La pneumonie communautaire est une maladie infectieuse.

La maladie est grave dans la mesure où elle peut être mortelle.

Le point important est la détection rapide et la prescription d’un traitement correct.

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Le site propose Informations d'arrière-plan. Un diagnostic et un traitement adéquats de la maladie sont possibles sous la supervision d'un médecin consciencieux. Tous les médicaments ont des contre-indications. Une consultation avec un spécialiste s'impose, ainsi qu'une étude détaillée de la notice ! .

Ce qui s'est passé

Il s’agit d’une maladie infectieuse courante qui peut mettre un patient au lit en quelques jours. Les principales catégories de risque de pneumonie communautaire comprennent les personnes âgées et celles dont le système immunitaire est affaibli.

La cause première de la pneumonie est constituée de micro-organismes, les principaux étant : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus spp, Chlamydia spp.

Il existe d'autres agents pathogènes.

Les avis des médecins diffèrent quant à la contagiosité de la maladie. Mais une chose est sûre : il existe des formes contagieuses de pneumonie communautaire, et la maladie est alors grave.

Si la cause profonde de la pneumonie est constituée de représentants atypiques de micro-organismes : chlamydia, légionelles, mycoplasmes ou staphylocoques à streptocoques, la maladie est contagieuse à 100 %.


Elle affecte la catégorie des personnes dont le système immunitaire est affaibli, les enfants qui reçoivent une alimentation insuffisamment enrichie et qui sont sujets aux ARVI.

La contagiosité de cette pneumonie dépend de la complexité de la maladie et du traitement spécifique du patient.

Classification de la pathologie

Selon la gravité de la maladie, la pneumonie appartient à l'un des groupes suivants :

• Sans l'absence de conditions préalables à l'hospitalisation (décès dans 1 à 3 % des cas) ;
• L'hospitalisation, qui consiste à placer le patient dans un hôpital (le nombre de décès atteint 12 %) ;
• Hospitalisation urgente en soins intensifs (la mortalité atteint des niveaux élevés - environ 40 %).

Le risque de mortalité en cas de pneumonie grave est élevé. Le patient présente une septicémie, des problèmes du système respiratoire et des infiltrats pulmonaires étendus.

L'inflammation sévère est évaluée selon les critères suivants :

1. Fréquence mouvements respiratoires est de 30 par minute.
2. Il y a de la désorientation dans la zone et de la confusion.
3. Infection du corps, leucopénie concomitante.
4. État hypothermique.
5. Taux élevé de thrombocytopénie.
6. Hypotension et urémie.

La gravité de la maladie dépend de la rapidité de la visite du patient dans un établissement médical, du traitement fourni et de la prise en compte des critères individuels de la vie du patient, notamment :

• Indicateur d'âge ;
• Présence de formations oncologiques ;
• Statut social du patient ;
• Présence de maladies rénales ;
• Présence de tachycardie ;
• Activité cérébrale générale du patient ;
• Maladies cérébrovasculaires.

Le degré de risque de décès est calculé sur une échelle de cinq points. La première classe de risque est de 0,1 % de mortalité et la cinquième de 27 %.

Pathogenèse de cette maladie

La protection anti-infectieuse du système respiratoire comprend : les bronches, les éternuements, les mécanismes cellulaires et humoraux du système immunitaire spécifique et non spécifique.

Les processus inflammatoires dans le corps du patient commencent par une diminution de l’immunité et une virulence élevée des micro-organismes.

Le développement de la pneumonie est facilité par :

1. Maladies du nasopharynx.

En cas de dysfonctionnement du système d'auto-nettoyage du nasopharynx, celui-ci est affecté par une infection virale, qui cause des dommages irréparables au fonctionnement des cils. Le nombre de micro-organismes hautement virulents augmente rapidement.

1. Inhalation d'aérosols contenant initialement des micro-organismes nuisibles.

La cause de la maladie peut être l'équipement de climatisation le plus courant. Un entretien irrégulier des systèmes de climatisation entraîne la prolifération de micro-organismes nocifs qui, une fois allumés, pénètrent dans l'organisme.

1. Dommages aux poumons dus à la maladie organes voisins, par exemple, le foie.
2. Par propagation hématogène de l'infection depuis la source dans tout le corps - jusqu'aux poumons.

Symptômes et signes chez les adultes

Les symptômes de la pneumonie sont variés.

Mais symptômes généraux se résume à ce qui suit :

• Présence de toux avec écoulement d’expectorations ;
• L'apparition d'un essoufflement lors du mouvement ;
• État fébrile ;
• Des frissons;
• Douleur dans le sternum ;
• L'apparition d'une hémoptysie (pas toujours).

Symptômes rares de pneumonie :

• Faiblesse et fatigue ;
• Migraine constante ;
• L'apparition de myalgies avec arthralgie ;
• Réflexes nauséeux, vertiges et nausées ;
• Diarrhée;
• Syncope.

Symptômes révélés lors de l'examen du patient :

• Cyanose;
• La présence d'une respiration sifflante dans la poitrine ;
• Transpiration accrue ;
• Présence de tremblement dans la voix ;
• État fébrile ;
• Tachypnée.

Symptômes classiques :

• Des frissons;
• État de fièvre ;
• Apparition immédiate de la maladie ;
• Les crachats produits sont de couleur rouille ;
• Douleur pleurale.

Parfois, la maladie peut disparaître sans tousser. Noté mauvais pressentiment rythme cardiaque rapide et confusion.

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La nécessité d'un diagnostic correct

Lors d'une visite dans un établissement médical, la toute première chose que le médecin vous proposera est de passer une radiographie. Elle seule peut déterminer en un minimum de temps les compactages dans les poumons et la présence d'infiltrats causés par des micro-organismes nuisibles.

Les endroits préférés des agents pathogènes pour envahir sont la partie inférieure des poumons. Il y a eu des cas de faux résultats sur les radiographies.

La raison en sera :

• Neutropénie ;
• Déshydratation du corps ;
• Stade précoce de la maladie (premier jour) ;
• Pneumonie d'origine pneumocystique.

Si une pneumonie est suspectée, le médecin prescrit un examen en effectuant tomodensitométrie, c'est la méthode la plus sensible.

Lors d'un examen de laboratoire, les patients sont envoyés pour donner du sang et subir des tests biochimiques pour : le glucose, l'urée, le test hépatique et les électrolytes.

Les tests suivants sont effectués sous forme d'études microbiologiques :

• Expectorations;
• Analyse de Gram ;
• Identifier les antigènes de légionelles ;
• Recherche PCR ;
• Examen sérologique.

La plupart de ces examens sont payants. Mais leurs indicateurs fournissent des informations plus complètes sur la gravité de la maladie.

Lors de la réalisation de diagnostics, des méthodes expresses sont parfois utilisées. L’un des plus pertinents est l’identification d’antigènes nocifs dans l’urine.

Lorsqu'une pneumonie est diagnostiquée, une intervention médicale immédiate est nécessaire.

Il n'y a pas besoin d'hésiter ou de se faire plaisir. Cela pourrait coûter la vie au patient.

Selon les directives cliniques pour la pneumonie communautaire forme légère il est possible de le limiter à la monothérapie, qui implique un traitement avec des médicaments du groupe aminopénicilline ou des macrolides.


Si la maladie a acquis une forme complexe, des mesures complexes seront nécessaires, notamment l'utilisation de céphalosporines de 3e génération.

Parallèlement, les médecins utilisent le groupe pénicilline avec les macrolides. La faisabilité d'un tel traitement est due à la forte probabilité de pneumonie à Legionella, difficile à traiter.

Avec un diagnostic et une prescription rapides traitement complexe cette pneumonie est guérissable. De nombreuses recherches sont en cours sur d’autres modalités de traitement. Mais pour l’instant, tout cela est au stade du développement.

Traitement de la forme bilatérale

Le traitement de cette forme de pneumonie est effectué strictement en milieu hospitalier, quel que soit le critère d'âge du patient. Ceci est nécessaire au diagnostic afin de reconnaître le principal agent causal de la pneumonie communautaire.

Les médecins procèdent à une culture bactérienne des crachats. Le principal médicament utilisé pour le traitement de la pneumonie bilatérale communautaire est la céphaloxine.

1. Lors du diagnostic de candidose, le patient se voit prescrire de la nystatine. Arbidol est très efficace pour renforcer le système immunitaire. Parallèlement à ce traitement, des antibiotiques intramusculaires sont utilisés. Tous les médicaments action antivirale pris par voie orale par le patient.
2. Les bronchodilatateurs sont utilisés pour améliorer la ventilation pulmonaire. Il s'agit le plus souvent de l'aminophylline, de la broncholithine et de la théophylline. L'utilisation d'une thérapie vitaminique en association avec la prise d'un complexe minéral. Les médicaments mucolytiques ayant un effet expectorant sont utilisés comme médicaments pour réduire la toux.
3. Nécessaire pendant le traitement repos au lit dans une semaine. Une fois la température baissée, il est nécessaire d'effectuer des procédures physiques et des exercices de respiration
4. À la sortie du patient de l'établissement médical, une observation plus approfondie est nécessaire pendant un an. Les tests recommandés par votre médecin sont effectués deux fois par an.

Complications et conséquences possibles

La pneumonie communautaire peut se manifester de manière typique et forme atypique. Pour déterminer l'évolution de la maladie, il est nécessaire d'apprendre à distinguer une forme d'une autre.

La pneumonie typique se caractérise par un état fébrile immédiat, accompagné de toux sévère avec un contenu purulent sous forme d'expectorations. Parfois, il y a des tremblements de la voix, des douleurs au sternum, une respiration sifflante dans les bronches et d'autres signes détectés par radiographie.

La cause de la forme typique de pneumonie communautaire est Streptococcus pneumoniae, mais cela ne signifie pas qu'il n'y aura pas d'autres agents pathogènes.

La forme atypique se caractérise par une apparition progressive de la maladie, caractérisée par une toux sèche déchirante et la présence de migraines, d'une perte de force, de fatigue, de réflexes nauséeux et de diarrhée. Parfois, la forme typique de pneumonie est confondue avec un ARVI commun.

Et seul un examen radiographique montre qu'il s'agit d'une pneumonie. La cause de la forme atypique sera due à différents agents pathogènes. Les crachats et les bosses dans la région du sternum surviennent plus tard.

Le patient a de la fièvre et déviations psychiques, qui interfèrent avec les performances du patient et apportent un inconfort dans sa vie personnelle.

Chez les personnes souffrant d'immunodéficience, la forme de pneumonie communautaire n'a pas une image claire et est grave, se terminant mal pour elles.

Complications et conséquences de ce type de pneumonie :

• Pleurésie purulente ;
• Inflammation de la région pulmonaire, accompagnée de suppuration ;
• Méningite;
• Myocardite;
• L'apparition d'une insuffisance cardiaque ;
• État mental altéré ;
• Compromission du système immunitaire :
• Choc toxique ;
• La mort.

Une approche incorrecte du traitement ou un retard dans le contact avec un spécialiste n'augure rien de bon pour le patient.

Si des complications ou des conséquences d'une pneumonie surviennent, le patient devra consacrer le reste de sa vie à l'utilisation de médicaments.

Vous devrez subir une amélioration de santé annuelle dans des sanatoriums ou des pensions.

Prévention de l'apparition de maladies

Pour prévenir le développement d'une pneumonie communautaire, vous devez prendre soin de votre santé.


Les principales mesures préventives sont :

• Respect des règles d'hygiène personnelle, notamment lavage fréquent les mains, surtout après être allé aux toilettes et avant de manger ;
• Le respect des recommandations du médecin pour le traitement des ARVI, ce qui n'inclut pas l'interruption du traitement à mi-chemin ;
• Passer un examen préventif annuel ;
• Vaccination contre la grippe et l'infection à pneumocoque ;
• Maintenir une bonne nutrition ;
• Maintenir un mode de vie sain, notamment en évitant la consommation de boissons alcoolisées et de produits du tabac ;
• Surmonter les situations stressantes et dépressives ;
• Maintenir huit heures de sommeil ;
• Éviter l'exposition prolongée à l'air froid pour éviter l'hypothermie ;
• Activité physique;
• Consultation opportune avec un médecin si vous souffrez d'essoufflement et de toux ;
• Ignorer l'automédication.

La pneumonie communautaire, quelle que soit la forme de la maladie, est dangereuse en raison de la mauvaise qualité ou traitement intempestif mène à la mort.

La pneumonie communautaire est une maladie contagieuse, donc ignorer son traitement peut déclencher une épidémie.

La maladie est complètement curable. Il est nécessaire de le diagnostiquer correctement et d'identifier l'agent pathogène principal.

Pour traiter la pneumonie, une thérapie complexe est effectuée, qui doit être suivie sans aucun doute par le patient. L’automédication des pneumonies communautaires n’est pas recommandée car elle n’est pas efficace.

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Transcription

1 Société respiratoire russe (RRO) Association interrégionale de microbiologie clinique et de chimiothérapie antimicrobienne (IACMAC) DIRECTIVES CLINIQUES POUR LE DIAGNOSTIC, LE TRAITEMENT ET LA PRÉVENTION DE LA PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE SÉVÈRE CHEZ L'ADULTE 2014

2 Équipe d'auteurs Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Directeur de l'Institution budgétaire de l'État fédéral « Institut de recherche en pneumologie » FMBA de Russie, Président du conseil d'administration du RRO, pneumologue spécialiste indépendant en chef du ministère de la Santé de la Russie Fédération, académicien de l'Académie russe des sciences médicales, professeur, docteur en sciences médicales. Chef du département de pneumologie, établissement d'enseignement budgétaire d'État de formation professionnelle continue, Académie médicale russe de formation postuniversitaire du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, vice-président de l'IACMAH, professeur, docteur en sciences médicales. Directeur de l'Institut de recherche en chimiothérapie antimicrobienne de l'établissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel supérieur « Académie médicale d'État de Smolensk » du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, président de l'IACMAH, professeur, docteur en sciences médicales. Avdeev Sergey Nikolaevich Directeur adjoint des travaux scientifiques, chef du département clinique de l'Institution budgétaire de l'État fédéral "Institut de recherche en pneumologie" FMBA de Russie, professeur, docteur en sciences médicales. Tyurin Igor Evgenievich Chef du Département de diagnostic radiologique et de physique médicale, Académie médicale russe de formation postuniversitaire du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, spécialiste indépendant en chef en diagnostic radiologique du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, professeur, docteur en Sciences médicales. Rudnov Vladimir Aleksandrovich Chef du département d'anesthésiologie et de réanimation de l'Académie médicale d'État de l'Oural, chef du service d'anesthésiologie et de réanimation du Centre régional d'oncologie de Sverdlovsk, vice-président du MAKMAH, professeur, docteur en sciences médicales. Rachina Svetlana Aleksandrovna Chercheuse principale, Institut de recherche en chimiothérapie antimicrobienne, professeure agrégée du département pharmacologie cliniqueÉtablissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel supérieur « Académie médicale d'État de Smolensk » du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, docteur en sciences médicales. Fesenko Oksana Vadimovna Professeur du Département de pneumologie, Établissement d'enseignement budgétaire de l'État de formation professionnelle continue, Académie médicale russe de formation postuniversitaire du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Docteur en sciences médicales. 2

3 Contenu : 1 Liste des abréviations 4 2 Synopsis 6 3 Introduction 12 4 Méthodologie 13 5 Épidémiologie 16 6 Définition 17 7 Étiologie 21 8 Résistance des agents pathogènes aux agents antimicrobiens 25 9 Caractéristiques de la pathogenèse Diagnostic Diagnostic différentiel Recommandations générales pour la prise en charge des patients Thérapie antimicrobienne Non thérapie antimicrobienne Assistance respiratoire Patients atteints de TVP qui ne répondent pas au traitement Prévention Références 72 Annexe 1. Échelles et algorithmes d'évaluation du pronostic de la PAC, détermination des critères d'admission en réanimation et identification des dysfonctionnements d'organes Annexe 2. Règles d'obtention du matériel clinique pour recherche microbiologique pour les PAC sévères Annexe 3. Schémas posologiques des AMP pour le traitement des PAC sévères chez les adultes

4 1. Liste des abréviations ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS virus MPU SVR SD SIVO SS TVP ultrasons TNF BPCO ECMO thérapie antibactérienne médicament antimicrobien activé protéine C lavage broncho-alvéolaire bêta-lactamases à spectre étendu pneumonie nosocomiale glucocorticostéroïdes facteur de stimulation des colonies de granulocytes facteur de stimulation des colonies de granulocytes et des macrophages ventilation artificielle poumons insuffisance respiratoire immunoglobuline interleukine inhibiteur du facteur tissulaire tomodensitométrie médicament concentration minimale inhibitrice norépinéphrine ventilation non invasive réaction indésirable au médicament syndrome de détresse respiratoire aiguë unité de soins intensifs défaillance multiviscérale S. pneumoniae résistant à la pénicilline S. pneumoniae sensible à la pénicilline réaction en chaîne par polymérase essai clinique randomisé traitement systémique et institution préventive du virus rhinosyncytial réaction inflammatoire diabète sucré syndrome de réponse inflammatoire systémique choc septique pneumonie communautaire grave échographie facteur de nécrose tumorale maladie pulmonaire obstructive chronique oxygénation extracorporelle par membrane 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis SARM MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci genre Candida US Clinical and Laboratory Standards Institute Escherichia coli famille Enterobacteriaceae genre Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila genre Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus résistant à la méthicilline aureus Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline genre Neisseria Pseudomonas aeruginosa pression expiratoire positive Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae genre Staphylococcus 5

6 2. Synopsis La pneumonie communautaire sévère (PCC) est une forme particulière de maladie caractérisée par une mortalité et des coûts de soins médicaux élevés. Considérant haute fréquence erreurs de diagnostic avec la TVP dans la Fédération de Russie et la pratique généralisée de l'usage irrationnel des médicaments, une liste de recommandations a été élaborée à l'intention des praticiens, qui contribueront à améliorer les résultats du traitement par TVP chez les personnes âgées de 18 ans et plus. Ce document peut servir de base à l’élaboration de lignes directrices cliniques/protocoles et normes de gestion régionaux. soins médicaux patients adultes atteints de TVP dans diverses institutions médicales et préventives (HCI) de la Fédération de Russie. Diagnostique Tests diagnostiques pour TVP visent à confirmer le diagnostic de pneumonie, à établir l'étiologie, à évaluer le pronostic, à identifier une exacerbation ou une décompensation maladies concomitantes, détermination des indications d'admission en réanimation et de la nécessité d'une assistance respiratoire/prescription de vasopresseurs. En plus de l'anamnèse et de l'examen physique de routine, les opérations suivantes sont recommandées pour tous les patients atteints de TVP : Radiographie standard des organes cavité thoracique dans les projections antérieures directes et latérales [B]. Oxymétrie de pouls et avec SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 points sur l'échelle CURB/CRB-65 ou appartenant à la classe de risque V selon l'indice de gravité de la pneumonie PSI/échelle PORT [B]. Il est recommandé d'utiliser les critères IDSA/ATS pour déterminer les indications d'admission en soins intensifs ; en présence d'un critère « majeur » : insuffisance respiratoire (RF) sévère, nécessitant une ventilation mécanique ou un choc septique avec recours à des vasopresseurs, ou de trois critères « mineurs » : fréquence respiratoire 30/min, PaO2/FiO2 250,6

