Sistemske bolesti zglobova i vezivnog tkiva. Šta su autoimune bolesti? Spisak patologija

Vezivno tkivo je prilično rijetka patologija. Kliničku sliku ove bolesti karakterizira kombinacija znakova različitih bolesti kolagena. Ova patologija se inače naziva Sharpeov sindrom. Najčešće se takav kompleks simptoma bilježi u pubertet i kod pacijenata srednjih godina. U uznapredovalom obliku, patologija može dovesti do ozbiljnih i po život opasnih posljedica. U ovom članku ćemo detaljnije pogledati simptome i liječenje mješovite bolesti. vezivno tkivo.

Šta je to

U prošlosti je ovu patologiju bilo vrlo teško dijagnosticirati. Uostalom, znakovi Sharpovog sindroma podsjećaju na manifestacije raznih reumatskih oboljenja. Ova bolest je tek relativno nedavno opisana kao poseban autoimuni poremećaj.

Kod mješovite bolesti vezivnog tkiva (MCTD), pacijent ima pojedinačne znakove različitih reumatskih patologija:

• dermatomiozitis;
• skleroderma;
• reumatoidni artritis;
• polimiozitis.

Pacijent ne mora nužno imati potpunu kliničku sliku svih navedenih bolesti. Tipično, postoji nekoliko simptoma karakterističnih za različite autoimune patologije.

ICD kod

Prema ICD-10, mješovita bolest vezivnog tkiva je izolirana u odvojena grupa patologije pod šifrom M35 ("Druge bolesti vezivnog tkiva"). Puni kod SZST-a je M35.1. Ova grupa uključuje unakrsne reumatske sindrome. Riječ "križ" znači da uz ovu patologiju postoje znakovi različitih bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze).

Uzroci

Trenutno, tačni uzroci Sharpeovog sindroma nisu razjašnjeni. Mješovita bolest vezivnog tkiva je autoimune prirode. To znači da, iz nepoznatih razloga, ljudski imunitet počinje da napada sopstvene zdrave ćelije.

Šta može izazvati takav neuspjeh u radu odbrane tijela? Doktori sugerišu da dugotrajna upotreba određenih lekova može uticati na funkcionisanje imunog sistema. Hormonski poremećaji i starosne promjene igraju važnu ulogu u nastanku autoimunih reakcija. endokrini sistem... Iz tog razloga, CFST se često opaža kod adolescenata i žena tokom menopauze.

Negativna emocionalna pozadina može uticati i na funkcionisanje imunog sistema. Psihosomatika mješovite bolesti vezivnog tkiva povezana je s teškim stresom. Ova se patologija češće opaža kod osoba sklonih depresiji, kao i kod pacijenata s neurozama i psihozama.

Obično se bilježi kod osoba s nasljednom predispozicijom za reumatske bolesti. Izloženost nepovoljnim faktorima samo je okidač za nastanak autoimunih lezija.

Simptomi

Mješovita bolest vezivnog tkiva je kronična i postepeno napreduje bez liječenja. Ova patologija je sistemska, ne pogađa samo kožu i zglobove, već i cijelo tijelo.

Vrlo često, početni znak bolesti je kršenje cirkulacije krvi u prstima ruku i nogu. Ovo liči na manifestacije Raynaudovog sindroma. Zbog vazospazma kod osobe, prsti na rukama i nogama blede i postaju hladni. Tada koža na rukama i stopalima poprima plavkastu nijansu. Hladnoća ekstremiteta je praćena jakim bolnim sindromom. Takvi vazospazmi mogu se pojaviti nekoliko godina prije nego što se razviju drugi znakovi bolesti.

Većina pacijenata osjeća bolove u zglobovima. Prsti postaju jako otečeni, pokreti postaju bolni. Primjećuje se slabost mišića. Zbog bolova i otoka pacijentu postaje teško savijati prste i držati razne predmete u rukama. Ovo je slično početnim manifestacijama reumatoidnog artritisa ili se, međutim, vrlo rijetko javljaju deformiteti kostiju. U budućnosti su u patološki proces uključeni i drugi zglobni zglobovi, najčešće koljena i laktovi.

U budućnosti, osoba razvija crvene i bijele mrlje na koži, posebno u području ruku i lica. Osjećaju se zbijena područja mišića, jer u slučaju zadebljanja kože, u rijetkim slučajevima se pojavljuju čirevi na epidermi.

Zdravstveno stanje pacijenta se postepeno pogoršava. Bol u zglobovima i kožni osip praćeni su sljedećim simptomima:

• opšta slabost;
• osjećaj ukočenosti u zglobovima nakon noćnog sna;
• preosjetljivost na ultraljubičasto svjetlo;
• isušivanje oralne sluznice i otežano gutanje;
• gubitak kose;
• nerazuman gubitak težine uz normalnu prehranu;
• povećanje temperature;
• povećanje limfnih čvorova.

U uznapredovalim slučajevima, patološki proces se širi na bubrege i pluća. Pojavljuje se glomerulonefritis, a sadržaj proteina u urinu raste. Pacijenti se žale na bol u grudima i otežano disanje.

Moguće komplikacije

Mješovita bolest vezivnog tkiva je prilično opasna patologija. Ako patološki proces utječe na unutrašnje organe, onda se uz nekvalitetno liječenje mogu pojaviti sljedeće komplikacije:

• zatajenje bubrega;
• moždani udar;
• upala sluznice jednjaka;
• perforacija crijevnog zida;
• infarkt miokarda.

Takve komplikacije se bilježe kod nepovoljnog tijeka bolesti i u nedostatku odgovarajuće terapije.

Dijagnostika

U liječenju SZST-a je uključen reumatolog. Simptomi mješovite bolesti vezivnog tkiva izuzetno su raznoliki i podsjećaju na manifestacije mnogih drugih patologija. Zbog toga je često teško postaviti dijagnozu.

Pacijentima se propisuje serološki test krvi na antitijela na nuklearni ribonukleoprotein. Ako pokazatelji ove studije prelaze dozvoljeni nivo, a istovremeno pacijenti imaju artralgiju i Raynaudov sindrom, tada se dijagnoza smatra potvrđenom.

Osim toga, propisane su sljedeće studije:

• kliničke i biohemijske pretrage krvi i urina;
• studija urina prema Nechiporenko;
• analiza na reumatoidni faktor i specifične imunoglobuline.

Po potrebi se propisuje ultrazvuk bubrega, rendgenski snimak pluća i ehokardiogram.

Metode liječenja

Liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva prvenstveno je usmjereno na suzbijanje autoimunog odgovora. Pacijentima se propisuju sljedeći lijekovi:

1. Kortikosteroidni hormoni: deksametazon, metipred, prednizolon. Ovi lijekovi smanjuju autoimuni odgovor i upalu u zglobovima.
2. Citostatici: Azatioprin, Imuran, Plaquenil. Ovi lekovi takođe potiskuju imuni sistem.
3. Nesteroidni protuupalni lijekovi: diklofenak, voltaren. Prepisuju se kod jakih bolova i otoka zglobova.
4. Antagonisti kalcijuma: Verapamil, Diltiazem, Nifedipin. Ovi lijekovi se propisuju kako bi se spriječilo oštećenje kardiovaskularnog sistema.
5. Inhibitori protonske pumpe: Omeprazol. Pacijenti sa Sharpeovim sindromom moraju uzimati lijekove dugo, a ponekad i doživotno. To može negativno utjecati na probavni trakt. Lijek "Omeprazol" pomaže u zaštiti želučane sluznice od agresivnog djelovanja lijekova.

Takav složeni tretman sprječava pogoršanje bolesti i omogućuje postizanje stabilne remisije.

Važno je zapamtiti da lijekovi za liječenje CTD značajno smanjuju imunitet. Stoga se pacijenti moraju zaštititi od kontakta sa infektivnim pacijentima i hipotermije.

Prognoza

Utječe li Sharpeov sindrom na očekivani životni vijek? Prognoza ove bolesti smatra se uslovno povoljnom. Opasan poraz unutrašnji organi se kod SZST rjeđe razvijaju nego kod drugih autoimunih patologija. Smrtonosni ishod se bilježi samo kada zanemarene forme bolesti i prisustvo komplikacija na srcu i bubrezima.

Međutim, treba imati na umu da je ova bolest kronična i ne može se u potpunosti izliječiti. Često je prikazano da pacijenti uzimaju lijekove doživotno. Ako se pacijent pridržava preporučenog režima liječenja, onda je prognoza bolesti povoljna. Pravovremena terapija pomaže u održavanju normalne kvalitete života pacijenta.

Profilaksa

Specifična profilaksa ova bolest nije razvijena, jer nisu utvrđeni tačni uzroci autoimunih patologija. Lekari-reumatolozi savetuju da se pridržavate sledećih preporuka:

1. Treba izbjegavati nekontrolisanu primjenu lijekova. Dugi kurs liječenja lijekovima može se provoditi samo pod nadzorom liječnika.
2. S nasljednom predispozicijom za autoimune patologije izbjegavajte prekomjerno izlaganje sunčevoj svjetlosti i redovito se podvrgavajte preventivnom pregledu kod reumatologa.
3. Vrlo je važno izbjegavati stres kad god je to moguće. Emocionalno labilne osobe moraju uzimati sedative i posjetiti terapeuta.
4. Ako osjetite bolove u zglobovima ekstremiteta i periferne vaskularne grčeve, trebate se obratiti ljekaru i podvrgnuti pregledu.

Ove mjere će pomoći u smanjenju vjerovatnoće autoimunih reumatskih bolesti.

DIFFUZIVNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Difuzne bolesti vezivnog tkiva (DZST) ili kolagenoze (pojam koji ima istorijsko značenje) - grupa bolesti koje karakteriziraju sistemske imuno-upalne lezije vezivnog tkiva i njegovih derivata. Ovo je grupni, ali ne i nozološki koncept, u ​​vezi s kojim ovaj pojam ne bi trebao označavati pojedinačne nozološke oblike.

DZST kombinuje prilično veliki broj bolesti. Najčešći su SLE, SSD i DM. U ovu grupu bolesti spada i ARF, tradicionalno opisan u odeljku bolesti kardiovaskularnog sistema. Trenutno je dokazano da kod DZST dolazi do dubokih poremećaja imunološke homeostaze, izraženih u razvoju autoimunih procesa, tj. reakcije imunološkog sistema, praćene stvaranjem antitijela ili senzibiliziranih limfocita usmjerenih protiv antigena vlastitog tijela.

U srcu autoimunih poremećaja je imunoregulatorni disbalans, koji se izražava u supresivnoj supresiji i povećanju pomoćne aktivnosti T-limfocita, praćenu aktivacijom B-limfocita i prekomjernom proizvodnjom različitih specifičnih autoantitijela.

Postoji niz zajedničkih karakteristika koje ujedinjuju DZST:

Uobičajena patogeneza je kršenje imunološke homeostaze u obliku nekontrolirane proizvodnje autoantitijela i formiranja imunoloških kompleksa "antigen-antitijelo" koji cirkuliraju u krvi i fiksiraju se u tkivima s kasnijim razvojem teških upalni odgovor(posebno u mikrovaskulaturi, bubrezima, zglobovima, itd.);

Sličnost morfoloških promjena (fibrinoidne promjene u bazičnoj tvari vezivnog tkiva, vaskulitis, infiltrati limfoidnih i plazma ćelija itd.);

Hronični tok s periodima egzacerbacije i remisije;

Pogoršanje pod uticajem nespecifičnih uticaja ( zarazne bolesti, insolacija, vakcinacija itd.);

Višestruke lezije (koža, zglobovi, serozne membrane, bubrezi, srce, pluća);

Terapijski učinak imunosupresivnih lijekova (glukokortikoidi, citostatici).

Sve bolesti uključene u ovu grupu razlikuju se po kliničkim i morfološkim znakovima, stoga u svakom konkretnom slučaju treba težiti točnoj nozološkoj dijagnozi.

Ovo poglavlje predstavlja dijagnostičku pretragu za SLE, SJS i DM.

SISTEMSKI CRVENI Lupus

Sistemski eritematozni lupus (SLE), sistemska autoimuna bolest koja se javlja kod pojedinaca mlada godina(uglavnom kod žena) i razvija se u pozadini genetski uvjetovane nesavršenosti imunoregulacijskih procesa, što dovodi do nekontrolirane proizvodnje antitijela na vlastite stanice i njihove komponente i razvoja autoimunih i imunokompleksnih kroničnih lezija (V.A.Nasonova, 1989). Suštinu bolesti čine imuno-upalne lezije vezivnog tkiva, mikrovaskulature, kože, zglobova i unutrašnjih organa, dok se vodećim smatraju visceralne lezije koje određuju tok i prognozu bolesti.

Incidencija SLE je od 4 do 25 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. Bolest se najčešće razvija kod žena u reproduktivnoj dobi. Tokom trudnoće i u postpartalni period rizik od egzacerbacije se značajno povećava. Žene boluju od SLE 8-10 puta češće od muškaraca. Vrhunac incidencije se javlja u dobi od 15-25 godina. Kod djece se omjer oboljelih djevojčica i dječaka smanjuje i iznosi 3:1. Stopa mortaliteta od SLE je 3 puta veća nego u populaciji. Kod muškaraca, bolest je teška kao i kod žena.

SLE spada u genetski uslovljene bolesti: istraživanja sprovedena u populaciji su pokazala da je predispozicija za SLE povezana sa određenim genima histokompatibilnosti II klase (HLA), genetski determinisanim nedostatkom određenih komponenti komplementa, kao i sa polimorfizmom gena nekih receptora. i faktor nekroze tumora α (TNF-α).

Etiologija

Specifično etiološki faktor kod SLE nije utvrđena, ali niz kliničkih simptoma (citopenični sindrom, eritem i enantem) i određeni obrasci razvoja bolesti omogućavaju povezivanje SLE sa bolestima virusne etiologije. Trenutno se RNA virusi (spori ili latentni virusi) smatraju važnima. Otkrivanje porodičnih slučajeva bolesti, učestalo postojanje u porodicama drugih reumatskih ili alergijskih bolesti i razni prekršaji imunitet nam omogućava da razmislimo o mogućem značaju porodice i genetske predispozicije.

Manifestaciju SLE olakšavaju brojni nespecifični faktori - insolacija, nespecifična infekcija, primjena seruma, uzimanje određenih lijekova (posebno perifernih vazodilatatora iz grupe hidralazina) i stres. SLE može početi nakon porođaja ili pobačaja. Svi ovi podaci nam omogućavaju da posmatramo SLE kao multifaktorsku bolest.

Patogeneza

Zbog uticaja na imunološki sistem virusa, a moguće i antivirusnih antitijela, na pozadini nasljedne predispozicije dolazi do poremećaja regulacije imunološkog odgovora, što dovodi do hiperreaktivnosti humoralnog imuniteta. U tijelu pacijenata dolazi do nekontrolisane proizvodnje antitijela na njegova različita tkiva, ćelije i proteine ​​(uključujući različite ćelijske organele i DNK). Utvrđeno je da kod SLE autoantitijela proizvodi oko četrdeset od više od dvije stotine potencijalnih antigenskih ćelijskih komponenti. Nakon toga dolazi do stvaranja imunih kompleksa i njihovog taloženja u različitim organima i tkivima (uglavnom u mikrovaskularnoj). Karakteristični su različiti defekti u imunoregulaciji, praćeni prekomjernom proizvodnjom citokina (IL-6, IL-4 i IL-10). Zatim se razvijaju procesi povezani sa eliminacijom fiksnih imunoloških kompleksa, što dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima, oštećenja organa i tkiva i razvoja imunološke upale. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva oslobađaju se novi antigeni, što uzrokuje stvaranje antitijela i stvaranje novih imunoloških kompleksa. Dakle, postoji začarani krug obezbeđujući hronični tok bolesti.

Klasifikacija

Trenutno je naša zemlja usvojila radnu klasifikaciju kliničkih varijanti toka SLE, uzimajući u obzir:

Priroda toka;

Aktivnost patološkog procesa;

Kliničko-morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema. Priroda toka bolesti

Akutni tok karakteriše brz razvoj višeorganskih promena (uključujući oštećenje bubrega i centralnog nervnog sistema) i visoka imunološka aktivnost.

Subakutni tok: na početku bolesti javljaju se glavni simptomi, nespecifične lezije kože i zglobova. Bolest se odvija valovito, s periodičnim pogoršanjima i razvojem višeorganskih poremećaja u roku od 2-3 godine od trenutka pojave prvih simptoma.

Kronični tok karakterizira dugotrajna dominacija jednog ili više simptoma: rekurentni poliartritis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom, Verlhofov sindrom ili Sjogrenov sindrom. Višestruko oštećenje organa javlja se do 5-10. godine bolesti.

Faza i stepen aktivnosti procesa:

Aktivan (visoka aktivnost - III, umjerena - II, minimalna - I);

Neaktivan (remisija).

Kliničke i morfološke karakteristike lezija:

Koža (simptom leptira, kapilaritis, eksudativni eritem, purpura, diskoidni lupus, itd.);

Zglobovi (artralgija, akutni, subakutni i kronični poliartritis);

Serozne membrane (poliserozitis - pleuritis, perikarditis i peresplenitis);

Srce (miokarditis, endokarditis, insuficijencija mitralne valvule);

Pluća (akutni i kronični pneumonitis, pneumoskleroza);

Bubrezi (nefrotski ili mješoviti lupusni nefritis, urinarni sindrom);

Nervni sistem (meningoencefalopoliradikuloneuritis, polineuritis).

U kroničnom toku bolesti, kod 20-30% pacijenata razvija se tzv. antifosfolipidni sindrom, predstavljen kliničkim i laboratorijskim kompleksom simptoma, uključujući vensku i (ili) arterijsku trombozu, različite oblike akušerske patologije, trombocitopeniju i razne organe. oštećenja. Karakterističan imunološki znak je stvaranje antitela koja reaguju sa fosfolipidima i proteinima koji se vezuju za fosfolipide (više detalja o antifosfolipidnom sindromu biće reči kasnije).

Postoje i tri stupnja aktivnosti patološkog procesa, koji karakteriziraju težinu potencijalno reverzibilnog imunološko-upalnog oštećenja i određuju karakteristike liječenja svakog pojedinog pacijenta. Aktivnost treba razlikovati od težine bolesti, koja se podrazumijeva kao skup nepovratnih promjena koje su potencijalno opasne za pacijenta.

Klinička slika

Klinička slika bolesti je izuzetno raznolika, što je povezano s mnoštvom oštećenja organa i sistema, prirodom tijeka, fazom i stupnjem aktivnosti upalnog procesa.

Ne dobijaju informacije na osnovu kojih se može izvući ideja:

O varijanti nastanka bolesti;

Priroda toka bolesti;

Stepen uključenosti u patološki proces određenih organa i sistema;

Prethodni tretman, njegova efikasnost i moguće komplikacije.

