Cartes dentaires. Algorithme de délivrance d'un "dossier médical d'un patient dentaire. Pulpite aiguë diffuse

Depuis la création de la structure moderne soins dentaires la carte médicale du patient dentaire en est l'élément de base. Elle existait alors que d'autres documents, sans lesquels il est impossible d'imaginer le travail d'une clinique moderne, (convention, protocole de volontariat consentement éclairé, police d'assurance etc.) n'était pas encore connu du tout.

Cependant, de nombreuses cliniques dentaires ignorent complètement ou partiellement le rôle carte médicale patient dentaire: il n'est soit pas utilisé du tout, soit modernisé, modifié, inventer ses propres options. Et si l'utilisation de diverses variations sur le thème du dossier médical d'un patient dentaire peut être comprise (à bien des égards, le formulaire existant est déjà en retard par rapport aux exigences de l'époque), alors absence totale carte médicale est totalement inacceptable.

Qu'est-ce que le dossier médical d'un patient dentaire ?

Le dossier médical d'un patient dentaire est un document qui identifie correctement le patient et contient des informations caractérisant les caractéristiques de l'état et l'évolution de son état de santé, établies par le médecin et confirmées par les données d'études de laboratoire, instrumentales et matérielles, ainsi que les étapes et les caractéristiques du traitement.

Enregistrement d'une carte médicale d'un patient dentaire -

La carte médicale d'un patient dentaire est délivrée conformément aux arrêtés du ministère de la Santé de l'URSS n° 1030 du 10/04/1980 et n° 1338 du 31/12/1987. Parallèlement, les ministères de la Santé de l'URSS et du La Fédération de Russie a réussi à organiser une extrême confusion avec la carte médicale. En 1988, un arrêté du ministère de la Santé de l'URSS (n ° 750 du 05.10.1988) a été publié, selon lequel l'arrêté du ministère de la Santé n ° 1030 est devenu invalide. Cependant, depuis 1993, un autre ministère de la santé plus récent, aujourd'hui la Fédération de Russie, a commencé à se référer régulièrement aux dispositions de l'arrêté du ministère de la santé de l'URSS n ° 1030, en y apportant les modifications et les ajouts appropriés.

Il n'y a pas d'ordonnances de base ultérieures ou d'autres actes du ministère de la Santé de Russie établissant la forme d'une carte médicale. Par conséquent, bien que de nombreuses dispositions de l'ordonnance n° 1030 soient devenues invalides, dans le nouveau documents normatifs périodiquement, il y a des références aux parties de l'ordonnance qui se rapportent à la conduite dossiers médicaux. En particulier, l'exigence demeure que tous établissements médicaux(attention, quelle que soit la forme de propriété), sont tenus de conserver des dossiers médicaux de la forme établie. En dentisterie, il s'agit du formulaire n° 043/y "Dossier médical d'un patient dentaire".

Que comprend une carte médicale ?

La carte médicale n ° 043 / y contient trois sections principales.

1) Première section- partie passeport. Il comprend:

Numéro de carte;
date d'émission;
nom, prénom et patronyme du patient ;
l'âge du patient ;
sexe du patient;
adresse (lieu d'inscription et lieu de résidence permanente);
métier;
diagnostic initial;
des informations sur les maladies passées et concomitantes ;
des informations sur le développement de la maladie actuelle (qui est devenue la raison du traitement primaire).

Cette section peut être complétée par les données du passeport (série, numéro, date et lieu de délivrance) pour les personnes âgées de plus de 14 ans et les données de l'acte de naissance pour les personnes âgées de moins de 14 ans.

2) Deuxième section- des données de recherche objectives. Il contient :

données d'examen externe ;
les données de l'examen oral et un tableau de l'état des dents, remplis à l'aide d'abréviations officiellement acceptées (absent - O, racine - R, carie - C, pulpite - P, parodontite - Pt, rempli - P, maladie parodontale - A, mobilité - I, II, III (degré), couronne - K, dent artificielle- ET);
description de la morsure;
description de l'état de la muqueuse buccale, des gencives, processus alvéolaires et le ciel;
Données radiographiques et de laboratoire.

3) Troisième section- une partie commune. Cela consiste en:

plan d'arpentage;
plan de traitement;
caractéristiques du traitement ;
comptes rendus de consultations, consultations;
formulation clarifiée diagnostics cliniques etc.

Quelques caractéristiques de la carte médicale

Le matériel et le type de dossier médical du patient dentaire n'ont pas beaucoup d'importance. Il peut être réalisé de manière clinique ou imprimée et, en règle générale, il s'agit d'un cahier A5. La principale exigence est qu'il soit sur papier et qu'il ait des dossiers sous la forme approuvée par la loi. La partie passeport est délivrée par le registraire médical, l'administrateur de la clinique ou infirmière.

Toutes les autres entrées dans le dossier médical sont faites uniquement par un médecin, lisiblement, sans corrections (une version imprimée (informatique) de faire une entrée est possible), en utilisant uniquement des abréviations généralement acceptées. Relevés de diagnostics, formations anatomiques, noms d'instruments et médicaments sont indiqués en toutes lettres, sans abréviations, en tenant compte de la terminologie officiellement utilisée. L'inscription effectuée est confirmée par la signature et le sceau personnel du médecin.

En plus des inscriptions, les éléments suivants doivent être inscrits dans le dossier médical (collé) :

résultats des tests (le cas échéant) - originaux ou copies ;
extraits d'autres établissements médicaux où des soins dentaires ont été prodigués, en particulier si des soins dentaires ont été prodigués dans d'autres établissements après que le patient a fait sa première demande (a commencé à être observé) dans cette clinique dentaire ;
rapports médicaux, avis d'experts, consultations reçues en rapport avec les maladies pour lesquelles le patient est observé dans cette clinique ;
avis médicaux, avis d'experts, consultations reçus en relation avec d'autres maladies, dont l'évolution peut affecter les caractéristiques d'une maladie dentaire;
informations sur les examens oncologiques (sur la base de l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie "Sur les mesures visant à améliorer l'organisation des soins oncologiques pour la population de la Fédération de Russie" n ° 270 du 12 septembre 1997);
informations sur les doses exposition aux radiations obtenu par le patient lors Études aux rayons X(sur la base de l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie "Sur l'introduction de la surveillance statistique nationale des doses d'exposition au personnel et au public" n ° 466 du 31 décembre 1999);
radiographies dentaires et région maxillo-faciale patient effectué dans cette clinique dentaire.

Examinons de plus près le dernier point. De l'ensemble de la base de preuves utilisée par les parties lors de l'examen des réclamations des consommateurs devant les tribunaux en rapport avec la qualité des services fournis, valeur la plus élevée passer des radiographies. Pourquoi? Par exemple, regardons situation controversée qui se produit le plus fréquemment.

Le patient a soigné ses dents dans plusieurs cliniques et a pris ses radiographies partout après la fin du traitement. En même temps, bien sûr, dans toutes les cliniques, il y avait certains documents confirmant le fait du traitement (contrats de prestation de services, inscriptions au dossier médical, reçus de paiement, chèques, etc.). Dans l'une des cliniques, pendant le traitement, un instrument s'est cassé dans le canal de la dent. Cependant, le patient n'a pas poursuivi la clinique où l'instrument a été cassé, mais la plus riche de celles où il a été soigné.

En même temps, il est presque impossible de prouver l'absence de faute de la clinique indiquée dans la réclamation si la clinique ne peut pas présenter une radiographie prise après la fin du traitement. C'est pourquoi la clinique est extrêmement intéressée à ce que toutes les images prises par la patiente restent avec elle. Cependant, il y a certaines difficultés juridiques ici.

Le fait est que la radiographie est généralement incluse dans la liste de prix par les cliniques comme vue séparée prestations de service. Et sur la base du Code civil de la Fédération de Russie et de la loi "Sur la protection des droits des consommateurs", le patient a le droit de considérer la radiographie effectuée comme un service payant, dont l'expression matérielle (résultat) est un radiographie. En conséquence, le patient acquiert le plein droit de prendre cette photo pour lui-même.

Bien sûr, cette situation ne convient pas du tout à la clinique. Par conséquent, la clinique utilise généralement les éléments suivants options de sortie :

inclus dans le contrat pour la fourniture services dentaires une clause selon laquelle les radiographies prises en clinique font partie intégrante du dossier médical d'un patient dentaire. Dans ce cas, toutes les images prises dans la clinique restent sa propriété sur la base d'un accord conclu avec le patient.
donner au patient non pas l'image elle-même, mais son image sur papier ou sur un autre support - par exemple, une copie d'un visiographe ou une impression d'une image numérisée.

