Antibakterijska terapija (ABT) je često povezana sa velikim rizikom za pacijente. Broj moguće komplikacije od korištenja ABP-a, ako su u potpunosti navedeni, može potrajati (a ponekad i traje) većina standardna napomena za BPA. Stoga smo odlučili da počnemo sa klinički primjer. Kada koristite ABP, to je moguće sledeće komplikacije i neželjene reakcije.
1. Alergijske reakcije. Alergijske reakcije, odnosno reakcije preosjetljivosti, javljaju se pri upotrebi bilo kojeg antibakterijskog lijeka, ali se najčešće zapažaju tijekom liječenja β-laktamskim antibioticima i sulfonamidima. Ove nuspojave nisu povezane s farmakološkim učincima lijekova i ne ovise o dozi. lijek, nužno nastaju nakon ponovnog propisivanja antibakterijskog sredstva koje ih je izazvalo ili je slično po hemijskoj strukturi. Prema brzini nastanka, reakcije se dijele na trenutne, brze i odložene, a prema težini - teške ili opasne po život i umjerene.
A. Trenutne reakcije(do 30 minuta):
- teški: anafilaktički šok, angioedem (Quinckeov edem), bronhospazam;
- umjereno: urtikarija.
B. Brze reakcije (1-48 sati):
- teški: angioedem (Quinckeov edem), bronhospazam;
- umjerena: urtikarija, svrab kože, eritem, rinitis.
B. Odgođene reakcije (> 48 sati):
- umjerene: urtikarija, polimorfni osip, eritem, artritis, hemolitička anemija, eozinofilija, trombocitopenija, leukopenija, agranulocitoza, intersticijski nefritis, vaskulitis, sindrom sličan lupusu, groznica.
Najteže toksično-alergijske reakcije uzrokovane antibioticima su:
- krvna diskrazija - trombocitopenija, leukopenija, megaloblastna anemija, methemoglobinemija;
- anafilaktički šok;
- Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom;
- pseudomembranozni kolitis; serumska bolest, angioedem.
Vrlo je važno predvidjeti moguću pojavu ovih komplikacija kako bi se na vrijeme spriječile teške posljedice.
Budući da β-laktamski antibiotici (posebno polusintetski penicilini i cefalosporini (CS) I-II generacije) imaju alergena svojstva, kontraindikacije za njihovu primjenu su preosjetljivost na antibiotike grupe koja se koristi i anamneza anafilaktoidnih reakcija.
Takvi pacijenti mogu razviti sve vrste imunoloških reakcija:
- trenutna preosjetljivost koja se manifestuje urtikarijom, edemom larinksa, bronhospazmom (sa ili bez hipovolemijskog šoka);
- citotoksičnost koja se javlja u obliku hemolitičke anemije ili trombocitopenije;
— formiranje imunoloških kompleksa u tkivima s naknadnim oštećenjem;
- odgođena preosjetljivost ( osip, dermatitis, serumska bolest).
Tretman alergijske reakcije uključuje trenutni prekid uzimanja antibakterijskog lijeka, bez obzira na težinu reakcije. Ponovljena primjena istog lijeka nakon eliminacije simptoma nije dozvoljena. Ako se razviju teške reakcije, nije dopuštena naknadna primjena spojeva sličnih po kemijskoj strukturi (npr. kod reakcije na penicilin ne bi se trebali propisivati drugi antibiotici β-laktamske strukture - polusintetski penicilini, cefalosporini, karbapenemi, monobaktami). Za umjerene reakcije u slučaju hitan slučaj primjena sličnih lijekova je dozvoljena, ali je potrebno zapamtiti mogućnost unakrsne alergije: na primjer, incidencija alergijskih reakcija pri upotrebi cefalosporina je oko 2%, ali kod pacijenata s preosjetljivošću na penicilin povećava se rizik od alergijskih reakcija do 10%. Ako je moguća unakrsna alergija, prvu primjenu antibakterijskog lijeka treba provesti samo pod uvjetima koji garantuju davanje hitna pomoć; Pacijenti moraju biti pod nadzorom najmanje 2 sata.
Liječenje bolesnika s anafilaktičkim reakcijama uključuje specifične mjere usmjerene na suzbijanje djelovanja vazoaktivnih kemijskih medijatora alergije, kao i opće mjere za otklanjanje poremećaja hemodinamike i respiratorne funkcije.
Hitne mjere kod teških oblika senzibilizacije na antibiotike su ukidanje lijeka i hitna primjena otopina adrenalina (0,5-1,0 ml 0,1% subkutano ili intramuskularno) ili 0,1 ml 0,1% intravenozno, ponekad ponovo (nakon 10-30 min) po potrebi za održavanje cirkulacije funkcija. Takođe se preporučuje primena norepinefrina (5 mg na 500 ml rastvarača) ukapavanjem zajedno sa glukokortikosteroidima (prednizolon 60-120 mg ili hidrokortizon 125-250 mg intravenozno); kalcijum hlorid (10 ml 10% intravenozno polako); antihistaminici i lijekovi za desenzibilizaciju, kao što su difenhidramin, suprastin, tavegil i drugi u standardnim dozama.
2. Direktno toksični efekat antibiotici. Karakteriše ga niz jasnih karakteristika: a) selektivnost (svaki antibiotik ima svoje mete), primjena lijeka je praćena pojedinačnim kliničkim manifestacijama; b) najveća vjerovatnoća oštećenja već patološki izmijenjenog organa (ili tkiva); c) zavisnost od doze i vremena.
Neurotoksičnost u obliku polineuritisa, neuromuskularni blok je karakterističan za aminoglikozidne antibiotike, polimiksine, linkozamide, ristomicin, amfotericin B.
oštećenje vida: aztreonam, izoniazid, hloramfenikol, etambutol.
Poremećaj ukusa: etionamid, ampicilin, amfotericin B, metronidazol, tetraciklin, etambutol, cefamandol.
grčevi: aztreonam, imipenem, metronidazol, nalidiksična kiselina, penicilini (u visokim dozama), piperacilin, fluorokinoloni (kod starijih pacijenata ili u kombinaciji sa teofilinom).
halucinacije: cikloserin, hloramfenikol, gentamicin, izoniazid, nalidiksična kiselina, tobramicin, ciprofloksacin.
Parestezija: kolistin, polimiksin B, streptomicin, hloramfenikol.
Periferna neuropatija: polimiksin B, izoniazid, metronidazol, nitrofurantoin.
ototoksičnost: aminoglikozidi (gentamicin), vankomicin.
Kliničke manifestacije neurotoksičnosti:
a) poremećaji sluha:
- gubitak sluha - 2-12%;
- gluvoća -< 0,5 %;
b) vestibularni poremećaji (1-3%):
- mučnina, povraćanje, vrtoglavica, nesiguran hod, nistagmus.
Faktori rizika:
- zatajenje bubrega;
— starije dobi;
- kombinovana upotreba aminoglikozida i diuretika petlje (etakrinska kiselina, u manjoj meri furosemid).
tretman: odvikavanje od antibiotika, sindromska terapija lijekovima grupe difenina (pipolfen), vaskularna i metabolička terapija.
Nefrotoksičnost(intrakapilarni glomerulonefritis, periarteritis, tubularno-intersticijski nefritis, zatajenje bubrega) nastaje pri upotrebi aminoglikozida, glikopeptida, polimiksina, nekih cefalosporina, amfotericina B, ristomicina, tetraciklina s isteklim rokom upotrebe.
Simptomi: povećan nivo uree i kreatinina u plazmi; proteinurija; oligurija.
Predisponirajući faktori: starost > 60 godina (posebno kod žena); bolesti bubrega; bolesti jetre; arterijska hipotenzija; smanjena diureza zbog prerenalnih faktora (hipovolemija); aminoglikozidi + vankomicin (+ cefalosporini 1. generacije); aminoglikozidi + tiazidni diuretici; prethodni tretman aminoglikozidima.
Antibakterijski agensi koji uzrokuju oštećenje bubrega:
a) najopasnije:
- polimiksini;
- vankomicin;
— CA 1. generacije;
- tetraciklini;
- rifampicin;
- ko-trimoksazol
Prevencija: korekcija hipovolemije; povećan bubrežni protok krvi; liječenje srčane insuficijencije; terapijsko praćenje; kontrola diureze (najmanje 1 litra dnevno); korekcija režima doziranja (tjelesna težina, funkcija bubrega); davanje dnevne doze aminoglikozida jednom dnevno; kratak tok lečenja.
Intersticijski nefritis. Polusintetski penicilini (najčešće meticilin).
Simptomi: hematurija; proteinurija; vrućica; osip; eozinofilija u krvi i urinu; oštećena bubrežna funkcija (u 50% komplikacija).
tretman: odvikavanje od antibiotika; glukokortikosteroidi; tretman dijalizom.
Hepatotoksičnost. Pojava toksičnog hepatitisa tipična je za uzimanje amfotericina B; holestaza - za makrolide i linkozamide; konjugaciona žutica - za hloramfenikol.
Antibakterijski agensi koji imaju hepatotoksično djelovanje (po reduciranju štetnog djelovanja): antituberkulozni lijekovi, oksacilin, meticilin, aztreonam, tetraciklini, linkozamini, sulfonamidi, kotrimoksazol.
