Ar kepenų metastazių biopsijos metu naudojama anestezija? Kepenų biopsija: kaip tai daroma, indikacijos. Kur galiu atlikti procedūrą?

Yra perkutaninės kepenų punkcijos ir tikslinės, kontroliuojamos laparoskopu arba ultragarsu. Kepenų punkcijos, atliekamos kontroliuojant laparoskopu arba ultragarsu, yra veiksmingiausios esant židininiams kepenų pažeidimams. At difuziniai pokyčiai organų audiniuose, galima naudoti „aklą“ biopsiją ir, nors kepenų audinio vietos nustatyti nepavyksta, pasiekiamas didelis procentas teigiamų rezultatų, o įgyvendinimo paprastumas leidžia jį pasiekti bet kuriam hepatologijos skyriui.

Esant kraujo krešėjimo sutrikimams, masiniam ascitui, mažam kepenų dydžiui arba kontakto su pacientu stoka, taip pat žaibiška kepenų nepakankamumas Transjugulinė kepenų biopsija naudojama naudojant Trucut adatą, įstatytą į kateterį, įkištą jugulinė venaį kepenų veną.

Iš pradūrimo adatų sistemų plačiausiai naudojamos Menghini adata ir Trucut adata (Silverman adatos modifikacija). Taip pat naudojamos kelios kitos sistemos.

Kepenų biopsija atliekama pacientui gulint. Gydoma oda punkcijos vietoje (dažniausiai devintoji ir dešimtoji tarpšonkaulinė erdvė dešinėje tarp priekinės ir vidurinės pažasties linijų). antiseptinis tirpalas. Po to atliekama vietinė odos, poodinio riebalinio audinio ir kepenų kapsulės anestezija 2% novokaino tirpalu.

Punkcija daroma stiletu, įvedant iki 2-4 mm gylio.Tada per stiletą įduriama Menghini punkcijos adata (pediatrinėje praktikoje naudojama sutrumpinta adata), prijungiama prie 10 gramų švirkšto, kuriame yra 4- 6 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Adata perduodama į kepenų kapsulę ir išleidžiama 2 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, kad iš adatos išstumtų riebalinio audinio gabalėlius. Adata įkišama į kepenų parenchimą ir švirkšto stūmokliu išsiurbiami organo audinio gabalėliai. Baigus manipuliavimą, užklijuojamas sterilus lipdukas ir į punkcijos vietą uždedamas ledo paketas. Per 24 valandas pacientas išlaiko lovos poilsis.

Nepatartina atlikti kepenų punkcijos esant stazinei geltai, pūlingiems odos bėrimams (ypač numatytos punkcijos vietoje). Kepenų adatos biopsija neturėtų būti atliekama ūminės ligos fone kvėpavimo takų liga, tonzilitas ir kitos ūminės infekcijos.

Pagal kepenų biopsijos metu gautą audinių kolonėlę galima spręsti apie viso organo pokyčius, ypač difuziniuose procesuose ( virusinis hepatitas, steatozė, retikuliozė, cirozė ir kt.). tačiau biopsija ne visada leidžia diagnozuoti židininius kepenų pažeidimus (granulomą, naviką, abscesą ir kt.). Informacijos trūkumo biopsijoje priežastis taip pat gali būti portalų takų nebuvimas biopsijoje ir mažas audinio mėginio dydis.

Audinio kolonėlės aukštis 1-4 cm, svoris 10-50 mg. Audinio mėginys paprastai fiksuojamas 10 % formaldehido tirpale izotoniniame natrio chlorido tirpale. Preparatai yra nudažyti hematoksilinu ir eozinu jungiamasis audinys atlikti CHIC reakciją ir tt Be to, audinių kolonėlės, gautos iš parafino blokų, gali būti tiriamos retrospektyviai. Norint tinkamai interpretuoti rezultatus, audinių mėginys turi būti bent jau 2 cm ir jame yra keturi portalo traktai.

Kepenų biopsija – taip ji vadinama diagnostikos procedūra, kuris apima ląstelių surinkimą iš patologinio neoplazmo. Tai gali būti navikas, polipas ar opa, ilgam laikui negyja. Maži audinio gabalėliai, kurie paimami analizei, vadinami biopsija. Jai surinkti galima naudoti įvairias priemones. Viskas priklauso nuo intervencijos atlikimo būdo.

Diagnostinės procedūros indikacijos ir kontraindikacijos

Prieš suprasdami, kaip atliekama kepenų biopsija, nepakenks prisiminti pagrindines organo funkcijas, jo galimos ligos. Virškinimo liauka yra vienas iš gyvybiškai svarbių organų. Visos pagrindinės biocheminės reakcijos, kurias būtina palaikyti normalus gyvenimas kūnas. Neperdėdami galime pasakyti, kad organo struktūra yra gana sudėtinga. Kuo didesnis spaudimas jam daromas, tuo jis tampa labiau pažeidžiamas.

Įdomus! Pačios kepenys turi regeneracinių ir atkuriamųjų savybių, tačiau tai nereiškia, kad jose negali vystytis patologiniai procesai. IN Pastaruoju metu Daugėja ligų, kurios progresuoja iki kepenų nepakankamumo.

Jei laiku nepateiksite prašymo Medicininė priežiūra ir nedarykite kepenų biopsijos, tada pažeidžiamos pagrindinės organo funkcijos, tai yra:

  1. organizmo detoksikacija;
  2. medžiagų apykaitos proceso metu susidarančių toksiškų produktų perdirbimas, dezaktyvavimas;
  3. organizmui biologiškai reikalingų medžiagų sintezė veikliosios medžiagos, jų neutralizavimas akivaizdaus pertekliaus atveju;
  4. angliavandenių apykaitos reguliavimas.

Tai nėra visas gyvybiškai svarbių kepenų funkcijų sąrašas Žmogaus kūnas. Jei nenorite susidurti su rimtomis problemomis, pajutę menkiausią diskomforto požymį kreipkitės į gydytoją. Tinkamai atlikta punkcinė kepenų biopsija Ankstyva stadija patologijos vystymasis padidina greito pasveikimo tikimybę.

