Sistemske bolesti zglobova i vezivnog tkiva. Sistemska bolest vezivnog tkiva

Mješovita bolest vezivnog tkiva je rijetka bolest koju karakteriše istovremeno prisustvo sistemskog eritematoznog lupusa, sistemske skleroderme, polimiozitisa ili dermatomiozitisa i reumatoidnog artritisa sa vrlo visokim titarima cirkulirajućih antinuklearnih autoantitijela na ribonukleoproteine ​​(RNP). Karakterizira razvoj edema šaka, Raynaudovog fenomena, poliartralgije, upalne miopatije, hipotenzije jednjaka i poremećene funkcije pluća. Dijagnoza se zasniva na analizi kliničke slike bolesti i otkrivanju antitela na RNP u odsustvu antitela karakterističnih za druge autoimune bolesti. Liječenje je slično onom za sistemski eritematozni lupus i uključuje upotrebu glukokortikoida za umjerenu do tešku bolest.

Mješovita bolest vezivnog tkiva (MCTD) se javlja u cijelom svijetu, kod svih rasa. Maksimalna incidencija se javlja u adolescenciji i drugoj deceniji života.

Kliničke manifestacije mješovite bolesti vezivnog tkiva

Raynaudov fenomen može biti nekoliko godina ispred ostalih manifestacija bolesti. Često prve manifestacije mješovite bolesti vezivnog tkiva mogu ličiti na pojavu sistemskog eritematoznog lupusa, skleroderme, reumatoidnog artritisa, polimiozitisa ili dermatomiozitisa. Međutim, bez obzira na prirodu početnih manifestacija bolesti, bolest je sklona progresiji i širenju s promjenom prirode. kliničke manifestacije.

Najčešći otok ruku, posebno prstiju, čini ih da izgledaju kao kobasice. Promjene na koži liče na one kod lupusa ili dermatomiozitisa. Ređe su lezije kože slične onima kod dermatomiozitisa, kao i ishemijska nekroza i ulceracije vrhova prstiju.

Gotovo svi pacijenti se žale na poliartralgiju, 75% ima jasne znakove artritisa. Obično artritis ne dovodi do anatomskih promjena, međutim može doći do erozije i deformacija, kao kod reumatoidnog artritisa. Česta je slabost proksimalnih mišića, sa ili bez osjetljivosti.

Oštećenje bubrega javlja se kod oko 10% pacijenata i često je blago, ali u nekim slučajevima može dovesti do komplikacija i smrti. Kod mješovite bolesti vezivnog tkiva, senzorna neuropatija trigeminalnog živca se razvija češće nego kod drugih bolesti vezivnog tkiva.

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

Kod svih bolesnika sa SLE, sklerodermom, polimiozitisom ili RA treba posumnjati na mješovitu bolest vezivnog tkiva uz razvoj dodatnih kliničkih manifestacija. Prije svega, potrebno je provesti istraživanje na prisustvo antinuklearnih antitijela (ARA), antitijela na ekstrahirani nuklearni antigen i RNP. Ukoliko dobijeni rezultati odgovaraju mogućem MCTA (npr. detektuje se veoma visok titar antitela na RNK), da bi se isključile druge bolesti, potrebno je ispitivanje koncentracije gama globulina, komplementa, reumatoidnog faktora, antitela na Jo-1 antigen (histidil-t-RNA-sintetaza), antitijela na komponentu ekstrahovanog nuklearnog antigena (Sm) otpornu na ribonukleazu i dvostruku spiralu DNK. Plan daljih studija zavisi od postojećih simptoma oštećenja organa i sistema: miozitis, oštećenje bubrega i pluća zahtevaju odgovarajuće dijagnostičke metode (posebno MRI, elektromiografija, biopsija mišića).

Gotovo svi pacijenti imaju visoke titre (često > 1:1000) fluorescentnih antinuklearnih antitijela. Antitijela na nuklearni antigen koji se može ekstrahirati obično su prisutna u vrlo visokim titrima (>1:100.000). Karakteristično je prisustvo antitela na RNP, dok su antitela na Sm komponentu ekstrahovanog nuklearnog antigena odsutna.

U dovoljno visokim titrima može se otkriti reumatoidni faktor. ESR je često povećan.

Prognoza i liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Desetogodišnja stopa preživljavanja odgovara 80%, ali prognoza ovisi o težini simptoma. Glavni uzroci smrti su plućna hipertenzija, zatajenje bubrega, infarkt miokarda, perforacija debelog crijeva, diseminirane infekcije i cerebralno krvarenje. Kod nekih pacijenata moguće je održati dugotrajnu remisiju bez ikakvog liječenja.

Inicijalni tretman i tretman održavanja za mješovitu bolest vezivnog tkiva sličan je onom za sistemski eritematozni lupus. Većina pacijenata sa umjerenom do teškom bolešću reagira na liječenje glukokortikoidima, posebno ako se započne dovoljno rano. Blaga bolest se uspješno kontroliše salicilatima, drugim NSAIL, antimalarijski lijekovi, u nekim slučajevima - niske doze glukokortikoida. Teške lezije organa i sistema zahtijevaju primjenu visokih doza glukokortikoida (na primjer, prednizolona u dozi od 1 mg/kg 1 put dnevno, oralno) ili imunosupresiva. S razvojem sistemske skleroze provodi se odgovarajuće liječenje.

DIFFUZIVNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Difuzne bolesti vezivnog tkiva (DZST) ili kolagenoze (pojam koji ima istorijski značaj) je grupa bolesti koje karakteriše sistemsko imunoinflamatorno oštećenje vezivnog tkiva i njegovih derivata. Ovo je grupni, ali ne i nozološki koncept, u ​​vezi s kojim ovaj pojam ne bi trebao označavati pojedinačne nozološke oblike.

DZST kombinuje prilično veliki broj bolesti. Najčešći su SLE, SSD i DM. U ovu grupu bolesti spada i ARF, tradicionalno opisan u odeljku bolesti kardiovaskularnog sistema. Trenutno je dokazano da kod DZST dolazi do dubokih poremećaja imunološke homeostaze, izraženih u razvoju autoimunih procesa, tj. reakcije imunološki sistem, praćeno stvaranjem antitijela ili senzibiliziranih limfocita usmjerenih protiv antigena vlastitog tijela.

U srcu autoimunih poremećaja je imunoregulatorni disbalans, koji se izražava u supresivnoj supresiji i povećanju pomoćne aktivnosti T-limfocita, praćenu aktivacijom B-limfocita i prekomjernom proizvodnjom različitih specifičnih autoantitijela.

Postoji niz zajedničkih karakteristika koje ujedinjuju DZST:

Uobičajena patogeneza - kršenje imunološke homeostaze u obliku nekontrolirane proizvodnje autoantitijela i formiranja imunoloških kompleksa "antigen-antitijelo" koji cirkuliraju u krvi i fiksiraju se u tkivima s naknadnim razvojem teške upalne reakcije (posebno u mikrovaskularnoj, bubrezima , zglobovi, itd.);

Sličnost morfoloških promjena (fibrinoidne promjene u bazičnoj tvari vezivnog tkiva, vaskulitis, infiltrati limfoidnih i plazma ćelija itd.);

Hronični tok s periodima egzacerbacije i remisije;

Pogoršanje pod uticajem nespecifičnih uticaja (zarazne bolesti, insolacija, vakcinacija, itd.);

Višestruke lezije (koža, zglobovi, serozne membrane, bubrezi, srce, pluća);

Terapijski učinak imunosupresivnih lijekova (glukokortikoidi, citostatici).

Sve bolesti uključene u ovu grupu razlikuju se po kliničkim i morfološkim znakovima, stoga u svakom konkretnom slučaju treba težiti točnoj nozološkoj dijagnozi.

Ovo poglavlje predstavlja dijagnostičku pretragu za SLE, SJS i DM.

SISTEMSKI CRVENI Lupus

Sistemski eritematozni lupus (SLE) je sistemska autoimuna bolest koja se javlja kod mladih ljudi (uglavnom kod žena) i razvija se u pozadini genetski uslovljene nesavršenosti imunoregulatornih procesa, što dovodi do nekontrolisane proizvodnje antitela na sopstvene ćelije i njihove komponente i razvoj autoimunih i imunokompleksnih hroničnih lezija (V.A.Nasonova, 1989). Suštinu bolesti čine imuno-upalne lezije vezivnog tkiva, mikrovaskulature, kože, zglobova i unutrašnjih organa, dok se vodećim smatraju visceralne lezije koje određuju tok i prognozu bolesti.

Incidencija SLE je od 4 do 25 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. Bolest se najčešće razvija kod žena u reproduktivnoj dobi. Tokom trudnoće i u postpartalni period rizik od egzacerbacije se značajno povećava. Žene boluju od SLE 8-10 puta češće od muškaraca. Vrhunac incidencije se javlja u dobi od 15-25 godina. Kod djece se omjer oboljelih djevojčica i dječaka smanjuje i iznosi 3:1. Stopa mortaliteta od SLE je 3 puta veća nego u populaciji. Kod muškaraca, bolest je teška kao i kod žena.

SLE spada u genetski uslovljene bolesti: istraživanja sprovedena u populaciji su pokazala da je predispozicija za SLE povezana sa određenim genima histokompatibilnosti II klase (HLA), genetski determinisanim nedostatkom određenih komponenti komplementa, kao i sa polimorfizmom gena nekih receptora. i faktor nekroze tumora α (TNF-α).

Etiologija

Specifični etiološki faktor SLE nije utvrđen, ali niz kliničkih simptoma (citopenični sindrom, eritem i enantem) i određeni obrasci razvoja bolesti omogućavaju povezivanje SLE sa bolestima virusne etiologije. Trenutno se RNA virusi (spori ili latentni virusi) smatraju važnima. Otkrivanje porodičnih slučajeva bolesti, učestalo postojanje u porodicama drugih reumatskih ili alergijskih bolesti i raznih poremećaja imuniteta omogućava nam da razmišljamo o mogućem značaju porodično-genetske predispozicije.

Manifestaciju SLE olakšavaju brojni nespecifični faktori - insolacija, nespecifična infekcija, davanje seruma, unos nekih lijekovi(posebno periferni vazodilatatori iz grupe hidralazina), kao i stres. SLE može početi nakon porođaja ili pobačaja. Svi ovi podaci nam omogućavaju da posmatramo SLE kao multifaktorsku bolest.

Patogeneza

Zbog djelovanja virusa na imunološki sistem, a moguće i antivirusnih antitijela, na pozadini nasljedne predispozicije dolazi do poremećaja regulacije imunološkog odgovora, što dovodi do hiperreaktivnosti humoralnog imuniteta. U tijelu pacijenata dolazi do nekontrolisane proizvodnje antitijela na njegova različita tkiva, ćelije i proteine ​​(uključujući različite ćelijske organele i DNK). Utvrđeno je da kod SLE autoantitijela proizvodi oko četrdeset od više od dvije stotine potencijalnih antigenskih ćelijskih komponenti. Nakon toga dolazi do stvaranja imunih kompleksa i njihovog taloženja u različitim organima i tkivima (uglavnom u mikrovaskularnoj). Karakteristični su različiti defekti u imunoregulaciji, praćeni prekomjernom proizvodnjom citokina (IL-6, IL-4 i IL-10). Zatim se razvijaju procesi povezani sa eliminacijom fiksnih imunoloških kompleksa, što dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima, oštećenja organa i tkiva i razvoja imunološke upale. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva oslobađaju se novi antigeni, što uzrokuje stvaranje antitijela i stvaranje novih imunoloških kompleksa. Tako nastaje začarani krug koji osigurava kronični tok bolesti.

Klasifikacija

Trenutno je naša zemlja usvojila radnu klasifikaciju kliničkih varijanti toka SLE, uzimajući u obzir:

Priroda toka;

Aktivnost patološkog procesa;

Kliničko-morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema. Priroda toka bolesti

Akutni tok karakteriše brz razvoj višeorganskih promena (uključujući oštećenje bubrega i centralnog nervnog sistema) i visoka imunološka aktivnost.

Subakutni tok: na početku bolesti javljaju se glavni simptomi, nespecifične lezije kože i zglobova. Bolest teče valovito, s periodičnim pogoršanjima i razvojem višeorganskih poremećaja u roku od 2-3 godine od trenutka pojave prvih simptoma.

Kronični tok karakterizira dugotrajna dominacija jednog ili više simptoma: rekurentni poliartritis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom, Verlhofov sindrom ili Sjogrenov sindrom. Višestruko oštećenje organa javlja se do 5-10. godine bolesti.

Faza i stepen aktivnosti procesa:

Aktivan (visoka aktivnost - III, umjerena - II, minimalna - I);

Neaktivan (remisija).

Kliničke i morfološke karakteristike lezija:

Koža (simptom leptira, kapilaritis, eksudativni eritem, purpura, diskoidni lupus, itd.);

Zglobovi (artralgija, akutni, subakutni i kronični poliartritis);

Serozne membrane (poliserozitis - pleuritis, perikarditis i peresplenitis);

Srce (miokarditis, endokarditis, zatajenje srca mitralni zalistak);

Pluća (akutni i kronični pneumonitis, pneumoskleroza);

Bubrezi (nefrotski ili mješoviti lupusni nefritis, urinarni sindrom);

Nervni sistem (meningoencefalopoliradikuloneuritis, polineuritis).

U hroničnom toku bolesti, kod 20-30% pacijenata razvija se tzv antifosfolipidni sindrom, predstavljen kliničkim i laboratorijskim kompleksom simptoma, uključujući vensku i (ili) arterijsku trombozu, različite oblike opstetričke patologije, trombocitopeniju i različita oštećenja organa. Karakterističan imunološki znak je stvaranje antitela koja reaguju sa fosfolipidima i proteinima koji se vezuju za fosfolipide (više detalja o antifosfolipidnom sindromu biće reči kasnije).

Postoje i tri stupnja aktivnosti patološkog procesa, koji karakteriziraju težinu potencijalno reverzibilnog imunološko-upalnog oštećenja i određuju karakteristike liječenja svakog pojedinog pacijenta. Aktivnost treba razlikovati od težine bolesti, koja se podrazumijeva kao skup nepovratnih promjena koje su potencijalno opasne za pacijenta.

Klinička slika

Klinička slika bolesti je izuzetno raznolika, što je povezano sa mnoštvom oštećenja organa i sistema, prirodom toka, fazom i stepenom aktivnosti upalnog procesa.

Ne dobijaju informacije na osnovu kojih se može izvući ideja:

O varijanti nastanka bolesti;

Priroda toka bolesti;

Stepen uključenosti u patološki proces određenih organa i sistema;

Prethodno liječenje, njegova efikasnost i moguće komplikacije.

Opcije za početak bolesti mogu biti vrlo raznolike. Najčešće je predstavljen kombinacijom različitih sindroma. Monosimptomatski početak je obično neuobičajen. S tim u vezi, pretpostavka o SLE bolesti proizilazi od trenutka kada se takva kombinacija nađe kod pacijenta. U ovom slučaju povećava se dijagnostička vrijednost određenih sindroma.

V rani period SLE se smatra najčešćim sindromom zglobova, kože i seroznih membrana, kao i povišenom temperaturom. Stoga će najsumnjivije u odnosu na SLE biti sljedeće kombinacije:

Groznica, poliartritis i trofični poremećaji kože (posebno gubitak kose - alopecija);

Poliartritis, groznica i zahvaćenost pleure (pleuritis);

Groznica, trofični poremećaji kože i pleuralne lezije.

Dijagnostički značaj ovih kombinacija značajno se povećava ako je kožna lezija predstavljena eritemom, ali se u početnom periodu bolesti bilježi samo u 25% slučajeva. Ipak, ova okolnost ne umanjuje dijagnostičku vrijednost gore navedenih kombinacija.

Malosimptomatski početak bolesti nije tipičan, ali je zabilježen debi SLE sa pojavom masivnog edema zbog razvoja difuznog glomerulonefritisa (lupus nefritisa) nefrotskog ili mješovitog tipa od samog početka.

Uključivanje različitih organa u patološki proces manifestuje se simptomima njihovih upalnih lezija (artritis, miokarditis, perikarditis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis itd.).

Podaci o prethodnom tretmanu nam omogućavaju da procenimo:

O njegovoj optimalnosti;

O težini toka bolesti i stepenu aktivnosti procesa (početne doze glukokortikoida, trajanje njihove upotrebe, doze održavanja, uključivanje u medicinski kompleks citostatici za teške imunološke poremećaje, visoku aktivnost lupus nefritisa itd.);

O komplikacijama liječenja glukokortikoidima i citostaticima.

U prvoj fazi se mogu izvući određeni zaključci u vezi sa dijagnozom dugotrajnog toka bolesti, ali u svom debiju dijagnoza se postavlja u daljnjim fazama studije.

Možete dobiti mnogo podataka koji ukazuju na oštećenje organa i stepen njihovog funkcionalnog zatajenja.

Poraz mišićno-koštanog sistema manifestuje se poliartritisom, nalik na RA, simetričnom lezijom malih zglobova šake (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, radiokarpalni) i veliki zglobovi(manje često). Uz proširenu kliničku sliku bolesti, utvrđuje se defiguracija zglobova zbog periartikularnog edema. U toku bolesti razvijaju se deformiteti malih zglobova. Zglobne promjene mogu biti praćene oštećenjem mišića u vidu difuznih mijalgija, a vrlo rijetko - pravim PM sa edemom i slabošću mišića. Ponekad je poraz predstavljen samo artralgijama.

Poraz kože se bilježi jednako često kao i zglobovi. Najtipičniji eritematozni osip na licu u predjelu zigomatskih lukova i nosnog mosta ("leptir"). Upalni osipi na nosu i obrazima, koji ponavljaju oblik "leptira", predstavljeni su raznim opcijama:

Vaskularni (vaskulitični) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo kože s cijanotičnom nijansom u srednja zona lica,

pojačavaju se pod uticajem spoljašnjih faktora (osunčanost, vetar, hladnoća) ili uzbuđenja;

... "Leptir" tip centrifugalnog eritema (promene na koži su lokalizovane samo u nosnom mostu).

Osim "leptira", možete pronaći diskoidne erupcije - eritematozne plakove koji se dižu s keratičnim poremećajima i kasnijim razvojem atrofije kože lica, ekstremiteta i trupa. Konačno, kod nekih pacijenata se primećuje nespecifični eksudativni eritem na koži ekstremiteta i grudnog koša, kao i znaci fotodermatoze na otvorenim delovima tela.

Lezije kože uključuju kapilaritis - hemoragični osip malih tačaka na jastučićima prstiju, noktima i dlanovima. Oštećenja kože mogu se kombinovati sa enantemom na tvrdom nepcu. Bezbolne ulceracije mogu se naći na sluznici usta ili nazofaringealne regije.

Poraz seroznih membrana javlja se kod 90% pacijenata (klasična dijagnostička trijada je dermatitis, artritis, poliserozitis). Posebno često pronalaze oštećenje pleure i perikarda, rjeđe - peritoneuma. Simptomi pleuritisa i perikarditisa opisani su u prethodnim odjeljcima, tako da će u nastavku biti navedene samo njihove karakteristike kod SLE:

Češće se javljaju suhi pleuritis i perikarditis;

Kod efuzijskih oblika, količina eksudata je mala;

Poraz seroznih membrana je kratkotrajan i obično se dijagnosticira retrospektivno kada se rendgenskim pregledom otkriju pleuroperikardijalne adhezije ili zadebljanje kostalne, interlobarne i medijastinalne pleure;

Uočava se izražena tendencija razvoja adhezivnih procesa (sve vrste adhezija i obliteracije seroznih šupljina).

SLE karakteriše oštećenje kardiovaskularnog sistema, koje se javlja u različitim stadijumima toka bolesti.

Najčešće se nalazi perikarditis koji je sklon recidivu. Značajno češće nego što se mislilo, oštećenje endokarda se bilježi u obliku bradavičastog endokarditisa (lupus endokarditis) na kvržicama mitralne, aortne ili trikuspidalne valvule. Uz dugi tok procesa, u drugoj fazi pretrage, mogu se otkriti znakovi insuficijencije odgovarajućeg ventila (znakovi stenoze rupe obično su odsutni).

Fokalni miokarditis se gotovo nikada ne bilježi, ali difuzne lezije, posebno u teškim slučajevima, praćene su određenim simptomima (vidi "Miokarditis").

Vaskularne lezije mogu se manifestirati s Raynaudovim sindromom, koji karakteriziraju paroksizmalni razvojni poremećaji opskrbe arterijskom krvlju ruku i (ili) stopala, koji nastaju pod utjecajem hladnoće ili uzbuđenja. Tokom napada primećuje se parestezija; koža prstiju postaje bleda i/ili cijanotična, prsti su hladni. Uglavnom se javlja lezija II-V prstiju na rukama i nogama, rjeđe - drugih distalnih dijelova tijela (nos, uši, brada itd.).

