Септичен шок в акушерството, принципи на спешна помощ. Инфекциозен токсичен шок: ние правилно разпознаваме и предоставяме първа помощ Спешна помощ при септичен шок

Интензивната терапия при септичен шок се провежда съвместно от акушер-гинеколог и реаниматор.

Мерките за контрол на шока трябва да се съсредоточат върху възстановяването на кръвния поток в тъканите, върху коригирането метаболитни нарушенияи поддържане на адекватен газообмен.

Първите две задачи се решават чрез провеждане на инфузионна терапия, която трябва да започне възможно най-рано и да се провежда продължително време. Като нифузионна среда в първите етапи на лечение е за предпочитане да се използват производни на декстран (400-800 ml реополиглюцин и / или полиглюцин) и поливинилпиролидон (хемодез в количество от 400 ml). Скоростта и количеството на инфузираната течност зависят от отговора на пациента към терапията.

Общото количество течност през първия ден, като правило, е 3000-4500 ml, но може да достигне 6000 ml. На фона на попълване на BCC и подобряване на реологичните свойства на кръвта за корекция на хемодинамиката и възстановяване на кръвния поток в тъканите е необходимо да се използват сърдечни и вазоактивни лекарства. Наред с нормализирането на хемодинамиката, целта на инфузионната терапия при септичен шок трябва да бъде корекция на киселинно-алкалната и електролитната хомеостаза.

При септичен шок метаболитната ацидоза се развива доста бързо, която в началото може да бъде компенсирана от респираторна алкалоза.

За коригиране на ацидозата е необходимо в инфузионната терапия да се включат 500 ml лактазол, 500 ml рингер лактат или 150-200 ml 4-5% разтвор на натриев бикарбонат. Наред с възстановяването на хемодинамичните нарушения и корекцията на метаболитните нарушения, осигуряването на адекватна оксигенация е от голямо значение. Въвеждането на кислород трябва да започне от първите минути на лечението, като се използват всички налични средства до изкуствена вентилациябели дробове. Заедно с противошоковите мерки, контролът на инфекциите е неразделна част от интензивните грижи при септичен шок.

Антибиотичната терапия за септичен шок е спешна. В същото време полусинтетичните пеницилини се използват широко.

Метицилин натриева солИнжектират се 1-2 g на всеки 4 часа и ампицилин натриева сол (пентрексил) - 1,5-2 g на всеки 4 часа или 2 g на всеки 6 часа мускулно или интравенозно (максимална доза 8 g). Cefamezin се предписва 1 g на всеки 6-8 часа, интравенозно или интрамускулно, максималната дневна доза е 4 g. Освен това борбата срещу шока включва елиминиране на огнището на инфекцията. Опитът на акушерската и гинекологичната практика показва, че подходът за елиминиране на огнището на инфекция при септичен шок трябва да бъде чисто индивидуален.

Най-радикалният начин за борба е премахването на матката. За да се постигне желания ефект, хирургическата интервенция трябва да се извърши своевременно.

Според повечето местни и чуждестранни автори до операцията трябва да се прибягва, ако интензивната консервативна терапия, проведена в рамките на 6 часа, е неуспешна.

Операцията по избор е екстирпация на матката с отстраняване на фалопиевите тръби, дрениране на параметрите и коремна кухина... В някои случаи при пациенти в изключително тежко състояние, при липса на макроскопски промени в тъканта на матката, е допустимо да се извърши надвагинална ампутация на матката. В тези случаи. отстраняване на фалопиевите тръби и дрениране на коремната кухина е задължително. Лечение на късен стадий на септичен шок с поява на хеморагичен синдром, вкл маточно кървене, изисква диференциран подход.

В зависимост от показателите на коагулограмата, заместваща терапия("Топло" дарена кръвприлагат се лиофилизирана плазма, суха, нативна и прясно замразена плазма, фибриноген) и/или антифибринолитични лекарства (трасилол, контрикал гордокс).

В тази статия ще говорим за тежка патология. Ще разгледаме патофизиологията на септичния шок, клиничните насоки за него и неговото лечение.

Характеристики на заболяването

Септичният шок е терминалната фаза на генерализирания (разпространение във всички органи) септичен процес (отравяне на кръвта), който се характеризира с активно развитие патологични процесив тялото, практически не реагира на интензивна реанимационна терапия.

Основен:

• критичен спад на кръвното налягане (хипотония);
• сериозно нарушение на кръвоснабдяването основни органии тъкани (хипоперфузия);
• частична и пълна недостатъчност на функционирането на няколко органа едновременно (многоорганна дисфункция).

Като се има предвид общите вътрешни и външни прояви, септичният шок се разглеждат в медицината като последователни етапи на един общ патологичен процес на тялото. Друго име на заболяването е бактериален токсичен шок, септичен инфекциозен токсичен шок. В почти 60% от случаите се развива септичен шок. тежък сепсис... В резултат на такива сериозни нарушения в работата на телесните системи са чести смъртни случаи със септичен шок.

Според ICD-10 септичният шок има код A41.9.

По-често развитието на шок се наблюдава при атака върху тялото на грам-отрицателна флора (Klebsiella, колибацилус, Протей) и анаероби. Грам-положителните микроорганизми (стафилококи, дифтерийни бактерии, клостридии) причиняват критична фаза на сепсис в 5% от случаите. Но разликата между тези патогени е отделянето на токсини (екзотоксини), които причиняват тежко отравяне и увреждане на тъканите (например некроза на мускулна и бъбречна тъкан).
Но не само бактериите, но и протозоите, гъбичките, рикетсиите и вирусите могат да причинят състояние на септичен шок.

Това видео говори за септичен шок:

Етапи

Обикновено, в състояние на шок със сепсис, има три фази:

• топло (хипердинамично);
• студено (хиподинамично);
• необратими.

Прояви с различни фазисептичен шок Таблица № 1

Етапи (фази) на септичен шок	Прояви, характеристики на държавата
Топло	Доказано е, че при шок, причинен от грам-положителна флора, протичането и прогнозата са по-благоприятни за пациента. Характеризира се със следните условия: кратка продължителност (от 20 до 180 минути); ("Червена хипертермия") на фона на висока температура; ръцете и краката горещи, покрити с пот. систоличното (горно) кръвно налягане пада до 80 - 90 mm Hg. чл., задържане на това ниво за около 0,5 - 2 часа, диастолно - не се определя. при до 130 удара в минута запълването на пулса остава задоволително; сърдечният дебит се увеличава при топъл шок; централното венозно налягане се намалява; развива се възбуда,.
Фаза на студен шок	Протичането на "студен шок", провокирано най-често от грам-отрицателни организми, е по-тежко и по-трудно се повлиява от терапията, продължава от 2 часа до ден. Тази форма се наблюдава на етапа на централизация на кръвообращението поради вазоспазъм (изтичане на кръв от черния дроб, бъбреците, периферните съдове към мозъка и сърцето). "Студената фаза" се характеризира с: понижаване на температурата в ръцете и краката, изразена белота и влага на кожата ("бяла хипертермия"); хиподинамичен синдром (органично увреждане на мозъчните клетки поради недостиг на кислород); влошаване на сърдечната дейност поради увреждане на сърдечната тъкан от бактериална отрова; кръвното налягане първоначално - нормално или умерено пада, след това има рязък спад до критични показатели, понякога с кратки повишения; , достига до 150 удара в минута, задух до 60 вдишвания в минута; венозното налягане е нормално или повишено; пълно спиране на изтичането на урина (); нарушение на съзнанието.
Необратима фаза	Налице е изразена органна недостатъчност на няколко органи и системи (дихателна и, с депресия на съзнанието до кома), критичен спад на кръвното налягане. Не е възможно да се възстановят функциите дори с реанимационни мерки. Комата води до смъртта на пациента.

Незабавна и компетентна терапия шоково състояниепри сепсис, извършен от началото на "топлата фаза", често спира развитието на патологични процеси, в противен случай септичният шок преминава в "студената фаза".

За съжаление, поради кратката си продължителност, хипердинамичната фаза често се пренебрегва от лекарите.

Причини за възникване

Причините за септичен шок са подобни на тези при тежкия сепсис и невъзможността да се спре прогресията на септичния процес по време на лечението.

Симптоми

Комплексът от симптоми по време на развитието на септичен шок е "наследен" от предишния етап - тежък сепсис, различаващ се с още по-голяма тежест и по-нататъшно нарастване.
Развитието на шоково състояние при сепсис се предшества от тежки студени тръпки на фона на значителни колебания в телесната температура: от остра хипертермия, когато се повишава до 39 - 41 ° C, задържане до 3 дни, и критично намаляване на диапазона от 1 - 4 градуса до (до 38,5) нормални 36 - 37 или падане под 36 - 35 С.

Основният признак на шок е необичайно спадане на кръвното налягане без предишно кървене или несъответстващо на тях по тежест, което не може да бъде повишено до минималната скорост, въпреки интензивните медицински мерки.

