Leucemie limfocitara - test de sange, simptome, cauze, tipuri, tratament. Principalii indicatori ai leucemiei limfocitare în testele de sânge leucemia limfocitară cu celule B

Leucemie limfocitară - ce este și ce înseamnă acest termen, devine clar atunci când este folosit sinonimul său, leucemie limfocitară. Leucemia este un proces oncologic, o boală malignă, clonală, neoplazică a sistemului hematopoietic. Leucemia limfocitară este, de asemenea, o boală oncohematologică malignă, clonală.

Țesutul limfoid este expus proliferare patologică, care se observă în ganglionii limfatici, sistemul hepatobiliar, splină și măduva osoasă și se răspândește în timp în diferite organe și țesuturi, iar acest lucru se întâmplă în funcție de natura și stadiul procesului patologic. Cauzele apariției sunt factori variabili, care includ predispoziția ereditară, sexul pacientului, criteriile de vârstă și rasa. Apariția acestei boli este considerată cea mai frecventă leziune oncologică hematologică în rândul jumătății masculine a rasei caucaziene.

Mulți pacienți nu știu ce fel de boală este leucemia limfocitară și nici măcar nu sunt conștienți de existența ei. Termenul de leucemie este de obicei familiar persoanelor cu un stoc minim de cunoștințe medicale, dar, crezând aproximativ că este vorba despre cancer de sânge, nici măcar nu bănuiesc că aceasta nu este o singură boală, ci un întreg grup de boli, variabile ca etiologie. În leucemia limfocitară sunt afectate țesuturile, ganglionii și celulele limfatice. Leucemia limfocitară este proces malign, ceea ce duce la modificări negative ale limfocitelor, răspândindu-se treptat la ganglionii limfatici și țesuturile limfoide.

Orice celule sanguine sunt în fluxul sanguin continuu. Acesta este rezultatul unei modificări caracteristice a imunofenotipului limfocitelor, care sunt deja celule canceroase. Procesul se răspândește prin măduva osoasă și sânge periferic... Aceste celule implică sistemul imunitar și alte celule sanguine în procesul de transformare patologică. Rezultatul este o creștere a numărului de leucocite, care nu mai sunt obișnuite 19-37% dintre limfocite, ci mai mult de 90%. Dar un procent mare de limfocite în sânge nu înseamnă că acestea își îndeplinesc funcțiile, deoarece acestea sunt așa-numitele celule „noi”, atipice, nu mai responsabil pentru imunitate.

V stare normală Limfocitele B trec prin mai multe stadii de dezvoltare și sunt responsabile de imunitatea umorală, ajungând în stadiul final și formând o plasmocidă. După ce s-au transformat într-o formațiune atipică, încep să se acumuleze într-o formă imatură în organele hematopoietice, în urma căreia are loc infecția țesuturilor sănătoase și o creștere a numărului de leucocite. Dezvolta patologii grave, există o scădere a imunității, se observă defecțiuni funcționale în organe și sisteme. Starea pacientului începe să se deterioreze, organismul nu poate rezista bolilor virale și infecțioase. Dar splina afectată, ficatul și distrugerea celulelor măduvei osoase - toate acestea duc la faptul că starea pacientului se înrăutățește. Este mult mai dificil de suportat manifestările bolilor din cauza imunității slăbite, iar în timp se dovedește a fi lipsit de apărare împotriva leucemiei limfocitare, care a afectat organele și țesuturile corpului.

Motivele apariției

Leucemia limfocitară la copii este boala specifica, cunoscută și sub numele de anemie limfoblastică acută, ale cărei simptome sunt cel mai des observate la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 4 ani. S-a remarcat apariția cazurilor de boală la adulți și vârstnici, adesea manifestate în condiții moderne. Acest lucru se datorează deteriorării situației ecologice și slăbirii imunității naturale. Cauza principală a patologiei este formarea unei clone celulare, un grup de celule sanguine cu o structură atipică, care decurge din motive diferite- de la schimbul de regiuni între doi cromozomi până la amplificare, când are loc copierea suplimentară a uneia dintre regiuni. Acest lucru se întâmplă, probabil, înapoi în interior dezvoltare intrauterinași se referă la întâmplări comune. Dar pentru ca celulele atipice să înceapă reproducerea necontrolată, este nevoie de un factor provocator suplimentar. La motivele care declanșează diviziunea celule atipice, invazia țesuturilor limfoide și deteriorarea ganglionilor limfatici, includ diverse motive negative:

• condiții nefavorabile pentru purtarea fătului și contactul mamei în timpul gestației cu substanțe toxice;
• virale și boli infecțioase(există o teorie nedovedită despre un virus care declanșează procesul de divizare și accelerează dezvoltarea unei tumori);
• predispozitie genetica sau anomalii congenitale;
• luarea de citostatice și antecedente de oncologie la rude apropiate;
• asumarea influenței nedovedită terapie cu radiatii după un alt cancer amânat.

Niciunul dintre motivele de mai sus nu este confirmat în procesul de studiu al cursului bolii. Nu există statistici sigure, nici suficiente cercetare clinica, ceea ce ar confirma ipotezele propuse.

Clasificare

Boala este clasificată în mod standard în două tipuri: leucemie limfocitară acută și cronică. Leucemia limfocitară acută este numită și limfoblastică, forma cronică fiind uneori denumită leucemie limfocitară limfocitară.

Stadiul acut este definit de numeroase simptomele însoțitoareși este confirmată de studiul numărului de leucocite din testul de sânge. Cu toate acestea, studiile de laborator sunt întreprinse doar pentru a confirma diagnosticul, care probabil poate fi deja stabilit prin deteriorarea rapidă a stării de bine a pacientului, care s-a manifestat brusc și brusc. slăbiciune generală, prezenta stadiul acut boli cu un scenariu negativ în dezvoltare rapidă.

Forma cronică se distinge printr-o varietate uimitoare, se observă și se disting următoarele:

• benign, procedând cu o creștere relativ lentă a limfocitelor, uneori de zeci de ani, rămânând la același nivel;
• formă progresivă, uneori numită clasică: forma dată se dezvoltă mai repede și este însoțită de afectarea ganglionilor limfatici;
• tumora se caracterizează prin creșterea ganglionilor limfatici, creșterea dimensiunii și a amigdalelor, dar nu există o creștere a nivelului de leucocite sau crește ușor;
• splenomegalia este însoțită de creșterea semnificativă a ficatului și a splinei, uneori cu intoxicație moderată concomitentă;
• măduva osoasă, în care limfocitele în expansiune înlocuiesc parțial sau masiv măduva osoasă și se observă complicații sub formă de citoliză;
• prolimfocitar - o formă care se dezvoltă rapid, cu o creștere atât a ganglionilor limfatici, cât și a splinei:
• leucemie limfocitară paraproteinemică, pentru care semn distinctiv este secreția patologică a limfocitelor B de către clona celulară (gamopatie monoclonală);
• leucemie cu celule păroase cu dezvoltare sindromul hemoragic asociat atât cu o modificare a structurii limfocitelor, cât și cu granulocitopenia sau citopenia;
• Celulă T, destul de rară, cu prezența caracteristică a anemiei (trombocitopenia și anemie apar din cauza leziunilor țesut cutanat iar straturile dermice inferioare ca urmare a procesului de infiltrare).

Procesele acute și cronice (LLC) implică diferite metode de terapie, abordare diferentiata la prognosticul speranței de viață în leucemia limfocitară și tactici variabile în raport cu pacienții după tratament.

Etape

Există 4 etape ale LLC, când dezvoltarea bolii atinge anumite semne negative:

1. Afectarea unui organ sau a unui grup de ganglioni limfatici;
2. Formarea mai multor zone limfocitare;
3. Proces inflamator în ganglionii limfatici din jurul diafragmei;
4. Dezvoltarea activă a simptomelor etapelor anterioare cu afectarea țesuturilor organelor non-limfoide.

La pacientii bolnavi sistem limfatic adesea se desfășoară într-o formă suficient de lubrifiată, iar stadiul poate fi determinat numai în studii de laborator.

Simptome

Simptomele leucemiei limfocitare nu dau întotdeauna naștere la suspiciuni. Ele sunt exprimate prin slăbiciune semnificativă, pierderea poftei de mâncare, transpirație crescută, o scădere a rezistenței și o tendință de a diverse boli. Cercetare de laborator fac posibilă detectarea anemiei și trombocitopeniei, scăderea numărului de neutrofile, prezența celulelor anormale în sângele periferic. Adesea, boala este detectată în timpul cercetărilor în reumatologie sau terapie cu suspiciune de patologie a sistemului hepatobiliar. Dar semnele principale - o creștere a nodurilor fluxului limfatic și o slăbire bruscă a imunității duc la necesitatea unei examinări amănunțite.

Diagnosticare

Diagnosticul preliminar al leucemiei limfocitare se realizează pe baza anamnezei, examinării vizuale, palpării ganglionilor limfatici, studiului stării. piele... Dar diagnosticul final, în copilărie și la adulți, este posibil numai după studierea indicatorilor testelor de sânge, care oferă o bază pentru diagnosticarea leucemiei limfocitare. Se fac următoarele analize de sânge:

• general;
• biochimic;
• imunofenotiparea (pentru prezența unui marker tumoral specific);
• mielograma.

Tratament

Tactica de tratare a leucemiei limfocitare este determinată pe baza semnelor existente de dezvoltare și a testelor de etapă și de laborator. Tratamentul leucemiei limfocitare benigne poate fi limitat la observație, dietă sau tratament periodic ierburi. Cu leucemie limfocitară prolimfocitară, o masivă tratament medicamentos, o schimbare radicală în alimentație. Pentru unele forme, condiția principală este alimentatie buna si tratament remedii populare, efectuat la cererea pacientului si cu acordul medicului curant. Dar cu leucemia limfocitară, care este însoțită de creșterea rapidă a limfocitelor atipice, deteriorarea ganglionilor limfatici și organe interne, sunt necesare chimioterapie si chiar uneori extirparea splinei. În acest stadiu al leucemiei limfocitare, este puțin probabil ca remediile populare să îmbunătățească starea.

Prognoza

Prognosticul depinde de manifestarea individuală a leucemiei limfocitare și de cât de timp a început tratamentul. Dacă toți ganglionii limfatici nu sunt afectați, categoria de risc intermediar și statisticile de supraviețuire lasă anumite șanse de recuperare și previziuni optimiste cu începerea în timp util a tratamentului.

Compus din limfocite. Boala poate fi asimptomatică în stadiile incipiente, dar amenință complicatii grave dacă nu începi să-l tratezi la timp.

Epidemiologie

Boala este răspândită în întreaga populație, totuși, cel mai adesea îi afectează pe europeni.

Arată că se înregistrează 3 cazuri la 100.000 de persoane anual și, de asemenea:

1. boala afectează majoritatea vârstnicilor;
2. sexul feminin este bolnav de ele de 2 ori mai rar;
3. boala poate fi moștenită;

Clasificare

În modern practică medicală Există 9 forme de leucemie limfocitară cronică:

• Benign. Boala decurge extrem de lent, complicații, dacă se dezvoltă, apoi până la bătrânețe. Cu o formă benignă, un pacient poate trăi până la 50 de ani.
• Progresist. Numărul de leucocite din sânge și dimensiunea ganglionilor limfatici, splina crește rapid. Asta duce la dezvoltare timpurie complicații și o durată scurtă de viață (până la 10 ani).
• Tumora. Se caracterizează printr-o creștere a dimensiunii ganglionilor limfatici.
• Măduvă osoasă. Se caracterizează prin leziuni extinse ale măduvei osoase.
• splenomegalitic. Se caracterizează printr-o creștere rapidă a dimensiunii splinei.
• Complicată de sin-m citolitic.În această formă, celulele tumorale mor sub influența sistemului imunitar, ceea ce provoacă intoxicația organismului.
• Prolimfocitară. O caracteristică a acestei forme este dezvoltarea sa rapidă, o creștere a splinei și a ganglionilor limfatici periferici. Analiza imunologică arată fie leucemia limfocitară cronică cu celule B, fie natura celulelor T a leucemiei limfocitare, cel mai adesea prima.
• Complicat de paraproteinemie.În acest caz, celulele tumorale secretă o proteină care nu ar trebui să fie prezentă în organism.
• ... Este numit astfel deoarece celulele tumorale au procese care arată ca vilozități.
• în formă de T. Boala se dezvoltă rapid, afectând mai ales pielea.

Forma depinde nu numai de prognostic, ci și de grupele de risc. Deci, forma T afectează adesea tinerii japonezi.

Cauze

Nu se știe cu certitudine din ce cauză apare leucemia limfocitară cronică. Există mai multe teorii, dintre care cea mai populară este genetică virală.

