Fogászati ​​kártyák. Algoritmus egy fogászati ​​beteg orvosi nyilvántartásának kiállítására. Akut diffúz pulpitis

A modern szerkezet megalkotása óta fogápolás alapeleme a fogászati ​​beteg orvosi kártyája. Akkor létezett, amikor más dokumentumok, amelyek nélkül egy modern klinika munkája elképzelhetetlen (megállapodás, önkéntes protokoll tájékozott beleegyezés, biztosítási kötvény stb.) még egyáltalán nem ismerték.

Sok fogászati ​​klinika azonban teljesen vagy részben figyelmen kívül hagyja ezt a szerepet orvosi kártya fogászati ​​beteg: vagy egyáltalán nem használják, vagy korszerűsítik, átalakítják, saját maguk találják ki a lehetőségeket. És ha a fogászati ​​beteg kórlapjának témájában érthető a különféle variációk alkalmazása (a meglévő forma sok tekintetben már elmarad a kor követelményeitől), akkor teljes hiánya orvosi kártya teljesen elfogadhatatlan.

Mi a fogászati ​​beteg kórlapja?

A fogászati ​​beteg kórlapja a beteget megfelelően azonosító, az állapotának sajátosságait, egészségi állapotában bekövetkezett változásokat jellemző információkat tartalmazó, az orvos által megállapított, laboratóriumi, műszeres és hardveres vizsgálatok adataival megerősített dokumentum, valamint a kezelés szakaszait és jellemzőit.

Fogászati ​​beteg orvosi igazolványának nyilvántartása -

A fogászati ​​beteg orvosi kártyáját a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1980.10.04-i 1030-as és 1987.12.31-i 1338-as számú rendelete alapján állítják ki, ugyanakkor a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma és a Az Orosz Föderációnak sikerült rendkívüli zavart rendeznie az orvosi kártyával. 1988-ban kiadták a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának (750. sz., 1988.10.05.) rendeletét, amely szerint az Egészségügyi Minisztérium 1030. számú végzése érvénytelenné vált. Egy másik, újabb egészségügyi minisztérium, ma az Orosz Föderáció azonban 1993 óta rendszeresen hivatkozik a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendeletére, megfelelő változtatásokat és kiegészítéseket hajtott végre.

Az Orosz Egészségügyi Minisztériumnak nincsenek későbbi alapvető rendelkezései vagy egyéb jogi aktusai, amelyek megállapítanák az orvosi kártya formáját. Ezért, bár az 1030. számú rendelet számos rendelkezése érvénytelenné vált, az új normatív dokumentumok időszakonként utalás történik a végzés azon részeire, amelyek a magatartásra vonatkoznak orvosi feljegyzések. Különösen az a követelmény, hogy minden egészségügyi intézmények(megjegyzés, tulajdonformától függetlenül), kötelesek a megállapított formájú orvosi nyilvántartást vezetni. A fogászatban ez a 043 / y számú nyomtatvány "A fogászati ​​beteg orvosi nyilvántartása".

Mit tartalmaz az orvosi kártya?

A 043/y számú egészségügyi kártya három fő részt tartalmaz.

1) Első szakasz- útlevél rész. Magába foglalja:

• Kártyaszám;
• a kiállítás dátuma;
• a beteg vezetékneve, neve és családneve;
• a beteg életkora;
• a beteg neme;
• cím (bejegyzés helye és állandó lakóhelye);
• szakma;
• kezdeti diagnózis;
• információk múltbeli és kísérő betegségekről;
• információ a jelenlegi (az elsődleges kezelés oka lett) betegség kialakulásáról.

Ez a rész 14 éven felüliek esetében az útlevél adataival (sorozat, szám, kiállítás dátuma és helye), 14 éven aluliak esetében a születési anyakönyvi kivonat adataival egészülhet ki.

2) Második szakasz- objektív kutatási adatok. Tartalmaz:

• külső vizsgálati adatok;
• szájvizsgálati adatok és a fogak állapotának táblázata, hivatalosan elfogadott rövidítésekkel kitöltve (hiányzik - O, gyökér - R, caries - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, tömött - P, fogágybetegség - A, mobilitás - I, II, III (fok), korona - K, műfog- ÉS);
• harapás leírása;
• a szájnyálkahártya, az íny állapotának leírása, alveoláris folyamatokés az ég;
• Röntgen és laboratóriumi adatok.

3) Harmadik szakasz- közös rész. A következőkből áll:

• felmérési terv;
• kezelési terv;
• a kezelés jellemzői;
• konzultációk, konzultációk nyilvántartása;
• pontosított megfogalmazás klinikai diagnózisok stb.

Az orvosi kártya néhány jellemzője

A fogászati ​​beteg kórlapjának anyaga és típusa nem sokat számít. Elkészíthető a klinikán vagy nyomtatva, és általában egy A5-ös jegyzetfüzet. A fő követelmény az, hogy papíron legyen, és a törvény által jóváhagyott formában legyen nyilvántartása. Az útlevél részt az orvosi nyilvántartó, klinikai ügyintéző ill ápoló.

A kórlapon minden egyéb bejegyzést csak orvos végez, olvashatóan, javítások nélkül (a bejegyzés nyomtatott (számítógépes) változata lehetséges), csak általánosan elfogadott rövidítésekkel. Diagnózisok megállapításai, anatómiai képződmények, műszerek megnevezése ill gyógyszerek teljes egészében, rövidítések nélkül vannak feltüntetve, figyelembe véve a hivatalosan használt terminológiát. A bejegyzést az orvos aláírásával és személyes pecsétjével igazolja.

A bejegyzéseken kívül az alábbiakat kell az egészségügyi lapba beírni (beilleszteni):

• vizsgálati eredmények (ha vannak) - eredetiek vagy másolatok;
• más egészségügyi intézmények kivonatai, ahol fogászati ​​ellátást nyújtottak, különösen, ha a fogászati ​​ellátást más intézményekben végezték, miután a páciens először jelentkezett (megfigyelésbe kezdett) ebben a fogászati ​​rendelőben;
• orvosi jelentések, szakvélemények, konzultációk azokkal a betegségekkel kapcsolatban, amelyek miatt a beteget ezen a klinikán megfigyelik;
  egyéb olyan betegséggel kapcsolatban kapott orvosi vélemény, szakvélemény, konzultáció, amelynek lefolyása befolyásolhatja a fogászati ​​betegség jellemzőit;
• onkológiai vizsgálatokra vonatkozó információk (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának "Az Orosz Föderáció lakosságának onkológiai ellátásának megszervezését javító intézkedésekről" 270. sz., 1997. szeptember 12-i rendelete alapján);
• adag információ sugárterhelés során kapott a beteg Röntgenvizsgálatok(az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának "A személyzet és a lakosság expozíciós dózisainak állami statisztikai megfigyelésének bevezetéséről" 1999. december 31-i 466. számú rendelete alapján);
• fogászati ​​röntgen és maxillofacialis régió páciens ezen a fogászati ​​klinikán végzett.

Nézzük meg közelebbről az utolsó pontot. A teljes bizonyítékbázisból, amelyet a felek felhasználnak a fogyasztók által a nyújtott szolgáltatások minőségével kapcsolatos igények bírósági elbírálásakor, legmagasabb érték legyen röntgen. Miért? Például vessünk egy pillantást ellentmondásos helyzet ami a leggyakrabban fordul elő.

A páciens több klinikán kezelte a fogait, és a kezelés befejezése után mindenhol röntgenfelvételeket készített. Ugyanakkor természetesen minden klinikán léteztek bizonyos, a kezelés tényét igazoló dokumentumok (szolgáltatásnyújtási szerződések, bejegyzések a kórlapon, fizetési bizonylatok, csekkek stb.). Az egyik klinikán a kezelés során eltört egy műszer a fog csatornájában. A beteg azonban nem azt a klinikát perelte be, ahol a műszert eltörték, hanem a leggazdagabbat azok közül, ahol kezelték.

Ugyanakkor szinte lehetetlen bizonyítani a keresetlevélben megjelölt klinika hibájának hiányát, ha a klinika a kezelés befejezése után készült röntgenfelvételt nem tudja bemutatni. Éppen ezért a klinika rendkívül érdekelt, hogy a páciens által készített összes kép nála maradjon. Itt azonban vannak bizonyos jogi nehézségek.

Az a tény, hogy általában a radiográfiát a klinikák árlistájában szerepeltetik külön nézet szolgáltatások. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve és a „Fogyasztói jogok védelméről szóló törvény” alapján a páciensnek joga van az elvégzett röntgenfelvételt fizetős szolgáltatásnak tekinteni, amelynek anyagi kifejeződése (eredménye) röntgen. Ennek megfelelően a beteg megszerzi a teljes jogot arra, hogy ezt a képet saját maga készítse el.

