Ova maligna bolest pogađa 1-4% djece. Dijagnoza se najčešće postavlja bebama u prve dvije godine života. Naravno, rak jetre se javlja kod djece i starije djece, ali mnogo rjeđe. Postoje 2 glavne vrste tumora:
Hepatoblastom - javlja se najčešće kod djece mlađe od 3 godine. Ova vrsta tumora obično se ne širi na druge organe. Hepatocelularni karcinom može utjecati na druge organe. Javlja se kod djece bilo koje dobi.
Početak bolesti nije uvijek moguće prepoznati - dijete često ne može objasniti svoje pritužbe, stoga, pri najmanjoj neugodnosti, trebate kontaktirati kvalificiranog stručnjaka. Postoje bolesti koje povećavaju rizik od razvoja maligne bolesti, zato biste trebali biti oprezniji prema zdravlju djeteta koje je u opasnosti. Faktori rizika uključuju:
- porodična adenomatozna polipoza (FAP)
- pripadati muško
- omfalokele sindrom, visceromegalija, makroglosija
- mala porođajna težina
- hepatitis B, C
- oštećenje jetre kao rezultat određenih bolesti (ciroza, tirozinozi)
To bi trebao znati rana dijagnoza uvelike povećava šanse za izlječenje. Najčešće je prvi pronađeni znak povećana jetra ili prisustvo tumorske tvorbe u abdomenu, što se lako može osjetiti. Prisustvo ostalih simptoma povezano je s napredovanjem bolesti: gubitak apetita, gubitak kilograma, povraćanje, bolovi u trbuhu, proljev, 5% pacijenata razvija žuticu, 10% dječaka prerano pubertet.
Danas se koristi sljedeća klasifikacija:
- Faza 1 - maligna formacija ograničena je na granice jednog režnja jetre
- Faza 2 - tumor prelazi granicu jetrenog režnja, ali ne prelazi srednju fisuru. U zahvaćenom režnju mogu se javiti metastaze.
- Faza 3 - formacija prelazi granicu lažno oblikovanog ligamenta. Na kapiji jetre uočena je pojedinačna metastaza.
- Faza 4 - širenje metastaza na druge organe
Dijagnostika
- Ultrazvukom i računarskom tomografijom može se utvrditi lokalizacija, prevalencija procesa i stadij bolesti
- Test krvi za AFP (alfa-fetoprotein) supstanca je koja se može koristiti za određivanje efikasnosti liječenja i mogućnosti recidiva.
- Angiografija je najinformativnija metoda u kojoj se otkriva patologija vaskulature, pomicanje aorte, vazodilatacija itd.
- Pretrage jetre mogu otkriti lezije veće od 2 cm
- Biopsija - služi za morfološku verifikaciju tumora
Rak jetre kod djece do 80-ih godina prošlog stoljeća liječio se samo hirurški. Radikalna operacija i trenutno je jedan od najvažnijih efikasni tipovi liječenje. Međutim, u slučaju metastaza, indikovana je hemoterapija, i prije i nakon operacije. Osim što utječe na metastaze, pomaže u smanjenju veličine formacije. Uz radikalno hirurško liječenje i dobro odabranu pomoćnu hemoterapiju, stopa preživljavanja djece je prilično visoka. U neoperabilnim uvjetima propisana je dugotrajna hemoterapija kako bi se smanjila veličina tumora. Ne tako davno, preoperativna hemoterapija provodila se samo kod neoperabilnih pacijenata, a sada se ova tehnika koristi kao standardna metoda.
Promatranje je neophodno za sve liječene pacijente. Periodično Rentgenski pregledi i tomografija, kao i praćenje nivoa AFP, omogućavaju rano prepoznavanje mogućeg recidiva bolesti. Prognoza ovisi o mnogim čimbenicima: stadiju karcinoma, vrsti tumora, prisutnosti metastaza, karakteristikama ćelija karcinoma, smanjenju nivoa ACE nakon hemoterapije itd. Danas onkološke bolesti kod djece se mogu uspješno liječiti, ali to zahtijeva pravovremenu posjetu liječniku i liječenje započeto na vrijeme.
Rak jetre kod djece je bolest kod koje se u tkivima jetre stvaraju maligne (kancerogene) ćelije.
Jetra je jedan od najvećih organa u našem tijelu. Ima četiri režnja i nalazi se u gornjoj desnoj strani trbuha ispod rebra. Jetra puno radi važne funkcije, Oni uključuju:
Čišćenje krvi od štetnih tvari s njihovim naknadnim izlučivanjem izmetom ili urinom.
Proizvodnja žuči za probavu masti.
Akumulacija glikogena (šećera), koji tijelo koristi za proizvodnju energije.
Postoje dvije glavne vrste raka jetre kod djece:
Hepatoblastom: Ovo je vrsta karcinoma jetre koja se obično ne širi na druge organe. Ovo stanje obično pogađa djecu mlađu od 3 godine.
Maligni hepatom: Ovo je vrsta karcinoma jetre koja se često širi na druge organe. Ova bolest pogađa djecu bilo koje dobi.
Ovaj članak govori o liječenju primarnog karcinoma jetre (koji potječe iz jetre). Liječenje metastatski rak jetra koja potječe iz drugih organa i širi se na jetru se ne uzima u obzir. Primarni rak jetre javlja se i kod odraslih i kod djece. Međutim, tretman za djecu razlikuje se od tretmana za odrasle.