Cependant, tout ce qui précède s'applique au dossier médical du patient dentaire formulaire n ° 043 / y. Si la clinique dentaire utilise sa propre forme de dossier médical, dans le cadre d'une procédure judiciaire, elle peut avoir Problèmes sérieux. Le fait est que le patient peut déposer une requête pour que la clinique fournisse la preuve du dossier médical du patient dentaire statutaireéchantillon (formulaire n° 043/y).

Dans ce cas, la fourniture par la clinique dentaire d'une carte médicale sous une forme différente peut être interprétée par le tribunal comme une base formelle pour reconnaître cette forme comme non conforme aux exigences de la loi, et sur cette base la carte ne peut pas être acceptée comme preuve écrite. Et cela vous permettra d'ignorer toutes les entrées effectuées sur la carte et de donner au patient une raison d'accuser la clinique d'une mauvaise tenue des dossiers.

Étant donné que cette forme de carte est vraiment moralement dépassée et ne reflète pas pleinement à la fois les modifications de la législation civile et les nouvelles normes de diagnostic et de traitement, sa modernisation certaine devient inévitable. Par conséquent, en dentisterie, pour sortir de cette situation, une feuille d'insertion dans le dossier médical (fiche d'information) est utilisée, en tenant compte des caractéristiques spécifiques d'une clinique particulière. C'est bien pire pour la clinique dentaire si le dossier médical du patient dentaire n'est pas conservé du tout.

Questions fréquemment posées -

Qui fait les inscriptions au dossier médical?
La partie passeport est remplie par le registraire, l'administrateur ou l'infirmière, toutes les autres entrées sont faites uniquement par le médecin.
Comment sont saisis les dossiers médicaux ?
Lisiblement, en utilisant uniquement des abréviations généralement acceptées, sans corrections, manuscrites ou sous forme imprimée, assurant la signature et le sceau personnel du médecin.
A quoi sert une carte médicale ?
Pour une protection raisonnable des intérêts de la clinique dentaire, principalement devant les tribunaux.
La dentisterie peut-elle délivrer une carte médicale à un patient?
Formellement oui, en fait non.
Quels peuvent être les problèmes liés à l'utilisation des mauvaises options de carte ?
Une version incorrecte de la carte peut ne pas être reconnue par le tribunal comme une preuve écrite, et le manque de documentation requis par la loi qui en résulte peut entraîner des poursuites judiciaires.
Le patient a-t-il le droit de passer des radiographies ?
Oui, au moins des copies de photographies sur papier ou sur d'autres supports.
Comment les dentistes modernisent-ils le dossier médical ?
Utilisez l'encart dans le dossier médical - fiche d'information.

Recommandations aux étudiants pour remplir le dossier médical d'un patient dentaire présentant des défauts dans les tissus dentaires durs

AU DÉPARTEMENT DE DENTISTERIE ORTHOPÉDIQUE

Carte médicale d'un patient dentaire

Le principal document d'enregistrement du travail d'un dentiste de toute spécialité est le dossier médical d'un patient dentaire, formulaire 043-u, approuvé par arrêté du ministère de la Santé de l'URSS n ° 1030 du 04.10.1980.

Une carte médicale (carte ambulatoire ou antécédents médicaux) est un document obligatoire d'un rendez-vous médical ambulatoire qui remplit les fonctions suivantes :

est le plan de examen approfondi le patient;
enregistre les données de l'anamnèse, des méthodes cliniques et paracliniques d'examen du patient, reflétant l'état des organes et des tissus de sa cavité buccale;
fixe le plan et les étapes du traitement, les changements survenus dans l'état du patient;
permet de comparer les résultats d'enquêtes menées à des moments différents ;
fournit des données pour recherche scientifique;
est un document juridique à l'étude dans divers situations conflictuelles y compris devant les tribunaux.

Une carte médicale du formulaire approuvé est délivrée, en règle générale, de manière typographique. Actuellement, les cliniques pratiquent l'utilisation d'une version informatique formalisée d'une carte ambulatoire, mais avec la condition d'une duplication obligatoire sur papier.

Le dossier médical (formulaire de compte 043-y) comprend :

partie passeport, qui est rempli dans le registre lors de la première visite du patient à la clinique ;
unité médicale, qui est rempli directement par le médecin et comprend :

- informations anamnestiques (plaintes, anamnèse de la maladie, passé et maladies d'accompagnement, histoire de vie, antécédents allergiques) ;

- état dentaire (examen externe, examen de la cavité buccale);

- données d'études supplémentaires (par exemple, électroodontométrie, radiographie);

- diagnostic ( dentaire de base, reflétant la morphologie et troubles fonctionnels système dentaire; soins dentaires connexes ; somatique concomitante);

- plan de traitement, y compris, si nécessaire, les préparatifs(sanitaires et spéciaux) et les méthodes actuelles de traitement orthopédique ;

- journal de traitement.

La rédaction d'une histoire de cas de patients dans une clinique de dentisterie orthopédique doit être basée sur un remplissage cohérent, suffisamment détaillé, compétent et précis de toutes les colonnes d'une carte de patient dentaire ambulatoire afin que toute personne qui la lit puisse comprendre le contenu des dossiers.

Caractéristiques de la rédaction d'un historique médical des patients

avec des défauts dans les tissus durs des dents

^ JUSTIFICATION DU DIAGNOSTIC
1. SONDAGE

Dans le graphique "Plaintes" les dossiers médicaux enregistrent des données à partir des paroles du patient. La nature des plaintes du patient est déterminée dans la plupart des cas par l'appartenance d'une dent présentant une pathologie des tissus durs à un certain groupe fonctionnel:

avec des défauts dans les tissus durs du groupe de dents antérieur - problèmes esthétiques causés par des défauts congénitaux ou acquis de la surface et de la couleur des tissus des dents, un changement de leur forme ou de leur position dans la dentition, la destruction ou l'absence totale du partie de la couronne, etc. ;
avec la destruction des couronnes du groupe de dents à mâcher - une violation de la fonction de mastication;
avec des dégâts importants un grand nombre dents - changement d'apparence (changements dans les proportions du visage), douleur dans l'articulation temporo-mandibulaire;
dans certains cas - hypersensibilité dents (par exemple, avec une abrasion accrue des tissus dentaires durs, avec des défauts en forme de coin).

Compter « Le développement de la maladie actuelle le moment de l'apparition des premiers signes de la maladie, ses causes, sa dynamique de développement, le traitement antérieur et ses résultats sont indiqués.

Compter "Maladies transmises et concomitantes" - des données sur la pathologie somatique générale sont saisies : maladies du système cardio-vasculaire, tube digestif, pathologie endocrinienne, maladies infectieuses passées, etc. Les conditions pathologiques répertoriées peuvent affecter le choix des matériaux pour la fabrication des prothèses, le moment du début des prothèses, les étapes du traitement prévu, le choix des anesthésiques lors de la préparation des dents. Ainsi, pour l'anesthésie chez les patients présentant une pathologie du système cardiovasculaire anesthésique ne doit pas contenir d'adrénaline.

Compter "Histoire allergologique" On demande au patient s'il y a eu réactions allergiques sur le préparations médicales, installations Produits chimiques ménagers, produits alimentaires et d'autres, si l'anesthésie a déjà été utilisée et si des complications ont été notées après sa mise en œuvre.

Pour le diagnostic état pathologique du système dentoalvéolaire, l'étude la plus approfondie doit être effectuée état dentaire du patient suivi par Description détaillée lui dans son dossier médical.

En conception "situation dentaire" comprend des données provenant d'un examen externe du patient et d'un examen de sa cavité buccale.

Lors de la description des résultats d'un examen externe, une attention particulière doit être accordée à:

signes d'un changement de proportions - diminution de la hauteur de la partie inférieure du visage, pouvant être due à la destruction importante d'un grand nombre de dents à mâcher, à une abrasion accrue des tissus dentaires durs;
la nature des mouvements mandibule;
la nature des mouvements des têtes des articulations temporo-mandibulaires (qui est déterminée par la palpation).

Exemple: ^ Le visage est symétrique et proportionné. Ouverture complète de la bouche. Les mouvements de la mâchoire inférieure sont libres, uniformes.

