Дентални карти. Алгоритъм за съставяне на „медицинска карта на дентален пациент. Остър дифузен пулпит

От създаването на модерна структура стоматологична грижаМедицинското досие на дентален пациент е негов основен елемент. Той е съществувал, когато други документи, без които е невъзможно да си представим работата на съвременна клиника, (споразумение, протокол за доброволно информирано съгласие, застрахователна полицаи др.) все още изобщо не беше известно.

Въпреки това, много стоматологични клиники напълно или частично пренебрегват ролята на медицинска картадентален пациент: той или не се използва изобщо, или модернизиран, модифициран, измисляйки свои собствени опции. И ако може да се разбере използването на различни вариации по темата за медицинската карта на дентален пациент (в много отношения съществуващата форма вече изостава от изискванията на времето), тогава пълно отсъствиемедицинско досие е напълно неприемливо.

Какво е медицинско досие на дентален пациент?

Медицинската карта на денталния пациент е документ, който правилно идентифицира пациента и съдържа информация, характеризираща характеристиките на състоянието и промените в здравословното му състояние, установени от лекаря и потвърдени от лабораторни, инструментални и апаратни изследвания, както и етапите и особености на лечението.

Изготвяне на медицинска карта за дентален пациент -

Медицинската карта на дентален пациент се съставя в съответствие със заповеди на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. В същото време министерствата на здравеопазването на СССР и Руската федерация успяха да уредят крайно объркване с медицинската карта. През 1988 г. е издадена заповед на Министерството на здравеопазването на СССР (№ 750 от 05.10.1988 г.), според която заповедта на Министерството на здравеопазването № 1030 става невалидна. Въпреки това, друго, по-ново Министерство на здравеопазването, сега Руската федерация, от 1993 г. започна редовно да се позовава на разпоредбите на заповедта на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030, като прави съответните промени и допълнения в нея.

Няма по-късни основни заповеди или други актове на Министерството на здравеопазването на Русия, които установяват формата на медицинско досие. Следователно, въпреки че много от разпоредбите на Заповед No 1030 са загубили силата си, в новата регулаторни документипериодично има препратки към онези части от заповедта, които се отнасят до поведението медицински досиета... По-специално, изискването остава, че всички лечебни заведения(забележка, независимо от формата на собственост), са длъжни да поддържат медицински досиета на установената форма. В стоматологията това е Формуляр No 043/u „Медицинска карта на дентален пациент“.

Какво включва медицинското досие?

Медицински картон номер 043 / y съдържа три основни раздела.

1) Първи раздел- паспортна част. Включва:

Номер на карта;
датата на регистрацията му;
фамилия, собствено и бащино име на пациента;
възрастта на пациента;
пол на пациента;
адрес (място на регистрация и място на постоянно пребиваване);
професия;
диагноза при първото посещение;
информация за прехвърлените и съпътстващи заболявания;
информация за развитието на настоящето (което стана причина за първичното лечение) на заболяването.

Този раздел може да бъде допълнен с паспортни данни (серия, номер, дата и място на издаване) за лица над 14 години и данни за актове за раждане за лица под 14 години.

2) Втори раздел- данни от обективно изследване. Съдържа:

данни от външния преглед;
данни от прегледа на устната кухина и таблица за състоянието на зъбите, попълнена с официално приети съкращения (липсва - O, корен - R, кариес - C, пулпит - P, пародонтит - Pt, пълни - P, пародонт болест - А, подвижност - I, II, III (степен), корона - K, изкуствен зъб- И);
описание на ухапването;
описание на състоянието на устната лигавица, венците, алвеоларни процесии небето;
Рентгенови и лабораторни данни.

3) Трети раздел- обща част. Състои се от:

план за проучване;
план за лечение;
особености на лечението;
протоколи от консултации, консултации;
изискан език клинични диагнозии т.н.

Някои характеристики на медицинското досие

Материалът и видът на медицинската карта на денталния пациент нямат голямо значение. Може да се направи в клиника или по типографски метод и като правило е тетрадка във формат А5. Основното изискване е да е на хартиен носител и да има записи в одобрения от закона вид. Паспортната част се съставя от медицински регистратор, администратор на клиника или медицинска сестра.

Всички останали вписвания в медицинското досие се извършват само от лекар, четливо, без корекции (възможна е печатна (компютърна) версия на записа), като се използват само общоприети съкращения. Формулировки на диагнози, анатомични структури, имена на инструменти и лекарствапосочена изцяло, без съкращения, като се вземе предвид официално използваната терминология. Направеното вписване се потвърждава с подпис и личен печат на лекаря.

Освен документите в медицинското досие трябва да се въведе (залепи) следното:

резултати от анализа (ако има такива) - оригинали или копия;
извлечения от други лечебни заведения, в които е предоставена дентална помощ, особено ако предоставянето на дентална помощ в други институции е извършено, след като пациентът за първи път се е подал (започна да се наблюдава) в тази стоматологична клиника;
медицински доклади, експертни становища, получени консултации във връзка със заболяванията, за които пациентът се наблюдава в тази клиника;
медицински доклади, експертни заключения, консултации, получени във връзка с други заболявания, чието протичане може да повлияе на характеристиките на зъбно заболяване;
информация за провеждането на онкологични изследвания (въз основа на заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За мерките за подобряване на организацията на онкологичните грижи за населението на Руската федерация“ № 270 от 12.09.1997 г.);
информация за дозата излагане на радиацияполучена от пациента по време на Рентгенови изследвания(въз основа на заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За въвеждане на държавен статистически мониторинг на дозите на радиация на персонала и населението“ № 466 от 31 декември 1999 г.);
рентгенови снимки на зъбите и лицево-челюстната областпациент, извършван в тази стоматологична клиника.

Нека се спрем на последната точка по-подробно. От цялата доказателствена база, която се използва от страните при разглеждане в съда на искове на потребителите във връзка с качеството на предоставяните услуги, най-голяма стойностима точно рентгенови лъчи. Защо? Например, нека анализираме спорна ситуациякоето се случва най-често.

Пациентът лекува зъбите си в няколко клиники и си прави рентгенови снимки навсякъде след края на лечението. В същото време, разбира се, във всички клиники имаше определени документи, потвърждаващи факта на лечението (договори за предоставяне на услуги, вписвания в медицинската карта, разписки за плащане, чекове и др.). В една от клиниките по време на лечението в канала на зъба се отчупил инструмент. Пациентът обаче е подал иск не в клиниката, където е бил счупен инструментът, а в най-богатите от тези, където е бил лекуван.

В същото време е почти невъзможно да се докаже липсата на посочената в исковата молба вина на клиниката, ако клиниката не може да представи рентгенова снимка, направена след приключване на лечението. Ето защо клиниката е изключително заинтересована всички снимки, направени от пациента, да бъдат запазени при нея. Тук обаче възникват определени правни затруднения.

Факт е, че обикновено рентгеновата снимка е включена в ценовата листа от клиники като отделни видовеуслуги. И въз основа на Гражданския кодекс на Руската федерация и Закона „За защита на правата на потребителите“ пациентът има право да разглежда извършената рентгенова снимка като платена услуга, материалният израз (резултат) от която става Рентгенов. Съответно пациентът придобива пълното право да направи тази снимка за себе си.

Разбира се, тази ситуация изобщо не устройва клиниката. Поради това клиниката обикновено използва следното опции за излизане:

включи в Договора за предоставяне на зъболекарски услугиклауза, според която рентгеновите снимки, направени в клиниката, са неразделна част от медицинското досие на дентален пациент. В този случай всички снимки, направени в клиниката, остават нейна собственост въз основа на сключен договор с пациента.
на пациента се дава не самото изображение, а неговото изображение на хартия или друг носител - например копие от визиографа, или разпечатка на сканираното изображение.

