ابيضاض الدم الليمفاوي - فحص الدم ، الأعراض ، الأسباب ، الأنواع ، العلاج. المؤشرات الرئيسية لسرطان الدم الليمفاوي في اختبارات الدم سرطان الدم الليمفاوي الخلايا البائية

ابيضاض الدم الليمفاوي - ما هو ، وماذا يعني هذا المصطلح ، يصبح واضحًا عند استخدام مرادفه ، ابيضاض الدم الليمفاوي. اللوكيميا هي عملية أورام ، مرض خبيث ، نسيلي ، ورم في الجهاز المكون للدم. ابيضاض الدم الليمفاوي هو أيضًا مرض سرطاني خبيث نسيلي.

يتعرض النسيج اللمفاوي الانتشار المرضي، والذي يُلاحظ في الغدد الليمفاوية ، والجهاز الصفراوي ، والطحال ، ونخاع العظام ، وينتشر بمرور الوقت في مختلف الأعضاء والأنسجة ، ويحدث هذا اعتمادًا على طبيعة ومرحلة العملية المرضية. أسباب الحدوث هي عوامل متغيرة ، والتي تشمل الاستعداد الوراثي ، وجنس المريض ، ومعايير العمر والعرق. يعتبر ظهور هذا المرض أكثر آفات الأورام الدموية شيوعًا بين نصف الذكور من العرق القوقازي.

كثير من المرضى لا يعرفون نوع مرض ابيضاض الدم الليمفاوي ، ولا يدركون حتى وجوده. عادة ما يكون مصطلح اللوكيميا مألوفًا لدى الأشخاص الذين لديهم قدر ضئيل من المعرفة الطبية ، ولكنهم يعتقدون تقريبًا أنه سرطان الدم ، ولا يشكون حتى في أن هذا ليس مرضًا واحدًا ، بل مجموعة كاملة من الأمراض ، متغيرة في المسببات. تتأثر الأنسجة الليمفاوية والعقد والخلايا في ابيضاض الدم الليمفاوي. ابيضاض الدم الليمفاوي هو عملية خبيثة، الأمر الذي يؤدي إلى تغيرات سلبية في الخلايا الليمفاوية ، وتنتشر تدريجياً إلى الغدد الليمفاوية والأنسجة اللمفاوية.

أي خلايا دم في مجرى الدم المستمر. هذا نتيجة لتغير مميز في النمط المناعي للخلايا الليمفاوية ، والتي هي بالفعل خلايا سرطانية. تنتشر العملية من خلال نخاع العظام و الدم المحيطي... تُشرك هذه الخلايا الجهاز المناعي وخلايا الدم الأخرى في عملية التحول المرضي. والنتيجة هي زيادة في عدد الكريات البيض ، والتي لم تعد النسبة المعتادة 19-37٪ من الخلايا الليمفاوية ، ولكن أكثر من 90٪. لكن وجود نسبة عالية من الخلايا الليمفاوية في الدم لا يعني أنها تؤدي وظائفها ، لأن هذه هي ما يسمى بالخلايا غير النمطية "الجديدة" ، ولم تعد مسؤولللحصانة.

الخامس حالة طبيعيةتمر الخلايا الليمفاوية B بعدة مراحل من التطور وهي مسؤولة عن المناعة الخلطية ، وتصل إلى المرحلة النهائية وتشكل خلية بلازما. بعد أن تحولت إلى تكوين غير نمطي ، فإنها تبدأ في التراكم في شكل غير ناضج في الأعضاء المكونة للدم ، ونتيجة لذلك تحدث إصابة الأنسجة السليمة وزيادة عدد الكريات البيض. طور أمراض خطيرة، هناك انخفاض في المناعة ، ويلاحظ الفشل الوظيفي في الأجهزة والأنظمة. تبدأ حالة المريض في التدهور ، لا يستطيع الجسم مقاومة الأمراض الفيروسية والمعدية. لكن الطحال المصاب والكبد وتدمير خلايا نخاع العظام - كل هذا يؤدي إلى حقيقة أن حالة المريض تزداد سوءًا. من الأصعب بكثير تحمل مظاهر الأمراض بسبب ضعف المناعة ، ومع مرور الوقت يتبين أنه لا حول له ولا قوة ضد سرطان الدم الليمفاوي ، الذي أثر على أعضاء وأنسجة الجسم.

أسباب المظهر

ابيضاض الدم الليمفاوي عند الأطفال هو مرض معين، المعروف أيضًا باسم فقر الدم الليمفاوي الحاد ، وغالبًا ما تُلاحظ أعراضه عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2 و 4 سنوات. لوحظ ظهور حالات المرض لدى البالغين وكبار السن ، والتي غالبًا ما تتجلى في الظروف الحديثة. هذا بسبب تدهور الوضع البيئي وضعف المناعة الطبيعية. السبب الرئيسي لعلم الأمراض هو تكوين استنساخ خلية ، مجموعة من خلايا الدم ذات بنية غير نمطية ، تنشأ من أسباب مختلفة- من تبادل المناطق بين اثنين من الكروموسومات إلى التضخيم ، عند حدوث نسخ إضافي لإحدى المناطق. يحدث هذا ، على الأرجح ، مرة أخرى تطور داخل الرحمويشير إلى الأحداث الشائعة. ولكن لكي تبدأ الخلايا غير النمطية في التكاثر غير المنضبط ، هناك حاجة إلى عامل استفزاز إضافي. لأسباب تثير الانقسام الخلايا غير النمطية، غزو الأنسجة اللمفاوية وتلف الغدد الليمفاوية ، وتشمل الأسباب السلبية المختلفة:

• الظروف غير المواتية لحمل الجنين وملامسة الأم للمواد السامة أثناء الحمل ؛
• الفيروسية و أمراض معدية(هناك نظرية غير مثبتة حول الفيروس تؤدي إلى عملية الانقسام وتسريع تطور الورم) ؛
• الاستعداد الوراثيأو التشوهات الخلقية.
• أخذ التثبيط الخلوي وتاريخ الأورام في الأقارب ؛
• افتراض غير مثبت للتأثير علاج إشعاعيبعد سرطان آخر مؤجل.

لم يتم تأكيد أي من الأسباب المذكورة أعلاه في عملية دراسة مسار المرض. لا توجد إحصاءات موثوقة ولا كافية الأبحاث السريرية، والتي من شأنها أن تؤكد الفرضيات المقترحة.

تصنيف

يصنف المرض بشكل قياسي إلى نوعين: ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد والمزمن. يسمى ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد أيضًا سرطان الدم الليمفاوي ، ويشار إلى الشكل المزمن أحيانًا باسم سرطان الدم الليمفاوي الليمفاوي.

يتم تحديد المرحلة الحادة من قبل العديد الأعراض المصاحبةويتم تأكيده من خلال دراسة عدد الكريات البيض في فحص الدم. ومع ذلك ، يتم إجراء الدراسات المختبرية فقط لتأكيد التشخيص ، والذي من المفترض أنه يمكن إثباته بالفعل من خلال التدهور السريع لرفاهية المريض ، والذي ظهر فجأة وبشكل حاد ضعف عام، حضور المرحلة الحادةالأمراض ذات السيناريو السلبي سريع التطور.

يتميز الشكل المزمن بتنوع مذهل ، يتم ملاحظة وتمييز ما يلي:

• حميدة ، تتقدم بنمو بطيء نسبيًا للخلايا الليمفاوية ، أحيانًا لعقود ، وتبقى على نفس المستوى ؛
• شكل تدريجي ، يسمى أحيانًا كلاسيكي: شكل معينيتطور بشكل أسرع ويرافقه تلف في الغدد الليمفاوية ؛
• يتميز الورم بنمو الغدد الليمفاوية وزيادة الحجم واللوزتين ، ولكن لا توجد زيادة في مستوى الكريات البيض ، أو يزيد قليلاً ؛
• يصاحب تضخم الطحال نمو كبير في الكبد والطحال ، وأحيانًا يصاحب ذلك تسمم معتدل ؛
• نخاع العظم ، حيث تستبدل الخلايا الليمفاوية المتوسعة جزئيًا أو بشكل كبير نخاع العظم ، وتلاحظ المضاعفات في شكل انحلال خلوي ؛
• البرلمفاوي - شكل سريع التطور مع زيادة في كل من العقد الليمفاوية والطحال:
• ابيضاض الدم اللمفاوي البروتيني ، الذي من أجله السمة المميزةهو الإفراز المرضي للخلايا الليمفاوية B بواسطة استنساخ الخلية (اعتلال جامعي وحيد النسيلة) ؛
• ابيضاض الدم مشعر الخلايا مع التطور متلازمة النزفيرتبط بكل من التغيير في بنية الخلايا الليمفاوية ونقص المحببات ، أو قلة الكريات البيض ؛
• الخلايا التائية ، نادرًا ما تظهر ، مع وجود مميز لفقر الدم (قلة الصفيحات وفقر الدم يظهران بسبب الآفات أنسجة الجلدوطبقات الجلد السفلية نتيجة عملية الارتشاح).

تتضمن العمليات الحادة والمزمنة (CLL) طرقًا مختلفة للعلاج ، نهج متباينلتشخيص متوسط ​​العمر المتوقع في ابيضاض الدم الليمفاوي والتكتيكات المتغيرة فيما يتعلق بالمرضى بعد العلاج.

مراحل

هناك أربع مراحل من CLL ، عندما يصل تطور المرض إلى علامات سلبية معينة:

1. تلف عضو واحد أو مجموعة من الغدد الليمفاوية ؛
2. تكوين عدة مناطق ليمفاوية.
3. عملية التهابية في الغدد الليمفاوية حول الحجاب الحاجز.
4. التطور النشط لأعراض المراحل السابقة مع تلف أنسجة الأعضاء غير اللمفاوية.

في المرضى المرضى الجهاز اللمفاويغالبًا ما تتم بشكل مشحم بدرجة كافية ، ولا يمكن تحديد المرحلة إلا في الدراسات المختبرية.

أعراض

لا تثير أعراض ابيضاض الدم اللمفاوي الشك دائمًا. يتم التعبير عنها في ضعف كبير ، وفقدان الشهية ، زيادة التعرق، وهبوط في المقاومة والميل إلى امراض عديدة. البحوث المخبريةتجعل من الممكن الكشف عن فقر الدم ونقص الصفيحات ، انخفاض في عدد العدلات ، وجود خلايا غير طبيعية في الدم المحيطي. في كثير من الأحيان ، يتم الكشف عن المرض أثناء البحث في أمراض الروماتيزم أو العلاج مع علم أمراض الجهاز الصفراوي المشتبه به. لكن العلامات الرئيسية - زيادة العقد اللمفاوية والضعف الحاد في المناعة تؤدي إلى الحاجة إلى فحص شامل.

التشخيص

يتم إجراء التشخيص الأولي لسرطان الدم الليمفاوي على أساس السوابق ، والفحص البصري ، وملامسة الغدد الليمفاوية ، ودراسة الحالة جلد... لكن التشخيص النهائي ، في مرحلة الطفولة والبالغين ، لا يمكن تحقيقه إلا بعد دراسة مؤشرات اختبارات الدم ، والتي توفر أساسًا لتشخيص سرطان الدم الليمفاوي. يتم إجراء فحوصات الدم التالية:

• جنرال لواء؛
• البيوكيميائية.
• التنميط المناعي (لوجود علامة ورم معينة) ؛
• مخطط النخاع.

علاج او معاملة

يتم تحديد تكتيكات علاج ابيضاض الدم الليمفاوي على أساس علامات التطور الموجودة والمرحلة والاختبارات المعملية. يمكن أن يقتصر علاج سرطان الدم الليمفاوي الحميد على الملاحظة أو النظام الغذائي أو العلاج الدوريأعشاب. مع ابيضاض الدم اللمفاوي البرلي ، ضخم العلاج من الإدمان، تغيير جذري في النظام الغذائي. بالنسبة لبعض الأشكال ، فإن الشرط الرئيسي هو التغذية الجيدةوالعلاج العلاجات الشعبيةيتم ذلك بناءً على طلب المريض وبموافقة الطبيب المعالج. ولكن مع ابيضاض الدم الليمفاوي ، الذي يصاحبه نمو سريع للخلايا الليمفاوية غير النمطية ، وتلف الغدد الليمفاوية و اعضاء داخليةوالعلاج الكيميائي وحتى استئصال الطحال في بعض الأحيان. في هذه المرحلة من سرطان الدم الليمفاوي ، من غير المرجح أن تحسن العلاجات الشعبية الحالة.

تنبؤ بالمناخ

يعتمد التشخيص على المظهر الفردي لسرطان الدم الليمفاوي ، وعلى كيفية بدء العلاج في الوقت المناسب. إذا لم تتأثر جميع الغدد الليمفاوية ، فإن فئة المخاطر المتوسطة وإحصائيات البقاء على قيد الحياة تترك فرصًا معينة للشفاء والتنبؤات المتفائلة مع بدء العلاج في الوقت المناسب.

تتكون من الخلايا الليمفاوية. قد يكون المرض بدون أعراض في مراحله المبكرة ، لكنه يهدد مضاعفات خطيرةإذا لم تبدأ في علاجه في الوقت المناسب.

علم الأوبئة

ينتشر المرض بين جميع السكان ، ومع ذلك ، غالبًا ما يصيب الأوروبيين.

يوضح أنه يسجل 3 حالات لكل 100 ألف شخص سنويًا ، وأيضًا أنه:

1. يصيب المرض معظم كبار السن.
2. الجنس الأنثوي يمرض معهم مرتين أقل في كثير من الأحيان ؛
3. يمكن أن يكون المرض وراثيًا ؛

تصنيف

في الحديث الممارسة الطبيةهناك 9 أشكال من ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن:

• حميدة.المرض يتقدم ببطء شديد ، والمضاعفات ، إذا تطورت ، ثم الشيخوخة. مع الشكل الحميد ، يمكن للمريض أن يعيش حتى 50 عامًا.
• تدريجي.عدد الكريات البيض في الدم وحجم العقد الليمفاوية والطحال ينمو بسرعة. هذه تسبب التنمية في وقت مبكرالمضاعفات وقصر العمر (حتى 10 سنوات).
• ورم.يتميز بزيادة حجم الغدد الليمفاوية.
• نخاع العظم.يتميز بآفات نقي العظم واسعة النطاق.
• تضخم الطحال.يتميز بزيادة سريعة في حجم الطحال.
• معقد بواسطة syn-m الحالة للخلايا.في هذا الشكل ، تموت الخلايا السرطانية تحت تأثير جهاز المناعة ، مما يسبب تسمم الجسم.
• بروليمفاوسيت.من سمات هذا النموذج تطوره السريع ، زيادة في الغدد الليمفاوية المحيطية والطحال. التحليل المناعييُظهر سرطان الدم الليمفاوي المزمن للخلايا البائية ، أو طبيعة الخلايا التائية لسرطان الدم الليمفاوي ، وغالبًا ما يكون الأول.
• معقد بسبب بروتينات الدم.في هذه الحالة ، تفرز الخلايا السرطانية بروتينًا لا ينبغي أن يكون موجودًا في الجسم.
• ... سميت بذلك لأن الخلايا السرطانية لها عمليات تشبه الزغب.
• شكل T.يتطور المرض بسرعة ، ويصيب الجلد في الغالب.

لا يعتمد النموذج على التشخيص فحسب ، بل يعتمد أيضًا على الفئات المعرضة للخطر. لذلك ، غالبًا ما يؤثر شكل T على الشباب الياباني.

الأسباب

من غير المعروف على وجه اليقين سبب حدوث ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن. هناك العديد من النظريات وأشهرها هي فيروسية وراثية.

