Topografia venelor mediastinului posterior. Tumora mediastinului. Spații celulare ale cavității toracice

Există mai multe abordări pentru a ne împărți corpul în secțiuni. Limitele clare ale organelor și sistemelor, precum și totalitatea acestora, ajută medicii să navigheze mai precis în organism, prescriind tratament, descriind orice eșecuri și patologii. În același timp, medicii, indiferent de profilul lor, folosesc aceiași termeni pentru a se referi la anumite zone ale corpului. Deci acea zonă care este localizată în mijlocul și în partea superioară a corpului poate fi numită stern. Cu toate acestea, experți profil medical numiți-l mediastin. Astăzi vom vorbi despre mediastin, tumori mediastinale, ganglioni mediastinali, care este anatomia lui, unde se află.

Structura

Pentru a descrie mai precis localizarea patologiilor și a planifica metode de corectare, mediastinul este împărțit în superior și inferior, precum și anterior, posterior și mijlociu.

Partea anterioară a acestui loc este delimitată din față de stern, iar din spate de vasele brahiocefalice, precum și de pericard și trunchiul brahiocefalic. În interiorul acestui spațiu trece venele pieptului, în plus, timusul este situat în el, cu alte cuvinte, glanda timus. În faţa mediastinului merge artera toracică şi Ganglionii limfatici... Partea de mijloc a zonei luate în considerare include inima, venele goale, brahiocefalice, diafragmatice, pulmonare. În plus, include trunchiul brahiocefalic, arcul aortic, traheea, bronhiile principale, arterele pulmonare... Cu privire la mediastinul posterior, apoi se limitează la trahee, precum și la pericard din zona frontală, coloana vertebrală - din partea din spate. Această parte include esofagul și aorta descendentă, în plus, include venele semi-nepereche și nepereche și ductul limfatic toracic. Ganglionii limfatici sunt prezenți și în mediastinul posterior.

Zona superioara mediastinul este format din toate structurile anatomice situate deasupra limită superioară pericard, reprezentat de deschiderea superioară a sternului, precum și o linie care trece din unghiul toracelui și discul intervertebral Th4-T5.

În ceea ce privește mediastinul inferior, acesta este limitat de marginile superioare ale diafragmei și pericardului.

Tumori ale mediastinului

În regiunea mediastinului se pot dezvolta diverse formațiuni asemănătoare tumorilor. În același timp, neoplasmele acestui organ includ nu numai formațiuni adevărate, ci și acele chisturi și afecțiuni asemănătoare tumorilor care au o etiologie excelentă, localizare și un alt curs al bolii. Orice neoplasm al unui astfel de plan provine din țesuturi de origini diferite, acestea fiind unite exclusiv de locul de localizare. În acest caz, medicii iau în considerare:

Clinica de neoplasme

Formațiunile tumorale se găsesc de obicei la reprezentanții tinerilor și mijlocii grupă de vârstă, indiferent de sex. După cum arată practica, bolile mediastinale adesea nu se indică în niciun fel, ele pot fi detectate doar în timpul cercetării preventive. În același timp, se disting unele simptome care pot indica astfel de încălcări și cărora trebuie să li se acorde atenție.

Deci, formațiunile tumorale din interiorul mediastinului se fac simțite adesea prin senzații dureroase neintense, care pot radia spre gât, zona umerilor și între omoplați. În cazul în care formațiunea crește în interiorul trunchiului simpatic limită, pupilele pacientului se dilată, se poate observa căderea pleoapei și retracția. globul ocular.

Înfrângerea nervului laringian recurent se face adesea simțită răgușită în voce. Simptome clasice formațiuni tumorale sunt senzații dureroaseîn piept, precum și o senzație de greutate în cap. În plus, pot apărea dificultăți de respirație, cianoză, edem facial și tulburări în trecerea alimentelor prin esofag.

Dacă bolile de natură tumorală ajung într-un stadiu avansat de dezvoltare, pacientul dezvoltă o creștere vizibilă a temperaturii corpului, precum și slăbiciune severă... În plus, există artralgie, o insuficiență a ritmurilor inimii, o oarecare umflare a extremităților.

Ganglionii limfatici mediastinali

După cum am menționat mai sus, mulți ganglioni limfatici sunt localizați în interiorul mediastinului. Cea mai frecventă afectare a acestor organe este limfadenopatia, care se poate dezvolta pe fondul metastazelor de carcinom, limfom, precum și a unor afecțiuni non-neoplazice, de exemplu, sarcoidoza, tuberculoza etc.

Pe lângă schimbarea dimensiunii ganglionilor limfatici, limfadenopatia se face simțită cu febră, precum și transpirație excesivă... În plus, apare o scădere severă în greutate, se dezvoltă hepatomegalie, splenomegalie. Bolile provoacă infecții frecvente ale tractului respirator superior sub formă de amigdalite, diferite tipuri de amigdalite și faringite.

În unele cazuri, ganglionii limfatici pot fi afectați izolat, iar uneori tumorile cresc în alte organe.

Eliminarea afecțiunilor tumorale și a altor probleme cu mediastinul se realizează conform normelor general acceptate de acțiune terapeutică.

Mediastinul este porțiunea cavității toracice delimitată de jos de diafragmă, în față de stern, în spate de coloana toracică și gâtul coastelor și din lateral de foițele pleurale (pleura mediastinală dreaptă și stângă) . Deasupra mânerului sternului, mediastinul trece în spațiile celulare ale gâtului. Marginea superioară condiționată a mediastinului este un plan orizontal care trece de-a lungul marginii superioare a mânerului sternului. O linie condiționată trasată de la locul de atașare a mânerului sternului de corpul său spre vertebra IV toracică împarte mediastinul în superior și inferior. Planul frontal, trasat de-a lungul peretelui posterior al traheei, împarte mediastinul superior în secțiuni anterioare și posterioare. Bursa împarte mediastinul inferior în secțiuni anterioare, mijlocii și inferioare (Fig. 16.1).

În secțiunea anterioară a mediastinului superior se află secțiunile proximale ale traheei, glanda cefalică, arcul aortic și ramurile care se extind din acesta, secțiunea superioară a venei cave superioare și afluenții săi principali. În secțiunea posterioară se află partea superioară a esofagului, trunchiurile simpatice, nervii vagi, ductul limfatic toracic. În mediastinul anterior, partea distală este situată între pericard și stern timus, țesut adipos

ka, ganglioni limfatici. Mediastinul mijlociu conține pericardul, inima, părțile intrapericardice ale vaselor mari, bifurcația traheală și bronhiile principale, ganglionii limfatici bifurcați. În mediastinul posterior, delimitat în față de bifurcația traheei și a pericardului, și în spatele coloanei toracice inferioare, se află esofagul, aorta toracică descendentă, ductul limfatic toracic, nervii simpatici și parasimpatici (vagi) și ganglionii limfatici. situat.

Metode de cercetare

Pentru diagnosticul bolilor mediastinale (tumori, chisturi, mediastinite acute și cronice), același metode instrumentale, care sunt folosite pentru diagnosticarea leziunilor organelor situate în acest spațiu. Sunt descrise în capitolele respective.

16.1. Leziuni mediastinale

Alocați deschis și deteriorare închisă mediastinul și organele situate în acesta.

Prezentare clinică și diagnostic. Manifestările clinice depind de natura leziunii și de ce organ mediastinal este afectat, de intensitatea sângerării interne sau externe. Cu o leziune închisă, hemoragiile apar aproape întotdeauna cu formarea unui hematom, care poate duce la compresia organelor vitale (în primul rând venele cu pereți subțiri ale mediastinului). Când esofagul, traheea și bronhiile principale sunt rupte, se dezvoltă emfizemul mediastinal și mediastinita. Clinic emfizemul se manifestă prin durere intensă în spatele sternului, crepitus caracteristic în țesutul subcutanat al suprafeței anterioare a gâtului, a feței și mai rar a peretelui toracic.