Zahvaćenost pluća može biti posljedica osnovne bolesti i sekundarne infekcije. Upalni proces u plućima (pneumonitis) je akutan ili traje mjesecima i manifestuje se znakovima sindroma inflamatorne infiltracije plućnog tkiva, slične onima kod upale pluća. Posebnost procesa je pojava neproduktivnog kašlja u kombinaciji s kratkim dahom. Druga varijanta oštećenja pluća su kronične intersticijske promjene (upala perivaskularnog, peribronhalnog i interlobularnog vezivnog tkiva), izražene u razvoju sporo progresivne dispneje i promjenama na plućima na rendgenskom pregledu. Tipični fizički podaci praktički izostaju, pa je gotovo nemoguće suditi o sličnoj leziji pluća u drugoj fazi dijagnostičke pretrage.

Poraz gastrointestinalnog trakta, u pravilu, predstavljen je subjektivnim znakovima koji se nalaze u prvoj fazi. Fizikalni pregled ponekad otkriva nejasnu bol u epigastričnoj regiji i na mjestu projekcije pankreasa, kao i znakove stomatitisa. U nekim slučajevima se razvija hepatitis: primjećuje se povećanje i bol u jetri.

Najčešće kod SLE dolazi do oštećenja bubrega (lupus glomerulonefritis ili lupus nefritis), o čijoj evoluciji zavisi dalja sudbina pacijenta. Oštećenje bubrega kod SLE može se pojaviti u različitim varijantama, stoga podaci direktnog pregleda pacijenta mogu uvelike varirati. Kod izolovanih promjena u urinarnom sedimentu, tokom fizičkog pregleda nisu pronađene abnormalnosti. Sa glomerulonefritisom, nastavlja se sa nefrotski sindrom, određuju masivni edem i često - hipertenziju. Prilikom formiranja hronični nefritis uz stalnu hipertenziju, nalazi se povećanje lijeve komore i naglasak II tona u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti.

Autoimuna trombocitopenija (Werlhofov sindrom) manifestuje se kao tipični osip u vidu hemoragijskih mrlja različitih veličina na koži unutrašnje površine udova, koži grudnog koša i abdomena, kao i na sluznicama. Nakon manjih ozljeda (na primjer, nakon vađenja zuba) dolazi do krvarenja. Krvarenje iz nosa ponekad postaje obilno i dovodi do anemije. Krvarenje na koži može imati različite boje: plavo-zelenkastu, smeđu ili žutu. Često se SLE manifestira dugo vremena samo s Werlhofovim sindromom bez drugih tipičnih kliničkih simptoma.

Poraz nervnog sistema izražen je u različitom stepenu, jer su gotovo svi njegovi odjeli uključeni u patološki proces. Pacijenti se žale na migrenske glavobolje. Ponekad se javljaju napadi. Mogući su poremećaji cerebralne cirkulacije do razvoja moždanog udara. Pregledom bolesnika otkrivaju se znaci polineuritisa sa poremećenom osjetljivošću, bolom duž nervnih stabala, smanjenim tetivnim refleksima i parestezijama. Organski moždani sindrom karakteriziraju emocionalna labilnost, epizode depresije, oštećenje pamćenja i demencija.

Poraz retikuloendotelnog sistema predstavlja rani simptom generalizacije procesa - poliadenopatija (povećanje svih grupa limfnih čvorova koje ne dostiže značajan stepen), kao i, po pravilu, umereno povećanje slezena i jetra.

Oštećenje organa vida manifestira se kao suhi keratokonjunktivitis, koji je uzrokovan patološkim promjenama u suznim žlijezdama i kršenjem njihove funkcije. Suhe oči dovode do razvoja konjuktivitisa, erozije rožnice ili keratitisa s oštećenjem vida.

Kod antifosfolipidnog sindroma može se otkriti venska (u dubokim venama donjih ekstremiteta s ponovljenom plućnom embolijom) i arterijska (u arterijama mozga, što dovodi do moždanog udara i prolaznih ishemijskih napada) tromboze. Zabilježite bolest srčanih zalistaka, intrakardijalni trombi koji oponašaju miksom srca i trombozu koronarne arterije sa razvojem MI. Kožne lezije kod antifosfolipidnog sindroma su različite, ali najčešća od njih je retikularno livedo (livedo reticularis).

Tako se nakon druge faze pregleda otkrivaju višestruke lezije organa, a njihov stepen je veoma različit: od teško klinički uočljivih (subkliničkih) do izraženih, preovlađujućih nad ostalim, što stvara preduvjete za dijagnostičke greške – tumačenje ovih promjene kao znakovi nezavisnih bolesti (na primjer, glomerulonefritis, miokarditis, artritis).

Treća faza dijagnostičke pretrage sa SLE ima vrlo veliki značaj, jer:

Pomaže u postavljanju konačne dijagnoze;

Pokazuje ozbiljnost imunoloških poremećaja i stepen oštećenja unutrašnjih organa;

Omogućuje vam da odredite stupanj aktivnosti patološkog (lupus) procesa.

U trećoj fazi najvažniji je laboratorijski test krvi. Postoje dvije grupe indikatora.

Indikatori koji imaju direktnu dijagnostičku vrijednost (ukazuju na teške imunološke poremećaje):

LE ćelije (lupus eritematozus ćelije) su zreli neutrofili koji fagocitiraju nuklearne proteine ​​drugih krvnih ćelija koje su degradirane ANF.

ANF ​​je heterogena populacija autoantitijela koja reagiraju s različitim komponentama ćelijskog jezgra i cirkuliraju u krvi (kod 95% pacijenata nalaze se u titru od 1:32 i više). Odsustvo ANF-a u ogromnoj većini slučajeva protivi se dijagnozi SLE.

ANA - antitijela na nativnu (tj. na cijeli molekul) DNK. Povećanje njihove koncentracije korelira s aktivnošću bolesti i razvojem lupus nefritisa. Nalaze se u 50-90% pacijenata.

Antitijela na Sm-nuklearni antigen (anti-Sm) su visoko specifična za SLE. Antitijela na Ro/La ribonukleoprotein smatraju se specifičnim za SLE (otkrivaju se imunofluorescencijom u 30% slučajeva, hemaglutinacijom u 20% pacijenata).

Fenomen "rozete" - izmijenjena jezgra (hematoksilinska tijela) koja slobodno leže u tkivima, okružena leukocitima.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma kod SLE zasniva se na određivanju lupus antikoagulansa - specifičnih antitijela na fosfolipide, koja se otkrivaju u određivanju zgrušavanja krvi funkcionalnim testovima (određivanje povećanog tromboplastinskog vremena) i antitijela na kardiolipin uz pomoć enzimske imunotestove. Termin "lupusni antikoagulant" nije tačan, jer je glavni klinički znak prisustva navedenih antitela tromboza, a ne krvarenje. Ova antitijela se nalaze i u takozvanom primarnom antifosfolipidnom sindromu - nezavisnoj bolesti u kojoj se javljaju tromboza, akušerska patologija, trombocitopenija, retikularni livedo i autoimuna hemolitička anemija.

Nespecifični indikatori akutne faze, koji uključuju:

Disproteinemija s povećanim sadržajem α2- i γ-globulina;

CRP detekcija;

Povećana koncentracija fibrinogena;

Povećana ESR.

Uz izražene zglobne lezije u malom titru, možete pronaći RF - antitijelo na Fc-fragment IgG.

Prilikom istraživanja periferna krv možete pronaći leukopeniju (1-1,2x10 9 / l) s pomakom u formuli leukocita u mlade forme i mijelocite u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita). Moguća umjerena hipohromna anemija, u nekim slučajevima - hemolitička anemija, praćena žuticom, retikulocitozom i pozitivnim Coombsovim testom. Trombocitopenija se ponekad bilježi u kombinaciji s Werlhofovim sindromom.

Promjene u urinu su karakteristične za oštećenje bubrega, koje se može klasificirati na sljedeći način (I.E. Tareeva, 1983):

Subklinička proteinurija (sadržaj proteina u urinu 0,5 g / dan, često u kombinaciji s blagom leukociturijom i eritrociturijom);

Izraženija proteinurija, koja je izraz nefrotskog sindroma koji prati subakutni ili aktivni lupus nefritis.

Vrlo visoka proteinurija (kao kod amiloidoze) je rijetka. Primjećuje se umjerena hematurija. Leukociturija može biti posljedica kako upalnog procesa lupusa u bubrezima, tako i posljedica učestalog dodavanja sekundarne infektivne lezije urinarnog trakta.

Punkcijska biopsija bubrega otkriva nespecifične mezangiomembranske promjene, često s fibroplastičnom komponentom. Razmatrana karakteristika:

Detekcija izmijenjenih jezgara (hematoksilinskih tijela) koja slobodno leže u bubrežnom tkivu u preparatima;

Kapilarske membrane glomerula u obliku žičanih petlji;

Taloženje na bazalnoj membrani fibrinskih glomerula i imunoloških kompleksa u obliku elektronski gustih naslaga.

Prema klasifikaciji SZO-a razlikuju se sljedeće morfološke vrste lupus nefritisa:

Klasa I - bez promjene.

Klasa II - mezangijalni tip;

Klasa III - fokalni proliferativni tip;

Klasa IV - difuzni proliferativni tip;

Klasa V - membranski tip;

Klasa VI - hronična glomeruloskleroza.

Rendgenski pregled otkriva:

Promjene na zglobovima (sa zglobnim sindromom - epifizna osteoporoza u zglobovima šaka i zglobova šake, s kroničnim artritisom i deformitetima - suženje zglobnog prostora sa subluksacijom);

Promjene na plućima tijekom razvoja pneumonitisa (sa dugim tokom bolesti - atelektaza u obliku diska, jačanje i deformacija plućnog uzorka u kombinaciji s visokim položajem dijafragme);

Promjene na srcu sa razvojem lupusne bolesti ili eksudativnog perikarditisa.

EKG vam omogućava da otkrijete nespecifične promjene u krajnjem dijelu ventrikularnog kompleksa (zub T i segment ST), slično onima opisanim ranije za miokarditis i perikarditis.

CT i MRI mozga otkrivaju patološke promjene sa oštećenjem centralnog nervnog sistema.

Prilikom dijagnostičke pretrage potrebno je utvrditi i stepen aktivnosti lupus procesa (tabela 7-1).

Tabela 7-1. Kriterijumi za aktivnost patološkog procesa kod sistemskog eritematoznog lupusa (Nasonova V.A., 1989)

Proširenje tabele. 7-1

Dijagnostika

U slučajevima klasičnog toka SLE-dijagnostika je jednostavna i zasniva se na detekciji "leptira", rekurentnog poliartritisa i poliserozitisa, koji čine kliničku dijagnostičku trijadu, dopunjenu prisustvom LE-ćelija ili ANF u dijagnostičkim titrima. . Mladost bolesnica, povezanost sa porođajem, pobačajem, početkom menstrualne funkcije, insolacija i zarazne bolesti su od sekundarnog značaja. Mnogo je teže postaviti dijagnozu u drugim slučajevima, posebno ako nema navedenih klasičnih dijagnostičkih znakova. U ovoj situaciji pomažu dijagnostički kriterijumi koje je razvila Američka reumatološka asocijacija (ARA) 1982. godine i revidirana 1992. godine (Tabela 7-2).

Tabela 7-2. Dijagnostički kriterijumi za sistemski eritematozni lupus (ARA)

Kraj stola. 7-2

Dijagnoza je pouzdana kada su ispunjena četiri ili više kriterija. Ako su prisutna manje od četiri kriterijuma, dijagnoza SLE je sumnjiva i potrebno je praćenje pacijenta. Ovaj pristup ima jasno obrazloženje: upozorava na propisivanje glukokortikoida takvim pacijentima, budući da se sa istim simptomima mogu javiti i druge bolesti (uključujući paraneoplastični sindrom), kod kojih je njihova primjena kontraindicirana.

Diferencijalna dijagnoza

SLE se mora razlikovati od raznih bolesti. Lista organa i sistema uključenih u patološki proces kod SLE je velika koliko i lista bolesti koje se greškom mogu dijagnosticirati kod pacijenta. SLE može više oponašati različita patološka stanja. To se posebno često dešava na početku bolesti, kao i kod dominantne lezije jednog ili dva organa (sistema). Na primjer, otkrivanje pleuralnih lezija na početku bolesti može se smatrati pleuritisom tuberkulozne etiologije; miokarditis se može tumačiti kao reumatski ili nespecifičan. Naročito mnogo grešaka se pravi ako SLE debituje sa glomerulonefritisom. U takvim slučajevima dijagnosticira se samo glomerulonefritis.

SLE se najčešće mora razlikovati od ARF (reumatizma), IE, hroničnog aktivnog hepatitisa (CAH), hemoragijske dijateze (trombocitopenična purpura) i drugih bolesti iz grupe DZST.

Potreba za diferencijalnom dijagnozom s reumatizmom javlja se u pravilu kod adolescenata i mladića na početku bolesti - s pojavom artritisa i groznice. Reumatoidni artritis se od lupusa razlikuje po većoj jačini simptoma, pretežnom zahvaćanju velikih zglobova i prolaznosti. Ne treba pridavati diferencijalnu dijagnostičku vrijednost prethodnoj infektivnoj leziji (upala grla), jer može poslužiti kao nespecifičan faktor koji uzrokuje razvoj kliničkih znakova SLE. Dijagnoza reumatizma postaje pouzdana od trenutka kada se pojave znaci oštećenja srca (reumatska bolest srca). Naknadno dinamičko posmatranje omogućava otkrivanje srčane mane u nastajanju, dok je kod SLE, ako se formira insuficijencija mitralne valvule, ona neznatno izražena i nije praćena izrazitim

hemodinamski poremećaji. Mitralna regurgitacija je beznačajna. Za razliku od SLE, leukocitoza se bilježi u akutnoj fazi reumatizma. ANF ​​nije otkriven.

Diferencijalna dijagnoza između SLE i RA otežana je u početnoj fazi bolesti, što je zbog sličnosti kliničke slike: dolazi do simetrične lezije malih zglobova šake, u proces se uključuju novi zglobovi, javlja se jutarnja ukočenost. karakteristika. Diferencijalna dijagnoza se zasniva na dominaciji proliferativne komponente u zahvaćenim zglobovima u RA u zahvaćenim zglobovima, ranom razvoju mišićnog trošenja, što pokreće zahvaćene zglobove, i perzistentnosti zglobnih lezija. Erozija zglobnih površina kod SLE je odsutna, ali je karakteristična karakteristika RA. Visok titar RF karakterističan je za RA. U SLE se rijetko nalazi iu niskom titru. Diferencijalna dijagnoza SLE i visceralnog RA je izuzetno teška. Rafinirana dijagnoza u oba slučaja ne utječe na prirodu liječenja (imenovanje glukokortikoida).

Kod CAH se mogu javiti sistemski poremećaji u obliku groznice, artritisa, pleuritisa, kožnih osipa i glomerulonefritisa. Mogu se otkriti leukopenija, trombocitopenija, LE ćelije i ANF. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike treba uzeti u obzir:

CAH se češće razvija u srednjim godinama;

U anamnezi pacijenata sa CAH postoje indikacije o prenesenom virusnom hepatitisu;

Kod CAH se nalaze izražene promjene u strukturi i funkciji jetre (citolitički i holestatski sindrom, znaci zatajenja jetre, hipersplenizam, portalna hipertenzija);

Kod SLE, oštećenje jetre ne nastaje uvijek i nastavlja se kao hepatitis lak protok(sa umjerenim znacima citolitičkog sindroma);

U CAH se otkrivaju različiti markeri virusnog oštećenja jetre (antivirusna antitijela i virusni antigen).

U primarnom IE, oštećenje srca (insuficijencija aorte ili mitralne valvule) brzo nastaje, a antibiotska terapija ima izražen učinak. LE ćelije, antitela na DNK, ANF obično nema. Pravovremenim provođenjem bakterioloških istraživanja otkriva se rast patogene mikroflore.

Kod trombocitopenične purpure (idiopatske ili simptomatske), mnogi od sindroma uočeni kod SLE, tipični laboratorijski znaci (LE ćelije, ANP, antitijela na DNK) i groznica su odsutni.

Diferencijalna dijagnoza sa drugim bolestima iz grupe DZST je najteža. Stanja kao što su STS i DM mogu dijeliti mnoge sličnosti sa SLE. Ova okolnost otežava mogućnost otkrivanja ANF i LE ćelija kod ovih bolesti, iako u nižem titru. Glavni diferencijalno dijagnostički znaci su češća i izraženija oštećenja unutrašnjih organa (posebno bubrega) kod SLE, potpuno drugačija priroda kožnih lezija kod SJS i jasan miopatski sindrom kod DM. U nekim slučajevima, samo dugoročno

dinamičko posmatranje pacijenta. Ponekad je potrebno mnogo mjeseci ili čak godina (naročito u hroničnom toku SLE sa minimalnom aktivnošću).

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze SLE treba da uzme u obzir sve naslove date u radnoj klasifikaciji bolesti. Dijagnoza treba da odražava:

Navesti prirodu tijeka bolesti (akutni, subakutni, kronični), au slučaju kroničnog toka (obično mono ili oligosindromski), vodeći klinički sindrom;

Procesna aktivnost;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema, koje ukazuju na fazu funkcionalne insuficijencije (na primjer, kod lupus nefritisa - stadijum zatajenja bubrega, kod miokarditisa - postojanje ili odsustvo srčane insuficijencije, kod oštećenja pluća - postojanje ili odsustvo respiratorna insuficijencija i sl.);

Indikacije za liječenje (npr. glukokortikoidi);

Komplikacije liječenja (ako ih ima).

Tretman

Uzimajući u obzir patogenezu bolesti, kod pacijenata sa SLE preporučuje se kompleksno patogenetsko liječenje. Njegovi zadaci:

Suzbijanje imunoloških upala i poremećaja imunološkog kompleksa (nekontrolirani imunološki odgovor);

Prevencija komplikacija imunosupresivne terapije;

Liječenje komplikacija koje nastaju u toku imunosupresivne terapije;

Utjecaj na pojedinačne, izražene sindrome;

Uklanjanje CEC-a i antitijela iz tijela.

Prije svega, potrebno je isključiti psihoemocionalni stres, insolaciju, aktivno liječiti popratne zarazne bolesti, konzumirati hranu s niskim udjelom masti s visokim sadržajem polinezasićenih masne kiseline, kalcijum i vitamin D. U periodu egzacerbacije bolesti iu pozadini liječenja citostaticima potrebna je aktivna kontracepcija. Ne treba uzimati kontraceptive s visokim sadržajem estrogena jer će pogoršati bolest.

Za suzbijanje imunoloških upala i imunokompleksnih poremećaja u liječenju SLE koriste se glavni imunosupresivi: glukokortikoidi kratkog djelovanja, citostatici i derivati ​​aminokinolina. Trajanje liječenja, izbor lijeka, kao i doze održavanja određuju se prema:

Stepen aktivnosti bolesti;

Priroda toka (oštrina);

Opsežna uključenost u patološki proces unutrašnjih organa;

Tolerantnost na glukokortikoide ili citostatike, kao i postojanje ili odsustvo komplikacija imunosupresivne terapije;

Postojanje kontraindikacija.

U početnim stadijumima bolesti, uz minimalnu aktivnost procesa i prevlast oštećenja zglobova u kliničkoj slici, glukokortikoide treba propisivati ​​u malim dozama (prednizon u dozi manjoj od 10 mg / dan). Pacijente treba registrovati u dispanzeru, kako bi, kada se pojave prvi znaci pogoršanja bolesti, lekar odmah propisao terapiju glukokortikoida u optimalnoj dozi.

U hroničnom toku bolesti sa pretežnom lezijom kože, hlorokin (u dozi od 0,25 g/dan) ili hidroksihlorokin mogu se koristiti više meseci.

Ako se pojave znaci visoke aktivnosti i generalizacije procesa sa zahvaćenošću unutarnjih organa, potrebno je odmah prijeći na učinkovitije imunosupresivno liječenje glukokortikoidima: prednizolon se propisuje u dozi od 1 mg / dan ili više. Trajanje primjene visokih doza kreće se od 4 do 12 sedmica. Smanjenje doze treba provoditi postupno, pod strogom kliničkom i laboratorijskom kontrolom. Pacijenti bi trebali uzimati doze održavanja (5-10 mg/dan) dugi niz godina.

Dakle, glavni tretman za SLE je upotreba glukokortikoida. Kada ih koristite, morate se pridržavati sljedećih principa:

Započnite liječenje tek kada se potvrdi dijagnoza SLE (ako se sumnja, ovi lijekovi se ne smiju koristiti);

Doza glukokortikoida treba biti dovoljna za suzbijanje aktivnosti patološkog procesa;

Liječenje supresivnim dozama treba provoditi dok se ne postigne izražen klinički učinak (poboljšanje opšte stanje, normalizacija tjelesne temperature, poboljšanje laboratorijskih parametara, pozitivna dinamika promjena organa);

Nakon postizanja učinka, trebali biste postupno prelaziti na doze održavanja;

Prevencija komplikacija terapije glukokortikoidima je obavezna. Za upozorenje nuspojave glukokortikoidi se koriste:

Preparati kalija (orotska kiselina, kalijev klorid, kalijev i magnezijev asparaginat);

Anabolički agensi (metandienon u dozi od 5-10 mg);

Diuretici (saluretici);

Antihipertenzivi (ACE inhibitori);

Antacidi.