Természetesen ez a helyzet egyáltalán nem felel meg a klinikának. Ezért a klinika általában a következőket használja kilépési lehetőségek:

1. rendelkezést tartalmazza a Szerződés fogászati ​​szolgáltatások kitétel, amely szerint a rendelőben készült röntgenfelvételek a fogászati ​​beteg kórlapjának szerves részét képezik. Ebben az esetben a rendelőben készült összes kép a pácienssel kötött megállapodás alapján a tulajdonában marad.
2. ne magát a képet adja meg a páciensnek, hanem annak képét papíron vagy más adathordozón – például egy viziográf másolatát vagy egy beolvasott kép kinyomtatását.

Mindazonáltal a fentiek mind a 043/év számú fogászati ​​beteg nyomtatvány kórlapjára vonatkoznak. Ha a fogorvosi rendelő saját formájú orvosi nyilvántartást használ, akkor a bírósági eljárásokban lehet komoly problémákat. A helyzet az, hogy a páciens kérvényt nyújthat be a klinikán, hogy igazolja a fogászati ​​​​beteg kórlapját. törvényes minta (043/y számú nyomtatvány).

Ebben az esetben a fogorvosi rendelő által eltérő formájú orvosi kártya kibocsátását a bíróság formális alapként értelmezheti annak megállapítására, hogy ez a forma nem felel meg a jogszabályi követelményeknek, és ennek alapján a kártya nem írásos bizonyítékként fogadják el. Ez pedig lehetővé teszi, hogy figyelmen kívül hagyja a kártyán szereplő összes bejegyzést, és okot adjon a páciensnek arra, hogy megvádolja a klinikát a nem megfelelő nyilvántartás vezetésével.

Mivel a térkép ezen formája erkölcsileg valóban elavult, és nem tükrözi teljes mértékben mind a polgári jogszabályok változásait, sem az új diagnosztikai és kezelési szabványokat, bizonyos korszerűsítése elkerülhetetlenné válik. Ezért a fogászatban a helyzetből való kiútként az orvosi feljegyzéshez (tájékoztató lapot) egy betétlapot használnak, figyelembe véve egy adott klinika sajátosságait. Sokkal rosszabb a fogorvosi rendelő számára, ha egyáltalán nem vezetik a fogászati ​​páciens kórlapját.

Gyakran Ismételt Kérdések -

1. Ki tesz bejegyzéseket az orvosi nyilvántartásba?
   Az útlevél részt az anyakönyvvezető, ügyintéző vagy nővér tölti ki, minden egyéb bejegyzést csak az orvos végez.
2. Hogyan történik az orvosi feljegyzések rögzítése?
   Olvashatóan, csak általánosan elfogadott rövidítésekkel, javítás nélkül, kézzel vagy nyomtatott formában, az orvos aláírásával és személyes pecsétjével.
3. Mire jó az orvosi kártya?
   A fogorvosi rendelő érdekeinek ésszerű védelme érdekében, elsősorban bíróság előtt.
4. Kiállíthat-e a fogászat orvosi kártyát a páciensnek?
   Formálisan igen, valójában nem.
5. Milyen problémákat okozhat a rossz kártyaopciók használata?
   Előfordulhat, hogy az igazolvány hibás változatát a bíróság nem ismeri el írásos bizonyítékként, és az ebből eredő, jogszabályban előírt dokumentáció hiánya jogi követeléseket vonhat maga után.
6. Joga van-e a betegnek röntgenfelvételt készíteni?
   Igen, legalább a fényképek másolatai papírra vagy más adathordozóra.
7. Hogyan modernizálják a fogorvosok a kórlapokat?
   Használja a kórlap - adatlapon található betétet.

Javaslatok hallgatók számára a kemény fogszövet hibás fogászati ​​beteg kórlapjának kitöltéséhez

ORTOPÉD FOGORVOSI OSZTÁLYÁN

Fogászati ​​beteg orvosi kártyája

A bármely szakterület fogorvosának munkájának rögzítésére szolgáló fő dokumentum a 043-u számú fogászati ​​beteg orvosi feljegyzése, amelyet a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1980.10.04-i 1030. számú rendelete hagyott jóvá.

Az orvosi kártya (ambuláns kártya vagy kórelőzmény) a járóbeteg-rendelés kötelező dokumentuma, amely a következő funkciókat látja el:

• 
  az a terv alapos vizsgálat a páciens;
• 
  rögzíti a beteg anamnézisének, klinikai és paraklinikai vizsgálati módszereinek adatait, tükrözve a szájüreg szerveinek és szöveteinek állapotát;
• 
  rögzíti a kezelés tervét és szakaszait, a beteg állapotában bekövetkezett változásokat;
• 
  lehetővé teszi a különböző időpontokban végzett felmérések eredményeinek összehasonlítását;
• 
  számára szolgáltat adatokat tudományos kutatás;
• 
  egy jogi dokumentum, amelyet különböző területeken vizsgálnak konfliktushelyzetek beleértve a bíróságokat is.

A jóváhagyott formájú orvosi igazolványt általában tipográfiai módon állítják ki. Jelenleg a klinikák a járóbeteg-kártya formalizált számítógépes verziójának használatát gyakorolják, de a papíron kötelező sokszorosítás feltételével.

Az orvosi nyilvántartás (043-y számlaforma) a következőket tartalmazza:

• 
  útlevél rész, amelyet akkor töltenek ki a nyilvántartásba, amikor a páciens először keresi fel a klinikát;
• 
  egészségügyi egység, amelyet közvetlenül az orvos tölt ki, és a következőket tartalmazza:

- anamnesztikus információk (panaszok, a betegség anamnézise, ​​múlt és kísérő betegségek, élettörténet, allergiás anamnézis);

- fogászati ​​állapot (külső vizsgálat, szájüreg vizsgálata);

- további vizsgálatokból származó adatok (például elektroodontometria, radiográfia);

- diagnózis ( alapfogászati, tükrözve morfológiai és funkcionális zavarok fogászati ​​rendszer; kapcsolódó fogászati; egyidejű szomatikus);

- kezelési terv, beleértve, ha szükséges, előkészületek(szanációs és speciális) és az ortopédiai kezelés tényleges módszerei;

- kezelési napló.

Az ortopédiai fogászaton elhelyezett betegek kórelőzményének megírása a fogászati ​​járóbeteg-betegkártya minden oszlopának következetes, kellően részletes, hozzáértő és pontos kitöltése kell, hogy legyen, hogy bárki, aki elolvassa, megértse a feljegyzések tartalmát.

A betegek kórtörténetének írásának jellemzői

a fogak kemény szöveteinek hibáival

1. 
   ^ A DIAGNOSZTIKA INDOKLÁSA
   1. 
      FELMÉRÉS

A grafikonon "panaszok" az orvosi feljegyzések rögzítik a páciens szavaiból származó adatokat. A páciens panaszainak természetét a legtöbb esetben az határozza meg, hogy a kemény szövetek patológiás foga egy adott foghoz tartozik-e. funkcionális csoport:

• 
  a fogak elülső csoportjának keményszöveteinek hibáival - esztétikai problémák, amelyeket a fogszövetek felületének és színének veleszületett vagy szerzett hibái, a fogak alakjának vagy helyzetének megváltozása, a fog károsodása vagy teljes hiánya okoz. koronarész stb.;
• 
  a rágó fogak koronájának megsemmisülésével - a rágás funkciójának megsértése;
• 
  jelentős károkkal egy nagy szám fogak - a megjelenés megváltozása (az arc arányának megváltozása), fájdalom a temporomandibularis ízületben;
• 
  egyes esetekben - túlérzékenység fogak (például a kemény fogszövetek fokozott kopásával, ék alakú hibákkal).

Számol « A jelenlegi betegség kialakulása feltüntetik a betegség első jeleinek megjelenési idejét, okait, a fejlődés dinamikáját, a korábbi kezelést és annak eredményeit.

Számol "Átvitt és kísérő betegségek" - az általános szomatikus patológiára vonatkozó adatok kerülnek be: betegségek a szív-érrendszer, gyomor-bél traktus, endokrin patológia, korábbi fertőző betegségek stb. A felsorolt ​​kóros állapotok befolyásolhatják a protézisek gyártásához szükséges anyagok kiválasztását, a protézisek megkezdésének időpontját, a tervezett kezelés szakaszait, az érzéstelenítők kiválasztását a fog előkészítése során. Tehát a szív- és érrendszeri patológiás betegek érzéstelenítésére érzéstelenítő nem tartalmazhat adrenalint.

Számol "Allergológiai történelem" Megkérdezik a pácienst, hogy volt-e ilyen allergiás reakciók a gyógyászati ​​készítmények, felszerelés háztartási vegyszerek, élelmiszer termékekés mások, hogy alkalmaztak-e korábban érzéstelenítést, és észleltek-e szövődményeket a végrehajtása után.

Diagnosztikai célra kóros állapot A dentoalveoláris rendszer legalaposabb vizsgálatát kell elvégezni a páciens fogászati ​​állapota követi Részletes leírásőt a kórlapján.