تنص هذه النظرية على أن الفيروس الذي يغزو جسم الإنسان يقوض دفاعات الجسم بسبب عوامل معينة. بسبب ضعف جهاز المناعة ، يدخل الفيروس خلايا نخاع العظم غير الناضجة والعقد الليمفاوية ، مما يتسبب في انقسامها غير المنضبط دون مرحلة النضج. اليوم ، من المعروف أن 15 نوعًا من الفيروسات قادرة على مثل هذه العملية.

تشمل العوامل المسببة للتأثيرات المدمرة للفيروس ما يلي:

1. التعرض للإشعاع المؤين.
2. التعرض لأشعة إكس القوية.
3. التعرض لأبخرة الورنيش والمواد الكيميائية الأخرى ؛
4. تناول أملاح الذهب والمضادات الحيوية القوية على المدى الطويل ؛
5. الأمراض الفيروسية المصاحبة.
6. وجود التهابات معوية.
7. ضغط مستمر
8. العمليات المنقولة

يتم لعب الدور المحدد من خلال الاستعداد الوراثي للمرض. الغالبية العظمى من المرضى لديهم تاريخ عائلي من سرطان الدم الليمفاوي المزمن.

أعراض مرضية

يمكن الجمع بين أعراض ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن تحت عدة متلازمات تتميز بمجموعة معينة من الأعراض:

• مفرط البلاستيك.يعتمد على نمو الخلايا السرطانية ، والتي يتم التعبير عنها من خلال زيادة الغدد الليمفاوية ، وذمة الرقبة والوجه. قد يشعر المريض بتضخم الطحال ألم حادتقع في الجزء العلوي من البطن.
• مسكر.عندما يتم تدمير الخلايا السرطانية ، تتراكم الفضلات في الجسم مسببة التسمم. هذا يؤدي إلى الحالة العامةضعف وزيادة التعب والتعرق المستمر حرارة عالية، فقدان الوزن.
• فقر الدم.يرتبط بنقص بعض المعادن والعناصر النزرة في الجسم. يتم التعبير عنها بالضعف ، والدوخة ، وطنين الأذن ، وضيق التنفس ، والألم في منطقة الصدر.
• نزفية.إذا كان الأمر كذلك ، فهو ضعيف. يتم التعبير عنها عن طريق النزيف تحت الجلد والنزيف تحت المخاطي ، وكذلك النزيف من الأنف واللثة والرحم والأعضاء الأخرى.

أيضا ، يمكن أن يكون المرض مصحوبًا بمتلازمة نقص المناعة ، التي يعبر عنها ضعف جهاز المناعة. الحقيقة هي أنه في ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن ، تتشكل الكريات البيض بكميات صغيرة ، وبالتالي لا يستطيع الجسم مقاومة العدوى.

مراحل المرض

ينقسم سرطان الدم المزمن إلى 3 مراحل:

• أولي.المرحلة الوحيدة التي لا تتطلب العلاج. خلال هذه المرحلة ، يزيد عدد الكريات البيض في الدم بشكل طفيف ، ويزداد حجم الطحال بشكل طفيف.
• موسع.خلال هذه المرحلة ، تبدأ المتلازمات الموصوفة أعلاه في الظهور. من الضروري استشارة الطبيب حتى لا يتدفق المرض إلى المرحلة التالية.
• صالة.يترافق مع مضاعفات حدوث أورام ثانوية.

مع التشخيص المبكر ، يمكن إيقاف المرض ، لذلك إذا نشأت أي شكوك ، فإن الأمر يستحق زيارة الطبيب.

المضاعفات

في أغلب الأحيان ، لا يموت المرضى من سرطان الدم الليمفاوي مباشرة ، ولكن من مضاعفاته. والأكثر شيوعًا هي العدوى التي تسببها الفيروسات والبكتيريا. أيضًا ، يمكن أن يكون المرض معقدًا:

• رد فعل تحسسي لدغات الحشرات.
• فقر دم؛
• زيادة النزيف
• ظهور ورم ثانوي.
• نيورولوكيميا.
• فشل كلوي؛

يعتمد حدوث المضاعفات على شكل الورم ومرحلته. في بعض الأحيان يمكن أن يستمر المرض بدونها على الإطلاق.

طرق التشخيص

يبدأ تشخيص ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن بسجل الدم وتحليل العلامات. بعد ذلك يتم وصف المريض:

• والكيمياء الحيوية.
• تحليل البول.
• ثقب في نخاع العظم. أثناء العملية ، يتم ثقب العظم وإزالة محتوياته. تتيح لك الدراسة التعرف على طبيعة الخلايا السرطانية.
• خزعة النقب. دراسة دقيقة تسمح لك بتقييم حالة نخاع العظام.
• ثقب أو إزالة الغدد الليمفاوية من أجل دراستها.
• الاختبارات الكيميائية الخلوية التي تحدد نوع الورم.
• الدراسات الوراثية الخلوية لنخاع العظام. يتم تحديد الطفرات الوراثية.
• البزل القطني ، الذي يحدد آفات الجهاز العصبي.
• الموجات فوق الصوتية والأشعة السينية لتقييم حالة الأعضاء.
• التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد مدى انتشار العملية.
• تخطيط كهربية القلب (ECG) للكشف عن عدم انتظام ضربات القلب.

أثناء التشخيص ، قد تحتاج أيضًا إلى مشورة إضافية من الأطباء ، على سبيل المثال ، المعالج وأخصائي أمراض القلب وغيرهم.

صورة الدم

مع سرطان الدم الليمفاوي المزمن يكشف فحص الدم زيادة الكميةالكريات البيض.

يتم زيادة القيمة بشكل كبير بسبب الخلايا الناضجة. من بينها ، قد تكون هناك أشكال شابة تسمى الخلايا الليمفاوية المؤيدة والأرومات اللمفاوية. يمكن أن ينمو عدد الأخير حتى 70 ٪ أثناء تفاقم المرض.

ل ابيضاض الدم المزمنتتميز بزيادة عدد خلايا تحلل الدم. في المرحلتين الثانية والثالثة ، يمكن للتحليل الكشف عن فقر الدم ونقص الصفيحات.

علاج سرطان الدم الليمفاوي المزمن عند الأطفال وكبار السن

وتجدر الإشارة إلى أن ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن لا يتطلب علاجًا دائمًا. هكذا مرحلة مبكرةيتم عرض إشراف الطبيب.

راديكالي و طريقة فعالةيعتبر العلاج زراعة نخاع عظمي. ومع ذلك ، فإنه نادرًا ما يتم استخدامه بسبب تعقيد الإجراء والاحتمال الكبير لرفض المادة.

العلاج الرئيسي لسرطان الدم الليمفاوي المزمن هو العلاج الكيميائي ، والذي يمكن إجراؤه وفقًا للسيناريوهات التالية:

• العلاج الأحادي بالستيرويدات القشرية السكرية.يتم استخدامه في وجود مضاعفات المناعة الذاتية. الدواء الرئيسي هو بريدنيزولون بجرعة 60-90 ملغ / يوم.
• العلاج بعوامل مؤلكلةمثل الكلورامبيوسيل أو سيكلوفوسفاميد. في بعض الأحيان يمكن دمجه مع بريدنيزون.
• كلادريبين + بريدنيزولون.في كثير من الأحيان يمكن أن يحقق هذا العلاج مغفرة كاملة.

إلى جانب ذلك ، يمكن استخدام الأدوية المرقئة وإزالة السموم.

تغذية

عندما يتم الكشف عن ابيضاض الدم المزمن ، يظهر الامتثال التغذية السليمة... من الضروري الحد من تناول الدهون إلى 40 جرامًا ، واستبدالها بالبروتين.

من المهم التركيز على الأطعمة النباتية الطازجة الغنية بالفيتامينات.يشار أيضًا إلى الأدوية العشبية التي تحتوي على نسبة عالية من الحديد وحمض الأسكوربيك.

التوقعات ومتوسط ​​العمر المتوقع

من الممكن التنبؤ بمسار المرض فقط على أساس مؤشرات نشاطه.

• كما تظهر الإحصائيات ، ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن لديه تدفق بطيء بنسبة 30٪ فقط... في هذه الحالة ، لا تحدث الوفاة بسبب المرض ، ولكن لأسباب أخرى.
• على الجانب الآخر، لوحظ تطور حاد في 15٪ من الحالات، والتي تنتهي بالوفاة 2-3 سنوات من لحظة التشخيص.
• خلاف ذلك ، يتم ملاحظة المرض على مرحلتين:بشكل تدريجي ونهائي ببطء ، والذي يستمر حتى 10 سنوات ، حتى وفاة المريض.

الوقاية

لا يوجد علاج وقائي محدد ضد ابيضاض الدم المزمن. التدبير الوقائي الرئيسي هو علاج سرطان الدم في الوقت المناسب باستخدام المضادات الحيوية. يمكن أن يكون الحد من مخاطر الانتشار إلى شكل مزمن صورة صحيةالحياة ، وقواعدها الأساسية هي:

1. الالتزام بالروتين اليومي ؛
2. نشاط بدني معتدل
3. التخلي عن العادات السيئة

يُنصح باتباع نظام غذائي يحتوي على الحد الأدنى من الدهون والألياف العالية.

ما هو سرطان الدم الليمفاوي المزمن وأعراضه وطرق علاجه في هذا الفيديو:

RCHRH (المركز الجمهوري لتطوير الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
إصدار: البروتوكولات السريرية MH RK - 2015

ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (C91.1)

علم الأورام

معلومات عامة

وصف قصير

موصى به
مجلس الخبراء
RSE على REM "المركز الجمهوري
التنمية الصحية "
وزارة الصحة
و التنمية الاجتماعية
جمهورية كازاخستان
بتاريخ 9 يوليو 2015
بروتوكول رقم 6

اسم البروتوكول:

ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن / سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة- مرض ورم في جهاز الدم ، يتميز بالتكاثر والتراكم في الدم ونخاع العظام والأعضاء اللمفاوية للخلايا الليمفاوية البائية الناضجة شكليًا وغير المؤهلة مناعياً مع النمط المناعي المميز (CD5 و CD23 التعبير المشترك).
ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) وسرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة هي مظاهر مختلفة لنفس المرض. في كلتا الحالتين ، الخلايا الليمفاوية B الصغيرة هي الركيزة الرئيسية. الاختلافات الوحيدة هي أنه في CLL يتركز الجزء الأكبر من الخلايا الليمفاوية الورمية في نخاع العظام والدم المحيطي ، وفي الأورام الليمفاوية من الخلايا الليمفاوية الصغيرة في العقد الليمفاوية.

كود البروتوكول:

رمز ICD-10:
C91.1 - ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2015.

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
* - الأدوية المشتراة كجزء من عملية استيراد واحدة
CLL - ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن
NCCN - الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان
HSC - الخلايا الجذعية المكونة للدم
MRD - الحد الأدنى من الأمراض المتبقية (المتبقية)
معاهدة التعاون بشأن البراءات - العلاج الكيميائي المتعدد
TCI - مثبطات التيروزين كينيز
BMT - زرع الخلايا الجذعية لنخاع العظام
FISH - تهجين الفلورسنت في الموقع
HLA - نظام مستضد كريات الدم البيضاء البشرية
AH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني
BP - ضغط الدم
ALaT - ألانين أمينوترانسفيراز
ACaT - أسبارتات أمينوترانسفيراز
فيروس نقص المناعة البشرية - فيروس نقص المناعة البشرية
ELISA - مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم
CT - التصوير المقطعي
LDH - نازعة هيدروجين اللاكتات
MDS - متلازمة خلل التنسج النقوي
MPO - الميلوبيروكسيديز
NE - naphthyl esterase
UAC - التحليل العامدم
PCR - تفاعل البلمرة المتسلسل
ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء
USDG - الموجات فوق الصوتية دوبلر
الموجات فوق الصوتية - إجراء الموجات فوق الصوتية
EF - الكسر القذفي
FGDS - التنظير الليفي
RR - معدل التنفس
معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب
تخطيط كهربية القلب - تخطيط كهربية القلب
تخطيط صدى القلب - تخطيط صدى القلب
التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي النووي
PET / CT - التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني / التصوير المقطعي المحوسب

مستخدمو البروتوكول:المعالجين والأطباء ممارسة عامةوأطباء الأورام وأطباء الدم.

مقياس مستوى الأدلة

مستوى الدليل	خصائص الدراسات التي شكلت أساس التوصيات
أ	تحليل تلوي عالي الجودة ، مراجعة منهجية للتجارب السريرية العشوائية (RCTs) ، أو تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة ذات احتمالية منخفضة للغاية (++) تحيز ، يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين.
الخامس	مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب أو الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع مخاطر منخفضة للغاية من التحيز أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض (+) خطر التحيز الذي يمكن تعميمه للسكان المعنيين ...
مع	دراسة جماعية أو دراسة حالة أو دراسة مضبوطة بدون عشوائية مع انخفاض خطر التحيز (+). يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر منخفضة جدًا أو منخفضة من التحيز (++ أو +) ، والتي لا يمكن أن تمتد نتائجها مباشرة إلى السكان المعنيين.
د	وصف سلسلة من الحالات أو
	البحث غير المنضبط أو
	رأي الخبراء

تصنيف

التصنيف السريري

الجدول 1. تصنيف مراحل CLL وفقًا لـ K. Rai. [مقتبس من 2]

المسرح	صفة مميزة	تنبؤ بالمناخ	متوسط ​​معدل البقاء على قيد الحياة
	فقط كثرة اللمفاويات أكثر من 15 × 109 / لتر في الدم ، أكثر من 40٪ في نخاع العظام	حسن	نفس الشيء كما في السكان
	كثرة اللمفاويات + تضخم الغدد الليمفاوية	متوسط	9 سنوات
	كثرة اللمفاويات + تضخم الطحال و / أو تضخم الكبد بغض النظر عن تضخم العقدة الليمفاوية	متوسط	6 سنوات
ثالثا	كثرة اللمفاويات + خضاب الدم أقل من 100 جم / لتر ، بغض النظر عن تضخم الغدد الليمفاوية والأعضاء	سيء	1.5 سنة
	كثرة اللمفاويات + الصفائح الدموية أقل من 100 × 109 / لتر بغض النظر عن وجود فقر الدم وتضخم الغدد الليمفاوية والأعضاء	سيء	1.5 سنة

الجدول 2. تصنيف مراحل CLL وفقًا لـ J. Binet. [مقتبس من 2]

المسرح	صفة مميزة	متوسط ​​البقاء على قيد الحياة
	الهيموجلوبين أكثر من 100 جم / لتر ، الصفائح الدموية أكثر من 100-109 / لتر ، تضخم الغدد الليمفاوية في منطقة أو منطقة أو منطقة	نفس الشيء كما في السكان
	الهيموغلوبين أكثر من 100 جم / لتر ، الصفائح الدموية أكثر من 100. 109 / لتر ، تضخم العقد الليمفاوية في ثلاث مناطق أو أكثر	7 سنوات
	الهيموغلوبين أقل من 100 جم / لتر ، والصفائح الدموية أقل من 100. 109 / لتر مع أي عدد من المناطق ذات الغدد الليمفاوية المتضخمة وبغض النظر عن تضخم الأعضاء	سنتان

الصورة السريرية

الأعراض بالطبع

معايير التشخيصتشخبص :
· كثرة اللمفاويات البائية أحادية النسيلة المطلقة (الخلايا الليمفاوية ≥5 × 109 / لتر) في الدم المحيطي لمدة 3 أشهر على الأقل.
· الخصائص الخلوية للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي: الخلايا الليمفاوية الصغيرة الضيقة السيتوبلازمية مع كروماتين مكثف للنواة لا يحتوي على نوى.
· تأكيد استنساخ الخلايا الليمفاوية B في السلاسل الخفيفة (λ أو κ) وتحديد النمط المناعي الشاذ (CD19 + / CD5 + / CD23 + / CD20dim + / CD79βdim +) عن طريق قياس التدفق الخلوي.
· عند تأكيد تشخيص ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن عن طريق بيانات قياس التدفق الخلوي للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي ، لا يلزم إجراء دراسات خلوية ونسيجية / كيميائية مناعية لنخاع العظام والغدد الليمفاوية.

