületeket. Ha az anamnézisben előfordult ólomexpozíció, szükséges lehet az ólom vizelettel történő kiválasztódásának meghatározása a kalcium-EDTA infúzió után az ólommérgezéssel összefüggő köszvény diagnosztizálásához. Fokozott húgysavtermelés gyanúja esetén indokolt lehet a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz és az FRPP szintetáz aktivitásának meghatározása az eritrocitákban.
Tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegek kezelése. A tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegek kezelésének szükségességére nincs egyértelmű válasz. Általános szabály, hogy a kezelésre nincs szükség, kivéve, ha: 1) a beteg nem panaszkodik; 2) a családban nem fordult elő köszvény, nephrolithiasis vagy veseelégtelenség; vagy 3) a húgysav kiválasztódása nem túl magas (több mint 1100 mg/nap).
A purin anyagcsere egyéb rendellenességei, hiperurikémia és köszvény kíséretében. Hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiánya. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz katalizálja a hipoxantin inozinsavvá és a guanin guanozinná történő átalakulását. A foszforibozil donorja az FRPP. A hipoxantinguanil-foszforibozil-transzferáz hiánya az FRPP fogyasztásának csökkenéséhez vezet, amely a normálnál nagyobb koncentrációban halmozódik fel. A túlzott FRPP felgyorsítja a purin bioszintézist de novo és ennek következtében fokozza a húgysav termelődését.
A Lesch-Nyhan-szindróma egy X-hez kötött rendellenesség. Jellemző biokémiai rendellenessége a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz kifejezett hiánya. A betegek hiperurikémiában és túlzott húgysav-hipertermelésben szenvednek. Ezenkívül sajátos neurológiai rendellenességek alakulnak ki náluk, amelyeket öncsonkítás, koreoathetózis, izomgörcsök, valamint növekedési és szellemi retardáció jellemez. Ennek a betegségnek a gyakoriságát 1:100 000 újszülöttre becsülik.
A túlzott húgysavtermeléssel járó köszvényes felnőtt betegek körülbelül 0,5-1,0%-a a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányát mutatja. Általában fiatal korban (15-30 éves) köszvényes ízületi gyulladásban szenvednek, magas a húgysavas vesegyulladás gyakorisága (75%), néha társul néhány neurológiai tünet, köztük dysarthria, hyperreflexia, koordinációs zavar és/vagy szellemi retardáció. A betegség X-hez kötött tulajdonságként öröklődik, így női hordozókról adják át a férfiakra.
Az enzim, amelynek hiánya ezt a betegséget okozza (hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz), jelentős érdeklődést mutat a genetikusok számára. A globin géncsalád kivételével a hipoxantinguanin-foszforiboziltranszferáz lókusz a legtöbbet vizsgált emberi gén.
A humán hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferázt homogén állapotúra tisztítottuk, aminosav-szekvenciáját meghatároztuk. Normális esetben relatív molekulatömege 2470, és az alegység 217 aminosavból áll. Az enzim egy tetramer, amely négy azonos alegységből áll. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáznak négy változata is létezik. Mindegyikben egy aminosav pótlása a fehérje katalitikus tulajdonságainak elvesztéséhez vagy az enzim állandó koncentrációjának csökkenéséhez vezet a mutáns fehérje szintézisének csökkenése vagy bomlásának felgyorsulása miatt. .
A messenger RNS-sel (mRNS) komplementer DNS-szekvenciát, amely a giloxantinguanin-foszforibozil-transzferázt kódolja, klónozták és megfejtették. Molekuláris próbaként ezt a szekvenciát használták a hordozás állapotának azonosítására olyan veszélyeztetett nőknél, akiknél a hagyományos módszerek nem mutathatók ki hordozóként. A humán gént egy vektor retrovírussal fertőzött csontvelő-transzplantáció segítségével vittük át egérbe. A humán hipoxantin-guanin foszforibozil-transzferáz expresszióját az így kezelt egérben biztosan meghatároztuk. A közelmúltban egy olyan transzgenikus egérvonalat is előállítottak, amelyben a humán enzim ugyanazokban a szövetekben expresszálódik, mint az emberben.
A Lesch-Nyhan szindróma kifejezett neurológiai megnyilvánulásait okozó egyidejű biokémiai anomáliákat nem sikerült kellőképpen megfejteni. A betegek agyának poszt mortem vizsgálata a központi dopaminerg útvonalak specifikus defektusának jeleit tárta fel, különösen a bazális ganglionokban, ill. nucleus accumbens . Releváns adatok in vivo hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz-hiányban szenvedő betegeknél végzett pozitronemissziós tomográfia (PET) segítségével nyertük. Az ezzel a módszerrel vizsgált betegek többségénél a 2"-fluor-dezoxiglükóz metabolizmusának megsértését mutatták ki a nucleus caudatusban. A dopaminerg idegrendszer patológiája és a purin anyagcsere megsértése közötti kapcsolat továbbra is tisztázatlan.
A hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz részleges vagy teljes hiánya miatt kialakuló hiperurikémia sikeresen reagál az allopurinol, a xantin-oxidáz inhibitor hatására. Ebben az esetben a betegek egy része xantin köveket képez, de a legtöbb vesekő és köszvény meggyógyul. A Lesch-Nyhan-szindróma neurológiai rendellenességeire nincs specifikus kezelés.
Az FRPP szintetáz változatai. Számos olyan családot azonosítottak, amelyek tagjai fokozott FRPP szintetáz enzimaktivitást mutattak. A mutáns enzim mindhárom ismert típusa fokozott aktivitással rendelkezik, ami az FRPP intracelluláris koncentrációjának növekedéséhez, a purin bioszintézisének felgyorsulásához és a húgysav kiválasztódásának növekedéséhez vezet. Ez a betegség X-hez kötött tulajdonságként is öröklődik. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányához hasonlóan a köszvény általában az élet második vagy harmadik 10 évében alakul ki, és gyakran húgysavkövek képződnek. Több gyermeknél az FRPP szintetáz fokozott aktivitása idegsüketséggel párosult.
