Nakon pojave moždanog udara, neophodno je provesti hitne rehabilitacijske mjere usmjerene na suzbijanje komplikacija. Rezultat unutrašnjeg krvarenja je razvoj ozbiljnih patoloških promjena u radu mozga: oštećenje motoričkih, respiratornih i psihoemocionalnih funkcija. Problemi s disanjem nakon moždanog udara uočavaju se kada je zahvaćen poseban centar zadužen za rad pluća osobe.

Zašto je teško disati nakon moždanog udara

Oštećenje disanja kod moždanog udara posljedica je oštećenja mehanizama samoregulacije i zaštite organizma. Patofiziološki poremećaji uključuju:

Komplikacije mogu nestati kako se osnovne funkcije mozga oporavljaju. Pogoršanje zdravlja dovodi do nemogućnosti samostalnog disanja i zahtijeva priključenje na uređaj za mehaničku ventilaciju (IVL).

Mehanička ventilacija nakon moždanog udara

Umjetna ventilacija pluća za moždani udar standardna je mjera usmjerena na suzbijanje mogućih komplikacija nakon hemoragijskih ili ishemijska lezija... Sama metoda nije nova. IVL se koristi u slučaju akutni poremećaj respiratornu funkciju.

Indikacije za mehaničku ventilaciju u moždanom udaru

Upotreba respiratora za moždani udar uobičajena je mjera rehabilitacije. Priključak na ventilator je potreban za sljedeće indikacije:

Otežano disanje se uočava u gotovo svakom slučaju ishemijskog ili hemoragijskog napada i nije direktna indikacija za imenovanje mehaničke ventilacije, posebno s obzirom na postojeće rizike zahvata. Nemogućnost samostalnog disanja, slabljenje respiratorne funkcije - promatrajući ove znakove, neurolog odlučuje da li je preporučljivo priključiti se na uređaj.

Prelazak na umjetno disanje je neophodan kako bi se stvorili preduvjeti za obnavljanje izgubljenih moždanih funkcija. Najvažniji zadatak medicinskog osoblja je da obezbedi nervne ćelije dosta kiseonik.

Koje su prednosti mehaničke ventilacije kod moždanog udara?

Vještačka ventilacija pluća neophodna je za održavanje života pacijenta, kao i za oporavak potrebne funkcije mozak. Odluku o svrsishodnosti priključenja na aparat donosi reanimator na osnovu opšte stanje pacijent.

Disanje s mjehurićima ukazuje na potrebu da se provjeri stanje i očisti dovod kisika. Ako mehanički razlozi nema disfunkcija, propisuje se MRI ili CT dijagnostika za određivanje lokalizacije krvarenja.

U slučaju moždanog udara, ventilator se uključuje na period od nekoliko dana do 1-2 sedmice. Obično je to dovoljno da akutni period bolesti prođe i oticanje mozga počne da se smanjuje. Prelazak na spontano disanje provodi se što je prije moguće. Što duže traje veza sa ventilatorom, to će biti lošija prognoza za pacijenta.

U početku, disanje postaje zbunjeno zbog oštećenja određenih područja mozga. Kako bi se normalizirao rad tijela, pacijent je priključen na ventilator. Kontinuirana prisilna ventilacija dugo vremena, dovodi do infektivnih lezija respiratornog trakta, kao i razvoja kongestivne pneumonije.

Kako obnoviti respiratorni sistem nakon moždanog udara

Broj dana na mehaničkoj ventilaciji nakon moždanog udara ovisi o težini oštećenja mozga. Ugrađuje se traheostoma za opskrbu kisikom. Umjetna opskrba kisikom potrebna je cijelo vrijeme dok se dijagnosticira odsustvo spontanog disanja. Zadatak rehabilitacijskog tima je vratiti pacijenta u normalne vitalne znakove što je prije moguće.

U toku terapije vodi se računa da dugotrajno povezivanje sa aparatom za veštačku ventilaciju dovodi do ozbiljnih komplikacija: upale gornjih disajnih puteva, razvoja upale pluća i akutnih upalnih procesa koji pogoršavaju stanje pacijenta.

Rehabilitacija uključuje imenovanje terapije lijekovima, kao i imenovanje seta vježbi disanja za moždani udar.

Lijekovi za jačanje disanja

Spontano disanje se obnavlja kada aktivnost mozga odskače nazad. To se obično događa nakon što se otok tkiva smanji. Netaknuti dijelovi mozga postepeno preuzimaju izgubljene funkcije. Dok je pacijent priključen na respirator, dolazi do negativnih promjena u respiratornom sistemu.

Prilikom propisivanja terapije lijekovima potrebno je uzeti u obzir moguće komplikacije.

• Uklanjanje viskoznog sputuma - sluz se aspirira. Dodijelite inhalaciju acetilcisteina, kao i bronhodilatatore.
• Kratkoća daha nakon moždanog udara, uzrokovana poremećajem u radu bronha, zahtijeva imenovanje kortikosteroida, bronhodilatatora.
• Paraliza respiratornih mišića - dovodi do teškog ubrzanog disanja, nakon čega dolazi do njegovog potpunog prestanka. Prepisati injekcije atropina i neostigmina.

Istovremeno se propisuje tijek terapije, usmjeren na suzbijanje posljedica moždanog udara. Pacijent uzima neoprotektore, antihistaminike i druge lijekove.

Kako pravilno disati nakon moždanog udara

Respiratorna funkcija se postepeno obnavlja. Pacijentu se, kako se oporavlja, preporučuje da se podvrgne terapiji vježbanja za disanje, a također daje preporuke vezane za dnevne navike.

Postoji nekoliko osnovnih pravila:

• Disanje treba da bude glatko i duboko.
• Povremeno i čestih udisaja, što dovodi do ponovnog razvoja moždanog udara, kao i hiperventilacije pluća.

Smatra se da je najkorisnije trbušno disanje, koje maksimalno obogaćuje krv pacijenta kisikom.

Respiratorna gimnastika tokom perioda oporavka

Respiratorna gimnastika nakon moždanog udara korisna je čak i za one pacijente koji nisu priključeni na respirator. Odmah nakon normalizacije i stabilizacije stanja pacijenta, pristupa se obnavljanju izgubljenih motoričkih i drugih funkcija.

Respiratorna gimnastika u periodu rehabilitacije nakon moždanog udara pomaže u postizanju sljedećih poboljšanja:

• Oksigenacija krvi - dinamičke vježbe disanja imaju posebno blagotvoran učinak na funkcionisanje sistema opskrbe krvlju, poboljšavajući metabolizam tkiva i obogaćujući ih esencijalnim nutrijentima za oporavak.
• Postepeni oporavak mišićne aktivnosti. Uočeno je da statičke vježbe disanja u ležeći položaj dovode do poboljšanja tonusa. mišićni sistem i blagotvorno utiču na rad unutrašnjih organa.

Postoji mnogo tehnika koje pomažu u normalizaciji funkcije pluća i vraćanju normalne opskrbe krvlju. Nakon moždanog udara, možete koristiti vježbe disanja prema Strelnikovoj, vježbe preuzete iz orijentalne gimnastike (joga i wushu). Pokupiti najbolja opcija rehabilitolog će pomoći.

Strelnikova kompleks vježbi disanja usmjeren je ne samo na uklanjanje posljedica moždanog udara, već i na poboljšanje tijela u cjelini. Pravilno izvođenje terapije vježbanjem poboljšava dobrobit, poboljšava raspoloženje i potiče pozitivan stav pacijenta.

Narodni recepti za otežano disanje

Narodni lijekovi za liječenje kratkog daha koriste se samo u periodu neeksacerbacije bolesti, strogo prema indikacijama vezanim za zdravlje pacijenta:

Narodni recepti ne poništavaju stručni pregled kod ljekara. Stoga, ako se žrtvi moždanog udara pogorša, dođe do jake kratkoće daha, potrebno je što prije posjetiti neurologa.

