الخامس الطب الحديثجهاز مستخدَم على نطاق واسع تهوية صناعيةالرئتين لإجبار الهواء (أحيانًا مع إضافة غازات أخرى ، مثل الأكسجين) إلى الرئتين وإزالة ثاني أكسيد الكربون منها.

عادة ، يتم توصيل مثل هذا الجهاز بأنبوب التنفس (الرغامي) الذي يتم إدخاله في القصبة الهوائية (القصبة الهوائية) للمريض. بعد إدخال الأنبوب في بالون خاص موجود عليه ، يتم ضخ الهواء ، وينفخ البالون ويسد القصبة الهوائية (يمكن للهواء أن يدخل أو يغادر الرئتين فقط من خلال الأنبوب الرغامي). هذا الأنبوب مزدوج ويمكن إزالة الجزء الداخلي للتنظيف أو التعقيم أو الاستبدال.

في عملية التهوية الاصطناعية للرئتين ، يتم حقن الهواء فيها ، ثم ينخفض ​​الضغط ، ويغادر الهواء الرئتين ، مدفوعين إلى الخارج عن طريق الانكماش التلقائي لأنسجتهما المرنة. تسمى هذه العملية بالضغط الإيجابي المتقطع (نمط التهوية الأكثر استخدامًا).

كان جهاز التنفس الاصطناعي ، المستخدم في الماضي ، يدفع الهواء إلى الرئتين ويزيله بالقوة (التهوية بالضغط السلبي) ، وفي الوقت الحاضر يتم تطبيق مثل هذا المخطط في كثير من الأحيان.

استخدام أجهزة تهوية الرئة الاصطناعية

في أغلب الأحيان ، يتم استخدام أجهزة تهوية الرئة الاصطناعية أثناء العمليات الجراحية عندما يكون توقف التنفس أمرًا ممكنًا. عادة ما تكون هذه عمليات جراحية للأعضاء. صدرأو تجويف البطن، حيث يمكن إرخاء عضلات الجهاز التنفسي بأدوية خاصة.

تستخدم أجهزة التهوية الصناعية أيضًا لاستعادة التنفس الطبيعي للمرضى في فترة ما بعد الجراحة والحفاظ على حياة الأشخاص ذوي الإعاقة. الجهاز التنفسي، على سبيل المثال ، نتيجة لحادث.

يعتمد قرار استخدام التهوية الميكانيكية على تقييم قدرة المريض على التنفس بشكل مستقل. للقيام بذلك ، قم بقياس حجم الهواء الذي يدخل ويخرج من الرئتين خلال فترة (عادة دقيقة واحدة) ، ومستوى الأكسجين في الدم.

توصيل وفصل أجهزة تهوية الرئة الصناعية

غالبًا ما يكون المرضى الذين لديهم أجهزة تهوية متصلة في وحدة العناية المركزة (أو في غرفة العمليات). طاقم المستشفى التابع للقسم لديه تدريب خاصعلى استخدام هذه الأجهزة.

في الماضي ، غالبًا ما كان التنبيب (إدخال أنبوب داخل الرغامي) يهيج القصبة الهوائية وخاصة الحنجرة ، لذلك لم يكن من الممكن استخدامه لأكثر من بضعة أيام. الأنبوب الرغامي المصنوع من مواد حديثة يعطي المريض قدرًا أقل من الإزعاج. ومع ذلك ، إذا كانت التهوية الميكانيكية ضرورية لفترة طويلة ، فيجب إجراء فغر القصبة الهوائية ، وهي عملية يتم فيها إدخال أنبوب داخل القصبة الهوائية من خلال فتحة في القصبة الهوائية.

في حالة ضعف وظائف الرئة ، يتم توفير أكسجين إضافي إلى رئتي المريض من خلال أجهزة التهوية الاصطناعية. يحتوي الهواء الجوي العادي على 21٪ أكسجين ، ولكن بعض المرضى يتم تهوية الرئتين بالهواء ، والتي تحتوي على ما يصل إلى 50٪ من هذا الغاز.

يمكن التخلي عن التنفس الاصطناعي إذا تم استعادة قوته مع تحسن حالة المريض إلى الحد الذي يمكنه من التنفس بمفرده. في الوقت نفسه ، من المهم ضمان الانتقال التدريجي إلى التنفس التلقائي. عندما تجعل حالة المريض من الممكن خفض محتوى الأكسجين في الهواء المزود إلى مستوى الغلاف الجوي ، في نفس الوقت يتم أيضًا تقليل شدة إمداد خليط الجهاز التنفسي.

أحد الأساليب الأكثر شيوعًا هو ضبط الجهاز لعدد صغير من الأنفاس ، مما يسمح للمريض بالتنفس بشكل مستقل بينهما. يحدث هذا عادة بعد أيام قليلة من التوصيل بجهاز التنفس الصناعي.

الممرات

أنف - تحدث التغيرات الأولى في الهواء الداخل في الأنف ، حيث يتم تنظيفها وتدفئتها وترطيبها. يتم تسهيل ذلك عن طريق مرشح الشعر ، الدهليز والمحارة الأنفية. يوفر تدفق الدم المكثف إلى الغشاء المخاطي والضفائر الكهفية للأصداف تسخينًا سريعًا أو تبريدًا للهواء لدرجة حرارة الجسم. يعمل تبخر الماء من الغشاء المخاطي على ترطيب الهواء بنسبة 75-80٪. يؤدي استنشاق الهواء منخفض الرطوبة لفترات طويلة إلى جفاف الغشاء المخاطي ودخول الهواء الجاف إلى الرئتين وتطور انخماص الرئة والالتهاب الرئوي وزيادة المقاومة في الشعب الهوائية.

البلعوم يفصل الطعام عن الهواء وينظم الضغط في منطقة الأذن الوسطى.

الحنجرة يوفر الوظيفة الصوتية عن طريق منع الشفط عن طريق لسان المزمار ، كما أن إغلاق الحبال الصوتية هو أحد المكونات الرئيسية للسعال.

ةقصبة الهوائية - مجرى الهواء الرئيسي ، يتم تسخين الهواء فيه وترطيبه. تلتقط خلايا الغشاء المخاطي المواد الغريبة ، وتدفع الأهداب المخاط إلى القصبة الهوائية.

شعبتان (الفصوص والقطعية) تنتهي بالقصيبات الطرفية.

كما تشارك الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية في تطهير الهواء وتدفئته وترطيبه.

هيكل جدار موصل الممرات الهوائية(VP) يختلف عن الهيكل الجهاز التنفسيمنطقة تبادل الغازات. يتكون جدار الممرات الهوائية الموصلة من غشاء مخاطي وطبقة من العضلات الملساء وتحت المخاطية والأغشية الضامة والغضروفية. تم تجهيز الخلايا الظهارية في المجاري الهوائية بأهداب ، والتي تتأرجح بشكل إيقاعي ، وتقدم الطبقة الواقية من المخاط في اتجاه البلعوم الأنفي. يحتوي الغشاء المخاطي VP وأنسجة الرئة على الضامة التي تبلعم وتهضم الجزيئات المعدنية والبكتيرية. عادة ، يتم إزالة المخاط من المجاري التنفسية والحويصلات الهوائية باستمرار. يتم تمثيل الغشاء المخاطي لـ EP عن طريق الظهارة الطبقية الزائفة الهدبية ، وكذلك الخلايا الإفرازية التي تفرز المخاط ، والغلوبولين المناعي ، والمكملات ، والليزوزيم ، والمثبطات ، والإنترفيرون وغيرها من المواد. تحتوي الأهداب على العديد من الميتوكوندريا ، والتي توفر الطاقة لارتفاعها النشاط الحركي(حوالي 1000 حركة في الدقيقة) ، مما يسمح لك بنقل البلغم بسرعة تصل إلى 1 سم / دقيقة في القصبات الهوائية وحتى 3 سم / دقيقة في القصبة الهوائية. في اليوم ، يُفرغ حوالي 100 مل من البلغم من القصبة الهوائية والشعب الهوائية ، وفي الحالات المرضية حتى 100 مل / ساعة.

تعمل الأهداب في طبقة مزدوجة من المخاط. يحتوي الجزء السفلي على مواد نشطة بيولوجيًا ، وإنزيمات ، وغلوبولين مناعي ، يكون تركيزها أعلى بعشر مرات من تركيزه في الدم. هذا يحدد البيولوجي وظيفة الحمايةمخاط. الطبقة العليايحمي الأهداب ميكانيكياً من التلف. يؤدي سماكة الطبقة العليا من المخاط أو تصغيرها أثناء الالتهاب أو التأثيرات السامة إلى تعطيل وظيفة تصريف النسيج الطلائي الهدبي حتمًا ، ويهيج الجهاز التنفسي ويسبب السعال بشكل انعكاسي. العطس والسعال يحمي الرئتين من تغلغل الجزيئات المعدنية والبكتيرية.

الحويصلات الهوائية

يحدث تبادل الغازات في الحويصلات الهوائية بين دم الشعيرات الدموية الرئوية والهواء. يبلغ إجمالي عدد الحويصلات الهوائية حوالي 300 مليون ، وتبلغ مساحتها الإجمالية حوالي 80 م 2. يبلغ قطر الحويصلات الهوائية 0.2-0.3 ملم. يتم تبادل الغازات بين الهواء السنخي والدم عن طريق الانتشار. يتم فصل دم الشعيرات الدموية الرئوية عن الفضاء السنخي فقط بواسطة طبقة رقيقة من الأنسجة - ما يسمى بالغشاء السنخي الشعري المكون من الظهارة السنخية ، والفضاء الخلالي الضيق والبطانة الشعرية. لا يتعدى السماكة الكلية لهذا الغشاء 1 ميكرون. السطح السنخي بأكمله مغطى بغشاء رقيق يسمى الفاعل بالسطح.

التوتر السطحييقلل التوتر السطحيعند السطح الفاصل بين السائل والهواء في نهاية الزفير ، عندما يكون حجم الرئة ضئيلاً ، يزيد من المرونة الرئتين ويلعب دور عامل مزيل للاحتقان(لا تدع بخار الماء من الهواء السنخي) ، ونتيجة لذلك تظل الحويصلات جافة. يقلل من التوتر السطحي عندما يقل حجم الحويصلات الهوائية أثناء الزفير ويمنع انهيارها ؛ يقلل التحويل ، مما يحسن أكسجة الدم الشرياني عند الضغط المنخفض والحد الأدنى من محتوى O 2 في الخليط المستنشق.

تتكون طبقة الفاعل بالسطح من:

1) المادة الخافضة للتوتر السطحي نفسها (ميكروفيلم من الفوسفوليبيد أو المجمعات الجزيئية متعددة البروتينات على الحدود مع بيئة الهواء) ؛

2) الطور (طبقة ماء عميقة من البروتينات ، الشوارد ، المياه المربوطةوالفوسفوليبيدات والسكريات) ؛

3) المكون الخلوي المتمثل في الخلايا السنخية والضامة السنخية.

المكونات الكيميائية الرئيسية للخافض للتوتر السطحي هي الدهون والبروتينات والكربوهيدرات. الفسفوليبيدات (الليسيثين ، حمض البالمتيك، الهيبارين) 80-90٪ من كتلته. يغطي الفاعل بالسطح القصيبات بطبقة مستمرة ، ويقلل من مقاومة التنفس ، ويحافظ على الملء

في ضغوط الشد المنخفضة ، فإنه يقلل من تأثير القوى التي تسبب تراكم السوائل في الأنسجة. بالإضافة إلى ذلك ، ينظف الفاعل بالسطح الغازات المستنشقة ، ويترشح ويحبس الجزيئات المستنشقة ، وينظم تبادل الماء بين الدم والهواء في الحويصلات الهوائية ، ويسرع انتشار ثاني أكسيد الكربون ، وله تأثير مضاد للأكسدة واضح. يعتبر الفاعل بالسطح حساسًا جدًا للعديد من العوامل الداخلية والخارجية: اضطرابات الدورة الدموية ، والتهوية والتمثيل الغذائي ، والتغيرات في PO 2 في الهواء المستنشق ، وتلوثه. مع نقص الفاعل بالسطح ، يحدث انخماص الرئة و RDS عند الأطفال حديثي الولادة. يتم إعادة تدوير ما يقرب من 90-95٪ من الفاعل بالسطح السنخي وتنقيته وتراكمه وإعادة إفرازه. يبلغ عمر النصف لمكونات الفاعل بالسطح من تجويف الحويصلات الهوائية للرئة السليمة حوالي 20 ساعة.

