Информирано доброволно съгласие за видове медицински интервенции. Информирано доброволно съгласие на пациента за медицинска намеса

От гледна точка на закона, информираното доброволно съгласие за интервенция е официалното основание за манипулациите, предвидени за медицински програмипублични и частни институции.

Статията по-долу съдържа информация кога точно е необходимо да се напише такъв документ, как правилно да се състави, както и как персоналът на медицинска организация ще бъде наказан за започване на помощ без официално разрешение, подписано от „болните“.

Характеристики на DIS

Информираното доброволно съгласие за медицинска намеса е унифицирана, частично попълнена форма, която изисква заверка от самия пациент или неговия настойник (в случай на започване на лечение на лице под 18 години, юридическо недееспособен гражданин).

При контакт с медицинска организация те предлагат да попълнят доброволно информирано съгласиеза медицинска намеса.

Според закона той трябва да бъде предоставен за преглед, попълване и подпис непосредствено преди медицински процедури.

Въпросното съгласие е необходимо да се попълни не само за еднократно предоставяне на медицинска помощ на лице при първоначалното или последващо приемане в стените лечебно заведение, но и в момента, когато здравните работници стартират карта в бюджетна клиника, частна медицински център, училище или предучилищна институция.

Във всички случаи на пациента трябва да се обясни целта, процедурата и потенциалните последици от предложеното медицински манипулации.

Традиционно писането на DIS включва следните видовепомощ от медицинския персонал:

превантивни оценки на здравословното състояние на пациента от високоспециализирани специалисти;
рутинна ваксинация;
преминаване на комплексни медицински комисии;
провеждане на ултразвук, магнитен резонанс и компютърни изследвания;
първа помощ от медицински персонал при всякакви обстоятелства (натъртване, фрактура, начало трудова дейности т.н.).

Кога се изисква документ?

Информирано съгласие за интервенция е необходимо при започване на такава медицинско обслужване, което представлява набор от мерки, включително:

преглед и разпит на пациента с цел събиране на оплаквания и описване на историята на текущото заболяване;
измерване на параметрите на тялото на пациента в текущия момент;
измерване на телесната температура, както и нивото кръвно налягане;
оценка на зрителната острота и слуха на пациента;
дефиниция на състоянието нервна система;
събиране на анализи, биоматериал и други подобни манипулации за диагностика на заболявания;
електрокардиограма;
електроенцефалография;
рентгенови изследвания;
компютърна томография (КТ);
Магнитен резонанс;
масажни процедури;
физиотерапия;
използвайте лекарства, в съответствие с предписанията на лекуващия лекар.

В съответствие със закона всяко действие на лекарите, насочено към най-малката промяна в психическото или физическо състояние„болни“, във всеки случай, те изискват разрешение от самия пациент или от неговите дееспособни роднини.

Правила за подаване на документ

Информираното доброволно съгласие за медицинска интервенция се съставя и удостоверява от пълнолетно лице или негов дееспособен роднина (при писмено разрешение в предучилищна и училищна институция и т.н.).

За изрядна документация е необходимо да се спазва установеното алгоритъмът за даване на разрешение за започване на интервенция от медицинския персонал:

Прочетете внимателно информацията, предоставена от здравни специалисти за конкретни услуги, изисквани от пациента в този случай: цел на предприетите мерки; начини за тяхното изпълнение; очакван резултат; възможни усложнения поради непредсказуемостта на реакцията човешкото тялона външна намеса.
Разгледайте формата на документа, в по-голямата част от случаите, предоставен вече в печатен вид от администраторите на лечебното заведение или от самите лекари.
Изяснете точките, които останаха неясни след "брифинга".
Ако е възможно, вземете формуляра за съгласие вкъщи и го проучете в удобна среда.
Лично въведете списък с манипулации, разрешени на медицинския персонал да се обърне към самия пациент или неговото отделение, чиито интереси той представлява.
Заверете документа с личен подпис, като посочите датата и декодирането (фамилия, собствено име, отчество).

Освен това в изготвяната документация е препоръчително да се уверите, че е посочена информацията (ако не е налична, добавете я сами) относно:

място на регистрация или действително местоживеене;
дата на раждане;
паспорт;
Име на служителя, който е взел съгласието от пациента;
лица, на които при необходимост е позволено да бъдат информирани за текущия етап на възстановяване на пациента;
информация за болницата (за планирана хоспитализация).

Също така, DIS трябва да съдържа личния подпис на приетото заявление на служителя и печата на институцията, в която пациентът е предоставил този документ.

Отговорност за не-DIS медицинска интервенция

Отговорността за предоставяне на медицинска интервенция без съгласието на пациента в условията на държавните бюджетни институции включва привличането на ръководството и самия лекар към административно наказание под формата на глоба или временно спиране на професионалната дейност.

В ситуация, в която това, което се случи в стените на частна организация, в допълнение към горните последици, платена институцияще бъде принуден да носи отговорност съгласно член 14.8 от Кодекса на Руската федерация за административните нарушения.

В случай на увреждане на човешкото здраве в резултат на медицински дейности, които не са включени в списъка, разрешен от самия пациент или неговия настойник, медицинският персонал ще бъде принуден да компенсира изцяло физическите щети в размера, изискван от пострадалия. себе си. В такива ситуации доказването на вината на медицинския персонал за случилото се не е подходящо.

Допуска се свободна форма

Информираното доброволно съгласие за медицинска намеса при редица обстоятелства е приемливо за компилиране в произволен вариант. В зависимост от обстоятелствата, не желаейки да попълва унифициран формуляр на документа, пациентът или неговият родител (настойник) може самостоятелно да отпечата или напише на ръка разрешение за определени медицински процедури.

Въпреки това, дори при категоричен отказ да се използва стандартният формуляр за кандидатстване, получената документация трябва стриктно да спазват изискванията на законодателството, свързани с писането на DIS.

Образец за попълване на формуляра

Образец на формуляра DIS, който трябва да се попълни в бюджетни и платени лечебни заведения, както и от родители в училище и детска градина:

С подписването на този формуляр пълнолетен гражданинВсички полета трябва да съдържат лична информация.

В случай на попълване на съгласието на родителя (настойника) трябва да се спазват следните правила:

три колони на формуляра, разположени в горната част на формуляра, се попълват от упълномощено лице;
подчертава се опцията „да получа първична здравна помощ от лице, чийто законен представител съм“;
в колоната под посочената информация за лечебното заведение се посочват данните на непълнолетното лице (фамилия, собствено име, бащина и дата на раждане);
в следващата свободна зона се отделя място за подпис на настойника;
в колона „Дата на издаване“ посочва датата на подписване на настоящото съгласие.

Съгласие с определени видове медицински процедури

С оглед на някои особености на отделна поредица от манипулации от страна на медицинския персонал, разрешение за тях се издава всеки път непосредствено преди извършването им.

Те най-често включват:

В този случай е наложително преди самата интервенция да се уверите, че лекарят е дал достатъчно подробен брифинг за потенциалните опасности и странични ефектипровежданите процедури.

Също толкова важно е пълното наименование на вида помощ от медицинския персонал, за който е подписано разрешението (като опция, при имунизация срещу морбили, рубеола и паротит под формата на документ, и трите компонента на ваксината трябва да бъдат предписани без съкращения и съкращения).

Допълнителна информация във формуляра

Посочването на информация на трети страни в стандартната форма на въпросния документ не е предоставено. Въпреки това, в случай на подходящи обстоятелства, лекуващият лекар може да създаде отделно поле, за да посочи бележките, свързани с получаването на това съгласие, или характеристиките на потенциално предоставената помощ на човешкото тяло.

Струва си да се подчертае отделно, че законът не забранява въвеждането на бележки на трети страни в унифицираната форма на DIS.

Възраст, на която детето отговаря на условията за самоподписване

Самият гражданин на възраст над 15 години или преждевременно признат за дееспособен има право да издаде доброволно разрешение за по-голямата част от видовете помощ от медицинския персонал. Има обаче и редица изключения, които изискват пълнолетие на лицето да подпише унифициран формуляр.

Тези уникални обстоятелства включват:

дарение във всяка негова проява;
проверка на състоянието, провокирано от подозрение за алкохолна или наркотична интоксикация;
оказване на наркологична помощ на наркозависими (целесъобразността от оказване на помощ на наркозависими, която е от ненаркотичен характер, е позволено да се определя за деца от 16-годишна възраст).

