La connectivite mixte est une maladie rare caractérisée par la présence simultanée de lupus érythémateux disséminé, de sclérodermie systémique, de polymyosite ou de dermatomyosite et de polyarthrite rhumatoïde avec des titres très élevés d'auto-anticorps antinucléaires circulants dirigés contre les ribonucléoprotéines (RNP). Caractérisé par le développement d'un œdème des mains, du phénomène de Raynaud, d'une polyarthralgie, d'une myopathie inflammatoire, d'une hypotension de l'œsophage et d'une altération de la fonction pulmonaire. Le diagnostic repose sur l'analyse du tableau clinique de la maladie et la détection d'anticorps anti-RNP en l'absence d'anticorps caractéristiques d'autres maladies auto-immunes. Le traitement est similaire à celui du lupus érythémateux disséminé et implique l'utilisation de glucocorticoïdes pour une maladie modérée à sévère.
La maladie mixte du tissu conjonctif (MCTD) survient dans le monde entier, dans toutes les races. L'incidence maximale se produit à l'adolescence et dans la deuxième décennie de la vie.
Manifestations cliniques de la maladie du tissu conjonctif mixte
Le phénomène de Raynaud peut avoir plusieurs années d'avance sur les autres manifestations de la maladie. Souvent, les premières manifestations d'une maladie du tissu conjonctif mixte peuvent ressembler à l'apparition d'un lupus érythémateux disséminé, d'une sclérodermie, d'une polyarthrite rhumatoïde, d'une polymyosite ou d'une dermatomyosite. Cependant, quelle que soit la nature des manifestations initiales de la maladie, la maladie est sujette à la progression et à la propagation avec un changement de nature. manifestations cliniques.
Le gonflement le plus courant des mains, en particulier des doigts, les fait ressembler à des saucisses. Les changements cutanés ressemblent à ceux du lupus ou de la dermatomyosite. Les lésions cutanées similaires à celles de la dermatomyosite, ainsi que la nécrose ischémique et l'ulcération du bout des doigts, sont moins fréquentes.
Presque tous les patients se plaignent de polyarthralgie, 75 % présentent des signes évidents d'arthrite. Habituellement, l'arthrite n'entraîne pas de modifications anatomiques, cependant, une érosion et des déformations peuvent survenir, comme dans la polyarthrite rhumatoïde. La faiblesse des muscles proximaux, avec ou sans sensibilité, est fréquente.
Les lésions rénales surviennent chez environ 10 % des patients et sont souvent bénignes, mais dans certains cas, elles peuvent entraîner des complications et la mort. Dans la maladie du tissu conjonctif mixte, la neuropathie sensorielle du nerf trijumeau se développe plus souvent que dans les autres maladies du tissu conjonctif.
Diagnostic de la maladie du tissu conjonctif mixte
Une maladie du tissu conjonctif mixte doit être suspectée chez tous les patients atteints de LED, de sclérodermie, de polymyosite ou de PR, avec le développement de manifestations cliniques supplémentaires. Tout d'abord, il est nécessaire de mener une étude pour la présence d'anticorps antinucléaires (ARA), d'anticorps contre l'antigène nucléaire extrait et de RNP. Si les résultats obtenus correspondent à un éventuel MCTA (par exemple, un titre très élevé d'anticorps anti-ARN est détecté), afin d'exclure d'autres maladies, des études de concentration en gamma globulines, complément, facteur rhumatoïde, anticorps anti-Jo-1 l'antigène (histidyl-t-ARN -synthétase), les anticorps contre le composant résistant à la ribonucléase de l'antigène nucléaire extrait (Sm) et la double hélice d'ADN. Le plan d'études complémentaires dépend des symptômes existants de lésions des organes et des systèmes : la myosite, les lésions rénales et pulmonaires nécessitent des méthodes de diagnostic appropriées (en particulier, IRM, électromyographie, biopsie musculaire).
Presque tous les patients ont des titres élevés (souvent > 1 : 1000) d'anticorps antinucléaires fluorescents. Les anticorps dirigés contre l'antigène nucléaire extractible sont généralement présents à des titres très élevés (> 1 : 100 000). La présence d'anticorps contre la RNP est caractéristique, tandis que les anticorps contre le composant Sm de l'antigène nucléaire extrait sont absents.
À des titres suffisamment élevés, le facteur rhumatoïde peut être détecté. L'ESR est souvent augmentée.
Pronostic et traitement de la maladie du tissu conjonctif mixte
Le taux de survie à dix ans correspond à 80 %, mais le pronostic dépend de la gravité des symptômes. Les principales causes de décès sont l'hypertension pulmonaire, l'insuffisance rénale, l'infarctus du myocarde, la perforation du côlon, les infections disséminées et l'hémorragie cérébrale. Chez certains patients, il est possible de maintenir une rémission à long terme sans aucun traitement.
Le traitement initial et d'entretien de la connectivite mixte est similaire à celui du lupus érythémateux disséminé. La plupart des patients atteints d'une maladie modérée à sévère répondent au traitement par glucocorticoïdes, surtout s'il est commencé suffisamment tôt. La maladie bénigne est contrôlée avec succès par les salicylates, d'autres AINS, médicaments antipaludiques, dans certains cas - de faibles doses de glucocorticoïdes. Les lésions sévères des organes et des systèmes nécessitent l'administration de doses élevées de glucocorticoïdes (par exemple, la prednisolone à la dose de 1 mg/kg 1 fois par jour, par voie orale) ou d'immunosuppresseurs. Avec le développement de la sclérose systémique, un traitement approprié est effectué.
MALADIES DIFFUSIVES DES TISSUS CONNECTIFS
Les maladies diffuses du tissu conjonctif (DZST) ou collagénoses (un terme ayant une signification historique) sont un groupe de maladies caractérisées par des lésions immuno-inflammatoires systémiques du tissu conjonctif et de ses dérivés. Il s'agit d'un groupe, mais pas d'un concept nosologique, à propos duquel ce terme ne doit pas désigner des formes nosologiques individuelles.
Les DZST combinent un assez grand nombre de maladies. Les plus courants sont SLE, SSD et DM. Ce groupe de maladies comprend également l'IRA, traditionnellement décrite dans la section des maladies du système cardiovasculaire. Actuellement, il a été prouvé qu'avec la DZST, des troubles profonds de l'homéostasie immunitaire se produisent, exprimés dans le développement de processus auto-immuns, c'est-à-dire réactions système immunitaire, accompagnée de la formation d'anticorps ou de lymphocytes sensibilisés dirigés contre les antigènes de leur propre organisme.
Au cœur des troubles auto-immuns se trouve un déséquilibre immunorégulateur, exprimé par une suppression suppressive et une activité auxiliaire accrue des lymphocytes T, suivis par l'activation des lymphocytes B et la surproduction de divers auto-anticorps spécifiques.
Il existe un certain nombre de caractéristiques communes qui unissent DZST :
Pathogénie commune - violation de l'homéostasie immunitaire sous la forme d'une production incontrôlée d'auto-anticorps et de la formation de complexes immuns "antigène-anticorps" circulant dans le sang et se fixant dans les tissus avec le développement ultérieur d'une réaction inflammatoire sévère (en particulier dans la microvascularisation, les reins , articulations, etc.);
La similitude des modifications morphologiques (modifications fibrinoïdes de la substance de base du tissu conjonctif, vascularite, infiltrats lymphoïdes et plasmocytaires, etc.);
Évolution chronique avec périodes d'exacerbation et de rémission ;
Aggravation sous l'influence d'influences non spécifiques (maladies infectieuses, insolation, vaccination, etc.);
Lésions multiples (peau, articulations, membranes séreuses, reins, cœur, poumons);
L'effet thérapeutique des médicaments immunosuppresseurs (glucocorticoïdes, médicaments cytostatiques).
Toutes les maladies incluses dans ce groupe diffèrent par leurs signes cliniques et morphologiques. Par conséquent, dans chaque cas spécifique, il convient de rechercher un diagnostic nosologique précis.
Ce chapitre présente une recherche de diagnostic pour SLE, SJS et DM.
Lupus ROUGE SYSTÉMIQUE
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune systémique qui survient chez les jeunes (principalement chez les femmes) et se développe dans un contexte d'imperfection génétiquement déterminée des processus immunorégulateurs, qui conduit à une production incontrôlée d'anticorps dirigés contre ses propres cellules et leurs composants et le développement de lésions chroniques auto-immunes et immunocomplexes (V.A.Nasonova, 1989). L'essence de la maladie consiste en des lésions immuno-inflammatoires du tissu conjonctif, de la microvascularisation, de la peau, des articulations et des organes internes, tandis que les lésions viscérales sont considérées comme principales, qui déterminent l'évolution et le pronostic de la maladie.
L'incidence du LED est de 4 à 25 cas pour 100 000 habitants. La maladie se développe le plus souvent chez les femmes en âge de procréer. Pendant la grossesse et en période post-partum le risque d'exacerbation augmente considérablement. Les femmes souffrent de LED 8 à 10 fois plus souvent que les hommes. Le pic d'incidence survient à l'âge de 15-25 ans. Chez les enfants, le ratio filles/garçons malades diminue et est de 3 : 1. Le taux de mortalité dans le LED est 3 fois plus élevé que dans la population. Chez les hommes, la maladie est aussi grave que chez les femmes.
Le LED appartient aux maladies génétiquement déterminées : des études menées dans la population ont montré que la prédisposition au LED est associée à certains gènes d'histocompatibilité de classe II (HLA), à un déficit génétiquement déterminé de certains composants du complément, ainsi qu'au polymorphisme génique de certains récepteurs. et le facteur de nécrose tumorale α (TNF-α).
Étiologie
Le facteur étiologique spécifique du LED n'a pas été établi, mais un certain nombre de symptômes cliniques (syndrome cytopénique, érythème et énanthème) et certains schémas de développement de la maladie permettent d'associer le LED à des maladies d'étiologie virale. Actuellement, les virus à ARN (virus lents ou latents) sont considérés comme importants. La détection de cas familiaux de la maladie, l'existence fréquente dans les familles d'autres maladies rhumatismales ou allergiques et de divers troubles immunitaires permet de réfléchir à la signification possible de la prédisposition génétique familiale.
La manifestation du LED est facilitée par un certain nombre de facteurs non spécifiques - ensoleillement, infection non spécifique, administration de sérums, apport de certains médicaments(en particulier les vasodilatateurs périphériques du groupe des hydralazines), ainsi que le stress. Le LED peut commencer après un accouchement ou un avortement. Toutes ces données nous permettent de considérer le LED comme une maladie multifactorielle.
Pathogénèse
En raison de l'effet sur le système immunitaire du virus, et éventuellement des anticorps antiviraux, dans le contexte d'une prédisposition héréditaire, un dérèglement de la réponse immunitaire se produit, ce qui conduit à une hyperréactivité de l'immunité humorale. Dans le corps des patients, il existe une production incontrôlée d'anticorps dirigés contre ses divers tissus, cellules et protéines (y compris divers organites cellulaires et ADN). Il a été établi que dans le LED, les auto-anticorps sont produits par environ quarante des plus de deux cents composants cellulaires antigéniques potentiels. Par la suite, la formation de complexes immuns et leur dépôt dans divers organes et tissus (principalement dans la microvascularisation) se produisent. Divers défauts d'immunorégulation sont caractéristiques, accompagnés d'une surproduction de cytokines (IL-6, IL-4 et IL-10). Ensuite, des processus associés à l'élimination des complexes immuns fixés se développent, ce qui conduit à la libération d'enzymes lysosomales, à des lésions des organes et des tissus et au développement d'une inflammation immunitaire. Au cours du processus d'inflammation et de destruction du tissu conjonctif, de nouveaux antigènes sont libérés, provoquant la formation d'anticorps et la formation de nouveaux complexes immuns. Ainsi, un cercle vicieux se crée qui assure l'évolution chronique de la maladie.
Classification
Actuellement, notre pays a adopté une classification de travail des variantes cliniques de l'évolution du LED, prenant en compte :
La nature du flux ;
L'activité du processus pathologique;
Caractéristiques cliniques et morphologiques des dommages aux organes et systèmes. La nature de l'évolution de la maladie
L'évolution aiguë est caractérisée par le développement rapide de modifications multi-organiques (y compris des lésions rénales et du système nerveux central) et une activité immunologique élevée.
Evolution subaiguë : au début de la maladie, apparaissent les principaux symptômes, des lésions non spécifiques de la peau et des articulations. La maladie évolue par vagues, avec des exacerbations périodiques et le développement de troubles de plusieurs organes dans les 2-3 ans suivant l'apparition des premiers symptômes.
L'évolution chronique se caractérise par une prédominance à long terme d'un ou plusieurs symptômes : polyarthrite récidivante, syndrome de lupus discoïde, syndrome de Raynaud, syndrome de Verlhof ou syndrome de Sjogren. Des lésions d'organes multiples surviennent entre la 5e et la 10e année de la maladie.
Phase et degré d'activité du procédé :
Actif (activité élevée - III, modérée - II, minimale - I);
Inactif (rémission).
Caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions :
Peau (symptôme papillon, capillarite, érythème exsudatif, purpura, lupus discoïde, etc.);
Articulations (arthralgie, polyarthrite aiguë, subaiguë et chronique);
Membranes séreuses (polysérosite - pleurésie, péricardite et peresplénite);
Cœur (myocardite, endocardite, insuffisance cardiaque la valve mitrale);
Poumons (pneumonite aiguë et chronique, pneumosclérose);
Rein (néphrite lupique néphrotique ou mixte, syndrome urinaire);
Système nerveux (méningoencéphalopolyradiculonévrite, polynévrite).
Au cours de l'évolution chronique de la maladie, 20 à 30 % des patients développent ce qu'on appelle syndrome des antiphospholipides, représenté par un complexe de symptômes cliniques et de laboratoire, comprenant une thrombose veineuse et (ou) artérielle, diverses formes de pathologie obstétricale, une thrombocytopénie et diverses lésions organiques. Un signe immunologique caractéristique est la formation d'anticorps qui réagissent avec les phospholipides et les protéines de liaison aux phospholipides (plus de détails sur le syndrome des antiphospholipides seront discutés plus tard).
Il existe également trois degrés d'activité du processus pathologique, qui caractérisent la gravité des dommages immuno-inflammatoires potentiellement réversibles et déterminent les caractéristiques du traitement de chaque patient particulier. L'activité doit être distinguée de la gravité de la maladie, qui s'entend comme un ensemble de changements irréversibles potentiellement dangereux pour le patient.
Image clinique
Le tableau clinique de la maladie est extrêmement diversifié, ce qui est associé à la multiplicité des dommages aux organes et systèmes, à la nature de l'évolution, à la phase et au degré d'activité du processus inflammatoire.
Ils ne reçoivent pas d'informations sur la base desquelles une idée peut être tirée :
À propos de la variante de l'apparition de la maladie;
La nature de l'évolution de la maladie ;
Le degré d'implication dans le processus pathologique de certains organes et systèmes ;
Traitement antérieur, son efficacité et les complications possibles.
Les options pour l'apparition de la maladie peuvent être très diverses. Le plus souvent, il est représenté par une combinaison de divers syndromes. L'apparition monosymptomatique est généralement rare. A cet égard, l'hypothèse d'une maladie LED surgit à partir du moment où une telle association est retrouvée chez un patient. Dans ce cas, la valeur diagnostique de certains syndromes augmente.
V période au début Le LED est considéré comme les syndromes les plus courants des articulations, de la peau et des membranes séreuses, ainsi que la fièvre. Ainsi, les combinaisons les plus suspectes par rapport au LED seront les suivantes :
Fièvre, polyarthrite et troubles trophiques cutanés (notamment chute de cheveux - alopécie) ;
Polyarthrite, fièvre et atteinte pleurale (pleurésie) ;
Fièvre, affections trophiques de la peau et lésions pleurales.
La signification diagnostique de ces combinaisons augmente considérablement si la lésion cutanée est représentée par un érythème, mais dans la période initiale de la maladie, elle n'est enregistrée que dans 25 % des cas. Néanmoins, cette circonstance ne diminue pas la valeur diagnostique des combinaisons ci-dessus.
L'apparition malosymptomatique de la maladie n'est pas typique, mais le début du LED avec l'apparition d'un œdème massif dû au développement d'une glomérulonéphrite diffuse (néphrite lupique) de type néphrotique ou mixte dès le début a été noté.
L'implication de divers organes dans le processus pathologique se manifeste par des symptômes de leurs lésions inflammatoires (arthrite, myocardite, péricardite, pneumonite, glomérulonéphrite, polynévrite, etc.).
Les informations sur les traitements antérieurs nous permettent de juger :
À propos de son optimalité ;
Sur la gravité de l'évolution de la maladie et le degré d'activité du processus (doses initiales de glucocorticoïdes, durée de leur utilisation, doses d'entretien, inclusion dans complexe médical cytostatiques pour les troubles immunitaires sévères, l'activité élevée de la néphrite lupique, etc.);
Sur les complications du traitement glucocorticoïde et cytostatique.
Au premier stade, certaines conclusions peuvent être tirées concernant le diagnostic avec une longue évolution de la maladie, mais à ses débuts, le diagnostic est établi à des stades ultérieurs de l'étude.
Vous pouvez obtenir de nombreuses données indiquant les dommages aux organes et le degré de leur défaillance fonctionnelle.
La défaite du système musculo-squelettique se manifeste par une polyarthrite, ressemblant à une PR, une lésion symétrique des petites articulations de la main (interphalangienne proximale, métacarpophalangienne, radiocarpienne) et grosses articulations(moins souvent). Avec un tableau clinique élargi de la maladie, la défiguration des articulations est déterminée en raison d'un œdème périarticulaire. Au cours de la maladie, des déformations des petites articulations se développent. Les modifications articulaires peuvent s'accompagner de lésions musculaires sous la forme de myalgies diffuses et, très rarement, de véritables PM avec œdème et faiblesse musculaire. Parfois, la défaite n'est représentée que par des arthralgies.
La défaite de la peau est notée aussi souvent que les articulations. L'éruption érythémateuse la plus typique du visage au niveau des arcades zygomatiques et de l'arête nasale ("papillon"). Les éruptions cutanées inflammatoires sur le nez et les joues, répétant la forme du "papillon", sont représentées par diverses options:
"papillon" vasculaire (vasculitique) - rougeur de la peau instable, pulsatile et diffuse avec une nuance cyanosée dans zone médiane visages,
s'intensifie sous l'influence de facteurs externes (ensoleillement, vent, froid) ou d'excitation ;
... Erythème centrifuge de type "papillon" (les modifications de la peau sont localisées uniquement au niveau de l'arête du nez).
En plus du "papillon", vous pouvez trouver des éruptions discoïdes - des plaques érythémateuses montantes avec des troubles kératiques et le développement ultérieur d'une atrophie de la peau du visage, des extrémités et du tronc. Enfin, chez certains patients, on note un érythème exsudatif non spécifique sur la peau des extrémités et du thorax, ainsi que des signes de photodermatose sur les parties ouvertes du corps.
Les lésions cutanées comprennent la capillarite - une éruption hémorragique localisée sur les coussinets des doigts, les ongles et les paumes. Les lésions cutanées peuvent être associées à un énanthème du palais dur. Une ulcération indolore peut être trouvée sur la membrane muqueuse de la bouche ou de la région nasopharyngée.
La défaite des membranes séreuses survient chez 90% des patients (la triade diagnostique classique est la dermatite, l'arthrite, la polysérosite). Surtout souvent, ils trouvent des dommages à la plèvre et au péricarde, moins souvent - le péritoine. Les symptômes de la pleurésie et de la péricardite sont décrits dans les sections précédentes, de sorte que seules leurs caractéristiques dans le LED seront répertoriées ci-dessous :
La pleurésie sèche et la péricardite surviennent plus souvent;
Avec les formes d'épanchement, la quantité d'exsudat est faible;
La défaite des membranes séreuses est de courte durée et est généralement diagnostiquée rétrospectivement lorsque des adhérences pleuropéricardiques ou un épaississement de la plèvre costale, interlobaire et médiastinale sont détectés à l'examen radiographique;
On note une tendance prononcée au développement de processus adhésifs (toutes sortes d'adhérences et oblitération des cavités séreuses).
Le LED se caractérise par des dommages au système cardiovasculaire, qui surviennent à divers stades de l'évolution de la maladie.