Kalbant apie aprašytos procedūros indikacijas, jos labai priklauso nuo naudojamos technikos tipo. Dažniausiai jis naudojamas patvirtinti arba paneigti ligų, tokių kaip:

  1. virškinimo liaukos uždegimas, pasireiškiantis ūmine ar lėtine forma;
  2. patologinis organo parenchimos pakeitimas pluoštiniu jungiamuoju audiniu;
  3. alkoholio patologija;
  4. padidėjęs bilirubino kiekis odos ląstelėse ir gleivinėse;
  5. nukrypimai genetiniame lygyje;
  6. navikas;
  7. autoimuninės ligos.

Tam tikru mastu kepenų biopsijos kaina priklauso nuo jos tikslo. Tai taip pat gali būti poreikis patvirtinti hepatolienalinį sindromą, paruošti organą transplantacijai arba užtikrinti kontrolę po operacijos.

Negalima nuvertinti procedūros rimtumo ir sudėtingumo. Kaip ir bet kuri kita, ji turi kontraindikacijų, kurioms esant neįmanoma naudoti aprašyto diagnostikos metodo. Kliūtys viduje tokiu atveju yra:

  • kraujo stabdymo procesų sutrikimai;
  • neaiškios kilmės kraujavimas;
  • diagnozuojant kraujagyslių patologija virškinimo liauka;
  • echinokokinės kilmės navikai;
  • antsvoris dideliais kiekiais (riebalinė hepatozė);
  • alerginė reakcija į anestetikus vietinis veiksmas.

Apie tai, ką parodys biopsija, pakalbėsime vėliau, tačiau to padaryti neįmanoma su 4 stadijos ascitu, plyšinio tarpo tarp parietalinio ir visceralinio sluoksnio užkrėtimu. dešinioji pusė, turite atsiminti dabar.

Dėmesio! Neįmanoma nustatyti tikslios punkcijos vietos sunkios būklės pacientas - visa tai taip pat yra kontraindikacija.


Naudojamų technikų rūšys

  1. Perkutaninė adatinė kepenų biopsija – atliekama per kelias sekundes ir mažiau vietinė anestezija, pacientas nejaučia jokio diskomforto ar skausmo. Imami 1–3 cm ilgio ir 1,2–2 cm skersmens audinių mėginiai. Jei imsime visą organo masę, tada biopsija yra 1/50 000 dalies. Jei procedūrą atlieka patyręs gydytojas, komplikacijų rizika yra minimali. 0,2% atvejų kraujavimas atsiranda dėl vartų venos šakų perforacijos. Baigus procedūrą pacientai gali jausti nedidelį skausmą, tačiau paskyrus ir panaudojus nuskausminamuosius, situacija greitai stabilizuojasi.
  2. Smulkios adatos aspiracijos procedūra, vadovaujant ultragarsu arba KT – kaip paimamas biopsijos mėginys? Pradūrimo vieta pirmiausia nutirpinama naudojant vietinį anestetiką. Pagrindinis procedūros tikslas yra citologinė analizė medžiaga, skirta įtariamiems židininio tipo virškinimo liaukos pažeidimams. Tai taip pat apima piktybiniai navikai. Dėl to, netipinės ląstelės neišsisklaido, tikimybė neigiamų pasekmių Kepenų biopsija sumažinama iki minimumo.
  3. Transveninis AKS – ši procedūra tinka pacientams, kuriems diagnozuotas kraujo krešėjimo sutrikimas. Tas pats pasakytina apie tuos, kurie gydomi nuo ūminio / lėtinio inkstų nepakankamumas naudojant prietaisą (dirbtinį inkstą). Kaip šiuo atveju atliekama kepenų biopsija? Pirmiausia atliekama jungo venos punkcija, per kurią į dešinėje esančią kepenų veną įvedamas kateteris (procesas kontroliuojamas fluoroskopu). Tik po to įkišama adata biopsijai paimti.
  4. Laparoskopinis - šią techniką chirurgai dažnai naudoja diagnozuodami patologijas, susijusias su ascitu ir piktybinių navikų buvimu. Šiuo atveju jis naudojamas bendroji anestezija. Komplikacijos yra hemobilija, kraujavimas ir riboto kraujo kaupimosi ant priekinės pilvo sienos susidarymas. Tai taip pat apima blužnies plyšimą, užsitęsusį skausmo sindromas, nebūdingos kraujagyslių reakcijos.

Kaip ruošiatės procedūrai?

Atsiliepimai apie kepenų biopsijos procedūrą dažniausiai yra teigiami, nes ji suteikia daugiausiai tikslius rezultatus, maža neigiamų pasekmių tikimybė. Kad viskas vyktų gerai, pacientas turi tam tinkamai pasiruošti. Veiksmų planas yra toks:

  • likus savaitei iki gydytojo paskirtos tyrimo datos, pacientas turi nustoti vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, jeigu jie vartojami. Turite informuoti savo gydytoją apie gydymą antikoaguliantais;
  • Likus 3 dienoms iki biopsijos, turėtumėte nustoti valgyti maistą, kuris skatina dujų susidarymą. Tai duona, pieno produktai, žalios daržovės / vaisiai. Jei turite virškinimo problemų, tuomet prieš dieną kelias dienas reikia gerti fermentus, tokiu būdu galite 100% išvengti pilvo pūtimo;
  • dieną prieš, paskutinis valgis turi būti ne vėliau kaip 21.00 val. Žarnynui išvalyti rekomenduojama daryti klizmą.

Ar skauda ar nedaryti biopsijos? Kaip jau supranti, ne, nes vietinis ar bendras veiksmas. Iš karto operacijos dieną iš paciento paimamas kraujas. bendra analizė, taip pat įvertinti krešėjimą. Taip pat atliekami kontroliniai ultragarsiniai tyrimai, kurie būtini norint nustatyti tikslią biopsijos mėginio vietą. Kaip rodo kepenų biopsijos apžvalgos, ji atliekama griežtai tuščiu skrandžiu.

Dėmesio! Jei reikia reguliariai vartoti kokius nors vaistus vaistai, dėl to turėtumėte pasitarti su gydytoju. Jis jums pasakys, ar galite vėl vartoti vaistą ryte.

Procedūros eiga

Dažniausiai galite rasti pacientų atsiliepimų apie punkcijos tipo kepenų biopsiją, nes ši technika naudojama dažniausiai. Gydytojas prašo paciento atsigulti ant nugaros, dešine ranka už galvos. Atliekama anestezija, pacientas turi likti nejudantis. Vadovaujant ultragarsu arba KT, į vidų įkišama specialios paskirties adata. Tai nereiškia, kad procedūros trukmė yra ilga, dažniausiai tai yra 5-10 minučių. Baigus, pacientas kurį laiką stebimas 4-24 valandas. Ši sąlyga įvykdyta privalomas, nes tokiu būdu galima išvengti diagnostinės procedūros komplikacijų.