Срок на валидност на документа

Срокът на валидност на документа от въпросния вид е неограничен. В повечето случаи съгласието се попълва при първоначалното посещение в лечебно заведение и се счита за валидно през цялото време на наблюдение на лице от медицински персонал в неговите стени. Това обаче не означава, че пациентът няма възможност впоследствие да промени решението си и да оттегли даденото преди това съгласие.

За да промените списъка с разрешени медицински манипулации, трябва да попълните съответния стандартен формуляр или сами да съставите заявление, адресирано до администрацията на медицинската организация. В същото време гражданинът не е длъжен да посочва причините за подобни действия.

Действия в случай на отказ от лечение

Отказът за предоставяне на помощ от медицински персонал, както и разрешението за това, изисква от пациента да попълни документация, използвайки унифицирана форма на лечебно заведение или да я напише под каквато и да е форма. Заявлението трябва да се изпрати до администрацията на институцията, като се спазват всички препоръки на законодателството, свързани с изготвянето на такава документация.

В такъв случай здравният работник следва ясно да обясни на гражданина възможните негативни последици от отказа му от предлаганата помощ от медицинския персонал.

При обстоятелства, при които има продължително нежелание да се подложи на лечение, пациентът трябва да попълни подходящо заявление по същия начин като съгласие, като посочи, че е бил предварително инструктиран за потенциалните последици.

Частичен отказ от процедурите, посочени в съгласието

Съгласно закона пациентът, както и неговият родител (настойник), също могат да направят частичен отказ от видовете интервенции на медицинския персонал, посочени по-рано в разрешението. За тази цел той ще трябва да попълни стандартен формуляр или сам да изготви документ, като напише в него пълното име на забранените процедури без съкращения и други съкращения.

В този формуляр традиционно е предвидена колона за допълнителна информация, предписана от лекуващия лекар за потенциалните опасности от отказ на помощта, предлагана на пациента от медицинския персонал в конкретен случай.

DIS (информирано доброволно съгласие за намеса) във функционирането на човешкото тяло от медицински персонал, трябва да изготвен, като се вземат предвид указанията, съдържащи се в съответните законодателни актове.

След като проучи горната статия, гражданин, а в някои случаи и неговият родител (настойник) не само ще разбере защо този документ е важен, но и ще научи как правилно да го състави, както и да направи конкретни корекции, с частични или пълен провалот предоставяне на медицинска помощ.

Видео за информирано доброволно съгласие за медицинска намеса

DIS характеристики:

Член 20 от Закон № 323-FZ задължава лекарите и другия медицински персонал да получат съгласие за медицинска интервенция. Тази процедуратрябва да бъде попълнено от пациента или негов представител с неговия подпис в специална форма, след като здравният работник му разкаже за целите на лечението, необходимите методи медицински събитияи очаквания резултат. В какви ситуации пациентът трябва да позволи лечение и защо е необходимо? Как е процедурата за уведомяване? В какви случаи е разрешена намесата на лекар без съгласието на гражданин? Ще отговорим на тези въпроси в тази статия.

Кога е необходимо съгласието на пациента?

Медицинската намеса в медицината се отнася до всяко въздействие върху човек. Те включват метода на лечение, процедурите, операциите и други медицински манипулации, както и набор от тези мерки. В този случай ефектите могат да бъдат както върху тялото, така и върху човешката психика. Всяка медицинска намеса изисква съгласието на пациента. В допълнение към пациента, съгласието за лечение или други манипулации може да бъде дадено от:

законни представители;
медицински съвет;
Присъстващ лекар.

Ситуациите, в които решенията се вземат от други, са строго регламентирани от закона. Лекарите и медицинският персонал не са освободени от получаване на съгласието на пациента при извършване на манипулации извън лечебното заведение, при лечение без лекарства и медицински инструменти, по време на операции с цел профилактика, диагностика или научно изследване. Съществуват редица изисквания за съгласие за медицинска намеса, без които волеизявлението се счита за незаконно.

Изисквания за съгласие за медицинска намеса

Волята на пациента е легитимна, когато е заявена преди началото на процедурата и с указание за конкретна интервенция. Възможно ли е да се получи съгласие за няколко манипулации? Законът не съдържа ограничения. Освен това в Заповеди на Министерството на здравеопазването № 390н от 23.04.012 г. и № 1177н от 20.12.2012 г. се съдържа списък на медицинските ефекти, за които гражданинът дава единодушно съгласие при подписване на формуляра, установен със Заповед №. 1177n.

Федерален закон № 323 изисква информирано съгласие, тоест решението се взема от пациента или представителя след предоставяне на цялата информация за предложените интервенции. В параграф 1 на чл. 22 от закона посочва информацията, която пациентът има право да знае:

относно резултатите от теста, лабораторни изследванияи други видове медицински прегледи;
Относно диагнозата;
За очакваното развитие на заболяването;
За техниките и методиките на лечение и техните рискове;
За възможните медицински въздействия, техните последици и очаквания резултат.

Диагнозата или лечението трябва да се извършва само със съгласието на самия пациент или неговия законен представител, като пациентът (негов представител) има право да получи от лекаря цялата необходима информация за настроикимедицинска интервенция, нейните рискове и резултати. Пациентът може да се запознае с цялата медицинска документация, съдържаща се в досието му.

Доктор на медицинските науки и медицински адвокат Тихомиров A.V. формулира основните изисквания за информация, предоставяна на пациентите. В медицинските среди те се наричат „правилото на 3-D и C“: „Информацията трябва да бъде достъпна, надеждна и достатъчна, предоставяна навреме“.

Докато законът ясно гласи, че се изисква информирано съгласие за медицински процедури, на практика лекарите често не предоставят информация на пациента. Пациентът подписва документи без да чете, което понякога води до съдебни споровеслед манипулация.

Ако човек откаже лечение, лекарите са длъжни да му обяснят последствията от подобно действие. Освен правото да получава информация, болният има право да я откаже. С тъжна прогноза може да се предостави информация за здравословното състояние на близки роднини, ако пациентът не пречи на такова предаване. Едно лице може самостоятелно да определи лицето или кръга от лица, които ще получат такива данни.

Даване на съгласие от правен представител

Непълнолетните могат самостоятелно да управляват здравето си от 15-годишна възраст. До тази възраст всички решения се вземат законни представители. Ако тийнейджър е болен от наркомания, възрастовият праг се движи до 16 години. Законни представители на децата са:

Родни мама и татко;
Осиновители;
Лица, които са поставили настойничество или настойничество.

Те са тези, които дават съгласие за медицински процедури или отказват преди детето да навърши 15 години. Подписът на настойник или попечител може да се изисква и при лечение на гражданин, който е обявен за недееспособен, ако лицето не може самостоятелно да изрази волята си. Ако непълнолетен или недееспособен гражданин е заплашен от смърт и представителят откаже терапия, медицинската организация може да се обърне към съда. В такава ситуация решението се взема от съдията самостоятелно с възможност за обжалване на решението пред по-горен съд.

Кога се взема решение за медицинска интервенция без съгласието на пациента?

Законодателството в отделна групаподчертава ситуации, при които медицинска намеса може да се извърши без съгласието на пациента. Случаите, в които медицинските въздействия могат да бъдат извършени без волята на пациента или негов представител, са предвидени в алинея 9 на чл. 20 от Закон № 323-FZ. Такива случаи включват:

Необходимостта от спешна намеса за спасяване на пациента, ако той не може да изрази съгласието си или в близост няма законни представители;
Болестта на човек е опасна за другите;
Силен психично заболяване;
Извършване на опасно престъпление спрямо болни;
Провеждане на съдебномедицински експертизи.

В първите два случая решението се взема от лекарски съвет, а ако не може да бъде събрано, от лекуващия лекар. В психично заболяванеили извършване на престъпление, решението се взема в съда.

Формуляр за съгласие за медицинска интервенция

От 2012 г. (след влизането в сила на Закон № 323-FZ) съгласието на пациента се прави писмено и се подава в медицинска документация. Преди този период основната форма на изразяване на волята на пациентите беше устното съгласие или отказ. Формулярът за съгласие, формулярът за отказ, процедурата за получаване на съгласие за медицинска интервенция се утвърждават със Заповед на Министерството на здравеопазването № 1177н. Одобреният формуляр е разрешение за изпълнение на целия комплекс медицински манипулациикато част от първоначалния преглед и лечение. Подписва се при първото посещение в лечебно заведение и е валидно за целия период на първично лечение.

Формулярът за съгласие по Заповед No 1177н е валиден само при предоставяне безплатна помощи извършване на операции, съответстващи на списъка на интервенциите, утвърден със Заповед на МЗ № 390н. За търговски клиники, както и операции, които не са включени в списъка на Заповед № 390n, се разработват форми за изразяване на волята на пациентите медицински организациисамостоятелно.

