Stomatološke kartice. Algoritam za pripremu „medicinskog kartona za stomatološkog pacijenta“. Akutni difuzni pulpitis

Od nastanka moderne strukture stomatološka njega Medicinski karton stomatološkog pacijenta je njegov osnovni element. Postojala je kada su ostali dokumenti, bez kojih je nemoguće zamisliti rad moderne klinike (ugovor, protokol dobrovoljnog informirani pristanak, polisa osiguranja itd.) još nije bilo poznato.

Međutim, mnoge stomatološke klinike potpuno ili djelomično zanemaruju tu ulogu medicinski karton dentalni pacijent: ili se uopće ne koristi, ili se moderniziraju, modificiraju ili izmišljaju vlastite verzije. A ako se može razumjeti korištenje raznih varijacija na temu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta (na mnogo načina postojeći oblik je već iza zahtjeva vremena), onda potpuno odsustvo medicinski kartoni su potpuno neprihvatljivi.

Šta je zdravstveni karton stomatološkog pacijenta?

Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta je dokument koji ispravno identifikuje pacijenta i sadrži podatke koji karakterišu karakteristike stanja i promene u njegovom zdravstvenom stanju, koje je utvrdio lekar i potvrdio laboratorijskim, instrumentalnim i instrumentalnim istraživanjima, kao i faze i karakteristike tretmana.

Registracija medicinske knjižice za stomatološkog pacijenta –

Medicinski karton stomatološkog pacijenta sastavljen je u skladu sa naredbama Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 4. oktobra 1980. i br. 1338 od 31. decembra 1987. godine. Istovremeno, ministarstva zdravlja SSSR-a a Ruska Federacija je uspjela da stvori ekstremnu zabunu sa medicinskim kartonom. Godine 1988. izdata je naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a (br. 750 od 10.05.1988.), prema kojoj je Naredba Ministarstva zdravlja br. 1030 postala nevažeća. Međutim, drugo, novije Ministarstvo zdravlja, sada Ruska Federacija, od 1993. godine počelo je redovno da se poziva na odredbe Naredbe br. 1030 Ministarstva zdravlja SSSR-a, unoseći odgovarajuće izmene i dopune u nju.

Nema kasnijih osnovnih naredbi ili drugih akata ruskog Ministarstva zdravlja kojima se utvrđuje oblik medicinskog kartona. Stoga, iako su mnoge odredbe Naredbe br. 1030 izgubile na snazi, nova regulatorna dokumenta povremeno se spominju oni dijelovi naredbe koji se odnose na ponašanje medicinska dokumentacija. Konkretno, ostaje zahtjev da sve medicinske ustanove(napomena, bez obzira na oblik vlasništva), dužni su voditi medicinsku dokumentaciju u utvrđenom obliku. U stomatologiji je to Obrazac br. 043/u „Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta“.

Šta uključuje medicinska knjižica?

Medicinski karton broj 043/u sadrži tri glavna odjeljka.

1) Prvi dio– dio pasoša. To uključuje:

broj kartice;
datum njegove registracije;
prezime, ime i patronimija pacijenta;
starost pacijenta;
spol pacijenta;
adresa (mesto registracije i prebivalište);
profesija;
dijagnoza pri početnoj posjeti;
informacije o prošlim i pratećim bolestima;
informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog inicijalnog liječenja) bolesti.

Ovaj dio se može dopuniti podacima o pasošu (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina, te podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

2) Drugi dio– objektivni podaci istraživanja. On sadrži:

podaci eksterne inspekcije;
podaci oralnog pregleda i tabela stanja zuba, popunjena službeno prihvaćenim skraćenicama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, popunjen - P, parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stepen), kruna - K, veštački zub- I);
opis ugriza;
opis stanja usne sluznice, desni, alveolarni procesi i nebo;
Rendgenski i laboratorijski podaci.

3) Treći dio- zajednički dio. Sastoji se od:

plan ispitivanja;
plan tretmana;
karakteristike tretmana;
evidencija konsultacija, konsultacija;
pojašnjene formulacije kliničke dijagnoze i tako dalje.

Neke karakteristike medicinskog kartona

Materijal i vrsta medicinskog kartona stomatološkog pacijenta nisu bitni. Može se proizvoditi u kliničkom okruženju ili štampanim putem i po pravilu je sveska A5 formata. Osnovni uslov je da bude u papirnoj formi i da ima evidenciju u formi odobrenoj zakonom. Dio pasoša priprema matičar, administrator klinike ili medicinska sestra.

Sve ostale upise u zdravstveni karton vrši samo lekar, čitko, bez ispravki (moguća je štampana (kompjuterizovana) opcija upisa), koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice. Formulacije dijagnoza, anatomske formacije, nazivi instrumenata i lijekovi označeni su u cijelosti, bez skraćenica, uzimajući u obzir službenu terminologiju. Izvršeni upis potvrđuje se potpisom i ličnim pečatom ljekara.

Osim dokumentacije, u zdravstveni karton mora biti uključeno (zalijepljeno) sljedeće:

rezultati ispitivanja (ako ih ima) - originali ili kopije;
izvode iz drugih zdravstvenih ustanova u kojima je pružena stomatološka zaštita, posebno ako je do pružanja stomatološke zaštite u drugim ustanovama došlo nakon što se pacijent prvi put prijavio (počeo da se posmatra) u ovoj stomatološkoj ambulanti;
medicinski izvještaji, stručna mišljenja, konsultacije dobijene u vezi sa oboljenjima zbog kojih se pacijent nalazi u ovoj ambulanti;
medicinski izvještaji, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa drugim bolestima čiji tok može uticati na karakteristike zubne bolesti;
informacije o pregledima raka (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O mjerama za poboljšanje organizacije zbrinjavanja raka za stanovništvo Ruske Federacije“ br. 270 od 12. septembra 1997.);
informacije o doziranju izlaganje radijaciji primio pacijent tokom rendgenske studije(na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O uvođenju državnog statističkog praćenja doza zračenja osoblja i stanovništva“ br. 466 od 31. decembra 1999. godine);
rendgenske snimke zuba i maksilofacijalno područje pacijent obavlja u ovoj stomatološkoj ordinaciji.

Pogledajmo bliže posljednju tačku. Iz cjelokupne dokazne baze koju stranke koriste prilikom razmatranja potraživanja potrošača na sudu u vezi sa kvalitetom pruženih usluga, najveća vrijednost Imaju rendgenske snimke. Zašto? Na primjer, pogledajmo kontroverzna situacija koji se najčešće javlja.

Pacijentu su liječeni zubi u nekoliko klinika, a nakon završenog tretmana sa svih strana sakupljao je svoje rendgenske snimke. Istovremeno, naravno, u svim klinikama su postojali određeni dokumenti koji potvrđuju činjenicu liječenja (ugovori o uslugama, upisi u zdravstveni karton, potvrde o plaćanju, čekovi, itd.). U jednoj od klinika prilikom lečenja odlomio se instrument u kanalu zuba. Međutim, pacijent nije tužio kliniku u kojoj je polomljen instrument, već najbogatiju od onih na kojima se liječio.

Istovremeno, gotovo je nemoguće dokazati nepostojanje krivice klinike navedene u tužbi ako ambulanta ne može dati rendgenski snimak napravljen nakon završetka liječenja. Zbog toga je klinika izuzetno zainteresovana da zadrži sve slike pacijenta. Međutim, ovdje se javljaju određene pravne poteškoće.

Činjenica je da je radiografija obično uključena po klinikama u cjenovnik kao odvojene vrste usluge. A na osnovu Građanskog zakonika Ruske Federacije i Zakona o zaštiti prava potrošača, pacijent ima pravo da rendgenski snimak koji je uradio smatra uslugom koju je platio, materijalni izraz (rezultat) od kojih je rendgenski snimak. Shodno tome, pacijent stječe puno pravo da uzme ovu sliku za sebe.

Naravno, ova situacija nikako ne odgovara klinici. Stoga, klinika obično koristi sljedeće izlazne opcije:

uključeno u Ugovor o odredbi stomatološke usluge klauzula prema kojoj su rendgenski snimci napravljeni u ordinaciji sastavni dio medicinske dokumentacije pacijenta. U tom slučaju, sve slike napravljene na klinici ostaju njeno vlasništvo na osnovu ugovora zaključenog sa pacijentom.
Pacijentu daju ne samu sliku, već njenu sliku na papiru ili drugom mediju - na primjer, kopiju s viziografa ili ispis skenirane slike.

