PHO est le premier chirurgie réalisée sur un patient présentant une plaie dans des conditions aseptiques, sous anesthésie et consistant en la mise en œuvre séquentielle des étapes suivantes :

1) dissections ;

2) vérification ;

3) excision des bords de la plaie dans les tissus, les parois et le fond de la plaie apparemment sains ;

4) élimination des hématomes et corps étranger;

5) restauration des structures endommagées ;

6) si possible, suturer.

Les options de suture de plaie suivantes sont possibles :

1) suture serrée couche par couche de la plaie (pour les petites plaies, légèrement contaminées, lorsqu'elles sont localisées sur le visage, le cou, le torse, avec une courte période à partir du moment de la blessure) ;

2) suturer la plaie en laissant un drainage ;

3) la plaie n'est pas suturée (c'est ce qu'ils font quand risque élevé complications infectieuses : chirurgie postopératoire tardive, forte contamination, lésions tissulaires massives, maladies accompagnantes, âge âgé, localisation au pied ou au bas de la jambe).

Types de PHO :

1) Précoce (jusqu'à 24 heures à partir du moment où la plaie est infligée) comprend toutes les étapes et se termine généralement par l'application de sutures primaires.

2) Retardé (de 24 à 48 heures). Pendant cette période, une inflammation se développe, un gonflement et un exsudat apparaissent. La différence avec la PSO précoce est que l'opération est réalisée pendant l'administration d'antibiotiques et que l'intervention est complétée en la laissant ouverte (non suturée) avec l'application ultérieure de sutures primaires retardées.

3) En retard (plus de 48 heures). L'inflammation est proche du maximum et le développement commence processus infectieux. Dans cette situation, la plaie reste ouverte et un traitement antibiotique est administré. Il est possible d'appliquer des sutures secondaires précoces les jours 7 à 20.

Les PHO ne sont pas soumis à les types suivants blesser:

1) superficielles, rayures ;

2) petites blessures avec un écart des bords inférieur à 1 cm;

3) plusieurs petites plaies sans endommager les tissus plus profonds ;

4) plaies perforantes sans dommages aux organes ;

5) dans certains cas, par des blessures par balle dans les tissus mous.

Contre-indications à la réalisation de PSO :

1) signes de développement d'un processus purulent dans la plaie ;

2) état critique du patient.

Types de coutures :

Chirurgical primaire. Appliquer sur la plaie avant que la granulation ne commence à se développer. Appliquer immédiatement après la fin de l'opération ou du traitement post-chirurgical de la plaie. Il est déconseillé d'utiliser en PHO tardif, PHO en temps de guerre, PCS d'une blessure par balle.

Primaire différée. Appliquer jusqu'à ce que la granulation se développe. Technique : la plaie n'est pas suturée après l'opération, le processus inflammatoire est contrôlé et lorsqu'il s'apaise, cette suture est appliquée pendant 1 à 5 jours.

Secondaire précoce. Appliquer sur les plaies granuleuses cicatrisant par seconde intention. L'application est effectuée pendant 6 à 21 jours. Trois semaines après l'intervention chirurgicale, du tissu cicatriciel se forme sur les bords de la plaie, empêchant à la fois le rapprochement des bords et le processus de fusion. Par conséquent, lors de l'application de sutures secondaires précoces (avant que les bords ne soient cicatrisés), il suffit simplement de suturer les bords de la plaie et de les rapprocher en nouant les fils.

Secondaire en retard. Appliquer après 21 jours. Lors de l'application, il est nécessaire d'exciser les bords cicatrisés de la plaie dans des conditions aseptiques, puis d'appliquer des sutures seulement.

Blessure de toilette. Traitement chirurgical secondaire des plaies.

1) élimination de l'exsudat purulent ;

2) élimination des caillots et des hématomes ;

3) nettoyer la surface de la plaie et la peau.

Les indications du VCO sont la présence d'un foyer purulent, l'absence d'écoulement adéquat de la plaie, la formation de vastes zones de nécrose et de fuites purulentes.

1) excision des tissus non viables ;

2) élimination des corps étrangers et des hématomes ;

3) ouverture des poches et des fuites ;

4) drainage de la plaie.

Différences entre PHO et VHO :

Panneaux	PH	VHO
Délais	Dans les 48 à 74 premières heures	Après 3 jours ou plus
Objectif principal de l'opération	Prévention de la suppuration	Traitement des infections
État de la plaie	Ne granule pas et ne contient pas de pus	Granulés et contient du pus
État des tissus excisés	AVEC signes indirects nécrose	AVEC signes évidents nécrose
Cause du saignement	La plaie elle-même et la dissection des tissus pendant l'intervention chirurgicale	Arrosion d'un vaisseau dans des conditions de processus purulent et dommages lors de la dissection des tissus
Caractère de la couture	Fermeture avec suture primaire	Par la suite, des sutures secondaires peuvent être appliquées.
Drainage	Selon les indications	Nécessairement

Classification par type d'agent dommageable : mécanique, chimique, thermique, rayonnement, coup de feu, combiné.

Types de blessures mécaniques :

1 - Fermé (la peau et les muqueuses ne sont pas endommagées),

2 - Ouvert (endommagement des muqueuses et de la peau ; risque d'infection).

3 - Compliqué ; Complications immédiates qui surviennent au moment de la blessure ou dans les premières heures qui suivent : Saignement, choc traumatique, violation de l'état vital fonctions importantes organes.

Des complications précoces se développent dans les premiers jours suivant la blessure : Complications infectieuses(suppuration des plaies, pleurésie, péritonite, sepsis, etc.), toxicose traumatique.

Complications tardives, détectées à un moment éloigné de la blessure : chroniques infection purulente; perturbation du trophisme tissulaire ( ulcères trophiques, contracture, etc.); défauts anatomiques et fonctionnels des organes et tissus endommagés.

4 - Simple.

La peau est une barrière naturelle innée qui protège l’organisme des agressions facteurs externes. Si endommagé peau, l'infection de la plaie est inévitable, il est donc important de traiter la plaie en temps opportun et de la protéger de l'environnement extérieur.

