Alates kaasaegse struktuuri loomisest hambaravi hambaravi patsiendi haiguslugu on selle põhielement. See eksisteeris siis, kui muud dokumendid, ilma milleta on võimatu ette kujutada kaasaegse kliiniku tööd, (leping, vabatahtlik protokoll teadlik nõustumine, kindlustuspoliis jne) polnud veel üldse teada.
Paljud hambakliinikud ignoreerivad aga täielikult või osaliselt selle rolli meditsiiniline kaart hambaravi patsient: seda kas ei kasutata üldse või moderniseeritakse, muudetakse, leiutades oma võimalused. Ja kui hambapatsiendi haiguskaardi teemal erinevate variatsioonide kasutamisest aru saab (paljudes aspektides on olemasolev vorm juba tolleaegsetest nõuetest maha jäänud), siis täielik puudumine haiguslugu on täiesti vastuvõetamatu.
Mis on hambaravi patsiendi haiguslugu?
Hambapatsiendi haiguslugu on patsiendi nõuetekohaselt identifitseeriv dokument, mis sisaldab tema seisundi tunnuseid ja tema terviseseisundi muutusi iseloomustavaid andmeid, mis on arsti poolt kindlaks määratud ja kinnitatud laboratoorsete, instrumentaalsete ja aparaatsete uuringute käigus, samuti patsiendi seisundi tunnuseid ja terviseseisundi muutusi iseloomustavaid andmeid. ravi omadused.
Hambaravipatsiendile arstikaardi tegemine -
Hambapatsiendi haiguskaart vormistatakse vastavalt ENSV Tervishoiuministeeriumi 04.10.1980 korraldustele nr 1030 ja 31.12.1987 nr 1338. Samal ajal on Tervishoiuministeeriumide Tervishoiuministeerium NSV Liit ja Vene Föderatsioon suutsid arstikaardiga korraldada äärmise segaduse. 1988. aastal anti välja ENSV Tervishoiuministeeriumi korraldus (nr 750 05.10.1988), mille kohaselt tervishoiuministeeriumi korraldus nr 1030 muutus kehtetuks. Teine, uuem tervishoiuministeerium, nüüdne Vene Föderatsioon, hakkas aga alates 1993. aastast regulaarselt viitama ENSV Tervishoiuministeeriumi korralduse nr 1030 sätetele, tehes selles vastavaid muudatusi ja täiendusi.
Puuduvad hilisemad Venemaa Tervishoiuministeeriumi põhikorraldused või muud aktid, mis kehtestavad haigusloo vormi. Seetõttu, kuigi paljud korralduse nr 1030 sätted on kaotanud oma jõu, on uues reguleerivad dokumendid perioodiliselt viidatakse nendele korralduse osadele, mis on seotud käitumisega meditsiinilised andmed... Eelkõige jääb nõue, et kõik raviasutused(märkus, olenemata omandivormist), on kohustatud säilitama kehtestatud vormis haiguslugu. Hambaravis on see vorm nr 043 / u "Hambapatsiendi meditsiinikaart".
Mida haiguslugu sisaldab?
Haiguslugu number 043 / y sisaldab kolme põhiosa.
1) Esimene osa- passi osa. See sisaldab:
- Kaardi number;
- selle registreerimise kuupäev;
- patsiendi perekonnanimi, eesnimi ja isanimi;
- patsiendi vanus;
- patsiendi sugu;
- aadress (registreerimiskoht ja alaline elukoht);
- elukutse;
- diagnoosimine esimesel visiidil;
- teave ülekantud ja kaasuvate haiguste kohta;
- teave haiguse praeguse (mis sai esmase ravi põhjuseks) arengu kohta.
Seda jaotist saab täiendada üle 14-aastaste isikute passiandmetega (seeria, number, väljaandmise kuupäev ja koht) ning alla 14-aastaste isikute sünnitunnistuste andmed.
2) Teine osa- objektiivse uurimistöö andmed. See sisaldab:
- välisuuringu andmed;
- andmed suuõõne uuringust ja hammaste seisundi tabel, mis on täidetud ametlikult aktsepteeritud lühendite abil (puudub - O, juur - R, kaaries - C, pulpiit - P, parodontiit - Pt, täidetud - P, periodontaalne haigus - A, liikuvus - I, II, III (aste), kroon - K, kunstlik hammas- JA);
- hammustuse kirjeldus;
- suu limaskesta, igemete seisundi kirjeldus, alveolaarsed protsessid ja taevas;
- Röntgeni- ja laboratoorsed andmed.
3) Kolmas lõik- ühine osa. See koosneb:
- uuringuplaan;
- raviplaan;
- ravi iseärasused;
- konsultatsioonide, konsultatsioonide protokollid;
- rafineeritud keel kliinilised diagnoosid jne.
Mõned haigusloo tunnused
Hambapatsiendi haigusloo materjal ja tüüp ei oma suurt tähtsust. Seda saab valmistada kliinikus või tüpograafilisel meetodil ja reeglina on see A5-formaadis märkmik. Peamine nõue on, et see oleks paberkoopia ja selle dokumendid oleksid seadusega kinnitatud kujul. Passi osa vormistab arstlik registripidaja, kliiniku administraator või õde.
Kõik muud kanded haigusloosse teeb ainult arst, loetavalt, parandusteta (võimalik kande trükitud (arvuti)versioon), kasutades ainult üldtunnustatud lühendeid. Diagnooside formulatsioonid, anatoomilised struktuurid, instrumentide nimetused ja ravimid märgitud täielikult, ilma lühenditeta, võttes arvesse ametlikult kasutatavat terminoloogiat. Tehtud sissekanne on kinnitatud arsti allkirja ja isikliku pitseriga.
Lisaks dokumentidele tuleb haigusloosse kanda (kleepida):
- analüüsi tulemused (olemasolul) - originaalid või koopiad;
- väljavõtted teistest raviasutustest, kus osutati hambaravi, eriti kui hambaravi osutamine muudes asutustes toimus pärast patsiendi esmakordset pöördumist (vaatluse alustamist) selles hambakliinikus;
- meditsiinilised aruanded, ekspertarvamused, saadud konsultatsioonid seoses haigustega, mille puhul patsienti selles kliinikus jälgitakse;
meditsiinilised aruanded, ekspertarvamused, konsultatsioonid, mis on saadud seoses muude haigustega, mille kulg võib mõjutada hambahaiguse tunnuseid; - teave onkoloogiliste uuringute läbiviimise kohta (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korralduse "Vene Föderatsiooni elanikkonna onkoloogilise abi korralduse parandamise meetmete kohta" nr 270, 12.09.1997 alusel);
- teave annuse kohta kiirgusega kokkupuude ajal patsient saanud Röntgenuuringud(Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi 31. detsembri 1999. a korralduse "Personali ja elanikkonna kiirgusdooside riikliku statistilise seire kehtestamise kohta" nr 466 alusel);
- hammaste röntgenülesvõtted ja näo-lõualuu piirkond selles hambakliinikus tehtud patsient.
Vaatleme viimasel punktil üksikasjalikumalt. Kõigist tõenditest, mida pooled kasutavad kohtus tarbijate esitatud teenuste kvaliteediga seotud nõuete käsitlemisel, suurim väärtus teha täpselt röntgenipilte. Miks? Näiteks analüüsime vastuoluline olukord mis esineb kõige sagedamini.
Patsient ravis hambaid mitmes kliinikus ja tegi pärast ravi lõppu igal pool röntgenipilte. Samas olid muidugi kõikides kliinikutes olemas teatud ravi fakti kinnitavad dokumendid (teenuste osutamise lepingud, kanded arstikaardile, maksekviitungid, tšekid jne). Ühes kliinikus purunes hamba kanalis ravi ajal instrument. Patsient aga ei esitanud kaebust mitte kliinikule, kus instrument ära lõhuti, vaid rikkamatele, kus teda raviti.
Samas on peaaegu võimatu tõestada pretensioonis märgitud kliiniku süü puudumist, kui kliinikul ei ole võimalik esitada pärast ravi lõppu tehtud röntgenipilti. Seetõttu on kliinik ülimalt huvitatud, et kõik patsiendi tehtud pildid enda juures säiliksid. Siiski tekivad siin teatud juriidilised raskused.
Fakt on see, et tavaliselt on röntgenikiirgus hinnakirjas kliinikute kaupa eraldi liigid teenuseid. Ja Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku ja "Tarbija õiguste kaitse seaduse" alusel on patsiendil õigus käsitleda tehtud röntgenuuringut tasulise teenusena, mille materiaalne väljendus (tulemus) muutub röntgen. Sellest tulenevalt omandab patsient täieliku õiguse seda pilti ise teha.
