Системни заболявания на ставите и съединителната тъкан. Какво представляват автоимунните заболявания? Списък с патологии

Съединителната тъкан е доста рядка патология. Клиничната картина на това заболяване се характеризира с комбинация от признаци на различни колагенови заболявания. Тази патология се нарича иначе синдром на Шарп. Най-често такъв симптомокомплекс се отбелязва при пубертети при пациенти на средна възраст. В напреднала форма патологията може да доведе до сериозни и животозастрашаващи последици. В тази статия ще разгледаме по-отблизо симптомите и лечението на смесено заболяване. съединителната тъкан.

Какво е

В миналото тази патология беше много трудна за диагностициране. В крайна сметка признаците на синдрома на Шарп наподобяват проявите на различни ревматични заболявания. Едва сравнително наскоро това заболяване е описано като отделно автоимунно заболяване.

При смесено заболяване на съединителната тъкан (MCTD) пациентът има индивидуални признаци на различни ревматични патологии:

• дерматомиозит;
• склеродермия;
• ревматоиден артрит;
• полимиозит.

Не е задължително пациентът да има пълна клинична картина на всички горепосочени заболявания. Обикновено има няколко симптома, характерни за различни автоимунни патологии.

ICD код

Според МКБ-10 смесеното заболяване на съединителната тъкан се изолира в отделна групапатологии под код M35 ("Други заболявания на съединителната тъкан"). Пълният код на SZST е M35.1. Тази група включва кръстосани ревматични синдроми. Думата "кръст" означава, че при тази патология има признаци на различни заболявания на съединителната тъкан (колагенози).

Причини

Понастоящем точните причини за синдрома на Шарп не са изяснени. Смесеното заболяване на съединителната тъкан е от автоимунен характер. Това означава, че по неизвестни причини човешкият имунитет започва да атакува собствените си здрави клетки.

Какво може да провокира такъв провал в работата на защитните сили на организма? Лекарите предполагат, че продължителната употреба на определени лекарства може да повлияе на функционирането на имунната система. Хормоналните нарушения и свързаните с възрастта промени играят важна роля за възникването на автоимунни реакции. ендокринна система... Поради тази причина CFST често се наблюдава при юноши и жени по време на менопаузата.

Отрицателният емоционален фон също може да повлияе на функционирането на имунната система. Психосоматиката на смесеното заболяване на съединителната тъкан е свързано със силен стрес. Тази патология се наблюдава по-често при хора, склонни към депресия, както и при пациенти с неврози и психози.

Обикновено се отбелязва при хора с наследствена предразположеност към ревматични заболявания. Излагането на неблагоприятни фактори е само пусков фактор за възникване на автоимунни лезии.

Симптоми

Смесеното заболяване на съединителната тъкан е хронично и постепенно прогресира без лечение. Тази патология е системна, засяга не само кожата и ставите, но и цялото тяло.

Много често първоначалният признак на заболяването е нарушение на кръвообращението в пръстите на ръцете и краката. Това наподобява проявите на синдрома на Рейно. Поради вазоспазъм при човек пръстите на ръцете и краката пребледняват и стават студени. Тогава кожата на ръцете и краката придобива синкав оттенък. Студът на крайниците е придружен от силен болков синдром. Такива вазоспазми могат да се появят няколко години преди да се развият други признаци на заболяването.

Повечето пациенти изпитват болки в ставите. Пръстите се подуват силно, движенията стават болезнени. Отбелязва се мускулна слабост. Поради болката и подуването на пациента става трудно да огъва пръстите си и да държи различни предмети в ръцете си. Това е подобно на началните прояви на ревматоиден артрит или обаче много рядко се появяват деформации на костите. В бъдеще в патологичния процес участват и други ставни стави, най-често коленете и лактите.

В бъдеще човек развива червени и бели петна по кожата, особено в областта на ръцете и лицето. Уплътнените участъци на мускулите се усещат, като при кожата се уплътняват, в редки случаи се появяват язви по епидермиса.

Здравословното състояние на пациента постепенно се влошава. Болките в ставите и кожните обриви са придружени от следните симптоми:

• обща слабост;
• усещане за скованост в ставите след нощен сън;
• свръхчувствителност към ултравиолетова светлина;
• изсушаване на устната лигавица и затруднено преглъщане;
• косопад;
• неразумна загуба на тегло с нормална диета;
• повишаване на температурата;
• увеличаване на лимфните възли.

В напреднали случаи патологичният процес се разпространява в бъбреците и белите дробове. Появява се гломерулонефрит и съдържанието на протеин в урината се повишава. Пациентите се оплакват от болка в гърдите и затруднено дишане.

Възможни усложнения

Смесената болест на съединителната тъкан е доста опасна патология. Ако патологичният процес засегне вътрешните органи, тогава при некачествено лечение могат да възникнат следните усложнения:

• бъбречна недостатъчност;
• удар;
• възпаление на лигавицата на хранопровода;
• перфорация на чревната стена;
• инфаркт на миокарда.

Такива усложнения се отбелязват при неблагоприятен ход на заболяването и при липса на подходяща терапия.

Диагностика

В лечението на SZST участва ревматолог. Симптомите на смесено заболяване на съединителната тъкан са изключително разнообразни и наподобяват проявите на много други патологии. Поради това често е трудно да се постави диагноза.

На пациентите се предписва серологичен кръвен тест за антитела към ядрения рибонуклеопротеин. Ако показателите на това проучване надвишават допустимото ниво и в същото време пациентите имат артралгия и синдром на Рейно, тогава диагнозата се счита за потвърдена.

Освен това се предписват следните изследвания:

• клинични и биохимични изследвания на кръв и урина;
• изследване на урината според Nechiporenko;
• анализ за ревматоиден фактор и специфични имуноглобулини.

При необходимост се предписва ултразвук на бъбреците, рентгенова снимка на белите дробове и ехокардиограма.

Методи на лечение

Лечението на смесено заболяване на съединителната тъкан е насочено основно към потискане на автоимунния отговор. На пациентите се предписват следните лекарства:

1. Кортикостероидни хормони: Дексаметазон, Метипред, Преднизолон. Тези лекарства намаляват автоимунния отговор и възпалението в ставите.
2. Цитостатици: Азатиоприн, Имуран, Плаквенил. Тези лекарства също потискат имунната система.
3. Нестероидни противовъзпалителни средства: диклофенак, волтарен. Предписват се при силна болка и подуване на ставите.
4. Калциеви антагонисти: Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин. Тези лекарства се предписват за предотвратяване на увреждане на сърдечно-съдовата система.
5. Инхибитори на протонната помпа: Омепразол. Пациентите със синдром на Шарп трябва да приемат лекарства дълго време, а понякога и цял живот. Това може да повлияе неблагоприятно на храносмилателния тракт. Лекарството "Омепразол" помага за защита на стомашната лигавица от агресивното въздействие на лекарствата.

Такова сложно лечение предотвратява обострянето на заболяването и ви позволява да постигнете стабилна ремисия.

Важно е да запомните, че лекарствата за лечение на CTD значително намаляват имунитета. Поради това пациентите трябва да се предпазват от контакт с инфекциозни пациенти и хипотермия.

Прогноза

Синдромът на Шарп влияе ли на продължителността на живота? Прогнозата на това заболяване се счита за условно благоприятна. Опасно поражениевътрешните органи се развиват по-рядко при SZST, отколкото при други автоимунни патологии. Смъртният изход се отбелязва само когато пренебрегвани формизаболяване и наличие на усложнения от страна на сърцето и бъбреците.

Трябва обаче да се помни, че това заболяване е хронично и не може да бъде напълно излекувано. Често е показано, че пациентите приемат лекарства за цял живот. Ако пациентът се придържа към препоръчания режим на лечение, тогава прогнозата на заболяването е благоприятна. Навременната терапия помага за поддържане на нормалното качество на живот на пациента.

Профилактика

Специфична профилактикатова заболяване не е разработено, тъй като точните причини за автоимунните патологии не са установени. Лекарите-ревматолози съветват да се придържате към следните препоръки:

1. Неконтролираните лекарства трябва да се избягват. Дълъг курс на лечение с лекарства може да се проведе само под наблюдението на лекар.
2. При наследствена предразположеност към автоимунни патологии избягвайте прекомерното излагане на слънчева светлина и редовно се подлагайте на профилактичен преглед от ревматолог.
3. Много е важно да избягвате стреса, когато е възможно. Емоционално лабилните хора трябва да приемат успокоителни и да посетят терапевт.
4. Ако почувствате болка в ставите на крайниците и периферни съдови спазми, трябва да се консултирате с лекар и да се подложите на преглед.

Тези мерки ще помогнат за намаляване на вероятността от автоимунни ревматични заболявания.

ДИФУЗИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН

Дифузни заболявания на съединителната тъкан (DZST) или колагенози (термин, който има исторически смисъл) - група заболявания, характеризиращи се със системни имуновъзпалителни лезии на съединителната тъкан и нейните производни. Това е групово, но не нозологично понятие, във връзка с което този термин не трябва да означава отделни нозологични форми.

DZST комбинира доста голям брой заболявания. Най-често срещаните са SLE, SSD и DM. Тази група заболявания включва и ARF, традиционно описана в раздела заболявания на сърдечно-съдовата система. Понастоящем е доказано, че при ДЗСТ възникват дълбоки нарушения на имунната хомеостаза, изразяващи се в развитие на автоимунни процеси, т.е. реакции на имунната система, придружени от образуване на антитела или сенсибилизирани лимфоцити, насочени срещу антигените на собственото му тяло.

В основата на автоимунните нарушения е имунорегулаторен дисбаланс, изразяващ се в потискащо потискане и повишена хелперна активност на Т-лимфоцитите, последвано от активиране на В-лимфоцити и свръхпроизводство на различни специфични автоантитела.

Има редица общи характеристики, които обединяват DZST:

Често срещаната патогенеза е нарушение на имунната хомеостаза под формата на неконтролирано производство на автоантитела и образуване на имунни комплекси "антиген-антитяло", циркулиращи в кръвта и фиксиране в тъканите с последващо развитие на тежки възпалителна реакция(особено в микроваскулатурата, бъбреците, ставите и др.);

Сходството на морфологичните промени (фибриноидни промени в основното вещество на съединителната тъкан, васкулит, лимфоидни и плазмоклетъчни инфилтрати и др.);

Хронично протичане с периоди на обостряне и ремисия;

Влошаване под влияние на неспецифични влияния ( инфекциозни заболявания, изолация, ваксинация и др.);

Множество лезии (кожа, стави, серозни мембрани, бъбреци, сърце, бели дробове);

Терапевтичният ефект на имуносупресивните лекарства (глюкокортикоиди, цитостатици).

Всички заболявания, включени в тази група, се различават по клинични и морфологични признаци, следователно във всеки конкретен случай трябва да се стремим към точна нозологична диагноза.

Тази глава представя диагностично търсене за SLE, SJS и DM.

СИСТЕМЕН ЧЕРВЕН лупус

Системен лупус еритематозус (SLE), системно автоимунно заболяване, което се среща при индивиди ранна възраст(главно при жени) и се развива на фона на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, което води до неконтролирано производство на антитела към собствените клетки и техните компоненти и развитие на автоимунни и имунокомплексни хронични лезии (V.A.Nasonova, 1989). Същността на заболяването се състои в имуновъзпалителни лезии на съединителната тъкан, микроваскулатурата, кожата, ставите и вътрешните органи, докато висцералните лезии се считат за водещи, които определят хода и прогнозата на заболяването.

Честотата на СЛЕ е от 4 до 25 случая на 100 хиляди население. Най-често заболяването се развива при жени в детеродна възраст. По време на бременност и в следродилен периодрискът от обостряне се увеличава значително. Жените страдат от SLE 8-10 пъти по-често от мъжете. Пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 15-25 години. При децата съотношението на болните момичета и момчета намалява и е 3: 1. Смъртността при СЛЕ е 3 пъти по-висока, отколкото в популацията. При мъжете заболяването протича толкова тежко, колкото и при жените.

SLE принадлежи към генетично детерминирани заболявания: проучвания, проведени в популацията, показват, че предразположението към SLE е свързано с определени гени от клас II хистосъвместимост (HLA), генетично детерминиран дефицит на определени компоненти на комплемента, както и с генен полиморфизъм на някои рецептори и тумор некрозис фактор α (TNF-α).

Етиология

Специфичен етиологичен факторпри СЛЕ не е установено, но редица клинични симптоми (цитопеничен синдром, еритема и енантема) и определени модели на развитие на заболяването дават възможност за свързване на СЛЕ със заболявания с вирусна етиология. Понастоящем РНК вирусите (бавни или латентни вируси) се считат за важни. Откриването на фамилни случаи на заболяването, честото съществуване в семейства на други ревматични или алергични заболявания и различни нарушенияимунитет ни позволява да мислим за възможното значение на семейството и генетичната предразположеност.

Проявата на SLE се улеснява от редица неспецифични фактори - изолация, неспецифична инфекция, приложение на серуми, прием на определени лекарства (по-специално периферни вазодилататори от групата на хидралазин), както и стрес. SLE може да започне след раждане или аборт. Всички тези данни ни позволяват да разглеждаме SLE като мултифакторно заболяване.

Патогенеза

Поради въздействието върху имунна системавирус, а вероятно и антивирусни антитела, на фона на наследствена предразположеност възниква дисрегулация на имунния отговор, което води до хиперреактивност на хуморалния имунитет. В тялото на пациентите има неконтролирано производство на антитела към различните му тъкани, клетки и протеини (включително различни клетъчни органели и ДНК). Установено е, че при СЛЕ автоантитела се произвеждат от около четиридесет от повече от двеста потенциални антигенни клетъчни компоненти. Впоследствие настъпва образуването на имунни комплекси и тяхното отлагане в различни органи и тъкани (главно в микроваскулатурата). Характерни са различни дефекти в имунорегулацията, придружени от свръхпроизводство на цитокини (IL-6, IL-4 и IL-10). След това се развиват процеси, свързани с елиминирането на фиксирани имунни комплекси, което води до освобождаване на лизозомни ензими, увреждане на органи и тъкани и развитие на имунно възпаление. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се освобождават нови антигени, което води до образуването на антитела и образуването на нови имунни комплекси. По този начин има порочен кръгосигуряване на хронично протичане на заболяването.

Класификация

В момента нашата страна е приела работна класификация на клиничните варианти на хода на SLE, като се вземат предвид:

Естеството на потока;

Активността на патологичния процес;

Клинико-морфологични характеристики на увреждането на органи и системи. Естеството на хода на заболяването

Острото протичане се характеризира с бързо развитие на многоорганни промени (включително увреждане на бъбреците и централната нервна система) и висока имунологична активност.

Подостър ход: в началото на заболяването се появяват основните симптоми, неспецифични лезии на кожата и ставите. Заболяването протича вълнообразно, с периодични екзацербации и развитие на полиорганни нарушения в рамките на 2-3 години от момента на появата на първите симптоми.

Хроничното протичане се характеризира с дългосрочно преобладаване на един или повече симптоми: повтарящ се полиартрит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Raynaud, синдром на Verlhof или синдром на Sjogren. Множество органни увреждания настъпват до 5-10-та година от заболяването.

Фаза и степен на активност на процеса:

Активен (висока активност - III, умерена - II, минимална - I);

Неактивен (ремисия).

Клинични и морфологични характеристики на лезиите:

Кожа (симптом на пеперуда, капилярит, ексудативна еритема, пурпура, дискоиден лупус и др.);

Стави (артралгия, остър, подостър и хроничен полиартрит);

Серозни мембрани (полисерозит - плеврит, перикардит и переспленит);

Сърдечни (миокардит, ендокардит, митрална клапна недостатъчност);

Бели дробове (остър и хроничен пневмонит, пневмосклероза);

Бъбреци (нефротичен или смесен лупус нефрит, уринарен синдром);

Нервна система (менингоенцефалополирадикулоневрит, полиневрит).

При хроничния ход на заболяването 20-30% от пациентите развиват така наречения антифосфолипиден синдром, представен от клиничен и лабораторен симптомен комплекс, включително венозна и (или) артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения и различни органи. щета. Характерен имунологичен признак е образуването на антитела, които реагират с фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини (повече подробности за антифосфолипидния синдром ще бъдат обсъдени по-късно).

Има и три степени на активност на патологичния процес, които характеризират тежестта на потенциално обратими имунно-възпалителни увреждания и определят характеристиките на лечението на всеки конкретен пациент. Активността трябва да се разграничава от тежестта на заболяването, което се разбира като набор от необратими промени, които са потенциално опасни за пациента.

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването е изключително разнообразна, което е свързано с множеството увреждания на органите и системите, естеството на хода, фазата и степента на активност на възпалителния процес.

Те не получават информация, въз основа на която може да се извлече идея:

За варианта на началото на заболяването;

Естеството на хода на заболяването;

Степента на участие в патологичния процес на определени органи и системи;

Предишно лечение, неговата ефективност и възможни усложнения.

Вариантите за началото на заболяването могат да бъдат много разнообразни. Най-често се представя от комбинация от различни синдроми. Моносимптоматичното начало обикновено е рядко. В тази връзка предположението за заболяване на SLE възниква от момента, в който такава комбинация бъде открита при пациент. В този случай диагностичната стойност на определени синдроми се увеличава.