Kaip jau minėta, kepenų biopsijos kaina Maskvoje priklauso nuo naudojamo metodo ir situacijos sudėtingumo. Jei kalbėtume apie laparoskopinį metodą, padaromas nedidelis pjūvis ir į jį įkišamas specialus plonas vamzdelis, kurio gale yra kamera. Naudojant tokį prietaisą, galima nuodugniai ištirti organą ir surinkti medžiagą tyrimams.

Dėmesio! Pasitaiko situacijų, kai į jungo veną reikia įvesti kateterį, per kurį jis nukreipiamas į virškinamosios liaukos elastingus vamzdinius darinius.


Rezultatų vertinimo tvarka

Daugelis žmonių domisi, ką rodo biopsija? Gautiems rezultatams įvertinti naudojami įvairūs metodai.

Metaviras vartojamas, jei yra hepatito C simptomų. Taigi galima nustatyti uždegimo išsivystymo stadiją ir organo pažeidimo laipsnį. Pagrindiniai rodikliai yra fibrozės nebuvimas, jos portalinės formos buvimas ir išplitimas už vartų takų. Tai ne visas sąrašas, vienintelis, kuris gali teisingai nustatyti patologijos stadiją, yra gydytojas.
Knodell naudojamas, kai reikia nustatyti uždegimo laipsnį, ty histologinio aktyvumo indeksą, virškinimo liaukos hepatito chroniškumo stadiją. Tiksliau, vertinama laiptuoto tiltelio tipo nekrozė, intralobulinės distrofijos lygis ir židininė nekrozė. Gydytojas turi apibendrinti šiuos ir kitus rodiklius į 4 kategorijas.

Nepriklausomai nuo to, kiek tokia diagnozė kainuoja, ji visada apima visą instrumentinį/laboratorinį tyrimą prieš procedūrą, profilaktiką vidinis kraujavimas vartojant vaistus. Kainos veiksnys taip pat yra viešnagės kaina dienos stacionare per 24 valandas. Baigus procedūrą, per kelias dienas pacientui pateikiama histologinė ataskaita. Atsižvelgdamas į gautus rezultatus, gydytojas nustato diagnozę, po kurios pradeda kurti pagrindinės ligos gydymo taktiką.

Kepenų biopsija – tai procedūra, kuria siekiama paimti šio organo audinio mėginį tolesnei citologinei, histologinei ar bakteriologinei analizei. Šito vertė diagnostikos technika Esmė ta, kad kiti tyrimo metodai negali duoti itin tikslaus atsakymo apie kepenų audinio morfologinių pakitimų laipsnį. Šis tyrimas daugeliu atvejų leidžia gauti tikslius rezultatus, yra gana paprastas atlikti ir retai sukelia komplikacijų.

Šiame straipsnyje supažindinsime su pagrindiniais metodais, indikacijomis ir kontraindikacijomis, paciento paruošimo būdais ir technikos principais. įvairiais būdais kepenų biopsija. Ši informacija padės suprasti šio diagnostikos metodo esmę, o visus iškilusius klausimus galėsite užduoti gydytojui.

Kepenų biopsijos rezultatai patvirtinami, patikslinami, kartais keičiami klinikinė diagnozė, padedant gydytojui sudaryti tinkamiausią ligos gydymo planą. Kai kuriais atvejais šis metodas naudojamas ne tik diagnozei nustatyti, bet ir terapijos efektyvumui įvertinti.

Remiantis Centrinio gastroenterologijos tyrimų instituto, kuriame šis tyrimo metodas buvo atliktas 8 tūkst. pacientų, statistika, preliminari diagnozė lėtinis hepatitas buvo patvirtinta tik 40% tiriamųjų. 43% pacientų, kuriems buvo patvirtintas hepatitas, kepenų biopsija padėjo nustatyti tinkamą aktyvumo lygį patologinis procesas: 15 % buvo sunkesnė kepenų pažeidimo stadija, o 25 % – lengvesnė. Be to, šis diagnostikos metodas leido 4,5% pacientų nustatyti gana retas kepenų ligas: tuberkuliozę, Gošė ligą ir hemochromatozę. Komplikacijų, atsiradusių po kepenų biopsijos, procentas buvo tik 0,52% (pagal pasaulio duomenis medicininė literatūra neigiamų pasekmių rodiklis gali būti 0,06-2 proc.

Kepenų biopsijos tipai

Kepenų audinių mėginiai gali būti imami naudojant šiuos biopsijos metodus:

  • perkutaninė punkcinė kepenų biopsija – medžiaga gaunama aklai pradūrus priekinę pilvo siena ir organas su specialia Menghini biopsijos adata;
  • plona adata aspiracinė biopsija kepenys kontroliuojant KT arba ultragarsu – tikslingas medžiagos mėginių ėmimas atliekamas specialia adata ir kontroliuojant kompiuterinis tomografas arba ultragarsu;
  • transveninė (arba transjugulinė) kepenų biopsija atliekama įvedant specialų kateterį į jungo veną, kuri patenka į dešinę kepenų veną ir surenka medžiagą;
  • laparoskopinė kepenų biopsija atliekama diagnostinės ar gydomosios laparoskopijos metu;
  • Pjūvio kepenų biopsija atliekama klasikinės operacijos metu (pvz., pašalinant dalį kepenų, naviko ar metastazių).

Indikacijos

Kepenų biopsija padeda patikrinti daugelio šio organo ligų diagnozę.

Paprastai kepenų biopsija atliekama, kai reikia patvirtinti ar patikslinti diagnozę ir ligos pobūdį, atlikus ultragarsinį, KT, MRT ar PET tyrimą:

Kepenų biopsijos skyrimo tikslingumą kartu nustato keli gydytojai: gydantis gydytojas ir skyriaus vedėjas arba tarybos posėdis.

Prieš tyrimą pacientui skiriamos šios diagnostinės priemonės:

  • kraujo tyrimai: (su trombocitų kiekio nustatymu), ŽIV ir kraujo grupei bei Rh faktoriui nustatyti;
  • Kepenų ultragarsas (jei reikia, CT, MRT ir PET);

Gauti tyrimo rezultatai atskleidžia buvimą galimos kontraindikacijos atlikti procedūrą ir nustatyti tinkamiausią kepenų biopsijos techniką.