Međutim, sve navedeno se odnosi na medicinsku dokumentaciju stomatološkog pacijenta, obrazac broj 043/u. Ako stomatološka ordinacija koristi svoj oblik medicinskog kartona, onda tokom ispitivanja može imati problema ozbiljni problemi. Činjenica je da pacijent može zatražiti od klinike da dostavi dokaze o zdravstvenom kartonu stomatološkog pacijenta utvrđeno zakonom uzorak (obrazac br. 043/u).

U ovom slučaju, davanje zdravstvene knjižice drugačijeg obrasca od strane stomatološke ordinacije može se tumačiti od strane suda kao formalni osnov za priznavanje ovog obrasca kao neispunjenog zakonskim zahtjevima, te po tom osnovu iskaznica ne može biti prihvaćen kao pisani dokaz. A to će vam omogućiti da zanemarite sve unose na kartici i da pacijentu date razlog da optužite kliniku za nepravilno vođenje evidencije.

Budući da je ovaj oblik kartice zaista zastario i ne odražava u potpunosti kako promjene građanskog zakonodavstva, tako i nove standarde dijagnostike i liječenja, njegova izvjesna modernizacija postaje neizbježna. Stoga u stomatologiji, kao izlaz iz ove situacije, koriste labavicu za medicinski karton (informacioni list), uzimajući u obzir specifičnosti određene klinike. Mnogo je gore za stomatološku ambulantu ako se uopće ne vodi zdravstveni karton pacijenta.

FAQ -

Ko vrši upis u zdravstveni karton?
Dio pasoša popunjava matičar, administrator ili medicinska sestra, sve ostale unose vrši samo ljekar.
Kako se unosi u zdravstveni karton?
Čitko, koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice, bez ispravki, rukopisno ili štampano, overeno potpisom i ličnim pečatom lekara.
Zašto vam je potrebna medicinska knjižica?
Razumno zaštititi interese stomatološke ordinacije, prije svega, na sudu.
Može li stomatologija pacijentu izdati medicinsku kartu?
Formalno da, u stvari ne.
Koji problemi mogu nastati zbog korištenja pogrešnih opcija kartice?
Pogrešnu verziju karte sud možda neće priznati kao pisani dokaz, a rezultirajući nedostatak dokumentacije propisane zakonom može postati razlog za tužbe.
Da li pacijent ima pravo da prikuplja rendgenske snimke?
Da, barem kopije fotografija na papiru ili drugom mediju.
Kako stomatolozi ažuriraju medicinsku dokumentaciju?
Koristite umetak medicinske dokumentacije – informativni list.

Preporuke studentima za popunjavanje medicinskog kartona stomatološkog pacijenta sa defektima tvrdih zubnih tkiva

NA ODJELJENJU ORTOPEDSKE STOMATOLOGIJE

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Glavni dokument za evidentiranje rada stomatologa bilo koje specijalnosti je medicinski karton stomatološkog pacijenta, obrazac 043-u, odobren naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 4. oktobra 1980. godine.

Medicinska knjižica (ambulantna kartica ili anamneza) je obavezan dokument za ambulantni pregled koji obavlja sljedeće funkcije:

je plan za temeljno ispitivanje pacijent;
evidentira podatke iz anamneze, kliničkih i parakliničkih metoda pregleda pacijenta, koji odražavaju stanje organa i tkiva njegove usne šupljine;
bilježi plan i faze liječenja, promjene stanja pacijenta;
omogućava upoređivanje rezultata istraživanja provedenih u različito vrijeme;
pruža podatke za naučno istraživanje;
je pravni dokument razmatran u raznim konfliktne situacije, uključujući i sudove.

Medicinski karton odobrenog obrasca izdaje se, po pravilu, štampanjem. Trenutno, klinike praktikuju upotrebu formalizirane kompjuterske verzije ambulantne kartice, ali uz uvjet obaveznog umnožavanja na papiru.

Medicinska kartica (prijavnica 043–u) uključuje:

dio pasoša, koji se popunjava na recepciji prilikom prve posete pacijenta klinici;
medicinska jedinica, koji popunjava direktno ljekar i uključuje:

- anamnestičke informacije (pritužbe, anamneza, prethodni i prateće bolesti, anamneza života, istorija alergije);

- dentalni status (spoljni pregled, pregled usne duplje);

- podaci iz dodatnih studija (na primjer, elektroodontometrija, radiografija);

- dijagnoza ( osnovni stomatološki, odražavajući morfološke i funkcionalni poremećaji dentalni sistem; istovremeni stomatološki; istovremeni somatski);

- plan liječenja, uključujući, ako je potrebno, pripremne aktivnosti(rehabilitacijske i specijalne) i aktuelne metode ortopedskog liječenja;

- dnevnik tretmana.

Pisanje anamneze pacijenata u ortopedskoj stomatološkoj ordinaciji treba da se zasniva na doslednom, dovoljno detaljnom, kompetentnom i tačnom popunjavanju svih kolona ambulantnog kartona stomatološkog pacijenta, kako bi svako ko je čita mogao razumeti sadržaj kartona.

Karakteristike pisanja anamneze pacijenta

sa defektima tvrdih zubnih tkiva

^ OBRAZLOŽENJE DIJAGNOSTIKE
1. ANKETA

U koloni "Žalbe" medicinska dokumentacija bilježi podatke iz riječi pacijenta. Priroda pacijentovih pritužbi je u većini slučajeva određena time da li zub sa patologijom tvrdog tkiva pripada određenoj funkcionalna grupa:

u slučaju defekta tvrdih tkiva prednje grupe zuba - problemi estetske prirode uzrokovani urođenim ili stečenim defektima površine i boje zubnog tkiva, promjenama u njihovom obliku ili položaju u denticiji, destrukcijom ili potpunim odsustvom zubnog tkiva. krunski dio itd.;
kada su krunice žvakaće grupe zuba uništene, funkcija žvakanja je poremećena;
sa značajnim uništenjem velika količina zubi – promjene izgleda (promjene proporcija lica), bol u temporomandibularnom zglobu;
u nekim slučajevima - povećana osjetljivost zubi (na primjer, s povećanom abrazijom tvrdih zubnih tkiva, s defektima u obliku klina).

Count « Razvoj sadašnje bolesti" Navedeno je vrijeme pojave prvih znakova bolesti, njeni uzroci, dinamika razvoja, prethodno liječenje i rezultati.

Count "Prethodne i prateće bolesti" - unosi se podatak o opštoj somatskoj patologiji: bolesti kardiovaskularnog sistema, gastrointestinalnog trakta, endokrine patologije, prethodne zarazne bolesti i dr. Navedena patološka stanja mogu uticati na izbor materijala za izradu proteza, vrijeme početka protetike, faze planiranog liječenja, te izbor anestetika u toku pripreme zuba. Dakle, za anesteziju kod pacijenata sa patologijama kardiovaskularnog sistema anestetik ne smije sadržavati adrenalin.

Count "Alergološka anamneza" pacijent se pita da li ih je bilo alergijske reakcije on medicinski materijal, objekti kućne hemije, prehrambeni proizvodi itd., da li je prethodno korištena anestezija i da li su nakon nje zabilježene komplikacije.

Za dijagnostiku patološko stanje Zubni sistem mora biti temeljno proučen dentalni status pacijenta praćeno Detaljan opis to u medicinskom kartonu.

U konceptu "dentalni status" uključuje podatke iz vanjskog pregleda pacijenta i pregleda njegove usne šupljine.

Prilikom opisivanja rezultata eksternog pregleda, posebnu pažnju treba obratiti na:

znakovi promjene proporcija - smanjenje visine donjeg dijela lica, što može biti posljedica značajnog uništenja velikog broja zuba za žvakanje, povećane abrazije tvrdih zubnih tkiva;
priroda pokreta donja vilica;
priroda pokreta glava temporomandibularnih zglobova (kako se utvrđuje palpacijom).

Primjer: ^ Lice je simetrično i proporcionalno. Puno otvaranje usta. Pokreti donje vilice su slobodni i ujednačeni.