شكاوى حول:
· ضعف؛
التعرق.
تعب؛
حالة subfebrile
• يسترخي؛
• آلام العظام أو المفاصل.
- انخفاض في وزن الجسم.
· اندفاعات نزفية على شكل نمشات وكدمات على الجلد.
· الرعاف.
• غزارة الطمث.
زيادة النزيف
تورم الغدد الليمفاوية
ألم وثقل في الجزء العلوي الأيسر من البطن (تضخم الطحال) ؛
· ثقل في المراق الأيمن.

سوابق المريضيجب الانتباه إلى:
· ضعف طويل الأمد.
· التعب السريع.
· انتشار الأمراض المعدية.
- زيادة النزيف.
· ظهور طفح جلدي نزفي على الجلد والأغشية المخاطية.
- تضخم الغدد الليمفاوية والكبد والطحال.

الفحص البدني:
شحوب الجلد
· طفح جلدي نزفي - نمشات ، كدمات.
ضيق في التنفس؛
عدم انتظام دقات القلب.
تضخم الكبد.
- تضخم الطحال.
· تضخم الغدد الليمفاوية؛
تورم في الرقبة والوجه واليدين - يظهر مع الضغط مع تضخم الغدد الليمفاوية داخل الصدر من الوريد الأجوف العلوي (وعاء ينقل الدم إلى القلب من النصف العلوي من الجسم).

التشخيص

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية:

أساسي (مطلوب) الفحوصات التشخيصيةأجريت في العيادة الخارجية:



الموجات فوق الصوتية للغدد الليمفاوية المحيطية والأعضاء تجويف البطن، بما في ذلك. طحال.

إجراء فحوصات تشخيصية إضافية في العيادة الخارجية:
تصوير النخاع.





• ELISA لواسمات فيروس نقص المناعة البشرية ؛
إليسا لعلامات فيروسات الهربس.
Β2 مكروغلوبولين ؛
اختبار كومبس المباشر ، هابتوجلوبين
· اختبار Reberg-Tareev.
· تحليل البول العام.
· مخطط تجلط الدم.

· الكتابة HLA.
تخطيط كهربية القلب.
· تخطيط صدى القلب.
PET / CT لكامل الجسم إذا اشتبه في متلازمة ريختر لتحديد المفضل عقدة لمفاويةللخزعة
· تصوير مقطعي الصدر والبطن بالتباين.

الحد الأدنى من قائمة الامتحانات التي يجب إجراؤها عند الرجوع إليها الاستشفاء المخطط له:
UAC (حساب Leukoformula ، الصفائح الدموية في اللطاخة) ؛
· فصيلة الدم وعامل الريزوس.
· كيمياء الدم ( البروتين الكلي، الألبومين ، الجلوبيولين ، مستوى IgA ، IgM ، IgG ، حمض البوليك، الكرياتينين ، اليوريا ، LDH ، ALT ، AST ، البيليروبين الكلي والمباشر) ؛
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والطحال والعقد الليمفاوية الطرفية.
الأشعة السينية للأعضاء صدر.

الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها على مستوى المرضى الداخليين:
KLA (مع عد الصفائح الدموية والخلايا الشبكية) ؛
OAM.
· التنميط المناعي للدم المحيطي على مقياس التدفق الخلوي (CD3 ، CD5 ، CD10 ، CD20 ، CD23 ، cyclinD1 ، السلاسل الخفيفة ، IgM) ؛
· فحص الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي ، الألبومين ، الجلوبيولين ، مستويات IgA ، IgM ، IgG ، حمض اليوريك ، الكرياتينين ، اليوريا ، LDH ، ALT ، AST ، البيليروبين الكلي والمباشر).
· الفحص بالموجات فوق الصوتية للغدد الليمفاوية المحيطية ، وأعضاء البطن ، بما في ذلك. طحال؛
· الأشعة السينية الصدر؛
تصوير النخاع.
· دراسة وراثية خلوية لنخاع العظام.
فحص نخاع العظام بطريقة FISH (t (11؛ 14)، t (11q، v)؛ + 12؛ del (11q)؛ del (13q)؛ del (17p))؛
· البحث الوراثي الجزيئي: الحالة الطفرية لجينات مناطق مختلفة من السلاسل الثقيلة من الغلوبولين المناعي (IGHV) ؛
· دراسة كيميائية مناعية لمصل الدم والبول (سلاسل الضوء الحرة لمصل الدم ، الرحلان الكهربائي مع التثبيط المناعي لمصل الدم والبول اليومي). في حالة عدم وجود إمكانية إجراء دراسة كيميائية مناعية - الكهربائي لبروتينات المصل ؛
• ELISA و PCR لعلامات التهاب الكبد الفيروسي.
• ELISA لواسمات فيروس نقص المناعة البشرية ؛
Β2 مكروغلوبولين ؛
· اختبار كومبس المباشر ، هابتوغلوبين ؛
تخطيط كهربية القلب.
· تخطيط صدى القلب.
· اختبار Reberg-Tareev.
· مخطط تجلط الدم.
· فصيلة الدم وعامل الريزوس.
· الكتابة HLA.

الفحوصات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها على المستوى الثابت:
• Pro-BNP (الببتيد الأذيني المدر للصوديوم) في مصل الدم.
· الفحص البكتيريولوجيمادة بيولوجية
· الفحص الخلويمادة بيولوجية
· جهاز المناعة.
· الفحص النسيجي للخزعة (العقدة الليمفاوية ، قمة الحرقفة).
PCR لـ عدوى فيروسية(التهاب الكبد الفيروسي ، الفيروس المضخم للخلايا ، الفيروس الهربس البسيط، فيروس ابشتاين بار ، فيروس الحماق / الفيروس النطاقي) ؛
الأشعة السينية الجيوب الأنفيةأنف؛
· الأشعة السينية للعظام والمفاصل.
· FGDS ؛
· الموجات فوق الصوتية دوبلر للأوعية;
· تنظير القصبات.
· تنظير القولون.
· المراقبة اليومية لضغط الدم.
· مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة.
· التصوير التنفسي.

اجراءات التشخيص المنفذة في مرحلة الاسعاف رعاية طبية:
· جمع الشكاوى والتاريخ الطبي.
· الفحص البدني (تحديد RR ، معدل ضربات القلب ، تقييم الجلد ، تحديد حجم الكبد ، الطحال ، الغدد الليمفاوية الطرفية).

12.4 البحث الآلي:
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والغدد الليمفاوية:زيادة حجم الكبد والطحال واعتلال العقد اللمفية المحيطية.
· الفحص بالأشعة المقطعية للجزء الصدري:لتحديد تضخم الغدد الليمفاوية داخل الصدر.
· تخطيط كهربية القلب: انتهاك لتوصيل النبضات في عضلة القلب.
· صدى القلب:لاستبعاد عيوب القلب وعدم انتظام ضربات القلب وأمراض أخرى لدى المرضى مصحوبة بتلف في أجزاء من القلب.
· FGDS: تسلل الغشاء المخاطي اللوكيميا الجهاز الهضمي، والتي يمكن أن تسبب آفات تقرحية في المعدة ، وقرحة الاثني عشر ، ونزيف الجهاز الهضمي.
· تنظير القصبات:الكشف عن مصدر النزيف.

مؤشرات لاستشارة المتخصصين الضيقين:
طبيب لتشخيص وعلاج الأوعية الدموية - تركيب جهاز مركزي القسطرة الوريديةمن الوصول المحيطي (PICC) ؛
أخصائي أمراض الكبد - للتشخيص والعلاج التهاب الكبد الفيروسي;
طبيب أمراض النساء - الحمل ، النزيف الرحمي ، غزارة الطمث ، التشاور عند وصف الأدوية مجتمعة موانع الحمل الفموية;
· طبيب الجلدية والتناسلية - متلازمة الجلد.
· أخصائي أمراض معدية - عدوى فيروسية مشتبه بها.
طبيب القلب - ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط ، قصور القلب المزمن ، الاضطرابات معدل ضربات القلبوالتوصيل
أخصائي أمراض الأعصاب انتهاك حاد الدورة الدموية الدماغيةوالتهاب السحايا والتهاب الدماغ والبروتينات العصبية.
· جراح الأعصاب - حادث وعائي دماغي حاد ، متلازمة الخلع.
أخصائي أمراض الكلى (أخصائي أمراض الكلى) - الفشل الكلوي;
• الأورام - اشتباه الأورام الصلبة.
أخصائي أنف وأذن وحنجرة - لتشخيص وعلاج الأمراض الالتهابية للجيوب الأنفية والأذن الوسطى.
طبيب عيون - ضعف البصر ، الأمراض الالتهابيةعيون وملاحق.
طبيب المستقيم - شق شرجي، التهاب الشبكية.
• طبيب نفساني - ذهان.
· طبيب نفساني - اكتئاب ، فقدان الشهية ، إلخ.
جهاز إنعاش - علاج تعفن الدم الشديد, الصدمة الإنتانية، متلازمة الإصابة الرئوية الحادة في متلازمة التمايز والظروف النهائية ، وتركيب القسطرة الوريدية المركزية.
· أخصائي أمراض الروماتيزم - متلازمة سويت.
· جراح الصدر - التهاب الجنبة النضحي ، استرواح الصدر ، داء الزيجوميك الرئوي.
· اختصاصي نقل الدم - لاختيار وسائط نقل الدم مع اختبار مضاد الغلوبولين الإيجابي غير المباشر ، وعدم فعالية عمليات نقل الدم ، وفقدان الدم الشديد الحاد ؛
طبيب المسالك البولية - الأمراض المعدية والتهابات الجهاز البولي.
· طبيب أمراض الدم - يشتبه في إصابته بمرض السل.
· دكتور جراح - المضاعفات الجراحية(معدية ، نزفية) ؛
· جراح الوجه والفكين - الأمراض المعدية والتهابات جهاز الفك والأسنان.

التشخيصات المخبرية

البحث المخبري:

• تحليل الدم العام:عد الكريات البيض وكريات الدم الحمراء والصفائح الدموية. هذا التحليلنفذت واحدة من أولى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض الدم. يمكن أن يكشف هذا التحليل عن وجود ما لا يقل عن 5.0x10 / 9 لترات من الخلايا الليمفاوية الصغيرة الناضجة شكليًا في الدم المحيطي ، والتي يكون وجودها خلالها تشخيص متباينلا يمكن أن يكون بسبب أمراض أخرى تحدث مع كثرة اللمفاويات. في العلاج الأولي في مرحلة مبكرة من المرض ، يمكن أن يتقلب عدد الكريات البيض في غضون 10-20x10 / لتر ، ومعظمها (أكثر من 60٪) عبارة عن خلايا ليمفاوية صغيرة ذات محتوى صغير من أشكالها الانتقالية (الأرومات اللمفاوية ، الخلايا البرمائية) .
• التحليل البيوكيميائيدم: هناك زيادة في نشاط LDH ، نقص السكر في الدم ، علامات انحلال الدم.
• البحث الصرفي:في النخاع العظمي نضح ارتشاح الخلايا الليمفاوية ويجب أن لا يقل عن 30٪ ..
• التنميط المناعي:الخلايا الليمفاوية في CLL هي في الأساس خلايا أحادية النسيلة و B-lymphocytes ، معبرة عن كل من CD19 و CD20 و CD23 و CD5 ، مع المحتوى المتزامن لـ مستوى منخفضعلى سطح خلية slg. لا يوجد مستضد من الخلايا التائية (مثل CD2 ، CD3).

تشخيص متباين

تشخيص متباين.
باستخدام الخصائص المظهرية للخلايا في CLL ، من الممكن القيام بذلك تشخيص متباينمع أمراض أخرى تحدث معها زيادة العددالخلايا الليمفاوية المنتشرة اللانمطية (خلايا البلازما ، الخلايا الليمفاوية ، اللوكيميا ذات الخلايا المشعرة والمتغيرة ، وكذلك سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكين في مرحلة اللوكيميا).
· ابيضاض الدم البروليفي.يتم تمثيل الركيزة المورفولوجية بخلايا ذات نواة مستديرة كبيرة ونواة بارزة. في PPL ، فإن غالبية الخلايا أحادية النواة في الدم المحيطي لها الخصائص المورفولوجية للخلايا البرولية. في PPL المحولة من CLL ، توجد مجموعة متعددة الأشكال من الخلايا الليمفاوية. تحمل خلايا مرضى PLL غلوبولين مناعي يختلف عن تلك الموجودة في B-CLL. يمكن أن تكون CD5 والتعبير عن مستضد CB20. عندما يوصف PLL تردد عالي طفرة جسديةالجين الخامس (ح).
· ابيضاض الدم مشعر الخلايا... يتميز مرضى HCL بوجود خلايا بها السيتوبلازم الزغبي ، قلة الصفيحات (أقل من 100 × 109 / لتر) ، فقر الدم ، قلة العدلات (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· سرطان الغدد الليمفاوية اللمفاوية... يتم تمثيل الورم من خلال انتشار منتشر للخلايا الليمفاوية الصغيرة وخلايا البلازما مع أعداد مختلفة من الخلايا المناعية. عادة ما يكون حجم الارتشاح أقل من B-CLL ويحتوي على خلايا بلازما وبلازمية بالإضافة إلى الخلايا الليمفاوية الصغيرة. تحتوي الخلايا السرطانية على جلوبولين مناعي سطحي وحشوي ، عادةً IgM ، أقل من IgD ، وتعبر بالضرورة عن المستضدات التي تميز الخلايا B (CD 19 ، CB20 ، CD22 ، CD79a). تكون خلايا CD5 سالبة ولا تحتوي على CD10 أو CD23 أو CD43 + "~ ؛ CD25 أو CDllc في بعض الحالات. يُستخدم غياب CD5 و CD23 ومستويات عالية من slg ​​و CD20 ووجود الغلوبولين المناعي السيتوبلازمي للتشخيص التفريقي باستخدام CLL تم تأكيد تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية اللمفاوي.
· سرطان الغدد الليمفاوية من خلايا المنطقة الهامشية.يُعرَّف سرطان الغدد الليمفاوية خارج الخلية B من المنطقة الهامشية على أنه ورم الغدد الليمفاوية خارج الغدة من الخلايا الليمفاوية B الصغيرة غير المتجانسة التي تحتوي على خلايا (تشبه الخلايا المركزية) من المنطقة الهامشية ، وخلايا أحادية الخلية ، وخلايا ليمفاوية صغيرة بنسب مختلفة ، وخلايا أرومات مناعية متناثرة ، وخلايا شبيهة بالبرومة المركزية وخلايا بلازما (40٪). تعبر الخلايا السرطانية عن slg ​​(IgM> IgG> IgA) ، وبدرجة أقل - IgD ومن 40 إلى 60٪ Ig هيولي ، مما يشير إلى تمايز البلازما. تحمل الخلايا مستضدات الخلايا البائية (CD19 ، CD20 ، CD22 ، CD79a) وتكون سالبة CD5 و CDlO. عادة ما يتم إجراء اختبارات النمط المناعي لتأكيد الورم واستبعاد B-CLL (CD5 +) ، وسرطان الغدد الليمفاوية (CD5 +) ، وسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي (CD1O ، CD43 ، CD11c ، و CLG).
· سرطان الغدد الليمفاوية من خلايا منطقة الوشاح.تتكون الخلايا المكونة للورم من خلايا ليمفاوية صغيرة إلى متوسطة الحجم ، نواتها لها شكل غير منتظم مع نواة غير مكتشفة بشكل جيد ، وتحدد حافة ضيقة من السيتوبلازم الباهت. بين الخلايا السرطانية ، يتم الكشف عن الخلايا المركزية أو الخلايا المناعية. تصنف الخلايا السرطانية من منطقة الوشاح على أنها CD5 و CD19 و CD20 و CD22 و CD43 موجبة ، وتحمل الغلوبولين المناعي السطحي (slg +) ، لكن CD10 و CD23 سالبان. في 50-82 ٪ من المرضى الذين يعانون من سرطان الغدد الليمفاوية من خلايا منطقة الوشاح ، لوحظ تسلل إلى نخاع العظم من قبل الخلايا السرطانية ، والتي يمكن أن تكون عقيدية أو نظيرة أو خلالية. تتميز التغيرات الخلوية الوراثية في الخلايا السرطانية من منطقة الوشاح بوجود إزاحة موقع t (ll ؛ 14) (ql3 ؛ q32).
· سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي.يتكون PL من خلايا تشبه شكليًا ونمطًا مناعيًا للخلايا الطبيعية للمركز الجرثومي وهي واحدة من أكثر المتغيرات شيوعًا للأورام اللمفاوية. تتميز الصورة النسيجية للعقدة الليمفاوية بنوع عقدي أو جرابي من نمو الخلايا السرطانية. يؤدي وجود تسلل العقدة الليمفاوية المنتشرة إلى تفاقم تشخيص المرض.