A purin anyagcsere egyéb rendellenességei.Az adenin-foszforibozil-transzferáz hiánya. Az adenin-foszforibozil-transzferáz katalizálja az adenin átalakulását AMP-vé. Az első személy, akiről kiderült, hogy hiányos ez az enzim, heterozigóta volt erre a hibára, és nem voltak klinikai tünetei. Aztán kiderült, hogy ennek a tulajdonságnak a heterozigótasága meglehetősen elterjedt, valószínűleg 1:100 gyakorisággal. Jelenleg 11 homozigótát azonosítottak erre az enzimhiányra, amelyekben a vesekövek 2,8-dioxiadeninből álltak. A kémiai hasonlóság miatt a 2,8-dioxiadenin könnyen összetéveszthető a húgysavval, ezért ezeknél a betegeknél kezdetben tévesen húgysav-vesegyulladást diagnosztizáltak.
Xantin-oxidáz hiány . A xantin-oxidáz katalizálja a hipoxantin xantinná, a xantin húgysavvá és az adenin 2,8-dioxiadeninné oxidációját. A xanthinuria, a purin anyagcsere első veleszületett rendellenessége, amelyet enzimatikus szinten fejtettek ki, a xantin-oxidáz hiánya okozza. Ennek eredményeként a xanthinuriában szenvedő betegek hypouricaemiát és hypouricaciduriát mutatnak, valamint megnövekedett az oxipurinok-hipoxantin és xantin vizelettel történő kiválasztása. A betegek fele nem panaszkodik, 1/3-ban xantin kövek képződnek a húgyutakban. Több betegnél myopathia, háromnál pedig polyarthritis alakult ki, ami a kristályok által kiváltott ízületi gyulladás megnyilvánulása lehet. Mindegyik tünet kialakulásában nagy jelentősége van a xantin kicsapódásnak.
Négy betegnél a xantin-oxidáz veleszületett hiányát a szulfát-oxidáz veleszületett hiányával kombinálták. Az újszülöttek klinikai képét a súlyos neurológiai patológia uralta, amely jellemző az izolált szulfát-oxidáz-hiányra. Annak ellenére, hogy mindkét enzim működéséhez szükséges molibdát kofaktor hiányát feltételezték fő hibaként, az ammónium-molibdátos kezelés hatástalan volt. Egy betegben, aki teljesen parenterális táplálás kifejlesztett egy betegséget, amely a xantin-oxidáz és a szulfát-oxidáz együttes hiányát szimulálja. Az ammónium-molibdátos kezelés után az enzimek működése teljesen normalizálódott, ami a klinikai gyógyuláshoz vezetett.
Mioadenilát-deamináz hiány . A mioadenilát-deamináz, az adenilát-deamináz izoenzimje csak a vázizomzatban található. Az enzim katalizálja az adenilát (AMP) inozinsavvá (IMF) való átalakulását. Ez a reakció a purin nukleotid ciklus szerves része, és láthatóan fontos a vázizomzat energiatermelési és -hasznosítási folyamatainak fenntartásához.
Ennek az enzimnek a hiányát csak a vázizomzatban határozzák meg. A legtöbb beteg izomfájdalmat, izomgörcsöt és fáradtságot tapasztal edzés közben. A betegek körülbelül 1/3-a izomgyengeségre panaszkodik még edzés hiányában is. Egyes betegek nem panaszkodnak.
A betegség általában gyermekkorban és serdülőkorban jelentkezik. A klinikai tünetek ugyanazok, mint a metabolikus myopathia esetében. A kreatinin-kináz szintje az esetek kevesebb mint felében emelkedett. Az elektromiográfiás vizsgálatok és az izombiopsziás minták hagyományos szövettana nem specifikus változásokat tár fel. Feltehetően az ischaemiás alkar teljesítményteszt eredményei alapján az adenilát-deamináz hiány diagnosztizálható. Ezen enzim hiányában szenvedő betegeknél az ammóniatermelés csökken, mivel az AMP dezaminációja blokkolva van. A diagnózist az AMP-deamináz aktivitás közvetlen meghatározásával kell vázizom biopsziában megerősíteni, mivel a munka közbeni csökkent ammóniatermelés más myopathiákra is jellemző. A betegség lassan halad előre, és a legtöbb esetben a teljesítmény némi csökkenéséhez vezet. Nincs hatékony specifikus terápia.
Adenil-szukcináz hiány . Az adenil-szukcináz-hiányban szenvedő betegek mentálisan visszamaradottak és gyakran autista betegek. Ezenkívül görcsrohamoktól szenvednek, pszichomotoros fejlődésük késik, és számos mozgászavart észlelnek. A szukcinil-aminoimidazol-karboxamidribozid és a szukcinil-adenozin vizelettel történő kiválasztódása fokozódik. A diagnózis felállítása az enzimaktivitás részleges vagy teljes hiányának kimutatásával történik a májban, a vesében vagy a vázizmokban. Limfocitákban és fibroblasztokban részleges elégtelenségét határozzák meg. A prognózis nem ismert, és nem dolgoztak ki specifikus kezelést.
T.P. Harrison. belgyógyászati alapelvek.Fordítás d.m.s. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovszkij
Dezoxiuridil nukleotidok cseréje
Dezoxiuridil nukleotidok A dUTP-t a DNS-polimerázok könnyen felismerik, és a dTTP helyett DNS-szintézisre is használhatók. Amikor az uracil replikálódik a DNS szerkezetében, az adeninnel komplementer párt alkot, így a DNS-en rögzített információ nem vész el. A dUMP azonban előfordulhat a DNS szerkezetében a dCMP spontán dezaminációjával. Ebben az esetben a replikáció során mutáció következik be, mivel a citozin komplementer bázisa a guanin, és nem az adenin.
Egy egyszerű mechanizmus működik annak megakadályozására, hogy az uridin nukleotidok beépüljenek a DNS-be a sejtekben. A dUTPáz enzim a dUTP-t (a DNS-polimeráz szubsztrátja) dUMP-vé alakítja (nem a DNS-polimeráz szubsztrátja), amelyet a timidil-nukleotidok szintézisére használnak, mivel a dUMP először dTMP-vé, majd dTTP-vé alakul.