Kada opisujete rezultate pregleda usne šupljine pacijenta, popunite dentalna formula, koji je dvocifreni sistem u kojem se naizmjenično (s desna na lijevo dalje gornja vilica a s lijeva na desno - na dnu) numerirani su kvadranti (segmenti) vilice i svaki zub vilice. Zubi su numerisani od srednje linije. Prvi broj označava kvadrant (segment) vilice, drugi broj označava odgovarajući zub.

^ Primjer:

P s R ŠtZ P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P p K K

U dentalnoj formuli, u skladu sa simbolima, upisani su svi zubi ( ^P– zapečaćeno; WITH– sa karijesnim karijesima, R – sa značajno ili potpuno uništenim koronalnim dijelom); stepen pokretljivosti zuba ( 1, P, Sh, 1U), zubi sa ortopedskim konstrukcijama ( TO– veštačke krunice, ShtZ– igličasti zub) itd.

Pod dentalnom formulom evidentiraju se dodatni podaci o zubima koji su podložni restauraciji ortopedskim metodama: stepen destrukcije koronalnog dela, prisustvo ispuna i njihovo stanje, promene boje i oblika, položaj u zubnom redu i odnos na okluzalnu površinu denticije, ekspoziciju vrata, stabilnost (ili stepen pokretljivosti), rezultate sondiranja i perkusije. Stanje je posebno opisano marginalni parodoncijum, posebno promjene gingivalnog ruba (upala, recesija), prisutnost gingivalnog džepa, njegova dubina, odnos ekstra- i intraalveolarnih dijelova zuba.

primjer:

16 – na površini za žvakanje postoji ispuna, marginalni pečat je polomljen, vrat zuba je otkriven, zub je stabilan, perkusija je bezbolna.

14 - uključeno medijalna površina karijesna šupljina nije velike veličine, sondiranje kaviteta je bezbolno.

13 – postoji potpuni odsustvo krunskog dela zuba, koren viri iznad desni za 0,5-1,0 mm, zidovi korena su dovoljne debljine, gusti, bez pigmentacije, koren je stabilan, perkusija je bezbolna, rubna desni bez znakova upale, čvrsto prekriva vrat zuba.

11 – umjetna metalno-plastična krunica, plastična obloga je promijenjena, primjećuje se hiperemija rubnog ruba desni.

21 – koronalni dio je promijenjen, medijalni ugao incizalnog ruba je okrnjen, zub je stabilan, nalazi se u zubnom luku, perkusija je bezbolna.

26, 27, 37, 36 – umjetne potpuno metalne krunice u zadovoljavajućem stanju, čvrsto pokrivaju vratove zuba, rubne desni bez znakova upale.

31, 32, 41, 42 – zubni plak, blaga hiperemija gingivalnog ruba.

45 – plomba na okluzalnoj površini je zadovoljavajućeg kvaliteta, rubno prianjanje ispune nije prekinuto, perkusija je bezbolna.

46 – na okluzalnoj površini je velika ispuna, promijenjena boja; sondiranjem se uočava povreda marginalnog pečata, iver medijalnog lingvalnog tuberkula, zub je stabilan, perkusija je bezbolna.

U koloni "Ugriz" evidentirati podatke o prirodi odnosa denticije u položaju centralna okluzija, dubina poda u prednji dio i utvrđena deformacija okluzalne površine denticije.

primjer:Zagriz je ortognatičan. Krunice gornjih prednjih zuba preklapaju donje zube za više od 1/3. Povreda površine zatvaranja denticije zbog napredovanja 46. zuba u odnosu na okluzalnu površinu za 1,5 mm (ili za ¼ visine krunice). Postoji hipertrofija alveolarnog nastavka u području 46, eksponiranje vrata zuba.

U rubrici " Podaci dodatne metode istraživanja » rezultati rendgenskih pregleda se evidentiraju uz detaljan opis rendgenskih snimaka svakog zuba koji je podvrgnut ortopedskom liječenju. Prilikom "čitanja" rendgenskih snimaka, stanje sjene zuba se procjenjuje i opisuje prema sljedećoj shemi:

stanje krunice - prisustvo karijesne šupljine, ispuna, odnos dna karijesne šupljine i kaviteta zuba;
karakteristike zubne šupljine - prisutnost sjene materijala za punjenje, instrumenata, zubaca;
stanje korijena: broj, oblik, veličina, konture;
karakteristike korijenskih kanala: širina, smjer, stepen i kvalitet punjenja;
procjena parodontalnog jaza: uniformnost, širina;
stanje kompaktne ploče utičnice: očuvano, uništeno, istanjeno, zadebljano;
stanje periapikalnih tkiva, analiza patološke sjene, određivanje njegove lokacije, oblika, veličine i prirode konture;
procjena okolnih tkiva: stanje interdentalnih septa - visina, stanje kompaktne završne ploče.

^ Primjer:

Na intraoralnim rendgenskim snimcima zadovoljavajućeg kvaliteta:

16 – utvrđuje se promjena položaja zuba u odnosu na susjedne (napredovanje za 1,5 mm u odnosu na okluzalnu površinu), u koronalnom dijelu zuba postoji intenzivna sjena materijala za punjenje, u blizini šupljine zuba , rubno prianjanje plombe je prekinuto, atrofija interdentalnih septa do 1/3 dužine korijena

13 – odsustvo koronalnog dijela; u korijenskom kanalu, cijelom dužinom kanala do vrha korijena, postoji ujednačena, intenzivna sjena materijala za punjenje. Parodontalni jaz nije proširen, nema promjena u periapikalnim tkivima.

11 – u predjelu koronalnog dijela projektuje se intenzivna sjena metalnog okvira vještačke krunice; u kanalu korijena, do ½ njegove dužine, može se pratiti intenzivna sjena metalne žičane igle. U apikalnoj trećini kanala korijena senka materijala za punjenje nije vidljiva. Ujednačeno širenje parodontalne fisure. U području vrha korijena nalazi se vakuumski centar koštanog tkiva sa nejasnim konturama u obliku „jezika plamena“.

21 – lomljenje medijalnog ugla rezne ivice koronalnog dela; u kanalu korena postoji intenzivna senka ispunskog materijala sa defektima punjenja. U periapikalnim tkivima nisu otkrivene promjene.

46 – u predjelu krune zuba postoji sjenka materijala za punjenje, smještena u blizini šupljine zuba, rubno prianjanje plombe je prekinuto, korijenski kanali su bez materijala za punjenje. Nema promjena u periapikalnim tkivima.

32, 31, 41, 42 – nije uočena patologija tvrdih tkiva, interdentalne pregrade su smanjene na 1/3 dužine korijena, izostalo je kompaktne krajnje ploče, apeksi su imali „zupčasti“ izgled.

U istoj koloni opisuju se podaci elektroodontodijagnoze i drugih metoda pregleda (npr. rezultati tomografije temporomandibularnih zglobova kod pacijenata sa znacima opadajuće okluzije).

Na osnovu podataka sprovedenih klinički pregled i formulišu se rezultati dodatnih istraživačkih metoda dijagnoza . Shodno tome, kolona "dijagnoza" u medicinskom kartonu se popunjava tek nakon kompletnog pregleda pacijenta.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je istaknuti:

osnovna bolest zubnog sistema i komplikacija osnovne bolesti;
udružene zubne bolesti;
uobičajene prateće bolesti.

Glavna dijagnoza mora biti detaljna, deskriptivna i dosljedna međunarodna klasifikacija nozološki oblici stomatoloških oboljenja prema ICD-10 C.

Prilikom formulisanja glavne dijagnoze, prije svega, razlikuju se morfološke promjene u zubnom sistemu, što ukazuje na etiološki faktor (npr. djelomični defekt koronalnog dijela 46. zuba karijesnog porijekla).

U nekim slučajevima, osnovna bolest (u datom primjeru) djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba) mogu biti praćene komplikacijama, posebno u vidu deformacija okluzalne površine denticije (promena položaja 16. zuba – Dentoalveolarno produženje 1. stepena P-a forme u predjelu 16. zuba),što bi takođe trebalo da se odrazi na dijagnozi.