Photo 1. Un traitement primaire est possible jusqu'à ce que du pus apparaisse dans la plaie. Source : Flickr (Betsy Quezada)

Quel est le traitement chirurgical primaire des plaies ?

Primaire s'appelle traitement des plaies, effectué dans les 72 heures suivant la formation de lésions cutanées. La condition principale pour cela est l'absence d'inflammation purulente. signifie que la première transformation ne peut pas être effectuée.

C'est important! En cas de blessure, coupure, morsure ou autre dommage, les tissus non protégés par la peau sont toujours pénétrés. micro-organismes pathogènes. La formation de pus dans ces conditions n’est qu’une question de temps. Plus la plaie est contaminée et plus la flore pathogène s'y multiplie intensément, plus le pus se forme rapidement. Le PHO est nécessaire pour prévenir la suppuration.

PHO est réalisé dans des conditions stériles dans une petite salle d'opération ou un dressing. Le plus souvent, cela se fait dans les salles d’urgence ou dans les services. chirurgie générale.

Le médecin excise les zones de peau contaminées, lave la plaie, assure l'hémostase et compare les tissus.

En temps opportun première transformation la survenue de complications est exclue, il ne reste aucune cicatrice après l'épithélisation.

Types de PHO

Cette option de traitement du temps est divisée en trois types :

• Tôt. Elle est réalisée dans les 24 heures suivant la formation de la plaie. A cette époque, les tissus sont les moins infectés.
• Différé. Elle est réalisée au plus tôt un jour, mais au plus tard deux jours après la blessure si le pus ne s'est pas encore formé. De telles plaies sont plus contaminées, elles doivent être drainées et ne peuvent pas être suturées « étroitement ».
• En retard. Elle est réalisée dans les rares cas où la suppuration n'a pas encore eu lieu le troisième jour. Cependant, après traitement, la plaie n'est toujours pas suturée, mais elle est surveillée pendant au moins 5 jours.

Après 72 heures, quel que soit l'état de la surface de la plaie, un traitement secondaire est effectué.

Photo 2. Après 72 heures, une intervention plus sérieuse sera nécessaire. Source : Flickr (korrightah)

Classification et caractéristiques des sutures pour plaies

Une étape importante du PHO est suturer la plaie. C'est cette étape qui détermine comment les tissus vont guérir, combien de temps la victime restera à l'hôpital et quelles mesures seront prises après une PSO.

On distingue : types de coutures, imposé lorsque diverses blessures tissus :

• Primaire. La plaie est entièrement suturée immédiatement après le traitement. Je l'utilise le plus souvent pendant PHO.
• Primaire retardée. Dans ce cas, la plaie n'est pas immédiatement fermée, mais la suture est effectuée pendant 1 à 5 jours. Utilisé pour le PHO tardif.
• Différé. La plaie commence à guérir d'elle-même et les sutures ne sont placées qu'après que le tissu de granulation commence à se développer. Cela se produit 6 jours après la blessure, mais au plus tard 21 jours.
• En retard. Du moment de la blessure à la suture, 21 jours s'écoulent. Une suture est placée si la plaie n'a pas cicatrisé d'elle-même pendant ce temps.

Si les lésions tissulaires ne s’étendent pas plus profondément que l’épithélium, la plaie guérit d’elle-même sans suture.

Si même une suture tardive ne donne aucun résultat ou s'il est impossible de l'appliquer, une greffe de peau est réalisée pour fermer la plaie.

C'est intéressant! Il existe deux types de cicatrisation : primaire et secondaire. Dans le premier cas, une épithélisation des dommages se produit, les bords de la plaie cicatrisent sans laisser de trace. Ceci est possible si la distance d'un bord à l'autre de la plaie est inférieure à 1 cm. Tension secondaire passe avec l'éducation jeune tissu conjonctif(granulation) dans ce cas, des cicatrices et des cicatrices subsistent souvent.

La procédure à suivre pour effectuer un traitement chimique et chimique (étapes)

Pendant le PHO, il est important de suivre une séquence d’actions stricte. Algorithme d'actions :

• Laver la plaie, nettoyage des vêtements et autres objets étrangers ;
• Traitement de la peau autour de la plaie ;
• Injection de la plaie avec un anesthésique ;
• Incision bords de la plaie pour créer un accès plus large et une meilleure comparaison ultérieure des tissus ;
• Excision parois de la plaie : permet d'éliminer les tissus nécrotiques et déjà infectés (incisions de 0,5 à 1 cm) ;
• Laver les tissus avec des solutions antiseptiques : la chlorhexidine, la bétadine, l'alcool à 70 %, l'iode, le vert brillant et autres colorants aniline ne sont pas utilisés ;
• Arrêter le saignement si les antiseptiques ne font pas face à cette tâche (des sutures vasculaires sont appliquées ou un électrocoagulateur est utilisé) ;
• Piqûre tissus profondément endommagés (muscles, fascias) ;
• Installation de drainage dans la plaie ;
• Suture (si une suture primaire est appliquée) ;
• Traitez la peau sur la suture et appliquez un pansement stérile.

Si la plaie est complètement suturée, le patient peut rentrer chez lui, mais revenir chez le médecin chaque matin pour des pansements. Si la plaie n’a pas été suturée, il est recommandé de rester à l’hôpital.

Traitement secondaire des plaies

Ce type de traitement est effectué si si du pus a déjà commencé à se former dans la plaie ou si plus de 72 heures se sont écoulées depuis sa réception.

La transformation secondaire est plus sérieuse chirurgie. Dans ce cas, de larges incisions sont pratiquées avec des contre-ouvertures pour éliminer le pus, des drainages passifs ou actifs sont installés et tous les tissus morts sont retirés.

De telles blessures ne sont pas suturées tant que tout le pus n'est pas drainé. Où des défauts tissulaires importants peuvent se former qui guérit très bien longue durée avec formation de cicatrices et de chéloïdes.

C'est important! En plus du traitement chirurgical, il est recommandé de suivre un traitement antitétanique et antibactérien pour les plaies.