Kliinikule selline olukord muidugi üldse ei sobi. Seetõttu kasutab kliinik tavaliselt järgmist väljumisvalikud:
- lisama Lepingusse selle osutamiseks hambaraviteenused punkt, mille kohaselt on kliinikus tehtud röntgenpildid hambaravi patsiendi haigusloo lahutamatu osa. Sel juhul jäävad kõik kliinikus tehtud pildid patsiendiga sõlmitud lepingu alusel tema omandisse.
- patsiendile ei anta mitte kujutist ennast, vaid selle kujutist paberil või muul kandjal – näiteks koopia visiograafist või skannitud pildi väljatrükk.
Kõik eelnev kehtib aga hambapatsiendi arstikaardi vormi nr 043/a kohta. Kui hambakliinik kasutab oma haigusloo vormi, siis uuringu ajal võib see olla tõsiseid probleeme... Fakt on see, et patsient saab esitada kliinikule avalduse hambaravi patsiendi haigusloo kohta tõendite esitamiseks. seadusega kehtestatud näidis (vorm nr 043 / a).
Sellisel juhul võib kohus tõlgendada hambakliiniku poolt erinevas vormis haiguskaardi väljastamist kui formaalset alust tunnistada see vorm seaduse nõuetele mittevastavaks ning selle alusel ei tohi kaarti mittevastavaks tunnistada. aktsepteerida kirjaliku tõendina. Ja see võimaldab teil ignoreerida kõiki kaardile tehtud kirjeid ja anda patsiendile alust süüdistada kliinikut ebaõiges arvestuse pidamises.
Kuna see kaardi vorm on tõepoolest moraalselt vananenud ega kajasta täielikult nii tsiviilseadusandluse muudatusi kui ka uusi diagnostika- ja ravistandardeid, muutub selle teatav kaasajastamine vältimatuks. Seetõttu kasutavad nad hambaravis sellest olukorrast väljapääsuna meditsiinikaardi lisalehte (teabeleht), võttes arvesse konkreetse kliiniku eripära. Hambakliiniku jaoks on palju hullem, kui hambapatsiendi haiguslugu üldse ei peeta.
Korduma kippuvad küsimused -
- Kes kannab haiguslugu?
Passi osa täidab registripidaja, administraator või õde, kõik muud kanded teeb ainult arst. - Kuidas meditsiinilisi andmeid sisestatakse?
Loetavalt, ainult üldtunnustatud lühendeid kasutades, ilma parandusteta, käsitsi või trükitud kujul, mis on kinnitatud arsti allkirja ja isikliku pitseriga. - Milleks on meditsiinikaart?
Hambapolikliiniku huvide mõistlikuks kaitseks ennekõike kohtus. - Kas hambaarst võib patsiendile väljastada tervisekaardi?
Vormiliselt jah, tegelikult – ei. - Milliseid probleeme võib tekkida valede kaardivalikute kasutamisel?
Kaardi valet versiooni kohus ei pruugi tunnistada kirjalikuks tõendiks ning antud juhul ilmnev seaduses nõutud dokumentide puudumine võib kaasa tuua õigusnõudeid. - Kas patsiendil on õigus röntgenipilte teha?
Jah, vähemalt fotode koopiad paberil või muul kandjal. - Kuidas hambaarstid haiguslugusid kaasajastavad?
Kasutage haiguslugu - teabelehte.
ORTOPEEDILISE HAMBARAVI OSAKONNAS
Hambaravi patsiendi haiguslugu
Mis tahes eriala hambaarsti tööarvestuse põhidokument on ENSV Tervishoiuministeeriumi 04.10.1980 korraldusega nr 1030 kinnitatud hambapatsiendi haiguskaart vorm 043-y.
Tervisekaart (ambulantne kaart või haiguslugu) on ambulatoorse vastuvõtu kohustuslik dokument, mis täidab järgmisi funktsioone:
on plaan põhjalik uurimine patsient;
registreerib anamneesi, patsiendi kliiniliste ja parakliiniliste uurimismeetodite andmed, mis kajastavad tema suuõõne organite ja kudede seisundit;
fikseerib raviplaani ja etapid, muutused patsiendi seisundis;
võimaldab võrrelda erinevatel aegadel tehtud uuringute tulemusi;
annab andmeid teaduslikud uuringud;
on juriidiline dokument, mida käsitletakse erinevates konfliktsituatsioonid, sealhulgas kohtutes.
Kinnitatud vormis haiguslugu väljastatakse reeglina tüpograafiliselt. Praegu kasutatakse kliinikutes ambulatoorse kaardi vormistatud arvutiversiooni, kuid tingimusel, et dubleerimine on kohustuslik paberil.
Meditsiinikaart (registreerimisvorm 043-y) sisaldab:
passi osa, mis täidetakse registratuuris patsiendi esmakordsel kliinikusse pöördumisel;
meditsiiniüksus, mille täidab otse arst ja mis sisaldab:
- hammaste seisund (välimine läbivaatus, suuõõne uurimine);
- lisauuringute andmed (näiteks elektrodontomeetria, radiograafia);
- diagnoos ( põhiline hambaravi, peegeldades morfoloogilisi ja funktsionaalsed häired dentoalveolaarne süsteem; samaaegne hambaravi; samaaegne somaatiline);
- raviplaan, mis sisaldab vajadusel ettevalmistavad tegevused(sanitaar- ja eri-) ning tegelikud ortopeedilise ravi meetodid;
- ravipäevik.
Patsiendi anamneesi kirjutamisel ortopeedilise hambaravi kliinikus peaks aluseks olema hambapatsiendi ambulatoorse kaardi kõigi veergude järjepidev, piisavalt detailne, asjatundlik ja täpne täitmine, et seda lugev inimene saaks aru kirjete sisust.
Patsiendi dokumentide kirjutamise tunnused
hammaste kõvade kudede defektidega
^ DIAGNOOSI PÕHJENDUS
UURING
hammaste eesmise rühma kõvakudede defektide korral - esteetilist laadi probleemid, mis on põhjustatud kaasasündinud või omandatud hambakudede pinna- ja värvidefektidest, nende kuju või asendi muutustest hambumuses, hammaste hävimisest või täielikust puudumisest. koronaalosa jne;
närimisrühma hammaste kroonide hävitamisega - närimisfunktsiooni rikkumine;
märkimisväärse hävinguga suur hulk hambad - muutused välimuses (muutused näo proportsioonides), valu temporomandibulaarses liigeses;
mõningatel juhtudel - ülitundlikkus hambad (näiteks kõvade hambakudede suurenenud hõõrdumisega, kiilukujuliste defektidega).
Count "Varasemad ja kaasnevad haigused" - sisestatakse andmed üldise somaatilise patoloogia kohta: haigused südame-veresoonkonna süsteemist, seedetrakti, endokriinne patoloogia, ülekantud nakkushaigused jne Loetletud patoloogilised seisundid võivad mõjutada proteeside valmistamise materjalide valikut, proteesimise alguse ajastust, planeeritud ravi etappe, anesteetikumide valikut hammaste ettevalmistamisel. Niisiis, anesteesia jaoks kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiaga patsientidele anesteetikum ei tohiks sisaldada adrenaliini.
Count "Allergia ajalugu" patsiendilt küsitakse, kas neid on olnud allergilised reaktsioonid peal ravimid, rajatised kodukeemia, toiduained ja teised, kas anesteesiat on varem kasutatud ja kas pärast selle rakendamist esines tüsistusi.
Diagnostika jaoks patoloogiline seisund dentoalveolaarsüsteemi tuleb hoolikalt uurida patsiendi hammaste seisund järgneb Täpsem kirjeldus see on haigusloos.
Kontseptsiooni sisse "Hambaravi seisund" sisaldab andmeid patsiendi välise läbivaatuse ja tema suuõõne uurimise kohta.
Välise läbivaatuse tulemuste kirjeldamisel tuleb erilist tähelepanu pöörata:
proportsioonide muutumise tunnused - näo alumise osa kõrguse vähenemine, mis võib olla tingitud suure hulga närimishammaste olulisest hävimisest, hammaste kõvade kudede suurenenud kulumisest;
liigutuste olemus alalõug;
temporomandibulaarsete liigeste peade liigutuste iseloom (mis määratakse palpatsiooniga).
Patsiendi suuõõne uurimise tulemuste kirjeldamisel täita hambaravi valem, mis on kahekohaline süsteem, milles vaheldumisi (paremalt vasakule sisse ülemine lõualuu ja vasakult paremale - alumisel küljel) on nummerdatud lõualuude kvadrandid (segmendid) ja lõualuu iga hammas. Hambad on nummerdatud alates keskjoonest. Esimene number tähistab lõualuu kvadranti (segmenti), teine tähistab vastavat hammast.
^ Näide:
P koos R Tk Z P K K
18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38
S P p K K
Hambaravi valemis on legendi kohaselt kõik hambad märgistatud ( ^ N- pitseeritud; KOOS- karioossete õõnsustega, R - oluliselt või täielikult hävinud koronaalosaga); hammaste liikuvuse aste ( 1, P, Sh, 1U), ortopeediliste struktuuridega hambad ( TO- kunstlikud kroonid, Tk.- pin hammas) jne.
