Carduri dentare. Algoritm pentru eliberarea „dosarului medical al unui pacient stomatologic. Pulpita acută difuză

De la crearea structurii moderne ingrijire dentara cardul medical al pacientului stomatologic este elementul său de bază. A existat atunci când alte documente, fără de care este imposibil să ne imaginăm activitatea unei clinici moderne, (contract, protocol de voluntariat). consimțământ informat, polita de asigurare etc.) nu era încă cunoscută deloc.

Cu toate acestea, multe clinici dentare ignoră complet sau parțial rolul card medical pacient stomatologic: fie nu este folosit deloc, fie modernizat, modificat, inventează propriile opțiuni. Și dacă utilizarea diferitelor variații pe tema fișei medicale a unui pacient stomatologic poate fi înțeleasă (în multe privințe, forma existentă rămâne deja în urmă cerințelor vremii), atunci absență completă cardul medical este complet inacceptabil.

Ce este fișa medicală a unui pacient stomatologic?

Fișa medicală a unui pacient stomatologic este un document care identifică în mod corespunzător pacientul și conține informații care caracterizează caracteristicile afecțiunii și modificările stării sale de sănătate, stabilite de medic și confirmate prin datele studiilor de laborator, instrumentale și hardware, precum și etapele și caracteristicile tratamentului.

Înregistrarea cardului medical al unui pacient stomatologic -

Cardul medical al pacientului stomatologic este eliberat în conformitate cu ordinele Ministerului Sănătății al URSS nr.1030 din 04.10.1980 și nr. Federația Rusă a reușit să aranjeze o confuzie extremă cu cardul medical. În 1988 a fost emis un ordin al Ministerului Sănătății al URSS (nr. 750 din 05.10.1988), conform căruia ordinul Ministerului Sănătății nr. 1030 a devenit invalid. Cu toate acestea, un alt Minister al Sănătății, mai nou, acum Federația Rusă, din 1993 a început să se refere în mod regulat la dispozițiile ordinului Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030, făcând modificări și completări corespunzătoare.

Nu există ordine de bază ulterioare sau alte acte ale Ministerului Sănătății al Rusiei care să stabilească forma unui card medical. Prin urmare, deși multe dintre prevederile Ordinului nr. 1030 au devenit invalide, în noul documente normative periodic se fac trimiteri la acele părți ale ordonanței care se referă la comportament dosarele medicale. În special, cerința rămâne ca toate institutii medicale(a notă, indiferent de forma de proprietate), sunt obligate să țină evidența medicală în forma stabilită. În stomatologie, acesta este Formularul nr. 043/y „Fișa medicală a unui pacient dentar”.

Ce include cardul medical?

Cardul medical nr. 043/y conține trei secțiuni principale.

1) Prima secțiune- partea de pașaport. Include:

Număr de card;
data emiterii acestuia;
numele, numele și patronimul pacientului;
vârsta pacientului;
genul pacientului;
adresa (locul de înregistrare și locul de reședință permanentă);
profesie;
diagnosticul inițial;
informații despre bolile anterioare și concomitente;
informații despre dezvoltarea bolii prezente (care a devenit motivul tratamentului primar).

Această secțiune poate fi completată cu datele pașapoartelor (serie, număr, data și locul eliberării) pentru persoanele cu vârsta peste 14 ani și datele certificatului de naștere pentru persoanele sub 14 ani.

2) A doua secțiune- date obiective de cercetare. El contine:

date de examinare externă;
date de examinare orală și un tabel cu starea dinților, completat folosind abrevieri acceptate oficial (absent - O, rădăcină - R, carii - C, pulpită - P, parodontită - Pt, obturat - P, boala parodontală - A, mobilitate - I, II, III (grad), coroana - K, dinte artificial- ȘI);
descrierea mușcăturii;
descrierea stării mucoasei bucale, a gingiilor, procesele alveolareși cerul;
Raze X și date de laborator.

3) Secțiunea a treia- o parte comună. Se compune din:

plan de sondaj;
plan de tratament;
caracteristicile tratamentului;
înregistrări ale consultărilor, consultărilor;
formularea clarificată diagnostice clinice etc.

Câteva caracteristici ale cardului medical

Materialul si tipul fisei medicale a pacientului dentar nu conteaza prea mult. Poate fi realizat clinic sau tiparit si, de regula, este un caiet A5. Principala cerință este ca acesta să fie pe hârtie și să aibă evidențe în forma aprobată de lege. Partea de pașaport este eliberată de registratorul medical, administratorul clinicii sau asistent medical.

Toate celelalte înregistrări în fișa medicală sunt făcute numai de către un medic, lizibil, fără corecții (este posibilă o versiune tipărită (pe computer) a facerii unei înscrieri), folosind doar abrevieri general acceptate. Declarații de diagnostice, formațiuni anatomice, denumiri de instrumente și medicamente sunt indicate integral, fără abrevieri, ținând cont de terminologia utilizată oficial. Înscrierea efectuată este confirmată de semnătura și sigiliul personal al medicului.

Pe lângă înregistrări, în fișa medicală trebuie trecute următoarele (lipite):

rezultatele testelor (dacă există) - originale sau copii;
extrase din alte instituții medicale în care s-au acordat îngrijiri stomatologice, mai ales dacă s-au acordat îngrijiri stomatologice în alte instituții după ce pacientul a aplicat (a început să fie observat) pentru prima dată în această clinică dentară;
rapoarte medicale, opiniile experților, consultațiile primite în legătură cu bolile pentru care pacientul este observat în această clinică;
opinii medicale, opinii ale experților, consultații primite în legătură cu alte boli, a căror evoluție poate afecta caracteristicile unei boli dentare;
informații privind examinările oncologice (pe baza ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Cu privire la măsurile de îmbunătățire a organizării asistenței oncologice pentru populația Federației Ruse” nr. 270 din 12 septembrie 1997);
informații despre doză expunerea la radiații obtinut de pacient in timpul studii cu raze X(pe baza ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Cu privire la introducerea monitorizării statistice de stat a dozelor de expunere pentru personal și public” nr. 466 din 31 decembrie 1999);
radiografii dentare și zona maxilo-faciala pacient efectuat în această clinică stomatologică.

Să aruncăm o privire mai atentă la ultimul punct. Din întreaga bază de probe care este utilizată de părți atunci când examinează reclamațiile consumatorilor în instanță în legătură cu calitatea serviciilor furnizate, cea mai mare valoare au radiografii. De ce? De exemplu, să aruncăm o privire situație controversată care apare cel mai frecvent.

Pacientul și-a tratat dinții în mai multe clinici și și-a făcut radiografiile peste tot după terminarea tratamentului. În același timp, desigur, în toate clinicile existau anumite documente care confirmau faptul tratamentului (contracte de prestare de servicii, înscrieri în fișa medicală, chitanțe de plată, cecuri etc.). Într-una din clinici, în timpul tratamentului, un instrument s-a rupt în canalul dintelui. Cu toate acestea, pacientul nu a dat în judecată clinica unde instrumentul a fost spart, ci pe cel mai bogat dintre cei în care a fost tratat.

Totodată, este practic imposibil să se dovedească lipsa culpei clinicii indicate în revendicare dacă clinica nu poate prezenta o radiografie efectuată după finalizarea tratamentului. De aceea clinica este extrem de interesată ca toate imaginile realizate de pacientă să rămână la ea. Cu toate acestea, există anumite dificultăți juridice aici.

Cert este că de obicei radiografia este inclusă în lista de prețuri de către clinici ca vedere separată Servicii. Și pe baza Codului civil al Federației Ruse și a Legii „Cu privire la protecția drepturilor consumatorilor”, pacientul are dreptul de a considera radiografiile efectuate ca un serviciu plătit, a cărui expresie materială (rezultat) este un raze X. În consecință, pacientul dobândește dreptul deplin de a face această fotografie pentru el însuși.

Desigur, această situație nu se potrivește deloc clinicii. Prin urmare, clinica folosește de obicei următoarele optiuni de iesire:

incluse în Contractul de prestare servicii stomatologice o clauză conform căreia radiografiile efectuate în clinică fac parte integrantă din fișa medicală a unui pacient stomatologic. În acest caz, toate imaginile realizate în clinică rămân proprietatea acesteia pe baza unui acord încheiat cu pacientul.
dați pacientului nu imaginea în sine, ci imaginea acesteia pe hârtie sau pe alt suport - de exemplu, o copie de pe un viziograf sau o imprimare a unei imagini scanate.