Diagnosticul se bazează pe datele de anamneză (elucidarea mecanismului de leziune), succesiunea dezvoltării simptomelor și datele de examinare fizică, identificarea simptomelor caracteristice organului afectat. Examenul cu raze X arată deplasarea mediastinului într-o direcție sau alta, extinderea umbrei acestuia, din cauza hemoragiei. Iluminarea semnificativă a umbrei mediastinale este un simptom cu raze X al emfizemului mediastinal.

Leziuni deschise

de obicei, combinată cu afectarea organelor mediastinale (care este însoțită de simptome adecvate), precum și sângerare, dezvoltarea pneumo-

Orez. 16.1. Anatomia mediastinului (MOMediastinum schematic.

imagine). Tratament trimis înainte

1 - mediastinul anterior superior; 2 - mediastinul posterior - NUMAI PE FUNCȚII DE LIZARE NORMZ

nie; 3 - mediastinul anterior; 4 - mediastinul mijlociu. ORGANE IMPORTANTE PENTRU VIATA (SvrD-

și plămâni). Ei efectuează terapie anti-șoc; în cazul încălcării funcției de cadru a pieptului, se utilizează ventilația artificială a plămânilor și diferite metode de fixare. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt compresia organelor vitale cu o încălcare accentuată a funcțiilor lor, rupturi ale esofagului, trahee, bronhii principale, vase mari de sânge cu sângerare continuă.

Pentru leziunile deschise este indicat tratamentul chirurgical. Alegerea metodei de operație depinde de natura leziunii unui anumit organ, de gradul de infecție a plăgii și de starea generală a pacientului.

16.2. Boli inflamatorii

16.2.1. Mediastinita acută necrozantă descendentă

Inflamația acută purulentă a țesutului mediastinal apare în majoritatea cazurilor sub formă de flegmon necrozator cu progresie rapidă.

Etiologie și patogeneză. Această formă de mediastinită acută, care decurge din focare purulente acute situate pe gât și cap, este cea mai frecventă. Varsta medie numărul cazurilor este de 32-36 de ani, bărbații se îmbolnăvesc de 6 ori mai des decât femeile. În peste 50% din cazuri, cauza este infecția mixtă odontogenă aerob-anaerobă, mai rar infecția provine din abcese retrofaringiene, leziuni iatrogene ale faringelui, limfadenita ganglionilor cervicali și tiroidita acută. Infecția coboară rapid de-a lungul spațiilor fasciale ale gâtului (în principal de-a lungul visceral - postoesofagian) în mediastin și provoacă o inflamație necrozantă severă a țesuturilor acestuia din urmă. Răspândirea rapidă a infecției la mediastin are loc datorită gravitației și gradientului de presiune care decurge din acțiunea de aspirație a mișcărilor respiratorii.

Mediastinita necrozantă descendentă diferă de alte forme de mediastinită acută prin dezvoltarea neobișnuit de rapidă a procesului inflamator și sepsis sever, care poate fi fatal în 24-48 de ore.În ciuda intervenției chirurgicale agresive și a terapiei cu antibiotice moderne, rata mortalității ajunge la 30%.

Perforarea esofagului (lezarea unui corp străin sau instrument în timpul procedurilor de diagnosticare și terapeutice), eșecul suturilor după intervenția chirurgicală asupra esofagului poate deveni, de asemenea, surse de infecție mediastinală descendentă. Mediastinita care apare în aceste circumstanțe ar trebui să fie distinsă de mediastinita descendentă necrozantă, deoarece constituie o unitate clinică separată și necesită un algoritm de tratament special.

Prezentare clinică și diagnostic. Semnele caracteristice ale mediastinitei necrozante descendente sunt temperatura corporală ridicată, frisoane, dureri localizate în gât și în orofaringe și insuficiență respiratorie. Uneori există roșeață și umflare în bărbie sau gât. Apariția semnelor de inflamație în afara gurii servește drept semnal pentru inițierea unui tratament chirurgical imediat. Crepitusul în această zonă poate fi asociat cu infecție anaerobă sau emfizem cauzat de leziuni ale traheei sau esofagului. Dificultatea de respirație este un semn al unei amenințări de edem laringian, obstrucție a căilor respiratorii.

Examenul cu raze X arată o creștere a retro-

spațiu visceral (post-esofagian), prezența lichidului sau edemului în această zonă, deplasarea anterioară a traheei, emfizemul mediastinal, netezirea lordozei la nivelul coloanei cervicale. Tomografia computerizată trebuie efectuată imediat pentru a confirma diagnosticul. Detectarea edemului tisular, acumularea de lichid în mediastin și în cavitatea pleurală, emfizemul mediastinului și gâtului vă permite să diagnosticați și să clarificați amploarea răspândirii infecției.

Tratament. Răspândirea rapidă a infecției și posibilitatea dezvoltării sepsisului cu rezultat fatal în 24-48 de ore obligă să se înceapă tratamentul cât mai devreme, chiar dacă există îndoieli cu privire la diagnosticul prezumtiv. Este necesar să se mențină o respirație normală, să se aplice antibioticoterapie masivă și este indicată intervenția chirurgicală precoce. Cu edemul laringelui și al corzilor vocale, permeabilitatea căilor respiratorii este asigurată prin intubație traheală sau traheotomie. Pentru terapia cu antibiotice, medicamentele cu spectru larg sunt selectate empiric care pot suprima eficient dezvoltarea infecțiilor anaerobe și aerobe. După determinarea sensibilității infecției la antibiotice, se prescriu medicamente adecvate. Se recomandă începerea tratamentului cu penicilină G (benzilpenicilină) - 12-20 milioane UI intravenos sau intramuscular în combinație cu clindamicină (600-900 mg intravenos la o rată de cel mult 30 mg pe minut) sau metronidazol. Un efect bun se observă cu o combinație de cefalosporine, carbopeneme.

Cea mai importantă componentă a tratamentului este intervenția chirurgicală. Incizia se face conform marginea din față m. sternocleidomastoideus. Vă permite să deschideți toate cele trei spații fasciale ale gâtului. În timpul operației, țesuturile neviabile sunt excizate și cavitățile sunt drenate. Din această incizie, chirurgul nu poate accesa țesuturile infectate ale mediastinului, prin urmare, se recomandă în toate cazurile efectuarea suplimentară a toracotomiei (sternotomie transversală) pentru deschiderea și drenarea abceselor. În ultimii ani, intervențiile video au fost folosite pentru drenarea mediastinului. Odată cu intervenția chirurgicală, se folosește întregul arsenal de produse de terapie intensivă. Mortalitatea cu tratament intensiv este de 20-30%

5139 0

Aorta toracică reprezintă a treia secțiune a aortei. Lungimea sa este de aproximativ 17 cm.Proiecția sa pe coloană corespunde distanței dintre vertebrele toracice IV și XII. Apoi urmează prin fereastra aortică a diafragmei în spațiul retroperitoneal. În dreapta se mărginește cu canalul toracic și vena azygos, în stânga - pe vena semi-nepereche, în fața ei se află pericardul și bronhia stângă, în spate - coloana vertebrală.

Din aorta toracică pleacă 9-10 perechi de artere intercostale, situate parietal. Arterele bronșice, esofagiene, pericardice și mediastinale pleacă din acesta către organele interne. Vena nepereche este o continuare directă a venei lombare ascendente drepte; granița dintre ele este orificiul dintre picioarele interioare și mijlocii ale diafragmei. Vena nepereche este situată în dreapta aortei, ductului toracic și a corpurilor vertebrale. Pe drum, este nevoie de până la 9 vene intercostale inferioare din partea dreaptă, vene esofagiene, vene bronșice posterioare și vene mediastinale ale mediastinului posterior.

