Klinikinės kardiologijos gairės. Specializacijos „kardiologija“ klinikinės rekomendacijos. Kaip atliekama operacija?

Juose yra pagrindinės ligos diagnozės ir gydymo aprašymas širdies ir kraujagyslių patologijos, taip pat dinaminio ambulatorinio stebėjimo organizavimo reikalavimai.

↯ Daugiau straipsnių žurnale

Iš straipsnio sužinosite

Arterinė hipertenzija

Arterinė hipertenzija – tai nuolatinis sistolinio kraujospūdžio padidėjimas virš 140 mmHg. ir (arba) diastolinis spaudimas didesnis nei 90 mm Hg.

Šios ribos yra pagrįstos rezultatais klinikiniai tyrimai kurie įrodė terapijos, skirtos sumažinti kraujospūdį, naudą pacientams, sergantiems " hipertenzija“ ir „simptominė arterinė hipertenzija“. Liga yra lėtinė.

Širdies nepakankamumas (ūminis ir lėtinis)

2020 m. Nacionalinėse klinikinėse kardiologijos gairėse ŠN vertinama kaip būklė, susijusi su širdies raumens disfunkcija ir struktūra, kai miokardo deguonies poreikį galima patenkinti tik padidėjus širdies pripildymo slėgiui.

Ūminis ŠN kelia grėsmę paciento gyvybei, nes greitai padaugėja simptomų ir išsivysto plaučių edema ar kardiogeninis šokas.

Todėl dėl šios būklės reikia imtis skubių priemonių ir skubiai hospitalizuoti pacientą į kardiologijos ligoninę.

Lėtiniam ŠN būdingas laipsniškas simptomų intensyvumo didėjimas iki dekompensacijos išsivystymo.

Širdies išemija

Jis gali būti organinis (negrįžtamas) ir funkcinis (praeinantis). Dažniausiai IŠL priežastis yra stenozuojanti aterosklerozė dėl spazmo, trombocitų „sulipimo“, intravaskulinės trombozės.

Širdies išemijos sąvoka apima ir stabilias, ir nestabilias sąlygas.

Pagrindinė rimčiausio koronarinės širdies ligos pasireiškimo – miokardo infarkto – priežastis yra nepakankama raumenų mityba dėl aterosklerozinio kraujagyslių pažeidimo.

Aterosklerozė pažeidžia arterijų sienelę. Dėl elastingumo praradimo prarandama galimybė pakankamai išsiplėsti. Dėl aterosklerozinių plokštelių nusėdimo iš vidaus susiaurėja kraujagyslės skersmuo, todėl sunku gimdyti. maistinių medžiagų. Kritinis sumažinimas laikomas 50 % skersmens. Tuo pačiu metu jie pradeda pasirodyti klinikiniai simptomaiširdies hipoksija (deguonies trūkumas). Tai išreiškiama krūtinės anginos priepuoliais.

Dėl visiško vainikinės arterijos užsikimšimo miokardo infarkto metu išsivysto nekrozės (nekrozės) sritis. Visame pasaulyje ši patologija vis dar laikoma viena iš pagrindinių suaugusiųjų mirties priežasčių.

Laiku atliktas širdies kraujagyslių stentavimas padeda užkirsti kelią jų vystymuisi sunkios komplikacijos aterosklerozė.

Kas yra "stentavimas"?

Sąvoka „stentavimas“ reiškia stento įrengimo arterijos viduje operaciją, kurios metu susiaurėjusi dalis mechaniškai išplečiama ir atkuriama normali kraujotaka į organą. Operacija reiškia endovaskulines (intravaskulines) chirurgines intervencijas. Jis atliekamas kraujagyslių skyriuose. Tam reikalingi ne tik aukštos kvalifikacijos chirurgai, bet ir techninė įranga.

Chirurgijoje nustatyti metodai ne tik vainikinių arterijų (širdies kraujagyslių) stentavimui, bet ir stentų įrengimui miego arterija smegenų išemijos požymiams šalinti, šlaunikaulio aortoje - kojų ateroskleroziniams pakitimams gydyti, pilvo aortoje ir klubinėje aortoje - jei yra ryškūs ženklai aterosklerozinis pažeidimas.

Kas yra „stentas“, tipai

Stentas yra lengvas tinklinis vamzdis, pakankamai stiprus, kad sudarytų arterijos karkasą ilgas laikas. Stentai gaminami iš metalų lydinių (dažniausiai kobalto) pagal aukštąsias technologijas. Yra daug rūšių. Jie skiriasi dydžiu, tinklelio struktūra ir dangos tipu.

Yra dvi stentų grupės:

• be dangos – naudojamas vidutinio dydžio arterijų operacijoms;
• padengtas specialiu polimeriniu apvalkalu, kuris išsiskiria ištisus metus vaistinė medžiaga, užkertant kelią pakartotinei arterijos stenozei. Tokių stentų kaina yra daug brangesnė. Jas rekomenduojama montuoti vainikinių kraujagyslių, reikia nuolat vartoti vaistus, mažinančius kraujo krešulių susidarymą.

Kaip atliekama operacija?

Širdies kraujagyslėms stentuoti į šlaunies arteriją įvedamas kateteris, kurio gale yra mažytis balionėlis, ant kurio uždėtas stentas. Valdomas rentgeno aparatu, kateteris įkišamas į burną vainikinių arterijų ir pereiti į reikiamą susiaurėjimo sritį. Tada skardinė pripučiama iki reikiamo skersmens. Tokiu atveju aterosklerozinės nuosėdos įspaudžiamos į sieną. Stentas plečiasi kaip spyruoklė ir lieka vietoje po to, kai ištuštinamas balionas ir pašalintas kateteris. Dėl to atkuriama kraujotaka.

Paprastai operacija atliekama taikant vietinę nejautrą. Trunka nuo vienos iki trijų valandų. Prieš operaciją pacientui skiriami kraują skystinantys vaistai, apsaugantys nuo trombozės. Jei reikia, įrengiami keli stentai.

Po operacijos pacientas iki septynių dienų praleidžia ligoninėje, prižiūrimas gydytojo. Jis rekomenduojamas gerti daug skysčių kontrastinių medžiagų išsiskyrimui su šlapimu. Siekiant užkirsti kelią trombocitų sulipimui ir kraujo krešulių susidarymui, skiriami antikoaguliantai.

Kam skirta operacija ir tyrimas?

Pacientų, sergančių koronarinė ligaširdelės už chirurginis gydymas Konsultantas – kardiochirurgas. Gyvenamosios vietos klinikoje pacientas gydomas minimalus reikalaujamas tyrimai, įskaitant visus privalomus kraujo ir šlapimo tyrimus vidaus organų veiklai nustatyti, lipogramą (bendrąjį cholesterolį ir jo frakcijas), kraujo krešumą. Elektrokardiografija leidžia išsiaiškinti miokardo pažeidimo sritis po širdies priepuolio, proceso mastą ir lokalizaciją. Ultragarsinis širdies tyrimas aiškiai parodo visų prieširdžių ir skilvelių dalių funkcionavimą.

Stacionare angiografija yra privaloma. Ši procedūra apima kontrastinės medžiagos injekciją ir daugybę kitų rentgeno spinduliai atliekama prisipildant kraujagyslių lovai. Nustatomos labiausiai paveiktos šakos, jų vieta ir susiaurėjimo laipsnis.

Intravaskulinis ultragarsas padeda įvertinti arterijos sienelės galimybes iš vidaus.

Tyrimas leidžia angiochirurgui nustatyti tikslią siūlomo stento įvedimo vietą ir nustatyti galimas operacijos kontraindikacijas.

Indikacijos operacijai:

• sunkus dažni priepuoliai krūtinės angina, kurią kardiologas apibrėžia kaip būklę prieš infarktą;
• parama vainikinių arterijų šuntavimui (aplenkimas – dirbtinės kraujotakos įrengimas apeinant užsikimšusią kraujagyslę), kuri linkusi susiaurėti per dešimt metų;
• dėl sveikatos priežasčių patyrus sunkų transmuralinį infarktą.

Kontraindikacijos

Stento įdėjimo negalimumas nustatomas tyrimo metu.