7 infiltration multilobaire, troubles de la conscience, urémie (azote uréique résiduel 20 mg/dl), leucopénie (globules blancs< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных antimicrobiens(AMP) et une thérapie par perfusion adéquate ; selon les indications, des médicaments non antibactériens et une assistance respiratoire sont utilisés. Pour prévenir la thromboembolie systémique dans la TVP, l'administration d'héparines de bas poids moléculaire ou d'héparine non fractionnée est indiquée [A] ; Les médicaments antisécrétoires sont utilisés pour prévenir les ulcères de stress [B] ; Une immobilisation précoce [B] et un transfert précoce des patients vers une nutrition entérale sont recommandés [C]. Thérapie antibactérienne Il est conseillé de commencer une thérapie antibactérienne systémique (TAB) pour la TVP dès que possible à partir du moment du diagnostic ; retarder l’administration de la première dose d’AMP de 4 heures ou plus (si choc septique pendant 1 heure ou plus) aggrave le pronostic [C]. 7

8 Le démarrage de l'ABT TVP implique l'administration intraveineuse d'AMP [C]. À l'avenir, au fur et à mesure de la stabilisation clinique, il sera possible de transférer le patient vers l'administration orale d'AMP dans le cadre du concept de thérapie par étapes. Le choix du schéma thérapeutique empirique AMT TVP dépend de la présence de facteurs de risque d'infection à P. aeruginosa, d'une aspiration suspectée/documentée, de données cliniques et/ou épidémiologiques indiquant une infection par des virus grippaux. Chez les individus sans facteurs de risque d'infection et d'aspiration par P. aeruginosa, les médicaments de choix sont les céphalosporines de troisième génération sans activité antipseudomonas, le céfépime, les aminopénicillines protégées par un inhibiteur ou l'ertapénème en association avec un macrolide intraveineux [B]. Un schéma thérapeutique alternatif consiste à associer la moxifloxacine ou la lévofloxacine à une céphalosporine de troisième génération sans activité antipseudomonas [B]. En présence de facteurs de risque d'infection à P.aeruginosa, les médicaments de choix sont les AMP β-lactamines à activité antipseudomonas (pipéracilline/tazobactam, céfépime, méropénème, imipénème) en association avec la ciprofloxacine ou la lévofloxacine à forte dose [C] ; il est possible de prescrire une β-lactamine à activité antipseudomonale en association avec des aminosides de génération II-III et des macrolides, ou des fluoroquinolones respiratoires [C]. En cas d'aspiration documentée/suspectée, les médicaments de choix sont les β-lactamines protégées par un inhibiteur, les carbapénèmes ou une combinaison d'une céphalosporine de troisième génération sans activité antipseudomonas avec la clindamycine ou le métronidazole [C]. Chez les patients présentant des données cliniques et/ou épidémiologiques évoquant une infection par les virus grippaux, l'oseltamivir ou le zanamivir sont recommandés en complément des antibiotiques [D]. L'efficacité du régime ABT initial doit être évaluée dans l'heure suivant le début du traitement. Si l'ABT initial est inefficace, il est nécessaire de procéder à un examen complémentaire du patient pour clarifier le diagnostic, identifier les complications possibles de la TVP et ajuster le schéma ABT en tenant compte des résultats des études microbiologiques [D]. Si la dynamique est positive, la possibilité de transférer le patient vers des PAB oraux dans le cadre d'un traitement progressif doit être envisagée. La transition de l'ABT parentérale à l'ABT orale est effectuée lorsque les paramètres hémodynamiques sont stabilisés, la température corporelle est normalisée et les symptômes et signes cliniques de TVP s'améliorent [B]. 8

9 La durée de l'ABT pour TVP est déterminée individuellement, en tenant compte de l'âge, des maladies concomitantes, de l'état du système immunitaire, de la présence de complications, de la rapidité de réponse à l'ABT initial, des caractéristiques de l'ABT prescrit médicament antibactérien(ABP), pathogènes identifiés. Pour la TVP d'étiologie non précisée, la durée de l'ABT doit être de 10 jours [C]. Des cures d'ABT plus longues (14-21 jours) sont recommandées en cas de développement de complications (empyème, abcès), de présence de foyers d'infection extrapulmonaires, d'infection par S.aureus, Legionella spp., de micro-organismes non fermentants [D]. Thérapie non antibactérienne (adjuvante) Parmi les médicaments liés à la thérapie adjuvante, le plus prometteur chez les patients atteints de TVP est l'utilisation de glucocorticostéroïdes systémiques (GCS) s'il existe des indications appropriées. L'utilisation de corticoïdes systémiques pour la TVP est recommandée dans les cas suivants : durée du choc septique (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 En cas d'hypoxémie modérée (SpO%), à condition que le patient ait un effort respiratoire suffisant, une conscience préservée et une dynamique inverse rapide du processus infectieux, l'hypoxémie doit être corrigée par inhalation d'oxygène à l'aide d'un simple masque nasal (FiO%) ou d'un masque. avec une poche distributrice (FiO%) [ C]. Si, dans le contexte de l'oxygénothérapie, les paramètres « cibles » de l'oxygénation ne sont pas atteints ou si leur atteinte s'accompagne d'une augmentation de l'acidose respiratoire et d'un travail respiratoire prononcé pour le patient, la question de la ventilation doit être envisagée. Les indications absolues de la ventilation mécanique dans la TVP sont : arrêt respiratoire, troubles de la conscience (stupeur, coma), agitation psychomotrice, hémodynamique instable, fréquence respiratoire relative > 35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % de la valeur initiale, changement de l'état mental [D]. Chez les personnes atteintes de TVP sans asymétrie prononcée entre les poumons, des tactiques de ventilation mécanique protectrice sont utilisées (en utilisant une petite V T et le « poumon ouvert"); cela peut réduire considérablement le risque de lésion pulmonaire associée au ventilateur [A]. La réalisation d'une ventilation mécanique dans le contexte de lésions pulmonaires asymétriques (unilatérales) dans la TVP nécessite une prudence particulière en raison du risque élevé de barotraumatisme ; pour améliorer l'oxygénation, l'utilisation de médicaments pharmacologiques (oxyde nitrique inhalé) a été proposée [D] ; placer périodiquement le patient du côté sain (décubitus latéral) [D] ; ventilation séparée des poumons, prenant en compte une observance différente et des besoins différents en pression expiratoire positive (PEP) dans un poumon sain et « malade » [C]. Une alternative à l'assistance respiratoire traditionnelle pour la TVP est la ventilation pulmonaire non invasive (NVL), elle est indiquée en cas d'essoufflement sévère au repos, fréquence respiratoire > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ou rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Extrêmement cas sévères Une DN aiguë avec une PAC sévère peut nécessiter une oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) [C]. L'ECMO doit être réalisée dans des départements et des centres expérimentés dans l'utilisation de cette technologie. Prévention Pour la prévention secondaire de la PAC, l'utilisation de vaccins antipneumococciques (polysaccharide 23-valent et conjugué 13-valent) et contre la grippe est recommandée. La vaccination par le vaccin antipneumococcique est recommandée pour les groupes de personnes présentant un risque élevé de développer des infections pneumococciques invasives : âge > 65 ans ; les personnes atteintes de maladies chroniques concomitantes des systèmes bronchopulmonaire et cardiovasculaire, de diabète sucré (DM), de maladies chroniques du foie, d'insuffisance rénale chronique, de syndrome néphrotique, d'alcoolisme, d'implants cochléaires, de liquorrhée, d'asplénie fonctionnelle ou organique ; patients immunodéprimés, résidents de maisons de retraite et autres institutions fermées, fumeurs [B]. Si la vaccination par le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque a été réalisée avant l'âge de 65 ans, à l'âge de 65 ans (non< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Les personnes de 50 ans doivent être vaccinées initialement avec une dose unique de vaccin conjugué, puis (> 8 semaines) avec le vaccin antipneumococcique polysaccharidique. L'administration du vaccin antigrippal est recommandée en cas de risque élevé de grippe compliquée : âge > 65 ans, concomitant maladies chroniques bronchopulmonaire, du système cardio-vasculaire, diabète, maladies rénales, hémoglobinopathies, résidents des maisons de retraite et autres institutions fermées, 2-3 trimestres de grossesse (pendant l'augmentation saisonnière de l'incidence) [B]. La vaccination est également recommandée travailleurs médicaux traiter et soigner les personnes présentant un risque élevé de complications liées à la grippe [C]. La vaccination contre la grippe est effectuée chaque année [B]. onze

12 3. Introduction La pneumonie communautaire (PAC) est une maladie répandue chez les adultes, occupant une place prépondérante dans la structure de la morbidité et de la mortalité par maladies infectieuses en pays développés. Il convient de noter que le plus grand problème pour les médecins est celui des patients atteints de TVP, car, malgré les méthodes de diagnostic et de traitement disponibles, y compris les agents antimicrobiens modernes, le taux de mortalité dans cette catégorie de patients reste élevé et le traitement est complexe et coûteux. Analyse de la pratique du traitement des patients hospitalisés atteints de CAP dans diverses régions de la Fédération de Russie au fil des années. a montré que le plus Problèmes sérieux le choix des agents antimicrobiens et la qualité du diagnostic étiologique ont été observés chez les patients atteints d'une maladie grave : la conformité du schéma initial d'ABT aux recommandations nationales a été constatée dans 15 % des cas, seulement 44 % des patients ont reçu une ABT combinée, dont 72 % des combinaisons étaient irrationnelles. Des tests sanguins bactériologiques ont été effectués chez 8 % des patients, des crachats ont été examinés dans 35 % des cas et, dans la plupart des cas, le matériel clinique a été collecté après le début de l'ABT, ce qui a considérablement réduit le contenu informatif de cette méthode de recherche. Les problèmes identifiés dans la fourniture de soins médicaux, ainsi que l'importance médicale et socio-économique croissante des PAC sévères, ont conduit à la préparation de recommandations cliniques nationales distinctes pour la prise en charge de ce groupe de patients. Les recommandations élaborées s'adressent en premier lieu aux médecins généralistes, pneumologues, réanimateurs des établissements de santé multidisciplinaires de la Fédération de Russie, aux étudiants, internes, résidents et enseignants des universités de médecine ; ils peuvent également intéresser les médecins d’autres spécialités. Les recommandations sont le résultat d'un avis consensuel d'experts de différentes spécialités, élaboré sur la base d'une évaluation critique des études réalisées ces dernières années sur la PAC sévère dans la littérature nationale et étrangère, ainsi que d'une analyse des études étrangères les plus autorisées. recommandations cliniques. Ce document est une suite et un complément logique aux recommandations pratiques pour le diagnostic, le traitement et la prévention de la PAC chez l'adulte publiées en 2010 par RRO et IACMAH. Ces recommandations se concentrent sur les questions du diagnostic de la TVP chez les patients immunocompétents, de l'évaluation de la gravité de la PAC et du pronostic, du choix de la stratégie optimale pour l'ABT empirique et étiotrope, de l'assistance respiratoire et d'autres méthodes de traitement, et des possibilités modernes de prévention secondaire de la PAC. 12

13 4. Méthodologie Méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves : recherche dans des bases de données électroniques et recherche manuelle supplémentaire dans des revues russes spécialisées. Description des méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves : la base de preuves pour les recommandations est constituée de publications incluses dans la bibliothèque Cochrane, les bases de données EMBASE et MEDLINE et de revues spécialisées russes. La profondeur de recherche était de 10 ans. Méthodes utilisées pour évaluer la qualité et la solidité des preuves : consensus d’experts ; évaluation de l’importance conformément au système de notation (tableau 1). Tableau 1. Système de notation pour évaluer la force des recommandations Niveaux de preuve Description 1++ Méta-analyses de haute qualité, revues systématiques d'essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) ou ECR présentant un très faible risque de biais 1+ Méta-analyses de haute qualité -analyses, revues systématiques ou ECR à faible risque de biais 1- Méta-analyses, systématiques ou ECR à risque élevé de biais 2++ Revues systématiques de haute qualité d'études cas-témoins ou de cohortes. Examens de haute qualité d'études cas-témoins ou de cohortes avec un risque très faible d'effets de confusion ou de biais et une probabilité moyenne de causalité de 2+ Études cas-témoins ou de cohortes bien menées avec un risque moyen d'effets de confusion ou de biais et un probabilité moyenne d'associations de causalité 2- Études cas-témoins ou de cohorte avec un risque élevé d'effets de confusion ou de biais et une probabilité moyenne de causalité 3 Études non analytiques (ex : rapports de cas, séries de cas) 4 Opinion d'experts Méthodes utilisées pour analyser les preuves : revues des méta-analyses publiées ; revues systématiques avec tableaux de données probantes. 13

14 tableaux de preuves : les tableaux de preuves ont été remplis par les membres groupe de travail. Méthodes utilisées pour formuler les recommandations : consensus d’experts. Tableau 2. Système de notation pour évaluer la force des recommandations Force Description A Au moins une méta-analyse, une revue systématique ou un ECR noté 1++, directement applicable à la population cible et démontrant la robustesse des résultats, ou un ensemble de preuves comprenant les résultats de études notées 1+, directement applicables à la population cible et démontrant la robustesse générale des résultats. B Groupe de preuves comprenant les résultats d'études notées 2++, directement applicables à la population cible et démontrant la robustesse générale des résultats, ou des preuves extrapolées de études notées 1++ ou 1 + C Un ensemble de preuves comprenant les résultats d'études notées 2+, directement applicables à la population cible et démontrant la robustesse globale des résultats ; ou des preuves extrapolées à partir d'études notées 2++ D, niveau 3 ou 4 ; ou des preuves extrapolées à partir d'études notées 2+. Analyse économique : Aucune analyse des coûts n'a été réalisée et les publications pharmacoéconomiques n'ont pas été examinées. Consultation et expertise : Derniers changements Ces recommandations ont été présentées pour discussion dans une version préliminaire lors du Congrès de 2014. La version préliminaire a été mise à disposition pour une large discussion sur le site Web du RPO et de l'IACMAH, afin que les personnes ne participant pas au congrès aient la possibilité de prendre part à la discussion et à l'amélioration des recommandations. Les projets de recommandations ont également été examinés par des experts indépendants, à qui il a été demandé de commenter, tout d'abord, la clarté et l'exactitude de l'interprétation de la base factuelle sur laquelle reposent les recommandations. 14

15 Groupe de travail : Pour la révision finale et le contrôle qualité, les recommandations ont été réanalysées par les membres du groupe de travail, qui ont conclu que tous les commentaires et commentaires des experts étaient pris en compte et que le risque d'erreurs systématiques dans l'élaboration des recommandations était minimisé. Recommandations clés : La force des recommandations (A-D) est donnée pour souligner les points clés du texte des recommandations. 15

16 5. Épidémiologie Selon les statistiques officielles de la Fédération de Russie (Institut central de recherche sur l'organisation et l'informatisation des soins de santé du ministère de la Santé de la Fédération de Russie), en 2012, des cas de PAC ont été enregistrés dans la Fédération de Russie, qui s'élevaient à 4,59 ; chez les personnes âgées de plus de 18 ans, l'incidence était de 3,74. Cependant, ces chiffres ne reflètent pas la véritable incidence de la PAC dans la Fédération de Russie, qui, selon les calculs, atteint 14-15, et nombre total Le nombre de malades dépasse 1,5 million de personnes chaque année. Aux États-Unis, 5 à 6 millions de cas de PAC sont enregistrés chaque année, dont environ 1 million de personnes nécessitent une hospitalisation. Selon des estimations approximatives, pour 100 cas de PAC, environ 20 patients nécessitent un traitement hospitalier, dont 10 à 36 % dans des unités de soins intensifs (USI). Parmi les patients hospitalisés en Europe et aux États-Unis, la proportion de patients atteints de TVP varie de 6,6 à 16,7 %. Malgré les progrès réalisés en matière d'antibiothérapie, d'assistance respiratoire et de traitement du sepsis, la mortalité chez les patients atteints de PAC sévère varie de 21 à 58 %. Selon les statistiques américaines, parmi toutes les causes de mortalité, la PAC se classe au 8ème rang et la part totale des décès dus à la PAC parmi l'ensemble des décès en 2004 était de 0,3 %. La principale cause de décès chez les patients atteints de TVP est l'hypoxémie réfractaire, le SS et la défaillance multiviscérale (MOF). Dans les études prospectives, les principaux facteurs associés à un pronostic défavorable des patients atteints de PAC sévère étaient : l'âge > 70 ans, la ventilation mécanique, la localisation bilatérale de la pneumonie, le sepsis et l'infection à P. aeruginosa. Une analyse des causes de décès de 523 patients atteints de TVP, réalisée dans les établissements de santé d'Ekaterinbourg, a montré que les facteurs aggravants importants étaient l'alcoolisme et le retard dans la recherche d'une aide médicale. Les patients atteints de PAC sévère nécessitent un traitement hospitalier de longue durée et un traitement assez coûteux. Par exemple, aux États-Unis, les patients atteints de PAC sévère en soins intensifs, par rapport aux patients PAC hospitalisés dans les services généraux, passent généralement 23 jours à l'hôpital (contre 6 jours), et le coût de leur traitement s'élève à dollars américains (contre 7 500 dollars américains). dollars, respectivement) . Selon les résultats d'études observationnelles récentes, on a constaté ces dernières années dans les pays développés une augmentation du nombre d'hospitalisations pour PAC sévère, associée à une augmentation de la proportion de personnes âgées dans la population générale. Parmi les personnes âgées, il y a également eu une augmentation du nombre d’hospitalisations en soins intensifs et de la mortalité due au CAP. 16