Всичко по-горе обаче важи за медицинската карта на денталния пациент образец No 043/г. Ако денталната клиника използва своя собствена форма на медицинско досие, тогава по време на изпитването може да има сериозни проблеми... Факт е, че пациентът може да подаде молба клиниката да предостави доказателство за медицинското досие на денталния пациент установено със законпроба (формуляр No 043 / г).

В този случай предоставянето на медицинска карта с различна форма от денталната клиника може да се тълкува от съда като формално основание за признаване на тази форма за несъответстваща на изискванията на закона и на тази основа картата може да не да се приеме като писмено доказателство. И това ще ви позволи да игнорирате всички записи, направени в картата, и да дадете основание на пациента да обвини клиниката в неправилно водене на записи.

Тъй като тази форма на картата наистина е морално остаряла и не отразява напълно както промените в гражданското законодателство, така и новите стандарти за диагностика и лечение, нейната определена модернизация става неизбежна. Ето защо в стоматологията, като изход от тази ситуация, те използват лист за вмъкване към медицинската карта (информационен лист), като се вземат предвид специфичните характеристики на конкретна клиника. Много по-лошо е за денталната клиника, ако изобщо не се води медицинското досие на денталния пациент.

Често задавани въпроси -

Кой влиза в медицинския картон?
Паспортната част се попълва от регистратора, администратора или медицинската сестра, всички останали вписвания се правят само от лекаря.
Как се вписват медицинските досиета?
Четливо, като се използват само общоприети съкращения, без корекции, в ръкописна или печатна форма, заверени с подпис на лекаря и личен печат.
За какво е медицинска карта?
За разумна защита на интересите на денталната клиника, преди всичко, в съда.
Може ли стоматологията да издаде медицинска карта на пациент?
Формално да, всъщност – не.
Какви проблеми могат да възникнат при използването на грешни опции за карта?
Грешната версия на картата може да не бъде призната от съда като писмено доказателство, а липсата на изисквана от закона документация, която възниква в този случай, може да доведе до правни искове.
Има ли право пациентът да събира рентгенови снимки?
Да, поне копия на снимки на хартия или друг носител.
Как зъболекарите модернизират медицинските досиета?
Използвайте Медицинския лист - информационен лист.

Препоръки за студенти за попълване на медицинска карта на дентален пациент с дефекти на твърди зъбни тъкани

В ОТДЕЛЕНИЕ ПО ОРТОПЕДИЧНА СТОМАТОЛОГИЯ

Медицинско досие на дентален пациент

Основният документ за отчитане на работата на зъболекар от всякаква специалност е медицинската карта на пациента по дентална медицина форма 043-y, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 04.10.1980 г.

Медицинската карта (амбулаторна карта или медицинска история) е задължителен документ за амбулаторен преглед, който изпълнява следните функции:

е планът за задълбочен прегледтърпелив;
регистрира данните от анамнеза, клинични и параклинични методи на изследване на пациента, отразяващи състоянието на органите и тъканите на устната му кухина;
определя плана и етапите на лечение, промени в състоянието на пациента;
дава възможност за сравняване на резултатите от проучвания, проведени по различно време;
предоставя данни за научно изследване;
е правен документ, разглеждан в различни конфликтни ситуации, включително и в съдилищата.

Медицинско досие с одобрен формуляр се издава по правило по типографски начин. В момента клиниките практикуват използването на формализирана компютърна версия на амбулаторна карта, но с условието за задължително дублиране на хартия.

Медицинска карта (регистрационна форма 043-y) включва:

паспортна част, който се попълва в регистратурата при първото посещение на пациента в клиниката;
медицинско звено, който се попълва директно от лекаря и включва:

- анамнестична информация (оплаквания, медицинска история, прехвърлени и съпътстващи заболявания, анамнеза на живота, алергологична анамнеза);

- дентален статус (външен преглед, преглед на устната кухина);

- данни от допълнителни изследвания (например електродонтометрия, радиография);

- диагноза ( основна дентална медицина,отразяващи морфологични и функционални нарушениядентоалвеоларна система; съпътстващи зъбни; съпътстващи соматични);

- план за лечение, който включва, ако е необходимо, подготвителни дейности(санитарни и специални) и действителните методи на ортопедично лечение;

- дневник за лечение.

Написването на анамнеза на пациента в клиника по протетична дентална медицина трябва да се основава на последователно, достатъчно подробно, компетентно и точно попълване на всички колони на амбулаторната карта на денталния пациент, така че всеки, който я чете, да разбере съдържанието на записите.

Характеристики на писане на досиета на пациенти

с дефекти в твърдите тъкани на зъбите

^ ОБОСНОВКА НА ДИАГНОСТИКАТА
1. ИЗСЛЕДВАНЕ

В графиката "Жалби" медицинските досиета записват данни от думите на пациента. Естеството на оплакванията на пациента се определя в повечето случаи от принадлежността на зъб с патология на твърдите тъкани към определен функционална група:

при дефекти в твърдите тъкани на предната група зъби - проблеми от естетичен характер, причинени от вродени или придобити дефекти в повърхността и цвета на зъбните тъкани, промени във формата или позицията им в съзъбието, разрушаване или пълно отсъствие на венечна част и др.;
с разрушаване на короните на дъвкателната група на зъбите - нарушение на дъвкателната функция;
със значителни разрушения Голям бройзъби - промени във външния вид (промени в пропорциите на лицето), болка в темпорамандибуларната става;
в някои случаи - свръхчувствителностзъби (например с повишена абразия на твърди зъбни тъкани, с клиновидни дефекти).

Броя « Развитие на истинска болест " Посочва се времето на появата на първите признаци на заболяването, неговите причини, динамика на развитие, предишно лечение и резултатите от него.

Броя "Минали и съпътстващи заболявания" - въвеждат се данни за обща соматична патология: заболявания на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, ендокринна патология, пренесени инфекциозни заболявания и др. Изброените патологични състояния могат да повлияят на избора на материали за изработка на протези, на времето за започване на протезирането, на етапите на планираното лечение, на избора на анестетици при препариране на зъбите. Така че, за анестезия при пациенти с патология на сърдечно-съдовата система анестетикне трябва да съдържа адреналин.

Броя "Аллергична история" пациентът се пита дали е имало такива алергични реакциина лекарства, съоръжения домакински химикали, хранителни продуктии други, дали преди това е използвана анестезия и има ли усложнения след прилагането й.

За диагностика патологично състояниедентоалвеоларната система трябва да се изследва внимателно денталния статус на пациента следван от Подробно описаниего в медицинското досие.

В концепцията "Дентален статус" включва данни от външен преглед на пациента и преглед на устната му кухина.

Когато се описват резултатите от външния преглед, трябва да се обърне специално внимание на:

признаци на промяна в пропорциите - намаляване на височината на долната част на лицето, което може да се дължи на значително разрушаване на голям брой дъвкателни зъби, повишено износване на твърдите тъкани на зъбите;
естеството на движенията Долна челюст;
естеството на движенията на главите на темпорамандибуларните стави (което се определя чрез палпация).

Пример: ^ Лицето е симетрично, пропорционално. Отваряне на устата напълно. Движенията на долната челюст са свободни, равномерни.

Когато описвате резултатите от изследването на устната кухина на пациента, попълнете зъбна формула, която е двуцифрена система, в която се редуват (от дясно на ляво на горна челюсти отляво надясно - отдолу) се номерират квадрантите (сегментите) на челюстите и всеки зъб на челюстта. Зъбите са номерирани от средната линия. Първото число представлява квадранта (сегмента) на челюстта, второто представлява съответния зъб.