U datom primjeru morfološki dio glavne dijagnoze je formulisan kako slijedi:

„Kompletan defekt koronalnog dela 13. zuba karijesnog porekla (IROPD više od 0,8). Funkcionalno i estetsko zatajenje vještačke krune 12. zuba. Djelomični nedostatak sa promjenom boje tvrdih tkiva zuba 21 traumatskog porijekla Parcijalni defekt koronalnog dijela 46 zuba karijesnog porijekla, komplikovan deformacijom okluzalne površine denticije gornje vilice - dentoalveolarno izduženje 1 stepen P-a oblika u predjelu 16. zuba.”

Druga komponenta glavne dijagnoze je funkcionalni dio, karakterizira disfunkciju i kretanje donje čeljusti. Na primjer, “Estetska insuficijencija denticije gornje vilice”, « Funkcionalni nedostatak denticije donje vilice», "Blokiranje pokreta donje vilice."

U datom primjeru, potpuna formulacija glavna dijagnoza kao što slijedi:

„Kompletan defekt koronalnog dela 13. zuba karijesnog porekla (IROPD više od 0,8). Funkcionalno i estetsko zatajenje vještačke krune 12. zuba. Djelomični defekt sa promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla Djelomični defekt koronalnog dijela 46. zuba karijesnog porijekla, komplikovan deformacijom okluzalne površine zuba gornje vilice - - dentoalveolarno produženje 1. stepena P-a oblika u predjelu 16. zuba. Funkcionalna i estetska insuficijencija denticije, blokiranje pokreta donje vilice u prednjoj okluziji.”

IN prateća stomatološka dijagnoza svi identifikovani dentalne patologije, čijim će se liječenjem baviti stomatološki terapeuti, stomatološki kirurzi, ortodonti (npr. karijes, kronični parodontitis, gingivitis, parodontitis, bolesti usne sluznice itd.).

Primjer: « ^ Duboko incizalno preklapanje. Hronični lokalizovani kataralni gingivitis u predjelu zuba 11, 32, 31, 41, 42. Zubni karijes 14, 47.”

IN prateća somatska dijagnoza su zabeleženi somatske bolesti kardiovaskularni, endokrini, nervni sistem, respiratornih organa, gastrointestinalnog trakta itd.

Ovisno o formulaciji dijagnoze, a plan tretmana , koji pored samog ortopedskog tretmana defekta u tvrdim tkivima zuba može uključivati i preliminarnu pripremu usne šupljine za protetiku. Priprema usne šupljine za ortopedsko liječenje uključuje su uobičajene(rehabilitacija) i poseban mjere (terapeutske, hirurške, ortopedske, ortodontske).

Sanitarne mjere sprovode se ako prateća stomatološka dijagnoza ukazuje na prisustvo zuba koji se leče (karijes, hronični parodontitis), bolesti parodontalnog tkiva (zubne naslage, gingivitis, parodontitis u akutnoj fazi), bolesti oralne sluzokože i dr.

Primjer: “Pacijent se šalje na sanaciju usne šupljine prije protetike: liječenje zuba 14, 17, uklanjanje zubnog plaka, liječenje gingivitisa. Preporučuje se profesionalna oralna higijena.”

Specijalna stomatološka priprema Izvodi se prema protetskim indikacijama i neophodan je za efikasnije ortopedsko liječenje i otklanjanje mogućnosti nastanka komplikacija nakon tretmana.

Prije ortopedskog tretmana defekta tvrdih zubnih tkiva, poseban terapijske mjere priprema zuba, među kojima treba istaći:

ponovno punjenje korijenskih kanala;
depulpacija zuba planiranih za ortopedsku konstrukciju (npr. ako je radikalna preparacija zuba sa široka šupljina, prilikom naginjanja ili okomitog kretanja zuba);
priprema korijenskih kanala za pin strukture (deplombiranje korijenskih kanala).

Krajnji cilj ortopedskog liječenja defekata tvrdih tkiva je obnavljanje:

anatomski oblik krune zuba;
jedinstvo denticije;
izgubljene funkcije i estetika.

S tim u vezi, u rubrici "Plan tretmana" Moraju se navesti dizajni proteza uz pomoć kojih će se ostvariti cilj ortopedskog liječenja.

^ Primjer:

“Vratite anatomski oblik koronalnog dijela

zub 16 – livena potpuno metalna krunica;

zubi 13, 11 – metalokeramičke krunice na livenim jezgrama

pin tabs;

zub 21 – metalokeramička krunica;

zub 46 – livena potpuno metalna krunica na livenom ulošku za klin.

Ako je potrebno posebna obuka zuba za protetiku, planirane aktivnosti također treba detaljno opisati u rubrici "Plan tretmana."

primjer:

Kako bi se otklonila deformacija okluzalne površine denticije gornje vilice, preporučuje se depulpacija 16. zuba, nakon čega slijedi njegovo brušenje (skraćivanje) i vraćanje njegovog oblika livenom potpuno metalnom krunom.
Vraćanje anatomskog oblika krunice 13. zuba livenom klinom panjeva i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu pripremu kanala korena za livenu klinu panjeve (otpuštanje 2/3 dužine).
Vraćanje anatomskog oblika koronalnog dijela 11. zuba livenom klinom panjeve i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu reviziju, ponovno punjenje i preparaciju kanala korijena za livenu klinu panjeve.
Vraćanje anatomskog oblika koronalnog dijela 21. zuba metalokeramičkom krunicom uz preliminarno ponovno punjenje kanala korijena iglom od fiberglasa.
Vraćanje anatomskog oblika krunice 46. zuba sa livenim uloškom za klin panjeva i livenom potpuno metalnom krunom uz preliminarnu depulpaciju zuba i pripremu kanala za liveni uložak klinove panjeve.

O svemu pacijent mora biti obaviješten od strane ljekara moguće opcije stomatološke protetike i većina optimalna metoda liječenje u datoj kliničkoj situaciji, o planiranju liječenja (uključujući potrebu pripreme usne šupljine za protetiku za ortopedske indikacije). U anamnezu (po mogućnosti sam pacijent i sa svojim potpisom) treba uneti odgovarajući unos sa sledećim rečima: „ Upoznat sam sa mogućnostima protetike i slažem se sa planom protetike (uključujući i plan pripreme za protetiku).

U poglavlju „Dnevnik » su opisani kliničke faze ortopedski tretman, sa naznakom datuma pacijentovog pregleda i datuma sljedećeg pregleda. Evo primjera punjenja "dnevnik" ovisno o dizajnu proteze u ortopedskom liječenju defekata u tvrdim tkivima zuba.

