Consimțământul voluntar informat pentru intervenții medicale. Consimțământul voluntar informat al pacientului la intervenția medicală

Din punctul de vedere al legii, consimțământul voluntar informat la intervenție constituie baza oficială pentru efectuarea manipulărilor prevăzute pentru programe medicale institutii publice si private.

Articolul de mai jos conține informații despre exact când este necesar să se scrie un astfel de document, cum să-l întocmească corect și, de asemenea, cum va fi pedepsit personalul unei organizații medicale pentru inițierea asistenței fără permisiunea oficială semnată de „pacient”.

Caracteristici DIS

Consimțământul voluntar informat pentru intervenția medicală este un formular unificat, parțial completat, care necesită certificare de către pacient însuși sau tutorele acestuia (în cazul inițierii tratamentului pentru o persoană sub 18 ani, care este în incapacitate legală de cetățean).

Când contactează o organizație medicală, se oferă să completeze un voluntar consimțământ informat pentru interventie medicala.

Conform legii, acesta trebuie prevăzut pentru revizuire, completare și semnare imediat înaintea procedurilor medicale.

Consimțământul în cauză este necesar pentru a se completa nu numai cu o prestare unică de asistență medicală unei persoane în timpul admiterii inițiale sau ulterioare în interiorul zidurilor institutie medicala, dar și în momentul în care lucrătorii din sănătate încep un card într-o clinică bugetară, o privată centru medical, școală sau instituție preșcolară.

În toate cazurile, pacientului ar trebui să i se explice scopul, procedura și consecințele potențiale ale dorite manipulări medicale.

În mod tradițional, scrierea DIS implică următoarele tipuri asistenta din partea personalului medical:

evaluări preventive ale stării de sănătate a pacientului de către specialiști concentrați;
vaccinarea de rutină;
trecerea unor comisii medicale complexe;
efectuarea de studii cu ultrasunete, rezonanță magnetică și computer;
primul ajutor din partea personalului medical în orice împrejurare (vânătaie, fractură, debut activitate generică etc).

Când este necesar un document

Consimțământul informat pentru intervenție este necesar atunci când se inițiază oricare servicii medicale, care este un set de măsuri, inclusiv:

examinarea și interogarea pacientului pentru a colecta plângeri și a descrie anamneza bolii curente;
măsurarea parametrilor corpului pacientului în momentul curent;
măsurarea temperaturii corpului, precum și a nivelului tensiune arteriala;
evaluarea acuității vizuale și a auzului pacientului;
determinarea statului sistem nervos;
colectare de analize, biomaterial și alte manipulări similare pentru diagnosticarea bolilor;
electrocardiogramă;
electroencefalografie;
studii cu raze X;
tomografie computerizată (CT);
Imagistică prin rezonanță magnetică;
tratamente de masaj;
fizioterapie;
utilizare medicamente, în conformitate cu prescripțiile medicului curant.

În conformitate cu legea, orice acțiune din partea medicilor vizează cea mai mică modificare a mentalului sau condiție fizică„Boln”, în orice caz, presupune înregistrarea permisului de la pacient însuși, sau rudele sale capabile.

Reguli de transmitere a documentelor

Consimțământul voluntar informat pentru intervenția medicală este întocmit și certificat de către o persoană majoră sau o rudă capabilă a acesteia (când se scrie un permis într-o instituție preșcolară și școlară și așa mai departe).

Pentru executarea corectă a documentației trebuie să respectați cele stabilite algoritm de transmitere a permisiunii de inițiere a intervenției de către personalul medical:

Analizați cu atenție informațiile furnizate de profesioniștii din domeniul sănătății cu privire la serviciile specifice solicitate de pacient în în acest caz: scopul măsurilor luate; modalități de implementare a acestora; rezultat asteptat; posibile complicații datorate impredictibilității reacției corpul uman la interferența exterioară.
Studiați forma documentului, în marea majoritate a cazurilor furnizate deja în formă tipărită de administratorii instituției medicale sau de către medicii înșiși.
Clarificați punctele care au rămas neclare după „briefing”.
Dacă este posibil, luați formularul de consimțământ acasă și studiați-l într-un mediu confortabil.
Scrieți cu propria mână o listă de manipulări permise de personalul medical pentru a se adresa pacientului însuși sau secției sale, ale cărei interese le reprezintă.
Certificați documentul cu semnătură personală, indicând data și decodificarea (nume, nume, patronim).

În plus, în documentația în curs de întocmire, este indicat să vă asigurați că sunt indicate informații (în lipsa acesteia, adăugați-le singur) despre:

locul de înregistrare sau locul efectiv de ședere;
Data de nastere;
pașaport;
Numele complet al angajatului care a luat consimțământul pacientului;
persoane care, dacă este necesar, au voie să informeze despre stadiul actual al recuperării pacientului;
informații despre spital (pentru spitalizare planificată).

De asemenea, DIS trebuie să conțină semnătura personală a cererii acceptate de angajat și sigiliul instituției în cadrul căreia pacientul a furnizat acest document.

Responsabilitatea pentru acordarea intervenției medicale fără DIS

Răspunderea pentru acordarea intervenției medicale fără acordul pacientului în condițiile instituțiilor bugetare de stat presupune implicarea conducerii și a medicului însuși la pedeapsa administrativă sub formă de amendă sau încetarea temporară a activității profesionale.

Într-o situație în care incidentul s-a petrecut între zidurile unei organizații private, pe lângă consecințele de mai sus, instituție plătită va fi obligat să poarte responsabilitatea conform articolului 14.8 din Codul Federației Ruse pentru încălcările administrative.

În cazul vătămării sănătății umane ca urmare a unor activități medicale care nu sunt incluse în lista permisă de către pacient însuși sau tutorele acestuia, personalul medical va fi obligat să despăgubească integral prejudiciul fizic, în cuantumul cerut de victimă. se. În astfel de situații nu este oportună dovada vinovăției personalului medical în incident.

Forma liberă de umplere este permisă

Într-o serie de circumstanțe, consimțământul voluntar informat pentru intervenția medicală este acceptabil pentru redactare într-un mod arbitrar. Datorită circumstanțelor lor, nedorind să completeze un formular unificat al documentului, pacientul sau părintele (tutorele) acestuia poate tipări sau scrie în mod independent permisiunea de a efectua anumite proceduri medicale.

Cu toate acestea, chiar și cu un refuz categoric de a utiliza formularul standard de cerere, documentația rezultată ar trebui respectă cu strictețe cerințele legale legate de redactarea DIS.

Exemplu de completare a formularului

Un eșantion din formularul DIS necesar pentru completarea instituțiilor medicale bugetare și plătite, precum și de către părinții din școală și grădiniță:

La semnarea formularului de mai sus cetățean adult toate coloanele ar trebui să includă informații personale.

Dacă consimțământul este completat de un părinte (tutore), trebuie respectate următoarele reguli:

trei coloane ale formularului situate în partea de sus a formularului sunt completate de către o persoană autorizată;
subliniază opțiunea „de a primi asistență medicală primară de la o persoană al cărei reprezentant legal sunt”;
în coloana de mai jos informațiile specificate despre instituția medicală sunt indicate datele minorului (nume, nume, patronimic și data nașterii);
în zona liberă următoare, există un loc pentru semnătura tutorelui;
la rubrica „Data executării” se indică data semnării acestui acord.

Consimțământul pentru anumite tipuri de proceduri medicale

Având în vedere anumite caracteristici ale unei serii separate de manipulări din partea personalului medical, permisiunea pentru acestea este întocmită de fiecare dată imediat înainte de a fi efectuate.

Acestea includ cel mai adesea:

În acest caz, este imperativ ca înainte de intervenția în sine, să se asigure că medicul a oferit un briefing suficient de detaliat despre potențialele pericole și efecte secundare proceduri efectuate.

Nu mai puțin importantă este prezența numelui complet al tipului de asistență din partea personalului medical, pentru a cărui acordare este semnat permisul (opțional, la imunizarea împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului, toate cele trei componente ale vaccinului trebuie fi prescris sub forma unui document fără abrevieri și abrevieri).

Informații suplimentare în formular

Nu este furnizată indicarea informațiilor terților în forma standard a documentului în cauză. Cu toate acestea, dacă apar circumstanțe adecvate, medicul observator poate crea o coloană separată pentru a indica notele asociate cu obținerea acestui consimțământ sau caracteristicile asistenței potențiale oferite corpului uman.

Trebuie subliniat separat faptul că legea nu interzice introducerea marcajelor terților în forma DIS unificată.

Vârsta la care copilul este eligibil pentru autosemnătură

Pe cont propriu, un cetățean cu vârsta peste 15 ani sau recunoscut prematur ca fiind capabil din punct de vedere juridic are dreptul de a elibera un permis voluntar pentru marea majoritate a tipurilor de asistență din partea personalului medical. Cu toate acestea, există și o serie de excepții care impun ca o persoană să fie majoră pentru a semna un formular uniform.

Astfel de circumstanțe unice includ:

donație sub orice formă;
o verificare a stării provocate de o suspiciune de intoxicație cu alcool sau droguri;
acordarea de asistență narcologică dependenților de droguri (pentru copiii cu vârsta de la 16 ani se permite să se determine oportunitatea toxicomanilor, care este de natură nenarcotică).

Perioada de valabilitate a documentului

Perioada de valabilitate a documentului de tipul în cauză este nelimitată. În majoritatea situațiilor, consimțământul se completează în timpul vizitei inițiale la instituția medicală și se consideră valabil pe toată perioada de observare a persoanei de către personalul medical din pereții acesteia. Totuși, aceasta nu înseamnă că pacientul nu are posibilitatea de a-și răzgândi ulterior și de a-și retrage consimțământul anterior.