V ранен период SLE се счита за най-честите синдроми на ставите, кожата и серозните мембрани, както и треска. По този начин най-подозрителни по отношение на SLE ще бъдат следните комбинации:

Треска, полиартрит и трофични кожни заболявания (по-специално, косопад - алопеция);

Полиартрит, треска и плеврално засягане (плеврит);

Треска, трофични кожни нарушения и плеврални лезии.

Диагностичното значение на тези комбинации се увеличава значително, ако кожното увреждане е представено от еритема, но в началния период на заболяването се регистрира само в 25% от случаите. Въпреки това, това обстоятелство не намалява диагностичната стойност на горните комбинации.

Малосимптомното начало на заболяването не е типично, но се отбелязва дебютът на SLE с поява на масивен оток поради развитието на дифузен гломерулонефрит (лупусен нефрит) от нефротичен или смесен тип от самото начало.

Участие в патологичния процес различни телапроявява симптоми на техните възпалителна лезия(артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.).

Информацията за предишно лечение ни позволява да преценим:

За неговата оптималност;

Относно тежестта на хода на заболяването и степента на активност на процеса (начални дози глюкокортикоиди, продължителност на употребата им, поддържащи дози, включване в медицински комплексцитостатици при тежки имунни нарушения, висока активност на лупус нефрит и др.);

Относно усложненията на лечението с глюкокортикоиди и цитостатици.

На първия етап могат да се направят определени изводи относно диагнозата при продължителен ход на заболяването, но в дебюта диагнозата се установява на следващите етапи на изследването.

Можете да получите много данни, показващи увреждане на органите и степента на тяхната функционална недостатъчност.

Поражението на опорно-двигателния апарат се проявява с полиартрит, наподобяващ ревматоиден артрит, симетрично увреждане на малките стави на ръката (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, радиокарпални) и големи стави(по-рядко). При разширена клинична картина на заболяването се определя дефигурация на ставите поради периартикуларен оток. В хода на заболяването се развиват деформации на малките стави. Ставните промени могат да бъдат придружени от мускулно увреждане под формата на дифузни миалгии и много рядко - от истински ПМ с оток и мускулна слабост. Понякога поражението е представено само от артралгии.

Поражението на кожата се отбелязва толкова често, колкото и ставите. Най-характерният еритематозен обрив по лицето в областта на зигоматичните дъги и носния мост ("пеперуда"). Възпалителните обриви по носа и бузите, повтарящи формата на "пеперуда", са представени от различни опции:

Съдова (васкулитна) "пеперуда" - нестабилно, пулсиращо, дифузно зачервяване на кожата с цианотичен нюанс в средна зоналица,

засилено от външни фактори(инзолация, вятър, студ) или вълнение;

... Центробежна еритема тип "пеперуда" (кожните промени се локализират само в носа на носа).

В допълнение към "пеперудата", можете да намерите дискоидни изригвания - еритематозни нарастващи плаки с кератични нарушения и последващо развитие на атрофия на кожата на лицето, крайниците и багажника. И накрая, при някои пациенти се отбелязва неспецифична ексудативна еритема по кожата на крайниците и гръдния кош, както и белези на фотодерматоза по отворените части на тялото.

Кожните лезии включват капилярит - хеморагичен обрив с малки точки по възглавничките на пръстите, ноктите и дланите. Кожните лезии могат да се комбинират с енантема по твърдото небце. По лигавицата на устата или назофарингеалната област могат да се открият безболезнени язви.

Поражението на серозните мембрани се среща при 90% от пациентите (класическата диагностична триада е дерматит, артрит, полисерозит). Особено често откриват увреждане на плеврата и перикарда, по-рядко - перитонеума. Симптомите на плеврит и перикардит са описани в предишните раздели, така че само техните характеристики при СЛЕ ще бъдат изброени по-долу:

По-често се срещат сух плеврит и перикардит;

При ефузионни форми количеството на ексудат е малко;

Поражението на серозните мембрани е краткосрочно и обикновено се диагностицира ретроспективно, когато се открият плевроперикардни сраствания или удебеляване на реберната, интерлобарната и медиастиналната плевра с рентгеново изследване;

Отбелязва се изразена тенденция към развитие на адхезивни процеси (всички видове сраствания и заличаване на серозни кухини).

SLE се характеризира с увреждане на сърдечно-съдовата система, което се проявява на различни етапи от хода на заболяването.

Най-често се открива перикардит, който е склонен към рецидив. Значително по-често, отколкото се смяташе досега, ендокардното увреждане се забелязва под формата на брадавичен ендокардит (лупусен ендокардит) на куспидите на митралната, аортната или трикуспидалната клапа. При дълъг ход на процеса, на втория етап от търсенето, могат да се открият признаци на недостатъчност на съответната клапа (признаци на стеноза на отвора обикновено липсват).

Фокалният миокардит почти никога не се регистрира, но дифузните лезии, особено в тежки случаи, са придружени от определени симптоми (вижте "Миокардит").

Съдовите лезии могат да се проявят със синдром на Рейно, който се характеризира с пароксизмално развиващи се нарушения на артериалното кръвоснабдяване на ръцете и (или) краката, възникващи под влияние на студ или вълнение. По време на атака се отбелязва парестезия; кожата на пръстите става бледа и/или цианотична, пръстите са студени. Най-често има лезия на II-V пръстите на ръцете и краката, по-рядко - на други дистални части на тялото (нос, уши, брадичка и др.).

Засягането на белите дробове може да се дължи на основно заболяване и вторична инфекция. Възпалителният процес в белите дробове (пневмонит) е остър или продължава месеци и се проявява с признаци на синдрома на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан, подобни на тези при пневмония. Особеността на процеса е появата на непродуктивна кашлица в комбинация със задух. Друг вариант на белодробно увреждане са хроничните интерстициални изменения (възпаление на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан), изразяващи се в развитие на бавно прогресираща диспнея и изменения в белите дробове при рентгеново изследване. Типични физически данни практически липсват, така че е почти невъзможно да се прецени за подобна лезия на белите дробове на втория етап от диагностичното търсене.

Поражението на стомашно-чревния тракт, като правило, е представено от субективни признаци, открити на първия етап. Физикалният преглед понякога разкрива неясна болезненост в епигастралната област и на мястото на проекцията на панкреаса, както и признаци на стоматит. В някои случаи се развива хепатит: отбелязва се увеличение и болезненост на черния дроб.

Най-често при SLE възниква увреждане на бъбреците (лупус гломерулонефрит или лупус нефрит), от чието развитие зависи бъдещата съдба на пациента. Увреждането на бъбреците при SLE може да възникне под формата на различни варианти, следователно данните от директния преглед на пациента могат да варират в широки граници. При изолирани промени в уринарния седимент не се откриват аномалии по време на физикален преглед. При гломерулонефрит, протичащ с нефротичен синдром, се определя масивен оток и често хипертония. При оформяне хроничен нефритпри постоянна хипертония се установява увеличение на лявата камера и акцент на II тон във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

Автоимунната тромбоцитопения (синдром на Werlhof) се проявява като типични обриви под формата на хеморагични петна с различни размери по кожата вътрешна повърхносткрайниците, кожата на гръдния кош и корема, както и по лигавиците. След леки наранявания (например след изваждане на зъб) се появява кървене. Кървенето от носа понякога става обилно и води до анемия. Кръвоизливите по кожата могат да имат различни цветове: синьо-зеленикаво, кафяво или жълто. Често SLE се проявява дълго време само със синдрома на Werlhof без други типични клинични симптоми.

Поражението на нервната система се изразява в различна степен, тъй като почти всички нейни отдели са включени в патологичния процес. Пациентите се оплакват от мигренозно главоболие. Понякога се появяват гърчове. Възможни са нарушения на мозъчното кръвообращение до развитие на инсулт. При прегледа на пациента се установяват признаци на полиневрит с нарушена чувствителност, болка по хода на нервните стволове, намалени сухожилни рефлекси и парестезии. Органични мозъчен синдромхарактеризиращ се с емоционална лабилност, епизоди на депресия, увреждане на паметта и деменция.

Поражението на ретикулоендотелната система е представено от ранен симптом на генерализиране на процеса - полиаденопатия (увеличаване на всички групи лимфни възли, не достигащо значителна степен), както и, като правило, умерено увеличение на далака и черен дроб.

Увреждането на органа на зрението се проявява като сух кератоконюнктивит, който се причинява от патологични промени в слъзните жлези и нарушение на тяхната функция. Сухите очи водят до развитие на конюнктивит, ерозия на роговицата или кератит със зрително увреждане.

При антифосфолипиден синдром може да се открие венозна (в дълбоките вени на долните крайници с повтаряща се белодробна емболия) и артериална (в артериите на мозъка, водещи до инсулти и преходни исхемични атаки) тромбоза. Регистрират се клапни сърдечни дефекти, интракардиални тромби, имитиращи миксома на сърцето, и тромбоза на коронарните артерии с развитие на инфаркт на миокарда. Кожните лезии при антифосфолипиден синдром са разнообразни, но най-честата от тях е ретикуларното ливедо (livedo reticularis).

Така след втория етап на изследването се установяват множество органни лезии, като степента им е много различна: от едва клинично забележими (субклинични) до изразени, преобладаващи над останалите, което създава предпоставки за диагностични грешки- тълкуване на тези промени като признаци на независими заболявания (например гломерулонефрит, миокардит, артрит).

Третият етап от диагностичното търсенесъс SLE е много важно, защото:

Помага за поставяне на окончателна диагноза;

Демонстрира тежестта на имунните нарушения и степента на увреждане на вътрешните органи;

Позволява ви да определите степента на активност на патологичния (лупус) процес.

В третия етап най-голяма стойностполучава лабораторен кръвен тест. Има две групи индикатори.

Показатели, които имат пряка диагностична стойност (указват тежки имунологични нарушения):

LE клетките (клетки на лупус еритематозус) са зрели неутрофили, които фагоцитират ядрените протеини на други кръвни клетки, които са били разградени от ANF.

ANF ​​е хетерогенна популация от автоантитела, които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро ​​и циркулират в кръвта (при 95% от пациентите те се намират в титър от 1:32 и по-висок). Липсата на ANF в преобладаващата част от случаите е в противоречие с диагнозата SLE.

ANA - антитела към нативната (т.е. към цялата молекула) ДНК. Увеличаването на тяхната концентрация корелира с активността на заболяването и развитието на лупус нефрит. Те се откриват при 50-90% от пациентите.

Антителата срещу Sm-ядрения антиген (анти-Sm) са силно специфични за SLE. Антителата срещу Ro / La рибонуклеопротеин се считат за специфични за SLE (те се откриват чрез имунофлуоресценция в 30% от случаите, чрез хемаглутинация при 20% от пациентите).

Феноменът на "розетките" - изменени ядра (хематоксилинови тела), свободно лежащи в тъканите, заобиколени от левкоцити.

Диагнозата на антифосфолипиден синдром при SLE се основава на определянето на лупусни антикоагуланти - специфични антитела срещу фосфолипиди, които се откриват при определяне на кръвосъсирването с помощта на функционални тестове (определяне на повишено тромбопластиново време) и антитела срещу кардиолипин с помощта на ензимен имуноанализ. Терминът "антикоагулант против лупус" не е правилен, тъй като основният клиничен признак за наличието на горните антитела е тромбоза, а не кървене. Тези антитела се намират и в така наречения първичен антифосфолипиден синдром - независимо заболяване, при което се появяват тромбоза, акушерска патология, тромбоцитопения, ретикуларно ливедо и автоимунна хемолитична анемия.

Неспецифични индикатори за остра фаза, които включват:

Диспротеинемия с повишено съдържание на α2- и γ-глобулини;

откриване на CRP;

Повишена концентрация на фибриноген;

Повишена ESR.

При изразени ставни лезии в малък титър можете да намерите RF - антитяло към Fc-фрагмента на IgG.

При изследване на периферната кръв може да се открие левкопения (1-1,2x10 9 / l) с изместване на левкоцитната формула към млади форми и миелоцити в комбинация с лимфопения (5-10% от лимфоцитите). умерено хипохромна анемия, в някои случаи - хемолитична анемия, придружена от жълтеница, ретикулоцитоза и положителна проба на Кумбс. Тромбоцитопенията понякога се записва в комбинация със синдрома на Верлхоф.

Промените в урината са характерни за бъбречно увреждане, което може да се класифицира, както следва (I.E. Tareeva, 1983):

Субклинична протеинурия (съдържание на протеин в урината 0,5 g / ден, често в комбинация с лека левкоцитурия и еритроцитурия);

По-изразена протеинурия, която е израз на нефротичен синдром, придружаващ подостър или активен лупус нефрит.

Много висока протеинурия (като при амилоидоза) е рядкост. Отбелязва се умерена хематурия. Левкоцитурията може да бъде следствие както от лупусен възпалителен процес в бъбреците, така и в резултат на честото добавяне на вторична инфекциозна лезия на пикочните пътища.

Пункционната биопсия на бъбреците разкрива неспецифични мезангиомембранозни промени, често с фибропластичен компонент. Считана характеристика:

Откриване на променени ядра (хематоксилинови тела), свободно разположени в бъбречната тъкан в препарати;

Капилярни мембрани на гломерулите под формата на телени бримки;

Отлагане върху базалната мембрана на фибринови гломерули и имунни комплекси под формата на електронно-плътни отлагания.

Според класификацията на СЗО се разграничават следните морфологични видове лупус нефрит:

Клас I - без промяна.

Клас II - мезангиален тип;

Клас III - фокален пролиферативен тип;

Клас IV - дифузен пролиферативен тип;

Клас V - мембранен тип;

Клас VI - хронична гломерулосклероза.

Рентгеновото изследване разкрива:

Промени в ставите (със ставен синдром - епифизна остеопороза в ставите на ръцете и ставите на китката, с хроничен артрит и деформации - стесняване на ставното пространство с сублуксация);

Промени в белите дробове по време на развитието на пневмонит (при дълъг ход на заболяването - дисковидна ателектаза, укрепване и деформация на белодробния модел в комбинация с високо изправено положение на диафрагмата);

Промени в сърцето с развитие на лупус или ексудативен перикардит.

ЕКГ ви позволява да откриете неспецифични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (зъб ти сегмент ST),подобни на описаните по-рано за миокардит и перикардит.

CT и MRI на мозъка откриват патологични променис увреждане на централната нервна система.

При провеждане на диагностично търсене е необходимо също така да се определи степента на активност на лупусния процес (Таблица 7-1).

Таблица 7-1.Критерии за активността на патологичния процес при системен лупус еритематозус (Nasonova V.A., 1989)

Разширяване на масата. 7-1

Диагностика

В случаите на класическия ход на SLE диагнозата е проста и се основава на откриване на "пеперуда", рецидивиращ полиартрит и полисерозит, които съставляват клиничната диагностична триада, допълнена от наличието на LE-клетки или ANF в диагностичните титри . От второстепенно значение са младата възраст на пациентите, връзката с раждането, аборта, началото на менструалната функция, инсолацията и инфекциозните заболявания. Много по-трудно е да се постави диагноза в други случаи, особено ако липсват горните класически диагностични признаци. В тази ситуация помагат диагностичните критерии, разработени от Американската ревматологична асоциация (ARA) през 1982 г. и преработени през 1992 г. (Таблица 7-2).

Таблица 7-2.Диагностични критериисистемен лупус еритематозус (ARA)

Краят на масата. 7-2

Диагнозата е надеждна, когато са изпълнени четири или повече критерия. Ако са налице по-малко от четири критерия, тогава диагнозата на SLE е съмнителна и е необходимо проследяване на пациента. Този подход има ясна обосновка: той предупреждава да не се предписват глюкокортикоиди на такива пациенти, тъй като други заболявания (включително паранеопластичен синдром) могат да се появят със същите симптоми, при които употребата им е противопоказана.

Диференциална диагноза

SLE трябва да се диференцира от различни заболявания. Списъкът на органи и системи, участващи в патологичния процес при SLE, е толкова голям, колкото списъкът на заболяванията, които могат да бъдат погрешно диагностицирани при пациент. SLE може по-точно да имитира различни патологични състояния. Това се случва особено често в началото на заболяването, както и при доминираща лезия на един или два органа (системи). Например, откриването на плеврални лезии в началото на заболяването може да се разглежда като плеврит с туберкулозна етиология; миокардитът може да се тълкува като ревматичен или неспецифичен. Особено много грешки се правят, ако SLE дебютира с гломерулонефрит. В такива случаи се диагностицира само гломерулонефрит.

SLE най-често трябва да се диференцира от ARF (ревматизъм), IE, хроничен активен хепатит (CAH), хеморагична диатеза (тромбоцитопенична пурпура) и други заболявания от групата на DZST.