datum	Dnevnik	Prezime ljekara koji prisustvuje
^ Ortopedsko liječenje korištenjem žigosane metalne krunice
27.02.09	Preparacija 27. zuba za utisnutu metalnu krunicu. Dobivanje radnog dvofaznog otiska pomoću silikonskog materijala za otiske (npr. Speedex) i pomoćni otisak donje čeljusti sa alginatnom otiskom masom (npr. Cromopan). Izlaznost 03/01/09.	Potpis
01.03.09	Ugradnja metalne žigosane krunice za 27 zuba. Bez komentara. Izlaznost 03/02/09	Potpis
02.03.09	Finalna montaža i fiksacija žigosane metalne krunice za 27 zuba fosfatnim cementom (npr. Unicem). Date su preporuke.	Potpis
^ Ortopedsko liječenje plastičnom krunom
27.02.09	Preparacija 21 zuba za plastičnu krunicu. Dobivanje radnog dvofaznog otiska pomoću silikonskog materijala za otiske (npr. Speedex Cromopan) iz donje vilice. Odabir boje plastike prema Sinma plastičnoj skali boja (na primjer, boja br. 14). Izlaznost 03/01/09	Potpis
01.03.09	Ugradnja plastične krunice sa korekcijom okluzalnih odnosa i fiksiranje na 21 zub staklojonomernim cementom (npr. Fuji). Date su preporuke.	Potpis
^ Ortopedsko liječenje kombiniranom metal-plastičnom krunom prema Belkinu
27.02.09	Pod infiltracionom anestezijom sa 0,5 ml 4% rastvora artikaina sa epinefrinom, 11. zub je prepariran za utisnutu metalnu krunicu. Dobivanje dvofaznog otiska silikonskim materijalom za otiske (npr. Speedex) iz gornje čeljusti i pomoćni otisak sa alginatnom otiskom masom (npr. Cromopan) iz donje vilice. Izlaznost 03/01/09	Potpis
01.03.09	Ugradnja metalne žigosane krunice za 11 zuba. U infiltracionoj anesteziji sa 0,7 ml 4% rastvora artikaina sa epinefrinom izvršena je dodatna priprema rezne ivice vestibularne i proksimalne površine 11. zuba. Dobivanje otiska panja 11. zuba u kruni punjenoj voskom. Dobivanje jednofaznog otiska iz denticije gornje čeljusti metalnom krunicom opremljenom silikonskom masom za otiske (npr. Speedex). Odabir boje plastične obloge prema Sinma plastičnoj skali boja (npr. boja br. 14 + 19). Izlaznost 03.03.09.	Potpis
03.03.09	Završno postavljanje metalno-plastične krunice i fiksiranje na 11. zub staklojonomer cementom (npr. Fuji). Date su preporuke.	Potpis
^ Ortopedsko liječenje korištenjem livene potpuno metalne krune
27.02.09	U opštoj anesteziji sa 1,0 ml 4% rastvora artikaina sa epinefrinom prepariran je 37. zub za livenu potpuno metalnu krunu. Retrakcija desni mehanohemijskom metodom uz pomoć retrakcionog kabla impregniranog epinefrinom. Dobivanje radnog dvofaznog otiska pomoću silikonske mase za otiske (npr. Speedex) iz gornje čeljusti i pomoćni otisak sa alginatnom otiskom masom (npr. Cromopan) iz donje vilice. Izlaznost 03.04.09.	Potpis
04.03.09	Provjera kvaliteta livene potpuno metalne krunice, postavljanje na panj 37. zuba uz korekciju okluzalnih odnosa u centralnoj, prednjoj i bočnoj okluziji. Bez komentara. Izlaznost 06.03.09.	Potpis
06.03.09	Konačna ugradnja livene potpuno metalne krunice i njena fiksacija na 37. zub staklenojonomer cementom (npr. Fuji). Date su preporuke.	Potpis
^ Upotreba ortopedskog tretmana metalokeramička krunica
27.02.09	Pod infiltracionom anestezijom sa 1,3 ml 4% rastvora artikaina sa epinefrinom, preparirani su zubi 11 i 21 za metal-keramičke krunice. Povlačenje desni pomoću impregniranih retrakcionih užadi. Dobivanje radnog dvofaznog otiska pomoću silikonske mase za otiske (npr. Speedex) iz gornje čeljusti i pomoćni otisak sa alginatnom otiskom masom (npr. Cromopan) iz donje vilice. Postavljanje i fiksiranje standardnih privremenih provizornih krunica na panj 11, 12 zuba sa dentinom na bazi vode. Izlaznost 03.04.09.	Potpis
04.03.09	Postavljanje kapica od livenog metala na noseće zube 11, 21. Odabir boje keramičkog premaza prema skali boja Chromascope. Fiksacija privremenih provizornih krunica na panj 11, 12 zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 06.03.09.	Potpis
06.03.09	Provjera dizajna i postavljanje metalokeramičkih krunica za zube 11 i 21. Korekcija okluzalnih odnosa u centralnim, prednjim i bočnim okluzijama. Bez komentara. Fiksacija privremenih provizornih krunica na panj 11, 12 zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 03.07.09.
07.03.09	Finalna montaža i fiksacija metalokeramičkih krunica na potporne zube 11, 21 staklenojonomernim cementom (npr. Fuji). Date su preporuke.
^ Ortopedsko liječenje umjetnom krunom na lijevanom umetku batrljka izrađeno direktnom metodom
27.02.09	Preparacija batrljka 13. zuba. Priprema kanala korena. Modeliranje umetka igle sa voskom Lavax. Privremena ispuna od dentina na bazi vode. Izlaznost 03.04.09.	Potpis
04.03.09	Ugradnja i fiksiranje livenog uloška klinove u kanal korijena 13. zuba fosfatnim cementom (npr. Uniface). Izlaznost 03/05/09.	Potpis
05.03.09	Dodatna priprema batrljka 13. zuba. Retrakcija desni pomoću retrakcione vrpce impregnirane epinefrinom. Dobivanje radnog dvofaznog otiska pomoću silikonske mase za otiske (npr. Speedex) iz gornje čeljusti i pomoćni otisak sa alginatnom otiskom masom (npr. Cromopan) iz donje čeljusti za izradu metalokeramičke krunice za 13. zub. Montaža i pričvršćivanje standardno privremeno provizorna kruna na batrljku 13. zuba vodenim dentinom. Izlaznost 03/09/09.	Potpis
09.03.09	Provjera dizajna i postavljanje livene metalne kapice na panj 13. zuba. Odabir boje keramičkog premaza prema skali boja Chromascope. Fiksacija privremene krunice na panj 13. zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 03/12/09.
12.03.09	Provjera dizajna i ugradnja metalokeramičke krunice za 13 zuba. Korekcija okluzalnih odnosa u centralnim, prednjim i bočnim okluzijama. Bez komentara. Fiksacija privremene provizorne krunice na panj 13. zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 13.03.09.
13.03.09	Završno pričvršćivanje i fiksacija metalokeramičke krunice na panj 13. zuba staklenojonomernim cementom (npr. Fuji). Date su preporuke.	Potpis
^ Ortopedsko liječenje umjetnom krunom na lijevanom umetku batrljka izrađenim indirektno
27.02.09	Preparacija panja 26. zuba. Priprema korijenskih kanala. Uvođenje korektivne silikonske otiske mase (npr. Speedex) V korijenski kanali koristeći punilo kanala. Dobivanje dvofaznog otiska s otiscima korijenskih kanala korištenjem silikonskih smjesa za otiske Speedex. Privremena ispuna od dentina na bazi vode. Izlaznost 03.04.09.	Potpis
04.03.09	Ugradnja demontažnog uloška panja sa kliznim klinom u kanale korijena 26. zuba, njegova fiksacija staklenojonomernim cementom (npr. Fuji). Izlaznost 03/05/09.	Potpis
05.03.09	Dodatna priprema batrljka 26. zuba. Povlačenje desni pomoću impregniranog retrakcionog užeta. Dobivanje radnog dvofaznog otiska iz gornje čeljusti silikonskim materijalom za otiske (npr. Speedex), pomoćni – sa nižom alginatnom masom otiska (npr. Orthoprint) za izradu livene potpuno metalne krunice za panj 26. zuba. Izlaznost 06.03.09.	Potpis
09.03.09	Provjera dizajna i postavljanje livene potpuno metalne krune na panj 26. zuba. Korekcija okluzalnih odnosa. Bez komentara. Izlaznost 03.07.09.
11.03.09	Finalna montaža i fiksacija livene potpuno metalne krunice na vještački panj 26. zuba staklenojonomernim cementom (npr. Fuji). Date su preporuke.

Završni dio povijesti bolesti stomatološkog pacijenta "Epikriza" popunjava se prema određenom obrascu:

Pacijent (puno ime) 27.02.09 otišao u ortopedsku stomatologiju sa pritužbama na _______________________________________.

Na osnovu podataka pregleda postavljena je sljedeća dijagnoza: ___________________________________________________________________.

Urađen ortopedski tretman ___________________________________

____________________________________________________________

Vraćen je anatomski oblik krunica zuba, integritet denticije gornje čeljusti, izgubljene funkcije i estetski standardi.