الأحجام الرئوية

تعتمد تهوية الرئتين على عمق التنفس وتكرار حركات الجهاز التنفسي. يمكن أن تختلف كل من هذه المعلمات حسب احتياجات الجسم. هناك عدد من المؤشرات الحجمية التي تميز حالة الرئتين. المعدلات الطبيعية للبالغين هي كما يلي:

1. حجم الجهاز التنفسي(DO-VT- حجم المد والجزر)- حجم هواء الشهيق والزفير مع التنفس الهادئ. القيم الطبيعية هي 7-9 مل / كغ.

2. حجم احتياطي الشهيق (ROVD -IRV - حجم احتياطي الشهيق) - الحجم الذي يمكن تلقيه بشكل إضافي بعد استنشاق هادئ ، أي الفرق بين التهوية العادية والتهوية القصوى. القيمة العادية: 2-2.5 لتر (حوالي 2/3 فولت سي).

3. حجم احتياطي الزفير (روتيني - ERV - حجم احتياطي الزفير) - الحجم الذي يمكن زفيره بشكل إضافي بعد الزفير الهادئ ، أي الفرق بين الزفير العادي والحد الأقصى. القيمة العادية: 1.0-1.5 لتر (حوالي 1/3 فولت سي).

4.الحجم المتبقي (RO - RV - حجم ريسيدال) - الحجم المتبقي في الرئتين بعد الزفير الأقصى. حوالي 1.5-2.0 لتر.

5. سعة الرئة الحيوية (VC - VT - السعة الحيوية) - كمية الهواء التي يمكن زفيرها إلى أقصى حد بعد أقصى قدر من الاستنشاق. VC هو مؤشر على حركة الرئتين والصدر. يعتمد VC على العمر والجنس والحجم وموقع الجسم ودرجة اللياقة. القيم الطبيعية لـ VC هي 60-70 مل / كجم - 3.5-5.5 لتر.

6. احتياطي شهيق (RV) -القدرة الشهية (Evd - IC - القدرة الإلهية) - الحد الأقصى للمبلغالهواء الذي يمكن أن يدخل الرئتين بعد زفير هادئ. يساوي مجموع DO و ROVD.

7.سعة الرئة الكلية (OEL - TLC - إجمالي سعة الرئة) أو سعة الرئة القصوى - كمية الهواء الموجودة في الرئتين في ذروة الشهيق الأقصى. يتكون من VC و OO ويحسب على أنه مجموع VC و OO. القيمة العادية حوالي 6.0 لترات.
يعتبر التحقيق في بنية OEL أمرًا حاسمًا في توضيح طرق زيادة أو تقليل VC ، والتي يمكن أن تكون ذات أهمية عملية كبيرة. يمكن النظر إلى الزيادة في رأس المال الاستثماري بشكل إيجابي فقط إذا لم يتغير رأس المال الاستثماري أو يزيد ، ولكن أقل من رأس المال الاستثماري ، والذي يحدث مع زيادة رأس المال الاستثماري نتيجة لانخفاض OO. إذا ، في نفس الوقت مع الزيادة في VC ، لا يزال هناك تكبير أكبر OEL ، فلا يمكن اعتبار هذا عاملاً إيجابياً. عندما يكون VC أقل من 70٪ VC ، فإن الوظيفة التنفس الخارجيانتهكت بشدة. عادة ، في الحالات المرضية ، يتغير VC و VC بنفس الطريقة ، باستثناء انتفاخ الرئة الانسدادي ، عندما ينخفض ​​VC ، كقاعدة عامة ، ويزيد RO ، وقد يظل VC طبيعيًا أو يكون أعلى من الطبيعي.

8.القدرة الوظيفية المتبقية (FRC - FRC - الحجم الوظيفي المتبقي) - كمية الهواء التي تبقى في الرئتين بعد الزفير الهادئ. تتراوح القيم الطبيعية عند البالغين من 3 إلى 3.5 لترات. FOE = OO + Rowyd. بحكم التعريف ، FRF هو حجم الغاز الذي يبقى في الرئتين أثناء الزفير الهادئ ويمكن أن يكون مقياسًا لمنطقة تبادل الغازات. يتكون نتيجة التوازن بين القوى المرنة الموجهة بشكل معاكس للرئتين والصدر. الأهمية الفسيولوجيةيتكون FRU من التجديد الجزئي لحجم الهواء السنخي أثناء الشهيق (حجم التهوية) ويشير إلى حجم الهواء السنخي باستمرار في الرئتين. يرتبط الانخفاض في FRU بتطور انخماص الرئة ، وإغلاق المجاري الهوائية الصغيرة ، وانخفاض الامتثال للرئة ، وزيادة الفروق السنخية الشريانية في O 2 نتيجة التروية في المناطق المختومة من الرئتين ، وانخفاض في نسبة التهوية والتروية. تؤدي اضطرابات التنفس الانسدادي إلى زيادة الاضطرابات المقيدة في FRU - إلى انخفاض في FRU.

الفضاء الميت التشريحي والوظيفي

الفضاء الميت التشريحييسمى حجم الشعب الهوائية التي لا يحدث فيها تبادل الغازات. هذه المساحة تشمل الأنف و تجويف الفموالبلعوم والحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية والشعب الهوائية. يعتمد مقدار المساحة الميتة على ارتفاع الجسم وموضعه. يمكن الافتراض تقريبًا أن حجم المساحة الميتة (بالملليترات) للشخص جالس يساوي ضعف وزن الجسم (بالكيلوجرام). وبالتالي ، في البالغين ، يساوي حوالي 150-200 مل (2 مل / كجم من وزن الجسم).

تحت مساحة ميتة وظيفية (فسيولوجية)فهم كل أجزاء الجهاز التنفسي التي لا يحدث فيها تبادل الغازات بسبب انخفاض تدفق الدم أو غيابه. المساحة الوظيفية الميتة ، على عكس التشريحية ، لا تشمل فقط المسالك الهوائية ، ولكن أيضًا تلك الحويصلات الهوائية التي يتم تهويتها ، ولكن لا تتخللها الدم.

التهوية السنخية وتهوية الأماكن الميتة

يسمى الجزء من الحجم الدقيق للتنفس الذي يصل إلى الحويصلات الهوائية بالتهوية السنخية ، أما الجزء الباقي فهو تهوية المساحة الميتة. التهوية السنخية هي مقياس للكفاءة التنفسية الشاملة. بناءً على هذه القيمة ، يعتمد تكوين الغاز المحفوظ في الفضاء السنخي. أما بالنسبة للحجم الدقيق ، فهو يعكس إلى حد ما كفاءة تهوية الرئتين. لذلك ، إذا كان حجم التنفس الدقيق طبيعيًا (7 لتر / دقيقة) ، ولكن التنفس متكرر وضحل (DO-0.2 لتر ، RR-35 / دقيقة) ، ثم التهوية

سيكون الرئيسي طريق الموتالفضاء الذي يدخل فيه الهواء قبل دخوله إلى السنخية ؛ في هذه الحالة ، بالكاد يصل الهواء المستنشق إلى الحويصلات الهوائية. بقدر ما حجم الفراغ الميت ثابت ، والتهوية السنخية أكبر ، و تنفس أعمقوتكرار أقل.

استطالة (الامتثال) أنسجة الرئة
توافق الرئة هو مقياس للجر المرن وكذلك المقاومة المرنة لأنسجة الرئة التي يتم التغلب عليها أثناء الاستنشاق. بمعنى آخر ، القابلية للتمدد هي مقياس لمرونة أنسجة الرئة ، أي امتثالها. رياضيا ، يتم التعبير عن القابلية للتمدد كحاصل من التغير في حجم الرئة والتغير المقابل في الضغط داخل الرئة.

يمكن قياس التمدد بشكل منفصل عن الرئتين والصدر. مع النقطة السريريةالرؤية (خاصة أثناء التهوية الميكانيكية) ذات الأهمية الكبرى هي بالضبط امتثال أنسجة الرئة نفسها ، مما يعكس درجة التقييد أمراض الرئة... في الأدبيات الحديثة ، عادةً ما يُرمز إلى الامتثال الرئوي بمصطلح "الامتثال" (from كلمة انجليزية"الامتثال" ، مختصر - C).

انخفاض الامتثال الرئة:

مع تقدم العمر (في المرضى فوق 50) ؛

في وضعية الاستلقاء (بسبب ضغط أعضاء البطن على الحجاب الحاجز) ؛

أثناء التنظير البطني التدخلات الجراحيةفيما يتعلق بالكربوكسي بريتونيوم ؛

في علم الأمراض التقييدية الحادة (الالتهاب الرئوي متعدد القطاعات الحاد ، RDS ، الوذمة الرئوية ، انخماص الرئة ، الطموح ، إلخ) ؛

مع علم الأمراض المزمنة التقييدية (الالتهاب الرئوي المزمن ، والتليف الرئوي ، وداء الكولاجين ، والسحار السيليسي ، وما إلى ذلك) ؛

مع أمراض الأعضاء التي تحيط بالرئتين (استرواح الصدر أو استسقاء الصدر ، مكانة عالية لقبة الحجاب الحاجز مع شلل جزئي في الأمعاء ، إلخ).

كلما كان امتثال الرئتين أسوأ ، يجب التغلب على المقاومة المرنة لأنسجة الرئة من أجل تحقيق حجم المد والجزر كما هو الحال مع الامتثال الطبيعي. وبالتالي ، في حالة تدهور امتثال الرئة ، عند الوصول إلى نفس حجم المد والجزر ، يزداد الضغط في الشعب الهوائية بشكل كبير.

هذا الموقف مهم جدًا للفهم: مع التهوية الحجمية ، عندما يتم توفير حجم مدّي قسري لمريض يعاني من ضعف الامتثال للرئة (بدون مقاومة عالية لمجرى الهواء) ، فإن الزيادة الكبيرة في ذروة ضغط مجرى الهواء والضغط داخل الرئة تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالرضح الضغطي.

مقاومة مجرى الهواء

يجب أن يتغلب تدفق المزيج التنفسي في الرئتين ليس فقط على المقاومة المرنة للأنسجة نفسها ، ولكن أيضًا على مقاومة مجرى الهواء الخام (اختصار للكلمة الإنجليزية "مقاومة"). نظرًا لأن شجرة القصبة الهوائية عبارة عن نظام من الأنابيب ذات أطوال وعرض مختلفة ، يمكن تحديد مقاومة تدفق الغاز في الرئتين وفقًا للقوانين الفيزيائية المعروفة. بشكل عام ، تعتمد مقاومة التدفق على تدرج الضغط في بداية الأنبوب ونهايته ، وكذلك على حجم التدفق نفسه.

يمكن أن يكون تدفق الغاز في الرئتين رقائقيًا ومضطربًا وعابرًا. يتميز التدفق الصفحي بحركة غاز متعدية طبقة تلو الأخرى

سرعة متغيرة: يكون معدل التدفق أعلى في المركز وينخفض ​​تدريجياً باتجاه الجدران. يسود تدفق الغاز الصفحي بسرعات منخفضة نسبيًا ويتم وصفه في قانون Poiseuille ، والذي بموجبه تعتمد مقاومة تدفق الغاز بشكل أكبر على نصف قطر الأنبوب (القصبات الهوائية). يؤدي تقليل نصف القطر بمقدار مرتين إلى زيادة المقاومة بمقدار 16 مرة. في هذا الصدد ، من المفهوم أهمية اختيار أوسع أنبوب رغامي ممكن (فغر الرغامي) والحفاظ على سالكية شجرة القصبة الهوائية أثناء التهوية الميكانيكية.
تزداد مقاومة المسالك الهوائية لتدفق الغازات بشكل ملحوظ مع تشنج القصبات ، وذمة الغشاء المخاطي للشعب الهوائية ، وتراكم المخاط والإفرازات الالتهابية بسبب تضيق تجويف شجرة الشعب الهوائية. تتأثر المقاومة أيضًا بمعدل التدفق وطول الأنبوب (الشعب الهوائية). مع

عن طريق زيادة معدل التدفق (الإجبار على الشهيق أو الزفير) ، تزداد مقاومة مجرى الهواء.