Strana 29 od 43

Pacijentu je potrebna mehanička ventilacija samo dok je njegovo spontano disanje nedovoljno ili je praćeno prevelikom potrošnjom energije. Neopravdano produženje vještačkog disanja ne može donijeti ništa osim štete. Međutim, nije uvijek lako riješiti pitanje pravovremenosti prestanka mehaničke ventilacije, posebno dugotrajne ventilacije. Možda je druga najčešća greška tokom mehaničke ventilacije u praksi intenzivne njege je prerano gašenje respiratora. To može lako uzrokovati ponovni razvoj hipoksiju i poništiti sve prethodne napore. Evo zapažanja.
Pacijent, star 41 godinu, operisan je zbog tumora u srednjem režnju desnog plućnog krila. Tokom lobektomije došlo je do masivnog krvarenja i kliničke smrti. Srčana aktivnost je obnovljena direktnom masažom srca nakon 4-5 minuta. Nakon završetka operacije, transfuzije 1500 ml krvi i 1750 ml nadomjestaka plazme, pacijent sa stabilnom hemodinamikom prebačen je u postoperativnu jedinicu intenzivne njege, gdje je nastavljena mehanička ventilacija. Nakon 7 sati se vratila svijest, pojavila se reakcija na endotrahealnu cijev, zbog čega je prekinuta mehanička ventilacija i ekstubirana dušnica. Respiratorne funkcije nisu određivane gasnom analizom i CBS krvi nije rađen.
4 sata nakon ekstubacije, pacijent je prestao da odgovara na pitanja i slabo je reagovao na poziv. Na pregledu puls 132 u minuti, krvni pritisak 140/60 mm Hg. Art., RO2 kapilarne krvi 60 mmHg Art., RsO2 38 mm Hg. Art. Traheja je ponovo intubirana, a mehanička ventilacija je nastavljena. Stanje se donekle poboljšalo, međutim tahikardija se smanjila potpuni oporavak svijest nije došla.
Nakon 2 dana pacijent slijedi jednostavne upute, fiksira pogled, ponekad pokazuje znakove razumijevanja govora upućenog njemu i prepoznaje one oko sebe. Hemodinamika je stabilna, u plućima desno, disanje je oslabljeno, na rendgenogramu su znaci početne desnostrane pneumonije donjeg režnja. Kada je respirator isključen, spontano disanje je ritmično, 18 u minuti, "srednje dubine" (?). Sa mehaničkom ventilacijom sa (FiO2 = 0,6) PO2 kapilarne krvi 95 mm Hg, 15 minuta nakon isključenja - 70 mm Hg. Art. Pod ovim uslovima, traheja je ponovo ekstubirana. Nakon 2 sata, istorija bolesti je zabilježila: "Spontano disanje je adekvatno." Međutim, svi znaci svijesti postepeno su nestali, što se smatralo moždanim edemom. Terapija dehidracijom (manitol, lasix) nije poboljšala stanje. 11 sati nakon ponovnog prestanka mehaničke ventilacije urađena je traheostomija i nastavljeno vještačko disanje. Nije bilo moguće postići poboljšanje njegovog stanja. Dvanaestog dana nakon operacije pacijent je preminuo.
Patološki pregled: edem i oteklina mozga, bilateralna fokalna bronhopneumonija, fibrinozni pleuritis desno.
Prilikom odlučivanja o mogućnosti prelaska bolesnika na spontano disanje, mnogi autori smatraju glavnu kontrolu kliničkih simptoma i plinova u krvi. Postoji mišljenje da ako brzina disanja ne prelazi 30 u minuti, a RasO2 u roku od 1 sata ne prelazi 35-40 mm Hg. čl., tada se mehanička ventilacija može zaustaviti. Međutim, jedan broj istraživača smatra da se nakon isključivanja respiratora može uočiti posthiperventilacijska hipoksija i općenito PacO2 u prvim satima nakon prestanka mehaničke ventilacije previše nestabilan i varijabilan da bi služio kao pouzdan kriterij za adekvatnost. spontano disanje. Prema * podacima E.V. Vikhrova (1983), odsustvo hiperkapnije tokom spontanog disanja općenito ne može poslužiti kao osnova za potpuni prekid mehaničke ventilacije.
Smatramo da je potrebno naglasiti da je prekid mehaničke ventilacije vrlo ključan trenutak. Nakon dužeg umjetnog disanja, isključivanje respiratora može uzrokovati štetne promjene u hemodinamici - smanjenje minutni volumen srca, povećan vaskularni otpor u plućnoj cirkulaciji i pojačano ranžiranje s desna na lijevo u plućima. Prilikom prelaska na spontano disanje pacijentu je potrebno ne manje, već možda i više pažnje i njege.
Mehanička ventilacija se može zaustaviti samo uz značajnu regresiju glavnog patološkog procesa koji je uzrokovao poremećaje disanja. Potrebno je otkloniti hipovolemiju i teške metaboličke poremećaje.
Ako trajanje mehaničke ventilacije nije duže od 24 sata, tada se najčešće može prekinuti u isto vrijeme. Glavni uslovi pod kojima možete pokušati isključiti respirator su:
vraćanje jasne svijesti;
stabilna hemodinamika najmanje 2 sata, puls manji od 120 u minuti, brzina protoka urina od najmanje 50 ml / h bez upotrebe diuretika;
odsustvo teške anemije (sadržaj hemoglobina ne manji od 90 g / l), hipokalemije (kalijum u plazmi ne manji od 3,5 mmol / l), metabolička acidoza (BE ne manje od -4 mmol / l).
Prije isključivanja respiratora potrebno je ponovo izbrojati puls, izmjeriti arterijski tlak, odrediti plinove i CBS krvi. Neposredno nakon prestanka mehaničke ventilacije, nakon 5, 10 i 20 minuta spontanog disanja, treba ponovo odrediti puls i broj udisaja, izmjeriti krvni pritisak, MOD i VC. Povećana tahikardija i arterijska hipertenzija, progresivno povećanje MOF, disanje više od 30 u minuti, VC ispod 15 cm3/kg su kontraindikacije za nastavak spontanog disanja. Ako stanje ostaje stabilno, ne pogoršava se, a VC prelazi 15 cm3/kg, praćenje treba nastaviti. Nakon 30 i 60 minuta potrebno je ponoviti analizu gasova i krvnu sliku. PO2 kapilarne krvi je ispod 75 mm Hg. Art. (u uslovima udisanja kiseonika) i progresivno smanjenje PcO2, kao i povećanje metabolička acidoza služe kao indikacije za nastavak mehaničke ventilacije. Obavezno je ponovo pratiti plinove u krvi i CBS, indikatore vanjskog disanja nakon 3; 6 i 9 sati nakon ekstubacije dušnika. Nakon prestanka mehaničke ventilacije, korisno je 11/2-2 sata omogućiti pacijentu da udiše kisik uz otpor izdisaja od 5-8 cm vode. Art. pomoću posebne maske ili nekog drugog uređaja. Ne treba zaboraviti da pojava blagostanja sa strane disanja ne znači nužno i odsustvo respiratorna insuficijencija i latentnu hipoksiju.
S obzirom da mehanička ventilacija traje nekoliko dana, najčešće je nepraktično odmah je prekinuti. Uslovi pod kojima možete započeti prelazak na spontano disanje, zajedno sa gore navedenim, su:
odsustvo upalnih promjena u plućima (ili njihova značajna regresija), septičke komplikacije, hipertermija;
odsustvo hiperkoagulabilnog sindroma;
dobra tolerancija pacijenata na kratkotrajne prestanke mehaničke ventilacije (pri promeni položaja tela, usisavanja, promene traheostomske kanile);
RaO2 ne manji od 80 mm Hg. Art. na Fi0, ne više od 0,3 tokom dana;
obnavljanje refleksa kašlja i impulsa kašlja.
Elektroencefalografija je vrijedna metoda za procjenu adekvatnosti spontanog disanja nakon prestanka mehaničke ventilacije. GV Alekseeva (1984) otkrila je da se s preranim isključivanjem respiratora, uprkos jasnoj svijesti pacijenta i odsustvu kliničkih znakova respiratorne insuficijencije, spljoštavanje alfa ritma počinje bilježiti na EEG-u za 10-15 minuta, i može se pojaviti beta aktivnost. Ako se mehanička ventilacija ne nastavi, nakon 40-60 minuta PaO2 se smanjuje i razvijaju se znaci respiratorne insuficijencije. U najtežim slučajevima, odmah nakon izravnavanja alfa ritma, pojavljuju se spori valovi u theta opsegu. Nakon toga može doći do poremećaja svijesti, sve do kome. Nastavkom mehaničke ventilacije, svijest i alfa ritam na EEG-u se brzo vraćaju. Posebno nepovoljnim treba smatrati pojavu delta ritma, što je preteča brzo napredujuće dekompenzacije disanja i gubitka svijesti. Stoga se EEG promjene mogu smatrati ranim pokazateljem stresa i iscrpljenosti. kompenzacijskih mehanizama, neusklađenost sposobnosti pacijenta sa pojačanim radom disanja.
Prije raskida dugotrajna mehanička ventilacija potrebno je postepeno smanjivati ​​Fi02 i vršiti psihološku pripremu pacijenta. U periodu prestanka vještačkog disanja stanje pacijenta se prati na gore opisani način, ali uz navedene pretrage. veliki značaj nabaviti istraživanje D (A-a) O2: ne bi trebao biti veći od 350 mm Hg. Art. pri disanju 100% kisika i Vd/Vt ne više od 0,5. Kada pokušava udahnuti iz skučenog prostora, pacijent mora stvoriti razrjeđivanje od najmanje -30 cm vodenog stupca. (Tabela 9).
Čak i uz dobre kliničke i instrumentalne parametre, prvi period spontanog disanja ne bi trebao biti duži od 1,5-2 sata, nakon čega treba nastaviti mehaničku ventilaciju na 4-5 sati i ponovo napraviti pauzu. Respirator možete početi isključivati ​​samo u jutarnjim i popodnevnim satima. Noću treba nastaviti sa ventilacijom, a sledećeg dana ponovo prekinuti pod prethodno opisanom kontrolom.