^ Пример:

P с R бр. Z P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P p K K

В зъбната формула, в съответствие с легендата, всички зъби са маркирани ( ^ Н- запечатани; С- с кариозни кухини, R -със значително или напълно разрушена коронкова част); степента на подвижност на зъбите ( 1, P, Sh, 1U), зъби с ортопедични конструкции ( ДА СЕ– изкуствени корони, бр.- щифтов зъб) и др.

Под зъбната формула се записват допълнителни данни за зъбите, които ще се възстановяват по ортопедични методи: степента на разрушаване на короналната част, наличието на пломби и тяхното състояние, промени в цвета и формата, позицията в зъбната редица и спрямо оклузална повърхност на зъбната редица, експозиция на шията, стабилност (или степен на подвижност), резултати от сондиране и перкусия. Състоянието е описано отделно. маргинална пародонта, по-специално промени в гингивалния ръб (възпаление, рецесия), наличието на гингивален джоб, неговата дълбочина, съотношението на екстра- и интраалвеоларните части на зъба.

пример:

16 - има пломба на дъвкателната повърхност, маргиналното прилягане е нарушено, шийката на зъба е оголена, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

14 - на медиална повърхносткариесната кухина не е големи размери, сондирането на кухини е безболезнено.

13 - налице е пълна липса на короналната част на зъба, коренът стърчи над нивото на венците с 0,5-1,0 мм, стените на корена са с достатъчна дебелина, плътни, без пигментация, коренът е стабилен, перкусията е безболезнена, крайната венеца е без признаци на възпаление, плътно покрива шийката на зъба.

11 - изкуствена металопластична корона, пластмасовата фасета е променена в цвета, отбелязва се хиперемия на ръба на венците.

21 - короналната част е с променен цвят, медиалният ъгъл на инцизалния ръб е разцепен, зъбът е стабилен, в зъбната дъга е, перкусията е безболезнена.

26, 27, 37, 36 - изкуствени изцяло метални корони в задоволително състояние, плътно покриващи шийките на зъбите, маргинални венци без признаци на възпаление.

31, 32, 41, 42 - зъбни отлагания, лека хиперемия на гингивалния ръб.

45 - на оклузалната повърхност пломбата е със задоволително качество, пределното прилягане на пломбата не е нарушено, перкусията е безболезнена.

46 - на оклузалната повърхност голям пълнеж, с променен цвят, при сондиране се установява нарушение на маргиналното прилягане, разцепване на медиалния езиков туберкул, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

В графиката "Хапя" запис на данни за естеството на връзката на зъбната редица в позиция централна оклузия, дълбочината на припокриване в предна секцияи разкритата деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица.

пример:Ортогнатична захапка. Короните на горните предни зъби припокриват долните с повече от 1/3. Нарушаване на повърхността на затваряне на зъбната редица поради удължаване на 46 зъб спрямо оклузалната повърхност с 1,5 mm (или с ¼ от височината на короната). Има хипертрофия на алвеоларния израстък в областта 46, оголение на шийката на зъба.

В колоната " Данни допълващи методиизследвания »Резултатите от рентгеновите изследвания се въвеждат с подробно описание на рентгеновите снимки на всеки подложен на ортопедично лечение зъб. При "четене" на рентгенови изображения състоянието на сянката на зъба се оценява и описва по следната схема:

състоянието на коронката - наличие на кариозна кухина, пломби, съотношението на дъното на кариозната кухина към кухината на зъба;
характеристика на зъбната кухина - наличие на сянка от пломбировъчен материал, инструменти, зъби;
състояние на корените: количество, форма, размер, контури;
характеристики на кореновите канали: ширина, посока, степен и качество на запълване;
оценка на пародонталната празнина: еднородност, ширина;
състоянието на компактната плоча на отвора: запазена, разрушена, изтънена, удебелена;
състоянието на периапикалните тъкани, анализ на патологичната сянка, определяне на нейната локализация, форма, размер и характер на контура;
оценка на околните тъкани: състояние на междузъбните прегради - височина, състояние на крайната пластина.

^ Пример:

При интраорални рентгенови снимки със задоволително качество:

16 - определя се промяната в позицията на зъба спрямо съседните (изпъкналост с 1,5 мм спрямо оклузалната повърхност), в коронната част на зъба - интензивна сянка на пълнежния материал, близо до кухината на зъба , пределната адхезия на пломбата е нарушена, атрофия на междузъбните прегради до 1/3 от дължината на корените

13 - липса на коронална част, в кореновия канал по цялата дължина на канала до кореновия връх има равномерна интензивна сянка на пълнежния материал. Пародонталната фисура не е разширена, няма изменения в периапикалните тъкани.

11 - в областта на короналната част се проектира интензивна сянка на металната рамка на изкуствената корона; в кореновия канал до ½ от дължината му може да се проследи интензивна сянка на щифт от метална тел. В апикалната трета на кореновия канал сянката на пълнежния материал не се открива. Равномерно разширяване на пародонталната празнина. В областта на върха на корена, фокусът на разреждане костна тъканс неясни контури под формата на "езици на пламъка".

21 - разцепване на медиалния ъгъл на инцизалния ръб на короналната част, в кореновия канал има интензивна сянка на пълнежния материал с дефекти на пълнежа. Няма промени в периапикалните тъкани.

46 - в областта на зъбната корона, сянката на пълнежния материал, близо до кухината на зъба, пределното прилягане на пломбата е нарушено, кореновите канали са без пломбиров материал. Няма промени в периапикалните тъкани.

32, 31, 41, 42 – патологията на твърдите тъкани не беше разкрита, междузъбните прегради бяха намалени до 1/3 от дължината на корена, беше отбелязано отсъствието на компактни крайни плочи, върховете имаха "зъбчат" вид.

Същата колона описва данните от електродонтодиагностика и други методи на изследване (например резултатите от томографията на темпорамандибуларните стави при пациенти с признаци на намаляваща захапка).

Въз основа на данните от клиничен прегледи се формулират резултатите от допълнителни методи на изследване диагноза ... Съответно, графиката "диагноза" в медицинския картон се попълва само след пълен преглед на пациента.

При поставяне на диагноза е необходимо да се подчертае:

основното заболяване на зъбната редица и усложнението на основното заболяване;
съпътстващи зъбни заболявания;
чести са съпътстващите заболявания.

Основната диагноза трябва да бъде подробна, описателна и последователна международна класификациянозологични форми на дентални заболявания на базата на МКБ –10 С.

При формулирането на основната диагноза, на първо място, се разграничават морфологичните промени в дентоалвеоларната система с указание на етиологичния фактор (напр. частичен дефект на коронната част на 46 зъб от кариозен произход).

В някои случаи основното заболяване (в дадения пример частичен дефект на коронната част на 46 зъб) може да бъде придружено от усложнения, по-специално под формата на деформации на оклузалната повърхност на зъбната редица (промяна в позицията на 16-ия зъб - 1 степен дентоалвеоларно удължаване P-a формив областта на 16 зъб),което също трябва да бъде отразено в диагнозата.

В дадения пример морфологична част от основната диагноза се формулира по следния начин:

„Пълен дефект на коронната част на 13 зъб с кариозен произход (IROPD повече от 0,8). Функционална и естетична недостатъчност на изкуствената корона на 12 зъб. Частичен дефектс промяна в цвета на твърдите тъкани на 21 зъба с травматичен произход Частичен дефект на короналната част на 46 зъб с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст - дентоалвеоларно удължаване 1 степен P-aобразува се в областта на 16 зъб".