Određene bolesti i poremećaji povećavaju rizik od raka jetre kod djece.
Ono što povećava šansu za oboljevanjem naziva se faktor rizika. Imati faktor rizika ne znači da ćete dobiti rak, ali odsustvo faktora rizika ne znači da nećete dobiti rak. Ljudi koji misle da su izloženi riziku od bolesti trebali bi o tome razgovarati sa svojim liječnikom. Faktori rizika za hepatoblastom uključuju:
Prisustvo porodične adenomatozne polipoze (FAP).
Sindrom visceromegalije, omfalokele i makroglosije.
Vrlo mala porođajna težina.
Faktori rizika za maligni hepatom uključuju:
Pripada muškom spolu.
Hepatitis B ili C. Najveći rizik od prenošenja virusa s majke na dijete je pri rođenju.
Oštećenje jetre uslijed određenih bolesti poput žučne ciroze ili tirozinoze.
TO mogući znakovi Rak jetre kod djece uključuje oticanje ili bol u trbuhu.
Simptomi se najčešće javljaju nakon što tumor naraste u veličini. Ostala medicinska stanja mogu uzrokovati iste simptome. Trebali biste posjetiti svog liječnika ako osjetite bilo koji od sljedećih simptoma:
Bezbolno oticanje trbuha.
Oticanje ili bol u trbuhu.
Gubitak kilograma bez očiglednog razloga.
Gubitak apetita.
Rani pubertet kod dječaka.
Mučnina i povraćanje.
Da bi se identificirali i dijagnosticirali rak jetre kod djece, rade se testovi jetre i krvi.
Primjenjuju se sljedeće vrste pregledi i postupci:
Pregled i izrada anamneze. Pregled se vrši kako bi se utvrdilo vaše opće zdravstveno stanje, uključujući provjeru znakova bolesti, poput kvržica ili drugih znakova koji se čine neobičnim. Pacijenta se pita o načinu života, prošlim bolestima i njihovom liječenju.
Test krvi za tumorske markere. Postupak se sastoji u ispitivanju uzorka krvi kako bi se utvrdila količina određenih supstanci koje u tijelo oslobađaju organi, tkiva i ćelije karcinoma. Ako krv otkrije povišen nivo određene supstance, to je zbog prisustva specifična vrsta rak. Te supstance se nazivaju tumorski markeri. U krvi djece s rakom jetre može biti povećana količina protein poznat kao alfa-fetoprotein (AFP) ili hormon poznat kao beta podjedinica humanog horionskog genadotropina (beta-hCG). Ostali karcinomi i neke nekancerogene bolesti, uključujući cirozu i hepatitis, mogu takođe izazvati povećanje nivoa AFP.
Klinički test krvi. Tokom ovog postupka, uzorak krvi se pregledava za:
Broj eritrocita, leukocita i trombocita.
Dio ukupne zapremine krvi čine eritrociti.
Testovi jetre. Postupak se sastoji od ispitivanja uzorka krvi kako bi se utvrdila količina određenih supstanci koje jetra ispušta u krv. Prekoračenje norme može biti znak raka jetre.
Ultrazvučni postupak. Tokom ovog postupka, visoke frekvencije zvučni talasi(ultrazvuk) se odbija od unutrašnjih tkiva i organa, stvarajući eho. Odjek formira sliku tkiva koja se naziva sonogram. Ovu sliku možete odštampati za kasnije proučavanje.
CT rez: Ovim postupkom dobiva se niz detaljnih slika područja u tijelu iz različitih uglova. Slike snima računar povezan na rendgen aparat. Ponekad se pacijentu ubrizga u venu ili mu se dozvoli da proguta boju kako bi se organi i tkiva mogli jasnije vidjeti. Ovaj postupak se naziva i računarska tomografija, računarska tomografija ili aksijalna računarska tomografija. Za rak jetre kod djece obično se radi CT grudnog koša i abdomena.
Snimanje magnetnom rezonancom (MRI). Ovaj postupak zasnovan je na upotrebi magnetsko polje, radio talasi i računar za dobivanje niza detaljnih slika unutrašnji organi... Ovaj postupak se naziva i snimanje nuklearne magnetne rezonance (MRI).
Biopsija. Ovo je zbirka ćelija i tkiva koje se pod mikroskopom ispituju na znakove raka. Uzorak tkiva uzima se tokom operacije uklanjanja ili ispitivanja tumora. Patolog istražuje uzorak tkiva pod mikroskopom kako bi utvrdio vrstu karcinoma jetre.
Prognoza (šansa za oporavak) i izbor metode liječenja ovise o sljedećim čimbenicima:
Stadij karcinoma (veličina tumora, je li jetra djelimično ili potpuno zahvaćena, je li se rak proširio na druge organe poput pluća).
Da li je moguće kirurški tumor potpuno ukloniti?
Vrsta karcinoma jetre (hepatoblastoma ili maligni hepatom).
Da li se rak dijagnosticira prvi put ili je riječ o relapsu bolesti.
Prognoza može ovisiti i o:
Karakteristike ćelija karcinoma (kako izgledaju pod mikroskopom).
Da li se nivo AFP u krvi smanjuje nakon početka hemoterapije?
Rak jetre kod djece može se izliječiti ako je tumor mali i može se u potpunosti ukloniti operacija... Potpuno uklanjanje tumora češće je moguće u slučaju hepatoblastoma nego u slučaju malignog hepatoma.