Kriterijum	U uslovima mehaničke ventilacije	Nakon isključivanja respiratora
Klinički znakovi	Bistra svest, stabilan krvni pritisak, puls manji od 100 u minuti, diureza od najmanje 50 ml/h, odsustvo upale pluća, sepsa, hipertermija, oporavak od kašlja	Brzina disanja ne veća od 30 u minuti, bez progresivne tahikardije, arterijske hipertenzije i tegoba na nedostatak zraka
Laboratorija podaci		RO2 kapilarne krvi nije niži od 75 mm Hg. čl., PCO2 nema tendenciju smanjenja, metabolička acidoza se ne povećava
Funkcije disanja i izmjene plinova		MOD se ne povećava, VC je veći od 15 cm3/kg, zapremina forsiranog izdisaja je veća od 10 cm3/kg, negativni pritisak pri udisanju iz zatvorenog prostora je veći od -30 cm vode. Art., Vp / Vx manje od 0,5, D (A-a) o .. pri Fi0 = 1,0 ne više od 300 mm Hg. Art.

Povećavajući i povećavajući periode spontanog disanja, postižu prekid mehaničke ventilacije za sve danju, a zatim cijeli dan. Nakon duže mehaničke ventilacije (više od 6-7 dana), period prelaska na spontano disanje obično traje 2-4 dana.
Prelazak na spontano disanje može se olakšati upotrebom tehnike intermitentne obavezne ventilacije (ALV) opisane u poglavlju III. PPVL je posebno indiciran za pacijente koji su bili podvrgnuti dugotrajnoj mehaničkoj ventilaciji u PEEP modu.
Kada koristite RO-6 respirator za PPVL, preporučuje se da počnete sa učestalošću obaveznih udisaja od oko 20 u minuti (tipka "2s"). Zatim, svakih 20-30 minuta, prisilni udisaji se smanjuju na 3-4 u minuti, uz održavanje pozitivnog tlaka u disajnim putevima od najmanje 5 cm vode. Art. Takve sesije PPVL-a sa stalnim smanjenjem udisaja aparata obično traju 3-31 / 2 sata; mogu se ponavljati 2-3 puta dnevno.
Kao što su studije pokazale [Vikhrov EV, Kassil VL, 1984], PPVL olakšava adaptaciju pacijenta na spontano disanje i sprečava razvoj njegove dekompenzacije. Prilikom prelaska sa mehaničke ventilacije na PPVL, RasO2 raste do subnormalnih vrijednosti, održava se dobra oksigenacija arterijske krvi bez povećanja utroška energije. Slične podatke dobili su R. G. Hooper i M. Browning (1985). U pravilu, pacijenti pripremljeni za prekid mehaničke ventilacije subjektivno dobro podnose PPVL sesije. Nakon izvođenja PPVL-a s najrjeđim načinom obaveznih udisaja u trajanju od 1 - 11/2 sata, respirator možete potpuno isključiti pod gore opisanom kontrolom. Sljedećeg dana također je preporučljivo započeti sljedeći prekid mehaničke ventilacije PPVL sesijom, ali prisilni udisaji se mogu skratiti mnogo brže - svakih 10-15 minuta. Ako je PPVL praćen pogoršanjem stanja pacijenta i smanjenje učestalosti prisilnih udisaja je nemoguće, tada pacijent nije spreman prekinuti mehaničku ventilaciju.
Neki pacijenti u prva 2-3 dana ne podnose produžavanje perioda isključivanja respiratora za više od 30-40 minuta, ne zbog pogoršanja stanja, već iz čisto subjektivnih razloga. U takvim slučajevima ne preporučujemo odmah produžavati pauze za ventilaciju. Bolje ih je povećati do 8-10 puta dnevno, a zatim postepeno i neprimjetno da pacijent dodaje vrijeme spontanog disanja.
Nakon duže mehaničke ventilacije (više od 4-6 sedmica) neki pacijenti se naviknu ne toliko na hipokapniju koliko na stalno mehaničko rastezanje pluća. S tim u vezi, smanjenje plimnog volumena uzrokuje osjećaj nedostatka zraka čak i na relativno niskom Rasogu, a prestanak mehaničke ventilacije dovodi do iscrpljujuće hiperventilacije. U takvim situacijama L. M. Popova (1983), K. Suwa i N. N. Bendixen (1968) preporučuju povećanje mrtvog prostora respiratora. Zaista, postepenim povećanjem sa 50 na 200 cm3 moguće je postići povećanje PacO2 do 35-38 mm Hg. čl., nakon čega pacijenti znatno lakše prelaze na spontano disanje. Povećanje mrtvog prostora uređaja postiže se uključivanjem dodatnih dijelova crijeva sve veće dužine, a time i volumena, između T-komada koji povezuje crijeva za udisaj i izdisaj i adaptera traheostomske kanile.