Koncepcióban "fogászati ​​állapot" a páciens külső vizsgálatának és szájüregének vizsgálatának adatait tartalmazza.

A külső vizsgálat eredményeinek ismertetésekor különös figyelmet kell fordítani a következőkre:

• 
  az arányok változásának jelei - az arc alsó részének magasságának csökkenése, amely nagyszámú rágófog jelentős megsemmisülésének, a kemény fogszövetek fokozott kopásának köszönhető;
• 
  a mozdulatok jellege mandibula;
• 
  a temporomandibularis ízületek fejének mozgásának jellege (amit tapintással határoznak meg).

Példa: ^ Az arc szimmetrikus és arányos. Teljes szájnyílás. Az alsó állkapocs mozgása szabad, egyenletes.

A páciens szájüregi vizsgálatának eredményének ismertetésekor töltse ki fogászati ​​képlet, amely egy kétjegyű rendszer, amelyben felváltva (jobbról balra felső állkapocsés balról jobbra - alul) az állkapcsok kvadránsai (szegmensei) és az állkapocs minden foga meg vannak számozva. A fogak a középvonaltól számítva vannak számozva. Az első szám az állkapocs kvadránsát (szegmensét), a második a megfelelő fogat jelzi.

^ Példa:

P és R ShtZ P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P P K K

A fogászati ​​képletben az egyezményeknek megfelelően minden fogat jelölnek ( ^ P- lezárt; VAL VEL- szuvas üregekkel, R- jelentősen vagy teljesen megsemmisült koronarésszel); a fogak mozgékonyságának mértéke 1, P, W, 1U), ortopéd szerkezetű fogak ( NAK NEK- műkoronák ShtZ- csapfog) stb.

A fogászati ​​képlet alatt további adatok rögzítésre kerülnek az ortopédiai módszerekkel helyreállítandó fogakra vonatkozóan: a koronarész roncsolódási foka, a tömések jelenléte és állapota, szín- és alakváltozások, fogazatban és a fogazathoz viszonyított elhelyezkedése. a fogazat okkluzális felülete, a nyak kitettsége, stabilitása (vagy a mobilitás mértéke), a szondázás és az ütések eredményei. Az állapotot külön ismertetjük. marginális periodontium, különösen a fogíny szélének változásai (gyulladás, recesszió), ínyzseb megléte, mélysége, a fog extra- és intra-alveoláris részének aránya.

Példa:

16 - a rágófelületen tömés található, a szélső illeszkedés megszakadt, a fog nyaka szabaddá válik, a fog stabil, az ütés fájdalommentes.

14 - a mediális felület szuvas üreg nagy méretek, az üreg szondázása fájdalommentes.

13 - a fog koronarésze teljes hiánya, a gyökér 0,5-1,0 mm-rel az ínyszint fölé emelkedik, a gyökérfalak megfelelő vastagságúak, sűrűek, pigmentációmentesek, a gyökér stabil, az ütés fájdalommentes, szélső íny gyulladás jelei nélkül, szorosan fedi a fog nyakát.

11 - mesterséges fém-műanyag korona, a műanyag bélés színe megváltozik, az íny szélső szélén hiperémia van.

21 - a koronális rész színe megváltozott, a vágóél mediális szöge feltört, a fog stabil, a fogívben helyezkedik el, az ütés fájdalommentes.

26, 27, 37, 36 - mesterséges, teljesen fémből készült koronák kielégítő állapotban, szorosan fedik a fognyakat, marginális fogíny gyulladás jelei nélkül.

31, 32, 41, 42 - fogászati ​​lerakódások, a fogíny szélének enyhe hyperemia.

45 - az okkluzális felületen a tömés megfelelő minőségű, a tömés szélső illeszkedése nem törött, az ütés fájdalommentes.

46 - az okklúziós felületen nagy tömés van, színe megváltozott, szondázáskor a marginális illeszkedés megsértését állapítják meg, a mediális nyelvtuberculus chipje, a fog stabil, az ütés fájdalommentes.

A grafikonon "Harapás" rögzítsen adatokat a fogazat kapcsolatának jellegéről a pozícióban központi elzáródás, átfedési mélység in elülső szakaszés a fogazat okkluzális felületének deformációját tárták fel.

Példa:A harapás ortognatikus. A felső elülső fogak koronája több mint 1/3-ban átfedi az alsó fogakat. A fogazat záródásának felületének megsértése a 46. fognak az okkluzális felülethez képest 1,5 mm-rel (vagy a korona magasságának ¼-ével) való megnyúlása miatt. A 46-os területen az alveoláris folyamat hipertrófiája van, a fog nyakának kitettsége.

A " oszlopban Adat további módszerek kutatás » a röntgenvizsgálati eredményeket az egyes ortopédiai kezelés alatt álló fogak röntgenképeinek részletes leírásával rögzítjük. A röntgensugarak „leolvasásakor” a fog árnyékának állapotát a következő séma szerint értékelik és írják le:

• 
  a korona állapota - szuvas üreg jelenléte, tömések, a szuvas üreg aljának aránya a fogüreghez képest;
• 
  a fogüreg jellemzői - tömőanyag, műszerek, fogsor árnyékának jelenléte;
• 
  a gyökerek állapota: mennyiség, alak, méret, körvonalak;
• 
  gyökércsatornák jellemzői: szélesség, irány, tömés mértéke és minősége;
• 
  a parodontális rés felmérése: egyenletesség, szélesség;
• 
  a lyuk tömör lemezének állapota: konzervált, megsemmisült, soványított, megvastagodott;
• 
  a periapikális szövetek állapota, a kóros árnyék elemzése, lokalizációjának, a kontúr alakjának, méretének és jellegének meghatározása;
• 
  a környező szövetek felmérése: az interdentalis septa állapota - magasság, a végkompakt lemez állapota.

^ Példa:

Megfelelő minőségű intraorális röntgenfelvételeken:

16 - a fog helyzetének megváltozása a szomszédosakhoz képest (1,5 mm-es előrelépés az okkluzális felülethez képest), a fog korona részében - a tömőanyag intenzív árnyéka, közel a fogüreghez , a tömés szélső illeszkedése megszakad, a fogközi septák sorvadása a gyökérhossz 1/3-áig

13 - a koronális rész hiánya, a gyökércsatornában, a csatorna teljes hosszában a gyökércsúcsig, a tömőanyag egyenletes intenzív árnyéka van. A parodontális rés nem tágult, a periapikális szövetekben nincsenek elváltozások.

11 – a koronális rész tartományában a műkorona fémvázának intenzív árnyéka vetül, a gyökércsatornában hosszának ½ feléig a fémhuzaltüske intenzív árnyéka rajzolódik ki. A gyökércsatorna apikális harmadában a tömőanyag árnyéka nincs meghatározva. A parodontális rés egyenletes kiterjedése. A gyökércsúcs régiójában a ritkulás fókusza csontszövet homályos kontúrokkal, „lángnyelvek” formájában.

21 – a koronális rész vágóélének mediális szögének forgácsa, a gyökércsatornában a tömőanyag intenzív árnyéka töméshibákkal. A periapikális szövetekben nem találtunk elváltozást.

46 - a fogkorona területén a tömőanyag árnyéka a fogüreghez közel helyezkedik el, a tömés szélső illeszkedése megszakad, a gyökércsatornák mentesek a tömőanyagtól. A periapikális szövetekben nincsenek változások.

32, 31, 41, 42 – a kemény szövetek patológiáját nem tárták fel, az interdentális válaszfalak a gyökerek hosszának 1/3-ára csökkennek, hiányoznak a végei kompakt lemezek, a teteje "csipkés" megjelenésű.

Ugyanebben az oszlopban olvashatók az elektroodontodiagnosztika és egyéb vizsgálati módszerek adatai (például harapáscsökkenés jeleit mutató betegek temporomandibularis ízületeinek tomográfiájának eredményei).

Az adatok alapján a klinikai vizsgálatés további kutatási módszerek eredményeit fogalmazzák meg diagnózis . Ennek megfelelően grafikonon "diagnózis" az egészségügyi dokumentációt csak a beteg teljes körű vizsgálata után kell kitölteni.

A diagnózis felállításakor ki kell emelni:

• 
  a fogazat alapbetegsége és az alapbetegség szövődménye;
• 
  egyidejű fogászati ​​​​betegségek;
• 
  gyakori társbetegségek.

A fő diagnózisnak részletesnek, leírónak és összhangban kell lennie nemzetközi osztályozás fogászati ​​betegségek nozológiai formái az ICD alapján -10 C.

A fő diagnózis megfogalmazásakor mindenekelőtt a fogazat morfológiai változásait kell megkülönböztetni, jelezve az etiológiai tényezőt (pl. a 46. fog szuvas eredetű koronarészének részleges hibája).