Pentru a modifica lista manipulărilor medicale permise, trebuie să completați formularul standard corespunzător sau să întocmiți singur o cerere adresată administrației organizației medicale. În același timp, cetățeanul nu este obligat să indice motivele unor astfel de acțiuni.

Acțiuni în caz de refuz al tratamentului

Refuzul de a acorda asistență de către personalul medical, precum și permisiunea pentru aceasta, necesită ca pacientul să întocmească documentația folosind un formular unificat al unei instituții medicale sau să o scrie sub orice formă. Cererea trebuie trimisă la administrația instituției, cu respectarea tuturor recomandărilor privind legislația referitoare la întocmirea unei astfel de documentații.

În acest caz, lucrătorul sanitar trebuie să explice cetățeanului eventualele consecințe negative ale refuzului acestuia de la asistența oferită din partea personalului medical.

În circumstanțe care implică o reticență continuă de a-și supune organismul la tratament, pacientul trebuie să completeze o cerere în același mod, cu consimțământ, indicând că a fost informat anterior despre potențialele consecințe.

Renunțarea parțială la procedurile specificate în acord

Potrivit legii, pacientul, precum și părintele (tutorele) acestuia, pot face și o renunțare parțială la tipurile de intervenții de către personalul medical menționat anterior în permis. În acest scop, va trebui să completeze un formular standard sau să întocmească un document pe cont propriu, scriind în el numele complet al procedurilor interzise fără abrevieri și alte abrevieri.

Pe acest formular, în mod tradițional, este prevăzută o coloană pentru informații suplimentare prescrise de medicul curant despre potențialele pericole ale refuzului de a ajuta pacientul „de către personalul medical, într-un caz particular.

DIS (Consimțământul voluntar informat la intervenție) în funcționarea corpului uman de către personal medical, trebuie sa să fie întocmit ținând cont de instrucțiunile cuprinse în legislația relevantă.

După ce a studiat articolul de mai sus, un cetățean și, în unele cazuri, părintele său (tutorele) nu numai că va înțelege de ce este important acest document, ci va învăța și cum să-l întocmească corect, precum și să facă ajustări specifice, în caz de parțial sau respingere totală din acordarea de îngrijiri medicale.

Video cu consimțământul voluntar informat pentru intervenția medicală

Caracteristici DIS:

Articolul 20 din Legea nr. 323-FZ obligă medicii și alt personal medical să obțină consimțământul pentru intervenția medicală. Această procedură trebuie să completeze pacientul sau reprezentantul acestuia cu semnătura sa într-un formular special după ce lucrătorul sanitar îi spune despre obiectivele tratamentului, metodele necesare evenimente medicaleși rezultatul așteptat. În ce situații trebuie pacientul să permită tratamentul și de ce este necesar? Cum se desfășoară procedura de notificare? În ce cazuri este permisă intervenția unui medic fără acordul unui cetățean? Vom răspunde la aceste întrebări în acest articol.

Când este necesar acordul pacientului?

Intervenția medicală în medicină înseamnă orice impact asupra unei persoane. Acestea includ metoda de tratament, proceduri, operații și alte manipulări medicale, precum și un set de măsuri enumerate. În acest caz, efectele pot fi exercitate atât asupra corpului, cât și asupra psihicului uman. Orice intervenție medicală necesită acordul pacientului. În plus față de pacient, consimțământul pentru tratament sau alte manipulări poate fi dat de:

Reprezentanti legali;
Consultație medicală;
Terapeutul.

Situațiile în care deciziile sunt luate de alții sunt strict reglementate de lege. Medicii și personalul medical nu sunt scutiți de obținerea consimțământului pacientului atunci când efectuează manipulări în afara instituției medicale, când se tratează fără medicamente și instrumente medicale, atunci când se efectuează operațiuni în scop de prevenire, diagnostic sau cercetare științifică... Consimțământului la intervenție medicală sunt impuse o serie de cerințe, fără a căror îndeplinire exprimarea voinței este considerată ilegală.

Cerințe pentru consimțământul la intervenția medicală

Voința pacientului este legitimă atunci când este prezentată înainte de începerea procedurii și cu indicarea unei intervenții specifice. Este posibil să obțineți consimțământul pentru mai multe manipulări? Legea nu conține restricții. În plus, Ordinele Ministerului Sănătății nr. 390n din 23.04.012 și nr. 1177n din 20.12.12 conțin o listă a intervențiilor medicale pentru care cetățeanul își dă un singur acord la semnarea formularului stabilit prin Ordinul nr. 1177n.

Legea federală nr. 323 necesită consimțământ informat, adică pacientul sau reprezentantul ia o decizie după ce a furnizat toate informațiile despre intervențiile propuse. La paragraful 1 al art. 22 din lege indică informații despre care pacientul are dreptul să cunoască:

Despre rezultatele testelor, cercetare de laboratorși alte tipuri de examinări medicale;
Despre diagnostic;
Despre evoluția așteptată a bolii;
Despre tehnicile și metodologiile de tratament și riscurile acestora;
Despre posibilele efecte medicale, consecințele acestora și rezultatul așteptat.

Diagnosticele sau tratamentul trebuie efectuate numai cu acordul pacientului însuși sau al reprezentantului său legal, iar pacientul (reprezentantul său) are dreptul de a primi de la medic toate informațiile necesare despre opțiuni posibile intervenția medicală, riscurile și rezultatele acesteia. Pacientul poate face cunoștință cu toată documentația medicală cuprinsă în dosarul său.

Doctor în științe medicale și avocat medical A.V. Tikhomirov a formulat cerințele de bază pentru informațiile furnizate pacienților. În comunitatea medicală, acestea sunt numite „Regula 3-D & C”: „Informațiile trebuie să fie accesibile, fiabile și suficiente, furnizate în timp util”.

Deși legea prevede clar cerința obținerii consimțământului informat pentru proceduri medicale, în practică, medicii de multe ori nu oferă informații pacientului. Pacientul semnează hârtii fără să citească, ceea ce duce uneori la proces după manipulare.

Dacă o persoană refuză tratamentul, medicii sunt obligați să-i explice consecințele unui astfel de act. Pe lângă dreptul de a primi informații, o persoană bolnavă are dreptul să o refuze. Cu un prognostic trist, informații despre starea de sănătate pot fi furnizate rudelor apropiate, dacă pacientul nu interferează cu un astfel de transfer. O persoană poate determina în mod independent persoana sau cercul de persoane care va primi astfel de date.

Consimțământul reprezentantului legal

Minorii pot dispune în mod independent de sănătatea lor începând cu vârsta de 15 ani. Înainte de această vârstă, toate deciziile sunt luate reprezentanti legali... Dacă un adolescent este bolnav de dependență de droguri, pragul de vârstă se mută până la 16 ani. Reprezentanții legali ai copiilor sunt:

Dragă mamă și tată;
Parinti adoptivi;
Persoanele care au eliberat tutela sau tutela.

Ei sunt cei care eliberează acordul pentru proceduri medicale sau refuzul acestora până când copilul împlinește vârsta de 15 ani. Semnătura tutorelui sau a curatorului poate fi cerută și atunci când se tratează un cetățean care a fost declarat incapabil, dacă persoana nu își poate exprima singură voința. În cazul în care un minor sau un cetățean incapabil se confruntă cu moartea, iar reprezentantul refuză terapia, organizația medicală poate merge în instanță. Într-o astfel de situație, decizia se ia de către judecător singur cu posibilitatea de a ataca rezoluția la o instanță superioară.

Când se ia o decizie cu privire la o intervenție medicală fără acordul pacientului?

Legislația în un grup separat evidențiază situații în care intervenția medicală poate fi efectuată fără acordul pacientului. Cazurile în care intervențiile medicale pot interveni fără voința pacientului sau a reprezentantului acestuia sunt prevăzute la paragraful 9 al art. 20 din Legea nr.323-FZ. Astfel de cazuri includ:

Necesitatea intervenției de urgență pentru salvarea pacientului dacă acesta nu își poate exprima acordul sau nu există reprezentanți legali în apropiere;
Boala umană este periculoasă pentru alții;
Puternic boală mintală;
Săvârșirea unei infracțiuni periculoase de către o persoană bolnavă;
Efectuarea de expertize criminalistice.

În primele două cazuri, decizia este luată de un consiliu de medici, iar dacă nu poate fi adunat, medicul curant. La boală mintală sau săvârșirea unei infracțiuni, decizia se ia în instanță.

Formular de consimțământ medical

Din 2012 (după intrarea în vigoare a Legii nr. 323-FZ), acordul pacientului se întocmește în scris și se depune în dosarele medicale... Anterior acestei perioade, principala formă de exprimare a voinței pacienților era consimțământul sau refuzul verbal. Formularul de consimțământ, formularul de refuz, procedura de obținere a consimțământului la intervenția medicală se aprobă prin Ordinul Ministerului Sănătății nr.1177n. Formularul aprobat este o autorizație pentru întreg complexul manipulări medicale ca parte a examinării și tratamentului inițial. Se semneaza la prima vizita la o institutie medicala si este valabila pe toata perioada tratamentului primar.

Formularul de consimțământ pentru Ordinul nr. 1177n este valabil numai dacă ajutor gratuitși efectuarea de operațiuni care corespund listei de intervenții aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății nr.390n. Pentru clinicile comerciale, precum și operațiile care nu sunt incluse în lista Ordinului nr. 390n, se dezvoltă forme de exprimare a voinței pacienților. organizații de tratament pe cont propriu.

Oferirea de îngrijire primară

Intervenții medicale în furnizarea de asistenta medicala primara se poate realiza cu ajutorul unui singur formular de consimțământ aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1177n. Lista posibilelor manipulări este cuprinsă în Ordinul nr. 390n. Conform ultimului document, toate intervențiile sunt împărțite în 14 grupuri:

Intervievarea pacientului, colectarea plângerilor despre starea de sănătate și informații despre evoluția bolii;
Inspecție inițială;
Realizarea de măsurători ale corpului pacientului;
Verificarea temperaturii;
Verificarea presiunii;
verificarea vederii;
Test de auz;
Cercetarea sistemului nervos;
Efectuarea de teste și efectuarea altor diagnostice;
Electrocardiograma, monitorizarea presiunii si ECG;
Raze X;
Primirea medicamentelor prescrise de medicul dumneavoastră;
Masaj;
Fizioterapie.