Ipak, pacijentove pritužbe na umor, osjećaj nedostatka zraka treba pažljivo tretirati i ne treba forsirati proces zaustavljanja mehaničke ventilacije.
Ako smanjenje Pco i umjereno smanjenje P0 kapilarne krvi tijekom prvog isključenja respiratora nisu popraćeni bilo kakvim kliničkim znakovima pogoršanja stanja pacijenta, preporučujemo da ne žurite s nastavkom mehaničke ventilacije, već da ponovite studiju. nakon 1*/2-2 sata.Često tokom tog vremena dolazi do adaptacije na nove uslove postojanja i poboljšavaju se funkcije vanjskog disanja. Ali ako na blagostanje VC se smanjuje, potrebno je nastaviti mehaničku ventilaciju.
Treba imati na umu da isključivanje respiratora sa ovlaživačem i grijačem za udahnuti zrak može isušiti i ohladiti sluznicu respiratornog trakta i narušiti njihovu prohodnost. Prilikom spontanog disanja, preporučuje se dotok kiseonika u otvor traheostomske kanile parni inhalator ili ovlaživač UDS-1P. Takođe, dekanuliranje ne treba previše zategnuti. Pitanje o tome se može postaviti nakon što je pacijent proveo dan (uključujući i noć) bez mehaničke ventilacije. Preduslov za dekanulaciju je obnavljanje čina gutanja1. Prije vađenja kanile iz traheje, pacijenta treba pregledati otorinolaringolog.
*T. V. Geyronimus (1975) preporučuje pacijentu davanje vode obojene metilenskim plavim, a zatim provjeru sadržaja traheje na prisustvo boje u njoj.
Ako je mehanička ventilacija trajala više od 5 dana, preporučljivo je izvršiti dekanilaciju u nekoliko faza: 1) zamijeniti kanilu sa manžetnom na naduvavanje plastičnom bez manžetne i manjeg prečnika; 2) ako se stanje pacijenta nije pogoršalo, onda sledećeg dana ovu cev zameniti kanilom minimalnog prečnika; 3) drugog dana izvadite kanilu i zategnite kožnu ranu ljepljivim flasterom. Flaster se mora mijenjati najmanje 3-4 puta dnevno.
U procesu zamjene kanile i nakon dekanulacije, pacijent također treba biti pod nadzorom otorinolaringologa. Poslije potpuno uklanjanje Pacijentovu trahealnu cijev treba naučiti da priča i kašlje pritiskom na zavoj prstom. Rana nakon traheostomije brzo zacjeljuje sekundarnom intencijom.
Želja doktora da što prije prekine mehaničku ventilaciju je razumljiva, ali ne uvijek opravdana. Ovo pitanje treba riješiti na temelju objektivnih testova koji su prilično dostupni u modernoj jedinici intenzivne njege. Kako bi se izbjeglo prijevremeno gašenje respiratora sa svim njegovim opasnim posljedicama, potrebno je uzeti u obzir kompleks parametara i njihovu dinamiku. Što je bolesnikovo stanje teže prije početka mehaničke ventilacije i što je duži period hipoksije, organizam se sporije navikava na spontano disanje. Ponekad zaustavljanje mehaničke ventilacije traje znatno duže od kontinuirane respiratorne terapije. Sljedeće zapažanje dobro ilustruje ovu tačku.
Bolesnik star 50 godina primljen je na odjel intenzivne njege 17.10.1974. godine sa dijagnozom difuzne pneumoskleroze sa razvojem bronhiektazije, cor pulmonale. Dugi niz godina boluje od bronhijalne astme. Prilikom prijema: svijest očuvana, žali se na nedostatak zraka. Oštra cijanoza kože, akrocijanoza. Disanje 40 u minuti, plitko. Krvni pritisak 160/110 mm Hg, puls 130 u minuti. U plućima je oslabljeno disanje u svim odjelima, masa suhih i vlažnih zviždanja. Na rendgenogramu plućni emfizem, pneumoskleroza, kongestivni plućni uzorak, rezidualni plućni edem Pso, kapilarna krv 71,5-68,9 mm Hg. Art.
Drugog dana nakon prijema, uprkos intenzivnoj terapiji, stanje se pogoršalo: došlo je do oštre letargije, povišenog krvnog pritiska na 190/110 mm Hg. Art., RsO2 135 mm Hg. Art. Urađena je traheostomija i započeta mehanička ventilacija. Nekoliko sati kasnije, svest je počela da se vraća, krvni pritisak je pao na 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. U narednih 5 dana stanje se postepeno značajno popravljalo. RsO2 se smanjio na 34-47 mm Hg. Art. Fi0 je smanjen sa 1,0 na 0,4. Na
Dana e, prvi put je izvršeno probno isključenje respiratora. Nakon 20 minuta pacijent je počeo da se žali na osjećaj nedostatka zraka, puls se povećao sa 76 na 108 u minuti, krvni tlak se povećao sa 140/70 na 165/100 mm Hg. Art. Mehanička ventilacija je nastavljena i ponovo je pokušano sljedećeg dana. Međutim, nakon 30 minuta tahikardija se ponovo razvija, disanje se povećava na 34 u minuti, Pco7 se smanjuje sa 39 na 30 mm Hg. Art. Počevši od 9. dana nakon početka mehaničke ventilacije, 3-4 puta dnevno pacijentu je omogućeno da samostalno diše 30-40 minuta. Tek 20. dana periodi spontanog disanja su produženi na 1 1/2-2 sata, a period prestanka mehaničke ventilacije trajao je 26 dana. Pacijent je otpušten 16.02.75.
Ovo zapažanje još jednom pokazuje da prestanak mehaničke ventilacije - težak proces, što zahtijeva strpljenje i izuzetnu pažnju prema pacijentu od strane ljekara i medicinskog osoblja. Smatramo da je potrebno podsjetiti na ovo, jer se do prestanka mehaničke ventilacije stanje pacijenta značajno popravlja u odnosu na trenutak početka mehaničke ventilacije. Lako može postojati neopravdano uvjerenje da se ništa neće dogoditi. Međutim, to je tako: pogoršanje tokom perioda prestanka mehaničke ventilacije može poništiti višednevne napore cijelog tima i uzrokovati niz komplikacija opasnih po život pacijenta.

Anesteziologija i reanimacija: zapisi predavanja Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Predavanje broj 15. Veštačka ventilacija pluća

Umjetna ventilacija pluća (ALV) obezbjeđuje razmjenu plinova između okolnog zraka (ili određene mješavine plinova) i alveola pluća, koristi se kao sredstvo za reanimaciju u slučaju naglog prestanka disanja, kao komponenta anestezije i kao sredstvo za intenzivnu terapiju akutne respiratorne insuficijencije, kao i nekih oboljenja nervnog i mišićnog sistema.

Moderne metode umjetne ventilacije pluća (ALV) mogu se podijeliti na jednostavne i hardverske. Obično se koristi jednostavna metoda ventilacije vanredne situacije(apneja, sa patološkim ritmom, agonalno disanje, sa sve većom hipoksemijom i (ili) hiperkapnijom i teškim metaboličkim poremećajima). Ekspiratorna ventilacija (vještačko disanje) od usta do usta i od usta do nosa je jednostavna. Hardverske metode se koriste kada je neophodna dugotrajna mehanička ventilacija (od jednog sata do nekoliko mjeseci ili čak godina). Respirator "Phase-50" ima velike mogućnosti. Aparat Vita-1 je proizveden za pedijatrijsku praksu. Respirator je povezan sa dišnim putevima pacijenta preko endotrahealne cijevi ili traheostomske kanile. Hardverska ventilacija se izvodi u normalnom frekventnom režimu, koji se kreće od 12 do 20 ciklusa u minuti. U praksi postoji mehanička ventilacija u visokofrekventnom režimu (više od 60 ciklusa u 1 min), u kojoj je disajni volumen značajno smanjen (na 150 ml ili manje), pozitivni pritisak u plućima na kraju udisaja smanjuje se, kao i intratorakalni pritisak, a dotok krvi u srce se poboljšava. Također, uz visokofrekventni način rada, olakšava se navikavanje (prilagođavanje) pacijenta na respirator.

Postoje tri metode visokofrekventne ventilacije: volumetrijska, oscilatorna i mlazna. Volumetrijska ventilacija se obično izvodi sa brzinom disanja od 80-100 u 1 min, oscilatorna ventilacija - 600-3600 u 1 min, što osigurava vibraciju kontinuiranog ili povremenog protoka plina. Najrasprostranjenija je visokofrekventna mlazna mehanička ventilacija sa brzinom disanja od 100-300 u minuti, pri čemu u Airways pomoću igle ili katetera prečnika 1-2 mm, ubrizgava se mlaz kiseonika pod pritiskom od 2-4 atm.

Mlazna ventilacija se provodi kroz endotrahealnu cijev ili traheostomiju (istovremeno se u respiratorni trakt usisava atmosferski zrak) i kroz kateter koji se uvodi u dušnik kroz nosni prolaz ili perkutano (punkcija). Ovo poslednje je važno u situacijama kada ne postoje uslovi za intubaciju traheje. Umjetna ventilacija pluća se može provesti automatski način rada, ali to je dozvoljeno u slučajevima kada je pacijentovo spontano disanje potpuno odsutno ili potisnuto farmakološki lijekovi(mišićni relaksanti).

Provodi se i pomoćna mehanička ventilacija, ali je u ovom slučaju očuvano spontano disanje pacijenta. Plin se dovodi nakon slabog pokušaja pacijenta da udahne, ili se pacijent sinkronizira na individualno odabrani način rada aparata. Postoji i periodični obavezni režim ventilacije (PPVL), koji se koristi tokom postepenog prelaska sa mehaničke ventilacije na spontano disanje. U ovom slučaju, pacijent diše samostalno, ali osim toga, kontinuirani protok mješavine plina se dovodi u respiratorni trakt. Na toj pozadini, sa utvrđenom frekvencijom (od 10 do 1 puta u minuti), uređaj izvodi umjetnu inhalaciju, koja se poklapa (sinhronizirani PPVL) ili ne poklapa (nesinhronizirani PPVL) sa spontanim udisajem pacijenta. Postepeno smanjenje vještačkog disanja omogućava pacijentu da se pripremi za spontano disanje. Krugovi disanja su prikazani u tabeli 10.