Pašalinus kontraindikacijas, pacientas pasirašo informuoto sutikimo diagnostikai.

Kontraindikacijos

Absoliučios kontraindikacijos:

  • kraujavimo sutrikimai ir;
  • pūlingos uždegiminiai procesai pilvo ar pleuros ertmė ir kepenyse;
  • pustuliniai odos pažeidimai punkcijos vietoje;
  • tulžies ar sunki portalinė hipertenzija;
  • įtemptas ascitas;
  • psichikos sutrikimai kartu su nesugebėjimu susitvardyti;
  • koma;
  • neįmanoma atlikti kraujo perpylimo pacientui.

Dalyvaujant židinio dariniai kepenyse (cistos, navikai ir kt.), akla perkutaninė kepenų biopsija yra visiškai kontraindikuotina. Tokiais atvejais, vadovaujant KT arba ultragarsu, reikia atlikti tikslinę smulkios adatos biopsiją. Kartais gydytojai turi atsisakyti atlikti punkcijos biopsijos metodus dėl didelio nutukimo ir kitų kontraindikacijų.

Kai kuriais atvejais kepenų biopsijos atlikti negalima, nes pacientas kategoriškai atsisako atlikti šią procedūrą.

Santykinės kontraindikacijos:

At santykinės kontraindikacijos procedūra gali būti atliekama pagydžius pacientą arba atlikus specialią vaistų korekciją.

Pasiruošimas procedūrai

Klausimą, ar pacientas turi būti hospitalizuotas kepenų biopsijai, sprendžia gydytojas individualiai. Punkciniai kepenų biopsijos tipai gali būti atliekami specialiai įrengtoje klinikos patalpoje. Po procedūros pacientą prireiks medikų priežiūros 4-5 valandas arba rekomenduojama hospitalizuoti vienai parai. Likę tyrimai atliekami ligoninės aplinkoje (operacinėje, nedidelėje operacinėje ar švarioje persirengimo kambaryje).

Gydytojas turi paaiškinti pacientui procedūros esmę ir psichologiškai paruošti jį tokiam invazinio tyrimo tipui. Jei reikia, norint pašalinti nerimą, pacientui gali būti paskirtas raminamieji vaistai likus kelioms dienoms iki biopsijos ir tyrimo dieną.

Norint nustatyti procedūros skausmo malšinimo būdą, pacientas turi informuoti gydytoją apie savo esamą alerginės reakcijosįjungta vietiniai anestetikai Ir vaistai. Esant poreikiui, atliekamas jautrumo anestetikai, kurio buvo naudojamas, tyrimas ir sprendžiamas jo galimo pakeitimo klausimas.

  • Likus 7 dienoms iki procedūros nustoti vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir kraują skystinančius vaistus (Aspiriną, Diklofenaką, Ibuprofeną ir kt.);
  • Likus 3 dienoms iki biopsijos, iš dietos pašalinkite maisto produktus, skatinančius padidėjusį dujų susidarymą: rudą duoną, žalios daržovės ir vaisiai, ankštiniai augalai, pienas ir kt.;
  • dieną prieš tyrimą atsisakyti terminių procedūrų, apsilankymų saunose ar garų pirtyse, karšta vonia arba siela;
  • jei reikia, pašalinti vidurių pūtimą, gerti gydytojo paskirtus kasos fermentus (Creon, Mezim ir kt.) ir Espumisan;
  • vakarienė naktį prieš tyrimą turi būti ne vėliau kaip 21:00 (pavalgius, iki procedūros turi praeiti ne mažiau kaip 8-10 valandų);
  • atlikti valomąją klizmą (jei paskyrė gydytojas);
  • pasiimti higieninį šiltą dušą;
  • procedūros rytą nevalgykite ir negerkite skysčių (jei prieš tyrimą gydytojas leido nuolat gerti tabletes, jas reikia nuplauti vienu gurkšniu vandens);
  • dieną arba dieną prieš procedūrą atlikti kraujo tyrimus (bendruosius ir koagulogramą) ir ultragarsą;
  • jei po tyrimo planuojama hospitalizuoti, tada imk visus medicininius dokumentus ir daiktus, reikalingus patogiam buvimui ligoninėje (patogūs drabužiai, šlepetės ir kt.).


Kepenų biopsijos atlikimo principai

Prieš atliekant biopsiją slaugytoja nuskuta plaukus auskarų vėrimo srityje.

Perkutaninė adatinė kepenų biopsija

  1. Pacientas guli ant nugaros ir šiek tiek pakreipia kūną į kairę, ir dešinė ranka užsideda už galvos.
  2. Gydytojas apdoroja punkcijos vietą antiseptiniu tirpalu ir atlieka vietinę nejautrą.
  3. Po skausmo malšinimo specialistas atlieka punkciją tarpšonkaulinio tarpo 9-10 srityje. Kad adata lengviau praeitų, oda perduriama stiletu arba šiek tiek įpjaunama skalpeliu. Prieš atliekant punkciją, į švirkštą įtraukiama 3 ml sterilaus fiziologinio tirpalo, kad adatos spindis nepatektų į kitus audinius. Per paruoštą angą gydytojas maždaug 3-4 cm įsmeigia pradūrimo adatą, kol ji prasiskverbia į parietalinę pilvaplėvę. Kartu su adata per ją, fiziologinis tirpalas. Prieš pat renkant medžiagą, iš švirkšto išleidžiama apie 1,5 ml fiziologinio tirpalo, kuris visiškai išlaisvina adatos spindį nuo audinių pertekliaus.
  4. Norėdami paimti kepenų audinio mėginį, gydytojas paprašo paciento sulaikyti kvėpavimą ir iki galo ištraukia aspiratoriaus švirkšto stūmoklį, kad susidarytų neigiamas slėgis. Tada jis atlieka greitą prasiskverbimo judesį į kepenis, o švirkštas užpildomas biopsijos medžiaga. Pati organo punkcija trunka maždaug 1-2 sekundes.
  5. Per tą laiką biopsinis audinys (1-3 cm aukščio kepenų audinio stulpelis) spėja išlikti adatos ertmėje. Gydytojas nedelsdamas nuima adatą ir pradūrimo vietą apdoroja antiseptiku.
  6. Dūrimo vietoje uždedamas aseptinis tvarstis ir pacientas vežamas į palatą.
  7. Praėjus 2 valandoms po procedūros, pacientui atliekamas pilvo ertmės ultragarsas, siekiant pašalinti skysčių buvimą punkcijos srityje.