Hambavalemi alla salvestatakse täiendavad andmed ortopeediliste meetoditega taastatavate hammaste kohta: koronaalosa hävimise aste, täidiste olemasolu ja nende seisund, värvuse ja kuju muutused, asend hambumuses ja hammaste suhtes. hambumuse oklusaalne pind, kaela eksponeerimine, stabiilsus (või liikuvusaste), sondeerimise ja löökpillide tulemused. Seisundit kirjeldatakse eraldi. marginaalne periodontaalne, eelkõige muutused igemeääres (põletik, retsessioon), igemetasku olemasolu, selle sügavus, hamba ekstra- ja intraalveolaarsete osade vahekord.
Näide:
16 - närimispinnal on täidis, ääresobivus on katki, hambakael on paljastatud, hammas on stabiilne, löökpillid on valutu.
14 - peal mediaalne pind karioosne õõnsus ei ole suured suurused, õõnsuse sondeerimine on valutu.
13 - puudub täielik hamba koronaalosa, juur ulatub 0,5-1,0 mm igemete tasemest kõrgemale, juureseinad on piisava paksusega, tihedad, ilma pigmentatsioonita, juur on stabiilne, löökpillid on valutu, marginaalne ige on ilma põletikunähtudeta, katab tihedalt hambakaela.
11 - kunstlik metallplastist kroon, plastspooni värv on muutunud, täheldatakse igemete ääreserva hüpereemiat.
21 - koronaalosa värvimuutus, intsisaalserva mediaalne nurk on lõhenenud, hammas on stabiilne, asub hambakaares, löökpillid on valutu.
26, 27, 37, 36 - rahuldavas seisukorras kunstlikud täismetallist kroonid, mis katavad tihedalt hambakaela, marginaalsed igemed ilma põletikunähtudeta.
31, 32, 41, 42 - hammaste ladestused, igemete serva kerge hüpereemia.
45 - oklusaalpinnal on täidis rahuldava kvaliteediga, täidise ääresobivus ei ole katki, löökpillid on valutu.
46 - hambumuspinnal suuremõõtmeline täidis, muutunud värviga, sondeerimise käigus määratakse marginaalse sobivuse rikkumine, mediaalse keeletuberkli lõhenemine, hammas on stabiilne, löökpillid on valutu.
Graafikus "hammustada" salvestada andmed asendis oleva hambumussuhte olemuse kohta tsentraalne oklusioon, kattumise sügavus sisse eesmine osa ja hambumuse oklusaalse pinna ilmnenud deformatsioon.
Näide:Ortognaatne hambumus. Ülemiste esihammaste kroonid kattuvad alumiste hammastega rohkem kui 1/3 võrra. Hambumuse sulgemise pinna rikkumine 46 hamba pikenemise tõttu hambumuspinna suhtes 1,5 mm (või ¼ krooni kõrgusest) võrra. Piirkonnas 46 esineb alveolaarprotsessi hüpertroofia, hambakaela paljastamine.
Veerus " Andmed täiendavad meetodid uurimine »Röntgenuuringute tulemused sisestatakse koos iga ortopeedilisele ravile kuuluva hamba röntgenpiltide detailse kirjeldusega. Röntgenpiltide "lugemisel" hinnatakse ja kirjeldatakse hamba varju seisundit järgmise skeemi järgi:
krooni seisund - kaariese õõnsuse olemasolu, täidised, kaariese õõnsuse põhja ja hambaauku suhe;
hambaaugule iseloomulik - täitematerjali, instrumentide, hammaste varju olemasolu;
juurte seisund: kogus, kuju, suurus, kontuurid;
juurekanalite omadused: laius, suund, täitmise aste ja kvaliteet;
periodontaalse lõhe hindamine: ühtlus, laius;
augu kompaktplaadi seisukord: säilinud, hävinud, õhenenud, paksenenud;
periapikaalsete kudede seisund, patoloogilise varju analüüs, selle lokaliseerimise, kontuuri kuju, suuruse ja iseloomu määramine;
ümbritsevate kudede hindamine: hambavaheseinte seisund - kõrgus, otsaplaadi seisund.
^ Näide:
Rahuldava kvaliteediga intraoraalsel röntgenpildil:
16 - määratakse hamba asendi muutus külgnevate suhtes (eend 1,5 mm hambumuspinna suhtes), hamba krooniosas - intensiivne täidismaterjali vari, hambaaugu lähedal. , täidise marginaalne adhesioon on katki, hambavaheseinte atroofia kuni 1/3 juurte pikkusest
13 - koronaalse osa puudumine, juurekanalis kogu kanali pikkuses kuni juuretipuni on ühtlane intensiivne täitematerjali vari. Periodontaalne lõhe ei ole laienenud, periapikaalsetes kudedes muutusi ei esine.
11 - koronaalosa piirkonda projitseerub tehiskrooni metallraami intensiivne vari, juurekanalis kuni ½ selle pikkusest on jälgitav metalltraadi tihvti intensiivne vari. Juurekanali apikaalses kolmandikus täitematerjali varju ei tuvastata. Periodontaalse lõhe ühtlane laienemine. Juuretipu piirkonnas on harulduse fookus luukoe ebaselgete kontuuridega "leegikeelte" kujul.
21 - koronaaalosa intsisaalserva mediaalse nurga lõhenemine, juurekanalis on täidismaterjali intensiivne vari koos täidisefektidega. Periapikaalsetes kudedes muutusi ei toimunud.
46 - hambakrooni piirkonnas täidismaterjali vari, hambaaugu lähedal, täidise marginaalne sobivus on katki, juurekanalid on täitematerjalist vabad. Periapikaalsetes kudedes muutusi ei esine.
32, 31, 41, 42 – kõvade kudede patoloogiat ei tuvastatud, hammastevahelised vaheseinad vähenesid 1/3 juure pikkusest, täheldati kompaktsete otsaplaatide puudumist, ülaosad olid "karbikujulised".
Samas veerus kirjeldatakse elektroodontodiagnostika ja teiste uurimismeetodite andmeid (näiteks temporomandibulaarsete liigeste tomograafia tulemusi hambumusnähtudega patsientidel).
Põhineb andmetel kliiniline läbivaatus ning formuleeritakse täiendavate uurimismeetodite tulemused diagnoos ... Vastavalt sellele graafik "diagnoos" haiguslugu täidetakse alles pärast patsiendi täielikku läbivaatust.
Diagnoosi tegemisel tuleb esile tõsta:
hambumuse põhihaigus ja põhihaiguse tüsistus;
kaasuvad hambahaigused;
kaasnevad haigused on tavalised.
Peamine diagnoos peaks olema üksikasjalik, kirjeldav ja järjekindel rahvusvaheline klassifikatsioon hambahaiguste nosoloogilised vormid, mis põhinevad ICD-l –10 C.
Põhidiagnoosi koostamisel eristatakse kõigepealt morfoloogilisi muutusi dentoalveolaarsüsteemis, viidates etioloogilisele tegurile (nt. 46 kaariese päritoluga hamba krooniosa osaline defekt).
Mõnel juhul põhihaigus (toodud näites 46 hamba krooniosa osaline defekt) võivad kaasneda tüsistused, eelkõige hambumuse oklusaalpinna deformatsioonide näol (muutus 16. hamba asendis - 1 kraadine dentoalveolaarne pikenemine P-a vormid 16 hamba piirkonnas), mis peaks kajastuma ka diagnoosimisel.
Toodud näites põhidiagnoosi morfoloogiline osa on sõnastatud järgmiselt:
“Kaariese päritoluga 13. hamba krooniosa täielik defekt (IROPD üle 0,8). 12. hamba kunstkrooni funktsionaalne ja esteetiline puudulikkus. Osaline defekt 21 traumaatilise päritoluga hamba kõvakudede värvuse muutusega 46 hamba kaariese päritoluga koronaalse osa osaline defekt, mis on komplitseeritud ülemise lõualuu hambumuse oklusaalse pinna deformatsiooniga - dentoalveolaarne pikenemine 1 aste P-a moodustub 16. hamba piirkonnas".
Põhidiagnoosi teine komponent on funktsionaalne osa, iseloomustavad düsfunktsioonid, alalõua liikumine. Näiteks, "Ülemise lõualuu hambumuse esteetiline puudulikkus", « Alumise lõualuu hambumuse funktsionaalne puudulikkus», "Alumise lõualuu liigutuste blokeerimine."