الأسباب الرئيسية لزيادة مقاومة مجرى الهواء هي:

تشنج قصبي.

وذمة الغشاء المخاطي القصبي (تفاقم الربو والتهاب الشعب الهوائية والتهاب الحنجرة تحت المزمار) ؛

جسم غريب ، شفط ، أورام.

تراكم البلغم والإفرازات الالتهابية.

انتفاخ الرئة (الضغط الديناميكي للممرات الهوائية).

يتميز التدفق المضطرب بالحركة الفوضوية لجزيئات الغاز على طول الأنبوب (الشعب الهوائية). يسود بمعدلات تدفق حجمية عالية. في حالة التدفق المضطرب ، تزداد مقاومة مجرى الهواء ، لأنها تعتمد بعد ذلك بشكل أكبر على معدل التدفق ونصف قطر القصبات الهوائية. تحدث الحركة المضطربة عند التدفقات العالية ، والتغيرات الحادة في معدل التدفق ، في أماكن الانحناءات وفروع الشعب الهوائية ، مع تغير حاد في قطر الشعب الهوائية. هذا هو السبب في أن التدفق المضطرب نموذجي لمرضى الانسداد الرئوي المزمن ، عندما تكون هناك مقاومة متزايدة لمجرى الهواء ، حتى في حالة الهدأة. الأمر نفسه ينطبق على مرضى الربو القصبي.

تتوزع مقاومة مجرى الهواء بشكل غير متساوٍ في الرئتين. يتم إنشاء أكبر مقاومة من قبل القصبات ذات العيار المتوسط ​​(حتى الجيل الخامس إلى السابع) ، حيث أن مقاومة القصبات الهوائية الكبيرة منخفضة بسبب قطرها الكبير ، والشعب الهوائية الصغيرة - بسبب مساحة المقطع العرضي الإجمالية الكبيرة.

تعتمد مقاومة مجرى الهواء أيضًا على حجم الرئتين. مع الحجم الكبير ، يكون للحمة تأثير "شد" أكبر على الشعب الهوائية ، وتقل مقاومتها. يزيد استخدام اللمحة من حجم الرئة وبالتالي يقلل من مقاومة مجرى الهواء.

مقاومة مجرى الهواء العادية هي:

في البالغين - 3-10 مم عمود مائي / لتر / ثانية ؛

في الأطفال - عمود مائي 15-20 مم / لتر / ثانية ؛

عند الرضع أقل من سنة واحدة - عمود مائي 20-30 مم / لتر / ثانية ؛

عند الأطفال حديثي الولادة - عمود مائي 30-50 مم / لتر / ثانية.

عند انتهاء الصلاحية ، تكون مقاومة مجرى الهواء 2-4 مم H2O / L / s أكبر منها عند الاستنشاق. هذا يرجع إلى الطبيعة السلبية للزفير ، عندما تؤثر حالة جدار مجرى الهواء على تدفق الغاز إلى حد أكبر مما يحدث أثناء الاستنشاق النشط. لذلك ، يتطلب الزفير الكامل 2-3 مرات أطول من الاستنشاق. عادة ، تبلغ نسبة وقت الشهيق / الزفير (I: E) للبالغين حوالي 1: 1.5-2. يمكن تقييم اكتمال الزفير في المريض أثناء التهوية الميكانيكية من خلال مراقبة ثابت زمن الزفير.

عمل التنفس

يتم عمل التنفس بشكل رئيسي عن طريق عضلات الشهيق أثناء الاستنشاق. الزفير دائما تقريبا سلبي. في الوقت نفسه ، على سبيل المثال ، في حالة حدوث تشنج قصبي حاد أو وذمة في الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي ، يصبح الزفير نشطًا أيضًا ، مما يزيد بشكل كبير عمل عامتهوية خارجية.

أثناء الاستنشاق ، يتم إنفاق عمل التنفس بشكل أساسي على التغلب على المقاومة المرنة لأنسجة الرئة ومقاومة الشعب الهوائية ، بينما يتم تجميع حوالي 50 ٪ من الطاقة المستهلكة في الهياكل المرنة للرئتين. أثناء الزفير ، يتم إطلاق هذه الطاقة الكامنة المخزنة ، مما يسمح بالتغلب على مقاومة الزفير في الشعب الهوائية.

يتم تعويض الزيادة في مقاومة الاستنشاق أو الزفير عن طريق العمل الإضافي لعضلات الجهاز التنفسي. يزداد عمل التنفس مع انخفاض في الامتثال للرئة (علم الأمراض التقييدية) ، وزيادة مقاومة مجرى الهواء (علم الأمراض الانسدادي) ، وتسرع التنفس (بسبب تهوية الفضاء الميت).

عادة ، يتم إنفاق 2-3٪ فقط من إجمالي الأكسجين الذي يستهلكه الجسم على عمل عضلات الجهاز التنفسي. هذا هو ما يسمى ب "تكلفة التنفس". في عمل بدنييمكن أن تصل تكلفة التنفس إلى 10-15٪. ومع علم الأمراض (التقييد بشكل خاص) ، يمكن إنفاق أكثر من 30-40 ٪ من إجمالي الأكسجين الذي يمتصه الجسم على عمل عضلات الجهاز التنفسي. مع فشل الجهاز التنفسي المنتشر الشديد ، تزداد تكلفة التنفس بنسبة تصل إلى 90٪. في مرحلة ما ، يذهب كل الأكسجين الإضافي الذي يتم الحصول عليه عن طريق زيادة التهوية لتغطية الزيادة المقابلة في عمل عضلات الجهاز التنفسي. هذا هو السبب في أن الزيادة الكبيرة في عمل التنفس في مرحلة معينة هي مؤشر مباشر لبدء التهوية الميكانيكية ، حيث تنخفض تكلفة التنفس إلى الصفر تقريبًا.

يزداد عمل التنفس المطلوب للتغلب على المقاومة المرنة (امتثال الرئتين) مع زيادة حجم المد والجزر. يزداد العمل المطلوب للتغلب على مقاومة مجرى الهواء مع زيادة معدل التنفس. يسعى المريض لتقليل عمل التنفس ، وتغيير معدل التنفس وحجم المد والجزر ، حسب الحالة المرضية السائدة. لكل حالة ، معدل التنفس الأمثل وحجم المد والجزر حيث يكون عمل التنفس في حده الأدنى. لذلك ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضعف الامتثال ، من وجهة نظر تقليل عمل التنفس ، يكون التنفس الأكثر تواترًا وضحلًا مناسبًا (يصعب توسيع الرئتين ذات الامتثال المنخفض). من ناحية أخرى ، مع زيادة مقاومة مجرى الهواء ، يكون التنفس العميق والبطيء هو الأمثل. هذا أمر مفهوم: تسمح لك الزيادة في حجم المد والجزر "بالتمدد" وتوسيع الشعب الهوائية وتقليل مقاومتها لتدفق الغاز ؛ للغرض نفسه ، المرضى الذين يعانون من أمراض الانسداد أثناء الزفير يضغطون على شفاههم ، مما يخلق "اللمحة" (PEEP) الخاصة بهم. التنفس البطيء والنادر يطيل الزفير ، وهو أمر مهم للمزيد الإزالة الكاملةخليط الغازات منتهية الصلاحية في ظروف زيادة مقاومة مجرى الهواء الزفير.

تنظيم التنفس

يتم تنظيم عملية التنفس بواسطة الجهاز العصبي المركزي والمحيطي. يحتوي التكوين الشبكي للدماغ على مركز الجهاز التنفسي ، والذي يتكون من مراكز الشهيق والزفير والضغط الرئوي.

توجد المستقبلات الكيميائية المركزية في النخاع المستطيل وتتحمس مع زيادة تركيز H + و PCO 2 في السائل النخاعي... عادة ، يكون الرقم الهيدروجيني للأخير 7.32 ، PCO 2 هو 50 مم زئبق ، ومحتوى HCO 3 هو 24.5 مليمول / لتر. حتى الانخفاض الطفيف في الرقم الهيدروجيني وزيادة PCO 2 تزيد من تهوية الرئة. تستجيب هذه المستقبلات لفرط ثنائي أكسيد الكربون والحماض بشكل أبطأ من تلك المحيطية ، حيث يتطلب الأمر وقتًا إضافيًا لقياس قيم CO 2 و H + و HCO 3 بسبب التغلب على الحاجز الدموي الدماغي. يتحكم تقلص عضلات الجهاز التنفسي في آلية الجهاز التنفسي المركزية ، والتي تتكون من مجموعة من الخلايا النخاع المستطيلوالجسر و مراكز ضغط الهواء... إنها تعمل على ضبط مركز الجهاز التنفسي ، وبواسطة نبضات من المستقبلات الميكانيكية ، تحدد عتبة الإثارة التي يتوقف عندها الاستنشاق. تقوم الخلايا الهوائية أيضًا بتبديل الاستنشاق والزفير.

المستقبلات الكيميائية الطرفية الموجودة على الأغشية الداخلية للجيب السباتي ، القوس الأبهري ، الأذين الأيسر ، التحكم في المعلمات الخلطية (PO 2 ، PCO 2 في الدم الشرياني والسائل النخاعي) والاستجابة على الفور للتغيرات البيئة الداخليةالكائن الحي ، تغيير نمط التنفس التلقائي ، وبالتالي تصحيح الأس الهيدروجيني ، PO 2 و PCO 2 في الدم الشرياني والسائل النخاعي. تنظم النبضات من المستقبلات الكيميائية كمية التهوية المطلوبة للحفاظ على معدل أيض معين. في تحسين وضع التهوية ، أي تحديد وتيرة وعمق التنفس ، ومدة الشهيق والزفير ، وقوة تقلص عضلات الجهاز التنفسي عند مستوى معين من التهوية ، وتشارك أيضا المستقبلات الميكانيكية. يتم تحديد تهوية الرئتين من خلال مستوى التمثيل الغذائي ، وتأثير المنتجات الأيضية و O2 على المستقبلات الكيميائية ، والتي تحولها إلى نبضات واردة من الهياكل العصبية لآلية الجهاز التنفسي المركزية. تتمثل الوظيفة الرئيسية للمستقبلات الكيميائية الشريانية في تصحيح التنفس على الفور استجابةً للتغيرات في تكوين غازات الدم.

تستجيب المستقبلات الميكانيكية المحيطية ، المترجمة في جدران الحويصلات الهوائية والعضلات الوربية والحجاب الحاجز ، لتمدد الهياكل التي توجد فيها ، للمعلومات حول الظواهر الميكانيكية. دور أساسيتلعب المستقبلات الميكانيكية للرئتين. يدخل الهواء المستنشق إلى مجرى الهواء إلى الحويصلات الهوائية ويشارك في تبادل الغازات على مستوى الغشاء السنخي الشعري. عندما تمتد جدران الحويصلات الهوائية أثناء الاستنشاق ، تكون المستقبلات الميكانيكية متحمسة وترسل إشارة واردة إلى مركز الجهاز التنفسي ، مما يمنع الاستنشاق (انعكاس Hering-Breuer).

أثناء التنفس الطبيعي ، لا تكون المستقبلات الميكانيكية بين الضلوع والحجاب الحاجز متحمسة ولها أهمية ثانوية.

ينتهي النظام التنظيمي بالخلايا العصبية التي تدمج النبضات التي تأتي إليها من المستقبلات الكيميائية وترسل نبضات الإثارة إلى الخلايا العصبية الحركية في الجهاز التنفسي. ترسل خلايا مركز الجهاز التنفسي الصلي كل من النبضات المثيرة والمثبطة لعضلات الجهاز التنفسي. تؤدي الإثارة المنسقة للخلايا العصبية الحركية التنفسية إلى تقلص متزامن لعضلات الجهاز التنفسي.

تحدث حركات التنفس التي تخلق تدفق الهواء بسبب العمل المنسق لجميع عضلات الجهاز التنفسي. الخلايا العصبية الحركية

تقع الخلايا العصبية لعضلات الجهاز التنفسي في القرون الأمامية للمادة الرمادية الحبل الشوكي(قطاعات عنق الرحم والصدر).