Le plus souvent, on trouve une péricardite, sujette à la récidive. Beaucoup plus souvent qu'on ne le pensait auparavant, les lésions endocardiques sont notées sous la forme d'une endocardite verruqueuse (endocardite lupique) sur les cuspides de la valve mitrale, aortique ou tricuspide. Avec un long déroulement du processus, au deuxième stade de la recherche, des signes d'insuffisance de la valve correspondante peuvent être détectés (les signes de sténose du trou sont généralement absents).
La myocardite focale n'est presque jamais enregistrée, mais les lésions diffuses, surtout dans les cas graves, s'accompagnent de certains symptômes (voir "Myocardite").
Des lésions vasculaires peuvent se manifester avec le syndrome de Raynaud, qui se caractérise par des troubles paroxystiques en développement de l'apport sanguin artériel aux mains et (ou) aux pieds, survenant sous l'influence du froid ou de l'excitation. Lors d'une crise, une paresthésie est notée; la peau des doigts devient pâle et/ou cyanosée, les doigts sont froids. La plupart du temps, il y a une lésion des doigts et des orteils II-V, moins souvent - d'autres parties distales du corps (nez, oreilles, menton, etc.).
L'atteinte pulmonaire peut être due à une maladie sous-jacente et à une infection secondaire. Le processus inflammatoire dans les poumons (pneumonite) est aigu ou dure des mois et se manifeste par des signes de syndrome d'infiltration inflammatoire Tissu pulmonaire, semblables à ceux de la pneumonie. La particularité du processus est l'apparition d'une toux improductive associée à un essoufflement. Une autre variante des lésions pulmonaires est constituée de modifications interstitielles chroniques (inflammation du tissu conjonctif périvasculaire, péribronchique et interlobulaire), exprimées par le développement d'une dyspnée lentement progressive et de modifications des poumons lors d'un examen radiologique. Les données physiques typiques sont pratiquement absentes, il est donc presque impossible de juger d'une lésion pulmonaire similaire à la deuxième étape de la recherche diagnostique.
La défaite du tractus gastro-intestinal, en règle générale, est représentée par des signes subjectifs trouvés au premier stade. L'examen physique révèle parfois une vague douleur dans la région épigastrique et au site de la projection du pancréas, ainsi que des signes de stomatite. Dans certains cas, une hépatite se développe: une augmentation et une douleur du foie sont notées.
Le plus souvent, avec le LED, des lésions rénales surviennent (glomérulonéphrite lupique ou néphrite lupique), de l'évolution dont dépend le sort futur du patient. Les lésions rénales dans le LED peuvent survenir sous la forme de diverses variantes. Par conséquent, les données de l'examen direct du patient peuvent varier considérablement. Avec des changements isolés dans le sédiment urinaire, aucune anomalie n'est trouvée lors de l'examen physique. En cas de glomérulonéphrite, procéder à le syndrome néphrotique, déterminent un œdème massif et souvent - une hypertension. Lors de la formation néphrite chronique avec une hypertension constante, on retrouve une augmentation du ventricule gauche et un accent du ton II dans le deuxième espace intercostal à droite du sternum.
La thrombocytopénie auto-immune (syndrome de Werlhof) se manifeste par des éruptions cutanées typiques sous la forme de taches hémorragiques de différentes tailles sur la peau de la surface interne des membres, la peau du thorax et de l'abdomen, ainsi que sur les muqueuses. Après des blessures mineures (par exemple, après une extraction dentaire), des saignements se produisent. Les saignements de nez deviennent parfois abondants et conduisent à l'anémie. Les hémorragies cutanées peuvent avoir différentes couleurs : bleu-verdâtre, marron ou jaune. Souvent, le LED ne se manifeste longtemps qu'avec le syndrome de Werlhof sans autres symptômes cliniques typiques.
La défaite du système nerveux s'exprime à des degrés divers, car presque tous ses départements sont impliqués dans le processus pathologique. Les patients se plaignent de migraines. Des convulsions surviennent parfois. Des troubles de la circulation cérébrale pouvant aller jusqu'au développement d'un accident vasculaire cérébral sont possibles. L'examen du patient révèle des signes de polynévrite avec une sensibilité altérée, des douleurs le long des troncs nerveux, une diminution des réflexes tendineux et des paresthésies. Le syndrome du cerveau organique est caractérisé par une labilité émotionnelle, des épisodes de dépression, des troubles de la mémoire et une démence.
La défaite du système réticulo-endothélial est représentée par un symptôme précoce de généralisation du processus - une polyadénopathie (une augmentation de tous les groupes de ganglions lymphatiques, n'atteignant pas un degré significatif), ainsi que, en règle générale, une augmentation modérée de la rate et foie.
Les dommages à l'organe de la vision se manifestent par une kératoconjonctivite sèche, causée par des modifications pathologiques des glandes lacrymales et une violation de leur fonction. Les yeux secs entraînent le développement d'une conjonctivite, d'une érosion cornéenne ou d'une kératite avec déficience visuelle.
Avec le syndrome des antiphospholipides, une thrombose veineuse (dans les veines profondes des membres inférieurs avec thromboembolie pulmonaire répétée) et artérielle (dans les artères du cerveau, entraînant des accidents vasculaires cérébraux et des accidents ischémiques transitoires) peut être détectée. Enregistrer une cardiopathie valvulaire, des thrombus intracardiaques imitant un myxome du cœur et une thrombose artères coronaires avec le développement de MI. Les lésions cutanées dans le syndrome des antiphospholipides sont variées, mais la plus fréquente d'entre elles est le liveo réticulaire (livedo réticulaire).
Ainsi, après la deuxième étape de l'examen, des lésions d'organes multiples sont trouvées, et leur degré est très différent : de peu visible cliniquement (subclinique) à prononcée, prévalant sur le reste, ce qui crée les conditions préalables aux erreurs de diagnostic - l'interprétation de ces changements en tant que signes de maladies indépendantes (par exemple, glomérulonéphrite , myocardite, arthrite).
La troisième étape de la recherche diagnostique avec SLE a un très grande importance, car:
Aide à poser un diagnostic définitif;
Démontre la gravité des troubles immunitaires et le degré de dommages aux organes internes ;
Vous permet de déterminer le degré d'activité du processus pathologique (lupus).
Au troisième stade, le plus important est le test sanguin de laboratoire. Il existe deux groupes d'indicateurs.
Indicateurs ayant une valeur diagnostique directe (indiquent des troubles immunologiques graves) :
Les cellules LE (cellules de lupus érythémateux) sont des neutrophiles matures qui phagocytent les protéines nucléaires d'autres cellules sanguines qui ont été dégradées par l'ANF.
L'ANF est une population hétérogène d'auto-anticorps qui réagissent avec divers composants du noyau cellulaire et circulent dans le sang (chez 95% des patients, ils se trouvent à un titre de 1:32 et plus). L'absence d'ANF dans l'écrasante majorité des cas va à l'encontre du diagnostic de LED.
ANA - anticorps dirigés contre l'ADN natif (c'est-à-dire contre la molécule entière). Une augmentation de leur concentration est en corrélation avec l'activité de la maladie et le développement de la néphrite lupique. Ils sont retrouvés chez 50 à 90 % des patients.
Les anticorps dirigés contre l'antigène nucléaire Sm (anti-Sm) sont hautement spécifiques du LED. Les anticorps contre la ribonucléoprotéine Ro/La sont considérés comme spécifiques du LED (ils sont détectés par immunofluorescence dans 30% des cas, par hémagglutination chez 20% des patients).
Le phénomène des "rosettes" - noyaux altérés (corps d'hématoxyline) se trouvant librement dans les tissus, entourés de leucocytes.
Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides dans le LED est basé sur la détermination des anticoagulants lupiques - des anticorps spécifiques aux phospholipides, qui sont détectés lors de la détermination de la coagulation sanguine à l'aide de tests fonctionnels (détermination de l'augmentation du temps de thromboplastine) et des anticorps anti-cardiolipine à l'aide d'un dosage immunoenzymatique. Le terme "anticoagulant lupique" n'est pas correct, car le principal signe clinique de la présence des anticorps ci-dessus est la thrombose, et non le saignement. Ces anticorps sont également présents dans le syndrome dit des antiphospholipides primaires - une maladie indépendante dans laquelle surviennent une thrombose, une pathologie obstétricale, une thrombocytopénie, un liveo réticulaire et une anémie hémolytique auto-immune.
Indicateurs de phase aiguë non spécifiques, qui comprennent :
Dysprotéinémie avec une teneur accrue en 2 - et -globulines ;
détection de la CRP ;
Augmentation de la concentration de fibrinogène ;
ESR augmenté.
Avec des lésions articulaires prononcées à faible titre, vous pouvez trouver RF - un anticorps dirigé contre le fragment Fc de l'IgG.
Lors de la recherche sang périphérique on retrouve une leucopénie (1-1,2x10 9 / l) avec un déplacement de la formule leucocytaire vers des formes jeunes et des myélocytes en association avec une lymphopénie (5-10 % de lymphocytes). Une anémie hypochrome modérée est possible, dans certains cas - une anémie hémolytique, accompagnée d'un ictère, d'une réticulocytose et d'un test de Coombs positif. La thrombocytopénie est parfois enregistrée en association avec le syndrome de Werlhof.
Les changements dans l'urine sont caractéristiques des lésions rénales, qui peuvent être classées comme suit (I.E. Tareeva, 1983) :
Protéinurie infraclinique (teneur en protéines dans les urines 0,5 g/jour, souvent associée à une légère leucocyturie et érythrocyturie);
Protéinurie plus prononcée, qui est une expression du syndrome néphrotique accompagnant la néphrite lupique subaiguë ou active.
Une protéinurie très élevée (comme avec l'amylose) est rare. Une hématurie modérée est notée. La leucocyturie peut être la conséquence à la fois d'un processus inflammatoire lupique dans les reins et du résultat de l'ajout fréquent d'une lésion infectieuse secondaire des voies urinaires.
La biopsie par ponction des reins révèle des modifications mésangiomembraneuses non spécifiques, souvent avec une composante fibroplastique. Caractéristique considérée :
Détection de noyaux altérés (corps d'hématoxyline) se trouvant librement dans le tissu rénal dans les préparations ;
Membranes capillaires des glomérules sous forme de boucles métalliques;
Dépôt sur la membrane basale de glomérules de fibrine et de complexes immuns sous forme de dépôts denses aux électrons.
Selon la classification de l'OMS, on distingue les types morphologiques suivants de néphrite lupique:
Classe I - pas de changement.
Classe II - type mésangial ;
Classe III - type prolifératif focal;
Classe IV - type prolifératif diffus ;
Classe V - type membraneux;
Classe VI - glomérulosclérose chronique.
L'examen aux rayons X révèle :
Modifications des articulations (avec syndrome articulaire - ostéoporose épiphysaire des articulations des mains et des poignets, avec arthrite chronique et déformations - rétrécissement de l'interligne articulaire avec subluxation);
Modifications des poumons au cours du développement d'une pneumonite (avec une longue évolution de la maladie - atélectasie en forme de disque, renforcement et déformation du schéma pulmonaire en combinaison avec une position élevée du diaphragme);
Changements dans le cœur avec le développement d'une maladie lupique ou d'une péricardite exsudative.
L'ECG permet de détecter des changements non spécifiques dans la partie terminale du complexe ventriculaire (dent T et segmenter ST), similaires à celles décrites précédemment pour la myocardite et la péricardite.
La tomodensitométrie et l'IRM du cerveau révèlent des changements pathologiques avec des dommages au système nerveux central.
Lors d'une recherche diagnostique, il est également nécessaire de déterminer le degré d'activité du processus lupique (tableau 7-1).
Tableau 7-1. Critères d'activité du processus pathologique dans le lupus érythémateux disséminé (Nasonova V.A., 1989)
Agrandissement du tableau. 7-1
Diagnostique
Dans les cas de l'évolution classique du LED, le diagnostic est simple et repose sur la détection d'un "papillon", d'une polyarthrite et d'une polysérosite récurrentes, qui constituent la triade diagnostique clinique, complétée par la présence de cellules LE ou d'ANF dans les titres diagnostiques . Le jeune âge des patientes, le lien avec l'accouchement, l'avortement, l'apparition de la fonction menstruelle, l'insolation et les maladies infectieuses sont d'une importance secondaire. Il est beaucoup plus difficile d'établir un diagnostic dans d'autres cas, surtout si les signes diagnostiques classiques ci-dessus sont absents. Dans cette situation, les critères diagnostiques élaborés par l'American Rheumatological Association (ARA) en 1982 et révisés en 1992 (tableau 7-2) sont utiles.
Tableau 7-2. Critères diagnostiques du lupus érythémateux disséminé (ARA)
Le bout du tableau. 7-2
Le diagnostic est fiable lorsque quatre critères ou plus sont remplis. Si moins de quatre critères sont présents, alors le diagnostic de LED est douteux et un suivi du patient est nécessaire. Cette approche a une justification claire : elle met en garde contre la prescription de glucocorticoïdes à de tels patients, car d'autres maladies (y compris le syndrome paranéoplasique) peuvent survenir avec les mêmes symptômes, dans lesquelles leur utilisation est contre-indiquée.
Diagnostic différentiel
Le LED doit être différencié d'une variété de maladies. La liste des organes et systèmes impliqués dans le processus pathologique du LED est aussi longue que la liste des maladies qui peuvent être diagnostiquées par erreur chez un patient. Le LED peut imiter de plus près diverses conditions pathologiques. Cela se produit particulièrement souvent au début de la maladie, ainsi qu'avec une lésion dominante d'un ou deux organes (systèmes). Par exemple, la détection de lésions pleurales au début de la maladie peut être considérée comme une pleurésie d'étiologie tuberculeuse ; la myocardite peut être interprétée comme rhumatismale ou non spécifique. De nombreuses erreurs sont commises en particulier si le LED débute avec une glomérulonéphrite. Dans de tels cas, seule la glomérulonéphrite est diagnostiquée.
Le LED est le plus souvent à différencier de l'IRA (rhumatisme), de l'EI, de l'hépatite chronique active (HCC), de la diathèse hémorragique (purpura thrombopénique) et des autres maladies du groupe DZST.
La nécessité d'un diagnostic différentiel avec les rhumatismes se pose, en règle générale, chez les adolescents et les jeunes hommes au début de la maladie - avec l'apparition de l'arthrite et de la fièvre. La polyarthrite rhumatoïde diffère du lupus par une plus grande sévérité des symptômes, une atteinte prédominante des grosses articulations et une fugacité. Il ne faut pas attacher une valeur diagnostique différentielle à une lésion infectieuse antérieure (mal de gorge), car elle peut servir de facteur non spécifique provoquant le développement de signes cliniques de LED. Le diagnostic de rhumatisme devient fiable dès l'apparition des signes d'atteinte cardiaque (cardiopathie rhumatismale). L'observation dynamique ultérieure permet de détecter une malformation cardiaque émergente, alors que dans le LED, si une insuffisance de la valve mitrale se forme, elle s'exprime de manière insignifiante et ne s'accompagne pas de signes distincts.
troubles hémodynamiques. La régurgitation mitrale est insignifiante. Contrairement au LED, la leucocytose est notée au stade aigu du rhumatisme. L'ANF n'est pas détecté.
Le diagnostic différentiel entre le LED et la PR est difficile au stade initial de la maladie, ce qui est dû à la similitude du tableau clinique : une lésion symétrique des petites articulations de la main se produit, de nouvelles articulations sont impliquées dans le processus, une raideur matinale est caractéristique. Le diagnostic différentiel repose sur la prédominance d'une composante proliférative dans les articulations atteintes dans la PR au niveau des articulations atteintes, le développement précoce d'une fonte musculaire, qui met en mouvement les articulations atteintes, et la persistance des lésions articulaires. L'érosion des surfaces articulaires dans le LED est absente, mais est un trait caractéristique de la PR. Un titre élevé de RF est caractéristique de la PR. Dans le LED, il est rarement trouvé et à faible titre. Le diagnostic différentiel du LED et de la PR viscérale est extrêmement difficile. Un diagnostic affiné dans les deux cas n'affecte pas la nature du traitement (la nomination de glucocorticoïdes).
Avec la CAH, des troubles systémiques peuvent survenir sous forme de fièvre, d'arthrite, de pleurésie, d'éruptions cutanées et de glomérulonéphrite. Leucopénie, thrombocytopénie, cellules LE et ANF peuvent être détectés. Lors de la réalisation de diagnostics différentiels, il convient de prendre en compte :
CAH se développe plus souvent à l'âge moyen;
L'histoire des patients CAH a des indications de l'hépatite virale transférée;
Avec la CAH, des modifications prononcées de la structure et de la fonction du foie sont observées (syndrome cytolytique et cholestatique, signes d'insuffisance hépatique, hypersplénisme, hypertension portale);
Dans le LED, les lésions hépatiques ne se produisent pas toujours et évoluent sous la forme d'une hépatite écoulement facile(avec des signes modérés de syndrome cytolytique);
Dans la CAH, divers marqueurs des lésions hépatiques virales (anticorps antiviraux et antigène viral) sont détectés.
Dans l'EI primaire, des lésions cardiaques (insuffisance aortique ou valvulaire mitrale) surviennent rapidement et l'antibiothérapie a un effet distinct. Les cellules LE, les anticorps contre l'ADN, l'ANF sont généralement absents. Avec la conduite opportune de la recherche bactériologique, la croissance de la microflore pathogène est détectée.
Dans le purpura thrombocytopénique (idiopathique ou symptomatique), de nombreux syndromes observés dans le LED, les signes biologiques typiques (cellules LE, ANP, anticorps anti-ADN) et la fièvre sont absents.
Le diagnostic différentiel avec d'autres maladies du groupe DZST est le plus difficile. Des conditions telles que STS et DM peuvent partager de nombreuses similitudes avec SLE. Cette circonstance aggrave la possibilité de détecter les cellules ANF et LE dans ces maladies, bien qu'à un titre plus faible. Les principaux signes diagnostiques différentiels sont des dommages plus fréquents et plus prononcés aux organes internes (en particulier les reins) dans le LED, une nature complètement différente des lésions cutanées dans le SJS et un syndrome myopathique clair dans le DM. Dans certains cas, seule une longue durée
observation dynamique du patient. Parfois, cela prend plusieurs mois, voire plusieurs années (en particulier dans l'évolution chronique du LED avec une activité minimale).
La formulation d'un diagnostic clinique détaillé du LED doit tenir compte de toutes les rubriques données dans la classification de travail de la maladie. Le diagnostic doit refléter :
La nature de l'évolution de la maladie (aiguë, subaiguë, chronique) et en cas d'évolution chronique (généralement mono ou oligosyndromique), le syndrome clinique dominant doit être indiqué ;
Activité de processus ;
Caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions des organes et des systèmes, indiquant le stade de l'insuffisance fonctionnelle (par exemple, avec néphrite lupique - le stade de l'insuffisance rénale, avec myocardite - l'existence ou l'absence d'insuffisance cardiaque, avec atteinte pulmonaire - l'existence ou l'absence arrêt respiratoire et etc.);
Indication du traitement (par exemple, glucocorticoïdes);
Complications du traitement (le cas échéant).
Traitement
Compte tenu de la pathogenèse de la maladie, un traitement pathogénique complexe est recommandé pour les patients atteints de LED. Ses missions :
Suppression de l'inflammation immunitaire et des troubles du complexe immunitaire (réponse immunitaire non contrôlée);
Prévention des complications du traitement immunosuppresseur ;
Traitement des complications survenant au cours d'un traitement immunosuppresseur ;
Impact sur les syndromes individuels prononcés ;
Élimination de la CEC et des anticorps du corps.
Tout d'abord, il est nécessaire d'exclure le stress psycho-émotionnel, l'insolation, de traiter activement les maladies infectieuses concomitantes, de consommer des aliments faibles en gras avec une teneur élevée en polyinsaturés Les acides gras, calcium et vitamine D. Pendant la période d'exacerbation de la maladie et dans le contexte d'un traitement avec des médicaments cytostatiques, une contraception active est requise. Les contraceptifs à forte teneur en œstrogènes ne doivent pas être pris car ils aggraveraient la maladie.