La nivelul vertebrelor toracice IV-V, vena azygos se îndoaie în jurul dreptei rădăcină pulmonară din spate în față și se deschide în vena cavă superioară. Vena seminepereche este o continuare a venei lombare ascendente stângi; granița dintre ele este o fantă între picioarele interioare și mijlocii ale diafragmei. Situat în spatele aortei toracice și trece de-a lungul suprafeței laterale a corpurilor vertebrale; își ia drumul cel mai venele intercostale. Partea superioară a venelor intercostale se deschide în vena accesorie superioară semi-nepereche sau direct în vena azygos.

Canalul toracic se extinde de la deschiderea aortică a diafragmei până la deschiderea toracică superioară. Aproape de diafragmă, canalul toracic este acoperit de marginea aortei, deasupra - de peretele posterior al esofagului, lungimea sa este de 35-45 cm.

De obicei, canalul toracic trece în fața arterelor intercostale. După ce a ajuns la nivelul vertebrei III-IV-V, se întoarce spre stânga în spatele esofagului, arcul aortic și vena subclavie stângă, urcă la VII vertebrei cervicale si se alatura vena subclavie stânga.

Pe drumul său, ductul toracic primește limfa din părțile posterioare ale toracelui și organele din jumătatea stângă a cavității toracice.

Esofagul se extinde de la vertebra cervicală VI până la vertebra toracică a XI-a. În medie, lungimea sa este de 25 cm.În raport cu linia mediană, esofagul face două îndoiri. Cotul din stânga sus al esofagului se formează la nivelul vertebrei a III-a toracice, deviând spre stânga linia mediană... La nivelul IV al vertebrei toracice, esofagul ocupă o poziție strict mediană și la nivelul VII al vertebrei toracice își schimbă din nou direcția spre stânga. La baza vertebrei X toracice, esofagul trece prin diafragmă.

Când esofagul trece prin deschiderea superioară în cavitatea toracică, traheea se află în fața acesteia, iar la nivelul vertebrei V toracice, bronșia stângă a trunchiului cerebral se încrucișează în față.

În regiunea toracică inferioară, canalul toracic și coloana vertebrală sunt adiacente esofagului, inima este în față, vena azygos este în dreapta și aorta toracică este în stânga.

Nervii vagi

Nervul vag stâng intră în cavitatea toracică dintre arterele carotide comune și subclavia stângă și traversează arcul aortic în față. La nivelul marginii inferioare a aortei, nervul recurent stâng se îndepărtează de nervul vag stâng, care se îndoaie în jurul arcului aortic din spate și revine la gât. În plus, nervul vag este situat de-a lungul suprafeței posterioare a bronhiei trunchiului stâng și de-a lungul suprafeței anterioare a esofagului.

Nervul vag drept pătrunde în cavitatea toracică dintre artera subclavie și venă. La intersectie artera subclavieîn fața acestuia pleacă nervul recurent drept, care, în spatele arterei subclaviei drepte, revine la gât. Sub nervul vag trece prin spatele bronhiei drepte a trunchiului cerebral și coboară de-a lungul suprafeței posterioare a esofagului.

Nervul vag, împreună cu trunchiurile simpatice, formează plexurile pulmonare anterior și posterior, inervează pericardul. Trunchiurile simpatice sunt o formațiune pereche situată pe partea laterală a coloanei vertebrale la nivelul capetelor costale.

Ganglionii limfatici intratoracici sunt împărțiți în parietali și viscerali. Ganglionii limfatici parietali sunt împărțiți în anterior (de-a lungul arterelor intratoracice) și posterior - spațiul paravertebral. Distingeți între ganglionii anteriori, posteriori și peribronșici ai mediastinului. Ganglionii limfatici mediastinali posteriori sunt localizați în jurul esofagului și aortei. Cele anterioare formează cele superioare, sau prevasculare, iar cele inferioare - ganglionii limfatici diafragmatici. Ganglionii limfatici peribronșici sunt reprezentați de un grup de ganglioni paratraheali, bifurcați și hilari.

Fiziologia mediastinului ca complex anatomic nu a fost suficient studiată, în ciuda bine-cunoscutului caracteristici fiziologice fiecare organ separat. În timpul inhalării și expirației, precum și în timpul tusei, al respirației forțate, forma și poziția mediastinului se modifică. Aceste compensații nu provoacă niciuna tulburari functionale din partea organelor vitale. În timpul respirației active, inima și aorta se mișcă puțin mai mult decât vena azygos, ductul toracic.

Modificările sclerotice ale țesutului mediastinului perturbă fluxul sanguin în sistemul venos al venei cave superioare. Mediastinul se deplasează atunci când presiunea intrapleurală este perturbată, mai ales când aceasta din urmă este scăzută. Poziția mediană a mediastinului depinde de presiunea negativă din cavitățile pleurale. În mediastin, există în mod normal o presiune intramediastinală negativă (A.I. Trukhalev, 1958). Când inspirați, această presiune scade, iar când expirați, crește. Aceste fluctuații ale presiunii în mediastin creează condiții pentru mișcarea sângelui prin vene către atriul drept.

Labilitatea mediastinală, prezența unei recepții nervoase mari sunt unul dintre motive încălcări rapide hemodinamica si respiratia in conditii patologice (pneumotorax, hemotorax etc.). Pe de altă parte, mecanismele compensatorii-adaptative concepute pentru adaptarea organismului sunt destul de bine exprimate în condiții patologice, când există o deplasare semnificativă a mediastinului, de exemplu, după pulmonectomie, rezecții extinse ale plămânului etc.

K.T. Ovnatanyan, V.M. Kravets

La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți neoplasme maligne ale mediastinului anterior?

Ce este Neoplasmele maligne ale mediastinului anterior

Neoplasme maligne ale mediastinului anteriorîn structura tuturor boli oncologice constituie 3-7%. Cel mai adesea, neoplasmele maligne ale mediastinului anterior sunt detectate la persoanele de 20-40 de ani, adică în cea mai activă parte socială a populației.

Mediastinul numită partea cavității toracice, limitată în față de stern, parțial de cartilajul costal și fascia retrosternală, în spate de suprafața anterioară a coloanei toracice, gâtul coastelor și fascia prevertebrală, iar din lateral de către pleura mediastinală. De jos, mediastinul este limitat de diafragmă, iar de sus - de condițional plan orizontal, ținut prin marginea superioară a mânerului sternului.

Cea mai convenabilă schemă de împărțire a mediastinului, propusă în 1938 de Twining - două orizontale (deasupra și sub rădăcinile plămânilor) și două planuri verticale (în fața și în spatele rădăcinilor plămânilor). Astfel, în mediastin se pot distinge trei secțiuni (anterior, mijlociu și posterior) și trei etaje (superior, mijlociu și inferior).

În secțiunea anterioară a mediastinului superior sunt: glanda timus, secțiunea superioară a venei cave superioare, vene brahiocefalice, arcul aortic și ramurile care se ramifică din acesta, trunchiul brahiocefalic, generalul stâng. artera carotida, artera subclavie stângă.

În partea posterioară a mediastinului superior sunt localizate: esofagul, ductul limfatic toracic, trunchiurile nervoase simpatice, nervii vagi, plexurile nervoase ale organelor și vaselor din cavitatea toracică, fascia și spațiile celulare.

În mediastinul anterior sunt localizate: fibre, pinteni ai fasciei intratoracice, în foile cărora sunt închise vasele toracice interne, ganglionii limfatici retrosternali, ganglionii mediastinali anteriori.

În secțiunea mijlocie a mediastinului se află: pericardul cu inima închisă în el și secțiunile intrapericardice ale vaselor mari, bifurcația traheei și a bronhiilor principale, arterele și venele pulmonare, nervii frenici cu frei însoțitori. -vase pericardice, formaţiuni celulare fasciale, ganglioni limfatici.

În partea posterioară a mediastinului sunt localizate: aorta descendentă, vene nepereche și semi-nepereche, trunchiuri ale nervilor simpatici, nervi vagi, esofag, duct limfatic toracic, ganglioni limfatici, fibre cu pinteni ai fasciei intratoracice, organele din jur mediastinului.