Lors de la description des résultats de l'examen de la cavité buccale du patient, remplissez formule dentaire, qui est un système à deux chiffres dans lequel alternativement (de droite à gauche à mâchoire supérieure et de gauche à droite - en bas) les quadrants (segments) des mâchoires et chaque dent de la mâchoire sont numérotés. Les dents sont numérotées à partir de la ligne médiane. Le premier chiffre indique le quadrant (segment) de la mâchoire, le second - la dent correspondante.

^ Exemple :

P avec R ShtZ P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P P K K

Dans la formule dentaire, conformément aux conventions, toutes les dents sont marquées ( ^ P- scellé ; Avec- avec caries carieuses, R- avec une partie de la couronne sensiblement ou complètement détruite) ; degré de mobilité dentaire 1, P, W, 1U), des dents avec des constructions orthopédiques ( Pour- couronnes artificielles ShtZ- dent d'épingle), etc.

Sous la formule dentaire, des données supplémentaires sont enregistrées concernant les dents à restaurer par des méthodes orthopédiques : le degré de destruction de la couronne, la présence d'obturations et leur état, les changements de couleur et de forme, la position dans la dentition et par rapport à la surface occlusale de la dentition, exposition du cou, stabilité (ou degré de mobilité), résultats du sondage et de la percussion. L'état est décrit séparément. parodonte marginal, en particulier, les modifications de la marge gingivale (inflammation, récession), la présence d'une poche gingivale, sa profondeur, le rapport des parties extra- et intra-alvéolaires de la dent.

Exemple:

16 - il y a un remplissage sur la surface de mastication, l'ajustement marginal est rompu, le collet de la dent est exposé, la dent est stable, la percussion est indolore.

14 - sur le surface médiale cavité carieuse grandes tailles, sonder la cavité est indolore.

13 - il y a une absence totale de la couronne de la dent, la racine dépasse de 0,5 à 1,0 mm au-dessus du niveau de la gencive, les parois radiculaires sont d'une épaisseur suffisante, denses, sans pigmentation, la racine est stable, la percussion est indolore, marginale gomme sans signes d'inflammation, recouvre étroitement le col de la dent.

11 - couronne artificielle en métal-plastique, la doublure en plastique change de couleur, il y a une hyperémie du bord marginal des gencives.

21 - la partie coronale est changée de couleur, l'angle médial du tranchant est ébréché, la dent est stable, située dans l'arcade dentaire, la percussion est indolore.

26, 27, 37, 36 - couronnes artificielles entièrement métalliques dans un état satisfaisant, recouvrant étroitement le col des dents, les gencives marginales sans signes d'inflammation.

31, 32, 41, 42 - dépôts dentaires, légère hyperhémie du bord gingival.

45 - en face occlusale, le comblement est de qualité satisfaisante, l'ajustement marginal du comblement n'est pas rompu, la percussion est indolore.

46 - sur la surface occlusale, il y a un gros remplissage, changé de couleur, lors du sondage, une violation de l'ajustement marginal est déterminée, une puce du tubercule lingual médial, la dent est stable, la percussion est indolore.

Dans le graphique "Mordre" enregistrer des données sur la nature de la relation de la dentition dans la position occlusion centrale, profondeur de chevauchement dans partie antérieure et a révélé une déformation de la surface occlusale de la dentition.

Exemple:La morsure est orthognathique. Les couronnes des dents antérieures supérieures chevauchent les dents inférieures de plus de 1/3. Violation de la surface de la fermeture de la dentition due à l'extension de la 46e dent par rapport à la surface occlusale de 1,5 mm (ou ¼ de la hauteur de la couronne). Il existe une hypertrophie du processus alvéolaire dans la zone 46, exposition du collet de la dent.

Dans la colonne " Données méthodes supplémentaires rechercher » les résultats des examens radiographiques sont enregistrés avec une description détaillée des radiographies de chaque dent soumise à un traitement orthopédique. Lors de la "lecture" des radiographies, l'état de l'ombre de la dent est évalué et décrit selon le schéma suivant :

l'état de la couronne - la présence d'une cavité carieuse, les obturations, le rapport entre le fond de la cavité carieuse et la cavité dentaire;
caractéristiques de la cavité dentaire - la présence d'une ombre de matériau de remplissage, d'instruments, de denticules;
l'état des racines : quantité, forme, taille, contours ;
caractéristiques des canaux radiculaires : largeur, direction, degré et qualité de remplissage ;
évaluation de l'écart parodontal : uniformité, largeur ;
l'état de la plaque compacte du trou : conservée, détruite, amincie, épaissie ;
l'état des tissus périapical, analyse de l'ombre pathologique, détermination de sa localisation, forme, taille et nature du contour;
bilan des tissus environnants : l'état des cloisons interdentaires - hauteur, l'état de la plaque compacte terminale.

^ Exemple :

Sur des radiographies intrabuccales de qualité satisfaisante :

16 - un changement de position de la dent par rapport aux dents adjacentes est déterminé (avancée de 1,5 mm par rapport à la surface occlusale), dans la partie couronne de la dent - une ombre intense du matériau d'obturation, près de la cavité dentaire , l'ajustement marginal de l'obturation est rompu, atrophie des septa interdentaires jusqu'à 1/3 de la longueur des racines

13 - l'absence de la partie coronale, dans le canal radiculaire, sur toute la longueur du canal jusqu'à l'apex radiculaire, il y a une ombre intense uniforme du matériau de remplissage. L'écart parodontal n'est pas élargi, il n'y a pas de changement dans les tissus périapical.

11 – dans la région de la partie coronaire, une ombre intense de l'armature métallique de la couronne artificielle est projetée ; dans le canal radiculaire, jusqu'à la moitié de sa longueur, une ombre intense de la broche métallique est tracée. Dans le tiers apical du canal radiculaire, l'ombre du matériau d'obturation n'est pas déterminée. Expansion uniforme de l'espace parodontal. Dans la région de l'apex racinaire, un foyer de raréfaction le tissu osseux aux contours flous en forme de "langues de flamme".

21 - une puce de l'angle médial du bord coupant de la partie coronaire, dans le canal radiculaire il y a une ombre intense du matériau de remplissage avec des défauts de remplissage. Aucun changement n'a été trouvé dans les tissus périapical.

46 - dans la zone de la couronne dentaire, l'ombre du matériau d'obturation est située près de la cavité dentaire, l'ajustement marginal du remplissage est rompu, les canaux radiculaires sont exempts de matériau d'obturation. Il n'y a pas de changement dans les tissus périapical.

32, 31, 41, 42 – la pathologie des tissus durs n'a pas été révélée, les cloisons interdentaires sont réduites à 1/3 de la longueur des racines, il manque des plaques compactes d'extrémité, les sommets ont un aspect "festonné".

La même colonne décrit les données de l'électroodontodiagnostic et d'autres méthodes d'examen (par exemple, les résultats de la tomographie des articulations temporo-mandibulaires chez les patients présentant des signes de morsure décroissante).

Basé sur les données de la Examen clinique et les résultats de méthodes de recherche supplémentaires sont formulés diagnostic . En conséquence, graphique "diagnostic" dans le dossier médical n'est rempli qu'après un examen complet du patient.

Lors de l'établissement d'un diagnostic, il est nécessaire de mettre en évidence:

maladie sous-jacente de la dentition et complication de la maladie sous-jacente ;
maladies dentaires concomitantes ;
comorbidités courantes.

Le diagnostic principal doit être détaillé, descriptif et cohérent avec classement international formes nosologiques des maladies dentaires basées sur la CIM -10 C.

Lors de la formulation du diagnostic principal, on distingue tout d'abord les changements morphologiques de la dentition, indiquant le facteur étiologique (par exemple, défaut partiel de la couronne partie de la 46ème dent d'origine carieuse).

Dans certains cas, la maladie sous-jacente (dans l'exemple défaut partiel de la couronne partie de la 46 dent) peut s'accompagner de complications, notamment sous la forme de déformations de la surface occlusale de la dentition (changement de position de la 16ème dent - allongement dentoalvéolaire du 1er degré Forme P-a dans le domaine de 16 dents), qui devrait également se refléter dans le diagnostic.

Dans l'exemple donné partie morphologique du diagnostic principal est formulé comme suit :

"Défaut complet de la couronne de la 13e dent d'origine carieuse (IROPZ supérieur à 0,8). Insuffisance fonctionnelle et esthétique de la couronne artificielle de la 12ème dent. Défaut partiel avec un changement de couleur des tissus durs de la 21 dent d'origine traumatique Défaut partiel de la couronne de la 46 dent d'origine carieuse, compliqué par une déformation de la surface occlusale de la dentition de la mâchoire supérieure - allongement dentoalvéolaire 1 degré P-a se forme dans la zone de la 16ème dent.