Pour supprimer l'inflammation immunitaire et les troubles des complexes immuns dans le traitement du LED, les principaux immunosuppresseurs sont utilisés : les glucocorticoïdes à courte durée d'action, les médicaments cytostatiques et les dérivés d'aminoquinoléine. La durée du traitement, le choix du médicament, ainsi que les doses d'entretien sont déterminés par :
Le degré d'activité de la maladie ;
La nature du flux (netteté);
Implication étendue dans le processus pathologique des organes internes;
Tolérance aux glucocorticoïdes ou aux cytostatiques, ainsi que l'existence ou l'absence de complications du traitement immunosuppresseur ;
L'existence de contre-indications.
Aux premiers stades de la maladie, avec une activité minimale du processus et la prédominance des lésions articulaires dans le tableau clinique, les glucocorticoïdes doivent être prescrits à petites doses (prednisone à une dose inférieure à 10 mg / jour). Les patients doivent être enregistrés auprès du dispensaire, de sorte que lorsque les premiers signes d'une exacerbation de la maladie apparaissent, le médecin puisse prescrire rapidement un traitement par glucocorticoïdes à la dose optimale.
Dans l'évolution chronique de la maladie avec une lésion cutanée prédominante, la chloroquine (à la dose de 0,25 g/jour) ou l'hydroxychloroquine peuvent être utilisées pendant de nombreux mois.
Si des signes d'activité élevée et de généralisation du processus avec atteinte des organes internes apparaissent, il est nécessaire de passer immédiatement à un traitement immunosuppresseur plus efficace avec des glucocorticoïdes : la prednisolone est prescrite à la dose de 1 mg/jour ou plus. La durée d'administration d'une dose élevée varie de 4 à 12 semaines. La réduction de dose doit être effectuée progressivement, sous un contrôle clinique et biologique étroit. Les patients doivent prendre des doses d'entretien (5-10 mg / jour) pendant de nombreuses années.
Ainsi, le traitement principal du LED est l'utilisation de glucocorticoïdes. Lorsque vous les utilisez, vous devez respecter les principes suivants :
Ne commencer le traitement que lorsque le diagnostic de LED est confirmé (en cas de suspicion, ces médicaments ne doivent pas être utilisés) ;
La dose de glucocorticoïdes doit être suffisante pour supprimer l'activité du processus pathologique;
Un traitement à dose suppressive doit être effectué jusqu'à l'obtention d'un effet clinique prononcé (amélioration conditions générales, normalisation de la température corporelle, amélioration des paramètres de laboratoire, dynamique positive des modifications des organes);
Après avoir obtenu l'effet, vous devez progressivement passer aux doses d'entretien ;
La prévention des complications du traitement par glucocorticoïdes est obligatoire. Pour avertissement Effets secondaires les glucocorticoïdes sont utilisés :
Préparations de potassium (acide orotique, chlorure de potassium, asparaginate de potassium et de magnésium);
Agents anabolisants (méthandiénone à une dose de 5 à 10 mg);
Diurétiques (salurétiques);
Médicaments antihypertenseurs (inhibiteurs de l'ECA);
Antiacides.
Avec le développement de complications graves, les éléments suivants sont prescrits:
Antibiotiques (pour infection secondaire);
Médicaments antituberculeux (avec le développement de la tuberculose, le plus souvent - localisation pulmonaire);
Préparations d'insuline, aliments diététiques (pour le diabète sucré);
Agents antifongiques (pour la candidose);
Traitement antiulcéreux (avec formation d'un ulcère stéroïdien).
Lors d'un traitement par glucocorticoïdes, des situations se présentent où il est nécessaire d'administrer des doses très élevées de prednisolone (goutte-à-goutte intraveineux à la dose de 1000 mg pendant 30 minutes pendant trois jours) :
Une forte augmentation (surtension) de l'activité du processus (degré III), malgré le traitement apparemment optimal;
Résistance aux doses qui ont précédemment obtenu un effet positif ;
Altérations organiques sévères (syndrome néphrotique, pneumonite, vascularite généralisée, cérébrovasculite).
Une telle thérapie par impulsions arrête la formation de complexes immuns en raison de l'inhibition de la synthèse d'anticorps dirigés contre l'ADN. Une diminution de la concentration de ces derniers, provoquée par les glucocorticoïdes, conduit à la formation de complexes immuns de plus petites tailles (suite à la dissociation des plus gros).
Une suppression significative de l'activité du processus après la pulsothérapie permet à l'avenir de prescrire de petites doses d'entretien de glucocorticoïdes. La thérapie par impulsions est plus efficace chez les jeunes patients avec une courte durée de la maladie.
Le traitement par glucocorticoïdes n'est pas toujours couronné de succès en raison de :
La nécessité de réduire la dose avec le développement de complications, malgré le fait qu'une telle thérapie soit efficace chez un patient particulier ;
Intolérance aux glucocorticoïdes;
Résistance au traitement par glucocorticoïdes (généralement détectée suffisamment tôt).
Dans de tels cas (en particulier avec le développement d'une néphrite lupique proliférative ou membraneuse), des cytostatiques sont prescrits: cyclophosphamide (administration mensuelle en bolus intraveineux à la dose de 0,5-1 g / m2 pendant au moins 6 mois, puis tous les 3 mois pendant 2 ans ) en association avec la prednisone à la dose de 10-30 mg/jour. À l'avenir, vous pouvez reprendre un traitement avec des glucocorticoïdes, car la résistance à ceux-ci disparaît généralement.
Pour le traitement des symptômes moins sévères mais résistants aux glucocorticoïdes de la maladie, l'azathioprine (1 à 4 mg/kg par jour) ou le méthotrexate (15 mg/semaine) et la cyclosporine (à une dose inférieure à 5 mg/kg par jour ) sont prescrits en association avec de faibles doses de prednisolone (10-30 mg/jour).
Critères d'évaluation de l'efficacité de l'utilisation des cytostatiques :
Réduction ou disparition des signes cliniques ;
Disparition de la résistance aux stéroïdes ;
Diminution persistante de l'activité du processus ;
Prévention de la progression de la néphrite lupique. Complications de la thérapie cytostatique :
leucopénie ;
Anémie et thrombocytopénie ;
Symptômes dyspeptiques ;
Complications infectieuses.
Avec une diminution du nombre de leucocytes inférieure à 3,0x10 9 / l, la dose du médicament doit être réduite à 1 mg / kg de poids corporel. Avec une nouvelle augmentation de la leucopénie, le médicament est annulé et la dose de prednisolone est augmentée de 50%.
Les méthodes de traitement extracorporelles - plasmaphérèse et hémosorption - sont largement utilisées. Ils permettent d'éliminer le CIC de l'organisme, d'augmenter la sensibilité des récepteurs cellulaires aux glucocorticoïdes et de réduire l'intoxication. Ils sont utilisés pour les vascularites généralisées, les lésions organiques sévères (néphrite lupique, pneumonie, cérébrovasculite), ainsi que pour les troubles immunitaires sévères difficiles à traiter avec les glucocorticoïdes.
Habituellement, les méthodes extracorporelles sont utilisées en combinaison avec la thérapie pulsée ou, si elle est inefficace, indépendamment. Il est à noter qu'en cas de syndrome cytopénique, les méthodes extracorporelles ne sont pas utilisées.
Les patients présentant un titre élevé d'anticorps antiphospholipides dans le sang, mais sans signes cliniques de syndrome des antiphospholipides, se voient prescrire de petites doses d'acide acétylsalicylique (75 mg / jour). En cas de syndrome des antiphospholipides confirmé, accompagné de signes cliniques, on utilise de l'héparine sodique et de faibles doses d'acide acétylsalicylique.
Pour le traitement des troubles musculo-squelettiques (arthrite, arthralgie, myalgie) et de la sérosite modérée, des doses conventionnelles d'AINS peuvent être utilisées.
Prévision
Ces dernières années, en raison de l'utilisation de méthodes de traitement efficaces, le pronostic s'est amélioré: 10 ans après le diagnostic, le taux de survie est de 80% et après 20 ans - 60%. Chez 10 % des patients, en particulier en cas d'atteinte rénale (le décès survient en raison de la progression d'une insuffisance rénale chronique) ou de vascularite cérébrovasculaire, le pronostic reste sombre.
Prophylaxie
Étant donné que l'étiologie du LED est inconnue, la prophylaxie primaire n'est pas donnée. Néanmoins, on distingue un groupe à risque qui comprend en premier lieu les proches des patients, ainsi que les personnes souffrant de lésions cutanées isolées (lupus discoïde). Ils doivent éviter l'exposition au soleil, l'hypothermie, les vaccinations, la fangothérapie et autres procédures balnéologiques.
SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE
Le SJS est une maladie systémique du tissu conjonctif et des petits vaisseaux, caractérisée par une inflammation et des modifications fibrosclérotiques généralisées de la peau et des organes internes. Cette définition de la maladie reflète l'essence du SJS - la transformation fibreuse du tissu conjonctif, qui sert de squelette aux organes internes, élément constitutif de la peau et des vaisseaux sanguins. Le développement effréné de la fibrose est associé à une formation excessive de collagène due à un dysfonctionnement des fibroblastes.
La prévalence du SJS est différente selon les zones géographiques et les groupes ethniques, y compris ceux vivant dans la même région. L'incidence primaire varie de 3,7 à 19,0 cas par million d'habitants et par an. Le SJS est plus souvent enregistré chez les femmes (ratio 5 : 7.1) à l'âge de 30-60 ans.
Étiologie
La cause du développement de la maladie est inconnue. Ils attachent de l'importance aux virus, car il existe des preuves indirectes de leur rôle dans l'apparition du SJS : des inclusions de type virus et un titre accru d'anticorps antiviraux ont été trouvés dans les tissus affectés. Une prédisposition génétique familiale au SJS a été établie, car les proches des patients présentent des modifications du métabolisme des protéines sous forme d'hypergammaglobulinémie, de syndrome de Raynaud et parfois de SJS.
Les facteurs défavorables contribuant à la manifestation de la maladie et à ses exacerbations comprennent des facteurs environnement externe(contact prolongé avec du chlorure de polyvinyle, poussière de silicium), l'utilisation de médicaments (bléomycine, tryptophane), ainsi que le refroidissement, les traumatismes, les fonctions neuroendocriniennes altérées et l'exposition à des risques professionnels sous forme de vibrations.
Pathogénèse
Au cœur de la pathogenèse se trouve une violation du processus d'interaction différentes cellules(endothélial, lisse Cellules musculaires paroi vasculaire, fibroblastes, lymphocytes T et B, monocytes, mastocytes, éosinophiles) entre eux et les composants de la matrice du tissu conjonctif. Le résultat de tout ce qui précède est la sélection d'une population de fibroblastes résistants à l'apoptose et fonctionnant sur un mode autonome d'activité synthétique maximale, qui active la néofibrillogénèse et contribue à une modification des glycoprotéines de la substance principale du tissu conjonctif. En conséquence, des modifications fibrosclérotiques du tissu conjonctif se développent. Dans le même temps, la réponse immunitaire de l'organisme à l'introduction du virus est dérégulée, ce qui se traduit par une surproduction d'anticorps dirigés contre ses propres tissus (auto-anticorps). Ensuite, des complexes immuns se forment, qui se déposent dans la microvascularisation et les organes internes, ce qui conduit au développement d'une inflammation immunitaire. La gravité des troubles immunitaires et auto-immuns dans le SJS n'est pas aussi élevée que dans le LED.
Les modifications fibrosclérotiques du tissu conjonctif, les lésions des vaisseaux sanguins et des organes internes résultant d'une inflammation immunitaire provoquent divers signes cliniques de la maladie (Fig. 7-1).
Classification
Dans notre pays, une classification de travail du SJS a été adoptée, tenant compte de la nature de l'évolution, du stade de développement de la maladie et des caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions des organes et des systèmes.
La nature du flux :
Progresse rapidement ;
Chronique.
Organiser:
Initiale;
généralisé ;
Terminal.
Riz. 7-1. Pathogenèse de la sclérodermie systémique
Caractéristiques cliniques et morphologiques de la lésion :
Peau et vaisseaux périphériques - œdème dense, induration, hyperpigmentation, télangiectasie, syndrome de Raynaud ;
Système musculo-squelettique - arthralgie, polyarthrite, pseudoarthrite, PM, calcification, ostéolyse ;
Coeur - dystrophie myocardique, cardiosclérose, maladie cardiaque (le plus souvent - insuffisance valvulaire);
Poumons - pneumonie interstitielle, sclérose, pleurésie adhésive ;
Système digestif - œsophagite, duodénite, syndrome de l'épinette ;
Rein - vrai rein sclérodermique, glomérulonéphrite diffuse chronique, glomérulonéphrite focale ;
Système nerveux - polynévrite, troubles neuropsychiatriques, changements autonomes.
La sévérité du tiraillement cutané est évaluée par palpation à l'aide d'un système en 4 points :
0 - pas de sceau ;
1 - léger compactage;
2 - compactage modéré;
3 - compactage prononcé (incapacité à se plier).
Au cours des dernières années, presclérodermie, sclérodermie cutanée diffuse, sclérodermie limitée (limitée), y compris le syndrome CRÊTE(ce syndrome sera discuté ci-dessous) et la sclérodermie sans sclérodermie (cette option est très rare et ne représente pas plus de 5 % de tous les patients atteints de SJS).
L'évolution chronique, qui est la plus caractéristique du SJS, se caractérise par le développement progressif de troubles vasomoteurs comme le syndrome de Raynaud et les troubles trophiques qu'ils provoquent, qui constituent le seul symptôme de la maladie pendant de nombreuses années. Par la suite, l'épaississement de la peau et des tissus périarticulaires s'accompagne du développement d'une ostéolyse et de modifications sclérotiques lentement progressives des organes internes (œsophage, cœur, poumons).
Une évolution rapidement progressive est caractérisée par la survenue de lésions fibreuses périphériques et viscérales sévères au cours de la première année de la maladie et des lésions rénales fréquentes du type de la vraie sclérodermie rénale (la cause la plus fréquente de décès chez les patients).
Compte tenu de la nature progressive de la maladie, trois étapes de l'évolution sont distinguées pour évaluer l'évolution et le degré de croissance du processus pathologique:
Stade I - manifestations initiales - principalement modifications articulaires subaiguës et modifications vasospastiques au cours de l'évolution chronique ;
Stade II - généralisation du processus - lésions polysyndromiques et polysystémiques de nombreux organes et systèmes;
Stade III - terminal - la prédominance de processus sclérosés, dystrophiques ou vasculaires-nécrotiques sévères (souvent - avec des dysfonctionnements clairs d'un ou plusieurs organes).
Image clinique
Le tableau clinique de la maladie est caractérisé par un polymorphisme et un polysyndromisme, reflétant son caractère généralisé. Il n'y a pratiquement aucun organe ou système qui ne puisse être impliqué dans le processus pathologique.
Au la première étape de la recherche diagnostique recevoir des informations sur la base desquelles il est possible de se faire une idée du diagnostic et de la variante de l'apparition de la maladie, de la nature de l'évolution du processus, de l'implication de divers organes dans le processus pathologique, de la effectué le traitement et son efficacité, ainsi que les complications.
Le plus souvent, la maladie commence par des lésions cutanées, puis des lésions organiques se rejoignent progressivement (forme typique). Dans d'autres cas (forme atypique), la lésion des organes internes avec des modifications cutanées minimes prédomine dans le tableau clinique dès le début, ce qui complique le diagnostic. Au fur et à mesure que la maladie progresse, vous pouvez vous faire une idée de la nature de son évolution (aiguë, subaiguë et chronique).
Les plaintes des patients présentant une implication des organes internes dans le processus pathologique correspondent à des symptômes subjectifs avec l'une ou l'autre de leurs lésions (pleurésie, arthrite, syndrome de Raynaud, duodénite, etc.). Dans le même temps, les patients peuvent présenter les plaintes les plus caractéristiques du SJS : difficulté à avaler et étouffement lors de la déglutition en raison de lésions de la partie supérieure
parties de l'œsophage. Les troubles vasospastiques dans le syndrome de Raynaud ne se limitent pas aux doigts, mais aux mains et aux pieds. Il n'est pas rare que les patients ressentent une sensation d'engourdissement dans les lèvres, n'importe quelle partie du visage et le bout de la langue. Ils se plaignent d'une sécheresse de la membrane muqueuse de la bouche et de la conjonctive, ainsi que de l'incapacité de pleurer (pas de larmes). Les lésions cutanées du visage se traduisent par une sensation de tiraillement de la peau et de la bouche (il est difficile d'ouvrir la bouche). En règle générale, la température corporelle n'est pas élevée. Une perte de poids (parfois importante) est habituellement notée avec la progression et la généralisation de la maladie.
Après la première étape (avec une longue évolution de la maladie), vous pouvez tirer une conclusion définitive sur le diagnostic. Il peut être extrêmement difficile de le faire au tout début, car les symptômes du SJS ressemblent à bien des égards à d'autres affections du groupe DZST (SLE, RA, DM), et avec le mono ou l'oligosyndromisme, d'autres maladies caractérisées par des dommages à un seul organe (cœur, poumons, etc.) ...
Ha deuxième étape de la recherche diagnostique recevoir des données indiquant des dommages aux organes et systèmes et leur défaillance fonctionnelle. Avec un tableau clinique détaillé de la maladie, des lésions cutanées sont notées chez la grande majorité des patients. Elle s'exprime par le développement séquentiel d'œdème, d'induration puis d'atrophie avec une localisation prédominante sur le visage et les mains. Des modifications trophiques de la peau sont également possibles sous forme de dépigmentation, de schéma vasculaire accentué et de télangiectasies. La défaite des muqueuses s'exprime par une sécheresse accrue. Des ulcérations et des éruptions pustuleuses peuvent apparaître sur la peau ; les cheveux tombent, les ongles sont déformés. Au stade final de la maladie, la peau du visage devient dense, il est impossible de la prendre dans un pli. Le visage est amimique, semblable à un masque. La forme de la bouche est caractéristique : les lèvres sont fines, rassemblées en plis non expansifs, la capacité d'ouvrir grand la bouche se perd progressivement (symptôme de « poche »).
Des changements vasospastiques dans le syndrome de Raynaud sous forme de blanchiment de la surface de la peau se trouvent dans le visage, les lèvres, les mains et les pieds.
La défaite des articulations s'exprime dans leur défiguration due aux lésions prédominantes des tissus périarticulaires, ainsi qu'à une véritable polyarthrite sclérodermique avec une prédominance de modifications exsudatives-prolifératives ou fibro-induratives. L'évolution d'une main sclérodermie est caractéristique : raccourcissement des doigts dû à l'ostéolyse des phalanges unguéales, amincissement de leurs pointes, déformation des ongles et légères contractures en flexion. Une telle brosse est comparée à une patte d'oiseau (sclérodactylie).
Les lésions musculaires, représentant morphologiquement une myosite interstitielle fibreuse ou une myosite avec des modifications dystrophiques et nécrotiques, s'expriment dans le syndrome myasthénique, l'atrophie, masse musculaire et les troubles du mouvement. La formation de scellements douloureux (calcifications) dans les muscles est possible. Particulièrement souvent, des dépôts de sel de calcium se trouvent dans les tissus mous des doigts.
La défaite du tractus gastro-intestinal (œsophagite, duodénite, syndrome de malabsorption ou constipation persistante) se retrouve principalement aux premier et troisième stades de la recherche diagnostique.
La défaite du système respiratoire s'exprime sous la forme d'une pneumonie, aiguë ou chronique, paresseuse. Les données physiques sont extrêmement rares, dans les cas graves, seul l'emphysème des poumons est détecté. L'examen aux rayons X fournit beaucoup plus d'informations, qui fournit une aide significative dans l'identification de la pneumosclérose basale bilatérale, caractéristique du SJS.
Avec une pneumosclérose sévère et son existence à long terme, une hypertension pulmonaire se développe, entraînant d'abord une hypertrophie du ventricule droit, puis sa défaillance. L'hypertension pulmonaire se manifeste par une cyanose, un accent du ton II dans le deuxième espace intercostal à gauche du sternum, un essoufflement, une forte diminution de la tolérance à l'effort et une augmentation prononcée de la pulsation dans la région épigastrique due à une hypertrophie ventriculaire droite .
