Reieluu songadeks nimetatakse herniaks, mis väljuvad reieluu kanali kaudu. Need moodustavad 5-8%. kõikidest kõhusongidest. Reieluusongid on tõenäolisemalt raskemini diagnoositavad kui kubemesongid, tõenäolisemalt kinnipeetavad ja nende kulg on salakavalam. Need esinevad peamiselt naistel elu teisel poolel. V.A.Iskanderli (1966) järgi on meeste ja naiste suhe 1:4. Naiste ülekaal on seletatav asjaoluga, et neil on laiem vaagen, mis põhjustab lihas- ja veresoontevahede suuremat raskust ning kubeme sideme tugevuse vähenemist. Reieluu songa esineb lastel harva.
Reieluu songade kirurgiline anatoomia
Vaagna luude ja kubeme sideme vahel on ruum, mis on jagatud niudeharja sidemega kaheks lünkaks - lihaseliseks ja vaskulaarseks. Veresoonte lacuna paikneb mediaalselt, eesmisest piirneb kubeme sidemega, tagantpoolt Cooperiga, mediaalselt lacunariga ja külgmiselt niudeharja sidemega. Reieluu veresooned läbivad veresoonte lünka. See on peamine koht reieluu songade tekkeks. Selle nõrgim osa on reieluu ring, mis asub väga mediaalne piirkond lüngad ja piiratud mediaal-lakunaarsidemega, eestpoolt kubeme sidemega, tagant Cooperi sidemega, külgmiselt reieveeniga.
Vaskulaarne lünk - tavatingimustes ei ole sellel vabu kohti ja pragusid. Just siin tekib reieluu kanal hernia moodustumise ajal. Reieluukanali sisemine avaus on reieluurõngas, välimine on ovaalne lohk, avaus reie laias fastsias.
reieluu kanal - on kolmnurkse kujuga. Selle seinad on: ees - kubeme sideme tagumine-alumine pind ja reie laia sidekirme pindmise lehe tagumine pind, taga - laia sidekirme sügav leht, väljaspool - reieluuveen. Reieluu kanal on peaaegu vertikaalse suunaga, selle pikkus on 2-3 cm.
Reieluu kanali piirkonna veresoonte asukoha anomaaliate tundmine on oluline. Operatsiooni ajal on suurim oht kahju reieluu veen nii herniaalse koti valikul kui ka herniaalse ava õmblemisel. Obturaatorarter, mis tavaliselt väljub sisemisest niudearterist, väljub epigastimaalsest arterist 12-20% ulatuses ja sel juhul külgneb see tihedalt herniaalkoti kaelaga, justkui kataks seda eest, seest ja osaliselt tagant. Nendel juhtudel võib kägistunud reieluu songaga rikkuva rõnga dissektsiooniga nii sissepoole (läbi lacunaarsideme) kui ka ülespoole (läbi kubeme sideme) kaasneda selle arteri kahjustus. Antiseptilistel aegadel, kui rikkuvat rõngast lõigati spetsiaalse "herniotoomiga", põhjustas selle arteri kahjustus surma. Seetõttu nimetasid vanad autorid sellist anatoomilist anomaaliat "corona mortis" (surma kroon).
Reieluu hernia kliinik ja diagnostika
Reieluu herniaga patsiendid kurdavad kõige sagedamini valu reieluu ja kubeme piirkonnas, kõhuvalu ja seedetrakti erinevaid häireid. Enamik tunnusmärk täielik tüüpiline reieluu song on herniaalse eendi olemasolu reieluu-kubemevoldi piirkonnas. Reeglina on see väikese suurusega sile poolkerakujuline moodustis, mis paikneb reieluu veresoontest mediaalselt kubeme sideme all. Ilmudes püstises asendis ja pingutades, võib see kergesti, sageli mürinaga, kõhuõõnde sisestada. Juhtudel, kui herniaalseks sisuks on sool, määratakse tümpaniidi löökpillid, mis on väärtuslik diferentsiaaldiagnostiline märk. Teine oluline märk on sümptom " köha šokk". See märk võib aga puududa taandamatute ja kägistatud songade korral.
Reieluu songa äratundmiseks on oluline sõrmega katsuda pindmist kubemerõngast. Köhimisel lahtine kubemerõngas ilma "tüksata" kinnitab reieluu songa olemasolu.
Reieluu songa tuleb eristada lipoomidega kui need asuvad pupartside all. Lihtsam on eristada nahaaluseid lipoome, mille puhul sagara struktuur määratakse puudutusega, kasvaja on liikuv ja ei ole seotud reieluukanali välise avanemisega. Raskem on eristada kõhukelme-eelseid lipoome, mis väljuvad reieluukanali kaudu ja millel on sellega seos.
Reieluu songa saab simuleerida ka suurenenud lümfisõlmedega Scarpovi kolmnurga piirkonnas, eriti ovaalse lohu piirkonnas asuva Rosenmuller-Pirouovi sõlmega. Erinevalt herniast on lümfisõlmest sõrmedega haarates ja väljapoole tõmmates sageli võimalik tuvastada selle ühenduse puudumist reieluukanaliga. Lisaks tuleks uurida kogu alajäseme, kubemepiirkonda ja suguelundeid, et välistada põletikulised protsessid, mis hõlmavad piirkondlikke sõlme või kasvaja metastaase.
Võib segi ajada reieluu songaga veenilaiend suur saphenoosne veen kui see satub reieluu veeni. Veenilaiendit iseloomustab naha hõrenemine ja sinakas värvus, köhatõuke sümptomi puudumine, eendi pigistamise lihtsus ja selle kiire taastumine ilma igasuguse pingutuseta.
Reieluu hernia ravi - töökorras.
Kirurgilise ravi ülesanneteks on herniakoti võimalikult kõrge väljalõikamine, et kõrvaldada nn kõhukelmelehter, ja herniaalse ava õmblemine. Kõik toimimismeetodid olenevad juurdepääsust herniaalsele avale jagunevad kahte põhirühma: 1) otsesed või reieluumeetodid, mida iseloomustab lähenemine reieluukanalile selle välisava küljelt; 2) kaudsed või kubememeetodid kubemekanali kaudu herniale juurdepääsuga.