Totuși, toate cele de mai sus se aplică fișei medicale a pacientului stomatologic formularul nr. 043/a. Dacă clinica stomatologică folosește propria formă de fișă medicală, atunci în procedurile judiciare poate avea probleme serioase. Cert este că pacientul poate depune o petiție pentru ca clinica să ofere dovezi ale fișei medicale a pacientului stomatologic statutar proba (formular nr. 043/a).

În acest caz, furnizarea de către clinica stomatologică a unui card medical de altă formă poate fi interpretată de instanță ca o bază formală pentru recunoașterea acestui formular ca neconforme cu cerințele legii, iar pe această bază cardul nu poate să fie acceptate ca probă scrisă. Și acest lucru vă va permite să ignorați toate înregistrările făcute în card și să oferiți pacientului motive pentru a acuza clinica de păstrarea necorespunzătoare a evidenței.

Deoarece această formă a hărții este într-adevăr depășită din punct de vedere moral și nu reflectă pe deplin atât schimbările din legislația civilă, cât și noile standarde de diagnostic și tratament, modernizarea ei sigură devine inevitabilă. Prin urmare, în stomatologie, ca o cale de ieșire din această situație, se utilizează o fișă de inserare în fișa medicală (fișa de informații), ținând cont de caracteristicile specifice ale unei anumite clinici. Este mult mai rău pentru clinica dentară dacă nu se ține deloc fișa medicală a pacientului stomatologic.

Întrebări frecvente -

Cine face înregistrări în fișa medicală?
Partea de pașaport este completată de registrator, administrator sau asistent medical, toate celelalte înscrieri sunt făcute numai de medic.
Cum se introduc dosarele medicale?
Lizibil, folosind doar abrevieri general acceptate, fara corecturi, scrise de mana sau tiparite, asigurand semnatura si sigiliul personal al medicului.
Pentru ce este cardul medical?
Pentru protecția rezonabilă a intereselor clinicii dentare, în primul rând în instanță.
Poate stomatologia să elibereze un card medical unui pacient?
Formal da, de fapt nu.
Care pot fi problemele pentru utilizarea opțiunilor de card greșite?
Este posibil ca o versiune incorectă a cardului să nu fie recunoscută de instanță ca dovadă scrisă, iar lipsa documentației cerute de lege poate duce la pretenții legale.
Pacientul are dreptul de a face radiografii?
Da, cel puțin copii ale fotografiilor pe hârtie sau pe alte suporturi.
Cum modernizează medicii stomatologi dosarul medical?
Utilizați inserția din fișa medicală - fișă de informații.

Recomandări pentru studenți cu privire la completarea fișei medicale a unui pacient dentar cu defecte ale țesuturilor dentare dure

LA SECȚIA DE Stomatologie Ortopedică

Card medical al unui pacient stomatologic

Documentul principal pentru înregistrarea activității unui stomatolog de orice specialitate este fișa medicală a unui pacient stomatologic formular 043-u, aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030 din 04.10.1980.

Cardul medical (cartul de ambulatoriu sau istoricul medical) este un document obligatoriu al unei programari medicale în ambulatoriu care îndeplinește următoarele funcții:

este planul pentru examinare amănunţită pacientul;
înregistrează datele anamnezei, metodelor clinice și paraclinice de examinare a pacientului, reflectând starea organelor și țesuturilor cavității sale bucale;
stabilește planul și etapele tratamentului, modificările care au apărut în starea pacientului;
face posibilă compararea rezultatelor sondajelor efectuate în momente diferite;
furnizează date pentru cercetare științifică;
este un document juridic aflat în considerare în diverse situatii conflictuale inclusiv in instante.

Cardul medical din formularul aprobat se eliberează, de regulă, în mod tipografic. În prezent, clinicile practică utilizarea unei versiuni informatice formalizate a unui card de ambulatoriu, dar cu condiția dublării obligatorii pe hârtie.

Dosarul medical (formularul de cont 043-y) include:

partea de pașaport, care se completează în registru atunci când pacientul vizitează prima clinică;
unitate medicală, care este completat direct de medic și include:

- informații anamnestice (plângeri, anamneză a bolii, trecut și boli însoțitoare, istoric de viață, istoric de alergie);

- starea dentară (examinare externă, examinarea cavității bucale);

- date din studii suplimentare (de exemplu, electroodontometrie, radiografie);

- diagnostic ( stomatologie de bază, reflectând morfologice şi tulburari functionale sistemul dentar; stomatologic aferente; somatic concomitent);

- plan de tratament, inclusiv, dacă este necesar, preparate(sanitativ și special) și metodele propriu-zise de tratament ortopedic;

- jurnal de tratament.

Scrierea unui istoric de caz al pacienților dintr-o clinică de stomatologie ortopedică ar trebui să se bazeze pe completarea consecventă, suficient de detaliată, competentă și precisă a tuturor coloanelor unui card de pacient dentar în ambulatoriu, astfel încât oricine îl citește să poată înțelege conținutul înregistrărilor.

Caracteristici ale scrierii unui istoric medical al pacienților

cu defecte ale țesuturilor dure ale dinților

^ JUSTIFICAREA DIAGNOSTICULUI
1. SONDAJ

În grafic "Reclamații" dosarele medicale înregistrează date din cuvintele pacientului. Natura plângerilor pacientului este determinată în majoritatea cazurilor de apartenența unui dinte cu o patologie a țesuturilor dure la un anumit grup functional:

cu defecte ale țesuturilor dure ale grupului anterior de dinți - probleme estetice cauzate de defecte congenitale sau dobândite la suprafața și culoarea țesuturilor dinților, modificarea formei sau poziției acestora în dentiție, distrugerea sau absența completă a partea de coroană etc.;
cu distrugerea coroanelor grupului de dinți de mestecat - o încălcare a funcției de mestecat;
cu pagube semnificative un numar mare dinții - o modificare a aspectului (modificări ale proporțiilor feței), durere în articulația temporomandibulară;
in unele cazuri - hipersensibilitate dinți (de exemplu, cu abraziune crescută a țesuturilor dentare dure, cu defecte în formă de pană).

Numara « Dezvoltarea bolii prezente sunt indicate momentul apariției primelor semne ale bolii, cauzele acesteia, dinamica dezvoltării, tratamentul anterior și rezultatele acesteia.

Numara „Boli transferate și concomitente” - se introduc date privind patologia somatică generală: boli a sistemului cardio-vascular, tract gastrointestinal, patologia endocrina, boli infecțioase trecute etc. Condițiile patologice enumerate pot afecta alegerea materialelor pentru fabricarea protezelor, momentul începerii protezării, etapele tratamentului planificat, alegerea anestezicelor în timpul pregătirii dentare. Deci, pentru anestezie la pacienții cu patologie a sistemului cardiovascular anestezic nu trebuie să conțină adrenalină.

Numara „Istoric alergologic” Pacientul este întrebat dacă a existat reactii alergice pe preparate medicale, dotări produse chimice de uz casnic, Produse alimentareși altele, dacă anestezia a fost utilizată anterior și dacă au fost observate complicații după implementarea acesteia.

Pentru diagnosticare stare patologică al sistemului dentoalveolar, trebuie efectuat cel mai amănunțit studiu starea dentară a pacientului urmat de descriere detaliata el în fișa medicală.

În concept "starea dentara" include date dintr-o examinare externă a pacientului și o examinare a cavității bucale a acestuia.

Când descrieți rezultatele unei examinări externe, trebuie acordată o atenție deosebită:

semne de schimbare a proporțiilor - o scădere a înălțimii părții inferioare a feței, care se poate datora distrugerii semnificative a unui număr mare de dinți de mestecat, abraziune crescută a țesuturilor dentare dure;
natura mișcărilor mandibulă;
natura mișcărilor capetelor articulațiilor temporomandibulare (care este determinată de palpare).

Exemplu: ^ Fața este simetrică și proporțională. Deschidere completă a gurii. Mișcările maxilarului inferior sunt libere, uniforme.

Când descrieți rezultatele examinării cavității bucale a pacientului, completați formula dentara, care este un sistem de două cifre în care alternativ (de la dreapta la stânga la maxilar iar de la stânga la dreapta - în partea de jos) sunt numerotate cadrane (segmente) ale maxilarelor și fiecare dinte al maxilarului. Dinții sunt numerotați de la linia mediană. Primul număr indică cadranul (segmentul) maxilarului, al doilea - dintele corespunzător.

