Puriini metabolismi kõige sagedasemad häired on hüperurikeemia ja hüperurikosuuria. Hüperurikosuuria on reeglina sekundaarne hüperurikeemia suhtes ja see on tingitud sellest, et vereplasmas liigne uraatide kogus eemaldatakse neerude kaudu.
Nende levimus on erinevate autorite sõnul vahemikus 5 kuni 24%. Suurema sagedusega avastatakse neid meestel ja menopausijärgsel perioodil - naistel.
Hüperurikeemia jaguneb primaarseks (eelnevat eelsoodumust põhjustavat patoloogiat pole) ja sekundaarseks (areneb olemasoleva patoloogilise seisundi tüsistusena), samuti hüperproduktsiooniks (metaboolne), mille korral puriini süntees on tõhustatud, hüpoekskretsioon (neerude kaudu), milles uraatide eliminatsioon väheneb ja segatakse.
Primaarse hüperproduktiivse hüperurikeemia (HY) arengut võivad põhjustada mitmesugused ensüümidefektid: glutaminaasi puudumine, spetsiifilise ensüümi-hüpoksantiin-guaniin-fosforibosüül-transferaasi puudus, urikaasi hüpoproduktsioon, fosforibosüülpürofosfaadi süntetaasi suurenenud aktiivsus, ksantiinoksüdaasi hüperaktiivsus . Mõnel juhul on täheldatud ka kõrget kusihappe taset pärilikud haigused- Lesch-Nyhani sündroom, I tüüpi glükogenoos (Girke tõbi). Haiguse ilmingute kujunemisel on suur roll ka teguritel keskkond ning ennekõike füüsiline aktiivsus ja toitumise olemus.
Sekundaarne hüperproduktiivne HU areneb kõigi haiguste korral, millega kaasneb suurenenud ainevahetus või nukleoproteiinide lagunemine. See on tüüpiline ka seisunditele, mis on seotud kudede hüpoksiaga ja ATP taseme langusega kudedes, tugev suitsetamine, krooniline hingamispuudulikkus, alkoholism (tabel 8.9).
Esmane hüpoekskretsiooniline HU on tingitud neerude pärilikest pärilikest defektidest uraatide transportimisel. Seda täheldatakse perekondlikel juhtudel, kui esineb uraatide nefropaatia või juveniilne podagra. Haigus debüteerib tavaliselt noores eas koos liigeste podagra sümptomitega, mille taustal leitakse järsult vähenenud MK kliirens ja madal fraktsiooniline eritumine.
Sekundaarset hüpoekskretsiooni TU -d täheldatakse, kui mitmesugused haigused ja neeruhaigused, millega kaasneb neerumassi toimimise vähenemine, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine ja / või Uraatide tubulaarse transpordi halvenemine (tabel 8.9). See ilmneb kroonilise neerupuudulikkuse, dehüdratsiooni ja suhkurtõvega diabeedi korral ning diureetikumide ebapiisava tarbimisega, tühja kõhuga, diabeetilise ketoatsidoosiga, ägeda alkoholimürgistusega, samuti salitsülaatide pikaajalise kasutamisega isegi väikestes etambutooli ja nikotiinhappe annustes.
Sekundaarse hüperurikeemia peamised põhjused
|
Segatud hüperurikeemia areneb tavaliselt kaugelearenenud protsessis, kui kusihape koguneb nii suurenenud sünteesi tõttu kui ka kahjustatud neerude eritumise vähenemise tagajärjel.
Enne puriinide ainevahetushäirete patogeneesi tunnuste kaalumist toome esile MC ainevahetuse füsioloogia ja patoloogia põhipunktid (kaasaegsed vaated sellele probleemile esitati kõige põhjalikumalt L.A. Nikitina töös):
Kusihape on puriini nukleotiidide katabolismi lõppsaadus nukleiinhapped(DNA, RNA), suure energiaga ühendid (ATP, ADP, HDF, GMF) ja mõned vitamiinid;
Inimkehas moodustub see kõigis kudedes, peamiselt maksas;
Kusihape on nõrk ketohape. Rakuvälises vedelikus on see valdavalt dissotsieerunud olekus, kus on ülekaalus naatriumuraat;
Kusihappeühendite lahustuvus suureneb koos söötme pH tõusuga ja väheneb koos selle vähenemisega, samuti kui uraatide kontsentratsioon ületab 0,66 mmol / l. See mängib otsustavat rolli uraatide kristallide moodustumisel kudedes, rikkudes puriini metabolismi;
Keskmiselt moodustub ja vabaneb umbes 750 mg (ligikaudu 10 mg / kg MT) päevas. Samal ajal eritub 75-80% sellest neerude kaudu, ülejäänud eritub peamiselt soolestiku kaudu, kus see lõhustatakse bakteriaalse urolüüsi toimel CO2 ja 1CHNZ-ks. Düsbakterioosiga väheneb järsult MC eritumine soolestiku kaudu;
Kaasaegne MC eritumise skeem uriiniga hõlmab 4 etappi: 1) vereplasma uraatide 100% filtreerimine läbi glomerulaarmembraani; 2) 98-99% uraatide eelsekretoorne reabsorptsioon proksimaalse tuubi esialgses segmendis; 3) uraatide massiline sekretsioon (40–50% kontsentratsioonist vereplasmas) keskel ja osaliselt proksimaalse tuubi esialgses segmendis; 4) sekretoorne reabsorptsioon 78-92% vastuvõetud uraatidest proksimaalse tuubuli viimases segmendis;
MK konkureerib orgaaniliste hapetega verest tuubuli valendikku eritumise pärast;
Meeste urikeemia tase on keskmiselt 0,06 mmol / l kõrgem kui naistel ja suureneb koos vanusega. 50 aasta pärast tasandatakse soolised erinevused MC sisus;
Tervislikul inimesel on kusihappe ainevahetusfond organismis umbes 1-1,2 g. Puriini metabolismi rikkudes võib see suureneda 15-35 g-ni.
Liigse kusihappe tootmise korral suurendavad neerud vastavalt uraatide eritumist uriiniga (kompenseeriv hüperurikosuuria), säilitades normuurikeemia, kuni spetsiifilise uraatikahjustuse tõttu hakkavad neerud seda võimet kaotama, mis viib lõpuks hüperurikeemiani. Neerukahjustus progresseerub järk -järgult krooniliseks neerupuudulikkuseks.
Kliiniliselt võib hüperurikeemia avalduda podagraga koos topi ja podagra artriidiga, hüperurikosuuriaga - podagra nefropaatia ja urolitiaasiga. Need haigused on sageli sama patoloogilise protsessi etapiline ilming.
Podagra klassifikatsioon põhineb erinevat tüüpi hüperurikeemial. Etioloogia järgi jaguneb see esmaseks ja
sekundaarne ja patogeneesi järgi - metaboolsel (hüperproduktsioon) ja neerudel (hüpoekskretsioon). Tabelis on esitatud erinevat tüüpi podagra kliinilised ja laboratoorsed tunnused. 8.10.
Podagra täielik areng toimub neljas etapis: asümptomaatiline hüperurikeemia, äge podagraartriit, kriitiline periood ja krooniline podagragaatne ladestumine liigestes. Neerukivitõbi võib areneda podagra arengu mis tahes etapis, välja arvatud esimene. Haiguse käigus esinevate podagra liigeste variantide hulgas on: äge podagra artriit, vahelduv artriit ja krooniline artriit koos paraartikulaarse topi moodustumisega.
Asümptomaatiline hüperurikeemia on enneaegne haigus. Lisaks võib sellist hüperurikeemiat täheldada patsientidel kogu elu jooksul ja see ei avalda mingeid kliinilisi sümptomeid. Teisest küljest on selline tesurüsmoos tõsine eelsoodumus nii podagra liigeste kui ka kusihappe urolitiaasi tekkeks.
Tüüpiline vool podagrale on iseloomulik äärmiselt ägeda artriidi perioodiline areng koos tüüpiliste "valulike liigesehoogude" sümptomitega. Enam kui 30-40% patsientidest mõjutab artriit esmalt esimese varba metatarsofalangeaalset liigest. Haiguse progresseerumisega kaasatakse protsessi järk -järgult kõik uued liigesed. V krooniline staadium liigeste funktsionaalsed kahjustused väljaspool liigeste rünnakut püsivad ja on seotud nii liigespindade deformatsiooniga kui ka kusihappe kristallide ladestumisega para-liigesekudedesse koos topi moodustumisega. Tofuste moodustumine kõrvapõletikul ja kõõlustevahelises ruumis on üsna tüüpiline. Lisaks ladestuvad kusihappe kristallid sageli neerudesse ja nahka.
Diagnostiline asjakohasus mitmesugused sümptomid podagra saab vormistada (tabel 8.11).
Podagra tüüpide kliinilised laboratoorsed mäetunnused
|
| Tabel 8.] Podagra diagnostilised kriteeriumid vastavalt K.P. Krjakunov
|
Puriini metabolismi halvenemise tõttu üleliigselt moodustunud kusihape eemaldatakse kehast tõhusalt tervete neerude kaudu. Olulise hüperurikeemia korral põhjustavad uraadi kristallid, mis tungivad neerude liigestesse, tuubulitesse ja interstitsiaalsesse koesse, kahjustusi, mille tagajärjel areneb rakuline põletikuline reaktsioon. Kahjustatud koe poole püüdlevad polünukleaarsed fagotsüüdid täidavad oma ülesannet, fagotsüteerides MC kristalle ja kudede prahti. Fagotsüütide, peamiselt makrofaagide, T- ja B-lümfotsüütide koostoime tulemusena tekivad antikehad, mis koos kudede antigeenidega moodustavad immuunkomplekse, mis käivitavad terve immuun-põletikuliste reaktsioonide kaskaadi.
Seega kaasnevad podagraga patsientide puriinide metabolismi tasakaalustamatusega muutused immuunsüsteemis, eelkõige rakulise genoomi alaväärsuse tõttu, mille kõrvalekalded on T-lümfotsüütide DNA tasemel. neerukoe DNA antikehade tiitrid. Arvestades, et humoraalse ja rakulise immuunsuse normaalsete reaktsioonide säilitamiseks on vaja täielikku puriini metabolismi rada, jõuavad mitmed autorid järeldusele, et podagraga patsientide immuunvastuse häired võivad olla nii esmased kui ka sekundaarsed. Immuunsüsteemi esmane kahjustus areneb puriini metabolismi rikkumise tõttu immuunkompetentsetes rakkudes ja sekundaarsete häirete tagajärjel immuunsuse seisund- pikaajalise hüperurikeemia ja / või kroonilise autoimmuunse põletiku tõttu.
Hüperurikeemia põhjustab kusihappe sisalduse suurenemist sünoviaalvedelikus, selle kadu nõelakristallide kujul, millele järgneb tungimine kõhre ja sünoviaalmembraani. Kõhre defektide kaudu tungib kusihape subkondraalsesse luusse, kus moodustub ka tofus, ja toimub luuaine hävitamine („löögi” röntgen-sümptom). Samal ajal tekib sünoviaalmembraanis sünoviit koos hüperemiaga, sünovotsüütide proliferatsioon ja lümfoidne infiltratsioon. Tuleb märkida, et ägeda podagraartriidi areng ei toimu kusihappe sisalduse järsu tõusu hetkel veres, vaid sagedamini selle vähenemise ajal pärast eelmist suurenemist.
Erinevate raskusastmega siseorganite lüüasaamist kroonilise podagra käigus leiti rohkem kui 2/3 uuritud patsientidest. Kõige sagedamini kannatavad neerud. Podagra neerukahjustuste sagedus on kõrge ja erinevate autorite sõnul on see 30 kuni 65%. Kliiniliselt võib see avalduda kusihappe nefropaatia ja uraatide neerukivitõvega.
Eristada ägedat ja kroonilist kusihappe nefropaatiat
Ägeda kusihappe nefrootiat iseloomustab kusihappe kristallide sadestumine, peamiselt kogumiskanalites. See on tavaliselt mööduv, kaldub korduma, on põhjustatud vahelduvatest haigustest, märkimisväärne kehaline aktiivsus, termilised protseduurid, puriine sisaldavate toitude söömine, eriti koos alkoholiga. Selle kõige tüüpilisem ilming on pruuni uriini episoodiline välimus, millega mõnikord kaasneb vererõhu tõus. Ägeda kusihappe nefropaatia äärmine raskusaste on äge neerupuudulikkus, mis nõuab sageli hemodialüüsi. Seda tüüpi neerukahjustus on tüüpilisem kusihappe ainevahetuse sekundaarsete häirete korral, kuid on olemas võimalus, et see areneb esmase podagra korral koos äärmise hüperurikosuuriaga.
Krooniline podagra nefropaatia võib avalduda kroonilise hüperurikosuurilise püsiva obstruktiivse tubulaarse nefropaatia, kroonilise interstitsiaalse nefriidi ja kroonilise glomerulonefriidina. Kroonilise podagra nefropaatia käigus võib eristada 3 etappi (vt tabel 8.10). I etappi - hüperurikosuuriat - iseloomustab hüperurikosuuria, millega kaasneb sageli normaalne või veidi kõrgem kusihappe sisaldus vereplasmas. Neerukahjustus avaldub mikroalbuminuuria ja N-atsetüül-O-glükoosaminidaasi (NAG) aktiivsuse suurenemise tõttu. // staadium - hüperurikeemiline - mida iseloomustab hüperurikeemia koos normaalse, kergelt suurenenud või vähenenud kusihappe igapäevase eritumisega. Neerukahjustus avaldub noktuurias, uriini suhtelise tiheduse vähenemises, osmoregulatsiooni funktsiooni halvenemises ja proteinuuria suurenemises. See etapp peegeldab seisundit, kui neerud ei suuda oma kahjustuste tõttu kompenseerida suurenenud uraadikoormust. III etapp- asoteemiline - avaldub märkimisväärse hüperurikeemia, MC igapäevase eritumise, kreatiniini plasmakontsentratsiooni suurenemise, glomerulaarfiltratsiooni vähenemise, kroonilise neerupuudulikkuse tekkimise tõttu.
Tubulointerstitsiaalsed kahjustused domineerivad enamikul juhtudel haiguse varases staadiumis, glomerulaarkahjustused domineerivad haiguse lõppfaasis, kus täheldatakse väljendunud glomeruloosi- ja angioskleroosi.
Krooniline neerupuudulikkus erineb aeglase progresseerumisega, eriti baasjoon kreatiniini sisaldus veres, mitte üle 440 μmol / l (CRF-PA), hüperurikeemia piisava kontrolliga. Terminaalne ureemia esineb 4% patsientidest. See areneb hiljem kui patsientidel, kellel on CRF lõppstaadiumis põhjustatud mõni muu patoloogia. Tüüpiline podagra artriit püsib hemodialüüsiga. Ägenemised langevad sageli kokku hemodialüüsi intensiivistumise ja märkimisväärse dehüdratsiooniga.