1) Kõige tavalisem otsene meetod on Bassini operatsioon (1894). Pärast herniaalkoti hoolikat isoleerimist ja ulatuslikku väljalõikamist, et sulgeda reieluukanali sisemine ava, kantakse 3-4 õmblust, mis haaravad ühelt poolt kubeme sideme tagumise ja alumise serva ning häbemeluu perioste. muud. Nagu koti valikul ja ilukirurgia puhul, tuleb pidevalt meeles pidada võimalust vigastada reieluu ja suuri kõhuõõnesid. Operatsioon lõpetatakse ovaalse lohu serva ühendamisega pektiine sidekirmega, sulgedes seeläbi reieluukanali kahe õmblusrea abil.
2) Kaudsed (kubeme) meetodid võimaldavad hernialkotti võimalikult kõrgele siduda, samuti reieluukanali sisemist avaust kindlalt õmmelda. Selle rakendamine on aga traumaatilisem ja pikemaajaline.
Ruji (1892) oli esimene, kes kasutas reieluu songa operatsiooni kubememeetodit. Pärast esiosa avamist ja tagasein kubemekanalist preperitoneaalses koes leitakse hernia-18 kael
vogo kott ja herniaalne ava. Paljastatakse herniakott, mis on tugevalt kinni seotud, kubeme- ja ülemiste häbemeliidete vahele asetatakse õmblused, mis sulgevad reieluukanali sisemise ava. Selle meetodi puuduseks on kubemekanali seinte nõrgenemine. Sellega seoses tegi Itaalia kirurg Parlavecchio (1893) ettepaneku õmmelda kaldus ja põikisuunalised kõhulihased kubeme- ja häbemesideme külge, et tugevdada kubemekanali tagumist seina.
Praegu on reieluu songa kõige levinum kaudne operatsioonimeetod Ruggi-Parlavecchio operatsioon. Lõige tehakse nagu kubemesongiga. Kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi avatakse. Ümmargune side ehk spermaatiline nöör isoleeritakse ja võetakse välja. Lihased tõmmatakse nüri konksuga ülespoole. Lõika kogu põikfastsia. Kude ettevaatlikult marlitampooniga eemale nihutades leitakse ja isoleeritakse herniokoti kael, mis võetakse hoidikusse. Koti kaelale rüübates ja olemasolevaid nakkeid reieluu kanali seintele lahkades kantakse kott kubemepiirkonda, õmmeldakse, seotakse side ja lõigatakse välja. Õmblused asetatakse häbeme- ja kubeme sidemete vahele. Teine rida õmblusi lööb sisemised kaldus ja põiki lihased, samuti lahtilõigatud põikfastsia ülemine serv ja õmmeldakse kubeme sideme külge. Lihasele asetatakse ümmargune side ehk spermaatiline nöör, mille järel tehakse Martõnovi järgi kubemekanali eesseina plastiline operatsioon.
Reieluu song on patoloogiline seisund, mida iseloomustab sisuväljund kõhuõõnde reieluu kanalisse. Punni sisse sel juhul pole midagi muud kui soolestiku silmused, kuid mõnikord sisenevad vaagnaelundid herniaalsesse kotti. Mõnede allikate kohaselt diagnoositakse reieluu songa igal kahekümnendal patsiendil.
Kuidas patoloogia areneb
Reiel esineva songa tekke tegelik põhjus on kõhukelme sisu väljumine nn reieluurõnga kaudu - see on ala, mis moodustub lakunaarsete sidemete ja verearteri vahel. Haiguse patofüsioloogia selgitab neoplasmi lokaliseerimist ülemise jäseme piirkonnas. Suurt rolli haiguse arengus mängivad reieluurõnga nõrgenenud sidemed. Nende elastsuse puudumise tõttu rõngas laieneb ja elundite killud väljuvad.
Peamised põhjused
Reiel herniaalse moodustumise tekkeks soodsate tingimuste hulgas väärib märkimist:
- kõrge kõhusisene rõhk;
- sidekoe düsplaasia, mida iseloomustab reieluurõnga sidemete tugevuse vähenemine.
võib negatiivselt mõjutada intraabdominaalset rõhku mitmesugused haigused seedetrakti, samuti külmetushaigused ja hingamisteede patoloogiad, millega kaasneb pikaajaline ja tugev köha. Naistel võib rasedus, eriti mitmikrasedus, põhjustada rõhu tõusu.
Mis provotseerib haiguse arengut
Selleks, et alustada patoloogiline protsess Ei piisa sellest, kui patsient on lihtsalt ohus. Enamikul juhtudel jõuab haigus aktiivsesse staadiumisse alles siis, kui kehale avaldab mõju teatud tegur, mis mängib haiguse vallandaja rolli. Nende tegurite hulka kuuluvad:
- raske füüsiline töö seotud raskuste tõstmisega;
- puudumine motoorne aktiivsus pikka aega;
- professionaalne sport;
- ülekaal või kiire kaalulangus;
- kubemepiirkonna traumatism;
- neuroloogilised haigused;
- krooniline kõhukinnisus.
Kuidas hernia välja näeb
Kell terve inimene reieluurõnga sees on lümfisõlm ja sidekoe kiudude väike kontsentratsioon. Suurenenud elastsuse ja pehmuse tõttu ei suuda sidemed ummistada herniaalsesse kotti langeva elundi fragmendi ruumi. Ravi puudumisel ja haiguse progresseerumisel liigub moodustis järjest madalamale, surudes väga lümfisõlme, mida arstid nimetavad Pirogov-Rosenmuller sõlmeks.
Kui hernia väljub reieluu rõngast, hõivab see veeni kõrval asuva õõnsuse. Haridus koosneb mitmest osast:
- vahetu herniakott, mis sisaldab fragmenti siseorgan või nahaalune rasv;
- sisemine sisu.
Muide, viimane võib olla jämesoole väikese või liikuva osa silmus, väike omentumi piirkond, mis katab nagu põll kõhukelme või põie organeid. Reieluu song võib hõlmata meestel munandeid ja naistel munajuha või munasarja.
Miks naised haigestuvad sagedamini
Vaadeldav patoloogia diagnoositakse sageli õiglasem sugu. Naistel esineb reieluu song 3-4 korda sagedamini kui meestel. Naissoost poole elanikkonna eelsoodumus haigestumusele on seletatav eripäraga anatoomiline struktuur. Seega on naistel rohkem lai vaagen, neil on ka laiem ruum vahede vahel (reieluu sidemed, mille kaudu läbivad närvid ja verearterid). Lisaks on naiste sidemete kiud palju nõrgemad – nii hoolitses loodus selle eest, et sünnituse ajal saaksid naised kõhu eesseina lihaseid intensiivselt pingutada.