^ Exemplu:

P cu R ShtZ P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P P K K

În formula dentară, în conformitate cu convențiile, toți dinții sunt marcați ( ^ P- sigilat; Cu- cu cavități carioase, R- cu o parte a coroanei distrusă în mod semnificativ sau complet); gradul de mobilitate a dintelui 1, P, W, 1U), dinți cu construcții ortopedice ( La- coroane artificiale ShtZ- dinte ac), etc.

Sub formula dentară se înregistrează date suplimentare cu privire la dinții care urmează a fi restaurați prin metode ortopedice: gradul de distrugere a părții coroanei, prezența obturațiilor și starea acestora, modificări de culoare și formă, poziție în dentiție și față de suprafața ocluzală a dentiției, expunerea gâtului, stabilitatea (sau gradul de mobilitate), rezultatele sondajului și percuției. Statul este descris separat. parodonțiul marginal, în special, modificări ale marginii gingivale (inflamație, recesiune), prezența unui buzunar gingival, adâncimea acesteia, raportul dintre părțile extra- și intra-alveolare ale dintelui.

Exemplu:

16 - există o obturație pe suprafața de mestecat, potrivirea marginală este ruptă, gâtul dintelui este expus, dintele este stabil, percuția este nedureroasă.

14 - pe suprafata mediala cavitate carioasă dimensiuni mari, sondarea cavităţii este nedureroasă.

13 - există o absență completă a părții coroanei dintelui, rădăcina iese deasupra nivelului gingiei cu 0,5-1,0 mm, pereții rădăcinii sunt de o grosime suficientă, denși, fără pigmentare, rădăcina este stabilă, percuția este nedureroasă, marginală gingie fără semne de inflamație, acoperă strâns gâtul dintelui.

11 - coroană artificială metal-plastic, căptușeala din plastic este schimbată la culoare, există hiperemie a marginii marginale a gingiilor.

21 - se schimbă culoarea părții coronale, unghiul medial al tăișului este ciobit, dintele este stabil, situat în arcada dentară, percuția este nedureroasă.

26, 27, 37, 36 - coroane artificiale integral metalice intr-o stare satisfăcătoare, acoperă strâns gâtul dinților, gingiile marginale fără semne de inflamație.

31, 32, 41, 42 - depozite dentare, usoara hiperemie a marginii gingivale.

45 - pe suprafata ocluzala obturatia este de calitate satisfacatoare, potrivirea marginala a obturatiei nu este rupta, percutia este nedureroasa.

46 - pe suprafața ocluzală există o obturație mare, schimbată în culoare, la sondare, se determină o încălcare a potrivirii marginale, un cip al tuberculului lingual medial, dintele este stabil, percuția este nedureroasă.

În grafic "Mușcă" înregistrează date despre natura relației dentiției în poziție ocluzie centrală, suprapunere adâncime în sectiunea anterioarași a evidențiat deformarea suprafeței ocluzale a dentiției.

Exemplu:Mușcătura este ortognatică. Coroanele dinților frontali superiori se suprapun pe dinții inferiori cu mai mult de 1/3. Încălcarea suprafeței de închidere a dentiției din cauza extinderii celui de-al 46-lea dinte față de suprafața ocluzală cu 1,5 mm (sau ¼ din înălțimea coroanei). Există hipertrofie a procesului alveolar în zona 46, expunerea gâtului dintelui.

In coloana " Date metode suplimentare cercetare » rezultatele examinărilor cu raze X sunt înregistrate cu o descriere detaliată a radiografiilor fiecărui dinte supus tratamentului ortopedic. La „citirea” cu raze X, starea umbrei dintelui este evaluată și descrisă conform următoarei scheme:

starea coroanei - prezența unei cavități carioase, obturații, raportul dintre fundul cavității carioase și cavitatea dintelui;
caracteristicile cavității dentare - prezența unei umbre de material de obturație, instrumente, denticule;
starea rădăcinilor: cantitate, formă, mărime, contururi;
caracteristicile canalelor radiculare: lățimea, direcția, gradul și calitatea obturației;
evaluarea decalajului parodontal: uniformitate, lățime;
starea plăcii compacte a găurii: conservată, distrusă, subțiată, îngroșată;
starea țesuturilor periapicale, analiza umbrei patologice, determinarea localizării, formei, mărimii și naturii conturului;
evaluarea țesuturilor din jur: starea septurilor interdentare - înălțime, starea plăcii compacte de capăt.

^ Exemplu:

La radiografii intraorale de calitate satisfăcătoare:

16 - se determină o modificare a poziţiei dintelui faţă de cele adiacente (avansare cu 1,5 mm în raport cu suprafaţa ocluzală), în porţiunea coroană a dintelui - o umbră intensă a materialului de obturaţie, aproape de cavitatea dintelui , potrivirea marginală a obturației este ruptă, atrofierea septurilor interdentare până la 1/3 din lungimea rădăcinilor

13 - absenţa părţii coronare, în canalul radicular, pe toată lungimea canalului până la vârful radicular, există o umbră intensă uniformă a materialului de obturaţie. Decalajul parodontal nu este lărgit, nu există modificări în țesuturile periapicale.

11 – în regiunea părții coronare se proiectează o umbră intensă a cadrului metalic al coroanei artificiale, în canalul radicular până la ½ din lungimea acestuia se trasează o umbră intensă a știftului de sârmă metalică. În treimea apicală a canalului radicular nu este determinată umbra materialului de obturație. Expansiunea uniformă a golului parodontal. În regiunea apexului rădăcinii, un focar de rarefacție țesut osos cu contururi neclare sub formă de „limbi de flacără”.

21 – o așchie a unghiului medial al muchiei tăietoare a părții coronale, în canalul radicular apare o umbră intensă a materialului de obturație cu defecte de obturație. Nu s-au găsit modificări în țesuturile periapicale.

46 - în zona coroanei dentare, umbra materialului de obturație este situată aproape de cavitatea dintelui, potrivirea marginală a obturației este ruptă, canalele radiculare sunt libere de materialul de obturație. Nu există modificări în țesuturile periapicale.

32, 31, 41, 42 – patologia țesuturilor dure nu a fost dezvăluită, septurile interdentare sunt reduse la 1/3 din lungimea rădăcinilor, există o lipsă a plăcilor compacte de capăt, vârfurile au un aspect „deformat”.

Aceeași coloană descrie datele de electroodontodiagnostic și alte metode de examinare (de exemplu, rezultatele tomografiei articulațiilor temporomandibulare la pacienții cu semne de mușcătură în scădere).

Pe baza datelor de la examinare clinică iar rezultatele unor metode suplimentare de cercetare sunt formulate diagnostic . În consecință, grafic "diagnostic" în fișa medicală se completează numai după o examinare completă a pacientului.

Când se face un diagnostic, este necesar să se evidențieze:

boala de bază a dentiției și complicația bolii de bază;
boli dentare concomitente;
comorbidități comune.

Diagnosticul principal trebuie să fie detaliat, descriptiv și în concordanță cu clasificare internationala forme nosologice ale bolilor dentare bazate pe ICD -10 C.

La formularea diagnosticului principal, în primul rând, se disting modificările morfologice ale dentiției, indicând factorul etiologic (de exemplu, defect parțial al părții coroanei celui de-al 46-lea dinte de origine carioasă).

În unele cazuri, boala de bază (în exemplu defect parțial al părții coroanei celor 46 de dinți) poate fi însoțită de complicații, în special, sub formă de deformări ale suprafeței ocluzale a dentiției (schimbarea poziției celui de-al 16-lea dinte - alungirea dentoalveolară de gradul I P-a formăîn zona de 16 dinți), care ar trebui să se reflecte și în diagnostic.

În exemplul dat parte morfologică a diagnosticului principal este formulat astfel:

„Defect complet al părții coroanei celui de-al 13-lea dinte de origine carioasă (IROPZ peste 0,8). Insuficiență funcțională și estetică a coroanei artificiale a celui de-al 12-lea dinte. Defect parțial cu modificarea culorii țesuturilor dure a 21 dintelui de origine traumatică Defect parțial al părții coroanei din 46 dinte de origine carioasă, complicat de deformarea suprafeței ocluzale a dentiției maxilarului superior - alungire dentoalveolară 1 gradul P-a se formează în zona celui de-al 16-lea dinte.