Вторият компонент на основната диагноза е функционална част, характеризиращ дисфункция, движение на долната челюст. Например, "Естетична недостатъчност на съзъбието на горната челюст", « Функционална недостатъчност на съзъбието на долната челюст», "Блокиране на движенията на долната челюст."

В дадения пример пълната формулировка е основна диагноза както следва:

„Пълен дефект на коронната част на 13 зъб с кариозен произход (IROPD повече от 0,8). Функционална и естетична недостатъчност на изкуствената корона на 12 зъб. Частичен дефект с промяна в цвета на твърдите тъкани на 21 зъба с травматичен произход Частичен дефект на короналната част на 46 зъб с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст - - дентоалвеоларно удължаване на 1-ва степен Ра форма в областта на 16 зъб. Функционална и естетична недостатъчност на съзъбието, блокиране на движенията на долната челюст в предната оклузия.

V съпътстваща дентална диагноза всички идентифицирани дентална патология, които ще се лекуват от зъболекари, дентални хирурзи, ортодонти (например кариес, хроничен пародонтит, гингивит, пародонтит, заболявания на устната лигавица и др.).

Пример: « ^ Дълбоко резцово припокриване. Хроничен локализиран катарален гингивит в областта на зъби 11, 32, 31, 41, 42. Кариес на зъби 14, 47".

V съпътстваща соматична диагноза празнуван соматични заболяваниясърдечно-съдови, ендокринни, нервни системи, дихателните органи, стомашно-чревния тракт и др.

В зависимост от формулировката на диагнозата, a план за лечение , което освен същинското ортопедично лечение на дефект в твърдите зъбни тъкани може да включва предварителна подготовка на устната кухина за протезиране. Подготовката на устната кухина за ортопедично лечение включва са често срещани(санитация) и специалендейности (терапевтични, хирургични, ортопедични, ортодонтски).

Мерки за рехабилитация се извършват, ако съпътстващата дентална диагностика сочи наличие на зъби за лечение (кариес, хроничен пародонтит), заболявания на пародонталната тъкан (зъбна плака, гингивит, пародонтит в острия стадий), заболявания на устната лигавица и др.

Пример: „Пациентът се насочва към саниране на устната кухина преди протезиране: лечение на зъби 14, 17, отстраняване на зъбна плака, лечение на гингивит. Препоръчва се професионална устна хигиена."

Специална подготовка на зъбите се провежда по протезни показания и е необходимо за по-ефективно ортопедично лечение и изключваща възможността от усложнения след лечението.

Преди ортопедично лечение на дефекти в твърдите тъкани на зъбите, по-често от други, специален терапевтични мерки подготовка на зъбите, сред които трябва да се отбележи:

повторно запълване на коренови канали;
депулпация на зъби, планирани за ортопедична конструкция (например, ако е необходимо радикално препариране на зъбите с широка кухина, при накланяне или преместване на зъбите вертикално);
подготовка на коренови канали за щифтови структури (разпломване на коренови канали).

Крайната цел на ортопедичното лечение на дефекти на твърдите тъкани е възстановяване на:

анатомична форма на короната на зъба;
единството на съзъбието;
загубени функции и естетика.

В тази връзка в граф "план за лечение" трябва да се посочи дизайнът на протези, с помощта на които ще се реализира целта на ортопедичното лечение.

^ Пример:

„Да възстановим анатомичната форма на короналната част

зъб 16 – лята изцяло метална корона;

зъби 13, 11 - металокерамични корони върху отлети пънове

щифтове;

зъб 21 - металокерамична корона;

зъб 46 – лята изцяло метална корона върху отлята инкрустация на пънов щифт.

Ако е необходимо, специално обучениена зъба за протезиране, планираните дейности също трябва да бъдат подробно описани в графата "Лечебен план".

пример:

За да се елиминира деформацията на оклузалната повърхност на съзъбието на горната челюст, се препоръчва депулпиране на 16 зъб, последвано от шлифоването (скъсяването) и възстановяване на формата му с лята изцяло метална корона.
Възстановете анатомичната форма на коронката на 13-ти зъб с инлей от лят пънов щифт и металокерамична корона с предварителна подготовка на кореновия канал за инлей от лят пънов щифт (2/3 от дължината е незапечатана).
Възстановете анатомичната форма на коронната част на 11-ти зъб с отлята инкрустация на пънов щифт и металокерамична корона с предварителна ревизия, повторно запълване и подготовка на кореновия канал за отлят пънов щифтов инлей.
Възстановете анатомичната форма на короналната част на 21 зъб с металокерамична корона с предварително запълване на кореновия канал с помощта на стъклен влакна.
Възстановяване на анатомичната форма на коронката на 46 зъб с отлята инкрустация на пънов щифт и лята изцяло метална корона с предварителна депулпация на зъба и подготовка на канали за отлят пънов щифтов инлей.

Пациентът трябва да бъде информиран от лекаря за всичко възможни вариантизъбно протезиране и повечето най-добрият методлечение в тази клинична ситуация, планиране на лечението (включително необходимостта от подготовка на устната кухина за протезиране по ортопедични показания). В медицинската история трябва да се направи подходящ запис (за предпочитане от самия пациент и с неговия подпис) със следната формулировка: „ Запознат съм с вариантите за протезиране, съгласен съм с плана за протезиране (включително плана за подготовка за протезиране).“

В гл „Дневник »Описани са клинични етапиортопедично лечение, като се посочва датата на приемане на пациента и датата на следващото посещение. Даваме примери за пълнене "дневник" в зависимост от дизайна на протезата при ортопедичното лечение на дефекти в твърдите тъкани на зъбите.