Tabela 10

Dišni krugovi

Ručna ventilacija pomoću vrećice ili maske je lako dostupna i često dovoljna za adekvatno napuhavanje pluća. Njegov uspjeh obično određuje ispravan izbor veličina maske i iskustvo operatera, a ne težina plućne patologije.

Indikacije

1. Reanimacija i priprema pacijenta u kratkom roku za naknadnu intubaciju.

2. Periodična mehanička ventilacija vrećicom i maskom za sprječavanje postekstubacijske atelektaze.

3. Ograničenja mehaničke ventilacije torbom i maskom.

Oprema

Koriste se konvencionalna vreća za disanje i maska ​​s ugrađenim manometrom ili samonapuhavajuća vreća za disanje s komorom za kisik.

Tehnika

1. Potrebno je čvrsto postaviti masku na pacijentovo lice, dajući pacijentovoj glavi srednji položaj sa bradom fiksiranom prstom. Maska ne bi trebalo da vam leži ispred očiju.

2. Brzina disanja - obično 30-50 u 1 min.

3. Inspiracijski pritisak - obično 20-30 cm H2O. Art.

4. Veći pritisak (30-60 cm H2O) je dozvoljen tokom primarne reanimacije u porođaju.

Oznaka efikasnosti

1. Povratak otkucaja srca na normalne vrijednosti i nestanak centralne cijanoze.

2. Ekskurzija prsa treba biti dobro, disanje se provodi podjednako dobro na obje strane.

3. Proučavanje gasnog sastava krvi obično je potrebno i provodi se uz produženu reanimaciju.

Komplikacije

1. Pneumotoraks.

2. Nadutost.

3. Hipoventilacijski sindrom ili epizode apneje.

4. Iritacija kože lica.

5. Ablacija retine (prilikom nanošenja maske na oči i stvaranja dugotrajnog visokog vršnog pritiska).

6. Prozračivanje maskom i vrećom može pogoršati stanje pacijenta ako se aktivno opire proceduri.

Prostorija za ventilaciju

Indikacije

2. Koma u akutnom periodu, čak i bez znakova respiratorne insuficijencije.

3. Konvulzije koje se ne ublažavaju standardnom antikonvulzivnom terapijom.

4. Šok bilo koje etiologije.

5. Povećanje dinamike sindroma depresije centralnog nervnog sistema kod hiperventilacionog sindroma.

6. Pri rođenju trauma kralježnice kod novorođenčadi - pojava prisilnog disanja na pozadini kratkog daha i raširenog crepitantnog zviždanja.

7. RO 2 kapilarna krv manja od 50 mm Hg. Art. sa spontanim disanjem sa mešavinom sa FiO 2 0,6 ili više.

8. RSO 2 kapilarna krv preko 60 mm Hg. Art. ili manje od 35 mm Hg. Art. sa spontanim disanjem.

Oprema: FAZA-5, BP-2001, Infant-Star 100 ili 200, Sechrist 100 ili 200, Babylog 1, Stephan, itd.

Principi liječenja

1. Oksigenacija rigidnim plućima može se postići povećanjem koncentracije udahnutog kiseonika, povećanjem inspiratornog pritiska, povećanjem PEEP, produžavanjem vremena udisaja, povećanjem pritiska na platou.

2. Ventilacija (uklanjanje CO 2) se može poboljšati povećanjem disajnog volumena, povećanjem frekvencije i produženjem vremena izdisanja.

3. Odabir parametara ventilacije (učestalost, inspiratorni pritisak, inspiratorni plato, omjer udaha i izdisaja, PEEP) će varirati u zavisnosti od prirode osnovne bolesti i pacijentovog odgovora na terapiju.

Ciljevi mehanička ventilacija

1. Kiseonik: dostizanje pO 2 50-100 mm Hg. Art.

2. Održavajte pCO 2 unutar 35–45 mm Hg. Art.

3. Izuzeci: u nekim situacijama indeksi pO 2 i pCO 2 mogu se razlikovati od gore navedenih:

1) s kroničnom plućnom patologijom više visoke vrijednosti pCO 2 su prenosivi;

2) kod teških srčanih mana prenose se niži pO 2 brojevi;

3) zavisno od terapijskog pristupa u slučaju plućna hipertenzija prenose se veći ili manji pCO 2 brojevi.

4. Indikacije i parametre ventilacije uvijek treba dokumentirati.

Tehnika

1. Početni parametri mehaničke ventilacije: inspiratorni pritisak 20-24 cm H2O. Art .; PEEP od 4–6 cm H2O. Art .; Brzina disanja 16-24 u minuti, vrijeme udisaja 0,4-0,6 s, DO od 6 do 10 l/min, MOV (minutni volumen ventilacije) 450-600 ml/min.

2. Sinhronizacija sa respiratorom. Po pravilu, pacijenti su sinhronizovani sa respiratorom. Ali agitacija može narušiti sinhronizaciju, u takvim slučajevima može biti potrebno terapija lijekovima(morfij, promedol, natrijum oksibutirat, relaksanti mišića).

Anketa

1. Važan dio pregleda su ponovljene analize gasova krvi.

2. Fizički pregled. Praćenje adekvatnosti mehaničke ventilacije.

Prilikom izvođenja ventilacije u slučaju nužde jednostavna metoda dovoljno je posmatrati boju kože i pokrete grudnog koša pacijenta. Zid grudnog koša treba da se širi sa svakim udisajem i pada sa svakim izdisajem, ali ako se epigastrična regija podigne, tada uduvani vazduh ulazi u jednjak i želudac. Razlog je često pogrešan položaj glave pacijenta.

Prilikom dugotrajne mehaničke ventilacije potrebno je procijeniti njenu adekvatnost. Ako se spontano disanje bolesnika ne suzbija farmakološkim lijekovima, tada je jedan od glavnih znakova adekvatnosti izvedene mehaničke ventilacije dobra adaptacija pacijenta na respirator. U prisustvu jasne svijesti, pacijent ne bi trebao imati osjećaj nedostatka zraka, nelagodu. Zvukovi disanja u plućima bi trebao biti isti sa obje strane, i kože treba da bude normalne boje.

Komplikacije

1. Većina česte komplikacije mehaničke ventilacije su: ruptura alveola sa razvojem intersticijalnog emfizema, pneumotoraks i pneumomedijastenitis.

2. Ostale komplikacije mogu uključivati ​​bakterijsku kontaminaciju i infekciju, opstrukciju ili ekstubaciju endotrahealne cijevi, jednoplućnu intubaciju, pneumperikarditis s tamponadom srca, smanjeni venski povratak i smanjen minutni volumen, plućnu kroničnost, stenozu i opstrukciju traheja.

Na pozadini mehaničke ventilacije, moguće je koristiti niz analgetika, koji bi trebali osigurati dovoljan nivo i dubinu anestezije u dozama, čije bi uvođenje u uvjetima spontanog disanja bilo praćeno hipoksemijom. Održavajući dobru opskrbu krvi kisikom, mehanička ventilacija pomaže tijelu da se nosi s hirurškom traumom. U mnogim operacijama na organima grudnog koša (pluća, jednjak) koristi se odvojena intubacija bronha, što omogućava hirurške intervencije isključiti jedno plućno krilo iz ventilacije kako bi se olakšao rad hirurga. Ova intubacija takođe sprečava curenje sadržaja operisanog pluća u zdrava pluća.

U operacijama na larinksu i disajnim putevima koristi se transkateterska mlazna visokofrekventna mehanička ventilacija, koja olakšava pregled operativnog polja i omogućava održavanje adekvatne izmjene plinova pri otvaranju dušnika i bronhija. U uslovima opšta anestezija i relaksacije mišića, pacijent nije u stanju da reaguje na nastalu hipoksiju i hipoventilaciju, stoga je važno perkutano kontrolisati sadržaj gasova u krvi (stalno praćenje parcijalnog pritiska kiseonika i parcijalnog pritiska ugljen-dioksida) pomoću posebnih senzora.

U slučaju kliničke smrti ili agonije, mehanička ventilacija je obavezna komponenta mjera reanimacije. Moguće je prekinuti provođenje mehaničke ventilacije tek nakon što se svijest u potpunosti vrati i potpuno samostalno disanje.