Consimțământul pentru efectuarea procedurilor medicale enumerate este dat la alegerea unei instituții medicale și a unui medic, adică este semnat la încheierea unui acord. Ulterior, pacientul poate refuza toate interventiile sau doar unele dintre ele.

Răspunderea instituțiilor medicale pentru neobținerea consimțământului

Se are în vedere lipsa consimțământului pacientului pentru a efectua intervenții medicale încălcare gravă drepturile pacientului și este considerată o încălcare a integrității sale personale. Chiar si cu tratament corect o persoană poate depune o cerere în instanță cu privire la încălcarea drepturilor sale și poate cere despăgubiri pentru prejudiciul cauzat și plata prejudiciului moral. Cu toate acestea, pentru a beneficia deplin, trebuie atașate dovezi ale prejudiciului primit și dovada vinovăției organizației medicale.

Concluzie

Obținerea consimțământului voluntar la intervenția medicală de la pacient este un punct obligatoriu și primordial în tratamentul oricărui cetățean. Dacă pacientul însuși, din cauza incapacității sale, nu poate da un astfel de consimțământ, reprezentanții legali (părinți, tutori) îl fac în locul lui. Medicul are dreptul de a efectua tratamentul fără consimțământ numai în cazurile strict specificate de lege.

Anexa nr. 1

VOLUNTAR INFORMAT

___________________________

Mie, conform voinței mele, mi s-au oferit explicații complete și cuprinzătoare despre natura, severitatea și posibile complicații boala mea (sănătatea reprezentată).

Îmi dau în mod voluntar consimțământul pentru a conduce:

1. Anchetă, inclusiv identificarea reclamațiilor, colectarea anamnezei.

2. Inspecție, inclusiv palpare, percuție, auscultare, rinoscopie, faringoscopie, laringoscopie indirectă, examen vaginal (la femei), examen rectal.

3. Cercetare antropometrică.

4. Termometrie.

5. Tonometrie.

6. Examinări neinvazive ale organelor vederii şi funcții vizuale.

7. Examinări neinvazive ale organelor auditive şi funcțiile auditive.

8. Cercetarea funcţiilor sistemului nervos (sfera senzorială şi motorie).

9. Metode de laborator de examinare, inclusiv clinice, biochimice, bacteriologice, virologice, imunologice.

10. Metode de examinare funcțională, inclusiv electrocardiografie, monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore, monitorizare electrocardiogramă 24 de ore, spirografie, pneumotahometrie, fluometrie de vârf, reoencefalografie, electroencefalografie, cardiotocografie (pentru gravide).

11. Metode de examinare cu raze X, inclusiv fluorografie (pentru persoane peste 15 ani) și radiografie, examenul cu ultrasunete, studii Doppler.

12. Introducere droguri așa cum este prescris de un medic, inclusiv intramuscular, intravenos, subcutanat, intradermic.

13. Masaj medical.

14. Kinetoterapie.

15.Metode de cercetare invazive: cistoscopie, fibrotraheobronhoscopie, esofagogastroduodenoscopie, fibrocolonoscopie, sigmoidoscopie

16. Instilatii intravezicale

Necesitatea altor metode de examinare și tratament mi se va explica suplimentar;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

NOTĂ:

Informații suplimentare: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___” ____________ 20__. Semnătura pacientului / X

Reprezentant legal └ - - - - ─┘

Semnat în prezența mea:

┌ - - - - ─┐

Medicul ________________________________________________ (semnătură) X

(Posiție, Prenume Nume) └ - - - - ─┘

O consultație a medicilor constând din:

Funcția, numele complet si semnatura ________________________________________________

Anexa nr. 1/2 (spital)

^ VOLUNTAR INFORMAT

CONsimțământul la intervenția medicală

EU SUNT __________________________________________________________________________________________

(nume, nume, patronimic - integral)

Anul nașterii, rezident la: ____________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Această secțiune a formularului este completată numai de către reprezentantul legal al persoanelor cu vârsta sub 15 ani sau al cetățenilor incapabili: Eu, pașaport: _____________, eliberat de: ________________________________ ___________________________________________________________ Sunt reprezentantul legal (mamă, tată, părinte adoptiv, tutore, tutore) al unui copil sau al unei persoane care a fost declarată incapabilă:

_________________________________________________________________________________________

(Numele complet al unui copil sau al unui cetățean incompetent din punct de vedere legal, anul nașterii)

a informat (furnizat) că eu (reprezentat) am fost internat (internat) în secția _________________________________________________________________________________

(indicați numele sau profilul departamentului)

Mie, conform voinței mele, mi s-au oferit explicații complete și cuprinzătoare despre natura, severitatea și posibilele complicații ale bolii mele (sănătatea persoanei reprezentate);

Cunosc (familiarizat) cu procedura si regulile regimului medical si de protectie stabilit in aceasta institutie medicala si preventiva si ma angajez sa le respect;

Îmi dau în mod voluntar consimțământul de a-mi conduce (reprezentat), în conformitate cu prescripția medicului, cercetarea diagnosticului: analize de sânge generale și biochimice, analize de sânge pentru prezența virusului imunodeficienței umane, hepatită virală, treponem palid, analize generale de urină, electrocardiografie; cu raze X, cu ultrasunete și examinări endoscopiceși măsuri de tratament: luarea de pastile, injecții, fluide intravenoase, diagnostic și puncții terapeutice, proceduri de fizioterapie.

Îmi dau în mod voluntar consimțământul pentru:. Sondaj, inclusiv identificarea plângerilor, colectarea anamnezei, examinare, inclusiv palpare, percuție, auscultare, rinoscopie, faringoscopie, laringoscopie indirectă, examen vaginal (la femei), examen rectal, examen antropometric, termometrie, tonometrie, studii neinvazive ale organelor vederii și ale funcțiilor vizuale, studii neinvazive ale organelor auzului și ale funcțiilor auditive, studii ale funcțiilor sistemului nervos (sferele senzoriale și motorii), metode de laborator examinări, inclusiv metode de examinare clinică, biochimică, bacteriologică, virusologică, imunologică, funcțională, inclusiv electrocardiografie, monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore, monitorizarea zilnică a unei electrocardiograme, spirografie, pneumotahometrie, fluometrie de vârf, reoencefalografie, electroencefalografie, cardiotocografie (pentru femeile însărcinate) metode de examinare, inclusiv fluorografie (pentru persoanele peste 15 ani) și radiografie, examinare cu ultrasunete, studii Doppler, administrare de medicamente conform prescripției medicului, inclusiv intramuscular, intravenos, subcutanat, intradermic, masaj medical... exerciții de fizioterapie.

Mi s-a explicat că în cursul realizării actiune medicala, poate fi necesara efectuarea altor studii si proceduri medicale nespecificate in paragraful anterior. Am încredere în medicul curant să ia decizia corespunzătoare și să efectueze alte acțiuni pe care medicul le consideră necesare pentru a-mi stabili diagnosticul și a determina tactica de tratament;

Sunt informat (informat) cu privire la scopurile și metodele de furnizare îngrijire medicală, riscul asociat, posibilele opțiuni de intervenție medicală, consecințele acesteia, precum și rezultatele așteptate ale îngrijirii medicale. Mi s-a oferit ocazia să pun întrebări despre gradul de risc al intervenției medicale și medicul mi-a dat răspunsuri clare, cuprinzătoare. Sunt informat (informat) despre natura și efectele adverse ale diagnosticului și proceduri de tratament, posibilitatea de vătămare neintenționată a sănătății, precum și ceea ce am de făcut eu (reprezentat) în timpul acestor evenimente;

Am fost anunțat (anunțat) că eu (reprezentatul) trebuie să iau în mod regulat medicamentele prescrise și alte metode de tratament, să informez imediat medicul despre orice deteriorare a stării de bine, să fiu de acord cu medicul să iau orice medicamente fără prescripție;

Am fost avertizat (avertizat) și știu că refuzul tratamentului, nerespectarea regimului medical și de protecție, recomandările personalului medical, regimul de administrare a medicamentelor, utilizarea neautorizată a instrumentelor și echipamentelor medicale, automedicația necontrolată pot complica procesul de tratament și afectează negativ starea de sănătate;

Am fost anunțat (anunțat) cu privire la necesitatea de a informa medicul despre toate problemele legate de sănătate, inclusiv manifestări alergice sau intoleranță individuală la medicamente, despre toate leziunile, operațiile, bolile, mediul și factori de producţie fizice, chimice sau natura biologica care mă afectează (reprezentat) în timpul vieții, despre medicamentele luate. Am fost anunțat (anunțat) cu privire la necesitatea de a raporta informații veridice despre ereditate, precum și despre consumul de alcool, droguri și substanțe toxice;

Sunt ____________ de acord (sunt de acord) să fiu examinat de alți profesioniști medicali și studenți ai universităților și colegiilor medicale exclusiv în scopuri medicale, științifice sau educaționale, ținând cont de păstrarea confidențialității medicale;

Am citit (familiarizat) și sunt de acord (sunt de acord) cu toate punctele prezentului document, ale căror prevederi mi-au fost explicate, înțeleg și îmi dau în mod voluntar acordul pentru examinarea și tratarea în volumul propus;

Autorizez, dacă este necesar, să ofer informații despre diagnosticul meu, gravitatea și natura bolii mele rudelor, reprezentanților legali, cetățenilor mei: ______________

______________________________________________________________

Autorizez următorii cetățeni să viziteze copilul pe care îl reprezint sau persoana declarată invalidă în instituția medicală: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___” ____________ 20__. Semnătura pacientului / X

Reprezentant legal └ - - - - ─┘

Semnat în prezența mea:

┌ - - - - ─┐

Medicul ________________________________________________ (semnătură) X

(Posiție, Prenume Nume) └ - - - - ─┘

NOTĂ:

Consimțământul pentru intervenția (tratamentul) medical pentru persoanele sub 15 ani și cetățenii recunoscuți în stabilit prin lege incompetenți din punct de vedere juridic, să le dea reprezentanților legali (părinți, părinți adoptivi, tutori sau mandatari) indicând numele complet, datele pașaportului, relațiile de familie după informarea acestora despre rezultatele examinării, prezența bolii, diagnosticul și prognosticul acesteia, metodele de tratament legate de ei expuși riscului, posibilele opțiuni de intervenție medicală, consecințele acestora și rezultatele tratamentului.