Чести симптоми:

При всички пациенти в ранен стадий на шок (често преди спадане на налягането) се наблюдават признаци на увреждане на централната нервна система:

• еуфория, превъзбуда, дезориентация;
• делириум, слухови халюцинации;
• по-нататък - апатия и изтръпване (ступор) с реакция само на силни болкови стимули.

Нарастващите прояви на тежък сепсис се изразяват в следното:

• тахикардия до 120-150 удара в минута;
• шоковият индекс се повишава до 1,5 или повече със скорост 0,5.

Той е равен на сърдечната честота, разделена на систоличното кръвно налягане. Такова увеличение на индекса показва бързото развитие на хиповолемия - намаляване на обема на циркулиращата кръв (BCC) - количеството кръв в съдовете и органите.

• дишането е неравномерно, повърхностно и учестено (тахипично), 30 - 60 дихателни цикъла в минута, което показва развитието на остра ацидоза (повишена киселинност на тъканите и телесните течности) и състояние на "шок" на белия дроб (увреждане на тъканта, предшестващо оток);
• лепкава студена пот;
• зачервяване на кожата в кратка "топла фаза", след това рязко избелване на кожата в "студен стадий" с преход към мраморност (белота) с подкожен съдов модел, крайниците изстиват;
• синкав цвят на устните, лигавиците, нокътните плочи;
• острота на чертите на лицето;
• често прозяване, ако пациентът е в съзнание, като признак на кислороден дефицит;
• повишена жажда (намалено количество урина) и последваща анурия (спиране на уринирането), което показва тежко увреждане на бъбреците;
• при половината от пациентите повръщане, което с прогресията на състоянието става подобно на кафето, поради тъканна некроза и кървене в хранопровода и стомаха;
• болка в мускулите, корема, гръдния кош, долната част на гърба, свързана с нарушение на кръвоснабдяването и кръвоизливи в тъканите и лигавиците, както и увеличаване на острите бъбречна недостатъчност;
• силен;
• пожълтяването на кожата и лигавиците с повишена чернодробна недостатъчност става по-изразено;
• кръвоизливи под кожата под формата на точкови петехии, подобни на паяжина по лицето, гърдите, корема, извивки на ръцете и краката.

Диагнозата и лечението на септичния шок са описани по-долу.

Диагностика

Септичният шок, като фаза на генерализиран сепсис, се диагностицира по изразената тежест на всички симптоми на патологията в "топъл" и "студен" стадий и ясни признаци на последния стадий - вторичен или необратим шок.
Диагнозата трябва да бъде поставена незабавно - въз основа на следното клинични проявления:

• наличието в тялото на гноен фокус;
• треска с втрисане, последвано от рязък спад на температурата под нормата;
• остър и застрашаващ спад на кръвното налягане;
• висока сърдечна честота дори при ниски температури;
• потискане на съзнанието;
• болка в различни области на тялото;
• рязко намаляване на отделянето на урина;
• кръвоизливи под кожата под формата на обрив, в бялото на очите, кървене от носа, некроза на кожни участъци;
• конвулсии.

В допълнение към външните прояви, по време на лабораторни анализинаблюдавайте:

• влошаване на всички показатели на лабораторните кръвни изследвания в сравнение с първите фази на сепсис (тежка левкоцитоза или левкопения, ESR, ацидоза, тромбоцитопения);
• ацидозата от своя страна води до критични състояния: дехидратация, сгъстяване на кръвта и образуване на кръвни съсиреци, инфаркти на органи, дисфункция на мозъка и кома;
• промяната в концентрацията на прокалцитонин в кръвния серум надвишава 5,5 - 6,5 ng / ml (важен диагностичен показател за развитието на септичен шок).

Диаграма на септичен шок

Лечение

Лечението комбинира медикаментозно, терапевтично и хирургични методиизползвани едновременно.

Както и във фазата на тежък сепсис, спешно хирургично лечение се извършва при всички първични и вторични гнойни метастази (във вътрешни органи, подкожна и междумускулна тъкан, стави и кости) в най- кратко времев противен случай всяка терапия ще бъде безполезна.

Паралелно със санирането на гнойни огнища се извършват следните спешни мерки:

1. Изкуствената вентилация на белите дробове се извършва за премахване на проявите на остра дихателна и сърдечна недостатъчност
2. Допамин, Добутамин се инжектират за стимулиране на сърдечната функция, повишаване на кръвното налягане и активиране на бъбречния кръвоток.
3. При пациенти с тежка хипотония (по-малко от 60 mm Hg. Art.) Метараминол се прилага за осигуряване на кръвоснабдяване на жизненоважни органи.
4. Масивни интравенозни вливания на лекарствени разтвори, включително декстрани, кристалоиди, колоидни разтвори, глюкоза, се извършват при постоянно наблюдение на показателите на централното венозно налягане и отделянето на урина (урина) с цел:
   • премахване на нарушения на кръвоснабдяването и нормализиране на скоростта на кръвния поток;
   • отстраняване на бактериални отрови и алергени;
   • стабилизиране на електролитния и киселинно-алкалния баланс;
   • превенция на белодробния дистрес синдром ( остра недостатъчностдишане на фона на развитието на оток) - инфузия на албумин и протеин;
   • облекчаване на хеморагичен синдром (DIC синдром) с цел спиране на тъканно кървене и вътрешно кървене;
   • попълване на загубите на течности.
5. При нисък сърдечен дебит и неефективност на вазоконстрикторите често се използват следните:
   • Глюкоза-инсулин-калиева смес (GIK) за интравенозна инфузия;
   • Налоксон за болус - бърза струйна инжекция във вена (когато се получи терапевтичен ефект, след 3 - 5 минути преминават към инфузия.
6. Без да чакат тестове за идентифициране на патогена, те започват антимикробна терапия. В зависимост от развитието вътрешни патологиисистеми и органи се предписват в големи дози пеницилини, цефалоспорини (до 12 грама на ден), аминогликозиди, карбапенеми в големи дози. Най-рационална е комбинацията от Impinem и Ceftazidime, която дава положителен резултат дори в случай на Pseudomonas aeruginosa, увеличавайки преживяемостта на пациентите с тежка съпътстваща патология.

Важно! Използването на бактерицидни антибиотици може да влоши ситуацията, в резултат на което е възможно преминаване към бактериостатични лекарства (Кларитромицин, Диритромицин, Клиндамицин).

За предотвратяване на суперинфекция (повторна инфекция или усложнения на фона на антибиотична терапия) се предписват нистатин 500 000 единици до 4 пъти на ден, амфотерицин В, бифидум.

1. Потискайте алергичните прояви с помощта на глюкокортикостероиди (, ​​хидрокортизон). Използването на хидрокортизон в дневна доза до 300 mg (до 7 дни) за шок може да ускори стабилизирането на съдовия кръвен поток и да намали смъртността.
2. Въвеждането в рамките на 4 дни на активирания протеин APS дротрекогин-алфа (Zigris) в доза от 24 μg / kg / час намалява вероятността от смърт на пациента в критичната фаза на остра бъбречна недостатъчност (противопоказание - няма риск от кървене).

Освен това, ако се установи, че причинителят на сепсиса е стафилококова флора, добавете интрамускулна инжекцияантистафилококов имуноглобулин, антистафилококова плазмена инфузия, човешки имуноглобулин, се занимават с възстановяване на чревната подвижност.

Предотвратяване на септичен шок

За да предотвратите развитието на септичен шок, трябва:

1. Навременно хирургично отваряне и отстраняване на всички гнойни метастази.
2. Предотвратяване на задълбочаването на развитието на многоорганна дисфункция с участието на повече от един орган в септичния процес.
3. Стабилизиране на подобренията, постигнати по време на стадия на тежък шок.
4. Поддържане на кръвното налягане на нормален минимум.
5. Предотвратяване на прогресията на енцефалопатия, остра бъбречно-чернодробна недостатъчност, дисеминирана интраваскуларна коагулация, развитие на състояние на "шок" на белия дроб, елиминиране на състоянието на остра анурия (задържане на урина) и дехидратация.

Усложненията на септичния шок са описани по-долу.

Усложнения

• В най-лошия случай- смърт (ако този резултат може да се счита за усложнение).
• В най-добрия си вид- Сериозни увреждания на вътрешни органи, мозъчна тъкан, централна нервна система при продължително лечение. Колкото по-кратък е периодът на възстановяване от шока, толкова по-малко тежко увреждане на тъканите се прогнозира.

Прогноза

Септичен шок представлява смъртна опасностза пациента, затова е изключително важно как ранна диагностикаи спешно интензивно лечение.

• Факторът време е от решаващо значение за прогнозиране на това състояние, тъй като необратими патологични промени в тъканите настъпват в рамките на 4-8 часа, в много случаи времето за оказване на помощ се намалява до 1-2 часа.
• Вероятността за смърт при септичен шок достига повече от 85%.