العلاج بالخارج

الخضوع للعلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

العلاج بالخارج

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج:
· تحقيق المغفرة والمحافظة عليها.

تكتيكات العلاج:

العلاج غير الدوائي:
الوضع:الحماية العامة.
حمية:لا ينصح مرضى قلة العدلات باتباع نظام غذائي محدد ( مستوى الدليل ب).

العلاج من الإدمان

مؤشرات لبدء العلاج:

· وجود أعراض ب التي تؤدي إلى تدهور نوعية الحياة.
· فقر الدم و / أو قلة الصفيحات بسبب تسلل خلايا سرطان الدم إلى النخاع العظمي (المرحلة المتقدمة من المرض: C وفقًا لـ Binet ، III-IV وفقًا لراي).
- تضخم الغدد الليمفاوية أو تضخم الطحال ، مما يؤدي إلى حدوث مشاكل انضغاطية.
- مضاعفة العدد المطلق للخلايا الليمفاوية في الدم في أقل من 6 أشهر (فقط في المرضى الذين يعانون من كثرة اللمفاويات أكثر من 30 × 109 / لتر).
· فقر الدم الانحلالي بالمناعة الذاتية أو قلة الصفيحات المقاومة للعلاج القياسي.
· يجب تقييم مؤشرات بدء العلاج بشكل نقدي.
· في حالة حدوث مضاعفات المناعة الذاتية (فقر الدم الانحلالي ، قلة الصفيحات) ، إذا لم تكن هناك مؤشرات إضافية لبدء علاج CLL ، يتم العلاج وفقًا لبروتوكولات علاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي ونقص الصفيحات المناعي.

علاج المراحل المبكرة من CLL دون علامات التقدم (مراحل Binet A و B ، ومراحل Rai من 0 إلى II مع الأعراض ، ومراحل Rai من الثالث إلى الرابع).

علاج CLL في المرحلة المبكرة لا يزيد من البقاء على قيد الحياة. التكتيك القياسي في المراحل الأولى هو استراتيجية المراقبة والانتظار. يجب إجراء فحص سريري ومختبري للمراقبة مع فحص إلزامي لـ CBC المنتشر كل 3-6-12 شهرًا.

علاج مراحل CLL المتقدمة A و B وفقًا لـ Binet مع علامات النشاط ، المرحلة C وفقًا لـ Binet ؛ مراحل الراي من 0 إلى 2 مع الأعراض ، ومراحل الراي من الثالث إلى الرابع (مستوى الدليل B).

· في هذه المجموعة ، المرضى لديهم مؤشرات للعلاج الكيميائي. يعتمد اختيار العلاج على الحالة الجسدية للمريض ووجود أمراض مصاحبة.
في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 70 عامًا ولا يعانون من أمراض مصاحبة ، فإن خط العلاج الأول هو FCR (Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab) ، BR (Bendamustin + Rituximab). بنتوستاتينويمكن استخدام cladribine كعلاج من الدرجة الأولى لـ CLL ، ولكن يُفضل الجمع بين FCR. يعد استخدام Bendamustine كجزء من الخط الأول من العلاج خيارًا علاجيًا أقل سمية مقارنةً بـ FCR ، وهو أكثر فعالية من Chlorambucil (متوسط ​​البقاء على قيد الحياة بدون أحداث 21.6 شهرًا مقابل 8.3 شهرًا ؛ p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
الكلورامبيوسيل هو علاج الخط الأول القياسي في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا و / أو المصابين بأمراض مصاحبة شديدة. البدائل الأكثر شيوعًا هي بنداموستين ، أو ريتوكسيماب أحادي العلاج ، أو نظائر البيورين بجرعة مخفضة.

علاج CLL مع del (17p) و del (11q)(مستوى الدليل: ب)
· لا يعتمد توقيت بدء العلاج الكيميائي لدى مرضى CLL على نتائج الدراسات الوراثية الخلوية والجزيئية. ومع ذلك ، في ظل وجود مؤشرات للعلاج ، قد تتغير أساليب العلاج في بعض الحالات التي تعاني من تشوهات الكروموسومات غير المواتية.
· المرضى الذين يعانون من خلل في الكروموسومات del (17p) أو طفرة p53 - الدواء المفضل هو Ibrutinib.
Ibrutinib هو الدواء الأول الذي يستهدف على وجه التحديد التيروزين كيناز Bruton ، وهو بروتين يلعب دورًا مهمًا في نضوج الخلايا الليمفاوية B وعملها ، ويشارك في التسبب في سرطانات الدم في الخلايا البائية. كمثبط لـ Bruton tyrosine kinase ، يقتل ibrutinib الخلايا الليمفاوية B للورم ، وعلى عكس طرق العلاج الكيميائي الأخرى ، فإن تأثيره ضئيل على الخلايا اللمفاوية التائية السليمة. وهذا يعني أن تأثيره على الجهاز المناعي للمريض ليس سلبيًا كما هو الحال مع العلاج الحالي ، مما يحسن صحة المريض أثناء العلاج ويسرع عملية الشفاء.
· يجب إحالة المرضى الصغار الذين لديهم متبرع متطابق مع مستضدات الكريات البيضاء البشرية ، بعد تحقيق استجابة للعلاج ، لعملية زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم الخيفي.

علاج الانتكاسات والمتغيرات المقاومة للحرارة من CLL(مستوى الدليل: ج)
Ibrutinib هو الدواء المفضل لعلاج الانتكاسات و CLL الحراري. تم إثبات الفعالية في تجارب الرنين (العشوائية ، متعددة المراكز ، التسمية المفتوحة ، المرحلة 3. Ibrutinib (PCI-32765) مقابل Ofatumumab في المرضى الذين يعانون من سرطان الدم الليمفاوي الصغير المتكرر أو المزمن المقاوم للحرارة / سرطان الغدد الليمفاوية).
يستخدم Ibrutinib بجرعة 420 مجم (كبسولات 3 × 140 مجم).

مؤشرات للعلاج بـ ibrutinib:
· حالة ECOG 0-1.
· تشخيص CLL ، الذي تم إنشاؤه وفقًا لمعايير مجموعة العمل الدولية لدراسة CLL ، 2008 ؛
· توافر مؤشرات لبدء العلاج (انظر أعلاه).
· يجب أن يكون المريض قد تلقى على الأقل دورة واحدة من علاج CLL مع نظائر البيورين أو تم التعرف على del (17p).

موانع إستعمال إيبروتينيب:
· سرطان الغدد الليمفاوية وسرطان الدم مع تلف الجهاز العصبي المركزي.
· لا يوجد توثيق للوراثة الخلوية و / أو FISH في سجلات المرضى قبل الجرعة الأولى من الدواء ، أو لم يتم التحقق من تشخيص CLL باستخدام التنميط المناعي.
· تاريخ التحول أو ابيضاض الدم النخاعي أو متلازمة ريختر.
· فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي غير المنضبط أو فرفرية نقص الصفيحات (ITP).
- تلقيت علاجًا سابقًا بأوفاتوماب أو إيبروتينيب.
· خلال 6 أشهر بعد الزراعة الذاتية السابقة قبل الجرعة الأولى من الدواء.
· في غضون 6 أشهر بعد الزرع الخيفي السابق للخلايا الجذعية أو أي دليل على مرض الكسب غير المشروع مقابل العائل أو الحاجة إلى مثبطات المناعة في غضون 28 يومًا من الجرعة الأولى من عقار الدراسة.
· تاريخ مرض خبيث سابق ، باستثناء بعض أنواع سرطانات الجلد والأورام الخبيثة التي تم علاجها ولم تظهر عليها علامات المرض النشط لأكثر من 3 سنوات.
الحالة المصلية التي تؤكد التهاب الكبد النشط B أو C.
- عدم قدرة المريض على ابتلاع كبسولات أو مرض يؤثر على وظيفة الجهاز الهضمي.
الالتهابات الفطرية الجهازية والفيروسية والبكتيرية النشطة غير المضبوطة
- يتطلب علاج الوارفارين بمضادات التخثر.

دعم نقل الدم.
يتم تحديد مؤشرات العلاج بنقل الدم بشكل أساسي من خلال المظاهر السريرية بشكل فردي لكل مريض ، مع مراعاة العمر والأمراض المصاحبة وتحمل العلاج الكيميائي وتطور المضاعفات في المراحل السابقة من العلاج.
تعتبر المؤشرات المختبرية لتحديد المؤشرات ذات قيمة مساعدة ، وذلك بشكل أساسي لتقييم الحاجة إلى عمليات النقل الوقائي لتركيز الصفائح الدموية.
تعتمد مؤشرات عمليات نقل الدم أيضًا على الوقت بعد مسار العلاج الكيميائي - يؤخذ في الاعتبار الانخفاض المتوقع في المؤشرات في الأيام القليلة المقبلة.
كتلة / تعليق كرات الدم الحمراء (مستوى الدليلد):
· لا يلزم زيادة مستويات الهيموجلوبين طالما أن الاحتياطيات العادية والآليات التعويضية كافية لتلبية متطلبات الأكسجين في الأنسجة ؛
· لا يوجد سوى مؤشر واحد لنقل الوسائط المحتوية على كريات الدم الحمراء في فقر الدم المزمن - فقر الدم المصحوب بأعراض (الذي يتجلى في عدم انتظام دقات القلب ، وضيق التنفس ، والذبحة الصدرية ، والإغماء ، والاكتئاب الجديد أو ارتفاع ST).
· يعتبر مستوى الهيموجلوبين الأقل من 30 جم / لتر مؤشرًا مطلقًا لنقل كريات الدم الحمراء.
في حالة عدم وجود أمراض لا تعويضية في الجهاز القلبي الوعائي والرئتين ، قد تكون مؤشرات النقل الوقائي لكريات الدم الحمراء في فقر الدم المزمن هي مستويات الهيموغلوبين:

تركيز الصفائح الدموية (مستوى الدليل)د):
· مع انخفاض مستوى الصفائح الدموية أقل من 10 × 10 9 / لتر أو ظهور طفح جلدي نزفي (نمشات ، كدمات) ، يتم إجراء نقل وقائي للصفائح الدموية.
· النقل الوقائي للصفائح الدموية في مرضى الحمى ، يمكن إجراء المرضى الذين تم التخطيط لتدخل جراحي على مستوى أعلى - 10 × 10 9 / لتر.
· في وجود المتلازمة النزفية من النوع النقطي المتقطّع (نزيف الأنف واللثة ونزيف الطمث والنزيف الرحمي ونزيف أماكن أخرى) ، يتم إجراء نقل تركيز الصفائح الدموية للأغراض العلاجية.

بلازما مجمدة طازجة (مستوى الدليل)د):
- يتم إجراء عمليات نقل الدم FFP للمرضى الذين يعانون من النزيف أو قبل الإجراءات الغازية.
· المرضى الذين لديهم INR 2.0 (لتدخلات جراحة الأعصاب 1.5) يعتبرون مرشحين لنقل الدم FFP عند التخطيط للإجراءات الغازية. مع التدخلات المخطط لها ، من الممكن وصف ما لا يقل عن 3 أيام قبل تدخل فيتوميناديون بما لا يقل عن 30 ملغ / يوم عن طريق الوريد أو عن طريق الفم.

الجدول 2: نظم العلاج الرئيسية لـ CLL في مجموعات سريرية مختلفة (مستوى الدليل: ب).

مجموعة المرضى	الخط الأول من العلاج	علاج الانتكاس / الحران
المرضى الذين تقل أعمارهم عن 70 عامًا والذين لا يعانون من أمراض مصاحبة شديدة	العلاج الكيميائي. فلودارابين + سيكلوفوسفاميد + ريتوكسيماب (FCR) ؛ فلودارابين + ريتوكسيماب (بالفرنسية) ؛ أوبينوتوزوماب + كلورامبيوسيل.	إبروتينيب. إيديالسيب + ريتوكسيماب ؛ العلاج المناعي الكيميائي. FCR ؛ PCR ؛ بينداموستين ± ريتوكسيماب ؛ فلودارابين + ألمتوزوماب ؛ OFAR (أوكساليبلاتين ، فلودارابين ، سيتارابين ، ريتوكسيماب) ؛ أوفاتوماب. ليناليدوميد ± ريتوكسيماب ؛ ألمتوزوماب ± ريتوكسيماب ؛
المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا ، أو الذين يعانون من أمراض مصاحبة وخيمة	أوبينوتوزوماب + كلورامبيوسيل ؛ ريتوكسيماب + كلورامبيوسيل ريتوكسيماب. فلودارابين ± ريتوكسيماب ؛ كلادريبين. كلورامبيوسيل.	إبروتينيب. إيديالسيب + ريتوكسيماب ؛ العلاج المناعي الكيميائي. تقليل الجرعة FCR ؛ تقليل الجرعة PCR ؛ بينداموستين ± ريتوكسيماب ؛ جرعة عالية من ميثيل بريدنيزولون ± ريتوكسيماب ريتوكسيماب + كلورامبيوسيل أوفاتوماب. ليناليدوميد ± ريتوكسيماب ؛ ألمتوزوماب ± ريتوكسيماب ؛ ريتوكسيماب.
المرضى الضعفاء الذين يعانون من أمراض مصاحبة وخيمة	كلورامبيوسيل ± بريدنيزولون ؛ ريتوكسيماب (وحيد).	استجابة طويلة الأمد (أكثر من 3 سنوات) - تشبه علاج الخط الأول ؛ الإجابة المختصرة (أقل من سنتين) هي Bendamustine ± Rituximab.
المرضى الذين تقل أعمارهم عن 70 عامًا والذين لا يعانون من أمراض مصاحبة شديدة	فلودارابين + سيكلوفوسفاميد + ريتوكسيماب (FCR) ؛ بينداموستين + ريتوكسيماب (البرازيل) ؛ فلودارابين + ريتوكسيماب (بالفرنسية) ؛ بنتوستاتين + سيكلوفوسفاميد + ريتوكسيماب (PCR) ؛ بينداموستين + ريتوكسيماب (البرازيل) ؛ أوبينوتوزوماب + كلورامبيوسيل.	إبروتينيب. إيديالسيب + ريتوكسيماب ؛ العلاج المناعي الكيميائي. FCR ؛ PCR ؛ بينداموستين ± ريتوكسيماب ؛ فلودارابين + ألمتوزوماب ؛ R-CHOP (سيكلوفوسفاميد ، دوكسوروبيسين ، فينكريستين ، بريدنيزولون) ؛ OFAR (أوكساليبلاتين ، فلودارابين ، سيتارابين ، ريتوكسيماب) ؛ أوفاتوماب. ليناليدوميد ± ريتوكسيماب ؛ ألمتوزوماب ± ريتوكسيماب ؛ جرعة عالية من ميثيل بريدنيزولون ± ريتوكسيماب
المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا ، أو المصابين بأمراض مصاحبة شديدة مع del (11q)	أوبينوتوزوماب + كلورامبيوسيل ؛ ريتوكسيماب + كلورامبيوسيل Bendamustine (70 مجم / م 2 في دورة واحدة مع زيادة إلى 90 مجم / م 2) + ريتوكسيماب (BR) ؛ سيكلوفوسفاميد + بريدنيزولون ± ريتوكسيماب ؛ FCR بجرعات مخفضة ؛ ريتوكسيماب. كلورامبيوسيل.	إبروتينيب. إيديالسيب + ريتوكسيماب ؛ العلاج المناعي الكيميائي. تقليل الجرعة FCR ؛ تخفيض الجرعة PCR ؛ بينداموستين ± ريتوكسيماب ؛ جرعات عالية من ميثيل بريدنيزولون ± ريتوكسيماب ؛ ريتوكسيماب + كلورامبيوسيل أوفاتوماب. ليناليدوميد ± ريتوكسيماب ؛ ألمتوزوماب ± ريتوكسيماب ؛ ريتكسيماب.