La maladie cardiaque occupe la place principale parmi les symptômes viscéraux du SJS à la fois en fréquence et en influence sur l'issue de la maladie. Le SS est caractérisé par ce qu'on appelle la cardiosclérose primaire, qui n'est pas associée à des modifications nécrotiques ou inflammatoires antérieures du myocarde. Une augmentation du cœur (parfois importante) est notée, ainsi que des violations rythme cardiaque sous forme d'extrasystole ou MA. La défaite de l'endocarde conduit au développement d'une maladie cardiaque, presque toujours - à une insuffisance mitrale. La combinaison de ce dernier avec la cardiosclérose peut conduire dans certains cas au développement d'une insuffisance cardiaque avec tous ses traits caractéristiques... La péricardite avec SS est rarement observée et le plus souvent elle se déroule comme sèche.
Lésion des petits vaisseaux - angiopathie sclérodermie - manifeste des troubles vasomoteurs (syndrome de Raynaud) et se caractérise par un vasospasme paroxystique avec une séquence caractéristique de changements de couleur de la peau des doigts (blanchiment, cyanose, rougeur), une sensation de tension et de douleur . Dans les cas graves, le syndrome de Raynaud entraîne des hémorragies, une nécrose tissulaire des doigts et des télangiectasies.
Les lésions rénales dans le SJS (chez 80% des patients) sont causées par des modifications pathologiques des vaisseaux sanguins, mais pas par le développement d'une fibrose. Le symptôme le plus sévère est la crise rénale sclérodermique, se développant généralement au cours des cinq premières années de la maladie chez les patients atteints de SJS diffus et manifestant une hypertension maligne (PA supérieure à 170/130 mm Hg), une insuffisance rénale évoluant rapidement, une hyperréninémie (chez 90 % des cas) et des signes non spécifiques. Ces derniers sont représentés par un essoufflement, des maux de tête et des convulsions. Avec des lésions rénales sous la forme de modifications isolées du sédiment urinaire, aucun signe pathologique significatif n'est trouvé lors de l'examen physique.
Les dommages au système nerveux sont basés sur des modifications vasculaires, dystrophiques et fibrotiques, représentées par des symptômes de polynévrite avec altération des réflexes et de la sensibilité.
Ainsi, après le deuxième stade, on retrouve des lésions multiviscérales avec une lésion prédominante de la peau et de ses dérivés. Le degré de changement est très différent - de subclinique à significativement prononcé. La possibilité d'établir le diagnostic de SJS avec des lésions à prédominance cutanée
plus élevé qu'avec la prédominance des troubles viscéraux. Dans ce dernier cas, si la défaite d'un organe (rein, cœur) apparaît, il existe des conditions préalables pour commettre des erreurs de diagnostic.
Vous pouvez:
Déterminer le degré d'activité du processus;
Clarifier la gravité des dommages aux organes internes ;
Effectuer des diagnostics différentiels avec d'autres maladies du groupe des DZST chroniques.
Pour déterminer le degré d'activité de la maladie, les plus importants sont les indicateurs de phase aiguë non spécifiques, qui comprennent :
Dysprotéinémie avec augmentation de la concentration des 2 - et γ-globulines ;
Augmenter le contenu du CRP ;
Augmentation de la concentration de fibrinogène ;
ESR augmenté.
L'existence et la gravité des troubles immunitaires peuvent être jugées par la définition du RF (trouvé dans 40 à 50 % des cas), des anticorps antinucléaires (dans 95 %) et des cellules LE (chez 2 à 7 % des patients). Contrairement au SLE, tous ces indicateurs avec SKD se trouvent à un titre nettement inférieur et moins souvent.
La plus grande valeur diagnostique est attachée aux anticorps dits sclérodermiques.
Les anticorps Scl-70 sont plus souvent trouvés dans les formes diffuses de SJS (40%). Leur présence en association avec le portage de HLA-DR3/DRw52 est un facteur pronostique défavorable chez les patients atteints du syndrome de Raynaud, qui multiplie par 17 le risque de développer une fibrose pulmonaire dans le SS.
Des anticorps contre le centromère (élément chromosomique) sont retrouvés chez 20 à 30 % des patients (la plupart d'entre eux présentent des signes de syndrome CREST).
Les anticorps anti-ARN polymérase I et III sont hautement spécifiques du SJS. Ils sont présents principalement chez les patients présentant une forme diffuse et sont associés à des lésions rénales et à un mauvais pronostic.
En cas d'atteinte rénale, la protéinurie s'exprime à un degré ou à un autre en association avec des modifications minimes du sédiment urinaire (microhématurie, cylindrurie). Avec une véritable sclérodermie rénale (développement d'une nécrose des tissus rénaux due à des lésions des vaisseaux rénaux), une insuffisance rénale aiguë peut se développer avec une augmentation de la créatinine dans le sang.
Avec le SJS, une dissociation est notée entre les changements morphologiques prononcés du tissu rénal et des vaisseaux sanguins trouvés lors de la biopsie par ponction et des signes cliniques (y compris de laboratoire) relativement modérés de lésions rénales. Si l'hypertension se développe à la suite de lésions rénales, des modifications du fond d'œil sont notées (rétrécissement des artères et des varices).
En cas de lésion cardiaque, l'ECG détermine des modifications non spécifiques de la partie terminale du complexe ventriculaire (diminution de l'amplitude et inversion du T), et parfois - violations de la conduction intraventriculaire. Visualiser radiographiquement l'élargissement du cœur. Les rayons X aident
pour détecter la calcification des muscles et des tissus mous des doigts de la main, ainsi que pour différencier les modifications articulaires du SS des troubles de la PR (avec le SS, il n'y a pas d'érosion des surfaces articulaires). Dans 60 à 70 % des cas, la radiographie montre des dommages au tractus gastro-intestinal (en particulier l'œsophage et les intestins). Les modifications de l'œsophage sont représentées par son expansion diffuse associée à un rétrécissement du tiers inférieur, un affaiblissement du péristaltisme et une certaine rigidité des parois.
La biopsie de la peau, de la synoviale et des muscles révèle des modifications fibrotiques caractéristiques du SS, ainsi que des lésions vasculaires. Les données de la recherche morphologique ne sont pas déterminantes pour établir le diagnostic.
Diagnostique
Le diagnostic de la maladie repose sur la détection de grands et petits critères diagnostiques.
Les grands critères incluent la sclérodermie proximale - épaississement symétrique, induration et induration de la peau des doigts et de la peau située à proximité des articulations métacarpophalangienne et métatarsophalangienne. Les changements peuvent affecter le visage, le cou et le torse (poitrine et abdomen).
Petits critères :
Sclérodactylie - les changements cutanés ci-dessus, limités par l'implication des doigts dans le processus pathologique;
Cicatrices sur le bout des doigts ou perte de matière des coussinets des doigts ;
Basale bilatérale fibrose pulmonaire.
Un patient avec SJS doit avoir soit un critère majeur (grand), soit au moins deux critères mineurs. Sensibilité - 97%, spécificité - 98%.
L'association de calcifications, syndrome de Raynaud, œsophagite, sclérodactylie et télangiectasies (syndrome CRÊTE- par les premières lettres des noms anglais des symptômes énumérés).
Le diagnostic du SJS aux stades précoces repose sur la détection d'une triade de signes initiaux (survenant le plus tôt) : syndrome de Raynaud, syndrome articulaire (plus souvent polyarthralgie) et œdème cutané dense. Beaucoup moins souvent à un stade précoce, l'une des localisations viscérales du processus est détectée.
Des difficultés importantes dans le diagnostic du SJS sont associées à l'absence d'un syndrome cutané caractéristique chez les patients présentant des lésions polysyndromiques sévères des organes internes (le soi-disant SJS sans sclérodermie). Dans ces cas, un examen aux rayons X apporte une aide importante, permettant de détecter une violation de la motilité de l'œsophage et de son expansion, ainsi qu'une dilatation du duodénum et du côlon.
Diagnostic différentiel
Le SJS doit être différencié d'un certain nombre de maladies et, tout d'abord, d'autres DZST, ainsi que de maladies dont le tableau clinique est très similaire à celui d'une lésion de n'importe quel organe du SJS (sous réserve de son
exploitation minière). Par exemple, avec la cardiopathie sclérodermique, le diagnostic différentiel est effectué avec la cardiosclérose athéroscléreuse, la cardiopathie rhumatismale et la myocardite non spécifique; avec maladie pulmonaire - avec pneumonie chronique, tuberculose et maladies pulmonaires professionnelles (pneumoconiose); si l'œsophage est endommagé, son cancer doit être exclu.
La base du diagnostic différentiel est la détection des symptômes typiques du SJS.
La prédominance des particularités lésions cutanées en association avec le syndrome de Raynaud et des données de laboratoire légèrement prononcées dans le SJS, contrairement aux changements cutanés dans le LED, combinés à une activité plus élevée du processus pathologique (selon les données de laboratoire).
Contrairement au LED, avec le SJS, les dommages aux organes internes ne sont pas associés à des troubles immunitaires prononcés (ANF, RF et anticorps anti-ADN se trouvent à un titre inférieur, la fréquence de détection et le nombre de cellules LE sont également faibles).
Le syndrome articulaire dans le SS, contrairement à la PR, est associé à des contractures musculaires, des dépôts de calcium dans les tissus mous et les muscles, une ankylose fibreuse et une ostéolyse des phalanges terminales. Il n'y a pas de modifications destructrices du tissu osseux avec le SS ; les dommages aux tissus périarticulaires prédominent.
Contrairement à l'IHD, la maladie cardiaque dans le SS ne s'accompagne pas de douleur angineuse. Il n'y a aucun signe d'IM précédent sur l'ECG. contrairement à lésions rhumatismales cœurs, avec SS, jamais de sténose (mitrale, orifice de l'aorte) ; il y a généralement une régurgitation mitrale légère et isolée.
La lésion dominante de tout système ou organe dans le SJS est toujours associée à des modifications de la peau et des muscles et au syndrome de Raynaud. Pour le tableau clinique d'autres maladies (pneumonie chronique, cardiosclérose athéroscléreuse, maladie intestinale, ulcère gastroduodénal), dont il est nécessaire de différencier le SJS, le monosyndromisme est caractéristique.
Dans le SJS, les changements cutanés et le syndrome de Raynaud dominent, tandis que dans le DM, les lésions musculaires associées à une sorte d'œdème para-orbitaire lilas ("symptôme des lunettes") sont au premier plan.
Les glucocorticoïdes dans le LED ne donnent pas un effet positif aussi frappant que dans le LED.
Dans de nombreux cas, lorsque le SJS se manifeste par un syndrome articulaire, cutané et asthéno-végétatif, seul un suivi à long terme permet de poser un diagnostic correct.
La formulation d'un diagnostic clinique détaillé doit tenir compte des rubriques données dans la classification de travail. Le diagnostic doit refléter :
La nature du flux ;
Organiser;
Caractéristiques cliniques et morphologiques des dommages aux organes et systèmes du corps, indiquant le stade de l'échec fonctionnel (par exemple,
mesures, avec pneumosclérose - stades d'insuffisance pulmonaire, avec atteinte rénale - stades d'insuffisance rénale, etc.).
Traitement
Le traitement SJS doit être complet et prendre en compte les aspects suivants :
Impact sur les complications vasculaires et, en premier lieu, sur le syndrome de Raynaud ;
Impact sur le développement des changements fibrotiques ;
Immunosuppression et action anti-inflammatoire;
Impact sur les symptômes locaux de la maladie.
Evitez l'influence du froid, du tabac, impact local vibration, des situations stressantes et prendre des médicaments qui provoquent des spasmes vasculaires périphériques (β-bloquants sans action vasodilatatrice).
Le traitement médicamenteux du syndrome de Raynaud implique la nomination de bloqueurs des canaux calciques lents - amlodipine (5-20 mg / jour), nifédipine à action prolongée (30-90 mg / jour), félodipine (5-10 mg / jour), ainsi sous forme d'actions prolongées de vérapamil (240-480 mg / jour) ou de diltiazem (120-360 mg / jour).
L'ingestion orale de pentoxifylline (400 mg 3 fois par jour) a un bon effet. Des agents antiplaquettaires sont également prescrits - dipyridamole (300-400 mg / jour) ou ticlopidine (500 mg / jour).
Dans les situations critiques (hypertension pulmonaire, gangrène, crise rénale), des prostaglandines synthétiques sont injectées par voie intraveineuse pendant 6-24 heures pendant 2-5 jours : alprostadil (0,1-0,4 g/kg par minute) ou iloprost (0, 5-2 ng/ kg par minute).
Un médicament qui détruit les liaisons internes dans la molécule de collagène et inhibe la formation de collagène en excès est la pénicillamine. Il est prescrit pour l'évolution subaiguë, les changements cutanés inducteurs à croissance rapide et les symptômes de fibrose généralisée progressive à jeun tous les deux jours à une dose de 250 à 500 mg / jour. Les doses élevées précédemment recommandées (750-1000 mg / jour) n'augmentent pas l'efficacité du traitement, mais l'incidence des effets secondaires augmente considérablement. Lors du traitement par pénicillamine, il est nécessaire de surveiller les paramètres de laboratoire de l'urine, car une protéinurie peut se développer 6 à 12 mois après le début du traitement. Lorsqu'il passe à 0,2 g/jour, le médicament est annulé. Pour les lésions cutanées sévères, un traitement enzymatique est recommandé. Attribuez une administration sous-cutanée de hyaluronidase à proximité des zones touchées ou une électrophorèse avec ce médicament.
Les médicaments anti-inflammatoires et cytotoxiques sont utilisés au stade précoce (inflammatoire) du SJS et au cours de l'évolution rapide de la maladie.
Les glucocorticoïdes à petites doses (15-20 mg/jour) sont utilisés pour les lésions cutanées diffuses évolutives et les signes cliniques clairs d'activité inflammatoire (myosite, alvéolite, sérite, réfractaire
arthrose et tendosynovite). La prise de fortes doses est déconseillée (risque de développer une crise rénale de sclérodermie).
Lorsqu'il est administré à la dose de 2 mg/kg par jour pendant 12 mois, le cyclophosphamide réduit le prurit uniquement chez les patients atteints de SJS diffus.
Le méthotrexate est prescrit lorsque le SSD est associé à la PR ou à la MP.
En cas de crise rénale sclérodermique, les inhibiteurs de l'ECA (captopril 100-150 mg/jour, énalapril 10-40 mg/jour) sont utilisés sous contrôle de la pression artérielle pour éliminer les spasmes vasculaires et prévenir le développement de la sclérodermie rénale.
En cas de lésion de l'œsophage, afin de prévenir la dysphagie, des repas fractionnés fréquents sont recommandés et l'exclusion de la prise alimentaire au-delà de 18 heures.Le traitement de la dysphagie implique la nomination de prokinétiques (métoclopramide à la dose de 10 mg 3 à 4 fois un jour). En cas d'œsophagite par reflux, l'oméprazole est prescrit (par voie orale, 20 mg / jour).
L'impact sur les symptômes locaux de la maladie implique l'application d'une solution à 25-50% de diméthylsulfoxyde. En période d'inactivité du processus pathologique, une thérapie par l'exercice et un massage peuvent être recommandés.
Prévision
Avec le SJS, le pronostic est déterminé par l'évolution et le stade de développement. On constate que plus le temps sépare le stade développé de l'apparition des premiers signes de la maladie (notamment le syndrome de Raynaud), plus le pronostic est favorable. Le taux de survie à cinq ans varie de 34 à 73 %, avec une moyenne de 68 %. Le risque de décès avec SJS est 4,7 fois plus élevé que dans la population.
Prédicteurs de mauvais pronostic :
Forme diffuse de la maladie;
L'âge d'apparition de la maladie est supérieur à 47 ans ;
Homme;
Fibrose pulmonaire, hypertension pulmonaire, arythmies, lésions rénales au cours des trois premières années de la maladie ;
Anémie, ESR élevé, protéinurie au début de la maladie.
Prophylaxie
Le groupe à risque comprend les personnes ayant une tendance aux réactions vasospastiques, aux polyarthralgies, ainsi que les proches de patients souffrant de diverses maladies diffuses du tissu conjonctif. Ils ne doivent pas être exposés à des facteurs provoquants (refroidissement, vibrations, blessures, exposition à des produits chimiques, agents infectieux, etc.). Les patients atteints de SJS sont inscrits au dispensaire. Un traitement systématique (en particulier, une thérapie de soutien bien choisie) est le meilleur moyen de prévenir les exacerbations.
DERMATOMYOSITE (POLYMYOSITE)
La DM est une maladie inflammatoire systémique des muscles squelettiques, lisses et de la peau. Moins souvent, l'implication des organes internes dans le processus pathologique est notée. En l'absence de lésions cutanées, utilisez le terme « polymyosite » PM.
Le principal symptôme de la maladie est une faiblesse musculaire sévère due à une myosite nécrosante sévère progressive avec une lésion prédominante des muscles des extrémités proximales. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le tissu musculaire s'atrophie et est remplacé par du tissu fibreux. Des processus similaires se produisent dans le myocarde. Des changements dystrophiques se développent dans les organes parenchymateux. Le processus pathologique implique également les vaisseaux des muscles, des organes internes et de la peau.
Le DM (PM) est une maladie rare. La fréquence de son apparition dans la population varie de 2 à 10 cas pour 1 million d'habitants par an. La maladie touche les personnes d'âge mûr (40-60 ans), plus souvent les hommes que les femmes (ratio 2 : 1).
Étiologie
Il existe deux formes de DM (PM) - idiopathique et secondaire (tumeur). L'étiologie du DM idiopathique n'est pas claire, mais il existe des facteurs connus contribuant à la manifestation et à l'exacerbation de cette maladie :
Insolation;
Hypothermie;
Maladie infectieuse (infections respiratoires aiguës, grippe, amygdalite, etc.);
Changements hormonaux (ménopause, grossesse, accouchement);
Stress émotionnel;
Traumatisme physique, chirurgie;
Sensibilisation avec des médicaments (chlorpromazine, préparations d'insuline, antibiotiques, pénicillamine);
Vaccination;
Contact avec les résines époxy, les photo-solvants ;
Procédures de physiothérapie.
Probablement, la prédisposition héréditaire et génétique est importante : les patients ont des antigènes B-8/DR3, B14 et B40 du système HLA. Ceci est étroitement lié non pas à la maladie elle-même, mais à certains troubles immunitaires et, tout d'abord, à la surproduction d'auto-anticorps spécifiques de la myosine.
Le DM tumoral (secondaire) représente 25 % de tous les cas de la maladie et se développe chez les patients atteints de tumeurs malignes. Le plus souvent, le DM survient dans les cancers du poumon, de l'intestin, de la prostate, des ovaires, ainsi que dans les hémopathies malignes. L'apparition du DM chez les personnes de plus de 60 ans indique presque toujours son origine néoplasique.
Pathogénèse
Sous l'influence d'un virus et d'une prédisposition génétique ou d'antigènes tumoraux, une violation (dérèglement) de la réponse immunitaire se produit, exprimant
dans le déséquilibre des systèmes B et T des lymphocytes : le corps produit des anticorps contre les muscles squelettiques et la sensibilisation des lymphocytes T à ces derniers se développe. La réaction « antigène-anticorps » et l'effet cytotoxique des lymphocytes T sensibilisés par les muscles favorisent la formation et le dépôt de complexes immuns dans les muscles et la microvascularisation de divers organes. Leur élimination entraîne la libération d'enzymes lysosomales et le développement d'une inflammation immunitaire dans les muscles et les organes internes. Avec l'inflammation, de nouveaux antigènes sont libérés, qui contribuent à la formation ultérieure de complexes immuns, ce qui conduit à la chronicité de la maladie et à l'implication de muscles auparavant sains dans le processus pathologique. Les principaux liens dans la pathogenèse de la DM sont illustrés à la Fig. 7-2.
Riz. 7-2. Pathogenèse de la dermatomyosite
Image clinique
Le tableau clinique de la maladie est systémique et polysyndromique.
Syndromes majeurs :
Musculaire (myosite, atrophie musculaire, calcification) ;
Cutané (érythème, œdème cutané, dermatite, pigmentation et dépigmentation, télangiectasie, hyperkératose, urticaire) ;
Articulaire (arthralgie, atteinte des tissus périarticulaires, rarement véritable arthrite) ;
Viscérale (myocardite, cardiosclérose, pneumonie, pneumonie par aspiration, fibrose pulmonaire, saignement gastro-intestinal, myoglo-
rein boulinurique avec développement d'une insuffisance rénale aiguë, polyneuropathie). Allouer prochaines périodesévolution de la maladie :
Période I (initiale) - dure de plusieurs jours à 1 mois ou plus, ne manifeste que des changements musculaires et (ou) cutanés ;
II période (manifeste) - une image détaillée de la maladie;
Période III (terminale) - représentée par des modifications dystrophiques des organes internes et des signes de leur échec fonctionnel prononcé (des complications peuvent se développer).