Egyes esetekben az alapbetegség (a példában a 46-os fog korona részének részleges hibája) szövődmények kísérhetik, különösen a fogazat okkluzális felületének deformációja (a 16. fog helyzetének megváltozása) 1. fokú dentoalveoláris megnyúlás P-a forma 16 fog környékén), aminek a diagnózisban is tükröződnie kell.

A megadott példában a fő diagnózis morfológiai része a következőképpen van megfogalmazva:

„A 13. fog szuvas eredetű koronarészének teljes defektusa (IROPZ több mint 0,8). A 12. fog műkoronájának funkcionális és esztétikai elégtelensége. Részleges hiba traumás eredetű 21. fog keményszöveteinek színváltozásával A 46. fog szuvas eredetű koronarészének részleges defektusa, amelyet a felső állkapocs fogazat okkluzális felületének deformációja bonyolít - dentoalveoláris megnyúlás 1 fokozatú P-a a 16. fog területén alakul ki.

A fő diagnózis második összetevője az funkcionális rész, jellemző diszfunkciók, az alsó állkapocs mozgásai. Például, "A felső állkapocs fogazatának esztétikai elégtelensége", « Az alsó állkapocs fogazatának funkcionális elégtelensége», "Az alsó állkapocs blokkoló mozgásai."

A fenti példában a teljes megfogalmazás fő diagnózis alábbiak szerint:

„A 13. fog szuvas eredetű koronarészének teljes defektusa (IROPZ több mint 0,8). A 12. fog műkoronájának funkcionális és esztétikai elégtelensége. Részleges defektus a 21. fog keményszöveteinek színváltozásával, traumás eredetű Részleges defektus a 46. fog korona részének szuvas eredetű részleges defektusa, amelyet a felső állkapocs fogazat okkluzális felületének deformációja bonyolít - - dentoalveoláris megnyúlás az U alakú forma 1. foka a 16. fog területén. A fogazat funkcionális és esztétikai elégtelensége, az alsó állkapocs mozgásainak blokkolása az elülső okklúzióban.

V egyidejű fogászati ​​diagnózis mind azonosították fogászati ​​patológia amelyeket fogorvosok, fogsebészek, fogszabályzók fognak kezelni (például fogszuvasodás, krónikus fogágygyulladás, fogínygyulladás, fogágygyulladás, szájnyálkahártya-betegségek stb.).

Példa: « ^ Mély incizális átfedés. Krónikus lokalizált hurutos fogínygyulladás a fogak területén 11, 32, 31, 41, 42. Fogszuvasodás 14, 47.

V egyidejű szomatikus diagnózis ünneplik szomatikus betegségek szív- és érrendszeri, endokrin, idegrendszerek, légzőszervek, gyomor-bél traktus stb.

A diagnózis megfogalmazásától függően kezelési terv , amely a fog kemény szöveteinek hibájának tényleges ortopédiai kezelése mellett magában foglalhatja a szájüreg előzetes előkészítését a protézishez. A szájüreg ortopédiai kezelésre való felkészítése magában foglalja gyakoriak(rehabilitáció) és különleges intézkedések (terápiás, sebészeti, ortopédiai, fogszabályozási).

Higiéniai intézkedések akkor végezzük el, ha az egyidejű fogászati ​​diagnózis kezelendő fogak (szuvasodás, krónikus parodontitis), fogágyszöveti betegségek (foglerakódások, ínygyulladás, akut stádiumban lévő parodontitis), szájnyálkahártya-betegségek, stb.

Példa: „A pácienst beutalják a protetika előtt szájüregi higiéniára: 14, 17 fogak kezelése, foglerakódások eltávolítása, fogínygyulladás kezelése. Professzionális szájhigiénia javasolt.

A fogak speciális előkészítése protetikai javallatok szerint történik, és szükséges a hatékonyabb ortopédiai kezeléshez és a kezelés utáni szövődmények kialakulásának lehetőségének kizárásához.

A fogak kemény szöveteinek hibáinak ortopédiai kezelése előtt gyakrabban, mint mások, különleges terápiás intézkedések fogak előkészítése, amelyek között meg kell jegyezni:

• 
  gyökércsatorna feltöltés;
• 
  ortopédiai konstrukcióhoz tervezett fogak depulpációja (például ha radikális fogpreparációval széles üreg, a fogak dőlésével vagy függőleges mozgásával);
• 
  gyökércsatornák előkészítése tűs szerkezetekhez (gyökércsatornák lezárása).

A keményszöveti hibák ortopédiai kezelésének végső célja a következők helyreállítása:

• 
  a fogkorona anatómiai alakja;
• 
  a fogazat egysége;
• 
  elveszett funkciók és esztétika.

Ezzel kapcsolatban a rovatban "Kezelési terv" fogsor kialakítását jelezni kell, melynek segítségével megvalósul az ortopédiai kezelés célja.

^ Példa:

"Helyezze vissza a koronális rész anatómiai alakját

fog 16 – öntött teljesen fém korona;

fogak 13, 11 – öntött csonkon kerámia-fém koronák

tűfülek;

fog 21 – kerámia-fém korona;

fog 46 – öntött teljesen fém koronát öntött csonkcsap fülre.

Ha szükséges elvégezni speciális képzés fogpótlásra, a tervezett tevékenységeket is részletezze a rovatban "Kezelési terv".

Példa:

1. 
   A felső állkapocs fogazat okklúziós felületének deformációjának kiküszöbölése érdekében javasolt a 16. fog depulpálása, majd köszörülése (rövidítése) és öntött, teljesen fémből készült koronával történő visszaállítása.
2. 
   A 13. fog koronájának anatómiai alakjának helyreállítása öntött csonkcsap füllel és kerámia-fém koronával, a gyökércsatorna előzetes előkészítésével öntött csonkcsap fülhöz (a tömés hosszának 2/3-ával).
3. 
   A 11. fog koronarészének anatómiai alakjának helyreállítása öntött csonkcsapbetéttel és fémkerámia koronával előzetes felülvizsgálattal, újratöltéssel és a gyökércsatorna előkészítésével öntött csonkcsap fülhöz.
4. 
   A 21. fog koronarészének anatómiai formájának helyreállítása kerámia-fém koronával a gyökércsatorna előzetes újratöltésével, üvegszálas tű segítségével.
5. 
   A 46. fog koronája anatómiai formájának helyreállítása öntött csonkcsap füllel és öntött teljesen fém koronával a fog előzetes depulpációjával és a csatornák előkészítésével az öntött csonkcsap fülhöz.

Az orvosnak mindenről tájékoztatnia kell a beteget opciók fogpótlások és a legtöbb legjobb módszer kezelés ebben a klinikai helyzetben, a kezelés megtervezése (beleértve a szájüreg előkészítésének szükségességét ortopédiai indikációk esetén a protézishez). Az anamnézisbe megfelelő bejegyzést kell tenni (lehetőleg maga a beteg és aláírásával) a következő szöveggel: „ Ismerem a protetikai lehetőségeket, egyetértek a protézis tervével (beleértve a protézisre való felkészítés tervét is).

fejezetben "Napló » leírni klinikai szakaszai ortopédiai kezelés, feltüntetve a beteg felvételének időpontját és a következő rendelés időpontját. Példákat adunk a kitöltésre "Napló" a fogsor kialakításától függően a fogak kemény szöveteinek hibáinak ortopédiai kezelésében.