Uz razvoj teških komplikacija, propisano je sljedeće:

Antibiotici (za sekundarnu infekciju);

Lijekovi protiv tuberkuloze (s razvojem tuberkuloze, češće - plućna lokalizacija);

Pripravci inzulina, dijetalna hrana (za dijabetes melitus);

Antifungalna sredstva (za kandidijazu);

Antiulkusno liječenje (sa stvaranjem steroidnog ulkusa).

Za vrijeme liječenja glukokortikoidima javljaju se situacije kada je potrebno primijeniti ekstra visoke doze prednizolona (intravenozno ukapavanje u dozi od 1000 mg u trajanju od 30 minuta tokom tri dana):

Oštar porast (nalet) aktivnosti procesa (III stepen), uprkos naizgled optimalnom tretmanu;

Otpornost na doze koje su prethodno postigle pozitivan učinak;

Teške promjene organa (nefrotski sindrom, pneumonitis, generalizirani vaskulitis, cerebrovaskulitis).

Takva pulsna terapija zaustavlja stvaranje imunoloških kompleksa zbog inhibicije sinteze antitijela na DNK. Smanjenje koncentracije potonjeg, uzrokovano glukokortikoidima, dovodi do stvaranja imunoloških kompleksa manjih veličina (kao rezultat disocijacije većih).

Značajna supresija aktivnosti procesa nakon pulsoterapije omogućava u budućnosti propisivanje malih doza održavanja glukokortikoida. Pulsna terapija je najefikasnija kod mladih pacijenata sa kratkim trajanjem bolesti.

Liječenje glukokortikoidima nije uvijek uspješno zbog:

Potreba za smanjenjem doze s razvojem komplikacija, unatoč činjenici da je takva terapija učinkovita kod određenog pacijenta;

Intolerancija na glukokortikoide;

Rezistencija na liječenje glukokortikoidima (obično se otkriva dovoljno rano).

U takvim slučajevima (naročito kod razvoja proliferativnog ili membranoznog lupus nefritisa) propisuju se citostatici: ciklofosfamid (mjesečna intravenska bolusna primjena u dozi od 0,5-1 g/m2 najmanje 6 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca u trajanju od 2 godine ) u kombinaciji s prednizonom u dozi od 10-30 mg/dan. U budućnosti se možete vratiti liječenju glukokortikoidima, jer otpornost na njih obično nestaje.

Za liječenje manje teških, ali glukokortikoidno rezistentnih simptoma bolesti, azatioprin (1-4 mg/kg dnevno) ili metotreksat (15 mg/tjedno) i ciklosporin (u dozi manjoj od 5 mg/kg dnevno ) propisuju se u kombinaciji sa niskim dozama prednizolona (10-30 mg/dan).

Kriterijumi za ocjenu efikasnosti upotrebe citostatika:

Smanjenje ili nestanak kliničkih znakova;

Nestanak rezistencije na steroide;

Trajno smanjenje aktivnosti procesa;

Prevencija progresije lupus nefritisa. Komplikacije terapije citostaticima:

leukopenija;

Anemija i trombocitopenija;

Dispeptički simptomi;

Infektivne komplikacije.

Sa smanjenjem broja leukocita manjim od 3,0x10 9 / l, dozu lijeka treba smanjiti na 1 mg / kg tjelesne težine. Uz daljnje povećanje leukopenije, lijek se ukida i doza prednizolona se povećava za 50%.

Ekstrakorporalne metode liječenja - plazmafereza i hemosorpcija - imaju široku primjenu. Omogućuju vam da uklonite CIC iz tijela, povećate osjetljivost ćelijskih receptora na glukokortikoide i smanjite intoksikaciju. Koriste se za generalizirane vaskulitise, teška oštećenja organa (lupusni nefritis, pneumonitis, cerebrovaskulitis), kao i za teške imunološke poremećaje koje je teško liječiti glukokortikoidima.

Obično se ekstrakorporalne metode koriste u kombinaciji s pulsnom terapijom ili, ako je neučinkovita, samostalno. Treba napomenuti da se u slučaju citopenijskog sindroma ne koriste ekstrakorporalne metode.

Bolesnicima s visokim titrom antifosfolipidnih antitijela u krvi, ali bez kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma, propisuju se male doze acetilsalicilne kiseline (75 mg/dan). Kod potvrđenog antifosfolipidnog sindroma, praćenog kliničkim znacima, koriste se natrijum heparin i male doze acetilsalicilne kiseline.

Za liječenje mišićno-koštanih poremećaja (artritis, artralgija, mijalgija) i umjerenog serozitisa mogu se koristiti konvencionalne doze NSAIL.

Prognoza

Posljednjih godina, u vezi s primjenom efikasnih metoda liječenja, prognoza se poboljšala: 10 godina nakon dijagnoze, stopa preživljavanja je 80%, a nakon 20 godina - 60%. Kod 10% pacijenata, posebno s oštećenjem bubrega (smrt nastaje uslijed progresije kronične bubrežne insuficijencije) ili cerebrovaskulitisom, prognoza ostaje loša.

Profilaksa

Budući da je etiologija SLE nepoznata, primarna profilaksa se ne daje. Ipak, izdvaja se rizična grupa, koja uključuje, prije svega, rođake pacijenata, kao i osobe koje pate od izoliranih lezija kože (diskoidni lupus). Treba da izbegavaju izlaganje suncu, hipotermiju, vakcinacije, terapiju blatom i druge balneološke procedure.

SISTEMSKA SKLERODERMIJA

SJS je sistemska bolest vezivnog tkiva i malih sudova, koju karakteriše upala i raširene fibrosklerotične promene na koži i unutrašnjim organima. Ova definicija bolesti odražava suštinu SJS - fibrozne transformacije vezivnog tkiva, koje služi kao skelet unutrašnjih organa, sastavni element kože i krvnih sudova. Nesputani razvoj fibroze povezan je s prekomjernim stvaranjem kolagena zbog disfunkcije fibroblasta.

Prevalencija SJS je različita u različitim geografskim područjima i etničkim grupama, uključujući i one koji žive u istom regionu. Primarna incidencija se kreće od 3,7 do 19,0 slučajeva na milion stanovnika godišnje. SJS se češće bilježi kod žena (odnos 5:7,1) u dobi od 30-60 godina.

Etiologija

Uzrok razvoja bolesti je nepoznat. Oni pridaju značaj virusima, jer postoje indirektni dokazi o njihovoj ulozi u nastanku SJS: u zahvaćenim tkivima pronađene su inkluzije slične virusu i povećan titar antivirusnih antitijela. Utvrđena je porodično-genetska predispozicija za SJS, budući da se kod rođaka pacijenata javljaju promjene u metabolizmu proteina u vidu hipergamaglobulinemije, Raynaudovog sindroma, a ponekad i SJS.

Nepovoljni faktori koji doprinose manifestaciji bolesti i njenim pogoršanjima uključuju faktore spoljašnje okruženje(produženi kontakt sa polivinil hloridom, silicijumskom prašinom), upotreba lekova (bleomicin, triptofan), kao i hlađenje, traume, poremećene neuroendokrine funkcije i izlaganje profesionalnim opasnostima u vidu vibracija.

Patogeneza

U srcu patogeneze je kršenje procesa interakcije različite ćelije(endotelno, glatko mišićne ćelije vaskularni zid, fibroblasti, T- i B-limfociti, monociti, mastociti, eozinofili) međusobno i sa komponentama matriksa vezivnog tkiva. Rezultat svega navedenog je selekcija populacije fibroblasta otpornih na apoptozu i koji funkcioniraju u autonomnom režimu maksimalne sintetičke aktivnosti, čime se aktivira neofibrilogeneza i doprinosi promjeni glikoproteina glavne supstance vezivnog tkiva. Kao rezultat, razvijaju se fibrosklerotične promjene u vezivnom tkivu. Istovremeno je imuni odgovor organizma na unošenje virusa neregulisan, što se izražava u prekomjernoj proizvodnji antitijela na vlastita tkiva (autoantitijela). Tada se formiraju imuni kompleksi koji se talože u mikrovaskularnoj i unutrašnjim organima, što dovodi do razvoja imunološke upale. Težina imunoloških i autoimunih poremećaja kod SJS nije tako velika kao kod SLE.

Fibrosklerotične promjene u vezivnom tkivu, oštećenje krvnih žila i unutrašnjih organa kao posljedica imunološke upale izazivaju različite kliničke znakove bolesti (Sl. 7-1).

Klasifikacija

U našoj zemlji je usvojena radna klasifikacija SJS koja uzima u obzir prirodu toka, stadijum razvoja bolesti i kliničko-morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema.

Priroda toka:

Brzo napreduje;

Hronični.

faza:

Initial;

Generalizirano;

Terminal.

Rice. 7-1. Patogeneza sistemske sklerodermije

Kliničke i morfološke karakteristike lezije:

Koža i periferni sudovi - gusti edem, induracija, hiperpigmentacija, telangiektazija, Raynaudov sindrom;

Mišićno-skeletni sistem - artralgija, poliartritis, pseudoartritis, PM, kalcifikacija, osteoliza;

Srce - distrofija miokarda, kardioskleroza, bolesti srca (najčešće - insuficijencija zalistaka);

Pluća - intersticijska pneumonija, skleroza, adhezivni pleuritis;

Probavni sistem - ezofagitis, duodenitis, sindrom smreke;

Bubreg - pravi sklerodermični bubreg, hronični difuzni glomerulonefritis, fokalni glomerulonefritis;

Nervni sistem - polineuritis, neuropsihijatrijski poremećaji, autonomni pomaci.

Ozbiljnost zatezanja kože procjenjuje se palpacijom pomoću sistema od 4 tačke:

0 - nema pečata;

1 - blago zbijanje;

2 - umjereno zbijanje;

3 - izraženo zbijanje (nemogućnost savijanja).

Posljednjih godina, preskleroderma, difuzna kožna skleroderma, ograničena (ograničena) skleroderma, uključujući sindrom CREST(ovaj sindrom će biti razmotren u nastavku) i skleroderma bez skleroderme (ova opcija je vrlo rijetka i ne čini više od 5% svih pacijenata sa SJS).

Kronični tok, koji je najkarakterističniji za SJS, karakterizira postupno razvijanje vazomotornih poremećaja poput Raynaudovog sindroma i trofičkih poremećaja uzrokovanih njima, što je dugi niz godina jedini simptom bolesti. Potom se zadebljanje kože i periartikularnog tkiva pridružuje razvoju osteolize i polako progresivnih sklerotičnih promjena u unutarnjim organima (jednjak, srce, pluća).

Brzo progresivni tok karakterizira pojava teških fibroznih perifernih i visceralnih lezija u prvoj godini bolesti i česta oštećenja bubrega tipa prave sklerodermije (najčešći uzrok smrti bolesnika).

S obzirom na progresivnu prirodu bolesti, razlikuju se tri faze toka kako bi se procijenila evolucija i stepen rasta patološkog procesa:

I stadij - početne manifestacije - uglavnom zglobne promjene u subakutnom, a vazospastične promjene u kroničnom toku;

II faza - generalizacija procesa - polisindromske i polisistemske lezije mnogih organa i sistema;

Faza III - terminalna - prevladavanje teških sklerotičnih, distrofičnih ili vaskularno-nekrotičnih procesa (često - s jasnim disfunkcijama jednog ili više organa).

Klinička slika

Kliničku sliku bolesti karakterizira polimorfizam i polisindromizam, što odražava njenu generaliziranu prirodu. Praktično ne postoji organ ili sistem koji ne bi mogao biti uključen u patološki proces.

On prva faza dijagnostičke pretrage dobiti informacije na osnovu kojih je moguće formirati predstavu o dijagnozi i varijanti nastanka bolesti, prirodi toka procesa, uključenosti različitih organa u patološki proces, prethodno sprovedeno lečenje i njegova efikasnost, kao i komplikacije.

Češće, bolest počinje lezijama kože, a zatim se postupno pridruži oštećenje organa (tipični oblik). U ostalim slučajevima (atipični oblik) u kliničkoj slici od samog početka preovlađuje lezija unutrašnjih organa sa minimalnim kožnim promjenama, što otežava dijagnozu. Kako bolest napreduje, možete dobiti predstavu o prirodi njenog toka (akutni, subakutni i kronični).

Pritužbe pacijenata s uključenošću unutarnjih organa u patološki proces odgovaraju subjektivnim simptomima s jednom ili drugom njihovom lezijom (pleuritis, artritis, Raynaudov sindrom, duodenitis itd.). Istovremeno, pacijenti mogu imati tegobe koje su najkarakterističnije za SJS: otežano gutanje i gušenje pri gutanju kao posljedica oštećenja gornjeg

delova jednjaka. Vasospastički poremećaji kod Raynaudovog sindroma nisu ograničeni na prste, već na šake i stopala. Nije neuobičajeno da pacijenti dožive osjećaj utrnulosti usana, bilo kojeg dijela lica i vrha jezika. Žale se na suvoću sluznice usta i konjunktive, kao i na nemogućnost plača (bez suza). Lezije kože lica se izražavaju u osjećaju zatezanja u koži i ustima (teško se otvaraju usta). U pravilu, tjelesna temperatura nije povišena. Gubitak težine (ponekad značajan) obično se bilježi s progresijom i generalizacijom bolesti.

Nakon prve faze (s dugim tokom bolesti), možete donijeti definitivan zaključak o dijagnozi. To može biti izuzetno teško uraditi na samom početku, budući da simptomi SJS u mnogome podsećaju na druga stanja iz grupe DZST (SLE, RA, DM), a kod mono ili oligosindromizma, druge bolesti koje karakteriše oštećenje samo jednog organ (srce, pluća, itd.)

Ha druga faza dijagnostičke pretrage primaju podatke koji ukazuju na oštećenja organa i sistema i njihovo funkcionalno zatajenje. Uz detaljnu kliničku sliku bolesti, kod velike većine pacijenata bilježe se kožne lezije. Izražava se uzastopnim razvojem edema, induracije, a zatim atrofije sa pretežnom lokalizacijom na licu i rukama. Moguće su i trofičke promjene na koži u vidu depigmentacije, naglašenog vaskularnog uzorka i telangiektazija. Poraz sluzokože se izražava povećanom suhoćom. Na koži se mogu pojaviti ulceracije i pustularni osip; kosa opada, nokti su deformisani. U završnoj fazi bolesti, koža lica postaje gusta, nemoguće ju je uvući u nabor. Lice je prijateljsko, maskirano. Karakterističan je oblik usta: usne su tanke, skupljene u nabore koji se ne šire, sposobnost širokog otvaranja usta postepeno se gubi (simptom "torbice").

Vasospastične promjene kod Raynaudovog sindroma u vidu izbjeljivanja površine kože nalaze se na licu, usnama, rukama i stopalima.

Poraz zglobova se izražava u njihovoj defiguraciji zbog preovlađujućeg oštećenja periartikularnih tkiva, kao i istinski sklerodermijski poliartritis sa dominacijom eksudativno-proliferativnih ili fibro-indurativnih promjena. Karakterističan je razvoj sklerodermije šake: skraćivanje prstiju zbog osteolize falanga nokta, stanjivanje njihovih vrhova, deformacija noktiju i blage fleksijske kontrakture. Takva četka se poredi sa ptičjom šapom (sklerodaktilijom).

Oštećenje mišića, morfološki predstavlja fibrozni intersticijski miozitis ili miozitis sa distrofičnim i nekrotskim promjenama, izraženo je miastenijskim sindromom, atrofijom, mišićna masa i poremećaji kretanja. Moguće je stvaranje bolnih pečata (kalcifikacija) u mišićima. Posebno često se naslage kalcijevih soli nalaze u mekim tkivima prstiju.

Poraz gastrointestinalnog trakta (ezofagitis, duodenitis, sindrom malapsorpcije ili uporni zatvor) uglavnom se nalazi u prvoj i trećoj fazi dijagnostičke pretrage.

Poraz respiratornog sistema se izražava u obliku pneumonitisa, akutnog ili hroničnog, tromog. Fizikalni podaci su izuzetno oskudni, u teškim slučajevima otkriva se samo emfizem pluća. Značajno više informacija daje rendgenski pregled koji pruža značajnu pomoć u identifikaciji bilateralne bazalne pneumoskleroze, karakteristične za SJS.

Kod teške pneumoskleroze i njenog dugotrajnog postojanja razvija se plućna hipertenzija koja dovodi prvo do hipertrofije desne komore, a potom i do njenog zatajenja. Plućna hipertenzija se manifestira cijanozom, akcentom II tona u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, kratkim dahom, naglim smanjenjem tolerancije na vježbe i izraženim povećanjem pulsacije u epigastričnoj regiji zbog hipertrofije desne komore .

Srčana bolest zauzima glavno mjesto među visceralnim simptomima SJS kako po učestalosti tako i po utjecaju na ishod bolesti. SS karakterizira takozvana primarna kardioskleroza, koja nije povezana s prethodnim nekrotičnim ili upalnim promjenama u miokardu. Primjećuje se povećanje srca (ponekad značajno), kao i kršenja otkucaji srca u obliku ekstrasistole ili MA. Poraz endokarda dovodi do razvoja srčanih bolesti, gotovo uvijek - do mitralne insuficijencije. Kombinacija potonjeg sa kardiosklerozom u nekim slučajevima može dovesti do razvoja zatajenja srca sa svim njegovim karakteristične karakteristike... Perikarditis sa SS se retko opaža i češće se odvija kao suhi.

Lezija malih žila - angiopatija skleroderme - manifestira se vazomotornim poremećajima (Raynaudov sindrom) i karakterizira je paroksizmalni vazospazam s karakterističnim slijedom promjena boje kože prstiju (bijeljenje, cijanoza, crvenilo), osjećaj napetosti i bol . U teškim slučajevima, Raynaudov sindrom dovodi do krvarenja, nekroze tkiva prstiju i telangiektazija.

Oštećenje bubrega kod SJS (kod 80% bolesnika) uzrokovano je patološkim promjenama na krvnim sudovima, ali ne i razvojem fibroze. Najteži simptom je sklerodermijska bubrežna kriza, koja se obično razvija u prvih pet godina bolesti kod pacijenata sa difuznim SJS i manifestuje se malignom hipertenzijom (krvni pritisak veći od 170/130 mm Hg), brzo napredujuća bubrežna insuficijencija, hiperrenemija (u 90% slučajevima) i nespecifičnim znacima. Potonje su predstavljene kratkim dahom, glavoboljom i napadima. Kod oštećenja bubrega u vidu izolovanih promjena u urinarnom sedimentu, tokom fizikalnog pregleda ne nalaze se značajni patološki znaci.

Oštećenje nervnog sistema se zasniva na vaskularnim, distrofičnim i fibrotičnim promenama, koje predstavljaju simptomi polineuritisa sa poremećenim refleksima i osetljivošću.

Tako se nakon druge faze nalaze višeorganske lezije s dominantnom lezijom kože i njenih derivata. Stepen promjene je vrlo različit - od subkliničkih do značajno izraženih. Mogućnost postavljanja dijagnoze SJS sa pretežno kožnim lezijama

veći nego kod dominacije visceralnih poremećaja. U potonjem slučaju, ako dođe do izražaja poraz bilo kojeg organa (bubreg, srce), postoje preduslovi za dijagnostičke greške.

Možeš:

Odrediti stepen aktivnosti procesa;

Pojasniti težinu oštećenja unutrašnjih organa;

Provesti diferencijalnu dijagnostiku sa drugim bolestima iz grupe hroničnog DZST.

U određivanju stepena aktivnosti bolesti najvažniji su nespecifični indikatori akutne faze, koji uključuju:

Disproteinemija s povećanjem koncentracije 2- i γ-globulina;

Povećanje sadržaja CRP-a;

Povećana koncentracija fibrinogena;

Povećana ESR.

O postojanju i ozbiljnosti imunoloških poremećaja može se suditi prema definiciji RF (nalazi se u 40-50% slučajeva), antinuklearnih antitijela (u 95%) i LE-ćelija (kod 2-7% pacijenata). Za razliku od SLE, svi ovi pokazatelji kod SKD se nalaze u značajno nižem titru i rjeđe.

Najveću dijagnostičku vrijednost imaju takozvana sklerodermska antitijela.

Scl-70 antitijela se češće nalaze u difuznim oblicima SJS (40%). Njihovo prisustvo u kombinaciji sa nošenjem HLA-DR3/DRw52 je prognostički nepovoljan faktor kod pacijenata sa Raynaudovim sindromom, povećavajući rizik od razvoja plućne fibroze kod SS za 17 puta.

Antitijela na centromere (kromosomski element) nalaze se kod 20-30% pacijenata (većina njih ima znakove CREST sindroma).