Opcije za početak bolesti mogu biti vrlo raznolike. Najčešće je predstavljen kombinacijom različitih sindroma. Monosimptomatski početak je obično neuobičajen. S tim u vezi, pretpostavka o SLE bolesti proizilazi od trenutka kada se takva kombinacija nađe kod pacijenta. U ovom slučaju povećava se dijagnostička vrijednost određenih sindroma.

V rani period SLE se smatra najčešćim sindromom zglobova, kože i seroznih membrana, kao i povišenom temperaturom. Stoga će najsumnjivije u odnosu na SLE biti sljedeće kombinacije:

Groznica, poliartritis i trofični poremećaji kože (posebno gubitak kose - alopecija);

Poliartritis, groznica i zahvaćenost pleure (pleuritis);

Groznica, trofični poremećaji kože i pleuralne lezije.

Dijagnostički značaj ovih kombinacija značajno se povećava ako je kožna lezija predstavljena eritemom, ali se u početnom periodu bolesti bilježi samo u 25% slučajeva. Ipak, ova okolnost ne umanjuje dijagnostičku vrijednost gore navedenih kombinacija.

Malosimptomatski početak bolesti nije tipičan, ali je zabilježen debi SLE sa pojavom masivnog edema zbog razvoja difuznog glomerulonefritisa (lupus nefritisa) nefrotskog ili mješovitog tipa od samog početka.

Uključenost u patološki proces razna tijela manifestuje simptome njihove inflamatorna lezija(artritis, miokarditis, perikarditis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis, itd.).

Podaci o prethodnom tretmanu nam omogućavaju da procenimo:

O njegovoj optimalnosti;

O težini toka bolesti i stepenu aktivnosti procesa (početne doze glukokortikoida, trajanje njihove upotrebe, doze održavanja, uključivanje u medicinski kompleks citostatici za teške imunološke poremećaje, visoku aktivnost lupus nefritisa itd.);

O komplikacijama liječenja glukokortikoidima i citostaticima.

U prvoj fazi se mogu izvući određeni zaključci u vezi sa dijagnozom dugotrajnog toka bolesti, ali u svom debiju dijagnoza se postavlja u daljnjim fazama studije.

Možete dobiti mnogo podataka koji ukazuju na oštećenje organa i stepen njihovog funkcionalnog zatajenja.

Poraz mišićno-koštanog sistema manifestuje se poliartritisom, nalik na RA, simetričnom lezijom malih zglobova šake (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, radiokarpalni) i veliki zglobovi(manje često). Uz proširenu kliničku sliku bolesti, utvrđuje se defiguracija zglobova zbog periartikularnog edema. U toku bolesti razvijaju se deformiteti malih zglobova. Zglobne promjene mogu biti praćene oštećenjem mišića u vidu difuznih mijalgija, a vrlo rijetko - pravim PM sa edemom i slabošću mišića. Ponekad je poraz predstavljen samo artralgijama.

Poraz kože se bilježi jednako često kao i zglobovi. Najtipičniji eritematozni osip na licu u predjelu zigomatskih lukova i nosnog mosta ("leptir"). Upalni osipi na nosu i obrazima, koji ponavljaju oblik "leptira", predstavljeni su raznim opcijama:

Vaskularni (vaskulitični) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo kože s cijanotičnom nijansom u srednja zona lica,

intenzivirano od strane vanjski faktori(osunčanost, vetar, hladnoća) ili uzbuđenje;

... "Leptir" tip centrifugalnog eritema (promene na koži su lokalizovane samo u nosnom mostu).

Osim "leptira", možete pronaći diskoidne erupcije - eritematozne plakove koji se dižu s keratičnim poremećajima i kasnijim razvojem atrofije kože lica, ekstremiteta i trupa. Konačno, kod nekih pacijenata se primećuje nespecifični eksudativni eritem na koži ekstremiteta i grudnog koša, kao i znaci fotodermatoze na otvorenim delovima tela.

Lezije kože uključuju kapilaritis - hemoragični osip malih tačaka na jastučićima prstiju, noktima i dlanovima. Oštećenja kože mogu se kombinovati sa enantemom na tvrdom nepcu. Bezbolne ulceracije mogu se naći na sluznici usta ili nazofaringealne regije.

Poraz seroznih membrana javlja se kod 90% pacijenata (klasična dijagnostička trijada je dermatitis, artritis, poliserozitis). Posebno često pronalaze oštećenje pleure i perikarda, rjeđe - peritoneuma. Simptomi pleuritisa i perikarditisa opisani su u prethodnim odjeljcima, tako da će u nastavku biti navedene samo njihove karakteristike kod SLE:

Češće se javljaju suhi pleuritis i perikarditis;

Kod efuzijskih oblika, količina eksudata je mala;

Poraz seroznih membrana je kratkotrajan i obično se dijagnostikuje retrospektivno kada se otkriju pleuroperikardijalne adhezije ili zadebljanje kostalne, interlobarne i medijastinalne pleure sa rendgenski pregled;

Uočava se izražena tendencija razvoja adhezivnih procesa (sve vrste adhezija i obliteracije seroznih šupljina).

SLE karakteriše oštećenje kardiovaskularnog sistema, koje se javlja u različitim stadijumima toka bolesti.

Najčešće se nalazi perikarditis koji je sklon recidivu. Značajno češće nego što se mislilo, oštećenje endokarda se bilježi u obliku bradavičastog endokarditisa (lupus endokarditis) na kvržicama mitralne, aortne ili trikuspidalne valvule. Uz dugi tok procesa, u drugoj fazi pretrage, mogu se otkriti znakovi insuficijencije odgovarajućeg ventila (znakovi stenoze rupe obično su odsutni).

Fokalni miokarditis se gotovo nikada ne bilježi, ali difuzne lezije, posebno u teškim slučajevima, praćene su određenim simptomima (vidi "Miokarditis").

Vaskularne lezije mogu se manifestirati Raynaudovim sindromom, koji karakteriziraju paroksizmalni razvojni poremećaji opskrbe arterijskom krvlju ruku i (ili) stopala, koji nastaju pod utjecajem hladnoće ili uzbuđenja. Tokom napada primećuje se parestezija; koža prstiju postaje bleda i/ili cijanotična, prsti su hladni. Uglavnom se javlja lezija II-V prstiju na rukama i nogama, rjeđe - drugih distalnih dijelova tijela (nos, uši, brada itd.).

Zahvaćenost pluća može biti posljedica osnovne bolesti i sekundarne infekcije. Upalni proces u plućima (pneumonitis) je akutan ili traje mjesecima i manifestuje se znakovima sindroma upalne infiltracije plućnog tkiva, sličnim onima kod pneumonije. Posebnost procesa je pojava neproduktivnog kašlja u kombinaciji s kratkim dahom. Druga varijanta oštećenja pluća su kronične intersticijske promjene (upala perivaskularnog, peribronhalnog i interlobularnog vezivnog tkiva), izražene u razvoju sporo progresivne dispneje i promjenama na plućima na rendgenskom pregledu. Tipični fizički podaci praktički izostaju, pa je gotovo nemoguće suditi o sličnoj leziji pluća u drugoj fazi dijagnostičke pretrage.

Poraz gastrointestinalnog trakta, u pravilu, predstavljen je subjektivnim znakovima koji se nalaze u prvoj fazi. Fizikalni pregled ponekad otkriva nejasnu bol u epigastričnoj regiji i na mjestu projekcije pankreasa, kao i znakove stomatitisa. U nekim slučajevima se razvija hepatitis: primjećuje se povećanje i bol u jetri.

Najčešće kod SLE dolazi do oštećenja bubrega (lupus glomerulonefritis ili lupus nefritis), o čijoj evoluciji zavisi dalja sudbina pacijenta. Oštećenje bubrega kod SLE može se pojaviti u različitim varijantama, stoga podaci direktnog pregleda pacijenta mogu uvelike varirati. Kod izolovanih promjena u urinarnom sedimentu, tokom fizičkog pregleda nisu pronađene abnormalnosti. Kod glomerulonefritisa, koji se nastavlja s nefrotskim sindromom, utvrđuje se masivni edem i često hipertenzija. Prilikom formiranja hronični nefritis uz stalnu hipertenziju, nalazi se povećanje lijeve komore i naglasak II tona u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti.

Autoimuna trombocitopenija (Werlhofov sindrom) manifestira se kao tipični osip u obliku hemoragijskih mrlja različitih veličina na koži unutrašnja površina ekstremiteta, kože grudnog koša i abdomena, kao i na sluzokožama. Nakon manjih ozljeda (na primjer, nakon vađenja zuba) dolazi do krvarenja. Krvarenje iz nosa ponekad postaje obilno i dovodi do anemije. Krvarenje na koži može imati različite boje: plavo-zelenkastu, smeđu ili žutu. Često se SLE manifestira dugo vremena samo s Werlhofovim sindromom bez drugih tipičnih kliničkih simptoma.

Poraz nervnog sistema izražen je u različitom stepenu, jer su gotovo svi njegovi odjeli uključeni u patološki proces. Pacijenti se žale na migrenske glavobolje. Ponekad se javljaju napadi. Mogući su poremećaji cerebralne cirkulacije do razvoja moždanog udara. Pregledom bolesnika otkrivaju se znaci polineuritisa sa poremećenom osjetljivošću, bolom duž nervnih stabala, smanjenim tetivnim refleksima i parestezijama. Organic moždani sindrom karakteriziraju emocionalna labilnost, epizode depresije, oštećenje pamćenja i demencija.

Poraz retikuloendotelnog sistema predstavlja rani simptom generalizacije procesa - poliadenopatija (povećanje svih grupa limfnih čvorova koje ne dostiže značajan stepen), kao i, po pravilu, umereno povećanje slezena i jetra.

Oštećenje organa vida očituje se kao suhi keratokonjunktivitis, koji je uzrokovan patološkim promjenama u suznim žlijezdama i kršenjem njihove funkcije. Suhe oči dovode do razvoja konjuktivitisa, erozije rožnice ili keratitisa s oštećenjem vida.

Kod antifosfolipidnog sindroma može se otkriti venska (u dubokim venama donjih ekstremiteta s ponovljenom plućnom embolijom) i arterijska (u arterijama mozga, što dovodi do moždanog udara i prolaznih ishemijskih napada) tromboze. Zabilježene su valvularne srčane mane, intrakardijalni trombi koji imitiraju miksom srca, te tromboza koronarnih arterija sa razvojem infarkta miokarda. Kožne lezije kod antifosfolipidnog sindroma su različite, ali najčešća od njih je retikularno livedo (livedo reticularis).

Tako se nakon druge faze pregleda nalaze višestruke lezije organa, a njihov stepen je veoma različit: od teško klinički uočljivih (subkliničkih) do izraženih, preovlađujućih nad ostalim, što stvara preduslove za dijagnostičke greške- tumačenje ovih promjena kao znakova nezavisnih bolesti (na primjer, glomerulonefritis, miokarditis, artritis).

Treća faza dijagnostičke pretrage sa SLE je veoma važno, jer:

Pomaže u postavljanju konačne dijagnoze;

Pokazuje ozbiljnost imunoloških poremećaja i stepen oštećenja unutrašnjih organa;

Omogućuje vam da odredite stupanj aktivnosti patološkog (lupus) procesa.

U trećoj fazi najveća vrijednost dobije laboratorijski test krvi. Postoje dvije grupe indikatora.

Indikatori koji imaju direktnu dijagnostičku vrijednost (ukazuju na teške imunološke poremećaje):

LE ćelije (lupus eritematozus ćelije) su zreli neutrofili koji fagocitiraju nuklearne proteine ​​drugih krvnih ćelija koje su degradirane ANF.

ANF ​​je heterogena populacija autoantitijela koja reagiraju s različitim komponentama ćelijskog jezgra i cirkuliraju u krvi (kod 95% pacijenata nalaze se u titru od 1:32 i više). Odsustvo ANF-a u ogromnoj većini slučajeva protivi se dijagnozi SLE.

ANA - antitijela na nativnu (tj. na cijeli molekul) DNK. Povećanje njihove koncentracije korelira s aktivnošću bolesti i razvojem lupus nefritisa. Nalaze se u 50-90% pacijenata.

Antitijela na Sm-nuklearni antigen (anti-Sm) su visoko specifična za SLE. Antitijela na Ro/La ribonukleoprotein smatraju se specifičnim za SLE (otkrivaju se imunofluorescencijom u 30% slučajeva, hemaglutinacijom u 20% pacijenata).

Fenomen "rozete" - izmijenjena jezgra (hematoksilinska tijela) koja slobodno leže u tkivima, okružena leukocitima.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma kod SLE zasniva se na određivanju lupus antikoagulansa - specifičnih antitijela na fosfolipide, koja se otkrivaju u određivanju zgrušavanja krvi funkcionalnim testovima (određivanje povećanog tromboplastinskog vremena) i antitijela na kardiolipin uz pomoć enzimske imunoeseje. Termin "lupusni antikoagulant" nije tačan, jer je glavni klinički znak prisustva navedenih antitela tromboza, a ne krvarenje. Ova antitijela se nalaze i u takozvanom primarnom antifosfolipidnom sindromu - nezavisnoj bolesti u kojoj se javljaju tromboza, akušerska patologija, trombocitopenija, retikularni livedo i autoimuna hemolitička anemija.

Nespecifični indikatori akutne faze, koji uključuju:

Disproteinemija s povećanim sadržajem α2- i γ-globulina;

CRP detekcija;

Povećana koncentracija fibrinogena;

Povećana ESR.

Uz izražene zglobne lezije u malom titru, možete pronaći RF - antitijelo na Fc-fragment IgG.

Prilikom pregleda periferne krvi može se otkriti leukopenija (1-1,2x10 9 / l) s pomakom u formuli leukocita na mlade forme i mijelocite u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita). Umjereno hipohromna anemija, u nekim slučajevima - hemolitička anemija, praćena žuticom, retikulocitozom i pozitivnim Coombsovim testom. Trombocitopenija se ponekad bilježi u kombinaciji s Werlhofovim sindromom.

Promjene u urinu su karakteristične za oštećenje bubrega, koje se može klasificirati na sljedeći način (I.E. Tareeva, 1983):

Subklinička proteinurija (sadržaj proteina u urinu 0,5 g / dan, često u kombinaciji s blagom leukociturijom i eritrociturijom);

Izraženija proteinurija, koja je izraz nefrotskog sindroma koji prati subakutni ili aktivni lupus nefritis.

Vrlo visoka proteinurija (kao kod amiloidoze) je rijetka. Primjećuje se umjerena hematurija. Leukociturija može biti posljedica kako upalnog procesa lupusa u bubrezima, tako i posljedica učestalog dodavanja sekundarne infektivne lezije urinarnog trakta.

Punkcijska biopsija bubrega otkriva nespecifične mezangiomembranske promjene, često s fibroplastičnom komponentom. Razmatrana karakteristika:

Detekcija izmijenjenih jezgara (hematoksilinskih tijela) koja slobodno leže u bubrežnom tkivu u preparatima;

Kapilarske membrane glomerula u obliku žičanih petlji;

Taloženje na bazalnoj membrani fibrinskih glomerula i imunoloških kompleksa u obliku elektronski gustih naslaga.

Prema klasifikaciji SZO-a razlikuju se sljedeće morfološke vrste lupus nefritisa:

Klasa I - bez promjene.

Klasa II - mezangijalni tip;

Klasa III - fokalni proliferativni tip;

Klasa IV - difuzni proliferativni tip;

Klasa V - membranski tip;

Klasa VI - hronična glomeruloskleroza.

Rendgenski pregled otkriva:

Promjene na zglobovima (sa zglobnim sindromom - epifizna osteoporoza u zglobovima šaka i zglobova šake, s kroničnim artritisom i deformitetima - suženje zglobnog prostora sa subluksacijom);

Promjene u plućima tijekom razvoja pneumonitisa (s dugim tokom bolesti - atelektaza u obliku diska, jačanje i deformacija plućnog uzorka u kombinaciji s visokim položajem dijafragme);

Promjene na srcu sa razvojem lupusne bolesti ili eksudativnog perikarditisa.

EKG vam omogućava da otkrijete nespecifične promjene u krajnjem dijelu ventrikularnog kompleksa (zub T i segment ST), slično onima opisanim ranije za miokarditis i perikarditis.

CT i MRI mozga otkrivaju patoloških promjena sa oštećenjem centralnog nervnog sistema.

Prilikom dijagnostičke pretrage potrebno je utvrditi i stepen aktivnosti lupus procesa (tabela 7-1).

Tabela 7-1. Kriterijumi za aktivnost patološkog procesa kod sistemskog eritematoznog lupusa (Nasonova V.A., 1989)

Proširenje tabele. 7-1

Dijagnostika

U slučajevima klasičnog toka SLE-dijagnostika je jednostavna i zasniva se na detekciji "leptira", rekurentnog poliartritisa i poliserozitisa, koji čine kliničku dijagnostičku trijadu, dopunjenu prisustvom LE-ćelija ili ANF u dijagnostičkim titrima. . Mladost pacijenata, povezanost sa porođajem, pobačajem, početkom menstrualne funkcije, insolacija i zarazne bolesti su od sekundarnog značaja. Mnogo je teže postaviti dijagnozu u drugim slučajevima, posebno ako nema navedenih klasičnih dijagnostičkih znakova. U ovoj situaciji pomažu dijagnostički kriterijumi koje je razvila Američka reumatološka asocijacija (ARA) 1982. godine i revidirana 1992. godine (Tabela 7-2).

Tabela 7-2.Dijagnostički kriterijumi sistemski eritematozni lupus (ARA)

Kraj stola. 7-2

Dijagnoza je pouzdana kada su ispunjena četiri ili više kriterija. Ako su prisutna manje od četiri kriterijuma, dijagnoza SLE je sumnjiva i potrebno je praćenje pacijenta. Ovaj pristup ima jasno obrazloženje: upozorava na propisivanje glukokortikoida takvim pacijentima, budući da se sa istim simptomima mogu javiti i druge bolesti (uključujući paraneoplastični sindrom), kod kojih je njihova primjena kontraindicirana.

Diferencijalna dijagnoza

SLE se mora razlikovati od raznih bolesti. Lista organa i sistema uključenih u patološki proces kod SLE je velika koliko i lista bolesti koje se greškom mogu dijagnosticirati kod pacijenta. SLE može više oponašati različita patološka stanja. To se posebno često dešava na početku bolesti, kao i kod dominantne lezije jednog ili dva organa (sistema). Na primjer, otkrivanje pleuralnih lezija na početku bolesti može se smatrati pleuritisom tuberkulozne etiologije; miokarditis se može tumačiti kao reumatski ili nespecifičan. Naročito mnogo grešaka se pravi ako SLE debituje sa glomerulonefritisom. U takvim slučajevima dijagnosticira se samo glomerulonefritis.

SLE se najčešće mora razlikovati od ARF (reumatizma), IE, hroničnog aktivnog hepatitisa (CAH), hemoragijske dijateze (trombocitopenična purpura) i drugih bolesti iz grupe DZST.