Това видео описва септичен шок при TBI:

Спешна помощ при инфекциозно-токсичен шок започва да се предоставя още на предболничния етап. Екипът на Бърза помощ стабилизира хемодинамичното състояние (кръвно налягане, пулс), стабилизира дишането и връща адекватна диуреза. За това вазопресорите се инжектират интравенозно: 2 ml 0,2% разтвор на норепинефрин (норепинефрин) с 20 ml физиологичен разтворили 0,5-1 ml 0,1% разтвор на епинефрин (адреналин) и глюкокортикостероиди: 90-120 mg преднизолон интравенозно или 8-16 mg дексаметазон интравенозно. Изчерпването на кислорода и изкуствената вентилация на белите дробове се извършва с тежка дихателна недостатъчност и спиране на дишането.

Хоспитализацията се извършва в интензивното отделение или в отделението за интензивно лечение, където се предоставя допълнителна спешна помощ. Катетеризацията е в ход Пикочен мехурза контрол на отделянето на урина, катетеризация на подклавиалната вена и наблюдение на състоянието на дихателната и сърдечно-съдовата система.

За поддържане на хемодинамиката и жизнеността важни функциитялото се използва:

Инотропни лекарства:

200 mg допамин (5 ml 4% разтвор на допамин трябва да се разтвори в 400 ml 5% глюкозен растер) се прилага интравенозно със скорост 3-5 μg / kg / min, последвано от повишаване до 15 μg / kg / mi;

40 mg норепинефрин (норепинефрин) (2 ml 0,2% разтвор на норепинефрин се разтварят в 400 ml 5% разтвор на глюкоза) се прилага интравенозно със скорост 2 μg / kg / min и след това се увеличава до 16 μg / kg / mi.

глюкокортикостероиди:

Преднизолон се прилага интравенозно до 10-15 mg / kg / ден. Еднократно се инжектира до 120 mg и ако се наблюдава положителен ефект, след 4-6 часа процедурата се повтаря.

Кислородна терапия:

Вдишването на овлажнен кислород се извършва със скорост 5 l / min.

За корекция на хемореологични нарушения се използват:

Колоидни и кристалоидни разтвори:

400 ml реополиглюцин;

100 ml 10% разтвор на албумин;

400 ml 5% разтвор на глюкоза

400-800 мл физиологичен разтвор

Общият обем на течността не трябва да надвишава 80-100 ml / kg / ден.

антитромбин:

Прилагат се нефракционни хепарини: първата доза е 5000 U интравенозно, след това 3-4 пъти на ден се инжектира подкожно, със скорост 80 U / kg / ден.

Антиензимна терапия:

1000 IU / kg / ден контрикал или 5000 IU / kg / sutgordox се инжектира интравенозно 3-4 пъти на ден, разтворен в 500 ml физиологичен разтвор.

Също така, след спешна помощ при инфекциозен токсичен шок, трябва да преминете към бактериостатични антибиотици (еритромицин, линкомицин) или да намалите дозата на антибиотика, който преди това е бил използван за лечение на заболяването, което е причинило шока.

118. Основнотои най-спешната интервенция за лечение и превенция на прогресията хеморагичен шоктрябва да се обмисли търсенето на източника на кървене и неговото елиминиране.

Второто основно действие, което решава въпроса за спасяването на живота на пациента, е скоростта на възстановяване на BCC. Скоростта на инфузия се определя от най-достъпните показатели - кръвно налягане, сърдечен ритъм, CVP и минутно отделяне на урина. Освен това, в случай на продължаващо кървене, то трябва да изпревари скоростта на кръвния поток с около 20%.

Такава скорост на вливане на разтвори може да се постигне само ако има сигурен достъп до централните венозни съдове чрез катетър с голям диаметър. Следователно катетеризацията на субклавиалната или югуларната вена е включена в набора от спешни мерки.

Не трябва да се забравя за едновременната катетеризация на за предпочитане два периферни съда, които са необходими за продължително, строго дозирано приложение на лекарството, както и инсталирането на катетър в пикочния мехур.

(Вариант 2): За елиминиране на загубата на течности при компенсиран шок (началният стадий на хиповолемичен шок), се предписват изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на глюкоза, 5% разтвор на албумин - 10 ml / kg, реополиглюцин - 10- 15 мл/кг.

При субкомпенсиран и компенсиран шок общият обем на колоидите трябва да бъде най-малко една трета от обема на инфузията, а на кристалоидите - 2/3.

В случай на декомпенсиран (тоест най-тежкия) хиповолемичен шок, спешната хирургична корекция на хемодинамичните нарушения включва инжекции на 5% разтвор на албумин, 6% разтвор на реомакродекс и плазмозаместващи разтвори: 6% разтвор на хемацел, 6% плазма стерилен разтвор, 6% разтвор на хидроксиетил нишесте или хидроксиетиламилопектин, 5% разтвор на zhelefundol.

Кристалоидният обем трябва да включва разтвори на натриев бикарбонат и глюкоза-соли. Не се препоръчва прилагането на калиев хлорид извън болницата поради риск от хиперкалиемия.

Ако шокът прогресира, преминавайки в субкомпенсиран и по-нататък в декомпенсиран стадий, и терапията не даде необходимия ефект, се предписват симпатикомиметици (допамин - 1-5 μg / kg за 1 минута).

119. Спешна помощ при пристъп на бронхиална астма.

1. Незабавно е необходимо да се отстранят причинните алергени или да се сведе до минимум комуникацията на пациента с него.

2. Осигурете достъп на чист въздух, разкопчайте дрехите на пациента.

3. Дайте едно от лекарствата с бронхоспазмолитично действие: berotek N, салбутамол, berodual. Прилагат се 1-2 дози чрез дозиране аерозолен инхалаторили през пулверизатор (интервал между вдишванията 2 минути).

4. Можете да дадете на пациента 1 таблетка аминофилин.

5. Ако няма ефект, повторете инхалацията след 20 минути.

120. Статус астматичен не реагираза лечение с инхалатори. За лечение на статусна астма е необходимо редовно да се използват аерозоли и парентерално приложениеантибиотици като епинефрин и преднизон. Също така, за лечение на астматичен статус се използва парентерално приложение на тербуталин, използването на магнезиев сулфат, който помага за отпускане на мускулната тъкан около респираторен тракт, и инхибитор на левкотриен, който има противовъзпалителен ефект. По време на пристъп на астма, който не се повлиява от конвенционалните лекарства за астма, може да се нуждаете и от вентилатор, за да помогнете на белите дробове и мускулите на дихателните пътища да работят. В този случай се прилага дихателна маска или шнорхелкойто се инжектира в носа или устата. Тези помощни средстваса временни, необходимостта от тях изчезва веднага щом острата атака премине и работата на белите дробове се възстанови. Възможно е след такава атака да се наложи да останете известно време в интензивното отделение.

За да се избегне необходимостта от спешна хоспитализация, е необходимо да се започне лечение на астма при първите, дори незначителни, признаци и симптоми на статусна астма.

121 пневмоторакс. Първа помощ: спиране на кървенето и притока на въздух в плевралната кухина чрез поставяне на плътно запечатана превръзка. Естествено, той няма да бъде стерилен, тъй като ще се използват импровизирани средства, но най-чистият наличен трябва да е в пряк контакт с раната. Върху превръзката би било добре да добавите найлоново фолио, мушама за по-убедително запечатване.

За да улесните дишането, трябва да създадете повдигнато положение за пострадалия, отново с помощта на налични средства. Това трябва да се прави внимателно, за да не се причиняват допълнителни страдания.

В случай на припадък донесете в носа средство със силна миризма. Сьомгата не винаги е под ръка. Парфюм, лакочистител, бензин, накрая, могат да го заменят. При болка – дайте аналгин, аспирин, ако има. И изчакайте да пристигне лекарят на линейката.

Здравеопазване

Рентгеновото изследване ще даде обективна картина на лезията. Обикновено ребрата и белите дробове с характерен белодробен модел са ясно видими на рентгенограмата. Можете също да прецените степента на изместване на сърцето и втория бял дроб. При пневмоторакс се вижда удебеляване на белодробния модел в компресирания бял дроб и наличието на газ се показва от абсолютната прозрачност на страничната част гръден кош(няма белодробна рисунка).

Какво правят хирурзите: Отвореният пневмоторакс се прехвърля в затворен чрез зашиване на раната.

След това газът се изсмуква, като се възстановява отрицателното налягане.

Те предприемат мерки за борба с шока от даване на болкоуспокояващи.

Те се борят с рязкото спадане на кръвното налягане поради кръвозагуба при кръвопреливане, и с възникналия шок - с лекарства, които стимулират съдовия и дихателния център.

Клапният пневмоторакс се прехвърля в затворен чрез ексцизия на клапа.

След това газът се евакуира със специален апарат.