În lipsa reprezentanților legali, decizia privind necesitatea tratamentului se ia de către un consiliu, iar dacă este imposibilă întrunirea unui consiliu, de către medicul curant (de gardă), cu sesizarea ulterioară a șefului Ministerului Apărării. și în weekend, sărbători, seara și noaptea - medicul responsabil de gardă.

În cazurile în care starea de cetățean nu îi permite acestuia să-și exprime voința, iar necesitatea tratamentului este urgentă, problema intervenției medicale în interesul cetățeanului se decide de către consiliu, iar dacă este imposibilă colectarea consiliului, medicul curant (de gardă) cu sesizarea ulterioară a conducătorului Ministerului Apărării, iar în weekend, sărbători, seara și noapte - medicul de gardă responsabil și reprezentanții legali.

Informații suplimentare: ______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___” ____________ 20__. Semnătura pacientului / X

Reprezentant legal └ - - - - ─┘

Semnat în prezența mea:

┌ - - - - ─┐

Medicul ________________________________________________ (semnătură) X

(Posiție, Prenume Nume) └ - - - - ─┘

O consultație a medicilor constând din:

Funcția, numele complet si semnatura ________________________________________________

„___” _________________ 20__

Anexa # 2

^ CONsimțământul voluntar informat

PENTRU SUPORT ANESTEZIC

INTERVENȚIE MEDICALĂ

EU SUNT ________________________________________________________________________________________

(nume, nume, patronimic - integral)

Anul nașterii, rezident la: ______________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Această secțiune a formularului este completată numai de către reprezentantul legal al persoanelor cu vârsta sub 15 ani sau al cetățenilor incapabili: Eu, pașaport: ______________, eliberat de: ___________________________________ ___________________________________________________________ Sunt reprezentantul legal (mamă, tată, părinte adoptiv, tutore, tutore) al unui copil sau al unei persoane care a fost declarată în incapacitate:

__________________________________________________________________________________________

(Numele complet al unui copil sau al unui cetățean incompetent din punct de vedere legal, anul nașterii)

aflandu-se in tratament (examinare) in sectie ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Îmi dau în mod voluntar consimțământul de a-mi conduce (reprezentat):

__________________________________________________________________________________________

(denumirea tipului de anestezie, posibilitatea de schimbare a tacticii anestezice)

Am fost anunțat (anunțat) cu privire la necesitatea de a informa medicul despre toate problemele de sănătate, inclusiv manifestări alergice sau intoleranță individuală la medicamente, alimente, produse chimice de uz casnic, polen de flori; despre toate leziunile, operațiile, bolile, ajutoarele anestezice pe care le-am suferit (reprezentat) și pe care mi le-am cunoscut; despre factorii de mediu și de producție de natură fizică, chimică sau biologică care mă afectează (reprezentat) în timpul vieții, despre medicamentele pe care le iau. Am fost anunțat (anunțat) cu privire la necesitatea de a raporta informații veridice despre ereditate, alcool, droguri și substanțe toxice;

Sunt informat (informat) despre scopurile, natura și efectele adverse ale suportului anestezic al intervenției medicale, precum și despre ceea ce am (reprezentat) de făcut în timpul acesteia;

Am fost avertizat (avertizat) cu privire la factorii de risc și înțeleg că efectuarea suportului anestezic al intervenției medicale este asociată cu riscul de tulburări ale sistemului cardiovascular, nervos, respirator și al altor sisteme vitale ale organismului, vătămare neintenționată a sănătății și alte rezultate nefavorabile.

Mi s-a explicat și sunt conștient că în timpul tratamentului anestezic pot apărea circumstanțe neprevăzute și complicații. În acest caz, sunt de acord (de acord) că tipul și tactica ajutorului anestezic pot fi schimbate de medici la discreția lor.

Am citit (familiarizat) și sunt de acord (sunt de acord) cu toate clauzele acestui document, ale căror prevederi mi-au fost explicate, înțeleg și îmi dau în mod voluntar acordul pentru efectuarea suportului anestezic al intervenției medicale în volumul propus.

Despre consecinte ____________________________________________________________________________

(posibile complicații la efectuarea anesteziei)

iar riscul asociat este informat (informat) de către medicul anestezist-reanimator:

__________________________________________________________________________________________

(numele, numele, patronimul unui anestezist-resuscitator)

┌ - - - - ─┐

„___” ____________ 20__. Semnătura pacientului / X

Reprezentant legal └ - - - - ─┘

Semnat în prezența mea:

┌ - - - - ─┐

Medicul ________________________________________________ (semnătură) X

(Posiție, Prenume Nume) └ - - - - ─┘

NOTĂ:

Consimțământul pentru acordarea anestezică a intervenției medicale pentru persoanele cu vârsta sub 15 ani și cetățenii recunoscuți ca incompetenți din punct de vedere legal este dat de reprezentanții lor legali (părinți, părinți adoptivi, tutori sau curatori) indicând numele complet, datele pașaportului, relațiile de familie după informarea acestora. de informații despre posibilele opțiuni de intervenție medicală, consecințele acestora și rezultatele tratamentului, ținând cont de starea de sănătate a pacientului.

În lipsa reprezentanților legali, decizia privind acordarea anestezicului de intervenție medicală se ia de către consiliu, iar în cazul în care este imposibilă ridicarea consiliului, medicului anestezist-reanimator și medicului curant (de gardă) direct cu sesizarea ulterioară a şef al Ministerului Apărării, iar în weekend, sărbători, seara şi noapte - de către medicul de gardă responsabil.şi reprezentanţii legali.

În cazurile în care starea unui cetățean nu îi permite acestuia să-și exprime voința, iar intervenția medicală este urgentă, problema suportului anestezic în timpul intervenției medicale în interesul unui cetățean este hotărâtă de un consiliu, iar dacă este imposibil să se ridice un consiliu. , medicul anestezist-reanimator și medicul curant (de gardă) cu sesizarea ulterioară a șefului Ministerului Apărării, iar în weekend, sărbători, seara și noapte - medicul de gardă responsabil.

Informații suplimentare: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___” ____________ 20__. Semnătura pacientului / X

Reprezentant legal └ - - - - ─┘

Semnat în prezența mea:

┌ - - - - ─┐

Medicul ________________________________________________ (semnătură) X

(Posiție, Prenume Nume) └ - - - - ─┘

O consultație a medicilor constând din:

Funcția, numele complet si semnatura ________________________________________________

Anexa nr. 3

^ CONsimțământul voluntar informat pentru intervenție operațională

EU SUNT ________________________________________________________________________________________

(nume, nume, patronimic - integral)

Anul nașterii, rezident la: ______________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Numele complet al unui copil sau al unui cetățean incompetent din punct de vedere legal, anul nașterii)

fiind în tratament (examinare) în secție ___________________________________________________

(numele departamentului, numărul camerei)

Îmi dau în mod voluntar acordul de a-mi desfășura operațiunea (reprezentată): ______________________

___________________________________________________________________________________________

(numele intervenției medicale)

Și cer personalului organizației medicale să o conducă.

Confirm că sunt familiarizat cu (familiarizat) cu natura operațiunii viitoare (depuse). Mi-au explicat și înțeleg caracteristicile și cursul viitorului tratament chirurgical.

Mi s-a explicat si sunt constienta ca in timpul operatiei pot aparea circumstante neprevazute si complicatii. În acest caz, sunt de acord (de acord) că cursul operației poate fi schimbat de către medici la discreția lor.

Am fost avertizat (avertizat) cu privire la factorii de risc și am înțeles că operația este asociată cu riscul pierderii de sânge, posibilitatea complicatii infectioase, încălcări ale sistemului cardiovascular și ale altor sisteme ale activității vitale a corpului, vătămare neintenționată a sănătății și alte rezultate nefavorabile.

Am fost avertizat (avertizat) că în unele cazuri poate fi necesar reoperatii, incl. în legătură cu posibil complicatii postoperatorii sau cu particularitățile evoluției bolii și îmi dau acordul pentru aceasta.

Am fost sesizat (sesizat) cu privire la necesitatea informării medicului despre toate problemele de sănătate, inclusiv manifestări alergice sau intoleranță individuală la medicamente, despre toate leziunile, operațiile, bolile pe care le-am suferit (reprezentat) și pe care le-am cunoscut, inclusiv . .. transportul infecției cu HIV, hepatita virala, tuberculoză, infecții cu transmitere sexuală, factori de mediu și de producție de natură fizică, chimică sau biologică care mă afectează (reprezentat) în timpul vieții, medicamentele luate, sângele transfuzat anterior și componentele acestuia. Am fost anunțat (anunțat) cu privire la necesitatea de a raporta informații despre ereditate, precum și despre consumul de alcool, droguri și substanțe toxice.

Sunt de acord (sunt de acord) să înregistrez progresul operațiunii pe suporturile de informații și să demonstrez persoanelor cu educatie medicala exclusiv în scopuri medicale, științifice sau educaționale, ținând cont de păstrarea confidențialității medicale.

