Informirani dobrovoljni pristanak na medicinske intervencije. Informirani dobrovoljni pristanak pacijenta na medicinsku intervenciju

Sa stanovišta zakona, informirani dobrovoljni pristanak na intervenciju je službeni osnov za obavljanje predviđenih manipulacija. medicinski programi javne i privatne institucije.

Članak u nastavku sadrži informacije o tome kada je tačno potrebno napisati takav dokument, kako ga pravilno sastaviti, kao i kako će biti kažnjeno osoblje medicinske organizacije za iniciranje pomoći bez službene dozvole koju je potpisao "pacijent".

DIS karakteristike

Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju je objedinjeni, djelimično popunjen obrazac koji zahtijeva ovjeru samog pacijenta ili njegovog staratelja (u slučaju započinjanja liječenja za lice mlađe od 18 godina koje je poslovno nesposobno kao građanin).

Kada kontaktiraju medicinsku organizaciju, nude popunjavanje dobrovoljnog lista informirani pristanak za medicinsku intervenciju.

Prema zakonu, mora se dati na pregled, popunjavanje i potpis neposredno prije medicinske procedure.

Dotični pristanak potrebno je ispuniti ne samo uz jednokratno pružanje medicinske njege osobi prilikom početnog ili naknadnog prijema unutar zidova medicinska ustanova, ali i u trenutku kada zdravstveni radnici pokreću karticu u budžetskoj ambulanti, privatnoj medicinski centar, škola ili predškolska ustanova.

U svim slučajevima, pacijentu treba objasniti svrhu, postupak i moguće posljedice namjeravanog medicinske manipulacije.

Tradicionalno, pisanje DIS-a uključuje sledeće vrste pomoć medicinskog osoblja:

preventivne procjene zdravstvenog stanja pacijenata od strane usko usmjerenih specijalista;
rutinska vakcinacija;
polaganje složenih medicinskih komisija;
izvođenje ultrazvučnih, magnetske rezonancije i kompjuterskih studija;
prva pomoć od strane medicinskog osoblja pod bilo kojim okolnostima (modrica, fraktura, početak generička aktivnost itd).

Kada je potreban dokument

Informirani pristanak na intervenciju je potreban prilikom pokretanja bilo koje medicinske usluge, koji je skup mjera, uključujući:

pregled i ispitivanje pacijenta radi prikupljanja pritužbi i opisivanja anamneze tekuće bolesti;
mjerenje parametara tijela pacijenta u trenutnom trenutku;
merenje telesne temperature, kao i nivoa krvni pritisak;
procjena pacijentove oštrine vida i sluha;
državno određenje nervni sistem;
prikupljanje analiza, biomaterijala i drugih sličnih manipulacija za dijagnostiku bolesti;
elektrokardiogram;
elektroencefalografija;
Rentgenske studije;
kompjuterizovana tomografija (CT);
Magnetna rezonanca;
tretmani masaže;
fizioterapija;
koristiti lijekovi, u skladu sa receptima ljekara koji prisustvuje.

U skladu sa zakonom, svaka radnja od strane ljekara usmjerena na najmanju promjenu psihičkog ili psihičko stanje"Bolesni", u svakom slučaju, pretpostavljaju registraciju dozvole od samog pacijenta, ili njegove sposobne rodbine.

Pravila podnošenja dokumenata

Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju sastavlja i ovjerava punoljetno lice ili njegov poslovno sposobni srodnik (prilikom pisanja dozvole u predškolskoj i školskoj ustanovi i sl.).

Za pravilno izvođenje dokumentacije morate se pridržavati utvrđenih algoritam za dostavljanje dozvole za iniciranje intervencije od strane medicinskog osoblja:

Pažljivo pregledajte informacije koje su dali zdravstveni radnici o specifičnim uslugama koje su potrebne pacijentu u ovom slučaju: svrha preduzetih mjera; načini njihove implementacije; očekivani rezultat; moguće komplikacije zbog nepredvidivosti reakcije ljudsko tijelo na spoljno mešanje.
Proučite formu dokumenta, u velikoj većini slučajeva već u štampanom obliku daju administratori zdravstvene ustanove ili sami lekari.
Pojasnite stvari koje su ostale nejasne nakon "brifinga".
Ako je moguće, uzmite obrazac za pristanak kući i proučite ga u ugodnom okruženju.
Svojom rukom zapišite listu manipulacija koje medicinsko osoblje dozvoljava da se obrati samom pacijentu ili njegovom štićeniku čije interese zastupa.
Ovjerite dokument ličnim potpisom, navodeći datum i dekodiranje (prezime, ime, patronim).

Osim toga, u dokumentaciji koja se sastavlja, preporučljivo je osigurati da su navedene informacije (ako ih nema, dodajte ih sami) o:

mjesto registracije ili stvarno mjesto boravka;
datum rođenja;
pasoš;
Puno ime i prezime zaposlenog koji je uzeo pristanak od pacijenta;
lica kojima je, po potrebi, dozvoljeno da informišu o trenutnoj fazi oporavka pacijenta;
podatke o bolnici (za planiranu hospitalizaciju).

Takođe, DIS mora sadržavati lični potpis prihvaćene prijave zaposlenika i pečat ustanove u kojoj je pacijent dao ovaj dokument.

Odgovornost za pružanje medicinske intervencije bez DIS-a

Odgovornost za pružanje medicinske intervencije bez pristanka pacijenta u uslovima državnih budžetskih institucija podrazumeva uključivanje rukovodstva i samog lekara na administrativnu kaznu u vidu novčane kazne ili privremenog prestanka profesionalne delatnosti.

U situaciji kada se incident dogodio u zidovima privatne organizacije, tada pored navedenih posljedica, plaćena institucija biće primoran da snosi odgovornost prema članu 14.8 Kodeksa Ruske Federacije za administrativne prekršaje.

U slučaju štete po zdravlje ljudi kao rezultat medicinskih aktivnosti koje nisu uvrštene na listu koju dopušta sam pacijent ili njegov staratelj, medicinsko osoblje će biti prinuđeno da u potpunosti nadoknadi fizičku štetu, u iznosu koji traži žrtva. sebe. U takvim situacijama dokazivanje krivice medicinskog osoblja za incident nije svrsishodno.

Dozvoljen je slobodan oblik punjenja

U nizu okolnosti, informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju prihvatljiv je za proizvoljan način. Zbog svojih okolnosti, ne želeći da popune jedinstveni obrazac dokumenta, pacijent ili njegov roditelj (staratelj) mogu samostalno odštampati ili rukom napisati dozvolu za obavljanje određenih medicinskih zahvata.

Međutim, čak i uz kategorično odbijanje korištenja standardnog obrasca prijave, rezultirajuća dokumentacija bi trebala striktno pridržavati zakonskih zahtjeva vezanih za pisanje DIS-a.

Uzorak popunjavanja formulara

Uzorak DIS obrasca koji je potrebno popuniti u budžetskim i plaćenim zdravstvenim ustanovama, kao i roditeljima u školi i vrtiću:

Prilikom potpisivanja gornjeg obrasca punoletni građanin sve kolone treba da sadrže lične podatke.

Ako saglasnost popunjava roditelj (staratelj), treba se pridržavati sljedećih pravila:

tri kolone obrasca koje se nalaze na vrhu obrasca popunjava ovlašćeno lice;
naglašava opciju “da primam primarnu zdravstvenu zaštitu od osobe čiji sam zakonski zastupnik”;
u koloni ispod navedenih podataka o zdravstvenoj ustanovi navode se podaci o maloljetniku (prezime, ime, patronim i datum rođenja);
u sledećoj slobodnoj zoni nalazi se mesto za potpis staratelja;
u koloni "Datum izvršenja" naveden je datum potpisivanja ove saglasnosti.

Pristanak na određene vrste medicinskih procedura

S obzirom na određene karakteristike posebne serije manipulacija od strane medicinskog osoblja, dozvola za njih se izdaje svaki put neposredno prije njihovog izvođenja.

One najčešće uključuju:

U tom slučaju je imperativ da se prije same intervencije uvjerite da je liječnik dovoljno detaljan informirao o mogućim opasnostima i nuspojave sprovedene procedure.

Ništa manje važno je prisustvo punog naziva vrste pomoći medicinskog osoblja za čije pružanje se potpisuje dozvola (kao opcija, prilikom imunizacije protiv malih boginja, rubeole i zaušnjaka, sve tri komponente vakcine moraju biti propisana u obliku dokumenta bez skraćenica i skraćenica).

Dodatne informacije u obrascu

Navođenje informacija treće strane u standardnoj formi predmetnog dokumenta nije dato. Međutim, ako se pojave odgovarajuće okolnosti, ljekar koji posmatra može napraviti zasebnu kolonu u kojoj će navesti napomene vezane za dobijanje ovog pristanka ili karakteristike potencijalno pružene pomoći ljudskom tijelu.

Posebno treba naglasiti da zakon ne zabranjuje unošenje oznaka trećih lica u jedinstveni DIS obrazac.

Starost u kojoj dijete ispunjava uslove za samopotpis

Građanin stariji od 15 godina ili prijevremeno priznat poslovno sposoban, samostalno ima pravo izdati dobrovoljnu dozvolu za veliku većinu vrsta pomoći medicinskog osoblja. Međutim, postoji i niz izuzetaka koji zahtijevaju da osoba bude punoljetna da bi potpisala jednoobrazni obrazac.

Takve jedinstvene okolnosti uključuju:

donacija u bilo kom obliku;
provjera stanja izazvana sumnjom na intoksikaciju alkoholom ili drogom;
pružanje narkološke pomoći ovisnicima o drogama (za djecu od 16 godina starosti dozvoljeno je odrediti svrsishodnost ovisnika, koja je nenarkotičke prirode).

Rok važenja dokumenta

Rok važenja dokumenta dotične vrste je neograničen. U većini situacija, pristanak se popunjava prilikom inicijalne posjete zdravstvenoj ustanovi i smatra se važećim tokom cijelog perioda opservacije osobe od strane medicinskog osoblja u njenim zidovima. Međutim, to ne znači da pacijent nema mogućnost da se naknadno predomisli i povuče raniji pristanak.

