Най-честото нарушение на пуриновия метаболизъм е повишено производство на пикочна киселинас развитие на хиперурикемия. Характерна особеност е, че разтворимостта на соли на пикочната киселина (урати) в кръвната плазма е ниска и при превишаване на прага на плазмената разтворимост (около 0,7 mmol/l) те кристализират в периферните зони с ниска температура.
В зависимост от продължителността и тежестта хиперурикемиясе проявява:
- Появата на тофус (гръц. тофус- порест камък, туф) - отлагане на уратни кристали в кожата и подкожните слоеве, в малките стави на краката и ръцете, в сухожилията, хрущялите, костите и мускулите.
- Нефропатия поради кристализация на пикочна киселина с увреждане на бъбречните тубули и уролитиазна болест.
- Подаграта е увреждане на малките стави.
За диагностициране на нарушения се използва определянето на концентрацията на пикочна киселина в кръвта и урината.
Нарушения на метаболизма на пурините
подагра
Когато хиперурикемията стане хронична, се говори за развитие на подагра (гр. poclos- крак, agra- улавяне, буквално - "крак в капан").
В кръвта пикочната киселина е под формата на нейните соли - натриев урат... Поради ниската си разтворимост, уратите могат да се утаят в райони с ниски температури, например в малките стави на стъпалата и пръстите на краката. Уратите, натрупващи се в междуклетъчното вещество, се фагоцитират за известно време, но фагоцитите не са в състояние да унищожат пуриновия пръстен. В резултат на това това води до смъртта на самите фагоцити, до освобождаване на лизозомни ензими, активиране на окислението на свободните радикали и развитие на остра възпалителна реакция - развива се подагрозен артрит... В 50-75% от случаите първият признак на заболяването е мъчителна нощна болка в големите пръсти на краката.
Дълго време подаграта се смяташе за „гурме болест“, но след това вниманието на изследователите се насочи към наследствена промяна в активността на ензимите на пуриновия метаболизъм:
- повишена активност FRDF синтетаза- води до прекомерен синтез на пурини,
- намаляване на активността - поради това FRDF не се използва за повторно използване на пуринови бази, а участва в първата реакция на техния синтез. В резултат на това количеството на разграждащите се пурини се увеличава и в същото време се увеличава образуването им.
И двете ензимни нарушения са рецесивни и са свързани с Х хромозомата. Подаграта засяга 0,3-1,7% от възрастното население на света, съотношението на болни мъже към жени е 20: 1.
Основи на лечението
Диета - намаляване на приема на предшественици на пикочна киселина от храната и намаляване на образуването й в организма. За това от диетата се изключват храни, съдържащи много пуринови основи – бира, кафе, чай, шоколад, месни продукти, черен дроб, червено вино. Предпочитание се дава на вегетарианска диетас количество чистивода поне 2 литра на ден.
ДА СЕ лекарстваЛечението на подагра включва алопуринол, който е подобен по структура на хипоксантина. Ксантин оксидазата окислява алопуринола до алоксантин, а последният остава здраво свързан с активния център на ензима и го инхибира. Ензимът осъществява, образно казано, суицидна катализа... В резултат на това ксантинът не се превръща в пикочна киселина и тъй като хипоксантинът и ксантинът са по-добре разтворими във вода, те се отделят по-лесно с урината.
Уролитиазна болест
Уролитиазата се състои в образуването солни кристали(камъни) от различно естество в пикочните пътища. Директно образование камъни от пикочна киселинапредставлява около 15% от всички случаи на това заболяване. Камъните на пикочната киселина в пикочните пътища се отлагат в около половината отболен подагра.
Най-често тези камъни се намират в дисталните тубули и събирателните канали. Причина за отлагане кристали на пикочна киселинае хиперурикемия и повишена екскреция на натриев урат в урината. Основният провокиращ фактор за кристализация е повишена киселинност на урината... Когато pH на урината падне под 5,75, уратите (енолова форма) стават по-малко разтворими кето формаи кристализират в бъбречните тубули.
Подкиселяването на урината (обикновено 5,5-6,5) се случва по различни причини. Това може да бъде прекомерно хранене с месни продукти, съдържащи голямо количество нуклеинова киселина киселини, амино киселинии неорганични киселини, което прави храната "кисела" и понижава pH на урината. Също така, киселинността на урината се повишава с ацидозаот различен произход (киселинно-алкално състояние).
Основи на лечението
Точно както при подагра, лечението се свежда до диета без пуринии употребата на алопуринол. Освен това се препоръчва растителна диетакоето води до алкализиране на урината, което увеличава дела на по-водоразтворимите в първичната урина соли на пикочната киселина- ураци. Заедно с това вече съществуващите кристали на пикочна киселина (както и оксалати) са в състояние да се разтварят при алкализиране на урината.
Медикаментозно лечениесъс сигурност трябва да бъде придружено от спазването диета без пуриниС много чиста вода, в противен случай появата на ксантинови кристали в тъканите е неизбежна и ксантинови камънив бъбреците.
Синдром на Lesch-Nihan
Болест Л дша-н и khana (честота 1: 300000) - това е пълна вродена липса на активност хипоксантин гуанин фосфорибозил трансфераза, ензим, отговорен за рециклирането на пуринови бази. Чертата е рецесивна и свързана с Х хромозомата. За първи път е описан през 1964 г. в САЩ от студента по медицина Майкъл Леш и педиатъра Уилям Нихан.
Децата се раждат клинично нормални, само до 4-6 месеца се откриват аномалии в развитието, а именно изоставане във физическото развитие (с трудно задържане на главата), повишена възбудимост, повръщане, периодично увеличаванетемпература. Отделянето на пикочна киселина може да се установи още по-рано по оранжевия цвят на пелените. До края на първата година от живота се засилват симптомите, нарушава се координацията на движенията, се развива хореоатетоза, кортикална парализа и спазъм на мускулите на краката. Най-характерният симптом на заболяването се проявява през 2-3-та година от живота - автоагресия или саморазрушаване - непреодолимото желание на децата да хапят устните, езика, ставите на пръстите на ръцете и краката.
Ацетонемичен синдром при деца (AS) или синдром на циклично ацетонемично повръщане (недиабетна кетоза, не диабетна кетоацидоза, повръщане с ацетон), - набор от симптоми, които са причинени от повишаване на нивата в кръвта кетонни тела: ацетон, ацетооцетна киселина и β-хидроксимаслена киселина - продукти на разлагане на мастни киселини и кетогенни амини.