Această teorie afirmă că un virus care invadează corpul uman subminează apărarea organismului din cauza anumitor factori. Datorită sistemului imunitar slăbit, virusul pătrunde în celulele imature ale măduvei osoase și în ganglionii limfatici, provocând astfel diviziunea lor necontrolată fără un stadiu de maturare. Astăzi, se cunosc 15 tipuri de viruși care sunt capabili de un astfel de proces.

Factorii care cauzează efectele distructive ale virusului includ:

1. expunerea la radiații ionizante;
2. expunerea la raze X puternice;
3. expunerea la vapori de lacuri și alte substanțe chimice;
4. aportul pe termen lung de săruri de aur și antibiotice puternice;
5. boli virale concomitente;
6. prezența infecțiilor intestinale;
7. stres constant;
8. operațiuni transferate;

Rolul determinant îl joacă predispoziția genetică la boală. Marea majoritate a pacienților au antecedente familiale de leucemie limfocitară cronică.

Simptome clinice

Simptomele leucemiei limfocitare cronice pot fi combinate sub mai multe sindroame, care se caracterizează printr-un anumit set de simptome:

• Hiperplastic. Se bazează pe creșterea celulelor tumorale, care se exprimă prin creșterea ganglionilor limfatici, edem al gâtului și al feței. Datorită măririi splinei, pacientul poate simți durere ascuțită situat în partea de sus a abdomenului.
• Intoxicant. Când celulele tumorale sunt distruse, deșeurile se acumulează în organism, provocând otrăvirea acestuia. Aceasta dă naștere la stare generală slăbiciune, oboseală crescută și transpirație, persistentă temperatură ridicată, pierdere în greutate.
• Anemic. Este asociat cu lipsa anumitor metale și oligoelemente în organism. Se exprimă prin slăbiciune, amețeli, tinitus, dificultăți de respirație, durere în regiunea toracică.
• hemoragic. Dacă se întâmplă, este slab. Se exprimă prin hemoragii subcutanate și submucoase, precum și prin sângerare din nas, gingii, uter și alte organe.

De asemenea, boala poate fi însoțită de un sindrom de imunodeficiență, exprimat de un sistem imunitar slăbit. Cert este că în leucemia limfocitară cronică, leucocitele se formează în cantități mici, prin urmare organismul nu poate rezista infecțiilor.

Stadiile bolii

Leucemia cronică este împărțită în 3 etape:

• Iniţială. Singura etapă care nu necesită tratament. În această etapă, numărul de leucocite din sânge crește ușor, iar splina crește ușor în dimensiune.
• Extins.În această etapă, încep să apară sindroamele descrise mai sus. Este necesar să consultați un medic pentru ca boala să nu curgă în etapa următoare.
• Terminal. Este însoțită de complicații, apariția unor tumori secundare.

Cu diagnosticul precoce, boala poate fi oprită, prin urmare, dacă apar îndoieli, merită să vizitați un medic.

Complicații

Cel mai adesea, pacienții mor nu din cauza leucemiei limfocitare direct, ci din cauza complicațiilor acesteia. Cele mai frecvente sunt infecțioase, cauzate de viruși și bacterii. De asemenea, boala poate fi complicată:

• o reacție alergică la mușcăturile de insecte;
• anemie;
• sângerare crescută;
• apariția unei tumori secundare;
• neuroleucemie;
• insuficiență renală;

Apariția complicațiilor depinde de forma și stadiul tumorii. Uneori, boala poate continua fără ele.

Metode de diagnosticare

Diagnosticul leucemiei limfocitare cronice începe cu anamneza și analiza semnelor. După aceea, pacientului i se prescriu:

• și biochimice.
• Analiza urinei.
• Puncția măduvei osoase. În timpul procedurii, osul este străpuns și conținutul acestuia este îndepărtat. Studiul vă permite să identificați natura celulelor tumorale.
• Trepanobiopsie. Un studiu precis care vă permite să evaluați starea măduvei osoase.
• Puncția sau îndepărtarea ganglionilor limfatici pentru a le studia.
• Teste citochimice care determină tipul de tumoră.
• Studii citogenetice ale măduvei osoase. Sunt identificate mutații ereditare.
• Puncția lombară, care determină leziuni ale sistemului nervos.
• Ultrasunete și raze X pentru a evalua starea organelor.
• RMN pentru a identifica prevalența procesului.
• ECG pentru a detecta ritmurile cardiace anormale.

În timpul diagnosticului, este posibil să aveți nevoie de o consultare suplimentară cu medici, de exemplu, un terapeut, cardiolog și alții.

Poză de sânge

Cu leucemie limfocitară cronică un test de sânge dezvăluie cantitate crescută leucocite.

Valoarea este în mare măsură crescută din cauza celulelor mature. Printre acestea, pot exista forme tinere numite pro-limfocite și limfoblaste. Numărul acestora din urmă poate crește până la 70% în timpul unei exacerbări a bolii.

Pentru leucemie cronică caracterizată printr-un număr crescut de celule de leucoliză. În a doua și a treia etapă, analiza poate detecta anemia și trombocitopenia.

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice la copii și vârstnici

Trebuie remarcat faptul că leucemia limfocitară cronică nu necesită întotdeauna tratament. Curând stadiu timpuriu se arată observarea unui medic.

Radical și metoda eficienta tratamentul este considerat un transplant de măduvă osoasă. Cu toate acestea, este folosit extrem de rar din cauza complexității procedurii și a probabilității mari de respingere a materialului.

Principalul tratament pentru leucemia limfocitară cronică este chimioterapia, care poate fi efectuată conform următoarelor scenarii:

• Monoterapia cu glucocorticosteroizi. Este utilizat în prezența complicațiilor autoimune. Medicamentul principal este Prednisolone în doză de 60-90 mg / zi.
• Terapie cu agenți de alchilare de exemplu, clorambucil sau ciclofosfamidă. Uneori poate fi combinat cu prednison.
• Cladribină + Prednisolon. Adesea, această terapie poate obține remisiuni complete.

Alături de aceasta, se pot folosi și medicamente hemostatice și detoxifiante.

Nutriție

Atunci când este detectată leucemia cronică, se arată complianța alimentație corectă... Este necesar să vă limitați aportul de grăsimi la 40 de grame, înlocuindu-l cu proteine.

Este important să se concentreze asupra alimentelor proaspete din plante care sunt bogate în vitamine. De asemenea, este indicată medicamentul din plante cu un conținut ridicat de fier și acid ascorbic.

Prognoza și speranța de viață

Este posibil să se prezică evoluția bolii numai pe baza indicatorilor activității sale.

• După cum arată statisticile, leucemia limfocitară cronică are un flux lent de doar 30%... În acest caz, decesul survine nu din cauza unei boli, ci din alte motive.
• Pe de alta parte, se observă o dezvoltare accentuată în 15% din cazuri, care se încheie cu deces la 2-3 ani de la momentul punerii diagnosticului.
• În caz contrar, boala este observată în două etape: in lent progresiv si terminal, care dureaza pana la 10 ani, pana la decesul pacientului.

Profilaxie

Nu există o profilaxie specifică împotriva leucemiei cronice. Principala măsură preventivă este tratamentul în timp util al leucemiei cu utilizarea antibioticelor. Reducerea riscului de scurgere într-o formă cronică poate fi imagine sănătoasă viața, ale cărei reguli de bază sunt:

1. aderarea la rutina zilnică;
2. activitate fizică moderată;
3. renunțarea la obiceiurile proaste;

Este indicat să urmați o dietă cu o cantitate minimă de grăsimi și bogată în fibre.

Ce este leucemia limfocitară cronică, simptomele și metodele de tratament din acest videoclip:

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2015

Leucemie limfocitară cronică (C91.1)

Oncohematologie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experti
RSE pe REM „Centrul Republican
dezvoltarea sanatatii"
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare sociala
Republica Kazahstan
din 9 iulie 2015
Protocolul nr. 6

Nume protocol:

Leucemie limfocitară cronică / limfom limfocitar mic- o boală tumorală a sistemului sanguin, caracterizată prin proliferarea și acumularea în sânge, măduva osoasă și organele limfoide a limfocitelor B morfologic mature și imunologic incompetente cu un imunofenotip caracteristic (co-expresie CD5 și CD23).
Leucemia limfocitară cronică (LLC) și limfomul limfocitar mic sunt manifestări diferite ale aceleiași boli. În ambele cazuri, limfocitele B clonale mici sunt substratul principal. Singurele diferențe sunt că în LLC cea mai mare parte a limfocitelor tumorale este concentrată în măduva osoasă și în sângele periferic, iar în limfomul din limfocitele mici din ganglionii limfatici.

Cod protocol:

Cod ICD -10:
C91.1 - leucemie limfocitară cronică

Data dezvoltării protocolului: anul 2015.

Abrevieri utilizate în protocol:
* - medicamente achiziționate ca parte a unui singur import
LLC - leucemie limfocitară cronică
NCCN - National Comprehensive Cancer Network
HSC - celule stem hematopoietice
MRD - boală reziduală minimă
PCT - polichimioterapia
TCI - inhibitori de tirozin kinaza
BMT - Transplant de măduvă osoasă de celule stem
FISH - hibridizare fluorescentă in situ
HLA - sistem antigen leucocitar uman
AH - hipertensiune arterială
BP - tensiunea arterială
ALaT - alanina aminotransferaza
ACaT - aspartat aminotransferaza
HIV - Virusul Imunodeficienței Umane
ELISA - test imunosorbent legat de enzime
CT - tomografie computerizată
LDH - lactat dehidrogenază
MDS - sindrom mielodisplazic
MPO - mieloperoxidază
NE - naftil esterază
UAC - analiza generala sânge
PCR - reacție în lanț a polimerazei
VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor
USDG - ecografie Doppler
Ecografie - procedura cu ultrasunete
EF - fracția de ejecție
FGDS - fibrogastroduodenoscopie
RR - frecvența respiratorie
HR - ritmul cardiac
ECG - electrocardiografie
EchoCG - ecocardiografie
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică nucleară
PET / CT - Tomografie cu emisie de pozitroni / Tomografie computerizată

Utilizatori de protocol: terapeuți, medici practică generală, oncologi, hematologi.

Scala nivelului de probe

Nivelul probelor	Caracteristicile studiilor care au stat la baza recomandărilor
A	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a studiilor clinice randomizate (RCT) sau RCT mari cu probabilitate foarte scăzută (++), ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă.
V	Revizuire sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau studii de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire care pot fi generalizate pentru populația relevantă...
CU	Un studiu de cohortă sau caz-control sau un studiu controlat fără randomizare cu un risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT-uri cu risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi extinse direct la populația relevantă.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau
	Cercetare necontrolată sau
	Opinia expertului

Clasificare

Clasificare clinică

Tabelul 1. Clasificarea stadiilor LLC după K. Rai. [citat de 2]

Etapă	Caracteristică	Prognoza	Rata medie de supraviețuire
	Doar limfocitoză mai mare de 15 × 109 / L în sânge, mai mult de 40% în măduva osoasă	Bun	La fel ca în populație
	Limfocitoză + ganglioni limfatici măriți	Intermediar	9 ani
	Limfocitoză + splenomegalie și/sau hepatomegalie indiferent de mărirea ganglionilor limfatici	Intermediar	6 ani
III	Limfocitoză + hemoglobină mai mică de 100 g/l, indiferent de mărirea ganglionilor limfatici și a organelor	Rău	1,5 ani
	Limfocitoză + trombocite mai mici de 100 × 109 / l, indiferent de prezența anemiei, mărirea ganglionilor și organelor limfatice	Rău	1,5 ani

Tabelul 2. Clasificarea stadiilor LLC după J. Binet. [citat de 2]

Etapă	Caracteristică	Supraviețuirea medie
	Hemoglobină mai mare de 100 g/l, trombocite mai mult de 100-109/l, ganglioni limfatici măriți în 1-2 zone	La fel ca în populație
	Hemoglobina peste 100 g/l, trombocite peste 100. 109 / l, ganglioni limfatici măriți în trei sau mai multe zone	7 ani
	Hemoglobină mai mică de 100 g/l, trombocite mai puțin de 100. 109/l cu orice număr de zone cu ganglioni limfatici măriți și indiferent de mărirea organelor	2 ani

Tabloul clinic

Simptome, desigur

Criterii de diagnostic diagnostic :
· Limfocitoză B monoclonală absolută (limfocite ≥5 × 109/l) în sângele periferic timp de cel puțin 3 luni;
· Caracteristicile citologice ale limfocitelor din sângele periferic: limfocite mici citoplasmatice înguste cu cromatina condensată a nucleului care nu conţine nucleoli.
· Confirmarea clonalității limfocitelor B în lanțurile ușoare (λ sau κ) și identificarea imunofenotipului aberant (CD19 + / CD5 + / CD23 + / CD20dim + / CD79βdim +) prin citometrie în flux.
· La confirmarea diagnosticului de leucemie limfocitară cronică prin citometria în flux a limfocitelor din sângele periferic, nu sunt necesare studii citologice și histologice/imunohistochimice ale măduvei osoase și ganglionilor limfatici.