Da biste promijenili listu dopuštenih medicinskih manipulacija, morate ispuniti odgovarajući standardni obrazac ili sami sastaviti prijavu upućenu upravi medicinske organizacije. Istovremeno, građanin nije dužan da navodi razloge za takve radnje.

Radnje u slučaju odbijanja liječenja

Odbijanje pružanja pomoći od strane medicinskog osoblja, kao i odobrenje za to, zahtijeva od pacijenta da sačini dokumentaciju na jedinstvenom obrascu zdravstvene ustanove ili da je napiše u bilo kojem obliku. Prijavu treba poslati upravi ustanove, uz poštovanje svih preporuka zakonodavstva koje se odnose na pripremu takve dokumentacije.

U tom slučaju zdravstveni radnik mora objasniti građaninu moguće negativne posljedice njegovog odbijanja od ponuđene pomoći medicinskog osoblja.

U okolnostima koje impliciraju kontinuirano oklevanje da svoje tijelo podvrgne liječenju, pacijent treba na isti način popuniti prijavu uz pristanak, navodeći da je prethodno bio upućen u moguće posljedice.

Djelomično odricanje od procedura navedenih u saglasnosti

Prema zakonu, pacijent, kao i njegov roditelj (staratelj), može se djelimično odreći vrste intervencija medicinskog osoblja koje je ranije navedeno u dozvoli. U tu svrhu morat će popuniti standardni obrazac ili sam sastaviti dokument, upisujući u njega pun naziv zabranjenih postupaka bez skraćenica i drugih skraćenica.

Na ovom obrascu, tradicionalno, predviđena je rubrika za dodatne informacije koje propisuje ljekar koji prisustvuje, o potencijalnim opasnostima odbijanja pomoći pacijentu „od strane medicinskog osoblja, u konkretnom slučaju.

DIS (Informirani dobrovoljni pristanak na intervenciju) u funkcionisanje ljudskog tijela putem medicinsko osoblje, mora biti sastavljen uzimajući u obzir uputstva sadržana u relevantnom zakonodavstvu.

Nakon što je proučio gornji članak, građanin, a u nekim slučajevima i njegov roditelj (staratelj) ne samo da će razumjeti zašto je ovaj dokument važan, već će i naučiti kako ga pravilno sastaviti, kao i izvršiti određena prilagođavanja, u slučaju djelomičnog ili potpuno odbacivanje od pružanja medicinske njege.

Video snimak informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju

DIS karakteristike:

Član 20. Zakona br. 323-FZ obavezuje ljekare i drugo medicinsko osoblje da pribave saglasnost za medicinsku intervenciju. Ova procedura mora popuniti pacijenta ili njegovog zastupnika svojim potpisom na posebnom obrascu nakon što mu zdravstveni radnik kaže o ciljevima liječenja, potrebnim metodama medicinski događaji i očekivani rezultat. U kojim situacijama pacijentu treba dozvoliti liječenje i zašto je ono potrebno? Kako se provodi postupak obavještavanja? U kojim slučajevima je intervencija lekara dozvoljena bez saglasnosti građana? Odgovorićemo na ova pitanja u ovom članku.

Kada je potreban pristanak pacijenta?

Medicinska intervencija u medicini znači svaki uticaj na osobu. Uključuju način liječenja, procedure, operacije i druge medicinske manipulacije, kao i skup navedenih mjera. U ovom slučaju, efekti se mogu izvršiti i na tijelo i na ljudsku psihu. Svaka medicinska intervencija zahtijeva pristanak pacijenta. Osim pacijenta, pristanak na liječenje ili druge manipulacije mogu dati:

Zakonski zastupnici;
Medicinske konzultacije;
Terapeut.

Situacije u kojima odluke donose drugi su strogo regulisane zakonom. Ljekari i medicinsko osoblje nisu izuzeti od pribavljanja pristanka pacijenta pri obavljanju manipulacija van zdravstvene ustanove, pri liječenju bez lijekova i medicinski instrumenti, prilikom izvođenja operacija u svrhu prevencije, dijagnostike ili naučno istraživanje... Za pristanak na medicinsku intervenciju nameće se niz uslova, bez čijeg ispunjenja se izražavanje volje smatra nezakonitim.

Uslovi za pristanak na medicinsku intervenciju

Volja pacijenta je legitimna kada se istakne prije početka zahvata i uz naznaku konkretne intervencije. Da li je moguće dobiti saglasnost za više manipulacija? Zakon ne sadrži ograničenja. Pored toga, Naredbe Ministarstva zdravlja br. 390n od 23.04.012. godine i br.1177n od 20.12.12. sadrže spisak medicinskih intervencija za koje građanin daje jedinstvenu saglasnost prilikom potpisivanja obrasca utvrđenog Naredbom br. 1177n.

Federalni zakon br. 323 zahtijeva informirani pristanak, odnosno pacijent ili zastupnik donosi odluku nakon davanja svih informacija o predloženim intervencijama. U stavu 1. čl. 22 zakona ukazuje na informacije koje pacijent ima pravo znati:

O rezultatima testa, laboratorijska istraživanja i druge vrste medicinskih pregleda;
O dijagnozi;
O očekivanom razvoju bolesti;
O tehnikama i metodologijama liječenja i njihovim rizicima;
O mogućim medicinskim efektima, njihovim posljedicama i očekivanom rezultatu.

Dijagnostiku ili liječenje treba provoditi samo uz pristanak samog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, a pacijent (njegov zastupnik) ima pravo od ljekara dobiti sve potrebne informacije o moguće opcije medicinska intervencija, njeni rizici i rezultati. Pacijent se može upoznati sa svom medicinskom dokumentacijom koja se nalazi u njegovom kartonu.

Doktor medicinskih nauka i medicinski pravnik Tikhomirov A.V. formulisao osnovne zahtjeve za informacije koje se pružaju pacijentima. U medicinskoj zajednici oni se zovu "3-D & C pravilo": "Informacije moraju biti dostupne, pouzdane i dovoljne, pružene na vrijeme."

Iako zakon jasno propisuje obavezu pribavljanja informiranog pristanka za medicinske procedure, u praksi, doktori često ne daju informacije pacijentu. Pacijent potpisuje papire bez čitanja, što ponekad dovodi do suđenje nakon manipulacije.

Ako osoba odbije liječenje, ljekari su dužni da mu objasne posljedice takvog čina. Osim prava na primanje informacija, bolesno lice ima pravo da ih odbije. Uz tužnu prognozu, informacije o zdravstvenom stanju mogu se dati bliskim rođacima, ako pacijent ne ometa takav transfer. Osoba može samostalno odrediti osobu ili krug lica koja će primati takve podatke.

Saglasnost zakonskog zastupnika

Maloljetnici mogu samostalno raspolagati svojim zdravljem od navršenih 15 godina. Prije ovog uzrasta se donose sve odluke zakonski zastupnici... Ako je tinejdžer bolestan od ovisnosti o drogama, dobni prag se pomiče na 16 godina. Zakonski zastupnici djece su:

Dragi mama i tata;
Usvojitelji;
Lica koja su izdala starateljstvo ili starateljstvo.

Oni su ti koji daju saglasnost na medicinske zahvate ili odbijaju od njih dok dijete ne navrši 15 godina. Potpis staratelja ili staratelja može biti potreban i prilikom liječenja građanina koji je proglašen nesposobnim, ako lice ne može samostalno izraziti svoju volju. Ako maloljetnom ili poslovno nesposobnom građaninu prijeti smrt, a zastupnik odbije terapiju, medicinska organizacija se može obratiti sudu. U takvoj situaciji odluku donosi sam sudija uz mogućnost žalbe na rješenje višem sudu.

Kada se odluka o medicinskoj intervenciji donosi bez pristanka pacijenta?

Zakonodavstvo u odvojena grupa ističe situacije u kojima se medicinska intervencija može provesti bez pristanka pacijenta. Slučajevi u kojima se medicinske intervencije mogu desiti bez volje pacijenta ili njegovog zastupnika propisani su stavom 9. čl. 20 Zakona br. 323-FZ. Takvi slučajevi uključuju:

Potreba za hitnom intervencijom radi spasavanja pacijenta ako ne može da izrazi svoj pristanak ili u blizini nema zakonskih zastupnika;
Ljudska bolest je opasna za druge;
Jaka mentalna bolest;
Izvršenje opasnog krivičnog djela od strane bolesne osobe;
Izvođenje forenzičkih vještačenja.

U prva dva slučaja odluku donosi konzilij lekara, a ako se ne može sastaviti, lekar. At mentalna bolest ili izvršenje krivičnog djela, odluka se donosi na sudu.

Obrazac medicinske saglasnosti

Od 2012. godine (nakon stupanja na snagu Zakona br. 323-FZ), pristanak pacijenta se sastavlja u pisanoj formi i pohranjuje u medicinska dokumentacija... Prije ovog perioda, glavni oblik izražavanja volje pacijenata bio je usmeni pristanak ili odbijanje. Obrazac saglasnosti, obrazac odbijanja, postupak za dobijanje saglasnosti za medicinsku intervenciju odobreni su Naredbom Ministarstva zdravlja br. 1177n. Odobreni obrazac je dozvola za cijeli kompleks medicinske manipulacije kao dio inicijalnog pregleda i liječenja. Potpisuje se prilikom prve posete zdravstvenoj ustanovi i važi za ceo period primarnog lečenja.

Obrazac saglasnosti za Nalog br. 1177n važi samo ako besplatna pomoć i izvođenje operacija koje odgovaraju listi intervencija odobrenoj Naredbom Ministarstva zdravlja br. 390n. Za komercijalne klinike, kao i operacije koje nisu uključene u listu Naredbe br. 390n, razvijaju se oblici izražavanja volje pacijenata. organizacije za tretman na svoju ruku.