Il existe trois formes d'évolution de la maladie:
Forme aiguë, lorsque les dommages généralisés aux muscles squelettiques se développent rapidement, entraînant une immobilité complète du patient. La lésion des muscles de l'anneau pharyngé et de l'œsophage progresse (dysphagie, dysarthrie). Les dommages aux organes internes (en particulier le cœur) se développent rapidement avec une issue fatale 2 à 6 mois après le début de la maladie ;
Forme subaiguë avec apparition plus lente et progressive des symptômes. Des lésions musculaires graves et une viscérite surviennent après 1 à 2 ans ;
Forme chronique avec une longue évolution cyclique. Les processus d'atrophie et de sclérose prédominent. Des lésions musculaires locales sont possibles.
Au la première étape de la recherche diagnostique recevoir des informations sur la nature de l'apparition de la maladie - aiguë (augmentation de la température corporelle à 38-39 ° C, érythème cutané et douleurs musculaires) ou progressive (faiblesse modérée, myalgie et arthralgie non aiguës, aggravées après un effort physique, une insolation ou autres effets indésirables).
Les plaintes les plus courantes sont dues à des lésions musculaires : les patients constatent une faiblesse, ne peuvent pas s'asseoir ou se tenir debout seuls, il leur est extrêmement difficile de monter les escaliers et les douleurs musculaires ne sont pas rares. La faiblesse musculaire et la douleur sont localisées symétriquement dans les extrémités proximales, le dos et le cou.
Lorsque les muscles du pharynx sont touchés, les patients se plaignent d'étouffement en avalant, de la nourriture liquide est versée par le nez. Le ton nasal de la voix et l'enrouement sont causés par des dommages aux muscles du larynx.
Avec les lésions cutanées, les patients constatent une modification persistante de sa couleur aux endroits exposés au soleil (décolleté, visage, mains), ainsi que sur les surfaces externes des cuisses et des jambes. Caractérisé par l'apparition d'un œdème para-orbitaire lilas ("symptôme des lunettes"). Lorsque les muqueuses sont atteintes, les patients se plaignent de sécheresse, de brûlures dans les yeux et d'absence de larmes (syndrome "sec").
L'implication de divers organes dans le processus pathologique s'exprime par des symptômes caractéristiques de la myocardite, de la cardiosclérose, de la pneumonie, de la glomérulonéphrite, de la polynévrite, de l'arthrite, etc.
Les informations sur le traitement effectué nous permettent de juger de sa sélection correcte et indirectement de la nature de l'évolution: l'utilisation d'aminoquinoléines indique une évolution chronique, l'utilisation de prednisolone et de cytostatiques est plus aiguë.
Au deuxième étape de la recherche diagnostique avec un tableau clinique détaillé de la maladie, tout d'abord, des lésions musculaires symétriques sont notées: denses, pâteuses au toucher, elles sont agrandies et douloureuses à la palpation. Avec la défaite des muscles mimiques, un certain visage en forme de masque est perceptible. À l'avenir, une atrophie musculaire se produit, particulièrement prononcée du côté de la ceinture scapulaire. Les muscles respiratoires et le diaphragme sont également touchés. À la palpation des muscles, on peut trouver des phoques locaux - des calcifications, également situées dans le tissu adipeux sous-cutané. La calcification se développe souvent chez les jeunes présentant des lésions musculaires étendues lors de la transition d'une évolution aiguë à une évolution subaiguë ou chronique. Une diminution du poids corporel de 10 à 20 kg est souvent notée.
La lésion cutanée n'est pas un signe obligatoire de DM, mais lorsqu'elle existe sur des parties ouvertes du corps, on note un œdème, un érythème (sur les articulations - érythème supra-articulaire, dans les zones périunguéales en association avec une micronécrose sous forme de points noirs - syndrome de Gottron), capillarite, éruptions pétéchiales et télangiectasies. L'érythème est très persistant, cyanosé, accompagné de démangeaisons et de desquamation. Un "symptôme oculaire" typique est l'érythème autour des yeux. On note souvent des rougeurs, desquamation et gerçures de la peau des paumes (« la main d'un mécanicien ou d'un artisan »), des ongles cassants et une chute de cheveux accrue.
Assez souvent, le syndrome de Raynaud prononcé est enregistré.
Les signes de lésions viscérales dans le DM, ainsi que dans le SJS, ne sont pas trop brillants, contrairement au LED. On peut noter la dissociation bien connue entre la sévérité des modifications pathomorphologiques des organes et leur manifestation clinique. Les dommages au cœur (myocardite, cardiosclérose) sont représentés par des signes non spécifiques tels qu'une augmentation de sa taille, une surdité, une tachycardie et des arythmies sous forme d'extrasystole. Des modifications sévères du myocarde peuvent entraîner des symptômes d'insuffisance cardiaque.
La défaite des poumons sous forme de pneumonite s'accompagne de symptômes extrêmement maigres. La fibrose en développement est détectée par des signes d'emphysème pulmonaire et d'insuffisance respiratoire. La pneumonie par aspiration est caractérisée par tous les symptômes typiques.
La dysphagie est caractéristique des lésions du tractus gastro-intestinal : les aliments solides sont régurgités et les aliments liquides sont versés par le nez. Des changements pathologiques dans les vaisseaux de l'estomac et des intestins peuvent conduire à saignement gastro-intestinal... Parfois, il y a une augmentation modérée du foie, moins souvent - un syndrome hépatolien avec une augmentation des ganglions lymphatiques.
Les troubles neurologiques sont représentés par des changements de sensibilité : hyperesthésie de nature périphérique ou radiculaire, hyperalgésie, paresthésie et aréflexie.
Au troisième étape de la recherche diagnostique une aide importante est apportée par des méthodes de recherche qui permettent d'évaluer la gravité du processus inflammatoire et la prévalence des lésions musculaires.
La sévérité du processus peut être jugée par des indicateurs de phase aiguë non spécifiques (augmentation de la VS, augmentation de la teneur en fibrinogène et en CRP,
hyper-a 2 -globulinémie) et des signes d'altérations immunitaires (faible titre de RF, augmentation de la teneur en -globulines, anticorps contre les nucléoprotéines et les antigènes nucléaires solubles, anticorps contre Mi2, Jol, SRP, et en cas de DM, une augmentation de la concentration d'IgG).
Dans une évolution chronique et lente de la maladie, les changements dans les indicateurs de phase aiguë peuvent être absents (la VS est souvent normale).
La prévalence des lésions musculaires est caractérisée par un certain nombre de changements biochimiques. L'indice créatine/créatinine augmente, ce qui est associé à la présence de créatine dans les urines avec une diminution de la créatinurie. Avec des dommages musculaires importants, une myoglobinurie peut survenir. Une augmentation de l'activité des transaminases n'est pas typique des lésions musculaires squelettiques. Chez certains patients atteints de syndrome myopathique, cela suggère une hépatite.
Au cours de la recherche immunologique, des anticorps spécifiques de la myosite sont détectés. Ceux-ci comprennent des anticorps dirigés contre les aminoacyl synthétases de l'ARN de transport (anticorps antisynthétases) et principalement des anticorps dirigés contre l'histidyl-ARNt synthétase (Jo1). Les anticorps Jo1 sont retrouvés chez la moitié des patients atteints de DM (PM), tandis que les autres anticorps anti-synthétases sont extrêmement rares (5 %). La production d'anticorps antisynthétases est associée au développement du syndrome dit des antisynthétases, caractérisé par un début brutal, de la fièvre, une arthrite symétrique, une maladie pulmonaire interstitielle, le syndrome de Raynaud et des lésions mécaniques des mains.
Pour DM origine tumorale chez les hommes, la détection d'un antigène spécifique de la prostate est caractéristique, chez les femmes - CA-125 (antigène tumoral ovarien). De plus, d'autres antigènes spécifiques de la tumeur peuvent être détectés à d'autres localisations tumorales.
L'électromyographie, qui permet de détecter des activité électrique muscles dans un état de relaxation volontaire et de faible amplitude - avec contractions volontaires.
Sur les biopsies de la peau et des muscles, une image de myosite sévère avec perte de striation transversale est notée. fibre musculaire, fragmentation, dégénérescence granuleuse et cireuse, ainsi que des foyers de nécrose, d'infiltration des cellules lymphoïdes-plasma et des phénomènes de fibrose. Une biopsie musculaire est réalisée pour confirmer le diagnostic de DM même en présence de signes cliniques, biologiques et instrumentaux caractéristiques de la maladie. La plus informative est une biopsie d'un muscle impliqué dans le processus pathologique, mais sans atrophie prononcée.
D'autres méthodes de recherche (ECG, radiographie et endoscopique) sont nécessaires pour :
Évaluation de l'état des organes internes affectés ;
Recherche d'une tumeur en cas de suspicion de DM d'origine tumorale.
Diagnostique
Pour le diagnostic de DM (PM), les critères diagnostiques suivants doivent être utilisés.
Lésions cutanées:
Éruption héliotrope (éruption cutanée rouge-violet sur les paupières);
signe de Gottron (érythème atrophique squameux rouge violacé ou taches sur la surface des extenseurs des mains au-dessus des articulations);
Érythème sur la surface des extenseurs des membres au-dessus des articulations du coude et du genou.
Faiblesse musculaire proximale (membres supérieurs et inférieurs et tronc).
Augmentation de l'activité de la CPK ou de l'aldolase dans le sang.
Douleur musculaire à la palpation ou myalgie.
Modifications myogéniques de l'électromyographie (potentiels polyphasés courts des unités motrices avec des potentiels de fibrillation spontanés).
Détection des anticorps Jo1 (anticorps contre l'histidyl-ARNt synthétase).
Arthrite ou arthralgie non destructrice.
Signes d'inflammation systémique (une augmentation de la température corporelle supérieure à 37°C, une augmentation de la concentration de CRP ou d'ESR supérieure à 20 mm/h).
Modifications morphologiques correspondant à une myosite inflammatoire (infiltrats inflammatoires dans les muscles squelettiques avec dégénérescence ou nécrose des fibres musculaires, phagocytose active ou signes de régénération active).
Si au moins un type de lésion cutanée et au moins quatre autres signes sont détectés, le diagnostic de DM est fiable (sensibilité - 94,1 %, spécificité - 90,3 %).
La présence d'au moins quatre signes correspond au diagnostic de MP (sensibilité - 98,9 %, spécificité - 95,2 %).
Diagnostic différentiel
Malgré la sensibilité et la spécificité élevées des critères, le diagnostic de DM (PM) présente de grandes difficultés, en particulier dans l'apparition de la maladie.
Le DM (PM) doit être différencié des maladies infectieuses et neurologiques, du SJS, du LED et de la PR. Le diagnostic différentiel est basé sur les changements suivants :
Persistance du syndrome articulaire dans la PR, détection d'érosions des surfaces articulaires des os lors de l'examen radiographique, absence de modifications de la peau et des muscles caractéristiques de la DM.
Contrairement au LED, dans le DM, les troubles viscéraux ne sont pas aussi prononcés et se produisent beaucoup moins fréquemment. Dans le tableau clinique du DM, les lésions musculaires prédominent et les paramètres de laboratoire (en particulier immunologiques) sont beaucoup moins modifiés.
Contrairement au SJS, les changements cutanés dans la DM ont un caractère complètement différent : il n'y a pas de changements typiques dans les mains, et le syndrome musculaire (y compris une faiblesse musculaire sévère) est considéré comme le principal. Néanmoins, le diagnostic différentiel du SJS et du DM est le plus difficile. Dans les cas difficiles, il est nécessaire d'utiliser des méthodes de recherche électrophysiologiques et morphologiques.
Dans l'évolution aiguë de la DM, il est nécessaire d'exclure une lésion infectieuse (état septique, érésipèle et autres), ce qui est possible avec l'observation dynamique du patient.
Avec la prédominance de l'adynamie et des réflexes altérés, il devient nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel avec les maladies neurologiques, qui est réalisé avec l'observation conjointe du patient par un thérapeute et un neuropathologiste.
La formulation d'un diagnostic clinique détaillé de DM doit refléter :
Période d'écoulement ;
Forme d'écoulement ;
Caractéristiques cliniques et morphologiques des lésions des systèmes et des organes, indiquant les principaux syndromes et l'existence ou l'absence d'insuffisance fonctionnelle des organes (systèmes).
Traitement
La tâche principale est de supprimer l'activité des réactions immunitaires et du processus inflammatoire, ainsi que de normaliser le fonctionnement des organes et des systèmes individuels les plus touchés. Un début de traitement précoce (dans les 3 premiers mois après l'apparition des symptômes) est associé à un meilleur pronostic que plus tard.
Le meilleur effet est apporté par les glucocorticoïdes : en DM, il est préférable de prescrire de la prednisolone (1-2 mg/kg par jour). Pendant les premières semaines dose quotidienne doit être divisé en trois doses, puis prendre le tout une fois le matin, car l'amélioration de l'état du patient se développe plus lentement qu'avec le LED ou le SJS (en moyenne, après 1 à 3 mois). En l'absence de dynamique positive dans les 4 semaines, la dose de glucocorticoïdes doit être augmentée. Une fois l'effet obtenu (normalisation de la force musculaire et de l'activité CPK), la dose de prednisolone est très lentement réduite à une dose d'entretien, chaque mois - de 1/4 du total. La réduction de la dose doit être effectuée sous stricte surveillance clinique et de laboratoire.
La thérapie par le pouls est rarement efficace. Il est prescrit pour la progression rapide de la dysphagie (risque de pneumonie par aspiration) et le développement de lésions systémiques (myocardite, alvéolite).
Si le traitement par la prednisolone n'est pas efficace ou ne peut être prescrit en raison d'une intolérance et du développement de complications, des médicaments cytostatiques doivent être utilisés.
À l'heure actuelle, la nomination précoce de méthotrexate est recommandée, ce qui permet un transfert plus rapide des patients vers des doses d'entretien de prednisolone. Le méthotrexate est administré par voie orale, sous-cutanée ou intraveineuse à la dose de 7,5 à 25 mg/semaine. L'administration intraveineuse du médicament est recommandée en cas d'efficacité insuffisante ou de mauvaise tolérance par voie orale. Il convient de rappeler que l'absence d'effet du traitement à la prednisolone indique la possibilité de l'existence d'un ANF tumoral. Par conséquent, avant de prescrire des médicaments cytostatiques, une recherche oncologique étendue doit être effectuée pour exclure une tumeur maligne.
Les patients atteints de formes résistantes à la prednisone de la maladie se voient prescrire de la cyclosporine orale à raison de 2,5 à 5,0 mg / kg par jour.
L'azathioprine est inférieure au méthotrexate en termes d'efficacité. L'effet maximal se développe plus tard (en moyenne, après 6-9 mois). Prescrire le médicament à l'intérieur à 100-200 mg / jour.
Le cyclophosphamide est l'agent de choix de la fibrose pulmonaire interstitielle (2 mg/kg par jour).
Les médicaments à base d'aminoquinoléine (chloroquine, hydroxychloroquine) sont utilisés dans les situations suivantes :
Au cours de l'évolution chronique de la maladie sans signe d'activité du processus (pour contrôler les lésions cutanées);
Avec une diminution de la dose de prednisolone ou de cytostatiques pour réduire le risque d'une éventuelle exacerbation.
La plasmaphérèse doit être prescrite aux patients atteints de DM sévère, résistant à d'autres méthodes de traitement (PM) en association avec des glucocorticoïdes et du méthotrexate ou des médicaments cytostatiques.
Ces dernières années, les inhibiteurs du TNF-α ont été de plus en plus utilisés pour le traitement. Une ligne de traitement prometteuse est associée à l'utilisation du rituximab. L'effet maximal se développe 12 semaines après la première injection, ce qui est associé à une diminution de la teneur en lymphocytes B CD20 + dans le sang périphérique.
Prévision
Actuellement, en lien avec l'utilisation de la prednisolone et des cytostatiques dans les formes aiguës et subaiguës, le pronostic s'est nettement amélioré : le taux de survie à cinq ans est de 90 %. Si la maladie acquiert une évolution chronique, la capacité de travail du patient peut être restaurée.
Le pronostic du DM secondaire (tumeur) dépend de l'efficacité de l'intervention chirurgicale : avec une opération réussie, tous les signes de la maladie peuvent disparaître. Facteurs qui aggravent le pronostic de la maladie : vieillesse, diagnostic tardif, traitement inapproprié au début de la maladie, myosite sévère (fièvre, dysphagie, lésions pulmonaires, cardiaques et gastro-intestinales), syndrome des antisynthétases. Avec la tumeur DM, le taux de survie à cinq ans n'est que de 50 %.
Prophylaxie
La prévention des exacerbations (prévention secondaire) est obtenue en effectuant un traitement de soutien, en désinfectant les foyers d'infection et en augmentant la résistance du corps. Les proches du patient peuvent avoir prévention primaire(exclusion des surcharges, ensoleillement, hypothermie).
Quoi maladies auto-immunes? Leur liste est très large et comprend environ 80 maladies hétérogènes dans l'évolution et les signes cliniques, qui sont pourtant réunies par un même mécanisme de développement : pour des raisons encore inconnues de la médecine, le système immunitaire prend les cellules de son propre corps pour « ennemis » et commence à les détruire.
Un organe peut tomber dans la zone d'attaque - nous parlons alors d'une forme spécifique à un organe. Si deux organes ou plus sont touchés, il s'agit alors d'une maladie systémique. Certains d'entre eux peuvent survenir avec ou sans manifestations systémiques, comme la polyarthrite rhumatoïde. Certaines maladies se caractérisent par des lésions simultanées de différents organes, tandis que dans d'autres, la systémique n'apparaît qu'en cas de progression.
Ce sont les maladies les plus imprévisibles : elles peuvent survenir de manière inattendue et tout aussi spontanément passer ; apparaître une fois dans sa vie et ne plus jamais déranger personne; progressent rapidement et aboutissent à la mort… Mais le plus souvent elles prennent une forme chronique et nécessitent un traitement tout au long de la vie.
Maladies auto-immunes systémiques. Lister
Quelles sont les autres maladies auto-immunes systémiques ? La liste peut être poursuivie avec des pathologies telles que:
- la dermatopolymyosite est une lésion grave et rapidement progressive du tissu conjonctif impliquant dans le processus les muscles lisses transversaux, la peau et les organes internes;
- qui se caractérise par une thrombose veineuse ;
- La sarcoïdose est une maladie granulomateuse multisystémique qui affecte le plus souvent les poumons, ainsi que le cœur, les reins, le foie, le cerveau, la rate, les systèmes reproducteur et endocrinien, le tractus gastro-intestinal et d'autres organes.
Formes spécifiques aux organes et mixtes
Les types spécifiques d'organes comprennent le myxoedème primaire, la thyroïdite de Hashimoto, la thyrotoxicose (goitre diffus), la gastrite auto-immune, anémie pernicieuse, (insuffisance du cortex surrénalien) et myasthénie grave.
Les formes mixtes comprennent la maladie de Crohn, la cirrhose biliaire primitive, la maladie cœliaque, l'hépatite chronique active et autres.
Maladies auto-immunes. Liste des symptômes prédominants
Ce type de pathologie peut être divisé en fonction de l'organe majoritairement touché. Une telle liste comprend des formes systémiques, mixtes et spécifiques à un organe.
Diagnostique
Le diagnostic repose sur le tableau clinique et les tests de laboratoire des maladies auto-immunes. En règle générale, ils effectuent un test sanguin général, biochimique et immunologique.
Maladies systémiques du tissu conjonctif
1. Vues générales
Le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie systémique, la dermatomyosite-polymyosite font référence aux maladies systémiques du tissu conjonctif (SCDT) - un groupe de maladies nosologiquement indépendantes qui présentent une certaine similitude dans l'étiologie, la pathogenèse et les manifestations cliniques. Ils sont traités avec des médicaments similaires.