A doua componentă a diagnosticului principal este parte functionala, care caracterizează disfuncții, mișcări ale maxilarului inferior. De exemplu, „Insuficiența estetică a dentiției maxilarului superior”, « Insuficiență funcțională a dentiției maxilarului inferior», „Mișcările de blocare ale maxilarului inferior”.

În exemplul de mai sus, formularea completă diagnosticul principal după cum urmează:

„Defect complet al părții coroanei celui de-al 13-lea dinte de origine carioasă (IROPZ peste 0,8). Insuficiență funcțională și estetică a coroanei artificiale a celui de-al 12-lea dinte. Defect parțial cu modificarea culorii țesuturilor dure ale celui de-al 21-lea dinte de origine traumatică Defect parțial al părții coroanei celui de-al 46-lea dinte de origine carioasă, complicat de deformarea suprafeței ocluzale a dentiției maxilarului superior - - alungirea dentoalveolară de gradul 1 al formei în formă de U în zona celui de-al 16-lea dinte. Insuficiență funcțională și estetică a dentiției, blocarea mișcărilor maxilarului inferior în ocluzia anterioară.

LA diagnostic dentar concomitent toate identificate patologia dentara care vor fi tratate de stomatologi, chirurgi dentari, ortodonti (de exemplu, carii, parodontite cronice, gingivite, parodontite, boli ale mucoasei bucale etc.).

Exemplu: « ^ Suprapunere incizală profundă. Gingivita catarală cronică localizată în zona dinților 11, 32, 31, 41, 42. Cariile dentare 14, 47.

LA diagnostic somatic concomitent sunt sărbătorite boli somatice cardiovasculare, endocrine, sistemele nervoase, organele respiratorii, tractul gastrointestinal etc.

În funcție de formularea diagnosticului, plan de tratament , care, pe lângă tratamentul ortopedic propriu-zis al unui defect în țesuturile dure ale dintelui, poate include pregătirea prealabilă a cavității bucale pentru protezare. Pregătirea cavității bucale pentru tratamentul ortopedic include general(reabilitare) și special măsuri (terapeutice, chirurgicale, ortopedice, ortodontice).

Măsuri de salubritate se efectuează dacă diagnosticul dentar concomitent indică prezența dinților de tratat (carii, parodontite cronice), afecțiuni ale țesuturilor parodontale (depozite dentare, gingivite, parodontite în stadiul acut), afecțiuni ale mucoasei bucale etc.

Exemplu: „Pacientul este îndrumat pentru igienizarea cavității bucale înainte de protezare: tratamentul dinților 14, 17, îndepărtarea plăcii dentare, tratamentul gingivitei. Se recomanda igiena orala profesionala.

Pregătirea specială a dinților se efectuează conform indicațiilor protetice și este necesar pentru un tratament ortopedic mai eficient și pentru a exclude posibilitatea apariției complicațiilor după tratament.

Înainte de tratamentul ortopedic al defectelor din țesuturile dure ale dinților, mai des decât altele, special masuri terapeutice pregătirea dinților, printre care trebuie menționate:

reumplerea canalului radicular;
depulparea dinților planificată pentru construcția ortopedică (de exemplu, dacă pregătirea radicală a dinților cu cavitate largă, cu înclinări sau mișcare verticală a dinților);
pregătirea canalelor radiculare pentru structuri de pini (desigilare canale radiculare).

Scopul final al tratamentului ortopedic al defectelor țesuturilor dure este de a restabili:

forma anatomică a coroanei dintelui;
unitatea dentitiei;
funcții și estetică pierdute.

În acest sens, în rubrica "Plan de tratament" trebuie indicat proiectarea protezelor dentare, cu ajutorul căreia se va realiza scopul tratamentului ortopedic.

^ Exemplu:

„Restabiliți forma anatomică a părții coronare

dinte 16 – coroană turnată integral din metal;

dintii 13, 11 – coroane ceramico-metalice pe butuc turnat

urechi de fixare;

dinte 21 – coroana ceramico-metal;

dinte 46 – turnați coroana din metal pe o clapă de ciot turnată.

Dacă este necesar să se efectueze antrenament special dinte pentru protezare, activitățile planificate trebuie de asemenea detaliate în coloană "Plan de tratament".

Exemplu:

Pentru a elimina deformarea suprafetei ocluzale a dentitiei maxilarului superior, se recomanda depulparea celui de-al 16-lea dinte, urmata de slefuirea (scurtarea) a acestuia si refacerea formei acestuia cu o coroana turnata integral din metal.
Restabiliți forma anatomică a coroanei celui de-al 13-lea dinte cu un știft de ciot turnat și o coroană din ceramică-metal cu pregătirea prealabilă a canalului radicular pentru un știft de ciot turnat (cu 2/3 din lungimea obturației).
Restabiliți forma anatomică a părții coroanei celui de-al 11-lea dinte cu o inserție de știft de ciot turnat și o coroană metalo-ceramică cu o revizuire preliminară, reumplere și pregătire a canalului radicular pentru o filă de bolt turnat.
Pentru a restabili forma anatomică a părții coroanei celui de-al 21-lea dinte cu o coroană ceramică-metal cu o reumplere preliminară a canalului radicular cu ajutorul unui știft din fibră de sticlă.
Pentru a restabili forma anatomică a coroanei celui de-al 46-lea dinte cu o ureche a știftului de ciot turnat și o coroană turnată integral din metal cu depulpare preliminară a dintelui și pregătirea canalelor pentru o ură de știft de ciot turnat.

Pacientul trebuie informat de către medic despre toate Opțiuni protetica dentara si cele mai multe cea mai buna metoda tratamentul în această situație clinică, planificarea tratamentului (inclusiv necesitatea pregătirii cavității bucale pentru protezare pentru indicații ortopedice). În istoricul medical (de preferință de către pacient însuși și cu semnătura acestuia) trebuie să se facă o înregistrare corespunzătoare a următoarei formulări: „ Sunt familiarizat cu opțiunile pentru protezare, sunt de acord cu planul pentru protezare (inclusiv planul de pregătire pentru protezare).

În capitolul "Jurnal » descrie stadiile clinice tratament ortopedic cu indicarea datei de internare a pacientului si data urmatoarei programari. Dăm exemple de umplutură "Jurnal" in functie de designul protezei in tratamentul ortopedic al defectelor din tesuturile dure ale dintilor.