дата	Дневник	Фамилия на лекуващия лекар
^ Ортопедично лечение с метална щампована корона
27.02.09	Препарация на 27 зъб за щампована метална корона. Вземане на работещ двуфазен отпечатък със силиконов отпечатък (напр. Speedx) и допълнителен отпечатък от долната челюст с алгинатен отпечатъчен материал (напр. Кромопан). Избирателна активност 03/01/09.	Подпис
01.03.09	Поставяне на щампована метална корона за 27 зъба. Без коментари. Избирателна активност 03/02/09	Подпис
02.03.09	Окончателно прилягане и фиксиране на металната щампована корона върху зъб 27 с фосфатен цимент (напр. Unite). Дават се препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с пластмасова корона
27.02.09	Препарация на 21 зъба за пластмасова корона. Вземане на работещ двуфазен отпечатък със силиконов отпечатък (напр. Speedx Кромопан) от долната челюст. Избор на цвят на пластмасата според цветовата скала на пластмаса Sinma (например цвят № 14). Избирателна активност 03/01/09	Подпис
01.03.09	Поставяне на пластмасова корона с корекция на оклузалните отношения и фиксирането й върху 21 зъба със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дават се препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с комбинирана металопластична корона по Белкин
27.02.09	Под инфилтрационна анестезия с 0,5 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин се препарира 11 зъб за щампована метална корона. Вземане на двуфазен отпечатък със силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedx) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатен отпечатъчен материал (напр. Кромопан) от долната челюст. Избирателна активност 03/01/09	Подпис
01.03.09	Поставяне на метална щампована корона за 11 зъба. Под инфилтрационна анестезия с 0,7 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин се извършва допълнителна препарация на инцизалния ръб на вестибуларната и проксималната повърхност на зъб 11. Получаване на отпечатък от пънчето на 11 зъб в корона, напълнена с восък. Получаване на еднофазен отпечатък от съзъбието на горната челюст със силиконов отпечатък, снабден с метална корона (напр. Speedx). Избор на цвета на пластмасовата облицовка според цветовата скала на пластмаса Sinma (например цвят № 14 + 19). Избирателна активност 03.03.09.	Подпис
03.03.09	Окончателното прилягане на металопластичната корона и нейното фиксиране върху 11-ия зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дават се препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с лята изцяло метална корона
27.02.09	Под проводникова анестезия 1,0 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин се приготвя 37 зъб за лята изцяло метална корона. Ретракция на венците чрез механохимичен метод с помощта на ретракционна нишка, импрегнирана с епинефрин. Получаване на работещ двуфазен отпечатък със силиконов отпечатък (напр. Speedx) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатен отпечатъчен материал (напр. Кромопан) от долната челюст. Избирателна активност 04.03.09.	Подпис
04.03.09	Проверка на качеството на лята изцяло метална корона, монтирането й към пънчето на 37 зъб с корекция на оклузалните отношения в централната, предната и латералната оклузия. Без коментари. Избирателна активност 06.03.09.	Подпис
06.03.09	Окончателно прилягане на лятата изцяло метална корона и нейното фиксиране върху 37 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи)... Дават се препоръки.	Подпис
^ Използване на ортопедично лечение металокерамична корона
27.02.09	Под инфилтрационна анестезия се приготвят 1,3 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин, 11, 21 зъби за металокерамични корони. Ретракция на венците с импрегнирани ретракционни корди. Получаване на работещ двуфазен отпечатък със силиконов отпечатък (напр. Speedx) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатен отпечатъчен материал (напр. Кромопан) от долната челюст. Поставяне и фиксиране на стандартни временни временни корони върху пъна на 11, 12 зъб с воден дентин. Избирателна активност 04.03.09.	Подпис
04.03.09	Поставяне на капачки от лят метал на носещи зъби 11, 21. Изборът на цвета на керамичното покритие според цветовата скала "Хромоскоп". Фиксиране на временни временни корони върху пъна на 11, 12 зъб с воден дентин. Избирателна активност 06.03.09.	Подпис
06.03.09	Проверка на дизайна и монтажа на металокерамични корони за 11, 21 зъби. Корекция на оклузалните отношения при централни, предни и странични оклузии. Без коментари. Фиксиране на временни временни корони върху пъна на 11, 12 зъб с воден дентин. Избирателна активност 07.03.09.
07.03.09	Окончателно напасване и фиксиране на металокерамични корони върху опорни зъби 11, 21 със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дават се препоръки.
^ Ортопедично лечение с помощта на изкуствена корона върху отлята вложка за щифт, изработена по директен метод
27.02.09	Препариране на пънчето на 13 зъб. Подготовка на коренов канал. Моделиране на инкрустация с восък Loveax... Временна пломба от воден дентин. Избирателна активност 04.03.09.	Подпис
04.03.09	Поставяне и фиксиране на отлятия пънов щифт в кореновия канал на 13-ти зъб с фосфатен цимент (напр. Unifasom). Избирателна активност 05.03.09.	Подпис
05.03.09	Допълнителна подготовка на пънчето на 13 зъб. Ретракция на гингивата с помощта на ретракционна връв, импрегнирана с епинефрин. Получаване на работещ двуфазен отпечатък със силиконов отпечатък (напр. Speedx) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатен отпечатъчен материал (напр. Кромопан) от долната челюст за изработка на металокерамична корона за 13 зъба. Монтаж и фиксиране на стандартна временна временна коронана пънчето на 13 зъб с воден дентин. Избирателна активност 09.03.09.	Подпис
09.03.09	Проверка на дизайна и монтиране на лятата метална капачка към пънчето на 13-ия зъб. Изборът на цвета на керамичното покритие според цветовата скала "Хромоскоп". Фиксиране на временната коронка върху пънчето на 13 зъб с воден дентин. Избирателна активност 12.03.09.
12.03.09	Проверка на дизайна и монтажа на металокерамичната корона за 13 зъба. Корекция на оклузалните отношения при централни, предни и странични оклузии. Без коментари. Фиксиране на временна временна корона върху пъна на 13 зъб с воден дентин. Избирателна активност 13.03.09.
13.03.09	Окончателно прилягане и фиксиране на металокерамичната корона върху пъна на 13 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дават се препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с помощта на изкуствена корона върху индиректно формован стълб на пъна
27.02.09	Подготовка на пънчето на 26 зъб. Подготовка на коренов канал. Инжектиране на коригиращ силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex) v коренови каналис помощта на филър за канали. Получаване на двуфазен отпечатък с отпечатъци от коренови канали със силиконови отпечатъчни материали Speedx.Временна пломба от воден дентин. Избирателна активност 04.03.09.	Подпис
04.03.09	Поставяне на сгъваема инкрустация на пънов щифт с плъзгащ щифт в кореновите канали на зъб 26, фиксирането му със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Избирателна активност 05.03.09.	Подпис
05.03.09	Допълнителна подготовка на пънчето на 26 зъб. Ретракция на гингивата с импрегнирана ретракционна връв. Вземане на работещ двуфазен отпечатък от горната челюст със силиконов отпечатък (напр. Speedx), спомагателни - с по-нисък алгинатен отпечатъчен материал (напр. Ортопринт) за изработка на лята изцяло метална корона върху пънче с 26 зъба. Избирателна активност 06.03.09.	Подпис
09.03.09	Проверка на конструкцията и напасването на лятата изцяло метална корона върху пънчето на 26 зъб. Корекция на оклузалните отношения. Без коментари. Избирателна активност 07.03.09.
11.03.09	Окончателно прилягане и циментиране на лятата изцяло метална корона върху изкуственото пънче на 26 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дават се препоръки.

Последният раздел от историята на денталния пациент "епикриза" попълва се по определена схема:

Пациент (пълно име) 27.02.2009 г се обърна към клиниката по ортопедична стоматология с оплаквания за _______________________________________.

Въз основа на данните от анкетата е поставена диагнозата: ________________________________________________________________.

Завършено ортопедично лечение ________________________________

____________________________________________________________

Възстановена е анатомичната форма на короните на зъбите, целостта на съзъбието на горната челюст, загубените функции и естетическата норма.

Медицинската история се попълва с подписа на лекаря и, за предпочитане, на началника на отделението.

Медицинско досие на дентален пациент
27 април 2002 г
Фамилия, име, отчество: Иванов Иван Иванович Пол съпруг. Адрес Москва. Възраст: 10.01.1966г
Телефони за връзка: 452-17-73 Професия: учител. Диагноза: 1 1 Среден кариес Оплаквания за наличие на кухина, поглъщане на храна, болка от температурни стимули (посочват промяна в цвета на зъба, естетичен дефект). Минали и съпътстващи заболявания: счита се за здрав или: съпътстваща соматична цитология ( хипертонична болест, алергични реакции, травма на главата, сърдечни заболявания, белодробни заболявания, хепатит, венерически заболявания

Изследване на устната кухина. Състояние на зъбите. Легенда: няма -
О, корен -?, Кариес - C, пулпит - P, периодонтит-пълен - P, пародонтит - A, подвижност - I, II, III (степен), коронка - K, иск. зъб - И



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

някои заболявания и предмети: остри състоянияв момента на контакт!
Развитие на истинско заболяване: отиде в клиниката, посочете: за съветс пело саниране на устната кухина, във връзка с появилата се кухина, във връзка с възникналия естетически дефект, болезнени усещания.
Данни от обективно изследване, външен преглед
Конфигурацията на линията не се променя или се променя поради подуване на меките тъкани в областта (посочете). Цветът на кожата над отока не е променен (променен). лесен за сгъване 1 не е сглобен). Лимфните възли не са палпируеми (lt; палпируеми). 1-3 увеличени до 0,5 см в диаметър, подвижна, меко еластична консистенция (плътна и неподвижна)
Зъбни отлагания, тяхната локализация и количество:
Захапете (и уточнете коя) ортогнатна
Състоянието на лигавицата на устната кухина, венците, алвеоларните израстъци и небцето: Бледо розово, умерено влажно или: хиперемирано (не синкаво) и едематозно в областта на всички зъби или група зъби. кървене pggt; и докосване.