عند البشر ، تشارك القشرة أيضًا في تنظيم التنفس. دماغ كبيرضمن الحدود المسموح بها من قبل تنظيم التنفس المستقبلات الكيميائية. على سبيل المثال ، يكون حبس النفس الإرادي محدودًا بالوقت الذي يرتفع خلاله PaO 2 في السائل النخاعي إلى مستويات تثير المستقبلات الشريانية والنخية.

الميكانيكا الحيوية للجهاز التنفسي

تحدث تهوية الرئتين بسبب التغيرات الدورية في عمل عضلات الجهاز التنفسي وحجم تجويف الصدر والرئتين. العضلات الرئيسية للإلهام هي الحجاب الحاجز والعضلات الوربية الخارجية. أثناء تقلصها ، يتم تسطيح قبة الحجاب الحاجز ورفع الأضلاع إلى أعلى ، ونتيجة لذلك يزداد حجم الصدر ويزداد الضغط داخل الجنبة السلبي (Ppl). قبل الشهيق (في نهاية الزفير) ، يكون Ppl حوالي 3-5 سم ماء. يؤخذ الضغط السنخي (Palv) على أنه 0 (أي يساوي الضغط الجوي) ، كما أنه يعكس ضغط مجرى الهواء ويرتبط بالضغط داخل الصدر.

يُطلق على التدرج بين الضغط السنخي والضغط داخل الجنبة الضغط عبر الرئوي (Ptp). في نهاية الزفير يكون 3-5 سم ماء. أثناء الاستنشاق التلقائي ، تؤدي الزيادة في Ppl السالب (حتى 6-10 سم من عمود الماء) إلى انخفاض الضغط في الحويصلات الهوائية والممرات الهوائية أسفل الغلاف الجوي. في الحويصلات الهوائية ، ينخفض ​​الضغط إلى 3-5 سم من عمود الماء. بسبب اختلاف الضغط ، يدخل الهواء (يُمتص) من البيئة الخارجية إلى الرئتين. يعمل القفص الصدري والحجاب الحاجز كمضخة مكبس ، يسحبان الهواء إلى الرئتين. تأثير "الشفط" للصدر مهم ليس فقط للتهوية ، ولكن أيضًا للدورة الدموية. أثناء الشهيق التلقائي ، يحدث "شفط" إضافي للدم إلى القلب (الحفاظ على الحمل المسبق) وتنشيط تدفق الدم الرئوي من البطين الأيمن عبر نظام الشريان الرئوي. في نهاية الشهيق ، عندما تتوقف حركة الغاز ، يعود الضغط السنخي إلى الصفر ، لكن الضغط داخل الجنبة يظل منخفضًا إلى سالب 6-10 سم ماء.

الزفير هو عادة عملية سلبية. بعد استرخاء عضلات الجهاز التنفسي ، تتسبب قوى الجر المرنة للصدر والرئتين في التخلص (ضغط) الغاز من الرئتين واستعادة حجم الرئة الأصلي. في حالة انتهاك سالكية شجرة القصبة الهوائية (إفراز التهابي ، وذمة في الغشاء المخاطي ، وتشنج قصبي) ، تكون عملية الزفير صعبة ، وعضلات الزفير (العضلات الوربية الداخلية ، عضلات الصدروالعضلات البطنيإلخ.). مع استنفاد عضلات الزفير ، تصبح عملية الزفير أكثر صعوبة ، ويتأخر خليط الزفير وتتضخم الرئتان ديناميكيًا.

وظيفة الرئة غير التنفسية

لا تقتصر وظيفة الرئة على انتشار الغازات. تحتوي على 50٪ من جميع الخلايا البطانية في الجسم ، والتي تبطن السطح الشعري للغشاء وتشارك في عملية التمثيل الغذائي وتعطيل المواد النشطة بيولوجيًا التي تمر عبر الرئتين.

1. تتحكم الرئتان في الديناميكا الدموية العامة عن طريق ملء فراش الأوعية الدموية والتأثير على المواد النشطة بيولوجيًا التي تنظم نغمة الأوعية الدموية(السيروتونين ، الهيستامين ، البراديكينين ، الكاتيكولامينات) ، تحويل الأنجيوتنسين 1 إلى الأنجيوتنسين 2 ، المشاركة في استقلاب البروستاجلاندين.

2. تنظم الرئتان تخثر الدم عن طريق إفراز البروستاسكلين ، وهو مثبط لتراكم الصفائح الدموية ، وإزالة الثرومبوبلاستين والفيبرين ومنتجاتهما المتحللة من مجرى الدم. نتيجة لذلك ، يكون للدم المتدفق من الرئتين نشاط تحلل الفبرين أعلى.

3. تشارك الرئتان في التمثيل الغذائي للبروتينات والكربوهيدرات والدهون ، وتصنيع الدهون الفوسفورية (فوسفاتيديل كولين وفوسفاتيديل جلسرين - المكونات الرئيسية للمادة الخافضة للتوتر السطحي).

4. تنتج الرئتان الحرارة وتطردها ، مما يحافظ على توازن طاقة الجسم.

5. الرئتين تطهر الدم من الشوائب الميكانيكية. تحتفظ الرئتان بمجموعات الخلايا ، والميكروثرومبي ، والبكتيريا ، وفقاعات الهواء ، وقطرات الدهون ، وهي عرضة للتدمير والتمثيل الغذائي.

أنواع التهوية وأنواع اضطرابات التهوية

تم تطوير تصنيف واضح من الناحية الفسيولوجية لأنواع التهوية ، والذي يعتمد على الضغوط الجزئية للغازات في الحويصلات الهوائية. وفقًا لهذا التصنيف ، يتم تمييز أنواع التهوية التالية:

1. التهوية العادية - التهوية العادية ، حيث يتم الحفاظ على الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الحويصلات الهوائية عند حوالي 40 ملم زئبق.

2. فرط التهوية - تهوية متزايدة تتجاوز احتياجات التمثيل الغذائي للجسم (PaCO2<40 мм.рт.ст.).

3. فرط التهوية - انخفاض التهوية مقارنة باحتياجات التمثيل الغذائي للجسم (PaCO2> 40 ملم زئبق).

4. زيادة التهوية - أي زيادة في التهوية السنخية مقارنة بمستوى الراحة ، بغض النظر عن الضغط الجزئي للغازات في الحويصلات (على سبيل المثال ، أثناء العمل العضلي).

5.وبنيا - تهوية طبيعية أثناء الراحة ، مصحوبة بشعور شخصي بالراحة.

6. فرط التنفس - زيادة في عمق التنفس بغض النظر عما إذا كان تكرار حركات الجهاز التنفسي يزداد أم لا.

7. تسرع النفس - زيادة معدل التنفس.

8. بطء التنفس - انخفاض معدل التنفس.

9- انقطاع التنفس - توقف التنفس ، ويرجع ذلك أساسًا إلى نقص التحفيز الفسيولوجي لمركز الجهاز التنفسي (انخفاض توتر ثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني).

10- ضيق التنفس هو شعور شخصي غير سار بضيق في التنفس أو ضيق في التنفس.

11. Orthopnea - ضيق شديد في التنفس المصاحب لركود الدم في الشعيرات الدموية الرئوية نتيجة لفشل القلب الأيسر. في الوضع الأفقي ، تتفاقم هذه الحالة ، وبالتالي يصعب على هؤلاء المرضى الكذب.

12. الاختناق - توقف التنفس أو تثبيته ، المرتبط بشكل رئيسي بشلل مراكز الجهاز التنفسي أو إغلاق الشعب الهوائية. في الوقت نفسه ، يتم تعطيل تبادل الغازات بشكل حاد (لوحظ نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون).

لأغراض التشخيص ، يُنصح بالتمييز بين نوعين من اضطرابات التهوية - تقييدية وعرقلة.

يشمل النوع المقيد لاضطرابات التهوية جميع الحالات المرضية التي يتم فيها تقليل النزوح التنفسي وقدرة الرئتين على التوسع ، أي. تنخفض قابليتها للتوسع. لوحظت مثل هذه الاضطرابات ، على سبيل المثال ، مع آفات الحمة الرئوية (الالتهاب الرئوي ، وذمة الرئة ، والتليف الرئوي) أو مع التصاقات الجنبي.

يحدث النوع الانسدادي لاضطرابات التهوية بسبب تضييق الشعب الهوائية ، أي. زيادة مقاومتهم الهوائية. تحدث حالات مماثلة ، على سبيل المثال ، مع تراكم المخاط في الجهاز التنفسي ، وتورم الغشاء المخاطي أو تشنج عضلات الشعب الهوائية (تشنج القصبات التحسسي ، والربو القصبي ، والتهاب الشعب الهوائية الربو ، وما إلى ذلك). في مثل هؤلاء المرضى ، تزداد مقاومة الاستنشاق والزفير ، وبالتالي ، بمرور الوقت ، تزداد تهوية الرئتين و FRU فيها. حالة مرضية تتميز بانخفاض مفرط في عدد الألياف المرنة (اختفاء الحاجز السنخي ، توحيد شبكة الشعيرات الدموية) تسمى انتفاخ الرئة.

هذه المعلومات مخصصة لمتخصصي الرعاية الصحية والأدوية. يجب على المرضى عدم استخدام هذه المعلومات كنصيحة أو إرشادات طبية.

أنواع تهوية الرئة الصناعية

1. ما هي تهوية الرئة الاصطناعية؟

تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) هي شكل من أشكال التهوية مصممة لحل المهمة التي تؤديها عادة عضلات الجهاز التنفسي. تشمل المهمة توفير الأكسجين والتهوية (إزالة ثاني أكسيد الكربون) للمريض. هناك نوعان رئيسيان من التهوية: التهوية بالضغط الإيجابي والتهوية بالضغط السلبي. يمكن أن تكون التهوية بالضغط الإيجابي غازية (من خلال أنبوب داخل الرغامي) أو غير غازية (من خلال قناع الوجه). التهوية مع تغيير طور الحجم والضغط ممكن أيضًا (انظر السؤال 4). تتضمن طرق التهوية العديدة المختلفة التهوية الخاضعة للرقابة (CMV في الاختصار الإنجليزي - محرر) ، التهوية المساعدة (VIVL ، ACV في الاختصار الإنجليزي) ، التهوية الإلزامية المتقطعة (IMV في الاختصار الإنجليزي) ، التهوية الإلزامية المتقطعة. (SIMV) ، التهوية المتحكم فيها بالضغط (PCV) ، التهوية الداعمة للضغط (PSV) ، التهوية بنسب الشهيق المعكوس (IVL ، IRV) ، تهوية تخفيف الضغط (PRV باللغة الإنجليزية) وأنماط التردد العالي.

من المهم التمييز بين التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية ، لأن أحدهما لا يعني بالضرورة الآخر. على سبيل المثال ، قد يحتاج المريض إلى التنبيب الرغامي للحفاظ على سالكية مجرى الهواء ، ولكن لا يزال قادرًا على الحفاظ على التهوية بشكل مستقل من خلال الأنبوب الرغامي ، دون مساعدة من التهوية الميكانيكية.

2. ما هي مؤشرات التهوية الميكانيكية؟

يشار إلى التهوية الميكانيكية للعديد من الاضطرابات. في الوقت نفسه ، في كثير من الحالات ، لا يتم تحديد المؤشرات بدقة. تشمل الأسباب الرئيسية لاستخدام التهوية الميكانيكية عدم القدرة على توفير أكسجة كافية وفقدان التهوية السنخية الكافية ، والتي يمكن أن ترتبط إما بتلف الرئة المتني الأولي (على سبيل المثال ، الالتهاب الرئوي أو الوذمة الرئوية) ، أو بالعمليات الجهازية التي تؤثر بشكل غير مباشر على وظائف الرئة (كما يحدث في تعفن الدم أو خلل في الجهاز العصبي المركزي). بالإضافة إلى ذلك ، عقد تخدير عامغالبًا ما يتضمن التنفس الصناعي ، لأن العديد من الأدوية لها تأثير محبط على التنفس ، كما أن مرخيات العضلات تسبب شللًا في عضلات الجهاز التنفسي. تتمثل المهمة الرئيسية للتهوية الميكانيكية في ظروف فشل الجهاز التنفسي في الحفاظ على تبادل الغازات حتى يتم التخلص من العملية المرضية التي تسببت في هذا الفشل.