data	Jurnal	Numele medicului curant
^ Tratament ortopedic folosind o coroană metal ștanțată
27.02.09	Pregătirea celui de-al 27-lea dinte pentru o coroană metal ștanțată. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu un material de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex) și o amprentă auxiliară de la maxilarul inferior cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan). Prezența la vot 01.03.09.	Semnătură
01.03.09	Montarea unei coroane metalice ștanțate pentru 27 de dinți. Nu există comentarii. Prezența la vot 02.03.09	Semnătură
02.03.09	Montarea finală și fixarea unei coroane metal ștanțate pe al 27-lea dinte cu ciment fosfat (de exemplu, Unicem). Se dau recomandari.	Semnătură
^ Tratament ortopedic cu coroana de plastic
27.02.09	Pregătirea a 21 de dinți pentru o coroană de plastic. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu un material de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex Cromopan) din maxilarul inferior. Alegerea culorii plasticului conform scalei de culori din plastic Sinma (de exemplu, culoarea nr. 14). Prezența la vot 01.03.09	Semnătură
01.03.09	Montarea unei coroane de plastic cu corectarea relațiilor ocluzale și fixarea acesteia pe al 21-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari.	Semnătură
^ Tratament ortopedic folosind o coroană combinată metal-plastic conform Belkin
27.02.09	Sub anestezie de infiltrare cu 0,5 ml de soluție 4% de articaină cu epinefrină, dintele 11 a fost pregătit pentru o coroană metal ștanțată. Prelevarea unei amprente în două faze cu un material de amprentare din silicon (de ex. Speedex) de la maxilarul superior și o amprentă auxiliară cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan) din maxilarul inferior. Prezența la vot 01.03.09	Semnătură
01.03.09	Montarea unei coroane metalice ștanțate pentru 11 dinți. Sub anestezie de infiltrare cu 0,7 ml soluție 4% de articaină cu epinefrină s-a efectuat o pregătire suplimentară a marginii tăietoare a suprafețelor vestibulare și proximale ale celui de-al 11-lea dinte. Obținerea unei amprente a ciotului celui de-al 11-lea dinte într-o coroană umplută cu ceară. Obținerea unei amprente monofazate din dentiția maxilarului superior cu o coroană metalică prevăzută cu o masă de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex). Alegerea culorii placajului plastic conform scalei de culori din plastic Sinma (ex. culoare nr. 14 + 19). Prezența la vot 03.03.09.	Semnătură
03.03.09	Montarea finală a coroanei metal-plastic și fixarea acesteia pe al 11-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari.	Semnătură
^ Tratament ortopedic folosind o coroană turnată integral din metal
27.02.09	Sub anestezie de conducere cu 1,0 ml de soluție 4% de articaină cu epinefrină, dintele 37 a fost pregătit pentru o coroană turnată integral din metal. Retragerea gingiilor prin metoda mecanochimica folosind un fir de retractie impregnat cu epinefrina. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu o masă de amprentă de silicon (de exemplu, Speedex) de la maxilarul superior și o amprentă auxiliară cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan) din maxilarul inferior. Prezența la vot 04.03.09.	Semnătură
04.03.09	Verificarea calitatii unei coroane turnate integral din metal, montarea ei pe bontul celui de-al 37-lea dinte cu corectarea relatiilor ocluzale in ocluziile centrala, anterioara si laterala. Nu există comentarii. Prezența la vot 06.03.09.	Semnătură
06.03.09	Montarea finală a unei coroane turnate integral din metal și fixarea acesteia pe al 37-lea dinte cu ciment de ionomer de sticlă (de exemplu, Fuji). Se dau recomandari.	Semnătură
^ Utilizarea tratamentului ortopedic coroană ceramico-metal
27.02.09	Sub anestezie de infiltrare cu 1,3 ml soluție 4% de articaină cu epinefrină, s-au pregătit 11, 21 de dinți pentru coroane metalo-ceramice. Retractie gingivala cu cordoane de retractie impregnate. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu o masă de amprentă de silicon (de exemplu, Speedex) de la maxilarul superior și o amprentă auxiliară cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan) din maxilarul inferior. Montarea si fixarea coroanelor provizorii standard pe ciotul de 11, 12 dinti cu dentina de apa. Prezența la vot 04.03.09.	Semnătură
04.03.09	Montarea capacelor din metal turnat pe dinții de susținere 11, 21. Alegerea culorii acoperirii ceramice conform scalei de culori Chromascope. Fixarea coroanelor provizorii provizorii pe ciotul de 11, 12 dinți cu dentina de apă. Prezența la vot 06.03.09.	Semnătură
06.03.09	Verificarea designului și montarea coroanelor metalo-ceramice pentru 11, 21 de dinți. Corectarea rapoartelor ocluzale în ocluziile centrale, anterioare și laterale. Nu există comentarii. Fixarea coroanelor provizorii provizorii pe ciotul de 11, 12 dinți cu dentina de apă. Prezența la vot 07.03.09.
07.03.09	Montarea finală și fixarea coroanelor metalo-ceramice pe suportul de 11, 21 dinți cu ciment de ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari.
^ Tratament ortopedic cu utilizarea unei coroane artificiale pe o incrustație de cioturi turnate realizată printr-o metodă directă
27.02.09	Pregătirea ciotului celui de-al 13-lea dinte. Pregătirea canalului radicular. Epilarea cu ceară a unei file de ac Lavax. Obturație temporară din dentina de apă. Prezența la vot 04.03.09.	Semnătură
04.03.09	Montarea și fixarea unui știft de ciot turnat în canalul radicular al celui de-al 13-lea dinte cu ciment fosfat (de exemplu, Uniface). Prezența la vot 05.03.09.	Semnătură
05.03.09	Pregătirea suplimentară a ciotului celui de-al 13-lea dinte. Retracția gingivală cu cordon de retracție impregnat cu epinefrină. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu o masă de amprentă de silicon (de exemplu, Speedex) de la maxilarul superior și o amprentă auxiliară cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan) din maxilarul inferior pentru fabricarea unei coroane metalo-ceramice pentru al 13-lea dinte. Montarea și fixarea temporară standard coroana provizorie pe ciotul celui de-al 13-lea dinte cu dentina de apă. Prezența la vot 09.03.09.	Semnătură
09.03.09	Verificarea designului și montării unui capac din metal turnat pe ciotul celui de-al 13-lea dinte. Alegerea culorii acoperirii ceramice conform scalei de culori Chromascope. Fixarea unei coroane temporare pe ciotul celui de-al 13-lea dinte cu dentina de apă. Prezența la vot 12.03.09.
12.03.09	Verificarea designului și montajului unei coroane metalo-ceramice pentru 13 dinți. Corectarea relațiilor ocluzale în ocluziile centrale, anterioare și laterale. Nu există comentarii. Fixarea unei coroane provizorii provizorii pe ciotul celui de-al 13-lea dinte cu dentina de apă. Prezența la vot 13.03.09.
13.03.09	Montarea finală și fixarea coroanei metalo-ceramice pe ciotul celui de-al 13-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari.	Semnătură
^ Tratament ortopedic cu utilizarea unei coroane artificiale pe o filă de ciot turnată indirect
27.02.09	Pregătirea ciotului celui de-al 26-lea dinte. Pregătirea canalelor radiculare. Introducerea unei mase corective de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex) în canale radiculare cu un canal de umplere. Obținerea unei amprente în două faze cu amprente de canal cu mase de amprentă de silicon Speedex. Obturație temporară din dentina de apă. Prezența la vot 04.03.09.	Semnătură
04.03.09	Montarea unei urechi pliabile a știftului de ciot cu un știft de alunecare în canalele radiculare ale celui de-al 26-lea dinte, fixarea acesteia cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Prezența la vot 05.03.09.	Semnătură
05.03.09	Pregătirea suplimentară a ciotului celui de-al 26-lea dinte. Retractie gingivala cu cordon de retractie impregnat. Obținerea unei amprente de lucru în două faze de la maxilarul superior cu un material de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex), auxiliar - cu o masă de amprentă de alginat mai mică (de exemplu, ortoprint) pentru fabricarea unei coroane turnate integral din metal pe ciotul celui de-al 26-lea dinte. Prezența la vot 06.03.09.	Semnătură
09.03.09	Verificarea designului și ajustării unei coroane turnate integral din metal pe ciotul celui de-al 26-lea dinte. Corectarea relațiilor ocluzale. Nu există comentarii. Prezența la vot 07.03.09.
11.03.09	Montarea finală și fixarea unei coroane turnate integral din metal pe un ciot artificial al celui de-al 26-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari.

Secțiunea finală a istoricului medical al pacientului stomatologic „Epicriză” completate conform unei anumite scheme:

Pacient (nume complet) 27.02.09 aplicat la clinica de stomatologie ortopedie cu reclamatii despre _______________________________________.

Pe baza datelor de examinare s-a pus următorul diagnostic: _________________________________________________________________.

Tratament ortopedic efectuat _____________________________________

____________________________________________________________

Au fost restabilite forma anatomică a coroanelor dinților, integritatea dentiției maxilarului superior, funcțiile pierdute și norma estetică.

Istoricul medical se completează prin semnătura medicului și, de preferință, a șefului de secție.

Card medical al unui pacient stomatologic
Nr. 27 aprilie 2002
Nume, prenume, patronimic: Ivanov Ivan Ivanovich Sex soț. adresa de la Moscova. Varsta: 01.10.1966
Telefoane de contact: 452-17-73 Profesie: profesor. Diagnostic: 1 1 Carie medie Reclamații despre prezența unei carii, scris, durere de la stimuli de temperatură (indică o modificare a culorii dintelui, defect estetic). Boli anterioare și concomitente: se consideră sănătos sau: citologie somatică concomitentă ( boala hipertonică, reacții alergice, leziuni ale capului, boli ale inimii, plămânilor, hepatită, venerice

Examinarea cavității bucale. Starea dinților. Simboluri: absent -
O, rădăcină - ?, carii - C, pulpită - P, parodontoză-sigilată - P, paradontoză - A, mobilitate - I, II, III (grad), coroană - K, costum. dinte - I



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

boli ușoare etc.: afecțiuni acute la momentul aplicarii!
Dezvoltarea bolii prezente: aplicat la clinica, precizati: pt asistență consultativă cu reorganizarea cavității bucale, în legătură cu cavitatea apărută, în legătură cu defectul estetic apărut, senzații dureroase.
Date obiective de examinare, examinare externă
Configurația liniei nu este modificată sau este modificată din cauza umflăturilor țesuturilor moi din zonă (specificați). Pielea peste umflarea și culoarea nu este schimbată (schimbată). se pliaza usor 1 nu se pliaza). Ganglionii limfatici nu sunt palpabili (lt; palpabili). 1-3 mărite până la 0,5 cm în diametru, mobilă, consistență moale elastică (dens și imobil)
Depozitele dentare, localizarea și cantitatea acestora:
Ocluzie (precizați care) ortognatică
Starea mucoasei bucale, a gingiilor, a proceselor alveolare și a palatului: roz pal, moderat umed sau: hiperemic (cianotic) și umflat în zona tuturor dinților sau a unui grup de dinți. sângerează pggt și dotragipaniya.