Établissement d'enseignement public d'enseignement professionnel supérieur Académie médicale d'État d'Ijevsk du ministère de la Santé et du Développement social de Russie

Département de chirurgie hospitalière

avec un cours de réanimation et d'anesthésiologie

traitement des blessures

Didacticiel

CDU 616-001.4-089.81(075.8)

Compilé par: Candidat en Sciences Médicales, Assistant au Département de Chirurgie Hospitalière S.V. Sysoev; Docteur en Sciences Médicales, Professeur Agrégé, Chef du Service de Chirurgie Hospitalière B.B. Kapoustine; Candidat en sciences médicales, professeur agrégé du département de traumatologie, orthopédie et chirurgie militaire SUIS. Romanov.

Réviseurs : Chef du département de chirurgie générale, Université médicale d'État bachkir de Roszdrav, docteur en sciences médicales, professeur M.A. Nartailakov; Chef du département des maladies chirurgicales avec cours d'urologie, d'endoscopie, de radiologie, Faculté de formation avancée et personnel enseignant de l'Académie médicale d'État de Tioumen de Roszdrav, docteur en sciences médicales, professeur SUIS. Machkine.

Le manuel aborde les questions du traitement chirurgical des plaies et des lésions des tissus mous et des cavités. Classifications du processus de plaie, primaire débridement blessures en temps de paix et en temps de guerre. Les questions de prévention des infections chirurgicales ont été discutées. Le manuel est destiné aux étudiants de la Faculté de médecine et de pédiatrie.

Traitement des plaies : Manuel / Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapoustine, A.M. Romanov. – Ijevsk, 2011. – p. 84.

CDU 616-001.4-089.81(075.8)

Caractéristiques générales et principes de base du traitement chirurgical des plaies

Blesser– des lésions tissulaires, accompagnées d'une perturbation de l'intégrité de la peau et des muqueuses. Sous blessés comprendre le processus de lésion tissulaire, l'ensemble complexe et multiforme de celles-ci changements pathologiques, qui surviennent inévitablement à la fois dans la zone du canal de la plaie lui-même et dans tout le corps à la suite de lésions ouvertes.

La réaction du corps à une blessure : douleur ; perte de sang (saignement); choc; fièvre résorbante; infection de la plaie; épuisement des plaies.

La contamination microbienne est inévitable à chaque blessure : primaire, secondaire, hospitalière.

L'infection d'une plaie est un processus pathologique provoqué par le développement de microbes. Le développement des microbes est favorisé par : les caillots sanguins, les tissus morts, l'association de bactéries, une mauvaise aération, un mauvais écoulement ; hypoxie tissulaire; Défaite du BOV ; maladie des rayons; perte de sang, choc; épuisement; hypovitaminose.

Selon le degré d'infection, il est d'usage de distinguer les plaies aseptiques, fraîchement infectées (contaminées) et purulentes.

Plaies infectées (contaminées par des bactéries)– les blessures infligées en dehors de la salle d'opération dans les 48 à 72 heures suivant la blessure. Les micro-organismes pénètrent dans la plaie avec un objet blessé ou depuis la peau de la victime. Il existe une forte probabilité d'infection des blessures par balle et des plaies contaminées par le sol, ainsi que des plaies présentant une prolifération tissulaire importante. Le nombre de micro-organismes dans une plaie fraîchement infectée ne dépasse pas le « niveau critique », c'est-à-dire 10 5 -10 6 cellules microbiennes, ou plutôt unités formant colonies (UFC) dans 1 g de tissu, 1 ml d'exsudat ou 1 cm 3 de surface de la plaie. Ce tissu contient Signes cliniques inflammation, une réaction inflammatoire systémique du corps est souvent observée. Où processus de plaie peut se développer de deux manières : soit l'inflammation est stoppée et la plaie cicatrise par première intention, soit une accumulation microbienne se produit dans la zone du défaut traumatique, la contamination atteint et dépasse souvent niveau critique" Cette blessure s'appelle purulent secondaire. À PROPOS purulent primaire on dit qu'une plaie se produit dans les cas où elle se forme après le traitement chirurgical d'un foyer purulent dans les maladies purulentes aiguës des tissus mous (abcès, phlegmon).

Plaies purulentes diffèrent des fraîchement infectés par la présence d'un processus infectieux avec tous les signes classiques d'inflammation (douleur, gonflement, hyperémie, augmentation de la température et dysfonctionnement de la zone endommagée).

La principale méthode de traitement des plaies est leur débridement chirurgical. Il s'agit d'une intervention chirurgicale visant à créer les conditions les plus favorables à la cicatrisation des plaies et à la prévention. infection de la plaie, qui peut surgir et se développer. En pratique, le traitement chirurgical des plaies consiste en l'incision de la plaie et l'excision des zones non viables et contaminées des tissus endommagés, l'arrêt du saignement en éliminant le sang répandu, les caillots sanguins et les corps étrangers de la cavité de la plaie.

Il existe un traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies.

Traitement chirurgical primaire des plaies (PSW)– la première intervention chirurgicale réalisée selon les indications primaires, c'est-à-dire sur le dommage lui-même. La tâche principale est de créer des conditions défavorables au développement de l'infection des plaies et d'assurer guérison rapide blessures.

Le traitement chirurgical primaire, en fonction du moment de l'opération, est divisé en précoce, retardé et tardif. Sous début de PHO comprendre une opération réalisée avant le développement visible d'un processus de plaie infectieuse, c'est-à-dire dans le premier jour (24 heures) à compter du moment de la blessure. Le traitement chirurgical réalisé le deuxième jour (de 24 à 48 heures) est appelé PHO retardée blessures. Dans les cas où le traitement chirurgical primaire est effectué en présence d'une infection de la plaie en développement (généralement 48 heures après la blessure), l'opération est appelée fin PHOR.

Traitement chirurgical secondaire de la plaie– une intervention chirurgicale entreprise pour des indications secondaires, c'est-à-dire en raison de modifications de la plaie causées par une infection de la plaie (infiltration, gonflement, suppuration, phlegmon).

Traitement chirurgical primaire des plaies du visage(PHO) est un ensemble de mesures visant à créer des conditions optimales pour la cicatrisation des plaies.