Potreba za diferencijalnom dijagnozom s reumatizmom javlja se u pravilu kod adolescenata i mladića na početku bolesti - s pojavom artritisa i groznice. Reumatoidni artritis se od lupusa razlikuje po većoj jačini simptoma, pretežnom zahvaćanju velikih zglobova i prolaznosti. Ne biste trebali pridavati diferencijalnu dijagnostičku vrijednost prethodnoj infektivnoj leziji (angini), jer ona može poslužiti kao nespecifični faktor koji uzrokuje razvoj kliničkih znakova SLE. Dijagnoza reumatizma postaje pouzdana od trenutka kada se pojave znaci oštećenja srca (reumatska bolest srca). Naknadno dinamičko promatranje omogućava otkrivanje srčane mane u razvoju, dok kod SLE, ako se formira insuficijencija mitralnog zaliska, ona je neznatno izražena i nije praćena izrazitim

hemodinamski poremećaji. Mitralna regurgitacija je beznačajna. Za razliku od SLE, leukocitoza se bilježi u akutnoj fazi reumatizma. ANF ​​nije otkriven.

Diferencijalna dijagnoza između SLE i RA otežana je u početnoj fazi bolesti, što je zbog sličnosti kliničke slike: dolazi do simetrične lezije malih zglobova šake, u proces se uključuju novi zglobovi, javlja se jutarnja ukočenost. karakteristika. Diferencijalna dijagnoza se zasniva na dominaciji proliferativne komponente u zahvaćenim zglobovima u RA u zahvaćenim zglobovima, ranom razvoju mišićne hipotrofije koja pokreće zahvaćene zglobove i perzistentnosti zglobnih lezija. Erozija zglobnih površina kod SLE je odsutna, ali je karakteristična karakteristika RA. Visok titar RF karakterističan je za RA. U SLE se rijetko nalazi iu niskom titru. Diferencijalna dijagnoza SLE i visceralnog RA je izuzetno teška. Rafinirana dijagnoza u oba slučaja ne utječe na prirodu liječenja (imenovanje glukokortikoida).

Kod CAH se mogu javiti sistemski poremećaji u obliku groznice, artritisa, pleuritisa, kožnih osipa i glomerulonefritisa. Mogu se otkriti leukopenija, trombocitopenija, LE ćelije i ANF. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike treba uzeti u obzir:

CAH se češće razvija u srednjim godinama;

U anamnezi pacijenata sa CAH postoje indikacije o prenesenom virusnom hepatitisu;

Kod CAH se nalaze izražene promjene u strukturi i funkciji jetre (citolitički i holestatski sindrom, znaci zatajenja jetre, hipersplenizam, portalna hipertenzija);

Kod SLE, oštećenje jetre ne nastaje uvijek i nastavlja se u obliku blagog hepatitisa (sa umjerenim znacima citolitičkog sindroma);

U CAH se otkrivaju različiti markeri virusnog oštećenja jetre (antivirusna antitijela i virusni antigen).

U primarnom IE, oštećenje srca (insuficijencija aorte ili mitralne valvule) brzo nastaje, a antibiotska terapija ima izražen učinak. LE ćelije, antitela na DNK, ANF obično nema. Pravovremenim provođenjem bakterioloških istraživanja otkriva se rast patogene mikroflore.

Kod trombocitopenične purpure (idiopatske ili simptomatske), mnogi od sindroma uočeni kod SLE, tipični laboratorijski znaci (LE ćelije, ANP, antitijela na DNK) i groznica su odsutni.

Diferencijalna dijagnoza sa drugim bolestima iz grupe DZST je najteža. Stanja kao što su STS i DM mogu dijeliti mnoge sličnosti sa SLE. Ova okolnost otežava mogućnost otkrivanja ANF i LE ćelija kod ovih bolesti, iako u nižem titru. Glavni diferencijalno dijagnostički znaci su češća i izraženija oštećenja unutrašnjih organa (posebno bubrega) kod SLE, potpuno drugačija priroda kožnih lezija kod SJS i jasan miopatski sindrom kod DM. U nekim slučajevima, samo dugoročno

dinamičko posmatranje pacijenta. Ponekad je potrebno mnogo mjeseci ili čak godina (naročito u hroničnom toku SLE sa minimalnom aktivnošću).

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze SLE treba da uzme u obzir sve naslove date u radnoj klasifikaciji bolesti. Dijagnoza treba da odražava:

Navesti prirodu tijeka bolesti (akutni, subakutni, kronični), au slučaju kroničnog tijeka (obično mono ili oligosindromnog), vodeći klinički sindrom;

Procesna aktivnost;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema, koje ukazuju na fazu funkcionalne insuficijencije (na primjer, kod lupus nefritisa - stadijum zatajenja bubrega, kod miokarditisa - postojanje ili odsustvo srčane insuficijencije, kod oštećenja pluća - postojanje ili odsustvo respiratorna insuficijencija i sl.);

Indikacija za liječenje (npr. glukokortikoidi);

Komplikacije liječenja (ako ih ima).

Tretman

Uzimajući u obzir patogenezu bolesti, kod pacijenata sa SLE preporučuje se kompleksno patogenetsko liječenje. Njegovi zadaci:

Suzbijanje imunoloških upala i poremećaja imunološkog kompleksa (nekontrolirani imunološki odgovor);

Prevencija komplikacija imunosupresivne terapije;

Liječenje komplikacija koje nastaju u toku imunosupresivne terapije;

Utjecaj na pojedinačne, izražene sindrome;

Uklanjanje CEC-a i antitijela iz tijela.

Prije svega, potrebno je isključiti psihoemocionalne stresove, insolaciju, aktivno liječiti prateće zarazne bolesti, konzumirati hranu s niskim udjelom masti s visokim sadržajem polinezasićenih masnih kiselina, kalcija i vitamina D. U periodu pogoršanja bolesti i protiv u pozadini liječenja citostaticima, potrebna je aktivna kontracepcija. Ne treba uzimati kontraceptive s visokim sadržajem estrogena jer će pogoršati bolest.

Za suzbijanje imunoloških upala i imunokompleksnih poremećaja u liječenju SLE koriste se glavni imunosupresivi: glukokortikoidi kratka gluma, citostatici i derivati ​​aminokinolina. Trajanje liječenja, izbor lijeka, kao i doze održavanja određuju se prema:

Stepen aktivnosti bolesti;

Priroda toka (oštrina);

Opsežna uključenost u patološki proces unutrašnjih organa;

Tolerancija na glukokortikoide ili citostatike, kao i postojanje ili odsustvo komplikacija imunosupresivne terapije;

Postojanje kontraindikacija.

U početnim stadijumima bolesti, uz minimalnu aktivnost procesa i prevlast oštećenja zglobova u kliničkoj slici, glukokortikoide treba propisivati ​​u malim dozama (prednizon u dozi manjoj od 10 mg / dan). Bolesnike treba registrovati u dispanzeru, kako bi, kada se pojave prvi znaci pogoršanja bolesti, lekar odmah propisao terapiju glukokortikoidima u optimalnoj dozi.

U hroničnom toku bolesti sa pretežnom lezijom kože, hlorokin (u dozi od 0,25 g/dan) ili hidroksihlorokin se mogu koristiti više meseci.

Ako se pojave znaci visoke aktivnosti i generalizacije procesa sa zahvaćenošću unutarnjih organa, potrebno je odmah prijeći na učinkovitije imunosupresivno liječenje glukokortikoidima: prednizolon se propisuje u dozi od 1 mg / dan ili više. Trajanje primjene visokih doza kreće se od 4 do 12 sedmica. Smanjenje doze treba provoditi postupno, pod strogom kliničkom i laboratorijskom kontrolom. Pacijenti bi trebali uzimati doze održavanja (5-10 mg/dan) dugi niz godina.

Dakle, glavni tretman za SLE je upotreba glukokortikoida. Kada ih koristite, morate se pridržavati sljedećih principa:

Započnite liječenje tek kada se potvrdi dijagnoza SLE (ako se sumnja, ovi lijekovi se ne smiju koristiti);

Doza glukokortikoida treba biti dovoljna za suzbijanje aktivnosti patološkog procesa;

Liječenje velikom dozom treba provoditi dok se ne postigne izražen klinički učinak (poboljšanje općeg stanja, normalizacija tjelesne temperature, poboljšanje laboratorijskih parametara, pozitivna dinamika promjena organa);

Nakon postizanja učinka, trebali biste postupno prelaziti na doze održavanja;

Prevencija komplikacija terapije glukokortikoidima je obavezna. Da biste spriječili nuspojave glukokortikoida, koristite:

Preparati kalija (orotska kiselina, kalijev klorid, kalijev i magnezijev asparaginat);

Anabolički agensi (metandienon u dozi od 5-10 mg);

Diuretici (saluretici);

Antihipertenzivi ( ACE inhibitori);

Antacidi.

Uz razvoj teških komplikacija, propisano je sljedeće:

Antibiotici (za sekundarnu infekciju);

Lijekovi protiv tuberkuloze (s razvojem tuberkuloze, češće - plućna lokalizacija);

Pripravci inzulina, dijetalna hrana (za dijabetes melitus);

Antifungalna sredstva (za kandidijazu);

Antiulkusno liječenje (sa stvaranjem steroidnog ulkusa).

Za vrijeme liječenja glukokortikoidima javljaju se situacije kada je potrebno primijeniti ekstra visoke doze prednizolona (intravenozno ukapavanje u dozi od 1000 mg u trajanju od 30 minuta tokom tri dana):

Oštar porast (nalet) aktivnosti procesa (III stepen), uprkos naizgled optimalnom tretmanu;

Otpornost na prethodno postignute doze pozitivan efekat;

Teške promjene organa (nefrotski sindrom, pneumonitis, generalizirani vaskulitis, cerebrovaskulitis).

Takva pulsna terapija zaustavlja stvaranje imunoloških kompleksa zbog inhibicije sinteze antitijela na DNK. Smanjenje koncentracije potonjeg, uzrokovano glukokortikoidima, dovodi do stvaranja imunoloških kompleksa manjih veličina (kao rezultat disocijacije većih).

Značajna supresija aktivnosti procesa nakon pulsoterapije omogućava u budućnosti propisivanje malih doza održavanja glukokortikoida. Pulsna terapija je najefikasnija kod mladih pacijenata sa kratkim trajanjem bolesti.

Liječenje glukokortikoidima nije uvijek uspješno zbog:

Potreba za smanjenjem doze s razvojem komplikacija, unatoč činjenici da je takva terapija učinkovita kod određenog pacijenta;

Intolerancija na glukokortikoide;

Rezistencija na liječenje glukokortikoidima (obično se otkriva dovoljno rano).

U takvim slučajevima (naročito kod razvoja proliferativnog ili membranoznog lupus nefritisa) propisuju se citostatici: ciklofosfamid (mjesečna intravenska bolusna primjena u dozi od 0,5-1 g/m2 najmanje 6 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca u trajanju od 2 godine ) u kombinaciji s prednizonom u dozi od 10-30 mg/dan. U budućnosti se možete vratiti liječenju glukokortikoidima, jer otpornost na njih obično nestaje.

Za liječenje manje teških, ali glukokortikoidno rezistentnih simptoma bolesti, azatioprin (1-4 mg/kg dnevno) ili metotreksat (15 mg/tjedno) i ciklosporin (u dozi manjoj od 5 mg/kg dnevno ) propisuju se u kombinaciji sa niskim dozama prednizolona (10-30 mg/dan).

Kriterijumi za ocjenu efikasnosti upotrebe citostatika:

Smanjenje ili nestanak kliničkih znakova;

Nestanak rezistencije na steroide;

Trajno smanjenje aktivnosti procesa;

Prevencija progresije lupus nefritisa. Komplikacije terapije citostaticima:

leukopenija;

Anemija i trombocitopenija;

Dispeptički simptomi;

Infektivne komplikacije.

Sa smanjenjem broja leukocita manjim od 3,0x10 9 / l, dozu lijeka treba smanjiti na 1 mg / kg tjelesne težine. Uz daljnje povećanje leukopenije, lijek se ukida i doza prednizolona se povećava za 50%.

Ekstrakorporalne metode liječenja - plazmafereza i hemosorpcija - imaju široku primjenu. Omogućuju vam da uklonite CIC iz tijela, povećate osjetljivost ćelijskih receptora na glukokortikoide i smanjite intoksikaciju. Koriste se za generalizirane vaskulitise, teška oštećenja organa (lupusni nefritis, pneumonitis, cerebrovaskulitis), kao i za teške imunološke poremećaje koje je teško liječiti glukokortikoidima.

Obično se ekstrakorporalne metode koriste u kombinaciji s pulsnom terapijom ili, ako je neučinkovita, samostalno. Treba napomenuti da se u slučaju citopenijskog sindroma ne koriste ekstrakorporalne metode.

Bolesnicima s visokim titrom antifosfolipidnih antitijela u krvi, ali bez kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma, propisuju se male doze acetilsalicilna kiselina(75 mg / dan). Kod potvrđenog antifosfolipidnog sindroma, praćenog kliničkim znacima, koriste se natrijum heparin i male doze acetilsalicilne kiseline.

Za liječenje mišićno-koštanih poremećaja (artritis, artralgija, mijalgija) i umjerenog serozitisa mogu se koristiti konvencionalne doze NSAIL.

Prognoza

V poslednjih godina U vezi sa primjenom efikasnih metoda liječenja, prognoza je poboljšana: 10 godina nakon postavljanja dijagnoze, stopa preživljavanja je 80%, a nakon 20 godina - 60%. Kod 10% pacijenata, posebno s oštećenjem bubrega (smrt nastaje uslijed progresije kronične bubrežne insuficijencije) ili cerebrovaskulitisom, prognoza ostaje loša.

Profilaksa

Budući da je etiologija SLE nepoznata, primarna profilaksa se ne daje. Ipak, izdvaja se rizična grupa, koja uključuje, prije svega, rođake pacijenata, kao i osobe koje pate od izoliranih lezija kože (diskoidni lupus). Treba da izbegavaju izlaganje suncu, hipotermiju, vakcinacije, terapiju blatom i druge balneološke procedure.

SISTEMSKA SKLERODERMIJA

SJS je sistemska bolest vezivnog tkiva i malih sudova, koju karakteriše upala i raširene fibrosklerotične promene na koži i unutrašnjim organima. Ova definicija bolesti odražava suštinu SJS - fibrozne transformacije vezivnog tkiva, koje služi kao skelet unutrašnjih organa, sastavni element kože i krvnih sudova. Nesputani razvoj fibroze povezan je s prekomjernim stvaranjem kolagena zbog disfunkcije fibroblasta.

Prevalencija SJS-a se razlikuje u različitim geografskim područjima i etničke grupe, uključujući i one koji žive u istom regionu. Primarna incidencija se kreće od 3,7 do 19,0 slučajeva na milion stanovnika godišnje. SJS se češće bilježi kod žena (odnos 5:7,1) u dobi od 30-60 godina.

Etiologija

Uzrok razvoja bolesti je nepoznat. Oni pridaju značaj virusima, jer postoje indirektni dokazi o njihovoj ulozi u nastanku SJS: virusolike inkluzije i povećan titar antivirusnih antitijela pronađeni su u zahvaćenim tkivima. Utvrđena je porodično-genetska predispozicija za SJS, budući da se kod rođaka pacijenata javljaju promjene u metabolizmu proteina u vidu hipergamaglobulinemije, Raynaudovog sindroma, a ponekad i SJS.

Nepovoljni faktori koji doprinose nastanku bolesti i njenim pogoršanjima su faktori okoline (produženi kontakt sa polivinil hloridom, silicijumskom prašinom), upotreba lekova (bleomicin, triptofan), kao i hlađenje, traume, poremećene neuroendokrine funkcije i izlaganje profesionalne opasnosti u vidu vibracija.

Patogeneza

U srcu patogeneze je kršenje procesa interakcije različite ćelije(endotel, glatke mišićne ćelije vaskularnog zida, fibroblasti, T- i B-limfociti, monociti, mastociti, eozinofili) međusobno i sa komponentama matriksa vezivnog tkiva. Rezultat svega navedenog je selekcija populacije fibroblasta otpornih na apoptozu i koji funkcioniraju u autonomnom režimu maksimalne sintetičke aktivnosti, čime se aktivira neofibrilogeneza i doprinosi promjeni glikoproteina glavne supstance vezivnog tkiva. Kao rezultat, razvijaju se fibrosklerotične promjene u vezivnom tkivu. Istovremeno je imuni odgovor organizma na unošenje virusa neregulisan, što se izražava u prekomjernoj proizvodnji antitijela na vlastita tkiva (autoantitijela). Tada se formiraju imuni kompleksi koji se talože u mikrovaskularnoj i unutrašnjim organima, što dovodi do razvoja imunološke upale. Težina imunoloških i autoimunih poremećaja kod SJS nije tako velika kao kod SLE.

Fibrosklerotične promjene u vezivnom tkivu, oštećenje krvnih žila i unutrašnjih organa kao posljedica imunološke upale izazivaju različite kliničke znakove bolesti (Sl. 7-1).

Klasifikacija

U našoj zemlji je usvojena radna klasifikacija SJS koja uzima u obzir prirodu toka, stadijum razvoja bolesti i kliničko-morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema.

Priroda toka:

Brzo napreduje;

Hronični.

faza:

Initial;

Generalizirano;

Terminal.

Rice. 7-1. Patogeneza sistemske sklerodermije

Kliničke i morfološke karakteristike lezije:

Koža i periferni sudovi - gusti edem, induracija, hiperpigmentacija, telangiektazija, Raynaudov sindrom;

Mišićno-skeletni sistem - artralgija, poliartritis, pseudoartritis, PM, kalcifikacija, osteoliza;

Srce - distrofija miokarda, kardioskleroza, bolesti srca (najčešće - insuficijencija zalistaka);

Pluća - intersticijska pneumonija, skleroza, adhezivni pleuritis;

Probavni sistem - ezofagitis, duodenitis, sindrom smreke;

Bubreg - pravi sklerodermični bubreg, hronični difuzni glomerulonefritis, fokalni glomerulonefritis;

Nervni sistem - polineuritis, neuropsihijatrijski poremećaji, autonomni pomaci.

Ozbiljnost zatezanja kože procjenjuje se palpacijom pomoću sistema od 4 tačke:

0 - nema pečata;

1 - blago zbijanje;

2 - umjereno zbijanje;

3 - izraženo zbijanje (nemogućnost savijanja).

Posljednjih godina, preskleroderma, difuzna kožna skleroderma, ograničena (ograničena) skleroderma, uključujući sindrom CREST(ovaj sindrom će biti razmotren u nastavku) i skleroderma bez skleroderme (ova opcija je vrlo rijetka i ne čini više od 5% svih pacijenata sa SJS).