Необходимостта от диференциална диагноза с ревматизъм възниква, като правило, при юноши и млади мъже в началото на заболяването - с появата на артрит и треска. Ревматоидният артрит се различава от лупуса по по-голяма тежест на симптомите, преобладаващо засягане на големи стави и преходност. Не трябва да придавате диференциална диагностична стойност на предишна инфекциозна лезия (ангина), тъй като тя може да служи като неспецифичен фактор, причиняващ развитието клинични признациСЛЕ. Диагнозата ревматизъм става надеждна от момента, в който се появят признаци на сърдечно увреждане (ревматична болест на сърцето). Последващо динамично наблюдение дава възможност да се открие възникващ сърдечен дефект, докато при СЛЕ, ако се образува митрална клапна недостатъчност, тя е незначително изразена и не е придружена от ясно изразени

хемодинамични нарушения. Митралната регургитация е незначителна. За разлика от SLE, левкоцитозата се отбелязва в острия стадий на ревматизъм. ANF ​​не е открит.

Диференциалната диагноза между SLE и RA е трудна в началния стадий на заболяването, което се дължи на сходството на клиничната картина: възниква симетрично увреждане на малките стави на ръката, в процеса се включват нови стави, сутрешна скованост е Характеристика. Диференциалната диагноза се основава на преобладаването на пролиферативен компонент в засегнатите стави при РА в засегнатите стави, ранното развитие на мускулна загуба, което привежда засегнатите стави в движение, и персистирането на ставните лезии. Ерозията на ставните повърхности при СЛЕ липсва, но е характерна особеност на РА. Висок титър на RF е характерен за РА. При СЛЕ се среща рядко и в нисък титър. Диференциалната диагноза на SLE и висцералния РА е изключително трудна. Усъвършенстваната диагностика и в двата случая не оказва влияние върху естеството на лечението (назначаването на глюкокортикоиди).

При CAH могат да се появят системни нарушения под формата на треска, артрит, плеврит, кожни обриви и гломерулонефрит. Могат да се открият левкопения, тромбоцитопения, LE клетки и ANF. При провеждане на диференциална диагностика трябва да се има предвид:

CAH се развива по-често в средна възраст;

В анамнезата на пациенти с CAH има индикации за пренесен вирусен хепатит;

При CAH се откриват изразени промени в структурата и функцията на черния дроб (цитолитичен и холестатичен синдром, признаци на чернодробна недостатъчност, хиперспленизъм, портална хипертония);

При SLE увреждането на черния дроб не винаги настъпва и протича под формата на лек хепатит (с умерени признаци на цитолитичен синдром);

При CAH се откриват различни маркери за вирусно увреждане на черния дроб (антивирусни антитела и вирусен антиген).

При първичен IE бързо настъпва сърдечно увреждане (аортна или митрална клапна недостатъчност) и антибиотичната терапия има отчетлив ефект. LE клетки, антитела срещу ДНК, ANF обикновено липсват. С навременното провеждане на бактериологични изследвания се открива растеж на патогенна микрофлора.

При тромбоцитопенична пурпура (идиопатична или симптоматична) липсват много от синдромите, наблюдавани при SLE, типични лабораторни признаци (LE клетки, ANP, антитела към ДНК) и треска.

Най-трудна е диференциалната диагноза с други заболявания от групата на DZST. Състояния като STS и DM могат да споделят много прилики със SLE. Това обстоятелство утежнява възможността за откриване на ANF и LE клетки при тези заболявания, макар и в по-нисък титър. Основните диференциално-диагностични признаци са по-чести и изразени увреждания на вътрешните органи (особено бъбреците) при SLE, напълно различен характер на кожните лезии при SJS и ясен миопатичен синдром при DM. В някои случаи само в дългосрочен план

динамично наблюдение на пациента. Понякога отнема много месеци или дори години (особено при хронично протичане на СЛЕ с минимална активност).

Формулирането на подробна клинична диагноза на SLE трябва да вземе предвид всички заглавия, дадени в работната класификация на заболяването. Диагнозата трябва да отразява:

Естеството на хода на заболяването (остро, подостро, хронично), а в случай на хронично протичане (обикновено моно или олигосиндромно), трябва да се посочи водещият клиничен синдром;

Процесна дейност;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи, показващи стадия на функционална недостатъчност (например с лупус нефрит - стадий на бъбречна недостатъчност, с миокардит - наличието или липсата на сърдечна недостатъчност, с увреждане на белите дробове - наличието или отсъствието дихателна недостатъчности т.н.);

Индикация за лечение (напр. глюкокортикоиди);

Усложнения от лечението (ако има такива).

Лечение

Като се има предвид патогенезата на заболяването, при пациенти със SLE се препоръчва комплексно патогенетично лечение. Неговите задачи:

Потискане на имунно възпаление и нарушения на имунния комплекс (неконтролиран имунен отговор);

Предотвратяване на усложнения от имуносупресивна терапия;

Лечение на усложнения, възникващи в хода на имуносупресивната терапия;

Въздействие върху отделни, изразени синдроми;

Отстраняване на CEC и антитела от тялото.

На първо място е необходимо да се изключат психоемоционалните стресове, изолацията, да се лекуват активно съпътстващи инфекциозни заболявания, да се консумира нискомаслена храна с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини, калций и витамин D. По време на обостряне на заболяването и срещу на фона на лечение с цитостатици, е необходима активна контрацепция. Не трябва да се приемат контрацептиви с високо съдържание на естроген, тъй като те ще влошат заболяването.

За потискане на имунните възпаления и имунокомплексни нарушения при лечението на SLE се използват основните имуносупресори: глюкокортикоиди къса игра, цитостатици и аминохинолинови производни. Продължителността на лечението, изборът на лекарството, както и поддържащите дози се определят от:

Степента на активност на заболяването;

Естеството на потока (острота);

Обширно участие в патологичния процес на вътрешните органи;

Толерантност към глюкокортикоиди или цитостатици, както и наличието или отсъствието на усложнения от имуносупресивната терапия;

Наличието на противопоказания.

В началните етапи на заболяването, с минимална активност на процеса и преобладаване на увреждане на ставите в клиничната картина, глюкокортикоидите трябва да се предписват в малки дози (преднизон в доза под 10 mg / ден). Пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера, така че когато се появят първите признаци на обостряне на заболяването, лекарят може незабавно да предпише глюкокортикоидно лечение в оптималната доза.

При хронично протичане на заболяването с преобладаваща лезия на кожата, хлорохин (в доза от 0,25 g / ден) или хидроксихлорохин могат да се използват в продължение на много месеци.

Ако се появят признаци на висока активност и генерализиране на процеса с участието на вътрешните органи, е необходимо незабавно да се премине към по-ефективно имуносупресивно лечение с глюкокортикоиди: преднизолон се предписва в доза от 1 mg / ден или повече. Продължителността на прилагане на високи дози варира от 4 до 12 седмици. Намаляването на дозата трябва да се извършва постепенно, под строг клиничен и лабораторен контрол. Пациентите трябва да приемат поддържащи дози (5-10 mg / ден) в продължение на много години.

Следователно основното лечение на SLE е използването на глюкокортикоиди. Когато ги използвате, трябва да се придържате към следните принципи:

Започнете лечението само когато диагнозата SLE е потвърдена (ако има подозрение, тези лекарства не трябва да се използват);

Дозата на глюкокортикоидите трябва да е достатъчна за потискане на активността на патологичния процес;

Лечението с голяма доза трябва да се провежда до постигане на изразен клиничен ефект (подобряване на общото състояние, нормализиране на телесната температура, подобряване на лабораторните показатели, положителна динамика на промените в органите);

След постигане на ефекта трябва постепенно да преминете към поддържащи дози;

Предотвратяването на усложнения от лечението с глюкокортикоиди е задължително. За да предотвратите страничните ефекти на глюкокортикоидите, използвайте:

Калиеви препарати (оротова киселина, калиев хлорид, калиев и магнезиев аспарагинат);

Анаболни средства (метандиенон в доза 5-10 mg);

Диуретици (салуретици);

Антихипертензивни лекарства ( АСЕ инхибитори);

Антиациди.

С развитието на тежки усложнения се предписват:

Антибиотици (при вторична инфекция);

Противотуберкулозни лекарства (с развитие на туберкулоза, по-често - белодробна локализация);

Инсулинови препарати, диетични храни (за захарен диабет);

Противогъбични средства (за кандидоза);

Противоязвена терапия (с образуване на стероидна язва).

По време на лечение с глюкокортикоиди възникват ситуации, когато е необходимо да се прилагат изключително високи дози преднизолон (интравенозно капково в доза от 1000 mg за 30 минути в продължение на три дни):

Рязко повишаване (скок) в активността на процеса (III степен), въпреки привидно оптималното лечение;

Устойчивост на дози, постигнати преди това положителен ефект;

Тежки органни промени (нефротичен синдром, пневмонит, генерализиран васкулит, цереброваскулит).

Такава импулсна терапия спира образуването на имунни комплекси поради инхибиране на синтеза на антитела към ДНК. Намаляването на концентрацията на последните, причинено от глюкокортикоидите, води до образуването на имунни комплекси с по-малки размери (в резултат на дисоциацията на по-големите).

Значителното потискане на активността на процеса след пулсотерапия позволява в бъдеще да се предписват малки поддържащи дози глюкокортикоиди. Пулсовата терапия е най-ефективна при млади пациенти с кратка продължителност на заболяването.

Лечението с глюкокортикоиди не винаги е успешно поради:

Необходимостта от намаляване на дозата с развитието на усложнения, въпреки факта, че такава терапия е ефективна при конкретен пациент;

Непоносимост към глюкокортикоиди;

Резистентност към лечение с глюкокортикоиди (обикновено се открива достатъчно рано).

В такива случаи (особено с развитие на пролиферативен или мембранозен лупус нефрит) се предписват цитостатици: циклофосфамид (ежемесечно интравенозно болус приложение в доза 0,5-1 g / m2 в продължение на най-малко 6 месеца и след това на всеки 3 месеца в продължение на 2 години ) в комбинация с преднизон в доза от 10-30 mg / ден. В бъдеще можете да се върнете към лечението с глюкокортикоиди, тъй като резистентността към тях обикновено изчезва.

За лечение на по-малко тежки, но резистентни към глюкокортикоиди симптоми на заболяването, азатиоприн (1-4 mg / kg на ден) или метотрексат (15 mg / седмица) и циклоспорин (при доза под 5 mg / kg на ден ) се предписват в комбинация с ниски дози преднизолон (10-30 mg / ден).

Критерии за оценка на ефективността на употребата на цитостатици:

Намаляване или изчезване на клиничните признаци;

Изчезване на стероидна резистентност;

Устойчиво намаляване на активността на процеса;

Предотвратяване на прогресията на лупус нефрит. Усложнения на цитостатичната терапия:

левкопения;

Анемия и тромбоцитопения;

Диспептични симптоми;

Инфекциозни усложнения.

При намаляване на броя на левкоцитите под 3,0x10 9 / l, дозата на лекарството трябва да се намали до 1 mg / kg телесно тегло. При по-нататъшно повишаване на левкопенията лекарството се отменя и дозата на преднизолон се увеличава с 50%.

Широко се използват екстракорпорални методи на лечение - плазмафереза ​​и хемосорбция. Те ви позволяват да премахнете CIC от тялото, да увеличите чувствителността на клетъчните рецептори към глюкокортикоидите и да намалите интоксикацията. Прилагат се при генерализиран васкулит, тежко увреждане на органите (лупусен нефрит, пневмонит, цереброваскулит), както и при тежки имунни нарушения, които трудно се лекуват с глюкокортикоиди.

Обикновено екстракорпоралните методи се използват в комбинация с пулсова терапия или, ако е неефективна, самостоятелно. Трябва да се отбележи, че в случай на цитопеничен синдром не се използват екстракорпорални методи.

На пациенти с висок титър на антифосфолипидни антитела в кръвта, но без клинични признаци на антифосфолипиден синдром, се предписват малки дози ацетилсалицилова киселина(75 mg / ден). При потвърден антифосфолипиден синдром, придружен от клинични признаци, се използват натриев хепарин и малки дози ацетилсалицилова киселина.

За лечение на мускулно-скелетни заболявания (артрит, артралгия, миалгия) и умерен серозит могат да се използват конвенционални дози НСПВС.

Прогноза

V последните годиниВъв връзка с използването на ефективни методи на лечение, прогнозата се подобри: 10 години след поставяне на диагнозата преживяемостта е 80%, а след 20 години - 60%. При 10% от пациентите, особено с бъбречно увреждане (смъртта настъпва поради прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност) или цереброваскулит, прогнозата остава лоша.

Профилактика

Тъй като етиологията на SLE е неизвестна, не се прилага първична профилактика. Въпреки това се разграничава рискова група, която включва преди всичко роднини на пациенти, както и лица, страдащи от изолирани кожни лезии (дискоиден лупус). Те трябва да избягват излагане на слънце, хипотермия, ваксинации, калолечение и други балнеологични процедури.

СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМИЯ

SJS е системно заболяване на съединителната тъкан и малките съдове, характеризиращо се с възпаление и широко разпространени фибросклеротични изменения в кожата и вътрешните органи. Това определение на заболяването отразява същността на SJS - фиброзна трансформация на съединителната тъкан, която служи като скелет на вътрешните органи, съставен елемент на кожата и кръвоносните съдове. Неограниченото развитие на фиброзата е свързано с прекомерно образуване на колаген поради дисфункция на фибробластите.

Разпространението на SJS се различава в различните географски райони и етнически групи, включително живеещите в същия регион. Първичната честота варира от 3,7 до 19,0 случая на милион население годишно. SJS се регистрира по-често при жени (съотношение 5: 7,1) на възраст 30-60 години.

Етиология

Причината за развитието на заболяването е неизвестна. Те придават значение на вирусите, тъй като има косвени доказателства за тяхната роля в появата на SJS: в засегнатите тъкани са открити вирусоподобни включвания и повишен титър на антивирусни антитела. Установено е семейно-генетично предразположение към SJS, тъй като близките на пациентите показват промени в протеиновия метаболизъм под формата на хипергамаглобулинемия, синдром на Raynaud, а понякога и SJS.

Неблагоприятните фактори, допринасящи за проявата на заболяването и неговите обостряния, включват фактори на околната среда (продължителен контакт с поливинилхлорид, силициев прах), употребата на лекарства (блеомицин, триптофан), както и охлаждане, травма, нарушени невроендокринни функции и излагане на професионални опасности под формата на вибрации.

Патогенеза

В основата на патогенезата е нарушение на процеса на взаимодействие различни клетки(ендотелиални, гладкомускулни клетки на съдовата стена, фибробласти, Т- и В-лимфоцити, моноцити, мастоцити, еозинофили) помежду си и компонентите на матрикса на съединителната тъкан. Резултатът от всичко по-горе е селекцията на популация от фибробласти, устойчиви на апоптоза и функциониращи в автономен режим на максимална синтетична активност, която активира неофибрилогенезата и допринася за промяна в гликопротеините на основното вещество на съединителната тъкан. В резултат на това се развиват фибросклеротични промени в съединителната тъкан. В същото време имунният отговор на организма към въвеждането на вируса е нарушен, което се изразява в свръхпроизводство на антитела към собствените му тъкани (автоантитела). След това се образуват имунни комплекси, които се отлагат в микроваскулатурата и вътрешните органи, което води до развитие на имунно възпаление. Тежестта на имунните и автоимунните нарушения при SJS не е толкова голяма, колкото при SLE.

Фибросклеротични промени в съединителната тъкан, увреждане на кръвоносните съдове и вътрешните органи в резултат на имунно възпаление причиняват различни клинични признаци на заболяването (фиг. 7-1).

Класификация

В нашата страна е приета работна класификация на SJS, отчитаща естеството на хода, стадия на развитие на заболяването и клиничните и морфологични характеристики на увреждането на органи и системи.

Естеството на потока:

Бързо прогресиращо;

Хронична.

Сцена:

Първоначално;

Обобщени;

терминал.

Ориз. 7-1.Патогенеза на системна склеродермия

Клинични и морфологични характеристики на лезията:

Кожа и периферни съдове - плътен оток, втвърдяване, хиперпигментация, телеангиектазия, синдром на Рейно;

Мускулно-скелетна система - артралгия, полиартрит, псевдоартрит, ПМ, калцификация, остеолиза;

Сърце - миокардна дистрофия, кардиосклероза, сърдечни заболявания (най-често - клапна недостатъчност);

Бели дробове - интерстициална пневмония, склероза, адхезивен плеврит;

Храносмилателна система - езофагит, дуоденит, синдром на смърч;

Бъбреци - истински склеродермичен бъбрек, хроничен дифузен гломерулонефрит, фокален гломерулонефрит;

Нервна система - полиневрит, невропсихични разстройства, вегетативни измествания.

Тежестта на стягане на кожата се оценява чрез палпация с помощта на 4-точкова система:

0 - няма уплътнение;

1 - леко уплътняване;

2 - умерено уплътняване;

3 - изразено уплътняване (невъзможност за сгъване).

През последните години пресклеродермия, дифузна кожна склеродермия, ограничена (ограничена) склеродермия, включително синдром ГРЕБЕН(този синдром ще бъде разгледан по-долу) и склеродермия без склеродермия (тази опция е много рядка и представлява не повече от 5% от всички пациенти със SJS).