Sordid
Hernial punnid reitel erinevad lokaliseerimise poolest - need on ühe- ja kahepoolsed. Statistika kohaselt ilmub haridus paremal küljel palju sagedamini kui vasakul küljel. Mõnel juhul tekib kahepoolne song. Manifestatsiooni olemuse järgi on kühm taandatav, taandamatu ja vaoshoitud.
Haigus varieerub ka vastavalt arenguastmele – song võib olla esialgne, mittetäielik ja täielik.
- Esialgne etapp on kerge aste hernial koti moodustumine reieluurõnga tasemel.
- Mittetäieliku staadiumiga muutub kühm visuaalselt märgatavaks, siseorganid ulatuvad juba oluliselt reieluukanalist kaugemale. Sel juhul paikneb herniakott ise staatiliselt rõnga alguses.
- Täisfaasis liigub haridus vabalt läbi sisepind puusad, võivad ulatuda rõngast kaugemale.
Mis vahe on taandamatul ja taandamatul songal
Kui haiguse algstaadiumis moodustis kas tekkis või kadus, siis aja jooksul muutub see kubemekanali kudede muutuste tõttu vähem liikuvaks. Song, mida mitte nii kaua aega tagasi oli võimalik vähendada, ei vähene enam iseenesest. Nüüd peate punni eemaldamiseks pingutama.
Erinevalt redutseeritavast songast ei saa taandamatut songa ja selle sisu kuidagi õõnsusse tagasi lükata. Samal ajal ei tunne patsient valu ega ebamugavustunnet.
Sümptomid
Haiguse algstaadiumis äratundmiseks ja kasvajast eristamiseks peab teil olema ettekujutus reieluu songa avaldumisest. Selle haiguse sümptomeid on raske meesteks ja naistele eraldada. Pikka aega Patsient ei pruugi probleemist teadlik olla. Kuid niipea, kui herniakott saavutab teatud suuruse, märkab ta esimesi haiguse tunnuseid:
- joonistus valu kubemes;
- tuberkuli ilmumine reieluu kolmnurga piirkonnas;
- hernia suurenemine füüsilise koormuse ajal;
- sagedane kõhupuhitus ja puhitus;
- jäseme kipitus ja kerge tuimus.
Mõnel patsiendil võib elevandiaasiga (lümfostaas) tekkida song. Sõltuvalt sellest, millised siseorganid on kotiga seotud, võivad ilmneda ka muud sümptomid. Naistel võib reieluu song ilmneda ebatüüpilise tupest ja uriini värvimuutusega. Paljud patsiendid teatavad suurenenud soovist urineerida. Meestel võib reieluu songa sümptomiks olla seksuaalsoovi vähenemine, erektsioonihäired või enneaegne ejakulatsioon seksuaalvahekorra ajal.
Mis on rikkumine
Kui hernialkotti sattunud organ surutakse kokku, kannatab see esimesena veresooned. Klammerdamise tagajärjel on elundi verevarustus häiritud. Kägistunud reieluu song vajab kiiret kirurgilist ravi. Hernial koti kokkusurumine on tõsine komplikatsioon haigused.
Sageli toimub rikkumine killuga peensoolde. Kompressioonikoha lähedal paiknev osakond paisub tugevalt, selle seinad muutuvad õhemaks. Ülekantud veresoontes veri stagneerub, mille tagajärjel hakkab plasma veresoonte luumenist kõhuõõnde lekkima.
Tüsistuste märgid
Rikkumise sümptomeid on võimatu segi ajada millegi muuga. Mittetäieliku või täieliku songa kulg ei põhjusta patsiendile isegi murdosa neist ebamugavustunne, mida täheldatakse veresoonte pigistamisel. Taotlege kiiresti arstiabi vajalik, kui ilmnevad järgmised sümptomid:
- hernial eend suurenenud;
- punn muutus tihedaks, puudutades väga raskeks;
- põletikulise piirkonna kerge puudutusega tekib ja kasvab tugev valu;
- reieluu piirkonna epidermis on hüperemia, tundub kuumem kui jäseme naaberosad;
- isegi arst ei saa hernia sisu parandada;
- väljaheide puudub rohkem kui päev;
- äge soolesulgus.
Kägistatud songaga kaasnev ajutine leevendus ajab patsiendid sageli segadusse. Patsiendid arvavad, et haigus on taandunud ja paanikaks pole põhjust. Tegelikult näitab valu puudumine nekrootilise protsessi algust: soolestiku või muu siseorgani pigistatud fragment hakkas surema.
Kägistatud songaga patsiendi seisund halveneb kiiresti: valu muutub väljakannatamatuks, jätkub korduv oksendamine, palavikku ei kontrolli palavikuvastased ravimid. Sellises olukorras ei saa minutitki kaotada, sest peritoniidi tekkega on surmaoht ülikõrge.
Diagnostilised meetodid
Iga professionaalne kirurg suudab ära tunda reieluu songa. Kaebuste ja patsiendi läbivaatuse põhjal teeb arst esialgse diagnoosi. Muide, enamikul juhtudel sellest piisab, kuid instrumentaal- ja laboriuuringud kasutatakse peamiselt diferentsiaaldiagnostika. Reieluu songa kahtluse uurimine koosneb järgmistest protseduuridest:
- soole röntgenuuring kontrastainega;
- vere ja uriini üldine analüüs.
Kuidas haigust konservatiivselt ravida
Reieluu songa ravi hõlmab mitteradikaalset või kirurgiline sekkumine. Samal ajal on võimalik haigus lõplikult kõrvaldada ainult operatsioonilaual. Konservatiivne ravi on puhtalt palliatiivne. Valuvaigistite, spetsiaalsete harjutuste või füsioteraapia abil on herniast võimatu vabaneda. See ravi aitab peatada edasine areng patoloogiat, kõrvaldada haiguse tagajärjed ja parandada patsiendi heaolu.
Konservatiivset ravimeetodit on võimalik kasutada ainult taandatavate herniate korral. Kui song on vaoshoitud või ei ole enam õõnsusse surutud, paigutatakse patsient haiglasse ja viiakse läbi. erakorraline operatsioon. Reieluu song, mida ei saa vähendada, on otsene vastunäidustus igasugusele füüsilisele tegevusele, patsient vajab voodipuhkust.