Maligne novotvorine jetre u djetinjstvo podijeljeni su u dvije vrste: hepatoblastoma - embrionalni tumor iz spolnih ćelija dijagnosticira se u djece mlađe od 5 godina i hepatocelularni karcinom - manifestira se u djece od 5 do 15 godina. Od svih pedijatrijskih onkopatologija, rak jetre čini 4% i pogađa više dječaka nego djevojčica, gotovo 2 puta. Proces liječenja ove patologije je dug i naporan, zahtijeva veliko strpljenje i hrabrost roditelja bolesnog djeteta, a od ljekara koji dolazi - visoku profesionalnost i veliko iskustvo. Zbog toga je toliko važno odabrati pravog liječnika i kliniku u kojoj možete dobiti kvalificiranu medicinsku njegu.
Dječija onkologija u Izraelu zasebno je područje medicine, koje se neprestano razvija i izdašno financira. Zahvaljujući uvodu u praksu moderne tehnike i tehnologijama, efikasnost liječenja raka jetre u djece povećala se na 70% ili više. Principi dječije onkološke terapije koji se koriste u medicinskom centru Ichilov isti su kao i kod odraslih, ali posebno se nježne metode primjenjuju na mlade pacijente u Izraelu, koji imaju za cilj potpuno izlječenje. rani oporavak i povratak djeteta u normalan život za njegovu dob.
Uzroci raka jetre u djece
Do danas nisu utvrđeni pouzdani uzroci raka jetre u djece. Pretpostavlja se da se novotvorina u strukturama jetre javlja kao rezultat abnormalnog rasta i diobe nezrelih embrionalnih ćelija. Patološki proces pokreću genetske mutacije naslijeđene od roditelja djetetu.
Simptomi karcinoma jetre
Donja granica jetre obično se ne širi preko ivice rebrenog luka i palpacijom se ne može opipati. Sa rakom, jetra je znatno povećana, ima neravnu kvrgavu površinu, au nekim slučajevima je i sama neoplazma opipljiva.
U početnim fazama bolest teče bez živopisnih kliničkih manifestacija, samo rastuća slabost brine pacijenta. Pojava bolova u trbuhu, gubitak apetita, povraćanje, gubitak težine, uporna vrućica ukazuju na progresiju bolesti.
Ikterični sindrom je zabilježen kod 4-5% pacijenata. Vrlo rani pubertet se opaža u 10% slučajeva (kod dječaka).
Tumor puca sa naknadnim unutrašnje krvarenje u pratnji odgovarajuće klinike: anemija, bljedilo kože, mučnina, povraćanje, vrtoglavica, jaki bolovi u epigastričnoj regiji.
Dijagnoza raka jetre kod djece u Izraelu
Rak jetre se vrlo često otkriva samo na kasnijim fazama zbog asimptomatskog toka bolesti na samom početku. Za dijagnozu bolesti u Izraelu koriste se složeni laboratorijski testovi i savremene instrumentalne studije.
- General i biohemijske analize krv;
- Ultrazvučni postupak;
- CT skener;
- Snimanje magnetnom rezonancom;
- Skeniranje radioizotopa.
Ove metode omogućavaju ljekarima da utvrde prisustvo, stadij i opseg bolesti.
Za inscenaciju tačna dijagnoza vrši se biopsija - prikupljanje patološkog tkiva za naknadnu histološku analizu.
Jedna od glavnih dijagnostičkih metoda u Izraelu je test krvi za sadržaj tumorskih markera, posebno alfa-proteina. Njegovo prisustvo u krvi pouzdano potvrđuje prisustvo karcinoma jetre, jer dijete obično ne bi trebalo imati ovaj protein.
Pored toga, izraelski liječnici pažljivo proučavaju povijest bolesti i nasljednu povijest pacijenta.
Liječenje raka jetre kod djece u Izraelu
U MC "Ichilov" liječenje raka jetre kod djece provodi se prema pojedinačno sastavljenim programima. Kada se razvija plan liječenja, starost i opšte stanje pacijent, veličina, lokacija i prevalencija kancerozni tumor, prisustvo metastaza i moguće komplikacije.
Glavni tretman je hirurško uklanjanje tumori ... Koliko je to moguće, operacija se izvodi na minimalno invazivan način, ali ponekad je potrebna otvorena intervencija(lobektomija). Brzo uklanjanježarišta raka, zajedno s dijelom jetre, značajno povećava šanse za oporavak malog pacijenta. Istovremeno (tokom operacije) vrši se kolekcija tkiva karcinoma za histološku ekspresnu analizu. Fokusirajući se na postignute rezultate, onkolog hirurg reaguje trenutno i odlučuje se sa daljnjim terapijska taktika... Sve medicinske manipulacije izvedena pod kontrolom ultrazvuka i računarske tomografije.
Često za uspješno liječenje hirurška metoda dopuniti hemoterapija prije i / ili nakon operacije. Farmakopreparacije koje se daju djeci imaju minimum nuspojave, dok ima snažan antikancerogeni efekat. Doziranje se bira strogo pojedinačno. Tokom liječenja redovno se izvodi test alfa proteina čiji nivo informiše stručnjake o efikasnosti terapije. Kod neoperabilnih tumora indiciran je dugi kurs hemoterapije, uslijed čega se veličina neoplazme smanjuje nekoliko puta. Po završetku kursa moguća je operacija.