Urolitiaasi esineb 10–22% primaarse podagraga patsientidest. Paljudel patsientidel areneb neerukivitõbi enne esimest podagraartriidi rünnakut. Podagra neerukivitõve tekkimist soodustavad tegurid on uriini pidev hapestumine, kusihappe eritumise suurenemine uriiniga ja vähenenud uriinieritus.
Märkimisväärsel osal patsientidest iseloomustab podagra ja hüperurikeemiaga kroonilist neerukahjustust varjatud kulg ja järkjärguline areng neerupuudulikkus. See põhineb kroonilisel põletikuline protsess koos glomerulaarse aparatuuri kahjustusega, samuti neerude vahepealsete osadega.
Kusihappe kahjuliku toime mehhanismide hulgas neerudele arutatakse praegu järgmist: otsene nefrotoksiline toime, naatriumuraatide kristallide koostoime polümorfonukleaarsete leukotsüütidega, mis viib põletikulise reaktsiooni tekkeni.
Glomerulonefriit võib olla üks kliiniliselt olulisi podagra neerukahjustuse variante. Seda iseloomustab hematuria ülekaal ja pidev progresseerumine kroonilise neerupuudulikkuse suunas. Podagra glomerulonefriidi oluline tunnus on neerufunktsiooni pöörduva halvenemise episoodid, mis on põhjustatud neerutuubulite osa mööduvast kusihappe blokeerimisest, mis arenevad dehüdratsiooni ja uriinierituse vähenemise tingimustes. Glomerulonefriidi tüüpiline ilming podagra korral on neerude võime vähenemine uriini osmootseks kontsentratsiooniks, mis tuvastatakse umbes 1/3 patsientidest, kellel on endiselt säilinud neerude lämmastiku eritusfunktsioon. Sageli tekib samaaegselt glomerulonefriidi tekkega veresoonte kahjustus mikrovaskulaarsuse (sealhulgas neerude) tasemel. Põhjuseks on komplemendi, leukotsüütide ja trombotsüütide kusihappe kristallide aktiveerimine, millele järgneb veresoonte endoteeli kahjustus.
Erilist huvi pakuvad neerukahjustused nn "asümptomaatilise" hüperurikeemia korral. Sellisel juhul areneb varjatud neerukahjustus, mis põhineb mõõduka hüperurikeemia ja normaalse vererõhuga noorte neerukoe tõsistel morfoloogilistel muutustel. Sel juhul vähendatakse morfoloogilisi muutusi glomeruloskleroosiks, torukujulise basaalmembraani paksenemiseks, torukujuliseks atroofiaks, interstitsiaalseks ja vaskulaarseks skleroosiks. Nende kahjustuste patogeneesis mängib juhtivat rolli torukujuline obstruktsioon.
Kroonilise glomerulonefriidiga patsientide hulgas on rühm inimesi, kellel on püsiv hüperurikeemia ja / või hüperurikosuuria. Sellise glomerulonefriidi kliiniliste ilmingute eripära patsientidel on selle seisundi valdav levimus meeste seas, väljendunud makrohematuuria, neerude kontsentratsiooni vähenemine kuni isostenuuriani, mis areneb sageli ammu enne asoteemiat, samuti võimalus podagra artriit mitu aastat pärast püsiva kuseteede sündroomi avastamist. Iseloomulik tunnus rakuline immuunsus Sellistel patsientidel esineb kõrge (kuni 80%) sensibiliseerimissagedus neerutuubulite harjapiirkonna epiteeli antigeenide suhtes, samaaegselt tuvastatakse veres nende antigeenide kõrge tiitriga antikehad. Immuunmehhanismide kaasamine toob kaasa neerude glomerulaarse aparatuuri kahjustuse, mida mitmed teadlased selgitavad glomerulaar- ja torukujulise antigeeni ristreageerivate omadustega autoimmuunprotsessi taustal.
Sellest vaatenurgast võib hüperurikeemiat ja hüperurikosuuriat pidada kroonilise glomerulonefriidi arengu ja progresseerumise võimaliku etiopatogeneetilise tegurina.
Lisaks hüperurikeemiale ja immuunsüsteemi häiretele mängivad lipiidid olulist rolli podagra nefropaatia tekkes. Hüperlipideemiat peetakse üheks podagra nefriidi progresseerumise ja nefrootilise sündroomi avaldumise teguriks. Beeta-lipoproteineemia ja triglütserideemia sagedus ja aste, mis suurenevad koos neerupuudulikkuse progresseerumisega, kinnitavad seda. Li-poproteiinid ladestuvad neerude glomerulaaridesse ja veresoontesse. Kõik see põhjustab glomerulite skleroosi ja neerude kortsumist koos arteriaalse hüpertensiooni tekkega ja neerupuudulikkuse suurenemisega. Arvatakse, et hüperlipoproteineemia areng aitab kaasa
süsteemsete aterosklerootiliste kahjustuste progresseerumine.
Kuigi podagra ja ateroskleroosi vaheline seos on juba ammu teada, vaieldakse podagra kui ateroskleroosi sõltumatu riskiteguri rolli üle. Mõnede aruannete kohaselt on ateroskleroosi levimus podagraga patsientidel 10 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Lisaks lipiidide ainevahetuse häiretele iseloomustavad podagrat tüüpilised muutused regulatsioonisüsteemis koondseisund veri, mis on tüüpiline ateroskleroosiga patsientidele.
Yu.A. Pytel ja sotr. leidis, et võimalik seos hüperurikeemia ja hüperglükeemia vahel. Hüperurikeemia korral võib alloksaan, MC oksüdatsiooni ja lagunemise produkt, koguneda kehasse. On tõestatud, et see metaboliit võib põhjustada pankrease saarekeste basofiilsete insulotsüütide nekroosi ilma näärme endokriinse osa selge kahjustuseta.
Seega iseloomustab podagra patogeneesi mitmete "nõiaringide" sulgemine:
Primaarse hüperurikeemia teke põhjustab podagra progresseerumise peamise tegurina toksilist neerukahjustust kuni kroonilise neerupuudulikkuse tekkeni ning kusihappe eritumine väheneb alla normaalsete väärtuste juba hüperurikeemilise nefropaatia varases staadiumis;
Kudedes kogunev kusihape ja selle derivaadid käivitavad immunopatoloogilise põletikulise reaktsiooni tekkimise koos monotsüütilise-makrofaagisüsteemi ja segmentaalsete tuuma leukotsüütide aktiivsuse häiretega. Immuunsuse rakuliste ja humoraalsete sidemete häired, mis koormavad üksteist, põhjustavad autoimmuunprotsessi arengut;
Märkimisväärsel osal podagraga patsientidest täheldatakse koos kusihappe metabolismi häiretega süsivesikute ja lipiidide metabolismi häireid, millega kaasneb kiiresti progresseeruv ja ärev aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste ja II tüüpi diabeedi kulg. Nendel rikkumistel on üksteist raskendav mõju.
Podagraga patsientide peamine surmapõhjus on ureemia, samuti südamepuudulikkus, südameatakk ja insult, mis on seotud nefrogeense arteriaalse hüpertensiooni ja ateroskleroosiga.
Terapeutilised meetodid. Podagra ravi põhineb kolme põhikomponendi kombinatsioonil: toitumine, põhiteraapia ja sümptomaatiline ravi, mis on suunatud eelkõige liigeste sündroomi leevendamisele ja hüperurikeemia vähendamisele.
Dieet. Podagravastane dieet (dieet nr 6 vastavalt AA. Pokrovskile) näeb ette terava piirangu puriinirikaste toitude (ajud, maks, neerud, keel, kaaviar, heeringas, kalakonservid, kaunviljad, seened, lillkapsas, spinat, maapähklid, kohv, tee, kakao, šokolaad, pärm) ja mõnel juhul - ja oblikhape, vähendades tarbitavate valkude ja lipiidide kogust, paastumise (piima-, köögivilja- või puuvilja) päevad 2 korda nädalas. Soovitatav on määrata leeliseline mineraalvesi.
Põhiteraapia. Podagra raviprogrammi määramisel ravimitega, mis normaliseerivad puriinide ainevahetust ja eritumist, peavad olema täidetud mitmed tingimused:
Võttes arvesse puriini ainevahetuse häire tüüpi; alustades harvadest eranditest uimastiravi peaks olema ainult vahepealsel perioodil;
Igapäevase suure uriinierituse (üle 2 liitri) säilitamine ja uriini leelistavate ravimite kasutamine;
Ravi peab olema püsiv (pausid kauem kui 2-3 päeva ei ole lubatud) ja pikaajaline (aastaid), järgides ranget toitumis- ja aktiivset motoorset režiimi.
On mitmeid spetsiaalseid ravimeid, mida saab põhimõtteliselt jagada kaheks suureks rühmaks. Esimene rühm ravimeid põhiteraapias koosneb ravimitest, mis blokeerivad kusihappe sünteesi - urikodepressorid, teise rühma kuuluvad ravimid, mis suurendavad kusihappe eritumist, - urikosureetikumid.
Kusihappe sünteesi inhibiitoril - allopurinoolil (milurite Eg18, allocyme ga \ ya1, ziloric Shcitsoc.purinol Lic1 \\ Ig Mehrce, urozine Boebenger Maenchin, sanfipurol ganoy- \ Vm1: - hor) - on spetsiifiline võime ensüümi pärssida ksantiinoksüdaas, mis tagab hüpoksantiini muundamise ksantiiniks ja seejärel ksantiini kusihappeks. See on siiski efektiivne igat tüüpi hüperurikeemia ravis, kuid kõige suuremal määral:
Podagraga patsientidel, kellel on ilmne kusihappe hüperproduktsioon, neerukivitõbi, neerupuudulikkus, tofi ja kellel on varem märgitud urikosureetikumide ebaefektiivsus;
Mis tahes päritoluga urolitiaasiga patsientidel, kelle kusihappe eritumine päevas ületab 600 mg ööpäevas, samuti patsientidel, kellel on kusihappe nefropaatia või kõrge risk selle tekkeks.
Allopurinooli algannus esmase podagra kergete vormide korral - 200-300 mg päevas - rasked vormid võib ulatuda 400-600 mg-ni 2-3 annusena. Kusihappe taseme langus veres normaalseks (0,32 mmol / l) saavutatakse tavaliselt 2-3 nädala jooksul, see määrab ülemineku ravimi säilitusannustele (100-200 mg / päevas). Patsientidel, kellel on erineva päritoluga hüperurikeemia ja neerufunktsiooni kahjustus, tuleb allopurinooli annust vähendada 25–30%. Sellistel juhtudel on õigustatud allopurinooli kombinatsioon urikoeliminatoritega - allomarooni kujul, mille tablett sisaldab 100 mg allopurinooli ja 20 mg bensobromarooni.
Uriodepressorite ja esiteks allopurinooli kasutamine on üsna tõhus. Kuid selle kõrvaltoimed ja toksilised mõjud avalduvad 5-20% patsientidest. Tuleb meeles pidada, et umbes 1/4 podagraga patsientidest on maksafunktsioon ühel või teisel määral kahjustatud, mis nõuab allopurinooli määramisel erilist hoolt. Puriini ainevahetushäirete leevendamise raskused tingisid vajaduse otsida uusi meetodeid nende parandamiseks. Sellega seoses on puriini antagonistide kasutamise kogemus huvitav. Kuid nagu märkis O.V. Sinjatšenko (1990), sellel ravimeetodil on selged näidustused ja vastunäidustused ning seda ei saa podagraga patsientidel laialdaselt kasutada.
Uricosuretics vähendab kusihappe sisaldust plasmas, suurendades selle eritumist neerude kaudu. See saavutatakse osaliselt pärssides kusihappe reabsorptsiooni proksimaalsetes tuubulites või muude mehhanismide kaudu. Uriosureetikumide rühma kuuluvad probenetsiid, etebenetsiid (etamiid), atsetüülsalitsüülhape suurtes annustes, sulfiinpürasoon, ketasoon, bensbromaroon jne. Nende isoleeritud kasutamise näidustused võivad olla:
Raske podagra nefropaatia puudumine;
Segatüüpi podagra, kusjuures igapäevane uriini eritumine on alla 3,5 mmol (allopurinooli talumatus.
Esmavaliku ravimit peetakse probenetsiidiks Vetar Pbana (Benemid). Algannus on 0,5 g 2 korda päevas, mis seejärel tõuseb efektiivseks annuseks, tavaliselt 1,5-2 g päevas, ja jääb sellisele tasemele, kuni urikeemia normaliseerub. Säilitusannus - 0,5 g 1-2 korda päevas. Suurtes annustes suurendab see kusihappe eritumist, blokeerides tubulaarset tagasilaskmist, väikestes annustes blokeerib see ainult tubulaarset sekretsiooni. Ravimi toimet blokeerivad salitsülaadid. Probenetsiid häirib omalt poolt penitsilliinide ja indometatsiini eritumist neerude kaudu, hepariini metabolismi, mida tuleks selle urikoeliminaatori kasutamisel antikoagulantide kasutamise taustal arvesse võtta. Vähem tõhus on etebenetsiid (etamiid), mis samuti pärsib kusihappe tagasiimendumist neerutuubulites. Tavaline etamiidi annus täiskasvanutele: 0,35 g 4 korda päevas, kursus - 10-12 päeva; pärast nädalast pausi saab kursust korrata. Podagra ägedate rünnakute korral on etamiid praktiliselt ebaefektiivne, sellel puudub valuvaigistav toime ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine on keeruline.
Sulfinpürasoon (anturan Clya) on pürosolidoon (butadioon) derivaat. Sellel ei ole ka märkimisväärset valuvaigistavat ja põletikuvastast toimet, kuid see on aktiivne trombotsüütide vastane aine, mis võimaldab seda kasutada taastumisperioodil pärast müokardiinfarkti. Anturani päevane annus on 400-600 mg 2-3 annusena pärast sööki. See imendub hästi, ühe annuse toime kestus on 8-12 tundi.Efekti saavutamisel lähevad nad üle ravimi säilitusannusele-100 mg 2-3 korda päevas. Teisel pürosolidooni derivaadil ketasoonil (kebuzon lecNa) on vastupidi tugev põletikuvastane toime. See võimaldab teil seda kasutada podagra ägeda rünnaku ajal süstitavas vormis (20% 5 ml lahus), 1-2 g päevas 2 päeva jooksul, seejärel 3-4 tabletti (igaüks 0,25 mg) kuni artriidi nähtudeni. kaovad, üleminek 1 tabletile säilitusannusena. Väikese koguse eritunud uriini ja mis tahes tüüpi neerukivide korral on need urikosuurilised ained vastunäidustatud.