Разграничаване на първичен (идиопатичен) и вторичен (на фона на соматични, инфекциозни, ендокринни заболявания, тумори и лезии на централната нервна система) ацетонов синдром. Най-голям интерес представлява основната AS, която ще бъде разгледана по-долу.
Разпространение
AS е заболяване предимно в детска възраст, проявяващо се със стереотипни повтарящи се епизоди на повръщане, които се редуват с периоди на пълно благополучие. По-често се среща при деца през първите години от живота. Разпространението на AS е слабо разбрано. AU засяга 2,3% от австрийците, 1,9% от жителите на Шотландия. В Индия AS е отговорен за 0,51% от всички хоспитализации в детски отдел... Според руската литература първичната АС се среща при 4-6% от децата на възраст от 1 до 13 години. По-често AS се регистрира при момичета. Средната възраст на началото на АС се счита за 5 години. 50% от пациентите с тази патология изискват хоспитализация и интравенозно приложение на течности. Средната годишна цена за изследване и лечение на един пациент с тази патология в САЩ е 17 000 долара.
Етиология и патогенеза
Основният фактор, срещу който възниква АС е аномалия на конституцията - невро-артритна диатеза (НАД). Въпреки това, всякакви стресови, токсични, хранителни, ендокринни ефекти върху енергийния метаболизъм, дори при деца без NAD, могат да причинят развитие на ацетонемично повръщане.
Обикновено катаболните пътища на метаболизма на въглехидратите, протеините и мазнините се пресичат в цикъла на Кребс, универсален път за енергийно снабдяване на тялото.
Спусъкът за развитието на кетоза е стресът с относително предимствоконтраинсуларни хормони и хранителни разстройства под формата на гладуване или прекомерна консумация на мазни и протеинови храни (кетогенни аминокиселини) с липса на въглехидрати. Абсолютната или относителна липса на въглехидрати води до стимулиране на липолизата, за да отговори на нуждите на тялото.
Кетозата причинява редица неблагоприятни ефекти върху тялото на детето. Първо, при значително повишаване на нивото на кетонните тела, които са донори на аниони, настъпва метаболитна ацидоза с повишена анионна празнина - кетоацидоза.
Компенсацията му се осъществява чрез хипервентилация, която води до хипокапния, която предизвиква вазоконстрикция, в т.ч. мозъчни съдове... На второ място, излишъкът от кетонни тела има наркотичен ефект върху централната нервна система, до развитието на кома. На трето място, ацетонът е разтворител на мазнини и уврежда липидния двуслой на клетъчните мембрани.
Освен това за оползотворяването на кетонните тела е необходимо допълнително количество кислород, което може да причини несъответствие между доставката и консумацията на кислород, тоест допринася за развитието и поддържането на патологично състояние.
Излишните кетонни тела дразнят лигавицата стомашно-чревния тракткоето се проявява клинично с повръщане и корем болков синдром... Изброените нежелани ефекти на кетозата в комбинация с други нарушения на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс (хипо-, изо- и хипертонична дехидратация, метаболитна ацидоза поради загуба на бикарбонат и/или натрупване на лактат) допринасят за по-тежко протичане на заболяването, увеличете продължителността на престоя в интензивната терапия.
NAD е полигенно наследена метаболитна аномалия, която се основава на нарушение пуринов метаболизъмс прекомерно производство на пикочна киселина и нейните предшественици, нестабилност на други видове метаболизъм (предимно въглехидратен и липиден) с тенденция към кетоза и медиаторни функции на нервната система, които определят характеристиките на нейната реакция.
Генетичните фактори, причиняващи хиперурикемия, включват редица ензимни дефекти: дефицит на хипоксин-гуанилфосфорибозилтрансфераза; дефицит на глюкозо-6-фосфатаза; повишаване на каталитичната активност на ензима фосфорибозил пирофосфат синтетаза.
Наследственият фактор на нарушения на метаболизма на пурините се потвърждава от резултатите от семейни генетични изследвания на деца с NAD: честотата на откриване на невропсихични заболявания в родословието на такива деца е до 18%, подагра се регистрира в 22% от случаите. При роднини от 1-ва степен на родство - уролитиаза, диатеза на пикочната киселина, метаболитен артрит се срещат 20 пъти по-често, отколкото в контролната група. Болести на кръвоносната система (коронарна болест на сърцето, хипертонична болест), диабет.
Свободните пурини и съединенията, които ги образуват, са от особено значение в живота на организма; синтезът на пуринови бази е централната връзка в биосинтезата на нуклеотиди, които участват в почти всички вътреклетъчни биохимични процеси:
- те са активирани предшественици на ДНК и РНК;
- производни на нуклеотиди - активирани междинни продукти на много синтетични реакции;
- аденинов нуклеотид на аденозин трифосфорната киселина е универсална енергийна "валута" в биологични системи;
- аденинови нуклеотиди - компоненти на три основни коензима: NAD, FAD и SOA;
- Пуриновите нуклеотиди играят обща регулираща роля в биологичната активност на клетките, превръщайки се в циклични нуклеотиди - цикличен аденозин монофосфат и цикличен гуанозин монофосфат.
При хората основните източници на пуринови синтез са фосфорибозил монофосфат и глутамин, от които се образува инозинова киселина – основният предшественик на пуриновите нуклеотиди, съдържащ напълно завършена пуринова пръстенна система.
От година на година нараства интересът към изследването на метаболизма на пурините и неговия краен продукт, пикочната киселина, което се свързва с постоянно нарастване на честотата както на асимптоматичната, така и на клинично проявената хиперурикемия, биологична аномалия, характерна само за хората.
Има три основни пътя за образуване на пикочна киселина в организма:
- от пурини, които се отделят при разпадане на тъканите;
- от пурини, намиращи се в храната;
- от синтетично създадени пурини.
Хиперурикемия може да бъде открита при почти 38% от хората, а нивото на пикочна киселина в кръвта зависи от възраст, пол, националност, географска област, ниво на урбанизация, вид храна.