Plângeri despre:
· slăbiciune;
Transpiraţie;
Oboseală;
stare subfebrilă;
• înfiorătoare;
· Durere în oase sau articulații;
· Scăderea greutății corporale;
· Erupții hemoragice sub formă de peteșii și echimoze pe piele;
· Epistaxis;
• menoragie;
Sângerare crescută
Noduli limfatici umflați
Durere și greutate în abdomenul din stânga sus (splină mărită);
· Greutate în hipocondrul drept.

Anamneză ar trebui să acordați atenție:
· Slăbiciune pe termen lung;
· Oboseală rapidă;
· Boli infecțioase frecvente;
· Sângerare crescută;
· Apariția erupțiilor cutanate hemoragice pe piele și mucoase;
· Mărirea ganglionilor limfatici, ficatului, splinei.

Examinare fizică:
Paloarea pielii;
· Erupții cutanate hemoragice – peteșii, echimoze;
Dificultăți de respirație;
tahicardie;
Mărirea ficatului;
· Mărirea splinei;
· Ganglioni limfatici măriți;
Umflarea gâtului, feței, mâinilor - apar cu presiune cu ganglioni limfatici intratoracici măriți ai venei cave superioare (un vas care aduce sânge la inimă din jumătatea superioară a corpului).

Diagnosticare

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

De bază (obligatoriu) examinări diagnostice efectuate în regim ambulatoriu:



Ecografia ganglionilor limfatici periferici, organelor cavitate abdominală, incl. splină.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate în ambulatoriu:
Mielograma;





· ELISA pentru markeri HIV;
ELISA pentru markeri ai virusurilor herpetice;
microglobulina B2;
Testul Coombs direct, haptoglobină
· Testul lui Reberg-Tareev;
· analiza generală a urinei;
· Coagulograma;

· Tipare HLA;
ECG;
· Ecocardiografie;
PET / CT pentru întregul corp dacă se suspectează sindromul Richter pentru a determina cel preferat ganglionilor limfatici pentru biopsie;
· CT a segmentelor toracice si abdominale cu contrast.

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când se face referire la spitalizare planificată:
UAC (numărarea leucoformula, trombocitele într-un frotiu);
· Grupa sanguină și factorul Rh;
· chimia sângelui ( proteine ​​totale, albumină, globuline, nivel de IgA, IgM, IgG, acid uric, creatinina, uree, LDH, ALT, AST, bilirubina totala si directa);
· Ecografia organelor abdominale și splinei, ganglionilor limfatici periferici;
Radiografia de organe cufăr.

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spitalizare:
KLA (cu numărarea trombocitelor și reticulocitelor);
OAM;
· Imunofenotiparea sângelui periferic pe un citometru de flux (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, ciclinD1, lanțuri ușoare, IgM);
· Test biochimic de sange (proteine ​​totale, albumina, globuline, IgA, IgM, IgG, acid uric, creatinina, uree, LDH, ALT, AST, bilirubina totala si directa);
· Examinarea cu ultrasunete a ganglionilor limfatici periferici, a organelor abdominale, incl. splină;
· Raze x la piept;
Mielograma;
· Studiul citogenetic al măduvei osoase;
Examinarea măduvei osoase prin metoda FISH (t (11; 14), t (11q, v); + 12; del (11q); del (13q); del (17p));
· Cercetare genetică moleculară: starea mutațională a genelor din regiunile variabile ale lanțurilor grele de imunoglobuline (IGHV);
· Studiu imunochimic al serului sanguin și al urinei (lanțuri ușoare libere de ser sanguin, electroforeză cu imunofixare a serului sanguin și a urinei zilnice). În absența posibilității de a efectua un studiu imunochimic - electroforeza proteinelor serice;
· ELISA și PCR pentru markerii hepatitei virale;
· ELISA pentru markeri HIV;
microglobulina B2;
· Testul Direct Coombs, haptoglobină;
ECG;
· Ecocardiografie;
· Testul lui Reberg-Tareev;
· Coagulograma;
· Grupa sanguină și factorul Rh;
· Tipare HLA.

Examinări suplimentare de diagnostic efectuate la nivel staționar:
· Pro-BNP (peptida natriuretică atrială) în serul sanguin;
· examen bacteriologic material biologic;
· examen citologic material biologic;
· Imunograma;
· Examenul histologic al biopsiei (ganglion limfatic, creasta iliacă);
PCR pentru infecții virale(hepatită virală, citomegalovirus, virus herpes simplex, virusul Epstein-Barr, virusul varicelei / zoster);
Raze X sinusuri paranazale nas;
· Radiografia oaselor și articulațiilor;
· FGDS;
· Ultrasonografia Doppler a vaselor;
· Bronhoscopie;
· Colonoscopia;
· Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale;
· Monitorizare ECG 24 de ore;
· Spirografie.

Măsuri de diagnostic efectuate în stadiul ambulanței îngrijire medicală:
· Colectarea reclamațiilor și istoricul medical;
· Examenul fizic (determinarea RR, ritmul cardiac, evaluarea pielii, determinarea dimensiunii ficatului, splinei, ganglionilor limfatici periferici).

12.4 Cercetare instrumentală:
· Ecografia organelor abdominale, ganglionilor limfatici: o creștere a dimensiunii ficatului, splinei, limfadenopatiei periferice.
· Scanarea CT a segmentului toracic: pentru a identifica ganglionii limfatici intratoracici măriți.
· ECG: încălcarea conducerii impulsurilor în mușchiul inimii.
· EchoCG: pentru a exclude defectele cardiace, aritmiile și alte boli la pacienți, însoțite de leziuni ale părților inimii.
· FGDS: infiltraţie leucemică a mucoasei tract gastrointestinal, care poate provoca leziuni ulcerative ale stomacului, ulcer duodenal, hemoragii gastrointestinale.
· Bronhoscopie: depistarea sursei de sângerare.

Indicații pentru consultarea specialiștilor restrânși:
Medic pentru diagnostic și tratament endovascular - instalarea unei centrale cateter venos de la acces periferic (PICC);
Hepatolog - pentru diagnostic și tratament hepatita virala;
Ginecolog - sarcina, metroragie, menoragie, consultatie la prescrierea combinata contraceptive orale;
· Dermatovenerolog – sindrom cutanat;
· Specialist boli infecțioase – suspecte de infecții virale;
Cardiolog - hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă cronică, tulburări ritm cardiacși conductivitate;
neuropatolog încălcare acută circulatia cerebrala, meningită, encefalită, neuroleucemie;
· Neurochirurg – accident cerebrovascular acut, sindrom de luxație;
Nefrolog (eferentolog) - insuficiență renală;
· Oncolog – suspiciune de tumori solide;
Otorinolaringolog - pentru diagnosticul și tratamentul bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale și ale urechii medii;
Oftalmolog - deficiență de vedere, boli inflamatorii ochi și anexe;
proctolog - fisura anala, paraproctită;
• psihiatru – psihoza;
· Psiholog - depresie, anorexie etc.;
Resuscitator - tratament sepsis sever, șoc septic, sindromul leziunii pulmonare acute în sindromul de diferențiere și stări terminale, instalarea de catetere venoase centrale.
· Reumatolog - sindromul Sweet;
· Chirurg toracic – pleurezie exudativă, pneumotorax, zigomicoză pulmonară;
· Transfuziolog - pentru selectarea mediilor de transfuzie cu test antiglobulinic indirect pozitiv, ineficacitatea transfuziilor, pierdere acută masivă de sânge;
Urolog - boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului urinar;
· Ftiziatru – suspiciune de tuberculoză;
· chirurg - complicatii chirurgicale(infecțioase, hemoragice);
· Chirurg maxilo-facial - boli infectioase si inflamatorii ale sistemului dento-maxilar.

Diagnosticul de laborator

Cercetare de laborator:

• Analize generale de sânge: numărarea leucocitelor, eritrocitelor și trombocitelor. Această analiză efectuat unul dintre primele la pacienții cu suspiciune de boală a sângelui. Această analiză poate releva prezența în sângele periferic a cel puțin 5,0x10 / 9 litri de limfocite mici, mature morfologic, a căror prezență în timpul diagnostic diferentiat nu se poate datora altor boli care apar cu limfocitoza. La tratamentul inițial într-un stadiu incipient al bolii, numărul de leucocite poate fluctua în intervalul de 10-20x10 / l, cea mai mare parte (peste 60%) fiind limfocite mici, cu un conținut mic din formele lor tranziționale (limfoblaste, prolimfocite) .
• Analiza biochimică sânge: există o creștere a activității LDH, hipogammaglobulinemie, semne de hemoliză.
• Cercetare morfologică:în măduva osoasă aspira infiltrarea limfocitelor și ar trebui să fie de cel puțin 30% ..
• Imunofenotiparea: celulele limfoide din LLC sunt în principal limfocite monoclonale și B, care exprimă atât CD19, CD20, CD23 cât și CD5, cu conținutul simultan de nivel scăzut pe suprafata celulei slg. Fără antigen de celule T (de exemplu, CD2, CD3).

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat.
Folosind caracteristicile fenotipice ale celulelor din LLC, este posibil să se efectueze diagnostic diferentiat cu alte boli care apar cu număr crescut limfocite atipice circulante (leucemie cu celule plasmatice, prolimfocitare, cu celule paroase si variante cu celule paroase, precum si limfom non-Hodgkin in stadiul de leucemizare).
· Leucemie prolimfocitară. Substratul morfologic este reprezentat de celule cu nucleu rotund mare și nucleoli proeminenți. În PPL, majoritatea celulelor mononucleare din sângele periferic au caracteristicile morfologice ale prolimfocitelor; în PPL transformată din LLC, este prezentă o populație polimorfă de limfocite. Celulele pacienților cu PLL poartă imunoglobuline care sunt diferite de cele din B-CLL. Pot fi CD5 și exprimă antigenul CB20. Când este descrisă PLL frecventa inalta mutație somatică gena V (H).
· Leucemie cu celule păroase... Pacienții cu HCL se caracterizează prin prezența celulelor cu citoplasmă viloasă, trombocitopenie (mai puțin de 100 x 109 / L), anemie, neutropenie (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Limfom limfoplasmocitar... Tumora este reprezentată de proliferarea difuză a limfocitelor mici și plasmocitoide și a celulelor plasmatice cu număr diferit de imunoblaste. Volumul de infiltrare este de obicei mai mic decât în ​​B-CLL și conține plasmă și celule plasmacitoide pe lângă limfocite mici. Celulele tumorale au imunoglobuline de suprafață și citoplasmatice, de obicei IgM, mai puțin IgD și exprimă în mod necesar antigene care caracterizează celulele B (CD 19, CB20, CD22, CD79a). Celulele CD5 sunt negative și nu conțin CD10, CD23, CD43 + "~; CD25 sau CDllc în unele cazuri. Absența CD5 și CD23, niveluri ridicate de slg și CD20, prezența imunoglobulinelor citoplasmatice sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial cu LLC. Când infiltrarea osoasă cu celule B mici este combinată cu gamapatia cerebrală și IgM-monoclonală cu orice concentrație de proteină monoclonală, diagnosticul de limfom limfoplasmocitar este confirmat.
· Limfom din celulele zonei marginale. Limfomul extranodal cu celule B din zona marginală este definit ca un limfom extraganglionar din limfocite B mici eterogene care conțin celule (asemănătoare centrocitelor) din zona marginală, celule monocitoide, limfocite mici în diverse proporții, celule imunoblastice împrăștiate, asemănătoare centroblastelor și plasmocite. (40%). Celulele tumorale exprimă slg (IgM> IgG> IgA), într-o măsură mai mică - IgD și de la 40 până la 60% Ig citoplasmatică, indicând diferențierea plasmacitoidală. Celulele poartă antigene ale celulelor B (CD19, CD20, CD22, CD79a) și sunt CD5 și CD1O negative. Testele imunofenotipice sunt de obicei efectuate pentru a confirma tumora și pentru a exclude B-CLL (CD5 +), limfomul de manta (CD5 +) și limfomul centrului folicular (CD1O, CD43, CD11c și clg).
· Limfom din celulele zonei mantalei. Celulele care formează tumora sunt compuse din limfocite de dimensiuni mici până la mijlocii, ale căror nuclei au o formă neregulată cu un nucleol slab detectat și definesc o margine îngustă a citoplasmei palide. Printre celulele tumorale sunt detectate centroblaste sau imunoblaste. Celulele tumorale din zona mantalei sunt clasificate ca CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 pozitive, poartă imunoglobuline de suprafață (slg +), dar CD10 și CD23 sunt negative. La 50-82% dintre pacienții cu limfom din celulele zonei mantalei se observă infiltrarea măduvei osoase de către celulele tumorale, care poate fi nodulară, paratrabeculară sau interstițială. Modificările citogenetice ale celulelor tumorale din zona mantalei sunt caracterizate prin prezența translocației t (ll; 14) (ql3; q32).
· Limfom folicular. PL constă din celule care sunt similare din punct de vedere morfologic și imunofenotipic cu celulele normale ale centrului germinativ și sunt una dintre cele mai comune variante de limfoame. Tabloul histologic al ganglionului limfatic este caracterizat printr-un tip nodular sau folicular de creștere a celulelor tumorale. Prezența infiltrației ganglionare difuze agravează prognosticul bolii.