Mi s-a oferit ocazia să pun întrebări despre gradul de risc și beneficiile intervenției chirurgicale, inclusiv. transfuzii de sânge de la donator sau auto (propriu) și/sau componente ale acestuia, iar medicul mi-a dat răspunsuri cuprinzătoare pe care le-am putut înțelege.

Am citit (citit) și sunt de acord (sunt de acord) cu toate punctele acestui document, ale cărui prevederi mi-au fost explicate, înțeleg și îmi dau în mod voluntar acordul pentru __________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___” ____________ 20__. Semnătura pacientului / X

Reprezentant legal └ - - - - ─┘

Semnat în prezența mea:

┌ - - - - ─┐

Medicul ________________________________________________ (semnătură) X

(Posiție, Prenume Nume) └ - - - - ─┘

NOTĂ:

Consimțământul la intervenția medicală în legătură cu persoanele cu vârsta sub 15 ani și cetățenii recunoscuți ca incompetenți din punct de vedere juridic este dat de reprezentanții legali ai acestora (părinți, părinți adoptivi, tutori sau mandatari) indicând numele complet, datele pașaportului, relațiile rudelor după informarea acestora despre rezultatele examinării, prezența bolii, diagnosticul și prognosticul acesteia, metodele de tratament, riscul asociat, posibilele opțiuni de intervenție medicală, consecințele acestora și rezultatele tratamentului.

În lipsa reprezentanților legali, decizia privind intervenția medicală se ia de către un consiliu, iar dacă este imposibilă convocarea unui consiliu, de către medicul curant (de gardă) direct cu sesizarea ulterioară a șefului Ministerului Apărării, iar în weekend, sărbători, seara și noapte - de către medicul de gardă responsabil și reprezentanții legali.

În cazurile în care starea cetățeanului nu îi permite acestuia să-și exprime voința, iar intervenția medicală este urgentă, problema punerii în aplicare a acesteia în interesul cetățeanului se decide de către consiliu, iar dacă este imposibilă ridicarea consiliului, (de gardă) medic direct cu sesizarea ulterioară a conducătorului Ministerului Apărării, iar în weekend, sărbători, seara și noapte - medicul responsabil de gardă.

Informații suplimentare: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

„___” ____________ 20__. Semnătura pacientului / X

Reprezentant legal └ - - - - ─┘

Semnat în prezența mea:

┌ - - - - ─┐

Medicul ________________________________________________ (semnătură) X

(Posiție, Prenume Nume) └ - - - - ─┘

O consultație a medicilor constând din:

Funcția, numele complet si semnatura ________________________________________________

„___” _________________ 20___

Anexa nr. 4

^ CONsimțământul pacientului

PENTRU OPERAREA TRANSFUZIEI COMPONENTELOR SANGUINE

Am _________________________________________________________________ am primit lămuriri despre operația de transfuzie de sânge. Medicul curant mi-a explicat scopul transfuziei, necesitatea acesteia, natura și caracteristicile procedurii, consecințe posibile, în cazul dezvoltării cărora sunt de acord să efectuez toate măsurile terapeutice necesare. Am fost anunțat despre evoluția probabilă a bolii în cazul refuzului operației de transfuzie a componentelor sanguine.

Pacientul a avut ocazia să pună orice întrebări de care era interesat cu privire la starea sa de sănătate, boală și tratament și a primit răspunsuri satisfăcătoare la acestea.

Am primit informatii despre metode alternative tratament, precum și costul aproximativ al acestora.

Intervievat de un medic _____________ (semnătura medicului)

"__" _______________ 20__

Pacientul a fost de acord cu planul de tratament propus, pe care l-a semnat cu mâna sa ___________________ (semnătura pacientului),

Sau ca cei prezenți la interviu să ateste _____________ (semnătura medicului), ____________________________ (semnătura martorului).

Pacientul nu a fost de acord (a refuzat) tratamentul propus, pentru care a semnat cu mâna proprie _______________ (semnătura pacientului),

Sau semnat (conform clauzei 1.7 din Instrucțiunile de utilizare a componentelor sanguine, aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății din Rusia din 25 noiembrie 2002 N 363) _____________________________ (semnătură, nume complet),

Sau ca cei prezenți la conversație să ateste ___________ (semnătura medicului), ____________________________ (semnătura martorului).

Anexa 5

^ DISCLAIMER

INTERVENȚIE MEDICALĂ

EU SUNT, ________________________________________________________________________________________

(nume, nume, patronimic - integral)

Anul nașterii, rezident la: ______________________________

__________________________________________________________________________________________

Această secțiune a formularului se completează numai de către reprezentantul legal al persoanelor cu vârsta sub 15 ani, sau al cetățenilor incapabili: Eu, pașaport: _____________, eliberat de: ________________________________ ___________________________________________________________ Sunt reprezentantul legal (mamă, tată, părinte adoptiv, tutore). , tutore) al unui copil sau al unei persoane recunoscute ca incapabil:

_________________________________________________________________________________________

(Numele complet al unui copil sau al unui cetățean incompetent din punct de vedere legal, anul nașterii)

În timpul tratamentului (examenului) în departamentul ________________________________________________

(numele sucursalei)

Conform voinței mele, refuz să efectuez intervenție medicală pentru mine (reprezentat).

Conform voinței mele, mi s-au oferit informații complete și cuprinzătoare despre natura, severitatea și posibilele complicații ale bolii mele (boala reprezentată), inclusiv date despre rezultatele examinării, prezența bolii, diagnosticul și prognosticul acesteia, metodele de tratament, riscul asociat, posibilele opțiuni de intervenție medicală, consecințele acestora și rezultatele tratamentului;

Posibilele consecinte ale refuzului meu (refuzul celui depus) de la interventia medicala propusa mi-au fost explicate in detaliu intr-o forma accesibila mie. Sunt conștient că refuzul intervenției medicale (tratamentului) poate afecta negativ sănătatea mea (sănătatea persoanei reprezentate) și chiar poate duce la un rezultat nefavorabil.

Consecințele posibile ale refuzului intervenției medicale:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(indicat de medic)

Informații suplimentare: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Am citit (citit) și sunt de acord (sunt de acord) cu toate punctele acestui document, ale căror dispoziții mi-au fost explicate, înțeleg și în mod voluntar, folosind dreptul meu prevăzut la articolul 20 din Legea federală nr. 323 " Cu privire la bazele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă" intervenție (tratament).

┌ - - - - ─┐

„___” ____________ 20__. Semnătura pacientului / X

Reprezentant legal └ - - - - ─┘

Semnat în prezența mea:

┌ - - - - ─┐

Medicul ________________________________________________ (semnătură) X

(Posiție, Prenume Nume) └ - - - - ─┘

NOTĂ:

Un cetățean sau reprezentantul său legal are dreptul de a refuza intervenția medicală sau de a cere încetarea acesteia.

NU ESTE PERMIS să refuze tratamentul sau intervenția medicală de către persoanele care suferă de boli care prezintă un pericol pentru alții, persoanele care suferă de boli severe. probleme mentale, sau persoane care au săvârșit fapte periculoase din punct de vedere social, în temeiul și în modul prevăzut de lege. Federația Rusă.

În conformitate cu articolul 17, paragraful 3 Lege federala din data de 09.01.1996 Nr.3-FZ „Cu privire la siguranța radiologică a populației” cetățeanul (pacientul) are dreptul de a refuza procedurile medicale cu raze X și radiologice, cu excepția studiilor preventive efectuate în vederea identificării bolilor care sunt periculoase din punct de vedere epidemiologic.

În baza paragrafului 2 al articolului 9 din Legea federală din 18.06.2001 nr. 77-FZ „Cu privire la prevenirea răspândirii tuberculozei în Federația Rusă” observarea dispensarului pentru pacientii cu tuberculoza se stabileste indiferent de acordul acestor pacienti sau al reprezentantilor legali ai acestora.

În baza paragrafului 1 al articolului 5 din Legea federală din 17 septembrie 1998 nr. 157-FZ, cetățenii în punerea în aplicare a imunizării au dreptul de a refuza vaccinări preventive... Absența vaccinărilor preventive presupune: interdicția cetățenilor de a călători în țări în care, în conformitate cu normele medicale și sanitare internaționale sau tratatele internaționale ale Federației Ruse, sunt necesare vaccinări preventive specifice; refuzul temporar de admitere a cetățenilor în instituțiile de învățământ și sănătate în caz de masă boli infecțioase sau când există amenințarea cu epidemii; refuzul de a angaja cetățeni pentru muncă sau suspendarea cetățenilor de la muncă, a căror performanță este legată de Risc ridicat boli ale bolilor infecțioase.

În cazul refuzului intervenției medicale, consecințele posibile trebuie explicate cetățeanului sau reprezentantului său legal într-o formă accesibilă acestuia. Refuzul intervenției medicale cu indicarea posibilelor consecințe se constată prin înscriere în documentația medicală și semnată de cetățean sau reprezentantul său legal, precum și de către lucrătorul medical.

În cazul în care părinții sau alți reprezentanți legali ai unei persoane sub 15 ani, sau reprezentanții legali ai unei persoane recunoscute ca incompetentă din punct de vedere juridic, refuză asistența medicală necesară pentru a salva viețile acestor persoane, institutie medicala are dreptul de a se adresa justitiei pentru a proteja interesele acestor persoane.

A refuzat semnarea formularului de consimțământ informat voluntar pentru a refuza intervenția medicală (refuz):

O consultație a medicilor constând din:

Funcția, numele complet si semnatura ________________________________________________

„___” _________________ 20___

Anexa nr. 6

^ REFUZUL SPITALIZĂRII

EU SUNT, ___________________________________________________________________________________________

(Numele complet)

Un pacient __________________________________________________________________________________

(numele MO)

Sau reprezentantul legal al pacientului _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(nume, nume, patronim, detalii ale documentului care confirmă dreptul de a reprezenta interesele pacientului)

Refuz internarea care mi se oferă (pacientului).

