الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخلات الطبية. الموافقة الطوعية المستنيرة للمريض على التدخل الطبي

من وجهة نظر القانون ، الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل هي الأساس الرسمي لأداء التلاعبات المنصوص عليها البرامج الطبيةالمؤسسات العامة والخاصة.

تحتوي المقالة أدناه على معلومات حول الوقت المحدد بالضبط لكتابة مثل هذا المستند ، وكيفية صياغته بشكل صحيح ، وكذلك كيفية معاقبة موظفي منظمة طبية على بدء المساعدة دون إذن رسمي موقع من "المريض".

ميزات DIS

الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي هي نموذج موحد مكتمل جزئيًا يتطلب شهادة من المريض نفسه أو ولي أمره (في حالة بدء العلاج لشخص أقل من 18 عامًا غير مؤهل قانونيًا كمواطن).

عند الاتصال بإحدى المنظمات الطبية ، فإنهم يعرضون ملء طلب تطوعي موافقة مسبقةللتدخل الطبي.

وفقًا للقانون ، يجب توفيرها للمراجعة والتعبئة والتوقيع مباشرة قبل الإجراءات الطبية.

الموافقة المعنية مطلوبة ليس فقط من خلال توفير الرعاية الطبية لمرة واحدة للشخص أثناء الإدخال الأولي أو اللاحق داخل الجدران مؤسسة طبية، ولكن أيضًا في الوقت الذي يبدأ فيه العاملون الصحيون بطاقة في عيادة ميزانية خاصة مركز طبيأو المدرسة أو مؤسسة ما قبل المدرسة.

في جميع الحالات ، يجب أن يوضح المريض الغرض ، الإجراء والعواقب المحتملة للقصد منه التلاعب الطبي.

تقليديا ، كتابة DIS تتضمن الأنواع التاليةالمساعدة من الطاقم الطبي:

التقييمات الوقائية للحالة الصحية للمريض من قبل المتخصصين ذوي التركيز الضيق ؛
التطعيم الروتيني
اجتياز اللجان الطبية المعقدة ؛
إجراء دراسات بالموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي والكمبيوتر ؛
الإسعافات الأولية من قبل الطاقم الطبي تحت أي ظرف من الظروف (كدمة ، كسر ، بداية نشاط عامإلخ).

عندما تكون الوثيقة مطلوبة

مطلوب موافقة مستنيرة على التدخل عند الشروع في أي الخدمات الطبية, وهي عبارة عن مجموعة من التدابير ، بما في ذلك:

فحص واستجواب المريض من أجل جمع الشكاوى ووصف سوابق المرض الحالي ؛
قياس معلمات جسم المريض في الوقت الحالي ؛
قياس درجة حرارة الجسم ، وكذلك المستوى ضغط الدم;
تقييم حدة البصر والسمع لدى المريض ؛
تحديد الدولة الجهاز العصبي;
جمع التحليلات والمواد الحيوية والتلاعبات الأخرى المماثلة لتشخيص الأمراض ؛
تخطيط القلب الكهربي؛
تخطيط كهربية الدماغ.
دراسات الأشعة السينية
التصوير المقطعي (CT) ؛
التصوير بالرنين المغناطيسي؛
علاجات التدليك
العلاج الطبيعي؛
استعمال الأدويةطبقا لتعليمات الطبيب المعالج.

وفقًا للقانون ، فإن أي إجراء من جانب الأطباء يهدف إلى أدنى تغيير في الحالة العقلية أو حالة فيزيائية"مريض" ، على أي حال ، يفترض تسجيل الإذن من المريض نفسه ، أو من أقاربه القادرين.

قواعد تقديم المستندات

يتم إعداد الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي والمصادقة عليها من قبل شخص في السن القانونية أو قريب له قادر (عند كتابة تصريح في الحضانة والمؤسسة المدرسية ، وما إلى ذلك).

من أجل التنفيذ الصحيح للوثائق ، يجب عليك اتباع خوارزمية لتقديم الإذن لبدء التدخل من قبل الطاقم الطبي:

راجع بعناية المعلومات المقدمة من المتخصصين في الرعاية الصحية حول الخدمات المحددة التي يطلبها المريض في في هذه الحالة: الغرض من التدابير المتخذة ؛ طرق تنفيذها ؛ نتيجة متوقعة؛ المضاعفات المحتملة بسبب عدم القدرة على التنبؤ برد الفعل جسم الانسانللتدخل الخارجي.
ادرس شكل المستند ، في الغالبية العظمى من الحالات المقدمة بالفعل في شكل مطبوع من قبل مسؤولي المؤسسة الطبية أو الأطباء أنفسهم.
توضيح النقاط التي ظلت غير واضحة بعد "الإحاطة".
إذا أمكن ، خذ نموذج الموافقة في المنزل وادرسه في بيئة مريحة.
اكتب بيدك قائمة بالتلاعبات التي يسمح بها الطاقم الطبي لمخاطبة المريض نفسه أو جناحه ، الذي يمثل اهتماماته.
التصديق على الوثيقة بتوقيع شخصي ، مع الإشارة إلى التاريخ وفك التشفير (اللقب ، الاسم ، اسم الأب).

بالإضافة إلى ذلك ، في الوثائق التي يتم إعدادها ، يُنصح بالتأكد من الإشارة إلى المعلومات (في حالة عدم وجودها ، قم بإضافتها بنفسك) حول:

مكان التسجيل أو مكان الإقامة الفعلي ؛
تاريخ الولادة؛
جواز سفر؛
الاسم الكامل للموظف الذي حصل على موافقة المريض ؛
الأشخاص الذين يُسمح لهم ، إذا لزم الأمر ، بالإبلاغ عن المرحلة الحالية من تعافي المريض ؛
معلومات عن المستشفى (للاستشفاء المخطط لها).

أيضًا ، يجب أن تحتوي DIS على التوقيع الشخصي لطلب الموظف المقبول وختم المؤسسة التي قدم المريض من خلالها هذا المستند.

مسؤولية توفير التدخل الطبي بدون DIS

تتضمن مسؤولية توفير التدخل الطبي دون موافقة المريض في ظروف مؤسسات الميزانية الحكومية إشراك الإدارة والطبيب نفسه في العقوبة الإدارية في شكل غرامة أو وقف مؤقت للنشاط المهني.

في حالة وقوع الحادث داخل جدران مؤسسة خاصة ، ثم بالإضافة إلى النتائج المذكورة أعلاه ، مؤسسة مدفوعة الأجرسيُجبر على تحمل المسؤولية بموجب المادة 14.8 من قانون الاتحاد الروسي عن الانتهاكات الإدارية.

في حالة الإضرار بصحة الإنسان نتيجة للأنشطة الطبية غير المدرجة في القائمة المسموح بها من قبل المريض نفسه أو ولي أمره ، سيضطر الطاقم الطبي إلى التعويض الكامل عن الضرر المادي ، بالمبلغ الذي تطلبه الضحية نفسه. في مثل هذه الحالات ، لا يكون إثبات ذنب الطاقم الطبي في الحادث مناسبًا.

يسمح بالشكل المجاني للتعبئة

في عدد من الظروف ، تكون الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي مقبولة للصياغة بطريقة تعسفية. نظرًا لظروفهم ، وعدم الرغبة في ملء نموذج موحد من المستند ، يمكن للمريض أو والديه (الوصي) طباعة أو كتابة إذن يدويًا لتنفيذ إجراءات طبية معينة.

ومع ذلك ، حتى مع الرفض القاطع لاستخدام نموذج الطلب القياسي ، يجب أن يتم التوثيق الناتج الامتثال الصارم للمتطلبات القانونية المتعلقة بكتابة DIS.

عينة من تعبئة الاستمارة

عينة من استمارة DIS المطلوبة لملء الميزانية والمؤسسات الطبية المدفوعة ، وكذلك من قبل أولياء الأمور في المدرسة ورياض الأطفال:

عند التوقيع على النموذج أعلاه مواطن بالغيجب أن تتضمن جميع الأعمدة معلومات شخصية.

إذا تم ملء الموافقة من قبل أحد الوالدين (الوصي) ، يجب مراعاة القواعد التالية:

يتم ملء ثلاثة أعمدة من النموذج الموجود أعلى النموذج بواسطة شخص مخول ؛
يؤكد على خيار "تلقي الرعاية الصحية الأولية من قبل شخص أنا ممثله القانوني" ؛
في العمود أدناه المعلومات المحددة حول المؤسسة الطبية ، يشار إلى بيانات القاصر (اللقب والاسم والعائلة وتاريخ الميلاد) ؛
في المنطقة الحرة التالية ، يوجد مكان لتوقيع الوصي ؛
في العمود "تاريخ التنفيذ" يشار إلى تاريخ توقيع هذه الموافقة.

الموافقة على أنواع معينة من الإجراءات الطبية

في ضوء سمات معينة لسلسلة منفصلة من التلاعبات من جانب الطاقم الطبي ، يتم وضع إذن لهم في كل مرة مباشرة قبل تنفيذها.

تشمل هذه غالبًا ما يلي:

في هذه الحالة ، من الضروري قبل التدخل نفسه ، التأكد من أن الطبيب قد قدم إحاطة تفصيلية كافية حول المخاطر المحتملة و آثار جانبيةالإجراءات المنفذة.

لا يقل أهمية عن وجود الاسم الكامل لنوع المساعدة من الطاقم الطبي ، حيث يتم التوقيع على التصريح (كخيار ، عند التحصين ضد الحصبة والحصبة الألمانية والنكاف ، يجب على جميع المكونات الثلاثة للقاح توصف في شكل وثيقة بدون اختصارات واختصارات).

معلومات إضافية في النموذج

لم يتم توفير إشارة إلى معلومات الطرف الثالث في النموذج القياسي للمستند المعني. ومع ذلك ، في حالة ظهور ظروف مناسبة ، يجوز للطبيب المراقب إنشاء عمود منفصل للإشارة إلى الملاحظات المرتبطة بالحصول على هذه الموافقة ، أو خصائص المساعدة التي يحتمل تقديمها لجسم الإنسان.

يجب التأكيد بشكل منفصل على أن القانون لا يحظر إدخال علامات الطرف الثالث في نموذج DIS الموحد.

السن الذي يكون فيه الطفل مؤهلا للتوقيع الذاتي

يحق للمواطن الذي يزيد عمره عن 15 عامًا أو المعترف به سابقًا على أنه مؤهل قانونيًا إصدار تصريح طوعي للغالبية العظمى من أنواع المساعدة من الطاقم الطبي. ومع ذلك ، هناك أيضًا عدد من الاستثناءات التي تتطلب أن يكون الشخص في سن قانونية للتوقيع على نموذج موحد.

تشمل هذه الظروف الفريدة ما يلي:

التبرع بأي شكل ؛
فحص الحالة الناجم عن الاشتباه في تعاطي الكحول أو تسمم المخدرات ؛
تقديم المساعدة المخدرة لمدمني المخدرات (يُسمح بتحديد نفعية مدمني المخدرات ، وهي ذات طبيعة غير مخدرة ، للأطفال من سن 16 عامًا).