• Plačiai paplitusi visų vainikinių arterijų liga, dėl kurios nėra konkrečios vietos stentuoti.
• Susiaurėjusios arterijos skersmuo yra mažesnis nei trys mm.
• Sumažėjęs kraujo krešėjimas.
• Sutrikusi inkstų ir kepenų veikla, kvėpavimo nepakankamumas.
• Alerginė paciento reakcija į jodo preparatus.

Stentavimo pranašumas prieš kitas operacijas:

• mažas technikos invaziškumas – nereikia atidaryti krūtinės;
• trumpas paciento buvimo ligoninėje laikotarpis;
• santykinai maža kaina;
• greitas pasveikimas, grįžimas į darbinė veikla, ilgalaikės paciento negalios nebuvimas.

Operacijos komplikacijos

Tačiau 1/10 operuotų asmenų turėjo komplikacijų ar nepageidaujamų pasekmių:

• kraujagyslės sienelės perforacija;
• kraujavimas;
• kraujo kaupimosi susidarymas hematomos pavidalu šlaunikaulio arterijos punkcijos vietoje;
• stento trombozė ir pakartotinio stentavimo poreikis;
• inkstų funkcijos sutrikimas.

Vaizdo įrašas aiškiai parodo operacijos esmę:

Atsigavimo laikotarpis

Širdies kraujagyslių stentavimas gali žymiai pagerinti paciento savijautą, tačiau tai nesustabdo aterosklerozinio proceso ir nepakeičia sutrikusios riebalų apykaitos. Todėl pacientas turės laikytis gydytojo nurodymų ir stebėti cholesterolio bei cukraus kiekį kraujyje.

Iš dietos turėsite pašalinti gyvulinius riebalus ir apriboti angliavandenių vartojimą. Nerekomenduojama valgyti riebios kiaulienos, jautienos, avienos, sviesto, taukai, majonezas ir karštieji prieskoniai, dešros, sūris, ikrai, makaronai iš kietųjų kviečių, šokoladas, saldainiai ir kepiniai, balta duona, kava, stipri arbata, alkoholis ir alus, gazuoti saldūs gėrimai.

Dieta reikalauja, kad į salotas įtrauktumėte daržoves ir vaisius arba šviežios sultys, virta paukštiena, žuvis, košė, makaronai iš kietųjų veislių, varškės, fermentuoto pieno produktų, žaliosios arbatos.

Būtina valgyti 5-6 kartus per dieną ir stebėti savo svorį. Jei reikia, atlikite pasninko dienas.

Kasdienės rytinės mankštos gerina medžiagų apykaitą ir gerina nuotaiką. Negalite iš karto imtis sunkių pratimų. Rekomenduojama eiti pėsčiomis, pirmiausia trumpais atstumais, tada didinant atstumą. Lėtas ėjimas laiptais yra populiarus. Galite sportuoti ant treniruoklių. Pacientai tikrai turėtų išmokti skaičiuoti pulsą. Venkite didelės perkrovos, kai padidėja širdies susitraukimų dažnis. Rekomenduojamos sporto šakos: važinėjimas dviračiu ir baseino lankymas.

Vaistų terapija apsiriboja kraujospūdį mažinančiais vaistais (hipertenzija sergantiems pacientams), statinais cholesterolio kiekiui normalizuoti ir kraujo krešulių susidarymą mažinančiais vaistais. Pacientai su cukrinis diabetas turėtų būti tęsiamas specifinis gydymas kaip nurodė endokrinologas.

Geriau, jei reabilitacija po stentavimo būtų atliekama sanatorijos-kurorto aplinkoje, prižiūrint gydytojams.

Stentavimo operacija atliekama apie keturiasdešimt metų. Metodika ir techninis palaikymas nuolat tobulinami. Indikacijos plečiasi, amžiaus apribojimų nėra. Visiems pacientams, sergantiems koronarine širdies liga, rekomenduojama nebijoti kreiptis į chirurgą – tai galimybė pratęsti aktyvų gyvenimą.

Galvos ir kaklo kraujagyslių aterosklerozės požymiai ir gydymas

Smegenų kraujotakos užtikrinimas labai priklauso nuo arterijų kamienų, kurie yra aortos šakos, būklės. Aterosklerozinis gimdos kaklelio kraujagyslių pažeidimas yra svarbus vystymosi patogenezės veiksnys lėtinis nepakankamumas smegenų kraujotaka. Sergant kaklo ir miego arterijų ateroskleroze, žmogui kyla rizika susirgti. rimtų komplikacijų, net mirtis.

Kaklo kraujagyslių aterosklerozė yra sisteminė liga, kurios pagrindinė priežastis yra aterosklerozinės plokštelės. Jei laiku diagnozuojama ir negydoma, tokiems pacientams kyla pavojus susirgti išeminis insultas. Kraujagyslių aterosklerozės gydymas gimdos kaklelio sritis atliekami prižiūrint tos srities specialistams kraujagyslių chirurgija ir neurologija.

Būklės charakteristikos

Gimdos kaklelio kraujagyslių aterosklerozė yra vietinis sisteminio cholesterolio metabolizmo sutrikimo pasireiškimas. Cholesterolio koncentracijos padidėjimas sisteminėje kraujotakoje sukelia ateromatinių plokštelių susidarymą, o vėliau atsiranda miego arterijų stenozė. Šio tipo kraujagyslės yra lankstus vamzdinis darinys, elastingos konsistencijos ir lygių sienelių.

Su amžiumi susijęs kraujospūdžio padidėjimas kaklo kraujagyslėse, taip pat cholesterolio koncentracijos kraujyje padidėjimas lemia anksčiau minėtų aterosklerozinių plokštelių susidarymą. Pradinei ligos stadijai būdingas momentas, kai riebaliniai elementai nusėda kraujagyslės sienelės srityje, prie kurios vėliau prisitvirtina jungiamojo audinio skaidulos ir kalcio dalelės. Šių elementų derinys vadinamas aterosklerozine plokštele. Šis tankus patologinis darinys yra pagrindinė kraujagyslės spindžio susiaurėjimo ir prastos kraujotakos šioje srityje priežastis.

Kai kaklo kraujagyslių spindis susiaurėja daugiau nei 50%, pacientas padidina rimtų sutrikimų, susijusių su bloga smegenų audinio perfuzija, riziką. Ilgalaikis perfuzijos sutrikimas sukelia deguonies badas ir tokia rimta pasekmė kaip išeminis smegenų insultas. Neurologas ir kardiologas tiria kaklo kraujagyslių aterosklerozę, simptomus ir gydymą.

Priežastys

Ateroskleroziniai pažeidimai gali sukelti įvairių kūno kraujagyslių užsikimšimą. Vadinamoji kraujagyslių okliuzija atsiranda vietinio riebalų elementų, kurie yra kalcio druskos, cholesterolis ir sunaikintų kraujo elementų fragmentai, kaupimosi fone. Gimdos kaklelio kraujagyslių aterosklerozinių pažeidimų atsiradimą skatina šie nepalankūs veiksniai:

• Ilgalaikis gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimas;
• Prasta mityba, kuriai būdingas per didelis kaloringų maisto produktų, riebaus, kepto ir aštraus maisto vartojimas;
• Alkoholio vartojimas ir rūkymas;
• Perteklinis kūno svoris;
• Sėdimas gyvenimo būdas (hipodinamija);
• Padidėjusi sintetinė kepenų funkcija, dėl kurios į sisteminę kraujotaką patenka daug endogeninio cholesterolio;
• Anksčiau sirgo infekcinėmis ir uždegiminėmis ligomis.

Žmonėms, kurių kūnus veikia keli iš išvardytų veiksnių, ypač kyla pavojus susirgti ateroskleroziniais galvos ir kaklo kraujagyslių pažeidimais. Kai srityje susidaro ateromatinės plokštelės puikūs laivai ir miego arterijų, žmogus automatiškai patenka į galvos smegenų kraujotakos sutrikimų ir smegenų avarijų rizikos grupę.