Un point commun dans l'étiologie de toutes les CTD est l'infection latente par divers virus. Compte tenu du tropisme tissulaire des virus, de la prédisposition génétique du patient, exprimée dans le portage d'antigènes d'histocompatibilité HLA bien définis, diverses maladies du groupe en question.
Les mécanismes de déclenchement ou de "déclenchement" pour l'inclusion de processus pathogéniques de SZST ne sont pas spécifiques. Le plus souvent, il s'agit d'hypothermie, d'influences physiques (vibrations), de vaccination, d'infection virale intercurrente.
La poussée d'immunoréactivité survenant sous l'influence du facteur déclenchant dans l'organisme du patient prédisposé n'est pas capable de s'estomper d'elle-même. À la suite du mimétisme antigénique des cellules affectées par le virus, un cercle vicieux d'un processus inflammatoire auto-entretenu se forme, conduisant à la dégradation de l'ensemble du système de structures tissulaires spécialisées dans le corps du patient au niveau de fibres riches en collagène. tissu conjonctif. D'où l'ancien nom de ce groupe de maladies - la collagénose.
Pour tous les CFT, les dommages aux structures épithéliales sont caractéristiques - peau, muqueuses, glandes épithéliales de sécrétion externe. Par conséquent, l'une des manifestations cliniques typiques de ce groupe de maladies est le syndrome sec de Sjogren.
Les muscles, les membranes séreuses et synoviales sont nécessairement impliqués d'une manière ou d'une autre, ce qui se manifeste par des myalgies, des arthralgies, des polysérosites.
Les lésions systémiques des organes et des tissus dans les SSTD sont facilitées par la formation obligatoire d'une vascularite à complexes immuns secondaires des vaisseaux moyens et petits, y compris microscopiques, impliqués dans la microcirculation, dans toutes les maladies de ce groupe.
Une manifestation typique de la vascularite à complexes immuns est le syndrome angiospastique de Raynaud, une composante essentielle du tableau clinique de toutes les maladies du groupe considéré.
Les cas cliniques présentant des signes convaincants de plusieurs maladies de ce groupe à la fois, par exemple le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie systémique, la dermatomyosite-polymyosite, indiquent le lien le plus étroit entre toutes les MST. Dans de tels cas, on peut parler d'une maladie mixte diffuse du tissu conjonctif - le syndrome de Sharp.
... Le lupus érythémateux disséminé
maladie conjonctive lupus polymyosite
Définition
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie diffuse du tissu conjonctif avec formation d'auto-anticorps dirigés contre des éléments structuraux des tissus, des composants des noyaux cellulaires, la circulation dans le sang de complexes immuns conjugués à un complément actif pouvant causer des dommages directs aux complexes immuns et immuns. les structures cellulaires, les vaisseaux sanguins et le dysfonctionnement des organes internes.
Étiologie
La maladie est plus fréquente chez les personnes atteintes de HLA DR2 et DR3, dans les familles présentant un déficit héréditaire de certains composants du complément. Rôle étiologique une infection par des rétrovirus contenant de l'ARN du groupe « lent » peut jouer. Le mécanisme pathogénique du LED peut être déclenché par une insolation solaire intense, des effets infectieux médicinaux, toxiques, non spécifiques et une grossesse. Les femmes âgées de 15 à 35 ans sont sujettes à la maladie.
Pathogénèse
Un défaut génétique et/ou une modification par des rétrovirus « lents » de la base génétique du système immunitaire provoque un dérèglement de la réponse immunitaire à certaines influences extérieures. L'immunoréactivité croisée se produit avec le mouvement des tissus normaux et des structures intracellulaires dans la catégorie des antigènes.
Il se forme une large gamme d'auto-anticorps agressifs pour leurs propres tissus. Y compris les autoanticorps contre l'ADN natif, les polypeptides d'ARN nucléaires courts (anti-Sm), les polypeptides de ribonucléoprotéine (anti-RNP), l'ARN polymérase (anti-Ro), la protéine dans l'ARN (anti-La), la cardiolipine (anticorps antiphospholipides), les histones, les neurones , cellules sanguines - lymphocytes, érythrocytes, plaquettes, etc.
Des complexes immuns apparaissent dans le sang qui peuvent se combiner avec le complément et l'activer. Tout d'abord, ce sont des complexes d'IgM avec de l'ADN natif. Les conjugués de complexes immuns avec complément actif sont fixés sur la paroi des vaisseaux, dans les tissus des organes internes. Le système microphage se compose principalement de neutrophiles qui, lors du processus de destruction des complexes immuns, libèrent une grande quantité de protéases de leur cytoplasme et libèrent de l'oxygène atomique. Avec les protéases du complément actif, ces substances endommagent les tissus et les vaisseaux sanguins. Dans le même temps, les processus de fibrinogénèse, suivis de la synthèse de collagène, sont activés par le composant C3 du complément.
Une attaque immunitaire des lymphocytes par des auto-anticorps qui réagissent avec le complexe ADN-histone et le complément actif aboutit à la destruction des lymphocytes, et leurs noyaux sont phagocytés par les neutrophiles. Les neutrophiles contenant dans le cytoplasme le matériel nucléaire absorbé des lymphocytes, éventuellement d'autres cellules, sont appelés cellules LE. C'est un marqueur classique du lupus érythémateux disséminé.
Image clinique
L'évolution clinique du LED peut être aiguë, subaiguë, chronique.
Dans une évolution aiguë, caractéristique des patients les plus jeunes, la température monte brusquement à 38 0À partir de et au-dessus, apparaissent des douleurs articulaires, des modifications de la peau, des membranes séreuses et des vascularites caractéristiques du LED. Des lésions combinées des organes internes - poumons, reins, système nerveux, etc. - se forment rapidement.Sans traitement, après 1 à 2 ans, ces changements deviennent incompatibles avec la vie. Dans la variante subaiguë, la plus typique du LED, la maladie commence par une aggravation progressive bien-être général, diminution de la capacité de travail. Des douleurs articulaires apparaissent. Des changements cutanés et d'autres manifestations typiques du LED se produisent. La maladie évolue par vagues avec des périodes d'exacerbation et de rémission. Les troubles multiviscérales incompatibles avec la vie n'apparaissent pas avant 2 à 4 ans. Dans une évolution chronique, la survenue d'un LED est difficile à établir. La maladie reste longtemps méconnue, car elle se manifeste par les symptômes de l'un des nombreux syndromes caractéristiques de cette maladie. Les masques cliniques du LED chronique peuvent être le lupus discoïde local, la polyarthrite bénigne d'étiologie inconnue, la polysérosite d'étiologie inconnue, le syndrome de Raynaud angiospastique, le syndrome de Verlhof thrombocytopénique, le syndrome de Sjogren sec, etc. Dans cette variante de la maladie, le tableau clinique typique du LED apparaît pas avant 5 -10 ans. La phase avancée du LED est caractérisée par de multiples symptômes de dommages à diverses structures tissulaires, vaisseaux sanguins et organes internes. Les écarts typiques minimaux sont caractérisés par une triade : dermatite, polysérosite, arthrite. Il existe au moins 28 variantes de lésions cutanées dans le LED. Vous trouverez ci-dessous un certain nombre des modifications pathologiques les plus courantes de la peau et de ses appendices, les muqueuses. · Dermatite érythémateuse du visage. Sur les joues et l'arête du nez, un érythème persistant se forme, ressemblant à un papillon dans sa forme. · Lésion discoïde. Sur le visage, le tronc, les extrémités, des foyers arrondis surélevés, semblables à des pièces de monnaie, avec des bords hyperémiques, une dépigmentation et des changements atrophiques au centre apparaissent. · Lésions cutanées nodulaires (nodulaires). · Photosensibilisation - hypersensibilité pathologique de la peau à l'insolation solaire. · Alopécie - calvitie généralisée ou inégale. · Vascularite des vaisseaux cutanés sous forme d'urticaire, capillarite (éruption hémorragique à petits points sur les coussinets des doigts, des paumes, du lit des ongles), ulcération aux endroits des micro-infarctus de la peau. Un "papillon" vasculaire peut apparaître sur le visage - une rougeur pulsée de l'arête du nez et des joues avec une teinte cyanosée. · Érosion sur les muqueuses, chéilite (épaississement persistant des lèvres avec formation de petits granulomes dans leur épaisseur). La polysérosite lupique comprend des lésions de la plèvre, du péricarde et parfois du péritoine. La défaite des articulations dans le LED se limite aux arthralgies, à l'arthrite symétrique non érosive sans déformation, à l'ankylose. L'arthrite lupique se caractérise par des lésions symétriques des petites articulations de la main, des articulations du genou, une raideur matinale sévère. Le syndrome de Jaccoux peut se former - arthropathie avec déformations persistantes des articulations dues à des lésions des tendons et des ligaments, mais sans arthrite érosive. Dans le cadre d'une vascularite, se développent souvent nécrose aseptique fémoral, humérus et autres os La myosite concomitante du LED se manifeste par des myalgies, une faiblesse musculaire. Les poumons et la plèvre sont souvent touchés. La défaite de la plèvre est généralement bilatérale. Possible pleurésie adhésive (colle), sèche, exsudative. La pleurésie adhésive peut ne pas être symptomatique. La pleurésie sèche se manifeste par une douleur dans la poitrine, un bruit de frottement pleural. Stupidité son de percussion, la restriction de la mobilité du diaphragme indique une accumulation de cavités pleurales liquides, généralement en petits volumes. La pneumonie aseptique, caractéristique du LED, se manifeste par une toux improductive, un essoufflement. Sa symptomatologie objective ne diffère pas de la pneumonie. La vascularite des artères pulmonaires peut provoquer une hémoptysie, une insuffisance pulmonaire, une augmentation de la pression dans le petit cercle avec surcharge du cœur droit. Thrombose possible des branches de l'artère pulmonaire avec formation d'infarctus pulmonaire. Les manifestations cliniques de la pathologie cardiaque sont dues à une pancardite caractéristique du LED : péricardite, myocardite, endocardite, vascularite des artères coronaires. La péricardite avec LED est généralement adhésive (collante) ou sèche, et peut se manifester par un bruit de frottement péricardique. Moins fréquemment, un épanchement péricardique se produit avec une petite accumulation de liquide dans la cavité péricardique. La myocardite lupique est la principale cause de troubles du rythme, de conduction, d'insuffisance cardiaque. L'endocardite verruqueuse de Libman-Sachs peut s'accompagner de multiples thromboembolies dans les vaisseaux des organes internes avec des crises cardiaques ultérieures et provoquer la formation de malformations cardiaques. Habituellement, il y a une défaillance des valves aortiques, une défaillance de la valve mitrale. Les sténoses valvulaires sont rares. La vascularite lupique des artères coronaires provoque des lésions ischémiques du muscle cardiaque pouvant aller jusqu'à l'infarctus du myocarde. L'éventail des changements possibles dans les reins est très large. La néphrite focale peut être asymptomatique ou avec des modifications minimes du sédiment urinaire (microhématurie, protéinurie, cylindrurie). Les formes diffuses de néphrite lupique peuvent provoquer un syndrome néphrotique avec œdème, hypoprotéinémie, protéinurie, hypercholestérolémie. Souvent, des lésions rénales surviennent avec une tumeur maligne hypertension artérielle... Dans la plupart des cas de néphrite lupique diffuse, une insuffisance rénale survient et se décompense rapidement. L'hépatite lupique est bénigne, se manifestant par une hépatomégalie modérée, déficience modérée la fonction hépatique. Il ne conduit jamais à une insuffisance hépatique, une cirrhose du foie. Des douleurs abdominales, parfois très intenses, des tensions musculaires de la paroi abdominale antérieure (crise abdominale lupique) sont le plus souvent associées à une vascularite mésentérique. La plupart des patients développent des modifications focales et diffuses du système nerveux central causées par une vascularite, une thrombose des vaisseaux cérébraux et des dommages immunitaires directs aux cellules nerveuses. Les maux de tête, la dépression, la psychose, les crises épileptiformes, les polyneuropathies et les dysfonctionnements moteurs sont typiques. Avec le LED, les ganglions lymphatiques périphériques augmentent, une splénomégalie apparaît, qui n'est pas associée à une hémodynamique portale altérée. Les patients atteints de LED sont anémiques. Il existe souvent une anémie hypochrome appartenant au groupe de la redistribution du fer. Dans les maladies à complexes immuns, dont le LED, les macrophages réagissent intensément avec les corps d'hémosidérine, qui sont des dépôts de fer, en les retirant (redistribuant) de la moelle osseuse. Il existe une carence en fer pour l'hématopoïèse tout en maintenant la teneur totale de cet élément dans l'organisme dans les limites normales. L'anémie hémolytique chez les patients atteints de LED survient lorsque les érythrocytes sont détruits lors de l'élimination des complexes immuns fixés sur leur membrane, ainsi qu'à la suite de l'hyperréactivité des macrophages d'une rate hypertrophiée (hypersplénisme). Le LED est caractérisé par des syndromes cliniques de Raynaud, de Sjogren, de Verlhof et des antiphospholipides. Le syndrome de Raynaud est causé par une vascularite à complexes immuns. Chez les patients après exposition au froid ou stress émotionnel il existe une ischémie spastique aiguë de certaines parties du corps. Les doigts des mains, à l'exception du pouce, pâlissent soudainement et deviennent glacés, moins souvent - les orteils, le menton, le nez, les oreilles. Après une courte période de temps, la pâleur est remplacée par une couleur pourpre-cyanotique, un gonflement de la peau à la suite d'une parésie vasculaire post-ischémique. Le syndrome de Sjogren est une lésion auto-immune des glandes salivaires, lacrymales et autres glandes exocrines avec le développement d'une stomatite sèche, d'une kératoconjonctivite, d'une pancréatite, d'une insuffisance sécrétoire de la muqueuse gastrique. Chez les patients, la forme du visage peut changer en raison d'une hypertrophie compensatrice des glandes salivaires parotides. Le syndrome de Sjogren survient souvent avec le syndrome de Raynaud. Le syndrome de Werlhof (purpura thrombocytopénique symptomatique) avec LED est causé par la suppression auto-immune des processus de formation des plaquettes, une consommation élevée de plaquettes au cours des réactions auto-immunes. Elle se caractérise par des hémorragies pétéchiales intradermiques - violettes. Chez les patients présentant une variante chronique de l'évolution clinique du LED, le syndrome de Werlhof peut Longtempsêtre la seule manifestation de cette maladie. Avec le lupus, souvent même une baisse profonde du taux de plaquettes dans le sang ne s'accompagne pas d'hémorragies. Dans la pratique de l'auteur de ce livre, il y a eu des cas où chez les patients dans la période initiale de LED, le nombre de plaquettes dans le sang périphérique n'a pas dépassé 8-12 pour 1000 leucocytes en l'absence de saignement, tandis que le niveau en dessous duquel le purpura thrombocytopénique commence généralement - 50 pour 1000. Le syndrome des antiphospholipides se forme en relation avec l'émergence d'auto-anticorps dirigés contre les phospholipides, la cardiolipine. Les anticorps antiphospholipides sont appelés anticoagulants lupiques. Ils affectent négativement certaines étapes de la coagulation sanguine, augmentant le temps de thromboplastine. Paradoxalement, la présence d'un anticoagulant lupique dans le sang se caractérise par une tendance à la thrombose et à ne pas saigner. Le syndrome en question se manifeste généralement par une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Le livedo en maille est un motif vasculaire arborescent sur la peau des membres inférieurs ; il peut également se former à la suite d'une thrombose des petites veines des jambes. Chez les patients atteints de LED, le syndrome des antiphospholipides est l'une des principales causes de thrombose veineuse cérébrale, pulmonaire et hépatique. Souvent associé au syndrome de Raynaud. Diagnostique Formule sanguine complète : diminution du nombre d'érythrocytes, d'hémoglobine, dans certains cas simultanément à une diminution des valeurs de l'indice de couleur (CP). Dans certains cas, une réticulocytose est détectée - preuve d'une anémie hémolytique. Leucopénie, souvent prononcée. Thrombocytopénie, souvent profonde. ESR augmenté. Analyse générale des urines : hématurie, protéinurie, cylindrurie. Analyse biochimique sang: une augmentation de la teneur en fibrinogène, alpha-2- et gamma-globulines, bilirubine totale et indirecte (avec anémie hémolytique). Avec des lésions rénales, une hypoprotéinémie, une hypercholestérolémie, une augmentation de la teneur en urée, en créatinine. La recherche immunologique permet d'obtenir des résultats positifs d'un certain nombre de réactions assez spécifiques du LED. · Les cellules LE sont des neutrophiles contenant le noyau d'un lymphocyte phagocyté dans le cytoplasme. La détection de plus de cinq cellules LE pour mille leucocytes a une valeur diagnostique. · Augmentation des niveaux de complexes immuns circulants (CIC). · Anticorps contre l'antigène Sm - polypeptides à ARN nucléaire court. · Le facteur antinucléaire est un complexe d'auto-anticorps antinucléaires spécifiques de divers composants du noyau cellulaire. · Anticorps contre l'ADN natif. · Le phénomène de la rosette est l'identification de groupes de leucocytes entourant les noyaux cellulaires libres. · Auto-anticorps antiphospholipides. · Test de Coombs positif dans l'anémie hémolytique. · Le facteur rhumatoïde n'apparaît à des titres diagnostiques modérés qu'avec des manifestations articulaires prononcées de LED. ECG - signes d'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche avec malformations formées (insuffisance des valves mitrale et / ou aortique), hypertension artérielle d'origine rénale, divers troubles du rythme et de la conduction, troubles ischémiques. Radiographie des poumons - épanchement pleural, infiltration focale (pneumonite), modifications interstitielles (vascularite pulmonaire), ombres triangulaires de crises cardiaques avec embolie des branches de l'artère pulmonaire. Radiographie des articulations touchées - ostéoporose modérée sans usuration, ankylose. Procédure d'échographie: épanchement pleural, parfois une petite quantité de liquide libre dans cavité abdominale... Déterminé par une hépatomégalie modérée, une splénomégalie sans perturbation de l'hémodynamique portale. Dans certains cas, des signes de thrombose veineuse hépatique sont déterminés - syndrome de Bad Chiari. Échocardiographie - épanchement dans la cavité péricardique, souvent important (jusqu'à la tamponnade cardiaque), dilatation des cavités cardiaques, diminution de la fraction d'éjection du ventricule gauche, zones d'hypokinésie de la paroi du ventricule gauche d'origine ischémique, défauts de les valves mitrale et aortique. Examen échographique des reins : augmentation diffuse et symétrique de l'échogénicité du parenchyme des deux organes, parfois signes de néphrosclérose. Biopsie par ponction des reins - l'une des variantes morphologiques de la néphrite lupique est exclue ou confirmée. Le degré d'activité du LED est déterminé sur la base des critères suivants. · J'Art. - activité minimale. La température corporelle est normale. Une petite perte de poids. Lésions discoïdes sur la peau. Arthralgie. Péricardite adhésive. Dystrophie myocardique. Pleurésie adhésive. Polynévrite. Hémoglobine supérieure à 120 g/l. ESR 16-20 mm/heure. Fibrinogène inférieur à 5 g/l. Gammaglobulines 20-23%. Les cellules LE sont absentes ou uniques. Facteur antinucléaire inférieur à 1:32. Le titre d'anticorps contre l'ADN est faible. Le niveau de CEC est bas. · II Art. - activité modérée. Fièvre jusqu'à 38 0C. Perte de poids modérée. Érythème non spécifique sur la peau. Polyarthrite subaiguë. Péricardite sèche. Myocardite modérément prononcée. Pleurésie sèche. Glomérulonéphrite mixte diffuse avec hypertension artérielle, hématurie, protéinurie. Encéphalonévrite. Hémoglobine 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/heure. Fibrinogène 5-6 g/l. Gammaglobulines 24-25%. Cellules LE 1-4 pour 1000 leucocytes. Facteur antinucléaire 1:64. Le titre d'anticorps contre l'ADN est moyen. Le niveau CEC est moyen. · III Art. - activité maximale. Fièvre de plus de 38 ans 0C. Perte de poids exprimée. Lésions cutanées sous forme d'érythème lupus, "papillon" sur le visage, capillarite. Polyarthrite aiguë ou subaiguë. Épanchement péricardique. Myocardite exprimée. Endocardite lupique. Pleurésie exsudative. Glomérulonéphrite diffuse avec syndrome néphrotique. Encéphaloradiculonévrite aiguë. Hémoglobine inférieure à 100 g/l. ESR supérieur à 45 mm/heure. Fibrinogène supérieur à 6 g/l. Gammaglobulines 30-35%. Les cellules LE sont plus de 5 pour 1000 leucocytes. Le facteur antinucléaire est supérieur à 1: 128. Le titre d'anticorps contre l'ADN est élevé. Le niveau CEC est élevé. Critères de diagnostic du LED révisés de l'American Rheumatological Association :
Le diagnostic est considéré comme fiable si au moins 4 des critères énumérés ci-dessous sont remplis. S'il y a moins de critères, le diagnostic est considéré comme présomptif (non exclu). 1.