Хиперурикемията е първична и вторична. Има два начина на развитие на първична хиперурикемия - метаболитна и екскреторна. Първият е свързан със значителен прием на пурини в организма и тяхното засилено образуване. Повишеният синтез на пикочна киселина, характерен за NAD, може да се дължи на различни ензимни дефекти, основните от които са:
- липса на глутаминаза, която превръща глутамина в глутаминова киселинаи амоняк;
- дефицит на хипоксинираща гуанилфосфорибозилтрансфераза, която осигурява синтеза на пуринови бази (хипоксантин и гуанин) и нуклеотиди (инозин монофосфат и гуанозин монофосфат);
- хипопродукция на уриказа, която превръща пикочната киселина в по-разреден алантоин;
- излишък от фосфорибозил пирофосфат синтетаза, която катализира синтеза на фосфорибозил пирофосфат от АТФ и рибоза-5-фосфат;
- хиперактивност на ксантин оксидазата, която окислява хипоксантина до ксантин и пикочна киселина.
Клиника, диагностика
Понастоящем NAD се счита за състояние на ензимен дефицит, характеризиращо се с:
- повишена възбудимост и бързо изтощение на нервната система на всички нива на рецепция с наличие на доминиращ фокус на застойно възбуда в хипоталамо-диенцефалната област;
- Липса на чернодробни ензими (глюкоза-6-фосфатаза, хипоксантин-гуанин-фосфорибозил пирофосфат синтетаза);
- ниска ацетилираща способност на ацетилкоензим А поради дефицит на оксалова киселина, която е необходима за участието на ацетилкоензим А в цикъла на Кребс;
- нарушение на механизма на повторно използване на пикочна и млечна киселина;
- нарушение на мазнините и въглехидратен метаболизъм;
- нарушение на ендокринната регулация на метаболизма.
Децата с НАД веднага след раждането се характеризират с повишена възбудимост, емоционална лабилност, нарушение на съня, страх. Възможни са аерофагия и пилороспазъм. До една година те обикновено забележимо изостават от връстниците си в маса. Невропсихичното развитие, от друга страна, изпреварва възрастови норми... Децата бързо овладяват речта, проявяват любопитство, интерес към заобикалящата ги среда, помнят и преразказват чутото, но често проявяват упоритост и негативизъм в поведението си. От 2-3-годишна възраст те имат еквиваленти на подагрозни пристъпи и кризи под формата на преходни нощни болки в ставите, коремни болки със спастичен характер, дискинезии на жлъчните пътища и стомаха, непоносимост към миризми, други видове на идиосинкразия, мигрена, ацетонови кризи. Понякога може да се проследи персистиращо субфебрилно състояние. Възможни тикове, хореична и тикоподобна хиперкинеза, афективни конвулсии, логоневроза, енуреза. Заболяванията на дихателните пътища и кожата са чести. алергични проявипод формата на атопичен бронхиална астма, атопичен дерматит, уртикария, оток на Квинке и на възраст до 1г алергични лезиикожите са изключително редки и обикновено се появяват след 2-3 години. В патогенезата на кожния синдром важни са не само алергичните, но и параалергичните (неимунни) реакции, поради освобождаването на биологично активни вещества, намаляване на синтеза на циклични нуклеотиди и мощен инхибиторен ефект на пикочната киселина върху аденил циклазата. Една от типичните прояви на NAD е салурия с преобладаващо уратурия. Отделянето на соли се наблюдава периодично едновременно с дизурия, която не е свързана с инфекция. Въпреки това е възможно да се развие пиелонефрит, който често се свързва с нефролитиаза. При деца в предпубертет и пубертет често се разкрива астеноневротичен или психастеничен тип акцентуация. Момичетата показват истерични черти. Сред неврозите преобладава неврастенията. Вегетосъдовата дисфункция често протича по хиперкинетичен тип.
Най-силно изразената проява на метаболитни нарушения при деца с НАД, изискващи интензивни медицински грижи, е ацетоновата криза. Развитието му може да бъде улеснено от много фактори, които в условия на повишена възбудимост на нервната система имат стресиращ ефект: страх, болка, конфликт, хиперинзолация, физически или психо-емоционален стрес, промяна в микросоциалната среда, хранителни грешки ( високо съдържание на протеини и мазнини) и дори положителни емоции "в излишък". Повишената възбудимост на вегетативните центрове на хипоталамуса, която се получава при NAD, под влияние на стресови фактори предизвиква повишена липолиза и кетогенеза, в резултат на което се образуват голям брой кетонни тела. В този случай възниква дразнене на центъра за повръщане на мозъчния ствол, което причинява повръщане.
Ацетонемичните кризи възникват внезапно или след предшественици (аури), които включват анорексия, летаргия, възбуда, мигреноподобни главоболие, гадене, болки в корема предимно в областта на пъпа, ахолични изпражнения, миризма на ацетон от устата.
Клиничната картина на ацетонова криза:
- повтарящо се или неукротимо повръщане в рамките на 1-5 дни (опит за пиене или хранене на дете провокира повръщане);
- дехидратация и интоксикация (бледност на кожата с характерен руж, липса на физическа активност, мускулна хипотония);
- тревожността и възбудата в началото на кризата се заменят с летаргия, слабост, сънливост, в редки случаи са възможни симптоми на менингизъм и конвулсии;
- хемодинамични нарушения (хиповолемия, отслабване на сърдечните тонове, тахикардия, аритмия);
- спастичен абдоминален синдром(спазми или постоянна коремна болка, гадене, задържане на изпражненията);
- увеличение на черния дроб с 1-2 см, което продължава 5-7 дни след спиране на кризата;
- повишаване на телесната температура до 37,5-38,5 ° С;
- наличие на ацетон в урината, повръщането, издишания въздух, в кръвта - повишена концентрация на кетонни тела;
- хипохлоремия, метаболитна ацидоза, хипогликемия, хиперхолестеролемия, бета-липопротеинемия;
- v периферна кръвумерена левкоцитоза, неутрофилия, умерено повишаване на ESR.
Диагностика
Диагнозата на AS се основава на изследване на анамнезата, анализ на оплакванията, клинични симптомии резултатите от определени инструментални и лабораторни методиизследване. Наложително е да се установи естеството на AS: първично или вторично. Диагнозата трябва да съдържа декодиране на основните синдроми, които определят тежестта на състоянието на детето (дехидратация, ацидоза, хиповолемия и др.).