Kronični tok, koji je najkarakterističniji za SJS, karakterizira postupno razvijanje vazomotornih poremećaja poput Raynaudovog sindroma i trofičkih poremećaja uzrokovanih njima, što je dugi niz godina jedini simptom bolesti. Potom se zadebljanje kože i periartikularnog tkiva pridružuje razvoju osteolize i polako progresivnih sklerotičnih promjena u unutarnjim organima (jednjak, srce, pluća).

Brzo progresivni tok karakteriše pojava teških fibroznih perifernih i visceralnih lezija već u prvoj godini bolesti i česta oštećenja bubrega tipa prave sklerodermije (najviše uobičajen razlog smrt pacijenata).

S obzirom na progresivnu prirodu bolesti, razlikuju se tri faze toka kako bi se procijenila evolucija i stepen rasta patološkog procesa:

I stadij - početne manifestacije - uglavnom zglobne promjene u subakutnom, a vazospastične promjene u kroničnom toku;

II faza - generalizacija procesa - polisindromske i polisistemske lezije mnogih organa i sistema;

Faza III - terminalna - prevladavanje teških sklerotičnih, distrofičnih ili vaskularno-nekrotičnih procesa (često - s jasnim disfunkcijama jednog ili više organa).

Klinička slika

Kliničku sliku bolesti karakterizira polimorfizam i polisindromizam, što odražava njenu generaliziranu prirodu. Praktično ne postoji organ ili sistem koji ne bi mogao biti uključen u patološki proces.

Na prva faza dijagnostičke pretrage dobiti informacije na osnovu kojih je moguće formirati predstavu o dijagnozi i varijanti nastanka bolesti, prirodi toka procesa, uključenosti različitih organa u patološki proces, prethodno sprovedeno lečenje i njegova efikasnost, kao i komplikacije.

Češće, bolest počinje lezijama kože, a zatim se postupno pridruži oštećenje organa (tipični oblik). U ostalim slučajevima (atipični oblik) u kliničkoj slici od samog početka preovlađuje lezija unutrašnjih organa sa minimalnim kožnim promjenama, što otežava dijagnozu. Kako bolest napreduje, možete dobiti predstavu o prirodi njenog toka (akutni, subakutni i kronični).

Pritužbe pacijenata s uključenošću unutarnjih organa u patološki proces odgovaraju subjektivnim simptomima s jednom ili drugom njihovom lezijom (pleuritis, artritis, Raynaudov sindrom, duodenitis itd.). Istovremeno, pacijenti mogu imati tegobe koje su najkarakterističnije za SJS: otežano gutanje i gušenje pri gutanju kao posljedica oštećenja gornjeg

delova jednjaka. Vasospastički poremećaji kod Raynaudovog sindroma nisu ograničeni na prste, već na šake i stopala. Nije neuobičajeno da pacijenti dožive osjećaj utrnulosti usana, bilo kojeg dijela lica i vrha jezika. Žale se na suvoću sluznice usta i konjunktive, kao i na nemogućnost plača (bez suza). Lezije kože lica se izražavaju u osjećaju zatezanja u koži i ustima (teško se otvaraju usta). U pravilu, tjelesna temperatura nije povišena. Gubitak težine (ponekad značajan) obično se bilježi s progresijom i generalizacijom bolesti.

Nakon prve faze (s dugim tokom bolesti), možete donijeti definitivan zaključak o dijagnozi. To može biti izuzetno teško uraditi na samom početku, budući da simptomi SJS u mnogome podsećaju na druga stanja iz grupe DZST (SLE, RA, DM), a kod mono ili oligosindromizma, druge bolesti koje karakteriše oštećenje samo jednog organ (srce, pluća, itd.)

Ha druga faza dijagnostičke pretrage primaju podatke koji ukazuju na oštećenja organa i sistema i njihovo funkcionalno zatajenje. Uz detaljnu kliničku sliku bolesti, kod velike većine pacijenata bilježe se kožne lezije. Izražava se uzastopnim razvojem edema, induracije, a zatim atrofije sa pretežnom lokalizacijom na licu i rukama. Moguće su i trofičke promjene na koži u vidu depigmentacije, naglašenog vaskularnog uzorka i telangiektazija. Poraz sluzokože se izražava povećanom suhoćom. Na koži se mogu pojaviti ulceracije i pustularni osip; kosa opada, nokti su deformisani. U završnoj fazi bolesti, koža lica postaje gusta, nemoguće ju je uvući u nabor. Lice je prijateljsko, maskirano. Karakterističan je oblik usta: usne su tanke, skupljene u nabore koji se ne šire, sposobnost širokog otvaranja usta postepeno se gubi (simptom "torbice").

Vasospastične promjene kod Raynaudovog sindroma u vidu izbjeljivanja površine kože nalaze se na licu, usnama, rukama i stopalima.

Poraz zglobova se izražava u njihovoj defiguraciji zbog preovlađujućeg oštećenja periartikularnih tkiva, kao i istinski sklerodermijski poliartritis sa dominacijom eksudativno-proliferativnih ili fibro-indurativnih promjena. Karakterističan je razvoj sklerodermije šake: skraćivanje prstiju zbog osteolize falanga nokta, stanjivanje njihovih vrhova, deformacija noktiju i blage fleksijske kontrakture. Takva četka se poredi sa ptičjom šapom (sklerodaktilijom).

Oštećenje mišića, morfološki predstavlja fibrozni intersticijski miozitis ili miozitis sa distrofičnim i nekrotskim promjenama, izraženo je miastenijskim sindromom, atrofijom, mišićna masa i poremećaji kretanja. Moguće je stvaranje bolnih pečata (kalcifikacija) u mišićima. Posebno često se naslage kalcijevih soli nalaze u mekim tkivima prstiju.

Poraz gastrointestinalnog trakta (ezofagitis, duodenitis, sindrom malapsorpcije ili uporni zatvor) uglavnom se nalazi u prvoj i trećoj fazi dijagnostičke pretrage.

Poraz respiratornog sistema se izražava u obliku pneumonitisa, akutnog ili hroničnog, tromog. Fizikalni podaci su izuzetno oskudni, u teškim slučajevima otkriva se samo emfizem pluća. Značajno više informacija daje rendgenski pregled koji pruža značajnu pomoć u identifikaciji bilateralne bazalne pneumoskleroze, karakteristične za SJS.

Kod teške pneumoskleroze i njenog dugotrajnog postojanja, razvija se plućna hipertenzija, što dovodi prvo do hipertrofije desne komore, a zatim do njenog zatajenja. Plućna hipertenzija se manifestira cijanozom, akcentom II tona u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, kratkim dahom, naglim smanjenjem tolerancije na vježbe i izraženim povećanjem pulsacije u epigastričnoj regiji zbog hipertrofije desne komore .

Srčana bolest zauzima glavno mjesto među visceralnim simptomima SJS kako po učestalosti tako i po utjecaju na ishod bolesti. SS karakterizira takozvana primarna kardioskleroza, koja nije povezana s prethodnim nekrotičnim ili upalnim promjenama u miokardu. Primjećuje se povećanje broja srca (ponekad značajno), kao i poremećaji srčanog ritma u obliku ekstrasistole ili MA. Poraz endokarda dovodi do razvoja srčanih bolesti, gotovo uvijek - do mitralne insuficijencije. Kombinacija potonjeg s kardiosklerozom u nekim slučajevima može dovesti do razvoja zatajenja srca sa svim njegovim karakterističnim znakovima. Perikarditis sa SS se retko opaža i češće se odvija kao suhi.

Lezija malih žila - angiopatija skleroderme - manifestira se vazomotornim poremećajima (Raynaudov sindrom) i karakterizira je paroksizmalni vazospazam s karakterističnim slijedom promjena boje kože prstiju (bijeljenje, cijanoza, crvenilo), osjećaj napetosti i bol . U teškim slučajevima, Raynaudov sindrom dovodi do krvarenja, nekroze tkiva prstiju i telangiektazija.

Oštećenje bubrega kod SJS (kod 80% bolesnika) uzrokovano je patološkim promjenama na krvnim sudovima, ali ne i razvojem fibroze. Većina teški simptom- sklerodermijska bubrežna kriza, koja se obično razvija u prvih pet godina bolesti kod pacijenata sa difuznim SJS i manifestnom malignom hipertenzijom (krvni pritisak veći od 170/130 mm Hg), brzo napredujućom bubrežnom insuficijencijom, hiperreninemijom (u 90% slučajeva) i nespecifičnim znakovi... Potonje su predstavljene kratkim dahom, glavoboljom i napadima. Kod oštećenja bubrega u vidu izolovanih promjena u urinarnom sedimentu, tokom fizikalnog pregleda ne nalaze se značajni patološki znaci.

Oštećenje nervnog sistema se zasniva na vaskularnim, distrofičnim i fibrotičnim promenama, koje predstavljaju simptomi polineuritisa sa poremećenim refleksima i osetljivošću.

Tako se nakon druge faze nalaze višeorganske lezije s dominantnom lezijom kože i njenih derivata. Stepen promjene je vrlo različit - od subkliničkih do značajno izraženih. Mogućnost postavljanja dijagnoze SJS sa pretežno kožnim lezijama

veći nego kod dominacije visceralnih poremećaja. U potonjem slučaju, ako dođe do izražaja poraz bilo kojeg organa (bubreg, srce), postoje preduslovi za dijagnostičke greške.

Možeš:

Odrediti stepen aktivnosti procesa;

Pojasniti težinu oštećenja unutrašnjih organa;

Provesti diferencijalnu dijagnostiku sa drugim bolestima iz grupe hroničnog DZST.

U određivanju stepena aktivnosti bolesti najvažniji su nespecifični indikatori akutne faze, koji uključuju:

Disproteinemija s povećanjem koncentracije 2- i γ-globulina;

Povećanje sadržaja CRP-a;

Povećana koncentracija fibrinogena;

Povećana ESR.

O postojanju i ozbiljnosti imunoloških poremećaja može se suditi prema definiciji RF (nalazi se u 40-50% slučajeva), antinuklearnih antitijela (u 95%) i LE-ćelija (kod 2-7% pacijenata). Za razliku od SLE, svi ovi pokazatelji kod SKD se nalaze u značajno nižem titru i rjeđe.

Najveću dijagnostičku vrijednost imaju takozvana sklerodermska antitijela.

Scl-70 antitijela se češće nalaze u difuznim oblicima SJS (40%). Njihovo prisustvo u kombinaciji sa nošenjem HLA-DR3/DRw52 je prognostički nepovoljan faktor kod pacijenata sa Raynaudovim sindromom, povećavajući rizik od razvoja plućne fibroze kod SS za 17 puta.

Antitijela na centromere (kromosomski element) nalaze se kod 20-30% pacijenata (većina njih ima znakove CREST sindroma).

Antitijela na RNA polimerazu I i III su vrlo specifična za SJS. Prisutni su uglavnom kod pacijenata s difuznim oblikom i povezani su s oštećenjem bubrega i lošom prognozom.

U slučaju oštećenja bubrega, proteinurija je izražena u jednom ili drugom stepenu u kombinaciji sa minimalnim promjenama u urinarnom sedimentu (mikrohematurija, cilindrurija). Kod prave skleroderme bubrega (razvoj nekroze bubrežnog tkiva zbog oštećenja bubrežnih sudova) može se razviti akutna bubrežna insuficijencija s povećanjem kreatinina u krvi.

Kod SJS-a se uočava disocijacija između izraženih morfoloških promjena u bubrežnom tkivu i krvnim žilama pronađenih tokom punkcijske biopsije i relativno umjerenih kliničkih (uključujući laboratorijske) znakova oštećenja bubrega. Ako se hipertenzija razvije kao posljedica oštećenja bubrega, tada se primjećuju promjene u fundusu (suženje arterija i proširene vene).

Kod oštećenja srca, EKG utvrđuje nespecifične promjene u terminalnom dijelu ventrikularnog kompleksa (smanjenje amplitude i inverzija T), a ponekad - kršenja intraventrikularne provodljivosti. Radiografski vizualizirajte povećanje srca. X-zrake pomažu

za otkrivanje kalcifikacije mišića i mekih tkiva prstiju šake, kao i za razlikovanje zglobnih promjena u SS sa poremećajima u RA (kod SS nema erozije zglobnih površina). U 60-70% slučajeva rendgenski snimak pokazuje oštećenje gastrointestinalnog trakta (posebno jednjaka i crijeva). Promjene na jednjaku su predstavljene njegovim difuznim širenjem u kombinaciji sa sužavanjem u donjoj trećini, slabljenjem peristaltike i određenom rigidnošću zidova.

Biopsija kože, sinovije i mišića otkriva fibrozne promjene karakteristične za SS, kao i vaskularne lezije. Podaci morfološkog istraživanja nisu odlučujući u postavljanju dijagnoze.

Dijagnostika

Dijagnoza bolesti zasniva se na otkrivanju velikih i malih dijagnostičkih kriterija.

Veliki kriterijumi su proksimalna skleroderma - simetrično zadebljanje, induracija i induracija kože prstiju i kože koja se nalazi proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene mogu zahvatiti lice, vrat i torzo (grudi i abdomen).

Mali kriterijumi:

Sklerodaktilija - gore navedene promjene na koži, ograničene uključivanjem prstiju u patološki proces;

Ožiljci na vrhovima prstiju ili gubitak materijala sa jastučića prstiju;

Bilateralna bazalna plućna fibroza.

Pacijent sa SJS mora imati ili glavni kriterij (veliki), ili najmanje dva manja kriterija. Osetljivost - 97%, specifičnost - 98%.

Kombinacija kalcifikacije, Raynaudovog sindroma, ezofagitisa, sklerodaktilije i telangiektazija (sindrom CREST- prvim slovima engleskih naziva navedenih simptoma).

Dijagnoza SJS u ranim fazama temelji se na otkrivanju trijade početnih znakova (najranijih): Raynaudov sindrom, zglobni sindrom (češće poliartralgija) i gusti edem kože. Značajno rjeđe u ranoj fazi otkriva se jedna od visceralnih lokalizacija procesa.

Značajne poteškoće u dijagnostici SJS povezane su s odsustvom karakterističnog kožnog sindroma kod pacijenata sa teškim polisindromskim lezijama unutrašnjih organa (tzv. SJS bez skleroderme). U tim slučajevima, rendgenski pregled pruža značajnu pomoć, omogućavajući otkrivanje kršenja pokretljivosti jednjaka i njegovog širenja, kao i dilatacije duodenuma i debelog crijeva.

Diferencijalna dijagnoza

SJS treba razlikovati od niza bolesti i, prije svega, od drugih DZST, kao i od bolesti čija je klinička slika vrlo slična onoj kod lezije bilo kojeg organa u SJS (s obzirom na njegovu dodatnu

rudarstvo). Na primjer, kod sklerodermične bolesti srca, diferencijalna dijagnoza se provodi s aterosklerotičnom kardiosklerozom, reumatskim srčanim oboljenjima i nespecifičnim miokarditisom; s plućnom bolešću - s kroničnom upalom pluća, tuberkulozom i profesionalnim bolestima pluća (pneumokonioza); ako je jednjak oštećen, njegov rak treba isključiti.

Osnova za diferencijalnu dijagnozu je otkrivanje simptoma tipičnih za SJS.

Prevladavanje osebujnih lezija kože u kombinaciji sa Raynaudovim sindromom i blago izraženim laboratorijskim nalazima kod SS, za razliku od kožnih promjena kod SLE, u kombinaciji sa većom aktivnošću patološkog procesa (prema laboratorijskim studijama).

Za razliku od SLE, kod SJS oštećenja unutrašnjih organa nisu kombinovana sa izraženim imunološkim poremećajima (ANF, RF i antitela na DNK nalaze se u nižem titru, učestalost detekcije i broj LE ćelija su takođe niski).

Artikularni sindrom kod SS, za razliku od RA, kombinira se sa mišićnim kontrakturama, taloženjem kalcija u mekim tkivima i mišićima, fibroznom ankilozom i osteolizom terminalnih falanga. Kod SS nema destruktivnih promjena u koštanom tkivu, prevladavaju oštećenja periartikularnih tkiva.

Za razliku od IHD, srčana bolest kod SS nije praćena anginoznim bolom. Na EKG-u nema znakova prethodnog IM. Za razliku od reumatske lezije srca, sa SS, stenoza se nikada ne razvija (mitralni, otvor aorte); obično postoji blaga, izolirana mitralna regurgitacija.

Dominantna lezija bilo kog sistema ili organa u SJS je uvijek u kombinaciji sa kožnim i mišićnim promjenama i Raynaudovim sindromom. Za kliničku sliku drugih bolesti (hronične upale pluća, aterosklerotične kardioskleroze, bolesti crijeva, peptički ulkus), od kojeg se SJS mora razlikovati, karakterizira monosindromizam.

Kod SJS dominiraju kožne promjene i Raynaudov sindrom, dok kod DM dolazi do izražaja oštećenje mišića u kombinaciji sa svojevrsnim lila paraorbitalnim edemom („simptom naočala“).

Glukokortikoidi u SLE ne daju tako upečatljiv pozitivan učinak kao kod SLE.

U velikom broju slučajeva, kada se SJS manifestira zglobnim, kožnim i astenovegetativnim sindromom, samo dugotrajno praćenje omogućava postavljanje ispravne dijagnoze.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze treba da uzme u obzir naslove date u radnoj klasifikaciji. Dijagnoza treba da odražava:

Priroda toka;

Stage;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema tijela, što ukazuje na fazu funkcionalnog zatajenja (npr.

mjere, kod pneumoskleroze - stadijumi plućne insuficijencije, kod oštećenja bubrega - stadijumi zatajenja bubrega itd.).

Tretman

Liječenje SJS-a treba biti sveobuhvatno i uzeti u obzir sljedeće aspekte:

Utjecaj na vaskularne komplikacije i, prije svega, na Raynaudov sindrom;

Utjecaj na razvoj fibroznih promjena;

Imunosupresija i protuupalno djelovanje;

Utjecaj na lokalne simptome bolesti.

Izbjegavajte izlaganje hladnoći, pušenje, lokalno izlaganje vibracijama, stresne situacije i uzimanje lijekova koji uzrokuju spazam perifernih krvnih žila (β-blokatori bez vazodilatacijskog djelovanja).

Liječenje Raynaudovog sindroma lijekovima uključuje imenovanje blokatora sporih kalcijevih kanala - amlodipina (5-20 mg / dan), nifedipina dugog djelovanja (30-90 mg / dan), felodipina (5-10 mg / dan), kao i kao produženo djelovanje verapamila (240-480 mg/dan) ili diltiazema (120-360 mg/dan).

Dobar efekat ima oralno uzimanje pentoksifilina (400 mg 3 puta dnevno). Propisuju se i antiagregacijski agensi - dipiridamol (300-400 mg / dan) ili tiklopidin (500 mg / dan).

U kritičnim situacijama (plućna hipertenzija, gangrena, bubrežna kriza) intravenozno se ubrizgavaju sintetički prostaglandini 6-24 sata tokom 2-5 dana: alprostadil (0,1-0,4 μg/kg u minuti) ili iloprost (0,5-2 ng/ kg u minuti).