U kompleksu intenzivne terapije, mehanička ventilacija je najefikasnija metoda liječenja akutne respiratorne insuficijencije. Provodi se kroz cevčicu koja se ubacuje u traheju kroz donji nosni prolaz ili traheostomiju. Od posebnog značaja je briga o respiratornom traktu, njihova adekvatna drenaža.

Pomoćna mehanička ventilacija se koristi u sesijama od 30-40 minuta za liječenje pacijenata s kroničnom respiratornom insuficijencijom.

Mehanička ventilacija se koristi kod pacijenata u komi (traume, operacije mozga), kao i kod perifernih lezija respiratornih mišića (poliradikuloneuritis, ozljeda kičmene moždine, amiotrofična lateralna skleroza). Mehanička ventilacija ima široku primjenu i u liječenju pacijenata sa traumom grudnog koša, raznim trovanjima, cerebrovaskularnim nezgodama, tetanusom i botulizmom.

Iz knjige Anesteziologija i reanimatologija autor Marina Aleksandrovna Kolesnikova

55. Veštačka ventilacija pluća Veštačka ventilacija pluća (ALV) obezbeđuje razmenu gasova između okolnog vazduha (ili određene mešavine gasova) i alveola pluća, koristi se kao sredstvo za reanimaciju u slučaju iznenadnog prestanka disanja, kao komponenta

Iz knjige Životna sigurnost autor Viktor Sergejevič Aleksejev

25. Industrijska ventilacija i klimatizacija Ventilacija je izmjena vazduha u prostorijama, koja se vrši uz pomoć različitih sistema i uređaja.Kako se osoba nalazi u prostoriji, kvalitet vazduha u njoj se pogoršava. Zajedno sa izdahnutim ugljen-dioksid v

Iz knjige Bolnička pedijatrija: Bilješke s predavanja autor N.V. Pavlova

PREDAVANJE br. 18 Kongenitalni i nasljedne bolesti Malformacija pluća je u većini slučajeva abnormalnost intrauterini razvoj, što podrazumijeva grube promjene u strukturi i funkciji organa ili tkiva. Klasifikacija malformacija bronhopulmonalnih

Iz knjige Pedijatrijska hirurgija: Bilješke s predavanja autor M.V.Drozdova

PREDAVANJE br. 3. Akutne bolesti pluća i pleura Poremećaji respiratornog trakta koji zahtijevaju hitna pomoć, su raznoliki. To uključuje kongenitalne mane razvoj plućnog tkiva(lobarni emfizem, kongenitalne plućne ciste), upalne bolesti pluća i pleure

Iz knjige Interna medicina: Bilješke s predavanja autor Alla Konstantinovna Myshkina

PREDAVANJE br. 28. Hronična opstruktivna plućna bolest (HOBP) Hronična opstruktivna plućna bolest - heterogena grupa plućne bolesti, koji se kombiniraju s poremećajem funkcije vanjskog disanja pluća prema opstruktivnom tipu.

Iz knjige Propedeutika interne medicine: Bilješke s predavanja autor A. Yu. Yakovleva

PREDAVANJE br. 31. Emfizem pluća Emfizem pluća je stanje koje karakteriše povećanje veličine vazdušnih prostora koji se nalaze distalno od terminalnih ili nerespiratornih bronhiola, usled širenja ili destrukcije njihovih zidova.Etiologija. Razlog

Iz knjige opšta hirurgija: bilješke sa predavanja autor Pavel Nikolajevič Mišinkin

PREDAVANJE br. 15. Perkusija, palpacija i auskultacija pluća 1. Topografska perkusija pluća. Širina Kroenigovih polja. Visina vrhova pluća. Pokretljivost donjeg plućnog ruba Zadaci topografske perkusije su definiranje granica pluća s obje strane i

Iz knjige Vodič za prvu pomoć autor Nikolay Berg

PREDAVANJE br. 17. Bolesti pluća 1. Pneumonija Pneumonija je bolest koju karakterišu upalne promjene u plućnom tkivu. U tom slučaju dolazi do nakupljanja upalnog eksudata u plućnim alveolama. U velikoj većini slučajeva

Iz knjige Najnovije pobjede medicine autora Huga Glazera

PREDAVANJE № 16. Gnojno-upalne bolesti pluća i pleure. Apsces i gangrena pluća 1. Apsces i gangrena pluća. Etiologija i patogeneza Apsces pluća je ograničeno žarište gnojne upale plućnog tkiva. Najčešći uzročnik gnojnih

Iz knjige Enciklopedija ljekovitog čaja autor Wu WeiXin

PREDAVANJE br. 17. Gnojno-upalne bolesti pluća i pleure. Purulentni pleuritis- empiem pleure 1. Empijem pleure. Opća pitanja etiologije i patogeneze. Klasifikacija empiema pleure Empijem je nakupljanje gnoja u tjelesnim šupljinama. Upala pleure

Iz knjige Pravi recepti protiv celulita 5 min dnevno autor Kristina Aleksandrovna Kulagina

VEŠTAČKA VENTILACIJA PLUĆA Ukoliko se prilikom inicijalne procene unesrećenog utvrdi da je bez svesti i da ne diše, potrebno je pristupiti veštačkoj ventilaciji pluća.Zdrava osoba udahne oko 500 ml vazduha uz mirno disanje. Istina je

Iz knjige Energija kod kuće. Stvaranje harmonične stvarnosti autor Vladimir Kivrin

Vještački bubreg Prije nekoliko godina na Institutu za hemiju Univerziteta u Beču izbila je tragedija. Student se požalio svom prijatelju na jaku glavobolju - Pa uzmi lek za glavobolju - rekao je njegov drug - Imam tabletu, progutaj

Iz knjige Normalna fiziologija autor Nikolay A. Aghajanyan

Umjetna aromatizacija čaja Umjetna aromatizacija čaja je rasprostranjena u Kini, gdje se zeleni čaj i oolong čaj uglavnom aromatiziraju. Kinezi vjeruju da se miris cvijeća skladnije kombinira s prirodnom aromom dugog zelenog čaja,

Iz knjige autora

Umjetna kupka od ugljičnog dioksida Ovaj postupak aktivira metabolizam, stimulira cirkulaciju krvi u potkožnom masnom tkivu i koži. Kao takav, vrlo je efikasan u intervencijama mršavljenja i pomaže u smanjenju

Iz knjige autora

Iz knjige autora

Ventilacija pluća i plućni volumeni Vrijednost plućne ventilacije određena je dubinom disanja i frekvencijom respiratornih pokreta.Kvantitativna karakteristika plućne ventilacije je minutni volumen disanja (MRV) - zapremina zraka koji prolazi kroz pluća. za 1 minut.

Traheostome se dijele na neinfektivne i infektivne. Od neinfektivnih komplikacija susreću se različite jačine krvarenja i (ili) hemoaspiracije, emfizem medijastinuma i potkožnog tkiva, dekubitusi sa ulceracijom sluznice dušnika iz kanila i manžeta endotrahealne cijevi.

Infektivne komplikacije traheostomije - laringitis, traheobronhitis, pneumonija, flegmona paratrahealnog tkiva, gnojni tiroiditis.

Komplikacije mehaničke ventilacije

Plućna reanimacija se izvodi umjetnom ventilacijom. Prilikom mehaničke ventilacije, posebno dugo vremena, mogu se razviti brojne komplikacije, a neke od njih i same se pokazuju tanatogenetski značajnim. Prema različitim autorima, učestalost ovih komplikacija kreće se od 21,3% do 100% (Kassil V.L., 1987).

Prema lokalizaciji i prirodi komplikacija mehaničke ventilacije, V.L. Kassil (1981) dijeli se u četiri grupe:

1. komplikacije iz respiratornog trakta (traheobronhitis, dekubitusi na sluznici dušnika, traheoezofagealne fistule, stenoza traheja);
2. komplikacije na plućima (pneumonija, atelektaza, pneumotoraks);
3. komplikacije kardiovaskularnog sistema (krvarenje iz krvnih sudova, iznenadni zastoj srca, smanjenje krvni pritisak);
4. komplikacije zbog tehničkih grešaka u mehaničkoj ventilaciji.

Opće komplikacije mehaničke ventilacije. Prije nego što razmotrimo konkretne komplikacije mehaničke ventilacije, zadržimo se posebno na nepovoljnim fiziološkim promjenama i komplikacijama koje sama umjetna ventilacija pluća nosi.