Date de laborator cu raze X Data (zi, lună, an).
Pe viziograma 11 există un defect în porțiunea coronală 11, în regiunea unghiului medial. Raportul dintre cavitatea carioasă și cavitatea dintelui, starea golului parodontal; osteoporoza sau osteoporoza țesutului osos din jurul dintelui cauzator, prezența unor zone de țesut osos similare ca densitate cu țesuturile dintelui, prezența cavităților sau a altor formațiuni în partea examinată.
Dragă pacient!
Procesul de tratament la dentist poate fi influențat de boli comune așa că vă rugăm să completați acest formular cu atenție.
Vă garantăm că informațiile furnizate de dumneavoastră în chestionar vor fi folosite doar pentru selectarea tratamentului ținând cont de sănătatea dumneavoastră și nu vor fi disponibile persoanelor neautorizate.
«*- CHESTIONAR (de completat de către pacient)
Raportez următoarele despre starea mea de sănătate:
Ultima vizita la dentist
(Specificați luna și anul.)
Nu chiar

Alergie (medicamente, alimente, altele)

Simptome
Ce oprește un atac

Grupa sanguină_ factor Rh
Suferiți de boli:

inima (angina pectorală, palpitații, dificultăți de respirație)
rinichi
ficat
tract gastrointestinal
plămâni (astm bronșic)

Suferi de:

elevat tensiune arteriala
tensiune arterială scăzută

Aveți convulsii, leșin, amețeli
Sângerare prelungită după tăieturi
Diabet
Sarcina
Medicamente luate (specificați)
Ai avut o accidentare la cap
Hepatită transferată
SIDA, boli venerice
Ulcere bucale recurente, herpes
Bruxism (scrâșnirea dinților pe timp de noapte)
Boli sinusurile maxilare
Tu consumi droguri
Fumezi

19.
Am răspuns cu sinceritate la toate punctele chestionarului, aș dori să informez suplimentar despre starea sănătății mele următoarele:
Știu că doar în cazul examinărilor preventive obligatorii (o dată la 6 luni) rezultatele tratamentului și protezării pot fi calculate pentru o anumită perioadă de timp.
Știu că dacă este acceptat medicamenteînainte de începerea întâlnirii cu medicul stomatolog, trebuie (pe) să informeze medicul despre aceasta.
« » 200_ Semnătura pacientului
CONTRACT DE PREDARE SERVICII Stomatologice Nr.
Opțiunea A. Contract de sondaj
« » 200_
Noi, subsemnatii, ne-am referit în
denumit în continuare CONTRACTANT, persoana Director general
acționând pe baza Cartei,
licente nr. de la "_" 200_g. pentru furnizarea de servicii medicale
Decretele Guvernului Federației Ruse din 13 ianuarie 1996 nr. Nr. 27 cu unul
laturi, si

Antreprenorul se obligă să instruiască medicul.

(F. I. O. al medicului)

Efectuați un interviu și examinare a CLIENTULUI la momentul convenit cu CLIENTUL pentru stabilirea unui diagnostic preliminar, a cantității de tratament necesar și a informa complet CLIENTUL despre rezultatele examinării, reflectând diagnosticul preliminar și planul de tratament în ambulatoriul CLIENTULUI card. Ambulanta
Pe card, CLIENTUL notează în scris despre familiarizarea cu diagnosticul preliminar, planul de tratament și posibilele complicații.
CLIENTUL se obligă să plătească costul acțiunilor prevăzute la clauza 1.1 din prezentul acord la tarifele din lista de prețuri, cu care CLIENTUL s-a familiarizat anterior.
CLIENTUL este de acord că în timpul previzualizării poate fi necesar să se efectueze activități suplimentare (speciale

specializate) metode de cercetare, prin efectuarea radiografică și altele necesare măsuri de diagnostic care sunt realizate de CONTRACTANT contra cost. In cazul in care CONTRACTANTUL nu are capacitatile tehnice corespunzatoare, CONTRACTANTUL isi rezerva dreptul de a indruma CLIENTUL catre o alta organizatie medicala de specialitate.

Opțiunea B. Contract de tratament
" " 200 g.
Noi, subsemnații,
denumit în continuare CONTRACTANT, reprezentat de Directorul General în exercițiu
pe baza Cartei, licența nr. datată „” 200 pentru un ochi
cunoașterea serviciilor medicale și Decretul Guvernului Federației Ruse din 13 ianuarie 1996 nr. 27, pe de o parte, și,
denumit în continuare CLIENT, pe de altă parte, au încheiat prezentul acord după cum urmează:

CONTRACTANTUL se obliga:

În conformitate cu diagnosticul preliminar și planul de tratament înscris în cardul de ambulatoriu al CLIENTULUI (clauza 1.1 din contractul Nr./A din 200_)
doctor,

(Numele complet al medicului)
care este obligat să ofere metode de tratament de cea mai înaltă calitate și cele mai nedureroase în conformitate cu indicatii medicale, cu utilizarea de analgezice dacă este necesar.

În cazul unei absențe neprevăzute a medicului curant în ziua stabilită pentru tratament, CONTRACTANTUL are dreptul de a numi un alt medic pentru tratament.

CLIENTUL se obligă:

urmați toate instrucțiunile medicului curant și ale personalului medical.
Sositi la tratament la ora stabilita de comun acord cu medicul.
Mențineți o igienă orală bună și participați la controale medicale programate.
Efectuați plata serviciilor medicale la prețurile din lista de prețuri, de care CLIENTUL a luat cunoștință înainte de încheierea prezentului acord.

CLIENTUL este de acord cu faptul că tipuri speciale tratamentul va fi efectuat de către specialiștii relevanți ai CONTRACTANTULUI.
CONTRACTANTUL va fi răspunzător în cazul neîndeplinirii sau îndeplinirii de proastă calitate a obligațiilor sale în prezența vinei sale.
In caz de neintelegere intre CONTRACTANT si CLIENT cu privire la calitatea serviciilor prestate, disputa dintre parti este luata in considerare de catre medicul sef (medic primar adjunct) al CONTRACTANTULUI. Dacă dezacordurile nu sunt rezolvate, litigiile sunt analizate de comisiile de experți clinici și (sau) de experții organizațiilor teritoriale ale Asociației Stomatologice (toate rusești) în modul prescris.
Alte conditii pentru toate tipurile de servicii stomatologice, cu exceptia parodontiei, exista o garantie de 36 de luni, cu conditia ca CLIENTUL sa viziteze periodic CONTRACTANTUL pentru controale preventive cel putin o data la 6 luni.

CLIENT CONTRACTOR
(numele complet al pacientului)

EȘANȚĂ DE ÎNTREȚINERE HARTĂ

Abrevierile nu sunt permise in cardul de ambulatoriu;
Cand se gaseste o plomba se indica pe ce suprafata a dintelui se afla ^;
Când se formează o cavitate, este indicată clasa acesteia conform Negru.