Uz dugotrajnu (više od 1 sedmice) upotrebu antibakterijska sredstva kod hepatotoksičnih efekata potrebno je redovno (jednom sedmično) pratiti funkciju jetre (AST, ALT, bilirubin, alkalna fosfataza, gama-glutamil transpeptidaza).
Gastrointestinalna toksičnost. Kada se uzimaju oralno, svi antibiotici mogu uzrokovati oštećenje gastrointestinalnog trakta. U tom slučaju nastaju gastritis, enteritis, erozije i čirevi. Uzimanje tetraciklina (doksiciklina) može dovesti do stomatitisa, kolitisa i ezofagitisa. Neželjeni efekti interakcija tetraciklina su često povezani sa istovremena primjena hrana i dvovalentni metali. Uočene su određene gastrointestinalne disfunkcije različita frekvencija kada se koriste gotovo svi antibakterijski lijekovi, uglavnom kada se lijek uzima oralno, što se naziva dijareja uzrokovana antibioticima. Učestalost ovih nuspojava zavisi ne samo od hemijske strukture lijeka, već i od dozni oblik Stoga, težina nuspojava može varirati čak i za isti lijek različitih proizvođača. Najčešći gastrointestinalni neželjeni efekti su mučnina, povraćanje i dijareja. Mogu se javiti i drugi simptomi: anoreksija, metalni ukus u ustima (metronidazol), bol u stomaku (flukonazol, ketokonazol). Najozbiljnija nuspojava je pseudomembranozni kolitis uzrokovan Clostridium difficile.
Od 50-ih godina. XX vijek Široka upotreba antibakterijskih lijekova primorala je liječnike da obrate pažnju na ozbiljne nuspojave koje se javljaju prilikom uzimanja oralnih antibiotika, uglavnom u vidu oštećenja crijeva. Upotreba takvih antibiotika širok raspon, poput linkomicina i klindamicina, doveo je do dijareje kod 10% pacijenata, a kod 1% je izazvao pseudomembranozni kolitis (PMC), karakteriziran ulcerozno-nekrotičnim lezijama crijeva sa stvaranjem bjelkastog plaka koji podsjeća na difteriju.
Etiološki faktor: Clostridium difficile.
Godine 1935. američki mikrobiolozi Hall i O"Toole, dok su studirali crijevne mikroflore novorođenčadi, izolovan je novi anaerob koji stvara spore i dodijeljen rodu Clostridium i dobio ime C.difficile(„teška“ klostridija) zbog značajnih poteškoća u njenoj izolaciji i dobijanju kulture. Zbog činjenice da je ovaj mikrob izolovan iz fecesa zdrave novorođenčadi, u početku se smatrao komensalom, a njegova patogena svojstva dugo vrijeme nisu proučavane. Od 50-ih godina. XX vijek Široka upotreba antibakterijskih lijekova primorala je liječnike da obrate pažnju na ozbiljne nuspojave koje se javljaju prilikom uzimanja oralnih antibiotika, uglavnom u vidu oštećenja crijeva. Upotreba antibiotika širokog spektra poput linkomicina i klindamicina dovela je do dijareje kod 10% pacijenata, a kod 1% je izazvala MVP, karakteriziranu ulcerozno-nekrotičnim lezijama crijeva sa stvaranjem bjelkaste prevlake koja podsjeća na difteriju.
MVP je prvi opisao Finney 1893. Dugi niz decenija smatran je posljedicom različitih uzroka, posebno ishemije ili virusne infekcije. Međutim, 1977. godine, Larson et al. prijavili su izolaciju toksina iz stolice pacijenata sa PMC-om, koji ima citopatski učinak u kulturi tkiva. Ubrzo je identificiran patogen koji proizvodi ovaj toksin. Ispostavilo se da su to odavno znali C.difficile, što je primoralo mikrobiologe i doktore da radikalno preispitaju svoje viđenje ovog mikroba kao bezopasnog komensala. Incidenca dijareje pri upotrebi različitih antibiotika je maksimalna za amoksicilin/klavulanat - 10-25% i cefiksim - 15-20%. Od ostalih lijekova, mogu ga uzrokovati: ampicilin - u 5-10% slučajeva, klindamicin - u 5-10%, cefalosporini (osim cefiksima) - u 2-5%, makrolidi - u 2-5%, tetraciklin - u 2-5%, fluorokinoloni - u 1-2%, trimetoprim-sulfametoksazol - u manje od 1%.
Čak i vankomicin i metronidazol, koji se uspješno koriste u liječenju infekcije C. difficile, mogu uzrokovati dijareju zbog ovog patogena kod nekih pacijenata. U razvijenim zemljama, kao najviše zajednički uzrok dijareju uzrokovanu antibioticima bili su ampicilin i cefalosporini, što se objašnjava njihovom širokom primjenom.
C.difficile je uzrok MVP-a u 100% slučajeva. Od svih pacijenata sa dijarejom uzrokovanom antibioticima, ona etiološka uloga može se dokazati u 10-20%. U većini drugih slučajeva, specifičan patogen se ne može identificirati, međutim, u 2-3% se uzimaju u obzir etiološki faktori. S. perfringens i bakterije iz roda Salmonella. Uloga Candida albicans izaziva oprečna mišljenja. S obzirom na fundamentalno različite prognoze i pristupe zbrinjavanju pacijenata, for kliničku praksu važna je identifikacija dijareje, povezane ili ne povezane s infekcijom C.difficile. Nespecifični diferencijalno dijagnostički kriteriji za razvoj dijareje uzrokovane antibioticima sumirani su u tabeli. 1.
Kolonizacija crijeva C.difficile uočeno kod otprilike 50% novorođenčadi. Patogena svojstva patogena se ne pojavljuju do kraja prve godine života, što je posljedica nedostatka ili nerazvijenosti crijevnih receptora za toksine koje proizvodi. U isto vrijeme, asimptomatski prijenos C.difficile otkriven je u određenom dijelu odrasle populacije - od 1-3% u Evropi do 15% u Japanu.
Najveća vjerovatnoća kolonizacije crijeva uočena je kod osoba koje primaju oralne antibiotike. Ostali faktori rizika uključuju stariju životnu dob, abdominalne operacije i kemoterapiju. Često se opaža bolnička infekcija, što je, s jedne strane, posljedica česta upotreba antibiotici kod bolničkih pacijenata, a s druge strane, kontaminacija bolničke opreme i instrumenata bakterijama i njihovim sporama.
Patofiziološki procesi koji dovode do dijareje uzrokovane antibioticima koja nije povezana s infekcijom C. difficile, nedovoljno proučeno. Značajne fluktuacije u učestalosti dijareje pri upotrebi različitih antibakterijskih lijekova su posljedica njihove farmakokinetike.
Stoga je vodstvo amoksicilina/klavulanata vjerovatno zbog sposobnosti klavulanske kiseline da poboljša pokretljivost crijeva. Cefiksim i cefoperazon se akumuliraju u visokim koncentracijama u debelom crijevu zbog nepotpune apsorpcije ili enterohepatičke cirkulacije. Ovaj oblik dijareje obično prolazi sam od sebe kada se prekine uzimanje antibiotika ili se njegova doza značajno smanji.
Patogeneza dijareje uzrokovane C.difficile, a njegov najteži oblik, MVP, je mnogo bolje proučavan. C.difficile-dijareja je toksična infekcija koja se ostvaruje djelovanjem dva proteina molekulske težine 308 i 270 kDa, označenih kao toksin A i toksin B. Toksin A je enterotoksin relativno slabog citotoksičnog djelovanja, dok toksin B ispoljava izraženu citotoksični efekat u ćelijskoj kulturi. Patofiziološki efekti toksina C.difficile i histološka slika oštećenja crijevnog zida prikazana je na sl. 1.
/50/2.png)
Karakteristična karakteristika infekcije C.difficile postoji značajna varijabilnost u kliničkim manifestacijama - od asimptomatsko nošenje do fulminantnih oblika enterokolitisa. Objašnjenje ove činjenice infekcijom sojevima s različitim sposobnostima da proizvode toksine ne podnosi kritiku: detekcija značajnih koncentracija toksina u izmetu često se opaža kod asimptomatskih nositelja.
Pretpostavljeni zaštitni faktori mogu uključivati različitu osjetljivost receptora za vezivanje toksina, karakteristike crijevne mikroflore, kao i različitu težinu imunološkog odgovora domaćina. Informacije o ovom pitanju i dalje su kontradiktorne, što otežava razvoj efektivnih preventivne mjere, posebno vakcinacije.
Dijareja povezana sa antibiotikom se pojavljuje u prosjeku sedmicu nakon početka uzimanja antibakterijskog lijeka, iako vrijeme može varirati od nekoliko sati do 4 sedmice. Dijareja nije povezana sa C.difficile, nema specifičnosti, manifestuje se blago izraženim labavljenjem stolice sa povećanjem njegove učestalosti i ne zahtijeva posebno liječenje.