Lijek koji uništava unutrašnje veze u molekuli kolagena i inhibira stvaranje viška kolagena je penicilamin. Propisuje se kod subakutnog tijeka, brzorastućih indurativnih promjena kože i simptoma progresivne generalizirane fibroze na prazan želudac svaki drugi dan u dozi od 250-500 mg/dan. Prethodno preporučene visoke doze (750-1000 mg/dan) ne povećavaju efikasnost liječenja, ali se učestalost nuspojava značajno povećava. Kod liječenja penicilaminom potrebno je pratiti laboratorijske parametre urina, jer se proteinurija može razviti 6-12 mjeseci od početka liječenja. Kada se poveća na 0,2 g / dan, lijek se poništava. Za teške lezije kože preporučuje se enzimska terapija. Dodijelite subkutanu primjenu hijaluronidaze u blizini zahvaćenih područja ili elektroforezu s ovim lijekom.

Protuupalni i citotoksični lijekovi se primjenjuju u ranom (inflamatornom) stadijumu SJS i u brzo napredujućem toku bolesti.

Glukokortikoidi u malim dozama (15-20 mg/dan) se koriste za progresivne difuzne lezije kože i jasne kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni

artritis i tendosinovitis). Ne preporučuje se uzimanje velikih doza (rizik od razvoja bubrežne krize skleroderme).

Kada se primjenjuje u dozi od 2 mg/kg dnevno tijekom 12 mjeseci, ciklofosfamid smanjuje pruritus samo kod pacijenata sa difuznim SJS.

Metotreksat se propisuje kada se SSD kombinuje sa RA ili PM.

U slučaju sklerodermične bubrežne krize, ACE inhibitori (kaptopril 100-150 mg/dan, enalapril 10-40 mg/dan) se koriste pod kontrolom krvnog pritiska za otklanjanje vaskularnih grčeva i sprečavanje razvoja skleroderme bubrega.

U slučaju oštećenja jednjaka, u cilju prevencije disfagije, preporučuju se česti delimični obroci i isključenje uzimanja hrane kasnije od 18 sati Liječenje disfagije podrazumijeva imenovanje prokinetika (metoklopramid u dozi od 10 mg 3-4 puta dan). Kod refluksnog ezofagitisa propisuje se omeprazol (na usta, 20 mg / dan).

Utjecaj na lokalne simptome bolesti uključuje primjenu 25-50% otopine dimetil sulfoksida. U periodima neaktivnosti patološkog procesa mogu se preporučiti vježbanje i masaža.

Prognoza

Kod SJS, prognoza je određena tokom i stadijumom razvoja. Primjećuje se da što više vremena odvaja razvijenu fazu od pojave prvih znakova bolesti (posebno Raynaudovog sindroma), to je povoljnija prognoza. Petogodišnja stopa preživljavanja kreće se od 34 do 73%, u prosjeku 68%. Rizik od smrti kod SJS je 4,7 puta veći nego u populaciji.

Prediktori loše prognoze:

Difuzni oblik bolesti;

Starost početka bolesti je preko 47 godina;

muški rod;

Plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmije, oštećenje bubrega u prve tri godine bolesti;

Anemija, visok ESR, proteinurija na početku bolesti.

Profilaksa

Rizična grupa uključuje osobe sa sklonošću ka vazospastičnim reakcijama, poliartralgijama, kao i srodnike pacijenata koji boluju od različitih difuznih bolesti vezivnog tkiva. Ne treba ih izlagati provocirajućim faktorima (hlađenje, vibracije, ozljede, izlaganje hemijske supstance, infektivni agensi itd.). Pacijenti sa SJS-om se stavljaju na dispanzer. Sistematski vođeni tretman (posebno pravilno odabrana suportivna terapija) - najbolji lek prevencija egzacerbacija.

DERMATOMIOZITIS (POLIMIOZITIS)

DM je sistemska inflamatorna bolest skeleta, glatkih mišića i kože. Rjeđe se bilježi uključivanje unutrašnjih organa u patološki proces. U nedostatku kožnih lezija koristite izraz "polimiozitis" PM.

Glavni simptom bolesti je teška mišićna slabost zbog progresivnog teškog nekrotizirajućeg miozitisa s pretežnom lezijom mišića proksimalnih ekstremiteta. Kako bolest napreduje, mišićno tkivo atrofira i zamjenjuje se fibroznim tkivom. Slični procesi se javljaju u miokardu. U parenhimskim organima razvijaju se distrofične promjene. Patološki proces također uključuje žile mišića, unutrašnjih organa i kože.

DM (PM) je rijetka bolest. Učestalost njegove pojave u populaciji kreće se od 2 do 10 slučajeva na milion stanovnika godišnje. Bolest pogađa osobe zrele dobi (40-60 godina), češće muškarce nego žene (odnos 2:1).

Etiologija

Postoje dva oblika DM (PM) - idiopatski i sekundarni (tumorski). Etiologija idiopatskog DM je nejasna, ali su poznati faktori koji doprinose nastanku i daljem pogoršanju ove bolesti:

Insolacija;

hipotermija;

Zarazne bolesti (akutne respiratorne infekcije, gripa, upala krajnika itd.);

Hormonske promjene (menopauza, trudnoća, porođaj);

Emocionalni stres;

Fizičke traume, operacije;

Senzibilizacija lijekovima (hlorpromazin, preparati inzulina, antibiotici, penicilamin);

Vakcinacija;

Kontakt sa epoksidnim smolama, foto otapalima;

Fizioterapijske procedure.

Vjerovatno je bitna nasljedna i genetska predispozicija: kod pacijenata se nalazi antigene B-8/DR3, B14 i B40 HLA sistema. To nije usko povezano sa samom bolešću, već s određenim imunološkim poremećajima i, prije svega, prekomjernom proizvodnjom autoantitijela specifičnih za miozin.

Tumorski (sekundarni) DM čini 25% svih slučajeva bolesti i razvija se kod pacijenata sa malignim tumorima. Najčešće se DM javlja kod karcinoma pluća, crijeva, prostate, jajnika, kao i kod hematoloških maligniteta. Pojava DM kod osoba starijih od 60 godina gotovo uvijek ukazuje na njeno neoplastično porijeklo.

Patogeneza

Pod uticajem virusa i genetske predispozicije ili tumorskih antigena dolazi do narušavanja (disregulacije) imunološkog odgovora, izražavajući

u neravnoteži B- i T-sistema limfocita: tijelo proizvodi antitijela na skeletne mišiće i razvija se senzibilizacija T-limfocita na njih. Reakcija "antigen-antitijelo" i citotoksični učinak T-limfocita osjetljivih na mišiće pospješuju stvaranje i taloženje imunoloških kompleksa u mišićima i mikrovaskulaturi različitih organa. Njihova eliminacija dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima i razvoja imunološke upale u mišićima i unutrašnjim organima. Uz upalu se oslobađaju novi antigeni koji doprinose daljnjem stvaranju imunoloških kompleksa, što dovodi do kroničnosti bolesti i ranijeg uključivanja u patološki proces. zdravi mišići... Glavne veze u patogenezi DM prikazane su na Sl. 7-2.

Rice. 7-2. Patogeneza dermatomiozitisa

Klinička slika

Klinička slika bolesti je sistemska i polisindromska.

Glavni sindromi:

Mišićni (miozitis, atrofija mišića, kalcifikacija);

Kožni (eritem, edem kože, dermatitis, pigmentacija i depigmentacija, telangiektazija, hiperkeratoza, urtikarija);

Zglobna (artralgija, oštećenje periartikularnog tkiva, rijetko pravi artritis);

Visceralni (miokarditis, kardioskleroza, pneumonitis, aspiraciona pneumonija, plućna fibroza, gastrointestinalno krvarenje, mioglo-

bulinurijski bubreg sa razvojem akutnog zatajenja bubrega, polineuropatije). Dodijeli naredni periodi tok bolesti:

Period I (početni) - traje od nekoliko dana do 1 mjeseca ili više, manifestira se samo promjenama mišića i (ili) kože;

II period (manifest) - detaljna slika bolesti;

III period (terminal) - predstavljen distrofične promjene unutrašnjih organa i znakova njihovog izraženog funkcionalnog zatajenja (mogu se razviti komplikacije).

Postoje tri oblika toka bolesti:

Akutni oblik, kada generalizirano oštećenje skeletnih mišića brzo raste, što dovodi do potpune nepokretnosti pacijenta. Oštećenje mišića napreduje faringealni prsten i jednjaka (disfagija, dizartrija). Oštećenje unutrašnjih organa (posebno srca) se brzo razvija sa smrtnim ishodom 2-6 mjeseci nakon pojave bolesti;

Subakutni oblik sa sporijim, postepenim pojavom simptoma. Teška oštećenja mišića i visceritis se javljaju nakon 1-2 godine;

Hronični oblik sa dugim cikličnim tokom. Preovlađuju procesi atrofije i skleroze. Moguće je lokalno oštećenje mišića.

Na prva faza dijagnostičke pretrage dobijaju informacije o prirodi pojave bolesti - akutne (povećanje telesne temperature na 38-39°C, eritem kože i bol u mišićima) ili postupno (umerena slabost, neoštra mijalgija i artralgija, pogoršana nakon fizičkog napora, insolacije ili drugi štetni efekti).

Najtipičnije tegobe su zbog oštećenja mišića: pacijenti primjećuju slabost, ne mogu samostalno sjediti ili stajati, izuzetno im je teško penjati se stepenicama, a bol u mišićima nije rijetkost. Slabost i bol mišića lokalizirani su simetrično u proksimalnim ekstremitetima, leđima i vratu.

Kada su zahvaćeni faringealni mišići, pacijenti se žale na gušenje pri gutanju, tečna hrana se izlijeva kroz nos. Nazalni ton glasa i promuklost uzrokovani su oštećenjem mišića larinksa.

Kod lezija kože pacijenti primjećuju trajnu promjenu njene boje na mjestima izloženim suncu (dekolte, lice, ruke), kao i na vanjskim površinama bedara i nogu. Karakterizira ga pojava paraorbitalnog edema lila ("simptom naočala"). Kada su zahvaćene sluzokože, pacijenti se žale na suhoću, peckanje u očima i odsustvo suza („suhi“ sindrom).

Uključenost različitih organa u patološki proces izražena je simptomima karakterističnim za miokarditis, kardiosklerozu, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis, artritis itd.

Podaci o liječenju koji se provodi omogućavaju nam da prosudimo o njegovom pravilnom odabiru, a posredno i o prirodi toka: upotreba aminokinolinskih lijekova ukazuje na kronični tok, primjena prednizolona i citostatika je akutnija.

Na druga faza dijagnostičke pretrage uz detaljnu kliničku sliku bolesti, prije svega, uočava se simetrično oštećenje mišića: gusto, tijesto na dodir, uvećano i bolno pri palpaciji. Kod poraza mimičnih mišića uočava se određeno lice nalik maski. U budućnosti dolazi do atrofije mišića, posebno izražene sa strane ramenog pojasa. Zahvaćeni su i respiratorni mišići i dijafragma. Pri palpaciji mišića mogu se pronaći lokalne pečate - kalcifikacije, koje se nalaze i u potkožnom masnom tkivu. Kalcifikacija se često razvija kod mladih ljudi s raširenim oštećenjem mišića tijekom prijelaza akutnog toka u subakutni ili kronični. Često se bilježi smanjenje tjelesne težine za 10-20 kg.

Lezija kože nije obavezan znak DM, ali kada postoji na otvorenim dijelovima tijela, primjećuju se edemi, eritemi (preko zglobova - supraartikularni eritem, u periungualnim zonama u kombinaciji sa mikronekrozom u vidu tamnih tačaka - Gotronov sindrom), kapilaritis, petehijalni osip i telangiektazije. Eritem je vrlo uporan, cijanotičan, praćen svrabom i ljuštenjem. Tipičan "simptom naočala" je eritem oko očiju. Često se primjećuje crvenilo, ljuštenje i pucanje kože dlanova („ruka mehaničara ili zanatlije“), lomljivi nokti i pojačano opadanje kose.

Vrlo često se bilježi izraženi Raynaudov sindrom.

Znakovi visceralnih lezija kod DM, kao i kod SJS, nisu previše jasni, za razliku od SLE. Možemo uočiti dobro poznatu disocijaciju između težine patomorfoloških promjena u organima i njihove kliničke manifestacije. Oštećenje srca (miokarditis, kardioskleroza) predstavljeno je takvim nespecifičnim znacima kao što su povećanje njegove veličine, gluvoća, tahikardija i aritmije u obliku ekstrasistole. Ozbiljne promjene u miokardu mogu dovesti do simptoma zatajenja srca.

Poraz pluća u obliku pneumonitisa praćen je izuzetno oskudnim simptomima. Fibroza koja se razvija otkriva se znakovima plućnog emfizema i respiratorne insuficijencije. Aspiracionu upalu pluća karakterišu svi tipični simptomi.

Disfagija je karakteristična za lezije gastrointestinalnog trakta: čvrsta hrana se regurgitira, a tečna hrana izlijeva kroz nos. Patološke promjene u žilama želuca i crijeva mogu dovesti do gastrointestinalnog krvarenja. Ponekad postoji umjereno povećanje jetre, rjeđe - hepatolienalni sindrom s povećanjem limfnih čvorova.

Neurološke poremećaje predstavljaju promjene u osjetljivosti: hiperestezija periferne ili radikularne prirode, hiperalgezija, parestezija i arefleksija.

Na treća faza dijagnostičke pretrage značajnu pomoć pružaju istraživačke metode koje omogućuju procjenu težine upalnog procesa i prevalencije oštećenja mišića.

O težini procesa može se suditi prema nespecifičnim pokazateljima akutne faze (povećan ESR, povećan sadržaj fibrinogena i CRP,

hiper-a 2-globulinemija) i znakovi imunoloških promjena (nizak titar RF, povećanje sadržaja γ-globulina, antitijela na nukleoprotein i topljive nuklearne antigene, antitijela na Mi2, Jol, SRP, a u slučaju idiopatskog DM, povećanje koncentracije IgG).

U kroničnom, usporenom toku bolesti, promjene u indikatorima akutne faze mogu izostati (ESR je često normalan).

Prevalencija oštećenja mišića karakteriziraju brojne biohemijske promjene. Kreatin/kreatininski indeks se povećava, što je povezano s prisustvom kreatina u urinu sa smanjenjem kreatinurije. Uz značajno oštećenje mišića može doći do mioglobinurije. Povećanje aktivnosti transaminaza nije tipično za lezije skeletnih mišića. Kod nekih pacijenata sa miopatskim sindromom, ovo ukazuje na hepatitis.

Tokom imunološkog istraživanja otkrivaju se antitijela specifična za miozitis. To uključuje antitijela na aminoacil sintetaze transportne RNK (antisintetazna antitijela) i, prije svega, antitijela na histidil-tRNA sintetazu (Jo1). Antitela Jo1 nalaze se kod polovine pacijenata sa DM (PM), dok su ostala anti-sintetaza antitela izuzetno retka (5%). Proizvodnja antisintetaznih antitijela povezana je s razvojem takozvanog antisintetaznog sindroma, karakteriziranog akutnim početkom, groznicom, simetričnim artritisom, intersticijskom bolešću pluća, Raynaudovim sindromom i mehaničkim oštećenjem ruku.

DM tumorskog porekla kod muškaraca karakteriše otkrivanje antigena specifičnog za prostatu, kod žena - CA-125 (antigen tumora jajnika). Osim toga, drugi tumor-specifični antigeni mogu se otkriti na drugoj lokalizaciji tumora.

Elektromiografija, koja omogućava otkrivanje normalne električne aktivnosti mišića u stanju voljnog opuštanja i aktivnosti niske amplitude u voljnim kontrakcijama, pruža bitnu pomoć u dijagnostici oštećenja mišića.

Biopsija kože i mišića otkriva sliku teškog miozitisa sa gubitkom poprečne pruge mišićnih vlakana, fragmentacijom, granularnom i voštanom degeneracijom, kao i žarišta nekroze, infiltracije limfoidno-plazma ćelija i fibroze. Biopsija mišića se radi za potvrdu dijagnoze DM čak i uz prisustvo karakterističnih kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih znakova bolesti. Najinformativnija je biopsija mišića uključenog u patološki proces, ali bez izražene atrofije.

Druge metode istraživanja (EKG, rendgenske i endoskopske) neophodne su za:

Procjena stanja zahvaćenih unutrašnjih organa;

Potraga za tumorom u slučaju sumnje na DM tumorskog porijekla.

Dijagnostika

Za dijagnozu DM (PM) treba koristiti sljedeće dijagnostičke kriterije.

Lezije kože:

Heliotropni osip (ljubičasto-crveni osip na kapcima);

Gottronov znak (ljubičasto-crveni ljuskavi atrofični eritem ili mrlje na ekstenzornoj površini šaka iznad zglobova);

Eritem na ekstenzornoj površini udova iznad zglobova lakta i koljena.

Slabost proksimalnih mišića (gornji i donji udovi i trup).

Povećana aktivnost CPK ili aldolaze u krvi.

Bol u mišićima pri palpaciji ili mijalgija.

Miogene promjene u elektromiografiji (kratki polifazni potencijali motoričkih jedinica sa potencijalima spontane fibrilacije).

Detekcija antitijela Jo1 (antitijela na histidil-tRNA sintetazu).

Nedestruktivni artritis ili artralgija.

Znakovi sistemske upale (povećanje tjelesne temperature preko 37°C, povećanje koncentracije CRP-a ili ESR-a preko 20 mm/h).

Morfološke promjene koje odgovaraju inflamatornom miozitisu (upalni infiltrati u skeletnim mišićima s degeneracijom ili nekrozom mišićnih vlakana, aktivnom fagocitozom ili znacima aktivne regeneracije).

Ako se otkrije najmanje jedna vrsta lezije kože i najmanje četiri druga znaka, dijagnoza DM je pouzdana (senzitivnost - 94,1%, specifičnost - 90,3%).

Prisustvo najmanje četiri znaka odgovara dijagnozi PM (senzitivnost - 98,9%, specifičnost - 95,2%).

Diferencijalna dijagnoza

Uprkos visokoj osjetljivosti i specifičnosti kriterija, dijagnoza DM (PM) predstavlja velike poteškoće, posebno u početku bolesti.

DM (PM) treba razlikovati od infektivnih i neuroloških bolesti, SJS, SLE i RA. Diferencijalna dijagnoza se zasniva na sljedećim promjenama:

Perzistencija zglobnog sindroma kod RA, otkrivanje erozija zglobnih površina kostiju tokom rendgenskog pregleda, odsustvo promjena na koži i mišićima karakterističnih za DM.