فترة صلاحية الوثيقة

فترة صلاحية المستند من النوع المعني غير محدودة. في معظم الحالات ، يتم ملء الموافقة خلال الزيارة الأولية للمؤسسة الطبية وتعتبر سارية المفعول طوال فترة مراقبة الشخص من قبل الطاقم الطبي داخل أسوارها. ومع ذلك ، هذا لا يعني أن المريض ليس لديه الفرصة لتغيير رأيه لاحقًا وسحب موافقته السابقة.

لتغيير قائمة التلاعبات الطبية المسموح بها ، يجب عليك ملء النموذج القياسي المناسب أو تقديم طلب بنفسك موجه إلى إدارة المنظمة الطبية. في الوقت نفسه ، المواطن غير ملزم ببيان أسباب هذه الأفعال.

الإجراءات في حالة رفض العلاج

إن رفض تقديم المساعدة من قبل الطاقم الطبي ، وكذلك الإذن بذلك ، يتطلب من المريض إعداد الوثائق باستخدام نموذج موحد لمؤسسة طبية أو كتابتها بأي شكل من الأشكال. يجب إرسال الطلب إلى إدارة المؤسسة ، مع مراعاة جميع التوصيات المتعلقة بالتشريعات المتعلقة بإعداد مثل هذه الوثائق.

في مثل هذه الحالة ، يجب على العامل الصحي أن يشرح للمواطن العواقب السلبية المحتملة لرفضه المساعدة المعروضة من الطاقم الطبي.

في الظروف التي تشير إلى استمرار الإحجام عن إخضاع أجسادهم للعلاج ، يجب على المريض إكمال الطلب بنفس الطريقة مع الموافقة ، مشيرًا إلى أنه تلقى تعليمات مسبقًا بشأن العواقب المحتملة.

التنازل الجزئي عن الإجراءات المحددة في الموافقة

وفقًا للقانون ، يمكن للمريض ووالديه (الوصي) أيضًا تقديم تنازل جزئي عن أنواع التدخلات من قبل الطاقم الطبي المذكور سابقًا في التصريح. ولهذه الغاية ، سيحتاج إلى ملء نموذج قياسي أو إعداد مستند بمفرده ، وكتابة الاسم الكامل للإجراءات المحظورة بدون اختصارات ومختصرات أخرى.

في هذا النموذج ، يتم تقديم عمود تقليديًا للحصول على معلومات إضافية يحددها الطبيب المعالج حول المخاطر المحتملة لرفض الطاقم الطبي مساعدة المريض في حالة معينة.

DIS (الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل) في عمل جسم الإنسان بواسطة طاقم طبي، يجب مع مراعاة التعليمات الواردة في التشريعات ذات الصلة.

بعد دراسة المقال أعلاه ، لن يفهم المواطن ، وفي بعض الحالات ، والديه (الوصي) سبب أهمية هذا المستند ، ولكن سيتعلم أيضًا كيفية وضعه بشكل صحيح ، وكذلك إجراء تعديلات محددة ، في حالة أو الرفض الكاملمن توفير الرعاية الطبية.

فيديو للموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي

ميزات DIS:

تُلزم المادة 20 من القانون رقم 323-FZ الأطباء وغيرهم من العاملين في المجال الطبي بالحصول على الموافقة على التدخل الطبي. هذا الإجراءيجب استكمال المريض أو من ينوب عنه بتوقيعه في استمارة خاصة بعد أن يخبره العامل الصحي بأهداف العلاج والأساليب المطلوبة الأحداث الطبيةوالنتيجة المتوقعة. في أي المواقف يجب أن يسمح المريض بالعلاج ولماذا هو ضروري؟ كيف يتم إجراء الإخطار؟ ما هي الحالات التي يجوز فيها تدخل الطبيب دون موافقة المواطن؟ سنجيب على هذه الأسئلة في هذه المقالة.

متى تكون موافقة المريض مطلوبة؟

التدخل الطبي في الطب يعني أي تأثير على الإنسان. وهي تشمل طريقة العلاج والإجراءات والعمليات والتلاعبات الطبية الأخرى ، بالإضافة إلى مجموعة من الإجراءات المدرجة. في هذه الحالة ، يمكن ممارسة التأثيرات على كل من الجسم والنفسية البشرية. يتطلب أي تدخل طبي موافقة المريض. بالإضافة إلى المريض ، يمكن إعطاء الموافقة على العلاج أو التلاعبات الأخرى من خلال:

ممثلين قانونيين؛
استشارة طبية؛
المعالج.

ينظم القانون بشكل صارم الحالات التي يتخذ فيها آخرون قرارات. لا يُستثنى الأطباء وطاقم التمريض من الحصول على موافقة المريض عند إجراء عمليات تلاعب خارج المؤسسة الطبية عند العلاج بدون أدوية و الأدوات الطبية، عند إجراء عمليات لغرض الوقاية أو التشخيص أو بحث علمي... يتم فرض عدد من المتطلبات على الموافقة على التدخل الطبي ، والتي بدون الوفاء بها يعتبر التعبير عن الإرادة غير قانوني.

متطلبات الموافقة على التدخل الطبي

إرادة المريض شرعية عندما يتم تقديمها قبل بدء الإجراء مع إشارة إلى تدخل معين. هل من الممكن الحصول على الموافقة على عدة تلاعبات؟ القانون لا يحتوي على قيود. بالإضافة إلى ذلك ، تحتوي أوامر وزارة الصحة رقم 390n بتاريخ 23.04.012 ورقم 1177n بتاريخ 20.12.12 على قائمة بالتدخلات الطبية التي يعطي المواطن موافقة واحدة بشأنها عند التوقيع على الاستمارة المحددة بموجب الأمر رقم 1177n.

يتطلب القانون الاتحادي رقم 323 الموافقة المستنيرة ، أي أن يتخذ المريض أو الممثل قرارًا بعد تقديم جميع المعلومات حول التدخلات المقترحة. في الفقرة 1 من الفن. يشير الرقم 22 من القانون إلى المعلومات التي يحق للمريض معرفتها:

حول نتائج الاختبار ، البحوث المخبريةوأنواع أخرى من الفحوصات الطبية ؛
حول التشخيص
حول التطور المتوقع للمرض ؛
حول تقنيات ومنهجيات العلاج ومخاطرها ؛
حول الآثار الطبية المحتملة وعواقبها والنتيجة المتوقعة.

يجب أن يتم التشخيص أو العلاج فقط بموافقة المريض نفسه أو ممثله القانوني ، وللمريض (ممثله) الحق في تلقي جميع المعلومات اللازمة من الطبيب حول الخيارات الممكنةالتدخل الطبي ومخاطره ونتائجه. يمكن للمريض التعرف على جميع الوثائق الطبية الموجودة في ملفه.

دكتور في العلوم الطبية والمحامي الطبي أ.ف. تيخوميروف صاغ المتطلبات الأساسية للمعلومات المقدمة للمرضى. في المجتمع الطبي ، يطلق عليهم "قاعدة 3-D & C": "يجب أن تكون المعلومات متاحة وموثوقة وكافية وموفرة في الوقت المناسب."

على الرغم من أن القانون ينص بوضوح على شرط الحصول على موافقة مستنيرة ل اجراءات طبيةفي الممارسة العملية ، الأطباء في كثير من الأحيان لا يقدمون المعلومات للمريض. يوقع المريض على أوراق دون قراءة مما يؤدي في بعض الأحيان إلى ذلك التجربةبعد التلاعب.

إذا رفض الشخص العلاج ، يجب على الأطباء أن يشرحوا له عواقب مثل هذا الفعل. بالإضافة إلى الحق في تلقي المعلومات ، يحق للمريض رفضها. مع التكهن المحزن ، يمكن تقديم معلومات حول الحالة الصحية إلى الأقارب المقربين ، إذا لم يتدخل المريض في مثل هذا النقل. يمكن لأي شخص أن يحدد بشكل مستقل الشخص أو دائرة الأشخاص الذين سيتلقون هذه البيانات.

موافقة الممثل القانوني

يمكن للقصر التخلص من صحتهم بشكل مستقل من سن 15 عامًا. قبل هذا العصر ، يتم اتخاذ جميع القرارات ممثلين قانونيين... إذا كان المراهق مريضًا بإدمان المخدرات ، فإن الحد الأدنى للعمر يصل إلى 16 عامًا. الممثلون القانونيون للأطفال هم:

أمي وأبي العزيز ؛
الوالدين بالتبني;
الأشخاص الذين أصدرت لهم وصاية أو وصاية.

هم الذين يصدرون الموافقة على الإجراءات الطبية أو الرفض منها حتى يبلغ الطفل سن 15. قد يكون توقيع الوصي أو الوصي مطلوبًا أيضًا عند علاج مواطن أُعلن أنه عاجز ، إذا كان الشخص لا يستطيع التعبير عن إرادته بمفرده. إذا واجه قاصر أو مواطن عاجز الموت ، ورفض الممثل العلاج ، يمكن للمنظمة الطبية الذهاب إلى المحكمة. في مثل هذه الحالة ، يتم اتخاذ القرار من قبل القاضي وحده مع إتاحة الفرصة لاستئناف القرار أمام محكمة أعلى.

متى يتم اتخاذ قرار بشأن التدخل الطبي دون موافقة المريض؟

التشريع في مجموعة منفصلةيسلط الضوء على الحالات التي يمكن فيها إجراء التدخل الطبي دون موافقة المريض. الحالات التي يمكن أن تحدث فيها التدخلات الطبية دون إرادة المريض أو من ينوب عنه موصوفة في الفقرة 9 من الفن. 20 من القانون رقم 323-FZ. مثل هذه الحالات تشمل:

الحاجة إلى تدخل طارئ لإنقاذ المريض إذا لم يستطع التعبير عن موافقته أو لم يكن هناك ممثلون قانونيون بالقرب منه ؛
مرض الإنسان خطير على الآخرين ؛
قوي مرض عقلي;
- ارتكاب جريمة خطيرة من قبل شخص مريض.
إجراء فحوصات الطب الشرعي.

في الحالتين الأوليين ، يتم اتخاذ القرار من قبل مجلس الأطباء ، وإذا تعذر جمعه ، يتم اتخاذ القرار من قبل الطبيب المعالج. في مرض عقليأو بارتكاب جريمة ، يتم اتخاذ القرار في المحكمة.

نموذج الموافقة الطبية

منذ عام 2012 (بعد دخول القانون رقم 323-FZ حيز التنفيذ) ، تُصاغ موافقة المريض كتابةً وتُودع في سجلات طبية... قبل هذه الفترة ، كان الشكل الرئيسي للتعبير عن إرادة المرضى هو الموافقة اللفظية أو الرفض. تمت الموافقة على استمارة الموافقة ، استمارة الرفض ، إجراء الحصول على الموافقة على التدخل الطبي بأمر من وزارة الصحة رقم 1177 ن. النموذج المعتمد هو تصريح للمجمع بأكمله التلاعب الطبيكجزء من الفحص والعلاج الأولي. يتم التوقيع عليه في الزيارة الأولى لمؤسسة طبية وهو صالح طوال فترة العلاج الأساسي.