Tratament în străinătate

Urmați tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
· Realizarea și menținerea remisiunii.

Tactici de tratament:

Tratament non-medicament:
Mod: protectie generala.
Dietă: pacienților neutropenici nu li se recomandă să urmeze o dietă specifică ( nivelul probelor B).

Tratament medicamentos

Indicații pentru începerea tratamentului:

· Prezența simptomelor B care înrăutățesc calitatea vieții;
· Anemie și/sau trombocitopenie prin infiltrarea măduvei osoase de către celule leucemice (stadiul avansat al bolii: C după Binet, III-IV după Rai);
· Limfadenopatie masivă sau splenomegalie, creând probleme de compresie;
Dublarea numărului absolut de limfocite din sânge în mai puțin de 6 luni (numai la pacienții cu limfocitoză mai mare de 30 × 109 / l);
· Anemie hemolitică autoimună sau trombocitopenie rezistentă la terapia standard.
· Indicațiile pentru inițierea terapiei trebuie evaluate critic.
· În cazul complicațiilor autoimune (anemie hemolitică, trombocitopenie), dacă nu există indicații suplimentare pentru inițierea terapiei LLC, tratamentul se efectuează conform protocoalelor de tratare a anemiei hemolitice autoimune și a trombocitopeniei autoimune.

Tratamentul stadiilor incipiente ale LLC fără semne de progresie (stadiile Binet A și B, stadiile Rai 0-II cu simptome, stadiile Rai III-IV).

Terapia cu LLC în stadiu incipient nu crește supraviețuirea. Tactica standard în stadiile incipiente este strategia de urmărire și așteptare. O examinare clinică și de laborator de control cu ​​o examinare obligatorie a unui CBC desfășurat ar trebui efectuată la fiecare 3-6-12 luni.

Tratamentul stadiilor A și B avansate de LLC după Binet cu semne de activitate, stadiul C după Binet; Stadiile Rai 0-II cu simptome, Stadiile Rai III-IV (nivel de evidență B).

· În acest grup, pacienții au indicații pentru chimioterapie. Alegerea tratamentului depinde de starea somatică a pacientului și de prezența comorbidităților.
La pacienții cu vârsta sub 70 de ani fără boli concomitente, terapia de primă linie este FCR (Fludarabină + Ciclofosfamidă + Rituximab), BR (Bendamustin + Rituximab). Pentostatinași cladribina poate fi utilizată ca terapie de primă linie pentru LLC, dar combinația de FCR este preferată. Utilizarea Bendamustinei ca parte a primei linii de terapie este o opțiune de tratament mai puțin toxică în comparație cu FCR, mai eficientă decât Clorambucil (supraviețuirea mediană fără evenimente 21,6 luni vs 8,3 luni; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
· La pacienţii cu vârsta peste 70 de ani şi/sau cu comorbidităţi severe, clorambucilul este terapia standard de primă linie. Cele mai frecvente alternative sunt bendamustina, monoterapia cu Rituximab sau analogii de purină în doză redusă.

Tratament LLC cu del (17p) și del (11q)(Nivel de dovezi: B)
· Momentul inițierii chimioterapiei la pacienții cu LLC nu depinde de rezultatele studiilor citogenetice și genetice moleculare. Cu toate acestea, în prezența indicațiilor pentru tratament, tactica terapiei în unele cazuri cu anomalii cromozomiale nefavorabile din punct de vedere prognostic se poate schimba.
· Pacienți cu un defect cromozomial del (17p) sau o mutație p53 - medicamentul de elecție este Ibrutinib.
Ibrutinib este primul medicament care vizează în mod specific tirozin kinaza Bruton, o proteină care joacă un rol important în maturarea și funcționarea limfocitelor B și este implicată în patogeneza cancerelor hematologice cu celule B. Ca inhibitor al tirozin kinazei Bruton, ibrutinib ucide limfocitele B tumorale și, spre deosebire de alte metode de chimioterapie, are un efect redus asupra limfocitelor T sănătoase. Aceasta înseamnă că efectul său asupra sistemului imunitar al pacientului nu este la fel de negativ ca în terapia actuală, care îmbunătățește starea de bine a pacientului în timpul tratamentului și accelerează procesul de vindecare.
· Pacienții tineri cu un donator HLA-identic, după obținerea unui răspuns la terapie, ar trebui îndrumați pentru transplant de celule stem hematopoietice alogenice.

Tratamentul recăderilor și variantelor refractare ale LLC(Nivel de dovezi: C)
Ibrutinib este medicamentul de elecție pentru tratarea recăderilor și a LLC refractară. Eficacitatea a fost demonstrată în studiile Resonate (randomizat, multicentric, deschis, fază 3. Ibrutinib (PCI-32765) versus Ofatumumab la pacienții cu leucemie/limfom limfocitar cronic recurent sau refractar).
Ibrutinib este utilizat în doză de 420 mg (3 x 140 mg capsule).

Indicații pentru tratamentul cu ibrutinib:
· Stare ECOG 0-1.
· Diagnosticul LLC, stabilit în conformitate cu criteriile grupului internațional de lucru pentru studiul LLC, 2008;
· Disponibilitatea indicațiilor pentru inițierea terapiei (vezi mai sus).
· Pacientul ar trebui să fi primit cel puțin un curs de terapie LLC cu analogi de purină sau a fost identificat del (17p).

Contraindicații pentru tratamentul cu ibrutinib:
· Limfom și leucemie cu afectare a sistemului nervos central.
· Nu există documente privind citogenetică și/sau FISH în dosarele pacienților înainte de prima doză de medicament sau diagnosticul de LLC nu a fost verificat prin imunofenotipizare.
· Istoric de transformare sau leucemie prolimfocitară sau sindrom Richter.
· Anemie hemolitică autoimună necontrolată sau purpură trombocitopenică idiopatică (ITP).
· A primit anterior tratament cu ofatumumab sau ibrutinib.
· În termen de 6 luni de la autotransplantul anterior, înainte de prima doză de medicament.
· În termen de 6 luni de la transplantul anterior de celule stem alogene sau orice semn de boală grefă versus gazdă sau necesitatea de imunosupresive cu 28 de zile înainte de prima doză de medicament de studiu.
· Antecedente de boală malignă anterioară, cu excepția anumitor cancere de piele și tumori maligne care au fost tratate și nu au semne de boală activă de mai mult de 3 ani.
Starea serologică care confirmă hepatita activă B sau C.
· Pacientul nu poate înghiți capsule sau o boală care afectează funcția tractului gastrointestinal.
Infecții fungice, virale și bacteriene sistemice active necontrolate
· Necesită tratament anticoagulant cu warfarină.

Suport pentru transfuzii.
Indicațiile pentru terapia transfuzională sunt determinate în primul rând de manifestările clinice individual pentru fiecare pacient, luând în considerare vârsta, bolile concomitente, toleranța la chimioterapie și dezvoltarea complicațiilor în etapele anterioare ale tratamentului.
Indicatorii de laborator pentru determinarea indicațiilor au valoare auxiliară, în principal pentru aprecierea necesității de transfuzii profilactice de concentrat de trombocite.
Indicațiile pentru transfuzii depind și de timpul după cursul chimioterapiei - se ia în considerare scăderea prognozată a indicatorilor în următoarele zile.
Masa / suspensie de eritrocite (nivel de evidențăD):
· Nivelurile hemoglobinei nu trebuie crescute atâta timp cât rezervele normale și mecanismele compensatorii sunt suficiente pentru a satisface cerințele de oxigen ale țesuturilor;
· Există o singură indicație pentru transfuzia de mediu cu eritrocite în anemia cronică - anemie simptomatică (manifestată prin tahicardie, dificultăți de respirație, angină pectorală, sincopă, depresie de novo sau supradenivelare ST);
· Nivelul hemoglobinei mai mic de 30 g/l este o indicație absolută pentru transfuzia de eritrocite;
În absența bolilor decompensate ale sistemului cardiovascular și plămânilor, indicațiile pentru transfuzia profilactică de eritrocite în anemie cronică pot fi nivelurile de hemoglobină:

Concentrat de trombocite (nivel de evidență)D):
· Cu o scădere a nivelului de trombocite mai mică de 10 x 10 9 / l sau apariția erupțiilor cutanate hemoragice (peteșii, vânătăi), se efectuează transfuzia profilactică de trombocite afereze.
· Transfuzia profilactică de trombocite de afereză la pacienții cu febră, pacienții care sunt planificați pentru intervenție invazivă pot fi efectuate la un nivel superior - 10 x 10 9 / L.
· În prezența sindromului hemoragic de tip petehial-pete (sângerări nazale, gingivale, meno-, metroragie, sângerări de alte localizări), se efectuează transfuzia de concentrat de trombocite în scop terapeutic.

Plasmă proaspătă congelată (nivel de dovezi)D):
· Transfuziile FFP se efectuează la pacienții cu sângerare sau înainte de proceduri invazive;
· Pacienții cu un INR ³ 2,0 (pentru intervenții neurochirurgicale ³ 1,5) sunt considerați candidați pentru transfuzia FFP atunci când planifică proceduri invazive. Cu intervenții planificate, este posibil să se prescrie cu cel puțin 3 zile înainte de intervenția de fitomenadionă cel puțin 30 mg / zi intravenos sau oral.

Tabelul 2: Principalele regimuri de terapie cu LLC în diferite grupuri clinice (Nivel de evidență: B)

Grup de pacienti	Prima linie de terapie	Terapia recidive/refractarie
Pacienți cu vârsta sub 70 de ani și fără comorbidități severe	chimioimunoterapie; Fludarabină + Ciclofosfamidă + Rituximab (FCR); Fludarabină + Rituximab (FR); Obinutuzumab + Clorambucil.	ibrutinib; Idealisib + rituximab; chimioimunoterapie; FCR; PCR; Bendamustina ± rituximab; Fludarabină + Alemtuzumab; OFAR (Oxaliplatin, Fludarabină, Citarabină, Rituximab); Ofatumumab; Lenalidomidă ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab;
Pacienți cu vârsta peste 70 de ani sau cu boli severe concomitente	Obinutuzumab + Clorambucil; Rituximab + Clorambucil; Rituximab; Fludarabină ± Rituximab; Cladribină; Clorambucil.	ibrutinib; Idealisib + rituximab; chimioimunoterapie; Reducerea dozei FCR; PCR de reducere a dozei; Bendamustina ± rituximab; Metilprednisolon în doză mare ± Rituximab Rituximab + Clorambucil; Ofatumumab; Lenalidomidă ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Rituximab.
Pacienți slăbiți cu boli concomitente severe	Clorambucil ± Prednisolon; Rituximab (monoterapia).	Răspuns pe termen lung (peste 3 ani) - similar cu terapia de primă linie; Răspunsul scurt (mai puțin de 2 ani) este Bendamustine ± Rituximab.
Pacienți cu vârsta sub 70 de ani și fără comorbidități severecdel (11q)	Fludarabină + Ciclofosfamidă + Rituximab (FCR); Bendamustina + Rituximab (BR); Fludarabină + Rituximab (FR); Pentostatin + Ciclofosfamidă + Rituximab (PCR); Bendamustina + Rituximab (BR); Obinutuzumab + Clorambucil.	ibrutinib; Idealisib + rituximab; chimioimunoterapie; FCR; PCR; Bendamustina ± rituximab; Fludarabină + Alemtuzumab; R-CHOP (Ciclofosfamidă, Doxorubicină, Vincristină, Prednisolon); OFAR (Oxaliplatin, Fludarabină, Citarabină, Rituximab); Ofatumumab; Lenalidomidă ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Metilprednisolon în doză mare ± Rituximab
Pacienți cu vârsta peste 70 de ani sau cu comorbidități severe cu del (11q)	Obinutuzumab + Clorambucil; Rituximab + Clorambucil; Bendamustina (70 mg/m2 într-un ciclu cu o creștere la 90 mg/m2) + Rituximab (BR); Ciclofosfamidă + Prednisolon ± Rituximab; FCR în doze reduse; Rituximab; Clorambucil.	ibrutinib; Idealisib + rituximab; chimioimunoterapie; Reducerea dozei FCR; PCR de reducere a dozei; Bendamustina ± rituximab; Doze mari de Metilprednisolon ± Rituximab; Rituximab + clorambucil; Ofatumumab; Lenalidomidă ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Ritximab.