Simptomai

Kaip ir bet kokia veislė šios ligos, kaklo arterijų aterosklerozei būdingas ilgas klinikinio vaizdo nebuvimas. Ligai progresuojant, žmogų pradeda varginti minimalūs simptomai, kurie daugeliu atvejų suvokiami kaip bendras negalavimas susijęs su nuovargiu. Jei žmogus serga kaklo kraujagyslių ateroskleroze, simptomai gali atrodyti taip:

• Trumpi galvos svaigimo epizodai;
• Intensyvus galvos ir kaklo skausmas, kuris dažniausiai suvokiamas kaip vegetacinės-kraujagyslinės distonijos ir meteorologinio jautrumo pasireiškimai;
• Silpnumas ir bendras negalavimas, atsirandantis tiek ramybėje, tiek fizinio aktyvumo metu;
• Sumažėjęs regėjimo aštrumas, taip pat vadinamųjų dėmių atsiradimas prieš akis;
• Miego sutrikimas iki nemigos atsiradimo.

Atsiradus minėtiems simptomams, kiekvienam žmogui rekomenduojama pasikonsultuoti su gydytoju specialistu išsamus tyrimas kūnas. Kuo greičiau vystosi patologinis procesas kaklo kraujagyslių srityje, tuo intensyviau tai pasireiškia klinikinis vaizdasšios ligos.

Taip pat yra pavojingiausių klinikinių apraiškų sąrašas, rodantis nuolatinių smegenų kraujotakos sutrikimų vystymąsi organizme. Tokios apraiškos apima:

• Spontaniškas regėjimo praradimas vienoje iš akių, nesusijęs su jokiu trauminiai sužalojimai galvos sritys;
• Viršutinių ar apatinių galūnių tirpimo ir dilgčiojimo pojūtis. Paprastai tokį simptomą lydi nesugebėjimas kontroliuoti rankų ir kojų motorinio aktyvumo;
• Nepagrįstas sąmonės netekimas, kurį lydi per didelis prakaitavimas ir odos blyškumas;
• Sutrikusi kalbos funkcija, nesugebėjimas formuoti frazių ir reikšti minčių;
• Orientacijos praradimas aplinkinėje erdvėje.

Žmoguje su panašūs simptomai, padidėja rimtų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų, net ir smegenų katastrofos, rizika. Šiam asmeniui reikia skubios pagalbos sveikatos apsauga, po to sekė hospitalizacija į neurologinį skyrių.

Diagnostika

Pradiniame diagnostinio tyrimo etape, medicinos specialistas renka ir analizuoja pacientų skundus. Standartinė medicininė apklausa šiuo atveju apima informacijos apie bet kokių lėtinių organų ir sistemų ligų buvimą rinkimą, paėmimą įvairios grupės vaistai, taip pat paveldimas polinkis vystytis šiai ligai. Kaklo kraujagyslių aterosklerozinių pažeidimų diagnozė apima šias priemones:

1. Ultragarsinis kaklo kraujagyslių tyrimas su Doplerio funkcija. Tai neinvazinis diagnostikos technika leidžia įvertinti kraujo arterijų praeinamumą tam tikroje srityje, taip pat apskaičiuoti kraujo tėkmės greitį. Kraujagyslės spindžio stenozės lygis matuojamas procentais. Galima sakyti, kad kuo mažesnis procentas, tuo didesnė susidarymo rizika negrįžtami procesai smegenyse;
2. MRT angiografija. Šios technikos dėka galima detaliai įvertinti kaklo kraujagyslių būklę. Prieš pradedant tyrimą kiekvienam pacientui suteikiamas specialus kontrastinė medžiaga, kurio dėka gautame vaizde įvertinamas kraujagyslių praeinamumas;
3. Kompiuterinė tomografinė angiografija. Ši neinvazinė rentgeno technika leidžia tiksliai vizualizuoti smegenų ir kraujagyslių anatomines struktūras. Prieš pradedant tyrimą, pacientui suleidžiama speciali kontrastinė medžiaga, o po to - vaizdas. Gautame vaizde pateikiama informacija apie arterijų susiaurėjimo laipsnį ir tikslią ateromatinių plokštelių lokalizaciją;
4. Smegenų angiografinis tyrimas. Šis metodas reiškia minimaliai invazinius šios diagnozės metodus patologinė būklė. Norint gauti informaciją apie kaklo kraujagyslių būklę, pacientui įrengiamas specialus arterinis kateteris, per kurį tiekiama kontrastinė medžiaga.

Gydymas

Kaklo stuburo aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų kompleksinė terapija neapima šių svarbių punktų:

• Dietos terapija;
• Gyvenimo būdo korekcija;
• Vaistų terapija.

Jei išvardyti būklės koregavimo metodai yra neveiksmingi, pacientams skiriami chirurginės technikos gydymas.

Dietos ir gyvenimo būdo korekcija

Labai svarbu organizuoti tinkamą mitybą sergant gimdos kaklelio ateroskleroze. Pagrindinis dietinės terapijos tikslas yra apriboti maisto produktų, kurie gali padidinti cholesterolio koncentraciją sisteminėje kraujotakoje, vartojimą. Pradinis etapas kaklo kraujagyslių aterosklerozė, pateikia šias mitybos rekomendacijas:

• Kasdienėje dietoje pirmenybę rekomenduojama teikti šviežiems vaisiams, daržovėms ir vaisių sultims;
• Iš dienos dieta būtina neįtraukti maisto produktų, kuriuose gausu gyvulinių riebalų, rūkyto maisto, kepto maisto ir greito maisto;
• Ypatinga nauda yra žmonių, kenčiančių nuo kaklo kraujagyslių aterosklerozės, organizmui jūros žuvis ir jūros gėrybės. Šiuose maisto produktuose yra biologiškai aktyvių medžiagų, kurios padeda sumažinti cholesterolio kiekį kraujyje ir normalizuoti medžiagų apykaitos procesus organizme.

Nustačius kaklo arterijų aterosklerozę, žmogui rekomenduojama kuo greičiau mesti gerti alkoholį ir rūkyti. Jei yra kūno svorio perteklius, žmogui rekomenduojama ne tik koreguoti mitybą, bet ir didinti fizinė veikla. Jei padidėja kraujospūdis, pacientui skiriamas antihipertenzinis gydymas. Kai kuriems pacientams, kuriems diagnozuota pagrindinių kaklo arterijų aterosklerozė, skiriamos psichoterapeuto konsultacijos, kad būtų pašalintas psichoemocinis aterosklerozės formavimosi veiksnys.

Vaistų terapija

Pagrindinis gimdos kaklelio aterosklerozės gydymo vaistais tikslas yra smegenų katastrofos prevencija. Gydymo planą ir trukmę sudaro gydytojas specialistas individualiai. Gydymo taktikos pasirinkimui įtakos turi kraujagyslių spindžio susiaurėjimo laipsnis, taip pat nuolatinės smegenų audinio išemijos pavojaus buvimas.

Efektyvus vaistų terapija galima tik tuo atveju, jei kraujagyslių spindžio susiaurėjimo laipsnis neviršija 50%. Be to, gydymas vaistai atliekama, jei pacientas nesutinka su chirurgine intervencija. Gydant aterosklerozinius kaklo kraujagyslių pažeidimus, naudojamos šios vaistų grupės:

• Antihipertenziniai vaistai. Ši didelė narkotikų grupė apima AKF inhibitoriai, diuretikai, blokatoriai kalcio kanalai ir beta blokatoriai. Veikiant šios grupės vaistams, reguliuojamas ir stebimas kraujospūdis. Šių lėšų panaudojimas susijęs su tuo, kad rodiklių padidėjimas kraujo spaudimas yra viena iš pagrindinių aterosklerozės formavimosi priežasčių;
• Disagregantai. Šiai vaistų grupei priklauso klopidogrelis, aspirinas, tiklopidinas. Šių vaistų veikimas yra skirtas užkirsti kelią kraujo krešėjimui ir jį skystinti. Tai ypač aktualu žmonėms, kenčiantiems nuo aterosklerozinių kaklo kraujagyslių pažeidimų, nes tirštas kraujas sunku praeiti pro susiaurėjusį arterijos spindį;
• Statinai. Ši grupė vaistai užtikrina cholesterolio koncentracijos sumažėjimą sisteminėje kraujotakoje, o tai yra ateromatinių plokštelių nusėdimo prevencija.

Chirurgija

Chirurginiai gydymo metodai rekomenduojami pacientams, kuriems yra didelis ir vidutinis laipsnis kaklo kraujagyslių stenozė. Pagrindinis operacijos tikslas – užkirsti kelią tokiai rimtai komplikacijai kaip insultas. Operacijos metu pašalinamos ateromatinės plokštelės ir plečiamas sklerozės kraujagyslės spindis.