نموذج الموافقة للأمر رقم 1177n صالح فقط إذا مساعدة مجانيةوتنفيذ العمليات التي تتوافق مع لائحة التدخلات المصادق عليها بأمر وزارة الصحة رقم 390 ن. بالنسبة للعيادات التجارية ، وكذلك العمليات التي لم يتم تضمينها في قائمة الأمر رقم 390n ، يتم تطوير أشكال للتعبير عن إرادة المرضى منظمات العلاجعلى المرء.

تقديم الرعاية الأولية

التدخلات الطبية في توفير الرعاية الصحية الأوليةيمكن إجراؤها باستخدام استمارة موافقة واحدة مصدق عليها بأمر من وزارة الصحة رقم 1177n. ترد قائمة التلاعبات المحتملة في الأمر رقم 390n. وفقًا لآخر وثيقة ، تم تقسيم جميع المداخلات إلى 14 مجموعة:

مقابلة المريض وجمع الشكاوى حول الحالة الصحية والمعلومات حول مسار المرض ؛
التفتيش الأولي;
أخذ قياسات جسم المريض.
فحص درجة الحرارة
فحص الضغط
فحص البصر
اختبار السمع؛
أبحاث الجهاز العصبي.
إجراء الاختبارات وإجراء التشخيصات الأخرى ؛
مخطط كهربية القلب ومراقبة الضغط وتخطيط القلب ؛
الأشعة السينية.
تلقي الأدوية وفقًا لتعليمات الطبيب ؛
رسالة؛
العلاج الطبيعي.

يتم إعطاء الموافقة على تنفيذ الإجراءات الطبية المدرجة عند اختيار مؤسسة طبية وطبيب ، أي يتم التوقيع عليها عند إبرام اتفاقية. بعد ذلك ، يمكن للمريض رفض جميع التدخلات أو بعضها فقط.

مسؤولية المؤسسات الطبية عن عدم الحصول على الموافقة

يعتبر عدم موافقة المريض على إجراء التدخلات الطبية الانتهاك الجسيمحقوق المريض ويعتبر اعتداء على سلامته الشخصية. حتى مع العلاج الصحيحيمكن لأي شخص رفع دعوى أمام المحكمة بشأن انتهاك حقوقه والمطالبة بالتعويض عن الضرر الناجم ودفع الضرر المعنوي. ومع ذلك ، للاستفادة الكاملة ، يجب إرفاق دليل على الضرر المتلقاة وإثبات إدانة المنظمة الطبية.

استنتاج

الحصول على الموافقة الطوعية للتدخل الطبي من المريض هو نقطة إلزامية وأساسية في علاج أي مواطن. إذا لم يتمكن المريض نفسه ، بسبب عجزه ، من إعطاء هذه الموافقة ، يقوم الممثلون القانونيون (الوالدان ، الأوصياء) بذلك نيابة عنه. للطبيب الحق في إجراء العلاج دون موافقته فقط في الحالات التي يحددها القانون بصرامة.

الملحق رقم 1

طوعية مستنيرة

___________________________

أنا ، حسب إرادتي ، قد أعطيت تفسيرات كاملة وشاملة حول طبيعة وشدة و المضاعفات المحتملةمرضي (الصحة ممثلة).

أمنح موافقتي طواعية على إجراء ما يلي:

1. التحقيق ، بما في ذلك تحديد الشكاوى ، وجمع السوابق.

2. الفحص ، بما في ذلك الجس ، الإيقاع ، السمع ، تنظير الأنف ، تنظير البلعوم ، تنظير الحنجرة غير المباشر ، الفحص المهبلي (للنساء) ، فحص المستقيم.

3. البحوث الأنثروبومترية.

4. قياس الحرارة.

5. قياس التوتر.

6. فحوصات غير جراحية لأجهزة الرؤية و وظائف بصرية.

7. فحوصات غير جراحية لأجهزة السمع و وظائف سمعية.

8. بحث في وظائف الجهاز العصبي (المجالات الحسية والحركية).

9. طرق الفحص المخبرية ، بما في ذلك السريرية والكيميائية الحيوية والبكتريولوجية والفيروسية والمناعة.

10. طرق الفحص الوظيفي ، بما في ذلك تخطيط القلب ، ومراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة ، ومراقبة مخطط القلب الكهربائي على مدار 24 ساعة ، وتصوير التنفس ، وقياس ضغط الهواء ، وقياس التألق ، وإعادة تخطيط الدماغ ، وتخطيط كهربية الدماغ ، وتخطيط القلب (للنساء الحوامل).

11. طرق الفحص بالأشعة السينية ، بما في ذلك التصوير الفلوري (للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 15 عامًا) والتصوير الشعاعي ، الفحص بالموجات فوق الصوتية، دراسات دوبلر.

12. مقدمة المخدراتعلى النحو الذي يحدده الطبيب ، بما في ذلك الحقن العضلي ، الوريدي ، تحت الجلد ، داخل الجلد.

13. التدليك الطبي.

14. العلاج الطبيعي.

15- طرق البحث الموسعة: تنظير المثانة ، تنظير القصبة الهوائية الليفي ، تنظير المريء ، تنظير القولون الليفي ، التنظير السيني

16. عمليات تقطير داخل المثانة

بالإضافة إلى ذلك ، سيتم شرح الحاجة إلى طرق أخرى للفحص والعلاج ؛

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

ملاحظة:

معلومة اضافية: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. توقيع المريض / X

ممثل قانوني └ - - - - ─┘

وقعت في حضوري:

┌ - - - - ─┐

الطبيب _______________________________________________ (التوقيع) X

(المنصب ، الاسم الأول اسم العائلة) └ - - - - ─┘

استشارة اطباء تتكون من:

المنصب ، الاسم الكامل والتوقيع ____________________________________

ملحق رقم 1/2 (مستشفى)

^ طوعية مستنيرة

الموافقة على التدخل الطبي

انا __________________________________________________________________________________________

(اللقب ، الاسم ، اسم الأب - بالكامل)

سنة الميلاد ، مقيم في: ____________________________

_________________________________________________________________________________________

^ يتم ملء هذا القسم من النموذج فقط من قبل الممثل القانوني للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا ، أو المواطنين العاجزين: أنا ، جواز السفر: _____________ ، الصادر عن: ________________________________ ______________________________________________________ أنا الممثل القانوني (الأم ، الأب ، الوالد بالتبني ، الوصي ، الوصي) لطفل أو شخص تم إعلان عجزه:

_________________________________________________________________________________________

(الاسم الكامل للطفل أو المواطن غير المؤهل قانونًا ، سنة الميلاد)

أبلغت (مقدمة) أنني (ممثلة) دخلت المستشفى (أدخلت إلى المستشفى) في القسم _________________________________________________________________________________

(اذكر اسم أو ملف تعريف القسم)

لقد تلقيت ، وفقًا لإرادتي ، تفسيرات كاملة وشاملة حول طبيعة مرضي وشدته والمضاعفات المحتملة لمرضي (صحة الشخص الممثل) ؛

أنا على دراية (على دراية) بإجراءات وقواعد النظام الطبي والوقائي المنشأ في هذه المؤسسة الطبية والوقائية وأتعهد بالامتثال لها ؛

أمنح موافقتي طواعية على التصرف معي (ممثلاً) ، وفقًا لتعليمات الطبيب ، البحث التشخيصي: اختبارات الدم العامة والكيميائية الحيوية ، اختبارات الدم لوجود فيروس نقص المناعة البشرية ، التهاب الكبد الفيروسي ، الوذمة اللولبية الشاحبة ، تحليل البول العام ، تخطيط القلب الكهربائي ؛ الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية و فحوصات بالمنظارو تدابير العلاج: أخذ الحبوب ، والحقن ، السوائل الوريديةوالتشخيص و ثقوب علاجية، إجراءات العلاج الطبيعي.

أوافق طواعية على: - المسح ، بما في ذلك تحديد الشكاوى ، وجمع سوابق المريض ، والفحص ، بما في ذلك الجس ، والإيقاع ، والتسمع ، وتنظير الأنف ، وتنظير البلعوم ، وتنظير الحنجرة غير المباشر ، والفحص المهبلي (للنساء) ، وفحص المستقيم ، وفحص القياسات البشرية ، والقياس الحراري ، قياس التوتر ، والدراسات غير الغازية لأجهزة الرؤية والوظائف البصرية ، والدراسات غير الغازية لأجهزة السمع والوظائف السمعية ، ودراسات وظائف الجهاز العصبي (المجالات الحسية والحركية) ، طرق المختبرالفحوصات ، بما في ذلك طرق الفحص السريرية والكيميائية الحيوية والبكتريولوجية والفيروسية والمناعية والوظيفية ، بما في ذلك تخطيط القلب ومراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة والمراقبة اليومية لمخطط القلب الكهربائي وتصوير التنفس وقياس ضغط الهواء وقياس تألق الذروة وإعادة تخطيط الدماغ وتخطيط كهربية القلب وتخطيط القلب (للنساء الحوامل) طرق الفحص ، بما في ذلك التصوير الفلوري (للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 15 عامًا) والتصوير الشعاعي والفحص بالموجات فوق الصوتية ودراسات دوبلر وإعطاء الدواء على النحو الموصوف من قبل الطبيب ، بما في ذلك الحقن العضلي ، الوريدي ، تحت الجلد ، داخل الجلد ، تدليك طبي... تمارين العلاج الطبيعي.