Хроничното протичане, което е най-характерно за SJS, се характеризира с постепенно развиващи се вазомоторни нарушения като синдрома на Raynaud и причинените от тях трофични разстройства, което служи като единствен симптом на заболяването в продължение на много години. Впоследствие удебеляването на кожата и периартикуларните тъкани се присъединява към развитието на остеолиза и бавно прогресиращи склеротични промени във вътрешните органи (хранопровод, сърце, бели дробове).

Бързо прогресиращо протичане се характеризира с появата на тежки фиброзни периферни и висцерални лезии още през първата година от заболяването и чести бъбречни увреждания от типа на истинската склеродермия на бъбреците (най- обща причинасмърт на пациенти).

Като се има предвид прогресивният характер на заболяването, се разграничават три етапа на курса за оценка на еволюцията и степента на растеж на патологичния процес:

I стадий - начални прояви - предимно ставни промени в подостър ход и вазоспастични изменения при хронично протичане;

II етап - генерализиране на процеса - полисиндромни и полисистемни лезии на много органи и системи;

III стадий - терминален - преобладаването на тежки склеротични, дистрофични или съдово-некротични процеси (често - с ясни дисфункции на един или повече органи).

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването се характеризира с полиморфизъм и полисиндромизъм, отразяващи генерализирания му характер. Практически няма орган или система, които да не могат да участват в патологичния процес.

На първият етап от диагностичното търсенеполучават информация, въз основа на която е възможно да се формира представа за диагнозата и варианта на началото на заболяването, естеството на хода на процеса, участието на различни органи в патологичния процес, предишното проведено лечение и неговата ефективност, както и усложнения.

По-често заболяването започва с кожни лезии, а след това постепенно се присъединява увреждане на органите (типична форма). В други случаи (атипична форма) в клиничната картина от самото начало преобладава поражението на вътрешните органи с минимални кожни изменения, което затруднява диагнозата. С напредването на заболяването можете да получите представа за естеството на протичането му (остро, подостро и хронично).

Оплакванията на пациенти с участието на вътрешни органи в патологичния процес съответстват на субективни симптоми с едни или други техни лезии (плеврит, артрит, синдром на Рейно, дуоденит и др.). В същото време пациентите могат да имат оплаквания, които са най-характерни за SJS: затруднено преглъщане и задушаване при преглъщане в резултат на увреждане на горната

части на хранопровода. Вазоспастичните разстройства при синдрома на Рейно не се ограничават само до пръстите, а до ръцете и краката. Не е необичайно пациентите да изпитват чувство на изтръпване на устните, която и да е част от лицето и върха на езика. Оплакват се от сухота на лигавицата на устата и конюнктивата, както и от невъзможност да плачат (без сълзи). Кожните лезии на лицето се изразяват в усещане за стягане в кожата и устата (трудно е да се отвори устата). По правило телесната температура не се повишава. Загубата на тегло (понякога значителна) обикновено се отбелязва с прогресията и генерализирането на заболяването.

След първия етап (при дълъг ход на заболяването) можете да направите категорично заключение за диагнозата. Може да бъде изключително трудно да се направи това в самото начало, тъй като симптомите на SJS в много отношения наподобяват други състояния от групата на DZST (SLE, RA, DM), а при моно или олигосиндромизъм, други заболявания, характеризиращи се с увреждане само на едно орган (сърце, бели дробове и др.) ...

Ха втори етап на диагностично търсенеполучават данни, показващи увреждане на органи и системи и тяхната функционална недостатъчност. При подробна клинична картина на заболяването при по-голямата част от пациентите се отбелязват кожни лезии. Изразява се в последователно развитие на оток, втвърдяване и след това атрофия с преобладаваща локализация по лицето и ръцете. Възможни са и трофични промени в кожата под формата на депигментация, подчертан съдов модел и телеангиектазии. Поражението на лигавиците се изразява в повишена сухота. По кожата могат да се появят язви и пустулозен обрив; косата пада, ноктите се деформират. В крайния стадий на заболяването кожата на лицето става плътна, невъзможно е да се сгъва. Лицето е амимично, като маска. Формата на устата е характерна: устните са тънки, събрани в неразширяващи се гънки, способността за широко отваряне на устата постепенно се губи (симптом на "торбичка").

Вазоспастичните промени при синдрома на Рейно под формата на избелване на повърхността на кожата се откриват в областта на лицето, устните, ръцете и краката.

Поражението на ставите се изразява в тяхната дефигурация поради преобладаващото увреждане на периартикуларните тъкани, както и истински склеродермичен полиартрит с преобладаване на ексудативно-пролиферативни или фибро-индуративни промени. Характерно е развитието на ръката при склеродермия: скъсяване на пръстите поради остеолиза на нокътните фаланги, изтъняване на върховете им, деформация на ноктите и леки флексионни контрактури. Такава четка се сравнява с птича лапа (склеродактилия).

Мускулно увреждане, морфологично представляващо фиброзен интерстициален миозит или миозит с дистрофични и некротични изменения, се изразява в миастеничен синдром, атрофия, мускулна масаи двигателни нарушения. Възможно е образуването на болезнени уплътнения (калцификации) в мускулите. Особено често се откриват отлагания на калциеви соли в меките тъкани на пръстите.

Поражението на стомашно-чревния тракт (езофагит, дуоденит, синдром на малабсорбция или персистиращ запек) се открива главно на първия и третия етап на диагностичното търсене.

Поражението на дихателната система се изразява под формата на пневмонит, остър или хроничен, бавен. Физическите данни са изключително оскъдни, в тежки случаи се открива само емфизем на белите дробове. Значително повече информация дава рентгеновото изследване, което оказва значително помощ при идентифициране на двустранна базална пневмосклероза, характерна за SJS.

При тежка пневмосклероза и дългосрочно съществуване се развива белодробна хипертония, което води първо до хипертрофия на дясната камера, а след това до нейната недостатъчност. Белодробната хипертония се проявява с цианоза, акцент на II тон във второто интеркостално пространство вляво от гръдната кост, задух, рязко намаляване на толерантността към физическо натоварване и изразено увеличаване на пулсацията в епигастралната област поради хипертрофия на дясната камера .

Сърдечните заболявания заемат основно място сред висцералните симптоми на SJS както по честота, така и по влияние върху изхода на заболяването. SS се характеризира с така наречената първична кардиосклероза, която не е свързана с предишни некротични или възпалителни промени в миокарда. Отбелязва се увеличение на сърцето (понякога значително), както и нарушения на сърдечния ритъм под формата на екстрасистолия или МА. Поражението на ендокарда води до развитие на сърдечни заболявания, почти винаги - до митрална недостатъчност. Комбинацията от последното с кардиосклероза в някои случаи може да доведе до развитие на сърдечна недостатъчност с всички нейни характерни признаци. Перикардит със СС се наблюдава рядко и по-често протича като сух.

Лезия на малките съдове - ангиопатия склеродермия - проявява вазомоторни нарушения (синдром на Рейно) и се характеризира с пароксизмален вазоспазъм с характерна последователност от промени в цвета на кожата на пръстите (побеляване, цианоза, зачервяване), чувство на напрежение и болезненост . В тежки случаи синдромът на Рейно води до кръвоизливи, тъканна некроза на пръстите и телеангиектазии.

Увреждането на бъбреците при SJS (при 80% от пациентите) се причинява от патологични изменения в кръвоносните съдове, но не и от развитието на фиброза. Повечето тежък симптом- склеродермична бъбречна криза, обикновено развиваща се през първите пет години от заболяването при пациенти с дифузен SJS и проявяваща злокачествена хипертония (BP над 170/130 mm Hg), бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, хиперренинемия (в 90% от случаите) и неспецифична знаци... Последните са представени от задух, главоболие и гърчове. При увреждане на бъбреците под формата на изолирани промени в уринарния седимент не се откриват значими патологични признаци по време на физикален преглед.

Увреждането на нервната система се основава на съдови, дистрофични и фиброзни изменения, представени от симптоми на полиневрит с нарушени рефлекси и чувствителност.

Така след втория етап се установяват множество органни лезии с преобладаващо увреждане на кожата и нейните производни. Степента на промяна е много различна - от субклинична до значително изразена. Възможността за установяване на диагнозата SJS с предимно кожни лезии

по-висока, отколкото при преобладаването на висцералните нарушения. В последния случай, ако поражението на някой орган (бъбрек, сърце) излезе на преден план, има предпоставки за извършване на диагностични грешки.

Можеш:

Определете степента на активност на процеса;

Изяснете тежестта на увреждането на вътрешните органи;

Провеждане на диференциална диагностика с други заболявания от групата на хроничните ДЗСТ.

При определяне на степента на активност на заболяването най-важни са неспецифичните индикатори за остра фаза, които включват:

Диспротеинемия с повишаване на концентрацията на 2- и γ-глобулини;

Увеличаване на съдържанието на CRP;

Повишена концентрация на фибриноген;

Повишена ESR.

За съществуването и тежестта на имунните нарушения може да се съди по дефиницията на RF (открива се в 40-50% от случаите), антинуклеарни антитела (при 95%) и LE-клетки (при 2-7% от пациентите). За разлика от SLE, всички тези показатели при SKD се срещат в значително по-нисък титър и по-рядко.

Най-голяма диагностична стойност имат т. нар. склеродермични антитела.

Scl-70 антителата се срещат по-често в дифузни форми на SJS (40%). Наличието им в комбинация с носителя на HLA-DR3 / DRw52 е прогностично неблагоприятен фактор при пациенти със синдром на Рейно, увеличавайки риска от развитие на белодробна фиброза при SS със 17 пъти.

Антитела към центромера (хромозомен елемент) се откриват при 20-30% от пациентите (повечето от тях имат признаци на CREST синдром).

Антителата срещу РНК полимераза I и III са силно специфични за SJS. Те се срещат предимно при пациенти с дифузна форма и са свързани с бъбречно увреждане и лоша прогноза.

При увреждане на бъбреците протеинурията се изразява в една или друга степен в комбинация с минимални промени в уринарния седимент (микрохематурия, цилиндрурия). При истинска бъбречна склеродермия (развитие на некроза на бъбречната тъкан поради увреждане на бъбречните съдове) може да се развие остра бъбречна недостатъчност с повишаване на креатинина в кръвта.

При SJS се забелязва дисоциация между изразените морфологични промени в бъбречната тъкан и кръвоносните съдове, открити по време на пункционна биопсия, и относително умерените клинични (включително лабораторни) признаци на бъбречно увреждане. Ако хипертонията се развие в резултат на увреждане на бъбреците, тогава се отбелязват промени в очното дъно (стесняване на артериите и разширени вени).

При сърдечно увреждане ЕКГ определя неспецифични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (намаляване на амплитудата и инверсия на Т),а понякога - нарушения на интравентрикуларната проводимост. Рентгенографски визуализирайте уголемяването на сърцето. Рентгеновите лъчи помагат

за откриване на калцификация на мускулите и меките тъкани на пръстите на ръката, както и за диференциране на ставни промени в SS с нарушения в RA (при SS няма ерозия на ставните повърхности). В 60-70% от случаите рентгеновата снимка показва увреждане на стомашно-чревния тракт (особено хранопровода и червата). Промените в хранопровода са представени от дифузното му разширение в комбинация със стесняване в долната трета, отслабване на перисталтиката и известна ригидност на стените.

Биопсия на кожата, синовиума и мускулите разкрива фиброзни изменения, характерни за СС, както и съдови лезии. Данните от морфологичните изследвания не са решаващи при установяване на диагнозата.

Диагностика

Диагнозата на заболяването се основава на откриване на големи и малки диагностични критерии.

Големите критерии включват проксимална склеродермия – симетрично удебеляване, втвърдяване и индурация на кожата на пръстите и кожата, разположена проксимално на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Промените могат да засегнат лицето, шията и торса (гърди и корем).

Малки критерии:

Склеродактилия - горните кожни промени, ограничени от участието на пръстите в патологичния процес;

Белези по върховете на пръстите или загуба на материал от възглавничките на пръстите;

Двустранна базална белодробна фиброза.

Пациент със SJS трябва да има или основен критерий (голям), или поне два второстепенни критерия. Чувствителност - 97%, специфичност - 98%.

Комбинацията от калцификация, синдром на Рейно, езофагит, склеродактилия и телеангиектазии (синдром ГРЕБЕН- по първите букви на английските имена на изброените симптоми).

Диагнозата на SJS в ранните етапи се основава на откриването на триада от начални признаци (възникнали най-рано): синдром на Raynaud, ставен синдром (по-често - полиартралгия) и плътен кожен оток. Значително по-рядко в ранен стадий се открива една от висцералните локализации на процеса.

Значителни трудности при диагностицирането на SJS са свързани с липсата на характерен кожен синдром при пациенти с тежки полисиндромни лезии на вътрешните органи (т.нар. SJS без склеродермия). В тези случаи значителна помощ оказва рентгеновото изследване, което позволява да се открие нарушение на подвижността на хранопровода и неговото разширяване, както и разширяване на дванадесетопръстника и дебелото черво.

Диференциална диагноза

SJS трябва да се диференцира от редица заболявания и преди всичко от други DZST, както и от заболявания, чиято клинична картина е много подобна на тази на лезия на който и да е орган в SJS (при условие на допълнителните му

минен). Например, със склеродермия на сърцето, диференциалната диагноза се провежда с атеросклеротична кардиосклероза, ревматично сърдечно заболяване и неспецифичен миокардит; с белодробна болест - с хронична пневмония, туберкулоза и професионални белодробни заболявания (пневмокониоза); ако хранопровода е увреден, трябва да се изключи ракът му.

Основата за диференциална диагноза е откриването на симптоми, типични за SJS.

Преобладаването на особени кожни лезии в комбинация със синдрома на Raynaud и слабо изразени лабораторни находки при SJS, за разлика от кожните промени при SLE, съчетано с по-висока активност на патологичния процес (според лабораторни изследвания).

За разлика от SLE, при SJS увреждането на вътрешните органи не се комбинира с изразени имунни нарушения (ANF, RF и антителата към ДНК се намират в по-нисък титър, честотата на откриване и броят на LE-клетките също са ниски).

Ставният синдром при SS, за разлика от RA, се комбинира с мускулни контрактури, отлагане на калций в меките тъкани и мускули, фиброзна анкилоза и остеолиза на крайните фаланги. Няма деструктивни промени в костната тъкан при СС, преобладава увреждането на периартикуларните тъкани.

За разлика от IHD, сърдечните заболявания при SS не са придружени от ангинозна болка. На ЕКГ няма признаци на предишен МИ. За разлика от ревматични лезиисърца, при SS стеноза никога не се развива (митрален, отвор на аортата); обикновено има лека изолирана митрална регургитация.

Доминиращата лезия на която и да е система или орган в SJS винаги се комбинира с кожни и мускулни промени и синдром на Raynaud. За клиничната картина на други заболявания (хронична пневмония, атеросклеротична кардиосклероза, чревни заболявания, пептична язва), от който трябва да се разграничи SJS, се характеризира с моносиндромизъм.

При SJS доминират кожните промени и синдромът на Raynaud, докато при DM мускулното увреждане в комбинация със своеобразен лилав параорбитален оток („симптом на очила“) излиза на преден план.

Глюкокортикоидите при SLE не дават толкова поразителен положителен ефект, както при SLE.

В редица случаи, когато SJS се проявява със ставен, кожен и астеновегетативен синдром, само дългосрочното проследяване позволява да се постави правилна диагноза.

Формулирането на подробна клинична диагноза трябва да вземе предвид заглавията, дадени в работната класификация. Диагнозата трябва да отразява:

Естеството на потока;

Сцена;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи на тялото, показващи стадия на функционална недостатъчност (напр.

мерки, с пневмосклероза - етапи на белодробна недостатъчност, с бъбречно увреждане - стадии на бъбречна недостатъчност и др.).

Лечение

Лечението на SJS трябва да бъде изчерпателно и да отчита следните аспекти:

Въздействие върху съдовите усложнения и преди всичко върху синдрома на Рейно;

Влияние върху развитието на фиброзни промени;

Имуносупресия и противовъзпалително действие;

Въздействие върху локалните симптоми на заболяването.

Избягвайте излагане на студ, пушене, локално излагане на вибрации, стресови ситуациии прием на лекарства, които причиняват периферен съдов спазъм (β-блокери без вазодилатиращо действие).

Медикаментозното лечение на синдрома на Рейно включва назначаването на блокери на бавните калциеви канали - амлодипин (5-20 mg / ден), дългодействащ нифедипин (30-90 mg / ден), фелодипин (5-10 mg / ден), както и като продължително действие на верапамил (240-480 mg / ден) или дилтиазем (120-360 mg / ден).

Добър ефект има пероралния прием на пентоксифилин (400 mg 3 пъти на ден). Предписват се и антитромбоцитни средства - дипиридамол (300-400 mg / ден) или тиклопидин (500 mg / ден).

При критични ситуации (белодробна хипертония, гангрена, бъбречна криза) синтетичните простагландини се инжектират интравенозно в продължение на 6-24 часа в продължение на 2-5 дни: алпростадил (0,1-0,4 μg / kg в минута) или илопрост (0, 5-2 ng / кг в минута).