Pružanje primarne zdravstvene zaštite

Medicinske intervencije u pružanju primarna njega može se izvršiti korištenjem jedinstvenog obrasca saglasnosti odobrenog Naredbom Ministarstva zdravlja br. 1177n. Spisak mogućih manipulacija nalazi se u Naredbi br. 390n. Prema najnovijem dokumentu, sve intervencije su podijeljene u 14 grupa:

Intervjuiranje pacijenata, prikupljanje pritužbi na zdravstveno stanje i informacija o toku bolesti;
Početni pregled;
Mjerenje tijela pacijenta;
Provjera temperature;
Provjera tlaka;
Test vida;
Ispitivanje sluha;
Istraživanje nervnog sistema;
uzimanje testova i provođenje druge dijagnostike;
Elektrokardiogram, praćenje pritiska i EKG;
X-ray;
Primanje lijekova koje vam je propisao ljekar;
Masaža;
Fizioterapija.

Saglasnost za provođenje navedenih medicinskih postupaka daje se prilikom izbora zdravstvene ustanove i ljekara, odnosno potpisuje se prilikom sklapanja ugovora. Nakon toga pacijent može odbiti sve intervencije ili samo neke od njih.

Odgovornost zdravstvenih ustanova za nepribavljanje saglasnosti

Smatra se izostanak pristanka pacijenta za izvođenje medicinskih intervencija grub prekršaj prava pacijenta i smatra se povredom njegovog ličnog integriteta. Cak i sa ispravan tretman lice može podnijeti tužbu sudu o povredi svojih prava i zahtijevati naknadu za pričinjenu štetu i isplatu moralne štete. Međutim, za punu korist, moraju biti priloženi dokazi o primljenoj šteti i dokaz o krivici medicinske organizacije.

Zaključak

Dobivanje dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju od pacijenta je obavezna i primarna tačka u liječenju svakog građanina. Ako sam pacijent, zbog svoje nesposobnosti, ne može dati takav pristanak, to umjesto njega čine zakonski zastupnici (roditelji, staratelji). Lekar ima pravo da sprovodi lečenje bez pristanka samo u slučajevima koji su striktno određenim zakonom.

Dodatak br. 1

INFORMIRANI DOBROVOLJNI

___________________________

Ja sam, po svojoj volji, dobio puna i sveobuhvatna objašnjenja o prirodi, težini i moguće komplikacije moja bolest (predstavljeno zdravlje).

Dobrovoljno dajem pristanak za provođenje:

1.Upit, uključujući identifikaciju pritužbi, prikupljanje anamneze.

2. Pregled, uključujući palpaciju, perkusiju, auskultaciju, rinoskopiju, faringoskopiju, indirektnu laringoskopiju, vaginalni pregled (za žene), rektalni pregled.

3. Antropometrijska istraživanja.

4. Termometrija.

5. Tonometrija.

6. Neinvazivni pregledi organa vida i vizuelne funkcije.

7. Neinvazivni pregledi slušnih organa i slušne funkcije.

8. Istraživanje funkcija nervnog sistema (senzorne i motoričke sfere).

9. Laboratorijske metode ispitivanja, uključujući kliničke, biohemijske, bakteriološke, virološke, imunološke.

10. Funkcionalne metode ispitivanja, uključujući elektrokardiografiju, 24-časovno praćenje krvnog pritiska, 24-časovno praćenje elektrokardiograma, spirografiju, pneumotahometriju, pikfluometriju, reoencefalografiju, elektroencefalografiju, kardiotokografiju (za trudnice).

11. Metode rendgenskog pregleda, uključujući fluorografiju (za osobe starije od 15 godina) i radiografiju, ultrazvučni pregled, Dopler studije.

12. Uvod droge kako je propisao ljekar, uključujući intramuskularno, intravenozno, supkutano, intradermalno.

13. Medicinska masaža.

14. Fizioterapija.

15.Invazivne metode istraživanja: cistoskopija, fibrotraheobronhoskopija, ezofagogastroduodenoskopija, fibrokolonoskopija, sigmoidoskopija

16. Intravezikalne instilacije

Dodatno će mi biti objašnjena potreba za drugim metodama pregleda i liječenja;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

BILJEŠKA:

Dodatne informacije: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ godine. Potpis pacijenta / X

Zakonski zastupnik └ - - - - ─┘

Potpisano u mom prisustvu:

┌ - - - - ─┐

Doktor ________________________________________________ (potpis) X

(Pozicija, Ime Prezime) └ - - - - ─┘

Konsultacije lekara koje se sastoje od:

Položaj, puno ime i potpis ___________________________________

Dodatak br. 1/2 (bolnica)

^ INFORMIRANI DOBROVOLJNI

SAGLASNOST NA MEDICINSKU INTERVENCIJU

JA SAM __________________________________________________________________________________________

(prezime, ime, patronim - u cijelosti)

Godina rođenja, prebivalište: __________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Ovu rubriku obrasca popunjava samo zakonski zastupnik lica mlađih od 15 godina, odnosno nesposobnih građana: Ja, pasoš: _____________, izdat od: ________________________________ _________________________________________________________ Zakonski sam zastupnik (majka, otac, usvojilac, staratelj, staratelj) djeteta ili osobe koja je proglašena nesposobnom:

_________________________________________________________________________________________

(Puno ime djeteta ili poslovno nesposobnog građanina, godina rođenja)

obavestio (dostavio) da sam (zastupljen) hospitalizovan (hospitalizovan) na odeljenju _________________________________________________________________________________

(navesti naziv ili profil odjela)

Ja sam, po svojoj volji, dobio potpuna i sveobuhvatna objašnjenja o prirodi, težini i mogućim komplikacijama moje bolesti (zdravlje predstavljene osobe);

Upoznat/a sam (upoznat) sa procedurom i pravilima medicinsko-zaštitnog režima uspostavljenim u ovoj zdravstveno-preventivnoj ustanovi i obavezujem se da ću ih se pridržavati;

Dobrovoljno dajem svoj pristanak da se ponašam prema meni (zastupljenom), u skladu sa lekarskim receptom, dijagnostičko istraživanje: opšti i biohemijski testovi krvi, testovi krvi na prisustvo virusa humane imunodeficijencije, virusni hepatitis, treponema blijeda, opća analiza urina, elektrokardiografija; Rendgen, ultrazvuk i endoskopski pregledi i mjere liječenja: uzimanje tableta, injekcija, intravenozne tečnosti, dijagnostički i terapeutske punkcije, fizioterapijske procedure.

Dobrovoljno dajem pristanak na: Anketu, uključujući identifikaciju pritužbi, prikupljanje anamneze, pregled uključujući palpaciju, perkusiju, auskultaciju, rinoskopiju, faringoskopiju, indirektnu laringoskopiju, vaginalni pregled (za žene), rektalni pregled, antropometrijski pregled, termometriju, tonometrija, neinvazivne studije organa vida i vidnih funkcija, neinvazivne studije organa sluha i slušnih funkcija, studije funkcija nervnog sistema (senzorne i motoričke sfere), laboratorijske metode pregledi, uključujući kliničke, biohemijske, bakteriološke, virološke, imunološke, funkcionalne metode ispitivanja, uključujući elektrokardiografiju, 24-satno praćenje krvnog tlaka, dnevno praćenje elektrokardiograma, spirografiju, pneumotahometriju, vršnu fluometriju, reoencefalografiju, elektroencefalografiju, kardiotokografiju (za trudnice) metode pregleda, uključujući fluorografiju (za osobe starije od 15 godina) i radiografiju, ultrazvučni pregled, dopler studije, primjenu lijekova po preporuci ljekara, uključujući intramuskularno, intravenozno, subkutano, intradermalno, medicinska masaža... fizioterapijske vežbe.

Objašnjeno mi je da u toku provođenja medicinska akcija, može biti potrebno izvršiti druge studije i medicinske procedure koje nisu navedene u prethodnom stavu. Vjerujem ljekaru koji prisustvuje da će donijeti odgovarajuću odluku i izvršiti druge radnje koje ljekar smatra potrebnim za postavljanje dijagnoze i određivanje taktike liječenja;

Upoznat sam (informisan) o svrhama i načinima pružanja medicinsku njegu, povezani rizik, moguće opcije medicinske intervencije, njene posljedice, kao i očekivani rezultati medicinske skrbi. Dobio sam priliku da postavljam pitanja o stepenu rizika od medicinske intervencije i doktor mi je dao jasne, iscrpne odgovore. Upoznat sam (informisan) o prirodi i štetnim efektima dijagnostičkih i procedure tretmana, mogućnost nenamjernog nanošenja štete zdravlju, kao i šta ja (zastupao) moram učiniti tokom ovih događaja;

Obaviješten sam (obaviješten) da moram (zastupljeni) redovno uzimati propisane lijekove i druge metode liječenja, odmah obavijestiti ljekara o eventualnom pogoršanju zdravlja, dogovoriti se sa ljekarom za uzimanje lijekova koji nisu prepisani;

Upozoren sam (upozoren) i svjestan sam da odbijanje liječenja, nepridržavanje medicinskog i zaštitnog režima, preporuka medicinskih radnika, režima uzimanja lijekova, neovlašteno korištenje medicinskih instrumenata i opreme, nekontrolisano samoliječenje mogu kompliciraju proces liječenja i negativno utiču na zdravstveno stanje;

Obaviještena sam (obaviještena) o potrebi da obavijestim ljekara o svim zdravstvenim problemima, uključujući alergijske manifestacije ili individualnu netoleranciju na lijekove, o svim povredama, operacijama, bolestima, ekološkim i faktori proizvodnje fizički, hemijski ili biološke prirode koji utiču na mene (zastupljeni) tokom mog života, o uzimanim lekovima. Obaviješten sam (obaviješten) o potrebi prijave istinitih podataka o naslijeđu, kao io upotrebi alkohola, droga i toksičnih supstanci;

____________ pristajem (slažem se) da me pregledaju drugi medicinski stručnjaci i studenti medicinskih univerziteta i koledža isključivo u medicinske, naučne ili obrazovne svrhe, uzimajući u obzir očuvanje medicinske povjerljivosti;

Pročitao sam (upoznao) i slažem se (slažem se) sa svim tačkama ovog dokumenta čije su mi odredbe objašnjene, razumijem i dobrovoljno dajem saglasnost za pregled i liječenje u predloženom obimu;

Ovlašćujem da po potrebi dam podatke o svojoj dijagnozi, težini i prirodi moje bolesti rodbini, zakonskim zastupnicima, građanima: ______________

______________________________________________________________

Ovlašćujem sljedeće građane da posjete dijete koje zastupam ili lice proglašeno nesposobnim u zdravstvenoj ustanovi: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ godine. Potpis pacijenta / X

Zakonski zastupnik └ - - - - ─┘

Potpisano u mom prisustvu:

┌ - - - - ─┐

Doktor ________________________________________________ (potpis) X

(Pozicija, Ime Prezime) └ - - - - ─┘

BILJEŠKA:

Pristanak na medicinsku intervenciju (liječenje) za osobe mlađe od 15 godina i građane priznate u utvrđeno zakonom poslovno nesposobni, dati svojim zakonskim zastupnicima (roditeljima, usvojiteljima, starateljima ili starateljima) navodeći puno ime, podatke iz pasoša, porodične odnose nakon što ih upoznaju sa rezultatima pregleda, prisustvom bolesti, njenom dijagnozom i prognozom, metodama liječenja vezano za njih u riziku, moguće opcije medicinske intervencije, njihove posljedice i rezultate liječenja.