A fost informat despre boala lui (pacientului) și posibilele complicații ale cursului acesteia, a primit recomandări pentru tratament.

Eu (pacientul sau reprezentantul său legal) nu voi avea nicio pretenție împotriva organizației medicale în caz de dezvoltare consecințe negative datorita deciziei mele.

Un pacient

(reprezentant legal) ____________________________________________________________________

(semnătură, prenume, dată)

Doctor ________________________________________________________________________________

(semnătură, prenume, dată)

În acest caz, medicul secției de admitere este obligat să:

Verifică card medical pacient internat;

Sunati la urgente pentru examinarea medicului-specialist bolnav al sectiei de profil;

Înregistrați în detaliu rezultatele examinării în istoricul medical;

Informați despre refuzul internării șefului secției de specialitate, adjunctul șefului Ministerului Apărării pentru partea medicală (seara, noaptea, de sărbători și weekend - responsabilul de gardă la spital);

Completați formularul „Refuzul efectuării intervenției medicale”.

Formularul se semnează de către pacient, medicul secției de internare, specialistul secției de specialitate și șeful secției de internare (în weekend și sărbători, seara și noaptea - de persoana de gardă la spital) ;

Eliberați pacientului un certificat de ședere departamentul de admitere cu indicarea rezultatelor examinării și cercetării, diagnosticului, recomandărilor medicale și de muncă.

APROBAT DE:

Din ordinul medicului şef al OGBUZ

„Dispensarul regional de oncologie Tomsk”

Nr ___ din data de „_____” _______________ 2012

INSTRUCȚIUNI

^ PRIN COMPLETAREA FORMULARULUI VOLUNTAR

CONsimțământ informat (REFUZ)

Dispoziții generale

1. Formularele de consimțământ voluntar informat (refuz) sunt completate în conformitate cu prezentele Instrucțiuni.

2. Formularele de consimțământ informat voluntar pot fi completate cu mâna proprie a pacientului sau reprezentantul legal al acestuia, precum și în tipărire, inclusiv cu ajutorul fondurilor tehnologie de calcul, cu excepția rândurilor „semnătura pacientului/reprezentantului legal” și „Semnat în prezența mea: Doctor”.

3. La completarea formularului de consimțământ informat voluntar (refuz), se recomandă utilizarea aceluiași tip de fonturi, cerneală (pastă) în albastru sau negru.

4. Pacientul are dreptul de a refuza completarea acestor formulare. În acest caz, este permisă obținerea consimțământului informat voluntar (refuzul) nu pe un formular, ci într-o formă scrisă simplă, în conformitate cu cerințele legislației Federației Ruse. Formularele de documente atașate au un caracter de recomandare și pot fi completate ținând cont de particularitățile activității unei organizații medicale, în conformitate cu cerințele legislației Federației Ruse.

5. Formele de consimțământ informat voluntar (refuz) trebuie utilizate atunci când se oferă ambulatoriu, îngrijirea pacientului internat cât şi în condiţii spital de zi.

6. Consimțământul informat voluntar (refuzul) pentru intervenție medicală, pentru furnizarea anestezică a intervenției medicale, pentru interventie chirurgicala, incl. transfuzia de sânge și componente ale acestuia, pentru vaccinare și pentru refuzul intervenției medicale (denumit în continuare „consimțământ informat voluntar (refuz)”) se efectuează înainte de acordarea îngrijirilor medicale de la fiecare pacient sau reprezentantul său legal, la admiterea la tratament spitalicesc, într-un spital de zi, pentru intervenție invazivă în ambulatoriu, precum și în alte cazuri, indiferent de sex, vârstă, cetățenie, naționalitate și religie, precum și apartenența la contingentul desemnat.

7. Fiecare formular trebuie să fie certificat prin semnătura olografă proprie a pacientului sau reprezentantul său legal, precum și semnătura medicului care a primit consimțământul voluntar informat al pacientului (refuz).

Pentru semnătura de mână a pacientului, reprezentantul său legal și medic, există un câmp dreptunghiular situat în partea inferioară a formularului, ale cărui limite sunt indicate printr-o linie punctată:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Persoanele capabile care au împlinit vârsta de 15 ani (peste 14 ani 11 luni 30 zile) semnează formularele pe cont propriu.

9. Consimțământul (refuzul) la intervenția medicală în raport cu persoanele sub 15 ani, și cetățenii recunoscuți ca incompetenți din punct de vedere juridic, se dă de către reprezentanții legali ai acestora (părinți: mamă, tată, părinți adoptivi, tutori sau curatori), cu indicarea F. IO, datele pașapoartelor, relațiile de familie după informarea acestora cu privire la rezultatele examinării, prezența bolii, diagnosticul și prognosticul acesteia, metodele de tratament, riscul asociat, posibilele opțiuni de intervenție medicală, consecințele acestora și rezultatele tratament.

10. În lipsa reprezentanților legali ai unui cetățean incapabil sau a cărui condiție nu permite exprimarea voinței acestuia, decizia privind necesitatea tratamentului se ia de către un consiliu (se completează reversul formularelor), iar dacă este imposibilă ridicarea unui consiliu, de către medicul curant (de gardă) cu sesizarea ulterioară a șefului Ministerului Apărării, iar în weekend, sărbători, seară și noapte - medicul de gardă responsabil și reprezentanții legali.

11. În cazurile în care starea cetățeanului nu îi permite acestuia să-și exprime voința, iar necesitatea tratamentului este urgentă, problema consimțământului voluntar informat în interesul cetățeanului se decide prin consultație (versul formularelor se completează in), iar in cazul in care consultatia este imposibila, de catre medicul curant (de serviciu).cu sesizarea ulterioara a sefului Ministerului Apararii, iar in weekend, sarbatori, seara si noapte - medicul de gardă responsabil. .

12. Nu este permisă refuzul tratamentului sau intervenției medicale de către persoanele care suferă de boli care prezintă un pericol pentru alții, persoane care suferă de tulburări psihice grave sau persoane care au săvârșit fapte periculoase din punct de vedere social, în temeiul și în modul stabilit de prevederile art. legislația Federației Ruse. Informații suplimentare care reglementează cazurile în care refuzul intervenției medicale nu este permisă sunt specificate pe versoul formularului din Anexa nr.4.

13. În cazul în care părinții sau alți reprezentanți legali ai unei persoane sub 15 ani, ori reprezentanții legali ai unei persoane recunoscute ca incompetenți din punct de vedere juridic, refuză asistența medicală necesară pentru salvarea vieții acestor persoane, organizația medicală are dreptul de a merge la tribunal pentru a proteja interesele acestor persoane.

14. Completarea formularelor de consimțământ informat voluntar (refuz) poate fi amânată în timp de război, într-un militar și stare de urgență, în cazul admiterii în masă în instituțiile medicale a pacienților afectați de factori de natură fizică, chimică sau biologică, în cazul apariției unui focar de infecții deosebit de periculoase.

II. Pașaportul face parte din formulare

Următoarele date sunt indicate în partea de pașaport a formularelor:

1. Nume complet pacient (complet), anul nașterii, adresa de înregistrare în conformitate cu datele actului de identitate, în lipsa înregistrării, indicați locul real de reședință; Denumirea secției în care este planificată internarea, lista rudelor sau a reprezentanților legali cărora pacientul are voie să furnizeze informații despre diagnosticul său, severitatea și natura bolii, se completează NUMAI de către pacient și, dacă este cazul , de către reprezentanții sau tutorii săi legali. Dacă starea pacientului nu îi permite să completeze formularul, precum și atunci când formularul este completat prin imprimare, incl. și folosind tehnologia computerizată, se realizează de către un profesionist autorizat din domeniul sănătății.

2. Secțiunea „Informații suplimentare” este destinată medicului să introducă orice informații legate de obținerea consimțământului informat voluntar de la pacient.

3. La completarea unui consimțământ informat voluntar către persoane sub 15 ani sau cetățeni recunoscuți ca incompetenți din punct de vedere juridic, la rândul „I” se indică numele de familie, prenumele și patronimul (complet) al reprezentantului legal al copilului sau al persoana incapabila. Rândul „rezident” indică adresa de reședință a reprezentantului legal. La rândul „pașaport” se înregistrează numărul actului de identitate al reprezentantului în conformitate cu lista actelor de identitate; de către cine și când a fost eliberat acest document.

4. La rândul „Sunt reprezentant legal”, prin sublinierea cuvântului corespunzător, se indică gradul de rudenie, de exemplu: „mamă, tată, părinte adoptiv, tutore, curator”. Rândul „copil (nume complet)” indică prenumele, numele și patronimul copilului (persoană cu incapacitate), precum și anul nașterii acestuia. Rândul „că am (reprezentat) am fost internat” indică numele instituției, profilul secției și numărul secției.

Lista actelor de identitate:

1. Pașaportul unui cetățean al Rusiei (pașaportul unui cetățean al Federației Ruse, valabil pe teritoriul Federației Ruse din 01.10.1997).

2. Pașaportul unui cetățean al URSS (până la data expirării acestuia;).

3. Cartea de identitate a ofițerului (pentru cadrele militare în activitate - ofițeri, avalanți, avalanți).

4. legitimatie militara (pentru cadrele militare - soldati, marinari, sergenti, maistri, in trecere in prezent serviciu militar prin apel sau prin contract).

5. Certificat de eliberare din locurile de privare de libertate (pentru persoanele eliberate din locurile de privare de libertate).

6. Pașaportul unui stat străin (pentru cetateni straini situat temporar pe teritoriul Federației Ruse).

Pașaport străin (pentru cetățenii ruși cu reședința permanentă în străinătate și temporar pe teritoriul Federației Ruse).