Antitijela na RNA polimerazu I i III su vrlo specifična za SJS. Prisutni su uglavnom kod pacijenata s difuznim oblikom i povezani su s oštećenjem bubrega i lošom prognozom.

U slučaju oštećenja bubrega, proteinurija je izražena u jednom ili drugom stepenu u kombinaciji sa minimalnim promjenama u urinarnom sedimentu (mikrohematurija, cilindrurija). Kod prave skleroderme bubrega (razvoj nekroze bubrežnog tkiva zbog oštećenja bubrežnih sudova) može se razviti akutna bubrežna insuficijencija s povećanjem kreatinina u krvi.

Kod SJS se uočava disocijacija između izraženih morfoloških promjena bubrežnog tkiva i krvnih sudova pronađenih tokom punkcijske biopsije i relativno umjerenih kliničkih (uključujući laboratorijske) znakova oštećenja bubrega. Ako se hipertenzija razvije kao posljedica oštećenja bubrega, tada se primjećuju promjene u fundusu (suženje arterija i proširene vene).

Kod oštećenja srca, EKG utvrđuje nespecifične promjene u terminalnom dijelu ventrikularnog kompleksa (smanjenje amplitude i inverzija T), a ponekad - kršenja intraventrikularne provodljivosti. Radiografski vizualizirajte povećanje srca. X-zrake pomažu

za otkrivanje kalcifikacije mišića i mekih tkiva prstiju šake, kao i za razlikovanje zglobnih promjena u SS sa poremećajima u RA (kod SS nema erozije zglobnih površina). U 60-70% slučajeva rendgenski snimak pokazuje oštećenje gastrointestinalnog trakta (posebno jednjaka i crijeva). Promjene na jednjaku su predstavljene njegovim difuznim širenjem u kombinaciji sa sužavanjem u donjoj trećini, slabljenjem peristaltike i određenom rigidnošću zidova.

Biopsija kože, sinovije i mišića otkriva fibrozne promjene karakteristične za SS, kao i vaskularne lezije. Podaci morfološkog istraživanja nisu odlučujući u postavljanju dijagnoze.

Dijagnostika

Dijagnoza bolesti zasniva se na otkrivanju velikih i malih dijagnostičkih kriterija.

Veliki kriterijumi su proksimalna skleroderma - simetrično zadebljanje, induracija i induracija kože prstiju i kože koja se nalazi proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene mogu zahvatiti lice, vrat i torzo (grudi i abdomen).

Mali kriterijumi:

Sklerodaktilija - gore navedene promjene na koži, ograničene uključivanjem prstiju u patološki proces;

Ožiljci na vrhovima prstiju ili gubitak materijala sa jastučića prstiju;

Bilateralni bazalni plućna fibroza.

Pacijent sa SJS mora imati ili glavni kriterij (veliki), ili najmanje dva manja kriterija. Osetljivost - 97%, specifičnost - 98%.

Kombinacija kalcifikacije, Raynaudovog sindroma, ezofagitisa, sklerodaktilije i telangiektazija (sindrom CREST- prvim slovima engleskih naziva navedenih simptoma).

Dijagnoza SJS u ranim fazama temelji se na otkrivanju trijade početnih znakova (najranijih): Raynaudov sindrom, zglobni sindrom (češće poliartralgija) i gusti edem kože. Značajno rjeđe u ranoj fazi otkriva se jedna od visceralnih lokalizacija procesa.

Značajne poteškoće u dijagnostici SJS povezane su s odsustvom karakterističnog kožnog sindroma kod pacijenata sa teškim polisindromskim lezijama unutrašnjih organa (tzv. SJS bez skleroderme). U tim slučajevima, rendgenski pregled pruža značajnu pomoć, omogućavajući otkrivanje kršenja pokretljivosti jednjaka i njegovog širenja, kao i dilatacije duodenuma i debelog crijeva.

Diferencijalna dijagnoza

SJS treba razlikovati od niza bolesti i, prije svega, od drugih DZST, kao i od bolesti čija je klinička slika vrlo slična onoj kod lezije bilo kojeg organa u SJS (s obzirom na njegovu dodatnu

rudarstvo). Na primjer, kod sklerodermične bolesti srca, diferencijalna dijagnoza se provodi s aterosklerotičnom kardiosklerozom, reumatskim srčanim oboljenjima i nespecifičnim miokarditisom; s plućnom bolešću - s kroničnom upalom pluća, tuberkulozom i profesionalnim bolestima pluća (pneumokonioza); ako je jednjak oštećen, njegov rak treba isključiti.

Osnova za diferencijalnu dijagnozu je otkrivanje simptoma tipičnih za SJS.

Prevladavanje osebujnih lezije kože u kombinaciji sa Raynaudovim sindromom i blago izraženim laboratorijskim podacima kod SJS, za razliku od kožnih promjena kod SLE, u kombinaciji sa većom aktivnošću patološkog procesa (prema laboratorijskim studijama).

Za razliku od SLE, kod SJS oštećenja unutrašnjih organa nisu kombinovana sa izraženim imunološkim poremećajima (ANF, RF i antitela na DNK nalaze se u nižem titru, učestalost detekcije i broj LE ćelija su takođe niski).

Artikularni sindrom kod SS, za razliku od RA, kombinira se sa mišićnim kontrakturama, taloženjem kalcija u mekim tkivima i mišićima, fibroznom ankilozom i osteolizom terminalnih falanga. Kod SS nema destruktivnih promjena u koštanom tkivu, prevladavaju oštećenja periartikularnih tkiva.

Za razliku od IHD, srčana bolest kod SS nije praćena anginoznim bolom. Na EKG-u nema znakova prethodnog IM. Za razliku od reumatske lezije srca, sa SS, stenoza se nikada ne razvija (mitralni, otvor aorte); obično postoji blaga, izolirana mitralna regurgitacija.

Dominantna lezija bilo kog sistema ili organa u SJS je uvijek u kombinaciji sa kožnim i mišićnim promjenama i Raynaudovim sindromom. Za kliničku sliku drugih bolesti (hronična pneumonija, aterosklerotična kardioskleroza, bolest crijeva, peptički ulkus), od kojih je potrebno razlikovati SJS, karakterističan je monosindrom.

Kod SJS dominiraju kožne promjene i Raynaudov sindrom, dok kod DM dolazi do izražaja oštećenje mišića u kombinaciji sa svojevrsnim lila paraorbitalnim edemom („simptom naočala“).

Glukokortikoidi u SLE ne daju tako upečatljiv pozitivan učinak kao kod SLE.

U velikom broju slučajeva, kada se SJS manifestira zglobnim, kožnim i astenovegetativnim sindromom, samo dugotrajno praćenje omogućava postavljanje ispravne dijagnoze.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze treba da uzme u obzir naslove date u radnoj klasifikaciji. Dijagnoza treba da odražava:

Priroda toka;

Stage;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema tijela, što ukazuje na fazu funkcionalnog zatajenja (npr.

mjere, kod pneumoskleroze - stadijumi plućne insuficijencije, kod oštećenja bubrega - stadijumi zatajenja bubrega itd.).

Tretman

Liječenje SJS-a treba biti sveobuhvatno i uzeti u obzir sljedeće aspekte:

Utjecaj na vaskularne komplikacije i, prije svega, na Raynaudov sindrom;

Utjecaj na razvoj fibroznih promjena;

Imunosupresija i protuupalno djelovanje;

Utjecaj na lokalne simptome bolesti.

Izbegavajte uticaj hladnoće, pušenja, lokalni uticaj vibracija, stresne situacije i uzimanje lijekova koji uzrokuju spazam perifernih krvnih žila (β-blokatori bez vazodilatacijskog djelovanja).

Liječenje Raynaudovog sindroma lijekovima uključuje imenovanje blokatora sporih kalcijevih kanala - amlodipina (5-20 mg / dan), nifedipina dugog djelovanja (30-90 mg / dan), felodipina (5-10 mg / dan), kao i kao produženo djelovanje verapamila (240-480 mg/dan) ili diltiazema (120-360 mg/dan).

Dobar efekat ima oralno uzimanje pentoksifilina (400 mg 3 puta dnevno). Propisuju se i antiagregacijski agensi - dipiridamol (300-400 mg / dan) ili tiklopidin (500 mg / dan).

U kritičnim situacijama (plućna hipertenzija, gangrena, bubrežna kriza) intravenozno se ubrizgavaju sintetički prostaglandini 6-24 sata tokom 2-5 dana: alprostadil (0,1-0,4 μg/kg u minuti) ili iloprost (0,5-2 ng/ kg u minuti).

Lijek koji uništava unutrašnje veze u molekuli kolagena i inhibira stvaranje viška kolagena je penicilamin. Propisuje se kod subakutnog tijeka, brzorastućih induktivnih promjena kože i simptoma progresivne generalizirane fibroze na prazan želudac svaki drugi dan u dozi od 250-500 mg/dan. Prethodno preporučene visoke doze (750-1000 mg/dan) ne povećavaju efikasnost liječenja, ali se učestalost nuspojava značajno povećava. Kod liječenja penicilaminom potrebno je pratiti laboratorijske parametre urina, jer se proteinurija može razviti 6-12 mjeseci od početka liječenja. Kada se poveća na 0,2 g / dan, lijek se poništava. Za teške lezije kože preporučuje se enzimska terapija. Dodijelite subkutanu primjenu hijaluronidaze u blizini zahvaćenih područja ili elektroforezu s ovim lijekom.

Protuupalni i citotoksični lijekovi se primjenjuju u ranom (inflamatornom) stadijumu SJS i u brzo napredujućem toku bolesti.

Glukokortikoidi u malim dozama (15-20 mg/dan) se koriste za progresivne difuzne lezije kože i jasne kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni

artritis i tendosinovitis). Ne preporučuje se uzimanje velikih doza (rizik od razvoja bubrežne krize skleroderme).

Kada se primjenjuje u dozi od 2 mg/kg dnevno tijekom 12 mjeseci, ciklofosfamid smanjuje pruritus samo kod pacijenata sa difuznim SJS.

Metotreksat se propisuje kada se SSD kombinuje sa RA ili PM.

Kod sklerodermičke bubrežne krize, ACE inhibitori (kaptopril, 100-150 mg/dan, enalapril, 10-40 mg/dan) se koriste pod kontrolom krvnog pritiska kako bi se otklonili vaskularni spazmi i spriječio razvoj skleroderme bubrega.

U slučaju oštećenja jednjaka, u cilju prevencije disfagije, preporučuju se česti delimični obroci i isključenje uzimanja hrane kasnije od 18 sati Liječenje disfagije podrazumijeva imenovanje prokinetika (metoklopramid u dozi od 10 mg 3-4 puta dan). Kod refluksnog ezofagitisa propisuje se omeprazol (na usta, 20 mg / dan).

Utjecaj na lokalne simptome bolesti uključuje primjenu 25-50% otopine dimetil sulfoksida. U periodima neaktivnosti patološkog procesa mogu se preporučiti vježbanje i masaža.

Prognoza

Kod SJS, prognoza je određena tokom i stadijumom razvoja. Primjećuje se da što više vremena odvaja razvijenu fazu od pojave prvih znakova bolesti (posebno Raynaudovog sindroma), to je povoljnija prognoza. Petogodišnja stopa preživljavanja kreće se od 34 do 73%, u prosjeku 68%. Rizik od smrti kod SJS je 4,7 puta veći nego u populaciji.

Prediktori loše prognoze:

Difuzni oblik bolesti;

Starost početka bolesti je preko 47 godina;

Male;

Plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmije, oštećenje bubrega u prve tri godine bolesti;

anemija, visok ESR, proteinurija na početku bolesti.

Profilaksa

Rizična grupa uključuje osobe sa sklonošću ka vazospastičnim reakcijama, poliartralgijama, kao i srodnike pacijenata koji boluju od različitih difuznih bolesti vezivnog tkiva. Ne treba ih izlagati provocirajućim faktorima (hlađenje, vibracije, povrede, izlaganje hemikalijama, infektivnim agensima itd.). Pacijenti sa SJS-om se stavljaju na dispanzer. Sistematsko liječenje (posebno pravilno odabrana suportivna terapija) je najbolji način za sprječavanje egzacerbacija.

DERMATOMIOZITIS (POLIMIOZITIS)

DM je sistemska inflamatorna bolest skeleta, glatkih mišića i kože. Rjeđe se bilježi uključivanje unutrašnjih organa u patološki proces. U nedostatku kožnih lezija koristite izraz "polimiozitis" PM.

Glavni simptom bolesti je teška mišićna slabost zbog progresivnog teškog nekrotizirajućeg miozitisa s pretežnom lezijom mišića proksimalnih ekstremiteta. Kako bolest napreduje, mišićno tkivo atrofira i zamjenjuje se fibroznim tkivom. Slični procesi se javljaju u miokardu. U parenhimskim organima razvijaju se distrofične promjene. Patološki proces također uključuje žile mišića, unutrašnjih organa i kože.

DM (PM) je rijetka bolest. Učestalost njegove pojave u populaciji kreće se od 2 do 10 slučajeva na milion stanovnika godišnje. Bolest pogađa osobe zrele dobi (40-60 godina), češće muškarce nego žene (odnos 2:1).

Etiologija

Postoje dva oblika DM (PM) - idiopatski i sekundarni (tumorski). Etiologija idiopatskog DM je nejasna, ali su poznati faktori koji doprinose nastanku i daljem pogoršanju ove bolesti:

Insolacija;

hipotermija;

Zarazne bolesti (akutne respiratorne infekcije, gripa, upala krajnika itd.);

Hormonske promjene (menopauza, trudnoća, porođaj);

Emocionalni stres;

Fizičke traume, operacije;

Senzibilizacija lijekovima (hlorpromazin, preparati inzulina, antibiotici, penicilamin);

Vakcinacija;

Kontakt sa epoksidnim smolama, foto otapalima;

Fizioterapijske procedure.

Vjerovatno je bitna nasljedna i genetska predispozicija: kod pacijenata se nalazi antigene B-8/DR3, B14 i B40 HLA sistema. To nije usko povezano sa samom bolešću, već s određenim imunološkim poremećajima i, prije svega, prekomjernom proizvodnjom autoantitijela specifičnih za miozin.

Tumorski (sekundarni) DM čini 25% svih slučajeva bolesti i razvija se kod pacijenata sa malignim tumorima. Najčešće se DM javlja kod karcinoma pluća, crijeva, prostate, jajnika, kao i kod hematoloških maligniteta. Pojava DM kod osoba starijih od 60 godina gotovo uvijek ukazuje na njeno neoplastično porijeklo.

Patogeneza

Pod uticajem virusa i genetske predispozicije ili tumorskih antigena dolazi do narušavanja (disregulacije) imunološkog odgovora, izražavajući

u neravnoteži B- i T-sistema limfocita: tijelo proizvodi antitijela na skeletne mišiće i razvija se senzibilizacija T-limfocita na njih. Reakcija "antigen-antitijelo" i citotoksični učinak T-limfocita osjetljivih na mišiće pospješuju stvaranje i taloženje imunoloških kompleksa u mišićima i mikrovaskulaturi različitih organa. Njihova eliminacija dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima i razvoja imunološke upale u mišićima i unutrašnjim organima. Uz upalu se oslobađaju novi antigeni koji doprinose daljnjem stvaranju imunoloških kompleksa, što dovodi do kroničnosti bolesti i uključivanja ranije zdravih mišića u patološki proces. Glavne veze u patogenezi DM prikazane su na Sl. 7-2.

Rice. 7-2. Patogeneza dermatomiozitisa

Klinička slika

Klinička slika bolesti je sistemska i polisindromska.

Glavni sindromi:

Mišićni (miozitis, atrofija mišića, kalcifikacija);

Kožni (eritem, edem kože, dermatitis, pigmentacija i depigmentacija, telangiektazija, hiperkeratoza, urtikarija);

Zglobna (artralgija, oštećenje periartikularnog tkiva, rijetko pravi artritis);

Visceralni (miokarditis, kardioskleroza, pneumonitis, aspiraciona pneumonija, plućna fibroza, gastrointestinalno krvarenje, mioglo-

bulinurijski bubreg sa razvojem akutnog zatajenja bubrega, polineuropatije). Dodijeli naredni periodi tok bolesti:

Period I (početni) - traje od nekoliko dana do 1 mjeseca ili više, manifestira se samo promjenama mišića i (ili) kože;

II period (manifest) - detaljna slika bolesti;

III period (terminalni) - predstavljen je distrofičnim promjenama u unutrašnjim organima i znacima njihovog izraženog funkcionalnog zatajenja (mogu se razviti komplikacije).

Postoje tri oblika toka bolesti:

Akutni oblik, kada generalizirano oštećenje skeletnih mišića brzo raste, što dovodi do potpune nepokretnosti pacijenta. Lezija mišića faringealnog prstena i jednjaka napreduje (disfagija, dizartrija). Oštećenje unutrašnjih organa (posebno srca) se brzo razvija sa smrtnim ishodom 2-6 mjeseci nakon pojave bolesti;

Subakutni oblik sa sporijim, postepenim pojavom simptoma. Teška oštećenja mišića i visceritis se javljaju nakon 1-2 godine;

Hronični oblik sa dugim cikličnim tokom. Preovlađuju procesi atrofije i skleroze. Moguće je lokalno oštećenje mišića.

On prva faza dijagnostičke pretrage dobijaju informacije o prirodi pojave bolesti - akutne (povećanje telesne temperature na 38-39°C, eritem kože i bol u mišićima) ili postupno (umerena slabost, neoštra mijalgija i artralgija, pogoršana nakon fizičkog napora, insolacije ili drugi štetni efekti).

Najtipičnije tegobe su zbog oštećenja mišića: pacijenti primjećuju slabost, ne mogu samostalno sjediti ili stajati, izuzetno im je teško penjati se stepenicama, a bol u mišićima nije rijetkost. Slabost i bol mišića lokalizirani su simetrično u proksimalnim ekstremitetima, leđima i vratu.

Kada su zahvaćeni faringealni mišići, pacijenti se žale na gušenje pri gutanju, tečna hrana se izlijeva kroz nos. Nazalni ton glasa i promuklost uzrokovani su oštećenjem mišića larinksa.

Kod lezija kože pacijenti primjećuju trajnu promjenu njene boje na mjestima izloženim suncu (dekolte, lice, ruke), kao i na vanjskim površinama bedara i nogu. Karakterizira ga pojava paraorbitalnog edema lila ("simptom naočala"). Kada su zahvaćene sluzokože, pacijenti se žale na suhoću, peckanje u očima i odsustvo suza („suhi“ sindrom).

Uključenost različitih organa u patološki proces izražena je simptomima karakterističnim za miokarditis, kardiosklerozu, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis, artritis itd.

Podaci o liječenju koji se provodi omogućavaju nam da prosudimo o njegovom pravilnom odabiru, a posredno i o prirodi toka: upotreba aminokinolinskih lijekova ukazuje na kronični tok, primjena prednizolona i citostatika je akutnija.

On druga faza dijagnostičke pretrage uz detaljnu kliničku sliku bolesti, prije svega, uočava se simetrično oštećenje mišića: gusto, tijesto na dodir, uvećano i bolno pri palpaciji. Kod poraza mimičnih mišića uočava se određeno lice nalik maski. U budućnosti dolazi do atrofije mišića, posebno izražene sa strane ramenog pojasa. Zahvaćeni su i respiratorni mišići i dijafragma. Pri palpaciji mišića mogu se pronaći lokalne pečate - kalcifikacije, koje se nalaze i u potkožnom masnom tkivu. Kalcifikacija se često razvija kod mladih ljudi s raširenim oštećenjem mišića tijekom prijelaza akutnog toka u subakutni ili kronični. Često se bilježi smanjenje tjelesne težine za 10-20 kg.

Oštećenje kože nije obavezan znak DM, ali kada postoji na otvorenim delovima tela, primećuju se edemi, eritemi (preko zglobova - supraartikularni eritem, u periungualnim zonama u kombinaciji sa mikronekrozom u vidu tamnih tačaka - Gotronov sindrom), kapilaritis, petehijalni osip i telangiektazije. Eritem je vrlo uporan, cijanotičan, praćen svrabom i ljuštenjem. Tipičan "simptom naočala" je eritem oko očiju. Često se primjećuje crvenilo, ljuštenje i pucanje kože dlanova („ruka mehaničara ili zanatlije“), lomljivi nokti i pojačano opadanje kose.

Vrlo često se bilježi izraženi Raynaudov sindrom.

Znakovi visceralnih lezija kod DM, kao i kod SJS, nisu previše jasni, za razliku od SLE. Možemo uočiti dobro poznatu disocijaciju između težine patomorfoloških promjena u organima i njihove kliničke manifestacije. Oštećenje srca (miokarditis, kardioskleroza) predstavljeno je takvim nespecifičnim znacima kao što su povećanje njegove veličine, gluvoća, tahikardija i aritmije u obliku ekstrasistole. Ozbiljne promjene u miokardu mogu dovesti do simptoma zatajenja srca.