Kao što je već navedeno, MVP je najteži oblik infekcije C.difficile. Glavna klinička manifestacija bolesti je dijareja, u nekim slučajevima sa učestalošću stolice i do 15-30 puta dnevno. Većina pacijenata osjeća stalne ili grčevite bolove u trbuhu u kombinaciji s groznicom, obično niskog stupnja, ali ponekad i do 40-41 °C. Bol pri palpaciji je umjeren, uglavnom u ilijačnim regijama. Leukocitoza se kreće od 10.000-20.000 u 1 μl. Međutim, kod nekih pacijenata se opaža mijeloidna reakcija s brojem leukocita do 60.000 u 1 μl i oštrim pomakom leukocitna formula nalijevo. Zbog značajnog gubitka proteina u fecesu razvija se hipoalbuminemija. Upalne promjene u crijevima odražavaju prisustvo leukocita u stolici. Posebno težak tok MVP-a brzo dovodi do razvoja kliničke slike toksičnog megakolona. Kasne komplikacije uključuju neravnotežu elektrolita, dehidraciju i razvoj neproteinskog edema. Perforacija crijeva je vrlo rijetka. Teški ekstraintestinalni simptomi također nisu tipični, iako su opisani slučajevi poliartritisa koji zahvaća velike zglobove.
Dijagnostičke metode se mogu podijeliti u dvije grupe: one koje imaju za cilj utvrđivanje morfoloških promjena u crijevima i one koje imaju za cilj otkrivanje etiološkog faktora. Trenutno je došlo do pomjeranja naglaska na drugu grupu metoda, koje omogućavaju direktan pristup etiotropnom liječenju uz znatno nižu cijenu i veću sigurnost za pacijenta.
Široko korišten u 70-80-im godinama. XX vijek Kolonoskopija se danas rijetko koristi. Od neinvazivnih metoda prednost se daje kompjuterskoj tomografiji koja otkriva zadebljanje crijevnog zida i upalni izljev u trbušnoj šupljini.
Dobijanje koprokulture C.difficile je povezana sa značajnim tehničkim poteškoćama, što proizlazi iz samog naziva patogena. Štaviše, ovu metodu ima prilično nisku specifičnost zbog široko rasprostranjenog prijenosa C.difficile među hospitalizovanim pacijentima i osobama koje uzimaju antibiotike. U tom smislu, otkrivanje toksina patogena u fecesu prepoznato je kao dijagnostička metoda izbora.
Preduvjet za liječenje je ukidanje antibakterijskog lijeka koji je izazvao dijareju. Već 1978. istraživačke grupe u SAD-u i Velikoj Britaniji prijavile su uspješnu upotrebu vankomicina u ovoj bolesti. Do danas, vankomicin ostaje lijek izbora za liječenje MVP. Njegova efikasnost je 95-100%. Karakteristika vankomicina je loša crijevna apsorpcija, što potvrđuje visoka koncentracija lek u fecesu kada se uzima oralno. Ovo svojstvo vankomicina omogućava mu da ispoljava antibakterijski efekat na MVP sa maksimalnom efikasnošću. U velikoj većini slučajeva, tokom liječenja vankomicinom, groznica nestaje nakon 24-48 sati, a do kraja 4-5 dana prestaje dijareja. Neefikasnost vankomicina navodi nas na razmišljanje o još jednom uzroku dijareje, posebno o početku ulceroznog kolitisa.
Alternativa vankomicinu može biti metronidazol, čije prednosti uključuju znatno nižu cijenu i odsustvo rizika od selekcije enterokoka rezistentnih na vankomicin. Učinkovitost lijekova je prilično uporediva, što je Zimmermanu omogućilo da uzme u obzir uočene prednosti prilikom analize rezultata liječenja infekcije. C.difficile dajte dlan metronidazolu. Još jedan visoko efikasan lijek je bacitracin, ali visoka cijena ograničava njegovu široku upotrebu. Ozbiljan problem pri provođenju antibakterijske terapije infekcije C.difficile predstavljaju relapse, koji se u prosjeku razvijaju kod 1/4 pacijenata (raspon od 5 do 50%).
Preporuke za liječenje primarnih i rekurentnih infekcija C. difficile
1. Primarna infekcija
A. Oralni lijekovi:
a) vankomicin 125 mg 4 puta dnevno tokom 7-14 dana;
b) metronidazol 250 mg 3 puta dnevno tokom 7-14 dana;
c) bacitracin 25.000 jedinica 4 puta dnevno tokom 7-14 dana.
B. Oralna primjena nije moguća(ekstremno ozbiljno stanje, dinamička crijevna opstrukcija, intolerancija):
a) metronidazol 500 mg intravenozno svakih 6 sati;
b) vankomicin do 2 g dnevno kroz enteričku ili rektalnu sondu.
2. Višestruki recidivi
A. Vankomicin ili metronidazol per os 10-14 dana, zatim:
a) kolestiramin 4 g 3 puta dnevno + laktobacili 1 g 4 puta dnevno tokom 3-4 nedelje;
b) vankomicin 125 mg svaki drugi dan tokom 3 nedelje.
B. Vankomicin + rifampicin 7-14 dana
B. Eksperimentalne metode:
A) Saccharomyces boulardii 250 mg 2 puta dnevno tokom 4 nedelje;
b) imunoglobulin 400 mg/kg intravenozno jednom u 3 sedmice;
c) rektalne instalacije svježeg izmeta zdravog donora - 50 g na 500 ml fiziološkog rastvora;
d) rektalne instalacije mješovite bakterijske koprokulture od zdravog donora - 109/ml, 2 ml na 180 ml fiziološkog rastvora.
Prema Lipsettu i saradnicima, kod 0,4% pacijenata sa posebno teškim MVP stanje se progresivno pogoršava, uprkos tekućoj etiotropnoj i patogenetskoj terapiji, što ih primorava da pribegnu hirurška intervencija. Metoda izbora u takvim slučajevima je totalna kolektomija.
Hematotoksičnost
Hemoragijski sindrom. Najčešće uzrokovane sljedećim ALD-ovima:
- cefalosporini II-III generacije, koji u svojoj strukturi imaju N-metil-tiotetrazolni prsten (cefamandol, cefmetazol, cefotetan, cefoperazon, moksalaktam);
- antipseudomonalni penicilini (karbenicilin > tikarcilin > ureidopenicilini);
- metronidazol (u kombinaciji sa oralnim kumarinskim antikoagulansima).
Razlozi za razvoj hemoragičnog sindroma:
— CD – poremećena apsorpcija vitamina K u crevima;
- antipseudomonalni penicilini - disfunkcija membrana trombocita;
- metronidazol - istiskuje kumarinske antikoagulanse iz komunikacije sa albuminom.
Faktori koji doprinose razvoju hemoragičnog sindroma: starost, hipoalimentacija, maligne neoplazme, opsežne operacije, ciroza jetre, zatajenje bubrega, hipoalbuminemija.
Neutropenija/agranulocitoza. Opisani su izolirani slučajevi neutropenije do razvoja agranulocitoze uz primjenu karboksipenicilina, ureidopenicilina, nitrofurana, sulfonamida, rifampicina, a nešto češće i uz primjenu hloramfenikola. Kako bi se brzo identifikovala neutropenija uz dugotrajnu (više od 1 sedmice) primjenu ovih lijekova, potrebno je redovno pratiti broj leukocita i granulocita u krvi.
Aplastična anemija. Najčešće se opaža pri upotrebi hloramfenikola, rjeđe kod sulfonamida. Karakterizira ga disfunkcija koštane srži i manifestira se leukopenijom, trombocitopenijom i anemijom.
Hemoliza. Može se razviti uz upotrebu različitih antibakterijskih lijekova. Prema mehanizmu razvoja (Tabela 2) razlikuje se autoimuna hemoliza i hemoliza zbog nasljednog nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6-FDG) u eritrocitima.
/50/3.png)
Druge komplikacije
Flebitis. Mogu se razviti intravenskom primjenom gotovo svih antibakterijskih sredstava, posebno često primjenom monobaktama, tetraciklina, vankomicina, polimiksina i cefalosporina. Liječenje je simptomatsko.
Intolerancija na alkohol. Razvija se upotrebom metronidazola, hloramfenikola i cefalosporina II-III generacije, koji u svojoj strukturi imaju metil-tiotetrazolni prsten: cefamandol, cefoperazon, cefotetan, cefmenoksim, moksalaktam (latamoksef), cefmetazol.
Manifestuje se reakcijama sličnim disulfiramu uz istovremenu konzumaciju alkohola (mučnina, povraćanje, vrtoglavica, glavobolja, tremor, hipotenzija, znojenje). Preporučuje se pacijente prilikom propisivanja ovih antibakterijskih lijekova upozoriti na potrebu izbjegavanja alkohola.
Fotoosjetljivost. Povećana osjetljivost na sunčevo zračenje može se primijetiti pri upotrebi fluorokinolona, rjeđe tetraciklina i sulfonamida, a manifestuje se potamnjivanjem kože na izloženim dijelovima tijela, brzim razvojem tamnjenja i teškim opekotinama kože. Kada koriste ove lijekove, pacijente treba savjetovati da ne budu na direktnom suncu, posebno bez odjeće. U ovom periodu treba isključiti i fizioterapeutske procedure.