La deuxième composante du diagnostic principal est partie fonctionnelle, caractérisant les dysfonctionnements, les mouvements de la mâchoire inférieure. Par example, "Insuffisance esthétique de la dentition de la mâchoire supérieure", « Insuffisance fonctionnelle de la dentition de la mâchoire inférieure», "Blocage des mouvements de la mâchoire inférieure."

Dans l'exemple ci-dessus, le libellé complet diagnostic principal comme suit:

"Défaut complet de la couronne de la 13e dent d'origine carieuse (IROPZ supérieur à 0,8). Insuffisance fonctionnelle et esthétique de la couronne artificielle de la 12ème dent. Défaut partiel avec changement de couleur des tissus durs de la 21e dent d'origine traumatique Défaut partiel de la couronne de la 46e dent d'origine carieuse, compliqué par une déformation de la surface occlusale de la dentition de la mâchoire supérieure - - allongement dentoalvéolaire du 1er degré de la forme en U dans la zone de la 16ème dent. Insuffisance fonctionnelle et esthétique de la dentition, blocage des mouvements de la mâchoire inférieure dans l'occlusion antérieure.

À diagnostic dentaire concomitant tous identifiés pathologie dentaire qui seront traités par des dentistes, chirurgiens-dentistes, orthodontistes (par exemple, caries, parodontites chroniques, gingivites, parodontites, maladies de la muqueuse buccale, etc.).

Exemple: « ^ Chevauchement incisif profond. Gingivite catarrhale chronique localisée au niveau des dents 11, 32, 31, 41, 42. Caries dentaires 14, 47.

À diagnostic somatique concomitant sont célébrés maladies somatiques cardiovasculaire, endocrinien, systèmes nerveux, organes respiratoires, tractus gastro-intestinal, etc.

Selon la formulation du diagnostic, plan de traitement , qui, en plus du traitement orthopédique proprement dit d'un défaut des tissus durs de la dent, peut inclure une préparation préalable de la cavité buccale pour les prothèses. La préparation de la cavité buccale pour le traitement orthopédique comprend général(réadaptation) et spécial mesures (thérapeutiques, chirurgicales, orthopédiques, orthodontiques).

Mesures d'assainissement sont réalisées si le diagnostic dentaire concomitant indique la présence de dents à traiter (caries, parodontites chroniques), de maladies des tissus parodontaux (dépôts dentaires, gingivite, parodontite au stade aigu), de maladies de la muqueuse buccale, etc.

Exemple: « Le patient est adressé pour un assainissement de la cavité buccale avant prothèse : traitement des dents 14, 17, élimination des dépôts dentaires, traitement des gingivites. Hygiène buccale professionnelle recommandée.

Préparation spéciale des dents est réalisée selon les indications prothétiques et est nécessaire pour un traitement orthopédique plus efficace et pour exclure la possibilité de développer des complications après le traitement.

Avant le traitement orthopédique des défauts des tissus durs des dents, plus souvent que d'autres, spécial mesures thérapeutiques préparation des dents, parmi lesquelles il faut noter :

obturation canalaire;
dépulpation des dents prévues pour construction orthopédique (par exemple, si préparation radicale des dents avec cavité large, avec inclinaisons ou mouvement vertical des dents);
préparation des canaux radiculaires pour les structures à broches (descellement des canaux radiculaires).

Le but ultime du traitement orthopédique des défauts des tissus durs est de restaurer :

forme anatomique de la couronne dentaire;
unité de la dentition;
fonctions et esthétiques perdues.

À cet égard, dans la colonne "Plan de traitement" la conception des prothèses dentaires doit être indiquée, à l'aide de laquelle l'objectif du traitement orthopédique sera atteint.

^ Exemple :

"Restaurer la forme anatomique de la partie coronaire

dent 16 – couronne coulée tout en métal;

dents 13, 11 – couronnes céramo-métallique sur moignon coulé

onglets à épingles ;

dent 21 – couronne céramo-métallique ;

dent 46 – couronne entièrement métallique moulée sur une languette de broche de souche moulée.

S'il est nécessaire d'effectuer entraînement spécial dent pour prothèses, les activités prévues doivent également être détaillées dans la colonne "Plan de traitement".

Exemple:

Afin d'éliminer la déformation de la surface occlusale de la dentition de la mâchoire supérieure, il est recommandé de dépulper la 16e dent avec son meulage ultérieur (raccourcissement) et de restaurer sa forme avec une couronne coulée tout en métal.
Pour restaurer la forme anatomique de la couronne de la 13e dent avec un insert de moignon coulé et une couronne céramo-métallique avec préparation préalable du canal radiculaire pour une languette de moignon coulée (par 2/3 de la longueur de l'obturation).
Restaurer la forme anatomique de la couronne de la 11e dent avec une languette de moignon coulée et une couronne céramo-métallique avec une révision préliminaire, un remplissage et une préparation du canal radiculaire pour une languette de moignon coulée.
Pour restaurer la forme anatomique de la partie coronaire de la 21e dent avec une couronne céramo-métallique avec un remplissage préalable du canal radiculaire à l'aide d'une broche en fibre de verre.
Pour restaurer la forme anatomique de la couronne de la 46e dent avec une languette de moignon coulée et une couronne coulée tout métal avec dépulpation préalable de la dent et préparation des canaux pour une languette de moignon coulée.

Le patient doit être informé par le médecin de toutes options prothèses dentaires et la plupart meilleure méthode traitement dans cette situation clinique, planification du traitement (y compris la nécessité de préparer la cavité buccale pour des prothèses pour des indications orthopédiques). Une entrée appropriée doit être faite dans les antécédents médicaux (de préférence par le patient lui-même et avec sa signature) du libellé suivant : " Je connais les options pour les prothèses, je suis d'accord avec le plan de prothèse (y compris le plan de préparation aux prothèses).

Au chapitre "Agenda " décrire stades cliniques traitement orthopédique indiquant la date d'admission du patient et la date du prochain rendez-vous. Nous donnons des exemples de remplissage "Agenda" selon la conception de la prothèse dans le traitement orthopédique des défauts des tissus durs des dents.