Za razliku od SLE, kod DM visceralni poremećaji nisu toliko izraženi i javljaju se znatno rjeđe. U kliničkoj slici DM preovlađuje oštećenje mišića, a laboratorijski parametri (posebno imunološki) se mijenjaju u znatno manjoj mjeri.

Za razliku od SJS, kožne promjene kod DM imaju potpuno drugačiji karakter: nema tipičnih promjena na rukama, a vodeći se smatra mišićni sindrom (uključujući tešku slabost mišića). Ipak, diferencijalna dijagnoza SJS i DM je najteža. U teškim slučajevima potrebno je koristiti elektrofiziološke i morfološke metode istraživanja.

U akutnom toku DM potrebno je isključiti infektivnu leziju (septičko stanje, erizipele i sl.), što je moguće uz dinamičko promatranje bolesnika.

Uz dominaciju adinamije i poremećenih refleksa, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s neurološkim bolestima, koja se provodi uz zajedničko promatranje pacijenta od strane terapeuta i neuropatologa.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze DM treba da odražava:

Period protoka;

Oblik protoka;

Kliničko-morfološke karakteristike oštećenja sistema i organa, koje ukazuju na vodeće sindrome i postojanje ili odsustvo funkcionalne insuficijencije organa (sistema).

Tretman

Glavni zadatak je suzbijanje aktivnosti imunoloških reakcija i upalnog procesa, kao i normalizacija rada pojedinih, najugroženijih organa i sistema. Rani početak liječenje (unutar prva 3 mjeseca nakon pojave simptoma) je povezano s boljom prognozom nego kasnije.

Najbolji učinak daju glukokortikoidi: kod DM poželjno je prepisati prednizolon (1-2 mg/kg dnevno). Prvih sedmica dnevnu dozu treba podijeliti u tri doze, a zatim sve uzeti jednom ujutro, jer se poboljšanje stanja bolesnika razvija sporije nego kod SLE ili SSS (u prosjeku nakon 1-3 mjeseca ). U nedostatku pozitivne dinamike unutar 4 tjedna, dozu glukokortikoida treba povećati. Nakon postizanja efekta (normalizacija mišićne snage i aktivnosti CPK), doza prednizolona se vrlo polako smanjuje na dozu održavanja, svakog mjeseca - za 1/4 ukupne. Smanjenje doze se mora provoditi pod strogim kliničkim i laboratorijskim nadzorom.

Pulsna terapija je rijetko efikasna. Propisuje se za brzo napredovanje disfagije (rizik od aspiracijske pneumonije) i razvoj sistemskih lezija (miokarditis, alveolitis).

Ako liječenje prednizolonom nije učinkovito ili se ne može propisati zbog netolerancije i razvoja komplikacija, tada treba koristiti citostatike.

Trenutno se preporučuje rana primjena metotreksata, što omogućava brži prelazak pacijenata na doze održavanja prednizolona. Metotreksat se primjenjuje oralno, supkutano ili intravenozno u dozi od 7,5-25 mg/tjedno. Intravenska primjena lijek se preporučuje u slučaju nedovoljne djelotvornosti ili loše podnošljivosti kada se uzima oralno. Treba imati na umu da izostanak učinka liječenja prednizolonom ukazuje na mogućnost postojanja tumorskog ANF-a, stoga, prije propisivanja citostatika, treba izvršiti proširenu onkološku pretragu kako bi se isključio maligni tumor.

Bolesnicima s oblicima bolesti otpornim na prednizon propisuje se oralni ciklosporin u dozi od 2,5-5,0 mg/kg dnevno.

Azatioprin je inferioran u odnosu na metotreksat u pogledu efikasnosti. Maksimalni efekat se razvija kasnije (u prosjeku nakon 6-9 mjeseci). Prepisati lijek unutar 100-200 mg / dan.

Ciklofosfamid je lijek izbora za intersticijsku plućnu fibrozu (2 mg/kg dnevno).

Aminohinolinski lijekovi (hlorokin, hidroksihlorokin) se koriste u sledećim situacijama:

U kroničnom toku bolesti bez znakova aktivnosti procesa (za kontrolu kožnih lezija);

Sa smanjenjem doze prednizolona ili citostatika za smanjenje rizika od mogućeg pogoršanja.

Plazmaferezu treba propisati pacijentima s teškim, rezistentnim na druge metode liječenja DM (PM) u kombinaciji s glukokortikoidima i metotreksatom ili citostaticima.

Poslednjih godina inhibitori TNF-α se sve više koriste za lečenje. Obećavajuća linija liječenja povezana je s upotrebom rituksimaba. Maksimalni efekat se razvija 12 nedelja nakon prve injekcije, što je povezano sa smanjenjem sadržaja CD20 + B-limfocita u perifernoj krvi.

Prognoza

Trenutno, u vezi s primjenom prednizolona i citostatika u akutnim i subakutnim oblicima, prognoza se značajno poboljšala: petogodišnja stopa preživljavanja je 90%. Ako bolest dobije kronični tok, pacijentova sposobnost za rad se može vratiti.

Prognoza za sekundarni (tumorski) DM zavisi od efikasnosti hirurške intervencije: uspešnom operacijom svi znaci bolesti mogu nestati. Faktori koji pogoršavaju prognozu bolesti: starost, kasna dijagnoza, nepravilan tretman na početku bolesti, teški miozitis (groznica, disfagija, oštećenje pluća, srca i gastrointestinalnog trakta), antisintetazni sindrom. Kod DM tumora, petogodišnja stopa preživljavanja je samo 50%.

Profilaksa

Upozorenja na pogoršanje ( sekundarna prevencija) postižu se provođenjem suportivne terapije, saniranjem žarišta infekcije i povećanjem otpornosti organizma. Rodbina bolesnika može imati primarnu profilaksu (isključivanje preopterećenja, insolacije, hipotermije).

Sistemske bolesti vezivnog tkiva su grupa ozbiljne bolesti, koje objedinjuje jedan zajednički mehanizam nastanka - autoimuni. Ljudsko tijelo, koje je vrlo složeno, može se samostalno boriti protiv različitih infektivnih patogena. Ali ponekad, greškom, počinje da se bori protiv sopstvenih ćelija i tkiva, proizvodeći autoantitijela. Mehanizam nastanka sistemskih bolesti je takav da ova autoantitela uništavaju ćelije vezivnog tkiva koje se nalaze u ljudskom organizmu. Dakle, ove bolesti su kronične i postupno progresivne, a, nažalost, medicina danas nije u stanju potpuno osloboditi pacijenta ove teške bolesti.

Klasifikacija sistemskih bolesti

Najčešća sistemska oboljenja vezivnog tkiva su:

• reumatoidni artritis ,
• sistemski eritematozni lupus,
• sistemska sklerodermija,
• dermatomiozitis,
• reumatoidna polimijalgija,
• Sjogrenova bolest itd.

Šta je zajedničko svim sistemskim bolestima

Sistemske bolesti vezivnog tkiva su prilično raznolike, a svaka bolest ima svoje individualne karakteristike. Ali svima je zajedničko, po čemu doktor počinje da sumnja da pacijent ima bolest iz ove grupe.

• Višestruko oštećenje organa. Sistemske bolesti pogađaju različite organe, sisteme i tkiva u tijelu: zglobove, kožu, mišiće, bubrege, srce i krvne sudove itd.
• Nespecifične pritužbe. Bolesnici u početku bolesti mogu se obratiti ljekaru sa pritužbama na jaku slabost, bolove u mišićima, zglobovima, dugotrajnu temperaturu i raširen kožni osip. Odnosno, bez posebnog pregleda za ove tegobe, teško je posumnjati na bilo koju konkretnu bolest.
• Slična laboratorijska slika. Opća i biohemijska analiza krvi kod pacijenata sa sistemskim oboljenjima vezivnog tkiva ne razlikuje se po raznolikosti. V opšta analiza krv je najčešće visoka Nivo ESR i broj leukocita. U biohemijskoj analizi konstatuje se povećanje nivoa C reaktivnog proteina, fibrinogena, cirkulišućih imunoloških kompleksa, pozitivnog reumatoidnog faktora itd.
• Slično taktike lečenja... Mnoge bolesti iz grupe sistemskih bolesti liječe se istim grupama lijekova, kao što su glukokortikosteroidi, citostatici itd.

Kako se liječe sistemske bolesti?

Sistemske bolesti vezivnog tkiva liječi reumatolog. Na početku bolesti, pacijent se stavlja na pregled u bolnicu, gdje mu se biraju određeni lijekovi koje će morati stalno uzimati. Nažalost, trenutno je nemoguće potpuno se oporaviti od sistemske bolesti. Međutim, stalno i redovno praćenje od strane lekara i pažljivo uzimanje svih lekova pomoći će pacijentu da vodi normalan život, koji se ne razlikuje od zdravih ljudi.

Mješovita bolest vezivnog tkiva je rijetka bolest koju karakteriše istovremeno prisustvo sistemskog eritematoznog lupusa, sistemske skleroderme, polimiozitisa ili dermatomiozitisa i reumatoidnog artritisa sa vrlo visokim titarima cirkulirajućih antinuklearnih autoantitijela na ribonukleoproteine ​​(RNP). Karakterizira razvoj edema šaka, Raynaudovog fenomena, poliartralgije, upalne miopatije, hipotenzije jednjaka i poremećene funkcije pluća. Dijagnoza se zasniva na analizi kliničke slike bolesti i otkrivanju antitela na RNP u odsustvu antitela karakterističnih za druge autoimune bolesti. Liječenje je slično onom za sistemski eritematozni lupus i uključuje upotrebu glukokortikoida za umjerenu do tešku bolest.

Mješovita bolest vezivnog tkiva (MCTD) se javlja u cijelom svijetu, kod svih rasa. Maksimalna incidencija se javlja u adolescenciji i drugoj deceniji života.

Kliničke manifestacije mješovite bolesti vezivnog tkiva

Raynaudov fenomen može biti nekoliko godina ispred ostalih manifestacija bolesti. Često prve manifestacije mješovite bolesti vezivnog tkiva mogu ličiti na pojavu sistemskog eritematoznog lupusa, skleroderme, reumatoidnog artritisa, polimiozitisa ili dermatomiozitisa. Međutim, bez obzira na prirodu početnih manifestacija bolesti, bolest je sklona progresiji i širenju uz promjenu prirode kliničkih manifestacija.

Najčešći otok ruku, posebno prstiju, čini ih da izgledaju kao kobasice. Promjene na koži liče na one kod lupusa ili dermatomiozitisa. Ređe su lezije kože slične onima kod dermatomiozitisa, kao i ishemijska nekroza i ulceracije vrhova prstiju.

Gotovo svi pacijenti se žale na poliartralgiju, 75% ima jasne znakove artritisa. Obično artritis ne dovodi do anatomskih promjena, međutim može doći do erozije i deformacija, kao kod reumatoidnog artritisa. Česta je slabost proksimalnih mišića, sa ili bez osjetljivosti.

Oštećenje bubrega javlja se kod oko 10% pacijenata i često je blago, ali u nekim slučajevima može dovesti do komplikacija i smrti. Kod mješovite bolesti vezivnog tkiva, senzorna neuropatija trigeminalnog živca se razvija češće nego kod drugih bolesti vezivnog tkiva.

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

Kod svih bolesnika sa SLE, sklerodermom, polimiozitisom ili RA treba posumnjati na mješovitu bolest vezivnog tkiva uz razvoj dodatnih kliničkih manifestacija. Prije svega, potrebno je provesti istraživanje na prisustvo antinuklearnih antitijela (ARA), antitijela na ekstrahirani nuklearni antigen i RNP. Ukoliko dobijeni rezultati odgovaraju mogućem MCTA (npr. detektuje se veoma visok titar antitela na RNK), da bi se isključile druge bolesti, potrebno je ispitivanje koncentracije gama globulina, komplementa, reumatoidnog faktora, antitela na Jo-1 antigen (histidil-t-RNA-sintetaza), antitijela na komponentu ekstrahovanog nuklearnog antigena (Sm) otpornu na ribonukleazu i dvostruku spiralu DNK. Plan daljih studija zavisi od postojećih simptoma oštećenja organa i sistema: miozitis, oštećenje bubrega i pluća zahtevaju odgovarajuće dijagnostičke metode (posebno MRI, elektromiografija, biopsija mišića).

Gotovo svi pacijenti imaju visoke titre (često > 1:1000) fluorescentnih antinuklearnih antitijela. Antitijela na nuklearni antigen koji se može ekstrahirati obično su prisutna u vrlo visokim titrima (>1:100.000). Karakteristično je prisustvo antitela na RNP, dok su antitela na Sm komponentu ekstrahovanog nuklearnog antigena odsutna.

U dovoljno visokim titrima može se otkriti reumatoidni faktor. ESR je često povećan.

Prognoza i liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Desetogodišnja stopa preživljavanja odgovara 80%, ali prognoza ovisi o težini simptoma. Glavni uzroci smrti su plućna hipertenzija, zatajenje bubrega, infarkt miokarda, perforacija debelog crijeva, diseminirane infekcije i cerebralno krvarenje. Kod nekih pacijenata moguće je održati dugotrajnu remisiju bez ikakvog liječenja.

Inicijalni tretman i tretman održavanja za mješovitu bolest vezivnog tkiva sličan je onom za sistemski eritematozni lupus. Većina pacijenata sa umjerenom do teškom bolešću reagira na liječenje glukokortikoidima, posebno ako se započne dovoljno rano. Blaga bolest se uspješno kontroliše salicilatima, drugim NSAIL, antimalarijski lijekovi, u nekim slučajevima - niske doze glukokortikoida. Teške lezije organa i sistema zahtijevaju primjenu visokih doza glukokortikoida (na primjer, prednizolona u dozi od 1 mg/kg 1 put dnevno, oralno) ili imunosupresiva. S razvojem sistemske skleroze provodi se odgovarajuće liječenje.

DIFUZNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA (DZST), ili kolagenoze (pojam sa istorijskim značajem), je grupa bolesti koje karakteriše sistemsko imunoinflamatorno oštećenje vezivnog tkiva i njegovih derivata. Ovaj koncept je grupni, ali ne nozološki, u vezi s kojim ovaj pojam ne bi trebao označavati pojedinačne nozološke oblike. DZST kombinuje prilično veliki broj bolesti. Najčešći su sistemski eritematozni lupus (SLE), sistemska skleroderma (SJS), dermatomiozitis (DM); ova grupa bolesti takođe uključuje reumatska groznica(tradicionalno opisano u odeljku o bolestima kardiovaskularnog sistema). Trenutno je dokazano da kod DZST dolazi do dubokih poremećaja imunološke homeostaze, izraženih u razvoju autoimunih procesa, tj. reakcije imunološkog sistema, praćene pojavom antitijela ili senzibiliziranih limfocita usmjerenih protiv antigena vlastitog tijela (autoantigeni).

Osnova autoimune patologije je imunoregulatorni disbalans, koji se izražava u supresivnoj supresiji i povećanju “pomoćne” aktivnosti T-limfocita, praćeno aktivacijom B-limfocita i prekomjernom proizvodnjom autoantitijela različitih specifičnosti.

Postoji niz zajedničkih karakteristika koje ujedinjuju DZST:

Uobičajena patogeneza je narušavanje imunološke homeostaze u obliku nekontrolirane proizvodnje autoantitijela i stvaranja kompleksa imunog antigen-antitijelo koji cirkuliraju u krvi i fiksiraju se u

Tkiva s kasnijim razvojem teške upalne reakcije (posebno u mikrovaskularnoj, bubrezima, zglobovima, itd.);

Sličnost morfoloških promjena (fibrinoidne promjene u bazičnoj tvari vezivnog tkiva, vaskulitis, infiltrati limfoidnih i plazma ćelija itd.);

Hronični tok s periodima egzacerbacije i remisije;

Pogoršanje pod uticajem nespecifičnih uticaja (infekcija, insolacija, vakcinacija, itd.);

Višestruke lezije (koža, zglobovi, serozne membrane, bubrezi, srce, pluća);

Terapijski učinak imunosupresivnih lijekova (glukokortikosteroidi, citostatici).

Sve bolesti uključene u ovu grupu odlikuju se neovisnim kliničkim i morfološkim manifestacijama, stoga u svakom konkretnom slučaju treba težiti točnoj nozološkoj dijagnozi.

Ovo poglavlje govori o dijagnostičkoj potrazi za sistemskim eritematoznim lupusom, sistemskom sklerodermom, dermatomiozitisom.

Sistemski eritematozni lupus

Sistemski eritematozni lupus (SLE) je sistemska autoimuna bolest mladih ljudi (uglavnom žena), koja se razvija u pozadini genetski uslovljene nesavršenosti imunoregulatornih procesa, što dovodi do nekontrolisane proizvodnje antitela na sopstvene ćelije i njihove komponente, uz razvoj autoimune bolesti. i imunokompleksne hronične lezije [Nasonova VA, 1989]. Suštinu bolesti čine imuno-upalne lezije vezivnog tkiva i mikrovaskulature, kože, zglobova i unutrašnjih organa (dok su visceralne lezije vodeće koje određuju tok i prognozu bolesti).

SLE se, prema različitim autorima, javlja sa učestalošću od 2,7-4,8 na 100.000 stanovnika, u mladoj i srednjoj dobi odnos oboljelih žena i muškaraca je 9:1 (u djetinjstvu ili nakon menopauze, omjer se smanjuje na 2:1) . Ova okolnost potvrđuje pretpostavku da polni hormoni igraju određenu ulogu u nastanku i razvoju SLE. Iako se bolest mnogo rjeđe razvija kod muškaraca, jednako je teška kao i kod žena.

SLE spada u genetski uslovljene bolesti: populacione studije su pokazale da je predispozicija za nastanak SLE povezana sa određenim genima histokompatibilnosti II klase (HLA), genetski determinisanim nedostatkom određenih komponenti komplementa, kao i polimorfizmom gena nekih receptora i tumora. faktor nekroze a (TNF-a).

Etiologija. Specifični etiološki faktor kod SLE nije utvrđen, međutim niz kliničkih manifestacija (citopenični sindrom, eritem i enantem) i određeni obrasci bolesti omogućavaju približavanje SLE bolestima virusne etiologije. Trenutno se pridaje važnost virusima koji pripadaju RNA grupi (tzv. spori ili latentni virusi). Otkrivanje porodičnih slučajeva bolesti, česta identifikacija u porodicama drugih reumatskih ili alergijskih bolesti, raznih poremećaja imuniteta omogućava

Razmislite o mogućem značenju porodične genetske predispozicije.

Otkrivanje SLE olakšava niz nespecifičnih faktora - insolacija, nespecifična infekcija, primjena seruma, uzimanje određenih lijekova (posebno perifernih vazodilatatora iz grupe hidralazina), stres. SLE može početi nakon porođaja ili pobačaja. Svi ovi podaci nam omogućavaju da posmatramo SLE kao multifaktorsku bolest.