Lupoïde "papillon» : Érythème plat ou surélevé, fixé sur les pommettes, avec tendance à s'étendre à la région nasogénienne. 2.
Éruption discoïde :plaques érythémateuses surélevées avec squames adjacentes, bouchons folliculaires, cicatrices atrophiques sur les foyers anciens. 3.
Photodermatite :éruptions cutanées qui apparaissent à la suite d'une exposition au soleil. 4.
Érosions et ulcères de la cavité buccale :ulcération douloureuse de la muqueuse buccale ou du nasopharynx. 5.
Arthrite:arthrite non érosive de deux articulations périphériques ou plus, se manifestant par une douleur, un œdème, une exsudation. 6.
Sérosite :pleurésie, se manifestant par des douleurs pleurales, des frottements pleuraux ou des signes d'épanchement pleural ; péricardite, se manifestant par des frottements péricardiques, épanchement intrapéricardique détecté par échocardiographie. 7.
Dommages aux reins :protéinurie persistante 0,5 g/jour ou plus ou hématurie, présence de cylindres dans les urines (érythrocytaires, tubulaires, granuleux, mixtes). 8.
Dommages au système nerveux central :convulsions - en l'absence d'intoxication médicamenteuse ou narcotique, troubles métaboliques (acidocétose, urémie, troubles électrolytiques); psychose - en l'absence de prise de médicaments psychotropes, troubles électrolytiques. 9.
Modifications hématologiques :leucopénie 4 10 9/ l et moins, enregistré deux fois ou plus; lymphopénie 1,5 10 9/ l et moins, inscrit au moins deux fois ; thrombocytopénie moins de 100 10 9/ Je ne suis pas due à des médicaments. 10.
Troubles immunologiques :des anticorps contre l'ADN natif à un titre accru ; anticorps contre le muscle lisse (anti-Sm); anticorps antiphospholipides (niveau accru d'IgG ou d'IgM - anticorps anti-cardiolipine, présence de coagulant lupique dans le sang ; réaction de Wasserman faussement positive en l'absence de signe d'infection syphilitique (selon les résultats de RIT - réaction d'immobilisation de tréponème ou RIF - la réaction d'identification immunofluorescente des anticorps tréponémiques). 11.
Anticorps antinucléaires :en les identifiant à un titre accru en l'absence de prise de médicaments pouvant provoquer un syndrome de type lupus. Diagnostic différentiel Elle est réalisée principalement avec l'hépatite lupoïde (hépatite auto-immune chronique avec manifestations extra-laryngées), la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que la maladie conjonctive systémique mixte (syndrome de Sharp), la glomérulonéphrite chronique, la vascularite systémique. L'hépatite chronique auto-immune avec manifestations extrahépatiques est également appelée lupoïde, car elle s'accompagne de multiples lésions des organes internes, d'arthralgie, de polysérosite, de vascularite, etc., ressemblant à un LED. Cependant, contrairement à l'hépatite lupoïde, dans le LED, les lésions hépatiques sont bénignes. Il n'y a pas de nécrose massive des hépatocytes. L'hépatite lupique n'évolue pas en cirrhose du foie. En revanche, dans l'hépatite lupoïde, selon la biopsie par ponction, il existe des lésions nécrotiques prononcées et sévères du parenchyme hépatique, suivies d'une transition vers la cirrhose. Au cours de la formation de la rémission de l'hépatite lupoïde, les symptômes des lésions extrahépatiques disparaissent d'abord, mais au moins des signes minimes d'un processus inflammatoire dans le foie persistent. Dans le lupus érythémateux disséminé, c'est le contraire qui est vrai. Les signes d'atteinte hépatique sont les premiers à s'estomper. Aux stades initiaux de la maladie, le LED et la polyarthrite rhumatoïde ont presque les mêmes manifestations cliniques : fièvre, raideur matinale, arthralgie, arthrite symétrique des petites articulations des mains. Cependant, dans la polyarthrite rhumatoïde, les lésions articulaires sont plus graves. Une érosion des surfaces articulaires, des processus prolifératifs suivis d'une ankylose de l'articulation touchée sont typiques. Pour le LED, l'arthrite ankylosante érosive n'est pas typique. Le diagnostic différentiel du LED et de la polyarthrite rhumatoïde avec manifestations systémiques présente des difficultés importantes, en particulier aux stades initiaux de la maladie. Une manifestation courante du LED est une glomérulonéphrite sévère, entraînant une insuffisance rénale. La glomérulonéphrite est rare dans la polyarthrite rhumatoïde. Dans les cas où il n'est pas possible de faire la distinction entre le LED et la polyarthrite rhumatoïde, il faut penser au syndrome de Sharpe - une maladie systémique mixte du tissu conjonctif qui associe des signes de LED, de polyarthrite rhumatoïde, de sclérose systémique, de polymyosite, etc. Plan d'enquête · Formule sanguine complète avec numération plaquettaire. · Analyse d'urine générale. · Test selon Zimnitsky. · Test sanguin biochimique : fibrinogène, protéines totales et fractions, bilirubine, cholestérol, urée, créatinine. · Analyse immunologique : Cellules LE, CEC, facteur rhumatoïde, anticorps anti-antigène Sm, facteur antinucléaire, anticorps anti-ADN natif, anticorps antiphospholipides, réaction de Wasserman, tests de Coombs directs et indirects. · Radiographie des poumons. · Radiographie des articulations touchées. · ECG. · Échographie de la plèvre, de l'abdomen, du foie, de la rate, des reins. · Échocardiographie. · Biopsie du lambeau musculo-cutané (selon les indications - si nécessaire, diagnostic différentiel avec d'autres connectivites systémiques, évidence de connectivite mixte - syndrome de Sharp). · Biopsie rénale (selon les indications - si nécessaire, diagnostic différentiel avec d'autres maladies rénales systémiques, glomérulonéphrite chronique). Traitement Les tactiques de traitement du LED comprennent : · Suppression de l'hyperréactivité des mécanismes immunitaires, de l'inflammation immunitaire, des lésions des complexes immuns. · Traitement de certains syndromes cliniquement significatifs. Afin de réduire l'hyperréactivité de l'immunité, des processus inflammatoires, des glucocorticoïdes, des immunodépresseurs (cytostatiques), des médicaments à base d'aminoquinoléine, des méthodes efférentes (plasmaphérèse, hémosorption) sont utilisés. La base de la nomination de médicaments glucocorticoïdes est une preuve convaincante du diagnostic de LED. Aux stades initiaux de la maladie avec des signes d'activité minimes, des médicaments glucocorticoïdes sont nécessairement utilisés, mais pas des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Selon l'évolution du LED, l'activité des processus immuno-inflammatoires, divers schémas de monothérapie avec des glucocorticoïdes, combinés à leur utilisation avec d'autres médicaments, sont utilisés. Le traitement commence par une dose "écrasante" de glucocorticoïdes avec une transition progressive vers une dose de soutien lorsque le processus immunitaire-inflammatoire s'estompe. Le plus souvent, la prednisolone orale et la méthylprednisolone parentérale sont utilisées pour traiter le LED. · Au cours de l'évolution chronique du LED avec une activité minimale d'inflammation immunitaire, la prednisolone orale est prescrite à des doses d'entretien minimales de 5 à 7,5 mg / jour. · Dans l'évolution clinique aiguë et subaiguë avec II et III st. Activité SLE, la prednisolone est prescrite à la dose de 1 mg/kg/jour. Si après 1-2 jours l'état du patient ne s'améliore pas, la dose est augmentée à 1,2-1,3 mg / kg / jour. Ce traitement est poursuivi pendant 3 à 6 semaines. Avec une diminution de l'activité du processus immunitaire-inflammatoire, la dose est d'abord réduite de 5 mg par semaine. Une fois le niveau de 20 à 50 mg/jour atteint, le taux de déclin est réduit à 2,5 mg par semaine jusqu'à ce que la dose d'entretien minimale de 5 à 7,5 mg/jour soit atteinte. · Avec LED hautement active avec vascularite sévère, néphrite lupique, anémie sévère, leucopénie, thrombocytopénie, encéphaloradiculnévrite lupique avec troubles mentaux aigus, troubles du mouvement dans le contexte d'un traitement systématique à la prednisolone, une thérapie par impulsions à la méthylprednisolone est effectuée. Pendant trois jours consécutifs, 1000 mg de méthylprednisolone sont injectés par voie intraveineuse en 30 minutes. Cette procédure peut être répétée mensuellement pendant 3 à 6 mois. Dans les jours qui suivent la thérapie pulsée, le patient doit poursuivre l'administration orale systématique de prednisolone afin d'éviter une insuffisance rénale due à une diminution de la filtration glomérulaire. Les immunosuppresseurs (cytostatiques) ne sont prescrits pour le LED qu'en association avec des glucocorticoïdes ou dans le cadre de leur utilisation systématique. Les immunosuppresseurs peuvent renforcer l'effet anti-inflammatoire et, en même temps, réduire la dose requise de glucocorticoïdes, réduisant ainsi les effets secondaires de leur utilisation à long terme. Le cyclophosphamide, l'azathioprine sont utilisés, moins souvent d'autres cytostatiques. · En cas d'activité élevée du LED, de vascularite systémique avec lésions cutanées nécrotiques ulcéreuses généralisées, de modifications pathologiques graves des poumons, du système nerveux central, d'une néphrite lupique active, s'il est impossible d'augmenter davantage la dose de glucocorticoïdes, ce qui suit est en outre prescrit: o Cyclophosphamide 1-4 mg/kg/jour par voie orale, ou : o Azathioprine 2,5 mg/kg/jour par voie orale. · Avec lupus jade actif : o Azathioprine 0,1 une fois par jour par voie orale et cyclophosphamide 1000 mg par voie intraveineuse 1 fois en 3 mois. · Pour augmenter l'efficacité de la thérapie par impulsions de trois jours avec de la méthylprednisolone le deuxième jour, 1 000 mg de cyclophosphamide sont en outre administrés par voie intraveineuse. Les médicaments à base d'aminoquinoléine sont d'importance secondaire. Ils sont destinés à une utilisation à long terme avec une faible activité du processus inflammatoire, une évolution chronique du LED avec principalement des lésions cutanées. · · Pour éliminer les excès d'auto-anticorps, les complexes immuns et les médiateurs inflammatoires du sang, les éléments suivants sont utilisés : · Plasmaphérèse - 3 à 5 procédures avec un seul prélèvement de jusqu'à 1000 ml de plasma. · Hémosorption sur charbons actifs et sorbants de fibres - 3 à 5 procédures. Pour le traitement du syndrome thrombocytopénique sont utilisés: · préparations d'immunoglobulines à 0,4 g/kg/jour pendant 5 jours; · dinazole à 10-15 mg/kg/jour. Lorsqu'une tendance à la thrombose apparaît, une héparine de bas poids moléculaire est prescrite, 5 000 unités sous la peau de l'abdomen 4 fois par jour, des agents antiplaquettaires - 150 mg de carillons par jour. Si nécessaire, utilisez des antibiotiques à large spectre, des hormones anabolisantes, des diurétiques, des inhibiteurs de l'ECA, des vasodilatateurs périphériques. Prévision. Négatif. Surtout en cas de néphrite lupique très active, de vascularite cérébrale. Pronostic relativement favorable chez les patients présentant une évolution chronique et inactive du LED. Dans ces cas traitement adéquat offre aux patients une espérance de vie de plus de 10 ans. ... Sclérodermie systémique
Définition La sclérodermie systémique (SS) ou sclérose systémique est une maladie diffuse du tissu conjonctif avec des modifications fibrosclérotiques de la peau et des organes internes, une vascularite des petits vaisseaux sous forme d'endartérite oblitérante. CIM 10 :M 34 - Sclérose systémique. M34.0 - Sclérose systémique progressive. M34.1 - Syndrome CR (E) ST. Étiologie. La maladie est précédée d'une infection par un virus inconnu contenant de l'ARN, d'un contact professionnel de longue durée avec du chlorure de polyvinyle, d'un travail dans des conditions de vibrations intenses. Les personnes ayant des antigènes d'histocompatibilité HLA de type B35 et Cw4 sont prédisposées à la maladie. L'écrasante majorité des patients atteints de SS présentent des aberrations chromosomiques - ruptures de chromatides, chromosomes en anneau, etc. Pathogénèse À la suite de l'exposition aux cellules endothéliales du facteur étiologique, une réaction immunopathologique se produit. Les lymphocytes T sensibilisés aux antigènes des cellules endothéliales endommagées produisent des lymphokines qui stimulent le système macrophage. À leur tour, les monokines des macrophages stimulés endommagent encore plus l'endothélium et, en même temps, stimulent la fonction des fibroblastes. Un cercle vicieux immunitaire-inflammatoire s'ensuit. Les parois endommagées des petits vaisseaux de type musculaire deviennent hypersensibles aux influences vasoconstrictrices. Les mécanismes pathogénétiques du syndrome de Raynaud ischémique vasospastique sont formés. La fibrogenèse active dans la paroi vasculaire entraîne une diminution de la lumière et l'oblitération des vaisseaux affectés. À la suite de réactions immunitaires-inflammatoires similaires, des troubles circulatoires dans les petits vaisseaux, un œdème des tissus interstitiels se produisent, une stimulation des fibroblastes tissulaires, suivie d'une sclérose irréversible de la peau et des organes internes. Selon la nature des changements immunitaires, diverses variantes de la maladie se forment. L'apparition d'anticorps anti-Scl-70 (Scleroderma-70) dans le sang est associée à une forme diffuse de CC. Les anticorps dirigés contre les centromères sont typiques du syndrome CREST. Anticorps nucléaires - pour les lésions rénales sclérodermiques et le syndrome de chevauchement avec dermatomyosite-polymyosite. Les formes limitées et diffuses de SS sont pathogéniquement significativement différentes : · La forme limitée (limitée) de CC est connue sous le nom de CRÊTE-syndrome. Ses signes sont la calcification ( Calcinose), syndrome de Raynaud ( Reynaud), troubles du péristaltisme œsophagien ( Etroubles de la motilité sophagienne), sclérodactylie ( Sclérodactilya), télangiectasies ( Téléangiectasie). Les changements pathologiques sont caractéristiques principalement de la peau du visage et des doigts des mains en aval de l'articulation métacarpophalangienne. Il s'agit d'une variante relativement bénigne de la maladie. Les lésions des organes internes sont rares et n'apparaissent qu'avec une évolution prolongée de la maladie, et si elles surviennent, elles progressent plus facilement qu'avec la forme diffuse du SS. · La forme diffuse de la SS (sclérose systémique progressive) est caractérisée par des changements cutanés sclérosés membres supérieurs proximal aux articulations métacarpophalangiennes, d'autres parties du corps, jusqu'à toute sa surface. Les lésions des organes internes surviennent beaucoup plus tôt qu'avec une forme limitée. Plus d'organes et de structures tissulaires sont impliqués dans le processus pathologique. Les reins et les poumons sont particulièrement souvent et gravement touchés. Image clinique La maladie peut survenir sous des formes aiguës, subaiguës et chroniques. La forme aiguë du SS diffus est caractérisée par le développement rapide de tous les stades des lésions cutanées en moins d'un an. Dans le même temps, des lésions des organes internes, principalement des reins et des poumons, apparaissent et atteignent leur développement culminant. Pendant toute la période de la maladie, les écarts maximaux des indicateurs des tests sanguins biochimiques généraux sont révélés, démontrant la haute activité du processus pathologique. Dans une évolution subaiguë, la maladie se développe à un rythme relativement lent, mais avec la présence de toutes les lésions cutanées, de troubles vasomoteurs et de lésions des organes internes typiques du SVC diffus. Des écarts des paramètres de laboratoire et biochimiques sont notés, reflétant l'activité modérée du processus pathologique. L'évolution chronique du SS est caractérisée par un début progressif, une progression lente sur une longue période. Le plus souvent, une forme limitée de la maladie se forme - le syndrome CREST. Des lésions cliniquement significatives des organes internes, des écarts des paramètres de laboratoire et biochimiques ne sont généralement pas observés. Au fil du temps, les patients peuvent développer des symptômes d'hypertension pulmonaire causée par une endartérite oblitérante de l'artère pulmonaire et de ses branches, signes de fibrose pulmonaire. Dans des cas typiques, le SS commence par des changements pathologiques de la peau. Les patients remarquent l'apparition d'un épaississement douloureux de la peau des doigts des deux mains (phase œdémateuse). Puis la peau s'épaissit (phase inductive). La sclérose subséquente provoque son amincissement (phase atrophique). La peau sclérosée devient lisse, brillante, tendue, très sèche. Il ne peut pas être plié, car il est soudé au fascia sous-jacent, au périoste, aux structures périarticulaires. Les poils duveteux disparaissent. Les ongles sont déformés. Sur la peau amincie des mains, des blessures traumatiques, des ulcérations spontanées et des abcès surviennent facilement et guérissent lentement. Des télangiectasies apparaissent. La lésion de la peau du visage, très caractéristique du SS, ne peut être confondue avec rien. Le visage devient amimique, semblable à un masque, anormalement brillant, inégalement pigmenté, souvent avec des foyers violets de télangiectasies. Le nez est pointu en forme de bec d'oiseau. Un regard « surpris » apparaît, car la contraction sclérosée de la peau du front et des joues élargit les fentes oculaires et rend difficile le clignement. L'écart de la bouche se rétrécit. La peau autour de la bouche se rétrécit pour former des plis radiaux non expansifs, ressemblant à la forme d'une "poche". Dans la forme limitée de CC, les lésions sont limitées à la peau des doigts et du visage. Avec une forme diffuse, les changements œdémateux, induratifs-sclérotiques se propagent progressivement à la poitrine, au dos, aux jambes et à tout le corps. La défaite de la peau de la poitrine et du dos crée chez le patient la sensation d'un corset qui gêne les mouvements respiratoires de la poitrine. La sclérose totale de toute la peau forme une image de la pseudo-momification du patient - le phénomène des « reliques vivantes ». Avec la peau, les muqueuses peuvent être affectées. Les patients signalent souvent la sécheresse, le manque de salive dans la bouche, la douleur dans les yeux et l'incapacité de pleurer. Souvent, ces plaintes indiquent la formation d'un syndrome de Sjogren « sec » chez un patient atteint de SS. Le syndrome angiospastique de Raynaud peut se former avec des changements oedémateux-induratifs de la peau, et dans certains cas jusqu'à des lésions cutanées. Les patients commencent à être dérangés par des attaques de pâleur soudaine, un engourdissement des doigts, moins souvent des jambes, du bout du nez, des oreilles après exposition au froid, sur fond d'émotions, et même sans Des raisons évidentes... La pâleur se transforme rapidement en hyperémie vive, en œdème modéré avec apparition de douleur dans un premier temps, puis en sensations de chaleur pulsatoire. L'absence de syndrome de Raynaud est généralement associée à la formation de lésions rénales sclérodermiques sévères chez le patient. Le syndrome articulaire fait également référence aux manifestations précoces du SS. Elle peut se limiter à des polyarthralgies sans affecter les articulations et les structures périarticulaires. Dans certains cas, il s'agit d'une polyarthrite sclérodermie fibrosante symétrique des petites articulations des mains avec des plaintes de raideur et de douleur. Elle se caractérise par des modifications exsudatives puis prolifératives comme dans la polyarthrite rhumatoïde. Une pseudoarthrite sclérodermie peut également se former, caractérisée par une mobilité articulaire limitée causée non pas par des dommages aux surfaces articulaires, mais par des adhérences de la capsule articulaire et des tendons musculaires avec une peau altérée ou sclérosée de manière indurative. Souvent, le syndrome articulaire est associé à une ostéolyse, un raccourcissement des phalanges terminales des doigts - une sclérodactylie. Syndrome du canal carpien avec paresthésies du majeur et de l'index de la main, douleur s'étendant jusqu'à l'avant-bras jusqu'au coude, des contractures en flexion de la main peuvent se former. La faiblesse musculaire est caractéristique de la forme diffuse du CC. Ses causes sont l'atrophie musculaire diffuse, la fibrose musculaire non inflammatoire. Dans certains cas, il s'agit d'une manifestation de myopathie inflammatoire, identique