În funcție de departamentele și etajele mediastinului, se pot observa anumite localizări preferențiale ale majorității neoplasmelor sale. Așadar, se observă, de exemplu, că gușa intratoracică este mai des localizată la etajul superior al mediastinului, mai ales în secțiunea anterioară a acestuia. Timoamele se găsesc, de regulă, în mediastinul mediu anterior, chisturile pericardice și lipoamele în mediastinul anterior inferior. Etajul superior al părții medii a mediastinului este cea mai frecventă localizare a teratodermoizilor. La etajul mijlociu al mediastinului mijlociu se găsesc cel mai adesea chisturile bronhogenice, în timp ce chisturile gastroenterogene se găsesc la etajul inferior al secțiunilor mijlocii și posterioare. Cele mai frecvente neoplasme ale mediastinului posterior pe toată lungimea sa sunt tumorile neurogenice.

Patogenie (ce se întâmplă?) În timpul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Neoplasmele maligne ale mediastinului provin din țesuturi diferite și sunt unite doar printr-o singură graniță anatomică. Acestea includ nu numai tumori adevărate, ci și chisturi și formațiuni asemănătoare tumorilor de diferite locații, origine și curs. Toate neoplasmele mediastinului, în funcție de sursa lor de origine, pot fi împărțite în următoarele grupe:
1. Neoplasme maligne primare ale mediastinului.
2. Tumori maligne secundare ale mediastinului (metastaze ale tumorilor maligne ale organelor situate în afara mediastinului, la ganglionii limfatici ai mediastinului).
3. Tumori maligne ale organelor mediastinale (esofag, trahee, pericard, duct limfatic toracic).
4. Tumori maligne din tesuturile limitatoare ale mediastinului (pleura, sternul, diafragma).

Simptomele neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Neoplasmele maligne ale mediastinului se găsesc în principal la vârsta tânără și mijlocie (20 - 40 de ani), la fel de des atât la bărbați, cât și la femei. În cursul bolii cu neoplasme maligne ale mediastinului, se poate distinge o perioadă asimptomatică și o perioadă de manifestări clinice pronunțate. Durată perioadă asimptomatică depinde de localizarea și dimensiunea neoplasmului malign, rata de creștere, relația cu organele și formațiunile mediastinului. Foarte des neoplasme ale mediastinului perioadă lungă de timp sunt asimptomatice și sunt descoperite accidental în timpul unei radiografii toracice profilactice.

Semne clinice neoplasme maligne mediastinul este format din:
- simptome de compresie sau creștere a unei tumori în organele și țesuturile adiacente;
- manifestări comune boli;
- simptome specifice caracteristice diverselor neoplasme;

Cele mai frecvente simptome sunt durerea care rezultă din compresia sau creșterea unei tumori în trunchiurile nervoase sau plexurile nervoase, ceea ce este posibil atât în neoplasmele benigne, cât și în cele maligne ale mediastinului. Durerea, de regulă, nu este intensă, localizată pe partea laterală a leziunii și adesea iradiază către umăr, gât, regiunea interscapulară. Durerile din partea stângă sunt adesea similare cu durerea anginoasă. Dacă apar dureri osoase, trebuie suspectate metastaze. Comprimarea sau germinarea trunchiului simpatic limită de către o tumoare determină un sindrom caracterizat prin căderea pleoapei superioare, pupilei dilatate și retragerea globului ocular pe partea afectată, transpirație afectată, modificări ale temperaturii locale și dermografie. Înfrângerea nervului laringian recurent se manifestă prin răgușeala vocii, nervul frenic - prin poziția înaltă a cupolei diafragmei. Comprimare măduva spinării duce la tulburări ale funcției măduvei spinării.

O manifestare a sindromului de compresie este compresia trunchiurilor venoase mari și, în primul rând, a venei cave superioare (sindromul venei cave superioare). Se manifestă ca o încălcare a fluxului de ieșire sânge venos din cap și jumătatea superioară a corpului: pacienții au zgomot și greutate în cap, agravate în poziție înclinată, dureri în piept, dificultăți de respirație, umflare și cianoză a feței, jumătate superioară a corpului, umflare a venelor gatul si pieptul. Presiunea venoasă centrală crește la 300-400 mm apă. Artă. Când traheea și bronhiile mari sunt comprimate, apar tuse și dificultăți de respirație. Comprimarea esofagului poate provoca disfagie - o întrerupere a trecerii alimentelor.

Pe etapele ulterioare dezvoltarea neoplasmelor: slăbiciune generală, febră, transpirație, scădere în greutate, care sunt caracteristice tumorilor maligne. La unii pacienți se observă manifestări ale tulburărilor asociate cu intoxicația organismului cu produse secretate de tumorile în creștere. Acestea includ sindromul artralgic, care amintește de artrita reumatoidă; durere și umflarea articulațiilor, umflarea țesuturilor moi ale extremităților, creșterea ritmului cardiac, o încălcare ritm cardiac.

Unele tumori ale mediastinului au simptome specifice. Asa de, piele iritata, transpirații nocturne tipic pentru limfoamele maligne (limfogranulomatoză, limforeticulosarcom). O scădere spontană a nivelului de zahăr din sânge se dezvoltă cu fibrosarcoamele mediastinului. Simptomele de tireotoxicoză sunt tipice pentru gușa tirotoxică intratoracică.

Prin urmare, Semne clinice neoplasmele, mediastinul sunt foarte diverse, dar apar în stadiile târzii ale dezvoltării bolii și nu ne permit întotdeauna stabilirea unui diagnostic anatomic etiologic și topografic precis. Datele radiografiei și metodelor instrumentale sunt importante pentru diagnostic, în special pentru recunoașterea stadiilor incipiente ale bolii.

Tumori neurogenice ale mediastinului anterior sunt cele mai frecvente și reprezintă aproximativ 30% din toate neoplasmele primare ale mediastinului. Acestea provin din învelișurile nervilor (neuroame, neurofibroame, sarcoame neurogenice), celule nervoase(simpatogonioame, ganglioneuroame, paraganglioame, chemodectoame). Cel mai adesea, tumorile neurogenice se dezvoltă din elemente ale trunchiului limită și ale nervilor intercostali, rareori din nervii vagi și frenici. Sediul obișnuit al acestor tumori este mediastinul posterior. Mult mai rar tumorile neurogenice sunt localizate în mediastinul anterior și mediu.

Reticulosarcom, limfosarcom difuz și nodular(limfom folicular gigant) se mai numește și „ limfoame maligne„. Aceste neoplasme reprezintă tumori maligne din țesutul limforreticular, afectează mai des persoanele de vârstă mică și mijlocie. Inițial, tumora se dezvoltă în unul sau mai mulți ganglioni limfatici cu răspândire ulterioară la ganglionii vecini. Generalizarea vine devreme. În procesul tumoral metastatic, pe lângă ganglionii limfatici, sunt implicate ficatul, măduva osoasă, splina, pielea, plămânii și alte organe. Boala progresează mai lent cu forma medulară de limfosarcom (limfom folicular gigant).

Limfogranulomatoza (boala Hodgkin) are de obicei un curs mai benign decât limfoamele maligne. În 15-30% din cazuri în stadiul I de dezvoltare a bolii, se poate observa leziuni locale primare ale ganglionilor limfatici ai mediastinului. Boala este mai frecventă între 20-45 de ani. Tabloul clinic este caracterizat printr-un curs neregulat ondulat. Slăbiciune, transpirație, creșteri periodice ale temperaturii corpului, durere cufăr... Dar mâncărime, mărirea ficatului și a splinei, modificări ale sângelui și măduvă osoasăîn această etapă sunt adesea absente. Limfogranulomatoza primară a mediastinului poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp, în timp ce o creștere a ganglionilor limfatici mediastinali poate rămâne singura manifestare a procesului pentru o lungă perioadă de timp.

La limfoame mediastinale cei mai des afectați sunt ganglionii limfatici ai mediastinului superior anterior și anterior, rădăcinile plămânilor.