Първична грижа

Медицински интервенции при осигуряването първична помощможе да се извърши по един формуляр за съгласие, одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването № 1177н. Списъкът с възможните манипулации се съдържа в Заповед No 390н. Според последния документ всички интервенции са разделени на 14 групи:

Разпитване на пациента, събиране на оплаквания за здравословното състояние и информация за хода на заболяването;
Първоначална проверка;
Извършване на измервания на тялото на пациента;
Проверка на температурата;
Тест под налягане;
Проверка на зрението;
Тест на слуха;
Изследвания на нервната система;
Вземане на изследвания и провеждане на друга диагностика;
Електрокардиограма, мониториране на налягането и ЕКГ;
Рентгенов;
Получаване на лекарства, предписани от лекар;
Масаж;
Физиотерапия.

Съгласие за извършване на изброените медицински манипулации се дава при избор на лечебно заведение и лекар, тоест подписва се при сключване на договора. Впоследствие пациентът може да откаже всички интервенции или само част от тях.

Отговорност на лечебните заведения за неполучаване на съгласие

Отчита се липсата на съгласие на пациента за медицински интервенции грубо нарушениеправата на пациента и се счита за посегателство върху личната му неприкосновеност. Дори със правилно лечениелице може да претендира по съдебен ред за нарушаване на правата си и да иска обезщетение за причинената вреда и изплащане на морални щети. Въпреки това, за пълна печалба трябва да бъдат приложени доказателства за получената вреда и доказателства за вината на медицинската организация.

Заключение

Получаването на доброволно съгласие за медицинска намеса от пациента е задължителен и основен момент в лечението на всеки гражданин. Ако самият пациент поради недееспособност не може да даде такова съгласие, това се прави вместо него от законни представители (родители, настойници). Лекарят има право да провежда лечение без съгласие само в строго определени от закона случаи.

Заявление No1

ИНФОРМИРАН ДОБРОВОЛНО

___________________________

На мен според завещанието ми са дадени пълни и изчерпателни обяснения за естеството, тежестта и възможни усложнениямоето заболяване (представено здраве).

Давам доброволно съгласието си за:

1. Анкета, включваща идентифициране на оплаквания, събиране на анамнеза.

2. Инспекция, включваща палпация, перкусия, аускултация, риноскопия, фарингоскопия, индиректна ларингоскопия, вагинален преглед (при жени), ректален преглед.

3. Антропометрично изследване.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивно изследване на органите на зрението и зрителни функции.

7. Неинвазивен слух и слухови функции.

8. Изследвания на функциите на нервната система (сензорни и двигателни области).

9. Лабораторни методи на изследване, включително клинични, биохимични, бактериологични, вирусологични, имунологични.

10. Функционални методи на изследване, включително електрокардиография, 24-часово мониториране на кръвното налягане, 24-часово електрокардиограмно мониториране, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, реоенцефалография, електроенцефалография, кардиотокография (при бременни).

11. Рентгенови методи на изследване, включително флуорография (за лица над 15 години) и рентгенография, ултразвук, Доплер изследвания.

12. Въведение лекарствапо предписание на лекар, включително интрамускулно, интравенозно, подкожно, интрадермално.

13. Медицински масаж.

14. Физиотерапевтични упражнения.

15. Инвазивни методи на изследване: цистоскопия, фибротрахеобронхоскопия, езофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, сигмоидоскопия

16. Интравезикални инстилации

Необходимостта от други методи на изследване и лечение ще ми бъде обяснена допълнително;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

ЗАБЕЛЕЖКА:

Допълнителна информация: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___“ _____________ 20__ година. Подпис на пациента / X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Лекар _______________________________________________ (подпис) X

(Позиция, I.O. Фамилия) └ - - - - ─┘

Лекарски съвет в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _____________________________________

Приложение № 1/2 (болница)

^ ИНФОРМИРАН ДОБРОВОЛНО

СЪГЛАСИЕ ЗА МЕДИЦИНСКА ИНТЕРВЕНЦИЯ

аз ________________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, отчество - изцяло)

Година на раждане, местожителство: __________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Този раздел на формуляра се попълва само от законния представител на лица под 15-годишна възраст или недееспособни граждани: Аз, паспорт: _____________, издаден от: ________________________________ ______________________________________________________ Аз съм законен представител (майка, баща, осиновител, настойник, попечител) на дете или лице, признато за недееспособно:

_________________________________________________________________________________________

(Пълно име на детето или недееспособен гражданин - пълно, година на раждане)

информира (доставено), че аз (представен) съм хоспитализиран (хоспитализиран) в отделението ________________________________________________________________________________

(посочете името или профила на отдела)

По желание ми бяха дадени пълни и изчерпателни обяснения относно естеството, тежестта и възможните усложнения на заболяването ми (здраве на лицето, което се представлява);

Запознат съм (запознат) с установените в това лечебно заведение ред и правила на лечебно-защитния режим и се задължавам да ги спазвам;

Давам доброволно съгласието си да ме водят (представлявам), в съответствие с предписанията на лекаря, диагностични тестове: общи и биохимични кръвни изследвания, кръвни изследвания за наличие на човешки имунодефицитен вирус, вирусен хепатит, бледа трепонема, общ анализ на урината, електрокардиография; рентгенова, ултразвукова и ендоскопски изследванияИ медицински мерки: прием на таблетки, инжекции, интравенозни инфузии, диагностични и медицински пункции, физиотерапевтични процедури.

Давам доброволно съгласието си за провеждане на: .Проучване, включващо идентифициране на оплаквания, анамнеза, преглед, включително палпация, перкусия, аускултация, риноскопия, фарингоскопия, индиректна ларингоскопия, вагинален преглед (за жени), ректален преглед, антропометричен преглед, термометрия , тонометрия, неинвазивни изследвания на органите на зрението и зрителните функции, неинвазивни изследвания на органите на слуха и слуховите функции, изследвания на функциите на нервната система (сензорни и двигателни сфери), лабораторни методиизследвания, включително клинични, биохимични, бактериологични, вирусологични, имунологични, функционални методи на изследване, включително електрокардиография, ежедневно проследяване на кръвното налягане, ежедневно проследяване на електрокардиограма, спирография, пневмотахометрия, пикова флоуметрия, реоенцефалография, електроенцефалография, кардиотокография (за бременни жени), радиологични методи на изследване, включително флуорография (за лица над 15 години) и рентгенография, ултразвук, доплер изследвания, прилагане на лекарства по лекарско предписание, включително интрамускулно, интравенозно, подкожно, интрадермално, медицински масаж. физиотерапевтични упражнения.

Обяснено ми е, че в хода на извършване на медицински действия, може да се наложи извършване на други изследвания и медицински манипулации, които не са посочени в предходния параграф. Доверявам се на лекуващия лекар да вземе правилното решение и да извърши други действия, които лекарят счита за необходими за установяване на диагнозата ми и определяне на тактиката на лечение;

Информиран съм (информиран) за целите и методите на предоставяне медицински грижирисковете, свързани с тях, възможните варианти за медицинска намеса, последствията от нея, както и очакваните резултати от медицинската помощ. Имах възможността да задавам въпроси относно степента на риск от медицинска намеса и лекарят ми даде ясни, изчерпателни отговори. Информиран съм (информиран) за естеството и неблагоприятните ефекти на диагностичните и медицински процедури, възможността за неумишлено увреждане на здравето, както и това, което аз (представлявам) трябва да направя по време на тяхното провеждане;

Бях уведомен (уведомен), че аз (представяното лице) трябва редовно да приемам предписани лекарства и други методи на лечение, незабавно да информирам лекаря за всяко влошаване на здравето, да съгласувам с лекаря всички лекарства, които не са предписани;

Бях предупреден (предупреден) и съм наясно, че отказът от лечение, неспазването на лечебния и защитния режим, препоръките на медицинските работници, режима на лечение, неразрешената употреба на медицински инструменти и оборудване, неконтролираното самолечение може да усложни лечението обработват и влияят неблагоприятно на здравословното състояние;

Уведомен съм (уведомен) за необходимостта да уведомя лекаря за всички здравословни проблеми, включително алергични прояви или индивидуална непоносимост към лекарства, за всички наранявания, операции, заболявания, които (представлявам) съм претърпял и съм запознат, относно околната среда и производствени факторифизични, химически или биологична природакоито ме засягат (представени) през живота ми, относно лекарствата, които приемам. Уведомен съм (уведомен) за необходимостта от предоставяне на достоверна информация за наследствеността, както и за употребата на алкохол, наркотици и токсични вещества;