الجدول 3. العلاج المصاحب (مستوى الدليل ب).

مشكلة	خيارات الحل
التهابات الجهاز التنفسي المتكررة التي تتطلب المضادات الحيوية عن طريق الوريد أو العلاج في المستشفى	مع انخفاض مستوى Ig G في مصل الدم أقل من 500 ملجم / ديسيلتر شهريًا بروتينات البلازما البشرية من الغلوبولين المناعي 0.3-0.5 جم / كجم
زيادة خطر الإصابة بالعدوى الفيروسية (الهربس والفيروس المضخم للخلايا) والالتهاب الرئوي بالمتكيسات الرئوية بعد العلاج مع إدراج نظائر البيورين ، Alemtuzumab	عند العلاج باستخدام نظائر البيورين و / أو Alemtuzamab ، من الضروري منع العدوى المرتبطة بفيروس الهربس البسيط (Acyclovir أو نظائرها) والالتهاب الرئوي الرئوي (Sulfamethoxazole / Trimethoprim أو نظائرها). مع العلاج مع Alemtuzumab ، هناك خطر كبير لإعادة تنشيط عدوى الفيروس المضخم للخلايا. العلاج ممكن فقط إذا تمت مراقبة الفيروس المضخم للخلايا باستخدام PCR الكمي كل 2-3 أسابيع. يتم إجراء الوقاية باستخدام Ganciclovir (عن طريق الفم أو عن طريق الفم).
قلة الكريات البيض المناعي	فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي هو موانع لاستخدام فلودارابين. إذا تطور على خلفية علاج Fludarabine ، فسيتم تعليق إدارة الدواء على الفور واستبعاد Fludarabine من العلاج الإضافي. في حالة قلة الصفيحات المعزولة غير المبررة ، يمكن إجراء فحص خلوي لنخاع العظم لاستبعاد طبيعته المناعية. في حالة الاشتباه في عدم تنسج الخلايا الحمراء الجزئي ، يجب إجراء اختبار نخاع العظم لفيروس بارفو B19. يشمل علاج قلة الكريات البيض المناعي الستيرويدات القشرية ، وريتوكسيماب ، وبروتينات البلازما البشرية عن طريق الوريد ، والسيكلوسبورين ، واستئصال الطحال ، ونقص الصفيحات المناعي ، أو الترومبوباج أو الرومبلوستيم.
تلقيح	يمكن تطعيم المرضى سنويًا ضد الأنفلونزا في موعد لا يتجاوز 6 أشهر بعد الانتهاء من العلاج باستخدام ريتوكسيماب أو ألمتوزوماب أو نظائر البيورين ، مع مراعاة استعادة الخلايا البائية. لا يتم التطعيم ضد التهاب الكبد B في حالة نضوب الخلايا البائية. يوصى بالتطعيم بلقاح المكورات الرئوية كل 5 سنوات. تجنب التطعيم بأي لقاحات حية ، بما في ذلك HerpesZoster

الجدول 4. نظم العلاج الكيميائي الأساسية لسرطان الدم الليمفاوي المزمن.

المخدرات	وضع الإدارة
Ibrutinib أحادي
إبروتينيب	420 ملغ / يوم (3 كبسولات 140 ملغ).
العلاج أحادي الكلورامبيوسيل
كلورامبيوسيل	10 ملغ / م 2 / يوم شفويا × 7 أيام 2 مجم / يوم يومياً حتى جرعة مقرر 300-350 مجم ، ثم علاج الصيانة 10-15 مجم 1-2 مرات في الشهر
العلاج الأحادي بينداموستين
بينداموستين	100 مجم / م 2 IV لمدة 30 دقيقة 1-2 يوم مرة واحدة في الشهر X 6 دورات
العلاج الأحادي مع فلودارابين
فلودارابين	25 مجم / م 2 / اليوم الرابع 5 أيام مرة واحدة شهريًا × 6 دورات
العلاج الأحادي مع ريتوكسيماب
ريتوكسيماب	375 مجم / م 2 IV مرة واحدة في الأسبوع رقم 4 ، كرر كل 6 أشهر × 4 دورات
كلورامبيوسيل + بريدنيزولون	مرة كل أسبوعين
كلورامبيوسيل	30 مجم / م 2 من الداخل - يوم واحد
بريدنيزولون	80 مجم شفويا 1-5 أيام
بينداموستين + ريتوكسيماب (البرازيل)	مرة واحدة في 4 أسابيع × 6 دورات
بينداموستين	90 مجم / م 2 IV لمدة 30 دقيقة 1-2 يوم مرة واحدة في الشهر X 6 دورات
ريتوكسيماب
فلودارابين + بريدنيزولون	مرة كل 4 أسابيع
فلودارابين	30 مجم / م 2 / يوم / في 1-5 أيام
بريدنيزولون	30 مجم / م 2 / يوم عن طريق الفم 1-5 أيام
فلودارابين + سيكلوفوسفاميد + ريتوكسيماب (FCR)	مرة واحدة في 4 أسابيع × 6 دورات
فلودارابين	25 مجم / م 2 / في 1-3 أيام
سيكلوفوسفاميد	250 مجم / م 2 في الوريد 1-3 أيام
ريتوكسيماب	375 مجم / م 2 عن طريق الوريد في اليوم الأول من الدورة الأولى ، 500 مجم / م 2 عن طريق الوريد في اليوم الأول من 2-6 دورات
سيكلوفوسفاميد + فينكريستين + بريدنيزولون (CVP)	مرة كل 3 أسابيع حتى 18 شهرًا
سيكلوفوسفاميد	300 مجم / م 2 خلال 1-5 أيام
فينكريستين	1.4 مجم / م 2 (بحد أقصى 2 مجم) في 1 يوم
بريدنيزولون	100 مجم / م 2 خلال 1-5 أيام
إبروتينيب	لفترة طويلة
إبروتينيب	420 مجم (3 كبسولات من 140 مجم) مرة في اليوم

العلاج من تعاطي المخدرات في العيادات الخارجية:
- قائمة الأدوية الأساسية مع الإشارة إلى شكل الإطلاق (مع احتمال الاستخدام بنسبة 100٪):

الأدوية المضادة للأورام والمناعة:
Bendamustine ، زجاجة 100 ملغ ؛
فينكريستين ، زجاجة 1 ملغ ؛
ديكساميثازون ، أمبولة 4 ملغ ؛

كبسولة Ibrutinib 140 ملغ
بريدنيزولون 30 مجم أمبولة ، قرص 5 مجم ؛
ريتوكسيماب ، زجاجة

كلورامبيوسيل 2 ملغ لوحي

سيسبلاتين ، زجاجة 100 ملغ ؛
سيتارابين ، زجاجة 100 ملغ ؛
- إيتوبوسيد 100 مجم محلول للحقن.

الأدوية التي تضعف التأثير السام للأدوية المضادة للسرطان:
Filgrastim ، محلول للحقن 0.3 مجم / مل ، 1 مل ؛

العوامل المضادة للبكتيريا:
أزيثروميسين قرص / كبسولة ، 500 ملغ ؛
أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك ، أقراص مغلفة بالفيلم ، 1000 مجم ؛
أقراص موكسيفلوكساسين ، 400 ملغ
أوفلوكساسين ، أقراص ، 400 ملغ ؛
قرص سيبروفلوكساسين ، 500 مجم ؛
ميترونيدازول أقراص 250 مجم ، جل أسنان 20 جم ؛
إريثروميسين 250 ملجم أقراص.

الأدوية المضادة للفطريات:
Anidulafungin ، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن ، 100 مجم / قارورة ؛



كلوتريمازول ، محلول للاستخدام الخارجي 1٪ 15 مل ؛

كبسولة فلوكونازول 150 مجم.

الأدوية المضادة للفيروسات:
Acyclovir ، قرص ، 400 مجم ، هلام في أنبوب 100000 ED 50 جم ؛


أقراص فامسيكلوفير 500 مجم

الأدوية المستخدمة في علاج تكيسات الرئة:
سلفاميثوكسازول / تريميثوبريم ، قرص 480 مجم.

الحلول المستخدمة لتصحيح انتهاكات توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي:

دكستروز محلول للتسريب 5٪ 250 مل.
· كلوريد الصوديوم محلول للتسريب 0.9٪ 500 مل.

الأدوية التي تؤثر على جهاز تجلط الدم:
الهيبارين ، محلول للحقن 5000 وحدة دولية / مل ، 5 مل ؛ (لغسل القسطرة)

ريفاروكسابان ، قرص ؛
كبسولة حمض الترانيكساميك / قرص 250 مجم ؛

أدوية أخرى:
أمبروكسول ، محلول للإعطاء عن طريق الفم والاستنشاق ، 15 مجم / 2 مل ، 100 مل ؛

أقراص أتينولول 25 ملجم



دروتافيرين ، قرص 40 ملغ ؛


ليفوفلوكساسين 500 ملغ لوحي

ليسينوبريل ، قرص 5 ملغ ؛
قرص ميثيل بريدنيزولون ، 16 ملغ ؛

أوميبرازول ، كبسولة 20 ملغ ؛

بريدنيزولون ، أقراص ، 5 ملغ ؛
· السميكتايت ثنائي الاوكتاهدرا ، مسحوق لتحضير المعلق للإعطاء عن طريق الفم 3.0 غ ؛

Torasemide ، قرص 10 ملغ ؛


الكلورهيكسيدين ، محلول 0.05٪ 100 مل ؛

العلاج من تعاطي المخدرات للمرضى الداخليين:
- قائمة الأدوية الأساسية مع الإشارة إلى شكل الإطلاق (مع احتمال الاستخدام بنسبة 100٪):

الأدوية المضادة للأورام والمناعة
سيكلوفوسفاميد ، زجاجة 200 ملغ ؛
دوكسوروبيسين ، زجاجة 10 ملغ ؛
فينكريستين ، زجاجة 1 ملغ ؛
بريدنيزولون ، أمبولة 30 مجم ؛
ريتوكسيماب ، زجاجة
Bendamustine ، زجاجة 100 ملغ ؛
- فلودارابين ، تركيز 25 مجم لتحضير المحلول ، زجاجة ؛
بريدنيزولون ، قرص 5 ملغ ؛
إيتوبوسيد ، 100 مجم محلول للحقن ؛
سيسبلاتين ، زجاجة 100 ملغ ؛
ديكساميثازون ، أمبولة 4 ملغ ؛
سيتارابين ، زجاجة ١٠٠ ملغ.

- قائمة الأدوية الإضافية مع الإشارة إلى شكل الإطلاق (أقل من 100٪ من احتمالية الاستخدام):

الأدوية التي تضعف التأثير السام للأدوية المضادة للسرطان
Filgrastim ، محلول للحقن 0.3 مجم / مل ، 1 مل ؛
Ondansetron ، محلول للحقن 8 مجم / 4 مل ؛
· Uromitexan ، زجاجة.

عوامل مضادة للجراثيم
أزيثروميسين ، قرص / كبسولة ، 500 مجم ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للتسريب في الوريد ، 500 مجم ؛
أميكاسين ، مسحوق للحقن ، 500 مجم / 2 مل أو مسحوق لمحلول الحقن ، 0.5 جم ؛
أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك ، قرص مغلف بالفيلم ، 1000 مجم ، مسحوق لتحضير محلول للإعطاء عن طريق الوريد والعضل 1000 مجم + 500 مجم ؛
مسحوق فانكومايسين / lyophilisate لتحضير محلول للتسريب 1000 مجم ؛
· جنتاميسين ، محلول للحقن 80 ملجم / 2 مل 2 مل ؛
Imipinem ، مسحوق cilastatin لمحلول التسريب ، 500 مجم / 500 مجم ؛
· كوليستيميثات الصوديوم * ، lyophilisate لتحضير محلول التسريب 1 مليون وحدة / قارورة ؛
قرص Metronidazole ، 250 مجم ، محلول للتسريب 0.5 ٪ 100 مل ، هلام الأسنان 20 جم ؛
ليفوفلوكساسين ، محلول للتسريب 500 مجم / 100 مل ، قرص 500 مجم ؛
- لينزوليد محلول للتسريب 2 ملغ / مل.
Meropenem ، lyophilisate / مسحوق لمحلول الحقن 1.0 جم ؛
موكسيفلوكساسين أقراص 400 ملغ ، محلول للتسريب 400 ملغ / 250 مل
أوفلوكساسين أقراص 400 مجم ، محلول للتسريب 200 مجم / 100 مل ؛
Piperacillin ، مسحوق تازوباكتام لمحلول الحقن 4.5 جم ؛
Tigecycline * ، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن 50 مجم / قارورة ؛
Ticarcillin / clavulanic acid ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول التسريب 3000mg / 200mg ؛
Cefepime ، مسحوق لتحضير محلول للحقن 500 مجم ، 1000 مجم ؛
· سيفوبيرازون ، مسحوق سولباكتام لمحلول الحقن 2 غرام ؛
سيبروفلوكساسين ، محلول للتسريب 200 ملغ / 100 مل ، 100 مل ، 500 ملغ لوحي ؛
إريثروميسين 250 مجم أقراص
إرتابينيم lyophilisate ، لتحضير محلول للحقن الوريدي والعضلي 1 جم.

الأدوية المضادة للفطريات
أمفوتريسين ب * ، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن ، 50 مجم / قارورة ؛
Anidulofungin ، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن ، 100 مجم / قارورة ؛
Voriconazole ، مسحوق لمحلول التسريب 200 مجم / قارورة ؛
قرص Voriconazole ، 50 مجم ؛
إيتراكونازول ، محلول فموي 10 ملغ / مل 150.0 ؛
Caspofungin ، lyophilisate لتحضير محلول للتسريب 50 مجم ؛
· كلوتريمازول ، كريم للاستخدام الخارجي 1٪ 30 جم ، محلول للاستخدام الخارجي 1٪ 15 مل ؛
Micafungin ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 50 مجم ، 100 مجم ؛
فلوكونازول ، كبسولة / قرص 150 ملغ ، محلول للتسريب 200 ملغ / 100 مل ، 100 مل.

الأدوية المضادة للفيروسات
Acyclovir ، كريم للاستخدام الخارجي ، 5٪ - 5.0 ، قرص - 400 مجم ، مسحوق لمحلول التسريب ، 250 مجم ؛
قرص فالاسيكلوفير ، 500 ملغ ؛
فالغانسيكلوفير أقراص 450 ملغ
· جانسيكلوفير * ، lyophilisate لتحضير محلول التسريب 500 مجم.
فامسيكلوفير أقراص ، 500 مجم رقم 14.

الأدوية المستخدمة في علاج تكيسات الرئة
سلفاميثوكسازول / تريميثوبريم ، مركز لمحلول التسريب (80 مجم + 16 مجم) / مل ، 5 مل ، 480 مجم قرص.