Smulkios adatos aspiracinė kepenų biopsija vadovaujant KT arba ultragarsu

  1. Pacientas paguldomas ant nugaros arba kairiojo šono.
  2. Gydytojas apdoroja punkcijos vietą antiseptiniu tirpalu ir taiko vietinę nejautrą.
  3. Naudodamas ultragarso aparatą arba kompiuterinę tomografiją, gydytojas nubrėžia punkcijos trajektoriją ir skalpeliu tiksliai įpjauna odą.
  4. Biopsijos adata įterpiama vadovaujant ultragarsu arba KT. Pasiekus reikiamą plotą, nuo jo nuimamas stiletas ir prie adatos pritvirtinamas aspiracinis švirkštas, pripildytas 3 ml sterilaus fiziologinio tirpalo.
  5. Gydytojas sukuria vakuumą aspiratoriaus švirkšte ir atlieka keletą judesių, kad užtikrintų kepenų audinio surinkimą.
  6. Adata išimama iš paciento kūno, pradūrimo vieta apdorojama antiseptiniu tirpalu, o pradūrimo vieta uždedama aseptiniu tvarsčiu.
  7. Prieš vežant pacientą į palatą, atliekamas pakartotinis ultragarsas, siekiant pašalinti skysčių buvimą punkcijos vietoje.

Transveninė kepenų biopsija

  1. Pacientas paguldomas ant nugaros, atliekamas EKG stebėjimas.
  2. Gydytojas apdoroja kaklo sritį antiseptiniu tirpalu ir taiko vietinę nejautrą.
  3. Pasiekęs nuskausminamąjį poveikį, gydytojas virš jungo venos padaro nedidelį pjūvį ir į ją įveda kraujagyslių kateterį.
  4. Kateteris perkeliamas į kepenis, kontroliuojamas rentgeno įrangos (fluoroskopu). Kai jis praeina per dešinįjį prieširdį, pacientas gali patirti aritmiją. Kateteris perkeliamas išilgai apatinės tuščiosios venos į dešinę kepenų veną.
  5. Gydytojas įkiša specialią adatą į kateterį ir atlieka biopsiją. Šiuo metu pacientas gali jausti skausmą dešiniajame petyje arba biopsijos vietoje.
  6. Surinkus medžiagą, kateteris išimamas iš jungo venos, pradūrimo vieta apdorojama antiseptiniu tirpalu ir uždedamas aseptinis tvarstis.
  7. Pacientas vežamas į palatą tolimesnei medicininei priežiūrai.

Transveninė kepenų biopsija atliekama tais atvejais, kai tiesioginis įėjimas V pilvo ertmė yra nepageidaujamas (pavyzdžiui, sergant ascitu) arba pacientas turi kraujo krešėjimo sistemos patologijų. Ši technika sumažina kraujavimo riziką po procedūros.


Laparoskopinė kepenų biopsija

Šis kepenų audinio surinkimo būdas patartinas, kai reikia atlikti laparoskopinius tyrimus ar operacijas, esant ascitui ar naviko procesai. Ši intervencija atliekama taikant bendrą anesteziją.

Gydytojas padaro nedidelius odos pjūvius ir per juos į pilvo ertmę įveda laparoskopą su vaizdo sistema ir chirurginiai instrumentai. Audinių paėmimas atliekamas specialiomis žnyplėmis arba kilpa. Atlikdamas šią manipuliaciją, chirurgas sutelkia dėmesį į vaizdą, perduodamą į monitorių. Po biopsijos audinys yra kauterizuojamas, kad sustabdytų kraujavimą. Tada gydytojas pašalina laparoskopą ir instrumentus, procesus chirurginės žaizdos ir užtepa aseptinį tvarstį. Pacientas vežamas į palatą tolimesnei medicininei priežiūrai.

Pjūvio kepenų biopsija

Šis kepenų biopsijos metodas atliekamas vykstant chirurginės operacijos(pavyzdžiui, naviko pašalinimas, metastazės ar netipinė kepenų rezekcija). Iškirptas organo audinys skubiai arba reguliariai siunčiamas į laboratoriją. Jei prieš užbaigiant intervenciją būtina gauti tyrimo rezultatus, chirurgai pristabdo operaciją ir laukia atsakymo.


Po procedūros

Atlikus kepenų biopsiją, pacientas nuvežamas į palatą ir paguldomas ant dešiniojo šono. Šioje padėtyje pacientas turi likti 2 valandas. Norint papildomai apspausti kepenų sritį, kuriai buvo atlikta intervencija, po šonu dedama pagalvė. Jei reikia, ant biopsijos srities uždėkite ledo paketą.

Po 2-4 valandų pacientui leidžiama valgyti (maistas neturi būti karštas ar sotus) ir gerti skysčius. Volelis nuimamas, tačiau kitas 8-10 valandų pacientas turi likti lovoje ir vengti staigių judesių.

Jis matuojamas kas 2 valandas arterinis spaudimas ir stebėti pulsą. Be to, atliekami kraujo tyrimai, siekiant nustatyti hematokrito, hemoglobino ir baltųjų kraujo kūnelių kiekį. Ultragarsas atliekamas praėjus 2 ir 24 valandoms po procedūros, kad būtų išvengta galimų komplikacijų.

Paprastai, praėjus dienai po minimaliai invazinių kepenų biopsijos metodų, pacientas gali būti išrašytas iš ligoninės. Kitą savaitę pacientas turėtų atsisakyti fizinė veikla, vartojant kraują skystinančius vaistus ir termines procedūras.

IN Medicininė praktika už nugaros pastaraisiais metaisŽymiai patobulinti vizualiniai tyrimo metodai (ultragarsas, rentgenas). Tačiau kartais jų nepakanka norint nustatyti teisingą diagnozę. Kai kurioms patologijoms reikalingas audinių mėginys. Siekiant išvengti operacijos, ląstelėms gauti naudojama kepenų biopsija. Kaip atliekama ši procedūra? Kodėl jis skiriamas? Ir kaip vyksta tyrimas?

Išsiaiškinkime.