Paljulubav urikosurika aine on bensbromaroon (desuric baar, samuti normaliseeriv, hipuric), mis mitte ainult ei pärsi intensiivselt uraatide reabsorptsiooni, vaid blokeerib teatud määral ka puriinide sünteesi. Lisaks suureneb bensbromarooni mõjul puriinide eritumine soolestiku kaudu. Selle määramise näidustus on nii esmane podagra kui ka varjatud ja sekundaarne hüperurikeemia. Bensbromarooni preparaate määratakse järk -järgult, alustades 50 mg -st päevas; kui laboratoorse jälgimise ajal ei saavutata urikeemia selget vähenemist, lülitatakse nad üle keskmisele annusele 100 mg (1 tablett desuric või normulate). Podagra ägedate rünnakute korral tehakse mõnikord suurte annuste lühike kuur korraga - 150-200 mg päevas 3 päeva jooksul, millele järgneb üleminek ravimi säilitusannusele. Suurenenud valu korral kahjustatud liigestes bensbromarooni taustal on näidustatud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Seedetrakti häired (kõhulahtisus) - piisavalt harv komplikatsioon kuid seda saab vähendada mikroniseeritud vormi (hipuric) abil, mille potentsiaalne tablett sisaldab 80 mg bensbromarooni.
Uricosuretics on efektiivne 70-80% patsientidest. Umbes 9%-l provotseerivad nad neerukivide teket. Uriosureetikumide efektiivsus väheneb selgelt esinevate rikkumiste korral neerufunktsioon... Kui väheneb glomerulaarfiltratsioon kui kreatiniini kliirens on alla 30 ml / min, muutuvad need täiesti ebaefektiivseks.
Enterosorbentide abil on võimalik suurendada kusihappe eritumist. Nagu XV arvas. KOIT (1976), söe abil, võttis vastu reg 05, on võimalik kehast eemaldada mitte ainult kreatiniin, vaid ka kusihape. Vastavalt S. Sporciano jt. , koksiahi kivisöe määramine annuses 20-50 g päevas vähendas oluliselt kusihappe kontsentratsiooni veres. Sarnased andmed said M. Max \\ e11 jt. (1972). Nagu B.G. Lukichev jt. enterosorptsiooni käigus, kasutades SKN süsiniku sorbenti, määrati neerupatsientidel vere triglütseriidide kontsentratsiooni statistiliselt oluline vähenemine juba 10. päeval ja 30. päeval, säilitades samal ajal triglütseriidid, täheldati vere seerumi üldkolesterooli taseme langust. Samad autorid soovitavad testina ES -i näidustuste kindlakstegemiseks nefropaatia korral selliste ravimite prooviretsepti 10 päevaks. Kui pärast määratud perioodi registreeritakse vere kreatiniini, lipiidide ja muude patoloogiat iseloomustavate ainete vähenemine või stabiliseerumine, tuleb ravi jätkata. Tuleb märkida, et selge positiivse kliinilise ja laboratoorse efekti saavutamiseks tuleks ES -i läbi viia püsivalt ja pikka aega - vähemalt kuu aega.
Podagra sümptomaatiline ravi hõlmab liigeste podagrahoogude leevendamist, urolitiaasi ennetamist ja ravi ning kaasnevate ainevahetushäirete korrigeerimist.
Kõige tõhusam vahend ägeda podagraartriidi peatamiseks on kolhitsiin, mille toimemehhanism on neutrofiilide migratsiooni ja nende kusihappe kristallide fagotsütoosi pärssimine. Kuid mõnel juhul tekivad podagra ravimisel kolhitsiiniga selle toksilisusega seotud tüsistused. Sellisel juhul peate ravimi annust kiiresti vähendama ja / või lõpetama. On leitud, et 25-40% patsientidest ei ole kolhitsiin efektiivne. Sümptomaatilised abinõud podagrahoogude peatamiseks hõlmavad pürasolooni (butadioon, reopiriin, ketasoon, fenüülbutasoon jne) ja indooli (indometatsiin) seeria mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Kuid neil on ka teatud kõrvaltoimed ja piiratud efektiivsus. Mõnikord saab ägeda liigeste rünnaku peatada ainult lokaalse, liigesesisese või isegi süsteemse GCS-i kasutamisel.
Kusihapet sisaldavate kivide lahustamiseks või nende moodustumise vältimiseks kasutatakse tervet rühma granuleeritud suukaudseid preparaate (Uralit-11, Blemaren, Soluran, Solimok). Nende ravimite aluseks on sidrunhappe soolad, mis nõrgendavad uriini happelist reaktsiooni ja takistavad seeläbi uraatide kadumist kristallide kujul. Mõnda neist ravimitest võib kasutada uriini leelistamiseks tsütostaatikumide kasutamisel ja naha porfüüria ravis. Riiuliga juhtudel hapu reaktsioon uriini (pH alla 5,5) ja oksalaatide ja uraatide segust koosnevate kivide olemasolu korral on eelistatav kasutada Magurlit ja Oxalit C. Maksimaalse efekti saavutamiseks on soovitav, et uriinireaktsioon oleks pH 6,0- 6.4. Selle taseme ületamine aitab kaasa fosfaadi või praktiliselt lahustumatute uraat-oksalaatkivide moodustumisele.
Ravimiteraapia kõrvaltoimed. Üha enam on teavet urikodepressori ja urikosuuriliste ravimite pikaajalise kasutamise vastunäidustuste kohta, samuti
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid podagra nefriidiga patsientidel. Seega võib allopurinooli pikaajaline kasutamine põhjustada hepatotoksilisi ja nefrotoksilisi toimeid, mistõttu on vaja vähendada ravimi annust või see täielikult tühistada, otsida muid ravimeid, mis võivad mõjutada puriini metabolismi. Leiti, et etamiidi ja selle analoogide kasutamine urikosuuriliste ravimite rühmast on vastunäidustatud urolitiaasi korral, samuti kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumisel. Selle rühma ravimite pikaajaline kasutamine podagra nefropaatia korral on samuti ebasoovitav, kuna tõepoolest suureneb neerukivide moodustumise oht.
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mida kasutatakse podagraga patsientidel artriidi ja artralgia raviks, aitavad sageli kaasa mitte ainult kusihappe kontsentratsiooni suurenemisele veres, vaid ka tubulointerstitsiaalse nefriidi progresseerumisele, mis on üks levinumaid podagra nefropaatia variante. Kuseteede sündroomi, arteriaalse hüpertensiooni, urolitiaasi progresseerumist täheldatakse nii urikosuuriliste, urodüspressioonravimite, uroantiseptikumide, tsitraadisegude, antihüpertensiivsete ja diureetikumide ebaregulaarsel kasutamisel kui ka nende ravimite regulaarsel kasutamisel podagra ja podagra nefropaatia kompleksravis.
Järelikult ei hoia patsientide pikaajaline ravi tavapäraste podagravastaste ravimitega liigeste selge positiivse dünaamika ja nahaaluse tophi vähenemise taustal ära neerufunktsiooni halvenemist. Veelgi enam, moodustunud nefropaatia tunnuste olemasolul võivad vaheseinte ja tuubulite täiendavad meditsiinilised kahjustused oluliselt kiirendada kroonilise neerupuudulikkuse teket. Vajadus otsida uusi ravimeetodeid on eriti terav patsientidel, kellel on halb taluvus traditsiooniliste ravimite suhtes või areneb nende suhtes resistentsus.
Kehaväline verejooks. Esimene katse kasutada kehavälist hemokorrektsiooni podagraga patsientide ravis hemosorptsiooni vormis tehti 80ndate lõpus A.A. Matulis jt. ... Kuid see meetod ei olnud ilma puudusteta, sellised patsiendid talusid seda sageli halvasti ja neil oli sageli komplikatsioone. Oleme juba pikka aega uurinud afereesi tehnoloogia tõhusust podagra kompleksravis.
Uuringute tulemuste ja kliinilise kogemuse põhjal kaalume näidatud lisandit traditsiooniline teraapia podagra, kasutades kehavälist hemokorrektsiooni järgmistel juhtudel:
Resistentsuse kujunemisega liigeste podagra rünnakut peatavate ravimite või podagra põhiravi ravimite suhtes;
Podagra põhiteraapia ravimite või liigesehoogu peatavate ravimite talumatuse või halva taluvuse korral;
Pidevalt progresseeruva podagraga;
Podagra nefropaatia progresseerumise juuresolekul;
Raskete immunoloogiliste häiretega. Esialgu oli valitud operatsioon mitteselektiivne plasmaferees. Ravikuuri lõpus täheldasid kõik PF-i saanud patsiendid positiivset kliinilist dünaamikat heaolu paranemise, artralgia puudumise ja liigeste liikuvuse näol. Mitteselektiivne IF vähendas oluliselt CEC sisaldust podagra nefropaatiaga patsientide vereplasmas. Kalduvus normaliseerida siaalhapete, fibrinogeeni kontsentratsiooni, langes trombotsüütide sisaldus üldine analüüs veri ja uriini suhteline tihedus. Kuid kolmandikul patsientidest oli operatsioon halvasti talutav. Puuduseks oli "tagasilöögi" nähtuse sagedane areng, mis avaldus kliiniliselt liigeste sündroomi järsu suurenemisega koos kusihappe ja erinevate patogeneesis osalevate põletikuliste vahendajate sisalduse suurenemisega veres ja podagra kliinilise pildi määramisega. . See sundis ravi katkestama ja naasma tavapärase ravimteraapia juurde.
Tõhusam ja ratsionaalsem on tinglikult selektiivne operatsioon krüosorbeeritud autoplasmaga (KSAP). Autoplasma modifikatsioon põhineb ülaltoodud plasma krüotöötlusmeetodil. Leiti, et töödeldud autoplasmas vähenes kusihappe tase keskmiselt 90%, MSM - 78%, CEC - 78%, fibrinogeen - 64%, kreatiniin - 61%, triglütseriidid - 56% , beeta -lipoproteiin - roteiinid - 48%, karbamiid - 38%, kolesterool - 37%, IgC - 36%, IgA - 28%, üldvalgu (14%) ja albumiini ( 15% võrra).
Kursuse rakendamisel on sellel hemokorrektsiooni meetodil tugevam detoksikatsioon, immunokorrektsioon, reokorrektsioon ja delipidiseeriv toime ning suurem selektiivsus patogeensete tegurite suhtes kui mitteselektiivne PF. Lisaks kusihappe eemaldamisele kehavälise operatsiooni ajal suureneb selle eritumine neerude kaudu märkimisväärselt.
Kõigil 173 patsiendil saavutati kliiniline ja laboratoorne remissioon, mis väljendus artralgia leevendamises, artriidi sümptomite kadumises, liigeste funktsionaalse võimekuse suurenemises, heaolu paranemises ja laboratoorsete ja funktsionaalsed parameetrid. Operatsioonide talutavus kursusel oli hea, "urikeemilise tagasilöögi" nähtuse sagedus vähenes oluliselt, mõju oli rohkem väljendunud, remissioon pikem. Lisaks vähenesid stenokardiahood samaaegse südame isheemiatõve korral, vähenes arteriaalne hüpertensioon, suurenes tundlikkus baasravile ja vähenes oluliselt selle kõrvaltoimete sagedus.
Eriti tähelepanuväärne on neerufunktsiooni näitajate stabiilsus (torukujulise aparaadi sekretoorne-eritusaktiivsus isotoopide renograafias, Zimnitsky testi suurenenud uriini suhtelise tiheduse vahemikud, glomerulaarfiltratsioon ja tubulaarne reabsorptsioon) 26 patsiendil, kellel oli diagnoositud podagra nefropaatia nii vahetult pärast operatsioonide käigus ja kuus kuud hiljem. pärast teda. See oli kõige märgatavam, kui võrreldi patsientide rühma, kes said kompleksne ravi kasutades plasmavahetuse KSAP -i ja tavapärast farmakoloogilist ravi.
Plasma sorptsiooni ja plasmavahetuse KSAP kombinatsioon võimaldab optimeerida ravi ja muuta see ratsionaalsemaks. Hemokorrektsiooni kulg koosneb sel juhul kahest plasmafereesi operatsioonist plasmasorptsiooniga ja 2-3 KSAP tarkvaraoperatsioonist. Väljalaske maht plasmafereesi ajal on 35–40% VCP, plasmasorptsiooni maht 1 VCP. Mahu asendamine ja saadud plasma töötlemine toimub samamoodi nagu tarkvara KSAP puhul. Kahe esimese operatsiooni ajal väljapumbatud plasma infundeeritakse patsiendile kolmanda operatsiooni ajal uuesti. Sellise raviskeemi kasutamisel suureneb kusihappe eemaldamise efektiivsus märkimisväärselt (1,6 korda). Positiivne toime ja pikaajaline remissioon saavutatakse 72% -l patsientidest, kellel on hüperurikeemia üle 500 μmol / l, mis on ravi suhtes kõige vastupidavam. Kui ravi on ebaefektiivne, tuleb kaaluda urikodepressorite väljakirjutamise otstarbekust paralleelselt efferentraviga. ... Operatsioonide kursuse rakendamise piisavuse kriteeriumiks on kusihappe taseme normaliseerimine.
Podagra ja muud puriini metabolismi häired
William N. Kelly, Thomas D. Palilla ( William N. Kelley, Thomas D. Patella)
Hüperurikeemia patofüsioloogia.Klassifikatsioon. Hüperurikeemia viitab biokeemilistele tunnustele ja on podagra arengu eeltingimus. Kusihappe kontsentratsioon kehavedelikes määratakse selle tootmise ja eritumise kiiruse suhtega. See moodustub puriinaluste oksüdeerimisel, mis võivad olla nii eksogeenset kui ka endogeenset päritolu. Ligikaudu 2/3 kusihappest eritub uriiniga (300–600 mg päevas) ja umbes 1/3 seedetrakti kaudu, kus bakterid selle lõpuks hävitavad. Hüperurikeemia põhjuseks võib olla suurenenud kusihappe tootmine, vähenenud eritumine neerude kaudu või mõlemad.
Hüperurikeemia ja podagra võib jagada metaboolseks ja neerudeks. Metaboolse hüperurikeemia korral suureneb kusihappe tootmine ja neerupõhise hüperurikeemia korral väheneb selle eritumine neerude kaudu. Alati ei ole võimalik selgelt eristada metaboolset ja neerutüüpi hüperurikeemiat. Hoolika uurimisega saab paljudel podagraga patsientidel tuvastada mõlemad hüperurikeemia tekke mehhanismid. Nendel juhtudel klassifitseeritakse haigus domineeriva komponendi järgi: neeru- või metaboolne. See klassifikatsioon viitab eelkõige nendele juhtumitele, kui podagra või hüperurikeemia on haiguse peamised ilmingud, st kui podagra ei ole teise omandatud haiguse suhtes sekundaarne ega ole kaasasündinud defekti alluv sümptom, mis põhjustab esialgu mõnda muud haigust. tõsine haigus, mitte podagra. Mõnikord on esmasel podagral geneetiline alus. Sekundaarne hüperurikeemia või sekundaarne podagra viitab juhtudele, kui need arenevad mõne muu haiguse sümptomina või teatud farmakoloogiliste ainete võtmise tagajärjel.