Poremećaji elektrolita. Hipernatremija se može razviti uz upotrebu karboksipenicilina i, u manjoj mjeri, ureidopenicilina zbog činjenice da injekcijski oblici ovi lijekovi sadrže dovoljna količina natrijum:
— tikarcilin — 5,2 mEq po 1 g;
- karbenicilin - 4,7 meq po 1 g;
— azlocilin — 2,17 mEq po 1 g;
- piperacilin - 1,98 mEq po 1 g;
— mezlocilin — 1,85 mEq po 1 g.
Sa uvodom u medicinska praksa novi antibiotici - cefalosporini treće generacije - pojavile su se komplikacije kao što su koagulopatija, reakcije slične disulfiramu koje se javljaju nakon konzumiranja alkohola kod pacijenata, te reakcije povezane s antagonizmom lijekova.
Fluorokinoloni, koji imaju teratogena svojstva, kontraindicirani su kod trudnica.
Kod pacijenata sa nepotpunim formiranjem skeleta, ovi lijekovi su također kontraindicirani zbog njihove sposobnosti suzbijanja rasta. tkiva hrskavice. Tetraciklini mogu uzrokovati oštećenje kostiju. Upotreba polienskih antifungalnih sredstava za liječenje crijevne i lokalne kandidijaze (nistatin, levorin, amfotericin B) često je komplicirana neželjenim reakcijama. Među ovim lijekovima, najtoksičniji je amfotericin B, koji uzrokuje mnoge neželjene efekte (neuro-, nefro- i hematotoksične).
Jarish-Herxheimerov efekat. Teška sepsa kod različitih bolesti je klinička situacija u kojoj se adekvatna antibakterijska terapija treba temeljiti ne samo na antibiotskoj osjetljivosti mikroorganizama i farmakokinetici lijekova, već i na intervenciji antibiotika u složenom i ponekad haotičnom mehanizmu razvoja i održavanja generalizovani upalni odgovor.
Na ovaj aspekt antimikrobna terapijaželimo da privučemo pažnju, pogotovo što je većini malo poznata praktičari. Učinak antimikrobnih lijekova na masovno oslobađanje endotoksina od strane bakterija poznat je još od A. Jarisha i K. Herxheimera, koji su opisali terapijski šok. Od posebnog značaja u ovim slučajevima je takozvana sekundarna citokinogeneza povezana sa oslobađanjem endotoksina pod uticajem baktericidnog dejstva antibiotika (Jarisch-Herxheimerova reakcija). U tom smislu, antibiotici imaju različite potencijale. Brojne studije su pokazale da je minimalni rizik oslobađanja endotoksina i sekundarne citokinogeneze povezan s primjenom antibiotika koji imaju brzo baktericidno djelovanje i uzrokujući formaciju sferoplasti su slabi akumulatori endotoksikoze.
Pacijent B., star 24 godine, nalazi se na odeljenju intenzivne nege DOKTMO od 19.08.91. do 10.09.91
Klinička dijagnoza: cervikalni hemangiom, hemoragični šok, kiretaža šupljine materice i histerektomija 15.08.1991., trombohemoragični sindrom, sindrom masivne transfuzije krvi, cerebralni edem, plućni edem, edem donjeg dijela uterusa, desni režanj, desni režanj slatka zatajenje bubrega, ulcerozni stomatitis, sepsa, ulcerozni gastroenterokolitis, rekurentni DIC.
Dana 15. avgusta 1991. godine primljena je na ginekološko odjeljenje jer obilno krvarenje iz genitalnog trakta. kiretaža šupljine materice, konzervativna terapija, uključujući transfuziju krvi, sat i po bez efekta. Zbog razvoja hemoragičnog šoka, plućnog edema i hipokoagulacije, pacijent je prebačen na mehaničku ventilaciju. Urađena je operacija reanimacije - ekstirpacija materice bez dodataka.
IN postoperativni period bolesnik je bio u komatoznom stanju na mehaničkoj ventilaciji sa relativno stabilnom hemodinamikom, ali sa pojavom višeorganske insuficijencije (akutno zatajenje bubrega u anuričnom stadijumu, respiratorni distres sindrom, cerebralni edem).
19. avgusta 1991. godine, zbog neefikasnosti terapije i potrebe za liječenjem dijalizom, pacijent je prebačen na odjel intenzivne njege DOKTMO-a. Tokom ovog perioda stanje hemostatskog sistema je relativno stabilno: zgrušavanje krvi - 6 min - 6 min 35 s), protrombinski indeks- 64%, vrijeme rekalcifikacije - 130 s, tolerancija plazme na heparin - 876 s, fibrinogen po Rutbergu - 1,3 g/l, fibrinogen B - 1+, etanol test - negativan, fibrinolitička aktivnost - 21,2%.
Tokom 10 dana, pacijent je bio podvrgnut kompleksan tretman, uključujući izvođenje mehaničke ventilacije preko traheostomske kanile, korekcija poremećaja humoralnog statusa, antibakterijska terapija, modeliranje detoksikacije organizma (3 sesije arteriovenske hemodijalize, 6 sesija ultraljubičasto zračenje autologna krv, drenaža torakalnog limfnog kanala). Kao rezultat tretmana, stanje bolesnika se poboljšalo: simptomi cerebralnog edema su prestali, a svijest, spontano spontano disanje i funkcija bubrega su obnovljeni.
Kao antibakterijsku terapiju, pacijent je primio dva antibiotika (karbenicilin, eritromicin), koji su prekinuti 29. avgusta 1991. godine i prepisan je fosfamicin. Nakon početka uzimanja antibiotika u trajanju od 24 sata, stanje bolesnika se destabilizira: stupor se razvija što dovodi do kome, tahipneja do 34 otkucaja u minuti, tahikardija 120-140 otkucaja u minuti. Arterijski pritisak ostala stabilna. U roku od 24 sata, anurija se ponovo razvila. Stanje sistema hemostaze je novi talas sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije: zgrušavanje krvi - 9 min 10 s - 10 min 45 s, protrombinski indeks 94%, vrijeme rekalcifikacije - 70 s, tolerancija plazme na heparin - 360 s, fibrinogen prema do Rutberga - 8,4 g/l, fibrinogen B - 4+, etanol test - pozitivan, fibrinolitička aktivnost - 6%.
Pacijent je nastavio intenzivnu terapiju, uključujući limfosorpciju, hemosorpciju, hemodijalizu, AUFOK, korekciju poremećaja homeostaze. Međutim, napredovale su trombohemoragijske i gnojno-septičke komplikacije i sindrom višestrukog zatajenja organa. 19. septembra 1991. pacijent je umro.
U ovom klinički slučaj upotreba agresivne antibakterijske terapije dovela je do oslobađanja u krvotok ne samo endotoksina, već i sekundarnih citokina i razvoja sistemske reakcije na agresiju – sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS). Inicijatori oslobađanja citokina, enzima, histamina, kinina, arahidonske kiseline, prostaglandina i dušikovog oksida su mikrobi i njihovi toksini. Endotoksin, lipopolisaharidna supstanca (LPS), glavni je faktor u pokretanju SIRS-a. Toksičan efekat uzrokuje ga lipid A, koji je dio LPS-a. Agresivna antibiotska terapija dovodi do lavinskog ulaska endotoksina u krvotok iz uništenih mikroba. Oslobođeni endotoksin aktivira brojne biološki sistemi, uključujući i koagulacijski sistem, dovodi do formiranja višestrukog zatajenja organa (MOF). Oštećenje endotelnih ćelija pod toksičnim dejstvom endotoksina LPS od posebnog je značaja u razvoju MODS.
Karbapenemi i aminoglikozidi imaju brzo baktericidno djelovanje (smrt bakterija u roku od 1 sata). Rizik od sekundarne citokinogeneze je također minimalan kada se koriste cefepim, ceftriakson, piperacilin/tazobaktam, amoksicilin/klavulanat i glikopeptidi.
Antibiotici sa sporim baktericidnim učinkom (smrt bakterija nakon 2-4 sata) - cefotaksim, monobaktam (aztreonam) - potiču snažno oslobađanje endotoksina i visoko aktivnu sekundarnu citokinogenezu. Fluorokinoloni zauzimaju srednju poziciju.
Praktični značaj fenomena oslobađanja endotoksina izazvanog antibioticima još se ne može u potpunosti procijeniti, budući da ne postoje kliničke studije o ovom pitanju zasnovane na dokazima. Međutim, podaci ekstrapolirani iz eksperimentalnih studija ne mogu se zanemariti prilikom provođenja antibakterijske terapije.
1 Ovi antibakterijski agensi općenito ne oštećuju funkciju bubrega kada se koriste sami; rizik od ove komplikacije se povećava u kombinaciji s aminoglikozidima; moguće je i napredovanje kroničnog zatajenja bubrega u pozadini postojeće bubrežne patologije.
Pozdrav svima, Olga Ryshkova je sa vama. Liječnici propisuju antibiotike za liječenje bolesti uzrokovanih bakterijama, kao što su neke infekcije respiratornog trakta, infekcije kože i inficirane rane. Ovi lijekovi blokiraju vitalne procese u bakterijama, ili ih ubijaju ili zaustavljaju njihovu reprodukciju. Ovo pomaže našem prirodnom imunološkom sistemu u borbi protiv infekcija.