17 6. Définition La PAC doit être comprise comme une maladie aiguë survenue en milieu communautaire (c'est-à-dire en dehors de l'hôpital ou plus de 4 semaines après sa sortie, ou diagnostiquée dans les 48 heures suivant l'hospitalisation), accompagnée de symptômes de infection des voies respiratoires inférieures (fièvre, toux, production d'expectorations, éventuellement purulentes, douleurs thoraciques, essoufflement) et signes radiologiques de modifications focales infiltrantes « fraîches » dans les poumons en l'absence d'alternative diagnostique évidente. La TVP est une forme particulière de pneumonie caractérisée par une DN sévère, généralement associée à des signes de septicémie et de dysfonctionnement d'un organe. AVEC point clinique De notre point de vue, le concept de TVP est de nature contextuelle, il n'existe donc pas de définition unique. La PAC peut être considérée comme sévère s'il existe un risque élevé de décès, la nécessité d'une hospitalisation du patient en réanimation, la décompensation (ou sa forte probabilité) d'une pathologie concomitante, ainsi que le statut social défavorable du patient. L'évaluation du pronostic de la TVP est le plus souvent associée à une maladie caractérisée par un pronostic extrêmement défavorable. Des taux de mortalité élevés et pronostic sérieux combiner la TVP avec une maladie aussi réelle nécessitant des soins intensifs que crise cardiaque aiguë myocarde. Pour l'évaluation des risques résultat défavorable pour le CAP, une variété de critères et d'échelles peuvent être utilisés, dont les plus courants actuellement sont l'indice de gravité de la pneumonie (PSI) ou l'échelle PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), ainsi que l'échelle CURB/CRB-65. Échelle PSI/PORT Contient 20 signes cliniques, biologiques et radiologiques de PAC. La classe de risque est déterminée en stratifiant le patient dans l'un des cinq groupes. A cet effet, un système de notation complexe en 2 étapes est utilisé, basé sur l'analyse des signes démographiques, cliniques, biologiques et radiologiques significatifs du point de vue pronostique (Annexe 1). Au cours du développement et de la validation ultérieure de l'échelle, les chercheurs ont constaté que les taux de mortalité étaient : pour la classe I 0,1 0,4 % ; Classe II 0,6 0,7% ; Classe III 0,9 2,8% ; Classe IV 8,2 9,3%. Le maximum (27,0 - 31,1 %) correspond aux taux de mortalité des patients atteints de PAC appartenant à la classe de risque V. 17

18 Le score PSI/PORT est largement utilisé pour évaluer le risque de décès chez les patients atteints de PAC en Amérique du Nord. Limites de l'échelle : À forte intensité de main d'œuvre, nécessite l'utilisation d'un certain nombre de paramètres biochimiques qui ne sont pas systématiquement déterminés dans tous les établissements de santé de la Fédération de Russie. Il ne détermine pas toujours avec précision les indications d'envoi d'un patient aux soins intensifs. Le surdiagnostic de TVP chez les patients âgés et le sous-diagnostic chez les jeunes qui ne souffrent pas de pathologie concomitante sont typiques. Il ne prend pas en compte les facteurs sociaux et un certain nombre de maladies concomitantes importantes, par exemple la présence d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou de certains troubles immunitaires. Échelle CURB/CRB-65 L'échelle CURB-65 est une approche plus simple pour évaluer le risque d'évolution défavorable de la PAC, qui suggère d'analyser seulement 5 signes : 1) altération de la conscience causée par une pneumonie ; 2) augmentation du taux d'azote uréique > 7 mmol/l ; 3) tachypnée 30/min ; 4) diminution de la pression artérielle systolique< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Nécessité d’une hospitalisation en USI Most outil efficace pour développer les indications d'orientation vers l'USI, les recommandations de l'IDSA/ATS (American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America) sont utilisées, ainsi que l'échelle SMART-COP, qui prennent en compte les manifestations du dysfonctionnement d'organes induit par le sepsis et troubles respiratoires autant que possible. Critères IDSA/ATS Basés sur l'utilisation de deux critères TVP « majeurs » et neuf « mineurs », Tableau 3. La présence d'un critère « majeur » ou de trois critères « mineurs » est une indication d'hospitalisation du patient en USI. Tableau 3. Critères IDSA/ATS des PAC sévères Critères « majeurs » : DN sévère nécessitant une ventilation mécanique Choc septique (nécessité de vasopresseurs) Critères « mineurs » 1 : RR 30/min PaO 2 /FiO Infiltration multilobaire Troubles de la conscience Urémie (azote uréique résiduel 2 20 mg/dl) Leucopénie (globules blancs< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Une description de l'échelle SMART-COP est présentée en annexe 1. Conformément à cette échelle, la PAC est définie comme sévère avec un score de 5 ou plus, tandis que 92 % des patients avec un score > 3 nécessitent une ventilation mécanique. Il existe une version modifiée de l'échelle SMRT-CO, qui ne nécessite pas la détermination de paramètres tels que le taux d'albumine, la PaO 2 et le pH du sang artériel. L'échelle SMART-COP pour évaluer la nécessité d'orienter les patients vers l'USI n'est pas inférieure aux critères IDSA/ATS. D'autres échelles, telles que SCAP, CORB ou REA-ICU, utilisent diverses variantes de critères ATS mineurs et/ou des indicateurs supplémentaires tels qu'un faible pH artériel, l'albumine, la tachycardie ou l'hyponatrémie. Ces échelles permettent de diagnostiquer la TVP avec la même précision que les critères IDSA/ATS, mais sont moins étudiées et nécessitent une validation supplémentaire. Décompensation (ou risque élevé de décompensation) d'une pathologie concomitante Une contribution significative aux taux de mortalité élevés dans la PAC est due à l'exacerbation ou à la progression des maladies concomitantes. Bien que l’échelle PSI contienne des indications pour un certain nombre de maladies, la plupart des lignes directrices ne considèrent pas la comorbidité comme un facteur pronostique de la TVP. Il en résulte un écart important entre les échelles existantes et la pratique clinique réelle. Maladies concomitantes des reins, du foie, du cœur, centrales système nerveux, les tumeurs malignes et le diabète sucré (DM) ont un effet négatif indépendant sur le pronostic de la TVP. Ceci est basé sur la provocation d'une inflammation systémique aiguë par la TVP et l'intensification des processus d'hypercoagulation. Une décompensation de la pathologie chronique extrapulmonaire est observée dans 40 % des cas de pneumonie nécessitant une hospitalisation, et chez la moitié des patients, des signes de dysfonctionnement organique sont observés dès le premier jour de la maladie. Les troubles cardiaques aigus sont plus souvent observés chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire chronique (risque relatif 4,3), et le risque de leur apparition est en corrélation avec la classe de l'échelle PSI (37-43 % pour les classes IV-V). Le risque maximal d'événements cardiovasculaires est observé dans les 24 heures suivant l'hospitalisation. Ainsi, l'approche de routine d'un patient atteint de PAC devrait inclure une évaluation rigoureuse des comorbidités, et la détection d'une exacerbation (décompensation) devrait être considérée comme un marqueur de TVP nécessitant une surveillance intensive. Un statut social chargé Malgré l'unanimité de la plupart des experts sur la nécessité de prendre en compte les facteurs sociaux dans le choix du lieu de traitement d'un patient atteint de PAC, seuls quelques travaux 20

21 sont consacrés à l’étude de ce problème complexe. Un faible statut socio-économique augmente de plus de 50 fois la probabilité d'une hospitalisation pour PAC, même chez les patients formellement considérés comme présentant un faible risque de décès (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, thérapie à long terme corticostéroïdes systémiques à doses pharmacodynamiques, mucoviscidose, bronchectasie secondaire - la pertinence de Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) dans l'étiologie de la PAC sévère augmente considérablement. Parmi les pathogènes atypiques des PAC sévères, Legionella pneumophila (L.pneumophila) est le plus souvent détecté ; Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) et Chlamydophila pneumoniae (C.pneumoniae) sont moins pertinents. L'importance des anaérobies colonisant la cavité buccale et les voies respiratoires supérieures dans l'étiologie de la TVP n'a pas encore été entièrement déterminée, ce qui est principalement dû aux limites des méthodes culturelles traditionnelles d'étude des échantillons respiratoires. Le risque d'infection par des bactéries anaérobies peut augmenter chez les personnes présentant une aspiration avérée ou suspectée en raison d'épisodes d'altération de la conscience dus à des convulsions, à certaines maladies neurologiques (par exemple, accident vasculaire cérébral), à une dysphagie, à des maladies accompagnées d'une altération de la motilité de l'œsophage. 21

22 La fréquence d'apparition d'autres agents pathogènes bactériens - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis), etc. ne dépasse généralement pas 2 à 3 %, et les lésions pulmonaires causées par des micromycètes endémiques (Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis, etc.) sont extrêmement rares en Fédération de Russie. La TVP peut être causée par des virus respiratoires, le plus souvent des virus de la grippe, des coronavirus, le virus rhinosyncytial (virus RS), le métapneumovirus humain, le bocavirus humain. Dans la plupart des cas, les infections causées par un groupe de virus respiratoires sont caractérisées par une évolution bénigne et sont spontanément résolutives, mais chez les personnes âgées et séniles, en présence de maladies bronchopulmonaires, cardiovasculaires ou d'immunodéficience secondaire concomitantes, elles peuvent être associées au développement de complications graves, potentiellement mortelles. L’importance croissante de la pneumonie virale ces dernières années est due à l’émergence et à la propagation du virus pandémique de la grippe A/H1N1pdm2009 dans la population, qui peut provoquer des lésions primaires du tissu pulmonaire et le développement d’une DN à progression rapide. Il existe une pneumonie virale primaire (se développant à la suite d'une lésion virale directe des poumons, caractérisée par une évolution rapidement progressive avec le développement d'une DN sévère) et une pneumonie bactérienne secondaire, qui peut être combinée à une lésion virale primaire des poumons ou être un complication tardive indépendante de la grippe. Les causes les plus fréquentes de pneumonie bactérienne secondaire chez les patients atteints de grippe sont S.aureus et S.pneumoniae. La fréquence de détection de virus respiratoires chez les patients atteints de PAC est fortement saisonnière et augmente pendant la saison froide. Avec le CAP, une co-infection par deux ou plusieurs agents pathogènes peut être détectée ; elle peut être provoquée soit par l'association de divers agents pathogènes bactériens, soit par leur combinaison avec des virus respiratoires. L'incidence des PAC provoquées par des associations d'agents pathogènes varie de 3 à 40 % ; Selon un certain nombre d'études, les PAC causées par une association d'agents pathogènes ont tendance à être plus graves et à avoir un pronostic plus sombre. Il convient de noter que la fréquence d'apparition de divers agents pathogènes de PAC sévère peut varier considérablement en fonction de la situation géographique, de la saison et du profil du patient. De plus, la probabilité d'infection par un agent pathogène particulier est déterminée par la présence de facteurs de risque pertinents (tableau 22).

23 4), ainsi que les méthodes de recherche utilisées pour le diagnostic microbiologique. La fréquence de détection de divers agents pathogènes de la PAC chez les patients hospitalisés en soins intensifs, sur la base des résultats d'études menées dans les pays européens, est présentée dans le tableau 5. Les données russes sur l'étiologie de la PAC sévère restent rares. Cependant, en général, ils confirment les tendances identifiées dans les études étrangères. Dans une petite étude menée à Smolensk, l'agent pathogène bactérien le plus courant de la PAC chez les personnes atteintes d'une maladie grave était S. pneumoniae, suivi par les Enterobacteriaceae (Fig. 1). Dans une étude sur l'étiologie de la PAC mortelle (le matériel d'autopsie a été examiné) , les agents pathogènes bactériens les plus courants étaient K. pneumoniae, S.aureus et S.pneumoniae - respectivement 31,4 %, 28,6 % et 12,9 % de tous les isolats isolés. Tableau 4. Fréquence de détection de divers pathogènes de la PAC chez les patients hospitalisés en réanimation (selon des études en Europe) Pathogène Fréquence de détection, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Virus respiratoires 3 M. pneumoniae 2 Non établi 45 Pour certains micro-organismes (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis et autres staphylocoques à coagulase négative, Enterococcus spp. , Neisseria spp., Candida spp.) le développement d’une inflammation broncho-pulmonaire n’est pas caractéristique. Leur isolement dans les crachats de patients sans immunodéficience sévère indique très probablement une contamination du matériel par la microflore des voies respiratoires supérieures. Il convient de noter que, malgré l'expansion des possibilités de diagnostic microbiologique, chez environ la moitié des patients atteints de PAC sévère, le diagnostic étiologique reste inconnu. 23

24 Tableau 5. Comorbidités/facteurs de risque associés à des agents pathogènes spécifiques de la PAC Maladie/facteur de risque BPCO/tabagisme Diabète sucré décompensé Épidémie de grippe Alcoolisme Aspiration confirmée ou suspectée Bronchectasie, mucoviscidose Consommation de drogues intraveineuses Contact avec des climatiseurs, des humidificateurs, des systèmes de refroidissement par eau, récent (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 semaines Obstruction bronchique locale (p. ex. carcinome bronchique) Séjour dans une maison de retraite Épidémie de maladie dans un groupe organisé Agents pathogènes probables H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (MPOC sévère) S. pneumoniae , S aureus, entérobactéries Virus de la grippe, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaérobies, entérobactéries (généralement K. pneumoniae) Entérobactéries, anaérobies P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaérobies , S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaérobies, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, entérobactéries, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaérobies S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, virus de la grippe M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Riz. 1. Structure des agents pathogènes bactériens de la PAC sévère chez les patients adultes (%, Smolensk) 24

25 8. Résistance des agents pathogènes aux agents antimicrobiens Du point de vue du choix des schémas thérapeutiques antimicrobiens empiriques (AMT) pour la TVP, la surveillance locale de la résistance aux antibiotiques de S. pneumoniae et H. influenzae est de la plus haute importance clinique. S. pneumoniae Un problème urgent dans le monde est la propagation d'isolats de pneumocoques présentant une sensibilité réduite aux AMP β-lactamines (principalement les pénicillines) et l'augmentation de la résistance aux macrolides. Une caractéristique distinctive de la Fédération de Russie est le niveau élevé de résistance de S. pneumoniae aux tétracyclines et au cotrimoxazole, qui peut être dû à la fréquence déraisonnablement élevée de leur utilisation pour le traitement des infections respiratoires au XXe et au début du XXIe siècle. Les données de surveillance de la sensibilité des souches cliniques de S. pneumoniae en Fédération de Russie isolées de patients atteints d'infections respiratoires communautaires dans le cadre des études multicentriques Cerberus et PeGAS sont présentées dans le tableau 6. Depuis 2008, les recommandations de l'Institut clinique et de laboratoire Le Standards Institute (CLSI) des États-Unis a révisé les valeurs de contrôle des concentrations minimales suppressives (CMI) de pénicilline G pour le pneumocoque, qui, lorsqu'elles sont administrées par voie parentérale à des isolats non méningés, sont de 2 (sensibles), 4 (modérément résistant) et 8 (résistant) mg/l, respectivement. Le changement des critères de sensibilité de S. pneumoniae à la pénicilline est dû aux résultats d'études pharmacodynamiques et cliniques démontrant la grande efficacité du médicament lorsqu'il est administré par voie intraveineuse à la dose de 12 millions d'unités par jour contre S. pneumoniae avec une CMI de 2. mg/l, ainsi que le maintien de l'efficacité contre les isolats moyennement résistants (CMI 4 mg/l) lors de l'utilisation de doses élevées (18-24 millions d'unités par jour). Comme le montre l'étude multicentrique Cerberus, le niveau de résistance des pneumocoques à la pénicilline et aux aminopénicillines en Fédération de Russie reste faible (respectivement 2,0 et 1,4 % des isolats non sensibles). Le taux de détection des S. pneumoniae résistantes à la ceftriaxone est de 1,8 %, et la proportion de S. pneumoniae résistantes est de 0,9 %. Tous les pneumocoques, y compris ceux résistants à la pénicilline (PRP), sont restés sensibles à la ceftaroline, qui a montré la plus forte activité contre cet agent pathogène in vitro (Tableau 6. La résistance de S. pneumoniae à l'érythromycine était de 8,4 % ; la plupart des S. pneumoniae résistants aux macrolides ont montré une résistance à la clindamycine, 25

26, ce qui peut indiquer la prédominance dans la Fédération de Russie du phénotype de résistance MLSB, provoqué par une modification de la cible et déterminant la résistance de S. pneumoniae à tous les macrolides, y compris ceux à 16 chaînons, et une augmentation significative des valeurs de CMI. Le linézolide et les fluoroquinolones respiratoires ont montré une activité élevée contre S. pneumoniae. Le niveau de résistance des pneumocoques à la tétracycline, malgré une réduction significative de l'utilisation de ce groupe d'agents antimicrobiens en Fédération de Russie ces dernières années, reste élevé (33,1 % des isolats non sensibles). Tableau 6. Sensibilité des isolats cliniques de S. pneumoniae aux AMP dans la Fédération de Russie (d'après l'étude multicentrique Cerberus, n=706) Nom des AMP Répartition des isolats par catégorie de CMI, mg/l H UR R 50 % 90 % Benzylpénicilline 98,0 % 1,7 % 0,3 % 0,03 0,25 Amoxicilline 98,6 % 1,3 % 0,1 % 0,03 0,125 Ceftriaxone 97,3 % 0,9 % 1,8 % 0,015 0,25 Ceftaroline 100,0 % 0 0 0,008 0,03 Érythromycine 90,8 % 0,8 % 8,4 % 0,03 0,25 Clindamycine 93,2 % 0,1 % 6,7 % 0,03 0,06 Lévofloxacine 100, 0 % 0 0 0,50 1,0 Tétracycline 66,9 % 3,1 % 30,0 % 0,25 16,0 Linézolide 100,0 % 0 0 0,50 0,5 Remarque : H sensible, UR modérément résistant, P résistant (critères CLSI, 2013) H. influenzae Le le plus grand L'importance clinique dans le monde est l'augmentation de la résistance de H. influenzae aux aminopénicillines, qui est le plus souvent causée par la production de β-lactamases qui hydrolysent ce groupe d'AMP. Comme le montre l'étude PeGAS III, le niveau de résistance aux aminopénicillines parmi les souches cliniques de H. influenzae isolées en Fédération de Russie chez des patients atteints d'infections respiratoires communautaires reste faible (2,8 % des isolats non sensibles) ; souches résistantes aux aminopénicillines protégées par un inhibiteur (Tableau 7). 26