Gimdos kaklelio kraujagyslių aterosklerozei gydyti taikomos šios operacijos:

1. Karotidų stentavimas. Šios technikos dėka galima išplėsti kraujagyslės spindį. Ši intervencija atliekama vadovaujant angiografijai. Pradinis operacijos etapas – lankstaus kateterio įvedimas į ateromatinės plokštelės vietą. Šiuo tikslu pacientui įdedamas šlaunikaulio arterijos kateteris. Per sumontuotą kateterį į kraujagyslės spindį įvedamas kitas kateteris, kuriame yra specialus balionas. Šio baliono įtakoje plečiasi kraujagyslių spindis, o ateromatozinė plokštelė išsilygina;
2. Miego arterijų endarterektomija. Šios chirurginės intervencijos metu pašalinamos ateromatinės plokštelės. Operacijos metu medicinos specialistas daro odos pjūvį miego arterijos projekcijos srityje, po kurios uždeda spaustuką žemiau stenozuojančios srities. Kitas operacijos etapas – arterijos išpjaustymas, jos išvalymas nuo riebalų sankaupų, po to – susiuvimas;
3. Šuntų įrengimas ant miego arterijos. Šios procedūros esmė – sukurti alternatyvius kraujagyslių kelius, kuriais kraujas tekės į smegenis. Jis naudojamas kaip biologinė medžiaga anastomozei sukurti. juosmens vena apatinė galūnė. Sukūrus vadinamąjį aplinkkelį, žmogaus kraujotaka smegenų audinyje normalizuojama, o tai sumažina išemijos ir smegenų katastrofos riziką.

Prevencija

Užkirsti kelią galimos komplikacijos ligos yra daug lengviau nei jas gydyti. Šios patologinės būklės prevencija tiesiogiai priklauso nuo jos atsiradimo priežasties. Bendras planas prevencinės priemonės galima suskirstyti į šiuos punktus:

• Mesti gerti alkoholį ir rūkyti;
• Mitybos racionalizavimas ir maisto, kuriame gausu gyvulinių riebalų, apribojimas;
• Padidinti motorinė veikla ir fizinio neveiklumo prevencija;
• Stebėti gliukozės kiekį kraujyje;
• Su polinkiu vystytis arterinė hipertenzija, rekomenduojama stebėti kardiologo ir terapeuto, taip pat vartoti atitinkamus vaistus.

Išgydyti aterosklerozės požymius liaudies gynimo priemonės galima tik kartu su konservatyviais metodais.

Krūtinės aortos (širdies aortos) aneurizma: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas, prognozė

Aorta yra viena iš didelių pagrindinių kraujagyslių, kuri kyla tiesiai iš širdies ir padeda kraujui perkelti į mažesnio skersmens arterijas. Jis judina arterinį kraują, prisodrintą deguonimi, kuris išeinančiomis arterijomis pasiekia visus žmogaus organus. Aorta prasideda nuo kairiojo širdies skilvelio maždaug 2,5–3 cm skersmens lemputės pavidalu, tada tęsiasi kylančios dalies, aortos lanko ir besileidžiančios dalies forma. Nusileidžianti aorta yra padalinta į krūtinės ir pilvo dalis.

Aneurizma yra vietinė silpnumas kraujagyslės sienelėje, kuri išsikiša į išorę, veikiant kraujagyslės slėgiui. Šis išsikišimas gali pasiekti skirtingų dydžių, iki milžiniškos aneurizmos (daugiau nei 10 cm skersmens). Tokių aneurizmų pavojus yra tas, kad dėl kraujagyslės sienelės nestabilumo šioje vietoje kraujas gali tekėti tarp vidinių arterijos membranų su jų delaminacija. Kartais aneurizma gali plyšti su masyviu vidinis kraujavimas o tai veda prie momentinės paciento mirties. Aneurizminis maišelis gali atsirasti bet kurioje aortos vietoje, tačiau, remiantis statistika, krūtinės ląstos srityje jis yra rečiau nei pilvo srityje (atitinkamai 25% ir 75%). Iškyšos forma gali įgauti fusiformą ir maišelį.

Krūtinės ląstos aortos aneurizmos priežastys

Priežastiniai aneurizmos veiksniai krūtinės ląstos konkrečiam pacientui dažnai neįmanoma nustatyti aortos. Apskritai galime teigti, kad vyresni nei penkiasdešimties metų vyrai yra labiausiai linkę į kylančiosios aortos aneurizmą, tai yra, lytis ir amžius turi įtakos kraujagyslių sienelės silpnumui arterijose, įskaitant aortą.

Be to, daugeliu atvejų yra ryšys tarp aneurizmos ir esamos aortos aterosklerozės. Dėl to, kad aterosklerozė yra kitų širdies ligų priežastis, pacientams, kurie anksčiau sirgo širdies priepuoliais, insultais ir koronarine širdies liga, atsiranda aneurizma. krūtinės aorta registruojamas dažniau nei tokių ligų nesergantiems asmenims.

Kai kurie pacientai patiria įgimtos savybės pastatai širdies ir kraujagyslių sistemos. Jie ypač ryškūs asmenims, sergantiems Marfano sindromu. Tai sindromas, kuriam būdingas jungiamojo audinio „silpnumas“. Kadangi visuose organuose yra įvairių jungiamojo audinio, kraujagyslės sienelės taip pat susideda iš jungiamojo audinio karkaso. Sergant Marfano sindromu, dėl struktūrinių baltymų sintezės sutrikimų kraujagyslių sienelė palaipsniui plonėja ir tampa jautri aneurizmai.

Kartais aneurizma gali išsivystyti per kelerius metus po krūtinės traumos. Laikas, per kurį atsiranda aneurizma, kiekvienam yra skirtingas ir svyruoja nuo metų ar dvejų iki 15–20 ar daugiau.

Iš retesnių sukeliančios ligos Galite pastebėti praeitą tuberkuliozę ir sifilį su pakenkimo dalies, aortos lanko ar jos nusileidžiančios dalies pažeidimais ir kt. užkrečiamos ligos su aortos sienelės uždegimu – su aortitu.

Be predisponuojančių veiksnių, galinčių suplonėti aortos sienelę, iš vidaus atsirandantys poveikiai turi lemti iškyšos susidarymą, o tai yra dėl aukšto kraujospūdžio. Todėl pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, yra rizika susirgti krūtinės aortos aneurizma.

Krūtinės ląstos aortos aneurizmos simptomai

Esant mažo dydžio (mažiau nei 2-3 cm skersmens) aneurizmai, simptomai gali nebūti gana ilgą laiką ir pasireikšti tik tada, kai jau atsirado komplikacijų. Tai kenkia pacientui, nes žmogus ilgą laiką gyvena be jo nemalonūs simptomai, nieko neįtardamas, o tada gali patirti aneurizmos išpjaustymą ar plyšimą, o tai turi nepalankią baigtį.

Tais atvejais, kai kylančiosios aortos ar lanko aneurizma daro spaudimą tarpuplaučio organams krūtinė, pacientui pasireiškia atitinkami simptomai. Paprastai, kai aortos lanko aneurizma pasiekia reikšmingą dydį, pastebimi šie požymiai:

• Sauso kosulio priepuoliai dėl trachėjos suspaudimo,
• Uždusimo pojūtis fizinio krūvio ar ramybės metu,
• Sunku nuryti maistą, kurį sukelia stemplės suspaudimas
• Balso užkimimas iki visiškos afonijos, suspaudus pasikartojantį nervą, inervuojantį gerklas ir balso stygas,
• Skausmas širdies srityje, spinduliuojantis į tarpšonkaulinę sritį,
• Suspaudus viršutinę tuščiąją veną, pacientas pastebi veido ir kaklo odos patinimą, jungo venų patinimą, kartais iš vienos pusės, melsvą veido odos spalvą,
• Suspaudus nervų ryšulius, gali atsirasti vienpusis vyzdžio susiaurėjimas ir nukritimas viršutinis akies vokas, derinamas su sausomis akimis ir vienija Hornerio sindromo koncepcija.

Komplikuotos krūtinės aortos aneurizmos klinikinis vaizdas yra greitas ir jam būdingas paciento būklės sunkumas.