Kusihappe ületootmine. Kusihappe ületootmine tähendab definitsiooni järgi selle eritumist koguses üle 600 mg päevas pärast puriiniga piiratud dieedi järgimist 5 päeva. Sellised juhtumid näivad moodustavat vähem kui 10% kõigist haiguse juhtudest. Patsiendil on puriinide kiirendatud süntees de novo või nende ühenduste ringlus suureneb. Vastavate häirete peamiste mehhanismide mõistmiseks on vaja analüüsida puriini metabolismi skeemi.
Puriini nukleotiidid - adenüül-, inosiin- ja guanhape (vastavalt AMP, IMP ja GMP) - on puriini biosünteesi lõppsaadused. Neid saab sünteesida kahel viisil: kas otse puriinalustest, s.t GMP guaniinist, IMP hüpoksantiinist ja AMP adeniinist või de novo alustades mittepuriinilistest lähteainetest ja läbides rea samme IMP moodustamiseks, mis toimib tavalise puriini vahepealse nukleotiidina. Inosiinhapet saab muuta kas AMP -ks või HMP -ks. Pärast puriinnukleotiidide moodustumist kasutatakse neid nukleiinhapete, adenosiintrifosfaadi (ATP), tsüklilise AMP, tsüklilise HMP ja mõnede kofaktorite sünteesiks.
Erinevad puriinühendid lagundatakse puriinnukleotiidide monofosfaatideks. Guaanhape muundatakse guanosiini, guaniiniksantiini kaudu kusihappeks, IMP lagundatakse inosiini, hüpoksantiini ja ksantiini kaudu samaks kusihappeks ning AMP saab deamineerida IMP -ks ja seejärel kataboliseerida inosiini kaudu kusihappeks või muundada inosiiniks rada koos adenosiiniga ...
Hoolimata asjaolust, et puriini metabolismi reguleerimine on üsna keeruline, on kusihappe sünteesi kiiruse peamine määraja inimestel ilmselt 5-fosforibosüül-1-pürofosfaadi (PRPP) rakusisene kontsentratsioon. Reeglina suureneb PRPF -i tase rakus kusihappe süntees, selle taseme langusega see väheneb. Vaatamata mõningatele eranditele on see enamikul juhtudel nii.
Liigne kusihappe tootmine vähesel arvul täiskasvanud patsientidel on kaasasündinud ainevahetushäirete esmane või sekundaarne ilming. Hüperurikeemia ja podagra võivad olla esmaseks ilminguks hüpoksantiin -guaniinfosforibosüültransferaasi osalise puudulikkuse või PRPP süntetaasi aktiivsuse suurenemise suhtes. Lesch-Nyhani sündroomi korral põhjustab hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi peaaegu täielik puudus sekundaarset hüperurikeemiat. Neid tõsiseid kaasasündinud kõrvalekaldeid käsitletakse üksikasjalikumalt allpool.
Eespool nimetatud kaasasündinud ainevahetushäirete (hüpoksangeenguaniinfosforibosüültransferaasi puudulikkus ja liigne PRPP süntetaasi aktiivsus) puhul määratakse alla 15% kõigist kusihappe tootmise suurenemisest põhjustatud primaarse hüperurikeemia juhtudest. Enamikul patsientidel on selle tootmise suurenemise põhjus ebaselge.
Kusihappe suurenenud tootmisega seotud sekundaarne hüperurikeemia võib olla seotud paljude põhjustega. Mõnel patsiendil on kusihappe suurenenud eritumine tingitud, nagu primaarse podagra korral, puriini biosünteesi kiirenemisest. de novo ... Glükoos-6-fosfataasi puudulikkusega patsientidel (I tüüpi glükogeeni säilitamise haigus) suureneb pidevalt kusihappe tootmine ja kiireneb puriini biosüntees de novo ... Selle ensümaatilise kõrvalekalde korral on kusihappe ületootmine tingitud mitmest mehhanismist. Puriini sünteesi kiirendamine de novo võib osaliselt olla FRPF -i kiirendatud sünteesi tulemus. Lisaks aitab puriini nukleotiidide kiirendatud lagunemine kaasa kusihappe eritumise suurenemisele. Mõlemad mehhanismid käivitatakse glükoosi kui energiaallika puuduse tõttu ja kusihappe tootmist saab vähendada, korrigeerides sellele haigusele tüüpilist hüpoglükeemiat.
Enamikul kusihappe liigsest tootmisest tingitud sekundaarse hüperurikeemiaga patsientidest on ilmselgelt peamine rikkumine nukleiinhapete käibe kiirenemine. Luuüdi aktiivsuse suurenemine või lühenemine eluring teiste kudede rakud, millega kaasneb nukleiinhapete ringluse kiirenemine, on iseloomulikud paljudele haigustele, sealhulgas müeloproliferatiivsele ja lümfoproliferatiivsele, hulgimüeloomile, sekundaarsele polütsüteemiale, kahjulikule aneemiale, mõnedele hemoglobinopaatiatele, talasseemiale, muudele hemolüütilistele aneemiatele, nakkuslikule mononukleoosile ja paljudele haigustele. kartsinoomidest. Nukleiinhapete kiirendatud tsükkel viib omakorda hüperurikeemia, hüperurikatsiuuria ja puriini biosünteesi kiiruse kompenseeriva suurenemiseni de novo.
Vähendatud eritumine. Paljudel podagraga patsientidel saavutatakse selline kusihappe eritumise kiirus ainult siis, kui uraatide sisaldus plasmas on 10–20 mg / l normist kõrgem. See patoloogia avaldub kõige enam patsientidel, kellel on kusihappe normaalne tootmine, ja enamikul juhtudel puudub selle hüperproduktsioon.
Uraatide eritumine sõltub glomerulaarfiltratsioonist, tubulaarsest reabsorptsioonist ja sekretsioonist. Kusihape filtreeritakse ilmselt täielikult glomerulites ja imendub uuesti proksimaalsetesse tuubulitesse (st läbib eelsekretoorse reabsorptsiooni). Proksimaalse tuubuli alumistes segmentides sekreteeritakse see ja teises reabsorptsioonikohas - distaalses proksimaalses tuubulis - allutatakse see taas osalisele reabsorptsioonile (sekretoorne reabsorptsioon). Hoolimata asjaolust, et osa selle osast saab uuesti imenduda nii Henle silmuse tõusvasse põlve kui ka kogumiskanalisse, peetakse neid kahte piirkonda kvantitatiivsest seisukohast vähem oluliseks. Katsed täpsemalt selgitada nende viimaste piirkondade lokaliseerumist ja olemust ning kvantifitseerida nende rolli kusihappe transpordil tervel inimesel või patsiendil on reeglina ebaõnnestunud.
Teoreetiliselt võib enamikul podagraga patsientidel kusihappe neerude eritumise rikkumine olla tingitud: 1) filtreerimiskiiruse vähenemisest; 2) suurenenud reabsorptsioon või 3) sekretsiooni vähenemine. Puuduvad vaieldamatud andmed nende mehhanismide rolli kohta olulise puudusena; on tõenäoline, et podagraga patsientidel esineb kõiki kolme tegurit.
Paljusid sekundaarse hüperurikeemia ja podagra juhtumeid võib pidada kusihappe eritumise vähenemise tagajärjeks neerudes. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine põhjustab kusihappe filtreerimiskoormuse vähenemist ja seeläbi hüperurikeemiat; neerupatoloogiaga patsientidel areneb seetõttu hüperurikeemia. Mõnede neeruhaiguste (polütsüstiline ja pliinefropaatia) korral on oletatud ka muid tegureid, nagu kusihappe sekretsiooni vähenemine. Podagra raskendab harva neeruhaigusest tingitud sekundaarset hüperurikeemiat.
Diureetikumravi on sekundaarse hüperurikeemia üks olulisemaid põhjuseid. Nende põhjustatud tsirkuleeriva plasma mahu vähenemine viib kusihappe tubulaarse reabsorptsiooni suurenemiseni ja selle filtreerimise vähenemiseni. Hüperurikeemiaga, ägeda podagraartriidi patogeneesiga, on tehtud mõningaid edusamme, siis ootavad endiselt vastust küsimused, mis puudutavad tegureid, mis määravad ägeda rünnaku spontaanse lõpetamise ja kolhitsiini toime.
Ravi. Podagra ravi hõlmab: 1) nii kiiresti kui võimalik ja ägeda rünnaku hoolikat leevendamist; 2) ägeda podagraartriidi kordumise ennetamine; 3) naatrium -uraadi kristallide sadestumisest liigestes, neerudes ja teistes kudedes põhjustatud haiguse tüsistuste ennetamine või taandareng; 4) ennetamine või taandareng kaasnevad sümptomid nagu rasvumine, hüpertriglütserideemia või hüpertensioon; 5) kusihappe neerukivide moodustumise vältimine.
Podagra ägeda rünnaku ravi. Ägeda podagraartriidi korral tehakse põletikuvastast ravi. Kõige sagedamini kasutatav ravim on kolhitsiin. See on ette nähtud suukaudseks manustamiseks, tavaliselt annuses 0,5 mg iga tund või 1 mg iga 2 tunni järel ja ravi jätkatakse kuni: 1) patsiendi seisund on leevendunud; 2) ei ilmu kõrvaltoimed küljelt seedetrakti või 3) ravimi koguannus ei jõua 6 mg -ni ilma mõju avaldamata. Kolhitsiin on kõige tõhusam, kui ravi alustatakse kohe pärast sümptomite ilmnemist. Esimese 12 ravitunni jooksul paraneb seisund märkimisväärselt enam kui 75% -l patsientidest. Kuid 80% patsientidest põhjustab ravim seedetraktist kõrvaltoimeid, mis võivad ilmneda enne seisundi kliinilist paranemist või samaaegselt sellega. Suukaudsel manustamisel saavutatakse kolhitsiini maksimaalne plasmakontsentratsioon umbes 2 tunni pärast, mistõttu võib eeldada, et 1,0 mg võtmine iga 2 tunni järel põhjustab vähem tõenäolist toksilise annuse kogunemist enne terapeutilise toime algust. Kuna terapeutiline toime on siiski seotud kolhitsiini sisaldusega leukotsüütides, mitte plasmas, nõuab raviskeemi tõhusus täiendavat hindamist.
Kolhitsiini intravenoosse manustamise korral ei esine seedetrakti kõrvaltoimeid ja patsiendi seisund paraneb kiiremini. Pärast ühekordset süstimist suureneb ravimi tase leukotsüütides, jäädes samaks 24 tunniks ja seda saab määrata isegi 10 päeva pärast. Algannuseks tuleb manustada intravenoosselt 2 mg ja seejärel vajadusel korrata 1 mg manustamist kaks korda 6 -tunnise intervalliga. Intravenoosse kolhitsiini manustamisel tuleb järgida erilisi ettevaatusabinõusid. See renderdab ärritav toime ja kui see satub anumat ümbritsevasse koesse, võib see põhjustada tugevat valu ja nekroosi. Oluline on meeles pidada, et intravenoosne manustamisviis nõuab täpsust ja ravimit tuleb lahjendada 5-10 mahu normaalse soolalahusega ning infusiooni tuleb jätkata vähemalt 5 minutit. Suu kaudu või parenteraalselt manustatuna võib kolhitsiin pärssida luuüdi funktsiooni ja põhjustada alopeetsiat, maksarakkude puudulikkust, vaimset depressiooni, krampe, tõusvat halvatust, hingamisdepressiooni ja surma. Toksiline toime on tõenäolisem maksa-, luuüdi- või neeruhaigusega patsientidel, samuti kolhitsiini säilitusannuseid saavatel patsientidel. Kõikidel juhtudel tuleb ravimi annust vähendada. Seda ei tohi anda neutropeeniaga patsientidele.
Teised põletikuvastased ravimid, sealhulgas indometatsiin, fenüülbutasoon, naprokseen ja fenoprofeen, on efektiivsed ägeda podagraartriidi korral.
Indometatsiini võib manustada suu kaudu annuses 75 mg, misjärel iga 6 tunni järel peab patsient saama 50 mg; ravi nende annustega jätkub järgmisel päeval pärast sümptomite kadumist, seejärel vähendatakse annust 50 mg -ni iga 8 tunni järel (kolm korda) ja 25 mg -ni iga 8 tunni järel (samuti kolm korda). Indometatsiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti häired, naatriumipeetus ja kesknärvisüsteemi sümptomid. Kuigi need annused võivad põhjustada kõrvaltoimeid kuni 60% -l patsientidest, on indometatsiini üldjuhul kergem taluda kui kolhitsiini ja see on tõenäoliselt ägeda podagraga seotud artriidi ravi. Ravi efektiivsuse suurendamiseks ja patsiendi patoloogia ilmingute vähendamiseks tuleb hoiatada, et põletikuvastaste ravimite võtmist tuleb alustada juba esimestel valuaistingutel. Ravimid, mis stimuleerivad kusihappe ja allopurinooli eritumist, on podagra ägeda rünnaku korral ebaefektiivsed.
Ägeda podagra korral, eriti kui kolhitsiin ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on vastunäidustatud või ebaefektiivsed, on kasulik glükokortikoidide süsteemne või lokaalne (st liigesesisene) manustamine. Süsteemseks manustamiseks, olgu see siis suukaudne või intravenoosne, tuleb mitme päeva jooksul määrata mõõdukad annused, kuna glükokortikoidide kontsentratsioon väheneb kiiresti ja nende toime lakkab. Pika toimeajaga steroidi (näiteks triamsinoloonheksatsetoniidi annuses 15-30 mg) liigesesisene manustamine võib peatada monoartriidi või bursiidi rünnaku 24-36 tunni jooksul. See ravi on eriti soovitatav, kui seda on võimatu kasutada standardne ravirežiim.
Ärahoidmine. Pärast ägeda rünnaku peatamist kasutatakse retsidiivi tõenäosuse vähendamiseks mitmeid meetmeid. Nende hulka kuuluvad: 1) kolhitsiini või indometatsiini igapäevane profülaktiline tarbimine; 2) ülekaaluliste patsientide kontrollitud kehakaalu langus; 3) teadaolevate provotseerivate tegurite, näiteks suures koguses alkoholi või puriine sisaldavate toitude kõrvaldamine; 4) antihüperurikeemiliste ravimite kasutamine.