27 Les céphalosporines de troisième génération conservent une activité élevée contre H. influenzae ; aucun isolat résistant aux fluoroquinolones n'a été identifié. Tableau 7. Le niveau de résistance le plus élevé de H. influenzae a été enregistré au cotrimoxazole (32,8 % des isolats non sensibles). Tableau 7. Sensibilité des isolats cliniques de H. influenzae aux AMP dans la Fédération de Russie (d'après l'étude multicentrique PeGAS III, n=433) Nom des AMP Répartition des isolats par catégorie de CMI, mg/l H UR R 50 % 90 % Amoxicilline 97,2 % 1,6 % 1,2 % 0,25 1,0 Amoxicilline/clavulanate 100,0 % 0 0 0,25 0,5 Ceftriaxone 100,0 % 0 0 0,03 0,03 Lévofloxacine 100,0 % 0 0 0 ,03 0,03 Moxifloxacine 100. 0 % 0 0 0,015 0,03 Azithromycine 100,0 % 0 0 0,5 1,0 Clarithromycine 99,5 % 0,5 % 0 4,0 8,0 Tétracycline 96,2 % 0,5 % 3,3 % 0,25 0,5 Co-trimoxazole 67,2 % 8,7 % 24,1 % 0,125 16,0 Remarque : H sensible, UR modérément résistant, P résistant (critères CLSI, 2013.); Malgré les tendances générales, le profil de résistance des agents pathogènes respiratoires peut différer selon les régions. Par conséquent, lors du choix des médicaments, il est préférable de se laisser guider par les données locales sur la résistance des micro-organismes aux AMP. De plus, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque individuels pour la détection d'agents pathogènes résistants aux antibiotiques. Les facteurs de risque de détection du PRP sont un âge supérieur à 65 ans, récent (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 utilisation récente de pénicillines ou de cotrimoxazole, infection par le VIH, contact étroit avec des personnes colonisées par des isolats résistants. Un facteur de risque clé pour la détection de S. pneumoniae résistant aux fluoroquinolones est l’antécédent d’utilisation répétée de fluoroquinolone. Un problème potentiel qui pourrait influencer la stratégie d'antibiothérapie empirique pour les PAC sévères est la propagation de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) dans la communauté. Pour certains pays, le SARM dit communautaire (CA-MRSA), caractérisé par une virulence élevée due notamment à la production de leucocidine de Panton-Valentine, est pertinent. L'infection CA-MRSA est souvent enregistrée chez des individus jeunes, auparavant en bonne santé et se caractérise par le développement d'une pneumonie nécrosante sévère, de complications graves (pneumothorax, abcès, empyème pleural, leucopénie, etc.) et d'une mortalité élevée. Les CA-MRSA sont résistants aux AMP β-lactamines, mais restent généralement sensibles aux autres classes d'AMP (lincosamides, fluoroquinolones, cotrimoxazole). La pertinence du problème CA-MRSA pour la Fédération de Russie n’est actuellement pas claire. Des études sur l'épidémiologie moléculaire de S.aureus indiquent que la Fédération de Russie se caractérise par la propagation en milieu communautaire non pas du SARM-CA, mais de souches nosocomiales typiques du SARM. La prévalence du SARM chez les adultes atteints de PAC sévère en Fédération de Russie ne semble pas élevée, bien que cette question nécessite une étude plus approfondie. Les facteurs de risque d'infection à SARM comprennent la colonisation ou des antécédents d'infection par cet agent pathogène, une intervention chirurgicale récente, une hospitalisation ou un séjour dans une maison de retraite, la présence d'un cathéter intraveineux à demeure, une dialyse et un traitement antibactérien antérieur. Une autre menace potentielle est due à la propagation possible en milieu communautaire parmi les membres de la famille des Enterobacteriaceae d'isolats qui produisent des β-lactamases à spectre étendu (BLSE), qui déterminent leur insensibilité aux céphalosporines de génération III-IV, ainsi qu'à la résistance accrue des entérobactéries. aux aminopénicillines et aux fluoroquinolones protégées par des inhibiteurs, qui sont des médicaments de première intention pour le traitement empirique de la TVP. Cette tendance dans la Fédération de Russie peut être observée en relation avec les agents pathogènes des infections des voies urinaires communautaires, mais n'a pas encore été étudiée chez les patients atteints de PAC. 28

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Infections des voies respiratoires inférieures Incidence des infections des voies respiratoires inférieures en pratique ambulatoire chez les médecins généralistes (%) 1 1. Raherison et al. //EUR. Respire. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSCHOOL V.A. KAZANTSEV, MD, professeur, Département de thérapie médicale avancée, Académie de médecine militaire, Saint-Pétersbourg THÉRAPIE RATIONNELLE DES PATIENTS ATTEINTS D'INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES INFÉRIEURES

APPROUVÉ par arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 15 novembre 2012 932n Procédure de fourniture de soins médicaux aux patients atteints de tuberculose 1. Cette procédure établit les règles de fourniture

Lignes directrices pour les soins médicaux d'urgence Soins médicaux d'urgence en cas d'hyperglycémie Année d'approbation (fréquence de révision) : 2014 (révision tous les 3 ans) ID : SMP110 URL : Professionnel

Fursov E.I. Pertinence du problème. Le diabète sucré (DM) est l'une des maladies les plus courantes de la population mondiale. Le concept de « diabète sucré » est un ensemble de troubles métaboliques,

Le système respiratoire remplit l’une des fonctions les plus importantes de notre corps. Il assure aux cellules, aux organes et aux tissus une respiration ininterrompue et en élimine le dioxyde de carbone nocif. Les maladies pulmonaires inflammatoires réduisent considérablement la fonction respiratoire, et une pathologie telle qu'une pneumonie communautaire peut entraîner une insuffisance respiratoire profonde, une privation d'oxygène du cerveau et de graves complications.

La pneumonie communautaire est une pneumonie qui frappe une personne en dehors d'un établissement médical ou dans les 48 heures suivant son admission à l'hôpital.

Symptômes caractéristiques

L'inflammation des structures pulmonaires commence de manière aiguë. Il existe plusieurs critères qui doivent alerter l’entourage d’une personne malade et l’inciter à venir chez le médecin :

• état de fièvre;
• toux;
• dyspnée;
• douleur thoracique.

Cet ensemble de symptômes devrait être un signal pour contacter un médecin de la clinique.
La fièvre se manifeste par des frissons, des maux de tête et une élévation de la température pouvant atteindre des valeurs élevées. Nausées possibles, vomissements après avoir mangé, vertiges. Dans les cas graves, préparation convulsive, état de conscience confuse.

La toux est sèche et douloureuse au début. Après quelques jours, les crachats commencent à disparaître. Il se présente sous différentes consistances : de muqueuse à purulente avec des stries de sang. Essoufflement dû à des pathologies respiratoires de type expiratoire (à l'expiration). Les sensations douloureuses varient en intensité.

Très rarement, chez les personnes âgées, il n'y a pas de fièvre. Cela se produit après 60 ans, dans 25 % de toutes les pneumonies. La maladie se manifeste par d'autres symptômes. Les maladies chroniques sont au premier plan. Une faiblesse et une fatigue intense surviennent. Douleurs abdominales et nausées possibles. Les personnes âgées mènent souvent un mode de vie reclus et sédentaire, ce qui contribue au développement de congestions pulmonaires et de formes cliniquement atypiques de pneumonie.

Raisons principales

Un corps sain est protégé de la plupart des microbes pathogènes et la pneumonie n'est pas dangereuse pour lui. Mais lorsque des conditions défavorables surviennent, le risque de maladie augmente. Les facteurs les plus courants pouvant conduire à une pneumonie sont :

• fumer du tabac;
• maladies virales des voies respiratoires supérieures;
• pathologies chroniques du cœur, du tractus gastro-intestinal, des reins et du foie ;
• contacts avec des animaux sauvages, des oiseaux, des rongeurs ;
• changements fréquents de résidence (voyages vers d'autres pays);
• hypothermie sévère systématique ou ponctuelle ;
• les personnes plus jeunes et plus âgées (contrairement aux adultes, les enfants et les personnes âgées tombent plus souvent malades).

Les facteurs prédisposants deviennent souvent le déclencheur de la maladie, mais la pneumonie communautaire ne survient que si l'agent pathogène a pénétré dans les poumons.

Classification des types d'agents pathogènes en termes de pourcentage

Agent pathogène	%	Caractéristique
Pneumocoque	30–40	Le principal agent causal de la pneumonie.
Mycoplasme	15–20	Provoque une inflammation atypique du tissu pulmonaire.
Haemophilus influenzae	3–10	La pneumonie causée par cette bactérie est la plus sujette aux complications purulentes.
Staphylocoque	2–5	Vit sur les muqueuses de la plupart des gens et affecte les organismes affaiblis.
Virus de la grippe	7	Ils provoquent une inflammation virale spécifique des poumons.
Chlamydia	2–8	Elle provoque principalement des maladies des organes génitaux chez l'homme, mais elle est également transmise par les rongeurs et les oiseaux, elle peut donc parfois provoquer une pneumonie.
Légionelle	2–10	C'est l'agent causal de la maladie du légionnaire et de la fièvre de Pontiac, et provoque parfois une pneumonie. Il peut vivre et se reproduire paisiblement dans de nombreux environnements.
Autre flore	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa et Escherichia coli, Proteus, autres micro-organismes.

Fondamentalement, l'infection pénètre dans le corps de trois manières :

• Transbronchique, par le système respiratoire, avec flux d'air venant de l'extérieur.
• Contact, c'est-à-dire contact direct du substrat infecté avec le tissu pulmonaire.
• Hématogène, du foyer principal avec circulation sanguine à travers les vaisseaux.

Diagnostique

Lorsqu'un patient est admis avec une suspicion de pneumonie, le médecin commence le diagnostic par une enquête des plaintes et un premier examen avec des méthodes d'examen physique :

• palpation;
• tapotement;
• écoute.

Lors du tapotement, le son est raccourci sur la partie affectée du poumon ; plus la matité est importante, plus le risque de détection de complications est élevé. L'auscultation révèle une respiration bronchique localisée, une respiration sifflante de différentes tailles et éventuellement des crépitements. La palpation de la poitrine révèle une augmentation de la bronchophonie et des tremblements vocaux.

• radiographie pulmonaire;
• analyse de sang générale.

Réalisé à l'hôpital analyse biochimique sang, examen des crachats pour la présence de microflore. Une prise de sang générale montre des signes d'inflammation :

• leucocytose, avec déplacement de la formule vers la gauche ;
• augmentation de l'ESR ;
• granularité parfois toxique des érythrocytes et anéosinophilie.

Sur une radiographie, un signe de pneumonie est un assombrissement infiltrant du tissu pulmonaire, qui peut être de différentes tailles, de focal à total (côté droit/gauche) et bilatéral. S'il y a une image inhabituelle sur la radiographie (changements peu clairs ou « rien dans les poumons »), une tomodensitométrie est prescrite pour une visualisation plus complète des lésions.

Les recommandations cliniques pour le diagnostic de pneumonie communautaire indiquent plusieurs signes cliniques et de laboratoire permettant d'identifier une pneumonie sévère, dans laquelle le patient est indiqué pour une hospitalisation non pas dans un hôpital spécialisé (thérapeutique, pneumologique), mais dans une unité de soins intensifs.

Signes de pneumonie grave

Clinique	Laboratoire
Insuffisance respiratoire aiguë (fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute).	Une diminution du nombre de leucocytes sanguins en dessous de 4.
Tension artérielle inférieure à 90/60 (en l'absence de perte de sang).	Dommages à plusieurs lobes des poumons sur une radiographie.
Saturation en oxygène réduite en dessous de 90 %.	L'hémoglobine est inférieure à 100 g/l.
La pression partielle dans le sang artériel est inférieure à 60 mm. art. Art.
État de conscience confus non associé à d’autres maladies.
Symptômes d'insuffisance rénale aiguë.

N'importe lequel de ces signes est un signal significatif pour que le médecin décide d'admettre le patient aux urgences et de commencer un traitement complet pour restaurer le corps.

Procédures de guérison

Les principes généraux du traitement hospitalier de la pneumonie communautaire reposent sur plusieurs points importants :

• Régime doux pour le patient.
• Thérapie médicamenteuse complète.

Le médecin choisit le régime en fonction des manifestations cliniques. Pendant la période fébrile - repos au lit, avec la tête du lit relevée et des retournements fréquents dans le lit. Ensuite, le patient est autorisé à marcher un peu.

Une nutrition complexe comprend des glucides facilement digestibles et des vitamines naturelles. Boire de grandes quantités de liquide est obligatoire.

Le traitement médicamenteux comprend 3 points principaux :

• thérapie étiotropique visant à supprimer l'agent pathogène (antibiotiques, sérums spécifiques, immunoglobulines) ;
• une thérapie de désintoxication, qui vise à réduire la fièvre et à éliminer les toxines du corps ;
• thérapie symptomatique.

Une grande attention est accordée au choix de l'antibiotique. Jusqu'à ce que la microflore soit clarifiée, les patients atteints de pneumonie sont traités empiriquement avec des antibiotiques, sur la base des données suivantes :

• conditions de survenue d'une pneumonie;
• l'âge du patient ;
• la présence de pathologies concomitantes ;
• gravité de la maladie.

Le médecin choisit des antibiotiques à large spectre (pénicillines, céphalosporines). Si le traitement ne produit aucun effet dans les 2 à 4 jours, l'antibiotique est remplacé par un autre ou la dose est augmentée. Et après avoir identifié l'agent pathogène, une correction du traitement étiotropique est souvent effectuée pour augmenter l'efficacité.

Le pronostic est favorable en l’absence de complications pulmonaires et autres graves ou de maladies chroniques concomitantes. Pour une récupération efficace, un contact rapide avec un spécialiste est important. Pour les traitements hospitaliers, le retour à domicile est généralement donné après 2 semaines d’hospitalisation.

Une visite précoce dans un établissement médical pour consultation permettra au patient de recevoir un traitement ambulatoire et de prendre ses médicaments dans un environnement familial plus confortable. Cependant, lors d'un traitement à domicile, il est nécessaire de respecter un régime particulier pour le patient (plats séparés, régime masque).

La prévention

Les mesures préventives visant à réduire le risque de pneumonie communautaire à domicile doivent être mises en œuvre à différents niveaux.

Prévention au niveau des ménages

Vigilance sanitaire dans les grands groupes

La direction des entreprises doit veiller à la protection du travail, améliorer les technologies de travail et l'assainissement industriel.

Prévention publique

Propagande sportive de masse pour un mode de vie sain et l'abandon des mauvaises habitudes.

Prévention en médecine

Vaccination systématique et opportune de la population contre la grippe. Le vaccin doit correspondre à la souche du virus qui progresse au cours de la saison où il est administré.

Prévention personnelle

Durcissement rationnel, réduction du nombre d'hypothermies (surtout pendant la saison froide), élimination des mauvaises habitudes, exercice quotidien.

Toute maladie est plus facile à prévenir qu'à traiter.

Dans une tentative de trouver un équilibre entre une antibiothérapie responsable et le traitement sûr et efficace de certaines infections nosocomiales, de nouvelles lignes directrices recommandent des durées de traitement antibiotique de 7 jours ou moins pour la pneumonie nosocomiale (HAP) et la pneumonie nosocomiale (PAV). , c’est-à-dire pour les deux catégories, qui visent à remplacer le terme générique antérieur « pneumonie nosocomiale ». Ce nouveau document, publié conjointement par l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) et l'American Thoracic Society (ATS), a été publié en ligne le 14 juillet 2016. dans la revue Maladies infectieuses cliniques. Il remplace la version précédente du manuel de 2005. Un autre aspect important des nouvelles recommandations est le conseil de développer votre propre antibiogramme pour chaque hôpital. Il s’agirait d’une analyse localisée des souches bactériennes responsables de la pneumonie, mettant en évidence les agents pathogènes cultivés dans les unités de soins intensifs, ainsi que les antibiotiques qui se sont révélés efficaces dans le traitement de ces infections bactériennes. Comme l'expliquent les auteurs de l'article dans un communiqué de presse, si les médecins sont régulièrement informés des agents responsables de la PAC et de la PAV dans leurs établissements, ainsi que de leur sensibilité à des antibiotiques spécifiques, ils peuvent faire des choix thérapeutiques plus efficaces. Ces antibiogrammes aident également à individualiser le traitement et à garantir que le patient commence à recevoir le bon antibiotique le plus tôt possible.

Le nouveau document a été élaboré par une équipe multidisciplinaire d'experts qui visaient à lutter contre le développement de la résistance aux antibiotiques sans compromettre la sécurité des patients, et s'est appuyé sur les preuves des dernières revues systématiques et méta-analyses. Cependant, les résultats des publications récentes n’ont constitué la base d’aucune recommandation spécifique dans les nouvelles lignes directrices, mais ont plutôt guidé les experts dans la prise de décisions sur un certain nombre de recommandations thérapeutiques.

Ensemble, les PAC et les PAV représentent 20 à 25 % des infections nosocomiales, et on estime que 10 à 15 % de ces cas entraînent le décès du patient. Lorsque ces catégories sont considérées séparément, la PAV se développe chez environ un patient sous ventilation mécanique sur dix, et 13 % de ces infections sont mortelles.

Malgré le désir compréhensible d’un traitement plus agressif de ces affections, les preuves scientifiques n’ont pas démontré que des traitements antibiotiques plus longs présentent un quelconque avantage par rapport aux traitements plus courts. Cependant, un traitement antibiotique plus long est associé à une incidence plus élevée d'effets secondaires, en particulier de diarrhée, à un risque plus élevé d'infection à Clostridium difficile, à une augmentation des coûts de traitement et au risque de résistance aux antibiotiques.

Sur la base de ces considérations, les experts recommandent une durée de traitement antibiotique de 7 jours pour la PAC et la VAP, tout en avertissant qu'il existe des situations dans lesquelles une durée plus courte ou plus longue de l'antibiothérapie peut être indiquée en fonction du taux d'amélioration clinique et radiologique. et les paramètres de laboratoire. Ils recommandent également de réduire l’intensité du traitement antimicrobien en utilisant des antibiotiques à spectre plus étroit plutôt que des médicaments à large spectre et en commençant une monothérapie plutôt qu’une association.

Au moment de décider d'arrêter ou non un antibiotique chez les patients atteints de CAP et de VAP, l'IDSA et l'ATS recommandent de prendre en compte les taux de procalcitonine en plus des critères cliniques, bien que les auteurs reconnaissent que cette recommandation repose sur des preuves de qualité relativement faible.

D'autres recommandations se concentrent sur les méthodes non invasives de diagnostic de la PAV, qui impliquent l'utilisation de critères purement cliniques pour initier un traitement antibiotique, ainsi que la sélection empirique d'options de traitement dans certaines circonstances cliniques. Cependant, les données factuelles sur lesquelles reposent la plupart de ces recommandations ne sont pas non plus très solides.