Kas yra kepenų biopsija

Tai specialus medicininis tyrimas, leidžiantis nustatyti įvairius organo sutrikimus ląstelių lygiu.

Pažiūrėkime bendras kontūras, jei paskirta kepenų biopsija, kaip ši procedūra atliekama. Specialia adata paimamas nedidelis audinio gabalėlis ir siunčiamas laboratoriniams tyrimams. Procedūra laikoma gana sudėtinga manipuliacija.

Dažnai kyla klausimas, ar neskauda daryti kepenų biopsiją. Tyrimas pacientui praktiškai nesukelia diskomforto, nes atliekamas taikant anesteziją.

Kodėl nustatyta procedūra?

Tarp pacientų paplitusi nuomonė, kad kepenų biopsija skiriama tik gydytojui įtarus vėžys. Tačiau tai toli gražu ne vienintelė priežastis, kodėl gali būti užsakytas tyrimas.

  • kraujo tyrimas leidžia įtarti kepenų ligą;
  • atlikti tyrimai (ultragarsas, rentgenas, MRT, KT) parodė organo problemą;
  • nustatyti laipsnį;
  • pacientas turi planuoti tinkamą gydymą;
  • po paskirtos terapijos reikia nustatyti dinamiką.

Nepamirškite, jei jums paskirta kepenų biopsija, gydytojas jums išsamiai paaiškins, kaip atlikti procedūrą ir kodėl.

Tyrimas skiriamas daugiausia įvairios patologijos, įskaitant kai:

  • lėtinis hepatitas B arba C;
  • alkoholinė kepenų liga;
  • pirminė tulžies cirozė;
  • autoimuninis hepatitas;
  • pirminis sklerozuojantis cholangitas;
  • Wilson-Konovalov liga.

Pasiruošimas procedūrai

Pacientui, kuriam planuojama atlikti kepenų biopsiją, gydytojas išsamiai paaiškins, kaip atlikti procedūrą. Jis išsamiai paaiškins, ko tikėtis iš šio tyrimo.

Pacientas turi pasakyti gydytojui apie visus vaistus, kuriuos jis vartoja. Tai taikoma ne tik receptiniai vaistai, bet ir vitaminų bei vaistažolių papildų.

Biopsijos išvakarėse pacientas pašalinamas iš vaistų ir papildų, kurie gali sukelti kraujavimą:

  1. Skausmą malšinantys vaistai, tokie kaip aspirinas, ibuprofenas.
  2. pavyzdžiui, varfarinas.
  3. Tam tikras maisto papildai, sumažina staigaus kraujavimo riziką.

Be vaistų, kuriuos vartojate, svarbu pasakyti gydytojui apie savo sveikatos būklę. Ypatingas dėmesys atkreipkite dėmesį į šiuos dalykus:

  • patvirtintas ar galimas nėštumas;
  • alerginės reakcijos į vaistus ar lateksą;
  • nesena pneumonija;
  • ar turite ascitą;
  • kraujotakos sistemos ligos.

Prieš procedūrą

Paaiškinęs, kaip atliekama kepenų biopsija (straipsnyje esanti nuotrauka leidžia susipažinti su procedūra), gydytojas paskirs pacientui tyrimą:

  1. Kraujo analizė. Pacientui rekomenduojama nustatyti kraujo krešumo lygį. Jei apžiūros metu nustatoma problema, prieš pat procedūrą gydytojas tiriamajam duos vaistų, mažinančių kraujavimo riziką.
  2. Ultragarsas. Studijos leidžia mokytis anatominės ypatybės organo sandara.

Kai bus atlikti visi tyrimai, gydytojas paskirs biopsijos dieną. Jūs turite nustoti valgyti 10 valandų prieš procedūrą. 8-6 valandas prieš procedūrą turėtumėte atsisakyti skysčių. Prieš pat biopsiją pacientui bus patarta išsituštinti šlapimo pūslė. Juk po procedūros pacientas negali iš karto atsikelti.

Kepenų biopsija

Kaip atliekama procedūra?

Manipuliacija susideda iš šių etapų:

  1. Prieš procedūrą į veną suleidžiama raminamoji priemonė.
  2. Paciento bus paprašyta nusirengti. Jis guli ant nugaros ir dešinę ranką pakiša po galva.
  3. Odos sritis, per kurią bus atliekama punkcija, yra dezinfekuojama. Teritorijoje atliekama vietinė anestezija.
  4. Gydytojas, atlikęs tyrimą rankiniu būdu arba naudodamas ultragarso aparatą, suras kepenis. Speciali adata, skirta punkcijos biopsijai, įvedama per odą tarp dviejų apatinių dešiniųjų šonkaulių. Siekiant palengvinti adatos praėjimą, paciento gali būti paprašyta iškvėpti ir kurį laiką sulaikyti kvėpavimą. Toks įvykis apsaugos plaučius nuo atsitiktinio pradūrimo.
  5. Jei reikia, gydytojas atliks kitą punkciją, bet kitu kampu.
  6. Procedūra trunka apie 15-30 minučių.

Jei įtariamas vėžys ar cirozė, kepenų biopsija gali būti atliekama kiek kitaip. Kaip ši manipuliacija atliekama su vėžiu? Kartais laparoskopijos metu atliekama biopsija.

Procedūrų rūšys

Yra keletas šios manipuliacijos atmainų. Ir tik gydytojas gali pasakyti, kaip atlikti kepenų biopsiją.

  1. Perkutaninė biopsija. Tai yra labiausiai paplitęs metodas. Šis konkretus metodas buvo aptartas aukščiau.
  2. Transjugulinė biopsija. Pacientas guli ant nugaros ant rentgeno stalo. Gydytojas suleidžia anesteziją į kaklą. Tada padaromas nedidelis pjūvis ir įkišamas lankstus plastikinis vamzdelis. Jis atsargiai įsukamas į indą. Kai vamzdis pasiekia, jis įkišamas kontrastinė medžiaga ir daroma serija nuotraukų. Tada per vamzdelį paimamas audinio mėginys. Kateteris atsargiai pašalinamas. Ant kaklo uždedamas tvarstis.
  3. Laparoskopinė biopsija. Procedūra atliekama pagal bendroji anestezija. Pacientas nieko nejaučia. Pacientas paguldomas ant operacinio stalo. Gydytojas padaro kelis ar vieną nedidelį pjūvį pilvo srityje. Pro pjūvius įvedami specialūs instrumentai, taip pat nedidelė vaizdo kamera, kuri monitoriuje projektuoja organo vaizdą. Gydytojas detaliai mato organą. Tai leidžia paimti visus reikiamus audinių mėginius. Nuėmus instrumentą, pjūviai susiuvami.