A purin nukleotidok lebomlásának végtermékét, a húgysavat a vízben való csekély oldhatóság jellemzi, nátriumsója jobban oldódik. A húgysav biológiai folyadékokban (vér, vizelet, agy-gerincvelői folyadék) található formája a folyadék pH-értékétől függ. Az N9 proton pK értéke 5,75, az N-l protoné 10,3. Ez azt jelenti, hogy fiziológiás körülmények között, azaz a fiziológiás folyadékok normál pH-értéke mellett mind a húgysav, mind annak mononátriumsója (nátrium-urát) kimutatható. Az 5,75 alatti pH-jú folyadékokban a fő molekuláris forma a húgysav. 5,75 pH-értéken a sav és sója ekvimoláris mennyiségben van jelen. 5,75 pH felett a domináns forma a húgysav nátriumsója.
A purin anyagcserezavarok közé tartozik a hiperurikémia, hypouricemia és immunhiányos betegségek.
A húgysav nagyon magas koncentrációja a vérben a köszvénynek nevezett betegségek meglehetősen gyakori csoportjához vezet. A köszvény gyakorisága országtól függ, és körülbelül 3/1000. A köszvény olyan kóros állapotok csoportja, amelyek jelentősen megemelkednek a vérben az urát szintjétől (általában 3-7 mg/100 ml). A hiperurikémia nem mindig jár tünetekkel, de egyes embereknél hozzájárul a nátrium-urát kristályok ízületekben és szövetekben történő lerakódásához. Az exacerbációt kísérő súlyos fájdalom mellett az ismétlődő rohamok szövetpusztuláshoz és súlyos ízületi gyulladáshoz hasonló rendellenességekhez vezetnek. A köszvény kifejezést az ilyen köszvényes lerakódások jelenlétével járó hiperurikémiára kell korlátozni.
Az alábbiakban egy táblázat látható, amely a lehetséges okok a purin nukleotid anyagcsere zavarai
A fehérjetartalmú élelmiszerek nagy koncentrációban tartalmaznak purint. Ezek a szerves anyagok építési anyag» emberi gének, az állat- és növényvilág képviselői. Amikor a purin egyensúlyhiányt korrigálni kell napi menü hogy az élelmiszer-összetevők pótolják készletüket, megőrizzék általános egészségi állapotukat, különösen a veszélyeztetett emberek esetében. A szervezet súlyos patológiáinak elkerülése érdekében fontos, hogy időben reagáljon a betegség első jeleire, ne kezdje el. kóros folyamat.
Mik azok a purinok és a húgysav
A purinok olyan kémiai vegyületek, amelyek a nukleinsavak alapját képezik, és közvetlenül részt vesznek a DNS- és RNS-molekulák kialakulásában és szerkezetében. Farmakológiai tulajdonságaiknak megfelelően a purinok elősegítik a vitaminok és mikro/makroelemek felszívódását, stabilizálják és támogatják az anyagcserét. Ilyen orvosi fogalmak Mivel a "purinok és a köszvény" szorosan összefüggenek, csak az úgynevezett "e lánc köztes láncszemére" - a húgysavra (Acidum uricum) kell összpontosítani.
Amikor a sejtek elpusztulnak, a purinok húgysavvá történő lebontásának folyamata dominál. Ez természetes állapot szervezetben, ahol az utolsó komponens természetes antioxidánsként működik, amely megbízhatóan védi az ereket a pusztulástól. Ha a húgysav szintje gyorsan emelkedik, akkor krónikus veseelégtelenséghez kapcsolódó progresszív patológiáról beszélünk. Ennek eredményeként az Acidum uricum normát meghaladó koncentrációja nő az inakban, ízületekben, belső szervek, és a betegséget köszvényes ízületi gyulladásnak vagy köszvénynek nevezik.
Purincsere
Ez a purin nukleotidok szintézisére és bomlására szolgáló folyamatok sorozata, ahol az utóbbiakat nitrogéntartalmú purinbázis és foszfátsav, ribóz (dezoxiribóz) szénhidrátok maradványai uralják. Ilyen harmonikus összetételre van szükség a lipidanyagcsere fenntartásához, amelynek megsértésével a testtömeg növekszik, a vérnyomás ugrása dominál, a krónikus lefolyásra hajlamos szív- és érrendszeri betegségek kifejezett tünetei.
A purinvegyületeket a purin heterociklusos nitrogénbázisának olyan származékai képviselik, mint az adenin, guanin és hipoxantin, amelyek megalapozzák a szervezetben a nukleinsavak és fehérjék elfogadható szintű megújulását, az energia-anyagcsere állandóságát. A purin nukleotidok szintézisének gátlása lelassítja a szövetek növekedését, és a húgysav koncentrációja kórosan megemelkedhet. Az egyensúly eléréséhez fontos meghatározni, hogy az élelmiszerekben hol és milyen purinbázisok kerüljenek vissza, ezek felhasználása hogyan befolyásolja az egészséget.
Purin bevitel
Ennek az összetevőnek a javasolt napi adagja a szervezetben 700-1000 mg között kell, hogy változzon. A purinok fő forrásának növényi élelmiszereknek kell lenniük a napi étrendben. Ha több húskészítményt fogyaszt, a köszvény kockázata különösen magas a veszélyeztetett betegeknél. Ha a húgysav koncentrációja meghaladja a megengedett normát, csökkenteni kell a nagy mennyiségű purint tartalmazó élelmiszer-összetevők mennyiségét, és a nukleotidok napi normáját 100-150 mg-ra kell csökkenteni. Ellenkező esetben a visszaesést nem lehet elkerülni.
Purinok az élelmiszerekben - táblázat
Ha ezt a mutatót nem ellenőrzik, a beteg testében krónikus betegségek alakulnak ki, amelyek hajlamosak a kiújulásra. Az élelmiszerekben lévő purinok fontos összetevők, ezért egyensúlyhiányuk miatt bizonyos változtatásokat kell bevezetni a szokásos napi menübe, be kell tartani terápiás étrend diéta táblázat száma 6. Az alábbiakban egy táblázat található, amely alapján megtudhatja a koncentrációt szerves vegyületek 100 g termékre:
| Élelmiszer termék neve | |
| tojás | |
| Fekete tea | |
| fehér csokoládé | |
| marhaborjúmáj | |
| fiatal állatok húsa | |
| zsíros hal | |
| zöld zöldségek | |
| gyümölcsök (cseresznye, cseresznye, szőlő, eper, áfonya) | |
| spárgabab | |
| borsó és minden hüvelyes |
A purin anyagcserét megsértő étrend
A páciens érdeklődni kezd az élelmiszerekben lévő purintartalom iránt, ha a nukleinsavak egyensúlya felborul a saját testében. Ilyen klinikai képben az orvos javasolja a terápiás étrend betartását, hogy kizárja a köszvény újabb megismétlődését. Az ilyen ajánlás más betegségek esetén is megfelelő, beleértve az urolithiasist, akut ill krónikus nephritis, húgysav-diathesis, veseelégtelenség, cystinuria, hyperuricemia, oxaluria. Íme néhány értékes szakértői tipp:
- Fontos elkerülni a hosszú vagy rövid távú éhségsztrájkot, mert ilyenkor kórosan megnő a húgysav koncentrációja a szervezetben, ami kiválthatja az alapbetegség visszaesését.