Carie medie
Reclamații: pentru dureri de scurtă durată de la frig, dulce, pentru prezența unei carii. Specificați formula dintelui.
Obiectiv: pe suprafata (nume), (formula dintelui) - cavitate carioasa adâncime medie realizat cu dentina moale, pigmentata. Sondarea este dureroasă de-a lungul marginii smalț-dentină. Durere de scurtă durată de la stimuli termici. Percuția este negativă.
Tratament: Sub aplicarea medicamentului anestezie, concentrația, doza și infiltrarea (conducție) medicamentul anestezic, concentrația și doza de adrenalină, se formează o cavitate conform clasei (specificați), fundul este ușor, dens. Cavitatea este tratată medical (precizați cu ce). Pe (numele) suprafeței, o descriere a manipulărilor efectuate - umplere, restaurare etc., cu denumirea materialului și o indicație a culorii. Slefuire, lustruire.
carii profunde
Reclamații: prezența unei carii, ingestia de alimente, durerea de scurtă durată din cauza stimulilor de temperatură în (indicați formula dintelui).
Obiectiv: pe suprafața (denumirea) (indicați formula dintelui) există o cavitate carioasă profundă umplută cu dentina înmuiată. Sondarea este ușor dureroasă de-a lungul fundului cavității carioase și de-a lungul marginii smalț-dentină. Răspuns rapid la stimuli termici. Percuția este negativă.
Tratament: Sub anestezie de aplicare, medicamentul, concentrația, doza și infiltrarea (conducție) denumirea anesteziei, concentrația de adrenalină și doza formată și medicamentul tratat (precizați cu ce) cavitatea conform (specificați) clasa. Fundul este ușor
(slab pigmentat), dens. Pad terapeutic (nume). Garnitură izolatoare (denumire). Pe (numele) suprafeței sunt descrise toate manipulările efectuate - umplutură, restaurare, incrustație etc., cu denumirea materialului și o indicație a culorii. Slefuire, lustruire.
Pacientul este avertizat despre posibilitatea durerii și necesitatea denervarii dintelui. ,
Semnătura pacientului

Analiza radiografiilor

Evaluarea părții coroanei dintelui (forma, contururile, prezența cavităților carioase, relația acestora cu cavitatea dentară);
Cavitatea dintelui (prezenta, absenta, forma, marimea, structura, prezenta perforatiilor);
Rădăcina dintelui (număr, mărime, formă, contururi; fractură, perforare, grad de formare și resorbție);
Canal radicular (prezență, absență, lățime, obliterare, curbură, în prezența materialului de obturație - gradul de umplere, corpi străini);
Starea parodonțiului (extinderea golului parodontal, rarefierea țesutului osos); f
Țesutul osos al proceselor alveolare ale maxilarelor (distrugere, osteoporoză, osteoscleroză);
placa corticala(conservat, distrus);
Septurile interalveolare (natura contururilor, structura, modificări ale crestelor).

Fișa medicală a unui pacient stomatologic este un document de identificare a pacientului. Fișa medicală descrie caracteristicile afecțiunii și modificările sale de sănătate.

Toate datele fisei medicale sunt completate de medic si confirmate de datele studiilor instrumentale, de laborator si hardware. În plus, fișa medicală reflectă toate caracteristicile și etapele tratamentului.

Pentru fiecare pacient stomatologic se întocmesc mai multe documente, care includ consimțământul voluntar informat tratament dentar, consimțământul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal și cardul medical al unui pacient stomatologic.

Ni s-a spus despre regulile de înregistrare a acestora la clinica dentară RaTiKa (Ekaterinburg).

Card medical al unui pacient stomatologic

Încă din 4 octombrie 1980, Formularul 043/y a fost aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030, care era destinat în mod special păstrării evidenței pacienților stomatologici.

Stomatologii au fost obligați să respecte cu strictețe acest formular, dar deja în 1988 comanda de mai sus a fost anulată. De atunci, nu a fost emisă nicio lege care să ordone medicilor stomatologi să utilizeze o anumită formă de fișă medicală. Cu toate acestea, la 30 noiembrie 2009, Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse a emis o scrisoare în care recomanda medicilor să folosească vechile formulare pentru a ține evidența activităților lor (pentru stomatologi - 043 / y).

Legislația actuală recomandă (dar nu obligă) utilizarea formularului 043/y pentru fișele medicale ale pacienților stomatologici. Cu toate acestea, cel mai convenabil este să păstrați evidența pacienților în programele adecvate pentru gestionarea stomatologiei.

Majoritatea clinicilor folosesc acest formular, dar adesea îl convertesc ușor într-un format mai convenabil, de exemplu, în loc de A5, ele tipăresc în format A4 sau fac alte modificări minore.

Cardul medical al unui pacient stomatologic se completează la prima vizită a pacientului la clinica dentară. Datele personale (nume, sex, vârstă etc.) sunt completate de o asistentă sau de un administrator stomatologic, iar restul cardului este completat exclusiv de către medicul curant.

Reguli pentru eliberarea unui card medical pentru un pacient stomatologic de către un medic

Cardul conține informații despre diagnosticul și plângerile pacientului.
Diagnosticul este introdus în card după examinare.
Este posibil să clarificați diagnosticul sau să îl schimbați complet. La efectuarea modificărilor, trebuie indicată data.
Este important de remarcat prezența unor boli concomitente ale pacientului sau a celor semnificative pentru procedurile stomatologice, boli pe care acesta le-a suferit deja.
Este necesar să se descrie modul în care se dezvoltă boala actuală, să se includă datele obținute în timpul unui studiu obiectiv, informații despre mușcătură, starea membranei mucoase, cavitatea bucală, gingiile, procesele alveolare și palatul.
raze X, cercetare de laborator trebuie incluse si in fisa pacientului stomatologic.

Fiecare dintre ei ar trebui să-și înregistreze etapele tratamentului pe un insert separat și apoi să le plaseze pe card.

Reguli pentru păstrarea dosarelor medicale

Cardul medical trebuie să fie mereu în, nu se eliberează pacientului acasă. Vă recomandăm însă să oferiți pacientului un formular special cu dumneavoastră, care indică data următoarei vizite. Îl puteți dezvolta și lansa singur sau puteți utiliza unul oferit de companii partenere, cum ar fi un producător de pastă de dinți.
Considerat document legal, cardul trebuie păstrat timp de 5 ani din ziua în care pacientul a vizitat ultima dată la stomatologie și s-a făcut o înregistrare corespunzătoare pe card. Documentul este apoi arhivat.
Conținutul dosarelor medicale ar trebui să excludă posibilitatea încălcării confidențialității și accesului ilegal la acestea, așa că cel mai bine este să le păstrați sub cheie.

Consimțământ voluntar informat pentru tratament stomatologic

Serviciile stomatologice sunt incluse în „Lista anumite tipuri interventii medicale la care cetățenii își dau consimțământul voluntar informat atunci când își aleg un medic și organizatie medicala să primească asistență medicală primară”, care a fost aprobat la 23 aprilie 2012 de Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse. Prin semnarea acestui document, pacientul depune mărturie că este voluntar tratat în stomatologie, i s-a explicat în detaliu necesitatea unor proceduri, al căror plan este prescris în fișa medicală. Clientul dă dovadă de înțelegere rezultate posibile, riscurile existente și tratamentele alternative. Este conștient de posibilele efecte secundare ale tratamentului planificat (durere, disconfort, umflarea feței, sensibilitate la frig/căldură etc.). Pacientul confirmă, de asemenea, înțelegerea că planul de tratament se poate schimba în proces.

Documentul poate fi semnat chiar de pacient sau de o persoană autorizată (dacă există un document care confirmă dreptul de a-i reprezenta interesele).

Consimțământ pentru prelucrarea datelor cu caracter personal

Acest document conferă organizației dreptul de a prelucra datele personale ale pacientului (nume, data nașterii, tipul actului de identitate etc.) în conformitate cu legislația în vigoare. Dacă pacientul este minor, atunci consimțământul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal este semnat de părinți sau reprezentanții legali.