Dans la section sur le développement d'antibiogrammes, les auteurs conseillent à chaque institution de prendre également des décisions concernant la fréquence à laquelle ces antibiogrammes seront mis à jour. Des considérations telles que le taux de changement de la situation microbiologique, les ressources institutionnelles et la quantité de données disponibles pour l'analyse doivent être prises en compte.

Enfin, les lignes directrices comprennent des recommandations spécifiques pour l’antibiothérapie empirique initiale. Entre autres considérations, le choix du schéma thérapeutique dépend de la présence de CAP ou de VAP, du risque d'infection par des souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méthicilline, du risque de mortalité et de la disponibilité d'antibiotiques efficaces contre les Gram-positifs ou les Gram-négatifs. flore. Chez les patients suspectés de PAV, la couverture de S. aureus, Pseudomonas aeruginosa et d'autres organismes à Gram négatif est recommandée dans tous les schémas thérapeutiques antibiotiques empiriques. Chez les patients ayant déjà reçu un traitement empirique contre la PAC, il est recommandé de prescrire des médicaments actifs contre S. aureus.

La pneumonie, ou pneumonie, est une maladie grave. Cela nécessite souvent une hospitalisation dans un hôpital. Sans traitement adéquat pour un tel diagnostic, le patient peut mourir.

Pneumonie

La pneumonie peut toucher aussi bien les nouveau-nés que les personnes âgées. Parfois, la pathologie se développe dans le contexte d'ARVI, de grippe, de bronchite - comme complication. Mais il s’agit souvent d’une maladie indépendante.

La pneumonie peut être causée par une grande variété de bactéries, de virus et même de champignons. Elle survient souvent rapidement, avec des symptômes graves et une intoxication, mais une évolution bénigne de la maladie se produit également.

Étant donné que le pronostic pour la santé et la vie du patient dépend d'un traitement adéquat, la Société respiratoire russe a élaboré des recommandations cliniques nationales ou fédérales pour le diagnostic et le traitement de cette maladie.

Société respiratoire russe

La Société respiratoire russe est une organisation médicale professionnelle qui comprend des pneumologues. Il existe des sociétés similaires dans d'autres pays : l'American Thoracic aux États-Unis, la British Thoracic et l'European Respiratory en Europe.

L'une de leurs tâches les plus importantes est l'élaboration de recommandations cliniques pour le traitement d'une maladie particulière. De telles recommandations ont été publiées pour la première fois en 1995 - sur le traitement de l'asthme bronchique, puis - sur la maladie pulmonaire obstructive chronique.

De nombreux spécialistes en pneumologie de la Fédération de Russie ont participé à leur développement et le rédacteur en chef était professeur, docteur en sciences médicales, académicien de l'Académie russe des sciences médicales A.G. Chuchalin.

Définition

La pneumonie est une lésion aiguë du tissu pulmonaire, accompagnée de signes d'infection des voies respiratoires inférieures et confirmée par radiographie.

Les symptômes typiques de la pneumonie comprennent :

• Fièvre.
• Manifestations d'intoxication (maux de tête, vomissements, mauvaise santé).
• Toux avec crachats, parfois sèche.
• Essoufflement.
• Douleur thoracique.

Les rayons X révéleront des foyers d'infiltration dans l'image.

Il existe plusieurs classifications de pneumonie. Étant donné que dans la plupart des cas, l'agent causal ne peut être déterminé, il est d'usage de distinguer la pathologie selon le lieu et le mode d'apparition.

• Hors de l’hôpital ou à domicile (le plus courant).
• Hôpital (hospitalier, nosocomial). Elle est généralement plus grave et difficile à traiter.
• Aspiration. Cette forme est souvent provoquée par une association de microbes.
• Chez les personnes présentant un déficit immunitaire sévère (VIH, traitement immunosuppresseur). A un mauvais pronostic.

Un médecin de toute spécialité est obligé de suspecter le diagnostic sur la base d'une combinaison de symptômes caractéristiques et de données objectives d'examen. Ceux-ci inclus:

• Raccourcissement du son de percussion au site d'infiltration.
• L'apparition de râles humides ou de crépitements.
• Respiration bronchique dans un lieu atypique.

Cependant, un tel diagnostic ne peut être posé qu’après confirmation radiographique.

Parfois, les radiographies ne sont pas disponibles. Si les données de l'examen indiquent une pneumonie, nous pouvons parler d'un diagnostic inexact ou non confirmé.

Si les signes objectifs et radiologiques de pneumonie ne sont pas déterminés, le diagnostic est considéré comme peu probable. De plus, il y a méthodes de laboratoire examens.

Méthodes de laboratoire

Si la pneumonie est légère ou modérée et que le patient est traité en ambulatoire, il faut lui prescrire les tests suivants :

• Analyse sanguine générale.
• Test sanguin biochimique (dosage des transaminases, de l'urée et de la créatinine, électrolytes). Cette analyse est effectuée chaque fois que cela est possible.

Le diagnostic microbiologique en tant que méthode de routine n'est pas effectué en raison de son inopportunité.

• Lorsqu'un patient est hospitalisé dans un hôpital, en plus des études ci-dessus, il est réalisé :
• Microscopie d'un frottis d'expectoration coloré au Gram.
• Culture d'expectorations pour déterminer sa sensibilité aux médicaments antibactériens.
• Etude de l'hémoculture (sang veineux).
• Détermination de la composition des gaz du sang. Ceci est indiqué dans les formes sévères pour résoudre le problème de la nécessité d'une ventilation mécanique.

En cas d'épanchement, le patient subit une ponction pleurale pour clarifier le diagnostic.

Il faut savoir que dans le traitement de la pneumonie, les méthodes non médicamenteuses (physiothérapie) ne sont pas très efficaces et leur utilisation est inappropriée. La seule exception concerne les exercices de respiration, mais avec un certain volume d'expectorations produites.

Les antibiotiques constituent le pilier du traitement de la pneumonie. Le médicament est choisi en tenant compte de la forme clinique de la maladie.

Ainsi, les patients ambulatoires atteints de pneumonie communautaire - selon les recommandations fédérales - commencent à être traités avec des antibiotiques oraux (comprimés et gélules).

Les médicaments de première intention sont le groupe des pénicillines (amoxicilline) et des macrolides (clarithromycine, azithromycine). Ces derniers sont prescrits en cas de suspicion d'étiologie chlamydiale de la maladie, ainsi qu'en cas d'allergies à la pénicilline.

Une alternative à ces médicaments (s'ils sont intolérables ou inefficaces) sont les fluoroquinolones (lévofloxacine).

Chez les patients âgés (plus de 60 ans), ainsi qu'en présence d'une pathologie concomitante, le traitement débute par des aminopénicillines (amoxiclav) ou des céphalosporines (céfuroxime). Les fluoroquinolones constituent également une alternative chez ces patients.

Les maladies qui aggravent l'évolution de la pneumonie et aggravent le pronostic sont :

• Insuffisance cardiaque.
• Diabète.
• Oncopathologie.
• Épuisement physique, dystrophie.
• Alcoolisme et toxicomanie.
• Maladie chronique du foie et insuffisance rénale, cirrhose du foie.

Malgré la pathologie concomitante, le traitement de la pneumonie chez ces patients peut également être effectué sous forme de comprimés.

Traitement de la pneumonie sévère

Les formes graves de pneumonie nécessitent l'hospitalisation des patients dans un hôpital pour un examen détaillé et une surveillance médicale constante.

Dans cette situation, le traitement antibactérien est effectué par voie parentérale - les médicaments sont administrés par voie intraveineuse. Typiquement, les associations « amoxiclav + macrolide » ou « ceftriaxone + macrolide » sont utilisées. Le nom de l’antibiotique peut varier en fonction de la prescription du médecin, mais selon les recommandations nationales, il devrait s’agir de l’administration simultanée de médicaments du groupe des pénicillines ou des céphalosporines et des macrolides.

Lorsqu'un effet clinique est obtenu et qu'une dynamique positive est observée, après 3 à 5 jours, le patient peut être transféré vers des médicaments sous forme de comprimés.

Critère de performance

L'efficacité du traitement de la pneumonie est évaluée le deuxième ou le troisième jour. Tout d’abord, faites attention aux indicateurs suivants :

L'hyperthermie du patient devrait diminuer jusqu'à une fièvre légère, voire une normalisation complète. Les symptômes d'intoxication avec un traitement approprié sont considérablement réduits et l'insuffisance respiratoire est absente ou légère.

Dans les formes sévères, la dynamique n'est pas toujours aussi rapide, mais elle devrait être positive à la fin du troisième jour.

Si aucune amélioration n’est observée après 72 heures, le régime antibiotique est modifié. Avec un traitement antibactérien adéquat, sa durée est de 7 à 10 jours.

Pneumonie atypique

Bien que la pneumonie atypique soit essentiellement d'origine communautaire, elle a reçu un nom spécial en raison de son tableau clinique. Cette forme de la maladie se caractérise par les caractéristiques suivantes :

• Plus souvent observé chez les patients jeunes.
• L'apparition s'apparente à un rhume ou à un ARVI (nez qui coule, faiblesse, douleurs musculaires).
• La fièvre est modérée.
• La toux est sèche.
• Les données de percussion et d’auscultation ne sont pas informatives.
• Dans de nombreux cas, la leucocytose est absente du test sanguin général.

La liste des agents responsables de cette pathologie est longue. Cependant, il s'agit le plus souvent des micro-organismes suivants :

Traitement de la pneumonie atypique

• Macrolides (érythromycine, clarithromycine, azithromycine).
• Tétracyclines (doxycycline).
• Fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine).

Dans les cas bénins, il est permis de commencer le traitement avec des comprimés ou des gélules, mais une pneumonie grave ne nécessite qu'une injection d'antibiotiques.

Les critères d'efficacité du traitement sont les mêmes que pour la pneumonie ordinaire. La durée du traitement est généralement plus longue et varie de 12 à 14 jours.

Pneumonie communautaire chez les enfants

La pneumonie chez l'enfant est assez courante. La Société respiratoire russe, en collaboration avec la Société respiratoire pédiatrique interrégionale et la Fédération des pédiatres des pays de la CEI, a élaboré des recommandations cliniques distinctes pour les jeunes patients.

Le diagnostic de cette pathologie dans cette tranche d'âge a ses propres caractéristiques. Les directives étrangères ne considèrent pas qu'il est conseillé d'effectuer des radiographies sur tous les enfants suspectés de pneumonie communautaire, à moins qu'ils ne nécessitent une hospitalisation pour des raisons de santé.

La « Norme de soins de santé primaires », élaborée et approuvée en 2012, est également d'accord avec eux.

Cependant, selon la majorité des experts russes, la suspicion d'une pneumonie constitue la base de la réalisation de radiographies, car un traitement intempestif peut causer plus de dommages que la dose de rayonnement reçue.

Si la radiographie n'est pas informative, on peut recommander à l'enfant une tomodensitométrie des organes thoraciques.

Le choix de l'antibiotique pour la pneumonie communautaire chez les enfants est déterminé par de nombreux facteurs. Ceux-ci incluent la sensibilité de l'agent pathogène possible, l'âge de l'enfant, les maladies concomitantes et le traitement antibactérien antérieur.

Pour les formes légères et modérées, le traitement commence par l'amoxicilline en comprimés. La préférence est donnée aux comprimés dispersibles en raison de leur biodisponibilité plus élevée.

Pour les enfants présentant des pathologies sous-jacentes, ainsi que ceux ayant récemment pris des antibiotiques, l'amoxiclav ou les céphalosporines de deuxième génération sont indiqués.

En cas de pneumonie grave, les médicaments sont administrés par voie intramusculaire ou intraveineuse.

Si les patients présentent des signes de pneumonie à Chlamydia ou à mycoplasmes, il est conseillé de commencer un traitement par macrolides.

La durée du traitement de cette maladie chez les enfants peut varier de 7 à 14 jours, selon l'agent pathogène.

Source : elaxsir.ru

Diagnostic et traitement de la pneumonie communautaire. Recommandations pratiques

À propos de l'article

Pour citation : Ignatova G.L., Antonov V.N., Kutsenko M.A. Diagnostic et traitement de la pneumonie communautaire. Recommandations pratiques // RMJ. 2014. N° 25. S. 1810

Malgré les progrès de la médecine moderne et l’émergence de nouveaux médicaments antibactériens (ABP) efficaces, la pneumonie est une maladie extrêmement courante et potentiellement mortelle. Dans la structure de la mortalité, la pneumonie occupe la première place parmi toutes les maladies infectieuses et la sixième parmi toutes les causes de décès. Cet état de fait nous oblige à optimiser constamment la prise en charge de la pneumonie.

Jusqu'à récemment, la classification étiologique de la pneumonie était généralement acceptée. Cependant, dans la pratique clinique, cette classification était peu demandée en raison d'un contenu d'information insuffisant et de longues périodes de diagnostic microbiologique, s'il était nécessaire de commencer le traitement le plus tôt possible.

Compte tenu de cela, la classification clinique moderne distingue, selon les conditions de survenue, 2 formes cliniques principales :
– pneumonie communautaire (PAC) ;
– pneumonie nosocomiale (nosocomiale) (cette définition inclut la pneumonie qui s'est développée chez un patient hospitalisé au plus tôt 48 heures après son hospitalisation ou en ambulatoire pendant la période d'incubation après la sortie de l'hôpital).
Selon l’état du patient, des options supplémentaires sont disponibles :
– pneumonie chez les personnes immunodéprimées ;
– pneumonie par aspiration du contenu de l'estomac (pneumonie par aspiration).
Il est nécessaire de réfléchir à la nature de la pneumonie par aspiration dans les cas où le patient présente un trouble de la déglutition, par exemple en cas d'accident vasculaire cérébral, de maladie mentale, ainsi que chez les patients qui ont eu des épisodes d'altération de la conscience et de vomissements (par exemple, dans patients alcooliques).
Cette différenciation des pneumonies est pratique du point de vue de la pratique courante, car la prise en compte correcte des facteurs énumérés permet d'éviter d'éventuelles erreurs dans la prescription empirique du traitement antibactérien (ABT) et affecte le calendrier des soins. La prescription d'antibiotiques dans les premières heures suivant le début de la maladie réduit significativement le risque de complications et optimise le pronostic de la pneumonie.
Étant donné que la PAC prédomine dans la pratique (la prévalence parmi la population adulte de la Fédération de Russie est de 5 à 8 %), la discussion ultérieure se concentrera spécifiquement sur cette forme de pneumonie.
La PAC est une maladie aiguë apparue en milieu communautaire, c'est-à-dire en dehors d'un hôpital, ou diagnostiquée dans les 48 heures suivant l'hospitalisation, ou développée chez un patient qui n'était pas à son domicile. soins infirmiers/ unités d'observation médicale de longue durée pendant ≥ 14 jours, accompagnées de symptômes d'infection des voies respiratoires inférieures (fièvre, toux, production d'expectorations, éventuellement purulentes, douleurs thoraciques, essoufflement) et de signes radiologiques de modifications focalisées et infiltrantes « fraîches » dans le poumons en l’absence d’alternatives diagnostiques évidentes.
Un exemple de diagnostic : pneumonie lobaire (à pneumocoque) communautaire du lobe inférieur du poumon droit. Courant fort. Pleurésie exsudative droite. Choc infectieux-toxique. Insuffisance respiratoire du 3ème degré.

Il existe de nombreuses variantes étiologiques de la PAC - plus de 100 micro-organismes pouvant causer la PAC ont été décrits. La fréquence de leur apparition dépend à la fois des caractéristiques régionales et de la situation épidémiologique, ainsi que des caractéristiques des patients eux-mêmes (âge, présence de maladies concomitantes, etc.).
Dans la plupart des cas, il n’est pas possible d’établir de manière fiable le micro-organisme responsable. Ceci est dû à une variété de facteurs, à la fois subjectifs (violation des conditions de collecte et de transport des crachats, automédication) et objectifs (absence de toux productive, incapacité à identifier les agents pathogènes intracellulaires par des méthodes standards, consommation de produits alimentaires contenant des impuretés ABP , nécessité d'une mise en route rapide du traitement en l'absence de laboratoires bactériologiques, etc.).

La connaissance du facteur étiologique probable de ces maladies joue un rôle primordial dans la détermination des tactiques de gestion. La complexité et la longue période du diagnostic étiologique avec la nécessité d'une mise en route rapide du traitement, d'une part, et le tableau en constante évolution de la résistance des micro-organismes, d'autre part, ont conduit au fait qu'au cours des 20 dernières années, la recherche a été effectuées presque constamment pour déterminer le spectre et la résistance des agents pathogènes CARTI (causant des infections des voies respiratoires nosocomiales). Le plus connu est le projet Alexander, qui surveille en permanence la sensibilité des agents pathogènes des infections des voies respiratoires communautaires chez les adultes aux médicaments antimicrobiens depuis 1992. À la suite de recherches, il a été établi que plus d'une centaine d'agents pathogènes peuvent être à l'origine d'infections communautaires des voies respiratoires inférieures, mais qu'un nombre limité de micro-organismes jouent un rôle décisif.

En 2009, T. Welte et al. a mené une méta-analyse de 46 études (sur 1652 initialement sélectionnées) de 1990 à 2008 pour déterminer le facteur étiologique de la PAC en Europe. Il convient de noter que, malgré le large éventail de méthodes de diagnostic utilisées (méthodes de culture, sérodiagnostic, amplification de l'ADN), dans environ la moitié des cas, il n'a pas été possible de déterminer avec précision l'agent causal (tableau 1).
L'agent causal le plus courant de la PAC est Streptococcus (S.) pneumoniae. Selon divers auteurs, il constituerait un facteur étiologique dans 35 à 90 % de tous les cas de PAC. Sa survenue ne dépend pratiquement d'aucun facteur (âge, présence d'une pathologie concomitante, statut immunitaire, saisonnalité, etc.). La contribution étiologique au développement de la PAC, en particulier chez les patients de moins de 60 ans, est due aux micro-organismes intracellulaires (Chlamydophila spp. et Mycoplasma (M.) pneumoniae). Les patients âgés et les patients souffrant de problèmes de santé sous-jacents, ainsi que les fumeurs, sont significativement plus susceptibles d'être atteints d'Haemophilus (H.) influenzae. La présence d'un facteur géographique peut également être notée : par exemple, la plus forte détection de Chlamydophila spp. et M. pneumoniae ont été observés en Slovénie (26 et 32 ​​%, respectivement) et en Finlande (20 et 16 %), et en France, en Irlande et en Turquie, leur contribution à l'étiologie était proche de zéro.
Le facteur étiologique de la PAC peut influencer la gravité de la pneumonie, ce qui est particulièrement clairement démontré par les données des études bactériologiques en cas de pneumonie nécessitant ou non une hospitalisation (Tableau 2).