- A húskészítmények kiválasztásakor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a purin koncentrációja az izomszövetekben egyenesen arányos a szervezetben való működésük intenzitásával. A zsíros húsokat legjobb a múltban hagyni, és előnyben részesítik a nyulat, csirkét, pulykát.
- A köszvényes purin diétának korlátoznia kell az olyan italok fogyasztását, amelyek felgyorsítják a folyadék eltávolítását a szervezetből, például kávé, szóda, erős tea reggelire. De friss gyümölcslevek az étlapon csak szívesen látjuk, ráadásul vitaminokkal gazdagítják a szervezetet.
- A köszvény súlyosbodásával fontos átmenetileg kizárni a terápiás étrendből a zöldségleveseket és leveseket, a magas zsírtartalmú hús- és halételeket, és előnyben részesíteni a vegetáriánus leveseket.
- Fel kell hagyni a rossz szokásokat, helyes életmódot kell vezetni, ellenőrizni kell a napi étrendet és elkerülni az elhízás egyik formáját.
- Csak a megfelelő zsírok használata szükséges, amelyek közül a kukorica, az olíva, a napraforgóolaj üdvözlendő. Emellett üdvözlendő a P2, PP, C vitaminok bevitele.
Alacsony purintartalom
A fő cél a purinok metabolizmusa és a vizelet lúgos környezet felé történő reakciójának megváltozása után képződő húgysav és sói arányának csökkentése. Az orvosok a 6. étrendi táblázatot javasolják, amely magában foglalja a purinok korlátozását, a nátrium-klorid napi adagjának csökkentését és az oxálsav teljes eltávolítását. A fehérjéket 70-80 g-ra, a zsírokat 80-90 g-ra, a szénhidrátokat 400 g-ra kell csökkenteni Az ivási rend - legfeljebb 2 literre. A napi étrend energiaértéke 2700-3000 kcal között mozog.
A vizelet lúgosítása növeli az urátok oldhatóságát, felgyorsítja az Acidum uricum kiválasztását a szervezetből, és megzavarja képződésük folyamatát. A mindennapi táplálkozást szakemberrel egyeztetjük, és fontos, hogy ne sértsük meg az ilyen szabályokat. Az alábbiakban felsoroljuk a hipopurin diéta minden napra engedélyezett élelmiszereit:
- zöldségek: padlizsán, cukkini, burgonya, paradicsom, uborka;
- gyümölcsök: alma, sárgabarack, alma;
- tejtermékek: tej, kefir, joghurt;
- baromfi: pulyka, csirke;
- húskészítmények: nyúl.
A kakaóban, kávéban, teában és csokoládéban található purinok, mint a koffein, a teofillin és a teobromin nem jelentenek jelentős veszélyt, de a napi menüben elfogadható dózisuk minimális legyen. De az alábbiakban bemutatjuk az alacsony purintartalmú étrenddel szigorúan tiltott élelmiszereket, amelyek teljesen kizárják a betegek napi étrendjéből:
- hüvelyesek, lencse, sóska;
- kolbász termékek;
- cukrászda;
- Hal és tenger gyümölcsei;
- alkoholos és szénsavas italok.
Antipurin
Ebben az esetben napi 4-5 alkalommal kell enni, miközben fontos korlátozni a tűzálló zsírok fogyasztását. A purinokban és oxálsavban gazdag élelmiszerek szintén tiltottak. A só, fűszerek hátrányosan befolyásolják az Acidum uricum koncentrációját, ezért bizonyos korlátozások szükségesek. Ha helyesen táplálkozik, fenntartva a purinok elfogadható koncentrációját a vérben, meghosszabbíthatja a remisszió időszakát, elfelejtheti a kellemetlen támadásokat.
Antipurin diétán ülve a fehérjék napi adagját 70-80 g, a zsírok - 80-90 g, a szénhidrátok - legfeljebb 400 g közötti mennyiségben kívánatos szabályozni. Az ivási rend nem korlátozható 2 liter vízre, kiegészíti azt zöld tea, természetes gyümölcslevek és gyógyfőzetek. A napi étrend energiaértéke 2200-2500 kcal között mozog. A napi táplálkozással kapcsolatban a tiltott élelmiszerek közül a következő élelmiszer-összetevőket kell kiemelni.
A találmány az orvostudományra vonatkozik, nevezetesen folyékony biológiai anyagok fizikai elemzésére, és felhasználható purin anyagcserezavarok diagnosztizálására gyermekeknél. A vizelet morfológiai vizsgálatát a folyadékkristály szerkezetének dinamikus vizsgálatával végezzük világos mezőben és polarizált fényben. A tárgylemez felületére egy csepp vizeletet csepegtetünk, és fedőlemezzel lefedjük. A környezeti feltételek állandó fenntartása mellett a gyógyszert addig tároljuk, amíg a tárgylemezen jellegzetes jellegzetes struktúrák nem jelennek meg. Végezzen vizsgálatot a gyógyszerről a teljes felület vizsgálatával. Ha a tárgylemezen egyidejűleg egyedi tipikus húgysavkristályok és kis mennyiségben lekerekített sárga nem kettős törő kristályok, kettős törő hatszögletű vagy rozetta alakú kis kristályok, kis vázi dendritek figyelhetők meg, akkor a purinanyagcsere-zavar hiányát diagnosztizálják. Ha egy tárgylemezen egyidejűleg figyelje be nagy számban Különböző formájú atipikus húgysavkristályok, kettős törő tű alakú kristályok, atipikus kettős és nem kettős törő kristályok, valamint nagyszámú kombinált vagy különálló koleszterinkristály és nagy vázdendritek, majd a purinanyagcsere-zavar jelenlétét diagnosztizálják. A technikai eredmény a diagnózis érzékenységének és pontosságának növelése.