Лекарство, което разрушава вътрешните връзки в колагеновата молекула и инхибира образуването на излишен колаген, е пенициламин. Предписва се при подостро протичане, бързо нарастващи индуктивни кожни промени и симптоми на прогресивна генерализирана фиброза на празен стомах през ден в доза 250-500 mg / ден. Препоръчваните по-рано високи дози (750-1000 mg / ден) не повишават ефективността на лечението, но честотата на страничните ефекти се увеличава значително. При лечение с пенициламин е необходимо да се следят лабораторните показатели на урината, тъй като протеинурия може да се развие на 6-12 месеца от началото на лечението. Когато се увеличи до 0,2 g / ден, лекарството се отменя. При тежки кожни лезии се препоръчва ензимна терапия. Назначете подкожно приложение на хиалуронидаза близо до засегнатите области или електрофореза с това лекарство.

Противовъзпалителните и цитотоксичните лекарства се използват в ранен (възпалителен) стадий на SJS и при бързо прогресиращо протичане на заболяването.

Глюкокортикоидите в малки дози (15-20 mg / ден) се използват при прогресивни дифузни кожни лезии и ясни клинични признаци на възпалителна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерна

артрит и тендосиновит). Не се препоръчва прием на големи дози (риск от развитие на бъбречна криза склеродермия).

Когато се прилага в доза от 2 mg / kg на ден в продължение на 12 месеца, циклофосфамидът намалява сърбежа само при пациенти с дифузен SJS.

Метотрексат се предписва, когато SSD се комбинира с RA или PM.

В случай на склеродермична бъбречна криза, АСЕ инхибиторите (каптоприл 100-150 mg / ден, еналаприл 10-40 mg / ден) се използват под контрола на кръвното налягане за премахване на съдови спазми и предотвратяване на развитието на склеродермия на бъбреците.

При увреждане на хранопровода, за предотвратяване на дисфагия, се препоръчват чести частични хранения и изключването на приема на храна по-късно от 18 ч. Лечението на дисфагията включва назначаване на прокинетици (метоклопрамид в доза 10 mg 3-4 пъти ден). При рефлуксен езофагит се предписва омепразол (през устата, 20 mg / ден).

Въздействието върху локалните симптоми на заболяването включва прилагането на 25-50% разтвор на диметилсулфоксид. В периоди на неактивност на патологичния процес може да се препоръча ЛФК и масаж.

Прогноза

При SJS прогнозата се определя от хода и етапа на развитие. Отбелязва се, че колкото повече време отделя развития стадий от появата на първите признаци на заболяването (по-специално синдрома на Рейно), толкова по-благоприятна е прогнозата. Петгодишната преживяемост варира от 34 до 73%, средно 68%. Рискът от смърт при SJS е 4,7 пъти по-висок, отколкото в популацията.

Лоша прогноза предиктори:

Дифузна форма на заболяването;

Възрастта на началото на заболяването е над 47 години;

Мъжки пол;

Белодробна фиброза, белодробна хипертония, аритмии, увреждане на бъбреците през първите три години от заболяването;

Анемия, висока СУЕ, протеинурия в началото на заболяването.

Профилактика

Рисковата група включва лица със склонност към вазоспастични реакции, полиартралгии, както и роднини на пациенти, страдащи от различни дифузни заболявания на съединителната тъкан. Те не трябва да бъдат изложени на провокиращи фактори (охлаждане, вибрации, нараняване, излагане химични вещества, инфекциозни агенти и др.). Пациентите със SJS се поставят на диспансерна регистрация. Систематично провеждано лечение (по-специално, правилно подбрана поддържаща терапия) - най-доброто средствопредотвратяване на екзацербации.

ДЕРМАТОМИОЗИТ (ПОЛИМИОЗИТ)

ЗД е системно възпалително заболяване на скелета, гладката мускулатура и кожата. По-рядко се отбелязва участието на вътрешните органи в патологичния процес. При липса на кожни лезии използвайте термина "полимиозит" PM.

Основният симптом на заболяването е силна мускулна слабост поради прогресиращ тежък некротизиращ миозит с преобладаващо поражение на мускулите на проксималните крайници. С напредването на заболяването мускулната тъкан атрофира и се заменя с фиброзна тъкан. Подобни процеси протичат и в миокарда. В паренхимните органи се развиват дистрофични изменения. Патологичният процес включва и съдовете на мускулите, вътрешните органи и кожата.

DM (PM) е рядко заболяване. Честотата на появата му в популацията варира от 2 до 10 случая на 1 милион население годишно. Заболяването засяга хора в зряла възраст (40-60 години), по-често мъже, отколкото жени (съотношение 2: 1).

Етиология

Има две форми на DM (PM) – идиопатична и вторична (туморна). Етиологията на идиопатичната DM е неясна, но са известни фактори, допринасящи за проявата и по-нататъшното обостряне на това заболяване:

Инзолация;

Хипотермия;

Инфекциозни заболявания (остри респираторни инфекции, грип, тонзилит и др.);

Хормонални промени (менопауза, бременност, раждане);

Емоционален стрес;

Физическа травма, хирургия;

Сенсибилизация с лекарства (хлорпромазин, инсулинови препарати, антибиотици, пенициламин);

Ваксинация;

Контакт с епоксидни смоли, фоторазтворители;

Физиотерапевтични процедури.

Вероятно е важно наследствената и генетична предразположеност: при пациентите се установяват антигени B-8 / DR3, B14 и B40 на HLA системата. Това е тясно свързано не със самото заболяване, а с определени имунни нарушения и преди всичко със свръхпроизводството на специфични за миозина автоантитела.

Туморната (вторична) ЗД представлява 25% от всички случаи на заболяването и се развива при пациенти със злокачествени тумори. Най-често СД се среща при рак на белия дроб, червата, простатата, яйчниците, както и при хематологични злокачествени заболявания. Появата на DM при лица над 60 години почти винаги показва нейния неопластичен произход.

Патогенеза

Под въздействието на вирус и генетична предразположеност или туморни антигени възниква нарушение (нарушение) на имунния отговор, изразяващ

при дисбаланса на В- и Т-системите на лимфоцитите: тялото произвежда антитела към скелетните мускули и се развива сенсибилизацията на Т-лимфоцитите към тях. Реакцията "антиген-антитяло" и цитотоксичният ефект на мускулно-сенсибилизираните Т-лимфоцити насърчават образуването и отлагането на имунни комплекси в мускулите и микроваскулатурата на различни органи. Елиминирането им води до освобождаване на лизозомни ензими и развитие на имунни възпаления в мускулите и вътрешните органи. При възпаление се освобождават нови антигени, които допринасят за по-нататъшното образуване на имунни комплекси, което води до хронизиране на заболяването и по-рано включването му в патологичния процес. здрави мускули... Основните връзки в патогенезата на DM са показани на фиг. 7-2.

Ориз. 7-2.Патогенеза на дерматомиозит

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването е системна и полисиндромна.

Основни синдроми:

Мускулни (миозит, мускулна атрофия, калцификация);

Кожни (еритема, оток на кожата, дерматит, пигментация и депигментация, телеангиектазия, хиперкератоза, уртикария);

Ставни (артралгия, увреждане на периартикуларните тъкани, рядко истински артрит);

висцерални (миокардит, кардиосклероза, пневмонит, аспирационна пневмония, белодробна фиброза, стомашно-чревно кървене, миогло-

Булинуричен бъбрек с развитие на остра бъбречна недостатъчност, полиневропатия). Разпределете следващите периодиход на заболяването:

Период I (начален) - продължава от няколко дни до 1 месец или повече, проявява се само мускулни и (или) кожни промени;

II период (манифест) - подробна картина на заболяването;

III период (терминал) - представен дистрофични променивътрешни органи и признаци на тяхната изразена функционална недостатъчност (възможно е развитие на усложнения).

Има три форми на протичане на заболяването:

Остра форма, когато генерализираното увреждане на скелетната мускулатура бързо нараства, което води до пълна неподвижност на пациента. Мускулното увреждане прогресира фарингеален пръстени хранопровода (дисфагия, дизартрия). Увреждането на вътрешните органи (особено сърцето) се развива бързо с летален изход 2-6 месеца след началото на заболяването;

Подостра форма с по-бавно, постепенно начало на симптомите. След 1-2 години се появяват тежки мускулни увреждания и висцерити;

Хронична форма с дълъг цикличен ход. Преобладават процесите на атрофия и склероза. Възможно е локално увреждане на мускулите.

На първият етап от диагностичното търсенеполучават информация за естеството на началото на заболяването - остро (повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, кожна еритема и мускулна болка) или постепенно (умерена слабост, неостра миалгия и артралгия, влошени след физическо натоварване, инсолация или други неблагоприятни ефекти).

Най-характерните оплаквания се дължат на мускулно увреждане: пациентите отбелязват слабост, не могат да седят или да стоят самостоятелно, изключително трудно им е да се катерят по стълбите, а мускулните болки не са рядкост. Мускулната слабост и болезненост са локализирани симетрично в проксималните крайници, гърба и шията.

Когато са засегнати фарингеалните мускули, пациентите се оплакват от задавяне при преглъщане, течна храна се излива през носа. Носният тон на гласа и дрезгавостта са причинени от увреждане на мускулите на ларинкса.

При кожни лезии пациентите отбелязват постоянна промяна в цвета й на места, изложени на слънце (деколте, лице, ръце), както и по външните повърхности на бедрата и краката. Характеризира се с появата на параорбитален оток люляк ("симптом на очила"). При засягане на лигавиците пациентите се оплакват от сухота, парене в очите и липса на сълзи („сух“ синдром).

Участието на различни органи в патологичния процес се изразява със симптоми, характерни за миокардит, кардиосклероза, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит, артрит и др.

Информацията за провежданото лечение ни позволява да преценим за правилния му избор и косвено за естеството на курса: употребата на аминохинолинови лекарства показва хронично протичане, употребата на преднизолон и цитостатици е по-остра.

На втори етап на диагностично търсенес подробна клинична картина на заболяването, на първо място, се отбелязва симетрично увреждане на мускулите: плътни, тестени на допир, те са увеличени и болезнени при палпация. С поражението на мимическите мускули се забелязва известно лице, подобно на маска. В бъдеще възниква мускулна атрофия, особено изразена отстрани на раменния пояс. Дихателните мускули и диафрагмата също са засегнати. При палпация на мускулите могат да се открият локални уплътнения – калцификации, които се намират и в подкожната мастна тъкан. Калцификацията често се развива при млади хора с широко разпространено мускулно увреждане по време на прехода на остър ход към подостър или хроничен. Често се забелязва намаляване на телесното тегло с 10-20 кг.

Кожната лезия не е задължителен признак на DM, но при наличие на отворени части на тялото се отбелязва оток, еритема (над ставите - надставна еритема, в околоногтевните зони в комбинация с микронекроза под формата на тъмни точки - Синдром на Готрон), капилярити, петехиални обриви и телеангиектазии. Еритемът е много постоянен, цианотичен, придружен от сърбеж и десквамация. Типичен "симптом на очила" е еритема около очите. Често се отбелязва зачервяване, лющене и напукване на кожата на дланите („ръка на механик или занаятчия“), чупливи нокти и повишен косопад.

Доста често се регистрира изразен синдром на Рейно.

Признаците на висцерални лезии при DM, както и при SJS, не са твърде ярки, за разлика от SLE. Можем да отбележим добре известната дисоциация между тежестта на патоморфологичните промени в органите и тяхната клинична проява. Увреждането на сърцето (миокардит, кардиосклероза) е представено от такива неспецифични признаци като увеличаване на неговия размер, глухота, тахикардия и аритмии под формата на екстрасистола. Тежките промени в миокарда могат да доведат до симптоми на сърдечна недостатъчност.

Поражението на белите дробове под формата на пневмонит е придружено от изключително оскъдни симптоми. Развиващата се фиброза се открива чрез признаци на белодробен емфизем и дихателна недостатъчност. Аспирационната пневмония се характеризира с всички типични симптоми.

Дисфагията е характерна за лезии на стомашно-чревния тракт: твърдата храна се регургитира и течната храна се излива през носа. Патологичните промени в съдовете на стомаха и червата могат да доведат до стомашно-чревно кървене. Понякога има умерено увеличение на черния дроб, по-рядко - хепатолиенален синдром с увеличаване на лимфните възли.

Неврологичните нарушения са представени от промени в чувствителността: хиперестезия от периферна или радикуларна природа, хипералгезия, парестезия и арефлексия.

На трети етап на диагностично търсенезначителна помощ се оказва от изследователски методи, които позволяват да се оцени тежестта на възпалителния процес и разпространението на мускулното увреждане.

Тежестта на процеса може да се прецени по неспецифични показатели за остра фаза (повишена ESR, повишено съдържание на фибриноген и CRP,

хипер-а2-глобулинемия) и признаци на имунни промени (нисък титър на RF, повишаване на съдържанието на γ-глобулини, антитела срещу нуклеопротеин и разтворими ядрени антигени, антитела срещу Mi2, Jol, SRP и в случай на идиопатичен DM, повишаване на концентрацията на IgG).

При хронично, бавно протичане на заболяването промените в показателите на острата фаза може да липсват (ESR често е нормално).

Разпространението на мускулното увреждане се характеризира с редица биохимични промени. Индексът на креатин/креатинина се повишава, което се свързва с наличието на креатин в урината с намаляване на креатинурия. При значително увреждане на мускулите може да се появи миоглобинурия. Повишаването на активността на трансаминазите не е типично за лезии на скелетните мускули. При някои пациенти с миопатичен синдром това предполага хепатит.

По време на имунологични изследвания се откриват специфични за миозит антитела. Те включват антитела срещу аминоацил синтетазите на транспортната РНК (антисинтетазни антитела) и преди всичко антитела срещу хистидил-tRNA синтетазата (Jo1). Антитела Jo1 се откриват при половината от пациентите със ЗД (PM), докато други анти-синтетазни антитела са изключително редки (5%). Производството на антисинтетазни антитела е свързано с развитието на така наречения антисинтетазен синдром, характеризиращ се с остро начало, треска, симетричен артрит, интерстициална белодробна болест, синдром на Рейно и ръчно-механично увреждане на ръцете.

DM с туморен произход при мъжете се характеризира с откриване на простатно-специфичен антиген, при жените - CA-125 (антиген на тумор на яйчниците). В допълнение, други тумор-специфични антигени могат да бъдат открити при друга локализация на тумора.

Електромиографията, която дава възможност да се открие нормална електрическа активност на мускулите в състояние на волево отпускане и активност с ниска амплитуда при волеви контракции, предоставя основна помощ при диагностицирането на мускулно увреждане.

При биопсия на кожата и мускулите се установява картина на тежък миозит със загуба на напречно набраздяване на мускулните влакна, фрагментация, гранулирана и восъчна дегенерация, както и огнища на некроза, лимфоидно-плазменоклетъчна инфилтрация и фиброза. Мускулна биопсия се извършва за потвърждаване на диагнозата СД дори при наличие на характерни клинични, лабораторни и инструментални признаци на заболяването. Най-информативна е биопсия на мускул, участващ в патологичния процес, но без изразена атрофия.

Други методи на изследване (ЕКГ, рентгенови и ендоскопски) са необходими за:

Оценка на състоянието на засегнатите вътрешни органи;

Търсене на тумор в случай на съмнение за DM с туморен произход.

Диагностика

За диагностицирането на DM (PM) трябва да се използват следните диагностични критерии.

Кожни лезии:

Хелиотропен обрив (лилаво-червен обрив по клепачите);

Симптом на Gottron (пурпурно-червена люспеста атрофична еритема или петна по екстензорната повърхност на ръцете над ставите);

Еритема по екстензорната повърхност на крайниците над лакътните и коленните стави.

Проксимална мускулна слабост (горни и долни крайници и багажник).

Повишена активност на CPK или алдолаза в кръвта.

Мускулна болка при палпация или миалгия.

Миогенни промени в електромиографията (къси полифазни потенциали на двигателни единици със спонтанни фибрилационни потенциали).

Откриване на антитела Jo1 (антитела срещу хистидил-tRNA синтетаза).

Недеструктивен артрит или артралгия.

Признаци на системно възпаление (повишаване на телесната температура над 37 ° C, повишаване на концентрацията на CRP или ESR над 20 mm / h).

Морфологични промени, съответстващи на възпалителен миозит (възпалителни инфилтрати в скелетните мускули с дегенерация или некроза на мускулни влакна, активна фагоцитоза или признаци на активна регенерация).

Ако се открие поне един вид кожна лезия и поне четири други признака, диагнозата DM е надеждна (чувствителност - 94,1%, специфичност - 90,3%).

Наличието на поне четири признака отговаря на диагнозата PM (чувствителност - 98,9%, специфичност - 95,2%).

Диференциална диагноза

Въпреки високата чувствителност и специфичност на критериите, диагностицирането на СД (ПМ) представлява големи затруднения, особено в началото на заболяването.

DM (PM) трябва да се диференцира от инфекциозни и неврологични заболявания, SJS, SLE и RA. Диференциалната диагноза се основава на следните промени:

Персистиране на ставния синдром при РА, откриване на ерозии на ставните повърхности на костите по време на рентгеново изследване, липса на промени в кожата и мускулите, характерни за DM.