Diagnosticul diferențial se realizează cu tuberculoza primară, sarcoidoza și tumorile maligne secundare ale mediastinului. Testarea iradierii poate ajuta la diagnostic, deoarece limfoamele maligne în majoritatea cazurilor sunt sensibile la radioterapie (simptom de „zăpadă topită”). Diagnosticul final se stabileste prin examinarea morfologica a materialului obtinut prin biopsia neoplasmului.

Diagnosticul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Principala metodă de diagnosticare a neoplasmelor maligne ale mediastinului este radiografia. Utilizarea unei examinări cuprinzătoare cu raze X permite în majoritatea cazurilor să se determine localizarea formațiunii patologice - mediastinul sau organele și țesuturile adiacente (plămâni, diafragmă, peretele toracic) și prevalența procesului.

Metodele obligatorii cu raze X de examinare a unui pacient cu un neoplasm al mediastinului includ: - fluoroscopia, radiografie și tomografia toracică, examinarea de contrast a esofagului.

Fluoroscopia face posibilă identificarea unei „umbre patologice”, pentru a vă face o idee despre localizarea, forma, dimensiunea, mobilitatea, intensitatea, contururile sale, pentru a stabili absența sau prezența pulsației pereților săi. În unele cazuri, este posibil să se judece legătura umbrei revelate cu organele din apropiere (inima, aorta, diafragma). Clarificarea localizării neoplasmului vă permite în mare măsură să predeterminați natura acestuia.

Pentru a clarifica datele obținute cu fluoroscopie, se efectuează radiografie. În același timp, se precizează structura întunecării, contururile sale, relația neoplasmului cu organele și țesuturile învecinate. Contrastarea esofagului ajută la evaluarea stării acestuia, la determinarea gradului de deplasare sau invazie a neoplasmului mediastinului.

În diagnosticul neoplasmelor mediastinului sunt utilizate pe scară largă metode endoscopice cercetare. Bronhoscopia este utilizată pentru a exclude localizarea bronhogenică a unei tumori sau a chistului, precum și pentru a determina creșterea unei tumori maligne în mediastinul traheei și bronhiilor mari. În timpul acestui studiu, este posibilă efectuarea unei biopsii de puncție transbronșică sau transtraheală a formațiunilor mediastinale localizate în zona bifurcației traheale. În unele cazuri, mediastinoscopia și videotoracoscopia, în care biopsia se efectuează sub control vizual, sunt foarte informative. Preluarea materialului pentru histologic sau examen citologic eventual cu puncție transtoracică sau biopsie de aspirație efectuată sub control radiografic.

În prezența ganglionilor limfatici măriți în zonele supraclaviculare, se efectuează biopsia acestora, ceea ce le permite să-și determine leziunea metastatică sau să stabilească o boală sistemică (sarcoidoză, limfogranulomatoză etc.). Dacă se suspectează gușă mediastinală, se efectuează o scanare a zonei gâtului și toracelui după administrarea de iod radioactiv. În prezența sindromului de compresie, se măsoară presiunea venoasă centrală.

Pacienții cu neoplasme ale mediastinului efectuează un general și analiza biochimică sânge, reacție Wasserman (pentru a exclude natura sifilitică a educației), reacție cu antigen tuberculinic. Dacă se suspectează echinococoza, se arată determinarea reacţiei de latexaglutinare cu antigenul echinococic. Schimbări compoziţia morfologică sânge periferic găsit în principal cu tumori maligne(anemie, leucocitoză, limfopenie, VSH crescut), boli inflamatorii și sistemice. Dacă bănuiți boli sistemice (leucemie, limfogranulomatoză, reticulosarcomatoză etc.), precum și tumori neurogenice imature, puncția măduvei osoase se efectuează cu studiul mielogramei.

Tratamentul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Tratamentul neoplasmelor maligne ale mediastinului- operațional. Îndepărtarea tumorilor și a chisturilor mediastinului trebuie făcută cât mai devreme posibil, deoarece aceasta este prevenirea malignității lor sau a dezvoltării sindromului de compresie. O excepție poate fi doar lipoamele mici și chisturile celomice ale pericardului în absența manifestărilor clinice și a unei tendințe de creștere a acestora. Tratamentul tumorilor maligne ale mediastinului în fiecare caz necesită o abordare individuală. De obicei, se bazează pe o intervenție chirurgicală.

Utilizarea radiațiilor și chimioterapiei este indicată pentru majoritatea tumorilor maligne ale mediastinului, dar în fiecare caz, natura și conținutul acestora sunt determinate de factorii biologici și caracteristici morfologice proces tumoral, prevalența sa. Radiațiile și chimioterapia sunt utilizate atât în combinație cu tratamentul chirurgical, cât și independent. De regulă, metodele conservatoare formează baza terapiei pentru stadiile avansate ale procesului tumoral, când o operație radicală este imposibilă, precum și pentru limfoamele mediastinale. Tratamentul chirurgical pentru aceste tumori poate fi justificat doar pentru primele etape boli atunci când procesul afectează local un anumit grup de ganglioni limfatici, ceea ce nu este atât de comun în practică. În ultimii ani, a fost propusă și utilizată cu succes o tehnică de videotoracoscopie. Această metodă permite nu numai vizualizarea și documentarea neoplasmelor mediastinului, ci și îndepărtarea lor folosind instrumente toracoscopice, provocând traumatisme chirurgicale minime pacienților. Rezultatele obținute indică eficiența ridicată a acestei metode de tratament și posibilitatea efectuării unei intervenții chiar și la pacienții cu severitate boli concomitenteși rezerve funcționale scăzute.

Chirurgia mediastinală, una dintre cele mai tinere ramuri ale chirurgiei, a cunoscut o dezvoltare semnificativă datorită dezvoltării problemelor de management anestezic, tehnici chirurgicale, diagnosticarea diferitelor procese mediastinale și neoplasme. Nou metode de diagnostic permit nu numai stabilirea cu precizie a localizării formațiunii patologice, ci și evaluarea structurii și structurii focarului patologic, precum și obținerea de material pentru diagnosticul patomorfologic. Ultimii ani s-au caracterizat prin extinderea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al afecțiunilor mediastinale, dezvoltarea unor noi tehnici terapeutice de mare eficiență cu efect traumatic scăzut, a căror introducere a îmbunătățit rezultatele intervențiilor chirurgicale.

Clasificarea bolii mediastinale.

Leziuni mediastinale:

1. Traumatism închis și leziune a mediastinului.

2. Afectarea ductului limfatic toracic.

Specific și nespecific procese inflamatorii in mediastin:

1. Adenita tuberculoasă a mediastinului.

2. Mediastinita nespecifica:

A) mediastinita anterioară;

B) mediastinita posterioara.

Conform cursului clinic:

A) mediastinita acută nesupurată;

B) mediastinita acuta purulenta;

c) mediastinita cronică.

Chisturi mediastinale.

1. Congenital:

A) chisturi celomice ale pericardului;

B) limfangita chistică;

B) chisturi bronhogenice;

D) teratoame

E) din embrionul embrionar al intestinului anterior.

2. Achizitionat:

A) chisturi după hematom în pericard;

B) chisturi formate ca urmare a dezintegrarii unei tumori a pericardului;

D) chisturi mediastinale emanate din zonele de frontieră.

Tumori mediastinale:

1. Tumori provenite din organele mediastinale (esofag, trahee, bronhii mari, inimă, timus etc.);

2. Tumori provenite din pereții mediastinului (tumori ale peretelui toracic, diafragmului, pleurei);

3. Tumori originare din țesuturile mediastinului și localizate între organe (tumori extraorganelor). Tumorile din al treilea grup sunt adevărate tumori ale mediastinului. Ele sunt împărțite prin histogeneză în tumori din țesut nervos, țesut conjunctiv, vase de sânge, țesut muscular neted, țesut limfoidși mezenchimul.

A. Tumori neurogenice (15% din această localizare).

I. Tumori provenite din țesutul nervos:

A) simpatonevrom;

B) ganglioneurom;

C) feocromocitom;

D) chemodectom.