ANYAG: A találmány az orvostudományra vonatkozik, különös tekintettel a folyékony biológiai anyagok fizikai elemzésére, és kiegészítő tesztként használható gyermekek vesebetegségének korai szakaszában történő gyors diagnosztizálására és a terápia hatékonyságának gyors értékelésére.
Ismert módszer a veseműködés patológiájának diagnosztizálására, beleértve a gyermekeket is, amellyel összhangban a vizelet általános vizsgálatát végzik (Kamyshev BC \Klinikai laboratóriumi vizsgálatok A-tól Z-ig, diagnosztikai profiljaik\, referencia útmutató, Minszk: Belaruskaya Navuka, 1999, 229. o.).
Az ismert módszer hátránya abban rejlik, hogy csak a károsodott vesefunkció jelenlétét teszi lehetővé, és nem teszi lehetővé a vesekárosodás jelenlétének megállapítását. specifikus betegség, különösen a purin anyagcsere megsértése.
Így a veseműködés patológiájának diagnosztizálására szolgáló ismert módszer a megvalósítás során nem biztosítja a technikai eredmény elérését, amely a purinanyagcsere-zavarok diagnosztizálásának lehetőségében áll.
A jelen találmányhoz legközelebb áll egy eljárás a purinanyagcsere rendellenességeinek diagnosztizálására, beleértve a gyermekeket is, amely szerint a vizelet morfológiai vizsgálatát végzik el, nevezetesen: meghatározzák a vizelet húgysavszintjét, és ha eltérés mutatkozik a vizeletben. a norma, a purin anyagcsere zavarát diagnosztizálják. (Kamyshev B.C. \Klinikai laboratóriumi vizsgálatok A-tól Z-ig és diagnosztikai profiljaik\, referencia útmutató, Minszk: Belaruskaya Navuka, 1999, p.233-235).
Az ismert módszer hátránya elsősorban abban rejlik, hogy csak a húgysav mennyiségét határozza meg a vizeletben, és nem teszi lehetővé a húgysav formájának meghatározását, nevezetesen a jelenlétének azonosítását. atipikus forma, amelyet a nátrium-urátok – a húgysav mononátriumsójának – jelenléte jellemez a vizeletben. Ez utóbbi a purin anyagcsere megsértésének jellegzetes jele. Ez csökkenti a diagnózis megbízhatóságát. A vizelet mennyiségi húgysavtartalmára vonatkozó norma bizonyos határainak jelenléte lehetővé teszi, hogy csak akkor állapítsuk meg a patológia jelenlétét, ha ezeket túllépik, azaz. már a betegség stádiumában. Ez csökkenti az ismert módszer érzékenységét, és nem teszi lehetővé a patológia korai szakaszában történő diagnosztizálását, amikor a betegség még nem alakult ki, és megakadályozza annak krónikussá válását. Ugyanezen okból az ismert módszer csak a páciens állapotának észrevehető javulásával teszi lehetővé a terápia hatékonyságának értékelését. A normától való eltérés megléte, amely a páciens testének egyéni jellemzőinek átlagolásának eredménye, nem teszi lehetővé, hogy a diagnózis közvetlenül vegye figyelembe az adott beteg egyéni jellemzőit, ami szintén csökkenti a beteg testének megbízhatóságát. a diagnosztikai eredményeket. Ezenkívül az ismert módszert nehéz megvalósítani, és magasan képzett személyzetet igényel megbízható diagnózis. A diagnosztikai eredmények függése a személyes tulajdonságok laboratóriumi asszisztens csökkenti azok megbízhatóságát.
Így a szabadalmi kutatás eredményeként azonosított purin-anyagcsere-zavarok, köztük gyermekeknél is jól ismert diagnosztizálási módszer nem teszi lehetővé olyan technikai eredmény elérését, amely a diagnosztika megbízhatóságának növelésében, a módszer érzékenységének növelésében áll. és a diagnosztikai módszer egyszerűsítése.
A jelen találmány megoldja a gyermekek purinanyagcsere-zavarainak diagnosztizálására szolgáló módszer létrehozásának problémáját, amelynek végrehajtása lehetővé teszi olyan technikai eredmény elérését, amely a diagnózis megbízhatóságának növelésében, a módszer érzékenységének növelésében és a diagnosztika egyszerűsítésében áll. módszer.
A találmány lényege abban rejlik, hogy a gyermekek purinanyagcsere-zavarainak diagnosztizálására szolgáló módszerben, amely magában foglalja a vizelet morfológiai vizsgálatát, az eredmények elemzését és a purinanyagcsere megsértésének hiányának vagy jelenlétének megállapítását, morfológiai vizsgálatokat. a vizelet folyadékkristályos szerkezetének textúrájának dinamikus vizsgálatával, világos mezőben és polarizált fényben végezzük, amelyhez vizeletcseppet csepegtetünk a tárgylemez felületére, majd a környezeti feltételek állandó tartása mellett, a drogot addig tartjuk, amíg a tárgylemezen markáns jellegzetes textúrák meg nem jelennek, majd a hatóanyagot a minta teljes felületének fényes térben történő vizsgálatával, majd a gyógyszer polarizáló optikai vizsgálatával vizsgáljuk, a vizsgálat eredményét rögzítjük, míg ha a tárgylemezen kis mennyiségben egyidejűleg egyetlen tipikus húgysavkristály figyelhető meg: lekerekített sárga, nem kettős törő kristályok, kettős törő hatszögletű ill. akár rozetta alakú kis kristályok, kis csontváz dendritek, akkor a purin anyagcsere megsértésének hiányát diagnosztizálják, ha különböző alakú húgysav kristályokat, kettős törő tű alakú kristályokat, atipikus kettős és nem kettős törő kristályokat egyidejűleg figyelnek meg egy tárgylemezen , valamint nagy számban kombinálva vagy külön-külön, koleszterinkristályok és nagy csontváz-dendritek, akkor a purin-anyagcsere megsértésének jelenlétét diagnosztizálják.