la date	Agenda	Nom du médecin traitant
^ Traitement orthopédique à l'aide d'une couronne métallique emboutie
27.02.09	Préparation de la 27ème dent pour une couronne emboutie en métal. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedex) et une empreinte auxiliaire de la mâchoire inférieure avec une masse d'empreinte d'alginate (par exemple, Cromopan). Participation 01.03.09.	Signature
01.03.09	Pose d'une couronne métal emboutie pour 27 dents. Il n'y a pas de commentaires. Participation 02.03.09	Signature
02.03.09	Ajustement final et fixation d'une couronne métallique estampée sur la 27e dent avec du ciment phosphaté (par exemple, Unicem). Des recommandations sont données.	Signature
^ Traitement orthopédique avec une couronne en plastique
27.02.09	Préparation de 21 dents pour une couronne en plastique. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedex Cromopan) de la mâchoire inférieure. Le choix de la couleur du plastique selon l'échelle de couleurs du plastique Sinma (par exemple, la couleur n ° 14). Participation 01.03.09	Signature
01.03.09	Pose d'une couronne plastique avec correction des relations occlusales et fixation sur la 21ème dent avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.	Signature
^ Traitement orthopédique utilisant une couronne combinée métal-plastique selon Belkin
27.02.09	Sous anesthésie par infiltration avec 0,5 ml d'une solution à 4 % d'articaïne avec épinéphrine, la dent 11 a été préparée pour une couronne en métal estampé. Prendre une empreinte en deux phases avec un matériau d'empreinte en silicone (par ex. Speedex) de la mâchoire supérieure et une empreinte auxiliaire avec une masse d'empreinte d'alginate (par exemple, Cromopan) de la mâchoire inférieure. Participation 01.03.09	Signature
01.03.09	Pose d'une couronne métal emboutie pour 11 dents. Sous anesthésie par infiltration avec 0,7 ml d'une solution à 4 % d'articaïne avec épinéphrine, une préparation supplémentaire du tranchant des surfaces vestibulaire et proximale de la 11e dent a été réalisée. Prise d'empreinte du moignon de la 11ème dent dans une couronne remplie de cire. Prise d'empreinte monophasée à partir de la dentition de la mâchoire supérieure avec une couronne métallique munie d'une masse d'empreinte en silicone (par exemple, Speedex). Choix de la couleur du revêtement plastique selon l'échelle de couleurs plastique Sinma (ex. couleur n° 14 + 19). Participation 03.03.09.	Signature
03.03.09	Pose définitive de la couronne métalloplastique et sa fixation sur la 11e dent avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.	Signature
^ Traitement orthopédique à l'aide d'une couronne coulée entièrement métallique
27.02.09	Sous anesthésie par conduction avec 1,0 ml d'une solution à 4% d'articaïne avec épinéphrine, la dent 37 a été préparée pour une couronne coulée tout en métal. Rétraction des gencives par méthode mécanochimique à l'aide d'un fil de rétraction imprégné d'épinéphrine. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases avec une masse d'empreinte en silicone (par exemple, Speedex) de la mâchoire supérieure et une empreinte auxiliaire avec une masse d'empreinte d'alginate (par exemple, Cromopan) de la mâchoire inférieure. Participation 04.03.09.	Signature
04.03.09	Vérification de la qualité d'une couronne coulée tout métal, mise en place sur le moignon de la 37ème dent avec correction des relations occlusales dans les occlusions centrale, antérieure et latérale. Il n'y a pas de commentaires. Participation 06.03.09.	Signature
06.03.09	La pose définitive d'une couronne coulée tout métal et sa fixation sur la 37e dent avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.	Signature
^ Traitement orthopédique utilisant couronne céramique-métal
27.02.09	Sous anesthésie par infiltration avec 1,3 ml d'une solution à 4 % d'articaïne avec épinéphrine, 11, 21 dents ont été préparées pour des couronnes céramo-métalliques. Rétraction gingivale avec cordons de rétraction imprégnés. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases avec une masse d'empreinte en silicone (par exemple, Speedex) de la mâchoire supérieure et une empreinte auxiliaire avec une masse d'empreinte d'alginate (par exemple, Cromopan) de la mâchoire inférieure. Pose et fixation de couronnes provisoires standard provisoires sur le moignon de 11, 12 dents avec de la dentine d'eau. Participation 04.03.09.	Signature
04.03.09	Mise en place de calottes en métal coulé sur les dents de support 11, 21. Choisir la couleur du revêtement céramique selon l'échelle de couleurs du Chromascope. Fixation de couronnes provisoires provisoires sur le moignon de 11, 12 dents avec de la dentine à l'eau. Participation 06.03.09.	Signature
06.03.09	Vérification de la conception et pose des couronnes céramo-métalliques pour 11, 21 dents. Correction des rapports occlusaux dans les occlusions centrale, antérieure et latérale. Il n'y a pas de commentaires. Fixation de couronnes provisoires provisoires sur le moignon de 11, 12 dents avec de la dentine à l'eau. Participation 07.03.09.
07.03.09	Ajustement final et fixation des couronnes céramo-métalliques sur les dents de support 11, 21 avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.
^ Traitement orthopédique avec l'utilisation d'une couronne artificielle sur une incrustation de broche de souche coulée réalisée par une méthode directe
27.02.09	Préparation du moignon de la 13ème dent. Préparation du canal radiculaire. Cirage d'une languette d'épingle Lavax. Obturation temporaire à partir de dentine aqueuse. Participation 04.03.09.	Signature
04.03.09	Mise en place et fixation d'une languette de moignon coulée dans le canal radiculaire de la 13e dent avec du ciment phosphaté (par exemple, Uniface). Participation 05.03.09.	Signature
05.03.09	Préparation supplémentaire du moignon de la 13e dent. Rétraction gingivale avec cordon de rétraction imprégné d'épinéphrine. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases avec une masse d'empreinte en silicone (par exemple, Speedex) de la mâchoire supérieure et une empreinte auxiliaire avec une masse d'empreinte d'alginate (par exemple, Cromopan) de la mâchoire inférieure pour la fabrication d'une couronne céramo-métallique pour la 13e dent. Pose et fixation du provisoire standard couronne provisoire sur le moignon de la 13e dent avec de la dentine d'eau. Participation 09.03.09.	Signature
09.03.09	Vérification de la conception et de la mise en place d'un capuchon en métal coulé sur le moignon de la 13e dent. Choisir la couleur du revêtement céramique selon l'échelle de couleurs du Chromascope. Fixation d'une couronne provisoire sur le moignon de la 13ème dent avec de la dentine à l'eau. Participation 12.03.09.
12.03.09	Vérification de la conception et de la pose d'une couronne céramo-métallique pour 13 dents. Correction des relations occlusales dans les occlusions centrales, antérieures et latérales. Il n'y a pas de commentaires. Fixation d'une couronne provisoire provisoire sur le moignon de la 13ème dent avec de la dentine à l'eau. Participation 13.03.09.
13.03.09	Ajustement définitif et fixation de la couronne céramo-métallique sur le moignon de la 13e dent avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.	Signature
^ Traitement orthopédique avec l'utilisation d'une couronne artificielle sur une languette de moignon coulée indirectement
27.02.09	Préparation du moignon de la 26ème dent. Préparation des canaux radiculaires. L'introduction d'une masse d'empreinte corrective en silicone (par exemple, Speedex) dans canaux radiculaires avec un remplisseur de canal. Obtention d'une empreinte en deux phases avec des empreintes canalaires avec des masses d'empreinte en silicone Speedex. Obturation temporaire à partir de dentine aqueuse. Participation 04.03.09.	Signature
04.03.09	Mise en place d'une languette de moignon pliable avec une broche coulissante dans les canaux radiculaires de la 26e dent, en la fixant avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Participation 05.03.09.	Signature
05.03.09	Préparation supplémentaire du moignon de la 26ème dent. Rétraction gingivale avec cordon de rétraction imprégné. Obtention d'une empreinte de travail en deux phases de la mâchoire supérieure avec un matériau d'empreinte en silicone (par exemple, Speedex), auxiliaire - avec une masse d'empreinte d'alginate inférieure (par exemple, orthoprint) pour la fabrication d'une couronne coulée tout métal sur le moignon de la 26e dent. Participation 06.03.09.	Signature
09.03.09	Vérification de la conception et de la mise en place d'une couronne coulée tout métal sur le moignon de la 26e dent. Correction des relations occlusales. Il n'y a pas de commentaires. Participation 07.03.09.
11.03.09	Ajustement définitif et fixation d'une couronne tout métal coulée sur un moignon artificiel de la 26e dent avec du ciment verre ionomère (par exemple, Fuji). Des recommandations sont données.

La dernière section des antécédents médicaux du patient dentaire "Épicrise" rempli selon un certain schéma :

Patient (nom complet) 27.02.09 appliqué à la clinique de dentisterie orthopédique avec des plaintes concernant _______________________________________.

Sur la base des données d'examen, le diagnostic suivant a été posé : _________________________________________________________________.

Traitement orthopédique effectué _____________________________

____________________________________________________________

La forme anatomique des couronnes des dents, l'intégrité de la dentition de la mâchoire supérieure, les fonctions perdues et la norme esthétique ont été restaurées.

Le dossier médical est complété par la signature du médecin et, de préférence, du chef de service.

Carte médicale d'un patient dentaire
N° 27 avril 2002
Nom, prénom, patronyme : Ivanov Ivan Ivanovitch Genre mari. Adresse de Moscou. Âge : 01.10.1966
Téléphones de contact : 452-17-73 Profession : enseignant. Diagnostic: 1 1 Carie moyenne Plaintes concernant la présence d'une carie, écriture, douleur due à des stimuli thermiques (indiquent un changement de couleur des dents, un défaut esthétique). Maladies antérieures et concomitantes : se considère en bonne santé, ou : cytologie somatique concomitante ( maladie hypertonique, réactions allergiques, traumatismes crâniens, maladies cardiaques, pulmonaires, hépatite, vénérienne

Examen de la cavité buccale. État des dents. Symboles : absents -
O, racine - ?, carie - C, pulpite - P, parodontite scellée - P, parodontose - A, mobilité - I, II, III (degré), couronne - K, costume. dent - je



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

maladies bénignes, etc. : affections aiguës au moment de la demande !
Développement de la maladie actuelle : appliqué à la clinique, précisez : pour assistance-conseil avec la réorganisation de la cavité buccale, en relation avec la cavité apparue, en relation avec le défaut esthétique apparu, les sensations douloureuses.
Données d'examen objectives, examen externe
La configuration de la ligne n'est pas modifiée ou est modifiée en raison d'un gonflement des tissus mous dans la zone (préciser). La peau sur le gonflement et la couleur ne sont pas modifiées (modifiées). se plie facilement 1 ne se plie pas). Les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables (lt; palpable). 1-3 agrandies jusqu'à 0,5 cm de diamètre, consistance mobile et légèrement élastique (dense et immobile)
Dépôts dentaires, leur localisation et leur quantité :
Occlusion (préciser laquelle) orthognathique
L'état de la membrane muqueuse de la cavité buccale, des gencives, des processus alvéolaires et du palais : Rose pâle, modérément humide, ou : hyperémique (cyanotique) et gonflé au niveau de toutes les dents ou d'un groupe de dents. saignements pggt et dotragipaniya.