____________ се съгласявам (съгласявам се) да бъда прегледан от други медицински специалисти и студенти от медицински университети и колежи единствено за медицински, научни или образователни цели, като се има предвид опазването на медицинската тайна;

Прочетох (прочетох) и съм съгласен (съгласен) с всички клаузи на този документ, чиито разпоредби са ми разяснени, разбрах и доброволно давам съгласието си за преглед и лечение в предложения том;

Упълномощавам, ако е необходимо, да предоставя информация за моята диагноза, тежестта и естеството на заболяването ми на моите близки, законни представители, граждани: ______________

______________________________________________________________

Разрешавам на следните граждани да посетят представляваното дете или лице, признато за недееспособно в лечебно заведение: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___“ _____________ 20__ година. Подпис на пациента / X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Лекар _______________________________________________ (подпис) X

(Позиция, I.O. Фамилия) └ - - - - ─┘

ЗАБЕЛЕЖКА:

Съгласие за медицинска намеса (лечение) по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати в законоустановеннедееспособни се дават от техните законни представители (родители, осиновители, настойници или попечители), като се посочват пълното им име, паспортни данни, семейни отношения, след като са информирани за резултатите от прегледа, наличието на заболяването, неговата диагноза и прогноза , свързаните с тях методи на лечение, риска, възможните варианти за медицинска намеса, последствията от тях и резултатите от лечението.

При отсъствие на законни представители решението за необходимостта от лечение се взема от съвет, а при невъзможност за свикване на съвет - директно от лекуващия (дежурен) лекар, последвано от уведомяване на ръководителя на МО и в събота и неделя, почивни дни, вечер и нощно време - отговорен дежурен лекар.

В случаите, когато състоянието на гражданин не му позволява да изрази волята си и необходимостта от лечение е спешна, въпросът за медицинска намеса в интерес на гражданина се решава от съвет и ако е невъзможно да се свика съвет - директно от лекуващия (дежурен) лекар, последвано от уведомяване на началника на Министерството на отбраната, а в почивни дни, празници, вечер и нощно време - отговорния дежурен лекар и законни представители.

Допълнителна информация: ______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___“ _____________ 20__ година. Подпис на пациента / X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Лекар _______________________________________________ (подпис) X

(Позиция, I.O. Фамилия) └ - - - - ─┘

Лекарски съвет в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _____________________________________

"___" ________________ 20__

Приложение №2

^ ИНФОРМИРАНО ДОБРОВОЛНО СЪГЛАСИЕ

ЗА ДОСТАВКА ЗА АНЕСТЕТИКА

МЕДИЦИНСКА ИНТЕРВЕНЦИЯ

аз _______________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, отчество - изцяло)

Година на раждане, местожителство: ________________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Този раздел на формуляра се попълва само от законния представител на лица под 15-годишна възраст или недееспособни граждани: Аз, паспорт: ______________, издаден от: __________________________________ ______________________________________________________ Аз съм законен представител (майка, баща, осиновител, настойник, попечител) на дете или лице, признато за недееспособно:

__________________________________________________________________________________________

(Пълно име на детето или недееспособен гражданин - пълно, година на раждане)

по време на лечение (преглед) в отделението _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Давам доброволно съгласието си да провеждам вместо мен (представлявам):

__________________________________________________________________________________________

(име на вида анестезия, възможност за промяна на тактиката на анестезия)

Уведомен съм (уведомен) за необходимостта да информирам лекаря за всички здравословни проблеми, включително алергични прояви или индивидуална непоносимост към лекарства, храни, домакински химикали, цветен прашец; за всички претърпени от мен (представлявани) и познати наранявания, операции, заболявания, анестезиологични средства; за екологични и производствени фактори от физическо, химично или биологично естество, които ме засягат (представени) през живота ми, за лекарствата, които приемам. Уведомен съм (уведомен) за необходимостта от предоставяне на достоверна информация относно наследствеността, употребата на алкохол, наркотични и токсични лекарства;

Информиран съм (информиран) за целите, естеството и неблагоприятните ефекти от обезболяващото предоставяне на медицинска интервенция, както и за това, което (представлявам) ще трябва да направя по време на нейното изпълнение;

Бях предупреден (предупреден) за рисковите фактори и разбирам, че провеждането на анестезия за медицинска интервенция е свързано с риск от нарушения на сърдечно-съдовата, нервната, дихателната и други жизненоважни системи на тялото, неволно увреждане на здравето и др. неблагоприятни резултати.

Обяснено ми е и съм наясно, че по време на анестезиологичните грижи могат да възникнат непредвидени обстоятелства и усложнения. В този случай съм съгласен (съгласен), че видът и тактиката на анестезия могат да бъдат променяни от лекарите по тяхна преценка.

Прочетох (прочетох) и съм съгласен (съгласен) с всички клаузи на този документ, чиито разпоредби са ми разяснени, разбрах и доброволно давам съгласието си за обезболяване на медицинска интервенция в предложения том.

За последствията _______________________________________________________________________________

(възможни усложнения по време на анестезия)

и свързаните рискове, информирани (информирани) от анестезиолог-реаниматор:

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, отчество на анестезиолога-реаниматор)

┌ - - - - ─┐

„___“ _____________ 20__ година. Подпис на пациента / X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Лекар _______________________________________________ (подпис) X

(Позиция, I.O. Фамилия) └ - - - - ─┘

ЗАБЕЛЕЖКА:

Съгласието за предоставяне на анестезия на медицинска интервенция по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за юридически недееспособни, се дава от техните законни представители (родители, осиновители, настойници или попечители), като се посочват пълното им име, паспортни данни, семейни отношения след информиране на информация за възможните варианти за медицинска намеса, техните последици и резултатите от лечението, като се вземе предвид здравословното състояние на пациента.

При отсъствие на законни представители решението за обезболяването на медицинската интервенция се взема от съвет, а при невъзможност за свикване на консилиум - директно от анестезиолога-реаниматор и лекуващия (дежурен) лекар, последвано от уведомяване на началника на МО, а в почивни дни, празници, вечер и нощи - от отговорния дежурен лекар и законни представители.

В случаите, когато състоянието на гражданин не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за анестезиологична подкрепа по време на медицинска намеса в интерес на гражданин се решава от съвет и ако е невъзможно да се свика съвет, непосредствено анестезиолога-реаниматор и лекуващия (дежурния) лекар с последващо уведомяване на началника на Министерството на отбраната, а през почивните дни, празниците, вечерно и нощно време - отговорния дежурен лекар.

Допълнителна информация: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___“ _____________ 20__ година. Подпис на пациента / X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Лекар _______________________________________________ (подпис) X

(Позиция, I.O. Фамилия) └ - - - - ─┘

Лекарски съвет в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _____________________________________

Заявление No3

^ ИНФОРМИРАНО ДОБРОВОЛНО СЪГЛАСИЕ ЗА ОПЕРАЦИЯ

аз _______________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, отчество - изцяло)

Година на раждане, местожителство: ________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Пълно име на детето или недееспособен гражданин - пълно, година на раждане)

докато се лекува (преглежда) в отделението ___________________________________________________

(име на отдел, номер на стая)

Давам доброволно съгласието си за извършване на операцията върху мен (представлявам): ______________________

___________________________________________________________________________________________

(име на медицинската интервенция)

И моля персонала на медицинската организация да го осъществи.

Потвърждавам, че съм запознат (запознат) с естеството на операцията, която ще бъде извършена от мен (представлявам). Обясниха ми и разбирам особеностите и хода на предстоящото хирургично лечение.

Обяснено ми е и съм наясно, че по време на операцията могат да възникнат непредвидени обстоятелства и усложнения. В този случай съм съгласен (съгласен), че ходът на операцията може да бъде променен от лекарите по тяхна преценка.

Бях предупреден (предупреден) за рисковите фактори и разбирам, че операцията включва риск от загуба на кръв, възможност инфекциозни усложнения, нарушения на сърдечно-съдовата и други жизненоважни системи на организма, неволно увреждане на здравето и други неблагоприятни последици.

Предупреден съм (предупреден), че в някои случаи може да се наложи повтарящи се операции, вкл. във връзка с възможно следоперативни усложненияили с особеностите на протичането на заболяването и давам съгласието си за това.