Данни от рентгеновата лаборатория Дата (ден, месец, година).
На визиограмата 11 има дефект в короналната част 11, в областта на медиалния ъгъл. Съотношението на кариозната кухина към кухината на зъба, състоянието на пародонталната празнина; остеопороза или остеопороза на костната тъкан около причинителя, наличие на участъци от костна тъкан, близки по плътност до тъканите на зъба, наличие на кухини или други образувания в изследваната част.
Уважаеми пациентки!
Лечението при зъболекар може да бъде засегнато често срещани заболявания, затова Ви молим да попълните внимателно този формуляр.
Гарантираме, че информацията, която сте посочили във въпросника, ще бъде използвана само за избор на лечение, като се вземе предвид вашето здраве и няма да бъде достъпна за неоторизирани лица.
"* - ВЪПРОСНИК (попълва се от пациента)
Съобщавам следното за здравословното си състояние:
Последно посещение при зъболекаря
(посочете месец и година.)
Не точно

Алергии (лекарствени, хранителни, други)

Симптоми
Как спира атаката?

Кръвна група - Rh фактор
Страдате ли от заболявания:

сърце (ангина пекторис, сърцебиене, задух)
бъбрек
черен дроб
стомашно-чревния тракт
бели дробове (бронхиална астма)

страдате ли:

повишена кръвно налягане
ниско кръвно налягане

Имате ли гърчове, припадък, виене на свят
Продължително кървене след порязвания
Диабет
Бременност
Приети лекарства (посочете)
Имали ли сте нараняване на главата
Отложен хепатит
СПИН, венерически заболявания
Повтарящи се устни язви, херпес
Бруксизъм (нощно скърцане със зъби)
Болести максиларни синуси
употребявате ли наркотици
пушиш ли

19.
Искрено отговорих на всички точки от въпросника, бих искал допълнително да ви информирам за състоянието на моето здраве следното:
Знам, че само при задължителни профилактични прегледи (веднъж на 6 месеца) е възможно да се разчита на резултатите от лечението и протезирането за определен период.
Знам, че в случай на прием наркотиципреди началото на назначаването на зъболекаря, трябва да информира лекаря за това.
"" 200_ години Подпис на пациента
ДОГОВОР за зъболекарски услуги №
Вариант А. Споразумение за проучване
"" 200_ гр.
Ние, долуподписаните, споменахме в
по-нататък ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ, лице генерален директор
действайки въз основа на Хартата,
лиценз № от "_" 200_г. за предоставяне на медицински услуги
Постановления на правителството на Руската федерация от 13 януари 1996 г. No27 с един
партии, и

Изпълнителят се задължава да инструктира лекар.

(Пълното име на лекаря)

Провеждане на интервю и преглед на КЛИЕНТА в уговореното с КЛИЕНТА време за установяване на предварителна диагноза, обхвата на необходимото лечение и изчерпателно информиране на КЛИЕНТА за резултатите от прегледа, отразяващи предварителната диагноза и плана за лечение в амбулаторията карта на КЛИЕНТА. До амбула
На картата КЛИЕНТЪТ прави писмена бележка за запознаване с предварителната диагноза, плана за лечение и възможните усложнения.
КЛИЕНТЪТ се задължава да заплати цената на действията, предвидени в т. 1.1 от този Договор по цените на ценоразписа, с които КЛИЕНТЪТ се е запознал предварително.
КЛИЕНТЪТ се съгласява, че по време на предварителния преглед може да се наложи извършване на допълнителни (специални

социализирани) методи на изследване, чрез извършване на рентгенови и други необходими диагностични дейности, които се извършват от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ срещу заплащане. Ако ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ не разполага с необходимите технически възможности, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ си запазва правото да изпрати КЛИЕНТА до друга специализирана медицинска организация.

Вариант Б. Споразумение за лечение
"" 200 гр.
Ние, долуподписаните,
наричан по-долу ИЗПЪЛНИТЕЛ, представляван от генералния директор, и.д
въз основа на Хартата, лиценз № от "" 200 на око
познаване на медицинските услуги и Постановление на правителството на Руската федерация от 13 януари 1996 г. № 27, от една страна, и,
наричан по-долу КЛИЕНТЪТ, от друга страна, са сключили това споразумение, както следва:

ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължава:

В съответствие с предварителния план за диагностика и лечение, вписан в амбулаторната карта на КЛИЕНТА (клауза 1.1 от договора № / Aot 200_)
Лекар,

(Пълното име на лекаря)
който е длъжен да осигури най-качествените и безболезнени методи на лечение в съответствие с медицински показания, с използване на болкоуспокояващи при необходимост.

При непредвидено отсъствие на лекуващия лекар в деня, определен за лечението, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ има право да назначи друг лекар за провеждане на лечението.

КЛИЕНТЪТ се задължава:

спазвайте всички инструкции на лекуващия лекар и медицинския персонал.
Да бъде на лечение в определеното време, съгласувано с лекаря.
Спазвайте устната хигиена и посещавайте планови медицински прегледи.
Заплащане на медицински услуги по цените на ценоразписа, с които КЛИЕНТЪТ се е запознал преди сключването на този договор.

КЛИЕНТЪТ се съгласява с това специални видовелечението ще се извършва от съответните специалисти на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ.
ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ носи отговорност при неизпълнение или некачествено изпълнение на задълженията си по негова вина.
В случай на несъгласие между ИЗПЪЛНИТЕЛЯ и КЛИЕНТА относно качеството на предоставяните услуги, спорът между страните се разглежда от главния лекар (заместник-главен лекар) на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ. В случай на неотстраняване на разногласия, споровете се разглеждат от експертни комисии и (или) експерти на териториалните организации на Стоматологичната асоциация (всеруски) по предписания начин.
При други условия за всички видове дентални услуги, с изключение на пародонтологията, има гаранция 36 месеца, при условие, че КЛИЕНТЪТ се явява редовно на рутинен преглед от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ поне веднъж на 6 месеца.

КЛИЕНТ ИЗПЪЛНИТЕЛ
(име на пациента)

ПОДДРЪЖКА НА ПРИМЕРНА КАРТА

В амбулаторната карта не се допускат съкращения;
При откриване на пломба се посочва на коя повърхност на зъба се намира ^;
Когато се образува кухина, се обозначава нейният Черен клас.