Poraz pluća u obliku pneumonitisa praćen je izuzetno oskudnim simptomima. Fibroza koja se razvija otkriva se znakovima plućnog emfizema i respiratorne insuficijencije. Aspiraciona pneumonija ima sve tipične simptome.

Disfagija je karakteristična za lezije gastrointestinalnog trakta: čvrsta hrana se regurgitira, a tečna hrana izlijeva kroz nos. Patološke promjene u žilama želuca i crijeva mogu dovesti do gastrointestinalno krvarenje... Ponekad postoji umjereno povećanje jetre, rjeđe - hepatolienalni sindrom s povećanjem limfnih čvorova.

Neurološke poremećaje predstavljaju promjene u osjetljivosti: hiperestezija periferne ili radikularne prirode, hiperalgezija, parestezija i arefleksija.

On treća faza dijagnostičke pretrage značajnu pomoć pružaju istraživačke metode koje omogućuju procjenu težine upalnog procesa i prevalencije oštećenja mišića.

O težini procesa može se suditi prema nespecifičnim pokazateljima akutne faze (povećan ESR, povećan sadržaj fibrinogena i CRP,

hiper-a 2-globulinemija) i znakovi imunoloških promjena (nizak titar RF, povećanje sadržaja γ-globulina, antitijela na nukleoprotein i topljive nuklearne antigene, antitijela na Mi2, Jol, SRP, a u slučaju idiopatskog DM, povećanje koncentracije IgG).

U kroničnom, usporenom toku bolesti, promjene u indikatorima akutne faze mogu izostati (ESR je često normalan).

Prevalencija oštećenja mišića karakteriziraju brojne biohemijske promjene. Kreatin/kreatininski indeks se povećava, što je povezano s prisustvom kreatina u urinu sa smanjenjem kreatinurije. Uz značajno oštećenje mišića može doći do mioglobinurije. Povećanje aktivnosti transaminaza nije tipično za lezije skeletnih mišića. Kod nekih pacijenata sa miopatskim sindromom, ovo ukazuje na hepatitis.

Tokom imunološkog istraživanja otkrivaju se antitijela specifična za miozitis. Tu spadaju antitijela na aminoacil sintetaze transportne RNK (antitijela antisintetaze) i, prije svega, antitijela na histidil-tRNA sintetazu (Jo1). Antitela Jo1 nalaze se kod polovine pacijenata sa DM (PM), dok su ostala anti-sintetaza antitela izuzetno retka (5%). Proizvodnja antisintetaznih antitijela povezana je s razvojem takozvanog antisintetaznog sindroma, karakteriziranog akutnim početkom, groznicom, simetričnim artritisom, intersticijskom bolešću pluća, Raynaudovim sindromom i mehaničkim oštećenjem ruku.

Za DM tumorskog porekla kod muškaraca je karakteristično otkrivanje antigena specifičnog za prostatu, kod žena - CA-125 (antigen tumora jajnika). Osim toga, drugi tumor-specifični antigeni mogu se otkriti na drugoj lokalizaciji tumora.

Elektromiografija, koja omogućava otkrivanje normalnog električna aktivnost mišići u stanju voljnog opuštanja i niske amplitude - sa voljnim kontrakcijama.

Na biopsijama kože i mišića bilježi se slika teškog miozitisa s gubitkom poprečne pruge. mišićna vlakna, fragmentacije, granularne i voštane degeneracije, kao i žarišta nekroze, infiltracije limfoidno-plazma ćelija i fenomena fibroze. Biopsija mišića se radi za potvrdu dijagnoze DM čak i uz prisustvo karakterističnih kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih znakova bolesti. Najinformativnija je biopsija mišića uključenog u patološki proces, ali bez izražene atrofije.

Druge metode istraživanja (EKG, rendgenske i endoskopske) neophodne su za:

Procjena stanja zahvaćenih unutrašnjih organa;

Potraga za tumorom u slučaju sumnje na DM tumorskog porijekla.

Dijagnostika

Za dijagnozu DM (PM) treba koristiti sljedeće dijagnostičke kriterije.

Lezije kože:

Heliotropni osip (ljubičasto-crveni osip na kapcima);

Gottronov znak (ljubičasto-crveni ljuskavi atrofični eritem ili mrlje na ekstenzornoj površini šaka iznad zglobova);

Eritem na ekstenzornoj površini udova iznad zglobova lakta i koljena.

Slabost proksimalnih mišića (gornji i donji udovi i trup).

Povećana aktivnost CPK ili aldolaze u krvi.

Bol u mišićima pri palpaciji ili mijalgija.

Miogene promjene u elektromiografiji (kratki polifazni potencijali motoričkih jedinica sa potencijalima spontane fibrilacije).

Detekcija antitijela Jo1 (antitijela na histidil-tRNA sintetazu).

Nedestruktivni artritis ili artralgija.

Znakovi sistemske upale (povećanje tjelesne temperature preko 37°C, povećanje koncentracije CRP-a ili ESR-a preko 20 mm/h).

Morfološke promjene koje odgovaraju inflamatornom miozitisu (upalni infiltrati u skeletnim mišićima s degeneracijom ili nekrozom mišićnih vlakana, aktivnom fagocitozom ili znacima aktivne regeneracije).

Ako se otkrije najmanje jedna vrsta lezije kože i najmanje četiri druga znaka, dijagnoza DM je pouzdana (senzitivnost - 94,1%, specifičnost - 90,3%).

Prisustvo najmanje četiri znaka odgovara dijagnozi PM (senzitivnost - 98,9%, specifičnost - 95,2%).

Diferencijalna dijagnoza

Uprkos visokoj osjetljivosti i specifičnosti kriterija, dijagnoza DM (PM) predstavlja velike poteškoće, posebno u početku bolesti.

DM (PM) treba razlikovati od infektivnih i neuroloških bolesti, SJS, SLE i RA. Diferencijalna dijagnoza se zasniva na sljedećim promjenama:

Perzistencija zglobnog sindroma kod RA, otkrivanje erozija zglobnih površina kostiju tokom rendgenskog pregleda, odsustvo promjena na koži i mišićima karakterističnih za DM.

Za razliku od SLE, kod DM visceralni poremećaji nisu toliko izraženi i javljaju se znatno rjeđe. U kliničkoj slici DM preovlađuje oštećenje mišića, a laboratorijski parametri (posebno imunološki) se mijenjaju u znatno manjoj mjeri.

Za razliku od SJS, kožne promjene kod DM imaju potpuno drugačiji karakter: nema tipičnih promjena na rukama, a vodeći se smatra mišićni sindrom (uključujući tešku slabost mišića). Ipak, diferencijalna dijagnoza SJS i DM je najteža. U teškim slučajevima potrebno je koristiti elektrofiziološke i morfološke metode istraživanja.

U akutnom toku DM potrebno je isključiti infektivnu leziju (septičko stanje, erizipela i drugi), što je moguće uz dinamičko posmatranje pacijenta.

Uz dominaciju adinamije i poremećenih refleksa, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s neurološkim bolestima, koja se provodi uz zajedničko promatranje pacijenta od strane terapeuta i neuropatologa.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze DM treba da odražava:

Period protoka;

Oblik protoka;

Kliničko-morfološke karakteristike oštećenja sistema i organa, koje ukazuju na vodeće sindrome i postojanje ili odsustvo funkcionalne insuficijencije organa (sistema).

Tretman

Glavni zadatak je suzbijanje aktivnosti imunoloških reakcija i upalnog procesa, kao i normalizacija rada pojedinih, najugroženijih organa i sistema. Rani početak liječenja (unutar prva 3 mjeseca nakon pojave simptoma) povezan je s boljom prognozom nego kasnije.

Najbolji učinak daju glukokortikoidi: kod DM poželjno je prepisati prednizolon (1-2 mg/kg dnevno). Tokom prvih sedmica dnevna doza treba podijeliti u tri doze, a zatim sve uzeti jednom ujutru, jer se poboljšanje stanja bolesnika razvija sporije nego kod SLE ili SJS (u prosjeku nakon 1-3 mjeseca). U nedostatku pozitivne dinamike unutar 4 tjedna, dozu glukokortikoida treba povećati. Nakon postizanja efekta (normalizacija mišićne snage i aktivnosti CPK), doza prednizolona se vrlo polako smanjuje na dozu održavanja, svakog mjeseca - za 1/4 ukupne. Smanjenje doze se mora provoditi pod strogim kliničkim i laboratorijskim nadzorom.

Pulsna terapija je rijetko efikasna. Propisuje se za brzo napredovanje disfagije (rizik od aspiracijske pneumonije) i razvoj sistemskih lezija (miokarditis, alveolitis).

Ako liječenje prednizolonom nije učinkovito ili se ne može propisati zbog netolerancije i razvoja komplikacija, tada treba koristiti citostatike.

Trenutno se preporučuje rana primjena metotreksata, što omogućava brži prelazak pacijenata na doze održavanja prednizolona. Metotreksat se primjenjuje oralno, supkutano ili intravenozno u dozi od 7,5-25 mg/tjedno. Intravenska primjena lijeka se preporučuje u slučaju nedovoljne djelotvornosti ili loše podnošljivosti kada se uzima oralno. Treba imati na umu da izostanak učinka liječenja prednizolonom ukazuje na mogućnost postojanja tumorskog ANF-a, stoga, prije propisivanja citostatika, treba izvršiti proširenu onkološku pretragu kako bi se isključio maligni tumor.

Bolesnicima s oblicima bolesti otpornim na prednizon propisuje se oralni ciklosporin u dozi od 2,5-5,0 mg/kg dnevno.

Azatioprin je inferioran u odnosu na metotreksat u pogledu efikasnosti. Maksimalni efekat se razvija kasnije (u prosjeku nakon 6-9 mjeseci). Prepisati lijek unutar 100-200 mg / dan.

Ciklofosfamid je lijek izbora za intersticijsku plućnu fibrozu (2 mg/kg dnevno).

Aminohinolinski lijekovi (hlorokin, hidroksihlorokin) se koriste u sledećim situacijama:

U kroničnom toku bolesti bez znakova aktivnosti procesa (za kontrolu kožnih lezija);

Sa smanjenjem doze prednizolona ili citostatika za smanjenje rizika od mogućeg pogoršanja.

Plazmaferezu treba propisati pacijentima s teškim, rezistentnim na druge metode liječenja DM (PM) u kombinaciji s glukokortikoidima i metotreksatom ili citostaticima.

Poslednjih godina inhibitori TNF-α se sve više koriste za lečenje. Obećavajuća linija liječenja povezana je s upotrebom rituksimaba. Maksimalni efekat se razvija 12 nedelja nakon prve injekcije, što je povezano sa smanjenjem sadržaja CD20 + B-limfocita u perifernoj krvi.

Prognoza

Trenutno, u vezi s primjenom prednizolona i citostatika u akutnim i subakutnim oblicima, prognoza se značajno poboljšala: petogodišnja stopa preživljavanja je 90%. Ako bolest dobije kronični tok, pacijentova sposobnost za rad se može vratiti.

Prognoza za sekundarni (tumorski) DM zavisi od efikasnosti hirurške intervencije: uspešnom operacijom svi znaci bolesti mogu nestati. Faktori koji pogoršavaju prognozu bolesti: starost, kasna dijagnoza, nepravilan tretman na početku bolesti, teški miozitis (groznica, disfagija, oštećenje pluća, srca i gastrointestinalnog trakta), antisintetazni sindrom. Kod DM tumora, petogodišnja stopa preživljavanja je samo 50%.

Profilaksa

Prevencija egzacerbacija (sekundarna prevencija) postiže se provođenjem suportivne terapije, saniranjem žarišta infekcije i povećanjem otpornosti organizma. Rođaci pacijenta mogu imati primarna prevencija(isključivanje preopterećenja, insolacije, hipotermije).

Šta autoimune bolesti? Njihova lista je veoma široka i obuhvata oko 80 bolesti koje su heterogene po toku i kliničkim znakovima, koje, međutim, objedinjuje jedan mehanizam razvoja: iz još uvek nepoznatih razloga, imuni sistem uzima ćelije sopstvenog tela za "neprijatelje" i počinje da ih uništava.

Jedan organ može pasti u zonu napada - tada je riječ o formi specifičnoj za organ. Ako su zahvaćena dva ili više organa, onda je riječ o sistemskoj bolesti. Neki od njih se mogu javiti sa ili bez sistemskih manifestacija, kao što je reumatoidni artritis. Neke bolesti karakteriziraju istovremena oštećenja različitih organa, dok se kod drugih sistemičnost javlja tek u slučaju progresije.

Ovo su najnepredvidljivije bolesti: mogu se pojaviti neočekivano i jednako spontano proći; pojavljuju se jednom u životu i nikada više ne smetaju osobi; brzo napreduju i završavaju smrću... Ali najčešće poprimaju kronični oblik i zahtijevaju liječenje tijekom cijelog života.

Sistemske autoimune bolesti. Lista

Koje još sistemske autoimune bolesti postoje? Lista se može nastaviti s takvim patologijama kao što su:

• dermatopolimiozitis je teška, brzo progresivna lezija vezivnog tkiva sa zahvaćenošću poprečnih glatkih mišića, kože, unutrašnjih organa u procesu;
• koju karakterizira venska tromboza;
• Sarkoidoza je multisistemska granulomatozna bolest koja najčešće zahvaća pluća, kao i srce, bubrege, jetru, mozak, slezinu, reproduktivni i endokrini sistem, gastrointestinalni trakt i druge organe.

Organski specifični i mješoviti oblici

Tipovi specifični za organ uključuju primarni miksedem, Hashimotov tireoiditis, tireotoksikozu (difuznu strumu), autoimuni gastritis, perniciozna anemija, (insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde) i teška mijastenija gravis.

Mješoviti oblici uključuju Crohnovu bolest, primarnu bilijarnu cirozu, celijakiju, hronični aktivni hepatitis i druge.

Autoimune bolesti. Lista dominantnih simptoma

Ova vrsta patologije može se podijeliti ovisno o tome koji je organ pretežno zahvaćen. Takva lista uključuje sistemske, mješovite i organsko specifične oblike.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i laboratorijskih pretraga na autoimune bolesti. U pravilu rade opći, biohemijski i imunološki test krvi.

Sistemske bolesti vezivnog tkiva

1. Opšti pogledi

Sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, dermatomiozitis-polimiozitis odnose se na sistemske bolesti vezivnog tkiva (SCDT) - grupu nozološki nezavisnih bolesti koje imaju određenu sličnost u etiologiji, patogenezi i kliničkim manifestacijama. Liječe se sličnim lijekovima.

Zajednička točka u etiologiji svih CTD-a je latentna infekcija različitim virusima. Uzimajući u obzir tropizam tkiva virusa, genetsku predispoziciju pacijenta, izraženu u posedovanju dobro definisanih antigena histokompatibilnosti HLA, razne bolesti iz dotične grupe.

Mehanizmi pokretanja ili "okidanja" za uključivanje patogenetskih procesa SZST su nespecifični. Najčešće je to hipotermija, fizički uticaji (vibracije), vakcinacija, interkurentna virusna infekcija.

Nalet imunoreaktivnosti koji nastaje pod uticajem pokretačkog faktora u organizmu predisponiranog pacijenta nije u stanju da nestane sam od sebe. Kao rezultat antigene mimikrije ćelija zahvaćenih virusom, formira se začarani krug samoodrživog upalnog procesa koji dovodi do degradacije cjelokupnog sistema specijalizovanih tkivnih struktura u tijelu pacijenta do nivoa vlakana bogatih kolagenom. vezivno tkivo. Otuda i stari naziv ove grupe bolesti - kolagenoza.

Za sve CFT karakteristično je oštećenje epitelnih struktura - kože, sluzokože, epitelnih žlijezda vanjskog sekreta. Stoga je jedna od tipičnih kliničkih manifestacija ove grupe bolesti Sjogrenov suvi sindrom.

Mišići, serozne i sinovijalne membrane su nužno zahvaćene na ovaj ili onaj način, što se manifestira mijalgijom, artralgijom, poliserozitisom.

Sistemsko oštećenje organa i tkiva kod SSTD-a je olakšano obaveznim formiranjem sekundarnog imunološkog kompleksa vaskulitisa srednjih i malih sudova, uključujući mikroskopske, uključenih u mikrocirkulaciju, kod svih bolesti ove grupe.

Tipična manifestacija imunokompleksnog vaskulitisa je Raynaudov angiospastički sindrom, bitna komponenta kliničke slike svih bolesti iz razmatrane grupe.

Klinički slučajevi sa uvjerljivim znacima više bolesti iz ove grupe odjednom, na primjer, sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, dermatomiozitis-polimiozitis, ukazuju na najbližu povezanost svih spolno prenosivih bolesti. U takvim slučajevima možemo govoriti o mješovitoj difuznoj bolesti vezivnog tkiva – Sharpovom sindromu.

... Sistemski eritematozni lupus

vezivna bolest lupus polimiozitis

Definicija

Sistemski eritematozni lupus (SLE) je difuzna bolest vezivnog tkiva sa stvaranjem autoantitijela na strukturne elemente tkiva, komponente ćelijskih jezgara, cirkulaciju u krvi imunoloških kompleksa konjugiranih s aktivnim komplementom koji može uzrokovati direktno oštećenje imunološkog i imunološkog kompleksa stanične strukture, krvni sudovi i disfunkcija unutrašnjih organa.

Etiologija

Bolest je češća kod osoba sa HLA DR2 i DR3, u porodicama sa naslednim nedostatkom određenih komponenti komplementa. Etiološka uloga infekcija retrovirusima koji sadrže RNK iz "sporo" grupe može igrati. Patogenetski mehanizam SLE može biti pokrenut intenzivnom sunčevom insolacijom, medicinskim, toksičnim, nespecifičnim infektivnim efektima i trudnoćom. Žene starosti 15-35 godina su sklone ovoj bolesti.

Patogeneza

Genetski defekt i/ili modifikacija "sporim" retrovirusima genetske baze imunog sistema uzrokuje disregulaciju imunološkog odgovora na neke vanjske utjecaje. Unakrsna imunoreaktivnost se javlja prelaskom normalnog tkiva i intracelularnih struktura u kategoriju antigena.

Formira se širok spektar autoantitijela koja su agresivna na vlastita tkiva. Uključujući autoantitijela protiv nativne DNK, kratke nuklearne RNA polipeptide (anti-Sm), polipeptide ribonukleoproteina (anti-RNP), RNA polimerazu (anti-Ro), protein u RNA (anti-La), kardiolipin (antifosfolipidna antitijela), histone, neurone , krvne ćelije - limfociti, eritrociti, trombociti itd.

U krvi se pojavljuju imunološki kompleksi koji se mogu kombinirati s komplementom i aktivirati ga. Prije svega, to su kompleksi IgM sa nativnom DNK. Konjugati imunoloških kompleksa sa aktivnim komplementom fiksirani su na zidu krvnog suda, u tkivima unutrašnjih organa. Sistem mikrofaga sastoji se uglavnom od neutrofila, koji u procesu razaranja imunih kompleksa oslobađaju veliku količinu proteaza iz svoje citoplazme i oslobađaju atomski kiseonik. Zajedno sa proteazama aktivnog komplementa, ove supstance oštećuju tkiva i krvne sudove. Istovremeno se preko C3 komponente komplementa aktiviraju procesi fibrinogeneze, praćeni sintezom kolagena.

Imunološki napad na limfocite autoantitijelima koja reagiraju s kompleksom DNK-histon i aktivnim komplementom završava se uništavanjem limfocita, a njihova jezgra fagocitiraju neutrofili. Neutrofili koji sadrže u citoplazmi apsorbirani nuklearni materijal limfocita, možda i drugih stanica, nazivaju se LE stanice. To je klasičan marker sistemskog eritematoznog lupusa.

Klinička slika

Klinički tok SLE može biti akutni, subakutni, kronični.

U akutnom toku, karakterističnom za najmlađe pacijente, temperatura naglo raste do 38 0Od i iznad se javljaju bolovi u zglobovima, promene na koži, seroznim membranama, javljaju se vaskulitisi karakteristični za SLE. Brzo nastaju kombinovane lezije unutrašnjih organa - pluća, bubrega, nervnog sistema itd. Bez lečenja, posle 1-2 godine ove promene postaju nespojive sa životom.

U subakutnoj varijanti, najtipičnijoj za SLE, bolest počinje postepenim pogoršanjem opšte blagostanje, smanjenje radnog kapaciteta. Pojavljuju se bolovi u zglobovima. Javljaju se promjene na koži i druge tipične manifestacije SLE. Bolest se odvija u talasima sa periodima egzacerbacije i remisije. Višestruki poremećaji organa koji su nekompatibilni sa životom ne javljaju se ranije od 2-4 godine.

U hroničnom toku, početak SLE je teško utvrditi. Bolest dugo ostaje neprepoznata, jer se manifestuje kao simptomi jednog od brojnih sindroma karakterističnih za ovu bolest. Kliničke maske hroničnog SLE mogu biti lokalni diskoidni lupus, benigni poliartritis nepoznate etiologije, poliserozitis nepoznate etiologije, angiospastični Raynaudov sindrom, trombocitopenični Verlhofov sindrom, suvi Sjogrenov sindrom itd. ne ranije od 5-10 godina.