Patogeneza. Zbog djelovanja virusa na imunološki sistem (i eventualno antivirusnih antitijela) na pozadini nasljedne predispozicije dolazi do poremećaja regulacije imunološkog odgovora, što dovodi do hiperreaktivnosti humoralnog imuniteta. U tijelu pacijenata dolazi do nekontrolisane proizvodnje antitijela na različita tkiva, ćelije, proteine ​​tijela (uključujući različite ćelijske organele i DNK). Utvrđeno je da se kod SLE autoantitijela proizvode samo na oko 40 od ​​više od 200 potencijalnih antigenskih ćelijskih komponenti. Nakon toga, imuni kompleksi se formiraju i talože u različitim organima i tkivima (uglavnom u mikrovaskulaturi). Karakteristični su različiti defekti imunoregulacije, karakterizirani prekomjernom proizvodnjom citokina (IL-6, IL-4 i IL-10). Nadalje, odvijaju se procesi povezani s eliminacijom fiksnih imunoloških kompleksa, što dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima, oštećenja organa i tkiva i razvoja imunološke upale. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva oslobađaju se novi antigeni, kao odgovor na koje se stvaraju antitijela, stvaraju novi imunološki kompleksi, te se tako stvara začarani krug koji osigurava kroničnost bolesti.

Klasifikacija. Trenutno je u našoj zemlji [Nasonova VA, 1972-1986] usvojena radna klasifikacija kliničkih varijanti toka SLE, uzimajući u obzir: 1) prirodu toka; 2) aktivnost patološkog procesa; 3) kliničko-morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema.

Priroda toka bolesti:

Akutni, subakutni, hronični (rekurentni poliartritis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom, Verlhofov sindrom, Sjogrenov sindrom).

Faza i stepen aktivnosti procesa.

Aktivna faza: visoka aktivnost (III), umjerena (II), minimalna (I).

Faza je neaktivna (remisija).

Kliničke i morfološke karakteristike lezija:

Koža (simptom leptira, kapilaritis, eksudativni eritem, purpura, diskoidni lupus, itd.);

Zglobovi (artralgija, akutni, subakutni i kronični poliartritis);

Serozne membrane (poliserozitis: pleuritis, perikarditis, peresplenit);

Srce (miokarditis, endokarditis, insuficijencija mitralne valvule);

Pluća (akutni, kronični pneumonitis, pneumoskleroza);

Bubrezi (nefrotski ili mješoviti lupusni nefritis; urinarni sindrom);

Nervni sistem (meningoencefalopoliradikuloneuritis, polineuritis).

Razlikuju se akutni, subakutni i kronični tok bolesti. Akutni tok: iznenadni početak - pacijenti mogu naznačiti dan kada je počela groznica, pojavile su se poliartritis, promjene na koži. U narednih 3-6 mjeseci razvijaju se polisindrom, glomerulonefritis (lupusni nefritis) i oštećenje CNS-a. Trajanje bolesti bez liječenja nije duže od 1-2 godine, međutim, uz pravovremeno prepoznavanje i aktivno liječenje glukokortikosteroidima i dugotrajnu terapiju održavanja, može se postići potpuna remisija. Ova varijanta bolesti opažena je uglavnom kod adolescenata, djece i mladih.

Subakutni tok: javlja se najčešće, počinje kao postupno, s općim simptomima, artralgijom, rekurentnim artritisom, raznim nespecifičnim lezijama kože. Valovanje struje je jasno. Detaljna slika bolesti formira se nakon 2-3 godine, rjeđe - nakon 3-4 godine.

Hronični tok: bolest se manifestuje dugo vremena relapsima različitih sindroma - poliartritis, rjeđe poliserozitis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom. U 5-10. godini bolesti pridružuju se lezije drugih organa (bubrezi, pluća).

U kroničnom toku bolesti kod 20-30% pacijenata se razvija tzv. antifosfolipidni sindrom, koji je klinički i laboratorijski kompleks simptoma (venska i/ili arterijska tromboza, različiti oblici akušerske patologije, trombocitopenija i različita oštećenja organa) . Karakterističan imunološki znak su antitela koja reaguju sa fosfolipidima i proteinima koji se vezuju za fosfolipide (više detalja o antifosfolipidnom sindromu biće reči kasnije).

Postoje i tri stepena aktivnosti patološkog procesa, tj. ozbiljnost potencijalno reverzibilnog imunološko-upalnog oštećenja, što određuje prirodu terapije kod svakog pojedinog pacijenta. Aktivnost treba razlikovati od "ozbiljnosti" bolesti, koja se podrazumijeva kao skup nepovratnih promjena koje su potencijalno opasne po život pacijenta.

Klinička slika. Manifestacije bolesti su izuzetno raznolike, što je određeno mnoštvom oštećenja organa i sistema, prirodom tijeka, fazom i stupnjem aktivnosti upalnog procesa.

U prvoj fazi dijagnostičke pretrage dobijaju se podaci na osnovu kojih se može steći predstava: 1) o varijanti nastanka bolesti; 2) prirodu toka bolesti; 3) stepen uključenosti u patološki proces pojedinih organa i sistema; 4) o prethodnom tretmanu i njegovoj efikasnosti, kao io mogućim komplikacijama lečenja.

Opcije za početak bolesti mogu biti različite. Najčešće, bolest počinje kombinacijom različitih sindroma; monosimptomatski početak obično nije karakterističan. S tim u vezi, pretpostavka o mogućnosti SLE proizilazi od trenutka kada pacijent ima takvu kombinaciju, što je izuzetno važno za dijagnozu SLE.

U ranom periodu SLE najčešći sindromi su lezije zglobova, kože, seroznih membrana, kao i povišena temperatura. Tako će najsumnjivije u odnosu na SLE biti različite kombinacije: 1) groznica, poliartritis, trofičke promjene na koži (posebno gubitak kose - alopecija); 2) poliartritis, groznica, zahvaćenost pleure (pleuritis); 3) groznica, trofični poremećaji kože, pore

Zenija pleure. Dijagnostički značaj ovih kombinacija značajno se povećava ako se lezija kože sastoji u razvoju eritema, međutim, u početnom periodu bolesti, eritem se javlja samo u 25% slučajeva; međutim, ova okolnost ne umanjuje dijagnostičku vrijednost navedenih kombinacija.

Malosimptomatski početak bolesti nije karakterističan, međutim, zabilježen je debi SLE s razvojem masivnog edema zbog razvoja difuznog glomerulonefritisa (lupus nefritisa) nefrotskog ili mješovitog tipa od samog početka patološkog procesa.

Uključenost različitih organa u patološki proces očituje se simptomima njihove upalne lezije: artritis, miokarditis, perikarditis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis itd.

Podaci o ranije sprovedenom tretmanu omogućavaju da se proceni: 1) o njegovoj adekvatnosti; 2) o težini toka bolesti i stepenu aktivnosti procesa (početne doze kortikosteroida, trajanje njihove upotrebe, doze održavanja, uključivanje citostatika u kompleks liječenja teških imunoloških poremećaja, visoka aktivnost lupus nefritisa , itd.); 3) prisustvo komplikacija kortikosteroidne i citostatičke terapije.

U prvoj fazi mogu se donijeti određeni zaključci u pogledu dijagnoze s dugim tokom bolesti, međutim, na početku bolesti, dijagnoza se postavlja u narednim fazama studije.

U II fazi dijagnostičke pretrage možete dobiti mnogo podataka koji ukazuju na oštećenje organa i stupanj njihovog funkcionalnog zatajenja.

Poraz mišićno-koštanog sistema manifestuje se poliartritisom nalik na reumatoidni artritis (RA), simetričnim oštećenjem malih zglobova šake (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, ručni) i velikih zglobova (rjeđe). Uz proširenu kliničku sliku bolesti, utvrđuje se defiguracija zglobova, zbog periartikularnog edema. S tokom bolesti razvijaju se deformiteti malih zglobova. Poraz zglobova može biti praćen difuznim mijalgijama, vrlo rijetko - pravim polimiozitisom s edemom i slabošću mišića. Ponekad se javlja samo artralgija.

Koža je zahvaćena jednako često kao i zglobovi. Najtipičniji eritematozni osip na licu u predjelu zigomatskih lukova i nosnog mosta ("leptir"). Upalni osip na nosu i obrazima koji ponavljaju obrise "leptira" primećuju se u različitim varijantama: 1) vaskularni (vaskulitični) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo kože sa cijanotičnom nijansom u srednjoj zoni lice koje se pojačava pod uticajem spoljašnjih faktora (osunčanost, vetar, hladnoća) ili uzbuđenja; 2) "leptir" tip centrifugalnog eritema (promene na koži su lokalizovane samo na mostu nosa). Osim "leptira", mogu se uočiti diskoidne erupcije - eritematozni plakovi koji se dižu s keratičnim poremećajima i naknadnom atrofijom kože lica, udova i trupa. Konačno, kod nekih pacijenata se uočava nespecifični eksudativni eritem na koži ekstremiteta, grudnog koša, znaci fotodermatoze na otvorenim dijelovima tijela.

Lezije kože uključuju kapilaritis - ovo je hemoragični osip malih tačaka na jastučićima prstiju, noktima, dlanovima. Oštećenja kože mogu se kombinovati sa enantemom na tvrdom nepcu. Na sluznici usne šupljine ili nazofaringealne regije može se naći bezbolna ulceracija.

Serozne membrane su zahvaćene kod 90% pacijenata (klasična dijagnostička trijada: dermatitis, artritis, poliserozitis). Posebno se često otkrivaju lezije pleure, perikarda i rjeđe peritoneuma. Simptomi pleuritisa i perikarditisa opisani su u prethodnim odeljcima „Vodiča“, samo ističemo njegove karakteristike kod SLE: 1) suvi pleuritis i perikarditis su češći; 2) kod efuzijskih oblika količina eksudata je mala; 3) lezija seroznih membrana traje kratko i obično se dijagnostikuje retrospektivno rendgenskim pregledom na pleuroperikardijalne adhezije ili zadebljanje kostalne, interlobarne, medijastinalne pleure; 4) postoji izražena sklonost ka razvoju adhezivnih procesa (sve vrste adhezija i obliteracija seroznih šupljina).

Oštećenje kardiovaskularnog sistema je vrlo tipično za SLE i uočava se u različitim stadijumima bolesti.

Najčešće se javlja perikarditis, sa tendencijom recidiva. Mnogo češće nego što se ranije činilo, endokard je zahvaćen u obliku bradavičastog endokarditisa (lupus endokarditis) na kvržicama mitralnog, kao i aortnog ili trikuspidalnog zaliska. Uz dugi tok procesa u fazi II, mogu se otkriti znakovi insuficijencije odgovarajućeg ventila (znakovi stenoze rupe, u pravilu, nisu zabilježeni).

Fokalni miokarditis se gotovo nikada ne prepoznaje, ali difuzni miokarditis, koji je težak, daje određene simptome (vidi "Miokarditis").

Oštećenje krvnih žila može se manifestirati u obliku Raynaudovog sindroma: paroksizmalni poremećaji arterijske krvi u rukama i/ili stopalima, koji nastaju pod utjecajem hladnoće ili uzbuđenja. Tokom napada primećuju se parestezije, koža prstiju postaje bleda i/ili cijanotična, prsti su hladni. Uglavnom su zahvaćeni II-V prsti šaka i stopala, rjeđe ostali distalni dijelovi tijela (nos, uši, brada itd.).

Zahvaćenost pluća može biti posljedica osnovne bolesti i sekundarne infekcije. Upalni proces u plućima (pneumonitis) teče ili akutno ili traje mjesecima i manifestuje se, kao i kod pneumonije, znakovima sindroma upalne infiltracije plućnog tkiva (treba napomenuti da je proces karakterističan neproduktivnim kašljem u kombinaciji sa kratkim dahom). Druga varijanta oštećenja pluća su kronične intersticijske promjene (upala perivaskularnog, peribronhijalnog i interlobularnog vezivnog tkiva), koje se manifestuju sporo progresivnom dispnejom i promjenama na plućima na rendgenskom pregledu; fizičkih promjena praktično nema, pa je gotovo nemoguće suditi o sličnoj leziji pluća u II fazi dijagnostičke pretrage.

Poraz probavnog trakta manifestuje se uglavnom subjektivnim znakovima, otkrivenim u fazi I. Fizikalnim pregledom ponekad je moguće pronaći nejasan bol u epigastriji i u projekciji pankreasa, kao i stomatitis. U velikom broju slučajeva dolazi do razvoja hepatitisa: tokom pregleda se konstatuje povećanje jetre i njena bolnost.

Najčešće su kod SLE-a zahvaćeni bubrezi (lupus glomerulonefritis ili lupus nefritis), od čijeg razvoja zavisi dalja sudbina pacijenta. Oštećenje bubrega kod SLE može se pojaviti u obliku različitih opcija, dakle, podaci direktnog pregleda

Pacijent može uvelike varirati. U izolovanoj patologiji urinarnog sedimenta, fizikalnim pregledom se ne otkrivaju promjene; kod glomerulonefritisa, koji se nastavlja s nefrotskim sindromom, utvrđuje se masivni edem, često AH. U slučaju formiranja kroničnog nefritisa s konstantnom hipertenzijom, otkriva se povećanje lijeve komore, akcenat II tona u drugom međurebarnom prostoru desno od prsne kosti.

Autoimuna trombocitopenija (Werlhofov sindrom) manifestuje se tipičnim hemoragičnim osipom različitih veličina na koži unutra udovi, grudni koš, abdomen, sluzokože. Krvarenje se opaža i nakon lakših ozljeda, na primjer, nakon vađenja zuba, krvarenja iz nosa, povremeno obilnog i dovode do anemizacije. Vremenom, krvarenja na koži dobijaju različite boje (plavo-zelenkaste, smeđe, žute). SLE se može dugo manifestirati samo Werlhofovim sindromom bez drugih kliničkih simptoma tipičnih za SLE.

Poraz nervnog sistema je izražen u različitom stepenu kod mnogih pacijenata u svim fazama bolesti, jer su gotovo svi delovi nervnog sistema uključeni u patološki proces. Pacijenti se žale na glavobolje tipa migrene, mogu se javiti napadi. Mogući su poremećaji cerebralne cirkulacije (do razvoja moždanog udara). Direktnim pregledom bolesnika otkrivaju se znakovi polineuritisa s poremećenom osjetljivošću, bolnost nervnih stabala, smanjeni tetivni refleksi, parestezije. Organski moždani sindrom karakteriziraju emocionalna labilnost, epizode depresije, oštećenje pamćenja i demencija.

Dolazi do povećanja svih grupa limfnih čvorova, slezine, jetre (obično umjereno) uz generalizaciju procesa.

Oštećenje organa vida očituje se u obliku suhog keratokonjunktivitisa, koji je uzrokovan patološkim promjenama u suznim žlijezdama i kršenjem njihove funkcije. Suhe oči dovode do razvoja konjuktivitisa, erozije rožnice ili keratitisa s oštećenjem vida.

Kod antifosfolipidnog sindroma, pored indicirane kliničke slike, može se otkriti i tromboza - venska (u dubokim venama donjih ekstremiteta sa ponovljenom plućnom embolijom), arterijska (u arterijama mozga, što dovodi do moždanog udara i prolaznih ishemijskih napada) . Sa strane srca mogu se otkriti valvularni defekti, intrakardijalni trombi (imitirajući miksom srca), tromboza koronarnih arterija s razvojem infarkta miokarda. Kožne lezije kod antifosfolipidnog sindroma su različite, od kojih je najčešći livedo reticularis.

Tako se nakon II faze studije otkrivaju višestruke lezije organa, a stepen oštećenja organa je vrlo različit: od jedva primjetnih kliničkih (čak i subkliničkih) do izraženih, značajno preovlađujućih nad ostalim, što stvara preduvjete za dijagnostičke greške zbog na tumačenje ovih promjena kao manifestacije nezavisnih bolesti (npr. glomerulonefritis, miokarditis, artritis).

III faza dijagnostičke pretrage za SLE je veoma važna jer: 1) pomaže u postavljanju konačne dijagnoze; 2) pokazuje težinu imunoloških poremećaja i stepen oštećenja unutrašnjih organa; 3) otkriva stepen aktivnosti patološkog (lupusnog) procesa.

U fazi III najvažnije su laboratorijska istraživanja krv. Postoje dvije grupe indikatora:

1) ima direktnu dijagnostičku vrijednost (otkriva izražene imunološke poremećaje):

A) LE-ćelije (lupus eritematozus ćelije) - zreli neutrofili, fago-citirajući nuklearni proteini drugih krvnih ćelija, raspadnuti pod uticajem antinuklearnog faktora;

B) antinuklearni faktor (ANF) - heterogena populacija autoantitijela koja reaguju s različitim komponentama ćelijskog jezgra i cirkuliraju u krvi (u visokom titru - 1:32 i više, otkriva se kod 95% pacijenata); odsustvo ANF u ogromnoj većini slučajeva ne potvrđuje dijagnozu SLE;

C) antitijela na nativnu (tj. na cijeli molekul) DNK; povećanje njihove koncentracije korelira s aktivnošću bolesti i razvojem lupus nefritisa;

D) antitela na Sm-nuklearni antigen, Ro/La ribonukleoprotein; ova antitijela se smatraju specifičnim za SLE (detektuju se imunofluorescencijom u 30%, a hemaglutinacijom u 20% slučajeva);

E) fenomen "rozete" - slobodno promijenjena jezgra koja leže u tkivima (hematoksilinska tijela), okružena leukocitima;

E) dijagnoza antifosfolipidnog sindroma kod SLE zasniva se na definiciji "lupus antikoagulansa" - specifičnih antitijela na fosfolipide, koja se otkrivaju pri određivanju zgrušavanja krvi funkcionalnim testovima (povećano tromboplastinsko vrijeme) i antitijela na kardiolipin pomoću enzima imunoassa. Sam izraz "lupusni antikoagulant" je netačan, jer je glavna klinička manifestacija prisustva ovih antitijela tromboza (a ne krvarenje).

Ova antitijela se nalaze i u takozvanom primarnom antifosfolipidnom sindromu - nezavisnoj bolesti u kojoj se opažaju tromboza, opstetrička patologija, trombocitopenija, retikularni livedo i autoimuna hemolitička anemija.

2) Nespecifični indikatori akutne faze, koji uključuju:

A) disproteinemija s povećanjem sadržaja oc2- i y-globulina u krvnom serumu;

B) pojava C-reaktivnog proteina;

C) povećanje sadržaja fibrinogena;

D) povećan ESR.

Kod izraženih zglobnih lezija može se otkriti u malom titru RF (reumatoidnog faktora) - antitijela na Fc-fragment IgG. RF se detektuje pomoću Vaaler-Rose testa ili lateks testa.

U proučavanju periferne krvi može se otkriti leukopenija, često izražena (1-1,2109 / l krvi), s pomakom u krvnoj slici leukocita na metamijelocite i mijelocite u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita). Utvrđena je umjerena hipohromna anemija, u nekim slučajevima - hemolitička anemija (sa žuticom, retikulocitozom, pozitivnim Coombsovim testom). Trombocitopenija, manifestirana hemoragičnim sindromom, također se rijetko opaža.