Medicinska anamneza se popunjava potpisom lekara i, po mogućnosti, šefa odeljenja.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta
br. 27. aprila 2002
Prezime, ime, patronim: Ivanov Ivan Ivanovič Pol muški. Adresa Moskva. Starost: 01.10.1966
Kontakt telefoni: 452-17-73 Zvanje: nastavnik. Dijagnoza: 1 1 Prosječan karijes Pritužbe na prisustvo karijesa, gutanje hrane, bol od temperaturnih podražaja (ukazuju na promjenu boje zuba, estetski nedostatak). Prethodne i prateće bolesti: smatra se zdravim ili: prateća somatska citologija ( hipertonična bolest, alergijske reakcije, povrede glave, bolesti srca, bolesti pluća, hepatitis, venerične

Pregled usne duplje. Stanje zuba. Legenda: nema -
O, koren - ?, karijes - C, pulpitis - R, parodontitis ispunjen - P, parodontoza - A, pokretljivost - I, II, III (stepen), krunica - K, zahtev. zub - I



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

blage bolesti itd.: akutna stanja u trenutku kontakta!
Razvoj sadašnje bolesti: otišao u kliniku, naznačiti: za savjetodavna pomoć uz pravilnu sanitaciju usne šupljine, zbog pojave šupljine, zbog nastalog estetskog defekta ili bolnih senzacija.
Podaci objektivnog istraživanja, eksterni pregled
Konfiguracija linije nije promijenjena, ili je promijenjena zbog oticanja mekih tkiva u tom području (navesti). Koža iznad otoka nije promijenjena u boji (promijenjena). lako se sklapa 1ne preklapa se). Limfni čvorovi nisu palpabilni; palpabilni). 1-3 povećane na 0,5 cm u prečniku, pokretne, meke elastične konzistencije (guste i nepokretne)
Zubne naslage, njihova lokacija i količina:
Ugriz (navesti kakav) ortognat
Stanje sluzokože usne šupljine, desni, alveolarnih nastavaka i nepca: Blijedoružičasta, umjereno hidratizirana ili: hiperemična (plavkaste nijanse) i otečena u predjelu svih zuba ili grupe zuba. krvari kada se dodirne.

Podaci rendgenske laboratorije Datum (dan, mjesec, godina).
Na viziogramu 11 nalazi se defekt u koronalnom dijelu 11, u području medijalnog ugla. Odnos karijesne šupljine i šupljine zuba, stanje parodontalne šupljine; osteoporoza ili osteoporoza koštanog tkiva koje okružuje uzročni zub, prisustvo površina koštanog tkiva bliskih zubnom tkivu, prisustvo karijesa ili drugih formacija u dijelu koji se ispituje.
Dragi pacijente!
Na proces liječenja kod stomatologa može utjecati opšte bolesti Stoga vas molimo da pažljivo popunite ovaj formular.
Garantujemo da će se podaci koje navedete u upitniku koristiti samo za odabir tretmana na osnovu vašeg zdravlja i da neće biti dostupni trećim licima.
“*- UPITNIK (ispunjava pacijent)
O svom zdravstvenom stanju prijavljujem sljedeće:
Poslednja poseta stomatologu
(navesti mjesec i godinu.)
Ne baš

Alergije (lijekove, hranu, ostalo)

Simptomi
Šta zaustavlja napad?

Krvna grupa_Rh faktor
Da li bolujete od bolesti:

srce (angina pektoris, palpitacije, kratak dah)
bubreg
jetra
gastrointestinalnog trakta
pluća (bronhijalna astma)

da li patite od:

povišen krvni pritisak
nizak krvni pritisak

Imate li napade, nesvjesticu ili vrtoglavicu?
Produženo krvarenje nakon posjekotina
Dijabetes
Trudnoća
Uzimani lijekovi (navesti)
Da li ste ikada imali povredu glave?
Prošli hepatitis
AIDS, venerične bolesti
Ponavljajući oralni čirevi, herpes
bruksizam (noćno škrgutanje zubima)
Bolesti maksilarnih sinusa
Da li koristite drogu?
Da li pušite

19.
Iskreno sam odgovorio na sve tačke upitnika, želim da Vas dodatno informišem o svom zdravstvenom stanju i to:
Znam da se samo u slučaju obaveznih preventivnih pregleda (jednom u 6 meseci) mogu obračunati rezultati lečenja i protetike na određeno vreme.
Znam to ako se prihvati lijekovi Prije nego što započnete pregled kod stomatologa, morate o tome obavijestiti ljekara.
" " 200_ godina Potpis pacijenta
UGOVOR O PRUŽANJU STOMATOLOŠKIH USLUGA br.
Opcija A. Ugovor o anketiranju
" " 200_ g.
Mi, dolje potpisani, se nazivamo
u daljem tekstu IZVOĐAČ, lice Generalni direktor
, postupajući na osnovu Povelje,
broj licence od "_" 200_g. za pružanje medicinskih usluga
Uredbama Vlade Ruske Federacije od 13. januara 1996. br. 27 sa jednim
strane, i

Izvođač se obavezuje da uputi lekara.

(Puno ime doktora)

Obaviti razgovor i pregled KUPACA u vrijeme dogovoreno sa KLIJENTOM radi utvrđivanja preliminarne dijagnoze, obima potrebnog liječenja i sveobuhvatno informirati KUPCA o rezultatima pregleda, koji odražavaju preliminarnu dijagnozu i plan liječenja u KUPCA ambulantni karton. U ambulanti
Na grafikonu KUPAC piše pismenu zabilješku o upoznavanju sa preliminarnom dijagnozom, planom liječenja i mogućim komplikacijama.
KUPAC se obavezuje da će troškove radnji predviđenih tačkom 1.1 ovog ugovora platiti po cenama cjenovnika koji je KUPAC prethodno pročitao.
KUPAC je saglasan da tokom preliminarnog pregleda može biti potrebno izvršiti dodatne (posebne)

cijalizovane) metode istraživanja, izvođenjem radiografskih i drugih neophodnih dijagnostičke mjere koje izvodi IZVOĐAČ POSLOVA uz naknadu. Ukoliko IZVOĐAČ POSLOVA nema odgovarajuće tehničke mogućnosti, IZVOĐAČ RADOVA zadržava pravo da uputi KUPCA na drugu specijalizovanu medicinsku organizaciju.

Opcija B. Ugovor o liječenju
" " 200 g.
Mi, dole potpisani,
u daljem tekstu IZVOĐAČ, koga zastupa generalni direktor, trenutni
na osnovu Povelje, licenca br. od " " 200 po oka
poznavanje medicinskih usluga i Uredba Vlade Ruske Federacije od 13. januara 1996. br. 27 s jedne strane, i,
u daljem tekstu KUPAC, s druge strane, sklopili su ovaj ugovor kako slijedi:

IZVOĐAČ se obavezuje:

U skladu sa preliminarnom dijagnozom i planom lečenja uključenim u ambulantnu karticu KUPCA (klauzula 1.1 Ugovora br. /Aot 200_)
Doktore

(Puno ime doktora)
koja je dužna da obezbedi kvalitetne i najbezbolnije metode lečenja u skladu sa medicinske indikacije, uz upotrebu lijekova protiv bolova ako je potrebno.

U slučaju neočekivanog izostanka lekara na dan određen za lečenje, IZVOĐAČ ima pravo da odredi drugog lekara za sprovođenje lečenja.

KUPAC se obavezuje:

pridržavati se svih uputa ljekara i medicinskog osoblja.
Pojaviti se na tretman u zakazano vreme, po dogovoru sa lekarom.
Održavajte dobru oralnu higijenu i idite na zakazane liječničke preglede.
Medicinske usluge plaćate prema cjenovniku, koji je KUPAC pročitao prije zaključenja ovog ugovora.

KUPAC se slaže sa tim posebne vrste tretman će obavljati relevantni stručnjaci IZVOĐAČA POSLOVA.
IZVOĐAČ POSLOVA je odgovoran u slučaju neispunjenja ili lošeg izvršenja svojih obaveza svojom krivicom.
U slučaju neslaganja između IZVOĐAČA i NARUČNIKA u pogledu kvaliteta pruženih usluga, spor između stranaka razmatra glavni ljekar (zamjenik glavnog ljekara) IZVOĐAČA. Ako se nesporazumi ne riješe, sporove razmatraju kliničke stručne komisije i (ili) stručnjaci teritorijalnih organizacija Stomatološkog saveza (Sve-ruskog) na propisan način.
Na ostale uslove za sve vrste stomatoloških usluga, osim za parodontologiju, postoji garancija od 36 meseci, pod uslovom da KUPAC redovno dolazi na preventivni pregled kod IZVOĐAČA radova najmanje jednom u 6 meseci.

IZVOĐAČ KUPAC
(Puno ime pacijenta)

UZORAK ODRŽAVANJA KARTICE

Skraćenice nisu dozvoljene u ambulantnoj kartici;
Kada se nađe plomba, naznačeno je na kojoj se površini zuba nalazi^;
Kada se formira kavitet, naznačena je njegova crna klasa.