Tabelul 3. Terapie concomitentă (nivel de evidență B).

Problemă	Opțiuni de soluție
Infecții respiratorii recurente care necesită antibiotice intravenoase sau spitalizare	Cu o scădere a nivelului de Ig G în ser mai puțin de 500 mg / dL imunoglobulină lunară proteine ​​plasmatice umane 0,3-0,5 g / kg
Risc crescut de infecții virale (herpes, citomegalovirus) și pneumonie cu Pneumocystis după terapie cu includerea de analogi de purină, Alemtuzumab	La tratarea cu analogi de purină și/sau Alemtuzamab, este necesară prevenirea infecțiilor asociate cu virusul herpes simplex (Aciclovir sau analogi) și pneumonia pneumocystis (Sulfametoxazol / Trimetoprim sau analogi). În cazul tratamentului cu Alemtuzumab, există un risc mare de reactivare a infecției cu citomegalovirus. Tratamentul este posibil numai dacă viremia CMV este monitorizată folosind PCR cantitativ la fiecare 2-3 săptămâni. Profilaxia se realizează cu Ganciclovir (IV sau oral).
Citopenii autoimune	Anemia hemolitică autoimună este o contraindicație la utilizarea fludarabinei. Dacă se dezvoltă pe fondul terapiei cu fludarabină, atunci administrarea medicamentului este suspendată imediat și fludarabina este exclusă de la tratamentul ulterioar. În cazul trombocitopeniei izolate inexplicabile, se poate efectua un examen citologic al măduvei osoase pentru a exclude natura sa imună. Dacă se suspectează o aplazie parțială a celulelor roșii, este indicat un test de măduvă osoasă pentru parvovirusul B19. Tratamentul citopeniei autoimune include corticosteroizi, rituximab, proteine ​​plasmatice umane intravenoase, ciclosporină, splenectomie și pentru trombocitopenia imună, Eltrombopag sau Romiplostim.
Vaccinare	Pacienții pot fi vaccinați anual împotriva gripei nu mai devreme de 6 luni de la finalizarea terapiei cu Rituximab, Alemtuzumab sau analogi de purină, sub rezerva refacerii celulelor B. Nu se efectuează vaccinarea împotriva hepatitei B în prezența epuizării celulelor B. Vaccinarea cu vaccin pneumococic este recomandată la fiecare 5 ani. Evitați vaccinarea cu orice vaccin viu, inclusiv HerpesZoster

Tabelul 4. Regimuri de chimioterapie de bază pentru leucemia limfocitară cronică.

Droguri	Modul de administrare
Ibrutinib în monoterapie
Ibrutinib	420 mg / zi (3 x 140 mg capsule)
Monoterapia cu clorambucil
Clorambucil	10 mg / m 2 / zi oral x 7 zile 2 mg / zi zilnic până la o doză de curs de 300-350 mg, apoi terapie de întreținere 10-15 mg de 1-2 ori pe lună
Monoterapia cu bendamustina
Bendamustina	100 mg/m2 IV timp de 30 minute 1-2 zile 1 dată pe lună X 6 cure
Monoterapia cu fludarabină
Fludarabină	25 mg/m2/zi IV 5 zile 1 dată pe lună X 6 cure
Monoterapia cu rituximab
Rituximab	375 mg/m 2 IV 1 dată pe săptămână nr. 4, repetată la fiecare 6 luni x 4 cure
Clorambucil + Prednisolon	O dată la 2 săptămâni
Clorambucil	30 mg / m 2 în interior - 1 zi
Prednisolon	80 mg oral 1-5 zile
Bendamustina + Rituximab (BR)	1 dată în 4 săptămâni X 6 cursuri
Bendamustina	90 mg/m2 IV timp de 30 minute 1-2 zile 1 dată pe lună X 6 cure
Rituximab
Fludarabină + Prednisolon	O dată la 4 săptămâni
Fludarabină	30 mg/m2/zi/în 1-5 zile
Prednisolon	30 mg/m2/zi pe cale orală 1-5 zile
Fludarabină + Ciclofosfamidă + Rituximab (FCR)	1 dată în 4 săptămâni X 6 cursuri
Fludarabină	25 mg/m2/ în 1-3 zile
Ciclofosfamidă	250 mg/m2/ în 1-3 zile
Rituximab	375 mg/m2 IV în ziua 1 a primei cure, 500 mg/m2 IV în ziua 1 din 2-6 cure
Ciclofosfamidă + Vincristină + Prednisolon (CVP)	O dată la 3 săptămâni până la 18 luni
Ciclofosfamidă	300 mg/m 2 în 1-5 zile
Vincristine	1,4 mg/m 2 (max 2 mg) i.v. 1 zi
Prednisolon	100 mg/m 2 în 1-5 zile
Ibrutinib	Pentru o lungă perioadă de timp
Ibrutinib	420 mg (3 capsule de 140 mg) o dată pe zi

Tratament medicamentos ambulatoriu:
- o listă de medicamente esențiale cu o indicație a formei de eliberare (având o probabilitate de utilizare de 100%):

Medicamente antineoplazice și imunosupresoare:
Bendamustina, flacon de 100 mg;
Vincristină, flacon de 1 mg;
Dexametazonă, fiolă 4 mg;

Ibrutinib 140 mg capsulă
Prednisolon fiolă 30 mg, comprimat 5 mg;
Rituximab, flacon

Clorambucil 2 mg comprimat

Cisplatină, flacon de 100 mg;
Citarabină, flacon de 100 mg;
· Etoposidă, 100 mg soluţie injectabilă.

Medicamente care slăbesc efectul toxic al medicamentelor împotriva cancerului:
Filgrastim, soluție injectabilă 0,3 mg/ml, 1 ml;

Agenți antibacterieni:
Azitromicină, comprimat/capsulă, 500 mg;
Amoxicilină / acid clavulanic, comprimat filmat, 1000 mg;
Moxifloxacină comprimat, 400 mg
Ofloxacină, comprimat, 400 mg;
Ciprofloxacin comprimat, 500 mg;
· Metronidazol, comprimat, 250 mg, gel dentar 20 g;
Eritromicină comprimat 250 mg.

Medicamente antifungice:
Anidulafungin, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 100 mg / flacon;



Clotrimazol, soluție de uz extern 1% 15ml;

Fluconazol capsulă / comprimat 150 mg.

Medicamente antivirale:
Aciclovir, tabletă, 400 mg, gel în tub 100000 ED 50 g;


Famciclovir comprimate 500 mg

Medicamente utilizate pentru pneumocistoză:
Sulfametoxazol/trimetoprim, comprimat 480 mg.

Soluții utilizate pentru a corecta încălcările echilibrului apei, electroliților și acido-bazice:

· Dextroza, solutie perfuzabila 5% 250ml;
· Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 500ml.

Medicamente care afectează sistemul de coagulare a sângelui:
Heparină, soluție injectabilă 5000 UI/ml, 5 ml; (pentru spălarea cateterului)

Rivaroxaban, comprimat;
Acid tranexamic capsula / tableta 250 mg;

Alte medicamente:
Ambroxol, soluție pentru administrare orală și inhalare, 15mg/2ml, 100ml;

Atenolol comprimat 25 mg



Drotaverină, comprimat 40 mg;


Levofloxacină comprimat 500 mg

Lisinopril, comprimat de 5 mg;
Comprimat de metilprednisolon, 16 mg;

Omeprazol, capsulă 20 mg;

Prednisolon, comprimat, 5 mg;
· Smectită dioctaedrică, pulbere pentru prepararea suspensiei pentru administrare orală 3,0 g;

Torasemid, comprimat de 10 mg;


Clorhexidină, soluție 0,05% 100ml;

Tratament medicamentos pentru pacient internat:
- o listă de medicamente esențiale cu o indicație a formei de eliberare (având o probabilitate de utilizare de 100%):

Medicamente antineoplazice și imunosupresoare
Ciclofosfamidă, flacon 200 mg;
Doxorubicină, flacon 10 mg;
Vincristină, flacon de 1 mg;
Prednisolon, fiolă 30 mg;
Rituximab, flacon
Bendamustina, flacon de 100 mg;
· Fludarabină, 25 mg concentrat pentru prepararea soluției, flacon;
Prednisolon, comprimat de 5 mg;
· Etoposidă, 100 mg soluție injectabilă;
Cisplatină, flacon de 100 mg;
Dexametazonă, fiolă 4 mg;
Citarabină, flacon de 100 mg.

- o listă de medicamente suplimentare cu o indicație a formei de eliberare (mai puțin de 100% din probabilitatea de utilizare):

Medicamente care slăbesc efectul toxic al medicamentelor anticanceroase
Filgrastim, soluție injectabilă 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, soluție injectabilă 8 mg/4 ml;
· Uromitexan, sticla.

Agenți antibacterieni
Azitromicină, tabletă/capsulă, 500 mg, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției pentru perfuzie intravenoasă, 500 mg;
Amikacin, pulbere pentru soluție injectabilă, 500 mg/2 ml sau pulbere pentru soluție injectabilă, 0,5 g;
Amoxicilină / acid clavulanic, comprimat filmat, 1000 mg, pulbere pentru prepararea unei soluții pentru administrare intravenoasă și intramusculară 1000 mg + 500 mg;
Vancomicină pulbere / liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 1000 mg;
· Gentamicină, soluție injectabilă 80mg / 2ml 2ml;
Imipinem, cilastatină pulbere pentru soluție perfuzabilă, 500 mg / 500 mg;
· Colistimetat de sodiu*, liofilizat pentru prepararea solutiei perfuzabile 1 milion de unitati/flacon;
· Metronidazol comprimat, 250 mg, solutie perfuzabila 0,5% 100ml, gel dentar 20g;
Levofloxacină, soluție perfuzabilă 500 mg/100 ml, comprimat 500 mg;
· Linezolid, soluție perfuzabilă 2 mg/ml;
Meropenem, liofilizat / pulbere pentru soluție injectabilă 1,0 g;
Moxifloxacină, comprimat 400 mg, soluție perfuzabilă 400 mg / 250 ml
Ofloxacin, comprimat 400 mg, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml;
Piperacilină, tazobactam pulbere pentru soluție injectabilă 4,5 g;
Tigeciclină*, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă 50 mg/flacon;
Ticarcilină/acid clavulanic, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției perfuzabile 3000mg/200mg;
Cefepimă, pulbere pentru soluție injectabilă 500 mg, 1000 mg;
· Cefoperazonă, sulbactam pulbere pentru soluție injectabilă 2 g;
Ciprofloxacină, soluție perfuzabilă 200 mg / 100 ml, 100 ml, comprimat 500 mg;
Eritromicină comprimat 250 mg;
Ertapenem liofilizat, pentru prepararea unei soluții pentru injecții intravenoase și intramusculare de 1 g.

Medicamente antifungice
Amfotericină B*, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 50 mg / flacon;
Anidulofungin, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 100 mg / flacon;
Voriconazol, pulbere pentru soluție perfuzabilă 200 mg / flacon;
Comprimat de voriconazol, 50 mg;
Itraconazol, soluție orală 10 mg/ml 150,0;
Caspofungin, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 50 mg;
· Clotrimazol, crema de uz extern 1% 30g, solutie de uz extern 1% 15ml;
Micafungin, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 50 mg, 100 mg;
Fluconazol, capsulă/comprimat 150 mg, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml, 100 ml.

Medicamente antivirale
Aciclovir, cremă pentru uz extern, 5% - 5,0, comprimat - 400 mg, pulbere pentru soluție perfuzabilă, 250 mg;
Valaciclovir comprimat, 500 mg;
Valganciclovir comprimat, 450 mg;
Ganciclovir *, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 500 mg;
Famciclovir, tablete, 500 mg nr. 14.

Medicamente utilizate pentru pneumocistoză
Sulfametoxazol / trimetoprim, concentrat pentru soluție perfuzabilă (80 mg + 16 mg) / ml, 5 ml, comprimat de 480 mg.