PHO prévient les complications, mettant la vie en danger(hémorragie externe, problèmes respiratoires), préserve la capacité de manger et de parler, prévient la défiguration du visage et le développement d'une infection.

Lorsque les blessés sont admis dans un hôpital spécialisé (service spécialisé), leur prise en charge débute aux urgences. Rendre assistance d'urgence, s'il est affiché. Les blessés sont enregistrés, triés et désinfection. Tout d'abord, ils apportent une aide signes vitaux(hémorragie, asphyxie, choc). Deuxièmement, aux blessés présentant une destruction importante des tissus mous et des os du visage. Puis - aux blessés légèrement et modérément blessés.

N.I. Pirogov a souligné que la tâche du traitement chirurgical des plaies est de « transformer une plaie meurtrie en une plaie coupée ».

Les chirurgiens dentaires et maxillo-faciaux sont guidés par les dispositions de la doctrine médicale militaire et les principes de base du traitement chirurgical des plaies. zone maxillo-faciale, qui étaient largement utilisés pendant le Grand Guerre patriotique. Selon eux, le traitement chirurgical des plaies doit être précoce, immédiat et complet. L'attitude envers les tissus doit être extrêmement douce.

Distinguer primaire Le débridement chirurgical (SDT) est le premier traitement d'une blessure par balle. Secondaire Le débridement chirurgical est la deuxième intervention chirurgicale sur une plaie ayant déjà subi un débridement chirurgical. Elle est pratiquée lorsque des complications à caractère inflammatoire se sont développées au niveau de la plaie, malgré le traitement chirurgical initial.

Selon le moment de l'intervention chirurgicale, il existe :

- tôt PSO (réalisé jusqu'à 24 heures à compter du moment de la blessure) ;

- différé PHO (réalisé jusqu'à 48 heures) ;

- en retard PSO (réalisée 48 heures après la blessure).

PHO est intervention chirurgicale, conçu pour créer des conditions optimales pour la cicatrisation d'une blessure par balle. De plus, sa tâche est la restauration primaire des tissus en effectuant des mesures thérapeutiques en influençant les mécanismes qui assurent le nettoyage de la plaie des tissus nécrotiques pendant la période postopératoire et le rétablissement de la circulation sanguine dans les tissus adjacents. (Lukyanenko A.V., 1996). Sur la base de ces tâches, l'auteur a formulé des principes spécialisé soins chirurgicaux blessés au visage, qui visent dans une certaine mesure à aligner les exigences classiques de la doctrine médicale militaire avec les acquis de la chirurgie militaire de campagne et les caractéristiques des blessures par balle au visage infligées par les armes modernes. Ceux-ci inclus:

1. Traitement chirurgical primaire complet en une étape de la plaie avec fixation de fragments osseux, restauration des défauts des tissus mous, drainage entrant et sortant de la plaie et des espaces tissulaires adjacents.

2. Thérapie intensive des blessés pendant la période postopératoire, comprenant non seulement la reconstitution du sang perdu, mais également la correction des troubles hydriques et électrolytiques, le blocage sympathique, l'hémodilution contrôlée et une analgésie adéquate.

3. Thérapie intensive plaie postopératoire, visant à créer des conditions favorables à sa cicatrisation et incluant des effets sélectifs ciblés sur la microcirculation dans la plaie et les processus protéolytiques locaux.

Avant le traitement chirurgical, chaque blessé doit subir un traitement antiseptique (médicament) du visage et de la cavité buccale. Ils commencent le plus souvent par la peau. La peau autour des plaies est traitée avec un soin particulier. Ils utilisent une solution à 2-3% de peroxyde d'hydrogène, une solution à 0,25% d'ammoniac et, plus souvent, de l'iode-essence (ajoutez 1 g d'iode cristallin à 1 litre d'essence). L'utilisation d'essence iodée est préférable, car elle dissout bien le sang séché, la saleté et la graisse. Ensuite, la plaie est irriguée avec n'importe quel solution antiseptique, ce qui vous permet d'en éliminer la saleté et les petits corps étrangers libres. Après cela, la peau est rasée, ce qui nécessite des compétences et des compétences, notamment en présence de lambeaux de tissus mous pendants. Après le rasage, vous pouvez à nouveau laver la plaie et la cavité buccale avec une solution antiseptique. Il est rationnel d'effectuer un tel traitement hygiénique en administrant d'abord un analgésique au blessé, car la procédure est assez douloureuse.

Après le traitement ci-dessus du visage et de la cavité buccale, la peau est séchée avec des lingettes de gaze et traitée avec 1 à 2 % de teinture d'iode. Après cela, le blessé est conduit à la salle d'opération.

Le volume et la nature de l'intervention chirurgicale sont déterminés en fonction des résultats de l'examen des blessés. Cela prend en compte non seulement le degré de destruction des tissus et des organes du visage, mais également la possibilité de les combiner avec des lésions des organes ORL, des yeux, du crâne et d'autres zones. La question de la nécessité de consulter d’autres spécialistes et de la possibilité d’un examen radiologique tenant compte de la gravité de l’état du blessé est en train d’être résolue.

Ainsi, le volume du traitement chirurgical est déterminé individuellement. Toutefois, si possible, elle devrait être radicale et pleinement mise en œuvre. L'essence du traitement chirurgical primaire radical consiste à effectuer le volume maximum de manipulations chirurgicales dans un ordre strict de ses étapes : traitement de la plaie osseuse, des tissus mous adjacents à la plaie osseuse, immobilisation des fragments de mâchoire, suture de la membrane muqueuse de la région sublinguale. , langue, vestibule de la bouche, suture (selon indications) sur la peau avec drainage obligatoire de la plaie.