Väikesed kolhitsiini annused, mida võetakse iga päev, on tõhusad järgmiste ägedate rünnakute ärahoidmiseks. Kolhitsiin ööpäevases annuses 1-2 mg on efektiivne peaaegu 1/4 podagraga patsientidest ja ebaefektiivne umbes 5% patsientidest. Lisaks on see raviprogramm ohutu ja sellel on vähe kõrvaltoimeid. Kui aga uraatide kontsentratsiooni seerumis ei hoita normaalsetes piirides, säästetakse patsienti ainult ägedast artriidist, mitte muudest podagra ilmingutest. Säilitusravi kolhitsiiniga on eriti näidustatud esimese 2 aasta jooksul pärast antihüperurikeemiliste ravimite võtmist.
Mononaatrium -uraadi podagrahoiuste vastupidise arengu ennetamine või stimuleerimine kudedes. Antihüperurikeemilised ained vähendavad seerumi uraatide kontsentratsiooni üsna tõhusalt, seetõttu tuleks neid kasutada patsientidel, kellel on: 1) üks või mitu ägedat podagraartriidi rünnakut; 2) üks või mitu podagrahoiust; 3) kusihappe neerukivitõbi. Nende eesmärk on hoida uraatide sisaldus seerumis alla 70 mg / l; see tähendab minimaalses kontsentratsioonis, mille juures uraat küllastab rakuvälist vedelikku. Seda taset on võimalik saavutada ravimitega, mis suurendavad kusihappe eritumist neerude kaudu, või vähendades selle happe tootmist. Antihüperurikeemilistel ainetel ei ole tavaliselt põletikuvastast toimet. Uricosuric ravimid vähendavad seerumi uraatide taset, suurendades neerude kaudu eritumist. Hoolimata asjaolust, et seda omadust omab suur hulk aineid, on USA -s kõige tõhusamad ained probenetsiid ja sulfiinpürasoon. Probenetsiidi määratakse tavaliselt algannuses 250 mg kaks korda päevas. Mitme nädala jooksul suurendatakse seda, et vähendada uraatide kontsentratsiooni seerumis märkimisväärselt. Pooltel patsientidest on seda võimalik saavutada koguannusega 1 g päevas; maksimaalne annus ei tohi ületada 3,0 g päevas. Kuna probenetsiidi poolväärtusaeg on 6-12 tundi, tuleb seda võtta võrdsetes annustes 2-4 korda päevas. Peamised kõrvaltoimed on ülitundlikkus, nahalööve ja seedetrakti sümptomid. Hoolimata harvadest juhtudest toksiline toime Need kõrvaltoimed sunnivad peaaegu 1/3 patsientidest ravi katkestama.
Sulfinpürasoon on fenüülbutasooni metaboliit, millel puudub põletikuvastane toime. Nad alustavad ravi annusega 50 mg kaks korda päevas, suurendades järk-järgult annust 3-4 korda 300-400 mg / päevas. Kõige tõhusam päevane annus on 800 mg. Kõrvaltoimed on sarnased probenetsiidiga, kuigi luuüdi toksilisuse esinemissagedus võib olla suurem. Ligikaudu 25% patsientidest lõpetab ravimi võtmise ühel või teisel põhjusel.
Probenetsiid ja sulfiinpürasoon on tõhusad enamikul juhtudel hüperurikeemia ja podagra korral. Lisaks ravimite talumatusele võib ravi ebaefektiivsus olla seotud nende tarbimise režiimi rikkumisega, salitsülaatide samaaegse kasutamisega või neerufunktsiooni kahjustusega. Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin) mis tahes annuses blokeerib probenetsiidi ja sulfiinpürasooni urikosuurilise toime. Need muutuvad vähem efektiivseks, kui kreatiniini kliirens on alla 80 ml / min ja lakkavad toimimast kliirensiga 30 ml / min.
Negatiivse uraatide tasakaalu tõttu, mis on tingitud ravist urikosurikaravimitega, väheneb uraatide kontsentratsioon seerumis ja kusihappe eritumine uriiniga ületab algtaseme. Ravi jätkamine põhjustab liigse uraadi mobiliseerimist ja vabanemist, selle kogus seerumis väheneb ja kusihappe eritumine uriiniga saavutab peaaegu algväärtused. Selle eritumise mööduv suurenemine, mis kestab tavaliselt vaid paar päeva, võib põhjustada neerukivide teket 1/10 patsiendil. Selle tüsistuse vältimiseks tuleb urikosuuriliste ravimite võtmist alustada väikeste annustega, suurendades neid järk -järgult. Suurenenud urineerimise säilitamine piisava hüdratatsiooni ja uriini leelistamisega naatriumvesinikkarbonaadi suukaudsel manustamisel üksi või koos atsetasolamiidiga vähendab hambakivi tekkimise tõenäosust. Ideaalne kandidaat urikosuuriliste ainetega ravimiseks on alla 60 -aastane patsient, kes on normaalsel dieedil, normaalse neerufunktsiooniga ja kusihappe eritumisega alla 700 mg päevas, ilma neerukivita.
Hüperurikeemiat saab korrigeerida ka allopurinooliga, mis vähendab kusihappe sünteesi. See pärsib ksantiinoksüdaasi, mis katalüüsibhüpoksantiini oksüdeerimine ksantiiniks ja ksantiin kusihappeks. Hoolimata asjaolust, et allopurinooli poolväärtusaeg organismis on vaid 2–3 tundi, muundatakse see peamiselt hüdroksüülrühmakspurinool, mis on sama efektiivne ksantiinoksüdaasi inhibiitor, kuid mille poolestusaeg on 18-30 tundi. Enamikul patsientidest on efektiivne annus 300 mg päevas. Põhimetaboliidi allopurinooli poolväärtusaja tõttu võib seda manustada üks kord päevas. Kuna oksüpurinool eritub peamiselt uriiniga, pikeneb selle poolväärtusaeg neerupuudulikkuse korral. Sellega seoses tuleb raske neerukahjustuse korral allopurinooli annust poole võrra vähendada.
Allopurinooli tõsiste kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti düsfunktsioon, nahalööbed, palavik, toksiline epidermaalne nekrolüüs, alopeetsia, luuüdi supressioon, hepatiit, ikterus ja vaskuliit. Kõrvaltoimete üldine esinemissagedus ulatub 20%-ni; need arenevad tõenäolisemalt neerupuudulikkusega. Ainult 5% patsientidest sunnib nende raskusaste allopurinoolravi katkestama. Ravimi väljakirjutamisel tuleb arvesse võtta ravimite koostoimeid, kuna see pikendab merkaptopuriini ja asatiopriini poolväärtusaegu ning suurendab tsüklofosfamiidi toksilisust.
Allopurinooli eelistatakse urikosurikaravimitele, kui: 1) suureneb (üle 700 mg päevas, järgides üldist dieeti) kusihappe eritumine uriiniga; 2) neerufunktsiooni kahjustus kreatiniini kliirensiga alla 80 ml / min; 3) artriidi ladestumine liigestes, sõltumata neerufunktsioonist; 4) uraatide neerukivitõbi; 6) podagra, mis ei allu urikosurikaravimitele nende ebaefektiivsuse või talumatuse tõttu. Harvadel juhtudel, kui iga üksikravim on ebaefektiivne, võib allopurinooli kasutada samaaegselt mis tahes urikosurikaga. See ei vaja annuse muutmist ja tavaliselt kaasneb sellega seerumi uraatide taseme langus.
Olenemata sellest, kui kiire ja väljendunud on seerumi uraatide taseme langus, võib ravi ajal tekkida äge podagraartriit. Teisisõnu, ravi alustamine mis tahes hüperurikeemilise ravimiga võib põhjustada ägeda rünnaku. Lisaks võib suurte podagrahoiuste korral isegi isegi aasta või pikema hüperurikeemia raskusastme vähenemise taustal esineda rünnakute ägenemisi. Sellega seoses on soovitatav enne hüperurikeemiliste ainete võtmist alustada profülaktilise kolhitsiini tarbimisega ja jätkata seda, kuni seerumi uraatide tase on vähemalt aasta jooksul normaalsetes piirides või kuni kõik podagrahoiused on lahustunud. Patsiendid peaksid olema teadlikud ägenemiste võimalusest ravi varases perioodis. Enamik patsiente, kellel on suured hoiused liigestes ja / või neerupuudulikkus, peaksid järsult piirama puriinide tarbimist toiduga.
Ägeda kusihappe nefropaatia ennetamine ja patsientide ravi. Ägeda kusihappe nefropaatia korral on vaja kohe alustada intensiivne ravi... Esiteks tuleks uriinivoolu suurendada suurte veekoormuste ja diureetikumide, näiteks furosemiidi abil. Uriin leelistatakse, muutes kusihappe lahustuvamaks naatriumuraadiks. Leelistamine saavutatakse naatriumvesinikkarbonaadiga, üksi või kombinatsioonis atsetasolamiidiga. Allopurinooli tuleb manustada ka kusihappe tootmise vähendamiseks. Selle algannus on sellistel juhtudel 8 mg / kg päevas ühekordse annusena. Kui 3-4 päeva pärast neerupuudulikkus püsib, vähendatakse annust 100-200 mg-ni päevas. Kusihappe neerukivide korral on ravi sama, mis kusihappe nefropaatia korral. Enamikul juhtudel piisab allopurinooli kombineerimisest ainult suure koguse vedelike tarbimisega.
Hüperurikeemiaga patsientide ravi.Hüperurikeemiaga patsientide uurimine on suunatud: 1) selle põhjuse väljaselgitamisele, mis võib viidata mõnele muule tõsisele haigusele; 2) koe- ja elundikahjustuse ning selle astme hindamine; 3) kaasnevate rikkumiste tuvastamine. Praktikas lahendatakse kõik need probleemid samaaegselt, kuna otsus hüperurikeemia ja ravi olulisuse kohta sõltub vastusest kõigile neile küsimustele.
Hüperurikeemia puhul on kõige olulisem kusihappe uriinianalüüs. Kui on näidatud urolitiaasi ajalugu, kuvatakse kõhuõõne ja intravenoosse püelograafia ülevaade. Kui leitakse neerukive, võib abi olla kusihappe ja muude komponentide määramisest. Liigeste patoloogia korral on soovitav uurida sünoviaalvedelik ja tehke liigeste röntgenikiirgus. Kui anamneesis on pliiga kokkupuude, võib pliiga seotud podagra diagnoosimiseks olla vajalik uriini eritumine pärast kaltsiumi-EDTA infusiooni. Kui on oodata kusihappe tootmise suurenemist, võib näidata hüpoksantiin -guaniinfosforibosüültransferaasi ja PRPP süntetaasi aktiivsuse määramist erütrotsüütides.
Asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsientide ravi. Küsimusele asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsientide ravimise vajaduse kohta pole selget vastust. Reeglina ei ole ravi vaja, välja arvatud juhul, kui: 1) patsient ei esita kaebusi; 2) perekonnas pole esinenud podagra, neerukivitõbi või neerupuudulikkust või 3) kusihappe eritumine ei ole liiga kõrge (üle 1100 mg päevas).
Muud puriinide metabolismi häired, millega kaasneb hüperurikeemia ja podagra. Hüpoksanguguaniinfosforibosüültransferaasi puudus. Hüpoksantiin -guaniinfosforibosüültransferaas katalüüsib hüpoksantiini muundamist inosiinhappeks ja guaniini guanosiiniks. Fosforibosüüli doonor on FRPP. Hüpoksangeenset güanüülfosforibosüültransferaasi puudulikkus põhjustab FPPF -i tarbimise vähenemist, mis koguneb tavalisest suuremas kontsentratsioonis. Liigne PRPF kiirendab puriini biosünteesi de novo ja seetõttu suurendab kusihappe tootmist.
Lesch-Nyhani sündroom on X-seotud haigus. Sellele iseloomulik biokeemiline häire on hüpoksantiin -guaniinfosforibosüültransferaasi väljendunud puudus. Patsientidel on hüperurikeemia ja kusihappe liigne hüperproduktsioon. Lisaks tekivad neil omapärased neuroloogilised häired, mida iseloomustab enesevigastamine, koreoatetoos, lihaste spastilisus, samuti kasv ja vaimne alaareng. Selle haiguse esinemissagedus on hinnanguliselt 1: 100 000 vastsündinut.
Ligikaudu 0,5–1,0% podagraga täiskasvanud patsientidest, kellel on liigne kusihappe tootmine, ilmneb hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi osaline puudus. Tavaliselt on neil noores eas (15-30 aastat) podagra artriit, kusihappe neerukivitõbi (75%), mõnikord kaasnevad mõned neuroloogilised sümptomid, sealhulgas düsartria, hüperrefleksia, koordinatsioonihäired ja / või vaimne alaareng. Haigus on päritud X -kromosoomiga seotud tunnusena, seega kandub see naissoost kandjatelt edasi meestele.
Ensüüm, mille puudus põhjustab seda haigust (hüpoksantiin -guaniinfosforibosüültransferaas), pakub geneetikutele märkimisväärset huvi. Kui globiini geeniperekond välja arvata, on hüpoksantiinguaniini fosforibosüültransferaasi lookus enim uuritud üksik inimese geen.
Inimese hüpoksantiin -guaniinfosforibosüültransferaas puhastati homogeensesse olekusse ja määrati selle aminohappejärjestus. Tavaliselt on selle suhteline molekulmass 2470 ja subühik koosneb 217 aminohappejäägist. Ensüüm on tetrameer, mis koosneb neljast identsest alaühikust. Samuti on olemas neli hüpoksantsingguaniinfosforibosüültransferaasi varianti. Kõigis neist toob ühe aminohappe asendamine kaasa valgu katalüütiliste omaduste kadumise või ensüümi konstantse kontsentratsiooni vähenemise, mis on tingitud mutandi sünteesi vähenemisest või lagunemise kiirenemisest. valk.
Hloksantiin -guaniinfosforibosüültransferaasi kodeeriva messenger RNA -ga (mRNA) komplementaarne DNA järjestus on kloonitud ja dekodeeritud. Molekulaarse sondina kasutati seda järjestust riskirühma kuuluvate naiste kandmise seisundi kindlakstegemiseks, kelle puhul kandmist tavapäraste meetoditega tuvastada ei õnnestunud. Inimese geen kanti hiirele läbi vektori retroviirusega nakatatud luuüdi siirdamise. Inimese hüpoksangeenguaniini fosforibosüültransferaasi ekspressioon sel viisil ravitud hiirel oli kindlasti kindlaks tehtud. Hiljuti on saadud ka transgeenne hiire tüvi, milles inimese ensüümi ekspresseeritakse samades kudedes nagu inimestel.