Alternativna metoda liječenja raka jetre kod djece u Izraelu je radiofrekventna ablacija ... U pogledu efikasnosti, ova nisko-traumatična tehnika nije inferiorna u odnosu na hirurški tretman a može se provesti čak i u slučajevima ponovljenih razvoj karcinoma(sa recidivima i metastazama). Tehnologija je uništavanje maligna novotvorina visokofrekventne struje koje u zahvaćeno područje ulaze kroz poseban senzor. Okolno zdravo tkivo ostaje netaknuto. Postupak ne zahtijeva uranjanje malog pacijenta u dubok opojni san, stoga se u Izraelu smatra sigurnijim i nježnijim za dječje tijelo.
Takođe se u Izraelu krioterapija i ablacija vrlo uspješno koriste u liječenju raka jetre kod djece. etilni alkohol, izlaganje mikrotalasnim valovima, hemoembolizacija itd. Radiacijska terapija u dječjoj onkologiji koristi se vrlo rijetko (kako bi se izbjegle moguće dugoročne posljedice na dječje tijelo).
Specijalisti u Izraelu stalno su uključeni u razvoj i istraživanje novih tretmana za rak jetre kod djece. Mnogo modernog i dovoljno efikasne tehnike danas se uspješno primjenjuju u praksi. Tako, na primjer, neki lijekovi (Arglabin, Nexavar) ometaju prehranu maligna formacija, remeteći funkcionalnu aktivnost krvnih žila. Kao rezultat stanice raka propadaju i odbacuju. Ova metoda liječenja u moderna medicina naziva se ciljanom terapijom i inovativan je u liječenju karcinoma.
Izrael je zemlja u kojoj su koncentrirana sva napredna dostignuća moderne dječje onkologije i gdje ljekari uspješno primjenjuju mogućnosti koje im se pružaju u praksi, pomažući bolesnoj djeci iz cijelog svijeta da se izliječe od raka. Zahvaljujući "supersilama" izraelskih onkologa, mnogi mladi pacijenti našli su nadu u spas i radost dugog života u dobrom zdravlju.
Rak jetre je bolest koja se manifestuje prekasno. Ali šansa za oporavak uvijek postoji. Ne propustite! Odmah možete dobiti besplatnu konzultaciju sa stručnjakom: da biste to učinili, morate ispuniti priloženi obrazac (sva polja!), Poslati zahtjev u kontakt centar i pričekati poziv liječnika. konsultant. Poziv će se preusmjeriti na telefonski broj naveden u prijavi, pa provjerite jesu li uneseni brojevi ispravni.
Ovi tumori su najčešće asimptomatski i mogu se slučajno otkriti ultrazvukom. Međutim, infantilni hemangioendoteliom može izazvati ozbiljni simptomi u obliku povećanog trbuha, hepatomegalije, teškog arteriovenskog krvotoka i zatajenja srca, hemodinamske anemije, trombocitopenije i teške koagulopatije (Kazabach-Merritt sindrom), puknuća tumora s intraabdominalnim krvarenjem i respiratornog distresa. Rijetko se javlja žučna opstrukcija sa žuticom. Histološki su ovi tumori građeni od niti normalnih, iako nezrelih, hepatocita, odvojenih vaskularnim prostorima, obloženih jednim slojem visokog endotela. Veličina ovih vaskularnih prostora određuje da li je tumor klasifikovan kao hemangioendoteliom ili kavernozni hemangiom. U pravilu, kod ovih tumora nema povećane mitotske aktivnosti. Hemangioendoteliom može imati alternativnu histološku sliku: pleomorfnije endotelne stanice, koje lokalno formiraju papilarne strukture. Takvi tumori imaju tendenciju da se transformišu u maligni angiosarkom. Vaskularni neonatalni tumori jetre često spontano nazaduju.
Mezenhimalni hamartom je benigni tumor jetre mezenhimske geneze koji se javlja kod fetusa i novorođenčadi. Do sada u svjetskoj literaturi ne postoji konsenzus o prirodi mezenhimskog hamartoma: je li to tumor ili malformacija. Mikroskopski gledano, tumor je cista sa više lumena obložena endotelom ili epitelom žučnih kanala okružen vlaknastim ili miksoidnim tkivom koji sadrži žučne kanale i višestruke žile, posebno grane portalne vene. Često postoji tanka vlaknasta kapsula, ali može se primijetiti i invazija u susjedni stlačeni ili sklerozirani jetreni parenhim. Mezenhimalni hamartom ponaša se poput benignog tumora i rijetko se ponavlja nakon resekcije; može spontano nazadovati ili se transformirati u nediferencirani sarkom.
Hepatoblastoma je najčešći tumor jetre u ranom djetinjstvu, ali neonatalni tumori čine manje od 10%. Hepatoblastom je maligni tumor jetre. Histološki tumor predstavlja maligno epitelno jetreno tkivo različitog stepena diferencijacije, najčešće s embrionalnim ili fetalnim komponentama. Ponekad tumor sadrži maligno mezenhimsko tkivo sa nezrelim područjima fibroze, fuziformne ćelije, osteoid poput hrskavice.