الأدوية المثبطة للمناعة الإضافية:
ديكساميثازون ، محلول للحقن 4 مجم / مل 1 مل ؛
ميثيل بريدنيزولون ، قرص 16 مجم ، حقن 250 مجم ؛
بريدنيزولون ، محلول للحقن 30 مجم / مل 1 مل ، قرص 5 مجم ؛

الحلول المستخدمة لتصحيح انتهاكات توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي والتغذية الوريدية
· الزلال ، محلول للتسريب 10٪ ، 100 مل.
الألبومين ، محلول للتسريب 20٪ 100 مل ؛
· ماء للحقن ، محلول للحقن 5 مل.
دكستروز ، محلول للتسريب 5٪ - 250 م ، 5٪ - 500 مل ؛ 40٪ - 10 مل ، 40٪ - 20 مل ؛
كلوريد البوتاسيوم ، محلول للإعطاء عن طريق الوريد 40 مجم / مل ، 10 مل ؛
غلوكونات الكالسيوم ، محلول للحقن 10٪ ، 5 مل.
· كلوريد الكالسيوم محلول للحقن 10٪ 5 مل.
كبريتات المغنيسيوم ، محلول للحقن 25٪ 5 مل ؛
· مانيتول ، محلول للحقن 15٪ -200.0 ؛
· كلوريد الصوديوم ، محلول للتسريب 0.9٪ 500 مل ؛
· كلوريد الصوديوم ، محلول للتسريب 0.9٪ 250 مل ؛
· كلوريد الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، محلول حمض أسيتيك الصوديوم للتسريب في زجاجة 200 مل ، 400 مل ؛
· كلوريد الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، محلول أسيتات الصوديوم للتسريب 200 مل ، 400 مل ؛
كلوريد الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، محلول بيكربونات الصوديوم للتسريب 400 مل ؛
إل-ألانين ، إل-أرجينين ، جلايسين ، إل-هيستيدين ، إل-إيسولوسين ، إل-ليسين ، إل-ليسين هيدروكلوريد ، إل-ميثيونين ، إل-فينيل ألانين ، إل-برولين ، إل-سيرين ، إل-ثريونين ، إل-تريبتوفان ، L-tyrosine ، L-valine ، أسيتات الصوديوم ثلاثي هيدرات ، جلسيروفوسفات الصوديوم pentihydrate ، كلوريد البوتاسيوم ، كلوريد المغنيسيوم هيكساهيدرات ، الجلوكوز ، كلوريد الكالسيوم ، مستحلب زيت الزيتون وزيت فول الصويا د / إنف.: حاويات من ثلاث غرف 2 لتر
نشا هيدروكسي إيثيل (خماسي النشا) ، محلول للتسريب 6 ٪ 500 مل ؛
· مركب من الأحماض الأمينية ، مستحلب للتسريب يحتوي على خليط من زيت الزيتون وزيت فول الصويا بنسبة 80:20 ، محلول من الأحماض الأمينية مع الإلكتروليت ، محلول سكر العنب ، بقيمة إجمالية من السعرات الحرارية تبلغ 1800 سعرة حرارية 1500 سعر حراري. حاوية مل ثلاثة أقسام.

الأدوية المستخدمة في teprapy المكثف (الأدوية المقوية للقلب لعلاج الصدمة الإنتانية ، مرخيات العضلات ، مقابض الأوعية الدموية وأدوية التخدير):
- أمينوفيلين محلول للحقن 2.4٪ 5 ميليلتر ؛
أميودارون ، محلول للحقن ، 150 مجم / 3 مل ؛
أقراص أتينولول 25 ملجم
أتراكوريوم بيسيلات ، محلول للحقن ، 25 مجم / 2.5 مل ؛
الأتروبين ، محلول للحقن ، 1 مجم / مل ؛
ديازيبام ، محلول للإعطاء العضلي والوريدي 5 ملغ / مل 2 مل ؛
الدوبوتامين * ، محلول للحقن 250 مجم / 50.0 مل ؛
الدوبامين ، محلول / مركز لتحضير محلول للحقن 4٪ ، 5 مل ؛
• الأنسولين البسيط.
- كيتامين محلول للحقن 500 ملغ / 10 مل.
- مورفين محلول للحقن 1٪ 1 مل.
Norepinephrine * ، محلول للحقن 20mg / ml 4.0 ؛
· بيبكورونيوم بروميد ، مسحوق مجفف بالتجميد للحقن 4 مجم.
- بروبوفول ، مستحلب للإعطاء عن طريق الوريد 10 ملغ / مل 20 مل ، 10 ملغ / مل 50 مل ؛
- روكورونيوم بروميد محلول في الوريد 10 ملغ / مل 5 مل.
· ثيوبنتال الصوديوم ، مسحوق لتحضير محلول عن طريق الوريد ، 500 ملغ.
فينيليفرين محلول للحقن 1٪ 1 مل.
فينوباربيتال ، قرص 100 ملغ ؛
· الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي ، محلول التسريب.
الإبينفرين محلول للحقن 0.18٪ 1 مل.

الأدوية التي تؤثر على جهاز تجلط الدم
حمض أمينوكابرويك ، محلول 5٪ -100 مل ؛
· مركب مضاد للتخثر ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول الحقن ، 500 وحدة دولية ؛
الهيبارين ، محلول للحقن 5000 وحدة دولية / مل ، 5 مل ، هلام في أنبوب 100000 ED 50 جم ؛
· إسفنج مرقئ مقاس 7 * 5 * 1 ، 8 * 3 ؛
Nadroparin ، محلول للحقن في محاقن مملوءة مسبقًا ، 2850 IU anti-Xa / 0.3 ml ، 5700 IU anti-Xa / 0.6 ml ؛
Enoxaparin ، محلول للحقن في محاقن 4000 anti-Xa IU / 0.4 ml ، 8000 anti-Xa IU / 0.8 ml.

أدوية أخرى
Bupivacaine ، محلول للحقن 5 مجم / مل ، 4 مل ؛
- ليدوكائين ، محلول للحقن ، 2٪ ، 2 مل ؛
- بروكين ، محلول للحقن 0.5٪ ، 10 ميليلتر ؛
· محلول طبيعي من الغلوبولين المناعي البشري للإعطاء عن طريق الوريد 50 مجم / مل - 50 مل ؛
أوميبرازول ، كبسولة 20 ملغ ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 40 ملغ ؛
فاموتيدين ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 20 ملغ ؛
أمبروكسول ، محلول للحقن ، 15 مجم / 2 مل ، محلول للإعطاء عن طريق الفم والاستنشاق ، 15 مجم / 2 مل ، 100 مل ؛
أملوديبين أقراص / كبسولة 5 ملغ ؛
Acetylcysteine ​​، مسحوق لمحلول عن طريق الفم ، 3 جم ؛
ديكساميثازون ، قطرات للعين 0.1٪ 8 مل ؛
ديفينهيدرامين ، محلول للحقن 1٪ 1 مل ؛
- دروتافيرين ، محلول للحقن 2٪ ، 2 مل ؛
كابتوبريل 50 ملجم أقراص
- كيتوبروفين ، محلول للحقن 100 مجم / 2 مل.
لاكتولوز ، شراب 667 جم / لتر ، 500 مل لكل منهما ؛
كلورامفينيكول ، سلفاديميثوكسين ، ميثيلوراسيل ، مرهم تريميكائين للاستخدام الخارجي 40 جم ؛
ليسينوبريل ، قرص 5 ملغ ؛
ميثيلوراسيل ، مرهم موضعي في أنبوب 10٪ 25 جم ؛
نافازولين ، قطرات أنفية 0.1٪ 10 مل ؛
Nicergoline ، lyophilisate لتحضير محلول الحقن 4 ملغ ؛
· بوفيدون اليود ، محلول للاستخدام الخارجي 1 لتر ؛
سالبوتامول ، محلول البخاخات 5 ملغ / مل -20 مل ؛
· Smectite ثنائي الاوكتاهدرا ، مسحوق لتحضير المعلق للإعطاء عن طريق الفم 3.0 غرام ؛
سبيرونولاكتون ، كبسولة 100 مجم ؛
توبراميسين ، قطرات للعين 0.3٪ 5 مل ؛
Torasemide ، قرص 10 ملغ ؛
ترامادول ، محلول للحقن 100 مجم / 2 مل ، كبسولات 50 مجم ، 100 مجم ؛
فينتانيل ، نظام علاجي عبر الجلد 75 ميكروغرام / ساعة (لعلاج الآلام المزمنة لمرضى السرطان) ؛
حمض الفوليك ، أقراص ، 5 ملغ ؛
فوروسيميد ، محلول للحقن 1٪ 2 مل ؛
كلورامفينيكول ، سلفاديميثوكسين ، ميثيلوراسيل ، مرهم تريميكائين للاستخدام الخارجي 40 جم ؛
كلورهيكسيدين محلول 0.05٪ 100 مل
كلورو بيرامين ، محلول للحقن 20 مجم / مل 1 مل.

العلاج الطبي المقدم في مرحلة رعاية الطوارئ الطارئة:لم تنفذ.

علاجات أخرى:

علاجات العيادات الخارجية الأخرى:لا تنطبق.

الأنواع الأخرى المتوفرة في المستوى الثابت:
مؤشرات لزراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم.
زرع نخاع العظم الخيفي هو العلاج الرئيسي للحرارة و / أو المتغيرات مع طفرات del (17p) و p53. لا يؤدي الزرع الذاتي إلى تحسين النتائج مقارنة بالعلاج المناعي الكيميائي.

أنواع العلاج الأخرى المقدمة خلال مرحلة الإسعاف:لا تنطبق.

تدخل جراحي:

جراحة العيادات الخارجية:لم تنفذ.

جراحة المرضى الداخليين:مع تطور المضاعفات المعدية والنزيف الذي يهدد الحياة ، قد يخضع المرضى لتدخلات جراحية لمؤشرات الطوارئ.

مؤشرات فعالية العلاج

الجدول 1. معايير الاستجابة للعلاج لسرطان الدم الليمفاوي المزمن (NCCN ، 2014).

معامل	إجابة كاملة	إجابة جزئية	تطور المرض	استقرار المرض
تضخم العقد اللمفية	لا يزيد عن 1 سم	تخفيض بنسبة أكثر من 50٪	أكثر من 50٪ زيادة
حجم الكبد و / أو الطحال	الأحجام العادية	تخفيض بنسبة أكثر من 50٪	أكثر من 50٪ زيادة	تغيير الحجم من -49٪ إلى + 49٪
أعراض بنوية	لا	أي	أي	أي
الكريات البيض	أكثر من 1.5 × 109 / لتر	أكثر من 1.5x109 / لتر أو تحسن بنسبة 50٪	أي	أي
تعميم الخلايا اللمفاوية ب	طبيعي		زيادة أكثر من 50٪ من الأصل	التغييرات من -49٪ إلى + 49٪
الصفائح	أكثر من 100 109 / لتر	أكثر من 100 × 109 / لتر أو بزيادة أكثر من 50٪ عن البداية	تخفيض أكثر من 50٪ من الأصل	التغييرات من -49٪ إلى + 49٪
الهيموغلوبين	أكثر من 110 جم / لتر بدون نقل الدم	أكثر من 20 جم / لتر من الأصل	أقل من 20 جم / لتر من الأصل	زيادة أقل من 110 جم / لتر أو أقل من 50٪ من الأصل أو نقصان أقل من 20 جم / لتر

المستحضرات (المكونات الفعالة) المستخدمة في العلاج

الإسفنج المرقئ

أزيثروميسين (أزيثروميسين)

المتوزوماب

الزلال البشري

امبروكسول (امبروكسول)

أميكاسين (أميكاسين)

حمض أمينوكابرويك

أحماض أمينية للتغذية بالحقن + أدوية أخرى (مستحلبات دهنية + سكر العنب + معادن متعددة)

أمينوفيلين

أميودارون (أميودارون)

أملوديبين (أملوديبين)

أموكسيسيلين

أمفوتريسين ب (أمفوتريسين ب)

Anidulafungin (Anidulafungin)

مجمع تجلط الدم المضاد للبول

أتينولول (أتينولول)

أتراكوريوم بيسيلات

أتروبين

أسيتيل سيستئين

الأسيكلوفير

بينداموستين

بوبيفاكين

فالاسيكلوفير

فالغانسيكلوفير

فانكومايسين (فانكومايسين)

فينكريستين

الماء للحقن

فوريكونازول

جانسيكلوفير

الجنتاميسين

هيبارين صوديوم

نشا هيدروكسي إيثيل

ديكساميثازون

سكر العنب

ديازيبام

ديفينهيدرامين

الدوبوتامين

دوكسوروبيسين

الدوبامين

Drotaverinum (Drotaverinum)

إبروتينيب

Idelalisib

إميبينيم

الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي (IgG + IgA + IgM) (الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي (IgG + IgA + IgM))

الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي

إيتراكونازول (إيتراكونازول)

كلوريد البوتاسيوم

جلوكونات الكالسيوم

كلوريد الكالسيوم

كابتوبريل (25 مجم)

كاسبوفنجين

الكيتامين

كيتوبروفين (كيتوبروفين)

حمض clavulanic

كلادريبين

كلوتريمازول

كوليستيميثات الصوديوم

مجمع الأحماض الأمينية للتغذية بالحقن

تركيز الصفائح الدموية (CT)

لاكتولوز (لاكتولوز)

ليفوفلوكساسين

يدوكائين

يسينوبريل

لينزوليد

كبريتات الماغنيسيوم

مانيتول (مانيتول)

Meropenem

ميسنا

ميثيل بريدنيزولون (ميثيل بريدنيزولون)

ميثيلوراسيل (ديوكسوميثيل تتراهيدروبيريميدين)

ميترونيدازول (ميترونيدازول)

ميكافونجين

موكسيفلوكساسين (موكسيفلوكساسين)

مورفين

نادروبارين الكالسيوم

أسيتات الصوديوم

هيدروكربونات الصوديوم

كلوريد الصوديوم

نافازولين

نيكرجولين

نوربينفرين

أوبينوتوزوماب

أوكساليبلاتين

أوميبرازول (أوميبرازول)

أوندانسيترون

Ofatumumab

أوفلوكساسين

بنتوستاتين

بروميد بيبيكورونيوم (بروميد بايبكورونيو)

بلازما طازجة مجمدة

بوفيدون - اليود (بوفيدون - اليود)

بريدنيزولون

بروكايين

البروبوفول (البروبوفول)

ريفاروكسابان

ريتوكسيماب

بروميد روكورونيوم (روكورونيوم)

سالبوتامول (سالبوتامول)

السميكتايت ثنائي الاوكتاهدرا

سبيرونولاكتون (سبيرونولاكتون)

سلفاديميثوكسين

سلفاميثوكسازول (سلفاميثوكسازول)

تازوباكتام (تازوباكتام)

تيجيسيكلين

تيكارسيلين (تيكارسيلين)

ثيوبنتال الصوديوم

توبراميسين

توراسيميد

ترامادول (ترامادول)

حمض الترانيكساميك

تريميكائين

تريميثوبريم

فاموتيدين

فامسيكلوفير

فينيليفرين

الفينوباربيتال

الفنتانيل

فيلجراستيم

فلودارابين

فلوكونازول (فلوكونازول)

حمض الفوليك

فوروسيميد (فوروسيميد)

كلورامبيوسيل

الكلورامفينيكول

الكلورهيكسيدين

كلوروبرامين

سيفيبيمي

سيفوبيرازون

سيكلوفوسفاميد (سيكلوفوسفاميد)

سيبروفلوكساسين (سيبروفلوكساسين)

سيسبلاتين

سيتارابين

إينوكسابارين الصوديوم

ادرينالين

الاريثروميسين (الاريثروميسين)

كتلة كرات الدم الحمراء

تعليق كريات الدم الحمراء

ارتابينيم

إيتوبوسيد

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى:

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
· المضاعفات المعدية.
· انحلال الدم المناعي الذاتي.
· متلازمة النزف.