Prosečan karijes
Pritužbe: kratkotrajni bol od hladne, slatke hrane, prisustvo karijesa. Navedite formulu zuba.
Objektivno: na (ime) površini, (formula zuba) - karijesna šupljina srednje dubine, napravljen od omekšanog pigmentiranog dentina. Sondiranje je bolno duž granice cakline i dentina. Kratkotrajna bol od temperaturnih podražaja. Perkusije su negativne.
Liječenje: U lokalnoj anesteziji, lijek, koncentracija, doza i infiltracijska (kondukcijska) anestezija, lijek, koncentracija adrenalina i doza, formira se šupljina prema klasi (navesti), dno je svijetlo, gusto. Karijes je liječen lijekovima (navesti čime). Na (naziv) podlozi nalazi se opis izvedenih manipulacija - punjenje, restauracija itd., sa nazivom materijala i naznakom boje. Brušenje, poliranje.
Duboki karijes
Pritužbe: prisustvo karijesne šupljine, prodiranje hrane, kratkotrajna bol od temperaturnih podražaja u (navesti formulu zuba).
Objektivno: na (naziv) površini (navesti formulu zuba) nalazi se duboka karijesna šupljina ispunjena omekšanim dentinom. Sondiranje je blago bolno duž dna karijesne šupljine i duž granice cakline i dentina. Brza reakcija na temperaturne podražaje. Perkusije su negativne.
Liječenje: Pod lokalnom anestezijom, lijekom, koncentracijom, dozom i infiltracijskom (kondukcijskom) anestezijom, nazivom, koncentracijom i dozom adrenalina, formira se šupljina koja se medicinski tretira (navesti čime) prema (navesti) klasi. Donji dio je lagan
(slabo pigmentiran), gust. Medicinski uložak (ime). Izolaciona brtva (ime). Na (naziv) podlozi su opisane sve izvedene manipulacije - punjenje, restauracija, inlay itd., sa nazivom materijala i naznakom boje. Brušenje, poliranje.
Pacijent se upozorava na mogućnost boli i potrebu denervacije zuba. ,
Potpis pacijenta

Rentgenska analiza

Procjena krunskog dijela zuba (oblik, konture, prisustvo karijesnih karijesa, njihov odnos prema šupljini zuba);
Šupljina zuba (prisustvo, odsustvo, oblik, veličina, struktura, prisustvo perforacija);
Koren zuba (broj, veličina, oblik, konture; fraktura, perforacija, stepen formiranja i resorpcije);
Korijenski kanal (prisustvo, odsustvo, širina, obliteracija, zakrivljenost, u prisustvu materijala za punjenje - stepen punjenja, strana tijela);
Stanje parodoncijuma (proširenje parodontalne fisure, gubitak koštanog tkiva); f
Koštano tkivo alveolarnih procesa čeljusti (destrukcija, osteoporoza, osteoskleroza);
Kortikalna ploča(spašeno, uništeno);
Interalveolarne pregrade (karakter kontura, struktura, promjene na grebenima).

Medicinski karton pacijenta je dokument koji se koristi za identifikaciju pacijenta. Medicinski karton opisuje karakteristike stanja i promjene u njegovom zdravstvenom stanju.

Sve podatke o medicinskoj dokumentaciji popunjava ljekar i potvrđuju instrumentalni, laboratorijski i hardverski podaci istraživanja. Osim toga, zdravstveni karton odražava sve karakteristike i faze liječenja.

Za svakog stomatološkog pacijenta sastavlja se nekoliko dokumenata koji uključuju informirani dobrovoljni pristanak na tretman zuba, pristanak na obradu ličnih podataka i medicinskog kartona pacijenta.

Rečeno nam je o pravilima za njihovu registraciju u stomatološkoj klinici RaTiKa (Ekaterinburg).

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Još 4. oktobra 1980. godine, Naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030, odobren je obrazac 043/u, koji je bio namijenjen posebno za vođenje kartona stomatoloških pacijenata.

Stomatolozi su bili dužni da se striktno pridržavaju ovog obrasca, ali je već 1988. godine ova naredba ukinuta. Od tada nije donesen nijedan zakon koji bi stomatolozima nalagao da koriste određeni oblik medicinskog kartona. Međutim, 30. novembra 2009. Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije izdalo je pismo u kojem preporučuje ljekarima da koriste stare obrasce za vođenje evidencije o svojim aktivnostima (za stomatologe - 043/u).

Važeće zakonodavstvo preporučuje (ali ne obavezuje) upotrebu obrasca 043/u za medicinsku dokumentaciju stomatoloških pacijenata. Međutim, najpogodnije je voditi evidenciju pacijenata u odgovarajućim programima stomatološkog upravljanja.

Većina klinika koristi ovaj obrazac, ali ga često malo transformišu u pogodniji format, na primjer, umjesto A5 štampaju u formatu A4 ili prave druge manje izmjene.

Medicinski karton pacijenta se popunjava prilikom prve posjete pacijenta stomatološkoj ambulanti. Lične podatke (ime i prezime, pol, godine i sl.) popunjava medicinska sestra ili stomatološki administrator, a ostatak kartice popunjava isključivo ljekar koji prisustvuje.

Pravila za izradu zdravstvene knjižice za stomatološkog pacijenta od strane ljekara

Kartica sadrži podatke o dijagnozi i pritužbama pacijenta.
Dijagnoza se unosi u grafikon nakon pregleda.
Moguće je razjasniti dijagnozu ili je potpuno promijeniti. Prilikom izmjena mora biti naznačen datum.
Važno je napomenuti prisustvo pratećih bolesti pacijenta ili onih značajnih za stomatološke zahvate, bolesti koje je već prebolio.
Potrebno je opisati kako se trenutna bolest razvija, uključiti podatke dobijene objektivnim istraživanjem, podatke o ugrizu, stanju sluznice, usne šupljine, desni, alveolarnih naraslica i nepca.
rendgenski snimci, laboratorijska istraživanja također moraju biti uključeni u karton stomatološkog pacijenta.

Svaki od njih treba da zapiše svoje korake liječenja na posebnom umetku, a zatim ih stavi na grafikon.

Pravila čuvanja medicinske dokumentacije

Medicinski karton se mora stalno čuvati, ne daje se pacijentu kod kuće. Ali preporučujemo da pacijentu date poseban obrazac koji označava datum sljedeće posjete. Možete ga sami razviti i izdati ili koristiti onu koju nude partnerske kompanije, na primjer, proizvođač paste za zube.
S obzirom da se smatra pravnim dokumentom, kartica se mora čuvati 5 godina od dana kada je pacijent posljednji put posjetio stomatologa i o tome je upisan odgovarajući upis u karticu. Dokument se zatim prenosi u arhivu.
Sadržaj medicinske dokumentacije treba da spriječi mogućnost narušavanja povjerljivosti i nedozvoljenog pristupa njima, pa ih je najbolje držati pod ključem.

Informirani dobrovoljni pristanak na stomatološko liječenje

Stomatološke usluge su uključene u „List određene vrste medicinske intervencije, na koje građani daju informirani dobrovoljni pristanak prilikom izbora ljekara i medicinska organizacija za primanje primarne zdravstvene zaštite“, koju je 23. aprila 2012. odobrilo Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije. Potpisivanjem ovog dokumenta pacijent ukazuje da se dobrovoljno nalazi na stomatološkom liječenju, pri čemu mu je detaljno objašnjena potreba za određenim zahvatima, čiji je plan propisan u njegovom medicinskom kartonu. Klijent ukazuje na razumevanje mogući rezultati, postojećim rizicima i alternativnim putevima liječenja. Zna za moguće popratne efekte planiranog tretmana (bol, nelagodnost, oticanje lica, osjetljivost na hladno/vruću itd.). Pacijent također potvrđuje svoje razumijevanje da se plan liječenja može promijeniti tokom procesa.

Dokument može potpisati sam pacijent ili ovlašteni predstavnik (ako postoji dokument kojim se potvrđuje pravo na zastupanje njegovih interesa).