Različiti antibiotici različito djeluju protiv bakterija. Na primjer, penicilin uništava ćelijske zidove bakterija, a eritromicin zaustavlja izgradnju proteina u bakterijama.
Pravilna upotreba antibiotika je važna za blagovremeno liječenje razne infekcije, međutim, mogu imati nuspojave koje uzrokuju druge privremene zdravstvene probleme. Neki od njih mogu uzrokovati i više ozbiljne bolesti. Kakvu štetu antibiotici (tj. antibakterijski lijekovi) nanose ljudskom tijelu?
Evo 10 posljedica štetnog djelovanja antibiotika na djecu i odrasle.
1. Dijareja i zatvor.
Ovo su dvije uobičajene nuspojave upotrebe antibiotika. Antibakterijski lijekovi ne razumiju koje su bakterije loše, a koje dobre i remete ravnotežu crijevne flore, ubijajući potrebne mikroorganizme zajedno sa zaraznim. To dovodi do dijareje ili zatvora uzrokovane antibioticima. To uključuje cefalosporine, klindamicin, penicilin i fluorokinolone.
Upotreba probiotika je efikasna u prevenciji i liječenju dijareje i zatvora uzrokovanih antibioticima. Da biste spriječili ili liječili ovu nuspojavu, dodajte probiotički jogurt, kefir ili kiseli kupus u svoju prehranu.
2. Mučnina i povraćanje.
Mnogi ljudi doživljavaju mučninu i povraćanje kada uzimaju antibiotike kao što su penicilin i metronidazol. Ovi simptomi se javljaju kada antibakterijski lijekovi ubiju neke od dobrih bakterija koje žive u vašim crijevima. Javljaju se nadimanje abdomena, mučnina i povraćanje, koji su obično blagi i prolazni. U tom slučaju možete jesti probiotički jogurt i piti čaj od đumbira.
3. Vaginalne gljivične infekcije.
Candida i drugi mikroorganizmi koji žive u ženskoj vagini su bezopasni kada su prirodno izbalansirani. Antibiotici kao što su klindamicin i tetraciklin, koji se koriste za liječenje infekcija, mijenjaju prirodnu ravnotežu prema povećanju gljivica, ubijajući korisnih bakterija. To dovodi do razvoja gljivične infekcije. Njegovi simptomi su obilan, bijeli vaginalni iscjedak, peckanje i svrab. Za liječenje, ljekar propisuje antifungalne lijekove.
4. Alergijske reakcije.
Neki ljudi su alergični na antibiotike kao što su penicilin i cefalosporini. Alergijske reakcije mogu uključivati simptome kao što su koprivnjača, osip na koži, svrab, oteklina, otežano disanje, piskanje, curenje iz nosa, groznica i anafilaksija.
Osim toga, istraživanja pokazuju povezanost između štetnih efekata antibiotici fetusu tokom trudnoće ili djetinjstva i kasnije astme. Smanjite upotrebu antibiotika i držite se dalje od onih na koje ste alergični. Svaku neželjenu reakciju prijavite svom ljekaru kako bi mogao promijeniti lijek.
5. Slabljenje imunog sistema.
Prijateljske bakterije u gastrointestinalnom traktu čine značajan dio imuniteta organizma. Antibakterijski lijekovi neselektivno ubijaju korisne i štetne bakterije a njihova dugotrajna upotreba značajno smanjuje efikasnost imunološkog sistema, čime se povećava rizik od razvoja sekundarnih bakterijske infekcije. Umjesto toga, u svoju prehranu uključite namirnice sa antibiotskim svojstvima, kao što su đumbir, jogurt, origano, grejpfrut, kurkuma i bijeli luk.
6. Rizik od razvoja raka.
Pretjerana upotreba antibiotika može uzrokovati oksidativni stres i povećava rizik od razvoja određenih vrsta raka – debelog crijeva, dojke, jetre. Zapamtite da antibiotici ne liječe virusne infekcije (gripa, ARVI, herpes) i nemojte ih uzimati osim ako je to apsolutno neophodno.
7. Oštećenje funkcije bubrega.
Neki antibakterijski lijekovi kao što su meticilin, vankomicin, sulfonamidi, gentamicin, fluorokinoloni, gatifloksacin, levofloksacin, moksifloksacin, streptomicin mogu biti štetni za vaše bubrege. Studije su otkrile povećan rizik od akutnog oštećenja bubrega kod muškaraca koji uzimaju fluorokinolone.
Bubrezi uklanjaju otpadne tvari, regulišu ravnotežu vode i minerala u krvi, pa čak i njihova mala oštećenja mogu uzrokovati ozbiljne probleme. Ako imate bolest bubrega, recite svom ljekaru o tome kako bi vam lijek mogao prilagoditi. A ako primijetite promjene u mokrenju, otekline, mučninu i povraćanje tokom uzimanja antibiotika, obratite se svom ljekaru.
8. Infekcije urinarnog trakta.
Antibiotici koji se koriste za liječenje nekih bolesti mogu uzrokovati infekcije urinarnog trakta (UTI), posebno kod djece. Često uništavaju korisne bakterije koje žive u blizini uretra i podstiču rast opasnih mikroorganizama V urinarnog trakta I bešike. UTI se mogu spriječiti praktikovanjem dobre lične higijene.
9. Bolesti unutrašnjeg uha.
Svi članovi porodice antibiotika aminoglikozida su toksični za unutrasnje uho gde lek može da prođe cirkulatorni sistem ili difuzijom iz srednjeg uha u unutrašnje uho. Kod onih koji koriste droge postoji veći rizik od ototoksičnosti kada se koriste aminoglikozidi. Simptomi ototoksičnosti uključuju djelomični ili duboki gubitak sluha, vrtoglavicu i tinitus (privremeni ili trajni).
10. Smanjena efikasnost kontracepcijskih pilula.
Ako uzimate kontracepcijske pilule, rifampicin ili sličnih lijekova može smanjiti njihovu efikasnost. To potvrđuju istraživanja. Dok uzimate antibiotike, ako trebate koristiti kontracepciju, zamolite svog ginekologa da vam predloži druge metode kontracepcije, kao što su injekcije progestagena, intrauterine uloške.
Kako uzimati antibiotike bez štete po zdravlje.
- Zapamtite da se nuspojave razlikuju od osobe do osobe i od antibiotika do antibiotika.
- Pijte puno vode dok uzimate antibakterijske lijekove kako biste izbjegli dehidraciju.
- Izbjegavajte alkohol i kofein.
- Izbjegavajte začinjenu hranu, prijeđite na meku prehranu.
- Nemojte uzimati lekove bez lekarskog recepta.
- Završite cijeli tok liječenja tako da vaše tijelo dobije potrebnu dozu.
- Nikada ne uzimajte lijekove preostale nakon tretmana.
- Ne uzimajte antibiotike prepisane nekom drugom. Vaše zarazne bakterije mogu se razlikovati od onih za koje je lijek preporučen.
- Nemojte vršiti pritisak na doktora da vam prepiše antibiotike kako biste ubrzali oporavak. Umjesto toga, raspitajte se o metodama za ublažavanje simptoma.
- Za borbu protiv infekcija koristite prirodne antibiotike kao što su đumbir, jogurt, med, origano, grejpfrut, kurkuma, beli luk.
19523 0
Nuspojave mogu biti povezane s preosjetljivošću (alergijske reakcije, intersticijski nefritis, vaskulitis, groznica), toksičnim efektima (nefrotoksičnost, hepatotoksičnost, ototoksičnost, neurotoksičnost, gastrointestinalne reakcije, hemoragijski sindrom, flebitis, poremećaji elektrolita, poremećena tolerancija na alkohol), hemoterapijski efekti antibiotika (disbakterioza, superinfekcija, Jarisch-Herxheimerov sindrom).
Alergijske reakcije (neposredne se javljaju u roku od 30 minuta, brze - 1-48 sati, odgođene - nakon više od 48 sati) mogu se razviti uz primjenu bilo kojeg antibakterijskog lijeka, ali se najčešće zapažaju tijekom liječenja beta-laktamskim antibioticima i sulfonamidima. Njihova pojava nije povezana sa farmakološki efekat i ne ovisi o dozi lijeka, ali se manifestacije mogu povećati s povećanjem doze. Alergijske reakcije se nužno ponovo javljaju nakon višekratne primjene istog ili sličnog antimikrobnog sredstva po hemijskoj strukturi, dok latentni period postaje kraći, a simptomi izraženiji.
Među komplikacijama antibiotske terapije najčešće su alergijske reakcije od blagih lezija kože do anafilaktičkog šoka. Prema podacima iz 17 zemalja koje je primila SZO, jedan smrtni slučaj od anafilaktičkog šoka javlja se u 70 000 slučajeva liječenja antibioticima. Prema Kh.Kh. Planelles i A.N. Kharitonova (1968), koja je sumirala 29 izvještaja domaćih i stranih autora na ovu temu, broj alergijskih reakcija tokom liječenja penicilinom kretao se od 0,3 do 4,8%. Uz liječenje su mogući slučajevi anafilaktičkog šoka razni antibiotici, ali u 90% slučajeva uzrok šoka je senzibilizacija na penicilin. Postoje izvještaji o razvoju šoka uz primjenu aminoglikozida, hloramfenikola, tetraciklina itd.