La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie générale (environ 30 % des patients gravement blessés) ou anesthésie locale(environ 70% des blessés). Environ 15 % des blessés admis dans un hôpital (département) spécialisé ne nécessiteront pas de soins d'urgence. Il leur suffit de « toiletter » la plaie. Après l'anesthésie, les corps étrangers libres (terre, saletés, restes de vêtements, etc.), les petits fragments d'os, les projectiles de blessure secondaire (fragments de dents) et les caillots de sang sont retirés de la plaie. La plaie est en outre traitée avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %. Une inspection est effectuée tout au long du canal de la plaie, si nécessaire, des poches profondes sont disséquées. Les bords de la plaie sont écartés avec des crochets émoussés. Les corps étrangers sont retirés le long du canal de la plaie. Ensuite, ils commencent le traitement le tissu osseux. Sur la base du concept généralement accepté de préservation des tissus, les bords tranchants des os sont mordus et lissés à l'aide d'une cuillère à curetage ou d'un cutter. Les dents sont retirées des extrémités des fragments osseux lorsque les racines sont exposées. De petits fragments osseux sont retirés de la plaie. Les fragments associés aux tissus mous sont conservés et placés à leur place prévue. Cependant, l'expérience des cliniciens montre qu'il est également nécessaire de retirer des fragments osseux dont la fixation rigide est impossible. Cet élément doit être considéré comme obligatoire, car les fragments mobiles finissent par perdre leur apport sanguin, se nécroser et devenir le substrat morphologique de l'ostéomyélite. Par conséquent, à ce stade, un « radicalisme modéré » devrait être considéré comme approprié.

Compte tenu des caractéristiques des armes à feu modernes à grande vélocité, les dispositions de la doctrine médicale militaire nécessitent une révision.

(M.B. Shvyrkov, 1987). En règle générale, les gros fragments associés aux tissus mous meurent et se transforment en séquestres. Cela est dû à la destruction du système canaliculaire intra-osseux dans le fragment osseux, qui s'accompagne d'une fuite de liquide plasmatique de l'os et de la mort des ostéocytes en raison de l'hypoxie et des métabolites accumulés. En revanche, la microcirculation dans le pédicule nourricier lui-même et dans le fragment osseux est perturbée. Se transformant en séquestres, ils soutiennent les aigus inflammation purulente dans la plaie, qui peut également être provoquée par une nécrose du tissu osseux aux extrémités des fragments mâchoire inférieure.

Sur cette base, il semble conseillé de ne pas mordre et lisser les saillies osseuses aux extrémités des fragments de la mâchoire inférieure, mais de scier les extrémités des fragments avec la zone de nécrose secondaire suspectée avant le saignement capillaire. Cela permet d'exposer des tissus viables contenant des granules de protéines qui régulent l'ostéogenèse réparatrice, des ostéoclastes capables et des péricytes. Tout cela vise à créer les conditions préalables à une ostéogenèse réparatrice à part entière. Lors du tir de la partie alvéolaire de la mâchoire inférieure, le traitement chirurgical consiste à retirer la section osseuse cassée si elle a conservé sa connexion avec les tissus mous. Les saillies osseuses résultantes sont lissées avec une fraise. La plaie osseuse est fermée par la membrane muqueuse, la déplaçant des zones voisines. Si cela ne peut pas être fait, il est fermé avec un tampon de gaze iodoforme.

Lors du traitement chirurgical des blessures par balle mâchoire supérieure, si le canal de la plaie traverse son corps, en plus des mesures ci-dessus, une inspection du sinus maxillaire, des voies nasales et du labyrinthe ethmoïdal est effectuée.

L'inspection du sinus maxillaire est réalisée par accès par le canal de la plaie (plaie), s'il est de taille importante. Les caillots sanguins, les corps étrangers, les fragments d'os et un projectile blessant sont retirés du sinus. La membrane muqueuse altérée du sinus est excisée. La membrane muqueuse viable n'est pas retirée, mais placée sur une armature osseuse puis fixée avec un tampon iodoforme. Assurez-vous d'appliquer une anastomose artificielle avec le méat nasal inférieur, à travers laquelle l'extrémité du tampon iodoforme est sortie dans le nez depuis le sinus maxillaire. La plaie externe des tissus mous est traitée selon la méthode généralement admise et suturée étroitement, en recourant parfois à des techniques de chirurgie plastique avec des « tissus locaux ». Si cela ne peut pas être fait, des sutures en plaque sont appliquées.

Si l'entrée est petite, une révision du sinus maxillaire est réalisée selon le type de sinusotomie maxillaire classique selon Caldwell-Luke avec accès depuis le vestibule de la cavité buccale. Il est parfois conseillé d'insérer dans le sinus maxillaire un cathéter ou un tube vasculaire perforé pour le rincer avec une solution antiseptique.

Si une blessure à la mâchoire supérieure s'accompagne d'une destruction du nez externe, des voies nasales moyennes et supérieures, une blessure au labyrinthe ethmoïdal et des dommages à l'os ethmoïde sont alors possibles. Pendant le traitement chirurgical, les fragments d'os, les caillots sanguins et les corps étrangers doivent être soigneusement retirés et la libre circulation du liquide de la plaie depuis la base du crâne doit être assurée afin de prévenir la méningite basale. Vous devez vérifier la présence ou l’absence de liquorrhée. Les voies nasales sont inspectées selon le principe énoncé ci-dessus. Les tissus non viables sont retirés. Les os nasaux, le vomer et les cornets sont ajustés et la perméabilité des voies nasales est vérifiée. Des tubes en PVC ou en caoutchouc enveloppés dans 2-3 couches de gaze sont insérés dans cette dernière sur toute la profondeur (jusqu'aux choanes). Ils assurent la fixation de la muqueuse nasale préservée, la respiration nasale et, dans une certaine mesure, préviennent le rétrécissement cicatriciel des voies nasales en période postopératoire. Sur tissus doux Si possible, le nez est suturé. Les fragments osseux du nez, après leur repositionnement, sont fixés dans position correcteà l'aide de rouleaux de gaze serrés et de bandes de sparadrap.

Si la blessure à la mâchoire supérieure s'accompagne d'une fracture de l'os et de l'arcade zygomatiques, après traitement des extrémités des fragments, les fragments sont réduits et fixés à l'aide de

suture osseuse ou autre méthode pour empêcher la rétraction des fragments osseux. Lorsque cela est indiqué, le sinus maxillaire est inspecté.