Уведомен съм (уведомен) за необходимостта от информиране на лекаря за всички здравословни проблеми, включително алергични прояви или индивидуална непоносимост към лекарства, за всички наранявания, операции, заболявания, които (представлявах) съм претърпял и съм запознат, вкл. . носител на ХИВ инфекция, вирусен хепатит, туберкулоза, полово предавани инфекции, екологични и производствени фактори от физическо, химично или биологично естество, които ме засягат (представени) през живота ми, взети лекарства, предишни преливания на кръв и нейните компоненти. Уведомен съм (уведомен) за необходимостта от съобщаване на информация за наследствеността, както и за употребата на алкохол, наркотици и токсични вещества.

Аз ___________________________ се съгласявам (съгласен съм) да записвам напредъка на операцията на информационни носители и да го демонстрирам на лица с медицинско образованиеизключително за медицински, научни или образователни цели, при спазване на медицинската тайна.

Беше ми предоставена възможността да задавам въпроси относно риска и ползите от операцията, вкл. преливания на донорска или авто (собствена) кръв и/или нейните компоненти, и лекарят даде изчерпателни отговори, които бяха разбираеми за мен.

Прочетох (прочетох) и съм съгласен (съгласен) с всички клаузи на този документ, чиито разпоредби са ми разяснени, разбирам и доброволно давам съгласието си за __________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___“ _____________ 20__ година. Подпис на пациента / X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Лекар _______________________________________________ (подпис) X

(Позиция, I.O. Фамилия) └ - - - - ─┘

ЗАБЕЛЕЖКА:

Съгласието за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за недееспособни, се дава от техните законни представители (родители, осиновители, настойници или попечители), като се посочват пълното им име, паспортни данни, роднини след уведомяване им информация за резултатите от прегледа, наличието на заболяването, неговата диагноза и прогноза, методите на лечение, рисковете, свързани с тях, възможните варианти за медицинска намеса, последствията от тях и резултатите от лечението.

При отсъствие на законни представители решението за медицинска намеса се взема от съвет, а при невъзможност за свикване на съвет - директно от лекуващия (дежурен) лекар, последвано от уведомяване на ръководителя на МО, а през почивните дни , празнични, вечерни и нощни - от отговорния дежурен лекар и законни представители.

В случаите, когато състоянието на гражданин не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за нейното прилагане в интерес на гражданина се решава от съвет, а ако е невъзможно да се свика съвет - директно от лекуващия (дежурния) лекар, последвано от уведомяване на началника на Министерството на отбраната, а през почивните дни, празниците, вечерно и нощно време - на отговорния дежурен лекар.

Допълнителна информация: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___“ _____________ 20__ година. Подпис на пациента / X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Лекар _______________________________________________ (подпис) X

(Позиция, I.O. Фамилия) └ - - - - ─┘

Лекарски съвет в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _____________________________________

"___" ________________ 20___

Заявление No4

^ СЪГЛАСИЕ НА ПАЦИЕНТА

ЗА ПРЕЛИВАНЕ НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

Получих разяснение относно операцията по кръвопреливане. Лекуващият лекар ми обясни целта на трансфузията, нейната необходимост, естеството и особеностите на процедурата, нейната възможни последствия, в случай на развитие на който съм съгласен да извърша всички необходими терапевтични мерки. Информиран съм за вероятния ход на заболяването в случай на отказ за преливане на кръвни съставки.

Пациентът имаше възможност да зададе всякакви интересуващи го въпроси относно неговото здравословно състояние, заболяване и лечение и получи задоволителни отговори на тях.

Получих информация за алтернативни методилечение, както и приблизителната им цена.

Интервюто е проведено от лекаря _____________ (подпис на лекаря)

"__" _______________ 20__ г.

Пациентът се съгласява с предложения план за лечение, който той подписва със собствената си ръка ___________________ (подпис на пациента),

Или че присъстващите по време на разговора _____________ (подпис на лекар), ____________________________ (подпис на свидетеля) удостоверяват.

Пациентът не е съгласен (отказва) с предложеното лечение, което е подписал със собствената си ръка _______________ (подпис на пациента),

Или подписан (съгласно параграф 1.7 от Инструкциите за употреба на кръвни съставки, одобрени със Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 25 ноември 2002 г. N 363) _____________________________ (подпис, пълно име),

Или че присъстващите по време на разговора ___________ (подпис на лекар), ____________________________ (подпис на свидетеля) удостоверяват.

Приложение 5

^ ОТТЕГЛЯНЕ

МЕДИЦИНСКА ИНТЕРВЕНЦИЯ

аз, _______________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, отчество - изцяло)

Година на раждане, местожителство: ________________________________

__________________________________________________________________________________________

Този раздел на формуляра се попълва само от законния представител на лица под 15-годишна възраст или недееспособни граждани: аз, паспорт: _____________, издаден от: ________________________________ ________________________________________________________________ Аз съм законният представител (майка, баща, осиновител, настойник , попечител) на дете или лице, признато за недееспособно:

_________________________________________________________________________________________

(Пълно име на детето или недееспособен гражданин - пълно, година на раждане)

На лечение (преглед) в отделението ________________________________________________

(име на отдел)

По завещание отказвам да извърша медицинска намеса върху мен (представлявам).

Съгласно завещанието ми е предоставена пълна и изчерпателна информация за естеството, тежестта и възможните усложнения на заболяването ми (представяното заболяване), включително данни за резултатите от прегледа, наличието на заболяването, неговата диагноза и прогноза , методите на лечение, свързаните с тях рискове и възможните варианти за медицинска намеса, техните последици и резултатите от лечението;

Възможните последици от моя отказ (отказ на представляваното лице) от предложената медицинска интервенция ми бяха обяснени подробно в достъпна за мен форма. Наясно съм, че отказът от медицинска намеса (лечение) може да се отрази неблагоприятно на здравословното ми състояние (здравето на представлявания) и дори да доведе до неблагоприятен изход.

Възможни последици от отказ от медицинска намеса:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(определено от лекаря)

Допълнителна информация: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Прочетох (прочетох) и съм съгласен (съгласен) с всички клаузи на този документ, чиито разпоредби са ми разяснени, разбрах и доброволно, използвайки правото си, предвидено в член 20 от Федералния закон № за намеса (лечение).

┌ - - - - ─┐

„___“ _____________ 20__ година. Подпис на пациента / X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Лекар _______________________________________________ (подпис) X

(Позиция, I.O. Фамилия) └ - - - - ─┘

ЗАБЕЛЕЖКА:

Гражданин или негов законен представител има право да откаже медицинска намеса или да поиска нейното прекратяване.

НЕ се допуска отказ от лечение или медицинска намеса на лица, страдащи от заболявания, представляващи опасност за околните, лица, страдащи от тежки психични разстройстваили лица, извършили общественоопасни деяния, на основание и по ред, установени със закон. Руска федерация.

На основание параграф 3 на чл.17 федерален законот 09.01.1996 г. № 3-FZ „За радиационната безопасност на населението“, гражданин (пациент) има право да откаже медицински рентгенови и радиологични процедури, с изключение на превантивни изследвания, проведени за идентифициране на заболявания, които са епидемиологично опасни .

Въз основа на параграф 2 на член 9 от Федералния закон от 18 юни 2001 г. № 77-FZ "За предотвратяване разпространението на туберкулоза в Руската федерация" диспансерно наблюдениеза болни от туберкулоза се установява независимо от съгласието на тези пациенти или техните законни представители.

Въз основа на параграф 1 на член 5 от Федералния закон от 17 септември 1998 г. № 157-FZ гражданите при прилагането на имунопрофилактика имат право да откажат превантивни ваксинации. Липсата на превантивни ваксинации води до: забрана на гражданите да пътуват до страни, където в съответствие с международните здравни разпоредби или международните договори на Руската федерация се изискват специфични превантивни ваксинации; временен отказ за приемане на граждани в образователни и здравни заведения в случай на масовост инфекциозни заболяванияили когато има заплаха от епидемии; отказ за наемане на граждани за работа или отстраняване на граждани от работа, чието изпълнение е свързано с висок рискинфекциозни заболявания.

В случай на отказ от медицинска намеса на гражданина или неговия законен представител в достъпна за него форма трябва да бъдат обяснени възможните последици. Отказът от медицинска намеса с посочване на възможни последици се документира в медицинските досиета и се подписва от гражданин или негов законен представител, както и от медицински работник.

Ако родителите или други законни представители на лице под 15-годишна възраст или законните представители на лице, което е законно признато за недееспособно, откажат да получат медицинска помощ, необходима за спасяването на живота на тези лица, лечебно заведениеима право да се обърне към съда за защита на интересите на тези лица.