U nedostatku zakonskih zastupnika, odluku o potrebi liječenja donosi konzilij, a ako je nemoguće sastaviti konzilij, dežurni ljekar, uz naknadno obavještenje načelnika Ministarstva odbrane. , a vikendom, praznici, uveče i noću - dežurni odgovorni lekar.

U slučajevima kada stanje građanina ne dozvoljava da izrazi svoju volju, a potreba za liječenjem je hitna, o pitanju medicinske intervencije u interesu građanina odlučuje vijeće, a ako je nemoguće naplatiti savjet, dežurni (dežurni) ljekar uz naknadno obavještenje načelnika Ministarstva odbrane, a vikendom, praznikom, uveče i noću - odgovorni dežurni ljekar i zakonski zastupnici.

Dodatne informacije: ______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ godine. Potpis pacijenta / X

Zakonski zastupnik └ - - - - ─┘

Potpisano u mom prisustvu:

┌ - - - - ─┐

Doktor ________________________________________________ (potpis) X

(Pozicija, Ime Prezime) └ - - - - ─┘

Konsultacije lekara koje se sastoje od:

Položaj, puno ime i potpis ___________________________________

"___" ________________ 20__

Dodatak #2

^ INFORMISANI DOBROVOLJNI PRISTANAK

ZA ANESTETIČKU PODRŠKU

MEDICINSKA INTERVENCIJA

JA SAM ________________________________________________________________________________________

(prezime, ime, patronim - u cijelosti)

Godina rođenja, prebivalište: ________________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Ovu rubriku obrasca popunjava samo zakonski zastupnik lica mlađih od 15 godina, odnosno nesposobnih građana: Ja, pasoš: ______________, izdat od: __________________________________ ________________________________________________________ Zakonski sam zastupnik (majka, otac, usvojilac, staratelj, staratelj) djeteta ili osobe koja je proglašena nesposobnom:

__________________________________________________________________________________________

(Puno ime djeteta ili poslovno nesposobnog građanina, godina rođenja)

nalazi se na liječenju (pregledu) u odjeljenju ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Dobrovoljno dajem svoj pristanak za ponašanje prema meni (zastupljenom):

__________________________________________________________________________________________

(naziv vrste anestezije, mogućnost promjene taktike anestezije)

Obaviještena sam (obaviještena) o potrebi da obavijestim ljekara o svim zdravstvenim problemima, uključujući alergijske manifestacije ili individualnu netoleranciju na lijekove, hranu, kućne hemije, cvjetni polen; o svim ozljedama, operacijama, bolestima, anestetičkim pomagalima koje sam zadobio (zastupao) i koji su mi poznati; o okolišnim i proizvodnim faktorima fizičke, hemijske ili biološke prirode koji utiču na mene (predstavljeni) tokom mog života, o lijekovima koje uzimam. Obaviješten sam (obaviješten) o potrebi da prijavim istinite informacije o naslijeđu, alkoholu, drogama i toksičnim supstancama;

Upoznat sam (informisan) o ciljevima, prirodi i štetnim efektima anestetičke podrške medicinske intervencije, kao io tome šta (zastupao) moram da uradim tokom iste;

Upozoren sam (upozoren) na faktore rizika i razumijem da je provođenje anestetičke podrške medicinske intervencije povezano sa rizikom od poremećaja kardiovaskularnog, nervnog, respiratornog i drugih sistema vitalnih funkcija organizma, nenamjernog narušavanja zdravlja, i drugi nepovoljni ishodi.

Objašnjeno mi je i svjestan sam da tokom anestetičkog tretmana mogu nastati nepredviđene okolnosti i komplikacije. U ovom slučaju, slažem se (slažem se) da vrstu i taktiku anestetičkog pomagala doktori mogu promijeniti po svom nahođenju.

Pročitao/la sam (upoznao/la) i slažem se (slažem se) sa svim klauzulama ovog dokumenta čije su mi odredbe objašnjene, razumijem i dobrovoljno dajem saglasnost za provođenje anestetičke podrške medicinske intervencije u predloženom obimu.

O posljedicama _______________________________________________________________________________

(moguće komplikacije prilikom izvođenja anestezije)

a o povezanom riziku obavještava (obavještava) ljekar anesteziolog-reanimator:

__________________________________________________________________________________________

(prezime, ime, patronim anesteziologa-reanimatora)

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ godine. Potpis pacijenta / X

Zakonski zastupnik └ - - - - ─┘

Potpisano u mom prisustvu:

┌ - - - - ─┐

Doktor ________________________________________________ (potpis) X

(Pozicija, Ime Prezime) └ - - - - ─┘

BILJEŠKA:

Saglasnost za anestetičko pružanje medicinske intervencije za osobe mlađe od 15 godina i građane za koje se priznaje da su poslovno nesposobni daju njihovi zakonski zastupnici (roditelji, usvojitelji, staratelji ili staratelji) uz navođenje punog imena, podataka iz pasoša, rodbinskih odnosa nakon što ih obavještavaju. informacije o mogućim opcijama medicinske intervencije, njihovim posljedicama i rezultatima liječenja, uzimajući u obzir zdravstveno stanje pacijenta.

U odsustvu zakonskih zastupnika, odluku o anesteziološkom pružanju medicinske intervencije donosi konzilij, a ako je nemoguće prikupiti konzilij, anesteziolog-reanimator i dežurni (dežurni) ljekar neposredno uz naknadno obavještenje načelnika Ministarstva odbrane, a vikendom, praznicima, uveče i noću - odgovorni dežurni ljekar i zakonski zastupnici.

U slučajevima kada stanje građanina ne dozvoljava da izrazi svoju volju, a medicinska intervencija je hitna, o pitanju anesteziološke podrške prilikom medicinske intervencije u interesu građanina odlučuje vijeće, a ako je nemoguće prikupiti savjet , anesteziolog-reanimator i dežurni (dežurni) ljekar uz naknadno obavještenje načelnika Ministarstva odbrane, a vikendom, praznikom, uveče i noću - odgovorni dežurni ljekar.

Dodatne informacije: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ godine. Potpis pacijenta / X

Zakonski zastupnik └ - - - - ─┘

Potpisano u mom prisustvu:

┌ - - - - ─┐

Doktor ________________________________________________ (potpis) X

(Pozicija, Ime Prezime) └ - - - - ─┘

Konsultacije lekara koje se sastoje od:

Položaj, puno ime i potpis ___________________________________

Dodatak br. 3

^ INFORMIRANI DOBROVOLJNI PRISTANAK ZA OPERATIVNU INTERVENCIJU

JA SAM ________________________________________________________________________________________

(prezime, ime, patronim - u cijelosti)

Godina rođenja, prebivalište: ________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Puno ime djeteta ili poslovno nesposobnog građanina, godina rođenja)

nalazi se na liječenju (pregledu) na odjeljenju ___________________________________________________

(naziv odjeljenja, broj sobe)

Dobrovoljno dajem pristanak za obavljanje moje (zastupljene) operacije: ______________________

___________________________________________________________________________________________

(naziv medicinske intervencije)

I molim osoblje medicinske organizacije da to sprovede.

Potvrđujem da sam upoznat (upoznat) sa prirodom predstojeće (podnesene) operacije. Objasnili su mi, razumem karakteristike i tok predstojećeg hirurškog lečenja.

Objašnjeno mi je i svjestan sam da tokom operacije mogu nastati nepredviđene okolnosti i komplikacije. U ovom slučaju slažem se (slažem se) da tok operacije mogu promijeniti ljekari po svom nahođenju.

Upozoren sam (upozoren) na faktore rizika i razumijem da je operacija povezana s rizikom od gubitka krvi, mogućnošću infektivne komplikacije, poremećaji kardiovaskularnog i drugih sistema vitalne aktivnosti organizma, nenamjerno oštećenje zdravlja i drugi nepovoljni ishodi.

Upozoren sam (upozoren) da u nekim slučajevima može biti potrebno reoperacije, uklj. u vezi sa mogućim postoperativne komplikacije ili sa posebnostima toka bolesti, i dajem svoj pristanak na to.

Obaviješten sam (obaviješten) o potrebi da obavijestim ljekara o svim zdravstvenim problemima, uključujući alergijske manifestacije ili individualnu netoleranciju na lijekove, o svim povredama, operacijama, bolestima koje sam pretrpio (zastupao) i koje su mi poznate, uključujući i . .. prijenos HIV infekcije, virusni hepatitis, tuberkuloza, polno prenosive infekcije, faktori životne sredine i proizvodnje fizičke, hemijske ili biološke prirode koji utiču na mene (zastupljeni) tokom mog života, uzimani lekovi, prethodno transfuzovana krv i njene komponente. Obaviješten sam (obaviješten) o potrebi prijave podataka o naslijeđu, kao io upotrebi alkohola, droga i toksičnih supstanci.