35. ПРОТОКОЛ: МРЕЖА. ANGioneurotic Otek (Otek Quinque)

копривна треска. ангиоедем (оток на Квинке)- остри алергични заболявания, причинени от повишена чувствителностимунната система към различни екзогенни антигени (алергени). Характеризират се с внезапно начало, непредсказуем ход, висок риск животозастрашаващадържави.

Локализирана уртикариясе проявява като внезапна поява в ограничена зона кожауртикарни елементи с ясни граници, като правило, червени на цвят, с диаметър от няколко елемента до няколко сантиметра, на фона на хиперемия, придружена от сърбеж.

Генерализирана уртикария характеризиращ се с тотално увреждане на кожата, често има сливане на елементите, описани по-горе.

оток на Квинке (ангиоедем) проявява се с локален оток на кожата, подкожната тъкан и/или лигавиците. Често се развива в областта на устните, бузите, клепачите, челото, скалпа, скротума, ръцете, гръбната повърхност на стъпалата. Алергичният оток на стомашно-чревния тракт е придружен от чревни колики, гадене, повръщане. При оток на Quincke, локализиран в ларинкса, има кашлица, дрезгав глас, нарушено преглъщане, задушаване, стридорно дишане. В 50% от случаите ангиоедемът се комбинира с уртикария.

Генерализираната уртикария и ангиоедемът (ангиоедем) са тежки (прогностично неблагоприятни) остри алергични заболявания.

МРЕЖА Прекратяване от ОТЕК КВИНКА

алергени стъпки

Дифенхидрамин 1% -2 ml интравенозно

Преднизон

интравенозно 90-150 mg

С разпространението на оток в ларинкса и фаринкса:

адреналин

интравенозно 0,3 ml 0,1% разтвор в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид

Кислородна терапия.

Готовност за спешно възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища (трахеална интубация, коникотомия)

Хоспитализация (с генерализирана уртикария и ангиоедем)

36. ПРОТОКОЛ: СИНДРОМ НА ЛИЕЛ

Синдром на Лайел (епидермална токсична некролиза)–

Това е тежка токсично-алергична дерматоза с инфекциозен или лекарствен характер, характеризираща се с внезапна силна некроза на повърхностните участъци на кожата и лигавиците с образуване на големи мехури, които бързо се отварят. Придружава се от тежка обща интоксикация.

диагностика:

Наблюдава се силна хиперестезия на засегнатите места. Поражението се простира до лигавицата на очите, устата, носната кухина, фаринкса, гениталиите. С отхвърлянето на епидермиса се образува обширна ерозия. Свързаната инфекция води до сепсис, полиорганна недостатъчност, синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC)

Спиране на приема на алергена

Кислородна терапия

Осигуряване на проходимостта на VAR

Интравенозно приложение на течности (полиглюцин, реопо-

лиглюкин, 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза)

Интравенозен адреналин 0,3 ml 0,1% разтвор в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид

Интравенозен преднизон 90-150 mg

Дифенхидрамин 1% -2 ml интравенозно

С бронхоспазъм:
ако пациентът може да направи ефективно
инхалация - салбутамол 2,5 mg
(1 мъглявина) или беродуал 1 ml (20
капки) през пулверизатор.
Ако нямате пулверизатор или
тежко състояние на пациента - eu-
филин 5-6 mg/kg (10-15 ml 2,4%			протокол
разтвор) интравенозно

Хоспитализация под контрола на жизнените функции Използване на стерилно бельо

37. ПРОТОКОЛ: ДИАБЕТНА КОМА (ХИПЕРГЛИКЕМИЧНА)

Диабетна кома- остро нарушение въглехидратен метаболизъмпричинено от намаляване на нивата на инсулин, значително повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта и свързаните с това нарушения на водно-електролитния баланс. По правило е известно, че пациентът страда от захарен диабет, по-рядко диабетната кома става първият симптом на захарен диабет.

Повишаването на нивата на глюкозата може да бъде предизвикано от:

недостатъчна доза инсулин;

нарушения на диетата;

интеркурентни инфекциозни и други заболявания;

стрес ( хирургия, злополука, пси

Има две основни форми на диабетна кома:

Диабетна кетонемична кома:

Тази кома се основава на абсолютната инсулинова недостатъчност, което води до повишаване на нивото на липолизата, производството на кетонни тела и изразена метаболитна ацидоза. В повечето случаи диабетната кетонемична кома усложнява хода на диабет тип 1, но може да няма данни за диабет. Основните признаци на диабетна кетонемична кома са безсъзнание, дехидратация, остра циркулаторна недостатъчност от хиповолемичен тип, хипергликемия (16 - 33,3 mmol / l), кетоацидоза, глюкозурия и кетонурия. Дълбоко, рядко, шумно дишане (дишане на Kussmaul), миризма на ацетон.

Диабетна неконемична хиперосмоларна кома:

По правило усложнява хода на неразпознатия захарен диабет тип II при пациенти над 40-годишна възраст. Развитието на кома е постепенно, характеризиращо се с неврологични нарушения, тежък задух при всички пациенти, синусова тахикардия, артериална хипотония, ниско отделяне на урина до анурия, глюкозурия без кетонемия. Хипергликемия повече от 33,3 mmol / L. Дъхът на Kussmaul и миризмата на ацетон не са характерни. Среща се много по-рядко от кетонемичната кома.

Преглед на пациента. Глюкометрия

Осигуряване на проходимостта на VAR. Кислородна терапия. Венозен достъп.

рехидратация:

разтвор на натриев хлорид 0,9% 1 литър на час (интравенозно капково) Прекалено бързата скорост на рехидратация може да причини мозъчен оток (намаляване на скоростта на приложение на течности и

При тежък колапс допамин 200 mg в 200 ml 5% глюкоза IV със скорост 4-5 μg / kg / min

При продължителен ход на кома, хепарин 10 000 IU интравенозно

Хоспитализация под контрола на жизнените функции

38. ПРОТОКОЛ: ХИПОГЛИКЕМИЧНО СЪСТОЯНИЕ

По правило се среща при пациенти със захарен диабет по време на инсулинова терапия или терапия със сулфаниламидни лекарства за понижаване на захарта от второ и трето поколение: глибенкламид (манинил), гвиквидон (глуренорм), гликлазид (диабетон, предиан).

Непосредствената причина за хипогликемични състояния в захарен диабетобикновено хранителни разстройства, предозиране на лекарства за намаляване на захарта.

ДА СЕ редки причинихипогликемичните състояния включват инсулином, заболяване на натрупването на гликоген, функционален хиперинсулинизъм.

Хроничната бъбречна недостатъчност, приемането на етанол, салицилати и адренергични блокери потенцира развитието на хипогликемични състояния. Последните също така затъмняват клиничната картина на хипогликемичните състояния, елиминирайки адренергичните компоненти на неговите прояви.

На етапа на предшествениците се наблюдават субективни усещания (не при всички пациенти) за внезапна слабост, глад, тревожност, главоболие, изпотяване, по-рядко - усещане за изтръпване на върха на езика и устните. Ако на този етап хипогликемичното състояние не бъде спряно от приема на продукти, съдържащи въглехидрати, тогава се развива възбуда, дезориентация, след това зашеметяване, конвулсии, ступор.

На етапа на разширено хипогликемично състояние пациентът има нарушение на съзнанието или неговата загуба, изразено изпотяване, тахикардия, понякога - повишено кръвно налягане, повишен мускулен тонус, конвулсии от клоничен, тоничен характер. Тургорът на тъканите е нормален.

Симптомите на хипогликемично състояние се появяват, когато нивото на кръвната захар е под 2,78-3,33 mmol / l. Рядко хипогликемичното състояние може да се комбинира с кетоацидоза.

Диференциална диагноза

Диференциацията с диабетна неконемична кома се основава на липсата на хипергликемия, кетоацидоза, дехидратация в хипогликемично състояние.

Разграничаването на хипогликемично състояние и остър мозъчно-съдов инцидент, както и епилептичен припадък се основава на бърз положителен ефектинтравенозна глюкоза в хипогликемично състояние.

Тежката дългосрочна непокътната хипогликемия прогресира до кома; спират конвулсиите и изпотяването, развиват се арефлексия, прогресираща артериална хипотония, мозъчен оток; постигането на нормогликемия и дори хипергликемия на този етап от хипогликемичното състояние не води до успех.

При пациенти с исхемична болестхипогликемичното състояние на сърцето и мозъка може да провокира остро нарушение на коронарното или мозъчното кръвообращение; пациентите от тази категория изискват ЕКГ регистрация и спешна хоспитализация.

Преглед на пациента. Глюкометрия

Осигуряване на проходимостта на VAR. Венозен достъп.

Глюкоза 40% разтвор 20-50 ml интравенозно.