3. ما هي التهوية غير الغازية وما هي دواعيها؟

يمكن إجراء التهوية غير الغازية في وضع الضغط السلبي أو الإيجابي. نادرا ما تستخدم التهوية بالضغط السلبي (عادة مع خزان - "الرئة الحديدية" - أو جهاز التنفس الصناعي) في المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية عضلية أو التعب المزمن للحجاب الحاجز بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). يلتف غلاف جهاز التنفس حول الجذع أسفل الرقبة ، ويؤدي الضغط السلبي الناتج تحت الصدفة إلى تدرج ضغط وتدفق الغاز من الجهاز التنفسي العلوي إلى الرئتين. الزفير سلبي. يلغي وضع التهوية هذا الحاجة إلى التنبيب الرغامي والمشاكل المرتبطة به. يجب أن يكون الجهاز التنفسي العلوي حراً ، لكن هذا يجعلهم عرضة للشفط. بسبب ركود الدم اثناء اعضاء داخليةقد يحدث انخفاض ضغط الدم.

يمكن إجراء التهوية بالضغط الإيجابي غير الجراحي (NIPPV باللغة الإنجليزية - محرر) في عدة أوضاع ، بما في ذلك التهوية المستمرة بقناع الضغط الإيجابي (NPP ، CPAP بالاختصار الإنجليزي) ، الضغط الإيجابي ثنائي المستوى (BiPAP) ، تهوية القناع بمساعدة الضغط ، أو مزيج من طرق التهوية هذه. يمكن استخدام هذا النوع من التهوية في المرضى الذين لا يريدون التنبيب الرغامي - المرضى الذين يعانون من ذلك المرحلة النهائيةالمرض أو مع بعض أنواع فشل الجهاز التنفسي (على سبيل المثال ، تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن مع فرط ثنائي أكسيد الكربون). في مرضى المرحلة النهائية الذين يعانون من ضائقة تنفسية ، تعد NIPPV وسيلة موثوقة وفعالة وأكثر راحة لدعم التهوية مقارنة بالطرق الأخرى. الطريقة ليست معقدة للغاية وتسمح للمريض بالحفاظ على الاستقلال والاتصال اللفظي ؛ إنهاء التهوية غير الغازية ، عند الإشارة إليه ، يرتبط بإجهاد أقل.

4. وصف أوضاع التهوية الأكثر شيوعًا: CMV ، ACV ، IMV.

هذه الأوضاع الثلاثة مع تبديل الصوت التقليدي هي ثلاثة في الأساس طرق مختلفةاستجابة التنفس. في الفيروس المضخم للخلايا ، يتم التحكم في تهوية المريض بالكامل من خلال حجم المد والجزر المحدد مسبقًا (حجم المد والجزر) ومعدل التنفس المستهدف (RR). يستخدم الفيروس المضخم للخلايا في المرضى الذين فقدوا تمامًا القدرة على القيام بمحاولات التنفس ، والتي ، على وجه الخصوص ، يتم ملاحظتها أثناء التخدير العام مع تثبيط الجهاز التنفسي المركزي أو شلل العضلات الناجم عن مرخيات العضلات. يسمح وضع ACV للمريض بالحث على إلهام اصطناعي (ولهذا السبب يحتوي على كلمة "مساعد") ، وبعد ذلك يتم تسليم حجم المد والجزر المحدد. في حالة تطور بطء التنفس أو انقطاع النفس لسبب ما ، يتحول جهاز التنفس الصناعي إلى وضع تهوية متحكم فيه احتياطيًا. يسمح وضع IMV ، الذي تم اقتراحه في الأصل كجهاز فطام للتنفس ، للمريض بالتنفس تلقائيًا من خلال دائرة التنفس بالجهاز. يقوم جهاز التنفس بإجراء تهوية ميكانيكية باستخدام DO و RR المعمول بهما. يعمل وضع SIMV على التخلص من أنفاس الجهاز أثناء التنفس التلقائي المستمر.

لا يزال الجدل حول مزايا وعيوب خل التفاح والخلع المؤثر محتدما. نظريًا ، نظرًا لأن كل نفس ليس ضغطًا إيجابيًا ، يمكن لـ IMV خفض متوسط ​​ضغط مجرى الهواء (Paw) وبالتالي تقليل احتمالية الإصابة بالرضح الضغطي. بالإضافة إلى ذلك ، مع IMV يكون المريض أسهل في المزامنة مع جهاز التنفس الصناعي. من المحتمل أن يتسبب خل التفاح في حدوث قلاء في الجهاز التنفسي ، حيث يتلقى المريض ، حتى مع تسرع النفس ، الأكسجين المذاب بالكامل مع كل نفس. يتطلب أي نوع من التهوية بعض أعمال التنفس من المريض (عادة أكثر مع IMV). في المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي الحاد (ARF) ، عمل التنفس في المرحلة الأولية وحتى تبدأ العملية المرضية الكامنة وراء اضطراب الجهاز التنفسي في التراجع ، فمن المستحسن تقليله. عادة في مثل هذه الحالات يكون من الضروري إعطاء التخدير ، في بعض الأحيان - استرخاء العضلات و CMV.

5. ما هي إعدادات جهاز التنفس الأولي لـ ARF؟ ما المهام التي يتم حلها باستخدام هذه الإعدادات؟

يحتاج معظم مرضى ARF إلى تهوية بديلة كاملة. وتتمثل المهام الرئيسية في هذه الحالة في ضمان تشبع الدم الشرياني بالأكسجين ومنع المضاعفات المرتبطة بالتهوية الاصطناعية. يمكن أن تنشأ المضاعفات من زيادة ضغط مجرى الهواء أو التعرض لفترات طويلة زيادة التركيزالأكسجين الشهيق (FiO2) (انظر أدناه).

في أغلب الأحيان يبدأون بالنظام VIVL، مما يضمن وصول حجم معين. ومع ذلك ، أصبحت أوضاع الصحافة الدورية أكثر شيوعًا.

يجب أن تختار FiO2... تبدأ عادة من 1.0 ، وتنخفض ببطء إلى الحد الأدنى من التركيز الذي يتحمله المريض. قد يؤدي التعرض طويل الأمد لقيم عالية من FiO2 (> 60-70٪) إلى تسمم الأكسجين.

حجم الجهاز التنفسي مع الأخذ بعين الاعتبار وزن الجسم والآليات الفيزيولوجية المرضية لتلف الرئة. في الوقت الحاضر ، يعتبر ضبط الحجم في حدود 10-12 مل / كجم من وزن الجسم مقبولاً. ومع ذلك ، في حالات مثل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، ينخفض ​​حجم الرئة. بقدر ما قيم عاليةيمكن أن تؤدي الضغوط والأحجام إلى تفاقم مسار المرض الأساسي ، باستخدام أحجام أصغر - في حدود 6-10 مل / كجم.

معدل التنفسيتم ضبط (RR) عادة في حدود 10 - 20 نفسًا في الدقيقة. بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى قدر كبير من التهوية الدقيقة ، قد يتطلب الأمر معدل تنفس يتراوح من 20 إلى 30 نفسًا في الدقيقة. عند التردد> 25 ، لا يتم تحسين إزالة ثاني أكسيد الكربون (CO2) بشكل ملحوظ ، ومعدل التنفس> 30 يهيئ لمصيدة الغاز بسبب تقصير وقت الزفير.

عادة ما يتم ضبط الضغط الزفيري الإيجابي (PEEP ، انظر السؤال 6) على مستوى منخفض مبدئيًا (على سبيل المثال ، 5 سم ماء) ويمكن زيادته تدريجياً لتحسين الأوكسجين. تساعد القيم الصغيرة لـ PEEP في معظم حالات إصابات الرئة الحادة في الحفاظ على تهوية الحويصلات الهوائية المعرضة للانهيار. تشير البيانات الحديثة إلى أن زقزقة منخفضة تجعل من الممكن تجنب تأثير القوى الموجهة بشكل معاكس التي تنشأ أثناء إعادة فتح وانهيار الحويصلات الهوائية. يمكن أن تؤدي تأثيرات مثل هذه القوة إلى تفاقم تلف الرئة.

غالبًا ما يتم تعيين السرعة الحجمية الشهية وشكل منحنى التضخم ونسبة الشهيق والزفير (I / E) بواسطة معالج الجهاز التنفسي ، ولكن يجب أيضًا فهم معنى هذه الإعدادات من قبل طبيب العناية المركزة. يحدد معدل حجم الشهيق الأقصى معدل التضخم الأقصى لجهاز التنفس أثناء مرحلة الشهيق. في المرحلة الأولية ، يعتبر التدفق من 50-80 لترًا / دقيقة مرضيًا في العادة. تعتمد نسبة الإدخال / الإخراج على حجم الدقيقة المحددة والتدفق. في هذه الحالة ، إذا تم تحديد وقت الاستنشاق من خلال التدفق و TO ، يتم تحديد وقت انتهاء الصلاحية من خلال التدفق وتكرار التنفس. في معظم الحالات ، تكون نسبة I: E من 1/2 إلى 1/3 لها ما يبررها. ومع ذلك ، قد يحتاج المرضى المصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن إلى أوقات زفير أطول من أجل انتهاء الصلاحية الكافي.

يمكن تحقيق الانخفاض في I: E عن طريق زيادة سرعة تدفق الهواء. ومع ذلك ، فإن ارتفاع معدل الشهيق يمكن أن يزيد من ضغط مجرى الهواء ويضعف في بعض الأحيان توزيع الغاز. عند التدفق البطيء ، من الممكن تقليل ضغط مجرى الهواء وتحسين توزيع الغاز بسبب زيادة I: E. زيادة (أو "معكوس" ، كما سيتم ذكره أدناه) النسبة I: E تزيد من قوة المخ ، وتزيد أيضًا من الآثار الجانبية لنظام القلب والأوعية الدموية. يتم تقصير وقت الزفير بشكل سيئ في مرض المسالك الهوائية الانسدادي. من بين أمور أخرى ، نوع أو شكل منحنى تدفق الهواء له تأثير ضئيل على التهوية. يوفر التدفق الثابت (الشكل المستطيل للمنحنى) تضخيمًا بسرعة حجمية محددة. يمكن أن يؤدي اختيار منحنى تضخم تنازلي أو تصاعدي إلى تحسين توزيع الغاز مع ارتفاع ضغط مجرى الهواء. وقفة الشهيق ، وتأخر الزفير ، والنفث المزدوج المتقطع كلها قابلة للتهيئة أيضًا.

6. اشرح ما هو اللمحة. كيف تختار المستوى الأمثل من اللمحة؟

بالإضافة إلى ذلك ، يتم ضبط اللمحة اللمعية للعديد من أنواع وأنماط التهوية. في هذه الحالة ، يظل الضغط في الشعب الهوائية في نهاية الزفير أعلى من الضغط الجوي. تهدف اللمعة إلى منع انهيار الحويصلات الهوائية ، وكذلك استعادة تجويف الحويصلات الهوائية التي انهارت في حالة تلف حاد. تزداد القدرة الوظيفية المتبقية (FRC) والأكسجة في هذه الحالة. في البداية ، يتم ضبط PEEP على حوالي 5 سم ماء ، ويتم زيادتها إلى القيم القصوى - 15-20 سم ماء - في أجزاء صغيرة. يمكن أن تؤثر المستويات العالية من اللمحة الساطعة سلبًا على النتاج القلبي (انظر السؤال 8). يوفر PEEP الأمثل أفضل أكسجة شريانية مع أقل انخفاض في النتاج القلبي وضغط مجرى الهواء المقبول. تتوافق اللمحة المثلى أيضًا مع مستوى التمدد الأفضل للحويصلات الهوائية المنهارة ، والتي يمكن تثبيتها بسرعة في سرير المريض ، مما يزيد من اللمحة إلى درجة تهوية الرئتين ، عندما تبدأ قابليتها للتمدد (انظر السؤال 14) في الانخفاض .