Ja ___________________________ pristajem (slažem se) da evidentiram napredak operacije na nosačima informacija i demonstriram osobama sa medicinsko obrazovanje isključivo u medicinske, naučne ili obrazovne svrhe, vodeći računa o očuvanju medicinske povjerljivosti.

Dobio sam priliku da postavljam pitanja o stepenu rizika i koristi od operacije, uklj. transfuzije donorske ili auto(vlastite) krvi i/ili njenih komponenti, a doktor mi je dao opširne odgovore koje sam mogao razumjeti.

Pročitao sam (pročitao) i slažem se (slažem se) sa svim tačkama ovog dokumenta čije su mi odredbe objašnjene, razumijem i dobrovoljno dajem pristanak __________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ godine. Potpis pacijenta / X

Zakonski zastupnik └ - - - - ─┘

Potpisano u mom prisustvu:

┌ - - - - ─┐

Doktor ________________________________________________ (potpis) X

(Pozicija, Ime Prezime) └ - - - - ─┘

BILJEŠKA:

Saglasnost za liječničku intervenciju u odnosu na osobe mlađe od 15 godina i građane koji su proglašeni poslovno nesposobnim daju njihovi zakonski zastupnici (roditelji, usvojitelji, staratelji ili staratelji) uz navođenje punog imena, podataka iz pasoša, srodničkih odnosa nakon što ih informišu o rezultati pregleda, prisutnost bolesti, njena dijagnoza i prognoza, metode liječenja, povezani rizik, moguće mogućnosti medicinske intervencije, njihove posljedice i rezultati liječenja.

U odsustvu zakonskih zastupnika, odluku o medicinskoj intervenciji donosi konzilij, a ako nije moguće sazivanje konzilija, neposredno dežurni (dežurni) ljekar uz naknadno obavještenje načelnika Ministarstva odbrane, a vikendom, praznicima, uveče i noću - od strane odgovornog dežurnog lekara i zakonskih zastupnika.

U slučajevima kada stanje građanina ne dozvoljava da izrazi svoju volju, a medicinska intervencija je hitna, o njenom sprovođenju u interesu građanina odlučuje vijeće, a ako je nemoguće prikupiti savjet, prisutni (dežurni) ljekar neposredno uz naknadno obavještenje načelnika Ministarstva odbrane, a vikendom, praznikom, uveče i noću - odgovorni dežurni ljekar.

Dodatne informacije: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ godine. Potpis pacijenta / X

Zakonski zastupnik └ - - - - ─┘

Potpisano u mom prisustvu:

┌ - - - - ─┐

Doktor ________________________________________________ (potpis) X

(Pozicija, Ime Prezime) └ - - - - ─┘

Konsultacije lekara koje se sastoje od:

Položaj, puno ime i potpis ___________________________________

"___" __________________ 20___

Dodatak br. 4

^ SAGLASNOST PACIJENATA

ZA OPERACIJU TRANSFUZIJE KOMPONENTI KRVI

Dobio sam pojašnjenje o operaciji transfuzije krvi. Lekar mi je objasnio svrhu transfuzije, njenu neophodnost, prirodu i karakteristike zahvata, moguće posljedice, u slučaju čijeg razvoja pristajem da izvršim sve potrebne terapeutske mjere. Obaviješten sam o mogućem toku bolesti u slučaju odbijanja operacije transfuzije krvnih komponenti.

Pacijent je imao priliku da postavi sva pitanja koja su ga zanimala u vezi sa svojim zdravstvenim stanjem, bolešću i liječenjem i na njih je dobio zadovoljavajuće odgovore.

Dobio sam informaciju o alternativne metode tretman, kao i njihov okvirni trošak.

Razgovor sa doktorom _____________ (potpis doktora)

"__" _______________ 20__ godine

Pacijent se složio sa predloženim planom liječenja, koji je svojeručno potpisao ___________________ (potpis pacijenta),

Ili da prisutni na razgovoru ovjere _____________ (potpis ljekara), ____________________________ (potpis svjedoka).

Pacijent se nije složio (odbio) sa predloženim tretmanom, za šta je svojeručno potpisao _______________ (potpis pacijenta),

Ili potpisan (prema klauzuli 1.7 Uputstva za upotrebu komponenti krvi, odobrenog Naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 25. novembra 2002. N 363) _____________________________ (potpis, puno ime),

Ili da prisutni na razgovoru ovjere ___________ (potpis ljekara), ____________________________ (potpis svjedoka).

Dodatak 5

^ ODRICANJE ODGOVORNOSTI

MEDICINSKA INTERVENCIJA

JA SAM, ________________________________________________________________________________________

(prezime, ime, patronim - u cijelosti)

Godina rođenja, prebivalište: ________________________________

__________________________________________________________________________________________

Ovu rubriku obrasca popunjava samo zakonski zastupnik lica mlađih od 15 godina, odnosno nesposobnih državljana: ja, pasoš: _____________, izdat od: ________________________________ _______________________________________________________ Ja sam zakonski zastupnik (majka, otac, usvojilac, staratelj , staratelj) djeteta ili lica koje je priznato nesposobnim:

_________________________________________________________________________________________

(Puno ime djeteta ili poslovno nesposobnog građanina, godina rođenja)

Na liječenju (pregledu) na odjeljenju ________________________________________________

(ime filijale)

Po svojoj volji odbijam da izvršim medicinsku intervenciju umjesto mene (zastupljenog).

U skladu sa mojom voljom, dobio sam potpune i sveobuhvatne informacije o prirodi, težini i mogućim komplikacijama moje bolesti (predstavljene bolesti), uključujući podatke o rezultatima pregleda, prisutnosti bolesti, njenoj dijagnozi i prognozi, metode liječenja, povezani rizik, moguće opcije medicinske intervencije, njihove posljedice i rezultati liječenja;

Moguće posljedice mog odbijanja (odbijanja dostavljenog) od predložene medicinske intervencije detaljno su mi objašnjene u meni dostupnom obliku. Svjestan sam da odbijanje medicinske intervencije (liječenja) može negativno uticati na moje zdravlje (zdravlje zastupane osobe) pa čak i dovesti do nepovoljnog ishoda.

Moguće posljedice odbijanja medicinske intervencije:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(preporučeno od strane ljekara)

Dodatne informacije: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Pročitao sam (upoznao) i slažem se (slažem se) sa svim klauzulama ovog dokumenta, čije su mi odredbe objašnjene, razumijem i dobrovoljno, koristeći svoje pravo predviđeno članom 20. Saveznog zakona br. 323 " O osnovama zdravstvene zaštite građana u Ruskoj Federaciji" intervencija (liječenje).

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ godine. Potpis pacijenta / X

Zakonski zastupnik └ - - - - ─┘

Potpisano u mom prisustvu:

┌ - - - - ─┐

Doktor ________________________________________________ (potpis) X

(Pozicija, Ime Prezime) └ - - - - ─┘

BILJEŠKA:

Građanin ili njegov zakonski zastupnik ima pravo odbiti medicinsku intervenciju ili zahtijevati njeno ukidanje.

NIJE DOZVOLJENO odbijanje liječenja ili medicinske intervencije od strane osoba koje boluju od bolesti koje predstavljaju opasnost za druge, osoba koje boluju od teških mentalnih poremećaja, odnosno lica koja su izvršila društveno opasne radnje, po osnovu i na način propisan zakonom Ruska Federacija.

U skladu sa članom 17. stav 3 Savezni zakon od 09.01.1996. br. 3-FZ "O radijacijskoj sigurnosti stanovništva" građanin (pacijent) ima pravo odbiti medicinske rendgenske i radiološke postupke, osim preventivnih studija koje se provode u cilju identifikacije bolesti koje opasni su u epidemiološkom smislu.

Na osnovu stava 2 člana 9 Federalnog zakona od 18.06.2001. br. 77-FZ "O sprečavanju širenja tuberkuloze u Ruskoj Federaciji" dispanzersko posmatranje za oboljele od tuberkuloze utvrđuje se bez obzira na pristanak tih pacijenata ili njihovih zakonskih zastupnika.

Na osnovu stava 1. člana 5. Saveznog zakona od 17. septembra 1998. br. 157-FZ, građani u provedbi imunizacije imaju pravo odbiti preventivne vakcinacije... Nedostatak preventivnih vakcinacija podrazumeva: zabranu putovanja građanima u zemlje u kojima su, u skladu sa međunarodnim medicinskim i sanitarnim pravilima ili međunarodnim ugovorima Ruske Federacije, obavezne posebne preventivne vakcinacije; privremeno odbijanje prijema građana u obrazovne i zdravstvene ustanove u slučaju masovnog okupljanja zarazne bolesti ili kada postoji opasnost od epidemije; odbijanje angažovanja građana na rad ili suspenzija građana sa posla na čije obavljanje se odnosi visokog rizika bolesti zaraznih bolesti.

U slučaju odbijanja medicinske intervencije, moguće posljedice moraju biti objašnjene građaninu ili njegovom zakonskom zastupniku na njemu dostupnom obliku. Odbijanje medicinske intervencije sa naznakom mogućih posljedica iskazuje se upisom u medicinsku dokumentaciju i potpisuje ga građanin ili njegov zakonski zastupnik, kao i medicinski radnik.

Ako roditelji ili drugi zakonski zastupnici lica mlađeg od 15 godina, odnosno zakonski zastupnici lica koje je priznato kao poslovno nesposobno, odbije medicinsku pomoć neophodnu za spašavanje života ovih lica, medicinska ustanova ima pravo da se obrati sudu radi zaštite interesa ovih osoba.

Odbio da potpiše obrazac dobrovoljnog informiranog pristanka za odbijanje medicinske intervencije (odbio):

Konsultacije lekara koje se sastoje od:

Položaj, puno ime i potpis ___________________________________

"___" __________________ 20___

Dodatak br. 6

^ ODBIJANJE HOSPITALIZACIJE

JA SAM, ___________________________________________________________________________________________

(Puno ime)

Pacijent __________________________________________________________________________________

(ime MO)

Ili pacijentov zakonski zastupnik _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(prezime, ime, patronim, podaci o dokumentu koji potvrđuje pravo zastupanja interesa pacijenta)

Odbijam hospitalizaciju koja mi je ponuđena (pacijentu).