En cas de lésion du palais dur, qui s'associe le plus souvent à une fracture par balle (tir) processus alvéolaire, un défaut se forme reliant la cavité buccale au nez, sinus maxillaire. Dans cette situation, la plaie osseuse est traitée selon le principe exposé ci-dessus et il convient de tenter de fermer (éliminer) le défaut de la plaie osseuse à l'aide d'un lambeau de tissus mous prélevé à proximité (restes de la membrane muqueuse du palais dur, mucus membrane de la joue, la lèvre supérieure). Si cela n'est pas possible, la fabrication d'une plaque de protection en plastique de déconnexion est indiquée.

En cas de blessure globe oculaire lorsque le blessé, en raison de la nature des dommages subis, entre département maxillo-facial, il ne faut pas oublier le danger de perte de vision dans l'œil non blessé en raison de la propagation du processus inflammatoire à travers le chiasma nerf optique du côté opposé. La prévention de cette complication est l'énucléation du globe oculaire détruit. Une consultation avec un ophtalmologiste est conseillée. Cependant, le chirurgien-dentiste doit être capable de retirer les petits corps étrangers de la surface de l’œil et de rincer les yeux et les paupières. Lors du traitement d'une plaie à la mâchoire supérieure, l'intégrité du canal lacrymo-nasal doit être maintenue ou restaurée.

Après avoir terminé le traitement chirurgical de la plaie osseuse, il est nécessaire d'exciser les tissus mous non viables le long des bords de la plaie jusqu'à l'apparition d'un saignement capillaire. Le plus souvent, la peau est excisée à une distance de 2 à 4 mm du bord de la plaie, tissu adipeux- un peu plus. Le caractère suffisant de l'excision du tissu musculaire est déterminé non seulement par le saignement capillaire, mais également par la contraction de fibres individuelles lors d'une irritation mécanique avec un scalpel.

Il est conseillé d'exciser les tissus morts sur les parois et le fond de la plaie, si cela est techniquement possible et n'est pas associé à un risque de blessure des gros vaisseaux ou des branches. nerf facial. Ce n'est qu'après une telle excision des tissus que toute plaie du visage peut être suturée avec drainage obligatoire. Toutefois, les recommandations d’excision douce des tissus mous (uniquement les tissus non viables) restent en vigueur. Lors du traitement des tissus mous, il est nécessaire d'éliminer les corps étrangers du canal de la plaie, les projectiles blessants secondaires, y compris les fragments de dents cassées.

Toutes les blessures dans la bouche doivent être soigneusement examinées, quelle que soit leur taille. Les corps étrangers qui y sont présents (fragments de dents, os) peuvent provoquer de graves processus inflammatoires dans les tissus mous. Assurez-vous d'examiner la langue, examinez canaux de la plaie afin d'y détecter des corps étrangers.

Ensuite, les fragments osseux sont repositionnés et immobilisés. À cette fin, conservateur et méthodes chirurgicales(ostéosynthèse) immobilisation, comme pour les fractures non par balle : attelles de conceptions diverses (y compris dentaires), plaques osseuses avec vis, dispositifs extra-oraux à orientations fonctionnelles diverses, notamment par compression-distraction. L’utilisation d’une suture osseuse et de fils de Kirschner est inappropriée.

Pour les fractures de la mâchoire supérieure, l'immobilisation selon la méthode Adams est souvent utilisée. Le repositionnement et la fixation rigide des fragments osseux des mâchoires sont un élément de la chirurgie réparatrice. Cela aide également à arrêter le saignement d'une plaie osseuse, à prévenir la formation d'un hématome et le développement d'une infection de la plaie.

L'utilisation d'attelles et d'ostéosynthèse consiste à fixer les fragments dans la bonne position (sous contrôle de l'occlusion), ce qui, en cas de défaut par balle de la mâchoire inférieure, contribue à sa préservation. Ceci rend en outre nécessaire la réalisation d'opérations ostéoplastiques en plusieurs étapes. L'utilisation d'un dispositif de compression-distraction (CDA) permet de rapprocher les fragments jusqu'à leur contact, créant ainsi conditions optimales pour suturer une plaie dans la bouche en raison de sa réduction de taille et permet

commencer l'ostéoplastie presque immédiatement après la fin de la PSO. Il est possible de recourir à différentes options d'ostéoplastie en fonction de la situation clinique.

Après avoir immobilisé les fragments de mâchoire, ils commencent à suturer la plaie. D'abord, de rares sutures sont placées sur les plaies de la langue, qui peuvent être localisées sur ses surfaces latérales, sa pointe, son dos, sa racine et sa face inférieure. Les sutures doivent être placées le long du corps de la langue et non en travers. Des sutures sont également posées sur la plaie de la zone sublinguale, ce qui se fait par accès par la plaie externe dans des conditions d'immobilisation de fragments, notamment avec des attelles bimaxillaires. Après cela, des sutures aveugles sont placées sur la membrane muqueuse du vestibule de la bouche. Tout cela vise à isoler la plaie externe de la cavité buccale, ce qui est essentiel pour prévenir le développement d'une infection de la plaie. Parallèlement à cela, vous devriez essayer de recouvrir les zones exposées de l’os avec des tissus mous. Ensuite, des sutures sont placées sur la bordure rouge, les muscles, le tissu adipeux sous-cutané et la peau. Ils peuvent être sourds ou lamellaires.

Les sutures fermées, selon la doctrine médicale militaire, après PSO peuvent être appliquées sur les tissus de la partie supérieure et lèvre inférieure, paupières, ouvertures nasales, oreillette(autour des ouvertures dites naturelles), sur la muqueuse buccale. Dans d'autres zones du visage, des sutures lamellaires ou autres sont appliquées (matelas, nouées), dans le but uniquement de rapprocher les bords de la plaie.

En fonction du moment de la suture, les plaies sont étroitement distinguées :

- suture primaire précoce(appliqué immédiatement après le PST d'une blessure par balle),

- suture primaire retardée(appliqué 4 à 5 jours après l'OPS dans les cas où soit une plaie contaminée a été traitée, soit une plaie présentant des signes d'inflammation purulente naissante, ou il n'a pas été possible d'exciser complètement le tissu nécrotique, lorsqu'il n'y a aucune confiance dans le déroulement du traitement période postopératoire Par option optimale: aucune complication. Il est appliqué jusqu'à ce qu'une croissance active du tissu de granulation apparaisse dans la plaie).