تم شرح ذلك لي أثناء تنفيذ العمل الطبي، قد يكون من الضروري إجراء دراسات وإجراءات طبية أخرى غير محددة في الفقرة السابقة. أثق في أن الطبيب المعالج سيتخذ القرار المناسب ويقوم بالإجراءات الأخرى التي يراها الطبيب ضرورية لتحديد تشخيصي وتحديد أساليب العلاج ؛

تم إبلاغي (إبلاغي) بأغراض وطرق التزويد رعاية طبية، والمخاطر المرتبطة ، والخيارات الممكنة للتدخل الطبي ، وعواقبه ، فضلا عن النتائج المتوقعة للرعاية الطبية. لقد أتيحت لي الفرصة لطرح أسئلة حول درجة مخاطر التدخل الطبي وقدم لي الطبيب إجابات واضحة وشاملة. تم إبلاغي (على علم) بطبيعة وآثار سلبية التشخيص و إجراءات العلاج، إمكانية إلحاق ضرر غير مقصود بالصحة ، وكذلك ما يجب أن أفعله (قمت بتمثيله) أثناء هذه الأحداث ؛

لقد تم إخطاري (إخطاري) بأنني (الممثل) يجب أن أتناول الأدوية الموصوفة وطرق العلاج الأخرى بانتظام ، وأبلغ الطبيب على الفور بأي تدهور في الرفاهية ، وأتفق مع الطبيب على تناول أي أدوية غير موصوفة ؛

لقد تم تحذيري (تحذيري) وأدرك أن رفض العلاج ، وعدم الامتثال للنظام الطبي والوقائي ، وتوصيات العاملين الطبيين ، ونظام تناول الأدوية ، والاستخدام غير المصرح به للأدوات والمعدات الطبية ، والعلاج الذاتي غير المنضبط يمكن أن يعقد عملية العلاج وتؤثر سلبًا على الحالة الصحية ؛

لقد تم إخطاري (إخطاري) بضرورة إبلاغ الطبيب بجميع المشاكل الصحية ، بما في ذلك مظاهر الحساسية أو التعصب الفردي للأدوية ، عن جميع الإصابات والعمليات والأمراض والبيئية و عوامل الإنتاجالفيزيائية أو الكيميائية أو الطبيعة البيولوجيةتؤثر علي (ممثلة) خلال حياتي ، حول الأدوية التي تم تناولها. تم إخطاري (إخطاري) بالحاجة إلى الإبلاغ عن معلومات صادقة حول الوراثة ، وكذلك حول استخدام الكحول والمخدرات والمواد السامة ؛

أوافق (أوافق) على أن يتم فحصي من قبل مهنيين طبيين آخرين وطلاب الجامعات والكليات الطبية فقط للأغراض الطبية أو العلمية أو التعليمية ، مع مراعاة الحفاظ على السرية الطبية ؛

لقد قرأت (تعرفت) ووافقت (أوافق) على جميع نقاط هذه الوثيقة ، التي تم شرح أحكامها لي ، وأنا أفهم وأوافق طواعية على الفحص والعلاج في المجلد المقترح ؛

أفوض ، إذا لزم الأمر ، بتقديم معلومات حول تشخيصي ، وشدة وطبيعة مرضي لأقاربي ، والممثلين القانونيين ، والمواطنين: ______________

______________________________________________________________

أفوض المواطنين التالية أسماؤهم بزيارة الطفل الذي أمثله أو الشخص المُعلن أنه عاجز في المؤسسة الطبية: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. توقيع المريض / X

ممثل قانوني └ - - - - ─┘

وقعت في حضوري:

┌ - - - - ─┐

الطبيب _______________________________________________ (التوقيع) X

(المنصب ، الاسم الأول اسم العائلة) └ - - - - ─┘

ملاحظة:

الموافقة على التدخل الطبي (العلاج) للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا والمواطنين المعترف بهم في المنشأة بموجب القانونغير كفؤ قانونيًا ، إعطاء ممثليهم القانونيين (الوالدين ، الوالدين بالتبني ، الأوصياء أو الأوصياء) موضحًا الاسم الكامل وبيانات جواز السفر والعلاقات الأسرية بعد إبلاغهم بنتائج الفحص ووجود المرض وتشخيصه والتنبؤ به وطرق العلاج المرتبطة بهم في خطر ، والخيارات الممكنة للتدخل الطبي ، وعواقبها ونتائج العلاج.

في حالة عدم وجود ممثلين قانونيين ، يتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى العلاج من قبل مجلس ، وإذا كان من المستحيل تشكيل مجلس ، من قبل الطبيب (المناوب) ، مع إخطار لاحق من رئيس وزارة الدفاع وفي عطلات نهاية الأسبوع ، العطلفي المساء والليل - الطبيب المسؤول المناوب.

في الحالات التي لا تسمح فيه حالة المواطن له بالتعبير عن إرادته ، وكانت الحاجة إلى العلاج ملحة ، فإن موضوع التدخل الطبي لمصلحة المواطن هو من قبل المجلس ، وإذا كان من المستحيل تحصيل المجلس ، الطبيب (المناوب) مع الإخطار اللاحق من رئيس وزارة الدفاع ، وفي عطلات نهاية الأسبوع والأعياد والمساء والليل - الطبيب المسؤول المناوب والممثلون القانونيون.

معلومة اضافية: ______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. توقيع المريض / X

ممثل قانوني └ - - - - ─┘

وقعت في حضوري:

┌ - - - - ─┐

الطبيب _______________________________________________ (التوقيع) X

(المنصب ، الاسم الأول اسم العائلة) └ - - - - ─┘

استشارة اطباء تتكون من:

المنصب ، الاسم الكامل والتوقيع ____________________________________

"___" _________________ 20__

الملحق 2

^ الموافقة الطوعية المستنيرة

لدعم التخدير

التدخل الطبي

انا ________________________________________________________________________________________

(اللقب ، الاسم ، اسم الأب - بالكامل)

سنة الميلاد ، مقيم في: _____________________________

_________________________________________________________________________________________

^ يتم ملء هذا القسم من النموذج فقط من قبل الممثل القانوني للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا ، أو المواطنين العاجزين: أنا ، جواز السفر: ______________ ، الصادر من: __________________________________ ______________________________________________________ أنا الممثل القانوني (الأم ، الأب ، الوالد بالتبني ، الوصي ، الوصي) لطفل أو شخص تم إعلان عجزه:

__________________________________________________________________________________________

(الاسم الكامل للطفل أو المواطن غير المؤهل قانونًا ، سنة الميلاد)

يجري العلاج (الفحص) في القسم _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

أمنح طواعية موافقتي على التصرف لي (ممثلاً):

__________________________________________________________________________________________

(اسم نوع التخدير ، إمكانية تغيير أساليب التخدير)

تم إخطاري (إخطاري) بضرورة إبلاغ الطبيب بجميع المشاكل الصحية ، بما في ذلك مظاهر الحساسية أو عدم تحمل الفرد للأدوية أو الطعام أو المواد الكيميائية المنزليةحبوب لقاح الزهور. عن جميع الإصابات والعمليات والأمراض والمساعدات التخدير التي عانيت منها (مثلتها) وعرفتها ؛ حول العوامل البيئية والإنتاجية ذات الطبيعة الفيزيائية أو الكيميائية أو البيولوجية التي تؤثر علي (ممثلة) خلال حياتي ، وحول الأدوية التي أتناولها. تم إخطاري (إخطاري) بضرورة الإبلاغ عن معلومات صادقة حول الوراثة والكحول والمخدرات والمواد السامة ؛

تم إبلاغي (على علم) بالأهداف والطبيعة والآثار السلبية للدعم المخدر للتدخل الطبي ، وكذلك ما يجب أن أفعله (ممثلة) أثناء ذلك ؛

لقد تم تحذيري (تحذيري) بشأن عوامل الخطر وأنا أفهم أن إجراء الدعم المخدر للتدخل الطبي يرتبط بخطر الإصابة باضطرابات من القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي والجهاز التنفسي وأنظمة حيوية أخرى في الجسم ، وإلحاق ضرر غير مقصود بالصحة ، و نتائج أخرى غير مواتية.

تم شرح ذلك لي وأنا أدرك أن ظروفًا ومضاعفات غير متوقعة قد تنشأ أثناء العلاج بالتخدير. في هذه الحالة ، أوافق (أوافق) على أنه يمكن للأطباء تغيير نوع وتكتيكات المساعدة المخدرة حسب تقديرهم.

لقد قرأت (تعرفت) ووافقت (أوافق) على جميع فقرات هذه الوثيقة ، والتي تم شرح أحكامها لي ، وأنا أفهم وأوافق طواعية على إجراء دعم التخدير للتدخل الطبي في المجلد المقترح.

حول العواقب ____________________________________________________________________________

(المضاعفات المحتملة عند إجراء التخدير)

والمخاطر المصاحبة يتم إبلاغها (إبلاغها) من قبل طبيب التخدير والإنعاش:

__________________________________________________________________________________________

(اللقب ، الاسم ، اسم الأب من طبيب التخدير والإنعاش)

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. توقيع المريض / X

ممثل قانوني └ - - - - ─┘

وقعت في حضوري:

┌ - - - - ─┐

الطبيب _______________________________________________ (التوقيع) X

(المنصب ، الاسم الأول اسم العائلة) └ - - - - ─┘

ملاحظة:

يتم تقديم الموافقة على توفير التخدير للتدخل الطبي للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا والمواطنين المعترف بهم على أنهم غير مؤهلين قانونًا من قبل ممثليهم القانونيين (الوالدين أو الوالدين بالتبني أو الأوصياء أو الأوصياء) مع الإشارة إلى الاسم الكامل وبيانات جواز السفر والعلاقات الأسرية بعد إبلاغهم معلومات حول الخيارات الممكنة للتدخل الطبي وعواقبها ونتائج العلاج ، مع مراعاة الحالة الصحية للمريض.

في حالة عدم وجود ممثلين قانونيين ، يتخذ المجلس القرار بشأن توفير التخدير للتدخل الطبي ، وإذا كان من المستحيل جمع المجلس ، وطبيب التخدير والإنعاش والطبيب (المناوب) مباشرة مع الإخطار اللاحق من رئيس وزارة الدفاع ، وفي عطلات نهاية الأسبوع والأعياد والمساء والليل - من قبل الطبيب المسؤول المناوب والممثلين القانونيين.

في الحالات التي لا تسمح فيها حالة المواطن له بالتعبير عن إرادته ، ويكون التدخل الطبي عاجلاً ، يتم البت في مسألة الدعم التخديري أثناء التدخل الطبي لصالح المواطن من قبل مجلس ، وإذا كان من المستحيل جمع مجلس وطبيب التخدير والإنعاش والطبيب (المناوب) مع إخطار لاحق من رئيس وزارة الدفاع ، وفي عطلات نهاية الأسبوع والأعياد والمساء والليل - الطبيب المسؤول المناوب.

معلومة اضافية: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. توقيع المريض / X

ممثل قانوني └ - - - - ─┘

وقعت في حضوري:

┌ - - - - ─┐

الطبيب _______________________________________________ (التوقيع) X

(المنصب ، الاسم الأول اسم العائلة) └ - - - - ─┘

استشارة اطباء تتكون من:

المنصب ، الاسم الكامل والتوقيع ____________________________________

الملحق رقم 3

^ الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل التشغيلي

انا ________________________________________________________________________________________

(اللقب ، الاسم ، اسم الأب - بالكامل)

سنة الميلاد ، مقيم في: _____________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(الاسم الكامل للطفل أو المواطن غير المؤهل قانونًا ، سنة الميلاد)

يجري العلاج (الفحص) في القسم __________________________________________________

(اسم القسم ، رقم الغرفة)

أمنح موافقتي طواعية على إجراء عمليتي (ممثلة): ______________________

___________________________________________________________________________________________

(اسم التدخل الطبي)

وأطلب من العاملين في المنظمة الطبية إجراء ذلك.

أؤكد أنني على دراية (على دراية) بطبيعة العملية (المقدمة) القادمة. شرحوا لي ، وأنا أفهم ملامح ومسار العلاج الجراحي القادم.

شُرح لي وأنا أدرك أن ظروفًا ومضاعفات غير متوقعة قد تظهر أثناء العملية. في هذه الحالة ، أوافق (أوافق) على أنه يمكن للأطباء تغيير مسار العملية وفقًا لتقديرهم.

لقد تم تحذيري (تحذيري) بشأن عوامل الخطر وأدرك أن العملية مرتبطة بخطر فقدان الدم ، الاحتمال المضاعفات المعدية، وانتهاكات القلب والأوعية الدموية وأنظمة أخرى من النشاط الحيوي للجسم ، والإضرار غير المتعمد بالصحة وغير ذلك من النتائج غير المواتية.