Données du laboratoire de radiologie Date (jour, mois, année).
Sur le visiogramme 11, on observe un défaut de la partie coronale 11, au niveau de l'angle médian. Le rapport de la cavité carieuse à la cavité de la dent, l'état de l'écart parodontal; ostéoporose ou ostéoporose du tissu osseux entourant la dent en cause, présence de zones de tissu osseux de densité similaire aux tissus de la dent, présence de cavités ou d'autres formations dans la partie examinée.
Cher patient!
Le processus de traitement chez le dentiste peut être influencé par Maladies courantes veuillez donc remplir ce formulaire avec soin.
Nous garantissons que les informations que vous fournissez dans le questionnaire ne seront utilisées que pour la sélection d'un traitement en tenant compte de votre état de santé et ne seront pas accessibles aux personnes non autorisées.
«*- QUESTIONNAIRE (à remplir par le patient)
Je signale ce qui suit concernant mon état de santé :
Dernière visite chez le dentiste
(Précisez le mois et l'année.)
Pas vraiment

Allergie (médicament, nourriture, autres)

Les symptômes
Qu'est-ce qui arrête une attaque

Groupe sanguin_ facteur Rh
Souffrez-vous de maladies :

cœur (angine de poitrine, palpitations, essoufflement)
un rein
le foie
tube digestif
poumons (asthme bronchique)

Souffrez-vous de :

élevé pression artérielle
Pression artérielle faible

Avez-vous des convulsions, des évanouissements, des étourdissements
Saignements prolongés après coupures
Diabète
Grossesse
Médicaments pris (préciser)
Avez-vous eu une blessure à la tête
Hépatite transférée
SIDA, maladies vénériennes
Ulcérations buccales récurrentes, herpès
Bruxisme (grincement de dents la nuit)
Maladies sinus maxillaires
Consommez-vous de la drogue
Est-ce que tu fumes

19.
J'ai sincèrement répondu à tous les points du questionnaire, je souhaite en outre informer sur l'état de ma santé ce qui suit :
Je sais que ce n'est que dans le cas d'examens préventifs obligatoires (une fois tous les 6 mois) que les résultats du traitement et des prothèses peuvent être calculés pendant une certaine période.
Je sais que si accepté médicaments avant le début du rendez-vous chez le dentiste, doit (sur)en informer le médecin.
« » 200_ Signature du patient
CONTRAT DE PRESTATION DE SERVICES DENTAIRES No.
Option A. Contrat d'arpentage
« » 200_
Nous, soussignés, visés au
ci-après le CONTRACTANT, la personne Directeur général
agissant sur la base de la Charte,
licences n ° de "_" 200_g. pour la prestation de services médicaux
Décrets du gouvernement de la Fédération de Russie du 13 janvier 1996 No. N ° 27 avec un
côtés, et

L'entrepreneur s'engage à instruire le médecin.

(F.I.O. du médecin)

Effectuer un entretien et un examen du CLIENT au moment convenu avec le CLIENT pour établir un diagnostic préliminaire, la quantité de traitement nécessaire et informer pleinement le CLIENT des résultats de l'examen, reflétant le diagnostic préliminaire et le plan de traitement en ambulatoire du CLIENT carte. L'ambulance
Sur la carte, le CLIENT note par écrit la familiarisation avec le diagnostic préliminaire, le plan de traitement et les éventuelles complications.
Le CLIENT s'engage à payer le coût des actions prévues à l'article 1.1 du présent contrat aux tarifs de la liste de prix, avec laquelle le CLIENT s'est préalablement familiarisé.
Le CLIENT convient que lors de la prévisualisation, il peut être nécessaire d'effectuer des opérations supplémentaires (spéciales

méthodes de recherche spécialisées), en procédant à des radiographies et autres mesures de diagnostic qui sont effectués par le CONTRACTANT contre rémunération. Si le CONTRACTANT ne dispose pas des capacités techniques appropriées, le CONTRACTANT se réserve le droit d'orienter le CLIENT vers un autre organisme médical spécialisé.

Option B. Contrat de traitement
" " 200 g.
Nous, soussignés,
ci-après dénommé le CONTRACTANT, représenté par le Directeur Général agissant
sur la base de la Charte, licence n° en date du "" 200 pour un oeil
connaissance des services médicaux et décret du gouvernement de la Fédération de Russie du 13 janvier 1996 n ° 27 d'une part, et,
ci-après dénommé le CLIENT, d'autre part, ont conclu le présent contrat comme suit :

Le CONTRACTANT s'engage :

Conformément au diagnostic préalable et au plan de traitement inscrit dans la fiche ambulatoire du CLIENT (clause 1.1 du contrat n°/A du 200_)
médecin,

(Nom complet du médecin)
qui est tenu de fournir les méthodes de traitement de la plus haute qualité et les plus indolores conformément à indications médicales, avec l'utilisation d'analgésiques si nécessaire.

En cas d'absence imprévue du médecin traitant le jour désigné pour le traitement, le CONTRACTANT a le droit de désigner un autre médecin pour le traitement.

Le CLIENT s'engage :

suivre toutes les instructions du médecin traitant et du personnel médical.
Arrivez pour le traitement à l'heure prévue convenue avec le médecin.
Maintenez une bonne hygiène bucco-dentaire et assistez aux visites médicales programmées.
Effectuer le paiement des services médicaux aux prix de la liste de prix, dont le CLIENT a pris connaissance avant de conclure le présent contrat.

Le CLIENT convient que types spéciaux le traitement sera effectué par les spécialistes compétents du CONTRACTANT.
Le CONTRACTANT sera responsable en cas d'inexécution ou de mauvaise exécution de ses obligations en présence de sa propre faute.
En cas de désaccord entre le CONTRACTANT et le CLIENT sur la qualité des prestations fournies, le litige entre les parties est examiné par le médecin-chef (médecin-chef adjoint) du CONTRACTANT. Si les désaccords ne sont pas résolus, les différends sont examinés par des commissions d'experts cliniques et (ou) des experts des organisations territoriales de l'Association dentaire (toute russe) de la manière prescrite.
Autres conditions pour tous les types de services dentaires, à l'exception de la parodontie, il existe une garantie de 36 mois, à condition que le CLIENT se rende régulièrement chez le CONTRACTANT pour des examens préventifs au moins une fois tous les 6 mois.

CLIENT ENTREPRENEUR
(Nom complet du patient)

ÉCHANTILLON D'ENTRETIEN DE LA CARTE

Les abréviations ne sont pas autorisées sur la carte ambulatoire ;
Lorsqu'un plombage est trouvé, il est indiqué sur quelle surface de la dent il se trouve ^;
Lors de la formation d'une cavité, sa classe selon Black est indiquée.