ليس من الصعب تتبع ضغط مجرى الهواء بعد كل زيادة في اللمحة. يجب أن يرتفع ضغط مجرى الهواء فقط بما يتناسب مع اللمحة المقررة. إذا بدأ الضغط في المجاري الهوائية في الارتفاع بشكل أسرع من القيم المحددة لـ PEEP ، فسيشير ذلك إلى زيادة في تمدد الحويصلات الهوائية وزيادة مستوى الفتح الأمثل للحويصلات الهوائية المنهارة. الضغط الإيجابي المستمر (CPP) هو شكل من أشكال اللمحة التي يتم توصيلها بدائرة تنفس عندما يتنفس المريض تلقائيًا.

7. ما هي اللمحة الجوهرية أو التلقائية؟

وصفها Pepe and Marini لأول مرة في عام 1982 ، اللمحة الداخلية (PEEPVn) تعني حدوث ضغط موجب وحركة الغاز داخل الحويصلات الهوائية في نهاية انتهاء الصلاحية في غياب اللمحة الخارجية المصطنعة (PEEPVn). عادة ، يعتمد حجم الرئتين في نهاية الزفير (FRU) على نتيجة مقاومة الشد المرن للرئتين ومرونة جدار الصدر. ينتج عن موازنة هذه القوى في ظل الظروف العادية عدم وجود تدرج ضغط أو تدفق هواء نهاية الزفير. يحدث PEEPvn لسببين رئيسيين. إذا كان معدل التنفس مرتفعًا جدًا أو كان وقت الزفير قصيرًا جدًا ، مع وجود تهوية ميكانيكية ، فلا يوجد وقت كافٍ للرئة السليمة لإكمال الزفير قبل بدء الدورة التنفسية التالية. وهذا يؤدي إلى تراكم الهواء في الرئتين وظهور ضغط إيجابي في نهاية الزفير. لذلك ، فإن المرضى الذين يتم تهويةهم بحجم كبير (على سبيل المثال ، مع تعفن الدم والصدمات) أو بنسبة I / E عالية معرضون لخطر الإصابة بـ PEEPVn. يمكن للأنبوب الرغامي ذو القطر الصغير أيضًا أن يعيق الزفير ، مما يساهم في PEEPin. اخر الآلية الرئيسيةيرتبط تطوير PDKVvn بتلف الرئتين أنفسهما.

المرضى الذين يعانون من زيادة مقاومة مجرى الهواء وامتثال الرئة (على سبيل المثال ، الربو ، مرض الانسداد الرئوي المزمن) لديهم مخاطر عالية للإصابة بالزهايمر. بسبب انسداد مجرى الهواء والصعوبة المصاحبة للزفير ، يميل هؤلاء المرضى إلى تجربة PEEP في كل من التنفس التلقائي والتهوية الميكانيكية. PDKVn له نفس الآثار الجانبية لـ PDKVn ، لكنه يتطلب مزيدًا من اليقظة فيما يتعلق بالنفس. إذا كان جهاز التنفس ، كما هو الحال عادة ، يحتوي على منفذ مفتوح في الغلاف الجوي ، فإن الطريقة الوحيدة لاكتشاف وقياس PEEPin هي إغلاق مخرج الزفير أثناء مراقبة ضغط مجرى الهواء. يجب أن يصبح هذا الإجراء روتينيًا ، خاصةً للمرضى المعرضين لمخاطر عالية. النهج العلاجي قائم على المسببات. يمكن أن يؤدي تغيير معلمات جهاز التنفس (مثل خفض معدل التنفس أو زيادة معدل التضخم مع انخفاض I / E) إلى خلق ظروف للزفير الكامل. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يساعد علاج العملية المرضية الأساسية (على سبيل المثال ، بمساعدة موسعات الشعب الهوائية). في المرضى الذين يعانون من ضعف تدفق الزفير ومرض انسداد مجرى الهواء تأثير إيجابيتم تحقيقه باستخدام PDKVn ، مما يضمن انخفاضًا في مصيدة الغاز. من الناحية النظرية ، يمكن أن يكون PEEPn بمثابة دعامة في مجرى الهواء تسمح بالزفير الكامل. ومع ذلك ، منذ أن تمت إضافة PEEP إلى PEEPvn ، يمكن أن تحدث اضطرابات شديدة في الدورة الدموية وتبادل الغازات.

8. ما هي آثار جانبية PDKVn و PDKVvn؟

الرضح الضغطي - بسبب الإجهاد المفرط للحويصلات الهوائية.
انخفاض النتاج القلبي ، والذي قد يكون بسبب عدة آليات. يزيد اللمحة من الضغط داخل الصدر ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط عبر الأذين الأيمن وانخفاض في العائد الوريدي. بالإضافة إلى ذلك ، تؤدي اللمحة إلى ارتفاع الضغط في الشريان الرئوي، مما يجعل إخراج الدم من البطين الأيمن أمرًا صعبًا. يمكن أن تكون نتيجة توسع البطين الأيمن تدلي الحاجز بين البطينين في تجويف البطين الأيسر ، مما يمنع امتلاء البطين الأيسر ويساهم في انخفاض النتاج القلبي. كل هذا سيتجلى في شكل انخفاض ضغط الدم ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم.

في الممارسة الروتينية ، يتم إجراء التنبيب الرغامي الطارئ في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والفشل التنفسي. هؤلاء المرضى في حالة خطيرة ، كقاعدة عامة ، لعدة أيام ، لا يأكلون خلالها جيدًا ولا يعوضون عن فقد السوائل. بعد التنبيب ، يتم نفخ رئتي المرضى بقوة لتحسين الأوكسجين والتهوية. تتراكم اللمسة الذاتية التلقائية بسرعة ، ويحدث انخفاض حاد في ضغط الدم في حالات نقص حجم الدم. يشمل العلاج (إذا لم تنجح الإجراءات الوقائية) التسريب المكثف ، وتوفير شروط لانتهاء أطول ، والقضاء على التشنج القصبي.
أثناء اللمحة اللمعية ، من الممكن أيضًا إجراء تقييم خاطئ لمعلمات ملء القلب (على وجه الخصوص ، الضغط الوريدي المركزي أو ضغط انسداد الشريان الرئوي). يمكن أن يؤدي الضغط الذي ينتقل من الحويصلات الهوائية إلى الأوعية الرئوية إلى زيادة خاطئة في هذه المؤشرات. كلما زادت مرونة الرئتين ، زاد الضغط المنتقل. يمكن إجراء التصحيح باستخدام قاعدة أساسية: من القيمة المقاسة لضغط الإسفين الشعري الرئوي (LCP) ، يجب طرح نصف قيمة PEEP التي تتجاوز 5 سم ماء.
يؤدي الإجهاد المفرط للحويصلات الهوائية مع اللمسة الزائدة إلى تقليل تدفق الدم في هذه الحويصلات ، مما يزيد من المساحة الميتة (MP / DO).
يمكن أن تزيد اللمحة من عمل التنفس (مع أوضاع التهوية المشغلة أو التنفس التلقائي من خلال دائرة التنفس الصناعي) ، حيث سيتعين على المريض خلق ضغط سلبي أكثر لتشغيل جهاز التنفس.
الى الاخرين آثار جانبيةتشمل زيادة الضغط داخل الجمجمة واحتباس السوائل.

9. وصف أنواع التهوية ذات الضغط المحدود.

ظهرت القدرة على إجراء تهوية محدودة الضغط - في وضع الزناد (تهوية دعم الضغط) أو الوضع القسري (تهوية يتم التحكم فيها بالضغط) - في معظم أجهزة التنفس للبالغين فقط في السنوات الاخيرة... بالنسبة لتهوية الأطفال حديثي الولادة ، فإن استخدام أوضاع الضغط المحدود أمر روتيني. في التهوية الداعمة للضغط (PSV) ، يبدأ المريض في الاستنشاق ، مما يجعل جهاز التنفس الصناعي يقوم بتوصيل الغاز إلى ضغط محدد مسبقًا - مصمم لزيادة ضغط PR. ينتهي الإلهام الاصطناعي عندما يقل تدفق الشهيق عن المستوى المحدد مسبقًا ، وعادة ما يكون أقل من 25٪ من القيمة القصوى. لاحظ أنه يتم الحفاظ على الضغط حتى يصل التدفق إلى أدنى مستوى له. تتلاءم خصائص التدفق هذه تمامًا مع متطلبات التنفس الخارجية للمريض ، مما يؤدي إلى إمكانية تحمل النظام العلاجي براحة أكبر. يمكن استخدام هذا النمط من التهوية التلقائية في المرضى الذين هم في حالة نهائية لتقليل عمل التنفس الذي يتم إنفاقه على التغلب على مقاومة دائرة التنفس وزيادة الأكسجين المذاب. يمكن استخدام دعم الضغط مع وضع IMV أو بمفرده ، مع أو بدون PEEP أو NPP. بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت أن PSV يسرع من استعادة التنفس التلقائي بعد التهوية الميكانيكية.

في التهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط (PCV) ، يتم إنهاء مرحلة الشهيق عند الوصول إلى نقطة الضبط. أقصى ضغط... يعتمد حجم المد والجزر على مقاومة مجرى الهواء وامتثال الرئة. يمكن استخدام PCV بمفرده أو بالاشتراك مع أوضاع أخرى مثل IVL (IRV) (انظر السؤال 10). من المحتمل أن يكون للتدفق المميز للـ PCV (التدفق الأولي العالي متبوعًا بالهبوط) خصائص تعمل على تحسين امتثال الرئة وتوزيع الغاز. لقد تم اقتراح أنه يمكن استخدام PCV باعتباره آمنًا وصديقًا للمرضى الوضع الأوليتهوية المرضى الذين يعانون من قصور حاد في الجهاز التنفسي. تدخل أجهزة التنفس الصناعي الآن إلى السوق التي توفر الحد الأدنى من الحجم المضمون في وضع الضغط المتحكم فيه.

10. هل النسبة العكسية بين الشهيق والزفير مهمة عند تهوية المريض؟

تم استخدام نوع التهوية ، الذي يُشار إليه بالاختصار IVL (IRV) ، مع بعض النجاح في المرضى الذين يعانون من SALT. يُنظر إلى الوضع نفسه بشكل غامض ، لأنه ينطوي على تمديد وقت الشهيق فوق الحد الأقصى المعتاد - 50 ٪ من وقت الدورة التنفسية مع الضغط الحلقي أو التهوية الحجمية. مع زيادة وقت الشهيق ، تصبح نسبة الإدخال / الإخراج معكوسة (على سبيل المثال ، 1/1 ، 1.5 / 1 ، 2/1 ، 3/1). لا ينصح معظم أطباء العناية المركزة بتجاوز نسبة 2/1 بسبب التدهور المحتمل لديناميكا الدم وخطر الإصابة بالرضح الضغطي. على الرغم من أنه ثبت أن الأوكسجين يتحسن مع وقت الشهيق المطول ، لم يتم إجراء أي تجربة عشوائية مستقبلية حول هذا الموضوع. يمكن أن يُعزى التحسن في الأوكسجين إلى عدة عوامل: زيادة في متوسط ​​المخلب (بدون زيادة في الذروة) ، الفتح - نتيجة لتباطؤ تدفق الشهيق وتطور PEEPVn - لحويصلات إضافية ذات حجم أكبر وقت الشهيق ثابت.

يمكن أن يؤدي التدفق الشهيقي الأبطأ إلى تقليل احتمالية الإصابة بالرضح الضغطي والحجمي. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من انسداد مجرى الهواء (على سبيل المثال ، مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو) ، بسبب زيادة اللمحة ، يمكن أن يكون لهذا النظام تأثير سلبي. بالنظر إلى أن المرضى الذين يعانون من IVL غالبًا ما يعانون من عدم الراحة ، فقد تكون هناك حاجة للتخدير العميق أو إرخاء العضلات. في النهاية ، على الرغم من عدم وجود مزايا مثبتة بشكل قاطع للطريقة ، يجب الاعتراف بأن IVL يمكن أن يكون لها أهمية مستقلة في علاج الأشكال المتقدمة من SALP.