Toate materialele furnizate clinică dentară„RaTika” (Ekaterinburg). Text: Elizabeth Gertner

Cod formular OKUD ___________

Codul instituției conform OKPO ______

Documentatie medicala

Formular nr. 043/a

Aprobat de Ministerul Sănătății al URSS

04.10.80 Nr 1030

Numele instituției

CARD MEDICAL

pacient stomatologic

Nr. _____________ 19 ... g. ____________

Numele complet ________________________________________________________

Sex (M., F.) ______________________ Vârsta ___________________________________

Adresa _________________________________________________________________________

Profesia ___________________________________________________________________________

Diagnostic ____________________________________________________________________________

Reclamații ________________________________________________________________________

Boli anterioare și boli concomitente ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

Dezvoltarea bolii prezente ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Pentru tipografie!

la crearea unui document

format A5

Pagină 2 f. nr 043/u

Date obiective de examinare, examinare externă ______________________________

_______________________________________________________________________________

Examinarea cavității bucale. Starea dentară

Simboluri: absent -

0, rădăcină - R, carie - C,

Pulpita - P, parodontita - Pt,

sigilat - P,

Boala parodontală - A, mobilitate - I, II

III (grad), coroana - K,

artă. dinte - I

_______________________________________________________________________________

Mușcă ________________________________________________________________________

Starea mucoasei bucale, a gingiilor, a proceselor alveolare și a palatului

_______________________________________________________________________________

Radiografie, date de laborator ________________________________

_______________________________________________________________________________

Pagină 3 f. nr 043/u

data		Numele medicului curant

Rezultatele tratamentului (epicriză) _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instrucțiuni ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Medic curant _______________ Șef secție _____________________

Pagină 4 f. nr 043/u

Tratament _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Istoricul, starea, diagnosticul și tratamentul în tratarea bolilor recurente	Numele medicului curant

Pagină 5 f. nr 043/u

Plan de sondaj	Plan de tratament	Consultatii

etc. în partea de jos a paginii

OPȚIUNI PENTRU ÎNREGISTRAREA ANTERIORULUI PACIENȚILOR CARE SUNT INDICATI PENTRU EXTRACȚIA DENTILOR ȘI ALTE MANIPULĂRI ORTOPEDICE

Exacerbarea parodontitei cronice

Exemplul 1

schimbări locale. La examinarea externă, nu există nicio schimbare. Submandibulară Ganglionii limfatici usor marita in stanga, nedureroasa la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: sub o obturație, schimbată la culoare, percuția sa este dureroasă. În zona vârfurilor rădăcinilor 27, se determină o ușoară umflare a mucoasei gingivale din partea vestibulară, palparea acestei zone este ușor dureroasă. Pe radiografia 27, rădăcina palatină a fost sigilată până la vârf, rădăcinile bucale - 1/2 din lungimea lor. La vârful rădăcinii bucale anterioare există o rarefiere a țesutului osos cu contururi neclare.

Diagnostic: „exacerbarea parodontitei cronice 27 dinte”.

a) Sub anestezie tuberală și palatină cu soluție de novocaină 2% - soluție de trimecane 5 mm sau 1% - 5 mm plus 0,1% clorhidrat de adrenalină - s-a efectuat extracția a 2 picături (sau fără aceasta) (specificați dintele), chiuretajul orificiului; gaură plină cu cheag de sânge.

b) Sub infiltrație și anestezie palatină (anestezicele, vezi intrarea de mai sus, indică prezența adrenalii), îndepărtarea ( 8 7 6 | 6 7 8 ), chiuretajul găurii; gaură plină cu cheag de sânge.

c) Sub infiltrație și anestezie palatină (anestezicele, vezi intrarea de mai sus, indică prezența adrenalină), îndepărtarea ( 5 4 | 4 5 ). Chiuretajul găurii (găurilor), găurile umplute (au fost) cu un cheag (e) de sânge.

d) Sub anestezie infraorbitală și palatină (anestezicele vezi mai sus, indică prezența adrenalinei) (5 4 | 4 5).

e) Sub infiltrație și anestezie incisivă (anestezicele vezi mai sus, indică prezența adrenalinei) 3 2 1 | 1 2 3. Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

f) Sub anestezie infraorbitală și incisivă (anestezicele vezi mai sus, indică prezența adrenalinei), îndepărtarea ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

Parodontita acuta purulenta

Exemplul 2

Plângeri de durere în zona 32, care iradiază la ureche, durere la mușcarea 32, senzația de dinte „crescut”. Starea generală este satisfăcătoare; boli anterioare: pneumonie, infecții ale copilăriei.

Istoricul bolii. Acum aproximativ un an, pentru prima dată, durerea a apărut la 32 de ani, era deosebit de tulburătoare noaptea. Pacientul nu a mers la medic; treptat durerea s-a diminuat. Acum 32 de zile, durerea a reapărut; a mers la doctor.

schimbări locale. La examinarea externă, nu există modificări. Ganglionii limfatici submentali sunt ușor măriți, nedurerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală 32 - există o cavitate carioasă profundă care comunică cu cavitatea dentară, este mobilă, percuția este dureroasă. Membrana mucoasă a gingiilor din zona 32 este ușor hiperemică, edematoasă. Nu există modificări la radiografie 32.

Diagnostic: acut parodontită purulentă 32".

a) Sub anestezie mandibulară și de infiltrație (anestezicele vezi mai sus, indică prezența adrenalii), s-a efectuat o extracție (indicați un dinte) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; chiuretajul găurilor, acestea sunt comprimate și umplute cu cheaguri de sânge.

b) Sub anestezie torusală (anestezicele vezi mai sus, indică prezența adrenalinei), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 au fost îndepărtate.

Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

c) Sub anestezie mandibulară bilaterală (anestezice vezi mai sus), s-a efectuat îndepărtarea 42, 41, 31, 32. Chiuretajul orificiului, acesta a fost comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

d) Sub anestezie de infiltratie(anestezicele vezi mai sus, indică prezența adrenalinei) îndepărtat 43, 42, 41, 31, 32, 33. Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

Periostita acută purulentă

Exemplul 3

Plângeri de umflare a obrazului din dreapta, durere în această zonă, febră.

Boli anterioare și concomitente: ulcer duodenal, colită.

Istoricul bolii. Acum cinci zile a fost durere 3 |; două zile mai târziu, a apărut umflarea în zona gingiei și apoi în regiune bucală. Pacientul nu a mers la medic, i-a aplicat un tampon de încălzire pe obraz, a făcut băi intraorale calde cu sifon, a luat analgezice, dar durerea a crescut, umflarea a crescut, iar pacientul a mers la medic.

schimbări locale. În timpul examinării externe, se determină o încălcare a configurației feței din cauza umflăturii în regiunile bucale și infraorbitale din dreapta. Pielea de deasupra nu își schimbă culoarea, se adună fără durere într-un pliu. Ganglionii limfatici submandibulari din dreapta sunt mariti, compactati, usor durerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: 3 | - coroana este distrusa, percutia ei este moderat dureroasa, mobilitate grad II - III. Puroiul emană de sub marginea gingiei Pliu de tranziție în zonă 4 3 2| se umflă semnificativ, dureros la palpare, se determină fluctuația.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului superior din dreapta în zonă 4 3 2| »

Exemplul 4

Plângeri de umflare buza de jos iar bărbia extinzându-se spre secțiunea superioară zona submentală; dureri ascuțite în partea anterioară a maxilarului inferior, slăbiciune generală, lipsa poftei de mâncare; temperatura corpului 37,6 ºС.

Istoricul bolii. Dupa hipotermie in urma cu o saptamana, la cei 41 tratati anterior au aparut dureri spontane, dureri la muscatura. În a treia zi de la debutul bolii, durerea din dinte a scăzut semnificativ, dar a apărut umflarea țesuturilor moi ale buzei inferioare, care a crescut treptat. Pacientul nu a efectuat tratament, a apelat la clinică în a 4-a zi a bolii.

Boli anterioare și concomitente: gripă, amigdalita, intoleranță la penicilină.

schimbări locale. La examenul extern, se determină umflarea buzei inferioare și a bărbiei, tesuturi moi culoarea sa nu este schimbată, pliați liber. Ganglionii limfatici submentali sunt ușor măriți, ușor dureroși la palpare. Deschiderea gurii nu este dificil. În cavitatea bucală: pliul de tranziție din regiunea 42, 41, 31, 32, 33 este netezit, membrana sa mucoasă este edematoasă și hiperemică. La palpare, se determină un infiltrat dureros în această zonă și un simptom pozitiv de fluctuație. Coroana 41 este parțial distrusă, percuția este ușor dureroasă, gradul I de mobilitate. Percuție 42, 41, 31, 32, 33 nedureroasă.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului inferior în zona 42, 41, 31, 32”.

Înregistrarea intervenției ortopedice pentru periostita acută purulentă a maxilarelor
Sub anestezie prin infiltrație (sau conducere - în acest caz, specificați care dintre ele) (anestezicul vezi mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a făcut o incizie de-a lungul pliului de tranziție în regiunea 43,42,41.

(indicați formula dinților) 3 cm (2 cm) lungime până la os. Am puroi. Rana a fost drenată cu o bandă de cauciuc. Numiți (specificați medicamentele prescrise pacientului, doza acestora).

Pacientul este invalid de la _______ la _________, eliberat concediu medical Nu. ______. Aspectul ______ pentru îmbrăcare.