За разлика от SLE, при DM висцералните нарушения не са толкова изразени и се срещат много по-рядко. В клиничната картина на СД преобладават мускулните увреждания, а лабораторните показатели (особено имунологичните) се променят в много по-малка степен.

За разлика от SJS, кожните промени при DM имат съвсем различен характер: няма типични промени в ръцете, а мускулният синдром (включително силна мускулна слабост) се счита за водещ. Въпреки това диференциалната диагноза на SJS и DM е най-трудна. В трудни случаи е необходимо да се използват електрофизиологични и морфологични методи за изследване.

При остро протичане на DM е необходимо да се изключи инфекциозна лезия (септично състояние, еризипел и др.), което е възможно при динамично наблюдение на пациента.

При доминиране на адинамия и нарушени рефлекси се налага провеждането на диференциална диагностика с неврологични заболявания, която се извършва със съвместно наблюдение на пациента от терапевт и невропатолог.

Формулирането на подробна клинична диагноза на DM трябва да отразява:

Период на поток;

Форма на потока;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на системи и органи, показващи водещите синдроми и наличието или отсъствието на функционална недостатъчност на органи (системи).

Лечение

Основната задача е да се потисне активността на имунните реакции и възпалителния процес, както и да се нормализира функцията на отделните, най-засегнати органи и системи. Ранно началолечението (в рамките на първите 3 месеца след появата на симптомите) е свързано с по-добра прогноза, отколкото по-късно.

Най-добър ефект осигуряват глюкокортикоидите: при DM е за предпочитане предписването на преднизолон (1-2 mg / kg на ден). През първите седмици дневната доза трябва да се раздели на три дози и след това да се приема веднъж сутрин, тъй като подобрението на състоянието на пациента се развива по-бавно, отколкото при SLE или SSS (средно след 1-3 месеца ). При липса на положителна динамика в рамките на 4 седмици дозата на глюкокортикоидите трябва да се увеличи. След постигане на ефекта (нормализиране на мускулната сила и CPK активността), дозата на преднизолон се намалява много бавно до поддържаща доза, всеки месец - с 1/4 от общата. Намаляването на дозата трябва да се извършва под строг клиничен и лабораторен контрол.

Пулсовата терапия рядко е ефективна. Предписва се при бързо прогресиране на дисфагия (риск от аспирационна пневмония) и развитие на системни лезии (миокардит, алвеолит).

Ако лечението с преднизолон не е ефективно или не може да бъде предписано поради непоносимост и развитие на усложнения, тогава трябва да се използват цитостатици.

Понастоящем се препоръчва ранното назначаване на метотрексат, което позволява по-бързо преминаване на пациентите към поддържащи дози преднизолон. Метотрексат се прилага перорално, подкожно или интравенозно в доза от 7,5-25 mg / седмица. Интравенозно приложениелекарството се препоръчва в случай на недостатъчна ефективност или лоша поносимост, когато се приема през устата. Трябва да се помни, че липсата на ефект от лечението с преднизолон показва възможността за съществуване на туморен ANF, следователно, преди да се предписват цитостатични лекарства, трябва да се извърши разширено онкологично търсене, за да се изключи злокачествен тумор.

На пациенти с резистентни към преднизон форми на заболяването се предписва перорален циклоспорин при 2,5-5,0 mg / kg на ден.

Азатиопринът е по-нисък от метотрексата по отношение на ефективност. Максималният ефект се развива по-късно (средно след 6-9 месеца). Предписвайте лекарството вътре при 100-200 mg / ден.

Циклофосфамидът е средство на избор за интерстициална белодробна фиброза (2 mg/kg на ден).

Аминохинолиновите лекарства (хлорохин, хидроксихлорохин) се използват в следните ситуации:

При хронично протичане на заболяването без признаци на активност на процеса (за овладяване на кожни лезии);

С намаляване на дозата на преднизолон или цитостатици за намаляване на риска от възможно обостряне.

Плазмаферезата трябва да се предписва на пациенти с тежка, резистентна към други методи на лечение на DM (PM) в комбинация с глюкокортикоиди и метотрексат или цитостатици.

През последните години инхибиторите на TNF-α все повече се използват за лечение. Обещаваща линия на лечение е свързана с употребата на ритуксимаб. Максималният ефект се развива 12 седмици след първата инжекция, което е свързано с намаляване на съдържанието на CD20 + B-лимфоцити в периферната кръв.

Прогноза

Понастоящем, във връзка с употребата на преднизолон и цитостатици в остри и подостри форми, прогнозата се е подобрила значително: петгодишната преживяемост е 90%. Ако заболяването придобие хроничен ход, работоспособността на пациента може да бъде възстановена.

Прогнозата за вторична (туморна) DM зависи от ефективността на хирургичната интервенция: при успешна операция всички признаци на заболяването могат да изчезнат. Фактори, които влошават прогнозата на заболяването: напреднала възраст, късна диагноза, неправилно лечение в началото на заболяването, тежък миозит (треска, дисфагия, увреждане на белите дробове, сърцето и стомашно-чревния тракт), антисинтетазен синдром. При туморна DM петгодишната преживяемост е само 50%.

Профилактика

Предупреждения за обостряне ( вторична превенция) се постигат чрез провеждане на поддържащо лечение, саниране на огнища на инфекция и повишаване на съпротивителните сили на организма. Близките на пациента могат да имат първична профилактика (изключване на претоварване, изолация, хипотермия).

Системните заболявания на съединителната тъкан са група сериозни заболявания, които са обединени от един общ механизъм на възникване – автоимунен. Човешкото тяло, което е много сложно, е в състояние самостоятелно да се бори с различни инфекциозни патогени. Но понякога по погрешка той започва да се бори срещу собствените си клетки и тъкани, произвеждайки автоантитела. Механизмът на възникване на системните заболявания е такъв, че тези автоантитела разрушават клетките на съединителната тъкан, които се намират в човешкото тяло. По този начин тези заболявания са хронични и постепенно прогресиращи и, за съжаление, днес медицината не е в състояние напълно да отърве пациента от това сериозно заболяване.

Класификация на системните заболявания

Най-честите системни заболявания на съединителната тъкан са:

• ревматоиден артрит ,
• системен лупус еритематозус,
• системна склеродермия,
• дерматомиозит,
• ревматоидна полимиалгия,
• Болест на Сьогрен и др.

Какво е общото за всички системни заболявания

Системните заболявания на съединителната тъкан са доста разнообразни и всяко заболяване има свои индивидуални характеристики. Но всички те имат общо, по което лекарят започва да подозира, че пациентът има заболяване от тази група.

• Множество органни увреждания. Системните заболявания засягат различни органи, системи и тъкани на тялото: стави, кожа, мускули, бъбреци, сърце и кръвоносни съдове и др.
• Неспецифични оплаквания. Пациентите в началото на заболяването могат да се обърнат към лекар с оплаквания от силна слабост, болки в мускулите, ставите, продължителна треска и разпространен кожен обрив. Тоест, без специално изследване за тези оплаквания е трудно да се подозира някое конкретно заболяване.
• Подобна лабораторна картина. Общият и биохимичен анализ на кръвта при пациенти със системни заболявания на съединителната тъкан не се различават по разнообразие. V общ анализкръвното най-често е високо ниво на ESRи броя на левкоцитите. При биохимичния анализ се отбелязва повишаване на нивото на С реактивен протеин, фибриноген, циркулиращи имунни комплекси, положителен ревматоиден фактор и др.
• Подобен тактика на лечение... Много заболявания от групата на системните се лекуват със същите групи лекарства, като глюкокортикостероиди, цитостатици и др.

Как се лекуват системните заболявания?

Системните заболявания на съединителната тъкан се лекуват от ревматолог. В началото на заболяването пациентът се поставя за преглед в болница, където му се избират определени лекарства, които ще трябва да приема постоянно. За съжаление, в момента е невъзможно напълно да се възстанови от системно заболяване. Въпреки това, постоянното и редовно наблюдение от лекар и внимателният прием на всички лекарства ще помогнат на пациента да води нормален живот, който не се различава от здравите хора.

Смесеното заболяване на съединителната тъкан е рядко заболяване, характеризиращо се с едновременно наличие на системен лупус еритематозус, системна склеродермия, полимиозит или дерматомиозит и ревматоиден артрит с много високи титри на циркулиращи антинуклеарни автоантитела срещу рибонуклеопротеини (RNP). Характеризира се с развитие на оток на ръцете, феномен на Рейно, полиартралгия, възпалителна миопатия, хипотония на хранопровода и нарушена белодробна функция. Диагнозата се основава на анализа на клиничната картина на заболяването и откриването на антитела срещу RNP при липса на антитела, характерни за други автоимунни заболявания. Лечението е подобно на това при системен лупус еритематозус и включва използването на глюкокортикоиди за умерено до тежко заболяване.

Смесената болест на съединителната тъкан (MCTD) се среща по целия свят, при всички раси. Максималната честота се среща в юношеството и второто десетилетие от живота.

Клинични прояви на смесено заболяване на съединителната тъкан

Феноменът на Рейно може да изпревари с няколко години други прояви на болестта. Често първите прояви на смесено заболяване на съединителната тъкан могат да наподобяват появата на системен лупус еритематозус, склеродермия, ревматоиден артрит, полимиозит или дерматомиозит. Въпреки това, независимо от естеството на първоначалните прояви на заболяването, болестта е склонна към прогресия и разпространение с промяна в естеството на клиничните прояви.

Най-честото подуване на ръцете, особено на пръстите, ги прави да изглеждат като наденички. Кожните промени наподобяват тези при лупус или дерматомиозит. По-рядко се срещат кожни лезии, подобни на тези при дерматомиозит, както и исхемична некроза и язви на върховете на пръстите.

Почти всички пациенти се оплакват от полиартралгия, 75% имат ясни признаци на артрит. Обикновено артритът не води до анатомични промени, но могат да възникнат ерозия и деформации, както при ревматоиден артрит. Слабостта на проксималните мускули, със или без чувствителност, е често срещана.

Увреждането на бъбреците се среща при около 10% от пациентите и често е леко, но в някои случаи може да доведе до усложнения и смърт. При смесено заболяване на съединителната тъкан сензорната невропатия на тригеминалния нерв се развива по-често, отколкото при други заболявания на съединителната тъкан.

Диагностика на смесено заболяване на съединителната тъкан

Смесено заболяване на съединителната тъкан трябва да се подозира при всички пациенти със СЛЕ, склеродермия, полимиозит или РА, с развитие на допълнителни клинични прояви. На първо място е необходимо да се проведе изследване за наличие на антинуклеарни антитела (ARA), антитела към извлечения ядрен антиген и RNP. Ако получените резултати отговарят на възможен MCTA (например се открива много висок титър на антитела срещу РНК), за да се изключат други заболявания, изследвания на концентрацията на гама глобулини, комплемент, ревматоиден фактор, антитела срещу Jo-1 антиген (хистидил-t-РНК-синтетаза), антитела към устойчивия на рибонуклеаза компонент на извлечения ядрен антиген (Sm) и двойната спирала на ДНК. Планът за по-нататъшни изследвания зависи от съществуващите симптоми на увреждане на органи и системи: миозит, увреждане на бъбреците и белите дробове изискват подходящи диагностични методи (по-специално ЯМР, електромиография, мускулна биопсия).

Почти всички пациенти имат високи титри (често > 1: 1000) на флуоресцентни антинуклеарни антитела. Антителата срещу екстрахируем ядрен антиген обикновено присъстват в много високи титри (> 1: 100 000). Характерно е наличието на антитела срещу RNP, докато антитела към Sm-компонента на извлечения ядрен антиген липсват.

При достатъчно високи титри може да се открие ревматоиден фактор. СУЕ често се повишава.

Прогноза и лечение на смесено заболяване на съединителната тъкан

Десетгодишната преживяемост съответства на 80%, но прогнозата зависи от тежестта на симптомите. Основните причини за смъртта са белодробна хипертония, бъбречна недостатъчност, инфаркт на миокарда, перфорация на дебелото черво, дисеминирани инфекции и мозъчен кръвоизлив. При някои пациенти е възможно да се поддържа дългосрочна ремисия без никакво лечение.

Първоначалното и поддържащо лечение за смесено заболяване на съединителната тъкан е подобно на това при системен лупус еритематозус. Повечето пациенти с умерено до тежко заболяване се повлияват от лечение с глюкокортикоиди, особено ако е започнато достатъчно рано. Леко заболяване се контролира успешно от салицилати, други НСПВС, антималарийни лекарства, в някои случаи - ниски дози глюкокортикоиди. Тежките лезии на органи и системи изискват прилагане на високи дози глюкокортикоиди (например преднизолон в доза от 1 mg / kg 1 път на ден, перорално) или имуносупресори. С развитието на системна склероза се провежда подходящо лечение.

ДИФУЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СВЪРЗВАЩАТА ТЪКАН (DZST), или колагенозите (термин с историческо значение), е група заболявания, характеризиращи се със системно имуновъзпалително увреждане на съединителната тъкан и нейните производни. Това понятие е група, но не нозологична, във връзка с която този термин не трябва да означава отделни нозологични форми. DZST комбинира доста голям брой заболявания. Най-честите са системен лупус еритематозус (SLE), системна склеродермия (SJS), дерматомиозит (DM); тази група заболявания също включва ревматична треска(традиционно се описва в раздела за заболявания на сърдечно-съдовата система). Понастоящем е доказано, че при ДЗСТ възникват дълбоки нарушения на имунната хомеостаза, изразяващи се в развитие на автоимунни процеси, т.е. реакции на имунната система, придружени от появата на антитела или сенсибилизирани лимфоцити, насочени срещу антигени на собственото тяло (автоантигени).

В основата на автоимунната патология е имунорегулаторният дисбаланс, който се изразява в потискащо потискане и повишаване на "помощната" активност на Т-лимфоцитите, последвано от активиране на В-лимфоцитите и свръхпроизводство на автоантитела с различни специфичности.

Има редица общи характеристики, които обединяват DZST:

Честа патогенеза е нарушение на имунната хомеостаза под формата на неконтролирано производство на автоантитела и образуване на имунни комплекси антиген-антитяло, циркулиращи в кръвта и фиксиране в

Тъкани с последващо развитие на тежка възпалителна реакция (особено в микроваскулатурата, бъбреците, ставите и др.);

Сходството на морфологичните промени (фибриноидни промени в основното вещество на съединителната тъкан, васкулит, лимфоидни и плазмоклетъчни инфилтрати и др.);

Хронично протичане с периоди на обостряне и ремисия;

Влошаване под въздействието на неспецифични влияния (инфекция, изолация, ваксинация и др.);

Множество лезии (кожа, стави, серозни мембрани, бъбреци, сърце, бели дробове);

Терапевтичният ефект на имуносупресивните лекарства (глюкокортикостероиди, цитостатици).

Всички заболявания, включени в тази група, се отличават с независими клинични и морфологични прояви, следователно във всеки конкретен случай трябва да се стремим към точна нозологична диагноза.

Тази глава обсъжда диагностичното търсене на системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит.

Системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е системно автоимунно заболяване на млади хора (предимно жени), развиващо се на фона на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, водещо до неконтролирано производство на антитела към собствените клетки и техните компоненти, с развитие на автоимунни и имунокомплексни хронични лезии [Nasonova VA, 1989]. Същността на заболяването се състои в имуновъзпалителни лезии на съединителната тъкан и микроваскулатурата, кожата, ставите и вътрешните органи (докато висцералните лезии са водещи, определящи хода и прогнозата на заболяването).

СЛЕ, според различни автори, се среща с честота 2,7-4,8 на 100 000 души население, в млада и средна възраст съотношението на болни жени и мъже е 9: 1 (в детството или след менопаузата съотношението намалява до 2: 1) . Това обстоятелство потвърждава предположението, че половите хормони играят определена роля в появата и развитието на СЛЕ. Въпреки че заболяването се развива при мъжете много по-рядко, то е също толкова тежко, колкото и при жените.

SLE принадлежи към генетично детерминирани заболявания: популационни проучвания показват, че предразположението към появата на SLE е свързано с определени гени от клас II хистосъвместимост (HLA), генетично детерминиран дефицит на определени компоненти на комплемента, както и генен полиморфизъм на някои рецептори и тумор некрозис фактор а (TNF-a).

Етиология. Специфичният етиологичен фактор при СЛЕ не е установен, но редица клинични прояви (цитопеничен синдром, еритема и енантема) и определени модели на заболяването позволяват да се доближи СЛЕ до заболяванията с вирусна етиология. Понастоящем се придава значение на вирусите, принадлежащи към групата на РНК (така наречените бавни или латентни вируси). Откриването на семейни случаи на заболяването, честото идентифициране в семейства на други ревматични или алергични заболявания, различни имунни нарушения позволява

Но помислете за възможния смисъл на семейната генетична предразположеност.

Откриването на SLE се улеснява от редица неспецифични фактори - изолация, неспецифична инфекция, приложение на серуми, прием на определени лекарства (по-специално периферни вазодилататори от групата на хидралазин), стрес. SLE може да започне след раждане или аборт. Всички тези данни ни позволяват да разглеждаме SLE като мултифакторно заболяване.