Po procedūros

Dabar žinote, kaip atliekama procedūra, jei yra paskirta kepenų biopsija. Reabilitacijos laikotarpis visiškai priklauso nuo manipuliavimo tipo.

  1. Po biopsijos pacientas vežamas į palatą. Slaugytoja stebi paciento pulsą, kraujospūdį, kvėpavimą.
  2. Asmeniui neleidžiama keltis iš lovos 2-4 valandas, jei buvo atlikta perkutaninė biopsija. Taikant kitų tipų procedūras, šis laikas pailgėja.
  3. Pacientas, kuriam buvo skirta raminamųjų vaistų, neturėtų vairuoti. Geriau paprašykite artimųjų, kad parvežtų jus iš klinikos namo.
  4. Dienos metu neturėtumėte kelti sunkių daiktų.
  5. Skausmingi pojūčiai punkcijos vietoje gali išlikti savaitę.
  6. KAM įprasta veikla galite grįžti po 1-2 dienų.

Galimos komplikacijos

Jei biopsiją atlieka patyręs gydytojas, tai visiškai saugi procedūra.

Tačiau kartais gali pasireikšti šios pasekmės:

  1. Skausmas. Diskomfortas po procedūros yra dažniausia komplikacija. Dažniausiai kalbame apie mažus skausmingi pojūčiai. Kada stiprus diskomfortas Pacientui skiriami vaistai nuo skausmo.
  2. Kraujavimas. Kai kuriems pacientams gali pasireikšti ši komplikacija. Jei kraujavimas yra sunkus, pacientui reikės kraujo perpylimo arba operacijos.
  3. Infekcija. Užteks reta komplikacija. Bakterijos gali patekti į pilvo ertmę per pjūvį ar pradūrimą.
  4. Atsitiktinis netoliese esančių organų pažeidimas. Tai pastebima itin retai. Adata gali pakenkti kaimyniniai organai(plaučiai, tulžies pūslė).

Pacientų nuomonė

Dabar pažiūrėkime, ką pacientai galvoja apie tokią procedūrą kaip kepenų biopsija. Kaip jie tai padaro?

Kepenų biopsija

Pagrindinis biopsijos tikslas – nustatyti kepenų ligų priežastis, patologijos vystymosi stadiją, organo pažeidimo lygį. Pažiūrėkime, kas yra kepenų biopsija?

Nedidelio kepenų audinio gabalėlio pašalinimas būtiniems tyrimams vadinamas biopsija. Tai svarbi analizė patvirtinti arba paneigti įtariamą diagnozę.

Kepenų punkcija yra organo punkcija, siekiant pašalinti nedidelį audinio gabalėlį tolesnei analizei. Dūrimo vietoje lieka maža žaizdelė, pats organas neatidaromas.

Pasiruošimas procedūrai

Procedūra negali būti atlikta kruopščiai jai nepasiruošus. Parengiamieji veiksmai yra tokie:

  • Likus savaitei iki nurodytos dienos, turite nustoti vartoti vaistus nuo uždegimo. nesteroidiniai vaistai. Būtina informuoti savo gydytoją apie vaistus, kuriuos vartojote dieną prieš.
  • Likus trims dienoms iki procedūros apribokite maisto produktų, tokių kaip pienas, duona, žalios daržovės ir vaisiai, suvartojimą iki minimumo. Šie produktai sukelia dujų susidarymą virškinimo organuose, o tai yra nepriimtina kepenų biopsijai.
  • Vakare prieš pačią procedūrą nevalgykite po 21:00 val. Gydytojai netgi verčia naktį daryti valomąją klizmą.
  • Be to, atliekamas kontrolinis kraujo krešėjimo tyrimas ir kontrolinis ultragarsas, siekiant patvirtinti būsimos biopsijos vietą.
  • Procedūros dieną nevalgoma, likus 6-8 valandoms iki pradžios reikia nustoti gerti vandenį.

Prieš procedūrą reikia ištuštinti šlapimo pūslę, nes iškart po operacijos nebus leista keltis.

Procedūros vykdymas

Kepenų biopsija atliekama keliais būdais: histologiniu (audiniu), citologiniu (ląsteliniu) ir bakteriologiniu.

Kaip atliekama kepenų biopsija? Atsakymas priklauso nuo to, kaip procedūra atliekama. Jų yra tik trys, pažiūrėkime į juos.

Perkutaninė biopsija

Pacientas nepatiria jokių ypatingų nepatogumų dėl procedūros, nes ji atliekama vos per kelias sekundes ir taikant vietinę nejautrą. Procedūros rezultatas aukštas – 98%. Tai daroma dviem būdais:

  • Naudojant ultragarsinę analizę, parenkama biopsijos vieta - „aklas“ metodas.
  • Punkcija atliekama kontroliuojant ultragarsu.

Kepenų biopsija

Norint atlikti patikimą analizę, reikalingas 1–3 cm ilgio ir 1,2–2 mm skersmens kepenų gabalas.

Visada turėtumėte atsižvelgti į tai, kad tik maža dalis sergantis organas, todėl analizės rezultatas ne visada gali būti patikimas.

Šio tipo biopsija skiriama šioms indikacijoms:

  • neaiškios kilmės gelta;
  • kepenų cirozės diagnozė;
  • stebėti virusinio hepatito gydymą;
  • naviko būklių organizme diagnostika;
  • visų tipų hepatito diagnozė.

Procedūra negali būti atliekama, jei tyrimai rodo mažą kraujo krešėjimą, neįmanoma nustatyti punkcijos vietos, jei kraujagyslių navikai, su alerginėmis reakcijomis medicinos reikmenys, nuo nutukimo.

Biopsijos adata dažniausiai paimama iš Menghini arba Trucut. Punkcijai naudojamas stiletas, kuris prasiskverbia iki 2-4 mm gylio. Po to adata įvedama į kepenų parenchimą per stiletą, kuris yra prijungtas prie švirkšto, užpildyto izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Švirkšto stūmoklis nukando organo audinio gabalėlį, kuris perduodamas tyrimui.