Диагностичните критерии за синдрома на цикличното ацетонемично повръщане (първична АС) са определени от международен консенсус (1994).
Задължителни критерии:
- повтарящи се, тежки, изолирани епизоди на повръщане;
— с различна продължителностнормални здравословни интервали между епизодите;
- продължителността на епизодите на повръщане от няколко часа до един ден;
- отрицателни резултати от лабораторни, рентгенологични и ендоскопски изследвания, които биха обяснили етиологията на повръщането, като проява на патологията на стомашно-чревния тракт.
Допълнителни критерии:
- повръщането се характеризира със стереотипност, като всеки епизод е подобен на предишния по време, интензивност и продължителност;
- пристъпите на повръщане могат да завършат спонтанно и без лечение;
- свързаните симптоми включват гадене, коремна болка, главоболие, слабост, фотофобия, летаргия;
- придружаващите признаци включват висока температура, бледност, диария, дехидратация, прекомерно слюноотделяне и социално неадекватно приспособяване;
- Повръщането често съдържа жлъчка, слуз и кръв. Хематемезата често е резултат от ретрограден пролапс на сърдечната част на стомаха през гастроезофагеалния сфинктер (т.е. пропулсивна гастропатия), както при класическия синдром на Mallory-Weiss.
Диференциална диагноза на първична АС
Необходимо е да се определи дали има първичен AC или вторичен. Изисква изключения:
- диабетна кетоацидоза (определяне на нивото на гликемия);
- остра хирургична патология на стомашно-чревния тракт;
- неврохирургична патология (ЯМР, КТ на мозъка);
— инфекциозна патология(клинична картина, хиперлевкоцитоза, повишена ESR);
- отравяне.
Лечение
Лечението на ацетоновия синдром може да бъде разделено на два етапа: облекчаване на ацетоновата криза и прилагане на мерки в междинния период, насочени към предотвратяване на рецидив.
Облекчаване на ацетоновата криза
Целите и насоките на лечението на АС при деца могат да бъдат формулирани, както следва:
1) диетата се предписва на всички пациенти. Трябва да съдържа лесно смилаеми въглехидрати, да е обогатена с течност, да ограничава приема на мазнини;
2) назначаването на прокинетици (домперидон, метоклопрамид), ензими и кофактори на въглехидратния метаболизъм (тиамин, кокарбоксилаза, пиридоксин) насърчава по-ранно възстановяване на толерантността към храната и нормализиране на въглехидратния и мастния метаболизъм;
3) инфузионна терапияТрябва:
- бързо премахване на хиповолемията и дефицита на извънклетъчна течност с цел подобряване на перфузията и микроциркулацията;
4) в случаи на умерена кетоза (ацетон в урината до "++"), която не е придружена от значителна дехидратация, водно-електролитни нарушения и неконтролирано повръщане, диетотерапията и оралната рехидратация са показани в комбинация с употребата на прокинетици във възрастта -свързани дози и етиотропна терапия на основното заболяване.
В начални симптомиацетонова криза или неговите предшественици, препоръчително е да се прочистят и изплакнат червата с 1-2% разтвор на натриев бикарбонат и да се дава на детето на всеки 10-15 минути сладък чай с лимон, негазирана алкална минерална вода (Luzhanskaya, Borzhomi, и др.), 1-2 % разтвор на натриев бикарбонат, комбинирани разтвори за орална рехидратация. Храната трябва да съдържа лесно смилаеми въглехидрати и минимално количество мазнини (течен грис или овесени ядки, картофено пюре, мляко, печени ябълки). Лекарствената терапия включва спазмолитици (дротаверин за деца от 1 година до 6 години - 10-20 mg 2-3 пъти дневно, за деца училищна възраст- 20-40 mg 2-3 пъти дневно; папаверин бромид (след 5-годишна възраст - 50-100 mg / ден); ентеросорбенти (при специфична за възрастта доза). Поради задържане на изпражненията при пациенти, използването на диосмектин е непрактично.
В случай на развитие на ацетонова криза, придружена от многократно или неукротимо повръщане, лечението е насочено към коригиране на ацидоза, кетоза, дехидратация и диселектролитемия. Препоръчително е да се почистят отново червата и след това да се изплакнат с 1-2% разтвор на натриев бикарбонат 1-2 пъти на ден.
Показания за назначаване на инфузионна терапия:
1. Упорито и многократно повръщане, което не спира след назначаването на прокинетици.
2. Наличие на умерена (до 10% от телесното тегло) и/или тежка (до 15% от телесното тегло) дехидратация.
3. Наличието на декомпенсирани метаболитна ацидозас увеличено анионно разстояние.
4. Наличие на хемодинамични и микроциркулаторни нарушения.
5. Признаци на нарушения на съзнанието (ступор, кетоацидотична кома).
Наличие на анатомични и функционални затруднения при орална рехидратация (малформации на лицевия скелет и устната кухина), неврологични нарушения (булбарни и псевдобулбарни нарушения).
Преди започване на инфузионна терапия е необходимо да се осигури надежден венозен достъп (главно периферен) с помощта на катетри или аналози на Venflon, за да се определят параметрите на хемодинамиката, киселинно-алкалното и водно-електролитното състояние.
Основните цели за започване на флуидна терапия са:
- при корекция на хипогликемия, ако има такава;
- елиминиране на хиповолемия;
- възстановяване на задоволителна микроциркулация.
Като инфузионни разтвори се използват 5-10% разтвор на глюкоза с инсулин и разтвори, съдържащи кристалоиден натрий (0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер) в съотношение 1: 1 или 2: 1, като се вземат предвид показателите на вода- електролитен метаболизъм. Общият обем на инжектираната течност е 50-60 ml / kg / ден. За борба с хиповолемията и периферната хипоперфузия се използва реополиглюцин (10-20 mg / kg). При комплексна инфузионна терапия се използва кокарбоксилаза (50-100 mg / ден), 5% разтвор аскорбинова киселина(2-3 ml / ден). В случай на хипокалиемия - корекция на нивото на калий (калиев хлорид 5% разтвор 1-3 ml/kg в 100 ml 5% разтвор на глюкоза IV капково).