Toodud näites on täielik sõnastus peamine diagnoos järgnevalt:
“Kaariese päritoluga 13. hamba krooniosa täielik defekt (IROPD üle 0,8). 12. hamba kunstkrooni funktsionaalne ja esteetiline puudulikkus. Osaline defekt koos 21 traumaatilise päritoluga hamba kõvakudede värvuse muutusega 46 hamba kaariese päritoluga koronaalosa osaline defekt, mis on komplitseeritud ülemise lõualuu hambumuse oklusaalse pinna deformatsiooniga - - dentoalveolaarne pikenemine 1. aste Pa vorm 16 hamba piirkonnas. Hambumuse funktsionaalne ja esteetiline puudulikkus, alalõualuu liigutuste blokeerimine eesmises oklusioonis.
V samaaegne hambaravi diagnoos kõik tuvastatud hambapatoloogia, mida hakkavad ravima hambaarstid, hambakirurgid, ortodondid (näiteks kaaries, krooniline parodontiit, igemepõletik, parodontiit, suu limaskesta haigused jne).
Näide: « ^ Sügav intsisaalne kattuvus. Krooniline lokaalne katarraalne igemepõletik hammaste piirkonnas 11, 32, 31, 41, 42. Hammaste kaaries 14, 47".
V samaaegne somaatiline diagnoos tähistati somaatilised haigused kardiovaskulaarne, endokriinne, närvisüsteemid, hingamisteede organid, seedetrakt jne.
Sõltuvalt diagnoosi sõnastusest on a raviplaan , mis lisaks kõvade hambakudede defekti tegelikule ortopeedilisele ravile võib hõlmata ka suuõõne eelnevat ettevalmistamist proteesimiseks. Suuõõne ettevalmistamine ortopeediliseks raviks hõlmab on levinud(sanitaar-) ja eriline tegevused (terapeutilised, kirurgilised, ortopeedilised, ortodontilised).
Taastusmeetmed tehakse juhul, kui kaasnev hambadiagnoos viitab ravitavate hammaste esinemisele (kaaries, krooniline parodontiit), parodondi kudede haigused (hambakatt, igemepõletik, parodontiit ägedas staadiumis), suu limaskesta haigused jne.
Näide: “Patsient suunatakse enne proteesimist suuõõne desinfitseerima: hammaste 14, 17 ravi, hambakatu eemaldamine, igemepõletiku ravi. Soovitatav on professionaalne suuhügieen."
Hammaste spetsiaalne ettevalmistus tehakse proteesi näidustustel ja on vajalik efektiivsemaks ortopeediliseks raviks ning välistades ravijärgsete tüsistuste võimaluse.
Enne hammaste kõvade kudede defektide ortopeedilist ravi sagedamini kui teised, eriline terapeutilised meetmed hammaste ettevalmistamine, mille hulgas tuleks märkida:
juurekanalite uuesti täitmine;
ortopeedilise konstruktsiooni jaoks planeeritud hammaste depulpatsioon (näiteks kui on vaja hambaid radikaalselt ette valmistada lai õõnsus, hammaste vertikaalsuunas kallutamisel või liigutamisel);
juurekanalite ettevalmistamine tihvtstruktuuridele (juurekanalite lahtipakkimine).
Kõvade kudede defektide ortopeedilise ravi lõppeesmärk on taastada:
hambakrooni anatoomiline kuju;
hambumuse ühtsus;
kaotatud funktsioonid ja esteetika.
Sellega seoses veerus "Raviplaan" tuleb näidata proteeside disain, mille abil realiseerub ortopeedilise ravi eesmärk.
^ Näide:
"Et taastada koronaalosa anatoomiline kuju
hammas 16 – valatud täismetallist kroon;
hambad 13, 11 - metallkeraamilised kroonid valatud kändudel
tihvti sakid;
hammas 21 - metallkeraamiline kroon;
hammas 46 – valatud metallist kroon valatud kännunõelale.
Kui vajalik, eriväljaõpe proteesimise hamba kohta tuleks veerus üksikasjalikult kirjeldada ka kavandatud tegevusi "Raviplaan".
Näide:
Ülemise lõualuu hambumuse oklusaalse pinna deformatsiooni kõrvaldamiseks on soovitatav 16. hammas depulpeerida, millele järgneb selle lihvimine (lühenemine) ja vormi taastamine valatud täismetallist krooniga.
Taasta 13. hamba krooni anatoomiline kuju valatud kännunõela inkrustatsiooniga ja metallkeraamilise krooniga koos juurekanali eelneva ettevalmistusega valukännu tihvti inlay jaoks (2/3 pikkusest pitseerimata).
Taasta 11. hamba krooniosa anatoomiline kuju valatud kännunõela inkrustatsiooniga ja metallkeraamilise krooniga koos eelrevisjoni, täidisega ja juurekanali ettevalmistamisega valatud kännunõela inkrustatsiooniks.
Taastage 21 hamba koronaalosa anatoomiline kuju metallkeraamilise krooniga koos juurekanali eelneva täitmisega klaaskiudposti abil.
Taastage 46 hamba krooni anatoomiline kuju valatud kännunõelaga ja valatud täismetallist krooniga koos hamba eelneva depulpatsiooniga ja kanalite ettevalmistamisega valatud kännutihvti inkrustatsiooniks.
Arst peab patsienti kõigest teavitama võimalikud variandid hambaproteesimine ja enamus parim meetod ravi selles kliinilises olukorras, ravi planeerimine (sh vajadus valmistada suuõõne ette proteesimiseks ortopeediliste näidustuste korral). Haiguslugu tuleks teha (soovitavalt patsiendi enda poolt ja allkirjaga) vastav kanne järgmises sõnastuses: “ Olen tuttav proteesimise võimalustega, nõustun proteesimise plaaniga (sh proteesimise ettevalmistamise kavaga).
Peatükis "Päevik » Kirjeldatakse kliinilised etapid ortopeediline ravi, märkides ära patsiendi vastuvõtu kuupäeva ja järgmise visiidi kuupäeva. Toome näiteid täitmisest "Päevik" olenevalt proteesi konstruktsioonist hammaste kõvakudede defektide ortopeedilisel ravil.
| kuupäev | Päevik | Raviarsti perekonnanimi | |
| ^ Ortopeediline ravi metallist stantsitud krooniga | |||
| 27.02.09 | 27 hamba ettevalmistamine stantsitud metallkrooni jaoks. Töötava kahefaasilise jäljendi võtmine silikoonjäljematerjaliga (näiteks Speedx) ja abijäljendit alumisest lõualuust alginaatjäljematerjaliga (näiteks Cromopan). Valimisaktiivsus 03.01.09. | Allkiri | |
| 01.03.09 | 27 hambale stantsitud metallist krooni paigaldamine. Kommentaarid puuduvad. Valimisaktiivsus 03.02.09 | Allkiri | |
| 02.03.09 | Metallist stantsitud krooni lõplik sobitamine ja fikseerimine hambale 27 fosfaattsemendiga (näiteks Unitem). Soovitused on antud. | Allkiri | |
| ^ Ortopeediline ravi plastikkrooniga | |||
| 27.02.09 | 21 hamba ettevalmistamine plastikkrooni jaoks. Töötava kahefaasilise jäljendi võtmine silikoonjäljematerjaliga (näiteks Speedx Cromopan) alalõuast. Plastivärvi valik Sinma plastiku värviskaala järgi (näiteks värv nr 14). Valimisaktiivsus 03.01.09 | Allkiri | |
| 01.03.09 | Plastist krooni paigaldamine hambumussuhete korrigeerimisega ja kinnitamine 21 hambale klaasionomeertsemendiga (näiteks Fuji). Soovitused on antud. | Allkiri | |
| ^ Ortopeediline ravi kombineeritud metall-plastikust krooniga vastavalt Belkinile | |||
| 27.02.09 | Infiltratsioonianesteesias 0,5 ml 4% artikaiini ja epinefriini lahusega valmistati stantsitud metallkrooni jaoks 11 hammast. Kahefaasilise jäljendi võtmine silikoonjäljematerjaliga (näiteks Speedx) ülemisest lõualuust ja abijäljendit alginaatjäljematerjaliga (näiteks Cromopan) alalõuast. Valimisaktiivsus 03.01.09 | Allkiri | |
| 01.03.09 | Metallist stantsitud krooni paigaldamine 11 hambale. Infiltratsioonianesteesias 0,7 ml 4% artikaiini ja epinefriini lahusega viidi läbi 11. hamba vestibulaar- ja proksimaalsete pindade täiendav ettevalmistus. 11 hambast kännu jäljendi saamine vahaga täidetud kroonis. Ühefaasilise jäljendi saamine ülemise lõualuu hambumusest metallist krooniga varustatud silikoonjäljendimaterjaliga (näiteks Speedx). Plastkatte värvivalik vastavalt Sinma plasti värviskaalale (näiteks värv nr 14 + 19). Valimisaktiivsus 03.03.09. | Allkiri | |