dátum	Napló	A kezelőorvos vezetékneve
^ Ortopédiai kezelés fémbélyegzett koronával
27.02.09	A 27. fog előkészítése fémbélyegzett koronára. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatanyaggal (pl. Speedex) és segédlenyomat az alsó állkapocsból alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan). Részvételi részvétel 01.03.09.	Aláírás
01.03.09	Fémbélyegzett korona felszerelése 27 foghoz. Nincsenek megjegyzések. Részvételi részvétel 02.03.09	Aláírás
02.03.09	Fémbélyegzett korona végső illesztése és rögzítése a 27. fogra foszfátcementtel (pl. Unicem). Ajánlások vannak megadva.	Aláírás
^ Ortopédiai kezelés műanyag koronával
27.02.09	21 fog előkészítése műanyag koronához. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatanyaggal (pl. Speedex Cromopan) az alsó állkapocsból. A műanyag szín kiválasztása a Sinma műanyag színskála szerint (például 14-es szín). Részvételi részvétel 01.03.09	Aláírás
01.03.09	Műanyag korona felszerelése okklúziós viszonyok korrekciójával és rögzítése a 21. fogra üvegionomer cementtel (pl. fuji). Ajánlások vannak megadva.	Aláírás
^ Ortopédiai kezelés kombinált fém-műanyag koronával Belkin szerint
27.02.09	Infiltrációs érzéstelenítésben 0,5 ml 4%-os adrenalin-articain oldattal a 11-es fogat fémbélyegzett koronára készítettük elő. Kétfázisú lenyomatvétel szilikon lenyomatanyaggal (pl. Speedex) a felső állkapocsból és egy segédlenyomat alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan) az alsó állkapocsból. Részvételi részvétel 01.03.09	Aláírás
01.03.09	Fémbélyegzett korona felszerelése 11 foghoz. Infiltrációs érzéstelenítésben 0,7 ml 4%-os adrenalin-articaine oldattal a 11. fog vestibularis és proximális felületének vágóélének további preparálását végeztük. A 11. fog csonkjának lenyomatának készítése viasszal töltött koronában. Egyfázisú lenyomat készítése a felső állkapocs fogazatából szilikon lenyomatmasszával ellátott fém koronával (pl. Speedex). A műanyag burkolat színének megválasztása a Sinma műanyag színskála szerint (pl. 14 + 19 sz. szín). Részvételi részvétel 03.03.09.	Aláírás
03.03.09	A fém-műanyag korona végső felszerelése és rögzítése a 11. fogra üvegionomer cementtel (pl. fuji). Ajánlások vannak megadva.	Aláírás
^ Ortopédiai kezelés öntött teljesen fém koronával
27.02.09	A 37-es fogat 1,0 ml 4%-os adrenalin-articain-oldattal végzett vezetéses érzéstelenítéssel készítettük elő öntött, fémből készült koronára. Az íny visszahúzása mechanokémiai módszerrel, epinefrinnel impregnált visszahúzó szál segítségével. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatmasszával (pl. Speedex) a felső állkapocsból és egy segédlenyomat alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan) az alsó állkapocsból. Részvételi részvétel 04.03.09.	Aláírás
04.03.09	Öntött fémből készült korona minőségének ellenőrzése, illesztése a 37. fog csonkjára az okklúziós viszonyok korrekciójával a centrális, elülső és laterális okklúziókban. Nincsenek megjegyzések. Részvételi részvétel 06.03.09.	Aláírás
06.03.09	Öntött teljesen fém korona végleges felszerelése és rögzítése a 37. fogra üvegionomer cementtel (pl. Fuji). Ajánlások vannak megadva.	Aláírás
^ Ortopédiai kezelés alkalmazásával kerámia-fém korona
27.02.09	Infiltrációs érzéstelenítésben 1,3 ml 4%-os adrenalin articain oldattal 11, 21 fogat készítettünk fémkerámia koronákhoz. Ínyvisszahúzás impregnált visszahúzó zsinórokkal. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatmasszával (pl. Speedex) a felső állkapocsból és egy segédlenyomat alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan) az alsó állkapocsból. Szabványos ideiglenes ideiglenes koronák felszerelése és rögzítése 11, 12 fog csonkjára vízdentinnel. Részvételi részvétel 04.03.09.	Aláírás
04.03.09	Öntött fémsapkák felszerelése a 11, 21 tartófogakra. A kerámia bevonat színének megválasztása a Chromascope színskála szerint. Ideiglenes ideiglenes koronák rögzítése 11, 12 fog csonkján vízdentinnel. Részvételi részvétel 06.03.09.	Aláírás
06.03.09	Fém-kerámia koronák kialakításának és illesztésének ellenőrzése 11, 21 foghoz. Az okklúziós arányok korrekciója a centrális, elülső és laterális okklúziókban. Nincsenek megjegyzések. Ideiglenes ideiglenes koronák rögzítése 11, 12 fog csonkján vízdentinnel. Részvételi részvétel 07.03.09.
07.03.09	Fém-kerámia koronák végső illesztése és rögzítése a tartó 11, 21 fogakra üvegionomer cementtel (pl. fuji). Ajánlások vannak megadva.
^ Ortopédiai kezelés műkorona használatával direkt módszerrel készült öntött csonkotüske betéten
27.02.09	A 13. fog csonkjának előkészítése. Gyökércsatorna előkészítés. Tűs fül gyantázása Lavax. Ideiglenes tömés vízdentinből. Részvételi részvétel 04.03.09.	Aláírás
04.03.09	Öntött csonkcsap rögzítése a 13. fog gyökércsatornájában foszfátcementtel (pl. Uniface). Részvételi részvétel 05.03.09.	Aláírás
05.03.09	A 13. fog csonkjának további előkészítése. Ínyvisszahúzás epinefrinnel impregnált visszahúzó zsinórral. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatmasszával (pl. Speedex) a felső állkapocsból és egy segédlenyomat alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan) az alsó állkapocsból a 13. fog fémkerámia korona készítéséhez. A szabványos ideiglenes felszerelése és rögzítése ideiglenes korona a 13. fog csonkján vízdentinnel. Részvételi részvétel 09.03.09.	Aláírás
09.03.09	Öntött fém kupak kialakításának és illesztésének ellenőrzése a 13. fog csonkján. A kerámia bevonat színének megválasztása a Chromascope színskála szerint. Ideiglenes korona rögzítése a 13. fog csonkján vízdentinnel. Részvételi részvétel 09.03.12.
12.03.09	Fém-kerámia korona kialakításának és illesztésének ellenőrzése 13 foghoz. Az okklúziós kapcsolatok korrekciója a centrális, elülső és laterális okklúziókban. Nincsenek megjegyzések. A 13. fog csonkján ideiglenes ideiglenes korona rögzítése vízdentinnel. Részvételi részvétel 09.03.13.
13.03.09	A fém-kerámia korona végső illesztése és rögzítése a 13. fog csonkjára üvegionomer cementtel (pl. fuji). Ajánlások vannak megadva.	Aláírás
^ Ortopédiai kezelés műkorona alkalmazásával közvetetten öntött csonkcsapbetéten
27.02.09	A 26. fog csonkjának előkészítése. Gyökércsatornák előkészítése. Korrekciós szilikon lenyomatmassza bevezetése (pl. Speedex) v gyökércsatornák csatornatöltővel. Kétfázisú lenyomat készítése gyökércsatorna lenyomatokkal szilikon lenyomattömegekkel Speedex. Ideiglenes tömés vízdentinből. Részvételi részvétel 04.03.09.	Aláírás
04.03.09	A 26. fog gyökércsatornáiba összecsukható csonkcsapos fül illesztése csúszócsappal, rögzítése üvegionomer cementtel (pl. fuji). Részvételi részvétel 05.03.09.	Aláírás
05.03.09	A 26. fog csonkjának további előkészítése. Ínyvisszahúzás impregnált visszahúzó zsinórral. Működő kétfázisú lenyomat készítése a felső állkapocsból szilikon lenyomatanyaggal (pl. Speedex), segédanyag - kisebb alginát lenyomattömeggel (pl. ortonyomat) a 26. fog csonkjára öntött, teljesen fémből készült korona készítésére. Részvételi részvétel 06.03.09.	Aláírás
09.03.09	Öntött teljesen fém korona kialakításának és illesztésének ellenőrzése a 26. fog csonkjára. Az okkluzális kapcsolatok korrekciója. Nincsenek megjegyzések. Részvételi részvétel 07.03.09.
11.03.09	Öntött fémből készült korona végső illesztése és rögzítése a 26. fog mesterséges csonkjára üvegionomer cementtel (pl. fuji). Ajánlások vannak megadva.

A fogászati ​​páciens kórtörténetének utolsó szakasza "Epikrízis" meghatározott séma szerint kitöltve:

Beteg (teljes név) 09.02.27 __________________________________________________ panaszaival az ortopédiai fogászat klinikájához fordult.

A vizsgálati adatok alapján a következő diagnózist állítottuk fel: _______________________________________________________________________

Ortopédiai kezelés elvégzése _________________________________

____________________________________________________________

Helyreállították a fogkoronák anatómiai formáját, a felső állkapocs fogazatának épségét, az elvesztett funkciókat és az esztétikai normát.

A kórelőzményt az orvos és lehetőleg az osztályvezető aláírása tölti ki.

Fogászati ​​beteg orvosi kártyája
szám 2002. április 27
Vezetéknév, keresztnév, apanév: Ivanov Ivan Ivanovics Nem férj. Moszkvai cím. Életkora: 1966.10.01
Elérhetőségek: 452-17-73 Szakma: tanár. Diagnózis: 1 1 Közepes fogszuvasodás Panaszok üreg jelenlétére, írásra, hőmérsékleti ingerekből származó fájdalom (fogszín változásra, esztétikai hibára utal). Korábbi és kísérő betegségek: egészségesnek tartja magát, vagy: egyidejű szomatikus citológia ( hipertóniás betegség, allergiás reakciók, fejsérülések, szív-, tüdőbetegségek, hepatitis, nemi

A szájüreg vizsgálata. A fogak állapota. Szimbólumok: hiányzik -
O, gyökér - ?, fogszuvasodás - C, pulpitis - P, fogágygyulladás - P, paradontosis - A, mobilitás - I, II, III (fok), korona - K, öltöny. fog - I

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

enyhe betegségek stb.: akut állapotok jelentkezéskor!
Jelen betegség kialakulása: a klinikán jelentkezik, pontosítsa: a tanácsadói segítség a szájüreg átrendeződésével, a megjelenő üreggel, a felmerült esztétikai hibával, fájdalmas érzésekkel kapcsolatban.
Objektív vizsgálati adatok, külső vizsgálat
A vonal konfigurációja nem változik, vagy megváltozik a területen lévő lágyrészek duzzanata miatt (adja meg). A duzzanat feletti bőr és a szín nem változik (változott). könnyen összecsukható 1 nem hajtható össze). A nyirokcsomók nem tapinthatók (lt; tapintható). 1-3 db 0,5 cm átmérőig felnagyítva, mozgékony, lágyan rugalmas állagú (sűrű és mozdulatlan)
Fogászati ​​betétek, lokalizációjuk és mennyiségük:
Elzáródás (adja meg, melyik) ortognatikus
A szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris nyúlványok és a szájpad állapota: Halvány rózsaszín, mérsékelten nedves, vagy: hiperémiás (cianotikus) és duzzadt az összes fog vagy egy fogcsoport területén. vérzik a pggt és a dotragipaniya.