Предвид наличните данни за ограничените възможности на най-често срещаните кристалоидни разтвори ( физиологични разтвории глюкозни разтвори) за бързо и ефективно елиминиране на кетозата и нейните патофизиологични последици, съществуват сериозни теоретични и практически предпоставки за използването на разтвори на захарен алкохол като алтернативно средство за лечение на кетозни състояния. Основната разлика между захарните алкохоли (сорбитол, ксилитол) се крие в особеностите на техния метаболизъм, а именно неговата независимост от инсулина и значително по-голям антикетогенен ефект.
Ако детето пие с желание достатъчнотечности, парентерално приложениеинфузионните разтвори могат да бъдат напълно или частично заменени с орална рехидратация, която се извършва с комбинирани лекарства. При продължително неукротимо повръщане е показан парентерален метоклопрамид (за деца под 6 години единична доза 0,1 mg / kg, деца от 6 до 14 години - 0,5-1,0 ml). Като се има предвид възможни нежелани странични ефектиот страна на нервната система (замаяност, екстрапирамидни нарушения, гърчове) не се препоръчва въвеждането на метоклопрамид повече от 1-2 пъти.
При изразен абдоминален спастичен синдром парентерално се прилагат спазмолитици (папаверин, платифилин, дротаверин в специфична за възрастта доза). Ако детето е възбудено, неспокойно, изразена е хиперестезия, се използват транквиланти - диазепамови препарати в дозировки за средна възраст. След спиране на повръщането е необходимо да се даде на детето достатъчно количество течност: компот от сушени плодове, сладки плодови сокове, чай с лимон, слабо минерализирани алкални минерални води. Показана диета с рязко ограничаване на мазнини, протеини и други кетогенни храни.
Мерки за лечение в междупристъпния период
Мерките в междупристъпния период са насочени към предотвратяване на повторна поява на ацетонови кризи и включват редица области, основната от които е хранителната терапия.
Диетичната терапия за NAD е насочена към:
- да се ограничи употребата на храни, богати на пурини;
- повишено отделяне на пикочна киселина от бъбреците поради повишено отделяне на урина;
- намаляване на възбудимостта на вегетативната нервна система;
- насърчаване на алкализирането на урината;
- елиминиране на хранителни алергени и алергенни вещества.
- протеини (пурини) допринасят за ендогенното образуване на пикочна киселина;
- мазнините влияят негативно на отделянето на урати от тялото;
- въглехидратите имат сенсибилизиращ ефект.
Въпреки това, предвид голямото търсене тялото на дететов пластмасов материал, в диетата с NAD е опасно да се намали съотношението на животински протеин, въпреки че е необходимо да се ограничи приема колкото е възможно повече:
- месо от млади животни, домашни птици и карантии (бъбреци, сърце, черен дроб, бели дробове, мозък, кръв и черен дроб), тъй като съдържат голямо количество пурини. Предпочитание се дава на месо от възрастни животни и птици (говеждо, постно свинско, заешко, пилешко, пуешко) във варена форма;
- бобови растения (грах, соя, боб, боб);
- някои видове риба (шпори, сардини, цаца, треска, костур, щука);
- гъби (манатарки);
- сол, тъй като задържа течността в тъканите и предотвратява отделянето на съединения на пикочната киселина през бъбреците.
Желираното месо, сосовете, месните и рибните бульони трябва да бъдат изключени от диетата. При варене 50% от пурините се превръщат в бульон. Не трябва да злоупотребявате с продукти, които имат стимулиращ ефект върху нервната система (кафе, какао, силен чай, топли закуски, подправки). Дори малки дози алкохол могат да нарушат отделянето на пикочна киселина, а ниските нива на ензима алкохол дехидрогеназа при деца с NAD увеличават риска от алкохолна зависимост.
- мляко и млечни продукти;
- зеленчуци (картофи, Бяло зеле, краставици, моркови, домати);
- плодове, горски плодове (ябълки, с изключение на Антоновка, диня, грозде, кайсия, праскова, круша, слива, череши, портокали);
- гора и орехи;
- брашнени продукти;
- зърнени храни (с изключение на овес и полиран ориз);
- захар и мед;
- храни, обогатени с ниацин, ретинол, рибофлавин и витамин С;
— Голям бройтечности (до 1,5-2,5 литра, в зависимост от възрастта) под формата на цитрусови и цитратни смеси, напитки от моркови, ментов и липов чай, зеленчукови, горски и плодови сокове, отвари от шипка и горски плодове, алкални минерални води. Нискоминерализираните минерални води действат диуретично, стимулират процесите на гломерулна филтрация, нормализират водно-солевия метаболизъм. Минералните води се предписват в размер на 3-5 ml / kg на прием три пъти дневно в продължение на месец, 3-4 курса годишно. Алкализирането на урината повишава разтворимостта на пикочната киселина в урината и предотвратява образуването на уратни камъни. За същата цел използват зеленчуци и плодове. Положителният им ефект се крие във факта, че съдържат голямо количество калиеви йони, които имат диуретичен ефект и повишават отделянето на урати в урината.
Лечението на AS по време на междинния период се провежда на курсове, най-малко 2 пъти годишно, като правило, извън сезона. Предписват се хепатопротектори. При чести и тежки ацетонови кризи с цел превенция се предписват производни на урсодезоксихоловата киселина. Освен хепатопротекторите, функцията на хепатоцитите се оптимизира и от липотропни лекарства, които се препоръчват 1-2 пъти годишно. При намаляване на екзокринната функция на панкреаса лечението с панкреатични ензимни препарати се провежда в продължение на 1-1,5 месеца, докато показателите на копрограмата се нормализират напълно. За лечение на салурия се използва отвара от плодове на хвойна, екстракт от хвощ, отвара и запарка от листа от брусовинки. Показва успокоителни от лечебни растения: успокояващ чай, отвара от корени на валериана, отвара от плодове и цветове от глог, екстракт от пасифлора и лекарство на Павлов. Продължителността на употребата на успокоителни се определя от наличието на синдром на повишена нервно-рефлекторна възбудимост.
Някои от правилата за режима на деца с НАД трябва да се спазват постоянно. На първо място - достатъчен престой свеж въздух, редовен, строго дозиран физически упражнения(не се претоварвайте), задължително водни процедури(плуване, студен и горещ душ, обливане), продължителен сън (най-малко 8 часа). Хиперизолацията трябва да се избягва. Препоръчително е да намалите времето, през което гледате телевизия и работите с компютъра. Поради ограничаването на много продукти в диетата на децата, се препоръчва провеждането на курсове на витаминна терапия през зимно-пролетния период. Спа лечениепоказани в условията на питейно балнеокурорт.