11. هل للتهوية الميكانيكية تأثير على أجهزة الجسم المختلفة ، باستثناء نظام القلب والأوعية الدموية؟

نعم فعلا. زيادة الضغط داخل الصدر يمكن أن تسبب أو تساهم في زيادة برنامج المقارنات الدولية. نتيجة للتنبيب الرغامي المطول ، قد يحدث التهاب الجيوب الأنفية. يكمن التهديد المستمر للمرضى الخاضعين للتهوية الصناعية في إمكانية الإصابة بالتهاب رئوي مكتسب من المستشفى. شائعة جدا نزيف الجهاز الهضميمن تقرحات الإجهاد التي تتطلب العلاج الوقائي... يمكن أن تؤدي زيادة إنتاج الفازوبريسين وانخفاض مستويات الهرمون الناتريوتريك إلى احتباس الماء والملح. المرضى الذين يرقدون بلا حراك وفي حالة حرجة معرضون باستمرار لخطر الإصابة بمضاعفات الانسداد التجلطي ، لذلك فهو مناسب تمامًا هنا اجراءات وقائية... يحتاج العديد من المرضى إلى التخدير ، وفي بعض الحالات ، إلى استرخاء العضلات (انظر السؤال 17).

12. ما هو نقص التهوية الخاضع للرقابة مع فرط ثنائي أكسيد الكربون المقبول؟

نقص التهوية الموجه هو تقنية وجدت تطبيقًا في المرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية يمكن أن تمنع التمدد المفرط للحويصلات الهوائية والتلف المحتمل للغشاء السنخي الشعري. تشير الدلائل الحالية إلى أن الأحجام والضغوط الكبيرة يمكن أن تسبب تلفًا في الرئة أو تهيئ له بسبب الإجهاد المفرط للحويصلات الهوائية. ينفذ نقص التهوية المتحكم فيه (أو فرط ثنائي أكسيد الكربون الذي يمكن تحمله) استراتيجية تهوية آمنة ومحدودة الضغط تعطي الأولوية لضغط التضخم فوق ثاني أكسيد الكربون. في هذا الصدد ، أظهرت الدراسات التي أجريت على المرضى الذين يعانون من SALP وحالة الربو انخفاضًا في وتيرة الرضح الضغطي ، وعدد الأيام التي تتطلب علاجًا مكثفًا ، والوفيات. وللحفاظ على ذروة المخلب أقل من 35-40 سم من عمود الماء ، والقدم الساكن تحت 30 سم من عمود الماء ، يتم ضبط D O في حدود 6-10 مل / كجم تقريبًا. هناك ما يبرر وجود D O صغير في SALP - عندما تتأثر الرئتان بشكل غير متجانس ويمكن فقط تهوية حجم صغير منها. وصف جاتيوني وزملاؤه ثلاث مناطق في الرئتين المصابة: منطقة الانقباض عملية مرضيةالحويصلات الهوائية ، وهي منطقة منهارة ، لكنها لا تزال قادرة على فتح الحويصلات الهوائية ومنطقة صغيرة (25-30٪ من حجم الرئتين السليمة) قادرة على تهوية الحويصلات الهوائية. يمكن أن يسبب الأكسجين المذاب الموصوف تقليديًا ، والذي يتجاوز بشكل كبير حجم الرئتين المتاح للتهوية ، تمددًا مفرطًا للحويصلات الهوائية الصحية وبالتالي يؤدي إلى تفاقم تلف الرئة الحاد. تمت صياغة مصطلح "رئتي الطفل" على وجه التحديد لأن جزءًا صغيرًا فقط من حجم الرئة قادر على التهوية. الارتفاع التدريجي في pCO2 إلى مستوى 80-100 مم زئبق مقبول تمامًا.يمكن القضاء على انخفاض الرقم الهيدروجيني أقل من 7.20-7.25 عن طريق إدخال محاليل عازلة. خيار آخر هو الانتظار حتى تقوم الكلى التي تعمل بشكل طبيعي بتعويض فرط ثنائي أكسيد الكربون مع احتباس البيكربونات. عموما فرط ثنائي أكسيد الكربون المحتمل احتماله جيد. تشمل الآثار الضارة المحتملة التوسع الأوعية الدماغيةزيادة برنامج المقارنات الدولية. في الواقع ، يعتبر ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة هو الموانع المطلقة الوحيدة لفرط ثنائي أكسيد الكربون الذي يمكن تحمله. بالإضافة إلى ذلك ، مع فرط ثنائي أكسيد الكربون المسموح به ، يزداد لهجة متعاطفة، تضيق الأوعية الرئوية وعدم انتظام ضربات القلب ، على الرغم من أن كل ذلك نادرًا ما يصبح خطيرًا. في المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي أساسي في البطينين ، يمكن أن يكون لقمع انقباض القلب أهمية كبيرة.

13. ما هي الطرق الأخرى المستخدمة للسيطرة على ثاني أكسيد الكربون؟

هناك العديد طرق بديلةالتحكم في غاز ثاني أكسيد الكربون. يمكن تحقيق انخفاض إنتاج ثاني أكسيد الكربون عن طريق التخدير العميق ، واسترخاء العضلات ، والتبريد (تجنب انخفاض حرارة الجسم بالطبع) وتقليل كمية الكربوهيدرات المستهلكة. طريقة بسيطة لزيادة تصفية ثاني أكسيد الكربون هي نفخ غازات القصبة الهوائية (TIG). في هذه الحالة ، يتم إدخال قسطرة صغيرة (مثل الشفط) من خلال الأنبوب الرغامي ، لتمريرها إلى مستوى تشعب القصبة الهوائية. يتم تغذية خليط من الأكسجين والنيتروجين من خلال هذه القسطرة بمعدل 4-6 لتر / دقيقة. هذا يؤدي إلى ترشيح غاز الفضاء الميت مع تهوية دقيقة وضغط مجرى الهواء. متوسط ​​الانخفاض في ثاني أكسيد الكربون هو 15٪. هذه الطريقة مناسبة تمامًا لأولئك المرضى الذين يعانون من صدمات في الرأس والتي يمكن تطبيق نقص التهوية الخاضع لها بشكل مفيد. في حالات نادرة ، يتم استخدام طريقة إزالة ثاني أكسيد الكربون خارج الجسم.

14. ما هو امتثال الرئة؟ كيف تحددها؟

الامتثال هو مقياس للتوسعة. يتم التعبير عنها من خلال اعتماد التغيير في الحجم على تغيير معين في الضغط ويتم حساب الرئتين بالصيغة: DO / (Paw - PEEP). الاستطالة الساكنة هي عمود مائي 70-100 مل / سم. مع SALP ، يكون عمود الماء أقل من 40-50 مل / سم. الامتثال هو مؤشر متكامل لا يعكس الاختلافات الإقليمية في SALS - وهي حالة تتناوب فيها المناطق المتأثرة مع المناطق الصحية نسبيًا. تعد طبيعة التغييرات في الامتثال الرئوية بمثابة دليل مفيد في تحديد ديناميكيات ARF في مريض معين.

15. هل التهوية المعرضة هي الطريقة المفضلة في المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة المستمر؟

أظهرت الدراسات أنه في وضعية الانبطاح ، تتحسن الأوكسجين بشكل ملحوظ في معظم المرضى الذين يعانون من SALP. ربما يرجع ذلك إلى تحسن العلاقات بين التهوية والتروية في الرئتين. ومع ذلك ، بسبب التعقيد المتزايد للرعاية التمريضية ، لم تصبح التهوية المعرضة ممارسة شائعة.

16. ما هو النهج المطلوب من قبل المرضى "القتال مع جهاز التنفس الصناعي"؟

يجب أن يؤخذ التحريض أو الضائقة التنفسية أو "التنفس بجهاز التنفس الصناعي" على محمل الجد لأن عددًا من الأسباب يهدد الحياة. من أجل تجنب تدهور حالة المريض بشكل لا رجعة فيه ، من الضروري تحديد التشخيص بسرعة. للقيام بذلك ، قم أولاً بتحليل الأسباب المحتملة المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي (الجهاز والدائرة والأنبوب الرغامي) بشكل منفصل ، والأسباب المتعلقة بحالة المريض. تشمل الأسباب المرتبطة بحالة المريض نقص الأكسجة في الدم ، وانسداد مجرى الهواء مع البلغم أو المخاط ، واسترواح الصدر ، والتشنج القصبي ، العمليات المعديةمثل الالتهاب الرئوي أو تعفن الدم ، الانسداد الرئوي، نقص تروية عضلة القلب ، نزيف معدي معوي ، زيادة الرائحة والقلق.

تشمل الأسباب المتعلقة بجهاز التنفس ، تسربًا أو تسريبًا للدائرة ، أو تهوية غير كافية أو عدم كفاية FiO2 ، أو مشاكل الأنبوب الرغامي بما في ذلك نزع الأنبوب ، أو انسداد الأنبوب ، أو تمزق أو تشوه الكفة ، أو حساسية الزناد غير الصحيحة أو إعدادات معدل تدفق الشهيق. حتى يتم فهم الموقف تمامًا ، من الضروري تهوية المريض يدويًا باستخدام أكسجين بنسبة 100 ٪. تسمع الرئتين وتحقق من العلامات الحيوية (بما في ذلك قياس التأكسج النبضي وثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير) دون تأخير. يجب إجراء تحليل غازات الدم الشرياني والأشعة السينية للصدر إذا سمح الوقت بذلك.

للتحكم في سالكية الأنبوب الرغامي وإزالة البلغم والسدادات المخاطية ، يجوز توجيه القسطرة بسرعة للشفط عبر الأنبوب. في حالة الاشتباه في استرواح الصدر المصاحب لاضطرابات الدورة الدموية ، يجب إجراء تخفيف الضغط على الفور ، دون انتظار الأشعة السينية على الصدر. في حالة الأوكسجين والتهوية الكافية للمريض ، وكذلك ديناميكا الدم المستقرة ، يمكن إجراء تحليل أكثر شمولاً للحالة ، وإذا لزم الأمر ، تخدير المريض.

17. هل ينبغي استخدام استرخاء العضلات لتحسين ظروف التهوية؟

يستخدم استرخاء العضلات على نطاق واسع لتسهيل التهوية الميكانيكية. هذا يعزز التحسن المعتدل في الأوكسجين ، ويقلل من ذروة Paw ، ويوفر مطابقة أفضل بين المريض وجهاز التنفس. وفي حالات معينة مثل ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة أو التهوية في أوضاع غير معتادة (على سبيل المثال ، IVL أو طريقة خارج الجسم) ، يمكن أن يكون استرخاء العضلات أكثر فائدة. عيوب استرخاء العضلات هي فقدان إمكانية الفحص العصبي ، وفقدان السعال ، وإمكانية ارتخاء العضلات غير المقصود للمريض في الوعي ، والعديد من المشاكل المرتبطة بتفاعل الأدوية والشوارد ، وإمكانية الانسداد لفترة طويلة.

أيضا لا دليل علميأن استرخاء العضلات يحسن نتائج المرضى المصابين بأمراض خطيرة. يجب التفكير جيدًا في استخدام مرخيات العضلات. حتى يتم إجراء التخدير المناسب للمريض ، يجب استبعاد استرخاء العضلات. إذا كان استرخاء العضلات واضحًا تمامًا ، فلا ينبغي إجراؤه إلا بعد الوزن النهائي لجميع الإيجابيات والسلبيات. لتجنب الانسداد المطول ، يجب أن يقتصر استخدام استرخاء العضلات ، إن أمكن ، على 24-48 ساعة.

18. هل هناك حقا أي فائدة من التهوية المنفصلة؟

التهوية المنفصلة للرئتين (RIVL) هي تهوية مستقلة لكل رئة ، وعادة ما تستخدم أنبوب مزدوج التجويف وجهازي تنفس. تم تطوير RIVL في الأصل لتحسين ظروف جراحة الصدر ، وقد امتد ليشمل بعض الحالات في ممارسة العناية المركزة. هنا ، يمكن أن يصبح المرضى الذين يعانون من تورط الرئة من جانب واحد مرشحين للتهوية المنفصلة. لقد ثبت أن هذا النوع من التهوية يحسن الأوكسجين في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي من جانب واحد والوذمة الرئوية والرضوض.

حماية الرئة السليمة من محتويات الرئة المصابة ، والتي تتحقق عن طريق عزل كل منها ، يمكن أن تنقذ حياة المرضى الذين يعانون من نزيف حاد أو خراج رئوي. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون RIVL مفيدًا في المرضى الذين يعانون من الناسور القصبي الجنبي. لكل رئة ، يمكن تعيين معلمات الدوران الفردية ، بما في ذلك قيم TO ، ومعدل التدفق ، و PEEP و NPP. ليست هناك حاجة لمزامنة تشغيل جهازي تنفس ، لأنه ، كما تظهر الممارسة ، يتم تحقيق استقرار الدورة الدموية بشكل أفضل عندما يعملان بشكل غير متزامن.