Kaasnevad biokeemilised kõrvalekalded, mis põhjustavad Lesch-Nyhani sündroomi väljendunud neuroloogilisi ilminguid, ei ole piisavalt dešifreeritud. Patsientide aju surmajärgne uuring näitas märke spetsiifilisest defektist keskmistes dopamiinergilistes radades, eriti basaalganglionides ja tuum accumbens ... Asjakohased andmed in vivo saadud positronemissioontomograafia (PET) abil, mis viidi läbi hüpoksantiin -guaniinfosforibosüültransferaasi puudulikkusega patsientidel. Enamikul selle meetodiga uuritud patsientidest ilmnes 2'-fluorodoksüglükoosi metabolismi rikkumine kaudaattuumas. Seos dopamiinergilise närvisüsteemi patoloogia ja puriini metabolismi rikkumise vahel jääb ebaselgeks.
Hüpurokseemiat, mis on tingitud hüpoksantiin -guaniinfosforibosüültransferaasi osalisest või täielikust puudulikkusest, ravitakse edukalt allopurinooliga, ksantiinoksüdaasi inhibiitoriga. Samal ajal tekivad vähesel arvul patsientidel ksantiinikivid, kuid enamik neist, kellel on neerukivid ja podagra, paranevad. Lesch-Nyhani sündroomi neuroloogiliste häirete jaoks ei ole spetsiifilist ravi.
FRPP süntetaasi variandid. Tuvastati mitu perekonda, mille liikmetel oli ensüümi PRPP süntetaas aktiivsus suurenenud. Kõigi kolme teadaoleva tüüpi mutantsete ensüümide aktiivsus on suurenenud, mis viib PRPF rakusisese kontsentratsiooni suurenemiseni, puriini biosünteesi kiirenemiseni ja kusihappe eritumise suurenemiseni. See haigus on päritud ka X -kromosoomiga seotud tunnusena. Nagu hüpoksüantingguaniinfosforibosüültransferaasi osalise puudulikkuse korral, tekib selle patoloogia korral podagra tavaliselt teisel või kolmandal 10 eluaastal ja sageli moodustuvad kusihappe kivid. Mitmel lapsel kombineeriti PRPF süntetaasi suurenenud aktiivsus närvilise kurtusega.
Muud puriinide metabolismi häired.Adeniini fosforibosüültransferaasi puudumine. Adeniini fosforibosüültransferaas katalüüsib adeniini muundamist AMP -ks. Esimene inimene, kellel leiti selle ensüümi puudus, oli selle defekti suhtes heterosügootne ja tal puudusid kliinilised sümptomid. Siis leiti, et selle tunnuse heterosügootsus on laialt levinud, tõenäoliselt sagedusega 1: 100. Praegu on selle ensüümipuuduse tõttu tuvastatud 11 homosügooti, mille neerukivid koosnesid 2,8-dioksüadeniinist. Keemilise sarnasuse tõttu on 2,8-dioksüadeniin kergesti kusihappega segi aetav, seega diagnoositi neil patsientidel esialgu ekslikult kusihappe neerukivitõbi.
Ksantiinoksüdaasi puudus ... Ksantiinoksüdaas katalüüsib hüpoksantiini oksüdeerumist ksantiiniks, ksantiini kusihappeks ja adeniini 2,8-dioksüadeniiniks. Ksantiinuria, esimene kaasasündinud puriini metabolismi häire, mis on dešifreeritud ensümaatilisel tasemel, on tingitud ksantiinoksüdaasi puudusest. Selle tulemusena ilmnevad ksantuuriaga patsientidel hüpourikeemia ja hüpourikaatsiduria, samuti oksüpuriinide-hüpoksantiini ja ksantiini suurenenud eritumine uriiniga. Pooled patsiendid ei esita kaebusi ja 1/3 ksantiini kivid moodustuvad kuseteedes. Mitmel patsiendil tekkis müopaatia, kolmel polüartriit, mis võib olla kristallidest põhjustatud sünoviidi ilming. Iga sümptomi tekkimisel on ksantiini sadestumine setetesse väga oluline.
Neljal patsiendil kombineeriti kaasasündinud ksantiinoksüdaasi puudulikkus kaasasündinud sulfaatoksüdaasi puudulikkusega. Vastsündinute kliinilises pildis domineeris raske neuroloogiline patoloogia, mis on iseloomulik isoleeritud sulfaatoksüdaasi puudulikkusele. Hoolimata asjaolust, et mõlema ensüümi toimimiseks vajaliku molübdaadi kofaktori puudus väideti peamiseks defektiks, oli ravi ammooniummolübdaadiga ebaefektiivne. Patsient, kes oli täielikult peal parenteraalne toitumine, töötas välja haiguse, mis simuleerib ksantiinoksüdaasi ja sulfaatoksüdaasi kombineeritud puudust. Pärast ravi ammooniummolübdaadiga normaliseerus ensüümide funktsioon täielikult, mis viis kliinilise taastumiseni.
Mioadenülaatdeaminaasi puudus ... Müoadenülaatdeaminaasi, adenülaatdeaminaasi isoensüümi, leidub ainult skeletilihastes. Ensüüm katalüüsib adenülaadi (AMP) muundamist inosiinhappeks (IMP). See reaktsioon on purinonukleotiiditsükli lahutamatu osa ja ilmselt on see oluline skeletilihastes energia tootmise ja kasutamise protsesside säilitamiseks.
Selle ensüümi puudus on leitud ainult skeletilihastes. Enamikul patsientidest tekivad treeningu ajal müalgiad, lihaskrambid ja väsimus. Ligikaudu 1/3 patsientidest kurdavad lihaste nõrkust isegi treeningu puudumisel. Mõnel patsiendil pole kaebusi.
Tavaliselt avaldub haigus lapsepõlves ja noorukieas. Selle kliinilised sümptomid on samad mis metaboolse müopaatia korral. Kreatiniini kinaasi tase on tõusnud vähem kui pooltel juhtudel. Elektromüograafilised uuringud ja lihasbiopsiate rutiinne histoloogia näitavad mittespetsiifilisi muutusi. Arvatavasti saab adenülaatdeaminaasi puudulikkust diagnoosida küünarvarre isheemilise jõudluse testi tulemuste põhjal. Selle ensüümi puudulikkusega patsientidel väheneb ammoniaagi tootmine, kuna AMP deamineerimine on blokeeritud. Diagnoosi tuleks kinnitada AMP-deaminaasi aktiivsuse otsese määramisega skeletilihaste biopsiaproovides, kuna ammoniaagi tootmise vähenemine töö ajal on iseloomulik ka teistele müopaatiatele. Haigus areneb aeglaselt ja põhjustab enamikul juhtudel jõudluse langust. Efektiivset spetsiifilist ravi ei ole.
Adenüülsuktsinaasi puudus ... Adenüülsuktsinaasi puudulikkusega patsiendid jäävad vaimse arengu taga maha ja kannatavad sageli autismi all. Lisaks kannatavad nad krampide krampide all, nende psühhomotoorne areng on hilinenud ja täheldatakse mitmeid liikumishäireid. Suureneb suktsinüülamja suktsinüladenosiini eritumine uriiniga. Diagnoos tehakse, tuvastades ensüümi aktiivsuse osalise või täieliku puudumise maksas, neerudes või skeletilihastes. Lümfotsüütides ja fibroblastides määratakse selle osaline puudus. Prognoos on teadmata ja spetsiifilist ravi pole välja töötatud.
T.P. Harrison. Sisehaiguste põhimõtted.Tõlge Ph.D. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky
Deoksüuridüülnukleotiidide vahetus
Deoksüuridüülnukleotiidid on tümidüülnukleotiidide sünteesi vaheproduktid. dUTP tunneb DNA polümeraaside abil kergesti ära ja seda saab kasutada dTTP asemel DNA sünteesiks. Kui uratsiil kordub DNA struktuuris, moodustab see adeniiniga täiendava paari, nii et DNA -le salvestatud teave ei lähe kaduma. Kuid dCP võib DNA struktuuris tekkida dCMP spontaanse deaminatsiooni teel. Sel juhul tekib replikatsiooni ajal mutatsioon, kuna tsütosiini komplementaarne alus on guaniin, mitte adeniin.
Lihtne mehhanism aitab vältida uridiini nukleotiidide inkorporeerimist rakkudesse. Ensüüm dUTPase muudab dUTP (DNA polümeraasi substraat) dUMP -ks (mitte DNA polümeraasi substraadiks), mida kasutatakse tümidüülnukleotiidide sünteesiks, kuna dUMP muundatakse kõigepealt dTMP -ks ja seejärel dTTP -ks.
Puriinnukleotiidide lagunemise lõppsaadust, kusihapet, iseloomustab madal lahustuvus vees, samas kui selle naatriumsoola iseloomustab suurem lahustuvus. Millises vormis kusihapet leidub bioloogilistes vedelikes (veri, uriin, tserebrospinaalvedelik), sõltub selle vedeliku pH -st. Prooni N9 pK väärtus on 5,75 ja prootoni N-l-10,3. See tähendab, et füsioloogilistes tingimustes, see tähendab füsioloogiliste vedelike normaalse pH juures, on võimalik tuvastada nii kusihapet ennast kui ka selle naatriumsoola (naatriumuraat). Vedelikes, mille pH on alla 5,75, on peamine molekulaarne vorm kusihape. PH 5,75 juures on hapet ja selle soola ekvimolaarsetes kogustes. Kui pH on üle 5,75, on domineeriv vorm kusihappe naatriumisool.
Puriinide ainevahetushäirete hulka kuuluvad hüperurikeemia, hüpourikeemia ja immuunpuudulikkuse haigused.
Väga suur kusihappe kontsentratsioon veres põhjustab üsna levinud haiguste rühma, mida nimetatakse podagraks. Podagra esinemissagedus on riigiti erinev ja on umbes 3/1000. Podagra on patoloogiliste seisundite rühm, mis on seotud uraatide märkimisväärse tõusuga veres (tavaliselt 3-7 mg / 100 ml). Hüperurikeemiaga ei kaasne alati mingeid sümptomeid, kuid mõnedel inimestel aitab see kaasa naatriumuraatide kristallide ladestumisele liigestesse ja kudedesse. Lisaks ägenemisega kaasnevale tugevale valule põhjustavad korduvad rünnakud kudede hävitamist ja tõsiseid artriiditaolisi häireid. Mõiste podagra peaks piirduma hüperurikeemiaga selliste podagrahoiuste olemasolul.
Allpool on tabel, mis näitab võimalikud põhjused puriini nukleotiidide ainevahetushäired
Valguline toit sisaldab puriine mahukas kontsentratsioonis. Need orgaanilised ained on " ehitusmaterjal»Inimese geenid, taimestiku ja loomastiku esindajad. Puriinide tasakaalustamatuse korral on vaja korrigeerida igapäevane menüü nii et toiduainete koostisosad täiendaksid nende varu, toetaksid üldist tervist, eriti ohustatud inimeste jaoks. Keha tõsiste patoloogiate vältimiseks on oluline reageerida õigeaegselt haiguse esimestele tunnustele, mitte alustada patoloogiline protsess.
Mis on puriinid ja kusihape
Puriinid on keemilised ühendid, mis on nukleiinhapete aluseks ja on otseselt seotud DNA ja RNA molekulide moodustumise ja struktuuriga. Vastavalt farmakoloogilistele omadustele aitavad puriinid omastada vitamiine ja mikro- / makroelemente, stabiliseerida ja toetada ainevahetust. Selline meditsiinilised mõisted, kuna "puriinid ja podagra" on omavahel tihedalt seotud, jääb üle vaid keskenduda niinimetatud "selle ahela vahepeale" - kusihappele (Acidum uricum).
Kui rakud surevad, domineerib puriinide hävitamise protsess kusihappeks. seda loomulik olek keha, kus viimane komponent toimib loodusliku antioksüdandina, mis kaitseb veresooni usaldusväärselt hävimise eest. Kui kusihappe tase tõuseb kiiresti, räägime kroonilise neerufunktsiooni häirega seotud progresseeruvast patoloogiast. Selle tulemusena suureneb Acidum uricumi kontsentratsioon üle normi kõõlustes, liigestes, siseorganid ja seda haigust nimetatakse podagra artriidiks või podagraks.
Puriinide vahetus
See on puriinnukleotiidide sünteesi ja lagunemise protsesside kogum, kus viimastel domineerivad lämmastikku sisaldava puriinaluse ja fosfaathappe, riboossüsivesikute (desoksüriboos) jäägid. Selline harmooniline koostis on vajalik lipiidide ainevahetuse säilitamiseks, mille rikkumisel suureneb kehakaal, valitseb vererõhu hüppamine ja kardiovaskulaarsete haiguste väljendunud sümptomid, mis on altid kroonilisele kulule.
Puriinühendeid esindavad sellised puriini heterotsüklilise lämmastikualuse derivaadid nagu adeniin, guaniin ja hüpoksantiin, mis on aluseks nukleiinhapete ja valkude uuenemise lubatud tasemele organismis, energia metabolismi püsivusele. Puriinnukleotiidide sünteesi pärssimine aeglustab kudede kasvu ja kusihappe kontsentratsioon võib patoloogiliselt suureneda. Tasakaalu saavutamiseks on oluline kindlaks teha, kus ja millised puriinalused toidus sisalduvad ning kuidas nende tarbimine tervist mõjutab.
Puriini tarbimise määrad
Selle koostisosa soovitatav päevane kogus kehas peaks varieeruma vahemikus 700-1000 mg. Peamine puriinide allikas peaks olema igapäevases toidus taimsed toidud. Kui tarbite rohkem lihatooteid, on podagra risk eriti suur riskirühma kuuluvate patsientide puhul. Kui kusihappe kontsentratsioon ületab lubatud normi, on vaja vähendada mahuka puriinisisaldusega toidu koostisosade mahtu, vähendada nukleotiidide päevast normi 100-150 mg-ni. Vastasel juhul ei saa retsidiivi vältida.
Puriinid toidus - tabel
Kui te seda indikaatorit ei kontrolli, tekivad haige inimese kehas kroonilised haigused, mis on korduvad. Puriinid toidus on olulised komponendid, mistõttu nende tasakaalustamatuse korral on vaja tavapärases igapäevases menüüs sisse viia teatud muudatused, järgides terapeutiline dieet toidulaua number 6. Allpool on tabel, mille järgi saate teada kontsentratsiooni orgaanilised ühendid 100 g toote kohta:
| Toiduaine nimetus | |
| muna | |
| Must tee | |
| šokolaadi valge | |
| vasika veiseliha maks | |
| noorloomade liha | |
| rasvane kala | |
| rohelised köögiviljad | |
| puuviljad (kirsid, kirsid, viinamarjad, maasikad, mustikad) | |
| spargeload | |
| herned ja kõik kaunviljad |
Dieet, mis rikub puriini metabolismi
Patsienti hakkab huvitama puriinide sisaldus toiduainetes, kui tema enda kehas on tasakaalustamata nukleiinhapped. Sellises kliinilises pildis soovitab arst järgida terapeutilist dieeti, et välistada podagra kordumine. Selline soovitus sobib ka teiste haiguste korral, sealhulgas urolitiaas, äge või krooniline nefriit, kusihappe diatees, neerupuudulikkus, tsüstiinuria, hüperurikeemia, oksaluuria. Siin on mõned väärtuslikud näpunäited ekspertidelt:
- Oluline on vältida pikaajalist või lühiajalist näljastreiki, sest sel juhul suureneb kusihappe kontsentratsioon organismis ebanormaalselt ja võib esile kutsuda põhihaiguse retsidiivi.