Tõhus viis selle patoloogia raviks on füsioteraapia. Spetsiaalsed harjutused valib arst eesmärgiga mõjutada konkreetset reie lihasrühma ja kõhukelme eesmist seina. Lisaks soovitatakse herniaga patsientidel kanda sidet, mis kinnitab kudesid tihedalt ega lase siseorganitel välja ulatuda, ulatuda reieluurõngast kaugemale. Sideme kasutamine taandamatute herniade korral on vastuvõetamatu.
Reie songa operatsioon
Vähendamatu või vaoshoitud haridus näitab, et on vaja kiiresti tegutseda. Seda tüüpi hernia nõuavad viivitamatut kirurgilist sekkumist. Herniaalkoti sisu kinnitatud kokkusurumisel tehakse operatsioon kiiresti.
Ravi peamine põhimõte ei ole songa eemaldamine, vaid reieluurõnga defektide kõrvaldamine, mis põhjustasid siseorganite eendi. Selle haiguse kirurgilist sekkumist nimetatakse songa parandamiseks. Sellised toimingud viiakse läbi üldise või kohalik anesteesia. AT viimastel aegadelÜha enam kasutatakse epiduraalanesteesiat, mis hõlmab anesteetikumide sisestamist seljaaju kanalisse. Vaagna ja jäsemete tundlikkus seda tüüpi anesteesiaga patsiendil puudub täielikult, kuid patsient ise on teadvusel.
Reieluu songa parandamine ei kesta kauem kui tund. Operatsiooni ajal eraldab kirurg herniakoti ettevaatlikult, uurib selle sisu ja selle puudumisel patoloogilised muutused(rikkumisnähud) asetub õõnsusse tagasi. Järgmine samm on herniaalse rõnga õmblemine. Reieluurõnga kudesid tugevdatakse nii, et ei tekiks uuesti välja.
Praeguseks on songa parandamiseks palju lähenemisviise, kuid eksperdid jätkavad tööd nende parandamiseks. Kirurgilise sekkumise meetodi valik sõltub eelkõige herniaalse moodustumise suurusest, haiguse kulgemise kestusest ja üldine seisund patsient. Sõna otseses mõttes paar aastat tagasi kasutati reieluu songaga inimest opereerides vaid patsiendi enda kudesid. Tänapäeval domineerib kirurgilises praktikas kunstproteeside kasutamine - omamoodi plaastrid, asendajad sidemete aparaat. Selline materjal on ohutu ja hüpoallergeenne.
Enamik tõhus meetod kirurgiline ravi herniad, tuvastatakse laparoskoopia, mis võimaldab juurdepääsu patoloogilisele moodustisele, vältides kudede olulist traumat. Sellise sekkumise jaoks ei ole vaja suuri sisselõikeid teha. Laparoskoop sisestatakse songa vaid mõne millimeetrise läbimõõduga ava kaudu. Seda tüüpi operatsioon on kõige vähem invasiivne ega vaja seetõttu pikaajalist taastusravi pärast operatsiooni.
Reieluu song kipub korduma. Selleks, et vältida haiguse kordumist, on oluline tervislik eluviis elu, vältige kurnavat füüsilist pingutust ja ärge ise ravige.
Reieluu song on eend, millel on kasvajataoline iseloom. See moodustub siis, kui soolestiku silmused ja omentum väljuvad reieluurõnga kaudu kõhuõõne piiridest kaugemale. märgid see haigus- sakkulaarne eend reieluu kolmnurga piirkonnas. Seda täheldatakse, kui patsient on seisvas asendis. kohal valu.
Kägistatud reieluu sordi puhul tekib sageli soolesulgus. Haiguse esinemise teeb kirurg kindlaks pärast uurimist ja mitmeid täiendavaid uuringuid diagnostilised meetmed nagu baariumklistiir, väljaulatuvate osade uurimine, ultraheli protseduur Põis, vaagna uuring, herniograafia.
Kui diagnoos leiab kinnitust, eemaldatakse reieluu song kirurgiliselt. Naistel on see haigus kõige suurem oht, kuid see võib tekkida ka meestel.
Reieluu songa väljanägemise ja arengu peamised põhjused
Peamiste anatoomiliste ja füsioloogiliste tegurite hulgas, mis võivad meestel põhjustada reieluu songa tekkimist ja arengut, võib eristada:
Vahetute põhjuste hulgas, mis põhjustavad reieluu arengut, on tegureid, mis aitavad kaasa rõhu suurenemisele kõhuõõnes:
- probleemid urineerimisega;
- pidev füüsiline aktiivsus;
- kõhukinnisus;
- püsiv ja obsessiivne köha.
Kõik need põhjused võivad olla nii ühekordsed (näiteks liiga suure koormuse tõstmine) kui ka pikaajalised (köha ajal krooniline bronhiit ja muud haigused).
Mis võib olla hernia?
See haigus võib areneda erineval viisil. Seega, sõltuvalt asukohast, võib reieluu song olla ühe- või kahepoolne. Ja vastavalt esinevatele sümptomitele võib see olla vaoshoitud, taandamatu ja vähendatav. Reieluu song meestel võib taandatava haiguse korral üsna kergesti tagasi kõhuõõnde tagasi tuua.
Vähendamatu iseloomuga defekte kas ei saa üldse tagasi kõhuõõnde tagasi või ei vähene täielikult. Meeste kägistatud hernia puhul on iseloomulik äkiline põie sisu pigistamine herniaalrõngaga. Kui ilmnevad kägistunud reieluu songa sümptomid, peate viivitamatult konsulteerima arstiga, sest. see võib viia väga ohtlike haiguste ilmnemiseni, nimelt:
- peritoniit;
- gangreen ja soolenekroos;
- äge soolesulgus.
Sõltuvalt sellest, millised sümptomid mehel esinevad, eristatakse nii lihaslünka kui ka vaskulaarse lünka songa.
Reieluu song läbib oma moodustumise ja arengu ajal mitu etappi, nimelt esialgne, mittetäielik ja täielik. Esimesel etapil on kott väljaspool reieluu siseotsa piire. Selles etapis reieluu songa kliiniliselt praktiliselt ei tuvastata, kuid võib esineda Richteri (parietaalseid) kahjustusi. Kanali (mittetäieliku) staadiumis paikneb hernia pindmise fastsia sees, reieluu kanalis. Täielikku etappi iseloomustab koti väljumine reie nahaaluse koe ruumi. Meestel võib see minna ka munandikotti. Reeglina kinnitatakse songa juba selle arengu viimases etapis.