Библиография
1. Гаменюк Н.И., Киркилевски С.И. Инфузионна терапия. Теория и практика. - К .: Книга плюс, 2004 .-- 208 с.
2. Геориянц М.А., Корсунов В.А., Шилова Е.В. Недиабетна кетоацидоза при детство: клиника, диагностика и инфузионна терапия (насоки). - К., 2006 .-- 23 с.
3. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основи на патохимията. - SPb .: Elbi-SPb, 2000 .-- 687 с.
4. Закирова Р.А., Кузнецова Л.А. Кетоцитоза при деца // Казанско медицинско списание. - 1988. - No 1. - С. 29-31.
5. Таболин V.A., Veltischeva I.I. Клинични прояви на хиперурикемия при деца // Педиатрия. - 1981. - No 6. - С. 5-78.
6. Казак С.С., Бекетова Г.В. Синдром на ацетонемия при деца // Nova medicine. - 2003. - бр. 2. - С. 58-61.
7. Казак С.С., Бекетова Г.В. Диагностика и терапия на ацетонов синдром при деца // Liki Ukrainy. - 2005. - бр. 1. - С. 83-86.
8. Квашина Л.В., Евграфова Н.Б. Невро-артритна конституционна аномалия, нарушен пуринов метаболизъм и ацетонемичен синдром при деца // Доктор. - 2003. - бр. 3. - С. 79-82.
9. Корпачев В.В. Захари и подсладители. - К .: Книга плюс, 2004 .-- 320 с.
10. Курило Л.В. Първичен ацетонемичен синдром при деца // Medicus Amicus. - 2002. - бр. 5. - С. 4-7.
11 Ласица О.И., Сиделников В.М. Диатеза при деца. - К .: Здраве, 1991.
12. Лукянчиков В.С. Кетоза и кетоацидоза. Патобиохимичен аспект // BC. - 2004. - Т. 12, бр. 23.
13. Lutai T.I., Nechitalyuk I.M., Bratus O.P., Kincha S.D., Denisova S.Y. Аномалии на конституцията и ацетонов синдром при деца // Практика и съвети. - 2006. - No 2. - С. 31-35.
14. Петрова С.Г. Ацетонемичен блус при деца // Украински медицински алманах. - 1998. - Т. 1, бр. 4. - С. 105-107.
15. Петрова С.Г. Принципи на хранене на деца с невро-артритна аномална конституция // Украински медицински алманах. - 1999. - Т. 2, бр. 2. - С. 103-105.
16. Гордан Н. Повтарящо се повръщане в детска възраст, особено от неврологичен произход // Разв. Мед. Детски неврол. - 1994. - бр. 36 (5). - Р. 463-467.
17. Li B.U., Balint J.P. Еволюция на синдрома на циклично повръщане в нашето разбиране за мозъчно-чревно разстройство // Adv. Pediatr. - 2000. - бр. 47. - С. 117-126.
Наред с други патологии се разглежда и нарушен метаболизъм на пурините сериозно заболяване, на чието лечение трябва да се обърне внимание. На първо място, това са нарушения в метаболизма на хранителните вещества, които провокират появата на други заболявания, като подагра, нефропатия или бъбречна недостатъчност.
По правило има нарушение на пуриновия метаболизъм при деца, но възрастните също са податливи на тази патология. Само обикновено пациентите в зряла възраст се сблъскват с редица съпътстващи заболяванияи усложнения.
Главна информация
Нарушаването на метаболизма на пурините според ICD-10 има код E79. Обикновено това заболяване има хроничен характер и е пряко свързано с отлагането на киселинни соли в тъканите на бъбреците и ставите. Симптомите на нарушения на пуриновия метаболизъм са доста специфични и се проявяват като повтарящи се екзацербации на артрит, придружени от болка.
Неоткрит и нелекуван навреме проблем може да доведе до по-сериозни последици: например появата на уролитиаза и бъбречна недостатъчност. Всичко терапевтични меркив такава ситуация те обикновено са насочени към облекчаване на неприятните симптоми, намаляване на тежестта на клиничната картина, предотвратяване на развитието на усложнения и нормализиране на метаболизма на хранителните вещества.
Причини за патология
Предпоставка за развитието на заболяването е прекомерното образуване на пуринови бази или твърде бавното им отделяне с пикочна киселина.
Първичната форма на патология се обяснява с наследствено предразположение. Но вторичният тип на заболяването може да бъде свързан с редовния прием на диуретици, противовъзпалителни лекарства и други лекарства.
Пуриновите метаболитни нарушения провокират:
- алкохол;
- тежка хипотермия;
- някои фармацевтични продукти;
- продукти, съдържащи съответни образувания;
- патологии от инфекциозен характер;
- психоемоционален и физически стрес.
Симптоми
Признаците на нарушен метаболизъм на пурините наподобяват типични прояви на метаболитни нарушения. Патологията е характерна повишено нивокреатинин киназа, която се появява при почти всички пациенти. Други неспецифични признаци на заболяването могат да бъдат открити с помощта на електромиографско изследване.
При пациенти с нарушен пуринов метаболизъм се наблюдава изключително ниско производство на амоняк, поради което работоспособността е значително намалена и апетитът почти напълно липсва. Пациентите се чувстват общо неразположение, летаргия, депресия. В някои случаи се развива изразена слабост.
Децата, страдащи от пуринови метаболитни нарушения за дълго време, често остават умствено недоразвити и имат повишена склонност към аутизъм. В по-редки случаи при млади и възрастни пациенти се наблюдават гърчове, наподобяващи епилептични припадъци, както и конвулсии. Освен всичко друго, психомоторното развитие на болен човек се забавя или спира напълно.
Особености
Най-ярките нарушения на пуриновия метаболизъм включват прекомерното образуване и по-нататъшно натрупване на пикочна киселина, което се наблюдава при подагра и синдром на Lesch-Nyhan. Последното се крие в наследствената липса на определен ензим, което води до неизползване на повторно освободените пурини. В резултат на това те се окисляват, превръщайки се в пикочна киселина.