A technikai eredményt a következőképpen érjük el. Az emberi test számos folyékony biológiai közege képes kikristályosodni, és bizonyos körülmények között köztes folyadékkristályos állapotba kerül. Folyadékkristályos állapotban a közeg, miközben megőrzi a folyékonyságát, sajátos kristályos mintázatokat - polarizált fényben lévő textúrákat - mutat. Ismeretes, hogy a biológiai folyadékok többkomponensű rendszerek, amelyek többsége szerkezeti heterogenitást (heterogenitást) mutat, és nagyon érzékenyek az összetevők összetételére és létezési formájára. A biofluidok összetétele megfelelően tükrözi az emberi szervezet élettani állapotát, valamint egyes szerveinek és rendszereinek funkcionális hasznosságát. Szabályozási mechanizmusok és farmakológiai tényezők befolyásolják például a vizelet fehérje- és kalciumsók mennyiségi tartalmát, a telített és telítetlen lipidek arányát a vérszérumban, az epe lipidkomplexének aggregációjának jellegét, a foszfolipidek, származékok mennyiségét. koleszterin és észterei, amelyek folyadékkristályos tulajdonságokat mutatnak. Ezek a finommolekuláris szintű változások különösen a biológiai folyadékok mikrostruktúrák szintjén történő aggregációjának jellemzőiben nyilvánulnak meg. A folyadékkristály-fázis textúra morfológiája korrelál a test állapotával és a patológia jelenlétében bekövetkező változásokkal, ami lehetővé teszi ennek dinamikus megfigyelését világos mezőben és polarizált fényben szokásos optikai nagyítások mellett (AS USSR No. 1209168). , A 61 V 10/00, 07.02.86; AS USSR No. 1486932, G 01 N 33/92, 06/15/89; AS USSR No. 1723527, G 01 N 33/92, 30.03.92; 2173462, G 01 N 33/48, 33/68, 2001.10.09., RF 2170432, G 01 N 33/48, 33/68, 2001.10.07.)
A gyermekek purinanyagcsere-zavarainak diagnosztizálására javasolt módszerben a biológiai környezet, nevezetesen a vizelet morfológiai vizsgálatát alkalmazzák. A biológiai folyadék - a vizelet - a vesék munkájának terméke, és összetétele megfelelően tükrözi azt. funkcionális állapot. Tekintettel arra, hogy a vizelet képes kristályosodni, áthaladva egy közbenső folyadékkristályos állapoton, lehetővé válik a vizelet morfológiai vizsgálata a vizelet folyadékkristályos szerkezetének szövetének dinamikus vizsgálatával világos mezőben és polarizált fényben. a minta teljes felületének vizsgálatával.
A javasolt módszerben vizeletkészítményt készítenek a kutatáshoz, amelyhez egy csepp vizeletet egy tárgylemezre helyeznek. Tekintettel arra, hogy a készítmény nyitva marad, lehetséges a folyékony közeg kipárolgása, és kristályos mintázat - textúra kialakulása az üveglemezen. Az állandó környezeti feltételek fenntartása a gyógyszer expozíciója során biztosítja a kutatási eredmények megbízhatóságát. A markáns tipikus alaptextúrák kialakulása egy üveglemezen az aggregációs folyamat végét jelenti. Ez nem teszi lehetővé a gyógyszer expozíciós idejének további növelését, és meghatározza az állagvizsgálat megkezdésének idejét.
Ezt követően a hatóanyagot a minta teljes felületének fényes térben történő vizsgálatával megvizsgálják, majd a gyógyszer polarizációs-optikai vizsgálatát végzik, a vizsgálat eredményét rögzítik. Mivel a preparációs felület vizsgálata kétszer történik: világos térben és polarizált fényben, ez lehetővé teszi a textúrakristályok megbízható azonosítását. Ennek az az oka, hogy például az atipikus formában lévő húgysavkristályok hasonlóak az oxalátkristályokhoz, de velük ellentétben a húgysavkristályok nem láthatók polarizált fényben. A nátrium-urát kristályok tipikus alakúak, de polarizált fényben másokkal ellentétben kettős törőek.
Ha egy tárgylemezen a vizelet folyadékkristályos szerkezetének vizsgálata után világos mezőben és polarizált fényben, egyedi jellegzetes húgysavkristályok, kis mennyiségben lekerekített sárga nem kettőstörő kristályok, kettős törő hatszög vagy rozetta alakú kicsik. kristályok, kis csontváz dendritek egyidejűleg figyelhetők meg, majd purin rendellenesség hiányát diagnosztizálják. Ennek magyarázata a következő. A purin anyagcsere megsértésének jele a húgysav atipikus formájának jelenléte, nevezetesen, ha a vizeletben a húgysav nátrium-urát formájában van. Kísérletileg bebizonyosodott, hogy a lekerekített sárga, nem kettős törő kristályok közönséges urátok kristályai; kettős törő hatszögletű vagy rozetta alakú kis kristályok - kalcium-oxalát kristályok; kis csontváz dendritek - fehérje-lipid-só komplexek kristályai. A vizsgált vizeletcsepp fent említett kis kristályainak textúrájában egyetlen tipikus húgysavkristályokkal kombinálva, míg a nátrium-urátok jelenlétét jelző kristályok hiánya a vizsgált vizeletcseppben azt jelzi, hogy a minőségi és mennyiségi összetétel a vizsgálati vizelet megfelel a normának. Ugyanakkor a precízen kis kettős törő hatszögletű vagy rozetta alakú kristályok és a csontváz-dendritek kis kristályai azt jelzik, hogy a vizsgált vizeletcseppben kis mennyiségben kalcium-oxalátok és fehérje-lipid-só komplexek kristályai is jelen vannak. Ez további információ, amely megerősíti a károsodott vesefunkció hiányát, és növeli a javasolt módszerrel történő diagnózis megbízhatóságát.
Ha különböző alakú atipikus húgysavkristályok, kettős törő tű alakú kristályok, atipikus kettős és nem kettős törő kristályok, valamint kombináltan vagy külön-külön koleszterinkristályok és nagy vázdendritek figyelhetők meg egyidejűleg nagyszámú, különböző típusú atipikus húgysavkristályban. formák, kettős törő tű alakú kristályok, akkor diagnosztizálják a purin anyagcsere megsértésének jelenlétét.