Takvi tumori nazivaju se mješoviti hepatoblastomi. Pojava hepatoblastoma povezana je s genetskim abnormalnostima i razvojnim nedostacima, naime s Wiedemann-Beckwithovim sindromom, trisomijom 18, alkoholnom fetopatijom, obiteljskom adenomatoznom polipozom. U novorođenčadi u poređenju sa starijom starosne grupe, u tumorima prevladava dovoljno diferencirana fetalna komponenta. Neonatalne hepatoblastome karakteriziraju ranije sistemske metastaze, dok zbog fetalne cirkulacije tumor rijetko metastazira u pluća. Intrauterini hepatoblastom može uzrokovati polihidramnios i mrtvorođenče. Tumor može puknuti tijekom porođaja, što dovodi do masivnog krvarenja. Neonatalni hepatoblastomi ne proizvode velike količine α-fetoproteina, za razliku od hepatoblastoma kod starije djece.
Mezenhimomi jetre i rabhemijski intrahepatični žučni kanal rijetki su kod djece. Više od 95% malignih tumora jetre otkrivenih u djetinjstvu su hepatoblastomi ili hepatocelularni karcinomi. Ove dvije vrste tumora nisu etiološki povezane. IN kliničko istraživanje i njihove publikacije se kombiniraju samo zato što su oba tumora relativno rijetka, operacija s njima isto, kao i reakcija na iste citostatike, na koje je, međutim, hepatoblastoma osjetljiviji.
Hepatoblastoma. Incidencija hepatoblastoma je 0,9 na milion djece, a omjer dječaka i djevojčica je 1,7: 1. Dijagnoza se uspostavlja u prosjeku u dobi od 1 godine. Djeca prvih 1,5 godina života su više "pogođena" ovim tumorom. U objedinjenom pregledu 129 slučajeva hepatoblastoma bilo je troje novorođenčadi i 11 pacijenata mlađih od mjesec i po. Zabilježeno je i jedino zapažanje ovog histološkog tipa tumora kod adolescenta.
Veza između hepatoblastoma i Beckwith-Wiedemannovog sindroma, uključujući njegove varijante, je jasno utvrđena. Pored toga, hemihipertrofija je zabilježena kod 2-3% djece s hepatoblastomom. Moguće je da se Wilmsov tumor, rabdomiosarkom i hepatoblastom zasnivaju na uobičajenoj hromozomskoj abnormalnosti s odsustvom genskog proizvoda neophodnog za normalno sazrijevanje tri vrste tkiva, što u konačnici može dovesti do razvoja tri embrionalna tumora. Odnos između hepatoblastoma i porodične adenomatozne polipoze prkosi objašnjenju. Istorija hepatoblastoma u dojenče Opisani su slučajevi majčine upotrebe gonadotropina, kao i prisustvo fetalnog alkoholnog sindroma.
Histologija. Hepatoblastom nije povezan sa primarnom cirozom. Izgled okolnog tkiva jetre obično je nepromijenjen. Postoje 4 podtipa ovog tumora: fetalni, embrionalni, makrotrabekularni i nediferencirani, koji se sastoji od malih ćelija. Posljednje tri podvrste ponekad se kombiniraju u "mješovitu" skupinu.
Fetalne ćelije hepatoblastoma su manje veličine od normalnih hepatocita i imaju relativno mali broj mitoza. Te ćelije tvore male kanape koji mogu sadržavati bilijarne tubule. Unutar tumora nedostaju oba elementa portalnog sistema i bilijarni kanali. Trenutno se „čisto fetalni“ histološki podtip smatra opcijom u kojoj se najlakše može izvršiti potpuno uklanjanje tumora i kod koje je stopa preživljavanja znatno veća nego kod ostalih oblika hepatoblastoma (slika 67-3).
Pirinač. 67-3. Hepatoblastom čisto fetusnog histološkog tipa. Očekivani životni vijek 55 djece sa stadijumom 1 hepatoblastoma - primarni tumor je u potpunosti reseciran tokom prve intervencije, tumori različitih histoloških podtipova. Puna linija označava stopu preživljavanja pacijenata s čisto fetalnim histološkim tipom tumora (N = 28), isprekidana linija označava stopu preživljavanja za sve ostale histološke tipove: embrionalni, makrotrabekularni i nediferencirani (N = 27) (p = 023).
Hepatoblastom može imati dobro definiranu pedicu. Ovi tumori su obično jako vaskularizirani i često sadrže mjesta fokalne nekroze i vaskularne invazije (Tabela 67-1). Oni takođe mogu sadržavati zone ekstramedularne hematopoeze i neoplastične mezenhimske komponente, praćene nediferenciranim hepatičkim ćelijama.
Tabela 67-1. Uporedne karakteristike hepatoblastom i hepatocelularnim karcinomima 
Kliničke manifestacije. Klinički se hepatoblastoma obično manifestuje značajnim porastom jetre ili prisustvom tumorolike tvorbe koja se palpira odvojeno od jetre u desnom gornjem kvadrantu ili u sredini trbuha. Ako postoje i drugi simptomi, oni su obično povezani sa napredovanjem bolesti. To uključuje anoreksiju, gubitak kilograma, povraćanje i bolove u trbuhu. Često tumor pukne uz intraabdominalno krvarenje i sliku akutni trbuh... Žutica se razvija kod manje od 5% pacijenata.
Neki pacijenti imaju prste u obliku palice i splenomegaliju.
Otprilike 10% muških pacijenata sa hepatoblastomom ima prezgodnji pubertet s uvećanim genitalijama i stidnim dlakama. Izgleda da tumori kod ovih pacijenata luče hCG-p komponentu (hCG-beta komponenta). Brojni sindromi mogu se kombinirati s hepatoblastomom, posebno anomalije metabolizma kalcijuma s više patoloških fraktura, uključujući kompresijski prijelom kičme.