مؤشرات لدخول المستشفى المخطط له:
للتحقق من التشخيص

الوقاية

إجراءات إحتياطيه:لا.

مزيد من إدارة:
لم يتم إثبات فعالية علاج التوحيد أو الصيانة في CLL. أي علاج داعم لـ CLL ممكن فقط في إطار التجارب السريرية.

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات مجلس الخبراء التابع لـ RCHRH MHSD RK ، 2015
   1. قائمة الأدبيات المستخدمة: 1. شبكة المبادئ التوجيهية الاسكتلندية المشتركة بين الكليات (SIGN). تسجيل 50: كتيب مطور الدليل. ادنبره: سيغن ؛ 2014 (توقيع توقيع رقم 50). ... متاح من URL: http://www.sign.ac.uk. 2. إرشادات الممارسة السريرية لـ NCCN في علم الأورام: الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية ، 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B. ، Hallek M. ، Dreyling M. التشخيص. العلاج والمتابعة Ann Oncol (2010) 21 (Suppl 5): v162-v164 4. Parker A.، Bain B.، Devereux S. et al. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting، 2012. 5 . Cheng MM، Goulart B، Veenstra DL، Blough DK، Devine EB. شبكة تحليل تلوي للعلاجات من أجل علاج سرطان الدم الليمفاوي المزمن غير المعالج سابقًا. المرجع. التحرير العام لدكتور في العلوم الطبية الأستاذ KM Abdulkadyrov Moscow: Eksmo Publishing House؛ St. Petersburg: Sova Publishing House، 2004؛ 414-422 7. Moody K، Finlay J، Mancuso C، Charlson M. تجربة عشوائية تجريبية لمعدل الإصابة: النظام الغذائي العدلات مقابل الدلائل الإرشادية المعيارية لسلامة الأغذية. J Pediatr Hematol Oncol.26 آذار (مارس) ؛ 28 (3): 126-33. 8. Gardner A ، Mattiuzzi G ، Faderl S ، Borthakur G ، Garcia-Manero G ، Pierce S ، Brandt M ، Estey E. مقارنة عشوائية للأنظمة الغذائية المطبوخة وغير المطبوخة في المرضى الذين يخضعون للعلاج التعريفي لمرض سرطان الدم النخاعي الحاد. ياء نوتر أونكول. 2008 10 ديسمبر ؛ 26 (35): 5684-8. 9. Carr SE ، Halliday V. التحقيق في استخدام النظام الغذائي العدلات: دراسة استقصائية لأخصائيي التغذية في المملكة المتحدة. حمية J Hum Nutr. 2014 أغسطس 28.10 Boeckh M. النظام الغذائي العدلات - ممارسة جيدة أم خرافة؟ زرع نخاع الدم بيول. 2012 سبتمبر ؛ 18 (9): 1318-9. 11. Trifilio، S.، Helenowski، I.، Giel، M. et al. التساؤل عن دور النظام الغذائي العدلات بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم. زرع نخاع الدم بيول. 2012 ؛ 18: 1387-1392. 12. DeMille، D.، Deming، P.، Lupinacci، P.، and Jacobs، L.A. تأثير نظام قلة العدلات في العيادات الخارجية: دراسة تجريبية. منتدى أونكول نورس. 2006 ؛ 33: 337-343. 13. راؤول ريبيرو وإدواردو ريغو مانجمنت APL في البلدان النامية: علم الأوبئة والتحديات والفرص للتعاون الدولي لأمراض الدم 2006: 162-168. 14. شنشال م ، حداد ر. ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن Dis Mon. 2012 أبريل ؛ 58 (4): 153-67. 15. إرشادات الممارسة السريرية لـ NCCN في علم الأورام: الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية ، 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. مثبطات بروتون التيروزين كيناز وإمكانياتها السريرية في علاج الأورام الخبيثة للخلايا البائية: التركيز على عقار الإيبروتينيب. 18.http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. دراسة المرحلة الثالثة لـ Ibrutinib (PCI-32765) مقابل Ofatumumab في المرضى الذين يعانون من ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن الانكساري أو الحراري (RESONATE ™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

معلومة

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل:
1) Kemaykin Vadim Matveevich - مرشح العلوم الطبية ، JSC "المركز العلمي الوطني للأورام وزراعة الأعضاء" ، رئيس قسم طب الأورام وزرع نخاع العظام.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - مرشح العلوم الطبية ، JSC "المركز العلمي الوطني للأورام وزراعة الأعضاء" ، أخصائي أمراض الدم في قسم طب الأورام وزرع نخاع العظام.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - دكتوراه في العلوم الطبية ، وأستاذ في جامعة JSC الكازاخستانية الطبية للتعليم المستمر ، ورئيس دورة أمراض الدم.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE في REM "معهد أبحاث الأورام والأشعة الكازاخستانية" ، رئيس قسم داء الأرومة الدموية.
5) كاراكولوف رومان كاراكولوفيتش - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، أكاديمي في معهد موسكو للطيران التابع لمؤسسة الجمهورية الحكومية في معهد أبحاث الأورام والأشعة الكازاخستانية ، كبير الباحثين في قسم داء الأرومة الدموية.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - رئيس قسم إدارة الابتكار في المؤسسة الحكومية الجمهورية في "مستشفى المركز الطبي REM ، القسم الإداري لرئيس جمهورية كازاخستان" ، أخصائي الصيدلة السريرية ، طبيب الأطفال.

بيان عدم تضارب المصالح:غائب.

المراجعون:
1) أفاناسييف بوريس فلاديميروفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية ، مدير معهد أبحاث أورام الأطفال وأمراض الدم وزراعة الأعضاء الذي يحمل اسم R.M. جورباتشيفا ، رئيس قسم أمراض الدم ونقل الدم وزراعة الأعضاء في مؤسسة التعليم العام لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي في First St. ا. بافلوفا.
2) Rakhimbekova Gulnara Aybekovna - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، JSC "المركز الطبي العلمي الوطني" ، رئيس القسم.
3) بيفوفاروفا إيرينا أليكسيفنا - طبيبة ، ماجستير في إدارة الأعمال ، رئيسة اختصاصي أمراض الدم في وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات و / أو عند ظهور طرق جديدة للتشخيص و / أو العلاج بمستوى أعلى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• يمكن أن يسبب العلاج الذاتي ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمقدم الرعاية الصحية إذا كان لديك أي حالات طبية أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء اللازم وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement هو مصدر مرجعي فقط. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لإجراء تغييرات غير مصرح بها في وصفات الطبيب.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر للصحة أو ضرر مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن هو مجموعة من الأمراض التي تتميز بزيادة عدد الخلايا اللمفاوية في الدم. يتم تصنيف هذه الأمراض على أساس الخصائص المورفولوجية ، والخصائص المناعية ، والتشوهات الوراثية الخلوية والجزيئية. تتجلى بعض الأورام اللمفاوية من خلال زيادة عدد الخلايا الليمفاوية في الدم وتسللها إلى نخاع العظم.

يمثل ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن للخلايا البائية 30-40٪ من جميع أنواع اللوكيميا التي تم تشخيصها في أوروبا وأمريكا الشمالية. يبلغ معدل الإصابة بسرطان الدم الليمفاوي المزمن للخلايا البائية 2.5 حالة لكل 100000 نسمة ، ويمرض الرجال مرتين أكثر من النساء. متوسط ​​العمر الذي يتم فيه تشخيص المرض هو 65-70 عامًا ، وعمر 79 ٪ من المرضى وقت التشخيص هو أكثر من 60 عامًا. لم يتم تحديد علاقة واضحة بين حدوث سرطان الدم الليمفاوي المزمن للخلايا البائية وأي عوامل بيئية. قد تلعب العوامل الوراثية دورًا في مسببات المرض. لذلك ، فإن اليابانيين ، الذين يعيشون في اليابان والذين هاجروا إلى بلدان أخرى ، يعانون من سرطان الدم الليمفاوي المزمن في الخلايا البائية في كثير من الأحيان. كما تم وصف الحالات العائلية للمرض.

نسبة الرجال والنساء هي -2: 1 ؛ متوسط ​​عمر ظهور المرض هو 65-70 سنة. تتراكم كتلة من الخلايا غير المؤهلة للمناعة ، وتعاني وظائف المناعة وتكوين الدم في نخاع العظم.

مراحل ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن

المرحلة السريرية أ (60٪ من المرضى)

• غياب فقر الدم ونقص الصفيحات. زيادة في أقل من ثلاث مجموعات من الغدد الليمفاوية

المرحلة السريرية ب (30٪ من المرضى)

• غياب فقر الدم ونقص الصفيحات.

المرحلة السريرية ج (10٪ من المرضى)

• فقر الدم و / أو قلة الصفيحات

أسباب ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن

إن النمو غير المنضبط لنسخة من خلايا سرطان الدم هو نتيجة حقيقة أنها لا تستجيب لإشارات موت الخلايا المبرمج. تُعبِّر هذه الخلايا عن البروتين Bcl-2 الذي يكبح موت الخلايا المبرمج.

يؤدي التراكم التدريجي للخلايا الليمفاوية الصغيرة في الغدد الليمفاوية والطحال ونخاع العظام والدم إلى زيادة تدريجية في حجم العقد الليمفاوية وتسلل الطحال ونخاع العظام. جعلت نتائج الأبحاث الحديثة في هذا المجال من الممكن التمييز بين نوعين فرعيين من سرطان الدم الليمفاوي المزمن للخلايا البائية. كلا النوعين الفرعيين يتطوران من الخلايا الليمفاوية B التي يتم تنشيطها بواسطة المستضدات وإعادة ترتيب جينات الغلوبولين المناعي. ومع ذلك ، يتميز نوع فرعي واحد من خلايا اللوكيميا بطفرات مكتسبة إضافية في جينات الغلوبولين المناعي التي تحدث كنضج تقارب (فرط طفرة) ، بينما لا تحدث مثل هذه الطفرات في نوع فرعي آخر.

تشمل السمات المرضية الأخرى لابيضاض الدم الليمفاوي المزمن للخلايا البائية ما يلي:

• فرفرية نقص الصفيحات الأساسية؛
• نقص السكر في الدم.
• ضعف الخلايا اللمفاوية التائية.

أعراض وعلامات سرطان الدم الليمفاوي المزمن

في كثير من الأحيان يبدأ المرض بشكل غير محسوس ولا تظهر عليه أي أعراض لفترة طويلة.

في المستقبل ، تزداد الغدد الليمفاوية في الرقبة ، في مناطق الإبط والفخذ. الغدد الليمفاوية ليست مؤلمة ولا تسبب القلق للمرضى ، لكنها تستمر في التوسع وتشكل التكتلات. في نفس الوقت يحدث تضخم في الطحال. في بعض الأحيان ، يبدأ تضخم الجهاز اللمفاوي بالتجويف البلعومي ، وغالبًا ما تتضخم الغدد الليمفاوية في التجويف البطني والمنصف.

ينزعج من ثقل في البطن. هناك انخفاض في وزن الجسم.

هناك حساسية متزايدة لدى المرضى للعدوى. وهو ناتج عن انتهاكات للحالة المناعية للمرضى ، وانخفاض في تخليق الأجسام المضادة ، وتسلل اللوكيميا في الأعضاء. الأكثر شيوعًا هي الالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية والتهاب الجنبة والتهاب اللوزتين والخراجات والفلغمون والهربس النطاقي والتهابات المسالك البولية.

بداية المرض خفية للغاية. يتم التشخيص بالصدفة عند إجراء فحص دم روتيني في 70٪ من المرضى. يمكن أن يصاحب المرض فقر الدم والالتهابات واعتلال العقد اللمفية غير المؤلم والأعراض العامة مثل التعرق الليلي أو فقدان الوزن. ومع ذلك ، غالبًا ما تظهر جميع الأعراض لاحقًا مع تطور المرض.

تتنوع المظاهر السريرية ، ولكن بشكل عام ، يتطور ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن تدريجياً. في الوقت الحاضر ، غالبًا ما يتم تشخيصه في مرحلة مبكرة ، غالبًا على أساس فحص الدم الذي يتم إجراؤه لأسباب أخرى. يتجلى المرض في شكل اعتلال عقد لمفية غير مؤلم أو فقر دم أو عدوى مثل الهربس النطاقي. تحدث الأعراض الشائعة لدى المرضى الذين يعانون من مرحلة متقدمة من ابيضاض الدم الليمفاوي وتشمل التعب والتعرق الشديد في الليل وفقدان الوزن. تتميز هذه المرحلة بقصور وظائف نخاع العظام في شكل فقر الدم ونقص الصفيحات وقلة العدلات ، معبراً عنها بدرجات متفاوتة.

اعتلال العقد اللمفية متماثل ، وغالبًا ما يكون معممًا. تم الكشف عن تضخم الطحال بحلول وقت التشخيص في 66 ٪ من المرضى ، وتضخم الكبد أقل شيوعًا.

نادرا ما يتم الكشف عن هزيمة الأعضاء الأخرى في الزيارة الأولى للطبيب.

تشخيص ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن

لأغراض التشخيص ، يتم إجراء الدراسات التالية.

• فحص الدم السريري.
• فحص مسحة الدم.
• ثقب وخزعة النخاع العظمي.
• التنميط المناعي للخلايا الليمفاوية.
• دراسة وراثية خلوية عن طريق التنميط النووي والفلورة في التهجين في الموقع باستخدام مجسات للمواقع الأكثر تضررًا.

طور المعهد الوطني للسرطان معايير تشخيصية لابيضاض الدم الليمفاوي المزمن. يزداد عدد الخلايا الليمفاوية ، وتظهر الخلايا الليمفاوية الصغيرة والعديد من الظلال للخلايا الليمفاوية المدمرة في مسحة الدم ، المرتبطة بأخطاء فنية في تحضير اللطاخة ، يلعب التنميط المناعي لمستضدات السطح دورًا مهمًا في استبعاد الزيادة التفاعلية في عدد الخلايا الليمفاوية ( عادة كثرة اللمفاويات التائية) من كثرة اللمفاويات التي تسببها أورام ليمفاوية أخرى. يتميز ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن بالتعبير عن المستضدات بواسطة الخلايا الليمفاوية والتعبير الضعيف عن IgM السطحي. تشمل التشوهات الوراثية الخلوية المميزة ذات الأهمية الإنذارية حذف الكروموسوم الطويل 11 والذراع القصير للكروموسوم 17.

يعتمد التشخيص على الكشف عن كثرة اللمفاويات الناضجة (> 5 × 109 / لتر) في الدم المحيطي مع التشكل المميز وعلامات الخلايا السطحية. يشير التنميط الظاهري المناعي إلى أن كثرة اللمفاويات يتم توسطها بواسطة الخلايا B أحادية النسيلة مع مستضدات الخلايا B السطحية CD19 و CD23 وغيرها من السلاسل الخفيفة للجلوبيولين المناعي كابا أو لامدا ، وبشكل مميز ، مستضد الخلايا التائية CD5.

الدراسات القيمة الأخرى في CLL هي عدد الخلايا الشبكية واختبار كومبس المباشر ، لأن فقر الدم الانحلالي محتمل. يتم تحديد مستويات الغلوبولين المناعي في الدم لتقييم درجة كبت المناعة المميزة لهذا المرض والتدريجي. لتشخيص الإصابة بالـ CLL ، ليست هناك حاجة إلى ثقب النخاع العظمي وخزعة النخاع ، ولكنها يمكن أن تكون مفيدة في الحالات الصعبة للتنبؤ بالعلاج ومراقبة فعالية العلاج. مرحلة المرض هي العامل النذير الرئيسي. يتضح سوء التشخيص من خلال العلامات التي تم اكتشافها مؤخرًا مثل تعبير CD38 ، وطفرات الجين IgVH ، والتشوهات الوراثية الخلوية على الكروموسومات 11 و 17.