Među generaliziranim alergijskim reakcijama treba spomenuti sindrom serumske bolesti, praćen groznicom, povišenom temperaturom. limfni čvorovi, splenomegalija, eozinofilija, bol u zglobovima, urtikarija, angioedem itd. Serumska bolest se češće javlja u slučajevima alergijskih reakcija na penicilin. Serumska bolest kao posljedica antibiotske terapije obično ne zahtijeva poseban tretman i nestaje nakon prekida terapije antibioticima. U produženim slučajevima potrebna je desenzibilizirajuća terapija i primjena antihistaminika i hormonskih lijekova.
Urtikarija je odgovorna za više od 1/3 komplikacija koje se javljaju pri upotrebi antibiotika (kod 2-4% pacijenata liječenih penicilinom). Mogu se razviti angioedem, cerebralni i plućni edem. Alergijska reakcija može se manifestirati kao hemoragični vaskulitis.
Terapijske mjere za alergijske komplikacije određene su njihovom prirodom, a hitnost provedbe određena je težinom stanja pacijenta.
Alergijske reakcije na koži u većini slučajeva su lako izlječive: u pravilu je dovoljno prestati uzimati lijek i koristiti antihistaminici. U rijetkim slučajevima, ove reakcije imaju dugotrajan tok, što zahtijeva terapiju desenzibilizacije, posebno propisivanje kortikosteroidnih hormona; generalizirani oblici eksfolijativnog dermatitisa ponekad su fatalni.
IN teški slučajevi kombinacije lokalnih i općih alergijskih reakcija, indicirana je primjena antihistaminika, kalcijum hlorida, kortikosteroida i inhibitora proteolize. Za angioedem koji se proteže na larinks indikovana je traheostomija. Antihistaminici za pluća kožne manifestacije u nekim slučajevima dozvoljavaju, ako je potrebno, nastavak terapije antibioticima koji su izazvali alergijske reakcije.
Za anafilaktički šok mjere reanimacije treba uključiti upotrebu vazopresora, kardioloških, hormonalnih, desenzibilizirajućih i antihistaminskih lijekova, nadomjestaka krvi protiv šoka. Indiciran je za anafilaktički šok uzrokovan penicilinom intravenozno davanje penicilinaza u dozi (broj jedinica) koja odgovara dozi penicilina primijenjenoj nakon poduzimanja hitnih mjera da se pacijent izvuče iz kolapsa.
Kako bi se spriječile komplikacije antibiotske terapije, testovi za povećana osjetljivost na antibiotike: kožni, intradermalni, konjuktivalni itd. dijagnostička vrijednost Ove uzorke treba tretirati kritički, oni su važni u slučajevima pozitivni rezultati, ali negativni rezultati ne isključuju mogućnost senzibilizacije. Osim toga, prilikom testiranja osjetljivosti na antibiotike mogu se pojaviti teške komplikacije, čak su opisani i smrtni ishodi.
Određivanje preosjetljivosti na antibiotike treba započeti pojašnjavanjem anamnestičkih podataka. Važno je saznati da li je pacijent prethodno liječen antibioticima i kako ih je podnosio, da li alergijske manifestacije tokom ili nakon terapije antibioticima. Saznajte alergije ( bronhijalna astma, astmatični bronhitis, alergijski rinitis, urtikarija, itd.) i gljivične (atletsko stopalo, ringworm, krasta, mikrosporija itd.) anamneza bolesti.
U većini slučajeva ove informacije su dovoljne da se dobije predodžbu o senzibilizaciji tijela i mogućnosti početka terapije antibioticima. Alergijske reakcije pri upotrebi antibiotika javljaju se kada nisu razjašnjene informacije o mogućoj senzibilizaciji pacijenata na antibiotike. Čak i kada su sami pacijenti ukazivali na lošu podnošljivost antibiotika ili povećanu osjetljivost na njih, doktor nije uzeo u obzir ovu informaciju.
Smatramo da bi indikacije za posebne metode za određivanje senzibilizacije na antibiotike trebale biti sumnjive anamnestičke informacije o loša tolerancija lijeka ili o alergijskim ili gljivičnim oboljenjima, uprkos dobroj podnošljivosti antibiotika u prošlosti.
Pacijente s različitim alergijskim bolestima treba smatrati predisponiranim na alergijske reakcije na antibiotike. Doživljavaju reakcije anafilaktičkog tipa, a reakcije odgođenog tipa javljaju se podjednako često i kod onih koji pate od alergijskih bolesti i kod onih bez njih. Podaci o razvoju alergijskih komplikacija uzrokovanih terapijom penicilinom kod pacijenata sa polivalentnom senzibilizacijom ukazuju na važnost alergijske anamneze.
Oštećenje centralnog nervnog sistema upotrebom antibiotika je retko.
Neurotoksičnost se može manifestirati oštećenjem vida (aztreonam, hloramfenikol, izoniazid, etambutol, etionamid), okusom (ampicilin, metronidazol, tetraciklin), napadima (aztreonam, imipenem/cilastatin, metronidazol, kinoferini u visokim dozama neuronotipanicila), , hloramfenikol, izoniazid, etambutol, nitrofurantoin).
Toksičan efekat na centralni nervni sistem posebno izražen pri upotrebi megadoza penicilina. Ako je koncentracija lijeka u cerebrospinalnoj tekućini iznad 10 mcg/ml, javlja se direktan toksični učinak na mozak. Može se izraziti u motoričkoj agitaciji, konvulzijama i zbunjenosti. Upotreba visokih doza polusintetičkih penicilina može dovesti do sličnih komplikacija.
Aminoglikozidi i vankomicin mogu uzrokovati oštećenje slušnog ili vestibularnog sistema. Poremećaji sluha pri upotrebi streptomicina češće se uočavaju kod pacijenata sa zatajenjem bubrega: unutar 2 tjedna od početka liječenja može doći do oštećenja organa sluha. Tipično, oštećenje sluha nastaje 3-4 mjeseca nakon početka liječenja i postepeno se razvija. Djeca mlađa od 2 godine su najosjetljivija na ototoksične efekte aminoglikozida.
Očni neuritis je rijedak. Djelovanje antibiotika na organ vida može se izraziti u kršenju akomodacije, a kod teškog optičkog neuritisa moguća je atrofija optičkog živca.
Postoje izvještaji o toksičnim efektima aminoglikozida, polimiksina perifernih nerava(polineuritis) u 0,2-1% kliničkih opservacija.
Do teških komplikacija uzrokovanih neurotoksični efekat antibiotici (aminoglikozidi, polimiksin), odnosi se na neuromišićni blok. Opisani su iznenadni prestanak disanja (60-ih godina) kada su lijekovi davani u trbušne duplje tokom laparotomije pod eterskom anestezijom.
Selektivnost interakcije aminoglikozida (streptomicina, polimiksina) s mišićnim relaksansima čini neophodnim da se takve kombinacije isključe ne samo tijekom operacija na trbušnoj i torakalnoj šupljini, već i tijekom drugih intervencija s primjenom velikih doza antibiotika (regionalna perfuzija, dugotrajna infuzija) u liječenju gnojnih procesa različitih lokalizacija.
Hematološki sindromi predstavljaju malu grupu komplikacija antibiotske terapije. Promjene periferna krv variraju i uključuju eozinofiliju, agranulocitozu, aplastiku, hemolitička anemija, leukopenija, trombocitopenija.
Hemoragijski sindrom uzrokuju cefalosporini druge i treće generacije koji imaju N-metiltiotetrazolni prsten: cefamandol, cefotetan, cefoperazon, moksalaktam (ometaju apsorpciju vitamina K u crijevima), kao i antipseudomonalni penicilini: karbenicilin, rjeđe - tikar rjeđe - ureidopenicilini (oštećuju funkciju trombocitnih membrana) i metronidazol (izmještaju kumarinske antikoagulanse iz vezivanja za albumin).
Neuropenija/agranulocitoza u izolovanim slučajevima javljaju se uz primjenu antipseudomonas penicilina, nitrofurana, sulfonamida, rifampicina, a češće kod primjene hloramfenikola (kloramfenikola).
Učinak kloramfenikola na hematopoezu pacijenata je rijedak, ali uz dugotrajnu primjenu velikih doza moguće su promjene u hematopoetskom aparatu. Negativni učinak hloramfenikola na hematopoezu ne treba precijeniti, ali liječenje treba provoditi uz stalno praćenje krvnih pretraga i prekinuti primjenu lijeka kod prvih znakova toksičnosti.
Gotovo svi antibiotici imaju nuspojave na gastrointestinalni trakt, najčešće tetraciklini, makrolidi i linkomicin. Kada se liječi tetraciklinom, mogu se javiti mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, dijareja i nadutost.