Za oštećenje bubrega karakteristične su promjene u urinu koje se mogu klasificirati na sljedeći način [Tareeva I.E., 1983]:

1) subklinička proteinurija (sadržaj proteina u urinu 0,5 g / dan, često u kombinaciji sa blagom leukociturijom i eritrociturijom);

2) izraženija proteinurija, koja je izraz nefritičnog sindroma koji prati subakutni ili aktivni lupus nefritis. Vrlo visoka proteinurija (kao kod amiloidoze) je rijetka. Primjećuje se umjerena hematurija. Leukociturija može biti posljedica kako upalnog procesa lupusa u bubrezima, tako i učestalog dodavanja sekundarne infekcije urinarnog trakta... Vrlo visoka leukociturija je posljedica sekundarne urinarne infekcije.

Punkcijska biopsija bubrega otkriva nespecifične mezangio-membranske promjene, često s fibroplastičnom komponentom. Karakteristično je: 1) otkrivanje izmenjenih jezgara (hematoksilinskih tela) koje slobodno leže u bubrežnom tkivu u preparatima; 2) kapilarne membrane glomerula imaju oblik "žičanih petlji"; 3) taloženje imunih kompleksa u obliku elektronski gustih naslaga na bazalnoj membrani glomerula u "žičanim petljama", fibrinoid

Depoziti.

Rendgenskim pregledom se otkrivaju: 1) promene na zglobovima kod zglobnog sindroma - epifizna osteoporoza u zglobovima šake i zglobovima šake; samo u hroničnom toku artritisa i deformiteta primećuje se suženje zglobnog prostora sa subluksacijom; 2) promene na plućima sa razvojem pneumonitisa; s dugim tijekom bolesti - atelektaza nalik diskoteci, jačanje i deformacija plućnog uzorka, što je u kombinaciji s visokim položajem dijafragme; 3) razvoj "lupus" bolesti srca ili eksudativnog perikarditisa.

Elektrokardiografska studija pomaže u otkrivanju nespecifičnih promjena u terminalnom dijelu ventrikularnog kompleksa (T val i segment 57), slične onima opisanim ranije kod miokarditisa i perikarditisa.

Kompjuterizirana tomografija (CT) mozga i magnetna rezonanca (MRI) mogu otkriti patološke promjene kod pacijenata s oštećenjem CNS-a.

Prilikom dijagnostičke pretrage potrebno je utvrditi stepen aktivnosti lupus procesa (tabela 21).

Dijagnostika. U slučajevima klasičnog toka SLE, dijagnoza je jednostavna i zasniva se na otkrivanju „leptira“, rekurentnog poliartritisa i poliserozitisa, koji čine kliničku dijagnostičku trijadu, dopunjenu prisustvom LE ćelija ili antinuklearnog faktora u dijagnostici. titri. Mladost bolesnica, povezanost sa porođajem, pobačajem, početkom menstrualne funkcije, insolacijom i infekcijom su od sekundarnog značaja. U drugim slučajevima je mnogo teže postaviti dijagnozu, posebno ako izostanu gore navedeni klasični dijagnostički znakovi. U ovoj situaciji pomažu dijagnostički kriterijumi koje je razvila Američka reumatološka asocijacija (ARA) 1982. godine i revidirana 1992. godine (tabela 22).

Dijagnoza je pouzdana ako su ispunjena četiri ili više kriterija. Ako postoji manje od četiri kriterijuma, onda je dijagnoza SLE upitna i potrebno je dinamičko praćenje pacijenta. Ovakav pristup je opravdan: jasno upozorava doktora da ne prepisuje kortikosteroide pacijentima, jer se sa istim simptomima mogu javiti i druge bolesti (uključujući paraneoplastični sindrom), kod kojih su kortikosteroidi kontraindicirani.

Diferencijalna dijagnostika. SLE se mora razlikovati od raznih bolesti. Lista organa i sistema uključenih u patološki proces kod SLE je velika koliko i lista bolesti koje se mogu pogrešno dijagnosticirati kod

Tabela 22. Dijagnostički kriteriji za SLE

rrSfinJ više "stepena može simulirati različite bolesti™ ppi™ s, koje se najčešće nalaze u početku bolesti, ali oK™ e *“ iRiTm n° razheniya 1-2 organa (sistema). Na primjer, ir nSS?™ * b ° L "ZNI n ° Bijes pleure može se smatrati

Ili HSULZI ^^ I etiolop™; miokarditis - kako nastaje reumatska reuma

Fekgtio ^ napomene ^ 6 ČESTO UČITI DA Razlikuju se od reumatizma, beznačajnog hepatitisa (CAH), hemoragičnog hepatitisa koji će dati (trombocitopenična purpura), drugih bolesti od

Potreba za razlikovanjem od reumatizma javlja se u pravilu kod adolescenata i mladića na početku bolesti u prisustvu artritisa i groznice. Reumatoidni artritis se od lupusa razlikuje po većoj jačini manifestacija, pretežnim oštećenjima velikih zglobova, prolaznosti. Ne treba pridavati diferencijalnu dijagnostičku vrijednost prethodne infekcije – angine, jer ona može biti nespecifičan faktor koji uzrokuje kliničke znakove SLE. Dijagnoza reumatizma postaje pouzdana od trenutka kada se pojave znaci srčanih bolesti (reumatska bolest srca); naknadno dinamičko promatranje omogućuje identifikaciju srčane mane koja se pojavljuje, dok kod SLE, ako postoji insuficijencija mitralne valvule, onda je izražena neznatno, bez izrazitih hemodinamskih poremećaja, mitralna regurgitacija nije oštro izražena. Za razliku od SLE, leukocitoza se bilježi u akutnoj fazi reumatizma; LE ćelije, ANF nisu otkrivene.

Diferencijalna dijagnoza između SLE i reumatoidnog artritisa je teška u početnoj fazi bolesti zbog sličnosti kliničkih simptoma: simetrične lezije malih zglobova šake, zahvaćenosti

Prestanak rada drugih zglobova, jutarnja ukočenost. Diferencijacija se zasniva na dominaciji proliferativne komponente u zahvaćenim zglobovima u RA u zahvaćenim zglobovima, ranom razvoju gubitka mišića koji pokreće zahvaćene zglobove i postojanosti oštećenja zglobova. Erozija zglobnih površina je odsutna kod SLE, ali je karakteristična karakteristika RA. Reumatoidni faktor (RF) u visokom titru je karakterističan za RA, kod SLE se retko sreće i u niskom titru. Izuzetno teško diferencijalna dijagnoza SLE i visceralni RA. Olakšavajuća okolnost je da precizna dijagnoza u oba slučaja ne utiče na prirodu liječenja (kortikosteroidna terapija).

Kod hroničnog aktivnog hepatitisa (CAH) mogu se razviti sistemske manifestacije u obliku groznice, artritisa, pleuritisa, kožnih osipa, glomerulonefritisa; nalaze se leukopenija, trombocitopenija, LE ćelije, ANF. Diferencijacija treba uzeti u obzir: 1) CAH se češće razvija u srednjim godinama; 2) u anamnezi bolesnika sa CAH-om ima akutni virusni hepatitis; 3) kod CAH se otkrivaju izražene promjene u strukturi i funkciji jetre - citolitički i holestatski sindromi, znaci zatajenja jetre, hipersplenizam, a zatim portalna hipertenzija; 4) kod SLE oštećenje jetre nije prečesto i odvija se u obliku blagog hepatitisa (sa umerenim znacima citolitičkog sindroma); 5) kod CAH se otkrivaju različiti markeri virusnog oštećenja jetre (antivirusna antitijela i sam virusni antigen).

Kod infektivnog endokarditisa (primarnog) brzo se otkriva oštećenje srca (insuficijencija aorte ili mitralne valvule), jasan učinak antibiotske terapije, LE stanice, antitijela na DNK, ANF, u pravilu, ne otkrivaju. Pravovremena hemokultura može otkriti rast patogene mikroflore.

Kod trombocitopenične purpure (idiopatske ili simptomatske) mnogi od sindroma uočenih kod SLE su odsutni, nema povišene temperature, tipični laboratorijski znaci (LE ćelije, ANF, antitijela na DNK).

Diferencijacija sa ostalim nozološkim oblicima iz grupe DZST je najteža. Bolesti kao što su sistemska skleroderma i dermatomiozitis mogu imati mnogo sličnosti sa SLE; složenost dijagnoze otežava mogućnost otkrivanja ANF i LE-ćelija kod ovih bolesti (iako u nižem titru). Osnova diferencijacije je češća i izraženija oštećenja unutrašnjih organa (posebno bubrega) kod SLE, potpuno drugačija priroda kožnih lezija kod SJS, jasan miopatski sindrom kod DM. Međutim, u nekim slučajevima samo dugotrajno praćenje pacijenta omogućava postavljanje ispravne dijagnoze. Ponekad je potrebno mnogo mjeseci ili čak godina, posebno u kroničnom toku SLE sa minimalnom aktivnošću.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze SLE uzima u obzir sve naslove date u radnoj klasifikaciji bolesti; dijagnoza treba da odražava: 1) prirodu toka bolesti (akutni, subakutni, hronični). U kroničnom toku (obično mono- ili oligosindromskom) treba indicirati vodeći klinički sindrom; 2) aktivnost procesa; 3) kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema, koje ukazuju na stadijum funkcionalne insuficijencije (npr. kod lupus nefritisa - stadijum zatajenja bubrega, kod miokarditisa - prisustvo ili odsustvo srčane insuficijencije, kod oštećenja pluća - prisustvo ili odsustvo respiratorne insuficijencije, itd.); 4) ukazuju

Poznavanje tekuće terapije (npr. kortikosteroidi); 5) komplikacije terapije (ako ih ima).

Tretman. S obzirom na patogenezu bolesti, pacijentima sa SLE se prikazuje kompleksna patogenetska terapija čiji su zadaci: 1) supresija imunološke inflamacije i imunokompleksne patologije (nekontrolisani imunološki odgovor); 2) prevencija komplikacija imunosupresivne terapije; 3) lečenje komplikacija nastalih tokom imunosupresivne terapije; 4) uticaj na pojedinačne, izražene sindrome; 5) uklanjanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa i antitela iz organizma.

Prije svega, potrebno je isključiti psihoemocionalni stres, insolaciju, aktivno liječiti popratne infekcije, konzumirati hranu sa nizak sadržaj masti i visok sadržaj polinezasićenih masnih kiselina, kalcijuma i vitamina D. Tokom pogoršanja bolesti i tokom lečenja citostaticima potrebna je aktivna kontracepcija. Ne treba uzimati kontraceptive s visokim sadržajem estrogena jer pogoršavaju bolest.

Za suzbijanje imunološke upale i imunokompleksne patologije u liječenju SLE koriste se glavni imunosupresivi: kortikosteroidi, citostatici, derivati ​​aminokinolina. Trajanje lečenja, jačina, izbor leka, kao i doze održavanja određuju se: 1) stepenom aktivnosti bolesti; 2) prirodu toka (oštrinu); 3) ekstenzivno uključivanje unutrašnjih organa u patološki proces; 4) podnošljivost kortikosteroida ili citostatika i prisustvo (ili odsustvo) komplikacija imunosupresivne terapije; 5) prisustvo kontraindikacija.

U početnim stadijumima bolesti sa znakovima minimalne aktivnosti procesa i prevladavanjem oštećenja zglobova u kliničkoj slici, NSAIL se mogu propisati, međutim, čak i uz minimalnu aktivnost patološkog procesa, GCS su sredstvo izbora. Bolesnike treba registrovati na dispanzeru kako bi kod prvih znakova pogoršanja bolesti ljekar mogao što prije propisati terapiju kortikosteroidima.

U kroničnom toku bolesti s pretežnom lezijom kože, 0,25 g/dan hingamina (delagil, rezoquine) ili hidroksiklorokina (plaquenil) može se koristiti više mjeseci. Kada se pojave znaci generalizacije procesa (uključivanje unutrašnjih organa u patološki proces), kao i znaci aktivnosti, potrebno je odmah preći na efikasniju imunosupresivnu terapiju GCS.

Dakle, glavni tretman za SLE je terapija kortikosteroidima; tokom njegove implementacije treba se pridržavati sljedećih principa:

1) započeti liječenje samo uz pouzdanu dijagnozu SLE (ako se sumnja na SLE, ne treba propisivati ​​kortikosteroide);

2) doza GCS treba da bude dovoljna da suzbije aktivnost patološkog procesa;

3) liječenje "supresivnom" dozom treba provesti prije pojave izraženog kliničkog efekta (poboljšanje općeg stanja, normalizacija tjelesne temperature, poboljšanje laboratorijskih parametara, pozitivna dinamika promjena organa), obično to traje oko 2 mjeseci;

4) nakon postizanja efekta treba postepeno prelaziti na doze održavanja;

5) profilaksa komplikacija kortikosteroidne terapije je obavezna.

GCS terapija je indikovana za II i III stepen aktivnosti patološkog procesa, koji se uvek dešava u subakutnom i akutnom toku SLE. Pacijentima sa II stepenom aktivnosti propisuju se srednje doze (
U III stepenu se propisuju velike doze. Trajanje velikih doza je 4-12 sedmica. Smanjenje doze treba provoditi polako, pod strogom kliničkom i laboratorijskom kontrolom, a doze održavanja lijekova (10-15 mg) treba uzimati dugi niz godina.

Da biste sprečili neželjene efekte GCS, koristite: 1) preparate kalijuma (kalijum orotat, kalijum hlorid, panangin); 2) anabolički lekovi (metandrostenolon 5-10 mg); 3) diuretici (saluretici); 4) antihipertenzivi (ACE inhibitori); 5) antacidi.

Sa razvojem teških komplikacija propisuju se: 1) antibiotici (kod sekundarne infekcije); 2) lijekovi protiv tuberkuloze (sa razvojem tuberkuloze, najčešće plućne lokalizacije); 3) preparati insulina, dijeta (sa razvojem dijabetes melitusa); 4) antifungalna sredstva (za kandidijazu); 5) kurs antiulkusne terapije (sa pojavom "steroidnog" ulkusa).

U toku terapije kortikosteroidima javljaju se situacije kada je potrebno davati ekstra visoke doze prednizolona (1000 mg intravenozno kap po 30 minuta tokom 3 dana): 1) naglo povećanje („nalet“) aktivnosti procesa (III stepen ), uprkos naizgled adekvatno primenjenoj terapiji; 2) otpornost na doze koje su prethodno postigle pozitivan efekat; 3) izražene promene organa (nefrotski sindrom, pneumonitis, generalizovani vaskulitis, cerebrovaskulitis).

Vjeruje se da takva pulsna terapija zaustavlja stvaranje imunoloških kompleksa inhibiranjem sinteze antitijela na DNK. Kortikosteroidima izazvano snižavanje nivoa antitela na DNK dovodi do stvaranja imunih kompleksa manjih veličina usled disocijacije većih.

Značajna supresija aktivnosti procesa nakon pulsne terapije omogućava u budućnosti propisivanje malih doza održavanja kortikosteroida. Pulsna terapija je najuspješnija kod mladih pacijenata s kratkim trajanjem bolesti.

Liječenje kortikosteroidima nije uvijek uspješno, što je zbog: 1) potrebe za smanjenjem doze uz razvoj komplikacija (iako je takva terapija efikasna kod ovog pacijenta); 2) netolerancija na lekove; 3) rezistencija na terapiju kortikosteroidima (obično se otkrije dovoljno rano). U takvim slučajevima (naročito kod razvoja proliferativnog ili membranoznog lupus nefritisa) propisuju se citostatici: ciklofosfamid (bolusna primjena u dozi od 0,5-1 g/m2 intravenozno mjesečno najmanje 6 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca u roku od 2 godine) u kombinaciji sa 10-30 mg/dan prednizolona. U budućnosti se možete vratiti na terapiju GCS, jer otpornost na njih obično nestaje.

Za liječenje manje teških, ali GCS-rezistentnih manifestacija bolesti, propisuju se azatioprin ili metotreksat (približno 15 mg/tjedno) i ciklosporin [manje od 5 mgDkgsut)] u kombinaciji s niskim dozama prednizolona (10-30 mg/ dan).

Kriterijumi za ocjenu efikasnosti upotrebe citostatika su. 1) smanjenje ili nestanak kliničkih znakova; 2) nestao

Nije otpornost na steroide; 3) uporno smanjenje aktivnosti procesa; 4) sprečavanje progresije lupus nefritisa.

Komplikacije citostatičke terapije: 1) leukopenija; 2) anemija i trombocitopenija; 3) dispeptički simptomi; 4) infektivne komplikacije.

Kada se pojavi leukopenija (leukociti manji od 3,0 109 / l), dozu lijeka treba smanjiti na 1 mg / kg, a uz daljnje povećanje leukopenije, lijek se ukida i doza prednizolona se povećava za 50%.

Posljednjih godina postale su raširene ekstrakorporalne metode liječenja - plazmafereza, hemosorpcija. Ove metode vam omogućuju uklanjanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa iz tijela, povećanje osjetljivosti ćelijskih receptora na GCS i smanjenje intoksikacije. Koriste se kod generalizovanih vaskulitisa, teških oštećenja organa (lupusni nefritis, pneumonitis, cerebrovaskulitis), kao i kod teških imunoloških poremećaja koji se teško reaguju na terapiju kortikosteroidima.

Obično se ekstrakorporalne metode koriste u kombinaciji s pulsnom terapijom ili samostalno ako je pulsna terapija neučinkovita. Treba napomenuti da se u slučaju citopenijskog sindroma ne koriste ekstrakorporalne metode.

Kod pacijenata s visokim nivoom antifosfolipidnih antitijela u krvnom serumu (ali bez kliničkih manifestacija antifosfolipidnog sindroma) koriste se male doze acetilsalicilne kiseline (75 mg/dan). S pouzdanim antifosfolipidnim sindromom (s kliničke manifestacije) propisuje se heparin i male doze aspirina.

Prognoza. Posljednjih godina, zbog efikasne metode poboljšana prognoza liječenja (približno 90% pacijenata uspijeva postići remisiju). Međutim, kod 10% bolesnika, posebno s oštećenjem bubrega (smrt nastaje uslijed progresije kronične bubrežne insuficijencije) ili sa cerebrovaskulitisom, prognoza je loša.

Prevencija. Pravovremeno adekvatnu terapiju pruža prevenciju recidiva bolesti. Za primarnu prevenciju identifikuje se grupa „ugroženih“ pojedinaca, koja prvenstveno uključuje rodbinu pacijenata, kao i osobe koje boluju od izolovanih lezija kože (diskoidni lupus). Ove osobe treba da izbegavaju izlaganje suncu, hipotermiju, ne treba da se vakcinišu, ne treba im pokazivati ​​terapiju blatom i druge balneološke procedure.