S tim u vezi, prikladno je podsjetiti se na filozofsku primjedbu F. Engelsa (1975):

“Nemojmo se, međutim, previše zavaravati svojim pobjedama nad prirodom. Za svaku takvu pobjedu ona nam se sveti. Svaka od ovih pobjeda ima, međutim, prije svega posljedice koje smo očekivali, ali drugu i treću, potpuno različite, nepredviđene posljedice, koje vrlo često uništavaju značaj prve.”

Prije svega, kod primjene aparaturnog umjetnog disanja mijenja se biomehanika i regulacija disanja, prvenstveno zbog činjenice da postoji izražena razlika intraalveolarnog i intrapleuralnog pritiska na kraju udisaja u odnosu na spontano disanje. Ako su tokom spontanog disanja ovi pokazatelji minus 1 - 0 mm Hg. Art. i minus 10 cm vode. Art., zatim sa mehaničkom ventilacijom - odnosno +15 - +20 mm Hg. Art. i +3 cm vode. Art. U tom smislu, mehanička ventilacija povećava rastezljivost zida disajnih puteva i mijenja odnos anatomski mrtvog prostora prema transpulmonalnom pritisku. Uz produženu mehaničku ventilaciju, rastezljivost pluća postupno se smanjuje. To se događa zbog opstruktivne atelektaze pluća u vezi s kršenjem drenažne funkcije dišnih puteva, ventilacije-nerfuzije, filtracije omjerom apsorpcije, kao i destrukcije površine aktivna supstanca- surfaktant. Dugotrajna mehanička ventilacija dovodi do stvaranja atelektaze uzrokovane poremećenom drenažnom funkcijom bronha i metabolizmom surfaktanata.

Kod mehaničke ventilacije na principu injekcije, poremećeno je usisno djelovanje grudnog koša, što obezbjeđuje značajan dio venskog povratka pri prirodnom udisanju. Pošto je pritisak u plućnim kapilarama normalno 10-12 mm Hg. Art., mehanička ventilacija sa viš. inspiratorni pritisak neizbježno remeti plućni protok krvi. Izmještanje krvi iz pluća u lijevu pretkomoru tokom umjetna inhalacija a suprotstavljanje izbacivanju desne komore srca dovodi do značajne neravnoteže u funkcionisanju desne i lijeve polovine srca. Stoga se kao jedna od općih komplikacija mehaničke ventilacije u cirkulacijskom sustavu smatraju kršenje venskog povratka i smanjenje minutnog volumena srca.

Pored uticaja na cirkulacijski sistem, mehanička ventilacija može dovesti do razvoja izražene respiratorne alkaloze ili acidoze (zbog neadekvatno odabranog režima: sa hiper- ili hipoventilacijom). Komplikacije mehaničke ventilacije uključuju produženu anneju tokom prelaska na spontanu ventilaciju. Obično je rezultat abnormalne stimulacije plućnih receptora koji potiskuju fiziološke reflekse.

Prilikom manipulacija (usisavanje, mijenjanje endotrahealne cijevi, traheotomska kanila, saniranje traheobronhalnog stabla) može se razviti akutna hipoksemija sa hipotenzijom i kasnijim zastojem srca i disanja. U genezi ovakvog srčanog zastoja kod pacijenata može doći do zastoja disanja i srčanog zastoja uz brzo smanjenje pritiska. Na primjer, kao odgovor na hiperventilaciju nakon debridmana traheobronhalnog stabla.

Posljedice produžene trahealne intubacije i traheostomije. Grupa komplikacija mehaničke ventilacije je patoloških procesa povezana s produženim boravkom u disajnim putevima endotrahealnih ili traheotomskih cijevi. U tom slučaju može se razviti fibrinozni hemoragični i nekrotični laringotraheo-bronhitis (Sl. 59; vidi sl. Mat.). čirevi od proleža, krvarenje iz respiratornog trakta. Traheobronhitis se javlja kod 35-40% pacijenata koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji. Uočena je visoka učestalost njihove pojave kod pacijenata. biti u komi. Kod više od polovine pacijenata traheobronhitis se otkriva 2. i 3. dana mehaničke ventilacije. Na mjestu kontakta manžetne ili kraja endotrahealne cijevi mogu se razviti područja nekroze sluznice. Nalaze se u toku fibrobronhoekonije pri mijenjanju cijevi kod 12-13% pacijenata sa produženom mehaničkom ventilacijom. Duboka rana zidovi dušnika sami po sebi mogu dovesti do drugih komplikacija (traheoezofagealna fistula, stenoza traheje, krvarenje iz arroziranih sudova) (Kassil V.L., 1987).

Barotrauma pluća. Kod prevelikog volumena ventilacije i desinhronizacije sa ventilatorom može se razviti barotrauma pluća sa prenaprezanjem i rupturom alveola, uz pojavu krvarenja u plućnom tkivu. Manifestacija barotraume može biti bulozni ili intersticijski emfizem, tenzioni pneumotoraks, posebno kod pacijenata sa upalnim i destruktivnim bolestima pluća.

U uslovima mehaničke ventilacije pneumotoraks je vrlo opasna komplikacija, jer uvijek ima napet i brzo rastući karakter. Klinički se to manifestira asimetrijom respiratornih pokreta, oštrim slabljenjem disanja na strani pneumotoraksa, kao i oštrom cijanozom. Ovo posljednje je uzrokovano ne samo poremećenom oksigenacijom zbog kolapsa pluća, već i centralnom venskom hipertenzijom kao odgovorom na infleksiju šuplje vene kada je medijastinum pomaknut u suprotnom smjeru. Ovo značajno povećava otpor ventilatora pri udisanju. Rendgen pokazuje zrak u pleuralnoj šupljini, kolaps pluća i pomak medijastinuma.

Kod nekih pacijenata pneumotoraks je praćen razvojem medijastinalnog emfizema. V.L. Kassil (1987) opisuje rijetku situaciju kada, naprotiv, zbog nedovoljnog zaptivanja između traheostomske kanile i zida traheje, zrak za vrijeme umjetne inspiracije može prodrijeti u medijastinum, a zatim probiti medijastinalnu pleuru u jednu ili obje pleuralne. šupljina. U potonjem slučaju razvija se bilateralni pneumotoraks.

Prekomjerna ventilacija može dovesti do mehaničke deskvamacije traheobronhalnog epitela. Istovremeno, histološki se u alveolama pacijenata koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji u načinu pretjerane hiperventilacije mogu pronaći fragmenti epitela traheobronhalnog stabla.

Posljedice hiperoksičnog i isušivajućeg djelovanja kisika. Treba imati na umu da disanje sa 100% kiseonika, posebno dugotrajno, dovodi do hiperoksičnog oštećenja epitela traheobronhalnog stabla i alveolokapilarne membrane, praćene difuznom sklerozom pluća (Matsubara O. et al., 1986.) . Poznato je da kiseonik, posebno u visoke koncentracije, isušuje respiratornu površinu pluća, što je preporučljivo za kardio trening plućni edem... To je zbog činjenice da se proteinske mase nakon sušenja "lijepe" za respiratornu površinu, katastrofalno povećavaju put difuzije i čak zaustavljaju difuziju. S tim u vezi, koncentracija kiseonika u udahnutom vazduhu, osim ako je apsolutno neophodno, ne bi trebalo da prelazi 40-50%

Infektivne komplikacije mehaničke ventilacije. Među infektivnih procesa u vezi sa mehaničkom ventilacijom, često se nalaze laringo- i traheobronhitis. Ali prema VL Kassilu (1987), 36-40% pacijenata na mehaničkoj ventilaciji razvije upalu pluća. U gpez inflamatorne lezije pluća, infekcija, uključujući i unakrsnu infekciju, je veoma važna. U bakteriološkom pregledu sputuma najčešće se sije stafilokokna i hemolitička flora, Pseudomonas aeruginosa i mikrobi crevna grupa u razlpch pyh asocijacijama. Prilikom istovremenog uzimanja uzoraka od pacijenata. koji se nalaze na različitim odjeljenjima, flora u respiratornom traktu je u pravilu ista. Nažalost, infekcija pluća putem respiratora (npr. porodice "RO") doprinosi nastanku pneumonije. To je zbog nemogućnosti potpune dezinfekcije unutrašnjih dijelova ovih uređaja.