Carie moyenne
Plaintes: pour la douleur à court terme du froid, douce, pour la présence d'une carie. Spécifiez la formule de la dent.
Objectivement : sur la surface de (nom), (formule de la dent) - cavité carieuse profondeur moyenneà base de dentine ramollie et pigmentée. Le sondage est douloureux le long de la frontière émail-dentine. Douleur à court terme causée par des stimuli thermiques. La percussion est négative.
Traitement : Sous application d'anesthésique, concentration, dose et infiltration (conduction) anesthésique, concentration et dose d'adrénaline, une cavité se forme selon la classe (préciser), le fond est léger, dense. La carie est traitée médicalement (préciser avec quoi). Sur le (nom) de la surface, une description des manipulations effectuées - remplissage, restauration, etc., avec le nom du matériau et une indication de la couleur. Meulage, polissage.
carie profonde
Plaintes: présence d'une cavité carieuse, ingestion d'aliments, douleur à court terme due à des stimuli thermiques (indiquer la formule de la dent).
Objectivement: sur la surface (nom) (indiquer la formule de la dent), il y a une cavité carieuse profonde remplie de dentine ramollie. Le sondage est légèrement douloureux le long du fond de la cavité carieuse et le long de la frontière émail-dentine. Réponse rapide aux stimuli thermiques. La percussion est négative.
Traitement : sous anesthésie d'application, le médicament, la concentration, la dose et le nom de l'anesthésie par infiltration (conduction), la concentration d'adrénaline et la dose formée et le médicament traité (préciser avec quoi) la cavité selon la classe (préciser). Le fond est léger
(faiblement pigmenté), dense. Coussinet thérapeutique (nom). Joint isolant (nom). Sur le (nom) de la surface, toutes les manipulations effectuées sont décrites - remplissage, restauration, incrustation, etc., avec le nom du matériau et une indication de la couleur. Meulage, polissage.
Le patient est averti de la possibilité de douleur et de la nécessité de dénerver la dent. ,
Signature du patient

Analyse des radiographies

Évaluation de la partie couronne de la dent (forme, contours, présence de caries carieuses, leur relation avec la cavité dentaire);
Cavité dentaire (présence, absence, forme, taille, structure, présence de perforations) ;
Racine dentaire (nombre, taille, forme, contours ; fracture, perforation, degré de formation et de résorption) ;
Canal radiculaire (présence, absence, largeur, oblitération, courbure, en présence de matériau de remplissage - degré de remplissage, corps étrangers);
État du parodonte (expansion de l'espace parodontal, raréfaction du tissu osseux); F
Tissu osseux des processus alvéolaires des mâchoires (destruction, ostéoporose, ostéosclérose);
plaque corticale(conservé, détruit);
Septa interalvéolaires (nature des contours, structure, évolution des crêtes).

Le dossier médical d'un patient dentaire est un document permettant d'identifier un patient. La carte médicale décrit les caractéristiques de la condition et les changements dans sa santé.

Toutes les données du dossier médical sont remplies par le médecin et confirmées par les données des études instrumentales, de laboratoire et de matériel. De plus, le dossier médical reflète toutes les caractéristiques et les étapes du traitement.

Pour chaque patient dentaire, plusieurs documents sont établis, parmi lesquels le consentement volontaire éclairé à traitement dentaire, consentement au traitement des données personnelles et une carte médicale d'un patient dentaire.

Nous avons été informés des règles d'inscription à la clinique dentaire RaTiKa (Ekaterinbourg).

Carte médicale d'un patient dentaire

Dès le 4 octobre 1980, le formulaire 043 / y a été approuvé par arrêté du ministère de la Santé de l'URSS n ° 1030, qui était spécifiquement destiné à la tenue des dossiers des patients dentaires.

Les dentistes étaient tenus de respecter strictement ce formulaire, mais déjà en 1988, la commande ci-dessus a été annulée. Depuis lors, aucune loi n'a été promulguée pour ordonner aux dentistes d'utiliser une forme spécifique de dossier médical. Cependant, le 30 novembre 2009, le ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie a publié une lettre dans laquelle il recommandait aux médecins d'utiliser les anciens formulaires pour consigner leurs activités (pour les dentistes - 043 / y).

La législation actuelle recommande (mais n'oblige pas) l'utilisation du formulaire 043/y pour les dossiers médicaux des patients dentaires. Cependant, il est plus pratique de conserver les dossiers des patients dans les programmes appropriés de gestion de la dentisterie.

La plupart des cliniques utilisent ce formulaire, mais le convertissent souvent légèrement en un format plus pratique, par exemple, au lieu de A5, elles impriment au format A4 ou apportent d'autres modifications mineures.

La carte médicale d'un patient dentaire est remplie lors de la première visite du patient à la clinique dentaire. Les données personnelles (nom, sexe, âge, etc.) sont remplies par une infirmière ou un administrateur dentaire, et le reste de la carte est rempli exclusivement par le médecin traitant.

Règles de délivrance d'une carte médicale pour un patient dentaire par un médecin

La carte contient des informations sur le diagnostic et les plaintes du patient.
Le diagnostic est inscrit sur la carte après l'examen.
Il est possible de clarifier le diagnostic ou de le modifier complètement. Lors de modifications, la date doit être indiquée.
Il est important de noter la présence de maladies concomitantes du patient ou celles importantes pour les actes dentaires, maladies dont il a déjà souffert.
Il est nécessaire de décrire l'évolution de la maladie actuelle, d'inclure des données obtenues lors d'une étude objective, des informations sur la morsure, l'état de la muqueuse, de la cavité buccale, des gencives, des processus alvéolaires et du palais.
radiographies, recherche en laboratoire doit également figurer dans le dossier dentaire du patient.

Chacun d'entre eux doit enregistrer ses étapes de traitement sur un encart séparé, puis les placer sur la carte.

Règles de conservation des dossiers médicaux

La carte médicale doit toujours être présente, elle n'est pas délivrée au patient à domicile. Mais nous vous recommandons de remettre au patient un formulaire spécial avec vous, qui indique la date de la prochaine visite. Vous pouvez le développer et le publier vous-même ou en utiliser un proposé par des entreprises partenaires, comme un fabricant de dentifrice.
Considérée comme un document légal, la carte doit être conservée pendant 5 ans à compter du jour où le patient s'est rendu pour la dernière fois en dentisterie et où une mention correspondante a été faite sur la carte. Le document est alors archivé.
Le contenu des dossiers médicaux doit exclure la possibilité d'une violation de la confidentialité et d'un accès illégal à ceux-ci, il est donc préférable de les garder sous clé.

Consentement volontaire éclairé pour un traitement dentaire

Les services dentaires sont inclus dans la "Liste certains types interventions médicales auquel les citoyens donnent leur consentement volontaire éclairé lors du choix d'un médecin et organisation médicale recevoir des soins de santé primaires », qui a été approuvé le 23 avril 2012 par le ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie. En signant ce document, le patient atteste qu'il est volontairement traité en dentisterie, on lui explique en détail la nécessité de certaines interventions dont le plan est prescrit dans son dossier médical. Le client fait preuve de compréhension résultats possibles, les risques existants et les traitements alternatifs. Il est conscient des éventuels effets secondaires du traitement envisagé (douleur, inconfort, gonflement du visage, sensibilité au froid/chaleur, etc.). Le patient confirme également sa compréhension que le plan de traitement peut changer au cours du processus.

Le document peut être signé par le patient lui-même ou par une personne autorisée (s'il existe un document confirmant le droit de représenter ses intérêts).

Consentement au traitement des données personnelles

Ce document donne à l'organisme le droit de traiter les données personnelles du patient (nom, date de naissance, type de pièce d'identité, etc.) conformément à la législation en vigueur. Si le patient est mineur, le consentement au traitement des données personnelles est signé par les parents ou les représentants légaux.

Tous les matériaux fournis cabinet dentaire"RaTika" (Ekaterinbourg). Texte : Elizabeth Gertner

Code du formulaire OKUD ___________

Code de l'établissement selon OKPO ______

Documents médicaux

Formulaire n° 043/y

Approuvé par le ministère de la santé de l'URSS

04.10.80 N° 1030

nom de l'institution

CARTE MÉDICALE

patient dentaire

N° _____________ 19 ... g. ____________

Nom complet ________________________________________________________

Sexe (M., F.) ______________________ Âge ___________________________________

L'adresse _________________________________________________________________________

Métier _____________________________________________________________________

Diagnostic _______________________________________________________________________________

Réclamations ________________________________________________________________________

Maladies passées et concomitantes ________________________________________

_______________________________________________________________________________

Développement de la maladie actuelle _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Pour la typographie !

lors de la création d'un document

Format A5

Page 2 f. N° 043/u

Données d'examen objectives, examen externe ______________________________

_______________________________________________________________________________

Examen de la cavité buccale. État dentaire

Symboles : absents -

0, racine - R, Caries - C,

Pulpite - P, parodontite - Pt,

scellé - P,

Maladie parodontale - A, mobilité - I, II

III (degré), couronne - K,

de l'art. dent - je

_______________________________________________________________________________

Mordre ________________________________________________________________________

État de la muqueuse buccale, des gencives, des processus alvéolaires et du palais