Röntgen laboratóriumi adatok Dátum (nap, hónap, év).
A 11. viziogramon a 11. koronális részen, a mediális szög tartományában hiba van. A szuvas üreg és a fog üregének aránya, a parodontális rés állapota; csontritkulás vagy a kiváltó fogat körülvevő csontszövet csontritkulása, a fog szöveteihez hasonló sűrűségű csontszövet területek jelenléte, üregek vagy egyéb képződmények jelenléte a vizsgált részben.
Kedves beteg!
A fogorvosi kezelés folyamatát befolyásolhatja gyakori betegségek ezért kérjük, figyelmesen töltse ki ezt az űrlapot.
Garantáljuk, hogy a kérdőívben megadott információkat kizárólag az Ön egészségi állapota alapján történő kezelés kiválasztásához használjuk fel, és illetéktelen személyek számára nem hozzáférhetők.
«*- KÉRDŐÍV (a betegnek kell kitöltenie)
Egészségi állapotomról a következőket számolom be:
Utolsó látogatás a fogorvosnál
(Adja meg a hónapot és az évet.)
Nem igazán

1. Allergia (gyógyszer, élelmiszer, egyéb)

Tünetek
Mi akadályozza meg a támadást

1. Vércsoport_ Rh-faktor
2. Betegségben szenved:

• szív (angina pectoris, szívdobogásérzés, légszomj)
• vese
• máj
• gyomor-bél traktus
• tüdő (bronchiális asztma)

1. Szenvedsz:

• emelkedett vérnyomás
• alacsony vérnyomás

1. Vannak-e rohamai, ájulása, szédülése
2. Hosszan tartó vérzés vágás után
3. Cukorbetegség
4. Terhesség
5. Szedett gyógyszerek (részletezze)
6. Volt-e fejsérülése
7. Átvitt hepatitis
8. AIDS, nemi betegségek
9. Visszatérő szájfekélyek, herpesz
10. Bruxizmus (éjszakai fogcsikorgatás)
11. Betegségek maxilláris sinusok
12. Használ kábítószert
13. Dohányzol

19.
A kérdőív minden pontjára őszintén válaszoltam, egészségi állapotomról az alábbiakról szeretnék tájékoztatást adni:
Úgy tudom, hogy csak a kötelező megelőző vizsgálatok esetén (6 havonta egyszer) lehet számolni a kezelés és a protetika eredményét egy bizonyos időtartamra.
Tudom, ha elfogadják gyógyszerek a fogorvosi találkozó megkezdése előtt köteles erről az orvost tájékoztatni.
« » 200_ A páciens aláírása
FOGORVOSI SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSÁRA VONATKOZÓ SZERZŐDÉS sz.
A lehetőség. Felmérési szerződés
« » 200_
Mi, alulírottak, utaltunk a
a továbbiakban VÁLLALKOZÓ, az a személy Vezérigazgató
a Charta alapján eljárva,
számú engedélyek "_"-tól 200_g. egészségügyi szolgáltatások nyújtásához
Az Orosz Föderáció kormányának 1996. január 13-i rendeletei. 27. sz. eggyel
oldalak, és

1. A vállalkozó vállalja az orvos utasítását.

(F. I. O. az orvos)

1. A VÁSÁRLÓVAL egyeztetett időpontban készítse el az ÜGYFÉL interjúját és vizsgálatát az előzetes diagnózis felállítása, a szükséges kezelés mértéke és a VEVŐ teljes körű tájékoztatása érdekében a vizsgálat eredményéről, tükrözve az előzetes diagnózist és a kezelési tervet az ÜGYFÉL ambulánsán. kártya. A mentőautó
   A kártyán az ÜGYFÉL írásban feljegyzi az előzetes diagnózis, a kezelési terv és a lehetséges szövődmények megismerését.
2. Az ÜGYFÉL vállalja, hogy a jelen szerződés 1.1. pontjában foglalt tevékenységek költségét a VEVŐ által előzetesen megismert árlista díjszabása szerint fizeti.
3. Az ÜGYFÉL elfogadja, hogy az előnézet során szükség lehet további (különleges

• cializált) kutatási módszerek, radiográfiai és egyéb szükséges elvégzésével diagnosztikai intézkedések amelyeket a VÁLLALKOZÓ térítés ellenében végez el. Amennyiben a VÁLLALKOZÓ nem rendelkezik a megfelelő műszaki adottságokkal, VÁLLALKOZÓ fenntartja a jogot, hogy a VÁLLALKOZÓT más szakorvosi szervezethez irányítsa.

B lehetőség. Kezelési szerződés
" " 200 g.
Mi, alulírottak,
a továbbiakban VÁLLALKOZÓ, akit az eljáró főigazgató képvisel
alapító okirata alapján "" 200-as számú engedély egy szemre
az orvosi szolgáltatások ismerete és az Orosz Föderáció kormányának 1996. január 13-i 27. számú rendelete, valamint
a továbbiakban ÜGYFÉL, másrészt jelen szerződést az alábbiak szerint kötötték:

1. A VÁLLALKOZÓ vállalja:
1. Az ÜGYFÉL járóbeteg-kártyáján szereplő előzetes diagnózis és kezelési terv szerint (200_. sz. / A szerződés 1.1. pont)
2. orvos,

(Az orvos teljes neve)
amely a legmagasabb színvonalú és legfájdalommentesebb kezelési módszereket köteles biztosítani a szerint orvosi indikációk, szükség esetén fájdalomcsillapítók alkalmazásával.

1. A kezelőorvos előre nem látható távolléte esetén a kezelésre kijelölt napon VÁLLALKOZÓ jogosult más orvost kijelölni a kezelésre.
1. A VEVŐ vállalja:
1. kövesse a kezelőorvos és az egészségügyi személyzet minden utasítását.
2. Érkezz kezelésre az orvossal egyeztetett időpontban.
3. Tartsa be a megfelelő szájhigiéniát, és vegyen részt a tervezett orvosi ellenőrzéseken.
4. Az orvosi szolgáltatásokért a jelen szerződés megkötése előtt megismert árlista árain fizessen.
2. Az ÜGYFÉL ezzel egyetért speciális típusok kezelését a VÁLLALKOZÓ illetékes szakemberei végzik.
3. A VÁLLALKOZÓ felelősséggel tartozik kötelezettségeinek saját hibájából történő nem vagy nem megfelelő teljesítése esetén.
4. A VÁLLALKOZÓ és a VEVŐ között a nyújtott szolgáltatások minőségével kapcsolatos nézeteltérés esetén a felek közötti vitát a VÁLLALKOZÓ főorvosa (főorvos helyettese) tárgyalja. Ha a nézeteltéréseket nem sikerül megoldani, a vitákat klinikai szakértői bizottságok és (vagy) a Fogorvosi Szövetség (Összoroszország) területi szervezeteinek szakértői vizsgálják meg az előírt módon.
5. Egyéb feltételek minden típusú fogászati ​​szolgáltatásra, kivéve a parodontológiát, 36 hónap garancia jár, feltéve, hogy a VÁLLALKOZÓ rendszeresen, legalább 6 havonta meglátogatja megelőző vizsgálatot.

VÁLLALKOZÓ ÜGYFÉL
(a beteg teljes neve)

TÉRKÉP KARBANTARTÁSI MINTA

• A járóbeteg-kártyán rövidítések nem megengedettek;
• Ha tömést talál, jelzi, hogy a fog melyik felületén található ^;
• Az üreg kialakításakor annak fekete szerinti osztálya van feltüntetve.