لقد تم تحذيري (تحذيري) من أنه في بعض الحالات قد يكون ذلك ضروريًا إعادة التشغيل، بما في ذلك. فيما يتعلق ممكن مضاعفات ما بعد الجراحةأو بخصائص مسار المرض وأوافق على ذلك.

تم إخطاري (إخطاري) بضرورة إبلاغ الطبيب بجميع المشاكل الصحية ، بما في ذلك مظاهر الحساسية أو التعصب الفردي للأدوية ، عن جميع الإصابات والعمليات والأمراض التي عانيت منها (ممثلة) والمعروفة لي بما في ذلك. .. نقل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، التهاب الكبد الفيروسي، والسل ، والأمراض المنقولة جنسياً ، والعوامل البيئية والإنتاجية ذات الطبيعة الفيزيائية أو الكيميائية أو البيولوجية التي تؤثر علي (ممثلة) خلال حياتي ، والأدوية التي تم تناولها ، والدم المنقول سابقًا ومكوناته. لقد تم إخطاري (إخطاري) بالحاجة إلى الإبلاغ عن معلومات حول الوراثة ، وكذلك حول استخدام الكحول والمخدرات والمواد السامة.

أنا ___________________________ أوافق (أوافق) على تسجيل التقدم المحرز في العملية على ناقلات المعلومات والتوضيح للأشخاص معهم التعليم الطبيللأغراض الطبية أو العلمية أو التعليمية حصريًا مع مراعاة الحفاظ على السرية الطبية.

لقد أتيحت لي الفرصة لطرح أسئلة حول درجة مخاطر وفوائد الجراحة ، بما في ذلك. نقل الدم من متبرع أو دم (خاص) و / أو مكوناته ، وأعطاني الطبيب إجابات شاملة يمكنني فهمها.

لقد قرأت (قرأت) ووافقت (أوافق) على جميع نقاط هذا المستند ، والتي تم شرح أحكامها لي ، وأنا أفهم وأوافق طواعية على __________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. توقيع المريض / X

ممثل قانوني └ - - - - ─┘

وقعت في حضوري:

┌ - - - - ─┐

الطبيب _______________________________________________ (التوقيع) X

(المنصب ، الاسم الأول اسم العائلة) └ - - - - ─┘

ملاحظة:

يتم تقديم الموافقة على التدخل الطبي فيما يتعلق بالأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا والمواطنين المعترف بهم على أنهم غير مؤهلين قانونًا من قبل ممثليهم القانونيين (الوالدين أو الوالدين بالتبني أو الأوصياء أو الأوصياء) مع الإشارة إلى الاسم الكامل وبيانات جواز السفر وعلاقات الأقارب بعد إبلاغهم نتائج الفحص ووجود المرض وتشخيصه والتنبؤ به وطرق العلاج والمخاطر المرتبطة به والخيارات الممكنة للتدخل الطبي وعواقبها ونتائج العلاج.

في حالة عدم وجود ممثلين قانونيين ، يتم اتخاذ القرار بشأن التدخل الطبي من قبل المجلس ، وإذا كان من المستحيل عقد المجلس ، من قبل الطبيب (المناوب) مباشرة مع الإخطار اللاحق من رئيس وزارة الدفاع ، و في عطلات نهاية الأسبوع والعطلات والمساء والليل - من قبل الطبيب المسؤول المناوب والممثلين القانونيين.

في الحالات التي لا تسمح فيه حالة المواطن له بالتعبير عن إرادته ، ويكون التدخل الطبي عاجلاً ، يقرر المجلس مسألة تنفيذه لمصلحة المواطن ، وإذا تعذر تحصيل المجلس ، فإن الحضور (واجب) الطبيب مباشرة مع الإخطار اللاحق من رئيس وزارة الدفاع ، وفي عطلات نهاية الأسبوع والأعياد والمساء والليل - الطبيب المسؤول المناوب.

معلومة اضافية: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. توقيع المريض / X

ممثل قانوني └ - - - - ─┘

وقعت في حضوري:

┌ - - - - ─┐

الطبيب _______________________________________________ (التوقيع) X

(المنصب ، الاسم الأول اسم العائلة) └ - - - - ─┘

استشارة اطباء تتكون من:

المنصب ، الاسم الكامل والتوقيع ____________________________________

"___" _________________ 20___

الملحق رقم 4

^ موافقة المريض

لعمل نقل مكونات الدم

لقد تلقيت ____________________________________________________________ توضيحًا بشأن عملية نقل الدم. شرح لي الطبيب المعالج الغرض من نقل الدم وضرورته وطبيعة الإجراء وخصائصه ، العواقب المحتملة، في حالة تطورها أوافق على تنفيذ جميع التدابير العلاجية اللازمة. تم إخطاري بالمسار المحتمل للمرض في حالة رفض عملية نقل مكونات الدم.

أتيحت للمريض الفرصة لطرح أي أسئلة يهتم بها فيما يتعلق بحالته الصحية ومرضه وعلاجه ، وتلقى إجابات مرضية عليها.

تلقيت معلومات حول طرق بديلةالعلاج ، فضلا عن تكلفتها التقريبية.

مقابلة من قبل طبيب _____________ (توقيع الطبيب)

"__" _______________ 20__

وافق المريض على خطة العلاج المقترحة ، والتي وقعها بيده ___________________ (توقيع المريض) ،

أو أن الحاضرين في المقابلة يشهدون _____________ (توقيع الطبيب) ____________________________ (توقيع الشاهد).

لم يوافق المريض (رفض) على العلاج المقترح ، والذي وقع عليه بيده _______________ (توقيع المريض) ،

أو موقعة (وفقًا للبند 1.7 من تعليمات استخدام مكونات الدم ، تمت الموافقة عليها بأمر من وزارة الصحة الروسية بتاريخ 25 نوفمبر 2002 N 363) _____________________________ (التوقيع ، الاسم الكامل) ،

أو أن الحاضرين في المحادثة يشهدون ___________ (توقيع الطبيب) ____________________________ (توقيع الشاهد).

الملحق 5

^ تنصل

التدخل الطبي

انا، ________________________________________________________________________________________

(اللقب ، الاسم ، اسم الأب - بالكامل)

سنة الميلاد ، مقيم في: _____________________________

__________________________________________________________________________________________

يتم ملء هذا القسم من النموذج فقط من قبل الممثل القانوني للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا ، أو المواطنين العاجزين: أنا ، جواز السفر: _____________ ، الصادر من: ________________________________ ______________________________________________________ أنا الممثل القانوني (الأم ، الأب ، الوالد بالتبني ، الوصي ، وصي) لطفل أو شخص عاجز:

_________________________________________________________________________________________

(الاسم الكامل للطفل أو المواطن غير المؤهل قانونًا ، سنة الميلاد)

أثناء الخضوع للعلاج (الفحص) في القسم ________________________________________________

(اسم الفرع)

حسب وصيتي ، أرفض التدخل الطبي لي (ممثلاً).

وفقًا لإرادتي ، تم إعطائي معلومات كاملة وشاملة عن طبيعة مرضي وشدته والمضاعفات المحتملة لمرضي (المرض الذي يمثله) ، بما في ذلك بيانات عن نتائج الفحص ووجود المرض وتشخيصه والتنبؤ به ، طرق العلاج والمخاطر المرتبطة بها والخيارات الممكنة للتدخل الطبي وعواقبها ونتائج العلاج ؛

تم شرح العواقب المحتملة لرفضي (رفض الطلب المقدم) من التدخل الطبي المقترح بالتفصيل في نموذج متاح لي. أدرك أن رفض التدخل الطبي (العلاج) قد يؤثر سلبًا على صحتي (صحة الشخص الذي يمثله) وقد يؤدي إلى نتائج غير مواتية.

العواقب المحتملة لرفض التدخل الطبي:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(أشار إليها الطبيب)

معلومة اضافية: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

لقد قرأت (قرأت) ووافقت (أوافق) على جميع نقاط هذا المستند ، التي تم شرح أحكامها لي ، وأنا أفهمها طواعية ، باستخدام حقي المنصوص عليه في المادة 20 من القانون الاتحادي رقم 323 " حول أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي "تدخل (علاج).

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__. توقيع المريض / X

ممثل قانوني └ - - - - ─┘

وقعت في حضوري:

┌ - - - - ─┐

الطبيب _______________________________________________ (التوقيع) X

(المنصب ، الاسم الأول اسم العائلة) └ - - - - ─┘

ملاحظة:

يحق للمواطن أو من ينوب عنه قانوناً رفض التدخل الطبي أو المطالبة بإنهائه.

لا يجوز رفض العلاج أو التدخل الطبي من قبل الأشخاص الذين يعانون من أمراض تشكل خطرا على الآخرين ، الأشخاص الذين يعانون من أمراض خطيرة. أمراض عقلية، أو الأشخاص الذين ارتكبوا أعمالًا خطرة على المجتمع ، على أساس وبالطريقة المنصوص عليها في القانون الاتحاد الروسي.

عملا بالفقرة 3 من المادة 17 القانون الاتحاديبتاريخ 09.01.1996 رقم 3-FZ "بشأن السلامة الإشعاعية للسكان" للمواطن (المريض) الحق في رفض إجراءات الأشعة السينية والإجراءات الإشعاعية ، باستثناء الدراسات الوقائية التي أجريت من أجل تحديد الأمراض التي خطيرة من الناحية الوبائية.

استنادًا إلى الفقرة 2 من المادة 9 من القانون الاتحادي الصادر في 18.06.2001 رقم 77-FZ "بشأن منع انتشار مرض السل في الاتحاد الروسي" مراقبة المستوصفلمرضى السل يثبت بغض النظر عن موافقة هؤلاء المرضى أو ممثليهم القانونيين.

بناءً على الفقرة 1 من المادة 5 من القانون الاتحادي المؤرخ 17 سبتمبر 1998 رقم 157-FZ ، يحق للمواطنين في تنفيذ التطعيم رفض التطعيمات الوقائية... يستلزم عدم وجود التطعيمات الوقائية: حظر سفر المواطنين إلى البلدان التي تتطلب ، وفقًا للقواعد الطبية والصحية الدولية أو المعاهدات الدولية للاتحاد الروسي ، لقاحات وقائية محددة ؛ الرفض المؤقت لقبول المواطنين في المؤسسات التعليمية والصحية في حال الكتلة أمراض معديةأو عندما يكون هناك خطر انتشار الأوبئة ؛ رفض توظيف مواطنين عن عمل أو إيقاف مواطنين عن العمل يتعلق أداؤها مخاطرة عاليةأمراض الأمراض المعدية.

في حالة رفض التدخل الطبي ، يجب شرح العواقب المحتملة للمواطن أو من ينوب عنه قانوناً في نموذج في متناوله. يتم رفض التدخل الطبي مع الإشارة إلى العواقب المحتملة من خلال إدخال في المستند الطبي وموقع من قبل المواطن أو ممثله القانوني ، وكذلك من قبل العامل الطبي.