Haiguse peamised sümptomid
Esialgset ja mittetäielikku etappi iseloomustab ebamugavustunne ja valu alakõhus ja kubeme piirkonnas. Need aistingud süvenevad jooksmisel, kiirkõnnil jne. kehaline aktiivsus. Nendel etappidel ei pruugi haigus avalduda, vaid esimest korda annab endast tunda ainult parietaalse kahjustuse tagajärjel.
peal viimane samm haiguse arengus ilmneb kubeme-reieluu voldi piirkonda märgatav herniaalne eend. Enamikul juhtudel on sellel suhteliselt väike läbimõõt, poolkera kuju ja sile pind.
Kõige sagedamini lokaliseeritud kubemevoldi all. See eend muutub märgatavaks, kui inimene seisab või pingutades. Eend kaob pärast vähendamist. Selle käigus kostub iseloomulik müristamine.
Kui hernial kotis on soolestiku silmused, siis löökpillide ajal on puhitus. Väga oluline kriteerium, mis näitab songa taandatavust, on positiivne sümptom nö köha impulss.
Aeg-ajalt võib meestel reieluu songa tekkimisel esineda jala turset kahjustatud poolel. See ilmneb reieluu veeni kokkusurumise tõttu. Võib tekkida tuimus, ebamugavustunne, "roomamine". Kui põis satub kotti, ilmnevad probleemid urineerimisega.
Meeste tüsistuste hulgas eristatakse koprostaasi, reieluu songa kinnipidamist ja selle edasist põletikku. Põletik võib olla mädane või seroosne. Reeglina tekib esmalt herniakotis olevate organite põletik (põis, sooled, pimesool jne), harvem haarab põletik songakotti küljelt. nahka.
Põletikuga ilmneb turse, valu suureneb, algab naha hüperemia ja temperatuur tõuseb oluliselt. Mõnel juhul algab peritoniit.
Sest kägistatud song koti sisus sisalduvate siseorganite normaalse verevarustuse iseloomulikud rikkumised. Reieluu song ise muutub reeglina palju suuremaks. Selle tihedus suureneb, see muutub kontrollimatuks ja palpatsioonil on tunda teravaid valusid.
Samuti tekivad valud kahjustuskohas, mõnikord kogu kõhus, algavad gaasipeetus ja väljaheitehäired. Reieluu songa pikaajalise kahjustuse tagajärjel areneb see enamikul juhtudel äge obstruktsioon sooled, on võimalik elundite nekroos. Neid iseloomustavad sellised sümptomid nagu korduvad ja üsna sagedane oksendamine, luksumine, perioodiline tugev valu.
Kuidas hernia diagnoositakse?
Varases staadiumis ei pruugi see haigus kuidagi avalduda, mistõttu on selle õigeaegse diagnoosimise raske.
Selle käigus diagnostilised protseduurid arst võtab arvesse sellele haigusele iseloomulikke sümptomeid. See hõlmab iseloomuliku sfäärilise kujuga eendi olemasolu reieluu kolmnurgas, nn. köhašoki sümptom, väljaulatuvuse vähenemine lamavas asendis jne. Arvesse võetakse ka auskultatoorseid andmeid, näiteks peristaltiliste mürade kuulamist jne. Songikoti sondeerimisel määratakse selle sisu, tehakse kindlaks kanali mõõtmed, reieluu songa ümberpaigutamise võimalus või võimatus.
Diagnostiliste meetmete käigus kinnitatakse, et tegemist on reieluu songaga, mitte paisunud abstsessiga, kubemesongiga, veenilaiendid veenid, lümfadeniit, lipoom, tromboflebiit, mitmesugused metastaasid pahaloomulised moodustised, reiearteri aneurüsm.
Hernialkoti sisu väljaselgitamiseks tehakse irrigoskoopia ja hulk ultraheliuuringuid.
Kuidas ravi toimub?
Kui meestel avastatakse reieluu song, on näidustatud operatsioon. konservatiivsed meetodid ravi ei ole. Operatsiooni käigus tehakse herniotoomia koos hernioplastikaga (plastiline defekt).
Kirurgilise sekkumise meetodeid on palju. Sõltuvalt kasutatavast juurdepääsust jagunevad need reieluudeks, mis hõlmavad Herzeni, Lockwoodi, Bassini jne meetodit, ja kubemeks (Parlavecchio, Ruggi). Sõltuvalt herniaalse ava sulgemise tehnikast on meetodid plastilised ja lihtsad.
Operatsiooni käigus avatakse herniakott, uuritakse selle sisu, vajadusel tehakse muutunud omentumi resektsioon. Herniaalne sisu asetatakse uuesti kõhuõõnde ja kott lõigatakse välja. Lõpus tehakse kanaliplastika. Selleks saab kasutada nii patsiendi enda kudesid kui ka sünteetilisi materjale, nimelt polümeervõrke.
Kägistatud tüüpi reieluu songa ravi korral muutub tavaliselt vajalikuks mediaan laparotoomia, mille käigus tehakse surnud sooleosa resektsioon.
Prognoos ja ennetavad meetmed
Enamikul juhtudel on pilt soodne. Maksimaalne retsidiivide protsent on tüüpiline reieluu meetodid songa parandamine. Tüsistused võivad tekkida ainult kägistunud reieluu songa korral. Kui õigeaegset ravi ei alustata, võib tekkida taandumatu song ja enam kui 80% juhtudest tekib rike.
Selle haiguse arengu vältimiseks on vaja kehalist aktiivsust vähendada normaalne tase, töötage kõhuseina lihaste tugevdamisel, sööge õigesti, kõrvaldage häkkiv köha. Eluohtlike tüsistuste tekke vältimiseks on vaja haigust kohe pärast selle avastamist ravida.
- See on kasvajataoline eend, mis tekib siis, kui soolestiku ja omentumi aasad väljuvad kõhuõõnest läbi reieluurõnga. Avaldub kotikeste eendi olemasolus reieluu kolmnurga piirkonnas keha vertikaalses asendis, valu. Hernia rikkumisega on võimalik soolesulguse teke. Reieluusong tuvastatakse kirurgi läbivaatusel ja täiendav diagnostika– Herniaalse eendi ultraheliuuring, irrigoskoopia, herniograafia, väikese vaagna ja põie ultraheliuuring. Kui tuvastatakse defekt, tehakse herniotoomia (hernioplastika).