Nekomplikuotos krūtinės ląstos aortos aneurizmos diagnozė

Ligos diagnozę galima nustatyti paciento apklausos ir apžiūros etape. Be anamnezinių duomenų, gydytojas įvertina buvimą objektyvūs ženklai- pulsacijos pojūtis palpuojant jungo duobę virš krūtinkaulio su aortos lanko aneurizma, pulsuojantis darinys, matomas akiai po krūtinkaulio xifoidiniu procesu, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, blyškumas ir cianozė oda.

Diagnozei patvirtinti pacientui parodomi papildomi tyrimo metodai:

Nekomplikuotos aortos aneurizmos gydymas

Deja, aortos aneurizma yra visiškai negrįžtamas anatominis darinys, todėl be chirurginio gydymo jos augimas gali progresuoti didėjant komplikacijų rizikai. Dažniausiai tam yra jautrios krūtinės ląstos aortos aneurizmos, kurių skersmuo siekia 5–6 cm ar daugiau. Dėl to chirurginis gydymas yra taikomos būtent tokio dydžio aneurizmoms, o mažesnėms nei 5 cm aneurizmoms gali būti taikomas budrus laukimas ir, jei įmanoma, konservatyvus pagrindinės ligos gydymas.

Pavyzdžiui, asmenims, turintiems nedidelę krūtinės aortos aneurizmą, be gretimų organų suspaudimo požymių ir minimalią išpjaustymo riziką, reikia tik dinaminio stebėjimo, kardiologo apžiūros kas šešis mėnesius, o širdies echokardioskopija ir MSCT kas šešis mėnesius. metai. Sergant ateroskleroze ir hipertenzija, pacientui patariama nuolat vartoti vaistus (hipolipideminius – statinus, antihipertenzinius vaistus, diuretikus ir kt.).

Jei aneurizmos augimas didėja ir gaunami MSCT arba Echo-CS duomenys, rodantys aortos sienelės išpjaustymą, pacientą patariama operuoti. Taigi, jei aneurizmos skersmuo per šešis mėnesius padidėja daugiau nei puse centimetro arba centimetru per metus, absoliuti indikacija dėl operacijos. Tačiau paprastai kylančios ir besileidžiančios aortos aneurizmos augimo dinamika yra apie vieną milimetrą per metus.

Chirurginis gydymo metodas apima dviejų tipų chirurgiją. Pirmoji technika apima atviros širdies operaciją širdies ir plaučių aparatu ir atliekama perpjaunant krūtinės sienelę – torakotomija. Operacija vadinama aortos aneurizmos rezekcija. Patekus į krūtinės ląstos aortą, išpjaunamas aneurizminis maišelis, o ant atskirtų aortos sienelių, naudojant siūlus, persodinama dirbtinė transplantacija. Po kruopštaus, kruopštaus anastomozės tarp kylančios dalies, lanko ir nusileidžiančios aortos krūtinės dalies, atliekamas žaizdos sluoksnis po sluoksnio susiuvimas.

Šiuo metu aortos pakeitimui naudojamos transplantacijos, pagamintos iš medžiagos, vadinamos Dacron. Protezą galima montuoti bet kurioje krūtinės aortos dalyje – kylančioje, lankinėje ar besileidžiančioje. Kad transplantatas geriau įsitvirtintų, jis yra padengtas kolagenu ir antibakteriniai vaistai. Tai leidžia išvengti uždegimo ir parietalinio trombo susidarymo protezinės aortos spindyje.

Antrasis aneurizmos pašalinimo būdas – zondas, kurio gale yra endoprotezas, per arterijas atvedamas pacientui į aneurizmos vietą, kuri fiksuojama virš ir žemiau aneurizmos maišelio. Taigi aneurizma „išjungiama“ iš kraujotakos, o tai neleidžia vystytis komplikacijoms.

Dėl to, kad šiuo metu endovaskuliniai metodai tik pradeda plačiai naudoti, dažniausiai naudojama atvira aneurizmos rezekcija širdies ir plaučių aparatu. Žinoma, rizika naudojant šį prietaisą yra rimtesnė nei dėl endovaskulinės intervencijos, todėl kardiochirurgas gali pasiūlyti kartu naudoti šiuos du metodus tam pačiam pacientui.

Kokį metodą naudoti konkrečiam pacientui ir kada, sprendžia gydytojas dinaminio paciento stebėjimo metu. Todėl pacientai, turintys naujai nustatytų nusiskundimų, taip pat jau diagnozuota krūtinės aortos aneurizma, turėtų nedelsdami kreiptis į kardiologą ir kardiochirurgą, o vėliau, laikydamiesi visų medicininių rekomendacijų, kas pusmetį lankytis pas juos.

Ar yra kokių nors kontraindikacijų operacijai?

Kadangi krūtinės ląstos aortos aneurizma yra itin pavojinga liga, absoliučių kontraindikacijų operacijai nėra, ypač jei ji atliekama gelbstinčiais sumetimais. Iš santykinės kontraindikacijosūminės infekcinės, ūminės širdies ir neurologinės ligos, taip pat sunkių ligų paūmėjimas lėtinė patologija. Bet jei planuojama planinė intervencija į aortą ir dėl operacijos atidėjimo nėra pavojaus gyvybei, ją galima nukelti į palankesnį laikotarpį, stabilizavus paciento būklę. Ypatinga rizika yra vyresnio amžiaus pacientams (vyresniems nei 70 metų), ypač tiems, kurie serga sunkiu lėtiniu širdies nepakankamumu. Šiuo atveju operacijos tinkamumo klausimas sprendžiamas griežtai individualiai.

Vaizdo įrašas: krūtinės aortos pakeitimo pavyzdys

Komplikacijos be gydymo

Nepaisant to, kad krūtinės ląstos aortos aneurizmos rezekcijos operacija yra ilgalaikė ir sudėtinga, nereikia bijoti, jei gydytojas drąsiai rekomenduos operaciją. Pagal statistiką, mirtingumas ant operacinio stalo ir anksti pooperacinis laikotarpisįvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 5 iki 15 proc. Tai nepalyginamai mažiau nei mirštamumas negydant, nes per pirmuosius penkerius metus nuo augančios aneurizmos sukeltų nusiskundimų atsiradimo arba nuo aneurizmos diagnozavimo momento miršta iki 60-70 proc. Šiuo atžvilgiu operacija iš tikrųjų yra vienintelis būdas išvengti krūtinės aortos aneurizmos komplikacijų. Negydant pacientui neišvengiamai išsivystys aneurizmos disekacija ir plyšimas, tačiau joks gydytojas negali numatyti, kada tai įvyks. Šiuo atžvilgiu aortos aneurizma primena laiko bombą.

Taigi, šios ligos komplikacijos yra aneurizmos skrodimas, aneurizmos plyšimas ir tromboembolinės būklės. Visi jie pasireiškia bendra sunkia būkle, su ryškia skausmo sindromas krūtinėje ir pilve (jei disekacija plinta į besileidžiantis skyrius aorta). Taip pat pastebimas odos blyškumas, šaltas prakaitas, presinkopė ir šoko vaizdas. Negydant, o dažnai net ir skubiai operuojant, pacientas miršta.

Ar yra komplikacijų po operacijos?

Komplikacijos po operacijos pasitaiko nedažnai (apie 2,7 proc.), tačiau vis tiek išlieka tam tikra jų išsivystymo rizika. Taigi pavojingiausi yra kraujavimas iš aortos, ūmus širdies priepuolis, ūminis insultas ir apatinių galūnių paralyžius (gydant torakoabdominalines aneurizmas – ties krūtinės ir pilvo pjūvių riba). Komplikacijas gali sukelti ne tik aortos sienelės siūlų gedimas, bet ir kraujo krešulių patekimas į daugiau mažos arterijos, besitęsianti nuo lemputės ir nuo lanko, tiekianti kraują į širdį ir smegenis. Komplikacijų atsiradimas priklauso ne tiek nuo operacijos kokybės, kiek nuo pradinės aneurizmos būklės ir trombozinių masių buvimo joje.

Kur atliekama aortos rezekcija ir kokia jos kaina?