La différenciation des patients selon l'âge, la présence d'une pathologie concomitante et la gravité de l'évolution peut aider à évaluer la probabilité de présence d'un agent pathogène particulier de la PAC (Fig. 1).
Pour les jeunes patients sans maladies concomitantes et avec une évolution légère de la PAC, les principaux agents pathogènes sont les pneumocoques et les micro-organismes « atypiques ». Pour les patients âgés ou les patients présentant des pathologies concomitantes, le pneumocoque, Haemophilus influenzae et les représentants de la famille des Enterobacteriaceae sont typiques.
Un nombre particulièrement élevé d'erreurs de diagnostic se produisent dans les pneumonies causées par des mycoplasmes et des chlamydia. La période prodromique, caractéristique de ces agents pathogènes dans la PAC, est à l'origine du diagnostic erroné des ARVI chez les patients (jusqu'à 54,5 %). Ainsi, pour les PAC provoquées par des mycoplasmes, les signes caractéristiques seront des douleurs musculaires et articulaires sur fond d'augmentation progressive de la température corporelle, une toux improductive et éventuellement une congestion nasale. Chez les patients atteints de pneumonie à Chlamydia, une pharyngite et une laryngite peuvent souvent survenir au cours de la période prodromique.
Même en l'absence de caractère « atypique » de la PAC, son diagnostic présente certaines difficultés, et cela est dû au fait qu'il n'existe pas de signes absolument pathognomoniques de la PAC. À cet égard, une évaluation multilatérale des critères de probabilité de pneumonie est d'une grande importance (tableau 3).

Le critère diagnostique le plus important pour établir un diagnostic de pneumonie est la radiographie thoracique. Il n'est pas exagéré de dire que le diagnostic de PAC nécessite presque toujours la détection de modifications focales infiltrantes dans les poumons en combinaison avec les symptômes correspondants de lésions des organes respiratoires. Cependant, la radiographie ne peut pas être considérée comme une méthode absolument sensible et spécifique : un certain nombre de facteurs peuvent conduire à un bilan faussement négatif ou faussement positif (Tableau 4).
En cas de symptômes cliniques évidents et d'impossibilité de visualiser les modifications focales infiltrantes dans les poumons par radiographie, ainsi que pour exclure des causes alternatives, la tomodensitométrie (une méthode plus sensible) est indiquée.
Si un patient souffre de pneumonie, le médecin devra répondre à un certain nombre de questions clés concernant les tactiques de prise en charge :
1. Lieu de traitement (ambulatoire, service thérapeutique d'un hôpital, unité de soins intensifs (USI)).
2. Choix de l'antibiotique initial.
3. Évaluer l'efficacité de l'ABT en cours.
4. Durée de l'ABT.
Lors du choix d'un lieu de traitement, il est nécessaire de comprendre que « l'hospitalisation pour le plaisir de l'hospitalisation » n'est pas seulement un fardeau économique inutile pour l'ensemble du système de santé, mais peut également avoir un impact négatif sur le patient, car elle augmente le risque des infections nosocomiales. Les critères d'hospitalisation des patients atteints de PAC dans le service thérapeutique (pneumologie) de l'hôpital sont présentés dans le tableau 5.
Critères d’admission en unité de soins intensifs :
– insuffisance respiratoire aiguë (PaO2 7 mmol/l, R – fréquence respiratoire >30/min, B – tension artérielle systolique 65 ans) ou sa version réduite CRB-65. Les signes sont évalués selon un principe binaire (absence = 0, présence = 1), les patients sont répartis en 3 groupes (Tableau 8).
Après avoir établi le diagnostic de pneumonie et décidé du lieu de traitement, il est nécessaire de commencer l'ABT le plus tôt possible, car l'instauration précoce du traitement peut réduire considérablement le risque de complications et de mortalité.
Comme mentionné ci-dessus, l'ABT initial est prescrit de manière empirique, ce qui oblige à être particulièrement prudent lors du choix d'un ABT. Cependant, cette approche ne signifie pas abandonner la tentative d'identification de l'agent pathogène (en particulier dans les cas de pneumonie grave), car la détermination du facteur étiologique peut affecter l'issue de la maladie. En outre, les avantages d'un traitement étiotrope ciblé comprennent une réduction du nombre de médicaments prescrits, une réduction du coût du traitement, une réduction du nombre d'effets secondaires du traitement et le potentiel de sélection de souches résistantes de micro-organismes.

Exigences pour une PBA optimale pour le traitement de la PAC :
1) activité élevée contre la plupart des micro-organismes les plus courants et les plus probables, en tenant compte de l'évolution de la résistance ;
2) biodisponibilité élevée et création de concentrations efficaces dans le tissu pulmonaire ;
3) faible toxicité et incidence d’effets secondaires ;
4) facilité d'administration, garantissant l'observance du traitement par le patient ;
5) rapport qualité/prix optimal.
Les 2 premiers points sont prioritaires. Assez souvent, dans la pratique thérapeutique, nous rencontrons des cas de choix inadéquat du médicament antibactérien initial. L'erreur la plus courante est la prescription de sulfamides, de ciprofloxacine et de gentamicine, ainsi que de formes orales d'ampicilline et d'érythromycine.
Étant donné que dans la plupart des cas, la PAC est causée par le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae et des agents pathogènes « atypiques », la préférence dans la prescription doit être donnée aux antibiotiques β-lactamines et aux macrolides (Tableau 9, 10).

Parmi les pénicillines, la première place appartient aujourd'hui à l'amoxicilline ou à ses combinaisons avec des inhibiteurs de la β-lactamase (acide clavulanique et sulbactam), car elle a un effet bactéricide direct sur un large éventail de micro-organismes à Gram positif, à Gram négatif, aérobies et anaérobies, y compris les souches résistantes. De plus, par rapport aux autres antibiotiques pénicillines, l'amoxicilline présente de meilleures propriétés pharmacocinétiques, notamment une plus grande biodisponibilité lorsqu'elle est prise par voie orale, la possibilité d'une administration simultanée avec de la nourriture, du lait, un degré plus faible de liaison aux protéines plasmatiques, etc.
En cas de suspicion de pneumonie provoquée par des pathogènes « atypiques », ou en cas d'intolérance aux β-lactamines, il est nécessaire de prescrire des macrolides dits « modernes », c'est-à-dire des macrolides à pharmacocinétique améliorée : clarithromycine, roxithromycine, azithromycine, spiramycine (la le terme « moderne » doit être utilisé avec une certaine réserve puisque, par exemple, la spiramycine est utilisée depuis plus de 50 ans). Les principaux avantages des macrolides, leur permettant de conserver une position de leader dans le traitement des infections respiratoires, sont une bonne tolérance et une grande efficacité dans les infections aiguës simples, comparables à l'efficacité des antibiotiques β-lactamines. Dans le même temps, contrairement aux β-lactamines, les macrolides pénètrent dans les cellules du macroorganisme, ce qui leur permet d'affecter les bactéries intracellulaires. Les macrolides semi-synthétiques (azithromycine, clarithromycine, roxithromycine) diffèrent des macrolides naturels par une activité plus élevée contre Haemophilus influenzae et les coques à Gram positif, ainsi qu'une pharmacocinétique prolongée. Dans le même temps, les macrolides naturels à 16 chaînons (spiramycine) peuvent rester actifs contre les pneumocoques et les streptocoques pyogènes résistants à l'érythromycine et aux macrolides semi-synthétiques.

Les médicaments alternatifs sont les fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine, moxifloxacine, gémifloxacine), car ils combinent avec succès une activité antipneumococcique avec un effet sur les agents pathogènes intracellulaires et ont en même temps un profil de résistance pratiquement nul. Pour les cas de PAC sévère, il existe des données sur l'efficacité de la monothérapie aux fluoroquinolones respiratoires, comparable au schéma thérapeutique standard (association d'un antibiotique β-lactamine et d'un macrolide). Cependant, ces études sont peu nombreuses, donc une combinaison plus fiable de fluoroquinolones ou de macrolides respiratoires avec des céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone), qui permet de couvrir au maximum le spectre des agents pathogènes possibles. Un tel schéma vous permet d'être sûr de l'adéquation du traitement à la fois en présence de pneumocoques et de Staphylococcus aureus (y compris la plupart des souches résistantes à la pénicilline), ainsi que d'entérobactéries et d'agents pathogènes intracellulaires.

Dans tous les cas de prescription d'un antibiotique, la « règle des 48 à 72 heures » reste d'actualité : c'est durant cette période que le médecin doit déterminer si l'antibiotique prescrit est efficace. Les principaux critères d'efficacité pendant ces périodes sont une diminution de la température corporelle, une diminution des symptômes d'intoxication, d'essoufflement et d'autres manifestations d'insuffisance respiratoire. Si le patient continue d'avoir de la fièvre et une intoxication ou si les symptômes progressent, il est nécessaire de reconsidérer la tactique de l'ABT et, en cas de traitement ambulatoire, de réévaluer l'opportunité d'une hospitalisation du patient.

Afin d'assurer un plus grand confort de traitement, de réduire le séjour à l'hôpital et de réduire les coûts de traitement, si une réponse adéquate est obtenue dans les 48 à 72 heures après l'administration parentérale d'ABP, une transition de la voie d'administration parentérale à la voie orale (« thérapie par étapes ») est possible. L'option la plus optimale pour un traitement par étapes est l'utilisation séquentielle de 2 formes (parentérale et orale) du même antibiotique. Pour un traitement par étapes, la préférence est donnée aux médicaments qui ont des formes de libération à la fois parentérale et orale : clarithromycine, azithromycine, spiramycine, amoxicilline/acide clavulanique, lévofloxacine, moxifloxacine, céfuroxime. Pour prendre la décision de modifier la voie d'administration de l'ABP, les critères suivants doivent être pris en compte :
– normalisation de la température corporelle (50 % des cas) l'approche dominante pour évaluer la suffisance de l'ABT du point de vue de la normalisation de l'image radiologique. Cependant, il faut tenir compte du fait que le moment de la disparition des signes radiologiques de la PAC est largement en retard par rapport au moment de la guérison clinique.
Critères cliniques de suffisance de l'ABT VP :
- Température corporelle 04.11.2014 Toxicodermie lors d'un traitement secondaire.

L'épidémie de syphilis des années 1990 a entraîné une augmentation ultérieure du nombre de complications.

Entretien avec le chef du département de médecine interne de la première université médicale d'État de Moscou, du nom d'I.M. .

Source : www.rmj.ru

Pneumonie chez l'adulte (pneumonie communautaire)

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2017

informations générales

Brève description

Pneumonie communautaire– une maladie infectieuse aiguë survenue en milieu communautaire (c’est-à-dire en dehors d’un hôpital ou plus de 4 semaines après la sortie de l’hôpital, ou diagnostiquée dans les 48 heures suivant l’hospitalisation, ou développée chez un patient qui n’était pas dans une maison de retraite). /unité de soins de longue durée) pendant ≥14 jours accompagnés de symptômes d'infection des voies respiratoires inférieures (fièvre, toux, production d'expectorations, éventuellement purulentes, douleur thoracique, essoufflement) et de signes radiologiques de modifications focalisées et infiltrantes « fraîches » dans le poumons en l’absence d’alternative diagnostique évidente.

Codes CIM-10 :

Date d’élaboration/révision du protocole : 2013 (révisé en 2017)

Abréviations utilisées dans le protocole :
Niveau A, B, C, D – niveaux de preuve

Utilisateurs du protocole: médecins généralistes, thérapeutes, pneumologues, réanimateurs.

Échelle du niveau de preuve:
Tableau 1 - Schéma de notation pour évaluer la force des recommandations :

Classification

Classification 4 : La classification la plus répandue est celle qui prend en compte les conditions dans lesquelles la pneumonie s’est développée, ainsi que les caractéristiques de l’infection du tissu pulmonaire et l’état de réactivité immunologique de l’organisme (Tableau 3). Cette approche permet de prédire l'étiologie de la maladie avec une forte probabilité, ce qui simplifie le choix de l'antibiothérapie.

Tableau 3 - Classification de la pneumonie

La plus significative est la division de la pneumonie en pneumonie communautaire et nosocomiale. Cette division n'est pas liée à la gravité de la maladie, le principal critère de différenciation est l'environnement dans lequel la pneumonie s'est développée. La pneumonie associée à la prestation de soins médicaux est incluse dans une catégorie distincte. Ils sont considérés comme acquis par la communauté, mais diffèrent de ces derniers par la structure des agents pathogènes et le profil de résistance aux antibiotiques.

Les PE sont divisés selon leur gravité.

Critères de gravité de la pneumonie :
· CAP léger– symptômes inexprimés d'intoxication, température corporelle basse, absence d'insuffisance respiratoire et de troubles hémodynamiques, infiltration pulmonaire dans 1 segment, leucocytes 9,0-10,0 x 10 9 /l, pas de maladies concomitantes.
· Sévérité modérée de la PAC: symptômes d'intoxication modérés, augmentation de la température corporelle jusqu'à 38°C, infiltrat pulmonaire dans 1-2 segments, fréquence respiratoire jusqu'à 22/min, fréquence cardiaque jusqu'à 100 battements/min, aucune complication.
· CAP sévère: symptômes d'intoxication sévères, température corporelle 38°C ; insuffisance respiratoire stade II-III (SaO2 50 mm Hg lors de la respiration de l'air ambiant), troubles hémodynamiques (TA 100 battements/min), choc infectieux-toxique, leucopénie ˂4,0x10 9 / l ou leucocytose 20,0x10 9 / l ; infiltration dans plus d'un lobe ; présence de cavité(s) de carie ; épanchement pleural, progression rapide du processus (augmentation de la zone d'infiltration de 50 % ou plus dans les 48 heures suivant l'observation), formation d'abcès, urée > 7,0 mmol/l, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, sepsis, défaillance d'autres organes et systèmes, troubles de la conscience, exacerbation de maladies associées et/ou sous-jacentes.

Étiologie de la PAC :
· Streptococcus pneumoniae(pneumocoque) – 30 à 50 % des cas.
· Microorganismes atypiques (de 8 à 30% des cas de CAP) :
− Pneumonie à Chlamydophila, pneumonie à Mycoplasma, Legionella pneumophila.
− Moins souvent : Haemophilus grippe, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, encore plus rarement - d'autres entérobactéries.
- dans de très rares cas, la PE peut provoquer Pseudomonas aeruginosa(chez les patients atteints de mucoviscidose, ou en présence de bronchectasie).
· Souvent avec CAP, il est détecté mixte ou co-infection.
· Parmi les autres agents responsables de la PAC, on mentionne les virus respiratoires (virus de la grippe A et B, parainfluenza, adénovirus, virus respiratoire syncytial), bien qu'ils soient plus souvent considérés comme un facteur de risque majeur de pneumonie, étant un « conducteur » de infection bactérienne.
· Certains micro-organismes ne provoquent pas d'inflammation bronchopulmonaire : Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis et autres staphylocoques, Enterococcus spp.., Neisseriaspp., Candidasp. Leur isolement dans les crachats indique une contamination du matériel par la flore des voies respiratoires supérieures, et non la signification étiologique de ces microbes.

Complications du PAC :
· épanchement pleural (simple et compliqué) ;
· empyème pleural ;
· destruction/abcès du tissu pulmonaire ;
syndrome de détresse respiratoire aiguë;
· insuffisance respiratoire aiguë (déterminée par les données cliniques, la saturation et les gaz du sang artériel) : degrés I, II, III (Tableau 4)

Tableau 4 - Classification de l'insuffisance respiratoire par gravité :

Diagnostique

MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC 2

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse :
Fièvre associée à des plaintes de toux,
· essoufflement,
· production d'expectorations et/ou douleurs thoraciques.
· en outre, une faiblesse souvent non motivée ;
· fatigue;
· transpiration abondante la nuit.
Attention ! Apparition aiguë de la maladie, éventuellement associée à des infections respiratoires antérieures et à d'autres facteurs environnementaux.

Examen physique :
Signes objectifs classiques :
Tremblements vocaux accrus ;
· raccourcissement (matité) du son de percussion sur la zone touchée du poumon ;
· une respiration bronchique ou vésiculaire affaiblie se fait entendre localement ;
· râles sonores fins et bouillonnants ou crépitements. Chez certains patients, les signes objectifs de PAC peuvent différer des signes typiques ou être totalement absents (chez environ 20 % des patients).

Recherche en laboratoire :
Un test sanguin général et un examen radiologique sont significatifs sur le plan diagnostique. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la gravité de la PAC, identifier l'agent pathogène avec ajustement ultérieur du traitement antibactérien et effectuer un diagnostic différentiel.
· test sanguin général (leucocytose ou leucopénie, déplacement des neutrophiles, accélération de la VS) ;
· test sanguin biochimique (il peut y avoir une augmentation des taux d'urée et de créatinine) ;
Protéine C-réactive (CRP) quantification;
· Test de procalcitonine (PCT) pour les pneumonies sévères ;
· analyse générale des crachats (augmentation des leucocytes principalement due aux neutrophiles et aux lymphocytes) ;
· examen des crachats pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques (selon les indications) ;
· examen des crachats pour CD (selon les indications) ;
· coagulogramme (fibrinogène, APTT, INR, D-dimères) ;
· détermination de la composition gazeuse du sang artériel (à SpO2

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel du PAC et justification d'études supplémentaires

Tableau 5 – Critères du diagnostic différentiel du PAC

Traitement

Médicaments (ingrédients actifs) utilisés dans le traitement

Groupes de médicaments selon ATC utilisés dans le traitement

Traitement (clinique externe)

Tactiques de traitement au niveau ambulatoire 3: un traitement ambulatoire est réalisé pour les patients atteints de pneumonie communautaire non sévère.
Attention ! Un traitement basé sur le principe des soins hospitaliers (hôpital de jour) n'est pas recommandé en raison de l'absence de nécessité d'injection de médicaments, du non-respect des schémas thérapeutiques et du risque élevé de complications.

Traitement non médicamenteux :
· pour réduire le syndrome d'intoxication et faciliter la production d'expectorations - maintenir un équilibre hydrique adéquat (apport hydrique suffisant) ;
· arrêter de fumer ;
Élimination des facteurs affectant le patient environnement, provoquant de la toux(fumée, poussière, odeurs fortes, air froid).