II. Tumori care provin din tecile nervilor.

A) neurom;

B) neurofibrom;

C) sarcom neurogen.

D) schwannoame.

E) ganglioneuroame

E) neurilemoame

B. Tumori ale țesutului conjunctiv:

A) fibrom;

B) condrom;

C) osteocondromul mediastinal;

D) lipom și liposarcom;

E) tumori emanate din vase (benigne si maligne);

E) mixoame;

G) hibernoame;

E) tumori din tesutul muscular.

C. Tumori ale glandei timus:

A) timom;

B) chisturi ale glandei timus.

D. Tumori din țesutul reticular:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarcom și reticulosarcom.

E. Tumori din tesuturi ectopice.

A) gușă retrosternală;

B) gușă intrasternală;

C) adenom aproximativ glanda tiroida.

Mediastinul este o formațiune anatomică complexă situată în mijlocul cavității toracice, închisă între foile parietale, coloana vertebrala, stern și sub diafragmă, care conține fibre și organe. Relațiile anatomice ale organelor din mediastin sunt destul de complexe, dar cunoașterea lor este obligatorie și necesară din punctul de vedere al cerințelor pentru acordarea de îngrijiri chirurgicale acestui grup de pacienți.

Mediastinul este împărțit în anterior și posterior. Granița condiționată dintre ele este planul frontal, trasat prin rădăcinile plămânilor. În mediastinul anterior sunt localizate: glanda timus, parte a arcului aortic cu ramuri, vena cavă superioară cu originile sale (venele brahiocefalice), inima și pericardul, partea toracală a nervilor vagi, nervii frenici, traheea și secțiuni inițiale ale bronhiilor, plexurilor nervoase, ganglionilor limfatici. În mediastinul posterior sunt localizate: partea descendentă a aortei, venele nepereche și semi-nepereche, esofagul, partea toracală a nervilor vagi de sub rădăcinile plămânilor, ductul limfatic toracic (regiunea toracică), simpaticul limită. trunchi cu nervi celiaci, plexuri nervoase, ganglioni limfatici.

Pentru a stabili diagnosticul bolii, localizarea procesului, relația acestuia cu organele învecinate, la pacienții cu patologie mediastinală, în primul rând, este necesar să se efectueze o analiză completă. examinare clinică... Trebuie remarcat faptul că boala în stadiile inițiale este asimptomatică, iar formațiunile patologice sunt o descoperire accidentală în timpul fluoroscopiei sau fluorografiei.

Tabloul clinic depinde de localizare, dimensiune și morfologie proces patologic... De obicei, pacienții se plâng de durere în zona pieptului sau a inimii, în regiunea interscapulară. Adesea, durerea este precedată de o senzație de disconfort, exprimată printr-o senzație de greutate sau de formare străină în piept. Se observă adesea dificultăți de respirație și dificultăți de respirație. Când vena cavă superioară este comprimată, cianoză a pielii feței și a jumătatea superioară a corpului, se poate observa umflarea acestora.

La examinarea organelor mediastinale, este necesar să se efectueze o percuție amănunțită și o auscultare, pentru a determina funcția respirației externe. Studiile electro- și fonocardiografice, datele ECG, studiile cu raze X sunt importante în timpul examinării. Radiografia și fluoroscopia se efectuează în două proiecții (frontal și lateral). Dacă se detectează un focar patologic, se efectuează tomografie. Studiul, dacă este necesar, este completat de pneumomediastinografie. Dacă se suspectează o gușă retrosternală sau o glanda tiroidă aberantă, procedura cu ultrasuneteși scintigrafie cu I-131 și Tc-99.

În ultimii ani, metodele instrumentale de cercetare au fost utilizate pe scară largă în examinarea pacienţilor: toracoscopie şi mediastinoscopia cu biopsie. Acestea permit o evaluare vizuală a pleurei mediastinale, parțial a organelor mediastinale și prelevarea de probe de material pentru examinarea morfologică.

În prezent, principalele metode de diagnosticare a bolilor mediastinale, alături de radiografie, sunt tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Caracteristici ale cursului anumitor boli ale organelor mediastinale:

Leziuni ale mediastinului.

Frecvența este de 0,5% din toate rănile penetrante în piept. Daunele sunt împărțite în deschise și închise. Particularități curs clinic cauzate de sângerare cu formarea unui hematom și comprimarea organelor, vaselor de sânge și nervilor.

Semne ale hematomului mediastinal: ușoară dificultăți de respirație, cianoză ușoară, umflarea venelor cervicale. Raze X arată o întunecare a mediastinului în zona hematomului. Adesea, hematomul se dezvoltă pe fondul emfizemului subcutanat.

Odată cu imbibarea cu sânge a nervilor vagi, se dezvoltă un sindrom vagal: insuficiență respiratorie, bradicardie, deteriorare a circulației sanguine, pneumonie de natură confluentă.

Tratament: ameliorarea adecvată a durerii, menținerea activității cardiace, terapie antibacteriană și simptomatică. Cu emfizem mediastinal progresiv, este indicată puncția pleurei și a țesutului subcutanat al toracelui și gâtului cu ace scurte și groase pentru îndepărtarea aerului.

Când mediastinul este afectat, tabloul clinic este completat de dezvoltarea hemotoracelui și a hemotoraxului.

Tacticile chirurgicale active sunt indicate pentru afectarea progresivă a funcției respiratorii externe și sângerarea continuă.

Deteriorarea ductului limfatic toracic poate fi cauzată de:

1.leziune toracică închisă;
2. plăgi de cuțit și împușcături;
3. în timpul operaţiilor intratoracice.

De regulă, acestea sunt însoțite de severe și complicație periculoasă chilotorace. În cazul unei terapii conservatoare nereușite în 10-25 de zile, este necesar un tratament chirurgical: legarea ductului limfatic toracic deasupra și dedesubtul leziunii, în cazuri rare, sutura parietală a plăgii ductului, implantarea în vena azygos.

Boli inflamatorii.

Mediastinita acută nespecifică- inflamatia tesutului mediastinal cauzata de o infectie purulenta nespecifica.

Mediastinita acută poate fi cauzată din următoarele motive.

Lezarea deschisă a mediastinului.
1. Complicațiile operațiilor asupra organelor mediastinului.
2. Răspândirea prin contact a infecției din organele și cavitățile adiacente.
3. Răspândirea metastatică a infecției (hematogenă, limfogenă).
4. Perforarea traheei și bronhiilor.
5. Perforarea esofagului (ruptură traumatică și spontană, leziune instrumentală, afectare prin corpi străini, carie tumorală).

Tabloul clinic al mediastinitei acute constă din trei complexe principale de simptome, a căror severitate diferită duce la o varietate de manifestări clinice. Primul complex de simptome reflectă manifestările acute severe infecție purulentă... Al doilea este asociat cu manifestarea locală a unui focar purulent. Al treilea complex de simptome este caracterizat de tablou clinic afectarea sau boala premergătoare dezvoltării mediastinitei sau care o provoacă.

Manifestări frecvente ale mediastinitei: febră, tahicardie (puls - până la 140 de bătăi pe minut), frisoane, scăderea tensiune arteriala, sete, gură uscată, dificultăți de respirație până la 30 - 40 pe minut, acrocianoză, agitație, euforie cu trecere la apatie.

În abcesele mediastinale posterioare limitate, disfagia este cel mai frecvent simptom. Poate exista o tuse uscată de lătrat până la sufocare (implicarea în procesul traheei), răgușeală (implicarea nervului recurent), precum și sindromul Horner - dacă procesul se extinde la trunchiul nervului simpatic. Poziția pacientului este forțată, pe jumătate așezat. Poate exista umflare a gâtului și a pieptului superior. La palpare, poate exista crepitus din cauza emfizemului subcutanat, ca urmare a afectarii esofagului, bronhiilor sau traheei.