Ultragarsu valdoma smulkios adatos biopsija

Ultragarsu kontroliuojama kepenų biopsija

Taikant vietinę nejautrą, punkcijos vieta nutirpsta. Procedūra atliekama esant židininiams kepenų pažeidimams, taip pat įtariant vėžį. Jis yra praktiškai saugus vėžiu sergantiems pacientams ir yra įmanomas echinokokiniams ir kraujagyslių pažeidimams.

Atliekant ultragarsu kontroliuojamą kepenų biopsiją, gydytojas padaro nedidelį pjūvį kakle ir įkiša plastikinį vamzdelį į jungo veną. Kai pasiekiama kepenų vena, į vamzdelį suleidžiama speciali medžiaga, kad būtų galima fotografuoti. Per šį mėgintuvėlį paimamas kepenų audinio mėginys ir atsargiai pašalinamas. Ant kaklo uždedamas tvarstis.

Laparoskopinė biopsija

Procedūra atliekama ant operacinio stalo taikant bendrąją nejautrą. Per nedidelį pjūvį pilve į pacientą įvedama speciali įranga ir nedidelė vaizdo kamera. Su jo pagalba gydytojas monitoriaus ekrane gali peržiūrėti organo svorį ir pasirinkti reikiamas dalis analizei. Baigus procedūrą, visi instrumentai pašalinami ir pjūviai susiuvami.

Baigus biopsiją

Procedūros pabaigoje turite laikytis kelių taisyklių:

  • Minimalus laikas, per kurį pacientas negali keltis, yra 2–4 ​​valandos. Per šį laiką rekomenduojama gulėti ant dešinio šono;
  • visą šį laiką slaugytoja turi stebėti paciento pulsą, kvėpavimą ir kraujospūdį;
  • Pradėti valgyti galima tik praėjus 2-4 valandoms po procedūros;
  • Dieną nerekomenduojama kilnoti svarmenų, o pradūrimo dieną – vairuoti.

Į įprastą gyvenimą pacientas gali grįžti per 1-2 dienas, tačiau pradūrimo vietoje dar savaitę gali šiek tiek skaudėti.

Komplikacijos

Kepenų adatos biopsija yra saugi, kai ją atlieka patyręs gydytojas. Tačiau kartais pacientai vis tiek patiria tam tikrų pasekmių:

  • skausmas dešinėje, kuris praeina pavartojus analgetiko;
  • Retais atvejais gali prasidėti kraujavimas. Jei nesustos ilgas laikas, reikalauja pacientas
  • operacija arba kraujo perpylimas;
  • per pjūvį ar pradūrimą bakterijos gali patekti į organizmą, o tai sukels ligų vystymąsi;
  • nepatyręs gydytojas gali netyčia sužaloti kaimyninius organus.

Kepenų biopsija dažniau sukelia komplikacijų vaikams nei suaugusiems. Sukeltų komplikacijų dažnis yra 4,5%.

Pacientų atsiliepimai apie biopsiją skiriasi priklausomai nuo to, kaip procedūra vyko ir ar ji paliko diskomfortą ar komplikacijų, ar ne. Prieš pradedant procedūrą, beveik visi jaučia nežinomybės baimę. Tačiau patyrusių gydytojų atlikus biopsiją specializuotose klinikose, daugeliu atvejų gaunami teigiami atsiliepimai.

Trefino biopsija

Vamzdis smailiu galu – trefinas

Trefino biopsija yra labiausiai moderni technika ekspertizės. Jis naudojamas diagnozuoti tiek onkologinio pobūdžio, tiek su onkologija nesusijusias ligas. Iki šiol šis metodas labiausiai prieinamas ir informatyviausias.

Procedūrai atlikti naudojamas specialus tuščiaviduris vamzdelis smailiu galu - trefinas. Procedūra atliekama išskirtinai ambulatorinėje klinikoje. Švelniais sukamaisiais judesiais per nedidelį pjūvį iki norimo gylio įkišamas trefinas, tada adata tais pačiais judesiais nuimama. Tokiu būdu gauta medžiagos dalis išspaudžiama iš trefino ir siunčiama į laboratoriją analizei.

Naudojimo indikacijos

Kepenų biopsija visada atliekama diagnozuojant šias ligas:

  • Kepenų hiperplazija yra nevalingas organų audinių ląstelių dauginimasis, jų struktūros pažeidimas.
  • Mazginė hiperplazija – nurodo gerybiniai navikai, kurios laikui bėgant gali padidėti, sutrikdyti įprastą gyvenimo būdą ir sutrikdyti tulžies latakų praeinamumą.
  • Fibronodulinė hiperplazija yra kepenų ląstelių augimas vienoje vienintelė vieta, taip pat reiškia gerybinius navikus. FNH dažnai maskuojasi kaip piktybiniai navikai, o tai labai apsunkina diagnozę.
  • Sergant hemochromatoze - geležies įsisavinimo organizme ir jos išsiskyrimo proceso pažeidimas, kuris sutrikdo daugelio darbą Vidaus organai. Liga atsiranda dėl genetinių defektų. Kitaip tariant, liga vadinama siderofilija arba bronzinė cirozė kepenys.

Žmogaus kepenys yra regeneracinės prigimties, tai yra, jos gali visiškai atsigauti net po labai sunkios ligos. Svarbiausia yra laiku nustatyti teisingą diagnozę ir neatidėlioti gydymo.

Kepenų elastometrija

Alternatyva biopsijai

Alternatyva biopsijai yra kepenų elastometrija. Specialiu aparatu „Fibroscan“ atliekama organo sandaros, jo morfologinių ir funkcinių rodiklių analizė. įvairios ligos. Procedūra nereikalauja specialus mokymas, nesukelia diskomfortas. absoliučiai saugus metodas biopsijos gali būti atliekamos dažniau, o tai leidžia atlikti tyrimus kada lėtinės ligos kepenys. Elastometrijos kaina yra mažesnė nei biopsijos, o abiejų tyrimų rezultatai yra palyginami.

Kas sakė, kad neįmanoma išgydyti sunkių kepenų ligų?

  • Išbandyta daug būdų, bet niekas nepadeda...
  • O dabar esate pasiruošę pasinaudoti bet kokia galimybe, kuri suteiks jums ilgai lauktą gerovę!

Yra veiksmingas kepenų gydymas. Sekite nuorodą ir sužinokite, ką rekomenduoja gydytojai!

Įkeliama...Įkeliama...