- Lihatoodete valimisel on oluline mitte unustada, et puriini kontsentratsioon lihaskoes on otseselt proportsionaalne nende funktsionaalsuse intensiivsusega organismis. Rasvane liha on parem jätta minevikku ja eelistada küülikut, kana, kalkunit.
- Podagra puriintoit peaks piirama jookide tarbimist, mis kiirendavad vedelike väljutamist organismist, nagu kohv, sooda, kange tee hommikusöögiks. Ja siin värsked mahlad menüüs on ainult teretulnud, lisaks rikastage keha vitamiinidega.
- Podagra ägenemisega on oluline terapeutilisest dieedist ajutiselt välja jätta köögiviljapuljongid ja supid, kõrge rasvasisaldusega liha- ja kalatoidud ning eelistada taimetoitu.
- On vaja loobuda halbadest harjumustest, juhtida tervislikku eluviisi, kontrollida igapäevast toitumist ja vältida ühte ülekaalulisuse vormi.
- On vaja kasutada ainult õigeid rasvu, mille hulgas on teretulnud maisi-, oliivi-, päevalilleõli. Lisaks soodustatakse vitamiinide P2, PP, C tarbimist.
Madala puriinisisaldusega
Peamine eesmärk on vähendada kusihappe ja selle soolade kogust, mis moodustub pärast puriinide metabolismi ja uriini reaktsiooni muutumist leeliselise keskkonna suhtes. Arstid soovitavad jääda 6 -liikmelisele toidulauale, mis hõlmab puriinide piiramist, naatriumkloriidi ööpäevaste annuste vähendamist ja oksaalhappe täielikku kõrvaldamist. Valke tuleks vähendada 70 - 80 g, rasvu - kuni 80 - 90 g, süsivesikuid - kuni 400 g. Joomise režiim - kuni 2 liitrit või rohkem. Igapäevase dieedi energiaväärtus varieerub 2700–3000 kcal.
Uriini leelistamine suurendab uraatide lahustuvust, kiirendab Acidum uricumi eritumist organismist, häirib nende moodustumist. Igapäevane toit peetakse spetsialistiga läbirääkimisteks ja on oluline selliseid reegleid mitte rikkuda. Allpool on hüpopuriini dieedil iga päev lubatud toidud:
- köögiviljad: baklažaan, suvikõrvits, kartul, tomat, kurk;
- puuviljad: õunad, aprikoosid, õunad;
- piimatooted: piim, keefir, jogurt;
- kodulinnud: kalkun, kana;
- lihatooted: küülik.
Kakaos, kohvis, tees ja šokolaadis sisalduvad puriinid nagu kofeiin, teofülliin ja teobromiin ei kujuta endast märkimisväärset ohtu, kuid nende lubatud annused igapäevases menüüs peaksid olema minimaalsed. Kuid allpool on toodud kategooriliselt keelatud madala puriinisisaldusega dieediga toidud, mis on patsientide igapäevasest toidust täielikult välja jäetud:
- kaunviljad, läätsed, hapuoblikas;
- vorstitooted;
- kondiitritooted;
- Kala ja mereannid;
- alkohoolsed ja gaseeritud joogid.
Antipuriin
Sellisel juhul peate sööma kuni 4-5 korda päevas, samas on oluline piirata tulekindlate rasvade tarbimist. Samuti on keelatud puriinide ja oksaalhappe rikkad toidud. Sool, vürtsid mõjutavad negatiivselt Acidum uricumi kontsentratsiooni, seetõttu tuleb kehtestada teatud piirangud. Kui sööte õigesti, säilitades puriinide lubatud kontsentratsiooni veres, saate remissiooni perioodi pikendada, unustada ebameeldivad rünnakud.
Puriinivastasel dieedil istudes on soovitatav kontrollida valkude päevaseid annuseid 70–80 g piires, rasvu - kuni 80–90 g, süsivesikuid - kuni 400 g. roheline tee, looduslikud mahlad ja ravimtaimed. Päevane toidukogus varieerub vahemikus 2200 - 2500 kcal. Igapäevase toitumise osas tuleb keelatud toitudest eristada järgmisi toidu koostisosi.
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt vedelate bioloogiliste materjalide füüsikalist analüüsi ja seda saab kasutada puriinide metabolismi rikkumiste diagnoosimiseks lastel. Uriini morfoloogilised uuringud viiakse läbi, uurides selle vedelkristallstruktuuri tekstuuri dünaamikas eredas valdkonnas ja polariseeritud valguses. Slaidi pinnale kantakse tilk uriini ja kaetakse katteklaasiga. Hoides keskkonnatingimused konstantsena, hoitakse preparaati seni, kuni slaidile ilmuvad tüüpilised struktuurid. Ravimi uuring viiakse läbi, uurides kogu pinda. Kui slaidil täheldatakse samaaegselt üksikuid tüüpilisi kusihappe kristalle ja väheses koguses ümmarguseid kollaseid mittekaheseid kristalle, kahekordselt murduvaid kuusnurkseid või rosettitaolisi väikeseid kristalle, väikseid skeleti dendriite, siis diagnoositakse puriini metabolismi halvenemine. Kui slaidi vaadeldakse samaaegselt suur hulk erineva kujuga kusihappe ebatüüpilised kristallid, kahekordsed nõelakujulised kristallid, ebatüüpilised kahe- ja kahekihilised kristallid, samuti suurtes kogustes koos või eraldi, kolesterooli kristallid ja suured skeleti dendriidid, seejärel diagnoosige puriini metabolismi halvenemine . Tehniline tulemus seisneb diagnostika tundlikkuse ja täpsuse suurendamises.
Leiutis käsitleb meditsiini, eelkõige vedelate bioloogiliste materjalide füüsikalist analüüsi, ja seda saab kasutada lisatestina laste neeruhaiguste kiireks diagnoosimiseks varases staadiumis ja ravi efektiivsuse kiireks hindamiseks.
Tuntud meetod neerufunktsiooni patoloogia diagnoosimiseks, sealhulgas lastel, mille kohaselt tehakse üldine uriinianalüüs (Kamõšev BC \ Kliinilised laboratoorsed testid A -st Z -ni, nende diagnostilised profiilid \, teatmik, Minsk: Belaruskaya Navuka, 1999, lk. 229).
Tuntud meetodi puuduseks on see, et see võimaldab paljastada ainult neerufunktsiooni kahjustuse olemasolu ja ei võimalda selle esinemist väita. spetsiifiline haigus, eriti puriini metabolismi rikkumine.
Seega ei taga teadaolev meetod neerufunktsiooni patoloogia diagnoosimiseks rakendamise ajal tehnilise tulemuse saavutamist, mis seisneb puriini metabolismi rikkumise diagnoosimise võimaluses.
Kavandatud meetodile on kõige lähemal puriinide metabolismi rikkumise diagnoosimise meetod, sealhulgas lastel, mille kohaselt viiakse läbi uriini morfoloogiline uuring, nimelt: määratakse kusihappe sisaldus uriinis ja kõrvalekalle normist, diagnoositakse puriini metabolismi rikkumine. (Kamõšev B.C. \ Kliinilised laboratoorsed testid A-st Z-ni ja nende diagnostilised profiilid \, teatmik, Minsk: Belaruskaya Navuka, 1999, lk 233-235).
Tuntud meetodi puuduseks on esiteks see, et see määrab ainult kusihappe koguse uriinis ega võimalda määrata kusihappe vormi, nimelt paljastada selle olemasolu ebatüüpiline vorm, mida iseloomustab naatriumuraatide - kusihappe naatriumsoola - olemasolu uriinis. Viimane on iseloomulik märk puriini metabolismi halvenemisest. See vähendab diagnoosi usaldusväärsust. Kusihappe kvantitatiivse sisalduse normi teatud piiride olemasolu uriinis võimaldab kindlaks teha patoloogia olemasolu ainult siis, kui need on ületatud, s.t. juba haiguse staadiumis. See vähendab tuntud meetodi tundlikkust ja ei võimalda diagnoosida patoloogiat varasemates etappides, kui haigus pole veel arenenud, ja vältida selle kroonilisust. Samal põhjusel võimaldab tuntud meetod hinnata ravi efektiivsust ainult patsiendi seisundi märgatava paranemisega. Normist kõrvalekaldumise tolerantsi olemasolu, mis tuleneb patsiendi organismi individuaalsete omaduste keskmistamisest, ei võimalda diagnoosimisel arvesse võtta konkreetse patsiendi individuaalseid omadusi, mis vähendab ka diagnostiliste tulemuste usaldusväärsust . Lisaks on tuntud meetodit raske rakendada ja selle saamiseks on vaja kõrgelt kvalifitseeritud personali usaldusväärne diagnoos... Diagnostiliste tulemuste sõltuvus isikuomadused laborant vähendab nende töökindlust.
Seega ei võimalda patendiotsingu tulemusel avastatud puriinide metabolismi rikkumise diagnoosimise tuntud meetod, sealhulgas lastel, kui seda rakendatakse, saavutada tehnilist tulemust, mis seisneb diagnoosi usaldusväärsuse suurendamises, meetodi tundlikkust, lihtsustades diagnostilist meetodit.
Kavandatav leiutis lahendab probleemi puriinide ainevahetuse rikkumiste diagnoosimise meetodi loomiseks lastel, mille rakendamine võimaldab teil saavutada tehnilise tulemuse, mis seisneb diagnoosi usaldusväärsuse suurendamises, meetodi tundlikkuse suurendamises, lihtsustamises. diagnostiline meetod.
Leiutise olemus seisneb selles, et puriinide metabolismi rikkumise diagnoosimise meetodil lastel, sealhulgas uriini morfoloogiline uuring, tulemuste analüüs ja väide puriini metabolismi rikkumise puudumise või olemasolu kohta, on morfoloogiline. uuringud viiakse läbi, uurides uriini vedelkristallstruktuuri tekstuuri dünaamikas heledal väljal ja polariseeritud valguses, mille korral slaidi pinnale kantakse tilk uriini, säilitades seejärel keskkonnatingimused konstantsena, ravimit hoitakse seni, kuni slaidile ilmuvad selgelt väljendunud tüüpilised tekstuurid, misjärel uuritakse preparaati, uurides kogu proovi pinda heledal väljal, ja seejärel viiakse läbi polarisatsioon. preparaadi optiline uurimine, uuringu tulemused registreeritakse, samal ajal kui slaidil on täheldatud väikestes kogustes üksikuid tüüpilisi kusihappe kristalle: ümarad kollased mittekahekordsed kristallid, kahekordsed kuusnurksed ja kas rosettitaolised väikesed kristallid, väikesed skeletidendriidid, siis diagnoositakse puriinide ainevahetuse rikkumise puudumine, kui erineva kujuga kusihappe kristallid, kahekordsed nõelakujulised kristallid, ebatüüpilised kahekordsed ja mittekahenevad kristallid koos või suurtes kogustes on samaaegselt täheldatud slaidil eraldi, kolesterooli kristallid ja suured skeleti dendriidid, seejärel diagnoosige puriini metabolismi rikkumise olemasolu.
Tehniline tulemus saavutatakse järgmiselt. Paljud inimkeha vedelad bioloogilised keskkonnad on võimelised kristalliseeruma ja teatud tingimustel lähevad nad vedelkristallide vahepealsesse olekusse. Vedelkristallilises olekus on söötmel voolavust säilitades spetsiifilised kristallmustrid - tekstuurid polariseeritud valguses. On teada, et bioloogilised vedelikud on mitmekomponentsed süsteemid, millest enamikul on struktuurne heterogeensus (heterogeensus) ja mis on komponentide koostise ja olemasolu vormi suhtes väga tundlikud. Biovedelike koostis peegeldab piisavalt inimkeha füsioloogilist seisundit, aga ka selle üksikute organite ja süsteemide funktsionaalset kasulikkust. Näiteks reguleerivad mehhanismid ja farmakoloogilised tegurid mõjutavad valgu- ja kaltsiumisoolade kvantitatiivset sisaldust uriinis, küllastunud ja küllastumata lipiidide suhet vereseerumis, sapi lipiidide kompleksi agregatsiooni olemust, fosfolipiidide, kolesterooli derivaatide ja selle kogust estrid, millel on vedelkristallilised omadused. Need muutused peenmolekulaarsel tasemel avalduvad eelkõige bioloogiliste vedelike agregatsiooni tunnustes mikrostruktuuride tasemel. Vedelkristallfaasi tekstuuride morfoloogia korreleerub organismi seisundiga ja muutustega patoloogia esinemisel, mis võimaldab seda jälgida dünaamikas heledal väljal ja polariseeritud valguses tavalise optilise suurenduse korral (NSVL AS nr. . 1209168, А 61 В 10/00, 07.02. 86; NSVL leiutaja tunnistus nr 1486932, G 01 N 33/92, 06/15/89; NSVL leiutajad nr 1723527, G 01 N 33/92, 03/30 /92; RF patent nr 2173462, G 01 N 33/48, 33/68, 10.09.2001; RF patent nr 2170432, G 01 N 33/48, 33/68, 10.07.2001).
Kavandatud meetodis puriinide metabolismi rikkumiste diagnoosimiseks lastel, kasutades bioloogilise keskkonna morfoloogilist uuringut, nimelt uriini. Bioloogiline vedelik - uriin - on neerude produkt ja selle koostis peegeldab neid piisavalt funktsionaalne olek... Tulenevalt asjaolust, et uriin on võimeline kristalliseeruma, läbides vahepealse vedelkristallilise oleku, on võimalik uriini morfoloogiline uurimine, uurides uriini vedelkristallstruktuuri tekstuuri dünaamikas heledas väljal ja polariseeritud valguses. uurides kogu proovi pinda.
Kavandatud uurimismeetodi puhul valmistatakse uriinist preparaat, mille jaoks tilgutatakse uriinitilk klaasist slaidile. Tulenevalt asjaolust, et preparaat jääb avatuks, pakutakse vedela keskkonna aurustumise võimalust ja slaidile kristalse mustri - tekstuuri - moodustumist. Pidevate keskkonnatingimuste säilitamine ravimi kokkupuute ajal tagab uurimistulemuste usaldusväärsuse. Slaidile väljendunud tüüpiliste põhitekstuuride moodustumine tähistab liitmisprotsessi lõppu. Seetõttu on ebapraktiline preparaadi hoidmisaega veelgi pikendada ja määratakse tekstuuri uurimise algusaeg.