Диагностика
Откриването на заболяването е изключително трудно и не винаги дава точен резултат, тъй като тази патология има много характеристики, подобни на други нарушения в хомеостазата. Въпреки това, при продължително наблюдение на състоянието на пациента и неговите анализи в общо очертание, напълно е възможно да се открият нарушения в метаболизма на пурините и причините за появата му.
Диагнозата може да се постави на първо място въз основа на пълно отсъствиепоказатели за функционирането на бъбречните ензими, активните вещества на черния дроб и скелетната мускулатура. С помощ лабораторни изследваниячастичен дефицит може да бъде открит в лимфоцити и фибробласти.
Специално лечение, което би било насочено към премахване на ензимната дисфункция, все още не е разработено, така че можете да разчитате само на комплексна терапия.
Лечение
Нарушенията на пуриновия метаболизъм изискват комплексно лечение, което се основава предимно на строга диета, включваща храни с ниско съдържаниепикочна киселина и лекарствена терапия.
Фармакологичните техники включват няколко етапа:
- баланс и нормализиране на метаболитните процеси с помощта на укрепване;
- установяване на метаболитна ацидоза и контрол на киселинната среда в урината;
- установяване и постоянно поддържане на нормално ниво на хиперлипидемия;
- контрол и нормализиране на кръвното налягане на пациента през деня;
- терапия вероятни усложненияпатология.
Лечение на последствията
Подаграта е нарушение на метаболизма на пурините, което не е диагностицирано и лекувано навреме. Тези заболявания са много тясно свързани. Ето защо признаците и лечението на подагра не се различават много от тези с нарушения в метаболизма. Като цяло лечението на тази патология се свежда само до корекция на пуриновия метаболизъм. За целта на пациента се препоръчва:
- ограничаване на физическата активност по време на обостряния;
- спазване на определена диета;
- режим на пиене, включително 2 литра вода дневно;
- използването на локални компреси с помощта на "Dimexidum";
- употребата на предписани дози нестероидни противовъзпалителни средства.
Лечението на нарушен метаболизъм на пурините може да се извърши както в стационарни условияи у дома. Последният вариант обаче е допустим само след консултация със специалист и потвърждение на диагнозата.
Медикаментозна терапия
Основното лечение се основава на продължителна употреба на лекарства, които нормализират количеството пикочна киселина в кръвта. Лекарството може да се използва само в периода на ремисия. В зависимост от упражняваното влияние има няколко вида препоръчани лекарства:
- лекарства, които намаляват производството на пикочна киселина, например "Алопуринол";
- лекарства, съдържащи етебенецид - повишават скоростта на отделяне на пикочна киселина от тялото;
- лекарства със смесено действие.
Дългосрочната лекарствена терапия е препоръчителна при чести пристъпи, изразена клинична картина на заболяването, образуване на тофи и увреждане на бъбреците.
По време на периоди на ремисия на пациентите са показани и различни физиотерапевтични процедури: масаж, парафинови приложения, ултразвук.
В почти всички схеми на лечение на патология лекарите споменават спазването на определена диета. Специална диета помага на пациента да елиминира ефективно Отрицателни последициметаболитни нарушения. Обикновено първите усложнения, с които една балансирана диета може ефективно да се справи, са разногласията метаболизъм на мазнините... На фона на тази патология пациентът бързо наддава на тегло, а понякога се сблъсква с атеросклероза, коронарна болест на сърцето, както и постоянно повишаване на кръвното налягане.
Във всички описани ситуации специалистите предписват диети на пациенти, при които количеството е ограничено или напълно липсва от храни, богати на пурини. Те включват: гъби, месо, бобови растения, риба. Освен това на пациентите се показват гладни дни със зеленчуково, млечно или плодово меню.
Струва си да се каже, че диета за нарушения на пуриновия метаболизъм трябва да се използва доста дълго време. Диетата на пациента предвижда частично хранене 4-5 пъти на ден.
Менюто също така изключва пурини, има определени ограничения по отношение на сол, протеини, мазнини и въглехидрати. Енергийната стойност на дневната диета трябва да варира между 2700-2800 калории. Ежедневно менюпредвижда консумацията на 80 г белтъчини, 90 г мазнини, 400 г въглехидрати.
- нискомаслени сортовемесо и риба;
- млечни компоненти;
- хляб от първи клас брашно;
- всички видове зърнени храни;
- зеленчуци и плодове под всякаква форма.
Трябва да се изключи:
- мастни видовериба и месо;
- малини;
- силен чай и кафе;
- шоколад;
- какао на прах;
- бобови растения;
- боровинки;
- киселец.
Забранени са и различни мазнини за готвене.
При правилно подбрана диета и други компоненти на комплексното лечение пациентът усеща значително облекчение само за няколко седмици.
Ацетонемичен синдром при деца- Това е нарушение на функцията на метаболитната система. Състоянието на болно дете се характеризира с високо съдържание на кетонни тела в кръвта. В процеса на метаболизма те се разпадат на ацетонови вещества. Това може да провокира епизодични атаки с коремна болка. V тежки случаидетето развива кома.
Ацетонемичният синдром може да бъде вторичен, когато заболяването се развива на фона на други нарушения на въглехидратния, мастния или протеиновия метаболизъм. Първичен идиопатичен ацетонемичен синдром се среща и при деца. В този случай основният провокиращ механизъм е наследственият фактор. V напоследъкповишена честота на ацетонов синдром при новородени, чиито майки са страдали от дефицит по време на бременност бъбречна функция... Ако в урината на бременна жена периодично се определя и тя страда от постоянен оток, тогава рискът от развитие на вътрематочен ацетонов синдром при плода се увеличава многократно.
Нарушаването на метаболизма на пуриновите вещества, което провокира развитието на ацетонов синдром, може да бъде свързано с употребата на лекарствасъдържащи изкуствени пурини.
Симптоми на ацетонов синдром при деца
Механизъм патологични променибиохимичните реакции започват в бъбречните структури. Тук се появява богатата на пурини кръв. Бъбречни гломерулинеспособни да обработват адекватно големи количества пуринови вещества. С притока на кръв те се връщат в кръвния поток под формата на кетонни тела. В бъдеще тези вещества изискват:
- засилено снабдяване с кислород за тяхното окисляване;
- увеличаване на обема на кръвта за намаляване на тяхната концентрация;
- понижаване на нивата на кръвната захар за изхвърляне на ацетон.