Отказал (отказал) да подпише формуляра за доброволно информирано съгласие за отказ на медицинска намеса:

Лекарски съвет в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _____________________________________

"___" ________________ 20___

Заявление No6

^ ОТКАЗ ОТ ХОСПИТАЛИЗИРАНЕ

аз, _______________________________________________________________________________________________

(Пълно име)

Търпелив __________________________________________________________________________________

(име на МО)

Или законен представител на пациента _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, отчество, данни за документа, потвърждаващ правото да представлява интересите на пациента)

Отказвам предложената ми хоспитализация (пациент).

(а) е информиран за заболяването му (пациента) и възможните усложнения от протичането му, (а) е получил препоръки за лечение.

Аз (пациентът или неговият законен представител) няма да имам претенции към медицинската организация в случай на развитие негативни последиципоради моето решение.

Търпелив

(законен представител) ____________________________________________________________________

(подпис, фамилия, дата)

Лекар _____________________________________________________________________________________

(подпис, фамилия, дата)

В този случай лекарят от приемното отделение е длъжен:

Разгледайте медицинска картанетърпелив;

Обаждане в спешното отделение за преглед на болен лекар-специалист от профилното отделение;

Запишете подробно резултатите от прегледа в медицинската история;

Информирайте началника на профилния отдел, заместник-началника на Московска област за медицинското звено (вечер, през нощта, празници и почивни дни - отговорния дежурен на болницата) за отказа за хоспитализация;

Попълнете формуляра „Отказ от медицинска намеса“.

Формулярът се подписва от пациента, лекаря на приемното отделение, лекаря на специализираното отделение и началника на приемното отделение (в почивните и празничните дни, вечер и през нощта - от отговорния дежурен на болницата) ;

Издаване на удостоверение за престой на пациента приемна службапосочване на резултатите от прегледа и проведените изследвания, диагностика, медицински и трудови препоръки.

ОДОБРЕН:

Със заповед на главния лекар на ОГБУЗ

"Томски регионален онкологичен диспансер"

No ___ от „_____“ _______________ 2012г

ИНСТРУКЦИИ

^ ПРИ ПОПЪЛНЯВАНЕ НА ФОРМУРИ НА ДОБРОВОЛНО

ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (ОТХВЪРЛЯНЕ)

Общи положения

1. Формулярите за информирано доброволно съгласие (отказ) се попълват в съответствие с настоящите Инструкции.

2. Формулярите за доброволно информирано съгласие могат да се попълват от пациента или негов законен представител, както и в печатен вид, включително чрез използване на Информатика, с изключение на редовете „подпис на пациента/законен представител“ и „Подписан в мое присъствие: доктор“.

3. При попълване на формуляра за доброволно информирано съгласие (отказ) се препоръчва използването на един и същи тип шрифтове, синьо или черно мастило (паста).

4. Пациентът има право да откаже да попълни тези формуляри. В този случай е разрешено получаването на доброволно информирано съгласие (отказ) не във формуляр, а в проста писмена форма в съответствие с изискванията на законодателството на Руската федерация. Приложените формуляри на документи имат консултативен характер и могат да бъдат допълнени, като се вземат предвид спецификите на работата на медицинска организация в съответствие с изискванията на законодателството на Руската федерация.

5. Форми на доброволно информирано съгласие (отказ) трябва да се използват при предоставяне на амбулаторни, поликлинични, болнична помощ, както и при условия дневна болница.

6. Доброволно информирано съгласие (отказ) за медицинска интервенция, за обезболяване на медицинска интервенция, за хирургическа интервенция, вкл. преливане на кръв и нейните компоненти, за ваксинация и отказ от медицинска намеса (наричано по-долу „доброволно информирано съгласие (отказ)“) се приема до момента на медицинска помощ от всеки пациент или негов законен представител, при постъпване в болнично лечение, в дневен стационар, за инвазивна интервенция в амбулаторни условия, както и в други случаи, независимо от пол, възраст, гражданство, национална и религиозна принадлежност, както и принадлежност към прикрепения контингент.

7. Всеки формуляр трябва да бъде заверен с подписа на пациента или негов законен представител, както и с подписа на лекаря, получил доброволното информирано съгласие (отказ) от пациента.

За ръкописния подпис на пациента, неговия законен представител и лекаря е предназначено правоъгълно поле, разположено в долната част на формуляра, чиито граници са обозначени с пунктирана линия:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Дееспособни лица, навършили 15 години (над 14 години 11 месеца 30 дни), подписват сами формулярите.

9. Съгласие (отказ) за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за недееспособни, се дава от техните законни представители (родители: майка, баща, осиновители, настойници или попечители), като се посочва F. ИО, паспортни данни, семейни отношения след информиране на информация за резултатите от изследването, наличието на заболяването, неговата диагноза и прогноза, методи на лечение, свързания с тях риск, възможни варианти за медицинска намеса, последствията от тях и резултатите на лечението.

10. При отсъствие на законни представители на недееспособен гражданин или чието състояние не позволява волеизявление, решението за необходимостта от лечение се взема от съвет (попълва се обратната страна на формулярите), а ако е невъзможно свикване на съвет - директно от лекуващия (дежурен) лекар, последвано от уведомяване на ръководителя на МО, а в почивни дни, празници, вечер и нощно време - отговорния дежурен лекар и законни представители.

11. В случаите, когато състоянието на гражданин не му позволява да изрази волята си и необходимостта от лечение е спешна, въпросът за информирано доброволно съгласие в интерес на гражданина се решава от съвет (обратната страна на формуляри се попълват), а при невъзможност за свикване на съвет, директно от лекуващия (дежурен) лекар с последващо уведомяване на началника на МО, а в почивни дни, празници, вечер и нощно време - отговорният лекар на задължение.

12. Не се допуска отказ от лечение или медицинска намеса на лица, страдащи от заболявания, представляващи опасност за околните, лица, страдащи от тежки психични разстройства, или лица, извършили общественоопасни деяния, на основание и по реда, определени от закона. законодателството на Руската федерация. Допълнителна информация, уреждаща случаите, в които не се допуска отказ от медицинска намеса, е посочена на гърба на заявление по образец № 4.

13. Ако родителите или други законни представители на лице под 15 години или законните представители на лице, признато за недееспособно, откажат медицинска помощ, необходима за спасяването на живота на тези лица, медицинската организация има право да се обръщат към съда за защита на интересите на тези лица.

14. Попълването на формите на доброволно информирано съгласие (отказ) може да бъде забавено в военно време, във военните и извънредно положение, с масов прием в лечебни заведения на пациенти, засегнати от фактори от физическо, химично или биологично естество, с огнище на особено опасни инфекции.

II. Паспортна част от формуляри

Следните данни са посочени в паспортната част на формулярите:

1. Пълно име пациент (пълно), година на раждане, адрес на регистрация в съответствие с данните от документа за самоличност, при липса на регистрация следва да се посочи действителното местоживеене; името на отделението, където се планира хоспитализацията, списъкът с роднини или законни представители, на които пациентът има право да предоставя информация за диагнозата си, тежестта и естеството на заболяването, се попълва от СОБСТВЕН ПАЦИЕНТ, и в подходящи случаи, от негови законни представители или настойници. Ако състоянието на пациента не му позволява да попълни формуляра, както и когато формулярът се попълва чрез разпечатване, вкл. и с помощта на компютърни технологии се извършва от оторизиран медицински специалист.

2. Разделът „Допълнителна информация“ е предназначен за въвеждане на всякаква информация от лекаря, свързана с получаване на доброволно информирано съгласие от пациента.

3. При попълване на доброволно информирано съгласие за лица под 15-годишна възраст или граждани, признати по предписания начин за недееспособни, на ред „I“ се посочва фамилията, собственото и бащиното име (пълно) на законния представител на дете или недееспособно лице. В реда „резидент“ се посочва адресът на местоживеене на законния представител. В ред "паспорт" се записва номерът на документа за самоличност на представителя в съответствие със списъка с документи за самоличност; от кого и кога е издаден този документ.

4. В реда „Аз съм законен представител”, като се подчертава съответната дума, се посочва степента на родственост, например: „майка, баща, осиновител, настойник, попечител”. Редът „дете (пълно име)“ посочва фамилията, собственото и бащиното име на детето (недееспособно лице), както и годината на раждането му. Редът „че аз (представлявах) е хоспитализиран“ посочва името на институцията, профила на отделението, номера на отделението.

Списък с документи за самоличност:

1. Паспорт на гражданин на Русия (паспорт на гражданин на Руската федерация, валиден на територията на Руската федерация от 01.10.1997 г.).