Rezekcijos operacija su krūtinės aortos pakeitimu gali būti atliekama daugeliu didelių federaliniai centrai. Operacija gali būti atliekama pagal kvotą arba paciento asmeninių lėšų sąskaita. Intervencijos kaina gali labai skirtis priklausomai nuo aneurizmos vietos, protezo tipo ir operacijos tipo (atviros ar intravaskulinės). Pavyzdžiui, Maskvoje aneurizmos rezekcija atliekama pavadintoje ligoninėje. Sechenovas, pavadintame Chirurgijos institute. Višnevskio vardu pavadintoje ligoninėje. Botkin ir kitose klinikose. Kaina svyruoja nuo 50 000 iki 150 000 rublių ir daugiau.

Prognozė

Krūtinės aortos aneurizmos prognozė priklauso nuo aneurizminio maišelio vietos, dydžio ir aneurizmos augimo dinamikos. Be to, prognozę lemia delaminacijos ir plyšimo rizikos laipsnis. Pavyzdžiui, vienas iš rizikos vertinimo kriterijų yra aortos skersmens indekso apskaičiavimas. Šis rodiklis apibrėžiamas kaip aneurizmos skersmens (cm) ir paciento kūno ploto (m) santykis. Mažesnis nei 2,75 cm/m rodiklis rodo, kad prognozė pacientui gali būti palanki, nes plyšimo rizika yra mažesnė nei 4% per metus, 2,75-4,25 rodiklis rodo vidutinę riziką (8%) ir santykinai palanki prognozė, o indeksas didesnis nei 4,25, turėtų įspėti gydytoją, nes plyšimo rizika yra didelė (daugiau nei 25%), o prognozė išlieka abejotina. Štai kodėl pacientas turi laikytis kardiochirurgo rekomendacijų ir sutikti su operacija, jei gydytojas reikalauja, nes chirurginė intervencija žymiai sumažina mirtinų krūtinės aortos aneurizmos komplikacijų riziką.

Vaizdo įrašas: aortos aneurizma programoje „Gyvenk sveikai“.

2 veiksmas: po apmokėjimo užduokite klausimą žemiau esančioje formoje ↓ 3 veiksmas: galite papildomai padėkoti specialistui dar vienu mokėjimu už savavališką sumą

Prieširdžių virpėjimo diagnozė
20-30% pacientų, patyrusių išeminį insultą, diagnozuojama prieširdžių virpėjimas (AF) (prieš insultą, po jo ar jo metu). Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas besimptomiams (įskaitant savaime praeinantiems) AF epizodams.

• Vyresniems nei 65 metų pacientams (stebinant pulsą arba registruojant ramybės EKG) nurodomas neplaninis AF aptikimas (įrodymų klasė ašB).
• Sisteminis patikrinimas su EKG stebėjimu, siekiant nustatyti AF, yra skirtas visiems vyresniems nei 75 metų pacientams arba tiems, kuriems yra didelė insulto rizika (klasė IIaIN).
• Pacientams, patyrusiems insultą arba TIA, rekomenduojama registruoti EKG ramybės būsenoje, o po to EKG stebėti mažiausiai 72 valandas, kad būtų galima nustatyti AF (klasė ašB).
• Pacientams, patyrusiems insultą, reikalingas papildomas ilgalaikis EKG stebėjimas (įskaitant kilpinių EKG registratorių implantavimą), siekiant nustatyti galimą besimptomį AF (klasė). IIaIN).

Pacientams, kuriems implantuoti širdies stimuliatoriai arba defibriliatoriai, prieširdžių laidas leidžia stebėti prieširdžių ritmą. Taigi galima atpažinti pacientus, kuriems yra epizodų aukštas dažnis prieširdžių veikimas („prieširdžių didelio dažnio epizodai“, AHRE). Tokių epizodų buvimas yra susijęs su žymiai didesniu patvirtintų AF epizodų (5,56 karto) ir išeminio insulto ar sisteminės embolijos (2,56 karto) dažniu. Tačiau insulto dažnis pacientams, sergantiems AHRE, yra mažesnis nei pacientams, kuriems patvirtinta AF; AF nustatoma ne visiems tokiems pacientams. Dviejų klinikinių tyrimų metu (ARTESiA ir NOAH – AFNET 6) šiuo metu tiriama, ar antitrombozinis gydymas yra skirtas pacientams, sergantiems AHRE. Šiuo metu pacientams, kuriems implantuoti širdies stimuliatoriai ar defibriliatoriai, rekomenduojama stebėti prieširdžių susitraukimų dažnį, o nustačius didelio prieširdžių dažnio epizodus, juos papildomai tirti AF nustatymui, taip pat įvertinti išeminių komplikacijų riziką.

• Pacientams, kuriems implantuotas širdies stimuliatorius arba kardioverteris, reikia reguliariai vertinti prieširdžių susitraukimų dažnį. Jei nustatomi didelio prieširdžių dažnio epizodai, būtinas papildomas tyrimas (EKG stebėjimas), siekiant patikrinti AF ir paskirti tinkamą gydymą (klasė ašIN).

1 pav. Pacientų, kuriems yra didelio prieširdžių dažnio epizodų, užregistruotų iš implantuotų prietaisų, valdymas.

*- kai kuriais retais atvejais antikoaguliantai gali būti skiriami nepatikrinus AF. Šis metodas reikalauja išsamios diskusijos su pacientu ir kruopštaus rizikos ir naudos santykio įvertinimo.

Kraujavimo rizikos įvertinimas
Šioje rekomendacijų versijoje pirmenybė neteikiama jokiai konkrečiai rizikos stratifikavimo skalei hemoraginės komplikacijos. Nurodoma, kad yra sukurta nemažai tokių skalių (daugiausia pacientams, vartojantiems vitamino K antagonistus (VKA)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Jų naudojimas turėtų padėti nustatyti ir, jei įmanoma, ištaisyti keičiamus kraujavimo rizikos veiksnius (1 lentelė).

• Pacientams, sergantiems AF, vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus, reikia naudoti specifinius rizikos stratifikacijos balus, siekiant nustatyti galimai modifikuojamus kraujavimo rizikos veiksnius. IIaIN).

1 lentelė. Modifikuojami ir nekeičiami kraujavimo komplikacijų rizikos veiksniai pacientams, vartojantiems antikoaguliantus (pagal kraujavimo rizikos stratifikacijos balus)./p>

*-skirtinguose masteliuose

Antitrombozinių vaistų pasirinkimas
Pagrindiniai aspektai yra šios tezės:
- aspirinas neturėtų būti vartojamas siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų pacientams, sergantiems AF
- pacientai, kurių CHA2DS2-VASc indeksas yra 1 vyrams ir 2 moterims, turėtų apsvarstyti galimybę skirti antikoaguliantų (ne aspirino).
- pacientams, sergantiems nevožtuvine AF, pirmos eilės vaistai yra „nauji“ geriamieji antikoaguliantai
2 pav. Insulto rizikos prevencija pacientams, sergantiems AF.

• Antikoaguliantų vartojimas siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų yra skirtas pacientams, sergantiems AF ir indeksu CHA2DS2-VASc2 ar daugiau vyrams, 3 ar daugiau moterims (klasėašA).
• Vyrams indekso vertėCHA2DS2-VASc1 ir moterims, turinčioms indekso reikšmęCHA2DS2-VASc 2 galima skirti antikoaguliantų įvertinus individualias paciento savybes ir jo pageidavimus (klasė IIaB).
• Kai pacientai, galintys vartoti NOAC (apiksabaną, dabigatraną, rivaroksabaną, edoksabaną), pirmą kartą pradedami gydyti antikoaguliantais, jiems teikiama pirmenybė, o ne VKA (klasė). ašA).
• Tiems, kurie vartoja VKA, reikia atidžiai stebėti laiką, kiek INR išlieka tiksliniame diapazone, ir reikia siekti maksimalių jo verčių (klasė ašA).
• Jei pacientas jau vartoja VKA, galima pereiti prie NOAC, jei laikas, kurio INR išlieka tiksliniame diapazone, yra nepatenkinamas, nepaisant to, kad gydymas buvo geras, arba atsižvelgiant į paciento pageidavimus (jei nėra kontraindikacijų, pvz. dirbtiniai širdies vožtuvų protezai) (klasė IIbA).