A különböző formájú atipikus húgysavkristályok jelenléte a vizelet összetételének minőségi változását jelzi, ami nem jellemző a vizelet összetételére a normában. A nátrium-urát kristályok jelenléte azt jelzi, hogy koncentrációjuk a húgysavban megnő, és meghaladja a nátrium-urát vizeletben való oldhatóságát. Mind az atipikus húgysavkristályok, mind a nátrium-urát kristályok - kettős törő tű alakú kristályok - jelenléte a vizeletben lehetővé teszi a purinanyagcsere megsértésének megbízható diagnosztizálását.
A vizsgált vizeletcsepp textúrájában koleszterinkristályok és nagyméretű vázdendritek jelenléte, kombinálva vagy külön-külön, további alátámasztó információkat nyújt a purinanyagcsere-zavarok diagnosztizálásához, ami növeli annak megbízhatóságát. Ez azzal magyarázható, hogy a koleszterinkristályok jelenléte a vizeletben a lipidperoxidáció aktiválódását és a vese sejtmembránjainak instabilitását jelzi, a nagy csontváz dendritek jelenléte a vizeletben pedig nagyszámú fehérje jelenlétét jelzi. -lipid-só komplexek a vizeletben. Az atipikus kettős törő és nem kettős törő kristályok jelenléte megerősíti a húgysav atipikus formáját.
Így a vizsgált folyadék - vizelet - folyadékkristályos szerkezetének textúrája teljes képet ad annak minőségi és mennyiségi összetételéről, a vizsgált vizeletcsepp textúrájának vizsgálata üveglemezen pedig a folyadékkristály szerkezet szerkezetének vizsgálatával. A vizelet dinamikája világos mezőben és polarizált fényben lehetővé teszi, hogy teljes körű információt kapjunk a vizsgált vizeletcsepp morfológiájáról mind minőségi, mind mennyiségi tartalom tekintetében, ami lehetővé teszi a purinanyagcsere-zavarok diagnózisának megbízhatóságának növelését. . Ez nem igényli a laboráns nagy képzettségét, hiszen a vizsgálatok eredményei a készítmény vizuális áttekintésének eredménye, és nem igényli a vizsgálatok eredményeinek további feldolgozását. A diagnosztikai eredményeket is javítja. A módszer viszonylagos egyszerűsége is növeli a megbízhatóságát, mivel csökkenti a hiba valószínűségét.
Ezenkívül ismert, hogy a húgysav és az urátok mennyiségi aránya a vizeletben a vizelet savasságától függ. Enyhén savas környezetben, ahol a vizelet pH-ja 5,75 alatt van, a vizeletben lévő nátrium-urátot a húgysav képviseli. A vizelet pH-értéke 5,75, a húgysav és mononátriumsója ekvimoláris. 5,75 feletti vizelet pH-nál, i.e. amikor a közeg pH-ja megváltozik lúgos oldal a nátrium-urát a húgysav domináns formájává válik. Ez ismét megerősíti, hogy a vizelet tesztcseppjében lévő nátrium-urát kristályok jelenléte és mennyisége felhasználható a vizelet savasságának megítélésére, ami megbízható információ a purinanyagcsere-zavarok diagnosztizálásához, és növeli a diagnózis megbízhatóságát.
A javasolt módszer a prototípussal ellentétben lehetővé teszi a betegség korai szakaszában történő diagnosztizálását. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a prototípus módszerben tolerancia van a vizelet normál húgysavszintje tekintetében. Ebből kifolyólag ez nem teszi lehetővé, hogy ezt figyelembe vegyük kezdeti szakaszban a purin-anyagcsere megsértése, a vizelet savassága heterogén, és a vizeletben egyszerre lehetnek jelen a húgysav tipikus formában és nátrium-urát kristályok. Az állítólagos módszer a prototípussal ellentétben lehetővé teszi, hogy teljes valós képet kapjunk morfológiai összetétele vizelet rá Ebben a pillanatban idő, ami lehetővé teszi a nátrium-urát kristályok jelenlétének kimutatását a vizeletben a betegség korai szakaszában, a betegség látható jeleinek hiányában. Ennek eredményeként a módszer érzékenysége megnő.
Mivel a módszer a textúrák jellegét (kristálymintázat) használja értékelési kritériumként, amely megfelel a vizsgált biológiai folyadék jól meghatározott összetételének, a javasolt módszer automatikusan figyelembe veszi a fiziológiai folyosót a diagnózis során, ami lehetővé teszi az adott beteg szervezetének egyéni jellemzői, ami növeli a módszer információtartalmát és megbízhatóságát.
Ezenkívül a gyermekek purinanyagcsere-zavarainak diagnosztizálására javasolt módszer a prototípushoz képest további technikai eredményt ad, amely abban áll, hogy lehetőség nyílik a purinanyagcsere-zavarok kezelésében alkalmazott terápia hatékonyságának kifejezett értékelésére szolgáló módszer alkalmazására. . További technikai eredmény elérését a vizsgált vizeletcsepp textúrájában bekövetkezett változás megfelelősége biztosítja, ha a vizelet minőségi vagy mennyiségi összetétele megváltozik, vagy ha ezeket kombinálják a vizeletcsepp összetételének változásával. teljes valós kép a vizelet morfológiai összetételéről a textúrája formájában egy adott időpontban, pl. a javasolt módszer fokozott érzékenységével kombinálva.
Így a gyermekeknél a purinanyagcsere-zavarok igényelt módszere a megvalósítás során biztosítja egy technikai eredmény elérését, amely a diagnózis megbízhatóságának növelésében, a módszer érzékenységének növelésében, a diagnosztikai módszer egyszerűsítésében áll, és lehetővé teszi az összehasonlítást. a prototípussal további technikai eredmény elérése érdekében, ami abból áll, hogy lehetőség nyílik az igényelt módszer alkalmazására a purinanyagcsere-zavarok kezelésében alkalmazott terápia hatékonyságának gyors értékelésére.