Otsesed tegurid hõlmavad kõhusisese rõhu tõusuga seotud olukordi: füüsiline pingutus, urineerimisraskused, püsiv köha, kõhukinnisus, pikaleveninud sünnitus jne. Need tegurid võivad toimida nii ühekordselt (näiteks raskete raskuste tõstmine) kui ka pikka aega ( pikaajaline köha läkaköha, krooniline bronhiit).
Patoanatoomia
Reieluu songa komponendid on esindatud herniaalse ava, herniaalse koti ja herniaalse sisuga. Reieluu songa värav on reieluu kanal - patoloogiline kulg reieluu kolmnurga lihas-fastsiaalses ruumis. Reieluukanalil on sisemine ava (reieluu rõngas), välimine ava (ovaalne lohk) ja seinad, mis on moodustatud kubeme sidemest, reie laiast fastsiast ja reieveeni seinast. Reieluu kanal on 2-3 cm pikkune ja kulgeb vertikaalsuunas.
Reieluu songa herniakott moodustub preperitoneaalsest koest, põikfastsiast, vaskulaarse lünka koest ja etmoidsest fastsiast. Reieluu songa kotikese herniaalne sisu on tavaliselt suur omentum ja aasad. peensoolde, harvemini - jämesool (pimesool ja pimesool - paremal, sigmoidne - vasakul), põis, munasarjad munajuha- naistel munand - meestel.
Klassifikatsioon
Lokaliseerimise järgi võivad reieluu herniad olla kahepoolsed ja ühepoolsed. Vastavalt kliinikule jagatakse reieluu songad taandatavateks, taandamatuteks ja kägistavateks. Vähendatavate defektide korral naaseb herniaalse koti sisu kergesti kõhuõõnde. Taandumatuid reieluu songa saab vähendada ainult osaliselt või ei saa neid üldse vähendada kõhuõõnde. Kägistunud reieluu songadele on iseloomulik herniaalse sisu elementide järsk kokkusurumine herniaalrõnga poolt. Reieluu songa rikkumisega võib tekkida ohtlikud seisundid: äge soolesulgus, soolenekroos või gangreen, peritoniit.
Sõltuvalt reieluu kanali moodustumise kohast eristatakse vaskulaarse lünka (lateraalne, intravaginaalne, totaalne) ja lihase lakuna song (Hasselbachi song). Reieluu songa moodustumise protsessis eristatakse kolme etappi: esialgne, mittetäielik ja täielik.
Esialgsel etapil asub hernial kott väljaspool reieluu sisemist rõngast. Selles etapis on reieluu songa kliiniliselt raske eristada, kuid sellega võib kaasneda parietaalne (Richteri) kahjustus. Mittetäieliku (kanali) staadiumis paikneb herniaalne eend reieluu kanali sees, pindmise fastsia piires. Täislava mida iseloomustab hernia väljumine reieluukanalist sisse nahaalune kude puusad, mõnikord häbememokad naistel või munandikotti meestel. Tavaliselt diagnoositakse reieluu song juba täisstaadiumis.
Reieluu songa sümptomid
Esialgsel ja mittetäielikul etapil väljendub patoloogia ebamugavustundes kubeme piirkond või alakõhus, mida raskendavad kõndimine, jooksmine ja muud kehaline aktiivsus. Mõnikord on nendes staadiumides reieluu song asümptomaatiline ja avaldub esmalt ainult seoses parietaalse kahjustusega.
Täielikku reieluu songa iseloomustab nähtava herniaalse eendi ilmnemine kubeme-reieluu voldis. Hernial on reeglina väikese suurusega, sile pind, poolkerakujuline; asub kubemevoldi all. Hernial eend ilmub seisvas asendis või pingutades; kaob pärast redutseerimist, millega kaasneb iseloomulik korin.
Kui hernial kotis on soolestiku silmuseid, määratakse löökpillide ajal tümpaniit. Väheneva reieluu songa oluline diferentsiaaldiagnostika kriteerium on positiivne köha sümptom. Harvadel juhtudel võib reieluu song põhjustada turset alajäse vastaval küljel reieveeni kokkusurumise tõttu "roomamise" tunne ja tuimus. Kui see siseneb põie herniaalsesse kotti, tekivad düsuurilised häired.
Tüsistused
Reieluu songa tüsistuste hulka kuuluvad selle põletik ja kahjustus, koprostaas. Reieluu songa põletik võib kulgeda vastavalt seroossele ja mädasele tüübile. Tavaliselt tekib esmalt herniaalses põletik (pimesool, soolestik, emakamanused jne), harvem läheb põletik nahalt üle hernialkotti. Põletikuline reieluu song muutub turseks, tekib naha hüperemia, valu intensiivistub, kehatemperatuur tõuseb. Mõnel juhul areneb peritoniit.
Kägistatud reieluu song areneb äge häire herniaalse sisu moodustavate organite verevarustus ja innervatsioon. Sel juhul suureneb hernia suurus, muutub taandamatuks, tihedaks, palpatsioonil teravalt valulikuks. Rikkumise piirkonnas või kogu kõhus on tugevad valud, tekib väljaheide ja gaasipeetus. Reieluu songa pikaajaline kinnipidamine võib viia elundi nekroosi ja soolesulguse tekkeni. Sel juhul ilmnevad luksumine, iiveldus, korduv oksendamine, kramplik valu.
Diagnostika
Selgete ilmingute puudumine esialgsed etapid reieluu song raskendab varajane diagnoosimine reieluu song. Kõhukirurg võtab haiguse äratundmisel arvesse tüüpilisi sümptomeid (sfäärilise eendi olemasolu reieluu kolmnurga piirkonnas vertikaalasendis ja taandatavus lamavas asendis, köhašoki sümptom jne). , auskultatoorsed andmed (peristaltiliste helide kuulamine), tümpaniidi löökpillide määramine jne. Hernial koti palpeerimisel on võimalik määrata selle sisu olemust, selgitada herniaalse kanali suurust ja reieluu songa taandatavust.
Reieluu songa diagnoosimise protsessis eristatakse kubemesong, lipoomid, lümfadeniit, turse abstsess, veenilaiendid, tromboflebiit, reiearteri aneurüsmid, metastaasid pahaloomulised kasvajad. Hernial koti sisu määramiseks ultraheli skaneerimine hernial eend, irrigoskoopia, põie ja väikese vaagna ultraheli.