Pärast seda viiakse läbi ravimi uuring, uurides kogu proovi pinda heledal väljal, ja seejärel viiakse läbi ravimi polarisatsioon-optiline uuring, registreeritakse uuringu tulemused. Kuna preparaadi pinna uurimine toimub kaks korda: eredas väljal ja polariseeritud valguses, võimaldab see tekstuurikristalle usaldusväärselt tuvastada. Seda seetõttu, et näiteks ebatüüpilisel kujul olevad kusihappe kristallid sarnanevad oksalaatkristallidega, kuid erinevalt neist pole kusihappe kristallid polariseeritud valguses nähtavad. Naatrium -uraadi kristallidel on laialt levinud akulaarne kuju, kuid erinevalt teistest polariseeritud valguses on need kahesuunalised.
Kui slaidil on pärast uriini vedelkristallstruktuuri tekstuuri uurimist heledal väljal ja polariseeritud valguses üksikuid tüüpilisi kusihappe kristalle, ümardatud kollaseid mittekaheseid kristalle väikeses koguses, kahekordset kuusnurkset või rosettitaolist väikest täheldatakse kristalle, diagnoositakse väikesed skeletidendriidid, seejärel vahetatakse. Seda selgitatakse järgmiselt. Puriini metabolismi halvenemise märk on kusihappe ebatüüpilise vormi olemasolu, nimelt siis, kui kusihape uriinis on naatrium uraadi kujul. Eksperimentaalselt on tõestatud, et ümarad kollased mittekahenevad kristallid on tavaliste uraatide kristallid; kaherealised kuusnurksed või rosetist väikesed kristallid - kaltsiumoksalaadi kristallid; väikesed skeleti dendriidid-valgu-lipiid-soola komplekside kristallid. Eespool nimetatud väikeste uriinikristallide sisaldus uuritavas uriinis langeb koos tüüpiliste kusihappe kristallidega koos samaaegse kristallide puudumisega, mis näitab naatriumuraatide esinemist uriinitilgas, mis näitab normi järgimist uuritava uriini kvalitatiivse ja kvantitatiivse koostise kohta. Sel juhul näitab täpselt väikeste kahesuunaliste kuusnurksete või rosettkristallide ja luustiku dendriitide väikeste kristallide olemasolu kaltsiumoksalaatide ja valgu-lipiid-soola komplekside kristallide olemasolu ebaolulises koguses uuritavas uriinitilgas. See on Lisainformatsioon, mis kinnitab neerufunktsiooni kahjustuse puudumist ja suurendab kavandatava meetodi diagnoosimise usaldusväärsust.
Kui slaidil on suur hulk erineva kujuga kusihappe ebatüüpilisi kristalle, kahekordselt murduvad nõelakujulised kristallid, ebatüüpilised kahe- ja mittekahenevad kristallid, aga ka kombinatsioonis või eraldi, siis kolesterooli ja suurte skeleti dendriitide kristalle. diagnoositakse puriini metabolismi rikkumise olemasolu.
Erineva kujuga kusihappe ebatüüpiliste kristallide olemasolu näitab kvalitatiivset muutust uriini koostises, mis ei ole normaalsetes tingimustes iseloomulik uriini koostisele. Naatriumuraatide kristallide olemasolu näitab, et nende kontsentratsioon kusihappes on suurenenud ja ületab naatrium uraadi lahustuvust uriinis. Kusihappe ebatüüpiliste kristallide ja naatrium uraadi kristallide - kahekordse nõelakujuliste kristallide - olemasolu uriinis võimaldab teil usaldusväärselt diagnoosida puriini metabolismi rikkumist.
Uriintilga olemasolu uuritud tilga tekstuuris kombinatsioonis või eraldi kolesterooli kristallidest ja suurtest skeleti dendriitidest annab täiendavat teavet puriini metabolismi halvenemise diagnoosimiseks, mis suurendab selle usaldusväärsust. Seda seletatakse asjaoluga, et kolesterooli kristallide olemasolu uriinis näitab lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerumist ja neerurakkude membraanide ebastabiilsust ning suurte luustiku dendriitide olemasolu uriinis näitab suure hulga valgu-lipiidide olemasolu -soola kompleksid uriinis. Ebatüüpiliste kahe- ja kahekordsete kristallide olemasolu kinnitab kusihappe ebatüüpilist vormi.
Seega annab uuritud vedeliku vedelkristallstruktuuri - uriini - tekstuur meile täieliku pildi selle kvalitatiivsest ja kvantitatiivsest koostisest ning uuritud uriinipisara tekstuuri uurimine mikroskoobi slaidil, uurides vedelkristalli tekstuuri uriini struktuur dünaamikas eredas väljal ja polariseeritud valguses võimaldab meil saada täielikku teavet uuritava uriinipisara morfoloogia kohta nii kvalitatiivse kui ka kvantitatiivse sisu osas, mis võimaldab suurendada kahjustatud puriini diagnoosi usaldusväärsust ainevahetus. Samal ajal ei nõuta laborandi suurepärast kvalifikatsiooni, kuna uurimistulemused on ravimi visuaalse ülevaatuse tulemus ja ei nõua uurimistulemuste täiendavat töötlemist. See parandab ka diagnostilisi tulemusi. Meetodi võrdlev lihtsus suurendab ka selle usaldusväärsust, kuna vähendab vea tõenäosust.
Lisaks on teada, et kusihappe ja uraatide kvantitatiivne suhe uriinis sõltub uriini happesusest. Nõrga happelises keskkonnas, kus uriini pH on alla 5,75, on naatrium uraadid uriinis esindatud kusihappega. Kui uriini pH on 5,75, on kusihape ja selle naatriumsool ekvimolaarsed. Uriini pH juures üle 5,75, s.t. kui söötme pH muutub leeliseline pool naatriumuraadid muutuvad kusihappe domineerivaks vormiks. See kinnitab veel kord tõsiasja, et uuritava uriinipisara naatriumkarbonaadi kristallide olemasolu ja kogust saab kasutada uriini happesuse hindamiseks, mis on usaldusväärne teave puriini metabolismi rikkumise diagnoosimiseks ja suurendab diagnoosi usaldusväärsust.
Kavandatud meetod, erinevalt prototüübist, võimaldab teil haigust diagnoosida varases staadiumis. See on tingitud asjaolust, et prototüübi meetodil on kusihappe taseme norm uriinis lubatud. Sellest tulenevalt ei võimalda see seda arvesse võtta esialgne etapp puriini ainevahetuse häirete korral on uriini happesus heterogeenne ning uriinis võib samaaegselt esineda nii tüüpilisel kujul kusihapet kui ka naatriumuraadi kristalle. Väidetud meetod võimaldab erinevalt prototüübist saada täieliku tõepärase pildi morfoloogiline koostis uriin peale Sel hetkel aega, mis võimaldab haiguse nähtavate tunnuste puudumisel tuvastada naatriumuraatide kristallide olemasolu uriinis haiguse varases staadiumis. Selle tulemusena suureneb meetodi tundlikkus.
Kuna meetod kasutab hindamiskriteeriumina tekstuuride olemust (kristalliline muster), mis vastab uuritava bioloogilise vedeliku täpselt määratletud koostisele, võtab kavandatav meetod diagnoosimisel automaatselt arvesse füsioloogilist koridori, mis muudab selle võimalik arvesse võtta konkreetse patsiendi organismi individuaalseid omadusi, mis suurendab meetodi teabe sisu ja usaldusväärsust ...
Lisaks pakub kavandatud meetod puriinide metabolismi rikkumise diagnoosimiseks lastel võrreldes prototüübiga täiendavat tehnilist tulemust, mis seisneb võimaluses kasutada meetodit, et kiiresti hinnata rikkumiste ravis kasutatava ravi efektiivsust. puriini ainevahetus. Täiendava tehnilise tulemuse saavutamine on tagatud, kuna uuritud uriinipisara tekstuuri olemus on piisavalt muutunud, kui muutub uriini kvalitatiivne või kvantitatiivne koostis või kui see muutub koos võimalusega saada täielik tõde. pilt uriini morfoloogilisest koostisest selle tekstuuri kujul antud ajahetkel, st koos kavandatava meetodi suurenenud tundlikkusega.
Seega tagab väidetav puriinide metabolismi rikkumise meetod lastel rakendamise ajal tehnilise tulemuse saavutamise, mis seisneb diagnoosi usaldusväärsuse suurendamises, meetodi tundlikkuse suurendamises, diagnostikameetodi lihtsustamises ja võimaldab ka võrreldes prototüübiga saada täiendav tehniline tulemus, mis seisneb võimaluses kasutada deklareeritud meetodit puriini ainevahetushäirete ravis kasutatava ravi efektiivsuse kiireks hindamiseks.
Puriinide metabolismi rikkumise diagnoosimise meetod lastel on järgmine. Uriini morfoloogilised uuringud viiakse läbi, uurides selle vedelkristallstruktuuri tekstuuri dünaamikas eredas valdkonnas ja polariseeritud valguses. Selleks kantakse slaidi pinnale tilk uriini. Seejärel, hoides keskkonnatingimused konstantsena, hoitakse preparaati seni, kuni slaidile ilmuvad tüüpilised tekstuurid. Pärast seda viiakse läbi ravimi uurimine, uurides kogu proovi pinda heledal väljal, ja seejärel viiakse läbi ravimi polarisatsioon-optiline uuring. Kontrollimise tulemused registreeritakse. Veelgi enam, kui slaidil ja väikestes kogustes on samaaegselt täheldatud üksikuid tüüpilisi kusihappe kristalle: ümarad kollased mittekahenevad kristallid, kahekordsed kuusnurksed või rosettitaolised väikesed kristallid, väikesed skeleti dendriidid, diagnoositakse puriini metabolismi halvenemine. Kui samaaegselt täheldatakse suurt hulka erineva kujuga kusihappe ebatüüpilisi kristalle, kahekordselt murduvaid nõelakujulisi kristalle, ebatüüpilisi kahe- ja kahekihilisi kristalle, samuti suures koguses kolesteroolikristalle ja suuri skeleti dendriite. klaasist slaidil, siis puriini rikkumise olemasolu ...
Kõigis uriinist preparaatide valmistamise meetodi näidetes võeti eeltöödeldud klaasist slaidid. Pöörasime tähelepanu klaasist slaidi töötlemise kvaliteedile, et vältida uurimistöö ajal esemeid. Slaidi pestakse destilleeritud veega, seejärel rasvatustatakse 96% meditsiinilisse alkoholi kastmisega ja pühitakse kuiva steriilse lapiga ühes suunas kuivaks.
Tekstuuride moodustumine toimub preparaadi äärtest aurustumise tõttu ja avaldub ennekõike perifeersetes piirkondades, seetõttu algas vaatamine perifeersetest piirkondadest. Seejärel uuriti keskpiirkondi.
Vähese (või väikese) arvu kristallide jaoks võeti siis, kui kristallid ei hõlma 150 -kordse suurendusega mitte rohkem kui 20% vaatevälja pindalast ja mitte rohkem kui 2 viiest ... seitsmest vaateväljast.
Juhtum, kui kristall on 1/4 vaateväljast ja hõivab sellest alla 0,1, võeti kristallide väiksuse puhul.
Vaatamine heledas valdkonnas viidi läbi lahjendatud nikoolidega suurendusega × 150 ... × 250. Kogu proovi pinda uuriti pikisuunalise põikskaneerimisega, mille samm oli võrdne vaatevälja suurusega.
Polariseeritud valguses vaatamine viidi läbi ristatud nikoolidega suurendusega × 150 ... × 250. Kogu proovi pinda uuriti pikisuunalise põikiskaneerimisega, mille samm oli võrdne vaatevälja suurusega.
Kõik avastatud omadused registreeriti. Uuringuteks saab kasutada BIOLAM seeria mikroskoope (polariseeritud filtritega), POLAM, MBI. Näide
1. Patsient A., 6 -aastane, läbivaatus. Esialgne kiirdiagnostika viidi läbi vastavalt taotletud meetodile.
Lahtise uriinipisara uurimine heledal väljal ja polariseeritud valguses klaasist slaidil täheldati samaaegselt: tüüpilise kujuga kusihappe üksikuid kristalle, mittekahekordsed, ümardatud kollased mittekahekristallilised kristallid peamiselt piki tilga serva. kuusnurksed või rosettitaolised väikesed peened kristallid väikeses koguses, mitte-kaherealised tilga keskosa väikeses koguses.
Diagnoos: puriini metabolismi rikkumine puudub.
2. Patsient D., 7 -aastane, läbivaatus. Esialgne kiirdiagnostika viidi läbi vastavalt taotletud meetodile.
Kui uurida mikroskoobi slaidil avatud uriinitilka heledal väljal ja polariseeritud valguses, siis avastatakse ebatüüpilised kusihappe kristallid, naatriumuraadi kahekordsed nõelakristallid, ebatüüpilised kahe- ja kahekordsed kristallid, samuti suur kogus kolesterooli. tilku täheldati suurtes kogustes kogu pinna ulatuses ja suuri luustiku dendriite.
Diagnoos: puriini metabolismi häired.
Mõlemal juhul kinnitati diagnoos tavapäraste laboratoorsete testidega.
Meetod puriinide ainevahetuse rikkumise diagnoosimiseks lastel, sealhulgas uriini morfoloogiline uuring, tulemuste analüüs ja avaldus puriini metabolismi rikkumise puudumise või olemasolu kohta, mida iseloomustab see, et morfoloogilised uuringud viiakse läbi tekstuuri uurides uriini vedelkristallstruktuuri dünaamikas eredas väljal ja polariseeritud valguses, mille korral slaidi pinnale kantakse tilk uriini, seejärel hoitakse keskkonnatingimusi konstantsena hoides ravimit seni, kuni ilmnevad iseloomulikud tekstuurid slaidil, mille järel uuritakse ravimit, uurides kogu proovi pinda heledal väljal, ja seejärel viiakse läbi ravimi polarisatsioon-optiline uuring, registreeritakse uuringu tulemused, samas kui samal ajal üksikud tüüpilised kusihappe kristallid ja väikestes kogustes ümarad kollased mittekahekordsed kristallid, kahekordsed kuusnurksed või rosettikujulised vürtsikad kristallid, väikesed skeleti dendriidid, siis diagnoosivad nad puriini metabolismi rikkumise puudumist, kui samal ajal on suur hulk erineva kujuga kusihappe ebatüüpilisi kristalle, kahekordsed kristallid, ebatüüpilised kahekordsed ja mittekahenevad kristallid. täheldatakse slaidil või suurtes kogustes eraldi kombinatsioonis kolesterooli kristalle ja suuri skeleti dendriite, seejärel diagnoositakse puriini metabolismi rikkumise olemasolu.
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt vedelate bioloogiliste materjalide füüsikalist analüüsi ja seda saab kasutada puriinide metabolismi rikkumiste diagnoosimiseks lastel
Laadimine ...