Патогенеза. Поради ефекта върху имунната система на вируса (и евентуално антивирусни антитела) на фона на наследствена предразположеност възниква дисрегулация на имунния отговор, което води до хиперреактивност на хуморалния имунитет. В тялото на пациентите има неконтролирано производство на антитела към различни тъкани, клетки, протеини на тялото (включително различни клетъчни органели и ДНК). Установено е, че при SLE автоантитела се произвеждат само до около 40 от повече от 200 потенциални антигенни клетъчни компонента. Впоследствие се образуват и отлагат имунни комплекси в различни органи и тъкани (главно в микроваскулатурата). Характерни са различни дефекти на имунорегулацията, характеризиращи се със свръхпроизводство на цитокини (IL-6, IL-4 и IL-10). Освен това се развиват процесите, свързани с елиминирането на фиксирани имунни комплекси, което води до освобождаване на лизозомни ензими, увреждане на органи и тъкани и развитие на имунно възпаление. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се отделят нови антигени, в отговор на които се образуват антитела, образуват се нови имунни комплекси и така се създава порочен кръг, който осигурява хронизирането на заболяването.

Класификация. Понастоящем в нашата страна [Насонова В.А., 1972-1986] е приета работна класификация на клиничните варианти на хода на СЛЕ, като се вземат предвид: 1) естеството на протичането; 2) активността на патологичния процес; 3) клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи.

Естеството на хода на заболяването:

Остри, подостри, хронични (рецидивиращ полиартрит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Raynaud, синдром на Verlhof, синдром на Sjogren).

Фаза и степен на активност на процеса.

Активна фаза: висока активност (III), умерена (II), минимална (I).

Фазата е неактивна (ремисия).

Клинични и морфологични характеристики на лезиите:

Кожа (симптом на пеперуда, капилярит, ексудативна еритема, пурпура, дискоиден лупус и др.);

Стави (артралгия, остър, подостър и хроничен полиартрит);

Серозни мембрани (полисерозит: плеврит, перикардит, переспленит);

Сърдечни (миокардит, ендокардит, митрална клапна недостатъчност);

Бели дробове (остър, хроничен пневмонит, пневмосклероза);

Бъбреци (нефротичен или смесен лупус нефрит; уринарен синдром);

Нервна система (менингоенцефалополирадикулоневрит, полиневрит).

Различават се остро, подостро и хронично протичане на заболяването. Остър ход: внезапно начало - пациентите могат да посочат деня, в който е започнала треската, появили са се полиартрит, промени в кожата. През следващите 3-6 месеца се развиват полисиндромизъм, гломерулонефрит (лупусен нефрит) и увреждане на ЦНС. Продължителността на заболяването без лечение е не повече от 1-2 години, но при навременно разпознаване и активно лечение с глюкокортикостероиди и продължителна поддържаща терапия може да се постигне пълна ремисия. Този вариант на заболяването се наблюдава главно при юноши, деца и млади хора.

Подостро протичане: възниква най-често, започва сякаш постепенно, с общи симптоми, артралгия, повтарящ се артрит, различни неспецифични кожни лезии. Вълнението на течението е отчетливо. Подробна картина на заболяването се формира след 2-3 години, по-рядко - след 3-4 години.

Хроничен ход: заболяването се проявява продължително с рецидиви на различни синдроми - полиартрит, по-рядко полисерозит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Рейно. На 5-10-та година от заболяването се присъединяват други органни лезии (бъбреци, бели дробове).

При хроничния ход на заболяването 20-30% от пациентите развиват така наречения антифосфолипиден синдром, който е клиничен и лабораторен симптомокомплекс (венозна и/или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения и различни органни увреждания). . Характерен имунологичен признак са антитела, които реагират с фосфолипиди и фосфолипиди-свързващи протеини (повече подробности за антифосфолипидния синдром ще бъдат обсъдени по-късно).

Има и три степени на активност на патологичния процес, т.е. тежестта на потенциално обратимо имунно-възпалително увреждане, което определя естеството на терапията при всеки конкретен пациент. Активността трябва да се разграничава от "тежестта" на заболяването, което се разбира като набор от необратими промени, които са потенциално опасни за живота на пациента.

Клиничната картина. Проявите на заболяването са изключително разнообразни, което се определя от множеството увреждания на органите и системите, естеството на хода, фазата и степента на активност на възпалителния процес.

На първия етап от диагностичното търсене се получава информация, въз основа на която е възможно да се формира представа: 1) за варианта на началото на заболяването; 2) естеството на хода на заболяването; 3) степента на участие в патологичния процес на определени органи и системи; 4) за предишното лечение и неговата ефективност, както и възможните усложнения от лечението.

Вариантите за началото на заболяването могат да бъдат разнообразни. Най-често заболяването започва с комбинация от различни синдроми; моносимптомното начало обикновено е нехарактерно. В тази връзка предположението за възможността за СЛЕ възниква от момента, в който пациентът има такава комбинация, която е изключително важна за диагностицирането на СЛЕ.

В ранния период на СЛЕ най-честите синдроми са лезии на ставите, кожата, серозните мембрани, както и треска. По този начин, най-"подозрителни" по отношение на SLE ще бъдат различни комбинации: 1) треска, полиартрит, трофични промени в кожата (по-специално, косопад - алопеция); 2) полиартрит, треска, плеврално засягане (плеврит); 3) треска, трофични кожни нарушения, пори

Зения на плеврата. Диагностичното значение на тези комбинации се увеличава значително, ако лезията на кожата се състои в развитието на еритема, но в началния период на заболяването еритема се появява само в 25% от случаите; въпреки това, това обстоятелство не намалява диагностичната стойност на изброените комбинации.

Малосимптомното начало на заболяването е нехарактерно, но се отбелязва дебютът на SLE с развитие на масивен оток поради развитието на дифузен гломерулонефрит (лупусен нефрит) от нефротичен или смесен тип от самото начало на патологичния процес.

Участието на различни органи в патологичния процес се проявява със симптоми на тяхната възпалителна лезия: артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.

Информацията за извършеното по-рано лечение позволява да се прецени: 1) за неговата адекватност; 2) за тежестта на хода на заболяването и степента на активност на процеса (начални дози кортикостероиди, продължителност на употребата им, поддържащи дози, включване на цитостатици в комплекса за лечение на тежки имунни нарушения, висока активност на лупус нефрит и др.); 3) наличие на усложнения от кортикостероидна и цитостатична терапия.

На първия етап могат да се направят определени заключения относно диагнозата с дълъг ход на заболяването, но в началото на заболяването диагнозата се установява на следващите етапи от изследването.

На II етап от диагностичното търсене можете да получите много данни, показващи увреждане на органите и степента на тяхната функционална недостатъчност.

Поражението на опорно-двигателния апарат се проявява с полиартрит, наподобяващ ревматоиден артрит (РА), симетрично увреждане на малките стави на ръката (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, китъчни) и големи стави (по-рядко). При разширена клинична картина на заболяването се определя дефигурация на ставите, поради периартикуларен оток. С хода на заболяването се развиват деформации на малките стави. Поражението на ставите може да бъде придружено от дифузни миалгии, много рядко - истински полимиозит с оток и мускулна слабост. Понякога се появява само артралгия.

Кожата се засяга толкова често, колкото и ставите. Най-характерният еритематозен обрив по лицето в областта на зигоматичните дъги и носния мост ("пеперуда"). Възпалителни обриви по носа и бузите, повтарящи очертанията на "пеперуда", се наблюдават в различни варианти: 1) съдова (васкулитна) "пеперуда" - нестабилно, пулсиращо, дифузно зачервяване на кожата с цианотичен нюанс в средната зона на лицето, засилване под въздействието на външни фактори (инзолация, вятър, студ) или вълнение; 2) тип "пеперуда" центробежна еритема (кожните промени се локализират само в носа). Освен "пеперудата" могат да се наблюдават дискоидни изригвания - еритематозно издигащи се плаки с кератални нарушения и последваща атрофия на кожата на лицето, крайниците и тялото. И накрая, при някои пациенти се наблюдава неспецифична ексудативна еритема по кожата на крайниците, гръдния кош, признаци на фотодерматоза по отворените части на тялото.

Кожните лезии включват капилярит - това е хеморагичен обрив с малки точки по възглавничките на пръстите, ноктите, дланите. Кожните лезии могат да се комбинират с енантема по твърдото небце. Може да се открият безболезнени язви по лигавицата на устата или назофарингеалната област.

Серозните мембрани са засегнати при 90% от пациентите (класическа диагностична триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особено често се откриват лезии на плеврата, перикарда и по-рядко перитонеума. Симптомите на плеврит и перикардит са описани в предишните раздели на „Ръководство”, ние само подчертаваме неговите особености при СЛЕ: 1) по-чести са сухият плеврит и перикардит; 2) при ефузионни форми количеството на ексудат е малко; 3) лезията на серозните мембрани продължава кратко време и обикновено се диагностицира ретроспективно чрез рентгеново изследване за плевроперикардни сраствания или удебеляване на реберната, интерлобарната, медиастиналната плевра; 4) има изразена тенденция към развитие на адхезивни процеси (всички видове сраствания и облитерации на серозни кухини).

Увреждането на сърдечно-съдовата система е много характерно за SLE и се наблюдава в различни стадии на заболяването.

Най-често се появява перикардит, с тенденция към рецидив. Много по-често, отколкото изглеждаше преди, ендокардът е засегнат под формата на брадавичен ендокардит (лупусен ендокардит) на митралните клапи, както и на аортната или трикуспидалната клапа. При дълъг ход на процеса на етап II могат да се открият признаци на недостатъчност на съответната клапа (признаци на стеноза на дупката, като правило, не се отбелязват).

Фокалният миокардит почти никога не се разпознава, но дифузният миокардит, който е труден, дава определени симптоми (вижте "Миокардит").

Съдовото увреждане може да се прояви под формата на синдром на Рейно: пароксизмални нарушения на артериалното кръвоснабдяване на ръцете и/или краката, възникващи под въздействието на студ или възбуда. По време на атака се отбелязват парестезии, кожата на пръстите става бледа и/или цианотична, пръстите са студени. Засягат се предимно II-V пръсти на ръцете и краката, по-рядко други дистални части на тялото (нос, уши, брадичка и др.).

Засягането на белите дробове може да се дължи на основно заболяване и вторична инфекция. Възпалителният процес в белите дробове (пневмонит) протича остро или продължава месеци и се проявява, както при пневмония, с признаци на синдрома на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан (трябва да се отбележи, че процесът се характеризира с непродуктивна кашлица в комбинация със задух). Друг вариант на белодробно увреждане са хроничните интерстициални изменения (възпаление на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан), проявяващи се с бавно прогресираща диспнея и изменения в белите дробове при рентгеново изследване; практически няма физически промени, така че е почти невъзможно да се съди за подобна лезия на белите дробове на етап II от диагностичното търсене.

Поражението на храносмилателния тракт се проявява главно чрез субективни признаци, открити на етап I. При физикален преглед понякога е възможно да се открие неясна болка в епигастриума и в проекцията на панкреаса, както и стоматит. В редица случаи се развива хепатит: по време на изследването се отбелязва увеличение на черния дроб и неговата болезненост.

Най-често при СЛЕ са засегнати бъбреците (лупус гломерулонефрит или лупус нефрит), от развитието на които зависи бъдещата съдба на пациента. Увреждането на бъбреците при SLE може да възникне под формата на различни варианти, следователно данните от директен преглед

Пациентът може да варира значително. При изолирана патология на уринарния седимент не се откриват промени по време на физикален преглед; с гломерулонефрит, протичащ с нефротичен синдром, се определя масивен оток, често AH. В случай на образуване на хроничен нефрит с постоянна хипертония, се открива увеличение на лявата камера, акцент на II тон във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

Автоимунната тромбоцитопения (синдром на Werlhof) се проявява с типични хеморагични обриви с различни размери по кожата вътрекрайници, гърди, корем, лигавици. Кървене се наблюдава и след леки наранявания, например след изваждане на зъб, кървене от носа, понякога обилно и водещо до анемизация. С течение на времето кожните кръвоизливи придобиват различни цветове (синьо-зеленикаво, кафяво, жълто). СЛЕ може да се прояви дълго време само със синдрома на Верлхоф без други клинични симптоми, характерни за СЛЕ.

Поражението на нервната система се изразява в различна степен при много пациенти във всички фази на заболяването, тъй като почти всички части на нервната система участват в патологичния процес. Пациентите се оплакват от главоболие тип мигрена, може да има гърчове. Възможни са нарушения на мозъчното кръвообращение (до развитието на инсулт). Директният преглед на пациента разкрива признаци на полиневрит с нарушена чувствителност, болезненост на нервните стволове, намалени сухожилни рефлекси, парестезии. Органичният мозъчен синдром се характеризира с емоционална лабилност, епизоди на депресия, увреждане на паметта и деменция.

Наблюдава се увеличение на всички групи лимфни възли, далак, черен дроб (обикновено умерено) с генерализиране на процеса.

Увреждането на органа на зрението се проявява под формата на сух кератоконюнктивит, който се причинява от патологични промени в слъзните жлези и нарушение на тяхната функция. Сухите очи водят до развитие на конюнктивит, ерозия на роговицата или кератит със зрително увреждане.

При антифосфолипиден синдром в допълнение към посочената клинична картина може да се открие тромбоза - венозна (в дълбоките вени на долните крайници с повтарящ се белодробен емболизъм), артериална (в артериите на мозъка, водещи до инсулти и преходни исхемични атаки) . От страната на сърцето могат да се открият клапни дефекти, интракардиални тромби (имитиращи миксома на сърцето), тромбоза на коронарните артерии с развитие на инфаркт на миокарда. Кожните лезии при антифосфолипиден синдром са разнообразни, като най-честата от тях е livedo reticularis.

Така след етап II на изследването се разкриват множество органни лезии и степента на органно увреждане е много различна: от едва забележимо клинично (дори субклинично) до изразено, значително преобладаващо над останалите, което създава предпоставки за диагностични грешки, дължащи се на за тълкуването на тези промени като проява на самостоятелни заболявания (напр. гломерулонефрит, миокардит, артрит).

Етап III от диагностичното търсене на SLE е много важен, защото: 1) помага за поставянето на окончателната диагноза; 2) демонстрира тежестта на имунните нарушения и степента на увреждане на вътрешните органи; 3) разкрива степента на активност на патологичния (лупус) процес.

На етап III най-важните са лабораторни изследваниякръв. Има две групи индикатори:

1) има пряка диагностична стойност (разкрива изразени имунни нарушения):

А) LE-клетки (клетки на лупус еритематозус) - зрели неутрофили, фагоцитиращи ядрени протеини на други кръвни клетки, разпаднали се под въздействието на антинуклеарен фактор;

Б) антинуклеарен фактор (ANF) - хетерогенна популация от автоантитела, които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро ​​и циркулират в кръвта (при висок титър - 1:32 и по-висок, се открива при 95% от пациентите); липсата на ANF в преобладаващото мнозинство от случаите не потвърждава диагнозата SLE;

В) антитела към нативна (т.е. към цялата молекула) ДНК; увеличаването на тяхната концентрация корелира с активността на заболяването и развитието на лупус нефрит;

Г) антитела към Sm-ядрения антиген, Ro/La рибонуклеопротеин; тези антитела се считат за специфични за SLE (откриват се чрез имунофлуоресценция в 30% и чрез хемаглутинация в 20% от случаите);

Д) феноменът на "розетката" - лежащи свободно променени ядра в тъканите (хематоксилинови тела), заобиколени от левкоцити;

E) диагнозата на антифосфолипиден синдром при SLE се основава на дефиницията на "лупусни антикоагуланти" - специфични антитела срещу фосфолипиди, които се откриват при определяне на кръвосъсирването с помощта на функционални тестове (увеличено тромбопластиново време) и антитела срещу кардиолипин с помощта на ензима имуноаза. Самият термин "антикоагулант против лупус" е неправилен, тъй като основната клинична проява на наличието на тези антитела е тромбоза (а не кървене).

Тези антитела се намират и в така наречения първичен антифосфолипиден синдром - независимо заболяване, при което се наблюдават тромбоза, акушерска патология, тромбоцитопения, ретикуларно ливедо и автоимунна хемолитична анемия.

2) Неспецифични индикатори за остра фаза, които включват:

А) диспротеинемия с повишаване на съдържанието на oc2- и y-глобулини в кръвния серум;

Б) поява на С-реактивен протеин;

В) повишаване на съдържанието на фибриноген;

D) повишена ESR.

При изразени ставни лезии може да се открие в малък титър на RF (ревматоиден фактор) - антитяло към Fc-фрагмента на IgG. RF се открива с помощта на теста на Vaaler-Rose или теста за латекс.

При изследване на периферната кръв може да се открие левкопения, често изразена (1-1,2109 / l кръв), с изместване на кръвната картина на левкоцитите към метамиелоцити и миелоцити в комбинация с лимфопения (5-10% от лимфоцитите). Открива се умерена хипохромна анемия, в някои случаи - хемолитична анемия (с жълтеница, ретикулоцитоза, положителен тест на Coombs). Рядко се наблюдава и тромбоцитопения, проявяваща се с хеморагичен синдром.