| 03.03.09 | Metallplastist krooni lõplik sobivus ja selle fikseerimine 11. hambale klaasionomeertsemendiga (näiteks Fuji). Soovitused on antud. | Allkiri | |
| ^ Ortopeediline ravi valatud täismetallist krooniga | |||
| 27.02.09 | Juhtivnarkoosis valmistati valatud täismetallist krooni jaoks 1,0 ml artikaiini 4% lahust epinefriiniga, 37 hammast. Igemete tagasitõmbamine mehhaanilise keemilise meetodi abil, kasutades adrenaliiniga immutatud tagasitõmbamisniidi. Töötava kahefaasilise jäljendi saamine silikoonjäljendimaterjaliga (näiteks Speedx) ülemisest lõualuust ja abijäljendit alginaatjäljematerjaliga (näiteks Cromopan) alalõuast. Valimisaktiivsus 04.03.09. | Allkiri | |
| 04.03.09 | Valatud täismetallist krooni kvaliteedi kontrollimine, sobitamine 37. hamba kännu külge hambumussuhete korrigeerimisega tsentraalses, eesmises ja lateraalses oklusioonis. Kommentaarid puuduvad. Valimisaktiivsus 06.03.09. | Allkiri | |
| 06.03.09 | Valatud täismetallist krooni lõplik sobivus ja selle fikseerimine 37 hambale klaasionomeertsemendiga (näiteks Fuji)... Soovitused on antud. | Allkiri | |
| ^ Ortopeedilise ravi kasutamine metallkeraamiline kroon | |||
| 27.02.09 | Infiltratsioonnarkoosis valmistati metallkeraamiliste kroonide jaoks 1,3 ml artikaiini 4% lahust epinefriiniga, 11, 21 hammast. Igemete tagasitõmbamine immutatud tagasitõmbamisnööridega. Töötava kahefaasilise jäljendi saamine silikoonjäljendimaterjaliga (näiteks Speedx) ülemisest lõualuust ja abijäljendit alginaatjäljematerjaliga (näiteks Cromopan) alalõuast. Standardsete ajutiste ajutiste kroonide paigaldamine ja fikseerimine 11, 12 hamba kännule vesidentiiniga. Valimisaktiivsus 04.03.09. | Allkiri | |
| 04.03.09 | Valatud metallist korkide paigaldamine tugihammastele 11, 21. Keraamilise katte värvi valik vastavalt "Chromoscope" värviskaalale. Ajutiste ajutiste kroonide kinnitamine 11, 12 hamba kännule vesidentiiniga. Valimisaktiivsus 06.03.09. | Allkiri | |
| 06.03.09 | 11, 21 hamba metallkeraamiliste kroonide konstruktsiooni ja paigalduse kontrollimine. Hambumussuhete korrigeerimine tsentraalses, eesmises ja lateraalses oklusioonis. Kommentaarid puuduvad. Ajutiste ajutiste kroonide kinnitamine 11, 12 hamba kännule vesidentiiniga. Valimisaktiivsus 07.03.09. | ||
| 07.03.09 | Metallkeraamiliste kroonide lõplik sobitamine ja fikseerimine tugihammastele 11, 21 klaasionomeertsemendiga (näiteks Fuji). Soovitused on antud. | ||
| ^ Ortopeediline ravi kunstkrooniga valatud kännunõela vahetükil, valmistatud otsemeetodil | |||
| 27.02.09 | 13. hamba kännu ettevalmistamine. Juurekanali ettevalmistamine. Nõela inkrustatsiooni modelleerimine vahaga Loveax... Vesisest dentiinist ajutine täidis. Valimisaktiivsus 04.03.09. | Allkiri | |
| 04.03.09 | Valatud kännutihvti paigaldamine ja fikseerimine 13. hamba juurekanalisse fosfaattsemendiga (näiteks Unifasom). Valimisaktiivsus 05.03.09. | Allkiri | |
| 05.03.09 | 13 hamba kännu täiendav ettevalmistus. Igeme tagasitõmbamine epinefriiniga immutatud tagasitõmbamisnööri abil. Töötava kahefaasilise jäljendi saamine silikoonjäljendimaterjaliga (näiteks Speedx) ülemisest lõualuust ja abijäljendit alginaatjäljematerjaliga (näiteks Cromopan) alumisest lõualuust metallkeraamilise krooni valmistamiseks 13 hambale. Tavalise ajutise paigaldamine ja kinnitamine ajutine kroon kännul 13 hammas vesidentiiniga. Valimisaktiivsus 09.03.09. | Allkiri | |
| 09.03.09 | Disaini kontrollimine ja valatud metallist korgi paigaldamine 13. hamba kännu külge. Keraamilise katte värvi valik vastavalt "Chromoscope" värviskaalale. Ajutise krooni fikseerimine 13. hamba kännule vesidentiiniga. Osavõtt 12.03.09. | ||
| 12.03.09 | 13 hamba metallkeraamilise krooni konstruktsiooni ja sobivuse kontrollimine. Hambumussuhete korrigeerimine tsentraalses, eesmises ja lateraalses oklusioonis. Kommentaarid puuduvad. 13. hamba kännule ajutise ajutise krooni fikseerimine vesidentiiniga. Osavõtt 13.03.09. | ||
| 13.03.09 | Metallkeraamilise krooni lõplik sobitamine ja fikseerimine 13. hamba kännule klaasionomeertsemendiga (näiteks Fuji). Soovitused on antud. | Allkiri | |
| ^ Ortopeediline ravi kunstkrooniga kaudselt vormitud kännupostil | |||
| 27.02.09 | 26 hambalise kännu ettevalmistamine. Juurekanali ettevalmistamine. Korrigeeriva silikoonjäljematerjali süstimine (näiteks Speedex) v juurekanalid kasutades kanalitäiteainet. Kahefaasilise jäljendi saamine juurekanali jäljenditega silikoonjäljendusmaterjalidega Speedx. Vesisest dentiinist ajutine täidis. Valimisaktiivsus 04.03.09. | Allkiri | |
| 04.03.09 | Hamba 26 juurekanalitesse kokkupandava kännutihvti paigaldamine liugtihvtiga, kinnitamine klaasionomeertsemendiga (näiteks Fuji). Valimisaktiivsus 05.03.09. | Allkiri | |
| 05.03.09 | 26 hambalise kännu täiendav ettevalmistus. Igeme tagasitõmbamine immutatud tagasitõmbamisnööriga. Töötava kahefaasilise jäljendi võtmine ülemisest lõualuust silikoonjäljematerjaliga (näiteks Speedx), abi - madalama alginaadi jäljematerjaliga (näiteks Ortoprint) 26 hambalisele kännule valatud täismetallist krooni valmistamiseks. Valimisaktiivsus 06.03.09. | Allkiri | |
| 09.03.09 | Valatud täismetallist krooni kujunduse ja sobivuse kontrollimine 26 hamba kännule. Hambumussuhete korrigeerimine. Kommentaarid puuduvad. Valimisaktiivsus 07.03.09. | ||
| 11.03.09 | Valatud täismetallist krooni lõplik sobitamine ja tsementeerimine 26 hamba kunstlikule kännule klaasionomeertsemendiga (näiteks Fuji). Soovitused on antud. | ||
Viimane osa hambaravi patsiendi ajaloost "Epikriis" täidetud kindla skeemi järgi:
Patsient (täisnimi) 27.02.2009 pöördus ortopeedilise hambaravi kliiniku poole kaebustega ________________________________________________ kohta.
Küsitluse andmete põhjal pandi diagnoos: ________________________________________________________________________.
Lõpetatud ortopeediline ravi ______________________________________
____________________________________________________________
Taastati hambakroonide anatoomiline kuju, ülemise lõualuu hambumuse terviklikkus, kadunud funktsioonid ja esteetiline norm.
Haiguslugu täiendatakse arsti ja soovitavalt osakonnajuhataja allkirjaga.
Hambaravi patsiendi haiguslugu
27. aprill 2002
Perekonnanimi, nimi, isanimi: Ivanov Ivan Ivanovitš Sooline abikaasa. Aadress Moskva. Vanus: 01.10.1966
Kontakttelefonid: 452-17-73 Elukutse: õpetaja. Diagnoos: 1 1 Keskmine kaaries Kaebused õõnsuse esinemise, toidu allaneelamise, temperatuuri stiimulitest tingitud valu kohta (näitavad hamba värvuse muutust, esteetilist defekti). Varasemad ja kaasuvad haigused: peab end terveks või: kaasuv somaatiline tsütoloogia ( hüpertooniline haigus, allergilised reaktsioonid, peatrauma, südamehaigused, kopsuhaigused, hepatiit, suguhaigused
Suuõõne uurimine. Hammaste seisukord. Legend: puudub -
Oh, juur -?, Kaaries - C, pulpiit - P, periodontiidiga täidetud - P, parodontiit - A, liikuvus - I, II, III (aste), kroon - K, väide. hammas - Ja
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
mõned haigused ja esemed: ägedad seisundid kontakti ajal!