إذا رفض الوالدان أو الممثلون القانونيون الآخرون لشخص أقل من 15 عامًا ، أو الممثلين القانونيين لشخص معترف به على أنه غير كفء قانونيًا ، المساعدة الطبية اللازمة لإنقاذ حياة هؤلاء الأشخاص ، مؤسسة طبيةله الحق في اللجوء إلى المحكمة لحماية مصالح هؤلاء الأشخاص.

رفض التوقيع على استمارة الموافقة المستنيرة الطوعية لرفض التدخل الطبي (مرفوض):

استشارة اطباء تتكون من:

المنصب ، الاسم الكامل والتوقيع ____________________________________

"___" _________________ 20___

الملحق رقم 6

^ رفض الإقامة

انا، ___________________________________________________________________________________________

(الاسم الكامل)

مريض __________________________________________________________________________________

(اسم MO)

أو الممثل القانوني للمريض _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(اللقب ، الاسم ، اسم الأب ، تفاصيل الوثيقة التي تؤكد الحق في تمثيل مصالح المريض)

أرفض العلاج المقدم لي (المريض).

تم إبلاغه بمرضه (المريض) والمضاعفات المحتملة لمساره ، وتلقى توصيات للعلاج.

أنا (المريض أو ممثله القانوني) لن يكون لدي أي دعاوى ضد المنظمة الطبية في حالة التطور عواقب سلبيةبسبب قراري.

مريض

(الممثل القانوني) ____________________________________________________________________

(التوقيع ، اللقب ، التاريخ)

طبيب _____________________________________________________________________________________

(التوقيع ، اللقب ، التاريخ)

في هذه الحالة يلتزم طبيب قسم القبول بما يلي:

الدفع بطاقة طبيةمريض

استدعاء في قسم الطوارئ لفحص الطبيب المختص بقسم الملف الشخصي ؛

تسجيل نتائج الفحص بالتفصيل في التاريخ الطبي ؛

إبلاغ رئيس القسم المتخصص ، نائب رئيس وزارة الدفاع للشق الطبي (في المساء ، في الليل ، في أيام العطلات وعطلات نهاية الأسبوع - الشخص المسؤول المناوب في المستشفى) برفض دخول المستشفى ؛

- تعبئة استمارة "رفض التدخل الطبي".

يتم التوقيع على النموذج من قبل المريض وطبيب قسم القبول وأخصائي القسم المتخصص ورئيس قسم القبول (في عطلات نهاية الأسبوع والأعياد ، في المساء والليل - من قبل الشخص المناوب في المستشفى) ؛

إصدار شهادة إقامة للمريض قسم القبولمع بيان نتائج الفحص والبحث والتشخيص والتوصيات الطبية والعمالية.

تمت الموافقة عليه من قبل:

بأمر من كبير الأطباء في OGBUZ

"مستوصف تومسك الإقليمي للأورام"

رقم ___ بتاريخ "_____" _______________ 2012

تعليمات

^ عن طريق ملء النموذج الطوعي

الموافقة المستنيرة (الرفض)

الأحكام العامة

1. يتم تعبئة نماذج الموافقة الطوعية المستنيرة (الرفض) وفقًا لهذه التعليمات.

2. يمكن ملء نماذج الموافقة المستنيرة الطوعية بأيدي المريض نفسه أو بممثله القانوني ، وكذلك مطبوعة ، بما في ذلك استخدام الأموال تكنولوجيا الحوسبة، باستثناء سطري "توقيع المريض / الممثل القانوني" و "التوقيع بحضوري: دكتور".

3. عند ملء نموذج الموافقة المستنيرة الطوعية (الرفض) ، يوصى باستخدام نفس نوع الخطوط ، الحبر (لصق) باللون الأزرق أو الأسود.

4. يحق للمريض رفض تعبئة هذه الاستمارات. في هذه الحالة ، يُسمح بالحصول على الموافقة المستنيرة الطوعية (الرفض) ليس في نموذج ، ولكن في نموذج مكتوب بسيط وفقًا لمتطلبات تشريعات الاتحاد الروسي. النماذج المرفقة من المستندات ذات طبيعة توصية ويمكن استكمالها مع مراعاة خصوصيات عمل منظمة طبية وفقًا لمتطلبات تشريعات الاتحاد الروسي.

5. يجب استخدام أشكال الموافقة المستنيرة الطوعية (الرفض) عند تقديم المرضى الخارجيين ، رعاية المرضى الداخليينوكذلك في الظروف يوم مستشفى.

6. الموافقة المستنيرة الطوعية (الرفض) للتدخل الطبي ، للتخدير للتدخل الطبي ، من أجل الجراحة، بما في ذلك. يتم نقل الدم ومكوناته ، من أجل التطعيم ورفض التدخل الطبي (فيما يلي "الموافقة المستنيرة الطوعية (الرفض)") قبل تقديم الرعاية الطبية من كل مريض أو ممثله القانوني ، عند الدخول إلى العلاج في المستشفى، في مستشفى نهاري ، للتدخل الغازي في عيادة خارجية ، وكذلك في حالات أخرى ، بغض النظر عن الجنس والعمر والجنسية والجنسية والدين ، وكذلك الانتماء إلى الوحدة المخصصة.

7. يجب أن يتم التصديق على كل نموذج من خلال توقيع المريض بخط اليد أو من ممثله القانوني ، بالإضافة إلى توقيع الطبيب الذي حصل على الموافقة المستنيرة الطوعية للمريض (الرفض).

بالنسبة لتوقيع المريض بخط اليد وممثله القانوني والطبيب ، يوجد حقل مستطيل يقع في الجزء السفلي من النموذج ، يُشار إلى حدوده بخط منقط:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. الأشخاص القادرين الذين بلغوا سن 15 (أكثر من 14 سنة و 11 شهرًا و 30 يومًا) يوقعون على الاستمارات بأنفسهم.

9. الموافقة (الرفض) على التدخل الطبي فيما يتعلق بالأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا ، والمواطنين المعترف بهم على أنهم غير مؤهلين قانونًا ، يتم منحها من قبل ممثليهم القانونيين (الوالدان: الأم ، الأب ، الوالدان بالتبني ، الأوصياء أو الأوصياء) ، مع الإشارة إلى F. IO وبيانات جواز السفر والعلاقات الأسرية بعد إبلاغهم بنتائج الفحص ووجود المرض وتشخيصه والتنبؤ به وطرق العلاج والمخاطر المرتبطة به والخيارات الممكنة للتدخل الطبي وعواقبها ونتائجها علاج او معاملة.

10- في حالة عدم وجود ممثلين قانونيين لمواطن عاجز أو حالته لا تسمح بالتعبير عن إرادته ، يتخذ المجلس قرارًا بشأن الحاجة إلى العلاج (يتم ملء الجانب العكسي من الاستمارات) ، وإذا كان الأمر كذلك من المستحيل جمع المجلس ، من قبل الطبيب (المناوب) مع إخطار لاحق من رئيس وزارة الدفاع ، وفي عطلات نهاية الأسبوع والأعياد والأمسيات والليالي - الطبيب المسؤول المناوب والممثلون القانونيون.

11. في الحالات التي لا تسمح فيها حالة المواطن بالتعبير عن إرادته ، وتكون الحاجة إلى العلاج ملحة ، يتم البت في مسألة الموافقة الطوعية المستنيرة لصالح المواطن من خلال الاستشارة (يتم ملء ظهر الاستمارات في) ، وإذا كان من المستحيل الحصول على الاستشارة ، من قبل الطبيب (المناوب). .

12. لا يجوز رفض العلاج أو التدخل الطبي من قبل الأشخاص الذين يعانون من أمراض تشكل خطرا على الآخرين ، أو الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نفسية شديدة ، أو الأشخاص الذين ارتكبوا أعمالا خطرة على المجتمع ، على أساس وبالطريقة التي تحددها تشريعات الاتحاد الروسي. يتم تحديد المعلومات الإضافية التي تنظم الحالات التي لا يُسمح فيها برفض التدخل الطبي على ظهر النموذج في الملحق رقم 4.

13. إذا رفض الوالدان أو غيرهما من الممثلين القانونيين لشخص يقل عمره عن 15 عامًا ، أو الممثلين القانونيين لشخص معترف بأنه غير كفء قانونيًا المساعدة الطبية اللازمة لإنقاذ حياة هؤلاء الأشخاص ، يحق للمؤسسة الطبية الذهاب إلى المحكمة لحماية مصالح هؤلاء الأشخاص.

14. قد يتم تأجيل ملء استمارات الموافقة المستنيرة الطوعية (الرفض) وقت الحرب، في الجيش و حالة طارئة، في حالة الدخول الجماعي إلى المؤسسات الطبية للمرضى المتأثرين بعوامل ذات طبيعة فيزيائية أو كيميائية أو بيولوجية ، في حالة تفشي عدوى خطيرة بشكل خاص.

ثانيًا. جزء جواز السفر من النماذج

يشار إلى البيانات التالية في جزء جواز السفر من النماذج:

1. الاسم الكامل المريض (بالكامل) ، سنة الميلاد ، عنوان التسجيل وفقًا لبيانات وثيقة الهوية ، في حالة عدم التسجيل ، يشير إلى مكان الإقامة الفعلي ؛ يملأ المريض فقط اسم القسم الذي تم التخطيط للإقامة فيه ، وقائمة الأقارب أو الممثلين القانونيين الذين يُسمح للمريض بتقديم معلومات حول تشخيصه ، وشدة المرض وطبيعته ، وإذا كان ذلك مناسبًا من قبل ممثليه القانونيين أو الأوصياء. إذا كانت حالة المريض لا تسمح له بتعبئة النموذج وكذلك عند ملء النموذج بالطباعة ، بما في ذلك. وباستخدام تكنولوجيا الكمبيوتر ، يتم إجراؤها بواسطة أخصائي رعاية صحية معتمد.

2. قسم "معلومات إضافية" مخصص للطبيب لإدخال أي معلومات تتعلق بالحصول على موافقة مستنيرة طوعية من المريض.

3. عند ملء الموافقة المستنيرة الطوعية للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا أو للمواطنين المعترف بأنهم غير مؤهلين قانونًا ، في السطر "I" ، حدد اللقب والاسم الأول واسم العائلة (بالكامل) للممثل القانوني للطفل أو شخص عاجز. يشير السطر "مقيم" إلى عنوان إقامة الممثل القانوني. في سطر "جواز السفر" يتم تسجيل رقم وثيقة الهوية للممثل وفقًا لقائمة وثائق الهوية ؛ من قبل من ومتى تم إصدار هذه الوثيقة.

4. في السطر "أنا ممثل قانوني" ، من خلال وضع خط تحت الكلمة المناسبة ، يُشار إلى درجة القرابة ، على سبيل المثال: "الأم ، الأب ، الوالد بالتبني ، الوصي ، الوصي". يشير السطر "الطفل (الاسم الكامل)" إلى اسم العائلة والاسم والأولوية للطفل (الشخص العاجز) ، وكذلك سنة ميلاده. يشير السطر "الذي (قمت بتمثيله) في المستشفى" إلى اسم المؤسسة وملف تعريف القسم ورقم الجناح.