7. Pașaport de marinar (carte de identitate a unui cetățean care lucrează pe nave străine sau pe nave străine).

8. Permis de ședere în Federația Rusă.

9. Certificat de refugiați din Federația Rusă (pentru refugiați).

10. Certificat de înregistrare a cererii unui imigrant de recunoaștere ca refugiat (pentru refugiații fără statut de refugiat).

11. Cartea de identitate temporară a unui cetățean al Federației Ruse (sub formă de 2P).

12. Certificat de naștere (pentru persoane sub 15 ani).

III. Procedura de completare a formularelor

1. Completarea formularului de consimțământ voluntar informat pentru intervenție medicală. Anexa nr. 1/1 si 1/2.

1.1. Formularul trebuie completat și semnat de medic și pacient înainte de tratament. Formularul „Anexa nr. 1/1” se completează o singură dată de către un pacient, la contactul inițial cu o organizație medicală care oferă îngrijiri medicale primare și sanitare (ambulatoriu). Formularul „Anexa Nr. 1/2” se completează de către pacient la fiecare internare într-un spital (spital de zi).

1.2. Se completează, de regulă, la internare (la secția de admitere sau la recepție) și se lipește în fișa medicală a ambulatoriului/pacientului internat. Completarea părții de pașaport a formularului se efectuează în conformitate cu clauza II.1 din acest manual... Formularul este lipit în fișa medicală a pacientului din spital (F. 003 / y), istoricul nașterii (F. 096 / y), card de ambulatoriu(F. 025/y) sau alte documente medicale.

1.3. La completarea acestui formular, pacientul dă permisiunea de a fi examinat de alți profesioniști medicali și studenți universități medicale si colegii. Dacă pacientul nu este de acord să fie examinat de alți specialiști, atunci în paragraful „Sunt de acord (sunt de acord) să fie examinat de alți profesioniști medicali”, pacientul scrie o particulă „NU” între cuvintele „Eu” și „de acord”. ”.

2. Completarea formularului de consimțământ voluntar informat pentru furnizarea de anestezie a intervenției medicale. Anexa nr. 2.

2.1. Se recomandă completarea formularului în timpul examinării preoperatorii a pacientului de către un anestezist-resuscitator și în alte cazuri când este necesară anestezia.

2.2. După completarea părții de pașaport în conformitate cu clauza II.1 din această instrucțiune, în rândul „Îmi dau în mod voluntar acordul de a-mi conduce (reprezentat):” este indicat tipul de tratament anestezic planificat recomandat de medicul anestezist-resuscitator, si este indicata posibilitatea schimbarii tacticii anestezice.

2.3. Pe rânduri:

- „Despre consecințe” - este indicat cuvântul „avertizat”,

- „Anestezist-reanimator” – este indicat numele complet. medic anestezist-resuscitator (complet).

2.4. Pacientul sau reprezentantul său legal indică pe formular data, luna și anul completării formularului și semnează personal în coloana corespunzătoare. Formularul este vizat de un medic anestezist-reanimator care a primit consimțământul și se lipește în documentația medicală.

3. Completarea formularului de consimțământ voluntar informat pentru intervenție chirurgicală. Anexa nr. 3.

3.1. Partea de pașaport a formularului este completată în conformitate cu clauza II.1 din această instrucțiune. În rândul: „Îmi dau în mod voluntar acordul pentru a efectua operația în locul meu (reprezentat):” se indică denumirea intervenției medicale. În rândul „- Sunt familiarizat cu (familiarizat) cu toate punctele acestui document, ale căror prevederi mi-au fost explicate, înțeleg și îmi dau în mod voluntar acordul pentru:” cuvântul „operațiune” sau alt tip de intervenție este indicat. Pacientul sau reprezentantul său legal înscrie pe formular data, luna și anul completării acestuia și semnează cu propria sa mână în căsuța corespunzătoare. Formularul este avizat de un medic care a primit consimțământul informat voluntar pentru intervenție chirurgicală, incl. transfuzie de sânge și componente ale acestuia. Formularul se lipește în fișa medicală a unui pacient internat (F. 003/y), istoricul nașterii (F. 096/y), un card de ambulatoriu (F. 025/y) sau alte documente medicale împreună cu o epicriză preoperatorie, un protocol de operație, consimțământ la un beneficiu anestezic...

3.2. În situația în care pacientul sau reprezentantul său legal nu este de acord să înregistreze desfășurarea operației pe medii de informare pentru a demonstra intervenția persoanelor cu studii medicale în vederea utilizării exclusiv în scopuri medicale, științifice sau educaționale sau a transfuziei de sânge sau a acestuia; componente, în rândurile „Sunt de acord (sunt de acord) să înregistrez desfășurarea operațiunii pe purtătorii de informații...”, ”, ___ Îmi dau acordul pentru transfuzia de sânge și componente ale acestuia „particula” NU „se adaugă. De exemplu: „NU sunt de acord (de acord) să înregistrez o mișcare...”

4. Completarea formularului de acord al pacientului pentru operarea transfuziei de componente sanguine. Anexa nr. 4.

Planul de operare a transfuziei componentelor sanguine este discutat și convenit cu pacientul în scris și, dacă este necesar, cu rudele acestuia. Consimțământul pacientului se întocmește conform eșantionului din anexă și se atașează cardului de internare sau de ambulatoriu.

5. Completarea formularului de refuz al intervenției medicale. Anexa nr. 5.

5.1. Acest tip de formular este utilizat în cazul refuzului unui pacient de la intervenția medicală: intervenție chirurgicală, luare de medicamente, transfuzie de sânge și componente ale acestuia, refuz de spitalizare, de la continuarea cursului de tratament într-un spital, spital de zi, policlinică și în alte cazuri nespecificate în această instrucțiune...

5.2. In conformitate cu legislatia in vigoare, in cazul refuzului interventiei medicale, cetateanului sau reprezentantului sau legal trebuie sa i se explice intr-o forma accesibila eventualele consecinte ale refuzului.

5.3. La completarea formularului de refuz al intervenției medicale, mai întâi se completează partea de pașaport a formularului în conformitate cu paragraful II.1 din prezenta instrucțiune. Indicați numele instituției medicale, secția și numărul secției în care este tratat.

În secțiunea „Consecințele posibile ale refuzului”, DOCTORUL sau FELDSHER indică pe scurt principalele consecințe posibile ale refuzului tratamentului, de exemplu: dezvoltarea encefalopatiei, moartea ” etc.

5.4. Pacientul sau reprezentantul său legal indică pe formular data, luna și anul completării formularului și semnează în căsuța corespunzătoare. Formularul este avizat de un medic care a primit consimțământul informat voluntar pentru a refuza intervenția medicală. Formularul se lipește în cardul de spital (F. 003/y), istoricul nașterii (F. 096/y), cardul de ambulatoriu (F. 025/y) și alte documente medicale. Dacă pacientul refuză să continue tratamentul și insistă să fie externat din spital, formularul este lipit în fișa medicală a pacientului din spital împreună cu rezumatul externarii. Daca pacientul este o persoana incapabila si starea lui nu ii permite sa-si exprime vointa legala, atunci formularul este semnat de tutorele sau reprezentantii legali ai acestuia.

Notă: Articolul 20. Legea federală a Federației Ruse din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă”

Consimțământul voluntar informat pentru intervenția medicală și pentru a refuza intervenția medicală

1. O condiție prealabilă necesară pentru intervenția medicală este acordarea consimțământului voluntar informat al cetățeanului sau al reprezentantului său legal la intervenția medicală pe baza formă accesibilă informații complete despre obiectivele, metodele de acordare a îngrijirii medicale, riscul asociat, posibilele opțiuni de intervenție medicală, consecințele acesteia, precum și rezultatele așteptate ale îngrijirii medicale.

2. Consimțământul voluntar informat pentru intervenția medicală este dat de unul dintre părinți sau alt reprezentant legal în legătură cu:

1) o persoană sub vârsta stabilită de partea 5 a articolului 47 și partea 2 a articolului 54 din prezenta lege federală sau o persoană recunoscută ca incompetentă din punct de vedere juridic, dacă o astfel de persoană, din cauza stării sale, nu este capabilă să-și dea consimțământul interventie medicala;

2) un pacient minor cu dependență de droguri în timpul prestării tratamentului medicamentos sau examen medical un minor în vederea stabilirii unei stări de ebrietate narcotică sau de altă natură toxică (cu excepția cazurilor stabilite de legislația Federației Ruse pentru dobândirea capacității juridice depline de către minori înainte de a împlini vârsta de optsprezece ani).

3. Un cetățean, unul dintre părinți sau alt reprezentant legal al persoanei menționate în partea 2 a prezentului articol au dreptul de a refuza intervenția medicală sau de a cere încetarea acesteia, cu excepția cazurilor prevăzute în partea 9 a prezentului articol. Reprezentantul legal al unei persoane recunoscute ca incompetentă din punct de vedere juridic își exercită acest drept dacă o astfel de persoană, din cauza stării sale, nu poate refuza intervenția medicală.

4. În cazul refuzului intervenției medicale către un cetățean, unul dintre părinți sau alt reprezentant legal al persoanei menționate în partea 2 a prezentului articol, posibilele consecințe ale unui astfel de refuz trebuie explicate într-o formă accesibilă pentru acesta.

5. În cazul în care unul dintre părinți sau alt reprezentant legal al persoanei menționate în partea 2 a prezentului articol, sau reprezentantul legal al unei persoane recunoscute ca incompetentă din punct de vedere legal, refuză intervenția medicală necesară pentru a-i salva viața, organizația medicală are dreptul de a se adresează instanței de judecată pentru apărarea intereselor unei astfel de persoane. Reprezentantul legal al unei persoane recunoscute ca incompetentă din punct de vedere juridic va notifica autoritatea tutelară și tutelă de la locul de reședință al secției despre refuzul intervenției medicale necesare pentru salvarea vieții secției, nu mai tarziu după ziua acestui refuz.