Среден кариес
Оплаквания: краткотрайна болка от студено, сладко, кухина. Посочете формулата на зъба.
Обективно: на (име) повърхност, (формула на зъба) - кариозна кухина средна дълбочинанаправен с омекотен, пигментиран дентин. Сондирането е болезнено по границата на емайл-дентин. Краткотрайна болка от температурни дразнители. Перкусията е отрицателна.
Лечение: При апликационна анестезия, лекарството, концентрация, доза и инфилтрационна (проводникова) анестезия, лекарството, концентрацията на адреналин и дозата, кухината се формира според класа (посочете), дъното е светло, плътно. Кухината е медицински обработена (посочете какво). На повърхността (име) описание на извършените манипулации - пълнене, възстановяване и др., с наименование на материала и индикация за цвета. Шлайфане, полиране.
Дълбок кариес
Оплаквания: наличие на кариозна кухина, поглъщане на храна, краткотрайна болка от температурни дразнители в (посочете формулата на зъба).
Обективно: на (име) повърхност (посочете формулата на зъба) - дълбока кариозна кухина, изпълнена с размекнат дентин. Сондирането е леко болезнено по дъното на кариозната кухина и по границата на емайл-дентин. Бързо преминаваща реакция на температурни стимули. Перкусията е отрицателна.
Лечение: При апликационна анестезия се образуват медикамента, концентрация, доза и инфилтрационна (проводникова) анестезия, наименование, концентрация на епинефрин и доза и се третират медицински (посочете какво) кухината според (посочете) клас. Дъното е светло
(леко пигментиран), плътен. Медицинска подложка (име). Изолационно уплътнение (име). На повърхността (име) са описани всички извършени манипулации - пълнеж, реставрация, инкрустация и др., с наименование на материала и посочване на цвета. Шлайфане, полиране.
Пациентът се предупреждава за възможността от болка и необходимостта от денервиране на зъба. ,
Подпис на пациента

Рентгенов анализ

Оценка на короналната част на зъба (форма, контури, наличие на кариозни кухини, връзката им с кухината на зъба);
Зъбна кухина (наличие, отсъствие, форма, размер, структура, наличие на перфорации);
Корен на зъб (брой, размер, форма, контури; фрактура, перфорация, степен на образуване и резорбция);
Коренов канал (наличие, отсъствие, ширина, заличаване, кривина, при наличие на пълнежен материал - степента на запълване, чужди тела);
Пародонтално състояние (разширяване на пародонталната празнина, загуба на костна маса); е
Костна тъкан на алвеоларните израстъци на челюстите (разрушаване, остеопороза, остеосклероза);
Кортикална плоча(спасен, унищожен);
Интералвеоларни прегради (естеството на контурите, структурата, промените в хребетите).

Медицинското досие на дентален пациент е документ, използван за идентифициране на пациент. Медицинската карта описва особеностите на състоянието и промените в здравословното му състояние.

Всички медицински досиета се попълват от лекар и се потвърждават с данни от инструментални, лабораторни и апаратни изследвания. Освен това всички характеристики и етапи на лечение са отразени в медицинския картон.

За всеки дентален пациент се съставят няколко документа, които включват информирано доброволно съгласие за зъболечение, съгласие за обработване на лични данни и медицинско досие на дентален пациент.

Разказаха ни за правилата за регистрацията им в денталната клиника "РаТиКа" (Екатеринбург).

Медицинско досие на дентален пациент

Още на 4 октомври 1980 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 е одобрен формуляр 043 / y, който е предназначен специално за водене на записи на пациенти по дентална медицина.

Зъболекарите бяха длъжни стриктно да се придържат към тази форма, но още през 1988 г. горната заповед беше отменена. Оттогава не е издаден закон, който да нарежда на зъболекарите да използват специфична форма на медицинско досие. Въпреки това, на 30 ноември 2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация издаде писмо, в което препоръчва на лекарите да използват старите формуляри, за да водят записи на своята дейност (за зъболекари - 043 / y).

Действащото законодателство препоръчва (но не задължава) използването на формуляр 043/y за медицински досиета на дентални пациенти. Най-удобно е обаче да се води досиета на пациентите в съответните програми за управление на стоматологията.

Повечето клиники използват този формуляр, но често леко го преобразуват в по-удобен формат, например вместо A5, печатат във формат A4 или правят други малки промени.

Медицинската карта на денталния пациент се попълва при първото посещение на стоматологична клиника. Личните данни (име, пол, възраст и др.) се попълват от администратор на медицинска сестра или зъболекар, а останалата част от картата се попълва изключително от лекуващия лекар.

Правила за издаване на медицинска карта за дентален пациент от лекар

Картата съдържа данни за диагнозата и оплакванията на пациента.
Диагнозата се вписва в картата след прегледа.
Възможно е да се изясни диагнозата или да се промени напълно. При извършване на поправки трябва да се посочи датата.
Важно е да се отбележи наличието на съпътстващи заболявания на пациента или такива значими за стоматологичните процедури, заболявания, които той вече е претърпял.
Необходимо е да се опише как се развива текущото заболяване, да се включат данни, получени в хода на обективно изследване, информация за оклузията, състоянието на лигавицата, устната кухина, венците, алвеоларните процеси, небцето.
рентгенови лъчи, лабораторни изследваниятрябва да бъде и в картата на денталния пациент.

Всеки от тях трябва да запише етапите си на лечение на отделна вложка и след това да ги постави на картата.

Правила за съхранение на медицински досиета

Медицинската карта трябва да се съхранява по всяко време, не се издава на пациента у дома. Но ние препоръчваме да дадете на пациента специален формуляр със себе си, който посочва датата на следващото посещение. Тя може да бъде разработена и пусната самостоятелно или можете да използвате такава, предлагана от партньорски компании като производител на паста за зъби.
Считана за правен документ, картата трябва да се съхранява 5 години от деня, в който пациентът за последно е посетил стоматологията и е направен съответният запис в картата. След това документът се прехвърля в архива.
Съдържанието на медицинските досиета не трябва да е без нарушения на поверителността и незаконен достъп, така че е най-добре да ги държите под ключ.

Информирано доброволно съгласие за стоматологично лечение

Стоматологичните услуги принадлежат към „Списък определени видове медицински интервенции, на което гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организацияза получаване на първична здравна помощ", която беше одобрена на 23 април 2012 г. в Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация. С подписването на този документ пациентът свидетелства, че се лекува доброволно в стоматологията, подробно му е разяснена необходимостта от определени процедури, чийто план е предписан в медицинската му карта. Клиентът свидетелства за разбиране възможни резултати, съществуващи рискове и алтернативни лечения. Той е наясно с възможните съпътстващи ефекти от планираното лечение (болка, дискомфорт, подуване на лицето, чувствителност към студ/горещина и др.). Пациентът също така потвърждава разбирането си, че планът за лечение може да се промени в процеса.

Документът може да бъде подписан от самия пациент или от доверено лице (ако има документ, който потвърждава правото да представлява неговите интереси).

Съгласие за обработка на лични данни

Този документ дава на организацията право да обработва личните данни на пациента (име, дата на раждане, вид документ за самоличност и т.н.) в съответствие със съществуващото законодателство. Ако пациентът е непълнолетен, тогава съгласието за обработка на лични данни се подписва от родителите или законните представители.

Всички предоставени материали стоматологична клиника"РаТиКа" (Екатеринбург). Текст: Елизабет Гертнер

Код на формуляра по OKUD ___________

Организационен код според OKPO ______

Медицински досиета

Образец No 043 /г

Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР

04.10.80 г., бр.1030

Име на институция

МЕДИЦИНСКА КАРТА

дентален пациент

№ _____________ 19 ... ____________

Пълно име ________________________________________________________

Пол (M., J.) ______________________ Възраст ___________________________________

Адресът _________________________________________________________________________

Професия _____________________________________________________________________

Диагноза _______________________________________________________________________________

Оплаквания _______________________________________________________________________________

Минали и съпътстващи заболявания _____________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие на настоящото заболяване ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

За типография!