U većini slučajeva kod hepatoblastoma postoji određeni stupanj osteopenije (smanjena kalcifikacija kostiju), ali samo u manje od 5% pacijenata ova se patologija klinički manifestira. U procesu hemoterapije, koja se efikasno provodi za hepatoblastom, vrši se demineralizacija koštane strukture mogu rasti, dok se vidljive naslage kalcijuma ponekad nakupljaju u tumoru.
Dijagnoza hepatoblastoma obično je prilično jasna, iako pacijenti sa subhepatičnim neuroblastomom ili desnim nefroblastomom mogu imati slične simptome. Glavni marker hepatoblastoma je alfa-fetoprotein, čiji se nivo u ovom tumoru (bilo koji od njegovih histoloških podtipova) povećava u više od 90% slučajeva (prema nekim podacima u 95%).
Alfa-fetoprotein jetre treba razlikovati od fetoproteina zametnih ćelija određivanjem sadržaja različitih ugljenih hidrata. Koncentracija alfa-fetoproteina u serumu kod pacijenata sa hepatoblastomom mnogo je veća nego kod novorođenčadi ili pacijenata sa drugim tumorima jetre. Samo u dvije situacije mogu postojati određene poteškoće u tom pogledu, naime, u prvoj sedmici života, kada je nivo alfa-fetoproteina visok, i kod novorođenčadi s hemangiomima.
Pa ipak, u obje su situacije nivoi alfa-fetoproteina obično znatno niži nego u hepatoblastoma. Obnavljanje jetre prati prolazni porast serumskog alfa-fetoproteina.
Kod hepatoblastoma treba izvršiti ultrazvuk i CT, otkrivajući solidnu prirodu tumora (sl. 67-4), čiji se odnos sa okolnim normalnim tkivima utvrđuje magnetnom rezonancom (MRI). Uz određivanje veličine tumora i njegovog odnosa s portalnim i jetrnim venama, važno je CT-om, ultrazvukom i magnetnom rezonancom utvrditi prije operacije postoji li izolirana dodatna lezija drugih dijelova jetre, iako bi to trebalo biti imajte na umu da se ove metode prije operacije uvijek ne otkriju dodatne lezije.
Pirinač. 67-4. Hepatoblastoma. A, Na preoperativnoj kompjuterskoj tomografiji (CT) stomaka nakon bolus injekcije kontrastno sredstvo vidljiva je velika zaobljena formacija heterogene strukture koja se nalazi u oba režnja jetre.
B, Odgođeni CT kod istog pacijenta pokazuje područja kalcifikacije unutar tumora. Otvorena biopsija tokom laparotomije potvrdila je dijagnozu hepatoblastoma.
Tako je u jednoj od publikacija zabilježeno da je od dodatnih lezija otkrivenih tijekom intervencije intraoperativnim ultrazvukom (IOUS) otkriveno samo 61% prije operacije CT-om, a 52% ultrazvukom. IOUS metoda se koristi u mnogim medicinske ustanove... To je nesumnjivo od velike vrijednosti za djecu, omogućavajući isključivanje (ili potvrđivanje) dodatnih lezija (koje se ne mogu identificirati prije operacije), kao i jasno utvrđivanje prevalencije tumora i njegovog odnosa sa sudovima.
Liječenje. Do 1980-ih, liječenje hepatoblastoma bilo je gotovo uvijek samo hirurško. Do sada ostaje mišljenje da rijetki pacijenti sa hepatoblastomom prežive ako se tumor ne ukloni tokom liječenja. Međutim, u prisustvu metastaza treba provesti hemoterapiju, koja osim što utječe na metastaze, u većini slučajeva doprinosi značajnom smanjenju veličine tumora, iako ovaj efekt nije uvijek trajan.
Ako se tumor ukloni tokom početne intervencije, a zatim se da dobro odabrana pomoćna hemoterapija, stopa preživljavanja kod ovih pacijenata je vrlo visoka. Za kirurge s dovoljnim iskustvom u kirurškoj hepatologiji ovo je preferirana strategija liječenja.
Za tumor koji se ne može resektirati, produžena hemoterapija, uključujući infuziju visokih doza doksorubicina, intenzivno liječenje cisplastin i drugi lijekovi, često doprinose značajnom smanjenju veličine tumora (često i do 90%). Međutim, da li se tumor pretvara iz "neoperabilnog" u "operabilni", prvo je pitanje. Čini se da je jedno sigurno - hemoterapija može smanjiti tehničke poteškoće s kojima se kirurg mora suočiti prilikom resekcije tumora.
Ako se u prošlosti preoperativna kemoterapija koristila samo kod pacijenata s tumorom koji se smatrao neoperabilnim ili teškim za resekciju, trenutno se takva taktika (preoperativna kemoterapija) koristi kao standardni pristup, i to samo u nekim medicinskim ustanovama, kada se tumori lako dostupni za resekciju, odmah idu na njihovo uklanjanje. Početni režim hemoterapije uključivao je kombinaciju VAC i 5-FU (vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid i 5-fluorouracil).