Tõelise haiguse areng: läks kliinikusse, märkige: eest nõuanne suuõõne pelo kanalisatsiooniga, seoses tekkinud õõnsusega, seoses tekkinud esteetilise defektiga, valulikud aistingud.
Objektiivsed uurimisandmed, väliseksam
Joone konfiguratsioon ei muutu või on muutunud piirkonna pehmete kudede turse tõttu (täpsustage). Naha värvust üle turse ei muudeta (muutu). lihtne voltida 1 kokku panemata). Lümfisõlmed ei ole palpeeritavad (lt; palpeeritav). 1-3 suurendatud kuni 0,5 cm läbimõõduga, liikuv, pehmelt elastne konsistents (tihe ja liikumatu)
Hambaravi hoiused, nende lokaliseerimine ja kogus:
Hammustada (ja täpsustada, milline) ortognaatne
Suuõõne limaskestade, igemete, alveolaarsete protsesside ja suulae seisund: kahvaturoosa, mõõdukalt niiske või: hüpereemiline (mitte sinakas) ja turse kõikide hammaste või hambarühma piirkonnas. veritseb pggt ja puudutades.
Röntgeni labori andmed Kuupäev (päev, kuu, aasta).
Visiogrammil 11 on defekt koronaalosas 11, mediaalse nurga piirkonnas. Karioosse õõnsuse ja hambaauku suhe, periodontaalse lõhe seisund; osteoporoos ehk põhjuslikku hammast ümbritseva luukoe osteoporoos, hamba kudedele tiheduselt lähedaste luukoe piirkondade olemasolu, hambaaukude või muude moodustiste esinemine uuritavas osas.
Kallis patsient!
Hambaarsti ravi võib mõjutada levinud haigused, seetõttu palume teil see vorm hoolikalt täita.
Garanteerime, et Teie poolt ankeedis märgitud informatsiooni kasutatakse ainult Teie tervist arvestava ravi valikul ning see ei ole kõrvalistele isikutele kättesaadav.
"* - KÜSIMUSTIK (täidab patsient)
Teatan oma tervisliku seisundi kohta järgmist:
Viimane visiit hambaarsti juurde
(täpsustage kuu ja aasta.)
Mitte päris
- Allergia (ravimid, toit jne)
Kuidas rünnak peatub?
- Veregrupp_ Rh tegur
- Kas teil on haigusi:
- süda (stenokardia, südamepekslemine, õhupuudus)
- neerud
- maks
- seedetrakti
- kopsud (bronhiaalastma)
- Kas sa kannatad:
- kõrgendatud vererõhk
- madal vererõhk
- Kas teil on krambid, minestamine, pearinglus
- Pikaajaline verejooks pärast lõikeid
- Diabeet
- Rasedus
- Võetud ravimid (täpsustage)
- Kas teil on olnud peavigastus
- Edasi lükatud hepatiit
- AIDS, suguhaigused
- Korduvad suuhaavandid, herpes
- Bruksism (öine hammaste krigistamine)
- Haigused ülalõuaurked
- Kas te kasutate narkootikume
- Kas sa suitsetad
Vastasin siiralt kõikidele küsimustiku punktidele, lisaks teavitan Teid oma tervislikust seisundist järgnevalt:
Tean, et ainult kohustuslike ennetavate uuringute korral (üks kord 6 kuu jooksul) on võimalik teatud perioodi jooksul arvestada ravi ja proteesimise tulemustega.
Tean seda sisseastumise korral ravimid enne hambaarsti vastuvõtu algust, peab sellest arsti teavitama.
"" 200_ aastat Patsiendi allkiri
HAMBASTEENUSE LEPING nr.
Variant A. Uuringuleping
"" 200_ g.
Meie, allakirjutanu, viitasime
edaspidi TÖÖVÕTJA, isik Peadirektor
tegutsedes harta alusel,
litsentsi nr alates "_" 200_a. meditsiiniteenuste osutamiseks
Vene Föderatsiooni valitsuse 13. jaanuari 1996. a otsused nr. Nr 27 ühega
peod ja
- Töövõtja kohustub juhendama arsti.
- Viia KLIENDIGA kokkulepitud ajal läbi KLIENDIGA intervjuu ja läbivaatus, et panna paika eeldiagnoos, vajamineva ravi ulatus ning informeerida KLIENDI igakülgselt läbivaatuse tulemustest, kajastades esialgset diagnoosi ja raviplaani ambulatoorselt. KLIENDI kaart. Ambulantsesse
Kaardile teeb KLIENT kirjaliku märke esialgse diagnoosi, raviplaani ja võimalike tüsistustega tutvumise kohta. - KLIENT kohustub tasuma käesoleva lepingu punktis 1.1 sätestatud toimingute maksumuse hinnakirja hindades, millega KLIEND on eelnevalt tutvunud.
- KLIENT nõustub, et eelvaate ajal võib osutuda vajalikuks teha täiendavaid (eri
- sotsialiseeritud) uurimismeetodid, läbi röntgeni- ja muud vajalikku diagnostilised tegevused, mida teostab TÖÖVÕTJA tasu eest. Kui TÖÖVÕTJAL puuduvad vastavad tehnilised võimalused, jätab TÖÖVÕTJA endale õiguse saata TELLIJA mõnda teise spetsialiseeritud meditsiiniorganisatsiooni.
"" 200 g.
Meie, allakirjutanu,
edaspidi TÄITJA, keda esindab peadirektor
harta alusel litsentsi nr "" 200 silma kohta
ühelt poolt teadmised meditsiiniteenustest ja Vene Föderatsiooni valitsuse 13. jaanuari 1996. aasta määrusest nr 27 ning ühelt poolt,
edaspidi KLIEND, teiselt poolt on käesoleva lepingu sõlminud järgmiselt:
- TÖÖVÕTJA kohustub:
- Vastavalt KLIENDI ambulatoorsele kaardile kantud esialgsele diagnoosile ja raviplaanile (lepingu nr / Aot 200_ p 1.1)
- Arst,
kes on kohustatud pakkuma kõrgeima kvaliteediga ja valutumaid ravimeetodeid vastavalt meditsiinilised näidustused, vajadusel valuvaigistite kasutamisega.
- Raviarsti ettenägematul puudumisel ravile määratud päeval on TÖÖVÕTJAL õigus määrata ravi teostamiseks teine arst.
- KLIENT kohustub:
- järgige kõiki raviarsti ja meditsiinipersonali juhiseid.
- Ravile tulla arstiga kokkulepitud ajal.
- Jälgige suuhügieeni ja käige plaanilisel arstlikul kontrollil.
- Tasuda meditsiiniteenuste eest hinnakirja hindadega, millega KLIEND tutvus enne käesoleva lepingu sõlmimist.
- KLIENT on sellega nõus eritüübid ravi viivad läbi TÖÖVÕTJA vastavad spetsialistid.
- TÖÖVÕTJA vastutab oma kohustuste täitmata jätmise või ebakvaliteetse täitmise eest enda süül.
- TÖÖVÕTJA ja TELLIJA vahelise lahkarvamuse korral osutatavate teenuste kvaliteedi osas vaatab pooltevahelise vaidluse läbi TÖÖVÕTJA peaarst (peaarsti asetäitja). Erimeelsuste mittekõrvaldamise korral arutavad vaidlusi ettenähtud korras hambaarstide liidu (ülevenemaalise) territoriaalsete organisatsioonide tera-eksperdi komisjonid ja (või) eksperdid.
- Muude tingimustega kõikidele hambaraviteenustele, välja arvatud parodontoloogia, kehtib 36-kuuline garantii, eeldusel, et KLIENDIK ilmub regulaarselt TÖÖVÕTJA juurde rutiinsele kontrollile vähemalt kord 6 kuu jooksul.
(patsiendi nimi)
KAARDI HOOLDUSE NÄIDIS
- Lühendid ei ole ambulatoorsel kaardil lubatud;
- Täidise leidmisel näidatakse, milliselt hamba pinnalt see leitakse ^;
- Kui õõnsus on moodustatud, näidatakse selle must klass.
Kaebused: lühiajaline külmavalu, magus, õõnsus. Märkige hamba valem.
Objektiivselt: (nime) pinnal, (hamba valem) - kaariese õõnsus keskmine sügavus valmistatud pehmendatud pigmenteeritud dentiiniga. Sondimine on valulik piki emaili-dentiini piiri. Temperatuuriärritajate lühiajaline valu. Löökpillid on negatiivsed.
Ravi: Rakendusanesteesia korral ravim, kontsentratsioon, annus ja infiltratsioon (juhtivus) anesteesia, ravim, adrenaliini kontsentratsioon ja annus, õõnsus moodustub vastavalt klassile (täpsustada), põhi on kerge, tihe. Õõnsus on meditsiiniliselt töödeldud (täpsustage mida). (Nime)pinnal tehtud manipulatsioonide - täitmine, restaureerimine jne kirjeldus koos materjali nimetuse ja värviga. Lihvimine, poleerimine.