За бъбречно увреждане са характерни промени в урината, които могат да бъдат класифицирани по следния начин [Tareeva I.E., 1983]:

1) субклинична протеинурия (съдържание на протеин в урината 0,5 g / ден, често в комбинация с лека левкоцитурия и еритроцитурия);

2) по-изразена протеинурия, която е израз на нефритичен синдром, придружаващ подостър или активен лупус нефрит. Много висока протеинурия (както при амилоидоза) е рядка. Отбелязва се умерена хематурия. Левкоцитурията може да бъде следствие както от лупус възпалителен процес в бъбреците, така и от честото добавяне на вторична инфекция пикочните пътища... Много високата левкоцитурия е следствие от вторична уринарна инфекция.

Пункционната биопсия на бъбреците разкрива неспецифични мезангиомембранозни промени, често с фибропластичен компонент. Характерно е: 1) откриване на изменени ядра (хематоксилинови тела), свободно лежащи в бъбречната тъкан в препарати; 2) капилярните мембрани на гломерулите имат формата на "телни бримки"; 3) отлагане на имунни комплекси под формата на електронно-плътни отлагания върху базалната мембрана на гломерулите в "телни бримки", фибриноиди

Депозити.

Рентгеновото изследване установява: 1) промени в ставите при ставен синдром - епифизна остеопороза в ставите на ръцете и ставите на китката; само при хронично протичане на артрита и деформациите се забелязва стесняване на ставното пространство с сублуксация; 2) промени в белите дробове с развитие на пневмонит; при продължително протичане на заболяването - дископодобна ателектаза, укрепване и деформация на белодробния модел, което се съчетава с високо изправено положение на диафрагмата; 3) развитие на сърдечно заболяване "лупус" или ексудативен перикардит.

Електрокардиографското изследване помага да се открият неспецифични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (Т вълна и сегмент 57), подобни на описаните по-рано при миокардит и перикардит.

Компютърната томография (КТ) на мозъка и ядрено-магнитен резонанс (MRI) могат да разкрият патологични промени при пациенти с увреждане на ЦНС.

При провеждане на диагностично търсене е необходимо да се определи степента на активност на лупусния процес (Таблица 21).

Диагностика. В случаите на класическия ход на СЛЕ диагнозата е проста и се основава на откриване на "пеперуда", рецидивиращ полиартрит и полисерозит, които съставляват клиничната диагностична триада, допълнена от наличието на LE клетки или антинуклеарен фактор в диагностиката. титри. От второстепенно значение са младата възраст на пациентите, връзката с раждането, аборта, началото на менструалната функция, инсолацията и инфекцията. Много по-трудно е да се постави диагноза в други случаи, особено ако липсват изброените по-горе класически диагностични признаци. В тази ситуация помагат диагностичните критерии, разработени от Американската ревматологична асоциация (ARA) през 1982 г. и ревизирани през 1992 г. (Таблица 22).

Диагнозата е надеждна, ако са изпълнени четири или повече критерия. Ако има по-малко от четири критерия, тогава диагнозата на SLE е съмнителна и е необходимо динамично наблюдение на пациента. Този подход е оправдан: той ясно предупреждава лекаря да не предписва кортикостероиди на пациенти, тъй като други заболявания (включително паранеопластичен синдром) могат да се появят със същите симптоми, при които кортикостероидите са противопоказани.

Диференциална диагностика. SLE трябва да се диференцира от различни заболявания. Списъкът на органите и системите, участващи в патологичния процес при SLE, е толкова голям, колкото списъкът на заболяванията, които могат да бъдат погрешно диагностицирани при

Таблица 22. Диагностични критерии за SLE

rrSfinJ повече "степен може да симулира различни заболявания ™ ppi ™ s, които най-често се откриват в началото на заболяването, но oK™ e *“ iRiTm n° razheniya 1-2 органа (системи). Например, ir nSS? ™ * b ° L "ZNI n ° Ярост на плеврата може да се разглежда

Или HSULZI ^^ I etiolop ™; миокардит - как протича ревматичен ревматичен

Fekgtio ^ бележки ^ 6 ЧЕСТО ИЗУЧВАНЕ ЗА Разграничаване от ревматизъм, незначителен хепатит (CAH), хеморагичен хепатит ще даде (тромбоцитопенична пурпура), други заболявания от

Необходимостта от диференциране с ревматизъм възниква, като правило, при юноши и млади мъже в началото на заболяването при наличие на артрит и треска. Ревматоидният артрит се различава от лупуса по по-голяма тежест на проявите, преобладаващо увреждане на големите стави, преходност. Не трябва да прилагате диференциално-диагностичната стойност на предишната инфекция - ангина, тъй като тя може да бъде неспецифичен фактор, който причинява клиничните признаци на SLE. Диагнозата на ревматизъм става надеждна от момента, в който се появят признаци на сърдечно заболяване (ревматична болест на сърцето); последващото динамично наблюдение позволява да се идентифицира възникващият сърдечен дефект, докато при SLE, ако има недостатъчност на митралната клапа, тогава тя е изразена незначително, без ясно изразени хемодинамични нарушения, митралната регургитация не е рязко изразена. За разлика от SLE, левкоцитозата се отбелязва в острия стадий на ревматизъм; LE клетки, ANF не са открити.

Диференциалната диагноза между SLE и ревматоидния артрит е трудна в началния стадий на заболяването поради сходството на клиничните симптоми: симетрично увреждане на малките стави на ръката, засягане на

Спиране на други стави, сутрешна скованост. Диференциацията се основава на преобладаването на пролиферативния компонент в засегнатите стави при RA в засегнатите стави, ранното развитие на мускулна загуба, което привежда засегнатите стави в движение, и персистирането на ставното увреждане. Ерозията на ставните повърхности липсва при СЛЕ, но е характерна особеност на РА. Ревматоидният фактор (РФ) в висок титър е характерен за РА, при СЛЕ се среща рядко и в нисък титър. Изключително трудно диференциална диагнозаСЛЕ и висцерален РА. Улесняващо обстоятелство е, че прецизираната диагноза и в двата случая не влияе върху естеството на лечението (кортикостероидна терапия).

При хроничен активен хепатит (ХХХ) могат да се развият системни прояви под формата на треска, артрит, плеврит, кожни обриви, гломерулонефрит; откриват се левкопения, тромбоцитопения, LE клетки, ANF. Диференцирането трябва да вземе предвид: 1) CAH се развива по-често в средна възраст; 2) анамнеза за пациенти с CAH с остър вирусен хепатит; 3) с CAH се разкриват изразени промени в структурата и функцията на черния дроб - цитолитични и холестатични синдроми, признаци на чернодробна недостатъчност, хиперспленизъм и след това портална хипертония; 4) при SLE увреждането на черния дроб не е твърде често и протича под формата на лек хепатит (с умерени признаци на цитолитичен синдром); 5) при CAH се откриват различни маркери за вирусно увреждане на черния дроб (антивирусни антитела и самият вирусен антиген).

В случай на инфекциозен ендокардит (първичен), бързо се открива увреждане на сърцето (недостатъчност на аортната или митралната клапа), ясен ефект от антибиотичната терапия, LE клетки, антитела към ДНК, ANF, като правило, не се открива. Навременната хемокултура може да открие растежа на патогенна микрофлора.

При тромбоцитопенична пурпура (идиопатична или симптоматична) много от синдромите, наблюдавани при SLE, липсват, няма температура, няма типични лабораторни признаци (LE клетки, ANF, антитела към ДНК).

Най-трудно е диференцирането с други нозологични форми от групата на DZST. Болести като системна склеродермия и дерматомиозит могат да имат много прилики със SLE; сложността на диагностиката се влошава от възможността за откриване на ANF и LE-клетки при тези заболявания (макар и в по-нисък титър). Основата на диференциацията е по-честото и по-изразено увреждане на вътрешните органи (особено бъбреците) при SLE, напълно различен характер на кожните лезии при SJS, ясен миопатичен синдром при DM. В някои случаи обаче само дългосрочното проследяване на пациента прави възможно поставянето на правилната диагноза. Понякога отнема много месеци или дори години, особено при хронично протичане на СЛЕ с минимална активност.

Формулирането на подробна клинична диагноза на СЛЕ взема предвид всички рубрики, дадени в работната класификация на заболяването; диагнозата трябва да отразява: 1) естеството на хода на заболяването (остро, подостро, хронично). При хронично протичане (обикновено моно- или олигосиндромно) трябва да се посочи водещият клиничен синдром; 2) активността на процеса; 3) клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи, показващи стадия на функционална недостатъчност (например с лупус нефрит - стадий на бъбречна недостатъчност, с миокардит - наличие или липса на сърдечна недостатъчност, с увреждане на белите дробове - наличие или липса на дихателна недостатъчност и др.); 4) посочете

Познаване на текуща терапия (напр. кортикостероиди); 5) усложнения от терапията (ако има такива).

Лечение. Като се има предвид патогенезата на заболяването, на пациентите със SLE е показана комплексна патогенетична терапия, задачите на която са: 1) потискане на имунното възпаление и имунокомплексна патология (неконтролиран имунен отговор); 2) предотвратяване на усложнения от имуносупресивната терапия; 3) лечение на усложнения, възникнали в хода на имуносупресивната терапия; 4) въздействие върху отделни, изразени синдроми; 5) отстраняване на циркулиращите имунни комплекси и антитела от тялото.

На първо място е необходимо да се изключи психоемоционалния стрес, изолацията, да се лекуват активно съпътстващи инфекции, да се консумира храна с ниско съдържаниемазнини и високо съдържание на полиненаситени мастни киселини, калций и витамин D. По време на обостряне на заболяването и по време на лечение с цитостатици е необходима активна контрацепция. Не трябва да се приемат контрацептиви с високо съдържание на естроген, тъй като те обострят заболяването.

За потискане на имунното възпаление и имунокомплексната патология при лечението на SLE се използват основните имуносупресори: кортикостероиди, цитостатици, аминохинолинови производни. Продължителността на лечението, големината, изборът на лекарството, както и поддържащите дози се определят от: 1) степента на активност на заболяването; 2) естеството на потока (острота); 3) широкото участие на вътрешните органи в патологичния процес; 4) поносимост към кортикостероиди или цитостатици и наличието (или отсъствието) на усложнения от имуносупресивната терапия; 5) наличието на противопоказания.

В началните етапи на заболяването с признаци на минимална активност на процеса и преобладаване на ставно увреждане в клиничната картина, НСПВС могат да бъдат предписани, но дори и при минимална активност на патологичния процес, GCS са средство за избор. Пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера, така че при първите признаци на обостряне на заболяването лекарят да може своевременно да предпише кортикостероидна терапия.

При хронично протичане на заболяването с преобладаваща кожна лезия могат да се използват 0,25 g / ден хингамин (делагил, резоквин) или хидроксихлорохин (плаквенил) в продължение на много месеци. Когато се появят признаци на генерализиране на процеса (включване на вътрешни органи в патологичния процес), както и признаци на активност, е необходимо незабавно да се премине към по-ефективна имуносупресивна терапия с GCS.

Следователно, основното лечение на SLE е кортикостероидната терапия; по време на прилагането му трябва да се спазват следните принципи:

1) да започнете лечението само с надеждна диагноза на SLE (при съмнение за SLE, кортикостероиди не трябва да се предписват);

2) дозата на GCS трябва да е достатъчна за потискане на активността на патологичния процес;

3) лечението с "потискаща" доза трябва да се проведе преди появата на изразен клиничен ефект (подобряване на общото състояние, нормализиране на телесната температура, подобряване на лабораторните показатели, положителна динамика на промените в органа), обикновено това изисква около 2 месеци;

4) след постигане на ефекта трябва постепенно да преминете към поддържащи дози;

5) профилактиката на усложнения от кортикостероидната терапия е задължителна.

Терапията с GCS е показана за II и III степен на активност на патологичния процес, което винаги се случва в подостър и остър ход на SLE. На пациенти с II степен на активност се предписват средни дози (
При III степен се предписват големи дози. Продължителността на приема на големи дози е 4-12 седмици. Намаляването на дозата трябва да се извършва бавно, под строг клиничен и лабораторен контрол, като поддържащи дози лекарства (10-15 mg) трябва да се приемат в продължение на много години.

За да предотвратите страничните ефекти на GCS, използвайте: 1) калиеви препарати (калиев оротат, калиев хлорид, панангин); 2) анаболни лекарства (метандростенолон 5-10 mg); 3) диуретици (салуретици); 4) антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори); 5) антиациди.

С развитието на тежки усложнения се предписват: 1) антибиотици (с вторична инфекция); 2) противотуберкулозни лекарства (с развитие на туберкулоза, най-често белодробна локализация); 3) инсулинови препарати, диета (с развитие на захарен диабет); 4) противогъбични средства (при кандидоза); 5) курс на противоязвена терапия (с появата на "стероидна" язва).

По време на терапия с кортикостероиди възникват ситуации, когато е необходимо да се прилагат изключително високи дози преднизолон (1000 mg интравенозно капково за 30 минути в продължение на 3 дни): 1) рязко повишаване („скока“) в активността на процеса (III степен ), въпреки привидно адекватно прилаганата терапия; 2) резистентност към дози, които преди това са постигнали положителен ефект; 3) изразени органни промени (нефротичен синдром, пневмонит, генерализиран васкулит, цереброваскулит).

Смята се, че подобна пулсова терапия спира образуването на имунни комплекси чрез инхибиране на синтеза на антитела срещу ДНК. Индуцираното от кортикостероиди понижаване на нивото на антителата към ДНК води до образуване на имунни комплекси с по-малки размери поради дисоциацията на по-големите.

Значителното потискане на активността на процеса след пулсова терапия позволява в бъдеще да се предписват малки поддържащи дози кортикостероиди. Пулсовата терапия е най-успешна при млади пациенти с кратка продължителност на заболяването.

Лечението на GCS не винаги е успешно, което се дължи на: 1) необходимостта от намаляване на дозата при развитие на усложнения (въпреки че такава терапия е ефективна при този пациент); 2) непоносимост към лекарства; 3) резистентност към кортикостероидна терапия (обикновено открита достатъчно рано). В такива случаи (особено с развитие на пролиферативен или мембранозен лупус нефрит) се предписват цитостатици: циклофосфамид (болус приложение в доза 0,5-1 g / m2 интравенозно месечно в продължение на най-малко 6 месеца, а след това на всеки 3 месеца в продължение на 2 години) в комбинация с 10-30 mg / ден преднизолон. В бъдеще можете да се върнете към терапията с GCS, тъй като резистентността към тях обикновено изчезва.

За лечение на по-леки, но устойчиви на GCS прояви на заболяването, азатиоприн или метотрексат (приблизително 15 mg / седмица) и циклоспорин [по-малко от 5 mgDkgsut)] се предписват в комбинация с ниски дози преднизолон (10-30 mg / ден).

Критериите за оценка на ефективността на употребата на цитостатици са. 1) намаляване или изчезване на клиничните признаци; 2) изчезна

Ние стероидна резистентност; 3) постоянно намаляване на активността на процеса; 4) предотвратяване на прогресията на лупус нефрит.

Усложнения на цитостатичната терапия: 1) левкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспептични симптоми; 4) инфекциозни усложнения.

Когато се появи левкопения (левкоцити по-малко от 3,0 109 / l), дозата на лекарството трябва да се намали до 1 mg / kg, а при по-нататъшно повишаване на левкопенията лекарството се отменя и дозата на преднизолон се увеличава с 50%.

През последните години се разпространяват екстракорпоралните методи на лечение – плазмафереза, хемосорбция. Тези методи ви позволяват да премахнете циркулиращите имунни комплекси от тялото, да увеличите чувствителността на клетъчните рецептори към GCS и да намалите интоксикацията. Използват се при генерализиран васкулит, тежко увреждане на органите (лупусен нефрит, пневмонит, цереброваскулит), както и при тежки имунни нарушения, които трудно се повлияват от кортикостероидна терапия.

Обикновено екстракорпоралните методи се използват в комбинация с пулсова терапия или самостоятелно, ако пулсовата терапия е неефективна. Трябва да се отбележи, че в случай на цитопеничен синдром не се използват екстракорпорални методи.

При пациенти с високо ниво на антифосфолипидни антитела в кръвния серум (но без клинични прояви на антифосфолипиден синдром) се използват малки дози ацетилсалицилова киселина (75 mg / ден). С надежден антифосфолипиден синдром (с клинични проявления) се предписват хепарин и малки дози аспирин.

Прогноза. През последните години поради ефективни методипрогнозата за лечение се подобрява (приблизително 90% от пациентите успяват да постигнат ремисия). Въпреки това, при 10% от пациентите, особено с бъбречно увреждане (смъртта настъпва поради прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност) или с цереброваскулит, прогнозата е лоша.

Предотвратяване. Навременно адекватна терапияосигурява превенция на рецидив на заболяването. За първична превенция се идентифицира група от „застрашени“ лица, които включват предимно роднини на пациенти, както и лица, страдащи от изолирани кожни лезии (дискоиден лупус). Тези лица трябва да избягват излагане на слънце, хипотермия, да не се ваксинират, да не им се показват калолечение и други балнеологични процедури.