Trenutno najviše efikasni lijekovi koriste se doksorubicin i cisplatin. Kombinacija ova dva lijeka izuzetno je učinkovita u smanjenju tumora kod većine pacijenata sa hepatoblastom. Nažalost, kod male djece oba lijeka mogu izazvati ozbiljne bolesti neželjene reakcije... Metoda kontinuirane infuzije doksorubicina u smislu učinka na tumor ima istu efikasnost, ako ne i veću, nego pojedinačna injekcija lijeka, ali je smanjena kardiotoksičnost.
Izvješteno je da liječenje metastaza u plućima citostaticima u kombinaciji s uklanjanjem tumora osigurava dugoročno preživljavanje. Terapija se obično daje cisplatinom i doksorubicinom i prije i nakon operacije. Intraarterijska primjena lijekova za hemoterapiju, kao što se često prakticira kod odraslih osoba s neoperabilnim rakom jetre, rijetko se koristi kod djece zbog malog kalibra krvnih žila i efikasnosti sistemske hemoterapije. IN novije vrijeme razvijena je još jedna metoda liječenja - embolizacija neoperabilnog hepatoblastoma aktivnim hemoterapijskim lijekovima suspendiranim u kolagenu.
Iako se zračenje ponekad koristilo kada nije bilo sigurnosti u vezi s radikalnom resekcijom tumora, općenito, terapija zračenjem igra minimalnu ulogu u liječenju hepatoblastoma. Izbjegava se zračenje cijele jetre; ozračivanje samo jednog režnja izaziva regenerativni odgovor u preostalom režnju, što doprinosi nadoknađivanju "zapremine" jetre. Zračenje tokom regeneracije smanjuje intenzitet odgovora na terapiju zračenjem.
U prošlosti je dijagnoza hepatoblastoma uspostavljena otvorenom biopsijom, koja se danas koristi ako se očekuje primarna resekcija. Kad se planira odgođena resekcija, obično je dovoljna biopsija punkcije. Lobektomije, uključujući desnu i lijevu parcijalnu i totalnu lobektomiju i trisegmentektomiju, koje su glavna metoda resekcije jetre za bilo koji tumor jetre, opisane su u drugim smjernicama (vidi literaturu 37 do 40).
Za bilo koju lobektomiju preporučuje se torakoabdominalni pristup. Sve operacije započinju izolacijom krvnih žila na vratima jetre. U mnogim postavkama ultrazvučni aspirator (Cavitron) i laserske tehnike... U slučajevima tehničkih poteškoća u uklanjanju tumora, a u nekim ustanovama i kao rutinske metode, uspješno se koriste intraluminalna okluzija jetrenih vena, hipotermija, privremena okluzija krvnih žila hepatičnog hiluma i "hemodiluciona anestezija". Nadzor hemodinamike trebao bi biti sastavni dio operacije lobektomije jetre.
Hepatocelularni karcinom. Histologija. Ovaj tumor je histološki sličan hepatocelularnom karcinomu odraslih, iako je teška ciroza neoštećenog dijela jetre rjeđa kod djece.
Tumor je invazivan i obično je multifokalni. Za razliku od hepatoblastoma, ovi tumori su često zasićeni žuči. Obično nema znakova ekstramedularne hematopoeze. Karakteristične histološke karakteristike hepatocelularnih karcinoma uključuju velike tumorske stanice, široke trabekule, gigantske tumorske ćelije i isturene jezgre. Do postavljanja dijagnoze obično već postoje metastaze karcinoma regionalni limfni čvorovi, pluća i ponekad u kostima.
Poznat je jedan histološki podtip ovog tumora - fibrolamelarni hepatocelularni karcinom. Ova opcija karakterizira prisustvo duboko eozinofilnih hepatocita okruženih prekomjernom količinom vlaknaste strome, koja dijeli epitelne stanice u čvorove. U odraslih je ovaj oblik hepatocelularnog karcinoma obično vrlo resektabilan i ima bolju prognozu od ostalih vrsta tumora. Iako datog pogleda hepatocelularni karcinom se javlja i kod djece, međutim u djetinjstvu, nažalost, nije potrebno govoriti o povoljnoj prognozi.
Kombinovana patologija. Hepatocelularni karcinom kod djece često je povezan sa virusom hepatitisa B (HBV), kao i kod odraslih kod nekih geografske regije... Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) otkriven je s određenom učestalošću kod djece s ovim tumorom u kombinaciji sa cirozom ili bez ciroze. Opisani su i slučajevi perinatalnog prenosa HBsAg i kasniji razvoj hepatocelularnog karcinoma kod djeteta za manje od 10 godina. Dakle, potreban je kraći period da se tumor razvije kod djece nego kod odraslih, koji ponekad razviju tumor nakon 20 godina.
Ako novorođenčad s nasljednom tirozinemijom žive u starijoj dobi, onda to i žive visoka frekvencija hepatocelularni karcinom. Uz bilijarnu atreziju i bolesti koje je simuliraju, a kombiniraju se pojmom "neonatalni hepatitis", ovaj se tumor može razviti i kasnije.
Postoji opis slučaja kada je 26-mjesečni dječak sa cirozom sekundarnom od ukupne parenteralna ishrana, razvio hepatocelularni karcinom. U odraslih ovaj tumor uglavnom pogađa ljude sa alkoholnom cirozom, ali nije povezan sa bilijarnom cirozom. U djece s gotovo bilo kojom vrstom ciroze povećana je učestalost hepatocelularnog karcinoma.