قائمة وثائق الهوية:

1. جواز سفر مواطن روسي (جواز سفر مواطن من الاتحاد الروسي ، ساري المفعول على أراضي الاتحاد الروسي منذ 1997/10/1).

2. جواز سفر مواطن من اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية (حتى تاريخ انتهاء صلاحيته ؛).

3. بطاقة هوية الضابط (للأفراد العسكريين العاملين - الضباط ، ضباط الصف ، ضباط الصف).

4. الهوية العسكرية (للعسكريين - جنود ، بحارة ، رقباء ، مراقبون ، يمرون حاليا الخدمة العسكريةعن طريق الاتصال أو العقد).

5. شهادة إخلاء طرف من أماكن الحرمان من الحرية (للمفرج عنهم من أماكن الحرمان من الحرية).

6. جواز سفر دولة أجنبية (ل مواطنين أجانبتقع على أراضي الاتحاد الروسي مؤقتًا).

جواز سفر أجنبي (للمواطنين الروس المقيمين بشكل دائم في الخارج ومؤقتا في أراضي الاتحاد الروسي).

7. جواز سفر البحار (بطاقة هوية مواطن يعمل على بواخر أجنبية أو سفن أجنبية).

8. تصريح الإقامة في الاتحاد الروسي.

9. شهادة اللاجئين من الاتحاد الروسي (للاجئين).

10. شهادة تسجيل طلب مهاجر للاعتراف به كلاجئ (للاجئين دون وضع اللاجئ).

11. بطاقة هوية مؤقتة لمواطن من الاتحاد الروسي (في شكل 2P).

12. شهادة الميلاد (لمن تقل أعمارهم عن 15 سنة).

ثالثا. إجراءات ملء الاستمارات

1. تعبئة نموذج الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي. الملحق رقم 1/1 و 1/2.

1.1 يجب استكمال النموذج وتوقيعه من قبل الطبيب والمريض قبل العلاج. يملأ المريض نموذج "الملحق رقم 1/1" مرة واحدة ، عند الاتصال الأولي بمنظمة طبية تقدم الرعاية الطبية الأولية والصحية (العيادات الخارجية). يملأ المريض استمارة "ملحق رقم 1/2" في كل مكوّن في المستشفى (مستشفى نهاري).

1.2 يتم تعبئتها ، كقاعدة عامة ، عند الدخول (في قسم القبول أو الاستقبال) ، ويتم لصقها في السجل الطبي للمرضى الخارجيين / المرضى الداخليين. يتم ملء جزء جواز السفر من النموذج وفقًا للبند II.1 من هذا الدليل... يتم لصق النموذج في السجل الطبي لمريض المستشفى (F. 003 / y) ، تاريخ الميلاد (F. 096 / y) ، بطاقة العيادة الخارجية(F. 025 / y) أو مستندات طبية أخرى.

1.3 عند ملء هذا النموذج ، يعطي المريض الإذن للفحص من قبل المهنيين الطبيين والطلاب الآخرين الجامعات الطبيةوالكليات. إذا كان المريض لا يوافق على أن يتم فحصه من قبل متخصصين آخرين ، ففي الفقرة "أنا ___ أوافق (أوافق) على أن يتم فحصها من قبل مهنيين طبيين آخرين" ، يكتب المريض جسيم "NOT" بين الكلمتين "أنا" و "أوافق" ".

2. تعبئة استمارة الموافقة الطوعية المستنيرة لتقديم مخدر للتدخل الطبي. الملحق رقم 2.

2.1. يُنصح بتعبئة النموذج أثناء الفحص قبل الجراحة للمريض من قبل طبيب التخدير والإنعاش وفي حالات أخرى عندما يكون التخدير مطلوبًا.

2.2. بعد ملء جزء جواز السفر وفقًا للبند II.1 من هذه التعليمات ، في السطر "أنا أمنح موافقتي طواعية لإجراء لي (ممثلة):" يشار إلى نوع العلاج المخدر المخطط الذي أوصى به طبيب التخدير والإنعاش ، يشار إلى إمكانية تغيير أساليب التخدير.

2.3 ضمن الصفوف:

- "حول العواقب" - يشار إلى كلمة "تحذير" ،

- "طبيب التخدير والإنعاش" - يشار إلى الاسم الكامل. طبيب التخدير والإنعاش (بالكامل).

2.4 يشير المريض أو ممثله القانوني في النموذج إلى تاريخ وشهر وسنة تعبئة النموذج والإشارات الشخصية في العمود المقابل. يتم اعتماد النموذج من قبل طبيب التخدير والإنعاش الذي حصل على الموافقة ، ويتم لصقها في الوثائق الطبية.

3. تعبئة استمارة الموافقة الطوعية المستنيرة لإجراء الجراحة. الملحق رقم 3.

3.1 يتم ملء جزء جواز السفر من النموذج وفقًا للبند II.1 من هذه التعليمات. في السطر: "أعطي موافقتي طواعية لإجراء العملية نيابة عني (ممثلة)": يشار إلى اسم التدخل الطبي. في السطر "- أنا على دراية (على دراية) بجميع نقاط هذه الوثيقة ، التي تم شرح أحكامها لي ، أفهم وأوافق طواعية على:" كلمة "عملية" أو أي نوع آخر من التدخل يشار. يضع المريض أو ممثله القانوني على النموذج تاريخ وشهر وسنة ملئه ويوقع في الخانة المناسبة بيده. يتم اعتماد النموذج من قبل الطبيب الذي حصل على موافقة مستنيرة طوعية لإجراء الجراحة ، بما في ذلك. نقل الدم ومكوناته. يتم لصق النموذج في السجل الطبي للمريض الداخلي (F. 003 / y) ، أو تاريخ الميلاد (F. 096 / y) ، أو بطاقة العيادة الخارجية (F. 025 / y) أو أي مستندات طبية أخرى مع نوبة ما قبل الجراحة ، أو بروتوكول العملية ، الموافقة على فائدة التخدير ...

3.2 في حالة عدم موافقة المريض أو ممثله القانوني على تسجيل تقدم العملية على وسائط المعلومات من أجل توضيح التدخل للأشخاص الحاصلين على تعليم طبي لاستخدامه حصريًا للأغراض الطبية أو العلمية أو التعليمية أو نقل الدم أو نقله. المكونات ، في السطور "أنا ___ أوافق (أوافق) على تسجيل تقدم العملية على ناقلات المعلومات ..." ، "___ أوافق على نقل الدم ومكوناته" تمت إضافة الجسيم "NOT". على سبيل المثال: "أنا لا أوافق (أوافق) على تسجيل حركة ..."

4. تعبئة استمارة موافقة المريض على إجراء عمليات نقل مكونات الدم. الملحق رقم 4.

تتم مناقشة خطة إجراء عملية نقل مكونات الدم والاتفاق عليها مع المريض كتابةً ، ومع أقاربه إذا لزم الأمر. يتم وضع موافقة المريض وفقًا للعينة الواردة في الملحق ومرفقة ببطاقة المرضى الداخليين أو بطاقة العيادة الخارجية.

5. استكمال استمارة رفض التدخل الطبي. الملحق رقم 5.

5.1 يستخدم هذا النوع من النموذج في حالة رفض المريض للتدخل الطبي: الجراحة ، تناول الأدوية ، نقل الدم ومكوناته ، رفض الاستشفاء ، من مواصلة مسار العلاج في مستشفى ، مستشفى نهاري ، مستوصف وغيرها الحالات غير المحددة في هذه التعليمات ...

5.2 وفقًا للتشريع الحالي ، في حالة رفض التدخل الطبي ، يجب توضيح المواطن أو ممثله القانوني بشكل يسهل له الوصول إلى العواقب المحتملة للرفض.

5.3 عند ملء نموذج رفض التدخل الطبي ، يتم أولاً ملء جزء جواز السفر من النموذج وفقًا للفقرة II.1 من هذه التعليمات. اذكر اسم المؤسسة الطبية والقسم ورقم الجناح الذي يعالج فيه.

في قسم "العواقب المحتملة للرفض" ، يشير الطبيب أو FELDSHER بإيجاز إلى العواقب الرئيسية المحتملة لرفض العلاج ، على سبيل المثال: تطور اعتلال الدماغ ، والموت ، إلخ.

5.4. يشير المريض أو ممثله القانوني في الاستمارة إلى تاريخ وشهر وسنة تعبئة النموذج والعلامات في المربع المقابل. يتم اعتماد النموذج من قبل الطبيب الذي تلقى الموافقة المستنيرة الطوعية لرفض التدخل الطبي. يتم لصق النموذج في بطاقة المستشفى (F. 003 / y) وتاريخ الميلاد (F. 096 / y) وبطاقة العيادات الخارجية (F. 025 / y) والوثائق الطبية الأخرى. إذا رفض المريض مواصلة العلاج وأصر على الخروج من المستشفى ، يتم لصق النموذج في السجل الطبي للمريض بالمستشفى مع ملخص الخروج. إذا كان المريض شخصًا عاجزًا ولا تسمح له حالته بالتعبير عن إرادته القانونية ، يتم توقيع النموذج من قبل الأوصياء أو الممثلين القانونيين.

ملحوظة:المادة 20. القانون الاتحادي للاتحاد الروسي المؤرخ 21 تشرين الثاني / نوفمبر 2011 رقم 323-FZ "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي"

الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي ورفض التدخل الطبي

1. شرط مسبق ضروري للتدخل الطبي هو إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة من المواطن أو ممثله القانوني للتدخل الطبي على أساس شكل يمكن الوصول إليهمعلومات كاملة عن الأهداف وطرق تقديم الرعاية الطبية والمخاطر المرتبطة بها والخيارات الممكنة للتدخل الطبي وعواقبه وكذلك النتائج المتوقعة للرعاية الطبية.

2. الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي يعطيها أحد الوالدين أو ممثل قانوني آخر فيما يتعلق بما يلي:

1) شخص دون السن المحدد بموجب الجزء 5 من المادة 47 والجزء 2 من المادة 54 من هذا القانون الاتحادي ، أو شخص معترف به غير كفء قانونيًا ، إذا كان هذا الشخص ، بسبب حالته ، غير قادر على إعطاء الموافقة على التدخل الطبي؛

2) مريض قاصر مصاب بإدمان المخدرات أثناء تقديم العلاج من تعاطي المخدرات أو الفحص الطبيقاصر من أجل إقامة حالة من المواد المخدرة أو غيرها من المواد السامة (باستثناء الحالات المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي لاكتساب القاصرين الأهلية القانونية الكاملة قبل بلوغهم سن الثامنة عشرة).

3. يحق للمواطن أو أحد الوالدين أو الممثل القانوني الآخر للشخص المحدد في الجزء 2 من هذه المادة رفض التدخل الطبي أو المطالبة بإنهائه ، باستثناء الحالات المنصوص عليها في الجزء 9 من هذه المادة. يمارس الممثل القانوني لشخص غير مؤهل قانونيًا هذا الحق إذا كان هذا الشخص ، بسبب حالته ، غير قادر على رفض التدخل الطبي.