2. Паспорт на гражданин на СССР (преди изтичането му;).

3. Лична карта на офицер (за действащ военнослужещ - офицери, прапорщици, мичмани).

4. Военна книжка (за военнослужещи - войници, моряци, сержанти, старшини, които в момента преминават военна службана повикване или договор).

5. Удостоверение за освобождаване от местата за лишаване от свобода (за лицата, освободени от местата за лишаване от свобода).

6. Паспорт на чужда държава (за чужди гражданивременно се намира на територията на Руската федерация).

Чуждестранен паспорт (за руски граждани, постоянно пребиваващи в чужбина и временно пребиваващи на територията на Руската федерация).

7. Паспорт на моряк (лична карта на гражданин, работещ на кораби с чужда навигация или на чуждестранни кораби).

8. Разрешение за пребиваване в Руската федерация.

9. Удостоверение за бежанци на Руската федерация (за бежанци).

10. Удостоверение за регистрация на молбата на имигранта за признаване за бежанец (за бежанци, които нямат статут на бежанец).

11. Временна лична карта на гражданин на Руската федерация (форма 2P).

12. Акт за раждане (за лица под 15 години).

III. Процедурата за попълване на формуляри

1. Попълване на формуляр за информирано доброволно съгласие за медицинска намеса. Приложение No 1/1 и 1/2.

1.1. Формулярът трябва да бъде попълнен и подписан от лекаря и пациента преди лечението. Формулярът „Приложение No 1/1” се попълва еднократно от пациента, при първоначален контакт с медицинска организация, предоставяща първична медико-санитарна медицинска (амбулаторна) помощ. Формулярът „Приложение No 1/2” се попълва от пациента, при всяко хоспитализация в стационар (дневен стационар).

1.2. Попълва се, като правило, при постъпване (в приемното отделение или в регистъра) и се залепва в медицинската карта на амбулаторния / стационарния пациент. Попълването на паспортната част на формуляра се извършва в съответствие с параграф II.1 от това ръководство. Формулярът се залепва в медицинската карта на болния (F. 003 / y), историята на раждането (F. 096 / y), амбулаторна карта(F. 025 / y) или друга медицинска документация.

1.3. При попълване на този формуляр пациентът дава разрешение за преглед от други медицински специалисти и студенти медицински университетии колежи. Ако пациентът не е съгласен да бъде прегледан от други специалисти, тогава в параграфа „Съгласен съм (съгласен съм) да бъде прегледан от други медицински работници“, пациентът въвежда частицата „НЕ“ между думите „аз“ и „съгласен съм “.

2. Попълване на формуляр за информирано доброволно съгласие за обезболяване на медицинска интервенция. Заявление номер 2.

2.1. Желателно е попълването на формуляра по време на предоперативния преглед на пациента от анестезиолог-реаниматор и в други случаи, когато е необходима анестезиологична помощ.

2.2. След попълване на паспортната част в съответствие с параграф II.1 от тази инструкция, в реда „Аз доброволно давам съгласието си да ме провеждам (представено):“ се посочва планираният вид анестезия, препоръчан от анестезиолога-реаниматор, и Посочена е и възможността за промяна на тактиката на анестезия.

2.3. в редовете:

- „За последствията“ – посочена е думата „предупреден“,

- "Лекар анестезиолог-реаниматор" - посочва се пълното име. анестезиолог-реаниматор (напълно).

2.4. Пациентът или неговият законен представител посочва във формуляра датата, месеца и годината на попълване на формуляра и се подписва в съответната колона със собствената си ръка. Формулярът се заверява от анестезиолога-реаниматолог, който е получил съгласие и е поставен в медицинската документация.

3. Попълване на формуляр за информирано доброволно съгласие за операция. Заявление номер 3.

3.1. Паспортната част на формуляра се попълва в съответствие с параграф II.1 от тази инструкция. В реда: „Давам доброволно съгласието си за моята (представена) операция:“ се посочва името на медицинската интервенция. В реда „- прочетох (прочетох) всички клаузи на този документ, чиито разпоредби са ми разяснени, разбрах и доброволно давам съгласието си за:“ думата „операция“ или друг вид интервенция е посочено. Пациентът или неговият законен представител поставя със собствената си ръка датата, месеца и годината на неговото попълване върху формуляра и се подписва в съответната колона. Формулярът е заверен от лекар, получил доброволно информирано съгласие за операция, вкл. преливане на кръв и нейните компоненти. Формулярът се залепва в медицинското досие на стационар (F. 003 / y), история на раждане (F. 096 / y), амбулаторна карта (F. 025 / y) или друга медицинска документация, заедно с предоперативна епикриза, протокол за операция, съгласие за надбавка за анестезия .

3.2. В случай, че пациентът или неговият законен представител не е съгласен да записва хода на операцията на информационни носители, за да демонстрира интервенцията на лица с медицинско образование за използване единствено за медицински, научни или образователни цели или кръвопреливане или неговите компоненти, в редовете „Съгласен съм (съгласен съм) да записвам напредъка на операцията на информационни носители...“, „___ съгласен съм с преливането на кръв и нейните компоненти“, се добавя частицата „НЕ“ . Например: "НЕ съм съгласен (съгласен) да запиша преместването ..."

4. Попълване на формуляр за съгласие на пациента за операция по преливане на кръвни съставки. Приложение No4.

Планът за операцията по преливане на кръвни съставки се обсъжда и съгласува писмено с пациента, а при необходимост и с неговите близки. Съгласието на пациента се съставя по образец, даден в приложението, и се прилага към болничната карта или амбулаторната карта.

5. Попълване на формуляра за отказ от медицинска намеса. Заявление No5.

5.1. Този вид формуляр се използва в случай, че пациентът откаже медицинска намеса: операция, прием на лекарства, преливане на кръв и нейните компоненти, отказ от хоспитализация, продължаване на курса на лечение в болница, дневна болница, поликлиника и в други неуточнени случаи в тази инструкция.

5.2. В съответствие с действащото законодателство, в случай на отказ от медицинска намеса, на гражданина или неговия законен представител в достъпна за него форма трябва да бъдат обяснени възможните последици от отказа.

5.3. При попълване на формуляра за отказ от медицинска намеса първо се попълва паспортната част на формуляра в съответствие с точка II.1 от тази инструкция. Посочва се наименованието на лечебното заведение, отделение и номер на отделението, в което се лекува.

В секцията „Възможни последици от отказа“ ЛЕКАРЪТ или ЛЕКАРСТВОТО посочва накратко основните възможни последици от отказа на лечение, например: развитие на енцефалопатия, смърт и др.

5.4. Пациентът или неговият законен представител посочва във формуляра датата, месеца и годината на попълване на формуляра и се подписва в съответната колона. Формулярът е одобрен от лекар, който е получил доброволно информирано съгласие да откаже медицинска намеса. Формулярът се залепва в болничната карта (F. 003 / y), историята на раждането (F. 096 / y), амбулаторната карта (F. 025 / y) и друга медицинска документация. Ако пациентът откаже по-нататъшно лечение и настоява да бъде изписан от болницата, формулярът се залепва в медицинското досие на болния заедно с резюмето за изписване. Ако пациентът е недееспособно лице и състоянието му не му позволява да изрази законната си воля, то формулярът се подписва от неговите настойници или законни представители.

Забележка:Член 20

Информирано доброволно съгласие за медицинска интервенция и отказ от медицинска намеса

1. Необходима предпоставка за медицинска намеса е даването на информирано доброволно съгласие на гражданин или негов законен представител за медицинска намеса въз основа на информация, предоставена от медицински работник. достъпна формапълна информация за целите, методите на предоставяне на медицинска помощ, рисковете, свързани с тях, възможните варианти за медицинска намеса, последиците от нея, както и очакваните резултати от предоставянето на медицинска помощ.

2. Информирано доброволно съгласие за медицинска намеса се дава от един от родителите или друг законен представител във връзка с:

1) лице, което не е навършило възрастта, установена в част 5 на член 47 и част 2 на член 54 от този федерален закон, или лице, което е признато за недееспособно по установения от закона ред, ако такова лице, поради състоянието си не може да даде съгласие за медицинска намеса;

2) непълнолетно лице, зависимо от наркотици, когато му се оказва наркологична помощ или медицински прегледнепълнолетно лице, за да се установи състояние на наркотична или друга токсична интоксикация (с изключение на случаите, установени от законодателството на Руската федерация, когато непълнолетните придобиват пълна дееспособност преди да навършат осемнадесет години).