										съзнание
				без ефект
										възстановяване
	Глюкоза 40% разтвор 20-50 ml интравенозно.
		(докато гликемичното ниво достигне 8-9 mmol / l)
				без ефект
			Преднизолон 30-60 mg IV
			без ефект
								Хранете въглехидратите
								ядене на продукти
			Хоспитализация
								(захар, хляб, картофи)

39. ПРОТОКОЛ: СЕПТИЧЕН ШОК

Включен септичен шок доболничен етапдиагностициран при наличието на следното клинични симптоми:

наличие на огнище на инфекция (не винаги)

систолно кръвно налягане под 90 mm Hg. Изкуство .;

нарушение на съзнанието;

олигурия;

броят на дихателните движения (RRP) е повече от 20 за 1 минута;

броят на сърдечните удари (HR) над 90 за 1 минута;

телесна температура над 38 ° C или под 36 ° C;

Бележки за лечение:

Изберете скоростта на приложение на лекарството, така че да стабилизирате систоличното кръвно налягане над 90 mm Hg. Изкуство.

Въвеждането на полийонни разтвори от не повече от 1000 ml по време на оказване на помощ (въвеждането на големи обеми кристалоидни разтвори с повишена пропускливост на съдовата стена може да доведе до увеличаване на отока на белите дробове, мозъка и други органи, влошаване на полиорганна недостатъчност)

Спешна хоспитализация в интензивното отделение се извършва след стабилизиране на кръвното налягане на фона на провежданата механична вентилация и инфузионна терапия.

СПЕШНА ПОМОЩ ПРИ СЕПТИЧЕН ШОК

Когато NPV е повече от 40 за 1 минута - септичен шок, трахеална интубация и механична вентилация.

Кислородна терапия.

Мониторинг на жизнените функции. Венозен достъп. Кислородна терапия.

Инфузия колоидни разтвори(полиглюцин, реополиглюцин, хидроксиетил нишесте)

Преднизон

интравенозно 90-150 mg

Вливане на кристалоидни полийонни разтвори

Хоспитализация след стабилизиране на кръвното налягане

40. ПРОТОКОЛ 4: ПНЕВМОНИЯ

Алгоритъм за диагностика

СИМПТОМИ:

се появи или засили

болка в гърдите, свързана с дишане

наличието на гнойни лигавици

температура от 38,0 С и повече.

Пневмония

малко вероятно

физически симптоми

мокри хрипове;

Нито един симптом

бронхиално дишане;

съкращаване на перкусия

Наличието на най-малко

отслабване на дишането на

един симптом

ограничена площ.

ПНЕВМОНИЯ

нарушение на съзнанието;

Не е тежко

NPV 30 на минута или повече;

BP по-малко от 90/60 mm Hg

пневмония

неблагоприятна прогноза:

Възраст над 60 години;

пневмония

Лечебен алгоритъм

Лека пневмония Амбулаторно

Тежка пневмония

Протоколи: "Остра дихателна недостатъчност", "Септичен шок", "Белодробен оток"

С артериална хипотония:

Да положи пациента с повдигнати под ъгъл 15-20 ° долните крайници; интравенозно струйно-плазмозаместващи разтвори (полиглюцин, реополиглу-

кин, желатинол, 5% разтвор на глюкоза); общият обем на инфузионната терапия е не по-малко от 1000-1500 ml; глюкокортикоидни хормони интравенозно под формата на преднизон

вазопресори (норепинефрин) 2 - 4 ml 0,2% интравенозно капково или допамин 200 mg на 200 ml плазмен заместващ разтвор, като се увеличава скоростта на инфузия до достигане на систолно налягане от 90-100 mm Hg. Изкуство .; кислородна терапия с кислородно-въздушна смес със съдържание на кислород не повече от 30-40%; хепарин 5000-10000 IU интравенозно капково или струйно.

С делириозен синдром:

надеждна фиксация на пациента;

интравенозен диазепам 0,2-0,3 mg / kg; повторно въвеждане не по-рано от 15 минути преди достигане седативен ефект; с недостатъчен ефект от въвеждането на диазепам - 40-50 мл 20%

разтвор на натриев оксибутират (80-100 mg / kg) интравенозно бавно.

Хоспитализация

41. ПРОТОКОЛ: БРОНХИАЛНА АСТМА

Клинична картина:

често в отвора - кашлица;

продължително издишване;

шумно хрипове;

в някои случаи стридор;

тахикардия и артериална хипертония;

тревожност, страх, изпотяване;

подути вени на врата;

"Симптоми на тревожност" при животозастрашаващ пристъп на бронхиална астма:

бързо нарастващ задух (при възрастни повече от 25 за 1 минута);

невъзможност за говорене поради недостиг на въздух;

участие в дишането на спомагателните мускули;

тахикардия повече от 110 в минута;

Животозастрашаващи признаци:

цианоза на кожата със сивкав оттенък;

объркване или кома;

слаб дъх, NPV повече от 30 в минута или по-малко от 12 в минута;

Сърдечна честота над 120 в минута или брадикардия;

артериална хипотония;

дихателни звуци по време на аускултация не се чуват ("тих бял дроб");

Бележки за лечение:

Противопоказан:психотропни лекарства, наркотични аналгетици, успокоителни, антихистаминипърво поколение, муколитични средства за разреждане на храчките, антибиотици, сулфонамиди, новокаин, калциеви препарати, диуретици, ацетилсалицилова киселина, атропин.

Избягвайте масивна хидратация.

За предпочитане е да се използва инхалационна терапиячрез пулверизатор и инфузионни форми лекарства.

Селективни В2-адреноагонисти къса играизползва се, ако сърдечната честота е по-малка от 130 в минута.

СПЕШНА ПОМОЩ ПРИ БРОНХИАЛНА АСТМА

Лека атака:
BH до 22 в минута,		през пулверизатор за 5 до 15 минути;
Сърдечна честота 100 в минута;
хрипове дишане		беродуал 1 мл (20 капки)
в края на издишването
		При липса на пулверизатор или неефективен
След чаша		ефективност на терапията с пулверизатор:
		аминофилин 5 - 6 mg / kg (10-15 ml 2,4% i.v.
припадък на пациента
		в рамките на 5-7 минути)
можете да оставите у дома

Умерен припадък:

BH 25-30 / min., HR 100-120 / min с аускултация: хрипове дишане при вдишване и издишване

След спиране на атаката пациентът може да бъде оставен у дома

Тежка атака:

HR> 30 / мин., HR> 120 / мин.; при аускултация:

дишане силно свистене при вдишване и издишване

Салбутамол 1,25 - 2,5 mg (0,5 - 1 мъглявина)

през пулверизатор за 5 до 15 минути; или

беродуал 1 мл (20 капки)

през пулверизатор за 10-15 минути.

При липса на пулверизатор или неефективност на терапията с пулверизатор:

аминофилин 5 - 6 mg / kg (10-15 ml 2,4% i.v.

в рамките на 5-7 минути)

Преднизолон 60 - 150 mg IV.

Кислородна терапия(смес, съдържаща 30-

40% кислород).

Няма ефект - хоспитализация

Ако е необходимо, обадете се на реанимационния екип

42. ПРОТОКОЛ: АЛКОХОЛЕН АБСТИНЕНТ

СИНДРОМ НА ОТСТЪПВАНЕ НА АЛКОХАЛ (AAS) се развива с дълъг

telny (от 3 или повече дни) алкохолизация, като отговор на тялото към премахването на алкохола.

Тежестта на AAS се определя от тежестта на адренергичния синдром.

Лек: Симптомите се появяват на първия ден след намаляване на количеството на обичайно консумирания алкохол или пълно прекратяване на употребата му.

Адренергичен синдром (+):

Сърдечна честота до 100 в минута;

диастолно кръвно налягане не по-малко от 100 mm Hg. Изкуство.,

нормална температуратяло.

критиката е спестена;

липса на делириум и халюциноза.

При липса на усложнения пациентите могат да останат у дома.

Средна степен:Симптомите се появяват ден или повече след премахването на етанола, достигайки максимум за 2-3 дни и включват: безсъние, тремор, тревожност, гадене, хиперхидроза, хиперрефлексия.

Адренергичен синдром (++):

Сърдечна честота 100-120 в минута;

диастолно кръвно налягане 100-110 mm Hg. Изкуство.,

субфебрилно състояние (до 38 ° C) или нормална телесна температура;

Спестява се критика (измамите на възприятието се оценяват от пациента

обемът е критичен). Липса на делириум и халюциноза. Пациентите се нуждаят от детоксикация и наблюдение.

Тежка степен: Симптомите се появяват 2 дни или повече след прекратяване на употребата на етанол, достигайки максимум за 2-4 дни. Адренергичен синдром:

Сърдечна честота над 120 в минута;

диастолно кръвно налягане над 110 mm Hg. Изкуство .;

повишаване на телесната температура (38 ° C и повече);

Критиката, като правило, е запазена. Възможно е объркване

зрителни халюцинации, делириум, конвулсии.