_______________________________________________________________________________

Radiographie, données de laboratoire _______________________________

_______________________________________________________________________________

Page 3 f. N° 043/u

la date		Nom du médecin traitant

Résultats du traitement (épicrisie) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Des instructions ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Médecin traitant _______________ Chef de service _____________________

Page 4 f. N° 043/u

Traitement _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Antécédents, statut, diagnostic et traitement dans le traitement des maladies récurrentes	Nom du médecin traitant

Page 5 f. N° 043/an

Plan d'arpentage	Plan de traitement	Consultations

etc. vers le bas de la page

OPTIONS POUR ENREGISTRER L'HISTOIRE DES PATIENTS QUI SONT INDIQUÉS POUR L'EXTRACTION DENTAIRE ET D'AUTRES MANIPULATIONS ORTHOPÉDIQUES

Exacerbation de la parodontite chronique

Exemple 1

changements locaux. A l'examen externe, il n'y a pas de changement. Sous-mandibulaire Les ganglions lymphatiques légèrement élargi à gauche, indolore à la palpation. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale : sous un plombage, changé de couleur, sa percussion est douloureuse. Dans la zone des sommets des racines 27, un léger gonflement de la muqueuse gingivale est déterminé du côté vestibulaire, la palpation de cette zone est légèrement douloureuse. Sur la radiographie 27, la racine palatine était scellée jusqu'à l'apex, les racines vestibulaires - 1/2 de leur longueur. Au sommet de la racine vestibulaire antérieure, il y a une raréfaction du tissu osseux aux contours flous.

Diagnostic : « exacerbation de la parodontite chronique 27 dent ».

a) Sous anesthésie tubéreuse et palatine avec une solution de novocaïne à 2 % - 5 mm ou une solution de trimécanne à 1 % - 5 mm plus 0,1 % de chlorhydrate d'adrénaline - 2 gouttes (ou sans) une extraction a été réalisée (préciser la dent), un curetage du trou ; trou rempli de caillot de sang.

b) Sous infiltration et anesthésie palatine (les anesthésiques, voir entrée ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), le retrait de ( 8 7 6 | 6 7 8 ), curetage du trou ; trou rempli de caillot de sang.

c) Sous infiltration et anesthésie palatine (les anesthésiques, voir entrée ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), le retrait de ( 5 4 | 4 5 ). Curetage du(des) trou(s), le(s) trou(s) rempli(s) d'un(des) caillot(s) sanguin(s).

d) Sous anesthésie infraorbitaire et palatine (les anesthésiques voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) (5 4 | 4 5).

e) Sous infiltration et anesthésie incisive (les anesthésiques voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline) 3 2 1 | 1 2 3. Curetage du trou, celui-ci est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

f) Sous anesthésie infraorbitaire et incisive (les anesthésiques voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), le retrait de ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Curetage du trou, celui-ci est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

Parodontite aiguë purulente

Exemple 2

Plaintes de douleur dans la région de 32, irradiant vers l'oreille, douleur en mordant sur 32, sensation de dent "poussée". L'état général est satisfaisant ; maladies passées : pneumonie, infections infantiles.

Histoire de la maladie. Il y a environ un an, pour la première fois, des douleurs sont apparues à 32 ans, c'était surtout dérangeant la nuit. Le patient n'est pas allé chez le médecin; peu à peu la douleur s'estompa. il y a 32 jours, la douleur est réapparue ; allé chez le médecin.

changements locaux. A l'examen externe, il n'y a pas de changement. Les ganglions lymphatiques sous-mentaux sont légèrement élargis, indolores à la palpation. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale 32 - il y a une cavité carieuse profonde communiquant avec la cavité dentaire, elle est mobile, la percussion est douloureuse. La membrane muqueuse des gencives dans la zone 32 est légèrement hyperémique, œdémateuse. Il n'y a aucun changement sur la radiographie 32.

Diagnostic : aigu parodontite purulente 32".

a) Sous anesthésie mandibulaire et par infiltration (anesthésiques voir ci-dessus, indiquer la présence d'adrénaline), une extraction a été réalisée (indiquer une dent) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; curetage des trous, ils sont comprimés et remplis de caillots sanguins.

b) Sous anesthésie torusale (anesthésiques voir ci-dessus, indiquent la présence d'adrénaline), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ont été retirés.

Curetage du trou, celui-ci est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

c) Sous anesthésie mandibulaire bilatérale (anesthésies voir ci-dessus), on a procédé à l'ablation de 42, 41, 31, 32. Curetage du trou, celui-ci a été comprimé et rempli d'un caillot sanguin.

d) Sous anesthésie par infiltration(anesthésiques voir ci-dessus, indiquer la présence d'adrénaline) retirés 43, 42, 41, 31, 32, 33. Curetage du trou, celui-ci est comprimé et rempli d'un caillot de sang.

Périostite aiguë purulente

Exemple 3

Plaintes de gonflement de la joue à droite, douleur dans cette zone, fièvre.

Maladies passées et concomitantes : ulcère duodénal, colite.

Histoire de la maladie. Il y a cinq jours, il y avait de la douleur dans 3 |; deux jours plus tard, un gonflement est apparu dans la zone des gencives, puis dans région buccale. Le patient n'est pas allé chez le médecin, a appliqué un coussin chauffant sur sa joue, a fait des bains de soude chauds intra-oraux, a pris des analgésiques, mais la douleur a augmenté, le gonflement a augmenté et le patient est allé chez le médecin.

changements locaux. Lors de l'examen externe, une violation de la configuration du visage est déterminée en raison d'un gonflement dans les régions buccale et infraorbitaire à droite. La peau au-dessus ne change pas de couleur, se rassemble sans douleur dans un pli. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires à droite sont hypertrophiés, compactés, légèrement douloureux à la palpation. La bouche s'ouvre librement. Dans la cavité buccale : 3 | - la couronne est détruite, sa percussion est modérément douloureuse, mobilité II - III degré. Du pus s'écoule sous la marge gingivale Pli de transition dans la région 4 3 2| gonfle de manière significative, douloureuse à la palpation, la fluctuation est déterminée.

Diagnostic : "périostite aiguë purulente de la mâchoire supérieure droite dans la région 4 3 2| »

Exemple 4

Plaintes de gonflement lèvre inférieure et le menton s'étendant jusqu'à partie supérieure région sous-mentonnière ; douleurs aiguës dans la partie antérieure de la mâchoire inférieure, faiblesse générale, manque d'appétit; température corporelle 37,6 ºС.

Histoire de la maladie. Après une hypothermie il y a une semaine, des douleurs spontanées sont apparues chez le 41 précédemment traité, des douleurs à la morsure. Le troisième jour après le début de la maladie, la douleur dans la dent a considérablement diminué, mais un gonflement des tissus mous de la lèvre inférieure est apparu, qui a progressivement augmenté. Le patient n'a pas effectué de traitement, il s'est adressé à la clinique le 4ème jour de la maladie.

Maladies passées et concomitantes : grippe, amygdalite, intolérance à la pénicilline.

changements locaux. L'examen externe révèle un gonflement de la lèvre inférieure et du menton, tissus mous sa couleur n'est pas changée, pliez librement. Les ganglions lymphatiques sous-mentaux sont légèrement élargis, légèrement douloureux à la palpation. Ouvrir la bouche n'est pas difficile. Dans la cavité buccale: le pli de transition dans la région de 42, 41, 31, 32, 33 est lissé, sa membrane muqueuse est œdémateuse et hyperémique. À la palpation, un infiltrat douloureux dans cette zone et un symptôme positif de fluctuation sont déterminés. La couronne 41 est partiellement détruite, sa percussion est légèrement douloureuse, mobilité du I degré. Percussion 42, 41, 31, 32, 33 indolore.

Diagnostic : "périostite aiguë purulente de la mâchoire inférieure dans la région de 42, 41, 31, 32".

Enregistrement d'une intervention orthopédique pour périostite aiguë purulente des mâchoires
Sous anesthésie par infiltration (ou conduction - dans ce cas, précisez laquelle) (anesthésique voir ci-dessus, indiquer la présence d'adrénaline), une incision a été réalisée le long du pli de transition dans la région de 43,42,41.

(indiquer la formule des dents) 3 cm (2 cm) de long jusqu'à l'os. J'ai du pus. La plaie a été drainée avec une bande de caoutchouc. Nommé (préciser médicaments prescrits au patient, leur posologie).

Le patient est invalide du _______ au _________, délivré congé de maladie Non. ______. Apparence ______ pour s'habiller.