Reieluu songa ravi
Patoloogia ravis puuduvad konservatiivsed lähenemisviisid; haiguse avastamisel on näidustatud kirurgiline sekkumine - defektplastikaga herniotoomia (hernioplastika). Kirurgias on välja töötatud palju meetodeid ja modifikatsioone kirurgilised sekkumised, mis olenevalt kasutatavast juurdepääsust jagunevad kubemeks (Ruggi, Parlavecchio meetod) ja femoraalseks (Bassini, Lockwoodi, Herzeni jt meetod) ning vastavalt herniaalrõnga sulgemismeetodile saavad need olema lihtne ja plastiline.
Reieluu songa hernioplastika hõlmab herniokoti avamist, selle sisu uurimist, vajadusel muutunud omentumi resektsiooni, herniasisu vähendamist kõhuõõnde, herniokoti ligeerimist ja ekstsisiooni ning herniaalse kanali plastika. Operatsiooni võib läbi viia patsiendi enda kudede või sünteetiliste materjalide (polümeervõrkude) abil. Kägistunud reieluu songa korral võib osutuda vajalikuks mediaan laparotoomia koos soole eluvõimetu osa resektsiooniga.
Prognoos ja ennetamine
Enamikul juhtudel on reieluu songa korral prognoos hea. Suurim arv retsidiivi täheldatakse reieluu songa parandamise meetoditega. Ravi puudumisel võib tekkida taandumatu reieluu song, 82-88% juhtudest on tegemist rikkega. Reieluu songa arengu ennetamine seisneb eesmise kõhuseina lihaste tugevdamises, kehalise aktiivsuse piiramises, sideme kandmises raseduse ajal, õige toitumine, häkkimise köha kõrvaldamine. Reieluu songa varane radikaalne ravi võimaldab võimalikult kiiresti ära hoida eluohtlikke tüsistusi.
|
ICD-10 kood |
Reieluu song on midagi muud kui lihaste patoloogiline seisund, mille korral need tühjenevad koos reieluurõnga moodustumisega.
Samal ajal kukuvad kõhuõõnes asuvad siseorganid välja tekkinud auku “väljas”. “Väljas” on tinglik termin, kuna väliselt avaldub haigus mingi nahaaluse eendi kujul, mis meenutab kasvajat.
Suurused võivad samuti olla erinevad, silmapaistmatust väga mahukani ja sõltuvad sellest, millised elundid on kõhukelme läbinud. Põhimõtteliselt on songa esindatud omentum ja osa soolest.
- Kogu saidil olev teave on informatiivsel eesmärgil ja EI ole tegevusjuhend!
- Annab teile TÄPSE DIAGNOOSI ainult ARST!
- Palume teil MITTE ise ravida, vaid broneerige aeg spetsialisti juurde!
- Tervist teile ja teie lähedastele!
Selle probleemiga seisavad silmitsi peamiselt naised, eriti riigis sünnitusjärgne periood. Seda seletatakse asjaoluga, et raseduse ajal lihased venivad, kaotavad oma elastsuse. Mehed kogevad ka reieluu songa, kuid neli korda harvemini kui naised.
Anatoomia omadused
Kui arvestada patoloogia ilmnemise viisi anatoomia seisukohalt, siis võib öelda, et kubeme side eraldub vaagna luud omamoodi ruum, mis sisaldab kahte tühimikku. Ühte neist nimetatakse vaskulaarseks, kuna see hõlmab reiearterit ja -veeni ning teist nimetatakse lihaseliseks, kuna. Koosneb reieluu närvist ja niudelihasest.
Täidetakse reieluuveeni ja nn lakunaarsideme vaheline ala sidekoe ja lümfisõlm. Just seda piirkonda nimetatakse reieluurõngaks, mille kaudu song hiljem “välja kukub”.
Pealegi ei moodustu reieluu kanal, kui inimene on täiesti terve. Kuid niipea, kui tekib hernia oht, annab kanal tunda.
Selle mõõtmed ei ületa 3 cm. Selle struktuuri kaalumisel eristatakse välist avaust, mida muidu nimetatakse ovaalseks lohuks, ja sisemist avaust, mida nimetatakse reieluurõngaks. Samuti sisaldab reieluu kanal veeni, seinaga kubeme sidet ja laia sidekirme.
Esialgu on eend väike. Kuid füüsilise pingutuse korral hakkavad herniokotti langenud siseküljed kaugemale liikuma ja neid saab ovaalse lohu kaudu välja tuua ja paiknevad reieluu veeni lähedal või nendevahelises ruumis. reiearter ja veen (see juhtum on mõnevõrra harvem).
Põhjused
Igal haigusel või patoloogial on oma põhjused. Reieluu song ei ole erand. Selle patoloogia peamine põhjus on inimkeha kõhuseina nõrgenemine, millel on koe-sidestruktuur.
Samuti puusaliigese vigastus, nagu nihestus, liigne kaalulangus või selle moodustumine operatsioonijärgsed armid. Naistel tekib patoloogia peamiselt korduvate sünnituste tõttu. Veelgi enam, mida lühem on nendevaheline periood, seda tõenäolisem on songa saamise tõenäosus.
Reieluu songa tekkimine on võimalik soolteprobleemide (nimelt kõhukinnisuse tõttu), raskete raskuste tõstmise, tugev köha, füüsiline aktiivsus, urineerimisprobleemid. Kõik see viib rõhu tekkeni kõhuõõnes, mis omakorda põhjustab herniaalsete eendite moodustumist.
Liigid
Reieluu songa on mitut tüüpi:
Kui patsiendil tuvastatakse rikkumine, siis antud juhul räägime juba tema elu päästmisest. Sellise songa moodustumisel surutakse “väravaga” kogu herniakoti sisu kokku.
See põhjustab kägistatud organite vereringe häireid, mis on nekroosi, peritoniidi ja isegi soole gangreeni arengu põhjus.
Reieluu songa sümptomid
Patoloogiat saab tuvastada teatud sümptomitega.
- Reieluu songa 1. ja 2. staadiumis täheldatakse nende eendumist reieluu-kubemevoldi piirkonnas. Väliselt kujutab sellist eendit väike kasvajataoline ümar moodustis, mis on katsudes sile.