تُستخدم تهوية الجهاز بشكل أساسي لعلاج فشل التهوية واحتقان الرئة والوذمة ومتلازمة "النتاج القلبي الصغير".

فشل التهوية. هناك ثلاث مجموعات رئيسية من المرضى الذين يعانون من قصور في التهوية تتطلب تهوية ميكانيكية. تتكون المجموعة الأولى من المرضى الذين يعانون من رئات طبيعية نسبيًا ، ولكن يعانون من اكتئاب في مركز الجهاز التنفسي. نطاق هذه المجموعة واسع جدًا: من المرضى الذين يعانون من اكتئاب ما بعد الجراحة في مركز الجهاز التنفسي (بسبب المواد الطبية) والذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية لعدة ساعات ، إلى المرضى الذين يعانون من هزيمة مركز الجهاز التنفسي بسبب الانسداد ، وهي حلقة من نقص الأكسجة أو السكتة القلبية ، وتتطلب تهوية ميكانيكية لعدة أيام. أفضل مؤشر يحدد الحاجة إلى التهوية الاصطناعية هو مستوى pCO 2 الشرياني فوق 55-60 مم زئبق. الفن ، على الرغم من أن هناك عوامل أخرى قد تؤثر على حل هذه المشكلة. على سبيل المثال ، يصاب العديد من المرضى بعد إجراء المجازة القلبية الرئوية بقلاء استقلابي مرتبط باستخدام مدرات البول قبل الجراحة ( يسبب الخسارةالبوتاسيوم) والتخلص من كميات كبيرة من سترات الدم المعلبة. مع قلاء استقلابي واضح ، يحدث تثبيط تنفسي ، مما يؤدي إلى تطبيع درجة الحموضة. في ظل هذه الظروف (على سبيل المثال ، مع BE + 10 meq / l و pCO 2 60 مم زئبق) ، سيكون من الخطأ الواضح اللجوء إلى التهوية الاصطناعية للمريض.

المجموعة الثانية المتعلقة بفشل التهوية وتشمل كبار السن ومتوسطي العمر المصابين بأمراض رئوية مزمنة. غالبًا ما يكون لديهم مساحة فسيولوجية ميتة ، واختلاط وريدي ، ومقاومة مجرى الهواء. يمثل علاج هؤلاء المرضى مشكلة معينة ، لأن استخدام العلاج بالأكسجين غير المنضبط يمكن أن يؤدي إلى فرط ثنائي أكسيد الكربون ، ولا يؤدي العلاج بالأكسجين الخاضع للرقابة دائمًا إلى تطبيع ثاني أكسيد الكربون الشرياني المنخفض تمامًا. يزيد استخدام الأيزوبرينالين * وموسعات الشعب الهوائية الأخرى من خطر فرط ثنائي أكسيد الكربون ونقص الأكسجة في الدم (Fordham، Resnekoy، 1968). لذلك ، قد يكون من الضروري نقل المريض إلى جهاز التنفس الصناعي في وقت أبكر من المرضى بدونه الأمراض المصاحبةرئتين. في مثل هذه الحالات ، يجب أن يعتمد قرار استخدام التهوية الميكانيكية على تحليل شامل لوظائف القلب والتنفس.

كما يواجه تقييم حالة مرضى المجموعة الثالثة بعض الصعوبات. عادة ما يظهر هؤلاء المرضى علامات واضحة لفشل الجهاز التنفسي ، ومع ذلك ، فإن التغيرات في غازات الدم أقل وضوحًا مما يتوقعه المرء ، وفقًا للحكم من خلال حالة سريريةمرض. هذا ما يفسره حقيقة أن رقم ضخمعوامل. تكوين كمية كبيرة من الإفراز ، ومناطق متناثرة من انخماص الرئة ، واحتقان في الرئتين ، وانصباب جنبي وقلب كبير - كل هذا يؤدي إلى زيادة كبيرة في عمل التنفس. في الوقت نفسه ، يمكن أن يؤدي انخفاض تدفق الدم في المخ ونقص الأكسجة في الدم والمهدئات وتسمم الدم إلى اكتئاب مركز الجهاز التنفسي. في النهاية ، تأتي لحظة تتجاوز فيها مقاومة التنفس قدرة المريض على توفير تهوية مناسبة - يحدث فشل في التهوية. لذلك ، يتم تحديد مؤشرات تهوية الجهاز في هؤلاء المرضى بشكل أساسي من خلال العلامات السريرية ويعتمد إلى حد كبير على وجود المظاهر الخارجيةاضطرابات التنفس. تتضمن هذه العلامات زيادة في معدل التنفس (أكثر من 30-35 في الدقيقة لدى شخص بالغ وأكثر من 40-45 في الدقيقة عند الأطفال) ، واكتساب صعوبة "الشخير" في استخدام العضلات الإضافية. يبدو المريض هزيلًا ، وبالكاد يستطيع نطق ما لا يزيد عن بضع كلمات ، ويفقد الاهتمام بالبيئة. تشير الزيادة في معدل ضربات القلب (أكثر من 100-120 نبضة في الدقيقة للبالغين وأكثر من 130 نبضة في الدقيقة للأطفال) وتغميق الوعي إلى الحاجة إلى اتخاذ تدابير عاجلة. غالبًا لا تعكس غازات الدم في هذه الحالات خطورة حالة المريض. نادرا ما يتجاوز ثاني أكسيد الكربون الشرياني 50-55 ملم زئبق. فن. من حين لآخر ، يشير انخفاض pO 2 الشرياني إلى زيادة ملحوظة في التحويل من اليمين إلى اليسار وربما انخفاض في النتاج القلبي. يمكن تحديد الأخير عادةً عن طريق انخفاض pO 2 للدم الوريدي المختلط.

عند تحديد مؤشرات التهوية الميكانيكية ، من الضروري مراعاة التاريخ وطبيعة العملية المنجزة والمسار العام لفترة ما بعد الجراحة ووجود اضطرابات في الجهاز التنفسي. بشكل عام ، يتم اللجوء إلى التهوية الميكانيكية في وقت مبكر في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة السابقة والطبيعة المعقدة للعيب ، خاصة إذا كانت هناك شكوك حول الطبيعة الجذرية للعملية. يعد حدوث الوذمة الرئوية أيضًا مؤشرًا على المزيد بدايه مبكرهعلاج او معاملة. وبالتالي ، يجب تطبيق التهوية الميكانيكية في وقت مبكر في المريض الذي خضع لتصحيح جذري لرباعي فالو مقارنة بالمريض الذي خضع لعملية جراحية لعيب بسيط في الحاجز البطيني. وبالمثل ، يمكن استخدام فغر القصبة الهوائية والتهوية الميكانيكية بشكل وقائي في نهاية العملية للمريض مع زيادة ملحوظة في الضغط في الأذين الأيسر و مرض مزمنتاريخ الرئتين التي خضعت لعملية جراحية بديلة الصمام المتري... يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الاضطرابات التنفسية الناشئة في المستقبل يمكن أن تتطور بسرعة كبيرة.

وذمة رئوية... لا يمكن اعتبار اكتشاف الاحتقان في الرئتين أو الوذمة أثناء فحص الأشعة السينية مؤشرًا كافيًا للتهوية الميكانيكية. يجب تقييم الموقف مع مراعاة التاريخ والتغيرات في الضغط في الأذين الأيسر و A - apO 2. في المرضى الذين يعانون من زيادة طويلة الأمد في الضغط في الأذين الأيسر ، تتطور الوذمة بشكل نادر نسبيًا. ومع ذلك ، يمكن اعتبار زيادة الضغط في الأذين الأيسر فوق المستوى الأولي هي الأكثر مؤشر مهملصالح بدء تهوية المعدات. جدا معلومات مفيدةيعطي أيضًا قيمة А - аpO2 أثناء التنفس أكسجين نقي... يجب استخدام هذا المؤشر لتقييم فعالية العلاج. إذا استمر A - apO 2 أثناء تنفس الأكسجين بنسبة 100٪ ، على الرغم من جميع التدابير المتخذة ، في النمو ، أو إذا كان الشريان الشرياني pO 2 ينخفض ​​تحت نفس الظروف عن 100-200 ملم زئبق. الفن ، بالطبع ، يجب اللجوء إلى التهوية الاصطناعية.

متلازمات "النتاج القلبي الصغير" و "الرئتين بعد التروية". نظرًا للتحسن الملحوظ في الاختيار الصحيح للمرضى من أجل الجراحة والتقنية الجراحية في السنوات الأخيرة ، فإن أول هذه المتلازمات أقل شيوعًا. يعاني المريض المصاب بانخفاض النتاج القلبي من زرقة وتضيق الأوعية المحيطية وانخفاض ضغط الدم مع ارتفاع ضغط الدم. انخفاض تدفق البول أو عدم وجوده. الحماض الأيضي شائع. تدريجيا يبدأ تعتيم للوعي. عادة ما يكون pO2 في الدم الوريدي المختلط منخفضًا. في بعض الأحيان تكون الدورة الدموية الطرفية محدودة لدرجة أن نضح معظم الأنسجة الطرفية غائب. في هذه الحالة ، قد يكون pO 2 في الدم الوريدي المختلط طبيعيًا على الرغم من انخفاض النتاج القلبي. هؤلاء المرضى كقاعدة لديهم رئتان نظيفتان تمامًا ولا توجد مؤشرات للتهوية الميكانيكية ** باستثناء احتمال حدوث انخفاض في عمل التنفس. نظرًا لأن الزيادة في هذا النوع من المرضى أمر غير مرجح ، فإن الحاجة إلى التهوية الاصطناعية أمر مشكوك فيه للغاية.

من ناحية أخرى ، تم الحصول على البيانات التي تجعل من الممكن اعتبار التهوية الميكانيكية أمرًا مستحسنًا بلا شك في "متلازمة الرئة بعد التسريب". كما ذكرنا سابقًا ، فإن السمة المميزة لهذه المتلازمة هي الزيادة الواضحة في الاختلاط الوريدي والتحويل داخل الرئة من اليمين إلى اليسار. تحدث ظواهر مماثلة في جميع المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية تحت المجازة القلبية الرئوية ، لكن شدتها تختلف بشكل كبير في المرضى المختلفين. إلى حد كبير ، يرجع التحويل إلى وجود إفراز في الحويصلات الهوائية ، مما يحدد معدل بطيء للتطبيع. ومع ذلك ، هناك دائمًا مكون آخر مرتبط بظهور انخماص الرئة. في هذه الحالة ، يمكن أن يساعد العلاج الطبيعي القوي والتهوية الميكانيكية الطويلة. يمكن تخفيف تأثير المحولات المتبقية باستخدام 100٪ أكسجين. نظرًا لأنه من المعروف أنه في هذه الحالة يتم زيادة عمل التنفس ، فإن انخفاضه سيؤدي إلى مزيد من التحسن في أكسجة الشرايين. هذا يزيد من تشبع الدم الوريدي المختلط وبالتالي يخفف من تأثير التحويل على أكسجة الشرايين. وبالتالي ، يمكن استنتاج أنه على الرغم من أن التهوية الميكانيكية قادرة على تقليل النتاج القلبي (Grenvik ، 1966) ، فإن الانخفاض في عمل التنفس والخلط الوريدي الكلي عادة ما يعوض عن هذا التحول. نتيجة ل الحالة العامةيتحسن المريض بشكل ملحوظ.

* β- منبه. يُعرف الدواء أيضًا تحت أسماء أخرى: إيزوبريل ، إيزوبروتيرينول ، إيزادرين ، نوفودرين (ترجمة تقريبًا).

** تبدو وجهة نظر المؤلفين مثيرة للجدل بالنسبة لنا على الأقل ، حيث تشهد كل من تجربتنا وملاحظات المؤلفين الآخرين (V.I.Burakovsky et al. ، 1971) على الفوائد التي لا شك فيها للتهوية الاصطناعية بالاقتران مع غيرها. التدخلات العلاجية(ترجمة تقريبًا).