Medicamente imunosupresoare suplimentare:
Dexametazonă, soluție injectabilă 4 mg/ml 1 ml;
Metilprednisolon, comprimat de 16 mg, injecție de 250 mg;
Prednisolon, soluție injectabilă 30 mg/ml 1 ml, comprimat 5 mg;

Soluții utilizate pentru a corecta încălcările echilibrului de apă, electroliți și acido-bazici, nutriția parenterală
· Albumină, soluție perfuzabilă 10%, 100ml;
Albumină, soluție perfuzabilă 20% 100 ml;
· Apa pentru injectare, solutie injectabila 5ml;
Dextroză, soluție perfuzabilă 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
Clorura de potasiu, solutie pentru administrare intravenoasa 40mg/ml, 10ml;
· Gluconat de calciu, soluție injectabilă 10%, 5 ml;
· Clorura de calciu, solutie injectabila 10% 5ml;
Sulfat de magneziu, soluție injectabilă 25% 5 ml;
· Manitol, soluție injectabilă 15% -200,0;
· Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 500ml;
· Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 250ml;
· Soluție perfuzabilă de clorură de sodiu, clorură de potasiu, acid acetic de sodiu în flacon 200ml, 400ml;
· Soluție perfuzabilă de clorură de sodiu, clorură de potasiu, acetat de sodiu 200ml, 400ml;
Soluție perfuzabilă clorură de sodiu, clorură de potasiu, bicarbonat de sodiu 400 ml;
L-alanină, L-arginină, glicină, L-histidină, L-izoleucină, L-leucină, L-lizină clorhidrat, L-metionină, L-fenilalanină, L-prolină, L-serină, L-treonină, L-triptofan , L-tirozină, L-valină, acetat de sodiu trihidrat, glicerofosfat de sodiu pentihidrat, clorură de potasiu, clorură de magneziu hexahidrat, glucoză, clorură de calciu dihidrat, emulsie amestec ulei de măsline și soia d/inf.: recipiente cu trei camere 2 l
Amidon hidroxietil (pentaamidon), soluție perfuzabilă 6% 500 ml;
· Un complex de aminoacizi, o emulsie pentru infuzie care conține un amestec de uleiuri de măsline și soia în raport de 80:20, o soluție de aminoacizi cu electroliți, o soluție de dextroză, cu o valoare calorică totală de 1800 kcal 1 500 recipient cu trei secțiuni de ml.

Medicamente utilizate pentru terapie intensivă (medicamente cardiotonice pentru tratamentul șocului septic, relaxante musculare, vasopresoare și medicamente pentru anestezie):
· Aminofilină, soluție injectabilă 2,4%, 5 ml;
Amiodarona, soluție injectabilă, 150 mg/3 ml;
Atenolol comprimat 25 mg
Atracurium besilat, soluție injectabilă, 25 mg / 2,5 ml;
Atropină, soluție injectabilă, 1 mg/ml;
Diazepam, soluție pentru administrare intramusculară și intravenoasă 5mg/ml 2ml;
Dobutamina*, soluție injectabilă 250 mg/50,0 ml;
Dopamină, soluție/concentrat pentru prepararea soluției injectabile 4%, 5 ml;
• insulina simpla;
· Ketamina, soluție injectabilă 500 mg/10 ml;
· Morfină, soluție injectabilă 1% 1 ml;
Noradrenalina*, soluție injectabilă 20 mg/ml 4,0;
· Bromură de pipcuroniu, pulbere liofilizată injectabilă 4 mg;
· Propofol, emulsie pentru administrare intravenoasă 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
· Bromură de rocuroniu, soluție pentru administrare intravenoasă 10 mg/ml, 5 ml;
· Tiopental de sodiu, pulbere pentru prepararea unei solutii pentru administrare intravenoasa 500mg;
Fenilefrină, soluție injectabilă 1% 1 ml;
Fenobarbital, comprimat de 100 mg;
· Imunoglobulină umană normală, soluție perfuzabilă;
Epinefrină, soluție injectabilă 0,18% 1 ml.

Medicamente care afectează sistemul de coagulare a sângelui
Acid aminocaproic, soluție 5% -100 ml;
· Complex coagulant antiinhibitor, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile, 500 UI;
Heparină, soluție injectabilă 5000 UI/ml, 5 ml, gel într-un tub 100000 ED 50 g;
· Burete hemostatic, dimensiune 7 * 5 * 1, 8 * 3;
Nadroparină, soluție injectabilă în seringi preumplute, 2850 UI anti-Xa / 0,3 ml, 5700 UI anti-Xa / 0,6 ml;
Enoxaparină, soluție injectabilă în seringi 4000 anti-Xa UI / 0,4 ml, 8000 anti-Xa UI / 0,8 ml.

Alte medicamente
Bupivacaină, soluție injectabilă 5 mg/ml, 4 ml;
Lidocaină, soluție injectabilă, 2%, 2 ml;
· Procaina, solutie injectabila 0,5%, 10 ml;
· Soluție normală de imunoglobulină umană pentru administrare intravenoasă 50 mg/ml - 50 ml;
Omeprazol, capsulă 20 mg, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 40 mg;
Famotidină, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 20 mg;
Ambroxol, soluție injectabilă, 15 mg/2 ml, soluție pentru administrare orală și inhalare, 15 mg/2 ml, 100 ml;
Amlodipină, comprimat/capsulă 5 mg;
Acetilcisteină, pulbere pentru soluție pentru administrare orală, 3 g;
Dexametazonă, picături oftalmice 0,1% 8 ml;
Difenhidramină, soluție injectabilă 1% 1 ml;
· Drotaverină, soluție injectabilă 2%, 2 ml;
Captopril comprimat 50 mg
· Ketoprofen, soluție injectabilă 100 mg/2ml;
Lactuloză, sirop 667g/l, 500 ml fiecare;
Cloramfenicol, sulfadimetoxină, metiluracil, unguent de uz extern trimecaină 40g;
Lisinopril, comprimat de 5 mg;
Methyluracil, unguent topic într-un tub de 10% 25g;
Nafazolină, picături nazale 0,1% 10ml;
Nicergolină, liofilizat pentru prepararea soluției injectabile 4 mg;
· Povidonă-iodă, soluție de uz extern 1 l;
Salbutamol, soluție pentru nebulizator 5mg/ml-20ml;
· Smectite dioctaedrică, pulbere pentru prepararea suspensiei pentru administrare orală 3,0 g;
Spironolactonă, capsulă 100 mg;
Tobramicină, picături pentru ochi 0,3% 5ml;
Torasemid, comprimat de 10 mg;
Tramadol, soluție injectabilă 100 mg/2 ml, capsule 50 mg, 100 mg;
Fentanil, sistem terapeutic transdermic 75 mcg/h (pentru tratamentul durerii cronice la pacienții cu cancer);
Acid folic, tabletă, 5 mg;
Furosemid, soluție injectabilă 1% 2 ml;
Cloramfenicol, sulfadimetoxină, metiluracil, unguent de uz extern trimecaină 40g;
Clorhexidină, soluție 0,05% 100ml
Cloropiramină, soluție injectabilă 20 mg/ml 1 ml.

Tratament medical acordat în faza unei urgențe de ambulanță: nerealizate.

Alte tratamente:

Alte tratamente ambulatoriu: nu se aplica.

Alte tipuri oferite la nivel staționar:
Indicații pentru transplantul de celule stem hematopoietice.
Transplantul alogen de măduvă osoasă este principalul tratament pentru refractare și/sau variante cu mutații del (17p) și p53. Transplantul autolog nu îmbunătățește rezultatele în comparație cu chimioimunoterapia.

Alte tipuri de tratament oferite în faza de ambulanță: nu se aplica.

Intervenție chirurgicală:

Chirurgie ambulatorie: nerealizate.

Chirurgie internat: odată cu dezvoltarea complicațiilor infecțioase și a sângerărilor care pun viața în pericol, pacienții pot suferi intervenții chirurgicale pentru indicații de urgență.

Indicatori de eficacitate a tratamentului

Tabelul 1. Criteriile de răspuns pentru terapia leucemiei limfocitare cronice (NCCN, 2014).

Parametru	Răspuns complet	Răspuns parțial	Progresia bolii	Stabilizarea bolii
Limfadenopatie	Nu mai mult de 1 cm	Reducere de peste 50%	Creștere de peste 50%.
Dimensiunea ficatului și/sau a splinei	Dimensiuni normale	Reducere de peste 50%	Creștere de peste 50%.	Redimensionare de la -49% la + 49%
Simptome constituționale	Nu	Orice	Orice	Orice
Leucocite	Mai mult de 1,5x109/l	Mai mult de 1,5x109 / l sau îmbunătățire de 50%.	Orice	Orice
Limfocitele B circulante	Normal		Creșteți cu peste 50% din original	Modificări de la -49% la + 49%
Trombocitele	Mai mult de 100 х109 / l	Mai mult de 100 x 109 / l sau o creștere de peste 50% față de inițial	Reducere de peste 50% din original	Modificări de la -49% la + 49%
Hemoglobină	Mai mult de 110 g/l fără transfuzie	Mai mult de 20 g/l față de original	Mai puțin de 20 g/l din original	O creștere mai mică de 110 g/l sau mai puțin de 50% din originalul sau o scădere mai mică de 20 g/l

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Burete hemostatic

Azitromicină (Azitromicină)

Alemtuzumab

Albumina umană

Ambroxol (Ambroxol)

Amikacin

Acid aminocaproic

Aminoacizi pentru nutriție parenterală + Alte medicamente (emulsii de grăsimi + Dextroză + Multimineral)

Aminofilină

Amiodarona (Amiodarona)

Amlodipină (Amlodipină)

Amoxicilină

Amfotericina B (Amfotericina B)

Anidulafungin (Anidulafungin)

Complexul coagulant antiingibitorny

Atenolol (Atenolol)

Besilat de atracuriu

Atropină

Acetilcisteină

Aciclovir

Bendamustina

Bupivacaina

Valaciclovir

Valganciclovir

Vancomicina (Vancomicina)

Vincristine

Apa pentru injectare

Voriconazol

Ganciclovir

Gentamicină

Heparina de sodiu

Amidon hidroxietil

Dexametazonă

Dextroză

Diazepam

Difenhidramină

Dobutamina

Doxorubicină (Doxorubicină)

Dopamina

Drotaverinum (Drotaverinum)

Ibrutinib

Idelalisib

Imipenem

Imunoglobulină umană normală (IgG + IgA + IgM) (Imunoglobulină umană normală (IgG + IgA + IgM))

Imunoglobulina umană normală

Itraconazol (Itraconazol)

Clorura de potasiu

Gluconat de calciu

Clorura de calciu

Captopril (25 mg)

Caspofungin

Ketamina

Ketoprofen (Ketoprofen)

Acid clavulanic

Cladribine

Clotrimazol

Colistimetat de sodiu

Complex de aminoacizi pentru nutriția parenterală

Concentrat de trombocite (CT)

Lactuloză (Lactuloză)

Levofloxacină

Lidocaina

Lisinopril

Linezolid

Sulfat de magneziu

Manitol (manitol)

Meropenem

Mesna

Metilprednisolon (Metilprednisolon)

Metiluracil (dioxometiltetrahidropirimidină)

Metronidazol (Metronidazol)

Micafungin

Moxifloxacin (Moxifloxacin)

Morfină

Nadroparină de calciu

Acetat de sodiu

Hidrocarbonat de sodiu

Clorura de sodiu

nafazolina

Nicergoline

Noradrenalina

Obinutuzumab

Oxaliplatina

Omeprazol (Omeprazol)

Ondansetron

Ofatumumab

Ofloxacina

Pentostatina

Bromură de pipecuroniu (bromură de pipecuroniyu)

Plasmă, proaspăt congelată

Povidonă - iod (Povidonă - iod)

Prednisolon

Procaina

Propofol

Rivaroxaban

Rituximab (Rituximab)

Bromură de rocuroniu (Rocuronium)

Salbutamol (Salbutamol)

Smectită dioctaedrică

Spironolactonă (Spironolactonă)

Sulfadimetoxina

Sulfametoxazol (Sulfametoxazol)

Tazobactam (Tazobactam)

Tigeciclina

Ticarcilină (Ticarcilină)

Tiopental de sodiu

Tobramicină

torasemid

Tramadol (Tramadol)

Acid tranexamic

Trimecaina

Trimetoprim

Famotidina

Famciclovir

Fenilefrină

Fenobarbital

fentanil

Filgrastim

Fludarabină

Fluconazol (Fluconazol)

Acid folic

Furosemid (Furosemid)

Clorambucil

Cloramfenicol

Clorhexidină

Cloropiramină

Cefepime

Cefoperazonă

Ciclofosfamidă (Ciclofosfamidă)

Ciprofloxacină (Ciprofloxacină)

Cisplatină

Citarabina

Enoxaparina de sodiu

Epinefrină

Eritromicină (Eritromicină)

Masa eritrocitară

Suspensie de eritrocite

Ertapenem

Etoposid

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· Complicații infecțioase;
· Hemoliza autoimună;
· Sindrom hemoragic.