Informisan je o svojoj (pacijentove) bolesti i mogućim komplikacijama njenog toka, dobio preporuke za lečenje.

Ja (pacijent ili njegov zakonski zastupnik) neću imati nikakvih potraživanja prema medicinskoj organizaciji u slučaju razvoja negativne posljedice zbog moje odluke.

Pacijent

(pravni zastupnik) ____________________________________________________________________

(potpis, prezime, datum)

Doktor ___________________________________________________________________________________

(potpis, prezime, datum)

U tom slučaju lekar prijemnog odeljenja je dužan da:

Provjeri medicinski karton bolnički;

Pozvati hitnu pomoć na pregled bolesnog doktora specijaliste profilnog odeljenja;

Detaljno upisati rezultate pregleda u anamnezu;

O odbijanju hospitalizacije obavijestiti načelnika specijalizovanog odjeljenja, zamjenika načelnika Ministarstva odbrane za medicinski dio (uveče, noću, praznicima i vikendom - dežurno odgovorno lice u bolnici);

Popunite obrazac "Odbijanje obavljanja medicinske intervencije".

Obrazac potpisuju pacijent, doktor prijemnog odeljenja, specijalista specijalizovanog odeljenja i šef prijemnog odeljenja (vikendom i praznikom, uveče i noću - dežurni u bolnici) ;

Izdati pacijentu potvrdu o boravku prijemni odjel sa naznakom rezultata pregleda i istraživanja, dijagnoze, medicinskih i radnih preporuka.

ODOBRENO OD:

Po nalogu glavnog liječnika OGBUZ-a

"Regionalni onkološki dispanzer Tomsk"

br. ___ od "_____" _______________ 2012. godine

INSTRUKCIJE

^ POPUNJAVANJE DOBROVOLJNOG OBRASCA

INFORMISANI PRISTANAK (ODBIJANJE)

Opće odredbe

1. Obrasci informiranog dobrovoljnog pristanka (odbijanja) popunjavaju se u skladu sa ovim Uputstvima.

2. Obrasci dobrovoljnog informiranog pristanka mogu se popuniti vlastitom rukom pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, kao i štampano, uključujući korištenje sredstava računarska tehnologija, osim redova “potpis pacijenta/zakonskog zastupnika” i “Potpisano u mom prisustvu: doktor”.

3. Prilikom popunjavanja obrasca dobrovoljnog informiranog pristanka (odbijanja) preporučuje se korištenje iste vrste fontova, mastila (paste) u plavoj ili crnoj boji.

4. Pacijent ima pravo odbiti da popuni ove formulare. U ovom slučaju, dozvoljeno je dobiti dobrovoljni informirani pristanak (odbijanje) ne na obrascu, već u jednostavnom pisanom obliku u skladu sa zahtjevima zakonodavstva Ruske Federacije. Priloženi obrasci dokumenata su preporučljive prirode i mogu se dopuniti uzimajući u obzir posebnosti rada medicinske organizacije u skladu sa zahtjevima zakonodavstva Ruske Federacije.

5. Oblici dobrovoljnog informiranog pristanka (odbijanja) moraju se koristiti prilikom pružanja ambulantnih, bolničku njegu kao iu uslovima dnevna bolnica.

6. Dobrovoljni informirani pristanak (odbijanje) za medicinsku intervenciju, za anestetičko pružanje medicinske intervencije, za operacija, uklj. transfuzija krvi i njenih komponenti, za vakcinaciju i za odbijanje medicinske intervencije (u daljem tekstu: dobrovoljni informirani pristanak (odbijanje)) uzima se prije pružanja medicinske njege od svakog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, po prijemu u bolničko liječenje, u dnevnoj bolnici, za invazivnu intervenciju u ambulanti, kao iu drugim slučajevima, bez obzira na pol, godine, državljanstvo, nacionalnost i versku pripadnost, kao i pripadnost dodeljenom kontingentu.

7. Svaki obrazac mora biti ovjeren vlastitim potpisom pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, kao i potpisom ljekara koji je primio dobrovoljni informirani pristanak (odbijanje).

Za svojeručni potpis pacijenta, njegovog zakonskog zastupnika i doktora u donjem dijelu obrasca nalazi se pravougaono polje čije su granice označene isprekidanom linijom:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Poslovna lica koja su navršila 15 godina (preko 14 godina 11 mjeseci 30 dana) samostalno potpisuju formulare.

9. Saglasnost (odbijanje) na medicinsku intervenciju u odnosu na lica mlađa od 15 godina i građane kojima je priznata pravno nesposobnost daju njihovi zakonski zastupnici (roditelji: majka, otac, usvojitelji, staratelji ili staratelji) sa naznakom F. IO, pasoša podatke, porodične odnose nakon obavještavanja o rezultatima pregleda, prisutnosti bolesti, njenoj dijagnozi i prognozi, metodama liječenja, povezanim rizicima, mogućim opcijama medicinske intervencije, njihovim posljedicama i rezultatima liječenja.

10. U odsustvu zakonskih zastupnika nesposobnog građanina ili čije stanje ne dozvoljava izražavanje volje, odluku o potrebi liječenja donosi vijeće (popunjava poleđinu formulara), a ako je nemoguće sakupiti konzilij, od dežurnog (dežurnog) ljekara uz naknadno obavještenje načelnika Ministarstva odbrane, a vikendom, praznicima, uveče i noću - odgovornog dežurnog ljekara i zakonskih zastupnika.

11. U slučajevima kada stanje građanina ne dozvoljava da izrazi svoju volju, a potreba za liječenjem je hitna, o pitanju informiranog dobrovoljnog pristanka u interesu građanina odlučuje se konsultacijom (popuni poleđinu formulara). u), a ako je nemoguće izvršiti konsultaciju, od dežurnog (dežurnog) ljekara uz naknadno obavještenje načelnika MO, a vikendom, praznikom, uveče i noću - odgovorni dežurni ljekar. .

12. Nije dozvoljeno odbiti liječenje ili medicinsku intervenciju lica oboljelih od bolesti koje predstavljaju opasnost za druge, lica koja boluju od teških duševnih smetnji ili lica koja su počinila društveno opasne radnje, na osnovu i na način utvrđen zakonom. zakonodavstvo Ruske Federacije. Dodatne informacije koje regulišu slučajeve u kojima nije dozvoljeno odbijanje medicinske intervencije navedene su na poleđini obrasca u Prilogu br. 4.

13. Ako roditelji ili drugi zakonski zastupnici osobe mlađe od 15 godina, ili zakonski zastupnici lica koje je priznato kao poslovno nesposobno, odbije medicinsku pomoć neophodnu za spašavanje života ovih osoba, medicinska organizacija ima pravo da ode sudu radi zaštite interesa ovih lica.

14. Ispunjavanje obrazaca dobrovoljnog informiranog pristanka (odbijanja) može se odgoditi u ratno vrijeme, u vojsci i vanredno stanje, u slučaju masovnog prijema u zdravstvene ustanove pacijenata zahvaćenih faktorima fizičke, hemijske ili biološke prirode, u slučaju izbijanja posebno opasnih infekcija.

II. Pasoš dio obrazaca

U dijelu obrasca za pasoš navedeni su sljedeći podaci:

1. Puno ime pacijent (u cijelosti), godina rođenja, adresa registracije u skladu sa podacima iz lične isprave, u nedostatku prijave navesti stvarno mjesto stanovanja; Naziv odjeljenja u kojem je planirana hospitalizacija, spisak srodnika ili zakonskih zastupnika kojima pacijent može dati podatke o svojoj dijagnozi, težini i prirodi bolesti, popunjava SAMO pacijent, a po potrebi , od strane njegovih zakonskih zastupnika ili staratelja. Ukoliko stanje pacijenta ne dozvoljava da popuni formular, kao i kada se obrazac popunjava štampanjem, uklj. i korišćenjem kompjuterske tehnologije, to radi ovlašćeni zdravstveni radnik.

2. Odjeljak "Dodatne informacije" namijenjen je ljekaru da unese sve informacije vezane za dobijanje dobrovoljnog informiranog pristanka od pacijenta.

3. Prilikom popunjavanja dobrovoljnog informiranog pristanka za osobe mlađe od 15 godina ili građane koji su priznati kao poslovno nesposobni, u red „I“ se navodi prezime, ime i patronim (u cijelosti) zakonskog zastupnika djeteta ili nesposobnog lica. . Linija "rezident" označava adresu prebivališta zakonskog zastupnika. U redu "pasoš" upisuje se broj ličnog dokumenta zastupnika u skladu sa spiskom ličnih dokumenata; ko je i kada izdao ovaj dokument.

4. U redu „Ja sam zakonski zastupnik“, podvlačenjem odgovarajuće riječi, označava se stepen srodstva, na primjer: „majka, otac, usvojilac, staratelj, staratelj“. U liniji "dijete (puno ime)" navodi se prezime, ime i patronimija djeteta (nesposobnog lica), kao i godina njegovog rođenja. U liniji „da sam (zastupao) bio hospitalizovan“ navodi se naziv ustanove, profil odeljenja i broj odeljenja.

Spisak ličnih dokumenata:

1. Pasoš državljanina Rusije (pasoš državljanina Ruske Federacije, koji važi na teritoriji Ruske Federacije od 01.10.1997.).

2. Pasoš državljanina SSSR-a (do isteka roka važenja;).

3. Lična karta starešine (za aktivna vojna lica - oficiri, zastavnici, zastavnici).

4. Vojna iskaznica (za vojna lica - vojnike, mornare, narednike, predradnike, trenutno prolaze vojna služba pozivom ili ugovorom).

5. Potvrda o otpustu iz mjesta lišenja slobode (za lica otpuštena iz mjesta lišenja slobode).

6. Pasoš strane države (za strani državljani koji se privremeno nalazi na teritoriji Ruske Federacije).

Strani pasoš (za ruske državljane koji stalno borave u inostranstvu i privremeno na teritoriji Ruske Federacije).