Uznapredovalu fazu SLE karakterišu višestruki simptomi oštećenja različitih struktura tkiva, krvnih sudova i unutrašnjih organa. Minimalna tipična odstupanja karakterizira trijada: dermatitis, poliserozitis, artritis.

Postoji najmanje 28 varijanti kožnih lezija u SLE. Ispod je niz najčešćih patoloških promjena na koži i njenim privjescima, sluznicama.

· Eritematozni dermatitis lica. Na obrazima i mostu nosa formira se uporni eritem koji svojim oblikom podsjeća na leptira.

· Diskoidna lezija. Na licu, trupu, ekstremitetima pojavljuju se izdignuta zaobljena žarišta, nalik na novčiće, sa hiperemijskim rubovima, depigmentacija i atrofične promjene u centru.

· Nodularne (nodularne) lezije kože.

· Fotosenzibilizacija - patološka preosjetljivost kože na sunčevu insolaciju.

· Alopecija - generalizirana ili pjegava ćelavost.

· Vaskulitis kožnih žila u obliku urtikarije, kapilaritisa (malotačkasti hemoragični osip na jastučićima prstiju, dlanova, noktiju), ulceracije na mjestima mikroinfarkta kože. Na licu se može pojaviti vaskularni "leptir" - pulsirajuće crvenilo mosta nosa i obraza s cijanotičnom nijansom.

· Erozije na sluznicama, heilitis (uporno zadebljanje usana sa stvaranjem malih granuloma u njihovoj debljini).

Lupusni poliserozitis uključuje lezije pleure, perikarda, a ponekad i peritoneuma.

Poraz zglobova kod SLE ograničen je na artralgije, simetrični neerozivni artritis bez deformacije, ankilozu. Lupusni artritis karakteriziraju simetrične lezije malih zglobova šake, zglobova koljena, jaka jutarnja ukočenost. Može se formirati Jaccouxov sindrom - artropatija sa upornim deformitetima zglobova zbog oštećenja tetiva i ligamenata, ali bez erozivnog artritisa. U vezi s vaskulitisom, često se razvijaju aseptična nekroza femoralne, humerus i druge kosti

Istovremeni SLE miozitis se manifestuje mijalgijama, slabošću mišića.

Često su zahvaćena pluća i pleura. Poraz pleure je obično bilateralni. Mogući adhezivni (adhezivni), suvi, eksudativni pleuritis. Adhezivni pleuritis možda nije simptomatski. Suhi pleuritis se manifestuje bolom u grudima, šumom trenja pleure. Glupost zvuk udaraljki, ograničenje pokretljivosti dijafragme ukazuju na nakupljanje u pleuralne šupljine tečnosti, obično u malim količinama.

Aseptični pneumonitis, karakterističan za SLE, manifestuje se neproduktivnim kašljem, kratkim dahom. Njegova objektivna simptomatologija se ne razlikuje od upale pluća. Vaskulitis plućnih arterija može uzrokovati hemoptizu, plućnu insuficijenciju, povišen pritisak u malom krugu sa preopterećenjem desnog srca. Moguća tromboza grana plućne arterije sa formiranjem plućnog infarkta.

Kliničke manifestacije srčane patologije uzrokovane su pankarditisom karakterističnim za SLE: perikarditis, miokarditis, endokarditis, vaskulitis koronarnih arterija.

Perikarditis sa SLE je obično lepljiv (lepljiv) ili suv, a može se manifestovati bukom trljanja perikarda. Rijeđe se javlja perikardni izljev uz malu akumulaciju tekućine u perikardijalnoj šupljini.

Lupusni miokarditis je glavni uzrok poremećaja ritma, provodljivosti, zatajenja srca.

Libman-Sachs bradavičasti endokarditis može biti praćen višestrukim tromboembolijama u žilama unutarnjih organa s naknadnim srčanim udarima, te uzrokovati nastanak srčanih mana. Obično dolazi do otkazivanja aortnih zalistaka, zatajenja mitralnog zaliska. Valvularne stenoze su rijetke.

Lupusni vaskulitis koronarnih arterija uzrokuje ishemijsko oštećenje srčanog mišića sve do infarkta miokarda.

Raspon mogućih promjena na bubrezima je vrlo širok. Fokalni nefritis može biti asimptomatski ili sa minimalnim promjenama u urinarnom sedimentu (mikrohematurija, proteinurija, cilindrurija). Difuzni oblici lupus nefritisa mogu uzrokovati nefrotski sindrom s edemom, hipoproteinemijom, proteinurijom, hiperholesterolemijom. Često se oštećenje bubrega javlja kod maligne bolesti arterijska hipertenzija... U većini slučajeva difuznog lupus nefritisa dolazi do zatajenja bubrega i brzo se dekompenzira.

Lupusni hepatitis je benigni, manifestuje se umjerenom hepatomegalijom, umjereno oštećenje funkcija jetre. Nikada ne dovodi do zatajenja jetre, ciroze jetre.

Bol u abdomenu, ponekad vrlo intenzivan, napetost mišića prednjeg trbušnog zida (lupusna abdominalna kriza) obično je povezana s mezenteričnim vaskulitisom.

Većina pacijenata razvija žarišne i difuzne promjene u centralnom nervnom sistemu uzrokovane vaskulitisom, cerebralnom vaskularnom trombozom i direktnim imunološkim oštećenjem nervnih ćelija. Tipične su glavobolje, depresije, psihoze, epileptiformni napadi, polineuropatije, a moguće su i motoričke disfunkcije.

Kod SLE se povećavaju periferni limfni čvorovi, pojavljuje se splenomegalija, koja nije povezana s poremećenom portalnom hemodinamikom.

SLE pacijenti su anemični. Često postoji hipohromna anemija koja spada u grupu preraspodele gvožđa. U imunokompleksnim bolestima, koje uključuju SLE, makrofagi intenzivno reaguju sa hemosiderinskim tijelima, koja su depoi gvožđa, uklanjajući ih (redistribuirajući) iz koštane srži. Postoji nedostatak gvožđa za hematopoezu uz održavanje ukupnog sadržaja ovog elementa u organizmu u granicama normale.

Hemolitička anemija kod pacijenata sa SLE nastaje kada su eritrociti uništeni tokom eliminacije imunih kompleksa fiksiranih na njihovoj membrani, kao i kao rezultat hiperreaktivnosti makrofaga povećane slezene (hipersplenizam).

SLE karakteriziraju klinički Raynaud-ov, Sjogrenov, Verlhof-ov, antifosfolipidni sindrom.

Raynaudov sindrom je uzrokovan vaskulitisom imunološkog kompleksa. Kod pacijenata nakon izlaganja hladnoći ili emocionalni stres postoji akutna spastična ishemija pojedinih dijelova tijela. Prsti na rukama, osim palca, naglo blede i postaju ledeni, rjeđe - prsti na nogama, brada, nos, uši. Nakon kratkog vremenskog perioda, bljedilo se zamjenjuje ljubičasto-cijanotičnom bojom, oticanjem kože kao rezultatom postishemične vaskularne pareze.

Sjogrenov sindrom je autoimuna lezija pljuvačnih, suznih i drugih egzokrinih žlijezda s razvojem suhog stomatitisa, keratokonjunktivitisa, pankreatitisa, sekretorne insuficijencije želučane sluznice. Kod pacijenata se oblik lica može promijeniti zbog kompenzacijske hipertrofije parotidnih pljuvačnih žlijezda. Sjogrenov sindrom se često javlja sa Raynaudovim sindromom.

Werlhofov sindrom (simptomatska trombocitopenična purpura) sa SLE uzrokovan je autoimunom supresijom procesa formiranja trombocita, velikom potrošnjom trombocita u procesu autoimunih reakcija. Karakteriziraju ga intradermalna petehijalna krvarenja - ljubičasta. Kod pacijenata sa hroničnom varijantom kliničkog toka SLE, Werlhof sindrom može dugo vrijeme biti jedina manifestacija ove bolesti. Kod lupusa često čak i duboki pad nivoa trombocita u krvi nije praćen krvarenjima. U praksi autora ove knjige bilo je slučajeva da se kod pacijenata u početnom periodu SLE broj trombocita u perifernoj krvi nije popeo iznad 8-12 na 1000 leukocita u odsustvu krvarenja, dok je nivo ispod kojeg obično počinje trombocitopenična purpura - 50 na 1000.

Antifosfolipidni sindrom nastaje u vezi s pojavom autoantitijela na fosfolipide, kardiolipin. Antifosfolipidna antitijela se nazivaju lupus antikoagulansi. Negativno utječu na neke faze zgrušavanja krvi, povećavajući tromboplastinsko vrijeme. Paradoksalno, prisustvo lupus antikoagulansa u krvi karakteriše sklonost trombozi, a ne krvarenju. Sindrom o kojem je riječ obično se manifestira dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta. Mrežasti livedo je vaskularni uzorak u obliku drveta na koži donjih ekstremiteta, a može nastati i kao rezultat tromboze malih vena nogu. Kod pacijenata sa SLE, antifosfolipidni sindrom je jedan od glavnih uzroka tromboze cerebralne, plućne i hepatične vene. Često u kombinaciji sa Raynaudovim sindromom.

Dijagnostika

Kompletna krvna slika: smanjenje broja eritrocita, hemoglobina, u nekim slučajevima istovremeno sa smanjenjem vrijednosti indeksa boje (CP). U nekim slučajevima se otkriva retikulocitoza - dokaz hemolitičke anemije. Leukopenija, često izražena. Trombocitopenija, često duboka. Povećana ESR.

Opća analiza urina: hematurija, proteinurija, cilindrurija.

Biohemijska analiza krv: povećanje sadržaja fibrinogena, alfa-2- i gama-globulina, ukupnog i indirektnog bilirubina (s hemolitičkom anemijom). Uz oštećenje bubrega, hipoproteinemija, hiperholesterolemija, povećanje sadržaja uree, kreatinina.

Imunološka istraživanja omogućavaju dobijanje pozitivnih rezultata niza reakcija koje su prilično specifične za SLE.

· LE-ćelije su neutrofili koji sadrže jezgro fagocitiranih limfocita u citoplazmi. Detekcija više od pet LE-ćelija na hiljadu leukocita je od dijagnostičke vrijednosti.

· Povećani nivoi cirkulirajućih imunoloških kompleksa (CIC).

· Antitijela na Sm antigen - kratki nuklearni RNA polipeptidi.

· Antinuklearni faktor je kompleks antinuklearnih autoantitijela specifičnih za različite komponente ćelijskog jezgra.

· Antitijela na nativnu DNK.

· Fenomen rozete je identifikacija grupa leukocita koji okružuju slobodno ležeće ćelijske jezgre.

· Antifosfolipidna autoantitijela.

· Pozitivan Coombsov test kod hemolitičke anemije.

· Reumatoidni faktor se javlja u umjerenim dijagnostičkim titrima samo uz izražene zglobne manifestacije SLE.

EKG - znaci hipertrofije miokarda lijeve komore sa formiranim defektima (insuficijencija mitralnih i/ili aortnih zalistaka), arterijska hipertenzija bubrežnog porijekla, različiti poremećaji ritma i provodljivosti, ishemijski poremećaji.

Radiografija pluća - pleuralni izljev, fokalna infiltracija (pneumonitis), intersticijalne promjene (plućni vaskulitis), trokutaste sjene srčanog udara sa embolijom grana plućne arterije.

Rendgen zahvaćenih zglobova - umjerena osteoporoza bez uzuracije, ankiloza.

Ultrazvučna procedura: pleuralni izliv, ponekad mala količina slobodne tečnosti trbušne duplje... Određuje se umjerenom hepatomegalijom, splenomegalijom bez poremećaja portalne hemodinamike. U nekim slučajevima se utvrđuju znaci tromboze jetrenih vena - Bad Chiari sindrom.

Ehokardiografija - izljev u perikardijalnu šupljinu, često značajan (do tamponade srca), dilatacija srčanih komora, smanjenje ejekcione frakcije lijeve komore, područja hipokinezije zida lijeve komore ishemijskog porijekla, defekti mitralni i aortni zalisci.

Ultrazvučni pregled bubrega: difuzno, simetrično povećanje ehogenosti parenhima oba organa, ponekad znaci nefroskleroze.

Punkciona biopsija bubrega - jedna od morfoloških varijanti lupus nefritisa je isključena ili potvrđena.

Stepen aktivnosti SLE se utvrđuje na osnovu sledećih kriterijuma.

· I Art. - minimalna aktivnost. Tjelesna temperatura je normalna. Malo mršavljenja. Diskoidne lezije na koži. Artralgija. Adhezivni perikarditis. Miokardna distrofija. Adhezivni pleuritis. Polineuritis. Hemoglobin više od 120 g/l. ESR 16-20 mm/sat. Fibrinogen manji od 5 g/l. Gama globulini 20-23%. LE ćelije su odsutne ili su pojedinačne. Antinuklearni faktor manji od 1:32. Titar antitela na DNK je nizak. Nivo CIK-a je nizak.

· II čl. - umjerena aktivnost. Temperatura do 38 0C. Umjeren gubitak težine. Nespecifični eritem na koži. Subakutni poliartritis. Suvi perikarditis. Umjereno izražen miokarditis. Suvi pleuritis. Difuzni mješoviti glomerulonefritis sa arterijskom hipertenzijom, hematurijom, proteinurijom. Encefaloneuritis. Hemoglobin 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/sat. Fibrinogen 5-6 g/l. Gama globulini 24-25%. LE ćelije 1-4 na 1000 leukocita. Antinuklearni faktor 1:64. Titar antitela na DNK je prosečan. Nivo CIK-a je prosječan.

· III čl. - maksimalna aktivnost. Groznica preko 38 0C. Izražen gubitak težine. Lezije kože u vidu eritema lupusa, "leptirića" na licu, kapilaritisa. Akutni ili subakutni poliartritis. Perikardni izliv. Izraženi miokarditis. Lupusni endokarditis. Eksudativni pleuritis. Difuzni glomerulonefritis sa nefrotskim sindromom. Akutni encefaloradikuloneuritis. Hemoglobin manji od 100 g/l. ESR više od 45 mm/sat. Fibrinogen više od 6 g/l. Gama globulini 30-35%. LE-ćelija je više od 5 na 1000 leukocita. Antinuklearni faktor je veći od 1:128. Titar antitela na DNK je visok. Nivo CIK-a je visok.

Revidirani dijagnostički kriteriji američkog reumatološkog udruženja SLE:

Dijagnoza se smatra pouzdanom ako su ispunjena 4 ili više dolje navedenih kriterija. Ako postoji manje kriterija, dijagnoza se smatra pretpostavljenom (nije isključeno).

1. Lupoidni "leptir»: Ravan ili izdignut, fiksni eritem na jagodicama, sa tendencijom širenja na nazolabijalno područje.

2. Diskoidni osip:podignuti eritematozni plakovi sa susjednim ljuskama, folikularni čepovi, atrofični ožiljci na starim žarištima.

3. fotodermatitis:osip na koži koji nastaje kao posljedica izlaganja sunčevoj svjetlosti.

4. Erozije i čirevi u usnoj šupljini:bolne ulceracije oralne sluznice ili nazofarinksa.

5. artritis:neerozivni artritis dva ili više perifernih zglobova, koji se manifestuje bolom, edemom, eksudacijom.

6. serozitis:pleuritis, koji se manifestuje bolom u pleuri, trljanjem pleure ili znacima pleuralnog izliva; perikarditis, koji se manifestira trljanjem perikarda, intraperikardijalnim izljevom otkrivenim ehokardiografijom.

7. Oštećenje bubrega:perzistentna proteinurija 0,5 g/dan ili više ili hematurija, prisustvo cilindara u urinu (eritrocitni, tubularni, granularni, mješoviti).

8. Oštećenje centralnog nervnog sistema:konvulzije - u nedostatku intoksikacije lijekovima ili narkoticima, metabolički poremećaji (ketoacidoza, uremija, poremećaji elektrolita); psihoza - u nedostatku uzimanja psihotropnih lijekova, poremećaji elektrolita.

9. Hematološke promjene:leukopenija 4 10 9/l i manje, registrovano dva ili više puta; limfopenija 1,5 10 9/l i manje, registrovano najmanje dva puta; trombocitopenija manja od 100 10 9/ l ne zbog lijekova.

10. Imunološki poremećaji:antitijela protiv nativne DNK u povećanom titru; antitijela na glatke mišiće (anti-Sm); antifosfolipidna antitijela (povećan nivo IgG ili IgM - antitijela na kardiolipin, prisustvo lupus koagulanta u krvi; lažno pozitivna Wassermanova reakcija u odsustvu dokaza o sifilitičkoj infekciji (prema rezultatima RIT-a - reakcija imobilizacije treponema ili RIF - reakcija imunofluorescentne identifikacije treponemskih antitijela).

11. Antinuklearna antitela:identificirajući ih u povećanom titru u odsustvu uzimanja lijekova koji mogu uzrokovati sindrom sličan lupusu.

Diferencijalna dijagnoza

Provodi se prvenstveno kod lupoidnog hepatitisa (hronični autoimuni hepatitis sa ekstralaringealnim manifestacijama), reumatoidnog artritisa, kao i kod mešovite sistemske bolesti vezivnog tkiva (Sharpov sindrom), hroničnog glomerulonefritisa, sistemskog vaskulitisa.

Hronični autoimuni hepatitis sa ekstrahepatičnim manifestacijama naziva se i lupoidnim, jer je praćen višestrukim lezijama unutrašnjih organa, artralgijom, poliserozitisom, vaskulitisom itd., nalik SLE. Međutim, za razliku od lupoidnog hepatitisa, kod SLE oštećenje jetre je benigno. Nema masivne nekroze hepatocita. Lupusni hepatitis ne napreduje u cirozu jetre. Nasuprot tome, kod lupoidnog hepatitisa, prema punkcijskoj biopsiji, dolazi do izraženih i teških nekrotičnih oštećenja parenhima jetre, praćenih prijelazom u cirozu. Tijekom formiranja remisije lupoidnog hepatitisa, simptomi ekstrahepatičnih lezija prvo nestaju, ali ostaju barem minimalni znakovi upalnog procesa u jetri. Kod sistemskog eritematoznog lupusa je suprotno. Znaci oštećenja jetre prvi nestaju.

U početnim stadijumima bolesti, SLE i reumatoidni artritis imaju gotovo iste kliničke manifestacije: groznica, jutarnja ukočenost, artralgija, simetrični artritis malih zglobova šaka. Međutim, kod reumatoidnog artritisa oštećenje zglobova je teže. Tipične su erozije zglobnih površina, proliferativni procesi praćeni ankilozom zahvaćenog zgloba. Za SLE, erozivni ankilozantni artritis nije tipičan. Diferencijalna dijagnoza SLE i reumatoidnog artritisa sa sistemskim manifestacijama predstavlja značajne poteškoće, posebno u početnim stadijumima bolesti. Uobičajena manifestacija SLE je teški glomerulonefritis koji dovodi do zatajenja bubrega. Glomerulonefritis je rijedak kod reumatoidnog artritisa. U slučajevima kada nije moguće razlikovati SLE od reumatoidnog artritisa, treba misliti na Sharpeov sindrom – mješovitu sistemsku bolest vezivnog tkiva koja kombinuje znakove SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skleroze, polimiozitisa itd.

Plan istraživanja

· Kompletna krvna slika sa brojem trombocita.

· Opća analiza urina.

· Test prema Zimnitskom.

· Biohemijski test krvi: fibrinogen, ukupni proteini i frakcije, bilirubin, holesterol, urea, kreatinin.

· Imunološka analiza: LE ćelije, CEC, reumatoidni faktor, antitela na Sm antigen, antinuklearni faktor, antitela na nativnu DNK, antifosfolipidna antitela, Wassermanova reakcija, direktni i indirektni Coombsovi testovi.

· Radiografija pluća.

· Rendgen zahvaćenih zglobova.

· EKG.

· Ultrazvuk pleure, abdomena, jetre, slezene, bubrega.

· Ehokardiografija.

· Biopsija muskulokutanog režnja (prema indikacijama - po potrebi diferencijalna dijagnoza sa drugim sistemskim bolestima vezivnog tkiva, dokaz mešovite bolesti vezivnog tkiva - Šarpov sindrom).

· Biopsija bubrega (prema indikacijama - po potrebi diferencijalna dijagnoza sa drugim sistemskim oboljenjem bubrega, hroničnim glomerulonefritisom).

Tretman

Taktike liječenja SLE uključuju:

· Supresija hiperreaktivnosti imunoloških mehanizama, imunološke inflamacije, lezije imunološkog kompleksa.

· Liječenje odabranih klinički značajnih sindroma.

U cilju smanjenja hiperreaktivnosti imuniteta, upalnih procesa, koriste se glukokortikosteroidi, imunodepresivi (citostatici), aminokinolini, eferentne metode (plazmafereza, hemosorpcija).