6. Persoanele specificate în părțile 1 și 2 ale prezentului articol, pentru a primi asistență medicală primară atunci când aleg un medic și o organizație medicală pentru perioada la alegere, își dau consimțământul voluntar informat pentru anumite tipuri de intervenții medicale, care sunt incluse în lista stabilită de organul executiv federal autorizat.autorităţi.

7. Consimțământul voluntar informat la intervenția medicală sau refuzul intervenției medicale se face în scris, semnat de un cetățean, unul dintre părinți sau alt reprezentant legal, un profesionist medical și este cuprins în fișa medicală a pacientului.

8. Procedura de acordare a consimțământului voluntar informat la intervenția medicală și refuzul intervenției medicale în legătură cu anumite tipuri intervenția medicală, forma consimțământului voluntar informat pentru intervenția medicală și forma de refuz la intervenția medicală sunt aprobate de organul executiv federal autorizat.

9. Intervenția medicală fără acordul unui cetățean, al unuia dintre părinți sau al altui reprezentant legal este permisă:

1) dacă este necesară intervenția medicală pentru indicatii de urgenta pentru a elimina amenințarea la adresa vieții unei persoane și dacă starea acesteia nu îi permite să-și exprime voința sau nu există reprezentanți legali (în raport cu persoanele specificate în partea 2 a prezentului articol);

2) în legătură cu persoanele care suferă de boli care prezintă un pericol pentru alții;

3) în legătură cu persoanele care suferă de tulburări psihice severe;

4) în raport cu persoanele care au săvârșit fapte (infracțiuni) periculoase din punct de vedere social;

5) la efectuarea unei examinări medico-legale și (sau) a unei examinări medico-legale psihiatrice.

10. Se ia o decizie privind intervenția medicală fără acordul unui cetățean, al unuia dintre părinți sau al altui reprezentant legal:

1) în cazurile specificate în clauzele 1 și 2 din partea 9 a acestui articol - printr-o consultație a medicilor, iar dacă este imposibil să se colecteze o consultație - direct de către medicul curant (de serviciu) cu introducerea unei astfel de decizii în documentația medicală a pacientului și notificarea ulterioară a funcționarilor medicali o organizație (șeful unei organizații medicale sau șeful unui departament al unei organizații medicale), un cetățean în privința căruia a fost efectuată intervenția medicală, unul dintre părinți sau alți reprezentantul legal al persoanei care este specificată în partea 2 a prezentului articol și în privința căreia a fost efectuată intervenția medicală;

2) în legătură cu persoanele specificate în clauzele 3 și 4 din partea 9 a acestui articol - de către instanță în cazurile și în modul stabilit de legislația Federației Ruse.

11. Se pot aplica măsuri obligatorii persoanelor care au săvârșit infracțiuni natura medicalaîn temeiul și în modul stabilit de legea federală.

Anexa N 2

Federația Rusă

Consimțământ voluntar informat

pentru tipurile de intervenții medicale incluse în Listă

anumite tipuri de intervenţii medicale pentru care

cetățenii își dau consimțământul voluntar informat atunci când aleg

medic și organizație medicală pentru a primi asistență medicală primară

EU SUNT, __________________________ Ivanova Elena Ivanovna ____________________________

______________________________10 ianuarie 1980 anul nașterii , ______________________

înregistrat la: ___________ 614000 Perm, str. Ivanova 1 mp. unu _________

(adresa locului de reședință al cetățeanului sau

reprezentant legal)

Dau consimțământ voluntar informat la tipurile de intervenții medicale incluse în Lista anumitor tipuri de intervenții medicale, cărora cetățenii își dau consimțământ voluntar informat atunci când aleg un medic și o organizație medicală pentru a primi asistență medicală primară (vezi verso) aprobat prin ordin al Ministerului Sănătăţii şi dezvoltare sociala Al Federației Ruse din 23 aprilie 2012 N 390n (înregistrat de Ministerul Justiției al Federației Ruse la 5 mai 2012 N 24082) (în continuare - Lista), pentru ca eu să primesc asistență medicală primară / să primesc asistență medicală primară de către un copil al cărui reprezentant legal sunt (tașați inutil)

_________________________Ivanov Alexander Sergeevich, 05.05.2005, anul nașterii _______________

(numele complet al copilului, data nașterii)

în instituția bugetară de stat de asistență medicală a teritoriului Perm „Dispensar medical și fizic”

Scopurile, metodele de acordare a îngrijirilor medicale, riscul asociat, posibilele opțiuni pentru intervenții medicale, consecințele acestora, inclusiv probabilitatea complicațiilor, precum și rezultatele așteptate ale îngrijirii medicale mi-au fost explicate într-un mod accesibil. Mi s-a explicat că am dreptul de a refuza unul sau mai multe tipuri de intervenții medicale incluse în listă sau de a cere încetarea (lor) acesteia, cu excepția cazurilor prevăzute de partea 9 a articolului 20 din Legea federală. din 21 noiembrie 2011 N 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” (Legislația colectată a Federației Ruse, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446).

Informații despre persoanele pe care le-am ales care, în conformitate cu clauza 5 din partea 3 a articolului 19 din Legea federală din 21 noiembrie 2011 N 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă”, pot să fie transferate informații despre sănătatea mea sau a unui copil, al cărui reprezentant legal sunt (tașați inutil)

_____________________ Ivanov Serghei Iurievici, 89020000001 ________________________

NUMELE COMPLET. cetățean, număr de telefon de contact

Semnătura personală ____________________Ivanova Elena Ivanovna _____________________

(semnătura) (numele complet al unui cetățean sau reprezentantul legal al unui cetățean)

Semnătura personală ___________________ Petrova Olga Ivanovna _____________________

(semnătură) (nume complet lucrător medical)

"__20 __" ___Aprilie ___2016 G.

(data emiterii)

O mostră de completare a IDS de către o persoană cu vârsta peste 15 ani

Anexa N 2

Prin ordin al Ministerului Sănătăţii

Federația Rusă

Stat organizatie finantata de stat asistență medicală a teritoriului Perm

„Dispensar medical și fizic”

Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 20 decembrie 2012 N 1177n „Cu privire la aprobarea procedurii de acordare a consimțământului voluntar informat la intervenția medicală și refuzul intervenției medicale în legătură cu anumite tipuri de intervenție medicală, forme de consimțământ voluntar informat la intervenția medicală și formele de refuz al intervenției medicale” (cu modificări și completări)

Anexa N 1. Procedura de acordare a consimțământului voluntar informat la intervenția medicală și refuzul intervenției medicale în legătură cu anumite tipuri de intervenții medicale Anexa N 2. Consimțământul voluntar informat la tipurile de intervenții medicale incluse în Lista anumitor tipuri de intervenții medicale la care cetățenii își dau consimțământul voluntar informat atunci când aleg un medic și o organizație medicală pentru a primi asistență medicală primară Anexa N 3. Refuzul de la tipuri de intervenții medicale incluse în Lista anumitor tipuri de intervenții medicale la care cetățenii își dau consimțământul voluntar informat atunci când aleg un medic și organizație medicală pentru primirea asistenței medicale primare

Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 20 decembrie 2012 N 1177n
„Cu privire la aprobarea procedurii de acordare a consimțământului voluntar informat la intervenția medicală și a refuzului intervenției medicale în legătură cu anumite tipuri de intervenții medicale, forme de consimțământ voluntar informat la intervenția medicală și forme de refuz al intervenției medicale.”

Cu modificări și completări de la:

o formă de consimțământ voluntar informat pentru tipurile de intervenții medicale incluse în Lista din Anexa nr. 2;

o formă de refuz din tipul intervenției medicale cuprinse în Lista anumitor tipuri de intervenții medicale pentru care cetățenii își dau consimțământul voluntar în cunoștință de cauză atunci când aleg un medic și o organizație medicală care să primească asistență medicală primară, în conformitate cu Anexa nr.3.

IN SI. Skvortsova

Înmatriculare N 28924

Pentru a primi asistență medicală primară, atunci când aleg un medic și o organizație medicală, cetățenii (reprezentanții lor legali) își dau consimțământul voluntar informat pentru intervenția medicală.

Sunt date formele de consimțământ la intervenția medicală și refuzul acesteia.

Consimțământul se întocmește la primul contact cu o organizație medicală. Înainte de a-l primi, pacientului i se oferă un disponibil informatii complete despre scopurile și metodele de furnizare a îngrijirii medicale, despre riscul asociat cu aceasta, despre posibilele opțiuni de intervenție medicală, despre consecințele acesteia, inclusiv despre probabilitatea complicațiilor. Sunt raportate și rezultatele estimate ale îngrijirilor medicale.

Dacă un cetățean refuză să intervină, i se explică posibilele consecințe ale unei astfel de decizii, inclusiv probabilitatea complicațiilor bolii (afecțiunii).

Consimțământul voluntar informat este depus în documentația medicală a pacientului și este valabil pe toată perioada asistenței medicale primare în organizația medicală selectată.

Cetăţenii au dreptul de a refuza unul sau mai multe tipuri de intervenţii medicale sau de a cere încetarea acestora (cu excepţia unor cazuri: de exemplu, aceasta nu se aplică persoanelor care suferă de tulburări psihice grave şi infractorilor).

Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 20 decembrie 2012 N 1177n „Cu privire la aprobarea procedurii de acordare a consimțământului voluntar informat la intervenția medicală și refuzul intervenției medicale în legătură cu anumite tipuri de intervenții medicale, forme de consimțământ voluntar informat la intervenția medicală și formele de refuz al intervenției medicale”

Înmatriculare N 28924

Prezentul ordin intră în vigoare la 10 zile de la data publicării sale oficiale.