Semne locale: durere în piept - cea mai precoce și caracteristică constantă mediastinita. Durerea crește odată cu înghițirea și aruncarea capului pe spate (simptomul Romanov). Localizarea durerii reflectă în principal localizarea abcesului.

Simptomele locale depind de localizarea procesului.

Mediastinita anterioară	Mediastinita posterioara
Dureri în piept	Durere toracică care iradiază în spațiul interscapular
Durere crescută la atingerea sternului	Creșterea durerii cu presiune asupra proceselor spinoase
Durerea crescută la înclinarea capului este un simptom al lui Gerke	Durere crescută la înghițire
Pastă în stern	Pastă în zona vertebrelor toracice
Simptome de compresie a venei cave superioare: cefalee, tinitus, cianoza feței, umflarea venelor de la gât	Simptome de compresie a venelor pereche și semi-nepereche: extinderea venelor intercostale, revărsare în pleura și pericard
Pe CT și RMN - zona întunecată în proiecția mediastinului anterior	CT și RMN - zona întunecată în proiecția mediastinului posterior
Raze X - o umbră în mediastinul anterior, prezența aerului	Raze X - umbra in mediastinul posterior, prezenta aerului

În tratamentul mediastinitei se utilizează tactici chirurgicale active, urmate de detoxifiere intensivă, terapie antibacteriană și imunostimulatoare. Tratamentul chirurgical consta in asigurarea unui acces optim, expunerea zonei lezate, suturarea golului, drenarea mediastinului si cavitatii pleurale (daca este necesar) si aplicarea unei gastrostomie. Mortalitatea în mediastinita purulentă acută este de 20-40%. La drenarea mediastinului, cel mai bine este să folosiți tehnica lui N.N.Kanshin (1973): drenarea mediastinului cu drenuri tubulare, urmată de spălare fracționată cu soluții antiseptice și aspirație activă.

Mediastinita cronică sunt împărțite în aseptice și microbiene. Aseptice sunt ideopatice, posthemoragice, coniotice, reumatice, dismetabolice. Microbiile sunt împărțite în nespecifice și specifice (sifilitice, tuberculoase, micotice).

Comun pentru mediastinita cronică este natura productivă a inflamației cu dezvoltarea sclerozei țesutului mediastinal.

Cea mai mare valoare chirurgicala este mediastinita idiopatica (mediastinita fibroasa, fibroza mediastinala). În forma localizată, acest tip de mediastinită seamănă cu o tumoare sau un chist al mediastinului. In forma generalizata, fibroza mediastinala se combina cu fibroza retroperitoneala, tiroidita fibroasa si pseudotumora orbitara.

Clinica se datorează gradului de compresie a organelor mediastinale. Sunt identificate următoarele sindroame de compresie:

Sindromul venei cave superioare
Sindromul de compresie a venelor pulmonare
Sindromul traheobronșic
Sindromul esofagian
Sindromul durerii
Sindromul compresiei trunchiului nervos

Tratamentul mediastinitei cronice este în principal conservator și simptomatic. Dacă se descoperă cauza mediastinitei, eliminarea acesteia duce la vindecare.

Tumori ale mediastinului. Toate simptomele clinice ale diferitelor mase ale mediastinului sunt de obicei împărțite în trei grupuri principale:

1. Simptome de la organele mediastinale comprimate de tumoră;

2. Simptome vasculare rezultate din compresia vasculară;

3. Simptome neurogenice care se dezvoltă din cauza compresiei sau invaziei trunchiurilor nervoase

Sindromul de compresie se manifesta prin organele comprimate ale mediastinului. În primul rând se comprimă venele brahiocefalice și vena cavă superioară - sindromul venei cave superioare. Odată cu creșterea în continuare, se observă compresia traheei și a bronhiilor. Acest lucru se manifestă prin tuse și dificultăți de respirație. Când esofagul este comprimat, înghițirea și trecerea alimentelor sunt afectate. Când tumora nervului recurent este comprimată, tulburări de fonație, paralizie a corzii vocale pe partea corespunzătoare. Cu compresia nervului frenic - poziția ridicată a jumătății paralizate a diafragmei.

Cu compresia trunchiului simpatic limită al sindromului Horner - căderea pleoapei superioare, constricția pupilei, căderea globului ocular.

Tulburările neuroendocrine se manifestă sub formă de leziuni articulare, tulburări de ritm cardiac, tulburări în sfera emoțional-volițională.

Simptomatologia tumorilor este variată. Rolul principal în diagnostic, mai ales în stadiile incipiente înainte de apariția simptomelor clinice, revine tomografiei computerizate și metodelor cu raze X.

Diagnosticul diferențial al tumorilor mediastinale propriu-zise.

		Locație		Conţinut		Malignitate	Densitate
Teratom	Cea mai frecventă tumoare a mediastinului	Mediastinul anterior	Semnificativ	Mucoase, grăsime, păr, rudimente de organe	Încet		Elastic
Neurogen	Al doilea ca frecvență	Mediastinul posterior	Semnificativ	Omogen	Încet			Fuzzy
Țesut conjunctiv	Al treilea ca frecvență	Diverse, adesea mediastinul anterior	Variat	Omogen	Încet
Lipom, hibernom		Variat	Variat	Structură mixtă	Încet			Fuzzy
Hemangiom, limfangiom		Variat						Fuzzy

Timoamele (tumori ale glandei timus) nu sunt clasificate ca tumori ale mediastinului, deși sunt considerate împreună cu acestea în legătură cu particularitățile de localizare. Ele se pot comporta la fel de benigne ca tumorile maligne, dând metastaze. Se dezvoltă fie din epiteliu, fie din țesutul limfoid al glandei. Adesea însoțită de dezvoltarea miasteniei gravis (Miastenia gravis). Varianta malignă apare de 2 ori mai des, de obicei este foarte dificilă și duce rapid la moartea pacientului.

Tratamentul chirurgical este indicat:

la diagnostic stabilitși suspiciunea unei tumori sau chist în mediastin;
cu mediastinită acută purulentă, corpuri străine mediastin, provocând durere, hemoptizie sau supurație în capsulă.

Operația este contraindicată pentru:

a stabilit metastaze la distanță la alte organe sau ganglioni limfatici cervicali și axilari;
compresia venei cave superioare cu trecerea la mediastin;
paralizia persistentă a corzilor vocale în prezența unei tumori maligne, manifestată prin răgușeală a vocii;
diseminarea unei tumori maligne cu apariția pleureziei hemoragice;
general stare gravă un pacient cu simptome de cașexie, insuficiență renală hepatică, insuficiență pulmonară și cardiacă.

Trebuie remarcat faptul că în alegerea volumului intervenție chirurgicală la pacienții cu cancer, ar trebui să se ia în considerare nu numai natura creșterii și prevalența tumorii, ci și stare generală pacient, vârsta, starea organelor vitale.

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale mediastinului dă rezultate slabe. Limfogranulomatoza și reticulosarcomul răspund bine la tratamentul cu radiații. În adevăratele tumori ale mediastinului (teratoblastoame, neuroame, tumori ale țesutului conjunctiv), tratamentul cu radiații este ineficient. Metodele chimioterapeutice pentru tratarea tumorilor maligne adevărate ale mediastinului sunt, de asemenea, ineficiente.

Mediastinita purulentă necesită o intervenție chirurgicală de urgență ca singura modalitate de salvare a pacientului, indiferent de severitatea stării sale.

Pentru expunerea mediastinului anterior și posterior și a organelor aflate acolo se folosesc diverse abordări operaționale: a) disecția longitudinală totală sau parțială a sternului; b) disecția transversală a sternului, în timp ce se deschid ambele cavități pleurale; c) atât mediastinul anterior cât și cel posterior pot fi deschise prin cavitatea pleurală stângă și dreaptă; d) diafragmotomie cu și fără deschidere cavitate abdominală; e) deschiderea mediastinului printr-o incizie la nivelul gatului; f) se poate pătrunde în mediastinul posterior extrapleural din spate de-a lungul suprafeței laterale a coloanei vertebrale cu rezecția capetelor mai multor coaste; g) este posibilă pătrunderea extrapleurală în mediastin după rezecția cartilajului costal la nivelul sternului, iar uneori cu rezecția parțială a sternului.