при изготвяне на документ

формат А5

П. 2 фунта No 043 / г

Данни от обективно изследване, външен преглед ______________________________

_______________________________________________________________________________

Изследване на устната кухина. Състояние на зъбите

Легенда: няма -

0, корен - R, кариес - C,

Пулпит - P, пародонтит - Pt,

запечатан - P,

Пародонтоза - А, подвижност - I, II

III (степен), корона - К,

изкуство. зъб - И

_______________________________________________________________________________

Хапя ________________________________________________________________________

Състоянието на лигавицата на устната кухина, венците, алвеоларните израстъци и небцето

_______________________________________________________________________________

Рентгенови и лабораторни данни _______________________________

_______________________________________________________________________________

П. 3 фунта No 043 / г

дата		Фамилия на лекуващия лекар

Резултати от лечението (епикриза) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструкции ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лекуващ лекар _______________ Началник на отделение _____________________

П. 4 фунта No 043 / г

Лечение _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Анамнеза, статус, диагноза и лечение за лечение на повтарящи се заболявания	Фамилия на лекуващия лекар

П. 5 фунта No 043 / г

План за проучване	План за лечение	Консултации

и т.н. до края на страницата

ВАРИАНТИ ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ИСТОРИЯТА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО НА ПАЦИЕНТИТЕ, ЧИТО СЕ ПОКАЗВА ЕКСТРАКЦИЯТА НА ЗЪБ И ДРУГИ ОРТОПЕДИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ

Обостряне на хроничен пародонтит

Пример 1.

Местни промени. При външния преглед няма промяна. Подчелюстна Лимфните възлилеко увеличена вляво, безболезнена при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: под пълнежа цветът е променен, перкусията му е болезнена. В областта на върховете на корените 27 се определя лек оток на лигавицата на венците от вестибуларната страна, палпацията на тази област е леко болезнена. На рентгенограма 27 палатинният корен е запълнен до върха, букалните корени са 1/2 от дължината им. На върха на предния букален корен има разреждане на костната тъкан с неясни контури.

Диагноза: "обостряне на хроничен пародонтит на 27 зъб."

а) Под туберална и палатална анестезия се отстраняват 2% разтвор на новокаин -5 mm или 1% разтвор на тримекан - 5 mm плюс 0,1% епинефрин хидрохлорид - 2 капки (или без него) (посочете зъба), кюретаж на дупката; дупката е изпълнена с кръвен съсирек.

б) При инфилтрационна и палатална анестезия (анестетици, вижте записа по-горе, посочете наличието на адреналин), ( 8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж на дупката; дупката е изпълнена с кръвен съсирек.

в) При инфилтрационна и палатална анестезия (анестетици, вижте записа по-горе, посочете наличието на адреналин), ( 5 4 | 4 5 ). Кюретаж (ямки), кладенче (ямки), напълнено с кръвен съсирек (и).

г) При инфраорбитална и палатинална анестезия (анестетици, виж по-горе, показват наличието на адреналин) отстранени (5 4 | 4 5).

д) При инфилтрация и инцизална анестезия (анестетици, виж по-горе, показват наличието на адреналин) отстранени 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж на дупката, тя се компресира и се запълва с кръвен съсирек.

е) При инфраорбитална и инцизална анестезия (анестетиците, вижте по-горе, показват наличието на адреналин) ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж на дупката, тя се компресира и се запълва с кръвен съсирек.

Остър гноен пародонтит

Пример 2.

Оплаквания от болка в областта 32, излъчваща към ухото, болка при ухапване на 32, усещане за "израснал" зъб. Общото състояние е задоволително; прекарани заболявания: пневмония, детски инфекции.

История на заболяването. Преди около година болката се появи за първи път на 32, особено през нощта. Пациентът не е отишъл на лекар; постепенно болката утихна. Преди около 32 дни болките се появиха отново; отиде на лекар.

Местни промени. При външния преглед няма промени. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина 32 - има дълбока кариозна кухина, комуникираща със зъбната кухина, подвижна, перкусията е болезнена. Лигавицата на венците в областта на 32 е леко хиперемирана, едематозна. Няма промени на рентгеновата снимка 32.

Диагноза: „остра гноен пародонтит 32".

а) Под долночелюстна и инфилтрационна анестезия (анестетици, виж по-горе, посочват наличието на адреналин) е извършена екстракция (посочете зъба) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; кюретаж на дупките, те се компресират и се пълнят с кръвни съсиреци.

б) При торузална анестезия (анестетици, вижте по-горе, показват наличието на адреналин), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 бяха отстранени.

Кюретаж на дупката, тя се компресира и се запълва с кръвен съсирек.

в) При двустранна мандибуларна анестезия (упойки, вижте по-горе) бяха отстранени 42, 41, 31, 32. Кюретаж на гнездото, компресиран е и запълнен с кръвен съсирек.

г) Под инфилтрационна анестезия(анестетици, вижте по-горе, показват наличието на адреналин) отстранени 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж на дупката, тя се компресира и се запълва с кръвен съсирек.

Остър гноен периостит

Пример 3.

Оплаквания от подуване на бузата вдясно, болка в тази област, повишена температура.

Отложени и съпътстващи заболявания: язва на дванадесетопръстника, колит.

История на заболяването. Преди пет дни имаше болка 3 |; два дни по-късно се появи оток в областта на венците, а след това и в букална област... Пациентът не отиде при лекаря, постави нагревателна подложка върху бузата си, направи топли интраорални содови вани, взе аналгезия, но болката нарасна, подуването се увеличи и пациентът се обърна към лекар.

Местни промени. При външен преглед се установява нарушение на конфигурацията на лицето поради подуване в букалната и инфраорбиталната област вдясно. Кожата над нея не е с променен цвят, безболезнено се нагъва. Подчелюстните лимфни възли вдясно са увеличени, втвърдени, леко болезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 3 | - короната е разрушена, перкусията й е умерено болезнена, подвижността е II - III степен. Гной се отделя от под гингивалния ръб. Преходна гънка в областта 4 3 2| набъбва значително, болезнено при палпация, определя се флуктуация.

Диагноза: „остър гноен периостит на горна челюст вдясно в областта 4 3 2| »

Пример 4.

Оплаквания от подуване Долна устнаи брадичката се простира до горна секциядолна част; остри болки в предната част на долната челюст, обща слабост, липса на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

История на заболяването. След хипотермия преди седмица се появи спонтанна болка при лекуваните преди това 41, болка при ухапване. На третия ден от началото на заболяването болката в зъба намалява значително, но се появява оток на меките тъкани на долната устна, който постепенно се увеличава. Пациентът не е подложен на лечение, той се обърна към клиниката на 4-ия ден от заболяването.

Отложени и съпътстващи заболявания: грип, тонзилит, непоносимост към пеницилин.

Местни промени. При външен преглед се определя подуване на долната устна и брадичката, мека тъканцветът му не се променя, събират се свободно в гънка. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, леко болезнени при палпация. Отварянето на устата не е трудно. В устната кухина: преходната гънка в зоната 42, 41, 31, 32, 33 е загладена, лигавицата й е отоци и хиперемирана. При палпация се определя болезнена инфилтрация в тази област и положителен симптом на флуктуация. Корона 41 е частично разрушена, перкусията е леко болезнена, подвижността е I степен. Перкусия 42, 41, 31, 32, 33 е безболезнена.

Диагноза: "остър гноен периостит на долната челюст в областта 42, 41, 31, 32".

Записване на ортопедична интервенция при остър гноен периостит на челюстите
При инфилтрационна (или проводникова, в този случай уточнете коя) анестезия (анестетик, виж по-горе, показва наличието на адреналин), се прави разрез по преходната гънка в областта 43,42,41.

(посочете формулата на зъбите) с дължина 3 см (2 см) до костта. Получен гной. Раната беше дренирана с гумена лента. Присвоено (посочете лекарствапредписани на пациента, тяхната дозировка).

Пациентът е инвалид от _______ до _________, изд отпуск по болестНе. ______. Външен вид ______ за обличане.