Пациентите се нуждаят от хоспитализация в интензивно отделение или интензивно отделение Транспортиране в легнало положение.

СПЕШНА ПОМОЩ ЗА AAS

Синдром на отнемане на алкохол

Осигуряване на проходимостта на VAR. Мониторинг на жизнените функции.

Инфузионна терапия: разтвор на глюкоза 5% 400 мл

Тиамин 100 mg IV бавно

В артериална хипертония (систолично кръвно налягане> 160 mm Hg,

диастола. BP> 110 mm Hg. Изкуство.):

нифедипин (перорално) 10 mg, пропранолол 20-40 mg (перорално), диазепам 20-40 mg (интрамускулно);

при неефективност: диазепам 20 mg, идроперидол 2,5-5 mg (интрамускулно). Ако е неефективно, повторете приема на лекарства след 20-30 минути.

С артериална хипотония (систолично кръвно налягане< 90 мм рт. ст.):

Реополиглюцин 400 мл;

- ако е неефективно -преднизолон 30-60 mg IV;

- ако е неефективнодопамин капково (със скорост, не

байпас за поддържане на SBP в рамките на 100-110 mm Hg. Изкуство.)

При кома: тиамин 100 mg интравенозно бавно в разделени дози; налоксон 0,4 mg в 40 ml 40% разтвор на глюкоза (веществата са съвместими едно с друго)

За гърчове: протоколът "Конвулсивен синдром".

Хоспитализация на пациент с тежка и (или) усложнена AAS.

43. ПРОТОКОЛ: МЕДИАТОРНИ СИНДРОМИ

Симпатични синдромиАдренергичен синдром: мидриаза, зениците не са променени, хипертония

зия, рефлекторна брадикардия (с възбуждане на -адренергични системи), тахикардия (с възбуда на β-адренергични системи), силни сърдечни тонове, ритъм на галоп, 3-ти тон; сухи лигавици, бледа, влажна кожа (с възбуда - адренергични системи), намалена чревна подвижност, мускулен хипертонус, рабдомиолиза.

Токсични агенти:кокаин, ефедрон, амитриптилин (в ранна фаза на действие), лекарства за настинка с адренергични агонисти, синтетични амфетамини, аминофилин, кофеин, фенциклидин, LSD, МАО, хормони на щитовидната жлеза.

Симпатолитичен синдром: миоза, хипотония, брадикардия, приглушени сърдечни тонове, бифуркация, респираторна депресия, намалена чревна подвижност, мускулна хипотония.

Токсични агенти:симпатолитици, клонидин, (β-блокери, блокери на калциевите канали, резерпин, опиати и техните хомолози (в късна фаза на действие).

Парасимпатикови синдромихолинергичен синдром: миоза, акомодационен спазъм, брадикардия, тахикардия, глухи сърдечни тонове, бронхорея, хрипове в белите дробове, диария, мокра кожа и лигавици, сълзене, слюноотделяне, дефекация, уриниране, миофибрилация, конвулсии.

Токсични агенти: FOS, инсектициди (карбамати).

Антихолинергичен синдром: възбуда / възбуда, делириум,

мидриаза, акомодационна парализа, тахикардия, сърдечните тонове са засилени, 3-ти тон, нормотензия, лигавиците и кожата са сухи, кожата е топла, розова (повишаване на телесната температура при деца), чревната подвижност е намалена, нарушен отток на урина.

Токсични агенти:антихистамини, антидепресанти, антипсихотици със седативен ефект, антихолинергици, алкалоиди на беладона.

Токсични агенти, в случай на отравяне, с които могат да се наблюдават симптоми на "остър корем":

Холиномиметици и холин-сенсибилизиращи средства - сърдечни гликозиди, резерпин, отравяне с гъби; ботулинов токсин; тежки метали (олово, арсен, живак); отрова на паяк (черна вдовица); тиазидни диуретици; стероидни хормони; азатиоприн; корозивни отрови; орални контрацептиви; антикоагуланти.

Мирише на някои токсични съединения

Вещество, състояние
		Горчиви бадеми
Сероводород, меркаптани, тетурам		Развалени яйца
Фенол, креозот		Дезинфектанти
Фосфор, телур, селен, талий, арсен
Марихуана, опиум		Изгоряла трева
		"Алкохолна" миризма
хлороформ, трихлоретилен,
метилхлорид, изопропанол		(сладък, плодов)
		амоняк
Диабет, кетоацидоза		Плодове

44. ПРОТОКОЛ: ОСТРО ОТРАВЯВАНЕ

Отравянето е патологично състояние, причинено от проникването на токсични вещества от различен произход в човешкото тяло отвън.

Тежестта на състоянието при отравяне се дължи на дозата на отровата, нейния прием, времето на експозиция, преморбидния фон на пациента, усложненията (хипоксия, кървене, конвулсивен синдром, остра сърдечно-съдова недостатъчност и др.).

Медицински работник от доболничен етап се нуждае от:

спазвайте "токсикологична бдителност" (условията на околната среда, при които е настъпило отравянето, могат да представляват опасност за екипа на линейката);

установяване на обстоятелствата, съпътстващи отравянето (съ-

къде, отколкото, как, колко, с каква цел ), при пациента, ако е в съзнание, или при околните;

събира веществени доказателства (опаковки на лекарства,

рошки, спринцовки), биологични среди (повръщане, урина, кръв, вода за изплакване) за химико-токсикологични или съдебно-химически изследвания;

регистрират основните симптоми (синдроми), които са наблюдавани при пациента преди медицински гриживключително медиаторни синдроми в резултат на укрепване или потискане на симпатиковата и парасимпатиковата

Ако няма антидот, е необходимо да се коригират показателите за хемодинамична и респираторна депресия.

Оценка на състоянието на пациента.

Идентифициране на отровата и пътищата на навлизане на отрова в тялото

Осигурете нормализиране на дишането и сърдечната дейност

Антидотна терапия

Ако няма антидот, е необходимо да се коригират параметрите на хемодинамиката и дишането.

Спиране на навлизането на отрова в тялото

Орално приложение					Вдишване						Перкутанно
отравяне					отравяне						отравяне
Напояване със сонда					Премахване на публикацията
лудка с вода (до 180 С)					страдание
Реакции на неутрализация на отрови в					от заразени
стомахът не се изнася!
					атмосфера						източване на кожата
Наличието на кръв не е
											решение
противопоказания за рак на простатата
											антидот
Ентеросорбция
											(до 180 С)
Почистваща клизма
Мерки, насочени към отстраняване на абсорбираната отрова
Инфузионна терапия			Хипервентилация						Изкуствен аз-
последвано от форсиране									методи за детоксикация
диуреза в банята								(хемо- и плазмосорб-
								ция, перитонеална
										диализа и др.)
Симптоматична терапия

Септичен шок- Това е най-честото усложнение при развитието на гнойно-инфекциозен процес, причинен предимно от грам-отрицателни бактерии. В резултат на унищожаването на всички тези видове бактерии се получава активно освобождаване на ендотоксин, което е един вид провокативен механизъм за развитието на такава патология като инфекциозно-септичен шок. Когато е изложен на грам-положителни бактерии, патогенезата на септичния шок почти никога не се развива. В допълнение към горните видове бактериална флора, анаеробната флора под формата на Clostridiaperfringens, рикетсия, херпес вируси и цитомегаловирус, и малко по-рядко гъбички и протозои, също могат да действат като провокатор за развитието на септичен шок.

Такава патология в нейната патогенеза до голяма степен зависи от състоянието на общата индивидуална резистентност на човешкото тяло, както и от концентрацията на патогена и степента на неговата патогенност. Като се имат предвид тези особености на патогенезата, най-честата клинична форма на тази патология е септичният шок в акушерството.

Такава доста често срещана патология като септичен шок в гинекологията от своя страна се разделя на етиопатогенетични форми като септичен извънболничен аборт, инфекциозен и пост-артефактен аборт, извършен в гинекологична болница. Ранното развитие на септичен шок в гинекологията и акушерството се дължи на факта, че бременната матка е един вид входна врата за проникване на инфекциозни агенти, кръвните съсиреци действат като хранителна средаза размножаването на микроорганизми, в този период има промяна в хормоналния статус женско тяло, както и развитие, влошаващо хода на шока.

Трябва да се има предвид, че клиниката на септичния шок може да се усложни и от развитието на ограничен или дифузен перитонит, който е изключително неблагоприятен фактор и може да причини смърт.

Причини за септичен шок

Това усложнение на отравяне на кръвта е достатъчно проучено, патогенезата на септичния шок е широк спектър от патологични реакции на човешкото тяло, всяка от които пряко зависи от индивидуалните характеристики на тялото на пациента. Като фактори, които имат стимулиращ ефект върху развитието на септичен шок, трябва да се отбележат: особености на патогенността на патогена, локализация на първичния възпалителен фокус, продължителност на сепсиса, характеристики клиничен ходфонова инфекция, концентрацията на патогена, възрастта и функцията на имунната система на пациента, наличието на допълнителни травматични ефекти.