A purin anyagcsere rendellenességeinek diagnosztizálására szolgáló módszer gyermekeknél a következő. A vizelet morfológiai vizsgálatát a folyadékkristály szerkezetének dinamikus vizsgálatával végezzük világos mezőben és polarizált fényben. Miért kerül egy csepp vizelet egy tárgylemez felületére? Ezután a környezeti feltételeket állandó szinten tartva a készítményt addig tartjuk, amíg jellegzetes, jellegzetes textúrák meg nem jelennek az üveglemezen. Ezt követően a hatóanyagot a minta teljes felületének fényes térben történő vizsgálatával vizsgálják, majd a gyógyszer polarizációs-optikai vizsgálatát végzik el. Az ellenőrzés eredményét rögzítik. Sőt, ha a tárgylemezen egyidejűleg és kis mennyiségben egyedi jellegzetes húgysavkristályokat figyelünk meg: lekerekített sárga, nem kettős törésű kristályokat, kettős törő hatszögletű vagy rozetta alakú kisméretű kristályokat, kis vázi dendriteket, akkor a purinanyagcsere-zavar hiányát diagnosztizáljuk. Ha egy tárgylemezen egyszerre figyelhető meg különböző formájú atipikus húgysavkristályok, kettős törő tű alakú kristályok, atipikus kettős és nem kettős törő kristályok, valamint nagy mennyiségű koleszterinkristály és nagy vázdendritek együttesen vagy külön-külön, akkor a purin-anyagcsere zavar jelenlétét diagnosztizálják.
A vizeletből készült készítmények előállítására szolgáló módszer végrehajtásának minden példájában előkezelt üveglemezeket vettünk. Figyelmet fordítottunk az üveglemez feldolgozás minőségére, hogy elkerüljük a műtermékeket a kutatás során. A tárgylemezt desztillált vízzel mossuk, majd 96%-os orvosi alkoholba merítve zsírtalanítjuk, és egy irányban száraz steril ruhával töröljük szárazra.
A textúrák kialakulása a preparátum széleiről történő párolgás következtében jön létre, és elsősorban a perifériás területeken nyilvánul meg, így a megtekintés a perifériás területekről indult. Aztán megnéztük a központi régiókat.
Jelentéktelen (vagy kis) mennyiségű kristályt vettek, amikor a kristályok a látómező területének legfeljebb 20% -át foglalják el 150-szeres nagyítással, és legfeljebb 2-ben öt ... hét látómezőből.
A kristályok kis méretének azt az esetet vettük, amikor a kristály a látómező 1/4-ében helyezkedik el, és kevesebb, mint 0,1-et foglal el.
A világos mezőben történő nézést hígított nikolokkal, ×150...×250-es nagyítással végeztük. A minta teljes felületének vizsgálatát hosszanti keresztirányú szkenneléssel végeztük, a látómezővel megegyező lépésben.
A polarizált fényben való megtekintést keresztezett nikolokkal, ×150...×250-es nagyítással végeztük. A minta teljes felületének vizsgálatát hosszanti keresztirányú szkenneléssel végeztük, a látómezővel megegyező lépésben.
Az összes észlelt jellemzőt rögzítettük. A BIOLAM (polarizált szűrőkkel), POLAM, MBI sorozatú mikroszkópok használhatók kutatásra. Példa
1. A. beteg, 6 éves, vizsgálat. Korábban expressz diagnosztikát végeztek az igényelt módszer szerint.
Nyitott vizeletcsepp fényes térben és tárgylemezen polarizált fényben történő vizsgálatakor egyszerre figyeltük meg: jellegzetes alakú húgysav egykristályait, nem kettős törésű, lekerekített sárga, nem kettős törésű kristályokat főként a vizelet széle mentén. csepp, kettős törő hatszögletű vagy rozetta alakú kis kristályok kis mennyiségben, kis nem kettős törő vázdendritek a csepp közepén kis mennyiségben.
Diagnózis: nincs purin anyagcsere zavar.
2. D. beteg, 7 éves, vizsgálat. Korábban expressz diagnosztikát végeztek az igényelt módszer szerint.
Nyitott vizeletcsepp fényes mezőben és polarizált fényben tárgylemezen történő vizsgálatakor atipikus húgysavkristályok, kettős törő tűszerű nátrium-urát kristályok, atipikus kettős és nem kettős törő kristályok, valamint nagyszámú kombinált koleszterin kristályokat egyidejűleg figyeltek meg a csepp teljes felületén és a nagy csontváz dendritjein.
Diagnózis: a purin anyagcsere zavarai.
Mindkét esetben a diagnózist hagyományos laboratóriumi vizsgálatok igazolták.
Módszer a purinanyagcsere rendellenességeinek diagnosztizálására gyermekeknél, beleértve a vizelet morfológiai vizsgálatát, az eredmények elemzését és a purinanyagcsere-zavar hiányának vagy jelenlétének megállapítását, azzal jellemezve, hogy a morfológiai vizsgálatokat a vizelet szerkezetének tanulmányozásával végzik. a vizelet folyadékkristályos szerkezete dinamikusan élénk térben és polarizált fényben, amelyhez vizeletcseppet csepegtetünk a tárgylemez felületére, majd a környezeti feltételeket állandóan tartva a készítményt addig tartjuk, amíg a markáns jellegzetes textúrák meg nem jelennek. a tárgylemezen, majd a készítményt a minta teljes felületének fényes térben történő vizsgálatával megvizsgáljuk, majd a készítmény polarizációs-optikai vizsgálatát végezzük, a vizsgálat eredményét rögzítjük, míg ha egyetlen tipikus húgyúti savkristályok és kis mennyiségben lekerekített sárga nem kettős törő kristályok, kettős törő hatszögletű vagy rozetta alakú m kisméretű kristályok, kisméretű csontváz dendritek, akkor a purinanyagcsere megsértésének hiányát diagnosztizálják, ha különböző formájú atipikus húgysavkristályok, kettős törő tű alakú kristályok, atipikus kettős és nem kettős törő kristályok egyidejűleg észlelhetők egy tárgylemezen, valamint mivel nagy mennyiségben kombinálva vagy külön-külön koleszterinkristályokban és nagy csontváz-dendritekben, akkor a purin-anyagcsere megsértésének jelenlétét diagnosztizálják.
A találmány az orvostudományra vonatkozik, nevezetesen folyékony biológiai anyagok fizikai elemzésére, és felhasználható gyermekek purinanyagcsere-zavarainak diagnosztizálására.
Betöltés...