3. Гражданин, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в част 2 на този член, има право да откаже медицинска намеса или да поиска нейното прекратяване, с изключение на случаите, предвидени в част 9 на този член. Законният представител на лице, което е признато за недееспособно по установения от закона ред, упражнява това право, ако такова лице поради състоянието си не може да откаже медицинска намеса.

4. В случай на отказ от медицинска намеса на гражданин, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в част 2 на този член, възможните последици от такъв отказ трябва да му бъдат обяснени в достъпна форма.

5. Ако един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в част 2 на този член, или законният представител на лицето, признато за недееспособно по установения от закона ред, откаже от медицинската намеса, необходима за спасяването му живота, медицинската организация има право да се обърне към съда за защита на интересите на такова лице. Законният представител на лице, което е признато за недееспособно по установения от закона ред, уведомява органа по настойничество и настойничество по местоживеене на отделението за отказа от медицинска намеса, необходима за спасяването на живота на отделението, а не късен следобедслед деня на този провал.

6. Лицата, посочени в части 1 и 2 на този член, за получаване на първична здравна помощ при избор на лекар и медицинска организация за избрания от тях период дават информирано доброволно съгласие за определени видове медицинска интервенция, които са включени в списъка, създаден от упълномощените федерални органи на изпълнителната власт.

7. Информираното доброволно съгласие за медицинска намеса или отказ от медицинска намеса се съставя писмено, подписва се от гражданин, един от родителите или друг законен представител, медицински работник и се съдържа в медицинските досиета на пациента.

8. Процедурата за даване на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и отказ от медицинска намеса във връзка с определени видовемедицинска интервенция, формата на информирано доброволно съгласие за медицинска интервенция и формата на отказ от медицинска интервенция се одобряват от упълномощения федерален изпълнителен орган.

9. Допуска се медицинска намеса без съгласието на гражданин, един от родителите или друг законен представител:

1) ако е необходима медицинска намеса за индикации за спешни случаида отстрани заплахата за живота на дадено лице и ако състоянието му не му позволява да изрази волята си или няма законни представители (по отношение на лицата, посочени в част 2 на този член);

2) по отношение на лица, страдащи от заболявания, представляващи опасност за другите;

3) по отношение на лица, страдащи от тежки психични разстройства;

4) по отношение на лица, извършили общественоопасни деяния (престъпления);

5) при провеждане на съдебно-медицинска експертиза и (или) съдебно-психиатрична експертиза.

10. Решението за медицинска намеса без съгласието на гражданин, един от родителите или друг законен представител се взема:

1) в случаите, посочени в параграфи 1 и 2 на част 9 на този член - от лекарски съвет, а ако е невъзможно да се свика съвет, - директно от лекуващия (дежурен) лекар с такова решение, вписано в медицинските досиета на пациента и последващо уведомяване на медицински служители организация (ръководител на медицинска организация или ръководител на отдел на медицинска организация), гражданин, по отношение на който е извършена медицинска интервенция, един от родителите или друг законен представител на лицето посочени в част 2 на този член и по отношение на кого е извършена медицинска интервенция;

2) по отношение на лицата, посочени в параграфи 3 и 4 на част 9 на този член - от съда в случаите и по начина, определени от законодателството на Руската федерация.

11. Към лицата, извършили престъпления, могат да се прилагат принудителни мерки медицински характерна основание и по начина, установени от федералния закон.

Приложение No2

Руска федерация

Информирано доброволно съгласие

относно видовете медицински интервенции, включени в Списъка

определени видове медицински интервенции, за които

гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор

лекар и медицинска организация за първична здравна помощ

аз, __________________________ Иванова Елена Ивановна ____________________________

______________________________10 януари 1980г година на раждане , ______________________

регистриран на: ___________ 614000 Перм, ул. Иванова 1 кв. един _________

(адрес на местожителството на гражданина или

законен представител)

Давам информирано доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка на някои видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за получаване на първична здравна помощ (вижте отзад), одобрен със заповед на МЗ и социално развитиена Руската федерация от 23 април 2012 г. N 390n (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 5 май 2012 г. N 24082) (наричан по-долу Списък), за да получа първична здравна помощ/получавам първична здравна помощ от дете, чийто законен представител съм (зачеркнете ненужното)

_________________________Иванов Александър Сергеевич, роден на 5 май 2005 г _______________

(Пълно име на детето, дата на раждане)

в Държавната бюджетна институция за здравеопазване на Пермската територия "Диспансер за медицинско и физическо възпитание"

Целите, методите за предоставяне на медицинска помощ, рисковете, свързани с тях, възможните варианти за медицински интервенции, последствията от тях, включително вероятността от усложнения, както и очакваните резултати от медицинска помощ, са ми обяснени по достъпен начин. Беше ми обяснено, че имам право да откажа един или повече видове медицински интервенции, включени в Списъка, или да поискам неговото (тяхното) прекратяване, освен в случаите, предвидени в част 9 на член 20 от Федералния закон от 21 ноември, 2011 N 323-FZ „Относно основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011, N 48, точка 6724; 2012, N 26, точка 3442, 3446).

Информация за избраните от мен лица, на които в съответствие с параграф 5 на част 3 на член 19 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ , може да се прехвърля информация за здравословното ми състояние или здравословното състояние на детето , чийто законен представител съм (зачеркнете ненужното)

_____________________ Иванов Сергей Юриевич, 89020000001 ________________________

ПЪЛНО ИМЕ. гражданин, телефон за връзка

Личен подпис ____________________Иванова Елена Ивановна _____________________

(подпис) (пълно име на гражданина или законен представител на гражданина)

Личен подпис ___________________ Петрова Олга Ивановна _____________________

(подпис) (пълно име медицински работник)

"__20 __" ___април ___2016 г.

(дата на регистрация)

Образец за попълване на IDS от лице на възраст над 15 години

Приложение No2

Със заповед на Министерството на здравеопазването

Руска федерация

състояние финансирана от държавата организацияздравеопазване на Пермската територия

"Медицински и физкултурен диспансер"

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 20 декември 2012 г. N 1177n „За одобряване на процедурата за даване на информирано доброволно съгласие за медицинска интервенция и отказ от медицинска интервенция във връзка с някои видове медицински интервенции, форми на информирано доброволно съгласие за медицинска интервенция и форми на отказ от медицинска намеса" (с промени и допълнения)

Приложение N 1. Процедурата за даване на информирано доброволно съгласие за медицинска интервенция и отказ от медицинска намеса във връзка с определени видове медицински интервенции при избор на лекар и медицинска организация за получаване на първична здравна помощ

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 20 декември 2012 г. N 1177n
„За утвърждаване на процедурата за даване на информирано доброволно съгласие за медицинска интервенция и отказ от медицинска намеса във връзка с определени видове медицински интервенции, форми на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и форми на отказ от медицинска намеса“

С промени и допълнения от:

форма на информирано доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка на Приложение № 2;

форма на отказ от вида медицинска интервенция, включена в Списъка на някои видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за получаване на първична здравна помощ, съгласно Приложение N 3.

В И. Скворцова

Регистрационен N 28924

За получаване на първична здравна помощ при избор на лекар и медицинска организация гражданите (техните законни представители) дават информирано доброволно съгласие за медицинска намеса.

Дават се форми на съгласие за медицинска намеса и отказ от нея.

Съгласието се издава при първия контакт с медицинската организация. Преди да го получи, на пациента се предоставя достъпен пълна информацияза целите и методите на предоставяне на медицинска помощ, за риска, свързан с него, възможните варианти за медицинска интервенция, за нейните последици, включително вероятността от усложнения. Отчитат се и очакваните резултати от медицинската помощ.

Ако гражданин откаже медицинска намеса, му се обясняват възможните последици от такова решение, включително вероятността от развитие на усложнения на заболяването (състоянието).

Информираното доброволно съгласие се вписва в медицинската документация на пациента и е валидно за целия период на първична здравна помощ в избраната медицинска организация.

Гражданите имат право да откажат един или повече видове медицински интервенции или да поискат тяхното прекратяване (с изключение на някои случаи: това например не се отнася за хора, страдащи от тежки психични разстройства и престъпници).

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 20 декември 2012 г. N 1177n „За одобряване на процедурата за даване на информирано доброволно съгласие за медицинска интервенция и отказ от медицинска интервенция във връзка с определени видове медицински интервенции, форми на информирано доброволно съгласие за медицинска интервенция и форми на отказ от медицинска намеса"

Регистрационен N 28924

Настоящата заповед влиза в сила 10 дни след датата на официалното й публикуване.