Първоначалната връзка в патогенезата на септичния шок е директното навлизане на токсини, секретирани от микроорганизми, в общия кръвен поток, придружено от разрушаване на клетъчните мембрани на ендотелните клетки, както и на тромбоцитните и левкоцитните кръвни клетки. В резултат на тези промени се наблюдава активно освобождаване на лизозоми, съдържащи протеолитични ензими, които активират вазоактивни вещества като кинин, хистамин, серотонин, катехоламин и ренин.

По този начин периферното кръвообращение претърпява първични патологични промени, проявяващи се с вазоплегия в капилярната мрежа, което води до развитие на рязко намаляване на периферното съпротивление. В началния етап те работят компенсаторни механизмипод формата на увеличаване на минутния обем на сърцето, както и развитие на регионален артериовенозен шунт. И в същото време, вече на този етап на септичен шок, се наблюдава намаляване на капилярната перфузия, нарушено усвояване на кислород от мозъка и други жизненоважни структури на човешкото тяло.

Септичният шок се характеризира с ранно развитиеи светкавично нарастване на интензитета на DIC в резултат на хиперактивиране на тромбоцитната и прокоагулантната хемостаза. Тези промени са изключително Отрицателно влияниев хода на метаболитните процеси, протичащи във всички тъкани на човешкото тяло, което е придружено от прекомерно натрупване на недостатъчно окислени продукти.

С продължаващото увреждащо действие на токсичните вещества, отделяни във висока концентрация от микроорганизмите, нарушенията на кръвообращението се задълбочават. В резултат на увеличаване на пропускливостта на съдовите стени на капилярната мрежа, кръвната плазма и отделните кръвни клетки изтичат в интерстициума, което причинява развитие. На този етап от патогенезата на септичния шок компенсаторните механизми във формата престават да бъдат ефективни и се наблюдава увеличаване на периферните хемодинамични нарушения.

Развитието на септичен шок възниква в резултат на влошаване на коронарната циркулация, отрицателен ефект на бактериални токсини и намаляване на отговора на сърдечния мускул към адренергична стимулация. Първият патогенетичен признак за начало на сърдечно разстройство при септичен шок е остър и постоянен, което съответства на хиподинамичната фаза на септичния шок.

Тежката клиника на септичен шок до голяма степен се дължи на развитието на промени в структурата и функцията на дихателната система, придружени от развитието на т. нар. патогенетичен стадий на "шоков бял дроб". Горните промени провокират развитието на механизми на остра дихателна недостатъчност, придружени от дълбоко нарушение на кислородния транспорт през тялото на пациента.

Симптоми и признаци на септичен шок

За септичен шок е характерно развитието на патогномонични клинични симптоми, които често позволяват още в ранен стадий на развитие това усложнениепотвърдете диагнозата. Интензивността на една или друга клинична проява на септичен шок има корелационна зависимост от патогенетичния стадий на шока, продължителността на хода на патоморфологичните промени, степента на влияние на патогенността на патогена и наличието на тежка фонова соматична патология. което влошава хода на септичния шок. Изключително тежък клинични симптомиразличен септичен шок в акушерството. Като цяло септичният шок в гинекологията и хирургията е най-честата причина за смърт.

Дебют клинична картинасептичният шок винаги е остър, тъй като неговото развитие най-често се свързва с наличието на обширна инфектирана повърхност на раната. Преди появата на клинични симптоми, патогномонични за септичен шок, винаги има краткотрайна пиретична реакция на организма от хектичен тип, продължаваща не повече от три дни. Също така в дебюта на клиничната картина на септичен шок, развитието на вълнообразна треска, характеризираща се с бързо напредванеи облекчаване на хипертермията, придружена от силни втрисане и обилно изпотяване.

В същото време най-характерният клиничен маркер за септичен шок, който се проявява при други етиопатогенетични варианти на шок, е остър без явни признаци на кървене. В ранните етапи на развитие на септичен шок компенсаторните механизми "работят" и следователно в рамките на един час пациентът има фаза на хипердинамичен шок, характеризираща се с умерено понижение на систоличното кръвно налягане. Това е т.нар. "въображаемо благополучие", при което проверката на диагнозата е донякъде трудна. С настъпването на хиподинамичната фаза на септичен шок се наблюдава остра персистираща артериална хипотония. Характерна особеност на клиничното протичане на септичния шок е развитието на артериална хипотония при пациента, съчетана с тежка тахикардия и шоков индекс над 1,5, което е косвен признак за бързо намаляване на BCC.

В допълнение към горните клинични прояви, септичният шок се характеризира с ранно развитие на респираторни нарушения, проявяващи се с тежък задух, доказателство в полза на развитието на нарастваща тъкан. Недостатъчното снабдяване с кислород на структурите на централната нервна система се отразява изключително негативно на състоянието на пациента, което се проявява с поява на немотивирана възбуда и дезориентация в лицето, времето и мястото, бързо сменяни от летаргия. При някои пациенти тези неврологични нарушения могат да предшестват тежка артериална хипотония.

Отдалечените клинични маркери на септичен шок включват жълтеница и сухота на кожата, нарастваща и петехиална, което е проява на полиорганна недостатъчност. При някои пациенти се отбелязва развитието на синдром на неспецифична коремна болка, както и силно главоболие, което се дължи на нарушение на кръвоснабдяването на тъканите. С началото, което се развива в 98% от септичния шок, се отбелязва повръщане " утайка от кафе»И широко разпространени кръвоизливи в лигавиците и кожата.

Спешна помощ при септичен шок

Началото на реанимационните мерки при септичен шок се състои в извършване на механична вентилация, в случай на развитие на респираторен дистрес синдром. При определяне на дихателния обем за механична вентилация се използва изчислителен метод от 6 ml на kg тегло на пациента, така че налягането в дихателните пътища при издишване да не надвишава 30 cm H2O. По време на механична вентилация със септичен шок е разрешена хиперкапния, но инспираторното налягане трябва да се намали и SaO2 трябва да се поддържа на 88-95%. Освен това, положително влияниепо време на оксигенация пациентът има легнало положение, както и повдигане на главата на леглото с 45 °.

Когато пациентът има умерена хипоксемия, реагираща на ниски нива на PEEP, както и стабилна хемодинамика, е разрешено самоочистване на дихателните пътища от секрети чрез маска, но трябва да се има предвид, че по всяко време пациентът може да се нуждае от спешна трахеална интубация.

В случай, че пациентът на фона на механична вентилация показва стабилизиране на хемодинамичните параметри, безопасен индекс на FiO2, спиране на седацията и поява на спонтанна кашлица, както и paO2 / FiO2 надвишава 200 mm Hg. отбиване от респиратор е допустимо. В ситуация, когато отбиването от респиратор е придружено от увеличаване на честотата на дихателните движения и сърдечните контракции, както и критична артериална хипотония, е необходимо незабавно да се възобнови механичната вентилация.

При тежко състояние на пациент, който се нуждае от спешна механична вентилация, е наложително да се извърши спешна седация, за която се използва болус или непрекъснато парентерално приложение на лекарства от групата на мускулните релаксанти, което позволява не само да се намали продължителността на механичната вентилация, но и за намаляване на вероятността от трахеостомия.

В стандартния комплекс от спешни мерки за септичен шок е задължително да се включи инсулинова инфузия, ако има такава, докато се достигне ниво на кръвната захар не повече от 8,3 mmol / L. Едновременно с въвеждането на инсулин е необходимо да се извърши глюкозна инфузия със задължителен контрол на показателите на кръвната захар с честота от 1 час.

Когато се обмисля използването на натриев бикарбонат като спешно лечение за септичен шок, трябва да се оцени pH на кръвта. Така че, при pH 7,15, натриевият бикарбонат не трябва да се инжектира, тъй като в тази ситуация няма корекция на хемодинамичните нарушения и необходимостта от използване на вазопресори не намалява.

Като спешна превантивна мярка за септичен шок, предотвратяваща характерното му развитие, пациентът трябва да получи ниски дози нефракциониран хепарин в ранния период. ДА СЕ абсолютни противопоказанияза употребата на лекарства от това фармакологична групатрябва да включва тромбоцитопения на пациента, тежка коагулопатия, продължаващо кървене, интрацеребрален кръвоизлив... В тази ситуация трябва да се прибегне до механични методи за спешна превенция под формата на механично компресиране.

При извършване на неотложни медицински мерки по отношение на пациент, страдащ от септичен шок, задачата на лекуващия лекар е да обясни на членовете на семейството му за използваните видове реанимация, както и възможни резултатитова заболяване.

Диагностика на септичен шок

В някои ситуации, с известни анамнестични данни и съществуващи патогномонични клинични прояви при пациент, става възможно да се установи първична клинична диагноза още на предлабораторния етап. И в същото време диагностичната оценка на тежестта на септичния шок може да се определи само след цялостен преглед на човек, включващ не само лабораторни, но и високоточни инструментални техники.