- Sest väline määratlus songa olemasolust piisab kasvaja võrdlemiseks fotoga. Patoloogiat saab tuvastada kas füüsilise koormuse, köhimise, pingutuse või seisvas asendis. Kui proovite songa vähendada, võib kuulda korinat.
- Kui songa moodustab soolestiku eend, siis sellega kaasneb gaaside moodustumine, mille tagajärjel patsiendi kõht tugevasti paisub.
- Hernia moodustumine võib reieluuveeni kokkusurumise tõttu põhjustada jäsemete turset. See võib põhjustada jalgade tuimust.
- Kui patoloogia on põhjustatud põie “prolapsist”, siis sel juhul on patsiendil probleeme selle tühjendamisega. See võib olla valulik, harv või sagedane.
- Väljaulatuvuse teine külg on mädase või seroosse põletiku tõenäosus. Tavaliselt, põletikuline protsess algab hernia väljaulatuva osaga. Kuid on aegu, mil põletik levib selle välimisele nahale.
- Saate kindlaks teha, kas song on põletikuline või mitte iseloomulikud sümptomid. Reeglina kaasneb põletikuga hüpertermia, tugev valu, kõhukelmepõletik, samuti hernial koti või selle ümbruse punetus.
- Hernia kahjustust on võimalik kindlaks teha gaaside ja väljaheidete kogunemise kaudu, mille eemaldamine on raskendatud kehast, samuti äge valu. Sel juhul on tihend ja hernia enda suuruse suurenemine.
- Kui samal ajal ei pöörduta abi saamiseks arsti poole, areneb see kõik nekroosiks ja hiljem soolesulguseks. Samuti on iiveldus, luksumine, sagedane oksendamine, kramplik valu.
- Kui jätkate arsti külastuse edasilükkamist, põhjustab rikkumine rõhu langust, peritoniidi teket, soolestiku pinget ja puhitus, temperatuuri tõusu, sagedased südamelöögid ja isegi surmav.
Diagnostika
Mis puutub diagnoosi, siis on reieluu songa esinemist algstaadiumis väga raske ära tunda, kuna puuduvad väljendunud sümptomid.
Tuvastamiseks kasutatakse auskultatoorseid tulemusi, mis saadakse peristaltiliste mürade tuvastamise käigus; sfäärilise kujuga eendi tuvastamine reieluu kolmnurga piirkonnas, kui patsient asetatakse seisvasse asendisse; löökpillimeetodil tümpaniidi määramise meetod, köhašoki sümptom ja eendi ümberpaigutamise võimalus lamavas asendis.
Samuti tehakse herniakoti palpatsioon, mille käigus määrab arst välja eendi vähendatavuse, songa sisu ja suuruse.
Diagnoosi käigus tehakse kindlaks, kas kasvajataoline moodustis on tõesti reieluu song ning tegemist ei ole kubeme, metastaaside, lümfadeniiti, tromboflebiidi, lipoomi, aneurüsmi, paisupaise vms.
Hernia sisu täpseks määramiseks määratakse patsiendile moodustumise ultraheli, väikese vaagna, uurea ja irrigoskoopia.
Ravi
Kahjuks on ainus viis probleemi lahendamiseks operatsioon. Tavaliselt antakse patsiendile planeeritud operatsioon. Kuid kui uurimise käigus tuvastati rikkumine, tehakse kohe kirurgiline sekkumine.
Operatsioon viiakse läbi kahel viisil:
Kõige populaarsem ja ka ohutum on Bassini järgi hernia kõrvaldamine. Reieluu songa operatsioon tehakse anesteesia all. See võib olla kas kohalik või üldine.
Arsti tegevust operatsiooni ajal saab kirjeldada järgmiselt:
- Esiteks lõigatakse patsiendile hernial kott põhjas, millele järgneb selle tükeldamine kaela külge mööda eesmist pinda.
- Seejärel jätkake soolestiku ja omentumi eraldamisega herniakoti seintest ja tehke selle sisu resektsioon.
- Eraldatud sisikond asetatakse oma kohale kõhuõõnde.
- Kui täheldatakse takistusi, lõigatakse lacunar side.
- Järgmisena õmmeldakse herniakoti kael ülemisest küljest. Sel juhul kasutatakse väga tugevat sünteetilist niiti, mis lõpus kinnitatakse mõlemalt poolt sõlmedega ja lõigatakse ära.
- Operatsiooni viimane samm on koti ära lõikamine. Kui tehakse libiseva songa operatsioon, õmmeldakse kael seest rahakoti-nööriga õmblusega. Torke ei tehta.
Kui kubeme ja välissideme vahel on ka õmblused Bassini meetodil, siis siin järgitakse mõningaid reegleid. Tehakse ainult 2–4 õmblust, jättes nende vahele 0,5 cm.Kõik õmblused kinnitatakse kordamööda sõlmedega, et vältida veenitõmbumist.
Reeglina tehakse esimene õmblus veenist teatud kaugusel. Järgmine, teine rida õmblusi (neid on reeglina 3–4) asetatakse võlts- ja pektiinfastsia vahelisele alale.
See lähenemine võimaldab teil tugevdada reieluu kanali välist ava. Pärast seda, kui haav õmmeldakse tavalisel viisil.
etapid
Reieluu songa moodustumine toimub kolmes etapis:
Vaatamata etappidele võib hernia sisaldada mitut ventiili ja erinevat sisu.
Efektid
Põhimõtteliselt, kui patsient pöördus õigeaegselt arsti poole, ei põhjusta reieluu song komplikatsioone. Kui aeg on vahele jäänud, on võimalik taandamatu eend koos edasiste tagajärgedega.
Kui olukord oli äärmiselt raske, võib reieluu song põhjustada järgnevat kogu organismi mürgistust koos edasise peritoniidi ja surmaga.
Kell enneaegne ravi kägistatud reieluu song, võib areneda põletikuline protsess, samuti väljaheidete stagnatsioon.
Kusepõie prolapsi tagajärjel tekkinud väljaulatuvuse ravis on võimalik uriini lekkimine, mis mõjutab negatiivselt patsiendi seisundit.
Siseorgani kahjustuse jälgimisel on võimalus selle nekroosi tekkeks. Sel juhul eemaldatakse oreli au.
Seetõttu aitab varajane ja õigeaegne visiit arsti juurde mitte ainult probleemist lahti saada, vaid päästa ka teie tervist ja isegi elu.
Laadimine...