7. Pomorski pasoš (lična karta državljanina koji radi na stranim plovilima ili stranim plovilima).

8. Boravišna dozvola u Ruskoj Federaciji.

9. Potvrda o izbjeglicama Ruske Federacije (za izbjeglice).

10. Uvjerenje o registraciji zahtjeva imigranta za priznavanje izbjegličkog statusa (za izbjeglice bez statusa izbjeglice).

11. Privremena lična karta državljanina Ruske Federacije (u obliku 2P).

12. Izvod iz matične knjige rođenih (za lica mlađa od 15 godina).

III. Postupak popunjavanja formulara

1. Popunjavanje obrasca informisanog dobrovoljnog pristanka za medicinsku intervenciju. Prilog br. 1/1 i 1/2.

1.1. Obrazac moraju popuniti i potpisati ljekar i pacijent prije liječenja. Obrazac "Prilog br. 1/1" popunjava pacijent jednokratno, pri prvom kontaktu sa medicinskom organizacijom koja pruža primarnu medicinsku i sanitarnu medicinsku (vanbolničku) zaštitu. Obrazac "Prilog br. 1/2" popunjava pacijent pri svakoj hospitalizaciji u bolnici (dnevnoj bolnici).

1.2. Popunjava se, u pravilu, prilikom prijema (na prijemnom odjeljenju ili recepciji), i lijepi se u zdravstveni karton ambulante/stacionara. Popunjavanje dijela obrasca za pasoš vrši se u skladu sa tačkom II.1 ovog priručnika... Obrazac se zalijepi u zdravstveni karton bolničkog pacijenta (F. 003 / g), istoriju rođenja (F. 096 / g), ambulantna kartica(F. 025/y) ili drugu medicinsku dokumentaciju.

1.3. Prilikom popunjavanja ovog obrasca pacijent daje dozvolu da ga pregledaju drugi medicinski radnici i studenti medicinskih univerziteta i fakultetima. Ako pacijent ne pristaje da ga pregledaju drugi specijalisti, tada u paragrafu „Slažem se (slažem se) da ga pregledaju drugi zdravstveni radnici“, pacijent upisuje česticu „NE“ između riječi „ja“ i „slažem se ”.

2. Popunjavanje obrasca informisanog dobrovoljnog pristanka za anestetičko pružanje medicinske intervencije. Dodatak br. 2.

2.1. Preporučljivo je popuniti formular prilikom preoperativnog pregleda pacijenta od strane anesteziologa-reanimatora iu drugim slučajevima kada je potrebna anestezija.

2.2. Nakon popunjavanja dela pasoša u skladu sa tačkom II.1 ovog uputstva, u redu „Dobrovoljno dajem pristanak da mi se sprovede (predstavljam)“ se navodi planirani tip anestetičkog tretmana koji preporučuje anesteziolog-reanimator, te se ukazuje na mogućnost promjene anesteziološke taktike.

2.3. U redovima:

- "O posljedicama" - naznačena je riječ "upozoren",

- "Anesteziolog-reanimator" - naznačeno je puno ime. anesteziolog-reanimator (u potpunosti).

2.4. Pacijent ili njegov zakonski zastupnik na obrascu naznačuje datum, mjesec i godinu popunjavanja obrasca i lično se potpisuje u odgovarajućoj koloni. Obrazac overava anesteziolog-reanimator koji je dobio saglasnost i zalepljuje se u medicinsku dokumentaciju.

3. Popunjavanje obrasca informisanog dobrovoljnog pristanka za operaciju. Dodatak br. 3.

3.1. Pasoški dio obrasca popunjava se u skladu sa tačkom II.1 ovog uputstva. U retku: "Dobrovoljno dajem saglasnost da se operacija izvrši umjesto mene (zastupljena):" navodi se naziv medicinske intervencije. U retku "- upoznat sam (upoznat) sa svim tačkama ovog dokumenta čije su mi odredbe objašnjene, razumijem i dobrovoljno dajem pristanak na:" riječ "operacija" ili drugu vrstu intervencije je naznačeno. Pacijent ili njegov zakonski zastupnik na obrascu stavlja datum, mjesec i godinu popunjavanja i potpisuje se vlastitom rukom u odgovarajuću rubriku. Obrazac ovjerava ljekar koji je dobio dobrovoljni informirani pristanak za operaciju, uklj. transfuziju krvi i njenih komponenti. Obrazac se zalijepi u zdravstveni karton stacionarnog (F. 003/g), anamnezu rođenja (F. 096/g), ambulantni karton (F. 025/g) ili drugu medicinsku dokumentaciju zajedno sa preoperativnom epikrizom, protokol operacije, pristanak na anestetičku korist...

3.2. U slučaju da pacijent ili njegov zakonski zastupnik ne pristane snimati tok operacije na informativnim medijima kako bi se intervencija demonstrirala osobama sa medicinskom spremom za korištenje isključivo u medicinske, naučne ili obrazovne svrhe ili transfuziju krvi ili njene komponente, u redovima „Slažem se (Slažem se) da se bilježi napredak operacije na nosiocima informacija...”, „ ___ dajem saglasnost na transfuziju krvi i njenih komponenti „dodaje se čestica „NE”. Na primjer: "NE slažem se (slažem se) da snimim potez..."

4. Popunjavanje pristanka pacijenta za rad transfuzije krvnih komponenti. Dodatak br. 4.

Plan operacije transfuzije komponenti krvi se raspravlja i dogovara sa pacijentom u pisanoj formi, a po potrebi i sa njegovom rodbinom. Pristanak pacijenta sastavlja se prema uzorku datom u prilogu i prilaže se bolničkom kartonu ili ambulantnom kartonu.

5. Popunjavanje obrasca za odbijanje medicinske intervencije. Dodatak br. 5.

5.1. Ovaj oblik se koristi u slučaju odbijanja pacijenta od medicinske intervencije: operacije, uzimanja lijekova, transfuzije krvi i njenih komponenti, odbijanja hospitalizacije, od nastavka liječenja u bolnici, dnevnoj bolnici, poliklinici i drugim mjestima. slučajevi koji nisu navedeni u ovom uputstvu....

5.2. U skladu sa važećim zakonodavstvom, u slučaju odbijanja medicinske intervencije, građaninu ili njegovom zakonskom zastupniku moraju se na njemu dostupnom obliku objasniti moguće posljedice odbijanja.

5.3. Prilikom popunjavanja formulara za odbijanje medicinske intervencije, prvo se popunjava pasoški deo obrasca u skladu sa stavom II.1 ovog uputstva. Navesti naziv zdravstvene ustanove, odjeljenja i broj odjeljenja na kojem se liječi.

U odjeljku „Moguće posljedice odbijanja“ LIJEČNIK ili FELDSHER ukratko ukazuje na glavne moguće posljedice odbijanja liječenja, na primjer: razvoj encefalopatije, smrt“ itd.

5.4. Pacijent ili njegov zakonski zastupnik na obrascu naznačuje datum, mjesec i godinu popunjavanja obrasca i potpisuje se u odgovarajućoj rubrici. Obrazac potvrđuje ljekar koji je dobio dobrovoljni informirani pristanak da odbije medicinsku intervenciju. Obrazac se lepi u bolničku kartu (F. 003/g), istoriju rođenja (F. 096/g), ambulantnu karticu (F. 025/g) i drugu medicinsku dokumentaciju. Ako pacijent odbije da nastavi liječenje i insistira na otpustu iz bolnice, obrazac se zalijepi u zdravstveni karton bolničkog pacijenta zajedno sa otpusnim sažetkom. Ako je pacijent nesposobno lice i njegovo stanje mu ne dozvoljava da izrazi svoju zakonsku volju, obrazac potpisuju njegovi staratelji ili zakonski zastupnici.

Bilješka:Član 20. Federalni zakon Ruske Federacije od 21. novembra 2011. br. 323-FZ "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji"

Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju i odbijanje medicinske intervencije

1. Neophodan preduslov za medicinsku intervenciju je davanje informisanog dobrovoljnog pristanka građanina ili njegovog zakonskog zastupnika na medicinsku intervenciju na osnovu pristupačan oblik potpune informacije o ciljevima, načinima pružanja medicinske pomoći, povezanim rizicima, mogućim opcijama medicinske intervencije, njenim posljedicama, kao i očekivanim rezultatima medicinske njege.

2. Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju daje jedan od roditelja ili drugi zakonski zastupnik u vezi sa:

1) lice mlađe od starosne dobi utvrđene delom 5. člana 47. i delom 2. člana 54. ovog saveznog zakona, ili lice koje je priznato kao poslovno nesposobno, ako to lice zbog svog stanja nije sposobno da da pristanak na medicinska intervencija;

2) maloljetni pacijent od ovisnosti o drogama za vrijeme pružanja liječenja od droge ili medicinski pregled maloljetnika radi utvrđivanja stanja opijenosti opojnim drogama ili drugim toksičnim dejstvom (osim slučajeva utvrđenih zakonodavstvom Ruske Federacije za stjecanje pune poslovne sposobnosti od strane maloljetnika prije nego što napune osamnaest godina).

3. Građanin, jedan od roditelja ili drugi zakonski zastupnik lica iz stava 2. ovog člana ima pravo da odbije medicinsku intervenciju ili zahteva njeno ukidanje, osim u slučajevima predviđenim u delu 9. ovog člana. Zakonski zastupnik lica koje je priznato kao pravno nesposobno ostvaruje ovo pravo ako takvo lice zbog svog stanja nije u mogućnosti da odbije medicinsku intervenciju.

4. U slučaju odbijanja medicinske intervencije građaninu, jednom od roditelja ili drugom zakonskom zastupniku lica iz stava 2. ovog člana, moguće posljedice takvog odbijanja moraju biti objašnjene na njemu dostupnom obliku.