Közepes fogszuvasodás
Panaszok: hideg, édes rövid távú fájdalomra, üreg jelenlétére. Adja meg a fog képletét.
Objektíven: a (név)felületen, (fogképlet) - szuvas üreg közepes mélység lágyított, pigmentált dentinnel készült. A szondázás fájdalmas a zománc-dentin határ mentén. Rövid távú fájdalom termikus ingerekből. Az ütőhangszerek negatívak.
Kezelés: Alkalmazás alatt érzéstelenítő gyógyszer, koncentráció, dózis és infiltrációs (vezetési) érzéstelenítő gyógyszer, adrenalin koncentráció és dózis, osztálynak megfelelő üreg alakul ki (add meg), az alja könnyű, sűrű. Az üreg orvosilag kezelt (jelölje meg mivel). A felület (nevén) az elvégzett manipulációk leírása - töltés, helyreállítás stb., az anyag megnevezésével és a szín megjelölésével. Köszörülés, polírozás.
mély szuvasodás
Panaszok: szuvas üreg jelenléte, táplálék lenyelése, rövid távú fájdalom a hőmérsékleti ingerek miatt (a fog képletét jelölje meg).
Objektíven: a (név)felületen (jelölje meg a fog képletét) mély szuvas üreg található, amely megpuhult dentinnel van kitöltve. A szondázás enyhén fájdalmas a szuvas üreg alján és a zománc-dentin határ mentén. Gyors reakció a termikus ingerekre. Az ütőhangszerek negatívak.
Kezelés: Alkalmazási érzéstelenítés esetén a gyógyszer, koncentráció, dózis és infiltrációs (vezetési) érzéstelenítés megnevezése, adrenalin koncentrációja és kialakult dózisa és a kezelt gyógyszer (adja meg mivel) az üreget osztály szerint (adja meg). Az alja világos
(gyengén pigmentált), sűrű. Terápiás betét (név). Szigetelő tömítés (név). A felület (nevén) az összes elvégzett manipuláció leírása - töltés, restaurálás, inlay stb., az anyag nevével és a szín megjelölésével. Köszörülés, polírozás.
A pácienst figyelmeztetik a fájdalom lehetőségére és a fog denerválásának szükségességére. ,
A páciens aláírása

Röntgenfelvételek elemzése

1. A fog koronarészének értékelése (alak, kontúrok, szuvas üregek jelenléte, kapcsolatuk a fogüreggel);
2. Fogüreg (perforációk jelenléte, hiánya, alakja, mérete, szerkezete, jelenléte);
3. foggyökér (szám, méret, forma, körvonalak; törés, perforáció, képződés és reszorpció foka);
4. Gyökércsatorna (jelenlét, hiány, szélesség, eltüntetés, görbület, töltőanyag jelenlétében - a töltés mértéke, idegen testek);
5. A periodontium állapota (a parodontális rés kitágulása, a csontszövet ritkasága); f
6. Az állkapocs alveoláris folyamatainak csontszövete (pusztulás, csontritkulás, osteosclerosis);
7. kortikális lemez(konzervált, megsemmisült);
8. Interalveoláris septa (a körvonalak jellege, szerkezete, a gerincek változásai).

A fogászati ​​beteg kórlapja a páciens azonosítására szolgáló dokumentum. Az orvosi kártya leírja az állapot jellemzőit és az egészségi állapotában bekövetkezett változásokat.

A kórlap minden adatát az orvos tölti ki, és műszeres, laboratóriumi és hardveres vizsgálatok adatai igazolják. Ezenkívül a kórlap a kezelés összes jellemzőjét és szakaszát tükrözi.

Minden fogorvosi páciensről több dokumentum készül, amelyekbe beletartozik az önkéntes hozzájárulás fogászati ​​kezelés, hozzájárulás személyes adatainak kezeléséhez és fogászati ​​beteg orvosi igazolványa.

A RaTiKa fogászati ​​klinikán (Jekatyerinburg) elmondták nekünk a regisztráció szabályait.

Fogászati ​​beteg orvosi kártyája

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendelete már 1980. október 4-én jóváhagyta a 043 / y nyomtatványt, amelyet kifejezetten a fogászati ​​betegek nyilvántartásának vezetésére szántak.

A fogorvosoknak szigorúan be kellett tartaniuk ezt a nyomtatványt, de már 1988-ban a fenti rendelést törölték. Azóta nem adtak ki olyan törvényt, amely arra kötelezné a fogorvosokat, hogy egy meghatározott formájú egészségügyi dokumentációt használjanak. 2009. november 30-án azonban az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma levelet adott ki, amelyben azt javasolta, hogy az orvosok a régi nyomtatványokat használják tevékenységeik nyilvántartására (fogorvosok számára - 043 / y).

A hatályos jogszabály javasolja (de nem kötelezi) a 043 / y nyomtatvány használatát a fogászati ​​betegek egészségügyi dokumentációjához. A legkényelmesebb azonban a betegnyilvántartásokat a megfelelő fogászati ​​programokban vezetni.

A legtöbb klinika használja ezt az űrlapot, de gyakran kissé átalakítja kényelmesebb formátumba, például A5 helyett A4-es méretben nyomtat, vagy egyéb kisebb változtatásokat hajt végre.

A fogászati ​​páciens orvosi kártyáját a páciens első fogászati ​​rendelői látogatásakor töltik ki. A személyes adatokat (név, nem, életkor stb.) ápolónő vagy fogorvosi ügyintéző tölti ki, a kártya többi részét pedig kizárólag a kezelőorvos tölti ki.

A fogászati ​​beteg orvosi igazolványának orvos általi kiállításának szabályai

1. A kártya információkat tartalmaz a beteg diagnózisáról és panaszairól.
2. A diagnózis a vizsgálat után kerül a kártyára.
3. Lehetőség van a diagnózis pontosítására vagy teljes megváltoztatására. Módosításkor a dátumot fel kell tüntetni.
4. Fontos megjegyezni a páciens egyidejű vagy a fogászati ​​beavatkozások szempontjából jelentős betegségeinek jelenlétét, olyan betegségeket, amelyeket már elszenvedett.
5. Le kell írni az aktuális betegség kialakulását, bele kell foglalni az objektív vizsgálat során nyert adatokat, információkat a harapásról, a nyálkahártya állapotáról, a szájüregről, az ínyről, az alveoláris folyamatokról és a szájpadlásról.
6. röntgensugarak, laboratóriumi kutatás szerepelnie kell a fogorvosi betegtáblázatban is.

Mindegyikük rögzítse a kezelés szakaszait egy külön lapra, majd helyezze el a kártyára.

Az orvosi feljegyzések tárolásának szabályai

• Az orvosi kártyának mindig benne kell lennie, otthon nem adják ki a betegnek. De azt javasoljuk, hogy adjon magával egy speciális nyomtatványt a betegnek, amelyen feltünteti a következő látogatás időpontját. Kifejlesztheti és kiadhatja saját maga, vagy használhatja a partnercégek, például egy fogkrémgyártó által kínált terméket.
• Jogi okiratnak minősülő kártyát attól a naptól számítva 5 évig meg kell őrizni, amikor a páciens utoljára felkereste a fogászatot, és a kártyán ennek megfelelő bejegyzést tettek. A dokumentum ezután archiválásra kerül.
• Az orvosi feljegyzések tartalmából ki kell zárni a titoktartási kötelezettség megsértésének és az azokhoz való jogosulatlan hozzáférés lehetőségét, ezért célszerű azokat zár alatt tartani.

Tájékozott önkéntes hozzájárulás fogászati ​​kezeléshez

A fogorvosi szolgáltatások a „Lista bizonyos fajták orvosi beavatkozások amelyhez az állampolgárok az orvosválasztás során önkéntesen tájékozottan hozzájárulnak és orvosi szervezet egészségügyi alapellátásban részesülni”, amelyet 2012. április 23-án hagyott jóvá az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma. Jelen dokumentum aláírásával a páciens igazolja, hogy önként kezeli a fogászatot, részletesen elmagyarázták neki bizonyos eljárások szükségességét, amelyek tervét a kórlapja előírja. Az ügyfél megértést mutat lehetséges eredményeket, meglévő kockázatok és alternatív kezelések. Tisztában van a tervezett kezelés lehetséges mellékhatásaival (fájdalom, kellemetlen érzés, arcduzzanat, hideg/meleg érzékenység stb.). A páciens azt is megerősíti, hogy megérti, hogy a kezelési terv módosulhat a folyamat során.

A dokumentumot maga a beteg vagy meghatalmazott személy is aláírhatja (ha van olyan dokumentum, amely megerősíti az érdekképviseleti jogot).

Hozzájárulás a személyes adatok kezeléséhez

Ez a dokumentum feljogosítja a szervezetet a beteg személyes adatainak (név, születési idő, személyazonosító okmány típusa stb.) kezelésére a hatályos jogszabályoknak megfelelően. Ha a beteg kiskorú, a személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulást a szülők vagy törvényes képviselők írják alá.