Kada se liječi tetraciklinskim lijekovima, javlja se linkomicin, povraćanje, dijareja i mučnina. Vrlo rijetko se javljaju erozivni gastritis, krvarenje u stomaku(uočeno tokom gastroskopije kod pacijenata koji primaju hlortetraciklin). Pacijenti primjećuju suha usta i peckanje jezika. U 2/3 opservacija dispeptički poremećaji u toku terapije tetraciklinima su kombinovani sa kožnim osipom, što ukazuje na uticaj alergijskih reakcija na funkcije gastrointestinalnog trakta.
Pseudomembranozni kolitis javlja se tokom antibakterijske terapije kao endogena superinfekcija ( etiološki faktor Clostridium defficile) i praćen je teškim proljevom (4-6 puta ili više dnevno), krvavom stolicom, grčevitim bolom u trbuhu, groznicom (39-40°C) i leukocitozom. Rizik je najveći kada se koriste linkomicin, klindamicin i ampicilin.
Kada se ovi znaci pojave, antibiotik se prekida; Prepisati vankomicin oralno 125 mg 4 puta dnevno tokom 7 dana ili metronidazol oralno 250 mg 4 puta dnevno tokom 7-10 dana.
Pseudomembranozni kolitis često završava smrću.
Oštećenje bubrega tokom terapije antibioticima može biti alergijske prirode ili posledica direktnog nefrotoksičnog dejstva. Intersticijski nefritis(simptomi: hematurija, proteinurija, groznica, osip, eozinofilija u krvi i urinu, oštećena bubrežna funkcija u 50% slučajeva) često je uzrokovan polusintetičkim penicilinima (oksacilin, meticilin).
Toksični učinci na bubrege (smanjenje funkcije bubrega s povećanjem koncentracije uree i kreatinina u krvi) najčešće se manifestiraju u pozadini upotrebe aminoglikozida, polimiksina i vankomicina. Predisponirano je za naprednu životnu dob, hipotenziju, hipovolemiju, oboljenje jetre, prethodno liječenje aminoglikozidima i kombinaciju određenih lijekova (na primjer, aminoglikozida sa diureticima).
Hepatotoksični efekti(mogu se manifestirati u obliku kolestaze ili hepatitisa) razvijaju se u pozadini primjene lijekova protiv tuberkuloze, oksacilina i meticilina, aztreonama, tetraciklina, linkozamina, sulfonamida.
Preventivne mjere pri propisivanju lijekova s hepatotoksičnim djelovanjem slične su mjerama pri liječenju drugim antibioticima sa organotoksičnim svojstvima: ako je oštećen parenhim jetre, primjenu ovih lijekova treba ograničiti. U preventivne i terapijske svrhe indikovana je primjena vitamina, posebno grupe B. Kod prvih znakova oštećenja jetre, lijek treba prekinuti.
Hemoliza se može razviti pod uticajem beta-laktamskih antibiotika, kotrimoksazola, trimetoprima (autoimuna hemoliza), kao i uz upotrebu sulfonamida, nitrofurana, fluorokinolona, kotrimoksazola, rifampicina zbog naslednog nedostatka glukoza-6-hidrogenfosfata.
Flebitis je moguć pri intravenskoj primjeni gotovo svih antibakterijskih sredstava, posebno često (u opadajućem redoslijedu) uz primjenu monobaktama, tetraciklina, vankomicina, polimiksina i cefalosporina.
Poremećaj tolerancije na alkohol razvija se upotrebom metronidazola, hloramfenikola i cefalosporina druge i treće generacije sa metiltiotetrazolnim prstenom (cefamandol, cefoperazon, cefotetan, cefmetazol). Uz istovremenu konzumaciju alkohola, javljaju se mučnina, povraćanje, vrtoglavica, glavobolja, hipotenzija i znojenje.
Fotosenzitivnost se javlja pri upotrebi fluorokinolona, rjeđe - tetraciklina, sulfonamida, a manifestuje se potamnjivanjem kože na izloženim dijelovima tijela pod utjecajem sunčeve svjetlosti (tamnjenje, čak i opekotine).
Toksičan učinak nekih antibiotika na organizam zahtijeva posebnu taktiku antibiotske terapije kod bakterijskih infekcija u trudnica i žena nakon porođaja. Kod trudnica treba uzeti u obzir rizik od izlaganja lijeku fetusu u razvoju, a kod žena nakon porođaja treba uzeti u obzir djelovanje antibiotika koji se izlučuju u majčino mlijeko na dijete.
Pri liječenju trudnica aminoglikozidima prve generacije, kod novorođenčadi su opisani slučajevi oštećenja organa sluha, jetre, bubrega, poremećaja formiranja skeleta i zuba; s tim u vezi, upotreba hloramfenikola, tetraciklina i aminoglikozida prve generacije je kontraindicirana 3-6 sedmica prije rođenja.
Tokom trudnoće, po potrebi, moguće je prepisivanje antibiotika druge generacije, prvenstveno antistafilokoknih, koji nemaju embriotoksično i teratogeno dejstvo, tj. polusintetski penicilini i cefalosporini. Prilikom propisivanja ampicilina, meticilina, oksacilina, zeporina, kefzola treba se fokusirati na terapijske doze čije je prekoračenje opasno zbog toksični efekti na fetus, posebno u ranim fazama.
Kod liječenja gnojno-upalnih bolesti kod trudnica i dojilja, tetraciklini, hloramfenikol, streptomicin, rifampicin i hloramfenikol su kontraindicirani. Takođe je neprikladno propisivanje aminoglikozida. Treba imati na umu da indikacije za antibiotsku terapiju kod ove kategorije pacijenata ne bi smjele prelaziti rizik od djelovanja lijeka na dijete, koji se može izraziti u senzibilizaciji, poremećaju formiranja normalna mikroflora, razvoj rezistencije mikrobne flore na antibiotike.
U slučajevima teške gnojne infekcije, kada je majkama koje doje potrebna antibiotska terapija, dijete treba odbiti za vrijeme trajanja liječenja ili trajno. U takvim slučajevima potrebno je osigurati dobra ishrana dijete sa donorskim mlijekom ili vještačkom formulom.
Za postporođajni mastitis uzrokovan Staphylococcus aureusom indicirani su vankomicin, polusintetski penicilini otporni na penicilinazu - oksacilin, ampicilin, meticilin, dikloksacilin, kao i cefalosporini, fusidin, linkomicin.
Među nuspojavama antibiotske terapije uzrokovane direktnim kemoterapijskim djelovanjem lijekova, treba spomenuti reakciju egzacerbacije - toksični šok(Jarisch-Herxheimerova reakcija), koja se javlja uglavnom u liječenju pacijenata sa sifilisom, tifusnom groznicom i brucelozom.
Pod antibiotskom terapijom, kao rezultat supresije konkurentske mikrobne flore, počinju da se razmnožavaju oportunističke bakterije ili se pogoršava infekcija njihovih "uspavanih žarišta".
Superinfekcija može samo uzeti u obzir patološka stanja, u kojem terapija eliminira infektivnog procesa i nastaje nova bolest (“patologija terapije” prema I.V. Davydovskom, 1962) sa posebnim kliničkim manifestacijama i novim patogenom. Uzročnici infekcije mogu biti prirodni stanovnici organizma (autoinfekcija) - Proteus, E. coli, pseudomonas itd.
Kao rezultat antibiotske terapije u pripremi za operaciju, stanovnici crijeva mogu stvoriti povoljne uslove za razvoj zbog odumiranja konkurentne flore. U slučajevima ciljane supresije prirodne bakterijske flore antibioticima, izuzetno je važno voditi računa o spektru djelovanja primijenjenih lijekova.
Jedna od manifestacija superinfekcija tokom terapije antibioticima je kandidijaza koja se javlja kod 1% pacijenata. dijabetes melitus liječeni antibioticima za gnojno-upalne bolesti. Pacijenti sa dijabetesom su predisponirani na kandidijazu.
Kandidijazu izazivaju gljivice iz grupe Candida, od kojih oko 30 vrsta postoji u tijelu kao komenzale. Patogeneza generalizovane kandidijaze ima složen mehanizam, a njihov nastanak je teško objasniti samo disbiozom. Patogenetski koncept uloge antibiotske terapije u nastanku kandidijaze može se formulisati na sledeći način.
Dugotrajna antibiotska terapija pod određenim pozadinskim uslovima i nepostojanje odgovarajućih preventivnih mjera dovodi do narušavanja prirodnog antagonizma mikroorganizama. Kao rezultat supresije normalne, na antibiotike osjetljive saprofitne mikroflore, gljive se intenzivno i nesmetano razmnožavaju, što postaje polazna tačka u razvoju patološkog procesa.
Liječenje kandidijaze bilo koje lokalizacije treba biti sveobuhvatno i uključivati specifičnu antifungalnu terapiju i primjenu vitamina, hranjivu proteinsku ishranu, au teškim slučajevima transfuziju krvi, transfuziju krvne plazme, proteinske krvne zamjene i primjenu gama globulina. Kao specifična sredstva koriste se antifungalni antibiotici (nistatin, levorin), jodidi (kalijum jodidi, natrijum jodidi, tinktura joda), anilinske boje (gentian violet, pioktanin, metilen plavo, briljantno zeleno), osim toga, rastvori kalijum permanganata, , heksametilentetramin (urotropin) itd.