Reabilitare. Examinarea capacitatii de munca.

Examenul clinic al pacienților

Pentru a determina capacitatea de muncă a pacienților, sunt utilizate date clinice generale cu o abordare obligatorie pentru fiecare persoană examinată. În timpul examinării inițiale, este necesar să se țină cont de datele clinice, de natura procesului patologic - boală sau tumoră, vârstă, complicații de la tratament și în prezența unei tumori - și posibile metastaze. Transferul la dizabilitate înainte de revenirea la munca profesională este obișnuit. La tumori benigne dupa ei tratament radical prognosticul este favorabil. În tumorile maligne, prognosticul este prost. Tumorile de origine mezenchimală sunt predispuse la recidivă cu malignitate ulterioară.

Ulterior, contează radicalitatea tratamentului, complicațiile după tratament. Astfel de complicații includ limfostaza membrelor, ulcere trofice după radioterapie și afectarea funcției de ventilație a plămânilor.

Întrebări de control

1. Clasificarea bolilor mediastinale.
2. Simptomele clinice ale tumorilor mediastinale.
3. Metode de diagnosticare a neoplasmelor mediastinului.
4. Indicatii si contraindicatii pentru tratament chirurgical tumori si chisturi ale mediastinului.
5. Abordări operatorii ale mediastinului anterior și posterior.
6. Cauzele mediastinitei purulente.
7. Clinica de mediastinita purulenta.
8. Metode de deschidere a abceselor cu mediastinită.
9. Simptome de ruptură a esofagului.

10. Principii de tratament al rupturilor esofagului.

11. Cauze de afectare a ductului limfatic toracic.

12. Clinica de chilotorax.

13. Cauzele mediastinitei cronice.

14. Clasificarea tumorilor mediastinului.

Sarcini situaționale

1. Un pacient de 24 de ani a fost internat cu plângeri de iritabilitate, transpirație, slăbiciune, palpitații. Bolnav de 2 ani. Glanda tiroida nu a crescut. Schimb de bază + 30%. Examenul fizic al pacientului nu a evidențiat nicio patologie. La examinarea cu raze X în mediastinul anterior la nivelul coastei II din dreapta, se determină o formare de formă rotundă de 5x5 cm cu limite clare, țesut pulmonar transparent.

Ce fel cercetări suplimentare necesare pentru a clarifica diagnosticul? Care este tactica ta în tratarea unui pacient?

2. Pacient 32 ani. Acum trei ani, am simțit brusc durere mana dreapta... A fost tratată cu fizioterapie - durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet. Ulterior, am observat o formațiune densă, tuberoasă, pe gâtul drept în regiunea supraclaviculară. În același timp, durerea în jumătatea dreaptă a feței și a gâtului a crescut. Totodată, am observat o îngustare a fisurii palpebrale drepte și absența transpirației pe jumătatea dreaptă a feței.

Examenul în regiunea claviculară dreaptă a evidențiat o tumoare densă, noduloasă, imobilă și o expansiune a secțiunii venoase superficiale a jumătății superioare a corpului din față. Atrofie ușoară și scăderea forței musculare în centura scapulară dreaptă și membrului superior... slăbiciune sunet de percuție deasupra apexului plămânului drept.

La ce fel de tumoră vă puteți gândi? Ce cercetări suplimentare sunt necesare? Tactica ta?

3. Pacient 21 ani. Ea s-a plâns de o senzație de presiune în piept. Drept radiografic la secțiunea superioară umbra mediastinului se află în fața unei umbre suplimentare. Conturul exterior al acestei umbre este clar, cel interior se contopește cu umbra mediastinului.

La ce boală te poți gândi? Care este tactica ta în tratarea unui pacient?

4. În ultimele 4 luni, pacientul a dezvoltat dureri vagi la nivelul hipocondrului drept, însoțite de modificări disfagice crescânde. Examenul cu raze X din dreapta a scos la iveală o umbră în plămânul drept, care este situat în spatele inimii, cu contururi clare de aproximativ 10 cm în diametru. Esofagul este comprimat la acest nivel, dar membrana mucoasă nu este modificată. Deasupra compresiei există întârziere mareîn esofag.

Care este diagnosticul și tactica ta prezumtivă?

5. Un pacient de 72 de ani imediat după fibrogastroscopie a dezvoltat dureri toracice și umflături în regiunea dreaptă a gâtului.

La ce fel de complicație te poți gândi? Ce cercetări suplimentare veți face pentru a clarifica diagnosticul? Tactica și tratamentul dvs.?

6. Bolnav 60 ani. Cu o zi în urmă în spital, un os de pește a fost îndepărtat la nivelul C 7. După aceea, a existat umflarea gâtului, temperatură până la 38 °, salivație abundentă, palparea pe dreapta a început să definească o infiltrație de 5x2 cm, dureroasă. . Semne cu raze X ale flegmonului gâtului și expansiunii corpului mediastinal de sus.

Care este diagnosticul și tactica ta?

1. Pentru a clarifica diagnosticul de gușă intrasternală, este necesar să se efectueze următoarele metode suplimentare examinări: pneumomediastinografie – pentru a clarifica localizarea locală și dimensiunea tumorilor. Examenul de contrast al esofagului - pentru a identifica luxația organelor mediastinale și deplasarea tumorilor în timpul deglutiției. Examen tomografic - pentru a identifica îngustarea sau împingerea înapoi a unei vene de către un neoplasm; scanarea si studiul radioizotop al functiilor tiroidei cu iod radioactiv. Manifestari clinice tireotoxicoza determină indicațiile tratamentului chirurgical. Îndepărtarea gușii retrosternale la această localizare este mai puțin traumatizantă pentru a efectua un acces cervical, urmând recomandările lui V.G.Nikolaev de a traversa mușchii sternohioid, sterno-tiroidian, sternocleidomastoidian. Dacă există suspiciunea de fuziune a gușii cu țesuturile din jur, este posibil accesul transtoracic.

2. Te poți gândi la o tumoră neurogenă a mediastinului. Alături de examenul clinic și neurologic sunt necesare radiografii în proiecții frontale și laterale, tomografia, pneumomediastinografia, pneumotoraxul diagnostic, angiocardiopulmografia. Pentru depistarea tulburărilor sistemului nervos simpatic se folosește testul de diagnostic Linar, bazat pe utilizarea iodului și a amidonului. Testul este pozitiv dacă, în timpul transpirației, amidonul și iodul au reacționat, luând o culoare maronie.

Tratamentul unei tumori care determină compresia terminațiilor nervoase, chirurgical.

3. Te poți gândi la o tumoră neurogenă a mediastinului posterior. Principalul lucru în diagnosticul unei tumori este stabilirea localizării exacte a acesteia. Tratamentul constă în îndepărtarea chirurgicală tumori.

4. Pacientul are o tumoră a mediastinului posterior. Cel mai probabil neurogen. Diagnosticul vă permite să clarificați un examen cu raze X cu mai multe fațete. În același timp, este posibilă identificarea interesului organele vecine... Având în vedere localizarea durerii, cel mai mult cauza probabila- compresia diafragmatice si nerv vag... Tratament chirurgical, în absența contraindicațiilor.

5. Te poți gândi la o ruptură iatrogenă a esofagului cu formarea de mediastinită cervicală. După examinarea cu raze X și examinarea cu contrast cu raze X a esofagului, este indicată o operație urgentă - deschiderea și drenarea zonei de ruptură, urmată de debridarea plăgii.

6. Pacientul prezintă perforație a esofagului cu formarea ulterioară a flegmonului gâtului și mediastinită purulentă. Tratament: deschiderea chirurgicală și drenajul flegmonului gâtului, mediastinotomie purulentă urmată de debridarea plăgii.