И така, в началото на патогенетични промени в сепсиса в полза на развитието на септичен шок се доказва появата на тежка тромбоцитопения под 100 109 / L, повишен С-реактивен протеин, повишено ниво на прокалцитонин повече от 6,0 ng / ml, положителен тест за ендотоксин, както и положителен резултат хемокултура чрез идентифициране на патогенния причинител на сепсис.

Безспорни клинични диагностични маркери на развилия се септичен шок са появата при пациента на остра и персистираща артериална хипотония на фона на тахикардия над 100 удара в минута и тахипнея с повече от 25 дихателни движения в минута. Допълнителни непреки клинични критерии за септичен шок включват също развитие на олигурия, като доказателство за бъбречна недостатъчност, краткотрайна или дълбоко нарушениесъзнание поради тежка хипоксемия и хиперкапния, хеморагичен обрив и повишено ниволактат в кръвта повече от 1,6 mmol / l.

За динамична оценка на тежестта на състоянието на пациент, страдащ от септичен шок, в отделението за интензивно лечение, денонощно наблюдение на хемодинамичните параметри, дихателната честота, газовия състав на кръвта, почасовото и дневното отделяне на урина, пирометрия, кръв киселинно-алкален баланс, броят на тромбоцитните кръвни клетки и показатели за съсирването.

Допълнителен диагностични интервенцииза септичен шок, включва непрекъснато електрокардиографско изследване, ултразвуково сканиране и стандартни рентгенови лъчи на органи гръдна кухиназа да се изключат промени от инфилтративен характер в белодробния паренхим. Повечето лабораторни параметри се определят с цел да се изключи или потвърди развитието на полиорганна недостатъчност, която често протича при септичен шок. Непреките лабораторни маркери на септичен шок, в допълнение към горното, включват също откриване на неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво или тежка левкопения, морфологични промени в неутрофилните левкоцити под формата на токсична грануларност, появата на тела на Dole и вакуолизация.

Тъй като развитието на септичен шок най-често се наблюдава при различни инфекциозни патологии, високо диагностична стойностпритежава метод за определяне на левкоцитен индекс на интоксикация, определен чрез изчисление. Нормалната прагова стойност е 1, а когато се установи индикатор 4-9, трябва да се разбере, че пациентът има тежка ендогенна интоксикация, което значително влошава хода на септичния шок. И в същото време изключително неблагоприятен прогностичен диагностичен признак е откриването на левкопения на фона на висок левкоцитен индекс на интоксикация, тъй като в тази ситуация съществува значителен риск от летален изход от септичен шок.

Лечение на септичен шок

Тъй като патология като септичен шок е сериозно патологично състояние с високо нивосмъртоносност и недостъпност мерки за лечение, всички усилия на международните специалисти са насочени към разработване на алгоритми и ефективни схеми на лекарствена терапия за такива пациенти. Последните рандомизирани проучвания по този въпрос са проведени през 2008 г., след което модерни терапевтични методикорекция на септичен шок.

Първичните или така наречените спешни медицински мерки трябва да бъдат предоставени на пациента в случай на съмнение за развитие на септичен шок още в доболничната фаза. Сред показателите за ефективността на спешните мерки при септичен шок, постигането на прага на CVP от 110-160 mm воден стълб, систоличният компонент на кръвното налягане - 65 mm Hg, отделянето на урина - 0,5 ml / kg / час и степен на насищане с кислород 65% в смесени венозна кръв... В ситуация, когато спешните мерки, предприети през първите 6 часа от септичен шок, не водят до постигане на целевия праг на CVP ScvO2, тогава трябва да се даде предпочитание на въвеждането на еритроцитна маса и добутамин в доза от 20 μg / kg / мин.

В случай на бактериален произход на септичен шок, основната етиопатогенетично обоснована връзка в лечението на пациента е използването на антибактериални лекарства. За предпочитане преди прилагането на първата доза емпирични антибактериално лекарствода се извърши двукратна бактериална култура на кръв на пациент, страдащ от септичен шок, като се допуска и допълнителна култура на други биологични секрети на пациента. В случай на изолиране на един и същ патоген от различни биологични среди на пациента, микроорганизмът се идентифицира и се определя чувствителността различни антибиотициДа се този видпатоген. Забавянето на антибиотичната терапия влошава прогнозата за възстановяване на пациент със септичен шок.

Предпочитаният начин на приложение на антибактериални лекарства за септичен шок е парентерален чрез венозен достъп, отделен от достъпа, използван за прилагане на инфузионни разтвори. Началният етап на антибиотичната терапия е използването на емпирични широкоспектърни антибиотици, докато патогенът бъде надеждно идентифициран. Процесът на избор на емпирично антибактериално лекарство се влияе от фактори като индивидуална непоносимост към отделните компоненти на лекарството, спецификата на клиничните прояви, нивото на дехидратация, скоростта на инфузия, функционалното състояние на черния дроб и бъбреците и ниво на токсичност на лекарството. Необходимо е да се провежда антибиотична терапия на пациент със септичен шок само при постоянен лабораторен контрол на концентрацията на активното вещество в кръвта.

В случай, че Pseudomonas действа като причинител на септичен шок, започването на антибиотична терапия включва използването на комбинация от антибактериални лекарства за период до седем дни. Увеличаването на продължителността на антибиотичната терапия при септичен шок, като правило, се проявява с недренирани огнища на фона на тежка имуносупресия.

Основните клинични критерии за положителния фармакологичен ефект на антибактериалното лекарство при септичен шок са подобряването на общото благосъстояние на пациента, изчезването на неврологичните и интоксикационни симптоми и елиминирането на хемодинамичните нарушения.

Лекарства за септичен шок

Извършването на всякакви интензивни медицински методи за коригиране на септичен шок трябва да се извършва само под съвместно наблюдение на лекари от различни профили. Всичко се инжектира в тялото на пациента лекарствасъс септичен шок те могат да имат както положителен фармакологичен ефект, така и да провокират развитието на отрицателни патологични реакции, следователно прилагането на лекарствена терапия за това патологично състояниеизвършва се под динамичния контрол на различни клинични и лабораторни параметри под формата на термометрия, оценка на състоянието на кожата, дихателна честота и пулс, CVP и хематокрит, почасово и дневно отделяне на урина, протеинограма и коагулограма.

Всички лекарства, използвани за септичен шок, трябва да бъдат патогенетично обосновани, а именно да осигурят профилактичен ефект за предотвратяване на развитието на усложнения под формата на остра бъбречна или дихателна недостатъчност, както и масивно кървене. Положителният фармакологичен ефект на лекарствата при септичен шок се състои и в подобряване на тъканната перфузия и спиране на метаболитните нарушения.

Поради факта, че при септичен шок има нужда от постоянно въвеждане на различни групи в човешкото тяло фармацевтични продукти, за предпочитане е да се приложи централен венозен достъп с инсталиране на постоянен катетър в субклавиалната вена.

Първоначалните лекарства при лечението на септичен шок са различни видове инфузионни разтвори под формата на Rheopolyglucin в обем от 800 ml или Hemodez в обем от 400 ml. Действието на тази група лекарства е насочено към възстановяване и подобряване на реологичните свойства на кръвта, елиминиране на агрегацията на тромбоцитните кръвни клетки и подобряване на микроциркулацията.

За да се извърши обратното транспортиране на течната част на кръвта от интерстициалното пространство в лумена на съда по време на септичен шок, е необходимо да се използват протеинови препарати под формата на 5-10% разтвор на албумин в обем от 400 ml, предотвратявайки критично намаляване на нивото на протеина в кръвта, което често се случва при септичен шок. Освен това на практика реаниматорите в обща схема лечение с лекарствасе въвежда сухо плазмено преливане, което допринася за бързото възстановяване на обема на циркулиращата кръв.

В допълнение към горните лекарства, съставът на така наречената инфузионна терапия за септичен шок често включва въвеждането на до 500 ml 10% разтвор на глюкоза на фона на приложението на инсулин. Концентрираните глюкозни разтвори са в състояние бързо да попълнят енергийните ресурси на тялото.

Като се има предвид факта, че при септичен шок има ранно развитие на хемодинамични нарушения, в ранна датаразвитието на това патологично състояние, експертите препоръчват назначаването на вазоактивни лекарства под формата на 0,05% разтвор на Strofantin в доза от 1 ml, 0,06% разтвор на Korglikon в обем от 0,5 ml. При изразено намаляване на систолния компонент на кръвното налягане специалистите използват въвеждането на малки дози допамин със скорост 1-5 μg / kg / min.

Септичен шок - кой лекар ще помогне? Ако имате или подозирате развитие на септичен шок, трябва незабавно да потърсите съвет от такива лекари като реаниматор, специалист по инфекциозни заболявания, хематолог.