Sügav kaaries
Kaebused: kaariese õõnsuse olemasolu, toidu allaneelamine, temperatuuriärritajatest tingitud lühiajaline valu (märkige hamba valem).
Objektiivselt: (nime)pinnal (märkige hamba valem) - sügav kaariese õõnsus, mis on täidetud pehmendatud dentiiniga. Sondmine on kergelt valulik piki kaariese õõnsuse põhja ja mööda emaili-dentiini piiri. Kiiresti mööduv reaktsioon temperatuuri stiimulitele. Löökpillid on negatiivsed.
Ravi: Rakendusanesteesia korral moodustatakse ravim, kontsentratsioon, annus ja infiltratsiooni (juhtivus) anesteesia, nimetus, epinefriini kontsentratsioon ja annus ning ravitakse (täpsustage, milline) õõnsus vastavalt (täpsustage) klassile. Põhi on kerge
(kergelt pigmenteerunud), tihe. Meditsiiniline padi (nimi). Isolatsioonitihend (nimi). (Nime)pinnal on kirjeldatud kõik teostatud manipulatsioonid - täitmine, restaureerimine, inkrusteerimine jne koos materjali nimetuse ja värviga. Lihvimine, poleerimine.
Patsienti hoiatatakse valu tekkimise võimaluse ja hamba denerveerimise vajaduse eest. ,
Patsiendi allkiri
Röntgeni analüüs
- Hamba koronaalse osa hindamine (kuju, kontuurid, kaariese õõnsuste olemasolu, nende seos hambaõõnsusega);
- Hambaõõs (olemasolu, puudumine, kuju, suurus, struktuur, perforatsioonide olemasolu);
- Hambajuur (arv, suurus, kuju, kontuurid; murd, perforatsioon, moodustumise ja resorptsiooni aste);
- Juurekanal (olemasolu, puudumine, laius, obliteratsioon, kumerus, täitematerjali olemasolul - täitumise aste, võõrkehad);
- Periodontaalne seisund (parodondi lõhe laienemine, luude hõrenemine); f
- Lõualuude alveolaarsete protsesside luukoe (hävitamine, osteoporoos, osteoskleroos);
- Kortikaalne plaat(päästetud, hävitatud);
- Interalveolaarsed vaheseinad (kontuuride olemus, struktuur, muutused harjades).
Hambapatsiendi haiguslugu on dokument, mida kasutatakse patsiendi tuvastamiseks. Arstlik kaart kirjeldab haigusseisundi tunnuseid ja muutusi tema tervises.
Kõik haiguslood täidab arst ja kinnitavad instrumentaal-, laboratoorsete ja aparaatuuringute andmed. Lisaks kajastuvad kõik ravi tunnused ja etapid haigusloos.
Iga hambapatsiendi kohta koostatakse mitu dokumenti, mis sisaldavad teadlikku vabatahtlikku nõusolekut hambaravi, nõusolek hambaravi patsiendi isikuandmete ja haigusloo töötlemiseks.
Meile räägiti nende registreerimise reeglitest hambakliinikus "RaTiKa" (Jekaterinburg).
Hambaravi patsiendi haiguslugu
Juba 4. oktoobril 1980 kinnitati ENSV Tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 1030 vorm 043 / y, mis oli mõeldud spetsiaalselt hambaravipatsientide arvestuse pidamiseks.
Hambaarstid olid kohustatud seda vormi rangelt järgima, kuid juba 1988. aastal tühistati ülaltoodud tellimus. Sellest ajast peale pole välja antud ühtegi seadust, mis kohustaks hambaarsti kasutama konkreetset haiguslugu. Kuid 30. novembril 2009 väljastas Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeerium kirja, milles soovitas arstidel kasutada oma tegevuse üle arvestuse pidamiseks vanu vorme (hambaarstide jaoks - 043 / a).
Kehtivad õigusaktid soovitavad (kuid ei kohusta) kasutada hambaravipatsientide haiguslugude jaoks vormi 043 / a. Patsiendi arvestust on aga kõige mugavam pidada vastavates hambaravi juhtimise programmides.
Enamik kliinikuid kasutab seda vormi, kuid sageli teisendavad nad selle veidi mugavamasse vormingusse, näiteks prinditakse A5 asemel A4 formaadis või tehakse muid väiksemaid muudatusi.
Hambaravipatsiendi haiguskaart täidetakse patsiendi esmakordsel hambakliinikusse pöördumisel. Isikuandmed (nimi, sugu, vanus jne) täidab õde või hambaarsti administraator ning ülejäänud kaardi täidab eranditult raviarst.
Arsti poolt hambaravipatsiendile tervisekaardi väljastamise reeglid
- Kaardil on andmed patsiendi diagnoosi ja kaebuste kohta.
- Diagnoos kantakse kaardile peale uuringut.
- Diagnoosi on võimalik täpsustada või täielikult muuta. Muudatuste tegemisel tuleb märkida kuupäev.
- Oluline on märkida patsiendi kaasuvate haiguste või hambaraviprotseduuride jaoks oluliste haiguste olemasolu, haigusi, mida ta on juba põdenud.
- Vajalik on kirjeldada, kuidas praegune haigus areneb, lisada objektiivse uuringu käigus saadud andmed, teave oklusiooni, limaskesta seisundi, suuõõne, igemete, alveolaarsete protsesside, suulae kohta.
- röntgenikiirgus, laboriuuringud peab olema ka hambaravi patsiendi kaardil.
Igaüks neist peaks kirjutama oma ravietapid eraldi vahelehele ja asetama need seejärel kaardile.
Meditsiiniliste dokumentide säilitamise reeglid
- Meditsiinikaarti tuleb kogu aeg hoida, seda ei väljastata patsiendile kodus. Aga soovitame patsiendile kaasa anda spetsiaalne ankeet, kus on märgitud järgmise visiidi kuupäev. Seda saab ise välja töötada ja välja anda või kasutada partnerettevõtete, näiteks hambapastatootjate pakutavat.
- Juriidiliseks dokumendiks loetud kaarti tuleb säilitada 5 aastat alates päevast, mil patsient viimati hambaravis käis ja kaardile vastav kanne tehti. Seejärel kantakse dokument arhiivi.
- Meditsiiniliste dokumentide sisu ei tohi olla konfidentsiaalsuse rikkumistest ja ebaseaduslikust juurdepääsust vaba, seetõttu on kõige parem hoida neid lukus ja võtmes.
Teadlik vabatahtlik nõusolek hambaraviks
Hambaraviteenused kuuluvad "nimekirja teatud tüübid meditsiinilised sekkumised, millele kodanikud annavad arsti valikul teadliku vabatahtliku nõusoleku ja meditsiiniline organisatsioon esmatasandi tervishoiuteenuse saamiseks ", mis kiideti heaks 23. aprillil 2012 Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumis. Sellele dokumendile alla kirjutades annab patsient tunnistust, et ravib vabatahtlikult hambaravis, talle selgitati üksikasjalikult teatud protseduuride vajalikkust, mille plaan on kirjas tema haigusloos. Klient annab tunnistust mõistmisest võimalikud tulemused, olemasolevad riskid ja alternatiivsed ravimeetodid. Ta on teadlik planeeritud ravi võimalikest kaasnevatest mõjudest (valu, ebamugavustunne, näo turse, külma/kuumatundlikkus jne). Patsient kinnitab ka oma arusaama, et raviplaan võib selle käigus muutuda.
Dokumendile võib alla kirjutada nii patsient ise kui ka usaldusväärne isik (kui on olemas dokument, mis kinnitab tema huvide esindamise õigust).
Nõusolek isikuandmete töötlemiseks
See dokument annab organisatsioonile õiguse töödelda patsiendi isikuandmeid (nimi, sünniaeg, isikut tõendava dokumendi liik ja nii edasi) vastavalt kehtivatele õigusaktidele. Kui patsient on alaealine, siis allkirjastavad isikuandmete töötlemise nõusoleku lapsevanemad või seaduslikud esindajad.