Kairiojo prieširdžio priedo okliuzija arba izoliacija

• Atviros širdies operacijos metu pacientui, sergančiam AF (klasė IIbIN).
• Kairiojo prieširdžio priedo chirurginė izoliacija arba okliuzija gali būti atliekama torakoskopinės intervencijos metu dėl AF (laipsnio) IIbIN).

Nevisiškai izoliavus LA priedą ir esant likutinei kraujotakai, gali padidėti insulto rizika, todėl:

• Po chirurginės LA priedo išskyrimo ar okliuzijos pacientas, sergantis AF ir didele insulto rizika, turi toliau vartoti antikoaguliantus (klasė ašIN).

• Kairiojo prieširdžio priedėlio okliuzija insulto prevencijos tikslais gali būti atliekama pacientui, kuriems yra kontraindikacijų ilgalaikiam gydymui antikoaguliantais (pavyzdžiui, yra buvęs gyvybei pavojingas kraujavimas dėl nepataisomos priežasties) (klasė IIbB).

Insulto gydymas
Veiksmingas ir patvirtintas išeminio insulto gydymas yra rekombinantinio audinio plazminogeno aktyvatoriaus (rtPA) skyrimas per 4,5 valandos nuo simptomų atsiradimo. Sisteminė trombolizė draudžiama pacientams, vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus, tačiau ją galima atlikti, jei pacientų, vartojančių VKA, INR yra mažesnis nei 1,7 arba pacientams, vartojantiems dabigatraną su aPTT. normalios vertės ir išgėrė paskutinę vaisto dozę daugiau nei prieš 48 valandas. Klinikinių tyrimų metu reikia ištirti, ar įmanoma skirti NOAC priešnuodžius ir po to trombolizę. Pacientams, kuriems yra distalinės vidinės miego arterijos ar vidurinės dalies okliuzija smegenų arterija pacientams, vartojantiems antikoaguliantus, trombektomija gali būti atliekama per 6 valandas nuo simptomų atsiradimo.
Antrinė insulto prevencija
Gydymo antikoaguliantais pradžia arba atnaujinimas po išeminio insulto ar TIA
Kuo didesnis insultas, tuo didesnė hemoraginių komplikacijų rizika anksti skiriant antikoaguliantus. Todėl ekspertai rekomenduoja pradėti vartoti antikoaguliantus nuo 1 iki 12 dienų, priklausomai nuo insulto dydžio; pacientams, patyrusiems didelį insultą, prieš pradedant gydymą antikoaguliantais reikia pakartotinai atlikti tomografiją, kad būtų išvengta hemoraginės transformacijos (3 pav.). Buvęs insultas arba TIA yra reikšmingiausias pasikartojančio insulto rizikos veiksnys, todėl tokie pacientai turi maksimali nauda nuo antikoaguliantų vartojimo. Galima naudoti ir vitamino K antagonistus, ir NOAC. NOAC vartojimas lydi šiek tiek geresnių rezultatų, o tai visų pirma yra susijusi su mažesniu intrakranijinių kraujavimų skaičiumi. Jei pacientas, gydydamas antikoaguliantais, patyrė TIA arba insultą, patartina vaistą pakeisti.
3 pav. Gydymo antikoaguliantais pradžia arba atnaujinimas po išeminio insulto arba TIA.

(Šios rekomendacijos daugiausia pagrįstos ekspertų nuomone, o ne perspektyvinių tyrimų rezultatais)
Gydymo antikoaguliantais pradžia po intrakranijinio kraujavimo
Kai kuriais atvejais antikoaguliantai gali būti skiriami praėjus 4-8 savaitėms po intrakranijinio kraujavimo (ypač jei priežastis buvo pašalinta arba buvo pašalinti susiję kraujavimo rizikos veiksniai (1 lentelė), pvz., nekontroliuojama hipertenzija). Antikoaguliantų terapija šioje situacijoje sumažina pasikartojančių išeminių insultų ir mirtingumo riziką. Jei priimamas sprendimas dėl gydymo antikoaguliantais, geriau pasirinkti geriausią saugumo profilį turintį vaistą. Sprendimą atnaujinti antikoaguliantų vartojimą turėtų kartu priimti kardiologas / neurologas / neurochirurgas. 4 paveiksle parodytas antikoaguliantų skyrimo algoritmas po intrakranijinio kraujavimo, paremtas ekspertų nuomone ir retrospektyvinių tyrimų duomenimis.
4 pav. Gydymo antikoaguliantais pradžia arba atnaujinimas po intrakranijinio kraujavimo.

• Pacientams, sergantiems AF iš karto po išeminio insulto, gydymas LMWH arba UFH nerekomenduojamas (rekomendacijos laipsnisIII, įrodymų lygisA).
• Pacientams, kuriems buvo TIA arba insultas gydymo antikoaguliantais metu, reikia įvertinti ir optimizuoti gydymo laikymasis (IIa C).
• Antikoaguliuojantiems pacientams, patyrusiems vidutinio sunkumo ar sunkų insultą, gydymą antikoaguliantais reikia nutraukti 3–12 dienų, atsižvelgiant į kraujavimo ir pasikartojančio insulto rizikos įvertinimą, kurį atliko daugiadalykinė komanda. IIaC).
• Prieš pradedant arba atnaujinant gydymą antikoaguliantais, antrinė prevencija insultui reikia skirti aspirino ( IIaB).
• Sisteminė trombolizė neturėtų būti atliekama pacientams, kurių INR didesnis nei 1,7, arba pacientams, gydomiems dabigatranu, jei aPTT yra didesnis nei įprasta. IIIC).
• Pacientams, patyrusiems insultą, pirmenybė teikiama NOAC, o ne VKA ar aspirinui. ašB).
• Po insulto ar TIA nerekomenduojamas kombinuotas gydymas su geriamuoju antikoaguliantu + antitrombocitinį preparatą.IIIB).
• Po intrakranijinio kraujavimo pacientams, sergantiems AF, geriamuosius antikoaguliantus galima atnaujinti po 4-8 savaičių, jei pašalinama kraujavimo priežastis arba pakoreguojami rizikos veiksniai ( IIbB).

Kaip sumažinti kraujavimą tiems, kurie vartoja antikoaguliantus
Pagrindinis būdas – modifikuojamų rizikos veiksnių korekcija (žr. 1 lentelę). Pavyzdžiui, normalizavus SBP, sumažėja kraujavimo rizika.
Svarbūs rizikos veiksniai taip pat yra buvęs kraujavimas ir anemija. Dažniausias kraujavimo šaltinis yra virškinimo trakto. Palyginti su varfarinu, 150 mg dabigatrano du kartus per parą, 20 mg rivaroksabano ir 60 mg edoksabano padidina kraujavimo iš virškinimo trakto riziką. Tiems, kurie vartojo 110 mg dabigatrano du kartus per parą ir 5 mg apiksabaną du kartus per parą, kraujavimo iš virškinimo trakto rizika buvo panaši į varfariną vartojusiems asmenims. Neseniai paskelbti stebėjimo tyrimai šių išvadų nepakartojo, o tai rodo, kad neigiamas NOAC poveikis yra nereikšmingas. IN bendras atvejis nustačius ir koregavus kraujavimo šaltinį, galima skirti antikoaguliantų (tai galioja ir esant intrakranijiniam kraujavimui).
INR svyravimai taip pat yra kraujavimo rizikos veiksnys. Gydymas varfarinu turėtų būti pakeistas į NOAC, jei TTR (laikas, kai INR išlieka tiksliniame 2,0–3,0 intervale) yra mažesnis nei 70%. Jei reikia, taip pat turėtumėte koreguoti NOAC dozę, atsižvelgdami į paciento amžių, inkstų funkciją ir kūno svorį.
Lėtinis alkoholizmas ir besaikis girtavimas yra sutrikimai, kuriuos reikia koreguoti tiems, kurie vartoja OAC (padidėja kraujavimo rizika dėl kepenų pažeidimo, venų išsiplėtimas stemplės venų, didelė traumų rizika, blogas gydymo laikymasis).
Dažni kritimai ir demencija yra susiję su prasta pacientų, sergančių PF, prognoze, nesant aiškių įrodymų, kad ši prognozė yra susijusi su padidėjusia kraujavimo rizika. Antikoaguliantai neturėtų būti skiriami tik pacientams, kuriems yra labai didelė griuvimo rizika (pvz., sergantiems epilepsija ir sunkia daugybine sistemos atrofija su griuvimu atgal) ir kai kuriems sunkia demencija sergantiems pacientams, kurių niekas nesirūpina.
Genetiniai testai turi mažai įtakos TTR ir varfarino terapijos saugumui ir nerekomenduojami įprastiniam naudojimui.
Kalbant apie „tilto terapiją“ invazinių intervencijų metu, šiuo metu manoma, kad dauguma širdies procedūrų (PCI, širdies stimuliatoriaus implantacija) gali būti atliekamos nenutraukiant antikoaguliantų vartojimo ir jei intervencija yra susijusi su didele kraujavimo rizika ir vis dar reikia geriamųjų antikoaguliantų. nutraukti, Bridge terapija turėtų būti skiriama tik pacientams, kuriems yra mechaniniai protezuoti širdies vožtuvai. Laikas nutraukti OAC turėtų būti minimalus, kad būtų išvengta insulto.