Saglasnost za obradu ličnih podataka

Ovaj dokument daje organizaciji pravo da obrađuje lične podatke pacijenta (puno ime, datum rođenja, vrstu identifikacionog dokumenta, itd.) u skladu sa postojećim zakonodavstvom. Ako je pacijent maloljetan, tada pristanak za obradu ličnih podataka potpisuju roditelji ili zakonski zastupnici.

Svi materijali obezbeđeni stomatološke ordinacije"RaTiKa" (Jekaterinburg). Tekst: Elizaveta Gertner

Šifra obrasca OKUD ___________

Šifra ustanove OKPO ______

Medicinska dokumentacija

Obrazac br. 043/u

Odobreno od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a

04.10.80 br. 1030

ime institucije

MEDICAL CARD

stomatološki pacijent

br. _____________ 19... ____________

Puno ime ________________________________________________________

Spol (M., Ž.) ______________________ Uzrast ___________________________________

Adresa _______________________________________________________________________________

profesija _____________________________________________________________________

Dijagnoza ________________________________________________________________________________

Žalbe _______________________________________________________________________________

Prethodne i prateće bolesti ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Razvoj sadašnje bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Za štampariju!

prilikom pripreme dokumenta

A5 format

Stranica 2 f. br. 043/u

Podaci objektivnog istraživanja, eksterni ispit ______________________________

_______________________________________________________________________________

Pregled usne duplje. Stanje zuba

Legenda: nema -

0, korijen - R, karijes - C,

Pulpitis - P, parodontitis - Pt,

zapečaćeno - P,

Parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II

III (stepen), kruna - K,

art zub - I

_______________________________________________________________________________

Ugriz ________________________________________________________________________________

Stanje oralne sluznice, desni, alveolarnih procesa i nepca

_______________________________________________________________________________

rendgenski i laboratorijski podaci ______________________________

_______________________________________________________________________________

Stranica 3 f. br. 043/u

datum		Prezime ljekara koji prisustvuje

Rezultati tretmana (epikriza) ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instrukcije ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ljekar koji prisustvuje _______________ Šef odjeljenja _____________________

Stranica 4 f. br. 043/u

Liječenje _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Anamneza, status, dijagnoza i liječenje kod rekurentnih bolesti	Prezime ljekara koji prisustvuje

Stranica 5 f. br. 043/u

Plan istraživanja	Plan tretmana	Konsultacije

itd. do kraja stranice

OPCIJE ZA EVIDENTIRANJE ANOMNELACIJE PACIJENATA KOJIMA SE PREDLAŽE VAĐENJE ZUBA I DRUGE ORTOPEDSKE MANIPULACIJE

Egzacerbacija hroničnog parodontitisa

Primjer 1.

Lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda nema promjena. Submandibularni Limfni čvorovi blago uvećan lijevo, bezbolan pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 27 ispod plombe, boja je promenjena, perkusija je bolna. U području vrha korijena 27 uočava se blagi otok sluznice desni na vestibularnoj strani; palpacija ovog područja je blago bolna. Na rendgenskom snimku 27, nepčani korijen je zapečaćen do apeksa, bukalni korijeni su zapečaćeni do 1/2 svoje dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena dolazi do gubitka koštanog tkiva nejasnih kontura.

Dijagnoza: "pogoršanje hroničnog parodontitisa 27. zuba."

a) U tuberalnoj i palatinalnoj anesteziji sa 2% rastvorom novokaina - 5 mm ili 1% rastvorom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidrohlorid - 2 kapi (ili bez njega), urađena ekstrakcija (navesti zub), kiretaža duplje; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

b) Pod infiltracijskom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi upis iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje ( 8 7 6 | 6 7 8 ), kiretaža utičnice; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

c) Pod infiltracionom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi upis iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje ( 5 4 | 4 5 ). Kiretaža utičnice(a), utičnica(e) se napuni(e) krvnim ugruškom(ima).

d) Pod infraorbitalnom i palatinalnom anestezijom (vidi anestetike iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (5 4 | 4 5).

e) Pod infiltracionom i incizivnom anestezijom (vidi anestetike iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje 3 2 1 | 1 2 3. Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

f) Pod infraorbitalnom i incizalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), izvršeno je uklanjanje ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

Akutni gnojni parodontitis

Primjer 2.

Pritužbe na bol u predjelu 32, zračenje u uho, bol pri grizu na 32, osjećaj "preraslog" zuba. Opšte stanje je zadovoljavajuće; prethodne bolesti: upala pluća, dječje infekcije.

Istorija bolesti. Prije otprilike godinu dana bol se prvi put pojavio u 32. godini, a posebno je smetao noću. Pacijent nije posjetio ljekara; postepeno je bol popuštao. Prije otprilike 32 dana bol se ponovo pojavio; konsultovao lekara.

Lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani i bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluzokoža desni u području 32 je blago hiperemična i otečena. Na rendgenskom snimku 32 nema promjena.

Dijagnoza: „akutna gnojni parodontitis 32".

a) Pod mandibularnom i infiltracionom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (navesti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; kiretaža rupa, one se sabijaju i pune krvnim ugrušcima.

b) Pod torusalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

c) Pod bilateralnom mandibularnom anestezijom (vidi anestetike gore), uklonjeni su 42, 41, 31, 32. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

d) Ispod infiltraciona anestezija(vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) Uklonjeno je 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretaža rupe, komprimirana je i ispunjena krvnim ugruškom.

Akutni gnojni periostitis

Primjer 3.

Pritužbe na oticanje desnog obraza, bol u ovom području, povišenu tjelesnu temperaturu.

Prethodne i prateće bolesti: čir na dvanaestercu, kolitis.

Istorija bolesti. Prije pet dana pojavio se bol 3 |; dva dana kasnije pojavio se otok u predelu desni, a zatim i u bukalna oblast. Pacijent se nije obratio ljekaru, stavio je grijač na obraz, uzimao tople intraoralne kupke sa sodama i uzimao analgiju, ali je bol rastao, otok se povećavao i pacijent se obratio ljekaru.

Lokalne promjene. Vanjski pregled otkriva narušavanje konfiguracije lica zbog otoka u bukalnim i infraorbitalnim područjima desno. Koža preko njega nije promijenjena u boji, bezbolno se savija. Submandibularni limfni čvorovi desno su uvećani, zbijeni i blago bolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 3 | - krunica je uništena, perkusija je umjereno bolna, pokretljivost II – III stepena. Ispod gingivalnog ruba se oslobađa gnoj. Prelazni nabor u tom području 4 3 2| značajno ispupčena, bolna pri palpaciji, utvrđena je fluktuacija.

Dijagnoza: „akutni gnojni periostitis gornje vilice desno u predjelu 4 3 2| »

Primjer 4.

Žalbe na oticanje donja usna i bradu, koja se proteže do gornji dio submentalno područje; oštar bol u prednjem dijelu donje vilice, opšta slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Istorija bolesti. Posle hipotermije pre nedelju dana javio se spontani bol kod prethodno lečenog 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti bol u zubu se značajno smanjio, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne, koji se postepeno povećavao. Pacijent nije bio na liječenju, već je 4. dana bolesti otišao u kliniku.

Prethodne i prateće bolesti: gripa, upala grla, intolerancija na penicilin.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom otkriva se otok donje usne i brade, mekane tkanine boja mu nije promijenjena, slobodno se savija. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani i blago bolni pri palpaciji. Otvaranje usta nije teško. U usnoj šupljini: prelazni nabor u području 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, sluznica mu je otečena i hiperemična. Palpacijom se otkriva bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelimično uništena, perkusije su blago bolne, pokretljivost I stepen. Perkusija 42, 41, 31, 32, 33 je bezbolna.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis donje vilice u predjelu 42, 41, 31, 32.”

Evidencija ortopedske intervencije za akutni gnojni periostitis vilice
Pod infiltracionom (ili provodljivom - u ovom slučaju navedite koju) anestezijom (vidi anestetik gore, ukazuje na prisustvo adrenalina), napravljen je rez duž prelaznog nabora u području 43,42,41.

(navesti formulu zuba) 3 cm (2 cm) dužine do kosti. Dobijen je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Dodijeljeno (navedite lijekovi propisane pacijentu, njihova doza).

Pacijent je nesposoban od _______ do _________, izdat bolovanje br ______. Izgled ______za oblačenje.