Kõik materjalid olemas Hambakliinik"RaTiKa" (Jekaterinburg). Tekst: Elizabeth Gertner
Vormi kood vastavalt OKUD-le ___________
Organisatsiooni kood vastavalt OKPO-le ______
Meditsiinilised andmed
Vorm nr 043 / a
Kinnitatud NSVL Tervishoiuministeeriumi poolt
04.10.80, nr 1030
Asutuse nimi
MEDITSIINIKAART
hambaravi patsient
Nr _____________ 19 ... _______________
Täisnimi ________________________________________________________
Sugu (M., J.) __________________________ Vanus ____________________________________
Aadress ________________________________________________________________________________
Elukutse ____________________________________________________________________________
Diagnoos ___________________________________________________________________________
Kaebused ___________________________________________________________________________
Edasilükatud ja kaasnevad haigused ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Praeguse haiguse areng _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tüpograafia jaoks!
dokumendi tegemisel
A5 formaadis
P. 2 naela nr 043 / a
Objektiivsed uurimisandmed, väliseksam ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
|
Suuõõne uurimine. Hammaste seisukord |
|||||||||||||||||||
|
Legend: puudub - |
|||||||||||||||||||
|
0, juur - R, kaaries - C, |
|||||||||||||||||||
|
Pulpit - P, parodontiit - Pt, |
|||||||||||||||||||
|
pitseeritud - P, |
|||||||||||||||||||
|
Periodontaalne haigus - A, liikuvus - I, II |
|||||||||||||||||||
|
III (kraad), kroon - K, |
|||||||||||||||||||
|
art. hammas - Ja |
|||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Hammustus ________________________________________________________________________________
Suuõõne limaskesta, igemete, alveolaarprotsesside ja suulae seisund
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Röntgeni- ja laboratoorsed andmed ___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
P. 3 naela nr 043 / a
| kuupäev | Raviarsti perekonnanimi | |
Ravi tulemused (epikriis) _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Juhised ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Raviarst _______________ Osakonnajuhataja _________________________
P. 4 naela nr 043 / a
Ravi ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
|
Anamnees, staatus, diagnoos ja ravi korduvate haiguste raviks |
Raviarsti perekonnanimi | |
P. 5 naela nr 043 / a
|
Küsitluse plaan |
Raviplaan |
Konsultatsioonid |
jne. lehe lõpuni
VÕIMALUSED PATSIENTIDE HAIGUSE AJALOE RINDLEMISEKS, KELLEL ON NÄITATUD HAMBA VÄLJAtõmme ja MUUD ORTOPEEDILISED MANIPULATSIOONID
Kroonilise parodontiidi ägenemine
Näide 1.Kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel muutusi ei ole. Submandibulaarne Lümfisõlmed vasakult veidi suurenenud, palpatsioonil valutu. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: täidise all muutub värvus, selle löök on valulik. Juurepealsete 27 piirkonnas määratakse igeme limaskesta kerge turse vestibulaarsest küljest, selle piirkonna palpatsioon on kergelt valulik. Röntgenogrammil 27 on palatinajuur täidetud kuni tipuni, põsejuured on 1/2 pikkusest. Eesmise põsejuure tipus esineb ebaselgete kontuuridega luukoe harvem.
Diagnoos: "27 hamba kroonilise parodontiidi ägenemine".
a) Tuberaalse ja palataalse anesteesia korral eemaldati 2% novokaiini lahus -5 mm või 1% trimekanni lahus - 5 mm pluss 0,1% epinefriinvesinikkloriid - 2 tilka (või ilma selleta) (märkige hammas), augu kuretaaž ; auk on täidetud trombiga.
b) Infiltratsiooni ja palataalse anesteesia korral (anesteetikumid, vt ülaltoodud kirjet, näitavad adrenaliini olemasolu), ( 8 7 6 | 6 7 8 ), augu kuretaaž; auk on täidetud trombiga.
c) Infiltratsiooni ja palataalse anesteesia korral (anesteetikumid, vt ülaltoodud kirjet, näitavad adrenaliini olemasolu), ( 5 4 | 4 5 ). Kaev(id) küretaaž, kaev(id) täidetud verehüübe(te)ga.
d) Infraorbitaalse ja palataalse anesteesia all (anesteetikumid, vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati (5 4 | 4 5).
e) Infiltratsiooni ja intsisaalse anesteesia all (anesteetikumid, vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati 3 2 1 | 1 2 3. Ava kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.
f) Infraorbitaalse ja intsisaalse anesteesia korral (anesteetikumid, vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) ( 3 2 1 | 1 2 3
). Ava kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.
Äge mädane parodontiit
Näide 2.Kaebused valu kohta 32 piirkonnas, kiirgavad kõrva, valu hammustamisel 32, "kasvanud" hamba tunne. Üldine seisund on rahuldav; varasemad haigused: kopsupõletik, lapseea infektsioonid.
Haiguse ajalugu. Umbes aasta tagasi tekkisid valud esmakordselt 32-aastaselt, eriti öösel. Patsient ei läinud arsti juurde; tasapisi valu taandus. Umbes 32 päeva tagasi ilmnesid valud uuesti; läks arsti juurde.
Kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel muutusi ei ole. Submentaalsed lümfisõlmed on veidi suurenenud, palpatsioonil valutu. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes 32 - on sügav karioosne õõnsus, suhtlemine hambaauguga, mobiilne, löökpillid on valusad. Igemete limaskest piirkonnas 32 on kergelt hüpereemiline, turse. Röntgenpildil 32 muutusi ei ole.
Diagnoos: "äge mädane parodontiit 32".
a) Mandibulaar- ja infiltratsioonianesteesia all (anesteetikumid, vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati (märkige hammas) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; aukude kuretaaž, surutakse need kokku ja täidetakse verehüüvetega.
b) Torusanesteesia all (anesteetikumid, vt eespool, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Ava kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.
c) Kahepoolse alalõualuu anesteesiaga (anesteetikumid, vt ülal) eemaldati 42, 41, 31, 32. Sooka kuretaaž, see suruti kokku ja täideti trombiga.
d) All infiltratsioonianesteesia(anesteetikumid, vt eespool, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati 43, 42, 41, 31, 32, 33. Ava kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse trombiga.
Äge mädane periostiit
Näide 3.Kaebused paremal põse turse, valu selles piirkonnas, palavik.
Edasilükatud ja kaasnevad haigused: kaksteistsõrmiksoole haavand, koliit.
Haiguse ajalugu. Viis päeva tagasi oli valus 3 |; kaks päeva hiljem tekkis igemepiirkonda turse ja seejärel sisse bukaalne piirkond... Patsient ei läinud arsti juurde, pani põsele soojenduspatja, tegi sooja intraoraalseid soodavanne, võttis valuvaigistit, kuid valu kasvas, paistetus suurenes ja patsient pöördus arsti poole.
Kohalikud muutused. Välisuuringul tehakse kindlaks näo konfiguratsiooni rikkumine, mis on tingitud paremal asuvatest bukaal- ja infraorbitaalsetest piirkondadest. Selle kohal olev nahk ei muutu värvi, valutult voldid. Parempoolsed submandibulaarsed lümfisõlmed on laienenud, kõvastunud, palpatsioonil kergelt valulikud. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: 3 | - kroon on hävinud, selle löökpillid on mõõdukalt valusad, liikuvus II - III aste. Mäda eritub igemeääre alt. Piirkonna üleminekuvolt 4 3 2| paisub oluliselt, palpatsioonil valulik, määratakse kõikumine.
Diagnoos: piirkonnas paremal ülemise lõualuu äge mädane periostiit 4 3 2| »
Näide 4.
Turse kaebused alahuul ja lõug ulatub kuni ülemine osa alumine ala; teravad valud alalõua eesmises osas, üldine nõrkus, söögiisu puudumine; kehatemperatuur 37,6 ºС.
Haiguse ajalugu. Pärast alajahtumist nädal tagasi tekkis varem ravitud 41-l spontaanne valu, valu hammustamisel. Kolmandal päeval alates haiguse algusest vähenes hambavalu oluliselt, kuid tekkis alahuule pehmete kudede turse, mis järk-järgult suurenes. Patsient ravile ei läinud, kliinikusse pöördus ta 4. haiguspäeval.
Edasilükatud ja kaasnevad haigused: gripp, tonsilliit, penitsilliini talumatus.
Kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel määratakse alahuule ja lõua turse, pehme kude selle värv ei muutu, kogunevad vabalt volti. Submentaalsed lümfisõlmed on veidi suurenenud, palpatsioonil kergelt valulikud. Suu avamine pole keeruline. Suuõõnes: üleminekuvolt piirkonnas 42, 41, 31, 32, 33 on silutud, selle limaskest on turse ja hüpereemiline. Palpatsioonil määratakse valulik infiltratsioon selles piirkonnas ja positiivne kõikumise sümptom. Kroon 41 on osaliselt hävinud, selle löökpillid on kergelt valulikud, liikuvus on I aste. Löökpillid 42, 41, 31, 32, 33 on valutu.
Diagnoos: "alalõua äge mädane periostiit piirkonnas 42, 41, 31, 32".
Ortopeedilise sekkumise registreerimine lõualuude ägeda mädase periostiidi korral
Infiltratsiooni (või antud juhul juhtivuse) anesteesia (anesteesia, vt eespool, viitab adrenaliini olemasolule) korral tehti sisselõige piki üleminekuvolti piirkonnas 43,42,41.
(märkige hammaste valem) 3 cm (2 cm) pikkusega luuni. Mäda saanud. Haav kuivatati kummipaelaga. Määratud (täpsustage ravimid patsiendile määratud, nende annus).
Patsient on puudega _______ kuni _________, välja antud haigusleht nr ______. Välimus ______ riietumiseks.
Laadimine ...