Traitement médical

Liste des médicaments essentiels :
Les principaux médicaments destinés au traitement de la pneumonie communautaire sont les médicaments antibactériens.
L'ABT empirique est généralement réalisée (Tableau 6). Parmi les patients pouvant recevoir un traitement en ambulatoire (à domicile), il existe 2 groupes qui diffèrent par la structure étiologique et la tactique de l'ABT.

Premier groupe de patients : sans maladies concomitantes, qui n'ont pas pris d'ABP pendant ≥ 2 jours au cours des 3 derniers mois, âgés de moins de 60 ans. Chez ces patients, un effet clinique adéquat peut être obtenu grâce à l'utilisation de médicaments oraux ( UD-C). L'amoxicilline est recommandée comme médicament de choix ( UD-D) ou des macrolides. Au cours de l'essai clinique, il n'y a eu aucune différence dans l'efficacité de ces antibiotiques, ainsi que des macrolides ou des fluoroquinolones respiratoires ( UD-A).
Les macrolides sont à privilégier si une étiologie « atypique » de la maladie est suspectée ( M. pneumoniae, C. pneumoniae). Les macrolides les plus étudiés pour la PAC devraient être utilisés avec des propriétés pharmacocinétiques améliorées, un profil d'innocuité favorable et une fréquence minimale d'interactions médicamenteuses (azithromycine, clarithromycine, josamycine, spiramycine).

Deuxième groupe de patients : présentant un risque élevé d'infection par des souches résistantes aux antibiotiques (prise d'antibiotiques au cours des 3 mois précédents ; hospitalisation au cours des 3 mois précédents ; séjour dans un établissement de soins de longue durée ; traitement en hôpitaux de jour cliniques; traitement d'hémodialyse); ainsi que les patients atteints de maladies concomitantes (BPCO, diabète, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale chronique, cirrhose du foie, alcoolisme chronique, toxicomanie, épuisement, etc.).
Chez les patients de ce groupe, un effet clinique adéquat peut être obtenu en prescrivant des antibiotiques oraux. Afin de vaincre les souches résistantes de pneumocoques, il est recommandé d'augmenter la dose quotidienne d'amoxicilline chez l'adulte à 3 g (1 g toutes les 8 heures), ainsi que l'administration d'aminopénicillines à dose optimisée. forme posologique avec une biodisponibilité accrue (comprimés dispersibles).
L'amoxicilline/clavulanate ou l'amoxicilline/sulbactam sont également recommandés comme médicaments de choix.

Tableau 6 - Thérapie antibactérienne en ambulatoire :

Traitement (hospitalisé)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU DES PATIENTS HISTOIRES

Traitement non médicamenteux :
Oxygénothérapie.
Le traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) vise à assurer une oxygénation normale de l'organisme, car L'hypoxie est la principale cause de mortalité chez les patients atteints de pneumonie. Les indications de la thérapie O 2 sont PaO 2 30/min

· Membrane extracorporelle oxygénation:
Les cas extrêmement graves de DN aiguë avec CAP sévère peuvent nécessiter une oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) [LE : C]. L'ECMO doit être réalisée dans des départements et des centres expérimentés dans l'utilisation de cette technologie.

Traitement médical

Thérapie antibactérienne pour les PAC sévères :
Chez les patients hospitalisés atteints de PAC, les amoxicillines, les aminopénicillines protégées par un inhibiteur, les céphalosporines de génération III, V, les macrolides, les fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine, moxifloxacine) sont utilisées à la fois sous forme de thérapie mono et combinée.

Pour une pneumonie plus sévère (chez les patients en unités de soins intensifs), ainsi que lorsque les groupes de médicaments antimicrobiens ci-dessus ne sont pas efficaces, les groupes d'antibiotiques suivants peuvent être prescrits : carbapénèmes, oxazolidinones.

Parmi les carbapénèmes, l'ertapénème est utilisé pour le traitement de la PAC. Son activité contre la plupart des micro-organismes Gram-positifs et Gram-négatifs est similaire à celle de l'imipénème* et du méropénème, mais n'a pas d'activité significative contre P. aeruginosa Et Acinétobactérie spp., ce qui constitue un avantage important pour VP.
L'ertapénème n'est pas actif contre les agents pathogènes « atypiques » ( M. pneumonie, C. pneumonie, Légionellespp.).

Une oxazolidinone ayant une activité antipneumococcique prouvée est le linézolide. Avantages du médicament : activité élevée contre les micro-organismes Gram positifs multirésistants, y compris le PRP, résistants à la méthicilline S.aureu s.

L'amoxicilline/clavulanate (amoxicilline/sulbactam), les macrolides et les fluoroquinolones peuvent être utilisés comme traitement par étapes pour la PAC chez les patients hospitalisés.

Il est conseillé de commencer un traitement antibactérien systémique en cas de PAC sévère dès que possible après le diagnostic ; un retard dans l'administration de la première dose d'AMP de 4 heures ou plus (avec développement d'un choc septique d'1 heure ou plus) aggrave le pronostic [LE – C].

L’antibiothérapie initiale des PAC sévères implique l’administration intraveineuse d’agents antimicrobiens [LE – C]. À l'avenir, à mesure que la stabilisation clinique se produira, il sera possible de transférer le patient vers une administration orale d'AMP dans le cadre du concept de thérapie par étapes.

Le choix du schéma thérapeutique empirique AMT TVP dépend de la présence de facteurs de risque d'infection. P. aeruginosa, aspiration suspectée/documentée, preuves cliniques et/ou épidémiologiques d'une infection par les virus de la grippe.

Chez les personnes sans facteurs de risque d'infection P. aeruginosa et l'aspiration, les médicaments de choix sont l'amoxicilline/clavulanate ; Céphalosporines de troisième génération sans activité antipseudomonas ou ertapénème en association avec un macrolide pour administration intraveineuse [LE – B]. Un schéma thérapeutique alternatif est une association de moxifloxacine ou de lévofloxacine avec une céphalosporine de troisième génération sans activité antipseudomonas ou de ceftaroline [LE : B].

Dans les PAC sévères, l’intérêt d’associer une céphalosporine antistreptococcique de troisième génération à un macrolide par rapport à la monothérapie avec ces antibiotiques a été montré [EL – B].

S'il existe des facteurs de risque d'infection P. aeruginosa les médicaments de choix sont les AMP β-lactamines à activité antipseudomonale (pipéracilline/tazobactam, céfépime, méropénème, imipénème*) en association avec la ciprofloxacine ou la lévofloxacine à forte dose [LE – B] ; il est possible de prescrire une β-lactamine à activité antipseudomonas en association avec des aminosides de génération II-III et des macrolides, ou des fluoroquinolones respiratoires [UD – B].

En cas d'aspiration documentée/suspectée, les médicaments de choix sont les β-lactamines protégées par un inhibiteur, les carbapénèmes ou une combinaison d'une céphalosporine de troisième génération sans activité antipseudomonas avec la clindamycine [LE – C].

S'il existe un risque de SARM, ajouter du linézolide ou de la vancomycine à tout traitement [LE : B].

Chez les patients présentant des preuves cliniques et/ou épidémiologiques suggérant une infection par les virus grippaux, l'oseltamivir ou le zanamivir est recommandé en complément des antibiotiques [LE : D].
*utilisation du médicament après enregistrement sur le territoire de la République du Kazakhstan

1. Patients sans facteurs de risque d’infection P. aeruginosa 1 et aspirations

Ceftriaxone, céfotaxime, amoxicilline/clavulanate, ampicilline/sulbactam, céfépime, ceftaroline, ertapénème IV + azithromycine ou clarithromycine IV

Moxifloxacine, lévofloxacine IV + ceftriaxone, céfotaxime IV

2. Patients présentant des facteurs de risque d’infection P. aeruginosa 1

Ciprofloxacine ou lévofloxacine IV 2

Pipéracilline/tazobactam, céfépime, méropénème, imipénème*/cilastatine IV

Aminoside II-III génération 3 IV + azithromycine ou clarithromycine IV

Pipéracilline/tazobactam, céfépime, méropénème, imipénème*/cilastatine IV

Génération d'aminosides II-III 3 IV + moxifloxacine ou lévofloxacine IV

3. Patients présentant une aspiration confirmée/suspectée

Amoxicilline/clavulanate, ampicilline/sulbactam, pipéracilline/tazobactam,
ertapénème, méropénème, imipénème*/cilastatine IV

Ceftriaxone, céfotaxime IV + clindamycine ou métronidazole IV

Si cela est indiqué, tous les patients peuvent se voir prescrire de l'oseltamivir 4 par voie orale ou du zanamivir inhalé en plus du traitement antibactérien.

1 traitement au long cours par corticostéroïdes systémiques à doses pharmacodynamiques, mucoviscidose, bronchectasie secondaire, utilisation récente d'AMP systémiques

2 La lévofloxacine est prescrite à la dose de 500 mg/2 fois par jour

3 amikacine, la tobramycine peut être utilisée ; le choix du médicament dépend des données de sensibilité régionales/locales P.. aérugineuse

4 chez les patients nécessitant une ventilation mécanique en présence de maladies broncho-obstructives, la préférence doit être donnée à l'oseltamivir

Note: IZP – pénicillines protégées par un inhibiteur, PC – fluoroquinolones, CS – céphalosporines.
1 pour tous les médicaments, la voie d'administration est uniquement intraveineuse ; 2 uniquement avec sensibilité confirmée de l'agent pathogène

Évaluation de l'efficacité du régime ABT de départ doit être effectué 48 à 72 heures après le début du traitement. Si l'ABT initial est inefficace, il est nécessaire de procéder à un examen complémentaire du patient pour clarifier le diagnostic, identifier les complications possibles de la TVP et ajuster le schéma thérapeutique de l'ABT en tenant compte des résultats des études microbiologiques [EL – D].
Si la dynamique est positive, la possibilité de transférer le patient vers des PAB oraux dans le cadre d'un traitement progressif doit être envisagée. La transition de l'ABT parentérale à l'ABT orale s'effectue lorsque les paramètres hémodynamiques sont stabilisés, la température corporelle est normalisée et les symptômes et signes cliniques de TVP s'améliorent [LE – B].

Durée de l'ABT pour TVP est déterminé individuellement, en tenant compte de l'âge, des maladies concomitantes, de l'état du système immunitaire, de la présence de complications, de la rapidité de « réponse » au traitement antibactérien initial, des caractéristiques du médicament antibactérien (ABP) prescrit et des agents pathogènes identifié. Pour les TVP d’étiologie non précisée, la durée de l’ABT doit être de 10 jours [LE – C]. Des cures d'ABT plus longues (14-21 jours) sont recommandées en cas de développement de complications (empyème, abcès), de présence de foyers d'infection extrapulmonaires, d'infection S. aureus, Légionelle spp., micro-organismes non fermentants [UD – D].

Médicaments supplémentaires :
Chez les patients hospitalisés atteints de PAC sévère en présence d'expectorations rares ou visqueuses, des médicaments mucoactifs de divers mécanismes d'action (acétylcystéine, carbocystéine, erdostéine) sont indiqués par voie orale, par injection ou sous forme d'inhalation via un nébuliseur (si forme de libération appropriée est disponible).
Pour les symptômes d'obstruction bronchique et d'hyperréactivité des voies respiratoires, des bronchodilatateurs sont indiqués (bêta-2-agonistes à courte durée d'action : salbutamol, fénotérol ; anticholinergiques : bromure d'ipratropium. S'il est impossible d'utiliser des bronchodilatateurs inhalés, des dérivés de méthylxanthine sous forme orale des formes prolongées peuvent être utilisées.
Des médicaments combinés contenant des mucolytiques et des bronchodilatateurs peuvent être utilisés par voie orale.
En cas de syndrome d'intoxication grave ou d'impossibilité d'hydratation orale, un traitement par perfusion de désintoxication est recommandé en utilisant des solutions salines et colloïdales dans un volume sous le contrôle de la pression artérielle systémique, de la diurèse et, dans des situations plus graves, sous le contrôle de la pression veineuse centrale.
Si indiqué, postulez vasopresseurs.
Dans les cas graves de PAC, en présence de pathologies broncho-pulmonaires chroniques, cardiovasculaires et autres concomitantes, ils sont utilisés anticoagulants.
Lorsque des signes d’hyperréactivité des voies respiratoires apparaissent, syndrome broncho-obstructif et la persistance d'une toux persistante, il est possible d'utiliser des glucocorticoïdes (GCS), de la manière la plus optimale des glucocorticostéroïdes inhalés (CSI) (budésonide, béclométhasone, fluticasone, ciclésonide, etc.), y compris via un nébuliseur (suspension de budésonide). Il est permis d'utiliser une combinaison fixe médicaments par inhalation(budésonide/formotérol ou fluticasone/salmétérol). Si l'utilisation de corticostéroïdes inhalés est inefficace ou impossible, l'utilisation de corticostéroïdes systémiques (prednisolone, etc.) est autorisée.

Source : maladies.medelement.com

Reçu le 03.11.2009

V.N.SAPEROV, O.P.CHEPURNAYA,
I.I.ANDREEVA, A.V.SAPEROV

ANALYSE COMPARATIVE DES RUSSES, DES EUROPÉENS
ET RECOMMANDATIONS AMÉRICAINES
SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE

Tchouvache Université d'État eux. I.N. Oulianova, Cheboksary

L'ouvrage présente les recommandations russes (RR) pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie communautaire (CAP) et leur apporte des compléments à partir des recommandations européennes et américaines (États-Unis) qui ne sont pas reflétées dans le RR. Le RR souligne que le diagnostic de PAC basé sur les examens physiques et radiologiques équivaut à un diagnostic syndromique. Le diagnostic ne devient nosologique qu'après identification de l'agent causal de la maladie. Les méthodes de laboratoire permettant d'établir l'étiologie de la PAC sont répertoriées. La question du lieu de traitement d'un patient atteint de PAC (à domicile, en divisions communes, en unités de soins intensifs), dont la décision dépend de l'évaluation de la gravité de la maladie et de la prévision du risque de décès, est abordée en détail. Le traitement antimicrobien initial est administré aux patients ambulatoires et hospitalisés, qui est déterminé par les agents responsables les plus probables de la maladie. Dans chaque groupe, le choix des antibiotiques dépend de la gravité de l’état du patient, de la présence de maladies concomitantes, de l’âge et d’un certain nombre d’autres facteurs. Le problème de la pneumonie non résolue (prolongée) et les indicateurs de la qualité de la prise en charge des patients atteints de PAC sont indiqués.

Voici les recommandations russes (RR) sur le diagnostic et le traitement de la pneumonie ambulatoire (OP) ainsi que quelques compléments des recommandations européennes et américaines (US), non mentionnées dans RR. Dans le RR, il est stipulé que le diagnostic OP à l'aide d'examens physiques et radiologiques est considéré comme un diagnostic de syndrome. Diagnostic nosologique posé seulement après détection de l'agent causal. Ce qui suit est discuté des méthodes de laboratoire de détection de l'étiologie OP, le lieu de traitement du patient OP (à domicile, service de médecine générale, réanimation et thérapie intensive) dépend de la gravité du cas et du risque de mort. Ainsi que la thérapie antibactérienne primaire des patients externes et hospitaliers est définie par l'agent causal le plus possible de la maladie. Dans chaque cas, le choix des antibiotiques dépend de l'état du patient, des maladies coexistantes, de l'âge et d'autres facteurs. Le problème de la pneumonie prolongée et les indicateurs du traitement qualitatif des patients OP

L'objectif principal de ce travail est de familiariser le lecteur avec les recommandations russes pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie communautaire en comparaison avec les recommandations de la Société européenne de respiration (ci-après dénommées recommandations européennes ER), traduites en russe dans le revue Pulmonology, et les recommandations de l'American Society of Infectious Diseases / American Thoracic Society (ci-après dénommées les recommandations américaines (AR), traduites en russe dans la revue "Pulmonology". Le RR a pris en compte certaines dispositions reflétées dans le PE (2005), tandis que dernière version AR a été publié en 2007, après la sortie de RR (2006).

Tout d'abord, le RR est donné, puis les ajouts du EP et de l'AR, qui ne sont pas reflétés dans le RR, sont donnés. Nous ne couvrons pas les dispositions qui figurent dans le RR, mais ne sont pas contenues dans le PE et l'AR, puisqu'un médecin russe doit avant tout connaître le RR et être conscient de ce qui, en plus de cela, est inclus dans recommandations étrangères pour le diagnostic et le traitement de la PAC.

Les recommandations russes et étrangères ne sont pas des dogmes et n'excluent pas l'utilisation dans le travail pratique de méthodes de diagnostic et de traitement qui ne sont pas incluses dans les recommandations officielles. Le RR déclare : « Les recommandations cliniques peuvent servir de base à l’élaboration de normes pour la fourniture de soins médicaux aux niveaux fédéral et régional. » La même idée se retrouve dans le RA : « Les recommandations ne sont qu’un point de départ, laissant une certaine liberté d’action praticien" Cependant, la « liberté d’action » est proposée comme étant comprise uniquement comme une initiative raisonnable basée sur les résultats d’études contrôlées modernes et bien organisées. Les conflits qui surviennent au chevet du patient et la décision du médecin quant à la nature des soins dont le patient a besoin ne rentrent parfois pas dans le cadre des normes et recommandations officielles. De plus, le médecin peut ne pas disposer des méthodes de diagnostic et de traitement nécessaires (énoncées dans les recommandations) et il doit leur trouver une alternative adéquate.

Définition. La pneumonie communautaire est une maladie apparue en milieu communautaire (en dehors d'un hôpital), ou qui a été diagnostiquée dans les 48 heures suivant l'hospitalisation, ou qui s'est développée chez un patient qui n'était pas dans une maison de retraite/observation médicale à long terme. unités ³ 14 jours (RR).

Épidémiologie. Selon statistiques officielles, le taux d'incidence de la PAC en Russie est de 4,1‰. Cependant, cet indicateur, comme indiqué dans le RR, ne reflète pas la véritable incidence, qui est estimée à 14-15‰, et le nombre total de patients par an dépasse 1,5 million de personnes. L'incidence dépend de manière significative de l'âge des patients ainsi que de la présence et de la nature des maladies concomitantes.