5. Ako jedan od roditelja ili drugog zakonskog zastupnika lica iz stava 2. ovog člana, ili zakonskog zastupnika lica koje je priznato kao poslovno nesposobno, odbije medicinsku intervenciju neophodnu za spas njegovog života, medicinska organizacija ima pravo da obratiti se sudu radi zaštite interesa takvog lica. O odbijanju medicinske intervencije neophodne za spasavanje života štićenika zakonski zastupnik lica koje je priznato kao poslovno nesposobno obavestiće organ starateljstva u mestu prebivališta štićenika, a ne kasnije u toku dana nakon dana ovog odbijanja.

6. Lica iz st. 1. i 2. ovog člana, radi ostvarivanja primarne zdravstvene zaštite pri izboru lekara i zdravstvene organizacije za period po svom izboru, daju informirani dobrovoljni pristanak na određene vrste medicinske intervencije, koje su obuhvaćene na listi koju utvrđuje nadležni savezni organ izvršne vlasti.

7. Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju ili odbijanje medicinske intervencije daje se u pisanoj formi, potpisuje ga građanin, jedan od roditelja ili drugi zakonski zastupnik, medicinsko lice i nalazi se u medicinskoj dokumentaciji pacijenta.

8. Postupak za davanje informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju i odbijanje medicinske intervencije u odnosu na određene vrste medicinsku intervenciju, oblik informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju i oblik odbijanja medicinske intervencije odobrava nadležni savezni organ izvršne vlasti.

9. Medicinska intervencija bez pristanka građanina, jednog od roditelja ili drugog zakonskog zastupnika je dozvoljena:

1) ako je neophodna medicinska intervencija za indikacije za hitne slučajeve da otkloni opasnost po život lica i ako mu njegovo stanje ne dozvoljava da izrazi svoju volju ili nema zakonskih zastupnika (u odnosu na lica iz stava 2. ovog člana);

2) u odnosu na lica koja boluju od bolesti koje predstavljaju opasnost za druge;

3) u odnosu na lica koja boluju od teških duševnih smetnji;

4) u odnosu na lica koja su izvršila društveno opasna djela (krivična djela);

5) prilikom vršenja sudsko-medicinskog pregleda i (ili) sudsko-psihijatrijskog veštačenja.

10. Odluka o medicinskoj intervenciji bez saglasnosti građanina, jednog od roditelja ili drugog zakonskog zastupnika donosi se:

1) u slučajevima navedenim u tač. 1. i 2. dela 9. ovog člana - konsultacijom lekara, a ako je nemoguće izvršiti konsultaciju - neposredno od dežurnog (dežurnog) lekara uz unošenje takve odluke u medicinska dokumentacija pacijenta i naknadno obavještenje medicinskih službenika organizacije (šef medicinske organizacije ili šef odjeljenja medicinske organizacije), građanina nad kojim je obavljena medicinska intervencija, jednog od roditelja ili drugog zakonski zastupnik lica koje je navedeno u delu 2. ovog člana i nad kojim je izvršena medicinska intervencija;

2) u odnosu na lica iz stava 3. i 4. dela 9. ovog člana - od strane suda u slučajevima i na način utvrđen zakonodavstvom Ruske Federacije.

11. Na lica koja su počinila krivična djela mogu se primijeniti prinudne mjere medicinske prirode na osnovu i na način utvrđen saveznim zakonom.

Dodatak N 2

Ruska Federacija

Informirani dobrovoljni pristanak

za vrste medicinskih intervencija uključenih u Listu

određene vrste medicinskih intervencija za koje

građani daju informirani dobrovoljni pristanak prilikom izbora

ljekara i medicinske organizacije za primarnu zdravstvenu zaštitu

JA SAM, __________________________ Ivanova Elena Ivanovna ____________________________

______________________________10. januara 1980 godina rođenja , ______________________

registrovan na: ___________ 614000 Perm, ul. Ivanova 1 kv. 1 _________

(adresa prebivališta građanina ili

pravni zastupnik)

Dajem informirani dobrovoljni pristanak na vrste medicinskih intervencija koje su uvrštene na Listu određenih vrsta medicinskih intervencija, za koje građani daju informirani dobrovoljni pristanak prilikom izbora ljekara i zdravstvene organizacije za primanje primarne zdravstvene zaštite (vidi na poleđini) odobreno naredbom Ministarstva zdravlja i društveni razvoj Ruske Federacije od 23. aprila 2012. godine N 390n (registrovano od strane Ministarstva pravde Ruske Federacije 5. maja 2012. N 24082) (u daljem tekstu - Spisak), da dobijem primarnu zdravstvenu zaštitu / primam primarnu zdravstvenu zaštitu do dijete čiji sam zakonski zastupnik (nepotrebno precrtati)

_________________________Ivanov Aleksandar Sergejevič, 05.05.2005, godina rođenja _______________

(Puno ime djeteta, datum rođenja)

u Državnoj budžetskoj ustanovi za zdravstvenu zaštitu Permske teritorije "Medicinski i fizikalni dispanzer"

Na pristupačan način su mi objašnjeni ciljevi, načini pružanja medicinske pomoći, povezani rizik, moguće opcije medicinskih intervencija, njihove posljedice, uključujući vjerovatnoću komplikacija, kao i očekivani rezultati medicinske njege. Objašnjeno mi je da imam pravo da odbijem jednu ili više vrsta medicinskih intervencija koje su uvrštene u Listu, ili da zahtijevam njihov (njihov) prekid, osim u slučajevima predviđenim u dijelu 9. člana 20. Saveznog zakona. od 21. novembra 2011. N 323-FZ "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" (Sabrani zakoni Ruske Federacije, 2011, N 48, čl. 6724; 2012, N 26, čl. 3442, 3446).

Informacije o osobama koje sam izabrao, a koje, u skladu sa tačkom 5. dijela 3. člana 19. Federalnog zakona od 21. novembra 2011. N 323-FZ "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji", mogu biti prenesene informacije o mom zdravlju ili zdravlju djeteta čiji sam zakonski zastupnik (nepotrebno precrtati)

_____________________ Ivanov Sergej Jurijevič, 89020000001 ________________________

PUNO IME. građanin, kontakt telefon

Lični potpis ____________________Ivanova Elena Ivanovna _____________________

(potpis) (puno ime i prezime građanina ili zakonskog zastupnika građanina)

Lični potpis ___________________ Petrova Olga Ivanovna _____________________

(potpis) (puno ime medicinski radnik)

"__20 __" ___april ___2016 G.

(datum izdavanja)

Uzorak popunjavanja IDS-a od strane osobe starije od 15 godina

Dodatak N 2

Po nalogu Ministarstva zdravlja

Ruska Federacija

Država organizacija koju finansira država zdravstvena zaštita Permske teritorije

"Medicinska i fizikalna ambulanta"

Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 20. decembra 2012. N 1177n „O odobravanju postupka za davanje informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju i odbijanja medicinske intervencije u vezi s određenim vrstama medicinske intervencije, oblici informiranog dobrovoljnog pristanka medicinskoj intervenciji i oblicima odbijanja medicinske intervencije" (sa izmjenama i dopunama)

Dodatak N 1. Postupak davanja informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju i odbijanja medicinske intervencije u vezi sa određenim vrstama medicinskih intervencija Prilog N 2. Informirani dobrovoljni pristanak na vrste medicinskih intervencija koje su uvrštene u Listu određenih vrsta medicinskih intervencija na koje građani daju informirani dobrovoljni pristanak pri izboru ljekara i zdravstvene organizacije za pružanje primarne zdravstvene zaštite Prilog N 3. Odbijanje vrsta medicinskih intervencija koje su uvrštene na Listu određenih vrsta medicinskih intervencija na koje građani daju informirani dobrovoljni pristanak prilikom izbora ljekara i medicinske organizacije za pružanje pomoći primarne zdravstvene zaštite

Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 20. decembra 2012. N 1177n
„O odobravanju postupka za davanje informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju i odbijanja medicinske intervencije u odnosu na određene vrste medicinskih intervencija, oblika informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju i oblika odbijanja medicinske intervencije“

Sa izmjenama i dopunama iz:

oblik informisanog dobrovoljnog pristanka za vrste medicinskih intervencija koje su uključene u Listu u Dodatku br. 2;

oblik odbijanja od vrste medicinske intervencije koja je uvrštena u Listu određenih vrsta medicinskih intervencija za koje građani daju informirani dobrovoljni pristanak prilikom izbora ljekara i zdravstvene organizacije za primanje zdravstvene zaštite, u skladu sa Prilogom broj 3.

IN AND. Skvortsova

Registarski N 28924

U cilju ostvarivanja primarne zdravstvene zaštite, prilikom izbora ljekara i zdravstvene organizacije građani (njihovi zakonski zastupnici) daju informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju.

Dati su obrasci pristanka na medicinsku intervenciju i odbijanja od iste.

Saglasnost se daje pri prvom kontaktu sa medicinskom organizacijom. Prije nego što ga dobije, pacijentu se daje na raspolaganje pune informacije o ciljevima i metodama pružanja medicinske njege, o rizicima povezanim s tim, mogućim opcijama medicinske intervencije, o njenim posljedicama, uključujući vjerovatnoću komplikacija. Izvještavaju se i o procijenjenim rezultatima medicinske njege.

Ukoliko građanin odbije intervenirati, objašnjavaju mu se moguće posljedice takve odluke, uključujući i vjerovatnoću komplikacija bolesti (stanja).

Informisani dobrovoljni pristanak upisuje se u medicinsku dokumentaciju pacijenta i važi za ceo period primarne zdravstvene zaštite u izabranoj zdravstvenoj organizaciji.

Građani imaju pravo odbiti jednu ili više vrsta medicinskih intervencija ili zahtijevati njihov prekid (izuzev nekih slučajeva: na primjer, ovo se ne odnosi na osobe sa teškim psihičkim smetnjama i kriminalce).

Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 20. decembra 2012. N 1177n „O odobravanju postupka za davanje informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju i odbijanja medicinske intervencije u vezi s određenim vrstama medicinskih intervencija, oblika informiranog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju i oblike odbijanja medicinske intervencije"

Registarski N 28924

Ova naredba stupa na snagu 10 dana od dana zvaničnog objavljivanja.