- suture secondaire précoce(appliqué aux jours 7 à 14 sur une plaie granuleuse complètement débarrassée de tout tissu nécrotique. L'excision des bords de la plaie et la mobilisation des tissus sont possibles, mais pas obligatoires),

- suture secondaire tardive(appliqué pendant 15-30 jours sur une plaie cicatricielle dont les bords sont épithélialisés ou sont déjà épithélialisés et sont devenus inactifs. Il faut exciser les bords épithélialisés de la plaie et mobiliser les tissus rapprochés jusqu'à leur contact à l'aide d'un scalpel et de ciseaux).

Dans certains cas, pour réduire la taille de la plaie, notamment en présence de grands lambeaux de tissus mous pendants, ainsi que de signes d'infiltration de tissus inflammatoires, une suture en plaque peut être appliquée. Par objectif fonctionnel couture lamellaire divisée en:

Réunissant;

Déchargement;

Guide;

Sourd (sur une plaie granuleuse).

Au fur et à mesure que le gonflement des tissus ou le degré de leur infiltration diminue, à l'aide d'une suture lamellaire, on peut rapprocher progressivement les bords de la plaie, on parle alors de « rapprochement ». Après un nettoyage complet de la plaie des détritus, lorsqu'il devient possible de mettre en contact étroit les bords de la plaie granuleuse, c'est-à-dire de suturer fermement la plaie, cela peut être fait à l'aide d'une suture en plaque, qui sera en dans ce cas remplir la fonction de « couture aveugle ». Dans le cas où des sutures interrompues régulières ont été appliquées sur la plaie, mais avec une certaine tension tissulaire, une suture en plaque peut en outre être appliquée, ce qui réduira la tension tissulaire dans la zone des sutures interrompues. Dans cette situation, la couture lamellaire remplit la fonction de « déchargement ». Pour fixer les lambeaux de tissus mous dans un nouvel emplacement ou dans une position optimale qui

imite la position des tissus avant la blessure ; vous pouvez également utiliser une suture lamellaire, qui fera office de « guide ».

Pour appliquer une suture lamellaire, on utilise une longue aiguille chirurgicale, avec laquelle on fait passer un fil fin (ou fil de polyamide ou de soie) sur toute la profondeur de la plaie (jusqu'au fond), à 2 cm des bords de la plaie. Une plaque métallique spéciale est enfilée aux deux extrémités du fil jusqu'à ce qu'il touche la peau (vous pouvez utiliser un gros bouton ou un bouchon en caoutchouc d'un flacon de pénicilline), puis 3 pastilles de plomb. Ces derniers servent à fixer les extrémités du fil après avoir amené la lumière de la plaie dans la position optimale (dans un premier temps, les pastilles supérieures situées les plus éloignées de la plaque métallique sont aplaties). Des pastilles libres situées entre la pastille déjà aplatie et la plaque permettent de réguler la tension de la suture, de rapprocher les bords de la plaie et de réduire sa lumière au fur et à mesure que l'œdème inflammatoire de la plaie est soulagé.

Du fil de mylar ou de polyamide (ou de soie) peut être noué en forme de « nœud » sur le liège, qui peut être dénoué si nécessaire.

Principe radicalisme Le traitement chirurgical primaire d'une plaie, selon les conceptions modernes, implique l'excision de tissus non seulement dans la zone de nécrose primaire, mais également dans la zone de nécrose secondaire présumée, se développant à la suite d'un « impact secondaire » ( au plus tôt 72 heures après la blessure). Le principe doux de la PSO, bien qu’il affirme l’exigence de radicalité, implique une excision économique des tissus. Avec un PST précoce et retardé d'une blessure par balle, dans ce cas, les tissus ne seront excisés que dans la zone de nécrose primaire.

Le traitement chirurgical primaire radical des plaies par balle du visage permet de réduire de 10 fois le nombre de complications sous forme de suppuration de la plaie et de déhiscence des sutures par rapport au PST de la plaie en utilisant le principe d'épargne des tissus excisés.

Il convient de noter encore une fois que lors de la suture d'une plaie sur le visage, les sutures sont d'abord placées sur la muqueuse, puis sur les muscles, la graisse sous-cutanée et la peau. En cas de blessure de la lèvre supérieure ou inférieure, les muscles sont d'abord suturés, puis une suture est placée au bord de la peau et au bord rouge, la peau est suturée, puis la muqueuse de la lèvre. En présence d'un défaut étendu des tissus mous, lorsque la plaie pénètre dans la bouche, la peau est suturée à la muqueuse buccale, ce qui crée des conditions plus favorables à la fermeture plastique ultérieure de ce défaut, réduisant considérablement la zone de tissu cicatriciel.

Un point important dans le traitement chirurgical primaire des plaies du visage est leur drainage. Deux méthodes de drainage sont utilisées :

1. Méthode d'entrée et de sortie, quand partie supérieure plaies par une perforation dans le tissu, un tube d'adduction d'un diamètre de 3 à 4 mm avec des trous est inséré. Un tube de sortie d'un diamètre interne de 5 à 6 mm est également amené à la partie inférieure de la plaie par une ponction séparée. À l'aide d'une solution d'antiseptiques ou d'antibiotiques, un lavage prolongé de la blessure par balle est effectué.

2. Drainage préventif espaces cellulaires de la région sous-maxillaire et du cou adjacents à la blessure par balle à l'aide d'un tube à double lumière selon la méthode de N.I. Kanshina (par une crevaison supplémentaire). Le tube s'adapte à la plaie, mais ne communique pas avec elle. Une solution de lavage (antiseptique) est injectée par le capillaire (lumière étroite du tube), et le liquide de lavage est aspiré par sa large lumière.