Osnova za imenovanje glukokortikoidnih lijekova je uvjerljiv dokaz dijagnoze SLE. U početnim fazama bolesti s minimalnim znakovima aktivnosti, nužno se koriste glukokortikosteroidni lijekovi, ali ne i nesteroidni protuupalni lijekovi. Ovisno o toku SLE, aktivnosti imuno-upalnih procesa, koriste se različite sheme monoterapije glukokortikoidima u kombinaciji s njihovom primjenom s drugim lijekovima. Liječenje se započinje "prevelikom" dozom glukokortikoida s postupnim prijelazom na potpornu dozu kada imunološki upalni proces nestane. Za liječenje SLE najčešće se koriste oralni prednizolon i parenteralni metilprednizolon.

· U kroničnom toku SLE s minimalnom aktivnošću imunološke upale, oralni prednizolon se propisuje u minimalnim dozama održavanja od 5-7,5 mg/dan.

· U akutnom i subakutnom kliničkom toku sa II i III st. SLE aktivnost, prednizolon se propisuje u dozi od 1 mg / kg / dan. Ako se nakon 1-2 dana stanje pacijenta ne poboljša, doza se povećava na 1,2-1,3 mg / kg / dan. Ovaj tretman se nastavlja 3-6 sedmica. Sa smanjenjem aktivnosti imuno-upalnog procesa, doza se prvo smanjuje za 5 mg tjedno. Po dostizanju nivoa od 20-50 mg/dan, stopa pada se smanjuje na 2,5 mg tjedno dok se ne postigne minimalna doza održavanja od 5-7,5 mg/dan.

· Sa visoko aktivnim SLE sa teškim vaskulitisom, lupus nefritisom, teškom anemijom, leukopenijom, trombocitopenijom, lupus encefaloradikulneuritisom sa akutnim mentalnim, poremećaji kretanja na pozadini sistematskog liječenja prednizolonom, provodi se pulsna terapija metilprednizolonom. Tri uzastopna dana, 1000 mg metilprednizolona se injicira intravenozno tokom 30 minuta. Ovaj postupak se može ponavljati mjesečno 3-6 mjeseci. U narednim danima nakon pulsne terapije pacijent treba nastaviti sa sistematskom oralnom primjenom prednizolona kako bi se izbjegla bubrežna insuficijencija zbog smanjenja glomerularne filtracije.

Imunosupresivi (citostatici) se propisuju za SLE samo zajedno s glukokortikosteroidnim lijekovima ili u pozadini njihove sistematske primjene. Imunosupresivi mogu pojačati protuupalni učinak i istovremeno smanjiti potrebnu dozu glukokortikoida, čime se smanjuju nuspojave njihove dugotrajne primjene. Koriste se ciklofosfamid, azatioprin, rjeđe drugi citostatici.

· Sa visokom aktivnošću SLE, sistemskim vaskulitisom sa raširenim ulcerozno-nekrotičnim lezijama kože, teškim patološkim promjenama na plućima, centralnom nervnom sistemu, aktivnim lupusnim nefritisom, ukoliko je nemoguće dalje povećati dozu glukokortikoida, dodatno se propisuje:

o Ciklofosfamid 1-4 mg/kg/dan oralno, ili:

o Azatioprin 2,5 mg/kg/dan na usta.

· Sa aktivnim lupusnim žadom:

o Azatioprin 0,1 jednom dnevno na usta i ciklofosfamid 1000 mg intravenozno 1 put u 3 mjeseca.

· Da bi se povećala efikasnost trodnevne pulsne terapije metilprednizolonom drugog dana, dodatno se daje intravenozno 1000 mg ciklofosfamida.

Aminohinolinski lijekovi su od sekundarnog značaja. Namijenjeni su za dugotrajnu primjenu sa slabom aktivnošću upalnog procesa, kroničnim tijekom SLE sa pretežno kožnim lezijama.

·

·

Za eliminaciju viška autoantitijela, imunoloških kompleksa i medijatora upale iz krvi, koriste se sljedeće:

· Plazmafereza - 3-5 procedura sa jednim uklanjanjem do 1000 ml plazme.

· Hemosorpcija na aktivnom uglju i sorbentima vlakana - 3-5 postupaka.

Za liječenje trombocitopenijskog sindroma koriste se:

· imunoglobulinski preparati od 0,4 g / kg / dan 5 dana;

· dinazol u dozi od 10-15 mg/kg/dan.

Kada se pojavi sklonost trombozi, propisuje se heparin niske molekularne težine, 5 hiljada jedinica pod kožu abdomena 4 puta dnevno, antiagregacijski agensi - 150 mg zvona dnevno.

Ako je potrebno, koristite antibiotike širokog spektra, anaboličke hormone, diuretike, ACE inhibitore, periferne vazodilatatore.

Prognoza.

Nepovoljni. Posebno u slučajevima visokoaktivnog lupus nefritisa, cerebralnog vaskulitisa. Relativno povoljna prognoza kod pacijenata sa hroničnim, neaktivnim tokom SLE. U takvim slučajevima adekvatan tretman pruža pacijentima očekivani životni vijek preko 10 godina.

... Sistemska sklerodermija

Definicija

Sistemska sklerodermija (SS) ili sistemska skleroza je difuzna bolest vezivnog tkiva sa fibrosklerotskim promjenama na koži i unutrašnjim organima, vaskulitisom malih krvnih žila u vidu obliterirajućeg endarteritisa.

MKB 10:M 34 - Sistemska skleroza.

M34.0 - Progresivna sistemska skleroza.

M34.1 - CR (E) ST sindrom.

Etiologija.

Bolesti prethodi infekcija nepoznatim virusom koji sadrži RNK, dugogodišnji profesionalni kontakt sa polivinil hloridom, rad u uslovima intenzivnih vibracija. Osobe sa antigenima histokompatibilnosti HLA tipa B35 i Cw4 su predisponirane na bolest. Ogromna većina pacijenata sa SS ima hromozomske aberacije - rupture hromatida, prstenaste hromozome itd.

Patogeneza

Kao rezultat izlaganja endotelnim stanicama etiološkog faktora, javlja se imunopatološka reakcija. T-limfociti senzibilizirani na antigene oštećenih endotelnih stanica proizvode limfokine koji stimuliraju makrofagni sistem. Zauzvrat, monokini stimulisanih makrofaga još više oštećuju endotel i istovremeno stimulišu funkciju fibroblasta. Nastaje začarani imunološko-upalni krug. Oštećeni zidovi malih žila mišićnog tipa postaju preosjetljivi na vazokonstriktorne utjecaje. Formirani su patogenetski mehanizmi vazospastičnog ishemijskog Raynaudovog sindroma. Aktivna fibrogeneza u vaskularnom zidu dovodi do smanjenja lumena i obliteracije zahvaćenih žila. Kao rezultat sličnih imuno-upalnih reakcija, poremećaja cirkulacije u malim žilama, javlja se edem intersticijalnog tkiva, stimulacija tkivnih fibroblasta, praćena ireverzibilnom sklerozom kože i unutrašnjih organa. Ovisno o prirodi imunoloških promjena, formiraju se različite varijante bolesti. Pojava antitijela na Scl-70 (Skleroderma-70) u krvi povezana je s difuznim oblikom CC. Antitijela na centromere tipična su za CREST sindrom. Nuklearna antitijela - za oštećenje bubrega skleroderme i sindrom preklapanja sa dermatomiozitisom-polimiozitisom. Ograničeni i difuzni oblici SS se patogenetski značajno razlikuju:

· Ograničeni (ograničeni) oblik CC je poznat kao CREST-sindrom. Njegovi znaci su kalcifikacija ( Calcinoza), Raynaudov sindrom ( Reynauda), poremećaji peristaltike jednjaka ( Eporemećaji pokretljivosti sofagusa), sklerodaktilija ( Sklerodaktilija), telangiektazija ( Teleangiektazija). Patološke promjene su karakteristične uglavnom za kožu lica i prstiju šaka distalno od metakarpofalangealnog zgloba. Ovo je relativno benigna varijanta bolesti. Povrede unutrašnjih organa su retke i javljaju se samo uz produženi tok bolesti, a ako do njih dođe, teče lakše nego kod difuznog oblika SS.

· Difuzni oblik SS (progresivna sistemska skleroza) karakteriziraju sklerotične promjene na koži gornji udovi proksimalno od metakarpofalangealnih zglobova, drugih dijelova tijela, do cijele njegove površine. Lezije unutrašnjih organa javljaju se mnogo ranije nego kod ograničenog oblika. Više organa i struktura tkiva uključeno je u patološki proces. Posebno su često i teško zahvaćeni bubrezi i pluća.

Klinička slika

Bolest se može javiti u akutnim, subakutnim, kroničnim oblicima.

Akutni oblik difuznog SS karakteriše brzi razvoj svih faza kožnih lezija u roku od manje od godinu dana. Istovremeno se javljaju lezije unutrašnjih organa, prvenstveno bubrega i pluća, koje dostižu svoj kulminirajući razvoj. Tokom cijelog perioda bolesti otkrivaju se maksimalna odstupanja pokazatelja općih, biokemijskih testova krvi, što pokazuje visoku aktivnost patološkog procesa.

U subakutnom toku, bolest se razvija relativno sporo, ali uz prisustvo svih kožnih lezija, vazomotornih poremećaja i lezija unutrašnjih organa tipičnih za difuznu KVS. Uočavaju se odstupanja laboratorijskih i biohemijskih parametara, što odražava umjerenu aktivnost patološkog procesa.

Hronični tok SS karakteriše postepeni početak, sporo napredovanje tokom dužeg vremena. Najčešće se formira ograničeni oblik bolesti - CREST sindrom. Klinički značajne lezije unutrašnjih organa, odstupanja laboratorijskih i biohemijskih parametara se obično ne uočavaju. S vremenom se kod pacijenata mogu razviti simptomi plućne hipertenzije uzrokovani obliterirajućim endarteritisom plućne arterije i njenih grana, znakovi plućne fibroze.

U tipičnim slučajevima SS počinje patološkim promjenama na koži. Bolesnici primjećuju pojavu bolnog zadebljanja kože prstiju obje ruke (edematozna faza). Tada se koža zadeblja (induktivna faza). Naknadna skleroza uzrokuje njeno stanjivanje (atrofična faza).

Sklerozirana koža postaje glatka, sjajna, zategnuta, vrlo suva. Ne može se savijati, jer je zavaren za donju fasciju, periost, periartikularne strukture. Velusne dlake nestaju. Nokti su deformisani. Na istanjenoj koži ruku lako nastaju i polako zarastaju traumatske povrede, spontane ulceracije, apscesi. Pojavljuju se teleangiektazije.

Lezija kože lica, koja je vrlo karakteristična za SS, ne može se pobrkati ni sa čim. Lice postaje amimo, maskasto, neprirodno sjajno, nejednako pigmentirano, često sa ljubičastim žarištima telangiektazija. Nos je šiljast u obliku ptičjeg kljuna. Pojavljuje se "iznenađeni" izgled, jer sklerotična kontrakcija kože čela i obraza širi očne proreze i otežava treptanje. Razmak u ustima se sužava. Koža oko usta se skuplja i formira radijalne nabore koji se ne šire, koji nalikuju obliku "torbice".

U ograničenom obliku CC, lezije su ograničene na kožu prstiju i lica. U difuznom obliku, edematozne, indurativno-sklerotične promjene postepeno se šire na grudi, leđa, noge i cijelo tijelo.

Poraz kože grudnog koša i leđa stvara kod pacijenta osjećaj korzeta koji ometa respiratorne pokrete grudnog koša. Totalna skleroza cijele kože stvara sliku pacijentove pseudo-mumifikacije - fenomen "živih relikvija".

Uz kožu mogu biti zahvaćene i sluzokože. Pacijenti često ukazuju na suhoću, nedostatak pljuvačke u ustima, bol u očima i nemogućnost plakanja. Često ove tegobe ukazuju na formiranje "suvog" Sjogrenovog sindroma kod pacijenata sa SS.

Zajedno sa edematozno-indurativnim promjenama na koži, au nekim slučajevima i do lezija kože, može nastati Raynaudov angiospastički sindrom. Bolesnike počinju mučiti napadi naglog bljedila, utrnulost prstiju, rjeđe nogu, vrhova nosa, ušiju nakon izlaganja hladnoći, na pozadini emocija, pa čak i bez očiglednih razloga... Blijedilo ubrzo prelazi u blistavu hiperemiju, umjereni edem s pojavom najprije bola, a zatim osjećaja pulsirajuće vrućine. Odsustvo Raynaudovog sindroma obično je povezano s nastankom teškog sklerodermijskog oštećenja bubrega kod pacijenta.

Artikularni sindrom se takođe odnosi na rane manifestacije SS. Može se ograničiti na poliartralgiju bez utjecaja na zglobove i periartikularne strukture. U nekim slučajevima radi se o simetričnom fibrozirajućem sklerodermnom poliartritisu malih zglobova šaka sa pritužbama na ukočenost i bol. Karakteriziraju ga prvo eksudativne, a zatim proliferativne promjene kao kod reumatoidnog artritisa. Može se formirati i pseudoartritis skleroderma, koju karakterizira ograničena pokretljivost zgloba uzrokovana ne oštećenjem zglobnih površina, već priraslicama zglobne čahure i mišićnih tetiva s indurativno promijenjenom ili skleroziranom kožom. Često se zglobni sindrom kombinira s osteolizom, skraćivanjem završnih falanga prstiju - sklerodaktilijom. Sindrom karpalnog tunela sa parastezijama srednjeg i kažiprsta šake, bolom koji se proteže po podlaktici do lakta, mogu se formirati fleksijske kontrakture šake.

Slabost mišića je karakteristična za difuzni oblik CC. Njegovi uzroci su difuzna atrofija mišića, neupalna mišićna fibroza. U nekim slučajevima ovo je manifestacija upalne miopatije, koja je identična onoj kod pacijenata sa dermatomiozitisom-polimiozitisom (križni sindrom).

Potkožne kalcifikacije se nalaze uglavnom kod ograničene KV (CREST sindrom), a samo kod malog broja pacijenata sa difuznim oblikom bolesti. Kalcifikacije se češće nalaze na mjestima prirodne traume - vrhovi prstiju ruku, vanjska površina laktova, koljena - Tibierge-Weissenbachov sindrom.

Poremećaji gutanja u SS uzrokovani su poremećajima u strukturi zida i motoričkoj funkciji jednjaka. Kod pacijenata sa SS, glatki mišići donje trećine jednjaka su zamijenjeni kolagenom. Poprečno-prugasti mišići gornje trećine jednjaka obično nisu zahvaćeni. Postoji stenoza donjeg jednjaka i kompenzatorna ekspanzija gornjeg. Struktura sluznice jednjaka se mijenja - Beretta metaplazija. Kao posljedica gastroezofagealnog refluksa često se javlja erozivni refluksni ezofagitis, razvijaju se ulkusi jednjaka, postulcerativne strikture ezofagealno-želudačnog spoja. Moguća atonija i proširenje želuca, duodenum... Kada dođe do difuzne želučane fibroze, apsorpcija gvožđa može biti poremećena sa stvaranjem sideropenijskog sindroma. Često se razvija atonija, dilatacija tanko crijevo... Fibroza zida tankog crijeva manifestira se sindromom malapsorpcije. Poraz debelog crijeva dovodi do divertikuloze, koja se manifestira konstipacijom.

Kod pacijenata sa ograničenim oblikom bolesti u obliku CREST-sindroma ponekad se može formirati primarna bilijarna ciroza jetre, čiji prvi simptom može biti „bezuzročan“ svrbež kože.

Kod pacijenata sa difuznom KV oštećenje pluća u vidu bazalne, a zatim i difuzne plućne fibroze manifestuje se progresivnom plućnom insuficijencijom. Pacijenti se žale na stalnu otežano disanje, pogoršanu fizička aktivnost... Može se javiti suhi pleuritis sa bolovima u grudima, šum trljanja pleure. Kod pacijenata sa ograničenom KV, tokom formiranja obliterirajućeg endarteritisa plućne arterije i njenih grana, javlja se plućna hipertenzija sa preopterećenjem desnog srca.

Difuzni oblik CC ponekad je komplikovan oštećenjem srca. Miokarditis, fibroza miokarda, ishemija miokarda uzrokovana obliterirajućim vaskulitisom koronarnih arterija, fibroza listića mitralne valvule sa formiranjem njene insuficijencije mogu uzrokovati hemodinamsku dekompenzaciju.

Oštećenje bubrega je karakteristično za difuzni oblik CC. Patologija bubrega je svojevrsna alternativa Raynaudovom sindromu. Skleroderma bubrega karakterizira oštećenje krvnih žila, glomerula, tubula, intersticijalnog tkiva. U pogledu kliničkih manifestacija, skleroderma bubrega se ne razlikuje od glomerulonefritisa, koji se javlja kod arterijske hipertenzije, urinarnog sindroma u obliku proteinurije, hematurije. Progresivno smanjenje brzine glomerularne filtracije dovodi do kroničnog zatajenja bubrega. Kao rezultat obliterirajuće fibroze interlobularnih arterija u kombinaciji sa bilo kojim vazokonstriktornim djelovanjem (hipotermija, gubitak krvi i sl.), može doći do kortikalne nekroze bubrega s kliničkom slikom akutnog zatajenja bubrega - sklerodermijske bubrežne krize.

Oštećenje nervnog sistema zbog obliterirajućeg vaskulitisa cerebralne arterije... Spastični napadi koji zahvataju intrakranijalne arterije, kao jedna od manifestacija Raynaudovog sindroma, mogu uzrokovati napade, psihozu i prolaznu hemiparezu.

Difuzni oblik CC karakterizira lezija štitne žlijezde u obliku autoimunog tiroiditisa, fibrozne atrofije organa.

Dijagnostika

· Kompletna krvna slika: Može biti normalna. Ponekad znaci blage hipohromne anemije, blage leukocitoze ili leukopenije. Postoji povećan ESR.

· Opća analiza urina: proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija, leukociturija, s kroničnom zatajenjem bubrega - smanjenje specifične težine urina. Povećano izlučivanje oskiprolina znak je poremećenog metabolizma kolagena.

· Biohemijski test krvi: može biti normalan. Aktivni proces je praćen povećanjem sadržaja fibrinogena, alfa-2- i gama-globulina, seromukoida, haptoglobina, oksiprolina.

· Imunološka analiza: specifična autoantitijela na Scl-70 u difuznom obliku CC, autoantitijela na centromere u ograničenom obliku bolesti, nuklearna antitijela kod oštećenja bubrega, križni sindrom CC-dermatomiozitis-polimiozitis. Kod većine pacijenata otkriva se reumatoidni faktor, u nekim slučajevima i pojedinačne LE-ćelije.

· Biopsija muskulokutanog režnja: obliterirajući vaskulitis malih krvnih žila, fibrosklerotične promjene.

· Punkciona biopsija štitne žlijezde: identifikacija morfoloških znakova autoimunog tiroiditisa, vaskulitisa malih krvnih žila, fibrozne artrofije organa.

· Rendgenski pregled: kalcifikacije u tkivima terminalnih falangi prstiju, lakta, zglobova koljena; osteoliza distalnih falangi prstiju; osteoporoza, suženje zglobnog prostora, ponekad ankiloza zahvaćenih zglobova. Grudni koš - interpleuralne adhezije, bazalna, difuzna, često cistična (ćelijska plućna) plućna fibroza.

· EKG: znaci distrofije miokarda, ishemije, velikofokalne kardioskleroze sa poremećenom provodljivošću, ekscitabilnost, hipertrofija miokarda lijeve komore i atrija sa formiranom insuficijencijom mitralne valvule.

· Ehokardiografija: verifikacija mitralnog defekta, abnormalnosti kontraktilna funkcija miokard, proširenje srčanih komora, mogu se otkriti znaci perikarditisa.

· Ultrazvučni pregled: identifikacija strukturnih znakova obostranog difuznog oštećenja bubrega, karakterističnog za nefritis, dokaz autoimunog tiroiditisa, fibrozne atrofije štitne žlijezde, u nekim slučajevima znakova bilijarne ciroze.

Klinički kriteriji Američkog reumatološkog udruženja za prepoznavanje sistemske skleroderme:

· "Veliki" kriterijumi:

o Proksimalna sklerodermija - obostrano, simetrično zadebljanje, induracija, induracija, skleroza dermisa prstiju, kože ekstremiteta proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova, zahvaćenost kože lica, vrata, grudnog koša, abdomena u patološki proces.

· "Mali" kriterijumi:

o Sklerodaktilija - induracija, skleroza, osteoliza terminalnih falanga, deformacija prstiju;

o Ožiljci, defekti tkiva na jastučićima prstiju šaka;

o Bazalna plućna fibroza sa obe strane.

Da bi mu se dijagnosticirala CC, pacijent mora imati ili "veći" ili najmanje dva "manja" kriterija.