Indicații pentru spitalizarea planificată:
pentru a verifica diagnosticul

Profilaxie

Acțiuni preventive: Nu.

Management suplimentar:
Eficacitatea terapiei de consolidare sau de întreținere în LLC nu a fost dovedită. Orice terapie de susținere pentru LLC este posibilă numai în cadrul studiilor clinice.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale ședințelor Consiliului de experți al RCHRH MHSD RK, 2015
   1. Lista literaturii utilizate: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: un manual pentru dezvoltatori de ghiduri. Edinburgh: SIGN; 2014. (publicația SIGN nr. 50). ... Disponibil la adresa URL: http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Limfoame, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., Hallek M., Dreyling M. Leucemie limfocitară cronică: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnostic, tratament și urmărire Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164 4. Parker A., ​​​​Bain B., Devereux S. și colab. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5 Cheng MM, Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB. O meta-analiză de rețea a terapiilor pentru leucemia limfocitară cronică netratată anterior Cancer Treat Rev. 2012 Dec, 38 (8): 1004-11. 6. Hematologie, Ultimele Redacția generală a doctorului în științe medicale Profesorul KM ​​Abdulkadyrov Moscova: Editura Eksmo; Sankt Petersburg: Editura Sova, 2004; 414-422 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Feasibility and safety of a studiu pilot randomizat al ratei de infecție: dieta neutropenică versus ghidurile standard de siguranță alimentară.J Pediatr Hematol Oncol. 2006 martie, 28 (3): 126-33. 8. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Comparație randomizată a dietelor gătite și negătite la pacienții care urmează terapie de inducție a remisiunii pentru leucemia mieloidă acută. J Clin Oncol. 10 decembrie 2008; 26 (35): 5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Investigarea utilizării dietei neutropenice: un sondaj al dieteticienilor din Regatul Unit. Dieta J Hum Nutr. 2014 aug 28.10 Boeckh M. Dieta neutropenica - buna practica sau mit? Transplant de măduvă sanguină Biol. 18 septembrie 2012 (9): 1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Se pune sub semnul întrebării rolul unei diete neutropenice în urma transplantului de celule stem hematopoietice. Transplant de măduvă sanguină Biol. 2012; 18: 1387-1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. și Jacobs, L.A. Efectul dietei neutropenice în ambulatoriu: un studiu pilot. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337-343. 13. Raul C. Ribeiro și Eduardo Rego Managementul APL în țările în curs de dezvoltare: epidemiologie, provocări și oportunități pentru colaborarea internațională Hematologie 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Leucemie limfocitara cronica Dis Mon. Apr 2012, 58 (4): 153-67. 15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Limfoame, 2014 16.http: //www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Inhibitorii tirozin kinazei Bruton și potențialul lor clinic în tratamentul tumorilor maligne ale celulelor B: concentrarea pe ibrutinib. 18.http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Un studiu de fază 3 al ibrutinib (PCI-32765) versus ofatumumab la pacienții cu leucemie limfocitară cronică recidivă sau refractară (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​date de calificare:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - Candidat la Științe Medicale, SA „Centrul Științific Național de Oncologie și Transplantologie”, șef al Departamentului de Oncohematologie și Transplant de Măduvă Osoasă.
2) Klodzinskiy Anton Anatolyevich - Candidat la Științe Medicale, SA „Centrul Științific Național de Oncologie și Transplantologie”, hematolog al Departamentului de Oncohematologie și Transplant de Măduvă Osoasă.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doctor în științe medicale, profesor al Universității Medicale de Educație Continuă JSC Kazah, șef al cursului de hematologie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE pe REM „Institutul Kazah de Cercetare de Oncologie și Radiologie”, șef al departamentului de hemoblastoză.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doctor în științe medicale, profesor, academician al Institutului de aviație din Moscova al Întreprinderii de stat republicane la Institutul de Cercetare din Kazahstan pentru Oncologie și Radiologie, cercetător șef al Departamentului de Hemoblastoză.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Șeful Departamentului de Management al Inovării al Întreprinderii Republicane de Stat la REM „Spitalul Centrului Medical, Departamentul Administrativ al Președintelui Republicii Kazahstan”, farmacolog clinician, medic pediatru.

Declarație fără conflict de interese: absent.

Recenzători:
1) Afanasyev Boris Vladimirovici - doctor în științe medicale, director al Institutului de Cercetare în Oncologie Pediatrică, Hematologie și Transplantologie, numit după R.M. Gorbacheva, șeful Departamentului de Hematologie, Transfuziologie și Transplantologie a Instituției de Învățământ General al Bugetului de Stat de Învățământ Profesional Superior al Primului Sf. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aybekovna - doctor în științe medicale, profesor, SA „Centrul medical științific național”, șef de departament.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Doctor în Medicina, Master în Administrarea Afacerilor, Hematolog șef independent al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului după 3 ani și/sau când apar noi metode de diagnostic și/sau tratament cu un nivel de evidență mai ridicat.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Auto-medicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultare în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți orice afecțiune sau simptome medicale care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement este doar o resursă de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru modificări neautorizate ale rețetei medicului.
• Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Leucemia limfoidă cronică este un grup de boli caracterizate printr-o creștere a numărului de celule limfoide din sânge. Aceste boli sunt clasificate pe baza caracteristicilor morfologice, a caracteristicilor imunofenotipice, a anomaliilor citogenetice și molecular-oncologice. Unele limfoame se manifestă prin creșterea numărului de celule limfoide din sânge și infiltrarea acestora în măduva osoasă.

Leucemia limfocitară cronică cu celule B reprezintă 30-40% din toate leucemiile diagnosticate în Europa și America de Nord. Incidența leucemiei limfocitare cronice cu celule B este de 2,5 cazuri la 100.000 de locuitori, bărbații sunt bolnavi de 2 ori mai des decât femeile. Vârsta medie la care boala este diagnosticată este de 65-70 de ani, vârsta a 79% dintre pacienți la momentul diagnosticării este de peste 60 de ani. Nu a fost identificată o legătură clară între apariția leucemiei limfocitare cronice cu celule B și orice factori de mediu. Factorii genetici pot juca un rol în etiologia bolii. Așadar, japonezii, atât care locuiesc în Japonia, cât și cei care au emigrat în alte țări, suferă mai rar de leucemie limfocitară cronică cu celule B. Au fost descrise și cazuri familiale de boală.

Raportul dintre bărbați și femei este -2: 1; vârsta medie de manifestare a bolii este de 65-70 de ani. Se acumulează o masă de celule neimunocompetente, funcțiile de imunitate și hematopoieza din măduva osoasă suferă.

Stadiile leucemiei limfocitare cronice

Stadiul clinic A (60% dintre pacienți)

• Absența anemiei și trombocitopeniei; o creștere a mai puțin de trei grupe de ganglioni limfatici

Stadiul clinic B (30% dintre pacienți)

• Absența anemiei și trombocitopeniei;

Stadiul clinic C (10% dintre pacienți)

• Anemie și/sau trombocitopenie

Cauzele leucemiei limfocitare cronice

Creșterea necontrolată a unei clone de celule leucemice este rezultatul faptului că acestea nu răspund la semnalele de apoptoză. Aceste celule exprimă proteina Bcl-2, care suprimă apoptoza.

Acumularea treptată a limfocitelor mici în ganglionii limfatici, splină, măduva osoasă și sânge duce la creșterea progresivă a dimensiunii ganglionilor limfatici, infiltrarea splinei și a măduvei osoase. Rezultatele cercetărilor recente în acest domeniu au făcut posibilă distingerea a două subtipuri de leucemie limfocitară cronică cu celule B. Ambele subtipuri se dezvoltă din limfocite B activate de antigeni și rearanjarea genelor lor de imunoglobuline. Cu toate acestea, un subtip de celule leucemice este caracterizat de mutații suplimentare dobândite în genele imunoglobulinei care apar ca maturare a afinității (hipermutație), în timp ce într-un alt subtip astfel de mutații nu apar.

Alte caracteristici patologice ale leucemiei limfocitare cronice cu celule B includ:

• purpură trombocitopenică idiopatică;
• hipogamaglobulinemie;
• disfuncția limfocitelor T.

Simptomele și semnele leucemiei limfocitare cronice

Adesea, boala începe imperceptibil și nu prezintă niciun simptom pentru o lungă perioadă de timp.

În viitor, ganglionii limfatici din gât, din zonele axilare și inghinale cresc. Ganglionii limfatici nu sunt dureroși și nu provoacă anxietate pacienților, dar continuă să se mărească, formând conglomerate. În același timp, apare și mărirea splinei. Uneori, hiperplazia aparatului limfatic începe cu cavitatea faringiană, în principal ganglionii limfatici din cavitatea abdominală și mediastinul sunt adesea măriți.

Deranjat de greutatea din abdomen. Există o scădere a greutății corporale.

Există o sensibilitate crescută a pacienților la infecție. Este cauzată de încălcări ale stării imunologice a pacienților, scăderea sintezei de anticorpi și infiltrarea leucemică a organelor. Cele mai frecvente sunt pneumonia, bronșita, pleurezia, amigdalita, abcesele, flegmonul, herpesul zoster, infecțiile urinare.

Debutul bolii este foarte subtil. Diagnosticul se pune întâmplător atunci când la 70% dintre pacienți se efectuează un test de sânge de rutină. Boala se poate prezenta cu anemie, infecții, limfadenopatie nedureroasă și simptome generale, cum ar fi transpirații nocturne sau scădere în greutate. Cu toate acestea, mai des, toate simptomele apar mai târziu odată cu progresia bolii.

Manifestările clinice sunt diverse, dar în general, leucemia limfocitară cronică se dezvoltă treptat. În zilele noastre, este adesea diagnosticată precoce, adesea pe baza unui test de sânge făcut din alte motive. Boala se manifestă prin limfadenopatie nedureroasă, anemie sau infecții precum herpes zoster. Simptomele comune apar la pacienții cu un stadiu avansat de leucemie limfocitară și includ oboseală, transpirații abundente pe timp de noapte și scădere în greutate. Această etapă se caracterizează prin insuficiența funcțiilor măduvei osoase sub formă de anemie, trombotopenie și neutropenie, exprimată în grade diferite.

Limfadenopatia este simetrică, adesea generalizată. Splenomegalia la momentul diagnosticului este detectată la 66% dintre pacienți, hepatomegalia fiind mai puțin frecventă.

Înfrângerea altor organe la prima vizită la medic este rar detectată.

Diagnosticul leucemiei limfocitare cronice

În scopuri de diagnostic, sunt efectuate următoarele studii.

• Test clinic de sânge.
• Examinarea frotiului de sânge.
• Puncția și trepanobiopsia măduvei osoase.
• Imunofenotiparea limfocitelor.
• Studiu citogenetic cu cariotipare și hibridizare in situ prin fluorescență folosind sonde la loci cel mai frecvent afectați.

Institutul Național al Cancerului a elaborat criterii de diagnostic pentru leucemia limfocitară cronică. Numărul de limfocite crește, iar în frotiul de sânge apar limfocite mici și numeroase umbre de limfocite distruse, asociate cu erori tehnice în pregătirea frotiului Imunofenotiparea antigenelor de suprafață joacă un rol important în excluderea creșterii reactive a numărului de limfocite ( de obicei limfocitoza T) a limfocitozei cauzate de alte tumori limfoide. Leucemia limfocitară cronică se caracterizează prin exprimarea antigenelor de către limfocite și o expresie slabă a IgM de suprafață. Anomaliile citogenetice caracteristice cu semnificație prognostică includ ștergerea cromozomului lung 11 și a brațului scurt al cromozomului 17.

Diagnosticul se bazează pe depistarea limfocitozei mature (> 5x109/L) în sângele periferic cu morfologie caracteristică și markeri celulari de suprafață. Fenotiparea imună indică faptul că limfocitoza este mediată de celulele B monoclonale cu antigenele celulelor B de suprafață CD19 și CD23 și alte lanțuri ușoare de imunoglobuline kappa sau lambda și, în mod caracteristic, antigenul celulelor T CD5.