Dakle, neželjene reakcije na antibiotike zavise od karakteristika njihove grupe.
Cefalosporini treće i četvrte generacije mogu dovesti do superinfekcije gram-pozitivnim bakterijama, kao i Pseudomonas aeruginosa ili gljivicama.
Aminoglikozide karakterizira nefro- i neurotoksičnost, koja se povećava kada se ovi lijekovi kombiniraju s vankomicinom ili diureticima (dihlorotiazid, etakrinska kiselina). Aminoglikozide treba koristiti ne duže od 7 dana.
Fluorokinoloni mogu uzrokovati fotodermatitis, a ne može se isključiti njihov utjecaj na razvoj skeleta.
Glikopeptidi (vankomicin) su nefrotoksični i mogu uzrokovati vaskularne reakcije.
Makrolidi mogu uzrokovati gastrointestinalne poremećaje zbog povećane pokretljivosti crijeva i povećanog tonusa.
VC. Gostishchev
ANTIBIOTICI I NJIHOVA PREVENCIJA
I.Neželjeni efekti povezani sa direktnim dejstvom antibiotika na organizam su specifični za svaku grupu antibiotika.
1. Neurotoksični efekat - iritacija moždanih membrana, konvulzije. Uočava se kod endolumbalne primjene ili kod intravenske primjene velikih doza penicilina i aminoglikozida.
2. Ototoksični efekat. Razvija se kada je zahvaćen VIII par kranijalni nervi. Javljaju se vestibularni poremećaji (vrtoglavica, nestabilnost hoda) i gubitak sluha. Moguće kada se koriste aminoglikozidi (za parenteralnu upotrebu).
3. Polineuritis – javlja se pri parenteralnom davanju aminoglikozida i polimiksina.
4. Hepatotoksičnost – oštećenje jetre bilo kojim putem, češće parenteralnim putem. Moguće kada se koriste makrolidi i tetraciklini.
5. Inhibicija hematopoeze (anemija, leukopenija). Javljaju se kod bilo kojeg načina primjene lijekova iz grupe hloramfenikola.
6. Nefrotoksičnost – toksično dejstvo na bubrege. Moguće uz upotrebu aminoglikozida i polimiksina.
7. Dispepsija (epigastrični bol, mučnina, povraćanje, dijareja). Nastaju zbog veoma gorkog ukusa antibiotika i iritativnog dejstva na sluzokožu probavnog trakta kada se skoro svi antibiotici (osim polimiksina) daju oralno.
8.Iritacija sluzokože (stomatitis, proktitis, glositis). Uočeno pri uzimanja makrolida, aminoglikozida, tetraciklina, hloramfenikola.
9. Teratogeno dejstvo – moguće uz upotrebu tetraciklina i hloramfenikola.
10. Sindrom crvenog vrata i crvenog lica - uzrokovan glikopeptidima.
11. Pseudomembranozni kolitis - uzrokovan linkozamidima.
12. Hipovitaminoza vitamina K, koja provocira krvarenje – moguće pri uzimanju cefalosporina.
13. Kod upotrebe karbapenema moguće su konvulzivne reakcije, poremećaji ukusa.
14. Trombocitopenija, povećano protrombinsko vrijeme – moguće uz primjenu monobaktama.
II.Alergijske reakcije(urtikarija, kontaktni dermatitis, angioedem, anafilaktički šok) manifestacije su povećane osjetljivosti organizma na antibiotike (senzibilizacija). Alergijske reakcije su zajedničke za sve antibiotike osim polimiksina. Senzibilizacija se javlja na određenu grupu hemijski srodnih antibiotika. Češće se javlja kod lijekova grupe penicilina i tetraciklina. Ako dođe do alergijske reakcije, prekinite liječenje ovim lijekom i zamijenite ga antibiotikom druge grupe. Za blage alergijske reakcije koriste se antihistaminici (difenhidramin, diazolin) i suplementi kalcija. Za reakcije umjerene težine, dodaju se dodatni glukokortikoidi. U slučaju anafilaktičkog šoka adrenalin se daje parenteralno, glukokortikoidi, antihistaminici i preparati kalcijuma se daju intravenozno, inhalacijom kiseonika i zagrevanjem tela pacijenta, vještačko disanje. U teškim slučajevima primjenjuje se penicilinaza (za alergije uzrokovane beta-laktamskim antibioticima).
III.Neželjeni efekti povezani s kemoterapijom– razvijaju se zbog uticaja ovih supstanci na mikrofloru. Ovo je disbakterioza (superinfekcija) - poremećaj i smrt saprofitne (prirodne, normalne) crijevne mikroflore. Istovremeno, u debelom crijevu prevladava truležna i patogena mikroflora, a nema dovoljno korisnih - bifidobakterija i laktobacila. Stvaraju se uslovi za razvoj drugih vrsta koje su neosjetljive na ovaj antibiotik (gljivice slične kvascu, stafilokoki, Proteus, Pseudomonas aeruginosa). Najčešće se superinfekcija javlja zbog djelovanja antibiotika širokog spektra, iako je uzrokuje svaki pojedini antibiotik.
Suština disbioze se izražava u činjenici da osoba nema čime da probavi hranu, tj. razgrađuju proteine, masti, ugljikohidrate. I stoga, koliko god da jede, hrana ne propada. Štaviše, vremenom (obavezno u roku od 24-32 sata!) neuklonjene, praktično neprobavljene namirnice trunu u našem tijelu, čineći naš dah i sve izlučevine, uključujući i znoj, smrdljive. Disbakterioza uzrokuje hronični zatvor i proljev, nadimanje i gastritis, čireve duodenum. Osnovni je uzrok ozbiljnih bolesti: ekcema, bronhijalne astme, dijabetesa, intoksikacije, ciroze jetre, nedostataka vitamina, alergija, imunodeficijencije, slabe apsorpcije minerala i, kao rezultat, osteohondroze i rahitisa. Liječenje ovih bolesti lijekovima je neučinkovito zbog činjenice da uzrok njihovog nastanka – disbakterioza – nije eliminiran.
PREVENCIJA I LIJEČENJE NEŽELJENIH EFEKATA
ANTIBIOTICI
1.Eubiotika:
a) prebiotici – stvaraju uslove za razvoj prirodnih bakterija (hilak, duphalac, duspatalin);
b) probiotici – sadrže potrebne bifidobakterije i laktobacile (laktobakterin, kolibakterin, bifiform, bificol, bifidumbacterin, baktisubtil, linex).
2. Antifungalni antibiotici - nistatin, levorin.
3.B vitamini.
Da bi se spriječile komplikacije koje proizlaze iz terapije antibioticima, koriste se testovi na preosjetljivost na antibiotike: kožni, intradermalni, konjuktivalni itd. Dijagnostičku vrijednost ovih testova treba shvatiti kritički, oni su važni u slučajevima pozitivnih rezultata, ali negativni rezultati ne isključuju stanje senzibilizacije pacijenata. Osim toga, moguće su ozbiljne komplikacije prilikom testiranja osjetljivosti na antibiotike, čak i sa smrtnim ishodom.
Zbog opasnosti od teških komplikacija pri testiranju osjetljivosti na antibiotike, ispitivanje treba započeti reakcijom na miris antibiotika, zatim nanijeti tabletu penicilina na jezik, a tek ako su testovi negativni, može se uraditi. kožni testovi. Takve mjere opreza su neophodne u slučajevima sumnje na preosjetljivost na penicilin; vrlo osjetljiv test je test degranulacije bazofila.
Utvrđivanje preosjetljivosti na antibiotike treba započeti razjašnjavanjem anamnestičkih podataka, a važno je utvrditi da li je pacijent prethodno liječen antibioticima i kako ih je podnosio, da li je bilo alergijskih manifestacija tokom ili nakon terapije antibioticima.
Važno je utvrditi prisustvo alergijskih bolesti u anamnezi (bronhijalna astma, astmatični bronhitis, alergijski rinitis, urtikarija i dr.), prisustvo gljivičnih oboljenja kod pacijenta (atletsko stopalo, lišaj, krasta, mikrosporija itd.). ). U većini slučajeva ove informacije su dovoljne da se utvrdi senzibilizacija organizma i mogućnost početka terapije antibioticima.
Analiza uzroka alergijskih reakcija prilikom propisivanja antibiotika uvjerava nas da podaci o mogućoj senzibilizaciji pacijenata na antibiotike u pravilu nisu razjašnjeni. Čak i u slučajevima kada su sami pacijenti ukazivali na lošu podnošljivost ili povećanu osjetljivost na antibiotike, liječnik to nije uzeo u obzir.
Što se tiče primjene posebnih istraživačkih metoda za određivanje senzibilizacije na antibiotike, smatramo da bi indikacije za njihovu primjenu trebale biti upitne anamnestičke informacije o lošoj podnošljivosti lijeka ili prisutnosti alergijskih ili gljivičnih oboljenja, uprkos dobroj toleranciji pacijenta na antibiotike u prošlost.
"Vodič za gnojnu hirurgiju",
V.I.Struchkov, V.K.Gostishchev,
Učitavanje...