Klinički i laboratorijski znaci aktivnosti induktivno-sklerotskog procesa u bolesnika sa SS:

· 0 tbsp. - nedostatak aktivnosti.

· I Art. - minimalna aktivnost. Umjereni trofički poremećaji, artralgija, vazospastični Raynaudov sindrom, ESR do 20 mm/sat.

· II čl. - umjerena aktivnost. Artralgija i/ili artritis, adhezivni pleuritis, simptomi kardioskleroze, ESR - 20-35 mm / sat.

· III čl. - visoka aktivnost. Groznica, poliartritis sa erozivne lezije, velika fokalna ili difuzna kardioskleroza, insuficijencija mitralne valvule, sklerodermični bubreg. ESR prelazi 35 mm/sat.

Diferencijalna dijagnoza

Provodi se prvenstveno kod fokalne skleroderme, drugih difuznih bolesti vezivnog tkiva - reumatoidnog artritisa, sistemskog eritematoznog lupusa, dermatomiozitisa-polimiozitisa.

Razlikovati plak, suzu, prstenaste, linearne oblike fokalne (lokalne) skleroderme. Za razliku od ograničenih i difuznih oblika SS, kod fokalne skleroderme, koža prstiju i lica nije uključena u patološki proces. Sistemske manifestacije se javljaju rijetko i samo uz produženi tok bolesti.

Reumatoidni artritis i SS se lakše razlikuju kada se kod pacijenata sa SS formira zglobni sindrom u obliku pseudoartritisa sa indurativno-sklerotskim lezijama periartikularne kože. Radiografski, u ovim slučajevima nema ozbiljnih lezija samog zgloba. Međutim, i kod SS i kod reumatoidnog artritisa može se javiti simetrični poliartritis malih zglobova šaka, sa karakterističnom ukočenošću, sklonošću ka ankilozi. U takvim okolnostima diferencijacija bolesti u korist SS pomaže da se identifikuju simptomi indurativnih, a zatim i sklerotičnih lezija kože prstiju, lica, a kod difuznog oblika SS i kože drugih dijelova tijela. Za SS je karakteristično oštećenje pluća (pneumofibroza), što se ne dešava kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom.

Diferencijalna dijagnoza sa sistemskim eritematoznim lupusom zasniva se na identifikaciji kožnih lezija specifičnih za CC. Kod lupusa, za razliku od SS, poliartritis je benigni, nikada ne dovodi do deformiteta, ankiloze zglobova. Lupusni pseudoartritis - Jaccouxov sindrom - artropatija sa upornim deformitetima zglobova zbog oštećenja tetiva i ligamenata. Teče bez erozivnog artritisa. Razlikuje se od pseudoartritis skleroderme po odsustvu adhezije zglobne kapsule sa indurativno izmijenjenom ili skleroziranom kožom preko zahvaćenog zgloba. Difuzni oblik bolesti može se razlikovati od sistemskog eritematoznog lupusa po prisustvu u krvi SS-specifičnih autoantitijela na Scl-70 antigen.

Za razliku od dermatomiozitisa-polimiozitisa, SS karakteriziraju indurativne i sklerotične lezije kože, sekundarna umjerena miopatija. Kod dermatomiozitisa-polimiozitisa u krvi se detektuje visok nivo aktivnosti kreatin fosfokinaze, što nije slučaj kod klasičnih SS varijanti. Ako postoji kombinacija simptoma SS sa znacima dermatomiozitisa-polimiozitisa, onda treba razmotriti vjerovatnoću dijagnoze sindroma preklapanja sistemskog oštećenja vezivnog tkiva.

Plan istraživanja

· Opća analiza krvi.

· Opća analiza urina.

· Sadržaj hidroksiprolina u urinu.

· Imunološka analiza: autoantitijela na Scl-70, autoantitijela na centromere, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor, LE ćelije, CEC.

· Biopsija muskulokutanog režnja.

· Biopsija štitne žlijezde tankom iglom.

· Rendgenski pregled šaka, zahvaćenih laktova, zglobova kolena.

· Rendgen grudnog koša.

· EKG.

· Ehokardiografija.

· Ultrazvučni pregled trbušnih organa, bubrega, štitne žlijezde.

Tretman

Taktika liječenja uključuje primjenu sljedećih učinaka na tijelo pacijenta:

· Inhibicija aktivnosti obliterirajućeg endarteritisa malih žila, otvrdnuća kože, fibroze unutrašnjih organa.

· Simptomatsko liječenje boli (artralgija, mijalgija) i drugih sindroma, poremećenih funkcija unutrašnjih organa.

Za suzbijanje viška stvaranja kolagena kod pacijenata s aktivnim upalnim procesom, subakutnim tijekom SS, propisano je sljedeće:

· D-penicilamin (cuprenil) oralno u dozi od 0,125-0,25 dnevno, svaki drugi dan. Ako je neefikasna, doza se povećava na 0,3-0,6 dnevno. Ako je uzimanje D-penicilamina praćeno pojavom osipa na koži, njegova doza se smanjuje i tretmanu se dodaje prednizolon - 10-15 mg/dan na usta. Pojava sve veće proteinurije na pozadini takvog liječenja je osnova za potpuno ukidanje D-penicilamina.

Za smanjenje aktivnosti mehanizama sinteze kolagena, posebno u slučaju neefikasnosti ili pojave kontraindikacija za D-penicilamin, možete primijeniti:

· kolhicin - 0,5 mg / dan (3,5 mg tjedno) uz postupno povećanje doze na 1-1,5 mg / dan (oko 10 mg tjedno). Lijek se može uzimati jednu i po do četiri godine za redom.

U slučaju difuznog CC sa teškim i teškim sistemskim manifestacijama, preporučljivo je koristiti imunosupresivne doze glukokortikoida i citostatika.

· oralni prednizolon u dozi od 20-30 mg dnevno dok se ne postigne klinički efekat. Zatim se doza lijeka polako smanjuje na dozu održavanja od 5-7,5 mg/dan, koju se preporučuje uzimati u roku od 1 godine.

U nedostatku učinka, pojave nuspojava na uzimanje velikih doza glukokortikoida, koriste se citostatici:

· Oralni azatioprin 150-200 mg / dan u kombinaciji sa oralna primjena 15-20 mg / dan prednizolona tokom 2-3 mjeseca.

U hroničnom toku SS sa pretežno kožnim manifestacijama, minimalnom aktivnošću procesa fibroziranja, treba propisati aminokinolinske preparate:

· Hidroksihlorokin (Plaquenil) 0,2 - 1-2 tablete dnevno tokom 6-12 meseci.

· Hlorokin (delagil) 0,25 - 1-2 tablete dnevno tokom 6-12 meseci.

Simptomatska sredstva namijenjeni su prvenstveno za kompenzaciju vazospastične reaktivnosti, liječenje Raynaudovog sindroma i drugih vaskularnih poremećaja. U tu svrhu koriste se blokatori kalcijumskih kanala, ACE inhibitori, antiagregacijski agensi:

· Nifedipin - do 100 mg / dan.

· Verapapil - do 200-240 mg / dan.

· Kaptopril - do 100-150 mg / dan.

· lizinopril - do 10-20 mg / dan.

· Curantil - 200-300 mg / dan.

Kod zglobnog sindroma prikazani su lijekovi iz grupe nesteroidnih protuupalnih lijekova:

· Diklofenak natrijum (ortofen) 0,025-0,05 - 3 puta dnevno na usta.

· Ibuprofen 0,8 - 3-4 puta dnevno na usta.

· Naproksen 0,5-0,75 - 2 puta dnevno na usta.

· Indometacin 0,025-0,05 - 3 puta dnevno na usta.

· Nimesulid 0,1-2 puta dnevno na usta. Ovaj lijek selektivno djeluje na COX-2 i stoga se može koristiti kod pacijenata sa erozivnim i ulceroznim lezijama jednjaka, želuca i duodenuma, kod kojih su neselektivni nesteroidni protuupalni lijekovi kontraindicirani.

Za lokalni tretman možete koristiti 25-50% rastvor dimeksida u obliku aplikacija na zahvaćenu kožu 20-30 minuta dnevno - do 30 aplikacija po kursu tretmana. Prikazani su sulfatni glikozaminoglikani u mastima. Lidazu možete primijeniti intradermalnom injekcijom, elektroforezom, fonoforezom na induktivno promijenjene dijelove kože.

Prognoza

Određeno patomorfološkom varijantom bolesti. U ograničenom obliku, prognoza je prilično povoljna. U difuznom obliku zavisi od razvoja i dekompenzacije oštećenja bubrega, pluća i srca. Pravovremeno i adekvatno liječenje značajno produžava život bolesnika sa CC.

4. Dermatomiozitis-polimiozitis

Definicija

Dermatomiozitis (DM) ili dermatopolimiozitis je sistemska inflamatorna bolest sa zamjenom zahvaćenih tkiva fibroznim strukturama s dominantnim zahvaćanjem skeletnih i glatkih mišića, kože i malih krvnih žila u patološki proces. U nedostatku kožnih lezija koristi se izraz "polimiozitis" (PM).

MKB 10:M33 - Dermatopolimiozitis.

M33.2 - Polimiozitis.

Etiologija

Etiološki faktor DM-PM može biti latentna infekcija pikarnovirusima, nekim virusima iz grupe Coxsackie s uvođenjem patogena u genom mišićnih stanica. Udruženje DM-PM sa brojem tumorskih procesa, može ukazivati ​​ili u korist virusne etiologije ovih tumora, ili biti demonstracija antigenske mimikrije tumorskih struktura i mišićnog tkiva. Osobe sa antigenima histokompatibilnosti HLA tipa B8 ili DR3 su predisponirane na bolest.

Patogeneza

Pokretanje patogenetskih mehanizama bolesti kod inficiranih i genetski predisponiranih osoba može imati nespecifične efekte: hipotermiju, prekomjernu sunčevu insolaciju, vakcinacije, akutne intoksikacije itd. poraz antigenski srodnih staničnih populacija. Uključivanje mikrofagnih mehanizama za eliminaciju imunoloških kompleksa iz organizma uzrokuje aktivaciju procesa fibrogeneze, popratne sistemske upale malih krvnih žila. Zbog hiperreaktivnosti imunog sistema, usmjerene na uništavanje intranuklearnih pozicija viriona, u krvi se pojavljuju antitijela Mi2, Jo1, SRP, autoantitijela na nukleoproteine ​​i topljivi nuklearni antigeni.

Klinička slika

Bolest se može javiti u akutnim, subakutnim i kroničnim oblicima.

Akutni oblik karakteriše iznenadna pojava groznice sa telesnom temperaturom do 39-40 0C. Odmah se javljaju bolovi, slabost mišića, artralgija, artritis, kožni eritem. Generalizirana lezija svih skeletnih mišića se brzo razvija. Miopatija brzo napreduje. U kratkom vremenskom periodu pacijent postaje gotovo potpuno imobilisan. Javljaju se teški poremećaji gutanja i disanja. Javljaju se oštećenja unutrašnjih organa, prvenstveno srca, koja se brzo dekompenziraju. Očekivano trajanje života u akutnom obliku bolesti ne prelazi 2-6 mjeseci.

Subakutni tok karakterizira odsustvo pamćenja početka bolesti kod pacijenta. Javljaju se mijalgije, artralgije, postepeno pojačavajuća slabost mišića. Nakon sunčeve insolacije na licu, otvorenim površinama grudnog koša nastaje karakterističan eritem. Pojavljuju se znaci oštećenja unutrašnjih organa. Potpuni razvoj kliničke slike bolesti i smrt se javljaju za 1-2 godine.

Hronični oblik je benigni, cikličan sa dugim periodima remisije. Ova varijanta bolesti rijetko dovodi do brze smrti, ograničene na umjerene, često lokalne atrofične i sklerotične promjene na mišićima, koži, blage miopatije, kompenzirane promjenama na unutarnjim organima.

Patologija mišića je najupečatljivija karakteristika DM-PM. Pacijenti primjećuju pojavu progresivne slabosti, koja je obično praćena mijalgijama različitog intenziteta. Objektivnim pregledom zahvaćeni mišići su tjestasti zbog edema, sniženog tonusa, bolni. S vremenom se volumen mišića uključenih u patološki proces smanjuje kao rezultat atrofije i fibroze.

Prije svega, mijenjaju se proksimalne grupe skeletnih mišića. Kasnije su zahvaćene distalne mišićne grupe ruku i nogu.

Upala i fibroza mišića grudnog koša, dijafragme remeti ventilaciju pluća, što dovodi do hipoksemije, povećanja pritiska u plućnoj arteriji.

Poraz prugasto-prugastih mišića ždrijela i proksimalnog segmenta jednjaka ometa proces gutanja. Pacijenti se lako guše. Tečna hrana se može izliti kroz nos. Poraz mišića larinksa mijenja glas, koji postaje neprepoznatljivo promukao, s nazalnim tonovima.

Okulomotorni, žvakaći i drugi mišići lica obično nisu zahvaćeni.

Patološke promjene na koži su karakteristične za DM i nisu neophodne za PM. Moguće su sljedeće lezije kože:

· Fotodermatitis je povećana osjetljivost na opekotine izloženih površina kože.

• Koje lekare treba konsultovati ako imate mešovitu bolest vezivnog tkiva

Šta je mješovita bolest vezivnog tkiva

Mješovita bolest vezivnog tkiva (MCTD)- svojevrsni klinički i imunološki sindrom sistemskih lezija vezivnog tkiva upalne prirode, koji se manifestuje kombinacijom pojedinačnih znakova SJS, polimiozitisa (dermatomiozitisa), SLE, antitijela na rastvorljivi nuklearni ribonukleoprotein (RNP) u visokim titrima; prognoza je povoljnija od onih bolesti čiji simptomi čine sindrom.

FTA su prvi opisali G. G. Sharp et al. kao svojevrsni "sindrom raznih reumatskih bolesti". Unatoč činjenici da su mnoga zapažanja u raznim zemljama prijavljena u narednim godinama, suština MCTA još nije otkrivena, kao ni nedvosmislen odgovor nije dobiven - da li je to samostalan nosološki oblik ili neka vrsta varijante jednog od difuznih bolesti vezivnog tkiva - SLE na prvom mestu.

Šta izaziva mešovitu bolest vezivnog tkiva

U nastanku bolesti ulogu imaju osobeni poremećaji imuniteta koji se manifestuju dugotrajnim upornim porastom antitijela na RNP, hipergamaglobulinemijom, hipokomplementemijom i prisustvom cirkulirajućih imunoloških kompleksa. U zidovima krvnih sudova mišića, bubrežnim glomerulima i dermoepidermalnom spoju dermisa nalaze se naslage TgG, IgM i komplementa, au zahvaćenim tkivima infiltrati limfoidnih i plazma ćelija. Utvrđene su promjene u imunoregulatornim funkcijama T limfocita. Značajka patogeneze SSTC je razvoj proliferativnih procesa u unutrašnjim i srednjim membranama velikih krvnih žila s kliničkom slikom plućne hipertenzije i drugih vaskularnih manifestacija.

Simptomi mješovite bolesti vezivnog tkiva

Kao što je naznačeno u definiciji SFT, kliničku sliku bolesti određuju znakovi SJS kao što su Raynaudov sindrom, oticanje šaka i hipokinezija jednjaka, kao i simptomi polimiozitisa i SLE u obliku poliartralgije ili rekurentne poliartritis, kožni osip, ali sa nekim svojstvima svojstvenim njima.

Raynaudov sindrom- jedan od najčešćih znakova. Konkretno, prema našim materijalima, Reynaudov siidrom je zabilježen kod svih pacijenata sa priznatim CTD. Raynaudov sindrom nije samo čest, već je često i rani znak bolesti, međutim, za razliku od SJS, teče blaže, često dvofaznog tipa, a razvoj ishemijske nekroze ili ulkusa je izuzetno rijedak.

Raynaudov sindrom u SZST u pravilu je praćen oticanjem šaka do razvoja oblika prstiju "kobasica", ali ova faza blagog edema praktički se ne završava induracijom i atrofijom kože uz upornu fleksiju kontrakture (sklerodaktilija), kao kod SJS.

Vrlo neobično mišićnih simptoma- kliničkom slikom bolesti dominiraju bol i slabost mišića u proksimalnim mišićima ekstremiteta sa brzim poboljšanjem pod uticajem srednjih doza GCS terapije. Sadržaj mišićnih enzima (kreatin fosfokinaza, aldolaza) se umjereno povećava i brzo se normalizira pod utjecajem hormonske terapije. Izuzetno rijetko se uočavaju lezije kože preko zglobova prstiju, heliotropna obojenost očnih kapaka, telangiektazije duž ruba nokta, karakteristične za dermatomiozitis.

Zglobni simptomi su osebujni... Uključenost zglobova u patološki proces uočava se kod gotovo svih pacijenata, uglavnom u obliku migrirajućih poliartralgija, te kod 2/3 pacijenata sa poliartritisom (neerozivnim i po pravilu nedeformirajućim), iako je veliki broj pacijenti razvijaju ulnarnu devijaciju i subluksacije u zglobovima pojedinih prstiju... Karakterizira ga uključivanje velikih zglobova u proces, uz oštećenje malih zglobova šaka, kao kod SLE. Rijetko su opisane erozivno-destruktivne promjene u zglobovima šake koje se ne razlikuju od RA. Slične promjene uočene su kod pacijenata i na našem institutu.

Hipokinezija jednjaka prepoznaje se kod pacijenata i povezuje se s temeljitošću ne samo rendgenskih studija, već i manometrijskih studija, međutim, povreda pokretljivosti jednjaka izuzetno rijetko doseže isti stupanj kao kod SS.

Oštećenje seroznih membrana opaženo ne tako često kao kod SLE, međutim, bilateralni efuzijski pleuritis i perikarditis su opisani u CTSD-u. Mnogo češće dolazi do zahvatanja u patološki proces pluća (poremećaji ventilacije, smanjenje vitalnog kapaciteta, a kod rendgenskog pregleda povećanje i deformacija plućnog uzorka). Istovremeno, plućni simptomi kod nekih pacijenata mogu imati veliku ulogu, koji se manifestiraju pojačanim otežanim disanjem i/ili simptomima plućne hipertenzije.

Karakteristika SZST-a je njegova rijetkost oštećenje bubrega(prema literaturi kod 10-15% pacijenata), ali kod onih pacijenata koji imaju umjerenu proteinuriju, hematuriju ili morfološke promjene u biopsiji bubrega obično se konstatuje benigni tok. Razvoj nefrotskog sindroma je izuzetno rijedak. Na primjer, prema klinici, oštećenje bubrega je uočeno kod 2 od 21 pacijenta sa CTD.

Cerebrovaskulitis se također rijetko dijagnosticira, međutim, blaga polineuropatija je čest simptom u klinici SSTD.

Među uobičajenim kliničkim manifestacijama bolesti ističu se različitim stepenima ozbiljnost febrilna reakcija i limfadenopatija(kod 14 od 21 bolesnika) i rjeđe splenomegalija i hepatomegalija.

Često se kod SLE razvija Segrenov sindrom, pretežno benignog toka, kao kod SLE.

Dijagnostika mješovite bolesti vezivnog tkiva

• Laboratorijski podaci

Opšti klinički laboratorijski podaci za SSTD su nespecifični. Otprilike polovina pacijenata u aktivnoj fazi bolesti ima umjerenu hipokromnu anemiju i sklonost ka leukopeniji, svi imaju ubrzanu ESR. Međutim, serološke studije otkrivaju porast antinuklearnog faktora (ANF), koji je prilično karakterističan za pacijente, sa pjegavim tipom imunofluorescencije.

Kod pacijenata sa CTD, antitijela na nuklearni ribonukleoprotein (RNP), jedan od topljivih nuklearnih antigena osjetljivih na djelovanje ribonukleaze i tripsina, nalaze se u visokom titru. Kako se pokazalo, antitijela na RNP i druge topive nuklearne antigene određuju nuklearni tip imunofluorescencije. U suštini, ove serološke karakteristike, zajedno sa gore navedenim kliničkim razlikama od klasičnih nozoloških oblika, poslužile su kao osnova za izolaciju CTD sindroma.

Osim toga, često se bilježi hipsrgamaglobulipsmija, često pretjerana, kao i pojava RF. Istovremeno, perzistentnost i težina ovih poremećaja posebno je karakteristična za SZST, bez obzira na fluktuacije aktivnosti patološkog procesa. Istovremeno, u aktivnoj fazi bolesti cirkulirajući imuni kompleksi i blaga hipokomplementemija nisu tako rijetki.

Liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Karakteristična je visoka efikasnost GCS, čak iu srednjim i malim dozama, za razliku od SSS.

Budući da je posljednjih godina prisutna tendencija razvoja nefropatije i plućne hipertenzije, pacijenti s ovim kliničkim znakovima ponekad moraju koristiti velike doze kortikosteroida i citostatika.

Prognoza bolesti je općenito zadovoljavajuća, međutim, opisani su smrtni slučajevi koji se javljaju uglavnom s zatajenjem bubrega ili plućnom hipertenzijom.