Всички тези процеси формират подходяща клинична картина:
- развива - повишена вентилация на белите дробове;
- дишането на детето се ускорява;
- сърдечната честота се увеличава;
- на фона на всичко това детето става летаргично и апатично;
- може да се развие ацетонова кома под наркотичния ефект на ацетона и кетонните тела върху структурите на мозъка.
Но основният симптом на ацетонов синдром при деца е периодичното неукротимо повръщане с силна болкав корема. Повтаря се с определена епизодичност и се характеризира с постоянство на параметри като продължителност, количество повръщане и състояние на детето.
Ацетонемичният синдром при деца е типично редуване на периоди на абсолютно благополучие в състоянието на бебето с пристъпи на ацетонови кризи. Тяхната клинична картина е описана по-горе. Причините за възникването им са натрупването на критично количество кетонни тела в кръвта на детето.
Лечение на ацетонов синдром и прогноза
Лечението на ацетонов синдром при деца се свежда до два аспекта:
- облекчаване на ацетонова криза;
- удължаване на периода на ремисия, при което има тенденция към намаляване на честотата на развитие на случаи на криза под въздействието на ацетонови вещества.
За облекчаване на кризата се използват прокинетици и кофактори (включени в метаболитния процес) в комбинация с ензимни заместваща терапия... В тежки случаи се предписва интравенозна терапия с течности. По този начин се възстановява електролитният състав на кръвта, попълват се загубите на течности и се намалява нивото на кетонните тела. За интравенозна инфузия се използват лекарства с алкална реакция. По време на ремисия фокусът е върху храненето и начина на живот на детето.
Ацетонемичният синдром при деца често е придружен от повишена нервна възбудимост, която провокира отделянето на пурини и кетонни тела в кръвта. може да предизвика кризисно състояние. Трябва да се обърне внимание на намаляването на стреса и избягването на критична физическа активност.
Диета за ацетонов синдром
Постоянната диета за ацетонов синдром е основата успешно лечениеи предотвратяване на риска от развитие на кризи. От диетата на детето трябва да се изключат храни, които са източници на големи количества пурини. Това са месни продукти, ориз, карантии, гъби, боб, грах, мазни риби.
Въведете лесно смилаеми храни в диетата на детето си. Това са яйца, млечни продукти, зеленчуци и плодове. Не забравяйте да дадете на детето си поне 2 чаши минерална вода със слаба алкална реакция (Боржоми, Есентуки) през деня. Полезен пресни соковеот плодове и зеленчуци.
Ако е необходимо, можете да използвате ензимни препаратиза подобряване на храносмилателните процеси. Но това може да стане само след консултация с Вашия лекар.
Нарушенията и техните причини по азбучен ред:
нарушение на пуриновия метаболизъм -
Пуриновият метаболизъм е съвкупност от процеси на синтез и разпад на пуринови нуклеотиди. Пуриновите нуклеотиди се състоят от азотен остатък на пуринова основа, рибозен въглехидрат (дезоксирибоза), свързан чрез β-гликозидна връзка към азотния атом на пуринова база, и един или повече остатъци на фосфорна киселина, прикрепени чрез естерна връзка към въглеродния атом на въглехидратен компонент.
За какви заболявания има нарушение на пуриновия метаболизъм:
Най-важните нарушения на пуриновия метаболизъм включват прекомерно производство и натрупване на пикочна киселина, например при подагра и синдром на Lesch-Nyhan.
Последното се основава на наследствен дефицит на ензима хипоксантин фосфатидилтрансфераза, в резултат на което свободните пурини не се използват повторно, а се окисляват до пикочна киселина.
Децата със синдром на Lesha-Nyhan имат възпалителни и дистрофични промени... причинено от отлагането на кристали на пикочната киселина в тъканите: заболяването се характеризира със забавяне на умственото и физическото развитие.
Нарушаването на пуриновия метаболизъм е придружено от нарушение на мастния (липидния) метаболизъм. Поради това при много пациенти телесното тегло се увеличава, атеросклерозата на аортата и коронарните артерии прогресира, исхемичната болест на сърцето се развива, постоянно се увеличава артериално налягане.
Подаграта често е придружена от захарен диабет, холелитиаза, значителни промени настъпват и в бъбреците.
Пристъпите на подагра провокират прием на алкохол, хипотермия, физически и психически стрес, обикновено започват през нощта със силна болка.
Към кой лекар да се обърна, ако има нарушение на пуриновия метаболизъм:
Забелязали ли сте нарушение на пуриновия метаболизъм? Искате ли да научите по-подробна информация или имате нужда от оглед? Можеш уговорете час с лекаря- клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, прегледайте външни признации да ви помогне да идентифицирате заболяването по симптоми, да ви посъветва и осигури необходима помощ... вие също можете обадете се на лекар вкъщи... клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.
Как да се свържете с клиниката:
Телефонният номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Вижте по-подробно всички услуги на клиниката върху нея.
(+38 044) 206-20-00
Ако преди това сте правили някакво изследване, не забравяйте да вземете резултатите им за консултация с Вашия лекар.Ако изследването не е извършено, ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.
Имате ли нарушен пуринов метаболизъм? Трябва много да внимавате за цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но в крайна сметка се оказва, че за съжаление е твърде късно да ги лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характеристики външни прояви- т.нар симптоми на заболяването... Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти годишно. бъде прегледан от лекар, с цел не само предотвратяване на една страшна болест, но и поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.
Ако искате да зададете въпрос на лекаря - използвайте секцията на онлайн консултацията, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и прочетете съвети за самообслужване... Ако се интересувате от прегледи на клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация. Регистрирайте се и на медицински портал евролабораторияда се актуализира постоянно последни новинии актуализации на информацията в сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.
Картата на симптомите е само за образователни цели. Не се самолекувайте; за всички въпроси относно дефиницията на заболяването и методите на лечение се свържете с Вашия лекар. EUROLAB не носи отговорност за последиците, причинени от използването на информацията, публикувана на портала.
Ако се интересувате от някакви други симптоми на заболявания и видове разстройства или имате други въпроси и предложения - пишете ни, ние определено ще се опитаме да ви помогнем.
Зареждане ...