Kraujuojančių pacientų gydymo geriamaisiais antikoaguliantais metodai
5 pav. Pacientų, sergančių ūminis kraujavimas antikoaguliantų terapijos fone.

FFP – šviežiai šaldyta plazma; PCC – protrombino komplekso koncentratas.

Standartiniai krešėjimo tyrimai nesuteikia papildomos informacijos pacientams, vartojantiems NOAC (išskyrus aPTT tiems, kurie vartoja dabigatraną). Konkretūs dabigatrano tyrimai yra praskiesto trombino laikas (HEMOCLOT) ir kalibruotas kiekybinis įvertinimas anti-Xa aktyvumas Xa faktoriaus inhibitoriams. Tačiau šie tyrimai dažnai neprieinami įprastiniam naudojimui ir dažniausiai neturi reikšmės gydant ūminį kraujavimą.
Jei paskutinė NOAC dozė buvo išgerta neseniai (2–4 valandos prieš kraujavimą), gali būti tikslinga vartoti aktyvintąją anglį ir (arba) išplauti skrandį. Dabigatranui pašalinti iš kraujotakos gali būti taikoma dializė.
Šiuo metu klinikiniam naudojimui yra skirtas specifinis dabigatrano priešnuodis idarucizumabas.

Geriamųjų antikoaguliantų skyrimas pacientams, kuriems buvo kraujavimas arba kuriems yra didelė kraujavimo rizika
Nors aktyvaus kraujavimo metu antikoaguliantų vartojimą reikia nutraukti, gana retais atvejais juos reikia nutraukti po jo. Jei pacientas kraujuoja vartodamas bet kurį antikoaguliantą, vaistą reikia pakeisti. Dauguma didelio kraujavimo priežastys, pvz., nekontroliuojama hipertenzija, pepsinė opa arba intrakranijinė mikroaneurizma, gali būti ištaisyta.
Rekomendacijos pacientams, sergantiems kraujavimu vartojant geriamuosius antikoaguliantus, gydyti ir hemoraginių komplikacijų prevencijai:

• Pacientai, vartojantys antikoaguliantus, turi ieškoti kontrolės arterinė hipertenzija sumažinti kraujavimo riziką (rekomendacijų klasė IIA, įrodymų lygis B).
• Vyresniems nei 75 metų pacientams reikia skirti mažesnę dabigatrano dozę – 110 mg du kartus per parą, kad sumažėtų kraujavimo rizika. IIbB).
• Pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo iš virškinimo trakto rizika, pirmenybė turėtų būti teikiama dabigatranui 150 mg du kartus per parą, 20 mg rivaroksabanui vieną kartą per parą ir 60 mg enoksabano per parą, o ne VKA ar kitus NOAC. IIAB).
• Pacientams, kuriems bus paskirti geriamieji antikoaguliantai, turi būti suteikta tinkama konsultacija ir gydymas, kad būtų išvengta alkoholio vartojimo. IIaB).
• Prieš pradedant gydymą VKA nerekomenduojama atlikti genetinių tyrimų.IIIB).
• Po kraujavimo epizodo daugeliui pacientų galima pakartotinai pradėti vartoti antikoaguliantus, įvertinus daugiadisciplininei komandai, atsižvelgiant į visas gydymo antikoaguliantais galimybes ir kitas insulto prevencijos intervencijas bei pagerėjus kraujavimo ir insulto rizikos veiksnių valdymui. IIaB).
• Esant ūminiam aktyviam kraujavimui, gydymą geriamaisiais antikoaguliantais rekomenduojama nutraukti, kol bus pašalinta kraujavimo priežastis ( ašC).

Kombinuotas gydymas: geriamieji antikoaguliantai ir antitrombocitai
Apie 15 % pacientų, sergančių AF, kada nors patyrė MI; 5-15% pacientų, sergančių AF, gali prireikti PCI. Kartu vartojant antitrombozinius vaistus, labai padidėja didelio kraujavimo rizika. NOAC papildymas mono- arba dvigubu antitrombocitinį gydymą padidina didelio kraujavimo riziką atitinkamai 79-134%, o tik šiek tiek sumažina išeminių komplikacijų riziką. Todėl apskritai reikėtų siekti kiek įmanoma sumažinti trigubo antitrombozinio gydymo laiką (6 ir 7 pav.). NOAC neturėtų būti naudojami kombinuotam gydymui mažesnėmis dozėmis nei tos, kurios buvo įrodytos kaip veiksmingos insulto prevencijai. Taikant kombinuotą gydymą, reikia vengti prazugrelio ir tikagreloro, pirmenybę teikiant klopidogreliui (išskyrus atvejus, kai reikia skirti vaistus, pvz., esant stento trombozei vartojant aspiriną ​​ir klopidogrelį).
6 pav. Antitrombozinis gydymas po ŪKS pacientams, sergantiems AF, kuriems reikia antikoaguliantų.

7 pav. Antitrombozinis gydymas po planinės PKI pacientams, sergantiems AF, kuriems reikalingi antikoaguliantai.

• Tam tikroms pacientų kategorijoms vietoj trigubo gydymo gali būti skiriamas dvigubas gydymas OAC + klopidogreliu ( IIbC).

Antikoaguliantai AF kateterio abliacijos metu ir po jos
Abliacija gali būti atliekama nestabdant VKA (INR 2-3). Sukaupta pakankamas kiekis aukštos kvalifikacijos centrų duomenys apie saugų abliacijos atlikimą NOAC fone. Abliacijos metu būtina skirti UFH, išlaikant aktyvų krešėjimo laiką, ilgesnį nei 300 sekundžių. Po abliacijos visiems pacientams mažiausiai 8 savaites reikia skirti geriamųjų antikoaguliantų. Ateityje antikoaguliantų terapija skiriama priklausomai nuo insulto rizikos (nes išlieka AF atkryčio rizika, įskaitant ir besimptomius).

Antikoaguliantų terapija nėščioms moterims

• Antikoaguliantų terapija skiriama nėščioms pacientėms, sergančioms AF ir didele insulto rizika. Siekiant sumažinti teratogeninį poveikį ir kraujavimo riziką gimdymo metu, hepariną reikia skirti pirmąjį nėštumo trimestrą ir likus 2-4 savaitėms iki numatomos gimdymo datos (dozė, koreguojama pagal paciento kūno svorį). Likusį laiką galima vartoti ir hepariną, ir VKA ( ašB).
• NOAC negalima skirti nėščioms moterims arba moterims, planuojančioms nėštumą (III).

Trečiąjį trimestrą reikia dažniau stebėti koagulogramą, nes nėščioms moterims šiame etape dažnai reikia didesnių heparino ar VKA dozių, kad būtų pasiektas tinkamas antikoaguliavimas. Jei nėščios moterys, turinčios mechaninį vožtuvo protezą, nusprendžia nutraukti varfarino vartojimą 6-12 nėštumo savaitę, joms turi būti skiriamas UFH arba LMWH, atitinkamai koreguojant dozę.

Autorius medžiagų :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha ir kt. 2016 m. ESC gairės už prieširdžių virpėjimo valdymas, sukurtas bendradarbiaujant su EACTS. Europos širdies žurnalas
doi: 10.1093/eurheartj/ehw210

Medžiagą parengė laboratorijos darbuotoja klinikinių problemų vardu pavadintas RKNPK aterotrombozės angiologijos skyrius. A.L. Myasnikova Ph.D. Shakhmatova O.O.