Najčešće, pneumonija počinje 2-6 dana mehaničke ventilacije. Obično se manifestuje hipertermijom do 38°C, pojavom n plućnog crepitusa i vlažnih finih mjehurastih hripanja, otežano disanje i drugim simptomima hipoksemije. Rendgen pokazuje povećanje vaskularnog uzorka, fokalno tamnjenje u pluća.

Jedan od ozbiljne komplikacije A VL kroz masku je naduvavanje stomačnog vazduha. Najčešće se ova komplikacija javlja prilikom upotrebe visok krvni pritisak sa mehaničkom ventilacijom u uslovima delimične ili potpune opstrukcije disajnih puteva. Kao rezultat, zrak se potiskuje u jednjak i želudac. Značajna akumulacija zraka u želucu ne samo da stvara preduvjete za regurgitaciju i ograničava funkcionalne rezerve pluća, već može doprinijeti nastanku rupture zida želuca u periodu reanimacije.

701) Da li svi pacijenti koji su podvrgnuti vještačkoj ventilaciji imaju poteškoća u obnavljanju spontanog disanja?

Mnogi pacijenti kojima je potrebna kratkoročna umjetna ventilacija pluća, može obnoviti spontano disanje bez većih poteškoća.

Prije ekstubacije treba procijeniti sposobnost pacijenta da spontano diše kroz T-cijev ili disajni krug respiratora. Iako disanje kroz disajni krug ventilatora može povećati pacijentov rad disanja i stoga se ne preporučuje.

702) Šta je "odvikavanje" od mehaničke ventilacije?

Proces zaustavljanja mehaničke ventilacije se obično naziva odvikavanje od strane intenzivne nege u svakodnevnom profesionalnom jeziku. U strogom smislu riječi "odvikavanje" je postepeno smanjenje respiratorne podrške, dok pacijent postepeno preuzima sve. većina rad na disanje. Međutim, ovaj termin se obično širi šire za sve metode zaustavljanja mehaničke ventilacije. U skladu sa uobičajena praksa ovaj termin se koristi u ovoj knjizi da opiše čitav proces prestanka respiratorne podrške, a ne pacijentov spor i postepen prelazak na spontano disanje.

703) Objasnite koje je mjesto "odvikavanja" od mehaničke ventilacije u opšti proces liječenje respiratorne insuficijencije. Šta određuje uspješan prelazak pacijenta na spontano disanje i koji su parametri koji predviđaju uspješnost "odvikavanja"?

Većina pacijenata se lako može „odviknuti“ od mehaničke ventilacije, ali ima mnogo pacijenata koji imaju značajne poteškoće. Ova grupa pacijenata je uzrok previsokih troškova u zdravstvenom sektoru, te predstavljaju velike kliničke, ekonomske i etičke probleme. Glavne determinante ishoda odvikavanja su adekvatnost izmjene plućnih plinova, funkcija respiratornih mišića i psihološko stanje bolestan. Odnos brzine disanja i disajnog volumena je najpouzdaniji parametar za predviđanje ishoda.

704) Navedite uslove pod kojima je moguć istovremeni prestanak mehaničke ventilacije i brza ekstubacija dušnika.

Simultani prekid mehaničke ventilacije praćen brzom ekstubacijom traheje može se bezbedno izvesti kod većine postoperativnih pacijenata. Vrlo je važno osigurati da pacijent može održavati disajne puteve bez endotrahealne cijevi i održavati spontano disanje. Kvantitativni fiziološki parametri pomažu u predviđanju stope uspješnosti odvikavanja, a o tome se raspravlja u srodnim pitanjima.

705) Koliko je teško zaustaviti respiratornu podršku? Koliko je važno izabrati pravo vrijeme početi odvikavanje od mehaničke ventilacije?

Prekid respiratorne potpore otežan je kod oko 20% pacijenata, a glavni razlozi su disfunkcija respiratornih mišića kao posljedica neusklađenosti između respiratornog opterećenja i sposobnosti respiratornih mišića da ga izdrže, pogoršanje oksigenacije i psihološki faktori... Ova procedura je laka kod pacijenata kojima je potrebna kratkotrajna podrška, ali može biti vrlo problematična kod pacijenata koji se oporavljaju od teške akutne respiratorne insuficijencije. „Odvikavanje“ ovih pacijenata od respiratora je ponekad veliki klinički izazov i predstavlja veliki dio posla u jedinici intenzivne njege. Početak procesa "odvikavanja" zahtijeva pažljivo vrijeme: ako se nepotrebno odgađa, pacijent je u opasnosti od komplikacija povezanih s mehaničkom ventilacijom, a prijevremeni početak "odvikavanja" povlači rizik od teških kardiopulmonalni dekompenzacija, a ekstubacija će biti još više odgođena.

706) Da li su paradoksalne kontrakcije trbušnih mišića i često plitko disanje pouzdani pokazatelji umora respiratornih mišića? Da li je umor mišića uzrok neuspješnog odvikavanja?

U prošlosti, paradoksalna kontrakcija trbušnih mišića tokom inspiracije i često plitko disanje viđeni su kao znaci zamora respiratornih mišića. Shodno tome, vjerovalo se da je ovo drugo uobičajen razlog neuspješna "ekskomunikacija". Nedavna istraživanja su pokazala da umor nije neophodan niti dovoljan za razvoj patoloških pokreta grudnog koša i trbušnih zidova ili često plitko disanje. Međutim, povezanost umora i patološke prirode disanja ne isključuje umor iz razloga neuspješnog "odvikavanja". Nažalost, jednostavno ne znamo da li se umor mišića zaista javlja kod pacijenata sa ovim simptomima, i ako jeste, koliko je to važno za određivanje kliničkog ishoda.

707) Koji faktor treba procijeniti prije ekstubacije traheje?

Pored sposobnosti pacijenta da izdrži spontano disanje bez nepotrebnog napora, prije ekstubacije dušnika potrebno je procijeniti i sposobnost pacijenta da zaštiti svoje gornje disajne puteve i iskašljava sekret. Pacijenti koji mogu tolerirati spontanu ventilaciju bez ekstremnog napora mogu imati poteškoća nakon ekstubacije zbog opstrukcije gornjih disajnih puteva, nemogućnosti sprječavanja aspiracije ili uklanjanja sekreta. Za razliku od mnogih parametara koji su predloženi za predviđanje ishoda odvikavanja, metrike za pouzdano predviđanje vjerovatnoće komplikacija nakon ekstubacije nisu razvijene i stoga se oslanjaju na kliničke faktore kao što su nivo svijesti, količina sekreta i sposobnost pacijenta da kašlja.

708) Koji kriterijumi se koriste za određivanje optimalnog vremena za uklanjanje endotrahealne cijevi (ekstubacija) nakon završetka "odvikavanja" od respiratorne podrške?

Pacijenti sa opstrukcijom gornjih disajnih puteva, prekomerno lučenje u disajnim putevima i oslabljen ili odsutan faringealni refleks (s visokog rizika masivna aspiracija hrane ili sadržaja želuca) može zahtijevati nastavak intubacije traheje nakon prekida mehaničke ventilacije. Ako nema takvog poremećaja, preporučuje se testiranje spontanog disanja T-cijevom prije ekstubacije. Budući da gutanje može biti otežano nekoliko sati ili dana nakon ekstubacije traheje, savjetuje se oprez pri hranjenju ovih pacijenata na usta.

709) Kako možete predvidjeti uspjeh ekstubacije kod intubiranog pacijenta koji nakon prestanka respiratorne podrške nema problema s disanjem?

Ako pacijent ne začepi kao odgovor na snažno pritiskanje jezika na zadnji zid orofarinksa, ovo se često smatra kontraindikacijom za ekstubaciju dušnika. Međutim, ovaj refleks je odsutan u oko 20% zdravi ljudi, a aspiraciona pneumonija se ipak može razviti čak i kada je faringealni refleks očuvan. Sposobnost kašljanja je važna, jer ekspulzivne sile koje prate kašalj mogu normalno očistiti disajne puteve do nivoa bronha srednje veličine. Refleks kašlja može se testirati iritacijom pacijentovih disajnih puteva usisnim kateterom. Pacijenta treba pažljivo pratiti neko vrijeme nakon ekstubacije kako bi se utvrdilo da li je potrebna ponovna intubacija traheje.