à celle des patients atteints de dermatomyosite-polymyosite (syndrome croisé). Les calcifications sous-cutanées se trouvent principalement dans les CV limités (syndrome CREST), et seulement chez un petit nombre de patients atteints d'une forme diffuse de la maladie. Les calcifications sont plus souvent localisées aux endroits de traumatisme naturel - le bout des doigts des mains, la surface externe des coudes, les genoux - le syndrome de Tibierge-Weissenbach. Les troubles de la déglutition dans le SS sont causés par des perturbations de la structure de la paroi et de la fonction motrice de l'œsophage. Chez les patients atteints de SS, les muscles lisses du tiers inférieur de l'œsophage sont remplacés par du collagène. Les muscles striés du tiers supérieur de l'œsophage ne sont généralement pas affectés. Il existe une sténose de la partie inférieure de l'œsophage et une expansion compensatrice de la partie supérieure. La structure de la muqueuse œsophagienne change - métaplasie de Beretta. À la suite du reflux gastro-œsophagien, une œsophagite par reflux érosif se produit souvent, des ulcères de l'œsophage, des sténoses post-ulcéreuses de la jonction œsophagienne-gastrique se développent. Atonie et dilatation de l'estomac possibles, duodénum... En cas de fibrose gastrique diffuse, l'absorption du fer peut être altérée avec la formation d'un syndrome sidéropénique. Atonie, la dilatation se développe souvent intestin grêle... La fibrose de la paroi de l'intestin grêle se manifeste par un syndrome de malabsorption. La défaite du côlon entraîne une diverticulose, qui se manifeste par une constipation. Chez les patients atteints d'une forme limitée de la maladie sous la forme du syndrome CREST, une cirrhose biliaire primitive du foie peut parfois se former, dont le premier symptôme peut être des démangeaisons "sans cause" de la peau. Chez les patients atteints de CV diffuse, une atteinte pulmonaire sous forme de fibrose pulmonaire basale puis diffuse se manifeste par une insuffisance pulmonaire progressive. Les patients se plaignent d'un essoufflement constant, aggravé par activité physique... Pleurésie sèche avec douleurs thoraciques, des bruits de frottement pleural peuvent survenir. Chez les patients à CV limité, lors de la formation d'une endartérite oblitérante de l'artère pulmonaire et de ses branches, une hypertension pulmonaire survient avec une surcharge du cœur droit. La forme diffuse du CC se complique parfois de lésions cardiaques. La myocardite, la fibrose myocardique, l'ischémie myocardique causée par une vascularite oblitérante des artères coronaires, la fibrose des feuillets de la valve mitrale avec la formation de son insuffisance peuvent provoquer une décompensation hémodynamique. Les lésions rénales sont caractéristiques de la forme diffuse de CC. La pathologie rénale est une sorte d'alternative au syndrome de Raynaud. La sclérodermie rénale est caractérisée par des lésions des vaisseaux sanguins, des glomérules, des tubules et des tissus interstitiels. En termes de manifestations cliniques, le rein sclérodermique ne diffère pas de la glomérulonéphrite, qui survient avec l'hypertension artérielle, le syndrome urinaire sous forme de protéinurie, d'hématurie. Une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire conduit à une insuffisance rénale chronique. À la suite d'une fibrose oblitérante des artères interlobulaires associée à un effet vasoconstricteur (hypothermie, perte de sang, etc.), une nécrose corticale du rein peut survenir avec un tableau clinique d'insuffisance rénale aiguë - crise rénale sclérodermique. Dommages au système nerveux dus à une vascularite oblitérante artères cérébrales... Les crises spastiques impliquant les artères intracrâniennes, comme l'une des manifestations du syndrome de Raynaud, peuvent provoquer des crises, une psychose et une hémiparésie transitoire. La forme diffuse du CC se caractérise par une lésion glande thyroïde sous forme de thyroïdite auto-immune, atrophie fibreuse de l'organe. Diagnostique · Formule sanguine complète : peut être normale. Parfois, signes d'anémie hypochrome légère, de leucocytose légère ou de leucopénie. Il y a une augmentation de l'ESR. · Analyse d'urine générale: protéinurie, cylindurie, microhématurie, leucocyturie, avec insuffisance rénale chronique - une diminution de la gravité spécifique de l'urine. Une excrétion accrue d'oskiproline est un signe d'altération du métabolisme du collagène. · Test sanguin biochimique : peut être normal. Le processus actif s'accompagne d'une augmentation de la teneur en fibrinogène, alpha-2- et gamma-globulines, séromuque, haptoglobines, oxyproline. · Analyse immunologique : auto-anticorps spécifiques de Scl-70 sous forme diffuse de CC, auto-anticorps anti-centromères dans une forme limitée de la maladie, anticorps nucléaires dans les atteintes rénales, syndrome croisé CC-dermatomyosite-polymyosite. Chez la plupart des patients, le facteur rhumatoïde est détecté, dans certains cas, des cellules LE uniques. · Biopsie du lambeau musculo-cutané : vascularite oblitérante des petits vaisseaux, modifications fibrosclérotiques. · Biopsie par ponction de la glande thyroïde : identification des signes morphologiques de thyroïdite auto-immune, vascularite des petits vaisseaux, arthrophye fibreuse de l'organe. · Examen radiographique : calcifications dans les tissus des phalanges terminales des doigts, du coude, des articulations du genou ; ostéolyse des phalanges distales des doigts; ostéoporose, rétrécissement de l'interligne articulaire, parfois ankylose des articulations touchées. Poitrine - adhérences interpleurales, fibrose pulmonaire basale, diffuse, souvent kystique (poumon cellulaire). · ECG : signes de dystrophie myocardique, d'ischémie, de cardiosclérose focale étendue avec altération de la conduction, excitabilité, hypertrophie du myocarde ventriculaire gauche et auriculaire avec insuffisance de la valve mitrale formée. · Échocardiographie : vérification du défaut mitral, anomalies fonction contractile myocarde, dilatation des cavités cardiaques, des signes de péricardite peuvent être détectés. · Examen échographique : identification de signes structurels de lésions rénales diffuses bilatérales, caractéristiques d'une néphrite, signes de thyroïdite auto-immune, atrophie fibreuse de la glande thyroïde, dans certains cas, signes de cirrhose biliaire. Critères cliniques de l'American Rheumatological Association pour la reconnaissance de la sclérodermie systémique : · Critères « grands » : o Sclérodermie proximale - épaississement bilatéral et symétrique, induration, induration, sclérose du derme des doigts, peau des extrémités proximalement des articulations métacarpophalangiennes et métatarsophalangiennes, implication de la peau du visage, du cou, de la poitrine et de l'abdomen dans le processus pathologique. · Critères « petits » : o Sclérodactylie - induration, sclérose, ostéolyse des phalanges terminales, déformation des doigts ; o Cicatrices, défauts tissulaires sur les coussinets des doigts des mains; o Fibrose pulmonaire basale des deux côtés. Pour recevoir un diagnostic de CC, un patient doit avoir soit un critère « majeur », soit au moins deux critères « mineurs ». Signes cliniques et biologiques de l'activité du processus inductif-sclérotique chez les patients atteints de SS : · 0 cuillère à soupe. - manque d'activité. · J'Art. - activité minimale. Troubles trophiques modérés, arthralgies, syndrome de Raynaud vasospastique, VS jusqu'à 20 mm/heure. · II Art. - activité modérée. Arthralgie et / ou arthrite, pleurésie adhésive, symptômes de cardiosclérose, VS - 20-35 mm / heure. · III Art. - activité élevée. Fièvre, polyarthrite avec lésions érosives, cardiosclérose focale importante ou diffuse, insuffisance valvulaire mitrale, rein sclérodermique. L'ESR dépasse 35 mm/heure. Diagnostic différentiel Elle est réalisée principalement avec la sclérodermie focale, d'autres maladies diffuses du tissu conjonctif - polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, dermatomyosite-polymyosite. Distinguer les formes en plaque, en forme de larme, annulaire et linéaire de la sclérodermie focale (locale). Contrairement aux formes limitées et diffuses de SS, avec sclérodermie focale, la peau des doigts et du visage n'est pas impliquée dans le processus pathologique. Les manifestations systémiques surviennent rarement et uniquement avec une évolution prolongée de la maladie. La polyarthrite rhumatoïde et le SS sont plus faciles à distinguer lorsque le syndrome articulaire sous forme de pseudoarthrite avec lésions induratives-sclérotiques de la peau périarticulaire se forme chez les patients atteints de SS. Radiographiquement, dans ces cas, il n'y a pas de lésions graves de l'articulation elle-même. Cependant, tant dans la SS que dans la polyarthrite rhumatoïde, une polyarthrite symétrique des petites articulations des mains peut survenir, avec une raideur caractéristique, une tendance à l'ankylose. Dans de telles circonstances, la différenciation des maladies en faveur du SS permet d'identifier les symptômes de lésions induratives puis sclérotiques de la peau des doigts, du visage, et dans la forme diffuse du SS, la peau d'autres parties du corps. Pour le SS, les lésions pulmonaires (pneumofibrose) sont caractéristiques, ce qui ne se produit pas chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Le diagnostic différentiel du lupus érythémateux disséminé repose sur l'identification des lésions cutanées spécifiques du CC. Dans le lupus, contrairement au SS, la polyarthrite est bénigne, n'entraîne jamais de déformations, d'ankylose des articulations. Lupus pseudoarthrite - syndrome de Jaccoux - arthropathie avec déformations persistantes des articulations dues à des lésions des tendons et des ligaments. Il se déroule sans arthrite érosive. Elle diffère de la pseudoarthrite sclérodermie par l'absence d'adhérence de la capsule articulaire avec une peau altérée ou sclérosée de manière indurative sur l'articulation touchée. La forme diffuse de la maladie se distingue du lupus érythémateux disséminé par la présence dans le sang d'auto-anticorps spécifiques du SS contre l'antigène Scl-70. Contrairement à la dermatomyosite-polymyosite, le SS se caractérise par des lésions cutanées induratives et sclérotiques, une myopathie modérée secondaire. Avec la dermatomyosite-polymyosite, des niveaux élevés d'activité de la créatine phosphokinase sont détectés dans le sang, ce qui n'est pas le cas avec les variantes SS classiques. S'il existe une combinaison de symptômes de SS avec des signes de dermatomyosite-polymyosite, alors la probabilité d'un diagnostic de syndrome de chevauchement de lésions systémiques du tissu conjonctif doit être envisagée. Plan d'enquête · Analyse sanguine générale. · Analyse d'urine générale. · La teneur en hydroxyproline dans l'urine. · Analyse immunologique : auto-anticorps anti-Scl-70, auto-anticorps anti-centromères, anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, cellules LE, CEC. · Biopsie du lambeau musculo-cutané. · Biopsie à l'aiguille fine de la glande thyroïde. · Examen radiographique des mains, du coude affecté, des articulations du genou. · Radiographie pulmonaire. · ECG. · Échocardiographie. · Examen échographique des organes abdominaux, des reins, de la glande thyroïde. Traitement La tactique de traitement implique la mise en œuvre des effets suivants sur le corps du patient: · Inhibition de l'activité de l'endartérite oblitérante des petits vaisseaux, durcissement de la peau, fibrose des organes internes. · Traitement symptomatique de la douleur (arthralgie, myalgie) et d'autres syndromes, altération des fonctions des organes internes. Pour supprimer la formation excessive de collagène chez les patients présentant un processus inflammatoire actif, une évolution subaiguë du SS, les éléments suivants sont prescrits : · D-pénicylamine (cupril) par voie orale à raison de 0,125-0,25 par jour, tous les deux jours. En cas d'inefficacité, la posologie est augmentée à 0,3-0,6 par jour. Si la prise de D-pénicylamine s'accompagne de l'apparition d'éruptions cutanées, sa dose est réduite et de la prednisolone est ajoutée au traitement - 10-15 mg / jour par voie orale. L'apparition d'une protéinurie croissante dans le contexte d'un tel traitement est à la base de l'abolition complète de la D-pénicylamine. Pour réduire l'activité des mécanismes de synthèse du collagène, notamment en cas d'inefficacité ou d'apparition de contre-indications à la D-pénicylamine, vous pouvez appliquer : · colchicine - 0,5 mg / jour (3,5 mg par semaine) avec une augmentation progressive de la dose à 1-1,5 mg / jour (environ 10 mg par semaine). Le médicament peut être pris pendant un an et demi à quatre ans d'affilée. En cas de CC diffuse avec manifestations systémiques sévères et sévères, il est conseillé d'utiliser des doses immunosuppressives de glucocorticoïdes et de cytostatiques. · prednisolone orale à 20-30 mg / jour jusqu'à obtention d'un effet clinique. Ensuite, la posologie du médicament est lentement réduite à une posologie d'entretien de 5 à 7,5 mg / jour, qu'il est recommandé de prendre dans un délai d'un an. En l'absence d'effet, d'apparition d'effets indésirables lors de la prise de fortes doses de glucocorticoïdes, des cytostatiques sont utilisés: · Azathioprine orale 150-200 mg/jour en association avec administration par voie orale 15-20 mg/jour de prednisolone pendant 2-3 mois. Au cours de l'évolution chronique du SS avec des manifestations à prédominance cutanée, une activité minimale du processus de fibrose, des préparations d'aminoquinoléine doivent être prescrites: · Hydroxychloroquine (Plaquenil) 0,2 - 1-2 comprimés par jour pendant 6-12 mois. · Chloroquine (delagil) 0,25 - 1-2 comprimés par jour pendant 6-12 mois. Remèdes symptomatiques sont destinés principalement à la compensation de la réactivité vasospastique, au traitement du syndrome de Raynaud et à d'autres troubles vasculaires. À cette fin, des inhibiteurs calciques, des inhibiteurs de l'ECA, des agents antiplaquettaires sont utilisés : · Nifédipine - jusqu'à 100 mg / jour. · Verapapil - jusqu'à 200-240 mg / jour. · Captopril - jusqu'à 100-150 mg / jour. · Lisinopril - jusqu'à 10-20 mg / jour. · Curantil - 200-300 mg / jour. Avec le syndrome articulaire, les médicaments du groupe des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont présentés: · Diclofénac sodique (ortofen) 0,025-0,05 - 3 fois par jour par voie orale. · Ibuprofène 0,8 - 3 à 4 fois par jour par voie orale. · Naproxène 0,5-0,75 - 2 fois par jour par voie orale. · Indométhacine 0,025-0,05 - 3 fois par jour par voie orale. · Nimésulide 0,1 - 2 fois par jour par voie orale. Ce médicament agit sélectivement sur la COX-2 et peut donc être utilisé chez les patients présentant des lésions érosives et ulcéreuses de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum, pour lesquels les anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs sont contre-indiqués. Pour un traitement local, vous pouvez utiliser une solution à 25-50% de Dimexide sous forme d'applications sur la peau affectée pendant 20-30 minutes par jour - jusqu'à 30 applications par cure. Les glycosaminoglycanes sulfatés sont représentés dans des onguents. Vous pouvez appliquer la lidase par injection intradermique, électrophorèse, phonophorèse dans les zones de la peau modifiées par induction. Prévision Déterminé par la variante pathomorphologique de la maladie. Dans la forme limitée, la prévision est assez favorable. Dans la forme diffuse, elle dépend du développement et de la décompensation des dommages aux reins, aux poumons et au cœur. Un traitement opportun et adéquat prolonge considérablement la vie des patients atteints de CC. 4. Dermatomyosite-polymyosite
Définition La dermatomyosite (DM) ou dermatopolymyosite est une maladie inflammatoire systémique avec le remplacement des tissus affectés par des structures fibreuses avec l'implication prédominante des muscles squelettiques et lisses, de la peau et des petits vaisseaux dans le processus pathologique. En l'absence de lésions cutanées, le terme « polymyosite » (PM) est utilisé. CIM 10 :M33 - Dermatopolymyosite. M33.2 - Polymyosite. Étiologie Le facteur étiologique de la DM-PM peut être une infection latente par des picarnovirus, certains virus du groupe Coxsackie avec l'introduction de l'agent pathogène dans le génome des cellules musculaires. Association DM-PM avec un numéro processus tumoraux, peut indiquer soit en faveur de l'étiologie virale de ces tumeurs, soit être une démonstration d'un mimétisme antigénique des structures tumorales et du tissu musculaire. Les personnes ayant des antigènes d'histocompatibilité HLA de type B8 ou DR3 sont prédisposées à la maladie. Pathogénèse Le lancement des mécanismes pathogéniques de la maladie chez des individus infectés et génétiquement prédisposés peut entraîner des effets non spécifiques : hypothermie, insolation solaire excessive, vaccinations, intoxication aiguë, etc. la défaite des populations cellulaires antigéniquement apparentées. L'inclusion de mécanismes microphages pour l'élimination des complexes immuns du corps provoque l'activation des processus de fibrogenèse, une inflammation systémique concomitante des petits vaisseaux. En raison de l'hyperréactivité du système immunitaire, visant à la destruction des positions intranucléaires du virion, des anticorps Mi2, Jo1, SRP, des auto-anticorps anti-nucléoprotéines et des antigènes nucléaires solubles apparaissent dans le sang. Image clinique La maladie peut survenir sous des formes aiguës, subaiguës et chroniques. La forme aiguë est caractérisée par l'apparition soudaine de fièvre avec une température corporelle allant jusqu'à 39-40 0C. Des douleurs, faiblesse musculaire, arthralgie, arthrite, érythème cutané apparaissent immédiatement. La lésion généralisée de tous les muscles squelettiques se développe rapidement. La myopathie évolue rapidement. En peu de temps, le patient devient presque complètement immobilisé. Il existe de graves troubles de la déglutition et de la respiration. Des dommages aux organes internes, principalement au cœur, apparaissent et se décompensent rapidement. L'espérance de vie dans la forme aiguë de la maladie ne dépasse pas 2 à 6 mois. L'évolution subaiguë est caractérisée par l'absence d'un début de mémoire de la maladie chez le patient. Il existe des myalgies, des arthralgies, augmentant progressivement la faiblesse musculaire. Après insolation solaire, un érythème caractéristique se forme sur le visage, les surfaces ouvertes de la poitrine. Des signes de dommages aux organes internes apparaissent. Le développement complet du tableau clinique de la maladie et de la mort se produit en 1-2 ans. La forme chronique est bénigne, cyclique avec de longues périodes de rémission. Cette variante de la maladie entraîne rarement une mort rapide, limitée à des modifications atrophiques et sclérotiques modérées, souvent locales, des muscles, de la peau, une myopathie légère, compensée par des modifications des organes internes. La pathologie musculaire est la caractéristique la plus frappante du DM-PM. Les patients notent l'apparition d'une faiblesse progressive, qui s'accompagne généralement de myalgies d'intensité variable. A l'examen objectif, les muscles atteints sont pâteux à cause d'un œdème, avec diminution du tonus, douloureux. Au fil du temps, le volume des muscles impliqués dans le processus pathologique diminue en raison de l'atrophie et de la fibrose. Tout d'abord, les groupes musculaires squelettiques proximaux sont modifiés. Les groupes musculaires distaux des bras et des jambes sont ensuite impliqués. Inflammation et fibrose des muscles de la poitrine, le diaphragme perturbe la ventilation des poumons, entraînant une hypoxémie, une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire. La défaite des muscles striés du pharynx et du segment proximal de l'œsophage perturbe les processus de déglutition. Les patients s'étouffent facilement. Des aliments liquides peuvent être versés par le nez. La défaite des muscles du larynx modifie la voix, qui devient méconnaissable enrouée, avec une teinte de timbre nasal. Les muscles oculomoteurs, masticateurs et autres muscles du visage ne sont généralement pas affectés. Les modifications pathologiques de la peau sont caractéristiques de la DM et ne sont pas nécessaires pour la PM. Les lésions cutanées suivantes sont possibles : ·