Minden anyag biztosított fogászati ​​Klinika"RaTika" (Jekatyerinburg). Szöveg: Gertner Erzsébet

OKUD űrlapkód ___________

OKPO szerinti intézménykód ______

Orvosi dokumentáció

043/y számú nyomtatvány

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma jóváhagyta

04.10.80 1030. sz

Az intézmény neve

ORVOSI KÁRTYA

fogászati ​​beteg

No. _____________ 19 ... g. ____________

Teljes név ________________________________________________________

Nem (M., F.) __________________________ Életkor ____________________________________

A cím _________________________________________________________________________

Szakma ______________________________________________________________________________

Diagnózis _________________________________________________________________________________

Panaszok ________________________________________________________________________________

Múltbeli és kísérő betegségek _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

A jelenlegi betegség kialakulása _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

A tipográfiához!

dokumentum létrehozásakor

A5 formátum

oldal 2 f. 043/y sz

Objektív vizsgálati adatok, külső vizsgálat ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

A szájüreg vizsgálata. Fogászati ​​állapot

Szimbólumok: hiányzik -

0, gyökér - R, fogszuvasodás - C,

Pulpitis - P, parodontitis - Pt,

lezárt - P,

Parodontális betegség - A, mobilitás - I, II

III (fok), korona - K,

Művészet. fog - I

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Harapás _________________________________________________________________________________

A szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris folyamatok és a szájpad állapota

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Röntgen, laboratóriumi adatok ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

oldal 3 f. 043/y sz

dátum		A kezelőorvos vezetékneve

A kezelés eredményei (epikrízis) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Utasítás ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Kezelőorvos _______________ Osztályvezető _________________________

oldal 4 f. 043/y sz

Kezelés _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Előzmény, állapot, diagnózis és kezelés a visszatérő betegségek kezelésében	A kezelőorvos vezetékneve

oldal 5 f. 043/y sz

Felmérés terve	Kezelési terv	Konzultációk

stb. az oldal aljára

LEHETŐSÉGEK A FOGKIVÁLÁSRA ÉS EGYÉB ORTOPÉD MANIPULÁCIÓKRA JAVALTOTT BETEGEK ELŐZMÉNYÉNEK RÖGZÍTÉSÉRE

Krónikus parodontitis súlyosbodása

1. példa

helyi változások. Külső vizsgálaton nincs változás. Submandibularis A nyirokcsomók bal oldalon kissé megnagyobbodott, tapintásra fájdalommentes. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: tömés alatt, megváltozott szín, ütése fájdalmas. A 27-es gyökércsúcsok területén az íny nyálkahártyájának enyhe duzzanata a vesztibuláris oldalról, ennek a területnek a tapintása enyhén fájdalmas. A 27-es röntgenfelvételen a nádorgyökeret a csúcsig lezártuk, a bukkális gyökereket - hosszuk 1/2-ig. Az elülső bukkális gyökér csúcsán elmosódott körvonalú csontszövet ritkaság található.

Diagnózis: "krónikus parodontitis súlyosbodása 27 fog".

a) Tuberális és palatinális érzéstelenítésben 2%-os novokainoldattal - 5 mm-es vagy 1%-os trimecanne oldattal - 5 mm plusz 0,1%-os adrenalin-hidrokloriddal - 2 csepp (vagy anélkül) extrakciót végeztünk (a fog megadása), a lyuk küretezése ; vérrögvel teli lyuk.

b) Infiltráció és palatinus érzéstelenítés esetén (az érzéstelenítők, lásd a fenti bejegyzést, jelzik az adrenalin jelenlétét), a ( 8 7 6 | 6 7 8 ), a lyuk küretálása; vérrögvel teli lyuk.

c) Infiltráció és palatinus érzéstelenítés esetén (az érzéstelenítők, lásd a fenti bejegyzést, jelzik az adrenalin jelenlétét), a ( 5 4 | 4 5 ). A lyuk (lyukak) küretezése, a lyuk(ok) vérrög(ök)tel töltöttek (voltak).

d) Infraorbitális és palatinus érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) (5 4 | 4 5).

e) Infiltráció és incizív érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) 3 2 1 | 1 2 3. A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

f) Infraorbitális és incizív érzéstelenítésben (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik), a ( 3 2 1 | 1 2 3 ). A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

Akut gennyes parodontitis

2. példa

Fájdalom panaszok a 32-es körzetben, fülbe sugározva, fájdalom harapáskor a 32-ben, "kinőtt" fog érzése. Az általános állapot kielégítő; korábbi betegségek: tüdőgyulladás, gyermekkori fertőzések.

A betegség története. Körülbelül egy éve 32 évesen jelentkezett először a fájdalom, különösen éjszaka volt zavaró. A beteg nem ment orvoshoz; fokozatosan alábbhagyott a fájdalom. 32 nappal ezelőtt a fájdalom újra megjelent; orvoshoz ment.

helyi változások. Külső vizsgálat szerint nincs változás. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak, tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. A szájüregben 32 - a fogüreggel kommunikáló mély szuvas üreg van, mozgékony, az ütés fájdalmas. Az íny nyálkahártyája a 32-es területen enyhén hiperémiás, ödémás. A 32-es röntgenfelvételen nincs változás.

Diagnózis: akut gennyes parodontitis 32"

a) Mandibuláris és infiltrációs érzéstelenítésben (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) kihúzásra került sor (jelölje meg a fogat) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; a lyukakat összenyomják, és vérrögökkel töltik meg.

b) Torusalis érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38-at eltávolítottak.

A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

c) Kétoldali mandibularis érzéstelenítésben (anesztetikumok lásd fent) eltávolítottuk a 42, 41, 31, 32 lyukat, a lyukat összenyomtuk és vérrögvel feltöltöttük.

d) alatt infiltrációs érzéstelenítés(az érzéstelenítők lásd fent, az adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolítva 43, 42, 41, 31, 32, 33. A lyuk küretje, összenyomjuk és vérrögvel megtöltjük.

Akut gennyes periostitis

3. példa

Panaszok a jobb oldali arc duzzanata, fájdalom ezen a területen, láz.

Múltbeli és kísérő betegségek: nyombélfekély, vastagbélgyulladás.

A betegség története. Öt nappal ezelőtt fájt 3 |; két nappal később duzzanat jelent meg az íny területén, majd be bukkális régió. A beteg nem ment el orvoshoz, melegítő betétet tett az arcára, meleg intraorális szódafürdőt végzett, fájdalomcsillapítót vett be, de a fájdalom nőtt, a duzzanat nőtt, és a beteg orvoshoz fordult.

helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációjának megsértését állapítják meg a jobb oldali bukkális és infraorbitális régiók duzzanata miatt. A felette lévő bőr színe nem változik, fájdalommentesen gyűrődik. A jobb oldali submandibularis nyirokcsomók megnagyobbodtak, tömörültek, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj szabadon nyílik. A szájüregben: 3 | - a korona megsemmisült, ütése mérsékelten fájdalmas, mobilitása II - III fok. Genny ürül ki az íny széle alól Átmeneti redő a területen 4 3 2| jelentősen megduzzad, tapintásra fájdalmas, fluktuációt határoznak meg.

Diagnózis: "a felső állkapocs akut gennyes periostitise a jobb oldalon a területen 4 3 2| »

4. példa

Duzzanat panaszok alsó ajakés álla nyúlik felső szakasz szubmentális terület; éles fájdalmak az alsó állkapocs elülső részén, általános gyengeség, étvágytalanság; testhőmérséklet 37,6 ºС.

A betegség története. Egy héttel ezelőtti hipotermia után a korábban kezelt 41-nél spontán fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom. A betegség kezdetétől számított harmadik napon a fog fájdalma jelentősen csökkent, de megjelent az alsó ajak lágy szöveteinek duzzanata, amely fokozatosan növekedett. A beteg nem végzett kezelést, a betegség 4. napján fordult a klinikához.

Múltbeli és kísérő betegségek: influenza, mandulagyulladás, penicillin intolerancia.

helyi változások. A külső vizsgálat az alsó ajak és az áll duzzanatát mutatja, lágy szövetek színe nem változik, szabadon hajtogatható. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj kinyitása nem nehéz. Szájüregben: az átmeneti redő a 42, 41, 31, 32, 33 tartományban kisimul, nyálkahártyája ödémás, hiperémiás. Tapintással ezen a területen fájdalmas infiltrátumot és a fluktuáció pozitív tünetét határozzák meg. A 41-es korona részben megsemmisült, ütése enyhén fájdalmas, I fokú mozgékonyság. Ütőhangszerek 42, 41, 31, 32, 33 fájdalommentesen.

Diagnózis: "akut gennyes periostitis az alsó állkapocsban a 42, 41, 31, 32 területen".

Az állkapocs heveny gennyes periostitisének ortopédiai beavatkozásának rögzítése
Infiltrációs (vagy vezetési - ebben az esetben adja meg, melyik) érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítő lásd fent, az adrenalin jelenlétét jelzi) az átmeneti redő mentén bemetszést ejtettek a 43, 42, 41 tartományban.

(jelölje meg a fogak képletét) 3 cm (2 cm) hossza a csontig. Genny van. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Kijelölve (adja meg gyógyszereket a betegnek felírt adagot).

A beteg _______ és _____________ között rokkant, kiállítva betegszabadság Nem. ______. Megjelenés ______ az öltözködéshez.