La PAC est l'une des principales causes de mortalité hospitalière. La mortalité avec CAP est la plus faible (1 à 3 %) chez les personnes jeunes et d'âge moyen sans maladies concomitantes. Il est significativement plus élevé chez les patients de plus de 60 ans et en présence de maladies concomitantes graves, ainsi que dans les cas graves de la maladie. Le RR fournit la probabilité de décès chez les patients atteints de PAC en fonction de la présence de maladies concomitantes, physiques et recherche en laboratoire et d'autres indicateurs. Ainsi, la probabilité de décès augmente de 2 à 4,4 fois en cas de maladies concomitantes (insuffisance cardiaque chronique, maladie coronarienne, cancer, déficit immunitaire, maladie rénale, maladies neurologiques). Avec la tachypnée (RR ³ 28/min), l'hypothermie, la leucocytose, l'augmentation des taux d'azote uréique dans le sang et l'infiltration multilobaire sur la radiographie, la mortalité augmente de 2,5 à 4,1 fois. L'hypotension (pression artérielle systolique (PAS) £ 100 mm Hg) et la leucopénie (£ 4 × 10 9 / l) ont une valeur pronostique particulièrement défavorable, dont la probabilité de décès en présence augmente de 5,1 à 5,4 fois. La mortalité en PAC dépend également des caractéristiques de l'étiologie. Le taux de mortalité le plus élevé est observé dans les PAC causées par K. pneumoniae, Staph. aureus et Legionella spp. (35,7, 31,8 et 14,7%, respectivement).

Clinique et diagnostic. Dans la plupart des cas, la maladie débute de manière aiguë par l'apparition de fièvre, de douleurs thoraciques et de toux avec crachats. Dans le même temps, le RR indique qu'environ 25 % des patients de plus de 65 ans n'ont pas de fièvre, et symptômes cliniques présenté par une faiblesse, une fatigue, une anorexie, des troubles de la conscience. La leucocytose n'est observée que chez 50 à 70 % des patients. L'épanchement pleural, généralement limité, complique l'évolution du PAC dans 10 à 25 % des cas.

Classique signes objectifsà examen physique il y a un raccourcissement (matité) du ton de percussion sur la zone touchée, une augmentation de la bronchophonie et des tremblements vocaux ; à l'auscultation - respiration bronchique (ou dure), sur fond de laquelle se font entendre de fins râles sonores ou des crépitements. Le RR souligne qu'environ 20 % des patients symptômes physiques du côté des poumons, ils peuvent être effacés ou absents.

Les critères de diagnostic les plus importants incluent les résultats radiographie thoracique(détection de modifications focales infiltrantes dans les poumons). La pneumonie à Mycoplasma se caractérise par une infiltration réticulonodulaire dans les parties basales des poumons. La détection de cavités de destruction sur fond d'infiltration indique la nécessité d'exclure, en premier lieu, l'étiologie staphylococcique de la PAC, ainsi que les infections aérobies à Gram négatif et anaérobie.

Cependant, la radiographie thoracique, comme indiqué dans le RR, n'a pas une sensibilité absolue pour détecter les changements infiltrants ; par conséquent, dans certains cas, il est nécessaire de tomodensitométrie(CT). Une telle étude est considérée comme appropriée : a) chez les patients présentant un tableau clinique évident de pneumonie, mais qui ne présentent aucun changement sur la radiographie (fluorogramme) ; b) lorsqu'un patient suspecté de pneumonie révèle sur une radiographie des changements atypiques pour la maladie (atélectasie obstructive, infarctus pulmonaire, etc.) ; c) en cas de pneumonie récurrente, dans laquelle des modifications infiltrantes se produisent à nouveau dans le même lobe (segment), ainsi qu'en cas de pneumonie prolongée, lorsque la durée d'existence de modifications infiltrantes dans les poumons dépasse 4 semaines.

Les recommandations indiquent que sur la base des données cliniques et radiologiques (y compris la tomodensitométrie), il n'est pas possible de parler avec certitude de l'étiologie probable de la PAC. Par conséquent, la division du PAC en « typique » (par exemple, pneumocoque) et « atypique » (mycoplasme ou chlamydia) « n’a aucune signification clinique particulière ».

Les données ont une certaine signification pratique test sanguin clinique; une leucocytose supérieure à 10 – 12×10 9 /l indique une forte probabilité d'infection bactérienne ; une leucopénie ou une leucocytose supérieure à 25×10 9 /l sont des signes de mauvais pronostic.

Chez les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë causée par une infiltration multilobaire, un épanchement pleural massif ou le développement d'une PAC dans le contexte d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), il est nécessaire de déterminer tension des gaz du sang artériel(PaO 2 et PaCO 2). Diminution de la PaO 2 en dessous de 60 mm Hg. constitue la base du placement du patient en unité de soins intensifs (USI). En EP, une alternative à la détermination des gaz du sang artériel est appelée oxymétrie de pouls, c'est-à-dire déterminer la saturation (saturation) du sang artériel en oxygène (SaO 2).

Le RR souligne que le diagnostic de PAC basé sur les examens physiques et radiologiques équivaut à un diagnostic syndromique. Elle ne devient nosologique qu'une fois l'agent causal de la maladie identifié. Cela se reflète dans la Classification internationale des maladies, traumatismes et causes de décès, Xe révision (1992), dans laquelle les pneumonies causées par divers facteurs étiologiques sont classées en différentes formes nosologiques et ont leur propre classification.

Pour établir l'étiologie de la PAC, il est nécessaire de réaliser bactérioscopie d'un frottis d'expectoration coloré au Gram et examen culturel (bactériologique) des crachats. Une telle étude est obligatoire pour les patients hospitalisés.

Le RR énumère les règles suivantes pour le recueil des crachats :

1. Les crachats doivent être collectés le matin, avant le petit-déjeuner.

2. Avant de recueillir les crachats, vous devez vous brosser les dents, surface intérieure joues, rincez-vous la bouche plusieurs fois avec de l'eau bouillie.

3. Pour obtenir le contenu des voies respiratoires inférieures, plutôt que celui de l'oropharynx ou du nasopharynx, il convient de prélever des crachats. après une toux profonde.

4. Les crachats recueillis dans un récipient stérile doivent être livrés au laboratoire de microbiologie au plus tard 2 heures après le prélèvement.

Avant l'étude, le technicien de laboratoire doit s'assurer que les crachats proviennent des voies respiratoires inférieures : ces crachats contiennent au moins 25 leucocytes polymorphonucléaires et pas plus de 10 cellules épithéliales par champ de vision (au moins 10 champs de vision sont visibles).

La bactérioscopie des crachats colorés au Gram en présence de micro-organismes Gram-positifs et Gram-négatifs de morphologie typique (S. pneumoniae et H. influenzae) peut servir de guide pour le choix du traitement antibactérien. La bactérioscopie colorée par Gram est particulièrement efficace. purulent crachats, qui permettent de déterminer l'étiologie de la PAC dans 80 % des cas (EP).

L'AR indique que les résultats de l'examen des crachats dépendent dans une large mesure du fait que le patient a récemment reçu ou non des antibiotiques. En excluant les patients ayant reçu des antibiotiques pendant plus de 24 heures avant d'obtenir le matériel, la bactérioscopie des frottis d'expectoration colorés au Gram a révélé des pneumocoques dans 63 % des cas et les résultats de culture étaient positifs chez 86 % des patients. Chez les patients qui n'ont reçu aucun antibiotique, des pneumocoques ont été détectés dans des frottis colorés au Gram dans 80 % des cas, et des résultats positifs de l'examen microbiologique des crachats ont été obtenus dans 91 % des cas.

Les mêmes recommandations indiquent que résultats négatifs des cultures de sécrétions des voies respiratoires sont souvent observées dans l'étiologie pneumococcique de la PAC, si le patient a pris au moins un antibiotique avant le prélèvement des crachats. Dans le même temps, l'incapacité d'identifier Staph. aureus ou les bacilles à Gram négatif doivent être considérés comme une indication forte de l'absence de ces agents pathogènes dans les crachats, puisque l'inhibition de la croissance de ces micro-organismes en présence d'un antibiotique est beaucoup moins prononcée que celle du pneumocoque.

L'examen bactériologique des crachats est primordial pour le diagnostic étiologique de la plupart des pneumonies bactériennes ; cependant, l'étiologie de la PAC ne peut être établie par cette méthode dans 25 à 60 % des cas. Une coïncidence presque complète des résultats d'ensemencement a été obtenue crachats correctement collectés et aspiration transtrachéale (EP). L'utilisation de telles crachats est tout à fait appropriée pour étudier la sensibilité de l'agent pathogène aux antibiotiques.

Le RR propose également d'autres méthodes pour le diagnostic étiologique de la PAC. Pour établir le rôle étiologique de M.pneumoniae, C.pneumoniae et L.pneumophilla, il est prometteur d'utiliser réaction en chaîne par polymérase. Également réalisé diagnostic sérologique de ces infections, lorsque des anticorps dans le sang sont détectés période aiguë maladies et pendant la période de convalescence (une multiplication par 4 du titre d'anticorps a une valeur diagnostique). Cependant, une telle étude a une signification principalement épidémiologique et ses résultats ne peuvent généralement pas être utilisés pour ajuster le traitement. Récemment, la détermination de l'antigène de L. pneumophilla dans l'urine (uniquement la 1ère sérotine), ainsi qu'un test immunochromatographique pour la détermination de l'antigène pneumococcique dans l'urine, ont commencé à être mis en pratique, ce qui permet un diagnostic étiologique précoce.

Le diagnostic étiologique de la PAC est également facilité par la RR recommandée chez les patients gravement malades et chez la majorité des patients hospitalisés avant le début du traitement antibactérien. hémoculture veineuse, et examen du liquide pleural lorsque la maladie se complique d'une pleurésie exsudative (coloration de Gram des frottis et culture de l'exsudat). Bronchoscopie fibroscopique avec évaluation quantitative du matériel obtenu (biopsie à la brosse, lavage broncho-alvéolaire(BAL) et d'autres méthodes de diagnostic invasives (aspiration transtrachéale, biopsie transthoracique, etc.) ne sont réalisées que si une tuberculose pulmonaire est suspectée en l'absence de toux productive, de pneumopathie obstructive ou d'aspiration de corps étranger.

Le PE indique que l'examen du contenu du liquide BAL est préférable en cas de pneumonie non résolue, et qu'une bronchoscopie pour obtenir du matériel des voies respiratoires inférieures peut également être réalisée chez les patients intubés, si l'état des échanges gazeux le permet.

D'autres études dans l'AR indiquent des diagnostics rapides par immunofluorescence pour détecter les anticorps dirigés contre les antigènes des virus grippaux A et B dans les crachats, ainsi que, dans une moindre mesure, contre les antigènes respiratoires syncytiaux. infection virale. La sensibilité du test est de 50 à 70 % chez l'adulte, la spécificité approche les 100 %. Les résultats positifs des tests permettent de discuter de la nécessité d'un traitement antiviral, mais surtout, ils doivent être utilisés à des fins épidémiologiques, notamment dans les hôpitaux, lorsqu'il est nécessaire de prendre mesures préventives contre la propagation de l’infection.

Le RR attire l'attention sur la nécessité de prendre en compte les particularités cours clinique PAC selon son étiologie. Ainsi, la PAC pneumococcique se caractérise par un début aigu, forte fièvre, douleur thoracique; pour les mycoplasmes – muscles et maux de tête, symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures ; pour la légionellose – diarrhée, symptômes neurologiques, évolution sévère de la maladie. Cependant, ni dans le RR, ni dans l'ER et l'AR, aucune tentative n'est faite pour aborder le diagnostic étiologique de la PAC sur la base de données cliniques et radiologiques, en tenant compte de la situation épidémiologique.

Où traiter un patient atteint de CAP

La réponse à cette question découle d’une évaluation de la gravité de l’état du patient et du degré de risque d’évolution défavorable. RR recommande que, conformément aux approches modernes de prise en charge des patients adultes atteints de PAC, un nombre important d'entre eux puissent être traités à domicile. Les indications d'hospitalisation suivantes sont répertoriées : CAP modérées et sévères (de ce dernier groupe, une partie importante est envoyée en réanimation) ; température corporelle 9 / l ou > 25 × 10 9 / l ; SaO2 50 mmHg en respirant l'air ambiant ; coagulopathie. Le traitement hospitalier est également préférable chez les patients de plus de 60 ans, en présence de maladies concomitantes (bronchite chronique/MPOC, bronchectasies, tumeurs malignes, insuffisance cardiaque congestive, diabète sucré, insuffisance rénale chronique, alcoolisme chronique, toxicomanie, maladies cérébrovasculaires, insuffisance pondérale sévère), si l'antibiothérapie initiale est inefficace, s'il est impossible d'organiser des soins adéquats et de suivre toutes les recommandations médicales à domicile, ainsi que si le patient et/ou les membres de sa famille le souhaitent.

Dans les cas où le patient présente des signes de très cours sévère EP (tachypnée ³ 30/min, PAS 4 g, insuffisance rénale aiguë), le patient nécessite une hospitalisation urgente en réanimation.

Pour évaluer la gravité et prédire le risque de décès, nécessaire au choix du lieu de traitement de la PAC, le RR mentionne indice de gravité de la pneumonie(PSI-pneumoniaseverityindex) et donne une brève description de l’échelle pronostique CURB-65 :

C – perturbation (confusion) de la conscience ;

U – azote uréique du sang > 7 mmol/l ;

R – fréquence respiratoire ³ 30 /min ;

B – faible diastolique (DBP) et SBP : £ 60 mm Hg. et 250 mg/dl

Source : giduv.com

La pneumonie est la plus maladie dangereuse parmi les maladies infectieuses du système respiratoire. La pneumonie est plus fréquente chez les adultes, mais cette maladie peut se développer chez les enfants. Les parents doivent donc connaître les symptômes, les causes de la maladie et les recommandations cliniques pour le traitement de la pneumonie chez les enfants afin de demander rapidement l'aide d'un médecin généraliste ou d'un pneumologue expérimenté. .

À Moscou, l'hôpital Yusupov accueille chaque jour pendant 24 heures des patients atteints de diverses maladies. Sur son territoire se trouve une clinique thérapeutique où sont traités des patients atteints de diverses maladies dans les domaines de la cardiologie, de la pneumologie, de la somnologie, de la gastro-entérologie et d'autres domaines. Dans la clinique thérapeutique de l'hôpital Yusupov, une équipe de médecins expérimentés aide les patients adultes.

Les poumons fonctionnent dans le corps fonction importante, ils assurent les échanges gazeux et la respiration, participent à la régulation de la température corporelle, à l'élimination des toxines et à la purification du sang. Lorsqu'une inflammation se produit dans les poumons, ce processus affecte le fonctionnement d'autres organes, de sorte que les symptômes de la pneumonie chez les enfants sont variés :

• refus de manger, sensation constante de soif;
• toux, qui s'intensifie à mesure que la maladie progresse et devient humide ;
• augmentation de la température corporelle jusqu'à +39˚С ;
• cyanose ou pâleur de la peau ;
• respiration grognante;
• montée inégale de la poitrine lors de la respiration.

Les médecins expérimentés élaborant des directives cliniques pour le traitement de la pneumonie chez les enfants recommandent aux parents de consulter immédiatement un médecin généraliste dès l'apparition des premiers symptômes. Le danger de la pneumonie réside dans le fait que de nombreuses personnes, dès les premiers symptômes, la confondent avec un rhume ; en outre, la maladie, si elle n'est pas traitée, peut entraîner de graves conséquences.

Dans la clinique thérapeutique de l'hôpital Yusupov, un le personnel médical Prêt à recevoir des patients 24 heures sur 24. Les pneumologues travaillant à l'hôpital Yusupov savent à quel point il est important d'identifier la maladie à un stade précoce et de commencer le traitement en temps opportun.

Diagnostic de pneumonie chez les enfants

Lorsque les premiers symptômes de pneumonie apparaissent chez l'enfant, dont les recommandations cliniques pour le traitement ont été suffisamment détaillées, il est conseillé aux parents de consulter un médecin généraliste. Vous pouvez contacter l'hôpital Yusupov, où l'enfant sera examiné sans file d'attente à l'aide d'un équipement de diagnostic moderne.

Pour des symptômes proches de ceux de la pneumonie, le médecin généraliste écoute les respirations sifflantes et les bruits de poitrine. Après cela, une radiographie est prescrite au patient, qui est considérée comme la méthode la plus fiable pour déterminer l'emplacement de la source de l'inflammation. Lors d'un examen radiologique, le thérapeute reçoit une image montrant la zone touchée par l'inflammation.

Les analyses de sang et d'expectorations permettent aux spécialistes d'identifier quel micro-organisme est responsable de l'inflammation. Ces tests sont importants pour choisir les tactiques de traitement et déterminer les médicaments efficaces dans un cas particulier. La pneumonie chez les enfants, pour laquelle des recommandations thérapeutiques sont en cours d'élaboration par l'Organisation mondiale de la santé, peut être détectée par une diminution du taux d'hémoglobine et une augmentation du nombre de leucocytes dans le sang.

Recommandations pour le traitement de la pneumonie chez les enfants des pneumologues de l'hôpital Yusupov

L'hôpital Yusupov accepte les patients âgés de 18 ans et plus. Les recommandations cliniques pour le traitement de la pneumonie sont connues des médecins et des pneumologues de l'hôpital Yusupov. Pour obtenir résultat efficace les patients doivent être traités en milieu hospitalier. Le traitement des enfants à domicile est autorisé si les parents ont la possibilité de se conformer aux règles du traitement hospitalier.

À la clinique thérapeutique de l'hôpital Yusupov, un programme de traitement individuel complet est développé pour chaque patient. Lors de l'élaboration d'un plan de traitement, les facteurs suivants sont pris en compte :

• âge;
• le bien-être du patient ;
• caractéristiques de la maladie;
• agent causal présumé de la pneumonie.

Les recommandations cliniques pour le traitement de la pneumonie chez les enfants reposent sur l'utilisation d'antibiotiques. Dans les premiers jours d'utilisation des médicaments, le médecin traitant surveille attentivement leur effet. S'il n'y a aucun effet, le plan de traitement est ajusté. S'il y a des difficultés à expulser les crachats, on prescrit à l'enfant des expectorants. De plus, la pièce où se trouve le patient doit être régulièrement aérée en l'absence de l'enfant.

Dans les services de la clinique thérapeutique de l'hôpital Yusupov, les conditions ont été créées pour un séjour confortable pour un enfant pendant le traitement de la pneumonie. Le personnel médical interagit constamment avec les jeunes patients, surveille leur bien-être et répond aux souhaits des patients. Pour la pneumonie chez les enfants, les recommandations cliniques sont pleinement suivies par les thérapeutes de l'hôpital Yusupov, de sorte que le risque de complications est réduit au minimum.

Si vous présentez des symptômes similaires à ceux de la pneumonie, prenez rendez-vous par téléphone avec un médecin généraliste de l'hôpital Yusupov. Lors d'une visite personnelle à la clinique thérapeutique faisant partie de l'hôpital Yusupov, vous serez diagnostiqué, un plan de traitement sera élaboré et des recommandations seront données pour le traitement de la pneumonie.