4. في حالة رفض التدخل الطبي لمواطن أو أحد الوالدين أو أي ممثل قانوني آخر للشخص المحدد في الجزء 2 من هذه المادة ، يجب شرح العواقب المحتملة لهذا الرفض في شكل يسهل الوصول إليه.

5. إذا رفض أحد الوالدين أو الممثل القانوني الآخر للشخص المحدد في الجزء 2 من هذه المادة ، أو الممثل القانوني لشخص معترف به غير كفء قانونيًا ، التدخل الطبي اللازم لإنقاذ حياته ، يحق للمؤسسة الطبية التقدم إلى المحكمة لحماية مصالح مثل هذا الشخص. يجب على الممثل القانوني للشخص المعترف به على أنه غير كفء قانونيًا أن يخطر سلطة الوصاية والوصاية في مكان إقامة القاصر برفض التدخل الطبي اللازم لإنقاذ حياة القاصر ، وليس لاحقا في هذا اليومبعد يوم هذا الرفض.

6- يمنح الأشخاص المحددين في الجزأين 1 و 2 من هذه المادة ، من أجل الحصول على رعاية صحية أولية عند اختيار طبيب ومؤسسة طبية للفترة التي يختارونها ، موافقة طوعية مستنيرة على أنواع معينة من التدخل الطبي ، والتي يتم تضمينها في القائمة التي تضعها الهيئة التنفيذية الاتحادية المختصة.

7. الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي أو رفض التدخل الطبي تتم كتابيًا وموقعة من قبل مواطن أو أحد الوالدين أو ممثل قانوني آخر أو أخصائي طبي وهي واردة في السجلات الطبية للمريض.

8. إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق أنواع معينةتتم الموافقة على التدخل الطبي ، وشكل الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي وشكل رفض التدخل الطبي من قبل الهيئة التنفيذية الفيدرالية المخولة.

9. يُسمح بالتدخل الطبي دون موافقة المواطن أو أحد الوالدين أو أي ممثل قانوني آخر:

1) إذا كان التدخل الطبي ضروريًا مؤشرات الطوارئللقضاء على الخطر الذي يهدد حياة الشخص وإذا كانت حالته لا تسمح له بالتعبير عن إرادته أو لا يوجد ممثلون قانونيون (فيما يتعلق بالأشخاص المحددين في الجزء 2 من هذه المادة) ؛

2) فيما يتعلق بالأشخاص الذين يعانون من أمراض تشكل خطراً على الآخرين ؛

3) فيما يتعلق بالأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نفسية شديدة ؛

4) فيما يتعلق بالأشخاص الذين ارتكبوا أفعالاً خطرة اجتماعياً (جرائم) ؛

5) عند إجراء الفحص الطبي الشرعي و (أو) فحص الطب النفسي الشرعي.

10- يُتخذ قرار بشأن التدخل الطبي دون موافقة المواطن أو أحد الوالدين أو أي ممثل قانوني آخر:

1) في الحالات المحددة في البندين 1 و 2 من الجزء 9 من هذه المقالة - من خلال استشارة الأطباء ، وإذا كان من المستحيل الحصول على استشارة - مباشرة من قبل الطبيب (المناوب) مع إدخال مثل هذا القرار في الوثائق الطبية للمريض والإخطار اللاحق للمسؤولين الطبيين منظمة (رئيس منظمة طبية أو رئيس قسم في منظمة طبية) ، مواطن تم التدخل الطبي بشأنه ، أحد الوالدين أو غيرهما الممثل القانوني للشخص المحدد في الجزء 2 من هذه المادة والذي تم التدخل الطبي بشأنه ؛

2) فيما يتعلق بالأشخاص المحددين في الفقرتين 3 و 4 من الجزء 9 من هذه المادة - من قبل المحكمة في القضايا وبالطريقة المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي.

11- يجوز تطبيق التدابير الإجبارية على الأشخاص الذين ارتكبوا جرائم الطبيعة الطبيةعلى الأسس وبالطريقة المنصوص عليها في القانون الاتحادي.

الملحق ن 2

الاتحاد الروسي

الموافقة الطوعية المستنيرة

لأنواع التدخلات الطبية المدرجة في القائمة

أنواع معينة من التدخلات الطبية التي

يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة عند الاختيار

الطبيب والمنظمة الطبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية

انا، __________________________ إيفانوفا إيلينا إيفانوفنا ____________________________

______________________________10 يناير 1980 سنة الولادة , ______________________

مسجل فى: ___________ 614000 بيرم ، شارع. إيفانوفا 1 قدم مربع واحد _________

(عنوان محل إقامة المواطن أو

الممثل القانوني)

أعطي موافقة طوعية مستنيرة لأنواع التدخلات الطبية المدرجة في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية ، والتي يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة عليها عند اختيار طبيب ومؤسسة طبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية (انظر فوق الصفحة)تمت الموافقة عليها بأمر من وزارة الصحة و التنمية الاجتماعيةمن الاتحاد الروسي بتاريخ 23 أبريل 2012 N 390n (مسجل من قبل وزارة العدل في الاتحاد الروسي في 5 مايو 2012 N 24082) (المشار إليها فيما يلي بالقائمة) ، بالنسبة لي لتلقي الرعاية الصحية الأولية / لتلقي الرعاية الصحية الأولية من قبل طفل أنا ممثله القانوني (اشطب كلمة غير ضرورية)

_________________________إيفانوف ألكسندر سيرجيفيتش ، 05.05.2005 ، سنة الميلاد _______________

(الاسم الكامل للطفل ، تاريخ الميلاد)

في مؤسسة الميزانية الحكومية للرعاية الصحية في إقليم بيرم "المستوصف الطبي والمادي"

تم شرح الأهداف وطرق تقديم الرعاية الطبية والمخاطر المرتبطة بها والخيارات الممكنة للتدخلات الطبية وعواقبها ، بما في ذلك احتمالية حدوث مضاعفات وكذلك النتائج المتوقعة للرعاية الطبية بطريقة يسهل الوصول إليها. تم توضيح أن لدي الحق في رفض نوع واحد أو عدة أنواع من التدخلات الطبية المدرجة في القائمة ، أو المطالبة بإنهائها ، باستثناء الحالات المنصوص عليها في الجزء 9 من المادة 20 من القانون الاتحادي بتاريخ 21 تشرين الثاني (نوفمبر) 2011 N 323-FZ "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" (التشريعات المجمعة للاتحاد الروسي ، 2011 ، العدد 48 ، المادة 6724 ؛ 2012 ، العدد 26 ، المادة 3442 ، 3446).

معلومات حول الأشخاص الذين اخترتهم والذين ، وفقًا للفقرة 5 من الجزء 3 من المادة 19 من القانون الاتحادي المؤرخ 21 تشرين الثاني (نوفمبر) 2011 N 323-FZ "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" ، يمكنهم نقل المعلومات المتعلقة بصحتي أو صحة الطفل ، الذي أنا ممثله القانوني (شطب غير ضروري)

_____________________ إيفانوف سيرجي يوريفيتش ، 89020000001 ________________________

الاسم الكامل. مواطن ، رقم هاتف الاتصال

توقيع شخصي ____________________إيفانوفا إيلينا إيفانوفنا _____________________

(التوقيع) (الاسم الكامل للمواطن أو الممثل القانوني للمواطن)

توقيع شخصي ___________________ بيتروفا أولغا إيفانوفنا _____________________

(التوقيع) (الاسم الكامل عامل طبي)

"__20 __" ___أبريل ___2016 ج.

(تاريخ المسألة)

عينة من ملء IDS من قبل شخص فوق سن 15

الملحق ن 2

بأمر من وزارة الصحة

الاتحاد الروسي

ولاية منظمة تمولها الدولةالرعاية الصحية في إقليم بيرم

"المستوصف الطبي والجسدي"

أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 كانون الأول (ديسمبر) 2012 رقم 1177n "بشأن الموافقة على إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخل الطبي ، وأشكال الموافقة الطوعية المستنيرة إلى التدخل الطبي وأشكال رفض التدخل الطبي "(مع التغييرات والإضافات)

الملحق ن 1. إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخلات الطبية الملحق ن 2. الموافقة الطوعية المستنيرة على أنواع التدخلات الطبية المدرجة في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية التي يعطي المواطنون موافقتهم الطوعية المستنيرة عند اختيار طبيب ومنظمة طبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية الملحق ن 3. رفض أنواع التدخلات الطبية المدرجة في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية التي يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة لها عند اختيار الطبيب والمؤسسة الطبية لتلقي مساعدة الرعاية الصحية الأولية

قرار وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 ديسمبر 2012 N 1177n
"بشأن الموافقة على إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخلات الطبية وأشكال الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي وأشكال رفض التدخل الطبي"

مع التغييرات والإضافات من:

شكل من أشكال الموافقة الطوعية المستنيرة لأنواع التدخلات الطبية المدرجة في القائمة في الملحق رقم 2 ؛

شكل من أشكال الرفض من نوع التدخل الطبي المدرج في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية التي يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة بشأنها عند اختيار طبيب ومؤسسة طبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية ، وفقًا للملحق رقم 3.

في و. سكفورتسوفا

رقم التسجيل 28924

من أجل الحصول على الرعاية الصحية الأولية ، عند اختيار الطبيب والمنظمة الطبية ، يعطي المواطنون (ممثلوهم القانونيون) موافقة طوعية مستنيرة على التدخل الطبي.

يتم إعطاء أشكال الموافقة على التدخل الطبي ورفضه.

يتم وضع الموافقة عند أول اتصال مع منظمة طبية. قبل استلامه ، يتم تزويد المريض به معلومات كاملةحول أهداف وطرق تقديم الرعاية الطبية ، وحول المخاطر المرتبطة بها ، والخيارات الممكنة للتدخل الطبي ، وعواقبها ، بما في ذلك احتمال حدوث مضاعفات. كما تم الإبلاغ عن النتائج المقدرة للرعاية الطبية.

إذا رفض المواطن التدخل ، يتم شرح العواقب المحتملة لمثل هذا القرار ، بما في ذلك احتمال حدوث مضاعفات المرض (الحالة).

يتم تقديم الموافقة الطوعية المستنيرة في الوثائق الطبية للمريض وهي صالحة طوال فترة الرعاية الصحية الأولية في المؤسسة الطبية المختارة.

يحق للمواطنين رفض نوع واحد أو عدة أنواع من التدخل الطبي أو المطالبة بإنهائها (باستثناء بعض الحالات: على سبيل المثال ، هذا لا ينطبق على الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نفسية خطيرة والمجرمين).

أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 كانون الأول (ديسمبر) 2012 رقم 1177n "بشأن الموافقة على إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخلات الطبية وأشكال الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي وأشكال رفض التدخل الطبي "

رقم التسجيل 28924

يدخل هذا الأمر حيز التنفيذ بعد 10 أيام من يوم نشره الرسمي.