Homozigotni oblik nedostatka alfa -antitripsina povezan je s povećanom incidencijom hepatocelularnog karcinoma i benignih tumora jetre. S nedostatkom glukoze-6-fosfataze (bolest skladištenja glikogena tipa 1), pored mogućnosti razvoja "pseudotumora", benignih tumora i cista, kako je izvještavano u prošlosti, postoji i povećana incidencija hepatocelularnog karcinoma. Ovaj tumor otkriven je i kod pacijenata sa neurobifromatozom, ataksiateleangiektazijom i porodičnom polipozom.
Dugotrajnom primjenom androgenih anaboličkih steroida, djeca mogu razviti hepatocelularni karcinom i benigni tumori... Kao što je gore navedeno, ovi tumori su često multicentrični, dobro diferencirani i rijetko metastaziraju. Priroda ovih tumora nije poznata, ali kod neke djece oni napreduju do smrti. Postoje i izvještaji o razvoju hepatocelularnog karcinoma kod djece koja su primala per os metotreksat zbog akutne limfoblastne leukemije.
Kliničke manifestacije. Iz gore navedenog postaje jasno da približno jedna trećina djece s hepatocelularnim karcinomom ima istoriju faktora koji predisponiraju ili su direktno povezani s razvojem ovog tumora. Pacijenti sa hepatocelularnim karcinomom obično su mnogo stariji od djece s hepatoblastomom (vidjeti Tabelu 67-1). prosječna starost 9-10 godina. IN klinička slika tumorska tvorba se brzo pojavi u trbuhu, trbuh se povećava. Bolovi u trbuhu, anoreksija i gubitak težine su česti, a 15–20% pacijenata ima žuticu i vrućicu.
Više od 5% pacijenata razvija hemoperitoneum kao rezultat rupture tumora. Većina djece ima blaga anemija a više od 10% ima trombocitozu. Česta su povišenja serumskih enzima (SGOT i SGPT), laktat dehidrogenaze (LDH) i alkalne fosfataze i žutice. Koncentracija alfa-fetoproteina u serumu u djece s hepatocelularnim karcinomom povećana je za oko 50%, ali je ovaj nivo niži nego u djece s hepatoblastomom. Dijagnostički pregled a stadijum bolesti je isti kao kod hepatoblastoma.
Liječenje. Hirurški pristup u liječenju ovog tumora je isto kao i kod hepatoblastoma. Starija djeca s hepatocelularnim karcinomom, od kojih mnoga imaju cirozu, imaju iste tehničke poteškoće tijekom operacije kao kod odraslih pacijenata. Hepatocelularni karcinom, za razliku od hepatoblastoma, vrlo rijetko ima dobro definiranu pedicu. Terapija zračenjem rijetko se koristi, jer negativno utječe na regenerativna svojstva jetre, koja je kod mnogih pacijenata već naglo smanjena kao rezultat cirotičnog procesa.
U prošlosti su pacijenti sa hepatocelularnim karcinomom i hepatoblastomom primali hemoterapiju prema istom režimu. Iako je poznato da hepatocelularni karcinom reaguje lošije od hepatoblastoma na liječenje većinom lijekova za hemoterapiju, teško je identificirati specifični lijek koji je najefikasniji za svaki od ovih tumora.
Istraživanje Dječje grupe za proučavanje raka potvrđuje da hepatoblastom bolje reagira od hepatocelularnog karcinoma na sve trenutno korištene lijekove, podjednako povoljno kao i kod čisto fetalnog oblika hepatoblastoma.
Preporučeni slijed preoperativnih dijagnostičkih studija i intervencija kod djece s neidentificiranim tumorom jetre. Obavljaju se rutinski hematološki i biohemijski pregledi, uključujući alfa-fetoprotein, bilirubin, SGOT i SGPT. Rendgensko snimanje grudnog koša i trbušne šupljine prati ultrazvučni pregled koji omogućava razjašnjenje odakle dolazi "tumor", kakav je njegov odnos s režnjevima jetre i susjednim organima.
U ovom je slučaju također moguće utvrditi je li formacija čvrsta, cistična i ne sadrži kalcifikacije. Doppler ultrazvuk ispituje opskrbu krvlju. Za neke tumore ultrazvuk je dovoljan za postavljanje tačne dijagnoze. Ako je dijagnoza nejasna, nakon ultrazvuka CT se obično izvodi prije i poslije intravenska primjena kontrastno sredstvo. Ova metoda potvrđuje ultrazvučnu dijagnozu i često pruža dodatne informacije.
Ako se sumnja na maligni tumor, sljedeća faza pregleda je CT grudnog koša. CT omogućava ispitivanje samo u aksijalnoj ravni, dok MRI pruža mogućnost dobivanja slika u različitim ravninama. U frontalnoj ravni, MRI pruža informacije o uključenosti jetrenih režnjeva u proces i miješanje krvnih žila. Uz to, pomoću MRI moguće je razlikovati maligni tumor od hemangioma, jer hemangiom ima produženi T2 indeks.
Istraživanje radionuklida pomaže u provođenju diferencijalna dijagnoza između adenoma, karcinoma i fokalne hiperplazije. Arteriografija se rijetko radi tokom dijagnostičkog postupka, osim ako novorođenčetu sa sumnjom na hemangiom jetre već nije postavljen kateter pupčane arterije. Pored toga, arteriografija se izvodi prije embolizacije hemangioma ili prije hemoembolizacije neoperabilnog tumora ili tumora s metastazama.
NS. Ashcraft, T.M. Holder
Učitavanje ...