Alte studii valoroase în LLC sunt numărul de reticulocite și testul direct Coombs, deoarece este probabilă anemie hemolitică. Nivelurile de imunoglobuline serice sunt determinate pentru a evalua gradul de imunosupresie caracteristic bolii și progresiv. Pentru diagnosticul LLC nu este nevoie să se studieze punctatul măduvei osoase și trepanobiopsia, dar pot fi utile în cazuri dificile pentru prognosticul și monitorizarea eficacității tratamentului. Stadiul bolii este principalul factor de prognostic. Prognosticul slab este evidențiat de markeri descoperiți recent, cum ar fi expresia CD38, mutațiile genei IgVH și anomaliile citogenetice pe cromozomii 11 și 17.

Diagnostic diferentiat

În prezența unei creșteri a ganglionilor limfatici, este în primul rând necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu limfoame - tumori ale ganglionilor limfatici.

Limfogranulomatoza, sau limfomul Hodgkin, este caracterizată printr-un neoplasm malign al țesutului limfatic și este detectată prin detectarea celulelor multinucleate Berezovsky-Sternberg sau a celulelor Hodgkin mononucleare mari într-un eșantion histologic al unui ganglion limfatic.

Odată cu creșterea ganglionilor limfatici, apar o serie de boli infecțioase: mononucleoză infecțioasă, tuberculoză, infecție cu HIV, parotită infecțioasă, tularemie, infecție cu citomegalovirus, toxoplasmoză etc. Alături de febră, sunt dezvăluite simptomele tipice pentru fiecare boală infecțioasă.

Limfadenita este asociată cu un proces purulent local, este localizată.

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice

Tratamentul nu crește speranța de viață a pacienților cu un stadiu incipient de leucemie limfocitară cronică, când se manifestă în principal prin limfocitoză și limfadenopatie necomplicată. Terapia sistemică este indicată când apar simptome clinice și în stadiul de manifestări avansate.

Mai jos sunt enumerate indicatiile pentru tratamentul pacientilor cu leucemie limfocitara cronica conform recomandarilor elaborate de British Commission for Standards in Hematology.

• Simptome generale asociate leucemiei limfocitare [scădere în greutate de peste 10% în 6 luni, oboseală crescută sau activitate funcțională scăzută (2 puncte), febră fără semne evidente de infecție, hiperhidroză nocturnă].
• Limfadenopatie și hepatosplenomegalie cu manifestări clinice.
• Anemie progresivă.
• Trombocitopenie progresivă.
• Limfocitoză progresivă (mai mult de 300x109 / L) sau o creștere rapidă a numărului de limfocite (o perioadă scurtă de dublare a numărului de limfocite).
• Boală autoimună refractară la prednison.
• Infecție recurentă cu sau fără hipogammaglobulinemie.

Nu este necesar un tratament specific pentru majoritatea pacienților cu stadiu clinic A, cu excepția cazului în care are loc o progresie. Prognosticul de viață la pacienții vârstnici este de obicei normal. Pacienților trebuie să li se ofere informații exacte despre LLC și să fie liniștiți cu privire la natura „benignă” a bolii, deoarece diagnosticul de leucemie este o cauză inevitabilă de îngrijorare.

Pacienților care au nevoie de tratament li se administrează medicamentul alchilant clorambucil ca mijloc de alegere. Conduce la scăderea masei totale a limfocitelor și dă ameliorare simptomatică la majoritatea pacienților. Rata medie de supraviețuire a pacienților este de 5-6 ani. Analogul purinic fludarabina este de asemenea eficient, deși crește riscul de infecții. Insuficiența măduvei osoase și citopeniile autoimune pot răspunde la tratamentul cu corticosteroizi.

Pe măsură ce boala progresează, nevoia de îngrijire de susținere, cum ar fi transfuzia pentru anemie simptomatică sau trombocitopenie, tratamentul rapid al infecțiilor, iar pentru unii pacienți cu hipogammaglobulinemie, terapia de substituție cu imunoglobuline, crește. Radioterapia este utilizată pentru ganglionii limfatici care provoacă disconfort sau obstrucție locală și pentru splenomegalia simptomatică. Splenectomia poate fi necesară pentru a îmbunătăți numărul scăzut de sânge din cauza distrugerii autoimune sau a hipersplenismului și pentru a elimina splenomegalia masivă.

Terapie de prima linie

Cel mai frecvent utilizat agent de alchilare este clorambucilul sau un analog nucleozidic fludarabina. Ambele medicamente pot fi administrate pe cale orală. De obicei, au un efect parțial: o scădere a limfocitozei, o creștere a hemoglobinei și a numărului de trombocite din sânge, o scădere a dimensiunii ganglionilor limfatici și splenomegalie și o scădere a severității simptomelor generale. Conform studiilor randomizate, fludarabina a avut un efect mai complet, care a durat mai mult decât chimioterapia cu CAP (ciclofosfamidă, doxorubicină, prednisolon) sau clorambucil. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în rata de supraviețuire a pacienților care au primit fludarabină ca terapie de primă linie și alte medicamente. Există dovezi că fludarabina este foarte eficientă (peste 90%) în asociere cu ciclofosfamidă (FC) și rituximab (FCR). Regatul Unit a finalizat recent studiul CLL4 care compară eficacitatea fludarabinei versus fludarabinei și a ciclofosfamidei față de clorambucil.

Terapia cu clorambucil este de obicei continuată timp de 6-12 luni până când numărul de sânge și starea pacientului se îmbunătățesc și se oprește imediat ce numărul de limfocite revine la normal. Fludarabina este prescrisă în șase cure. Are o proprietate imunosupresoare pronunțată, în special prin reducerea numărului de limfocite CD4, prin urmare, pacienții prezintă un risc crescut de infecții oportuniste, precum herpesul și pneumocistul, care persistă multe luni după tratament. În acest sens, pacienților cu scop profilactic li se prescrie septrină și aciclovir timp de 6-12 luni. Medicamentele alchilante și fludarabina pot provoca hemoliză autoimună, așa că trebuie utilizate cu prudență la pacienții care au o reacție antiglobulină directă pozitivă. În studiul de lungă durată al CLL4, clorambucilul a fost mai probabil să provoace hemoliză decât fludarabina, deși aceasta din urmă a fost mai severă.

Glucocorticoizi

Prednisolonul sub formă de monoterapie determină o scădere a infiltrației limfocitare a măduvei osoase și reduce semnificativ citopenia și alte manifestări clinice. Este recomandabil să se prescrie 1-2 săptămâni de terapie cu prednisolon la începutul tratamentului pentru pacienții cu pancitopenie severă și abia apoi să se înceapă chimioterapia. De asemenea, trebuie prescris pentru hemoliză autoimună și trombocitopenie.

Terapie de linia a doua și tratament de urmărire

Dacă apare o recidivă după o remisiune primară obținută de clorambucil, clorambucilul poate fi readministrat dacă remisiunea a fost prelungită. Pacienților refractari la doze mici de clorambucil sau cu remisiune primară scurtă li se prescrie fludarabină. Polichimioterapia conform regimului CVP sau CHOP devine o alternativă în cazurile în care terapia cu fludarabină nu este posibilă. Pacienților care prezintă semne de progresie a leucemiei limfocitare cronice la un an sau mai mult după tratamentul cu fludarabină li se poate prescrie din nou monoterapie cu fludarabină.

Dacă semnele de progresie a leucemiei limfocitare cronice apar înainte de expirarea unui an după tratamentul cu fludarabină, se prescrie terapia combinată cu fludarabină și cicpofosfamidă.

Pacienții care sunt refractari la fludarabină sau care dezvoltă ulterior rezistență la acest medicament au un prognostic prost.

Alemtuzumab

Alemtuzumab este un anticorp himeric anti-C052 care este exprimat de o gamă largă de limfocite, inclusiv leucemia. Medicamentul a fost testat pe 341 de pacienți refractari la fludarabină în cinci studii randomizate. Eficacitatea sa globală a fost de 39% (remisia completă a fost observată în 9,4% din cazuri, parțială - în 40%), s-a observat o creștere a ratei medii de supraviețuire cu rata de supraviețuire cunoscută a pacienților cu rezistență la fludarabină. Alemtuzumab este un medicament autorizat pentru tratamentul pacienților cu leicoză limfatică cronică, pentru care fludarabina nu ajută. Terapia durează 12 săptămâni sau mai mult, este eficientă împotriva parametrilor sanguini perturbați și, într-o măsură mai mică, ajută la reducerea manifestărilor limfadenopatiei. Alemtuzumab are un efect imunosupresor pronunțat și crește riscul de infecții virale, în special de reactivare a citomegalovirusului.

Transplant de celule stem

Alotransplantul tradițional de celule stem în leucemia limfocitară cronică este rar efectuat, deoarece este asociat cu o rată ridicată a mortalității (40-70%) din complicații asociate în mare măsură cu vârsta înaintată a pacienților și modificări grave concomitente asociate cu ciclurile anterioare de chimioterapie. Cu toate acestea, ținând cont de posibila reacție „grefă-versus-tumoare”, în prezent se studiază posibilitatea utilizării alotransplantului de celule stem după pregătirea pacientului cu chimioterapie pe o schemă de economisire.

Durata remisiunii în leucemia limfocitară cronică depinde de caracterul complet al acesteia, prin urmare, absența bolii reziduale minime trebuie obținută atunci când se studiază folosind metode moleculare sau citometrie în flux. Acest lucru poate fi realizat prin chimioterapie cu doze mari și transplant de celule stem autologe. Pacienții care sunt eligibili pentru criteriile lor pot fi incluși în studiul CLL5 în curs de desfășurare în Regatul Unit pentru a investiga eficacitatea autotransplantului precoce și întârziat al celulelor stem după prima remisiune a leucemiei limfocitare cronice.

Terapie cu radiatii

Când organele vitale sunt comprimate de ganglionii limfatici măriți, radioterapia focală este eficientă. Iradierea splinei aduce o ușurare pacienților cu splenomegalie, însoțită de durere, deși în acele cazuri când splina atinge o dimensiune semnificativă și starea pacientului o permite, este mai bine să o îndepărtezi.

Splenectomie

Splenectomia este eficientă pentru splenomegalia semnificativă. însoțită de anemie severă sau trombocitopenie asociată cu hipersplenism și cu anemie hemolitică autoimună refractară la prednisolon și medicamente citotoxice.

Înainte de a efectua o splenectomie, pacientului i se injectează un vaccin pneumococic. infectii meningococice si hemofile. După splenectomie, profilaxia cu penicilină pe tot parcursul vieții este necesară pentru a preveni infecțiile care sunt asociate cu mortalitate ridicată la copii.

Cu o dimensiune relativ mică a splinei, aceasta poate fi îndepărtată laparoscopic, ceea ce este asociat cu un risc mai mic de complicații, dar în cazul splenectomiei severe este necesară o intervenție chirurgicală tradițională.

Prognosticul leucemiei limfocitare cronice

Chimioterapia radicală duce la obținerea remisiunii complete în 20-45% din cazuri, cu o supraviețuire ridicată la 5 ani, totuși, toxicitatea acestei terapii poate fi fatală în 10% din cazuri.

Pacienți cu leucemie limfocitară cronică. limfocitele din care conțin gene de imunoglobuline hipermutate pot trăi mult timp: supraviețuirea mediană în ele ajunge la 25 de ani. Dar la pacienții cu gene de imunoglobuline nemutate, supraviețuirea mediană este de numai 8 ani Exprimarea unor antigene, inclusiv CD38 și ZAP-70, este asociată cu un prognostic mai puțin favorabil. Expresia ZAP-70 se corelează cu numărul de mutații în genele imunoglobulinei, astfel încât acest antigen poate servi ca marker de prognostic. Anomaliile genetice, inclusiv deleția brațului lung al cromozomului 11 și a brațului scurt al cromozomului 17, precum și rezistența la fludarabină, sunt asociate cu un prognostic prost.

Rata medie generală de supraviețuire pentru pacienții cu LLC este de aproximativ 6 ani. Majoritatea pacienților cu stadiul clinic A au o perspectivă de viață normală, dar în stadiul C supraviețuirea medie este de 2-3 ani.

Perspective

Devine din ce în ce mai evident că eficacitatea tratamentului leucemiei limfocitare cronice depinde de durata remisiunii. Rezultatele chimioterapiei cu doze mari și ale tratamentului cu alemguzumab au arătat importanța obținerii remisiunii complete și absența bolii reziduale minime atunci când sunt examinate folosind metode moleculare sensibile sau citometrie în flux. Alte măsuri care vizează obținerea remisiunii complete și creșterea eficacității terapiei sunt următoarele:

• combinație de chimioterapie în doză mare cu alemtuzumab;
• administrarea combinată de anticorpi cum ar fi alemtuzumab şi rituximab;
• terapie de susținere cu anticorpi și chimioterapie;
• transplant de celule stem alogene cu noi regimuri de pregătire a pacientului;
• tratament care vizează depășirea blocajului dobândit al apoptozei, de exemplu, cu flavopiridol.