تشخيص متباين

في حالة وجود زيادة في الغدد الليمفاوية ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء إجراء التشخيص التفريقي للأورام اللمفاوية - أورام الغدد الليمفاوية.

يتميز الورم الحبيبي اللمفاوي ، أو ورم الغدد الليمفاوية هودجكين ، بورم خبيث من الأنسجة اللمفاوية ويتم اكتشافه عن طريق الكشف عن خلايا بيريزوفسكي-ستيرنبرغ متعددة النوى أو خلايا هودجكين أحادية النواة كبيرة في عينة نسيجية من العقدة الليمفاوية.

مع زيادة الغدد الليمفاوية ، يحدث عدد من الأمراض المعدية: عدد كريات الدم البيضاء المعدية ، السل ، عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، التهاب الغدة النكفية ، التولاريميا ، عدوى الفيروس المضخم للخلايا ، داء المقوسات ، إلخ. إلى جانب الحمى ، يتم الكشف عن الأعراض النموذجية لكل مرض معدي.

التهاب العقد اللمفية مرتبط بعملية صديدي موضعي.

علاج ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن

العلاج لا يزيد من متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى الذين يعانون من مرحلة مبكرة من سرطان الدم الليمفاوي المزمن ، عندما يتجلى بشكل رئيسي في زيادة عدد الخلايا الليمفاوية واعتلال العقد اللمفية غير المصحوب بمضاعفات. يشار إلى العلاج الجهازي عند ظهور الأعراض السريرية وفي مرحلة المظاهر المتقدمة.

المدرجة أدناه هي مؤشرات لعلاج المرضى الذين يعانون من سرطان الدم الليمفاوي المزمن وفقا للتوصيات التي وضعتها اللجنة البريطانية للمعايير في أمراض الدم.

• الأعراض العامة المصاحبة لسرطان الدم الليمفاوي [فقدان الوزن بأكثر من 10٪ في 6 أشهر ، زيادة التعب أو انخفاض النشاط الوظيفي (نقطتان) ، الحمى بدون علامات واضحة للعدوى ، فرط التعرق الليلي].
• تضخم العقد اللمفية وتضخم الكبد والطحال مع المظاهر السريرية.
• فقر الدم التدريجي.
• قلة الصفيحات التقدمية.
• كثرة اللمفاويات التدريجي (أكثر من 300 × 109 / لتر) أو زيادة سريعة في عدد الخلايا الليمفاوية (فترة قصيرة من مضاعفة عدد الخلايا الليمفاوية).
• أمراض المناعة الذاتية المقاومة للبريدنيزون.
• عدوى متكررة مع نقص السكر في الدم أو بدونه.

لا يوجد علاج محدد مطلوب لمعظم المرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية أ ما لم يحدث تقدم. عادة ما يكون تشخيص الحياة لدى المرضى المسنين طبيعيًا. يحتاج المرضى إلى الحصول على معلومات دقيقة حول CLL وطمأنتهم بشأن الطبيعة "الحميدة" للمرض ، لأن تشخيص سرطان الدم هو سبب لا مفر منه للقلق.

يتم إعطاء المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج عقار الكلورامبيوسيل المؤلكل كوسيلة مفضلة. يؤدي إلى انخفاض في الكتلة الكلية للخلايا الليمفاوية ويعطي تحسنًا في الأعراض لدى معظم المرضى. متوسط ​​معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى هو 5-6 سنوات. إن نظير البيورين فلودارابين فعال أيضًا ، على الرغم من أنه يزيد من خطر الإصابة بالعدوى. قد يستجيب قصور نخاع العظم ونقص الكريات البيض المناعي الذاتي للعلاج بالكورتيكوستيرويد.

مع تقدم المرض ، تزداد الحاجة إلى الرعاية الداعمة ، مثل نقل الدم لفقر الدم المصحوب بأعراض أو قلة الصفيحات ، والعلاج السريع للعدوى ، وبالنسبة لبعض المرضى الذين يعانون من نقص السكر في الدم ، والعلاج ببدائل الغلوبولين المناعي. يستخدم العلاج الإشعاعي للعقد الليمفاوية التي تسبب عدم الراحة أو الانسداد الموضعي وتضخم الطحال المصحوب بأعراض. قد تكون هناك حاجة لاستئصال الطحال لتحسين تعداد الدم المنخفض بسبب تدمير المناعة الذاتية أو فرط الطحال وللتخلص من تضخم الطحال الهائل.

علاج الخط الأول

أكثر عوامل الألكلة شيوعًا هي كلورامبيوسيل أو فلودارابين نظير نيوكليوزيد. يمكن تناول كلا الدواءين عن طريق الفم. عادة ما يكون لها تأثير جزئي: انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية ، وزيادة في عدد الهيموغلوبين والصفائح الدموية في الدم ، وانخفاض حجم العقد الليمفاوية وتضخم الطحال ، وانخفاض في شدة الأعراض العامة. وفقًا للتجارب العشوائية ، كان للفلودارابين تأثير أكثر اكتمالاً ، حيث استمر لفترة أطول من العلاج الكيميائي باستخدام CAP (سيكلوفوسفاميد ، دوكسوروبيسين ، بريدنيزولون) أو كلورامبيوسيل. ومع ذلك ، لم يتم العثور على فرق معتد به إحصائيًا في معدل بقاء المرضى الذين تلقوا فلودارابين كعلاج من الخط الأول وأدوية أخرى. هناك دليل على أن فلودارابين عالي الفعالية (أكثر من 90٪) بالاشتراك مع سيكلوفوسفاميد (FC) وريتوكسيماب (FCR). أكملت المملكة المتحدة مؤخرًا دراسة CLL4 التي تقارن فعالية فلودارابين مقابل فلودارابين مقابل سيكلوفوسفاميد مقابل كلورامبيوسيل.

عادة ما يستمر العلاج بالكلورامبيوسيل لمدة 6-12 شهرًا حتى تتحسن حالة الدم وتحسن حالة المريض ، ويتوقف بمجرد عودة عدد الخلايا الليمفاوية إلى طبيعته. يوصف Fludarabine في ست دورات. له خاصية مثبطة للمناعة ، خاصة عن طريق تقليل عدد الخلايا الليمفاوية CD4 ، لذلك يكون لدى المرضى خطر متزايد للإصابة بالعدوى الانتهازية ، مثل الهربس والتكيسات الرئوية ، والتي تستمر لعدة أشهر بعد العلاج. في هذا الصدد ، يتم وصف المرضى الذين يعانون من أغراض وقائية septrin و acyclovir لمدة 6-12 شهرًا. يمكن أن تسبب الأدوية المؤلكلة و fludarabine انحلال الدم المناعي الذاتي ، لذلك يجب استخدامها بحذر في المرضى الذين لديهم تفاعل إيجابي مباشر مضاد للجلوبيولين. في الدراسة المكتملة منذ فترة طويلة لـ CLL4 ، كان من المرجح أن يتسبب الكلورامبيوسيل في انحلال الدم أكثر من فلودارابين ، على الرغم من أن الأخير كان أكثر شدة.

القشرانيات السكرية

يؤدي بريدنيزولون في شكل علاج أحادي إلى انخفاض في تسلل الخلايا الليمفاوية لنخاع العظام ويقلل بشكل كبير من قلة الكريات البيض والمظاهر السريرية الأخرى. من المستحسن وصف علاج بريدنيزولون لمدة أسبوع إلى أسبوعين في بداية العلاج في المرضى الذين يعانون من قلة الكريات الشاملة الشديدة وبعد ذلك فقط بدء العلاج الكيميائي. يجب أيضًا وصفه لانحلال الدم المناعي الذاتي ونقص الصفيحات.

علاج الخط الثاني وعلاج المتابعة

إذا حدث الانتكاس بعد الهدأة الأولية التي حققتها الكلورامبيوسيل ، يمكن إعادة إعطاء الكلورامبيوسيل إذا كان الهدوء مطول. المرضى الذين يعانون من جرعات منخفضة من الكلورامبيوسيل أو مع مغفرة أولية قصيرة يوصف فلودارابين. يصبح العلاج الكيميائي المتعدد وفقًا لمخطط CVP أو CHOP بديلاً في الحالات التي يكون فيها علاج فلودارابين غير ممكن. المرضى الذين تظهر عليهم علامات تطور ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن بعد عام أو أكثر من العلاج باستخدام فلودارابين يمكن وصفهم مرة أخرى بالعلاج الأحادي باستخدام فلودارابين.

إذا ظهرت علامات تطور ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن قبل انقضاء عام بعد العلاج باستخدام فلودارابين ، يتم وصف العلاج المركب مع فلودارابين وسيكبوفوسفاميد.

المرضى الذين يعانون من مقاومة فلودارابين أو الذين يطورون لاحقًا مقاومة لهذا الدواء لديهم تشخيص سيئ.

المتوزوماب

Alemtuzumab هو جسم مضاد خيمري مضاد لـ C052 يتم التعبير عنه بواسطة مجموعة واسعة من الخلايا الليمفاوية ، بما في ذلك اللوكيميا. تم اختبار الدواء على 341 مريضا مقاومة للحرارة فلودارابين في خمس تجارب عشوائية. كانت فعاليته الإجمالية 39 ٪ (لوحظ مغفرة كاملة في 9.4 ٪ من الحالات ، جزئية - في 40 ٪) ، لوحظت زيادة في متوسط ​​معدل البقاء على قيد الحياة مع معدل البقاء المعروف للمرضى الذين يعانون من مقاومة فلودارابين. Alemtuzumab هو دواء مرخص لعلاج المرضى الذين يعانون من داء اللوتس اللمفاوي المزمن ، والذين لا يساعدهم فلودارابين. يستمر العلاج لمدة 12 أسبوعًا أو أكثر ، وهو فعال ضد معاملات الدم المضطربة ، وبدرجة أقل ، يساعد في تقليل مظاهر اعتلال العقد اللمفية. Alemtuzumab له تأثير كبت مناعي واضح ويزيد من خطر العدوى الفيروسية ، على وجه الخصوص ، إعادة تنشيط الفيروس المضخم للخلايا.

زرع الخلايا الجذعية

نادرًا ما يتم إجراء عمليات الزرع التقليدية للخلايا الجذعية في ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن ، نظرًا لأنه يرتبط بمعدل وفيات مرتفع (40-70٪) من المضاعفات المرتبطة إلى حد كبير بالعمر المتقدم للمرضى والتغيرات المصاحبة الخطيرة المرتبطة بالدورات السابقة من العلاج الكيميائي. ومع ذلك ، مع الأخذ في الاعتبار رد فعل "الكسب غير المشروع مقابل الورم" المحتمل ، يتم حاليًا دراسة إمكانية استخدام زرع الخلايا الجذعية بعد تحضير المريض بالعلاج الكيميائي على مخطط تجنيب.

تعتمد مدة التعافي في ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن على اكتماله ، لذلك يجب تحقيق غياب الحد الأدنى من المرض المتبقي عند الدراسة باستخدام الطرق الجزيئية أو قياس التدفق الخلوي. يمكن تحقيق ذلك من خلال العلاج الكيميائي بجرعات عالية وزرع الخلايا الجذعية الذاتية. قد يتم تضمين المرضى المطابقين لمعاييرهم في دراسة CLL5 الجارية حاليًا في المملكة المتحدة للتحقيق في فعالية الزراعة الذاتية المبكرة والمتأخرة للخلايا الجذعية بعد مغفرة أولى من سرطان الدم الليمفاوي المزمن.

علاج إشعاعي

عندما يتم ضغط الأعضاء الحيوية بواسطة العقد الليمفاوية المتضخمة ، يكون العلاج الإشعاعي البؤري فعالاً. يؤدي تشعيع الطحال إلى الراحة للمرضى الذين يعانون من تضخم الطحال ، مصحوبًا بألم ، على الرغم من أنه في الحالات التي يصل فيها الطحال إلى حجم كبير وتسمح حالة المريض بذلك ، من الأفضل إزالته.

استئصال الطحال

يعتبر استئصال الطحال فعالاً في علاج تضخم الطحال بشكل كبير. يرافقه فقر دم حاد أو قلة الصفيحات المصاحبة لفرط الطحال ، وفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المقاوم للبريدنيزولون والأدوية السامة للخلايا.

قبل إجراء استئصال الطحال ، يتم حقن المريض بلقاح المكورات الرئوية. التهابات المكورات السحائية والهيموفيليا. بعد استئصال الطحال ، يلزم العلاج الوقائي مدى الحياة من البنسلين للوقاية من العدوى المرتبطة بارتفاع معدل الوفيات لدى الأطفال.

مع حجم الطحال الصغير نسبيًا ، يمكن إزالته بالمنظار ، وهو ما يرتبط بانخفاض خطر حدوث مضاعفات ، ولكن مع استئصال الطحال الحاد ، فإن الجراحة التقليدية ضرورية.

تشخيص سرطان الدم الليمفاوي المزمن

يؤدي العلاج الكيميائي الجذري إلى تحقيق الشفاء التام في 20-45٪ من الحالات ، مع بقاء عالٍ لمدة 5 سنوات ، ومع ذلك ، فإن سمية هذا العلاج يمكن أن تكون قاتلة في 10٪ من الحالات.

مرضى سرطان الدم الليمفاوي المزمن. يمكن أن تعيش الخلايا الليمفاوية التي تحتوي على جينات الغلوبولين المناعي مفرط التحفيز لفترة طويلة: متوسط ​​معدل بقائها يصل إلى 25 عامًا. ولكن في المرضى الذين يعانون من جينات الغلوبولين المناعي غير المطفرة ، يكون متوسط ​​البقاء على قيد الحياة 8 سنوات فقط ، ويرتبط التعبير عن بعض المستضدات ، بما في ذلك CD38 و ZAP-70 ، بتكهن أقل ملاءمة. يرتبط التعبير عن ZAP-70 بعدد الطفرات في جينات الغلوبولين المناعي ، لذلك يمكن أن يعمل هذا المستضد كعلامة تنبؤية. ترتبط التشوهات الجينية ، بما في ذلك حذف الذراع الطويلة للكروموسوم 11 والذراع القصير للكروموسوم 17 ، وكذلك مقاومة فلودارابين ، بسوء التشخيص.

يبلغ متوسط ​​معدل البقاء على قيد الحياة لمرضى CLL حوالي 6 سنوات. يتمتع معظم المرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية A بنظرة طبيعية للحياة ، ولكن في المرحلة C يكون متوسط ​​البقاء على قيد الحياة 2-3 سنوات.

توقعات - وجهات نظر

لقد أصبح من الواضح أكثر فأكثر أن فعالية علاج ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن تعتمد على مدة التعافي. أظهرت نتائج العلاج الكيميائي بجرعات عالية والعلاج باستخدام Alemguzumab أهمية تحقيق مغفرة كاملة وعدم وجود الحد الأدنى من الأمراض المتبقية عند الفحص باستخدام الطرق الجزيئية الحساسة أو قياس التدفق الخلوي. التدابير الإضافية التي تهدف إلى تحقيق مغفرة كاملة وزيادة فعالية العلاج هي كما يلي:

• مزيج من العلاج الكيميائي بجرعات عالية مع ألمتوزوماب ؛
• التناول المشترك للأجسام المضادة مثل ألمتوزوماب وريتوكسيماب ؛
• العلاج الداعم بالأجسام المضادة والعلاج الكيميائي ؛
• زرع الخلايا الجذعية الخيفية مع نظم تحضير جديدة للمريض ؛
• يهدف العلاج إلى التغلب على الحصار المكتسب لموت الخلايا المبرمج ، على سبيل المثال باستخدام فلافوبيريدول.