Sur la base des vues modernes sur le traitement des blessés au visage en période postopératoire, une thérapie intensive est indiquée. De plus, il doit être proactif. La thérapie intensive comprend plusieurs éléments fondamentaux (A.V. Lukyanenko) :

1. Élimination de l'hypovolémie et de l'anémie, troubles de la microcirculation. Ceci est réalisé en effectuant une thérapie par perfusion-transfusion. Au cours des 3 premiers jours, jusqu'à 3 litres de milieu sont transfusés (produits sanguins, sang total, solution saline cristalloïde

solutions, albumine, etc.). Par la suite, le lien principal thérapie par perfusion une hémodilution se produira, ce qui est extrêmement important pour restaurer la microcirculation dans les tissus blessés.

2. Analgésie postopératoire.

L'administration de fentanyl (50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures) ou de Tramal (50 mg toutes les 6 heures - par voie intraveineuse) a un bon effet.

3. Prévention du syndrome de détresse respiratoire et de la pneumonie de l'adulte. Obtenu par un soulagement efficace de la douleur, une perfusion-transfusion rationnelle

thérapie par sion, améliorant les propriétés rhéologiques du sang et la ventilation artificielle. Le leader dans la prévention du syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte est la ventilation mécanique (ALV). Il vise à réduire le volume de liquide extravasculaire pulmonaire, à normaliser le rapport ventilation-perfusion et à éliminer la microatélectasie.

4. Prévention et traitement des troubles du métabolisme eau-sel.

Il consiste à calculer le volume et la composition de la thérapie par perfusion quotidienne, en tenant compte de l'état eau-sel initial et des pertes de liquide extrarénal. Le plus souvent, au cours des trois premiers jours de la période postopératoire, la dose de liquide est de 30 ml/kg de poids corporel. En cas d'infection de la plaie, la dose est augmentée à 70 - 80 ml/kg de poids corporel de la personne blessée.

5. Éliminer l'excès de catabolisme et fournir à l'organisme des substrats énergétiques.

L'approvisionnement en énergie est assuré par nutrition parentérale. Média culturel devrait inclure une solution de glucose, des acides aminés, des vitamines (groupes B et C), de l'albumine et des électrolytes.

Les soins intensifs sont essentiels plaie postopératoire, visant à créer des conditions optimales pour sa guérison en influençant la microcirculation et les processus protéolytiques locaux. Pour cela, on utilise de la rhéopolyglucine, une solution de novocaïne à 0,25 %, une solution Ringer-Lock, des enzymes trentales, contriques, protéolytiques (solution de trypsine, chimiotrypsine, etc.).

1. Nettoyer la plaie (laver le sang et la saleté, libérer les corps étrangers)

2. Dissection de la plaie (correspond à un accès chirurgical). Pour une révision complète ultérieure, l’incision doit être de taille adéquate. Il est conseillé d'effectuer la dissection le long des lignes de Langer afin que l'espace puisse être éliminé par des sutures sans tension tissulaire.

3. Excision des bords, des parois et du fond de la plaie. Dans ce cas, l’élimination mécanique des microbes, des corps étrangers et des tissus nécrotiques se produit au sein des tissus sains. La peau, le tissu sous-cutané, les aponévroses et les muscles sont soumis à excision. Ne pas exciser les nerfs, les vaisseaux sanguins, les organes internes. L'épaisseur du tissu excisé est généralement de 0,5 à 1 cm. Sur le visage, les mains et les pieds, l'excision devrait être plus économique en raison d'une déficience tissulaire, jusqu'à absence totale excision à blessures coupées(un bon apport sanguin au visage et aux mains permet une guérison simple).

4. Révision du canal de la plaie. L'inspection ne doit être que visuelle, car la palpation ou l'inspection instrumentale ne donne pas une image complète de la nature des dommages causés aux tissus et aux organes.

5. Hémostase en relation avec les saignements provoqués par un agent traumatique et les saignements peropératoires.

6. Restauration des relations anatomiques. Les sutures sont appliquées sur les organes, les fascias, les aponévroses, les nerfs, les tendons, etc.

7. Drainage rationnel. Indiqué lors de la réalisation de PHO en dates tardives(plus de 24 heures), avec lésions importantes, hémostase peu fiable, traversant un nombre important de voies de drainage lymphatique.

8. Appliquer une suture sur la peau.

Types de fermeture de plaie

1. Auto-épithélialisation

2. Suture primaire - appliquée aux opérations PSO de la plaie

3. Suture retardée primaire - appliquée à plaie infectée avant que la granulation ne se développe dans la plaie (jusqu'à 5 jours)

4. Suture secondaire forcée précoce - appliquée à plaie purulente avec une utilisation réussie de méthodes d'influence active sur le processus de la plaie pendant 3 à 5 jours.

5. Suture secondaire précoce - appliquée sur une plaie granuleuse nettoyée (6-21 jours)

6. Suture secondaire tardive - appliquée 21 jours après la plaie après excision des granulations et de la cicatrice, qui aggravent l'apport sanguin aux bords de la plaie pendant cette période).

7. Greffe de peau.

Types de Pho

1. Début (dans les premières 24 heures) est réalisé en l’absence d’inflammation et se termine par la pose d’une suture primaire.

2. Le retard (24 à 48 heures) est réalisé dans des conditions d'inflammation et lors de l'application d'une suture primaire, elle doit être complétée par un drainage. Il est également possible que la plaie ne soit pas suturée pendant l'intervention chirurgicale, puis dans les 5 premiers jours, en l'absence de progression de l'inflammation, une suture primaire retardée soit appliquée.

3. Un traitement tardif (48 à 72 heures) est effectué dans des conditions d'inflammation sévère avec un gonflement important des tissus. La plaie est laissée ouverte, puis des sutures secondaires sont appliquées, une greffe de peau est réalisée ou la plaie est laissée ouverte jusqu'à ce que l'épithélialisation indépendante soit terminée.

Le traitement postopératoire d'une ancienne plaie infectée est réalisé selon les principes du traitement des plaies aseptiques (voir points 2 à 5). De plus, en cas de blessures accidentelles, une prophylaxie antitétanique doit être réalisée (1 ml d'anatoxine antitétanique et 3000 unités de sérum antitétanique par voie sous-cutanée dans différentes seringues en différentes régions corps).

En cas de suppuration d'une plaie postopératoire, le traitement est effectué selon les principes du traitement des plaies purulentes.